Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M ~ adrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial.ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro. plan de tratamiento.sidad Europea-CEES . en un sano ejercicio intelectual. sino también por los ya profesionales. y ambas han supuesto un placer inédito. a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos. con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. para quienes supondrá un excelente libro de consulta. largamente esperado. La exposición clara de distintos casos. está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión. Meadows. no sólo por los estudiantes de fisioterapia. que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro. etc. explorar y establecer su propio diagnóstico. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad. habituales en la consulta diaria. para valorar. desde el campo editorial. y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. que. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer. el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos. S. y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia. En este caso confluyen ambas ocasiones. y aún menos de revisar su edición en castellano.

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. . . Tortícolis aguda en una niña de cinco años. . Caso cervical 21. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. .. . . . . queletica . . . Dolor lateral en el codo. . . . . . . . .. . . . . . . . . Estudios de casos 1 . . . La exploración subjetiva. . Caso cervical 11. . . Vértigo tras manipula. . . . . . . . . . . . . Introducción . . .. . . . . .. . . . . . Capítulo 10.. . vii xi xv xix Parte 1. Capítulo 6. . . . La evaluación biomecánica . . . . .. . . . . . . . . . Prefacio . . . . ... Capítulo 8. . . . Principio generales del diagnóstico diferencial. . . . . . . . .. . . . .. . . Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. . . . . Impacto facial en accidente de automóvil . . .. . . . . . .. .. . . . La columna lumbar. . . . Cefalea y dolor cervical después de una caída. Un tercer cavo de tortícolis . . . . Un primer episodio de cefalea y dolor cervical. . Capítulo 4. . . . . Caso cervical 16. Dolor cervical y vértigo al levantar peso. . . . .. . . . . 187 Caso cervical 1. Caso cervical 4. 189 193 195 197 Caso cervical 5. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . Caso cervical 17. . . Caso cervical 12. . . . . . . . . Capítulo 1. . ... .. Paciente de 70 años con dolor tor6cico. . . . Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico.. Caso cervical 13. . . . . Parestesias en la cara interna del brazo. . . . . . .. . Una colisióii posterior a gran velocidad. . Capítulo 9. . . . . . . . Caso cervical 18. . . . Caso cervical 9. . . Caso dorsal 3. . . . . . . . . . . Caso cervical 6. . .. . . . . . . .. . . .. Cefalea y dolor cervical ba. . . . .. . . ... . Parestesias en la mano. . . . . Caso dorsal 2. . . . . Capítulo 12. . .. . .. . . Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso . . Parte 11. . . . . . . . Hormigueo tras un accidente de tráfico.. 199 203 205 207 209 21 1 215 2 17 219 221 225 227 229 231 233 235 237 239 241 243 245 . Capítulo 11. . . . . .. . Capítulo 13. . .. . . Caso cervical 15. . . . . . . . . . . .. Capítulo 5. . Caso cervical 14.. Caso cervical 3. . . Cefalea retroorbitaria . . . . . . .. . .. . . . . Caso cervical 8. . Caso cervical 7. Diagnóstico diferencial: principios generales. Capítulo 7.. . . . . . . . . . . . . Tortícolis aguda en un niño de diez años. . .10. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . La pelvis. . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 1. .. Caso cervical 20. . . . . <¿Hombrocongelado?u. La región dorsal. . . . Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. . . . Dolor en la parte anterior del tórax. .. . El cáncer y el fisioterapeuta . . . . . . . . .. . . . . . . Capítulo 3. . . . . Agradecimientos. . . . .. . . Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil.Prólogo a la edición española. . . . . La exploración musculoes. . . . . Caso cervical 19. . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . Caso cervical 22. . . La columna cervical. . . . . . . . . . . . . La valoración neurológica . Capítulo 2. .. . . . cion . . Valoracioiies especiales . . . Mxeo crónico tras un accidente de tráfico. . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Observación. .. . . . . . .. . . . . . . . Caso cervical 2. Caso cervical 10. . . . . . . Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior. . ... . Resumen de los Capítulos 1 a 7 . . . . . . . . .

... . . . Caso lumbopelviano 15. . . . Caso lumbopelviano 14. . ¿. Caso lumhopelviano 9. . . . . . . . . .. Caso lumbopelviano 11. . . . . . . Caso lumbopelviano 16. . . . . . . .Demasiado tiempo de pie!. . . . . . . Caso lumbopelviano 1. . . .. . . . . . . .. . . . . .. . Caso lumbopelviano 3. . . . . . . . . Caso lumbopelviano 7. . .. . . . . . . . . Una caída sobre los glúteos. . . . . .. . . . . . Dolor intenso en la pantorrilla. . . . . Caso dorsal 8.. . . . Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . Dolor después de una gripe . . . . . Dolor en el tobillo. . . . Caso lumbopelviano 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 2. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . .. . dos!. . . . Caso lumbopelviano 19. . . . . . . ¿Dolor sacroiIíaco?. .. . . . Caso lumbopelviano 8. .Caso dorsal 4. . . . . . . . Diagnóstico y resolución de casos . Una lesión jugandoalrugby . . . . . . . . ¿Dolor visceral? . . .. . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 17. . .. . . . . . . . . . . . . . . . Cidtica aguda. . . . Dolor en la pierna. Caso lumbopelviano 4. . Caso lumbopelviano 20. . . . Un prolapso discal en la R M . . . . . . Paciente de 20 años con dolor en los glúteos. Caso lumbopelviano 23. .. . . . Caso dorsal 5. . . . . ... . . . . .. 283 285 287 291 293 295 297 299 301 303 305 307 309 Parte 11. . . . Caso dorsal 6. . . . . Caso lumbopelviano 13. . . . . . . Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . LAdherencias neurales?. . . . . . . . . . . . . ~Enfennedad degenerativa del disco?. . . . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . .. Caso lumbopelviano 24. . Otra caída sobre los glúteos. . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 12. . . . . Caso lumbopelviano 18. . . . . . .. . . . . ... . . Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . ... . . .. .. . . . . Dolor lancinante en el muslo.. . . . . . . . . . . . .. . . . Caso lumbopelviano 21. . ¿Síndrome de Tietze? . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Es habitual? . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . Dolor episódico durante 5 años .. . . . . . . . . .. . . . . . . . i Demasiado tiempo conduciendo! . . .. . . . .. . . . . . Ciática bilateral en un oficial de policía. . . . Caso dorsal 7. . . . . . . . . .Esguince lumbar? . . iDemasiado tiempo sentado. .. . .. . .. . . .. Caso lumhopelviano 10. Dolor después de jugar al squash . . . Dolor lumbar muy localizado . . . . .. . . 311 . . . . . . . . .. . . . . .. . . .Una lesión provocada por correr?. . . .. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . Caso lumbopelviano 6. . . . . Caso lumbopelviano 22. . . .

casos no habituales. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia. Si la fisioterapia . Por desgracia. lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. aparte de las residencias clínicas. dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso. cálculos renales. hernias de hiato y cosas parecidas. se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. En tercer lugar. úlceras gástricas. Como individuos. En primer lugar. planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos. se exige al estudiante. Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. Si está indicada la fisioterapia. ya sean estudiantes o especialistas experimentados.REFACIO El objetivo de este libro es triple. estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. ya habrá tenido éxito. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En segundo lugar. con bastante razón. Durante las rotaciones clínicas. por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. ofrecer a los fisioterapeutas. y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es. y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes. En términos docentes generales. proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área. Sin embargo. la rotación por distintas especialidades. Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. dispone de programas de posgrado.

el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento. se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. 8. En este caso. Por ejemplo.. etc. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. En el primer capítulo. lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. A partir de esta evaluación biomecánica. con ligeras modificaciones. A partir de este diagnóstico. Balliere Tiiidall & Cassell. o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico. Por ejemplo. pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará <I o caso. duramadre. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. planteados en relación inmediata con el cuadro clínico. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron. de terapia manual o tratamientos de estabilización. el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado. el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético. que parecen encontrarlas útiles puesto quc conlinúan utilizándolas. o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. Finalmente. ligamentos. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica. la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración. El material que se presenta aquí es válido. las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia. los tejidos inertes (cápsula articular. pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. en términos generales. tracción. A partir de esta integración. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta- * Cyriar J: Te. La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía." ed. o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica. En gran medida. James Cyriax* posiblemente sea. tendón y unión tenoperióstica). Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico. se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos. Lo que consegiiirá el lector . la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. Para conseguir estos objetivos. hueso y bolsa). cuando han sido cedidos por otros coinpañeros. se describe. a partir de la valoración de diagnóstico diferencial. Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y tratamiento validadas por criterios tendría unas tres páginas. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje. Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo.xii Prefacio ortopédica no se considera adecuada. inestabilidad de torsión L3/4 derecha. la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. reposo. rán la amplitud del alcance diagnóstico. 1982. más que como un ejercicio intelectual aislado. no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente. como los tejidos contráctiles (músculo. se les concede el crédito debido. Sin embargo. Loiidres. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético.

que han tardado 25 años en adquirirla. de sus colaboradores y de sus profesores.Prefacio xiii con este libro es la experiencia acumulada del autor. las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos. Tómelo como lo que realmente es. .

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¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial. Sin embargo. la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica. o quizás con mayor frecuencia.physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71. xv . también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. no es muy " Weale AE. o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña. se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. 1995. y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico. Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente. Si el médico solicita una consulta. no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits . Con tanta frecuencia como este contacto primario. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento.>*. se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos.La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más. Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. Desde el punto de vista del paciente.

un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes. Tomemos. esguince de fohillo. ésta es una situación que no tiene sentido. y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. epicondílea. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata- habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial. afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos. o el área del dolor. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión. y en sí misma no es un acto médico. el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. ¿Cómo puede cualquier especialista ver * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales. De esta forma y en cierta medida. pero existe cuando lo explora un médico. los procesos patológicos que está experimentando el paciente. torticolis. sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. sobre todo en Australia y Reino Unido. esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. . dolor en la pared del tórax. síndrome de ufrapamiento del hombro. y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. A continuación. se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos. epicondilifis externa. Para ello. o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo. un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información. En algunos países. efectiva e incluso ética. el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi. no ayudan a deteriiiinar el tratamiento. pero especialmente de la terapia ortopédica. el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. Evidentemente. 1996. a menudo.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz. A menos que se conozca la localización exacta.xvi Introducción a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez. no sólo de los médicos. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton. síndronre del inariguito de los rotadores. ¿Es supracondíiea. puesto que no son lo suficientemente exactos. etc. El problema se complica por el acceso directo. ¿es necesario tratar el cuello. el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes. no se puede realizar un tratamiento eficaz. por ejemplo. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico. dolor lumbnr agudo. contractrrra de la erpalda. destrucción de ICL rodilla. que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado.

4. las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1. Identificar consultas que no están indicadas. las compañías de seguros o una tercera parte interesada. a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia. En conclusión. Identificai. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día. y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. así como las características individuales del paciente. Debemos considerar también la sensibilidad. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. 2. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes.enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica. .Introducción XV¡¡ miento concreto. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes. 3. Realizar un diagnóstico de presunción.

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Erl Pettman. sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. El fallecido David Lamb.F : : . pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. w ~ . aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. Por desgracia. Cliff Fowler. se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe- . En primer lugar. que continuamente me regaña y intenta mejorarme. la mayor parte de las veces para mi provecho. James Cyriax. se encuentran entre mis mejores amigos. Además. Laui Alington. los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general. al nombrar a personas concretas. que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. a las que estoy orgulloso de haber conocido. que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas. Muchas de estas personas. que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. Rolf Lauvik. pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. que han influido en mi desarrollo profesional. . Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años. Por supuesto. . aquéllos a los que no he nombrado. Diane Lee. AGRADECIMIENTOS No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. que me enseñó a enseñar. Sin embargo. que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. Por supuesto. habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. y ellos saben quiénes son. por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga. me he cmzado con gran número de personas. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física. Mike White. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente. % .

pus mí. Shannon Doig. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro. Elizabeth R. que no tiene ningún problema en mostrar su .. en su mayor parte. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics. Sue Saretski y Gerry Bellows. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Mike Rogers. Physical Therapy Department. Ann Porter-Hoke. PT. es el no va más de la eficacia. Steve Zollo. Kent y Shari Kyser. David Magee es el modelo que. Heather Bryant. Dana Vansant. Mike Sutton. Mark Dutton. Bill O'Grady. PT. el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. Anne Cloiithier. y que constantemente me está retando. Christine Wolcott. que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas. Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. Lorrie Maffy-Ward. la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. Audrey Bjornstad. Judy Black. pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. en la clínica y en la política. Rick Adaiiis que. Northwestern University. cuyas ideas tuve presentes y. no tiene sentido de la moderación. que comparte los mismos méritos que David Magee y que es. Paul Jozefczyk. y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. David Deppler. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes. Son muchos los estudiantes memorables. Alexa Dobbs y el resto de la panda. Universidad de Montana: y Rohert Johnson. para mí. cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Marcel Giguere. Fred Smit. en todo el sentido de la palabra. Randy Harms. al avergonzarme de manera inconsciente. Jan Hodge. Gwen Parrott. Nathelie Savard. Blaine McKie. Ralph Simpson. Maureen Mooney. y a su marido Jaime. sión. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. que ha diseñado y maneja mi plígina web. Stanley Paris. mucho más de lo que me gustaria haber sido. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy. que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. a jntervalos demasiado largos. con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que. hasta un grado increíble. consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. Jim Doree. Ambos me han convertido en un animal político. Richard Bourassa. que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. MS. Kathy Stnpanski. Biian Macks. Gisele LE Blanc. Lance Twomey. Mary Galatas. algunos de ellos son Rebecca Lowe. asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones. Chris Soper. que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás. Chuck Hazel. Roberto Pelosi. que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que. Par Chapman. Terry Brown. Amy Brooks. Jeff Brosseao.XX Aaradecimientos desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos. Ikeda. incorporé a este libro. y Gaye Sydenham. Bob Sydenham. Gail MoIloy. mis broinas a su costa. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. Tara Conner. Myron Sorestad. siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. G n y Cook. Steve Allen. a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. con los que me cmzo periódicamente. que ha tenido que soportarle. Assistaiit Professor. Dawn McConkey. en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión. Julie Gallagher. Bariett Dorko y John Medeiros. MS. que es. Joe Kelly. antiguos y actuales. Patty Mayer. Suzanne Yakabowitch. Sin un orden determinado. un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. Sharon Warren. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido. Colleen McDonald.

y Andrew y Matthew.Agradecimientos X X ~ Finalmente. a mi familia: Sue. . Gracias a todos por apoyarme en todo momento. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro. pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro. diciéndome que podría comprarme un ordena- dor nuevo si lo hacía. mi esposa. y más importante. mis hijos.

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Principios generales del diagnóstico diferencial .

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Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. una infección bacteriana o una neoplasia.Diagnóstico diferencial: principios generales El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos. y simplemente por la ley de probabilidades. una compresión o cualquier otra fractura. Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras. podría deberse a vanas patologías. Por ejeinplo. dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas. si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto. e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos. una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria. una lesión discal contenida. como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen. entre ellas. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico. no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. un desgai~o ligamentoso o muscular. la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales. . o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar. una lesión del anillo fibroso externo.

Principios generales del diagnóstico diferencial La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. En la mayor parte de los casos. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. Miotomas.4 Parte l. el diagiióstico diferencial es provisional. Movimientos pasivos. e ) De Tinnel. Movimientos contra resistencia. C) Cuadrantes. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente: Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o. y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento. la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. aposteriori. Movimientos pasivos accesorios. Arterias vertebrales. f ) Otras. Observación (inspección). Tensión. b) . Tensión de miembros superiores. Valoraciones especiales. Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular. Movimientos activos. Movimientos pasivos fisiológicos. La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí. o) Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. Dematomas. En la exploración para diagnóstico diferencial. Reflejos. d ) De Phalan. De las dos. Valoraciones especiales. Observación. Valoración selectiva diferencial periférica. Dural. Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial.

síntomas. Generalmente. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones. . etcétera. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. Discapacidades. comportamiento de los síntomas. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma.La exploración subjetiva La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. irritabilidad y factores de exacerbación. reposo. su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios. provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. actividades. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente. medular y perifénca. especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. El perfil del paciente: Edad. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente.

insidiosa/hmsca. Trastornos del gusto o del olfato. enfermedad congénita del colágeno). . incluyendo: Comienzo. La siiitomatología del paciente. neurológicas). Naturaleza de los síntomas. 2.6 Parte l. local/extensa. Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). etc. 3. Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). Perfil del paciente 2. 2 ó 3). segmentaria/no segmentaria. 10. Por ejemplo. Tipo (soinático. 9. Constancia. AINE. actividad. Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. La actitud del paciente ante su problema. Antecedentes médicos. con causa/sin causa). Vómitos. Edad (viejo/joven). Localización (estable/variable. Todo tratamiento físico para esta enfermedad. intermitencia. inmediataldiferida. Algunas son específicas de una determinada región. se desplaza/se irradia). 6. Antecedentes médicos personales (cáncer. Profesión. visión en túnel). coiitinnidad. o para otras similares. Amnesia (traumática/no traumática). 7. Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas. El nivel de discapacidad del paciente. Cualquier antecedente de tipo similar. Factores asociados (dieta. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente. hemi o cuadrantanopsia.). o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro. centelleos. postura. 12. moscas volantes. Factores de exacerbación y alivio. 8. 4. y resultados de ese tratamiento. Sexo. La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. neurológico). Trastornos visuales (escotomas. 5. 3. 11. artritis sistémica. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle. Medicamentos actuales o anteriores (esteroides. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Principios generales del diagnóstica Sexo. visión borrosa. Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Profesión y descripción de su tarea. Situación familiar. medulares. Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. Tratamientos médicos actuales y anteriores. alimentación/dieta. Relación o no con el trabajo. ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia. Intensidad (escala de I a 10). Nivel de initabilidad. continuajdiscontinua. insulina u otros que pueden provocar mareos). no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. 1. Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas. Actividades de ocio. diabetes. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). tensión general/emocional). Carácter episódico/no episódico. Situación familiar. A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática.

Síntomas de arterias vertebrales. Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro). ptosis. ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado. cianosis. exoftalmos). Trastornos intestinales (incapacidad para defecar. Tomografía de emisión de positrones (TEP). Angiografía de resonancia magnética (ARM). Habitualmente. tambaleante. Fonolobia. Electrocardiografía (ECG). se extiende]). enrojecimiento. Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). Síncopes (frecuencia). sangre). Electroencefalografía (EEG). Osteoporosis. profesión. Fiebre reciente. estreíiimiento. 5. Deterioro intelectual (somnolencia. dificultades de concentración). decreciente). estable. o bien una enfermedad grave. estable.paciente El perfil del paciente abarca sexo. cambios de olor). Diaforesis. . Preguntas obligadas 7 Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia. Electronistagrnografía. Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente. Pérdidas de equilibrio repentinas. o degeneración suficiente como para afectarles. Resonancia magnética (RM). Torpeza. no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos. enoftalmos. Alteraciones de la marcha (ataxia. con sangre reciente o antigua). Síntomas de los pares craneales. actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales. Variaciones del aspecto facial (languidez. intestinal o genital. situación familiar. Síntomas de vías largas.Capitulo 2. decreciente). Electromiografía (EMG). unilateral/bilateral. edad. decreciente). así como tratamientos farmacológicos actuales. ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto. estable. Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). Cambios del esputo (claro a amarillo o verde. Fotofobia. Hipoacusia. palidez). Estudios con centelleo. dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez Mareos. Gainmagrafía ósea. estable. Disfunción vesical. Tinnitus (frecuencia altalbaja. Hiperacusia. Estudios de conducción nerviosa. Trastornos vesicales (retención/incontinencia. Sin embargo. cambios de color. Indigestión. Irritabilidad (creciente. Gravedad (creciente. L a exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Disfonía. se desplaza. Tomografía computarizada (TC). Debilidad. Otras investigaciones y resultados Radiología simple. 4 . Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento. . Perfil del . pulsátil/no pulsátil). con tropiezos). Intensidad del síntoma (creciente. decreciente). 6. un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo. diarrea. Hiperestesia. Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha.

a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos. pero al menos le permite continuar con su actividad. debido a las deficiencias hormonales de la menopausia. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres. el cáncer testicular. será necesario realizar alguna adaptación. deberá obtenerse una historia clínica detallada. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio. aunque puede practicar los golpes más cortos. como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. sino también de la participación del niño en distintos deportes. de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. Por supuesto. está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. sino también de otros sistemas. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa. Por ejemplo. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado. no sólo del sistema musculoesquelético. debido a la influencia del factor degenerativo. la prostatitis. especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. en cuanto a tipo e intensidad. no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?. etc.>. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír. o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes. el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente.. por lo menos en muchos casos. De forma similar. y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa. no sólo del episodio precursor inmediato. son exclusivos de los varones. en ese caso. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis. especialmente cuando existe algún grado de inflamación. cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas. posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil. En consecuencia. más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición. en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l . aunque sea con grandes modificacioiies. o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y. cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada.8 Parte l. para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual. . y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años. La reducción de la intensidad también puede ser útil. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3. El cáncer y los infartos coronarios. Principios generales del diagnóstico Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado.

Ca~itulo 2. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas. donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar. No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir. que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. diabetes. lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas. deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica. obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela. Sin embargo. A menudo. especialmente cuando trata el cuello. L a ex~loraci6n subietiva 9 Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar. Una vez más. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. Si hay historia de cáncer. . recordando al dolor de la articulación del hombro. pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores. todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. esto tiene gran importancia en la región cervical. Para evitarlo. se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes. Las artritis sistémicas. el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex- ploración objetiva. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical. Por supuesto. la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo. o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario. ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios. deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema. empciones cutáneas. a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento. enfermedades coronarias o ictus. especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros. se va a tratar el cuello de un niño. podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales. por ejemplo. ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8. Además. y cuando nos demos cuenta de ello. cáncer. donde una costilla cervical. una deformidad de Sprengle o una polidactilia.

deberá pensarse en todos ellos. jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido. el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo. Por ejemplo. ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos.-. retención de agua y debilidad y dolor generalizados. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación. es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. Además del dolor. de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas. localización. Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro. todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. volver bruscamente la cabeza. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec. Los estada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 teroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno. determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. . Princi~ios qenerales del diaqnostico Comienzo ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso. la descripción de su tipo.m- El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada. Evidentemente. al evaluar los mareos de un paciente. como las causas que iniciaron o provocaron el problema.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. no se recomienda aplicar fricciones profundas. En esos casos. como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. Dolor y parestesias -. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. los esteroides sistémicos. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por Medicamentos actuales A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen. los antibióticos aminoglucósidos. ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente. Por tanto. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo. . comportamiento. Por ejemplo. a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre. levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. sino también de una hora a otra y de un contexto a otro. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. Como consecuencia de ello. Posiblemente. ciertos diuréticos y antianginososl '. Además. intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial. Es el caso de levantar un peso moderado. pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso.10 Parte l. podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula. o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. lJ. el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente.

a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». el la pierna o rodea el troncoL9. el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. se produce el desastre. habrá sido en otra cosa. por tanto. En algunos casos. entumecimiento. Existen diferentes clasificaciones para el dolor. o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo. es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente. Cuando tenemos algunos años más. Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto- 11 pédico. pero con fines de diagnóstico diferencial. El codo de tenis es un excelente ejemplo. Sin embargo. porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y. acompañado de parestesia. si acabara de volver de un mes de vacaciones. Por todo ello. o las tres cosas. Sin embargo. que algo ha cambiado. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo. ¿Por qué? Probablemente. causalgia o entumecimiento. demasiado utilizada. no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta. no lo es. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos. El contestó que se debía a que era corredora. se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa. Además. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). Este dolor radicular es lancinante o fulgurante. La expresión. será uso exagerado. si no ha sido en el trabajo. ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por ' O . ha predispuesto su columna a las lesiones. La exploración subietiva meterlos en él. dijo que ya lo sabía. hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. Se puede afirmar. pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría.Ca~itulo 2. Es un dolor lancinante. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría). Pero para un carpintero experimentado. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual. pero sin dolor '" "'. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera. no es una descripción exacta. pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede . Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. de sindrome de u. déficit neurológico. una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. casi con toda seguridad. lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados. Ella asintió. Además. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación.

La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. el herpes zóster. mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada. cuando aparece en la pierna o el brazo. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente. los ligamentos. Sobre la base de datos experimentales. a menos que se afecten los revestimien- atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia. presente también dolor somático. por ejemplo). la cara externa del disco. el hueso. Cuando se realiza una historia clínica. peritoneal y pericárdica). Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ . este tipo de dolor. Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante. como un vendaval o una descarxa. es típica la ausencia de dolor lancinante. o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~ ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico.12 Parte l. el disco. como si quemara. no lo es. Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal. no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz. como sentarse. Puede ser intenso o muy leve. Para una excelente descripción al respecto. a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas. Los síndromes de dolor talámico. debido a que el tejido comprimido. se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. pero no es un dolor fulgurante. Las estructuras no neurológicas -la duramadre. Por desgracia. . como en banda. como uri cuchillo. el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí. se describe de forma inexacta como dolor radicular. parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia. la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. generalmente. Desde el punto de vista clínico. pero experimenta un dolor «no neurológicon. los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico. sino en el análisis de todos los datos de la exploración. el penostio. son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados. Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco. que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. En otras ocasiones. así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. como si desgarrara la carne e indescriptible. comprime también el La . e t c . Por eso. Habitualmente. podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. la neuropatía diabética y de otros tipos. provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. Sin embargo. no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Como siempre. 2 1 . léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. Principios generales del diagnóstico nervio espinal. Por otro lado. no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del ''.

e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas. En consecuencia. mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero. ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente. puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. No obstante. lo que complica la exploración objetiva. ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y. mayor será la irradiación). El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo. Por el contrario.aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. está sentado. difuso y en oleadas25. o una parecida. Sin embargo. por tanto. Origen central del estímulo (cuando más central sea. La exploración subjetiva 13 tos de las cavidades. sin embargo. o cuando hay un estrés no físico. hay que recordar que cuando el paciente come. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo. siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso. tado. a las comidas o a la postura adoptada para comer. 4. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor. resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. y si cuando utiliza esa silla. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso.Capitulo 2. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor. mayor será la irradiación). sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec- . menor será la irradiación). y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. 2. aparece el mismo problema. Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen. En consecuencia. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradiciol. fuera de las comidas. Superficial del estímulo (cuando más superficial sea. cuanto mayor sea el grado de irradiación. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado. es probable que se deba a problemas cardíacos. Por tanto. La pleura se fija también a las costillas. los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo. 3. incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor. pero no todo dolor referido es un dolor radicular. el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas. 5 . Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: Todo el dolor radicular es un dolor referido. como correr para subir al autobús o subir escaleras. para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor. por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza.

del hígado. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical. los dientes e incluso. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. Cuando se afecta la pleura costal. y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro. las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana. del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. sino la determinación de que el origen del dolor no es musculoesquelético. se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado). los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. y de iiiaiiel-a inexplicable. Hay que tener cuidado con los dolores disociados. aunque también puede afectarse el hombro derecho. Yo añadiría una más a la lista. el vago y el ganglio cervical superior. La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino. L. el iiiaxilar. y no su verdadera naturaleza. En general. recurretite. . posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. cerca de la escotadura supraestemal. por tanto. Sin embargo. excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano.vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d e se r proporcionan ~~. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio). La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón. el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax. A continuación. el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal. El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos. el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor. tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. . Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido. En Differential Diagnosis in Pl?. la irradiación visceral puede muy bien ser posterior. puede pioducirse dolor en el hoinhro. el dolor se pucde I~calizar anterior. pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. Principios generales del diagnostico diferencial nales (a menudo no probadas) sobre su causa. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical.14 Parte l.i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw. Por otro lado. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. La pleurzi Iiied iastiiiica . su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único.28. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos. La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial. pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. de la zona basal del pulmón. en la gargant. . sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. el plosofaríngeo. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético. y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico. 29. con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. 6 .i. Las enfermedades de la vesícula biliar. a menos que se afecte la pleura paiietal. El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. en el abdoinen. dando lugar al siiidrome de Pancoast. se mencionan las principales vísceras. A menudo. un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. del bazo.

Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres. vómitos. dzpendizndii de la localización de la lesión. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. La e x ~ l o r a c i ó n subietiva 15 E l diafragma está inervado por el nervio frénico (I. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico. la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo. como náuseas. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera. en la parte anterior. poi. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. deberán buscarse signos o síntomas simpáticos. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. la ingle y la cadera dercchas y. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilical y. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro. a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha. El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. a los productos quíniicos o al calor.4 . sensibles al dolor. la distribución del dolor de cada 6r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . al hombro izqiiierdo. los nervios intercostales dorsales inferiores. Por esta razón. La aparición o el alivio del dolor después de comer. se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~. Después de este repaso a las enfermedades viscerales." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. etc. los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa. es decir. al corte.. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol.Ca~itulo 2. aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. como una tenaza mordiente. pero también lleva fibras de l a 4. etc. al hoinbro ipsolateral. Habitualmente. y la parte periféi-ica. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz. al testíc~ilo derecho. si hay afectación diafragmática o pleiir. abdoininalcs.. Los trastornos giiiecológicos. si se alecta el peritoneo diafraginBtico. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana. ocasionalmente. Head3' estudió las siguientes: . piirecen ser. ' y 5. a través de la cuarta raíz cervical. a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~.iterales y." raíces cervicales) para so función motora. ictericia. cambio en los hábitos de la tos. el cáncer de útero. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma. Teniendo esto presente. epigáslrico o de la región iimbilical. difuso j n u l definido. con imi<li:ición al epigastrio. El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o. más que dolor posterior del tronco. en el hoinbro.". con irradiación a la región lumbar. con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. con posihle irradiacióii al hombro derecho. E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- pocoiidrio izquierdo. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior. etc.. posterior o lateral. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. . La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor. dolor en la región Iiiinbar media o baja. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. al menos en parte. en oleadas. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión. y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal.il. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. eii la región siiprapúbica y abdominal inferior. cambios en el aspecto del esputo. si es grave. inniediataniente por debajo del apéndice xifoides. Los riñones y los iiréteres. Además. como diaforesis o náuseas.

Cuanto más intenso sea el dolor de fondo. la aplicación de hielo. Principios generales del diagnbstico diferencial La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico. sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo. Si no intervienen otras variables. por lo general. continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y. el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos. pero que varía en intensidad a corto y largo plazo. significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente. dependiendo de la existencia de factores de tensión. el reposo. su agudeza e irritabilidad. El dolor continuo es aquel que siempre está presente.16 Parte l. cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. la actividad o la hora del día. y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo. le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo. cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor. en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. . Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química. o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. ¿es constante. ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor. y cuanto más difícil sea conseguir su Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter Comportamiento del dolor El dolor. las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor. se acepta el término de dolor constante. un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura. Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor. por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia. la facilidad con que se exacerba. la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico. los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. el reposo no mejora el dolor. aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). sin embargo. con fines clinicos. benigno. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración. La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. si se sospecha una enfermedad grave. con terapia manual y ejercicios. su duración y la facilidad con la que se alivia. mayor participación química (inflamación) habrá. mayores serán la irritabilidad y la duración. o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico. es decir. en cambio.

mayor será la inflamación. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde.Capitulo 2. el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica. Aproximadamente. dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. desciende por la pierna. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. se extiende después hacia la nalga y. en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema. o mecánicos puros. después el dolor podría aparecer también en la otra pierna. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor. recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto. Sin embargo. al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto. la causa subyacente es inestabilidad. es decir. y siempre existe cierto grado de superposición. pero es una buena idea). Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. . Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal. indica crecimiento de la lesión. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha. hay que recordar también que los dolores químicos puros. se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. el dolor reaparece. el dolor recurre. o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas. pronóstica o terapéutica. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara. son raros. finalmente. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente. y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. un mes más tarde. este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor. del individuo y del origen y el nivel de estimulación. pero que cuando lo deja unos días. Cada vez que realiza ese trabajo. La expansión del dolor. Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente. La exploración subjetiva alivio. que uno que se queja de dolor constante. 17 Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave. A menudo. El dolor jse extiende. como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. pero que a veces produce síntomas y disfunción. aun si éste. Una vez más. Menos útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente. el quiropráctico fue de gran ayuda. sin embargo. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. como conducir una distancia larga. pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente.

Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso. por lo general. y aunque dolor intenso es dolor intenso. su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo. En consecuencia. las hernias de disco se comportan de esta forma. (. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. Por supuesto. Dado que el dolor es algo muy personal. y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando. al hablar del dolor episódico. Al reanudar las actividades normales. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. para finalmente pasar a la otra pierna. o podría tratase de algo menos benigno. también en este caso será necesario actuar con cautela. jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente.se está haciendo más central. En segundo lugar. Sin embargo. A menudo. Sin embargo. estrí describiendo la expansión del dolor. el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. otros. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia. pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. el dolor aparece de nuevo. como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna. Por otro lado. ya sea solo o como complemento de la escala del dolor. podría considerarse tina mejoría. pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta- . ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera. La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor. emmenzó en I peoró. o al aumentar la actividad. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. y constituye tin mejor indicador proi~óstico. El paciente que relata cómo el dolor cos región lumbar (por ejemplo). Algunos pacientes son sumamente estoicos. o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma. podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor. no. es preguntar acerca de la discapacidad. siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. La lesión en este caso está aumentando. la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. Podría tratase de una hernia cada vez mayor. empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión.jar el grado de estímulo que lo provoca. En tercer lugar. Otro método que se puede utilizar.18 Parte l. En primer lugar. la centralización podría ser sólo aparente. P r i n c i ~ i o s qenerales del diacinóstico ¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10. por lo que se refiere al paciente. pero abandonará las actividades de ocio. este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me- joría del trastorno. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona.

A continuación. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien. se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. En cualquier caso. ya comentado. aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. el paciente no encuentra tina postura cómoda. rios. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. no suele corresponder a una patología peligrosa.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca. provocadas o no provocadas. En este caso. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" . mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos. La exploración subjetiva 19 Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado. razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. incluso con modificaciones ergonómicas. se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado. Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar. es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis.'. por lo que no hay nada que alivie su dolor. .Capítulo 2. Factores de exacerbación y alivio ¿. Debe diferenciarse de la disestesia. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento. la claudicacióii y la estenosis. y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg). si es que hay algo? En tina situación ideal. más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco. existe la posibilidad En su mayor parte. en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. 35. excepto por lo que se refiere a las hernias de disco. la presencia de parestesias. Con la inflamación aguda. las encias y los dientes. na del sistema musculoesquelético. provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas. posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34.Qué hace que los síntomas empeoren o inejores. y se alivia evitando esa tensión. por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada. las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente. habitualmente en el tronco encefálico. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos. Aunque el mecanismo exacto no se conoce. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión.

debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es. o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. Preste atención a los síntomas atípicos. En cualquier caso. habitualmente considerado Otros síntomas . El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad. En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico. con síntomas del tronco o sin ellos. en potencia. que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente. de que el problema-se encuentre en una víscera. por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. un síntoma de enfermedad grave. junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. por mi propia experiencia y la de otros. mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato. los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales. y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. hemorragia petequial. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas.20 Parte l. Estos signos y síntomas. especialmente de metástasis. a . o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión. especialmente si son de aparición reciente. las perspectivas son mejores. En presencia de signos y síntomas. Evidenternciite. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico. A menudo. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca. pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. puede deberse a claudicación intermitente. suelen indicar una sacroileítis. pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. no es su presentación normal. generalmente cuando cainbia de postura en la cama. pero sícon el tiempo. el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. el dolor nocturno progresivo e implacable. el paciente deberá ser reinitido a su médico. enfermedad neoplásica. El dolor nocturno puede scr un problema importante. pero en fases iniciales. enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios. algunos de estos procesos son más urgentes que otros. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. El dolor lumbar que se agrava al caminar. antes de llevar adelante cualquier tratamiento. Todo pa- . La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos. Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente. Principios generales del diagnóstico síntoma de cáncer. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. Sin embargo. y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. independientemente de lalocalización del dolor. y por los casos aportados por la bibliografía.

Capitulo 2. merece la pena pensar en ello. isquemia vertebrobasilar 39. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. los problemas para concentrarse. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias. tumores cerebrales. entumeciminto bifacial. aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente. dependiendo de la gravedad de la conmoción. las dificultades de comprensión. de mayor lesión neurovascular. la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico. Si el paciente se queja de frialdad en las manos. no hay posibilidad de rotura ligamentosa. torpeza y debilidad. Sin embargo. continuamente se le caía al suelo. La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. pregunte por los cambios de color. L a exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico. la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente. dipoplía (vertical u horizontal). Si la sensación es de causalgia. impotencia. De hecho. o rodeará el t6rax y s e d de iiatura- . Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. determinadas artritis sistémicas o infecciones. disartria. Posibles trastornos motores son ataxia. En la práctica. aviso previo. etc. un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor. ausencia de evacuación intestinal. Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia. con hipoestesia o anestesia o sin ellas. es decir. descenderá por la extremidad. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. Mareos. la palidez. intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria. La cianosis puede indicar congestión venosa. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- 21 vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ". aunque conserva la consciencia. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical. enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y. que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral. Por ejemplo. Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e . Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales. trastornos simpáticos y enrojecimiento. pérdida repentina del equilibrio. casi invariablemente hacia delante. o incluso inexistentes. con menos frecuencia. había sufrido un infarto cerebeloso. frigidez y desviación del pene. ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Este efecto suele ser constante. Los tropiezos con objetos menores. Aunque pueda parecer una tontería.

a menudo el paciente puede confundirnos. A menudo. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio. en la tos. Se refieren a patologías importantes. Por tanto. si fuera así. X. El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento. la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo. otro tipo de fisioterapia. json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando.22 Parte l. empeorando o se maiitiene igual. A menudo. no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes. infecciones recurrentes. incluido el quiropráctico. cuál? con frecuencia sería «Sí. Sin embargo. se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. probablemente uno de los mejores del mundo. Principios generales del diagnóstico leza dolorosa. como si se inoviera. . Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. como la afectación vertebrobasilar. que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar. sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales. por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables. o en los productos de estas funciones. indigestión y disfagia. me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. La clase. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. Por supuesto. Conociendo al fisioterapeuta. y que vivía cerca de mí. osteopatía. pérdida de peso inexplicable. la localización. cambios en los hábitos vesicales o intestinales. se puede obtener información muy valiosa de la historia. y si el médico no conocc la existencia de estas molestias. fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. en el producto de la tos. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿. se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual. sabía que esto no era propio (le él. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina. yo seguía pinchando un poco miís.Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí» --~ Preguntas obligadas Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. A nivel sistémico. acupuntura. el comportamiento y la irritabilidad del dolor. será necesario plantear más preguntas y niis directas. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor. Uiia vez más.Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y. se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. fiebre de aparición reciente. deberá ser informado. Tratamientos anteriores y resultados *e - Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente. pero sólo inc puso paños calientes». Ocasionalinente. La respuesta a la pregunta «(. o -coino si quemara. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer. o de chasquidos constantes. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. del Sr.

1984.~ ~ . 8. Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta. Ann Rheum Dis 20:47. Por otro lado. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador. vómitos. confío mucho más en inis conclusiones. Nonualk. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation . Sharp J. 1994. Weiner WJ. ed. CT. Boyle AC: The rheumatoid neck. 3. pp 166-167. 1971. 1993. 243. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology. Dolor que no se alivia con el decúbito. Arthntis Foundation. Narwalk. Antecedente de cáncer.?. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc rationale for Gnsel's syndrome. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases. 1971. Proc R Soc Med 64:1161. 4. Esto lo hago por dos razones. Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. Si la radiografía indica la presencia de degeneración. Dolor nocturno. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presencia de degeneración radiológica y dolor. si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico. pero la incidencia de dolor importante disminuye. La dcgeneración empeora a medida que el pacicnte envejece. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. Por desgracia. aproximadamente. todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. lGth ed. pp 189-190.. CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d . En segundo lugar. 5 . Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura.Appleton & Lange. los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica. 2. 1994. 1994. pero se suelen ver en lecturas posteriores. Goetz. Después de explorar al paciente. En primer lugar. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096. Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años. suelo encontrarla en la clínica.Capítulo 2. in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical myelopathy in rheumatoid anhñtis. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Cuando estas pruebas resultan negativas. Q 1Med 40391.. actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. del idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asintomáticosd2. pp 191. Yo personalmente. fiebre). 7. La exploración subjetiva 23 Otras investigaciones -.. Signos o síntomas sistémicos (náuseas. Dolor que no varía. 1961. Ci. no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. Appleton & Lange. diarrea. Éste es el mejor método. Atlanta. cuando ya se tiene una Alrededor ~ . es frecuente que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración. p 417. 1. I Bone Joint Surg Am 66568. Dolor que hace retorcerse al su-jeto. 6.

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Trendelenburg. Postura. Marchas neurológicas. Otras. si iio lo puede encontrar en unos segundos. De paso alto. Rotación del tronco reducida o ausente. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis. Equino. Busque lo ~ i guiente: Marcha.hipercifosis). probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Cojera vertical. Inclinación lateral. Ataxias (de base amplia o lateral). Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Tortícolis. Cojera antálgica. Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente. En general. Estática. Cojera lateral. .Observación En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región.

26 Parte l. sino en tina consulta. pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración. por ejemplo.~orobservando za más de lo habitual. Véase una lista más completa en las páginas 31-33. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado. lenguaje. Simetría facial. las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. Anomalías congénitas. Por supuesto. Signos de Horner. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. Edema. Enanismo. diabetes. Polidactilia. Hipertrofia. los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. inten- . Estrabismo. Síndrome de Klippel-Feil. Acuñaniiento vertebral. De forma similar. sindactilia o adactilia. Generalmente. Sprengel. Anisocoria. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. Nistagmo. Síndrome de Down. Cianosis. Ptosis. es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas. Marcas de nacimiento. Cicatrices quirúrgicas. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros Atrofia. voz. Coloración grisácea o ictericia. Disartria. amputaciones. esto sugiere una pierna más larga. Habla. con mayor frecuencia. una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. generalmente. Heniatornas. etc. La ataxia adopta muchas í'ormas. y no al golpear el suelo con el talón. Princioios generales del diaqnóstico tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. Con una tendinitis de Aquiles. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. Una cojera vertical se cómo sube y baja la cabeve ine. Disfonía. como enfermedades neurológicas. A menodo. con el pie girado hacia fuera. Sin einbargo. en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). Aspecto general. Disfasia. En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado. puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Según lo que se pretenda buscar. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha. no siempre sucede así. y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica. Deslizamiento (reborde) vertebral). Con frecuencia. con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión.

una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. de 15 años de duración. pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas. No es razonable suponer que una postura es habitual. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. o por un ictus. encorvada e inclinada. ¿. que aparentemente parece taii sencillo. pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. Además. la actividad muscular y la tensión ligamentosa. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. Si se ha producido un cambio muy llamativo. 27 Estática - Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura. hay que ser más activos en la valoración de la postura. existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura.Cuántas personas ve que man- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima. que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. Si la tomamos según su significado h. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción.Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. Observación trastornos neurológicos). la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas . iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse. hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual. La extensión axial. es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. Si son capaces de hacerlo. desde la extensión axial hasta la flexión axial. habrá que realizar algunas consideraciones. quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . Si vamos a valorar una postura. sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural. en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto.ibitual. Para mayor complicación. en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral. sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. es la definición más habitual de una buena postura. y que no tienen un déficit postual fijo. Más tarde. Sin embargo. se han presentado posturas óptimas o ideales. puede usted suponer que lo están haciendo. en pie. Incluso si usted se suscribe a ese ideal. no lo es en absoluto. La desviación lateral es una forma de déficit postural. la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. o al menos de vez eii cuando. la lordosis y la cifosis. y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal. y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. Por supuesto. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual.Capitulo 3. habitualmente. Por supuesto. pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'. bipedestación estática tranquila. la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. puede ser completamente irrelevante para ese paciente.

La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural. las causas mecánicas lejanas. ocasioiialiiiente. pero no lo bastante para provocar signos neurales. no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos. pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo. fija o corregible. igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. En su mayor parte. Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición". la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. aunque. entre ellas. una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal. provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora. Con las tortícolis adquiridas. alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. Puede scr dolorosa o no. entre ellas las anomalías congénitas. se encuentra una de las dos cosas. pero pueden deberse a histeria. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas. es probable que su causa sea remota. Igualmente. Si existe un espasmo. Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos. Princi~ios aenerales del diaanostico tos de nalgas. o una lesión discal. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor.28 Parte l. par- . En algunos casos existe una causa ortopédica. ¿interviene un elemento de rotación (es decir. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico. Tortícolis significa ~ c i i e l l o torcido». La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral. tumores del estemocleidomastoideo. las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria. razones para ello. y exige trataniiento. y se puede corregir con bastante facilidad. El espasmo y el dolor referido. especialmente si éste e s de naturaleza radicular. un collarín blando y reposo abundante). La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa. tracción cervical manual. siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. Sin tratamiento. Si se enfrenta a una desviación lateral. un parto distócico. los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0.problemas iiiecánicos. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica. una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal. nacimientos por cesárea. hay que tener más cuidado. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos. una rotoscoliosis). ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. o a acortamiento postura1 simple o muscular. Con tratamiento. la raíz del nervio espiiial o ainbos. o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida.

la atrofia se acompaña de fasciculación. pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. más habitualmente. Hay que considerar la distribución de la atrofia. Por supuesto. Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior. por lo general. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable.Caoítulo 3. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior. lo que a su vez se puede deber a un neuroma. Suelen ser unilaterales. e in- . refrescando así su memoria. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos. habrá que descartar una fractura occipital. Sin embargo. Cuando no existe traumatismo. Por supuesto. en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. Evidentemente. sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad. éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente. como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4. Si la atrofia es aisla- da. pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles. otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. a metástasis occipitales o a una fractura. se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. en cuyo caso. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente. sugiere. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal. ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas. o un síndrome de Pancoast. aunque alejadas de la región sintomática. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras. mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. cuando intentan respaldar un pie inestable. si bien algunas. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. de los trapecios. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales. y generalmente. o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes. Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento. A menudo. y suelen tardar mucho más en producir atrofia. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. la hipertrofia puede ser más aparente que real. qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama. Si la atrofia se produce después de un traumatismo. ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. especialmente cuando aparecen con el movimiento. Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas. Observación 29 Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes. es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. sugiere una parálisis del par craneal XI. sí tendrán relación. los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13. afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco.

se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. tenga cuidado. permitiendo la compresión de los tejidos mediales. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna. probablemente. . porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina. En ausencia de traurnatismo. es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto similar al de un mapache. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver. coino en el caso de acuñamiento. en antifaz de inapache. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente.ición en las nalgas es un mal signo. no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. En presencia de inflamación. especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. neoplasia. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable. cuaiito más extenso sea el hematoma. especialmente en ausencia de traumatismos graves. acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ La . el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale. Cuando toda tina región estrí edematosa. la causa se reduce al retorno venoso. la recuperación es difícil. pero cuando aparecen so11 iinpostantes. Si la cifosis es dolorosa a la palpación. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos. Puede indicar infección. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante. es posible que no encontremos ese reborde. generalmente. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo. Si esto se produce después de un traumatismo. el biceps o el braquial. el paciente no puede recordar la lesión. a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia. Cuando existe una lesión eii la porción articular. pero 211 continuar descendiendo por la columna. En ausencia de un antecedente traumático claro. pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. ante un derratiie. sobre las vértebras inferiores. otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda. Por lo general. tenga cuidado. esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado. En ini experiencia. debe tener una etiología no habitual». Principios generales del diagnostico cluso si así fuera. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. Si ha sido inmediata. En este caso. Después de un traumatismo. El hematoma. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular. o se puede encontrar por palpación. estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. más grave será la lesión. coino el pectoral mayor. pero cuando esto sucede. A menudo. etc. por un impacto directo. cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. La presencia de inflam. fi-actura. ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis. Debido a su profundidad.30 Parte l. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. Lo contrario seria una retroespondilolistesis.

tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente). escápula fija elevada. A meiiudo. del mismo bloque embrionano. generalmente. Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down Características clíiiicas Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad. ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática. hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades. Observación 31 Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas. pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis . pueden indicar también otros déficit más graves. enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras. deficiencia mental. lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico. fibromas cutáneos y p3r. el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales. laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas. por e. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas. Beals y col^.jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente. porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento.Capítulo 3. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas. la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados. primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche.'^ comprobaron que Nombre de 1. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia. microdoncia o anodoncia Sistema nervioso central.

puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios. presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías.5 % y e l 21 %. aunque se pueden retrasar hasta los 50.77 anomalías por paciente. . L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55. respectivamente. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial (Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal) Características clínicas Espina bifida oculta. puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular. deltoides. pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio. provocando sintomas en la infancia o la edad adulta. puede ser asintomática. meningocele o mielocele. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro. torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad. entre los 10 y los 31 años. otras anomalías). o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica.32 Parte l. puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado. vertebrales y 322. si son grandes pueden provocar síntomas de presión. pueden aumentar de tamaño o romperse. que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos. esternocleidomastoideo. unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies Malformación de Arnold-Chiari Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386. generalmente. con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa. con u n promed i o de 1. pueden producirse en cualquier parte del cráneo.

Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis. pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor.Capítulo 3. aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r. una vez que ha cambiado. y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz. Cuando existe una parálisis simpática. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso. las pupilas tienden a coiitraerse. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. y a la valoración del enfoque de cerca. pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. mantiene su diámetro. el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman. la convergencia y la sorpresa". ya sea en cuaiito a tamaño o forma. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. aunque todavía de forma anormalmente lenta. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. de forma que con luz y niveles ambientales. Spine 18: 1329. A17i. . La reacción a la luz puede ser nula. la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual. siendo doniinante el parasiiiiprítico. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas. 1993. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa. La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. lenta u oscilante. Observación 33 Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di. y el núcleo de Edinger-Westphal. En estos casos. Aspecto general Pupilas. 'S Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. Carece de iinportancia para el fisioterapclita. en el 16bulo frontal. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental.

ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. Miosis. diferente al del otro lado). La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. Ganglio cervical inferior. de inervación simpática. Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). Tumores de la fosa posterior. se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. hasta que se demuestre lo contrario. Agujero de conjunción cervicodorsal. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve. Ganglio cervical medio. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr). El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). los ganglios cervicales inferior o superior. la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. Desde una perspectiva ortopédica. y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior. se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis. así como de otros signos locales. Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor). por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave. pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar. Disección de la arteria carótida. Cuando se afectan el tslamo. de forma que cubre parte de la pupila. tira de la placa y provoca la elevación del párpado. anhidrosis y enoftalmos. Nervio siinpático descendente. Siringomielia y siringobulbia.34 Parte l. porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular. Anhidrosis ausencia de sudacióii). Principios generales del diagnóstico diferencial Ptosis. Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor. Rubor facial. Entre sus causas. la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga. enrojecimiento facial. generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). Formación reticular. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico. por parálisis del músculo de Muller). Idiopática. . Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras: Tálamo. Los pequeños músculos de Muller. la formación reticular o el nervio simpático descendente. Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg). Signos d e Horner". En las lesiones del par 1 1 1 . Cuando el músculo se contrae. y la ptosis no es apreciable en reposo. Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis. Ganglio cervical superior. Hereditaria (el iris suele tener un color azul. están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados).

cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos. En el nistagmo sacádico. lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. la experiencia. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica. en su mayor parte relativamente benignas. formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales. enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. vertical (golpea arriba y abajo). El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico. al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente. El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales. una combinación de ellos. o en sierra. no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media.Capitulo 3. El nistagmo no sacádico es pendular. aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada Nistagmo periférico I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus. existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido. posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. la forma más frecuente. incluidos el laberinto. El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo. cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. retráctil. por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente). El nistagmo no sacádico puede ser congénito. Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad. El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular. provocado por la mirada y suprimido por la mirada). clependiendo de la causa Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal. de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea. las proyecciones neurales y los meca- norreceptores en la columna cervical. las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría: poi. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico. Observación 35 Nistag~no"~'~. convergente. siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana) Las causas de nisiagmo son numerosas.tanto. los iiúcleos. .

fenitoína. Princioios generales del diaanóstico diferencial Tipo de nista. cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central. Provocado por la mirada Simétrico Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll Fármacos (fenobarbital. aunque puede empeorar. alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada (Continúa) . mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos Espontáneo Congénito Congénito Pendular Periódico alternante (NPA) Periférico De torsión-horizontal combinado. 1. horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección. sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada Amplitud igual izquierda-derecha Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares Central 2. pero principalmente horizontal Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical. diazepam). Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza.36 Parte l.

Postura1 Paroxístico periférico Paroxístico central Estático Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia. y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB) Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación) .Caoituio 3. pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección. causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento. enfermedades desmielinizantes (bilaterales). Observación 37 (Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial. IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada) 3.

persiste y afecta al ojo no dominante. el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. una rama de la carótida interna. pancreatitis. es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. cáncer de Iiígado. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial. que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga]. A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo. La afasia. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. pero se pronuncia de iiianera incorrecta. para evitar la palabra que no puede recordar. la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell. sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. . sólo si el paciente habla en ese momento. En la disartria. especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. hepatitis. la pérdida completa de la palabra hablada. el lenguaje es lento y titubeante. se dcbc a un infarto en el área de Broca. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior. no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra. En la disfasia. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. imgado para las arterias vertebrales. o mientras se aplica el trata~i~iento. Cambios del habla. en trastornos medulares. y en tal caso. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media. si no se afcctan. pero la voz suele ser baja y áspera. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige. ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. Disfoiiía. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente.38 Parte l. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje. como si hubiera una laringitis. El color ainarillo puede deberse a ictericia. cálculos pancreáticos. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. que es irrigada por la arteria cerebral inedia. Eii consecuencia. a su vez rama terminal de la arteria basilar. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. Cambios de color. de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. Mire la posición de los ojos. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. cálculos biliares. la lengua y la faringe. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Asimetría facial y ocular"^ Iy. de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica. trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. pero sin dolor. se elige la palabra correcta. o a una parálisis del nervio facial. Disarti-ia. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares. En la disfiincióii cerebelosa. la lesión es proxitnal al núcleo.

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Por tanto. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula. eferente e inhibitoria). uniones tenopenósticas. tejido nervioso). y hacer que realice su acción de forma aislada. Tejidos contráctiles (músculo. tendón. bolsa comprimida). hueso próximo a los músculos. Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. fascia.La exploración musculoesquelética La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte. Tejidos neurológicos (funciones aferente. Sin embargo. se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. en la mayor medida posible. el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. ligamentos. la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido. lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. duramadre. pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca. Por ejemplo. tanto positivos como negativos. Tejidos vasculares (arterias y venas). bueso. . bolsa. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles.

Si los movimientos cardinales son positivos. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. si la extensión cervical. flexión lateral izquierda. Principios generales del diagnostico Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). 1. en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad. . Patrón de la limitación. Movimientos . ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico. aducción y flexión lateral. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular. activos a * I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. Extienda la cabeza todo lo que pueda. rotación derecha.. 2. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado. rotación derecha reproducen el dolor. 5 . Anterior izquierdo: flexión. acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico. La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal. por no decir indispensable. esto no se logra con los movimientos cardinales. Habitualmente. flexión lateral izquierda. Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información. moverse Habitualmente. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. dermatomas y reflejos (función neurológica). De esta forma. siendo supemua y una posible fuente de confusión. Aparición y tipo de los síntomas. Valoración (tejidos inertes). puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. 4. La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. abducción. aiiibos lados del segmento realizaron el Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión. Como demosrración. 3. Valoración de miotomas. rotación derecha. es decir. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil. . intente hacer el siguiente ejercicio. rotación. extensión. el dolor se debe reproducir con la extensión. la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. Disposición del paciente para. Posterior derecho: extensión. rotación izquierda. Posterior izquierdo: extensión. rotación izquierda. flexión lateral derecha. la flexión lateral derecha y la . flexión lateral derecha.42 Parte l. Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). y se comentará en el Capítulo 10. ahora flexiónela hacia un lado. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado. Por ejemplo. Calidad del movimiento.

Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos. con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión. es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. se encuentra un patrón diferente. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. En resumen. espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. probablemente el patrón de limitación sea no capsular. Cuando sólo está limitado un moviiniento. Quizás. la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. Ahora. Sin embargo. Por ejemplo. se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti. 9) en el movimiento. por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. probableinentc la limitación sea no capsular. ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente. moderada.si están limitados o son dolorosos. Además. en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. es decir. Además recuerde que. la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. ¿Existe una limitación grave. Debe haber una sensación final . especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna. ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur. dolorosa. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. y cornprobai. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura. especialmente en la colunina. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica. Lo mismo sucede en la periferia. Por otro lado. el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos. cst6 valorando varias articolaciones. leve. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular. por 10 menos en la rodilla2. A veces.Capítulo 4. la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. y deben compararse ambos arc«s. capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax. Si el arco está limitado. En el primer caso. si se fija el isquion en lugar del ílion. a veces. como sería el caso en u n patrón capsular. la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. el patrón suele ser de nuevo diferente. Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. jcuál es el patrón de la limitación. la abducción y la rotación interna. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso. En la cadera se demuestra esto claramente. El hombro es un ejemplo importante 43 porque en él se desestimó la flexión y la extensión. estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y. A menudo. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. y si una presenta hipomovilidad.

valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión. Valoración de tensión inespecífica.44 Parte l. valoración de tensión ligamentosa. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido. mejor. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. ¿. Por todo esto. de nuevo. Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada. Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. el hueso. donde despuEs de la flexión del troiico. los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. Valoración dural. cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor.Es un movimiento suave y habitual.cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo. En el caso más habitual.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco. o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento. como compresión y tracción axialcs. por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo. flexión de la . También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. incluyendo movimientos fisiológicos. especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante. que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco. En algunos casos. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar. traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. Por lo general. y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad. más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. Principios generales del diagnóstico capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. Cuando se observan los movimientos de la columna. observe la movilidad segmentaria. jcuáles son éstos? ¿. como las superficies articulares. queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos. Valoración de tensión ligamentosa. la bolsa y la duramadre. ¿. el ligamento. en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas. el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. si se deja que continúe. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. la cápsula articular.

liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad. Arco de movilidad.jeinplo normal dc cada una. inesomorfos o ectoniorfos.Eran hombres o iiiujeres. se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes. ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento.i ? i i : i > i i t i . pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales).iit. Patrón dc liinitación. ¿Nota la articulación rígida. . o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final. especialmente la movilidad segmentaria de la columna. I:i iiiiic\tra? Se h. retracción escapular). precisamente. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. En la valoración biomecinica de la columna. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. compresión y tracción espinales. y la mayoría de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la práctica. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración.Capítulo 4. L a ex~loración musculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral. Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final. 45 Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. En terapia manual ortopédica. cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable.\tr.i:i ~ii~:i. la médula espina1 e. atascada. ~ i l < i . de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. junto a las principales característices que las identifican. Dolor y otros síntomas. sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿. el error goniométrico puede impedir medir la diferencia. el bulbo raquídeo. la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa. incluso y en menor medida. entre otras cosas. ¿pertenece a la inisma población de la que xc i. Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo. Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3".na difercn. Por supuesto. o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar. En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales.se obtuvo como promedio. deriva el principal problema. los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa. o presentaban una mezcla de edades. la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña. los vasos sanguíneos. y un e. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal. jóvenes. por lo que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. Sensación final. En su mayor parte. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores. éstos. que. incluso inferior a 5". estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5". viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs. pero no se puede descartar del todo. en articulaciones tanto normales como disfuncionales. por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos. modificada de Cyriax. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . reactiva. le ofrece una sensación viscosa. y presiones vertebrales posteroaiiteriores. valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿. los nervios. pero yo no.

a menudo causado por artritis.46 Parte l. técnicas de movilización. adherencias o cicatrices. es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo. anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco. evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa) Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis. no el espasmo en si. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla. Distensible en grado variable Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos. de barro Sin resistencia Atascada Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales. exige reducción de la tensión mecánica con reposo. exige algún tipo de estiramiento. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial isación fin Capsular racterístic. pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla. habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable. manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable. ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis. no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis. otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad. fractura cerca de una inserción muscular. la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal ósea Elástica En resorte Brusca e inquebrantable Retroceso Rebote Cenagosa Interposición de tejidos blandos Mecanica patológica Espasmo Vacío Viscosa. desgarro muscular grado 2. sin tratamiento ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada) .

Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado. porque todo l o que ya sentía me parecía igual. o por lo nienos l o intentaba. Generalmente. n o se puede apreciar la sensación final subyacente.didade arco dc movi1id. como en las lesiones intraarticulares. en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia. E n consecuencia. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia iiia~nitud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. o nias coino un resorte. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula. problenias viscerales Agudeza del trasto rno Sensación final vacía Hiperagudo Posible patología Habittialniente patología grave (Conrin~íu) . fractura clara. que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal. la subluxación. porque podría dafiar aún m i s al paciente. por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente. porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. brote artrítico sistéiiiico. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. Sin embargo.id más importante. cáncer. El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. se puede valorar el estadio del proceso. y si éste n o se estira l o suficiente. el espasmo. casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. Finalmente. Además de evaluar el factor que limita el movimiento. puede ser muy dura. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía. la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. habit~ialmente se puede estirar el músculo. si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso. la artrosis grave. como ósca. empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo. En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales. se cnscna que esto n o se debe hacer. En consecuencia.Capitulo 4. l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda. y n o de l a inicial. La exploración rnusculoesquelética 47 Sensación final Elástica (retroceso) Posibles implicaciones Tono muscular. Eii caso de pé~.

PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial (Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha). Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana Si el movimiento en una aiticulación está limitado.48 Parte l. Simulando. rigidez (mecBnica1 Estadio del trastorno Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico) Posibl e patolog Típico después de lesiones.es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares. Sin embargo. habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente. resistencia sin dolor. artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial. Norinalmeiite. abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión. hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte. generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal. porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. el arco pasivo es algo mayor que el activo. traumatisinos agudos. con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos. pero durante el tratamiento. y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). Si estiiviera muy aumentado. Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral. L a limitación ¿. se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax. hay que valorar el patrón de la limitación. el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final. flexión conlpleta (Continúo) .

ílexión plantar. tiene tin arco completo de movimiento sin dolor.is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. Traumatismo brusco. U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que. Cadera Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión. y los trastornos viscerales en su mayor parte n o se verán afectados por l a tensión física. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros. ¿. abduccii>n y rotación medial. Limitación (le ílexión dorsal. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. sin embargo. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. como l a inversión del pie. la articular o seg- .Capítulo 4. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. El segundo tipo de inestabilidad.interfiere en l a función del paciente. el fisiotei-apeula puede hacer una determinación provisional del arco de movilidad y de la agudeza y gravedad del trastorno. o limitan los movimientos que sí deben producirse. A continuación. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional. Se ha constatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma. moderado a grave. Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1 Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas * Estos son los patrows clescritos por Cyriax. l a inestabilidad lioamentosa. para las articulacionci periféricas o vertebrales.in la<rliíerencias ai describir cada segniento corporal. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar. ligera linlitación cle extensión. respectivaineiite. se comenta en e l Capítulo 9. ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión. La exploración rnusculoesquelética 49 Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable. se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. como la abducción de la rodilla en extensión. condicionando e l resto cle la exploración. manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m. es decir. Mediaiite l a valoración de l a sensación final. mentaria. su asociación con los síntomas y el arco de m o vilidad. aducción y rotación niedial.

No hay tiempo establecido para mantener la tensión. el ligamento iliolumbar. o un niño. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. Chasquidos relacionados con los síntomas. para evitar daños mayores. De tracción. Hipermovilidad. 10 ó 30 S. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco. Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe: Dolor. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son: Del ligamento transverso. ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso. con menor frecuencia. pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. para una mujer. para un atleta. para poder obtener una crepitación. Claudicación. pero aún permite un movimiento exagerado. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente. la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento. momento en el que se habrá detectado el obstáculo.50 Parte l. Y aunque se pudiera. Anteroposterior. Siibluxaciones recurrentes. o un endomorfo. Principios generales del diagnóstico diferencial 8 Dolores episódicos. para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo. En las articulaciones periféricas. o fino para un adulto. así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. Desgarro parcial 3 . Bloqueo. Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo). No lo es tanto en la columna. Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser. Desgarro completo Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable. Desgarro acterística mínimo 2. La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma: Grado 1 . el cuerpo vertebral y la placa ter- . El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. o un hombre. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. Evidentemente. Moviiiiiento exagerado. Del ligamento alar. para un ectomoifo. De compresión. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. De torsión (rotación). Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas.

La vaina dural no es sensible al estiramiento. iio es posible valorar el manguito dural aislado. la meningitis es buena pmeha de ello. En todos los casos. un dolorimiento. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos. Si esto reproduce el dolor. En consecueiicia. aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. El dolor provocado por la durainadre es somático. se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. lo que detemiin tensión en L2-3 y L3-4. se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico.Caoitulo 4. Si los resultados fueran positivos. las nalgas o en todas ellas. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior. ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. no segmentario. por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4. dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. Por desgracia. el diagnóstico será bastante provisional. Al mismo tiempo. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín. Por supuesto. la espalda. iiiinal motora. '. el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano. sugieren la presencia de inflamación. cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. es decir. el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. L2 se extenderá 1 ' Iaexmientras L4 se flexiona. se considera positiva con dolor en las piernas. estos procedimientos intentan repro- La exoloración musculoesauelética 51 ducir el dolor sacroilíaco del paciente. los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. sensación final espasmódica y dolor. Sin embargo. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. Por tanto. La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j. Las pniebas durales son: Manguito dural valora< lo Flexión del cuello (central) Tos (central) Inspiración (periftrica) Retracción escapular (periférica) Flexión del tronco (central) Extensión del tronco (central) Desplome (central y periférica) Elevación de las piernas en extensión y pruebas auxiliares (periférica) Flexión de la rodilla en proiio (nervio femoral) (periférica) lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3 Inespecífico L4-S2 L2-3 . El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión. y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. las cápsulas articulares interapofisanas. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso. pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación. La presión sobre L3. el fisioterapeuta busca movimiento exagerado. Por ejemplo.

no se puede asignar a un nivel o niveles determinados. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. especialmente la reumatoitle y las infecciosas. 'lila . ya que inueve la duramadre espina1 completa. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo. se puede estimar la ~positividad). la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. En consecuencia. cuando existe dolor o debilidad. sólo puede considerarse inespecífica. no será neces. Realmente esto no es necesario. dependiendo de la sccueiicia con que se realice. siempre que se pueda conseguii. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil.iii rnediante contracciones isométricas. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica. Tenoperiostitis. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. Sin einbargo. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra. Los tejidos contráctiles se \alor. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo. Principios generales del diagnóstico diferencial ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular). porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. Cuando una contrac- La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral.. La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos.52 Parte l. uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente. tendones. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera. Artritis agudas. Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente. Sin em1 ' 1' izar bargo. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos.esta posición.i inríxima en posicióii de reposo del músculo. las bolsas y los huesos. se repetirá la contracción de mínima . Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. Sin einbargo. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles. Bursitis. (ausencia de pruebas de que se hubie- . A partir de sendas valoraciones. moviliza toda la diiramadre espinal. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. del caso. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos. un procedimiento miis eficaz es re. pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1).

Slater H et al: The dynamic central nervous system: 1994. Bibliografía b. La extensibilida<l. 6. . Phys Ther 74:697. sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. Balliere Tindall & Cassell. facilit. se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. pp 53 . Bogduk N. burgh. pero tambiéii de una artritis aguda. 1972. 587. porque puede tratarse de un desgarro grado 2. Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm. 1991 Edin- 7. 53 Una valoración que consigue una contraccidn máxima. coiiio una tendinitis. cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor. London. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica. 1994. 2d ed.Edinburgh. Churchill Livingstone. Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-. Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar Spine.aunqiic iinportante por otras razones. 1996. un desgarro de grado I o una bussitis. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente. dolor y tlebilidad. Cada procedimiento generará información sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades: No dolorosa y fuerte. Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem. La combinación final es la más preocupante.Ca~itulo 4.ici«n scgiiientaria. 3. 1982. Dolorosa y fuerte. 1. 4. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras. examination and assessrnent using tension tests. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte. 8Ui d . Churchill Livingstone. Edinburgh. N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl Thernpy. 5. 2. la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. Sin embargo. L a exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa. I Orthop Spoiís Phys Ther 24:122. desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. Haynes KW et al: An examination of Cyñan's passive motion tesis with patients having osteoatthntis o f the knee. un cincer de hueso o ulia fractura. No dolorosa y débil.. Cyriax 1: Peuonal communication.64. in Jü Boyling. 2d d . 1991..SaA. no iiite~vienc cii esa valoración. Doloi-osa y débil. Churchili Livingstone.

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La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. se llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa.La valoración neurológica La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza. cerebelo. Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves).de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. los derinatomas y los reflejos. Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes). A este respecto. aunque sí es útil para revelar su presencian l . utilizamos la . la fatigabili<l. los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central.id.itomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía. Valoración -. tronco encefálico y inédula espinal). Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estudios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni. la sensibilidad. Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes).

La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos. y despiiés remitir al paciente a su médico. '. iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo.Se selecciona un niúsculo clave. Si se establece una distribución segmentaria. no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal. pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad. porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico. Para estar seguros de que la contracción es máxima. y en cualquier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la médula espinal. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. los rotadores y los músculos siihoccipitales. una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas.. el fisioteriipeuta debe romper la contracción. se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa.. < Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. * . y se le exige una contracción inixima.ílisis de raíz que no ha recuperado poi. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de Valoración de los dermatomas . . que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento. Si se nota qiie el músculo estii dCbil. indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña. lo que implica debilidad y afectación neurológica. habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. No hay pruebas experiiiientales de ello. el alternativo. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal. . el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa. se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. y lesiones graves del plexo braquial. Principios generales del diagnóstico diferencial hipoestesia. Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos.i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad. el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular. . se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria.ir. Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro. El término r~iú. que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile". Hoppenfeld afirmó que sl. L i i evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia. la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal. una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. y deberh buscarse el culpable en otro lugar. es decir. inervado principalmente por el mismo segmento. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. Por otro lado. de no hacerse esto. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia. y posibleiiiente de una hora a otra. se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa.56 Parte l. paliihra miotormr de manera incorrecta.conipleto s ~ fiierza.s(~rtlu clave es más exacto. Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c.iiifida<lvariable.

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Adams RD et al: Prhciple's o f Neumlogy. alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar. 1977.. hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos. cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional. J Comp Neurol 151:175.3. JB Lippincott. Denny-Brawn D et al: The úact af Lissauer in relarion to sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord of the macaque. Pan 2 (CD-ROM venion). McGraw-Hill. 4. 3. Como con todo lo demás que hacemos. 1998. considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica. Bibliografía 1. ¿son segmentarias. New Yark. Grieve's Modern 5. 8. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. Adams RD et al: Principies o f Neumlogy. Svanborg E. in JD Boyling. 1998. Pan 5 (CD-ROM version). 66t h ed. debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. y si lo hay. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico. pp 1 . clonos o espasticidad.Capítulo 5. Estas variaciones. investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. o se trate simplemente de una simulación del paciente. 1993. 1973. debe haber también cierto grado de parestesia. Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems. 1994. Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic Cuide ro Neurologic Levels. Churchill Livingstone. ¿existen también debilidad. 1993. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal. Tullberg T. Edinburgh. Louis ED. una enfermedad neurológica. Si existe compresión de la médula espinal. 2d ed. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. New York. 2. L i n k s between science and the clinic. Monwl Therapy. N Palastanga (eds).. esclerosis múltiple. Philadelphia. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno cerebeloso. La valoración neurológica 59 Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos. es un prolapso discal. o alguna otra enfermedad neurológica. Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon nflexes. 7. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos. lsaccsson J. hipotonía. McGraw-Hill. Reg Anesth 18:474. Grane P: Spine 18337. . 6. bilaterales. 6th ed.

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Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio. o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. la forma inás habitual de valoración se- . por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas.64 Parte l. sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. una exploración completa del hombro. el cuadrante posterior. Esto se c o n s i ~ u e pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible. sea resultado dc un orolaoso <liscill. y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. Omite la valoración dc tensión. Por tanto. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico. una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores. lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es- Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado. Si s61o es positivo para el dolor neurológico. la causa in5s probable será una estenosis latcral. porque es rápida. pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis. se trata de un procedimiento muy rápido. pero su especificidad lo coinpensri. Para el rniembro inferior. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. Después se iiivierte el inovimiento. aunque algo más larga. al cerrarse sobre u n nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados. pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera. un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha. provocando así una contracción isoinétrica. Será preciso recordar esto. inertes y coiitráctilcs. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. hace lo indicado por la valoración selectiva. no realizar un diagtióstico concreto. Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad. De nuevo. pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. Por ejemplo. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. Por otro lado. ¿Qué hacer ahora? Pues bien. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. Una valoración mejor. Además. corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad. no descart:ir.

Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr.Cauítulo 6. " Bibliografía 1. WB Saunders. sería legítimo tratar el problema demostrado. . En este caso. Por ejemplo. 1992. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65 casa. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo. se ha diagnosticado una epicondilitis. pero no hay una explicación suficieiite de su causa. tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. con una explicación adecuada al paciente y a veces al médico. Philadelphia.

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Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien). Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria. para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo. dermatomas. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica. En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes. En este caso. pero sobre todo con la tensión emocional Simulación Normal Local. y de procesar l a información. Valoración neiirológica (miotomas. el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. Valoración dural. E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica. Principios generales del diagnóstico diferencial A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados. reflejos). Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto Característica Aspecto Áreas de dolor Comportamiento del dolor Patología grave Cansado y a menudo con mal aspecto Local y10 irradiado Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica Síndrome de dolor crónico Puede tener aspecto de cansado.80 Parte l. pero no de enfermo Muchas áreas asociadas Exacerbaciones con cualquier cosa. que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. sc trata el siguiente diagnóstico más probable. l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Por l o general. y así sucesivamente. menor será su número). a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr) . ser4 necesaria más información. Valoraciones especiales. como movimientos repetidos. Sin embargo. se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad.

no objetivo e hiperestésico Preocupada. m:is interesado en que todo esté documentado Enojado Hipersensibilidad Actitud Ninguna o sobre el hueso Generalizada Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente Respuesta nula o a muy corto plazo. Descripción del dolor Patología grave Habitualmente razonable. incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados Simulación Positiva y no preocupada Entumecimiento Ninguno. paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado Pesimista A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves. no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada. sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81 Característic. aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo Síndrome de dolor crónico lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado. ible patolc benip:na Error del fisioterapeuta Exageración o invención no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia Posible iractura Posibles fracturas Ansiedad Ninguna Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica . enfadada o deprimida Egocéntrica. o si fingido.Capitulo 8. especialmente cuando se encuentran coinbinados: Posible causa grave Enfermedades viscerales Cáncer óseo Prob.

~o Disritniia. pus). Coloración gris' acea. Masas. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. se piiede buscar lo siguiente. especialmente por la noche. Hipertensión Abdomen Ascitis. Diaforesis. Osteoporosis. .82 Parte l. Hipersensibilidad. Signos de Horner Nistagmo. Principios generales del diagnóstico diferencial Signo clínico Parálisis Sensación final de v. Asiiiietría facial. Disfasia. Cianosis. Infecciones recurrentes. Pérdida de peso sin causa aparente. Presión arteria1 Hipotensión. retención. Superficial Disnea.icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende Posible causa grave Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones Probable patología benigna Neuropatía periférira Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna Inflamación ag~icla Hipersensibilicla<lrefericla Hernia discal que aumenta de tamaño Edema. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante. Fracturas patológicas. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Frecuencia y profundidad de la respiración Rápida. Fatiga. Ptosis. Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente. Malestar. Diabetes. incontinencia) Cambios en la orina (sangre. Frecuencia y ritnto del pirl. Araxia. ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre. Taquicardia. Masa pulsátil aórtica. Pérdidas súbitas de equilibrio. Trastornos del sueño. Síncope episódico. Rradicerdia. Disartria. Observación Ictericia. Anisocoria.

Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "* Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr** . ** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave. junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista. Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial. Constaiite. Síntomas Radicular (lancinante)! Causalgia! Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*" . o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. indicar ajustes laborales o prescribir medicación. Unilatei-al y segmentario. reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. Conviene comentar estos casos con el médico.Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7 83 Valoración de diagnóstico diferencial = -. por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo. No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación. ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante.

y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Movimientos p aslvos .ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas"" .84 Parte l. Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii). Liniitación grave o ausencia de inoviinient(.ircs craiieales con la c. intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*" Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento** Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica). Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa* Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*" Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados! 0ti':i liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa" Exploración de fractur.is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p. Principios generales del diagnóstico diferencial Disfunción vesical. * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción.

Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto. l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado. afectación mínima de la rotación Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión) . es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido. prolapso. extrusión) Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso Exteiisión o extensión unilateral Neutro a extensión (tracción manual suave) Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas. debe buscarse su explicación. Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena Hallazgos Protocolo de tratamiento Otras (protrusión grande.Capítulo 8. Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas. pero cuando se asocian a sínCausas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral Dorsal Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales Lumbar Resumen de los Capítulos 1 a 7 85 tomas o a otros signos. Sacroilíaco Lesiones metastasicas Trastornos renales Trastornos ginecológicos Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal Tumores mediastínicos Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda.

hielo. se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa Protocolo de tratamiento Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción) Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec' anlca RICE (reposo.86 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión. conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión .

cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico. claramente biomecánico. Se han estudiado su efectividad. la quiropraxia y la medicina. Las especulaciones en relación con la biomecánica. a este respecto. como la fisioterapia.. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria. poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. El diagnóstico obtenido no será médico. la patología mecánica. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía. Por ello. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona). La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. siiio de un contenido concreto.La evaluación biomecánica Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. los tratnmientos indicados. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario. No nie disculpo por ello. la osteopatía. . y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante. ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos. nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. pero desdc un punto de vista práctico. parece que funciona. la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. hasta donde sabemos. etc.

Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual. y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica. los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual. una selección de maniobras eficaces e inofensivas. decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos.~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de. . un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente.ib. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse. deberían considerarla como lo que es. ni siquiera priiicipal.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica. En ausencia de pruebas científicas rigurosas. John McM. por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos. En este aspecto. antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.!jo. Maigiie' afirmó que: Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual.59.juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. Stoddai-d realizó la siguiente afirinación. la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis. si bien. En lugar de ello. que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY). Alaii Stoddard. eficacia. demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien. a dudosas inlerprciacioiies p.is indicaciones y coiitraindicaciones. Por ttitito. ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo. validez y fiabilidad. un osteópata británico y médico general.irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosaspara diversos trzistornos. las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico. i~tili7. más que como tratamiento único. que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente. la consideran uii tratiiiniento prisivo. Muchos dentro de nuestra profesión. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total. que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia. seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr. circulatorios y respiratorios. y con la codificación de su uso. la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación.88 Parte l. Principios generales del diagnostico Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I. por detallar algiinos.i. pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante. especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración. Mennell definió di. y cn parte. que otras modalidades. Refiriéndose a inanipulación vertebral. Esto se debe en p. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile. con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa. El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación. El fallecido David Lambh. amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4.Fuera de nuestra profesión.itr>:fiiic. neiirológicos. el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. En la primera edición de su libro cn 19. o mejor.

y formando parte de él. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial . Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio). la condilea tiene dos posibles gr. Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica. Ii'jr n~eidnico.-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento.. El estudio del movimiento de las articulaciones. Se llama también deslizamierato. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. Posición de cierre. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y. artrocinemático u osteocinemático. abducción y aducción). El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. ya sea fisiológico. La evaluación biornecánica 89 Definiciones de la terminología biomecánica m---S%"--& L En su mayor parte. no. generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. a) Gmdos d~ libertad. para el balanceo y el gil-o. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares. y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad. Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral. Superficie r. c) Menor volumen intraarticular.>:frroide. Movimiento intervertehrnl l?o. extensión. El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso.o (MIVFP). el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento. las condilcas. Artrocineniática. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri- culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos.Caoitulo 9.ivo (MIVP). Una superficie que es totalmente convexa o cóncava. El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico. La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos. para diferenciarla del MIVFP.. en la mayor parte de los casos. Valoración hioinecáizica.nsii. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. cuando no se produce desplazamiento lineal. . e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. dentro de los márgenes fisiológicos (flexión. iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculaia la cóncava. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies. ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. d ) Meiior presióii tr:msarticular. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad. L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro. flexión lateral. La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético 3 . La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile. Artrocinesiologia. Osteociiienzática.idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1. rotación.

pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. pasiva y contra resistencia de cada articulación.sionnl de una exploración más definitiva. la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos. proliipso o extnisióii). y si exige una valoración hiomecánica más detallada. la estabilidad articular y la rotación conjunta. Patológica mecánica o subluxación Hipomovilidad miofascial. hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento. es estable o inestable (es decir. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas.Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos. en busca de trastornos médicos.90 Parte l. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia. ¿. 2. Sin embargo. y la valoracióii bioinecánica. ser5 necesaria una nueva valoracióii. la de la postura y las de cuadrantes. no exhaustivos. A partir de estas dos divisiones principales. Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática. Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto. Principios generales del diagnóstico cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción. y en caso de ser demasiado rígido. porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional. el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). Miofascial. Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva. Pencapsular 3. no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. . Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones: Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. Al final de la valoración diagnóstica diferencial. porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento. y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes. espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. la dcl manubrio. la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular. será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos. se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión. hipermovilidad. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos. En este caso. por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher. que es la exploración diferencial o de detección selectiva. artritis aguda.

Causas Cicatrices o adherencias. Aitrosis. de forma que: El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz. Efectos Reduce el niovimiento fisiológico pasivo. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio). Hipermovilidad. Efectos La evaluación biornecánica 91 Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo. Un problema biomecánico con bloqueo de la ai. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. de resistencia. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto. pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos. Causas Macrotraumatisnio bmsco. no con las de estabilidad.Capítulo 9. casi ósea. Microtraumatismos repetidos o prolongados. o elásticri. Causas Hipertonía. Hiperinovilidad Inestabilidad Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. No presenta un patrón capsular de limitación. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal. Movimiento excesivo l. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. Artritis. en consecuencia. Fibrosis. La sensación final hacia la subluxación es normal. o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. Causas Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante. 2. o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas. No niuestra el fenómeno de longitud constante. Hipomovilidad pericapsular. Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta. el deslizamiento. La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca. Muestra el fenómeno de la longitud constante. .

Determinar la presencia. Si los tejidos pericapsulares qon nosniales. la sensación final es normal. Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir).üloración. 3. Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. y si hay un adel. y (O) capsular tardía. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación.azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). pero no necesariamente si es periféiíca. Hiperinovilidad si es vei-tebral. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Tensión de bajo nivel. bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). Inestabilidad. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). Una vez más. Sensación final: ( a ) suave. de les sensaciones finales. Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular). Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. Hay dos tipos de inesiabilidad. se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. Degeneración segmentaria. y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \. Causas Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad. go ai. Subluxaciones recurrentes. Si sólo el borde escá desgarrado. Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1. pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica. la ligamentos:~ y la articulariseg~nentaria. se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. Determinar un tratamiento adecuado. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. se produce inestabilidad uriidireccional. Éstas daráii una idea del arco de movilidad y. Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular. La sensación . pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo. Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. Desgarros del borde y del menisco. hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto.92 Parte l. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. Congénita y del desal~ollo. la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad. 2. Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa).tictilar. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables. El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración. coi1 cierta estabiliracióii. es unidireccioiial o. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento.>. a veces. Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad.

'.rmientos transversos. permitiendo el deslizamiento entre ellas. dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles. Además.ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- I Valoración de estabilidad segmentaria Valoración arti-ocineiiiática pasiva + 1 - + - Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle . el arco será prácticamente normal.s. dependiendo de la causa. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares. Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular.Caoítulo 9. En la columna. Si son irritables. se obtendrá uno de dos resultados. se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio). Aunque estos movimientos existen en pequeño grado. Una vez valorado el arco fisiológico. En cuanto a la hipermovilidad. incluso en ausencia de disfunción. por lo general se puede considerar que el segmento es normal.\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo Reducido (hipomóvil) Excesivo (hipemóvil) Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales. como sucede en los segmentos vertebrales. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. Esta valoración incluye desp1az. reducido o excesivo. dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante). 93 pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. Poi'ejeinplo. un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. Con algunas excepciones. quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación. el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. Si está reducido. no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso. pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso. el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos. siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. anteriores y posteriores y rotación pura (axial). A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l1 '. Si no son irritables. y una variación en la sensación final. intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). se puede clasificar corno normal. Sin embargo. La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños.

3. GrieveS Modem . 11. Edinburgh. in IB Rogoff (ed). Manipulniion. pp 59-63. 1969. N Palastanga (eds). physiotherapy and neatment by the general practitioner for non-specific back and ncck complaints: a randomized clinical mal. Stoddard A: M m u o l of O~reopathicTechnique. : l. Baltimare. pp 13-24. 1988. Churchill Livingstone..94 Parte l. 9. 10. Principios g e n e r a l e s del d i a g n ó s t i c o diferencial ?. Mennell JM: Joinr Pain: Diagnosis and Trenrment U$ing Manipulative Techniques. :-. 2d ed. in I D Boyling. Boston. 7. Phys Tber 62:436. Hutchisan. 4. MacConaill MA: Spun and shunt muscles. 1994. Spine 17:28. Koes BW et al: The effectiveness of manual therapy. Williams and Wilkins. J Anat 127577. Jull G et al: n i e accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophyseal joint pain syndromes. Williams and Wilkins. Bibliografía . 2.. MacConaill MA: A generalized mechanics of atticular swings. 2d ed. 2d ed. 6 . J Manipulative Physial Ther 18:530. l . From Fath to outer space. 1977. 5. London. Med I Aust 148:233.. Tmcrion ond Massofe. 1980. Lamh DW:A review of manual therapy for spinal pain. 8. Baltimore. 1978. MacConaill M& Basmajian W Muscles ond Movernenls: A Bosirfor H u m n Kinssiology. J Anat 126:619. pp 2-5. 1978. Little Brown and Campany. 1982. Dabhs V et al: A review af the literanire and compmisons to the use of NSAlDs for cervical pain. 1964. 1992. 1995. Gonnella C et al: Reliahility in evaluating passive intervertebral motion. Manual of Therapy. Maigne R: Manipulation of the spine. .

sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando. La valoración cervical se comentará en dos partes. aunque no exclusivamente en ellos. significa también infligir el menor daño posible. m- Columna cervical ~. Historia Por supuesto. En este capítiilo. se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. . en la medida de lo posible. existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. En la exploración del paciente agrido.La columna cervical En las valoraciones específicas de cada región. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii. es decir. . Por lo gencral. el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible. Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello. tiene g a n importlincia descal-lar. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. valorar todo lo que se pueda en una posición.

en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. Hipoaciisia neurosensorial. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de comenzar el tratamiento. ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. Disfasia. ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello. Sordera profunda brusca. Realmente. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal. y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su . Clonus. cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos. síndronie de Down. Disfagia no dolorosa. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Déficit del campo visual no agudos. e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. del tálamo. anhidrosis. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. Signos de Horner (ptosis. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales. Ataxia. el cerebelo o el cerebro. como mínimo. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco. Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales.96 Parte l. especialmente cuando se trata del raquis cervical. Anisocoria (pupilas asimétricas). especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento. Hiperreflexia. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer. enoftalmos. enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción. un gran riesgo. Los antecedentes de artritis reumatoide. Disartria Disfonía. Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo. ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás. y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. Atrofia y debilidad de la lengua. ixbor facial). espondilitis anquilosante. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Compresión de la médula espinal. Reflejo pupilar luminoso anormal. ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. Tinnitus pulsátil postraumático. del tronco encefhlico. PCrdidas de equilibrio repentinas. Pérdida de consciencia periódica (síncope). el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. iniosis. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes. Nistagmo (especialmente hacia abajo). Respuesta de Babiiiski. Principios generales del diagnóstico La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas.

¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante."l. desgarros de la faringe o del esófago. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente. o lo hicieron de forina diferida. Coche estacionado. Puntuación niullisintomática inicial alta. es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. y sus posibles causas son retinopatías. del campo visual. depeiidiendo de la extensión del área alectada19. va inás allá del eje de rotación y. en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia. Cefalca dc gran intensidad. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias. Impacto no esperado. un ancurisina del polí- Lesión por hiperextensión. Síntomas neurológicos (dolor lancinante. la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que. Cuando no hay alucinaciones. la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. Dolor intenso del cuello. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales. entumecimiento). lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". y se debc a una lesión dcl quiasma. Además de la insoficiencia \. respectivamente. que tiene un comienzo más diferido o progresivo. ligamentos o huesos. o ambas cosas. parestesias. En la pérdida dc canipo heterónima. iiimediato. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente. La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . Habiiualmente. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo). El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo."~".ertebrobasilar. supuesto. es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos. por supuesto. de los discos intervertebrales. fracturas de las vértebras cervicales. .Capítulo 10. cuando más intenso sea el dolor. de fornia brusca y muy intensa. y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas. por tanto. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. 147 97 Intensidad del dolor del cuello. la pérdida es izquierda y derccha. i n b alto serh el nivel de la lesión. Pérdida grave del arco de movilidad. aneurismas de la carótida y edema de papila. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. porque el área ciega se desplaza con la cabeza. más que una siinple inflamación. pero puede coincidir con ellos. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY. desgarros o hernias. En la hemianopsia hoinónima. Impacto craneofacial. tumores hipofisarios. neuropatía óptica. está sometida a fuerzas de torsión inás intensas". Por lo general. Si el trastorno es bilateral.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica pérdida de audición, lo que puede reflejar por sí solo una insuficiencia vertehrobasilar'', Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 9 6 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

10.

La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~ U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'
Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales. esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. Para resumir. la duramadre de la fosa craneal posterior. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. el trapecio. cutánea o de cualquier otro tipo. como componente clel plexo cervical. del área frontal y de la cara.jeres de todos los griipos de ctlacl. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. excepto las que tienen más de 60 afios. 96 se quejaban de cefaleas. Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". El ramo ventral de C3. Sin embargo. cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos. largo del cuello. cerca de los cóndilos occipitales. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino.Ca~ítulo 10. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. Las mu. existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. Desde su aferencia en el plexo cervical. El ramo dorsal de C3. lo que significa que la sensibilidad. Coino media. a través de su nervio occipital. por lo menos. los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. Así. los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. las articulaciones interapofisarias C2-C3. La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre. la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. el dolor puede proceder de cualquiera 105 de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. En el grupo . en el quc se registró alrededor del 42 5 6 de las cefaleas. por tanto. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. Junto con C2 y C3. inerva los músculos preveriebrales. Además. del vérticc. en Iris que la incidencia fue igual. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta. inerva la articulación interapofisaria C2C3. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. el esternocleidomastoideo y el trapecio. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. a través de sus conexiones senovertebrales. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. los sujetos pertenecían a una población de consulta y. las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana). procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio. eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente. el esternocleidomastoideo. y el semiespinoso. Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza. para todos los grupos de edad. el longísimo y el esplenio de la cabeza. los tres niveles superiores de la médula cervical. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y. y rectos anterior y lateral de la cabeza. De los 203. todos sus ligamentos. se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. a través del núcleo trigeminocervical. En consecuencia.

a la coloinna cervical. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución: Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos. como leves. CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión. Algunos pacientes describie- . y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. 2 ó 3 veces por semana. de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. como trastornos visuales. El 28 % comunicó cefitleas. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas. como moderadas y el 7 %. Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas. en casi el 75 C/r de los pacientes. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea. el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. Princioios rienerales del diaanostico ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. Trastornos visuales (como destellos de luces. Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas. por lo menos. el 73 %. el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical. Mareos. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. fotofobia y visión borrosa). coino si tuvieran una banda que les apretara. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos. entre ellos la subluxación de Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia. Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados. pero su aosencia es poco frecuente.106 Parte l. Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria. El 10% sufría cefaleas de forma irregular. y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares. del equilibrio y vasculnres.

etc. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. « por ¡&%ación simpática. difusas. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago. el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo. habiendo estado el 16 9 % de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada. Desde el punto de vista de la seguridad. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. el paciente puede hacerse sintoin6tico. se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. en paiíicular durante la lectura. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo. problemas para leer. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración. la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea. movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. el paciente deberá ser reiiiitido a su médico. pero con aparición reciente de la cefalea. Igual que sucede con los craiima- . inestabilidad u osteofitosis.Ca~ítuio 10. y eii el 40 % de 96 en otro. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. Las cefaleas profundas. En iin estudio. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas. La columna cervical 107 tismos. Con frecuencia es crónico. En presencia de estos o dc otros síntomas. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello. negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas. para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea. que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. deben reconocerse las cefaleas no cervicales. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. la al-ticulación atlantoaxoidea lateral. somnolencia. de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión. tensión o dolor y movimieiito del cuello. náuseas y tinnitus.

En inuchos casos. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada. 3. 5. Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal. pero suele ser unilateral. Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles. la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). que aparentemente pueden parecer algo extraños. visión borrosa. Desde luego. el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico. El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios). Dolor unilateral. que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. como son trastornos visuales. experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. náuseas. afasia. En la inigraña clásica. cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W La migraña20. ya que se debe tratar con fármacos. La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. Fotofohiv o funofobia. según la Interncrtiu~ial Heoclache Society son4': l. trastornos del gusto o del olfato. vértigo.108 Parte l. hipoacusia. Los criterios clásicos de migraña. parestesias faciales o de las extremidades. La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas. pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. la cefalea va acompañada de otros síntomas. Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos. Como alternativa. Náuseas con vómitos o sin ellos. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre- . 2. disfasia y otros. la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). Al menos dos ataques. El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente. síntomas de la lengua. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante. tinnitus. En el equivalente migrañoso. 2. o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. 3. pero no la cefalea posterior. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). Princi~ios generales del diagnóstico Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . pulsátil e intensa. el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición: A partir de estos síntomas. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular. 4. desequilibrio. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura). etc. descartado esto último mediante los estudios oportunos. Calidad pulsátil. no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina.S?. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta. o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico.

Bizquera (estrabismo. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). posible lesión del tronco eiicefálico). 5. supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal . Atrofia del deltoides. frontal + orbitaria. Somnolencia o confusióti. 2. 2. Rigidez de cuello. Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. Asimetría piipilar (anisocoria. Difusa. hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto. posible lesión del tronco encefálico si es paralítico). Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas. Respuesta de Babinski transitoria. Diplopía. Debe ir asociada a dolor de cuello. Náuseas. 4. Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. Fotofobia. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical. especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). Formación de una bola en un músculo. Estrabismo. Flexión reducida de cuello y tronco. 6. como tortícolis. incluida la arteria vertebral). Equiinosis faciales (posible fractura facial). polidactilia.Capítulo 10. 3. Profunda. L a columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial. Extrema. No debe ser: l. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas. Parestesias de las extremidades. como somnolencia. Asociada a síntoinas neurológicos. . incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información. Resumen En resumen. Anomalías congénitas como sindactilia. Asociada a deterioro intelectual. 3. Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. Dolor de garganta. Dolor de espalda y cuello. 109 Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l. En presencia de cualquiera de ellos. Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. Limitada a los ojos. Movimientos oculares dolorosos. Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal).

Alteraciorie~de la piel. flexiones laterales y extensión. Palpación Hipertonía.C4 . rotaciones. Compresión. 6. Presión posteroantenor Dolor. Articular C4 (elevador de la escápula). Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio. Motora: CI . (extensores del codo). C5 (deltoides). (abductores del hoinbro). C6 (bíceps). Ligamento alar. Cloniis. 3. Cambios de postura en relacihn con la bipedestación 2. Valoraciones selectivas de articirlacione. C7 (tríceps).C7 .D1 - Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso. Verticales (liganientos longitudinales) (flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula).C8 . Muscrrlar Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores. Flexión activa.110 Parte l. Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico). Ci/allamieiito transverso. C8 (extensor largo del pulgar). Aumento dc la sensibilidad. Rcactividad del segniento móvil. Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial Reflejos: . (extensor largo del pulgai-). (flexores del codo). (intríiisecos de la mano). Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca- Sensitiva: . Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa.C5 . Flexión del cuello. tcndinosos pi-ofundos: Posición sentada 1. Cuadrantes.~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos.C6 .Hipo o hiperestesia y distribución .Reflejos Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). DI (inúsculos tenares). Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores. 3. Reflejos de la médula espiiial: Extensor/plantar. Tos. Reactividad (respuesta iniotictil). Decúbito siipino-prono 1. Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. 2. Traccióii. Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular).

tampoco lo es tratar al paciente. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son: Las valoraciones de movimientos puros (flexión.icioiies iioriiiales de tei. extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi. 1 Valoraciones de la arteria vertebral. causálficos o prireiiésicos.i.si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr. Recuerde. y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad. desde 1970. ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello». En el c.iI paciente en busca de tratamiento. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»).iiiies en ese nioinieiito. como cefaleas. Traumatismo reciente (mucha precaución). es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes. coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. En el paciente norinal. se puede ideritificar el componente afectado. j i ~ i i t o con asimetria en los arcos. las vías largas si fuera necesario. Sin embargo. al realizar la v. irás recientcmente. A menos que haya alguna indicacinn eii contra. Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores.ró~r. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc. N<. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v. que si no es seguro valorar esta arteria. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~'. si se alcanza. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones. se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo.iloración.~so <Ic sintornas. Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante. . Fisiuldgii. qiic iridicil sens. El honibro sc coloca en abducción. Presencia de dolor radicular. y Butler'"". rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas.eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico. Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. incluyendo los pares craneales. las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. han seguido investigando. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva. que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado. este objetivo. La columna cervical 111 1 pítulo l. En estos pacieiites.>l<jyicn.1 Ca~itulo 10. extensión. eii la que sc desenc. y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico. La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. e l oripen es presunii>. Técnicamente hablando. sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones.os origeiies y iio son especi.ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron . sin embargo.~~ cliiiicri.il~iieiite inipol-t. que iio sean Iancinanics. supone también una amenaza para la arteria. y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial. pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza.iloi-ación.in. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia. salvo que exista una buena razón para no hacerlo.

el signo de Tinel. Abducción glenohumeral de 90' 4. son negativos. por ejemplo.112 Parte l. dolor cuadrilateral. D I 5. dc otro modo. C8. o de isquemia de demanda. Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral. Depresión y retracción CS. C6. C6. Compresión del carpo. deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar. Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento. Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades. pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo. Valoración vascular. C6. A menudo. C8. independientemente de los resultados de esta valoración. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. sentado y con el brazo caído. C7. extensiones. realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral. Flexión y supinación del codo 5. de la cintura escapular C7 3. cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente. y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. Coinpresión humeral. C8. 5. la compresión.. Sin embargo. la miiniobra de Phalen. contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca Sin embargo. pero juntas provocan signos o síntomas. se experimentan los síntoinas. DI del codo Raíces C8. se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala. podna aumentarse la lesión del tejido. 3. Principios generales del diagnostico diferencial Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. Compresión osteofítica. Flexión lateral 2. No son procedimientos espe- . Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano. de lo contrario. habría que señalar que. Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5. Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. D1 de la cintura escapular 3. Depresión y retracción Raíces C7. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente. y la compresión sigue un sentido descendente. C7 Raíces C5. junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". D1 1 . C8. D I 2. etc. Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. suvinación . Extensión v . la valoración estándar del túnel carpiano. 4.

lesión del ganglio cervical.?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática Disfunción cervical superior. síndrome del estrecho torBcico. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. Sin embargo.Capítulo 10. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2. isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular. lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura . Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum. isquemia vertebrobasilar. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. si son positivos en el lado sintomático y los síntoSignos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos Posible trastorno 113 mas son los pertinentes. siringomielia Compresión medular. AR (artritis reumatoide) AR. disiunción vestibular. isquemia vertebrobasilar. síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior. hematoma retrofaríngeo. cincer de mama. La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. EA (espondilitis anquilosante). se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico.

Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital.. . Un caso a propósito es el del tronco encefálico. En consecuencia. matiteniendo la guardia ante todos ellos. ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. respectivamente. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanostico diferencial La valoración del paciente con-traumatismo del cuello --. a meiios quc exista una intlicación específica.. deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva. sugiere una fractura facial. lesiones de las arterias vertebrales. La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello). en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas. lesiones traumáticas cerebrales. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza. o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides. o se pueden explorar de inanera superficial. por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. Sin embargo. por lo que posiblemente no es necesaria su valoración. o quizás en dos. los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. desgarros de ligameiitos y músculos. pero debe existir debilidad sólo en una dirección. -. lesiones de bordes.En la valoración. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones. nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos. las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras. el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará. A esto hay que añadir que a mu- chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo. la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo. desgarros faríngeos y esofágicos. a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto."'. conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales. antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cuello. por si acaso hubiera una lesión grave. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente.114 Parte l. así como litigios. Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales. desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo. y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico. La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso. Hay que inspeccionar al paciente. Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. hemorragias intracraneales. Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~. dependiendo L .

en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. la región temporal. A este efecto. sino la cantidad perdida. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura. en algunos pacientes. se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio. se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . L a columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. Esto podría aumentar el daño. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas.Capítulo 10. Sin embargo. habrá movimiento en mayor o menor inedida. el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente. es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %). aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. Que yo sepa. que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones. 115 Pruebas de fracturas y resultados Prueba Hallazgo positivo Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza. Por lo general. Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la . aparte de las fracturas o el cáncer hsco. la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura. pero cuando todas son dolorosas. cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. Así se protege la arteria vertebral. hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa. la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. pero no parece haber ninguna otra patología. En presencia de una limitación importante. el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico. es posible que exista una fractura. la valoración es muy positiva de fractura. A partir de los estiidios de muestras. En consecuencia. afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". aproxiinadamente. aunque otro investigador rebatió este hallazgo. ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia. especialmente al núcleo vestibular. probableinente haya una fractura. ~ . Cuando no hay movimiento. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo. En la mayoría de los cuellos con inflamación. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°.

el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. se coloca un trozo de jabón Par craneal 11.lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial.116 Parte l. arteria vertebral. aunque la lesión esté presente. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico. pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces. que es sencilla y no necesita instruinentos. pero no uno derecho y uno izquierdo.npcuta mirará solo a los ojos . El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia). hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?». el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara. o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution". un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento. pero en la clínica. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro. los impactos en la cara pueden dañar este sistema. el déficit será honióniino. A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal. barato y de orientación clínica. síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales. Área temporoparietal. los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos. es decir. breve. se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg. el paciente se queja de 1111 olor insoportable. Por desgracia. Par craneal 1. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. en cuyo caso. Vías largas. El fisiotei. la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Signos. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales. lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz. se le pide que identifique el olor. En la valoración de la confroiitación. pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. No obstante. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza. Para valorar la función de este sisteiria. Desde el punto de vista del fisioterapeuta. Sin eiiibargo. haciendo la misma pregunta que antes. ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada. y si la causa fuera veitebrobasilar. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. Por ello. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. Corteza visual. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar. Principios generales del diagnóstico debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. sino por la arteria cerebilil anterior. por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa. Además de eso. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo. poi. The I .

uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior. recto inferior. o si el estado del paciente iio es agudo. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. Se explora todo el perímetro lateral. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema. y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. Sentado enfrente del paciente. Sentado enfrente del paciente. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía. Par craneal 111.jo directamente opuesto (no eii diagonal). cubriéndose el o. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. Valoración del seguimiento. al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. Para valorar el canipo medial. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros. En presencia de paresia o parálisis. y la fotofobia. se contrae. plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. quc es compartida por los pares craneale IV y VI. EF decir. cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto. uno para el elevatlor de los párpados. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador. pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes. y inúsculos intraoculares. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. Piirnero se dilata y a continuación. es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado. y después en la Iínea media. la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción. pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. siguiendo la forma de una H.Ca~itulo 10. La valoración se divide en dos partes. recto medial y oblicuo inferior) que inerva. Hay que observar el ojo descubierto. L a columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. . la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz. el elevador de los párpados. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. provocada por la dilatación de la pupila. preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible. el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo. el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos. los constrictores de las piipjlas. para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial. Valoración del reflejo consensual. y a una velocidad moderada. y una segunda. que 117 debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. Se repite el procedimiento en el otro ojo. hacer que miieva la cabeza. inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial. y si el paciente nota un déficit. una pupila refleja lo que hace la otra. manteniendo la cabeza quieta. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas).

el par craneal VIII. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. Par craneal V. náuseas. pero no de los superiores. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo. El vértigo es una forma de mareo. iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior. pérdida de eqiiilibrio. Por tanto. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico. como la parálisis de Bell. Principios generales del diagnóstico La diplopía a distancia es más difícil de valorar. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría.118 Parte l. la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. o ambas cosas.o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. y los ojos. que hace girar el ojo Iiacia fuera. En consecuencia. La ainestesia o hipoestesia es positiva. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior. por ello. que mueva la cabeza. recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro lado. la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. Puede incluir aturdimiento. que hace bajar el ojo. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei). y Iiabitualinente lo es. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Par craneal IV. vértigo. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. Por supuesto. El nervio experimenta una decuwción parcial. provocará la parálisis de todos los músculos faciales. pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. los exteroceptores de todo el organisino. ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear. una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores. exigen una atención detenida. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales. Si existe asimetría. exceptuando la piel del cuello. el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico. vómitos. la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai. desvanecimiento. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. pero es una ilusión de movimiento lineal. Una parálisis del nervio facial. Par craneal VIII. se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. y cuando lo hacen. es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta . La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111. Los iiiúsculos de la expresión facial. Par craneal VI. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica. etc. Par craneal VII. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral. Iiicluso aunque la causa fuera benigna. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. Este sistema iticluye el aparato vestibular. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca. De nuevo. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular.

Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. que «¿. en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado L a causa. 1. Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada.Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar).Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. . el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia.. vértigo. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo. por supuesto. pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias. Un comienzo diferido. es probable que la causa no sea cervical. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea. reconocicntlo el paciente. En este caso. náuseas. provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿. ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo. es la de bascular el cuerpo y la caheza. Esta clasificación tiene más valor para el clínico. ya que ayuda a determinar lacausa. La pCrdida de audición puede ser clara. especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical. Una valoración menos exhaustiva.d»lor. y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello. de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. o lesión o espasmo de la arteria vertebral. el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente.al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación.coinenzó con un trauinatisino. L a columna cervical 119 Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa. 10. indisposición. Audición. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular. sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad. así. y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. La sordera neurosensorial tiene. iiisyor importancia para el fisioterapcuta. I' . La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. hay que preguntai. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras. La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave. pero más adecuada para el paciente en situación aguda. Tipo 3 Deseqiiilibrio. etc. el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa. es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. Cuando se relatan mareos en la historia. dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono. o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta. o a iin problema vestibular por la misma razón. o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica.). La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia.

Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. por lo que no provoca síntomas. Con mayor l'rccucncia. exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía). Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos. Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. no puede seguir adelante con este método). Disartria. en su salida por el agu. pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. del paladar blando y de la úvula. uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo. en el agujero yiigular. aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. La causa puede ser uiia fractura occipital. mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. P a r craneal XI. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos.120 Parte l. Par craneal IX. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. hay que determinar el tipo de sordera. Cuando existe una sordera de conducción. P a r craneal XII. La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo. existe una Iiipoacusia de conducción. Para valorar la fiinción de este núcleo. la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar. excepto el palatogloso. Principios generales del diagnóstico La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones.a la mayor parte de los inúsculos faríngeos. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. Mientras observa estas estructuras. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente. A veces. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo. independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. es probable que la lesión se encuentre en el nervio. disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. lenguaje lento y titubeante).) Si existe hipoacusia neurosensorial. por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. pida al paciente que diga «a». El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. ser$ una hipoacusia neurosensorial. pero en los pacientes que acuden a la consiilta. Par craneal X. El sonido se oirh en el oído tapado. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~i grave. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. El ncrvio glosofaríngeo iner\. este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. La valoración clínica . Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. se potencia la conducci6n ósea. La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos. La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial. Si así fuera. el paciente tendrá una audicióii disminuida. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n.jero Iiipogloso.

La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos. aunque menos. por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria. incluso una valoración cuidadosa puede infli. cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior. en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías. Sensibilidad Tacto fino. L a columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. Sin embargo.a. . Si existe debilidad. 2. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo. las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. Oppenheiiuer. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico. pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo. Mecanorreceptores Propiocepción: a) Dedo a nariz. no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad. Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas. para la arteria. en consecuencia. No obstante. Escapulohumerales (Shiinizu). por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia. Espasticidad. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. Afortunadamente. y en este caso.el tratamiento.Ca~itulo 10. en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino. además. 121 respuesta de clonos y extensora plantar. o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. la lengua se desvía hacia el lado más débil. En este caso. será necesaria una valoración más amplia. Vibración: Diapasón. Pinchazo (temperatura). Reflejos nociceptivos Extensor plantar. 3. aunque muy pequeña. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. «¿. también hay que pensar en ello. Sin embargo. Por supuesto. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7. no resulta práctico. porque si no valora la arteria. las 5 . Aspectos motores Fuena. a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza. La otra cuestión es. Se valoran aquí: 1. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. 4. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos).oir un mayor daño a la arteria (aunque.Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado. O) Estereognosia: u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus.

fruncir el ceno Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno Diplopía Parestesia hemifacial. parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. hiperreflexia. Por supuesto. (suelen incluir vértigo). ataxia lateral. sordera Disiagia. nistagino Hipoestesia o anestesia. disfagia. lenta u oscilante Paresiajparálisis. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. Sin embargo. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico. pero esta información va destinada al iieurólogo. Principios generales del diagnóstico diferencial Identificando las discrepancias en la valoracióii. hiperreflexia. mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC) Oler jabón Confrontación Reflejo luminoso consensual Seguimiento. VI Vlll (V) Vlll (C) Inclinación. contracción ausente. Resumen de la exploración neurológica Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla Anisocoria. disartria. reilejo rnaseterino. la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg). tabla inclinada. Rhornberg. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. resistencia del trapecio. y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira. asimetría facial III. niuseas Ninguno Disartria. reilejolclono del trapecio Sacar la lengua Tinnitus. cloiius rnaseterino Sonrisa. La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo. El paciente experimenta mareos. disartria Disionía. clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil . clonus Asimetría facial. postura. trastornos de la niasticacibn Hipoacusia. IV. nistagmo. convergencia Sensibilidad facial. los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca. disfoiiía. y entonces es probable que sean desiguales. Hallpike-Dix. murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo. casco protegido Chascar los dedos. cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. trastornos del gusto Trastornos del gusto.122 Pane l. pérdida tle la sonrisa.

Estrahismo paralítico . La columna cervical 123 Valoración de vías largas Valoración Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza Positiva Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma. lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca. Estrabisnio no paralítico 2. IV o V par craneal 2. isqueniia. etc. sífilis. paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III. sífilis. isquemia.Capitulo 10. angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. hemiaiiopsia. glaucoma. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima Diplopía Escotoma central (constricción conctntrica. glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial. edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica. edema de papila.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. cuadrantanopsia Tipo 1. visión en túnel) 1. neuropatía retrobullriar. Unilateral Posible causa Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía.

Completa 2. fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y 2. Directo 2. Hiporreflexia 3. Dolor. Incom~leta (sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia L<. y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1. Clonus 1. Principios generales del diagnóstico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Tipo Nistagmo 1. barbitúricos. Hiperretlexia 2. temperatura. optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos 1. aiectación de la retina. incluidas: Fisiológicas (calóricas.124 Parte l. Pendular Posible! causa Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo. rotatorias. centrales y periféricas. Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. Consensual Hipoestesia o anestesia facial Reilejo maseterino Puresia o parálisis facial l . propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara. nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in) Hil~craciisia .

~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia. Conduccióii 2. Con vértigo . Tipo Posible causa Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl. Neurosensorial Tinnitiis l . Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Mareos 1.capítulo 10. La c o l u i i i ~ i a cervical 125 (Coi~trniracr<iii) Resumen de los trastornos neurológicos Tr. Objetivo (vibratorio) 2. quinina. aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c a aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple iConiinún) Hipoacusia 1. gcntaniicina.

liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple. barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos. inioclonía. aspirina. la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos) 1. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares 2. Motone~irona inierior Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso 2. enfermedad de Parkinson. Palilalia 2. relajantes musculares. demencia.126 Parte l. coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini . Atáxica Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes. Principios generales del diagnostico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Posible' causa lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo.. tartamudeo. etc. quinina. Sin v é r t i ~ o Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión) l . enferinedacl de Parkinson. anemia. Espástica y rígida 3. sedantes. antiiiiflamatorios. etc.

La columna cervical (Conliniinción) 127 Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Tipo Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo Disionía (conse~vación 1. enoitalmos. nervio simp5tico descendente. pero se altera el sonido cle la voz 2. mareos. rniosis) Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura. hemihipotonía. Interrupción simpática en hipotilamo. disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco. rubor iacial. ataxia. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis. disionía. anhiclrosis. Susurro de la formación de palabras y la comprensión. medio o inferior. disfagia. ganglios cervicales superior. o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior) Debilidad de la lengua Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior) Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral . iormación reticular. etc. síndrome de Horner.Caoitulo 10.

más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo. Se coloca al paciente en decúbito siipino. iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. el objeto de la vaEn realidad. Los pulgares del fisiolerapeuta zona. lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto. Cualquier valor por tra. al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma: . Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión.128 Parte l. estando formada Más recienteiriente. medular o de las arterias mano. de los diez u once años. ya que la apófisis espinosa de C2. así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos. o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica. La artritis reumatoide. Ademis de la patología. para mantener la cabeza en posición neutra. en las mejillas del paciente. se ha inodificado para por cartílago7'. El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento. La la rnolestia locales. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii. la espoiidilitis anquilosante. tesia medulares. cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. En este caso. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei. Sólo se ha validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior. la de Sharp-Purser7'.realibrobasilares. la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter. La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . Principios generales del diagnostica diferencial Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. se colocan a ambos lados de la cara.porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas. odontoides o del arco del atlas y. los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. en ocasiones. por lo que en todos ción neutra. la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical.

129 Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. Si el ligamento alar está intacto. porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento. en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. alrededor clcl c. En presencia de una sensación final anormal. que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. Otros signos positivos son espasmos. La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado. es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. y se potlrá continuar con la valoración. la aparición de mareos. y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas. pero todos se deben tomar en seiio.je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso. como resultado de la tensión del ligamento. sensaciones finales capsulares anormalmente suaves. coino parestesias en cualquier zona. sieinpre con la debida precaución. La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. se puede obtener iin resultado falso negativo. vértigo o nistagiiio. sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta. . la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. Sin embai-go. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral.Capitulo 10. despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. deben ser comunicados inmediatainente al médico. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. excepto en casos agudos. pero no acompañada de síntomas. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza. Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento. El inconveniente es que no se valora tensión. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). a diferencia de las náuseas o el malestar. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. parestesia de los labios. parestesia facial o de las extremidades. una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo. Con la fijación. se mantiene el cizallamiento. nistagmo. náuseas. se inipide la rotación ipsolateriil del axis. Si existe laxitud del liyamento. un deslizamiento. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas.

Disección relacionada con el movimiento y espontánea. Fístula arteriovenosa. y la flexión en casi un 28 %79X". Traumatismos. se puede obtener un resultado falso negativo. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical.o 10". La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70. se prodoce dolor durante la valoración. Para la flexión y la extensión. e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada. por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz . Si interviene un espasmo muscular al mover la región. uii desgarro de grado 2. En aquellos pacientes con vértigo. el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno. Trombosis. o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral. Desgarros intramurales. y cuando hay dolor e inestabilidad grave. gammagrafía ósea y RM. por oclusión de la arteria vertebral. SonX2: Aterosclerosis.130 Parte l. Tracción por traumatistiios. se pueden realizar TC. para la flexión lateral. Transección. En consecuencia. antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del Insuficiencia vertebrobasilar m -. Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada. Disección traumática. Embolia. atraviesa la nariz. no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes. provocada por insuficiencia del ligamento alar. Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. Ateroma. Adeniás de la movilidad excesiva. Displasia fibromuscular. que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. Compresión por banda3 fibrosas. ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. Vasospasmo. provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. Si aparece dolor sin inestabilidad. hueso o tumor. es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo. Pseudoaneurisma. no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. discos. Cuando el liganiento es irritable. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral. un desgarro de grado 3. osteofitos. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso. léase a Pettman7*. Principios generales del diagnosticci diferencial colágeno nombradas anteriormente.

si la valoración pone de manifiesto i i i i problema. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional. la valoración global sí lo consipiiió. Se comienza con la valoración nienos estresante. nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. Historia. Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi ). Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. 3. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición. 2. En un estudio. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard. y en su valoracióii. habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales. Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas . ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar. como medida de seguridad. además de la historia. En el estudio mencionado. Se desconoce su sensibilidad y especificidad. anatomía patológica y fisiopatología. de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. Pero. sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. La columna cervical 131 de los coiiocimientos de anatomía. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. la historia. en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar. l. incluso en ausencia de datos de investigación. fisiología. Sin embargo. Presencia de una fractura. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. o una cualquiera de las otras. Sin embargo. de Maine. se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard. la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. sino incluirlas en la valoración neiirológica global. siempre que se tomen ciertas precauciones. por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar.Capitulo 10. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar.

con fármacos. la necesidad de proteger la arteria vertebral posi- Ptosis. Disartria. pero siempre con cautela.Tiene ataxia.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así. Disfagia. o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así. y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas. Mientras obtiene la historia del paciente. jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico. al ser una enfermedad sistémica. torpeza. se pueden valorar también mediante palpación. a ) Enoftalmos. atresia u obstsucción. deberá proseguir la valoración. ¿. útiles. d) Anhidrosis. o una reducción muy importante de su potencia. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln. el paciente deberá ser remitido a su médico. La hipotonía. Valoración vestibular inicial. La ausencia de pulso carotídeo. Disfasia. Ataxia. Esto debe hacerse en posiciones de rotación. Signo de Horner. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes. o si el pulso cambia con los cambios de postura. de extensión. tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. aplasia.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. Pérdida de concentración. ¿. etc. o tiene problemas para concentrarse."'. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. Por consiguiente. debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia. jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso. la hipertonía y la debilidad multisegmentarias. problemas para despertarse. su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello. especialmente en la arteria contralateral'". ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo. crisis de pérdida repentina del equilibrio. y de rotación y extensión combinadas. defectos del habla. el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones. Principios generales del diagnóstico Valoración objetiva. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados.jo por la carótida común. lo estén también las vertebrales. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración. ¿. Sin embargo. con la ingestión. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. Inestabilidad. Miosis. además de en posición neutra.132 Parte l. Pulsos carotideos.dónde?¿. c) b) . puede afectar a todas las arterias. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro. e ) Rubor facial. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. La aterosclerosis. Valoración neurológica.

pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral. porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario. de un lado a otro y en círculos."'. siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza. angiografía o ecogral'ía con doppler. Evidentemente. La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres. por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. aunque ésta sea su principal objetivo. A partir de experimentos en cadáveresY2.Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. Procedimientos de reproducción. Se puede usar un collarín duro. indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. Por tanto. las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria. también ejerce tensión sobre otros tejidos y.jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. por tanto. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o. el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S".la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión. a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral. o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante. o de cualquier otro síntoma o signo cardinal. el tronco y el cuello. es poco probable que la causa sea cervical. siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. mientras que en el paciente vivo. La valoración de Hallpike-Dix. se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas. hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. La reproducción del mareo. no es específica de la arteria vertebral. La columna cervical 133 una consulta inmediata con el médico. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. como angiografía de resonancia magnética. aunque en grado mínimo. . en amplitudes cada vez mayores. mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos. La reproducción de síntomas cardinales exige 10. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo. rotación y tracción cervicales. tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". no cuáles son los tejidos que los provocan. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento.

hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu- Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. Inicialiiicnte.iccióii en posición neutra. se valora la tr. por si se produce un aumento en su fuerza. la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. . Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar).' actúe cronometrando el tiempo para cada posición. Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración. Principios generales del diagnostico diferencial Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos. entre 10 s y I minuto. A continuación se valora la rotación. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. la causa iio puede ser un problenia vestibular. niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. por tanto. se consigue la máxima oclusión. y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. no estiiiiula el utrículo ni el saculo. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión). el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p. Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas. contando hacia atrás desde 15. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo. Hipogloso (sacando la lengiio). Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados. Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. si esta posición provoca síntomas. Los cambios en el lenguaje. como se ha demo~trado~~~~'. con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL.d~iente .134 Parte l. no se produzcaii más daños por iina posible caída. la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas. no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. como inareos. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. teiiiendo 1ug. porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión. de forma que si se produce pérdida de consciencia. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior. Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros.ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. iiienos oclusiva. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica. Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). En consecuencia.

el problema eiitoiices será el de la diferenciación. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr. el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los signos o síntomas no cardinales del paciente. La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable. La columna cervical rrido 15 s. es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada. . el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisiderable. se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado.Capitulo lo. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. De esta rorina. aplicando una tr. será asimétrico.jeinplo. con la cabeza fi. si la rotación derecha reproduce el mareo. Si todas estas posiciones son ne: gativas. para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. que. es potencialmente peligr<isa. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas. siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. provocado por la mirada (es decir. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4.jada y extendida. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproducción fuera positivo. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar. el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le está sujetando la cabeza? Procedimientos de diferenciación. se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla. si e de origen central (el que a nosotros nos interesa). exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. para observar la aparición de nistagmo. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. Por e. Si se reproducen los síntomas. la segunda. Mieiitras se realiza la valoración. Sin embargo.iccjóii simultánea sobre todas las estructuras. Esto se hace por dos razones: la primera. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. pero 135 de inanera diferente. para simular una extensión. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada.ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. lo que primero suceda. El misino protocolo se repite para la extensión y. Adeiiiás. el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. después. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza.

por lo general un accidente de automóvil. al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. se sonleter6 la arteria vertebral a tensión. A continuación. Finalmente. en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri- . al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. si son las articulaciones cervicales superiores las causantes. El paciente se sienta en una camilla. el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles. Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo. el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria. ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg. Esta fase inicial. es suficiente para provocar trastornos propioceptivos. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). Principios generales del diagnóstico diferencial Valoracióiz de Hautard. es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. valora la pérdida de propiocepción no vascular. Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo. Si esta parte de la valoración es negativa. Sin embargo. es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. se pierde primero la supinación. por lo que debemos estar preparados para sujetarle. pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse. Aunque la valoración formal dé resultados negativos. es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria. Habitualmente. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa. que no incluye la colocación de la cabeza.136 Parte l. insistiendo en las de b-ja amplitud. Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular. las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio. cierra los ojos unos segundos. eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. no mareos. mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. el origen puede ser vascular o vestibular. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva. sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. Al valorar al paciente una semana después.

facial o perioral. tinnitus. escotonia. hipoacusia Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos Resultados Signos cardinales Signos no cardinales Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard. crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo. hemianestesia. La columna cervical 137 Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1. anestesia bilateral. comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar. pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal Comienzo Inmediato Diferido Otros síntomas Hemianopsia. disfasia. pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario. disartria. disfagia no dolorosa. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales. prohablemente.2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar. y s i es negativa. todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar..Caoitulo 10. disfoníd. c~iadrantanopsia. remitir al médico (ConriWaj Ausentes o claramente desiguales Valoración de los pares craneales Déficit . cuadranestesia. no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar.

izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar . deberá realizarse una valoración abreviada. a Id izcluierda Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después.Médico .itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis. Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales. Actúe según su mejor criterio. se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo.Médico positivas 1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl . Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada.138 Parte l. i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico N o cardinales Sintom. se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración Resultados Ausencia cle déiicit Actuación Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. utilice su criterio biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. El establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave. 1 Gammagrafia y exploración biomecanica I . Historia de sintomas cardinales J Pruebas de fracturas I . y si los resultados son negativos.Médico Médico I 4 - Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos) - Médico I Pruebas del ligamento transverso Orden de la exploración en el ~aciente con síntomas del ciello postraumáticos . pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico Tracción Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales Sigiios y síntomas cardinales Rotación a la derecha y después. .

S i se encuentra afectación de dos niveles. y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos. La columna cervical 139 Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar.Capítulo 10. L a orientación horizontal de los nervios y Nivel Valoración de miotomas Ninguna' raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. suelen afectar a los niveles inferiores. por tanto. es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial Tríceps Flexor del pulgar Abductor del pulgar ' E l i Gray's Anaromy. de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. . C6 y C7. se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. puramente propioceptivo. entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello. es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal. la estructura del disco cervical. no es como se había pensado. Tres dedos medios Borde c~ibital de la mano Cuhital de los dedos Reflejo Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula Elevación del áng~ilo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración. no valora como un miotoma espinal. soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. coino puede ser una enfermedad neoplásica. se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general. Dermatomas Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~ipra e infraclavicular Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos. E n estos casos. por tanto. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. comprimirá el nervio del nivel inferior. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales. Por l o general. con u n núcleo nilís pequeño. las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical). Por supuesto. Sin emhargo. especialmente CS. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y.

. l. . Taylor AR. sln5? . isq~iemia Compresión medular.140 Parte l. Forsvth HF Extension iniuw of the cervical soine. -. Blackwood W: J Bone Joint Surg Br 30:245. J Bone Ioint Surg Am 46:1797. isquemia vertebrobasilar. 1961. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. 4. -. síndrome del estrecho torácico. lesión del ganglio cervical. 3. Orthoo Clin North 1978 .1973.. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad. J Bone Joint Surg Am. AR AR. . . 1792. . isquemia vertebrobasilar vertebrobasilar Compresión medular. cBncer de mama. Clin Neurasurg 20:232. Principios generales del diagnostico diferencial Indicadores de enfermedades que pueden ser graves Indicaciones Mareos Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de los miembros superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o clonus Signos/síntomas cardinales Deglución constante en la valoración de tensión de los ligamentos transversos Patrón capsular no traumático Dolor en el brazo que dura más de 6 a 9 meses Dolor radicular persistente en pacientes menores de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Empeoramiento del dolor después de 1 mes Afectación de mas de un nivel Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas de raíces bilaterales Espasmo no traumático importante Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peor que los síntomas Debilidad del extensor del radial Debilidad del flexor del pulgar Del~ilidadoatrofia de los músculos intrinsecosde la mano Signos de los pares craneales Signos de vías largas Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraumtítico grave Ausencia de A D M después del traumatismo Debilidad dolorosa postraumfttica >sible tras1orno Disfunción cervical superior. McNab 1: The whiplash syndrome.. hematoma retrofaríngeo. . 1948. EA. 1961.. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. el cerebro o el tronco encefálico Tumor del surco superior. . 5. McNab 1 : Amleration injuries of the cervical spine. desgarros de ligamentos c/v Compresión medular. . > . lesión del tronco encef5lico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura Bibliografía -. Sherk HH: Attantoaxial instability and acquired basilar invamnation in memataid anhritis. isq~iemia vertebrobasilar Compresión medular. . síndrome del túnel carpiano Lesión del tronco encefálico Lesiones de la medula espinal. . 2.

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profunda. A veces. a la lumbar y el 10 %. Las enfermedades de las bases pulnionares. El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patomecáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional. Un paciente relat. la respiración y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. Si el dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos o el producto de la los. del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática. apoyáiidose en la mesa. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'. El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal. el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <lela coluinna y. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato. pero si és- . En coiisecuencia. Sin embargo. cuando el ti-atamiento no consigue me. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. se podría deher. el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica.iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. En tal caso. del bazo. La fi.joorar la sitiiación del paciente. La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también . dolor y dolor con la respiración profunda. aonque sea profunda. incluso de inanera provisioiial. Sin embargo. del estómago.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costillas. y no inusculoesqiielética. el 20 %. crepitación. o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe. En su mayor paite.ición final espástica. el paciente debení ser reinitido a su médico. y que tenía que conier de pie. el diagnóstico ha de ser retrospectivo. En esta región. si así fuera. El dolor que percibe sólo con la respiración se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco. el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas.La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. Para aumentar L a confusión del problema. como invasión neoplásica.146 Parte l. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales. Principios generales del diagnostico te no consigue una mejoría ripida. del hígado.i la aparición brusca de dolor intenso. al proseguir el interrogatorio. que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. mediante un iiiterrogatorio detenido. porque estas son demasiadas coincidencias. Si se encuentran estas alteraciones. está indicado un iiitciito de tratamiento. esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens. Las hernias discales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular. hay que buscar alteraciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral. y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. y puede deberse a enferniedad de una o más de las estructuras niencionadas. Sus causas también pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. al moviiniento de las costillas y la columna. por supuesto. el conducto raquídeo es relativamente pequeño en comparación con la médula. No se piiede suponer que este tipo de dolor. lo hace la pleora. posiblemeiite una hernia de disco. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras actividades además de la respiración. Se produce invasión directa de las costillas. con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir.

La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes. . asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. se puede palpar esa excursión y. por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita. fractiiras o nietástasis costales. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias. ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. En cstos pacientes. el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. pero sí para percibirse por palpación. y en la columna. seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible. parálisis diafragmática. con afectación mínima de Ia flexión lateral. retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores. la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. La región dorsal 147 Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segdolorosa y produmento afectado suele ser iii~iy ce uiia sensación final espástica. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada. Más tarde. Por tanto. Dehido al arco de rotacióii. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. si parece disininuida. con pérdida inenor de la flexión. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad.i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. e iriín apareciendo en visitas posteriores. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)'.Capitulo 11. en la valoración objetiva. dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica. hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología. Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column. la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. En esencia. pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. se puede inedir. por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. mientras que la Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal. a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. espondilitis anquilosante. Sin embargo. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia.

o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor.es laticinanie. registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable. el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. coi1 limitación de la flexión y la extensión. debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo. el 4 %. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición. En este estudio. no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático.il. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular. Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal.5 veces mayor que en las mujeres. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen. de estos movimientos será espástica. En su estudio sobre discos dorsales. que son muy doloros2is. por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores. a menudo. el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente. sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii. siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores. cn decúbito supino. generaliiiente. De forma similar. levanta la cabcía. a no ser que compriman la médula espinal. que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha. cuando se identifica la limitación segmentaria. Habitualmente. Principios generales del diagnóstico misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa. 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. pueden ser más difíciles de diagnosticar. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. La afectación en los varones fue 1. junto a una o ambas rotaciones. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local. el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8. El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax. con una sensación final en resorte o de patología. La sensación final en al menos uno. Por ejemplo. el 8 '70. En la valoi-ación de Beaver. el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8. comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi. dolor en las extremidades inferiores. citnndo Brown y cols. y si esta debilidad se .torácico en banda. Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza'. Si el oinbligo se desvía en diagonal. se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. dolor interescapular. dolor epigástrico y el 16 %. el ombligo. como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6. y generalmente más. resulta difícil valorar la fuerza inuscular. por D12. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso.148 Pane l. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura. siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y. su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'.

Se golpea en la parte supei. o no. Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). Se pueden valorar algunos reflejos. puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales. Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales.Parestesias bilaterales. debilidad del diafragma. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central. Esta valoración. el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. que busca el reflejo de Babinski. el afectado debe ser el nervio dorsal décimo. cuando se integra con la dc Beaver. extensión rotación y flexión lateral. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. Sin embargo. por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales. Hipercifosisilordosis (déficit posturales). La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre.Ca~itulo 11. cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales. reflejo de Babinski. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. Cicatrices (cirugía). se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal. c ) Enfermedades cardíacas Signosisíntomas de la médula espinal . Valoración dural Eii su mayor parte. extensión. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar.jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Valoracicín articalar Activa: flexión. . y se debe elevar el escroto. ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. clonus. 2. y la segunda. De nuevo. Historia Edad y sexo. Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria). Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos. por la evidente reticencia a mirar el área escrotal. esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales. es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. Neoplasia. La reaión dorsal 149 debe a una parálisis de nervios espinales.ior interna del muslo. Se debe producir. o) h) Osteoporosis. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. Observación Jiba costal (rotoescoliosis). rotación y flexión lateral. se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente. y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. problemas pulmonares). Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante. edad avanzada. 1. porque sólo se picde explorar en varones. enfennetlad de la vesícula biliar). espasticidad. o ambas cosas. Pasiva: flexión. Es evidente que ambos pro- 3.

b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes. D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle). Se afectan ambos sexos por igual. (1) Irritación neural. Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. rotación y flexión lateral. Contra resistencia: flexión. a ) Dolor (lesión contráctil menor). Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). Una poliomielitis principalmente del asta posterior. C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia). 6. Miotomas (miísculos . DIO (ombligo). 7. Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. adyaceiites y tinilaterales. Sensación final. Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. la radioterapia. Una meningitis leve. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral. La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales. clonus. la presencia dc enfermedades. b ) Hernia discal. Lesión dc los ligainelitos longitudinales. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. 4. b ) Comprerión dural. 5 . En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). reflejos tendinosos profundos). Desplome. Tracción ) Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal). la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. d ) Hernia discal. Dermatomas DS (apéndice xifoides).fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). Por lo general. Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. C) Fractura central aguda. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. Valoración de tensión Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski. y un episodio previo no confiere inmunidad.150 a) h ) C) Parte l. C) Adher-eiici:~ durales. los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores permiten su aparición. Valoración dura1 Flexión del cuello. d ) Inflamación articular apofisaria. Aparición del dolor. Se sabe que la edad avanzada. . Necrosis total o parcial dc los ganglios. h ) Inflamación articular apofisaria aguda. extensión. a ) Inflamación duinl. 6 ) Inestabiliclad posterior. e) Cauias no durnles.

1992. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. Pm 4 (CD-ROM version). En la 11. región a la que corresponde el 66 C/r de los casos. 1991 7. trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili. Grieve's Modem Manual Theropy. 1985. aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. La región dorsal 151 inayoría de los casos (60 9 0 '1 . ostcopori. el dolor desaparece en 4 semanas. Panjabi MM et al: Thoracic hurnan venebrae. 17(suppl):97 1992. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO. 8. Fiebre (ocasional).tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite. En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor. Roth P: Neurologic problems and emergencies. especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. Ncurol Clin 3:338. Nonvalk CT. New York. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas. Parálisis motora (poco ft-ecoente). Edinburgh. Causalgia. Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide ta neuralogical levels. in J D Boyling. Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. Spine l7:S97. 1. JB Lippincon. Signos de alarma de enfermedad grave Indicación Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central Posible trastorno Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática. 3. 1982. Radiculitis. 1998. Malestar (ocasional).ir 1. seguida de la región craneocervic:il. 6. Pérdida sensitiva (poco frecuente). Cassell. 1994. London. 8th ed. Churchill Livingstone. 2. McGTaw-Hill. Parestesias. Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. 1977. Bailliere Tindall & 5. Spine 16:888. . pero en algunos casos. Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine. Quantitative three dimensional anatomy. 1994. es monosegmentario. N Palastanga (eds). U cd. in RB Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy. the use of computed tomography and magnetic resonante. 4. pero en el resto puede durar meses. Philadelphia. Arce KH.Appleton & Lange. Warren MI: Modem imaging of the spine.6th ed.Capitulo Sus características clínicas son: Prurito. Habitualmente. vol.

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Como en cualquier otro lugar de la columna. coino sucede en .La columna lumbar La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. los músculos. En la columna luinbar. los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar. cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. A diferencia del dolor en el cuello. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. Esta compresi6n de la cola de caballo es I. las articulaciones interapofisarias.il ocupa el canal de la columna cervical. pues la rnédu1. excepto eii el nivel más inferior.i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. en parte.i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. mientras que la column. mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical. debido. la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. Anat<ímicameiite. existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos. aunque más seco. conserva sil núcleo en la vejez. a mediados de la veintena. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. las breas son diferentes: la médula espin. El disco lurnhar. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal.i lumbar está ocupada por la cola de caballo. son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada.

en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada. Por lo que se refiere al límite (le edad superior. los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. hay excepciones. ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida. Además. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas. también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños. y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad. se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5. mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado. En los pacientes más j6venes con dolor luinbar agudo. parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. conio se muestra . pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad. Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales. En la bibliografía más reciente. porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos. Sin embargo.i continuación7: . Eii este grupo de edad. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco. que no suele estar presente en las lesiones discalci. padezcan síntoinas de hernia discal. deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb. Principios generales del diagnóstico las regioties cei-vical y dorsal. por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastásica. su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. y posiblemente del disco dorsal. Hay que recordar que la Iiernia de disco. las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. la estructiira del disco cervical. en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. Sin embargo. hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro.154 Parte l. Cuanto mayor sea el paciente. Sin embargo. iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna.irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa. según su tamaño. La patología principal es el secuestro anular o el . En el paciente de mQsde 60 años. con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad. es decir entre 20 y 30 años. Ciertamente. ya que el 20 % de las metástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jóveiies. yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos. habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. dolor radicular. siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3. Patología grave Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades. cs bastante rara.

Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco. comienzan a separar aleatoriamente las laminilla~ anulares. A menudo existe deformidad en forma de cifosis. 4. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos. que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso. Prutrusiór?. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. con la consiguiente pérdida de altiira del disco. durante la vida adulta. Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que . provocaiido un prolapso o una extrusión. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Por otra parte. Su causa puede ser una debilidad del anillo. y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. El abombamiento es mucho mayor. La columna lumbar 155 l . Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l. que recordaban a las extrusionesv. signos durales menores y sigiios articulares moderados. se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. pero el anillo impide sil salida al exterior. De los movimientos. eii esencia. el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa. Realmente. con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de condi-oitinsulfato. pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. Las fuerzas de compresión. La hernia no contenida seria. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño.'. Secuestr-u. posiblemente por granulación de un desgarro anular. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. Prolapso. aproximadamente. combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. 2. se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo.durales y neurnles más graves. Extrusión.Capitulo 12. pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo. y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen. Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares. que pueden aumentar de tamaño. provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna. entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear. Cabe esperar uii déficit neurológico. cabe esperar signos durales y neurales. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. que ahora se manejan peor. El núcleo pierde elasticidad. Eii la hernia contenida. el núcleo se altera. Se produceii efectos bioinecánicos. es decir. 3. sin desplazamiento de material nuclear. la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor.

y cuando están presentes suelen ser leves. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano. La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral. pero mucho más frícil de tratar. que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio. A menudo existen predisposiciones esttucturales. el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar. coi1 los [actores de riesgo de ateros- . provocaiido la isquetnia de estas estructuras. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. será necesario flexionar la coluinna. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». sintetizado por los fibroblastos anulares. y el tratamiento no será muy agresivo. E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede. con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. con bastante rapidez. Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada.iición diagnóstica cn el paciente dc cd. ~~~ ~~. eii sedesración o en cuclillas. Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes. respectivamente. sino que correspondía a fibrocartílago recién formado. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo. incluso. La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. Los signos neurológicos son poco frecuentes. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas. Principios generales del diagnóstico hacía protnisión. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción. a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad. empeorar las cosas. mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. En el otro extremo del espectro.id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco. Radiciilopatía.156 Parte l. como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho. las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema. Comprobó que este material no era nuclear. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. bilateral o unilateral. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). in6s fiable)". La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). Otra considel. En las estenosis tanto centrales como laterales.

disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. Sin embargo. como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula. necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco". dorsal o lumbar alta. por lo general. El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. Si se produce afectación de la médula espinal. después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada. La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis. no es necesaria para el alivio de este dolor. ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. Más tarde. Hahitualmente. lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. suele haber un lado peor que el otro. parestesias y entumecimiento de las piernas. La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral".Caoitulo 12. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza. los síntomas serán debilidad. ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales. coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco. el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad. aunque puede ser necesaria la compresión espinal. Otros signos vasculares. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. que empeora con actividades y posturas de extensión. Cuando aparecen los síntomas. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio. y puede ser ella. el paciente se suele quejar de debilidad. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. la causante principal de los síntomas. Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. por estenosis. o distancias menores en cuesta. ya sea cervical. L a columna lumbar clerosis habituales l". o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. más que los problemas de conducción inducidos por compresión. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas. Evidentemente. En la bipedestación puede . El dolor suele ser de naturaleza neurógena. y generalmente. opresión. y como consecuencia de ello. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. el paciente se para. a medida que la enfermedad progresa. especialmente de los haces espinotaláinicosl'. conseguirá que la primera sea también sintomática. Inicialn~ente. La flexión. y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. es de tipo estenótico. No obstante. hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente. En la claudicación dorsal.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2'. la continuación del ejercicio en la pierna asintomática. el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano. 157 La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales. principalmente al caminar. pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"'.antes de que el trastorno empeore. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2.

anestesia en silla de montar. la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años. hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in- . El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria. El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones. dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. hematuria. iin disco o una neoplasia en L2-L3. es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 . referido o radicular. el paciente presentará cifosis. son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central. La pors urticuiuris es defectuosa. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit. la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral. pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios. generalmente. con inipotencia en los varones y frigidez en las 3 1. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo. hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. compriiiia la médula espinal (cono).Eii estos casos. La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec. merece la pena señalar que. Puede haber signos iieurológicos. con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. También puede aparecer desviación del pene. y los signos y síntoinas son variables. la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. En presencia de tina deformidad en escalón. De forma casi invariable. Su presencia indica afectación del coiio medular.il en forma de pérdida sensitiva genitalzx. entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia.ición. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. Si la espondilolistesis ístmica es grave.158 Parte l. por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. Sólo rara vez existe afectación neurológica". señala la vértebra inferior del segmento afectado. dependiendo de las estnicturas irritadas. En comparación. micción vacilante o retención aguda. a menudo con dolor de variedad radicular. habitualmente iiioderados. aparece incontinencia. con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. Los síntomas. aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. aunque la posición de la punta del cono medular (es decir. apareciendo en la primera mitad de la segunda década. Principios generales del diagnostica ser evidente una defoimidad en escalón. La cornpresión leve de la cola de caballo. con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. la fainilia y la casualidad. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga. En coiisecuencia. Existe ciática bilateral. puede tener efectos similares. dependiendo del origen. de la médula espinal) se señala en LI. señalar6 el hueso del segmento superior al afectado. disfuncióii tlcl esfínter iirinario. pero sólo durante uii período muy corto. se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética. es perfectamente posible que uiia lesión. aunque también se puede deber a invasión metastásica". iiiieniras que las lesiones de la niédula es- pjnal o del cono inedular. que si está presente. Sin embargo. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter. Dolor lumbai-. El dolor piiede ser local.

si el paciente es un varón. otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Los varones de 55 a 65 años. Resolución relativamente rápida. indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. En consecuencia. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. Comieiizo simple. Espondilolistesis en la palpación. Schneider" ofrece los siguientes criterios. Pliegues posteriores bilaterales en los costados. con efecto de bisagra o angulación. de 25 a 35 años.lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. con arco doloroso o intloloro. Como es evidente. Los varones jóvenes altos. contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. se trata de un espectro amplio que. la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios. Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz. Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital. la inestabilidad no es perceptible ni significativa. Calidad de inovimieiito anormal. parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación. En el mismo artículo. . Los varones jóvenes. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. Mayor sensibilidad en u n segiiiento. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos. Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). el segmento es estable. que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite). La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia. Doloi. como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. con osteocondrosis no detectada. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable. esencialiiiente.Capitulo 12. exigiendo la presencia de todos ellos para diag. Grieve describió a este paciente en 1982". nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. pero no admite pacieiites excepcioiiale~. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. La columna lumbar 159 continencia de esfuerzo. inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente. si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o. Sin embargo.

pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). La iize. Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. deslizamiento o ruidos constanles. Arco de niovilidad activa excesivo. La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. Chasquidos o ruidos constantes. Sensación de inestabilidad. Para que un segmento sea iiiestable. todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). Ademds. La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años. antes de los 20 años. o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. puede haber degradación o degeneracihn del disco. hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares. pero para siinplificar. Otros indicadores posibles son: Traumatismos. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. Sintomatología inconstante. Principios generales del diagnóstico Calidad anormal del movimiento durante la valoración. iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. es el caso de la espondilolistesis ístmica. De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva. Patrón de disfunción no constante. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. Chasquido. pero no afecta a la vida del paciente. en relación con los criterios de Grieve. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. Hiperinovilidad de la colunina.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Valoración de estabilidad positiva. Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). La primera exige trata- La inestabilidad puede producirse. a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc.i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta.160 Parte l. La inc. Por ejemplo. y se produce. deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-). Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento. Sensación de retroceso. pero si las articulaciones interapofisarias son estribles. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). .

El dolor intenso de progresión rápida. especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. El dolor constante. caries. En cualquier caso. cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica. En los jóvenes. Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y. cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso.! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. repantigarse y levantar pesos. inclinarse. especialmente sin dolor de espalda. Las parestesias sin doloi. merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento.Capitulo 12. pero incluso con esta limitación.e/. mientras que los procesos estenóticos. cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse. de tal manera. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo. o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. En el paciente mayor. Valoración " . también puede indicar 1111cán- cer o una infección. no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. Desde una perspectiva mciios grave.iiite. w - Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l . Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal. los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión.enfermedad neurológica. Por lo general. De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir. ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'. se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco. especialmente cuando se trata del primer episodio. iieopl.o con dolor rnínimo pueden indicai. lzi diabetes es iiiiportaiite. Sólo la historia es capaz de diferenciarlas. en lo referente a la columna lumbar. El dolor bilateral en las piernas. se debe a iina lesión discal. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos. la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. a continuación se comentará la valoración subjetiva. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\. como sentarse. En un cstudio reciente. Por tanto. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. por tanto. Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada. que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". cziminar (pziacai-miraii- . merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región. lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. La edad es un factor a tener en cuenta. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras. las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. La columna lumbar 161 miento.isia. como la última no lo necesita. sin provocaci6n. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. iiicluida la espondilolistesis. puede indicar que se trota de un cdncer. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves. Como ya se ha comentado. las lesiones de la tercer. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. ya se ha estabilizado.

puede prolongarse. po. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. que suelen basarse en el criterio del clínico. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas. Sin embargo. desde detrás y desde ambos lados. y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos. se busca lo evidente. se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento. probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante. inclinarse o sentarse). y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión.jetivos y opinables. se convierte en una discapacidad. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo. de forma que lo que una vez fue una molestia breve. suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. en este caso. hay que saber qué actividades y posturas de extensión. Al principio. al cabo de sólo dos o tres sesiones. Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco. Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante. Sin embai-so. Intésrela con las otras técnicas de valoración. aunque ocasionalmente. 3.162 Parte l. el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra). ni tampoco hay pruebas de lo contrario.jeinplo importante. la posicióii de reposo puede ser cualquiera. do escaparates es inis bién tina actividad de flexión). pero a medida que la enfermedad progresa. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas. por consiguiente. la espondilolistesis y la estenosis central. seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. 4. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. Principios generales del diagnóstico tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo. pase a otra . no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. al Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente. 2. siempre que cl paciente deje de caiiiinar. aunque puedan exacerbar el dolor. y tener problemas la undéciina vez. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices. tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. breve y bmsco. usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración. Habitualmente. la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. etc. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente. atrofia muscular. ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. Bileiln 1. En esta etapa. Por lo genei-al.rtur(~o 171alapostura son juicios sub. Al relatar su historia. el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. si no ve nada en 2 ó 3 segundos.

aunque políticaniente correcta.algo más local. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia. esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado. La desviación lateral recta puede deberse a influencias rernotas. ¿. y se cree que la direc- . La columna lumbar cosa. Eii consecuencia. pero no considere inmediatamente el tratamiento postural. Sin embargo. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis. Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". ¿Cae entre los dos pies. ¿. lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. que puede ser tina desviació~irecta o una rotoescoliosis. cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente. Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo. ¿. en alguiios casos será significativa. como la diferencia en la longitud de las piernas. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño. responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. que adoptan esta postura para aliviar la tensión sobre las neuroineninges. ¿. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa. o pucdc sei. o se desvía hacia un lado? Cuando mira desde un lado. sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones. Sin embargo. debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh. intente corregirla manualineiite. lo cual podría tener iinpor- 163 tancia o carecer de ella. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral.Existe escoliosis? Si es así. Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. en ángulo. especialmente cuando el niovimiento la accntúa. Hay que observar la postura general del paciente. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiieníngeos. Anote las curvaturas vertebrales. podría indicar un problema de equilibrio.en qué grado? La mayoría. o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. También es del dominio gcneral que.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a . pero con cierta dificultad. La bata. mientras no tenga informacióii suficiente. es probable que la postura adoptada no sea la habitual.Capitulo 12. Por lo general. anote la postura de presentación.Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado. no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente. coino la inestabilidad transversa tlel segmento. La angiilación puede indicar hipermovilidad. la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco. [. como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas. como una hernia de disco. todavía iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes.Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo. Corno ya se ha comentado. ¿Hay alguna deforniación evidente? A iilenudo. sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda. De cualquier Forma. Sin embargo. ¿. se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural. Si esto sucede. pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz. probablemente como resultado normal de la vida. ésta adopta la forma de una desviación lateral. por no decir la totalidad. de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento.

Basándose en la inclinación. La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico. probablemente. La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema. ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que. como la inclinación. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica. almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y. Si la postura empeora al sentarse.Entra la lordosis dentro de sus pariímetros Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión. Principios generales del diagnostico aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado). en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso. ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. Sin embargo. y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. Si se encuentran pliegues. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía. indican participación de las piernas en la postura del paciente. mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes. el paciente puede tener una inestabilidad clínica. pero no funcional. Si la compresión fuera medial (axial). porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis. y en ese caso. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que. es probable que las piernas estén compensando. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia. cuando están presentes. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad. Marcas de nacimiento. Sin embargo. indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente. extensión. muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. En caso contrario. la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños. sí son importantes. para realizar afirmaciones tan contundentes. no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión. debido a la superposición de miotomas. ¿. independientemente de la postura del paciente.164 Parte l. hay que ver si se acentúan con el movimiento. a menos que tenga una duración exageradamente larga. Según esta teoría. un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". delorinidades. Si esto es cieno -y en mi experiencia. flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del . y si mejora. no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal. un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. desapareciendo al acostarse o al colgarse. si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural. el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía.

procede de las caderas y de la columna dorsal. o cerca de su fin. Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final. Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces). L a columna lumbar arco. como valoración pasiva. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente. una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante. si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. o si existe alguna angulación. Calidad del movimiento Durante la flexión. que habitualmente indica un área de inestabilidad. son: . o la mayor parte de él. Durante la flexión lateral. Incluso en presencia de hipermovilidad. por lo que a normalidad se refiere. existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente. que debe mantenerse plano o incluqo convexo. se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. durante o en la mitad del movimiento (arco). Aparte de esto. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. es especialmente importante el ángulo lumbosacro. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo. Síntomas producidos (tipo y localización). Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión. durante la extensión. y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. Más bien. fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral. no hay datos directos de esto.Capitulo 12. Durante la extensión. el paciente puede desviarse al final. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. De nuevo. Durante la flexión. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación. ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. debería reducirse aproximadamente en la misma medida. especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. Sensación final. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento. para comprobar que es lisa. En la flexión. deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. Ansiedad del paciente (voluntariedad). Otras causas de desviación durante el arco de flexión. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula. 165 Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar. se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. y si son bilaterales y simétricos. éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. Sin embargo.

Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta. el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. Escoliosis estructural o heinivértebi'as. Habitualmente. y aunque puede sugerir una hernia de disco. esto sucede al fiiial del arco de flexión. es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo. se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera. puede Ilegal. o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones. aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". no se puede atribuir un nivel clai-o. La localización de la pai-estesia o del dolor neu- rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar. Principios generales del diagnóstico * Adherencias neliromeníngeas. Acortaniiento de la ipsolateral. liahihialineiite. Si la duramadre fuera la fuente del dolor. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. ésta puede ser niíiiiina y tratable. Si iio fuera así. ¿cuáles son los síntomas? [.hasta el tobillo. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". el pacieiite sólo puede recordar su intensidad. la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático.Son los mismos de los que se quejaba el paciente. lateral. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales.166 Parte l. 1 ' contraHipomovilidad de flexión de la cadei. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral. eii casos más graves. aunque podría tratarse de una hernia contenida. Posiblemente. que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo. es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada. En este último caso. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los . cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas.la extensión. Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. por lo que cabe esperar iin resultado peor.inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas. que es fija en flexión. En cualquier caso. El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que. cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. excepto subiendo las piernas. como sucede al elevar la pieriia recta. la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. Por otro lado. o una irradiación dural. siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'. La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales. de forma que cualquiei.

la respuesta extensora plantar y los clonos. Sin embargo. pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse. o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario.Capítulo 12. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo. frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii. Con la práctica. La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento. de si se trata de una limitación normal o anormal. aunque muchos especialistas así lo creen. lo que es más habitual. no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas. Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. sufre una gran ansiedad. que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado. ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se. se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica. aislada de un solo músculo. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso. Una resistencia. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos. . especialmente en los arcos dolorosos. y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente. hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos. dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica. Si existe debilidad. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. En este último caso. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos. y en caso de ser anortual. ¿Es segmentaria. Como se ha mencionado aiiteiiormetite. hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. esto es más importante que medir el arco. el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada. pero debe hacerse. La columna lumbar movimientos activos. periférico ni de parálisis de raíz nerviosa. 167 Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. En este caso. Inicialmente. coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular. y sería cruel intentarlo. nunca llegaremos a sentir uii espasiiio. ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso.ynirrztario".acción. resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo. En este caso. pero si seguiinos este parlicular principio. ¿hay otro patrón de distribución. pero se puede buscar un irea de ex- Sensación final ~ii-a mí. Hay que buscar la distribución de la debilidad. Además. Respete sus hallazgos. un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o. de lo que realmente es. una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa. en primer lugar.

Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva. En las parálisis de nervios periféricos. cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio.168 Parte l. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas. dorsiflexión del tobillo. al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanósticc clusividad. Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal. se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo.) pueden modificar el dolor o no. la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. el aumento del dolor con la fle- . es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio. tensión de una cuerda de arco. en el paciente sintomático. Entre estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor. que ocasionan disminución de la inhibición. se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna. como sucede en el sujeto que no tiene dolor. incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo. Por lo general. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco. cuando no son dolorosos. más que amefléxicas. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. aumenta o reduce el dolor. la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. y los trastornos del sistenia nervioso central. Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar). Las pruebas auxiliares (flexión del cuello. y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro. provocarán hiperreflexia. el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones. refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio. los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. pero si lo hacen. Además. etc. su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. o si la duramadre está inflamada. se mueven los nervios espinales. Sin embargo. que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. Sin embargo. la articulación de la cadera. prueba de Lasegue. Valoración neuromeníngea Elevación de las piernas rectas. hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. Cuando está afectado un nervio periférico. A partir de los 70°. obstante. La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. Entre 30 y 70". Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real". no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". rotación media1 de la cadera.

Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal. aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. La columna lumbar 169 xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. en ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v o postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva. Sin embargo.. su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues. El 16 % de los su. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. es la ~ ~ . la aplicación de tracción desde el tórax pa- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis. En el 76 % de las hernias. En el 85 ?h de las hernias.". interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. se consigue reducir o eliminar el dolor. Svensson y Supic" (citados anteriormente). Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito. Otras pruebas. mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. etc. alejándolos del disco. Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". Si fuera así. En la elevación de la pierna recta cruzada. por los estudios de Vucetic. había sido posiliva entre 30 y 60". ya que el disco es menos estable. la dorsiflexión del tobillo. la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30".jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60". el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores. había prolapso discal. La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'". la rotación media1 de la cadera. parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar. Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión. Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial. En estos pacientes. En el 63 % de las hernias.Ca~itulo 12. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. Esta valora- . confirman la positividad de la valoración. combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii. la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". a veces. el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. pero no en sedestación. diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta. Finalmente. como la flexión del cuello. provocando dolor en el lado sintomático en reposo. he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa. El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90".

y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta. Personalmente. Christodoiilides consideraba que la reproduc- ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada.jidos. utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4. Valoración de la flexión de la rodilla en prono. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser. si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral. Princi~ios aenerales del diactnóstico ción añade niuy poca información. se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta. En este caso. Sin embargo. ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. L3 y parte de L4I5. el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. Sin embargo. Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas. y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante . o se valora el desploine. El paciente se tumba en decúbito prono. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. si no se reproduce el dolor). Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares.170 Parte l. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué. se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. por no decir ninguna. la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. Sin embargo. incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello. Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18. especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz". por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te. aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. todos. es decir. A continuación se flexiona la rodilla. y si fuera necesario (es decir. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal. ésta es la valoración que yo utilizo.

Sin embargo. cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta. o del cuerpo o hernias de disco. con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. no un desplome. el movimiento puede ser hipemóvil. lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo. lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal. Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión. Valoración de H e 1. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas. que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. debe haber un aumento de la zona neutral. fracturas del centro o hernias de disco. pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). Sin embargo. Supuestamente. La columna lumbar 171 contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión. ésta es estable durante toda la prueba. embargo. tirando de ella directamente hacia atrás. se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Para afirmar que existe inestabilidad. . Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1. ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. Esto produce una rotación pura (axial). esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. pero la sustituye una complicación en flexión. hay otras posibles razones para este dolor. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. Cuando se le pide que se incline hacia delante.Caoitulo 12. si se mueve la articulación en una dirección. el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. Sin embargo. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral. siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable. El paciente se tumba en decúbito supino. sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario. Es decir. no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. esta valoración no ha sido validada (ni invalidada). A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y. hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna. que debe ser mínima. la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. Sin embargo. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. Una vez más. o una mayor rotación axial de la esperada. esto valora la estabilidad e integridad verticales. no prono). Al final. como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. y el paciente se coloca en decúbito lateral. Sin Valoración de torsión. Por otro lado. En primer lugar. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones. parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. después de conseguir el arco completo. En segundo lugar. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente. Valoración de compresión.

C) Estenosis. Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. 4.Compresión de los ganglio de raíces dorsales. si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral. Historia 1. b) Espondilolistesis degenerativa. Sin embargo. En el caso de la colunlna. debe existir una historia que indique inestabilidad. Edad Joven: a ) Neoplasias. por lo que el movimiento no estaría disminuido. Valoración lumbar para. Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. Falsos negativos. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. llegando lo más lejos posible. 3.. Si la inestabilidad no provoca síntomas. 2. y limitando así el cuadrante. 2. discal. La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión. plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva.Efectos . es casi seguro que no necesita tratamiento. En cambio. por ejemplo.diagnóstico diferencial ~*. es decir. 4 Espondilolistesis. es poco probable que cause síntomas o disfunción y. no necesita tratamiento. Hernia contenida. Principios generales del diagnóstico Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante. No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. Enfermedad visceral. Lesión ligamentosa. No ha sido validada (ni invalidada). Discitis. a la izquierda. c ) Infecciones. supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento.Adherencias. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda.Compresión . Invasión metast5 ' . independientemente de cómo lo intente. < s~ca. porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos. por tanto. estabilizarse. ni directa ni indirectamente. de tracción por espondilolistesis. la subluxación resultante bloquearía la articulación. la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable. Somático: Lesión del anillo fibroso. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable. C) Disfunción articular interapofisaria. Lesión muscular.172 Parte l. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia). . 6 ) Lesiones discales atípicas. Sin embargo. Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: . y después que flexione hacia un lado. 30 a 50 años: a) Hernia de disco. Enfermedad o fractura ósea. entre ellos: i. impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior.

C) Espondilolistesis (abdominal bajo). b ) Compresión de la medula espina1 o) 2. b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). (1) Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente. Parestesias 4. Afectación neurológica Segmentaria: a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. b) Fractura por compresión (cuña).'"icas. h ) Trastorno del sistema nervioso central. .Capítulo 12. b) Trastornos ginccológicos Impotencia. Síntomas vesicales. C) d) Irritación de nervios periféricos. b ) Hernia de disco. Imtación de raíces nerviosas espinales. Articular Movimientos activos (flexión. fractura). Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como: Inclinaciones lalerales: 3. La columna lumbar 173 Causalgia: a ) Irritación de tejidos neurológicos. Cicatrices: Posquinir. disfunción de articulación interapofisaria. h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis. c) Arco completo (hipermovilidad. a ) Capsulares (artritis o artrosis). 11) Lesiones dcl tronco encefálico. b ) No capsulares (hernia de disco. frigidez. Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. Secuencia de la valoración objetiva En bipedestación 1. Espondilolistesis. desviación del pene con dolor de espalda: a ) Síndrome de la cola de caballo. Hipercifosis: Hernia de disco. b ) Traumáticas. Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica. visceral). d ) Compresión o tumor de la cola de caballo. inestabilidad. C) Estenosis lateral de varios niveles. Estenosis central de nivel bajo. Micción vacilante con dolor de espalda: a ) Cáncer de próstata. n) a ) Hernia de disco. extensión y flexiones laterales). h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. C) Inestabilidad transversal. Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). Pliegues cutáneos: a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). a) 5. C) Cáncer de vejiga. genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. C) Multisegmentaria: b) a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). h) Estenosis lateral.

Compresión: Flexión plantar (parálisis de SI). capsular anormal). En decúhito supino 1.174 Parte l. extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). inestabilidad. 2. C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor). Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). dolor en extremidades inferiores). En sedestación Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). C) Arco completo (hipermovilidad. visceral). 2. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. capsular normal. inestabilidades). Hernia de disco. Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica). disfunciones articulares interapofisarias. Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b) a) b) C) Sacroileítis. C) Fractura. . b) Columna lumbar. Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral). Fractura. 3. d ) Sensación final (espistica. Inflarnación articular interapofisaria aguda. Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa. b) SI (flexores plantares) 3. Neurológica Movimientos pasivos (flexión. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. h ) No capsulares (hernia de disco. Neurológica: Prueba del desplome (inespecífica). Muscular Rotación isométrica. Bural Flexión del cuello (inespecífica). cr) Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición. Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). disfunción articular interapofisaria. Tos (inespecífica). C) Sacroileítis. Principios generales del diagnóstico diferencial d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal. 4. e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal). rl) Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. Fractura de cuerpo vertebral. Fractura de placa teriiiiiial. Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión. fractura). extensión y flexiones laterales): Artritis o artrosis. b) Hernia de disco. 4.

c) LA (flexión dorsal del tobillo). Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera) Motora: L5-SI. b) Inhibición (dolor.: a) Dolor. Dolorimiento. b) (cuadríceps).Extensoplantar. b) L3 (extensión de la rodilla). . En decúhito lateral 1. . . Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. inestabilidad).L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo).S2 (tendones poplíteos laterales*). Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2. Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. c) L3 (extensión de la rodilla). pedia y tibial posterior. 4 . Torsión lumbar: a ) Dolor. Reflejos de la mkdula espina1 . Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea. Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria 4. b) Reactividad del segmento nióvil. . (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor).S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). Neurológica 2. . Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia. . 6) Fractura. Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). ~ d ~ ~ b ~ Presión posteroanterioi.L5 (tendones poplíteos inediales"). L3). * Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:. e ) S 1 (peroneos *). Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco.l dc ciios músculos . h) Sensación final. .Capitulo 12. 2.L3 Sensitiva: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). . Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. La columna lumbar 175 I 1 I 3.Hiperreflexia tendinosa profunda. h) Trofedema (facilitación segmentaria). S2 (flexión de la rodilla). C) Sensación final.Clonus.L4 (tibia] anterior). Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución. C) Papirácea (distrofia simpática). En decúbito prono 1.

Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar. una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral. a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento.176 Parte l.izamiento de material nuclear en el anillo) Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical se aplican aquí. U n a hernia . no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión. Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada. o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. los efectos denendeti de su tamaño Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular Proliferación metaplásica En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos. en concreto. en el que se presenta como estenosis vertebral. dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión Cxtr~isión (salida del material nuclear) Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero posterior del segmento. pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl.

por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo Refl Cutáneo abdominal Cremastérico Cremastérico Rotuliano Extensión de la rodilla Inversión del pie Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna Parte medial del talón. l a orientación es más horizontal. infección Síndrome de la cola de caballo (Continiía) . Silla de montar Escroto posterior Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal Signos de alarma de enfermedad grave Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical. por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera. u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o 177 el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. inflamación intensa. pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal. ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla Abdomen inferior Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle. Cuando existe una hernia de disco. de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. pero escasa limitación articular. intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas Pos Nrno grave Neoplasia.Ca~itulo 12. Sin embargo. La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles. con signos durales y neurales. En los niveles lumbares superiores. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes. y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. por la cara anterior hasta la medial del muslo. a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada. posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar.

incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia. Disfunción vesical. . Philadelphia. 7. Churchill Livingstone. pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa Prostatitis. Neurol Neumchir Pol 30:435. Adelaide. Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. pp 161-173. 1991. Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation in children. Principios generales del diagnóstico diferencial Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr. Harada Y. in RB Camemn (ed). Bogduck N. Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine. 1970. 1989. 8. neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine. Jonsson B. 5 . Appleton & Lange. 1994. 145-159. 2d ed. 11. Svensson.L a g e JF et al: Disc promision in the child. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc hcmiation in fhe elderly. Procric01 Oncology Nonvalk.. 3. intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc. 1989. aneurisma aórtico Neoplasia. 4. 10. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine 12754. Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower cervical spine: age changa and pathology. 9. CT. Twamey LT. Edinburgh. Roth P: Neurologic problems and emergencia. pp 107-120. Childs Nerv Syst 13:201. 1987. 2d ed. Particular feanires and compmison with neoplasms. 2. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as a n alternative concept to hmiated intervertebral disc. Churchill Livingstone. O: Physical signs in lumbar disc hemiation. espondilolistesis * Bibliografía l . Bogduck N. fractura de apófisis traiisversas. Man Ther Assoc Austr Conf. patología renal. Edinburgh. M h e z . espoiidilitis anquilosante. Spine 14:1020. 11A. Vucetic N. 1988. 1991. 1996. Spine 13:1055. 1997. 1996. WB Saunders. espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante.. Clin Onhop (333):192-201. 1996. J Spinal Disord 9:32.178 Parte l. Twomey LT. infeccióii vesical. 6.

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Habitualmente. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. Se pierde el movimiento de flexión de la columna. Si no hay antecedentes de traumatismo. lo que se demuestra con la prueba de Schober. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes). la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'. la prueba de Schober. Si se trata de una simple artritis postraumática. mientras que las niu. será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico. así como la afectación de ojos. Si se sospecha una artritis sistémica.184 Parte l. en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca. A menudo. deberá determinarse el tipo de artritis. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y. la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica.is cuadradas) y más tarde. Estado de salud general. y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). con proceso como artritis. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide. esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera. eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. flexión del tronco. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. Desde el punto de vista del tratamiento. siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna. A menudo. Espnndilitis anquilosante9. pulmones e intestino. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. En fases iniciales. Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Hallazgos de laboratorio. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii . Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también.jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. al menos en la fase crónica. las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema. Principios generales del diagnóstico diferencial los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral. Si se trata de una artritis microtrauinática. Persisten durante inás de tres meses. el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno. y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr. Edad inferior a 40 años. existe disminución de la expansión de las costillas basales. es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas. piel. hay que preguntr acerca de: Otro. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial. la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana. Hallazgos radiológicos.

Patróti no capsular de liinitación de la cadera. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. Inestabilidad del puhis. El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro. la valoración de las sensaciones finales para la rotación. etc. pero merece la pena mencionar el tema. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. Los análisis del líquido sinovial son negativos. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo. de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a. El dolor se localiza cn la . el pubis se puede desestabilizar. la comprobaciún de deslizamientos. provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. la abducción y la aducción del ilíaco. se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". 185 zona del pubis. Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. Limitación de la flexión del tronco. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). Hace relativamente poco tiempo. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. esta valoración suele estar de inás" Signo de la nalga. la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares. dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa. Esto ahorrará tieinpo (después de todo. que no pasa fácilmente desapercibida. al menos con un breve comentario. a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión. provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso. pero dada la gravedad habitual de la situación. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior. digamos 40'. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero. Inflamación glútea en algunos casos. Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro. La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. L a pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más). de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante. mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. Limitación de la flexión de la cadera.Capítulo 13.

Spine 21:556. 3. 8. A m J Onhop 26:477. Lee D: The Pebic Girdle. 9. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip positions. 10. Rev Rhum Engl Ed 63:103. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Neoplasia ilíaca. 1. Tertbook of Clinical Oncology. 7. Sacroileítis infecciosa. Balliere TindaU & Casiell. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. Acad Radial 3:192. 1996. . 1997. Absceso isquiorrectal. 8th ed. 1995. Bibliografía *a= e ' e . Spine 29:492. Principios generales del diagnóstico diferencial Neoplasia femoral superior. 10th ed. 12. 1993. C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine. 14. pero no puede pasarse por alto. Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back pain. 1989. 4. Fractura del sacro. Edinburgh. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses. AUanta. Fiebre reumática con bursitis. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator of sacroiliac pain. 1997. 11. Landon. Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion in normal volunteers. 1982. 6 . Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain.186 Parte l. Spine 222073. El signo de la nalga es raro. 1995. 1996. 1991. Atlanta. . Z Rheumatol 54: 117. Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis. Churchill Livingstone. Arthntis Foundation. ya que su causa suele ser grave4. vol. 1989. " . l. Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the h u m . 5. 1995. 1996. 1996. Bull Hosp Joint Dis 54:158. A fresh cadaver snidy. Spine 20:3L. . Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back pain. 2. A shidy of one hundred seventy-nine cases. Forlin ID. Kissling RO. Amaican Cancer Society. Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac joint in healthy subjects. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh. 13. in A1 Holleb (ed). Churchill Livingstone. .

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Estudios de casos .

. con cefalea occipital. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas.- 7 - - CASO CERVICAL Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años. exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. aturdimiento e inestabilidad. sin vértigo.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? E S .. pero no llegaba a interferir en la función. relajantes inusculares y antiinflamatorios. el tercero. seis. comenzó hace cuatro días. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses. además de nAuseas. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos. continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. pero al cabo de tina semana. Mientras tanto. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. por lo demás sana. inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo. acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria. Al día siguiente del accidente. sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior. se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha. Este episodio. La sensación de mareo. ¿. pricticamente había desaparecido.

Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable. con largos intervalos entre episodios. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final). la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. cuando se lesiorinn. En contra los resultados de la valoración del inareo. Los nietlicamentos son una causa posible. la exploración bioiiiecánica. de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato. el mareo es intermitente.itorios durante la fase aguda. este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. y el mareo no se acompaña de vértigo. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical. poiqiie niuchos pares cralieales. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí. pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. aparte del mareo de tipo 2. Ningúri otro síiitoina. 4. e isquemia vertebrobasilar. Sin embargo. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste. Una vez confirmado este punto. AdemBs. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam. una conmoción laberíntica. Estudio de casos El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa. el inareo tnejoró. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa. los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica. una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical. Además. indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. Valor. 3. Si se descarta el origen ineiicionado. y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales. La historia indica ausencia de otologia.ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares. lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo.nía es poco probable. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in. pero esta consideración es margiiial. los medicainentos. la exploración de ciiadrantes superiores y después. por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. indica afectación de otro prir ci-aneal. Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el mareo. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo . No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). l. .190 Parte II. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. así que esta etiolo.iturdimieiito leve. el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. 2. Sharp-Purser).~ epis6dica de los síiitomas.

La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. por favor. con una sensación fi- nal mecánica patológica (frenada). u&= . a la página 313.Caso cervical 1 191 Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico. por lo que se realizó una exploración biomecánica. Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución. vaya.

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especialmente leyelido o viendo la televisión. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición.Cómo procedería con la valoración? üu . Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada.Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. No describía dolor neurológico ni parestesias. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. de carácter intermitente. Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina. y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse.

La distribución del dolor es cervical típica. Se trata de un primer episodio.194 Parte II. con una almohada de gomaespuma. a la página 3 13. permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva. por favor. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento. vaya. Estudio de casos En realidad. w . El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). A la mañana siguiente. Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho. con una sensación final mecánica patológica o frenada. no hay motivo de inquietud. En relación con el aumento del dolor por la mañana. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución. podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco.

descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo. - iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s . Durante los (los últimos días. y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés. extensióii o rotación en el momento del accidcntc. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. además de los analgésicos. experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello.CASO CERVICAL U: 3 Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años. El accidente se produjo 6 días antes. había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión.o. En este momento. con una molestia leve en l o dedos índice y pulgar. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. Desde el accidente. contestó negativaniente. el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio. que se consideraron negativas. al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7. el dolor había avanzado. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión.

La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. Además. y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. aparte de la compresión por un disco. la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical. es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos. Estiidio de casos El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical. mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. Dada su edad. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. ligamentos o músculos. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. limitada por espasmo. De nuevo. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. la estenosis lateral tampoco es una candidata seria. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. Había una limitación grave del niovimiento cervical. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. c w . vaya. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La compresión producía dolor en el cuello. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno. pero parece ser el caso de esta paciente. especialmente porque la radiografía fue negativa. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones. al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos.196 Parte II. la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. Además. cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado. La rotación derecha era de 30°. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante. por favor. a la página 314. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. y la tracción no afectaba a la paciente. será neces'ario revisar el diagnóstico. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes.

CAS Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. no se habían producido cambios en el dolor. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto. se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día. que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. recibiendo el impacto directo en la parte trasera. y la paciente lo describía como moderado. En el momento del accidente. En el momento del accidente. y desplazándose su coche hacia delante. mareo ni parestesias. A partir de la historia. alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. sintió un dolor leve en el cuello. Desde ese momento. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS . y tampoco sufrió amnesia. se abrazó contra el volante. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. Al dolor cervical posterior. No se quejaba de cefalea. No tenía problemas para dormir.

y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. Cuanto más intenso hiera el dolor. dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. a la página 314. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). peor sería el proiidstico. la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. La fuerza de extensión fue simétrica. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿. m . aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. En la valoración bioineciinica. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo.198 Parte II. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. No se produjo u11 traumatismo craneal directo. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arteria. No sc observaron síiitornas iieurológicos. 5 . y no hubo amnesia. es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. y ofrece un inal pionhtico. se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80". Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical. El pico del dolor fue diferido. La coinpresión y la tracción eran negativas. otro factor que parcce ser de buen pronóstico. 1. 2. provocando dolor contralateral posterior del cuello. Estudio de casos dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. debe seguirse la secuencia presentada en la página 138. ni pérdida dc consciencia. 4. indepen- Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos. por favor. En todos los trauinatismos del cuello. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda. 6. vaya.Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii. 3. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto. inuy leve. A pesar del buen pronóstico. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do. El pico del dolor fue iiioderado. con síntomatología escasa o nula. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. Atleiiiis. Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte.

Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. en el hospital. Cuando volvió a su puesto de soldador. todavía estaba de baja. Al día siguiente acudió a su médico de familia. donde se le hizo una radiografía del cuello. Se ausentó dos días del uabajo. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente. Al oír el frenazo de un coche tras él. con resultados negativos. pero se inovía mejor. y le dijo que se quitara el collarín. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol). era incapaz de tolerai. Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. e intermitente después del priiiier día. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. Negaba que hubiera perdido el conocimiento. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Al cabo de tres días. Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas. giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. golpeándose la cara en el volante. Había sido llevado al departamento de urgencias. . pero 30 minutos más tarde. También había sentido vértigo continuo al principio. pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Se le aconsejó que acudiera a su médico.el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar. sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. zona que había dejado de doler durante la última semana. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática.

aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales). al ir aumentando su arco de movilidad. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico.200 Parte II. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral. pero no lo recuerda. debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM. que había aparecido en los últimos días. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión. . y precoces más que tardíos. ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0). la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes. partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas. como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. que reproducía un dolor suboccipital leve. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. Estudio de casos El dolor suboccipital no se había modificado. y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. Sin embargo. No había signos de pares craneales. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia. ¿Cuál es so opinión en este momento? . La explicación más probable del vértigo es una coiiiiioción laberíntica. Dada la constancia de la posición de provocación. mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. Es probable que este dolor fiiera inmediato. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. A las cuatro seinanas. Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual. mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda. esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable. a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración. especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza.Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros.

No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. La extensión y la flexión lateral derecha.Caso cervical 5 201 La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. m . Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento occipitoatloideo. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución. se efectuó una exploración biomecánica. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada. en alrededor de un 25 76. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas. y ninguna de las dos era dolorosa. aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. vaya. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo. así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. a la piigina 315. por favor. aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación.

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso
Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años
Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

AL

Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo
Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

ASO CERVICAL 9 Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. en la medida de lo posible debido a la tortícolis. LW . No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación). vaya por favor. a la página 318. el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición. el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. No hay déficit neurológicos. Para conocer la solución. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. Aunque sin causa aparente. Valoración objetiva En la observación. no es dolorosa. Todos los movimientos aumentan el dolor.

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Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos. para dormir y para motivarse. durante el cual se sentía inestable y. se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura. especialmeiite si estaba leyendo. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión. así como de cefalea occipital. al levaiiii~rse. pecn n el lado derecho. o vicevers. Además de la cefalea occipital. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's ~ @@P . pero nunca había sido i ~ i tensa. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse. acude para tratamiento. la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después. excepto los minutos siguientes a la caída. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo.iguda. Ciiendo el dolor sc agravaba. después de una caída en la que se golpeó la cabeza.~.o al volvcrse de manera brusca. que sólo había podido aguantar un par de dias. ocasionalinente. Esta sensación había persistido desde el accidente. El dolor apareció tres meses antes. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. pero inucho peor a la mañatia siguiente. la exacerbación Iiabíri sido t. de la bipedestación a la sedestación.in . por toda la cabeza. se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho.

y confirmarlo o descartarlo. Adenilís. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu. quizás.Ch. tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal. iiecesita una valoracióii de pares craneales y. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. pcro durante la entrevista parecía deprimida.212 Parte II. Su depresión aparente puede ser real. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores. Por esta razón. Compensatioii). está claro que ha scifrido una lesión cefálica. El resto dc la exploración será la Iiabitual. aumentaba la cefalea. Desde entonces. un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. Es probable que sufriera una conmoción. o asociarse al de dolor crónico. ¿. y a una cefalea difusa m j s profunda. y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico. sin aí'cctación de otras áreas corporales. adeiiiás de la historia de depresión. la hlta de motivación y los síntoinas vagos. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello. también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~ (lesióii craneal postraumática). Sin embargo. que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. En el lado derecho. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava. como una hemorragia intracraiieal lenta. una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. que había inejorado con Elavil. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva. si era demasiado enérgico.Cuál cs su opinióii en este momento? ¿. es algo que debe decidir su médico. aunque negara la pérdida de coiisciencia. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética. el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales. ki paciente nccesita . Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas. estiraniientos y tei-apia craneosacra. por lo que se pueden excluir causas más graves. pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación. si bien. y fisioterapia en forina de ultrasonidos. Estudio de casos cierta orientación para plantear el tema a su médico. iio progsesaroii y son locales. mo procedería con la valoración? o w Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales. En cualquier caso. para poder encontrar el origcri del niareo. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva. mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito. al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. Iiahía estado de baja algún tiempo. en relación con uiia lesión laboral.

La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. incluida la prueba de Sharp-Purser. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación). izquierda o derecha. La compresión y la tracción también son negativas. a la página 318. se realiza la prueba de Hallpike-Dix. Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. por favor. y en extensión. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales. que reproduce el mareo con la cabeza en rotación. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111. La valoración de los pares craneales es negativa. No se encuentran signos de déficit neurológico. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. Es necesaria tina exploración biomecánica. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. trate y pronostique. vaya. Conserva movimientos cervicales de arco completo. aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. Para conocer la solución.Caso cervical 10 213 Valoración objetiva La paciente parece cansada. Diagnostique. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración). IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. níp .

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pero sin 1-elaci6ii con una causa. la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. Tras cuatro sesiones. . No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo.. . el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. Aunque la cefalea apenas había mejorado. S 8 CERVICAL Vértigo tras manipulación Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda.. . .. . El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses. . i... . que la remile a nuestra consulta..Cóino proceclcría con la valoración'? . . Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento.Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ...

ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa. Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. está expuesta a sufrir un accidente. Las técnicas en sí pueden ser muy simples. Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. dolor o pérdida de bilidad táctil fina.dad. negativas. 6ste es relativamente leve y de corta duración. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. al menos en potencia. posiblemente sea cierto. No se encontraron signos de vías largas de motora. el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo). a la página 319..a de afectación neurológica. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. El fisioterapeuta menos experimentado. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno. ¿Cuál sería su siguiente paso? . debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia.ión de extensión) en la occipitoa. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida.216 Parte II. espastic. probablemente. tloidea izquierda. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo. y cuando produce vértigo. Estudio de casos todas las precauciones. dolor en la y la rotación izquierda. Para conocer la solución. Esta paciente. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. ow . La valoración de ten. La e. de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll. por desgracia.. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical. vaya. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales. y deberían tomarse b Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual. propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín.La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. por favor. también pueden serlo algunos profesionales. pero no debe ser la primera suposición.

La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina. que había sido diagnosticada de «migraña cervical.CAL 12 Cefalea retroorbitaria Valoración subjetiva Una mu. como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad. vaya. No tenía antecedeiites de dolores similares. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución. desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi. Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. El dolor era continuo y. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea. desde el aumento inicial de su intensidad. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que. Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol. o en habitaciones iluminadas. m . por favor. no s e había modificado. de forina normal y sin dolor.y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. La historia clínica no aporta datos de importancia. Para conocer la soluci6n.).I página 320. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual. hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. e I.

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a un 50 %. Valoración objetiva Su arco de movilid. y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento. no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. No Iiahía vuelto al trabajo. y no presentaba datos importantes en la historia clínica. &. parestesias ni mareo. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente. inlerior. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Su médico le reniitió a un fisioterapeuta. pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. En ese niomento. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua. que le atendió dos días más tarde. Debidc a la corta duraci6n del problema. Trabaja como mecánico de autoinóviles. cuatro días despii6s del accidente. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala). el dolor cervical inferior se había estabilizado. que había aparecido al despertar. Las radiografías de la columna cervical fueron negativas.id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii. es decir. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical.CAL Cefalea y dolor cervical bajo Valoración subjetiva Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. . No habia experimentado entumecimiento. pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde).

La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. Llegados a este punto. vaya. ni en ese moineiito ni después. no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. Desde una perspectiva espacial. a la página 320. esto no es raso ni infrecuente. esto puede suceder. Lo normal es que. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 . pronostique y trate. Para conocer la solución. Estudio d e casos No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad. . pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal). De nuevo. peso no es frecuente. pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. Diagnostique. No se valoraron los pares craneales. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello. por favor. el dolor pase de un área a otra. Se realizó una exploración biomecánica. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. a veces. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. pcro dolorosa al filial del arco. con una sensación final mecánica patológica. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor.220 Parte II.

especialmente hacia atrás y a la izquierda. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. que empeoró aquella noche. El jueves siguiente. La parestesin se hizo mucho más intensa. Éste le aconsejó que siguiera trabajando. En ese tiempo. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. los síntomas habían aumentado hasta el punto de que . acudió de nuevo a su médico. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello. Durante los días siguientes descansó. el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. Trabajó durante los dos días siguientes. pero se mantuvo en la misma localización.Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. A la mañana siguiente. se sentía mejor. y al volver al trabajo el lunes. A mediados de la semana siguiente. unas 5 ó 6 horas más tarde. En ese momento. tenía dificultades para mover el cuello. el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves).

de la afectación nerviosa. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica.jos tendinosos profundos. pero reproducía la parestesia.continuo y se con- . plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz simplemente no podía continuar trabajando. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi. Volvió a su médico. ¿Tiene usted algún diagiióstico. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa. Al continuar trabajando. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. si la postura durante el sueño o el movimiento. La parestesia era interinitetite. aparte de las mencionadas en la niano izquierda. vías largas y fractiiras fue negativa. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical. el dolor la despertaba por la noche mientras dormía. Valoración objetiva La valoración de pares craneales. y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo.222 Parte II. el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. superoexterno del brazo y las parestesias. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle. Los reflejos fueron simétricos y normales. al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello. pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. La ti-acción no tuvo ningún efecto. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- Diagnóstico. Tratamiento. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6. diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores. Como aspecto interesante. así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. pues creo que no merece la pena. La flexión lateral derecha era de arco completo. parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. por lo que no est' a contraiiidicada cotno tratamiento. relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. Los signos clínicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado. No se quejabii de mareos ni parestesias. En la consulta. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora. apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y. Por los síntomas de la paciente. últimamente. superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia. y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch. A veces. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió). pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo. poiconsiguiente. aunque no podía decir qué lo piovocaba. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica. Estudio de casos rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos.

La paciente fue tratada con un collarín duro. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve. por favor. como al lavarse el pelo. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente. La flexión era de arco completo e indolora. La tracción mecánica también es una posibilidad.Caso cervical 14 223 vierta en intermitente. Esta mujer había mejorado notablemente.ira impedir el decúbito prono. Pronóstico. Algunos factores indican buen pronóstico y otros. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. En ese inoineiito. pero el dolor no se había aplacado. ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. . En el lado negativo. y e. Este esqiieiiia terapéutico. se mantuvo durante tres sein¿inas. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». En el lado positivo. el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. predomina la presencia de sintomas neurológicos. comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. con algunas modificaciones y añadidos. tracción manual primero y mecánica después. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual. a la pigina 321. En la exploración. con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p. La parestesia apenas persistía.jercicio sin dolor diarios. sc retiró el collarín. El dolor externo en el brazo había desaparecido. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza. el arco de niovilidad había aumentado. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada. y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. vaya. o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir. mal pronóstico.

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En el momento de la consulta. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo. La historia clínica carecía de iiitcrés. Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. desde que había estado pintando su porche. sólo sentía el dolor con el uso.CL ZERVICAL Dolor lateral en e l codo Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondilitis.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m . Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano.Tiene usted algún diagnóstico. Durante los primeros días. Desde que einpezó el dolor. pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente. no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero. .. el dolor estaba presente en todo momento. La evolución del dolor era de cuatro semanas. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo. y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿. pero era discapacitante. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo.

en mi opinión. desvía la muñeca en direccióii cubital. En el caso que nos ocupa. En nuestro caso. el cuello tendrá algo que ver con el problenia. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. w . Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. Sin embargo. hipomovilidd de la muñeca. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. a la pBgina 322. Siii embargo. sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d.226 Parte II. traumatisino directo. La repetición de las pruebas isométric aí :en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex- tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. Para coiiocer la solucióii. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondilitis. Si no es posible extender la inuñcca. por favor. hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»). las causas de este trastorno son numerosas. vaya. una causa infrecuente de epicondilitis. no Iiay patología del codo. entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical. la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. Estudio de casos Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. El uso excesivo y puro es. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. Si el dolor se alivia por completo. y no aparece en este caso. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa. Diagnostique y trate.

el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. En el accidente no se golpeó en la cabeza. el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. si el pron6stico es bueno. el d«lor se había reducido en los últimos días. en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m . Pero durante la última semana. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes. Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. malo o indiferente. apareciendo al levantarse y al final del día. la cefalea se había hecho intermitente. A la mañana siguiente. la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. pero después volvió al trabajo. náuseas o síntomas visuales. En términos generales. ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. como para la lectura. Nunca había experimentado mareos. Cada vez era capaz de hacer más cosas. especialmente en los últiinos días. Con esta información. No había notado otros dolores ni parestesias. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales. con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada. Inicialmente.Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis. negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido.

a la pagina 322. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración. vaya. Por lo demás. negativas. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena.jer seguía una recuperación estable. incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo. no había impotencia funcional de ningún tipo. fueron negativas. respectivamente. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea. Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello. por favor. Su pronóstico es bueno. ya que no sólo funcionaba sin collarín. del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. La aparición del dolor fue diferida. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %. pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual. y las pmebas de tensión craneovertebral. La compresión y la tracción fueron indoloras. el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo y no dolorosas. porque coinciden su origen y factores de provocacióii. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu. la cefalea se irradia desde el cuello. que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente.228 Parte II. ojp . La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. sino que además mejoraba sin él. que también era dolorosa durante la valoración. Estudio de casos Probablemente. Todas las pruebas neurológicas.

Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna. Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel. ni otros datos de interés en la historia clínica. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. negativas. Había dejado de fumar un año antes. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa. pero conservaba la tos del fumador. aproximadamente.Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. al no conseguir ningún alivio. La compresión. y cuando apareció la parestesia. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que. todas. de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. cambió de consulta. la tracción y las presiones posteroantenores son. habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. pero las demás pruebas isométricas son negativas. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de . Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. se sustituyeron por tracción mecánica. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. La flexión lateral derecha es de un 30 %.

La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es- pinales. Eii general. y el trastorno empeora progresivamente. vaya. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial.230 Parte II. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción). a la p5gina 323. siii embargo. Sin eiiibargo. Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. incluido el síndrome de Pancoast. poi. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast. pues rcproduce las parestesias y. el dolor extei-no en el brazo. i.Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello. DI y D2. también.favor. ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿. coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante. Estudio de casos la [nano y en todo el quinto dedo. w . No se observan cambios en los reflejos. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal.

Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. La sensibilidad en la mano es normal. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha. Las pruebas isoniétricas son negativas. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w . igual que la extensión mantenida. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas.Parestesias en la mano Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. sin otros datos de interés en la historia clínica.

La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C . la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento".el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico. el dedo índice y la parte radial del dedo inedio. No hay una causa evidente para la parestesia. la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano. pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. y provocaría parestesias en el pulgar. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico. m * Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural está afectado en dos o más puntos. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. a la página 323. niiiguiio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato- . Por todo ello. ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. Este hallazgo exige una exploración biomecánica. Estudio d e casos Ante estos síntomas. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución. Sin embargo. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. En nuestro caso. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. aunque el paciente es un diabético insulino- dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética. el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. vaya. por favor. El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano. que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. y a menudo tiene un coniponente vascular.232 Parte II. atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca. radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano.

La compresión. La rotación interna es casi de arco completo.Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». . La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. no existe ningún otro dolor. pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". como la abducción lateral y la aducción posterior. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. pero está limitada cuando se explora en abducción. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. No hay déficit neurológicos. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve. pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo. E L dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. El dolor es intermitente.

Sin embargo. m= * Segiin Cyrinx. los causantes de la limitación deben ser los músculos. La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa. Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D.234 Parte 11. Estudio de casos El paciente muestra un patrón de limitación capsular*. después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna. en ambos casos ligeramente dolorosa. para confirinarlo. . a 150". lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis. es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. vaya. se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa. por favor. Para comprobar esta hipótesis. la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). . La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. a la página 324. Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco.Diagnostique y trate! Para conocer la solución. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción. Dado el desarrollo en el tiempo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m Si la articulación no está limitando el movimiento cervical.

No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés. más intenso ahora que la vez anterior. Un mes después del comienzo del cuadro. la adolescente era muy activa. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno. continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital. presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde. la fisioterapia no fue de ayuda. En esta ocasión.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta. que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. practicaba esquí y patinaje. la tortícolis desapareció. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento.5 cm. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo. (En los cuatro meses anteriores. había crecido 2. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis. de nuevo sin causa aparente. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento.O CEI Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp . Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. Antes de empezar este problema. La paciente acudió a un cimjano ortopédico. pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses.

En tercer lugar. En primer lugar. En quinto lugar. y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. al estar limitada por un espasmo grave y la repro- . la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. La flexión era de arco completo e indolora. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa. Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa. ha habido un dolor constante. tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. Las presiones posteroantenores fueron negativas. La rotación izquierda era imposible.236 Parte 11. vaya. ha reciimdo con frecuencia. a la página 324. la tortícolis no desapareció rápidamente. por favor. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. entre episodios. En segundo lugar. La compresión leve era dolorosa. IW Hay que considerar algunas cosas. Estudio de casos ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. no se recoge ninguna causa. En cuarto lugar. No había déficit neurológicos. mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso.

mientras estaba mirando a la i. Se queja también de mareos. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. A los 15 minutos del accidente. Ésta era continua pero de intensidad variable. por su parte. más profunda y más central. y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2. El vértigo . Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. era intermitente. así como de otra cefalea más difusa. aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado.quierda. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. el paciente refería dos tipos diferentes de mareo. el mareo de tipo 2 con aturdimiento. con la sensación de giro hacia la derecha. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana.Una colisión posterior a gran velocidad m Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. y había empeorado desde entonces. aunque sí había empeorado desde su aparición. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello. aunque no siempre. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha. La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente. Al ser preguntado directamente. porque pretendía girar hacia ese lado. Este. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo.

tinnitus. disfagia. el dolor cervical superior y la parestesia. así como los reflejos rotulianos y aquíleo. bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). La flexión lateral izquierda era de un 50 %. del arco esperado y producía dolor cervical superior. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente). El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda. aproximadamente. La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea. por favor. Los reflejos eran normales. una hemorragia intracraneal. Además. el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor). la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia. hipoacusia. prácticamente una vez al mes. La valoración de los pares craneales fue negativa. la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones. Estudio de casos duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa. es necesaria uiia valoración meticulosa. Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa. dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar. y la preocupación. El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución. así como la de estabilidad craneovertebral. Su pronóstico no es bueno. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo. con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. La respuesta extensora plantar era normal. la aparición inmediata del dolor.238 Parte II. a la página 324. La pmeba de Hautard fue negativa. la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. Para excluir esta posibilidad. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales. Todos los arcos estaban muy limitados. si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones. eiitumecimiento facial y perioral. w . disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales. Sin embargo. así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. En la valoración del mareo. como fracturas y lesiones ligainentosas. deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. pero provocó mareo leve de tipo 2. No había antecedentes de dolor cervical. vaya. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales.

No había otros trastornos médicos actuales ni pasados. incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares. DI -3. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula- . salvo dos episodios de mononucleosis. Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7. desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente. La paciente no relata síntomas neiirológicos. Por lo demás estaba sana. No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19. excepto que el dolor empeoraba con la actividad. Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero. el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular."). Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical. el dolor cervical había aumentado de forma importante. se continuaron durante 6 meses. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos. y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. D5i6 y ambas sacroilíacas.CASO CERVICAL Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello. el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar.

240 Parte II. Posteriormente y bajo juramerito. pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. debida a un infarto no hemorrágico. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar. con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). se había quejado también de torpeza. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. Inmediatamente después de esto. La arteria vertebral derecha era hipoplásica. dos días más tarde. . la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada. diciendo que se encontraba muy mal. El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. a la página 324. que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. La arteria vertebral izquierda. Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución. el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente. todavía se quejaba de dolor agudo. además de un aumento agudo del dolor. la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior. Según el quiropráctico. Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa. por favor. la paciente comenzó a llorar. En la siguiente sesión. Estudio de casos ciones tratadas habitualmente. vaya. mareos y náuseas.

Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco. aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. Además. El dolor. No tenía antecedentes de dolores similares. había comenzado dos días antes sin causa aparente. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u i w . La diabetes estaba controlada. para transformarse en el dolor actual en unas horas. constante. era diabética. desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. Su médico pidió radiografías que fueron negativas. El dolor. de tipo punzante.DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax. no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura.

la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas." u 8. por abarcar el dermatoma dorsal 7. Sin eiribargo. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero. También es segmentario. parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética. así como la inspiración profunda y la tos. Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo. ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento.242 Parte II. o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. Llegados a este punto de la exploración.%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax. a la página 325. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor. no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico. por favor. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución. Estudio de casos lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa. ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. y la presión posteroanterior sobre la 8.O. m El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica. Presentaba una sensibi- . porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. La flexión del cuello. vaya.

el dolor recorrió. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. pero en cuanto empezó a trabajar con pesos.Córno procedería con la valoración? au. En este caso. el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores. i. El fisioterapeuta trató a L a paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral. a la mañana siguiente. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax. reapareció. . cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. aproximadamente de la cuarta costilla. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis. ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. El dolor apareció seis seinanas untes. Sin einbargo.Qué piensa hacer? ¿.CAi ORSAL Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. a la altura de la mitad de la escápula. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i. Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo.

La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. Las valoraciones del desplome. debe valorar a esta paciente. vaya. La compresión. No se encontraron dkficit neurológicos. no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. indoloras. la hacción y las presiones posteroanteriores fueron. a la página 326. sin déficit postura1 evidente. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución. la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. uw .244 Parte II. por favor. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano. la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente. Sin embargo. En el plano anterior. Estudio d e casos En primer lugar. Las sensaciones finales eran normales. todas.

tal y como se movería durante la flexión.CASODORSAL u 3: Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central. mientras quc la tracción no tuvo efecto.jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. La flexión dorsal era de arco completo. que no le había inolestado desde que se jubiló. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. La valoración del desplome fue negativa. pero ligeramente dolorosa. pero dolorosa. El dolor empeora cuando se sienta y ine. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. La compresión reprodujo el dolor. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. La exteiisión era de arco completo. Se ciicontró una sensación final dura que . pero después mejoró. La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. No Iiabía tenido dolores símilares. coii algúii efecto sobre el dolor. Había sufrido tina lu~iibalgialeve. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. No se detectaron signos neurológicos. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. de etiología desconocida. Era una mu. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas.jora al ciimharse. sintió un dolor en el área dorsal inferior. que empeoró algo durante ese día. Al despertarse una mañana.

cada vez que volvía. a la página 327. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después. Parece que no había indicios reales de osteoporosis. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo. con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. por favor. Estudio d e casos fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). vaya. Para conocer la solución. Sin embargo. informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas. Las costillas estaban bien y eran elásticas. No tenía antecedentes de fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw Diagnóstico. uw . Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. con una inteiisjdad cada vez peor. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones. Tratamiento.246 Parte II.

hasta el borde lateral del esternón. aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes. se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. Actualmente. sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración.~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax. No había deforinidadcs. A la mañana siguiente. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa. presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha.ición. aunque al perrnanccer de pie mostrab. La inspiración profunda era dolorosa. que empeoró unas horas in6s tarde. En ese momento. No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. ~iltriisonidos y ejercicios. cuando permanecfa en bipedestación o sedest. . El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo.Dolor después de jugar al squash Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha. los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. - Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela.

. TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa.Cómo procedería con la valoración? o. por favor. En este caso. de unos 15". El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación.Coál es su opinión en este momento? ¿. lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado. de unos 30". La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica. Sin embargo. . Es posible que. La rotación derecha era de O" y la izquierda. o incluso..Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i.ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio por un prolapso discal." segmento dorsal. Es posible quc la lesión provocase la inflamación. Tratamiento. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~. vaya. a la página 327.248 Parte II. Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución. La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. por no decir imposibles. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente. La flexión del cuello y la prueba del desplome. pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. por lo que se utilizó en esta paciente. provocaron dolor posterior agudo. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura.x Diagnóstico. Para ello." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales. esto es poco probable. El grado de limit. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. acupuntura. No había signos neurológicos. no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6. existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6. o. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto. dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. No obstante. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor. inicialmente. El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. En este caso. pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. Estudio de casos Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal.r . La extensión era nula. adherencia 0 ainbas. de detectar en este nivel de la columna.

que era intenso.Cuál es su opinión en este moniento'? j. ¿. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés.SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración. al toser durante un brote de gripe. al toser y con la in~piración profunda.Cóino procedería con la valoraci<ín'? . La paciente sentía dolor. aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo. A partir de la historia de esta iniijer.podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿. El coinienzo del dolor fue repentino. principalmente cuando se giraba en cualquier dirección.. El dolor la despertaba bruscamente por la noche.

mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor. Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución. De la valoración neuromeníngea. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor. w . la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas.Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así. a la página 328. Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal. vaya. moderzidamente dolorosa. éste debe de ser la principal consideración. La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. y pueden ser causa también de fracturas costales. por favor.250 Parte II. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda. ¿. Estudio de casos Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). No se encontraron déficit neurológicos.

ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios.EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3. al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos. a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón. No prcsentaba historia clínica de iiiteids.qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i. es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis). pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros." costilla derecha. aproximadamente.CASODORSAL 6 valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax. sin ningún incidente concreto desencadenanre. ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago. El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual. ¿. y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor. los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él. aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. i.Cóino procedería con la valoración? .

vaya. Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica. ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor. o como mucho será de utilidad temporal. ya que no se ha establecido una causa. El trataniiento local probablemente fracasal-á. ¿. aunque parece evidente. después de todos estos años. como suele suceder. no estamos preparados para tratar el problema. en cualquier caso. la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión). Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y. el diagnóstico parece correcto. si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. su carácter muy localizado y agudo. Sin embargo. . la cuestión será entonces por qué ahora.252 Parte II. y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores. a la página 328.Dónde debemos buscar? Para conocer la solución. Estudio d e casos Dada la zona del dolor. por favor.

... ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento. pero empeora con los movimientos del tronco. . El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas.. mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. - - . . especialmente si son desprevcnidos. m--- .. ambos de nivel dorsal medio.* . Sufría disnea de esfuerzo. No hahía déficit neuroló_gicos. L a flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. CASODORSAL ~ ~ 7 i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo.-. El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco.PII. El dolor es continuo.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m . .. La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. o necesita más inforinación? . .. Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. aunque por lo deinás funcionaba bien.. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa.

Esta .254 Parte II. que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~ articulares. como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii. lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. Por otro lado. La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento. vaya. uw Algunos elementos de este caso deberían preocuparle. Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. a la piigina 329. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. Estudio de casos paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica. era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor. por favor.

aunque algo más intenso al final de lajornada laboral. Por la historia. realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar. El dolor cervical. El dolor escapular fue inmediato e intenso. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. Su historia clínica carecía de interés.Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho. el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). Entonces. o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración? . Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido. No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. al levantarse. después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local. Desde el accidente. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. Tampoco relataba parestesias. o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales. el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. ella estaba mirando hacia delante.) ¿Su pronóstico es bueno. no había ido a trabajar. Durante este período y en téminos generales. había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior. aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente.

La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto. y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. durante el período de reposo. pero no al cervical. u s . El pronóstico en este caso es inixto. a medida que las cosas mejoran. algo dolorosa.Los resultados de la valoración objetiva. la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular. el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii. lo que empeora el pronóstico. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3. no mostró signos neurológicos. suele ser siintiltáiieo o secundario a este último. por Iavor.i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular. a un 50 96 del arco esperado. aunque no es lo comente. el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye.ítico referido puede. lo cuiil aboga a favor. Además. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo. Estudio de casos Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. En la columna cervical. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. ¿. Si bien el dolor som. En consecuencia. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijo dolor local. a la p6gina 329. como iiiuclio. mientras que el dolor cervical apareció más tarde.que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución.256 Parte II. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es. pero no previo. no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión. pero era de arco complcto. Además de esto. tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo. que sugiere q~ic cl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. Por lo general. vaya. débil. Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. ¿. ser inás iritenso que el dolor en su origen. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto. La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. Igualmente. apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai. o necesita iiiás iiiformación? En ese caso. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative.iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento. sino que la aparición fue inmediata. Por oiro lado.

con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación. especialmente en la región lumbar. Sentado y echado sobre un costado. el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. La conlpresión era negativa. Recientemente. mientras quc en decúbito supino o prono. aumentaban. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano. no se habían producido cambios. pero moderado. el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. El dolor apareció de forma repentina. dos seinanas antes.ASO ILUME Una lesión jugando al rugby Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente. con una sensación final espástica. pero aparte de esto. No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. excepto los provocados. mejoraban los síntomas. La flexión. y al caminar deprisa empeoraban los síntomas. El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie. Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. trabajando por enciina de su cabeza. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista. sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. con irradiación por la cresta ilíaca derecha. No había disfunción vesical ni intestinal. con sensaciones finales normales. pero la prueba . ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos. hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo.

La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación. En consecuencia. en cainbio. Además. con una sensación final espástica. si se trata de una fractura. En este caso. a la págiiia 330. o de ainbos iiiveles. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo. la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto. probablemente artritis. a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415. la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa. en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. lo más probable es que. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. u s a . la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. Sin etnbargo. ¿. Adeinás. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar. ~Córno trataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución. por favor. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas.que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados. sin embargo. su único v. era positiva. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415. no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. pronostique y ti-ate.Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e Diagnóstico. sea de apófisis transversa. Estudio de casos de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí- tis. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática. vaya. en vez de por iiiestabilidad. pero la valoración sacroilíaca cinética. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas.258 Parte II. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas. cabría esperai. es muy poco probable que exista una lesión grave. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. Sin einhasgo. Diagnostique. hay que sospechar una fractura. si estos inúsculos estuvieran lesionados. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura.iloi. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar. por la histoi-ia.

En los días siguientes. con la cadera y las rodillas en flexión. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho. la nalga y la pierna durante unos minutos. dos días antes. especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes. el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. . que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados. Le costaba caminar. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente. pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado. pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento. Cuando permanecía sentado. la cara posterior del muslo. el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. especialmente los primeros pasos. como el trabajo prolongado en el patio. se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos.iDemasiado tiempo conduciendo! Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso. con irradiación a la nalga. según pensaba el paciente. la pantorrilla. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla. y tenía que hacerlo lentamente. a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. el dolor fue aumentando debido.

la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha. No presenta problemas con la función vesical. lo que provoca la paresia y las parestesias. todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha. con la rodilla derecha ligeramente flexionada. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello. la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. Con este grado de disfunción lumbar. Existe una limitación grave del movimiento lumbar. La valoración de la médula espinal es negativa. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia. y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. la flexión del tronco es nula. estas pruebas casi tienen que ser positivas. . es posible un prolapso medial." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas. con espasmo de los tendones poplíteos. Estudio de casos El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto saludable. La forma de comienzo. las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5.260 Parte II. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. Después. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. intestinal o genital. Si intenta estirar la rodilla. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. la nalga derecha y la cara posterior del muslo. La valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. diagnostique y trate. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda. No fuma ni bebe alcohol. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp Diagnóstico. y parece joven para su edad. que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. aunque ligeramente obeso. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. Haga una lista de los puntos más preocupantes. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. En ambos casos. aunque queda lejos de estar demostrado. La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado.

el reposo continúa siendo una apuesta buena y segura. asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. Cuando se trata de un prolapso medial. no pierda el tiempo repiti6ndolo. En estos casos Ilamativos. si fracasa. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable. especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado. pero sí muchos signos de cautela. vaya. u s . la tasa de éxitos no es muy elevada. Pronóstico. la presentación de este paciente exige cautela a gritos. el reposo es siempre una opción. que no produzca dolor ni en ese momento iii después. el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. si la tracción tiende a corregir la desviación. Este paciente puede necesitar cimgía. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones. por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. Sin embargo. reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación. por favor. a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal. En los casos agudos. La afectación neurológica. principalmente por parte de los quiroprácticos. 261 Tratamiento. se puede aplicar tracción mecánica con precaución. el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado. Dejarse guiar por el dolor. la tracción puede ser más eficaz si se invierte. usted está cerca y es probable que se le culpe. No obstante. si va usted a intentar los ejercicios. se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. De forma similar. y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. a la página 330. no es probable que sea peligroso y.Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma. especialmente por el dolor lancinante. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo. es decir. el paciente debe evitar sentarse. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. En la posicióii de desviación. Hahitualmente. y no simplemente a la compresión. independientemente de su intervención. este paciente está en apuros. ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis. las parestesias han desaparecido. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces). ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución. inclinarse y levantar peso. En cualquier caso. lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. En general.

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Había sido tratada por su iiiédico con reposo. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia. mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la . analgésico y refuerzo de la espalda. La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa. Aparenteiiiente. el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo. Al contrario. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. No fuina. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo. Seguía trabajaiido. y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada. pero no podía levantar grandes pesos. no le aumentaba el dolor. especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación. Al caminar. mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación.Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. experimentaba dolor en la pierna y el pie. No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos. siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. pero bebe alcohol en reuniones sociales.

Sin embargo. y también comenzando la flexión. Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda. En este caso. está indicado un programa en extensión. de compresión y de tracción fueron negativas. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar. evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. borde externo del pie y dos últimos dedo?. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. Diagnostique. consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. evitando la rotación. Las pruebas de torsión general. aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. utilizando los principios de la terapia de estabilización. para reeducar los movimientos en todas las direcciones. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace). La elevación de la pierna izquierda en exten- . un problema aislado de articulaciones interapofisarias. el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal. indica que no será de utilidad. dos meses después de recibir el alta de fisioterapia. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción. Tratamiento. el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. El nivel podría situarse en la unión lumbosacra.264 Parte II. o una raíz lumbar inferior. cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. así como la extensión de la irradiación del dolor. Estudio de casos pantorrilla izquierdas. Se quejaba de parestesia en el talón. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse. Sin embargo. La valoración neurológica fue negativa. La terapia manual es una posibilidad. se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal.Cóz r mo procedería con la valoración? u Diagnóstico. localizado en la parte posterior del muslo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. hacerlo sólo sin flexionar la columna). se pueden comenzar ejercicios más enérgicos. pero debe abordarse con cuidado. el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible). El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. la pierna y el borde extemo del pie. cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente. antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. pronostique y trate. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño.

y reducción del reflejo aquíleo derecho. IW . trate y comente los puntos más preocupantes. Para conocer la solución.Caso lumbopelviano 3 265 sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo. La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha. mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. pero no afectó a la pierna. La compresión aumentó el dolor de espalda. La tracción no tuvo efecto. a la página 330. por favor. mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. vaya. Diagnostique. el pie y los dos últimos dedos.

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Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio.me. mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. El dolor había me. no había solicitado atcnción médica.jorado en la última semana. aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda. sentía molestias leves al levantarse por la mañana. que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . Antes de este episodio. El doloi. A menudo. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. en sedestación.Cómo procedería con la valoración? oír . El paciente trabaja coino agente de seguros. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí. que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas.VI ANO 4 iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración. al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad.OPEL. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie.joraba. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación. convirtiéiidose en una rnolestia leve. No presenta antecedentes médicos dc interés. estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama. pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. realizando la mayor parte de su trabajo sentado. El médico había pedido radiografías.

Estudio de casos El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. con dolor leve en la exten- sión. que produce estenosis tanto lateral como central.268 Parte II. el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas. ES . de forma que se incorpora con la espalda redondeada. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones. pero las sensaciones finales son normales. vaya. pero por lo demás su aspecto es sano. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. Diagnostique. No hay déficit neurológicos. Para conocer la solución. a la página 33 1. Valoración objetiva En la observación. por favor. localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. La estenosis central se comporta de esta forina. pronostique y trate. mientras que la flexión los reduce. el paciente presenta sobrepeso. pero no una obesidad grave. En flexión completa. pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto.

pero bebe alguna cerveza de vez en cuando. se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. pero el dolor apenas se modificó. ni irradiación por debajo de la nalga. y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente. pero la sedestación. La flexión estaba limitada. alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas.Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. Hasta este aumento. que era casi enteramente sedentario. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. No presentaba dolor radicular. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares. y tampoco problemas vesicales. aumentaba el dolor. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones. La extensión estaba levemente limitada y repro- . y por tanto el trabajo. habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. No es fumador. Inicialmente. hace una semana aproximadamente. después de estar sentado en su oficina durante dos horas. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores. Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies.

La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino. ¿.~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación. los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. oñ. vaya. En este caso. pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. Estudio de casos ducía luinbalgia derecha leve. Un exploración biomecfiiiic. No había déficit neurológicos en foima de debilidad. tracción y torsión fueron negativas. igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos.qué harían a continuación? Para coiiocer la solución. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro- lógicos. pero en miniatura. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato.270 Parte II. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. a la pagina 33 1. Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. Todo apunta a una Icsión discal. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. . con una sensación final elástica. Las pniehas de compresión. aunque fuera negativa. provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. por favor.

No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. S6lo estaba cómodo en decúbiio. fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. a la vista del resultado negativo de la TC. Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. ambas con resultados negativos. en una banda de unos 12 ciii de anclio. iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na . La historia clí~iicacarece de datos de interés. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior.Dolor lancinante en el muslo Valoración subjetiva Un varón de 40 años. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. nos es remitido por su médico. pero se podía mover con lentitud y cuidado. inmediatainente por encima de la rodilla. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche. hasta la cara anterointerna del muslo. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo. El diagnóstico del iiiédico.

pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. por favor. no en el área del nervio cutáneo externo del muslo. que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha. La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. Cuando permanece de pie. Los demás inten- tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. vaya. La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos. La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran. La fuerza de los demás músculos es normal. a la página 332. aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico." dermatoma lumbar. I W . Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral. Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha.272 Parte II. su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. ¿Cuáles son su diagnóstico. No obstante. Estudio de casos El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2. de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión. manteniendo la cadera y la rodilla en flexión. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco.

El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. por la mafiana al levantarse. el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF . Después de caminar. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. todos ellos sin alivio. Como última alternativa. a veces. ha recurrido a la fisioterapia. por lo general. El dolor de las piernas es posterior y bilateral. No puede recordar un comienzo o una causa concretos. apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos. pero piensa que los dolores han ido progresando. con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. al permanecer mucho tiempo de pie y. adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor. al cabo de unos 15 minutos. ¿Que piensa del diagnóstico. El dolor lumbar es central e intermitente. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia.Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos.

274

Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

R a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad salir del coche coi1 gran iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda i n d o l o ~ y i provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.
¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva
Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

278

Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva
Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideiite coiicreto que pudiera haber dañado so espalda. El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b a al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decúbito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii. Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <lereposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales. La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma. Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento? ¿Cuál es SLI «pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

L a observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1. pero no discapacitante. Antes de la aparición del dolor.) LUNIBOPI Un prolapso discal en la R M Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo. hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. sólo con un dolor leve en la espalda. Las radiografías fueron nesativas. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. La extensión es de arco completo y no dolorosa. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien. No fuma y es bebedor social de vino. con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. El dolor inicial era lumbar leve.i pierna dos días más tarde. Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora. sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. Describía el dolor conlo moderado. Mejoraba al caminar. Durante los dos días siguientes. aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. el dolor se hizo más agudo e intenso. alcanzaba los dedos del pie. El paciente es médico de familia. La flexión está limitada. pero no en la parte posterior del muslo. mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar . pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI.

Iri ele\. coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve. Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i. el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5. el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento. Considei-ándolo todo. La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca Diagnóstico. las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. debería prevalecer la iinpresióri clínicii. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha.iLion : . la pii~ina 135.. la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la . para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1.282 Parte II.clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i.i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. En este c:iso. por favor. que se trate de una exp~ilsión. o disfuiicióii menor de 1. tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria. Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado. Siti embargo.S 1 . se trate de un prolapso y. inenos probable aún. la compresión o la tracción no afectan al dolor. Alguiios estudios realizados en su. indican afectación de la cluramadre. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante. Poi. o los estudios con TC o RM. coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente. desestime el resultado de la RM. Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. Estudio d e casos un dolor similar. No obstante. incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal. La torsión. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente. geiieralmente. v:iya. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías.ifect. no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. No parece probable que. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión. pero por otro lado. No hay signos de déficit neurológico. La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal. derecho. Sin eiiibai-go.i impresión clíiiica. dc tejidos neurales.o la priiiiera saci-a. Ni la flexión del cuello.etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. o= . hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl. Al inenos inicialiiiente.i . mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten).

corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación. siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn. Pero con iiiayor frecuencia.ilquier actividad qiic deseara. no slifría dolor y podía realizar cu. La fisioterapis. 1iiici. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años.LUMlBOPELVIANO 11 L a Dolor episódico durante 5 años Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. ejercicios de movi1id. Inicialniente. La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby. el factor de provocaci6ii cra evidente. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii).iliiieiite. pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses.indoiiar el juego. cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi. Desde entonces. Eri algunas ocasioncs. El result. Este dolor inicial se localii. cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas. Durn~iteun episodio. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media. activitladcs corno caminar. iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr. Durante esos años. En ese moiiiento. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica.cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. provocaha . habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab.itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios. coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. su rictividad favorita. Entre cpisodios.id y estirainicnios.

Debeiía realizarse una exploración biomecánica. igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. a menudo. vaya. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. Cuando acudió a consulta. a la página 336. Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente. el dolor terminaba reapareciendo. tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar. Estudio de casos la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio. experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. Cada vez que dejaba una temporada de correr. Las pruebas de compresión. por favor. hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad. indica inestabilidad. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas. la valoración diagnóstica diferencial es negativa. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes. y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. La historia clínica no ofrecía datos de interés. No presenta déficit neurológicos. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. mientras que los demás movimientos no son dolorosos. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución. Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. m . La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. ni defectos posturales. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas.284 Parte II. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. Esencialinente. habitualmente se debe a inestabilidad. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda.

reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento. . El dolor ha estado presente durante dos semanas.. . ininediataniente antes de levantar el talón. CASO LUMBOPELVIANO .. . El dolor sobrevino mientras caminaba. La historia clínica carece de interés. Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi. Las pmebas isométricas son negativas. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. einpeorando en el curso de tres días.Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m . No fuma ni bebe. Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi. y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr. La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas. Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano. excepto por tina debilidad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos. .. -.puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana. Dolor en el tobillo Valoración subjetiva Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo.

La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra. la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. no hay historia de ello. la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial. pero. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación. teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. Para conocer la solución. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad. también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. Por tanto. por lo general. pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría.286 Parte II. Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso. UT . no se había producido iiingún irauniatisnio. y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. la tracción. La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ. o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. vaya. a la página 337. Una opción sería la tensión aciiiiiulada. que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes. diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor. La compi-esión. Diagnostiq~iey trate. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad. una vez más. pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. Sin embargo. No hay pérdida sensitiva. por favor. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. Estudio de casos El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso. La debilidad por falta de uso no parece razonable.

Al día siguiente. El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende- . al Iiabcr iiicjoi-a<loel dolor.10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. El dolor coinenzó en la espiltla. .... Había parestesias en ambas pieriias. el dorso del pie y el talón. .. llegaba sólo a la rodilla.iboral. . El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas. A la iiiniiaiia siguiente. Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicsción. le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos. En la pierna derecha. se localizaban en la parte posterior del iiiiislo.. se reincorporó al traba. limitándose a la cara interna de la paniorrilla. la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal). Diez días mrís tarde. El dolor fue inmediato. Éste le dio la baja.. que le concertcí una cita con un cirujaiio ortopédico para dos scinarias más tarde. el dolor se había extendido a las dos piernas. el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. Visitó de nuevo a su nlédico. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía. y descendía por la cara posterior de ambos muslos.iercicios de extensión. . En la pierna izquiertla. provocándole una flexióii forzada. la parestesia era incoiiipleia. y se toiiió el día libre pors ir al médico. . comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. y le sugirió que comenziirit con fisioterapia. No había dolor lancinante.. . después de resultar afectado en un accidente 1. En la pierna izquiei-da. las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo. el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. LUMBOPELVIANO Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea. En la pierna derecha. . .

los eversores. Había disminución de la sensibilidad dolor os. los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. había dehilidad de los tendones poplíteos. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. En la pierna izquierda.10. La ausencia dc síntomas vesic~iles. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. La flexión provocaba dolor en la espalda.^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie. con el peso echado sobre los brazos.288 Parte II. pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4. infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios. Estudio de casos cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. La extensión era de menos de O " y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión. sin otros datos de interés. los flexores plantares. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. La v. dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda. en paralelo con la desviación. También estaba reducida la scnsibilidad en Iri . además de parestesia en el pie. en la nalga derecha y la pierna derecha. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar. d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. La flexión era de unos 30" y le permitía llegar a la parte superior de los muslos. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central. la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. No había presentado problemas vesicales ni intestinales. parece probrible L a existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior. Todos los movimientos eran dolorosos. La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas.dedo y el peroneo largo. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. Fuma y bebe con moderación. neoplasias. en la nalga y la parte posterior del muslo.Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda.jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. las nalgas. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. intestinales y genitales constituye un argiimento en contra. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. Poi. el extensor corto del primei. o sentado hacia delante en una silla. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado. incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. ¿.las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar). Cuando se le interrogó acerca de la función genital. El refle. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas.

¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico.Caso lumbopelviano 14 289 piel de la pantorrilla. el borde externo del pie. por favor. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha. el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución. el talón. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga. Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo. los dedos y el dorso del pie derechos. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar. se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. a la página 337. w . vaya. La tracción no tenía ningún efecto.

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Fue trasladado al departamento de urgencias. LA y LS eran muy dolorosas. No había dolor referido a las piernas. Al final de la semana. Parte 111. el dolor era todavía intenso. siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión. Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. hace una semana. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. El dolor estaba presente de fornla casi continua. donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas. El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones. Diagnóstico y resolución de casos. m . i. No fuma y bebe sólo en eventos sociales. No había déficit neurológico. con las piernas hacia arriba por delante de él. el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión. y todas provocaban un espasmo intenso. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave..Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338.carente de lordosis. pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90".LUMlBOPE Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. especialmente sobre L4. Las presiones posteroantenores sobre L3. La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta.

.

Fuma y bebe con moderación. Antes de este episodio. estirar la rodilla al sentarse. El dolor suele comenzar con la sedestación. caminando sobre los dedos del pie derecho. pero empeoraba en la sedestación (4). La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3). El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. no ha vuelto a trabajar. pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). Su historia clínica refiere gota y diabetes. ponerse de pie o echarse. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición. nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. Desde la aparición de estos dolores. no había experimentado nunca dolor en la pierna. y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. con la rodilla en flexión. pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente. Antes de esta consulta. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración? . El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. quedando limitado a la zona lumbar. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear.Dolor intenso en la pantorrilla Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión.

no se hati producido cambios en la intensidad del doloi.rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. La extensión. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución. La elev. La conipresión. ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. vaya.294 Parte II. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite). La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla. Permitiendo esta postura. éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla. la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi. La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. se valora el arco de inovilidad luinbar. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico. La flexión es de arco coiiipleto. Eii primer lugar.de la pieriia durante estos tres días. que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. nw En este caso. las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens. apoya el pie del-echo sobre . En segundo lugar. Estudio de casos los dedos.lumbar. En la valoración lumbar. y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento. repiaduciéndose el dolor luiiibar. mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. algunas cosas invitan a reClcxionar. En terccr lugar. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha.is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados. con la cadera y la rodilla en tlexi6ii.Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. Asiiiiisnio. aunque el de la espalda ha niqjorado. la auseilcia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno. Sin embargo. por favor. existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. Hay rnucli. la tracción. mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. a la pdgina 339. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas. ¿. La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla.

Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. pero por lo deinAs. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. No hay una causa evidente para el problema. pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento. La flexión del tronco está liniitada. inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km. Ocasioiialmente.~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha. con cierto espasmo en respuesta a la presión. La sobrepresión aumenta el dolor. pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras. permitiéndole Ilegal. El dolor ha estado presente desde hace dos meses. experimenta una punzada en la zona lumbar derecha. de corta duración.LUMl i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. pero no es dolorosa. La extensihn del tronco es de arco completo. y mAs i-ecienteinente. mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. Valoración objetiva En la observación. pero dolorosa en el irea lumbar derer < flexión lateral cha. y la izquierd. .i sensación final es normal. y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda.a los tobillos con las puntas de los dedos. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos. sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. que consiste en una ligera desviación a la derecha. l. como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. L derecha es de arco completo y dolorosa.

Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera. por lo que se realiza una exploración biomecánica. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. ya que no se ha determinado la causa del problema. sin duda. Pero esta es. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento. porque la causa subyacente no se ha tratado. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad. igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. GE . a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración . Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas. una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una señal de alarma. Estudio de casos No hay déficit neurológicos. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente. Diagnóstico. a la página 339. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCó& ? mo procedena con la valoración? u En este caso no hay signos de alarma ni de cautela. por favor. aparte del comienzo sin causa aparente. Tratamiento. Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme.296 Parte II. No estamos preparados para tratar a este paciente. que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel. vaya. especialmente cuando se localiza en L5ISl. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución.

resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco. Aunque podía trabajar con cierta molestia. sobre cualquiera de ambos lados. que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. El dolor era ahora central. normalmente llegaba a los dedos de los pies. A la tarde siguiente acudió a su médico. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa. hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos. que le obligó a dejar de jugar. el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. Su mejor postura era el decúbito. Al ser negativas las radiografías. y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo.5 km aproximadamente. En las exacerbaciones. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo. no podía patinar. y un poco a la izquierda. momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín. Con la prueba de Schober modificada. situada a 1. con las caderas y las rodillas en semiflexión.' . Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes. La flexión del tronco estaba limitada. el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes. al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. . LUMBOPE NO Otra caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo.

Estudio de casos que aumentaba al añadir presión. ¿. . La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor. ¿. Sin embargo. Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas. La exteiisión de la cadera era dolorosa.? izqiiierda y en la zona lumbar central.Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos.e~ cardin:iles fueron negativos. los demds inovimientos 1uinbai. si procedieran de la columna liiiiibar. ¿.tiene ya un diagnóstico. Además. a la página 341. refuerza la idea de la sacroileítis. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral.298 Parte II. con la coiisiguiente debilidad. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad. por favor. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor. pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central. Por tanto. Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac. Sin embargo. especialinente cuando se localizaban en LSIS l . no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas. muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso. que fiieroii tiorniales. se pueden haber producido otras cosas más graves. Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. &ia . No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). No se observó espasmo con la presión. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda. vaya. iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas. con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla.Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento? Para conocer la solución. lo que impedía una mayor elevación (le la pierna. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps. echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. un plan de tratainiento y un pronóstico? iCudl es su opinión en este i~iomento? iCóino procedería con la valoracióiil rw Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h.' arriba).

La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas. la lucha con su herniano más pequeño y. la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo. no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor. el dolor alteraba su sueño. La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos. pero reproducía el dolor. dependiendo de la provocación. La compresión lumbar. la tracción. Las radiografías fueron negativas. colocando una bombilla sobre una mesa de billar. pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. Las actividades que lo provocaban eran correr. En las exacerbaciones.5 km. pero si se aplicaba un cinturhn sacro- . No había déficit neurológicos. caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1.LUM Paciente de 20 años con dolor en los glúteos m Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho. pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. Durante las exacerbaciones. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente. O Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. con irradiación al glúteo derecho. una vez. La extensión del tronco era de arco completo. después de trabajar en un plano por encima de la cabeza. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés.

a la página 341.300 Parte II. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií. vaya. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural. La mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis. donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco. ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior. Estudio de casos ilíaco. El sexo. sino cerca del final del arco. por favor. as^ . e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. pudiendo provocar dolor sacroilíaco. La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. era casi negativo. Sin embargo. ¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal. la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis.

Antes de la cimgía. . En el primer momento después de la cirugía. En el intervalo entre este episodio y la cirugía. que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos. Seguía creyendo. había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. al inclinarse hacia delante y hacia detrás. Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. no obstante. El dolor persistía desde hacía seis semanas. habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1. La parestesia de los dedos no se había modificado. que provocaba radiculopatía de S 1. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor. se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología. con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación. y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente. había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años.JMBC *Adherencias neurales? L Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. después de ayudar a un amigo en una mudanza. sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda. Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos.

El desplome de la columna no tenía efecto. mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas.302 Parte II. La compresión. la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. perinitiéndole alcanzar las rodillas. Parte 111. ¿. ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas.porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico. aun menos de lo que alcanzaba normalinente. No se observar011 déficit neurolhgicos. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342. pero al aiíadir la flexión del cuello. Diagnóstico y resolución de casos. <. La elevación de la pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. Estudio de casos Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40". experimentaba dolor lancinante intenso. disminuía la ciática. Al final del arco de movilidad. . ofreciendo todas ellas una sensación final normal. La extensión. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática.Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi.

a los dos meses. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda. una fusión y una revisión.VlAN Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo. La tlexión del tronco era de arco con~pleto. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda. Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos. acompañado de un mido seco. Sólo consiguió mejoría tras la fusión. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. pero era intermitente en la piema. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso.pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz- . tres laminectomías. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación. y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento. se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. en la obrervación no se encontró nada extraño. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares. la pant0n.

La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. La exploración también reprodujo el dolor lumbar. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda. con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento. Sin embargo. Por tanto. Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. a 40' de flexión de la cadera. y la exploración no produjo espasmo. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión. en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico. iw . pero la flexión del cuello lo aliviaba. disminución de la sensibilidad y dolor radicular. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas. no pudo provocar dolor radicular. Para conocer la solución. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415. al estar tan limitada. vaya. Estudio de casos quierdas. La flexión prolongada. observado clínicamente. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y. pero no el de la pierna. Existe la posibilidad de que al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna. a la página 343. por favor. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco.304 Parte II. Se encontraron signos y síntomas neurológicos. porque afecta a todos los grupos musculares. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. La prueba del desplome era positiva. este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. en decúbito supino. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas.

volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. por lo que acudió a trabajar a su oficina. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. Dos días mis tarde. No tenía parestesias en las piernas. Entonces decidió acudir a su médico. . Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión. Cuando intentó ponerse derecho. estuvo trabajando en su coche. mientras jugaba al rugby. inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. en aquel momento. cuando la melée se denumbó sobre el paciente que. que le prescribió reposo. el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. El dolor había aparecido ocho días antes. el dolor había mejorado mucho. y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores.i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo. Entró en la casa. A la mañana siguiente. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. analgésicos y fisioterapia. tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día. Al final del partido. En ese momento. el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. sintió un dolor lumbar intenso. estaba en flexión. se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. ni tampoco disfunción intestinal o vesical. A la mañana siguiente.

rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. La degradación del disco sería un diagnóstico más preciso y posiblemente exacto. el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así. aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. A partir de esta exploración. por favor. a la página 343. Estudio de casos La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. vaya. La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente. Cuando se mantenía la presión. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. La compresión y la tracción eran negativas. es decir. . La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución. mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. No se observaron déficit neurológicos. pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento. de nuevo. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero. La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. por lo menos. resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que. la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento.306 Parte 11. hernia de disco con compresión del manguito doral. no hay necesidad de valorar todos los segmentos. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. No había flexión lateral izquierda y. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región.

VlAN Dolor lumbar muy localizado Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama. aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución. aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona. El dolor había desaparecido al ponerse derecho. A partir de la historia. y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche. El dolor ha estado presente durante muchos años. Durante los últimos años. ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m . el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión.

m . especialmente al inicio. ¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas. a la página 344.308 Parte II. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas. Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución. Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. vaya. Estudio de casos La flexión era de arco completo e indolora. igual que la prueba del desplome. La recuperación de la flexión era dolorosa. No había déficit neurológicos. por favor. La compresión.

igiial que la psueba del desploine.i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición. Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo.rda con el dolor. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas. No tenía parcstcsias. y era intermitente. localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii. . manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve. Realmente. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. también n~ieiitrascorría. No había déficit neurológicos. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. se despertaba sin él. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes. excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo. La compresión y la tracción eran negativas. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda. comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde.

Además.Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas. Por todo ello. pero relativamente poca especificidad. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l.la presencia de cualquier disfunción lumbar. muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. vaya. las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. Una vez descartada la columna. pues de otro modo. Probablenieiite. sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras. ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad. m= . a la página 344. Este diagnóstico se ve reforzado por la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. El área del dolor y los factores de provocación del dolor. La valoración selectiva fue negativa. ¿. que son las que duelen.310 Parte II. Estudio de casos Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados. hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. lo que obligó a una exploración biomecánica. es decir. como caniinar y correr. por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco. La prueba del dedo de Fortin era positiva. por Favor. el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca. bloqiieo en rotación anterior o extensión. el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos.

Diagnóstico y resolución de casos .

.

deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio. el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización. el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente. pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema. especialmente el tratamiento manual. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). si se considera adecuado. inadecuada o inoportuna. 4. En este caso. La aplicación de ejercicios es insuficiente. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos. Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical.Caso cervical 1. Comentario . Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación. Caso cervical 2. Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento. Ya sea estable o inestable. provocan mareo.. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. Se revisaron y corrigieron los ejercicios. Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción. desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento. 2. Algunas de ellas son las siguientes: l . ayuda inicialmente pero no a largo plazo. 3. se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. . Si se encuentra desequilibrio.

es discutible la necesidad de un collarín. Diagnóstico y resolución de casos Caso cervical 3. Coino que parece que ella se desenvuelve bien. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales. está indicada la colocacióii de un collarín. y yo intentarta evitarlo en la medida de lo . en este caso. se puede aplicar con precaución. probablemente de C5/6. la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión. Caso cervical 4. Diagnóstico Se trata. resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior. Un collarín duro conseguiría evitarlo. coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. como demostró la desaparición del dolor lancinante. casi con toda seguridad. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos. será innecesaria la tracción. la utilización del collarín. puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes. Eii este caso. En preseticia de inflamación importante. Lo ideal sería que. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal. aunque no los eliniinaba.314 Parte III. Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente. el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo. parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo. de una compresión discal cervical. si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias. Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. Sin einbargo. Comentario w . Además. pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. y iio modificaba los défi- cit neurológicos. como regla general. del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días. Si la mejoría parcial o mínima. Parece probable que el collarín. ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. las parestesias o los déficit neurológicos. se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico. A partir de las pruebas isométricas. en caso de estar indicado. En este inoiiiento. la tracción puede aumentarla. auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor. una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción.

La pérdida de movimientos de este tipo. se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. una vez resuelta la inflamación. ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. Hubiera estado bien. una semana de baja laboral. El desgarro del ligamento transverso es raro. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación. La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular. casi con toda seguridad. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi- . el tratamiento podría ser razonablemente agresivo. como alternativa. pero no fue así. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo. la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. La razón es que. siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa. aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas. una vez más. Este trastorno hace que resulte difícil. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar. debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. no hay indicios de ello. El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello. se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. recuperar el moviiniento cervical. Por lo demás. que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo. - Caso cervical 5. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento. Una vez más. En este caso. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6. se había resuelto por sí sola. que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento. excepto formando parte de una fractura y. No obstante. La lesión del estemocleidoinastoideo.fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos. pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. aunque el . En cualquier caso. por no decir imposible. fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión. no a limitaciones articulares ni a espasmo. pero en ese niomento era oportuna. desde un punto de vista diagnóstico. Comentario 315 posible.Caso cervical 5 .

aunque era menor que el experimentado anteriormente. Tratamiento Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. Diagnóstico l. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto. Tiene recaídas menores una o dos veces al año. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. se manipuló en exten1. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. habitualmente causadas por movimientos de descuido. Se le repitieron las manipulaciones. Cuando volvió al trabajo.316 Parte III. 2. Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes. pero con el casco. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas. 3. el paciente podía trabajar. La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia. prácticamente no tenía dolor. Comentario Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional. Manipulación o movilización vertebral. permaneciendo de baja laboral. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta. pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. 2. tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. La extensión. que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM). La articulación interapofisaria derecha C2/3. y el dolor desapareció inmediatamente. Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. Sin embargo. debido a su . El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply. 3. saria derecha). y el paciente se libró del vértigo en una semana. como sucede tantas veces. la flexión. la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. la extensión. la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda. exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. que continuaba limitada. los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. m Caso-cervical 6. La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha. que él aceptó. Diaanóstico v resolución de casos sión. Al final de este período. que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo. al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. y responde bien a la manipulación.

y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. se movilizaron para aumentar la fle- Caso . Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. Es necesario explorar. incluyendo radiografías. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi. En este caso. sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. defectos del campo visual. dificultades de audición. 317 El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. aunque esto suele suceder en niños más pequeños. clínicarnente de alguna forma. o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. y estudios de RM y TC si se dispone de ellos. como mínimo. Esto empeora las cosas. l . Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo. es una posibilidad. quedó establecida la vinculación.y. La tracción es insuficiente corno técnica. Sin embargo.Caso cervical 8. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación.Los síntomas parecen vinculados a la postura. la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. qiiizas. disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo. Según esta teoría. pero se plantean algunas posibilidades. Caso cervical 8. que deben aparecer antes que en la sedestación normal. 4 . no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza. y como mínimo. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente. que pudiera haber reproducido los signos o no. Sin embargo. La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. la permeabilidad vertebrobasilar. coino cn la bipedestación o al conducir. 3. 2.cervical 7. de esa forma. 5. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. y es necesario realizar manipulaciones. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo. aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales. alteraciones del gusto. especialmente la occipitoatloidea. Las articulaciones craneovertebrales. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema. ¿Ha habido diplopía. otras formas de mareos o náuseas. . se exploró manualmente la columna dorsal superior. Comentario ---. y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y. el horniigueo. aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales.

Probablemente. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora.ira evitar la postura con la cabeza adelantada. esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello. siempre que record. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. El iiiareo puede ser de origen cervical. No obstante. es poco probable que su origen esté en el cuello. el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central. la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. 2. e Caso-cervical 10. 4. no deben producirse recurreiicias importantes. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales.318 Parte III. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. hacikndola sintomática. El dolor es continuo. la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. La persistencia de este caso no es un buen signo. Aunque la psciente no se queja de vértjgo. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. Caso cervical 9. Diaanóstico v resolución de casos médico. Sin embargo. . el dolor recurría. la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. Comentario m . Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha. que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días." - Este caso está cargado de signos de alarma: No hay causa aparente. xión. Fue remitida de nuevo a su La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen. 3. aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. Se debería valorar también la función vestibular. ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo. 1. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación. en la medida de lo posible. el mareo debería inejorar de igual modo. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna. especialmente en ausencia de trauniatismo. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general. Esto tiene especial iinportancia eii niños. el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical. como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. Cuando adoptaba esta postura. En caso de no suceder así. Los niños. Comentario Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima. No se ha producido una mejoría de su estado. Con la práctica. por lo general. parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua. en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo.

2. 3. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el tórax en vez del cuello.jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación. La paciente fue remitida de nuevo a su médico. se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. con éxito limitado. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. lo que siinula aún mhs la prueha. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado. Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. En esta modificación. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad. con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica. De hecho. es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron - Caso cervical 11. pero la caheza por debajo del nivel del tronco. no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico. En este caso. lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición. pero dado que no se disponía de datos basales. excepto en la prueba de Hallpike-Dix. lo que hasta el moniento no ha sucedido. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular. central. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. de forma que se mantuvo el cuello en posición neutra. así que pudiera haber hahido nistapino). progresivamente el estado de la paciente. y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. Comentario 319 Diagnóstico l. Comentario Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. iio hemos sido capaces de reproducirlo. resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. sino que se apoya sobre ella. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos. el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. No se produ. Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea . Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. Éste es un caso para probar y ver. no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla. por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular. pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses. Una vez que la articulación se mueve de nuevo.Caso cervical 11. La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la camilla. Sin embargo. de forma no se produce extensión. lo que refuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en estructuras vestibulares. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba. pero menos estresante para el cuello. Posible hipofunción vestibular. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco. Sin embargo.

Diagnóstico y resolución de casos cabeza y el cuello y el dolor ocular. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello. El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. que siempre estaba presente.320 Parte I I I . Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. y se mantuvo sin dolor en la región .m Caso cervical 12. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. a una neurológica. el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111. Si se hubiera presentado con dolor cervical. por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos). En este caso. el problema se comentó con el médico. que ofreció dos opciones: 1. cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. Con tres sesiones desapareció el dolor. Por tanto. La aparición del dolor fue diferida. pero se desconoce el origen del vértigo. entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible realizar ARM. pero para ser honestos. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después. éste decidió de. 2. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la Este caso presentaba algunos puntos preocupanles. Durante esta valoración. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. Además. Caso cervical 13. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos. Al cabo de unos días. e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. El pronóstico debería ser bueno. no respondió a la luz. se me escaparon. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. r El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. que es relativamente frecuente. Así lo hizo. no el dolor orbitario. citando acudió al especialista. la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva. el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró. Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas. independientemente de la posición de la cabeza. Antes del accidente no había historia de cefaleas. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa. evitando las técnicas de impulso. sino el dolor orbitario aislado. Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización. La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. Comentario . Comentario * . La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas.jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. y vértigo posmanipulación de origen desconocido. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo.

"* Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). En cuarto lupar. En segundo lugar. sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. apoyaba la precarie- . Además. las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento. Si hubiera demostrado una lesión arterial. si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen. Comentario re. hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente. sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. Caso cervical 14. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. Sin embargo. ya es otra cuestión. Por otro lado. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas. el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral. y unos 10 días después del tratamiento final. una posibilidad real. No mejoraron con el tratamiento. que yo no había encontrado. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. era poco probable que fuese cierta. en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití. en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos. la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas. por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior. sospeche claramente de ella. de este caso se deducen dos principios. Aprendí mucho de este caso. la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo. No volví a ver al paciente. es 321 posible que los síntomas procedan de otra localización. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). En aquel momento. De hecho. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente. que probablemente no utilizó una valoración biomecánica. Aproximadamente un mes más tarde. pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. . La cefalea es otra cuestión. el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. había acudido a un quiropráctico. especialmente de las parestesias continuas.. teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). Se sometió a cuatro sesiones de manipulación. El paciente. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular. Sin embargo. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso. ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. En primer lugar. mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. En mi opinión. Mi impresión es que el quiropráctico. Este caso se produjo hace muchos años. no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. En tercer lugar. se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. habrá que reconsiderar el punto de partida. En segundo lugar. antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior.Caso cervical 14.

La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores.. No todo es de origen espinal. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición. junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior. esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. que provocabaii dolor. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne. La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical.joría reciente con este tratamiento. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. Comentario m:s=. Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. !3 izquierda. por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica. Finalmente. Una R . La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual.- Caso cervical 16. su raíz y su continuación en el brazo. indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial). . El tratamiento fue de vendaje funcional del codo. Siii embargo. con compresión de la raíz de Cú. modalidades de fisioterapía. Comentario La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias. Diagnostico y resolución de casos dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo. La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. El arco de inovilidad es casi norinal. Caso cervical 15. fricciones. Por tanto. me informó de la recursencia de todos los dolores originales.322 Parte III. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo. con una sensación final mecánica patológica. A través de una llamada telefónica. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me. Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516.%<Tvz . se sometió a una intervención quirúrgica. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha.qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión.jorados los signos articulares. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2. El movimiento se reanudó iiimediatamente. evitando las actividades. se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. ¿. con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes. estiramientos y fortalecimiento. =. Adeiiiás de con estiramientos neusales.

con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro.Caso cervical 19. la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. 3. sería aconsejable dejarla en paz. Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. En este caso. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores. Hipoinovilidad de extensióii en D112. alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. la paciente mejoró. Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello. Al final de seis sesio- Diagnóstico En este caso. Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast. Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1. parecía confirmarlo. puesto que está mejorando rápidamente por sí sola. que incluyen las fricciones transversas profundas. 323 Caso cervical 18. éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical. Sin embargo. La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. Algunos de estos elementos son ptosis. Tendinitis del infraespinoso. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación. En los siguientes días. Comentario v- Diagnóstico I. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior. Caso cervical 19. con excepción de la rotación intemaíextensión. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). En este caso. . Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical. el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama. pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3. o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. Cuando fue remitido de nuevo a su médico. rubor facial. 2. la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. los movimientos del hombro. el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. Comentario m w* Tratamiento Inicialmente. anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara). las corrientes interferenciales. estando el cuello en flexión contralateral. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. - Caso cervical 17. los tiltrasonidos.

La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información. Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. Caso cervical 21. Diaanóstico v resolución de casos La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa. pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. Cuando se revisaron las radiografías anteriores. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. Por el factor de provocación de extensión. puede iniciarse el tratamiento. la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. Mientras tanto. dada la ausencia de deterioro intelectual. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio. lo más probable a desplazamiento de otoconias. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta. se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Comentario - No se hizo ningún diagnóstico. En esencia. Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. ni que forme parte de una hemorragia intracraneal. si hiera necesario. Además. que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias. en los primeros días.. del oído interno. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. Caso cervical 22. nes.324 Parte III. antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. y parestesias en el antebrazo y la mano. ya era visible. conviene vigilar al paciente muy estrechamente. tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular. la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello. esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual. El vértigo probablemente se debe a trastorno. pero nunca lo llegaremos a saber. Comentario m El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia. seis semanas inás tarde. Si se trata de tina simple inflamación. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia. es posible que sí lo haya hecho. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo. la recuperación será mucho más larga. Éste debe ser valorado y. Sin embargo. m i I Caso cervical 20. Algunas cosas . Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello.

1. tenía una arteria hipoplásica. J Mnnip Pl~?. . en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. 6 . No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. Por otro lado. y cols. de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición. En este caso en particular. 7. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente. No obstatite. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. . Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento.. ya sea de manipulación o de movilización.: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow. Si el mareo está relacionado. si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos. debería realizarse una exploración neurológica completa. que pudiera ser de origen central. CINi Bioinecli 1994. deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia. Comentario 325 2. . Cote P y cols. ' Thiel H. no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración. Comentario ~. y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. 19(3):159-164. había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. 5. Sin embargo. En este caso. antes de llevar a cabo ningún tratamiento. es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. ' Combs SB.. 4. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos.. relativamente segura. podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. Es rápida.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. 9:lOS-110. Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro. tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al.Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias. 1. en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran. hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central.~ Diagnóstico El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético.. Más bien. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual. 3.l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar. el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente. especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante. que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso. debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant. m . Caso dorsal 1. incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278. se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación.: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*.

pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias. Pero. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. Sin embargo. pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. La paciente era capaz de levantar peso siii dolor. Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué). Pero una afirmación razonable sería que para la función normal. Comentario Seguramente. que es acompañante habitual de la costocondritis. es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. ¿. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas. sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. y se necesita más inforiiiación. Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea- . La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente. Pero en este caso. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones. si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema. Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak. hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo.326 Parte III. y así se hizo. podría suceder de nuevo. Diagnostico y resolución d e casos Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico. Caso dorsal 2. aunque en la exploración. Si ya sucedió una vez. La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas. pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció. Se exploraron las articulaciones costales posteriores. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación.por qué las recumencias? En cualquier caso. es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. dando lugar a costocondralgia. el pronóstico es bueno. parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente). En el momento en que su médico la vio. la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. En consecuencia. da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral. encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos. habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster. Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación. se realizó una exploración biomecánica.

El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente. pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento. aumentando. cuando estaba acudiendo tres veces a la semana. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión. el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero. es algo ante lo que hay que actuar con cautela. dejó de progresar. resistente al tratamiento. por lo .Caso dorsal 4. En este caso. ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior. aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor. especialmente RM. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. De inanei-a progresiva. La paciente se recuperó totalmente. es preciso que el médico conozca nuestra opinión. se aplicó una manipulación con tracción. La edad de la paciente 2. éste desee pedir otras pruebas. tres semanas después de comenzar con las tracciones. con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. dolor intenso y constante. Del caso de esta paciente. que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. Comentario m >S- - No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. y no reapareció mis. Caso dorsal 4. pero por lo demás. sin etiología evidente ni antecedentes.jer volvió a su trabajo. todavía dolorida. es decir. al día siguiente a mi últinio tratamiento. como: l . La falta de i. es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. el dolor había desaparecido. La ausencia de factores causantes 3. esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario. Yo contesté que no y pregunté por qué. Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo. no se hizo una RM. Llegados a este punto. bien. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico. pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. Dos días más tarde.espuesta al tratamiento que deberíamos planificar un cambio terapéutico. que einpeora por la noche. así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. Ella estaba bien. - El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez. asegurando que no se corregía la desviación de la paciente. y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. En este momento la mu. Después de seis semanas con trataiiiiento. es decir. pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado. no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. Comentario . Sin embargo. Comentario 327 Caso dorsal 3.

ya que los atajos a menudo son más largos y. de forma que la paciente fue remitida al médico. Diagnóstico y resolución d e c a s o s Casodorsal 5. Desde luego. Chui-chill Liviiigston. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. 1994:428. por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo.je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura. excepto la rotación izquierda. la valoración de rractura fue positiva. Por la experiencia personal y por la bihliografía.2. pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. En Grievc's Modrrn Manual Tiirro. que reproducía el dolor anterior de forma leve. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias. también ejerce cierta tensión sobre la costilla. que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. Al repetir la exploración. Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros. tanto geográfica como funcionalmente. ' . Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral. En este caso. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla. En este caso. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve.>y. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. Sin embargo. en cualquier caso. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas. la rotación a la izquierda no era dolorosa. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero). pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y. palpando para comprobar la sensibilidad.328 Parte I I I . las pruebas biomecánicas fueron negativas. aplicando una compresión suave paralela al e. son las articulaciones posteriores. - Caso dorsal 6. Edimburgo. ya sea la vertebral o la costal. se laceren uno o más músculos intercostales. La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal.%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores. Thoracic iiiusculoskeletal problems. pueden conducir a tratamientos inadecuados. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior. pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura. lo que es peor todavía. lo que no sucedía con los demás movimientos. habiendo permanecido sin dolor desde Grieve GP. tampoco necesarias. sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. Sin embargo. Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado." edición. ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión.

la columna cervical se mantenía sin dolor. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA : hiornerhrtriicol np. lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético. esto no es algo extraño. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización. Comentario el día siguiente a la manipulación. el cual le auscultó el tórax. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores. aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente. Caso dorsal 8. el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. En la auscultación. se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. ' . Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita. La elevación que provocaba un dolor de hombro. Naturalmente. sin experimentar recaídas. y que tal vez. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco- Caso dorsal 7. pero de nuevo no aclararon la causa. acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión. Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314.Caso dorsal 8. aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento Lee DH. mantener el arco y reeducar los movimientos. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad. pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. Delta. La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde. éste fuera imposible de determinar. habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales. Retrospectivamente. aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. en un principio la culpé a ella de las recaídas. es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior. Le pedí que volviera de nuevo a su médico. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación. Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna. 329 suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. BC: DOPC Publishing: 1994. A raíz de este caso.>wrich. Sin embargo. Comentario m-- . En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica. no experimentado anteriormente por la paciente. véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior. encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía.

pri~p. no sirve para determinar el tratamiento. aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. En este caso. el diagnóstico podría ser incorrecto. Comentario a . seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor. Consiguió trabajar una semana sin dolor. se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo. locó esparadrapo para señalización propioceptiva. Los ejercicios estimularán los iiir. momento en el que fue dada de alta. El paciente se está recuperando. se debe Caso lumbopelviano 3.inorrc:i. con conipresión del nervio o . lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. el pronóstico es muy bueno. Después de seis semanas. y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido. se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada. En cualquier caso. Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave. hay dos probabilidades. Sin embargo. t.in ~ c d I ~ l o! r . o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación.inibién a rzclucii la congestión venosa En este caso. Si aparentemente éste fuera aceptable.-- Caso lumbopelviano 2. Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión. o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico. Hay que ser crítico. y la natiiraleza trauinática de la aparición. Diagnóstico y resolución de casos poner en diida el cumplimiento por parte del paciente. se le permitió retirar el esparadrapo.i. especialmente de la información subjetiva. y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor).i un. estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. En ese caso.. -. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación.xci~~n. En caso de que hubieran empeorado. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. evitar las actividades o posturas que causan dolor. indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente. Comentario Caso lumbopelviano 1. preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo. se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314.l>torc\. no dolorosos.iyuJ:incli. que no se deben desaconsejar. evolucioiiando bien en el traba. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad. Ante problemas muy difíciles.incIo a.330 Parte III. modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves. es evidente que las cosas han empeorado mucho. 1110diilnc~. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida. Comentario m-- En esta mujer. Además. Cuando se valoró la sensibilidad.

también indica la presencia de inestabilidad. pero no debería tener ningún problema en su traba. apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco. este paciente debería tener un buen pronóstico. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco. ni a largo ni a corto plazo. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico. 331 esto puede indicar inestabilidad anterior. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él. . Probablemente las pruebas cinéticas positi- Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular. Caso lumbopelviano 4. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente. ningún aspecto resulta esperanzador. el nervio está afectado. con posible secuestro. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento.jo. o su contacto con el material nuclear. sería un buen momento para no hacer nada. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I . aconsejándole lo que debe evitar. Del mismo modo. Comentario w- - Caso lumbopelviano 5. sucediendo.Caso lumbopelviano 5. En este momento. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. sin intentar la flexión ni la extensión. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio. hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal. la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza. excepto a muy corto plazo. " Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad. posiblemente con secuestro de material. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. Permita que el paciente se recupere por completo del proceso. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo. debería aplicarse en posición neutra. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular. la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas. Además. que provoca una radiculopatía de SI derecha. sensibilidad y reflejos. Una vez conseguida la recuperación. El pronóstico no es bueno. Comentario -. Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. En cualquier caso. la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia.

porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. para levantar peso y para inclina-. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. la extensióii en prono repetida. hay que asegu- Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión. Comentario 7 -*. éste sería el tratamiento del paciente. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor. y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. Si fuera posible. Si no se produjeran canibios. Si esto no fuera posible. mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor. yo pediría al paciente que repitiera la flexión. rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. con compresión del . G Caso lumbopelviano 6. se.332 Parte III. Después de tres días de realizar este ejercicio. el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. En este caso. Se interruinpieroii los e. y después de siete semanas sin dolor. Diaqnósrico y resolución de casos vas son secundarias a la disfunción lumbar. Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). flexión lateral y rotación. En este caso. Una vez aprendidos estos ejercicios. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1 Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e.iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse. Una vez estabilizadas las cosas. haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito. yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación.jercicio diez veces cada hora. Sin embarco. tenía una extensión asimétrica completa e indolora. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano. volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación. no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes. extensión. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida. que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica.

Esto provoca una mínima tracción lumbar. Con frecuencia. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza. producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa.Caso lumbopelviano 8. evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción. que a veces puede tener un efecto terapéutico. el paciente.isionalinente. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia. no hay tliferencias sustanciales. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción. y el tratamiento será el misino. con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio. En cualquier caso. Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. En cualquier caso. poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. será casi imposible hacer cualquier cosa con él. pero a tina velocidad mucho más . Comentario Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible. totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Sin embargo. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite. Caso lumbopelviano 7. Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. - Caso lumbopelviano 8. existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM. por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente. Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales. Comentario 333 segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa. algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. Habitualinente. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles. o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. y actividades de extensión como caminar rápido. la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino. Comentario -. excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. Además. que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112.-. En este caso. Teniendo esto presente. 0c. excepto la lumbalgia. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas.

Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad. la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores. lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella. al explonr de nuevo la movilidad de la desviación. se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. Pero el dolor era todavía agudo. Una cuestión más importante. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. En la valoración de la movilidad iiitervertebral. pero que queda fuera del alcance de esta obra. aun- . Para reforzar estas instrucciones. Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos. era capaz de poncrse derecho en hipedestación. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. es por qué sucedió esto. se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor. Comentario w- Tratamiento La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. Sin embargo. Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. el siguiente ~nétodo más indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. lenta. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica. se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. desapareció el dolor. que limita la extensión. son mínimos. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. Diaqnóstico v resolución de casos que muy claros. En dos semanas. se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha. ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. con una sensación final bloqueada. de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. Si usted no administra tratamientos de manipulación. Cuando fue visto tres días más tarde. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial.334 Parte III. en cuanto a la capacidad para niover la articulación. Caso lumbopelviano 9. Esta disfunción es un problema muy real para ella. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. Además. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral. ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor.

La flexión del cuello. Comentario 335 Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. " * . el futuro no parece que sea tan de color de rosa. la hernia discal no queda excluida del diagnóstico. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar. una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente.Caso lumbopelviano 11. su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse. En este caso. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir. que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal. Si no se encuentra hipomovilidad articular. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. lo más probable es una esclerosis múltiple. deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella.* Caso lumbopelviano 10. el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas. Si usted está capacitado para la terapia manual. El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. Sin embargo. extensión y flexión lateral izquierda). Comentario -. En ese caso. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. En este caso. hay que valorar la extensión unilateral. se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. si ésta era la gota que colmaba el vaso. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica. En presencia de una hipomovilidad articular. aunque la extensión bilateral era de arco completo. la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. o incluso con ella. En este paciente. sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. A falta de una exploración biomecinica. la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme. m . . Caso lumbopelviano 11. pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello). aunque las posibilidades se reducen. la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión. provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. Comentario La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. Si el problema recurre. por lo que antes de explorar movimientos repetidos.

En la exploración de los movimientos intervertebrales. Caso lumbopelviano 12. parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión. las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. la inestabilidad es el único diagnóstico razonable.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa. No obstante. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas. aunque la mejoría objetiva observada era escasa. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. era preciso cambiar el tratamiento. podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. Después de esto. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados. inclinarse y levantar peso. sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. cuando ya era totalmente runcional. experimentó tres episodios de dolor lumbar.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. presentaba una clara mejoría de los signos. Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco. independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento. El paciente fue visto una semana más tarde. pero al volver. Diagndstico y resolución de casos Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada. la elevación de la pierna en extensión era de arco completo. fue dado de alta. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e. Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros. '- Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415. pero eso era todo. Durante los seis meses siguientes. Cuando lo hizo. De hecho. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. no había mc. hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente. afirmaba sentirse mejor. ni si podemos estar completainente seguros de su validez. y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado. haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para aumentar la flexión articular derecha. puesto que el paciente se sentía mejor. con dolor lumbar Ievc. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual. la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico. Ante la detención de la mejona. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior.336 Parte III. Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa. iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). En la nueva valoración realizada al día siguiente. ninguno . Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo. se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. con arcos completos y sin dolor. En la flexión. Comentario m .

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

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Caso lumbopelviano 13. Comentario
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lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico
El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

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Caso lumbopelviano 14. Comentario
Diagnóstico

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento
Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Pronóstico
El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Diagnóstico
Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 15. Comentario
w -

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

Caso lumbopelviano 17. Comentario

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Caso lumbopelviano 16. Comentario
m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario
v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos 1 0 estructurales, como la suhaconteciinientos 1 luxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain ai~d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera
derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir
extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico
El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

341

Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ...
. .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario
Otras valoraciones clínicas
1.

2.
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4.

Diagnóstico
El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.
6.
7.

Tratamiento
El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

8.

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

342

Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico
Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario
m-

Diagnóstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

Tratamiento
Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

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ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -.
Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico
El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Diagnóstico
O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo. Caso lumbopelviano 24. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo). tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. aparte de las niás evidentes. las de estabilidad segmentaria. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. debemos buscar otras causas. El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas. Es necesario realizar una exploración bioinecánice. Nornialmente. el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella.la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra. con iiiestabilidad anterior. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. .-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa. además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. por lo qiie esta carrei-a. Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico.344 Parte III.. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. En el caso clc este paciente. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda. sea el resultado de uiia pierna larga. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares.o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar. ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad. Esto puede provocar le rotación del ílioii. Comentario . La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. y no SU causa. de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte. En la exploración. Esto se vería respaldado poi.iiilos un vistm. y el dolor con provocaciones mínimas. No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa. acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión). Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. Diagnóstico y resolución de casos tensión pasiva. probablemente. cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco. indoloros. Otros trastornos. El tratamiento debería incluir manipulación o mo- Caso lumbopelviano 23. que probablemente. que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). descle luego. ha precipitado los síntomas. Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo. Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión. especialinente reduciendo inoviinientos. en concreto. Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable. Si ecli. pero es sintoinática y. podemos excluirlas todas. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo. y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. probablemente residual al esguince de tobillo anterior. El tratamiento debe ser terapia de estabilización. con excepción de la flexión. hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión). Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación. como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión.

reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde. Comentario 345 vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo. . la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca. además de movilización de la extensión de la cadera. Comentario en la exploración.Caso lurnbooelviano 24. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. Al cabo de una seinana.

.

31 Aiiiiiesia. 58 Aiteria vertcbral. 58 tendinitis. 82. 167 Antecedentes. 181-183 Attrocinernática. 26 Araciioidilis. 197198 conientario. 83 Aneurisma aórtico disecantc. . 3 14-315 un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 177 Ancianos. 131 subjetivo.17 Alfilerazo. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita. 32 Anillos constrictivos. 329 iin caso de horinigueo uas AT. 110. 136-138 secuencia de. 321-322 un caso de impacto facial en AT. 57.I 1 1. 103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT). fárm. 120-121 estudio de iin caso de. 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 86 . 122 Accesorio. 133-135 voloración neurológica. 31 Acoiidroplasia. áreas de irradiación del dolor de. 131-132 I-esuineii. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior. valoración del nervio. 221-223 coineiitario.315-316 un caso de mareo tras AT.. valoiación del nervio. hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para. 1 10. 227-228 comentario. 8 Anestesia. 43 ausente. 97 un caso de buen o inal proiióstico tras AT. 322-323 Aclasia . 197. 121. prueba del. 8 Adherencias neunles. 130-1. 301302 comentario. 118. 99. 63. 239-240 pruebas de. 61. 10 Antiinflatnatorios no esternideos. 14. 133-134 pruebas objetivas. 132 de reproducci6n. 116. inalforinación de. 20 Alodinia. 12 Arco de iniovilidad activo. 98. 122 Ansiedad. 103. 31 Actividades laborales del paciente. 89 Artrocinesiolo_oh. 257-258. 136 pulsos carotídeos. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para. 255256 conientario. 117.78 contraindicaciones. 112 ~fasizi. 10. 86 nostraiimática. 10 Aiiiioplasia congÉnita. 21 Aiiipiitación congéiiifa. 132 vestihiilares precoces. 314 re~ibn lumbar. 342-343 Adsoii owcha de. 10 Anticoagul. diafisaria.198. 57 Aiiiinoslucósiclos. 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios.Abducens. 32 Anal. 9 Antiaiigiiiosos. 48-49 Arnold-Cliiari. 15 Aquilcs. fárinacos. 135 de Haiitard. 45. 33. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT. 8 I en la columna lumbar. reflejo del tendón de. 132133 Altritis. 131 de tensión.138 de diierenciacióii. 329 reumatoide. 324 un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 32 Aiiisocoria. 31 Arirosis. 121 observación y. 96. 283-284 come~itano. 237-238 comentario.iiites. I O ' ' Apindice. antibióticos. 131 momento oportuno. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 131 sensibilidad y especificidad de. 84 pasivo. 122 Aiiosniia. 32 Arreflexiri. 120. 9. contracción. estu<lio de un caso de. 189-19 1 comentario. 19 lesión.icos (AINE). 132. 128 sacroiliaca. 96. 132 obteiicióii de la historia y.

116-1 17 Cáncer. 85-86 Carótid:?. 21 1712 coriie~ii. 98.in vclocida<i. parillisis de. 79. v. 73-74 nielilciiisis 6se. 195-196 cniiie~itaiic> ilel. 113. 338. 33 Aspiriria. piiiehas para el túocl.~ del.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva.is.i y dr>lr>icervical bajo.id dcl iiioviii~iento.~cio~ics cspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de.ició!i clínica oi-topédica del.r:iri<Ín congénirii dc.ip. 177 Rcll.198 c<imciit. 119.il:. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu. 147 Cardiiiales. 48-41) columna cervical.s. I 12 estudio de iin ciisi.estudios ilc casos. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil. 148 Reevnr. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc. 92 incsi..isiiisis neiirológicas de. 189-240 .i aiiteri<ir y sirllom:~~ CII CI ht. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de. 275.azo. i gi-. 38 FJoriier. 163-166 Canibios de color. 44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib. 32 C. hallazgos oportitiios y directrices de ti-at.ii-iu.ir.~ pnraiicr>pl6sicosy. 67 de iii:itii:i. 132. 339-340 Iii. 41. Y iilrofia iniiscular y.is orticillaciones sacroilíaczis. 1 18-3 19 hohrc lo\ plúiei>s..iloración de. 124 hipoacilsin. sigiio de. 7 1-72 niicloina imúltiplc. 217 conierit. 73 preseiit. 8 signos dc .iri<i. 26. 207-208 coi~ictir. 197. 9.ilid. 34 pupilas. 201' 797-298 coiiicnt.iriu. 237-238 cornent. 67 sí~idronie de Pcinco:isi y.11los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«.ii-i<i.ilariiin (le. 7. 93 iriicsnició!~de las vlil<>r.aloración.iliz. defectos.3211-321 cef. a l . reflejo. 322 . 33-38 asilnctría fiicial y ocular. 90-03 hipcr e Iiiponioi'ilidad. 80. 89-90 oL7.n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso. 3 18-3 19 ccf:.ilc. 114 Rcaver. 29 Audición.ilpi~riliiiopara la. 1 11. 145 Bzittle. 14 nict5srasis qiic iifccrtiii . 87-04 .~li\'. el hi-. piilsr~s en la. 38 Campo visilal. 93 iie 1. 219-220 cotiicni. p~ucba de. 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral. 109.226 cumeiitario. 195-1961 cr>iiic~it. 76-77 iiiei. valoraci6n de los iiioviiiiicntos. 101-102 hiperacusia. 1 19-120. dolor eii el. Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 tle 0 oht~i?.l?:. 295-296 comentario.< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. 97-98 valoración. 20 iiicidcnci.5 sexu y. 74 de piiliiión. 69-70 dc 1pr6stota.iiiiiento para las Iesioiies dc I. estudio de.iI Icvarittir Iies<i.ilic. 125 \. 114 columna dorsal. 314 ccF. 89 c. 1 10 Airofia musciilai. 374 dolor ccrvic.i y dolor ccrvic. 29 Colnrrcctal. 137 C:irpiaiiu. rctr<><>rl. 141 C. sigiios de. 145 del dolor por.ri:. 185 coiiipniieiites <le la. 84. 68-69 síiidinrne.713 ci.irti~\is de. 37-38 c. 30.i. 98-99. dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1 .ihili<lad.17n al levatirar peso. 181 Bi-aqiiisl. p l c o . exploración. 10 Ataxia. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 38. 34 ~iislapiiio.idiopaiias. 68 dolor nocturno y. patrón.il y vCrtigo .203-204 conieiit. prueba de. 3211 colisióii posicrioi.~).. 15 patrones de ii~adiacióii C:irillas aniciclares. 122 Bnhiiiski. 7. 317. 4.irio. 59.lmbios de color.irir>.is.35-37 ptosis. 113 signos de caurel. 92 i.3 Brazo. 3 1 1 estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinacióri cef. loesiliicl<tico.irio.iricii. 112 C3\<1\ ceivicales. 118 i3ioriicc:iiiica. 76 sítidromes de dolor cii el.í<l:. 68-69 Capsiilar.irii~.iri~i del..348 indice Aspecto fcncral del pacieiile. 12 ct.il despues de iitin caíd<!. 90 Bostexi iaheitiii.ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI.ilc.~nc~itarii>.

<<ihoinbro congelado?. 335 ciática bilateral en un oficial de policia. 344-345 . 330-331 deinasiado tieinpo de pie. 231-232 comeiitaria. 255-256 comentario. 277-278 comentario. 105 dolor cervical bajo. 205-206 comentario. 3 16 lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 279-280 comentario. 229-230 coiiieiitario. 317 primer episodio de cefalea y dolor cervical. 29 1 comentario. 309-3 10 coineiitario. 329 dolor en la parte anterior del tórax.. 330-331 i. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos. 326 ¿síndroine de Tietze?. estudios de. 227-228 comeiitario. 293-294 coniental-io. 341-342. 269270 coiiientario. 257-258 comentario.ileiiteniigraííoso. 273-274 coiuentario. 257-310 . prolapso discal eii la Rhf. 307-108 comentario. 327 paciente de 70 años con dolor torácico. 319-320 Casos <lorsales.213 comentario. 243-244 comentiii-io. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en el brazo. 327 dolor despuis de una gripe. 283-284 comeiit~rio. 339-340 una lesión jugando al rugby. 301-302 comentario. 249-250 comentario. 275-276 comentario. 332-333 dolor lumbar muy localizado.lesión provocada por correr?. 3 18 vértigo tras manipuiaciSii. 105 distribución de. 263265 coiiieiitario. 253-254 comentario. 323 Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico. 295-296 coineiittirio.idherencias neurzilzs'?. 251-252 coiiieiit. 330 i. 297-298 conientario. 215-216 comentario... 331 demasiado tieinpo sentado. 199-200 comentario. 247-248 comentario. 32 1-322 impacto facial en accidente de aiitomóvil. 3 13 torticolis.enfermedad discal degenerative'?. 299-300 comentario. 235-236 comentario. 209 coinentario. 342-343 caída sobre los glúteos (2).. 12.en el tobillo. 344 jdolor sacroilíacd?. 241-242 coinentario. 2 4 1 2 5 6 dolor desputs de jugar al squash. 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída. 285.194 comentario.il-io. 326 ¿. 219-220 comentario. 287-289 coineiitario. 271272 cornentiirio. 259-261 coineiitario. 3 18-3 19 eqi~iv. 305-306 coiiieiitaUo. 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 189191 comentario. 261-282 coineiitario. estudio de. 193. 104.286 cnmentürio. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi. 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite de tráfico. 108 .109 anatomia de. 21 1. 104-105 causas beiiigrias de. 303-304 comentario. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 221-222 come~itario. 335-336 Causalgia. 233-234 comentario. 207-208 comentario. 339 dolor lancinante en el ~nuslo. 333 doloi. 337 dolor episódico durante 5 anos. 323 parestesias en la mano. 3 17 iorticolis aguda en una niña de 5 años. 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 267-268 coineiitario. 336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 21 Cefalea. 331-332 dolor en la pierna.dolor visceral?. 323 posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 328 Casos Iiiinbopelviaiios. 341 caída sobre los glúteos. 3 15 parestesias en la cara interna del braro. 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo. 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 324 torticolis aguda eii u i i niño de 10 años.esgiiiiice Iuinbar?. 338 ciática aguda. 245-246 cornerirario.

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