Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M ~ adrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

explorar y establecer su propio diagnóstico. Meadows. desde el campo editorial. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer. para valorar. largamente esperado. que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro. En este caso confluyen ambas ocasiones. y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. y ambas han supuesto un placer inédito. en un sano ejercicio intelectual. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia. está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión.ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro.sidad Europea-CEES . que. La exposición clara de distintos casos. etc. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana. La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial. no sólo por los estudiantes de fisioterapia. habituales en la consulta diaria. y aún menos de revisar su edición en castellano. y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste. a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos. sino también por los ya profesionales. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. para quienes supondrá un excelente libro de consulta. el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos. plan de tratamiento. S. con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad.

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Mxeo crónico tras un accidente de tráfico.. . . . La valoración neurológica . Caso cervical 9. . Caso cervical 4. . . . . . . . . . . . . Caso cervical 15. La pelvis. . . vii xi xv xix Parte 1. . . . . . . . . . Un primer episodio de cefalea y dolor cervical. . . Un tercer cavo de tortícolis . La evaluación biomecánica . . . . . . . .. . . . . .. . . . La columna lumbar. . .. Paciente de 70 años con dolor tor6cico. . . . . . . . . Tortícolis aguda en un niño de diez años. . . . . Capítulo 5. .. . . . . . Caso cervical 7. . . .. .. . . Caso cervical 6. . Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. . . Introducción . Caso dorsal 3. . Cefalea retroorbitaria . . . . . . Caso cervical 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . Parestesias en la cara interna del brazo.. . Resumen de los Capítulos 1 a 7 . . . La exploración musculoes. . Parestesias en la mano. . Caso dorsal 2. . . . Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso . . . . . . . Hormigueo tras un accidente de tráfico. . . . . . . .... . .. Dolor lateral en el codo. . .. La columna cervical. . . Capítulo 9. . . . . Impacto facial en accidente de automóvil . . .. . . Capítulo 10. . . . . ... . . . . Capítulo 7. . . .. . . . . . . . . . .. . . Agradecimientos. Capítulo 1. . . .. . . .. Caso cervical 18. Dolor cervical y vértigo al levantar peso. . . . .. Valoracioiies especiales . . . . . . . . Capítulo 2. . . . . . . . . . Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil. . . . . . . . . . .. . .. . . . .. . . . . . .. . . Diagnóstico diferencial: principios generales. Capítulo 8. . . . . . Tortícolis aguda en una niña de cinco años. . .. . . . . . . 199 203 205 207 209 21 1 215 2 17 219 221 225 227 229 231 233 235 237 239 241 243 245 . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 13. .. . . . . . . Caso cervical 21. . . . . . . . . . El cáncer y el fisioterapeuta . . .. . . . . . . . . Capítulo 6.. . . . . . . . Caso cervical 14. Caso cervical 8. Caso cervical 16. . Dolor en la parte anterior del tórax. Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico.. . . . .. . . . . Parte 11. . . . . . .. . . . Capítulo 4. . . . . . .10. . . . . . . . . . . Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Prefacio .. . . . cion . . . Caso cervical 22. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Caso cervical 1. . . . . . . . . . . .. Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. . Caso cervical 13.. . . . . Caso cervical 12. . . .. Capítulo 3. . . Caso cervical 17. Caso cervical 19. . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . Cefalea y dolor cervical después de una caída. .. . . . . . Cefalea y dolor cervical ba. . . . . . . . . .. Capítulo 12. . .. . . . . . Vértigo tras manipula. . queletica . . . Estudios de casos 1 . . . . . . . . . . . . . . . . 189 193 195 197 Caso cervical 5. . .. .. Caso dorsal 1. .. . . Caso cervical 2. . . . ... <¿Hombrocongelado?u. . . . .Prólogo a la edición española. . .. . .. . . . . . . . Principio generales del diagnóstico diferencial. . . . . . Una colisióii posterior a gran velocidad. . Caso cervical 3. . . . .. . . . . . . . . . . . . . Observación. .. . . Caso cervical 10. . . . . . . La exploración subjetiva. .. . . . Caso cervical 20. . . . Capítulo 11. .. .. La región dorsal. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .. . . Caso lumbopelviano 11. . . . . . . . . . Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 283 285 287 291 293 295 297 299 301 303 305 307 309 Parte 11. . . . . . . . . .. . . Dolor después de una gripe .. .. . . . Diagnóstico y resolución de casos . . . . Caso lumbopelviano 19. .. . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . .. . . Caso dorsal 5. . . . . . . . . .Esguince lumbar? . . . . .. . . . .. . Dolor en el tobillo.. . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . ¿Es habitual? . . . Dolor en la pierna... . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . Dolor lancinante en el muslo.Demasiado tiempo de pie!. . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 4. . Caso lumbopelviano 17. . .. . . . Caso lumbopelviano 12. . Otra caída sobre los glúteos. . . . .. . . . . . . Una caída sobre los glúteos. . . . . . . . . . . . . . Dolor intenso en la pantorrilla. . . . dos!... . Caso dorsal 6. . . . Caso lumbopelviano 18. ¿Dolor visceral? . . Caso lumbopelviano 15. . . . . Caso dorsal 8. . Caso lumhopelviano 10. . . . . . . . . . . . . . . .Caso dorsal 4. .. ¿. . Caso lumhopelviano 9. . . . .. . . . . . 311 . iDemasiado tiempo sentado. . . . . Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . Caso lumbopelviano 21. . . Caso lumbopelviano 1. . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 5. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ~Enfennedad degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . Dolor episódico durante 5 años . . . ¿Dolor sacroiIíaco?. . . . . . .Una lesión provocada por correr?. . Caso lumbopelviano 6. . . . . . . .. . . . ¿Síndrome de Tietze? . . . . . . . . . . . . . . . Un prolapso discal en la R M . . . . . Caso dorsal 7. . . .. . . . LAdherencias neurales?. Dolor lumbar muy localizado . .. Caso lumbopelviano 13. . . .. .. . . . . . . . ... . . . Caso lumbopelviano 20. . . . .. . . Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . . .. . . . . . . Caso lumbopelviano 8. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Paciente de 20 años con dolor en los glúteos. . . ... . .. . . . ... . . Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . .. . Caso lumbopelviano 7. . . . Cidtica aguda. i Demasiado tiempo conduciendo! .. . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 24. . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 23. . . . Caso lumbopelviano 22. . . .. Caso lumbopelviano 2. . . . . Ciática bilateral en un oficial de policía. . . . . . . . . Caso lumbopelviano 14. . . . . . . . . . . . . . .. . . . Una lesión jugandoalrugby . . . .. . . Dolor después de jugar al squash . . . .. Caso lumbopelviano 16. . . . .. . . . . . . . . .

REFACIO El objetivo de este libro es triple. por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia. Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. úlceras gástricas. y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. Sin embargo. planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. En segundo lugar. y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es. Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. cálculos renales. aparte de las residencias clínicas. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes. ofrecer a los fisioterapeutas. dispone de programas de posgrado. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. Durante las rotaciones clínicas. la rotación por distintas especialidades. por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos. En términos docentes generales. En primer lugar. estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. En tercer lugar. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Como individuos. Por desgracia. con bastante razón. ya habrá tenido éxito. no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área. Si la fisioterapia . proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso. Si está indicada la fisioterapia. la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. se exige al estudiante. ya sean estudiantes o especialistas experimentados. casos no habituales. esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. hernias de hiato y cosas parecidas.

aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. se describe." ed. la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos. o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. etc. pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará <I o caso. o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica. reposo. tendón y unión tenoperióstica). de terapia manual o tratamientos de estabilización. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. Para conseguir estos objetivos. Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y tratamiento validadas por criterios tendría unas tres páginas. con ligeras modificaciones. o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. Balliere Tiiidall & Cassell. que parecen encontrarlas útiles puesto quc conlinúan utilizándolas. no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr. Por ejemplo. la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración. El material que se presenta aquí es válido. se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. a partir de la valoración de diagnóstico diferencial. Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia. un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. Sin embargo. ligamentos. el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). 8. A partir de esta evaluación biomecánica.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. Lo que consegiiirá el lector . inestabilidad de torsión L3/4 derecha. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. En gran medida. el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado. planteados en relación inmediata con el cuadro clínico. Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico.xii Prefacio ortopédica no se considera adecuada. duramadre. Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético. A partir de esta integración. pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta- * Cyriar J: Te. cuando han sido cedidos por otros coinpañeros. la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. como los tejidos contráctiles (músculo. hueso y bolsa). A partir de este diagnóstico. se les concede el crédito debido. En este caso. rán la amplitud del alcance diagnóstico. más que como un ejercicio intelectual aislado. tracción. el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento. se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos. los tejidos inertes (cápsula articular. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético.. James Cyriax* posiblemente sea. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica. La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. Loiidres. Finalmente. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo. 1982. la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron. En el primer capítulo. Por ejemplo. en términos generales.

Prefacio xiii con este libro es la experiencia acumulada del autor. de sus colaboradores y de sus profesores. que han tardado 25 años en adquirirla. las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos. . Tómelo como lo que realmente es.

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La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento. también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. no es muy " Weale AE. Sin embargo. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. Con tanta frecuencia como este contacto primario.La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más. xv . Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente. o quizás con mayor frecuencia. se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos. 1995. la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits . Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos. se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria.>*. Si el médico solicita una consulta. La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta.physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71. ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial. o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña. Desde el punto de vista del paciente. y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico.

Para ello. etc. síndrome de ufrapamiento del hombro. se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos. ¿es necesario tratar el cuello. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales. o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente. En algunos países. y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. contractrrra de la erpalda. 1996. el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. esguince de fohillo. . Tomemos. sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta. ¿Es supracondíiea.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo. sobre todo en Australia y Reino Unido. los procesos patológicos que está experimentando el paciente. puesto que no son lo suficientemente exactos. el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. por ejemplo. y en sí misma no es un acto médico. De esta forma y en cierta medida. no sólo de los médicos. sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. no ayudan a deteriiiinar el tratamiento. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz. o el área del dolor. a menudo.xvi Introducción a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez. pero existe cuando lo explora un médico. El problema se complica por el acceso directo. suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado. esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. no se puede realizar un tratamiento eficaz. afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. efectiva e incluso ética. un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información. que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. epicondílea. provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial. síndronre del inariguito de los rotadores. dolor lumbnr agudo. ¿Cómo puede cualquier especialista ver * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes. ésta es una situación que no tiene sentido. torticolis. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes. A menos que se conozca la localización exacta. A continuación. el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico. epicondilifis externa. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión. dolor en la pared del tórax. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata- habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. Evidentemente. pero especialmente de la terapia ortopédica. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa. destrucción de ICL rodilla. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton.

a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes.Introducción XV¡¡ miento concreto. las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1. Realizar un diagnóstico de presunción. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes. En conclusión. Debemos considerar también la sensibilidad.enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. 4. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. las compañías de seguros o una tercera parte interesada. y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica. 2. así como las características individuales del paciente. 3. Identificai. Identificar consultas que no están indicadas. . Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día.

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AGRADECIMIENTOS No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física. Laui Alington. pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. Erl Pettman. Sin embargo. que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. se encuentran entre mis mejores amigos. para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años. se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. . En primer lugar. aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. que han influido en mi desarrollo profesional. por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí.F : : . James Cyriax. habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. la mayor parte de las veces para mi provecho. Diane Lee. El fallecido David Lamb. que me enseñó a enseñar. que continuamente me regaña y intenta mejorarme. que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe- . w ~ . sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. al nombrar a personas concretas. que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. y ellos saben quiénes son. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga. Por supuesto. pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general. aquéllos a los que no he nombrado. Mike White. Por desgracia. a las que estoy orgulloso de haber conocido. Cliff Fowler. Además. Por supuesto. . También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente. % . Rolf Lauvik. Muchas de estas personas. me he cmzado con gran número de personas. Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas. que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual.

en todo el sentido de la palabra. Fred Smit. Suzanne Yakabowitch. Nathelie Savard. Lance Twomey. Randy Harms. Dawn McConkey. es el no va más de la eficacia. Colleen McDonald. Roberto Pelosi.XX Aaradecimientos desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos. hasta un grado increíble. sión. Christine Wolcott. PT. Judy Black. que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. Bob Sydenham. Jim Doree. Marcel Giguere. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. Patty Mayer. Tara Conner. Stanley Paris. incorporé a este libro. Sue Saretski y Gerry Bellows. que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. Elizabeth R. Ikeda. Ann Porter-Hoke. y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido. Steve Zollo. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro. Kent y Shari Kyser. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics. Ambos me han convertido en un animal político. y a su marido Jaime. Biian Macks. el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. Northwestern University. PT. no tiene sentido de la moderación. Chuck Hazel. con los que me cmzo periódicamente. Shannon Doig. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Amy Brooks. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. MS. Par Chapman. Anne Cloiithier. para mí. que comparte los mismos méritos que David Magee y que es. a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy. Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. cuyas ideas tuve presentes y. Kathy Stnpanski. Jan Hodge. Alexa Dobbs y el resto de la panda. Julie Gallagher. Blaine McKie. Richard Bourassa. Sin un orden determinado. siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. Mary Galatas. Gisele LE Blanc. Chris Soper. Rick Adaiiis que. al avergonzarme de manera inconsciente. Heather Bryant. David Deppler. David Magee es el modelo que. Mike Rogers. Jeff Brosseao. con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que. que ha diseñado y maneja mi plígina web. en su mayor parte. que ha tenido que soportarle. Maureen Mooney. MS. Physical Therapy Department. cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Mike Sutton. antiguos y actuales. y Gaye Sydenham. Son muchos los estudiantes memorables. Universidad de Montana: y Rohert Johnson. mucho más de lo que me gustaria haber sido. Bariett Dorko y John Medeiros. Dana Vansant. mis broinas a su costa. asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones. en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión. pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. en la clínica y en la política. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes. G n y Cook. Terry Brown. Gwen Parrott. Myron Sorestad. que es. que no tiene ningún problema en mostrar su . un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás. que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas. Mark Dutton. algunos de ellos son Rebecca Lowe. Steve Allen. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. Paul Jozefczyk. a jntervalos demasiado largos. y que constantemente me está retando. Gail MoIloy. Lorrie Maffy-Ward. Assistaiit Professor. que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Joe Kelly.. Sharon Warren. Bill O'Grady. Ralph Simpson. la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que. Audrey Bjornstad. pus mí.

y Andrew y Matthew. mi esposa. a mi familia: Sue. mis hijos. . diciéndome que podría comprarme un ordena- dor nuevo si lo hacía.Agradecimientos X X ~ Finalmente. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro. y más importante. Gracias a todos por apoyarme en todo momento. pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro.

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Principios generales del diagnóstico diferencial .

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Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras. y simplemente por la ley de probabilidades. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar. una lesión discal contenida. podría deberse a vanas patologías. una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria. una lesión del anillo fibroso externo. un desgai~o ligamentoso o muscular. como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales. entre ellas. si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. una compresión o cualquier otra fractura. Por ejeinplo. una infección bacteriana o una neoplasia. dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico. excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto.Diagnóstico diferencial: principios generales El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos. . e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza.

aposteriori. el diagiióstico diferencial es provisional. Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial. Movimientos contra resistencia. Dural.4 Parte l. b) . Movimientos pasivos fisiológicos. de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. Movimientos pasivos accesorios. En la mayor parte de los casos. la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. Arterias vertebrales. Observación (inspección). De las dos. por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento. la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente: Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. Movimientos activos. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. Miotomas. Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. Reflejos. La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. Tensión de miembros superiores. C) Cuadrantes. En la exploración para diagnóstico diferencial. Valoraciones especiales. ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o. Dematomas. d ) De Phalan. Principios generales del diagnóstico diferencial La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. o) Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. Observación. tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. f ) Otras. muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular. Tensión. Valoración selectiva diferencial periférica. e ) De Tinnel. Movimientos pasivos. Valoraciones especiales.

. provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. reposo. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. Generalmente. irritabilidad y factores de exacerbación. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones. etcétera. El perfil del paciente: Edad. comportamiento de los síntomas. actividades. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente. Discapacidades. y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. medular y perifénca. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente.La exploración subjetiva La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios. síntomas.

actividad. visión en túnel). Principios generales del diagnóstica Sexo. AINE. con causa/sin causa). medulares. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. 11. Medicamentos actuales o anteriores (esteroides. tensión general/emocional). enfermedad congénita del colágeno). Carácter episódico/no episódico. Tratamientos médicos actuales y anteriores. diabetes. segmentaria/no segmentaria.6 Parte l. Por ejemplo. alimentación/dieta. Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. continuajdiscontinua. no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. neurológicas).). Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. Localización (estable/variable. visión borrosa. Trastornos visuales (escotomas. Antecedentes médicos personales (cáncer. 8. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente. Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática. Sexo. Perfil del paciente 2. El nivel de discapacidad del paciente. o para otras similares. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas. hemi o cuadrantanopsia. centelleos. Profesión. Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. 4. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1. coiitinnidad. 5. 2 ó 3). 7. 1. Situación familiar. Todo tratamiento físico para esta enfermedad. La actitud del paciente ante su problema. Naturaleza de los síntomas. Relación o no con el trabajo. 3. local/extensa. Tipo (soinático. 12. Situación familiar. Trastornos del gusto o del olfato. postura. Constancia. Factores asociados (dieta. Edad (viejo/joven). Nivel de initabilidad. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle. Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas. 3. Vómitos. Intensidad (escala de I a 10). Disfagia (dolorosa/no dolorosa). 2. inmediataldiferida. ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia. 10. Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. Antecedentes médicos. y resultados de ese tratamiento. moscas volantes. 6. A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. artritis sistémica. Cualquier antecedente de tipo similar. etc. Profesión y descripción de su tarea. Amnesia (traumática/no traumática). se desplaza/se irradia). incluyendo: Comienzo. Actividades de ocio. La siiitomatología del paciente. intermitencia. insidiosa/hmsca. Factores de exacerbación y alivio. Algunas son específicas de una determinada región. o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro. insulina u otros que pueden provocar mareos). . neurológico). 9.

Osteoporosis. Deterioro intelectual (somnolencia. cambios de olor). Síncopes (frecuencia). o bien una enfermedad grave. Tomografía de emisión de positrones (TEP). o degeneración suficiente como para afectarles. edad. no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos. Hipoacusia. Sin embargo. Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento. Angiografía de resonancia magnética (ARM). Debilidad. Electromiografía (EMG). así como tratamientos farmacológicos actuales. ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto. estable. Síntomas de los pares craneales. Hiperestesia. Perfil del . Electronistagrnografía. Tomografía computarizada (TC). Fotofobia. Fonolobia. Hiperacusia. Electroencefalografía (EEG). Otras investigaciones y resultados Radiología simple. decreciente). diarrea. . Disfonía. decreciente). dificultades de concentración). se desplaza. estreíiimiento. situación familiar. cianosis. decreciente). unilateral/bilateral. actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales. Síntomas de vías largas. Cambios del esputo (claro a amarillo o verde. Preguntas obligadas 7 Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia. 6. decreciente). enoftalmos. enrojecimiento. Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). estable. Variaciones del aspecto facial (languidez.paciente El perfil del paciente abarca sexo. 4 . Gravedad (creciente. un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo. Tinnitus (frecuencia altalbaja. estable. ptosis. Fiebre reciente. . Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro). palidez). Torpeza. con sangre reciente o antigua).Capitulo 2. cambios de color. Indigestión. 5. dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez Mareos. con tropiezos). exoftalmos). Estudios de conducción nerviosa. profesión. Habitualmente. pulsátil/no pulsátil). Gainmagrafía ósea. Pérdidas de equilibrio repentinas. Síntomas de arterias vertebrales. ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado. L a exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Resonancia magnética (RM). Irritabilidad (creciente. tambaleante. intestinal o genital. Trastornos intestinales (incapacidad para defecar. Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). Disfunción vesical. Intensidad del síntoma (creciente. estable. Electrocardiografía (ECG). Estudios con centelleo. Alteraciones de la marcha (ataxia. se extiende]). Diaforesis. sangre). Trastornos vesicales (retención/incontinencia. Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente.

no sólo del episodio precursor inmediato. debido a las deficiencias hormonales de la menopausia. sino también de la participación del niño en distintos deportes. para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. Por supuesto. sino también de otros sistemas. En consecuencia. la prostatitis. en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l . Por ejemplo. especialmente cuando existe algún grado de inflamación. no sólo del sistema musculoesquelético. y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa. deberá obtenerse una historia clínica detallada. especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años. más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición. posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. De forma similar. etc. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado. Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual. cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada. La reducción de la intensidad también puede ser útil. por lo menos en muchos casos. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres. es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio. aunque sea con grandes modificacioiies. debido a la influencia del factor degenerativo. el cáncer testicular.. como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas. aunque puede practicar los golpes más cortos. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír. Principios generales del diagnóstico Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado.>. o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente. en ese caso. . Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis. el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3. Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años. de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. en cuanto a tipo e intensidad.8 Parte l. El cáncer y los infartos coronarios. pero al menos le permite continuar con su actividad. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres. a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos. son exclusivos de los varones. será necesario realizar alguna adaptación. no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento.

Ca~itulo 2. cáncer. Si hay historia de cáncer. el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas. la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo. todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. diabetes. donde una costilla cervical. se va a tratar el cuello de un niño. No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir. empciones cutáneas. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas. se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. y cuando nos demos cuenta de ello. Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros. ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. Las artritis sistémicas. Sin embargo. se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes. ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8. el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex- ploración objetiva. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario. esto tiene gran importancia en la región cervical. A menudo. lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita. Para evitarlo. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. Además. recordando al dolor de la articulación del hombro. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical. enfermedades coronarias o ictus. a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). especialmente cuando trata el cuello. Por supuesto. ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios. especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. por ejemplo. o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente. Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. L a ex~loraci6n subietiva 9 Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar. pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores. podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales. deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema. . una deformidad de Sprengle o una polidactilia. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento. que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. Una vez más. al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar. deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica. obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela.

El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada. pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente. intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial. o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. al evaluar los mareos de un paciente. Princi~ios qenerales del diaqnostico Comienzo ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso. retención de agua y debilidad y dolor generalizados. ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. no se recomienda aplicar fricciones profundas. Como consecuencia de ello. sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. Los estada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 teroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por Medicamentos actuales A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen. Por tanto. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso. los antibióticos aminoglucósidos. como las causas que iniciaron o provocaron el problema. lJ. Por ejemplo. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. En esos casos. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos. volver bruscamente la cabeza. como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. Evidentemente. localización. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación.10 Parte l.m- El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. deberá pensarse en todos ellos. . ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos. Por ejemplo. la descripción de su tipo. el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo. jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec. Posiblemente. los esteroides sistémicos.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula. comportamiento. Además del dolor. determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. Además. Es el caso de levantar un peso moderado. Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro. ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente. es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. sino también de una hora a otra y de un contexto a otro. levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido.-. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE. Dolor y parestesias -. a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre. . ciertos diuréticos y antianginososl '. de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas.

Se puede afirmar.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. entumecimiento. Sin embargo. se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa. será uso exagerado. pero sin dolor '" "'. Existen diferentes clasificaciones para el dolor. pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer. si no ha sido en el trabajo. causalgia o entumecimiento. Ella asintió. Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo. Además. La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos. porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y. esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. Este dolor radicular es lancinante o fulgurante. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. habrá sido en otra cosa. pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual. ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por ' O . por tanto. Pero para un carpintero experimentado. casi con toda seguridad. Cuando tenemos algunos años más. si acabara de volver de un mes de vacaciones. el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. Por todo ello. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede . Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta. hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. se produce el desastre. no es una descripción exacta. La expresión. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. de sindrome de u. Sin embargo. que algo ha cambiado. ¿Por qué? Probablemente. o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto- 11 pédico. demasiado utilizada. ha predispuesto su columna a las lesiones. reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. o las tres cosas. El contestó que se debía a que era corredora. El codo de tenis es un excelente ejemplo. Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. En algunos casos. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera. pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría). La exploración subietiva meterlos en él. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo. es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias. el la pierna o rodea el troncoL9. Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. déficit neurológico. Además. no lo es.Ca~itulo 2. dijo que ya lo sabía. Es un dolor lancinante. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). acompañado de parestesia. pero con fines de diagnóstico diferencial. se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular.

Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco. como sentarse. el penostio. podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. Puede ser intenso o muy leve. Las estructuras no neurológicas -la duramadre. el disco. Por otro lado. no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Sin embargo. comprime también el La . no lo es. léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. sino en el análisis de todos los datos de la exploración. En otras ocasiones. o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico. Sobre la base de datos experimentales. Por eso. ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~ ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas. los ligamentos. los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico. por ejemplo). Desde el punto de vista clínico. no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz. debido a que el tejido comprimido. Por desgracia. generalmente. Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante. como uri cuchillo. . son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia. La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. cuando aparece en la pierna o el brazo. pero no es un dolor fulgurante. por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. Los síndromes de dolor talámico. a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas. la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. se describe de forma inexacta como dolor radicular. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia. Habitualmente. peritoneal y pericárdica). la neuropatía diabética y de otros tipos. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí. provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados. incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. la cara externa del disco. a menos que se afecten los revestimien- atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. como un vendaval o una descarxa. Principios generales del diagnóstico nervio espinal. pero experimenta un dolor «no neurológicon. 2 1 . e t c . mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente. Para una excelente descripción al respecto.12 Parte l. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada. el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales. es típica la ausencia de dolor lancinante. Cuando se realiza una historia clínica. Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal. que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del ''. el herpes zóster. como si quemara. las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. como en banda. como si desgarrara la carne e indescriptible. Como siempre. presente también dolor somático. este tipo de dolor. el hueso. Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ .

2. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta. probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico.Capitulo 2. lo que complica la exploración objetiva. por tanto. Origen central del estímulo (cuando más central sea. es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. mayor será la irradiación). pero no todo dolor referido es un dolor radicular. cuanto mayor sea el grado de irradiación. para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor. está sentado. menor será la irradiación). Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen. aparece el mismo problema. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado. Superficial del estímulo (cuando más superficial sea. difuso y en oleadas25. e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas. La pleura se fija también a las costillas. mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo. ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente. resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. La exploración subjetiva 13 tos de las cavidades. a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. fuera de las comidas. tado. 4. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. Por el contrario. puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. hay que recordar que cuando el paciente come. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor. el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo. como correr para subir al autobús o subir escaleras. siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor. es probable que se deba a problemas cardíacos. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: Todo el dolor radicular es un dolor referido. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. y si cuando utiliza esa silla. o cuando hay un estrés no físico. 5 . Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec- . 3. sin embargo. mayor será la irradiación). Sin embargo. Por tanto. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradiciol. a las comidas o a la postura adoptada para comer. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso. y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y. por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo. incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor. como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. En consecuencia. No obstante.aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. En consecuencia. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso. o una parecida.

Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. A menudo. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. y no su verdadera naturaleza. y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro. posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana. Yo añadiría una más a la lista. A continuación. . El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino. de la zona basal del pulmón. el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor. cerca de la escotadura supraestemal.14 Parte l. simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. y de iiiaiiel-a inexplicable. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético. por tanto. El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado). recurretite. Por otro lado. y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico. En general. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único. Hay que tener cuidado con los dolores disociados. La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial. . a menos que se afecte la pleura paiietal. el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax.28. Las enfermedades de la vesícula biliar.i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw. aunque también puede afectarse el hombro derecho. el plosofaríngeo. . dando lugar al siiidrome de Pancoast. pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos. con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24. L. pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. el vago y el ganglio cervical superior. Principios generales del diagnostico diferencial nales (a menudo no probadas) sobre su causa. 29. Sin embargo. del hígado. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical. se mencionan las principales vísceras.vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d e se r proporcionan ~~. el dolor se pucde I~calizar anterior. La pleurzi Iiied iastiiiica . 6 . El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos. del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio). los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. en la gargant. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón. en el abdoinen. La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. sino la determinación de que el origen del dolor no es musculoesquelético. En Differential Diagnosis in Pl?. del bazo.i. el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal. la irradiación visceral puede muy bien ser posterior. el iiiaxilar. Cuando se afecta la pleura costal. los dientes e incluso. excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano. puede pioducirse dolor en el hoinhro. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios.

E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. cambio en los hábitos de la tos.4 . Head3' estudió las siguientes: . E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- pocoiidrio izquierdo. en el hoinbro. posterior o lateral.. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor.iterales y. y la parte periféi-ica. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. es decir. ictericia. al hombro izqiiierdo. eii la región siiprapúbica y abdominal inferior. sensibles al dolor. en oleadas. abdoininalcs. con imi<li:ición al epigastrio. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión. etc. si hay afectación diafragmática o pleiir. con irradiación a la región lumbar. al testíc~ilo derecho. el cáncer de útero. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. deberán buscarse signos o síntomas simpáticos. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. Teniendo esto presente. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior. La aparición o el alivio del dolor después de comer. vómitos." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa. inniediataniente por debajo del apéndice xifoides. la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . .. a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~. poi. como náuseas. al menos en parte. epigáslrico o de la región iimbilical. cambios en el aspecto del esputo. El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. como diaforesis o náuseas. los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. al hoinbro ipsolateral. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico. con posihle irradiacióii al hombro derecho. ' y 5.. El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o. pero también lleva fibras de l a 4. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana." raíces cervicales) para so función motora.Ca~itulo 2. con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. como una tenaza mordiente. dolor en la región Iiiinbar media o baja. Después de este repaso a las enfermedades viscerales. a los productos quíniicos o al calor. etc. Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilical y. aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. ocasionalmente. si es grave. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo. Habitualmente.". la ingle y la cadera dercchas y. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. Por esta razón. la distribución del dolor de cada 6r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . etc. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera. a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha. Los riñones y los iiréteres. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma. La e x ~ l o r a c i ó n subietiva 15 E l diafragma está inervado por el nervio frénico (I. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite. piirecen ser. Además. dzpendizndii de la localización de la lesión. se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. al corte. Los trastornos giiiecológicos. a través de la cuarta raíz cervical. y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal.il. difuso j n u l definido. los nervios intercostales dorsales inferiores. si se alecta el peritoneo diafraginBtico. en la parte anterior. más que dolor posterior del tronco. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro.

cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación. mayores serán la irritabilidad y la duración.16 Parte l. los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y. se acepta el término de dolor constante. el reposo no mejora el dolor. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico. continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso. la aplicación de hielo. por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia. la facilidad con que se exacerba. o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico. cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor. significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración. por lo general. su agudeza e irritabilidad. El dolor continuo es aquel que siempre está presente. sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento. en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor. pero que varía en intensidad a corto y largo plazo. la actividad o la hora del día. Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química. dependiendo de la existencia de factores de tensión. Cuanto más intenso sea el dolor de fondo. sin embargo. Si no intervienen otras variables. . la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico. es decir. La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. mayor participación química (inflamación) habrá. con fines clinicos. si se sospecha una enfermedad grave. y cuanto más difícil sea conseguir su Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter Comportamiento del dolor El dolor. ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor. el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos. en cambio. con terapia manual y ejercicios. y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo. ¿es constante. benigno. el reposo. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente. un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo. o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. Principios generales del diagnbstico diferencial La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). su duración y la facilidad con la que se alivia.

El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor. o mecánicos puros. pero que a veces produce síntomas y disfunción. recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes. Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente. en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. mayor será la inflamación. Una vez más. Cada vez que realiza ese trabajo. el quiropráctico fue de gran ayuda. que uno que se queja de dolor constante. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. el dolor recurre. finalmente. o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas. el dolor reaparece. indica crecimiento de la lesión. Sin embargo. Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. un mes más tarde. dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema. La exploración subjetiva alivio. como conducir una distancia larga. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. se extiende después hacia la nalga y. pronóstica o terapéutica. Aproximadamente. pero es una buena idea). aun si éste. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha. El dolor jse extiende. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor. la causa subyacente es inestabilidad. Menos útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente. pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente. son raros. al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. hay que recordar también que los dolores químicos puros. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. 17 Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara. sin embargo. y siempre existe cierto grado de superposición. desciende por la pierna.Capitulo 2. La expansión del dolor. Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal. el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. es decir. . el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente. y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. A menudo. pero que cuando lo deja unos días. ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. después el dolor podría aparecer también en la otra pierna. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica. del individuo y del origen y el nivel de estimulación. se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose.

La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. o podría tratase de algo menos benigno. En segundo lugar. y aunque dolor intenso es dolor intenso. su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu. la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. Algunos pacientes son sumamente estoicos. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando. no. En consecuencia. para finalmente pasar a la otra pierna. otros. El paciente que relata cómo el dolor cos región lumbar (por ejemplo). después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna. En primer lugar. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona. jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y. emmenzó en I peoró. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia. pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta- . la centralización podría ser sólo aparente. como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. La lesión en este caso está aumentando. Podría tratase de una hernia cada vez mayor. Al reanudar las actividades normales. ya sea solo o como complemento de la escala del dolor. empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión.18 Parte l. ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo. las hernias de disco se comportan de esta forma. podría considerarse tina mejoría. Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma. por lo general. Sin embargo. Por supuesto. el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor. Sin embargo.se está haciendo más central. Por otro lado. es preguntar acerca de la discapacidad. también en este caso será necesario actuar con cautela. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10. o al aumentar la actividad. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. Dado que el dolor es algo muy personal. (. En tercer lugar. o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". al hablar del dolor episódico. pero abandonará las actividades de ocio. pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. el dolor aparece de nuevo. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso. y constituye tin mejor indicador proi~óstico. A menudo. Otro método que se puede utilizar. podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. P r i n c i ~ i o s qenerales del diacinóstico ¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me- joría del trastorno.jar el grado de estímulo que lo provoca. por lo que se refiere al paciente. y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente. siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. estrí describiendo la expansión del dolor.

La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar.Qué hace que los síntomas empeoren o inejores. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. las encias y los dientes. Factores de exacerbación y alivio ¿. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas. ya comentado. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos. En cualquier caso. .Capítulo 2. Debe diferenciarse de la disestesia. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" . es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien. Aunque el mecanismo exacto no se conoce. no suele corresponder a una patología peligrosa.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca. el paciente no encuentra tina postura cómoda. excepto por lo que se refiere a las hernias de disco. 35. incluso con modificaciones ergonómicas. las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias. en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. la claudicacióii y la estenosis. la presencia de parestesias. na del sistema musculoesquelético. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor. se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente. y se alivia evitando esa tensión. rios. Con la inflamación aguda. habitualmente en el tronco encefálico. A continuación. La exploración subjetiva 19 Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. si es que hay algo? En tina situación ideal. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento. En este caso. mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos.'. el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada. pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos. aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco. por lo que no hay nada que alivie su dolor. se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado. provocadas o no provocadas. y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg). si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado. existe la posibilidad En su mayor parte.

La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios. habitualmente considerado Otros síntomas . En cualquier caso. suelen indicar una sacroileítis. En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica. o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión. de que el problema-se encuentre en una víscera. Estos signos y síntomas. La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión. debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico. un síntoma de enfermedad grave. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente. en potencia. que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. especialmente de metástasis. mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión. hemorragia petequial. o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. Sin embargo. el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca. por mi propia experiencia y la de otros. A menudo. antes de llevar adelante cualquier tratamiento. especialmente si son de aparición reciente. y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales. Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente. a . pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas. En presencia de signos y síntomas. enfermedad neoplásica. no es su presentación normal. generalmente cuando cainbia de postura en la cama. con síntomas del tronco o sin ellos. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. Todo pa- . pero sícon el tiempo. el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. el paciente deberá ser reinitido a su médico. junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas. El dolor nocturno puede scr un problema importante. puede deberse a claudicación intermitente. pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. independientemente de lalocalización del dolor. Evidenternciite. Principios generales del diagnóstico síntoma de cáncer. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato. Preste atención a los síntomas atípicos. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. pero en fases iniciales. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado. y por los casos aportados por la bibliografía. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad. algunos de estos procesos son más urgentes que otros. el dolor nocturno progresivo e implacable. probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. las perspectivas son mejores. El dolor lumbar que se agrava al caminar. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico.20 Parte l. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico.

descenderá por la extremidad. las dificultades de comprensión. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales. pregunte por los cambios de color. aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. torpeza y debilidad. Si el paciente se queja de frialdad en las manos. La cianosis puede indicar congestión venosa. aunque conserva la consciencia. impotencia. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. había sufrido un infarto cerebeloso. determinadas artritis sistémicas o infecciones. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. etc. L a exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral. la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico. tumores cerebrales. Si la sensación es de causalgia. De hecho. Sin embargo. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. dependiendo de la gravedad de la conmoción. merece la pena pensar en ello. la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente. esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente. con menos frecuencia. frigidez y desviación del pene. disartria. pérdida repentina del equilibrio. Posibles trastornos motores son ataxia. enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y. la palidez. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. casi invariablemente hacia delante. no hay posibilidad de rotura ligamentosa. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias. ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- 21 vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ". La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria. continuamente se le caía al suelo. deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. es decir. En la práctica. o incluso inexistentes. con hipoestesia o anestesia o sin ellas. que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e . Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular. Por ejemplo. un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. dipoplía (vertical u horizontal). los problemas para concentrarse. Mareos. desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor. aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. ausencia de evacuación intestinal. Los tropiezos con objetos menores. Este efecto suele ser constante. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios. ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. entumeciminto bifacial. o rodeará el t6rax y s e d de iiatura- .Capitulo 2. trastornos simpáticos y enrojecimiento. isquemia vertebrobasilar 39. Aunque pueda parecer una tontería. de mayor lesión neurovascular. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba. aviso previo.

se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. otro tipo de fisioterapia. cuál? con frecuencia sería «Sí. hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor. pero sólo inc puso paños calientes». incluido el quiropráctico. fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. o -coino si quemara. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. la localización. los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente. se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio. Por supuesto. como la afectación vertebrobasilar. Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. será necesario plantear más preguntas y niis directas. Uiia vez más. Sin embargo. sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales. se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. osteopatía. El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento.22 Parte l. Ocasionalinente. o en los productos de estas funciones. sabía que esto no era propio (le él. me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. La clase. A menudo. A menudo. en la tos. La respuesta a la pregunta «(. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer. Tratamientos anteriores y resultados *e - Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente. acupuntura. indigestión y disfagia. empeorando o se maiitiene igual. fiebre de aparición reciente. Se refieren a patologías importantes.Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y. cambios en los hábitos vesicales o intestinales. json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando. Por tanto. que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar. si fuera así. . la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo. Principios generales del diagnóstico leza dolorosa.Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí» --~ Preguntas obligadas Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. en el producto de la tos. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables. pérdida de peso inexplicable. el comportamiento y la irritabilidad del dolor. y si el médico no conocc la existencia de estas molestias. deberá ser informado. del Sr. como si se inoviera. probablemente uno de los mejores del mundo. no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes. X. y que vivía cerca de mí. a menudo el paciente puede confundirnos. A nivel sistémico. infecciones recurrentes. o de chasquidos constantes. yo seguía pinchando un poco miís. se puede obtener información muy valiosa de la historia. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿. Conociendo al fisioterapeuta. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual.

El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. 3.. es frecuente que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. CT. La exploración subjetiva 23 Otras investigaciones -. 1993. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation . Ann Rheum Dis 20:47. En segundo lugar.~ ~ . Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica. Atlanta. Por otro lado. Yo personalmente. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc rationale for Gnsel's syndrome. pp 191. confío mucho más en inis conclusiones. Cuando estas pruebas resultan negativas. no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. pp 189-190. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical myelopathy in rheumatoid anhñtis. Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Ci. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology. 5 . p 417. 7. lGth ed. Weiner WJ. 1971. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración. 1961. 1. 6. 1994. Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. 1994. 243. Esto lo hago por dos razones. Dolor que hace retorcerse al su-jeto. actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis.. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presencia de degeneración radiológica y dolor. Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. Arthntis Foundation.Capítulo 2. Boyle AC: The rheumatoid neck. 4. Narwalk. si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico. Nonualk.. Por desgracia. 8. Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años. 2. vómitos. diarrea. Dolor nocturno. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases. Si la radiografía indica la presencia de degeneración. Q 1Med 40391. suelo encontrarla en la clínica. del idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asintomáticosd2. CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d . Después de explorar al paciente. ed. Sharp J. Signos o síntomas sistémicos (náuseas. Proc R Soc Med 64:1161.Appleton & Lange. <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador. Goetz. Dolor que no varía. todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. 1971. Éste es el mejor método. aproximadamente. cuando ya se tiene una Alrededor ~ . 1994. 1984. pero la incidencia de dolor importante disminuye. Appleton & Lange. Dolor que no se alivia con el decúbito. pp 166-167. I Bone Joint Surg Am 66568. En primer lugar. La dcgeneración empeora a medida que el pacicnte envejece. pero se suelen ver en lecturas posteriores.?. Antecedente de cáncer. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096. fiebre).

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Marchas neurológicas. el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente. Equino.hipercifosis). Tortícolis. De paso alto. Trendelenburg. Otras. si iio lo puede encontrar en unos segundos. En general. Inclinación lateral. Rotación del tronco reducida o ausente.Observación En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. Cojera vertical. Busque lo ~ i guiente: Marcha. probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis. Postura. . Cojera antálgica. Cojera lateral. Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). Ataxias (de base amplia o lateral). Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Estática.

Enanismo. Con frecuencia. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. no siempre sucede así. A menodo. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). Con una tendinitis de Aquiles. Una cojera vertical se cómo sube y baja la cabeve ine. etc. generalmente. Nistagmo. Polidactilia. en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. Según lo que se pretenda buscar. pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso. Coloración grisácea o ictericia. amputaciones. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. Princioios generales del diaqnóstico tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. voz. diabetes. Disartria. Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. por ejemplo. Anisocoria. Estrabismo. Síndrome de Down. Sprengel. y no al golpear el suelo con el talón. Ptosis. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración. con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión. con el pie girado hacia fuera. es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. como enfermedades neurológicas.26 Parte l. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado. Por supuesto. se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. Aspecto general. sino en tina consulta. es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas. De forma similar. Anomalías congénitas.~orobservando za más de lo habitual. Cianosis. puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Disfasia. con mayor frecuencia. Simetría facial. Heniatornas. una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. Disfonía. La ataxia adopta muchas í'ormas. Edema. las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. lenguaje. Cicatrices quirúrgicas. esto sugiere una pierna más larga. En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado. sindactilia o adactilia. no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. Hipertrofia. y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica. los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. Generalmente. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. Deslizamiento (reborde) vertebral). Síndrome de Klippel-Feil. Marcas de nacimiento. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros Atrofia. Habla. Acuñaniiento vertebral. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados. Signos de Horner. Sin einbargo. inten- . Véase una lista más completa en las páginas 31-33.

No es razonable suponer que una postura es habitual. pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. que aparentemente parece taii sencillo. Para mayor complicación. habitualmente. que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos.ibitual. pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. no lo es en absoluto. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. Incluso si usted se suscribe a ese ideal. Más tarde. existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura.Cuántas personas ve que man- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima. jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural. y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal. Si la tomamos según su significado h. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas . habrá que realizar algunas consideraciones. una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura. la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada.Capitulo 3. puede usted suponer que lo están haciendo. iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse. pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas. Si son capaces de hacerlo. deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. Observación trastornos neurológicos). Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción. Además. hay que ser más activos en la valoración de la postura. de 15 años de duración. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. Si vamos a valorar una postura.Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. es la definición más habitual de una buena postura. La desviación lateral es una forma de déficit postural. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. Sin embargo. es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral. y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. la actividad muscular y la tensión ligamentosa. desde la extensión axial hasta la flexión axial. La extensión axial. puede ser completamente irrelevante para ese paciente. la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética. pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'. 27 Estática - Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura. y que no tienen un déficit postual fijo. ¿. bipedestación estática tranquila. en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto. la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. Si se ha producido un cambio muy llamativo. o al menos de vez eii cuando. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural. en pie. encorvada e inclinada. se han presentado posturas óptimas o ideales. hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual. Por supuesto. o por un ictus. quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . la lordosis y la cifosis. Por supuesto.

o una lesión discal. entre ellas. una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. Igualmente. no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. un collarín blando y reposo abundante). la raíz del nervio espiiial o ainbos. el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. Si existe un espasmo. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'. nacimientos por cesárea. Si se enfrenta a una desviación lateral. tumores del estemocleidomastoideo. Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición". El espasmo y el dolor referido. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal. Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos. una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal. par- . las causas mecánicas lejanas. igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. pero pueden deberse a histeria. pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos. La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral.problemas iiiecánicos. Puede scr dolorosa o no. pero no lo bastante para provocar signos neurales. las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". Con las tortícolis adquiridas. especialmente si éste e s de naturaleza radicular. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa. La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas. provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar. ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural. tracción cervical manual. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. y se puede corregir con bastante facilidad. Tortícolis significa ~ c i i e l l o torcido». o a acortamiento postura1 simple o muscular. Sin tratamiento. aunque. Princi~ios aenerales del diaanostico tos de nalgas. el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora. entre ellas las anomalías congénitas. y exige trataniiento. por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica. la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria. los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. En su mayor parte. hay que tener más cuidado. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño. siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. un parto distócico. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. En algunos casos existe una causa ortopédica. es probable que su causa sea remota. fija o corregible.28 Parte l. ocasioiialiiiente. Con tratamiento. una rotoscoliosis). ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor. razones para ello. alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. se encuentra una de las dos cosas. ¿interviene un elemento de rotación (es decir.

Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior. lo que a su vez se puede deber a un neuroma. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable. Por supuesto. Cuando no existe traumatismo. si bien algunas. o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes. Observación 29 Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes. Si la atrofia es aisla- da. como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior. Hay que considerar la distribución de la atrofia. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. e in- . la atrofia se acompaña de fasciculación. se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas. refrescando así su memoria. Suelen ser unilaterales. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco. habrá que descartar una fractura occipital. ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. a metástasis occipitales o a una fractura. A menudo. especialmente cuando aparecen con el movimiento. sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad. sugiere una parálisis del par craneal XI. habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. Evidentemente. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras. más habitualmente. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal. sugiere. los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas.Caoítulo 3. por lo general. sí tendrán relación. en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente. afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama. otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. y generalmente. La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico. Por supuesto. o un síndrome de Pancoast. cuando intentan respaldar un pie inestable. y suelen tardar mucho más en producir atrofia. aunque alejadas de la región sintomática. representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales. o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento. la hipertrofia puede ser más aparente que real. éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad. en cuyo caso. pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. de los trapecios. Sin embargo. Si la atrofia se produce después de un traumatismo.

ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia. o se puede encontrar por palpación. especialmente en ausencia de traumatismos graves. fi-actura. cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. debe tener una etiología no habitual». Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina. otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda. permitiendo la compresión de los tejidos mediales. El hematoma. no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos. Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. es posible que no encontremos ese reborde. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. Si esto se produce después de un traumatismo. pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. generalmente. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante. en antifaz de inapache. la causa se reduce al retorno venoso. acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ La . Por lo general. etc. tenga cuidado. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable. esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado. La presencia de inflam. pero 211 continuar descendiendo por la columna. la recuperación es difícil. estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. sobre las vértebras inferiores. se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto similar al de un mapache. En presencia de inflamación. Cuando toda tina región estrí edematosa. pero cuando esto sucede. tenga cuidado. Después de un traumatismo. el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale. A menudo. porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. cuaiito más extenso sea el hematoma. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. neoplasia. . Puede indicar infección. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver. el biceps o el braquial. el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo. probablemente. el paciente no puede recordar la lesión. Debido a su profundidad. Principios generales del diagnostico cluso si así fuera. coino el pectoral mayor. En este caso. puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis. En ausencia de traurnatismo. especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. coino en el caso de acuñamiento. ante un derratiie. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. pero cuando aparecen so11 iinpostantes.30 Parte l. En ausencia de un antecedente traumático claro. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular. Si ha sido inmediata. En ini experiencia. más grave será la lesión. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante.ición en las nalgas es un mal signo. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. Si la cifosis es dolorosa a la palpación. Cuando existe una lesión eii la porción articular. por un impacto directo. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente.

hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades. Beals y col^. generalmente.'^ comprobaron que Nombre de 1.Capítulo 3. pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis .jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente. ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática. enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras. del mismo bloque embrionano. por e. porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas. Observación 31 Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas. tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente). la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías. primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche. pueden indicar también otros déficit más graves. deficiencia mental.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados. A meiiudo. el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas. fibromas cutáneos y p3r. microdoncia o anodoncia Sistema nervioso central. laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas. lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia. escápula fija elevada. Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down Características clíiiicas Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad.

con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa. pueden producirse en cualquier parte del cráneo. torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad. puede ser asintomática. deltoides.32 Parte l. provocando sintomas en la infancia o la edad adulta.5 % y e l 21 %. pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio.77 anomalías por paciente. puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios. si son grandes pueden provocar síntomas de presión. respectivamente. unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies Malformación de Arnold-Chiari Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386. con u n promed i o de 1. generalmente. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial (Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal) Características clínicas Espina bifida oculta. esternocleidomastoideo. pueden aumentar de tamaño o romperse. aunque se pueden retrasar hasta los 50. presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica. que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos. . puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular. L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55. vertebrales y 322. puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado. meningocele o mielocele. otras anomalías). entre los 10 y los 31 años. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro.

A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve. de forma que con luz y niveles ambientales. la convergencia y la sorpresa". la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual. aunque todavía de forma anormalmente lenta. . Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor. 1993. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental. aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. ya sea en cuaiito a tamaño o forma. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. y a la valoración del enfoque de cerca. o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman. el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. Observación 33 Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor. Cuando existe una parálisis simpática. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso. los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. A17i. Aspecto general Pupilas. Carece de iinportancia para el fisioterapclita. generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis. 'S Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. En estos casos. en el 16bulo frontal. lenta u oscilante. La reacción a la luz puede ser nula. pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. mantiene su diámetro. una vez que ha cambiado.Capítulo 3. las pupilas tienden a coiitraerse.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas. siendo doniinante el parasiiiiprítico. y el núcleo de Edinger-Westphal. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %. Spine 18: 1329. pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa. y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz.

así como de otros signos locales. generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. Signos d e Horner". porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular. Anhidrosis ausencia de sudacióii). se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. Ganglio cervical superior. La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico. Formación reticular.34 Parte l. Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras: Tálamo. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). Los pequeños músculos de Muller. pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar. de forma que cubre parte de la pupila. la formación reticular o el nervio simpático descendente. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. hasta que se demuestre lo contrario. se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis. Siringomielia y siringobulbia. . anhidrosis y enoftalmos. tira de la placa y provoca la elevación del párpado. están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados). Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). y la ptosis no es apreciable en reposo. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". Tumores de la fosa posterior. En las lesiones del par 1 1 1 . Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg). El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. enrojecimiento facial. por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave. diferente al del otro lado). de inervación simpática. Agujero de conjunción cervicodorsal. Desde una perspectiva ortopédica. y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga. la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Disección de la arteria carótida. Idiopática. Entre sus causas. ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. Rubor facial. los ganglios cervicales inferior o superior. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. por parálisis del músculo de Muller). El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor). Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor. Ganglio cervical medio. Hereditaria (el iris suele tener un color azul. Ganglio cervical inferior. Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis. Miosis. Principios generales del diagnóstico diferencial Ptosis. Cuando se afectan el tslamo. Nervio siinpático descendente. Cuando el músculo se contrae. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr).

El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular. incluidos el laberinto. . sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo. cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. una combinación de ellos. no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico. al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente. aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada Nistagmo periférico I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus. las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría: poi.Capitulo 3. El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales. las proyecciones neurales y los meca- norreceptores en la columna cervical. cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales. la experiencia. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas. la forma más frecuente. El nistagmo no sacádico puede ser congénito. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico. o en sierra. Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad. enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión.tanto. El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. clependiendo de la causa Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal. existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. los iiúcleos. por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente). En el nistagmo sacádico. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido. vertical (golpea arriba y abajo). convergente. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica. El nistagmo no sacádico es pendular. siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana) Las causas de nisiagmo son numerosas. aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos. en su mayor parte relativamente benignas. retráctil. Observación 35 Nistag~no"~'~. provocado por la mirada y suprimido por la mirada). de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea.

1. fenitoína. aunque puede empeorar. Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza. diazepam). sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada Amplitud igual izquierda-derecha Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares Central 2. pero principalmente horizontal Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical. Princioios generales del diaanóstico diferencial Tipo de nista. cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central.36 Parte l. alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada (Continúa) . horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección. mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos Espontáneo Congénito Congénito Pendular Periódico alternante (NPA) Periférico De torsión-horizontal combinado. Provocado por la mirada Simétrico Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll Fármacos (fenobarbital.

enfermedades desmielinizantes (bilaterales). y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB) Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación) . causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento. IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada) 3. Postura1 Paroxístico periférico Paroxístico central Estático Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia.Caoituio 3. Observación 37 (Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial. pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección.

que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. o mientras se aplica el trata~i~iento. se dcbc a un infarto en el área de Broca. cáncer de Iiígado. la lesión es proxitnal al núcleo. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media. el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. . El color ainarillo puede deberse a ictericia. sólo si el paciente habla en ese momento. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares. hepatitis. a su vez rama terminal de la arteria basilar. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige. cálculos biliares. la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell. Disfoiiía. el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. la pérdida completa de la palabra hablada. cálculos pancreáticos. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. que es irrigada por la arteria cerebral inedia. es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial. En la disfasia. Cambios de color. en trastornos medulares. Cambios del habla. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. Disarti-ia. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar. En la disfiincióii cerebelosa. se elige la palabra correcta. y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. imgado para las arterias vertebrales. ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. pancreatitis. de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. Mire la posición de los ojos. pero se pronuncia de iiianera incorrecta. no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje. La afasia. trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica. pero la voz suele ser baja y áspera. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. persiste y afecta al ojo no dominante. una rama de la carótida interna. especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo.38 Parte l. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. y en tal caso. para evitar la palabra que no puede recordar. que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga]. o a una parálisis del nervio facial. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. la lengua y la faringe. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Asimetría facial y ocular"^ Iy. el lenguaje es lento y titubeante. como si hubiera una laringitis. pero sin dolor. Eii consecuencia. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. En la disartria. si no se afcctan.

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bueso.La exploración musculoesquelética La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte. tejido nervioso). la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido. bolsa comprimida). eferente e inhibitoria). . Tejidos neurológicos (funciones aferente. Sin embargo. hueso próximo a los músculos. Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. Tejidos vasculares (arterias y venas). bolsa. el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca. fascia. uniones tenopenósticas. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula. y hacer que realice su acción de forma aislada. en la mayor medida posible. Por ejemplo. tendón. tanto positivos como negativos. Tejidos contráctiles (músculo. duramadre. ligamentos. Por tanto.

rotación. . Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal.. Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión. la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. si la extensión cervical.42 Parte l. Disposición del paciente para. flexión lateral izquierda. aducción y flexión lateral. rotación derecha reproducen el dolor. rotación izquierda. rotación derecha. la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información. los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión. Patrón de la limitación. esto no se logra con los movimientos cardinales. la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. extensión. en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad. rotación derecha. dermatomas y reflejos (función neurológica). puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. flexión lateral derecha. aiiibos lados del segmento realizaron el Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. Aparición y tipo de los síntomas. activos a * I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. moverse Habitualmente. 3. y se comentará en el Capítulo 10. Principios generales del diagnostico Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado. 4. ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. por no decir indispensable. Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado. Valoración (tejidos inertes). es decir. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. Anterior izquierdo: flexión. pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. siendo supemua y una posible fuente de confusión. Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). 1. flexión lateral derecha. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. 5 . abducción. Por ejemplo. Extienda la cabeza todo lo que pueda. rotación izquierda. Calidad del movimiento. flexión lateral izquierda. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. . intente hacer el siguiente ejercicio. acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico. Posterior izquierdo: extensión. La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. De esta forma. El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil. Como demosrración. el dolor se debe reproducir con la extensión. Movimientos . Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico. Si los movimientos cardinales son positivos. Valoración de miotomas. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . 2. Posterior derecho: extensión. ahora flexiónela hacia un lado. Habitualmente. la flexión lateral derecha y la .

Debe haber una sensación final . cst6 valorando varias articolaciones. por 10 menos en la rodilla2. o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica. especialmente en la colunina. Sin embargo. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo. capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax. En la cadera se demuestra esto claramente. pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. probableinentc la limitación sea no capsular. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura. Además recuerde que. ¿Existe una limitación grave. El hombro es un ejemplo importante 43 porque en él se desestimó la flexión y la extensión. la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna. con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión. ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente.Capítulo 4. es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. A veces. la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. En el primer caso. estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y. él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur. Por otro lado. la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. es decir. por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. como sería el caso en u n patrón capsular.si están limitados o son dolorosos. Si el arco está limitado. se encuentra un patrón diferente. a veces. el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos. Lo mismo sucede en la periferia. Ahora. resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. la abducción y la rotación interna. Por ejemplo. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. y cornprobai. dolorosa. moderada. probablemente el patrón de limitación sea no capsular. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti. En resumen. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. y deben compararse ambos arc«s. Además. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. A menudo. 9) en el movimiento. leve. jcuál es el patrón de la limitación. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos. Cuando sólo está limitado un moviiniento. Quizás. si se fija el isquion en lugar del ílion. el patrón suele ser de nuevo diferente. ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. y si una presenta hipomovilidad. una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso.

y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región.Es un movimiento suave y habitual. ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco. de nuevo. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido. que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. incluyendo movimientos fisiológicos. queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. donde despuEs de la flexión del troiico. por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. En algunos casos. ¿. Valoración dural. como compresión y tracción axialcs. traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. valoración de tensión ligamentosa. mejor.44 Parte l. el hueso. ¿. la cápsula articular. especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo. Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor.cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo. como las superficies articulares. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión. más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. si se deja que continúe. Principios generales del diagnóstico capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco. En el caso más habitual. observe la movilidad segmentaria. la bolsa y la duramadre. Cuando se observan los movimientos de la columna. en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas. Por lo general. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente. puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad. valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión. jcuáles son éstos? ¿. o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos. el ligamento. cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor. Valoración de tensión inespecífica. flexión de la . Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada. Por todo esto. el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos. Valoración de tensión ligamentosa.

En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales. de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores. precisamente. Por supuesto. cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable.Capítulo 4. inesomorfos o ectoniorfos. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . pero no se puede descartar del todo. incluso y en menor medida. Dolor y otros síntomas. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración. la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña. ¿pertenece a la inisma población de la que xc i. estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5". ~ i l < i . la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa. y la mayoría de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la práctica. pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales). jóvenes. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿. incluso inferior a 5". Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final. y presiones vertebrales posteroaiiteriores.i:i ~ii~:i.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad. los vasos sanguíneos. y un e. Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final.iit. 45 Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible.na difercn. En terapia manual ortopédica. ¿Nota la articulación rígida. Arco de movilidad.se obtuvo como promedio. se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes.i ? i i : i > i i t i . éstos. ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento. En la valoración biomecinica de la columna. Patrón dc liinitación. valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. que. o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar. deriva el principal problema. sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿. o presentaban una mezcla de edades. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs. los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa. el bulbo raquídeo. atascada. Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo. I:i iiiiic\tra? Se h. reactiva. compresión y tracción espinales. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. retracción escapular). especialmente la movilidad segmentaria de la columna. L a ex~loración musculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral. por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos.jeinplo normal dc cada una. En su mayor parte. la médula espina1 e. en articulaciones tanto normales como disfuncionales. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal. pero yo no. por lo que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. el error goniométrico puede impedir medir la diferencia. Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3".Eran hombres o iiiujeres. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. modificada de Cyriax. los nervios. junto a las principales característices que las identifican. le ofrece una sensación viscosa. .\tr. entre otras cosas. Sensación final.

manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable. no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis. evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización.46 Parte l. desgarro muscular grado 2. de barro Sin resistencia Atascada Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales. otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad. anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco. no el espasmo en si. sin tratamiento ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada) . es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo. técnicas de movilización. exige algún tipo de estiramiento. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial isación fin Capsular racterístic. ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis. pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla. a menudo causado por artritis. habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable. la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal ósea Elástica En resorte Brusca e inquebrantable Retroceso Rebote Cenagosa Interposición de tejidos blandos Mecanica patológica Espasmo Vacío Viscosa. Distensible en grado variable Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos. fractura cerca de una inserción muscular. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa) Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis. adherencias o cicatrices. exige reducción de la tensión mecánica con reposo.

Generalmente. En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva.didade arco dc movi1id. y si éste n o se estira l o suficiente. Además de evaluar el factor que limita el movimiento. como en las lesiones intraarticulares. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. habit~ialmente se puede estirar el músculo. la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. la subluxación. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento. E n consecuencia. La exploración rnusculoesquelética 47 Sensación final Elástica (retroceso) Posibles implicaciones Tono muscular. porque podría dafiar aún m i s al paciente. brote artrítico sistéiiiico. o nias coino un resorte. porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. Eii caso de pé~. n o se puede apreciar la sensación final subyacente. Sin embargo. la artrosis grave. pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula. que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal. se puede valorar el estadio del proceso. empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo. n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente. fractura clara. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia iiia~nitud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. Finalmente.id más importante. También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado. y n o de l a inicial. problenias viscerales Agudeza del trasto rno Sensación final vacía Hiperagudo Posible patología Habittialniente patología grave (Conrin~íu) . El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. puede ser muy dura. porque todo l o que ya sentía me parecía igual. En consecuencia. como ósca. casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía. se cnscna que esto n o se debe hacer.Capitulo 4. cáncer. o por lo nienos l o intentaba. se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio. l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda. el espasmo. por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso.

se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax. Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral. Norinalmeiite. Sin embargo. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana Si el movimiento en una aiticulación está limitado. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos.48 Parte l. el arco pasivo es algo mayor que el activo. generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial (Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia.es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares. artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial. abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión. el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. traumatisinos agudos. Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. flexión conlpleta (Continúo) . y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). hay que valorar el patrón de la limitación. con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción. Si estiiviera muy aumentado. para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha). porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. L a limitación ¿. resistencia sin dolor. rigidez (mecBnica1 Estadio del trastorno Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico) Posibl e patolog Típico después de lesiones. Simulando. el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final. habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente. pero durante el tratamiento. hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas.

aducción y rotación niedial. mentaria. Limitación (le ílexión dorsal. Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. tiene tin arco completo de movimiento sin dolor. Mediaiite l a valoración de l a sensación final. l a inestabilidad lioamentosa. se comenta en e l Capítulo 9. para las articulacionci periféricas o vertebrales. ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión. El segundo tipo de inestabilidad. ligera linlitación cle extensión. como la abducción de la rodilla en extensión. moderado a grave. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. La exploración rnusculoesquelética 49 Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. y los trastornos viscerales en su mayor parte n o se verán afectados por l a tensión física. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar. A continuación. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. respectivaineiite. condicionando e l resto cle la exploración. Traumatismo brusco. el fisiotei-apeula puede hacer una determinación provisional del arco de movilidad y de la agudeza y gravedad del trastorno. la articular o seg- . con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable. o limitan los movimientos que sí deben producirse. sin embargo. Cadera Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. ílexión plantar. habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1 Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas * Estos son los patrows clescritos por Cyriax. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros.is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. ¿. Se ha constatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma. es decir. U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que.Capítulo 4. su asociación con los síntomas y el arco de m o vilidad. como l a inversión del pie.interfiere en l a función del paciente. manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m. se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. abduccii>n y rotación medial.in la<rliíerencias ai describir cada segniento corporal.

o un hombre. pero aún permite un movimiento exagerado. Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe: Dolor.50 Parte l. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. No lo es tanto en la columna. Chasquidos relacionados con los síntomas. la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. con menor frecuencia. Y aunque se pudiera. o un endomorfo. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. De torsión (rotación). ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente. la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. o un niño. para una mujer. 10 ó 30 S. Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo). Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son: Del ligamento transverso. que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento. el cuerpo vertebral y la placa ter- . El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad. para un ectomoifo. Principios generales del diagnóstico diferencial 8 Dolores episódicos. No hay tiempo establecido para mantener la tensión. Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser. así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. o fino para un adulto. para poder obtener una crepitación. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. Desgarro parcial 3 . Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal. Claudicación. Bloqueo. Siibluxaciones recurrentes. momento en el que se habrá detectado el obstáculo. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. Del ligamento alar. Desgarro completo Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable. Moviiiiiento exagerado. Hipermovilidad. para evitar daños mayores. De tracción. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. En las articulaciones periféricas. el ligamento iliolumbar. pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. Evidentemente. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. para un atleta. De compresión. Desgarro acterística mínimo 2. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo. Anteroposterior. La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma: Grado 1 .

pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. Al mismo tiempo. cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural. El dolor provocado por la durainadre es somático.Caoitulo 4. por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. '. por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4. es decir. pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación. se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. iiiinal motora. La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. el diagnóstico será bastante provisional. Sin embargo. Por tanto. los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. Por desgracia. se considera positiva con dolor en las piernas. lo que detemiin tensión en L2-3 y L3-4. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso. aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín. iio es posible valorar el manguito dural aislado. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior. un dolorimiento. y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. Si esto reproduce el dolor. la espalda. el fisioterapeuta busca movimiento exagerado. dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad. El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión. el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. Por ejemplo. resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. la meningitis es buena pmeha de ello. las cápsulas articulares interapofisanas. las nalgas o en todas ellas. L2 se extenderá 1 ' Iaexmientras L4 se flexiona. el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano. La presión sobre L3. y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. En consecueiicia. no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico. sugieren la presencia de inflamación. no segmentario. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos. Las pniebas durales son: Manguito dural valora< lo Flexión del cuello (central) Tos (central) Inspiración (periftrica) Retracción escapular (periférica) Flexión del tronco (central) Extensión del tronco (central) Desplome (central y periférica) Elevación de las piernas en extensión y pruebas auxiliares (periférica) Flexión de la rodilla en proiio (nervio femoral) (periférica) lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3 Inespecífico L4-S2 L2-3 . estos procedimientos intentan repro- La exoloración musculoesauelética 51 ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j. sensación final espasmódica y dolor. Si los resultados fueran positivos. Por supuesto. La vaina dural no es sensible al estiramiento. En todos los casos.

especialmente la reumatoitle y las infecciosas. Sin einbargo. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Principios generales del diagnóstico diferencial ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular).52 Parte l. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). Realmente esto no es necesario. se puede estimar la ~positividad). La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. A partir de sendas valoraciones. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. no será neces. sólo puede considerarse inespecífica. siempre que se pueda conseguii. tendones. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra. la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo. la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. Sin einbargo. uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente. no se puede asignar a un nivel o niveles determinados.esta posición. Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón.. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. Bursitis. del caso. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera. Cuando una contrac- La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica. porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. Tenoperiostitis. un procedimiento miis eficaz es re. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. Artritis agudas. Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. Los tejidos contráctiles se \alor. ya que inueve la duramadre espina1 completa. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos.iii rnediante contracciones isométricas. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos. Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. se repetirá la contracción de mínima . moviliza toda la diiramadre espinal. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos. En consecuencia. no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente. (ausencia de pruebas de que se hubie- .i inríxima en posicióii de reposo del músculo. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. 'lila . Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles. Sin em1 ' 1' izar bargo. las bolsas y los huesos. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. cuando existe dolor o debilidad. dependiendo de la sccueiicia con que se realice.

la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente. no iiite~vienc cii esa valoración. pp 53 . Balliere Tindall & Cassell. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica. Bogduk N. 1994. 5. pero tambiéii de una artritis aguda. se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-. cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor. L a exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa. La extensibilida<l. Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar Spine. N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl Thernpy. 53 Una valoración que consigue una contraccidn máxima. y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte. 587. Cyriax 1: Peuonal communication. 2d d . examination and assessrnent using tension tests. Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). porque puede tratarse de un desgarro grado 2. No dolorosa y débil.Ca~itulo 4. Phys Ther 74:697. Cada procedimiento generará información sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades: No dolorosa y fuerte. 1982. un cincer de hueso o ulia fractura. 6. facilit.64. 2d ed. Doloi-osa y débil. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras. 4. ... desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. dolor y tlebilidad. Dolorosa y fuerte. un desgarro de grado I o una bussitis. Churchill Livingstone. 1996.Edinburgh. 3.ici«n scgiiientaria. Churchili Livingstone. burgh. Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm. 1972. 8Ui d . La combinación final es la más preocupante. Haynes KW et al: An examination of Cyñan's passive motion tesis with patients having osteoatthntis o f the knee. 1991. London. in Jü Boyling.aunqiic iinportante por otras razones. sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. 1991 Edin- 7. 2. coiiio una tendinitis. 1. Bibliografía b.SaA. Sin embargo. Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem. I Orthop Spoiís Phys Ther 24:122. Edinburgh. Slater H et al: The dynamic central nervous system: 1994. Churchill Livingstone.

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itomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía. Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes). utilizamos la .id.de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. cerebelo. Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes). A este respecto. La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. tronco encefálico y inédula espinal). la fatigabili<l. los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central. aunque sí es útil para revelar su presencian l . Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estudios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni. Valoración -.La valoración neurológica La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza. se llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa. Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves). la sensibilidad. los derinatomas y los reflejos.

es decir. y en cualquier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la médula espinal.i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad. lo que implica debilidad y afectación neurológica. . . Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular. Si se establece una distribución segmentaria. pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. paliihra miotormr de manera incorrecta. Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c. y despiiés remitir al paciente a su médico. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p. Por otro lado.Se selecciona un niúsculo clave. inervado principalmente por el mismo segmento. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa. y lesiones graves del plexo braquial.iiifida<lvariable. los rotadores y los músculos siihoccipitales. indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis.. sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro. Hoppenfeld afirmó que sl. Para estar seguros de que la contracción es máxima.56 Parte l. iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo. que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento. * . Si se nota qiie el músculo estii dCbil. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña. < Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. y se le exige una contracción inixima. El término r~iú. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos. No hay pruebas experiiiientales de ello. porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico. el alternativo. se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. . Se valorará la Fuerza en otro inúsculo. se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa. el fisioteriipeuta debe romper la contracción.ir. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia.s(~rtlu clave es más exacto. '. una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas. L i i evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia.conipleto s ~ fiierza. y posibleiiiente de una hora a otra. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro.. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de Valoración de los dermatomas . se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria.ílisis de raíz que no ha recuperado poi. la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal. de no hacerse esto. que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile". Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos. Principios generales del diagnóstico diferencial hipoestesia. y deberh buscarse el culpable en otro lugar.

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. in JD Boyling. cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional. es un prolapso discal. Adams RD et al: Principies o f Neumlogy. ¿son segmentarias. JB Lippincott. La valoración neurológica 59 Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos. Edinburgh. Grane P: Spine 18337. o se trate simplemente de una simulación del paciente. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems. Denny-Brawn D et al: The úact af Lissauer in relarion to sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord of the macaque. Louis ED. 1994. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos. 1998.Capítulo 5. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno cerebeloso. Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon nflexes. Pan 5 (CD-ROM version). 6. o alguna otra enfermedad neurológica. 8. Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. New York. bilaterales. lsaccsson J. pp 1 . clonos o espasticidad. L i n k s between science and the clinic. Si existe compresión de la médula espinal. Grieve's Modern 5. Adams RD et al: Prhciple's o f Neumlogy. Reg Anesth 18:474. McGraw-Hill. 1977. una enfermedad neurológica. ¿existen también debilidad. considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica. Como con todo lo demás que hacemos. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal. esclerosis múltiple. Estas variaciones. Tullberg T. J Comp Neurol 151:175. 4. investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic Cuide ro Neurologic Levels. debe haber también cierto grado de parestesia. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico. 1993. 1993. Bibliografía 1. 2d ed. 3. McGraw-Hill. Svanborg E. Monwl Therapy. 1998. N Palastanga (eds). Pan 2 (CD-ROM venion).. hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos. alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar. 66t h ed. 1973. 7.. New Yark. 2. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral.3. hipotonía. y si lo hay. Churchill Livingstone. debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. 6th ed. Philadelphia.

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por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas. la causa in5s probable será una estenosis latcral. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio. no descart:ir. o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. Omite la valoración dc tensión. Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad. ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis. lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. Si s61o es positivo para el dolor neurológico. se trata de un procedimiento muy rápido. aunque algo más larga. Para el rniembro inferior. El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos. provocando así una contracción isoinétrica. pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda.64 Parte l. Será preciso recordar esto. no realizar un diagtióstico concreto. corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico. el cuadrante posterior. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento. pero su especificidad lo coinpensri. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. una exploración completa del hombro. las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha. la forma inás habitual de valoración se- . pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera. deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. Además. el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. Después se iiivierte el inovimiento. algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. Una valoración mejor. hace lo indicado por la valoración selectiva. Esto se c o n s i ~ u e pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. sea resultado dc un orolaoso <liscill. De nuevo. porque es rápida. Por ejemplo. un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. inertes y coiitráctilcs. y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es- Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata. al cerrarse sobre u n nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados. Por tanto. una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. ¿Qué hacer ahora? Pues bien. Por otro lado.

Philadelphia. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. WB Saunders. 1992. . sería legítimo tratar el problema demostrado. se ha diagnosticado una epicondilitis. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65 casa. Por ejemplo. " Bibliografía 1. con una explicación adecuada al paciente y a veces al médico. tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y.Cauítulo 6. En este caso. pero no hay una explicación suficieiite de su causa. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo.

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E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica. Valoraciones especiales. se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. pero no de enfermo Muchas áreas asociadas Exacerbaciones con cualquier cosa. En este caso. Sin embargo. Valoración neiirológica (miotomas. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica. dermatomas. y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. menor será su número). el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr) . Por l o general. que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes. Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto Característica Aspecto Áreas de dolor Comportamiento del dolor Patología grave Cansado y a menudo con mal aspecto Local y10 irradiado Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica Síndrome de dolor crónico Puede tener aspecto de cansado. reflejos).80 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados. para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo. como movimientos repetidos. Valoración dural. l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. y de procesar l a información. Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien). Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria. ser4 necesaria más información. sc trata el siguiente diagnóstico más probable. y así sucesivamente. pero sobre todo con la tensión emocional Simulación Normal Local.

no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada. especialmente cuando se encuentran coinbinados: Posible causa grave Enfermedades viscerales Cáncer óseo Prob. Descripción del dolor Patología grave Habitualmente razonable. enfadada o deprimida Egocéntrica. no objetivo e hiperestésico Preocupada. paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado Pesimista A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves. ible patolc benip:na Error del fisioterapeuta Exageración o invención no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia Posible iractura Posibles fracturas Ansiedad Ninguna Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica . sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados. aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo Síndrome de dolor crónico lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81 Característic. incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados Simulación Positiva y no preocupada Entumecimiento Ninguno.Capitulo 8. m:is interesado en que todo esté documentado Enojado Hipersensibilidad Actitud Ninguna o sobre el hueso Generalizada Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente Respuesta nula o a muy corto plazo. o si fingido.

Taquicardia. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Síncope episódico. . Fatiga. Presión arteria1 Hipotensión. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares.82 Parte l. incontinencia) Cambios en la orina (sangre. Signos de Horner Nistagmo. Frecuencia y profundidad de la respiración Rápida.icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende Posible causa grave Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones Probable patología benigna Neuropatía periférira Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna Inflamación ag~icla Hipersensibilicla<lrefericla Hernia discal que aumenta de tamaño Edema. Disfasia. pus). Pérdida de peso sin causa aparente. Fracturas patológicas. Hipersensibilidad. Cianosis. Araxia. Infecciones recurrentes. Hipertensión Abdomen Ascitis. Observación Ictericia. Pérdidas súbitas de equilibrio. Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente. ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre. se piiede buscar lo siguiente. retención. Superficial Disnea. Anisocoria. especialmente por la noche. Trastornos del sueño. Disartria. Principios generales del diagnóstico diferencial Signo clínico Parálisis Sensación final de v. Frecuencia y ritnto del pirl. Malestar. Rradicerdia. Masas. Ptosis. Asiiiietría facial. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante.~o Disritniia. Coloración gris' acea. Masa pulsátil aórtica. Osteoporosis. Diabetes. Diaforesis.

reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "* Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr** . Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*" . Unilatei-al y segmentario. ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Conviene comentar estos casos con el médico. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo. por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda. Resumen de los Capítulos 1 a 7 83 Valoración de diagnóstico diferencial = -. Síntomas Radicular (lancinante)! Causalgia! Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). Constaiite. para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista. En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial. junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. indicar ajustes laborales o prescribir medicación. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación. ** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave. empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario.Capítulo 8. o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada.

y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Movimientos p aslvos . * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción. Principios generales del diagnóstico diferencial Disfunción vesical. Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa* Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*" Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados! 0ti':i liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa" Exploración de fractur.ircs craiieales con la c.' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii). Liniitación grave o ausencia de inoviinient(.is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p.ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas"" .84 Parte l. intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*" Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento** Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica). Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).

Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas. afectación mínima de la rotación Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión) . debe buscarse su explicación. extrusión) Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso Exteiisión o extensión unilateral Neutro a extensión (tracción manual suave) Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas.Capítulo 8. l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado. pero cuando se asocian a sínCausas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral Dorsal Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales Lumbar Resumen de los Capítulos 1 a 7 85 tomas o a otros signos. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido. Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena Hallazgos Protocolo de tratamiento Otras (protrusión grande. Sacroilíaco Lesiones metastasicas Trastornos renales Trastornos ginecológicos Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal Tumores mediastínicos Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda. es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones. prolapso. Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto.

Principios generales del diagnóstico diferencial Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión.86 Parte l. conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión . se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa Protocolo de tratamiento Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción) Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec' anlca RICE (reposo. hielo.

nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. como la fisioterapia. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario. a este respecto. pero desdc un punto de vista práctico. parece que funciona. la patología mecánica. son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos. siiio de un contenido concreto. etc. los tratnmientos indicados. la quiropraxia y la medicina.. y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante. Las especulaciones en relación con la biomecánica. poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona). Por ello. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria. hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico. . la osteopatía. No nie disculpo por ello. El diagnóstico obtenido no será médico. hasta donde sabemos. claramente biomecánico. Se han estudiado su efectividad. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía.La evaluación biomecánica Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica.

demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien. Mennell definió di. y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. un osteópata británico y médico general. que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY). Esto se debe en p. se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia. circulatorios y respiratorios. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse. En ausencia de pruebas científicas rigurosas. En lugar de ello. y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica. quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual. En la primera edición de su libro cn 19.juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. validez y fiabilidad.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica. una selección de maniobras eficaces e inofensivas. amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente. decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos. deberían considerarla como lo que es. ni siquiera priiicipal.itr>:fiiic. Principios generales del diagnostico Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I.is indicaciones y coiitraindicaciones. por detallar algiinos. Por ttitito. y cn parte. más que como tratamiento único. Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile. El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos. Alaii Stoddard.irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosaspara diversos trzistornos.88 Parte l. neiirológicos. especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración. El fallecido David Lambh. pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante. seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr.!jo. John McM. Stoddai-d realizó la siguiente afirinación. las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico. i~tili7. y con la codificación de su uso. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total. la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación.59. Maigiie' afirmó que: Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. Refiriéndose a inanipulación vertebral.i. que otras modalidades. Muchos dentro de nuestra profesión. eficacia. la consideran uii tratiiiniento prisivo. o mejor. los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual. a dudosas inlerprciacioiies p. un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente. ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo. por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos.Fuera de nuestra profesión.~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de. con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa. . si bien. En este aspecto. que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación.ib. antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.

La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos. e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y. El estudio del movimiento de las articulaciones.ivo (MIVP). La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial . la condilea tiene dos posibles gr. El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. Movimiento intervertehrnl l?o. La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos. La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético 3 . Superficie r. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. a) Gmdos d~ libertad. para diferenciarla del MIVFP. Osteociiienzática. Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio). estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. rotación. L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad. extensión. c) Menor volumen intraarticular. dentro de los márgenes fisiológicos (flexión.>:frroide. para el balanceo y el gil-o. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos. en la mayor parte de los casos. Valoración hioinecáizica. ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculaia la cóncava. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri- culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático.. El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico. las condilcas. Posición de cierre.-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. La evaluación biornecánica 89 Definiciones de la terminología biomecánica m---S%"--& L En su mayor parte. h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares. Ii'jr n~eidnico.. ya sea fisiológico. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. . flexión lateral. Una superficie que es totalmente convexa o cóncava.idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile.o (MIVFP). Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. abducción y aducción). El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico.nsii. Se llama también deslizamierato. el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad. d ) Meiior presióii tr:msarticular. Artrocineniática. Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica. y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad.Caoitulo 9. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies. y formando parte de él. cuando no se produce desplazamiento lineal. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1. no. artrocinemático u osteocinemático. Artrocinesiologia.

hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva. la estabilidad articular y la rotación conjunta. la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa. pasiva y contra resistencia de cada articulación. no exhaustivos. porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular. la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos. y en caso de ser demasiado rígido.90 Parte l. el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). y si exige una valoración hiomecánica más detallada. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia. no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. Pencapsular 3. que es la exploración diferencial o de detección selectiva. se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones: Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto. Miofascial.sionnl de una exploración más definitiva. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional. es estable o inestable (es decir. La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. En este caso. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos. Sin embargo. la dcl manubrio. artritis aguda. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. Al final de la valoración diagnóstica diferencial. Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. proliipso o extnisióii). Patológica mecánica o subluxación Hipomovilidad miofascial. y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad. sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. la de la postura y las de cuadrantes. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher. cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento.Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes. . y la valoracióii bioinecánica. será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas. ser5 necesaria una nueva valoracióii. Principios generales del diagnóstico cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción. ¿. y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos. porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i. en busca de trastornos médicos. Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática. A partir de estas dos divisiones principales. pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. 2. se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión. hipermovilidad.

Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. La sensación final hacia la subluxación es normal. casi ósea. Muestra el fenómeno de la longitud constante. Movimiento excesivo l. Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. Aitrosis. o elásticri. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. No presenta un patrón capsular de limitación. Microtraumatismos repetidos o prolongados. de forma que: El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. el deslizamiento. Fibrosis. este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad. en consecuencia. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas. o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos. Hiperinovilidad Inestabilidad Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. Hipermovilidad. Artritis. la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal. La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca. Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta. Hipomovilidad pericapsular. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz. 2. . no con las de estabilidad. Causas Hipertonía.Capítulo 9. Causas Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante. Causas Macrotraumatisnio bmsco. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación. pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio). Un problema biomecánico con bloqueo de la ai. Causas Cicatrices o adherencias. Efectos La evaluación biornecánica 91 Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. Efectos Reduce el niovimiento fisiológico pasivo.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco. pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo. o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. No niuestra el fenómeno de longitud constante. de resistencia.

y (O) capsular tardía. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. 2. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables.>. Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular). El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración. y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \. Inestabilidad. la sensación final es normal. Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). 3.üloración. Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir). Sensación final: ( a ) suave. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad. Hay dos tipos de inesiabilidad. Degeneración segmentaria. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento. es unidireccioiial o. Determinar la presencia. pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo. Hiperinovilidad si es vei-tebral. Una vez más. la ligamentos:~ y la articulariseg~nentaria. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Tensión de bajo nivel. pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota.azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. Subluxaciones recurrentes. Desgarros del borde y del menisco. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. y si hay un adel. bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). coi1 cierta estabiliracióii. Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad. Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa). go ai. a veces. muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. Éstas daráii una idea del arco de movilidad y. hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto. se produce inestabilidad uriidireccional. la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad.92 Parte l. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica. Causas Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Determinar un tratamiento adecuado. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. de les sensaciones finales. Si sólo el borde escá desgarrado. La sensación . Si los tejidos pericapsulares qon nosniales. pero no necesariamente si es periféiíca. Congénita y del desal~ollo. Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular.tictilar.

La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños. dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles. y una variación en la sensación final. se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio). el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación. el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. como sucede en los segmentos vertebrales.Caoítulo 9. dependiendo de la causa. Sin embargo. permitiendo el deslizamiento entre ellas. Con algunas excepciones. Poi'ejeinplo. incluso en ausencia de disfunción. En la columna. no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso. pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso. quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Una vez valorado el arco fisiológico.rmientos transversos. A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l1 '. el arco será prácticamente normal. un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). se puede clasificar corno normal. Esta valoración incluye desp1az. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares. '. reducido o excesivo.\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo Reducido (hipomóvil) Excesivo (hipemóvil) Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales. se obtendrá uno de dos resultados. Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular. Aunque estos movimientos existen en pequeño grado.s. En cuanto a la hipermovilidad. anteriores y posteriores y rotación pura (axial). siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. por lo general se puede considerar que el segmento es normal. 93 pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos. dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante).ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- I Valoración de estabilidad segmentaria Valoración arti-ocineiiiática pasiva + 1 - + - Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle . el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna. Si no son irritables. Además. intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest. Si está reducido. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. Si son irritables.

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La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. valorar todo lo que se pueda en una posición. En la exploración del paciente agrido. . En este capítiilo. en la medida de lo posible.La columna cervical En las valoraciones específicas de cada región. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. es decir. tiene g a n importlincia descal-lar. Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello. la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. La valoración cervical se comentará en dos partes. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii. Por lo gencral. se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. . significa también infligir el menor daño posible. el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático. Historia Por supuesto. m- Columna cervical ~. aunque no exclusivamente en ellos. esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible. existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando.

del tronco encefhlico. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal. ixbor facial). el cerebelo o el cerebro. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. un gran riesgo. como mínimo. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico. en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central.96 Parte l. Tinnitus pulsátil postraumático. el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. Disartria Disfonía. iniosis. Nistagmo (especialmente hacia abajo). se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. anhidrosis. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento. Anisocoria (pupilas asimétricas). ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción. Ataxia. Disfasia. Principios generales del diagnóstico La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas. especialmente cuando se trata del raquis cervical. Hiperreflexia. ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco. PCrdidas de equilibrio repentinas. Reflejo pupilar luminoso anormal. Respuesta de Babiiiski. Atrofia y debilidad de la lengua. ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales. Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo. enoftalmos. Pérdida de consciencia periódica (síncope). Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos. del tálamo. síndronie de Down. Disfagia no dolorosa. y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su . y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de comenzar el tratamiento. Signos de Horner (ptosis. ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás. Hipoaciisia neurosensorial. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes. Clonus. Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. Realmente. espondilitis anquilosante. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer. Sordera profunda brusca. e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. Compresión de la médula espinal. Los antecedentes de artritis reumatoide. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Déficit del campo visual no agudos. y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales.

y se debc a una lesión dcl quiasma. desgarros de la faringe o del esófago. Cuando no hay alucinaciones. más que una siinple inflamación. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. pero puede coincidir con ellos."l. o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos.Capítulo 10. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . En la pérdida dc canipo heterónima. de fornia brusca y muy intensa. aneurismas de la carótida y edema de papila. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte. o ambas cosas. entumecimiento). Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo). 147 97 Intensidad del dolor del cuello. . y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas. por supuesto. Síntomas neurológicos (dolor lancinante. Coche estacionado. Por lo general. fracturas de las vértebras cervicales. ligamentos o huesos. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. desgarros o hernias. provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias. la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. supuesto. parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que. Cefalca dc gran intensidad. del campo visual. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente. ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante. es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos. porque el área ciega se desplaza con la cabeza. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia.ertebrobasilar. i n b alto serh el nivel de la lesión. por tanto. respectivamente. neuropatía óptica. Habiiualmente. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. de los discos intervertebrales. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. la pérdida es izquierda y derccha. iiimediato. existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. Si el trastorno es bilateral. Dolor intenso del cuello. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY. es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. En la hemianopsia hoinónima. y sus posibles causas son retinopatías. la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. va inás allá del eje de rotación y. depeiidiendo de la extensión del área alectada19. Además de la insoficiencia \. La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. cuando más intenso sea el dolor. tumores hipofisarios. parestesias. lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". que tiene un comienzo más diferido o progresivo. Impacto no esperado."~". Pérdida grave del arco de movilidad. un ancurisina del polí- Lesión por hiperextensión. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente. El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. Impacto craneofacial. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). Puntuación niullisintomática inicial alta. está sometida a fuerzas de torsión inás intensas". o lo hicieron de forina diferida.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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columna cervical

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cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica pérdida de audición, lo que puede reflejar por sí solo una insuficiencia vertehrobasilar'', Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 9 6 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

10.

La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~ U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'
Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

lo que significa que la sensibilidad. cutánea o de cualquier otro tipo.Ca~ítulo 10. eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. el dolor puede proceder de cualquiera 105 de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos. procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio. Las mu. En el grupo . del vérticc. y el semiespinoso. por tanto. esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. Para resumir. Coino media. en Iris que la incidencia fue igual. la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. en el quc se registró alrededor del 42 5 6 de las cefaleas. Junto con C2 y C3. las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana). Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. Sin embargo. el esternocleidomastoideo y el trapecio. los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior. los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. a través del núcleo trigeminocervical. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta. los tres niveles superiores de la médula cervical. existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. cerca de los cóndilos occipitales. largo del cuello. a través de sus conexiones senovertebrales. El ramo ventral de C3. del área frontal y de la cara. todos sus ligamentos. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital.jeres de todos los griipos de ctlacl. En consecuencia. 96 se quejaban de cefaleas. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino. excepto las que tienen más de 60 afios. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. los sujetos pertenecían a una población de consulta y. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente. padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. para todos los grupos de edad. inerva la articulación interapofisaria C2C3. por lo menos. Desde su aferencia en el plexo cervical. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. De los 203. el esternocleidomastoideo. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre. Además. las articulaciones interapofisarias C2-C3. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. a través de su nervio occipital. Así. la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. inerva los músculos preveriebrales. el trapecio. Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". El ramo dorsal de C3. y rectos anterior y lateral de la cabeza. como componente clel plexo cervical. el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza. el longísimo y el esplenio de la cabeza.

como moderadas y el 7 %. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea. del equilibrio y vasculnres. coino si tuvieran una banda que les apretara. como leves. CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos. entre ellos la subluxación de Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia. de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. el 73 %. Algunos pacientes describie- . El 10% sufría cefaleas de forma irregular. como trastornos visuales. Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . Princioios rienerales del diaanostico ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. Mareos. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. 2 ó 3 veces por semana. en casi el 75 C/r de los pacientes. a la coloinna cervical. y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas.106 Parte l. El 28 % comunicó cefitleas. pero su aosencia es poco frecuente. El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. Trastornos visuales (como destellos de luces. Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados. fotofobia y visión borrosa). Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital. de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas. Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución: Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos. el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical. y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares. por lo menos. el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas. Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria.

Las cefaleas profundas. de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal. somnolencia. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. problemas para leer. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. y eii el 40 % de 96 en otro. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración.Ca~ítuio 10. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago. el paciente puede hacerse sintoin6tico. Con frecuencia es crónico. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo. deben reconocerse las cefaleas no cervicales. En iin estudio. negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". difusas. etc. en paiíicular durante la lectura. Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas. Desde el punto de vista de la seguridad. inestabilidad u osteofitosis. náuseas y tinnitus. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada. pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino. accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. habiendo estado el 16 9 % de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. Igual que sucede con los craiima- . la al-ticulación atlantoaxoidea lateral. con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente. tensión o dolor y movimieiito del cuello. que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea. se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración. el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. pero con aparición reciente de la cefalea. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea. En presencia de estos o dc otros síntomas. el paciente deberá ser reiiiitido a su médico. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. La columna cervical 107 tismos. « por ¡&%ación simpática.

el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. En inuchos casos. la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico. 2. a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios). etc. Náuseas con vómitos o sin ellos. vértigo. Desde luego. el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición: A partir de estos síntomas. 3. parestesias faciales o de las extremidades. aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre- . Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal. Los criterios clásicos de migraña. trastornos del gusto o del olfato. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada. no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina. pulsátil e intensa. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos. Dolor unilateral. En la inigraña clásica. como son trastornos visuales. pero suele ser unilateral. ya que se debe tratar con fármacos. que aparentemente pueden parecer algo extraños. 5. 2. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico. hipoacusia. Como alternativa. la cefalea va acompañada de otros síntomas. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta.S?. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante. o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. tinnitus. Fotofohiv o funofobia. disfasia y otros. Al menos dos ataques. náuseas. síntomas de la lengua. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular. cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W La migraña20. 4.108 Parte l. afasia. descartado esto último mediante los estudios oportunos. visión borrosa. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). según la Interncrtiu~ial Heoclache Society son4': l. En el equivalente migrañoso. El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente. o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico. Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles. Calidad pulsátil. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura). desequilibrio. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto. Princi~ios generales del diagnóstico Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas. experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. pero no la cefalea posterior. resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. 3.

. 2. Atrofia del deltoides. Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal). frontal + orbitaria. Dolor de espalda y cuello. Parestesias de las extremidades. Resumen En resumen. En presencia de cualquiera de ellos. Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l. Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). No debe ser: l. posible lesión del tronco eiicefálico). Formación de una bola en un músculo. Somnolencia o confusióti. Rigidez de cuello. incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información. 6. Respuesta de Babinski transitoria. polidactilia. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical. Anomalías congénitas como sindactilia. 3. posible lesión del tronco encefálico si es paralítico). La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. incluida la arteria vertebral). hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto. Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal . La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). Flexión reducida de cuello y tronco. Profunda. Asociada a síntoinas neurológicos. Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. Náuseas. Movimientos oculares dolorosos. especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). L a columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial. Difusa. Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. Limitada a los ojos. como somnolencia.Capítulo 10. Asimetría piipilar (anisocoria. Extrema. Estrabismo. Asociada a deterioro intelectual. Fotofobia. 4. 5. Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas. Diplopía. 2. 3. como tortícolis. Bizquera (estrabismo. Debe ir asociada a dolor de cuello. 109 Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas. Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). Equiinosis faciales (posible fractura facial). Dolor de garganta.

Ci/allamieiito transverso. Reflejos de la médula espiiial: Extensor/plantar. (intríiisecos de la mano).Hipo o hiperestesia y distribución . Compresión.C4 . Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial Reflejos: . Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico). Motora: CI . rotaciones. Cambios de postura en relacihn con la bipedestación 2. Muscrrlar Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito.~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos. C5 (deltoides). Verticales (liganientos longitudinales) (flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula). Presión posteroantenor Dolor. C6 (bíceps). Articular C4 (elevador de la escápula). Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular). 2. (flexores del codo).C5 . Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio.C6 . Cuadrantes. Palpación Hipertonía. Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa. Valoraciones selectivas de articirlacione. Ligamento alar. tcndinosos pi-ofundos: Posición sentada 1.D1 - Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso. Flexión activa. Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca- Sensitiva: . Tos. C8 (extensor largo del pulgar). Rcactividad del segniento móvil. pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores. (abductores del hoinbro). Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes.Reflejos Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). flexiones laterales y extensión. Decúbito siipino-prono 1. Traccióii. Reactividad (respuesta iniotictil). Aumento dc la sensibilidad. (extensor largo del pulgai-).C8 . Flexión del cuello.110 Parte l.C7 . Alteraciorie~de la piel. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores. (extensores del codo). Cloniis. Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. 6. C7 (tríceps). DI (inúsculos tenares). 3. 3.

irás recientcmente.iloi-ación.si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr. Traumatismo reciente (mucha precaución).eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico. Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante. y Butler'"". Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva. la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial. y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v. y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico. qiic iridicil sens. supone también una amenaza para la arteria. que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado.i. En el paciente norinal.il~iieiite inipol-t. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi. rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas. extensión. En estos pacieiites. coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. j i ~ i i t o con asimetria en los arcos.in.iloración. La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc. extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia. Presencia de dolor radicular.ró~r.~~ cliiiicri. se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo.icioiies iioriiiales de tei. incluyendo los pares craneales. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son: Las valoraciones de movimientos puros (flexión. salvo que exista una buena razón para no hacerlo. Fisiuldgii. las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada.iI paciente en busca de tratamiento. A menos que haya alguna indicacinn eii contra. N<.ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron . si se alcanza. .os origeiies y iio son especi. 1 Valoraciones de la arteria vertebral. sin embargo. que iio sean Iancinanics. las vías largas si fuera necesario. y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad. se puede ideritificar el componente afectado. es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes.iiiies en ese nioinieiito. que si no es seguro valorar esta arteria. e l oripen es presunii>. Recuerde. este objetivo. pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza. En el c. eii la que sc desenc. Sin embargo.>l<jyicn. al realizar la v. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»).~so <Ic sintornas. sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). causálficos o prireiiésicos. El honibro sc coloca en abducción. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones. ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello». La columna cervical 111 1 pítulo l. Técnicamente hablando. Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. desde 1970. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones.1 Ca~itulo 10. tampoco lo es tratar al paciente. siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. como cefaleas. han seguido investigando. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~'.

deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar. 4. La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral. C6. se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala. Abducción glenohumeral de 90' 4. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. etc. deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento. extensiones. la valoración estándar del túnel carpiano. el signo de Tinel. C8. la compresión. C7. Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5. contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca Sin embargo. DI del codo Raíces C8. No son procedimientos espe- . C8. Flexión y supinación del codo 5. Depresión y retracción CS. Depresión y retracción Raíces C7. sentado y con el brazo caído. Principios generales del diagnostico diferencial Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. Sin embargo.. o de isquemia de demanda. C8. habría que señalar que. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral. de la cintura escapular C7 3. D I 2. C7 Raíces C5. realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7. Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos. junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente. 5. D1 de la cintura escapular 3. y la compresión sigue un sentido descendente. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. Coinpresión humeral. son negativos. y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. independientemente de los resultados de esta valoración. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. dc otro modo. la miiniobra de Phalen. Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades. se experimentan los síntoinas. Compresión del carpo. C6. C6. 3. cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente. Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo. C8. Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. Compresión osteofítica. pero juntas provocan signos o síntomas. podna aumentarse la lesión del tejido. dolor cuadrilateral. Valoración vascular. D1 1 . por ejemplo. D I 5. Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . A menudo.112 Parte l. Extensión v . suvinación . Flexión lateral 2. de lo contrario.

hematoma retrofaríngeo. Sin embargo. isquemia vertebrobasilar Compresión medular.Capítulo 10. La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum. síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior. isquemia vertebrobasilar. lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura .?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática Disfunción cervical superior. isquemia vertebrobasilar. isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2. desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular. siringomielia Compresión medular. cincer de mama. EA (espondilitis anquilosante). AR (artritis reumatoide) AR. si son positivos en el lado sintomático y los síntoSignos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos Posible trastorno 113 mas son los pertinentes. síndrome del estrecho torBcico. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico. lesión del ganglio cervical. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. disiunción vestibular.

Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. o se pueden explorar de inanera superficial. Hay que inspeccionar al paciente. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo. conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales. En consecuencia. en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanostico diferencial La valoración del paciente con-traumatismo del cuello --. desgarros faríngeos y esofágicos. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones.En la valoración.. lesiones traumáticas cerebrales. o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas. existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales. las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras. lesiones de las arterias vertebrales. la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo. Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio. a meiios quc exista una intlicación específica. el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará. dependiendo L . generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva.."'. ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides. Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~. . y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico. antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cuello. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente. Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente. matiteniendo la guardia ante todos ellos. La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza. Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'. desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos. A esto hay que añadir que a mu- chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo. a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. pero debe existir debilidad sólo en una dirección. sugiere una fractura facial. por lo que posiblemente no es necesaria su valoración. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. Sin embargo. por si acaso hubiera una lesión grave. deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. así como litigios. respectivamente. lesiones de bordes. hemorragias intracraneales. desgarros de ligameiitos y músculos. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital. o quizás en dos.114 Parte l. -. La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello).

la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. En consecuencia. o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones. especialmente al núcleo vestibular. en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. Por lo general. afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". Cuando no hay movimiento. aproxiinadamente. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio. pero no parece haber ninguna otra patología. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". la región temporal. 115 Pruebas de fracturas y resultados Prueba Hallazgo positivo Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza. A este efecto. habrá movimiento en mayor o menor inedida. el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente. en algunos pacientes. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura. L a columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. Así se protege la arteria vertebral. ~ . se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " .Capítulo 10. sino la cantidad perdida. los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. En presencia de una limitación importante. aparte de las fracturas o el cáncer hsco. el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico. Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la . cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor. ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia. En la mayoría de los cuellos con inflamación. y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°. es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo. Que yo sepa. que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. A partir de los estiidios de muestras. Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %). hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa. se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones. Esto podría aumentar el daño. pero cuando todas son dolorosas. probableinente haya una fractura. la valoración es muy positiva de fractura. es posible que exista una fractura. la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura. aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. Sin embargo. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente. aunque otro investigador rebatió este hallazgo.

lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz. Por ello. Signos. ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. barato y de orientación clínica. Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. Desde el punto de vista del fisioterapeuta. en cuyo caso. Corteza visual. haciendo la misma pregunta que antes. poi. Por desgracia. pero en la clínica. Principios generales del diagnóstico debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution". breve. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza. hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. es decir. sino por la arteria cerebilil anterior. síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales. arteria vertebral. que es sencilla y no necesita instruinentos. No obstante. pero no uno derecho y uno izquierdo. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico. se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales. Sin eiiibargo. Para valorar la función de este sisteiria. la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. el déficit será honióniino.lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia).116 Parte l. pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces. un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento. Área temporoparietal. The I . el paciente se queja de 1111 olor insoportable. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?». A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal. el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar. Vías largas. el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo. se le pide que identifique el olor. pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. se coloca un trozo de jabón Par craneal 11. En la valoración de la confroiitación. Además de eso. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. El fisiotei. puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. los impactos en la cara pueden dañar este sistema. aunque la lesión esté presente. y si la causa fuera veitebrobasilar. el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara.npcuta mirará solo a los ojos . Par craneal 1. El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada.

El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial. Par craneal 111. y inúsculos intraoculares. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador. es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado. hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. y si el paciente nota un déficit. Valoración del reflejo consensual. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía. o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. uno para el elevatlor de los párpados.Ca~itulo 10. pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. recto inferior. y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción. Sentado enfrente del paciente. Piirnero se dilata y a continuación. el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo. y una segunda. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas).jo directamente opuesto (no eii diagonal). al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. Valoración del seguimiento. pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes. la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. . recto medial y oblicuo inferior) que inerva. y la fotofobia. para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. La valoración se divide en dos partes. cubriéndose el o. Se repite el procedimiento en el otro ojo. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. o si el estado del paciente iio es agudo. L a columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. quc es compartida por los pares craneale IV y VI. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. Se explora todo el perímetro lateral. una pupila refleja lo que hace la otra. Para valorar el canipo medial. inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. Hay que observar el ojo descubierto. El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. que 117 debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. En presencia de paresia o parálisis. y a una velocidad moderada. Sentado enfrente del paciente. y después en la Iínea media. uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente. el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos. manteniendo la cabeza quieta. provocada por la dilatación de la pupila. siguiendo la forma de una H. los constrictores de las piipjlas. se contrae. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos. preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. hacer que miieva la cabeza. el elevador de los párpados. la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. EF decir. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial.

Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo. que mueva la cabeza. la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. etc. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical. Si existe asimetría. el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico. pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. náuseas. La ainestesia o hipoestesia es positiva. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111. Por supuesto. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta . los exteroceptores de todo el organisino. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. que hace bajar el ojo. que hace girar el ojo Iiacia fuera. Por tanto. Par craneal VII. ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca. En consecuencia. Par craneal V. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111.118 Parte l. Par craneal IV. iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. o ambas cosas. por ello. y Iiabitualinente lo es. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. Este sistema iticluye el aparato vestibular. pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica. se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. Una parálisis del nervio facial. Par craneal VI. y cuando lo hacen. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral. Principios generales del diagnóstico La diplopía a distancia es más difícil de valorar. desvanecimiento. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior.o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. De nuevo. Par craneal VIII. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei). exigen una atención detenida. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. pero no de los superiores. El nervio experimenta una decuwción parcial. el par craneal VIII. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. y los ojos. vómitos. pérdida de eqiiilibrio. recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro lado. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara. provocará la parálisis de todos los músculos faciales. vértigo. como la parálisis de Bell. Iiicluso aunque la causa fuera benigna. El vértigo es una forma de mareo. Los iiiúsculos de la expresión facial. una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores. exceptuando la piel del cuello. pero es una ilusión de movimiento lineal. hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio. la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. Puede incluir aturdimiento. los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales.

reconocicntlo el paciente. iiisyor importancia para el fisioterapcuta.Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar).al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. por supuesto. Cuando se relatan mareos en la historia. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada. el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello. como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. . sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad. es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. Un comienzo diferido. ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia. vértigo. La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras. La sordera neurosensorial tiene. o lesión o espasmo de la arteria vertebral. o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica. y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. que «¿. pero más adecuada para el paciente en situación aguda. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea.coinenzó con un trauinatisino. provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. Audición. L a columna cervical 119 Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. 1. en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado L a causa. es probable que la causa no sea cervical. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito. indisposición. así. etc.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical. Esta clasificación tiene más valor para el clínico. I' . El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. es la de bascular el cuerpo y la caheza. con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. o a iin problema vestibular por la misma razón. ya que ayuda a determinar lacausa. La pCrdida de audición puede ser clara. el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa. La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave. pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias. el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente. ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo. En este caso. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular. Una valoración menos exhaustiva. náuseas. Tipo 3 Deseqiiilibrio. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo. 10. dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono. y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral..d»lor. hay que preguntai.).

por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos. Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. pida al paciente que diga «a». El nervio accesorio no tiene componente sensitivo. La valoración clínica . independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea.) Si existe hipoacusia neurosensorial. aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. El sonido se oirh en el oído tapado. Disartria. existe una Iiipoacusia de conducción. La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica.120 Parte l. Con mayor l'rccucncia. Par craneal IX. P a r craneal XII. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n. La causa puede ser uiia fractura occipital. La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos. disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía). Para valorar la fiinción de este núcleo. el paciente tendrá una audicióii disminuida. este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~i grave. Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente. pero en los pacientes que acuden a la consiilta. en el agujero yiigular. exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua. Principios generales del diagnóstico La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. se potencia la conducci6n ósea. del paladar blando y de la úvula. excepto el palatogloso. hay que determinar el tipo de sordera. no puede seguir adelante con este método). Cuando existe una sordera de conducción.jero Iiipogloso. P a r craneal XI. la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar. El ncrvio glosofaríngeo iner\. Mientras observa estas estructuras. lenguaje lento y titubeante). El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos.a la mayor parte de los inúsculos faríngeos. es probable que la lesión se encuentre en el nervio. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. Par craneal X. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. A veces. La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial. Si así fuera. por lo que no provoca síntomas. pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo. mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. en su salida por el agu. ser$ una hipoacusia neurosensorial.

«¿. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. Si existe debilidad. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. 3. las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías. para la arteria. . por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria. las 5 . pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. Aspectos motores Fuena. Escapulohumerales (Shiinizu).a. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7. Pinchazo (temperatura). Sin embargo. Sensibilidad Tacto fino.Ca~itulo 10. Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus. Reflejos nociceptivos Extensor plantar. Vibración: Diapasón. aunque menos. Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos). La otra cuestión es. Mecanorreceptores Propiocepción: a) Dedo a nariz. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. aunque muy pequeña. Afortunadamente. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico. 121 respuesta de clonos y extensora plantar. la lengua se desvía hacia el lado más débil. Oppenheiiuer. que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo. En este caso.Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos. Espasticidad. Por supuesto. en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino. incluso una valoración cuidadosa puede infli. Se valoran aquí: 1. cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior. en consecuencia. No obstante. será necesaria una valoración más amplia. no resulta práctico. por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia.el tratamiento. L a columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. y en este caso. a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza.oir un mayor daño a la arteria (aunque. 4. 2. porque si no valora la arteria. Sin embargo. también hay que pensar en ello. no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad. O) Estereognosia: u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. además.

hiperreflexia. fruncir el ceno Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno Diplopía Parestesia hemifacial. trastornos de la niasticacibn Hipoacusia. y entonces es probable que sean desiguales. reilejo rnaseterino. Sin embargo. mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC) Oler jabón Confrontación Reflejo luminoso consensual Seguimiento. Hallpike-Dix. Resumen de la exploración neurológica Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla Anisocoria. todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil . cloiius rnaseterino Sonrisa. El paciente experimenta mareos. IV.122 Pane l. Principios generales del diagnóstico diferencial Identificando las discrepancias en la valoracióii. la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg). La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo. tabla inclinada. ataxia lateral. lenta u oscilante Paresiajparálisis. murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo. cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira. reilejolclono del trapecio Sacar la lengua Tinnitus. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico. palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. nistagmo. oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. niuseas Ninguno Disartria. los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca. clonus Asimetría facial. resistencia del trapecio. asimetría facial III. casco protegido Chascar los dedos. VI Vlll (V) Vlll (C) Inclinación. disartria. pero esta información va destinada al iieurólogo. trastornos del gusto Trastornos del gusto. disfoiiía. hiperreflexia. postura. convergencia Sensibilidad facial. sordera Disiagia. parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. contracción ausente. Rhornberg. (suelen incluir vértigo). Por supuesto. disartria Disionía. nistagino Hipoestesia o anestesia. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. disfagia. pérdida tle la sonrisa.

lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca. paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III. isqueniia. visión en túnel) 1. Estrabisnio no paralítico 2.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. glaucoma. La columna cervical 123 Valoración de vías largas Valoración Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza Positiva Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma. Estrahismo paralítico .Capitulo 10. edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica. angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. sífilis. isquemia. sífilis. hemiaiiopsia. IV o V par craneal 2. edema de papila. glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima Diplopía Escotoma central (constricción conctntrica. cuadrantanopsia Tipo 1. etc. Unilateral Posible causa Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía. neuropatía retrobullriar.

y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1. barbitúricos. Principios generales del diagnóstico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Tipo Nistagmo 1. Dolor. aiectación de la retina. centrales y periféricas. temperatura.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in) Hil~craciisia . Clonus 1. Consensual Hipoestesia o anestesia facial Reilejo maseterino Puresia o parálisis facial l . Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos 1. rotatorias. incluidas: Fisiológicas (calóricas. nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas. Incom~leta (sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia L<. Hiperretlexia 2. Completa 2. Pendular Posible! causa Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo. Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol. propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara.124 Parte l. Directo 2. Hiporreflexia 3. fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y 2.

Tipo Posible causa Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl.~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia. quinina. Con vértigo . La c o l u i i i ~ i a cervical 125 (Coi~trniracr<iii) Resumen de los trastornos neurológicos Tr. aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c a aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple iConiinún) Hipoacusia 1. Neurosensorial Tinnitiis l .capítulo 10. Conduccióii 2. Objetivo (vibratorio) 2. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Mareos 1. gcntaniicina.

Principios generales del diagnostico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Posible' causa lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo. Palilalia 2. barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos.126 Parte l. etc. etc. Espástica y rígida 3. enfermedad de Parkinson. liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple. quinina. Atáxica Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar. coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini .. Sin v é r t i ~ o Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión) l . piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares 2. la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos) 1. anemia.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes. aspirina. Motone~irona inierior Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso 2. demencia. sedantes. enferinedacl de Parkinson. inioclonía. antiiiiflamatorios. tartamudeo. relajantes musculares.

La columna cervical (Conliniinción) 127 Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Tipo Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo Disionía (conse~vación 1. Interrupción simpática en hipotilamo. pero se altera el sonido cle la voz 2. nervio simp5tico descendente. rniosis) Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura. disfagia. ganglios cervicales superior. enoitalmos. etc. ataxia. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis. síndrome de Horner. disionía. o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior) Debilidad de la lengua Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior) Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral .Caoitulo 10. Susurro de la formación de palabras y la comprensión. iormación reticular. rubor iacial. mareos. hemihipotonía. medio o inferior. anhiclrosis. disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco.

Los pulgares del fisiolerapeuta zona. La artritis reumatoide. La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento. lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto. tesia medulares. la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior. Ademis de la patología. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad. Sólo se ha validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior.porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. la de Sharp-Purser7'. por lo que en todos ción neutra. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma: . es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. para mantener la cabeza en posición neutra. En este caso. Cualquier valor por tra. en las mejillas del paciente. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii. cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas.128 Parte l. se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo. Se coloca al paciente en decúbito siipino. La la rnolestia locales. en ocasiones. estando formada Más recienteiriente. se colocan a ambos lados de la cara. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales. la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento. especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. odontoides o del arco del atlas y. el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. de los diez u once años. el objeto de la vaEn realidad. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. la espoiidilitis anquilosante. iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo. ya que la apófisis espinosa de C2. medular o de las arterias mano. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión. Principios generales del diagnostica diferencial Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente. se ha inodificado para por cartílago7'. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero.realibrobasilares. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica.

y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. se inipide la rotación ipsolateriil del axis. y se potlrá continuar con la valoración. Otros signos positivos son espasmos. es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. vértigo o nistagiiio. En presencia de una sensación final anormal. nistagmo. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. Se realiza una flexión lateral de la cabeza.je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. náuseas. como resultado de la tensión del ligamento. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta. Con la fijación. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. Si existe laxitud del liyamento. pero no acompañada de síntomas. alrededor clcl c. y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza. parestesia de los labios. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza. . La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. El inconveniente es que no se valora tensión. una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. un deslizamiento. excepto en casos agudos. pero todos se deben tomar en seiio. deben ser comunicados inmediatainente al médico. La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis. y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. sieinpre con la debida precaución. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15. Si el ligamento alar está intacto. coino parestesias en cualquier zona. se puede obtener iin resultado falso negativo. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal. despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. 129 Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. se mantiene el cizallamiento. y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. sensaciones finales capsulares anormalmente suaves. la aparición de mareos. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. Sin embai-go.Capitulo 10. parestesia facial o de las extremidades. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas. mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). a diferencia de las náuseas o el malestar. sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado.

que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. Si aparece dolor sin inestabilidad. Ateroma. Disección traumática. un desgarro de grado 3. uii desgarro de grado 2.130 Parte l. Compresión por banda3 fibrosas. no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral. por oclusión de la arteria vertebral. osteofitos. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes. Si interviene un espasmo muscular al mover la región. se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. gammagrafía ósea y RM. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso. ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. SonX2: Aterosclerosis. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. Adeniás de la movilidad excesiva. Principios generales del diagnosticci diferencial colágeno nombradas anteriormente. es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo. Tracción por traumatistiios. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. En consecuencia. se prodoce dolor durante la valoración. Fístula arteriovenosa. Trombosis. no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. Cuando el liganiento es irritable. antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del Insuficiencia vertebrobasilar m -. y la flexión en casi un 28 %79X". es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada. Vasospasmo. Transección. discos. léase a Pettman7*. Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. Embolia. Disección relacionada con el movimiento y espontánea. y cuando hay dolor e inestabilidad grave. La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70. para la flexión lateral.o 10". interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados. se pueden realizar TC. La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. Displasia fibromuscular. atraviesa la nariz. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical. En aquellos pacientes con vértigo. Pseudoaneurisma. hueso o tumor. por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz . Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios. Desgarros intramurales. provocada por insuficiencia del ligamento alar. se puede obtener un resultado falso negativo. e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada. Traumatismos. Para la flexión y la extensión. el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno.

Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. la historia. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. La columna cervical 131 de los coiiocimientos de anatomía. ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. la valoración global sí lo consipiiió. el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Pero. siempre que se tomen ciertas precauciones.Capitulo 10. de Maine. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. además de la historia. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar. nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición. si la valoración pone de manifiesto i i i i problema. dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard. anatomía patológica y fisiopatología. En un estudio. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que. incluso en ausencia de datos de investigación. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi ). Se comienza con la valoración nienos estresante. El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. Historia. sino incluirlas en la valoración neiirológica global. sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard. Sin embargo. 2. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas . Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'. fisiología. habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales. 3. Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión. y en su valoracióii. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral. l. Se desconoce su sensibilidad y especificidad. la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable. en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar. o una cualquiera de las otras. En el estudio mencionado. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. Sin embargo. el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. como medida de seguridad. Presencia de una fractura.

hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados. jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico. La ausencia de pulso carotídeo. aplasia. Signo de Horner. puede afectar a todas las arterias. problemas para despertarse. Valoración neurológica. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. además de en posición neutra. etc. La hipotonía. torpeza. útiles.Tiene ataxia. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. ¿. movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza. debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. o una reducción muy importante de su potencia. ¿. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. lo estén también las vertebrales.dónde?¿. la necesidad de proteger la arteria vertebral posi- Ptosis. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes. especialmente en la arteria contralateral'". al ser una enfermedad sistémica. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. Sin embargo. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración. Inestabilidad. ¿. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia. con fármacos. o si el pulso cambia con los cambios de postura. se pueden valorar también mediante palpación. jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso. o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así. con la ingestión. el paciente deberá ser remitido a su médico. d) Anhidrosis. Disfagia.132 Parte l. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. Valoración vestibular inicial. el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones. c) b) . Disartria. La aterosclerosis. tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando. Ataxia. Disfasia.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera. exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro."'. Por consiguiente.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso. a ) Enoftalmos. crisis de pérdida repentina del equilibrio. deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central. la hipertonía y la debilidad multisegmentarias. Pulsos carotideos. Pérdida de concentración. su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello. deberá proseguir la valoración. e ) Rubor facial. Miosis. defectos del habla. de extensión. y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas.jo por la carótida común. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. o tiene problemas para concentrarse. Esto debe hacerse en posiciones de rotación. Principios generales del diagnóstico Valoración objetiva. y de rotación y extensión combinadas. Mientras obtiene la historia del paciente. pero siempre con cautela. atresia u obstsucción.

por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. en amplitudes cada vez mayores. mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos. Se puede usar un collarín duro. indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. mientras que en el paciente vivo. hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. La reproducción de síntomas cardinales exige 10. también ejerce tensión sobre otros tejidos y. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales. La reproducción del mareo. A partir de experimentos en cadáveresY2. tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. o de cualquier otro síntoma o signo cardinal. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento. el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S"."'. de un lado a otro y en círculos. por tanto. aunque en grado mínimo. aunque ésta sea su principal objetivo. se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas. a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral.Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. como angiografía de resonancia magnética. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado. está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. es poco probable que la causa sea cervical. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo.la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión. o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza. angiografía o ecogral'ía con doppler. rotación y tracción cervicales. las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria. La columna cervical 133 una consulta inmediata con el médico. Procedimientos de reproducción. porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario. no es específica de la arteria vertebral.jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. . ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres. Evidentemente. los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. Por tanto. siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. no cuáles son los tejidos que los provocan. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o. pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral. La valoración de Hallpike-Dix. probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular. el tronco y el cuello.

Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica. como inareos. la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar). El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros. porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. teiiiendo 1ug. Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos. Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p. Inicialiiicnte. Los cambios en el lenguaje. no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. se valora la tr. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje. hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu- Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. si esta posición provoca síntomas. En consecuencia. de forma que si se produce pérdida de consciencia. contando hacia atrás desde 15. Hipogloso (sacando la lengiio).iccióii en posición neutra.134 Parte l. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior. entre 10 s y I minuto. Principios generales del diagnostico diferencial Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. no estiiiiula el utrículo ni el saculo. Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración. Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. no se produzcaii más daños por iina posible caída.ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. iiienos oclusiva. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados. . y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. A continuación se valora la rotación. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. por tanto. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL. la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. la causa iio puede ser un problenia vestibular. Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas.' actúe cronometrando el tiempo para cada posición. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión. se consigue la máxima oclusión. como se ha demo~trado~~~~'. rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión). por si se produce un aumento en su fuerza.d~iente . niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y.

ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si todas estas posiciones son ne: gativas. el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. Por e. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar. se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. De esta rorina. que. siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas.Capitulo lo. Mieiitras se realiza la valoración. el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. la segunda. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le está sujetando la cabeza? Procedimientos de diferenciación. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. si la rotación derecha reproduce el mareo. será asimétrico. aplicando una tr. se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. Esto se hace por dos razones: la primera. para observar la aparición de nistagmo. o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado. para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. para simular una extensión. para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración. Sin embargo. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los signos o síntomas no cardinales del paciente. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4.ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. lo que primero suceda.jada y extendida. La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable. . es potencialmente peligr<isa. el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisiderable. tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada.iccjóii simultánea sobre todas las estructuras. para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones. provocado por la mirada (es decir. con la cabeza fi. La columna cervical rrido 15 s. después. el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido.jeinplo. el problema eiitoiices será el de la diferenciación. porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproducción fuera positivo. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. pero 135 de inanera diferente. Adeiiiás. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. si e de origen central (el que a nosotros nos interesa). Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla. El misino protocolo se repite para la extensión y. Si se reproducen los síntomas.

insistiendo en las de b-ja amplitud. cierra los ojos unos segundos. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse. el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. por lo que debemos estar preparados para sujetarle. Si esta parte de la valoración es negativa. no mareos. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación. el origen puede ser vascular o vestibular. El paciente se sienta en una camilla. se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. Aunque la valoración formal dé resultados negativos. se sonleter6 la arteria vertebral a tensión. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant. Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. es suficiente para provocar trastornos propioceptivos. al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria. colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria. es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas. que no incluye la colocación de la cabeza. Principios generales del diagnóstico diferencial Valoracióiz de Hautard. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg. se pierde primero la supinación. mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado. sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri- . Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo. Habitualmente. es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria. valora la pérdida de propiocepción no vascular. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. Finalmente. por lo general un accidente de automóvil. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. Esta fase inicial. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. si son las articulaciones cervicales superiores las causantes.136 Parte l. por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva. Al valorar al paciente una semana después. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo. pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio. no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles. mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. Sin embargo. al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva. A continuación.

y s i es negativa. escotonia. pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales. disfagia no dolorosa. comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar. anestesia bilateral. cuadranestesia. La columna cervical 137 Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1. hipoacusia Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos Resultados Signos cardinales Signos no cardinales Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard. no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar. facial o perioral. hemianestesia. tinnitus. todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar.Caoitulo 10.. disfoníd. disartria. c~iadrantanopsia. crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo. disfasia.2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar. remitir al médico (ConriWaj Ausentes o claramente desiguales Valoración de los pares craneales Déficit . prohablemente. pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal Comienzo Inmediato Diferido Otros síntomas Hemianopsia.

se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo. . pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico Tracción Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales Sigiios y síntomas cardinales Rotación a la derecha y después.138 Parte l. Actúe según su mejor criterio. a Id izcluierda Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después.Médico Médico I 4 - Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos) - Médico I Pruebas del ligamento transverso Orden de la exploración en el ~aciente con síntomas del ciello postraumáticos . Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales. y si los resultados son negativos. i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico N o cardinales Sintom. izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar . Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada. se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. 1 Gammagrafia y exploración biomecanica I . Historia de sintomas cardinales J Pruebas de fracturas I .Médico . El establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave. Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración Resultados Ausencia cle déiicit Actuación Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. utilice su criterio biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. deberá realizarse una valoración abreviada.itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis.Médico positivas 1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl .

se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general. se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales. comprimirá el nervio del nivel inferior. entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello. por tanto. es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal. soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. La columna cervical 139 Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados.Capítulo 10. quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos. por tanto. es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial Tríceps Flexor del pulgar Abductor del pulgar ' E l i Gray's Anaromy. Por supuesto. con u n núcleo nilís pequeño. de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. coino puede ser una enfermedad neoplásica. no es como se había pensado. Por l o general. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y. E n estos casos. C6 y C7. Dermatomas Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~ipra e infraclavicular Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos. Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). la estructura del disco cervical. S i se encuentra afectación de dos niveles. las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical). Sin emhargo. especialmente CS. L a orientación horizontal de los nervios y Nivel Valoración de miotomas Ninguna' raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. Tres dedos medios Borde c~ibital de la mano Cuhital de los dedos Reflejo Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula Elevación del áng~ilo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración. es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. suelen afectar a los niveles inferiores. puramente propioceptivo. . no valora como un miotoma espinal.

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del bazo. el paciente debení ser reinitido a su médico. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir. hay que buscar alteraciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe. con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión. En coiisecuencia. porque estas son demasiadas coincidencias. el 20 %. profunda.La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. Si se encuentran estas alteraciones. A veces. esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens. crepitación. el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. Se produce invasión directa de las costillas. y puede deberse a enferniedad de una o más de las estructuras niencionadas. El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral. Sin embargo. Sus causas también pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales. el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <lela coluinna y. como invasión neoplásica. la respiración y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. pero si és- . Si el dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos o el producto de la los. cuando el ti-atamiento no consigue me. aonque sea profunda. El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patomecáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional. La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'. Un paciente relat. está indicado un iiitciito de tratamiento. incluso de inanera provisioiial. que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico. apoyáiidose en la mesa. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato. del hígado. y que tenía que conier de pie. al proseguir el interrogatorio. dolor y dolor con la respiración profunda. Principios generales del diagnostico te no consigue una mejoría ripida.iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. No se piiede suponer que este tipo de dolor. al moviiniento de las costillas y la columna. del estómago. Las enfermedades de las bases pulnionares. lo hace la pleora. a la lumbar y el 10 %. del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática. Para aumentar L a confusión del problema. mediante un iiiterrogatorio detenido.i la aparición brusca de dolor intenso. el conducto raquídeo es relativamente pequeño en comparación con la médula. el diagnóstico ha de ser retrospectivo. La fi. Las hernias discales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular. El dolor que percibe sólo con la respiración se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco.146 Parte l.ición final espástica. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también . El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal. por supuesto.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costillas.joorar la sitiiación del paciente. y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. En esta región. Sin embargo. En tal caso. se podría deher. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras actividades además de la respiración. En su mayor paite. posiblemeiite una hernia de disco. y no inusculoesqiielética. a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica. si así fuera.

pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segdolorosa y produmento afectado suele ser iii~iy ce uiia sensación final espástica. Más tarde. En cstos pacientes. y en la columna. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)'. Sin embargo. asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. se puede palpar esa excursión y. en la valoración objetiva. La región dorsal 147 Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada. es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias.Capitulo 11. mientras que la Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. En esencia. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina. por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología. Dehido al arco de rotacióii. ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión.i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. . si parece disininuida. pero sí para percibirse por palpación. espondilitis anquilosante. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. con pérdida inenor de la flexión. La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes. Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column. parálisis diafragmática. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. con afectación mínima de Ia flexión lateral. retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores. Por tanto. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. fractiiras o nietástasis costales. se puede inedir. dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica. e iriín apareciendo en visitas posteriores. por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita. ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal.

cn decúbito supino. En la valoi-ación de Beaver. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso. En su estudio sobre discos dorsales. siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). a no ser que compriman la médula espinal. pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. dolor epigástrico y el 16 %. siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y. cuando se identifica la limitación segmentaria. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores. el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores. y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local. el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente. De forma similar. La afectación en los varones fue 1. Por ejemplo. Habitualmente. su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'. coi1 limitación de la flexión y la extensión. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura. pueden ser más difíciles de diagnosticar. con una sensación final en resorte o de patología. y si esta debilidad se . El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax. que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. La sensación final en al menos uno.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular. generaliiiente. no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático. Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza'. Principios generales del diagnóstico misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa. que son muy doloros2is. el ombligo. de estos movimientos será espástica. se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. resulta difícil valorar la fuerza inuscular.148 Pane l. dolor interescapular. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años. citnndo Brown y cols. En este estudio. o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. y generalmente más. debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo. registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. Si el oinbligo se desvía en diagonal. Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal. por D12. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi. De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores.es laticinanie. dolor en las extremidades inferiores. como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8. el 4 %. Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. a menudo.5 veces mayor que en las mujeres. levanta la cabcía. junto a una o ambas rotaciones. 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable.torácico en banda. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición.il. si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha. el 8 '70. el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8.

por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales. debilidad del diafragma. Se pueden valorar algunos reflejos. enfennetlad de la vesícula biliar). Esta valoración. y se debe elevar el escroto. 1. Se debe producir. se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. espasticidad. rotación y flexión lateral. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. problemas pulmonares). se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente.ior interna del muslo. se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. Hipercifosisilordosis (déficit posturales). cuando se integra con la dc Beaver. Pasiva: flexión. Valoración dural Eii su mayor parte. Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria). puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales. Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. edad avanzada. Neoplasia. Cicatrices (cirugía). o) h) Osteoporosis. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera. la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal. reflejo de Babinski. 2. esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales. Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante. o ambas cosas. ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. De nuevo. Es evidente que ambos pro- 3. o no. clonus. Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica. y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. extensión. porque sólo se picde explorar en varones. Historia Edad y sexo. es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. Se golpea en la parte supei. . extensión rotación y flexión lateral. por la evidente reticencia a mirar el área escrotal.Ca~itulo 11. y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. Sin embargo. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales. Valoracicín articalar Activa: flexión.Parestesias bilaterales. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar. que busca el reflejo de Babinski. los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos. Observación Jiba costal (rotoescoliosis). En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central. c ) Enfermedades cardíacas Signosisíntomas de la médula espinal .jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales. el afectado debe ser el nervio dorsal décimo. y la segunda. La reaión dorsal 149 debe a una parálisis de nervios espinales.

d ) Inflamación articular apofisaria. Por lo general. Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. Valoración de tensión Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. 5 . 4. la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. Tracción ) Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores permiten su aparición. Necrosis total o parcial dc los ganglios. Dermatomas DS (apéndice xifoides). . d ) Hernia discal. Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). h ) Inflamación articular apofisaria aguda. Miotomas (miísculos . adyaceiites y tinilaterales. Desplome. extensión. DIO (ombligo). Una poliomielitis principalmente del asta posterior. Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal). reflejos tendinosos profundos). Contra resistencia: flexión. b ) Comprerión dural. La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales. (1) Irritación neural. C) Fractura central aguda. Aparición del dolor. Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. la presencia dc enfermedades. 7. a ) Inflamación duinl. la radioterapia. a ) Dolor (lesión contráctil menor). clonus. Sensación final. Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski. Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. y un episodio previo no confiere inmunidad. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. Lesión dc los ligainelitos longitudinales.fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes.150 a) h ) C) Parte l. b ) Hernia discal. Valoración dura1 Flexión del cuello. Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. Se afectan ambos sexos por igual. b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). e) Cauias no durnles. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral. Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. C) Adher-eiici:~ durales. Una meningitis leve. 6. D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle). Se sabe que la edad avanzada. 6 ) Inestabiliclad posterior. C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia). rotación y flexión lateral.

17(suppl):97 1992. 1. pero en algunos casos. Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide ta neuralogical levels. Warren MI: Modem imaging of the spine. 2. McGTaw-Hill. Radiculitis. Philadelphia. Ncurol Clin 3:338.Appleton & Lange. especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. Spine 16:888. región a la que corresponde el 66 C/r de los casos. 3. Signos de alarma de enfermedad grave Indicación Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central Posible trastorno Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática. 1994.6th ed. 1991 7. Malestar (ocasional). N Palastanga (eds). 1985. Quantitative three dimensional anatomy. 6. Spine l7:S97. En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor. ostcopori.Capitulo Sus características clínicas son: Prurito. La región dorsal 151 inayoría de los casos (60 9 0 '1 . Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy. the use of computed tomography and magnetic resonante. Parestesias. 1998. Fiebre (ocasional). JB Lippincon. London. Edinburgh. Cassell. Pérdida sensitiva (poco frecuente). in RB Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy. 1982. En la 11. Pm 4 (CD-ROM version). Roth P: Neurologic problems and emergencies. Churchill Livingstone.tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite. vol. 1994. U cd. es monosegmentario. Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. Causalgia. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas.ir 1. aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. Arce KH. seguida de la región craneocervic:il. pero en el resto puede durar meses. Parálisis motora (poco ft-ecoente). Grieve's Modem Manual Theropy. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili. Nonvalk CT. 8th ed. 8. Habitualmente. 1977. el dolor desaparece en 4 semanas. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO. New York. Panjabi MM et al: Thoracic hurnan venebrae. . Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine. in J D Boyling. Bailliere Tindall & 5. 4. 1992. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna.

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existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical. las breas son diferentes: la médula espin. Esta compresi6n de la cola de caballo es I.La columna lumbar La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta.i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. excepto eii el nivel más inferior. Como en cualquier otro lugar de la columna. mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto. conserva sil núcleo en la vejez. pues la rnédu1. El disco lurnhar. cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar. en parte. la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. coino sucede en . A diferencia del dolor en el cuello. mientras que la column. Anat<ímicameiite. En la columna luinbar. a mediados de la veintena.i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. los músculos. las articulaciones interapofisarias. los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori. aunque más seco. debido. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal.il ocupa el canal de la columna cervical. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior.i lumbar está ocupada por la cola de caballo.

irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa. según su tamaño. las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco. que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. Sin embargo. y posiblemente del disco dorsal. iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. cs bastante rara. La patología principal es el secuestro anular o el . provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco. deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad. padezcan síntoinas de hernia discal. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb. Sin embargo. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos. siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3.154 Parte l. es decir entre 20 y 30 años. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños. que no suele estar presente en las lesiones discalci. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastásica. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas. Sin embargo. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad. no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. Patología grave Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado. ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida. hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro. con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad. Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales. yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos. Eii este grupo de edad. En los pacientes más j6venes con dolor luinbar agudo. Hay que recordar que la Iiernia de disco. la estructiira del disco cervical. en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada. Por lo que se refiere al límite (le edad superior. hay excepciones.i continuación7: . conio se muestra . Principios generales del diagnóstico las regioties cei-vical y dorsal. su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. ya que el 20 % de las metástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jóveiies. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco. los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. Ciertamente. Además. habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5. En la bibliografía más reciente. Cuanto mayor sea el paciente. por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco. en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal. dolor radicular. En el paciente de mQsde 60 años.

durante la vida adulta. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. El abombamiento es mucho mayor. combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. Cabe esperar uii déficit neurológico. Su causa puede ser una debilidad del anillo. la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii. y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear. Las fuerzas de compresión. el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa. la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. Por otra parte. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. Se produceii efectos bioinecánicos. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo. es decir. que ahora se manejan peor. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos. Prolapso. Eii la hernia contenida. posiblemente por granulación de un desgarro anular. El núcleo pierde elasticidad. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. aproximadamente. ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco. con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de condi-oitinsulfato. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente. Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que . El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. De los movimientos. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. La columna lumbar 155 l . se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro. cabe esperar signos durales y neurales.durales y neurnles más graves. 2. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l. pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. 3. 4. Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares. signos durales menores y sigiios articulares moderados. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo. La hernia no contenida seria. A menudo existe deformidad en forma de cifosis. el núcleo se altera. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago. posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen. Secuestr-u. comienzan a separar aleatoriamente las laminilla~ anulares. sin desplazamiento de material nuclear. que pueden aumentar de tamaño.Capitulo 12. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. que recordaban a las extrusionesv. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna. eii esencia. Realmente. con la consiguiente pérdida de altiira del disco. pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. pero el anillo impide sil salida al exterior. provocaiido un prolapso o una extrusión. Prutrusiór?. Extrusión. se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales.'.

E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. pero mucho más frícil de tratar. con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano. Los signos neurológicos son poco frecuentes. La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral. los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. in6s fiable)". Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~. y el tratamiento no será muy agresivo. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula. A menudo existen predisposiciones esttucturales. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). ~~~ ~~. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. bilateral o unilateral. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico. sino que correspondía a fibrocartílago recién formado. Otra considel. En las estenosis tanto centrales como laterales. provocaiido la isquetnia de estas estructuras. a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad. En el otro extremo del espectro. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada. eii sedesración o en cuclillas. Radiciilopatía. con bastante rapidez. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. empeorar las cosas. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. coi1 los [actores de riesgo de ateros- . Comprobó que este material no era nuclear. sintetizado por los fibroblastos anulares. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho. Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo.iición diagnóstica cn el paciente dc cd. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema. es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». Principios generales del diagnóstico hacía protnisión. el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. respectivamente. el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción. incluso. Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada. La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna.id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco. será necesario flexionar la coluinna. La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar.156 Parte l. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio. y cuando están presentes suelen ser leves.

ya sea cervical. Cuando aparecen los síntomas. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio. entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco". Inicialn~ente. después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada. La flexión. ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. que empeora con actividades y posturas de extensión. necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral. lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. la continuación del ejercicio en la pierna asintomática. En la bipedestación puede . Más tarde. con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. No obstante. y puede ser ella. ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales. En la claudicación dorsal.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2'. y generalmente. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2. o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. L a columna lumbar clerosis habituales l". La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente. Sin embargo. 157 La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales. no es necesaria para el alivio de este dolor. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano. especialmente de los haces espinotaláinicosl'. y como consecuencia de ello. es de tipo estenótico. los síntomas serán debilidad. disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. opresión. coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. Evidentemente. a medida que la enfermedad progresa. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas. Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. la causante principal de los síntomas. el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. Si se produce afectación de la médula espinal. suele haber un lado peor que el otro. por lo general.Caoitulo 12. El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. Hahitualmente. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. conseguirá que la primera sea también sintomática.antes de que el trastorno empeore. parestesias y entumecimiento de las piernas. y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco. El dolor suele ser de naturaleza neurógena. aunque puede ser necesaria la compresión espinal. o distancias menores en cuesta. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"'. hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza. más que los problemas de conducción inducidos por compresión. La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral". Otros signos vasculares. el paciente se para. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis. principalmente al caminar. el paciente se suele quejar de debilidad. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. por estenosis. dorsal o lumbar alta.

Los síntomas. hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. la fainilia y la casualidad. micción vacilante o retención aguda. es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 . La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter. puede tener efectos similares. Existe ciática bilateral. Dolor lumbai-. señala la vértebra inferior del segmento afectado. posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios. aunque la posición de la punta del cono medular (es decir.ición.158 Parte l. Sólo rara vez existe afectación neurológica". con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. hematuria. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria. referido o radicular. por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. generalmente. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien. iiiieniras que las lesiones de la niédula es- pjnal o del cono inedular. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit. entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". apareciendo en la primera mitad de la segunda década. pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central. aunque también se puede deber a invasión metastásica". de la médula espinal) se señala en LI. pero sólo durante uii período muy corto. El dolor piiede ser local. y los signos y síntoinas son variables. La pors urticuiuris es defectuosa. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in- . En presencia de tina deformidad en escalón. porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. iin disco o una neoplasia en L2-L3. son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones. Principios generales del diagnostica ser evidente una defoimidad en escalón. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral. aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo. es perfectamente posible que uiia lesión. que si está presente. la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. el paciente presentará cifosis. Sin embargo. anestesia en silla de montar. disfuncióii tlcl esfínter iirinario. Puede haber signos iieurológicos. se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética. En comparación. aparece incontinencia. con inipotencia en los varones y frigidez en las 3 1. pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta.il en forma de pérdida sensitiva genitalzx. con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. De forma casi invariable. señalar6 el hueso del segmento superior al afectado. Si la espondilolistesis ístmica es grave. dependiendo de las estnicturas irritadas. habitualmente iiioderados. compriiiia la médula espinal (cono). La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec. merece la pena señalar que. a menudo con dolor de variedad radicular. Su presencia indica afectación del coiio medular.Eii estos casos. con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. También puede aparecer desviación del pene. dependiendo del origen. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga. hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. La cornpresión leve de la cola de caballo. En coiisecuencia.

lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores. con arco doloroso o intloloro. Schneider" ofrece los siguientes criterios. Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. En consecuencia. llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. Pliegues posteriores bilaterales en los costados. Resolución relativamente rápida. inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. se trata de un espectro amplio que. indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. el segmento es estable. Los varones jóvenes. Calidad de inovimieiito anormal. como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable. que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite). y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. La columna lumbar 159 continencia de esfuerzo. podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. Como es evidente. Comieiizo simple. con osteocondrosis no detectada. pero no admite pacieiites excepcioiiale~. la inestabilidad no es perceptible ni significativa. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. esencialiiiente. con efecto de bisagra o angulación. La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia. otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o. Sin embargo. Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). Espondilolistesis en la palpación. Grieve describió a este paciente en 1982". exigiendo la presencia de todos ellos para diag. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios. Los varones de 55 a 65 años. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital. . En el mismo artículo.Capitulo 12. Doloi. Los varones jóvenes altos. si el paciente es un varón. Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios. de 25 a 35 años. Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz. nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. Mayor sensibilidad en u n segiiiento.

en relación con los criterios de Grieve. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. Por ejemplo. La iize. De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares. Valoración de estabilidad positiva. iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. pero para siinplificar. La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años. pero si las articulaciones interapofisarias son estribles. Principios generales del diagnóstico Calidad anormal del movimiento durante la valoración. y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-). Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa. Ademds. Chasquido. La primera exige trata- La inestabilidad puede producirse. puede haber degradación o degeneracihn del disco. Chasquidos o ruidos constantes. y se produce. Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). Sintomatología inconstante.i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta. . Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I. todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor. La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. Sensación de inestabilidad. a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc. es el caso de la espondilolistesis ístmica. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. pero no afecta a la vida del paciente. pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. antes de los 20 años. Otros indicadores posibles son: Traumatismos. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). Arco de niovilidad activa excesivo. Arco de movilidad completo cuando está asintomático.160 Parte l. Para que un segmento sea iiiestable. que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. Sensación de retroceso. Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento. Patrón de disfunción no constante. Hiperinovilidad de la colunina. La inc. Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). deslizamiento o ruidos constanles.

cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica. Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento. repantigarse y levantar pesos. cziminar (pziacai-miraii- .isia. lzi diabetes es iiiiportaiite. especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y. merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región. los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. El dolor bilateral en las piernas. Valoración " . Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada. pero incluso con esta limitación. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. La columna lumbar 161 miento. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. Por lo general. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal. iieopl. las lesiones de la tercer.iiite. El dolor constante. también puede indicar 1111cán- cer o una infección. como sentarse. a continuación se comentará la valoración subjetiva.Capitulo 12. En un cstudio reciente.o con dolor rnínimo pueden indicai. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. ya se ha estabilizado. de tal manera. iiicluida la espondilolistesis. mientras que los procesos estenóticos. especialmente sin dolor de espalda. En el paciente mayor. En cualquier caso. se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco. cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso. El dolor intenso de progresión rápida. ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. caries.! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves. puede indicar que se trota de un cdncer. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos. lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. como la última no lo necesita. la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. Como ya se ha comentado. cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras. Desde una perspectiva mciios grave. Las parestesias sin doloi. En los jóvenes. sin provocaci6n. w - Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l . en lo referente a la columna lumbar. La edad es un factor a tener en cuenta. se debe a iina lesión discal. que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir.e/. especialmente cuando se trata del primer episodio. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'.enfermedad neurológica. por tanto. Por tanto. Sólo la historia es capaz de diferenciarlas. inclinarse. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión.

sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. Bileiln 1. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e. siempre que cl paciente deje de caiiiinar. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico.162 Parte l. En esta etapa. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo. atrofia muscular. Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante. Por lo genei-al. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra). inclinarse o sentarse). seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento. desde detrás y desde ambos lados. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función. pase a otra . No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto. el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo. al Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente. al cabo de sólo dos o tres sesiones. en este caso. po. Sin embargo. y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos. etc. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo. Sin embai-so. 2. de forma que lo que una vez fue una molestia breve. se convierte en una discapacidad. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices. Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco. aunque ocasionalmente. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. ni tampoco hay pruebas de lo contrario. y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. si no ve nada en 2 ó 3 segundos. la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad. la espondilolistesis y la estenosis central. Habitualmente. usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas. Intésrela con las otras técnicas de valoración.jetivos y opinables. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente.rtur(~o 171alapostura son juicios sub. ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. hay que saber qué actividades y posturas de extensión. aunque puedan exacerbar el dolor. probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante. y tener problemas la undéciina vez. que suelen basarse en el criterio del clínico.jeinplo importante. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente. no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. pero a medida que la enfermedad progresa. puede prolongarse. Al relatar su historia. do escaparates es inis bién tina actividad de flexión). se busca lo evidente. Al principio. 4. la posicióii de reposo puede ser cualquiera. breve y bmsco. Principios generales del diagnóstico tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión. por consiguiente. 3.

en alguiios casos será significativa. y se cree que la direc- . También es del dominio gcneral que. Sin embargo. de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. todavía iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes. debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. La desviación lateral recta puede deberse a influencias rernotas. lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiieníngeos. la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco. De cualquier Forma. probablemente como resultado normal de la vida. especialmente cuando el niovimiento la accntúa. ésta adopta la forma de una desviación lateral. en ángulo. como una hernia de disco. Anote las curvaturas vertebrales. intente corregirla manualineiite. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral. como la diferencia en la longitud de las piernas. anote la postura de presentación. Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. pero no considere inmediatamente el tratamiento postural. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño.Existe escoliosis? Si es así. La angiilación puede indicar hipermovilidad. Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo. Eii consecuencia.algo más local. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh. coino la inestabilidad transversa tlel segmento. responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz.en qué grado? La mayoría. que puede ser tina desviació~irecta o una rotoescoliosis. ¿. ¿Hay alguna deforniación evidente? A iilenudo. es probable que la postura adoptada no sea la habitual. mientras no tenga informacióii suficiente. o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia. Por lo general. Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento. podría indicar un problema de equilibrio. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas. o pucdc sei. Sin embargo.Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo. o se desvía hacia un lado? Cuando mira desde un lado.Capitulo 12. Hay que observar la postura general del paciente. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a . pero con cierta dificultad. especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones. Corno ya se ha comentado. ¿. que adoptan esta postura para aliviar la tensión sobre las neuroineninges. Sin embargo. La columna lumbar cosa. ¿. no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente. por no decir la totalidad.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado.Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa. aunque políticaniente correcta. lo cual podría tener iinpor- 163 tancia o carecer de ella. pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". [. Si esto sucede. ¿Cae entre los dos pies. ¿. se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural. La bata. ¿. esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado. sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda.

como la inclinación. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía. la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad. posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. pero no funcional. y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. sí son importantes. la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. Según esta teoría. Sin embargo. a menos que tenga una duración exageradamente larga. y en ese caso. el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía.164 Parte l. En caso contrario.Entra la lordosis dentro de sus pariímetros Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión. si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis. Si la compresión fuera medial (axial). La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico. debido a la superposición de miotomas. Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que. hay que ver si se acentúan con el movimiento. independientemente de la postura del paciente. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica. es probable que las piernas estén compensando. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que. pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia. Principios generales del diagnostico aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado). un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. Marcas de nacimiento. Si esto es cieno -y en mi experiencia. ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal. delorinidades. ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso. Si la postura empeora al sentarse. un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños. cuando están presentes. La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. probablemente. indican participación de las piernas en la postura del paciente. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. desapareciendo al acostarse o al colgarse. Si se encuentran pliegues. y si mejora. mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes. extensión. Sin embargo. el paciente puede tener una inestabilidad clínica. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. ¿. almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y. indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente. o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del . hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema. muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. para realizar afirmaciones tan contundentes. Basándose en la inclinación.

Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. durante o en la mitad del movimiento (arco). lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. Durante la extensión. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. procede de las caderas y de la columna dorsal. Síntomas producidos (tipo y localización). una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante. o si existe alguna angulación. es especialmente importante el ángulo lumbosacro. especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. Durante la flexión. Incluso en presencia de hipermovilidad. se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa.Capitulo 12. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. 165 Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar. Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión. para comprobar que es lisa. no hay datos directos de esto. o la mayor parte de él. fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. Aparte de esto. Durante la flexión lateral. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente. y si son bilaterales y simétricos. se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo. si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. Sin embargo. la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente. puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación. son: . Sensación final. existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula. debería reducirse aproximadamente en la misma medida. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento. por lo que a normalidad se refiere. ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. que habitualmente indica un área de inestabilidad. Más bien. Calidad del movimiento Durante la flexión. independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación. durante la extensión. existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna. L a columna lumbar arco. De nuevo. una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. el paciente puede desviarse al final. que debe mantenerse plano o incluqo convexo. o cerca de su fin. Ansiedad del paciente (voluntariedad). Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces). deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. En la flexión. como valoración pasiva. éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final.

y aunque puede sugerir una hernia de disco. ésta puede ser niíiiiina y tratable. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo. o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante.166 Parte l. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". de forma que cualquiei. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas. Principios generales del diagnóstico * Adherencias neliromeníngeas. aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo. excepto subiendo las piernas. Acortaniiento de la ipsolateral. La localización de la pai-estesia o del dolor neu- rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales. 1 ' contraHipomovilidad de flexión de la cadei. como sucede al elevar la pieriia recta. Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta. no se puede atribuir un nivel clai-o. o una irradiación dural. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los . Escoliosis estructural o heinivértebi'as. lateral. que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo. esto sucede al fiiial del arco de flexión. o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión.inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático. la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. liahihialineiite. Posiblemente. se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera. es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada. Si iio fuera así. aunque podría tratarse de una hernia contenida. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral. el pacieiite sólo puede recordar su intensidad. La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que. el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. eii casos más graves. que es fija en flexión. Por otro lado. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo. El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. Si la duramadre fuera la fuente del dolor.Son los mismos de los que se quejaba el paciente. ¿cuáles son los síntomas? [. En este último caso.la extensión. puede Ilegal. Habitualmente. por lo que cabe esperar iin resultado peor. En cualquier caso. cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'.hasta el tobillo.

Si existe debilidad. la respuesta extensora plantar y los clonos. y sería cruel intentarlo. ¿Es segmentaria. pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse. hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. Como se ha mencionado aiiteiiormetite. pero si seguiinos este parlicular principio. coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular. no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas. Respete sus hallazgos. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos. una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa. aunque muchos especialistas así lo creen. pero se puede buscar un irea de ex- Sensación final ~ii-a mí. aislada de un solo músculo. pero debe hacerse. En este último caso. Inicialmente. ¿hay otro patrón de distribución. 167 Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. Además. Una resistencia. nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica. de si se trata de una limitación normal o anormal. especialmente en los arcos dolorosos. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso. que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo. el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada. En este caso. La columna lumbar movimientos activos. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado. hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos. un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos. frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii. Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo. La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento. de lo que realmente es. se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica.Capítulo 12. En este caso. esto es más importante que medir el arco. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso.ynirrztario". nunca llegaremos a sentir uii espasiiio. La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente. periférico ni de parálisis de raíz nerviosa. o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario. ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. Con la práctica. dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. lo que es más habitual.acción. . Hay que buscar la distribución de la debilidad. y en caso de ser anortual. sufre una gran ansiedad. en primer lugar. Sin embargo.

el aumento del dolor con la fle- . se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. Las pruebas auxiliares (flexión del cuello. La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces.) pueden modificar el dolor o no. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. dorsiflexión del tobillo. prueba de Lasegue. se mueven los nervios espinales. Por lo general. se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna. la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar). o si la duramadre está inflamada. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas. y los trastornos del sistenia nervioso central. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas. el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco. pero si lo hacen. refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. En las parálisis de nervios periféricos. sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones. Sin embargo. como sucede en el sujeto que no tiene dolor. etc. más que amefléxicas. Cuando está afectado un nervio periférico. Entre 30 y 70". que ocasionan disminución de la inhibición. Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva. al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. Entre estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanósticc clusividad. es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio. Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo. cuando no son dolorosos. se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio.168 Parte l. cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio. puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo. obstante. Sin embargo. su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. Valoración neuromeníngea Elevación de las piernas rectas. la articulación de la cadera. que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. rotación media1 de la cadera. A partir de los 70°. aumenta o reduce el dolor. los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. Además. hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos. tensión de una cuerda de arco. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real". provocarán hiperreflexia. todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural. en el paciente sintomático.

combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii. la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. a veces. había prolapso discal. su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues. es la ~ ~ . Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal. Finalmente. etc. Svensson y Supic" (citados anteriormente). La columna lumbar 169 xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. en ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v o postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva. El 16 % de los su. diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta. Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial. pero no en sedestación. la aplicación de tracción desde el tórax pa- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis.Ca~itulo 12. confirman la positividad de la valoración. por los estudios de Vucetic. el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. Si fuera así. deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. alejándolos del disco. En el 63 % de las hernias. La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores. la rotación media1 de la cadera. como la flexión del cuello. la dorsiflexión del tobillo. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión.jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60". provocando dolor en el lado sintomático en reposo. interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante. En la elevación de la pierna recta cruzada. el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales. El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90". Otras pruebas.. En estos pacientes. se consigue reducir o eliminar el dolor.". Esta valora- . Sin embargo. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito. mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. En el 76 % de las hernias. parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar. había sido posiliva entre 30 y 60". ya que el disco es menos estable. En el 85 ?h de las hernias. La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'".

la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta. A continuación se flexiona la rodilla. por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te. Sin embargo. el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral. Christodoiilides consideraba que la reproduc- ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada. es decir. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello. Princi~ios aenerales del diactnóstico ción añade niuy poca información. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal.170 Parte l. sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. En este caso. ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante . Personalmente. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta. o se valora el desploine. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4. creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué. Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta.jidos. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz". El paciente se tumba en decúbito prono. y si fuera necesario (es decir. especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas. por no decir ninguna. Sin embargo. L3 y parte de L4I5. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. Valoración de la flexión de la rodilla en prono. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18. Sin embargo. si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser. si no se reproduce el dolor). todos. aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. ésta es la valoración que yo utilizo.

y el paciente se coloca en decúbito lateral. sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario. se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1. En segundo lugar. A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y. que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna. hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. o una mayor rotación axial de la esperada. Sin embargo. El paciente se tumba en decúbito supino.Caoitulo 12. y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral. Sin Valoración de torsión. pero la sustituye una complicación en flexión. no un desplome. fracturas del centro o hernias de disco. Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión. . tirando de ella directamente hacia atrás. como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. o del cuerpo o hernias de disco. Es decir. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones. Por otro lado. Esto produce una rotación pura (axial). hay otras posibles razones para este dolor. En primer lugar. la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. La columna lumbar 171 contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. esto valora la estabilidad e integridad verticales. cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. ésta es estable durante toda la prueba. pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). si se mueve la articulación en una dirección. pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. Supuestamente. no prono). Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas. Sin embargo. Al final. Valoración de H e 1. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal. lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo. embargo. Para afirmar que existe inestabilidad. Sin embargo. lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal. Valoración de compresión. Cuando se le pide que se incline hacia delante. que debe ser mínima. debe haber un aumento de la zona neutral. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente. después de conseguir el arco completo. el movimiento puede ser hipemóvil. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. Una vez más. con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. Sin embargo. esta valoración no ha sido validada (ni invalidada).

Enfermedad visceral. Principios generales del diagnóstico Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante. y limitando así el cuadrante.. Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. 4 Espondilolistesis. es decir. es poco probable que cause síntomas o disfunción y. En cambio. no necesita tratamiento. Invasión metast5 ' . 3. 30 a 50 años: a) Hernia de disco. independientemente de cómo lo intente. el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior. No ha sido validada (ni invalidada). C) Disfunción articular interapofisaria. Historia 1. Falsos negativos. En el caso de la colunlna. si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral. es casi seguro que no necesita tratamiento.Adherencias. Valoración lumbar para. a la izquierda.Compresión de los ganglio de raíces dorsales. impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. por tanto. la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable. Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. 4. por ejemplo. < s~ca. debe existir una historia que indique inestabilidad. C) Estenosis. Hernia contenida. 2. No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. y después que flexione hacia un lado. plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva. Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: . Lesión ligamentosa. supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento. La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión. Lesión muscular. Enfermedad o fractura ósea. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda. Sin embargo. Discitis. c ) Infecciones. 6 ) Lesiones discales atípicas. por lo que el movimiento no estaría disminuido. entre ellos: i. ni directa ni indirectamente. Sin embargo. b) Espondilolistesis degenerativa. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. 2.Efectos . . Edad Joven: a ) Neoplasias. estabilizarse. de tracción por espondilolistesis. la subluxación resultante bloquearía la articulación. llegando lo más lejos posible. A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia).Compresión . Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable. Somático: Lesión del anillo fibroso. Si la inestabilidad no provoca síntomas. porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos.diagnóstico diferencial ~*. discal.172 Parte l.

Pliegues cutáneos: a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). La columna lumbar 173 Causalgia: a ) Irritación de tejidos neurológicos. a ) Capsulares (artritis o artrosis). (1) Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente. visceral). n) a ) Hernia de disco. Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. b ) Hernia de disco. a) 5. b ) No capsulares (hernia de disco. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis. b) Fractura por compresión (cuña). C) Espondilolistesis (abdominal bajo). b) Trastornos ginccológicos Impotencia. Articular Movimientos activos (flexión. Cicatrices: Posquinir. No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. C) d) Irritación de nervios periféricos. b ) Compresión de la medula espina1 o) 2. Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como: Inclinaciones lalerales: 3. Hipercifosis: Hernia de disco. fractura). . h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. frigidez. disfunción de articulación interapofisaria. desviación del pene con dolor de espalda: a ) Síndrome de la cola de caballo. C) Inestabilidad transversal. Secuencia de la valoración objetiva En bipedestación 1. Imtación de raíces nerviosas espinales. inestabilidad. Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica. extensión y flexiones laterales). Afectación neurológica Segmentaria: a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). Estenosis central de nivel bajo. b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). C) Multisegmentaria: b) a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). c) Arco completo (hipermovilidad. d ) Compresión o tumor de la cola de caballo. Micción vacilante con dolor de espalda: a ) Cáncer de próstata. Parestesias 4. h ) Trastorno del sistema nervioso central. b ) Traumáticas. Síntomas vesicales. h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto.'"icas. Espondilolistesis. C) Cáncer de vejiga.Capítulo 12. genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. C) Estenosis lateral de varios niveles. h) Estenosis lateral. 11) Lesiones dcl tronco encefálico.

Principios generales del diagnóstico diferencial d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal. disfunciones articulares interapofisarias. Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión. rl) Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. visceral). h ) No capsulares (hernia de disco. C) Arco completo (hipermovilidad. Fractura. capsular anormal). En sedestación Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b) a) b) C) Sacroileítis. capsular normal. Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa. Compresión: Flexión plantar (parálisis de SI). Inflarnación articular interapofisaria aguda. Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). Muscular Rotación isométrica. pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). Fractura de cuerpo vertebral. b) SI (flexores plantares) 3. fractura). b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral). C) Sacroileítis. b) Columna lumbar. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. dolor en extremidades inferiores). disfunción articular interapofisaria. 3. 4. Fractura de placa teriiiiiial. Neurológica Movimientos pasivos (flexión. inestabilidad. En decúhito supino 1. Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica). Neurológica: Prueba del desplome (inespecífica). Bural Flexión del cuello (inespecífica). b) Hernia de disco. 2. inestabilidades). cr) Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición. . 4.174 Parte l. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. 2. C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor). Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. Hernia de disco. d ) Sensación final (espistica. Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). Tos (inespecífica). C) Fractura. e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal). extensión y flexiones laterales): Artritis o artrosis.

. pedia y tibial posterior.Hiperreflexia tendinosa profunda. Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco. Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria 4. Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor). e ) S 1 (peroneos *). Dolorimiento.Capitulo 12. d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). 6) Fractura. 2. h) Sensación final. c) LA (flexión dorsal del tobillo). L3).: a) Dolor. Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). .L3 Sensitiva: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). C) Sensación final. b) L3 (extensión de la rodilla).L5 (tendones poplíteos inediales"). Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. b) (cuadríceps). En decúbito prono 1. Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea. La columna lumbar 175 I 1 I 3. Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. . 4 .l dc ciios músculos .L4 (tibia] anterior).L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo). inestabilidad). Neurológica 2.S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). c) L3 (extensión de la rodilla). S2 (flexión de la rodilla). Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia. ~ d ~ ~ b ~ Presión posteroanterioi.S2 (tendones poplíteos laterales*). . .Extensoplantar. . b) Reactividad del segmento nióvil. Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera) Motora: L5-SI. h) Trofedema (facilitación segmentaria). b) Inhibición (dolor. Torsión lumbar: a ) Dolor. . Reflejos de la mkdula espina1 . Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución. Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2. C) Papirácea (distrofia simpática). * Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:. .Clonus. En decúhito lateral 1.

en el que se presenta como estenosis vertebral. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada.izamiento de material nuclear en el anillo) Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables. dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión Cxtr~isión (salida del material nuclear) Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero posterior del segmento. Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral.176 Parte l. en concreto. los efectos denendeti de su tamaño Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular Proliferación metaplásica En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos. no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión. U n a hernia . pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical se aplican aquí. Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar. o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento. sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores.

Silla de montar Escroto posterior Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal Signos de alarma de enfermedad grave Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical. l a orientación es más horizontal. inflamación intensa. con signos durales y neurales. pero escasa limitación articular. Sin embargo. infección Síndrome de la cola de caballo (Continiía) . Cuando existe una hernia de disco. y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes. En los niveles lumbares superiores. u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o 177 el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. por la cara anterior hasta la medial del muslo. posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar. La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles. por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera. intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas Pos Nrno grave Neoplasia.Ca~itulo 12. a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla Abdomen inferior Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle. ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada. por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo Refl Cutáneo abdominal Cremastérico Cremastérico Rotuliano Extensión de la rodilla Inversión del pie Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna Parte medial del talón. pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal.

Appleton & Lange. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine. Philadelphia. Harada Y. Principios generales del diagnóstico diferencial Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr. Disfunción vesical. Roth P: Neurologic problems and emergencia. Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower cervical spine: age changa and pathology. 1987. CT. Adelaide. Edinburgh. 145-159. Svensson. 8. Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation in children. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc. pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa Prostatitis. Twomey LT. Jonsson B. Spine 14:1020. 1996. Spine 13:1055. pp 107-120. neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias. Bogduck N. 3. 1994. Man Ther Assoc Austr Conf. 1989. in RB Camemn (ed). 1991. M h e z . 1989. fractura de apófisis traiisversas. espoiidilitis anquilosante. Bogduck N.. 9. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine 12754. Childs Nerv Syst 13:201. Procric01 Oncology Nonvalk. 1997. 6. Neurol Neumchir Pol 30:435. Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine. Edinburgh. . Clin Onhop (333):192-201. 1996. Vucetic N..178 Parte l. 10.L a g e JF et al: Disc promision in the child. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as a n alternative concept to hmiated intervertebral disc. 1970. Particular feanires and compmison with neoplasms. 1991. espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante. 2d ed. 2. O: Physical signs in lumbar disc hemiation. incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia. 11. pp 161-173. 5 . Twamey LT. J Spinal Disord 9:32. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc hcmiation in fhe elderly. 1988. espondilolistesis * Bibliografía l . Churchill Livingstone. intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal. patología renal. Churchill Livingstone. 4. 11A. 7. aneurisma aórtico Neoplasia. 2d ed. infeccióii vesical. 1996. Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. WB Saunders.

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es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. Si se sospecha una artritis sistémica.is cuadradas) y más tarde. Hallazgos de laboratorio. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. Se pierde el movimiento de flexión de la columna. pulmones e intestino. el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno. siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna. Espnndilitis anquilosante9. y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). Si no hay antecedentes de traumatismo. la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'. hay que preguntr acerca de: Otro. A menudo. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico. eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. Estado de salud general. la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana. En fases iniciales. será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. Principios generales del diagnóstico diferencial los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral. flexión del tronco. Si se trata de una artritis microtrauinática. A menudo. y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. Habitualmente.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. Persisten durante inás de tres meses. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes). la prueba de Schober. La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo. lo que se demuestra con la prueba de Schober. Hallazgos radiológicos. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide.jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas.184 Parte l. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr. Si se trata de una simple artritis postraumática. es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca. la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica. fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. existe disminución de la expansión de las costillas basales. piel. así como la afectación de ojos. con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii . deberá determinarse el tipo de artritis. Edad inferior a 40 años. deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. al menos en la fase crónica. mientras que las niu. la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. Desde el punto de vista del tratamiento. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos. esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera. con proceso como artritis. las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema.

la valoración de las sensaciones finales para la rotación. El dolor se localiza cn la . de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante. Esto ahorrará tieinpo (después de todo. la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares. el pubis se puede desestabilizar. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. Limitación de la flexión de la cadera. provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca.Capítulo 13. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. pero dada la gravedad habitual de la situación. al menos con un breve comentario. incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más). En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo. Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca. mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro. se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa. digamos 40'. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. pero merece la pena mencionar el tema. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. Hace relativamente poco tiempo. la comprobaciún de deslizamientos. Limitación de la flexión del tronco. Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro. Inflamación glútea en algunos casos. la abducción y la aducción del ilíaco. 185 zona del pubis. Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n. La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. L a pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). Se trata de una lesión muy grave y dolorosa. Los análisis del líquido sinovial son negativos. esta valoración suele estar de inás" Signo de la nalga. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. Inestabilidad del puhis. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior. provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. etc. dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión. que no pasa fácilmente desapercibida.

2. Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion in normal volunteers. 1993. Landon. Lee D: The Pebic Girdle. 8th ed. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. Kissling RO. 1995.186 Parte l. 1996. . Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the h u m . 7. C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine. 1991. Spine 29:492. Bibliografía *a= e ' e . Spine 21:556. Neoplasia ilíaca. Absceso isquiorrectal. Balliere TindaU & Casiell. Rev Rhum Engl Ed 63:103. Forlin ID. 1. Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac joint in healthy subjects. 1996. 1989. A fresh cadaver snidy. Fiebre reumática con bursitis. 1997. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip positions. 14. 1982. . 10. 1996. Edinburgh. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh. 3. Spine 222073. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses. 1996. 10th ed. Sacroileítis infecciosa. 6 . Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis. Arthntis Foundation. Fractura del sacro. Amaican Cancer Society. . Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back pain. 11. A m J Onhop 26:477. El signo de la nalga es raro. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back pain. Churchill Livingstone. vol. 1995. . Principios generales del diagnóstico diferencial Neoplasia femoral superior. in A1 Holleb (ed). 13. Bull Hosp Joint Dis 54:158. l. Z Rheumatol 54: 117. 5. Spine 20:3L. Churchill Livingstone. ya que su causa suele ser grave4. 1997. pero no puede pasarse por alto. Acad Radial 3:192. Tertbook of Clinical Oncology. 1989. 9. A shidy of one hundred seventy-nine cases. " . AUanta. Atlanta. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator of sacroiliac pain. 1995. 12. 8. Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain. 4.

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Estudios de casos .

seis. además de nAuseas. relajantes inusculares y antiinflamatorios.- 7 - - CASO CERVICAL Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años. con cefalea occipital. Mientras tanto. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas. comenzó hace cuatro días. inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). aturdimiento e inestabilidad. sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. sin vértigo.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? E S . por lo demás sana. comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior. La sensación de mareo. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos. el tercero. pero no llegaba a interferir en la función. Este episodio. . ¿. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha. El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo. momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad. pricticamente había desaparecido. pero al cabo de tina semana. Al día siguiente del accidente. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años..

el inareo tnejoró. Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular. 2.itorios durante la fase aguda. Una vez confirmado este punto. AdemBs. con largos intervalos entre episodios. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical. pero esta consideración es margiiial. indica afectación de otro prir ci-aneal. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo . En contra los resultados de la valoración del inareo. por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. La historia indica ausencia de otologia. pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral.nía es poco probable. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. 3. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando se lesiorinn.~ epis6dica de los síiitomas. Los nietlicamentos son una causa posible. lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. aparte del mareo de tipo 2. l. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final).iturdimieiito leve. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa. la exploración de ciiadrantes superiores y después. mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam. la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. así que esta etiolo. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. 4. y el mareo no se acompaña de vértigo. los medicainentos. y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales. de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. Además. una conmoción laberíntica. Sin embargo. el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. la exploración bioiiiecánica. . el mareo es intermitente. siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí.ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares. e isquemia vertebrobasilar. Sharp-Purser). La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable. Valor.190 Parte II. porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. Ningúri otro síiitoina. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste. una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el mareo. Estudio de casos El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. Si se descarta el origen ineiicionado. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa.

vaya. por favor. a la página 313. con una sensación fi- nal mecánica patológica (frenada). La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha.Caso cervical 1 191 Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico. u&= . por lo que se realizó una exploración biomecánica. Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución.

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Cómo procedería con la valoración? üu . La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. de carácter intermitente. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina. y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse. especialmente leyelido o viendo la televisión.Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor. Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. No describía dolor neurológico ni parestesias. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición.

Estudio de casos En realidad. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución. no hay motivo de inquietud. se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento. permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. A la mañana siguiente. Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. a la página 3 13. el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. Se trata de un primer episodio. En relación con el aumento del dolor por la mañana. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). con una sensación final mecánica patológica o frenada. w . con una almohada de gomaespuma.194 Parte II. por favor. podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. vaya. La distribución del dolor es cervical típica. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha.

al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente. contestó negativaniente. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión. Durante los (los últimos días.CASO CERVICAL U: 3 Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años. Desde el accidente. y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés. el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio. que se consideraron negativas. el dolor había avanzado. En este momento. además de los analgésicos. descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo. y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral.o. - iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s . con irradiación no lancinante al deltoides derecho. extensióii o rotación en el momento del accidcntc. El accidente se produjo 6 días antes. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7. con una molestia leve en l o dedos índice y pulgar. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello.

Además. es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. La compresión producía dolor en el cuello. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. Estiidio de casos El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca.196 Parte II. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. y la tracción no afectaba a la paciente. mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical. Había una limitación grave del niovimiento cervical. a la página 314. la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. pero parece ser el caso de esta paciente. resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6. limitada por espasmo. La rotación derecha era de 30°. porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. De nuevo. por favor. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante. c w . La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. especialmente porque la radiografía fue negativa. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. la estenosis lateral tampoco es una candidata seria. al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores. la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. será neces'ario revisar el diagnóstico. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado. ligamentos o músculos. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. vaya. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones. Dada su edad. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. Además. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno. aparte de la compresión por un disco.

alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. y la paciente lo describía como moderado. sintió un dolor leve en el cuello. la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. y tampoco sufrió amnesia. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto. se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS . En el momento del accidente. ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. Al dolor cervical posterior. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. Desde ese momento. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento. y desplazándose su coche hacia delante. recibiendo el impacto directo en la parte trasera. se abrazó contra el volante. No tenía problemas para dormir. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. A partir de la historia. que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. no se habían producido cambios en el dolor. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. No se quejaba de cefalea. mareo ni parestesias. En el momento del accidente.CAS Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior.

peor sería el proiidstico. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). No se produjo u11 traumatismo craneal directo. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. 6. Estudio de casos dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. No sc observaron síiitornas iieurológicos. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. 1. con síntomatología escasa o nula. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda. ni pérdida dc consciencia. La coinpresión y la tracción eran negativas. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. otro factor que parcce ser de buen pronóstico. por favor. La fuerza de extensión fue simétrica. El pico del dolor fue diferido. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. El pico del dolor fue iiioderado.198 Parte II. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. 2. aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. debe seguirse la secuencia presentada en la página 138. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿. la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. En todos los trauinatismos del cuello. indepen- Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. Atleiiiis. Cuanto más intenso hiera el dolor. En la valoración bioineciinica. A pesar del buen pronóstico. dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa. inuy leve. vaya. provocando dolor contralateral posterior del cuello. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80". coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do. m .Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii. es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. 5 . 3. Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte. y ofrece un inal pionhtico. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arteria. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. y no hubo amnesia. a la página 314. 4.

el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar. Se ausentó dos días del uabajo.Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. También había sentido vértigo continuo al principio. que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol). donde se le hizo una radiografía del cuello. Había sido llevado al departamento de urgencias. Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas. golpeándose la cara en el volante. e intermitente después del priiiier día. giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante. con resultados negativos. sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. era incapaz de tolerai. zona que había dejado de doler durante la última semana. todavía estaba de baja. en el hospital. Al oír el frenazo de un coche tras él. pero se inovía mejor. Negaba que hubiera perdido el conocimiento. . Al día siguiente acudió a su médico de familia. y le dijo que se quitara el collarín. pero 30 minutos más tarde. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente. Se le aconsejó que acudiera a su médico. Al cabo de tres días. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Cuando volvió a su puesto de soldador. pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática. Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior.

que reproducía un dolor suboccipital leve. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM. ¿Cuál es so opinión en este momento? . pero no lo recuerda. Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical. y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. y precoces más que tardíos. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición.Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. Es probable que este dolor fiiera inmediato. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0). El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable. Estudio de casos El dolor suboccipital no se había modificado. debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador.200 Parte II. Dada la constancia de la posición de provocación. lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda. especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. que había aparecido en los últimos días. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión. la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo. . Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales). La explicación más probable del vértigo es una coiiiiioción laberíntica. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. Sin embargo. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas. A las cuatro seinanas. partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia. No había signos de pares craneales. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual. al ir aumentando su arco de movilidad.

mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. La extensión y la flexión lateral derecha. la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento occipitoatloideo. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo.Caso cervical 5 201 La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. se efectuó una exploración biomecánica. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución. en alrededor de un 25 76. aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. y ninguna de las dos era dolorosa. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético. por favor. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. m . así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. a la piigina 315. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. vaya. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical.

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso
Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años
Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

AL

Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo
Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

no es dolorosa. Para conocer la solución. No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés. a la página 318. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación). Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. LW . el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición. Aunque sin causa aparente. vaya por favor. en la medida de lo posible debido a la tortícolis. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. Valoración objetiva En la observación. Todos los movimientos aumentan el dolor.ASO CERVICAL 9 Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. No hay déficit neurológicos. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo.

.

Se quejaba de dificultad para coricrntrarse. y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. pecn n el lado derecho. especialmeiite si estaba leyendo.o al volvcrse de manera brusca. que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente. después de una caída en la que se golpeó la cabeza. la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. durante el cual se sentía inestable y. Ciiendo el dolor sc agravaba. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso.~. que sólo había podido aguantar un par de dias.Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos. pero nunca había sido i ~ i tensa. la exacerbación Iiabíri sido t. al levaiiii~rse. se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura. ocasionalinente. se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. o vicevers. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión. Esta sensación había persistido desde el accidente. por toda la cabeza. excepto los minutos siguientes a la caída. acude para tratamiento. de la bipedestación a la sedestación. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después. para dormir y para motivarse. así como de cefalea occipital. que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho.iguda. Además de la cefalea occipital. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's ~ @@P . El dolor apareció tres meses antes.in . pero inucho peor a la mañatia siguiente.

el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente. y confirmarlo o descartarlo. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales. una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. es algo que debe decidir su médico.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio.Cuál cs su opinióii en este momento? ¿. y a una cefalea difusa m j s profunda. Iiahía estado de baja algún tiempo. pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible. Estudio de casos cierta orientación para plantear el tema a su médico. El resto dc la exploración será la Iiabitual. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. por lo que se pueden excluir causas más graves. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva. aumentaba la cefalea. Por esta razón. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. Su depresión aparente puede ser real. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. pcro durante la entrevista parecía deprimida. En el lado derecho. y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. Sin embargo. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal. mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física. Desde entonces. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello. que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. Adenilís. aunque negara la pérdida de coiisciencia. iio progsesaroii y son locales. iiecesita una valoracióii de pares craneales y. con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación. En cualquier caso. y fisioterapia en forina de ultrasonidos. en relación con uiia lesión laboral. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu. quizás. mo procedería con la valoración? o w Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales. tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna.212 Parte II. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. Compensatioii). adeiiiás de la historia de depresión. la hlta de motivación y los síntoinas vagos. un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética. estiraniientos y tei-apia craneosacra. o asociarse al de dolor crónico. como una hemorragia intracraiieal lenta. los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses. para poder encontrar el origcri del niareo. ki paciente nccesita . que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. sin aí'cctación de otras áreas corporales. si era demasiado enérgico. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores. también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~ (lesióii craneal postraumática). Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva. al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico.Ch. si bien. Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas. que había inejorado con Elavil. Es probable que sufriera una conmoción. ¿.

incluida la prueba de Sharp-Purser. trate y pronostique. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. No se encuentran signos de déficit neurológico. y en extensión. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación). Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. Conserva movimientos cervicales de arco completo. izquierda o derecha. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. La valoración de los pares craneales es negativa. mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. que reproduce el mareo con la cabeza en rotación. IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. por favor. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. a la página 318. La compresión y la tracción también son negativas. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda.Caso cervical 10 213 Valoración objetiva La paciente parece cansada. La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. se realiza la prueba de Hallpike-Dix. Para conocer la solución. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. níp . Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración). exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111. vaya. es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. Es necesaria tina exploración biomecánica. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales. Diagnostique.

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. .. S 8 CERVICAL Vértigo tras manipulación Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. . pero sin 1-elaci6ii con una causa. que la remile a nuestra consulta.. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo.Cuál es au opinión en eite inoineiito'? . . la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. i. Tras cuatro sesiones.. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento. el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo.Cóino proceclcría con la valoración'? .. Aunque la cefalea apenas había mejorado.. . .. . ... El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses.

Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo).. La e. espastic. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical.. también pueden serlo algunos profesionales. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. negativas. Para conocer la solución. propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. probablemente. No se encontraron signos de vías largas de motora. Las técnicas en sí pueden ser muy simples. como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida. a la página 319.ión de extensión) en la occipitoa. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno. y deberían tomarse b Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual.ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. pero no debe ser la primera suposición. Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación.216 Parte II. por favor. La valoración de ten. Esta paciente. 6ste es relativamente leve y de corta duración. dolor o pérdida de bilidad táctil fina. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo. ¿Cuál sería su siguiente paso? . está expuesta a sufrir un accidente. Estudio de casos todas las precauciones. al menos en potencia. posiblemente sea cierto.La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. El fisioterapeuta menos experimentado. de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll. ow . Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. tloidea izquierda. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. vaya. dolor en la y la rotación izquierda. por desgracia.dad. y cuando produce vértigo.a de afectación neurológica.

El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que. Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento. que había sido diagnosticada de «migraña cervical. La historia clínica no aporta datos de importancia. e I. vaya. desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. El dolor era continuo y. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual. La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución. de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones.).y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. de forina normal y sin dolor.I página 320.CAL 12 Cefalea retroorbitaria Valoración subjetiva Una mu. No tenía antecedeiites de dolores similares. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar. desde el aumento inicial de su intensidad. por favor. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea. hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. o en habitaciones iluminadas. no s e había modificado. Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras. Para conocer la soluci6n. m . como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad.

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No Iiahía vuelto al trabajo. Valoración objetiva Su arco de movilid. a un 50 %. &. cuatro días despii6s del accidente. y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento. Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala). . y no presentaba datos importantes en la historia clínica.id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii.CAL Cefalea y dolor cervical bajo Valoración subjetiva Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. Su médico le reniitió a un fisioterapeuta. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. inlerior. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal. no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. En ese niomento. Debidc a la corta duraci6n del problema. Trabaja como mecánico de autoinóviles. que le atendió dos días más tarde. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua. el dolor cervical inferior se había estabilizado. que había aparecido al despertar. No habia experimentado entumecimiento. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. Las radiografías de la columna cervical fueron negativas. pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde). es decir. parestesias ni mareo.

La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor. Diagnostique. La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. peso no es frecuente. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. Para conocer la solución. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello. Desde una perspectiva espacial. no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. por favor. a veces.220 Parte II. pcro dolorosa al filial del arco. . pronostique y trate. Llegados a este punto. No se valoraron los pares craneales. De nuevo. el dolor pase de un área a otra. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. con una sensación final mecánica patológica. Lo normal es que. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. esto no es raso ni infrecuente. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 . La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal). vaya. a la página 320. Estudio d e casos No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad. esto puede suceder. ni en ese moineiito ni después. Se realizó una exploración biomecánica. pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos.

A la mañana siguiente. se sentía mejor. tenía dificultades para mover el cuello. En ese momento. especialmente hacia atrás y a la izquierda. Durante los días siguientes descansó. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello. que empeoró aquella noche. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. El jueves siguiente. pero se mantuvo en la misma localización. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. Trabajó durante los dos días siguientes. A mediados de la semana siguiente. acudió de nuevo a su médico. La parestesin se hizo mucho más intensa. Éste le aconsejó que siguiera trabajando. el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. En ese tiempo. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. y al volver al trabajo el lunes. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo.Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. los síntomas habían aumentado hasta el punto de que . El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. unas 5 ó 6 horas más tarde. que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio.

pues creo que no merece la pena. el dolor la despertaba por la noche mientras dormía. Tratamiento. Volvió a su médico. pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y. Estudio de casos rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi. pero reproducía la parestesia. así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. Al continuar trabajando. No se quejabii de mareos ni parestesias. si la postura durante el sueño o el movimiento. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6.222 Parte II. Los reflejos fueron simétricos y normales.continuo y se con- . Valoración objetiva La valoración de pares craneales. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió). de la afectación nerviosa. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. ¿Tiene usted algún diagiióstico. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6. aparte de las mencionadas en la niano izquierda. diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. Como aspecto interesante. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción. Los signos clínicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado. La flexión lateral derecha era de arco completo.jos tendinosos profundos. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello. por lo que no est' a contraiiidicada cotno tratamiento. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo. A veces. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. poiconsiguiente. pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. últimamente. plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz simplemente no podía continuar trabajando. el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. superoexterno del brazo y las parestesias. y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- Diagnóstico. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle. superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia. La ti-acción no tuvo ningún efecto. apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y. relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. aunque no podía decir qué lo piovocaba. al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora. La parestesia era interinitetite. Por los síntomas de la paciente. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa. En la consulta. vías largas y fractiiras fue negativa. y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos.

La tracción mecánica también es una posibilidad. y e. por favor. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza. después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. La paciente fue tratada con un collarín duro. con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». a la pigina 321. ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. En el lado negativo. predomina la presencia de sintomas neurológicos. Esta mujer había mejorado notablemente. . El dolor externo en el brazo había desaparecido. Pronóstico. Este esqiieiiia terapéutico. En la exploración. En ese inoineiito. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente. el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad.Caso cervical 14 223 vierta en intermitente. como al lavarse el pelo. sc retiró el collarín. o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve. mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. Algunos factores indican buen pronóstico y otros. La parestesia apenas persistía. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. La flexión era de arco completo e indolora. y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. el arco de niovilidad había aumentado. con algunas modificaciones y añadidos.ira impedir el decúbito prono.jercicio sin dolor diarios. En el lado positivo. mal pronóstico. vaya. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual. pero el dolor no se había aplacado. se mantuvo durante tres sein¿inas. tracción manual primero y mecánica después.

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La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. La evolución del dolor era de cuatro semanas. sólo sentía el dolor con el uso. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. . En el momento de la consulta. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m .. no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero. pero era discapacitante. pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente. Durante los primeros días. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo.Tiene usted algún diagnóstico. La historia clínica carecía de iiitcrés. Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. Desde que einpezó el dolor. y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿. desde que había estado pintando su porche. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo.CL ZERVICAL Dolor lateral en e l codo Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondilitis. pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano. el dolor estaba presente en todo momento.

Diagnostique y trate. Estudio de casos Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. Si el dolor se alivia por completo. la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. Para coiiocer la solucióii. Si no es posible extender la inuñcca. y no aparece en este caso. Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. desvía la muñeca en direccióii cubital. por favor. la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa. una causa infrecuente de epicondilitis. En nuestro caso. vaya. hipomovilidd de la muñeca. El uso excesivo y puro es. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondilitis. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. en mi opinión. traumatisino directo. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto. Siii embargo. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente. Sin embargo. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. a la pBgina 322.226 Parte II. entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical. en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. En el caso que nos ocupa. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas. sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. el cuello tendrá algo que ver con el problenia. hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»). se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex- tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. La repetición de las pruebas isométric aí :en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. no Iiay patología del codo. w . las causas de este trastorno son numerosas.

la cefalea se había hecho intermitente. En términos generales. con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada. Con esta información. Pero durante la última semana. A la mañana siguiente. como para la lectura. No había notado otros dolores ni parestesias.Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. Inicialmente. apareciendo al levantarse y al final del día. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral. Cada vez era capaz de hacer más cosas. en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis. Nunca había experimentado mareos. o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m . Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. especialmente en los últiinos días. la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. si el pron6stico es bueno. el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. En el accidente no se golpeó en la cabeza. pero después volvió al trabajo. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes. el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales. malo o indiferente. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. náuseas o síntomas visuales. ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical. el d«lor se había reducido en los últimos días.

respectivamente. Todas las pruebas neurológicas. el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente. incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales. pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual. Estudio de casos Probablemente.228 Parte II. ya que no sólo funcionaba sin collarín. ojp . fueron negativas. del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. Su pronóstico es bueno. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena. sino que además mejoraba sin él. que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. por favor. que también era dolorosa durante la valoración. negativas. la cefalea se irradia desde el cuello. a la pagina 322. vaya. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu. porque coinciden su origen y factores de provocacióii. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3. La aparición del dolor fue diferida. y las pmebas de tensión craneovertebral. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo y no dolorosas. Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. no había impotencia funcional de ningún tipo. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %. Por lo demás. La compresión y la tracción fueron indoloras. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello. la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración.jer seguía una recuperación estable. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo.

La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna. La flexión lateral derecha es de un 30 %. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. pero conservaba la tos del fumador. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. y cuando apareció la parestesia. todas. al no conseguir ningún alivio. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. Había dejado de fumar un año antes. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de . se sustituyeron por tracción mecánica. Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. aproximadamente.Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. cambió de consulta. ni otros datos de interés en la historia clínica. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. pero las demás pruebas isométricas son negativas. la tracción y las presiones posteroantenores son. Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel. negativas. de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas. La compresión. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo.

se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es- pinales. pues rcproduce las parestesias y. coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa. y el trastorno empeora progresivamente. Estudio de casos la [nano y en todo el quinto dedo.230 Parte II. vaya. ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿. pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial. el dolor extei-no en el brazo. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva. ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual. incluido el síndrome de Pancoast. también. siii embargo. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. Sin eiiibargo. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. poi. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción). Eii general. DI y D2. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela. a la p5gina 323. i. w . Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. No se observan cambios en los reflejos. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa.Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello.favor.

igual que la extensión mantenida. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado.Parestesias en la mano Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. Las pruebas isoniétricas son negativas. La sensibilidad en la mano es normal. Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. sin otros datos de interés en la historia clínica. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w . La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas.

el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable.232 Parte II. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento". Por todo ello. radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C . Estudio d e casos Ante estos síntomas. la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano. En nuestro caso. atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca. que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. a la página 323. y a menudo tiene un coniponente vascular. ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. Este hallazgo exige una exploración biomecánica. m * Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural está afectado en dos o más puntos. vaya. aunque el paciente es un diabético insulino- dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética.el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico. el dedo índice y la parte radial del dedo inedio. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. niiiguiio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato- . El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano. por favor. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. Sin embargo. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución. y provocaría parestesias en el pulgar. No hay una causa evidente para la parestesia.

la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. La compresión. La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. no existe ningún otro dolor. pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual.Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». La rotación interna es casi de arco completo. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". . pero está limitada cuando se explora en abducción. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso. E L dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha. pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. como la abducción lateral y la aducción posterior. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. No hay déficit neurológicos. El dolor es intermitente.

a 150". Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco.234 Parte 11. éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa. La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis. La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. . La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa. Estudio de casos El paciente muestra un patrón de limitación capsular*. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción. después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna. la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. para confirinarlo. por favor. Para comprobar esta hipótesis. Dado el desarrollo en el tiempo. Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m Si la articulación no está limitando el movimiento cervical. en ambos casos ligeramente dolorosa. m= * Segiin Cyrinx. . se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro.Diagnostique y trate! Para conocer la solución. los causantes de la limitación deben ser los músculos. capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). Sin embargo. Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D. a la página 324. vaya.

Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. de nuevo sin causa aparente. más intenso ahora que la vez anterior.5 cm. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés. La paciente acudió a un cimjano ortopédico. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde. que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. Antes de empezar este problema. la fisioterapia no fue de ayuda. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. Un mes después del comienzo del cuadro. pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. había crecido 2. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo. continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital. la tortícolis desapareció. practicaba esquí y patinaje.O CEI Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp . la adolescente era muy activa. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. En esta ocasión. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. (En los cuatro meses anteriores. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta.

Las presiones posteroantenores fueron negativas. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. En quinto lugar. ha reciimdo con frecuencia. mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso. ha habido un dolor constante. tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. al estar limitada por un espasmo grave y la repro- . Estudio de casos ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. la tortícolis no desapareció rápidamente. no se recoge ninguna causa. Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha.236 Parte 11. No había déficit neurológicos. y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. En cuarto lugar. vaya. En tercer lugar. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa. entre episodios. La rotación izquierda era imposible. IW Hay que considerar algunas cosas. La flexión era de arco completo e indolora. la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente. por favor. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución. a la página 324. En segundo lugar. En primer lugar. La compresión leve era dolorosa. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa.

el mareo de tipo 2 con aturdimiento. y había empeorado desde entonces. mientras estaba mirando a la i. más profunda y más central. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo.Una colisión posterior a gran velocidad m Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha. empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. Se queja también de mareos. y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2. El vértigo . La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente.quierda. aunque sí había empeorado desde su aparición. náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1. aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Ésta era continua pero de intensidad variable. porque pretendía girar hacia ese lado. A los 15 minutos del accidente. el paciente refería dos tipos diferentes de mareo. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. así como de otra cefalea más difusa. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello. aunque no siempre. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados. Al ser preguntado directamente. Este. era intermitente. con la sensación de giro hacia la derecha. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha. por su parte.

Los reflejos eran normales. La respuesta extensora plantar era normal. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia. Además. w . La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. Para excluir esta posibilidad. con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales. los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución. una hemorragia intracraneal. la aparición inmediata del dolor. y la preocupación. La valoración de los pares craneales fue negativa. disfagia. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo. vaya. el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor). tinnitus. prácticamente una vez al mes. así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. No había antecedentes de dolor cervical. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente). la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda. Estudio de casos duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas. Todos los arcos estaban muy limitados. eiitumecimiento facial y perioral. deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales. Sin embargo. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. es necesaria uiia valoración meticulosa. así como la de estabilidad craneovertebral. El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. Su pronóstico no es bueno. pero provocó mareo leve de tipo 2. Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa. disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales. El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. a la página 324. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior. La pmeba de Hautard fue negativa. la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. En la valoración del mareo. por favor.238 Parte II. dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar. el dolor cervical superior y la parestesia. si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones. del arco esperado y producía dolor cervical superior. así como los reflejos rotulianos y aquíleo. hipoacusia. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa. bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). La flexión lateral izquierda era de un 50 %. pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente. que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. como fracturas y lesiones ligainentosas. aproximadamente. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también.

Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos. aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar."). No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio. D5i6 y ambas sacroilíacas. No había otros trastornos médicos actuales ni pasados. La paciente no relata síntomas neiirológicos. Por lo demás estaba sana. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente. incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula- . y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. se continuaron durante 6 meses. salvo dos episodios de mononucleosis. el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical.CASO CERVICAL Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19. Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7. excepto que el dolor empeoraba con la actividad. DI -3. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos. Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero. el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular. el dolor cervical había aumentado de forma importante. desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente.

240 Parte II. todavía se quejaba de dolor agudo. por favor. además de un aumento agudo del dolor. Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución. El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. La arteria vertebral izquierda. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar. Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa. la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. diciendo que se encontraba muy mal. la paciente comenzó a llorar. Posteriormente y bajo juramerito. vaya. En la siguiente sesión. pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. . Estudio de casos ciones tratadas habitualmente. debida a un infarto no hemorrágico. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior. se había quejado también de torpeza. que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente. Según el quiropráctico. La arteria vertebral derecha era hipoplásica. a la página 324. con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). mareos y náuseas. Inmediatamente después de esto. dos días más tarde. la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación.

había comenzado dos días antes sin causa aparente. era diabética. Además. No tenía antecedentes de dolores similares. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u i w .DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax. no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura. El dolor. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco. de tipo punzante. constante. para transformarse en el dolor actual en unas horas. desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. El dolor. Su médico pidió radiografías que fueron negativas. La diabetes estaba controlada. aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín.

%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución. la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas. ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento. así como la inspiración profunda y la tos. m El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica. por favor.242 Parte II.O." u 8. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero. por abarcar el dermatoma dorsal 7. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor. Estudio de casos lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa. parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética. vaya. Sin eiribargo. ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. Llegados a este punto de la exploración. y la presión posteroanterior sobre la 8. También es segmentario. Presentaba una sensibi- . no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico. a la página 325. La flexión del cuello. Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo.

ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral. pero en cuanto empezó a trabajar con pesos. aproximadamente de la cuarta costilla. El fisioterapeuta trató a L a paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral. i. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax.Qué piensa hacer? ¿. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. Sin einbargo. el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores. Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo. El dolor apareció seis seinanas untes. . Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. el dolor recorrió. a la altura de la mitad de la escápula. a la mañana siguiente. cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i. En este caso. El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis. reapareció.Córno procedería con la valoración? au.CAi ORSAL Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax.

La compresión.244 Parte II. la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución. a la página 326. indoloras. No se encontraron dkficit neurológicos. La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. vaya. uw . la hacción y las presiones posteroanteriores fueron. Estudio d e casos En primer lugar. no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente. debe valorar a esta paciente. En el plano anterior. sin déficit postura1 evidente. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. Sin embargo. Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano. por favor. Las valoraciones del desplome. todas. Las sensaciones finales eran normales.

La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. No Iiabía tenido dolores símilares.jora al ciimharse. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. que empeoró algo durante ese día. tal y como se movería durante la flexión. pero ligeramente dolorosa. La valoración del desplome fue negativa. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. La flexión dorsal era de arco completo. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. sintió un dolor en el área dorsal inferior. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. mientras quc la tracción no tuvo efecto. pero dolorosa. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. Se ciicontró una sensación final dura que . Había sufrido tina lu~iibalgialeve. Era una mu.jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior. Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. de etiología desconocida. No se detectaron signos neurológicos. La exteiisión era de arco completo.CASODORSAL u 3: Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central. que no le había inolestado desde que se jubiló. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. El dolor empeora cuando se sienta y ine. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. pero después mejoró. Al despertarse una mañana. coii algúii efecto sobre el dolor. La compresión reprodujo el dolor.

uw . Las costillas estaban bien y eran elásticas. con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. Para conocer la solución. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo. ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw Diagnóstico. por favor. Estudio d e casos fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). Parece que no había indicios reales de osteoporosis. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después. Tratamiento. cada vez que volvía. No tenía antecedentes de fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. Sin embargo. a la página 327. con una inteiisjdad cada vez peor. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones.246 Parte II. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. vaya. informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas.

A la mañana siguiente. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración. cuando permanecfa en bipedestación o sedest. al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa. se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. - Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela.~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax. ~iltriisonidos y ejercicios. El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo. . aunque al perrnanccer de pie mostrab.Dolor después de jugar al squash Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha. No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior. La inspiración profunda era dolorosa. Actualmente. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho. que empeoró unas horas in6s tarde.ición. No había deforinidadcs. En ese momento. aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo. hasta el borde lateral del esternón. los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos.

esto es poco probable. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. Es posible quc la lesión provocase la inflamación. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~. Tratamiento.Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico.x Diagnóstico. por no decir imposibles. de unos 15". TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución. adherencia 0 ainbas.Cómo procedería con la valoración? o. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto. Es posible que. Estudio de casos Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. de unos 30".ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio por un prolapso discal. inicialmente. pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. El grado de limit. dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica. de detectar en este nivel de la columna. En este caso.r . o incluso. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6. En este caso. pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. Para ello. La rotación derecha era de O" y la izquierda. . por lo que se utilizó en esta paciente. lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado. lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura." segmento dorsal.248 Parte II.. igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. Sin embargo. La extensión era nula. . La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles. no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave. provocaron dolor posterior agudo. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación. La flexión del cuello y la prueba del desplome. por favor. La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda. No había signos neurológicos. No obstante." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante.Coál es su opinión en este momento? ¿. acupuntura. pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa. vaya. a la página 327. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor. o.

SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración. que era intenso.podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés. al toser durante un brote de gripe. El coinienzo del dolor fue repentino. al toser y con la in~piración profunda. La paciente sentía dolor.Cuál es su opinión en este moniento'? j.Cóino procedería con la valoraci<ín'? . A partir de la historia de esta iniijer. aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo.. principalmente cuando se giraba en cualquier dirección. ¿. El dolor la despertaba bruscamente por la noche.

No se encontraron déficit neurológicos. por favor.Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así. ¿. ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución. Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal. vaya. no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. De la valoración neuromeníngea. mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). éste debe de ser la principal consideración. La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. a la página 328. moderzidamente dolorosa. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor. y pueden ser causa también de fracturas costales. w .250 Parte II. la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas. Estudio de casos Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales.

al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos. El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual. ¿. Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3. i. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él. aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago.EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis).Cóino procedería con la valoración? . sin ningún incidente concreto desencadenanre. y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor. a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón.CASODORSAL 6 valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax." costilla derecha. aproximadamente.qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i. No prcsentaba historia clínica de iiiteids. pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros. ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo. los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios.

Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica. vaya.252 Parte II. El trataniiento local probablemente fracasal-á. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y. ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor. en cualquier caso. ¿. aunque parece evidente. Estudio d e casos Dada la zona del dolor. .Dónde debemos buscar? Para conocer la solución. no estamos preparados para tratar el problema. la cuestión será entonces por qué ahora. a la página 328. su carácter muy localizado y agudo. el diagnóstico parece correcto. y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores. ya que no se ha establecido una causa. como suele suceder. después de todos estos años. por favor. o como mucho será de utilidad temporal. la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión). si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. Sin embargo.

. Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. . . La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas..PII.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m . CASODORSAL ~ ~ 7 i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo.. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa.. ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento. . El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. m--- . El dolor es continuo. .* . Sufría disnea de esfuerzo. El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. L a flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. o necesita más inforinación? ... aunque por lo deinás funcionaba bien.-. ambos de nivel dorsal medio. - - . La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. pero empeora con los movimientos del tronco. mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor.. No hahía déficit neuroló_gicos. especialmente si son desprevcnidos..

La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento. que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~ articulares. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii. Por otro lado. era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor. a la piigina 329. por favor. por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. Esta . uw Algunos elementos de este caso deberían preocuparle. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión. Estudio de casos paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica.254 Parte II. vaya. lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha.

Desde el accidente. Su historia clínica carecía de interés. no había ido a trabajar. el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración? . o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales. aunque algo más intenso al final de lajornada laboral. realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar.) ¿Su pronóstico es bueno. Entonces. después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. Durante este período y en téminos generales. El dolor cervical. al levantarse. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido. el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. El dolor escapular fue inmediato e intenso. Tampoco relataba parestesias. había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. Por la historia. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente.Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho. ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local. ella estaba mirando hacia delante.

como iiiuclio.i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. ser inás iritenso que el dolor en su origen. la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo. El pronóstico en este caso es inixto. algo dolorosa. Además de esto. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular. apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai. un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. a la p6gina 329. vaya. que sugiere q~ic cl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. aunque no es lo comente. En consecuencia. suele ser siintiltáiieo o secundario a este último. mientras que el dolor cervical apareció más tarde. a un 50 96 del arco esperado. Si bien el dolor som. En la columna cervical. el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. durante el período de reposo. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. Por lo general. sino que la aparición fue inmediata. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro. Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria. ¿.Los resultados de la valoración objetiva. Por oiro lado. no mostró signos neurológicos.que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución. lo cuiil aboga a favor.iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento. no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. u s . ¿. débil. por Iavor. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijo dolor local. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative. tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo. el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii. la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular.256 Parte II. o necesita iiiás iiiformación? En ese caso.ítico referido puede. pero era de arco complcto. Igualmente. La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión. lo que empeora el pronóstico. pero no al cervical. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical. Además. Estudio de casos Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. pero no previo. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto. a medida que las cosas mejoran.

con una sensación final espástica. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista. El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie. el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho. especialmente en la región lumbar. mejoraban los síntomas. pero moderado. dos seinanas antes. mientras quc en decúbito supino o prono. con irradiación por la cresta ilíaca derecha. excepto los provocados. aumentaban. sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos. pero la prueba . No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. La conlpresión era negativa. trabajando por enciina de su cabeza. pero aparte de esto. Recientemente. no se habían producido cambios. No había disfunción vesical ni intestinal. La flexión. con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación. El dolor apareció de forma repentina. con sensaciones finales normales. hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo. Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano. y al caminar deprisa empeoraban los síntomas. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. Sentado y echado sobre un costado.ASO ILUME Una lesión jugando al rugby Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby.

La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto. pero la valoración sacroilíaca cinética. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura. Sin einhasgo. Adeinás. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. En consecuencia. u s a . Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415. sin embargo. por la histoi-ia. En este caso. vaya.iloi. en cainbio. Estudio de casos de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. ¿. dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415. en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca.que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados. es muy poco probable que exista una lesión grave. ~Córno trataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución. era positiva.Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e Diagnóstico. Sin etnbargo. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. Además. pronostique y ti-ate. la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. su único v.258 Parte II. ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas. por favor. lo más probable es que. con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí- tis. si estos inúsculos estuvieran lesionados. a la págiiia 330. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática. sea de apófisis transversa. con una sensación final espástica. probablemente artritis. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa. si se trata de una fractura. en vez de por iiiestabilidad. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas. o de ainbos iiiveles. Diagnostique. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. hay que sospechar una fractura. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar. probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda. cabría esperai. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar.

que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación.iDemasiado tiempo conduciendo! Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso. Cuando permanecía sentado. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes. a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. con la cadera y las rodillas en flexión. pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados. se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente. dos días antes. la pantorrilla. el dolor fue aumentando debido. el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. la cara posterior del muslo. la nalga y la pierna durante unos minutos. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho. y tenía que hacerlo lentamente. En los días siguientes. pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento. . con irradiación a la nalga. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco. Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos. como el trabajo prolongado en el patio. según pensaba el paciente. especialmente los primeros pasos. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado. especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. Le costaba caminar.

La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha. las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5. la nalga derecha y la cara posterior del muslo. aunque queda lejos de estar demostrado. todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. Haga una lista de los puntos más preocupantes. el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. Con este grado de disfunción lumbar. la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. lo que provoca la paresia y las parestesias. la flexión del tronco es nula. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. y parece joven para su edad.260 Parte II. es posible un prolapso medial. No presenta problemas con la función vesical. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda. Si intenta estirar la rodilla. Después. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia. En ambos casos. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha. La valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. intestinal o genital. con espasmo de los tendones poplíteos. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp Diagnóstico. . Existe una limitación grave del movimiento lumbar. con la rodilla derecha ligeramente flexionada. diagnostique y trate. que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto saludable. la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. No fuma ni bebe alcohol. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves. La valoración de la médula espinal es negativa. La forma de comienzo. La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. estas pruebas casi tienen que ser positivas. Estudio de casos El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello. aunque ligeramente obeso.

Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma. Sin embargo. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces). 261 Tratamiento. En estos casos Ilamativos. usted está cerca y es probable que se le culpe. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco. por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. Dejarse guiar por el dolor. En los casos agudos. se puede aplicar tracción mecánica con precaución. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor. el paciente debe evitar sentarse. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación. se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. independientemente de su intervención. a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal. ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución. si va usted a intentar los ejercicios. el reposo es siempre una opción. las parestesias han desaparecido. Cuando se trata de un prolapso medial. En general. En cualquier caso. si fracasa. No obstante. Pronóstico. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. En la posicióii de desviación. u s . a la página 330. si la tracción tiende a corregir la desviación. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo. la presentación de este paciente exige cautela a gritos. es decir. no es probable que sea peligroso y. la tasa de éxitos no es muy elevada. reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. pero sí muchos signos de cautela. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos. especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante. La afectación neurológica. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural. principalmente por parte de los quiroprácticos. el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado. y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. vaya. lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. el reposo continúa siendo una apuesta buena y segura. inclinarse y levantar peso. especialmente por el dolor lancinante. mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. que no produzca dolor ni en ese momento iii después. Este paciente puede necesitar cimgía. por favor. Hahitualmente. si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis. De forma similar. asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. este paciente está en apuros. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura. no pierda el tiempo repiti6ndolo. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones. y no simplemente a la compresión. la tracción puede ser más eficaz si se invierte.

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y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. analgésico y refuerzo de la espalda. mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación. No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés.Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada. La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa. Al caminar. No fuina. pero no podía levantar grandes pesos. experimentaba dolor en la pierna y el pie. Al contrario. Seguía trabajaiido. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. pero bebe alcohol en reuniones sociales. Había sido tratada por su iiiédico con reposo. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia. no le aumentaba el dolor. el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo. siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación. Aparenteiiiente. mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la . la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo.

así como la extensión de la irradiación del dolor. consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible). El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace). La terapia manual es una posibilidad. el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela. se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal. utilizando los principios de la terapia de estabilización. el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo. un problema aislado de articulaciones interapofisarias. hacerlo sólo sin flexionar la columna). Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse. Tratamiento. Estudio de casos pantorrilla izquierdas. pero debe abordarse con cuidado. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar. evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso. Se quejaba de parestesia en el talón. dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción. aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente. se pueden comenzar ejercicios más enérgicos. El nivel podría situarse en la unión lumbosacra.Cóz r mo procedería con la valoración? u Diagnóstico. el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. indica que no será de utilidad. Diagnostique. La valoración neurológica fue negativa. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. está indicado un programa en extensión. Sin embargo. pronostique y trate. de compresión y de tracción fueron negativas. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). localizado en la parte posterior del muslo. Las pruebas de torsión general. cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga. o una raíz lumbar inferior. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra. dos meses después de recibir el alta de fisioterapia.264 Parte II. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. y también comenzando la flexión. de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. borde externo del pie y dos últimos dedo?. antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal. la pierna y el borde extemo del pie. En este caso. para reeducar los movimientos en todas las direcciones. cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. La elevación de la pierna izquierda en exten- . Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda. evitando la rotación. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. Sin embargo.

La compresión aumentó el dolor de espalda. a la página 330. trate y comente los puntos más preocupantes. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha. y reducción del reflejo aquíleo derecho. mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular.Caso lumbopelviano 3 265 sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia. mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. La tracción no tuvo efecto. por favor. Diagnostique. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo. La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón. vaya. IW . el pie y los dos últimos dedos. Para conocer la solución. pero no afectó a la pierna.

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no había solicitado atcnción médica. estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie. que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. No presenta antecedentes médicos dc interés. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí. Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio. sentía molestias leves al levantarse por la mañana.joraba. Antes de este episodio. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. El médico había pedido radiografías. aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda. al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad. en sedestación. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban.VI ANO 4 iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración. El paciente trabaja coino agente de seguros. El dolor había me. que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . convirtiéiidose en una rnolestia leve.jorado en la última semana. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas. realizando la mayor parte de su trabajo sentado.me.OPEL. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado. pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez.Cómo procedería con la valoración? oír . A menudo. El doloi. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación.

pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. Valoración objetiva En la observación. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas. consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. vaya. pronostique y trate. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. con dolor leve en la exten- sión. localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar. En flexión completa. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas. pero por lo demás su aspecto es sano. a la página 33 1. que produce estenosis tanto lateral como central. No hay déficit neurológicos. Para conocer la solución. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis. el paciente presenta sobrepeso. pero no una obesidad grave. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar. ES . el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. La estenosis central se comporta de esta forina. Estudio de casos El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. de forma que se incorpora con la espalda redondeada. Diagnostique.268 Parte II. por favor. pero las sensaciones finales son normales. mientras que la flexión los reduce.

alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo. pero la sedestación. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. y tampoco problemas vesicales. se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda. cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. ni irradiación por debajo de la nalga. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. Inicialmente. y por tanto el trabajo. aumentaba el dolor. No es fumador. y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días.Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. pero el dolor apenas se modificó. mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores. Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. La flexión estaba limitada. que era casi enteramente sedentario. habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. después de estar sentado en su oficina durante dos horas. pero bebe alguna cerveza de vez en cuando. hace una semana aproximadamente. No presentaba dolor radicular. Hasta este aumento. La extensión estaba levemente limitada y repro- . el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo.

con una sensación final elástica. pero en miniatura. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. oñ. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro- lógicos. En este caso. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. No había déficit neurológicos en foima de debilidad. La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada. . por favor. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. Estudio de casos ducía luinbalgia derecha leve. los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5. Un exploración biomecfiiiic. y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato. a la pagina 33 1. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. tracción y torsión fueron negativas. Las pniehas de compresión. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. aunque fuera negativa.qué harían a continuación? Para coiiocer la solución. pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca. vaya.270 Parte II. Todo apunta a una Icsión discal. ¿.~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación. LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda.

nos es remitido por su médico. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). en una banda de unos 12 ciii de anclio. iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na . No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. S6lo estaba cómodo en decúbiio. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior. El diagnóstico del iiiédico. fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-.Dolor lancinante en el muslo Valoración subjetiva Un varón de 40 años. inmediatainente por encima de la rodilla. pero se podía mover con lentitud y cuidado. a la vista del resultado negativo de la TC. Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. ambas con resultados negativos. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche. La historia clí~iicacarece de datos de interés. al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. hasta la cara anterointerna del muslo.

Estudio de casos El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2. no en el área del nervio cutáneo externo del muslo. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos. La fuerza de los demás músculos es normal. La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran. Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral. Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha. I W . adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha. Cuando permanece de pie. se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. vaya. La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico. pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. Los demás inten- tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. por favor. Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas. a la página 332. ¿Cuáles son su diagnóstico. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". manteniendo la cadera y la rodilla en flexión." dermatoma lumbar.272 Parte II. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. No obstante. que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco. que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión.

al permanecer mucho tiempo de pie y. al cabo de unos 15 minutos. El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. a veces. Después de caminar. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. No puede recordar un comienzo o una causa concretos. pero piensa que los dolores han ido progresando. ha recurrido a la fisioterapia. el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF . El dolor de las piernas es posterior y bilateral. apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos. con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. ¿Que piensa del diagnóstico. El dolor lumbar es central e intermitente.Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas. todos ellos sin alivio. Como última alternativa. adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor. por la mafiana al levantarse. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos. por lo general.

274

Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

R a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad salir del coche coi1 gran iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda i n d o l o ~ y i provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.
¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva
Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

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Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva
Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideiite coiicreto que pudiera haber dañado so espalda. El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b a al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decúbito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii. Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <lereposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales. La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma. Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento? ¿Cuál es SLI «pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

L a observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar . Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. El dolor inicial era lumbar leve.) LUNIBOPI Un prolapso discal en la R M Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo. pero no en la parte posterior del muslo. y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. Mejoraba al caminar. el dolor se hizo más agudo e intenso. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora. alcanzaba los dedos del pie. pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI. Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga. Las radiografías fueron nesativas. aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión.i pierna dos días más tarde. El paciente es médico de familia. sólo con un dolor leve en la espalda. La extensión es de arco completo y no dolorosa. Durante los dos días siguientes. pero no discapacitante. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. No fuma y es bebedor social de vino. con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. Antes de la aparición del dolor. Describía el dolor conlo moderado. La flexión está limitada.

o los estudios con TC o RM. para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1. o= . La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca Diagnóstico. la compresión o la tracción no afectan al dolor. Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii.i . coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve.i impresión clíiiica.etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM.o la priiiiera saci-a. sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. derecho. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento. v:iya. geiieralmente. que se trate de una exp~ilsión.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante. pero por otro lado. En este c:iso. indican afectación de la cluramadre.S 1 . Considei-ándolo todo. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar. Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado. Al inenos inicialiiiente. No obstante. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva.i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. Alguiios estudios realizados en su.clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i. No hay signos de déficit neurológico.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. Iri ele\. hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl. dc tejidos neurales. desestime el resultado de la RM. o disfuiicióii menor de 1. podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente. Estudio d e casos un dolor similar.ifect. se trate de un prolapso y. debería prevalecer la iinpresióri clínicii. el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5. la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la . mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten). las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías. por favor. tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria. No parece probable que. no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión. inenos probable aún. Poi.282 Parte II. Ni la flexión del cuello. Siti embargo. La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal. La torsión.. la pii~ina 135. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i. Sin eiiibai-go. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal.iLion : . incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal. Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente.

activitladcs corno caminar.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses. pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda. Este dolor inicial se localii. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. 1iiici. Durn~iteun episodio. sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab. Desde entonces. el factor de provocaci6ii cra evidente. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii). ejercicios de movi1id.LUMlBOPELVIANO 11 L a Dolor episódico durante 5 años Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico.ilquier actividad qiic deseara. El result. cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi. provocaha .iliiieiite.indoiiar el juego. Pero con iiiayor frecuencia. no slifría dolor y podía realizar cu. Inicialniente.cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas. corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación.itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios. La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby. Durante esos años. Entre cpisodios. iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media. siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn.id y estirainicnios. En ese moiiiento. coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. su rictividad favorita. Eri algunas ocasioncs. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente. habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. La fisioterapis.

Debeiía realizarse una exploración biomecánica. No presenta déficit neurológicos. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes. mientras que los demás movimientos no son dolorosos. hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. Estudio de casos la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. el dolor terminaba reapareciendo. y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período. igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. ni defectos posturales. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas. Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. La historia clínica no ofrecía datos de interés. habitualmente se debe a inestabilidad. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. a la página 336. Cuando acudió a consulta. experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad. Cada vez que dejaba una temporada de correr. Esencialinente. la valoración diagnóstica diferencial es negativa. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución. indica inestabilidad. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda. Las pruebas de compresión. Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. vaya. m . a menudo.284 Parte II. por favor. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar.

excepto por tina debilidad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos.. einpeorando en el curso de tres días. El dolor sobrevino mientras caminaba. pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi.. y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr. La historia clínica carece de interés. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana. Dolor en el tobillo Valoración subjetiva Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo.puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (. La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas.reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento. . Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. Las pmebas isométricas son negativas. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. -. El dolor ha estado presente durante dos semanas. CASO LUMBOPELVIANO . . indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. No fuma ni bebe. . Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano. Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda.. ininediataniente antes de levantar el talón. No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva. . Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi.Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m .

también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. La debilidad por falta de uso no parece razonable. por lo general. la tracción. la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. pero. por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor. pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable. La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ. a la página 337. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. UT . diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes. por favor. una vez más. Estudio de casos El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso. igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia.286 Parte II. Diagnostiq~iey trate. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. Sin embargo. Para conocer la solución. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. no se había producido iiingún irauniatisnio. Una opción sería la tensión aciiiiiulada. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso. La compi-esión. los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. Por tanto. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra. o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. No hay pérdida sensitiva. vaya. que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo. Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. no hay historia de ello.

El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende- . la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal).10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. después de resultar afectado en un accidente 1. . Visitó de nuevo a su nlédico.. . Había parestesias en ambas pieriias.iboral. En la pierna derecha. al Iiabcr iiicjoi-a<loel dolor. . Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicsción. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea. que le concertcí una cita con un cirujaiio ortopédico para dos scinarias más tarde. y le sugirió que comenziirit con fisioterapia. las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo. llegaba sólo a la rodilla. . le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos. comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. No había dolor lancinante. limitándose a la cara interna de la paniorrilla. El dolor fue inmediato. El dolor coinenzó en la espiltla. Éste le dio la baja. el dorso del pie y el talón. . En la pierna izquiertla. la parestesia era incoiiipleia. A la iiiniiaiia siguiente. Al día siguiente. el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. Diez días mrís tarde. se localizaban en la parte posterior del iiiiislo.. El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas. el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. y descendía por la cara posterior de ambos muslos. En la pierna izquiei-da. y se toiiió el día libre pors ir al médico. LUMBOPELVIANO Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e. En la pierna derecha. se reincorporó al traba. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía. provocándole una flexióii forzada.. . ..iercicios de extensión. einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio.. . el dolor se había extendido a las dos piernas...

También estaba reducida la scnsibilidad en Iri . La ausencia dc síntomas vesic~iles. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central. parece probrible L a existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior. intestinales y genitales constituye un argiimento en contra. con el peso echado sobre los brazos. sin otros datos de interés. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios. en la nalga derecha y la pierna derecha. No había presentado problemas vesicales ni intestinales. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar. los flexores plantares. infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. La v. Todos los movimientos eran dolorosos. en la nalga y la parte posterior del muslo. había dehilidad de los tendones poplíteos. en paralelo con la desviación. las nalgas. La extensión era de menos de O " y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. además de parestesia en el pie. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. neoplasias. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior. el extensor corto del primei. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. o sentado hacia delante en una silla.288 Parte II. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. los eversores. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar.Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda.las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar). La flexión era de unos 30" y le permitía llegar a la parte superior de los muslos. la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. Fuma y bebe con moderación. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado. La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba. pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. Cuando se le interrogó acerca de la función genital. y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda.dedo y el peroneo largo.jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo. El refle. En la pierna izquierda.10.^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie. Había disminución de la sensibilidad dolor os. dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. La flexión provocaba dolor en la espalda. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. Estudio de casos cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. ¿. Poi.

el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar. el talón. La tracción no tenía ningún efecto.Caso lumbopelviano 14 289 piel de la pantorrilla. w . el borde externo del pie. Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo. se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. ¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico. y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. a la página 337. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha. por favor. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga. vaya. los dedos y el dorso del pie derechos.

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siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta. pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión.LUMlBOPE Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos. especialmente sobre L4. i. aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión. donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas. La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. el dolor era todavía intenso. y todas provocaban un espasmo intenso. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. Al final de la semana. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90".. El dolor estaba presente de fornla casi continua. m . LA y LS eran muy dolorosas. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. Fue trasladado al departamento de urgencias. No fuma y bebe sólo en eventos sociales.carente de lordosis. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. hace una semana. El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones. Parte 111.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave. con las piernas hacia arriba por delante de él. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. Diagnóstico y resolución de casos. No había déficit neurológico. Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai. No había dolor referido a las piernas. Las presiones posteroantenores sobre L3.

.

Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). quedando limitado a la zona lumbar. Desde la aparición de estos dolores. con la rodilla en flexión. pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración? . pero empeoraba en la sedestación (4). El dolor suele comenzar con la sedestación. y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. no ha vuelto a trabajar. Antes de esta consulta.Dolor intenso en la pantorrilla Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. no había experimentado nunca dolor en la pierna. repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. Fuma y bebe con moderación. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición. estirar la rodilla al sentarse. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear. Su historia clínica refiere gota y diabetes. ponerse de pie o echarse. nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. Antes de este episodio. La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3). caminando sobre los dedos del pie derecho.

Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. se valora el arco de inovilidad luinbar. existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. algunas cosas invitan a reClcxionar. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas.lumbar. nw En este caso. aunque el de la espalda ha niqjorado. La conipresión. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla.Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución. con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi.294 Parte II.rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. En la valoración lumbar. mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. no se hati producido cambios en la intensidad del doloi. las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens. aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. Eii primer lugar. éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla. En segundo lugar.is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados. la auseilcia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno. y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento. a la pdgina 339. que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. Sin embargo. repiaduciéndose el dolor luiiibar. Estudio de casos los dedos. ¿. Hay rnucli. vaya. Permitiendo esta postura. La elev. Asiiiiisnio. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico. mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. por favor.de la pieriia durante estos tres días. La flexión es de arco coiiipleto. ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. apoya el pie del-echo sobre . la tracción. La extensión. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite). La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. En terccr lugar. La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla.

El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos. que consiste en una ligera desviación a la derecha. No hay una causa evidente para el problema. Ocasioiialmente. pero por lo deinAs. y mAs i-ecienteinente. pero dolorosa en el irea lumbar derer < flexión lateral cha. y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda. como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. L derecha es de arco completo y dolorosa. La flexión del tronco está liniitada.LUMl i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento. . Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras. La extensihn del tronco es de arco completo. El dolor ha estado presente desde hace dos meses. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. con cierto espasmo en respuesta a la presión.i sensación final es normal. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. Valoración objetiva En la observación. pero no es dolorosa. permitiéndole Ilegal.~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha. inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km. experimenta una punzada en la zona lumbar derecha. de corta duración. pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. l. La sobrepresión aumenta el dolor. mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos.a los tobillos con las puntas de los dedos. y la izquierd.

Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. Tratamiento. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad. ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCó& ? mo procedena con la valoración? u En este caso no hay signos de alarma ni de cautela. que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. por favor. Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas. sin duda. a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración . Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme. a la página 339. igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. ya que no se ha determinado la causa del problema. GE . especialmente cuando se localiza en L5ISl. vaya. Diagnóstico. porque la causa subyacente no se ha tratado. Pero esta es. por lo que se realiza una exploración biomecánica. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo.296 Parte II. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución. No estamos preparados para tratar a este paciente. aparte del comienzo sin causa aparente. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. Estudio de casos No hay déficit neurológicos. una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una señal de alarma. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel.

Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos. Aunque podía trabajar con cierta molestia.5 km aproximadamente. LUMBOPE NO Otra caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco. En las exacerbaciones. con las caderas y las rodillas en semiflexión. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa. y un poco a la izquierda. Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes. La flexión del tronco estaba limitada. normalmente llegaba a los dedos de los pies. Al ser negativas las radiografías. el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. . hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos. que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. situada a 1. sobre cualquiera de ambos lados. A la tarde siguiente acudió a su médico. El dolor era ahora central. Su mejor postura era el decúbito. que le obligó a dejar de jugar. y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes.' . al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo. Con la prueba de Schober modificada. no podía patinar. y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín.

Sin embargo. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas. con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. especialinente cuando se localizaban en LSIS l . Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad. los demds inovimientos 1uinbai. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos. . &ia . si procedieran de la columna liiiiibar. refuerza la idea de la sacroileítis. lo que impedía una mayor elevación (le la pierna. un plan de tratainiento y un pronóstico? iCudl es su opinión en este i~iomento? iCóino procedería con la valoracióiil rw Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h. que fiieroii tiorniales. Estudio de casos que aumentaba al añadir presión. pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor.Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites. echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. ¿. ¿. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. ¿. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. Sin embargo.? izqiiierda y en la zona lumbar central. Por tanto. La exteiisión de la cadera era dolorosa. con la coiisiguiente debilidad. vaya.tiene ya un diagnóstico. por favor. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central. muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso. Además. La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor.298 Parte II.' arriba). y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps. iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas.Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento? Para conocer la solución.e~ cardin:iles fueron negativos. a la página 341. No se observó espasmo con la presión. Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. se pueden haber producido otras cosas más graves. dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro).

El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas. La extensión del tronco era de arco completo. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés. Durante las exacerbaciones. pero si se aplicaba un cinturhn sacro- . caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1. después de trabajar en un plano por encima de la cabeza.LUM Paciente de 20 años con dolor en los glúteos m Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho. colocando una bombilla sobre una mesa de billar. la lucha con su herniano más pequeño y. con irradiación al glúteo derecho. Las radiografías fueron negativas. la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo. no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor. el dolor alteraba su sueño. despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. una vez. Las actividades que lo provocaban eran correr. En las exacerbaciones. pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La compresión lumbar. la tracción. No había déficit neurológicos. pero reproducía el dolor. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo. dependiendo de la provocación. O Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes.5 km. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos.

La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. sino cerca del final del arco. no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis. as^ . vaya.300 Parte II. era casi negativo. ¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal. e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. El sexo. a la página 341. Sin embargo. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií. donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco. pudiendo provocar dolor sacroilíaco. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución. por favor. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural. la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. Estudio de casos ilíaco. La mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis.

Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. La parestesia de los dedos no se había modificado. no obstante. El dolor persistía desde hacía seis semanas. al inclinarse hacia delante y hacia detrás. había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor. con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos. que provocaba radiculopatía de S 1. que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1. Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación. se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología. En el primer momento después de la cirugía. sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda. después de ayudar a un amigo en una mudanza. había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. En el intervalo entre este episodio y la cirugía. . Seguía creyendo. con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. Antes de la cimgía. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años. y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente.JMBC *Adherencias neurales? L Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales.

Parte 111. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. No se observar011 déficit neurolhgicos. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. El desplome de la columna no tenía efecto. ¿. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas. aun menos de lo que alcanzaba normalinente. <. perinitiéndole alcanzar las rodillas. Estudio de casos Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada. La compresión. la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. ofreciendo todas ellas una sensación final normal. pero al aiíadir la flexión del cuello. ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas. .302 Parte II.Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi. La elevación de la pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. disminuía la ciática. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40". La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor.porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico. Diagnóstico y resolución de casos. experimentaba dolor lancinante intenso. Al final del arco de movilidad. jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342. mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla. La extensión.

VlAN Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo. pero era intermitente en la piema. y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa.pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz- . se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. una fusión y una revisión. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y. a los dos meses. en la obrervación no se encontró nada extraño. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. La tlexión del tronco era de arco con~pleto. acompañado de un mido seco. Sólo consiguió mejoría tras la fusión. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos. tres laminectomías. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda. aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas. la pant0n.

en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda. no pudo provocar dolor radicular. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. en decúbito supino. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y. La prueba del desplome era positiva. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna. con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. Existe la posibilidad de que al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. pero no el de la pierna. a 40' de flexión de la cadera. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. pero la flexión del cuello lo aliviaba. la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. Por tanto. por favor. como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas. Para conocer la solución. Estudio de casos quierdas. Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. al estar tan limitada. y la exploración no produjo espasmo. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. disminución de la sensibilidad y dolor radicular. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. vaya. especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. La exploración también reprodujo el dolor lumbar.304 Parte II. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas. Sin embargo. porque afecta a todos los grupos musculares. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415. ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. observado clínicamente. a la página 343. iw . El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. La flexión prolongada. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. Se encontraron signos y síntomas neurológicos.

Cuando intentó ponerse derecho. El dolor había aparecido ocho días antes. Dos días mis tarde. . se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. Al final del partido. que le prescribió reposo. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores. A la mañana siguiente. cuando la melée se denumbó sobre el paciente que. No tenía parestesias en las piernas. analgésicos y fisioterapia. volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. sintió un dolor lumbar intenso. mientras jugaba al rugby. ni tampoco disfunción intestinal o vesical. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo. estuvo trabajando en su coche. tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día.i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo. el dolor había mejorado mucho. Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión. el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. Entonces decidió acudir a su médico. por lo que acudió a trabajar a su oficina. A la mañana siguiente. el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. en aquel momento. Entró en la casa. estaba en flexión. En ese momento. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión.

A partir de esta exploración. rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. Cuando se mantenía la presión. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así. de nuevo. el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. no hay necesidad de valorar todos los segmentos. la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento. La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que. es decir. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución. Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente. No había flexión lateral izquierda y. Estudio de casos La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. vaya.306 Parte 11. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. La degradación del disco sería un diagnóstico más preciso y posiblemente exacto. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. hernia de disco con compresión del manguito doral. pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región. por lo menos. . por favor. mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. a la página 343. No se observaron déficit neurológicos. La compresión y la tracción eran negativas. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa.

No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona. el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. El dolor había desaparecido al ponerse derecho. aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m . Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda. y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche.VlAN Dolor lumbar muy localizado Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. Durante los últimos años. A partir de la historia. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. El dolor ha estado presente durante muchos años. aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución.

No había déficit neurológicos. La compresión. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas. la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. Estudio de casos La flexión era de arco completo e indolora. por favor. ¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas. Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. m . igual que la prueba del desplome. vaya. a la página 344.308 Parte II. La recuperación de la flexión era dolorosa. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución. Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas. especialmente al inicio.

pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii.rda con el dolor. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto. . no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón. Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. se despertaba sin él. Realmente. manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. también n~ieiitrascorría. No tenía parcstcsias. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas. No había déficit neurológicos. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes.i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición. La compresión y la tracción eran negativas. igiial que la psueba del desploine. y era intermitente. excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde.

sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras. que son las que duelen. vaya. se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. ¿. Este diagnóstico se ve reforzado por la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. Además. El área del dolor y los factores de provocación del dolor. el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca.310 Parte II. pues de otro modo. por Favor. en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. Una vez descartada la columna. por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco. lo que obligó a una exploración biomecánica. es decir. se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados.la presencia de cualquier disfunción lumbar.Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. bloqiieo en rotación anterior o extensión. Probablenieiite. hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad. muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi. a la página 344. aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. como caniinar y correr. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. Estudio de casos Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. La prueba del dedo de Fortin era positiva. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas. el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. Por todo ello. las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. pero relativamente poca especificidad. m= . ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución. La valoración selectiva fue negativa.

Diagnóstico y resolución de casos .

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Caso cervical 2. Algunas de ellas son las siguientes: l . Si se encuentra desequilibrio. si se considera adecuado. Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación. 3. Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento. Ya sea estable o inestable. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente. 2. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. Comentario . Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). 4.. En este caso.Caso cervical 1. Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio. se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. especialmente el tratamiento manual. el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización. desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento. pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema. el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional. Se revisaron y corrigieron los ejercicios. inadecuada o inoportuna. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos. provocan mareo. ayuda inicialmente pero no a largo plazo. La aplicación de ejercicios es insuficiente. . Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción.

se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico. resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. se puede aplicar con precaución. Coino que parece que ella se desenvuelve bien. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno. pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo. y iio modificaba los défi- cit neurológicos. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales. del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días. una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción. como demostró la desaparición del dolor lancinante. A partir de las pruebas isométricas. como regla general. En este inoiiiento. pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes. pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal. Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente. Si la mejoría parcial o mínima. Además. el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada. Un collarín duro conseguiría evitarlo. Eii este caso. si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias. de una compresión discal cervical. será innecesaria la tracción. coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. y yo intentarta evitarlo en la medida de lo . la utilización del collarín. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. está indicada la colocacióii de un collarín. Caso cervical 4. Diagnóstico y resolución de casos Caso cervical 3. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior. en este caso. Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor. parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo. Sin einbargo. pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. aunque no los eliniinaba. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo. el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación. Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. en caso de estar indicado. probablemente de C5/6.314 Parte III. la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. la tracción puede aumentarla. Parece probable que el collarín. En preseticia de inflamación importante. el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. las parestesias o los déficit neurológicos. es discutible la necesidad de un collarín. casi con toda seguridad. auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. Diagnóstico Se trata. puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. Comentario w . Lo ideal sería que.

Hubiera estado bien. el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular. En este caso. No obstante. se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión. recuperar el moviiniento cervical. el tratamiento podría ser razonablemente agresivo. pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. una vez más. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento.fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos. que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo. Este trastorno hace que resulte difícil. La lesión del estemocleidoinastoideo. Por lo demás. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar. por no decir imposible. se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento. no a limitaciones articulares ni a espasmo. La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. La razón es que. aunque el . Una vez más. pero no fue así. El desgarro del ligamento transverso es raro. siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. como alternativa. excepto formando parte de una fractura y. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6. una semana de baja laboral. en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo. - Caso cervical 5. El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello.Caso cervical 5 . debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. se había resuelto por sí sola. La pérdida de movimientos de este tipo. En cualquier caso. desde un punto de vista diagnóstico. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi- . una vez resuelta la inflamación. pero en ese niomento era oportuna. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa. no hay indicios de ello. casi con toda seguridad. aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas. Comentario 315 posible. especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación.

exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM). Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta. la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. el paciente podía trabajar. que él aceptó. Diaanóstico v resolución de casos sión. aunque era menor que el experimentado anteriormente. Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3. debido a su . prácticamente no tenía dolor. pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. que continuaba limitada. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. y el dolor desapareció inmediatamente. la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia. m Caso-cervical 6. saria derecha). habitualmente causadas por movimientos de descuido. la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda. el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. permaneciendo de baja laboral. 3. 3. la flexión. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo. El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply. 2. Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional. Al final de este período. como sucede tantas veces. La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha.316 Parte III. La extensión. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes. pero con el casco. 2. Tratamiento Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha. Manipulación o movilización vertebral. La articulación interapofisaria derecha C2/3. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Se le repitieron las manipulaciones. y el paciente se libró del vértigo en una semana. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo. Sin embargo. tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. Comentario Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano. los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. Tiene recaídas menores una o dos veces al año. la extensión. al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. y responde bien a la manipulación. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto. Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. Diagnóstico l. Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. se manipuló en exten1. Cuando volvió al trabajo. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento.

3.Los síntomas parecen vinculados a la postura. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema. se movilizaron para aumentar la fle- Caso . y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. 2. Según esta teoría. La tracción es insuficiente corno técnica. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo. 317 El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. otras formas de mareos o náuseas. o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo. la permeabilidad vertebrobasilar. aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. Sin embargo. como mínimo. aunque esto suele suceder en niños más pequeños. que pudiera haber reproducido los signos o no. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro.y. Sin embargo. Las articulaciones craneovertebrales. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi. 5. l . quedó establecida la vinculación. aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales. es una posibilidad. Esto empeora las cosas. 4 . especialmente la occipitoatloidea. Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. clínicarnente de alguna forma. la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. se exploró manualmente la columna dorsal superior. alteraciones del gusto. el horniigueo. Caso cervical 8. ¿Ha habido diplopía. no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza. y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y.Caso cervical 8. . La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. y es necesario realizar manipulaciones. Comentario ---. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación. habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales. Es necesario explorar. dificultades de audición. qiiizas. aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales. y estudios de RM y TC si se dispone de ellos. de esa forma. Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente. y como mínimo. que deben aparecer antes que en la sedestación normal. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. incluyendo radiografías. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación. defectos del campo visual. sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada. En este caso. coino cn la bipedestación o al conducir.cervical 7. pero se plantean algunas posibilidades.

Con la práctica. el mareo debería inejorar de igual modo. como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. Diaanóstico v resolución de casos médico. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. En caso de no suceder así. 4. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general. Sin embargo. Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha. la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. Probablemente. . hacikndola sintomática. parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua. el dolor recurría." - Este caso está cargado de signos de alarma: No hay causa aparente. Los niños. esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello.318 Parte III. el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias. 1. 2. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. en la medida de lo posible. No se ha producido una mejoría de su estado. Esto tiene especial iinportancia eii niños. por lo general.ira evitar la postura con la cabeza adelantada. Se debería valorar también la función vestibular. El iiiareo puede ser de origen cervical. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical. el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central. Fue remitida de nuevo a su La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen. Aunque la psciente no se queja de vértjgo. se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. xión. no deben producirse recurreiicias importantes. Comentario Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima. es poco probable que su origen esté en el cuello. Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. Cuando adoptaba esta postura. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. El dolor es continuo. especialmente en ausencia de trauniatismo. No obstante. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación. la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. Caso cervical 9. La persistencia de este caso no es un buen signo. en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo. e Caso-cervical 10. ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo. siempre que record. que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días. aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna. a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. Comentario m . 3.

excepto en la prueba de Hallpike-Dix. de forma que se mantuvo el cuello en posición neutra. Sin embargo.Caso cervical 11. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron - Caso cervical 11. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. de forma no se produce extensión. por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular. pero menos estresante para el cuello. pero la caheza por debajo del nivel del tronco. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado. En este caso. así que pudiera haber hahido nistapino). no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico. con éxito limitado. Posible hipofunción vestibular. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba. lo que refuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en estructuras vestibulares. En esta modificación. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el tórax en vez del cuello. De hecho. Comentario Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos. progresivamente el estado de la paciente. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica. Comentario 319 Diagnóstico l. iio hemos sido capaces de reproducirlo. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado. Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea . no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla. Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. lo que hasta el moniento no ha sucedido. 3. Éste es un caso para probar y ver. es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente. Una vez que la articulación se mueve de nuevo. resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa. pero dado que no se disponía de datos basales. se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. lo que siinula aún mhs la prueha. se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la camilla. lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición.jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad. 2. central. pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses. sino que se apoya sobre ella. sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular. La paciente fue remitida de nuevo a su médico. No se produ. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. Sin embargo.

Durante esta valoración. independientemente de la posición de la cabeza. el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111. El pronóstico debería ser bueno. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos. Caso cervical 13. no el dolor orbitario. Antes del accidente no había historia de cefaleas. que siempre estaba presente. a una neurológica. sino el dolor orbitario aislado. En este caso. La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la Este caso presentaba algunos puntos preocupanles. e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. r El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales. se me escaparon. 2. cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. evitando las técnicas de impulso. y vértigo posmanipulación de origen desconocido. el problema se comentó con el médico. pero para ser honestos. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual. Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas. no respondió a la luz. que es relativamente frecuente. y se mantuvo sin dolor en la región . Si se hubiera presentado con dolor cervical. pero se desconoce el origen del vértigo. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. Diagnóstico y resolución de casos cabeza y el cuello y el dolor ocular. El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. Además. Al cabo de unos días. La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos). No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible realizar ARM. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después.jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. éste decidió de. entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo. Comentario * . Así lo hizo.m Caso cervical 12. Por tanto. la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. La aparición del dolor fue diferida. citando acudió al especialista. Con tres sesiones desapareció el dolor. que ofreció dos opciones: 1. Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello. Comentario .320 Parte I I I .

Se sometió a cuatro sesiones de manipulación. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. y unos 10 días después del tratamiento final. teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). Aproximadamente un mes más tarde.. antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos. la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas. de este caso se deducen dos principios. que probablemente no utilizó una valoración biomecánica. es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. ya es otra cuestión. sospeche claramente de ella. En tercer lugar. que yo no había encontrado. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. No volví a ver al paciente. la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. En segundo lugar. sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. era poco probable que fuese cierta. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití. No mejoraron con el tratamiento. Sin embargo. Comentario re. una posibilidad real. En mi opinión. si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente. o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente. En cuarto lupar. el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. Este caso se produjo hace muchos años. Sin embargo. el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral. Por otro lado. Aprendí mucho de este caso. . De hecho. si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen. hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. Caso cervical 14. por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior. El paciente. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas. antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior. había acudido a un quiropráctico. En aquel momento. En primer lugar. especialmente de las parestesias continuas. En segundo lugar. pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. La cefalea es otra cuestión. apoyaba la precarie- . sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. Si hubiera demostrado una lesión arterial. Además. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. Mi impresión es que el quiropráctico. se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral.Caso cervical 14. habrá que reconsiderar el punto de partida. La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo. "* Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular. es 321 posible que los síntomas procedan de otra localización. las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento.

Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición. A través de una llamada telefónica.jorados los signos articulares. estiramientos y fortalecimiento. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos.322 Parte III. Caso cervical 15. con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes. con compresión de la raíz de Cú. ¿. El arco de inovilidad es casi norinal. la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo. Finalmente. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo. modalidades de fisioterapía. fricciones. La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda. . La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores. Diagnostico y resolución de casos dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo. La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical. Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516. se sometió a una intervención quirúrgica. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha. No todo es de origen espinal. se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral.. me informó de la recursencia de todos los dolores originales. Comentario La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical. =. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias.- Caso cervical 16. El movimiento se reanudó iiimediatamente. por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores.joría reciente con este tratamiento. Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. !3 izquierda. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2. indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial). Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. que provocabaii dolor. su raíz y su continuación en el brazo. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne. Una R . con una sensación final mecánica patológica.qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión. Comentario m:s=. Adeiiiás de con estiramientos neusales. Por tanto. evitando las actividades. Siii embargo. esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar.%<Tvz . La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me. junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior.

con excepción de la rotación intemaíextensión. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. Algunos de estos elementos son ptosis. alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello.Caso cervical 19. pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3. Cuando fue remitido de nuevo a su médico. En los siguientes días. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín. En este caso. Comentario m w* Tratamiento Inicialmente. 3. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical. los tiltrasonidos. Hipoinovilidad de extensióii en D112. Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. los movimientos del hombro. 2. Sin embargo. o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara). la paciente mejoró. Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior. las corrientes interferenciales. . éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1. Tendinitis del infraespinoso. parecía confirmarlo. cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. sería aconsejable dejarla en paz. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. - Caso cervical 17. mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. 323 Caso cervical 18. con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación. la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. Caso cervical 19. Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello. la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. rubor facial. En este caso. que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores. estando el cuello en flexión contralateral. que incluyen las fricciones transversas profundas. el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast. el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. puesto que está mejorando rápidamente por sí sola. Comentario v- Diagnóstico I. Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas. Al final de seis sesio- Diagnóstico En este caso.

puede iniciarse el tratamiento. se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Caso cervical 22.324 Parte III. tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular. Mientras tanto. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical. Diaanóstico v resolución de casos La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical. Algunas cosas . Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. si hiera necesario. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa. Éste debe ser valorado y. alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello. Cuando se revisaron las radiografías anteriores. pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia. Caso cervical 21. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. ya era visible. del oído interno. la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello. Si se trata de tina simple inflamación. Por el factor de provocación de extensión. Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. pero nunca lo llegaremos a saber. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo. Comentario - No se hizo ningún diagnóstico. esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. En esencia. Comentario m El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos. ni que forme parte de una hemorragia intracraneal. Sin embargo. que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias. conviene vigilar al paciente muy estrechamente. debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. es posible que sí lo haya hecho. antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. m i I Caso cervical 20. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. y parestesias en el antebrazo y la mano. dada la ausencia de deterioro intelectual.. lo más probable a desplazamiento de otoconias. seis semanas inás tarde. pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable. Además. El vértigo probablemente se debe a trastorno. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. la recuperación será mucho más larga. Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. nes. en los primeros días. La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información. la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia.

Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron. 4. m . Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro. tenía una arteria hipoplásica. Cote P y cols. relativamente segura. 7. Comentario 325 2. Por otro lado. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. CINi Bioinecli 1994. 9:lOS-110. debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant. En este caso.~ Diagnóstico El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético. y cols.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. Caso dorsal 1. especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante. antes de llevar a cabo ningún tratamiento. no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración. incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar. Sin embargo.. 1. tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al. en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento. en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración. 3. . Comentario ~. J Mnnip Pl~?. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos. el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente. deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. . .l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996. había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. 1. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278. Más bien. 6 . si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos. es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. ' Thiel H. No obstatite. Si el mareo está relacionado. ya sea de manipulación o de movilización..: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*. que pudiera ser de origen central. debería realizarse una exploración neurológica completa. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente. se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación. En este caso en particular. deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia. deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran..: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow.. que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso. de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. ' Combs SB. 5. Es rápida. podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. 19(3):159-164. y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias.

La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. Diagnostico y resolución d e casos Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico. aunque en la exploración. Si ya sucedió una vez. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias. En consecuencia. y así se hizo. Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak. Pero. la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. Pero una afirmación razonable sería que para la función normal. dando lugar a costocondralgia. aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente). Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué). y se necesita más inforiiiación. Se exploraron las articulaciones costales posteriores. el pronóstico es bueno. La paciente era capaz de levantar peso siii dolor. da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral. habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos.por qué las recumencias? En cualquier caso.326 Parte III. y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas. pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. Comentario Seguramente. pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación. es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas. Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea- . que es acompañante habitual de la costocondritis. Sin embargo. Pero en este caso. es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones. parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. En el momento en que su médico la vio. si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema. ¿. encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos. dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación. Caso dorsal 2. podría suceder de nuevo. Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. se realizó una exploración biomecánica.

éste desee pedir otras pruebas. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. especialmente RM. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. De inanei-a progresiva. La falta de i. con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. La ausencia de factores causantes 3. no se hizo una RM. sin etiología evidente ni antecedentes. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario.espuesta al tratamiento que deberíamos planificar un cambio terapéutico. es algo ante lo que hay que actuar con cautela. En este caso. La paciente se recuperó totalmente. aumentando. dolor intenso y constante. Sin embargo. - El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez. es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. resistente al tratamiento. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero. todavía dolorida. aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada. Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente. Yo contesté que no y pregunté por qué. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor. bien. como: l . Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. es decir. pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento. Del caso de esta paciente. pero por lo demás. el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad. dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento.Caso dorsal 4. pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. por lo . Comentario . no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. tres semanas después de comenzar con las tracciones. Comentario m >S- - No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado. Comentario 327 Caso dorsal 3. es decir. La edad de la paciente 2. dejó de progresar. asegurando que no se corregía la desviación de la paciente. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería. Llegados a este punto. En este momento la mu. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo. Dos días más tarde. y no reapareció mis. cuando estaba acudiendo tres veces a la semana. ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Después de seis semanas con trataiiiiento. al día siguiente a mi últinio tratamiento. que einpeora por la noche. Ella estaba bien. El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual. el dolor había desaparecido. Caso dorsal 4.jer volvió a su trabajo. que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. se aplicó una manipulación con tracción. es preciso que el médico conozca nuestra opinión. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión.

328 Parte I I I . también ejerce cierta tensión sobre la costilla. - Caso dorsal 6. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real.%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores.2. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente. tampoco necesarias. palpando para comprobar la sensibilidad. En este caso. Sin embargo. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior.>y. pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. Al repetir la exploración. se laceren uno o más músculos intercostales. Sin embargo. en cualquier caso. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y. Por la experiencia personal y por la bihliografía. Chui-chill Liviiigston. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica. Edimburgo. sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. lo que no sucedía con los demás movimientos. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. pueden conducir a tratamientos inadecuados. Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros. que reproducía el dolor anterior de forma leve. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas. las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla. Thoracic iiiusculoskeletal problems. habiendo permanecido sin dolor desde Grieve GP. Desde luego. 1994:428. Diagnóstico y resolución d e c a s o s Casodorsal 5. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero). En Grievc's Modrrn Manual Tiirro. de forma que la paciente fue remitida al médico. la rotación a la izquierda no era dolorosa. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal. Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral.je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. En este caso. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas. son las articulaciones posteriores. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve. ya que los atajos a menudo son más largos y. por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo. y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado. lo que es peor todavía. que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. tanto geográfica como funcionalmente. ya sea la vertebral o la costal. posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares." edición. la valoración de rractura fue positiva. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias. excepto la rotación izquierda. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano. ' . Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias. pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura. las pruebas biomecánicas fueron negativas. aplicando una compresión suave paralela al e.

Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314. el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. En la auscultación. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde. Retrospectivamente. Delta. La elevación que provocaba un dolor de hombro. el cual le auscultó el tórax. ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión. Comentario m-- . acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. sin experimentar recaídas. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales. lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores. véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita. pero de nuevo no aclararon la causa. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias.Caso dorsal 8. Comentario el día siguiente a la manipulación. me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada. éste fuera imposible de determinar. y que tal vez. aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía. ' . A raíz de este caso. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no. Sin embargo. BC: DOPC Publishing: 1994. 329 suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos. aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento Lee DH. aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente. Caso dorsal 8. Naturalmente. pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. la columna cervical se mantenía sin dolor. en un principio la culpé a ella de las recaídas. En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA : hiornerhrtriicol np. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. esto no es algo extraño. no experimentado anteriormente por la paciente. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco- Caso dorsal 7.>wrich. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde. mantener el arco y reeducar los movimientos. Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna. Le pedí que volviera de nuevo a su médico. es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior. que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación.

Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas. locó esparadrapo para señalización propioceptiva. Hay que ser crítico. no sirve para determinar el tratamiento.. t. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión. modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves. preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso. el pronóstico es muy bueno. que no se deben desaconsejar. Ante problemas muy difíciles. se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo. Cuando se valoró la sensibilidad.i.inibién a rzclucii la congestión venosa En este caso. y la natiiraleza trauinática de la aparición. Comentario m-- En esta mujer. -. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación. evitar las actividades o posturas que causan dolor. Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática. El paciente se está recuperando. es evidente que las cosas han empeorado mucho. 1110diilnc~. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas. y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido. En cualquier caso. se debe Caso lumbopelviano 3. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida. Sin embargo. Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave. se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314. hay dos probabilidades. o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación. el diagnóstico podría ser incorrecto.xci~~n. En caso de que hubieran empeorado.inorrc:i. Comentario Caso lumbopelviano 1. especialmente de la información subjetiva.-- Caso lumbopelviano 2. aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa.iyuJ:incli.i un.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor. estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente. indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. Si aparentemente éste fuera aceptable. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Consiguió trabajar una semana sin dolor. Además. lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. En este caso. se le permitió retirar el esparadrapo. no dolorosos. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor). Diagnóstico y resolución de casos poner en diida el cumplimiento por parte del paciente. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo. momento en el que fue dada de alta. Comentario a . con conipresión del nervio o . pri~p.l>torc\. En ese caso.incIo a. o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico. Después de seis semanas.in ~ c d I ~ l o! r . se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada. evolucioiiando bien en el traba.330 Parte III. Los ejercicios estimularán los iiir.

sucediendo. excepto a muy corto plazo. con posible secuestro. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. sin intentar la flexión ni la extensión. Caso lumbopelviano 4. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. ningún aspecto resulta esperanzador. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco. sensibilidad y reflejos. Una vez conseguida la recuperación. 331 esto puede indicar inestabilidad anterior. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular. " Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I . Permita que el paciente se recupere por completo del proceso. la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza. En cualquier caso. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. debería aplicarse en posición neutra. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él.Caso lumbopelviano 5. o su contacto con el material nuclear. el nervio está afectado. la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas.jo. pero no debería tener ningún problema en su traba. Comentario w- - Caso lumbopelviano 5. la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular. Además. ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. también indica la presencia de inestabilidad. Probablemente las pruebas cinéticas positi- Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. Del mismo modo. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento. Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. Comentario -. Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. . la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. posiblemente con secuestro de material. aconsejándole lo que debe evitar. El pronóstico no es bueno. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad. este paciente debería tener un buen pronóstico. que provoca una radiculopatía de SI derecha. sería un buen momento para no hacer nada. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio. apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal. ni a largo ni a corto plazo. hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado. En este momento.

Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. con compresión del . rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito. Si fuera posible. no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes.iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Si esto no fuera posible. tenía una extensión asimétrica completa e indolora. con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1 Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos. y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. G Caso lumbopelviano 6. Se interruinpieroii los e. En este caso. la extensióii en prono repetida. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. hay que asegu- Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar. Una vez estabilizadas las cosas.332 Parte III. Si no se produjeran canibios. porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor. yo pediría al paciente que repitiera la flexión. volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación. En este caso. Diaqnósrico y resolución de casos vas son secundarias a la disfunción lumbar. el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. éste sería el tratamiento del paciente. mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor. Comentario 7 -*. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse. Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e. que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie. Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). y después de siete semanas sin dolor. Una vez aprendidos estos ejercicios. Sin embarco. extensión. se. para levantar peso y para inclina-.jercicio diez veces cada hora. Después de tres días de realizar este ejercicio. flexión lateral y rotación. yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación. la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas.

En cualquier caso.Caso lumbopelviano 8.isionalinente. Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales. Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. será casi imposible hacer cualquier cosa con él. el paciente. Teniendo esto presente. Sin embargo. existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. Caso lumbopelviano 7. En este caso. totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. pero a tina velocidad mucho más . producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. Con frecuencia. y actividades de extensión como caminar rápido. que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible. Esto provoca una mínima tracción lumbar. Además. poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. y el tratamiento será el misino. que a veces puede tener un efecto terapéutico. Habitualinente. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza. En cualquier caso. 0c. excepto la lumbalgia. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite. - Caso lumbopelviano 8. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia. Comentario 333 segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa. debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente.-. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción. excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112. Comentario -. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio. por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente. la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino. Comentario Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. no hay tliferencias sustanciales. evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción. algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra. el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente.

ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor. se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. Si usted no administra tratamientos de manipulación. la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores. es por qué sucedió esto. lenta. el siguiente ~nétodo más indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. son mínimos. En dos semanas. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo. al explonr de nuevo la movilidad de la desviación. Comentario w- Tratamiento La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella. era capaz de poncrse derecho en hipedestación. con una sensación final bloqueada. que limita la extensión. se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. pero que queda fuera del alcance de esta obra. se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior. desapareció el dolor.334 Parte III. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad. Cuando fue visto tres días más tarde. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. En la valoración de la movilidad iiitervertebral. Además. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis. Una cuestión más importante. Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. Caso lumbopelviano 9. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares. lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. en cuanto a la capacidad para niover la articulación. Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos. se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha. Pero el dolor era todavía agudo. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. Para reforzar estas instrucciones. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. Esta disfunción es un problema muy real para ella. aun- . Diaqnóstico v resolución de casos que muy claros. Sin embargo. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor.

Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. si ésta era la gota que colmaba el vaso. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas. Si el problema recurre. hay que valorar la extensión unilateral. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. La flexión del cuello. provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. En este caso. Si usted está capacitado para la terapia manual. En este caso. m . Caso lumbopelviano 11. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas.* Caso lumbopelviano 10. con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella. Comentario La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello). " * . En presencia de una hipomovilidad articular. la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme. deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. la hernia discal no queda excluida del diagnóstico. aunque las posibilidades se reducen. aunque la extensión bilateral era de arco completo. El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. Sin embargo. si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica.Caso lumbopelviano 11. ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal. Si no se encuentra hipomovilidad articular. que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. En este paciente. . la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión. Comentario -. o incluso con ella. su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular. deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. el futuro no parece que sea tan de color de rosa. A falta de una exploración biomecinica. por lo que antes de explorar movimientos repetidos. la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica. sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. lo más probable es una esclerosis múltiple. Comentario 335 Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar. extensión y flexión lateral izquierda). En ese caso.

Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros. Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. De hecho. Durante los seis meses siguientes. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico. presentaba una clara mejoría de los signos. Cuando lo hizo. puesto que el paciente se sentía mejor. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria. con dolor lumbar Ievc. Ante la detención de la mejona. fue dado de alta. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e. Después de esto. Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco. experimentó tres episodios de dolor lumbar. se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. cuando ya era totalmente runcional. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. El paciente fue visto una semana más tarde. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. Caso lumbopelviano 12. Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para aumentar la flexión articular derecha. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión. inclinarse y levantar peso. la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. no había mc. No obstante. con arcos completos y sin dolor. hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente. la elevación de la pierna en extensión era de arco completo. y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo. Comentario m . se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento. independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas. sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto.336 Parte III. aunque la mejoría objetiva observada era escasa. pero al volver. las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual. En la flexión. era preciso cambiar el tratamiento.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales. y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado. afirmaba sentirse mejor. Diagndstico y resolución de casos Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada. En la exploración de los movimientos intervertebrales. '- Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415. pero eso era todo. ninguno . iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). En la nueva valoración realizada al día siguiente. ni si podemos estar completainente seguros de su validez. haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo.

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

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Caso lumbopelviano 13. Comentario
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lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico
El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

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Caso lumbopelviano 14. Comentario
Diagnóstico

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento
Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Pronóstico
El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Diagnóstico
Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 15. Comentario
w -

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

Caso lumbopelviano 17. Comentario

339

Caso lumbopelviano 16. Comentario
m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario
v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos 1 0 estructurales, como la suhaconteciinientos 1 luxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain ai~d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera
derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir
extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico
El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

341

Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ...
. .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario
Otras valoraciones clínicas
1.

2.
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4.

Diagnóstico
El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.
6.
7.

Tratamiento
El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

8.

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

342

Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico
Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario
m-

Diagnóstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

Tratamiento
Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

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ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -.
Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico
El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Diagnóstico
O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

Otros trastornos. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda. probablemente. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo). Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. pero es sintoinática y. Esto puede provocar le rotación del ílioii. además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i. El tratamiento debe ser terapia de estabilización.o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar. No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa. que probablemente. Es necesario realizar una exploración bioinecánice. y el dolor con provocaciones mínimas. Si ecli. especialinente reduciendo inoviinientos. de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión). tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. con excepción de la flexión. En el caso clc este paciente. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación. por lo qiie esta carrei-a. Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión. las de estabilidad segmentaria. ha precipitado los síntomas. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella. indoloros.. descle luego. Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son. probablemente residual al esguince de tobillo anterior.iiilos un vistm. que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico. con iiiestabilidad anterior.344 Parte III. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. y no SU causa. podemos excluirlas todas. en concreto. El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas. aparte de las niás evidentes. Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable. Caso lumbopelviano 24. como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis. Esto se vería respaldado poi. se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. sea el resultado de uiia pierna larga. cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco. Diagnóstico y resolución de casos tensión pasiva. ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad. hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión).-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa. debemos buscar otras causas. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo.la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra. y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. Comentario . Nornialmente. . En la exploración. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. El tratamiento debería incluir manipulación o mo- Caso lumbopelviano 23.

Caso lurnbooelviano 24. . la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Comentario 345 vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca. Comentario en la exploración. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. Al cabo de una seinana. reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde. además de movilización de la extensión de la cadera.

.

103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT). 131 subjetivo. prueba del. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para. 19 lesión. 31 Arirosis. 121 observación y. 255256 conientario. 197.138 de diierenciacióii. estu<lio de un caso de. reflejo del tendón de. 121. 10 Anticoagul. 12 Arco de iniovilidad activo. 329 iin caso de horinigueo uas AT. 58 tendinitis. 3 14-315 un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 9 Antiaiigiiiosos. 167 Antecedentes. 86 nostraiimática. 21 Aiiipiitación congéiiifa. 8 Adherencias neunles. 342-343 Adsoii owcha de. 82. 99. 322-323 Aclasia . 237-238 comentario. 57 Aiiiinoslucósiclos. 112 ~fasizi. inalforinación de. 8 I en la columna lumbar. 103. 128 sacroiliaca. 181-183 Attrocinernática.315-316 un caso de mareo tras AT. 83 Aneurisma aórtico disecantc. 136 pulsos carotídeos. 321-322 un caso de impacto facial en AT. contracción.Abducens.198. 221-223 coineiitario. 197198 conientario. I O ' ' Apindice. 324 un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 9. 177 Ancianos. 133-134 pruebas objetivas.icos (AINE). 116. 189-19 1 comentario. 84 pasivo. 32 Anal. 43 ausente. 301302 comentario. 131 de tensión. 10 Antiinflatnatorios no esternideos. 8 Anestesia. 14. 48-49 Arnold-Cliiari. hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para. diafisaria. 131-132 I-esuineii. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita. valoración del nervio. 58 Aiteria vertcbral. fárinacos. 132 vestihiilares precoces. 1 10. 32 Arreflexiri. 61. 97 un caso de buen o inal proiióstico tras AT. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior. 257-258. . 117. 110. 57. 130-1. 132 obteiicióii de la historia y.iiites. 120. áreas de irradiación del dolor de. 86 . 89 Artrocinesiolo_oh. 132133 Altritis. 122 Ansiedad.. valoiación del nervio. 314 re~ibn lumbar.I 1 1. 10. fárm. 31 Actividades laborales del paciente.78 contraindicaciones. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 98.17 Alfilerazo. 32 Aiiisocoria. 118. 31 Acoiidroplasia. 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios. 122 Accesorio. 15 Aquilcs. 120-121 estudio de iin caso de. 136-138 secuencia de. 227-228 comentario. 26 Araciioidilis. 32 Anillos constrictivos. 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 239-240 pruebas de. 96. 20 Alodinia. 122 Aiiosniia. 283-284 come~itano. 33. 31 Aiiiiiesia. 131 momento oportuno. 131 sensibilidad y especificidad de. 329 reumatoide. 133-135 voloración neurológica. 96. 132 de reproducci6n. 10 Aiiiioplasia congÉnita. 132. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT. antibióticos. 63. 45. 135 de Haiitard.

119. Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 tle 0 oht~i?. p l c o . 1 19-120.203-204 conieiit.ilid. 201' 797-298 coiiicnt. 9. 7.irio. 92 incsi.iricii.. estudio de. 317.aloración. prueba de. 147 Cardiiiales. 197. 295-296 comentario.348 indice Aspecto fcncral del pacieiile. patrón. 15 patrones de ii~adiacióii C:irillas aniciclares. 1 18-3 19 hohrc lo\ plúiei>s.5 sexu y. 85-86 Carótid:?. 7 1-72 niicloina imúltiplc. 97-98 valoración.iI Icvarittir Iies<i. 76 sítidromes de dolor cii el. exploración. 114 columna dorsal.isiiisis neiirológicas de. 195-1961 cr>iiic~it. 74 de piiliiión.11los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«. I 12 estudio de iin ciisi. 41.iri<i. 29 Colnrrcctal. 145 Bzittle.azo.17n al levatirar peso. 93 iie 1. i gi-. 217 conierit. 1 11. 32 C. 30.irii~. 195-196 cniiie~itaiic> ilel. 69-70 dc 1pr6stota. 237-238 cornent. 339-340 Iii. 76-77 iiiei. 177 Rcll.iliz. 12 ct. 26. 38. dolor eii el. Y iilrofia iniiscular y. reflejo.3211-321 cef. 68-69 Capsiilar. 101-102 hiperacusia.3 Brazo. loesiliicl<tico.iriu.< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. 148 Reevnr.ilariiin (le..irir>.irti~\is de.il despues de iitin caíd<!. 89 c. 48-41) columna cervical.ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI. 59. 10 Ataxia.id dcl iiioviii~iento.ilc. 114 Rcaver.idiopaiias. 68 dolor nocturno y. piiiehas para el túocl.is orticillaciones sacroilíaczis.35-37 ptosis. 137 C:irpiaiiu. 314 ccF.n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso. 145 del dolor por.~). a l .ilic. 113 signos de caurel. piilsr~s en la. 38 FJoriier. 189-240 . 29 Audición. 21 1712 coriie~ii. 109.ri:. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil.iloración de.713 ci. p~ucba de. 84. 118 i3ioriicc:iiiica.ir. 185 coiiipniieiites <le la.198 c<imciit.ii-iu. defectos. sigiios de.i y dolor ccrvic. 4. 67 sí~idronie de Pcinco:isi y. 113. 67 de iii:itii:i.iri~i del. parillisis de. rctr<><>rl.estudios ilc casos. 275. 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral.~cio~ics cspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva. 374 dolor ccrvic. 38 Campo visilal. 125 \. 3211 colisióii posicrioi. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 98.í<l:. 90-03 hipcr e Iiiponioi'ilidad.~ pnraiicr>pl6sicosy.226 cumeiitario.irio. 73 preseiit. 90 Bostexi iaheitiii. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de.il:. el hi-. 73-74 nielilciiisis 6se. 93 iriicsnició!~de las vlil<>r.i aiiteri<ir y sirllom:~~ CII CI ht. 122 Bnhiiiski. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu.ilc. 37-38 c.il y vCrtigo .i y dr>lr>icervical bajo. hallazgos oportitiios y directrices de ti-at.l?:.~li\'.ihili<lad.. 33-38 asilnctría fiicial y ocular.iiiiiento para las Iesioiies dc I. 20 iiicidcnci.ilpi~riliiiopara la. 8 signos dc . valoraci6n de los iiioviiiiicntos.. 7.s. 68-69 síiidinrne. 14 nict5srasis qiic iifccrtiii . 34 pupilas. 34 ~iislapiiio.~ del. sigiio de. 44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib. dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1 . 3 18-3 19 ccf:. 87-04 .ició!i clínica oi-topédica del. 80. 92 i. 3 1 1 estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinacióri cef.in vclocida<i.~nc~itarii>.r:iri<Ín congénirii dc. 79.is. 163-166 Canibios de color. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc.lmbios de color. v. 98-99. 89-90 oL7. 207-208 coi~ictir. 219-220 cotiicni.is. 338. 141 C.ip. 132.i. 181 Bi-aqiiisl. 116-1 17 Cáncer. 33 Aspiriria. 322 . 1 10 Airofia musciilai.ii-i<i. 124 hipoacilsin. 112 C3\<1\ ceivicales.

335 ciática bilateral en un oficial de policia. 2 4 1 2 5 6 dolor desputs de jugar al squash. 327 dolor despuis de una gripe. 330-331 i. 259-261 coineiitario. 269270 coiiientario. 215-216 comentario. 3 18-3 19 eqi~iv. 29 1 comentario. 249-250 comentario. 209 coinentario. 324 torticolis aguda eii u i i niño de 10 años. 330 i. 229-230 coiiieiitario. 341 caída sobre los glúteos. 247-248 comentario.213 comentario.. 12. 32 1-322 impacto facial en accidente de aiitomóvil.. 271272 cornentiirio. 295-296 coineiittirio. 255-256 comentario. 323 Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico. 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo. 332-333 dolor lumbar muy localizado. 241-242 coinentario.ileiiteniigraííoso. 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída. 257-258 comentario. 231-232 comeiitaria. 301-302 comentario. 193. 275-276 comentario. 261-282 coineiitario. 273-274 coiuentario. 253-254 comentario. 326 ¿. 344-345 .idherencias neurzilzs'?.. 330-331 deinasiado tieinpo de pie.il-io. 323 parestesias en la mano. estudio de. 287-289 coineiitario. 221-222 come~itario. 105 dolor cervical bajo. 333 doloi. 309-3 10 coineiitario. 108 . 299-300 comentario. 105 distribución de. 329 dolor en la parte anterior del tórax. 219-220 comentario. 21 Cefalea. 205-206 comentario. 338 ciática aguda. 283-284 comeiit~rio. 104. 104-105 causas beiiigrias de.lesión provocada por correr?. 293-294 coniental-io. 263265 coiiieiitario. 331-332 dolor en la pierna. 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite de tráfico. 227-228 comeiitario. 319-320 Casos <lorsales. 207-208 comentario. 267-268 coineiitario. estudios de. 326 ¿síndroine de Tietze?. 336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 189191 comentario. 3 15 parestesias en la cara interna del braro. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos.en el tobillo. 339-340 una lesión jugando al rugby.194 comentario. 3 18 vértigo tras manipuiaciSii. 233-234 comentario. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi. 342-343 caída sobre los glúteos (2). 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 317 primer episodio de cefalea y dolor cervical. 335-336 Causalgia. 3 16 lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 331 demasiado tieinpo sentado. 21 1. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 251-252 coiiieiit. 303-304 comentario. 337 dolor episódico durante 5 anos..esgiiiiice Iuinbar?.109 anatomia de. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en el brazo. prolapso discal eii la Rhf. 344 jdolor sacroilíacd?. 3 17 iorticolis aguda en una niña de 5 años. 245-246 cornerirario. 279-280 comentario. 297-298 conientario. 235-236 comentario. 3 13 torticolis. 243-244 comentiii-io.<<ihoinbro congelado?. 257-310 .enfermedad discal degenerative'?. 305-306 coiiieiitaUo. 328 Casos Iiiinbopelviaiios.dolor visceral?.286 cnmentürio. 307-108 comentario. 285. 277-278 comentario. 323 posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 199-200 comentario. 341-342. 327 paciente de 70 años con dolor torácico. 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 339 dolor lancinante en el ~nuslo.

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