Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M ~ adrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

etc. está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión. el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos. En este caso confluyen ambas ocasiones. sino también por los ya profesionales. S. explorar y establecer su propio diagnóstico. no sólo por los estudiantes de fisioterapia. que. a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos. para valorar. plan de tratamiento. largamente esperado. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia. y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste. La exposición clara de distintos casos. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer. y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. desde el campo editorial. y ambas han supuesto un placer inédito. con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T. y aún menos de revisar su edición en castellano. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad. Meadows.sidad Europea-CEES . en un sano ejercicio intelectual. para quienes supondrá un excelente libro de consulta. La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial. habituales en la consulta diaria.ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro. que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro.

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. . . . . . . . . . Introducción . Caso cervical 13. .. . . . . . . . . .. . . Caso cervical 21. . . . Agradecimientos. . 187 Caso cervical 1. . . . .. . .. . 189 193 195 197 Caso cervical 5. .. .. . Una colisióii posterior a gran velocidad. . . . . Dolor en la parte anterior del tórax. . . . . . . Caso cervical 14. . . . . .. . . . . Capítulo 9.. . . . . . . .. . . . .. . . . cion . . . La evaluación biomecánica . . Cefalea y dolor cervical después de una caída. . . . Caso cervical 18. . .. . . . Cefalea y dolor cervical ba. . . . . . . . . . . . .. . ... 199 203 205 207 209 21 1 215 2 17 219 221 225 227 229 231 233 235 237 239 241 243 245 . Parestesias en la mano. . . . . . Capítulo 7. . . . . . Caso dorsal 3. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .. Un primer episodio de cefalea y dolor cervical. .. . . . . . Capítulo 10. . Capítulo 13. . . . . . . . . . . . .10. Caso cervical 20. .. .. . . .. . . Capítulo 12. Prefacio . . . .. . . . . . . . . . . . Caso cervical 6. . . . . .. . . . . Caso cervical 4. La columna lumbar. . . . . El cáncer y el fisioterapeuta . . . Principio generales del diagnóstico diferencial. . .. . . . . Observación. . . . Caso cervical 12. . . La valoración neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Caso cervical 8. . . . Dolor lateral en el codo. . .. Cefalea retroorbitaria . . Vértigo tras manipula. La columna cervical. . . . . Caso cervical 22. . Caso cervical 2. . .. . . . . . . . . . . . . . queletica . . . . . . . . . . Impacto facial en accidente de automóvil . . . .. . . . La región dorsal. . .. . . . . . . . . . . . . . . . Parte 11. Capítulo 1. . . Dolor cervical y vértigo al levantar peso. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . Tortícolis aguda en un niño de diez años. . . . . . . . Estudios de casos 1 . . Diagnóstico diferencial: principios generales. . . Caso cervical 9. . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . Capítulo 2. . .. . . Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo.. . . . . . . . La pelvis. . .. . . Caso dorsal 1. Paciente de 70 años con dolor tor6cico. . . . Capítulo 8. .. . Caso cervical 19. . Valoracioiies especiales . . . ..Prólogo a la edición española.. . . . .. Parestesias en la cara interna del brazo. . . Tortícolis aguda en una niña de cinco años. . . . . . .. . . . Caso cervical 15. . . . . . Capítulo 4. . . . Capítulo 11. . . . . Caso cervical 16. . .. . . . . . . . . . . . . . Caso dorsal 2.. . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . . Caso cervical 17. . . . . Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso . ... . . . Resumen de los Capítulos 1 a 7 . Caso cervical 3. . . . . Caso cervical 11. . Mxeo crónico tras un accidente de tráfico. Capítulo 5. . . . . . . . . . . Caso cervical 10. . . . Capítulo 6. . . . . Caso cervical 7. . . . . . . <¿Hombrocongelado?u. Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior.. . . . . Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil. . Un tercer cavo de tortícolis . . . . La exploración musculoes. . . . . . Capítulo 3. La exploración subjetiva. . . . . . . . . ... . Hormigueo tras un accidente de tráfico.. . . . Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico. vii xi xv xix Parte 1. . . . Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. . . . .. . . .

. ¿Dolor sacroiIíaco?. . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 8. . . . . . . . . . . .. Dolor lancinante en el muslo. . . . . . . . . . .. . . . Caso lumbopelviano 18. . .. .Demasiado tiempo de pie!.. . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 21. . . . Caso lumbopelviano 23.. Caso lumhopelviano 10.. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . . . Dolor episódico durante 5 años . . . .. . . . . Ciática bilateral en un oficial de policía. Caso lumbopelviano 1. . . .. Un prolapso discal en la R M . Caso lumbopelviano 24. . . . Caso lumbopelviano 7. . . Dolor después de jugar al squash . . . . Una caída sobre los glúteos. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 283 285 287 291 293 295 297 299 301 303 305 307 309 Parte 11. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . Dolor después de una gripe .. . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 2. . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Dolor visceral? . ... . . . .. . . . . . Caso lumbopelviano 19. . . . . . . . . .Esguince lumbar? . . . . .. . . . . . . . . . . Una lesión jugandoalrugby . . . . . Diagnóstico y resolución de casos . . . . . Caso lumhopelviano 9. . Caso lumbopelviano 6. . . . . . . .. . . Otra caída sobre los glúteos. . . . Caso dorsal 7.. . . . . 311 . . . .. . . ... . . . . ¿Es habitual? . . .. . . . .. Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . . dos!.. . . . . . Caso lumbopelviano 12. . . . .. . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 5. Dolor en el tobillo. . . . Caso lumbopelviano 22. . ¿Síndrome de Tietze? . . . Caso lumbopelviano 13. . . . . . . . Caso lumbopelviano 16. . . . . . . . . . . . . Dolor intenso en la pantorrilla. . . . . . . . . ~Enfennedad degenerativa del disco?.. .. . .. . . Caso dorsal 8. . .. i Demasiado tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 17. . . . . Caso dorsal 6. . . Dolor lumbar muy localizado . . . . . . Caso lumbopelviano 20. . . . . . . . . . . . Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . . . .. . . . Paciente de 20 años con dolor en los glúteos. . . . . . . . Caso lumbopelviano 3.. . . . . . . . Cidtica aguda. . . . . . ... . . . . . . . . Caso lumbopelviano 11. . . . .. . . .. . . .Una lesión provocada por correr?. . . . . .Caso dorsal 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Caso lumbopelviano 4. .. . . . . . . . . LAdherencias neurales?. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . ¿. . . . . . . .. . . Caso dorsal 5. . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . iDemasiado tiempo sentado. . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . ... . . Caso lumbopelviano 15.. . . . Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. . . . . Dolor en la pierna. . . . Caso lumbopelviano 14. . . ..

Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes. Si la fisioterapia . El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. cálculos renales. no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres. En tercer lugar. casos no habituales. por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. se exige al estudiante. dispone de programas de posgrado. En primer lugar. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos. proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. Por desgracia. la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. ya habrá tenido éxito. la rotación por distintas especialidades. Como individuos. Sin embargo. y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. con bastante razón. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área. ya sean estudiantes o especialistas experimentados. hernias de hiato y cosas parecidas. y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es. ofrecer a los fisioterapeutas. por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia.REFACIO El objetivo de este libro es triple. úlceras gástricas. En términos docentes generales. Durante las rotaciones clínicas. planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso. Si está indicada la fisioterapia. En segundo lugar. Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. aparte de las residencias clínicas.

Por ejemplo. Balliere Tiiidall & Cassell. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje. James Cyriax* posiblemente sea. Finalmente. Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y tratamiento validadas por criterios tendría unas tres páginas. ligamentos. no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente. tracción. La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico. de terapia manual o tratamientos de estabilización. planteados en relación inmediata con el cuadro clínico. se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo. etc. 1982.. aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. reposo. el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento. la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. A partir de este diagnóstico. que parecen encontrarlas útiles puesto quc conlinúan utilizándolas. Para conseguir estos objetivos. tendón y unión tenoperióstica). las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia." ed. rán la amplitud del alcance diagnóstico. o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica. o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. en términos generales.xii Prefacio ortopédica no se considera adecuada. En el primer capítulo. la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico. A partir de esta integración. 8. hueso y bolsa). como los tejidos contráctiles (músculo. Lo que consegiiirá el lector . lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración. inestabilidad de torsión L3/4 derecha. el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado. los tejidos inertes (cápsula articular. se describe. El material que se presenta aquí es válido. Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica. Loiidres. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. En este caso. un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron. duramadre. se les concede el crédito debido. pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará <I o caso. Sin embargo. Por ejemplo. A partir de esta evaluación biomecánica. Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta- * Cyriar J: Te. con ligeras modificaciones. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético. pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). a partir de la valoración de diagnóstico diferencial. cuando han sido cedidos por otros coinpañeros. En gran medida. más que como un ejercicio intelectual aislado.

que han tardado 25 años en adquirirla. de sus colaboradores y de sus profesores. las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos.Prefacio xiii con este libro es la experiencia acumulada del autor. . Tómelo como lo que realmente es.

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Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits . y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico. no es muy " Weale AE. Si el médico solicita una consulta.>*.physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71. también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento. Desde el punto de vista del paciente. Con tanta frecuencia como este contacto primario. La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica. 1995. ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial. o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña.La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más. Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente. no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. xv . o quizás con mayor frecuencia. Sin embargo. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos. la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada.

o el área del dolor. síndrome de ufrapamiento del hombro. sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. dolor lumbnr agudo. . esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. por ejemplo. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales. pero especialmente de la terapia ortopédica. afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria. se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos. no sólo de los médicos. el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes. ésta es una situación que no tiene sentido.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. esguince de fohillo. epicondilifis externa. sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión. 1996. síndronre del inariguito de los rotadores. ¿es necesario tratar el cuello. ¿Es supracondíiea. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata- habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. no ayudan a deteriiiinar el tratamiento. sobre todo en Australia y Reino Unido. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. destrucción de ICL rodilla. El problema se complica por el acceso directo. provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial.xvi Introducción a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez. De esta forma y en cierta medida. un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta. los procesos patológicos que está experimentando el paciente. y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi. epicondílea. pero existe cuando lo explora un médico. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton. dolor en la pared del tórax. suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado. o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico. Evidentemente. torticolis. un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información. etc. Para ello. el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. contractrrra de la erpalda. ¿Cómo puede cualquier especialista ver * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo. Tomemos. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes. y en sí misma no es un acto médico. a menudo. no se puede realizar un tratamiento eficaz. A continuación. A menos que se conozca la localización exacta. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos. que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. efectiva e incluso ética. En algunos países. puesto que no son lo suficientemente exactos.

enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. 2.Introducción XV¡¡ miento concreto. las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1. Realizar un diagnóstico de presunción. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día. y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. Identificar consultas que no están indicadas. 4. En conclusión. 3. así como las características individuales del paciente. Debemos considerar también la sensibilidad. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes. . las compañías de seguros o una tercera parte interesada. la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica. a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes. Identificai.

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para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física. Erl Pettman. Rolf Lauvik. la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas. a las que estoy orgulloso de haber conocido.F : : . al nombrar a personas concretas. habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. . AGRADECIMIENTOS No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Por supuesto. James Cyriax. % . w ~ . Mike White. Muchas de estas personas. Por desgracia. que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. Cliff Fowler. aquéllos a los que no he nombrado. los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general. que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe- . . que me enseñó a enseñar. Laui Alington. Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. y ellos saben quiénes son. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga. la mayor parte de las veces para mi provecho. Sin embargo. El fallecido David Lamb. que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. se encuentran entre mis mejores amigos. que continuamente me regaña y intenta mejorarme. Por supuesto. Diane Lee. que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente. Además. pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. me he cmzado con gran número de personas. por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. que han influido en mi desarrollo profesional. aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. En primer lugar. que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás.

XX Aaradecimientos desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos. con los que me cmzo periódicamente. Tara Conner. MS. que no tiene ningún problema en mostrar su . Ikeda. en su mayor parte. Mike Rogers. Bob Sydenham. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics. la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. Marcel Giguere. antiguos y actuales. Fred Smit. y que constantemente me está retando. al avergonzarme de manera inconsciente. David Magee es el modelo que. Chuck Hazel. pus mí. Universidad de Montana: y Rohert Johnson. Dana Vansant. que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. algunos de ellos son Rebecca Lowe. Alexa Dobbs y el resto de la panda. Sharon Warren. Myron Sorestad. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. sión. Steve Allen. Mike Sutton. con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que. siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy. Maureen Mooney. que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas. Roberto Pelosi. Jan Hodge. Anne Cloiithier. es el no va más de la eficacia. Blaine McKie. Christine Wolcott. Sue Saretski y Gerry Bellows. Suzanne Yakabowitch. Judy Black. G n y Cook. para mí.. en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión. y Gaye Sydenham. PT. Stanley Paris. hasta un grado increíble. Julie Gallagher. Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. en la clínica y en la política. Bariett Dorko y John Medeiros. Ralph Simpson. Sin un orden determinado. Joe Kelly. Randy Harms. Colleen McDonald. Patty Mayer. Par Chapman. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro. Jim Doree. Gisele LE Blanc. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes. Elizabeth R. Gail MoIloy. Bill O'Grady. cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Ann Porter-Hoke. Paul Jozefczyk. que es. Northwestern University. Steve Zollo. Mark Dutton. Terry Brown. en todo el sentido de la palabra. consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. mucho más de lo que me gustaria haber sido. no tiene sentido de la moderación. David Deppler. que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás. cuyas ideas tuve presentes y. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. PT. y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. Mary Galatas. Jeff Brosseao. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido. el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. Assistaiit Professor. Heather Bryant. que ha diseñado y maneja mi plígina web. Gwen Parrott. Kathy Stnpanski. que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que. Nathelie Savard. MS. Shannon Doig. que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. Rick Adaiiis que. y a su marido Jaime. asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones. Ambos me han convertido en un animal político. Richard Bourassa. a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Dawn McConkey. Amy Brooks. Biian Macks. Chris Soper. un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. incorporé a este libro. Kent y Shari Kyser. mis broinas a su costa. Son muchos los estudiantes memorables. que comparte los mismos méritos que David Magee y que es. Audrey Bjornstad. que ha tenido que soportarle. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. Physical Therapy Department. Lance Twomey. a jntervalos demasiado largos. Lorrie Maffy-Ward.

diciéndome que podría comprarme un ordena- dor nuevo si lo hacía. a mi familia: Sue.Agradecimientos X X ~ Finalmente. Gracias a todos por apoyarme en todo momento. pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro. y más importante. mis hijos. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro. mi esposa. . y Andrew y Matthew.

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Principios generales del diagnóstico diferencial .

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y simplemente por la ley de probabilidades. .Diagnóstico diferencial: principios generales El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos. una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria. una compresión o cualquier otra fractura. como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen. Por ejeinplo. excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto. si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. una lesión del anillo fibroso externo. Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras. o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. entre ellas. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. podría deberse a vanas patologías. una lesión discal contenida. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico. no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. una infección bacteriana o una neoplasia. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar. dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas. e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos. un desgai~o ligamentoso o muscular.

Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial. la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí. Miotomas. muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. e ) De Tinnel. Valoraciones especiales. C) Cuadrantes. De las dos. Dematomas. Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. Tensión de miembros superiores. el diagiióstico diferencial es provisional. aposteriori. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente: Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. Movimientos pasivos fisiológicos. d ) De Phalan. Movimientos pasivos. Observación. Tensión. Dural. de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. En la exploración para diagnóstico diferencial. Valoración selectiva diferencial periférica. Movimientos contra resistencia. En la mayor parte de los casos. tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. Movimientos activos. Movimientos pasivos accesorios. b) .4 Parte l. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. o) Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento. f ) Otras. Reflejos. Valoraciones especiales. Arterias vertebrales. Principios generales del diagnóstico diferencial La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o. La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. Observación (inspección).

provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. reposo. Discapacidades. medular y perifénca. proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente. Generalmente. actividades. etcétera. síntomas. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella. especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético.La exploración subjetiva La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones. irritabilidad y factores de exacerbación. El perfil del paciente: Edad. comportamiento de los síntomas. .

Tipo (soinático. Principios generales del diagnóstica Sexo. Intensidad (escala de I a 10). Situación familiar. insidiosa/hmsca. Por ejemplo. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1. inmediataldiferida. Trastornos visuales (escotomas. Constancia. Sexo. 6. Actividades de ocio. Naturaleza de los síntomas. Cualquier antecedente de tipo similar. centelleos. Antecedentes médicos personales (cáncer. La actitud del paciente ante su problema. Medicamentos actuales o anteriores (esteroides. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Tratamientos médicos actuales y anteriores. enfermedad congénita del colágeno). Perfil del paciente 2. Antecedentes médicos. 1. Relación o no con el trabajo. El nivel de discapacidad del paciente. medulares. actividad. coiitinnidad. 11. alimentación/dieta. Algunas son específicas de una determinada región. Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas. o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro. local/extensa. visión en túnel). Vómitos. Factores de exacerbación y alivio. 2. y resultados de ese tratamiento. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). 10. 5. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle. postura.). Profesión y descripción de su tarea. tensión general/emocional). Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente. hemi o cuadrantanopsia. Carácter episódico/no episódico. 8. Trastornos del gusto o del olfato. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. neurológicas). continuajdiscontinua. Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. insulina u otros que pueden provocar mareos). segmentaria/no segmentaria. intermitencia. Amnesia (traumática/no traumática). diabetes. se desplaza/se irradia). Edad (viejo/joven). Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas. 9. 12. no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). incluyendo: Comienzo. Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. Nivel de initabilidad. visión borrosa. 4. Todo tratamiento físico para esta enfermedad. Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). neurológico). Situación familiar. con causa/sin causa). La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. Factores asociados (dieta. Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática. Profesión. . ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia. o para otras similares.6 Parte l. artritis sistémica. Localización (estable/variable. 7. etc. moscas volantes. 2 ó 3). AINE. La siiitomatología del paciente. 3. 3.

Electrocardiografía (ECG). Preguntas obligadas 7 Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia. exoftalmos). 5. Deterioro intelectual (somnolencia. decreciente). Tinnitus (frecuencia altalbaja. sangre). profesión. . actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales. Hiperacusia. enoftalmos. con tropiezos). Variaciones del aspecto facial (languidez. no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos. Fiebre reciente. Osteoporosis. Resonancia magnética (RM). Electromiografía (EMG). Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). Hipoacusia. Fonolobia. así como tratamientos farmacológicos actuales. Angiografía de resonancia magnética (ARM). Estudios de conducción nerviosa. o degeneración suficiente como para afectarles. Otras investigaciones y resultados Radiología simple. Disfunción vesical. decreciente). estable.Capitulo 2.paciente El perfil del paciente abarca sexo. se extiende]). Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente. cambios de color. Tomografía computarizada (TC). Disfonía. intestinal o genital. con sangre reciente o antigua). Electronistagrnografía. Tomografía de emisión de positrones (TEP). edad. situación familiar. estreíiimiento. unilateral/bilateral. Sin embargo. Habitualmente. Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento. o bien una enfermedad grave. Electroencefalografía (EEG). estable. Alteraciones de la marcha (ataxia. Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. estable. dificultades de concentración). ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto. Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro). Gravedad (creciente. cambios de olor). 4 . se desplaza. Síncopes (frecuencia). un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo. ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado. Irritabilidad (creciente. Perfil del . Cambios del esputo (claro a amarillo o verde. enrojecimiento. cianosis. pulsátil/no pulsátil). Indigestión. Pérdidas de equilibrio repentinas. Hiperestesia. decreciente). Estudios con centelleo. palidez). . 6. Trastornos intestinales (incapacidad para defecar. decreciente). Debilidad. tambaleante. Síntomas de arterias vertebrales. Gainmagrafía ósea. Fotofobia. diarrea. dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez Mareos. Síntomas de vías largas. ptosis. Intensidad del síntoma (creciente. L a exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). Síntomas de los pares craneales. Diaforesis. Torpeza. estable. Trastornos vesicales (retención/incontinencia.

El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil. y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años. son exclusivos de los varones. o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas. la prostatitis. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años. aunque sea con grandes modificacioiies. cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada. Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición.8 Parte l. está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. será necesario realizar alguna adaptación. sino también de la participación del niño en distintos deportes. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. el cáncer testicular. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa. o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente. etc. en ese caso. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres. por lo menos en muchos casos. de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. Por supuesto. más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición. El cáncer y los infartos coronarios. . deberá obtenerse una historia clínica detallada. no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?. en cuanto a tipo e intensidad. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado. Por ejemplo. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír. como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2.>. el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos. no sólo del episodio precursor inmediato. sino también de otros sistemas.. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis. es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. En consecuencia. y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres. debido a la influencia del factor degenerativo. De forma similar. para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. debido a las deficiencias hormonales de la menopausia. a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos. Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual. especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l . Principios generales del diagnóstico Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado. no sólo del sistema musculoesquelético. pero al menos le permite continuar con su actividad. especialmente cuando existe algún grado de inflamación. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3. cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas. aunque puede practicar los golpes más cortos. La reducción de la intensidad también puede ser útil.

Una vez más. se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes.Ca~itulo 2. Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical. Para evitarlo. el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas. deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema. Además. donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario. y cuando nos demos cuenta de ello. Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. . ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento. especialmente cuando trata el cuello. ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios. Sin embargo. especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita. No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir. L a ex~loraci6n subietiva 9 Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente. o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario. deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica. enfermedades coronarias o ictus. la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo. dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela. pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores. ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8. Si hay historia de cáncer. esto tiene gran importancia en la región cervical. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. empciones cutáneas. se va a tratar el cuello de un niño. al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar. una deformidad de Sprengle o una polidactilia. al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen. cáncer. el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex- ploración objetiva. Por supuesto. por ejemplo. se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. recordando al dolor de la articulación del hombro. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. A menudo. a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros. diabetes. lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. donde una costilla cervical. Las artritis sistémicas. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas.

En esos casos. Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por Medicamentos actuales A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen. . sino también de una hora a otra y de un contexto a otro. Por ejemplo. Además. lJ. . retención de agua y debilidad y dolor generalizados. volver bruscamente la cabeza.m- El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. no se recomienda aplicar fricciones profundas. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo. como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos. Por tanto. determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. Evidentemente. o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos. Dolor y parestesias -.-. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. localización. los antibióticos aminoglucósidos. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada. Por ejemplo. Los estada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 teroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno. al evaluar los mareos de un paciente. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec. Como consecuencia de ello. Posiblemente. ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. Además del dolor. todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. deberá pensarse en todos ellos. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso. ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente. pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. como las causas que iniciaron o provocaron el problema. pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente. a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre.10 Parte l. el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades. ciertos diuréticos y antianginososl '. de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas. Es el caso de levantar un peso moderado. comportamiento.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. Princi~ios qenerales del diaqnostico Comienzo ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación. la descripción de su tipo. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido. podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula. los esteroides sistémicos. intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial. algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE.

Ca~itulo 2. ¿Por qué? Probablemente. acompañado de parestesia. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo. pero sin dolor '" "'. El contestó que se debía a que era corredora. el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y. ha predispuesto su columna a las lesiones. la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto- 11 pédico. Es un dolor lancinante. Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. Sin embargo. Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo. hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede . En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual. demasiado utilizada. habrá sido en otra cosa. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. será uso exagerado. a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». La exploración subietiva meterlos en él. el la pierna o rodea el troncoL9. se produce el desastre. Ella asintió. de sindrome de u. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera. una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. no es una descripción exacta. El codo de tenis es un excelente ejemplo. pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer. esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. Este dolor radicular es lancinante o fulgurante. el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. si acabara de volver de un mes de vacaciones. ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por ' O . Por todo ello. Además. Además. no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta. es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. que algo ha cambiado. reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. Se puede afirmar. o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona. Sin embargo. Cuando tenemos algunos años más. La expresión. no lo es. causalgia o entumecimiento. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias. Pero para un carpintero experimentado. si no ha sido en el trabajo. Existen diferentes clasificaciones para el dolor. Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. entumecimiento. pero con fines de diagnóstico diferencial. dijo que ya lo sabía. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados. lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. casi con toda seguridad. o las tres cosas. déficit neurológico. pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría). La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos. La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro. En algunos casos. se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). por tanto.

el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales. pero experimenta un dolor «no neurológicon. presente también dolor somático. cuando aparece en la pierna o el brazo. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente. la cara externa del disco. Habitualmente. por ejemplo). podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. el herpes zóster. el hueso. los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. generalmente. La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. peritoneal y pericárdica). este tipo de dolor. a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas. incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. sino en el análisis de todos los datos de la exploración. como uri cuchillo. debido a que el tejido comprimido. por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. e t c . Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante. Desde el punto de vista clínico. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia. provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. se describe de forma inexacta como dolor radicular. Por desgracia. Los síndromes de dolor talámico. Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ . como un vendaval o una descarxa. o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. En otras ocasiones. Sin embargo. la neuropatía diabética y de otros tipos. no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del ''. Para una excelente descripción al respecto. parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia. Por eso. no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Por otro lado. no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz. como sentarse. Cuando se realiza una historia clínica. Las estructuras no neurológicas -la duramadre. como si desgarrara la carne e indescriptible. como si quemara. así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. el disco. a menos que se afecten los revestimien- atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. los ligamentos. comprime también el La . el penostio. se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco. mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco. ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados. como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico. las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. . no lo es. Sobre la base de datos experimentales. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada. 2 1 . Principios generales del diagnóstico nervio espinal. la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~ ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas. pero no es un dolor fulgurante. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí.12 Parte l. Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal. como en banda. léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. Como siempre. Puede ser intenso o muy leve. es típica la ausencia de dolor lancinante.

menor será la irradiación). mayor será la irradiación). para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso. Por tanto. y si cuando utiliza esa silla. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación.Capitulo 2. como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. sin embargo. Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso. o una parecida. La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. aparece el mismo problema. a las comidas o a la postura adoptada para comer. es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor. ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente. el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas.aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. 2. siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. 4. e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas. Superficial del estímulo (cuando más superficial sea. por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. hay que recordar que cuando el paciente come. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo. Sin embargo. fuera de las comidas. resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. como correr para subir al autobús o subir escaleras. Por el contrario. los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo. 5 . a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. está sentado. sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec- . probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. mayor será la irradiación). La pleura se fija también a las costillas. puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. En consecuencia. por tanto. ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y. Origen central del estímulo (cuando más central sea. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: Todo el dolor radicular es un dolor referido. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado. Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. En consecuencia. lo que complica la exploración objetiva. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo. incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor. 3. difuso y en oleadas25. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor. cuanto mayor sea el grado de irradiación. La exploración subjetiva 13 tos de las cavidades. y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero. es probable que se deba a problemas cardíacos. No obstante. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta. tado. o cuando hay un estrés no físico. La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradiciol. pero no todo dolor referido es un dolor radicular.

un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. L. y de iiiaiiel-a inexplicable. del hígado. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma.14 Parte l. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical. sino la determinación de que el origen del dolor no es musculoesquelético. simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. 6 . el plosofaríngeo. pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. aunque también puede afectarse el hombro derecho. el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal. y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico. Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido. en la gargant. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. Principios generales del diagnostico diferencial nales (a menudo no probadas) sobre su causa. En general. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios. se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado). En Differential Diagnosis in Pl?. Hay que tener cuidado con los dolores disociados. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos. El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. . las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana. pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. dando lugar al siiidrome de Pancoast. excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano. los dientes e incluso. . Las enfermedades de la vesícula biliar. Yo añadiría una más a la lista. La pleurzi Iiied iastiiiica . del bazo. se mencionan las principales vísceras. Sin embargo. cerca de la escotadura supraestemal. . El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. el dolor se pucde I~calizar anterior. y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro.vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d e se r proporcionan ~~. La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino.i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw. y no su verdadera naturaleza. el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. de la zona basal del pulmón. sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído.28. a menos que se afecte la pleura paiietal. El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos. La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial. 29. su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax.i. el vago y el ganglio cervical superior. tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. Cuando se afecta la pleura costal. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón. la irradiación visceral puede muy bien ser posterior. pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. en el abdoinen. Por otro lado. el iiiaxilar. A continuación. por tanto. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio). A menudo. recurretite. puede pioducirse dolor en el hoinhro. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único. con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax.

cambios en el aspecto del esputo. vómitos. si hay afectación diafragmática o pleiir. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico. como una tenaza mordiente. como náuseas. al hoinbro ipsolateral.4 . dzpendizndii de la localización de la lesión. al hombro izqiiierdo. con posihle irradiacióii al hombro derecho. en oleadas. cambio en los hábitos de la tos. Head3' estudió las siguientes: . pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior.. piirecen ser. al testíc~ilo derecho. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. etc. es decir.. abdoininalcs. más que dolor posterior del tronco. la ingle y la cadera dercchas y.iterales y. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz. sensibles al dolor. la distribución del dolor de cada 6r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . La aparición o el alivio del dolor después de comer." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite. si es grave. con imi<li:ición al epigastrio. Los riñones y los iiréteres. Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres. Habitualmente. al menos en parte. Después de este repaso a las enfermedades viscerales.. difuso j n u l definido. se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~. los nervios intercostales dorsales inferiores. ' y 5. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. ictericia. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana. E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- pocoiidrio izquierdo. a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha. con irradiación a la región lumbar. etc. poi. a los productos quíniicos o al calor. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor. inniediataniente por debajo del apéndice xifoides. los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. Por esta razón. El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. Los trastornos giiiecológicos. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo. eii la región siiprapúbica y abdominal inferior. y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~.Ca~itulo 2. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. epigáslrico o de la región iimbilical. . aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. y la parte periféi-ica. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. el cáncer de útero." raíces cervicales) para so función motora. Teniendo esto presente. deberán buscarse signos o síntomas simpáticos.il. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión. El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera. pero también lleva fibras de l a 4. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. ocasionalmente. en el hoinbro. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilical y. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima. etc. posterior o lateral. si se alecta el peritoneo diafraginBtico. en la parte anterior. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. Además. al corte. a través de la cuarta raíz cervical. la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . dolor en la región Iiiinbar media o baja.". como diaforesis o náuseas. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol. La e x ~ l o r a c i ó n subietiva 15 E l diafragma está inervado por el nervio frénico (I. los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa.

la facilidad con que se exacerba. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo. su duración y la facilidad con la que se alivia. sin embargo. la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y. dependiendo de la existencia de factores de tensión. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso. por lo general. su agudeza e irritabilidad. con terapia manual y ejercicios. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente. es decir. o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración.16 Parte l. la aplicación de hielo. continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día. cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. en cambio. pero que varía en intensidad a corto y largo plazo. ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor. en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración. ¿es constante. mayor participación química (inflamación) habrá. Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química. la actividad o la hora del día. el reposo no mejora el dolor. los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación. El dolor continuo es aquel que siempre está presente. y cuanto más difícil sea conseguir su Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter Comportamiento del dolor El dolor. con fines clinicos. Principios generales del diagnbstico diferencial La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. benigno. se acepta el término de dolor constante. le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo. Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor. cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor. el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos. . el reposo. La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor. Cuanto más intenso sea el dolor de fondo. sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento. mayores serán la irritabilidad y la duración. y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo. si se sospecha una enfermedad grave. o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). Si no intervienen otras variables. por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos. un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura.

Sin embargo.Capitulo 2. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes. finalmente. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. Una vez más. pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente. o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno. ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. . Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente. La exploración subjetiva alivio. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. pero que cuando lo deja unos días. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. se extiende después hacia la nalga y. el quiropráctico fue de gran ayuda. es decir. en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema. el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente. el dolor reaparece. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha. Menos útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente. y siempre existe cierto grado de superposición. indica crecimiento de la lesión. este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico. después el dolor podría aparecer también en la otra pierna. aun si éste. hay que recordar también que los dolores químicos puros. Cada vez que realiza ese trabajo. como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. pero que a veces produce síntomas y disfunción. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor. 17 Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave. desciende por la pierna. dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema. pero es una buena idea). el dolor recurre. o mecánicos puros. Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. son raros. pronóstica o terapéutica. y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. La expansión del dolor. el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. A menudo. recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. mayor será la inflamación. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. que uno que se queja de dolor constante. El dolor jse extiende. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor. del individuo y del origen y el nivel de estimulación. sin embargo. Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica. Aproximadamente. la causa subyacente es inestabilidad. como conducir una distancia larga. un mes más tarde. al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto.

y aunque dolor intenso es dolor intenso. su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu. el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. al hablar del dolor episódico. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. Por supuesto. pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta- . el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor. A menudo. empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión. o al aumentar la actividad.se está haciendo más central. Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. es preguntar acerca de la discapacidad. Por otro lado. Otro método que se puede utilizar. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. Sin embargo.18 Parte l. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. no. el dolor aparece de nuevo. la centralización podría ser sólo aparente. En tercer lugar. El paciente que relata cómo el dolor cos región lumbar (por ejemplo). La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor. Sin embargo.jar el grado de estímulo que lo provoca. otros. ya sea solo o como complemento de la escala del dolor. por lo general. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente. o podría tratase de algo menos benigno. pero abandonará las actividades de ocio. por lo que se refiere al paciente. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona. pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia. este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me- joría del trastorno. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo. también en este caso será necesario actuar con cautela. En primer lugar. emmenzó en I peoró. estrí describiendo la expansión del dolor. En segundo lugar. y constituye tin mejor indicador proi~óstico. Algunos pacientes son sumamente estoicos. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10. (. podría considerarse tina mejoría. después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna. P r i n c i ~ i o s qenerales del diacinóstico ¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes. siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando. las hernias de disco se comportan de esta forma. Podría tratase de una hernia cada vez mayor. como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y. La lesión en este caso está aumentando. para finalmente pasar a la otra pierna. o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". Dado que el dolor es algo muy personal. ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera. Al reanudar las actividades normales. podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. En consecuencia.

posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco. mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien.Capítulo 2. Con la inflamación aguda. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca.'. la claudicacióii y la estenosis. provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. el paciente no encuentra tina postura cómoda. provocadas o no provocadas. no suele corresponder a una patología peligrosa. En este caso. na del sistema musculoesquelético. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg). el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada. ya comentado. aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente. las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias. se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor. Debe diferenciarse de la disestesia. existe la posibilidad En su mayor parte. Aunque el mecanismo exacto no se conoce. es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. . Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas. La exploración subjetiva 19 Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor.Qué hace que los síntomas empeoren o inejores. En cualquier caso. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos. Factores de exacerbación y alivio ¿. rios. las encias y los dientes. la presencia de parestesias. A continuación. incluso con modificaciones ergonómicas. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" . 35. en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. si es que hay algo? En tina situación ideal. exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. excepto por lo que se refiere a las hernias de disco. y se alivia evitando esa tensión. se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado. pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos. por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. por lo que no hay nada que alivie su dolor. si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado. habitualmente en el tronco encefálico.

el dolor nocturno progresivo e implacable. hemorragia petequial. junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. independientemente de lalocalización del dolor. mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico. Evidenternciite. por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. El dolor nocturno puede scr un problema importante. de que el problema-se encuentre en una víscera. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico. a . La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico. debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión. no es su presentación normal. que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. En presencia de signos y síntomas. Estos signos y síntomas. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios. algunos de estos procesos son más urgentes que otros. pero en fases iniciales.20 Parte l. En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica. por mi propia experiencia y la de otros. en potencia. o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales. las perspectivas son mejores. especialmente si son de aparición reciente. especialmente de metástasis. y por los casos aportados por la bibliografía. suelen indicar una sacroileítis. pero sícon el tiempo. enfermedad neoplásica. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca. pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. A menudo. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato. el paciente deberá ser reinitido a su médico. La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos. El dolor lumbar que se agrava al caminar. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad. Preste atención a los síntomas atípicos. y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente. habitualmente considerado Otros síntomas . antes de llevar adelante cualquier tratamiento. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado. un síntoma de enfermedad grave. Todo pa- . Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente. Principios generales del diagnóstico síntoma de cáncer. generalmente cuando cainbia de postura en la cama. Sin embargo. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. con síntomas del tronco o sin ellos. probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. puede deberse a claudicación intermitente. enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. En cualquier caso. o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión. El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas.

Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia. con hipoestesia o anestesia o sin ellas. En la práctica. o incluso inexistentes. había sufrido un infarto cerebeloso. con menos frecuencia. entumeciminto bifacial. Mareos. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. disartria. casi invariablemente hacia delante. determinadas artritis sistémicas o infecciones. aunque conserva la consciencia. ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba. la palidez. Los tropiezos con objetos menores. que indican parálisis del cuarto nervio sacro. La cianosis puede indicar congestión venosa. los problemas para concentrarse. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias. enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y. frigidez y desviación del pene. Aunque pueda parecer una tontería. torpeza y debilidad. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. Este efecto suele ser constante. ausencia de evacuación intestinal. De hecho. aviso previo. pérdida repentina del equilibrio. las dificultades de comprensión. trastornos simpáticos y enrojecimiento. isquemia vertebrobasilar 39. Sin embargo. Si el paciente se queja de frialdad en las manos. es decir. Posibles trastornos motores son ataxia. un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. no hay posibilidad de rotura ligamentosa. La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. continuamente se le caía al suelo. deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. impotencia. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical. descenderá por la extremidad. L a exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico. La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. o rodeará el t6rax y s e d de iiatura- . esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular. puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente. aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico.Capitulo 2. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. de mayor lesión neurovascular. pregunte por los cambios de color. intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria. Si la sensación es de causalgia. tumores cerebrales. Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e . Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral. dependiendo de la gravedad de la conmoción. desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales. etc. merece la pena pensar en ello. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. Por ejemplo. dipoplía (vertical u horizontal). La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios. ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- 21 vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ".

El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento. La respuesta a la pregunta «(. fiebre de aparición reciente. del Sr. A nivel sistémico. empeorando o se maiitiene igual. fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. Uiia vez más. infecciones recurrentes. en la tos. Por tanto. será necesario plantear más preguntas y niis directas. los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente. Conociendo al fisioterapeuta. se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes. cambios en los hábitos vesicales o intestinales. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer. incluido el quiropráctico. la localización. la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo. si fuera así. me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. a menudo el paciente puede confundirnos. como la afectación vertebrobasilar. sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales. el comportamiento y la irritabilidad del dolor. pero sólo inc puso paños calientes». como si se inoviera.Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y. se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita.22 Parte l. que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar. probablemente uno de los mejores del mundo. A menudo. sabía que esto no era propio (le él. o de chasquidos constantes. acupuntura. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina. La clase. yo seguía pinchando un poco miís. json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio. y si el médico no conocc la existencia de estas molestias. hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor. pérdida de peso inexplicable. Se refieren a patologías importantes. y que vivía cerca de mí. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿. A menudo. o -coino si quemara. . Principios generales del diagnóstico leza dolorosa. se puede obtener información muy valiosa de la historia. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. o en los productos de estas funciones. indigestión y disfagia. Por supuesto. Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. otro tipo de fisioterapia. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. en el producto de la tos. Ocasionalinente. osteopatía. X. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual. cuál? con frecuencia sería «Sí.Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí» --~ Preguntas obligadas Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. Tratamientos anteriores y resultados *e - Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente. Sin embargo. deberá ser informado. se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables.

1961. Ann Rheum Dis 20:47. 1. 5 . Narwalk. actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración. vómitos. El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. I Bone Joint Surg Am 66568. <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura. 8. CT. 1984. es frecuente que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. Esto lo hago por dos razones. pp 166-167. del idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asintomáticosd2. Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años. 3. 1994. La dcgeneración empeora a medida que el pacicnte envejece. Goetz. Appleton & Lange. pero la incidencia de dolor importante disminuye. no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis. Dolor que hace retorcerse al su-jeto.. si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico. 1994. Dolor que no se alivia con el decúbito. Q 1Med 40391. Si la radiografía indica la presencia de degeneración. confío mucho más en inis conclusiones. Nonualk. Éste es el mejor método.. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases. Por desgracia.. La exploración subjetiva 23 Otras investigaciones -. ed. los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica.Appleton & Lange. 1994. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Ci. En segundo lugar. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc rationale for Gnsel's syndrome. 2. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation . pp 191. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador. CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d . Antecedente de cáncer. 7. En primer lugar. Dolor que no varía. 6. cuando ya se tiene una Alrededor ~ . Weiner WJ. 4. 1971. Después de explorar al paciente. aproximadamente. suelo encontrarla en la clínica. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical myelopathy in rheumatoid anhñtis. 1993. Yo personalmente. Dolor nocturno. Signos o síntomas sistémicos (náuseas. 243.?. Cuando estas pruebas resultan negativas. p 417. lGth ed. Atlanta. Sharp J. diarrea. todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Boyle AC: The rheumatoid neck. Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. fiebre). Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta. 1971. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology. Arthntis Foundation. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096. Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. Proc R Soc Med 64:1161.~ ~ . pp 189-190. Por otro lado.Capítulo 2. pero se suelen ver en lecturas posteriores. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presencia de degeneración radiológica y dolor.

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Tortícolis. De paso alto. Cojera vertical. Postura. Rotación del tronco reducida o ausente. Trendelenburg. Cojera lateral. Estática. . Cojera antálgica. En general.Observación En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Inclinación lateral.hipercifosis). Busque lo ~ i guiente: Marcha. Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). Equino. si iio lo puede encontrar en unos segundos. el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente. probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis. Ataxias (de base amplia o lateral). Otras. Marchas neurológicas.

Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. Sprengel. Estrabismo. voz. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. Coloración grisácea o ictericia. con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión. sino en tina consulta. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. De forma similar. Cianosis. Anisocoria. amputaciones. que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. Heniatornas. Con frecuencia. Deslizamiento (reborde) vertebral). en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. esto sugiere una pierna más larga. Polidactilia. una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados. Anomalías congénitas. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado. etc. Hipertrofia.~orobservando za más de lo habitual. Simetría facial. Síndrome de Klippel-Feil. Nistagmo.26 Parte l. los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha. con mayor frecuencia. Cicatrices quirúrgicas. las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. y no al golpear el suelo con el talón. con el pie girado hacia fuera. Signos de Horner. puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. inten- . por ejemplo. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. Edema. sindactilia o adactilia. A menodo. Disfonía. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. Disfasia. Una cojera vertical se cómo sube y baja la cabeve ine. Marcas de nacimiento. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado. Enanismo. Véase una lista más completa en las páginas 31-33. Ptosis. generalmente. Generalmente. Con una tendinitis de Aquiles. Princioios generales del diaqnóstico tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. Acuñaniiento vertebral. pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros Atrofia. La ataxia adopta muchas í'ormas. lenguaje. no siempre sucede así. Por supuesto. Sin einbargo. Disartria. diabetes. es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas. Según lo que se pretenda buscar. Aspecto general. Síndrome de Down. Habla. no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. como enfermedades neurológicas. es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica.

Eche un vistazo a la población general y a usted mismo. Sin embargo. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. Para mayor complicación. habitualmente. hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual.Cuántas personas ve que man- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima. la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. La extensión axial. la lordosis y la cifosis. existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura. es la definición más habitual de una buena postura.Capitulo 3.ibitual. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural. que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. de 15 años de duración. en pie. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. Si son capaces de hacerlo. que aparentemente parece taii sencillo. ¿. Incluso si usted se suscribe a ese ideal. 27 Estática - Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura. Observación trastornos neurológicos). encorvada e inclinada. hay que ser más activos en la valoración de la postura. Por supuesto. Más tarde. Si vamos a valorar una postura. sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. Si la tomamos según su significado h. iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse. o por un ictus. en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto. es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. Por supuesto. puede usted suponer que lo están haciendo. deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. puede ser completamente irrelevante para ese paciente. la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética. y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal. la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. desde la extensión axial hasta la flexión axial. pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'. se han presentado posturas óptimas o ideales. y que no tienen un déficit postual fijo. pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas. Si se ha producido un cambio muy llamativo. jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural. no lo es en absoluto. pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral. bipedestación estática tranquila. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas . o al menos de vez eii cuando. habrá que realizar algunas consideraciones. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura. La desviación lateral es una forma de déficit postural. Además. la actividad muscular y la tensión ligamentosa. No es razonable suponer que una postura es habitual.

Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición". no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. ocasioiialiiiente. una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal. se encuentra una de las dos cosas. hay que tener más cuidado. las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores". pero pueden deberse a histeria. Con tratamiento. siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. El espasmo y el dolor referido. pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño. ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa. los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. Puede scr dolorosa o no. igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente.28 Parte l. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. En su mayor parte.problemas iiiecánicos. o a acortamiento postura1 simple o muscular. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora. alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. entre ellas las anomalías congénitas. Con las tortícolis adquiridas. pero no lo bastante para provocar signos neurales. tumores del estemocleidomastoideo. el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. fija o corregible. un parto distócico. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal. las causas mecánicas lejanas. una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. Si se enfrenta a una desviación lateral. o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. Igualmente. la raíz del nervio espiiial o ainbos. probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural. un collarín blando y reposo abundante). ¿interviene un elemento de rotación (es decir. la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. aunque. par- . por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. una rotoscoliosis). y exige trataniiento. provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar. especialmente si éste e s de naturaleza radicular. Si existe un espasmo. razones para ello. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico. tracción cervical manual. Tortícolis significa ~ c i i e l l o torcido». ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor. En algunos casos existe una causa ortopédica. La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral. La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas. Princi~ios aenerales del diaanostico tos de nalgas. entre ellas. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos. es probable que su causa sea remota. Sin tratamiento. la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas. y se puede corregir con bastante facilidad. Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'. la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos. o una lesión discal. el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. nacimientos por cesárea. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica.

o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes. ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. cuando intentan respaldar un pie inestable. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente. Cuando no existe traumatismo. La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico. si bien algunas. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco. refrescando así su memoria. pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. sugiere. los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13. sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad. más habitualmente. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras. la atrofia se acompaña de fasciculación. de los trapecios. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Si la atrofia se produce después de un traumatismo. sugiere una parálisis del par craneal XI. ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". Por supuesto. o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. en cuyo caso.Caoítulo 3. es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente. e in- . Por supuesto. en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio. Hay que considerar la distribución de la atrofia. se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. a metástasis occipitales o a una fractura. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. sí tendrán relación. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales. Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior. y generalmente. Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento. como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4. Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior. habrá que descartar una fractura occipital. especialmente cuando aparecen con el movimiento. Suelen ser unilaterales. A menudo. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas. Si la atrofia es aisla- da. y suelen tardar mucho más en producir atrofia. mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. la hipertrofia puede ser más aparente que real. por lo general. aunque alejadas de la región sintomática. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. lo que a su vez se puede deber a un neuroma. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal. pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles. Evidentemente. Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad. Sin embargo. o un síndrome de Pancoast. Observación 29 Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos.

pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver.30 Parte l. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. En ausencia de un antecedente traumático claro. fi-actura. porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente. debe tener una etiología no habitual». especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. en antifaz de inapache. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos. Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina. o se puede encontrar por palpación. coino en el caso de acuñamiento. es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto similar al de un mapache. neoplasia. el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo. se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. Si esto se produce después de un traumatismo. Después de un traumatismo. acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ La . pero cuando esto sucede. En ini experiencia. la causa se reduce al retorno venoso. En presencia de inflamación. Debido a su profundidad. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. . La presencia de inflam. esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado. la recuperación es difícil. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante. sobre las vértebras inferiores. probablemente. tenga cuidado. otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda. el biceps o el braquial. generalmente. Si la cifosis es dolorosa a la palpación. no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. coino el pectoral mayor. A menudo. por un impacto directo. En este caso. El hematoma. cuaiito más extenso sea el hematoma. En ausencia de traurnatismo. pero 211 continuar descendiendo por la columna. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable. cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. tenga cuidado. el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale. es posible que no encontremos ese reborde. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. Si ha sido inmediata. Principios generales del diagnostico cluso si así fuera.ición en las nalgas es un mal signo. especialmente en ausencia de traumatismos graves. puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna. ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. el paciente no puede recordar la lesión. pero cuando aparecen so11 iinpostantes. ante un derratiie. Cuando existe una lesión eii la porción articular. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular. estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. Cuando toda tina región estrí edematosa. permitiendo la compresión de los tejidos mediales. Por lo general. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante. etc. Puede indicar infección. más grave será la lesión.

Observación 31 Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas. enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras.'^ comprobaron que Nombre de 1. escápula fija elevada. tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente). el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales.jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente. generalmente.Capítulo 3. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia. la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías. microdoncia o anodoncia Sistema nervioso central. deficiencia mental. pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis . porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento. primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche. pueden indicar también otros déficit más graves. lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico. Beals y col^. fibromas cutáneos y p3r. por e.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados. Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down Características clíiiicas Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad. A meiiudo. del mismo bloque embrionano. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas. hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades. ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática. laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas.

que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos. respectivamente. pueden aumentar de tamaño o romperse. puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular. aunque se pueden retrasar hasta los 50. unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies Malformación de Arnold-Chiari Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial (Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal) Características clínicas Espina bifida oculta. provocando sintomas en la infancia o la edad adulta. meningocele o mielocele. otras anomalías).77 anomalías por paciente. . con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa. puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios. pueden producirse en cualquier parte del cráneo. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro. puede ser asintomática. presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio. vertebrales y 322. deltoides. torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad. con u n promed i o de 1. si son grandes pueden provocar síntomas de presión. entre los 10 y los 31 años. o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica.32 Parte l.5 % y e l 21 %. L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55. generalmente. puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado. esternocleidomastoideo.

mantiene su diámetro. aunque todavía de forma anormalmente lenta. En estos casos. Spine 18: 1329. 1993. 'S Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. una vez que ha cambiado. el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r. Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor. La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. y a la valoración del enfoque de cerca. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa. pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. las pupilas tienden a coiitraerse. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve. la convergencia y la sorpresa". Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz. la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual. pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. A17i. generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. en el 16bulo frontal. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental. ya sea en cuaiito a tamaño o forma. siendo doniinante el parasiiiiprítico. de forma que con luz y niveles ambientales. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas. lenta u oscilante.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz. aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. y el núcleo de Edinger-Westphal. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. Aspecto general Pupilas. La reacción a la luz puede ser nula. o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. Observación 33 Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di. Cuando existe una parálisis simpática. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor. . Es una rilteración específica dc la neorosífilis. Carece de iinportancia para el fisioterapclita.Capítulo 3. Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición.

Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico. se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis. Rubor facial. diferente al del otro lado). Anhidrosis ausencia de sudacióii). ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. Cuando se afectan el tslamo. Formación reticular. El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. Siringomielia y siringobulbia. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. de inervación simpática. La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis.34 Parte l. la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. . Idiopática. tira de la placa y provoca la elevación del párpado. Signos d e Horner". Miosis. por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave. Agujero de conjunción cervicodorsal. pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar. porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular. Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg). enrojecimiento facial. Ganglio cervical inferior. y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior. se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. Entre sus causas. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. Desde una perspectiva ortopédica. de forma que cubre parte de la pupila. Los pequeños músculos de Muller. por parálisis del músculo de Muller). Principios generales del diagnóstico diferencial Ptosis. Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor. Cuando el músculo se contrae. Nervio siinpático descendente. Disección de la arteria carótida. El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor). los ganglios cervicales inferior o superior. o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. Ganglio cervical superior. Ganglio cervical medio. anhidrosis y enoftalmos. así como de otros signos locales. la formación reticular o el nervio simpático descendente. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo. Tumores de la fosa posterior. Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr). En las lesiones del par 1 1 1 . Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados). Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras: Tálamo. y la ptosis no es apreciable en reposo. Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. hasta que se demuestre lo contrario. Hereditaria (el iris suele tener un color azul.

En el nistagmo sacádico. El nistagmo no sacádico puede ser congénito. provocado por la mirada y suprimido por la mirada). enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. vertical (golpea arriba y abajo). en su mayor parte relativamente benignas. El nistagmo no sacádico es pendular. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido. la forma más frecuente. cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica. convergente. por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente). una combinación de ellos. . El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico. de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea. aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos. no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada Nistagmo periférico I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus.Capitulo 3. El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales. las proyecciones neurales y los meca- norreceptores en la columna cervical. cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. clependiendo de la causa Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal. siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana) Las causas de nisiagmo son numerosas. El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular. los iiúcleos. Observación 35 Nistag~no"~'~. o en sierra. retráctil. formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión. las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría: poi. sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo. Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad.tanto. El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas. incluidos el laberinto. la experiencia. al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente.

horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección. Princioios generales del diaanóstico diferencial Tipo de nista. mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos Espontáneo Congénito Congénito Pendular Periódico alternante (NPA) Periférico De torsión-horizontal combinado. 1. cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central. aunque puede empeorar. alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada (Continúa) . Provocado por la mirada Simétrico Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll Fármacos (fenobarbital. pero principalmente horizontal Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical. diazepam).36 Parte l. sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada Amplitud igual izquierda-derecha Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares Central 2. Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza. fenitoína.

Caoituio 3. causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento. Postura1 Paroxístico periférico Paroxístico central Estático Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia. enfermedades desmielinizantes (bilaterales). IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada) 3. Observación 37 (Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial. y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB) Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación) . pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección.

hepatitis. la lengua y la faringe. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media. en trastornos medulares. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige. como si hubiera una laringitis. se dcbc a un infarto en el área de Broca. cálculos biliares. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior. el lenguaje es lento y titubeante. En la disfiincióii cerebelosa. pero la voz suele ser baja y áspera. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). cálculos pancreáticos. Eii consecuencia. especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell. imgado para las arterias vertebrales. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. para evitar la palabra que no puede recordar. la lesión es proxitnal al núcleo. o mientras se aplica el trata~i~iento. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. La afasia. El color ainarillo puede deberse a ictericia. En la disartria. persiste y afecta al ojo no dominante. a su vez rama terminal de la arteria basilar. o a una parálisis del nervio facial. pero sin dolor. que es irrigada por la arteria cerebral inedia. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Asimetría facial y ocular"^ Iy. pero se pronuncia de iiianera incorrecta. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. sólo si el paciente habla en ese momento. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. pancreatitis. la pérdida completa de la palabra hablada. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. y en tal caso. una rama de la carótida interna. Cambios del habla. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares. Cambios de color. ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente.38 Parte l. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial. de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga]. . si no se afcctan. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo. de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica. se elige la palabra correcta. Disfoiiía. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje. Disarti-ia. cáncer de Iiígado. Mire la posición de los ojos. En la disfasia. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar.

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duramadre. bueso. . ligamentos. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula. fascia. tanto positivos como negativos. Por ejemplo. el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca.La exploración musculoesquelética La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte. Por tanto. se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. tendón. en la mayor medida posible. es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. eferente e inhibitoria). tejido nervioso). Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. y hacer que realice su acción de forma aislada. Tejidos neurológicos (funciones aferente. hueso próximo a los músculos. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido. uniones tenopenósticas. Tejidos contráctiles (músculo. bolsa comprimida). bolsa. Tejidos vasculares (arterias y venas). Sin embargo.

Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado. Patrón de la limitación. flexión lateral derecha. y se comentará en el Capítulo 10. extensión.42 Parte l. Posterior derecho: extensión. La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal. flexión lateral derecha. Calidad del movimiento. 1. rotación derecha. 3. puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. Habitualmente. rotación derecha reproducen el dolor. 2. los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión. siendo supemua y una posible fuente de confusión. Disposición del paciente para. moverse Habitualmente. si la extensión cervical. el dolor se debe reproducir con la extensión. La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. 5 . aducción y flexión lateral. intente hacer el siguiente ejercicio. rotación. Movimientos . la flexión lateral derecha y la . Extienda la cabeza todo lo que pueda. . Por ejemplo. aiiibos lados del segmento realizaron el Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información. Valoración de miotomas. la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. ahora flexiónela hacia un lado. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado. por no decir indispensable. Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión. acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico. en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad. la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. 4. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil. rotación izquierda. Como demosrración. El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular. esto no se logra con los movimientos cardinales. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. activos a * I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). Principios generales del diagnostico Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). Posterior izquierdo: extensión. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico. Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). . flexión lateral izquierda.. abducción. flexión lateral izquierda. es decir. Anterior izquierdo: flexión. Aparición y tipo de los síntomas. ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. rotación derecha. Valoración (tejidos inertes). rotación izquierda. Si los movimientos cardinales son positivos. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. dermatomas y reflejos (función neurológica). De esta forma.

Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura. la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. cst6 valorando varias articolaciones. la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. Por otro lado. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. A menudo. En la cadera se demuestra esto claramente. el patrón suele ser de nuevo diferente. especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. ¿Existe una limitación grave. Cuando sólo está limitado un moviiniento. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti. resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. Por ejemplo. A veces. Sin embargo. dolorosa. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo. Además. probableinentc la limitación sea no capsular. ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente. espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. y cornprobai. limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur. En el primer caso. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular. estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y. y deben compararse ambos arc«s. El hombro es un ejemplo importante 43 porque en él se desestimó la flexión y la extensión. en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial. capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax. o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica. la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. Lo mismo sucede en la periferia. Debe haber una sensación final . si se fija el isquion en lugar del ílion. y si una presenta hipomovilidad. Además recuerde que. por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. se encuentra un patrón diferente. la abducción y la rotación interna. 9) en el movimiento. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado.Capítulo 4. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos.si están limitados o son dolorosos. moderada. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. por 10 menos en la rodilla2. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación. con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión. leve. especialmente en la colunina. Ahora. la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. jcuál es el patrón de la limitación. es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. Quizás. probablemente el patrón de limitación sea no capsular. él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación. como sería el caso en u n patrón capsular. es decir. de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. En resumen. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. Si el arco está limitado. a veces.

observe la movilidad segmentaria. los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida.Es un movimiento suave y habitual. valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión. especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante. si se deja que continúe. o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. jcuáles son éstos? ¿. Por todo esto. Principios generales del diagnóstico capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad. el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. de nuevo. es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos. en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas. ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco. En algunos casos. el hueso. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido. mejor. queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente. y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos. Valoración de tensión ligamentosa. traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. como las superficies articulares. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. la cápsula articular. ¿. En el caso más habitual. Valoración de tensión inespecífica. la bolsa y la duramadre.cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo. donde despuEs de la flexión del troiico. o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. ¿. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco. incluyendo movimientos fisiológicos. por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. el ligamento. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad. cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor.44 Parte l. como compresión y tracción axialcs. Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar. flexión de la . Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada. Valoración dural. más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión. Cuando se observan los movimientos de la columna. Por lo general. valoración de tensión ligamentosa.

se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. en articulaciones tanto normales como disfuncionales. le ofrece una sensación viscosa. pero yo no. la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa.na difercn. ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento. 45 Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. éstos. y un e. En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales. incluso y en menor medida. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores.Capítulo 4. entre otras cosas. modificada de Cyriax. compresión y tracción espinales. por lo que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5". o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final.i ? i i : i > i i t i . precisamente.\tr. Dolor y otros síntomas. incluso inferior a 5". los vasos sanguíneos. Sensación final. jóvenes.i:i ~ii~:i. los nervios. I:i iiiiic\tra? Se h. pero no se puede descartar del todo. o presentaban una mezcla de edades. especialmente la movilidad segmentaria de la columna. reactiva. atascada. valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. y la mayoría de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la práctica. por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos. junto a las principales característices que las identifican. ¿pertenece a la inisma población de la que xc i. ~ i l < i . ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿.iit. pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales). ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal. el bulbo raquídeo. L a ex~loración musculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral. inesomorfos o ectoniorfos. los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa. la médula espina1 e. La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . En terapia manual ortopédica.Eran hombres o iiiujeres. Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo. de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3". y presiones vertebrales posteroaiiteriores. ¿Nota la articulación rígida. Arco de movilidad. En la valoración biomecinica de la columna. Por supuesto. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs. que.se obtuvo como promedio. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad. En su mayor parte. sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿. el error goniométrico puede impedir medir la diferencia. deriva el principal problema. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración. cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable.jeinplo normal dc cada una. la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña. Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar. . Patrón dc liinitación. retracción escapular).

46 Parte l. técnicas de movilización. evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. de barro Sin resistencia Atascada Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales. ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis. otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad. no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa) Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial isación fin Capsular racterístic. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla. fractura cerca de una inserción muscular. anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco. desgarro muscular grado 2. a menudo causado por artritis. habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable. la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal ósea Elástica En resorte Brusca e inquebrantable Retroceso Rebote Cenagosa Interposición de tejidos blandos Mecanica patológica Espasmo Vacío Viscosa. pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla. Distensible en grado variable Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos. exige algún tipo de estiramiento. no el espasmo en si. sin tratamiento ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada) . exige reducción de la tensión mecánica con reposo. adherencias o cicatrices. manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable. es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo.

También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia. se cnscna que esto n o se debe hacer. que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal. porque todo l o que ya sentía me parecía igual. el espasmo. si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso. se puede valorar el estadio del proceso. o por lo nienos l o intentaba. la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. la artrosis grave. como en las lesiones intraarticulares. fractura clara. l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda. empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo. Sin embargo. habit~ialmente se puede estirar el músculo. Finalmente. Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. cáncer. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. porque podría dafiar aún m i s al paciente. n o se puede apreciar la sensación final subyacente. puede ser muy dura. En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales. La exploración rnusculoesquelética 47 Sensación final Elástica (retroceso) Posibles implicaciones Tono muscular. Además de evaluar el factor que limita el movimiento. como ósca.Capitulo 4. El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. E n consecuencia. problenias viscerales Agudeza del trasto rno Sensación final vacía Hiperagudo Posible patología Habittialniente patología grave (Conrin~íu) .didade arco dc movi1id.id más importante. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento. casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. En consecuencia. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor. o nias coino un resorte. Eii caso de pé~. brote artrítico sistéiiiico. la subluxación. y si éste n o se estira l o suficiente. y n o de l a inicial. por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia iiia~nitud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula. se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio. n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. Generalmente.

Norinalmeiite. para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha). artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana Si el movimiento en una aiticulación está limitado. con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción. Si estiiviera muy aumentado.es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares. flexión conlpleta (Continúo) . y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax. Simulando. rigidez (mecBnica1 Estadio del trastorno Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico) Posibl e patolog Típico después de lesiones. resistencia sin dolor. generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal. el arco pasivo es algo mayor que el activo. el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final. habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos. hay que valorar el patrón de la limitación. porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión. traumatisinos agudos. flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte. pero durante el tratamiento. Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. L a limitación ¿. hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. Sin embargo.48 Parte l. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial (Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia. Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral.

U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. tiene tin arco completo de movimiento sin dolor. se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. la articular o seg- . YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar.interfiere en l a función del paciente. manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m. aducción y rotación niedial. moderado a grave. habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1 Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas * Estos son los patrows clescritos por Cyriax. sin embargo. Se ha constatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. condicionando e l resto cle la exploración. l a inestabilidad lioamentosa. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. se comenta en e l Capítulo 9. como la abducción de la rodilla en extensión. abduccii>n y rotación medial. ligera linlitación cle extensión. A continuación.is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. o limitan los movimientos que sí deben producirse. Cadera Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión. La exploración rnusculoesquelética 49 Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. como l a inversión del pie. o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional. es decir. Limitación (le ílexión dorsal. El segundo tipo de inestabilidad. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros. ílexión plantar. su asociación con los síntomas y el arco de m o vilidad.Capítulo 4. Mediaiite l a valoración de l a sensación final. mentaria. con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable. el fisiotei-apeula puede hacer una determinación provisional del arco de movilidad y de la agudeza y gravedad del trastorno. ¿.in la<rliíerencias ai describir cada segniento corporal. respectivaineiite. ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión. y los trastornos viscerales en su mayor parte n o se verán afectados por l a tensión física. Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. para las articulacionci periféricas o vertebrales. Traumatismo brusco.

que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. Siibluxaciones recurrentes. En las articulaciones periféricas. Evidentemente. así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. Bloqueo. De compresión. Del ligamento alar. pero aún permite un movimiento exagerado. No lo es tanto en la columna. Claudicación. Y aunque se pudiera. o fino para un adulto.50 Parte l. Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe: Dolor. Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal. Anteroposterior. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco. Moviiiiiento exagerado. No hay tiempo establecido para mantener la tensión. Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo). o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente. o un niño. La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. o un hombre. para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. Desgarro acterística mínimo 2. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. para un atleta. la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. para poder obtener una crepitación. La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma: Grado 1 . o un endomorfo. momento en el que se habrá detectado el obstáculo. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo. Chasquidos relacionados con los síntomas. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. haciéndole parecer un desgarro de grado 3. Principios generales del diagnóstico diferencial 8 Dolores episódicos. el ligamento iliolumbar. De torsión (rotación). ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso. Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son: Del ligamento transverso. para una mujer. con menor frecuencia. Desgarro parcial 3 . para evitar daños mayores. De tracción. Desgarro completo Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable. Hipermovilidad. El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad. la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. el cuerpo vertebral y la placa ter- . para un ectomoifo. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. 10 ó 30 S.

pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. es decir. un dolorimiento. Por ejemplo. Sin embargo. cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural. Si los resultados fueran positivos. por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. Por tanto. La vaina dural no es sensible al estiramiento. y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. las nalgas o en todas ellas. el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. no segmentario. iiiinal motora. La presión sobre L3. el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano. ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos. Las pniebas durales son: Manguito dural valora< lo Flexión del cuello (central) Tos (central) Inspiración (periftrica) Retracción escapular (periférica) Flexión del tronco (central) Extensión del tronco (central) Desplome (central y periférica) Elevación de las piernas en extensión y pruebas auxiliares (periférica) Flexión de la rodilla en proiio (nervio femoral) (periférica) lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3 Inespecífico L4-S2 L2-3 . Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j. Si esto reproduce el dolor. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior.Caoitulo 4. la espalda. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso. las cápsulas articulares interapofisanas. los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. Al mismo tiempo. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín. no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico. por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior. la meningitis es buena pmeha de ello. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. sensación final espasmódica y dolor. Por supuesto. Por desgracia. L2 se extenderá 1 ' Iaexmientras L4 se flexiona. se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. el diagnóstico será bastante provisional. En consecueiicia. el fisioterapeuta busca movimiento exagerado. '. iio es posible valorar el manguito dural aislado. El dolor provocado por la durainadre es somático. En todos los casos. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. sugieren la presencia de inflamación. La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. estos procedimientos intentan repro- La exoloración musculoesauelética 51 ducir el dolor sacroilíaco del paciente. pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación. se considera positiva con dolor en las piernas. dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad. lo que detemiin tensión en L2-3 y L3-4. los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran.

Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón. se repetirá la contracción de mínima . Bursitis. cuando existe dolor o debilidad. ya que inueve la duramadre espina1 completa. pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. dependiendo de la sccueiicia con que se realice. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles. Artritis agudas.esta posición. La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. En consecuencia. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. Sin einbargo. del caso. Principios generales del diagnóstico diferencial ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular). se puede estimar la ~positividad). la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera. uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente. moviliza toda la diiramadre espinal. sólo puede considerarse inespecífica. Los tejidos contráctiles se \alor. un procedimiento miis eficaz es re. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo. (ausencia de pruebas de que se hubie- .iii rnediante contracciones isométricas. se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. Sin em1 ' 1' izar bargo. no se puede asignar a un nivel o niveles determinados.i inríxima en posicióii de reposo del músculo. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas. no será neces. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica.52 Parte l. especialmente la reumatoitle y las infecciosas. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. Cuando una contrac- La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente. siempre que se pueda conseguii. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. Tenoperiostitis. 'lila . Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa. tendones. las bolsas y los huesos. La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. A partir de sendas valoraciones.. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos. Realmente esto no es necesario. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). Sin einbargo.

Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. 1991. 587. facilit. burgh. un desgarro de grado I o una bussitis. Phys Ther 74:697. 5. y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte. 2d d . Churchill Livingstone. Balliere Tindall & Cassell. Churchili Livingstone. porque puede tratarse de un desgarro grado 2. desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación. Churchill Livingstone. 4. Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem. un cincer de hueso o ulia fractura. la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. in Jü Boyling. 1972. 6. 1982. 1. dolor y tlebilidad. se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil.ici«n scgiiientaria. 1996. No dolorosa y débil. Sin embargo. no iiite~vienc cii esa valoración.. Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar Spine. N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl Thernpy.64. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). 3. cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica. Edinburgh. Cada procedimiento generará información sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades: No dolorosa y fuerte. La combinación final es la más preocupante. coiiio una tendinitis. Haynes KW et al: An examination of Cyñan's passive motion tesis with patients having osteoatthntis o f the knee. 53 Una valoración que consigue una contraccidn máxima. Cyriax 1: Peuonal communication. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente. 8Ui d .Edinburgh. L a exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa. Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm.. Bibliografía b. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras. examination and assessrnent using tension tests. 1991 Edin- 7. .aunqiic iinportante por otras razones. Dolorosa y fuerte. Bogduk N. Slater H et al: The dynamic central nervous system: 1994. I Orthop Spoiís Phys Ther 24:122. pero tambiéii de una artritis aguda. London. Doloi-osa y débil. 1994.SaA. La extensibilida<l. sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. 2d ed. pp 53 .Ca~itulo 4. Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-. 2.

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id. Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves). Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes). los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central. Valoración -. aunque sí es útil para revelar su presencian l . los derinatomas y los reflejos.de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. utilizamos la .La valoración neurológica La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza. tronco encefálico y inédula espinal). la fatigabili<l. la sensibilidad.itomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía. A este respecto. La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estudios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni. Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes). se llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa. cerebelo.

s(~rtlu clave es más exacto. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. Para estar seguros de que la contracción es máxima. una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas. * . El término r~iú. iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo. los rotadores y los músculos siihoccipitales. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia. '. se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa.iiifida<lvariable. porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico. que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile". y lesiones graves del plexo braquial. una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de Valoración de los dermatomas . es decir. habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento. Principios generales del diagnóstico diferencial hipoestesia. se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro. el alternativo.conipleto s ~ fiierza. y posibleiiiente de una hora a otra. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro.i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña. Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c. de no hacerse esto. y despiiés remitir al paciente a su médico. L i i evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia. lo que implica debilidad y afectación neurológica. Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos. el fisioteriipeuta debe romper la contracción. Por otro lado. y se le exige una contracción inixima. Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal.ir.56 Parte l. se realizarin dos valoraciones de seguiiniento. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad. no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal. . indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. . No hay pruebas experiiiientales de ello. inervado principalmente por el mismo segmento.Se selecciona un niúsculo clave. el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular.ílisis de raíz que no ha recuperado poi. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. Si se establece una distribución segmentaria. . pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal. se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria. paliihra miotormr de manera incorrecta. Si se nota qiie el músculo estii dCbil. y en cualquier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la médula espinal. y deberh buscarse el culpable en otro lugar.. Hoppenfeld afirmó que sl. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. < Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa..

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Denny-Brawn D et al: The úact af Lissauer in relarion to sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord of the macaque.. 7. L i n k s between science and the clinic. debe haber también cierto grado de parestesia. Tullberg T. Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. Adams RD et al: Principies o f Neumlogy. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. 6. Reg Anesth 18:474. Edinburgh. JB Lippincott. Bibliografía 1. ¿son segmentarias. Louis ED. ¿existen también debilidad. New Yark. McGraw-Hill. o se trate simplemente de una simulación del paciente. clonos o espasticidad. Grane P: Spine 18337. hipotonía. 1993. pp 1 . La valoración neurológica 59 Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos. 1994. debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. 1998. Svanborg E. es un prolapso discal. lsaccsson J. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno cerebeloso. bilaterales. Philadelphia.Capítulo 5. considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica. 3. Pan 2 (CD-ROM venion). 1993. Si existe compresión de la médula espinal. J Comp Neurol 151:175. 8.. 1998. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. o alguna otra enfermedad neurológica. 2d ed. Monwl Therapy. McGraw-Hill. Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic Cuide ro Neurologic Levels. Pan 5 (CD-ROM version). alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar. 1977. Churchill Livingstone. Adams RD et al: Prhciple's o f Neumlogy. 4. 6th ed. investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. Estas variaciones. cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional. y si lo hay. 1973. Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon nflexes. New York. una enfermedad neurológica. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal. Grieve's Modern 5. . esclerosis múltiple. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems.3. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico. hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos. in JD Boyling. N Palastanga (eds). 66t h ed. 2. Como con todo lo demás que hacemos.

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ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. inertes y coiitráctilcs. y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral.64 Parte l. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos. el cuadrante posterior. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio. pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata. o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. no descart:ir. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Por ejemplo. el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad. la forma inás habitual de valoración se- . Por otro lado. Será preciso recordar esto. un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. Para el rniembro inferior. pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. hace lo indicado por la valoración selectiva. provocando así una contracción isoinétrica. pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico. ¿Qué hacer ahora? Pues bien. porque es rápida. una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. Omite la valoración dc tensión. sea resultado dc un orolaoso <liscill. pero su especificidad lo coinpensri. existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha. Esto se c o n s i ~ u e pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo. ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible. por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas. De nuevo. algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. Por tanto. la causa in5s probable será una estenosis latcral. corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes. Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. una exploración completa del hombro. se trata de un procedimiento muy rápido. Después se iiivierte el inovimiento. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis. Además. aunque algo más larga. no realizar un diagtióstico concreto. y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es- Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado. lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. Si s61o es positivo para el dolor neurológico. Una valoración mejor. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores. al cerrarse sobre u n nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados.

Philadelphia. con una explicación adecuada al paciente y a veces al médico. pero no hay una explicación suficieiite de su causa. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo. En este caso. sería legítimo tratar el problema demostrado.Cauítulo 6. Por ejemplo. WB Saunders. se ha diagnosticado una epicondilitis. 1992. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65 casa. . " Bibliografía 1. tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr.

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pero no de enfermo Muchas áreas asociadas Exacerbaciones con cualquier cosa. que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. reflejos). para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo. Principios generales del diagnóstico diferencial A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados. dermatomas. el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. sc trata el siguiente diagnóstico más probable. y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto Característica Aspecto Áreas de dolor Comportamiento del dolor Patología grave Cansado y a menudo con mal aspecto Local y10 irradiado Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica Síndrome de dolor crónico Puede tener aspecto de cansado. Valoraciones especiales. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. y así sucesivamente. l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. En este caso. a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr) . Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria. En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes. Por l o general. ser4 necesaria más información. Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien). menor será su número). E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica. Valoración dural. pero sobre todo con la tensión emocional Simulación Normal Local. como movimientos repetidos.80 Parte l. y de procesar l a información. Valoración neiirológica (miotomas. se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica. Sin embargo.

no objetivo e hiperestésico Preocupada. enfadada o deprimida Egocéntrica. o si fingido. especialmente cuando se encuentran coinbinados: Posible causa grave Enfermedades viscerales Cáncer óseo Prob. m:is interesado en que todo esté documentado Enojado Hipersensibilidad Actitud Ninguna o sobre el hueso Generalizada Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente Respuesta nula o a muy corto plazo. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81 Característic. ible patolc benip:na Error del fisioterapeuta Exageración o invención no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia Posible iractura Posibles fracturas Ansiedad Ninguna Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica . no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada. incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados Simulación Positiva y no preocupada Entumecimiento Ninguno. paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado Pesimista A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves.Capitulo 8. aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo Síndrome de dolor crónico lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado. Descripción del dolor Patología grave Habitualmente razonable. sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados.

Taquicardia. Infecciones recurrentes. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Hipertensión Abdomen Ascitis. pus). Superficial Disnea. incontinencia) Cambios en la orina (sangre. Coloración gris' acea. Cianosis. Malestar. Fatiga. Masa pulsátil aórtica. Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente. Signos de Horner Nistagmo. Pérdidas súbitas de equilibrio. Trastornos del sueño. Fracturas patológicas. Hipersensibilidad. Disfasia. Masas. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante. Observación Ictericia. Araxia. Anisocoria. Pérdida de peso sin causa aparente. Principios generales del diagnóstico diferencial Signo clínico Parálisis Sensación final de v. Frecuencia y ritnto del pirl. Diaforesis. Disartria. Rradicerdia. especialmente por la noche. Ptosis. Presión arteria1 Hipotensión. retención. Asiiiietría facial. Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. Osteoporosis.~o Disritniia. . ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre.82 Parte l. Diabetes. Síncope episódico. se piiede buscar lo siguiente.icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende Posible causa grave Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones Probable patología benigna Neuropatía periférira Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna Inflamación ag~icla Hipersensibilicla<lrefericla Hernia discal que aumenta de tamaño Edema. Frecuencia y profundidad de la respiración Rápida.

Capítulo 8. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo. No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético. Unilatei-al y segmentario. reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. ** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave. Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*" . Resumen de los Capítulos 1 a 7 83 Valoración de diagnóstico diferencial = -. o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada. Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Conviene comentar estos casos con el médico. por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante. Constaiite. Síntomas Radicular (lancinante)! Causalgia! Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial. junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. indicar ajustes laborales o prescribir medicación. para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "* Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr** . ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite.

Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica).ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas"" . Principios generales del diagnóstico diferencial Disfunción vesical. intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*" Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento** Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica). Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa* Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*" Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados! 0ti':i liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa" Exploración de fractur.is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p. Liniitación grave o ausencia de inoviinient(. y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Movimientos p aslvos . * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción.' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii).ircs craiieales con la c.84 Parte l.

Capítulo 8. Sacroilíaco Lesiones metastasicas Trastornos renales Trastornos ginecológicos Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal Tumores mediastínicos Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda. es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones. pero cuando se asocian a sínCausas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral Dorsal Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales Lumbar Resumen de los Capítulos 1 a 7 85 tomas o a otros signos. afectación mínima de la rotación Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión) . extrusión) Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso Exteiisión o extensión unilateral Neutro a extensión (tracción manual suave) Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas. Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas. l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado. prolapso. debe buscarse su explicación. Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto. Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena Hallazgos Protocolo de tratamiento Otras (protrusión grande. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido.

se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa Protocolo de tratamiento Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción) Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec' anlca RICE (reposo. conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión . hielo.86 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión.

parece que funciona. la osteopatía. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. etc. la patología mecánica. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía. a este respecto. y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante. claramente biomecánico. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario. hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico.. El diagnóstico obtenido no será médico. la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. Se han estudiado su efectividad. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona). la quiropraxia y la medicina. los tratnmientos indicados. son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. No nie disculpo por ello. cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. Por ello. Las especulaciones en relación con la biomecánica. poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. . pero desdc un punto de vista práctico. como la fisioterapia. ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos. siiio de un contenido concreto.La evaluación biomecánica Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. hasta donde sabemos.

y con la codificación de su uso. si bien. Mennell definió di. el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. o mejor. especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración.itr>:fiiic. Refiriéndose a inanipulación vertebral. En este aspecto. John McM.~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total. la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación. El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos. que otras modalidades. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse. ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo. seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr.!jo. Maigiie' afirmó que: Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente. a dudosas inlerprciacioiies p. Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual. con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica. Stoddai-d realizó la siguiente afirinación. neiirológicos. Muchos dentro de nuestra profesión. quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual. por detallar algiinos. por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos. demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien.Fuera de nuestra profesión. Principios generales del diagnostico Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I. antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'.59. que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY). amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. Esto se debe en p. porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile. una selección de maniobras eficaces e inofensivas. ni siquiera priiicipal. se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia. Alaii Stoddard. que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico.ib. En ausencia de pruebas científicas rigurosas. y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica. pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante. eficacia. En lugar de ello.is indicaciones y coiitraindicaciones. la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis. validez y fiabilidad. un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación. circulatorios y respiratorios. i~tili7. Por ttitito. la consideran uii tratiiiniento prisivo. un osteópata británico y médico general. El fallecido David Lambh. .irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosaspara diversos trzistornos. deberían considerarla como lo que es.88 Parte l. los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual. más que como tratamiento único.i. y cn parte. En la primera edición de su libro cn 19. decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos.

las condilcas. La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri- culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. cuando no se produce desplazamiento lineal. c) Menor volumen intraarticular. La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. d ) Meiior presióii tr:msarticular. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos. . Una superficie que es totalmente convexa o cóncava. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad. h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad. La evaluación biornecánica 89 Definiciones de la terminología biomecánica m---S%"--& L En su mayor parte. abducción y aducción). Superficie r. Osteociiienzática. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculaia la cóncava. e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. no. y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad.Caoitulo 9. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad. L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro.>:frroide. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile. a) Gmdos d~ libertad. La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. flexión lateral. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. Ii'jr n~eidnico.ivo (MIVP).. para el balanceo y el gil-o. Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio).. artrocinemático u osteocinemático. Movimiento intervertehrnl l?o. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). la condilea tiene dos posibles gr. Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica. El estudio del movimiento de las articulaciones. ya sea fisiológico.-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial . El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico. El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. extensión. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y. Artrocineniática. ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. rotación.o (MIVFP).idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. y formando parte de él. Se llama también deslizamierato. Posición de cierre. Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral. el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento. en la mayor parte de los casos.nsii. Valoración hioinecáizica. Artrocinesiologia. El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. dentro de los márgenes fisiológicos (flexión. generalmente en conexión con las articulaciones periféricas. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1. La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético 3 . para diferenciarla del MIVFP.

artritis aguda. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional. la estabilidad articular y la rotación conjunta. la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos. porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular. En este caso. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos. Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática. será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos. la de la postura y las de cuadrantes. pasiva y contra resistencia de cada articulación.Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo. Miofascial. Sin embargo. Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto. y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. 2. y la valoracióii bioinecánica. la dcl manubrio.sionnl de una exploración más definitiva. se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones: Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa. Patológica mecánica o subluxación Hipomovilidad miofascial. es estable o inestable (es decir. se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión. proliipso o extnisióii). . Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos. espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas. en busca de trastornos médicos. cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento. Al final de la valoración diagnóstica diferencial. Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes. Pencapsular 3. Principios generales del diagnóstico cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción. no exhaustivos. y en caso de ser demasiado rígido. hipermovilidad. por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente. pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. y si exige una valoración hiomecánica más detallada. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia. el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i. ¿. y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad. hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. ser5 necesaria una nueva valoracióii. La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. A partir de estas dos divisiones principales.90 Parte l. sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. que es la exploración diferencial o de detección selectiva. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación.

La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca. el deslizamiento. Causas Hipertonía. Hipomovilidad pericapsular. o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. Microtraumatismos repetidos o prolongados. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. No presenta un patrón capsular de limitación. Causas Macrotraumatisnio bmsco. o elásticri. Fibrosis.Capítulo 9. Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos. 2. . Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. La sensación final hacia la subluxación es normal. Causas Cicatrices o adherencias. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco. Efectos Reduce el niovimiento fisiológico pasivo. Efectos La evaluación biornecánica 91 Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz. este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad. Hiperinovilidad Inestabilidad Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. No niuestra el fenómeno de longitud constante. Muestra el fenómeno de la longitud constante. en consecuencia. de resistencia. Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. casi ósea. pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». Causas Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante. la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación. Movimiento excesivo l. Artritis. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo. Hipermovilidad. de forma que: El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto. Un problema biomecánico con bloqueo de la ai. Aitrosis. pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio). no con las de estabilidad. Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet. o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo.

Hiperinovilidad si es vei-tebral. Causas Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Determinar un tratamiento adecuado. y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica. se produce inestabilidad uriidireccional. muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. de les sensaciones finales. se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). go ai. Congénita y del desal~ollo. Si los tejidos pericapsulares qon nosniales. La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento. a veces.>. Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir). Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. Si sólo el borde escá desgarrado. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables.tictilar. y (O) capsular tardía. se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). es unidireccioiial o. El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración. Determinar la presencia.üloración. Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1. pero no necesariamente si es periféiíca. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad. Degeneración segmentaria. y si hay un adel.azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa). Una vez más. Inestabilidad. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación. Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad. Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. Desgarros del borde y del menisco. 2. hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Tensión de bajo nivel. coi1 cierta estabiliracióii. La sensación . pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota. Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular).92 Parte l. Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular. 3. la ligamentos:~ y la articulariseg~nentaria. la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad. Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo. Éstas daráii una idea del arco de movilidad y. Hay dos tipos de inesiabilidad. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. Subluxaciones recurrentes. Sensación final: ( a ) suave. bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). la sensación final es normal.

especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso. intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Si está reducido. el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. Una vez valorado el arco fisiológico.s. Poi'ejeinplo. Esta valoración incluye desp1az. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna. por lo general se puede considerar que el segmento es normal. permitiendo el deslizamiento entre ellas. incluso en ausencia de disfunción. dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante).ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- I Valoración de estabilidad segmentaria Valoración arti-ocineiiiática pasiva + 1 - + - Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle . el arco será prácticamente normal. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. se obtendrá uno de dos resultados. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso. el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares. '. 93 pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos. un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. Aunque estos movimientos existen en pequeño grado. como sucede en los segmentos vertebrales. Sin embargo.rmientos transversos. dependiendo de la causa. dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. Además. y una variación en la sensación final. reducido o excesivo. anteriores y posteriores y rotación pura (axial). En cuanto a la hipermovilidad. A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l1 '. se puede clasificar corno normal. Si no son irritables.Caoítulo 9. quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Con algunas excepciones. En la columna. dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles. Si son irritables. La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños. se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio).\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo Reducido (hipomóvil) Excesivo (hipemóvil) Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales. es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest. Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular. el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación.

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tiene g a n importlincia descal-lar. significa también infligir el menor daño posible.La columna cervical En las valoraciones específicas de cada región. la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. aunque no exclusivamente en ellos. el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático. La valoración cervical se comentará en dos partes. Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello. sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando. Historia Por supuesto. En la exploración del paciente agrido. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. valorar todo lo que se pueda en una posición. es decir. . en la medida de lo posible. En este capítiilo. m- Columna cervical ~. esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible. . Por lo gencral.

Disfagia no dolorosa. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. Principios generales del diagnóstico La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas. enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción. espondilitis anquilosante. Pérdida de consciencia periódica (síncope). Nistagmo (especialmente hacia abajo). Respuesta de Babiiiski. del tálamo. ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de comenzar el tratamiento. Anisocoria (pupilas asimétricas). Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico. ixbor facial). Hipoaciisia neurosensorial. Atrofia y debilidad de la lengua. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer. Déficit del campo visual no agudos. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone. anhidrosis. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal. cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos. e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. Sordera profunda brusca. Ataxia. Los antecedentes de artritis reumatoide. un gran riesgo. Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo. el cerebelo o el cerebro. ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera. en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su . Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Disartria Disfonía. iniosis. como mínimo. Realmente. PCrdidas de equilibrio repentinas. Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás. enoftalmos. Tinnitus pulsátil postraumático. y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello. Reflejo pupilar luminoso anormal. especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. del tronco encefhlico. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales.96 Parte l. especialmente cuando se trata del raquis cervical. Hiperreflexia. síndronie de Down. Signos de Horner (ptosis. La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco. Disfasia. Compresión de la médula espinal. Clonus. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes.

por supuesto. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta. 147 97 Intensidad del dolor del cuello. desgarros o hernias. de los discos intervertebrales. un ancurisina del polí- Lesión por hiperextensión. parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que. la pérdida es izquierda y derccha. ligamentos o huesos. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. Dolor intenso del cuello. En la hemianopsia hoinónima. Cefalca dc gran intensidad. parestesias. que tiene un comienzo más diferido o progresivo. Síntomas neurológicos (dolor lancinante. Habiiualmente. depeiidiendo de la extensión del área alectada19. lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". i n b alto serh el nivel de la lesión. o ambas cosas. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte. fracturas de las vértebras cervicales. pero puede coincidir con ellos. entumecimiento). Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo).ertebrobasilar. Impacto craneofacial. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . desgarros de la faringe o del esófago. ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante. existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. y se debc a una lesión dcl quiasma. Pérdida grave del arco de movilidad. es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos. o lo hicieron de forina diferida. del campo visual. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). de fornia brusca y muy intensa. la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas. más que una siinple inflamación. El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. neuropatía óptica. Cuando no hay alucinaciones. o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos. es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. Puntuación niullisintomática inicial alta."l. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. respectivamente. provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias. por tanto. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY. La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. iiimediato. Por lo general. Además de la insoficiencia \. . Si el trastorno es bilateral. está sometida a fuerzas de torsión inás intensas". y sus posibles causas son retinopatías. va inás allá del eje de rotación y.Capítulo 10. en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno."~". tumores hipofisarios. porque el área ciega se desplaza con la cabeza. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia. En la pérdida dc canipo heterónima. cuando más intenso sea el dolor. supuesto. Coche estacionado. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales. aneurismas de la carótida y edema de papila. Impacto no esperado. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica pérdida de audición, lo que puede reflejar por sí solo una insuficiencia vertehrobasilar'', Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 9 6 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

10.

La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~ U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'
Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

lo que significa que la sensibilidad. Las mu. Para resumir. Junto con C2 y C3. en Iris que la incidencia fue igual. excepto las que tienen más de 60 afios. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta. eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre. procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio. el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. del área frontal y de la cara. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino. De los 203. el esternocleidomastoideo. y rectos anterior y lateral de la cabeza. padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. El ramo dorsal de C3. el trapecio. En el grupo . las articulaciones interapofisarias C2-C3. El ramo ventral de C3. cutánea o de cualquier otro tipo. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. la duramadre de la fosa craneal posterior. existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. el dolor puede proceder de cualquiera 105 de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. y el semiespinoso. Desde su aferencia en el plexo cervical.Ca~ítulo 10. a través de su nervio occipital. los tres niveles superiores de la médula cervical. 96 se quejaban de cefaleas. el longísimo y el esplenio de la cabeza. el esternocleidomastoideo y el trapecio. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. En consecuencia. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. cerca de los cóndilos occipitales. inerva la articulación interapofisaria C2C3. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior. Sin embargo. Coino media. del vérticc. se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y. los sujetos pertenecían a una población de consulta y.jeres de todos los griipos de ctlacl. por lo menos. Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. a través del núcleo trigeminocervical. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente. inerva los músculos preveriebrales. para todos los grupos de edad. en el quc se registró alrededor del 42 5 6 de las cefaleas. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales. todos sus ligamentos. largo del cuello. Así. por tanto. cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos. las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana). como componente clel plexo cervical. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital. Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". Además. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. a través de sus conexiones senovertebrales.

fotofobia y visión borrosa). Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . como leves. Trastornos visuales (como destellos de luces. El 10% sufría cefaleas de forma irregular. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. Mareos. coino si tuvieran una banda que les apretara. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical. a la coloinna cervical. Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados. y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares. el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. como moderadas y el 7 %. por lo menos. el 73 %. y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución: Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos. Princioios rienerales del diaanostico ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital. del equilibrio y vasculnres. entre ellos la subluxación de Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia.106 Parte l. CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. como trastornos visuales. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión. 2 ó 3 veces por semana. Algunos pacientes describie- . de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas. en casi el 75 C/r de los pacientes. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. El 28 % comunicó cefitleas. El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas. pero su aosencia es poco frecuente.

el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo. inestabilidad u osteofitosis. se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración. Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. problemas para leer. la al-ticulación atlantoaxoidea lateral. En presencia de estos o dc otros síntomas. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente. para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo. Con frecuencia es crónico. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. habiendo estado el 16 9 % de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. « por ¡&%ación simpática. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas. náuseas y tinnitus. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. y eii el 40 % de 96 en otro. pero con aparición reciente de la cefalea. el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. en paiíicular durante la lectura. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago. la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. La columna cervical 107 tismos. En iin estudio. Desde el punto de vista de la seguridad. difusas. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. Igual que sucede con los craiima- . negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración.Ca~ítuio 10. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. el paciente puede hacerse sintoin6tico. porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. somnolencia. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada. de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión. pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino. Las cefaleas profundas. movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. tensión o dolor y movimieiito del cuello. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. etc. con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. deben reconocerse las cefaleas no cervicales. Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas. el paciente deberá ser reiiiitido a su médico.

El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios). la cefalea va acompañada de otros síntomas. disfasia y otros. La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada. pero suele ser unilateral. etc. a menos que el médico lo haya considerado detenidamente. afasia. Desde luego. que aparentemente pueden parecer algo extraños. la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico. la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. 2. síntomas de la lengua. trastornos del gusto o del olfato. o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico. Los criterios clásicos de migraña. En la inigraña clásica. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto. Fotofohiv o funofobia. 5.108 Parte l. En inuchos casos. pero no la cefalea posterior. Como alternativa. visión borrosa. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura). S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta. no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina. que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. hipoacusia. como son trastornos visuales. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre- . aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). Princi~ios generales del diagnóstico Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente. 2. el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición: A partir de estos síntomas. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos. según la Interncrtiu~ial Heoclache Society son4': l. experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. náuseas. resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. Náuseas con vómitos o sin ellos. pulsátil e intensa. el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. En el equivalente migrañoso. Al menos dos ataques. ya que se debe tratar con fármacos. desequilibrio. Dolor unilateral. 3. descartado esto último mediante los estudios oportunos.S?. cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W La migraña20. vértigo. Calidad pulsátil. parestesias faciales o de las extremidades. Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. tinnitus. 4. 3. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante. Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles.

como tortícolis. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical. Asociada a síntoinas neurológicos. Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. Anomalías congénitas como sindactilia. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). No debe ser: l. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. 2. Parestesias de las extremidades. Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. Rigidez de cuello. deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas. Movimientos oculares dolorosos. 2. especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). Extrema. 5. Difusa. Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . Dolor de garganta. Asimetría piipilar (anisocoria. 6. Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal).Capítulo 10. Náuseas. frontal + orbitaria. Bizquera (estrabismo. Limitada a los ojos. Atrofia del deltoides. Profunda. Equiinosis faciales (posible fractura facial). polidactilia. Diplopía. En presencia de cualquiera de ellos. Asociada a deterioro intelectual. Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l. incluida la arteria vertebral). Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal . 3. Formación de una bola en un músculo. posible lesión del tronco eiicefálico). Debe ir asociada a dolor de cuello. Somnolencia o confusióti. Resumen En resumen. La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas. Dolor de espalda y cuello. 3. incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información. Flexión reducida de cuello y tronco. 4. Estrabismo. Fotofobia. posible lesión del tronco encefálico si es paralítico). L a columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial. hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto. . Respuesta de Babinski transitoria. 109 Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. como somnolencia.

Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico). Articular C4 (elevador de la escápula). Decúbito siipino-prono 1. pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores. Flexión del cuello. Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes. Cuadrantes. Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa.Reflejos Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico). Traccióii. 3. Tos. Rcactividad del segniento móvil. Aumento dc la sensibilidad. tcndinosos pi-ofundos: Posición sentada 1. Ci/allamieiito transverso. Reflejos de la médula espiiial: Extensor/plantar.C8 . 3.~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos. 2. Valoraciones selectivas de articirlacione. C5 (deltoides). (extensores del codo). Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca- Sensitiva: . Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular). (flexores del codo). Presión posteroantenor Dolor.C6 . Compresión. (intríiisecos de la mano). Flexión activa. Ligamento alar. Reactividad (respuesta iniotictil).C5 . C8 (extensor largo del pulgar).D1 - Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso.C4 .Hipo o hiperestesia y distribución . C7 (tríceps). (abductores del hoinbro). Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio.110 Parte l. Motora: CI . 6. rotaciones. Alteraciorie~de la piel. DI (inúsculos tenares).C7 . Palpación Hipertonía. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores. C6 (bíceps). Cloniis. Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial Reflejos: . (extensor largo del pulgai-). Muscrrlar Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. Verticales (liganientos longitudinales) (flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula). Cambios de postura en relacihn con la bipedestación 2. flexiones laterales y extensión.

que iio sean Iancinanics. que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado. En el c. que si no es seguro valorar esta arteria. las vías largas si fuera necesario. desde 1970. A menos que haya alguna indicacinn eii contra. Presencia de dolor radicular. y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza. han seguido investigando. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v. al realizar la v. incluyendo los pares craneales. N<.os origeiies y iio son especi. El honibro sc coloca en abducción.~so <Ic sintornas.il~iieiite inipol-t. extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. tampoco lo es tratar al paciente. supone también una amenaza para la arteria. ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello». La columna cervical 111 1 pítulo l.eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico. y Butler'"". j i ~ i i t o con asimetria en los arcos.iI paciente en busca de tratamiento. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»). las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. Técnicamente hablando. la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi.ró~r.in. es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes.iiiies en ese nioinieiito. En estos pacieiites.i.>l<jyicn. este objetivo.1 Ca~itulo 10. sin embargo. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~'. Sin embargo. si se alcanza. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son: Las valoraciones de movimientos puros (flexión. 1 Valoraciones de la arteria vertebral.iloi-ación.icioiies iioriiiales de tei. Fisiuldgii. e l oripen es presunii>. extensión. Traumatismo reciente (mucha precaución). En el paciente norinal. Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia.iloración. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc. salvo que exista una buena razón para no hacerlo. Recuerde. Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores. La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante. sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones. se puede ideritificar el componente afectado. siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. . y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad. rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas.~~ cliiiicri.ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron . coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo. causálficos o prireiiésicos. como cefaleas. eii la que sc desenc.si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva. qiic iridicil sens. irás recientcmente.

se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala. D1 de la cintura escapular 3. Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5. Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7. C6. 3. 5. dolor cuadrilateral. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. C7 Raíces C5. Compresión del carpo. la compresión. deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . de la cintura escapular C7 3. Compresión osteofítica. dc otro modo. son negativos. Abducción glenohumeral de 90' 4. sentado y con el brazo caído. por ejemplo. D1 1 . C7. No son procedimientos espe- . extensiones. Valoración vascular. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente. se experimentan los síntoinas. Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades. la valoración estándar del túnel carpiano. realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. o de isquemia de demanda. A menudo. el signo de Tinel. habría que señalar que. Depresión y retracción Raíces C7. C6. Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano. y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. C8. etc. Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. la miiniobra de Phalen. cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente.. Coinpresión humeral. deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento. La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral. 4. Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos. C8. pero juntas provocan signos o síntomas. podna aumentarse la lesión del tejido. C8. Sin embargo. C6. D I 5. Flexión lateral 2. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral. Depresión y retracción CS. independientemente de los resultados de esta valoración. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca Sin embargo. Extensión v . Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. Principios generales del diagnostico diferencial Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. suvinación . Flexión y supinación del codo 5. y la compresión sigue un sentido descendente. DI del codo Raíces C8. de lo contrario. pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo. D I 2. C8.112 Parte l.

La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos. siringomielia Compresión medular. lesión del ganglio cervical. hematoma retrofaríngeo. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. si son positivos en el lado sintomático y los síntoSignos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos Posible trastorno 113 mas son los pertinentes. cincer de mama. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. Sin embargo. síndrome del estrecho torBcico. Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum. EA (espondilitis anquilosante). disiunción vestibular.?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática Disfunción cervical superior. desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular.Capítulo 10. isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular. isquemia vertebrobasilar. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura . AR (artritis reumatoide) AR. isquemia vertebrobasilar. síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior. se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico.

Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'. -. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanostico diferencial La valoración del paciente con-traumatismo del cuello --. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza. desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. A esto hay que añadir que a mu- chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo. respectivamente. La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso. matiteniendo la guardia ante todos ellos. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico. desgarros de ligameiitos y músculos. lesiones de bordes. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache. nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos. por lo que posiblemente no es necesaria su valoración. ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo. así como litigios. pero debe existir debilidad sólo en una dirección. En consecuencia. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. sugiere una fractura facial.En la valoración. . La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello). hemorragias intracraneales. los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan. existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales. y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico. lesiones de las arterias vertebrales. Hay que inspeccionar al paciente. o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. a meiios quc exista una intlicación específica. a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente.114 Parte l. Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo. dependiendo L . Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales."'. las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras. o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas. desgarros faríngeos y esofágicos. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones. o se pueden explorar de inanera superficial. generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides.. lesiones traumáticas cerebrales. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. Sin embargo. en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. por si acaso hubiera una lesión grave. antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cuello.. el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. o quizás en dos. Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio.

en algunos pacientes. la región temporal. que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo. la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico. hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa. Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %). la valoración es muy positiva de fractura. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'". A este efecto. el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente. cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor. pero no parece haber ninguna otra patología. L a columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. Que yo sepa. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio. Esto podría aumentar el daño. los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. Sin embargo. En presencia de una limitación importante. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente. especialmente al núcleo vestibular. es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la . aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. En la mayoría de los cuellos con inflamación. o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones.Capítulo 10. aproxiinadamente. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura. ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia. pero cuando todas son dolorosas. Por lo general. la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°. Así se protege la arteria vertebral. Cuando no hay movimiento. 115 Pruebas de fracturas y resultados Prueba Hallazgo positivo Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza. A partir de los estiidios de muestras. ~ . aparte de las fracturas o el cáncer hsco. afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". habrá movimiento en mayor o menor inedida. aunque otro investigador rebatió este hallazgo. En consecuencia. probableinente haya una fractura. se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . es posible que exista una fractura. sino la cantidad perdida. se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final.

Sin eiiibargo. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales. Por desgracia. se coloca un trozo de jabón Par craneal 11. pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. Signos. síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales. El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada. Para valorar la función de este sisteiria. el déficit será honióniino. haciendo la misma pregunta que antes. el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. es decir.lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial. en cuyo caso. la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro. sino por la arteria cerebilil anterior. No obstante. lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz. En la valoración de la confroiitación. The I . aunque la lesión esté presente. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. pero en la clínica. ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal. El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo. breve. puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. Vías largas. que es sencilla y no necesita instruinentos. los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos. barato y de orientación clínica. El fisiotei. se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?».116 Parte l. Corteza visual. Desde el punto de vista del fisioterapeuta. se le pide que identifique el olor. Por ello. pero no uno derecho y uno izquierdo. por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza. el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara. Principios generales del diagnóstico debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. arteria vertebral. poi. un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento.npcuta mirará solo a los ojos . y si la causa fuera veitebrobasilar. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. los impactos en la cara pueden dañar este sistema. Además de eso. el paciente se queja de 1111 olor insoportable. hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia). Área temporoparietal. o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution". Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico. pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Par craneal 1.

para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. se contrae. Para valorar el canipo medial. plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. siguiendo la forma de una H. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia. que 117 debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. hacer que miieva la cabeza. preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. una pupila refleja lo que hace la otra. Hay que observar el ojo descubierto. la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. Sentado enfrente del paciente. es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado. y una segunda. provocada por la dilatación de la pupila. pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes. L a columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. Piirnero se dilata y a continuación. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. Se explora todo el perímetro lateral. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema.Ca~itulo 10. los constrictores de las piipjlas. y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. Valoración del reflejo consensual. y si el paciente nota un déficit. el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos. al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. y a una velocidad moderada. hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía. Valoración del seguimiento. EF decir. La valoración se divide en dos partes. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente. cubriéndose el o. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. En presencia de paresia o parálisis. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial. y después en la Iínea media. uno para el elevatlor de los párpados. o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador. y inúsculos intraoculares. la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz.jo directamente opuesto (no eii diagonal). lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. . El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros. quc es compartida por los pares craneale IV y VI. El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos. cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. recto medial y oblicuo inferior) que inerva. Par craneal 111. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas). y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. Se repite el procedimiento en el otro ojo. Sentado enfrente del paciente. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción. el elevador de los párpados. y la fotofobia. manteniendo la cabeza quieta. recto inferior. el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo. o si el estado del paciente iio es agudo.

Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. Par craneal V. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico. Par craneal VII. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111. la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. Par craneal VIII. que hace girar el ojo Iiacia fuera. Si existe asimetría. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. por ello. etc. que mueva la cabeza. una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores. pero es una ilusión de movimiento lineal.118 Parte l. Por supuesto. como la parálisis de Bell. se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. pérdida de eqiiilibrio. Puede incluir aturdimiento. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral. pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. Principios generales del diagnóstico La diplopía a distancia es más difícil de valorar. el par craneal VIII. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei). vómitos. que hace bajar el ojo. recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro lado. la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta . Par craneal IV. provocará la parálisis de todos los músculos faciales.o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica. vértigo. De nuevo. El vértigo es una forma de mareo. hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. Los iiiúsculos de la expresión facial. iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante. Por tanto. la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después. El nervio experimenta una decuwción parcial. y Iiabitualinente lo es. o ambas cosas. los exteroceptores de todo el organisino. Iiicluso aunque la causa fuera benigna. exceptuando la piel del cuello. pero no de los superiores. La ainestesia o hipoestesia es positiva. Este sistema iticluye el aparato vestibular. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo. y cuando lo hacen. y los ojos. la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear. exigen una atención detenida. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Par craneal VI. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. En consecuencia. desvanecimiento. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara. el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico. ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior. pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. náuseas. Una parálisis del nervio facial.

Audición. pero más adecuada para el paciente en situación aguda. como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. ya que ayuda a determinar lacausa. y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. vértigo. de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. iiisyor importancia para el fisioterapcuta. dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia. por supuesto. I' . etc. o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras. ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo.al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). náuseas. 10. y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. reconocicntlo el paciente. . Tipo 3 Deseqiiilibrio. o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica. o a iin problema vestibular por la misma razón. L a columna cervical 119 Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa. La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias. 1. ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad. que «¿. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. Una valoración menos exhaustiva. Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. indisposición.d»lor. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito.. así. es probable que la causa no sea cervical. provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿. el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular. La pCrdida de audición puede ser clara. Cuando se relatan mareos en la historia. Esta clasificación tiene más valor para el clínico. Un comienzo diferido. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello. La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. La sordera neurosensorial tiene.Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar). hay que preguntai. especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical. o lesión o espasmo de la arteria vertebral.). es la de bascular el cuerpo y la caheza. En este caso. el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa. en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado L a causa. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión.coinenzó con un trauinatisino. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del. es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical.

El sonido se oirh en el oído tapado. Con mayor l'rccucncia. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~i grave. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n.) Si existe hipoacusia neurosensorial. pida al paciente que diga «a».120 Parte l. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo. La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. pero en los pacientes que acuden a la consiilta. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo. en el agujero yiigular. Par craneal X. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. del paladar blando y de la úvula. Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. P a r craneal XII. es probable que la lesión se encuentre en el nervio. por lo que no provoca síntomas. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente.a la mayor parte de los inúsculos faríngeos. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos. en su salida por el agu. disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. Mientras observa estas estructuras. no puede seguir adelante con este método). A veces. el paciente tendrá una audicióii disminuida. Cuando existe una sordera de conducción. exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale. lenguaje lento y titubeante). existe una Iiipoacusia de conducción. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar. Para valorar la fiinción de este núcleo. Disartria. Par craneal IX.jero Iiipogloso. hay que determinar el tipo de sordera. pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía). Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. Si así fuera. hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial. El ncrvio glosofaríngeo iner\. La causa puede ser uiia fractura occipital. La valoración clínica . aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. Principios generales del diagnóstico La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. se potencia la conducci6n ósea. P a r craneal XI. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos. La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. ser$ una hipoacusia neurosensorial. por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. excepto el palatogloso.

el tratamiento. por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria. la lengua se desvía hacia el lado más débil. en consecuencia. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías. La otra cuestión es. 4. aunque muy pequeña. no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza. Pinchazo (temperatura). L a columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. para la arteria. 121 respuesta de clonos y extensora plantar. Sin embargo. además. cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior. Reflejos nociceptivos Extensor plantar.Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado. que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). Vibración: Diapasón. Mecanorreceptores Propiocepción: a) Dedo a nariz. en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. «¿. Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos). no resulta práctico.a. y en este caso. Sensibilidad Tacto fino. Espasticidad. aunque menos. en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino. Por supuesto. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. No obstante. será necesaria una valoración más amplia. Si existe debilidad. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia. pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo. Se valoran aquí: 1. Escapulohumerales (Shiinizu). 2. En este caso. O) Estereognosia: u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. las 5 . Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico. Aspectos motores Fuena. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7. o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo. Sin embargo. también hay que pensar en ello. . las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas.oir un mayor daño a la arteria (aunque. 3. Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. Oppenheiiuer. porque si no valora la arteria. Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas.Ca~itulo 10. incluso una valoración cuidadosa puede infli. Afortunadamente.

Resumen de la exploración neurológica Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla Anisocoria.122 Pane l. ataxia lateral. Por supuesto. (suelen incluir vértigo). Sin embargo. disfagia. sordera Disiagia. asimetría facial III. Rhornberg. contracción ausente. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo. cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg). convergencia Sensibilidad facial. clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil . parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. tabla inclinada. fruncir el ceno Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno Diplopía Parestesia hemifacial. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. cloiius rnaseterino Sonrisa. lenta u oscilante Paresiajparálisis. niuseas Ninguno Disartria. casco protegido Chascar los dedos. palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. reilejo rnaseterino. Hallpike-Dix. disfoiiía. reilejolclono del trapecio Sacar la lengua Tinnitus. disartria. hiperreflexia. nistagmo. postura. IV. los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca. resistencia del trapecio. oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo. Principios generales del diagnóstico diferencial Identificando las discrepancias en la valoracióii. El paciente experimenta mareos. mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC) Oler jabón Confrontación Reflejo luminoso consensual Seguimiento. pero esta información va destinada al iieurólogo. clonus Asimetría facial. todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. hiperreflexia. nistagino Hipoestesia o anestesia. pérdida tle la sonrisa. y entonces es probable que sean desiguales. trastornos de la niasticacibn Hipoacusia. VI Vlll (V) Vlll (C) Inclinación. disartria Disionía. y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira. trastornos del gusto Trastornos del gusto.

etc. glaucoma. IV o V par craneal 2. glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial. paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III. neuropatía retrobullriar. sífilis. Estrabisnio no paralítico 2. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima Diplopía Escotoma central (constricción conctntrica. sífilis. Unilateral Posible causa Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía. visión en túnel) 1. isquemia.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. cuadrantanopsia Tipo 1. angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. hemiaiiopsia. Estrahismo paralítico . isqueniia. edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica.Capitulo 10. La columna cervical 123 Valoración de vías largas Valoración Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza Positiva Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma. edema de papila. lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca.

Pendular Posible! causa Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo. Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. Dolor. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos 1. Completa 2. optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in) Hil~craciisia . nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas. Hiporreflexia 3.124 Parte l. rotatorias. aiectación de la retina. fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y 2. Consensual Hipoestesia o anestesia facial Reilejo maseterino Puresia o parálisis facial l . Directo 2. Incom~leta (sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia L<. Principios generales del diagnóstico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Tipo Nistagmo 1. barbitúricos. Clonus 1. incluidas: Fisiológicas (calóricas. Hiperretlexia 2. centrales y periféricas. propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara. y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1. temperatura.

gcntaniicina. Objetivo (vibratorio) 2.~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia.capítulo 10. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Mareos 1. quinina. Tipo Posible causa Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl. Neurosensorial Tinnitiis l . La c o l u i i i ~ i a cervical 125 (Coi~trniracr<iii) Resumen de los trastornos neurológicos Tr. Conduccióii 2. aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c a aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple iConiinún) Hipoacusia 1. Con vértigo .

Principios generales del diagnostico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Posible' causa lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos. anemia. Atáxica Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar.126 Parte l. Sin v é r t i ~ o Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión) l . aspirina. sedantes. relajantes musculares. Motone~irona inierior Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso 2. enfermedad de Parkinson. antiiiiflamatorios. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares 2. Palilalia 2. demencia. etc. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo.. tartamudeo. la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos) 1. liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple. quinina.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes. inioclonía. coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini . barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos. enferinedacl de Parkinson. etc. Espástica y rígida 3.

anhiclrosis. Interrupción simpática en hipotilamo. iormación reticular. enoitalmos. rniosis) Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura. nervio simp5tico descendente. disionía. síndrome de Horner. disfagia. ataxia.Caoitulo 10. rubor iacial. etc. La columna cervical (Conliniinción) 127 Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Tipo Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo Disionía (conse~vación 1. Susurro de la formación de palabras y la comprensión. mareos. ganglios cervicales superior. hemihipotonía. pero se altera el sonido cle la voz 2. o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior) Debilidad de la lengua Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior) Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral . disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis. medio o inferior.

la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior. La la rnolestia locales. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma: . la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei. los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. en las mejillas del paciente. en ocasiones. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión. Ademis de la patología. odontoides o del arco del atlas y. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas. se ha inodificado para por cartílago7'.128 Parte l. se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. de los diez u once años. por lo que en todos ción neutra. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad. La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero.porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. para mantener la cabeza en posición neutra. es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. Sólo se ha validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior. La artritis reumatoide. la espoiidilitis anquilosante. El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento. más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente. lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto. la de Sharp-Purser7'. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento. se colocan a ambos lados de la cara. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales. al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo. Se coloca al paciente en decúbito siipino.realibrobasilares. Principios generales del diagnostica diferencial Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos. estando formada Más recienteiriente. medular o de las arterias mano. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica. Cualquier valor por tra. Los pulgares del fisiolerapeuta zona. el objeto de la vaEn realidad. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. tesia medulares. ya que la apófisis espinosa de C2. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. En este caso.

mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento. la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral. 129 Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado. sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. . Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso. que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. se inipide la rotación ipsolateriil del axis. excepto en casos agudos. y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza. En presencia de una sensación final anormal. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. parestesia de los labios.je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. alrededor clcl c. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal. Con la fijación. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. como resultado de la tensión del ligamento. nistagmo. se mantiene el cizallamiento. y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal.Capitulo 10. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas. y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. Si existe laxitud del liyamento. Sin embai-go. Otros signos positivos son espasmos. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta. un deslizamiento. una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo. y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. Si el ligamento alar está intacto. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). y se potlrá continuar con la valoración. coino parestesias en cualquier zona. La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis. sensaciones finales capsulares anormalmente suaves. en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. pero no acompañada de síntomas. Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. sieinpre con la debida precaución. pero todos se deben tomar en seiio. la aparición de mareos. vértigo o nistagiiio. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza. es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado. a diferencia de las náuseas o el malestar. parestesia facial o de las extremidades. deben ser comunicados inmediatainente al médico. se puede obtener iin resultado falso negativo. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15. náuseas. El inconveniente es que no se valora tensión.

Cuando el liganiento es irritable. Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno. osteofitos. se prodoce dolor durante la valoración. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz . La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. Disección traumática. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes. Transección. se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio. o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares. es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo. que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. Trombosis. y cuando hay dolor e inestabilidad grave. para la flexión lateral. Traumatismos. La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70. es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada. gammagrafía ósea y RM. Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios. Displasia fibromuscular. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. Si interviene un espasmo muscular al mover la región. Pseudoaneurisma. ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. Vasospasmo. e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada. y la flexión en casi un 28 %79X". Ateroma. Disección relacionada con el movimiento y espontánea.130 Parte l. Tracción por traumatistiios. Si aparece dolor sin inestabilidad. no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas.o 10". Para la flexión y la extensión. discos. En aquellos pacientes con vértigo. SonX2: Aterosclerosis. En consecuencia. se puede obtener un resultado falso negativo. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral. uii desgarro de grado 2. Fístula arteriovenosa. interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. provocada por insuficiencia del ligamento alar. un desgarro de grado 3. Compresión por banda3 fibrosas. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso. Principios generales del diagnosticci diferencial colágeno nombradas anteriormente. hueso o tumor. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical. por oclusión de la arteria vertebral. antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del Insuficiencia vertebrobasilar m -. léase a Pettman7*. se pueden realizar TC. atraviesa la nariz. Desgarros intramurales. Embolia. Adeniás de la movilidad excesiva.

sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. siempre que se tomen ciertas precauciones. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas . Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi ). en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar. el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. sino incluirlas en la valoración neiirológica global. o una cualquiera de las otras. como medida de seguridad. por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable. En el estudio mencionado. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar. Se comienza con la valoración nienos estresante. el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Presencia de una fractura. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral. fisiología. la valoración global sí lo consipiiió. dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). Historia. En un estudio. habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales. si la valoración pone de manifiesto i i i i problema. ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. anatomía patológica y fisiopatología. Pero. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. l. la historia. de Maine. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional. La columna cervical 131 de los coiiocimientos de anatomía. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. Sin embargo. de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard. Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. 2. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. incluso en ausencia de datos de investigación. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard. Sin embargo. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. y en su valoracióii. nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. 3. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que. Se desconoce su sensibilidad y especificidad. de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'.Capitulo 10. además de la historia.

Inestabilidad. y de rotación y extensión combinadas. a ) Enoftalmos. La hipotonía. y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas. o una reducción muy importante de su potencia.132 Parte l. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro. torpeza. se pueden valorar también mediante palpación. además de en posición neutra. o si el pulso cambia con los cambios de postura. el paciente deberá ser remitido a su médico. Disartria. Pérdida de concentración. atresia u obstsucción. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así. exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. puede afectar a todas las arterias. La ausencia de pulso carotídeo. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. Miosis. Mientras obtiene la historia del paciente.Tiene ataxia. jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico. aplasia. d) Anhidrosis."'. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. etc. la hipertonía y la debilidad multisegmentarias. Disfasia. Por consiguiente. La aterosclerosis. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. defectos del habla. Pulsos carotideos. Esto debe hacerse en posiciones de rotación. debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. Valoración neurológica. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración. hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados. Ataxia. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln. problemas para despertarse. al ser una enfermedad sistémica. Sin embargo. el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones. crisis de pérdida repentina del equilibrio. Valoración vestibular inicial. tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando. pero siempre con cautela. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes. c) b) . jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso. con fármacos.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso. de extensión. la necesidad de proteger la arteria vertebral posi- Ptosis. Disfagia. Signo de Horner. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. útiles. Principios generales del diagnóstico Valoración objetiva. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así. especialmente en la arteria contralateral'". con la ingestión. ¿. lo estén también las vertebrales. o tiene problemas para concentrarse.jo por la carótida común.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera. deberá proseguir la valoración. movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza. deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él. su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral.dónde?¿. ¿. e ) Rubor facial. ¿. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia.

porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario. o de cualquier otro síntoma o signo cardinal. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento.la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión. probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular. no es específica de la arteria vertebral. indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. La columna cervical 133 una consulta inmediata con el médico. La reproducción de síntomas cardinales exige 10. en amplitudes cada vez mayores. ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. es poco probable que la causa sea cervical. las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado. mientras que en el paciente vivo. pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral. Por tanto.Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. Se puede usar un collarín duro. hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. aunque ésta sea su principal objetivo. mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos. como angiografía de resonancia magnética. los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o. tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas. por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. también ejerce tensión sobre otros tejidos y. siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. La valoración de Hallpike-Dix.jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. rotación y tracción cervicales. el tronco y el cuello. Procedimientos de reproducción. no cuáles son los tejidos que los provocan. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres. o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento. está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. aunque en grado mínimo. . Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva. a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza. el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S". La reproducción del mareo. Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo."'. A partir de experimentos en cadáveresY2. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. por tanto. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. Evidentemente. angiografía o ecogral'ía con doppler. de un lado a otro y en círculos.

Principios generales del diagnostico diferencial Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos. con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y. prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. . entre 10 s y I minuto. el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. A continuación se valora la rotación. la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas.' actúe cronometrando el tiempo para cada posición. se consigue la máxima oclusión. niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. Los cambios en el lenguaje. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros. contando hacia atrás desde 15. la causa iio puede ser un problenia vestibular. Hipogloso (sacando la lengiio). Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. por tanto. de forma que si se produce pérdida de consciencia. Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). como se ha demo~trado~~~~'. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s.ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior. Inicialiiicnte. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados. La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. como inareos. porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo. sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas. se valora la tr. no estiiiiula el utrículo ni el saculo.d~iente . iiienos oclusiva. no se produzcaii más daños por iina posible caída. si esta posición provoca síntomas. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar). por si se produce un aumento en su fuerza. Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión. hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu- Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. En consecuencia. teiiiendo 1ug. Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje.134 Parte l. rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión). Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración.iccióii en posición neutra.

Sin embargo. si la rotación derecha reproduce el mareo. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproducción fuera positivo. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. Esto se hace por dos razones: la primera.jada y extendida. sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores. se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. para simular una extensión. El misino protocolo se repite para la extensión y. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Adeiiiás.Capitulo lo. . provocado por la mirada (es decir. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar. es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada.ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla. siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. lo que primero suceda. Mieiitras se realiza la valoración. aplicando una tr. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). ¿Cómo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le está sujetando la cabeza? Procedimientos de diferenciación. aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. para observar la aparición de nistagmo.iccjóii simultánea sobre todas las estructuras. con la cabeza fi. La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable. para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración. se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. la segunda. si e de origen central (el que a nosotros nos interesa). será asimétrico. o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado. Por e. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr. para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. Si se reproducen los síntomas. porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisiderable. que. es potencialmente peligr<isa. pero 135 de inanera diferente. el problema eiitoiices será el de la diferenciación. después. De esta rorina. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. Si todas estas posiciones son ne: gativas. La columna cervical rrido 15 s. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los signos o síntomas no cardinales del paciente.jeinplo.

ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva. el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria. Aunque la valoración formal dé resultados negativos. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. Al valorar al paciente una semana después. Principios generales del diagnóstico diferencial Valoracióiz de Hautard. al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. valora la pérdida de propiocepción no vascular. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación. Esta fase inicial. Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant. es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. se sonleter6 la arteria vertebral a tensión. por lo general un accidente de automóvil. sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. Sin embargo. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado. mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri- . por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular. A continuación. colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. cierra los ojos unos segundos. el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. se pierde primero la supinación. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva. El paciente se sienta en una camilla. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo. las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg. es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. el origen puede ser vascular o vestibular. Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria. pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. no mareos. que no incluye la colocación de la cabeza. Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo. por lo que debemos estar preparados para sujetarle. Finalmente.136 Parte l. Habitualmente. siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. Si esta parte de la valoración es negativa. es suficiente para provocar trastornos propioceptivos. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse. es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria. si son las articulaciones cervicales superiores las causantes. insistiendo en las de b-ja amplitud. Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello.

disfoníd. hipoacusia Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos Resultados Signos cardinales Signos no cardinales Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard. todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar. y s i es negativa. tinnitus.Caoitulo 10. pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal Comienzo Inmediato Diferido Otros síntomas Hemianopsia. disfasia. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales.. escotonia.2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar. disfagia no dolorosa. cuadranestesia. anestesia bilateral. remitir al médico (ConriWaj Ausentes o claramente desiguales Valoración de los pares craneales Déficit . disartria. La columna cervical 137 Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1. pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario. hemianestesia. crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo. no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar. c~iadrantanopsia. facial o perioral. comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar. prohablemente.

pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico Tracción Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales Sigiios y síntomas cardinales Rotación a la derecha y después. Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración Resultados Ausencia cle déiicit Actuación Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. Actúe según su mejor criterio.Médico .Médico Médico I 4 - Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos) - Médico I Pruebas del ligamento transverso Orden de la exploración en el ~aciente con síntomas del ciello postraumáticos .Médico positivas 1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl . a Id izcluierda Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después. El establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave.itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis. se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo. izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar . utilice su criterio biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. y si los resultados son negativos. i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico N o cardinales Sintom. deberá realizarse una valoración abreviada.138 Parte l. . Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada. se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. Historia de sintomas cardinales J Pruebas de fracturas I . Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales. 1 Gammagrafia y exploración biomecanica I .

se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y. Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). la estructura del disco cervical. Por l o general. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y. es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos. S i se encuentra afectación de dos niveles. con u n núcleo nilís pequeño. soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. no valora como un miotoma espinal. E n estos casos. L a orientación horizontal de los nervios y Nivel Valoración de miotomas Ninguna' raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. Dermatomas Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~ipra e infraclavicular Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos.Capítulo 10. especialmente CS. por tanto. las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical). por tanto. de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial Tríceps Flexor del pulgar Abductor del pulgar ' E l i Gray's Anaromy. Por supuesto. entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello. Sin emhargo. . La columna cervical 139 Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar. coino puede ser una enfermedad neoplásica. es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. puramente propioceptivo. suelen afectar a los niveles inferiores. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales. C6 y C7. se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general. no es como se había pensado. comprimirá el nervio del nivel inferior. Tres dedos medios Borde c~ibital de la mano Cuhital de los dedos Reflejo Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula Elevación del áng~ilo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración.

. Orthoo Clin North 1978 . cBncer de mama. 1792. síndrome del túnel carpiano Lesión del tronco encefálico Lesiones de la medula espinal. desgarros de ligamentos c/v Compresión medular.. . isq~iemia vertebrobasilar Compresión medular. Principios generales del diagnostico diferencial Indicadores de enfermedades que pueden ser graves Indicaciones Mareos Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de los miembros superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o clonus Signos/síntomas cardinales Deglución constante en la valoración de tensión de los ligamentos transversos Patrón capsular no traumático Dolor en el brazo que dura más de 6 a 9 meses Dolor radicular persistente en pacientes menores de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Empeoramiento del dolor después de 1 mes Afectación de mas de un nivel Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas de raíces bilaterales Espasmo no traumático importante Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peor que los síntomas Debilidad del extensor del radial Debilidad del flexor del pulgar Del~ilidadoatrofia de los músculos intrinsecosde la mano Signos de los pares craneales Signos de vías largas Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraumtítico grave Ausencia de A D M después del traumatismo Debilidad dolorosa postraumfttica >sible tras1orno Disfunción cervical superior. 1948. Blackwood W: J Bone Joint Surg Br 30:245. sln5? . lesión del ganglio cervical. . . EA. 4. -. J Bone Joint Surg Am. . isquemia vertebrobasilar Inestabilidad. isq~iemia Compresión medular. síndrome del estrecho torácico. 2.. 1961. . Taylor AR. lesión del tronco encef5lico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura Bibliografía -. 3. . 5. Clin Neurasurg 20:232. > . isquemia vertebrobasilar Compresión medular. . el cerebro o el tronco encefálico Tumor del surco superior.. Forsvth HF Extension iniuw of the cervical soine. McNab 1: The whiplash syndrome. hematoma retrofaríngeo. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. -. isquemia vertebrobasilar vertebrobasilar Compresión medular.. McNab 1 : Amleration injuries of the cervical spine. isquemia vertebrobasilar. AR AR. . 1961. l.1973. J Bone Ioint Surg Am 46:1797.140 Parte l. Sherk HH: Attantoaxial instability and acquired basilar invamnation in memataid anhritis.

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iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión. cuando el ti-atamiento no consigue me. El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral. La fi. el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica. Para aumentar L a confusión del problema. posiblemeiite una hernia de disco. Se produce invasión directa de las costillas. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. apoyáiidose en la mesa.joorar la sitiiación del paciente. aonque sea profunda. a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. el conducto raquídeo es relativamente pequeño en comparación con la médula. El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal. se podría deher. incluso de inanera provisioiial. mediante un iiiterrogatorio detenido. A veces. del bazo. La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. crepitación. El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patomecáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional.i la aparición brusca de dolor intenso. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras actividades además de la respiración. Principios generales del diagnostico te no consigue una mejoría ripida. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato. el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. la respiración y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. el 20 %. que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <lela coluinna y.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costillas. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también . Sin embargo. lo hace la pleora. En su mayor paite. En tal caso. del estómago. del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer.La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. pero si és- . el diagnóstico ha de ser retrospectivo. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías. por supuesto. En coiisecuencia. del hígado. Si el dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos o el producto de la los. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir. Las enfermedades de las bases pulnionares. esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens. dolor y dolor con la respiración profunda. a la lumbar y el 10 %.146 Parte l. el paciente debení ser reinitido a su médico. Sus causas también pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. si así fuera. porque estas son demasiadas coincidencias. hay que buscar alteraciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. Si se encuentran estas alteraciones.ición final espástica. Las hernias discales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular. o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe. como invasión neoplásica. Sin embargo. Un paciente relat. y que tenía que conier de pie. En esta región. y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. profunda. y no inusculoesqiielética. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales. y puede deberse a enferniedad de una o más de las estructuras niencionadas. No se piiede suponer que este tipo de dolor. al moviiniento de las costillas y la columna. El dolor que percibe sólo con la respiración se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco. está indicado un iiitciito de tratamiento. al proseguir el interrogatorio. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'.

Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. En cstos pacientes. La región dorsal 147 Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. fractiiras o nietástasis costales. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias.Capitulo 11. Más tarde. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segdolorosa y produmento afectado suele ser iii~iy ce uiia sensación final espástica. pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina. seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia. el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)'. a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. en la valoración objetiva. e iriín apareciendo en visitas posteriores. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal. asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. Sin embargo. ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. mientras que la Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. se puede palpar esa excursión y. parálisis diafragmática. con pérdida inenor de la flexión. la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. Por tanto. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. En esencia. Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible. y en la columna. pero sí para percibirse por palpación. Dehido al arco de rotacióii. con afectación mínima de Ia flexión lateral. la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión. . hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología. por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita. La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes.i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores. la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad. si parece disininuida. por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. se puede inedir. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. espondilitis anquilosante.

Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente. dolor en las extremidades inferiores. no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático. En su estudio sobre discos dorsales. si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha. De forma similar. levanta la cabcía. generaliiiente. que son muy doloros2is. se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8. junto a una o ambas rotaciones. pueden ser más difíciles de diagnosticar. siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'. el ombligo. dolor interescapular. Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza'. resulta difícil valorar la fuerza inuscular. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura. o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. y si esta debilidad se . debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo. El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax. Por ejemplo.5 veces mayor que en las mujeres. de estos movimientos será espástica. sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii.es laticinanie. Principios generales del diagnóstico misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores. cn decúbito supino. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años. En este estudio. siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y. Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi. y generalmente más. el 8 '70. cuando se identifica la limitación segmentaria. Habitualmente. el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8. a menudo. por D12.il. La afectación en los varones fue 1. comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi. el 4 %. a no ser que compriman la médula espinal. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen. por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores. y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6.148 Pane l. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular. La sensación final en al menos uno. como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). con una sensación final en resorte o de patología.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. citnndo Brown y cols. 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso.torácico en banda. De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores. Si el oinbligo se desvía en diagonal. que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. coi1 limitación de la flexión y la extensión. En la valoi-ación de Beaver. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición. dolor epigástrico y el 16 %. el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos.

espasticidad. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central. extensión. Sin embargo. . puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales. rotación y flexión lateral. 2. Hipercifosisilordosis (déficit posturales). y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. La reaión dorsal 149 debe a una parálisis de nervios espinales.jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. De nuevo. Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales. y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. porque sólo se picde explorar en varones. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal. cuando se integra con la dc Beaver. clonus. y la segunda. ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente. problemas pulmonares). la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera. por la evidente reticencia a mirar el área escrotal. Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante. enfennetlad de la vesícula biliar). Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). extensión rotación y flexión lateral. Se debe producir. c ) Enfermedades cardíacas Signosisíntomas de la médula espinal . Observación Jiba costal (rotoescoliosis). debilidad del diafragma. Se pueden valorar algunos reflejos. y se debe elevar el escroto. Valoracicín articalar Activa: flexión.ior interna del muslo.Ca~itulo 11. Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria). o) h) Osteoporosis. Pasiva: flexión. Valoración dural Eii su mayor parte. o ambas cosas. los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. Esta valoración. reflejo de Babinski. 1. edad avanzada. que busca el reflejo de Babinski. el afectado debe ser el nervio dorsal décimo. Cicatrices (cirugía). o no. Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica. Historia Edad y sexo. el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle. La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. Es evidente que ambos pro- 3. Se golpea en la parte supei. Neoplasia. En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales.Parestesias bilaterales. por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales.

7. C) Fractura central aguda. (1) Irritación neural. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. adyaceiites y tinilaterales. Valoración de tensión Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski. Por lo general. Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. C) Adher-eiici:~ durales. C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia). la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. Se afectan ambos sexos por igual. extensión. a ) Dolor (lesión contráctil menor). Desplome. 6.fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). Se sabe que la edad avanzada. Necrosis total o parcial dc los ganglios. rotación y flexión lateral. Miotomas (miísculos . h ) Inflamación articular apofisaria aguda. Contra resistencia: flexión. Sensación final. D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle). Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. y un episodio previo no confiere inmunidad. d ) Hernia discal. Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal). Una meningitis leve. Dermatomas DS (apéndice xifoides). En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes. b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico).150 a) h ) C) Parte l. e) Cauias no durnles. la presencia dc enfermedades. 6 ) Inestabiliclad posterior. d ) Inflamación articular apofisaria. DIO (ombligo). Lesión dc los ligainelitos longitudinales. reflejos tendinosos profundos). 4. b ) Hernia discal. b ) Comprerión dural. 5 . los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores permiten su aparición. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral. la radioterapia. La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales. Una poliomielitis principalmente del asta posterior. Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). Tracción ) Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). a ) Inflamación duinl. Aparición del dolor. Valoración dura1 Flexión del cuello. . clonus. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico.

4. the use of computed tomography and magnetic resonante. New York. trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili. Cassell. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. Malestar (ocasional). Arce KH. 1985. seguida de la región craneocervic:il. es monosegmentario. región a la que corresponde el 66 C/r de los casos. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. Spine l7:S97. U cd. Ncurol Clin 3:338. in RB Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy.Capitulo Sus características clínicas son: Prurito.Appleton & Lange. N Palastanga (eds). pero en el resto puede durar meses. Philadelphia. especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. Bailliere Tindall & 5. 1982.tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite. Warren MI: Modem imaging of the spine. Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide ta neuralogical levels. 1994. En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor. 8th ed. En la 11. JB Lippincon. pero en algunos casos. 6. Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy. Parálisis motora (poco ft-ecoente). 1992. 17(suppl):97 1992. McGTaw-Hill. Habitualmente. Fiebre (ocasional). pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO. London. . 3. Parestesias. 1. 2. Panjabi MM et al: Thoracic hurnan venebrae. Pm 4 (CD-ROM version). Grieve's Modem Manual Theropy.ir 1. Edinburgh. 8. Causalgia. el dolor desaparece en 4 semanas. Churchill Livingstone.6th ed. vol. 1991 7. Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine. 1977. La región dorsal 151 inayoría de los casos (60 9 0 '1 . 1994. Radiculitis. Roth P: Neurologic problems and emergencies. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas. 1998. Spine 16:888. Signos de alarma de enfermedad grave Indicación Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central Posible trastorno Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática. aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. in J D Boyling. Pérdida sensitiva (poco frecuente). Nonvalk CT. ostcopori. Quantitative three dimensional anatomy.

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La columna lumbar La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto. son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. excepto eii el nivel más inferior. pues la rnédu1. debido. coino sucede en . existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos. Como en cualquier otro lugar de la columna. Anat<ímicameiite. las articulaciones interapofisarias.i lumbar está ocupada por la cola de caballo. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar. A diferencia del dolor en el cuello. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal. Esta compresi6n de la cola de caballo es I. conserva sil núcleo en la vejez. En la columna luinbar. la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. aunque más seco. mientras que la column. cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. las breas son diferentes: la médula espin.il ocupa el canal de la columna cervical.i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. en parte. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'.i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. El disco lurnhar. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical. los músculos. a mediados de la veintena. los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori.

no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. Eii este grupo de edad. ya que el 20 % de las metástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jóveiies. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado. habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco. mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. Por lo que se refiere al límite (le edad superior. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb.154 Parte l. y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad. Sin embargo. Patología grave Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades. conio se muestra . es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. dolor radicular. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños. Principios generales del diagnóstico las regioties cei-vical y dorsal. es decir entre 20 y 30 años. Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales. que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. según su tamaño. yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos. hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro. por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco. Cuanto mayor sea el paciente. Sin embargo. la estructiira del disco cervical. en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. cs bastante rara. iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. En la bibliografía más reciente. Sin embargo. deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas. Hay que recordar que la Iiernia de disco. en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años.irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa. pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad. Además. y posiblemente del disco dorsal. padezcan síntoinas de hernia discal. Ciertamente. siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3. los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. hay excepciones. La patología principal es el secuestro anular o el . En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal. En los pacientes más j6venes con dolor luinbar agudo. se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5. provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. que no suele estar presente en las lesiones discalci. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastásica. ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida. las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco. En el paciente de mQsde 60 años. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco.i continuación7: . porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos.

Capitulo 12. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco. 3. Realmente. posiblemente por granulación de un desgarro anular. A menudo existe deformidad en forma de cifosis. Se produceii efectos bioinecánicos. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo. con la consiguiente pérdida de altiira del disco. pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. provocaiido un prolapso o una extrusión. Cabe esperar uii déficit neurológico. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. Eii la hernia contenida. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. Prutrusiór?. el núcleo se altera. eii esencia. 2. 4. entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente. El abombamiento es mucho mayor. El núcleo pierde elasticidad. Extrusión. Prolapso. la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso. cabe esperar signos durales y neurales. provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales. y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. signos durales menores y sigiios articulares moderados. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro. durante la vida adulta. De los movimientos. que pueden aumentar de tamaño. es decir. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna. la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii. La columna lumbar 155 l . Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares. Por otra parte. con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de condi-oitinsulfato. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos. y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. La hernia no contenida seria. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. que recordaban a las extrusionesv.durales y neurnles más graves. El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. Secuestr-u.'. que ahora se manejan peor. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l. aproximadamente. sin desplazamiento de material nuclear. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que . posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Su causa puede ser una debilidad del anillo. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo. se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen. pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa. comienzan a separar aleatoriamente las laminilla~ anulares. Las fuerzas de compresión. pero el anillo impide sil salida al exterior. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear. que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago.

La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral. a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna. será necesario flexionar la coluinna. A menudo existen predisposiciones esttucturales. La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar. sintetizado por los fibroblastos anulares. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema. Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna. respectivamente. En las estenosis tanto centrales como laterales. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). Comprobó que este material no era nuclear. las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~. los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada. provocaiido la isquetnia de estas estructuras. pero mucho más frícil de tratar. que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. Otra considel. Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas.iición diagnóstica cn el paciente dc cd. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio. Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes. Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada. sino que correspondía a fibrocartílago recién formado.id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco. empeorar las cosas. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. Principios generales del diagnóstico hacía protnisión. el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción. bilateral o unilateral. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. Los signos neurológicos son poco frecuentes. Radiciilopatía. En el otro extremo del espectro. con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». eii sedesración o en cuclillas. Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada. ~~~ ~~. la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano. incluso. con bastante rapidez. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho. y el tratamiento no será muy agresivo. mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo. coi1 los [actores de riesgo de ateros- . y cuando están presentes suelen ser leves. Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico. in6s fiable)".156 Parte l.

se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. suele haber un lado peor que el otro. que empeora con actividades y posturas de extensión. y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco. La flexión. Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales. La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral". Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. es de tipo estenótico. La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente. Si se produce afectación de la médula espinal. dorsal o lumbar alta. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2. y puede ser ella. El dolor suele ser de naturaleza neurógena. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza.antes de que el trastorno empeore. lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. principalmente al caminar. con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. conseguirá que la primera sea también sintomática. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. ya sea cervical. Inicialn~ente. el paciente se suele quejar de debilidad. coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. Cuando aparecen los síntomas.Caoitulo 12. después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2'. o distancias menores en cuesta. y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula. parestesias y entumecimiento de las piernas. aunque puede ser necesaria la compresión espinal. la causante principal de los síntomas. por lo general. la continuación del ejercicio en la pierna asintomática. Sin embargo. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"'. 157 La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales. por estenosis. el paciente se para. los síntomas serán debilidad. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio. L a columna lumbar clerosis habituales l". Hahitualmente. No obstante. disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. y generalmente. hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. especialmente de los haces espinotaláinicosl'. Evidentemente. opresión. no es necesaria para el alivio de este dolor. Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas. y como consecuencia de ello. La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis. En la bipedestación puede . En la claudicación dorsal. más que los problemas de conducción inducidos por compresión. Otros signos vasculares. Más tarde. entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco". el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. a medida que la enfermedad progresa.

En coiisecuencia. dependiendo del origen. En presencia de tina deformidad en escalón. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in- . iiiieniras que las lesiones de la niédula es- pjnal o del cono inedular. que si está presente. es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 . cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter. El dolor piiede ser local. micción vacilante o retención aguda. la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años.Eii estos casos. aunque la posición de la punta del cono medular (es decir.158 Parte l. hematuria. merece la pena señalar que. iin disco o una neoplasia en L2-L3. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios. disfuncióii tlcl esfínter iirinario. compriiiia la médula espinal (cono). Sólo rara vez existe afectación neurológica".il en forma de pérdida sensitiva genitalzx. La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec. con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta. con inipotencia en los varones y frigidez en las 3 1. En comparación. es perfectamente posible que uiia lesión. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga. porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. de la médula espinal) se señala en LI. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. generalmente. apareciendo en la primera mitad de la segunda década. Existe ciática bilateral. y los signos y síntoinas son variables. a menudo con dolor de variedad radicular. Principios generales del diagnostica ser evidente una defoimidad en escalón. Dolor lumbai-. anestesia en silla de montar. la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. dependiendo de las estnicturas irritadas. Si la espondilolistesis ístmica es grave. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit. con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. referido o radicular. habitualmente iiioderados. con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa. Puede haber signos iieurológicos. También puede aparecer desviación del pene. el paciente presentará cifosis. señalar6 el hueso del segmento superior al afectado. señala la vértebra inferior del segmento afectado. hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo.ición. la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral. hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. puede tener efectos similares. por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. Los síntomas. se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética. pero sólo durante uii período muy corto. dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien. Sin embargo. La pors urticuiuris es defectuosa. Su presencia indica afectación del coiio medular. aparece incontinencia. entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". La cornpresión leve de la cola de caballo. De forma casi invariable. la fainilia y la casualidad. aunque también se puede deber a invasión metastásica".

Los varones de 55 a 65 años. la inestabilidad no es perceptible ni significativa. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación. Resolución relativamente rápida. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Doloi. En el mismo artículo. parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores. Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). Grieve describió a este paciente en 1982". Pliegues posteriores bilaterales en los costados. se trata de un espectro amplio que. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad.lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. Espondilolistesis en la palpación. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite). Mayor sensibilidad en u n segiiiento. . Comieiizo simple. inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente. Sin embargo. contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. Los varones jóvenes altos.Capitulo 12. Calidad de inovimieiito anormal. y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos. con arco doloroso o intloloro. la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios. nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. el segmento es estable. si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o. En consecuencia. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. Schneider" ofrece los siguientes criterios. exigiendo la presencia de todos ellos para diag. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable. Como es evidente. podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. esencialiiiente. La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia. Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. Los varones jóvenes. con efecto de bisagra o angulación. pero no admite pacieiites excepcioiiale~. de 25 a 35 años. con osteocondrosis no detectada. llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. La columna lumbar 159 continencia de esfuerzo. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital. si el paciente es un varón. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios. otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider. Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz.

Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática. La iize. Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-). pero no afecta a la vida del paciente. Valoración de estabilidad positiva. deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica. pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. Sintomatología inconstante. Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). . hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares. Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. Hiperinovilidad de la colunina. Sensación de retroceso. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. Ademds. todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años. La inc. La primera exige trata- La inestabilidad puede producirse. pero si las articulaciones interapofisarias son estribles. pero para siinplificar. Por ejemplo. deslizamiento o ruidos constanles. es el caso de la espondilolistesis ístmica. Chasquidos o ruidos constantes. Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). Chasquido. antes de los 20 años. y se produce. Para que un segmento sea iiiestable. Arco de niovilidad activa excesivo. puede haber degradación o degeneracihn del disco. La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor.160 Parte l.i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta. que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. Principios generales del diagnóstico Calidad anormal del movimiento durante la valoración.stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Otros indicadores posibles son: Traumatismos. Sensación de inestabilidad. Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. Patrón de disfunción no constante. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. en relación con los criterios de Grieve.

existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\. cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica. La edad es un factor a tener en cuenta.isia. Las parestesias sin doloi. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves. En un cstudio reciente. De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir. pero incluso con esta limitación. Sólo la historia es capaz de diferenciarlas. En cualquier caso. ya se ha estabilizado. la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. En el paciente mayor.o con dolor rnínimo pueden indicai. especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso. iieopl. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos. sin provocaci6n. cziminar (pziacai-miraii- . repantigarse y levantar pesos. como la última no lo necesita. o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. Valoración " . Desde una perspectiva mciios grave. Por lo general.iiite.! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. iiicluida la espondilolistesis. merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región. de tal manera. a continuación se comentará la valoración subjetiva. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras. Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y. se debe a iina lesión discal. puede indicar que se trota de un cdncer. Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. Como ya se ha comentado. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal. mientras que los procesos estenóticos. los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". El dolor intenso de progresión rápida. Por tanto. las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. por tanto. Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada. w - Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l . inclinarse. se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco. El dolor bilateral en las piernas. especialmente sin dolor de espalda. El dolor constante. ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. las lesiones de la tercer. no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. como sentarse. caries.enfermedad neurológica. también puede indicar 1111cán- cer o una infección.Capitulo 12. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión. Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. especialmente cuando se trata del primer episodio. en lo referente a la columna lumbar. La columna lumbar 161 miento.e/. En los jóvenes. merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento. lzi diabetes es iiiiportaiite. lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo. cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse.

se convierte en una discapacidad. si no ve nada en 2 ó 3 segundos. el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo. y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos. de forma que lo que una vez fue una molestia breve. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. aunque ocasionalmente. inclinarse o sentarse). se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento. Bileiln 1. probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento. y tener problemas la undéciina vez. y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. desde detrás y desde ambos lados. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente. atrofia muscular. el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra). aunque puedan exacerbar el dolor. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices.jetivos y opinables. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función. no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo. Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante. la espondilolistesis y la estenosis central. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad. Intésrela con las otras técnicas de valoración. la posicióii de reposo puede ser cualquiera. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. ni tampoco hay pruebas de lo contrario. Al relatar su historia. 2. suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico. po. do escaparates es inis bién tina actividad de flexión). Sin embai-so. ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. Sin embargo. hay que saber qué actividades y posturas de extensión. al Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente.jeinplo importante. que suelen basarse en el criterio del clínico. Habitualmente. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas. Por lo genei-al. Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco. Principios generales del diagnóstico tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios. pase a otra . breve y bmsco. al cabo de sólo dos o tres sesiones. etc. pero a medida que la enfermedad progresa. se busca lo evidente. tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo.rtur(~o 171alapostura son juicios sub. en este caso. puede prolongarse. En esta etapa. 4.162 Parte l. Al principio. Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión. No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. por consiguiente. la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. 3. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración. siempre que cl paciente deje de caiiiinar. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e.

algo más local. intente corregirla manualineiite. ¿. Sin embargo. por no decir la totalidad. constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz.en qué grado? La mayoría. lo cual podría tener iinpor- 163 tancia o carecer de ella. ¿Cae entre los dos pies. coino la inestabilidad transversa tlel segmento. Eii consecuencia. [. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación.Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño. De cualquier Forma. Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". Sin embargo. pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". Por lo general. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia. es probable que la postura adoptada no sea la habitual. como la diferencia en la longitud de las piernas. especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones. como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas. Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. Hay que observar la postura general del paciente.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado. ésta adopta la forma de una desviación lateral. la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco. mientras no tenga informacióii suficiente. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás. responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente. Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo. probablemente como resultado normal de la vida. También es del dominio gcneral que. ¿Hay alguna deforniación evidente? A iilenudo. Si esto sucede. sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda. La columna lumbar cosa. todavía iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes. podría indicar un problema de equilibrio. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a . pero con cierta dificultad. en alguiios casos será significativa.Capitulo 12. en ángulo. de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis. La bata. o pucdc sei. ¿. La angiilación puede indicar hipermovilidad. Anote las curvaturas vertebrales. ¿. La desviación lateral recta puede deberse a influencias rernotas. Sin embargo. Corno ya se ha comentado. ¿. de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento. o se desvía hacia un lado? Cuando mira desde un lado. esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado. que adoptan esta postura para aliviar la tensión sobre las neuroineninges. como una hernia de disco. o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa. sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. y se cree que la direc- .Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa. se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural. que puede ser tina desviació~irecta o una rotoescoliosis. ¿. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh. anote la postura de presentación. especialmente cuando el niovimiento la accntúa. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiieníngeos. pero no considere inmediatamente el tratamiento postural.Existe escoliosis? Si es así. no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente. aunque políticaniente correcta. debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares.

la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. Si se encuentran pliegues. independientemente de la postura del paciente. Sin embargo. Marcas de nacimiento. Si la compresión fuera medial (axial). Sin embargo. Basándose en la inclinación. indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. desapareciendo al acostarse o al colgarse. ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. y si mejora. el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía. es probable que las piernas estén compensando. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica. a menos que tenga una duración exageradamente larga. La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico. La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema. no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión. cuando están presentes. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad. almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y. flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del . probablemente. la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. Si esto es cieno -y en mi experiencia. si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural. como la inclinación. un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que. ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. el paciente puede tener una inestabilidad clínica. indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". para realizar afirmaciones tan contundentes. y en ese caso. porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. hay que ver si se acentúan con el movimiento. debido a la superposición de miotomas. indican participación de las piernas en la postura del paciente. Según esta teoría. En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía. sí son importantes. Principios generales del diagnostico aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado). no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal. delorinidades. pero no funcional. Si la postura empeora al sentarse. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que. mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes. pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños. extensión. ¿. o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente.Entra la lordosis dentro de sus pariímetros Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión.164 Parte l. en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso. En caso contrario. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis.

Sensación final. o la mayor parte de él. existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces). independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento. como valoración pasiva. ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. Ansiedad del paciente (voluntariedad). Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. procede de las caderas y de la columna dorsal. se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa. por lo que a normalidad se refiere. Aparte de esto. puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación. no hay datos directos de esto. Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión. durante o en la mitad del movimiento (arco).Capitulo 12. o si existe alguna angulación. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula. que debe mantenerse plano o incluqo convexo. Síntomas producidos (tipo y localización). No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente. Durante la flexión. es especialmente importante el ángulo lumbosacro. Calidad del movimiento Durante la flexión. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna. debería reducirse aproximadamente en la misma medida. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo. son: . la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente. Durante la extensión. Más bien. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. L a columna lumbar arco. Incluso en presencia de hipermovilidad. Durante la flexión lateral. fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral. para comprobar que es lisa. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. que habitualmente indica un área de inestabilidad. Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación. lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante. y si son bilaterales y simétricos. Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. En la flexión. el paciente puede desviarse al final. Sin embargo. De nuevo. si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo. 165 Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar. durante la extensión. especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. o cerca de su fin. éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa.

tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo. como sucede al elevar la pieriia recta. Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural.166 Parte l. por lo que cabe esperar iin resultado peor. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral. esto sucede al fiiial del arco de flexión. Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera. o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas.Son los mismos de los que se quejaba el paciente. cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. Habitualmente. Acortaniiento de la ipsolateral. no se puede atribuir un nivel clai-o. La localización de la pai-estesia o del dolor neu- rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. y aunque puede sugerir una hernia de disco. el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo. puede Ilegal. Posiblemente.la extensión. ¿cuáles son los síntomas? [. En este último caso. el pacieiite sólo puede recordar su intensidad.hasta el tobillo. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". liahihialineiite. La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]. que es fija en flexión. de forma que cualquiei. Si la duramadre fuera la fuente del dolor. aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". Por otro lado. siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones. El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. En cualquier caso. la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta. aunque podría tratarse de una hernia contenida. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que. Si iio fuera así. lateral. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. o una irradiación dural. que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo. se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los . Escoliosis estructural o heinivértebi'as. ésta puede ser niíiiiina y tratable. 1 ' contraHipomovilidad de flexión de la cadei. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo. es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada. Principios generales del diagnóstico * Adherencias neliromeníngeas. eii casos más graves. excepto subiendo las piernas.inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas.

una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa. frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso. Como se ha mencionado aiiteiiormetite. y sería cruel intentarlo. o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario. hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada. . La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo. aunque muchos especialistas así lo creen. Si existe debilidad. Sin embargo. En este caso. Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se. nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica. Respete sus hallazgos. que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo. de lo que realmente es. coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular. pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse.acción. lo que es más habitual. Además. Inicialmente. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos. la respuesta extensora plantar y los clonos. sufre una gran ansiedad. esto es más importante que medir el arco. 167 Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. nunca llegaremos a sentir uii espasiiio. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado. pero se puede buscar un irea de ex- Sensación final ~ii-a mí. periférico ni de parálisis de raíz nerviosa. y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente.ynirrztario". ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos. ¿hay otro patrón de distribución.Capítulo 12. pero debe hacerse. Con la práctica. en primer lugar. pero si seguiinos este parlicular principio. ¿Es segmentaria. hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos. Hay que buscar la distribución de la debilidad. se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica. Una resistencia. de si se trata de una limitación normal o anormal. y en caso de ser anortual. no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas. aislada de un solo músculo. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso. En este caso. La columna lumbar movimientos activos. En este último caso. dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o. especialmente en los arcos dolorosos.

pero si lo hacen. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar). al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. en el paciente sintomático. su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. aumenta o reduce el dolor. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco. prueba de Lasegue. Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural. Valoración neuromeníngea Elevación de las piernas rectas. Las pruebas auxiliares (flexión del cuello. es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio. Entre estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor. Entre 30 y 70". incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo. obstante. o si la duramadre está inflamada. refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. En las parálisis de nervios periféricos. que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. como sucede en el sujeto que no tiene dolor. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. Además. el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. más que amefléxicas. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas. todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo. se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio. la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. provocarán hiperreflexia. Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. Cuando está afectado un nervio periférico. el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real". etc. se mueven los nervios espinales. cuando no son dolorosos. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". que ocasionan disminución de la inhibición. Sin embargo. la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones. tensión de una cuerda de arco. rotación media1 de la cadera. cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio.168 Parte l. Por lo general. y los trastornos del sistenia nervioso central. y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro. el aumento del dolor con la fle- . se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna. dorsiflexión del tobillo. Sin embargo. hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal.) pueden modificar el dolor o no. la articulación de la cadera. no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces. Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos. Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva. La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. A partir de los 70°. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanósticc clusividad.

diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta. confirman la positividad de la valoración. parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar.Ca~itulo 12. había sido posiliva entre 30 y 60". menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. Si fuera así. pero no en sedestación. el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. En el 76 % de las hernias. La columna lumbar 169 xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. a veces. Sin embargo. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito. Svensson y Supic" (citados anteriormente). Esta valora- . En el 63 % de las hernias. mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. provocando dolor en el lado sintomático en reposo. En la elevación de la pierna recta cruzada. la aplicación de tracción desde el tórax pa- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis. aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. había prolapso discal.". Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales. su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues. Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal. la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". la rotación media1 de la cadera.. y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii. La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'". el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. se consigue reducir o eliminar el dolor. deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión. En estos pacientes. En el 85 ?h de las hernias. ya que el disco es menos estable. Otras pruebas. como la flexión del cuello. Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". es la ~ ~ . por los estudios de Vucetic. Finalmente. La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores. la dorsiflexión del tobillo. la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90". Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. El 16 % de los su. he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa. alejándolos del disco. las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante. interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. en ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v o postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva. etc.jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60".

A continuación se flexiona la rodilla. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué. Personalmente. ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. L3 y parte de L4I5. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante . Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. y si fuera necesario (es decir. Sin embargo. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares. Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18. ésta es la valoración que yo utilizo. El paciente se tumba en decúbito prono. es decir. especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. Sin embargo. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. o se valora el desploine. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal. utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. si no se reproduce el dolor). Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''. El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz". esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta.jidos. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. Princi~ios aenerales del diactnóstico ción añade niuy poca información. por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te. sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. En este caso. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. Christodoiilides consideraba que la reproduc- ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada. incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello. Valoración de la flexión de la rodilla en prono. aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia.170 Parte l. por no decir ninguna. y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir. la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta. Sin embargo. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser. y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta. es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral. todos.

esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. Supuestamente. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1. esto valora la estabilidad e integridad verticales. no prono). Cuando se le pide que se incline hacia delante. Sin embargo. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y. que debe ser mínima. el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente. debe haber un aumento de la zona neutral. como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. y el paciente se coloca en decúbito lateral. siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable.Caoitulo 12. En segundo lugar. lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal. La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal. ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. Una vez más. tirando de ella directamente hacia atrás. Para afirmar que existe inestabilidad. Sin Valoración de torsión. embargo. El paciente se tumba en decúbito supino. y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión. En primer lugar. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. el movimiento puede ser hipemóvil. después de conseguir el arco completo. pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). fracturas del centro o hernias de disco. cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta. se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. no un desplome. si se mueve la articulación en una dirección. con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. ésta es estable durante toda la prueba. Sin embargo. Valoración de H e 1. Valoración de compresión. parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna. hay otras posibles razones para este dolor. Esto produce una rotación pura (axial). la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo. Al final. Por otro lado. pero la sustituye una complicación en flexión. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas. . Es decir. esta valoración no ha sido validada (ni invalidada). o del cuerpo o hernias de disco. pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Sin embargo. Sin embargo. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones. que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono. La columna lumbar 171 contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión. o una mayor rotación axial de la esperada. sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral.

Discitis. 6 ) Lesiones discales atípicas. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia).Compresión . Invasión metast5 ' . Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: . c ) Infecciones. no necesita tratamiento. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable. 2. Lesión muscular. Historia 1. Lesión ligamentosa. Falsos negativos. Principios generales del diagnóstico Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante. Enfermedad visceral. C) Estenosis. llegando lo más lejos posible. es poco probable que cause síntomas o disfunción y. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. 4. La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión. y limitando así el cuadrante. impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior. A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. Valoración lumbar para. Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. Enfermedad o fractura ósea. Sin embargo. plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva. de tracción por espondilolistesis. Edad Joven: a ) Neoplasias. por tanto. estabilizarse.Adherencias. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda. Si la inestabilidad no provoca síntomas. porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos. C) Disfunción articular interapofisaria. No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. No ha sido validada (ni invalidada). . la subluxación resultante bloquearía la articulación. En cambio.172 Parte l. discal. En el caso de la colunlna. la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable.Compresión de los ganglio de raíces dorsales. es casi seguro que no necesita tratamiento.Efectos . ni directa ni indirectamente. supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento. independientemente de cómo lo intente. debe existir una historia que indique inestabilidad. Somático: Lesión del anillo fibroso. 4 Espondilolistesis. entre ellos: i. y después que flexione hacia un lado.diagnóstico diferencial ~*. el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior. por ejemplo. < s~ca. a la izquierda. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. 3. Sin embargo. si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral. 30 a 50 años: a) Hernia de disco. Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. b) Espondilolistesis degenerativa. Hernia contenida. por lo que el movimiento no estaría disminuido.. 2. es decir.

Cicatrices: Posquinir. C) Multisegmentaria: b) a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). C) Espondilolistesis (abdominal bajo). a ) Capsulares (artritis o artrosis). b ) No capsulares (hernia de disco. Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica.'"icas. Hipercifosis: Hernia de disco. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis.Capítulo 12. C) Cáncer de vejiga. Espondilolistesis. Parestesias 4. h) Estenosis lateral. Pliegues cutáneos: a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). b ) Compresión de la medula espina1 o) 2. desviación del pene con dolor de espalda: a ) Síndrome de la cola de caballo. Síntomas vesicales. No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. n) a ) Hernia de disco. Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como: Inclinaciones lalerales: 3. Afectación neurológica Segmentaria: a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. b) Trastornos ginccológicos Impotencia. visceral). Articular Movimientos activos (flexión. Imtación de raíces nerviosas espinales. a) 5. h ) Trastorno del sistema nervioso central. extensión y flexiones laterales). h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. Micción vacilante con dolor de espalda: a ) Cáncer de próstata. inestabilidad. b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). c) Arco completo (hipermovilidad. fractura). C) Inestabilidad transversal. C) Estenosis lateral de varios niveles. b ) Hernia de disco. La columna lumbar 173 Causalgia: a ) Irritación de tejidos neurológicos. Estenosis central de nivel bajo. (1) Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente. b) Fractura por compresión (cuña). Secuencia de la valoración objetiva En bipedestación 1. b ) Traumáticas. genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto. Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. C) d) Irritación de nervios periféricos. 11) Lesiones dcl tronco encefálico. disfunción de articulación interapofisaria. . frigidez. d ) Compresión o tumor de la cola de caballo.

En sedestación Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. Compresión: Flexión plantar (parálisis de SI). Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). cr) Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición. Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión. 2. C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor). Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). Inflarnación articular interapofisaria aguda. fractura).174 Parte l. 3. Tos (inespecífica). En decúhito supino 1. b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral). . visceral). Fractura de placa teriiiiiial. 2. b) Hernia de disco. Bural Flexión del cuello (inespecífica). Muscular Rotación isométrica. Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). Neurológica: Prueba del desplome (inespecífica). Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). disfunciones articulares interapofisarias. 4. b) Desgarro de ligamentos longitudinales. disfunción articular interapofisaria. Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). inestabilidades). C) Fractura. d ) Sensación final (espistica. b) Columna lumbar. capsular anormal). Principios generales del diagnóstico diferencial d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal. dolor en extremidades inferiores). Fractura. Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b) a) b) C) Sacroileítis. C) Sacroileítis. b) SI (flexores plantares) 3. capsular normal. 4. Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica). h ) No capsulares (hernia de disco. Neurológica Movimientos pasivos (flexión. inestabilidad. e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal). C) Arco completo (hipermovilidad. Hernia de disco. rl) Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). extensión y flexiones laterales): Artritis o artrosis. Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa. Fractura de cuerpo vertebral.

Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera) Motora: L5-SI. . . . * Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:. Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2. pedia y tibial posterior. Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. . Torsión lumbar: a ) Dolor. c) LA (flexión dorsal del tobillo).Hiperreflexia tendinosa profunda. Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). .L3 Sensitiva: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. b) L3 (extensión de la rodilla). En decúbito prono 1. En decúhito lateral 1. (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor). e ) S 1 (peroneos *). C) Sensación final.S2 (tendones poplíteos laterales*). 4 . c) L3 (extensión de la rodilla). . d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*).: a) Dolor. Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia. 6) Fractura. b) (cuadríceps). Dolorimiento. b) Inhibición (dolor. La columna lumbar 175 I 1 I 3. h) Sensación final.L4 (tibia] anterior). L3). Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco.Clonus. . inestabilidad).L5 (tendones poplíteos inediales").l dc ciios músculos . Reflejos de la mkdula espina1 . Neurológica 2. S2 (flexión de la rodilla).S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria 4. Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). 2. Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea.L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo). b) Reactividad del segmento nióvil. h) Trofedema (facilitación segmentaria).Capitulo 12. Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución. C) Papirácea (distrofia simpática). ~ d ~ ~ b ~ Presión posteroanterioi. .Extensoplantar.

sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión Cxtr~isión (salida del material nuclear) Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero posterior del segmento.176 Parte l. no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión. a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento. Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. en concreto. en el que se presenta como estenosis vertebral. U n a hernia . una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral. los efectos denendeti de su tamaño Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular Proliferación metaplásica En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical se aplican aquí.izamiento de material nuclear en el anillo) Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables. Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada. pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco.

de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas Pos Nrno grave Neoplasia. ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla Abdomen inferior Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle. a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. l a orientación es más horizontal. u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o 177 el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. pero escasa limitación articular. pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal. por la cara anterior hasta la medial del muslo. Silla de montar Escroto posterior Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal Signos de alarma de enfermedad grave Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical. con signos durales y neurales. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes. Sin embargo. infección Síndrome de la cola de caballo (Continiía) . posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar. por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera. En los niveles lumbares superiores. por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo Refl Cutáneo abdominal Cremastérico Cremastérico Rotuliano Extensión de la rodilla Inversión del pie Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna Parte medial del talón. La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles. inflamación intensa.Ca~itulo 12. ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada. y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica. Cuando existe una hernia de disco.

Man Ther Assoc Austr Conf. Jonsson B. 6. Bogduck N. Philadelphia. CT. Spine 13:1055. Twomey LT. 2d ed. Appleton & Lange. 3. intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal. pp 161-173. 1996. 2. WB Saunders. Vucetic N. fractura de apófisis traiisversas. Twamey LT. 7. 11. Harada Y. espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante. pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa Prostatitis. 1988. espondilolistesis * Bibliografía l . Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower cervical spine: age changa and pathology.178 Parte l. aneurisma aórtico Neoplasia. pp 107-120. Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. Disfunción vesical. Spine 14:1020. 9. Roth P: Neurologic problems and emergencia. 10. M h e z . Edinburgh. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc hcmiation in fhe elderly. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine. Neurol Neumchir Pol 30:435. incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia. 1991.. Principios generales del diagnóstico diferencial Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr.. Edinburgh. . 1994. 1997. Particular feanires and compmison with neoplasms. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc. 8. 2d ed. Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine. Procric01 Oncology Nonvalk. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as a n alternative concept to hmiated intervertebral disc. espoiidilitis anquilosante. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine 12754. 5 . O: Physical signs in lumbar disc hemiation. infeccióii vesical. 1996. 145-159. patología renal. 1989. Svensson. neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias. J Spinal Disord 9:32. in RB Camemn (ed). Adelaide. 1996. 1970. Childs Nerv Syst 13:201. Bogduck N. 1989. 1991. Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation in children.L a g e JF et al: Disc promision in the child. 11A. Clin Onhop (333):192-201. 1987. 4. Churchill Livingstone. Churchill Livingstone.

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Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas. y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). hay que preguntr acerca de: Otro.jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas. Si no hay antecedentes de traumatismo. es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. Si se trata de una artritis microtrauinática.is cuadradas) y más tarde. pulmones e intestino. piel. Hallazgos de laboratorio. Si se sospecha una artritis sistémica. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes). Estado de salud general. Se pierde el movimiento de flexión de la columna. mientras que las niu. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también. fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. la prueba de Schober. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar. será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. Edad inferior a 40 años. Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo. es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii . En fases iniciales. existe disminución de la expansión de las costillas basales. la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'. al menos en la fase crónica. deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. Si se trata de una simple artritis postraumática. flexión del tronco. con proceso como artritis. Habitualmente. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y. lo que se demuestra con la prueba de Schober. eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. Hallazgos radiológicos. así como la afectación de ojos. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos. las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema. Espnndilitis anquilosante9. Principios generales del diagnóstico diferencial los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico. A menudo. esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera. en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca.184 Parte l. deberá determinarse el tipo de artritis. la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. Persisten durante inás de tres meses. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr. siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. A menudo. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Desde el punto de vista del tratamiento. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno.

la comprobaciún de deslizamientos. no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso.Capítulo 13. de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones. Los análisis del líquido sinovial son negativos. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior. se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante. la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares. a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. 185 zona del pubis. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. pero merece la pena mencionar el tema. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. pero dada la gravedad habitual de la situación. L a pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). al menos con un breve comentario. el pubis se puede desestabilizar. la abducción y la aducción del ilíaco. Inflamación glútea en algunos casos. que no pasa fácilmente desapercibida. mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. Limitación de la flexión de la cadera. El dolor se localiza cn la . Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n. etc. Hace relativamente poco tiempo. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa. la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro. provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. esta valoración suele estar de inás" Signo de la nalga. la valoración de las sensaciones finales para la rotación. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. digamos 40'. Limitación de la flexión del tronco. El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Esto ahorrará tieinpo (después de todo. Inestabilidad del puhis. incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más). Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa. Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca.

1996. 12. . Principios generales del diagnóstico diferencial Neoplasia femoral superior. Spine 222073. C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine. Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain. Balliere TindaU & Casiell. Edinburgh. 1991. El signo de la nalga es raro. 1996. Lee D: The Pebic Girdle. 8. 1982. 6 . Rev Rhum Engl Ed 63:103. Amaican Cancer Society. Bull Hosp Joint Dis 54:158. 1997. ya que su causa suele ser grave4. . A fresh cadaver snidy. Spine 21:556. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh. 3. Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion in normal volunteers. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses. Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the h u m . Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back pain. Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back pain. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. in A1 Holleb (ed). 5. A m J Onhop 26:477. 8th ed. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. Churchill Livingstone. AUanta. Churchill Livingstone. 1995. Bibliografía *a= e ' e . Z Rheumatol 54: 117. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator of sacroiliac pain. Fiebre reumática con bursitis. Acad Radial 3:192. Forlin ID. Spine 29:492. 1995. " . 10. 10th ed. 1997. Tertbook of Clinical Oncology. 1993. . pero no puede pasarse por alto. Absceso isquiorrectal. Arthntis Foundation. 9. 1989. l. 1995. 13. 4. Kissling RO. 1. Sacroileítis infecciosa. 1996. 14. 1989. Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis. Fractura del sacro. Neoplasia ilíaca.186 Parte l. Atlanta. A shidy of one hundred seventy-nine cases. Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac joint in healthy subjects. 2. 11. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip positions. 1996. Landon. . Spine 20:3L. vol. 7.

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Estudios de casos .

el tercero. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior. se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. pricticamente había desaparecido. Al día siguiente del accidente. además de nAuseas. pero no llegaba a interferir en la función. continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. con cefalea occipital. relajantes inusculares y antiinflamatorios. pero al cabo de tina semana.- 7 - - CASO CERVICAL Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años. La sensación de mareo. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. seis. ¿.. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha. por lo demás sana. El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo. Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses. comenzó hace cuatro días. . sin vértigo. Este episodio.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? E S . aturdimiento e inestabilidad. la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Mientras tanto. acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad. sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria.

no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. Si se descarta el origen ineiicionado.ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares. la exploración bioiiiecánica. porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. indica afectación de otro prir ci-aneal. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. así que esta etiolo. Sharp-Purser).itorios durante la fase aguda. La historia indica ausencia de otologia. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el mareo. y el mareo no se acompaña de vértigo. 3. la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo . pero esta consideración es margiiial. lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. el mareo es intermitente. Valor. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. l. 4. Ningúri otro síiitoina. Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. En contra los resultados de la valoración del inareo. y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable. una conmoción laberíntica.~ epis6dica de los síiitomas. pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral. . el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. cuando se lesiorinn. el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam. e isquemia vertebrobasilar. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final). No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. Los nietlicamentos son una causa posible. Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica.iturdimieiito leve. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico. de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato. los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa. el inareo tnejoró. 2. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical. los medicainentos.190 Parte II. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular. Sin embargo. con largos intervalos entre episodios. Además. AdemBs. la exploración de ciiadrantes superiores y después. aparte del mareo de tipo 2. poiqiie niuchos pares cralieales. siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa.nía es poco probable. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in. Estudio de casos El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical. Una vez confirmado este punto. la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí.

por lo que se realizó una exploración biomecánica. a la página 313. u&= . vaya. con una sensación fi- nal mecánica patológica (frenada).Caso cervical 1 191 Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico. por favor. La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución.

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No podía enconlrar ninguna razón para el dolor. de carácter intermitente. La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada. Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor.Cómo procedería con la valoración? üu . No describía dolor neurológico ni parestesias. y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. especialmente leyelido o viendo la televisión. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina.Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello.

Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva. con una sensación final mecánica patológica o frenada. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). con una almohada de gomaespuma. Estudio de casos En realidad. no hay motivo de inquietud. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución. el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. En relación con el aumento del dolor por la mañana.194 Parte II. permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento. a la página 3 13. A la mañana siguiente. w . vaya. La distribución del dolor es cervical típica. podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. Se trata de un primer episodio. por favor. se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho.

extensióii o rotación en el momento del accidcntc. que se consideraron negativas. Durante los (los últimos días. y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés. - iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s .CASO CERVICAL U: 3 Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años. con una molestia leve en l o dedos índice y pulgar. al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente. Desde el accidente. experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. además de los analgésicos. contestó negativaniente. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo. Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar. En este momento. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos.o. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio. El accidente se produjo 6 días antes. el dolor había avanzado.

Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6. mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello. por favor. la estenosis lateral tampoco es una candidata seria. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores. La rotación derecha era de 30°. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante. porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. vaya. c w . especialmente porque la radiografía fue negativa. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. Había una limitación grave del niovimiento cervical. pero parece ser el caso de esta paciente. ligamentos o músculos. siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. aparte de la compresión por un disco. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. Además. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. limitada por espasmo. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones.196 Parte II. será neces'ario revisar el diagnóstico. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado. Además. La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos. es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. Dada su edad. y la tracción no afectaba a la paciente. De nuevo. y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. a la página 314. Estiidio de casos El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. La compresión producía dolor en el cuello. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical.

se abrazó contra el volante. y tampoco sufrió amnesia. y desplazándose su coche hacia delante. que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento. ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. mareo ni parestesias. sintió un dolor leve en el cuello. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. recibiendo el impacto directo en la parte trasera. la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás. En el momento del accidente.CAS Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. no se habían producido cambios en el dolor. Al dolor cervical posterior. No tenía problemas para dormir. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día. y la paciente lo describía como moderado. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho. Desde ese momento. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. No se quejaba de cefalea. A partir de la historia. En el momento del accidente. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS . El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana.

y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. No sc observaron síiitornas iieurológicos. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. vaya. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80". m . ni pérdida dc consciencia. coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. por favor.Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo. peor sería el proiidstico. Atleiiiis. En todos los trauinatismos del cuello. la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. 6. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa.198 Parte II. dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arteria. 5 . En la valoración bioineciinica. 3. y ofrece un inal pionhtico. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. A pesar del buen pronóstico. y no hubo amnesia. debe seguirse la secuencia presentada en la página 138. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do. El pico del dolor fue iiioderado. 2. a la página 314. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa. inuy leve. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. El pico del dolor fue diferido. No se produjo u11 traumatismo craneal directo. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. La coinpresión y la tracción eran negativas. indepen- Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. con síntomatología escasa o nula. Cuanto más intenso hiera el dolor. Estudio de casos dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. otro factor que parcce ser de buen pronóstico. 4. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte. se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. provocando dolor contralateral posterior del cuello. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda. La fuerza de extensión fue simétrica. 1. aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello.

donde se le hizo una radiografía del cuello. Al cabo de tres días. giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. También había sentido vértigo continuo al principio. y le dijo que se quitara el collarín. todavía estaba de baja. Se le aconsejó que acudiera a su médico. Negaba que hubiera perdido el conocimiento. con resultados negativos. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante. pero se inovía mejor.el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar. era incapaz de tolerai. Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas. Al oír el frenazo de un coche tras él. pero 30 minutos más tarde. Al día siguiente acudió a su médico de familia. zona que había dejado de doler durante la última semana. golpeándose la cara en el volante. e intermitente después del priiiier día. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Había sido llevado al departamento de urgencias. que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol). en el hospital. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente. . Se ausentó dos días del uabajo. Cuando volvió a su puesto de soldador. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente.Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho.

que había aparecido en los últimos días. aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente. y precoces más que tardíos. y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda. al ir aumentando su arco de movilidad. ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical. pero no lo recuerda. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral. como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. No había signos de pares craneales. ¿Cuál es so opinión en este momento? . a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa.Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. La explicación más probable del vértigo es una coiiiiioción laberíntica. . ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable. especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. Estudio de casos El dolor suboccipital no se había modificado. partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales). su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0). A las cuatro seinanas. Dada la constancia de la posición de provocación. esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. que reproducía un dolor suboccipital leve. La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración. mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas. Es probable que este dolor fiiera inmediato. Sin embargo. la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual. mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión.200 Parte II. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo. lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda.

m .Caso cervical 5 201 La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. vaya. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa. por favor. se efectuó una exploración biomecánica. a la piigina 315. aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento occipitoatloideo. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada. la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda. mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución. en alrededor de un 25 76. y ninguna de las dos era dolorosa. La extensión y la flexión lateral derecha. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético. aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3.

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso
Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años
Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

AL

Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

206

Parte II.

Estudio de casos que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo
Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

No hay déficit neurológicos. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. Valoración objetiva En la observación. LW . vaya por favor. en la medida de lo posible debido a la tortícolis. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación). No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés. Para conocer la solución. Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición.ASO CERVICAL 9 Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. Todos los movimientos aumentan el dolor. no es dolorosa. el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. a la página 318. Aunque sin causa aparente.

.

se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's ~ @@P . Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después. se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura. al levaiiii~rse. Esta sensación había persistido desde el accidente. especialmeiite si estaba leyendo. Ciiendo el dolor sc agravaba. El dolor apareció tres meses antes. acude para tratamiento.~. Además de la cefalea occipital. para dormir y para motivarse. durante el cual se sentía inestable y. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. pecn n el lado derecho. o vicevers. de la bipedestación a la sedestación. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo. la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera. que sólo había podido aguantar un par de dias. después de una caída en la que se golpeó la cabeza. excepto los minutos siguientes a la caída. pero nunca había sido i ~ i tensa.Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente. que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. ocasionalinente. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse. por toda la cabeza. y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada.iguda. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión. que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo.in . así como de cefalea occipital. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. pero inucho peor a la mañatia siguiente.o al volvcrse de manera brusca. la exacerbación Iiabíri sido t.

Por esta razón. y confirmarlo o descartarlo. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal.Ch. la hlta de motivación y los síntoinas vagos. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. Estudio de casos cierta orientación para plantear el tema a su médico.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente. ki paciente nccesita . mo procedería con la valoración? o w Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales. el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente. y fisioterapia en forina de ultrasonidos. que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación. Desde entonces. los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses. aunque negara la pérdida de coiisciencia. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu. ¿. y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii. En cualquier caso. y a una cefalea difusa m j s profunda. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales. que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. que había inejorado con Elavil. adeiiiás de la historia de depresión. tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna. pcro durante la entrevista parecía deprimida. Compensatioii). aumentaba la cefalea. si era demasiado enérgico. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. Es probable que sufriera una conmoción. también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~ (lesióii craneal postraumática). no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada.212 Parte II. Su depresión aparente puede ser real. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico. iiecesita una valoracióii de pares craneales y. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello. Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito. Adenilís. por lo que se pueden excluir causas más graves. En el lado derecho. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores. Sin embargo. o asociarse al de dolor crónico. quizás. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva. sin aí'cctación de otras áreas corporales. en relación con uiia lesión laboral. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. si bien. es algo que debe decidir su médico. Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas.Cuál cs su opinióii en este momento? ¿. estiraniientos y tei-apia craneosacra. Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. como una hemorragia intracraiieal lenta. Iiahía estado de baja algún tiempo. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética. iio progsesaroii y son locales. para poder encontrar el origcri del niareo. mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física. El resto dc la exploración será la Iiabitual. una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics. con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava. pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible.

incluida la prueba de Sharp-Purser. IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. La compresión y la tracción también son negativas. vaya. es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. Es necesaria tina exploración biomecánica. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda. Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. No se encuentran signos de déficit neurológico. pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. níp . Para conocer la solución.Caso cervical 10 213 Valoración objetiva La paciente parece cansada. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. trate y pronostique. En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea. se realiza la prueba de Hallpike-Dix. y en extensión. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración). El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. Conserva movimientos cervicales de arco completo. Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas. Diagnostique. a la página 318. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111. izquierda o derecha. por favor. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. que reproduce el mareo con la cabeza en rotación. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales. La valoración de los pares craneales es negativa. Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación).

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. . .. Aunque la cefalea apenas había mejorado. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento.. i. Tras cuatro sesiones. S 8 CERVICAL Vértigo tras manipulación Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda... que la remile a nuestra consulta. .. pero sin 1-elaci6ii con una causa. la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico.. ..Cuál es au opinión en eite inoineiito'? . . .. . El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses.Cóino proceclcría con la valoración'? . el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo.

dolor en la y la rotación izquierda. al menos en potencia.dad. Para conocer la solución. debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia. pero no debe ser la primera suposición. 6ste es relativamente leve y de corta duración. y deberían tomarse b Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual.. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical. y cuando produce vértigo. El fisioterapeuta menos experimentado. de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll.La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. por favor. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. negativas. La valoración de ten.ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo. tloidea izquierda..216 Parte II. también pueden serlo algunos profesionales. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto. dolor o pérdida de bilidad táctil fina. posiblemente sea cierto.ión de extensión) en la occipitoa.a de afectación neurológica. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. La e. ¿Cuál sería su siguiente paso? . El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno. Las técnicas en sí pueden ser muy simples. Estudio de casos todas las precauciones. como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. ow . a la página 319. vaya. probablemente. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida. el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo). Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. está expuesta a sufrir un accidente. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales. propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. No se encontraron signos de vías largas de motora. por desgracia. Esta paciente. espastic. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales.

que había sido diagnosticada de «migraña cervical. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual. no s e había modificado. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi. por favor. como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución. desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento. o en habitaciones iluminadas. desde el aumento inicial de su intensidad. Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos.CAL 12 Cefalea retroorbitaria Valoración subjetiva Una mu. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras. El dolor era continuo y. vaya. de forina normal y sin dolor. La historia clínica no aporta datos de importancia. m .). e I. de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que. Para conocer la soluci6n. La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea. hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín.I página 320.y se había solucionado con terapia de nianip~ilación. No tenía antecedeiites de dolores similares. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol.

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que le atendió dos días más tarde. La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua. La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical. a un 50 %. y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento. inlerior. Debidc a la corta duraci6n del problema. cuatro días despii6s del accidente. &. No Iiahía vuelto al trabajo.id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente. el dolor cervical inferior se había estabilizado. parestesias ni mareo. es decir. Las radiografías de la columna cervical fueron negativas. No habia experimentado entumecimiento. Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala). Su médico le reniitió a un fisioterapeuta. pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde). Trabaja como mecánico de autoinóviles. que había aparecido al despertar. y no presentaba datos importantes en la historia clínica.CAL Cefalea y dolor cervical bajo Valoración subjetiva Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. En ese niomento. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal. . Valoración objetiva Su arco de movilid.

vaya. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. De nuevo. Para conocer la solución. peso no es frecuente. pcro dolorosa al filial del arco. pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. el dolor pase de un área a otra. a la página 320. pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello. por favor. Estudio d e casos No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad. Diagnostique. Llegados a este punto.220 Parte II. Desde una perspectiva espacial. pronostique y trate. ni en ese moineiito ni después. La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal). Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 . Se realizó una exploración biomecánica. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor. no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. esto puede suceder. . esto no es raso ni infrecuente. con una sensación final mecánica patológica. Lo normal es que. No se valoraron los pares craneales. a veces.

Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. La parestesin se hizo mucho más intensa. especialmente hacia atrás y a la izquierda. Trabajó durante los dos días siguientes. que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. A mediados de la semana siguiente. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana.Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello. El jueves siguiente. pero se mantuvo en la misma localización. que empeoró aquella noche. tenía dificultades para mover el cuello. unas 5 ó 6 horas más tarde. Éste le aconsejó que siguiera trabajando. A la mañana siguiente. el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. se sentía mejor. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. En ese tiempo. los síntomas habían aumentado hasta el punto de que . que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. En ese momento. el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. y al volver al trabajo el lunes. acudió de nuevo a su médico. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. Durante los días siguientes descansó. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo.

pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y. y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos. A veces. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. superoexterno del brazo y las parestesias. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC. el dolor la despertaba por la noche mientras dormía. ¿Tiene usted algún diagiióstico. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada.continuo y se con- . plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz simplemente no podía continuar trabajando. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta.jos tendinosos profundos. aparte de las mencionadas en la niano izquierda. Al continuar trabajando. superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica. La flexión lateral derecha era de arco completo. Estudio de casos rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa. pero reproducía la parestesia. Los signos clínicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado. de la afectación nerviosa. parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. por lo que no est' a contraiiidicada cotno tratamiento. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. vías largas y fractiiras fue negativa. Volvió a su médico. aunque no podía decir qué lo piovocaba. Tratamiento. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. si la postura durante el sueño o el movimiento. No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6. Por los síntomas de la paciente. Valoración objetiva La valoración de pares craneales. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical. La ti-acción no tuvo ningún efecto. poiconsiguiente.222 Parte II. últimamente. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción. Como aspecto interesante. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch. diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió). así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. La parestesia era interinitetite. Los reflejos fueron simétricos y normales. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- Diagnóstico. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi. En la consulta. pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. pues creo que no merece la pena. No se quejabii de mareos ni parestesias. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora.

el arco de niovilidad había aumentado. En la exploración. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. Algunos factores indican buen pronóstico y otros. La parestesia apenas persistía. o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución. Pronóstico. ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. a la pigina 321. por favor. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza. vaya. mal pronóstico. En el lado positivo. mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos.jercicio sin dolor diarios. y e. El dolor externo en el brazo había desaparecido. el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual. En el lado negativo. . La flexión era de arco completo e indolora.ira impedir el decúbito prono. La tracción mecánica también es una posibilidad. se mantuvo durante tres sein¿inas. comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. tracción manual primero y mecánica después. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada. con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p.Caso cervical 14 223 vierta en intermitente. sc retiró el collarín. Este esqiieiiia terapéutico. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. Esta mujer había mejorado notablemente. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». con algunas modificaciones y añadidos. predomina la presencia de sintomas neurológicos. como al lavarse el pelo. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve. La paciente fue tratada con un collarín duro. después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. En ese inoineiito. pero el dolor no se había aplacado. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente. y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir.

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el dolor estaba presente en todo momento. desde que había estado pintando su porche. y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿. En el momento de la consulta. no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano. Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo.CL ZERVICAL Dolor lateral en e l codo Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondilitis. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos.Tiene usted algún diagnóstico. Durante los primeros días. sólo sentía el dolor con el uso.Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m . La historia clínica carecía de iiitcrés. pero era discapacitante. Desde que einpezó el dolor. pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo. La evolución del dolor era de cuatro semanas. . El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo..

Diagnostique y trate.226 Parte II. La repetición de las pruebas isométric aí :en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. a la pBgina 322. y no aparece en este caso. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente. En nuestro caso. hipomovilidd de la muñeca. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. Siii embargo. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. Para coiiocer la solucióii. en mi opinión. una causa infrecuente de epicondilitis. se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex- tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. w . en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica. Si el dolor se alivia por completo. Estudio de casos Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»). La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. El uso excesivo y puro es. el cuello tendrá algo que ver con el problenia. por favor. no Iiay patología del codo. la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondilitis. En el caso que nos ocupa. Si no es posible extender la inuñcca. traumatisino directo. vaya. Sin embargo. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto. la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical. las causas de este trastorno son numerosas. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d. desvía la muñeca en direccióii cubital.

el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. En términos generales. malo o indiferente. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes. o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m . Pero durante la última semana. el d«lor se había reducido en los últimos días. náuseas o síntomas visuales. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales. especialmente en los últiinos días. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. como para la lectura. con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada. pero después volvió al trabajo. la cefalea se había hecho intermitente. Con esta información. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis. Inicialmente. negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral. la paciente pensaba que su dolor iba mejorando.Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical. en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. apareciendo al levantarse y al final del día. A la mañana siguiente. No había notado otros dolores ni parestesias. En el accidente no se golpeó en la cabeza. si el pron6stico es bueno. Nunca había experimentado mareos. Cada vez era capaz de hacer más cosas.

Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea. porque coinciden su origen y factores de provocacióii. pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual. sino que además mejoraba sin él. la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %. fueron negativas. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena. La aparición del dolor fue diferida. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. que también era dolorosa durante la valoración. ojp . Su pronóstico es bueno. y las pmebas de tensión craneovertebral. por favor. el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución.228 Parte II. Estudio de casos Probablemente. que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. no había impotencia funcional de ningún tipo. a la pagina 322. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu. respectivamente. vaya. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3.jer seguía una recuperación estable. La compresión y la tracción fueron indoloras. la cefalea se irradia desde el cuello. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales. del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo. Por lo demás. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo y no dolorosas. ya que no sólo funcionaba sin collarín. negativas. Todas las pruebas neurológicas. Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho.

ni otros datos de interés en la historia clínica. aproximadamente. negativas. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. La compresión. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. se sustituyeron por tracción mecánica. al no conseguir ningún alivio. Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. todas. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo. habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante. y cuando apareció la parestesia. de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. cambió de consulta. Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. pero las demás pruebas isométricas son negativas. pero conservaba la tos del fumador. Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna. La flexión lateral derecha es de un 30 %. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que. la tracción y las presiones posteroantenores son. Había dejado de fumar un año antes. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano.Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de .

El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante. ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. poi. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva. siii embargo.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela. y el trastorno empeora progresivamente. coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8. el dolor extei-no en el brazo. Estudio de casos la [nano y en todo el quinto dedo. w . incluido el síndrome de Pancoast. Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast.230 Parte II. también. pues rcproduce las parestesias y. se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es- pinales. vaya. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual. i. no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello. DI y D2. Sin eiiibargo. Eii general. ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta.Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. a la p5gina 323. No se observan cambios en los reflejos. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción). pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial.favor.

afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. sin otros datos de interés en la historia clínica. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. La sensibilidad en la mano es normal. Las pruebas isoniétricas son negativas. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos. igual que la extensión mantenida. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w . Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha.Parestesias en la mano Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos.

El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano. La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. m * Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural está afectado en dos o más puntos. radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. Este hallazgo exige una exploración biomecánica. vaya. el dedo índice y la parte radial del dedo inedio. La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C . y a menudo tiene un coniponente vascular.232 Parte II. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. Por todo ello. atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca. No hay una causa evidente para la parestesia. que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. Sin embargo. En nuestro caso. el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. y provocaría parestesias en el pulgar.el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico. Estudio d e casos Ante estos síntomas. ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. por favor. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución. niiiguiio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato- . la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento". la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano. aunque el paciente es un diabético insulino- dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. a la página 323.

La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco. como la abducción lateral y la aducción posterior. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. E L dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. La compresión. . pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo. La rotación interna es casi de arco completo. pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve. la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. no existe ningún otro dolor. No hay déficit neurológicos. El dolor es intermitente. pero está limitada cuando se explora en abducción.Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120".

Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. por favor. se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco. La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. a la página 324. éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa. La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa.Diagnostique y trate! Para conocer la solución. . vaya. en ambos casos ligeramente dolorosa. es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m Si la articulación no está limitando el movimiento cervical.234 Parte 11. Sin embargo. la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). los causantes de la limitación deben ser los músculos. . m= * Segiin Cyrinx. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción. lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis. Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D. Dado el desarrollo en el tiempo. Estudio de casos El paciente muestra un patrón de limitación capsular*. Para comprobar esta hipótesis. a 150". La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna. para confirinarlo.

la tortícolis desapareció. continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. Un mes después del comienzo del cuadro.O CEI Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. La paciente acudió a un cimjano ortopédico. Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp . había crecido 2. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis. Antes de empezar este problema. (En los cuatro meses anteriores. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde. más intenso ahora que la vez anterior. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. la adolescente era muy activa. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento. la fisioterapia no fue de ayuda. de nuevo sin causa aparente. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés. En esta ocasión. practicaba esquí y patinaje.5 cm.

236 Parte 11. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución. y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. En primer lugar. En quinto lugar. la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente. En tercer lugar. No había déficit neurológicos. La compresión leve era dolorosa. mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso. ha reciimdo con frecuencia. por favor. En cuarto lugar. ha habido un dolor constante. La rotación izquierda era imposible. vaya. Estudio de casos ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. entre episodios. al estar limitada por un espasmo grave y la repro- . IW Hay que considerar algunas cosas. no se recoge ninguna causa. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa. Las presiones posteroantenores fueron negativas. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa. a la página 324. la tortícolis no desapareció rápidamente. tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. La flexión era de arco completo e indolora. En segundo lugar. Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha.

aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. mientras estaba mirando a la i. porque pretendía girar hacia ese lado. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello. Se queja también de mareos. Este. Ésta era continua pero de intensidad variable. más profunda y más central. el mareo de tipo 2 con aturdimiento. por su parte. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha. Al ser preguntado directamente. y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2. con la sensación de giro hacia la derecha. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. El vértigo . La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado. empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso.Una colisión posterior a gran velocidad m Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. aunque sí había empeorado desde su aparición. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. y había empeorado desde entonces. el paciente refería dos tipos diferentes de mareo. náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1. así como de otra cefalea más difusa.quierda. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo. aunque no siempre. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana. era intermitente. A los 15 minutos del accidente.

La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. como fracturas y lesiones ligainentosas. la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente). La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea. bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). a la página 324. aproximadamente. Su pronóstico no es bueno. El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución. vaya. prácticamente una vez al mes. del arco esperado y producía dolor cervical superior. así como los reflejos rotulianos y aquíleo. Todos los arcos estaban muy limitados. La valoración de los pares craneales fue negativa. por favor. que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. Además. w . Estudio de casos duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas. la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal. Los reflejos eran normales. la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda. dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales. el dolor cervical superior y la parestesia. No había antecedentes de dolor cervical. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia. una hemorragia intracraneal. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor). eiitumecimiento facial y perioral. con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. y la preocupación. la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. disfagia. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. la aparición inmediata del dolor. La pmeba de Hautard fue negativa. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también. disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales. hipoacusia. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones. tinnitus. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales. si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones.238 Parte II. pero provocó mareo leve de tipo 2. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo. Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa. La flexión lateral izquierda era de un 50 %. es necesaria uiia valoración meticulosa. así como la de estabilidad craneovertebral. Sin embargo. pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente. Para excluir esta posibilidad. La respuesta extensora plantar era normal. En la valoración del mareo.

desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente.CASO CERVICAL Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello. salvo dos episodios de mononucleosis. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical. D5i6 y ambas sacroilíacas. DI -3. Por lo demás estaba sana. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula- . No había otros trastornos médicos actuales ni pasados. el dolor cervical había aumentado de forma importante. No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio. Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero. y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. excepto que el dolor empeoraba con la actividad. el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. se continuaron durante 6 meses. el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente. Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos. incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares. aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar. Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos. La paciente no relata síntomas neiirológicos. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19.").

En la siguiente sesión. la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación. la paciente comenzó a llorar. Inmediatamente después de esto. por favor. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada. Estudio de casos ciones tratadas habitualmente. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior. el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente. pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos. La arteria vertebral izquierda. El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. . además de un aumento agudo del dolor. con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución. vaya.240 Parte II. La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar. dos días más tarde. La arteria vertebral derecha era hipoplásica. debida a un infarto no hemorrágico. Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa. la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. a la página 324. Posteriormente y bajo juramerito. que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. todavía se quejaba de dolor agudo. diciendo que se encontraba muy mal. se había quejado también de torpeza. mareos y náuseas. Según el quiropráctico.

de tipo punzante.DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco. Su médico pidió radiografías que fueron negativas. El dolor. constante. no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura. El dolor. había comenzado dos días antes sin causa aparente. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u i w . desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. para transformarse en el dolor actual en unas horas. aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. Además. era diabética. No tenía antecedentes de dolores similares. La diabetes estaba controlada.

O. Sin eiribargo. ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente.%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax. porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. Llegados a este punto de la exploración. a la página 325. así como la inspiración profunda y la tos. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución. parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética. por abarcar el dermatoma dorsal 7. La flexión del cuello." u 8. Presentaba una sensibi- . También es segmentario. por favor. la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas. vaya. o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor. ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento.242 Parte II. m El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica. Estudio de casos lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa. y la presión posteroanterior sobre la 8. no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero.

a la mañana siguiente. El fisioterapeuta trató a L a paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral. El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis. pero en cuanto empezó a trabajar con pesos.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i. el dolor recorrió. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral.Qué piensa hacer? ¿. i. ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo.CAi ORSAL Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. Sin einbargo. a la altura de la mitad de la escápula. el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores. El dolor apareció seis seinanas untes. En este caso. reapareció. .Córno procedería con la valoración? au. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. aproximadamente de la cuarta costilla.

La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. uw . la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente. En el plano anterior. Las sensaciones finales eran normales. a la página 326. indoloras. la hacción y las presiones posteroanteriores fueron. Sin embargo.244 Parte II. todas. No se encontraron dkficit neurológicos. sin déficit postura1 evidente. la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano. Estudio d e casos En primer lugar. por favor. no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. Las valoraciones del desplome. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución. debe valorar a esta paciente. vaya. La compresión.

La exteiisión era de arco completo. La flexión dorsal era de arco completo.CASODORSAL u 3: Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central. Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. pero ligeramente dolorosa. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior. coii algúii efecto sobre el dolor. No se detectaron signos neurológicos. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. El dolor empeora cuando se sienta y ine. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro.jora al ciimharse. La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. La compresión reprodujo el dolor. La valoración del desplome fue negativa. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. mientras quc la tracción no tuvo efecto. Se ciicontró una sensación final dura que . El dolor no era constante ni firme de un día para otro. Al despertarse una mañana. Era una mu. sintió un dolor en el área dorsal inferior. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. de etiología desconocida. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal.jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. Había sufrido tina lu~iibalgialeve. tal y como se movería durante la flexión. pero después mejoró. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. que empeoró algo durante ese día. que no le había inolestado desde que se jubiló. pero dolorosa. No Iiabía tenido dolores símilares.

uw . No tenía antecedentes de fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw Diagnóstico. Parece que no había indicios reales de osteoporosis.246 Parte II. con una inteiisjdad cada vez peor. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después. a la página 327. informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas. Estudio d e casos fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). vaya. con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. Sin embargo. cada vez que volvía. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones. Las costillas estaban bien y eran elásticas. por favor. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo. Para conocer la solución. Tratamiento.

aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración. El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo. hasta el borde lateral del esternón. Actualmente. A la mañana siguiente.~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax. con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho. - Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela. No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés.ición. aunque al perrnanccer de pie mostrab. sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior. que empeoró unas horas in6s tarde. El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa. En ese momento. al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes. los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. cuando permanecfa en bipedestación o sedest. se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo. .Dolor después de jugar al squash Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha. presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. ~iltriisonidos y ejercicios. La inspiración profunda era dolorosa. No había deforinidadcs.

TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial.. por no decir imposibles. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda. Para ello. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa. No obstante. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa.x Diagnóstico. de detectar en este nivel de la columna.248 Parte II. El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. adherencia 0 ainbas. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles. La extensión era nula. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda.ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio por un prolapso discal.r . La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante. o. lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente. En este caso. pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. La rotación derecha era de O" y la izquierda. Es posible que. existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6. .Cómo procedería con la valoración? o.Coál es su opinión en este momento? ¿. por lo que se utilizó en esta paciente. pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~. lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura. No había signos neurológicos. Sin embargo. una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto. Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución. o incluso." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales. En este caso. vaya. acupuntura. pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. esto es poco probable. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación. pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. de unos 15". no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo. a la página 327. por favor. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. Tratamiento. provocaron dolor posterior agudo. Estudio de casos Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica. La flexión del cuello y la prueba del desplome. dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. El grado de limit. Es posible quc la lesión provocase la inflamación. . de unos 30". La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor.Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i. inicialmente." segmento dorsal.

El coinienzo del dolor fue repentino. principalmente cuando se giraba en cualquier dirección. ¿. que era intenso.podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿. A partir de la historia de esta iniijer.Cóino procedería con la valoraci<ín'? . al toser durante un brote de gripe. La paciente sentía dolor. El dolor la despertaba bruscamente por la noche..SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración. aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo. al toser y con la in~piración profunda.Cuál es su opinión en este moniento'? j. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés.

la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas. Estudio de casos Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales. moderzidamente dolorosa. vaya. a la página 328. éste debe de ser la principal consideración. Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. y pueden ser causa también de fracturas costales. No se encontraron déficit neurológicos. por favor. w . ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución. mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor.Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor. De la valoración neuromeníngea. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda. ¿.250 Parte II. no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal.

a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón. Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago. sin ningún incidente concreto desencadenanre.Cóino procedería con la valoración? . No prcsentaba historia clínica de iiiteids.qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo. aproximadamente. Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3. ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo. El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él. al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos.EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor. i. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios. pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros. aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak." costilla derecha. ¿.CASODORSAL 6 valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax. es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis). El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual.

después de todos estos años. y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores. por favor. El trataniiento local probablemente fracasal-á. ya que no se ha establecido una causa. ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor. o como mucho será de utilidad temporal. Sin embargo.252 Parte II. a la página 328. la cuestión será entonces por qué ahora. su carácter muy localizado y agudo. Estudio d e casos Dada la zona del dolor. el diagnóstico parece correcto. Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica. si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. no estamos preparados para tratar el problema. en cualquier caso. . la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión).Dónde debemos buscar? Para conocer la solución. ¿. vaya. aunque parece evidente. como suele suceder. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y.

aunque por lo deinás funcionaba bien. El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. . El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas. - - .. o necesita más inforinación? .PII.* .. El dolor es continuo...-. . ambos de nivel dorsal medio.. La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. Sufría disnea de esfuerzo. mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. pero empeora con los movimientos del tronco. m--- .. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa. . . L a flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. No hahía déficit neuroló_gicos.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m . ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento. especialmente si son desprevcnidos. . CASODORSAL ~ ~ 7 i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo..

254 Parte II. Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii. que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~ articulares. La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento. Esta . por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor. uw Algunos elementos de este caso deberían preocuparle. vaya. por favor. Estudio de casos paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica. como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. a la piigina 329. Por otro lado.

¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local. el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). Durante este período y en téminos generales. aunque algo más intenso al final de lajornada laboral. o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración? . El dolor cervical. después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido. aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente. No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. Entonces. había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior. realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar. ella estaba mirando hacia delante. al levantarse. o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales. Desde el accidente. no había ido a trabajar. Su historia clínica carecía de interés.Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho. Por la historia. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. El dolor escapular fue inmediato e intenso. Tampoco relataba parestesias.) ¿Su pronóstico es bueno. el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente.

que sugiere q~ic cl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial.Los resultados de la valoración objetiva. vaya. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro. a medida que las cosas mejoran. tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijo dolor local. ¿. Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria.que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución. pero no al cervical. Estudio de casos Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. suele ser siintiltáiieo o secundario a este último. por Iavor. Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto. aunque no es lo comente. y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. durante el período de reposo. no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión. el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii. la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. pero no previo. débil. el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. En consecuencia. Por oiro lado. no mostró signos neurológicos. lo que empeora el pronóstico. u s . La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión. Igualmente. un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. Además. lo cuiil aboga a favor. o necesita iiiás iiiformación? En ese caso. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es. Además de esto. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3. ¿. apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai.i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular.ítico referido puede. a la p6gina 329. Por lo general. En la columna cervical. ser inás iritenso que el dolor en su origen. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas. El pronóstico en este caso es inixto. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical. la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo. algo dolorosa. a un 50 96 del arco esperado. mientras que el dolor cervical apareció más tarde. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative. sino que la aparición fue inmediata.256 Parte II. La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular.iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento. como iiiuclio. pero era de arco complcto. Si bien el dolor som.

Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista. excepto los provocados. pero moderado. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. trabajando por enciina de su cabeza. La flexión. Sentado y echado sobre un costado.ASO ILUME Una lesión jugando al rugby Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente. especialmente en la región lumbar. No había disfunción vesical ni intestinal. con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación. dos seinanas antes. El dolor apareció de forma repentina. mientras quc en decúbito supino o prono. aumentaban. La conlpresión era negativa. con una sensación final espástica. No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. no se habían producido cambios. mejoraban los síntomas. Recientemente. con irradiación por la cresta ilíaca derecha. con sensaciones finales normales. el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano. Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. pero aparte de esto. y al caminar deprisa empeoraban los síntomas. pero la prueba . El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie. el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo.

la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí- tis. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. era positiva. por la histoi-ia. Adeinás. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa. no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. sea de apófisis transversa. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo. si estos inúsculos estuvieran lesionados. pronostique y ti-ate. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415. es muy poco probable que exista una lesión grave. Diagnostique. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas. en cainbio. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. pero la valoración sacroilíaca cinética. sin embargo.que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados. hay que sospechar una fractura. a la págiiia 330. Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar.Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e Diagnóstico. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. con una sensación final espástica. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. probablemente artritis. o de ainbos iiiveles. vaya. su único v. probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. En este caso. a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar. Estudio de casos de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. por favor. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura. Sin etnbargo. u s a . ¿. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. en vez de por iiiestabilidad. Además. con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación. cabría esperai. La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto. En consecuencia.258 Parte II. en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. si se trata de una fractura. lo más probable es que. ~Córno trataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución.iloi. Sin einhasgo. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas.

Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos. el dolor fue aumentando debido. pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento. especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. En los días siguientes. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. dos días antes. . la cara posterior del muslo. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados. el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación. especialmente los primeros pasos. se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco. Le costaba caminar. la nalga y la pierna durante unos minutos. experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes. Cuando permanecía sentado. pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda. según pensaba el paciente. con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho.iDemasiado tiempo conduciendo! Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso. con irradiación a la nalga. a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. y tenía que hacerlo lentamente. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado. como el trabajo prolongado en el patio. con la cadera y las rodillas en flexión. el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. la pantorrilla. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente.

La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5. la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. Estudio de casos El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp Diagnóstico. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha. que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. Haga una lista de los puntos más preocupantes. intestinal o genital. La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso. La valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. No presenta problemas con la función vesical. La valoración de la médula espinal es negativa. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia. La forma de comienzo. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto saludable. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. En ambos casos. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves. la nalga derecha y la cara posterior del muslo. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica. lo que provoca la paresia y las parestesias. aunque ligeramente obeso. No fuma ni bebe alcohol. Existe una limitación grave del movimiento lumbar. diagnostique y trate. con la rodilla derecha ligeramente flexionada. La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda. la flexión del tronco es nula. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. Con este grado de disfunción lumbar. la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión. aunque queda lejos de estar demostrado. Después. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. Si intenta estirar la rodilla. con espasmo de los tendones poplíteos. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse.260 Parte II. todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. es posible un prolapso medial. estas pruebas casi tienen que ser positivas. . el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. y parece joven para su edad.

En los casos agudos. ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución. el reposo continúa siendo una apuesta buena y segura. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable. 261 Tratamiento. las parestesias han desaparecido. vaya. y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. inclinarse y levantar peso. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura. si la tracción tiende a corregir la desviación. lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. Sin embargo. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo. se puede aplicar tracción mecánica con precaución. Pronóstico. especialmente por el dolor lancinante. Cuando se trata de un prolapso medial. u s . si va usted a intentar los ejercicios. Este paciente puede necesitar cimgía. Dejarse guiar por el dolor. es decir.Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma. pero sí muchos signos de cautela. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones. este paciente está en apuros. el paciente debe evitar sentarse. La afectación neurológica. no es probable que sea peligroso y. la presentación de este paciente exige cautela a gritos. Hahitualmente. el reposo es siempre una opción. y no simplemente a la compresión. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos. ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. En cualquier caso. la tracción puede ser más eficaz si se invierte. si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces). En general. independientemente de su intervención. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco. por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. la tasa de éxitos no es muy elevada. En la posicióii de desviación. principalmente por parte de los quiroprácticos. reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. por favor. asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante. mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. No obstante. De forma similar. no pierda el tiempo repiti6ndolo. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado. usted está cerca y es probable que se le culpe. si fracasa. el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado. que no produzca dolor ni en ese momento iii después. a la página 330. En estos casos Ilamativos.

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No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. analgésico y refuerzo de la espalda. siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir.Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. pero bebe alcohol en reuniones sociales. mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la . La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo. especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación. Había sido tratada por su iiiédico con reposo. el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada. y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. Al contrario. Aparenteiiiente. no le aumentaba el dolor. Seguía trabajaiido. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella. mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación. Al caminar. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo. pero no podía levantar grandes pesos. experimentaba dolor en la pierna y el pie. No fuina. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia.

Se quejaba de parestesia en el talón. la pierna y el borde extemo del pie. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. La terapia manual es una posibilidad. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse. dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. Las pruebas de torsión general. Estudio de casos pantorrilla izquierdas. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. localizado en la parte posterior del muslo. Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica. así como la extensión de la irradiación del dolor. el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela. La valoración neurológica fue negativa. un problema aislado de articulaciones interapofisarias. para reeducar los movimientos en todas las direcciones. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente. En este caso. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. dos meses después de recibir el alta de fisioterapia. La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra. El nivel podría situarse en la unión lumbosacra. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. Diagnostique. así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible). borde externo del pie y dos últimos dedo?. se pueden comenzar ejercicios más enérgicos. La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso. hacerlo sólo sin flexionar la columna). cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga. La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). pero debe abordarse con cuidado. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace). se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal. La elevación de la pierna izquierda en exten- . La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. Tratamiento. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. está indicado un programa en extensión. el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. indica que no será de utilidad. evitando la rotación. cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha. o una raíz lumbar inferior.Cóz r mo procedería con la valoración? u Diagnóstico.264 Parte II. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar. pronostique y trate. No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular. aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. utilizando los principios de la terapia de estabilización. el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo. de compresión y de tracción fueron negativas. consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. Sin embargo. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. y también comenzando la flexión. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal. Sin embargo. de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo.

La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón. por favor. vaya. La tracción no tuvo efecto. Para conocer la solución. mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. La compresión aumentó el dolor de espalda. IW . pero no afectó a la pierna.Caso lumbopelviano 3 265 sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha. trate y comente los puntos más preocupantes. y reducción del reflejo aquíleo derecho. el pie y los dos últimos dedos. Diagnostique. mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia. a la página 330. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo.

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que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo.me. que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. sentía molestias leves al levantarse por la mañana. Antes de este episodio. estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama.joraba. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas. en sedestación. El doloi. no había solicitado atcnción médica. que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación. al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado. El dolor había me. pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. A menudo.jorado en la última semana. Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio. aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda.OPEL.VI ANO 4 iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. convirtiéiidose en una rnolestia leve. El médico había pedido radiografías. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie.Cómo procedería con la valoración? oír . El paciente trabaja coino agente de seguros. No presenta antecedentes médicos dc interés. realizando la mayor parte de su trabajo sentado.

pero las sensaciones finales son normales. de forma que se incorpora con la espalda redondeada. el paciente presenta sobrepeso. Para conocer la solución. que produce estenosis tanto lateral como central. Diagnostique. Estudio de casos El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. vaya. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar. el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. pero no una obesidad grave. pero por lo demás su aspecto es sano. localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. por favor. a la página 33 1.268 Parte II. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas. No hay déficit neurológicos. ES . pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar. pronostique y trate. La estenosis central se comporta de esta forina. Valoración objetiva En la observación. con dolor leve en la exten- sión. mientras que la flexión los reduce. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones. En flexión completa.

Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares. La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones. La extensión estaba levemente limitada y repro- . y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente. y tampoco problemas vesicales. después de estar sentado en su oficina durante dos horas. Inicialmente. habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. pero bebe alguna cerveza de vez en cuando. cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. No es fumador. pero el dolor apenas se modificó. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo. Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores. ni irradiación por debajo de la nalga. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días. alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas. el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. aumentaba el dolor. y por tanto el trabajo. La flexión estaba limitada.Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. que era casi enteramente sedentario. pero la sedestación. Hasta este aumento. se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda. No presentaba dolor radicular. hace una semana aproximadamente.

LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda. con una sensación final elástica. aunque fuera negativa. pero en miniatura. . En este caso. igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. Las pniehas de compresión. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro- lógicos.270 Parte II. Un exploración biomecfiiiic. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos.qué harían a continuación? Para coiiocer la solución. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. vaya. oñ. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. ¿. tracción y torsión fueron negativas. No había déficit neurológicos en foima de debilidad. provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino. Estudio de casos ducía luinbalgia derecha leve. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada. Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca.~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación. Todo apunta a una Icsión discal. por favor. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato. los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5. a la pagina 33 1.

Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. La historia clí~iicacarece de datos de interés. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. nos es remitido por su médico. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo. inmediatainente por encima de la rodilla. en una banda de unos 12 ciii de anclio. iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na . ambas con resultados negativos. fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. pero se podía mover con lentitud y cuidado. El diagnóstico del iiiédico. al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. S6lo estaba cómodo en decúbiio. El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche.Dolor lancinante en el muslo Valoración subjetiva Un varón de 40 años. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). a la vista del resultado negativo de la TC. hasta la cara anterointerna del muslo. No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior.

Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha. adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha. No obstante. no en el área del nervio cutáneo externo del muslo. pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". Estudio de casos El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2. vaya. de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico. La fuerza de los demás músculos es normal. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho." dermatoma lumbar. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". por favor.272 Parte II. Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran. el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco. Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral. Cuando permanece de pie. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. ¿Cuáles son su diagnóstico. se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". a la página 332. Los demás inten- tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. manteniendo la cadera y la rodilla en flexión. I W . La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos. que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas.

con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. El dolor de las piernas es posterior y bilateral. ¿Que piensa del diagnóstico. ha recurrido a la fisioterapia. Como última alternativa. El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos. No puede recordar un comienzo o una causa concretos. por la mafiana al levantarse. Después de caminar. pero piensa que los dolores han ido progresando. al cabo de unos 15 minutos. más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. al permanecer mucho tiempo de pie y.Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos. todos ellos sin alivio. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor. por lo general. el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF . El dolor lumbar es central e intermitente. a veces.

274

Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

R a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad salir del coche coi1 gran iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda i n d o l o ~ y i provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.
¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva
Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

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Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva
Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideiite coiicreto que pudiera haber dañado so espalda. El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b a al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decúbito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii. Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <lereposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales. La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma. Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento? ¿Cuál es SLI «pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

L a observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. Antes de la aparición del dolor. pero no en la parte posterior del muslo.) LUNIBOPI Un prolapso discal en la R M Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo. mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar . Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora. Mejoraba al caminar. aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. el dolor se hizo más agudo e intenso. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien. Durante los dos días siguientes. hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. El dolor inicial era lumbar leve. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. Describía el dolor conlo moderado. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés.i pierna dos días más tarde. pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga. La flexión está limitada. y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. No fuma y es bebedor social de vino. sólo con un dolor leve en la espalda. alcanzaba los dedos del pie. El paciente es médico de familia. Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1. La extensión es de arco completo y no dolorosa. Las radiografías fueron nesativas. pero no discapacitante.

Sin eiiibai-go. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías. Ni la flexión del cuello. Poi.etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente.. derecho. La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca Diagnóstico.i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. Al inenos inicialiiiente. En este c:iso. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva. indican afectación de la cluramadre. no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. Siti embargo. la pii~ina 135. para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten). tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria. el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca. coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar. Iri ele\. que se trate de una exp~ilsión. Considei-ándolo todo.clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i. geiieralmente. se trate de un prolapso y. sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la . o disfuiicióii menor de 1. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión. el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5. La torsión. No hay signos de déficit neurológico. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. Estudio d e casos un dolor similar. dc tejidos neurales. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. No parece probable que. desestime el resultado de la RM. o= . Alguiios estudios realizados en su.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i. coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve.i impresión clíiiica.o la priiiiera saci-a.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i.ifect. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente.282 Parte II. o los estudios con TC o RM. por favor.S 1 .ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl. podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante.i . Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii.iLion : . Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado. No obstante. La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal. debería prevalecer la iinpresióri clínicii. pero por otro lado. la compresión o la tracción no afectan al dolor. incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal. inenos probable aún. v:iya. las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor.

los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente.id y estirainicnios. habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. Desde entonces. Este dolor inicial se localii. iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr. Entre cpisodios. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn.indoiiar el juego. ejercicios de movi1id. pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda. el factor de provocaci6ii cra evidente. sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab. Pero con iiiayor frecuencia. Eri algunas ocasioncs.ilquier actividad qiic deseara. su rictividad favorita. Durante esos años. Durn~iteun episodio.cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. En ese moiiiento. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii). La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby. provocaha . Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica. cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi. 1iiici.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses. corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación. Inicialniente. El result. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios.iliiieiite. coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados.LUMlBOPELVIANO 11 L a Dolor episódico durante 5 años Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. no slifría dolor y podía realizar cu. pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media. La fisioterapis. activitladcs corno caminar. cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas.itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor.

indica inestabilidad. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas. Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. vaya. mientras que los demás movimientos no son dolorosos. experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. por favor. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. habitualmente se debe a inestabilidad. hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. m . Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. Cuando acudió a consulta. Debeiía realizarse una exploración biomecánica. Estudio de casos la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad. a menudo. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar. Las pruebas de compresión. el dolor terminaba reapareciendo. igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio. y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. La historia clínica no ofrecía datos de interés.284 Parte II. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. la valoración diagnóstica diferencial es negativa. Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente. Esencialinente. a la página 336. No presenta déficit neurológicos. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. Cada vez que dejaba una temporada de correr. tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad. ni defectos posturales. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda.

No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. ininediataniente antes de levantar el talón. CASO LUMBOPELVIANO . No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva.. El dolor ha estado presente durante dos semanas. La historia clínica carece de interés. Dolor en el tobillo Valoración subjetiva Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo. excepto por tina debilidad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos. Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi. Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana.puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (. einpeorando en el curso de tres días. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella. . . La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas. pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi. Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano... No fuma ni bebe. . y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr.Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m . El dolor sobrevino mientras caminaba.reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento. Las pmebas isométricas son negativas. . -.

Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. no se había producido iiingún irauniatisnio. o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior. Estudio de casos El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso. pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable. la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo. por lo general. por favor. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique.286 Parte II. Por tanto. la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. pero. la tracción. a la página 337. igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. No hay pérdida sensitiva. y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. La debilidad por falta de uso no parece razonable. Sin embargo. La compi-esión. por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor. los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra. no hay historia de ello. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad. que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo. UT . Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso. vaya. La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría. Para conocer la solución. Diagnostiq~iey trate. una vez más. Una opción sería la tensión aciiiiiulada. diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales.

. las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo.. .. Había parestesias en ambas pieriias. se reincorporó al traba. A la iiiniiaiia siguiente. el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. Éste le dio la baja. y se toiiió el día libre pors ir al médico. . einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. En la pierna izquiei-da. No había dolor lancinante.. . limitándose a la cara interna de la paniorrilla. . al Iiabcr iiicjoi-a<loel dolor. .10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. la parestesia era incoiiipleia. El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende- .. le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos. . la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal). después de resultar afectado en un accidente 1. el dorso del pie y el talón.iercicios de extensión. El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía. provocándole una flexióii forzada. que le concertcí una cita con un cirujaiio ortopédico para dos scinarias más tarde. En la pierna izquiertla. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea. El dolor coinenzó en la espiltla. se localizaban en la parte posterior del iiiiislo. En la pierna derecha. comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. el dolor se había extendido a las dos piernas. y le sugirió que comenziirit con fisioterapia.iboral. Al día siguiente. llegaba sólo a la rodilla. El dolor fue inmediato. Diez días mrís tarde. Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicsción. el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. LUMBOPELVIANO Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e. . y descendía por la cara posterior de ambos muslos. En la pierna derecha. .. Visitó de nuevo a su nlédico..

La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior.Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado.las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar). Poi. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas. las nalgas. con el peso echado sobre los brazos. Estudio de casos cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas. en la nalga y la parte posterior del muslo. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central. No había presentado problemas vesicales ni intestinales. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. sin otros datos de interés. la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. intestinales y genitales constituye un argiimento en contra.10. El refle. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar.dedo y el peroneo largo. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba. Había disminución de la sensibilidad dolor os. además de parestesia en el pie. los flexores plantares. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar. incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo. La extensión era de menos de O " y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión.jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios. La flexión provocaba dolor en la espalda. en paralelo con la desviación. pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. o sentado hacia delante en una silla. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda.288 Parte II. en la nalga derecha y la pierna derecha. La ausencia dc síntomas vesic~iles. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. La flexión era de unos 30" y le permitía llegar a la parte superior de los muslos. neoplasias. ¿. También estaba reducida la scnsibilidad en Iri . Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. parece probrible L a existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior.^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie. dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. había dehilidad de los tendones poplíteos. Cuando se le interrogó acerca de la función genital. los eversores. los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. En la pierna izquierda. Todos los movimientos eran dolorosos. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. el extensor corto del primei. Fuma y bebe con moderación. y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda. La v.

Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha. w . Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo. el borde externo del pie. el talón.Caso lumbopelviano 14 289 piel de la pantorrilla. por favor. vaya. La tracción no tenía ningún efecto. ¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico. a la página 337. se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga. los dedos y el dorso del pie derechos. y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución.

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Diagnóstico y resolución de casos.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338. especialmente sobre L4. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90". Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección. No fuma y bebe sólo en eventos sociales. No había déficit neurológico. Al final de la semana. aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión. pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito.carente de lordosis. donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas. Parte 111. Fue trasladado al departamento de urgencias. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai. m . El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones. No había dolor referido a las piernas.. i. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. LA y LS eran muy dolorosas. con las piernas hacia arriba por delante de él.LUMlBOPE Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos. el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión. el dolor era todavía intenso. hace una semana. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta. Las presiones posteroantenores sobre L3. El dolor estaba presente de fornla casi continua. y todas provocaban un espasmo intenso.

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ponerse de pie o echarse. con la rodilla en flexión. y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. Su historia clínica refiere gota y diabetes. nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3). procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. caminando sobre los dedos del pie derecho. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión. Fuma y bebe con moderación. pero empeoraba en la sedestación (4). Antes de este episodio. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. Antes de esta consulta.Dolor intenso en la pantorrilla Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente. no había experimentado nunca dolor en la pierna. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración? . El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear. El dolor suele comenzar con la sedestación. quedando limitado a la zona lumbar. estirar la rodilla al sentarse. Desde la aparición de estos dolores. no ha vuelto a trabajar. pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10).

Sin embargo. con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. Permitiendo esta postura.is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados. Hay rnucli. Estudio de casos los dedos. La elev. Eii primer lugar.294 Parte II. existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. En la valoración lumbar. ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas. aunque el de la espalda ha niqjorado. repiaduciéndose el dolor luiiibar. Asiiiiisnio. aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. La extensión. Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico. a la pdgina 339. ¿. En segundo lugar. vaya. La flexión es de arco coiiipleto. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución. La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla. La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla. las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens. la tracción. la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi. mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. no se hati producido cambios en la intensidad del doloi.Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. apoya el pie del-echo sobre . algunas cosas invitan a reClcxionar. y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento. éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla. por favor. En terccr lugar. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite).rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". La conipresión. La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. se valora el arco de inovilidad luinbar. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. nw En este caso. y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. la auseilcia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno.de la pieriia durante estos tres días. mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor.lumbar.

pero no es dolorosa. La flexión del tronco está liniitada.LUMl i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. .a los tobillos con las puntas de los dedos. permitiéndole Ilegal. La extensihn del tronco es de arco completo. como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad. mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. que consiste en una ligera desviación a la derecha. La sobrepresión aumenta el dolor. pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos. pero dolorosa en el irea lumbar derer < flexión lateral cha. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos. pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. de corta duración. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. Ocasioiialmente. l. Valoración objetiva En la observación. El dolor ha estado presente desde hace dos meses. No hay una causa evidente para el problema. y mAs i-ecienteinente. L derecha es de arco completo y dolorosa. y la izquierd. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes.~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha. inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km. con cierto espasmo en respuesta a la presión.i sensación final es normal. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras. y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda. experimenta una punzada en la zona lumbar derecha. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. pero por lo deinAs.

No estamos preparados para tratar a este paciente. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución. vaya. Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme. Pero esta es. porque la causa subyacente no se ha tratado. que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente. una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una señal de alarma. GE . ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCó& ? mo procedena con la valoración? u En este caso no hay signos de alarma ni de cautela. a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración . cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera. aparte del comienzo sin causa aparente. sin duda. Tratamiento. Estudio de casos No hay déficit neurológicos. ya que no se ha determinado la causa del problema. igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. especialmente cuando se localiza en L5ISl. Diagnóstico. Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento. Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas.296 Parte II. por lo que se realiza una exploración biomecánica. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. a la página 339. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. por favor. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad.

En las exacerbaciones. y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. y un poco a la izquierda. hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo. normalmente llegaba a los dedos de los pies. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes. A la tarde siguiente acudió a su médico. . el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. sobre cualquiera de ambos lados. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos. El dolor era ahora central. no podía patinar. LUMBOPE NO Otra caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa. Su mejor postura era el decúbito. Aunque podía trabajar con cierta molestia. el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. La flexión del tronco estaba limitada. y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo. Con la prueba de Schober modificada. Al ser negativas las radiografías. situada a 1. que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros.' . que le obligó a dejar de jugar.5 km aproximadamente. con las caderas y las rodillas en semiflexión. resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco. momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín.

y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps. con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. se pueden haber producido otras cosas más graves. No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. La exteiisión de la cadera era dolorosa. Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. ¿. lo que impedía una mayor elevación (le la pierna. Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas. ¿. por favor. Sin embargo.e~ cardin:iles fueron negativos. especialinente cuando se localizaban en LSIS l . Además. Estudio de casos que aumentaba al añadir presión. Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. &ia .Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento? Para conocer la solución. Por tanto. un plan de tratainiento y un pronóstico? iCudl es su opinión en este i~iomento? iCóino procedería con la valoracióiil rw Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h. lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad. Sin embargo. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor. No se observó espasmo con la presión. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral. refuerza la idea de la sacroileítis. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas. La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor.tiene ya un diagnóstico. vaya. los demds inovimientos 1uinbai. si procedieran de la columna liiiiibar. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis.' arriba). por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central. con la coiisiguiente debilidad. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos.298 Parte II. pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor.Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites.? izqiiierda y en la zona lumbar central. ¿. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda. iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas. a la página 341. . que fiieroii tiorniales.

aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos. pero reproducía el dolor. La extensión del tronco era de arco completo. la lucha con su herniano más pequeño y. caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1. colocando una bombilla sobre una mesa de billar. La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo. pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas. Las radiografías fueron negativas.5 km. el dolor alteraba su sueño. despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. Las actividades que lo provocaban eran correr. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. La compresión lumbar. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. O Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes. pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés. la tracción. dependiendo de la provocación. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente. En las exacerbaciones. pero si se aplicaba un cinturhn sacro- . una vez. No había déficit neurológicos. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte. no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor. después de trabajar en un plano por encima de la cabeza. La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo.LUM Paciente de 20 años con dolor en los glúteos m Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho. Durante las exacerbaciones. con irradiación al glúteo derecho.

¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior. a la página 341. vaya. por favor. era casi negativo. donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco. sino cerca del final del arco. la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. Estudio de casos ilíaco. pudiendo provocar dolor sacroilíaco. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural. ¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. El sexo. as^ . La mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis. no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis.300 Parte II. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií. Sin embargo. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución. La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha.

Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda. Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor. La parestesia de los dedos no se había modificado. En el primer momento después de la cirugía. Seguía creyendo. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación. con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos.JMBC *Adherencias neurales? L Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1. y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente. Antes de la cimgía. se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología. Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. después de ayudar a un amigo en una mudanza. que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. . con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos. no obstante. El dolor persistía desde hacía seis semanas. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años. había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. al inclinarse hacia delante y hacia detrás. que provocaba radiculopatía de S 1. En el intervalo entre este episodio y la cirugía. había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba.

La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. . Estudio de casos Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada.Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. La extensión. No se observar011 déficit neurolhgicos. El desplome de la columna no tenía efecto. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas. experimentaba dolor lancinante intenso. La elevación de la pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. ¿. Al final del arco de movilidad. ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas. aun menos de lo que alcanzaba normalinente.302 Parte II. la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. La compresión.porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. perinitiéndole alcanzar las rodillas. jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342. Diagnóstico y resolución de casos. <. ofreciendo todas ellas una sensación final normal. pero al aiíadir la flexión del cuello. disminuía la ciática. Parte 111. mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40".

se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. en la obrervación no se encontró nada extraño. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior. Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas. a los dos meses. pero era intermitente en la piema. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. la pant0n. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda. Sólo consiguió mejoría tras la fusión. acompañado de un mido seco. tres laminectomías. y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento.VlAN Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación. una fusión y una revisión. La tlexión del tronco era de arco con~pleto. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares. y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos.pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz- .iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos.

El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas. este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. a 40' de flexión de la cadera. La prueba del desplome era positiva. Para conocer la solución. con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna. en decúbito supino. iw . Estudio de casos quierdas. disminución de la sensibilidad y dolor radicular. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda. la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. Se encontraron signos y síntomas neurológicos. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. La exploración también reprodujo el dolor lumbar. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. por favor. a la página 343. Existe la posibilidad de que al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. pero no el de la pierna. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello. Por tanto. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. Sin embargo. observado clínicamente. al estar tan limitada. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna. en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. La flexión prolongada. porque afecta a todos los grupos musculares. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. vaya. ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión. pero la flexión del cuello lo aliviaba. no pudo provocar dolor radicular. y la exploración no produjo espasmo. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas.304 Parte II.

que le prescribió reposo. Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores. estuvo trabajando en su coche. tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día.i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo. En ese momento. analgésicos y fisioterapia. Entonces decidió acudir a su médico. inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. A la mañana siguiente. se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha. Al final del partido. El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo. el dolor había mejorado mucho. cuando la melée se denumbó sobre el paciente que. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. ni tampoco disfunción intestinal o vesical. el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. por lo que acudió a trabajar a su oficina. estaba en flexión. Cuando intentó ponerse derecho. en aquel momento. No tenía parestesias en las piernas. El dolor había aparecido ocho días antes. Dos días mis tarde. y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión. sintió un dolor lumbar intenso. Entró en la casa. volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. A la mañana siguiente. mientras jugaba al rugby. el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. .

mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así. resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que. No había flexión lateral izquierda y. pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento. el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. a la página 343. la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. Cuando se mantenía la presión. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. . La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. No se observaron déficit neurológicos. La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. es decir. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero.306 Parte 11. de nuevo. por favor. Estudio de casos La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. A partir de esta exploración. La degradación del disco sería un diagnóstico más preciso y posiblemente exacto. por lo menos. hernia de disco con compresión del manguito doral. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel. vaya. mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente. rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. La compresión y la tracción eran negativas. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. no hay necesidad de valorar todos los segmentos.

El dolor había desaparecido al ponerse derecho.VlAN Dolor lumbar muy localizado Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda. Durante los últimos años. A partir de la historia. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama. No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. El dolor ha estado presente durante muchos años. y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche. ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m . No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona. aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución.

Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. m . a la página 344.308 Parte II. No había déficit neurológicos. por favor. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas. igual que la prueba del desplome. Estudio de casos La flexión era de arco completo e indolora. La recuperación de la flexión era dolorosa. Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas. jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución. vaya. ¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas. la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. especialmente al inicio. La compresión. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal.

i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición. y era intermitente. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón. excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo. comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde. Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii.rda con el dolor. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. se despertaba sin él. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. No había déficit neurológicos. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve. no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto. igiial que la psueba del desploine. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo. también n~ieiitrascorría. Realmente. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas. . No tenía parcstcsias. manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. La compresión y la tracción eran negativas. pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas.

Probablenieiite. ¿. lo que obligó a una exploración biomecánica. el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas. el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca. las lesiones menores de la articulación sacroilíaca. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. El área del dolor y los factores de provocación del dolor. vaya. que son las que duelen. aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos. muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi. pues de otro modo.Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. como caniinar y correr. a la página 344. m= . en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. es decir. Una vez descartada la columna. se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. La valoración selectiva fue negativa. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l. hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. pero relativamente poca especificidad.la presencia de cualquier disfunción lumbar. Por todo ello. por Favor.310 Parte II. ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución. La prueba del dedo de Fortin era positiva. Este diagnóstico se ve reforzado por la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. Además. por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco. bloqiieo en rotación anterior o extensión. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad. se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados. Estudio de casos Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras.

Diagnóstico y resolución de casos .

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especialmente el tratamiento manual. 4. 3.Caso cervical 1. deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio. Si se encuentra desequilibrio. Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción. si se considera adecuado. inadecuada o inoportuna. desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento. pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema. el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización. Ya sea estable o inestable. provocan mareo. En este caso. . Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. Comentario . El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente. el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional. Caso cervical 2. ayuda inicialmente pero no a largo plazo. La aplicación de ejercicios es insuficiente. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. Algunas de ellas son las siguientes: l . Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. 2. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos. Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación.. Se revisaron y corrigieron los ejercicios. Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión).

Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior. en caso de estar indicado. si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias. En este inoiiiento. el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada. la tracción puede aumentarla. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente. Diagnóstico Se trata. el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. Sin einbargo. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal. se puede aplicar con precaución. como regla general. resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. Un collarín duro conseguiría evitarlo. Comentario w . pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes. es discutible la necesidad de un collarín. casi con toda seguridad. del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días. y iio modificaba los défi- cit neurológicos. puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor. será innecesaria la tracción. la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo. en este caso. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. A partir de las pruebas isométricas. En preseticia de inflamación importante. pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo. Eii este caso.314 Parte III. las parestesias o los déficit neurológicos. Diagnóstico y resolución de casos Caso cervical 3. pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. Caso cervical 4. está indicada la colocacióii de un collarín. Coino que parece que ella se desenvuelve bien. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos. y yo intentarta evitarlo en la medida de lo . se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico. Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. Además. Parece probable que el collarín. ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. Si la mejoría parcial o mínima. auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. como demostró la desaparición del dolor lancinante. probablemente de C5/6. aunque no los eliniinaba. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales. la utilización del collarín. una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción. pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. de una compresión discal cervical. Lo ideal sería que. el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación. parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno.

La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. La pérdida de movimientos de este tipo. En este caso. ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas. pero en ese niomento era oportuna. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar. la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. Este trastorno hace que resulte difícil. aunque el . En cualquier caso. pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo. La razón es que. una vez más. La lesión del estemocleidoinastoideo. excepto formando parte de una fractura y. Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación. fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión. el tratamiento podría ser razonablemente agresivo. desde un punto de vista diagnóstico. por no decir imposible. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi- . El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello. No obstante. no hay indicios de ello.Caso cervical 5 . se había resuelto por sí sola. especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. no a limitaciones articulares ni a espasmo. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. una vez resuelta la inflamación. que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento.fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. Hubiera estado bien. El desgarro del ligamento transverso es raro. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6. Por lo demás. aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. Comentario 315 posible. se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. una semana de baja laboral. pero no fue así. recuperar el moviiniento cervical. que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo. casi con toda seguridad. Una vez más. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento. siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. como alternativa. se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular. - Caso cervical 5. el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o.

la flexión. pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. el paciente podía trabajar. la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento. prácticamente no tenía dolor. la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo. debido a su . La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha. la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. Diaanóstico v resolución de casos sión. Diagnóstico l. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. y responde bien a la manipulación. se manipuló en exten1. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes. los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. Tratamiento Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia. que él aceptó. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto. Tiene recaídas menores una o dos veces al año. Comentario Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano. Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional. Cuando volvió al trabajo. como sucede tantas veces. habitualmente causadas por movimientos de descuido. la extensión. aunque era menor que el experimentado anteriormente. 2. El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply. Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3. pero con el casco. al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. y el dolor desapareció inmediatamente. Manipulación o movilización vertebral. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo. y el paciente se libró del vértigo en una semana.316 Parte III. que continuaba limitada. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. La extensión. La articulación interapofisaria derecha C2/3. Sin embargo. m Caso-cervical 6. que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. 3. 3. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo. Al final de este período. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta. Se le repitieron las manipulaciones. saria derecha). permaneciendo de baja laboral. 2. que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM).

especialmente la occipitoatloidea. Caso cervical 8.Los síntomas parecen vinculados a la postura. Comentario ---. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo. disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales. Sin embargo. qiiizas. el horniigueo. y es necesario realizar manipulaciones. quedó establecida la vinculación. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación. y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y. En este caso. pero se plantean algunas posibilidades. incluyendo radiografías. defectos del campo visual. Es necesario explorar. otras formas de mareos o náuseas. Las articulaciones craneovertebrales. La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad.y. clínicarnente de alguna forma. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro. 317 El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. se movilizaron para aumentar la fle- Caso . l . alteraciones del gusto. aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. y como mínimo. coino cn la bipedestación o al conducir. . de esa forma. aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales. Esto empeora las cosas. y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. ¿Ha habido diplopía. la permeabilidad vertebrobasilar. que pudiera haber reproducido los signos o no. no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza. aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo.cervical 7. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi.Caso cervical 8. o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. y estudios de RM y TC si se dispone de ellos. habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales. 2. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación. 5. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente. La tracción es insuficiente corno técnica. La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. 3. se exploró manualmente la columna dorsal superior. Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada. es una posibilidad. dificultades de audición. 4 . aunque esto suele suceder en niños más pequeños. como mínimo. Sin embargo. Según esta teoría. que deben aparecer antes que en la sedestación normal.

4. la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. El dolor es continuo. Caso cervical 9. La persistencia de este caso no es un buen signo. Sin embargo. el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central. en la medida de lo posible.318 Parte III. aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo. por lo general. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación. Aunque la psciente no se queja de vértjgo. la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. xión. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. Cuando adoptaba esta postura. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. No obstante. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. Con la práctica. . 3. que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días. el dolor recurría. El iiiareo puede ser de origen cervical. No se ha producido una mejoría de su estado. como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix." - Este caso está cargado de signos de alarma: No hay causa aparente. Comentario Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima. no deben producirse recurreiicias importantes. Diaanóstico v resolución de casos médico. 2. especialmente en ausencia de trauniatismo. 1. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. En caso de no suceder así. parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua. Se debería valorar también la función vestibular. el mareo debería inejorar de igual modo. el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. hacikndola sintomática. ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo.ira evitar la postura con la cabeza adelantada. Probablemente. en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general. Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha. Comentario m . es poco probable que su origen esté en el cuello. Los niños. Fue remitida de nuevo a su La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen. siempre que record. la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. Esto tiene especial iinportancia eii niños. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical. e Caso-cervical 10.

se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron - Caso cervical 11. de forma no se produce extensión.jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel. Sin embargo. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado. sino que se apoya sobre ella. sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular. 3. el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla. En esta modificación. por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. pero la caheza por debajo del nivel del tronco. así que pudiera haber hahido nistapino). Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa. excepto en la prueba de Hallpike-Dix.Caso cervical 11. pero menos estresante para el cuello. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. La paciente fue remitida de nuevo a su médico. se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la camilla. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el tórax en vez del cuello. Comentario Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente. Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco. de forma que se mantuvo el cuello en posición neutra. de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. 2. Sin embargo. lo que refuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en estructuras vestibulares. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. lo que siinula aún mhs la prueha. pero dado que no se disponía de datos basales. pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado. Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea . En este caso. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad. iio hemos sido capaces de reproducirlo. pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses. Éste es un caso para probar y ver. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba. progresivamente el estado de la paciente. Una vez que la articulación se mueve de nuevo. con éxito limitado. De hecho. central. La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. Comentario 319 Diagnóstico l. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación. Posible hipofunción vestibular. lo que hasta el moniento no ha sucedido. lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición. No se produ. no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico. con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica.

Además. pero para ser honestos. y se mantuvo sin dolor en la región . Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. éste decidió de. a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. La aparición del dolor fue diferida. cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. y vértigo posmanipulación de origen desconocido. En este caso. Si se hubiera presentado con dolor cervical.jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. Antes del accidente no había historia de cefaleas.m Caso cervical 12. Al cabo de unos días. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible realizar ARM. a una neurológica. Comentario * . Comentario . Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa. evitando las técnicas de impulso. El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. se me escaparon. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. Así lo hizo. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo. que siempre estaba presente. el problema se comentó con el médico. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales. pero se desconoce el origen del vértigo. por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos). citando acudió al especialista. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. no respondió a la luz. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos. Por tanto. no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la Este caso presentaba algunos puntos preocupanles. la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva. La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello. e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. El pronóstico debería ser bueno. r El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después. sino el dolor orbitario aislado. Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. que es relativamente frecuente. no el dolor orbitario. Caso cervical 13. La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea).320 Parte I I I . independientemente de la posición de la cabeza. el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111. Durante esta valoración. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual. 2. que ofreció dos opciones: 1. Con tres sesiones desapareció el dolor. el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró. Diagnóstico y resolución de casos cabeza y el cuello y el dolor ocular.

una posibilidad real. La cefalea es otra cuestión.. mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. es 321 posible que los síntomas procedan de otra localización. la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas. Mi impresión es que el quiropráctico. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas. o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente. habrá que reconsiderar el punto de partida. La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo. Sin embargo. había acudido a un quiropráctico. En segundo lugar. las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento. No volví a ver al paciente. antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. ya es otra cuestión. En mi opinión. no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. que probablemente no utilizó una valoración biomecánica. El paciente. si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. apoyaba la precarie- . No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití. Por otro lado. el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral. especialmente de las parestesias continuas. Aproximadamente un mes más tarde. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. que yo no había encontrado. En aquel momento. Se sometió a cuatro sesiones de manipulación. sospeche claramente de ella. "* Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. De hecho. En segundo lugar. el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. En primer lugar. por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular. Caso cervical 14. En tercer lugar. Comentario re. Si hubiera demostrado una lesión arterial. se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. En cuarto lupar. Además. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. Sin embargo. antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. Este caso se produjo hace muchos años. . si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente. teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello).Caso cervical 14. y unos 10 días después del tratamiento final. era poco probable que fuese cierta. Aprendí mucho de este caso. la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso. No mejoraron con el tratamiento. ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. de este caso se deducen dos principios. en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos.

se sometió a una intervención quirúrgica. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. con una sensación final mecánica patológica. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. Por tanto. con compresión de la raíz de Cú.qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión. Adeiiiás de con estiramientos neusales. realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias. la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo. Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me. =. La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical. La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición. La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores. junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne. Finalmente. Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual. fricciones. evitando las actividades. ¿.%<Tvz . Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. me informó de la recursencia de todos los dolores originales. No todo es de origen espinal. El movimiento se reanudó iiimediatamente.joría reciente con este tratamiento. su raíz y su continuación en el brazo. La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. !3 izquierda. indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial).jorados los signos articulares. Comentario m:s=. Diagnostico y resolución de casos dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. Comentario La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical. que provocabaii dolor. estiramientos y fortalecimiento. A través de una llamada telefónica. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo. Siii embargo. Una R . modalidades de fisioterapía. con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes. se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral. por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica. .322 Parte III. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores.. Caso cervical 15. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local.- Caso cervical 16. El arco de inovilidad es casi norinal. esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha.

los movimientos del hombro. cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas. la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. los tiltrasonidos. Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1. Caso cervical 19. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación. sería aconsejable dejarla en paz. que incluyen las fricciones transversas profundas.Caso cervical 19. Comentario m w* Tratamiento Inicialmente. Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. parecía confirmarlo. Tendinitis del infraespinoso. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical. alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara). 3. Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama. Comentario v- Diagnóstico I. Sin embargo. Hipoinovilidad de extensióii en D112. rubor facial. pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3. puesto que está mejorando rápidamente por sí sola. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. Cuando fue remitido de nuevo a su médico. mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. En este caso. En los siguientes días. o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. 323 Caso cervical 18. estando el cuello en flexión contralateral. . Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast. 2. el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. Algunos de estos elementos son ptosis. las corrientes interferenciales. - Caso cervical 17. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. Al final de seis sesio- Diagnóstico En este caso. Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello. con excepción de la rotación intemaíextensión. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior. En este caso. La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín. con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro. la paciente mejoró. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores.

tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular. m i I Caso cervical 20. ya era visible. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio. la recuperación será mucho más larga. esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual. la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. seis semanas inás tarde. La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información. es posible que sí lo haya hecho. si hiera necesario. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. del oído interno. Algunas cosas . El vértigo probablemente se debe a trastorno. que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias.. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa. Sin embargo. debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia. pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable. Además. Caso cervical 22. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo. ni que forme parte de una hemorragia intracraneal. Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. Comentario - No se hizo ningún diagnóstico. Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. dada la ausencia de deterioro intelectual. conviene vigilar al paciente muy estrechamente. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical. en los primeros días. puede iniciarse el tratamiento. Si se trata de tina simple inflamación. lo más probable a desplazamiento de otoconias. Caso cervical 21. se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia. En esencia.324 Parte III. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. Mientras tanto. alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello. Diaanóstico v resolución de casos La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical. pero nunca lo llegaremos a saber. Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. Comentario m El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos. Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. y parestesias en el antebrazo y la mano. Éste debe ser valorado y. Cuando se revisaron las radiografías anteriores. nes. la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. Por el factor de provocación de extensión.

que pudiera ser de origen central. En este caso. 9:lOS-110.l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996. de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. . Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro. Si el mareo está relacionado. J Mnnip Pl~?.. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición. En este caso en particular. 1. relativamente segura.. 19(3):159-164. Sin embargo. en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual. . Cote P y cols. 6 . tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al. Más bien. deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas. ya sea de manipulación o de movilización. si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos.~ Diagnóstico El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético. ' Thiel H. m . hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central. Comentario 325 2. 4. CINi Bioinecli 1994. en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración. No obstatite. antes de llevar a cabo ningún tratamiento. especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento. 3.: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias.. Caso dorsal 1. el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente. y cols. deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. debería realizarse una exploración neurológica completa. podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. Comentario ~. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran. ' Combs SB. 5. que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso. .: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow. deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia. había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración.Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron. 1. Por otro lado.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas. y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes.. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación. Es rápida. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente. se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación. 7. tenía una arteria hipoplásica.

el pronóstico es bueno. se realizó una exploración biomecánica.por qué las recumencias? En cualquier caso. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea- . pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. Se exploraron las articulaciones costales posteriores. Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué). La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas. habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster. si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente). sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. podría suceder de nuevo. Pero. parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. En consecuencia. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. aunque en la exploración. dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación. Sin embargo. Comentario Seguramente. En el momento en que su médico la vio. La paciente era capaz de levantar peso siii dolor. que es acompañante habitual de la costocondritis. Pero una afirmación razonable sería que para la función normal. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones. la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. y así se hizo. y se necesita más inforiiiación. Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias. hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció. Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak. Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación. y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas. pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. Pero en este caso.326 Parte III. es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. ¿. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico. Diagnostico y resolución d e casos Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta. Si ya sucedió una vez. Caso dorsal 2. dando lugar a costocondralgia. da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral.

y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. asegurando que no se corregía la desviación de la paciente. Llegados a este punto. el dolor había desaparecido. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. al día siguiente a mi últinio tratamiento. no se hizo una RM.Caso dorsal 4. En este momento la mu. Caso dorsal 4. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión. es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. dolor intenso y constante. es decir. dejó de progresar. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana. especialmente RM.espuesta al tratamiento que deberíamos planificar un cambio terapéutico.jer volvió a su trabajo. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. se aplicó una manipulación con tracción. Después de seis semanas con trataiiiiento. sin etiología evidente ni antecedentes. así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. que einpeora por la noche. ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. Comentario m >S- - No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior. La falta de i. pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado. Comentario . es algo ante lo que hay que actuar con cautela. El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente. resistente al tratamiento. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor. En este caso. éste desee pedir otras pruebas. bien. por lo . Del caso de esta paciente. Ella estaba bien. todavía dolorida. Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar. - El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez. Comentario 327 Caso dorsal 3. pero por lo demás. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo. tres semanas después de comenzar con las tracciones. La edad de la paciente 2. Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. como: l . La paciente se recuperó totalmente. es decir. pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento. Dos días más tarde. De inanei-a progresiva. El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. Sin embargo. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico. dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento. es preciso que el médico conozca nuestra opinión. y no reapareció mis. La ausencia de factores causantes 3. que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. aumentando. Yo contesté que no y pregunté por qué. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería. esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario. cuando estaba acudiendo tres veces a la semana. aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada. el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad.

posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares. que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo. Diagnóstico y resolución d e c a s o s Casodorsal 5. - Caso dorsal 6. En este caso. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. Chui-chill Liviiigston.>y. Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias. pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y.328 Parte I I I . lo que es peor todavía. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente. son las articulaciones posteriores. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior. ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. la valoración de rractura fue positiva. Al repetir la exploración. tampoco necesarias. palpando para comprobar la sensibilidad. Thoracic iiiusculoskeletal problems. las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla. Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral. las pruebas biomecánicas fueron negativas. habiendo permanecido sin dolor desde Grieve GP. Por la experiencia personal y por la bihliografía.2." edición. Desde luego. pueden conducir a tratamientos inadecuados. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado. Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. de forma que la paciente fue remitida al médico. Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros.je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. ya sea la vertebral o la costal. En este caso. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias. En Grievc's Modrrn Manual Tiirro. Sin embargo. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero). se laceren uno o más músculos intercostales. en cualquier caso. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica. también ejerce cierta tensión sobre la costilla.%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores. la rotación a la izquierda no era dolorosa. tanto geográfica como funcionalmente. ya que los atajos a menudo son más largos y. excepto la rotación izquierda. sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. Sin embargo. aplicando una compresión suave paralela al e. 1994:428. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. Edimburgo. que reproducía el dolor anterior de forma leve. lo que no sucedía con los demás movimientos. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura. pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura. ' . La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal.

¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. BC: DOPC Publishing: 1994. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA : hiornerhrtriicol np. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores. y que tal vez. que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación. esto no es algo extraño. el cual le auscultó el tórax. acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. Sin embargo. En la auscultación. Comentario m-- . Retrospectivamente. éste fuera imposible de determinar. aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento Lee DH. aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. Caso dorsal 8. Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización.Caso dorsal 8. es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior. Naturalmente. sin experimentar recaídas. Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde. Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada. se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. no experimentado anteriormente por la paciente. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad. lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético. Delta. la columna cervical se mantenía sin dolor. habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales. aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente. pero de nuevo no aclararon la causa. mantener el arco y reeducar los movimientos. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita. La elevación que provocaba un dolor de hombro. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde. véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior. Comentario el día siguiente a la manipulación. A raíz de este caso. Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314. encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía. 329 suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. ' . La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos.>wrich. Le pedí que volviera de nuevo a su médico. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco- Caso dorsal 7. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. en un principio la culpé a ella de las recaídas. En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica.

el diagnóstico podría ser incorrecto. Además. Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente. evitar las actividades o posturas que causan dolor.inorrc:i. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad.inibién a rzclucii la congestión venosa En este caso. t.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor. En este caso.i un. estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. Comentario a . con conipresión del nervio o . deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave. Consiguió trabajar una semana sin dolor. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado. Si aparentemente éste fuera aceptable. es evidente que las cosas han empeorado mucho.in ~ c d I ~ l o! r . 1110diilnc~. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Cuando se valoró la sensibilidad. El paciente se está recuperando. En cualquier caso. Después de seis semanas. Ante problemas muy difíciles. y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido.xci~~n. se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314. locó esparadrapo para señalización propioceptiva. Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño. o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación. preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso.incIo a. aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. Sin embargo. hay dos probabilidades. Los ejercicios estimularán los iiir.330 Parte III. se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada.l>torc\. Hay que ser crítico. En caso de que hubieran empeorado. indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. y la natiiraleza trauinática de la aparición.i. -. evolucioiiando bien en el traba. Comentario m-- En esta mujer. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas. Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática. el pronóstico es muy bueno. lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida. En ese caso. momento en el que fue dada de alta. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación. Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas. y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor). Comentario Caso lumbopelviano 1. no dolorosos.iyuJ:incli.-- Caso lumbopelviano 2. especialmente de la información subjetiva. se le permitió retirar el esparadrapo. se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo.. Diagnóstico y resolución de casos poner en diida el cumplimiento por parte del paciente. se debe Caso lumbopelviano 3. no sirve para determinar el tratamiento. o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico. que no se deben desaconsejar. pri~p.

sensibilidad y reflejos. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad. posiblemente con secuestro de material. Probablemente las pruebas cinéticas positi- Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado. Caso lumbopelviano 4. Del mismo modo. Comentario -. también indica la presencia de inestabilidad. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico.Caso lumbopelviano 5. debería aplicarse en posición neutra. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I . Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. o su contacto con el material nuclear. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. ningún aspecto resulta esperanzador. El pronóstico no es bueno. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio. sin intentar la flexión ni la extensión. Una vez conseguida la recuperación. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él. . Comentario w- - Caso lumbopelviano 5. sucediendo. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. 331 esto puede indicar inestabilidad anterior. ni a largo ni a corto plazo. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular. este paciente debería tener un buen pronóstico. la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco. Además. aconsejándole lo que debe evitar. sería un buen momento para no hacer nada. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo.jo. la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza. Permita que el paciente se recupere por completo del proceso. pero no debería tener ningún problema en su traba. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. En cualquier caso. hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado. con posible secuestro. excepto a muy corto plazo. que provoca una radiculopatía de SI derecha. la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas. el nervio está afectado. ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. En este momento. Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento. apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. " Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo.

tenía una extensión asimétrica completa e indolora. que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica. Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida. flexión lateral y rotación. la extensióii en prono repetida. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. yo pediría al paciente que repitiera la flexión. extensión. y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. Se interruinpieroii los e. En este caso. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión.jercicio diez veces cada hora. probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. se. con compresión del . Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. G Caso lumbopelviano 6. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie. Comentario 7 -*. Si no se produjeran canibios. con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1 Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos. porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse. el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e. haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito. Una vez estabilizadas las cosas. Sin embarco. no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes. Si esto no fuera posible. mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor. para levantar peso y para inclina-. yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación. En este caso. Una vez aprendidos estos ejercicios. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. Si fuera posible. hay que asegu- Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor. Después de tres días de realizar este ejercicio.332 Parte III. Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). y después de siete semanas sin dolor.iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. éste sería el tratamiento del paciente. Diaqnósrico y resolución de casos vas son secundarias a la disfunción lumbar.

Comentario 333 segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa. Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. que a veces puede tener un efecto terapéutico. Comentario Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación. Sin embargo. excepto la lumbalgia. Teniendo esto presente. Habitualinente. evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción. Esto provoca una mínima tracción lumbar. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. pero a tina velocidad mucho más . y actividades de extensión como caminar rápido. Caso lumbopelviano 7. será casi imposible hacer cualquier cosa con él. el paciente. la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino. que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible. Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo. Además. Comentario -. con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. - Caso lumbopelviano 8. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM. Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. y el tratamiento será el misino. poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos.-. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112. En este caso. excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. En cualquier caso. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles.Caso lumbopelviano 8. no hay tliferencias sustanciales. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia. el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza. producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. En cualquier caso. o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. 0c. por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente. totalmente desproporcionado con el efecto mecánico.isionalinente. Con frecuencia. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción.

era capaz de poncrse derecho en hipedestación. el siguiente ~nétodo más indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. pero que queda fuera del alcance de esta obra. Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos. al explonr de nuevo la movilidad de la desviación. Una cuestión más importante. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior. Si usted no administra tratamientos de manipulación. Comentario w- Tratamiento La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. En dos semanas. Sin embargo. Pero el dolor era todavía agudo. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad. lenta. Para reforzar estas instrucciones. lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica. Cuando fue visto tres días más tarde. son mínimos. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha. desapareció el dolor. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. con una sensación final bloqueada. se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. Diaqnóstico v resolución de casos que muy claros. se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha. Además. se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares. en cuanto a la capacidad para niover la articulación. ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo. que limita la extensión. ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor. la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa. Caso lumbopelviano 9. Esta disfunción es un problema muy real para ella.334 Parte III. aun- . se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis. Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. es por qué sucedió esto. En la valoración de la movilidad iiitervertebral.

ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal. Caso lumbopelviano 11. A falta de una exploración biomecinica. con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella. extensión y flexión lateral izquierda). provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. aunque la extensión bilateral era de arco completo. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello). El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas. Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular. la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. aunque las posibilidades se reducen. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. En presencia de una hipomovilidad articular. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. " * . Si no se encuentra hipomovilidad articular. o incluso con ella. su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse. sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. la hernia discal no queda excluida del diagnóstico. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. . Si el problema recurre. En este caso. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar. Sin embargo.* Caso lumbopelviano 10. se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. En ese caso. En este paciente. si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. hay que valorar la extensión unilateral. deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. Comentario La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica. que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal.Caso lumbopelviano 11. Si usted está capacitado para la terapia manual. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. lo más probable es una esclerosis múltiple. si ésta era la gota que colmaba el vaso. La flexión del cuello. por lo que antes de explorar movimientos repetidos. la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión. una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. el futuro no parece que sea tan de color de rosa. la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme. Comentario -. Comentario 335 Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. En este caso. m .

no había mc.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo. la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual. con dolor lumbar Ievc. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa. Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco. Después de esto. No conocemos la sensibilidad de estas pruebas. era preciso cambiar el tratamiento. Diagndstico y resolución de casos Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada. Durante los seis meses siguientes. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda. Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados. afirmaba sentirse mejor. Caso lumbopelviano 12. experimentó tres episodios de dolor lumbar. las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. inclinarse y levantar peso. la elevación de la pierna en extensión era de arco completo. '- Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415. ni si podemos estar completainente seguros de su validez. pero al volver. con arcos completos y sin dolor. aunque la mejoría objetiva observada era escasa. independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico. En la exploración de los movimientos intervertebrales. De hecho. fue dado de alta. la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. En la flexión. No obstante. En la nueva valoración realizada al día siguiente. Ante la detención de la mejona. se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria. ninguno . Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para aumentar la flexión articular derecha. iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). puesto que el paciente se sentía mejor. parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión. cuando ya era totalmente runcional. El paciente fue visto una semana más tarde. Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales. presentaba una clara mejoría de los signos. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. Cuando lo hizo. hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente.336 Parte III. se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado. Comentario m . pero eso era todo.

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

337

Caso lumbopelviano 13. Comentario
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lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico
El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

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Caso lumbopelviano 14. Comentario
Diagnóstico

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento
Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Pronóstico
El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Diagnóstico
Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 15. Comentario
w -

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

Caso lumbopelviano 17. Comentario

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Caso lumbopelviano 16. Comentario
m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario
v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos 1 0 estructurales, como la suhaconteciinientos 1 luxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain ai~d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera
derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir
extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico
El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

341

Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ...
. .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario
Otras valoraciones clínicas
1.

2.
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4.

Diagnóstico
El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.
6.
7.

Tratamiento
El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

8.

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

342

Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico
Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario
m-

Diagnóstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

Tratamiento
Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

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ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -.
Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico
El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Diagnóstico
O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

Es necesario realizar una exploración bioinecánice. Otros trastornos. descle luego.la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación. El tratamiento debe ser terapia de estabilización. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad. y no SU causa. ha precipitado los síntomas. el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella. y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso. probablemente residual al esguince de tobillo anterior. cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco. y el dolor con provocaciones mínimas. aparte de las niás evidentes. Nornialmente. especialinente reduciendo inoviinientos. Caso lumbopelviano 24.344 Parte III. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo). por lo qiie esta carrei-a. con iiiestabilidad anterior. Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo.. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión.o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar. El tratamiento debería incluir manipulación o mo- Caso lumbopelviano 23. que probablemente. Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i. de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte.iiilos un vistm. En la exploración. pero es sintoinática y. Comentario . la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo. las de estabilidad segmentaria. No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. Esto puede provocar le rotación del ílioii. Diagnóstico y resolución de casos tensión pasiva. además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. . Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. Si ecli. podemos excluirlas todas. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo. que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son.-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa. debemos buscar otras causas. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. probablemente. como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis. sea el resultado de uiia pierna larga. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas. acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión). con excepción de la flexión. indoloros. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión). Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable. en concreto. Esto se vería respaldado poi. En el caso clc este paciente.

reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde. además de movilización de la extensión de la cadera. . Comentario 345 vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca.Caso lurnbooelviano 24. la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Comentario en la exploración. Al cabo de una seinana.

.

321-322 un caso de impacto facial en AT. 121 observación y. 57. prueba del. 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 110. áreas de irradiación del dolor de. 10 Antiinflatnatorios no esternideos. . 117. fárm. 96. 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios. 122 Ansiedad. 131 sensibilidad y especificidad de. 342-343 Adsoii owcha de. 9 Antiaiigiiiosos. 197. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para. 314 re~ibn lumbar. 324 un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. valoiación del nervio. 86 nostraiimática. 120-121 estudio de iin caso de. 61. 98. 33. 301302 comentario. inalforinación de. 112 ~fasizi. contracción. 8 Adherencias neunles. fárinacos. 19 lesión.315-316 un caso de mareo tras AT. 122 Accesorio. 86 . 131 de tensión. 116. 99.icos (AINE). 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita. 128 sacroiliaca.198. 136 pulsos carotídeos. 135 de Haiitard. reflejo del tendón de. 181-183 Attrocinernática. 96. 132 vestihiilares precoces. 122 Aiiosniia. 89 Artrocinesiolo_oh. 133-134 pruebas objetivas. 227-228 comentario. diafisaria. 15 Aquilcs. 131-132 I-esuineii. 283-284 come~itano.I 1 1. 130-1. 57 Aiiiinoslucósiclos. 322-323 Aclasia . 189-19 1 comentario. 221-223 coineiitario. 10 Anticoagul. 132. 239-240 pruebas de. 167 Antecedentes. 20 Alodinia. 133-135 voloración neurológica. antibióticos. 32 Anillos constrictivos. 10. 83 Aneurisma aórtico disecantc. 118. 132 de reproducci6n. 131 momento oportuno. 177 Ancianos. 197198 conientario. 84 pasivo. 58 tendinitis. 58 Aiteria vertcbral. 31 Aiiiiiesia. 329 reumatoide. 14. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT. 257-258. estu<lio de un caso de. 63. 82.Abducens. 9. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior. 120. 32 Aiiisocoria. 21 Aiiipiitación congéiiifa. 26 Araciioidilis. 31 Acoiidroplasia. 31 Actividades laborales del paciente. 237-238 comentario. hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para. 1 10. 131 subjetivo. 12 Arco de iniovilidad activo.78 contraindicaciones. 97 un caso de buen o inal proiióstico tras AT. 31 Arirosis. 121. 132 obteiicióii de la historia y. 132133 Altritis. 255256 conientario.138 de diierenciacióii. 48-49 Arnold-Cliiari. valoración del nervio.17 Alfilerazo. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 32 Anal. 45.iiites. 3 14-315 un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 8 I en la columna lumbar. 103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT). 10 Aiiiioplasia congÉnita. 8 Anestesia. 103. 32 Arreflexiri. 136-138 secuencia de. 329 iin caso de horinigueo uas AT.. 43 ausente. I O ' ' Apindice.

iiiiiento para las Iesioiies dc I. 9.irio.ilariiin (le. 101-102 hiperacusia.r:iri<Ín congénirii dc.is. 4.~). 38 FJoriier.ilc. parillisis de. 217 conierit.n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva. 33-38 asilnctría fiicial y ocular. 10 Ataxia.< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. 141 C. 181 Bi-aqiiisl. 374 dolor ccrvic. 79.i y dolor ccrvic.lmbios de color. 322 . Y iilrofia iniiscular y. 15 patrones de ii~adiacióii C:irillas aniciclares. 44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib. 109. 317.irti~\is de. prueba de.is. 114 columna dorsal. 14 nict5srasis qiic iifccrtiii .iloración de. p~ucba de. exploración.iricii. 201' 797-298 coiiicnt. piiiehas para el túocl. 89 c. 68 dolor nocturno y.~ pnraiicr>pl6sicosy. 237-238 cornent. el hi-. piilsr~s en la. sigiio de. 93 iie 1. 59.198 c<imciit. p l c o . 1 19-120. 21 1712 coriie~ii.17n al levatirar peso.iri<i. reflejo. 8 signos dc . 275. 41.ir. 30. 73 preseiit. Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 tle 0 oht~i?. 148 Reevnr. 314 ccF.iri~i del. i gi-.í<l:. 219-220 cotiicni..estudios ilc casos.il y vCrtigo . 29 Colnrrcctal.~ del.iriu. 98. 195-196 cniiie~itaiic> ilel.203-204 conieiit. 87-04 . 26.ihili<lad. 145 del dolor por. 3 1 1 estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinacióri cef. 1 10 Airofia musciilai.~cio~ics cspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de. dolor eii el.iI Icvarittir Iies<i. 147 Cardiiiales.ip. 90-03 hipcr e Iiiponioi'ilidad.azo. 195-1961 cr>iiic~it. 114 Rcaver. 3 18-3 19 ccf:. 76 sítidromes de dolor cii el.l?:. 92 i. 125 \. 7. 207-208 coi~ictir. 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral. I 12 estudio de iin ciisi. 7. 339-340 Iii.348 indice Aspecto fcncral del pacieiile.irio. loesiliicl<tico. 38.35-37 ptosis. valoraci6n de los iiioviiiiicntos.ri:.isiiisis neiirológicas de. 76-77 iiiei.3 Brazo. 124 hipoacilsin.irir>.ii-iu.226 cumeiitario. 92 incsi.3211-321 cef. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc. 197. 145 Bzittle.i y dr>lr>icervical bajo. 1 11. 338. 74 de piiliiión. 33 Aspiriria. 118 i3ioriicc:iiiica. 122 Bnhiiiski.i. 113 signos de caurel. 1 18-3 19 hohrc lo\ plúiei>s. sigiios de. 97-98 valoración. 189-240 . 67 sí~idronie de Pcinco:isi y. 119. 38 Campo visilal. 34 ~iislapiiio. 98-99.idiopaiias. patrón. 137 C:irpiaiiu. 37-38 c. 80. 67 de iii:itii:i.id dcl iiioviii~iento.il:. estudio de. 295-296 comentario.ilid. 12 ct.~li\'. 20 iiicidcnci. 85-86 Carótid:?. 34 pupilas. 32 C. a l . 163-166 Canibios de color.ii-i<i.713 ci.in vclocida<i.il despues de iitin caíd<!. 185 coiiipniieiites <le la..is orticillaciones sacroilíaczis. defectos. 29 Audición. 68-69 Capsiilar. 84. 68-69 síiidinrne.~nc~itarii>.11los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«.irii~. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu.iliz.. rctr<><>rl. 89-90 oL7. 7 1-72 niicloina imúltiplc.ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI. hallazgos oportitiios y directrices de ti-at. 90 Bostexi iaheitiii. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 93 iriicsnició!~de las vlil<>r. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de. 3211 colisióii posicrioi. v.5 sexu y. 132.aloración.ilpi~riliiiopara la. dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1 .ició!i clínica oi-topédica del.ilc. 69-70 dc 1pr6stota.. 48-41) columna cervical. 177 Rcll. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil.ilic. 112 C3\<1\ ceivicales. 116-1 17 Cáncer.i aiiteri<ir y sirllom:~~ CII CI ht. 113. 73-74 nielilciiisis 6se.s.

199-200 comentario. 285. 229-230 coiiieiitario.286 cnmentürio. 2 4 1 2 5 6 dolor desputs de jugar al squash. 331-332 dolor en la pierna. 29 1 comentario. 331 demasiado tieinpo sentado. 231-232 comeiitaria. prolapso discal eii la Rhf. 241-242 coinentario. 269270 coiiientario.ileiiteniigraííoso. 283-284 comeiit~rio.il-io. 335 ciática bilateral en un oficial de policia. 344-345 . 330-331 i. 249-250 comentario. 105 dolor cervical bajo. 326 ¿síndroine de Tietze?. 251-252 coiiieiit. 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 104. 104-105 causas beiiigrias de. 333 doloi. 327 dolor despuis de una gripe. 307-108 comentario. 309-3 10 coineiitario.<<ihoinbro congelado?.194 comentario. 323 Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico. estudios de. 275-276 comentario.213 comentario. 263265 coiiieiitario. 245-246 cornerirario. estudio de. 293-294 coniental-io. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en el brazo. 3 13 torticolis. 338 ciática aguda. 341 caída sobre los glúteos. 233-234 comentario. 301-302 comentario. 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo. 341-342. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi. 332-333 dolor lumbar muy localizado. 3 18-3 19 eqi~iv.. 328 Casos Iiiinbopelviaiios.enfermedad discal degenerative'?. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 12..dolor visceral?. 342-343 caída sobre los glúteos (2). 330 i. 3 15 parestesias en la cara interna del braro. 255-256 comentario. 279-280 comentario. 319-320 Casos <lorsales. 330-331 deinasiado tieinpo de pie. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos. 327 paciente de 70 años con dolor torácico. 336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 337 dolor episódico durante 5 anos. 259-261 coineiitario.idherencias neurzilzs'?. 221-222 come~itario. 253-254 comentario. 227-228 comeiitario. 339-340 una lesión jugando al rugby. 219-220 comentario. 326 ¿. 295-296 coineiittirio. 299-300 comentario.en el tobillo. 257-310 . 21 1. 273-274 coiuentario. 247-248 comentario. 235-236 comentario.109 anatomia de. 215-216 comentario. 324 torticolis aguda eii u i i niño de 10 años. 287-289 coineiitario. 3 17 iorticolis aguda en una niña de 5 años. 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 329 dolor en la parte anterior del tórax. 193. 108 . 303-304 comentario.lesión provocada por correr?. 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída. 267-268 coineiitario. 323 parestesias en la mano. 317 primer episodio de cefalea y dolor cervical.. 261-282 coineiitario. 305-306 coiiieiitaUo. 257-258 comentario. 323 posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 277-278 comentario. 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 105 distribución de. 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite de tráfico. 243-244 comentiii-io. 339 dolor lancinante en el ~nuslo. 205-206 comentario. 3 18 vértigo tras manipuiaciSii. 32 1-322 impacto facial en accidente de aiitomóvil.esgiiiiice Iuinbar?. 189191 comentario. 209 coinentario. 21 Cefalea. 3 16 lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 297-298 conientario. 271272 cornentiirio.. 344 jdolor sacroilíacd?. 207-208 comentario. 335-336 Causalgia.

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