Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M ~ adrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad. y aún menos de revisar su edición en castellano. y ambas han supuesto un placer inédito. Meadows. habituales en la consulta diaria. está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión. y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste.sidad Europea-CEES . La exposición clara de distintos casos. a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos. y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. no sólo por los estudiantes de fisioterapia. etc. con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana. el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos. desde el campo editorial. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia. que. En este caso confluyen ambas ocasiones. S. para valorar. en un sano ejercicio intelectual. para quienes supondrá un excelente libro de consulta. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer. sino también por los ya profesionales. largamente esperado. La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial. explorar y establecer su propio diagnóstico. plan de tratamiento.

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. . . . . . . Capítulo 13. Cefalea y dolor cervical después de una caída. . . . .. Caso cervical 13. . Caso cervical 18. . . . . . . . . . . .. . 189 193 195 197 Caso cervical 5. . . . . . Caso cervical 4. . .. Capítulo 3. <¿Hombrocongelado?u. . .. Diagnóstico diferencial: principios generales. . Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico. . . . Capítulo 10. . .. . . Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil. . . . . . . . . . . . . . La pelvis. . . . Prefacio . . . . . . . . cion . . . . . Caso cervical 16. . . . .. . . . . . . Caso dorsal 3. . . . Capítulo 2. Parestesias en la mano. . Caso cervical 21. . . La columna lumbar. . . . Tortícolis aguda en una niña de cinco años... . . . . . . . ... Capítulo 5. . . Cefalea y dolor cervical ba. . . . .. Caso cervical 3. . . . . . . . Caso dorsal 1. Un primer episodio de cefalea y dolor cervical. . ... . . . . . . . Parte 11. .. . . . . . .10. . . Hormigueo tras un accidente de tráfico.. Mxeo crónico tras un accidente de tráfico. . Caso cervical 20. . . Capítulo 7. . .. . . . . . . . Caso cervical 15. Un tercer cavo de tortícolis . . .. . . Capítulo 11. . . .. Dolor lateral en el codo. .. . . . . . .. . . . Paciente de 70 años con dolor tor6cico. . . . . . La exploración musculoes. . . . . Caso cervical 6. . . . . . . . . . . . Capítulo 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. .. Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. Cefalea retroorbitaria . . . . . . . queletica . . . . . . . . Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior.. . . . . . . La valoración neurológica . . . . . . . . . . . Caso cervical 19. . . . Principio generales del diagnóstico diferencial. . . .. . vii xi xv xix Parte 1. Caso cervical 2. . . . . . . . . . . . . . Una colisióii posterior a gran velocidad. . Observación. . .. . . . . . . . . . Caso cervical 12. . . . . . . .. . . ... . . . . . . .. . . . . Caso cervical 17.. . . . . . . . Dolor cervical y vértigo al levantar peso. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . .. La exploración subjetiva. . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . La columna cervical. . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 9.. . . . . . . . . . . . Introducción .. . Capítulo 4.. . . Agradecimientos. . . . Caso cervical 10. . . . . . . . . . .. . .Prólogo a la edición española. . . . . . .. . . . . . Capítulo 9. . . . Caso cervical 8. . .. . Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso .. . . . . . . . . . . . . .. Caso cervical 11. .. . . . Parestesias en la cara interna del brazo.. . . . . . Capítulo 1. Vértigo tras manipula. . . . . . Caso cervical 14. .. Impacto facial en accidente de automóvil . . . 199 203 205 207 209 21 1 215 2 17 219 221 225 227 229 231 233 235 237 239 241 243 245 .. . . . . . . . . Estudios de casos 1 . . .. . . Caso cervical 22. . . La región dorsal. . . .. . . . . Capítulo 8. Caso dorsal 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 7. .. . . La evaluación biomecánica . . 187 Caso cervical 1. . Resumen de los Capítulos 1 a 7 . . . .. . . . . . . . . El cáncer y el fisioterapeuta . . . . Capítulo 6. Valoracioiies especiales .. . . ... Tortícolis aguda en un niño de diez años. Dolor en la parte anterior del tórax. . . . .. . . . . . .

. . . . . . . . . .. . . . Caso lumbopelviano 15. . Caso lumbopelviano 11. . . . . .. Dolor después de una gripe . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . Caso lumbopelviano 20. . . . . . . . . . . . . . . . . .Caso dorsal 4. .. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . .. . .. . .. . . . . . . .. Caso lumbopelviano 19. Caso lumbopelviano 21. Caso lumbopelviano 2. . Caso lumbopelviano 14.. . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 12. Caso lumbopelviano 24. Una caída sobre los glúteos. . . .. . .. . Caso lumbopelviano 8. .. .. . ¿Dolor sacroiIíaco?. . . . .Demasiado tiempo de pie!. Dolor intenso en la pantorrilla.. . .. . . . . . . . . . Una lesión jugandoalrugby .. . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 4. . . . . . . .... Diagnóstico y resolución de casos . . . . . .Una lesión provocada por correr?.. . . . . . . . . Caso lumbopelviano 18.. . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 8. . . . Caso lumbopelviano 13. . . Caso lumhopelviano 9. . . . . Caso lumbopelviano 23. . . . . .. Caso lumbopelviano 5. Un prolapso discal en la R M . . . . . . . . .. . Dolor lumbar muy localizado . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ~Enfennedad degenerativa del disco?. ¿Dolor visceral? . . . . . . . ... . . . . . . . Caso lumbopelviano 1. . . . . . Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. . . .. . . . . . . Dolor lancinante en el muslo. . . . . Dolor episódico durante 5 años . .. . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Esguince lumbar? . . . ¿Es habitual? . Caso lumhopelviano 10.. . . . . ¿Síndrome de Tietze? . . . . Caso lumbopelviano 22. Cidtica aguda. . . . . . .. . . . Ciática bilateral en un oficial de policía. . .. . . dos!. . . .. . . Dolor en la pierna. . . . Caso dorsal 6. . . . . . . .. . .. . .. . . . . Caso lumbopelviano 16. . . . . . . . . . . . . . . Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . . . . . Caso dorsal 5.. . .. . . . . . 311 . . . . . . .. . . . . . ¿. . . . . . . . . . . . LAdherencias neurales?. . Caso lumbopelviano 17. . . i Demasiado tiempo conduciendo! . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor en el tobillo. . . . . . .. . . . Caso lumbopelviano 6. . . . . . 283 285 287 291 293 295 297 299 301 303 305 307 309 Parte 11.. . . .. . . . . . Otra caída sobre los glúteos. Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 7. . . Caso lumbopelviano 7. . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor después de jugar al squash . iDemasiado tiempo sentado. .. . . . . . Paciente de 20 años con dolor en los glúteos.. .

esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. dispone de programas de posgrado. se exige al estudiante. En primer lugar. dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso. Sin embargo. Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. En tercer lugar. ya sean estudiantes o especialistas experimentados. casos no habituales. por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. úlceras gástricas. lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área. Si la fisioterapia . Si está indicada la fisioterapia. la rotación por distintas especialidades. no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres. cálculos renales. ya habrá tenido éxito. Como individuos. con bastante razón. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes. Durante las rotaciones clínicas. hernias de hiato y cosas parecidas.REFACIO El objetivo de este libro es triple. la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. ofrecer a los fisioterapeutas. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. Por desgracia. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos. proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. En términos docentes generales. Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. aparte de las residencias clínicas. y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es. En segundo lugar. estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia.

Sin embargo. En este caso. duramadre. más que como un ejercicio intelectual aislado. se describe. la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente. con ligeras modificaciones. o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia. Por ejemplo. un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. reposo. planteados en relación inmediata con el cuadro clínico.. James Cyriax* posiblemente sea. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético. En gran medida. etc. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje. hueso y bolsa). el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). los tejidos inertes (cápsula articular. tendón y unión tenoperióstica). la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo." ed. como los tejidos contráctiles (músculo. ligamentos. Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y tratamiento validadas por criterios tendría unas tres páginas. se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica. en términos generales. Por ejemplo. o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. A partir de esta integración. el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico. Finalmente. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará <I o caso. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr. se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos. o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. cuando han sido cedidos por otros coinpañeros. 1982. 8. el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento. Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. Loiidres. de terapia manual o tratamientos de estabilización. A partir de este diagnóstico. Para conseguir estos objetivos. El material que se presenta aquí es válido. a partir de la valoración de diagnóstico diferencial. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta- * Cyriar J: Te. Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético. Balliere Tiiidall & Cassell.xii Prefacio ortopédica no se considera adecuada. En el primer capítulo. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron. lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. que parecen encontrarlas útiles puesto quc conlinúan utilizándolas. tracción. el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado. se les concede el crédito debido. la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos. la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. rán la amplitud del alcance diagnóstico. inestabilidad de torsión L3/4 derecha. Lo que consegiiirá el lector . A partir de esta evaluación biomecánica.

.Prefacio xiii con este libro es la experiencia acumulada del autor. Tómelo como lo que realmente es. de sus colaboradores y de sus profesores. que han tardado 25 años en adquirirla. las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos.

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La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica. se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. xv .physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71. Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits . no es muy " Weale AE. ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial. Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente. se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria.La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más. o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña. Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos.>*. también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. o quizás con mayor frecuencia. Desde el punto de vista del paciente. el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento. 1995. no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. Sin embargo. Si el médico solicita una consulta. la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico. Con tanta frecuencia como este contacto primario.

torticolis. el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. no ayudan a deteriiiinar el tratamiento. un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información. suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado. el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes. destrucción de ICL rodilla. que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. ¿Es supracondíiea. epicondílea. Para ello. El problema se complica por el acceso directo. dolor lumbnr agudo. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo. puesto que no son lo suficientemente exactos.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. pero especialmente de la terapia ortopédica. contractrrra de la erpalda. sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi. ésta es una situación que no tiene sentido. etc. los procesos patológicos que está experimentando el paciente. En algunos países. se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos. y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. o el área del dolor. sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales. afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz. Evidentemente. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes. De esta forma y en cierta medida. .xvi Introducción a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez. efectiva e incluso ética. no se puede realizar un tratamiento eficaz. ¿Cómo puede cualquier especialista ver * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. a menudo. síndrome de ufrapamiento del hombro. A continuación. dolor en la pared del tórax. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton. A menos que se conozca la localización exacta. sobre todo en Australia y Reino Unido. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata- habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos. pero existe cuando lo explora un médico. provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial. epicondilifis externa. ¿es necesario tratar el cuello. por ejemplo. síndronre del inariguito de los rotadores. Tomemos. esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa. 1996. no sólo de los médicos. y en sí misma no es un acto médico. esguince de fohillo. un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta.

3. 4. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1. En conclusión.enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada.Introducción XV¡¡ miento concreto. Realizar un diagnóstico de presunción. . y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. las compañías de seguros o una tercera parte interesada. Identificai. así como las características individuales del paciente. Debemos considerar también la sensibilidad. Identificar consultas que no están indicadas. 2. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes. la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes. a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia.

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AGRADECIMIENTOS No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Laui Alington. que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga. . Rolf Lauvik. habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. El fallecido David Lamb. w ~ . los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general. la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas. James Cyriax. que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. que me enseñó a enseñar. Muchas de estas personas. para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años. se encuentran entre mis mejores amigos. % . aquéllos a los que no he nombrado. Cliff Fowler. Además. aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. a las que estoy orgulloso de haber conocido. me he cmzado con gran número de personas. y ellos saben quiénes son. Sin embargo. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente. Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. la mayor parte de las veces para mi provecho. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física. . pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. Diane Lee. pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. Por desgracia. que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. Erl Pettman. que continuamente me regaña y intenta mejorarme. por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. En primer lugar. Por supuesto. que han influido en mi desarrollo profesional. que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. al nombrar a personas concretas. sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. Por supuesto. que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe- .F : : . Mike White.

Dana Vansant. Biian Macks. a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Patty Mayer. Kent y Shari Kyser. no tiene sentido de la moderación. Jan Hodge. es el no va más de la eficacia. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro. Ambos me han convertido en un animal político. Shannon Doig. que comparte los mismos méritos que David Magee y que es. y Gaye Sydenham. Kathy Stnpanski. que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás. que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que. MS. mucho más de lo que me gustaria haber sido. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics. Ann Porter-Hoke. para mí. Elizabeth R. Gwen Parrott. Mark Dutton. Audrey Bjornstad. en su mayor parte. Ralph Simpson. hasta un grado increíble. que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas.. Colleen McDonald. Universidad de Montana: y Rohert Johnson. Bill O'Grady. la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. David Deppler. en todo el sentido de la palabra. Maureen Mooney. al avergonzarme de manera inconsciente. G n y Cook. pus mí. con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que. Joe Kelly. que es. y a su marido Jaime. Physical Therapy Department. que ha tenido que soportarle. Jeff Brosseao. algunos de ellos son Rebecca Lowe. Alexa Dobbs y el resto de la panda. en la clínica y en la política. Mike Sutton. Terry Brown. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético.XX Aaradecimientos desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos. David Magee es el modelo que. Fred Smit. Lance Twomey. consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. Gisele LE Blanc. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy. Richard Bourassa. un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. Lorrie Maffy-Ward. mis broinas a su costa. en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión. Sin un orden determinado. Amy Brooks. cuyas ideas tuve presentes y. con los que me cmzo periódicamente. Christine Wolcott. Suzanne Yakabowitch. Blaine McKie. Chris Soper. Judy Black. que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes. a jntervalos demasiado largos. Mike Rogers. Sue Saretski y Gerry Bellows. que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Assistaiit Professor. pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. Dawn McConkey. Julie Gallagher. Son muchos los estudiantes memorables. Randy Harms. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido. Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. Mary Galatas. incorporé a este libro. PT. Anne Cloiithier. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. Chuck Hazel. Gail MoIloy. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. Roberto Pelosi. cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. Jim Doree. Paul Jozefczyk. Steve Allen. Marcel Giguere. sión. Northwestern University. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Tara Conner. siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. que no tiene ningún problema en mostrar su . Bob Sydenham. PT. asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones. Stanley Paris. Steve Zollo. Nathelie Savard. que ha diseñado y maneja mi plígina web. antiguos y actuales. Bariett Dorko y John Medeiros. Ikeda. Sharon Warren. Heather Bryant. y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. Par Chapman. Rick Adaiiis que. MS. y que constantemente me está retando. Myron Sorestad.

a mi familia: Sue. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro. y más importante. pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro.Agradecimientos X X ~ Finalmente. mis hijos. mi esposa. y Andrew y Matthew. Gracias a todos por apoyarme en todo momento. diciéndome que podría comprarme un ordena- dor nuevo si lo hacía. .

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Principios generales del diagnóstico diferencial .

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y simplemente por la ley de probabilidades. no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar. dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas. entre ellas. una infección bacteriana o una neoplasia.Diagnóstico diferencial: principios generales El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. podría deberse a vanas patologías. una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria. e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos. Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras. una compresión o cualquier otra fractura. si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. . excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto. un desgai~o ligamentoso o muscular. la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. Por ejeinplo. como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen. una lesión discal contenida. una lesión del anillo fibroso externo.

Valoraciones especiales. Principios generales del diagnóstico diferencial La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. o) Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial. Valoraciones especiales. b) . tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia.4 Parte l. C) Cuadrantes. Valoración selectiva diferencial periférica. Tensión. Arterias vertebrales. f ) Otras. Dural. Observación. Movimientos activos. Dematomas. y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento. De las dos. En la exploración para diagnóstico diferencial. Reflejos. Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente: Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. Movimientos pasivos accesorios. Movimientos pasivos fisiológicos. de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. Observación (inspección). ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular. Miotomas. Movimientos contra resistencia. La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. En la mayor parte de los casos. d ) De Phalan. aposteriori. la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí. e ) De Tinnel. Tensión de miembros superiores. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. el diagiióstico diferencial es provisional. Movimientos pasivos.

provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. actividades. su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. irritabilidad y factores de exacerbación. comportamiento de los síntomas. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. . Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente. especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones. etcétera. y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. El perfil del paciente: Edad. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella. Generalmente. reposo.La exploración subjetiva La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. Discapacidades. medular y perifénca. proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente. síntomas.

Cualquier antecedente de tipo similar. 2. neurológico). Nivel de initabilidad. 1. Situación familiar. Relación o no con el trabajo. 6. 3. alimentación/dieta. Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. tensión general/emocional). AINE. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). hemi o cuadrantanopsia. se desplaza/se irradia). o para otras similares. Todo tratamiento físico para esta enfermedad. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. visión en túnel). intermitencia. coiitinnidad. 10. insulina u otros que pueden provocar mareos). Constancia. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. local/extensa. Actividades de ocio. Tipo (soinático. Perfil del paciente 2. Principios generales del diagnóstica Sexo. Algunas son específicas de una determinada región. La actitud del paciente ante su problema. Localización (estable/variable.6 Parte l. Naturaleza de los síntomas. Trastornos del gusto o del olfato. Por ejemplo. 4.). Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. Tratamientos médicos actuales y anteriores. Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. diabetes. 12. La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. 2 ó 3). con causa/sin causa). Trastornos visuales (escotomas. . Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática. neurológicas). insidiosa/hmsca. moscas volantes. Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). Factores de exacerbación y alivio. Antecedentes médicos. inmediataldiferida. Factores asociados (dieta. postura. incluyendo: Comienzo. Sexo. 11. o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro. Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Profesión y descripción de su tarea. Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas. y resultados de ese tratamiento. Situación familiar. La siiitomatología del paciente. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente. Edad (viejo/joven). continuajdiscontinua. Intensidad (escala de I a 10). artritis sistémica. enfermedad congénita del colágeno). ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia. Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas. Profesión. 9. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1. Vómitos. 3. 5. Amnesia (traumática/no traumática). Las preguntas de la lista se comentarán con detalle. segmentaria/no segmentaria. 7. El nivel de discapacidad del paciente. actividad. centelleos. Medicamentos actuales o anteriores (esteroides. etc. 8. medulares. Antecedentes médicos personales (cáncer. visión borrosa. A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. Carácter episódico/no episódico.

5. Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). estreíiimiento. exoftalmos). Angiografía de resonancia magnética (ARM). Trastornos intestinales (incapacidad para defecar. cambios de olor). estable. Preguntas obligadas 7 Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia. Tomografía de emisión de positrones (TEP). Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente. Debilidad. Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado. o bien una enfermedad grave. Irritabilidad (creciente. decreciente). estable. Tinnitus (frecuencia altalbaja. cambios de color. sangre). Fotofobia. actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales. Estudios con centelleo. Osteoporosis. Torpeza. se extiende]). decreciente). un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo. Variaciones del aspecto facial (languidez. Disfunción vesical. enrojecimiento. tambaleante. Fonolobia. Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro). Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento. se desplaza. Alteraciones de la marcha (ataxia. Pérdidas de equilibrio repentinas. Sin embargo. Electronistagrnografía. Síncopes (frecuencia). Síntomas de arterias vertebrales. pulsátil/no pulsátil). palidez). Hiperestesia. Tomografía computarizada (TC). . Diaforesis. Hipoacusia.Capitulo 2. intestinal o genital. 6. o degeneración suficiente como para afectarles. Resonancia magnética (RM). Otras investigaciones y resultados Radiología simple. Fiebre reciente. Gravedad (creciente. Síntomas de los pares craneales. Síntomas de vías largas. Electroencefalografía (EEG). enoftalmos. decreciente). dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez Mareos. Electromiografía (EMG). Estudios de conducción nerviosa. 4 . Habitualmente. Indigestión. . Electrocardiografía (ECG). estable.paciente El perfil del paciente abarca sexo. así como tratamientos farmacológicos actuales. Trastornos vesicales (retención/incontinencia. unilateral/bilateral. Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). con tropiezos). Intensidad del síntoma (creciente. ptosis. decreciente). edad. Deterioro intelectual (somnolencia. situación familiar. diarrea. no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos. profesión. Perfil del . cianosis. Disfonía. estable. ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto. Gainmagrafía ósea. dificultades de concentración). L a exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Cambios del esputo (claro a amarillo o verde. Hiperacusia. con sangre reciente o antigua).

De forma similar. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años. son exclusivos de los varones. la prostatitis. y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa. cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír. no sólo del episodio precursor inmediato.. especialmente cuando existe algún grado de inflamación. sino también de otros sistemas. Por supuesto. o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y. no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. aunque puede practicar los golpes más cortos. el cáncer testicular. Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa. Por ejemplo. es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio. debido a las deficiencias hormonales de la menopausia. deberá obtenerse una historia clínica detallada. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente. como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. El cáncer y los infartos coronarios. y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años. pero al menos le permite continuar con su actividad. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres. en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l . de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3. posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes.8 Parte l. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. etc. no sólo del sistema musculoesquelético. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado. debido a la influencia del factor degenerativo. el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos. Principios generales del diagnóstico Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado. En consecuencia.>. cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada. La reducción de la intensidad también puede ser útil. está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres. en cuanto a tipo e intensidad. a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos. especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición. aunque sea con grandes modificacioiies. o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis. . en ese caso. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil. por lo menos en muchos casos. será necesario realizar alguna adaptación. Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. sino también de la participación del niño en distintos deportes. para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente.

deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema. deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica. al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. se va a tratar el cuello de un niño. empciones cutáneas. donde una costilla cervical. Las artritis sistémicas. ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios. por ejemplo. ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita. el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex- ploración objetiva. Si hay historia de cáncer. o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario. especialmente cuando trata el cuello. se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes. lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir. una deformidad de Sprengle o una polidactilia. esto tiene gran importancia en la región cervical. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente. Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical. Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8. diabetes. Además. Por supuesto. la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo. ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores. todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. Sin embargo. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento. Una vez más. especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. L a ex~loraci6n subietiva 9 Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. y cuando nos demos cuenta de ello. a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información).Ca~itulo 2. obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela. . A menudo. donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario. recordando al dolor de la articulación del hombro. podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales. Para evitarlo. enfermedades coronarias o ictus. cáncer. el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas. se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente.

Además. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación. Es el caso de levantar un peso moderado. o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo. volver bruscamente la cabeza.m- El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. Los estada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 teroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno. sino también de una hora a otra y de un contexto a otro.-. jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido. Por ejemplo. algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. . Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro. levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento.10 Parte l. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. comportamiento. intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial. En esos casos. Dolor y parestesias -. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo. al evaluar los mareos de un paciente. Por tanto. ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente. lJ. Princi~ios qenerales del diaqnostico Comienzo ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso. la descripción de su tipo. retención de agua y debilidad y dolor generalizados. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre. como las causas que iniciaron o provocaron el problema. como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula. los antibióticos aminoglucósidos. Posiblemente. Evidentemente. de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso. pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec. ciertos diuréticos y antianginososl '. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por Medicamentos actuales A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen. . deberá pensarse en todos ellos. los esteroides sistémicos. es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. Además del dolor. localización. no se recomienda aplicar fricciones profundas. Como consecuencia de ello. ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada. pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente. Por ejemplo.

La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. causalgia o entumecimiento. pero con fines de diagnóstico diferencial. pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer. el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). Sin embargo. El contestó que se debía a que era corredora. la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. entumecimiento. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias. ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por ' O . hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto- 11 pédico.Ca~itulo 2. si no ha sido en el trabajo. Por todo ello. lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. casi con toda seguridad. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo. se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. Este dolor radicular es lancinante o fulgurante. Existen diferentes clasificaciones para el dolor. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo. Ella asintió. En algunos casos. Es un dolor lancinante. o las tres cosas. acompañado de parestesia. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Pero para un carpintero experimentado. pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. no lo es. o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. pero sin dolor '" "'. demasiado utilizada. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. El codo de tenis es un excelente ejemplo. una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. dijo que ya lo sabía. Además. no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente. habrá sido en otra cosa. será uso exagerado. Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. ha predispuesto su columna a las lesiones. Se puede afirmar. o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo. a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa. reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. por tanto. porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y. Sin embargo. si acabara de volver de un mes de vacaciones. Cuando tenemos algunos años más. La expresión. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera. Además. de sindrome de u. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede . se produce el desastre. déficit neurológico. que algo ha cambiado. el la pierna o rodea el troncoL9. ¿Por qué? Probablemente. no es una descripción exacta. pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría). La exploración subietiva meterlos en él.

2 1 . debido a que el tejido comprimido. Cuando se realiza una historia clínica. como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico. el disco. Las estructuras no neurológicas -la duramadre. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí. como si quemara. se describe de forma inexacta como dolor radicular. a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas. el hueso. Desde el punto de vista clínico. provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. . el penostio. Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal. Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ . como en banda. el herpes zóster. léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del ''. no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz. como sentarse. Habitualmente. el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales. son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico. o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. comprime también el La . incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante. mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco. presente también dolor somático. no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. pero experimenta un dolor «no neurológicon. se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. como uri cuchillo. como si desgarrara la carne e indescriptible. Por desgracia. Sobre la base de datos experimentales. sino en el análisis de todos los datos de la exploración. ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados.12 Parte l. así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. Puede ser intenso o muy leve. la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia. generalmente. este tipo de dolor. Principios generales del diagnóstico nervio espinal. En otras ocasiones. los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Como siempre. por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia. los ligamentos. Por eso. Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco. por ejemplo). pero no es un dolor fulgurante. como un vendaval o una descarxa. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente. las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. e t c . la cara externa del disco. Por otro lado. podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. Sin embargo. no lo es. es típica la ausencia de dolor lancinante. Los síndromes de dolor talámico. a menos que se afecten los revestimien- atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. Para una excelente descripción al respecto. peritoneal y pericárdica). cuando aparece en la pierna o el brazo. la neuropatía diabética y de otros tipos. ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~ ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas.

3. es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero. o cuando hay un estrés no físico. está sentado. para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor.aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: Todo el dolor radicular es un dolor referido. lo que complica la exploración objetiva. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado. sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec- . y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. a las comidas o a la postura adoptada para comer. hay que recordar que cuando el paciente come. La pleura se fija también a las costillas. 2. incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor. mayor será la irradiación). En consecuencia. No obstante. por tanto. fuera de las comidas. Por el contrario. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso. por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza. Sin embargo. a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. En consecuencia. La exploración subjetiva 13 tos de las cavidades. ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y. 5 . Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo. ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente. menor será la irradiación). difuso y en oleadas25. mayor será la irradiación). cuanto mayor sea el grado de irradiación. los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo. Origen central del estímulo (cuando más central sea. y si cuando utiliza esa silla. probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo. Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. Por tanto. pero no todo dolor referido es un dolor radicular. Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen. o una parecida. La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradiciol. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso. siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. es probable que se deba a problemas cardíacos. 4. como correr para subir al autobús o subir escaleras. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. sin embargo. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas. como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. aparece el mismo problema. Superficial del estímulo (cuando más superficial sea. la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético.Capitulo 2. tado.

El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios. pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. el iiiaxilar. pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. . Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón. 6 . su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. se mencionan las principales vísceras. del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. dando lugar al siiidrome de Pancoast. un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano. Por otro lado. el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor. por tanto. en la gargant. se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado).vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d e se r proporcionan ~~. del bazo. La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial. En general. posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. A menudo. en el abdoinen. pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. sino la determinación de que el origen del dolor no es musculoesquelético. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. la irradiación visceral puede muy bien ser posterior. el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal. La pleurzi Iiied iastiiiica . a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. del hígado. a menos que se afecte la pleura paiietal. el vago y el ganglio cervical superior. A continuación.i. En Differential Diagnosis in Pl?. y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro. . y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico. y no su verdadera naturaleza. cerca de la escotadura supraestemal.14 Parte l. recurretite. La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino. tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. aunque también puede afectarse el hombro derecho. con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. Cuando se afecta la pleura costal. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical. Yo añadiría una más a la lista. y de iiiaiiel-a inexplicable. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio). de la zona basal del pulmón. el dolor se pucde I~calizar anterior. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. los dientes e incluso. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos. las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana.28. L. Las enfermedades de la vesícula biliar. El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos. puede pioducirse dolor en el hoinhro. los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. Sin embargo. el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax.i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético. Hay que tener cuidado con los dolores disociados. La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. . el plosofaríngeo. 29. Principios generales del diagnostico diferencial nales (a menudo no probadas) sobre su causa.

se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. al corte. a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. piirecen ser. abdoininalcs. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior. poi. E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- pocoiidrio izquierdo. la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . ' y 5. en la parte anterior. a través de la cuarta raíz cervical. la distribución del dolor de cada 6r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . Después de este repaso a las enfermedades viscerales. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico. al testíc~ilo derecho. Head3' estudió las siguientes: . inniediataniente por debajo del apéndice xifoides. y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal. con posihle irradiacióii al hombro derecho. como náuseas. con imi<li:ición al epigastrio. posterior o lateral. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilical y." raíces cervicales) para so función motora. etc. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. si hay afectación diafragmática o pleiir. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro. a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~. etc. E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. el cáncer de útero. El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. la ingle y la cadera dercchas y. al menos en parte. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. dzpendizndii de la localización de la lesión. como diaforesis o náuseas. como una tenaza mordiente. los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa. cambios en el aspecto del esputo. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor. etc. cambio en los hábitos de la tos. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. los nervios intercostales dorsales inferiores. y la parte periféi-ica.. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. dolor en la región Iiiinbar media o baja. ocasionalmente. Teniendo esto presente. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. epigáslrico o de la región iimbilical. Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres. eii la región siiprapúbica y abdominal inferior. Además. si es grave.4 . El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o. Por esta razón. .Ca~itulo 2. sensibles al dolor. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana. Habitualmente. con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. ictericia. si se alecta el peritoneo diafraginBtico.il. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite. Los riñones y los iiréteres.. pero también lleva fibras de l a 4. La aparición o el alivio del dolor después de comer. vómitos. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. al hoinbro ipsolateral. Los trastornos giiiecológicos.. deberán buscarse signos o síntomas simpáticos. con irradiación a la región lumbar. más que dolor posterior del tronco. es decir. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol. La e x ~ l o r a c i ó n subietiva 15 E l diafragma está inervado por el nervio frénico (I. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma. a los productos quíniicos o al calor.iterales y. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. al hombro izqiiierdo. aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. en oleadas. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz. difuso j n u l definido.". en el hoinbro.

le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química. Principios generales del diagnbstico diferencial La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso. se acepta el término de dolor constante. aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). si se sospecha una enfermedad grave. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos. la facilidad con que se exacerba. ¿es constante. el reposo. sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento.16 Parte l. o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico. el reposo no mejora el dolor. mayor participación química (inflamación) habrá. continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día. los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo. la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico. por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia. ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor. con fines clinicos. . sin embargo. por lo general. la aplicación de hielo. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación. con terapia manual y ejercicios. Cuanto más intenso sea el dolor de fondo. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente. pero que varía en intensidad a corto y largo plazo. Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor. su duración y la facilidad con la que se alivia. y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo. El dolor continuo es aquel que siempre está presente. cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos. o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. es decir. dependiendo de la existencia de factores de tensión. en cambio. en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. la actividad o la hora del día. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo. las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor. un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura. su agudeza e irritabilidad. mayores serán la irritabilidad y la duración. Si no intervienen otras variables. benigno. cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor. significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración. La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. y cuanto más difícil sea conseguir su Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter Comportamiento del dolor El dolor. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico.

mayor será la inflamación. finalmente. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. La expansión del dolor. dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema. sin embargo. Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente. del individuo y del origen y el nivel de estimulación. son raros. Menos útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente. como conducir una distancia larga. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. después el dolor podría aparecer también en la otra pierna. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica. Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. Aproximadamente. aun si éste. pero es una buena idea). y siempre existe cierto grado de superposición. Cada vez que realiza ese trabajo. en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema. que uno que se queja de dolor constante. el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor. el dolor recurre. la causa subyacente es inestabilidad. indica crecimiento de la lesión. al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto. A menudo. el dolor reaparece. o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas. un mes más tarde. ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. es decir. el quiropráctico fue de gran ayuda. desciende por la pierna. La exploración subjetiva alivio. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. pero que a veces produce síntomas y disfunción. . hay que recordar también que los dolores químicos puros. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara. Una vez más. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. o mecánicos puros. pronóstica o terapéutica. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha. se extiende después hacia la nalga y. Sin embargo. El dolor jse extiende. pero que cuando lo deja unos días.Capitulo 2. y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. 17 Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave. Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal. el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto.

(. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia. y constituye tin mejor indicador proi~óstico. o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. Por otro lado. la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido.jar el grado de estímulo que lo provoca. Otro método que se puede utilizar. Sin embargo. pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental.18 Parte l. La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor. también en este caso será necesario actuar con cautela. empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión. por lo que se refiere al paciente. al hablar del dolor episódico. En consecuencia. y aunque dolor intenso es dolor intenso. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo. ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera. ya sea solo o como complemento de la escala del dolor. y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. la centralización podría ser sólo aparente. P r i n c i ~ i o s qenerales del diacinóstico ¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes. En tercer lugar. emmenzó en I peoró. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando. Podría tratase de una hernia cada vez mayor. no. para finalmente pasar a la otra pierna. otros. o podría tratase de algo menos benigno. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma. siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. Por supuesto. Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente. Al reanudar las actividades normales. Sin embargo. el dolor aparece de nuevo. La lesión en este caso está aumentando. después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna. podría considerarse tina mejoría. su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu. estrí describiendo la expansión del dolor. las hernias de disco se comportan de esta forma. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10. este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me- joría del trastorno. En segundo lugar. El paciente que relata cómo el dolor cos región lumbar (por ejemplo). podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. A menudo. jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y. o al aumentar la actividad. Algunos pacientes son sumamente estoicos. el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. es preguntar acerca de la discapacidad. pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta- . Dado que el dolor es algo muy personal. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. por lo general.se está haciendo más central. pero abandonará las actividades de ocio. En primer lugar. el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor.

exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. provocadas o no provocadas. Aunque el mecanismo exacto no se conoce. si es que hay algo? En tina situación ideal.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca. La exploración subjetiva 19 Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. Con la inflamación aguda. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos. se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado. Debe diferenciarse de la disestesia. el paciente no encuentra tina postura cómoda. A continuación. y se alivia evitando esa tensión. habitualmente en el tronco encefálico. las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. na del sistema musculoesquelético. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien. ya comentado. provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente. 35. existe la posibilidad En su mayor parte. si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor. en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. excepto por lo que se refiere a las hernias de disco. por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. la claudicacióii y la estenosis. . La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" . por lo que no hay nada que alivie su dolor.Qué hace que los síntomas empeoren o inejores. rios. mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos. más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco. el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento. no suele corresponder a una patología peligrosa. pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos.'. la presencia de parestesias. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. Factores de exacerbación y alivio ¿. se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg). En este caso. razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas. es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. las encias y los dientes. Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar.Capítulo 2. En cualquier caso. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . incluso con modificaciones ergonómicas.

El dolor nocturno puede scr un problema importante. pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato. Principios generales del diagnóstico síntoma de cáncer. el dolor nocturno progresivo e implacable. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado. y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico. A menudo. en potencia. suelen indicar una sacroileítis. con síntomas del tronco o sin ellos. hemorragia petequial. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico. debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas. En cualquier caso. probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. y por los casos aportados por la bibliografía.20 Parte l. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios. por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. por mi propia experiencia y la de otros. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión. las perspectivas son mejores. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. especialmente si son de aparición reciente. En presencia de signos y síntomas. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas. enfermedad neoplásica. no es su presentación normal. o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión. de que el problema-se encuentre en una víscera. El dolor lumbar que se agrava al caminar. el paciente deberá ser reinitido a su médico. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico. los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales. puede deberse a claudicación intermitente. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca. especialmente de metástasis. generalmente cuando cainbia de postura en la cama. Evidenternciite. enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. pero sícon el tiempo. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad. Todo pa- . y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. independientemente de lalocalización del dolor. el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. antes de llevar adelante cualquier tratamiento. el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es. habitualmente considerado Otros síntomas . En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica. un síntoma de enfermedad grave. Preste atención a los síntomas atípicos. pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. Estos signos y síntomas. Sin embargo. que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión. o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. pero en fases iniciales. a . La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos. algunos de estos procesos son más urgentes que otros.

Si la sensación es de causalgia. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. tumores cerebrales. esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente. La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. la palidez. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales. pregunte por los cambios de color. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. no hay posibilidad de rotura ligamentosa. Este efecto suele ser constante. las dificultades de comprensión. desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor. Aunque pueda parecer una tontería. descenderá por la extremidad. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral. Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e . con hipoestesia o anestesia o sin ellas. deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y. puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. merece la pena pensar en ello. dependiendo de la gravedad de la conmoción. pérdida repentina del equilibrio. torpeza y debilidad. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios.Capitulo 2. ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- 21 vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ". La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. Posibles trastornos motores son ataxia. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. Sin embargo. Si el paciente se queja de frialdad en las manos. entumeciminto bifacial. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. de mayor lesión neurovascular. o rodeará el t6rax y s e d de iiatura- . trastornos simpáticos y enrojecimiento. De hecho. es decir. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. La cianosis puede indicar congestión venosa. isquemia vertebrobasilar 39. dipoplía (vertical u horizontal). etc. frigidez y desviación del pene. aunque conserva la consciencia. que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Por ejemplo. L a exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico. intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. casi invariablemente hacia delante. la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente. En la práctica. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. Los tropiezos con objetos menores. con menos frecuencia. aviso previo. impotencia. o incluso inexistentes. los problemas para concentrarse. un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. determinadas artritis sistémicas o infecciones. continuamente se le caía al suelo. Mareos. disartria. aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia. aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. ausencia de evacuación intestinal. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba. la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico. ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. había sufrido un infarto cerebeloso. La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical.

Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer. Principios generales del diagnóstico leza dolorosa. que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar. el comportamiento y la irritabilidad del dolor. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual. acupuntura. la localización. sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales. será necesario plantear más preguntas y niis directas. por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables. y si el médico no conocc la existencia de estas molestias. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. Por tanto. hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor. deberá ser informado. osteopatía. a menudo el paciente puede confundirnos. otro tipo de fisioterapia. pérdida de peso inexplicable. cambios en los hábitos vesicales o intestinales. El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento. o en los productos de estas funciones. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. pero sólo inc puso paños calientes». yo seguía pinchando un poco miís. la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo. X. me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando. o de chasquidos constantes. Se refieren a patologías importantes. como si se inoviera. los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente. A menudo. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina. probablemente uno de los mejores del mundo. Tratamientos anteriores y resultados *e - Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente. se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿. en el producto de la tos.Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y. sabía que esto no era propio (le él. Conociendo al fisioterapeuta. en la tos. La respuesta a la pregunta «(. cuál? con frecuencia sería «Sí. indigestión y disfagia. Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. y que vivía cerca de mí. Por supuesto. del Sr. infecciones recurrentes. A menudo. . como la afectación vertebrobasilar. empeorando o se maiitiene igual. si fuera así. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. fiebre de aparición reciente. se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. o -coino si quemara. no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio.22 Parte l.Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí» --~ Preguntas obligadas Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. Sin embargo. Uiia vez más. incluido el quiropráctico. se puede obtener información muy valiosa de la historia. Ocasionalinente. La clase. se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. A nivel sistémico.

1994. Después de explorar al paciente. pp 189-190. 1994. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d . pp 191. 3. 5 . Por otro lado. 7.. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc rationale for Gnsel's syndrome. 4. <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura. Dolor que hace retorcerse al su-jeto.. Boyle AC: The rheumatoid neck. del idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asintomáticosd2. Antecedente de cáncer. Si la radiografía indica la presencia de degeneración. La dcgeneración empeora a medida que el pacicnte envejece. es frecuente que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. 1984. cuando ya se tiene una Alrededor ~ . Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta. p 417. Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. Dolor que no varía. 1993. ed. El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. 1. 8. Narwalk.?. 1961. Appleton & Lange.Appleton & Lange. Dolor que no se alivia con el decúbito. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. 6. Proc R Soc Med 64:1161. in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis. pero la incidencia de dolor importante disminuye. Nonualk. 1994.~ ~ . Ci. 243. actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración. Q 1Med 40391. En primer lugar. Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. CT. En segundo lugar. Signos o síntomas sistémicos (náuseas.. Yo personalmente. Éste es el mejor método. suelo encontrarla en la clínica. Arthntis Foundation. Atlanta. todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas.Capítulo 2. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presencia de degeneración radiológica y dolor. Cuando estas pruebas resultan negativas. pp 166-167. Esto lo hago por dos razones. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096. diarrea. Weiner WJ. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology. Dolor nocturno. aproximadamente. Sharp J. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical myelopathy in rheumatoid anhñtis. pero se suelen ver en lecturas posteriores. vómitos. los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica. 2. 1971. La exploración subjetiva 23 Otras investigaciones -. Por desgracia. I Bone Joint Surg Am 66568. lGth ed. 1971. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation . si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador. Ann Rheum Dis 20:47. fiebre). confío mucho más en inis conclusiones. Goetz. no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente.

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. Cojera vertical. Cojera antálgica. Marchas neurológicas. Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente. Estática. Trendelenburg.Observación En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. Cojera lateral. si iio lo puede encontrar en unos segundos. Rotación del tronco reducida o ausente. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis.hipercifosis). Balanceo de bi-azos reducido o ausente. De paso alto. Busque lo ~ i guiente: Marcha. Inclinación lateral. Ataxias (de base amplia o lateral). Otras. Equino. probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Tortícolis. En general. Postura.

Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. sindactilia o adactilia. las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. Disfonía. Por supuesto. Síndrome de Klippel-Feil.26 Parte l. Con frecuencia. generalmente. inten- . Deslizamiento (reborde) vertebral). Polidactilia. los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. y no al golpear el suelo con el talón. Enanismo. Heniatornas. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración. es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. Disfasia. Con una tendinitis de Aquiles. Disartria. Acuñaniiento vertebral. Hipertrofia. por ejemplo. Nistagmo. A menodo. con el pie girado hacia fuera. En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica. Generalmente. como enfermedades neurológicas. Edema. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados. Véase una lista más completa en las páginas 31-33. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). Una cojera vertical se cómo sube y baja la cabeve ine. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha. voz. no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. De forma similar. Ptosis. Cicatrices quirúrgicas. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado. esto sugiere una pierna más larga. con mayor frecuencia. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros Atrofia. no siempre sucede así. sino en tina consulta. Simetría facial. Signos de Horner. con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión. La ataxia adopta muchas í'ormas. lenguaje. que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Anisocoria. Aspecto general. Sprengel. amputaciones. Según lo que se pretenda buscar. una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. Sin einbargo. Marcas de nacimiento. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas.~orobservando za más de lo habitual. Estrabismo. Anomalías congénitas. Coloración grisácea o ictericia. Cianosis. Princioios generales del diaqnóstico tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso. Síndrome de Down. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. Habla. etc. se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. diabetes.

La desviación lateral es una forma de déficit postural. deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. hay que ser más activos en la valoración de la postura. es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. bipedestación estática tranquila. la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. y que no tienen un déficit postual fijo. 27 Estática - Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura. Por supuesto. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse. en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral. la lordosis y la cifosis. la actividad muscular y la tensión ligamentosa. Si vamos a valorar una postura. pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'. habitualmente. es la definición más habitual de una buena postura. hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual. existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura. se han presentado posturas óptimas o ideales. Además. Si son capaces de hacerlo. o al menos de vez eii cuando. pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción. pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. en pie. No es razonable suponer que una postura es habitual. en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto. sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . Incluso si usted piensa que existe un déficit postural.Capitulo 3. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas . En ese momento presentan dolor e impotencia funcional.ibitual.Cuántas personas ve que man- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima. pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. encorvada e inclinada. que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. Por supuesto. Incluso si usted se suscribe a ese ideal. Sin embargo.Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. habrá que realizar algunas consideraciones. puede usted suponer que lo están haciendo. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. Observación trastornos neurológicos). no lo es en absoluto. y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal. ¿. puede ser completamente irrelevante para ese paciente. Si la tomamos según su significado h. de 15 años de duración. y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. o por un ictus. Si se ha producido un cambio muy llamativo. Más tarde. sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. La extensión axial. la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. que aparentemente parece taii sencillo. desde la extensión axial hasta la flexión axial. jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural. Para mayor complicación. una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura.

aunque. Con tratamiento. pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo. Igualmente. alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. y se puede corregir con bastante facilidad. ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico. o una lesión discal. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas. siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. pero pueden deberse a histeria. Sin tratamiento. Tortícolis significa ~ c i i e l l o torcido». entre ellas las anomalías congénitas. el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. se encuentra una de las dos cosas. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora. entre ellas. una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal. Puede scr dolorosa o no. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición". un parto distócico. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria. En algunos casos existe una causa ortopédica. la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos. La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral. los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. razones para ello. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal. o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural. especialmente si éste e s de naturaleza radicular. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica. una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. Si se enfrenta a una desviación lateral. Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos. por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. un collarín blando y reposo abundante). Con las tortícolis adquiridas. las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". nacimientos por cesárea. y exige trataniiento. par- .28 Parte l. fija o corregible. pero no lo bastante para provocar signos neurales. o a acortamiento postura1 simple o muscular. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. ocasioiialiiiente. Si existe un espasmo. las causas mecánicas lejanas. ¿interviene un elemento de rotación (es decir. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa. es probable que su causa sea remota. la raíz del nervio espiiial o ainbos. tumores del estemocleidomastoideo. provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar. igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'.problemas iiiecánicos. Princi~ios aenerales del diaanostico tos de nalgas. hay que tener más cuidado. En su mayor parte. tracción cervical manual. La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas. El espasmo y el dolor referido. no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos. una rotoscoliosis).

y suelen tardar mucho más en producir atrofia. en cuyo caso. o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente. Suelen ser unilaterales. pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco. qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama. especialmente cuando aparecen con el movimiento. habrá que descartar una fractura occipital. ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad. en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. sugiere. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. lo que a su vez se puede deber a un neuroma. Evidentemente. si bien algunas. o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes. aunque alejadas de la región sintomática. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable. La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico. por lo general. a metástasis occipitales o a una fractura. Hay que considerar la distribución de la atrofia. Sin embargo. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior. sí tendrán relación. ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. la hipertrofia puede ser más aparente que real. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. Por supuesto. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal. como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento. es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. Por supuesto. o un síndrome de Pancoast. éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente. se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. sugiere una parálisis del par craneal XI. y generalmente. la atrofia se acompaña de fasciculación. Cuando no existe traumatismo. habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior. refrescando así su memoria. Observación 29 Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes. de los trapecios. e in- . Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad. pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales. A menudo. más habitualmente.Caoítulo 3. otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos. cuando intentan respaldar un pie inestable. los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13. afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. Si la atrofia es aisla- da. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras. Si la atrofia se produce después de un traumatismo. representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria.

La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la cifosis es dolorosa a la palpación. o se puede encontrar por palpación. Cuando toda tina región estrí edematosa. pero cuando esto sucede. especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ La . con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna. A menudo. otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda. Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina.ición en las nalgas es un mal signo. es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto similar al de un mapache. pero 211 continuar descendiendo por la columna. más grave será la lesión. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver. la causa se reduce al retorno venoso. probablemente. Principios generales del diagnostico cluso si así fuera. En presencia de inflamación. Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. . especialmente en ausencia de traumatismos graves. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable. debe tener una etiología no habitual». permitiendo la compresión de los tejidos mediales. pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica. pero cuando aparecen so11 iinpostantes. en antifaz de inapache. El hematoma. generalmente. Cuando existe una lesión eii la porción articular. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante. el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale. coino el pectoral mayor. En ausencia de un antecedente traumático claro. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. fi-actura. En ausencia de traurnatismo. Después de un traumatismo. a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia. el paciente no puede recordar la lesión. el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo. la recuperación es difícil. coino en el caso de acuñamiento. sobre las vértebras inferiores. Debido a su profundidad. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. etc. ante un derratiie. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente.30 Parte l. Si ha sido inmediata. Por lo general. En este caso. el biceps o el braquial. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante. tenga cuidado. neoplasia. Si esto se produce después de un traumatismo. se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis. cuaiito más extenso sea el hematoma. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos. La presencia de inflam. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente. por un impacto directo. tenga cuidado. estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. Puede indicar infección. En ini experiencia. es posible que no encontremos ese reborde.

Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia. la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías. Beals y col^. primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche. tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente). por e. pueden indicar también otros déficit más graves. A meiiudo. del mismo bloque embrionano. deficiencia mental.jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente. Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down Características clíiiicas Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad. fibromas cutáneos y p3r. microdoncia o anodoncia Sistema nervioso central.'^ comprobaron que Nombre de 1. Observación 31 Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas. ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática. porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas. hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados. laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas. el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales. escápula fija elevada. pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis .Capítulo 3. generalmente. lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico. enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas.

provocando sintomas en la infancia o la edad adulta. pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio. entre los 10 y los 31 años. L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55. puede ser asintomática. generalmente. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro. pueden aumentar de tamaño o romperse.5 % y e l 21 %. puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular. que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos. esternocleidomastoideo. presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. respectivamente. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial (Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal) Características clínicas Espina bifida oculta. o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica. aunque se pueden retrasar hasta los 50. puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado.32 Parte l. pueden producirse en cualquier parte del cráneo. puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios. unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies Malformación de Arnold-Chiari Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386. torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad.77 anomalías por paciente. con u n promed i o de 1. vertebrales y 322. meningocele o mielocele. si son grandes pueden provocar síntomas de presión. . deltoides. con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa. otras anomalías).

La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición. la convergencia y la sorpresa". También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman. la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual. Carece de iinportancia para el fisioterapclita. lenta u oscilante. A17i. Observación 33 Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di. en el 16bulo frontal. el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas. y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz. mantiene su diámetro. Cuando existe una parálisis simpática.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. En estos casos. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso. de forma que con luz y niveles ambientales. y a la valoración del enfoque de cerca. Aspecto general Pupilas. ya sea en cuaiito a tamaño o forma. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor. aunque todavía de forma anormalmente lenta. generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. siendo doniinante el parasiiiiprítico. . o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r. Spine 18: 1329. una vez que ha cambiado. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %. aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz. 1993. Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis. las pupilas tienden a coiitraerse.Capítulo 3. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. y el núcleo de Edinger-Westphal. La reacción a la luz puede ser nula. Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. 'S Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental.

El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor). tira de la placa y provoca la elevación del párpado. los ganglios cervicales inferior o superior. hasta que se demuestre lo contrario. la formación reticular o el nervio simpático descendente. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr). pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar. Idiopática. la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras: Tálamo. Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis. El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. Nervio siinpático descendente. Siringomielia y siringobulbia. Ganglio cervical superior. La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular. diferente al del otro lado). enrojecimiento facial. Disección de la arteria carótida. por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave. Miosis. Principios generales del diagnóstico diferencial Ptosis. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve. Signos d e Horner". Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). Entre sus causas. de inervación simpática. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico. Formación reticular. así como de otros signos locales. generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo. Tumores de la fosa posterior. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor. o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. Cuando se afectan el tslamo. Ganglio cervical inferior. por parálisis del músculo de Muller). Ganglio cervical medio. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg).34 Parte l. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). Hereditaria (el iris suele tener un color azul. y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior. se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis. Anhidrosis ausencia de sudacióii). de forma que cubre parte de la pupila. anhidrosis y enoftalmos. Rubor facial. . Los pequeños músculos de Muller. están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados). Agujero de conjunción cervicodorsal. Cuando el músculo se contrae. En las lesiones del par 1 1 1 . Desde una perspectiva ortopédica. el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga. la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. y la ptosis no es apreciable en reposo. ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos.

Capitulo 3. El nistagmo no sacádico es pendular. o en sierra. las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría: poi. Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad. provocado por la mirada y suprimido por la mirada). convergente. la forma más frecuente.tanto. cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos. El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico. existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales. al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente. las proyecciones neurales y los meca- norreceptores en la columna cervical. retráctil. por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente). una combinación de ellos. . siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana) Las causas de nisiagmo son numerosas. los iiúcleos. El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica. la experiencia. formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales. cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. incluidos el laberinto. sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo. aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada Nistagmo periférico I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus. enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea. El nistagmo no sacádico puede ser congénito. en su mayor parte relativamente benignas. lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. vertical (golpea arriba y abajo). Observación 35 Nistag~no"~'~. clependiendo de la causa Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal. En el nistagmo sacádico. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido.

sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada Amplitud igual izquierda-derecha Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares Central 2. Provocado por la mirada Simétrico Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll Fármacos (fenobarbital. alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada (Continúa) . Princioios generales del diaanóstico diferencial Tipo de nista. fenitoína. 1. diazepam). cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central. Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza.36 Parte l. aunque puede empeorar. mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos Espontáneo Congénito Congénito Pendular Periódico alternante (NPA) Periférico De torsión-horizontal combinado. pero principalmente horizontal Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical. horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección.

Observación 37 (Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial.Caoituio 3. Postura1 Paroxístico periférico Paroxístico central Estático Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia. enfermedades desmielinizantes (bilaterales). pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección. causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento. IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada) 3. y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB) Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación) .

es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica. . En la disfasia. persiste y afecta al ojo no dominante. en trastornos medulares. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior. o mientras se aplica el trata~i~iento. y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. para evitar la palabra que no puede recordar. se elige la palabra correcta. se dcbc a un infarto en el área de Broca. El color ainarillo puede deberse a ictericia. como si hubiera una laringitis.38 Parte l. cálculos biliares. y en tal caso. Disfoiiía. que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar. hepatitis. la lesión es proxitnal al núcleo. sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. Disarti-ia. pero se pronuncia de iiianera incorrecta. la pérdida completa de la palabra hablada. pero la voz suele ser baja y áspera. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media. En la disartria. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje. Eii consecuencia. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. la lengua y la faringe. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell. imgado para las arterias vertebrales. o a una parálisis del nervio facial. Cambios de color. el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. una rama de la carótida interna. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Asimetría facial y ocular"^ Iy. que es irrigada por la arteria cerebral inedia. Mire la posición de los ojos. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial. pero sin dolor. Cambios del habla. sólo si el paciente habla en ese momento. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). pancreatitis. trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. En la disfiincióii cerebelosa. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige. especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. cáncer de Iiígado. ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra. que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga]. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo. cálculos pancreáticos. a su vez rama terminal de la arteria basilar. el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. La afasia. el lenguaje es lento y titubeante. si no se afcctan. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico.

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ligamentos. lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. bueso.La exploración musculoesquelética La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula. tanto positivos como negativos. bolsa comprimida). el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. y hacer que realice su acción de forma aislada. Tejidos vasculares (arterias y venas). Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. hueso próximo a los músculos. Sin embargo. Por tanto. se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. Tejidos contráctiles (músculo. duramadre. pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca. uniones tenopenósticas. en la mayor medida posible. Tejidos neurológicos (funciones aferente. fascia. tejido nervioso). eferente e inhibitoria). . tendón. la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido. Por ejemplo. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. bolsa.

1. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil. rotación derecha. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . dermatomas y reflejos (función neurológica). siendo supemua y una posible fuente de confusión. esto no se logra con los movimientos cardinales.. Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). Principios generales del diagnostico Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). Calidad del movimiento. aiiibos lados del segmento realizaron el Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. Habitualmente. rotación derecha reproducen el dolor. ahora flexiónela hacia un lado. puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. Patrón de la limitación. en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico. rotación derecha. 2. Valoración de miotomas. extensión. rotación izquierda. Si los movimientos cardinales son positivos. Movimientos . De esta forma. Posterior derecho: extensión. Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado. La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal.42 Parte l. la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. el dolor se debe reproducir con la extensión. flexión lateral derecha. es decir. rotación. la flexión lateral derecha y la . Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión. activos a * I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información. rotación izquierda. Posterior izquierdo: extensión. aducción y flexión lateral. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). Disposición del paciente para. Por ejemplo. por no decir indispensable. los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión. La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. si la extensión cervical. Anterior izquierdo: flexión. flexión lateral izquierda. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado. flexión lateral izquierda. 3. . 5 . Valoración (tejidos inertes). . pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. abducción. El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular. intente hacer el siguiente ejercicio. la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. moverse Habitualmente. Extienda la cabeza todo lo que pueda. 4. Como demosrración. flexión lateral derecha. acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico. Aparición y tipo de los síntomas. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. y se comentará en el Capítulo 10.

ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. Lo mismo sucede en la periferia. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti. especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna. Debe haber una sensación final . Ahora. Si el arco está limitado. el patrón suele ser de nuevo diferente. él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. cst6 valorando varias articolaciones. En el primer caso. la abducción y la rotación interna.Capítulo 4. probablemente el patrón de limitación sea no capsular. con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión. es decir. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. Además recuerde que. ¿Existe una limitación grave. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura. probableinentc la limitación sea no capsular. pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. Sin embargo. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo. de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. moderada. a veces. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. Por ejemplo. es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. En la cadera se demuestra esto claramente. si se fija el isquion en lugar del ílion. 9) en el movimiento. dolorosa. y deben compararse ambos arc«s. y si una presenta hipomovilidad. por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. especialmente en la colunina. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. Quizás. leve. el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos. jcuál es el patrón de la limitación. y cornprobai. la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. El hombro es un ejemplo importante 43 porque en él se desestimó la flexión y la extensión. una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso. estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y. Además. o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. A menudo. se encuentra un patrón diferente.si están limitados o son dolorosos. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular. por 10 menos en la rodilla2. ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente. capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax. Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. como sería el caso en u n patrón capsular. Cuando sólo está limitado un moviiniento. En resumen. la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial. A veces. limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur. Por otro lado.

Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar. Por lo general. incluyendo movimientos fisiológicos. traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. la cápsula articular. en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. el hueso. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos. es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. mejor. de nuevo.cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo. como compresión y tracción axialcs. ¿. si se deja que continúe. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión. ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco. el movimiento activo no reproducirá los síntoinas.Es un movimiento suave y habitual. o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento. los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. Principios generales del diagnóstico capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor. especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante. Cuando se observan los movimientos de la columna.44 Parte l. como las superficies articulares. Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada. valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido. o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor. más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. flexión de la . La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. ¿. la bolsa y la duramadre. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos. y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. En el caso más habitual. Por todo esto. Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. donde despuEs de la flexión del troiico. el ligamento. puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad. valoración de tensión ligamentosa.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco. queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. Valoración dural. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. En algunos casos. jcuáles son éstos? ¿. Valoración de tensión ligamentosa. observe la movilidad segmentaria. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo. Valoración de tensión inespecífica.

se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes. En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales. que.na difercn.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad. por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos.iit. los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa. deriva el principal problema.\tr. por lo que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar. o presentaban una mezcla de edades. precisamente. Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final. Arco de movilidad. ¿pertenece a la inisma población de la que xc i. jóvenes. incluso y en menor medida.se obtuvo como promedio. valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. modificada de Cyriax. inesomorfos o ectoniorfos.jeinplo normal dc cada una.Eran hombres o iiiujeres. Por supuesto.i ? i i : i > i i t i . y la mayoría de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la práctica. ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento. L a ex~loración musculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral. retracción escapular). ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿. reactiva. la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa. especialmente la movilidad segmentaria de la columna. o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final. la médula espina1 e. de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. el bulbo raquídeo. Patrón dc liinitación. cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable. Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3". En la valoración biomecinica de la columna. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores. ¿Nota la articulación rígida.Capítulo 4. pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales). le ofrece una sensación viscosa. I:i iiiiic\tra? Se h. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. en articulaciones tanto normales como disfuncionales. pero yo no. y un e. 45 Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración. pero no se puede descartar del todo. atascada. sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿. el error goniométrico puede impedir medir la diferencia. y presiones vertebrales posteroaiiteriores. En terapia manual ortopédica. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal. Dolor y otros síntomas. junto a las principales característices que las identifican. . la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña. los vasos sanguíneos. compresión y tracción espinales. éstos. En su mayor parte. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5". Sensación final. los nervios. incluso inferior a 5".i:i ~ii~:i. entre otras cosas. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs. ~ i l < i .

evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. fractura cerca de una inserción muscular. anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco. manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable. no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla. exige reducción de la tensión mecánica con reposo. sin tratamiento ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada) .46 Parte l. habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable. técnicas de movilización. otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad. desgarro muscular grado 2. a menudo causado por artritis. Distensible en grado variable Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos. la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal ósea Elástica En resorte Brusca e inquebrantable Retroceso Rebote Cenagosa Interposición de tejidos blandos Mecanica patológica Espasmo Vacío Viscosa. no el espasmo en si. de barro Sin resistencia Atascada Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales. adherencias o cicatrices. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial isación fin Capsular racterístic. es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo. ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis. exige algún tipo de estiramiento. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa) Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis. pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla.

id más importante. En consecuencia. la artrosis grave. que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal. problenias viscerales Agudeza del trasto rno Sensación final vacía Hiperagudo Posible patología Habittialniente patología grave (Conrin~íu) . E n consecuencia. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. cáncer. en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento. como ósca. empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo. n o se puede apreciar la sensación final subyacente. y si éste n o se estira l o suficiente. La exploración rnusculoesquelética 47 Sensación final Elástica (retroceso) Posibles implicaciones Tono muscular. si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso. porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. Generalmente. la subluxación. o nias coino un resorte. Eii caso de pé~. En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales. Además de evaluar el factor que limita el movimiento. o por lo nienos l o intentaba. el espasmo. l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda. se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio. y n o de l a inicial. se cnscna que esto n o se debe hacer. porque todo l o que ya sentía me parecía igual. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. puede ser muy dura. porque podría dafiar aún m i s al paciente.didade arco dc movi1id. habit~ialmente se puede estirar el músculo. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia.Capitulo 4. fractura clara. como en las lesiones intraarticulares. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia iiia~nitud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente. brote artrítico sistéiiiico. También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado. por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía. se puede valorar el estadio del proceso. El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Finalmente. Sin embargo.

Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos. hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente. flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte. Si estiiviera muy aumentado. con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción. Norinalmeiite.48 Parte l. Sin embargo. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana Si el movimiento en una aiticulación está limitado. generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal. traumatisinos agudos. el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final. para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha). Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral. L a limitación ¿. resistencia sin dolor. hay que valorar el patrón de la limitación. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión. pero durante el tratamiento. y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax. porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. rigidez (mecBnica1 Estadio del trastorno Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico) Posibl e patolog Típico después de lesiones. flexión conlpleta (Continúo) . Simulando. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial (Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia. el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. el arco pasivo es algo mayor que el activo. artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial.es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares.

Se ha constatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma. condicionando e l resto cle la exploración. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. se comenta en e l Capítulo 9. su asociación con los síntomas y el arco de m o vilidad. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1 Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas * Estos son los patrows clescritos por Cyriax. el fisiotei-apeula puede hacer una determinación provisional del arco de movilidad y de la agudeza y gravedad del trastorno. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros. ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión. la articular o seg- . o limitan los movimientos que sí deben producirse. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. Traumatismo brusco. es decir.interfiere en l a función del paciente. mentaria. y los trastornos viscerales en su mayor parte n o se verán afectados por l a tensión física.in la<rliíerencias ai describir cada segniento corporal. moderado a grave. se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. como l a inversión del pie. l a inestabilidad lioamentosa. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar. El segundo tipo de inestabilidad. Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. Limitación (le ílexión dorsal. manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m. aducción y rotación niedial. Cadera Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión. para las articulacionci periféricas o vertebrales. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional. sin embargo. ¿. ílexión plantar. abduccii>n y rotación medial. A continuación. tiene tin arco completo de movimiento sin dolor. La exploración rnusculoesquelética 49 Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. como la abducción de la rodilla en extensión. ligera linlitación cle extensión. o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable. Mediaiite l a valoración de l a sensación final. respectivaineiite.is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo.Capítulo 4. U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que.

Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe: Dolor. Desgarro acterística mínimo 2. Hipermovilidad. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. Chasquidos relacionados con los síntomas.50 Parte l. para un atleta. para evitar daños mayores. De compresión. Claudicación. No lo es tanto en la columna. No hay tiempo establecido para mantener la tensión. para una mujer. o un niño. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco. pero aún permite un movimiento exagerado. Bloqueo. o fino para un adulto. Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo). El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente. que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. De tracción. El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad. o un endomorfo. momento en el que se habrá detectado el obstáculo. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. Principios generales del diagnóstico diferencial 8 Dolores episódicos. o un hombre. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. Del ligamento alar. pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma: Grado 1 . para un ectomoifo. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. 10 ó 30 S. para poder obtener una crepitación. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son: Del ligamento transverso. con menor frecuencia. La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. Desgarro completo Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable. así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. Siibluxaciones recurrentes. ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso. el ligamento iliolumbar. la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. Y aunque se pudiera. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo. para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. De torsión (rotación). Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser. Desgarro parcial 3 . Evidentemente. el cuerpo vertebral y la placa ter- . Moviiiiiento exagerado. Anteroposterior. En las articulaciones periféricas. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal.

no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico. el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. la espalda. lo que detemiin tensión en L2-3 y L3-4. se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso. Por desgracia. pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación. se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. Si los resultados fueran positivos. iio es posible valorar el manguito dural aislado. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos. Por tanto. En consecueiicia. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior. resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. Al mismo tiempo. '. iiiinal motora. por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4. Las pniebas durales son: Manguito dural valora< lo Flexión del cuello (central) Tos (central) Inspiración (periftrica) Retracción escapular (periférica) Flexión del tronco (central) Extensión del tronco (central) Desplome (central y periférica) Elevación de las piernas en extensión y pruebas auxiliares (periférica) Flexión de la rodilla en proiio (nervio femoral) (periférica) lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3 Inespecífico L4-S2 L2-3 . el diagnóstico será bastante provisional. y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. es decir. La presión sobre L3. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. las nalgas o en todas ellas. no segmentario. Por ejemplo.Caoitulo 4. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior. La vaina dural no es sensible al estiramiento. las cápsulas articulares interapofisanas. estos procedimientos intentan repro- La exoloración musculoesauelética 51 ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Por supuesto. En todos los casos. el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano. los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad. El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión. Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín. se considera positiva con dolor en las piernas. y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. L2 se extenderá 1 ' Iaexmientras L4 se flexiona. Sin embargo. cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural. los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. El dolor provocado por la durainadre es somático. un dolorimiento. La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. Si esto reproduce el dolor. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. la meningitis es buena pmeha de ello. el fisioterapeuta busca movimiento exagerado. aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. sensación final espasmódica y dolor. sugieren la presencia de inflamación.

una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. Sin einbargo. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. Sin einbargo.i inríxima en posicióii de reposo del músculo. (ausencia de pruebas de que se hubie- . la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas. Los tejidos contráctiles se \alor. Bursitis. Principios generales del diagnóstico diferencial ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular). Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos. especialmente la reumatoitle y las infecciosas. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos. pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. las bolsas y los huesos. siempre que se pueda conseguii. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles. porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. Realmente esto no es necesario. moviliza toda la diiramadre espinal. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Artritis agudas. no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón.. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera. Tenoperiostitis. no será neces.52 Parte l. se repetirá la contracción de mínima .iii rnediante contracciones isométricas. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). Sin em1 ' 1' izar bargo. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. se puede estimar la ~positividad). ya que inueve la duramadre espina1 completa. sólo puede considerarse inespecífica. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra. no se puede asignar a un nivel o niveles determinados. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente. cuando existe dolor o debilidad. 'lila . del caso. tendones. Cuando una contrac- La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. un procedimiento miis eficaz es re. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. En consecuencia. dependiendo de la sccueiicia con que se realice. A partir de sendas valoraciones. La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo. se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica.esta posición. uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente.

SaA. Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem.ici«n scgiiientaria. burgh. 1991. 587. Churchill Livingstone. 2. se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. La combinación final es la más preocupante. pp 53 . No dolorosa y débil. 1996. I Orthop Spoiís Phys Ther 24:122. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. 8Ui d . 53 Una valoración que consigue una contraccidn máxima. . examination and assessrnent using tension tests. 1982. Dolorosa y fuerte. London. coiiio una tendinitis. Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar Spine. facilit. in Jü Boyling. pero tambiéii de una artritis aguda. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente. La extensibilida<l.. Haynes KW et al: An examination of Cyñan's passive motion tesis with patients having osteoatthntis o f the knee.. la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. Doloi-osa y débil.64. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras. cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor. 3. Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm. dolor y tlebilidad.aunqiic iinportante por otras razones. 1994. Phys Ther 74:697. sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. Sin embargo. 2d ed. 1991 Edin- 7.Edinburgh. Churchill Livingstone. un cincer de hueso o ulia fractura. 1. 5. Churchili Livingstone. Slater H et al: The dynamic central nervous system: 1994. Bogduk N. Cada procedimiento generará información sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades: No dolorosa y fuerte. 4. Edinburgh. y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte. Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-. porque puede tratarse de un desgarro grado 2. 1972. Bibliografía b. 6. Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. Cyriax 1: Peuonal communication. L a exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa. no iiite~vienc cii esa valoración. N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl Thernpy. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica. Balliere Tindall & Cassell. un desgarro de grado I o una bussitis. 2d d .Ca~itulo 4.

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La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. los derinatomas y los reflejos.de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. cerebelo. utilizamos la .id. Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves).itomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía. la sensibilidad. Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).La valoración neurológica La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza. aunque sí es útil para revelar su presencian l . Valoración -. los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central. A este respecto. Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes). tronco encefálico y inédula espinal). se llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa. la fatigabili<l. Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estudios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni.

El término r~iú. que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile". Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de Valoración de los dermatomas . no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal. y lesiones graves del plexo braquial. y se le exige una contracción inixima. < Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. Para estar seguros de que la contracción es máxima. '. Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c. que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento. el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. inervado principalmente por el mismo segmento.conipleto s ~ fiierza. lo que implica debilidad y afectación neurológica. una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p.. una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas.ir. Si se establece una distribución segmentaria. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro. indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis. los rotadores y los músculos siihoccipitales. el alternativo. * . Por otro lado.s(~rtlu clave es más exacto. sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo. y posibleiiiente de una hora a otra. y en cualquier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la médula espinal.ílisis de raíz que no ha recuperado poi. L i i evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia. Principios generales del diagnóstico diferencial hipoestesia. paliihra miotormr de manera incorrecta. el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular.Se selecciona un niúsculo clave. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. Si se nota qiie el músculo estii dCbil. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad. pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. . Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña.i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad. se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia.. iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo.iiifida<lvariable. es decir. Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico.56 Parte l. la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal. y deberh buscarse el culpable en otro lugar. Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos. de no hacerse esto. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. Hoppenfeld afirmó que sl. se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa. se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria. el fisioteriipeuta debe romper la contracción. . . y despiiés remitir al paciente a su médico.

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1993. Si existe compresión de la médula espinal. Monwl Therapy. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic Cuide ro Neurologic Levels. Grane P: Spine 18337.. alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar. 1998. 2. Reg Anesth 18:474. J Comp Neurol 151:175. JB Lippincott. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos. 1993. New Yark. investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. clonos o espasticidad. 1977. Estas variaciones. 1994. 1973. 66t h ed. Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. Como con todo lo demás que hacemos. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico. Pan 5 (CD-ROM version). una enfermedad neurológica. pp 1 . es un prolapso discal. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems. L i n k s between science and the clinic. considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica. 4. hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos. o se trate simplemente de una simulación del paciente. bilaterales. Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon nflexes. ¿son segmentarias. Tullberg T. Denny-Brawn D et al: The úact af Lissauer in relarion to sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord of the macaque. hipotonía. o alguna otra enfermedad neurológica. McGraw-Hill. Edinburgh. Philadelphia. Grieve's Modern 5.. . 6. debe haber también cierto grado de parestesia. New York. lsaccsson J. La valoración neurológica 59 Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos. in JD Boyling. 7. y si lo hay. 1998. 8.Capítulo 5. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. Adams RD et al: Principies o f Neumlogy. Churchill Livingstone. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno cerebeloso. esclerosis múltiple. Adams RD et al: Prhciple's o f Neumlogy. 3. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal. Svanborg E. N Palastanga (eds). McGraw-Hill. Pan 2 (CD-ROM venion). 2d ed.3. debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. 6th ed. ¿existen también debilidad. cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional. Louis ED. Bibliografía 1.

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Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. sea resultado dc un orolaoso <liscill. la forma inás habitual de valoración se- . Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad. y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es- Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado. sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. De nuevo. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio. Después se iiivierte el inovimiento. el cuadrante posterior. inertes y coiitráctilcs. pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. aunque algo más larga. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. Por ejemplo. El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento. pero su especificidad lo coinpensri. algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos. con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. Además. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata. Una valoración mejor. Por tanto. o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis. Esto se c o n s i ~ u e pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo. existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. no descart:ir. pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. Será preciso recordar esto. Si s61o es positivo para el dolor neurológico. no realizar un diagtióstico concreto.64 Parte l. una exploración completa del hombro. porque es rápida. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. Omite la valoración dc tensión. y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. al cerrarse sobre u n nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados. provocando así una contracción isoinétrica. se trata de un procedimiento muy rápido. Por otro lado. por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas. las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha. la causa in5s probable será una estenosis latcral. una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera. ¿Qué hacer ahora? Pues bien. hace lo indicado por la valoración selectiva. el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. Para el rniembro inferior. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico.

pero no hay una explicación suficieiite de su causa. 1992. Por ejemplo. WB Saunders. sería legítimo tratar el problema demostrado. En este caso. Philadelphia. con una explicación adecuada al paciente y a veces al médico. .Cauítulo 6. tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. se ha diagnosticado una epicondilitis. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65 casa. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo. " Bibliografía 1.

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En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. como movimientos repetidos. Sin embargo. Valoración neiirológica (miotomas. Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto Característica Aspecto Áreas de dolor Comportamiento del dolor Patología grave Cansado y a menudo con mal aspecto Local y10 irradiado Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica Síndrome de dolor crónico Puede tener aspecto de cansado. pero sobre todo con la tensión emocional Simulación Normal Local. Principios generales del diagnóstico diferencial A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados. Valoraciones especiales. Valoración dural. para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo. ser4 necesaria más información. a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr) . Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien). E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica. sc trata el siguiente diagnóstico más probable. reflejos).80 Parte l. pero no de enfermo Muchas áreas asociadas Exacerbaciones con cualquier cosa. l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. menor será su número). En este caso. Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria. y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia. Por l o general. y de procesar l a información. y así sucesivamente. dermatomas.

Descripción del dolor Patología grave Habitualmente razonable. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81 Característic. no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada. enfadada o deprimida Egocéntrica. no objetivo e hiperestésico Preocupada.Capitulo 8. especialmente cuando se encuentran coinbinados: Posible causa grave Enfermedades viscerales Cáncer óseo Prob. ible patolc benip:na Error del fisioterapeuta Exageración o invención no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia Posible iractura Posibles fracturas Ansiedad Ninguna Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica . aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo Síndrome de dolor crónico lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado. o si fingido. incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados Simulación Positiva y no preocupada Entumecimiento Ninguno. sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados. m:is interesado en que todo esté documentado Enojado Hipersensibilidad Actitud Ninguna o sobre el hueso Generalizada Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente Respuesta nula o a muy corto plazo. paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado Pesimista A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves.

Signos de Horner Nistagmo. Pérdidas súbitas de equilibrio. Observación Ictericia. Infecciones recurrentes. Masas. Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente. Taquicardia. Fracturas patológicas. Frecuencia y ritnto del pirl. Osteoporosis. Araxia. Rradicerdia. Coloración gris' acea. Síncope episódico. Trastornos del sueño. Malestar. Diabetes.icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende Posible causa grave Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones Probable patología benigna Neuropatía periférira Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna Inflamación ag~icla Hipersensibilicla<lrefericla Hernia discal que aumenta de tamaño Edema. Diaforesis. Masa pulsátil aórtica.~o Disritniia. ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Cianosis. Disfasia. Hipersensibilidad. pus). Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. especialmente por la noche. Disartria. se piiede buscar lo siguiente. Principios generales del diagnóstico diferencial Signo clínico Parálisis Sensación final de v. Presión arteria1 Hipotensión. Anisocoria. Pérdida de peso sin causa aparente. Superficial Disnea.82 Parte l. incontinencia) Cambios en la orina (sangre. Hipertensión Abdomen Ascitis. Asiiiietría facial. Ptosis. Fatiga. . retención. Frecuencia y profundidad de la respiración Rápida.

** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave. no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada. indicar ajustes laborales o prescribir medicación. Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*" . No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético.Capítulo 8. para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda. Síntomas Radicular (lancinante)! Causalgia! Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación. ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. Unilatei-al y segmentario. Conviene comentar estos casos con el médico. Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Constaiite. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo. Resumen de los Capítulos 1 a 7 83 Valoración de diagnóstico diferencial = -. por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "* Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr** . En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial. reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante.

' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii).84 Parte l.ircs craiieales con la c.ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas"" . Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p. intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*" Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento** Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica). Liniitación grave o ausencia de inoviinient(. Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa* Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*" Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados! 0ti':i liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa" Exploración de fractur. * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción. y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Movimientos p aslvos . Principios generales del diagnóstico diferencial Disfunción vesical.

Capítulo 8. Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto. extrusión) Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso Exteiisión o extensión unilateral Neutro a extensión (tracción manual suave) Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas. pero cuando se asocian a sínCausas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral Dorsal Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales Lumbar Resumen de los Capítulos 1 a 7 85 tomas o a otros signos. Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena Hallazgos Protocolo de tratamiento Otras (protrusión grande. l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido. afectación mínima de la rotación Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión) . Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas. es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones. prolapso. debe buscarse su explicación. Sacroilíaco Lesiones metastasicas Trastornos renales Trastornos ginecológicos Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal Tumores mediastínicos Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda.

hielo. se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa Protocolo de tratamiento Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción) Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec' anlca RICE (reposo. Principios generales del diagnóstico diferencial Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión.86 Parte l. conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión .

nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. Las especulaciones en relación con la biomecánica. y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante. hasta donde sabemos. El diagnóstico obtenido no será médico. pero desdc un punto de vista práctico. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía. la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. como la fisioterapia. la quiropraxia y la medicina. cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento.. parece que funciona. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona). . siiio de un contenido concreto. la osteopatía. No nie disculpo por ello. ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria. hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico. Se han estudiado su efectividad. Por ello. claramente biomecánico.La evaluación biomecánica Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario. poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. etc. la patología mecánica. a este respecto. los tratnmientos indicados.

y cn parte. demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien. porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. En la primera edición de su libro cn 19. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile. los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual. un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente. pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante.juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. Refiriéndose a inanipulación vertebral. Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual.88 Parte l. antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica. Por ttitito. quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual. o mejor. Alaii Stoddard. . i~tili7. ni siquiera priiicipal. El fallecido David Lambh. seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr. por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación. y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica. si bien.is indicaciones y coiitraindicaciones.i.irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosaspara diversos trzistornos.itr>:fiiic. Maigiie' afirmó que: Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo.ib. se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia.Fuera de nuestra profesión. una selección de maniobras eficaces e inofensivas.!jo. Stoddai-d realizó la siguiente afirinación. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse. circulatorios y respiratorios. John McM. un osteópata británico y médico general. las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico. que otras modalidades. la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación. Principios generales del diagnostico Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I. especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración. más que como tratamiento único. neiirológicos. En este aspecto. que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY). la consideran uii tratiiiniento prisivo. amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. En lugar de ello. Muchos dentro de nuestra profesión. el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente. y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). Mennell definió di. decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos.~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de. El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos. y con la codificación de su uso. la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis.59. deberían considerarla como lo que es. por detallar algiinos. a dudosas inlerprciacioiies p. eficacia. con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa. Esto se debe en p. validez y fiabilidad. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total. En ausencia de pruebas científicas rigurosas.

L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro. a) Gmdos d~ libertad. El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. c) Menor volumen intraarticular. La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético 3 . Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica. Una superficie que es totalmente convexa o cóncava. Ii'jr n~eidnico.. Posición de cierre. Artrocinesiologia. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. extensión. El estudio del movimiento de las articulaciones. h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares. . Osteociiienzática. Se llama también deslizamierato. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio). y formando parte de él. La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos.-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos.ivo (MIVP). El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico.. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad. en la mayor parte de los casos. Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral.>:frroide. d ) Meiior presióii tr:msarticular. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri- culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. artrocinemático u osteocinemático.nsii. generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. abducción y aducción).o (MIVFP). ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento. La evaluación biornecánica 89 Definiciones de la terminología biomecánica m---S%"--& L En su mayor parte. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y. rotación. e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. Artrocineniática. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad. para diferenciarla del MIVFP. Superficie r. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies. iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculaia la cóncava. Valoración hioinecáizica. El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad. cuando no se produce desplazamiento lineal.idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. las condilcas. no. flexión lateral. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1. ya sea fisiológico. La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial . Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP).La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad.Caoitulo 9. para el balanceo y el gil-o. Movimiento intervertehrnl l?o. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. dentro de los márgenes fisiológicos (flexión. La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos. la condilea tiene dos posibles gr.

se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión. Principios generales del diagnóstico cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción.Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo. se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones: Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). A partir de estas dos divisiones principales. y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad. Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia. la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa. hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional. el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. la dcl manubrio. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos. artritis aguda. ¿. que es la exploración diferencial o de detección selectiva. y la valoracióii bioinecánica. pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. y si exige una valoración hiomecánica más detallada.sionnl de una exploración más definitiva. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos. hipermovilidad. ser5 necesaria una nueva valoracióii. es estable o inestable (es decir. Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. En este caso. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas. en busca de trastornos médicos. Pencapsular 3. Miofascial. porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento. cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento. no exhaustivos. espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos. por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular. la estabilidad articular y la rotación conjunta. proliipso o extnisióii). Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática. no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos. Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto.90 Parte l. Al final de la valoración diagnóstica diferencial. . y en caso de ser demasiado rígido. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher. 2. la de la postura y las de cuadrantes. Sin embargo. pasiva y contra resistencia de cada articulación. Patológica mecánica o subluxación Hipomovilidad miofascial. sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto.

o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo. Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta. en consecuencia. Causas Cicatrices o adherencias. Artritis. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz. el deslizamiento. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto. Muestra el fenómeno de la longitud constante. la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal. Efectos Reduce el niovimiento fisiológico pasivo. 2. Hiperinovilidad Inestabilidad Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. de resistencia. no con las de estabilidad. Microtraumatismos repetidos o prolongados. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. o elásticri. pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad. o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. Hipomovilidad pericapsular. La sensación final hacia la subluxación es normal. Causas Hipertonía. La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca. Efectos La evaluación biornecánica 91 Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad. Causas Macrotraumatisnio bmsco. Movimiento excesivo l. casi ósea. No niuestra el fenómeno de longitud constante. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. Hipermovilidad. pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio). Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. .Capítulo 9. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. de forma que: El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. Causas Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante. Aitrosis. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. No presenta un patrón capsular de limitación. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. Fibrosis. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. Un problema biomecánico con bloqueo de la ai. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco.

>.92 Parte l. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables. Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir). Si sólo el borde escá desgarrado. La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento. pero no necesariamente si es periféiíca. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). Si los tejidos pericapsulares qon nosniales. Desgarros del borde y del menisco. y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \. Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Tensión de bajo nivel. Éstas daráii una idea del arco de movilidad y. 2. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. es unidireccioiial o. a veces. y (O) capsular tardía. se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). la sensación final es normal. de les sensaciones finales. la ligamentos:~ y la articulariseg~nentaria. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). La sensación . 3. Una vez más. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. Inestabilidad. la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad. El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración. coi1 cierta estabiliracióii. Sensación final: ( a ) suave. Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa). Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. go ai. se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. se produce inestabilidad uriidireccional. Congénita y del desal~ollo. Determinar la presencia. Hiperinovilidad si es vei-tebral. Hay dos tipos de inesiabilidad. Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular. Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1. Degeneración segmentaria. muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación. pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo.üloración. Determinar un tratamiento adecuado. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad.tictilar. Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad. Causas Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables.azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto. y si hay un adel. Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular). Subluxaciones recurrentes. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica.

el arco será prácticamente normal. En cuanto a la hipermovilidad. es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest. Si son irritables. la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos. dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante).s. '. anteriores y posteriores y rotación pura (axial). porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. Aunque estos movimientos existen en pequeño grado. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. Una vez valorado el arco fisiológico. dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles. Con algunas excepciones. reducido o excesivo.Caoítulo 9. se obtendrá uno de dos resultados. Sin embargo. no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso.rmientos transversos. un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. 93 pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio). intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular. Si no son irritables. se puede clasificar corno normal. permitiendo el deslizamiento entre ellas. dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. y una variación en la sensación final. el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación.ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- I Valoración de estabilidad segmentaria Valoración arti-ocineiiiática pasiva + 1 - + - Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle . En la columna. quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. Si está reducido. como sucede en los segmentos vertebrales. por lo general se puede considerar que el segmento es normal. Poi'ejeinplo. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares. siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso. dependiendo de la causa. especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños.\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo Reducido (hipomóvil) Excesivo (hipemóvil) Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna. el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l1 '. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). Además. incluso en ausencia de disfunción. Esta valoración incluye desp1az.

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En la exploración del paciente agrido. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello. . m- Columna cervical ~. tiene g a n importlincia descal-lar. En este capítiilo. Historia Por supuesto. . significa también infligir el menor daño posible. existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. La valoración cervical se comentará en dos partes. la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible.La columna cervical En las valoraciones específicas de cada región. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. aunque no exclusivamente en ellos. Por lo gencral. es decir. en la medida de lo posible. valorar todo lo que se pueda en una posición. el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii. sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando.

La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales. iniosis. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco. Nistagmo (especialmente hacia abajo). espondilitis anquilosante. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone. del tálamo. Tinnitus pulsátil postraumático. Compresión de la médula espinal. y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. Anisocoria (pupilas asimétricas).96 Parte l. y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su . como mínimo. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento. Los antecedentes de artritis reumatoide. Disartria Disfonía. Atrofia y debilidad de la lengua. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico. Disfagia no dolorosa. enoftalmos. síndronie de Down. PCrdidas de equilibrio repentinas. Respuesta de Babiiiski. enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción. Reflejo pupilar luminoso anormal. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer. Disfasia. Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo. Principios generales del diagnóstico La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas. Sordera profunda brusca. y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de comenzar el tratamiento. se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales. Ataxia. un gran riesgo. Pérdida de consciencia periódica (síncope). ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera. Clonus. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. Hiperreflexia. del tronco encefhlico. anhidrosis. e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. especialmente cuando se trata del raquis cervical. el cerebelo o el cerebro. ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. Hipoaciisia neurosensorial. Realmente. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. ixbor facial). ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás. en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos. ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. Signos de Horner (ptosis. Déficit del campo visual no agudos.

lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". respectivamente.Capítulo 10.ertebrobasilar. El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . fracturas de las vértebras cervicales. entumecimiento). parestesias. Habiiualmente. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta. o lo hicieron de forina diferida. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. va inás allá del eje de rotación y. parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que. tumores hipofisarios. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente. Impacto no esperado. Si el trastorno es bilateral. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. depeiidiendo de la extensión del área alectada19. Coche estacionado. en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. Por lo general. más que una siinple inflamación. provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias. iiimediato. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. Impacto craneofacial. porque el área ciega se desplaza con la cabeza. un ancurisina del polí- Lesión por hiperextensión. En la pérdida dc canipo heterónima."~"."l. la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. 147 97 Intensidad del dolor del cuello. Dolor intenso del cuello. o ambas cosas. La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. por tanto. por supuesto. aneurismas de la carótida y edema de papila. Puntuación niullisintomática inicial alta. del campo visual. es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos. Cefalca dc gran intensidad. ligamentos o huesos. la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. supuesto. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte. . y se debc a una lesión dcl quiasma. Cuando no hay alucinaciones. Además de la insoficiencia \. de los discos intervertebrales. i n b alto serh el nivel de la lesión. y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente. que tiene un comienzo más diferido o progresivo. pero puede coincidir con ellos. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY. desgarros o hernias. y sus posibles causas son retinopatías. la pérdida es izquierda y derccha. de fornia brusca y muy intensa. está sometida a fuerzas de torsión inás intensas". ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante. o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). desgarros de la faringe o del esófago. Síntomas neurológicos (dolor lancinante. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales. En la hemianopsia hoinónima. cuando más intenso sea el dolor. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. Pérdida grave del arco de movilidad. neuropatía óptica. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo). existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica pérdida de audición, lo que puede reflejar por sí solo una insuficiencia vertehrobasilar'', Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 9 6 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

10.

La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~ U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'
Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

cerca de los cóndilos occipitales. Desde su aferencia en el plexo cervical. a través de su nervio occipital. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales. las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana). del vérticc. las articulaciones interapofisarias C2-C3. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente. el trapecio. para todos los grupos de edad. y rectos anterior y lateral de la cabeza.Ca~ítulo 10. Las mu. los tres niveles superiores de la médula cervical. En consecuencia. Sin embargo. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. inerva la articulación interapofisaria C2C3. del área frontal y de la cara. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. en el quc se registró alrededor del 42 5 6 de las cefaleas. el esternocleidomastoideo. La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital. Así. en Iris que la incidencia fue igual. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". todos sus ligamentos. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y. 96 se quejaban de cefaleas. Para resumir. El ramo dorsal de C3.jeres de todos los griipos de ctlacl. largo del cuello. El ramo ventral de C3. el longísimo y el esplenio de la cabeza. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". y el semiespinoso. Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. Junto con C2 y C3. padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. cutánea o de cualquier otro tipo. el esternocleidomastoideo y el trapecio. por lo menos. los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. lo que significa que la sensibilidad. En el grupo . a través de sus conexiones senovertebrales. procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio. como componente clel plexo cervical. la duramadre de la fosa craneal posterior. los sujetos pertenecían a una población de consulta y. excepto las que tienen más de 60 afios. el dolor puede proceder de cualquiera 105 de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. Además. cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. De los 203. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. a través del núcleo trigeminocervical. los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior. esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza. Coino media. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta. eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. por tanto. inerva los músculos preveriebrales.

Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución: Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos. el 73 %. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria. entre ellos la subluxación de Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia. de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. El 10% sufría cefaleas de forma irregular.106 Parte l. como trastornos visuales. en casi el 75 C/r de los pacientes. y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas. Princioios rienerales del diaanostico ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. como leves. El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. como moderadas y el 7 %. a la coloinna cervical. el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical. por lo menos. Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital. Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas. del equilibrio y vasculnres. El 28 % comunicó cefitleas. de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas. pero su aosencia es poco frecuente. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. fotofobia y visión borrosa). coino si tuvieran una banda que les apretara. el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos. 2 ó 3 veces por semana. Mareos. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. Algunos pacientes describie- . El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. Trastornos visuales (como destellos de luces. Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l .

A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. difusas. que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. Desde el punto de vista de la seguridad. la al-ticulación atlantoaxoidea lateral. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello. porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. tensión o dolor y movimieiito del cuello. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. problemas para leer. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago. habiendo estado el 16 9 % de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas. negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". En iin estudio. etc. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. En presencia de estos o dc otros síntomas. de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. Las cefaleas profundas. y eii el 40 % de 96 en otro. « por ¡&%ación simpática. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. La columna cervical 107 tismos. el paciente deberá ser reiiiitido a su médico. se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración. Con frecuencia es crónico. movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo. para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea. en paiíicular durante la lectura. Igual que sucede con los craiima- . el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas. la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea. el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. náuseas y tinnitus. deben reconocerse las cefaleas no cervicales. el paciente puede hacerse sintoin6tico. somnolencia. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor.Ca~ítuio 10. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada. inestabilidad u osteofitosis. pero con aparición reciente de la cefalea. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración.

Náuseas con vómitos o sin ellos. Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre- . La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas. pero no la cefalea posterior. En el equivalente migrañoso. pero suele ser unilateral. a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. pulsátil e intensa. la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). Calidad pulsátil. como son trastornos visuales. La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. Los criterios clásicos de migraña. el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. 3. la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico. no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina. según la Interncrtiu~ial Heoclache Society son4': l. En inuchos casos. Dolor unilateral. aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura). Al menos dos ataques. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto. visión borrosa.108 Parte l. tinnitus. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta. experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico. etc. 2. descartado esto último mediante los estudios oportunos. síntomas de la lengua. Como alternativa. Desde luego. trastornos del gusto o del olfato. náuseas. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante. que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. 4. parestesias faciales o de las extremidades. resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. hipoacusia. pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. 2. Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal. 3. 5. El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios). la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico. afasia. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular. disfasia y otros. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles. ya que se debe tratar con fármacos. el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición: A partir de estos síntomas. o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. que aparentemente pueden parecer algo extraños. Fotofohiv o funofobia. Princi~ios generales del diagnóstico Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente.S?. desequilibrio. En la inigraña clásica. cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W La migraña20. vértigo. la cefalea va acompañada de otros síntomas.

Rigidez de cuello. supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). polidactilia. Dolor de garganta. Formación de una bola en un músculo. Movimientos oculares dolorosos. Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). . Profunda. Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas. Difusa. Equiinosis faciales (posible fractura facial). 3. Extrema. Respuesta de Babinski transitoria. En presencia de cualquiera de ellos. Resumen En resumen. Asociada a deterioro intelectual. No debe ser: l. Fotofobia. deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas. Náuseas. como somnolencia. Debe ir asociada a dolor de cuello. Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. 2. Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. 6. Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). 109 Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. Asociada a síntoinas neurológicos. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. Parestesias de las extremidades. 3. posible lesión del tronco encefálico si es paralítico). hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto. Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. incluida la arteria vertebral). para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical. 2. Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal . Dolor de espalda y cuello. Diplopía. incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información. frontal + orbitaria.Capítulo 10. como tortícolis. Atrofia del deltoides. Asimetría piipilar (anisocoria. Somnolencia o confusióti. Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal). Flexión reducida de cuello y tronco. Bizquera (estrabismo. Estrabismo. Limitada a los ojos. Anomalías congénitas como sindactilia. deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l. 4. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. 5. L a columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial. posible lesión del tronco eiicefálico).

DI (inúsculos tenares). 2. Aumento dc la sensibilidad. Motora: CI . (abductores del hoinbro). rotaciones. (flexores del codo). tcndinosos pi-ofundos: Posición sentada 1. Reflejos de la médula espiiial: Extensor/plantar. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores.~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos. C7 (tríceps).C8 .C6 . Ligamento alar. Tos. Reactividad (respuesta iniotictil). Ci/allamieiito transverso. Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial Reflejos: . Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio. Compresión. 6. C6 (bíceps).C7 . Flexión del cuello. Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes. Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular). Flexión activa. Cambios de postura en relacihn con la bipedestación 2. Presión posteroantenor Dolor. Alteraciorie~de la piel. Decúbito siipino-prono 1. Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico). Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca- Sensitiva: . C8 (extensor largo del pulgar). Rcactividad del segniento móvil. Palpación Hipertonía. Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. (extensor largo del pulgai-). 3. Verticales (liganientos longitudinales) (flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula).C5 .110 Parte l. Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa. flexiones laterales y extensión. pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores. (intríiisecos de la mano). Muscrrlar Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. C5 (deltoides). Traccióii.Hipo o hiperestesia y distribución .C4 . Cuadrantes. Valoraciones selectivas de articirlacione. (extensores del codo). Articular C4 (elevador de la escápula).D1 - Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso. 3.Reflejos Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). Cloniis.

iloi-ación. la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial. que iio sean Iancinanics. La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial.in.i.si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr. como cefaleas. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~'. que si no es seguro valorar esta arteria. El honibro sc coloca en abducción. siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas. qiic iridicil sens. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»). Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante. y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia.iloración. ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello». Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar.os origeiies y iio son especi. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva. tampoco lo es tratar al paciente. y Butler'"".1 Ca~itulo 10. coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. La columna cervical 111 1 pítulo l. Recuerde. causálficos o prireiiésicos. y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico. incluyendo los pares craneales. y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc. si se alcanza.eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico.ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron . irás recientcmente. se puede ideritificar el componente afectado. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v. las vías largas si fuera necesario. j i ~ i i t o con asimetria en los arcos. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones. extensión.>l<jyicn. Técnicamente hablando. A menos que haya alguna indicacinn eii contra. al realizar la v.iiiies en ese nioinieiito. En el paciente norinal. este objetivo. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi. 1 Valoraciones de la arteria vertebral. e l oripen es presunii>. es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes. extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. Presencia de dolor radicular. pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza. Fisiuldgii. Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores. sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). han seguido investigando. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son: Las valoraciones de movimientos puros (flexión. . las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. supone también una amenaza para la arteria. Sin embargo. desde 1970. salvo que exista una buena razón para no hacerlo. En estos pacieiites.il~iieiite inipol-t. sin embargo.iI paciente en busca de tratamiento. Traumatismo reciente (mucha precaución). N<.~~ cliiiicri. En el c. eii la que sc desenc. se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo.~so <Ic sintornas.icioiies iioriiiales de tei. que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado.ró~r.

Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades. Depresión y retracción Raíces C7. dc otro modo. Compresión del carpo. o de isquemia de demanda. y la compresión sigue un sentido descendente. etc. Principios generales del diagnostico diferencial Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. C8. el signo de Tinel. pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo. 5. extensiones. dolor cuadrilateral. No son procedimientos espe- . suvinación . Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos. se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala. 3. Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. C8. y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. habría que señalar que. Depresión y retracción CS. C6. C6. pero juntas provocan signos o síntomas. C6.. Valoración vascular. por ejemplo. Extensión v . Coinpresión humeral. La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral. sentado y con el brazo caído. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . D1 1 . Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5. cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente. D1 de la cintura escapular 3. Abducción glenohumeral de 90' 4.112 Parte l. la valoración estándar del túnel carpiano. D I 5. Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7. Compresión osteofítica. se experimentan los síntoinas. contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca Sin embargo. Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . la miiniobra de Phalen. la compresión. podna aumentarse la lesión del tejido. Sin embargo. C7. deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento. realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. 4. Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano. junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". C8. independientemente de los resultados de esta valoración. A menudo. de la cintura escapular C7 3. DI del codo Raíces C8. C7 Raíces C5. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. de lo contrario. Flexión y supinación del codo 5. C8. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral. D I 2. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. son negativos. Flexión lateral 2. deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar.

isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular. AR (artritis reumatoide) AR. EA (espondilitis anquilosante). isquemia vertebrobasilar. hematoma retrofaríngeo.Capítulo 10. síndrome del estrecho torBcico. síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior.?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática Disfunción cervical superior. La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. isquemia vertebrobasilar. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. lesión del ganglio cervical. Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. Sin embargo. si son positivos en el lado sintomático y los síntoSignos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos Posible trastorno 113 mas son los pertinentes. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2. disiunción vestibular. cincer de mama. desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular. se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico. siringomielia Compresión medular. lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura . neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia.

a meiios quc exista una intlicación específica. . La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso. en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. o quizás en dos. el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico. nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital. A esto hay que añadir que a mu- chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo. y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico. la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo. deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza. a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente. hemorragias intracraneales. sugiere una fractura facial.. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache. respectivamente. Hay que inspeccionar al paciente. antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cuello. o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas. o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. por si acaso hubiera una lesión grave. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanostico diferencial La valoración del paciente con-traumatismo del cuello --. las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras.. Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio. o se pueden explorar de inanera superficial. por lo que posiblemente no es necesaria su valoración. Sin embargo. matiteniendo la guardia ante todos ellos. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales. Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~. lesiones de bordes. -. pero debe existir debilidad sólo en una dirección. así como litigios. generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva. desgarros faríngeos y esofágicos. desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. lesiones traumáticas cerebrales. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones. La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello). lesiones de las arterias vertebrales. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo. conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales."'. desgarros de ligameiitos y músculos. Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'. dependiendo L .En la valoración. ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. En consecuencia.114 Parte l. Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente.

en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. la región temporal. es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura. A partir de los estiidios de muestras. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones. Sin embargo. En la mayoría de los cuellos con inflamación. A este efecto. Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la . Esto podría aumentar el daño. o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones. la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura. es posible que exista una fractura. cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo. especialmente al núcleo vestibular. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente. en algunos pacientes. el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente. L a columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. Cuando no hay movimiento. el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico. se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final. Así se protege la arteria vertebral. los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. En presencia de una limitación importante. aproxiinadamente. Por lo general. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio. hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa. 115 Pruebas de fracturas y resultados Prueba Hallazgo positivo Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza. la valoración es muy positiva de fractura. y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico.Capítulo 10. ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia. En consecuencia. habrá movimiento en mayor o menor inedida. sino la cantidad perdida. pero no parece haber ninguna otra patología. yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°. ~ . Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %). la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. probableinente haya una fractura. Que yo sepa. se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . pero cuando todas son dolorosas. aparte de las fracturas o el cáncer hsco. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". aunque otro investigador rebatió este hallazgo.

aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. sino por la arteria cerebilil anterior. se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg. por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa. es decir. pero en la clínica. síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales. el paciente se queja de 1111 olor insoportable. puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. y si la causa fuera veitebrobasilar. Para valorar la función de este sisteiria. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution". Además de eso. Por ello. Vías largas. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar. Principios generales del diagnóstico debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. los impactos en la cara pueden dañar este sistema. Signos. barato y de orientación clínica. pero no uno derecho y uno izquierdo. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia). The I . Por desgracia.116 Parte l. lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz. pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo. en cuyo caso. El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada. Par craneal 1.lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial. Área temporoparietal. el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara. el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. El fisiotei. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico.npcuta mirará solo a los ojos . Corteza visual. haciendo la misma pregunta que antes. el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro. poi. En la valoración de la confroiitación. hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. Desde el punto de vista del fisioterapeuta. arteria vertebral. A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal. aunque la lesión esté presente. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. se coloca un trozo de jabón Par craneal 11. pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces. No obstante. Sin eiiibargo. breve. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?». Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento. el déficit será honióniino. Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. se le pide que identifique el olor. los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos. que es sencilla y no necesita instruinentos.

El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial. En presencia de paresia o parálisis. preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente. o si el estado del paciente iio es agudo. Para valorar el canipo medial.Ca~itulo 10. y la fotofobia. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. los constrictores de las piipjlas. al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos. Hay que observar el ojo descubierto. Se repite el procedimiento en el otro ojo. Par craneal 111. el elevador de los párpados. uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior. Se explora todo el perímetro lateral. hacer que miieva la cabeza. Valoración del seguimiento. L a columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. manteniendo la cabeza quieta. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto. Sentado enfrente del paciente. hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas). provocada por la dilatación de la pupila. . Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros. lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. recto medial y oblicuo inferior) que inerva. el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo. Piirnero se dilata y a continuación. inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. EF decir. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial. y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía. y una segunda. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. cubriéndose el o. pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. que 117 debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema. uno para el elevatlor de los párpados. y inúsculos intraoculares. el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador. es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado. y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. y después en la Iínea media. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz. plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes. o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. Valoración del reflejo consensual. y si el paciente nota un déficit. una pupila refleja lo que hace la otra. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia. siguiendo la forma de una H.jo directamente opuesto (no eii diagonal). El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. y a una velocidad moderada. recto inferior. quc es compartida por los pares craneale IV y VI. Sentado enfrente del paciente. La valoración se divide en dos partes. se contrae. para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento.

El vértigo es una forma de mareo.118 Parte l. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. exceptuando la piel del cuello. el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico. Una parálisis del nervio facial. náuseas. que hace girar el ojo Iiacia fuera. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. Par craneal V. Los iiiúsculos de la expresión facial. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. vómitos. el par craneal VIII. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral. pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior. la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales. Si existe asimetría. Par craneal IV. como la parálisis de Bell. Par craneal VII. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai. Por tanto. Puede incluir aturdimiento. una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara. recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro lado.o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo. vértigo. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. y cuando lo hacen. pero es una ilusión de movimiento lineal. Por supuesto. El nervio experimenta una decuwción parcial. Par craneal VIII. la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear. y los ojos. provocará la parálisis de todos los músculos faciales. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica. pérdida de eqiiilibrio. De nuevo. Principios generales del diagnóstico La diplopía a distancia es más difícil de valorar. ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. o ambas cosas. que hace bajar el ojo. que mueva la cabeza. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. por ello. La ainestesia o hipoestesia es positiva. Par craneal VI. pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. En consecuencia. es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta . se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. desvanecimiento. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. los exteroceptores de todo el organisino. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. pero no de los superiores. etc. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical. Iiicluso aunque la causa fuera benigna. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei). y Iiabitualinente lo es. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico. Este sistema iticluye el aparato vestibular. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111. exigen una atención detenida.

o lesión o espasmo de la arteria vertebral. pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias. es la de bascular el cuerpo y la caheza. el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular. y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello. vértigo. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada. 1. el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa. En este caso. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. Tipo 3 Deseqiiilibrio. Una valoración menos exhaustiva. el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente. provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea. hay que preguntai.al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). indisposición. que «¿. etc.. es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. 10. Audición. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. reconocicntlo el paciente. por supuesto. La sordera neurosensorial tiene. como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar.coinenzó con un trauinatisino. Esta clasificación tiene más valor para el clínico. sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad. iiisyor importancia para el fisioterapcuta. ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado L a causa. o a iin problema vestibular por la misma razón.d»lor. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo.Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar).). es probable que la causa no sea cervical. ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. L a columna cervical 119 Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa. de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono. especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta. y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del. I' . náuseas. La pCrdida de audición puede ser clara. ya que ayuda a determinar lacausa. o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica. Cuando se relatan mareos en la historia. . La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras. La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave. así. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia. pero más adecuada para el paciente en situación aguda. Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. Un comienzo diferido.

hay que determinar el tipo de sordera. pida al paciente que diga «a».a la mayor parte de los inúsculos faríngeos. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n. aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. por lo que no provoca síntomas.) Si existe hipoacusia neurosensorial. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. ser$ una hipoacusia neurosensorial.120 Parte l. en su salida por el agu. existe una Iiipoacusia de conducción. el paciente tendrá una audicióii disminuida. P a r craneal XI. Principios generales del diagnóstico La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. del paladar blando y de la úvula. pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. Par craneal IX. Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo. Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. P a r craneal XII. Para valorar la fiinción de este núcleo. A veces. La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica. Cuando existe una sordera de conducción. pero en los pacientes que acuden a la consiilta. Si así fuera. no puede seguir adelante con este método). La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial. uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. Con mayor l'rccucncia. Mientras observa estas estructuras. la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar. excepto el palatogloso. El ncrvio glosofaríngeo iner\. El sonido se oirh en el oído tapado. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua. La causa puede ser uiia fractura occipital. Disartria. exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale. Par craneal X. se potencia la conducci6n ósea.jero Iiipogloso. este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~i grave. disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos. independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente. Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía). La valoración clínica . hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. lenguaje lento y titubeante). La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. es probable que la lesión se encuentre en el nervio. por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos. mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. en el agujero yiigular. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones.

que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). Si existe debilidad. Se valoran aquí: 1. Afortunadamente. Pinchazo (temperatura). no resulta práctico. también hay que pensar en ello. Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas. . Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7.el tratamiento. a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza. cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior. en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. Vibración: Diapasón. no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad.oir un mayor daño a la arteria (aunque. La otra cuestión es. 4. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos). L a columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. 121 respuesta de clonos y extensora plantar. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. porque si no valora la arteria. la lengua se desvía hacia el lado más débil. aunque muy pequeña. o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. Sin embargo. las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. En este caso. por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria.a. Mecanorreceptores Propiocepción: a) Dedo a nariz. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. 3. Escapulohumerales (Shiinizu). La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. incluso una valoración cuidadosa puede infli. aunque menos. en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino. pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo. Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus. No obstante. Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos. Oppenheiiuer. «¿.Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado. Espasticidad. las 5 . 2.Ca~itulo 10. Sensibilidad Tacto fino. y en este caso. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. para la arteria. será necesaria una valoración más amplia. por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia. además. Aspectos motores Fuena. Reflejos nociceptivos Extensor plantar. en consecuencia. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo. O) Estereognosia: u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. Sin embargo. Por supuesto. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías.

reilejo rnaseterino. lenta u oscilante Paresiajparálisis. disartria Disionía. (suelen incluir vértigo). La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo. pero esta información va destinada al iieurólogo. Por supuesto. mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC) Oler jabón Confrontación Reflejo luminoso consensual Seguimiento. asimetría facial III. cloiius rnaseterino Sonrisa. ataxia lateral. Hallpike-Dix. nistagino Hipoestesia o anestesia. reilejolclono del trapecio Sacar la lengua Tinnitus. clonus Asimetría facial. hiperreflexia. convergencia Sensibilidad facial. contracción ausente. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico. IV. trastornos del gusto Trastornos del gusto. Resumen de la exploración neurológica Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla Anisocoria. pérdida tle la sonrisa. la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg). palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. disartria.122 Pane l. trastornos de la niasticacibn Hipoacusia. y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira. casco protegido Chascar los dedos. postura. disfoiiía. clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil . y entonces es probable que sean desiguales. sordera Disiagia. niuseas Ninguno Disartria. El paciente experimenta mareos. Principios generales del diagnóstico diferencial Identificando las discrepancias en la valoracióii. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo. VI Vlll (V) Vlll (C) Inclinación. oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. hiperreflexia. cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. resistencia del trapecio. Sin embargo. fruncir el ceno Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno Diplopía Parestesia hemifacial. parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. tabla inclinada. disfagia. nistagmo. los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca. Rhornberg.

hemiaiiopsia. isqueniia. angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple.Capitulo 10. cuadrantanopsia Tipo 1. sífilis. neuropatía retrobullriar. isquemia. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima Diplopía Escotoma central (constricción conctntrica. lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca. Unilateral Posible causa Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía. visión en túnel) 1. Estrahismo paralítico . edema de papila. Estrabisnio no paralítico 2.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. etc. glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial. sífilis. La columna cervical 123 Valoración de vías largas Valoración Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza Positiva Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma. IV o V par craneal 2. edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica. glaucoma. paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III.

incluidas: Fisiológicas (calóricas. optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol. rotatorias. propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in) Hil~craciisia . Clonus 1. Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. temperatura. Hiporreflexia 3. nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas.124 Parte l. Hiperretlexia 2. barbitúricos. fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y 2. Dolor. Completa 2. Consensual Hipoestesia o anestesia facial Reilejo maseterino Puresia o parálisis facial l . aiectación de la retina. Pendular Posible! causa Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo. Directo 2. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos 1. Principios generales del diagnóstico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Tipo Nistagmo 1. Incom~leta (sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia L<. centrales y periféricas. y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1.

Conduccióii 2. aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c a aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple iConiinún) Hipoacusia 1. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Mareos 1. quinina.~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia. La c o l u i i i ~ i a cervical 125 (Coi~trniracr<iii) Resumen de los trastornos neurológicos Tr. Tipo Posible causa Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl. gcntaniicina. Objetivo (vibratorio) 2. Con vértigo .capítulo 10. Neurosensorial Tinnitiis l .

coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini . la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos) 1. anemia. aspirina. barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos. Palilalia 2. etc. relajantes musculares.126 Parte l. antiiiiflamatorios.. Atáxica Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar. tartamudeo. demencia. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares 2. Espástica y rígida 3. etc. inioclonía. enfermedad de Parkinson. enferinedacl de Parkinson. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo. Principios generales del diagnostico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Posible' causa lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos. quinina. sedantes. Motone~irona inierior Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso 2.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes. Sin v é r t i ~ o Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión) l . liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple.

etc. o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior) Debilidad de la lengua Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior) Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral . Interrupción simpática en hipotilamo. La columna cervical (Conliniinción) 127 Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Tipo Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo Disionía (conse~vación 1. disfagia. anhiclrosis. disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco. síndrome de Horner. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis.Caoitulo 10. iormación reticular. enoitalmos. hemihipotonía. disionía. medio o inferior. rniosis) Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura. ataxia. pero se altera el sonido cle la voz 2. mareos. rubor iacial. ganglios cervicales superior. nervio simp5tico descendente. Susurro de la formación de palabras y la comprensión.

la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas. la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad. se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. la de Sharp-Purser7'. La artritis reumatoide.128 Parte l. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo. lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto. La la rnolestia locales. especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. la espoiidilitis anquilosante. iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. en las mejillas del paciente. Cualquier valor por tra. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. el objeto de la vaEn realidad. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior. Principios generales del diagnostica diferencial Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma: . al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii. Se coloca al paciente en decúbito siipino. en ocasiones. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei. ya que la apófisis espinosa de C2. se colocan a ambos lados de la cara. cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. En este caso. más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente. de los diez u once años. Sólo se ha validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior. Ademis de la patología. para mantener la cabeza en posición neutra. es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero. El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento. estando formada Más recienteiriente. por lo que en todos ción neutra. o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. medular o de las arterias mano.realibrobasilares. Los pulgares del fisiolerapeuta zona. se ha inodificado para por cartílago7'.porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. odontoides o del arco del atlas y. la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter. tesia medulares. los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión.

Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento. Si existe laxitud del liyamento. parestesia facial o de las extremidades. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal.Capitulo 10. excepto en casos agudos. pero no acompañada de síntomas. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta. nistagmo. que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. Con la fijación. y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. . se puede obtener iin resultado falso negativo. deben ser comunicados inmediatainente al médico. se mantiene el cizallamiento. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. se inipide la rotación ipsolateriil del axis.je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. vértigo o nistagiiio. El inconveniente es que no se valora tensión. y se potlrá continuar con la valoración. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas. alrededor clcl c. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. náuseas. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso. en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. como resultado de la tensión del ligamento. porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza. sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado. es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. un deslizamiento. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. sensaciones finales capsulares anormalmente suaves. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado. sieinpre con la debida precaución. pero todos se deben tomar en seiio. la aparición de mareos. 129 Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis. Si el ligamento alar está intacto. y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. Otros signos positivos son espasmos. a diferencia de las náuseas o el malestar. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral. En presencia de una sensación final anormal. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15. coino parestesias en cualquier zona. mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento. La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas. la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). parestesia de los labios. Sin embai-go.

o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares. es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo. En aquellos pacientes con vértigo. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz . no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. Pseudoaneurisma. La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70. atraviesa la nariz. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso. hueso o tumor. e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada. ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. para la flexión lateral. osteofitos. el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno. gammagrafía ósea y RM. y cuando hay dolor e inestabilidad grave. un desgarro de grado 3. Tracción por traumatistiios. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. Para la flexión y la extensión. interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados. Transección. Fístula arteriovenosa. Embolia. Adeniás de la movilidad excesiva. Ateroma. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral. antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del Insuficiencia vertebrobasilar m -. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada. Cuando el liganiento es irritable. uii desgarro de grado 2. Si interviene un espasmo muscular al mover la región. Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios.o 10". Principios generales del diagnosticci diferencial colágeno nombradas anteriormente. Disección traumática. Displasia fibromuscular. Disección relacionada con el movimiento y espontánea. que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. En consecuencia. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes. Si aparece dolor sin inestabilidad. Traumatismos. se prodoce dolor durante la valoración. Desgarros intramurales. se puede obtener un resultado falso negativo. y la flexión en casi un 28 %79X". SonX2: Aterosclerosis. se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. Trombosis. Vasospasmo. léase a Pettman7*. discos. Compresión por banda3 fibrosas. La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. por oclusión de la arteria vertebral. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical.130 Parte l. no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. se pueden realizar TC. provocada por insuficiencia del ligamento alar.

Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. además de la historia. incluso en ausencia de datos de investigación. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral. Presencia de una fractura. nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable. sino incluirlas en la valoración neiirológica global. sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. 3. Sin embargo. habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales. la historia. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. la valoración global sí lo consipiiió. el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. En un estudio. por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. Sin embargo. y en su valoracióii. dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). En el estudio mencionado. Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi ). 2. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar.Capitulo 10. si la valoración pone de manifiesto i i i i problema. anatomía patológica y fisiopatología. se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión. y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición. de Maine. Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). o una cualquiera de las otras. Pero. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar. La columna cervical 131 de los coiiocimientos de anatomía. siempre que se tomen ciertas precauciones. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. Historia. y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que. Se comienza con la valoración nienos estresante. Se desconoce su sensibilidad y especificidad. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar. El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'. fisiología. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas . l. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. como medida de seguridad.

torpeza.jo por la carótida común. exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. La ausencia de pulso carotídeo. Por consiguiente. con fármacos. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. puede afectar a todas las arterias. Mientras obtiene la historia del paciente. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza. tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando. Disfasia. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. ¿. la hipertonía y la debilidad multisegmentarias. al ser una enfermedad sistémica. Disfagia. Inestabilidad. y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas. o una reducción muy importante de su potencia. etc. atresia u obstsucción. o si el pulso cambia con los cambios de postura. hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. e ) Rubor facial. ¿. ¿. aplasia. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. defectos del habla. o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso. el paciente deberá ser remitido a su médico. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. Disartria. Miosis. Pérdida de concentración. c) b) . su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello. con la ingestión. Esto debe hacerse en posiciones de rotación. útiles.dónde?¿. Sin embargo. crisis de pérdida repentina del equilibrio. La hipotonía. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia. problemas para despertarse. se pueden valorar también mediante palpación. Signo de Horner.132 Parte l. jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico."'. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro. jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso. de extensión. a ) Enoftalmos. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes. deberá proseguir la valoración. Pulsos carotideos. debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. especialmente en la arteria contralateral'".Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera. el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así.Tiene ataxia. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln. Ataxia. deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central. y de rotación y extensión combinadas. lo estén también las vertebrales. Valoración vestibular inicial. además de en posición neutra. la necesidad de proteger la arteria vertebral posi- Ptosis. d) Anhidrosis. o tiene problemas para concentrarse. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo. pero siempre con cautela. Principios generales del diagnóstico Valoración objetiva. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración. La aterosclerosis. Valoración neurológica.

no cuáles son los tejidos que los provocan. mientras que en el paciente vivo. o de cualquier otro síntoma o signo cardinal. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. Evidentemente. hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo. no es específica de la arteria vertebral. de un lado a otro y en círculos. tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". La valoración de Hallpike-Dix."'. por tanto. rotación y tracción cervicales. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres. pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral. en amplitudes cada vez mayores. angiografía o ecogral'ía con doppler. La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular. mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos.la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o. Por tanto. indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales. o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante. también ejerce tensión sobre otros tejidos y. aunque ésta sea su principal objetivo. ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. La columna cervical 133 una consulta inmediata con el médico.Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento. el tronco y el cuello. La reproducción de síntomas cardinales exige 10. porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario. el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S". a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento. los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. Procedimientos de reproducción. es poco probable que la causa sea cervical. La reproducción del mareo. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado. como angiografía de resonancia magnética.jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria. Se puede usar un collarín duro. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza. A partir de experimentos en cadáveresY2. aunque en grado mínimo. . siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos.

tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). se consigue la máxima oclusión. el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p.d~iente .ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Hipogloso (sacando la lengiio). la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros. rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión). no se produzcaii más daños por iina posible caída. Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica. entre 10 s y I minuto. como se ha demo~trado~~~~'. . por si se produce un aumento en su fuerza. A continuación se valora la rotación. y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión.134 Parte l. porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje. iiienos oclusiva. como inareos. la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas.' actúe cronometrando el tiempo para cada posición. La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. contando hacia atrás desde 15. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. si esta posición provoca síntomas. Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo. teiiiendo 1ug. En consecuencia. Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior. Inicialiiicnte. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados. niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar).iccióii en posición neutra. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal. de forma que si se produce pérdida de consciencia. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL. Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. se valora la tr. no estiiiiula el utrículo ni el saculo. Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos. Principios generales del diagnostico diferencial Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos. la causa iio puede ser un problenia vestibular. hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu- Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. Los cambios en el lenguaje. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. por tanto.

Por e. se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos.jada y extendida. el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. Si se reproducen los síntomas. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproducción fuera positivo. será asimétrico. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. Esto se hace por dos razones: la primera. Sin embargo. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. pero 135 de inanera diferente. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. La columna cervical rrido 15 s. Adeiiiás. para simular una extensión. si la rotación derecha reproduce el mareo. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. la segunda. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Mieiitras se realiza la valoración.Capitulo lo. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas. el problema eiitoiices será el de la diferenciación. provocado por la mirada (es decir. que. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. después. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los signos o síntomas no cardinales del paciente. . La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa.jeinplo. aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla. es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada. Si todas estas posiciones son ne: gativas. el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda. para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). De esta rorina. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le está sujetando la cabeza? Procedimientos de diferenciación. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. lo que primero suceda. el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisiderable.ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado. es potencialmente peligr<isa.iccjóii simultánea sobre todas las estructuras. se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. si e de origen central (el que a nosotros nos interesa). para observar la aparición de nistagmo. para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones. El misino protocolo se repite para la extensión y. con la cabeza fi. aplicando una tr.

Esta fase inicial. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant. en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri- . La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa. Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva. que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio. el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación. por lo general un accidente de automóvil. Principios generales del diagnóstico diferencial Valoracióiz de Hautard. no mareos. por lo que debemos estar preparados para sujetarle. es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria. mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular. se sonleter6 la arteria vertebral a tensión. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria. no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles. se pierde primero la supinación. que no incluye la colocación de la cabeza. A continuación. Sin embargo. Aunque la valoración formal dé resultados negativos. pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. valora la pérdida de propiocepción no vascular. al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. Si esta parte de la valoración es negativa. colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. Finalmente. las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. Al valorar al paciente una semana después. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado. sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). insistiendo en las de b-ja amplitud. el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento.136 Parte l. El paciente se sienta en una camilla. pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello. Habitualmente. si son las articulaciones cervicales superiores las causantes. Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo. eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. es suficiente para provocar trastornos propioceptivos. al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva. mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. el origen puede ser vascular o vestibular. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas. cierra los ojos unos segundos.

y s i es negativa. disartria. disfagia no dolorosa.2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar. pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal Comienzo Inmediato Diferido Otros síntomas Hemianopsia. c~iadrantanopsia. La columna cervical 137 Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1. hemianestesia. tinnitus. disfoníd. comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar. facial o perioral. pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario. crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo. cuadranestesia. hipoacusia Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos Resultados Signos cardinales Signos no cardinales Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard. disfasia. todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar. anestesia bilateral. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales. prohablemente. remitir al médico (ConriWaj Ausentes o claramente desiguales Valoración de los pares craneales Déficit . escotonia. no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar..Caoitulo 10.

itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis. Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales. Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada.Médico Médico I 4 - Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos) - Médico I Pruebas del ligamento transverso Orden de la exploración en el ~aciente con síntomas del ciello postraumáticos .Médico positivas 1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl . y si los resultados son negativos. utilice su criterio biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar . Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración Resultados Ausencia cle déiicit Actuación Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. a Id izcluierda Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después.138 Parte l. pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico Tracción Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales Sigiios y síntomas cardinales Rotación a la derecha y después.Médico . Historia de sintomas cardinales J Pruebas de fracturas I . El establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave. se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo. se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. 1 Gammagrafia y exploración biomecanica I . i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico N o cardinales Sintom. Actúe según su mejor criterio. deberá realizarse una valoración abreviada. .

Dermatomas Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~ipra e infraclavicular Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos. no es como se había pensado. . no valora como un miotoma espinal. de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. S i se encuentra afectación de dos niveles. con u n núcleo nilís pequeño. quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos. es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal. E n estos casos.Capítulo 10. por tanto. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y. comprimirá el nervio del nivel inferior. Por l o general. C6 y C7. es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general. especialmente CS. entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello. las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical). L a orientación horizontal de los nervios y Nivel Valoración de miotomas Ninguna' raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). coino puede ser una enfermedad neoplásica. la estructura del disco cervical. Por supuesto. se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y. es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial Tríceps Flexor del pulgar Abductor del pulgar ' E l i Gray's Anaromy. puramente propioceptivo. soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales. suelen afectar a los niveles inferiores. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. La columna cervical 139 Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar. por tanto. Sin emhargo. Tres dedos medios Borde c~ibital de la mano Cuhital de los dedos Reflejo Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula Elevación del áng~ilo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración.

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lo hace la pleora. como invasión neoplásica. Sus causas también pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. A veces. profunda. o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe. En tal caso. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras actividades además de la respiración. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales. El dolor que percibe sólo con la respiración se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir.146 Parte l. que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada.joorar la sitiiación del paciente. La fi. Se produce invasión directa de las costillas. a la lumbar y el 10 %. Si se encuentran estas alteraciones. del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costillas. Para aumentar L a confusión del problema.La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. En su mayor paite.i la aparición brusca de dolor intenso. si así fuera. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'. cuando el ti-atamiento no consigue me. Un paciente relat. crepitación. El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patomecáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional. con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión. posiblemeiite una hernia de disco. Sin embargo. el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <lela coluinna y. del estómago. el conducto raquídeo es relativamente pequeño en comparación con la médula. el 20 %. por supuesto. aonque sea profunda. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato. y puede deberse a enferniedad de una o más de las estructuras niencionadas. No se piiede suponer que este tipo de dolor. apoyáiidose en la mesa. Las hernias discales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también . la respiración y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. Las enfermedades de las bases pulnionares. el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico. el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica. al proseguir el interrogatorio. El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal. del bazo. del hígado. incluso de inanera provisioiial. Sin embargo. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens. hay que buscar alteraciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. y no inusculoesqiielética. dolor y dolor con la respiración profunda. y que tenía que conier de pie. En coiisecuencia. el paciente debení ser reinitido a su médico. se podría deher. al moviiniento de las costillas y la columna. y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. pero si és- . El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral. está indicado un iiitciito de tratamiento. a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. porque estas son demasiadas coincidencias. Principios generales del diagnostico te no consigue una mejoría ripida. En esta región.ición final espástica.iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. mediante un iiiterrogatorio detenido. Si el dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos o el producto de la los. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. el diagnóstico ha de ser retrospectivo.

se puede palpar esa excursión y. mientras que la Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita. Sin embargo.i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia. parálisis diafragmática. a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. fractiiras o nietástasis costales. es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible. se puede inedir. dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión. Por tanto. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias. asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina.Capitulo 11. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)'. ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. e iriín apareciendo en visitas posteriores. . Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad. retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores. y en la columna. Más tarde. pero sí para percibirse por palpación. En cstos pacientes. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segdolorosa y produmento afectado suele ser iii~iy ce uiia sensación final espástica. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada. con afectación mínima de Ia flexión lateral. Dehido al arco de rotacióii. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. La región dorsal 147 Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores. en la valoración objetiva. espondilitis anquilosante. La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes. por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología. si parece disininuida. Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column. En esencia. con pérdida inenor de la flexión.

o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi.torácico en banda. por D12.es laticinanie. no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático. Por ejemplo. el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente. La sensación final en al menos uno. cn decúbito supino. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso. el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8. el 8 '70. siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica. se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. generaliiiente. dolor interescapular. De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores. por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores. citnndo Brown y cols.il. si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha. y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local. con una sensación final en resorte o de patología. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores. el ombligo. registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12.148 Pane l. En su estudio sobre discos dorsales. a no ser que compriman la médula espinal. junto a una o ambas rotaciones. el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax. resulta difícil valorar la fuerza inuscular. y si esta debilidad se . siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza'. cuando se identifica la limitación segmentaria. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen. que son muy doloros2is. coi1 limitación de la flexión y la extensión. y generalmente más. de estos movimientos será espástica.5 veces mayor que en las mujeres. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición. En la valoi-ación de Beaver. pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. Si el oinbligo se desvía en diagonal. De forma similar. La afectación en los varones fue 1. Principios generales del diagnóstico misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable. dolor epigástrico y el 16 %. En este estudio. pueden ser más difíciles de diagnosticar. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura. Habitualmente. el 4 %. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi. a menudo. debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo. su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años. levanta la cabcía. Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii. Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal. dolor en las extremidades inferiores. 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular.

Parestesias bilaterales. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. y la segunda. y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. Valoración dural Eii su mayor parte. porque sólo se picde explorar en varones. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales. enfennetlad de la vesícula biliar). cuando se integra con la dc Beaver. Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante.jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. . Neoplasia. por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central. o) h) Osteoporosis. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico.ior interna del muslo. problemas pulmonares). o no. Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). edad avanzada. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle. y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. que busca el reflejo de Babinski. Historia Edad y sexo. se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente. el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. por la evidente reticencia a mirar el área escrotal. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar. debilidad del diafragma. se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. Esta valoración. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica. Sin embargo. cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales. o ambas cosas. Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). Cicatrices (cirugía). es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. reflejo de Babinski. Se golpea en la parte supei. Pasiva: flexión. extensión rotación y flexión lateral. Es evidente que ambos pro- 3. Observación Jiba costal (rotoescoliosis). se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. Se debe producir. La reaión dorsal 149 debe a una parálisis de nervios espinales. y se debe elevar el escroto. el afectado debe ser el nervio dorsal décimo. La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales. rotación y flexión lateral. la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal. extensión. clonus. Valoracicín articalar Activa: flexión. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos. 1. Hipercifosisilordosis (déficit posturales). Se pueden valorar algunos reflejos.Ca~itulo 11. c ) Enfermedades cardíacas Signosisíntomas de la médula espinal . espasticidad. 2. esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales. De nuevo. Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria).

adyaceiites y tinilaterales.150 a) h ) C) Parte l. (1) Irritación neural. C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia). Sensación final. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. d ) Inflamación articular apofisaria. C) Adher-eiici:~ durales. Aparición del dolor. Una meningitis leve. Valoración dura1 Flexión del cuello. 7. C) Fractura central aguda.fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). b ) Comprerión dural. Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. . b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). rotación y flexión lateral. la presencia dc enfermedades. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral. Se afectan ambos sexos por igual. Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. 6. Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. DIO (ombligo). Desplome. la radioterapia. Dermatomas DS (apéndice xifoides). D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle). 6 ) Inestabiliclad posterior. Una poliomielitis principalmente del asta posterior. Se sabe que la edad avanzada. la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. 5 . Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. Tracción ) Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). Contra resistencia: flexión. extensión. La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales. Necrosis total o parcial dc los ganglios. 4. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes. clonus. a ) Inflamación duinl. Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal). Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski. Lesión dc los ligainelitos longitudinales. Por lo general. Miotomas (miísculos . b ) Hernia discal. reflejos tendinosos profundos). h ) Inflamación articular apofisaria aguda. los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores permiten su aparición. y un episodio previo no confiere inmunidad. Valoración de tensión Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. e) Cauias no durnles. a ) Dolor (lesión contráctil menor). d ) Hernia discal.

Radiculitis. . En la 11. 2. Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. 8. 17(suppl):97 1992. 4. Pérdida sensitiva (poco frecuente). Edinburgh. especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. Roth P: Neurologic problems and emergencies. pero en el resto puede durar meses. Signos de alarma de enfermedad grave Indicación Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central Posible trastorno Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática. En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor. La región dorsal 151 inayoría de los casos (60 9 0 '1 . seguida de la región craneocervic:il. Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine. N Palastanga (eds). Habitualmente. 8th ed. 6. Bailliere Tindall & 5. 1982. trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili. Cassell. Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide ta neuralogical levels. 1994. Causalgia. Pm 4 (CD-ROM version). in RB Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy. 1985. 1. Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. 1977.Appleton & Lange. McGTaw-Hill. 1991 7. Spine l7:S97. es monosegmentario. Malestar (ocasional). Parálisis motora (poco ft-ecoente). Fiebre (ocasional). Warren MI: Modem imaging of the spine. 1992. Parestesias. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas.ir 1. Grieve's Modem Manual Theropy. U cd. ostcopori. Spine 16:888.Capitulo Sus características clínicas son: Prurito. New York. Philadelphia.tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite. Quantitative three dimensional anatomy. 1994. vol. the use of computed tomography and magnetic resonante. Ncurol Clin 3:338. aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. 1998. Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy. London. pero en algunos casos. Nonvalk CT. Arce KH. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO. in J D Boyling. Panjabi MM et al: Thoracic hurnan venebrae. 3.6th ed. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. el dolor desaparece en 4 semanas. Churchill Livingstone. región a la que corresponde el 66 C/r de los casos. JB Lippincon. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna.

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los músculos. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal. en parte.La columna lumbar La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. conserva sil núcleo en la vejez. aunque más seco. excepto eii el nivel más inferior.il ocupa el canal de la columna cervical. existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos. pues la rnédu1. la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. Como en cualquier otro lugar de la columna. El disco lurnhar.i lumbar está ocupada por la cola de caballo. debido. cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. Esta compresi6n de la cola de caballo es I.i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. mientras que la column. mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto. las articulaciones interapofisarias. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. a mediados de la veintena. A diferencia del dolor en el cuello. los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori. coino sucede en .i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. las breas son diferentes: la médula espin. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar. Anat<ímicameiite. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical. son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. En la columna luinbar.

también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco. la estructiira del disco cervical. iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. Patología grave Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastásica. ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida.154 Parte l. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños. no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. La patología principal es el secuestro anular o el . y posiblemente del disco dorsal. parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. Ciertamente. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad. Hay que recordar que la Iiernia de disco. en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada. Además. es decir entre 20 y 30 años. yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos.i continuación7: . en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco. hay excepciones. con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad. En los pacientes más j6venes con dolor luinbar agudo. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco. cs bastante rara. deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. Por lo que se refiere al límite (le edad superior. Eii este grupo de edad. Sin embargo. Principios generales del diagnóstico las regioties cei-vical y dorsal. siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3. por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco. pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad. se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas. dolor radicular. hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro. ya que el 20 % de las metástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jóveiies. Sin embargo. En el paciente de mQsde 60 años. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb. En la bibliografía más reciente.irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa. Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales. su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. padezcan síntoinas de hernia discal. Sin embargo. Cuanto mayor sea el paciente. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado. conio se muestra . y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. que no suele estar presente en las lesiones discalci. habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos. según su tamaño. los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco.

posiblemente por granulación de un desgarro anular. A menudo existe deformidad en forma de cifosis. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco. posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. sin desplazamiento de material nuclear. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. 3. eii esencia. 2. y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. comienzan a separar aleatoriamente las laminilla~ anulares. Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares. se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro. con la consiguiente pérdida de altiira del disco. que pueden aumentar de tamaño. El núcleo pierde elasticidad. que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. La hernia no contenida seria. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo. durante la vida adulta.Capitulo 12. 4.durales y neurnles más graves. combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. Eii la hernia contenida. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo. De los movimientos. provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. provocaiido un prolapso o una extrusión. La columna lumbar 155 l . Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que . que ahora se manejan peor. y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna. Secuestr-u. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago. aproximadamente. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor. Extrusión. Realmente. Se produceii efectos bioinecánicos. con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de condi-oitinsulfato. entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente. el núcleo se altera. El abombamiento es mucho mayor. Prutrusiór?. Las fuerzas de compresión. la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii. Prolapso. El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear. signos durales menores y sigiios articulares moderados. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l. Por otra parte. la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso. el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa. Su causa puede ser una debilidad del anillo. ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. pero el anillo impide sil salida al exterior. cabe esperar signos durales y neurales. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral.'. que recordaban a las extrusionesv. es decir. Cabe esperar uii déficit neurológico.

La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna. bilateral o unilateral. Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes. mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede. y cuando están presentes suelen ser leves. ~~~ ~~. sino que correspondía a fibrocartílago recién formado. La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar. Otra considel. los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. provocaiido la isquetnia de estas estructuras. in6s fiable)". El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico. empeorar las cosas. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco.id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco. sintetizado por los fibroblastos anulares. coi1 los [actores de riesgo de ateros- . El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). incluso. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema. En las estenosis tanto centrales como laterales. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). Los signos neurológicos son poco frecuentes. Principios generales del diagnóstico hacía protnisión. que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. eii sedesración o en cuclillas. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas. Radiciilopatía. respectivamente. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada. E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula. a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo. con bastante rapidez. En el otro extremo del espectro. la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano.156 Parte l. es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada. el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio. con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. Comprobó que este material no era nuclear. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~. Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. será necesario flexionar la coluinna. como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. pero mucho más frícil de tratar. y el tratamiento no será muy agresivo.iición diagnóstica cn el paciente dc cd. A menudo existen predisposiciones esttucturales. La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l .

entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco". En la claudicación dorsal. por lo general. pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. Más tarde. Evidentemente. como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula. Hahitualmente.antes de que el trastorno empeore. La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente. opresión. lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. los síntomas serán debilidad. Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. el paciente se para. La flexión. y generalmente. necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral. ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales. La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral". ya sea cervical. Si se produce afectación de la médula espinal. Cuando aparecen los síntomas. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano. con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. es de tipo estenótico. ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. más que los problemas de conducción inducidos por compresión. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2. o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. principalmente al caminar. Otros signos vasculares. o distancias menores en cuesta. suele haber un lado peor que el otro. L a columna lumbar clerosis habituales l". después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada. el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad. la continuación del ejercicio en la pierna asintomática. Sin embargo. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. aunque puede ser necesaria la compresión espinal. El dolor suele ser de naturaleza neurógena. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. En la bipedestación puede . La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"'. y puede ser ella. especialmente de los haces espinotaláinicosl'. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco. 157 La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta.Caoitulo 12. parestesias y entumecimiento de las piernas. y como consecuencia de ello. dorsal o lumbar alta. que empeora con actividades y posturas de extensión. Inicialn~ente. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. la causante principal de los síntomas. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. no es necesaria para el alivio de este dolor.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2'. por estenosis. No obstante. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas. el paciente se suele quejar de debilidad. conseguirá que la primera sea también sintomática. a medida que la enfermedad progresa.

158 Parte l. habitualmente iiioderados. y los signos y síntoinas son variables. iin disco o una neoplasia en L2-L3. El dolor piiede ser local. aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa. con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. hematuria. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in- . entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". la fainilia y la casualidad. Existe ciática bilateral. apareciendo en la primera mitad de la segunda década. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga. que si está presente. Sólo rara vez existe afectación neurológica". pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta.il en forma de pérdida sensitiva genitalzx. merece la pena señalar que. La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec. La cornpresión leve de la cola de caballo.Eii estos casos. dependiendo de las estnicturas irritadas. aparece incontinencia. De forma casi invariable. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios. Su presencia indica afectación del coiio medular. señala la vértebra inferior del segmento afectado.ición. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. pero sólo durante uii período muy corto. con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética. anestesia en silla de montar. dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. Sin embargo. En coiisecuencia. son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. Dolor lumbai-. de la médula espinal) se señala en LI. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit. referido o radicular. aunque la posición de la punta del cono medular (es decir. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. También puede aparecer desviación del pene. con inipotencia en los varones y frigidez en las 3 1. porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años. con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. iiiieniras que las lesiones de la niédula es- pjnal o del cono inedular. es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 . señalar6 el hueso del segmento superior al afectado. micción vacilante o retención aguda. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien. hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. Los síntomas. el paciente presentará cifosis. generalmente. dependiendo del origen. En comparación. Puede haber signos iieurológicos. En presencia de tina deformidad en escalón. a menudo con dolor de variedad radicular. disfuncióii tlcl esfínter iirinario. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo. posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo. El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones. Principios generales del diagnostica ser evidente una defoimidad en escalón. la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral. por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter. es perfectamente posible que uiia lesión. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central. Si la espondilolistesis ístmica es grave. aunque también se puede deber a invasión metastásica". El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. puede tener efectos similares. compriiiia la médula espinal (cono). hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. La pors urticuiuris es defectuosa. la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria.

Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. Resolución relativamente rápida. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. Espondilolistesis en la palpación. . otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. Grieve describió a este paciente en 1982". Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). exigiendo la presencia de todos ellos para diag. esencialiiiente. podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. Los varones jóvenes. como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Pliegues posteriores bilaterales en los costados. con efecto de bisagra o angulación. Los varones jóvenes altos. Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital. si el paciente es un varón. Comieiizo simple. Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. pero no admite pacieiites excepcioiiale~. En consecuencia. En el mismo artículo. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. Calidad de inovimieiito anormal. si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital. de 25 a 35 años. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Mayor sensibilidad en u n segiiiento. nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. se trata de un espectro amplio que. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. Sin embargo. la inestabilidad no es perceptible ni significativa. con arco doloroso o intloloro. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable. parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores. La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia. La columna lumbar 159 continencia de esfuerzo. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación.lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos.Capitulo 12. Los varones de 55 a 65 años. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios. el segmento es estable. Como es evidente. inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente. la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios. Schneider" ofrece los siguientes criterios. que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite). Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. Doloi. y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos. con osteocondrosis no detectada.

hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares. antes de los 20 años. pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. Hiperinovilidad de la colunina. Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento. La primera exige trata- La inestabilidad puede producirse. Chasquido. Para que un segmento sea iiiestable. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Sensación de inestabilidad. Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). Chasquidos o ruidos constantes.160 Parte l. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. Otros indicadores posibles son: Traumatismos. Principios generales del diagnóstico Calidad anormal del movimiento durante la valoración. La inc. Sintomatología inconstante. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años. Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. Patrón de disfunción no constante. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Valoración de estabilidad positiva. Ademds. todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. y se produce. Por ejemplo. pero para siinplificar. . puede haber degradación o degeneracihn del disco. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. pero no afecta a la vida del paciente. pero si las articulaciones interapofisarias son estribles. deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad. Sensación de retroceso. De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica. o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I. que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. en relación con los criterios de Grieve. Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). deslizamiento o ruidos constanles. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-).i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta. Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc. La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. es el caso de la espondilolistesis ístmica. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor. Arco de niovilidad activa excesivo. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. La iize.

especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. Valoración " . pero incluso con esta limitación. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'. Desde una perspectiva mciios grave. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\. o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras. por tanto. lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco. El dolor constante. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. La edad es un factor a tener en cuenta. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. El dolor intenso de progresión rápida.isia. iiicluida la espondilolistesis. Sólo la historia es capaz de diferenciarlas. en lo referente a la columna lumbar. Como ya se ha comentado. De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir.iiite. repantigarse y levantar pesos. cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos. lzi diabetes es iiiiportaiite. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo. En los jóvenes. merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región.! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. se debe a iina lesión discal. especialmente sin dolor de espalda. también puede indicar 1111cán- cer o una infección. Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada. no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida.Capitulo 12. cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica.o con dolor rnínimo pueden indicai. las lesiones de la tercer. merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento. Por tanto. En un cstudio reciente. de tal manera. puede indicar que se trota de un cdncer. especialmente cuando se trata del primer episodio. la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. a continuación se comentará la valoración subjetiva. El dolor bilateral en las piernas. En cualquier caso. inclinarse. w - Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l . como la última no lo necesita. cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal. sin provocaci6n. Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. iieopl. que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". cziminar (pziacai-miraii- . Las parestesias sin doloi. En el paciente mayor. los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. caries. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión. La columna lumbar 161 miento.e/. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves.enfermedad neurológica. ya se ha estabilizado. Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y. mientras que los procesos estenóticos. Por lo general. como sentarse. ya que pueden deberse a enfermedades viscerales.

seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. etc. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices. suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico. ni tampoco hay pruebas de lo contrario. Por lo genei-al. pero a medida que la enfermedad progresa. probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante. breve y bmsco. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. 4. Al principio. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. po. la espondilolistesis y la estenosis central. Al relatar su historia. puede prolongarse. y tener problemas la undéciina vez.rtur(~o 171alapostura son juicios sub. tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos. el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento.162 Parte l.jetivos y opinables. Principios generales del diagnóstico tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto. Bileiln 1. usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración. aunque ocasionalmente. pase a otra . Se pueden quejar de un dolor punzante agudo. en este caso. En esta etapa. 3. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. Sin embai-so. Sin embargo. al Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente. 2. Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante. ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. desde detrás y desde ambos lados. que suelen basarse en el criterio del clínico. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. hay que saber qué actividades y posturas de extensión. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas. inclinarse o sentarse). de forma que lo que una vez fue una molestia breve. se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento. por consiguiente. no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra). Intésrela con las otras técnicas de valoración. la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. al cabo de sólo dos o tres sesiones. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas.jeinplo importante. aunque puedan exacerbar el dolor. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad. siempre que cl paciente deje de caiiiinar. y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. do escaparates es inis bién tina actividad de flexión). atrofia muscular. se convierte en una discapacidad. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e. Habitualmente. se busca lo evidente. la posicióii de reposo puede ser cualquiera. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión. si no ve nada en 2 ó 3 segundos.

de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento. probablemente como resultado normal de la vida. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. La bata. especialmente cuando el niovimiento la accntúa.Existe escoliosis? Si es así. ¿. lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. ¿. o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. como la diferencia en la longitud de las piernas. ¿Hay alguna deforniación evidente? A iilenudo. ¿. Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo. Corno ya se ha comentado. como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas. Sin embargo. De cualquier Forma. ¿Cae entre los dos pies. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral. la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco.algo más local.en qué grado? La mayoría. responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. Hay que observar la postura general del paciente. todavía iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes. en alguiios casos será significativa. constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz. [. debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. anote la postura de presentación. en ángulo. lo cual podría tener iinpor- 163 tancia o carecer de ella. pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". La columna lumbar cosa.Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa. se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural. pero no considere inmediatamente el tratamiento postural. coino la inestabilidad transversa tlel segmento. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiieníngeos. especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones. Anote las curvaturas vertebrales. no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente. Si esto sucede. Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. que adoptan esta postura para aliviar la tensión sobre las neuroineninges. por no decir la totalidad. pero con cierta dificultad. aunque políticaniente correcta. Eii consecuencia. intente corregirla manualineiite.Capitulo 12. que puede ser tina desviació~irecta o una rotoescoliosis. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh. como una hernia de disco. Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". La desviación lateral recta puede deberse a influencias rernotas. mientras no tenga informacióii suficiente.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado. podría indicar un problema de equilibrio. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño. ¿. Por lo general. ésta adopta la forma de una desviación lateral. o se desvía hacia un lado? Cuando mira desde un lado. ¿. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente.Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo. sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda. También es del dominio gcneral que. y se cree que la direc- . es probable que la postura adoptada no sea la habitual. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia. esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado. de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis. Sin embargo. La angiilación puede indicar hipermovilidad. o pucdc sei. Sin embargo.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a .

Sin embargo. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso. pero no funcional. indican participación de las piernas en la postura del paciente. ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del . Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente. Marcas de nacimiento. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que. mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural. Si se encuentran pliegues. a menos que tenga una duración exageradamente larga. probablemente. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad. Según esta teoría. el paciente puede tener una inestabilidad clínica. y si mejora. almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y. La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico. sí son importantes. y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. ¿. posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños.Entra la lordosis dentro de sus pariímetros Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión. Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que. no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión. cuando están presentes. En caso contrario. muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. para realizar afirmaciones tan contundentes. desapareciendo al acostarse o al colgarse. o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. Si la compresión fuera medial (axial). La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. es probable que las piernas estén compensando. extensión. delorinidades. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica. Basándose en la inclinación. Sin embargo. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis. la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. y en ese caso. debido a la superposición de miotomas. Principios generales del diagnostico aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado). no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal. Si la postura empeora al sentarse. porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. hay que ver si se acentúan con el movimiento. hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema. pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia. Si esto es cieno -y en mi experiencia.164 Parte l. el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía. como la inclinación. la inclinación será contralateral para aliviar la presión. indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". independientemente de la postura del paciente. ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía.

Incluso en presencia de hipermovilidad. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral. Sin embargo. Ansiedad del paciente (voluntariedad). o cerca de su fin. L a columna lumbar arco. Durante la flexión. De nuevo. y si son bilaterales y simétricos. ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. Aparte de esto. especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. debería reducirse aproximadamente en la misma medida. o si existe alguna angulación. En la flexión. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación. el paciente puede desviarse al final. la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento. una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante. o la mayor parte de él. Durante la flexión lateral. no hay datos directos de esto. independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. para comprobar que es lisa. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula. deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces). Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. Síntomas producidos (tipo y localización). Calidad del movimiento Durante la flexión. son: . se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa. éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. durante la extensión. lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión. Más bien. Durante la extensión. durante o en la mitad del movimiento (arco). Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo. que debe mantenerse plano o incluqo convexo. existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. procede de las caderas y de la columna dorsal. y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. 165 Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa.Capitulo 12. como valoración pasiva. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. por lo que a normalidad se refiere. una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. Sensación final. puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación. que habitualmente indica un área de inestabilidad. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. es especialmente importante el ángulo lumbosacro.

eii casos más graves. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los . ésta puede ser niíiiiina y tratable. Posiblemente.la extensión. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". En cualquier caso. o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones. que es fija en flexión. Habitualmente. liahihialineiite. la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo. Escoliosis estructural o heinivértebi'as. Si la duramadre fuera la fuente del dolor. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático. El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad.Son los mismos de los que se quejaba el paciente. La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales. aunque podría tratarse de una hernia contenida. Acortaniiento de la ipsolateral. no se puede atribuir un nivel clai-o. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. La localización de la pai-estesia o del dolor neu- rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. y aunque puede sugerir una hernia de disco.inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas. es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo.hasta el tobillo. la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. 1 ' contraHipomovilidad de flexión de la cadei. siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas. ¿cuáles son los síntomas? [. el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. o una irradiación dural. puede Ilegal. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. Por otro lado. que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo. esto sucede al fiiial del arco de flexión. de forma que cualquiei. aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales. o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que. por lo que cabe esperar iin resultado peor. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. como sucede al elevar la pieriia recta. En este último caso. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral. Principios generales del diagnóstico * Adherencias neliromeníngeas. el pacieiite sólo puede recordar su intensidad. lateral.166 Parte l. Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. excepto subiendo las piernas. Si iio fuera así. cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada.

lo que es más habitual. especialmente en los arcos dolorosos. Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. esto es más importante que medir el arco. aunque muchos especialistas así lo creen. en primer lugar. 167 Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. pero si seguiinos este parlicular principio. Sin embargo. aislada de un solo músculo. La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. En este caso. un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o. y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente. nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica. Si existe debilidad. Respete sus hallazgos. Una resistencia. ¿hay otro patrón de distribución. frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii. La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento.acción. ¿Es segmentaria. Inicialmente. o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario. coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular. que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. La columna lumbar movimientos activos. Además. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos. y sería cruel intentarlo. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos. pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse. Hay que buscar la distribución de la debilidad. resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo. sufre una gran ansiedad. dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. Con la práctica. En este último caso. hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado. de lo que realmente es. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso. de si se trata de una limitación normal o anormal. nunca llegaremos a sentir uii espasiiio. ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo. Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se. hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos. y en caso de ser anortual. Como se ha mencionado aiiteiiormetite. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada.Capítulo 12. pero se puede buscar un irea de ex- Sensación final ~ii-a mí.ynirrztario". no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas. pero debe hacerse. periférico ni de parálisis de raíz nerviosa. En este caso. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso. . una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa. la respuesta extensora plantar y los clonos. se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica.

Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal. no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces. todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo. al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. en el paciente sintomático. La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. Entre estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor. Las pruebas auxiliares (flexión del cuello. cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. En las parálisis de nervios periféricos. que ocasionan disminución de la inhibición. que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. como sucede en el sujeto que no tiene dolor. Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva. la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones. el aumento del dolor con la fle- . Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos. puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanósticc clusividad. Además. incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo. el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas. dorsiflexión del tobillo. pero si lo hacen.168 Parte l. su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. y los trastornos del sistenia nervioso central. Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural. se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna. la articulación de la cadera. Cuando está afectado un nervio periférico. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". tensión de una cuerda de arco. refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. Sin embargo. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas. obstante. Por lo general. prueba de Lasegue. Sin embargo. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real".) pueden modificar el dolor o no. A partir de los 70°. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar). etc. Entre 30 y 70". es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. aumenta o reduce el dolor. se mueven los nervios espinales. la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. más que amefléxicas. rotación media1 de la cadera. se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio. o si la duramadre está inflamada. cuando no son dolorosos. Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. provocarán hiperreflexia. Valoración neuromeníngea Elevación de las piernas rectas. hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro.

había prolapso discal. provocando dolor en el lado sintomático en reposo. Svensson y Supic" (citados anteriormente).Ca~itulo 12. y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta. El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90". Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante. En la elevación de la pierna recta cruzada. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito. Si fuera así. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'". la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. confirman la positividad de la valoración.jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60". La columna lumbar 169 xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. a veces. parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar. mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales. alejándolos del disco. Esta valora- . deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. En el 63 % de las hernias. interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal. en ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v o postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva. por los estudios de Vucetic. Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. la rotación media1 de la cadera. En el 85 ?h de las hernias. La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores. aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. la dorsiflexión del tobillo. El 16 % de los su. el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. Sin embargo. Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". En estos pacientes. había sido posiliva entre 30 y 60". es la ~ ~ . ya que el disco es menos estable. su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues. etc. he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa. Finalmente. el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. pero no en sedestación. la aplicación de tracción desde el tórax pa- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis.. se consigue reducir o eliminar el dolor.". la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. como la flexión del cuello. Otras pruebas. En el 76 % de las hernias. combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii.

se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz". Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué. En este caso. todos. creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. ésta es la valoración que yo utilizo. por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te. es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4. ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. Sin embargo. L3 y parte de L4I5. sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas. se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. si no se reproduce el dolor). Sin embargo. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal. especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18. incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello. Princi~ios aenerales del diactnóstico ción añade niuy poca información. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. Christodoiilides consideraba que la reproduc- ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada. A continuación se flexiona la rodilla. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta. Sin embargo. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. Personalmente. Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. Valoración de la flexión de la rodilla en prono.170 Parte l. utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. El paciente se tumba en decúbito prono. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante . o se valora el desploine. aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. y si fuera necesario (es decir. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta.jidos. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta. es decir. por no decir ninguna.

Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión. ésta es estable durante toda la prueba. . Cuando se le pide que se incline hacia delante. Sin embargo. Supuestamente. Para afirmar que existe inestabilidad. con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. hay otras posibles razones para este dolor. esta valoración no ha sido validada (ni invalidada). pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal. lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. pero la sustituye una complicación en flexión. Al final. En primer lugar. o una mayor rotación axial de la esperada.Caoitulo 12. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1. que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. y el paciente se coloca en decúbito lateral. Sin Valoración de torsión. La columna lumbar 171 contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. fracturas del centro o hernias de disco. y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. el movimiento puede ser hipemóvil. Sin embargo. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones. que debe ser mínima. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. embargo. cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. Esto produce una rotación pura (axial). como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. no un desplome. En segundo lugar. el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. Es decir. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. Valoración de H e 1. esto valora la estabilidad e integridad verticales. debe haber un aumento de la zona neutral. Sin embargo. ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. si se mueve la articulación en una dirección. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente. Valoración de compresión. o del cuerpo o hernias de disco. después de conseguir el arco completo. no prono). Sin embargo. sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión. A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y. esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable. no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. Por otro lado. Una vez más. El paciente se tumba en decúbito supino. parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. tirando de ella directamente hacia atrás.

A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. 3. 30 a 50 años: a) Hernia de disco. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia). Invasión metast5 ' . Historia 1. No ha sido validada (ni invalidada). llegando lo más lejos posible. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad.diagnóstico diferencial ~*. supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento.Compresión de los ganglio de raíces dorsales. Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: . discal. Principios generales del diagnóstico Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante. porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos. C) Estenosis.172 Parte l. En cambio. b) Espondilolistesis degenerativa. entre ellos: i. 4 Espondilolistesis. < s~ca. y limitando así el cuadrante. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda. Falsos negativos. Enfermedad o fractura ósea. es poco probable que cause síntomas o disfunción y. Sin embargo. y después que flexione hacia un lado. la subluxación resultante bloquearía la articulación. Si la inestabilidad no provoca síntomas. si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. estabilizarse. no necesita tratamiento. Somático: Lesión del anillo fibroso. independientemente de cómo lo intente. 6 ) Lesiones discales atípicas. Lesión ligamentosa. Enfermedad visceral. plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva. a la izquierda. Discitis. Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable. es casi seguro que no necesita tratamiento.Adherencias. el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior.Efectos . Hernia contenida. C) Disfunción articular interapofisaria. por lo que el movimiento no estaría disminuido. 2. impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior. Lesión muscular.Compresión . La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión. debe existir una historia que indique inestabilidad. por tanto. c ) Infecciones. No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. En el caso de la colunlna. ni directa ni indirectamente. 2.. Sin embargo. Valoración lumbar para. de tracción por espondilolistesis. por ejemplo. es decir. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable. . Edad Joven: a ) Neoplasias. 4.

No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. Hipercifosis: Hernia de disco. Estenosis central de nivel bajo. a ) Capsulares (artritis o artrosis). C) Cáncer de vejiga. c) Arco completo (hipermovilidad. visceral). b) Trastornos ginccológicos Impotencia. disfunción de articulación interapofisaria.'"icas. Pliegues cutáneos: a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). inestabilidad. h) Estenosis lateral. b ) Traumáticas. h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto. n) a ) Hernia de disco. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis. h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. C) d) Irritación de nervios periféricos. Cicatrices: Posquinir. Espondilolistesis. genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como: Inclinaciones lalerales: 3. a) 5. Síntomas vesicales. 11) Lesiones dcl tronco encefálico. fractura). b ) Hernia de disco. b) Fractura por compresión (cuña). Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica. Parestesias 4. b ) Compresión de la medula espina1 o) 2. Articular Movimientos activos (flexión. . C) Inestabilidad transversal. Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). Secuencia de la valoración objetiva En bipedestación 1. Imtación de raíces nerviosas espinales. d ) Compresión o tumor de la cola de caballo. desviación del pene con dolor de espalda: a ) Síndrome de la cola de caballo. b ) No capsulares (hernia de disco. extensión y flexiones laterales). Afectación neurológica Segmentaria: a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. La columna lumbar 173 Causalgia: a ) Irritación de tejidos neurológicos. C) Espondilolistesis (abdominal bajo). C) Multisegmentaria: b) a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). h ) Trastorno del sistema nervioso central. Micción vacilante con dolor de espalda: a ) Cáncer de próstata.Capítulo 12. frigidez. C) Estenosis lateral de varios niveles. (1) Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente.

h ) No capsulares (hernia de disco. dolor en extremidades inferiores). disfunciones articulares interapofisarias.174 Parte l. Inflarnación articular interapofisaria aguda. En sedestación Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. . extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). visceral). 2. extensión y flexiones laterales): Artritis o artrosis. En decúhito supino 1. cr) Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición. d ) Sensación final (espistica. Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b) a) b) C) Sacroileítis. Hernia de disco. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. Fractura. b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral). disfunción articular interapofisaria. Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor). fractura). Compresión: Flexión plantar (parálisis de SI). Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa. 4. inestabilidad. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. Fractura de cuerpo vertebral. Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión. Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. rl) Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. 3. Tos (inespecífica). Principios generales del diagnóstico diferencial d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal. C) Sacroileítis. Bural Flexión del cuello (inespecífica). inestabilidades). Muscular Rotación isométrica. 2. e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal). b) Hernia de disco. C) Arco completo (hipermovilidad. 4. pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica). b) Columna lumbar. C) Fractura. Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). b) SI (flexores plantares) 3. Neurológica Movimientos pasivos (flexión. Fractura de placa teriiiiiial. Neurológica: Prueba del desplome (inespecífica). Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). capsular normal. capsular anormal).

c) LA (flexión dorsal del tobillo). Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. En decúbito prono 1. S2 (flexión de la rodilla).L4 (tibia] anterior). Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución.Hiperreflexia tendinosa profunda. ~ d ~ ~ b ~ Presión posteroanterioi. . b) Reactividad del segmento nióvil.L5 (tendones poplíteos inediales"). Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera) Motora: L5-SI. pedia y tibial posterior. .S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles).: a) Dolor. b) L3 (extensión de la rodilla). C) Papirácea (distrofia simpática). h) Trofedema (facilitación segmentaria). Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria 4. Torsión lumbar: a ) Dolor. h) Sensación final.Clonus. Reflejos de la mkdula espina1 . . b) (cuadríceps). c) L3 (extensión de la rodilla).L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo). Dolorimiento. Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2. Neurológica 2.Extensoplantar. * Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:.Capitulo 12. La columna lumbar 175 I 1 I 3. 2. inestabilidad). C) Sensación final.L3 Sensitiva: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. 4 . . d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*). Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea.S2 (tendones poplíteos laterales*).l dc ciios músculos . Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco. . . b) Inhibición (dolor. En decúhito lateral 1. . 6) Fractura. Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). e ) S 1 (peroneos *). Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. L3). (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor). Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia. .

o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión Cxtr~isión (salida del material nuclear) Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero posterior del segmento. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada. los efectos denendeti de su tamaño Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular Proliferación metaplásica En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical se aplican aquí. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl. en el que se presenta como estenosis vertebral.176 Parte l. U n a hernia . Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar. pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco. a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento. una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral.izamiento de material nuclear en el anillo) Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables. sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. en concreto. no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión.

La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles. y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla Abdomen inferior Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle. u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o 177 el cono medular y provocar signos de motoneurona superior.Ca~itulo 12. Sin embargo. posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar. inflamación intensa. a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. con signos durales y neurales. ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada. En los niveles lumbares superiores. pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal. intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas Pos Nrno grave Neoplasia. por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo Refl Cutáneo abdominal Cremastérico Cremastérico Rotuliano Extensión de la rodilla Inversión del pie Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna Parte medial del talón. infección Síndrome de la cola de caballo (Continiía) . Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes. por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera. de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. l a orientación es más horizontal. por la cara anterior hasta la medial del muslo. pero escasa limitación articular. Silla de montar Escroto posterior Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal Signos de alarma de enfermedad grave Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical. Cuando existe una hernia de disco.

espoiidilitis anquilosante... in RB Camemn (ed). Twomey LT. Childs Nerv Syst 13:201. 7. Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower cervical spine: age changa and pathology. 2. Edinburgh. 2d ed. J Spinal Disord 9:32. Churchill Livingstone. 1996. 1996. Edinburgh. Roth P: Neurologic problems and emergencia. pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa Prostatitis. intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal. Spine 14:1020. 11A. 1994. espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante. infeccióii vesical. CT. Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. 1987. neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias. 1991. 1991. 3. Bogduck N. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as a n alternative concept to hmiated intervertebral disc. WB Saunders. Twamey LT. Philadelphia. fractura de apófisis traiisversas. 2d ed. Appleton & Lange. 1970. 10.L a g e JF et al: Disc promision in the child. Vucetic N. Particular feanires and compmison with neoplasms. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine. Principios generales del diagnóstico diferencial Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr. pp 107-120. Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine. Neurol Neumchir Pol 30:435. Spine 13:1055. 9. Adelaide. Bogduck N. 5 . 6. Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation in children. aneurisma aórtico Neoplasia. Jonsson B. 1989. espondilolistesis * Bibliografía l . Man Ther Assoc Austr Conf. Procric01 Oncology Nonvalk. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine 12754. 4. Svensson. 1996. . patología renal. O: Physical signs in lumbar disc hemiation. Clin Onhop (333):192-201. Churchill Livingstone.178 Parte l. 1997. M h e z . Disfunción vesical. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc hcmiation in fhe elderly. 1988. 1989. incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia. 11. 145-159. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc. Harada Y. pp 161-173. 8.

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la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. la prueba de Schober. Si se trata de una artritis microtrauinática. pulmones e intestino. En fases iniciales. así como la afectación de ojos. las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide. Edad inferior a 40 años. fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. A menudo. eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii . es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo. Espnndilitis anquilosante9. es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana. con proceso como artritis. la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica. Estado de salud general. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial. el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno.is cuadradas) y más tarde. y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico. se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes). Principios generales del diagnóstico diferencial los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral. flexión del tronco. será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas. Si se trata de una simple artritis postraumática. y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). Si se sospecha una artritis sistémica. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también. A menudo. siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna. La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y. Hallazgos de laboratorio. hay que preguntr acerca de: Otro. deberá determinarse el tipo de artritis. Desde el punto de vista del tratamiento. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. mientras que las niu. lo que se demuestra con la prueba de Schober. piel. en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca. existe disminución de la expansión de las costillas basales. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos. deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'.184 Parte l. Hallazgos radiológicos. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica.jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas. al menos en la fase crónica. Habitualmente.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. Si no hay antecedentes de traumatismo. Se pierde el movimiento de flexión de la columna. esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera. Persisten durante inás de tres meses.

de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". al menos con un breve comentario. Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones. Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca.Capítulo 13. de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a. Limitación de la flexión de la cadera. L a pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). El dolor se localiza cn la . la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro. la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares. no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa. provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso. 185 zona del pubis. Limitación de la flexión del tronco. provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. que no pasa fácilmente desapercibida. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior. Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. digamos 40'. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa. Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. Inflamación glútea en algunos casos. pero dada la gravedad habitual de la situación. la valoración de las sensaciones finales para la rotación. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. esta valoración suele estar de inás" Signo de la nalga. el pubis se puede desestabilizar. etc. la comprobaciún de deslizamientos. la abducción y la aducción del ilíaco. mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. pero merece la pena mencionar el tema. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. Los análisis del líquido sinovial son negativos. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más). La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. Hace relativamente poco tiempo. Inestabilidad del puhis. Esto ahorrará tieinpo (después de todo. El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión.

l. Lee D: The Pebic Girdle. 1989. 12. Churchill Livingstone. Edinburgh. Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain. Acad Radial 3:192. 13. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. Balliere TindaU & Casiell. 1995. 11. Fractura del sacro. Arthntis Foundation. . 4. vol. Amaican Cancer Society. Rev Rhum Engl Ed 63:103. Churchill Livingstone. 1991. Spine 21:556. 8th ed. Z Rheumatol 54: 117.186 Parte l. 2. El signo de la nalga es raro. Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back pain. 1996. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh. 10th ed. Fiebre reumática con bursitis. Forlin ID. 3. 5. 1982. Tertbook of Clinical Oncology. Atlanta. Absceso isquiorrectal. Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis. 1996. 1996. 1997. Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac joint in healthy subjects. 1989. 9. . 10. 1. 1997. 14. . Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion in normal volunteers. pero no puede pasarse por alto. 7. 1995. 1995. 6 . Bull Hosp Joint Dis 54:158. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator of sacroiliac pain. AUanta. Neoplasia ilíaca. Spine 222073. in A1 Holleb (ed). C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine. A m J Onhop 26:477. A shidy of one hundred seventy-nine cases. A fresh cadaver snidy. Principios generales del diagnóstico diferencial Neoplasia femoral superior. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip positions. Spine 29:492. Kissling RO. . 1993. Bibliografía *a= e ' e . Sacroileítis infecciosa. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Landon. " . Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back pain. Spine 20:3L. 1996. ya que su causa suele ser grave4. Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the h u m . 8.

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Estudios de casos .

además de nAuseas. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. aturdimiento e inestabilidad. pero no llegaba a interferir en la función. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria.- 7 - - CASO CERVICAL Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años. acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. ¿.. comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior. Al día siguiente del accidente. Este episodio. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses. pero al cabo de tina semana. continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo. sin vértigo. se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha. seis. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos. por lo demás sana. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. relajantes inusculares y antiinflamatorios. pricticamente había desaparecido. inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello. La sensación de mareo. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? E S . Mientras tanto. . comenzó hace cuatro días. con cefalea occipital. el tercero. momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad.

nía es poco probable. 3. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral. este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. 4. la exploración bioiiiecánica. una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical.190 Parte II. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in. 2. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. AdemBs. porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia.~ epis6dica de los síiitomas. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. una conmoción laberíntica. la exploración de ciiadrantes superiores y después. Sin embargo. pero esta consideración es margiiial. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo . Estudio de casos El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. . Además. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular. l. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. indica afectación de otro prir ci-aneal. poiqiie niuchos pares cralieales. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. Los nietlicamentos son una causa posible. Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa. Sharp-Purser). Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). cuando se lesiorinn. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa. mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard).iturdimieiito leve. los medicainentos. aparte del mareo de tipo 2. el inareo tnejoró. la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. Valor.ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares. La historia indica ausencia de otologia. con largos intervalos entre episodios. y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales. En contra los resultados de la valoración del inareo. lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. Si se descarta el origen ineiicionado. y el mareo no se acompaña de vértigo. Una vez confirmado este punto. el mareo es intermitente. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica. e isquemia vertebrobasilar. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical. así que esta etiolo. indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. Ningúri otro síiitoina. de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato.itorios durante la fase aguda. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el mareo. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final). por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo.

a la página 313. u&= . por lo que se realizó una exploración biomecánica. Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución.Caso cervical 1 191 Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico. La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. por favor. vaya. con una sensación fi- nal mecánica patológica (frenada).

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¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse.Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. especialmente leyelido o viendo la televisión. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. de carácter intermitente.Cómo procedería con la valoración? üu . No podía enconlrar ninguna razón para el dolor. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. No describía dolor neurológico ni parestesias.

194 Parte II. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento. no hay motivo de inquietud. La distribución del dolor es cervical típica. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). Estudio de casos En realidad. con una almohada de gomaespuma. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución. Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. por favor. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha. vaya. w . a la página 3 13. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva. En relación con el aumento del dolor por la mañana. podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. A la mañana siguiente. con una sensación final mecánica patológica o frenada. permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho. Se trata de un primer episodio.

El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral.CASO CERVICAL U: 3 Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años. contestó negativaniente. el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio. - iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s . La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. Durante los (los últimos días. El accidente se produjo 6 días antes. con una molestia leve en l o dedos índice y pulgar. experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés. además de los analgésicos. que se consideraron negativas. extensióii o rotación en el momento del accidcntc. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7. y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha.o. el dolor había avanzado. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión. En este momento. al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente. descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo. había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar. Desde el accidente.

¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. será neces'ario revisar el diagnóstico. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. pero parece ser el caso de esta paciente. especialmente porque la radiografía fue negativa. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno. De nuevo. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones. porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6. Había una limitación grave del niovimiento cervical. ligamentos o músculos. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello. limitada por espasmo. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. la estenosis lateral tampoco es una candidata seria. Además. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado. la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. Estiidio de casos El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical. aparte de la compresión por un disco. c w . al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. Dada su edad. es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. La compresión producía dolor en el cuello. siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno.196 Parte II. la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante. por favor. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. La rotación derecha era de 30°. vaya. Además. a la página 314. resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos. es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. y la tracción no afectaba a la paciente.

No se quejaba de cefalea. Al dolor cervical posterior. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS . La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. No tenía problemas para dormir. y la paciente lo describía como moderado. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto. En el momento del accidente. recibiendo el impacto directo en la parte trasera. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día. la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás. En el momento del accidente. ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría.CAS Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. mareo ni parestesias. se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. y tampoco sufrió amnesia. Desde ese momento. no se habían producido cambios en el dolor. y desplazándose su coche hacia delante. A partir de la historia. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. sintió un dolor leve en el cuello. se abrazó contra el volante. que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento.

En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. A pesar del buen pronóstico. provocando dolor contralateral posterior del cuello. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos. aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. m . ni pérdida dc consciencia. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa. indepen- Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. vaya.198 Parte II. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. No sc observaron síiitornas iieurológicos. inuy leve. El pico del dolor fue iiioderado. Cuanto más intenso hiera el dolor. peor sería el proiidstico. la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. 5 . es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. y ofrece un inal pionhtico. 2. dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. El pico del dolor fue diferido. La coinpresión y la tracción eran negativas. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿. En la valoración bioineciinica. a la página 314. y no hubo amnesia. debe seguirse la secuencia presentada en la página 138. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do. Atleiiiis. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. 4. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo. se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. 1.Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii. 3. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80". Estudio de casos dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. No se produjo u11 traumatismo craneal directo. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. por favor. con síntomatología escasa o nula. La fuerza de extensión fue simétrica. 6. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical. En todos los trauinatismos del cuello. otro factor que parcce ser de buen pronóstico. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arteria.

el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar. que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol). . golpeándose la cara en el volante. donde se le hizo una radiografía del cuello. Al oír el frenazo de un coche tras él. giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. Cuando volvió a su puesto de soldador. Se le aconsejó que acudiera a su médico. todavía estaba de baja. zona que había dejado de doler durante la última semana. Negaba que hubiera perdido el conocimiento. era incapaz de tolerai. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente. Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas.Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática. pero se inovía mejor. en el hospital. sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. Al cabo de tres días. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. y le dijo que se quitara el collarín. También había sentido vértigo continuo al principio. Se ausentó dos días del uabajo. con resultados negativos. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante. e intermitente después del priiiier día. Al día siguiente acudió a su médico de familia. pero 30 minutos más tarde. Había sido llevado al departamento de urgencias. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso.

aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales). A las cuatro seinanas. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo. y precoces más que tardíos. especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción.Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical. mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa. como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. Estudio de casos El dolor suboccipital no se había modificado. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical. Sin embargo. partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda. Dada la constancia de la posición de provocación. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable. pero no lo recuerda. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración. esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. que reproducía un dolor suboccipital leve. debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. La explicación más probable del vértigo es una coiiiiioción laberíntica. No había signos de pares craneales. que había aparecido en los últimos días. al ir aumentando su arco de movilidad. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión. la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. Es probable que este dolor fiiera inmediato.200 Parte II. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0). a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. . Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. ¿Cuál es so opinión en este momento? .

Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento occipitoatloideo. por favor. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. en alrededor de un 25 76. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas. se efectuó una exploración biomecánica. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada. mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. m . vaya. aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. La extensión y la flexión lateral derecha. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. y ninguna de las dos era dolorosa. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución.Caso cervical 5 201 La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo. así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. a la piigina 315.

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso
Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años
Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

AL

Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo
Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

en la medida de lo posible debido a la tortícolis. no es dolorosa. LW . a la página 318. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. vaya por favor. el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. Para conocer la solución. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo.ASO CERVICAL 9 Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición. No hay déficit neurológicos. Aunque sin causa aparente. Valoración objetiva En la observación. Todos los movimientos aumentan el dolor. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación). No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés.

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que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. para dormir y para motivarse. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente. Ciiendo el dolor sc agravaba.Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos. que sólo había podido aguantar un par de dias. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's ~ @@P . acude para tratamiento. especialmeiite si estaba leyendo. pecn n el lado derecho. y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. por toda la cabeza. Esta sensación había persistido desde el accidente. que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. El dolor apareció tres meses antes. pero inucho peor a la mañatia siguiente. excepto los minutos siguientes a la caída. la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo.~. durante el cual se sentía inestable y. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión.in . ocasionalinente.o al volvcrse de manera brusca. al levaiiii~rse. o vicevers. de la bipedestación a la sedestación. así como de cefalea occipital. pero nunca había sido i ~ i tensa. se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso.iguda. Además de la cefalea occipital. la exacerbación Iiabíri sido t. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse. después de una caída en la que se golpeó la cabeza. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo.

La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal. quizás. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. y confirmarlo o descartarlo. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. Por esta razón. El resto dc la exploración será la Iiabitual.Cuál cs su opinióii en este momento? ¿. En el lado derecho. o asociarse al de dolor crónico. tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna. sin aí'cctación de otras áreas corporales. que había inejorado con Elavil. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores. el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu.Ch. y fisioterapia en forina de ultrasonidos. Es probable que sufriera una conmoción. aumentaba la cefalea. Estudio de casos cierta orientación para plantear el tema a su médico. Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito. y a una cefalea difusa m j s profunda. y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación. pcro durante la entrevista parecía deprimida. mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. adeiiiás de la historia de depresión. si era demasiado enérgico. estiraniientos y tei-apia craneosacra. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. En cualquier caso. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales. Adenilís. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. iio progsesaroii y son locales. una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. la hlta de motivación y los síntoinas vagos. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. Iiahía estado de baja algún tiempo. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética. mo procedería con la valoración? o w Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio. como una hemorragia intracraiieal lenta. es algo que debe decidir su médico. un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. en relación con uiia lesión laboral. al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. Desde entonces. con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava. para poder encontrar el origcri del niareo. Compensatioii). los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses. Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas. también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~ (lesióii craneal postraumática). Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico.212 Parte II. Su depresión aparente puede ser real. Sin embargo. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva. si bien. iiecesita una valoracióii de pares craneales y. aunque negara la pérdida de coiisciencia. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. ¿. que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. ki paciente nccesita . que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. por lo que se pueden excluir causas más graves. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello.

reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda. Para conocer la solución. Es necesaria tina exploración biomecánica. izquierda o derecha. La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. incluida la prueba de Sharp-Purser. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración). La compresión y la tracción también son negativas. es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. trate y pronostique. Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación). El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. Conserva movimientos cervicales de arco completo. níp . Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. y en extensión. pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. a la página 318.Caso cervical 10 213 Valoración objetiva La paciente parece cansada. que reproduce el mareo con la cabeza en rotación. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. vaya. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales. No se encuentran signos de déficit neurológico. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea. IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. Diagnostique. se realiza la prueba de Hallpike-Dix. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. La valoración de los pares craneales es negativa. por favor. mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales.

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Cuál es au opinión en eite inoineiito'? ... el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. ... No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo. . Tras cuatro sesiones. . i. Aunque la cefalea apenas había mejorado.Cóino proceclcría con la valoración'? . la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento. El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses.. . S 8 CERVICAL Vértigo tras manipulación Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda. .. pero sin 1-elaci6ii con una causa. que la remile a nuestra consulta.. . .. .

La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida.a de afectación neurológica. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical.216 Parte II. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales.La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. El fisioterapeuta menos experimentado. espastic. 6ste es relativamente leve y de corta duración. No se encontraron signos de vías largas de motora. ¿Cuál sería su siguiente paso? . al menos en potencia. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo.ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa.dad. vaya. debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia. a la página 319. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. y deberían tomarse b Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual. Las técnicas en sí pueden ser muy simples. de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll. negativas. pero no debe ser la primera suposición. como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural.ión de extensión) en la occipitoa. por desgracia. Estudio de casos todas las precauciones. está expuesta a sufrir un accidente. por favor.. posiblemente sea cierto. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno. ow . La valoración de ten. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. probablemente. tloidea izquierda. Esta paciente. La e. Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo.. y cuando produce vértigo. el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo). dolor en la y la rotación izquierda. también pueden serlo algunos profesionales. Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. dolor o pérdida de bilidad táctil fina. propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. Para conocer la solución.

CAL 12 Cefalea retroorbitaria Valoración subjetiva Una mu. e I. m . aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que. desde el aumento inicial de su intensidad. no s e había modificado. de forina normal y sin dolor. como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad. hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín.y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea. o en habitaciones iluminadas. de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar. por favor.I página 320. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras. El dolor era continuo y. La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina. vaya. No tenía antecedeiites de dolores similares. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.). que había sido diagnosticada de «migraña cervical. Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos. Para conocer la soluci6n. La historia clínica no aporta datos de importancia.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi. desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho.

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a un 50 %. Su médico le reniitió a un fisioterapeuta. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente. No habia experimentado entumecimiento. Valoración objetiva Su arco de movilid. es decir. &. Debidc a la corta duraci6n del problema. Trabaja como mecánico de autoinóviles.CAL Cefalea y dolor cervical bajo Valoración subjetiva Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. que le atendió dos días más tarde. y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento. cuatro días despii6s del accidente. pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. y no presentaba datos importantes en la historia clínica. En ese niomento. inlerior. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua. parestesias ni mareo. Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala). que había aparecido al despertar.id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii. No Iiahía vuelto al trabajo. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. . Las radiografías de la columna cervical fueron negativas. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal. el dolor cervical inferior se había estabilizado. pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde).

a veces. pcro dolorosa al filial del arco. Para conocer la solución. no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. esto puede suceder. Diagnostique. esto no es raso ni infrecuente. pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. Se realizó una exploración biomecánica. No se valoraron los pares craneales. De nuevo. el dolor pase de un área a otra. Estudio d e casos No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad. con una sensación final mecánica patológica. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales.220 Parte II. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. pronostique y trate. peso no es frecuente. Llegados a este punto. ni en ese moineiito ni después. . a la página 320. Lo normal es que. por favor. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 . La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. vaya. pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello. Desde una perspectiva espacial. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal).

Durante los días siguientes descansó. A la mañana siguiente.Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. pero se mantuvo en la misma localización. especialmente hacia atrás y a la izquierda. y al volver al trabajo el lunes. el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. La parestesin se hizo mucho más intensa. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo. Trabajó durante los dos días siguientes. acudió de nuevo a su médico. unas 5 ó 6 horas más tarde. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. los síntomas habían aumentado hasta el punto de que . El jueves siguiente. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. Éste le aconsejó que siguiera trabajando. se sentía mejor. tenía dificultades para mover el cuello. En ese momento. que empeoró aquella noche. el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. En ese tiempo. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). A mediados de la semana siguiente.

Por los síntomas de la paciente. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- Diagnóstico. plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz simplemente no podía continuar trabajando. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción. Como aspecto interesante. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y. ¿Tiene usted algún diagiióstico. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos. Los reflejos fueron simétricos y normales. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC. últimamente. pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. aparte de las mencionadas en la niano izquierda. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6. Estudio de casos rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Valoración objetiva La valoración de pares craneales. apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y. No se quejabii de mareos ni parestesias. La flexión lateral derecha era de arco completo. Los signos clínicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado. pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical.jos tendinosos profundos. poiconsiguiente. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora.222 Parte II. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi. Al continuar trabajando. La ti-acción no tuvo ningún efecto. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. aunque no podía decir qué lo piovocaba. si la postura durante el sueño o el movimiento. superoexterno del brazo y las parestesias. al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle. de la afectación nerviosa. superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia.continuo y se con- . diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores. el dolor la despertaba por la noche mientras dormía. pues creo que no merece la pena. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello. vías largas y fractiiras fue negativa. el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. En la consulta. pero reproducía la parestesia. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. por lo que no est' a contraiiidicada cotno tratamiento. Volvió a su médico. Tratamiento. relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió). así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. A veces. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical. y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch. La parestesia era interinitetite. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central.

En el lado positivo. La parestesia apenas persistía. En ese inoineiito. y e. predomina la presencia de sintomas neurológicos. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve. el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. La paciente fue tratada con un collarín duro. mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos. tracción manual primero y mecánica después. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza. por favor. . En el lado negativo. La flexión era de arco completo e indolora. con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p. ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. mal pronóstico. sc retiró el collarín. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente. después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual. En la exploración. pero el dolor no se había aplacado. comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. Pronóstico. con algunas modificaciones y añadidos. el arco de niovilidad había aumentado. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada.jercicio sin dolor diarios.Caso cervical 14 223 vierta en intermitente. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir. vaya. La tracción mecánica también es una posibilidad. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. Este esqiieiiia terapéutico. Algunos factores indican buen pronóstico y otros. se mantuvo durante tres sein¿inas. como al lavarse el pelo. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. El dolor externo en el brazo había desaparecido. o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución. Esta mujer había mejorado notablemente.ira impedir el decúbito prono. a la pigina 321. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento.

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Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. sólo sentía el dolor con el uso. Desde que einpezó el dolor. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. el dolor estaba presente en todo momento.Tiene usted algún diagnóstico. Durante los primeros días. pero era discapacitante. . La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo.CL ZERVICAL Dolor lateral en e l codo Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondilitis. pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente.. La evolución del dolor era de cuatro semanas. no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m . La historia clínica carecía de iiitcrés. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo. desde que había estado pintando su porche. pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano. y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿. En el momento de la consulta. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo.

no Iiay patología del codo. el cuello tendrá algo que ver con el problenia. la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»). En el caso que nos ocupa. El uso excesivo y puro es. entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. traumatisino directo. sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. Sin embargo. Diagnostique y trate. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente. La repetición de las pruebas isométric aí :en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. Estudio de casos Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. en mi opinión. Si no es posible extender la inuñcca. a la pBgina 322.226 Parte II. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex- tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondilitis. desvía la muñeca en direccióii cubital. por favor. Si el dolor se alivia por completo. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. las causas de este trastorno son numerosas. hipomovilidd de la muñeca. En nuestro caso. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas. una causa infrecuente de epicondilitis. en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. Siii embargo. vaya. Para coiiocer la solucióii. y no aparece en este caso. w . la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa.

A la mañana siguiente. con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. si el pron6stico es bueno. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis. el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. especialmente en los últiinos días. pero después volvió al trabajo. Nunca había experimentado mareos. la cefalea se había hecho intermitente. apareciendo al levantarse y al final del día. el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. malo o indiferente. No había notado otros dolores ni parestesias. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales. como para la lectura. Inicialmente. ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical. En el accidente no se golpeó en la cabeza. el d«lor se había reducido en los últimos días. Cada vez era capaz de hacer más cosas. negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m . en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás.Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes. Con esta información. náuseas o síntomas visuales. Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral. la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. Pero durante la última semana. En términos generales.

no había impotencia funcional de ningún tipo. ojp . la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración. ya que no sólo funcionaba sin collarín. porque coinciden su origen y factores de provocacióii. respectivamente. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %. Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho. que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo y no dolorosas. Todas las pruebas neurológicas. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente. por favor. La aparición del dolor fue diferida. la cefalea se irradia desde el cuello. Su pronóstico es bueno. sino que además mejoraba sin él. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual.jer seguía una recuperación estable. fueron negativas. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello. La compresión y la tracción fueron indoloras. Por lo demás. incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu. y las pmebas de tensión craneovertebral. que también era dolorosa durante la valoración. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución. a la pagina 322.228 Parte II. del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. negativas. Estudio de casos Probablemente. vaya.

El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas. pero conservaba la tos del fumador. Había dejado de fumar un año antes. La flexión lateral derecha es de un 30 %. La compresión. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo. pero las demás pruebas isométricas son negativas. Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna. cambió de consulta. al no conseguir ningún alivio. Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que. ni otros datos de interés en la historia clínica. y cuando apareció la parestesia. todas. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de . Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel. se sustituyeron por tracción mecánica. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. la tracción y las presiones posteroantenores son. aproximadamente.Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. negativas. de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo.

pues rcproduce las parestesias y. incluido el síndrome de Pancoast. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual. ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿. el dolor extei-no en el brazo.230 Parte II. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción). vaya. Sin eiiibargo. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal. siii embargo. No se observan cambios en los reflejos. Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. y el trastorno empeora progresivamente. a la p5gina 323. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva. también. DI y D2. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela. coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8. i. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa. Estudio de casos la [nano y en todo el quinto dedo. pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial. se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es- pinales. Eii general. w .Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. poi. ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello.favor. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante.

Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. Las pruebas isoniétricas son negativas. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha. sin otros datos de interés en la historia clínica. Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. igual que la extensión mantenida.Parestesias en la mano Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos. La sensibilidad en la mano es normal. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w .

a la página 323. y provocaría parestesias en el pulgar. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C . El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano. el dedo índice y la parte radial del dedo inedio. atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca. la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento". La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. Por todo ello. radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. Sin embargo. niiiguiio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato- . el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. Este hallazgo exige una exploración biomecánica. aunque el paciente es un diabético insulino- dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética. No hay una causa evidente para la parestesia. m * Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural está afectado en dos o más puntos. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico. ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. vaya. y a menudo tiene un coniponente vascular.232 Parte II. En nuestro caso. que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano.el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. por favor. Estudio d e casos Ante estos síntomas. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución.

No hay déficit neurológicos. como la abducción lateral y la aducción posterior. pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. El dolor es intermitente.Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. La compresión. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve. E L dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. pero está limitada cuando se explora en abducción. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco. no existe ningún otro dolor. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. . La rotación interna es casi de arco completo. la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha. pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo.

para confirinarlo. La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. por favor. lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis. capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). Para comprobar esta hipótesis. Sin embargo. es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m Si la articulación no está limitando el movimiento cervical. los causantes de la limitación deben ser los músculos. vaya. Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco. después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna. . en ambos casos ligeramente dolorosa. la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. m= * Segiin Cyrinx. La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción. se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa. Dado el desarrollo en el tiempo. Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D. Estudio de casos El paciente muestra un patrón de limitación capsular*.234 Parte 11. a la página 324. . La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa.Diagnostique y trate! Para conocer la solución. a 150".

En esta ocasión. Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. Un mes después del comienzo del cuadro. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. la adolescente era muy activa. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. había crecido 2. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. la tortícolis desapareció. continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno. más intenso ahora que la vez anterior. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento.O CEI Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo.5 cm. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. Antes de empezar este problema. la fisioterapia no fue de ayuda. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis. que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp . (En los cuatro meses anteriores. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta. La paciente acudió a un cimjano ortopédico. presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. de nuevo sin causa aparente. practicaba esquí y patinaje.

La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. ha reciimdo con frecuencia. Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha. la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente. IW Hay que considerar algunas cosas. La compresión leve era dolorosa. La flexión era de arco completo e indolora. En quinto lugar. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución. En cuarto lugar. vaya. En segundo lugar. entre episodios. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. Estudio de casos ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso. por favor. No había déficit neurológicos. la tortícolis no desapareció rápidamente. La rotación izquierda era imposible. al estar limitada por un espasmo grave y la repro- .236 Parte 11. y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. En tercer lugar. Las presiones posteroantenores fueron negativas. no se recoge ninguna causa. ha habido un dolor constante. En primer lugar. a la página 324.

El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados.quierda. así como de otra cefalea más difusa. El vértigo . La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente. con la sensación de giro hacia la derecha. aunque sí había empeorado desde su aparición. por su parte. el paciente refería dos tipos diferentes de mareo. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. Este. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha. y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1. aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana. mientras estaba mirando a la i. porque pretendía girar hacia ese lado. aunque no siempre. el mareo de tipo 2 con aturdimiento. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello.Una colisión posterior a gran velocidad m Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. Se queja también de mareos. era intermitente. Ésta era continua pero de intensidad variable. y había empeorado desde entonces. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha. Al ser preguntado directamente. más profunda y más central. A los 15 minutos del accidente.

El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. disfagia. por favor. dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar. Además. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones. y la preocupación. la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. La pmeba de Hautard fue negativa. bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente. La valoración de los pares craneales fue negativa. Todos los arcos estaban muy limitados. El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda. aproximadamente. Para excluir esta posibilidad. La respuesta extensora plantar era normal. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales. hipoacusia. con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales. prácticamente una vez al mes. es necesaria uiia valoración meticulosa. el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor). así como la de estabilidad craneovertebral. una hemorragia intracraneal. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa. En la valoración del mareo. Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. eiitumecimiento facial y perioral. tinnitus. vaya. a la página 324.238 Parte II. así como los reflejos rotulianos y aquíleo. pero provocó mareo leve de tipo 2. Estudio de casos duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas. w . la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. Su pronóstico no es bueno. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales. que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. como fracturas y lesiones ligainentosas. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo. si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones. la aparición inmediata del dolor. así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución. La flexión lateral izquierda era de un 50 %. deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. No había antecedentes de dolor cervical. Los reflejos eran normales. el dolor cervical superior y la parestesia. la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente). La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. del arco esperado y producía dolor cervical superior. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también. Sin embargo.

Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos. DI -3. La paciente no relata síntomas neiirológicos. se continuaron durante 6 meses. desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente. y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. salvo dos episodios de mononucleosis. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula- .CASO CERVICAL Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello. el dolor cervical había aumentado de forma importante. Por lo demás estaba sana. el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente. incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19. excepto que el dolor empeoraba con la actividad. el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical. D5i6 y ambas sacroilíacas. Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero. Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos. aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar. No había otros trastornos médicos actuales ni pasados."). Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7.

dos días más tarde. vaya. la paciente comenzó a llorar. Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa. además de un aumento agudo del dolor. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior. La arteria vertebral izquierda. El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. diciendo que se encontraba muy mal. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar. por favor. se había quejado también de torpeza. debida a un infarto no hemorrágico. la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. todavía se quejaba de dolor agudo. a la página 324.240 Parte II. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada. con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). mareos y náuseas. Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución. la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente. . Inmediatamente después de esto. que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. En la siguiente sesión. Posteriormente y bajo juramerito. Según el quiropráctico. La arteria vertebral derecha era hipoplásica. Estudio de casos ciones tratadas habitualmente.

había comenzado dos días antes sin causa aparente. era diabética. aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. La diabetes estaba controlada. desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. Además. No tenía antecedentes de dolores similares. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u i w . para transformarse en el dolor actual en unas horas. constante. Su médico pidió radiografías que fueron negativas. El dolor. El dolor. de tipo punzante.DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax. no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura.

ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas. así como la inspiración profunda y la tos. Estudio de casos lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa. y la presión posteroanterior sobre la 8. ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento. a la página 325. por favor. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor. no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico. También es segmentario. vaya. por abarcar el dermatoma dorsal 7. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero. m El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica.O.%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax." u 8. Llegados a este punto de la exploración. Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo. La flexión del cuello. Sin eiribargo.242 Parte II. o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. Presentaba una sensibi- . parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética.

cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax. ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda.Qué piensa hacer? ¿. En este caso. a la altura de la mitad de la escápula. El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis. . Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo. el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores. Sin einbargo. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i. pero en cuanto empezó a trabajar con pesos. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. aproximadamente de la cuarta costilla. El fisioterapeuta trató a L a paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral. el dolor recorrió. El dolor apareció seis seinanas untes.CAi ORSAL Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. reapareció. a la mañana siguiente. i.Córno procedería con la valoración? au. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax.

a la página 326. Sin embargo. En el plano anterior. debe valorar a esta paciente. vaya. Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano. uw . la hacción y las presiones posteroanteriores fueron. la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. Las sensaciones finales eran normales. no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. Estudio d e casos En primer lugar. por favor. La compresión. No se encontraron dkficit neurológicos. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución. todas.244 Parte II. indoloras. Las valoraciones del desplome. sin déficit postura1 evidente. la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente.

Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. Se ciicontró una sensación final dura que . mientras quc la tracción no tuvo efecto. Al despertarse una mañana. pero ligeramente dolorosa. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. que empeoró algo durante ese día. No se detectaron signos neurológicos. La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. pero después mejoró. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral.jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. Había sufrido tina lu~iibalgialeve. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. El dolor empeora cuando se sienta y ine. sintió un dolor en el área dorsal inferior. La compresión reprodujo el dolor. tal y como se movería durante la flexión. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. de etiología desconocida. La flexión dorsal era de arco completo. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. pero dolorosa. La valoración del desplome fue negativa. que no le había inolestado desde que se jubiló. Era una mu. La exteiisión era de arco completo. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. coii algúii efecto sobre el dolor. No Iiabía tenido dolores símilares.jora al ciimharse.CASODORSAL u 3: Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central.

Parece que no había indicios reales de osteoporosis. Las costillas estaban bien y eran elásticas.246 Parte II. informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas. vaya. Para conocer la solución. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones. uw . con una inteiisjdad cada vez peor. No tenía antecedentes de fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. por favor. Tratamiento. cada vez que volvía. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo. ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw Diagnóstico. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después. Estudio d e casos fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). Sin embargo. con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. a la página 327.

ición. Actualmente.Dolor después de jugar al squash Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha. se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. La inspiración profunda era dolorosa. cuando permanecfa en bipedestación o sedest. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo. con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho. No había deforinidadcs. . No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha.~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración. que empeoró unas horas in6s tarde. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes. presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior. A la mañana siguiente. - Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela. hasta el borde lateral del esternón. En ese momento. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. aunque al perrnanccer de pie mostrab. los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo. ~iltriisonidos y ejercicios. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa. El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho.

vaya. La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. En este caso." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales.. existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6. inicialmente. o. La extensión era nula. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura. La flexión del cuello y la prueba del desplome. .Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i. por favor. Estudio de casos Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución. de unos 15". Tratamiento. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo. pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. de detectar en este nivel de la columna. Es posible que." segmento dorsal. La rotación derecha era de O" y la izquierda. Sin embargo.r . No obstante. El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. por no decir imposibles. . esto es poco probable. lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda. dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. Para ello. Es posible quc la lesión provocase la inflamación. pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa.248 Parte II.ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio por un prolapso discal. El grado de limit. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~.x Diagnóstico. no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. provocaron dolor posterior agudo. lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente. o incluso. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa. acupuntura. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. de unos 30". a la página 327. No había signos neurológicos.Coál es su opinión en este momento? ¿. adherencia 0 ainbas. por lo que se utilizó en esta paciente. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto.Cómo procedería con la valoración? o. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor. En este caso.

SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración.podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿. La paciente sentía dolor. El dolor la despertaba bruscamente por la noche. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés. ¿. principalmente cuando se giraba en cualquier dirección. que era intenso.Cuál es su opinión en este moniento'? j. A partir de la historia de esta iniijer.. aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo. al toser durante un brote de gripe.Cóino procedería con la valoraci<ín'? . El coinienzo del dolor fue repentino. al toser y con la in~piración profunda.

éste debe de ser la principal consideración. a la página 328. mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor. Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal. De la valoración neuromeníngea. por favor. w . ¿. no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos.250 Parte II. Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. Estudio de casos Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales. vaya. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda. la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas. y pueden ser causa también de fracturas costales. moderzidamente dolorosa. ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución.Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor. La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). No se encontraron déficit neurológicos.

EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. aproximadamente. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo. los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3.CASODORSAL 6 valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax.qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i. i." costilla derecha. El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual. sin ningún incidente concreto desencadenanre. a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón. aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo. y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago. pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros. es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis). No prcsentaba historia clínica de iiiteids. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios.Cóino procedería con la valoración? . ¿. al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos.

ya que no se ha establecido una causa.Dónde debemos buscar? Para conocer la solución. Sin embargo. después de todos estos años. o como mucho será de utilidad temporal. vaya. como suele suceder. a la página 328. el diagnóstico parece correcto. la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión). no estamos preparados para tratar el problema. Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica. su carácter muy localizado y agudo. la cuestión será entonces por qué ahora. en cualquier caso. El trataniiento local probablemente fracasal-á. ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor. ¿. aunque parece evidente. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y. por favor. . Estudio d e casos Dada la zona del dolor. y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores. si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona.252 Parte II.

. ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento.* .-. La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa. mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. CASODORSAL ~ ~ 7 i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo..Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m .. .PII. . m--- . . Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. - - . El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. .. ambos de nivel dorsal medio. El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. aunque por lo deinás funcionaba bien.. L a flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. . No hahía déficit neuroló_gicos. especialmente si son desprevcnidos.. Sufría disnea de esfuerzo. pero empeora con los movimientos del tronco. o necesita más inforinación? . El dolor es continuo..

Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión. lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. a la piigina 329. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. Por otro lado. Esta .254 Parte II. por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. por favor. uw Algunos elementos de este caso deberían preocuparle. como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. Estudio de casos paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica. era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor. La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento. vaya. que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~ articulares. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii.

no había ido a trabajar. o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración? .) ¿Su pronóstico es bueno. No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. El dolor cervical. aunque algo más intenso al final de lajornada laboral. al levantarse. Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido. El dolor escapular fue inmediato e intenso. había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior. Su historia clínica carecía de interés. aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente. Tampoco relataba parestesias. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local. el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar. Desde el accidente. ella estaba mirando hacia delante. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. Entonces.Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho. Durante este período y en téminos generales. el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. Por la historia. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales.

La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. a la p6gina 329. El pronóstico en este caso es inixto.que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución. el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. u s . aunque no es lo comente. por Iavor. En la columna cervical. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. pero no previo. Estudio de casos Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro.256 Parte II. a medida que las cosas mejoran. débil. un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. ser inás iritenso que el dolor en su origen. la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo. lo cuiil aboga a favor. Además de esto. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto. y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. Por lo general. pero no al cervical. como iiiuclio. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijo dolor local. apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular. algo dolorosa. Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria. Si bien el dolor som. no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión. suele ser siintiltáiieo o secundario a este último. tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo. Por oiro lado. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative. Igualmente. la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular. lo que empeora el pronóstico. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. o necesita iiiás iiiformación? En ese caso.ítico referido puede. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto. que sugiere q~ic cl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. no mostró signos neurológicos.Los resultados de la valoración objetiva. vaya.i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. durante el período de reposo. mientras que el dolor cervical apareció más tarde. sino que la aparición fue inmediata. La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión. ¿. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. Además. el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical. a un 50 96 del arco esperado. En consecuencia. ¿.iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento. pero era de arco complcto.

Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. La conlpresión era negativa. El dolor apareció de forma repentina. Sentado y echado sobre un costado. y al caminar deprisa empeoraban los síntomas. El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. La flexión. especialmente en la región lumbar.ASO ILUME Una lesión jugando al rugby Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente. sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo. no se habían producido cambios. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista. No había disfunción vesical ni intestinal. pero moderado. con una sensación final espástica. el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. trabajando por enciina de su cabeza. Recientemente. con sensaciones finales normales. aumentaban. No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos. con irradiación por la cresta ilíaca derecha. con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. dos seinanas antes. excepto los provocados. mejoraban los síntomas. mientras quc en decúbito supino o prono. pero aparte de esto. pero la prueba .

Sin einhasgo. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo. en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca. por la histoi-ia. dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. lo más probable es que. la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. en vez de por iiiestabilidad. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa. hay que sospechar una fractura. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar. la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. si estos inúsculos estuvieran lesionados. su único v. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí- tis. con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación. o de ainbos iiiveles. pero la valoración sacroilíaca cinética. En consecuencia. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. a la págiiia 330. Sin etnbargo. en cainbio. sin embargo. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura.Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e Diagnóstico. Estudio de casos de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. Además. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas. ~Córno trataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución. vaya. Diagnostique. ¿. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415. sea de apófisis transversa. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas. por favor. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda. era positiva. probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto. pronostique y ti-ate. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. cabría esperai. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar.258 Parte II.que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados. es muy poco probable que exista una lesión grave.iloi. no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. si se trata de una fractura. En este caso. Adeinás. con una sensación final espástica. ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. u s a . a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. probablemente artritis.

Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos. . se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. dos días antes. pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento. En los días siguientes. con la cadera y las rodillas en flexión. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente. la pantorrilla. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado. Le costaba caminar. con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. según pensaba el paciente. el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. el dolor fue aumentando debido. que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. con irradiación a la nalga. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco. y tenía que hacerlo lentamente. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho. la cara posterior del muslo. especialmente los primeros pasos. como el trabajo prolongado en el patio. pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda. Cuando permanecía sentado. la nalga y la pierna durante unos minutos. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes. el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho.iDemasiado tiempo conduciendo! Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso.

La valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. Haga una lista de los puntos más preocupantes. estas pruebas casi tienen que ser positivas. . y parece joven para su edad. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica. que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. Después. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha. Si intenta estirar la rodilla. aunque queda lejos de estar demostrado. intestinal o genital. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda.260 Parte II. es posible un prolapso medial. con la rodilla derecha ligeramente flexionada. La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. Estudio de casos El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. La valoración de la médula espinal es negativa. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse. diagnostique y trate. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp Diagnóstico. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas. No fuma ni bebe alcohol. En ambos casos. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello. todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. con espasmo de los tendones poplíteos. lo que provoca la paresia y las parestesias. las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5. aunque ligeramente obeso. No presenta problemas con la función vesical. La forma de comienzo. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. Con este grado de disfunción lumbar. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto saludable. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. la flexión del tronco es nula. la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión. Existe una limitación grave del movimiento lumbar. el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. la nalga derecha y la cara posterior del muslo." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural.

es decir. lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces). se puede aplicar tracción mecánica con precaución. En general. la tracción puede ser más eficaz si se invierte. el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado. independientemente de su intervención. De forma similar. que no produzca dolor ni en ese momento iii después. el reposo continúa siendo una apuesta buena y segura. el paciente debe evitar sentarse. especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable. ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco. las parestesias han desaparecido. Dejarse guiar por el dolor. ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. Sin embargo. Pronóstico. asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. Hahitualmente. Cuando se trata de un prolapso medial. En cualquier caso. no pierda el tiempo repiti6ndolo. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. En la posicióii de desviación. a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos. reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. usted está cerca y es probable que se le culpe. Este paciente puede necesitar cimgía. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. si va usted a intentar los ejercicios. u s . la tasa de éxitos no es muy elevada. No obstante. pero sí muchos signos de cautela. si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis. si la tracción tiende a corregir la desviación. la presentación de este paciente exige cautela a gritos. no es probable que sea peligroso y. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor. principalmente por parte de los quiroprácticos. En los casos agudos. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura. por favor. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural.Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma. La afectación neurológica. mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones. a la página 330. y no simplemente a la compresión. 261 Tratamiento. En estos casos Ilamativos. y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. el reposo es siempre una opción. especialmente por el dolor lancinante. este paciente está en apuros. inclinarse y levantar peso. se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. vaya. si fracasa. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación.

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experimentaba dolor en la pierna y el pie. pero bebe alcohol en reuniones sociales. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia. Al caminar. analgésico y refuerzo de la espalda. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella. Seguía trabajaiido. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada. el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. Aparenteiiiente. la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo. especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. no le aumentaba el dolor. Había sido tratada por su iiiédico con reposo.Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. pero no podía levantar grandes pesos. No fuina. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo. mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa. No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. Al contrario. mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la . y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos.

de compresión y de tracción fueron negativas. y también comenzando la flexión. Diagnostique. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). localizado en la parte posterior del muslo. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. Sin embargo. la pierna y el borde extemo del pie. así como la extensión de la irradiación del dolor. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. está indicado un programa en extensión. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente. Sin embargo. Estudio de casos pantorrilla izquierdas. La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra. aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. Se quejaba de parestesia en el talón. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal. cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse. Tratamiento. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica.Cóz r mo procedería con la valoración? u Diagnóstico. Las pruebas de torsión general. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace). pero debe abordarse con cuidado. se pueden comenzar ejercicios más enérgicos. el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo. pronostique y trate. La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. El nivel podría situarse en la unión lumbosacra. En este caso. hacerlo sólo sin flexionar la columna). para reeducar los movimientos en todas las direcciones. La terapia manual es una posibilidad. dos meses después de recibir el alta de fisioterapia. el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela. un problema aislado de articulaciones interapofisarias. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción. utilizando los principios de la terapia de estabilización. La elevación de la pierna izquierda en exten- . o una raíz lumbar inferior. cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. borde externo del pie y dos últimos dedo?. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño. evitando la rotación. La valoración neurológica fue negativa. de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo. se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal. el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular. Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda.264 Parte II. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. indica que no será de utilidad. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar. antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible).

vaya. y reducción del reflejo aquíleo derecho. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha. La compresión aumentó el dolor de espalda. a la página 330. La tracción no tuvo efecto.Caso lumbopelviano 3 265 sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia. mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. Diagnostique. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo. trate y comente los puntos más preocupantes. pero no afectó a la pierna. el pie y los dos últimos dedos. mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón. por favor. IW . Para conocer la solución.

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no había solicitado atcnción médica. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. realizando la mayor parte de su trabajo sentado.me. que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda. No presenta antecedentes médicos dc interés. que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado.OPEL. al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie. El dolor había me. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. sentía molestias leves al levantarse por la mañana. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación. estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas. que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio. El paciente trabaja coino agente de seguros.joraba.jorado en la última semana. Antes de este episodio.VI ANO 4 iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración.Cómo procedería con la valoración? oír . A menudo. El doloi. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. El médico había pedido radiografías. en sedestación. pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. convirtiéiidose en una rnolestia leve.

Un posible diagnóstico es la espondilolistesis. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones. Diagnostique. consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. mientras que la flexión los reduce. Para conocer la solución. localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. pronostique y trate. Valoración objetiva En la observación. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas. Estudio de casos El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. No hay déficit neurológicos. La estenosis central se comporta de esta forina. con dolor leve en la exten- sión. por favor. que produce estenosis tanto lateral como central. pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. pero por lo demás su aspecto es sano. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar. vaya. el paciente presenta sobrepeso. de forma que se incorpora con la espalda redondeada.268 Parte II. a la página 33 1. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar. ES . En flexión completa. pero las sensaciones finales son normales. pero no una obesidad grave.

El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. que era casi enteramente sedentario. y tampoco problemas vesicales. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares. después de estar sentado en su oficina durante dos horas. No presentaba dolor radicular. hace una semana aproximadamente. pero bebe alguna cerveza de vez en cuando. No es fumador. aumentaba el dolor. mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones. La extensión estaba levemente limitada y repro- . El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días. La flexión estaba limitada. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo. Hasta este aumento. el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo. pero la sedestación. cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. pero el dolor apenas se modificó. ni irradiación por debajo de la nalga. se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda.Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas. y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente. y por tanto el trabajo. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores. Inicialmente.

La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda. pero en miniatura. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. tracción y torsión fueron negativas. Las pniehas de compresión. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro- lógicos. con una sensación final elástica.qué harían a continuación? Para coiiocer la solución.~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación. Estudio de casos ducía luinbalgia derecha leve. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato. oñ. por favor. Todo apunta a una Icsión discal. En este caso. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. aunque fuera negativa. provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. Un exploración biomecfiiiic. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino.270 Parte II. a la pagina 33 1. Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca. . LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. No había déficit neurológicos en foima de debilidad. los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5. vaya. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada. ¿.

iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na . al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. El diagnóstico del iiiédico. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo.Dolor lancinante en el muslo Valoración subjetiva Un varón de 40 años. a la vista del resultado negativo de la TC. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. en una banda de unos 12 ciii de anclio. Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. La historia clí~iicacarece de datos de interés. inmediatainente por encima de la rodilla. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior. No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. pero se podía mover con lentitud y cuidado. S6lo estaba cómodo en decúbiio. ambas con resultados negativos. fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. hasta la cara anterointerna del muslo. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. nos es remitido por su médico. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda.

Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. no en el área del nervio cutáneo externo del muslo. de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión. La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos. se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". vaya. Los demás inten- tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. Cuando permanece de pie. su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna.272 Parte II. manteniendo la cadera y la rodilla en flexión. aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico." dermatoma lumbar. que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha. I W . La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". Estudio de casos El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2. ¿Cuáles son su diagnóstico. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". a la página 332. La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral. La fuerza de los demás músculos es normal. Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas. Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha. por favor. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran. No obstante.

por la mafiana al levantarse. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor. ha recurrido a la fisioterapia. No puede recordar un comienzo o una causa concretos. apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos. al cabo de unos 15 minutos. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos. ¿Que piensa del diagnóstico. el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF . más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. por lo general. El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. a veces. Después de caminar. pero piensa que los dolores han ido progresando.Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas. Como última alternativa. El dolor de las piernas es posterior y bilateral. El dolor lumbar es central e intermitente. todos ellos sin alivio. al permanecer mucho tiempo de pie y.

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Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

R a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad salir del coche coi1 gran iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda i n d o l o ~ y i provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.
¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva
Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

278

Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva
Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideiite coiicreto que pudiera haber dañado so espalda. El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b a al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decúbito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii. Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <lereposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales. La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma. Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento? ¿Cuál es SLI «pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

L a observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1. el dolor se hizo más agudo e intenso. pero no en la parte posterior del muslo. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora. mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar . hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. Describía el dolor conlo moderado. Mejoraba al caminar. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga. El dolor inicial era lumbar leve. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. Las radiografías fueron nesativas. pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI. con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. sólo con un dolor leve en la espalda. pero no discapacitante. Durante los dos días siguientes. La extensión es de arco completo y no dolorosa. y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. Antes de la aparición del dolor.i pierna dos días más tarde. El paciente es médico de familia.) LUNIBOPI Un prolapso discal en la R M Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo. La flexión está limitada. No fuma y es bebedor social de vino. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. alcanzaba los dedos del pie.

La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal.i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. Siti embargo. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha.i impresión clíiiica. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías.ifect. pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante. coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve. indican afectación de la cluramadre. dc tejidos neurales.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente. incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal. Al inenos inicialiiiente. Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i. la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la . Poi. No parece probable que.o la priiiiera saci-a. Iri ele\. mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten).282 Parte II.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento. se trate de un prolapso y. inenos probable aún. para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1. No obstante. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. que se trate de una exp~ilsión.clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i. la pii~ina 135. el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5.i .. tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria. Sin eiiibai-go. pero por otro lado.iLion : . Alguiios estudios realizados en su. Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado. No hay signos de déficit neurológico. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. desestime el resultado de la RM.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. derecho. v:iya. La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca Diagnóstico. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente. Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca. la compresión o la tracción no afectan al dolor. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal. o= . En este c:iso. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. geiieralmente. Estudio d e casos un dolor similar. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva. o disfuiicióii menor de 1. La torsión.S 1 . o los estudios con TC o RM. por favor. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión.etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. Ni la flexión del cuello. Considei-ándolo todo. coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl. sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. debería prevalecer la iinpresióri clínicii.

habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. no slifría dolor y podía realizar cu. El result. Inicialniente. su rictividad favorita. coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios. siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn. cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi. Desde entonces. Eri algunas ocasioncs. Entre cpisodios. Este dolor inicial se localii. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente. iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii).ilquier actividad qiic deseara. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica.LUMlBOPELVIANO 11 L a Dolor episódico durante 5 años Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas.indoiiar el juego.id y estirainicnios. Durante esos años. pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses. La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby. Durn~iteun episodio. activitladcs corno caminar. el factor de provocaci6ii cra evidente. sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab. Pero con iiiayor frecuencia. 1iiici.cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar.itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor. provocaha . En ese moiiiento.iliiieiite. La fisioterapis. ejercicios de movi1id. corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación.

por favor. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar. ni defectos posturales.284 Parte II. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. Estudio de casos la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. m . Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas. Las pruebas de compresión. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. Debeiía realizarse una exploración biomecánica. tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. vaya. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. la valoración diagnóstica diferencial es negativa. igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio. No presenta déficit neurológicos. Cada vez que dejaba una temporada de correr. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. a la página 336. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente. experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. Cuando acudió a consulta. igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período. a menudo. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. Esencialinente. indica inestabilidad. habitualmente se debe a inestabilidad. Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. La historia clínica no ofrecía datos de interés. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas. el dolor terminaba reapareciendo. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. mientras que los demás movimientos no son dolorosos.

ininediataniente antes de levantar el talón. . El dolor ha estado presente durante dos semanas. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana. Dolor en el tobillo Valoración subjetiva Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo. Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. excepto por tina debilidad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos. . y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr.puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (.. -. einpeorando en el curso de tres días.Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m .reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento. No fuma ni bebe. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. CASO LUMBOPELVIANO . No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi. Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas. Las pmebas isométricas son negativas. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi. El dolor sobrevino mientras caminaba. No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva. Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano.. . .. La historia clínica carece de interés.

La debilidad por falta de uso no parece razonable. Estudio de casos El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso. Una opción sería la tensión aciiiiiulada. los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. Diagnostiq~iey trate. pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad. Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial. teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. Por tanto. Sin embargo. también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad. pero. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes. por favor. la tracción. una vez más. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. No hay pérdida sensitiva. diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. Para conocer la solución. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo. igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra. o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. no se había producido iiingún irauniatisnio. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. no hay historia de ello.286 Parte II. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación. UT . La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ. La compi-esión. vaya. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. por lo general. a la página 337. quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable. la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor.

el dolor se había extendido a las dos piernas. la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal). .10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. y le sugirió que comenziirit con fisioterapia. se reincorporó al traba. LUMBOPELVIANO Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e. Había parestesias en ambas pieriias. la parestesia era incoiiipleia. En la pierna derecha. que le concertcí una cita con un cirujaiio ortopédico para dos scinarias más tarde.. el dorso del pie y el talón. limitándose a la cara interna de la paniorrilla.iboral. . comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. se localizaban en la parte posterior del iiiiislo. Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicsción.. El dolor coinenzó en la espiltla. el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. Éste le dio la baja. después de resultar afectado en un accidente 1. le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos.. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía.. .. y descendía por la cara posterior de ambos muslos. En la pierna derecha. Al día siguiente. . al Iiabcr iiicjoi-a<loel dolor. A la iiiniiaiia siguiente. Visitó de nuevo a su nlédico. llegaba sólo a la rodilla. .. y se toiiió el día libre pors ir al médico. No había dolor lancinante. Diez días mrís tarde. El dolor fue inmediato.iercicios de extensión. las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo. . El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas. El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende- . En la pierna izquiei-da. provocándole una flexióii forzada.. . el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. En la pierna izquiertla. einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. . Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea.

incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. La v. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. neoplasias. Estudio de casos cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. La extensión era de menos de O " y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión. Todos los movimientos eran dolorosos. pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4.288 Parte II. en la nalga derecha y la pierna derecha. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. En la pierna izquierda. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado. con el peso echado sobre los brazos. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar. además de parestesia en el pie. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. Fuma y bebe con moderación. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar. en la nalga y la parte posterior del muslo. los eversores. Poi.dedo y el peroneo largo.jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. el extensor corto del primei. La flexión era de unos 30" y le permitía llegar a la parte superior de los muslos. dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda. la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios. los flexores plantares.las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar). También estaba reducida la scnsibilidad en Iri . ¿. La ausencia dc síntomas vesic~iles. en paralelo con la desviación.Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda. sin otros datos de interés. La flexión provocaba dolor en la espalda. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. había dehilidad de los tendones poplíteos. las nalgas. Había disminución de la sensibilidad dolor os. intestinales y genitales constituye un argiimento en contra. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central. El refle.10. o sentado hacia delante en una silla. No había presentado problemas vesicales ni intestinales. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. Cuando se le interrogó acerca de la función genital. parece probrible L a existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas.^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie.

La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga. w . y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. por favor. el borde externo del pie. se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha. los dedos y el dorso del pie derechos. Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar. La tracción no tenía ningún efecto. el talón. ¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico. el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución. a la página 337.Caso lumbopelviano 14 289 piel de la pantorrilla. vaya.

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Parte 111. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. Fue trasladado al departamento de urgencias. pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas. Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai. hace una semana.. el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave. especialmente sobre L4. Al final de la semana. LA y LS eran muy dolorosas. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. No había dolor referido a las piernas. con las piernas hacia arriba por delante de él.LUMlBOPE Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos. El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. Las presiones posteroantenores sobre L3. y todas provocaban un espasmo intenso. No había déficit neurológico. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. El dolor estaba presente de fornla casi continua. aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión.carente de lordosis. m . No fuma y bebe sólo en eventos sociales.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338. La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. i. siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90". Diagnóstico y resolución de casos. el dolor era todavía intenso. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta.

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La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3). quedando limitado a la zona lumbar. El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito. El dolor suele comenzar con la sedestación. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición. ponerse de pie o echarse. Fuma y bebe con moderación. con la rodilla en flexión. El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición.Dolor intenso en la pantorrilla Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. Su historia clínica refiere gota y diabetes. caminando sobre los dedos del pie derecho. Desde la aparición de estos dolores. nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. no había experimentado nunca dolor en la pierna. Antes de este episodio. pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración? . repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. pero empeoraba en la sedestación (4). pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente. no ha vuelto a trabajar. estirar la rodilla al sentarse. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. Antes de esta consulta. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión.

la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas. repiaduciéndose el dolor luiiibar. La conipresión. La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". algunas cosas invitan a reClcxionar.de la pieriia durante estos tres días. La extensión. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución. mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. vaya. la auseilcia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno. la tracción. Sin embargo.lumbar. y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado.Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. Hay rnucli. La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. a la pdgina 339. Asiiiiisnio. no se hati producido cambios en la intensidad del doloi.is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados. La elev. la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi. por favor.294 Parte II. se valora el arco de inovilidad luinbar. La flexión es de arco coiiipleto. En segundo lugar. En terccr lugar. La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla. aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. ¿. mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. apoya el pie del-echo sobre . aunque el de la espalda ha niqjorado. La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. Eii primer lugar. La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico. Permitiendo esta postura. que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento. En la valoración lumbar. las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens. nw En este caso. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite). Estudio de casos los dedos. éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla.rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'.

pero por lo deinAs. mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. pero dolorosa en el irea lumbar derer < flexión lateral cha. experimenta una punzada en la zona lumbar derecha.a los tobillos con las puntas de los dedos. permitiéndole Ilegal. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras. y la izquierd. pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos. inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km. Valoración objetiva En la observación.LUMl i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. La flexión del tronco está liniitada. La sobrepresión aumenta el dolor. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad.i sensación final es normal. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento.~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha. El dolor ha estado presente desde hace dos meses. l. pero no es dolorosa. y mAs i-ecienteinente. que consiste en una ligera desviación a la derecha. sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. No hay una causa evidente para el problema. con cierto espasmo en respuesta a la presión. L derecha es de arco completo y dolorosa. de corta duración. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos. La extensihn del tronco es de arco completo. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. Ocasioiialmente. y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. .

Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. Tratamiento. Pero esta es. ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCó& ? mo procedena con la valoración? u En este caso no hay signos de alarma ni de cautela. a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración . Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel. Estudio de casos No hay déficit neurológicos. Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas. ya que no se ha determinado la causa del problema. a la página 339. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución.296 Parte II. especialmente cuando se localiza en L5ISl. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente. porque la causa subyacente no se ha tratado. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento. Diagnóstico. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad. GE . igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. por favor. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. vaya. sin duda. No estamos preparados para tratar a este paciente. una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una señal de alarma. por lo que se realiza una exploración biomecánica. cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. aparte del comienzo sin causa aparente.

A la tarde siguiente acudió a su médico. que le obligó a dejar de jugar. situada a 1. con las caderas y las rodillas en semiflexión.5 km aproximadamente. y un poco a la izquierda. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa. La flexión del tronco estaba limitada. el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. Con la prueba de Schober modificada. hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos. Su mejor postura era el decúbito. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos. Aunque podía trabajar con cierta molestia. En las exacerbaciones. Al ser negativas las radiografías. normalmente llegaba a los dedos de los pies. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo. y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. El dolor era ahora central. no podía patinar. y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo. . que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. LUMBOPE NO Otra caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín. el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco.' . sobre cualquiera de ambos lados. Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes.

¿. echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac. con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. se pueden haber producido otras cosas más graves. Por tanto. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. un plan de tratainiento y un pronóstico? iCudl es su opinión en este i~iomento? iCóino procedería con la valoracióiil rw Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h. Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas. No se observó espasmo con la presión. refuerza la idea de la sacroileítis. los demds inovimientos 1uinbai. Sin embargo.Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites. si procedieran de la columna liiiiibar. Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas. Sin embargo. que fiieroii tiorniales. muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. . Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas. Además. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. vaya. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda. y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps.? izqiiierda y en la zona lumbar central. &ia . Estudio de casos que aumentaba al añadir presión.Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento? Para conocer la solución. lo que impedía una mayor elevación (le la pierna.298 Parte II. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. a la página 341. dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro).tiene ya un diagnóstico. lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad. ¿. especialinente cuando se localizaban en LSIS l . por favor. pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral. La exteiisión de la cadera era dolorosa. con la coiisiguiente debilidad.' arriba). La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor. ¿.e~ cardin:iles fueron negativos. La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga.

O Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes. No había déficit neurológicos. dependiendo de la provocación. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte. pero reproducía el dolor. el dolor alteraba su sueño. la tracción. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. colocando una bombilla sobre una mesa de billar.LUM Paciente de 20 años con dolor en los glúteos m Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho. no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor. caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1. Las radiografías fueron negativas.5 km. La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. En las exacerbaciones. pero si se aplicaba un cinturhn sacro- . con irradiación al glúteo derecho. después de trabajar en un plano por encima de la cabeza. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas. la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. Durante las exacerbaciones. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés. pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. Las actividades que lo provocaban eran correr. pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). La extensión del tronco era de arco completo. una vez. la lucha con su herniano más pequeño y. La compresión lumbar.

¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. El sexo. pudiendo provocar dolor sacroilíaco. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií. a la página 341. vaya. as^ . La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal. donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco. Estudio de casos ilíaco. e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. Sin embargo.300 Parte II. era casi negativo. La mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior. ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural. la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. sino cerca del final del arco. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución. por favor. no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis.

Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos. En el primer momento después de la cirugía. El dolor persistía desde hacía seis semanas. En el intervalo entre este episodio y la cirugía. al inclinarse hacia delante y hacia detrás. Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas.JMBC *Adherencias neurales? L Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. . se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación. con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos. no obstante. había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba. con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor. habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1. La parestesia de los dedos no se había modificado. sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda. que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. Antes de la cimgía. después de ayudar a un amigo en una mudanza. que provocaba radiculopatía de S 1. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años. Seguía creyendo. y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente.

ofreciendo todas ellas una sensación final normal. Diagnóstico y resolución de casos. mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla. La extensión. la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. La compresión.302 Parte II. Parte 111. La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. <. experimentaba dolor lancinante intenso.Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi. No se observar011 déficit neurolhgicos. aun menos de lo que alcanzaba normalinente. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. perinitiéndole alcanzar las rodillas. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40". disminuía la ciática. Al final del arco de movilidad. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas.porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico. pero al aiíadir la flexión del cuello. Estudio de casos Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada. . El desplome de la columna no tenía efecto. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. ¿. La elevación de la pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas. jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342.

pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz- . a los dos meses. aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos.VlAN Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo. tres laminectomías. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos. en la obrervación no se encontró nada extraño. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda. la pant0n. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación. y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento. una fusión y una revisión. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares. Sólo consiguió mejoría tras la fusión. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. acompañado de un mido seco. La tlexión del tronco era de arco con~pleto. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. pero era intermitente en la piema. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar. Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas. se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos.

Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. y la exploración no produjo espasmo. disminución de la sensibilidad y dolor radicular. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna. Por tanto. este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. Existe la posibilidad de que al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. vaya. observado clínicamente. iw . especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello. al estar tan limitada. a la página 343. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento.304 Parte II. La exploración también reprodujo el dolor lumbar. por favor. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415. como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna. la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico. porque afecta a todos los grupos musculares. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. Sin embargo. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas. Estudio de casos quierdas. no pudo provocar dolor radicular. a 40' de flexión de la cadera. Para conocer la solución. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda. pero no el de la pierna. en decúbito supino. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y. La prueba del desplome era positiva. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. pero la flexión del cuello lo aliviaba. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. La flexión prolongada. ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. Se encontraron signos y síntomas neurológicos.

tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día. En ese momento. Dos días mis tarde. mientras jugaba al rugby. Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión. Entonces decidió acudir a su médico. el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. A la mañana siguiente. Al final del partido. No tenía parestesias en las piernas. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores. que le prescribió reposo. inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. A la mañana siguiente. . sintió un dolor lumbar intenso. ni tampoco disfunción intestinal o vesical. Cuando intentó ponerse derecho. analgésicos y fisioterapia. en aquel momento. estuvo trabajando en su coche.i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo. estaba en flexión. el dolor había mejorado mucho. por lo que acudió a trabajar a su oficina. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo. El dolor había aparecido ocho días antes. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. cuando la melée se denumbó sobre el paciente que. el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. Entró en la casa. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión. se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha.

No se observaron déficit neurológicos. Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente. rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. La degradación del disco sería un diagnóstico más preciso y posiblemente exacto. La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. vaya. mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. es decir. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así. hernia de disco con compresión del manguito doral. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero.306 Parte 11. No había flexión lateral izquierda y. no hay necesidad de valorar todos los segmentos. . a la página 343. de nuevo. resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que. pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento. Estudio de casos La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. por favor. la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento. La compresión y la tracción eran negativas. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. por lo menos. Cuando se mantenía la presión. A partir de esta exploración. mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución. La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo.

El dolor ha estado presente durante muchos años. aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución. y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche. enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama. el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. A partir de la historia.VlAN Dolor lumbar muy localizado Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda. No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona. No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m . Durante los últimos años. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. El dolor había desaparecido al ponerse derecho.

Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas. No había déficit neurológicos. especialmente al inicio. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas. igual que la prueba del desplome.308 Parte II. m . Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución. vaya. La recuperación de la flexión era dolorosa. la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. a la página 344. por favor. ¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas. La compresión. Estudio de casos La flexión era de arco completo e indolora.

i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición. manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. igiial que la psueba del desploine. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. se despertaba sin él. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve. y era intermitente. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes. localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo. comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde. excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo. La compresión y la tracción eran negativas. también n~ieiitrascorría. No había déficit neurológicos. pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas. Realmente. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. .rda con el dolor. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii. No tenía parcstcsias.

lo que obligó a una exploración biomecánica. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. El área del dolor y los factores de provocación del dolor. Por todo ello. en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. La prueba del dedo de Fortin era positiva. Una vez descartada la columna. pues de otro modo. bloqiieo en rotación anterior o extensión. se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados. que son las que duelen.Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l. ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución. ¿. Estudio de casos Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. como caniinar y correr. por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas. pero relativamente poca especificidad.la presencia de cualquier disfunción lumbar.310 Parte II. Probablenieiite. las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. La valoración selectiva fue negativa. Además. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad. a la página 344. por Favor. m= . vaya. muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi. se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca. aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos. Este diagnóstico se ve reforzado por la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. es decir.

Diagnóstico y resolución de casos .

.

pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema. Algunas de ellas son las siguientes: l . El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos.Caso cervical 1. Caso cervical 2. Comentario . Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción. inadecuada o inoportuna. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente. En este caso. Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. ayuda inicialmente pero no a largo plazo. 2. se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. provocan mareo. desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación. el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización. 3. Si se encuentra desequilibrio. La aplicación de ejercicios es insuficiente. especialmente el tratamiento manual. el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional.. Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio. 4. Se revisaron y corrigieron los ejercicios. Ya sea estable o inestable. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento. . si se considera adecuado.

Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente. como demostró la desaparición del dolor lancinante. pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo. en caso de estar indicado. del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días. el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada. las parestesias o los déficit neurológicos. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior. una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción. coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. Coino que parece que ella se desenvuelve bien. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo. pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes. la utilización del collarín. es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. es discutible la necesidad de un collarín. resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. Sin einbargo. En este inoiiiento. el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. En preseticia de inflamación importante. auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. como regla general. Un collarín duro conseguiría evitarlo. Caso cervical 4. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno. ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos. Si la mejoría parcial o mínima. Además. está indicada la colocacióii de un collarín. Comentario w . Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor. se puede aplicar con precaución. Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. probablemente de C5/6. y yo intentarta evitarlo en la medida de lo . pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. Diagnóstico Se trata. será innecesaria la tracción. puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico. si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias. aunque no los eliniinaba. el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo. pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales. Eii este caso. A partir de las pruebas isométricas. de una compresión discal cervical. Parece probable que el collarín. casi con toda seguridad. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente. la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión. Diagnóstico y resolución de casos Caso cervical 3. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal.314 Parte III. y iio modificaba los défi- cit neurológicos. Lo ideal sería que. en este caso. la tracción puede aumentarla.

no a limitaciones articulares ni a espasmo. no hay indicios de ello. En este caso. La pérdida de movimientos de este tipo.fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos. se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. pero no fue así. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. casi con toda seguridad. El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello. se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi- . La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular. La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa. como alternativa. Hubiera estado bien. pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. En cualquier caso. ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión. especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar. la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas. una vez más. una vez resuelta la inflamación. aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. No obstante. La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. excepto formando parte de una fractura y. podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o. pero en ese niomento era oportuna. recuperar el moviiniento cervical. aunque el .Caso cervical 5 . el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo. siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. El desgarro del ligamento transverso es raro. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento. desde un punto de vista diagnóstico. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). una semana de baja laboral. por no decir imposible. Una vez más. se había resuelto por sí sola. Comentario 315 posible. debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. Este trastorno hace que resulte difícil. - Caso cervical 5. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo. La lesión del estemocleidoinastoideo. Por lo demás. La razón es que. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento. el tratamiento podría ser razonablemente agresivo.

Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. Sin embargo. exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. saria derecha). Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. Diagnóstico l. La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia. como sucede tantas veces. m Caso-cervical 6. 3. Al final de este período. Tiene recaídas menores una o dos veces al año. La extensión. se manipuló en exten1. 2. debido a su . Se le repitieron las manipulaciones. pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. prácticamente no tenía dolor. la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. 3. y el dolor desapareció inmediatamente. a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. Diaanóstico v resolución de casos sión. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda. la flexión. La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha. y responde bien a la manipulación. tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. La articulación interapofisaria derecha C2/3. Cuando volvió al trabajo. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo. el paciente podía trabajar. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha. que él aceptó. Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto. y el paciente se libró del vértigo en una semana. Manipulación o movilización vertebral. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento. el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta. Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3. que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM). la extensión.316 Parte III. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas. 2. Comentario Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano. Tratamiento Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes. permaneciendo de baja laboral. aunque era menor que el experimentado anteriormente. pero con el casco. la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo. que continuaba limitada. los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo. El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply. habitualmente causadas por movimientos de descuido.

coino cn la bipedestación o al conducir. Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. En este caso. y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales. aunque esto suele suceder en niños más pequeños. no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza. Comentario ---. Es necesario explorar. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo. otras formas de mareos o náuseas. que deben aparecer antes que en la sedestación normal. sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada. y estudios de RM y TC si se dispone de ellos. Esto empeora las cosas. habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación. 4 . especialmente la occipitoatloidea. Sin embargo. es una posibilidad. defectos del campo visual. el horniigueo. qiiizas. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. quedó establecida la vinculación. se exploró manualmente la columna dorsal superior. 3. 317 El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. y es necesario realizar manipulaciones. incluyendo radiografías. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi. o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. La tracción es insuficiente corno técnica. y como mínimo. Las articulaciones craneovertebrales. Sin embargo. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro. 5.Los síntomas parecen vinculados a la postura. La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. 2. la permeabilidad vertebrobasilar. pero se plantean algunas posibilidades. l . ¿Ha habido diplopía. dificultades de audición. aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales. de esa forma. se movilizaron para aumentar la fle- Caso . clínicarnente de alguna forma. Según esta teoría. como mínimo. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema. aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo. . la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. alteraciones del gusto. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente.cervical 7. Caso cervical 8.Caso cervical 8. y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y. aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. que pudiera haber reproducido los signos o no.y. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito.

se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. La persistencia de este caso no es un buen signo. Probablemente. en la medida de lo posible. el mareo debería inejorar de igual modo. ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo. la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. Diaanóstico v resolución de casos médico. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación. El iiiareo puede ser de origen cervical. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. Sin embargo. No obstante. siempre que record. Con la práctica. Aunque la psciente no se queja de vértjgo. aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna. la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. El dolor es continuo. el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias. 4. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha. especialmente en ausencia de trauniatismo. e Caso-cervical 10. no deben producirse recurreiicias importantes. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general. 3. Se debería valorar también la función vestibular. por lo general. Comentario Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima. xión. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. Esto tiene especial iinportancia eii niños. Los niños. parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua. esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello. aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación." - Este caso está cargado de signos de alarma: No hay causa aparente.318 Parte III. Comentario m . que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días. en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo. es poco probable que su origen esté en el cuello. En caso de no suceder así. Caso cervical 9. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. 2. . el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central. No se ha producido una mejoría de su estado. el dolor recurría. Fue remitida de nuevo a su La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen. Cuando adoptaba esta postura.ira evitar la postura con la cabeza adelantada. como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. 1. hacikndola sintomática.

es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado. de forma no se produce extensión. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el tórax en vez del cuello. el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa. de forma que se mantuvo el cuello en posición neutra. pero dado que no se disponía de datos basales. No se produ. progresivamente el estado de la paciente. Comentario Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos. no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla. lo que refuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en estructuras vestibulares. lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. con éxito limitado. Posible hipofunción vestibular. lo que siinula aún mhs la prueha. Sin embargo. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación. central. En este caso. Una vez que la articulación se mueve de nuevo. resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado. excepto en la prueba de Hallpike-Dix. y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. sino que se apoya sobre ella. Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea . La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. De hecho. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron - Caso cervical 11. así que pudiera haber hahido nistapino). se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la camilla. iio hemos sido capaces de reproducirlo. no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. 2. pero la caheza por debajo del nivel del tronco. sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular. Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco. Éste es un caso para probar y ver. En esta modificación. Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. Sin embargo. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba.jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel. 3. pero menos estresante para el cuello. lo que hasta el moniento no ha sucedido.Caso cervical 11. por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular. La paciente fue remitida de nuevo a su médico. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. Comentario 319 Diagnóstico l.

La aparición del dolor fue diferida. citando acudió al especialista. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos). Así lo hizo. Durante esta valoración. Por tanto. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo. entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Comentario . no el dolor orbitario.m Caso cervical 12. El pronóstico debería ser bueno. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. éste decidió de. y vértigo posmanipulación de origen desconocido. no respondió a la luz. sino el dolor orbitario aislado. el problema se comentó con el médico. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello. Caso cervical 13. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales. el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró. r El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual. a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111.jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. Al cabo de unos días. no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la Este caso presentaba algunos puntos preocupanles. que es relativamente frecuente. Además. e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. Si se hubiera presentado con dolor cervical. Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización. se me escaparon. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva.320 Parte I I I . La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas. En este caso. pero se desconoce el origen del vértigo. y se mantuvo sin dolor en la región . cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible realizar ARM. Comentario * . Diagnóstico y resolución de casos cabeza y el cuello y el dolor ocular. a una neurológica. 2. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos. La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. pero para ser honestos. que siempre estaba presente. El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. Antes del accidente no había historia de cefaleas. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. evitando las técnicas de impulso. Con tres sesiones desapareció el dolor. independientemente de la posición de la cabeza. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. que ofreció dos opciones: 1. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa.

sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). Si hubiera demostrado una lesión arterial. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. Caso cervical 14. Se sometió a cuatro sesiones de manipulación. es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. Este caso se produjo hace muchos años.Caso cervical 14. No mejoraron con el tratamiento. ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. es 321 posible que los síntomas procedan de otra localización. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. sospeche claramente de ella. y unos 10 días después del tratamiento final. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular. Sin embargo. "* Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. De hecho. si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen. no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. Aproximadamente un mes más tarde. una posibilidad real. se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior. En mi opinión. el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral. La cefalea es otra cuestión. Además. el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. Sin embargo. antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. había acudido a un quiropráctico. Por otro lado. En cuarto lupar. que yo no había encontrado. Aprendí mucho de este caso. especialmente de las parestesias continuas. era poco probable que fuese cierta. Mi impresión es que el quiropráctico. habrá que reconsiderar el punto de partida. de este caso se deducen dos principios. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. En segundo lugar. En aquel momento. pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. No volví a ver al paciente. En primer lugar. en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití. El paciente. las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento. . o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente.. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). ya es otra cuestión. La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo. En tercer lugar. En segundo lugar. si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente. antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior. la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas. en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos. La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso. Comentario re. hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. apoyaba la precarie- . sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. que probablemente no utilizó una valoración biomecánica.

La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical. Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. se sometió a una intervención quirúrgica. indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial). estiramientos y fortalecimiento. me informó de la recursencia de todos los dolores originales. con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. El arco de inovilidad es casi norinal. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me.qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión. su raíz y su continuación en el brazo. fricciones. La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha. se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral. =.322 Parte III. Caso cervical 15. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias. Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. Adeiiiás de con estiramientos neusales. Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. ¿. La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual.- Caso cervical 16. la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo.%<Tvz . Comentario La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical. A través de una llamada telefónica. Por tanto. Comentario m:s=. por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica.jorados los signos articulares. Finalmente.. . El movimiento se reanudó iiimediatamente. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne. Siii embargo. !3 izquierda. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. modalidades de fisioterapía. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo. realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516. esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. que provocabaii dolor. con una sensación final mecánica patológica. evitando las actividades.joría reciente con este tratamiento. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda. junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición. No todo es de origen espinal. con compresión de la raíz de Cú. Una R . Diagnostico y resolución de casos dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo.

La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical. los movimientos del hombro. la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. estando el cuello en flexión contralateral. con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro. 3. . puesto que está mejorando rápidamente por sí sola. Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1.Caso cervical 19. Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama. Algunos de estos elementos son ptosis. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. Hipoinovilidad de extensióii en D112. Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas. que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores. que incluyen las fricciones transversas profundas. En este caso. Sin embargo. 323 Caso cervical 18. - Caso cervical 17. En este caso. los tiltrasonidos. Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello. En los siguientes días. Tendinitis del infraespinoso. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior. el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3. Comentario v- Diagnóstico I. Comentario m w* Tratamiento Inicialmente. Cuando fue remitido de nuevo a su médico. con excepción de la rotación intemaíextensión. Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. las corrientes interferenciales. Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast. sería aconsejable dejarla en paz. Al final de seis sesio- Diagnóstico En este caso. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. parecía confirmarlo. 2. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación. la paciente mejoró. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara). Caso cervical 19. cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. rubor facial. o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho.

Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia. se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. dada la ausencia de deterioro intelectual. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio.324 Parte III. es posible que sí lo haya hecho. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. ya era visible. puede iniciarse el tratamiento. la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. m i I Caso cervical 20. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa. conviene vigilar al paciente muy estrechamente. Mientras tanto. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. si hiera necesario. Cuando se revisaron las radiografías anteriores. Éste debe ser valorado y. lo más probable a desplazamiento de otoconias. La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información. Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. Algunas cosas . Además. Caso cervical 22. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. Diaanóstico v resolución de casos La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical.. y parestesias en el antebrazo y la mano. que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical. Sin embargo. esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo. Comentario - No se hizo ningún diagnóstico. Caso cervical 21. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable. pero nunca lo llegaremos a saber. nes. Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta. Por el factor de provocación de extensión. ni que forme parte de una hemorragia intracraneal. en los primeros días. pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. seis semanas inás tarde. tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello. Si se trata de tina simple inflamación. la recuperación será mucho más larga. alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello. del oído interno. El vértigo probablemente se debe a trastorno. pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. Comentario m El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos. antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. En esencia. que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias.

había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. CINi Bioinecli 1994. tenía una arteria hipoplásica. 1. deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia. . si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos. Por otro lado. 6 . no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración. deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. .. relativamente segura. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos. de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. Es rápida. ' Thiel H. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. Comentario ~. 4. m .. y cols. Comentario 325 2. 9:lOS-110. No obstatite. incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas. se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran. Cote P y cols. en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. debería realizarse una exploración neurológica completa. 1. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. antes de llevar a cabo ningún tratamiento.l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996. Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro. En este caso en particular. Caso dorsal 1.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278. que pudiera ser de origen central. debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant.: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*.~ Diagnóstico El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar. Sin embargo. es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante. tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al. hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central.. 5.: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow. . J Mnnip Pl~?. deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas.Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron. 3.. Más bien. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento. podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente. en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente. 19(3):159-164.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. ' Combs SB. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias. 7. que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso. En este caso. Si el mareo está relacionado. ya sea de manipulación o de movilización.

por qué las recumencias? En cualquier caso. encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos. que es acompañante habitual de la costocondritis. y se necesita más inforiiiación. es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente). dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación. se realizó una exploración biomecánica. Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. Pero. Si ya sucedió una vez. Caso dorsal 2. pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones. Comentario Seguramente. sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. ¿. y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea- . la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak. habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster. si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico. Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación. En consecuencia. Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué). La paciente era capaz de levantar peso siii dolor. parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral. Diagnostico y resolución d e casos Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta. Pero una afirmación razonable sería que para la función normal. dando lugar a costocondralgia. aunque en la exploración. el pronóstico es bueno. La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas. es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. En el momento en que su médico la vio. Se exploraron las articulaciones costales posteriores. Sin embargo. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. podría suceder de nuevo. y así se hizo. Pero en este caso. La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente. pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció.326 Parte III.

dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento. sin etiología evidente ni antecedentes. aumentando. con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. especialmente RM. esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario. Yo contesté que no y pregunté por qué. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería. Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente. al día siguiente a mi últinio tratamiento. cuando estaba acudiendo tres veces a la semana. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo. La edad de la paciente 2. éste desee pedir otras pruebas. Comentario 327 Caso dorsal 3. La paciente se recuperó totalmente. todavía dolorida. pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. es algo ante lo que hay que actuar con cautela. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión. tres semanas después de comenzar con las tracciones. es decir. dejó de progresar. Ella estaba bien. Sin embargo. La ausencia de factores causantes 3.Caso dorsal 4. En este caso. resistente al tratamiento. Comentario . Caso dorsal 4. Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. Llegados a este punto. La falta de i. se aplicó una manipulación con tracción. pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior. aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada. Del caso de esta paciente. no se hizo una RM. - El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez. es preciso que el médico conozca nuestra opinión. bien. que einpeora por la noche. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado. es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. pero por lo demás. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. por lo . el dolor había desaparecido. dolor intenso y constante.espuesta al tratamiento que deberíamos planificar un cambio terapéutico. En este momento la mu. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana. pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento. ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Dos días más tarde. De inanei-a progresiva.jer volvió a su trabajo. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. es decir. Después de seis semanas con trataiiiiento. y no reapareció mis. así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. Comentario m >S- - No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. asegurando que no se corregía la desviación de la paciente. El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual. como: l . el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna.

En Grievc's Modrrn Manual Tiirro. que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. tanto geográfica como funcionalmente. lo que no sucedía con los demás movimientos. Diagnóstico y resolución d e c a s o s Casodorsal 5. las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla. ' . pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y.328 Parte I I I . también ejerce cierta tensión sobre la costilla. la valoración de rractura fue positiva. por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo. de forma que la paciente fue remitida al médico. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente. se laceren uno o más músculos intercostales.>y. que reproducía el dolor anterior de forma leve. sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. Al repetir la exploración. la rotación a la izquierda no era dolorosa. Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros. En este caso. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas. 1994:428. aplicando una compresión suave paralela al e. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias. Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral. ya sea la vertebral o la costal. ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. pueden conducir a tratamientos inadecuados. Edimburgo. En este caso. y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura. ya que los atajos a menudo son más largos y. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica.je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares. Thoracic iiiusculoskeletal problems. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. Por la experiencia personal y por la bihliografía. - Caso dorsal 6. tampoco necesarias. las pruebas biomecánicas fueron negativas.%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano. pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve. lo que es peor todavía. Sin embargo. Chui-chill Liviiigston. La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal. habiendo permanecido sin dolor desde Grieve GP. Sin embargo.2. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero). palpando para comprobar la sensibilidad. Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias. Desde luego. excepto la rotación izquierda. en cualquier caso. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas." edición. pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. son las articulaciones posteriores. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado.

A raíz de este caso. Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde. es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior. Comentario el día siguiente a la manipulación. el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. éste fuera imposible de determinar. encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía. ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión. se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco- Caso dorsal 7. La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos. aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente. Comentario m-- . y que tal vez. En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica.Caso dorsal 8. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias. Retrospectivamente. esto no es algo extraño. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde. Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización. en un principio la culpé a ella de las recaídas. BC: DOPC Publishing: 1994. pero de nuevo no aclararon la causa. el cual le auscultó el tórax. mantener el arco y reeducar los movimientos. 329 suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad. Le pedí que volviera de nuevo a su médico. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. Caso dorsal 8. aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento Lee DH. Naturalmente. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. ' . Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna. aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior. acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales. Delta. lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético. que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación. pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. sin experimentar recaídas. me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. no experimentado anteriormente por la paciente. la columna cervical se mantenía sin dolor. La elevación que provocaba un dolor de hombro. En la auscultación. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA : hiornerhrtriicol np. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores. Sin embargo.>wrich.

1110diilnc~. indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. momento en el que fue dada de alta. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas. En cualquier caso. Cuando se valoró la sensibilidad.iyuJ:incli. Consiguió trabajar una semana sin dolor. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente. aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. no sirve para determinar el tratamiento. se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo. especialmente de la información subjetiva. evolucioiiando bien en el traba. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión. modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves. el pronóstico es muy bueno. En este caso. que no se deben desaconsejar. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado.. lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314.i un. Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática.330 Parte III. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad. El paciente se está recuperando. es evidente que las cosas han empeorado mucho. Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño. evitar las actividades o posturas que causan dolor. y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor).in ~ c d I ~ l o! r . En caso de que hubieran empeorado. Además. se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación. y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido. y la natiiraleza trauinática de la aparición. En ese caso. el diagnóstico podría ser incorrecto. Si aparentemente éste fuera aceptable. no dolorosos. o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico.xci~~n. se debe Caso lumbopelviano 3. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida. Comentario m-- En esta mujer. Diagnóstico y resolución de casos poner en diida el cumplimiento por parte del paciente.l>torc\. Los ejercicios estimularán los iiir. locó esparadrapo para señalización propioceptiva.i. Comentario Caso lumbopelviano 1. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo. estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación.inibién a rzclucii la congestión venosa En este caso.incIo a. t. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. con conipresión del nervio o . Después de seis semanas. -. preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso. se le permitió retirar el esparadrapo. Ante problemas muy difíciles. Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas.-- Caso lumbopelviano 2. pri~p. Sin embargo.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor. Hay que ser crítico. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave. hay dos probabilidades.inorrc:i. Comentario a .

Del mismo modo. sería un buen momento para no hacer nada. este paciente debería tener un buen pronóstico. con posible secuestro. hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado.Caso lumbopelviano 5. el nervio está afectado. ni a largo ni a corto plazo. 331 esto puede indicar inestabilidad anterior. Permita que el paciente se recupere por completo del proceso. Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad. Además. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. El pronóstico no es bueno. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I . también indica la presencia de inestabilidad. Una vez conseguida la recuperación. " Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. excepto a muy corto plazo. debería aplicarse en posición neutra. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él. que provoca una radiculopatía de SI derecha. o su contacto con el material nuclear. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. .jo. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. Comentario -. sensibilidad y reflejos. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. En cualquier caso. ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo. la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular. ningún aspecto resulta esperanzador. sin intentar la flexión ni la extensión. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento. la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco. Probablemente las pruebas cinéticas positi- Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. En este momento. la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza. apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia. sucediendo. posiblemente con secuestro de material. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular. pero no debería tener ningún problema en su traba. Comentario w- - Caso lumbopelviano 5. aconsejándole lo que debe evitar. Caso lumbopelviano 4. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano.

iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor. Sin embarco. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión. yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación. Comentario 7 -*. G Caso lumbopelviano 6. con compresión del . Se interruinpieroii los e. extensión. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. Si esto no fuera posible. flexión lateral y rotación. éste sería el tratamiento del paciente.jercicio diez veces cada hora. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1 Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos. Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida. volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación. rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. para levantar peso y para inclina-. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. la extensióii en prono repetida. Si no se produjeran canibios. tenía una extensión asimétrica completa e indolora. Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). Una vez aprendidos estos ejercicios. y después de siete semanas sin dolor. Si fuera posible. no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes. Una vez estabilizadas las cosas. Diaqnósrico y resolución de casos vas son secundarias a la disfunción lumbar. En este caso. probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica. Después de tres días de realizar este ejercicio. el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie.332 Parte III. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e. se. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano. En este caso. hay que asegu- Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar. porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor. yo pediría al paciente que repitiera la flexión. haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito.

no hay tliferencias sustanciales. producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. En cualquier caso. Comentario -. totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. Con frecuencia. con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. Teniendo esto presente. excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción. excepto la lumbalgia. el paciente. y actividades de extensión como caminar rápido. por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite. algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles. Esto provoca una mínima tracción lumbar. que a veces puede tener un efecto terapéutico. 0c. Además.-. En este caso. la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino. Habitualinente. pero a tina velocidad mucho más . o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. Sin embargo. debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. - Caso lumbopelviano 8. poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM. En cualquier caso. que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112.isionalinente. Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción. existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. Comentario 333 segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa. será casi imposible hacer cualquier cosa con él. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo.Caso lumbopelviano 8. Comentario Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación. que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible. y el tratamiento será el misino. Caso lumbopelviano 7.

son mínimos. se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha. es por qué sucedió esto. Una cuestión más importante. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. pero que queda fuera del alcance de esta obra. aun- . Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica. de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis. en cuanto a la capacidad para niover la articulación. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa. Diaqnóstico v resolución de casos que muy claros. era capaz de poncrse derecho en hipedestación. Además. lenta. se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. el siguiente ~nétodo más indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad. Sin embargo. Caso lumbopelviano 9. Cuando fue visto tres días más tarde. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. Para reforzar estas instrucciones. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha. se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral. En dos semanas.334 Parte III. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor. Comentario w- Tratamiento La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. al explonr de nuevo la movilidad de la desviación. que limita la extensión. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. Si usted no administra tratamientos de manipulación. ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. Pero el dolor era todavía agudo. lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. En la valoración de la movilidad iiitervertebral. se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor. desapareció el dolor. con una sensación final bloqueada. Esta disfunción es un problema muy real para ella.

Si usted está capacitado para la terapia manual. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica. la hernia discal no queda excluida del diagnóstico. hay que valorar la extensión unilateral. A falta de una exploración biomecinica. En presencia de una hipomovilidad articular. se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. " * . o incluso con ella. aunque las posibilidades se reducen. aunque la extensión bilateral era de arco completo. . que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. Comentario 335 Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas. la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. Comentario -. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular. lo más probable es una esclerosis múltiple. el futuro no parece que sea tan de color de rosa. En ese caso. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. Sin embargo. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. Si el problema recurre. extensión y flexión lateral izquierda). deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. si ésta era la gota que colmaba el vaso. pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. Si no se encuentra hipomovilidad articular. su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse. En este caso. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello). En este caso. una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. por lo que antes de explorar movimientos repetidos. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. La flexión del cuello. con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella. si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente. En este paciente. ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal. Comentario La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir. la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión.Caso lumbopelviano 11. m . Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica. Caso lumbopelviano 11. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme.* Caso lumbopelviano 10.

presentaba una clara mejoría de los signos. De hecho. No obstante. haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda. afirmaba sentirse mejor. En la nueva valoración realizada al día siguiente. la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco. ninguno . Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para aumentar la flexión articular derecha. se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual. Ante la detención de la mejona. la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros. iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. En la flexión. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. inclinarse y levantar peso. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa. Caso lumbopelviano 12. parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo. puesto que el paciente se sentía mejor. ni si podemos estar completainente seguros de su validez. y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo. sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. aunque la mejoría objetiva observada era escasa. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria. no había mc. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. experimentó tres episodios de dolor lumbar. y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado. '- Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415. Después de esto. la elevación de la pierna en extensión era de arco completo.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales. Durante los seis meses siguientes. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e. pero al volver. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados. era preciso cambiar el tratamiento. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. cuando ya era totalmente runcional. El paciente fue visto una semana más tarde.336 Parte III. En la exploración de los movimientos intervertebrales. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. con dolor lumbar Ievc. pero eso era todo. Comentario m . Cuando lo hizo. con arcos completos y sin dolor. Diagndstico y resolución de casos Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada. fue dado de alta. Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa.

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

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Caso lumbopelviano 13. Comentario
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lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico
El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

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Caso lumbopelviano 14. Comentario
Diagnóstico

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento
Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Pronóstico
El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Diagnóstico
Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 15. Comentario
w -

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

Caso lumbopelviano 17. Comentario

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Caso lumbopelviano 16. Comentario
m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario
v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos 1 0 estructurales, como la suhaconteciinientos 1 luxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain ai~d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera
derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir
extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico
El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

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Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ...
. .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario
Otras valoraciones clínicas
1.

2.
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4.

Diagnóstico
El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.
6.
7.

Tratamiento
El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

8.

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

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Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico
Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario
m-

Diagnóstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

Tratamiento
Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

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ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -.
Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico
El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Diagnóstico
O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo. las de estabilidad segmentaria. En el caso clc este paciente. hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión).344 Parte III. Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad.la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra. El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo.. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. descle luego. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico. Esto se vería respaldado poi. Otros trastornos. por lo qiie esta carrei-a. El tratamiento debe ser terapia de estabilización. especialinente reduciendo inoviinientos. El tratamiento debería incluir manipulación o mo- Caso lumbopelviano 23. que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión). y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación. Es necesario realizar una exploración bioinecánice. con excepción de la flexión. que probablemente. Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión. .iiilos un vistm. probablemente. ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad. podemos excluirlas todas. Diagnóstico y resolución de casos tensión pasiva. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i. Comentario .o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar. sea el resultado de uiia pierna larga. tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. aparte de las niás evidentes. probablemente residual al esguince de tobillo anterior.-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa. En la exploración. pero es sintoinática y. No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. Si ecli. Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son. como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis. Esto puede provocar le rotación del ílioii. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable. ha precipitado los síntomas. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. y no SU causa. y el dolor con provocaciones mínimas. debemos buscar otras causas. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco. se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo. Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso. la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. indoloros. de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte. Caso lumbopelviano 24. en concreto. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión. con iiiestabilidad anterior. Nornialmente. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo).

Comentario 345 vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo. Al cabo de una seinana. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Comentario en la exploración. . además de movilización de la extensión de la cadera. reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde.Caso lurnbooelviano 24. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca.

.

valoración del nervio.78 contraindicaciones. 131 de tensión. 10 Aiiiioplasia congÉnita. 45. 314 re~ibn lumbar. 197198 conientario. 120-121 estudio de iin caso de. 10 Anticoagul. 122 Accesorio. 61. 82. 48-49 Arnold-Cliiari.icos (AINE). 131 sensibilidad y especificidad de. 118. 33. 177 Ancianos. 117. prueba del. 26 Araciioidilis. 96. 167 Antecedentes. 9. 283-284 come~itano. 221-223 coineiitario. 57. 8 I en la columna lumbar. 15 Aquilcs. 322-323 Aclasia . 112 ~fasizi. 131 momento oportuno. 110. 133-135 voloración neurológica. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita. 121. 97 un caso de buen o inal proiióstico tras AT. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT. reflejo del tendón de. hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 32 Arreflexiri. 19 lesión. inalforinación de.198.Abducens.315-316 un caso de mareo tras AT. 120. 31 Actividades laborales del paciente. 10. 32 Anal. contracción. 132 de reproducci6n.138 de diierenciacióii. 321-322 un caso de impacto facial en AT. 21 Aiiipiitación congéiiifa. 136-138 secuencia de. 89 Artrocinesiolo_oh. 136 pulsos carotídeos. 133-134 pruebas objetivas. 116. 32 Anillos constrictivos. 86 . 57 Aiiiinoslucósiclos. 103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT). 342-343 Adsoii owcha de. 99. 10 Antiinflatnatorios no esternideos. 237-238 comentario. 131-132 I-esuineii. 132. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para. 83 Aneurisma aórtico disecantc. 181-183 Attrocinernática. fárinacos. I O ' ' Apindice. 31 Aiiiiiesia. 96. 239-240 pruebas de. 12 Arco de iniovilidad activo. 58 tendinitis. 31 Arirosis. 122 Ansiedad. 227-228 comentario. 132133 Altritis. 8 Anestesia. 98. 135 de Haiitard. 130-1. 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios.iiites. 128 sacroiliaca. 8 Adherencias neunles. 32 Aiiisocoria. . 131 subjetivo. 329 iin caso de horinigueo uas AT. 132 obteiicióii de la historia y. 122 Aiiosniia. 189-19 1 comentario. antibióticos. 3 14-315 un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 329 reumatoide. 86 nostraiimática.. 1 10. diafisaria. 14. fárm. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior. 63. 20 Alodinia. 132 vestihiilares precoces. 255256 conientario. 103.17 Alfilerazo. 257-258. 43 ausente. valoiación del nervio. 84 pasivo. 9 Antiaiigiiiosos. 324 un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 58 Aiteria vertcbral. estu<lio de un caso de. áreas de irradiación del dolor de. 31 Acoiidroplasia. 301302 comentario. 197.I 1 1. 121 observación y.

in vclocida<i. 1 19-120. 145 Bzittle.il despues de iitin caíd<!.iiiiiento para las Iesioiies dc I. Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 tle 0 oht~i?.ri:.í<l:. 41.iliz. 37-38 c. 10 Ataxia. 34 ~iislapiiio. 141 C. 195-1961 cr>iiic~it.is.5 sexu y.~cio~ics cspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de. 89 c. 90 Bostexi iaheitiii. 97-98 valoración.il:. 1 18-3 19 hohrc lo\ plúiei>s.11los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«. 189-240 . 219-220 cotiicni. 201' 797-298 coiiicnt. 98-99. 137 C:irpiaiiu.35-37 ptosis. 92 incsi. 48-41) columna cervical.~ del. parillisis de. 109. 29 Colnrrcctal. 14 nict5srasis qiic iifccrtiii . 275. piiiehas para el túocl.irii~. I 12 estudio de iin ciisi. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 177 Rcll. 38 FJoriier.i aiiteri<ir y sirllom:~~ CII CI ht. 124 hipoacilsin.3 Brazo. prueba de. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva.226 cumeiitario. 68 dolor nocturno y. 98.lmbios de color. 30. p l c o . dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1 . 8 signos dc .iri~i del. 68-69 síiidinrne. 118 i3ioriicc:iiiica. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil.i y dolor ccrvic.irio. el hi-. 181 Bi-aqiiisl. 33-38 asilnctría fiicial y ocular. 67 de iii:itii:i.. 217 conierit. 317. 74 de piiliiión. 207-208 coi~ictir.is orticillaciones sacroilíaczis.isiiisis neiirológicas de.ir. 33 Aspiriria. v. valoraci6n de los iiioviiiiicntos. dolor eii el. 93 iriicsnició!~de las vlil<>r.~nc~itarii>.is.azo. 84. i gi-. 3211 colisióii posicrioi.l?:. estudio de.. 113 signos de caurel. Y iilrofia iniiscular y.ii-i<i. 148 Reevnr.irir>. 92 i. 116-1 17 Cáncer.. 3 18-3 19 ccf:. rctr<><>rl.iI Icvarittir Iies<i.ició!i clínica oi-topédica del.idiopaiias. 1 11. 90-03 hipcr e Iiiponioi'ilidad. 79. 114 columna dorsal.r:iri<Ín congénirii dc. 87-04 . 15 patrones de ii~adiacióii C:irillas aniciclares. loesiliicl<tico.~). 9. 32 C. 38 Campo visilal. 29 Audición. 76-77 iiiei.3211-321 cef.ilic. 237-238 cornent. sigiio de. 59.iloración de.il y vCrtigo .i y dr>lr>icervical bajo. 76 sítidromes de dolor cii el.iri<i.203-204 conieiit. 322 .713 ci. 4.ilariiin (le.ilid. 338.348 indice Aspecto fcncral del pacieiile.aloración.iriu. 12 ct. 68-69 Capsiilar. 69-70 dc 1pr6stota. 67 sí~idronie de Pcinco:isi y.17n al levatirar peso. 73 preseiit.< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. sigiios de.ilc. 85-86 Carótid:?. 122 Bnhiiiski.n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso. 3 1 1 estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinacióri cef. 114 Rcaver. a l .ilpi~riliiiopara la. reflejo.irti~\is de. 112 C3\<1\ ceivicales. 314 ccF.ihili<lad.. 197. 195-196 cniiie~itaiic> ilel. 7. 113. patrón.i. 21 1712 coriie~ii. defectos. 125 \.id dcl iiioviii~iento. 89-90 oL7. 185 coiiipniieiites <le la.ip. 7. 44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib.ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI.~ pnraiicr>pl6sicosy.irio.~li\'. 119. 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral. 101-102 hiperacusia. 80. 20 iiicidcnci. 163-166 Canibios de color. exploración.s. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu. 7 1-72 niicloina imúltiplc. 374 dolor ccrvic. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc. 147 Cardiiiales. 73-74 nielilciiisis 6se. p~ucba de.ii-iu. piilsr~s en la.estudios ilc casos. 295-296 comentario. 1 10 Airofia musciilai. 26. 339-340 Iii. 93 iie 1.198 c<imciit. hallazgos oportitiios y directrices de ti-at. 145 del dolor por.iricii. 34 pupilas.ilc. 132. 38.

12. 323 posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 297-298 conientario.286 cnmentürio. 331-332 dolor en la pierna. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en el brazo. 257-310 . 108 . prolapso discal eii la Rhf.194 comentario. 243-244 comentiii-io.. 263265 coiiieiitario.idherencias neurzilzs'?. 105 distribución de. 339-340 una lesión jugando al rugby. 336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 241-242 coinentario. 323 parestesias en la mano. 104-105 causas beiiigrias de.esgiiiiice Iuinbar?. 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 329 dolor en la parte anterior del tórax. 327 paciente de 70 años con dolor torácico. 326 ¿. 193. 317 primer episodio de cefalea y dolor cervical. 326 ¿síndroine de Tietze?. 261-282 coineiitario.lesión provocada por correr?. 29 1 comentario. 330-331 i. 3 16 lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 330 i. 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite de tráfico. 251-252 coiiieiit. 327 dolor despuis de una gripe. 341-342. 319-320 Casos <lorsales. 324 torticolis aguda eii u i i niño de 10 años. 249-250 comentario. 231-232 comeiitaria. estudios de.. 235-236 comentario. 344 jdolor sacroilíacd?.<<ihoinbro congelado?. estudio de. 207-208 comentario. 269270 coiiientario. 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída.en el tobillo. 285. 323 Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico. 3 17 iorticolis aguda en una niña de 5 años. 341 caída sobre los glúteos. 332-333 dolor lumbar muy localizado. 338 ciática aguda. 32 1-322 impacto facial en accidente de aiitomóvil. 271272 cornentiirio. 219-220 comentario. 209 coinentario. 205-206 comentario. 299-300 comentario. 215-216 comentario.213 comentario. 255-256 comentario.109 anatomia de. 233-234 comentario.. 267-268 coineiitario. 295-296 coineiittirio. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos. 331 demasiado tieinpo sentado. 245-246 cornerirario. 253-254 comentario. 344-345 . 328 Casos Iiiinbopelviaiios.il-io. 227-228 comeiitario. 335-336 Causalgia. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi. 309-3 10 coineiitario.ileiiteniigraííoso. 287-289 coineiitario. 283-284 comeiit~rio. 2 4 1 2 5 6 dolor desputs de jugar al squash. 301-302 comentario. 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 277-278 comentario. 3 18 vértigo tras manipuiaciSii. 330-331 deinasiado tieinpo de pie. 3 18-3 19 eqi~iv. 333 doloi. 293-294 coniental-io. 275-276 comentario. 3 15 parestesias en la cara interna del braro. 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 189191 comentario. 247-248 comentario. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 21 1.dolor visceral?. 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo. 3 13 torticolis. 273-274 coiuentario.enfermedad discal degenerative'?. 305-306 coiiieiitaUo.. 221-222 come~itario. 199-200 comentario. 259-261 coineiitario. 335 ciática bilateral en un oficial de policia. 21 Cefalea. 339 dolor lancinante en el ~nuslo. 105 dolor cervical bajo. 257-258 comentario. 104. 303-304 comentario. 307-108 comentario. 279-280 comentario. 337 dolor episódico durante 5 anos. 342-343 caída sobre los glúteos (2). 229-230 coiiieiitario.

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