Diagnóstico diferencial en fisioterapia

Diagnóstico diferencial en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H ~ L L ~NTERAMER¡CANA
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MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA LISBOA MEXICO NUNAYORK PANAMA SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO AUCKLAND HAMBURGO LONDRES MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

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Traducción
Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión
Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz Director d e la Escuela Universitaria d e Fisioterapia Universidad Europea d e M a d r i d Prof. D. Rafael González Pérez Fisioterapeuta y Profesor d e Fisioterapia Universidad E u ~ o D d e~M ~ adrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del copyright. Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera edición en espaíiol, por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U. Edificio Valrealty Basauri, 17, 1.' planta 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 84-486-0304-4 Depósito legal: M. 37.859-2000 Diseño de cubierta: Mont Marsá Traducido de la primera edición del inglés de la obra: ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de J. T. S. MEADOWS Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc. Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos. 28906 Getafe (Madrid) Impreso en España - Printed in Spain

La exposición clara de distintos casos. Lennardo García-Ruma Cruz Director Escuela Univeriitaria de Fisioterapia Univer. S. habituales en la consulta diaria. no sólo por los estudiantes de fisioterapia. plan de tratamiento. etc. largamente esperado. que. En este caso confluyen ambas ocasiones. Meadows. está mostrando un magnífico empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión. y aún menos de revisar su edición en castellano. desde el campo editorial. para quienes supondrá un excelente libro de consulta.sidad Europea-CEES . y las opciones de resolución que nos brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste. que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro. con aquellas centregas por capítulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Creo que este ejercicio debería ampliarse a otros profesionales de la sanidad. y ambas han supuesto un placer inédito. La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial. sino también por los ya profesionales. para valorar. Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interamericana. explorar y establecer su propio diagnóstico.ició Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un libro. el cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos. La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ diferencial en Fisiorerapia me han transportado a la infancia. y para quien el diagnóstico diferencjal será la clave del éxito. a quienes me permito recomendar su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeutas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos. en un sano ejercicio intelectual. Y ello por la frescura del enfoque de este libro de James T.

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.. . . .. . .. . . Dolor lateral en el codo. . .. .. Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico. . . . . . . Una colisióii posterior a gran velocidad. . . . Capítulo 9. .. . . . . . . . .. . .. <¿Hombrocongelado?u. . . . . . Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil. . . . . . . . . .. . . . Caso cervical 21. . Principio generales del diagnóstico diferencial. .. . Hormigueo tras un accidente de tráfico. . . Estudios de casos 1 . . . . . La pelvis. . . . . Caso cervical 8. .. . . . . Caso dorsal 2. .. . . . . Caso cervical 3. . . .. Tortícolis aguda en un niño de diez años. . . .. . . Valoracioiies especiales . . . . . . . . . Caso cervical 17. . 199 203 205 207 209 21 1 215 2 17 219 221 225 227 229 231 233 235 237 239 241 243 245 . ... . Impacto facial en accidente de automóvil . .. . . Agradecimientos. . Lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. . .. . . . . Capítulo 2. . . . Caso cervical 14. . . . . . . Capítulo 4. . . La columna cervical. . . . . La valoración neurológica . . . . . . . . .Prólogo a la edición española.. Caso cervical 19. . . Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo. . . . . Capítulo 3. . . . Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior. . . . . . . . . . . .. . . La región dorsal. Observación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 5. . . . . . . . . . . . . . . . . Vértigo tras manipula. . Caso cervical 15. . . vii xi xv xix Parte 1. . . . .. . . . 187 Caso cervical 1. Caso cervical 18. . Caso dorsal 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulo 12. . . . .. . . . .. . . . .. .. . Capítulo 10. .. . . . . Caso cervical 10. .. . . . . . . . . .. . . . Parestesias en la mano. . .. . . . . . . Parestesias en la cara interna del brazo. . . . .. .. . . . . .. . . . . . . . . Cefalea y dolor cervical después de una caída. . . . .. El cáncer y el fisioterapeuta . . . Paciente de 70 años con dolor tor6cico. queletica . . . . Mxeo crónico tras un accidente de tráfico. . Cefalea retroorbitaria . . . . . Caso cervical 20. . . . Caso dorsal 1. . Caso cervical 4. . . . Caso cervical 2. . . . . . . .. . . . . . . . Capítulo 1. Capítulo 13. Cefalea y dolor cervical ba. . Capítulo 6. Capítulo 8. .. . . . . . . . . . . . . . . La columna lumbar. .. . . .. cion . Un tercer cavo de tortícolis . . . . . . . .. . . . . . . . . .10.. Capítulo 7. Resumen de los Capítulos 1 a 7 . . . . . . . . . . Diagnóstico diferencial: principios generales. . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor cervical y vértigo al levantar peso. . . .. . . Caso cervical 9. Dolor en la parte anterior del tórax. . . . . . .. . La evaluación biomecánica . Parte 11. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso cervical 6. . . . . . . Introducción . . Capítulo 11. Caso cervical 11. . . ... 189 193 195 197 Caso cervical 5. . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . . .. . . . . . Prefacio . . . . . . . . . . . ... . . . Tortícolis aguda en una niña de cinco años. Caso cervical 7. . . . . . . . La exploración musculoes. . . . . . La exploración subjetiva. . . Un primer episodio de cefalea y dolor cervical. . . . . Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso . . . .. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Caso cervical 16.. . . . . . . . Caso cervical 12. . Caso cervical 13. Caso cervical 22. ..

. . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 19. . . . . . . . .. . . Caso lumhopelviano 9. Vanas intervenciones quirúrgicas en la espalda. . . . . . Dolor después de jugar al squash . ¿. . Caso lumbopelviano 24. . . . . .. . . . . .. Paciente de 20 años con dolor en los glúteos. . Caso lumbopelviano 2. . . . . . . Dolor lumbar muy localizado . Caso lumbopelviano 14. . . . . . Otra caída sobre los glúteos. . . . Caso lumbopelviano 18. . . . .. . . . . . . . . . . ... . . . . . i Demasiado tiempo conduciendo! .. . .. . . . Caso lumbopelviano 20.. . . . Dolor en la pierna. Caso dorsal 6. Dolor de nalga después de trabajar en el jardín. . . . . .. Caso lumbopelviano 17. . . Dolor episódico durante 5 años . . . . . . . . . . Dolor intenso en la pantorrilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . Caso lumbopelviano 5. . . . . . ... . . Caso lumhopelviano 10. . . . . . .. . . . . .. . Dolor después de una gripe . . . Caso lumbopelviano 23. . . . . . . . . . Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico . . . . ... . . . . . . . Una caída sobre los glúteos. ¿Es habitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ¿Dolor sacroiIíaco?.. Caso dorsal 5. . . . . . .. . . . . . .. . . . . . Caso lumbopelviano 12. . . . . . . . . . . . . . dos!. . . . . . Caso lumbopelviano 13. . . . . .... . . . . . . . iDemasiado tiempo sentado. . . 311 . Caso lumbopelviano 4. . . . . Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. . Dolor en el tobillo. . . . . . . .. . . LAdherencias neurales?. Caso lumbopelviano 16. . . Diagnóstico y resolución de casos . . . . Caso lumbopelviano 6. . .. . . Caso lumbopelviano 21. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . Caso dorsal 7. .... . . .. . . . . . . . . Caso lumbopelviano 3. . . . . . . . . . . . . . . . Un prolapso discal en la R M . . . . .. . . . . Una lesión jugandoalrugby . . . . . Cidtica aguda. Dolor lancinante en el muslo. . . . . . . . . . . . . .. . . Caso lumbopelviano 8. . . . . . . . . . Caso dorsal 8. .Caso dorsal 4.. . . .Esguince lumbar? . . . . . . . . . . . . . . ~Enfennedad degenerativa del disco?. . . . Caso lumbopelviano 7. . . . ¿Dolor visceral? . . . . . . . . .. . . . . . . ¿Síndrome de Tietze? . . .. .. . . . . . . . . Ciática bilateral en un oficial de policía. Caso lumbopelviano 15. . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . 283 285 287 291 293 295 297 299 301 303 305 307 309 Parte 11. . . . . . ... . . . Caso lumbopelviano 11... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . ... . . . . . . . . . . . .Una lesión provocada por correr?. Caso lumbopelviano 1. . . . . . . . . . . . . ... .. Caso lumbopelviano 22. . .Demasiado tiempo de pie!. . .

dispone de programas de posgrado. En términos docentes generales. se puede diseñar un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. En tercer lugar. y que tenemos una tendencia a percibir lo que esperamos y no lo que realmente es. hernias de hiato y cosas parecidas.REFACIO El objetivo de este libro es triple. la rotación por distintas especialidades. por lo que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortopedia. cálculos renales. Por desgracia. Sin embargo. lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la experiencia. dejar claro que los casos no habituales son exactamente eso. ya sean estudiantes o especialistas experimentados. y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopédica. aparte de las residencias clínicas. úlceras gástricas. planes de tratamiento y respuestas al tratamiento habituales de los que van a representar un problema para el fisioterapeuta. Sé que la autoevaluación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En primer lugar. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién graduado está preparado para especializarse en un área. Ayudará al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferenciar a los pacientes con diagnósticos. por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofuscamiento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los trastornos ortopédicos. proporcionar al estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias experiencias. esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. la oportunidad de ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias de casos para comprobar cómo se desenvuelven. casos no habituales. El objetivo de este libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Si este libro consigue sólo ayudarle a reconocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse igual que las comentes. Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencional de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. Si está indicada la fisioterapia. Durante las rotaciones clínicas. con bastante razón. Si la fisioterapia . Es preciso que estos últimos pacientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un enfoque no rutinario. no disponemos de muchas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres. estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades de fisioterapia: la experiencia con las manos. En segundo lugar. se exige al estudiante. ofrecer a los fisioterapeutas. Como individuos. ya habrá tenido éxito.

Por ejemplo. rán la amplitud del alcance diagnóstico.rri>ook qf Orrhoprdic Mr<iiciiip. el lector que espere encontrar sólo técnicas validadas experimentalmente quedará desilusionado.xii Prefacio ortopédica no se considera adecuada. o bien puede determinar la necesidad de profundizar en la valoración clínica. A partir de esta evaluación biomecánica. se describe. A partir de este diagnóstico. planteados en relación inmediata con el cuadro clínico. las parestesias se comentarán eii tCrminos generales en el Capítulo 1 y se mencionará su importancia. etc.. se les concede el crédito debido. El material que se presenta aquí es válido. Balliere Tiiidall & Cassell. el sistema vascular (arterias y venas) y el sistema neurológico (sistemas periferico y central). la interpretación e integración de los hallazgos se comentarán en los propios estudios de casos. en términos generales. Otros casos se han creado a partir de varios casos a los que se han añadido o eliminado datos para simplificar o complicar el cuadro clínico. o hipermovilidad de extensión de la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. pero aún así supera a los datos existentes respecto a su falta de validez. En este caso. Las modificaciones son simplemente añadidos que anmenta- * Cyriar J: Te. La exploración se basa en nuestro conocimiento de la anatomía del sistema musculoesquelético. 1982. que parecen encontrarlas útiles puesto quc conlinúan utilizándolas. 8. aunqiie en su mayor parte se trata de validez constructiva. la primera sección del libro consistirá en un enfoque clínico de la evaluación del sistema neummusculoesquelétjco. Por ejemplo. o podría sospecharse una patología no susceptible de fisioterapia y remitirse al paciente de vuelta a su médico. Lo que consegiiirá el lector . Algunos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se puede llegar a partir de la exploración hiomecánica son hipomovilidad de la articulación interapofisaria L4/5 derecha. con ligeras modificaciones. el fisioterapeuta puede iniciar un programa de ejercicios específico. con detalle a propósito de un determind Algunos de los casos de este libro se comentan exactamente igual que se presentaron. Posiblemente no sea Esta una perspectiva terriblemente científica. Para conseguir estos objetivos. Loiidres. cuando han sido cedidos por otros coinpañeros. pero la forma en que el patrón de la parestesia sugiere cierta5 enfermedades se comentará <I o caso. La valoración de diagnóstico diferencial diseñada por el Dr. Esta información la proporciona la exploración biomecánica. se puede hacer un plan de tratamiento que podría consistir en ejercicios concretos. En el primer capítulo. hueso y bolsa). Un libro que se limilara sólo a aquellas técnicas de valoración y tratamiento validadas por criterios tendría unas tres páginas. lo más habitual es encontrar una serie de signos y síntomas que no conducen a un diagnóstico concreto. tendón y unión tenoperióstica). inestabilidad de torsión L3/4 derecha. Sin embargo. El objetivo del libro es proporcionar un instrumento de aprendizaje. la valoración clínica inás global y racional del sistema musculoesquelético actualmente en uso. a partir de la valoración de diagnóstico diferencial. A partir de esta integración. un diagnóstico de presunción podría ser extnisión discal en L4 con compresión del nervio espina1 L5 y radiculopatía. no reproducir fielmente la presentación clínica de cada paciente. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico a la mayor brevedad posible. reposo. Finalmente. Las técnicas de vriloración diagnóstica diferencial han sido probadas por miles de fisioterapeutas en todo el mundo. la valoración de diagnóstico diferencial y se comenta la integración de los datos obtenidos de la valoración." ed. se necesita más infamación antes de poder diseñar un plan de tratamiento específico. La tensión aplicada valora la función de uno de estos con el mayor aislamiento posible de los demás elementos. Se somete a tensión la función de todos los elementos del sistema musculoesquelético. el fisioterapeuta puede formular un diagnóstico de presunción y un plan de tratamiento. ligamentos. En gran medida. duramadre. tracción. de terapia manual o tratamientos de estabilización. como los tejidos contráctiles (músculo. los tejidos inertes (cápsula articular. James Cyriax* posiblemente sea. más que como un ejercicio intelectual aislado.

.Prefacio xiii con este libro es la experiencia acumulada del autor. Tómelo como lo que realmente es. las impresiones clínicas acumuladas de numerosos fisioterapeutas ortopédicos. de sus colaboradores y de sus profesores. que han tardado 25 años en adquirirla.

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Con tanta frecuencia como este contacto primario. no es muy " Weale AE. o quizás con mayor frecuencia. se consulta con los fisioterapeutas para que actúen como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédicos. Con la posible excepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos.La valoración de diagnóstico diferencial a cargo del fisioterapeuta ortopédico Cada vez más. xv . y cl fisioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y devuelve al paciente a su médico.physiolherapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71.>*. Desde el punto de vista del paciente. no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un diagnóstico diferencial. ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial. Apaite de la legítima preocupacibn por el paciente. también está la prcocupación por proteger los «dominiosx profesionales. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la aparente red de seguridad de la consulta médica. Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits . Si el médico solicita una consulta. o por lo inenos de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña. la responsabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la responsabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es correcto y la consulta está realmente indicada. La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos diferenciales continúa siendo discutida. se compararon resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas ortopédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. Sin embargo. No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. el médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar» más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula de tratamiento. La separata ofreció el siguiente resultado: a u n fisioterapeuta con la formación adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas probabilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica. 1995.

A continuación. dolor en la pared del tórax. un prolapso discal deja de existir cuando es explorado por un fisioterapeuta. no se puede realizar un tratamiento eficaz. no sólo de los médicos. Este plan debe basarse en la presentación clínica del paciente y en la situación en ese momento de la información sobre la función del cuerpo. el fisioterapeuta utiliza los términos diagnóstico defi. esto es exactamente lo que tenemos que hacer para tratar adecuadamente al paciente. . Estos tipos de «diagnósticos» se limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el mecanismo de la lesión. el fisioterapeuta debe ser capaz de clasificar todos los datos obtenidos durante las valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a un diagnóstico de presunción provisional que facilite la creación de un plan de tratamiento racional. y la experiencia y el nivel de habilidad del fisioterapeuta. los procesos patológicos que está experimentando el paciente. Los especialistas clínicos no deben decidir simplemente que un paciente coi1 síntomas y una pmeba diagnóstica positiva tiene una razón para recibir un trata- habitual recibir diagnósticos exactos y precisos del médico que solicita la consulta. 1996. ¿es necesario tratar el cuello. Independientemente de los eufemismos que se están utilizando actualmente para adaptarse a las normas estatales. por ejemplo. Está claro que al fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible tratar a un paciente de forma eficaz.sioteropin o diagnósficojui7cioi7al. y en algunos estados y provincias de Estados Unidos y Canadá. el mismo fisioterapeuta que puede ver a un paciente sin necesidad de que le sea remitido por un médico no tiene derecho a hacer un diagnóstico diferencial. suele tener escaso valor para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la decisión del régimen de tratamiento más indicado. sobre todo en Australia y Reino Unido. Evidentemente. El problema se complica por el acceso directo. sin necesidad de que la consulta sea solicitada por un médico. a menudo. que tiene una importancia fundamental para la eficacia del tratamiento. etc. efectiva e incluso ética. ¿Es supracondíiea. y en sí misma no es un acto médico. no ayudan a deteriiiinar el tratamiento. pero especialmente de la terapia ortopédica. esguince de fohillo. destrucción de ICL rodilla. ésta es una situación que no tiene sentido. puesto que no son lo suficientemente exactos. afecta al cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa? ¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria. Es hora ya de aceptar que emitir un diagnóstico es una tarea común de todos los profesionales de la asistencia sanitaria que intervienen en el tratamiento de los pacientes. se ofrece un extracto de un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente aplicable a los fisioterapeutas de todos los campos. De esta forma y en cierta medida. epicondilifis externa. un análisis profundo de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la posterior elaboración de un diagnóstico diferencial proporcionarán esta información. Lo más habitual es que en la petición sólo figure «valoración y tratamienton.xvi Introducción a un paciente como profesional de asistencia primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un rodeo a esta estupidez. dolor lumbnr agudo. síndrome de ufrapamiento del hombro. Algunos de estos diagnósticos que carecen de valor clínico son lumhalgia. provinciales o incluso nacionales en cuanto al derecho y la capacidad del fisioterapeuta para hacer un diagnóstico diferencial. Cuando se aporta un diagnóstico no quinírgico. epicondílea. En algunos países. síndronre del inariguito de los rotadores. torticolis. o el área del dolor. contractrrra de la erpalda. Incluso diagnósticos aparentemente exactos como codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis externa. sin explorar antes al paciente y llegar a alguna conclusión acerca de su situación. pero existe cuando lo explora un médico. Tomemos. En una o dos de estas jurisdicciones de Estados Unidos. Para ello. o se trata de un problema biomecánico en el codo que causa o contribuye a la lesión sintomática? Sólo una valoración detallada del paciente. ¿Cómo puede cualquier especialista ver * Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis and treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl 24):S75. el fisioterapeuta tiene derecho al acceso directo de los pacientes. A menos que se conozca la localización exacta.

la especificidad y el valor predictivo de la prueba diagnóstica. Realizar un diagnóstico de presunción. Debemos considerar también la sensibilidad. así como las características individuales del paciente. Las decisiones tomadas durante la asistencia frente a las decisiones basadas en la pob!ación son evidentemente diferentes. El resultado del tratamiento depende de muchos factores. Identificai. 3. 4.Introducción XV¡¡ miento concreto. las compañías de seguros o una tercera parte interesada.enfermedades concomitantes no susceptibles de fisioterapia que acompañan a una consulta por lo demás indicada. 2. Cada paciente se presenta al profesional que le va a tratar en un determinado día. Identificar consultas que no están indicadas. Como medida de consulta cuando así lo solicita otro fisioterapeuta o un médico y siempre que lo peimitan las leyes. a una determinada hora y es en esta situación en la que se va a formular un plan de asistencia. En conclusión. . y tampoco que un paciente con síntomas y una prueba negativa no tiene un problema clínico importante. las principales razones para que el fisioterapeuta ortopédico realice un diagnóstico diferencial son: 1.

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que fue el primero que me demostró realmente lo eficaz que podía ser la terapia manual. Por supuesto. los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en general. y ellos saben quiénes son. Sin embargo. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece muy larga. para mis primos estadounidenses) durante casi 30 años. Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física. que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido jamás. % . que me indujo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para conseguir que aprobara. Por supuesto. pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi agradecimiento a estas personas. AGRADECIMIENTOS No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Muchas de estas personas. .F : : . Además. . Rolf Lauvik. que han influido en mi desarrollo profesional. se asegura por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie más. En primer lugar. por lo que espero que las que no estén incluidas perdonen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para mí. Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recordarles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito. la cantidad d e personas que entran en esta categofia me impide nombrarlas a todas. que tiene las mejores manos en este negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesario. Diane Lee. al nombrar a personas concretas. aquéllos a los que no he nombrado. pero cuyos escritos han dado forma a mi manera de pensar y de actuar. Cliff Fowler. Erl Pettman. También hay muchas personas a las que no he conocido personalmente. que continuamente me regaña y intenta mejorarme. que me enseñó a enseñar. me he cmzado con gran número de personas. pueden estar seguros de que cuentan con mi agradecimiento. El fallecido David Lamb. Mike White. habitualmente hasta traspasar los límites de su frustración. la mayor parte de las veces para mi provecho. w ~ . aquéllos siempre tienen la posibilidad de pasar la página. que fue el primero que me hizo pensar en lo que realmente estaba haciendo. James Cyriax. se encuentran entre mis mejores amigos. Laui Alington. Por desgracia. sino a las personas a las que el autor está expresando su agradecimiento. a las que estoy orgulloso de haber conocido. que es una de las personas más productivas que conozco y que ha intentado equilibrar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe- .

Northwestern University. Korryn Wiese y muchos más cuyas caras recoerdo. Paul Jozefczyk. que se ocupan de mi trabajo y del contacto con los pacientes cuando yo estoy en Calgas. Elizabeth R. Anne Cloiithier. que me demostró que es posible ser investigador y al mismo tiempo conservar un gran sentido común. Assistaiit Professor. consigue que haga cosas para las que no tengo tiempo. Ambos me han convertido en un animal político. a menudo me pregunto quién templa sus cuerdas. Ikeda.. Kent y Shari Kyser. incorporé a este libro. cuya preparación de la edición asegura que por lo menos el libro sea legible para el lector de lengua inglesa. Chuck Hazel. Judy Black. Gwen Parrott. Blaine McKie. algunos de ellos son Rebecca Lowe. que me ha ayudado en muchos cursos y que ha tolerado. Joe Kelly. MS. al avergonzarme de manera inconsciente. Dana Vansant. Me gustaría iamhién expresar mi agradecimiento a los dos revisores del primer borrador del libro. Julie Gallagher. que comparte los mismos méritos que David Magee y que es. PT. Audrey Bjornstad. Jeff Brosseao. asegurando una inejor calidad de la que se habría conseguido sin sus recomendaciones. y aparentemente no sabe que en nuestras vidas sólo hay sitio para la fisioterapia. Gisele LE Blanc. que ha diseñado y maneja mi plígina web. Tara Conner. a jntervalos demasiado largos. Chris Soper. Randy Harms. Richard Bourassa. Mis colaboradores en el North American Institute of Orthopedic Manual Therapy son Bill Temes. Sharon Warren. Lance Twomey. pus mí. Mike Rogers. Kathy Stnpanski. PT. antiguos y actuales. Bariett Dorko y John Medeiros. David Magee es el modelo que. Gail MoIloy. Me ha demostrado lo que realmente es un fisioterapeuta ético. Patty Mayer. Physical Therapy Department. que tienc el mayor entusiasmo y exuberancia iiatural que jamás he visto en nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo que piensen los demás. Fred Smit. con los que me cmzo periódicamente. Ann Porter-Hoke. Jim Doree. Steve Allen. es el no va más de la eficacia. MS. un caballero y una de las personas a las que más me gustaría parecerme. Mike Sutton. Nathelie Savard. mis broinas a su costa. que no tiene ningún problema en mostrar su . que tiene una notable ética de trabajo y un sentido muy desarrollado de lo que está bien y lo que est5 mal. Sue Saretski y Gerry Bellows. en lo que se refiere al trabajo y a nuestra profesión.XX Aaradecimientos desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en términos nada dudosos. sión. para mí. cuyas ideas tuve presentes y. en todo el sentido de la palabra. uno de los fisioterapeutas más astutos que he conocido. G n y Cook. Par Chapman. David Deppler. que me han mantenido alerta y todavía lo hacen. que es. Lorrie Maffy-Ward. Suzanne Yakabowitch. Colleen McDonald. Sin un orden determinado. Roberto Pelosi. Rick Adaiiis que. Marcel Giguere. Shannon Doig. con quien los terapeutas manuales de Estados Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que. no tiene sentido de la moderación. ¡Bien! Anne Seitz de York Graphics. Bob Sydenham. y Gaye Sydenham. Jan Hodge. Son muchos los estudiantes memorables. que ha tenido que soportarle. pero cuyos nomhres tristemente no consigo rccordar dada mi menioria cada vez más debilitada. Biian Macks. Heather Bryant. Dawn McConkey. siempre que uno piense que está haciendo lo correcto. mucho más de lo que me gustaria haber sido. el editor de teinas médicos de McGraw-Hill que me convenció de que esto sería fácil de realizar. Amy Brooks. Stanley Paris. y a su marido Jaime. en la clínica y en la política. Bill O'Grady. y que constantemente me está retando. que es uno de mis conipañeros que más trabaja y que. Mary Galatas. Ralph Simpson. pero que en unas pocas horas se las arreglan para hacer que me ponga en marcha de nuevo. Steve Zollo. Christine Wolcott. Maureen Mooney. hasta un grado increíble. en su mayor parte. Universidad de Montana: y Rohert Johnson. Mark Dutton. Alexa Dobbs y el resto de la panda. Terry Brown. la mayoría de los académicos debería intentar imitar en cuanto a su esfuerzo constante por la excelencia clínica. Myron Sorestad. que ocasionalmente contribuye a mis ingresos mediante ocasionales partidas de póker en Louisville. Loop Spine & Sports Therapy y profesor clínico en el Department of Physical Therapy.

y Andrew y Matthew. Gracias a todos por apoyarme en todo momento. mis hijos. y más importante. Fue Sue la que me motivó a escribir este libro. pero especialmente durante el período que dediqué a escribir este libro. . diciéndome que podría comprarme un ordena- dor nuevo si lo hacía. mi esposa.Agradecimientos X X ~ Finalmente. a mi familia: Sue.

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Principios generales del diagnóstico diferencial .

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y simplemente por la ley de probabilidades. tendría más probabilidades de acertar que de equivocarse. excepto sobre la base provisional de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto.Diagnóstico diferencial: principios generales El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y puede sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva información proporcionada por estudios más objetivos. si usted realizara dos o tres diagnósticos basándose en la incidencia. Incluso los estudios de imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico. una lesión del anillo fibroso externo. dada la tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de las exploraciones radiológicas. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. Los trastornos medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales claros son difíciles de diagnosticar. no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. una infección bacteriana o una neoplasia. una inflamación o disfunción de una articulación interapofisaria. Algunas de estas patologías son mucho más frecuentes que otras. un desgai~o ligamentoso o muscular. una compresión o cualquier otra fractura. . o a medida que se registran los resultados de tratamientos seleccionados. como los análisis de sangre y las exploraciones de imagen. la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o durales. Lo mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el que pueda depositar la máxima confianza. e incluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objetivos. podría deberse a vanas patologías. una lesión discal contenida. entre ellas. Por ejeinplo.

En la mayor parte de los casos. de la recuperación del paciente con un determinado tratamiento. Arterias vertebrales. por lo que sólo se repasarán sus principios básicos. el diagiióstico diferencial es provisional. Dural. Movimientos activos. Valoración selectiva diferencial periférica. d ) De Phalan. C) Cuadrantes. la evaluación biomecánica es una materia demasiado amplia para incluirla aquí. Miotomas. Valoraciones selectivas habituales de tensión de los tejidos. aposteriori. f ) Otras. Un esquema de las exploraciones podría ser el siguiente: Valoración biomecánica Valoración biomecánica selectiva. Tensión de miembros superiores. Movimientos contra resistencia. b) . Observación (inspección). La exploración biomecánica es fundamental si se va a aplicar una terapia manual específica o un ejercicio concreto. Dematomas. Valoraciones especiales. Tensión. Valoraciones especiales. Observación. De las dos. tiene escaso valor para diseñar un plan terapéutico específico. La exploración para el diagnóstico diferencial se puede dividir de la siguiente forma: Subjetiva. la más importante es la exploración para el diagnóstico diferencial porque confirma la idoneidad del paciente para la fisioterapia. ya que depende de nuevas valoraciones más objetivas o.4 Parte l. o) Valoración de rastreo para diagnóstico diferencial Historia. Principios generales del diagnóstico diferencial La valoración manual ortooédica consta de dos partes: una exploración para diagnóstico diferencial y una exploración biomecánica. Reflejos. muchos fisioterapentas sólo buscan señales de alarma y no un diagnóstico en particular. Movimientos pasivos accesorios. En la exploración para diagnóstico diferencial. Valoración de estabilidad articular o segmentaria no ligamentosa. y aunque este enfoque es bastante bueno para excluir a los pacientes no aptos para un tratamiento. e ) De Tinnel. Este libro se centrará en el diagnóstico diferencial. Movimientos pasivos fisiológicos. Movimientos pasivos.

. medular y perifénca. etcétera. comportamiento de los síntomas. Los tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indicar la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. su actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las instmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios. y después comentaremos puntos de la historia específicos de cada región. Los antecedentes de síntomas similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser importantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. El perfil del paciente: Edad. especialmente cuando se combina con la información recogida en las exploraciones objetivas. Generalmente. actividades. El propósito de la historia clínica es determinar: 1. Discapacidades. reposo. La historia proporcionará información sobre la personalidad del paciente.La exploración subjetiva La historia es quizá la parte más importante de la exploración clínica del paciente. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las regiones. proporciona al que realiza la exploración información importante sobre el problema del paciente. irritabilidad y factores de exacerbación. En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la información obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles interpretaciones que pueden hacerse de ella. Una exploración subjetiva meticulosa es el instnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de alarma. síntomas. provocación y alivio sólo podrán averiguarse a través de la exploración subjetiva.

enfermedad congénita del colágeno). y resultados de ese tratamiento. Factores de exacerbación y alivio. Trastornos visuales (escotomas. 12. neurológico). Por ejemplo. Algunas son específicas de una determinada región. Principios generales del diagnóstica Sexo. Relación o no con el trabajo. se desplaza/se irradia). Actividades de ocio y su frecuencia e intensidad. Irritabilidad (tensión necesaria para provocar irritación y tiempo necesario para el alivio). 3. artritis sistémica. Localización (estable/variable. inmediataldiferida. con causa/sin causa). tensión general/emocional). . 4. La siiitomatología del paciente. Cualquier otra enfermedad anterior o actual que pueda tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. 2 ó 3). Naturaleza de los síntomas. diabetes. Medicamentos actuales o anteriores (esteroides. Constancia. Antecedentes médicos personales (cáncer. local/extensa.). o en los capítulos de exploración específica de regiones en este mismo libro. Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo brusco). Intensidad (escala de I a 10). 7. segmentaria/no segmentaria. A continuación se ofrece una lista de las principales preguntas que es necesario plantear a la mayoría de los pacientes. insidiosa/hmsca. Toda medicación actual que pudiera tener algún efecto sobre la valoración o el tratamiento. Disfagia (dolorosa/no dolorosa). Tratamientos médicos actuales y anteriores. medulares. 11. alimentación/dieta. continuajdiscontinua. Tipo (soinático. incluyendo: Comienzo. Factores de exacerbación/alivio (actividades/posturas.6 Parte l. visión borrosa. Profesión y descripción de su tarea. intermitencia. 6. ya sea en la sección de principios generales de la obtención de la historia. moscas volantes. Vómitos. Actividades de ocio. coiitinnidad. 8. Antecedentes médicos. insulina u otros que pueden provocar mareos). Factores asociados (dieta. Nivel de initabilidad. Otros sintomas y qué los provoca Mareos (tipo 1. Intervenciones q u i ~ r g i c a santeriores (oncológicas. AINE. Las preguntas de la lista se comentarán con detalle. etc. Amnesia (traumática/no traumática). 2. Situación familiar. 3. La forma de establecer vías de comunicación con el paciente. Situación familiar. 1. centelleos. La forma de establecer una relación de trabajo con el paciente. El nivel de discapacidad del paciente. Cualquier antecedente de tipo similar. Sexo. Dolor y parestesias Aparición (traumltica/no traumática. postura. 5. hemi o cuadrantanopsia. Trastornos del gusto o del olfato. Edad (viejo/joven). Profesión. neurológicas). La actitud del paciente ante su problema. 9. actividad. 10. Carácter episódico/no episódico. Las tensiones que el paciente debe ser capaz de tolerar en las actividades de la vida diaria. o para otras similares. no parece necesario preguntar sobre mareos cuando el paciente acude por dolor lumbar. Todo tratamiento físico para esta enfermedad. Perfil del paciente 2. visión en túnel). Las posibilidades de cumplimiento del programa por parte del paciente.

Capitulo 2. tambaleante. Alteraciones distales de coloración (enrojecimiento. Hiperestesia. Deterioro intelectual (somnolencia. Tinnitus (frecuencia altalbaja. así como tratamientos farmacológicos actuales. estable. L a exploración subjetiva Cambios de la tos (de no productiva a productiva). 4 . dada la tendencia actual a fomentar la participaci6n cada vez Mareos. Electronistagrnografía. se extiende]). Edad Los niños que presentan dolor suficientemente intenso como p a n justificar la necesidad de fisioterapia deben ser contemplados con sospecha. Síncopes (frecuencia). Angiografía de resonancia magnética (ARM). Síntomas de arterias vertebrales. enrojecimiento. Electroencefalografía (EEG). enoftalmos. Síntomas de vías largas. un niño que se queja de dolor continuo posiblemente padezca una lesión más grave de lo que indica el traumatismo. diarrea. estreíiimiento. pulsátil/no pulsátil). Intensidad del síntoma (creciente. Disfunción vesical. 5. ni tienen el bagaje psicológico o económico que acompaña a los adultos y que puede complicar lesiones que por lo demás no deberían experimentar complicación alguna: por tanto. Estudios con centelleo. estable. decreciente). Disfonía. Pérdidas de equilibrio repentinas. Tomografía computarizada (TC). cambios de color. decreciente). Torpeza. actividades de ocio y enfemiedades anteriores y actuales. estable. ya que todavía no han tenido la oportunidad de experimentar estrés acumulado. Resonancia magnética (RM). Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la historia). Tomografía de emisión de positrones (TEP). con sangre reciente o antigua). Fotofobia. unilateral/bilateral. dificultades de concentración). intestinal o genital. Electrocardiografía (ECG). o bien una enfermedad grave. Fiebre reciente. Preguntas obligadas 7 Localización del síntoma (estable o cambiante [se irradia. Hiperacusia. Irritabilidad (creciente. 6. estable. Debilidad. Sin embargo. Indigestión. Osteoporosis. no padecen los problemas crónicos que sufren los adultos. decreciente). palidez). sangre). exoftalmos). con tropiezos). . cambios de olor). Episodios y tratamientos anteriores Frecuencia (creciente. Gainmagrafía ósea. Alteraciones de la marcha (ataxia. Electromiografía (EMG). Hipoacusia. Trastornos vesicales (retención/incontinencia. . situación familiar. Diaforesis. Perfil del . Estudios de conducción nerviosa. profesión. ptosis. Síntomas de los pares craneales. Disartria (defectos en la articulación del lenguaje). Habitualmente. Gravedad (creciente. Trastornos intestinales (incapacidad para defecar. o degeneración suficiente como para afectarles. cianosis. Fonolobia.paciente El perfil del paciente abarca sexo. decreciente). edad. se desplaza. Variaciones del aspecto facial (languidez. Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeoró/no modificó el cuadro). Otras investigaciones y resultados Radiología simple. Cambios del esputo (claro a amarillo o verde.

está aumentando el número de disfunciones de tipo adulto que encontramos en los niños. aunque puede practicar los golpes más cortos. son exclusivos de los varones. debido a las deficiencias hormonales de la menopausia. Sexo Este dato nos dará alguna información sobre la predisposición. posiblemente tenga un trastorno articular sistémico. para el pronóstico y el entrenamiento posterior a la recuperación funcional tiene más importancia conocer exactamente cómo se gana la vida el paciente. en ese caso. Actividades profesionales y de ocio Aunque la información anterior puede proporcionar algunas claves sobre la causa subyacente de la dolencia actual.8 Parte l. sino también de otros sistemas. debido a la influencia del factor degenerativo. o a tiempo parcial)? ¿Será necesario realizar modificaciones en las tareas o los entornos laborales? ¿Será necesario un nuevo entrenamiento y. El cáncer de pulmón es unas dos veces y media más frecuente en los varones que en las mujeres. es necesaria una descripción detallada de las actividades de ocio. ¿Cuándo puede volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en jornada completa. de la incidencia anterior de lesiones y de su evolución con el tratamiento. cerebrales y del tronco encefálico pueden ser factores que influyan en la valoración y el tratamiento del paciente de edad avanzada. y tiene una mayor incidencia en sujetos con patología pulmonar previa. Un varón de 30 años con lumbalgia tiene menos probabilidades de padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años. especialmente en el caso de trabajos menos habituales de los que el fisioterapeuta se encuentra normalmente. más intensa de los niños en diversas formas de deportes de competición. cuándo se puede comenzar de manera segura? Para responder a estas preguntas. De forma similar. La edad del paciente también dará una idea del arco de movilidad que cabe esperar al considerar los resultados de la valoración del movimiento. Posiblemente esto no sea lo que el paciente desea oír. no sólo del sistema musculoesquelético. Se supone que el paciente de edad avanzada presentará mayor rigidez que los más jóvenes. etc. Una persona joven que presenta rigidez generalizada o un tono muscular muy aumentado. el paciente de edad avanzada tiene una mayor predisposición a los trastornos degenerativos. como esclerodemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. será necesario realizar alguna adaptación. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer osteoporosis. en cuanto a tipo e intensidad. o se podna utilizar como instrumento de recuperación fincional? Si el paciente insistiera en continuar con la actividad a pesar del convencimiento del fisioterapeuta de que puede causar problemas. y su incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de los 25 años.>. aunque sea con grandes modificacioiies. El cáncer y los infartos coronarios. El retraso en la reanudación de la actividad podna ser útil. sino también de la participación del niño en distintos deportes. Por ejemplo. deberá obtenerse una historia clínica detallada. En consecuencia. el cáncer testicular. no sólo del episodio precursor inmediato. pero al menos le permite continuar con su actividad. ¿Puede esta actividad tener algún efecto adverso sobre el progreso del paciente. no será suficiente con la simple pregunta de <¿a qué se dedica usted?. . especialmente cuando existe algún grado de inflamación. Principios generales del diagnóstico Una combinación de sexo y edad a menudo sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera de ambos datos por separado. en comparación con 397 por 100 000 a los 80 años) l . por lo menos en muchos casos. El cáncer de mama es una 146 veces más frecuente en mujeres que en varones3.. a un jugador de golf con dolor torácico o lumbar se le puede pedir que evite los golpes largos. la prostatitis. La reducción de la intensidad también puede ser útil. Por supuesto. La osteoporosis y los trastornos ginecológicos tienen una prevalencia mayor o exclusiva en las mujeres. Una mujer de edad madura o avanzada tiene más probabilidades de padecer cáncer de mama que una mujer joven o que un varóii (la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 57 años.

deberá suspenderse el interrogatorio sobre ese tema. Enfermedades anteriores y actuales La mayor parte de la historia clínica del paciente carecerá de importancia para nosotros. se puede plantear la pregunta en un cuestionario que el paciente deberá rellenar antes de ser visto por el fisioterapeuta. todos los programas de ejercicios deberán ser planificados teniendo presente la enfermedad. Si hay historia de cáncer. Es posible que una enfermedad cardíaca esté produciendo los síntomas del paciente. cáncer. ¿podrá contar el paciente con la ayuda de alguien para hacer los ejercicios. La diabetes puede ser causa de atropatías y neuropatías4 y puede también retrasar la recuperación. donde una costilla cervical. empciones cutáneas. deberemos estar atentos ante cualquier dato de artritis sistémica. esto tiene gran importancia en la región cervical. se preguntará al paciente si está recibiendo radioterapia o si la ha recibido recientemente. se va a tratar el cuello de un niño. el fisioterapeuta deberá considerarlo y ser critico con los resultados de la ex- ploración objetiva. El interrogatorio sobre el cáncer puede suponer un problema. Para evitarlo. diabetes. ya que se convierte en una invasión de la intimidad del paciente sin ninguna necesidad clínica. . Las enfermedades vasculares o coronanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a actuar con especial cautela al tratar a pacientes con sintomatología cervical. especialmente la artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante. especialmente cuando trata el cuello. El antecedente de cáncer obliga al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre exploraciones previas en busca de metástasis (mejor al médico que al paciente. También merece la pena señalar la necesidad de preguntar al paciente si presenta alguna anomalía congénita. a menos que este último ofrezca voluntaiamente la información). No tiene sentido preocupar al paciente por algo que puede no existir. L a ex~loraci6n subietiva 9 Situación familiar ¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le permita el descanso necesario o que le dé tiempo para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede el paciente evitar actividades adversas en su hogar. al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a ser éste un período de estrés en su hogar. pero si no se han realizado exploraciones selectivas por lo menos en los 6 meses anteriores. Las artritis sistémicas. Sin embargo. Es frecuente que los pacientes sometidos a radioterapia reciban esteroides sistémicos mientras dura el tratamiento. lo que por supuesto alterará la resistencia del colágeno. dado que casi todas las anomalías congénitas se asocian a otras derivadas del mismo bloque embrionario afectado'. por ejemplo. se investigará el antecedente de infecciones respiratorias recurrentes.Ca~itulo 2. la patología cardíaca provocará la aparición de un dolor que descenderá por el deltoides y el borde lateral de la parte superior del brazo. el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la forma de modificar posturas para dar de mamar o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños pequeños y cómo conseguir que los niños más mayores asuman algunas de las tareas. obligan al fisioterapeuta a actuar con cautela. una deformidad de Sprengle o una polidactilia. recordando al dolor de la articulación del hombro. y cuando nos demos cuenta de ello. La simple mención de la enfermedad genera pánico en algunas personas. ya que éstas pueden conducir a síndrome de Grisel8. ya que esas enfermedades indican la presencia de aterosclerosis sistémica y podría haber una afectación similar de las arterias cerebrales. que se acompaña de laxitud del ligamento transverso del atlas. podrían indicar también una o varias anomalías de las arterias vertebrales. donde va a encontrar una cooperación escasa o nula? Si fuera necesario. Estas dos enfermedades están íntimamente ligadas con inestabilidad y subluxación atlantoaxoideas 5 ~ 7 Si . el comentario detallado de las actividades que provocan o aumentan el dolor es fundamental. A menudo. o será necesario modificarlos? ¿Qué edades tienen los hijos del paciente y qué clase de cuidados debe proporcionarles éste? Si fuera necesario. Una vez más. Además. Por supuesto. enfermedades coronarias o ictus. al creer los pacientes que se les pregunta porque pensamos que lo tienen.

Además del dolor. La mayoría de los pacientes que acuden a la consulta no entra en la categoría de tranmatismos. pero sí le dirán que están tomando un determinado firmaco. el paciente relatará que el origen del dolor es un traumatismo. Por ejemplo. Dolor y parestesias -. todo lo cual puede afectar a los resultados de la exploración y al resultado del tratamiento. Como consecuencia de ello. determinados fármacos afectarán a sus opciones de tratamiento. Esto le llevará a preguntar por la razón para tomar dicho medicariiento. Los anticoagulantes son una contraindicación para la manipulación y las fricciones transversas profundas. En esos casos. o mandar ejercicios fuertes para un tendón o ligamento que ha sido infiltrado recientemente (en las tres últimas semanas) con esteroides. Un traumatismo articular importante que causa dolor pero no inflamación. Por ejemplo. Se conocen unos cuatrocientos medicamentos que provocan mareos como efecto secundario. Si el dolor no está relacionado con un traumatismo claro.m- El dolor es el síntoma que con más frecuencia lleva al paciente al fisioterapeuta. a través del que escapa exudado inflamatorio o sangre. comportamiento. El paciente puede referirse a actividades o a posturas sin una tensión exagerada. Princi~ios qenerales del diaqnostico Comienzo ¿Está relacionado el dolor con un traumatismo? En ese caso. pero el interrogatorio en profundidad revelará que el traumatismo fue muy pequeño en comparación con el grado de dolor y discapacidad que experimenta el paciente. sea necesario buscar los factores que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada que una tensión mínima provocó su lesión definitiva. podría significar la existencia de un desgarro en la cápsula. algunos estudios retrospectivos y prospectivos reconocen que la aparición inmediata de dolor cervical después de un accidente de automóvil indica un mal pronósticoL5. levantarse con tortícolis o algún otro incidente inocuo parecido. ¿se realizó alguna actividad en particular que pudiera ser la causa? Ocasionalmente. los antibióticos aminoglucósidos. . ciertos diuréticos y antianginososl '. lJ. El dolor es un síntoma subjetivo y varía no sólo de un paciente a otro para el mismo estímulo. Posiblemente. . Evidentemente.-. deberá pensarse en todos ellos. sino también de una hora a otra y de un contexto a otro. ¿Se produjo inflamación? y en ese caso. Entre ellos se encuentran la aspirina y otros AINE. Un traumatismo que puede ser discapacitante para una persona puede dejar a otra indiferente. intensidad y otras características tiene gran importancia en el diagnóstico diferencial. al evaluar los mareos de un paciente. Además. localización. como las causas que iniciaron o provocaron el problema. Es el caso de levantar un peso moderado. es posible que el traumatismo sea simplemente la gota que colmara el vaso. de desgarro o de golpe seco podrían indicar lesiones bruscas. la descripción de su tipo. Los estada y pueden provocar su r o t u r a ' 0 1 2 teroides sistémicos provocarán debilidad generalizada del colágeno. los esteroides sistémicos. jescuchó el paciente algún ruido en el momento de la lesión? Ruidos de crujido. Las inyecciones de cortisona en el tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec.El comienzo diferido es más frecuente debido a un proceso inflamatorio que necesita más tiempo para desarrollarse. no se recomienda aplicar fricciones profundas. Se producen más casos de lesión en la región lumbar por sacar objetos del maletero del coche que por Medicamentos actuales A menudo los pacientes olvidan mencionar las enfermedades que padecen. volver bruscamente la cabeza. retención de agua y debilidad y dolor generalizados.10 Parte l. como desgarros o fracturas ligamentosas o musculares. ¿cuándo se produjo? La inflamación intensa o inmediata es muy sugestiva de hemartrosis. ¿apareció inmediatamente o lo hizo de manera diferida? La aparición inmediata de dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos profundos. Por tanto. el dolor no es susceptible de valoración objetiva y la descripción del paciente es la única fuente de información que tiene el fisioterapeuta para determinar sus cualidades.

Este dolor radicular es lancinante o fulgurante. pero con fines de diagnóstico diferencial. Al relatar que es carpintero y que pasa gran parte del día maailleando clavos en madera. o si hubiera cambiado el martillo o la postura de trabajo. el fisioterapeuta puede conformarse con echar la culpa al trabajo y tratarlo como una epicondilitis primaria. pero se preguntaba por qué se había producido el desgarro.Ca~itulo 2. casi con toda seguridad. En ausencia de un caso de uso excesivo no habitual. El codo de tenis es un excelente ejemplo. la respuesta a continuación es tan buena como cualquier y mejor que la mayoría. Además. El resultado de una simple compresión experimental son parestesias. demasiado utilizada. Se pregunta entonces al paciente por su trabajo. Una paciente que se quejaba de dolor en la parte posterior del muslo acudió a un cimjano orto- 11 pédico. el la pierna o rodea el troncoL9. Por todo ello. ha predispuesto su columna a las lesiones. pero es de este gmpo de donde saldrán los pacientes con artritis sistémica y con cáncer. déficit neurológico. pero en uii número importante de casos (yo diría que en la mayoría). se ha postulado que el edema intraneural o perineural puede provocar isquemia de la raíz nerviosa. porque la persona que ha levantado el peso ha estado conduciendo y. si no ha sido en el trabajo. dijo que ya lo sabía. Calidad del dolor La naturaleza o el tipo del dolor que está experimentando el paciente es fundamental para valorar el trastorno. si acabara de volver de un mes de vacaciones. Algunos experimentos han demostrado que la simple compresión de un nervio espinal o una raíz de un nervio espinal sin lesión (con la excepción del ganglio de las raíces dorsales) no provoca dolor. La gran mayoría de estos pacientes padecerá simples problemas muscoloesqueléticos. o quizás la disfunción se encontraba en el cuello del paciente. de sindrome de u. Pero para un carpintero experimentado. a lo que ella replicó «Pero yo corro con las dos piernas». La vida es así: pasamos nuestra juventud y primera etapa de la vida adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo por lesiones que en sistemas musculoesqueléticos inenos maltratados serían insignificantes. Sugiere que el simple uso exagerado fue la causa de los síntomas y discapacidades del paciente. El dolor se puede clasificar como neuropático (neurológico) o somático (no neiirológico). Quizá si el paciente llevara sólo 6 meses haciendo ese trabajo. Es un dolor lancinante. o las tres cosas. Sin embargo. En algunos casos. se produce el desastre. no es una descripción exacta. Ella asintió. pero sin dolor '" "'. será uso exagerado. se ha demostrado que la compresión u otras formas de irritación de nervios espinales o raíces nerviosas previamente lesionadas puede originar dolor de un tipo muy particular. esto es exacto y la expresión se está utilizando correctamente. Si usted se pasa todo un día golpeando con un martillo. entumecimiento. Además. ¿Por qué? Probablemente. el cual le dijo que presentaba un desgarro de los tendones poplíteos. El hecho de que el paciente haya estado haciendo el mismo trabajo de la misma forma durante 15 años ha sido eliminado de la ecuación. Un paciente acude con una epicondilitis que se confirma en la exploración clínica. que algo ha cambiado. Explicaciones simplistas como la ofrecida a esta joven son la causa esencial del fracaso en la mejoría o en el mantenimiento de la mejona.ro excesivo es un ejemplo de dolor no traumático. Se puede afirmar. lo que a su vez puede dar lugar a síntomas radicularesl'. es necesario que el fisioterapeuta busque otras razones. ocupa una anchura de menos de 4 cm y desciende por ' O . no es prudente asumir que la respuesta más evidente es la correcta. La exploración subietiva meterlos en él. Cuando tenemos algunos años más. Existen diferentes clasificaciones para el dolor. Pueden encontrarse algunos de los factores ya mencionados. causalgia o entumecimiento. Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede . no lo es. El contestó que se debía a que era corredora. reconocimiento de los síntomas radiciilares es muy sencillo. una epicondilitis primaria podría haber sido una deducción razonable. acompañado de parestesia. Sin embargo. por tanto. La expresión. hay que tener cuidado con los casos que no tienen causa aparente. habrá sido en otra cosa.

que no sabe cómo describir esta sensación totalmente extraña para él2'. los nociceptores están escasamente distribuidos en las vísceras y no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Desde el punto de vista clínico. Habitualmente. no se han presentado pmebas de que realmente el ongen del dolor estuviera en la raíz. incluso si en este caso hay compresión de los nervios o raíces espinales. Como siempre. generalmente. Se cree que la irradiación visceral del dolor a la piel se produce debido al establecimiento de sinapsis de neuronas sensitivas somáticas primarias y neuronas sensitivas viscerales en neuronas secundarias comunes del asta posterior de ~ ~ . Con la excepción de los revestimiento~parietales de las cavidades (pleusal. La ausencia de dolor lancinante o de otros síntomas neurológicos no descarta una hernia de disco como la causa de la discapacidad del paciente. es típica la ausencia de dolor lancinante. la cara externa del disco. . como si desgarrara la carne e indescriptible. son nociceptivas y pueden generar este dolor 'H. Entre las descripciones se incluyen: como una puñalada. 2 1 . a menos que se afecten los revestimien- atribuirse a compresión o inflamación de un nervio o una raíz espinal. léase Bogduk y Twomey El dolor no neuropático o somático generalmente se describe como sordo. ~ciátimanguito dural de la raíz n e r v i o ~ a ' ~ ca» somitica se experimenta continuamente o con determinadas posturas. sino en el análisis de todos los datos de la exploración. Puede ser intenso o muy leve. se describe de forma inexacta como dolor radicular. e t c . Cuando se realiza una historia clínica. no tiene la cualidad eléctrica descrita cuando se experimentan verdaderos dolores radiculares. Para una excelente descripción al respecto. el penostio. se tienen que considerar otros trastornos neurológicos que provocan dolor. por lo general el dolor visceral se siente diferente al dolor musculoesquelético. Por otro lado. Por desgracia. como en caso de neuropatía diabética y dolor radicular crónico. como en banda. debido a que el tejido comprimido. como un vendaval o una descarxa. o la aplicación de presión sobre tejido nervioso sano provocando inflamación. En otras ocasiones. Sin embargo. presente también dolor somático. podría proceder de cualquier otra estructura somática afectada. como si quemara. Los síndromes de dolor talámico. la respuesta al dilema estará en el resto de la exploración. cuando aparece en la pierna o el brazo. no lo es. pero no es un dolor fulgurante. por ejemplo). a la distribución de la médula e ~ p i n a lDebido nociceptores y de fibras dolorosas. mientras que el dolor lancinante («como una bala») es muy intermitente (apareciendo de repente al flexionar el tronco. Principios generales del diagnóstico nervio espinal.12 Parte l. Las estructuras no neurológicas -la duramadre. peritoneal y pericárdica). Un tratamiento inadecuado podría aumentar la lesión del disco. el hueso. la neuropatía diabética y de otros tipos. Por eso. los ligamentos. pero experimenta un dolor «no neurológicon. como sentarse. Se cree que la razón de estas diferencias en las descripciones entre causas neurológicas y causas somáticas puede estar en que la disestesia confunde al paciente. provocando una verdadera compresión con déficit neurológico. las polineuropatías y la aracnoiditis pueden ser enviados erróneamente al fisioterapeuta en sus etapas iniciales. Sobre la base de datos experimentales. el dolor rápido asociado al sistema musculoesquelético no es propio de los trastornos viscerales. comprime también el La . este tipo de dolor. La descripción de un dolor de ongen neurológico como los anteriores suele ser más gráfica que la del dolor ortopédico. no resulta beneficioso para el paciente diagnosticar erróneamente una lesión de disco que pudiera ser una compresión de la vaina dural de la raíz o del ''. parece prudente aceptar los datos experimentales actuales y reservar la expresión dolor rndicular para aquellos pacientes que se presentan con dolor lancinante o causalgia. el herpes zóster. como uri cuchillo. ya que esto reducirá la frecuencia exagerada del diagnóstico de compresión radicular y la administración de tratamientos inadecuados. Un diagnóstico no se basa exclusivamente en la historia. Se ha argumentado que el dolor radicular puede no ser como se ha descrito aquí. así como cuando un paciente tiene indicios EMG o clínicos de neuropatía. el disco. Es típico que cuando un paciente experimenta dolor radicular lancinante.

el dolor pleural por adherencias o pleuritis puede ser muy difícil de distinguir de una disfunción de la columna dorsal o de las costillas. o una parecida. Ni los dolores radiculares ni los somáticos son constantes en sus áreas de propagación. tado. menor será la irradiación). Origen central del estímulo (cuando más central sea. o cuando hay un estrés no físico. El dolor referido provocado por afectación radicular no es necesariamente intenso. los puntos de síntomas neurológicos indican mejor su origen que los puntos de dolor con tres factores: Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el estímulo. la localización del dolor suele tener escaso valor en la localización exacta de la fuente del dolor. y el dolor referido no difuso puede indicar el segmento espina1 del que procede. probablemente esté informando de la existencia de un trastorno gástrico. lo que complica la exploración objetiva. sí puede ayudar a obtener una idea de los niveles embrionarios de los que procede el tejido afec- . pero no todo dolor referido es un dolor radicular. resulta difícil basarse en la cualidad del dolor para discriminar entre dolor procedente de las vísceras y dolor procedente de un problema musculoesquelético. como correr para subir al autobús o subir escaleras.Capitulo 2. para conseguir una hipótesis de trabajo sobre el origen del dolor. mayor será la irradiación). es probable que se deba a problemas cardíacos. La pleura se fija también a las costillas. 3. hay que recordar que cuando el paciente come. como suele suceder en las fases avanzadas de las enfermedades. Será trabajo del fisioterapeuta juzgar la fiabilidad de la localización del dolor en un determinado caso. En consecuencia. puede producir un dolor de tipo musculoesquelético. El dolor en el tórax o en el hombro cuando se realiza un ejercicio generalizado. mayores serán las probabilidades de que el problema sea agudo y proximal pero. No obstante. incluso con las limitaciones diagnósticas que nos imponen los caprichos del dolor. está sentado. a las comidas o a la postura adoptada para comer. Superficial del estímulo (cuando más superficial sea. Ésta puede ir apareciendo a medida que la historia progresa. Por tanto. La imprecisa terminología actual sobre el dolor referido refleja suposiciones tradiciol. Localización Dada la multiplicidad de niveles que inervan la mayor parte de los tejidos y el número de tejidos que podrían ser el origen. a menudo se puede obtener información útil de la localización del dolor. aparece el mismo problema. ya que el movimiento del tronco probablemente reproducirá el dolor del paciente.aunque a menudo se describe igual que el dolor musculoesquelético. 4. fuera de las comidas. En consecuencia. El dolor referido intenso no se debe necesariamente a compromiso radicular por inflamación u otras formas de imtación. Sin embargo. difuso y en oleadas25. Las colecistitis o las úlceras gástncas o duodenales pueden presentarse de esta forma. por tanto. por lo que hay que preguntarle por la silla que utiliza. mayor será la irradiación). La simple compresión radicular no provoca dolor y puede no provocar déficit neurológico. El dolor visceral no cavitario se describe a menudo como profundo. cuanto mayor sea el grado de irradiación. Grieve2"legó a las siguientes conclusiones sobre la calidad del dolor: Todo el dolor radicular es un dolor referido. y si cuando utiliza esa silla. es muy importante no llegar a una conclusión definitiva de una u otra fonna hasta obtener más información. ya que la estructura está inervada por fibras de dolor rápidas y. El paciente que relata un dolor asociado a la dieta. sin embargo. e integrar esa información con otros datos obtenidos de la historia y de exploraciones objetivas. Un dolor muy localizado es muy probable que proceda de una estructura situada por debajo del área del dolor. Las áreas de dolor referido de orígenes neurológico y somático varían de unos individuos a otros y también en un mismo individuo. Por el contrario. siendo esto último aparentemente una función de la intensidad del estímulo. La exploración subjetiva 13 tos de las cavidades. 5 . 2.

las enfermedades viscerales abdominales suelen causar dolor en la zona lumbar o pelviana. el papel del fisioterapeuta en la identificación de los problemas viscerales no es la identificación del órgano que causa el dolor. Debido a los niveles segineiilarios comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo cervicouigéiniiio). El dolor lancinante (radicular) se debe a afectación de una raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca algo más que una siniple compresión. y no su verdadera naturaleza. 6 . Hay que tener cuidado con los dolores disociados. simulando problenias musculoesqueléticos vertebrales. El iienrio vago y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea y los bronquios. el dolor se pucde I~calizar anterior. dando lugar al siiidrome de Pancoast. de la zona basal del pulmón. por tanto. A continuación. L. Yo añadiría una más a la lista. del hígado. . cerca de la escotadura supraestemal. la irradiación visceral puede muy bien ser posterior. aunque también puede afectarse el hombro derecho. del esófago y del estómago pueden provocar dolor en el hombro. se pueden afectar el plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior (estrellado). Los trastornos vertebrales generalmente provocarán dolor local además de dolor referido. los dientes e incluso. un dolor anterior aislado es raro y debe tratarse con sospecha. El patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipical. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el piilrnón. excelentes esquemas de las zonas a las que irradia cada órgano. Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la garganta y cli la parre superior y anterior del tórax. A menudo. a menos que se afecte la pleura paiietal. En casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección craneal desde la pleura apical. del bazo.14 Parte l. . el dolor se siente sólo en las regiones lumbar e inguinal. En Differential Diagnosis in Pl?. La pleurzi Iiied iastiiiica .28. que iio se sueleii confundir con un problema rnusculoesquelético.i inervación del corazón procede dcl sistema autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos ' ceivical y dorsal superior y d e los nervios vago y Iaríngw. pero es fácil relacionarlo con una patología visceral que irrite el diafragma. a In región siibesteriial ciinndo la lesión afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia posteroinferior. el dolor irradiado provocado por enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte anterior o posterior del tórax. sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs la garganta y el oído. se mencionan las principales vísceras. tanto del tejido afectado como del nivel segmentario. El dolor torácico y abdominal anterior aislado puede deberse a problemas musculoesqueléticos. y de iiiaiiel-a inexplicable. El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales 2-5. en el abdoinen.vsicnl Tlternpy de Goodman y S r ~ ~ d e se r proporcionan ~~.i. Las enfermedades de la vesícula biliar. La inervación sensitiva del esófago procede del inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos superiores. y parieial diafragindtica ceiitsal está inervada por el nervio frénico. el plosofaríngeo. Cuando se afecta la pleura costal. en la gargant. Si se afecta la pleura basal e irrita el diafragma. La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl trigéiiiino. puede pioducirse dolor en el hoinhro. su nivel segmentario de inervaciónZ7y área de irradiación cotánea más probable24. pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. posterior o lateraliiiente a la altura de la Iesióii. recurretite. 29. Sin embargo. pero existen posiblidades muy reales de que el origen del dolor sea visceral. el vago y el ganglio cervical superior. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiiterior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl esófago. y los problemas intratorácicos suelen causar dolor en el hotnbro. sino la determinación de que el origen del dolor no es musculoesquelético. El irea de referencia común cs el área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y la mano izquierdos. . Por otro lado. los tiervios coslales e intercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. En general. La topografía y naturaleza del dolor referido en un determinado paciente son insuficientes por sí solas para el diagnóstico diferencial. con irradiación ocasional al testículo inmediatamente antes de la rotura de la arteria. el iiiaxilar. Quizás el problema más urgente que provoca dolor en el tronco con irradiación inadecuada sea el aiieurisnia disecante de la aorta. Principios generales del diagnostico diferencial nales (a menudo no probadas) sobre su causa. Resulta difícil acomodar un dolor lumhar superior asociado a dolor del hombro con un trastorno musculoesquelético único.

como diaforesis o náuseas. el dolor renal piieds ser m u y intenso y de cualidades niiiy siniilares a las del inoscoloesquelético. Después de este repaso a las enfermedades viscerales. Teniendo esto presente. en el hoinbro. E l peritoneo visceral recibe la misma iiiervacióii autórioina que el órgano al que está asociado y es inseiisible a la presión. si se alecta el peritoneo diafraginBtico. La e x ~ l o r a c i ó n subietiva 15 E l diafragma está inervado por el nervio frénico (I. E l peritoneo encierra todos los órganos abdominales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del organismo. etc. al testíc~ilo derecho. cambios en el aspecto del esputo." raíces cervicales) para so función motora. posterior o lateral. a través de la cuarta raíz cervical. Los seis iiervios iiitercostales inferiores inervaii el diafragma periférico. si es grave. si hay afectación diafragmática o pleiir. al corte. inniediataniente por debajo del apéndice xifoides. transinitiéndose señales dolorosas de laceracióii. la parte central está iiiervada poiel cuarto segmento cervical . Además. el cáncer de útero. El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la línea inedia piiede ser de origen pancreático e irradiar a la ireión Iiiiiihar o. pero puede irrad'iarse alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol. Los trastornos giiiecológicos. y la parte periféi-ica. E l dolor diafragmático central por l o general se sietite. como una tenaza mordiente.4 . más que dolor posterior del tronco. los nervios intercostales dorsales inferiores. Head3' estudió las siguientes: . Por esta razón.iterales y. a la región (lorsal media y a la escapiilar inferior derecha. en oleadas. con imi<li:ición al epigastrio. con posihle irradiacióii al hombro derecho. El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a l a parte superior del abdonien. es decir. eii la región siiprapúbica y abdominal inferior. vómitos. como náuseas. se puede sentir dolor en el hombro dercclio y cti el trapecio s~pcrio~. cambio en los hábitos de la tos. los prohleiiias vesicales en fornia de micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa. difuso j n u l definido. E l dolor del bazo se piiede sentir en el hombro izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi- pocoiidrio izquierdo. La disfunción de las vísceras se puede revelar también por la forma en que se comporta el dolor. la ingle y la cadera dercchas y. También hay que escuchar y buscar pniebas de disftinción de la propia víscera. al hoinbro ipsolateral. Hay que prestar atención al tono de los términos utilizados para describir el dolor: como calambres. El dolor se locliliza principalmente en la fosa renal. piirecen ser. abdoininalcs. los patrones de distribución del dolor por sí solos no harán el diagnóstico. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradiación a la cara anterior o medial del muslo.. dzpendizndii de la localización de la lesión. ' y 5." raíz cervical para transportar la sensibilidad de las partes más centrales del músculo.". y las lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área de unión toracoabdominal. aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor posterior en la pelvis y eii la cadem. sensibles al dolor. Los riñones y los iiréteres. iiicluyeiido la enfermedad inflamatoria pelviana. etc. con irradiación a la región lumbar. la distribución del dolor de cada 6r~ano en concreto es I-ealineiite la distribución del dolor del peritoiieo de cada ó r ~ a n o . . La aparición o el alivio del dolor después de comer. La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se suele sentir eii el hipocondrio derecho o e l epigastrio. en la parte anterior. o su aparición antes de comer apuntan a un origen gasvointestinal. Determinadas áreas cutáneas están asociadas a las vísceras a través de su inervación. etc. El intestino giueso puede ser origen de dolor que se sieiite en la parte inferior del abdomen y e l sacro. epigáslrico o de la región iimbilical. La próstata cii los varones de edad avanzada es iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. ocasionalmente. ictericia. La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en el plano anterior.il. al hombro izqiiierdo. a los productos quíniicos o al calor. poi. al menos en parte. La patología del intestino delgado puede provocar dolor u~nhilical y. E l peritoiieo parietal diafi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el diaíragma. E l dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa ilíaca dercchz. Habitualmente.. Cuando existe afectación del peritoneo diairagiiiálico.Ca~itulo 2. dolor en la región Iiiinbar media o baja. E l resto del pzritoneo parietal está inervado por la piel situada eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. pinchains y presibn por la ineivación simptítica de los plexos dorsal inferior y lumbar superior. deberán buscarse signos o síntomas simpáticos. pero también lleva fibras de l a 4. a dilereiicia de la mayor parte de las víscer:~. con ii-radiación posterior eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta y dicima..

los ejercicios no dolorosos y los métodos electrofísicos suelen reducir el dolor si su origen es musculoesquelético. y la mejor forma de hacerlo es estimando la intensidad del dolor de fondo. cuanto más fácil resulte la exacerbación del dolor. se acepta el término de dolor constante. . Independientemente de dónde pensemos que se encuentra el origen del dolor. en presencia de una enfermedad musculoesquelética no grave. sin embargo. La imposibilidad de incrementar un dolor constante con procedimientos de exploración normales no es un buen signo. un nivel más o menos intenso de dolor de fondo que se exacerba o alivia con la postura. las respuestas a estas preguntas proporcionan información sobre el origen del dolor. la actividad o la hora del día. su agudeza e irritabilidad. el dolor de este tipo generalmente es una buena indicación para tratamientos bastante agresivos. El dolor intermitente es aquel que durante un episodio en particular está totalmente ausente o presente. o un músculo lo suficientemente próximos como para tirar del área dolorosa durante la valoración. El tratamiento agresivo que exacerba el dolor constante del paciente suele agravar el proceso. Cuando el fisioterapeuta no puede exacerbar el dolor mediante valoraciones selectivas de la tensión de los tejidos. mayor participación química (inflamación) habrá. La determinación de que se trata de un dolor constante se hace al comprobar que en reposo. continuo o intermitente? ¿Aparece sólo durante el día. pero que varía en intensidad a corto y largo plazo. Suele aceptarse que el dolor constante indica irritación química. Se trata de un dolor mecánico (suponiendo que su origen sea el sistema musculoesquelético) y. Cuanto más intenso sea el dolor de fondo. Este tipo de comportamiento indica un cierto nivel de dolor químico asociado a un nivel de dolor mecánico. o tratamiento con fármacos antiinflamatorios mejor que tratamiento biomecánico. es decir. ¿es constante. con fines clinicos. la presencia de dolor constante exige o una consulta con el médico. aunque se han registrado algunas excepciones notables (véanse los casos). benigno. con terapia manual y ejercicios. le altera el sueño? ¿Mejora o empeora en un momento determinado del día? ¿Está relacionado con alguna actividad o postura en particular? ¿Qué cantidad de actividad o de tiempo en una determinada postura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se da reposo a esa zona? A menudo. si se sospecha una enfermedad grave. significa que el origen del dolor no se encuentra en un tejido vulnerable a tal valoración. En casi todos los procesos inflamatorios musculoesqueléticos es fácil exacerbar el dolor durante la exploración. Principios generales del diagnbstico diferencial La asociación de un punto doloroso óseo a esta imposibilidad hace sospechar que este paciente pueda tener una enfermedad ósea grave. El criterio principal es que el alivio a cono plazo de la tensión no reduce el dolor. El dolor continuo es aquel que siempre está presente. por lo que estrictamente no podría descubrirse como constante puesto que cambia. mayores serán la irritabilidad y la duración.16 Parte l. la aplicación de hielo. por lo general. y cuanto más difícil sea conseguir su Corazón Bronquios y pulmones Esófago Estómago Hígado y vesícula biliar Bazo Riñón Uréter Comportamiento del dolor El dolor. cáncer óseo o ciertas lesiones viscerales. el reposo. sino que puede estar en una víscera o en un hueso que carezcan de un ligamento. El fisioterapeuta deberá determinar la posible irritabilidad de esta situación. Si no intervienen otras variables. su duración y la facilidad con la que se alivia. el reposo no mejora el dolor. la facilidad con que se exacerba. en cambio. dependiendo de la existencia de factores de tensión. ni el paciente ni el fisioterapeuta pueden encontrar una postura que reduzca el dolor. La tensión mecánica de una estructura nociceptiva provoca este comportamiento del dolor.

sin embargo. y siempre existe cierto grado de superposición. Un ejemplo de dolor que se expande seria el que comienza en la región lumbar derecha. . Cada vez que realiza ese trabajo. Un ejemplo podría ser una hernia de disco inestable. El dolor episódico a menudo sigue a una provocación muy clara. indica crecimiento de la lesión. o con una actividad que el paciente puede realizar habitualmente sin problemas muchas veces seguidas. el quiropráctico no proporcionó ningún alivio y ahora el paciente acude a su consulta. Una historia habitual que relatan los pacientes es la aparición inicial del dolor lumbar cinco años antes. Una vez más. Estos episodios totalmente imprevisible aportan escasa información diagnóstica. el quiropráctico fue de gran ayuda. como conducir una distancia larga. un mes más tarde. finalmente. al paciente que el dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siempre es cierto. después el dolor podría aparecer también en la otra pierna. o mecánicos puros. pero que cuando lo deja unos días. desciende por la pierna. aun si éste. que uno que se queja de dolor constante. pero también reduce las posibilidades de un resultado excelente. el dolor reaparece. y por ello resultará cada vez más difícil de tratar. el dolor de espalda recumó sin una provocación aparente. se desplaza o se mantiene estable? El desplazamiento del dolor indica que cualquiera que sea su causa no está aumentando sino moviéndose. se extiende después hacia la nalga y. el dolor recurre. pero es una buena idea). La exploración subjetiva alivio. pronóstica o terapéutica. El dolor jse extiende. A menudo. La expansión del dolor. Este es un caso de inestabilidad progresiva del trastomo y probablemente del segniento espinal. Aproximadamente. recordando siempre la complejidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su dependencia del contexto. son raros. pero que a veces produce síntomas y disfunción. ya que el tratamiento de este último está bastante más preestablecido. Un ejemplo es cuando iin operario tiene que hacer un trabajo al que no e ~ t acostumbrado 6 una o dos veces al año. como en el caso de un cáncer óseo o una infección3'. hay que recordar también que los dolores químicos puros. 17 Dolor químico Constante o continuo Rigidez matutina de más de 2 horas de duración No se afecta por el reposo El dolor nocturno puede alterar el sueno Dolor mecánico Intermitente Rigidez matutina que dura sólo unos minutos y mejora con el reposo y las actividades adecuadas Mejora con el reposo El dolor no despierta por la noche La presencia de dolor episódico durante un período largo reduce el riesgo de que el paciente padezca alguna patología grave. del individuo y del origen y el nivel de estimulación. Es fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un tratamiento demasiado agresivo y enfadar al paciente. Esta vez el quiropráctico necesitó una docena de sesiones y no eliminó por completo los síntomas del paciente. El interrogatorio detenido de la evolución de cada episodio en comparación con los anteriores suele proporcionar información de la evolución general del trastorno.Capitulo 2. Un paciente con este tipo de dolor puede suponer un problema de tratamiento mayor. dando la causa de los síntomas y habitualmente la solución del problema. es decir. El dolor recurrió aproximadamente un aiío después con alguna provocación clara. El dolor recurrió de nuevo con una provocación mínima (quizá segando la hierba) seis meses más tarde. Sin embargo. Este tipo de comportamiento episódico es un indicador diagnóstico excelente. en cuyo caso el paciente relatará con frecuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene un programa de ejercicios o actividades no hay problema. mayor será la inflamación. Menos útil es el dolor que recurre periódicamente sin una provocación suficiente. La siguiente tabla puede ayudar a distinguir el tipo de dolor. la causa subyacente es inestabilidad. este episodio fue tratado con éxito y rapidez (dos o tres sesiones) por un quiropráctico.

su incapacidad para tolerar el dolor puede desdibu. La lesión en este caso está aumentando. el tisioterapeuta debe fiarse de la valoración realizada por el propio paciente acerca de la intensidad de su dolor. Algunos pacientes son sumamente estoicos. no. En consecuencia. pero abandonará las actividades de ocio. estrí describiendo la expansión del dolor. al hablar del dolor episódico. jestá cambiando la cualidad del dolor? El dolor lancinante que se convierte en somático indica la disminución de la presión sobre los tejidos neurológicos y. la centralización podría ser sólo aparente.se está haciendo más central. El método estbiidar para valorar los niveles de dolor es pedir al paciente que lo puntúe en una escala de I a 10. el fisioterapeuta no puede determinar la cantidad de tejido lesionado con ningún grado de confianza si utiliza la intensidad como única medida. pues probablemente en este aspecto sea más fácil tratar con personas que realizan trabajos pesados que con trabajadores sedenta- . y no existe tina forma válida o fiable de cuantificar el dolor de manera objetiva. El fisioterapeuta no puede sentir el dolor del paciente. Al reanudar las actividades normales. ¿está disminuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera. la exploración objetiva determinará lo que ha sucedido. o más periférico el dolor? La centralización del dolor indicaría que la intensidad del estímulo ha disminuido o que se ha desplazado a un tejido con menor capacidad para reflejar el dolor. las hernias de disco se comportan de esta forma. emmenzó en I peoró. Intensidad y discapacidad En ocasiones resulta muy difícil establecer la intensidad del dolor. podría considerarse tina mejoría. este dato por sí solo posibleinente no sea una inclicación de me- joría del trastorno. ya sea solo o como complemento de la escala del dolor. Por otro lado. empezando como perquefias hernias y progresando hasta llegar a la extrusión. como una infección o una neoplasia en crecimiento3'. En primer lugar. siendo 10 el peor dolor que ha origiiiado este problema o que el paciente haya experimentado nunca. o podría tratase de algo menos benigno. (. Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ilevado al paciente a consultar con usted. otros. Dado que el dolor es algo muy personal. también en este caso será necesario actuar con cautela. La disminución del dolor puede deberse simplemente al cumplin?iento de las instrucciones sobre reposo de la zona.18 Parte l. La valoración del dolor para comprobar si el trastorno está empeorando se basa principalmente en tres factores. Sin embargo. En segundo lugar. podríamos suponer que el estímulo doloroso se está debilitando. porque normalmente indica un aumento en la intensidad del estíinulo o la afectación actual o mayor afectación de una estructura con ii~ás capacidad para reflejar el dolor". Otro método que se puede utilizar. El desplazamiento periférico del dolor no suele ser tin buen síntoma. En tercer lugar. Relacionado con la centralización y el desplazamiento periférico se sitúa el concepto de desplazamiento y extensión del dolor. El paciente que relata cómo el dolor cos región lumbar (por ejemplo). y constituye tin mejor indicador proi~óstico. Un trabajador compulsivo continuará trabajando aunque experimente un dolor sumamente intenso. La resolución óptima del problema del paciente ha de conllevar la disminución tanto de la insuficiencia funcional como del dolor. Es posible que el dolor haya sido reemplazado por hipoestesia o anestesia. P r i n c i ~ i o s qenerales del diacinóstico ¿Está avanzando la enfermedad? Esta cuestión se ha tratado antes. Es necesario que el fisioterapeuta tenga un conociniiento completo de las demandas que exige el paciente a su cuerpo. Por supuesto. por lo que se refiere al paciente. para finalmente pasar a la otra pierna. pero el conocimiento del nivel de discapacidad del paciente es fundamental. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo que está aumentando.jar el grado de estímulo que lo provoca. A menudo. el dolor aparece de nuevo. después se extendió a la nalga derecha y descendió por la pierna. Podría tratase de una hernia cada vez mayor. Sin embargo. El caso opuesto sería el del paciente que relata un dolor que comenzó en la columna lumbar y después se desplazó a la nalga derecha. y aunque dolor intenso es dolor intenso. es preguntar acerca de la discapacidad. por lo general. o al aumentar la actividad.

aunque a lo largo de su ejercicio probablemente se encontrad con otras causas más graves. na del sistema musculoesquelético.'. la claudicacióii y la estenosis. A continuación. . las parestesias que se va a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias.Ésta es una de las pocas vías que tiene representación bilateral y recibe sensibilidad de la boca. y se alivia evitando esa tensión. existe la posibilidad En su mayor parte. 35. la presencia de parestesias. razón por la que el fisioterapeuta dehe estar alerta. el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de naturaleza episódica que se agrava por una tensión mecánica determinada. La exploración subjetiva 19 Parestesias Éste es un indicador más fiable del origen del dolor. mientras que un trabajador sedentario es posible que no aguante estar sentado durante períodos largos. pero ofrece escasa información con Fines diagnósticos. excepto por lo que se refiere a las hernias de disco. Las parcstesias (definidas como sensación de hormigiieo) se experiineiitan en presencia de una n e ~ r o p a t í a La ~ ~neuropatía . el paciente no encuentra tina postura cómoda. En este caso. El problema de la discapacidad evidentemente es importante para el fisioterapeuta y el paciente desde una perspectiva de rehabilitación y eiitrenamiento. rios. Factores de exacerbación y alivio ¿.Qué hace que los síntomas empeoren o inejores. Las parestesias hemilaterales en pacientes ortopédicos indican la afectación de una o ambas vías espinotalámicas.Capítulo 2. posiblemente causado por problemas de la arteria vertebral 34. en la que la pmeba del alfiler provoca parestesia al inismo tiempo que hipersensibilidad. El patrón de las parestesias proporcionará inforinación sobre cl lugar de la lesión. más frecuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es la coinpresión por una hernia de disco. y pueden formar parte del síndrome medular lateral (Wallenberg). exige valoración de los pares creaneales y del sisteina vertebrobasilar. Este último caso podría indicar facilitación trigémina por una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea o temporomandibular: la primera puede deberse a isquemia vertebrobasilar. Con la inflamación aguda. habitualmente en el tronco encefálico. La parestesia facial puede indicar un déficit en el nervio trigémino. se cree que el trastorno reside en la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico en el propio tálamo3H. por lo que no hay nada que alivie su dolor. por lo que una lesión de un lado daría síntomas bilaterales. En cualquier caso. Si no hay ningún medio inecinico de empeorar el dolor. provocadas por coinpresión o isqueinia de la raíz nerviosa o del nervio espinal. si es que hay algo? En tina situación ideal. es muy poco probable que la causa sea otra que una disfunción benis. Aunque esta distribución de las parestesias a menudo indica uiia compresión fuerte y supone un problema real para el paciente. no suele corresponder a una patología peligrosa. las encias y los dientes. Aunque el mecanismo exacto no se conoce. incluso con modificaciones ergonómicas. El paciente con una lumbalgia moderada que trabaja como carpintero en una construcción puede arreglárselas bastante bien. ya comentado. Debe diferenciarse de la disestesia. provocadas o no provocadas. se ofrecen unas indicaciones someras sobre el nivel de la lesión a partir de la distribución de la parestesia: Periférica Sepmentavia Bilaieral Cuadrilateral Hemilateral Facial Perioral Calcetín-guante Nervio periférico Nervio o raíz espinal Médula espinal Médula espinal Tronco encefálico o corteza Trigémino Tronco encefilicu o tálamo Enfermedad neurológica o psiquiátrica o enferiiiedad viisciilar Las posibles distribuciones en la médula espinal y neorovasculares pueden poner en peligro la salud o la vida si no se instaura el tratamiento adecuado. Los patrones de parestesias específicos se comentarán en los capítulos dedicados a cada región y en los estudios de casos. si un peón levanta el peso y realiza el trabajo más pesado. La presencia perioral es un síntoma bien conocido de isquemia vertebrobasilar3" .

El tipo más peligroso es el dolor sordo que hace difícil conciliar el sueño y después despierta al paciente a las pocas horas. La mayoría de los pacientes con este tipo de dolor tendrá simples problemas inflamatorios. La posible presencia de una lesión del tronco encefálico exige el envío inmediato del paciente a consulta con su médico. o en una parte del sistema musculoesquelético que no sea vulnerable a la tensión mecánica. El dolor lumbar que se agrava al caminar. La estenosis espinal central puede provocar dolor al caminar distancias fijas que se alivia con la flexión. enfermedad neurológica o trastorno vettebrobasilar. mientras que el dolor provocado por caminar distancias fijas que no se alivia con la flexión. pero el médico deberá conocer los indicadores de alarma descubiertos. suelen indicar una sacroileítis. independientemente de lalocalización del dolor. Hay dos tipos principales: los dolores agudos bruscos que despiertan al paciente. habitualmente considerado Otros síntomas . El dolor nocturno puede scr un problema importante. el dolor constante que no empeora con la tensión mecánica es. Este tipo de dolor suele 'indicar inflamación o presión creciente. especialmente si son de aparición reciente. antes de llevar adelante cualquier tratamiento. y si se demuestra que tienen su origen en estas estructuras. Preste atención a los síntomas atípicos. Estos signos y síntomas. puede deberse a claudicación intermitente. por lo que podría ser necesario un interrogatorio directo. Principios generales del diagnóstico síntoma de cáncer. probableiiiente sean la queja ni8s habitual en pacientes que padecen compresiones menores (si es que se puede utilizar esta palabra en este contexto) o isquemia de la médula espiiial. Lo importante es que la ausencia de dolor nocturno no excluye una patología grave como causa de los síntomas. pero en uii porcentaje pequeño sc llegará 11 demostrar la presencia de iin cáncer. El dolor relacionado con la comida o la ingestión de alimentos no se debe a problemas musculoesqueléticos casi con toda seguridad. pero sícon el tiempo. La presencia de síntomas de los pares craneales exigirá una exploración de los mismos. en potencia. Sin embargo. y los procesos neoplásicos que afectan a estas regiones a menudo se presentan como trastornos musculoesqueléticos. algunos de estos procesos son más urgentes que otros. el paciente deberá ser reinitido a su médico. Este tipo de presentación es propio del cáncer avanzado. En aquellos pacientes que refieren cambios en los síntomas asociados a alteración de la tensión mecánica. junto a los procedimientos de valoración se comentosin en la exploración de la región cervical. el dolor nocturno puede ser mínimo e incluso no existir. por mi propia experiencia y la de otros. Los posibles síntomas de la médula espinal y de la cola de caballo deberán evaluarse detenidamente. las perspectivas son mejores. El hueso alejado de la inserción muscular es un buen candidato. debe sospecharse una lesión del tronco encefálico y son necesarias valoraciones de seguimiento de las vías largas. hemorragia petequial. con síntomas del tronco o sin ellos. Todo pa- . En cualquier caso. que pueda aclarar la urgencia o la inconveniencia del problema. La presencia de síntomas de los pares craneales podría indicar conmoción del troiico encefálico. A menudo. especialmente de metástasis. no es su presentación normal. constituyen el tipo más benigno y si se acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca. generalmente cuando cainbia de postura en la cama. de que el problema-se encuentre en una víscera. a . enfermedad neoplásica. En presencia de signos y síntomas. La parestesia hemilateral puede indicar trastorno cerebral o del troiico encefálico. Evidenternciite. La tensión física general o el estrés emocional que provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer sospechar un origen cardíaco. Las parestesias bilaterales o cuadrilaterales. pero en fases iniciales. los pacientes tienen dificultades para sentir o relatar los síntomas de los pares craneales. y por los casos aportados por la bibliografía. un síntoma de enfermedad grave. el dolor nocturno progresivo e implacable.20 Parte l. o con otras actividades o posturas de extensión es menos probable que se deba a una hernia de disco que el dolor que se agrava al sentarse o con otras actividades y posturas de flexión.

La amnesia postraumática forma parte integral de una conmoción. De hecho. aunque el paciente no siempre los reconoce como tales. casi invariablemente hacia delante. con hipoestesia o anestesia o sin ellas. puede indicar crisis de pérdida de equilibrio por cualquiera de estas causas. aunque en algunos informes de casos se ha documentado una compresión clínicamente significativa sin que el paciente presentara dolor. o rodeará el t6rax y s e d de iiatura- . ya que el período de pérdida de consciencia puede ser tan breve que el paciente no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Todas ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el capítulo de la exploración del cuello. torpeza y debilidad. La compresión de la cola de caballo suele asociarse a dolor ciático bilateral intenso y parestesias. trastornos simpáticos y enrojecimiento. continuamente se le caía al suelo. determinadas artritis sistémicas o infecciones. ataxia y debilidad o entumecimieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti- 21 vas largas) son las características de la afectación venebrobdsilar ". la palidez. Aunque pueda parecer una tontería. pregunte por los cambios de color. Si el paciente se queja de frialdad en las manos. La cianosis puede indicar congestión venosa. El fisioterapeuta debe comenzar con una valoración neurológica clínica de pares craneales y de vías largas. En la práctica. Por ejemplo. impotencia. que indican parálisis del cuarto nervio sacro. Mareos. Otras formas de deterioro intelectual son la somnolencia. Los tropiezos con objetos menores. esto sólo si el fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el paciente. etc. Sus causas son muy numerosas e incluyen disfunción vestibular. Posibles trastornos motores son ataxia. tumores cerebrales. Otras formas de amnesia son de naturaleza menos benigna y pueden indicar procesos de enfermedades neurológicas o grados más graves de lesión cerebral traumática. es decir. merece la pena pensar en ello. aunque conserva la consciencia. deber4 ser evaluado de manera objetiva en busca de signos de deterioro. La sensación de calor en tina zona se piiede deber a inflamación o puede ser iina causalgia. Esté atento a los síntomas de disfunción vesical. la amnesia es un método de establecer que el paciente ha sufrido una conmoción mejor que el interrogatorio sobre si ha estado inconsciente. Lo que este paciente estaba realmente descsibieudo era una ataxia lateral. intestinal o genital: retención o incontinencia urinaria. Mi padre tenía problemas para llevar el periódico doblado debajo del brazo mientras caminaba. entumeciminto bifacial. descenderá por la extremidad. pérdida repentina del equilibrio. un compañero me contó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los muebles. dipoplía (vertical u horizontal). no hay posibilidad de rotura ligamentosa. Este efecto suele ser constante. Sin embargo. L a exploracion subjetiva ciente que se queje de una distribución de las parestesias que no se ajuste a un segmento u origen de un nervio periférico. la simple presencia de tales síntomas es suficiente para remitir al paciente a su médico. La caída es muy rápida y no se parece en nada a un desmayo. isquemia vertebrobasilar 39. los problemas para concentrarse. aviso previo. Se puede utilizar la duración del período de tiempo afectado por la amnesia para evaluar la gravedad de la conmoción 39. disartria. Un síntoma casi patognomónico son las parestesias perineales. desde el momento del traumatismo y durante un período de tiempo mayor o menor.Capitulo 2. de luxación occipitoatloaxoidea o de mayor desplazamiento del material discal. o incluso inexistentes. Cualquiera de estos síntomas es razón suficiente para enviar al paciente a consulta. dependiendo de la gravedad de la conmoción. frigidez y desviación del pene. había sufrido un infarto cerebeloso. enfermedades del cerebelo y de vías posteriores y. ausencia de evacuación intestinal. Si la sensación es de causalgia. Lo que padecía eran accidentes cerebrales isquémicos transitorios. las dificultades de comprensión. Las crisis de pérdida de equilibrio consisten en que el paciente se cae b n i ~ ~ m I e n tsin e . de mayor lesión neurovascular. Las pérdidas de memoria reciente y remota deben ser comunicadas al médico para que las evalúe. con menos frecuencia.

se localizará alrededor de la articulación o superficialmente sobre ella. Conociendo al fisioterapeuta. otro tipo de fisioterapia. o -coino si quemara. Tengo iin amigo y compañero que es un excelente fisioterapeuta manual. . será necesario plantear más preguntas y niis directas. incluido el quiropráctico. se compmeba que esta sensación es real y que existe una inestabilidad segmentaria. y si el médico no conocc la existencia de estas molestias. He visto informes de que pacientes postraumáticos han muerto al mover la cabeza cuando el médico les pidió que lo hicieran. «¿Le tocó?» «Sí» «¿Hizo chasquear su articulación?» «sí» «¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?» «Sí» «¿. sabía que esto no era propio (le él. del Sr. sino solamente a aquéllos con formas de presentación no habituales. o de chasquidos constantes. acupuntura. Sin embargo. pérdida de peso inexplicable. Son preguntas que deben ser contestadas por el paciente espontáneamente o en un interrogatorio directo. El objetivo de la pregunta: «¿ha recibido algún otro tratamiento. la afectación de la inédiila espina1 y la coiiipresión de cola de caballo. cuál? con frecuencia sería «Sí. como la afectación vertebrobasilar. Tratamientos anteriores y resultados *e - Si el proceso por el que acude ahora el paciente fue experimentado ya anteriormente. si fuera así. no es necesario plantear todas estas preguntas a todos los pacientes. y que vivía cerca de mí. se puede obtener esta información en un coestionario rellenado por el paciente en su primera visita. X. se puede obtener información muy valiosa de la historia. infecciones recurrentes. Se refieren a patologías importantes. Los pacientes que refieren inestabilidad o la sensación de que se les va la cabeza si se mueven pueden estar realmente en lo cierto. Por supuesto. hay que preguntar si se han producido cambios en el sudor. Cualquier alteración de éstas puede indicar la presencia de enfermedad sistémica o de cáncer. la localización. los pacientes no recucrdaii lo que sucedió realmente. Estas personas tenían fracturas no desplazadas de la odontoides que se desplazaron al relajarse su protección. Un síntoma menos grave es la sensación de inestabilidad de la coluiiina. pero sólo inc puso paños calientes». La clase. osteopatía. por lo que cuando las respuestas no parecen muy probables. yo seguía pinchando un poco miís. Ocasionalinente. a menudo el paciente puede confundirnos. indigestión y disfagia. A menudo. Uiia vez más. fármacos o cualquier otra cosa?» es comprobar si se puede aprender algo de la experiencia de otros profesioiiales. en el producto de la tos. Por tanto. Si la sensación de calor fuera de origen inflamatorio. cambios en los hábitos vesicales o intestinales.Le mandó realizar algunos ejercicios?» «Sí» --~ Preguntas obligadas Éstas son preguntas específicas de cada región y se comeiitarán con más detalle en su capítulo correspondiente. A nivel sistémico. en la tos. como si se inoviera. A menudo. fiebre de aparición reciente. Principios generales del diagnóstico leza dolorosa. me llegaba11 pacientes que habían sido vistos por él por una u otra causa. el comportamiento y la irritabilidad del dolor. que la intervención del fisioterapeuta con un tratamiento inadecuado podría empeorar. probablemente uno de los mejores del mundo. deberá ser informado. empeorando o se maiitiene igual. json similares a los experimentados en episodios aiiteriores? A t n vés de la valoración de las respuestas se puede sacar una idea de si el problema en líneas generales está mejorando. o en los productos de estas funciones.22 Parte l. La respuesta a la pregunta «(.Ha recibido algún otro tipo de tratainiento y.

Camemn RB (ed): Practica1 Oncology. Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel. Sharp J. todavía no se conocen del todo la especiiicidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Schumacher Ir HR (ed): Primer on rhe Rheumotic Discases. pp 191. 1984. 1971. 1. Signos o síntomas sistémicos (náuseas. 8. pero la incidencia de dolor importante disminuye. 2. 1993. Nonualk. vómitos. 7. Posibles indicadores sistémicos obtenidos de la historia Primera aparición después de los 45 años.Appleton & Lange. ed. En segundo lugar. p 417.?. Arthntis Foundation. La exploración subjetiva 23 Otras investigaciones -.~ ~ . 1994. Ci. 4. Por otro lado. es frecuente que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de- ne una prueba de imagen para un problema concreto que el fisioterapeuta propone por la información obtenida en su exploración. Dolor nocturno. Proc R Soc Med 64:1161. 1971. Esto lo hago por dos razones. Dolor de espalda asociado a la coinida o la dieta. CT. 1994. Weiner WJ. los resultados de las pruebas de imagen tienden a sesgar mi interpretación de los resultados de la exploración clínica. del idea iiiejor del d i a g i ~ ó s t i c o ~ 30% de las exploraciones lumbares con RM muestra prolapsos de disco en pacientes asintomáticosd2.. 243.. Q 1Med 40391. 1994. Boyle AC: The rheumatoid neck. si los resultados del estudio por imagen o la propia imagen coinciden con mi diagnóstico clínico. Es bien sabido que en la columna lumbar hay una relación inversa entre la presencia de degeneración radiológica y dolor. lGth ed. 5 . 6. Park WW et al: The pharyngovertebralveins:ananatomjc rationale for Gnsel's syndrome. es frecuente etiquetar al paciente de histérico o de simulador.. fiebre).Capítulo 2. Dolor que no se alivia con el decúbito. Dolor intenso y persistente con moviiniento de espalda sin dolor. Por desgracia. pero se suelen ver en lecturas posteriores. Narwalk. Goetz. Purser DW: Spontaneous atlantoaxial dirlwation . actualmente los estiidios por imagen y otros análisis de laboratorio se estén iitilizando más para diagnosticar el problema que para confirmar el diagnóstico clínico. I Bone Joint Surg Am 66568. Yo personalmente. Si la radiografía indica la presencia de degeneración. 1961. Dolor que no varía. pp 166-167. in an!qlasing spondylitis and rheumatoid arthitis. Dolor que hace retorcerse al su-jeto. Stcvens JC et al: Atlantoaxial subluxarion and cervical myelopathy in rheumatoid anhñtis. aproximadamente. En primer lugar. Sabemos que la radiología no consigue deiiiostrar el 3096. diarrea. El radiólogo tiene nilis probabilidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo que están buscando los demás antes de buscarlo é]. Antecedente de cáncer. Cuando estas pruebas resultan negativas. Debilidad intensa de la espalda y extreiriidadcs inferiores sin dolor. CG: Neurology for rhc Non-Neumlo~ i s i3d . no miro los resultados de las pmebas de imagen hasta que he explorado al paciente. pp 189-190. 3. cuando ya se tiene una Alrededor ~ . Después de explorar al paciente. La dcgeneración empeora a medida que el pacicnte envejece. Atlanta. Camemn RB (ed): Proctieal Oncology. confío mucho más en inis conclusiones. El pico de edad para el dolor lumbar es considerablcinente inferior al pico de edad para la degeiieración. <lelas fracturas vcrtebrales en la primera lectura. Ann Rheum Dis 20:47. Éste es el mejor método. Appleton & Lange. suelo encontrarla en la clínica.

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De paso alto. Rotación del tronco reducida o ausente. Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes (hiperlortlosis. Otras. probablemente no sea significativo para esa parle de la valoración. . si iio lo puede encontrar en unos segundos. Cojera lateral. Equino. Tortícolis. Cojera vertical.Observación En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región. Trendelenburg. Marchas neurológicas. el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evidente. Ataxias (de base amplia o lateral). Busque lo ~ i guiente: Marcha. Inclinación lateral. Estática. Postura. Cojera antálgica. Balanceo de bi-azos reducido o ausente. Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics laterales). En general.hipercifosis).

inten- . Disfonía. etc. lenguaje. una marcha de Trendelenburg indica debilidad por cualquier razóii de los abductores de la cadera de la pierna que soporta el peso. puede indicar que la pierna ipsolateral es más corta. Hipertrofia. Coloración grisácea o ictericia. Pliegues de la piel (anteriores y posteriores). y adquiere mayor importancia cuando se valora a pacientes no habituales coi1 trastornos susceptibles de terapia manual no ortopédica. Enanismo. Cicatrices quirúrgicas. Deslizamiento (reborde) vertebral). Nistagmo. La ataxia lateral se puede deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros Atrofia. Los tipos de alteración de la niarcha comentados aquí son los encontrados. Conviene que recuerde que no está en u n laboratorio de marcha. Sin einbargo. Véase una lista más completa en las páginas 31-33. Anomalías congénitas. La cojera de Trendelenburg es una cojera lateral y de nuevo se puede observar mejor mirando los hombros. Signos de Horner. Habla. Generalmente. Con una tendinitis de Aquiles. Una cojera lateral se reconoce observaiido los hombros del paciente durante la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia un lado cuando el paciente da el paso (fase oscilante) de ese lado. amputaciones. Sprengel. diabetes. no se dispone de espacio suficiente para perniitir al paciente incorporarse a velocidades de paseo normales. Síndrome de Klippel-Feil. Edema. y no al golpear el suelo con el talón. Princioios generales del diaqnóstico tando asegurarse de que el paciente ha sido remitido adecuadamente y de que le administrará el tratamiento correcto. Disfasia.~orobservando za más de lo habitual. sino en tina consulta. es necesario caminar sobre los dedos para llegar con el pie al suelo. Aspecto general. Polidactilia. Cianosis. sindactilia o adactilia. En una cojera antilgica existe un acortamiento de la longitud del paso en cl mieinhro afectado. Con frecuencia. La ataxia adopta muchas í'ormas. A menodo. Son demasiadas las áreas que hay que observar al mismo tiempo. pues la cojera se produce cuando el paciente está sobre la pierna en la mitad del paso. Por supuesto. generalmente. con una lesióii de la rodilla que provoque una postura en flexión. por ejemplo. Ptosis. con el pie girado hacia fuera. Anisocoria. Marcas de nacimiento. Una cojera vertical se cómo sube y baja la cabeve ine. Estrabismo. se valorará uno u otro aspecto del cuerpo del paciente. en enfermedades neurológicas y los utilizados para valorar posibles causas del problema ortopédico. La marcha es un problema muy secundario en este punto de la exploración. De forma similar.26 Parte l. con mayor frecuencia. las más iinportantes para el fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base de sustentación amplia. es diferente de la cojera lateral provocada por diferencias en la longitud de las piernas. voz. Síndrome de Down. Acuñaniiento vertebral. los pacientes caminarán sohre los dedo de los pies para evitar el estirainiento de la zona lesionada. esto sugiere una pierna más larga. como enfermedades neurológicas. Según lo que se pretenda buscar. Marcha La valoración de la marcha presenta algunos problemas. no siempre sucede así. Simetría facial. que obliga al cuerpo a encorvarse sobre ella. Disartria. El paciente es consciente de que esta siendo observado y puede ejecutar una marcha artificial. Heniatornas.

que desapareció casi itiinediatamente con algunos ejercicios sencillos. se han presentado posturas óptimas o ideales. Sería mejor anotar la postura del paciente y buscar la presentación de cambios a medida que mejora el estado del paciente. En ese momento presentan dolor e impotencia funcional. Incluso si usted piensa que existe un déficit postural. en la que el sujeto intenta alinear al máximo posible las vértebras para reducir al mínimo las fuerzas de cizallamicnto. La desviación lateral es una forma de déficit postural. Si la tomamos según su significado h. pida a los pacientes que se muevan adoptando toda la gama de posturas. de 15 años de duración.Cuántas personas ve que man- tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~rima. es a la posición que adopta un sujeto en bipedestación tranquila. Si se ha producido un cambio muy llamativo. y que no tienen un déficit postual fijo. encorvada e inclinada. No es razonable suponer que una postura es habitual. Si vamos a valorar una postura. es muy poco probable que los pacientes cuya postura está usted observando estén en su estado habitual. deberemos tener una referencia adecuada con la que podamos compasar a nuestro paciente. habrá que realizar algunas consideraciones. iFigúrese! El pie equino colgante a menudo se oye antes de verse. la actividad muscular y la tensión ligamentosa. Por supuesto. pero está claro que no es la iiornial en un sentido estadístico o clínico. Para mayor complicación. que aparentemente parece taii sencillo.Eche un vistazo a la población general y a usted mismo.ibitual. quizás Florence Kendall haya sido la más influyente en este á r e a ' 2 . sabiendo que en ese momento tiene una importancia mayor. puede ser completamente irrelevante para ese paciente. la más llamativa de las cuales quizás sea a neurosífilis con una marcha tabética.Capitulo 3. bipedestación estática tranquila. una vez tratado el problema inmediato que ha llevado al paciente a consulta se puede realizar una valoración de la postura. sería razonable suponer que la postura inicial era con toda probabilidad resultado de los síntomas del paciente y no su causa. desde la extensión axial hasta la flexión axial. es la definición más habitual de una buena postura. y es muy probable que se esté produciendo una alteración de la postura para intentar aliviar el dolor. la postura realmente indica mucho más que esto y es básicamente cualquier posición estática con carga de peso: sentada. Incluso si usted se suscribe a ese ideal. Una marcha de paso alto se debe a menudo a enfermedades neurológicas que reducen la propiocepción. o al menos de vez eii cuando. pero jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han demostrado de manera consciente que una postura adoptada libremente exige una actividad muscular mínima y constante en todos los sujetos3~'. no lo es en absoluto. hasta que se haya conseguido devolver al paciente su estado habitual. Estos resultados se pueden comparar con los resultados iniciales. en una ocasión vi a un paciente que tenía una marcha de paso alto unilateral. existe una variación normal y ¿es esta variación normal la inisiua para todos los tipos corporales? El estudio de una postura. habitualmente. hay que ser más activos en la valoración de la postura. puede usted suponer que lo están haciendo. jcree que los síntomas del paciente son causados o agravados por el déficit? Aunque exista una disfunción postural. o por un ictus. en pie. Si son capaces de hacerlo. ¿. Sin embargo. Más tarde. La extensión axial. pero hay 111ús probabilidades de que esté directamente relacionada con los síntomas del paciente. Observación trastornos neurológicos). la lordosis y la cifosis. Robin McKenzie mantiene que alrededor del 50% de los pacientes con dolor lumbar muestra desviación lateral y da algunas . Además. Por supuesto. la ataxia de base amplia se debe con frecuencia a trastornos vestibulares. 27 Estática - Postura A lo que nos referimos habitualmente cuando hablamos de postura. y se debe a la paresia o parálisis de los flexores dorsales provocada por parálisis periférica o de un nervio espinal.

la causa puede ser una lesión discal o un problema agudo de una articulación iiiterapofisaria. ocasioiialiiiente. la alteración eii la posición del núcleo pulposo y la configuración articular anorinal? Vale la pena tener presente que los casos que maneja el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos. La tortícolis del lactante se puede deber a varias cosas. El espasmo y el dolor referido. siendo necesaria la cimgía sólo en un porcentaje muy pequeño de casos. Igualmente. igualmente si en la exploración no se encuentra una disfunción biomecánica muy evidente. La sensación final de resistencia en resorte puede indicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral. En algunos casos existe una causa ortopédica. Las tortícolis no dolorosas y corregibles se deben a meiiudo a trastornos visiiales (esencialriiente a diplopía) y a problemas de audición". es probable que su causa sea remota. una rotoscoliosis). Si se enfrenta a una desviación lateral. ¿interviene un elemento de rotación (es decir. pero en una proporción importante la causa puede ser una infección con inflamación de los ganglios cervicales que irritan el esteinocleidoiiiastoideo. por lo que no se extrañe inucho si los datos que usted maneja son muy difereiites a los del autor. aunque. pero no lo bastante para provocar signos neurales. La tortícolis que se encuentra con rnayor frecuencia el fisioterapeuta e s fija y dolorosa. hay que tener más cuidado. Tortícolis significa ~ c i i e l l o torcido». o a acortamiento postura1 simple o muscular. y exige trataniiento. se encuentra una de las dos cosas. Una inclinación lateral se reconoce por la inclinación de todo el cuerpo hacia un lado desde las piernas. Con las tortícolis adquiridas. La tortícolis infaiitil suele afectar a niños de entre 2 y 10 años. Si existe un espasmo. ya que podrían deberse a algunas enfermedades niás graves.problemas iiiecánicos. las causas mecánicas lejanas. o una lesión discal. los casos de tortícolis infaiitil benigna son congénitosi0. Es un trastorno muy doloroso y que no se corrige en la valoracióii. un parto distócico. un collarín blando y reposo abundante). entre ellas. provocará una sensación final en resorte y puede ser muy difícil de tratar. Si un adolescente se presenta con uiia toitícolis de una duración muy superior a 10 días o qiie no mejora. entre ellas las anomalías congénitas. el resto de la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata. par- . Sin tratamiento. o simplemente la columna se inclina lateralmente sin una rotación evidente? El primer caso puede formar parte de una escoliosis congénita o adquirida. Se produce a menudo una disfiinción biomecánica en la parte superior del cuello. Las tortícolis del adulto se suelen deber a problemas mecánicos iniiicdiatos. especialmente si éste e s de naturaleza radicular. probableniente se deban a uiia hernia discal que compriine el manguito dural. el paciente deberá ser remitido de nuevo a su médico. La tortícolis del adolescente es el tipo más frecoente y suele afectar a niños con edades comprendidas entre 9 y 14 años1'. Princi~ios aenerales del diaanostico tos de nalgas. el dolor agudo y el trastorno del arco de movilidad dura unos 10 días. y se puede corregir con bastante facilidad. las posibilidades de que la causa sea uiia patología subyacente mucho más grave son mayores".28 Parte l. La caosa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una pierna. Puede scr dolorosa o no. Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación final iiormal. una presunta protrusión discal lo suficientemente grande para causal. ila duración es de una semana y media! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo calor. pero pueden deberse a histeria. Con tratamiento. En su mayor parte. fija o corregible. nacimientos por cesárea. razones para ello. La desviación franca tiene mayores probabilidades de deberse a una disfunción mecáiiica. una enfermedad neurológica o uiia neoplasia. la raíz del nervio espiiial o ainbos. tumores del estemocleidomastoideo. La inmensa mayoría de los casos responde a estiramiento y tratamiento postiiral sencillos. alrededor del 80 % del dolor desaparecerá en menos de 24 horas. la causa puede ser uiia disfunción articular interapofisaria. no sólo desde la pelvis como en el caso de las desviaciones laterales del raquis. tracción cervical manual. Si al ]>alpar el área submandibular para buscar puntos dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño.

como sucede en la distrofia muscular de DuchenneL4. Este pliegue es casi patognomónico de espondilolistesis. a metástasis occipitales o a una fractura. habrá que descartar una fractura occipital. es posible una lesión o isquemia del tronco encefálico. sugiere una parálisis del par craneal XI. otras posibilidades son un neuroma o una metástasis cancerosa en el occipucio. pero desde una perspectiva más de tratamiento que diagnóstica. Por supuesto. especialmente cuando aparecen con el movimiento. sí tendrán relación. Si la atrofia es aisla- da. Sin embargo. pero si son bilaterales se ven en diferentes niveles. más habitualmente. y suelen tardar mucho más en producir atrofia. Las parálisis de motoeurona inferior tienden a producir fasciculaciones groseras. La atrofia unilateral de los músculos intrínsecos d e la mano se puede producir como parte de un síndrome del estrecho torácico. de los trapecios. Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por lesiones del menisco. o es multisegmentaria o no segmentaria? Las dos Últimas son particularmente preocupantes. lo que a su vez se puede deber a un neuroma. La mayor parte de las cicalrices no tiene nada que ver con las molestias del paciente. en cuyo caso. sugiere. sepa que la simple presencia de un pliegue no significa necesariamente que esté presente esa inestabilidad. Cuando no existe traumatismo. si bien algunas. ya que las lesiones discales cervicales bajas rara vez producen parálisis de estos músculos". Puede ser la primera indicación de enfermedad de motoneurona inferior. ya que podrían indicar una enfermedad de motoneurona superior o inferior. representan una hipermovilidad de extensión o una inestabilidad rotatoria. Si la atrofia se produce después de un traumatismo. Serían éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer. Observación 29 Atrofia e hipertrofia musculares La atrofia profunda en ausencia de otros signos neurológicos de larga evolución evidentes. ¿Se limita a la distribución de un nervio periférico o a un segmento espinal. si usted está tratando un problema de la región lumbar y el paciente presenta cicatrices quirúrgicas. y generalmente. Cicatrices quirúrgicas y pliegues Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la atención del paciente hacia enfermedades médicas anteriores y a su tratamiento. mientras que la compresión de una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy leve debido a la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la mayoría de los músculos. aunque alejadas de la región sintomática. Suelen ser unilaterales. La hipertrofia aislada se podría deber al uso exagerado de un músculo o músculos que intentan dar apoyo a una región inestable. A menudo. Evidentemente. También se puede producir atrofia por inhibición secundaria a lesiones articulares dolorosas. por lo general. la atrofia se acompaña de fasciculación. La atrofia tiene especial iinportancia si se produce en los miisculos intrínsecos de una o ambas manos. en este caso resulta obligada una exploración de los pares craneales. cuando intentan respaldar un pie inestable. refrescando así su memoria. o un síndrome de Pancoast. éstas tendrán cierto peso sobre el estado del paciente. Los pliegues de la piel ofrecen información sobre hiperniovilidad e inestabilidad. Los pliegues abdominales anteriores bajos sólo se pueden ver bajando la ropa interior por delante. se podría haber producido un estiramiento mecánico del nervio por la lesión. e in- . qiie se deben a traurnatismos o cánceres de mama. Cuando son evidentes otros signos de pares craneales. los problemas de motoneurona superior producen atrofia leve13. Se encuentran con mayor frecuencia en la unión cervicodorsal y en la columna lumbar con la extensión. Por supuesto. habrá que tener en cuenta una lesión del propio nervio.Caoítulo 3. afectación de motoneurona inferior o parálisis de un nervio periférico. La atrofia del músculo esternocleidomastoideo o. la hipertrofia puede ser más aparente que real. Esto es especialmente frecuente en los tibiales posterior y anterior. o del vértice pulmonar que intenurnpe la transmisión simpática en el ganglio estrellado y el plexo braquial inferior. Hay que considerar la distribución de la atrofia.

En presencia de inflamación. esté usted ante una hemastrosis: si se ha retrasado. pero 211 continuar descendiendo por la columna. el biceps o el braquial. Si esto se produce después de un traumatismo. a la percusión y a la aplicación de un diapasón de baja freciiencia. especialmente alrededor de la columna y el hoiiibro. pero cuando esto sucede. estos pacientes tardan bastante más en recuperarse. tenga cuidado. el paciente no puede recordar la lesión. pregiinte al paciente cuánto tiempo tardó en aparecer después del traumatismo. Si ha sido inmediata. fi-actura. Los hematomas en el lado medial del tobillo con lesiones de inversión indican que se ha producido una inversión considerable. por un impacto directo. Puede indicar infección. con un desnivel inferior que se continuar6 hacia abajo por la columna. En ausencia de un antecedente traumático claro. Alteraciones óseas locales Una cifosis local es un acuñamiento. Los hematomas grandes se pueden deber a fracturas. cuaiito más extenso sea el hematoma. la causa se reduce al retorno venoso. cáncer óseo o alguna otra enfermedad ósea. Lo contrario seria una retroespondilolistesis. ya que puede haberse producido en la infancia y limitarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. En este caso. etc. Por lo general se produce con una fractura por compresión del cuerpo de la vértebra. Después de un traumatismo. puede deberse siinplemente a la falta de uso y una posición declive. debe tener una etiología no habitual». La presencia de inflam. permitiendo la compresión de los tejidos mediales. otras causas más graves podrían ser insuficiencia cardíaca congestiva y trombosis venosa profunda. aparición de hematomas sobre los músculos erectores de la columna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro de estos músculos.30 Parte l. Las lesiones del hombro que provocan hematomas que descienden por el brazo soelen indicar un desgaire capsular o un desgarro en el vientre de un músculo importante. Los hematomas con lesiones de inversión del tobillo a menudo indican la gravedad de la lesión. sobre las vértebras inferiores. pero cuando aparecen so11 iinpostantes. tenga cuidado. La aparici6n de un hematoma sobre la mastoides recibe el nombre de sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas dc los huesos teiiiporal u occipital. la recuperación es difícil. más grave será la lesión. Cuando existe una lesión eii la porción articular. Hay muchos tipos de inflamación y algunos resultan difíciles de ver. Si la cifosis es dolorosa a la palpación. En ini experiencia. Los edeinas luinhar y dorsal son muy raros y difíciles de valorar. en antifaz de inapache.ición en las nalgas es un mal signo. coino el pectoral mayor. En ausencia de traurnatismo. acompaña a la fracturas de los huesos f a ~ i a l e s ' ~ La . coino en el caso de acuñamiento. especialmente en ausencia de traumatismos graves. o se puede encontrar por palpación. pero de acuerdo con el lema: asi no es frecuente. Debido a su profundidad. ante un derratiie. es posible que no encontremos ese reborde. neoplasia. La aparición de iin reborde (deslizamiento) es algo diferente. no nos ayudará a determinar si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen importancia clínica. el hombro rara vez muestra intlamación después de un traumatismo. es un hematoma bilateral alrededor de los ojos que da un aspecto similar al de un mapache. Hematomas e inflamación Éstos no se encuentran habitualmente en los haumatismos de la coluiiina. Cuando toda tina región estrí edematosa. se encuentran las restantes ap6lisis espinosas niveladas. se puede ver en el cuello una inflamación en la fosa clavicular. porque el arco neural queda retrasado y mantiene el nivel con las apófisis espinosas iiiferiores. Principios generales del diagnostico cluso si así fuera. El hematoma. el fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguiendo la línea de apófisis espinosas y tropezar con algo que sobresale. Por lo general. Esto indicaría la presencia de un tipo degenerativo de espondilolistesis en el que toda la vértebra se habría desplazado hacia delante. A menudo. generalmente. puede tratarse de una fractura patológica provocada por osteoporosis. . probablemente.

jemplo n o tiene por qué afectar al cuello del paciente. Observación 31 Anomalías congénitas Es importante reconocer l a presencia de anomalías congénitas.Capítulo 3. microdoncia o anodoncia Sistema nervioso central. porque ademis de su efecto directo sobre el diagnóstico y e l tratamiento. fibromas cutáneos y p3r. Las siguientes tablas se han confeccionado a partir de un artículo en e l que se contemplaban anomalías asociadas a malformaciones verte- brales conocidas. del mismo bloque embrionano. A meiiudo. Beals y col^. laxitud articular Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación deficiente y retraso del crecimiento Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles cortas.'^ comprobaron que Nombre de 1. Generalizada Osteogénesis imperfecta Acalasia diafisaria iexostosis múltiple) Acondroplasia Osteopetrosis Gargolismo (síndrome de tlurler) Craneocleidodisostosis Artrogriposis múltiple coiigéiiita íaminoplasia congénita) Distrofia muscular pseudohipertrófica Fibroplasia osificante progresiva Hipofosfateinia familiar Cistinosis (raq~iitismo tubular renal1 Neurofibromatosis (sínrlrome de von Recklinghausen) Hemofilia Enfermedad de Gaucher Síndrome de Down Características clíiiicas Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad. el problema piiede asociarse a anomalías de las arterias vertebrales. hepato y esplenomegalia Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones deformadas rígidas Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad Osificación ectópica en el tronco y las extremidades. escápula fija elevada. tronco y columna Síndrome de Klippel-Feil Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión o deformidad de vértebras cervicales Unilateral (generalmente). deficiencia mental. Es impoitante porque aunque la presencia de sindactilia. generalmente. En una revisión de 218 sujetos con malfonnaciones vertebrales conocidas. enanismo y cabeza grande Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras. primer dedo del pie corto Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea) Rarefacción de los huesos con deformidad Manchas café con leche. la presencia de una malformación vertebral se asocia a otras anomalías. por e. lo que provoca hemartrosis y hemorragias de tejidos blandos Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia Retraso mental y físico. pero puede dar lugar a un síndrome del estrecho toricico neurológico o vascular Hemivértebra Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis . pueden indicar también otros déficit más graves.ilisis de pares craneales o nervios periféricos Tiempos de coagulación alargados. ausencia aparente Deformidad de Sprengel de cuello Costilla cervical Generalinente sintomática.

o provocar deformidades en las piernas e incontinencia por afectación neurológica.77 anomalías por paciente. . puede ser asintomática.32 Parte l. generalmente. vertebrales y 322.5 % y e l 21 %. que está arqueado Fusión o unión por membranas de dos o más dedos Más de cinco dedos Mano hendida Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral en la edad adulta Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo del cuello Pies pequeños y evertidos. esternocleidomastoideo. pueden aumentar de tamaño o romperse. respectivamente. puede asociarse a sindactilia Desviación lateral de la mano por falta de apoyo Trapecios. si son grandes pueden provocar síntomas de presión. meningocele o mielocele. otras anomalías). presentando un 61 % de los sujetos varias anomalías. Princi~ios generales del diagnóstico diferencial (Conrinuacirín) Nombre del defecto Espina bífida (disrafia espinal) Características clínicas Espina bifida oculta. provocando sintomas en la infancia o la edad adulta. L o s sistemas afectados fueron: Musculoesquelético Neurológico Genitouriario Otorrinolaringológico Gastrointestinal Cardiaco Polmonar E n el estudio se encontró una prevalencia de anomalías dorsales y lombares del 55. entre los 10 y los 31 años. con presencia de la parte dista1 Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los cordones de una bolsa. con u n promed i o de 1. aunque se pueden retrasar hasta los 50. unión de los dos últimos dedos con posible ausencia de sus metatarsianos Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal Angulación lateral de uno más dedos de los pies Malformación de Arnold-Chiari Fistulas arteriovenosas y hemangiomas intracraneales congénitos Aneurisma aórtico disecante Extremidades Amputación congénita Focomelia Anillos constrictivos Ausencia de radio Ausencia de músculos proximales del brazo Deiormidad de Madelung (discondrosteosis) Sindactilia Polidactilia Extrodactilia Luxación congénita de la cadera Coxa vara Fémur corto congénito Pie zambo Dedo ensortijada la mayor parte de las malformaciones be asociaba a otras anomalías (386. de u n 15 70en l a column a cervical y un 8 % en el sacro. deltoides. pueden producirse en cualquier parte del cráneo. puede asociarse a hidroceialia Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la extensión o manipulación del cuello en la edad adulta De tamaño variado. pectoral mayor Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio. torácico o lumbar Ausencia parcial o total de una extremidad Aplasia de la parte proximal de una extremidad. puede existir tinnitus pulsátil Dolor interescapular.

A17i. La midriasis con ptosis es casi patognomónica de lesiones del nervio oculomotor. siendo doniinante el parasiiiiprítico. Las pupilas no deben tener una diferencia de tainaño entre ellas supcrior :1 15 %. Cuando existe una parálisis simpática.oordinado entre los sistenias sitnpático y parasimpático. en el 16bulo frontal. En estos casos. pero cainbiará de forma con el tiempo en diferentes condiciones de iluniinación y. los inúsculos dilatadores tienen inervación simpática por fibras procedentes del ganglio cervical superior. la pupila no consigue responder nosmalniente a la ausencia o reducción de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo consensual. Una patologla que provoque síndrome de Homer es la causa más frecuente de este trastorno con la que probablemente se va a encontrar el fisioterapeuta. las pupilas tienden a coiitraerse. ya sea en cuaiito a tamaño o forma. También se produce miosis durante la convergencia de los ojos mediada por la intervención del área de Brodman. No responde normalmente a la valoración del reflejo luininoso. La contracción de las pupilas (miosis) es una función parasimpática relacionada con el aumento de los niveles de iluininación. Spine 18: 1329. Responde mejor durante la convergencia que a la cstimulación luminosa. o si se aleja de los ojos la lámpara de destello. A menudo se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda simétrica o asimétrica y parece scr una polineuropatía benigna leve. el tono parasimpático no tiene oposición y los músculos constrictores cierran la pupila. La dilatación anormal de la pupila se produce por un tono simpático sin oposición. La pupila de Argyle-Robertson es una pupila irregular que no se contrae con la luz.Capítulo 3. una vez que ha cambiado. La reacción a la luz puede ser nula. La dilatación de las pupilas (midriasis) se produce bien por la reducción del tono parasimpático al disminuir las condiciones de iluminación o por aumento del tono simphtico en situaciones de amenaza. Las diferencias cn la visión cercsna y el reflejo luminoso con pupilas regulares se ciicuentran en otros trastornos además de la sífilis. y el núcleo de Edinger-Westphal. Es una rilteración específica dc la neorosífilis. y a la valoración del enfoque de cerca. La pupila de Addie es una pupila tónica cuyo tamaño depende de la última iliiininación ambiental. aunque todavía de forma anormalmente lenta. El control del diámetro de la pupil:~ es un esfuerzo r. Observación 33 Anomalías asociadas a malformaciones vertebrales por orden de frecuencia Di. . Los músculos constrictores están controlados por el núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo del par craneal 111) a través del nervio oculoinotor. mantiene su diámetro. Anoinalies associaled with vertebral malformdtions. lenta u oscilante. de forma que con luz y niveles ambientales. y deben ser redondas y reaccionar dc igual forma a la luz. 1993. aunque el mecanismo exacto no se conoce muy bien. generalmente por parálisis o paresia de los ~ Ú S C U I O Sinervados por el nervio oculomotor. 'S Parálisis de pares craneales Hipoplasia de extremidades superiores Pies zambos Hipoplasia de extremidades inferiores Luxación de cadera Deformidad de Sprengel Microsomía hemifacial Anomalía renal Anomalía cardíaca Incontinencia neurogénica Hernia inguinal Lesión de motoneurona inferior de la extremidad inferior Convulsiones Fuente: RK Beals y cols. Carece de iinportancia para el fisioterapclita. la convergencia y la sorpresa". pero que se contrae con la convergencia o la visión de cerca. Aspecto general Pupilas.rororin es el término con que se designan las piipilas asimétricas.

diferente al del otro lado). la ptosis puede indicar un deterioro neurovascular. Idiopática. La ptosis es la caída patológica del párpado superior. Nervio siinpático descendente. porque este nervio provoca la elevación del globo Ócular. el paciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuindo se le ordena que lo haga. Éstos se deben a parálisis o paresia simpática provocada por una lesión que afecta a una de las siguientes estructuras: Tálamo. Hereditaria (el iris suele tener un color azul. El elevador de los párpados está inervado por el par craneal 111 (ociilomotor). generalmente no es posible comegir la ptosis mediante esfuerzo. Principios generales del diagnóstico diferencial Ptosis. Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales. Cáncer del vértice pulmonar que invade el plexo braquial y el ~ a n g l i o inferior (síndrome de Pancoast). enrojecimiento facial. En las lesiones del par 1 1 1 . Síndrome medulas lateral con afectación vertebrobasilar (de Wallenberg). Formación reticular. Si se trata de una parálisis siinpática (síndrome de Horncr). Los pequeños músculos de Muller. Los signos clíiiicos del síndrome de Horner son: Ptosis (leve. por parálisis del músculo de Muller). de forma que cubre parte de la pupila. se incluyen: Inflamación o tumor de ganglios linfáticos cervicales. Ganglio cervical superior. pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determiliar por la clínica si una lesión es pre o posganglionar. Tumores de la fosa posterior. Cuando el músculo se contrae. La parálisis o paresia de uno o ambos músculos provoca ptosis. Signos d e Horner". Las lesiones más graves son las preganglionares (rostrales al ganglio cervical inferior). la ptosis irá asociada a midriasis y paresia o parálisis de los músculos del ojo. Los inúsculos responsables de abrir el ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los párpados y el músculo de Muller. y la ptosis no es apreciable en reposo. Enoftaliiios aparente (retncción del globo ociilar). así como de otros signos locales. . Rubor facial. Entre sus causas. están fijados a los tarsos inferior y superior (láminas fibrocartilaginosas en los párpados). de inervación simpática. Si la paresia o parálisis depende del nervio oculomotor. tira de la placa y provoca la elevación del párpado. Cáncer de mama que invade el plexo braquial y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast). Cuando se afectan el tslamo. ya que el elevador de los párpados es el mayor de los dos músculos. o cualquier lugar a lo largo de la cadena sinipática del cuello. Ganglio cervical inferior. la búsqueda de cstos signos asociados contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis". Dado que la parálisis simpática provoca miosis y la del oculomotor midriasis. por lo que todos los pacientes que se presenten con un síndrome de Horner deben ser considerados portadores de una patología grave. la formación reticular o el nervio simpático descendente. El médico puede deterininar si se trata de una lesión pre o posganglionas mediante la instilación en el ojo de soluciones de cocaína y anfetamina y observando si la pupila se dilata. Desde una perspectiva ortopédica. se produce un síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada de iiiiosis. y resuha niuy eficaz que el mismo impulso que provoca la elevación de la órbita cause también elevación del párpado superior.34 Parte l. los ganglios cervicales inferior o superior. Siringomielia y siringobulbia. Otras posibles localizaciones de lesiones que pudieran $er causa de un síndrome dc Horner son el estrecho torácico. Traumatisiiio del agujero de conjunción cervicodorsal. Ganglio cervical medio. anhidrosis y enoftalmos. Anhidrosis ausencia de sudacióii). Agujero de conjunción cervicodorsal. Miosis. Disección de la arteria carótida. hasta que se demuestre lo contrario.

El nistagmo sacádico es provocado por alteraciones del cerebelo o del sistema vestibular. El nistagmo no sacádico es pendular. de manera que los ojos se mueven para buscar el punto más sensible de la fóvea. las habilidades o el instrumental necesarios para determitiar si un caso en particular entra dentro de esta categoría: poi. El nistagmo sacádico se nombra por la dirección del cotnponeiite rápido. En la siguiente tabla se encuentran los diversos tipos de nistagmo y sus causas.Capitulo 3. cuya causa más cotnún es la disfiinción laberíntica. o en sierra. lo más prudente es remitir al paciente a sil médico para u11 estudio completo. Una subdivisión del nistagmo saczídico es el central y periférico. en su mayor parte relativamente benignas. posihlernente síndrome de Wallenberg en presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB) Vértigo de intensidad leve a moderada Larga duración (puede ser indefinida) Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con el iiistagmo y no con el movimiento cefálico Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de torsión. siempre con u n elemento de torsión combinado con desplazamiento lineal Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y puede ser fijo o cambiar de dirección Suprimido por la mirada después de u n período corto ( 4 semana) Las causas de nisiagmo son numerosas. . Observación 35 Nistag~no"~'~. por lo que puede ser lateral (el ni6s írecuente). aunque el fisioterapcuta habitualmente no posee los conocimientos. aunque puede ser exclusivamente de torsión Nistagnio postoral habitiialmente estático y que cambia de clirección Provo<:adopor la mirada Nistagmo periférico I Hipoacusia neurosensorial o de ronducción!tinnitus. En el nistagmo sacádico. no tiene componente rápido y generalmente existe un desplazamiento igual a cada lado de la línea media. una combinación de ellos. formar parte del albinismo y con frecuencia se asocia a problemas visuales. El nistagmo no sacádico puede ser congénito. incluidos el laberinto. provocado por la mirada y suprimido por la mirada). El nistagino central es de origen neurológico central y es el iiiás grave de los dos. El nistagmo es un movimiento rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii dos tipos principales. vertical (golpea arriba y abajo). al encontrarse con un caso de nistagm« no diagnosticado previamente. convergente. sacádico y no sacádico (una forma alternativa es el espontáneo. enferiiiedades neiirolhgicas o tumores de la fosa posterior. retráctil. la experiencia. la forma más frecuente. los iiúcleos. existe un componente rápido (sacudidas) en una dirección con recuperación lenta hacia la 1ínea media. cuando un ojo se mueve hacia arriba y el otro hacia abajo. siendo sus causas la isquemia del tronco encefálico. Nistagmo central Signos troiicoencefálicos de vecindad. En la siguiente tabla se ofrece una lista de algunas de las características que son más fáciles de identificar en la explotación cllnica.tanto. las proyecciones neurales y los meca- norreceptores en la columna cervical. El nistagmo central tienc características que lo diferencian del nistagmo pcriférico. clependiendo de la causa Vértigo de intensidad leve a grave Breve duración (0-2 minutos) Vértigo y oscilopsia relacionados con el movimiento cefálico Habitualmente horizontal.

1.36 Parte l. aunque puede empeorar. Provocado por la mirada Simétrico Asimétrico Amplitud diferente izquierda-derecha Puede combinarse con nistagmo espontáneo periférico en neuromas del par Vlll Fármacos (fenobarbital. pero principalmente horizontal Inhibido por la fijación Sigue la ley de Alexander Vertical. horizontal o de torsión puro o combinado N o dependiente de la fijación La orientación de la mirada en su dirección aumenta su frecuencia Si la mirada se aparta de su dirección. fenitoína. sacudidas correctoras redirigen la mirada Siempre en la dirección de la mirada Amplitud igual izquierda-derecha Congénito Esclerosis múltiple Retinopatías Congénito lsquemia del tronco encefálico (IVB) Esclerosis múltiple Sífilis Siringobulbia Traumatismo Disfunción vestibular periférica Disfunción cervical Núcleo del par Vlll Atrofia cerebelosa IVB Arnold-Chiari Esclerosis múltiple Tumores e infartos medulares Central 2. mejorar o alterarse con la dirección de la mirada Espontáneo Dependiente de la fijación Puede ser monocular (latente) De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por segundo) Puede ser pendular N o sacádico De alta frecuencia Cambia periódicamente de dirección con el cambio de posición de la cabeza o de los ojos Espontáneo Congénito Congénito Pendular Periódico alternante (NPA) Periférico De torsión-horizontal combinado. Características N o dependiente de la mirada o de la posición de la cabeza. Princioios generales del diaanóstico diferencial Tipo de nista. alcohol Miastenia grave Esclerosis múltiple Atrofia cerebelosa Tumores pontocerebelosos Neuronas del acústico Recuperación de parálisis de la mirada (Continúa) . diazepam). cambia de dirección Incapaz de mantener Lina desviación ocular estable alejada de la posición central.

enfermedades desmielinizantes (bilaterales). IVB (unilateral) Miastenia grave (empeora al mantener la mirada) 3.Caoituio 3. Observación 37 (Conrinuocidn) Tipo de nistal De rebote Disociado Características Combinado de dirección con la fatiga o al reajustar la posición primaria Exagerado hacia la posición de abducción El ojo no afectado aduce más lentamente que el afectado Causas Enfermedad y atrofia cerebelosas Lesiones del fascículo longitudinal medial. Postura1 Paroxístico periférico Paroxístico central Estático Provocado por la posición de la cabeza Provocado por maniobra de Hallpike-Dix Asociado a vértigo Suele tener un período de latencia de 3 a 10 segundos Comienzo de alta frecuencia. causando su recuperación nistagrno en la dirección opuesta N o tiene período de latencia N o desaparece al repetir la valoración Duración >30 S Provocado por muchas direcciones del movimiento. pero desaparece rápidamente y rara vez dura > 3 0 s A menudo desaparece al repetir la valoración D e torsión-horizontal combinado Habitualmente provocado sólo en una dirección. y la dirección del nistagmo puede cambiar con la dirección de la valoración A menudo vertical Puede o no asociarse a vértigo Permanece mientras se mantenga la posición Puede fluctuar en fluencia y amplitud Puede ser unidireccional o cambiar con la posición Puede manifestarse después de desaparecer un nistagrno postura1 paroxístico Aparece con cambios de postura lentos y rápidos Lesiones craneales Laberintitis Insuficiencia de la arteria auditiva interna (IVB) Lesiones del tronco encefálico Lesiones cerebelosas Alteraciones vestibulares periféricas (caiisas m65 frecuentes) Lesiones centrales (no se suprime con la fijación) .

cálculos pancreáticos. como si hubiera una laringitis. para evitar la palabra que no puede recordar.38 Parte l. no está alterada la capacidad de pronunciar una palabra. que es irrigada por la arteria cerebral inedia. Ademiís de los ictus de la arteria cerebral media. que podría deberse a isqueniia del núcleo vaga]. la asimetría se debe a uiia parálisis periférica como la de Bell. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Asimetría facial y ocular"^ Iy. pero la voz suele ser baja y áspera. sino la capacidad de utilizar la palabra adecuada. pero se pronuncia de iiianera incorrecta. La disfonía es una aberración de la voz en la que las palabras se pronuncia11y utilizan correctamente. El mbor facial puede formar parte de uii síndrome de Horiier y puede acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida. una rama de la carótida interna. Los ictus evidentes iio llegarán nunca al fisioterapeuta. El estrabismo no paralítico es uii traslomo no neurológico que se pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige. La asiinetría facial se debe a una lesión de motoncuroiiii superior por encima del núcleo facial. Si se afectan los iiiúsciilos superciliares. El estrab'ismo paralítico se produce cuando uno o más músculos extraoculares estiín paralizados o parésicos y la tracción sin oposición de los antagonistas da lugar a una posición defectuosa del ojo. El color grisáceo a menudo iiidica una enfermedad sistémica y confiere al paciente un aspecto enferinizo. se elige la palabra correcta. Cambios de color. La disfonía se debe a paresia o parálisis de los inúsculos laríngeos. es posible que sólo se haga aparente la disfasia al explorar el cuello o la arteria vertebral. Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una afectación de los mecanismos del lenguaje. la pérdida completa de la palabra hablada. Disfoiiía. pancreatitis. y en tal caso. ya que los signos y síntomas son transitorios y pueden manifesiarse sólo al girar o extender la cabeza. En la disfasia. que puede ser el resultado de isquemia vertebrobasilar. trastornos iodos ellos que exigen una valoración a fondo por su médico. Eii consecuencia. o a una parálisis del nervio facial. que una vez más se pueden deber a problemas vertebrobasilares. especialmente cuando también la conjuntiva está ainarilla. Esté atento a sustituciones u oniisiones de palabras y a «neologismos» (palabras que no existen). a su vez rama terminal de la arteria basilar. El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro de la función del tronco encefilico y necesarianiente debe ser remitido a su médico. La afasia. A veces el paciente Iiabln sobre iin tema dando un rodeo. pero sin dolor. Cambios del habla. Algunas causas de ictericia son estenosis del colédoco. si no se afcctan. sólo si el paciente habla en ese momento. el lenguaje es lento y titubeante. Disarti-ia. La valowcióii del seguimiento de un objeto en iiioviiiiieiito que se comenta en la sección de los pares craneales determinará el ~i~úsculo afectado. el lenguaje y la voz Escuche para detectar Disfasia. en trastornos medulares. Mire la posición de los ojos. cáncer de Iiígado. cálculos biliares. la lesión es proxitnal al núcleo. se dcbc a un infarto en el área de Broca. El estrabismo (bizquera) puede ser paralítico o no paralítico. hepatitis. En la disartria. En la disfiincióii cerebelosa. imgado para las arterias vertebrales. de páncreas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica. . y parece coino si al paciente le costara mucho trabajo articular las palabras. la lengua y la faringe. ya que existe una decusación parcial de las fibras del haz corticobulbarzO. persiste y afecta al ojo no dominante. de iiianera que un éinbolo podría provocar disfasia. o mientras se aplica el trata~i~iento. El color ainarillo puede deberse a ictericia. el trastorno más grave causante de disfasia con el que probableinente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike está vascularizada por la rama temporal de la arteria cerebral posterior.

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eferente e inhibitoria). bueso. uniones tenopenósticas.La exploración musculoesquelética La exploración diferencial que se explicará en este libro es una modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor parte. bolsa comprimida). la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un tejido. Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes: Tejidos inertes (cápsula. La naturaleza de la contracción reduciría al mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de tejidos no contráctiles. tanto positivos como negativos. Tejidos neurológicos (funciones aferente. Es más bien la integración y el análisis de todos los datos. Por ejemplo. Tejidos vasculares (arterias y venas). Sin embargo. pidiendo al paciente que realizara una contracción isométnca. Tejidos contráctiles (músculo. fascia. y hacer que realice su acción de forma aislada. tendón. en la mayor medida posible. lo que permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del problema del paciente. el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración única capaz de generar un diagnóstico. . duramadre. bolsa. se valoraría un desgarro en un vientre muscular o una tendinitis. ligamentos. hueso próximo a los músculos. tejido nervioso). Por tanto. es evidente que estos tejidos que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produciría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento.

Calidad del movimiento. Hay una razón sólida para no explorar los movimientos combinados (cuadrantes) inicialmente en la valoración de diagnóstico diferencial. esto no se logra con los movimientos cardinales. Habitualmente. en el sentido de que reproducen síntomas o muestran reducción de movilidad. . Disposición del paciente para. ya que por cuadrantes se valora el arco de movilidad al completo. la valoración combinada suelen añadir poca o ninguna información. flexión lateral izquierda.. los movimientos valorados son los principales (iiioviinientos cardinales): flexión. activos a * I La valoración de movimientos activos explora de manera no diferencial los tejidos contráctiles e inertes del sistema musculoesquelético y también el aspecto motor del sistema neurológico en casos de debilidad profunda y de motivación y ansiedad del paciente. acaba de extenderla hasta pasar el arco completo porque el arco de movimiento completo inicial era simétrico. la flexión o la flexión unilateral hacia el otro lado (valoración del cuadratite anterior contralateral) puede reproducir bien los síntomas. aiiibos lados del segmento realizaron el Los apartados 1 a 3 se comentan en este capítulo. 3. siendo supemua y una posible fuente de confusión. Posterior izquierdo: extensión. Cuando una pequeña protrusión discal está comprimiendo un nervio espinal inflamado. dermatomas y reflejos (función neurológica). Movimientos . La valoración de estos cuadrantes puede ayudar a diferenciar la causa de un dolor lancinante. La valoración de cuadrantes puede mostrar también dolor y limitación de movilidad cuando no lo consigue la valoración cardinal. De esta forma. intente hacer el siguiente ejercicio. es decir. Posterior derecho: extensión. flexión lateral derecha. Ahora sabemos que el dolor se debe a la agresión a un tejido ~~eurológico. Aparición y tipo de los síntomas. por no decir indispensable.42 Parte l. aducción y flexión lateral. Si el problema cs una estenosis qiie afecta a un nervio espinal inflamado. 5 . 4. Como demosrración. abducción. ahora flexiónela hacia un lado. El apartado 5 se refiere a la valoración especial para determinar la suficiencia vascular. moverse Habitualmente. puedo estar bien seguro de que la valoración del cuadrante posterior derecho que combine estos movimientos reproducirá también los síntoinas del paciente. Hay situaciones en las que la valoración de movimientos combinados puede ser muy útil. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5 . rotación izquierda. Una hernia grande probablemente provocaría un dolor lancinante en sendas valoraciones la del cuadrante anterior contralateral y la del postenor ipsolateral. Principios generales del diagnostico Estos tejidos se valoran mediante: Movimientos activos (tejidos contráctiles e inertes). rotación derecha reproducen el dolor. flexión lateral izquierda. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles). 2. Esto lo hace deinostrando lo siguiente: Arco de movilidad. Patrón de la limitación. rotación derecha. Valoración de miotomas. rotación derecha. 1. . rotación izquierda. Extienda la cabeza todo lo que pueda. Si los movimientos cardinales son positivos. y se comentará en el Capítulo 10. la extensión unilateral de ese lado o ambas en la valoración del cuadrante posterior. Por ejemplo. pero no pode¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agresión. la flexión lateral derecha y la . el dolor se debe reproducir con la extensión. Valoración (tejidos inertes). Contracciones repetidas o mantenidas (vascularización). extensión. flexión lateral derecha. Anterior izquierdo: flexión. rotación. Los cuadrantes vertebrales son: Anterior derecho: flexión. si la extensión cervical.

la movilidad que está valorando no podrá alcanzar su amplitud completa. La exploración musculoesquelética mismo movimiento. ya que estos movimientos se acoplan fisiológicamente. y si una presenta hipomovilidad. Las seiisaciones finales deben ser capsular dura. la valoración de cuadrantes es más funcional que la de movimientos cardinales y mejor para determinar le capacidad funcional del paciente. o no hay limitación? Esto últiino se debe valorar de manera muy crítica. En la cadera se demuestra esto claramente. capsular o no capsular? Recienteiuente se han cuestionado los patrones capsulares de Cyriax. El patrón d e Cyriax es la limitación franca de la flexióti. por lo menos en aquellas articulaciones que tienen menos de tres grados de movimiento. Por otro lado. cst6 valorando varias articolaciones. Lo mismo sucede en la periferia. él no utilizaba siempre todos los movimientos disponibles en una determinada articulación. una fornia inejor de determinar la presencia de una artrosis o una artritis sea buscar dos movimieiitos que no se acoplen para producir iiioviiiiientos combinados. a veces. estos patrones estaban basados en pacientes con artritis reumatoide en período quiescente y. resulta difícil también saber cómo midió la limitación y desde qué punto neutral. con la extensión y la rotación interna limitadas pero no dolorosas y la flexión. por 10 menos en la rodilla2.Capítulo 4. En resumen. limitando así mejor la capacidad de la pelvis para rotar anteriormente cuando se extiende el fémur. la flexión y la desviación radial pueden iiidicar un patrón de limitación capsular. especialmente cuando se combina con aducción y rotación interna. leve. espasinódica o tina combinación de ambas eii diferentes arcos. dando de nuevo la impresión de arco completo en lugar de arco exagerado. Usted no puede flexionar o extender al inisino tiempo ambas articulaciones interapofisarias. especialmente en la colunina. si se fija el isquion en lugar del ílion. Posiblemente no podamos estar seguros de lo que es realmente un patrón capsular. Quizás. en la muiícca estarían afectadas la flexión y la extensión y la desviación radial. A veces. Debe haber una sensación final . A menudo. Si sólo se produce el acoplamiento funcional de dos movimientos. El arco de movilidad activo es normalmente algo menor que el arco pasivo. el patrón suele ser de nuevo diferente. probablemente el patrón de limitación sea no capsular. de artritis sistémica aguda o postraumática? Esto hace que resulte difícil interpretar el patrón de la limitación. es una excelente oportunidad para que una o más de las demás experiinenten hiperniovilidad y estén compensando y dando una falsa impresión de arco coinpleto. A menos que se incluya la rotación conjunta (véase Cap. Sin embargo. ¿Existe una limitación grave. Además. probableinentc la limitación sea no capsular. El hombro es un ejemplo importante 43 porque en él se desestimó la flexión y la extensión. jcuál es el patrón de la limitación. ya que lo que con frecuencia se toma por arco completo está ligeramente limitado o ligeraniente aumeiitado. Si el moviniiento hacia la posición de cierre iio es por lo menos doloroso. la abducción y la rotación interna. Una articulación o un lado del segmento tiene que deshacer la flexión o la extensión para que el otro lado alcance su amplitud de movimiento completa. Las liinitaciones no capsulares se deben a procesos no artríticos o no artrósicos. 9) en el movimiento. La hiperrnovilidad dolorosa y la inestabilidad también pueden causar confiisión. Cuando sólo está limitado un moviiniento. la extensión y la rotación interna soii los movimientos más liinitados. es decir. dolorosa. y cornprobai. moderada. el moviiniento fisiológico funcional normal utiliza estos movimientos. como sería el caso en u n patrón capsular. Por ejemplo. Si el arco está limitado. La valoración de cuadrantes incluye esa rotación.si están limitados o son dolorosos. El movimiento puede detenerse automáticamente antes de que los tejidos afectados sean asintoináticos. una limitación relativamente leve de la extensión y una pérdida mínima o nula de la rotación externa y la aducción. se encuentra un patrón diferente. En el primer caso. pero parece probable que podamos saber cómo debería ser un patrón no capsular. y deben compararse ambos arc«s. Además recuerde que. Ahora. se puede afirmar con seguridad que la causa no puede ser una lesión que afecte a toda la articulación.

Principios generales del diagnóstico capsular o espasinódica-(dependiendo del estadio de de la artritis) al final de por lo menos un arco. Un ejemplo en el que no sucede así es en la columna lumbar. En el caso más habitual. Cuando se observan los movimientos de la columna. el hueso. es probable que una pequeña protrusión de disco esté compi-imiendo u n nervio espinal en esa parte del arco. valoración de tensión ligamentosa. flexión de la . Posiblemente el yaciente habrá aprendido en qué momento debe detener el movimiento antes de que comience el dolor. L i l calidad del movimiento es tina observación iniportante a realizar. y éstas se coinentarán en los capítulos correspondientes a cada región. Valoración dural. Este hallazgo exige una exploración neuralópica del paciente bastante detallada. Por todo esto. los pacientes tienen que apoyarse en los muslos con las manos para recuperar de nuevo a la posición erguida. La incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y coordinados puede ser uno de los primeros indicadores de problemas cerebelosos por cualquier causa. donde despuEs de la flexión del troiico. Los patrones de inovimientos de recuperación anormales a menudo indican inestabilidad.Es un movimiento suave y habitual. La 1-ecuperaci6n de u n movimiento debe ser similar al propio iuovimiento. Valoración pasiva (tejidos inertes) -7 S Se incluye11 aquí: Moviinientos fisiológicos. el movimiento activo no reproducirá los síntoinas. observe la movilidad segmentaria. la cápsula articular. por lo que deberán tomarse medidas para limitar estos episodios. ¿. o bien los moviinientos cardinales (no combinados) pueden no ser lo suficientemente sensibles como para reproducir el dolor. También se producen desviaciones del cuello y del tronco por bloqueos mecánicos. jcuáles son éstos? ¿. puede parecer que el tronco se mueve con bastante nonnalidad. no serán muchas las probabilidades de recuperación ripida que tendrá el paciente. de nuevo. como las superficies articulares. Valoración de tensión ligamentosa. valoración de inovilidad dural (elevación de la pierna en extensión. cuanto menos a menudo reproduzca el paciente su dolor.Experimenta el paciente dolor a lo largo del moviiniento? Si sucede esto con la flexión del tronco. en el que los movimientos cardinales reproducen los síntomas. o falla? Los arcos dolorosos indican movilidad anoriiial y pueden evitarse desviando la extremidad o el tronco del plano óptimo de moviiiiiento.44 Parte l. ¿pero es así con la columna? AdeinBs de los moviinientos del tronco. Con frecuencia se encuentra esta asociación con un arco doloroso al levantar la pierna en extensión. queda claro que cualquier deteminación realizada después de la valoración de iiiovimientos activos de que existe un pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser confirmada con la valoración de moviinieiitos pasivos y la apreciación de las sensaciones finales. Valoración de tensión inespecífica. Los tejidos inertes se valoran con movimientos pasivos de arco completo. ¿. Valoración de provocaciónÍtensión neoral de miembros superiores. Cuanto más dista1 se experimente el dolor refei-ido. mejor. especialmente si el tamaño de la prouusión no depende del peso en un grado importante. En algunos casos. que incluya valoración de pares craneales y cerebelosa. el ligamento. Por lo general.cuándoempiezan dentro del arco de movilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite avanza en el arco? La reproducción del dolor lancinante o las parestesias con el movimiento activo indica que se está comprimiendo. más probabilidades habrá de que sea resistente al tratamiento y. la bolsa y la duramadre. Los tejidos inertes so11aquellos que no tienen capacidad intrínseca para contraer o para transportar sangre o impulsos neurológicos. traccioliando o irritando de cualquier otra forma un tejido neurológico. como compresión y tracción axialcs. si se deja que continúe. incluyendo movimientos fisiológicos.

le ofrece una sensación viscosa.na difercn. pero no se puede descartar del todo.Capítulo 4. valora la toleraiicia y la movilidad a la tensión de los tejidos que componen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en el brazo y la mano. estamos ante arcos de movilidad segmentarios que suelen ser inferiores a 5". La valoración de la sensación final más que del arco de niovilidad evita los numerosos problemas asociados a la medida de la inovilidad real y su comparacióii con datos estandariz a d o ~ De . compresión y tracción espinales. En la valoración biomecinica de la columna. reactiva. o como intervalo de los valores obtenidos? y si se estableció un intervalo ¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de valorar. por lo que tengo que valorar el movimiento de una manera diferente. Dolor y otros síntomas. Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se valora alguiia de estas estiucturas. En terapia manual ortopédica. de la que resulta coinpletamente iinposible realizar uiia medición objetiva. deriva el principal problema. los moviinientos pasivos aplicarán también tensión a tejidos iio inenes como la unidad miotcndinosa. el error goniométrico puede impedir medir la diferencia. modificada de Cyriax. pero si la pérdida del arco de movilidad es pequeña o la articulación tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la mente las articulaciones vertebrales). Por supuesto. la respuesta a esta iiltiina pregunta será afirmativa. la médula espina1 e. que. En su mayor parte. La valoración de arterias vertebrales se basa en la adopción de postoras activa o pasiva del cuello y en la valoración (le tensión de miembros superiores. Asociación entre la aparición de los síntomas y la aparición de resistcncia en los tejidos. ¿Nota la articulación rígida. junto a las principales característices que las identifican. Arco de movilidad. Algunos fisioterapeutas (o puede que todos) pueden ser capaces de hacerlo. viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs. cualquier efecto sobre los tejidos no inertes se considera una complicación indeseable. o ninguna sensación final? Todos estos son términos cotidianos aplicados a la sensación final. la pérdida del arco de movilidad puede ser inuy pequeña.iit. pero yo no. I:i iiiiic\tra? Se h. Una limitación del 50% del arco significa que el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar diferencias de movimiento inferiores a 3". especialmente la movilidad segmentaria de la columna. en articulaciones tanto normales como disfuncionales. entre otras cosas. jóvenes. el bulbo raquídeo. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la muestra? ¿. Proporciona información sobre lo que limita el movimiento. los nervios. Sensación final. retracción escapular). éstos.\tr. incluso inferior a 5". ¿pertenece a la inisma población de la que xc i. 45 Sensación final Ésta se define como la sensación transmitida al fisioterapeuta al final del arco de inovilidad disponible. ¿Es normal o anormal? y si es aiiarmal. sexos y tipos corporales? ¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo suficientemeiite grande)? La cifra normal ¿. ¿de qué se trata? Pienso que la sensación final es una forma más válida de valorar el movimiento. En la siguiente tabla se presenta una lista de sensaciones finales. por lo que una vez mis el fisioterapeuta debe utilizar socriterio para interpretar los resultados de la valoración de movimientos pasivos. incluso y en menor medida. se puede construir un cuadro bastante exacto del estado de los tejidos inertes. atascada. y un e.Eran hombres o iiiujeres. . ~ i l < i . precisamente.liiihl~ de mz<liiiOn'! I : i i ~ r i i ~ u l a ciones grandes con una pérdida importante del arco de movilidad. Patrón dc liinitación. y presiones vertebrales posteroaiiteriores.i ? i i : i > i i t i . y la mayoría de los fisioterapeutas aprende la diferencia con la práctica.se obtuvo como promedio. los vasos sanguíneos.i:i ~ii~:i. o presentaban una mezcla de edades. Creo que el fisioterapeuta bien entrenado es capaz de reconocer diferencias en la sensación final.jeinplo normal dc cada una. L a ex~loración musculoesaueletica rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl nervio femoral. inesomorfos o ectoniorfos. A partir de éstos y de su integración entre sí y con el resto de la exploración.

de barro Sin resistencia Atascada Respuesta reactiva en dirección opuesta al movimiento Limitada sólo por dolor intenso y el reparo del fisioterapeuta a continuar la urueba En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiormales y anorniales.46 Parte l. anaulación de fra~nientosde fractura en cualqbier otro Jrco. fractura cerca de una inserción muscular. es necesaria aspiración Trate el origen del espasmo. no se puedenconseguir otr& movimieiitos Hemartrosis. desgarro muscular grado 2. ortosis o iiiia combinación cle éstas Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o vuxtauosición Dor osteofitosis. exige algún tipo de estiramiento. adherencias o cicatrices. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial isación fin Capsular racterístic. manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea Causado por hipermovilidad irritable. Distensible en grado variable Ejemplo normal Flexión de la muñeca (blanda) Extensión de la muñeca (media) Extensión de la rodilla (dura) Extensión del codo en pronación Flexión clorsal del tobillo con la rodilla extendida N o hay ejemplo normal en movimientos fisiológicos. Sensación fin Capsular normal Capsular dura (rígida) Capsular blanda (laxa) Posibles implicaciones Arco de movilidad normal Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis. técnicas de movilización. a menudo causado por artritis. habitualmente movilizaciones articulares Hipermovilidad o inestabilidad no irritable. pero la valoración con compresión de la columna cervical la produce N o hay ejemplo normal Flexión de la rodilla. sin tratamiento ósea en la extensión del codo Cenagosa (corno barro y limitada) Espasnio precoz (reactiva al principio del arco) Espasnio tardio (reactiva al final del arco esperado) Interposición de tejidos blandos (como barro e ilimitada) . no el espasmo en si. otras causas son desarrollo muscular masivo u obesidad. exige reducción de la tensión mecánica con reposo. evite la irritación de los tejidos hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. ortosis o ambas Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla. la flexión del codo es capsular a menos que haya un desarrollo masivo de los flexores del codo N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal N o hay ejemplo normal ósea Elástica En resorte Brusca e inquebrantable Retroceso Rebote Cenagosa Interposición de tejidos blandos Mecanica patológica Espasmo Vacío Viscosa.

se cnscna que esto n o se debe hacer. problenias viscerales Agudeza del trasto rno Sensación final vacía Hiperagudo Posible patología Habittialniente patología grave (Conrin~íu) . Indica una disfunción biomecánica y exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas N o se alcanza ninguna sensación final. como ósca. E n consecuencia.didade arco dc movi1id. Finalmente. n o se puede apreciar la sensación final subyacente. fractura clara. puede ser muy dura. Eii caso de pé~. se puede valorar el estadio del proceso. y n o de l a inicial. si n o se busca la seiisacióii final en el arco doloroso. Sin embargo. Casi siempre se debe a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia iiia~nitud de fuerza necesaria en ascos iiotlnales o iníiiimainente reducidos. También recuerdo haber pensado que el profesoiestaba algo chiflado. esto no suele ser u n problciii:~porque el al-co n o llega al punto e n que el músculo es capaz de actuar como una barrera pasiva. la subluxación. que puede deberse a facilitación segnientaria N o es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños Siempre anormal. pero el gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula.id más importante. el espasmo. y lo mismo sucede con los espasillos precoces. porque iio se va a obtener ninguna información impoitante. En resorte (rebote) Mecánica patológica (frenada) Vacía Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sensaciones finales. La sensacióii final vacía sólo se puede sentir en el arco doloroso. Una pregunta que siempre se planlca cs si el fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii presencia de dolor. porque todo l o que ya sentía me parecía igual. Comparando l a apziiición de resistencia tisulas con l a aparición del dolor. la fuerza aplicada tienen que ser suficiente para estirar el inúsculo l o bastante como para llegar a esa resistencia. empecé a darme cuenta de que la primera rcsistencia que se encuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasiva es e l músciilo. En otros casos de esta sensación final hay que sospechar hipertonía. o nias coino un resorte. El fisioterapeuta detiene la prueba por el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. se puede conseguir una estimación pseudocuantificable del estadio. La exploración rnusculoesquelética 47 Sensación final Elástica (retroceso) Posibles implicaciones Tono muscular. en aiticulaciones con iníiiiina pérdida de movimiento. habit~ialmente se puede estirar el músculo. porque podría dafiar aún m i s al paciente. cáncer. Pai-a obtener l a sensación final de la última resistencia. casi todas las seiisaciones finales importantes se expcriinentarán en el arco doloroso. brote artrítico sistéiiiico. y si éste n o se estira l o suficiente.Capitulo 4. En consecuencia. o por lo nienos l o intentaba. Generalmente. por l o que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta sensación final de tono muscular. como en las lesiones intraarticulares. Además de evaluar el factor que limita el movimiento. l a fibrosis y cualquier otra causa de acortamiento grave de los tejidos se Relación dolo Dolor sin resistencia Dolor constante Artritis muy aguda. la artrosis grave. n o tiene sentido 1-calizar moviinientos pasivos al paciente.

resistencia sin dolor. y conviene adoptar un enfoque más flexible para l a definición de los patrones capsulares (véase Sección de movimientos activos). Sin embargo. Patrón capsular de limítación Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral. artritis traumática Artritis traumática subaguda Se observa el acoplaniiento liabitiial. hay que valorar el patrón de la limitación. Esto proporcionará una idea del arco de movilidad (dadas las limitaciones y comentadas) y del patrón de la limitación. Simulando.48 Parte l. porque de esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad o simulación del paciente. hay que pensar que el paciente está: Experimentando una gran ansiedad Exagerando los síntomas. el fisioterapeuta que utiliza una valoración de movimientos pasivos debe buscar también el desplazainiento angular que sufre l a articulación durante l a misma. E l arco de movilidad pasivo se debe coiiiparar también con el arco activo. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial (Conrinurrcrón) Relación dolor/resiste Dolor sentido antes de la resistencia Dolor con resistencia Dolor sentido después de la resistencia. generalmente disfuncióri mecánica N o es frecuente que se presente un paciente en que este síntoma sea el principal. habrá que actuar con cautela al llegar a l a conclusión de que uno de ellos está presente. flexión conlpleta (Continúo) . flexión completa o casi completa y extensión limitada Dolor en los extremos del arco del hombro Dolor en los extremos del arco del hombro Rotación lateral limitada en su mayor parte. para todos aquellos que se encuentren más cóniodos con patrones establecidos (y sólo para l a rodilla se ha demostrado experimentalmente digno de sospecha). traumatisinos agudos. Región o articulación Cuello Esternoclavicular Acromioclavicular Clenohumeral' Codo Radiocubital inferior Primera carpometacarpiana Si el movimiento en una aiticulación está limitado. rigidez (mecBnica1 Estadio del trastorno Agudo (principalmente inflamación) Subagudo (quimiomecánico) Crónico o no agiido (mecaiioquíniico) Posibl e patolog Típico después de lesiones. se presenta a continuación l a lista de patrones capsulares descrita p o r Cyriax. el acoplaniiento puede ir dedolor después de resistencia a resistencia sin dolor Arco de movilidad y patrón de la limitación Además de valorar l a sensación final. con afectación de pronación y supinación sólo en las artritis más graves Arcos completos con dolor en los extremos Limitación de extensión y abducción.es capsular o no capsula-? A la vista de algunas de las preocupaciones relacionadas con la validez de los patrones capsulares. Norinalmeiite. pero durante el tratamiento. Si estiiviera muy aumentado. L a limitación ¿. Esto se puede conseguir con mayor facilidad con moviniientos pasivos que con activos. abducción casi limitada y rotación medial menos limitada Mayor limitación d flexión que de extensión. el arco pasivo es algo mayor que el activo.

habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1 Rodilla Tihioperonea superior Tihioperonea inferior Tobillo Talocalcánea Mediotarsiana Primera metatarsofalángica Otras metatarsofalángicas * Estos son los patrows clescritos por Cyriax. A continuación. Valoración de tensión ligamentosa L a rotura parcial o completa de los ligamentos o su distensión gradital es una causa de un tipo de inestabilidad. su asociación con los síntomas y el arco de m o vilidad.Capítulo 4. o limitan los movimientos que sí deben producirse. Limitación (le ílexión dorsal. Los ligamentos impiden aquellos niovimientos que no deben producirsc. la articular o seg- . Se ha constatado la aparición de vanos tipos de cáncer de csta forma. condicionando e l resto cle la exploración. ligera linlitación cle extensión. Cadera Patrón capsular de limitación Flexión más que extensión Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n Dolor al ejercer tensión sobre la articulación Limitación franca de ílexión. Traumatismo brusco. moderado a grave. como l a inversión del pie. se comenta en e l Capítulo 9. ¿. y los trastornos viscerales en su mayor parte n o se verán afectados por l a tensión física. Otro iactor a considera es si l a inestabilidad es clínica o funcional. ligera limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y rotación lateral Limitación franca de flexión. mentaria. manteniéndose sin afectación la rotación Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior Dolor cuando se tensa la mortaja La ílexión plantar m.is que la flexión dorsal s i los músculos tienen una longitud iiormal Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo. es decir. como la abducción de la rodilla en extensión. abduccii>n y rotación medial. U n signo potencialmente grave es e l dolor continuo o constante eti un paciente que. sin embargo.interfiere en l a función del paciente. tiene tin arco completo de movimiento sin dolor. l a inestabilidad lioamentosa. Mediaiite l a valoración de l a sensación final. Es razonable suponer que los trastornos musculoesqtieléticos que provocan dolor consiante o continuo tendrin signos claros. La rapidez con que se produzca esta inestabilidad dependerá de la preseiicia y del grosor de las inserciones secundarias y de l a tolerancia a l a tensión para la que esa articulación haya sido diseñada. para las articulacionci periféricas o vertebrales. La exploración rnusculoesquelética 49 Región o articulación Interíalángica Dorsal * Lumbar* Sacroiliaca Sínfisis del pubis y sacrocoxigea. o se r a t a simplemente de un hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas dependen de l a respuesta: A veces resulia difícil determinar cuál es e l caso. ílexión plantar. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar. se presentan los criteiios que se pueden considerar coino indicaciones provisionales para comenzar u n ciclo de terapia de estabilización. el fisiotei-apeula puede hacer una determinación provisional del arco de movilidad y de la agudeza y gravedad del trastorno. El segundo tipo de inestabilidad.in la<rliíerencias ai describir cada segniento corporal. respectivaineiite. aducción y rotación niedial. L a insuficiencia de un ligamento pinvoca la inestabilitlad de la articulación. con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión Variable.

Evidentemente. Una scnsación final m2ís suave de lo que debería ser. En las articulaciones periféricas. La valoración de tensión ligamcntosa se realiza fijando uno de los huesos en los que se inserta el ligamento y moviendo el otro hueso alejándolo. Bloqueo. momento en el que se habrá detectado el obstáculo. o un endomorfo. Una valoración de tensión ligamentosa positiva es aquélla en la que existe: Dolor. para poder obtener una crepitación. Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo). ¿es éste el período sugerido para un ligamento grueso. Moviiiiiento exagerado. o un niño. No hay tiempo establecido para mantener la tensión. De torsión (rotación). el cuerpo vertebral y la placa ter- . La compresión y la tracción se pueden utilizar para valorar tensión o todos los segmentos de la columna. Comportamiento imprevisible del problema ante el tratamiento o las tensiones cotidianas. Principios generales del diagnóstico diferencial 8 Dolores episódicos. Estas valoraciones se comentan en el capítiilo correspondiente. Chasquidos relacionados con los síntomas. pero aún permite un movimiento exagerado. así que cada una de ellas necesitará un período de tensión diferente. para evitar daños mayores. Desgarro parcial 3 . Desgarro acterística mínimo 2. Desgarro completo Dolor con movimientos no exagerados y sensación final capsular normal Dolor con movimientos moderadamente exagerados y sensación final capsular anormalmente suave Ausencia de dolor con movimientos muy exagerados y sensación final capsular muy suave Este sistema de clasificación piiede confundir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no es irritable. o un hombre. En este tiempo no se puede conseguir una crepitación4. con menor frecuencia. para de esta forma provocar el ináximo estiraniiento del ligamento que los une. De compresión. Sensación de inestabilidad relacionada con los síntomas. haciéndole parecer un desgarro de grado 3.50 Parte l. o para alguien que no lo es? Cada una de estas personas tendrá un grosor diferente del mismo ligamento. No lo es tanto en la columna. La compresióii ejercerá tensión sobre el disco. la tensión se aplica de manera progresiva para obtener una valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta considera satisfactoria una valosación negativa. Algunos sostienen que se debe mantener durante 5. Claudicación. Siibluxaciones recurrentes. Hipermovilidad. 10 ó 30 S. El inicio de la terapia estabilizadora depende en parte del hallazgo de inestabilidad. la necesidad de una valoración de tensión ligamentosa es evidente. La valoración positiva se puede clasificar de la siguiente forma: Grado 1 . Las valoraciones de tensión para diagnóstico diferencial en la columna y la pelvis son: Del ligamento transverso. Será precisa una evaluación detcnida de la historia y de la sensación final para deterininar de qué grado se trata. Es mejor mantener la tensión hasta notar una sensación final normal. Anteroposterior. para una mujer. que es prácticamente todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de 15 minutos. para un ectomoifo. El ligamento transverso y el alar se valoran habitualmente. Y aunque se pudiera. De tracción. pero más de la presencia de una o varias de las anteriores caraclcrísticas. el ligamento iliolumbar. Del ligamento alar. para un atleta. La inestabilidad no siempre es clínicamente detectable. o fino para un adulto.

La duramadre se exploril en sus niveles tanto central colno periférico. se considera positiva con dolor en las piernas. El dolor es el positivo para la tracción como valoración de tensión. La valoración de tensión de las articulaciones sacroilíacas se hace más para detectar inflamación que inestabilidad. Las pniebas durales son: Manguito dural valora< lo Flexión del cuello (central) Tos (central) Inspiración (periftrica) Retracción escapular (periférica) Flexión del tronco (central) Extensión del tronco (central) Desplome (central y periférica) Elevación de las piernas en extensión y pruebas auxiliares (periférica) Flexión de la rodilla en proiio (nervio femoral) (periférica) lnespecífico Inespecífico Niveles dorsales Primero dorsal lnespecífico L2-3 Inespecífico L4-S2 L2-3 . los ligamentos largos y los ligamentos interespinosos. no segmentario. la meningitis es buena pmeha de ello. se puede utilizar el alivio del dolor como indicador del alivio de la tensión por coinpresión discal o estenosis. Habitualmente denominado de bostezo anterior y de compresión posterior. cuando la elevación de las piernas en extensión provoca dolor dural. la espalda. por lo que la situación deberá considerarse de mayor gravedad. las cápsulas articulares interapofisanas. Por ejemplo. lo que detemiin tensión en L2-3 y L3-4. Por tanto. Si se puede estabilizar la vértebra inferior del segmento que se va a explorar con una presión posteroanterior. ya que el tejido neural contenido en él experimenta también cierto grado de movimiento. La torsión general se puede valorar en la colunina lumbar estahilizando D12 y tirando directamente hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior. '. Las presiones posteroanteriores sobre las vértebras son también una forma de valorar tensín. pero u n efecto de cizallamiento posterior en L4-5. las nalgas o en todas ellas. resulta difícil decir con cieno grado de seguridad que cualquier dolor reproducido se debe a lesión ligamentosa. Valoración de movilidad dural (neuromeníngea) j. no el dolor lancinante o la parestesia del tejido neurológico. sensación final espasmódica y dolor. el procedimiento resultará inás útil como valoración de tensión porque produce un cizallamiento anterior más puro y extiende sólo un segmento. dada la cantidad de posibles causas de estos signos y síntomas además de la inestabilidad. sugieren la presencia de inflamación. En todos los casos. El dolor provocado por la durainadre es somático. Por supuesto. El manguito dural está inervado por el nervio sinuvertebral (meníngeo recurrente) procedente de su propio nivel y de los adyacentes. La vaina dural no es sensible al estiramiento. y deberá valorarse la estabilidad segmentaria biomecánica en correlación con la historia del paciente. iio es posible valorar el manguito dural aislado. el dolor expeiimentado cuando interviene este tejido es inultisegmeiitano. Si esto reproduce el dolor. y no tiene límites defiiiidos coino los de derinatoina. estos procedimientos intentan repro- La exoloración musculoesauelética 51 ducir el dolor sacroilíaco del paciente.Caoitulo 4. es decir. los problemas agudos de la articulación interapofisana también serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región en la que se encuentran. Por desgracia. el diagnóstico será bastante provisional. Se consigue así la rotación axial contralateral de la columna. L2 se extenderá 1 ' Iaexmientras L4 se flexiona. Al mismo tiempo. iiiinal motora. se pueden valorar todos los segmentos de manera individual estabilizando el hueso superior y tirando del ilíaco. Las parestesias o el dolor lancinante indican irritación de otros tejidos distintos a la duramadre o añadidos. pero parece serlo a la compresióii y desde luego inuy sensible a la inflamación. por ejemplo provocará un cizallamiento anterior en L3-4. En consecueiicia. el fisioterapeuta busca movimiento exagerado. un dolorimiento. Se ha postulado que la tracción tensa el anillo fibroso. Si los resultados fueran positivos. aunque no muy hucna porque producen una gran cantidad de movilidad fisiológica. La presión sobre L3. Sin embargo.

La flexión del h-onco es semejante a la flexión cervical. especialmente la reumatoitle y las infecciosas. Cuando una contrac- La flexión del cuello moviliza la duramadre central al alargar la columna vertebral. sólo puede considerarse inespecífica. se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre el tejido contráctil. uniones tenoperiósticas y el hueso subyacente. moviliza toda la diiramadre espinal. La valoración específica de cada scginento se describe en el capítulo correspondiente. Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii en posición de reposo de la articulación pai-a reducir al mínimo la tensión articular diirante la misma y los resultados falsos positivos. no hay razón para dudar de las observaciones originales de Cyriax en relación con la respuesta de las unidades contráctiles dañadas. la contraccióii isoniétrica en posición de estiramiento del múscolo. una nueva valoración de lesiolies de estmcturas contráctiles. Movimientos contra resistencia (tejidos contráctiles) -. La valoración del desplome mueve la duramadre tanto central conio veriférica. se puede distinguir del dolor provocado por las articulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo desde las cadei-as. A pesar de lo que a mi entender era una prueba en contra. pero puede aislarse del cuello pidiendo al paciente que lo mantenga en posición neutra o en exteiisión. Artritis agudas. La extensión del tronco inueve el manguito dural del nervio femoral. se puede estimar la ~positividad). Algiinas de las lesioiies de tejidos contráctiles y no contráctiles quc darían resultados positivos de dolor o dehilidad en la valoración isométrica serían: Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular o el tendón. dependiendo de la sccueiicia con que se realice. Cáncer de hueso cerca de una inserción tendiiiosa. un procedimiento miis eficaz es re. A partir de sendas valoraciones. Bursitis. 'lila .iii rnediante contracciones isométricas. siempre que se pueda conseguii. tendones. Los tejidos contráctiles coinprimeii principalniente n?úsculos. Sin einbargo. la contraccióii de los inúsculos puede afectar dc forma iniportiinte a otras estructuras haciéndolas dolorosas.i inríxima en posicióii de reposo del músculo. del caso.esta posición. Cuando se combina esta posición con una fuerza de contracción máxima. Esto ahorrará repetir todas valoraciones negativas en posición de reposo. En consecuencia. no será neces. se repetirá la contracción de mínima . porque el punto disfuncional ideiitificará su región de origen por la localización del dolor. Cualquier inflamación iniportante de la articulación o irritación de la capsola articular será dolorosa al emplear esta técnica. Tenoperiostitis. pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los falsos positivos. La elevación de las piernas en extensión mueve la cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales tle la segunda sacra y es iiiia valoración periférica. Quizis la mejor coi-respondencia entre especiiicidad y eficacia se consiga con una contracción iriiiiiina que progresa a una máxima en posición de estiramiento. Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa.52 Parte l. Sin einbargo. Principios generales del diagnóstico diferencial ra producido el tipo de lesión iuuscular susceptible de valoración selectiva de teiisión tisular). La tos eleva la presión intratecal y una vez iiiás. Los tejidos contráctiles se \alor. La flexión de la rodilla en prono explora la movilidad de la durainadre del iiervio femoral al tirar de ella durante la extensión de la rodilla. Tendiditis (a menudo consideradas desgarros de grado 1). no se puede asignar a un nivel o niveles determinados. Dado que este nervio tiene un trayecto anterior a la cadera. Si de esta forma no se tleinuestran resultados positivos. Son miembros horiorarios de este club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles. Sin em1 ' 1' izar bargo. las bolsas y los huesos.. ya que inueve la duramadre espina1 completa. cuando existe dolor o debilidad. Realmente esto no es necesario. (ausencia de pruebas de que se hubie- .

2d ed. London. la valoración será débilmente positiva para una Icsión contráctil y habrá otras explicaciones probables o más probables. La extensibilida<l. burgh. Churchill Livingstone. 1991 Edin- 7.aunqiic iinportante por otras razones. no iiite~vienc cii esa valoración. in Jü Boyling. 8Ui d . un desgarro de grado I o una bussitis.. L a exoloración rnusculoesauelética ción míniiiia en posición de reposo del músculo es dolorosa. porque puede tratarse de un desgarro grado 2. desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio interviene tejido susceptible (le irritación.Ca~itulo 4. 1991. Dolorosa y fuerte. Una contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una lesión contráctil menoi-. 1972. pp 53 . cuando sea necesaria una contracción máxima en posición de estiramiento para reproducir el dolor. N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl Thernpy. pero tambiéii de una artritis aguda. Cyriax 1: Peuonal communication. Sin embargo. se puede coiisiderar la valoración inuy positiva de lesión contráctil. 3. Butler DS: Mobilirotion ofrhe Nenious Syrrem. .SaA. El hallazgo de una debilidad dolorosa exige una exploración inetic~ilosadel paciente. un cincer de hueso o ulia fractura. No dolorosa y débil. Haynes KW et al: An examination of Cyñan's passive motion tesis with patients having osteoatthntis o f the knee. Slater H et al: The dynamic central nervous system: 1994. 53 Una valoración que consigue una contraccidn máxima.. 4. examination and assessrnent using tension tests. facilit. sugeriría que poco o nada funciona mal en los tejidos contrictiles que se están explorando. 2. Hay (los variables que se deben coiisiderar cuaiido se realiza una valoración de estructuras. Phys Ther 74:697. Framklin ME et al: Assessment of exercise induced minor muscle lesions: the accuracy o f Cynax's diagnosis by selective tissue tension pmdigm.64. coiiio una tendinitis.Edinburgh. Bibliografía b. Twomey LT: Ciinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone. 1994. 1.ici«n scgiiientaria. falta de forma física e inhibición iio dolorosa por un problerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). 2d d . 5. dolor y tlebilidad. Bogduk N. 6. Edinburgh. Churchili Livingstone. Cada procedimiento generará información sobre las variables daiido Irigar n cuatro posibilidades: No dolorosa y fuerte. Balliere Tindall & Cassell. I Orthop Spoiís Phys Ther 24:122. Un hallazgo dc ausencia tle dolor con debilidad en la valoración puede indicar parálisis neurológica. 1996. 1982. Doloi-osa y débil. Cyriax 1: Texrbook of Orihopedic Medicine. y que en posición de estiramiento fue ititlolora y fuerte. 587. La combinación final es la más preocupante.

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los derinatomas y los reflejos.de los miotomas El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia para los niúsculos más representativos de la inervación motora de un determinado segmento rnedular. aunque sí es útil para revelar su presencian l . Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas (músciilos claves). la sensibilidad. se llegó a la conclusión <-leque la «iieurofisiología carece de utilidatl para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa. utilizamos la . Valoración -. A este respecto. la fatigabili<l.itomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía. cerebelo. tronco encefálico y inédula espinal). los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y de otros reflejos por el sistema nervioso central.La valoración neurológica La valoración neurológica abarca la funcióii de: El sistema nervioso central (corteza.id. La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y eferentes). Merece la pena señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estudios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni. Los ~ierviosperiféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).

el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nesvio periférico como posible causa. se asume la existencia dc iina paresia de nervio espinal o de raíz nerviosa. Esta Brea varía no sólo de un individuo a otro. y lesiones graves del plexo braquial.. el rnlís representativo (le le inervación de un segiiicnto en particular. habitualiiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca de ella. que un territorio cutáneo fijado anatóiiiicarneiile". Puesto que ciitre estos culpables pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y neui-ológicas graves. y despiiés remitir al paciente a su médico. y en cualquier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los vecinos de la médula espinal. porque ?e tratri realmente de un término enlbriológico. La variación entre sujetos y para un mism« sujeto se limita principalmente al tamaño del área iiiás que a su localización. No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la experiencia clínica combinada de nuinerosos fisioterapeutas canadienses y esradounidenses a lo largo de inuchos años indica que la paresia de nervios espinales provoca un fatiga anormalmente rápida de los músculos afectados. los rotadores y los músculos siihoccipitales. .i valoración repetida contra resistencia es útil para determinar si el iiiúsculo se fatiga con facilidad. múltiples seglncntos inervan a todos los demás. Para estar seguros de que la contracción es máxima. pero rniotoma se ha coiivertido en un uso erróneo tan habitual que casi con toda seguridad sc iiiantendrá. es decir.s(~rtlu clave es más exacto. Si se establece una distribución segmentaria. Se valorará la Fuerza en otro inúsculo.. Coi1 las posibles excepcioncs de los iriultifidos. La facilitacióii seginentaria y sus efectos se comentará11más adelante. el alternativo. inervado principalmente por el mismo segmento. y deberh buscarse el culpable en otro lugar. y posibleiiiente de una hora a otra.56 Parte l. Hoppenfeld afirmó que sl. . Grieve lo dejó claro cuando dijo que: El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado experimentalmeiite es una c. Ésta es el área autógena y corresponde a una región pequeña. Si se encuentra una distribución segmentaria de debilidad con fatigabilidad anormal. i Si se encuentra parálisis en lugar de paresia. se buscar6n otros signos de facilitación segmentaria. de no hacerse esto. sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un día a otro. una hiporreflexia tendinosa profunda o ambas. la parálisis iio es un efecto de la coinpresión de un solo nervio o raíz espinal. Esta suposición se reforzará si se encuentra más adelante una distribución segmentaria de Valoración de los dermatomas . indepcndienternente de la distribución de la pa~ílisis. Por otro lado. '. iio hay garantías de que el paciente haya realizado el esfuerzo máximo y esteinos valorando la potencia completa del músculo. el fisioteriipeuta debe romper la contracción. se refuerza la posibilidad de que pue(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa. que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos incrvados excliisivamente por un segmento. una tlebilidad segmentaria no fatigahle puede deberse a una antigua p. lo que implica debilidad y afectación neurológica. El término r~iú.conipleto s ~ fiierza. y se le exige una contracción inixima.ílisis de raíz que no ha recuperado poi.ir. Si se nota qiie el músculo estii dCbil. * . Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que hay en el cuerpo humano. Contracciones repetidas o una contracción mantenida valoran entonces la fatigabilidad. Principios generales del diagnóstico diferencial hipoestesia. . Piicsto que los músculos son inervados por varios segiiientos. < Debido a la superposición de la inervación segmentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada de forina exclusiva o casi exclusiva por un deterininad« segmento. L i i evaluacióii de la l~ierza y fatigabilidad de 10s músculos inervados principalmente por su segnierito valora el miotoi~ia. paliihra miotormr de manera incorrecta.iiifida<lvariable. se realizarin dos valoraciones de seguiiniento.Se selecciona un niúsculo clave. Si se descubre una clebilidad de distribución segmentaria sin fatigabilidad. no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de nervio espinal.

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Eri caso de reducción o ausencia de reflejos. alteraciones sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar a una respuesta de Babinski en valoración de extensión plantar. Como con todo lo demás que hacemos. Estas variaciones.Capítulo 5. L i n k s between science and the clinic. Kaufmann P: Erb's explanalion for the tendon nflexes. Edinburgh. clonos o espasticidad. Hoppenfeld S: Onhopedic Neurology: A Diagnostic Cuide ro Neurologic Levels. New Yark. 1993. Si existe compresión de la médula espinal. 2. 2d ed. 1994. Bibliografía 1. Monwl Therapy. una enfermedad neurológica. Philadelphia. o se trate simplemente de una simulación del paciente. Pan 5 (CD-ROM version). Adams RD et al: Prhciple's o f Neumlogy. investigue el patrón de distribucióii del cambio y cualquier signo neurológico coexistente. . JB Lippincott. McGraw-Hill. debe haber dolor y signos articulares para apoyar el diagnóstico. McGraw-Hill.3. Reg Anesth 18:474. 6th ed. Grieve's Modern 5. 1977. New York. pp 1 . considere la posibilidad de que esto foriiie parte de una enfermedad sistémica. N Palastanga (eds). y si lo hay. 1998. 1973. 8. Jaradeh S: Cauda equina syndrorne: a neumlagist's perspective. 66t h ed. Louis ED. hipotonía. in JD Boyling. 1993. Grane P: Spine 18337. Grieve GP: Thoracic musculaskeletal prablems. 3. hemilaterales o cuadrilaterales? En ausencia o reducción de todos los reflejos.. 7. La hiporreflexia hemilateral puede ser signo de lesión del tronco encefálilco o cerebral. No hay una valoración que por sí sola proporcione este diagnóstico. J Comp Neurol 151:175. lsaccsson J. Svanborg E. ¿existen también debilidad. esclerosis múltiple. ¿son segmentarias. La valoración neurológica 59 Una vez determinada la existencia de variaciones en los reflejos. debe haber también cierto grado de parestesia. 1998. Otros signos y síntomas son iinportantes para contemplar el cuadro con perspectiva. La hiperreflexia cuadrilateral puede deberse a compresión de la médula espinal. o alguna otra enfermedad neurológica. Adams RD et al: Principies o f Neumlogy. Denny-Brawn D et al: The úact af Lissauer in relarion to sensory Vansmission in the dorsal hom of the spinal cord of the macaque. bilaterales. cada valoración que dé resultados positivos debe formar parte de un cuadro global que genere el diagnóstico provisional.. Churchill Livingstone. La hiporreflexia cuadrilatesal o hemilateral puede deberse a un trastorno cerebeloso. 4. es un prolapso discal. 6. Pan 2 (CD-ROM venion). Tullberg T.

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El argumento contrario es que si no trata la hipomovilidad. con extensión y rotación interna del otro Iiasca que se encuentren (o casi) ambas manos a la altura de la escápula. las valoraciones selectivas sólo pueden añadir sospecha. pero no es muy amplia porque no valora la extensión del codo ni el movimiento de la muñeca. sea resultado dc un orolaoso <liscill. Para el rniembro inferior. Además. Será preciso recordar esto. Esto se c o n s i ~ u e pidieiido al paciente la elevación y rotación externa de un brazo. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un criterio. Una valoración mejor. ¿Va usted a tratar esto o lo va a dejar de lado? Si lo trata. pero no valora la extensión de la rodilla iii de la cadera. y la defensa frente a una demanda legal en estas circuiistancias es es- Valoración selectiva diferencial periférica El objetivo de una valoración selectiva es centrar la atencióii del fisioterapeuta en un área o inovimieiito determinado. La más habitual para los mieiiibros superiores es hacer que el paciente se coja las manos por detrás de la parte superior de la espalda. Si s61o es positivo para el dolor neurológico. sin prolongarse tanto como para que resulte igual de ripido realizar una exploración completa. Omite la valoración dc tensión. una buena valoración selectiva será aquella suficientemente amplia coino para que el fisioterapeuta pueda estar tranquilo de que ha pasado poco por alto y soficientemeiite rápida como para que merezca la pena. al cerrarse sobre u n nervio espinzil o tina raíz nerviosa irritados. inertes y coiitráctilcs. el fisioterapeuta sólo podrá tener una confianza inoderatla en haber incluido la mayor parte de las patologías. No hay pruebas que apoyen esta hipótesis. o los pacientes pueden ser considerados sanos cuando en realidad no lo están. lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLIclillas. pero su especificidad lo coinpensri. Uiia cuesti6n más importante que cómo hacer la valoración es qué se va a hacer con los resulindos. Principios generales del diagnóstico diferencial nrohablemeiite. una exploración completa del hombro. Por tanto. no descart:ir. ¿Qué hacer ahora? Pues bien. porque es rápida. es hacer que el paciente mueva la articulación cn cuestión a lo largo de su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de los movimientos principales: el fisioterapeuta aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después ofecerá resistencia a la recuperación del moviiniento. deja al paciente con mayor predisposición a problemas del hombro. y encuentra una liinitación específica de la rotación externa de la articulación glenohumeral. hace lo indicado por la valoración selectiva. Por ejemplo. Cuando ambos ciia<lraiiresprovocan dolor neurológico. probablemente causada por adherencias o cicatrización postraumáticas. De nuevo. ya que incluso la mejor valoración selectiva iio es taii ainplia como una exploración coiiiplcta. Por otro lado. ni I:i flexión plantar del tobillo o la eversión del pie. no realizar un diagtióstico concreto. un paciente se preseiita con dolor en el cuello y la valoración determina le prescncia de tina disfunción biomecánica que usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios. Coii arnbas valoraciones selectivas de mieiiibros superiores e inferiores. el cuadrante posterior. Al incluir la valoración selectiva periférica en la exploración descubre que el paciente tiene una limitación asintomática de la rotación externa del hoinbro derecho. pero ninguiia valoracióii selectiva es específica al 100 %. existe (1 i i i i Sran prolapso o una entrusión. se trata de un procedimiento muy rápido. Esto da una idea al fisioterapeuta de la función de los tejidos iienrológicos. Después se iiivierte el inovimiento. aunque algo más larga. la forma inás habitual de valoración se- . Se rarda en hacer la valoracióii alrededor dc un minuto por extremidad.64 Parte l. algunas de las valoraciones selectivas iiiás rápidas no son lo suficientemente amplias y no merecen la pena. por lo que su duración es algo mayor que para las otras valorrtcioncs selectivas. Hay varias formas de iealizar una valoración selectiva. Una exploración selectiva debe ser rápida y lo más amplia posible. provocando así una contracción isoinétrica. la causa in5s probable será una estenosis latcral. corre el riesgo dc provocar síntomas donde no los había antes.

. En este caso. tendría sentido re a 1'izar una valoración selectiva del cuadrante superior para buscar un factor causal o contribuyente y. Por ejemplo. con una explicación adecuada al paciente y a veces al médico. Philadelphia. Valoraciones e s ~ e c i a l e s 65 casa. 1992.Cauítulo 6. WB Saunders. Yo sugeriría no realizar la valoración selectiva a menos que esté buscando algo concrelo. se ha diagnosticado una epicondilitis. " Bibliografía 1. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. sería legítimo tratar el problema demostrado. pero no hay una explicación suficieiite de su causa.

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reflejos). pero sobre todo con la tensión emocional Simulación Normal Local. Comparación entre el dolor sistémico y el musculoesquelético Musculoesquelético Altera el sueño Dolor profundo o palpitante Disniiiiiiye con la presión Constante u oleadas de dolor y espasmo N o se agrava con la tensión mecánica Asociado a: ictericia artralgias migratorias erupciones cutáneas fatiga p6rdida de peso febrícula clebilidad general izada síntomas cíclicos y progresivos historia de infección Generalmente disminuye por la noche Dolor agudo o superficial Habitualmente disminuye al cesar la actividad Suele ser continuo o intermitente Se agrava con la tensión mecánica Por lo general no se asocia a nada concreto Característica Aspecto Áreas de dolor Comportamiento del dolor Patología grave Cansado y a menudo con mal aspecto Local y10 irradiado Constante y puede no resultar afectado por la tensión mecánica Síndrome de dolor crónico Puede tener aspecto de cansado. En este caso. Si e l fisioterapeuta n o estuviera familiarizado con la valoración biomecánica. sc trata el siguiente diagnóstico más probable. Principios generales del diagnóstico diferencial A l diagnóstico sólo se llega después de completar l a valoración habitual y los procedimientos especiales que estén indicados. Sin embargo. como movimientos repetidos. Valoración dural. y de procesar l a información. Si l a elección n o fuera correcta (el tratamiento n o va bien). menor será su número). que proporcionará un diagnóstico patológico y mecánico al mismo tienipo. para evaluar los posibles efectos de u n programa de ejercicios durante un período corto de tiempo.80 Parte l. dermatomas. Por l o general. a veces con irradiación amplia Exacerbado por actividades o posturas laborales (Confinúrr) . se obtienen algunos diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea l a experiencia. Este tratamiento generalmente consistirá en u11prograina de ejercicios diseñado para aumentar e l arco de movilidad. el trataniiento tendrá que basarse en l a mejor aportada proporcioiiada por l a exploración diferencial. Para lograrlo se pueden utilizar técnicas de valoración secundaria. Valoración neiirológica (miotomas. E l mejor método para conseguirla será l a valoración biomecánica. En l a siguiente tabla se repasan algunas dc las posibles variantes de determinadas características obtenidas de la valoración subjetiva y de l a observación del paciente en diferentes tipos de enfermedades y pacientes. l a valoración para el diagnóstico diferencial puede ser negativa si n o permite llegar a un diagnóstico. pero no de enfermo Muchas áreas asociadas Exacerbaciones con cualquier cosa. y se selecciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Valoraciones especiales. y así sucesivamente. ser4 necesaria más información.

no objetivo e hiperestésico Preocupada. incomprendida y hostil o ap6tica A menudo orgulloso de la falta tle resultados Simulación Positiva y no preocupada Entumecimiento Ninguno. especialmente cuando se encuentran coinbinados: Posible causa grave Enfermedades viscerales Cáncer óseo Prob. sobre todo por lograr que le crean N o preocupado por la falta de resultados. m:is interesado en que todo esté documentado Enojado Hipersensibilidad Actitud Ninguna o sobre el hueso Generalizada Resultados de tratamientos anteriores Usted se siente Respuesta nula o a muy corto plazo. Resumen de los Capitulos 1 a 7 81 Característic. aunqcie el paciente puede estar deprimido Ausente u objetivo Síndrome de dolor crónico lnespecífica y concentrada en el sufrimiento del paciente Generalizado. ible patolc benip:na Error del fisioterapeuta Exageración o invención no clínico Arco de movilidad completo con sensación final normal en pacientes con dolor intenso A~isenciade arco de movilidad Movimientos en varias direcciones con sensación final espasm6dica Debilida(1 dolorosa en varias direcciones Paresia y10 Iiipoestesia multisegmeniaria Anestesia Posible iractura Posibles fracturas Ansiedad Ninguna Fractura Cáncer óseo Cáncer neurológico Síndrome de la cola de caballo Enfermedad neurológica Patología del sistema nervioso central Neuroma Artritis hiperaguda Estenosis central Estenosis lateral en varios niveles Neuropatía periférica . enfadada o deprimida Egocéntrica. o si fingido. no objetivo Local y no constante si el paciente se distrae Preocupada. Descripción del dolor Patología grave Habitualmente razonable. paciente preocupado por la ausencia de resultados Preocupado Pesimista A continuación se presentan e n forma de tabla los signos generales de la valoración objetiva que pueden ser graves.Capitulo 8.

Caídas de objetos o traspiés repetidos Otros problemas articulares. Anisocoria. Cambios en los hábitos o el producto de la tos. Asiiiietría facial. Signos de Horner Nistagmo. Pérdidas súbitas de equilibrio. Observación Ictericia. Malestar. incontinencia) Cambios en la orina (sangre. Ptosis. . Infecciones recurrentes. Fracturas patológicas. Hipersensibilidad. Síncope episódico. Disartria. Disfasia. Taquicardia. Fatiga. Diabetes. Osteoporosis. Frecuencia y ritnto del pirl.~o Disritniia. Araxia. Cambios en los hábitos de micción (micción vacilante. especialmente por la noche. Presión arteria1 Hipotensión.icío Dolor progresivo Signos mAs graves que los síntolnas Dolor nocturno Hipersensibilidad ósea puntual Dolor que se extiende Posible causa grave Patología del sistema nervioso central Neurorna Patologías graves que afectan a tejidos que no pueden provocar espasmo Cincer Infección Enfermedad neurológica Cáncer Infecciones CAncer óseo Infección ósea Cáncer óseo o neurológico Infecciones Probable patología benigna Neuropatía periférira Bursitis subdeltoidea Inflamación Ninguna Inflamación ag~icla Hipersensibilicla<lrefericla Hernia discal que aumenta de tamaño Edema. Superficial Disnea. Coloración gris' acea. Masas. Pérdida de peso sin causa aparente. retención. Trastornos del sueño. ya sea en la historia o en la valoración objetiva: Historia Fiebre. Principios generales del diagnóstico diferencial Signo clínico Parálisis Sensación final de v.82 Parte l. Rradicerdia. pus). Diaforesis. Frecuencia y profundidad de la respiración Rápida. se piiede buscar lo siguiente. Ante cualquier motivo de inquietud por el estado de salud general del paciente. Hipertensión Abdomen Ascitis. Cianosis. Masa pulsátil aórtica.

Resumen de los Capítulos 1 a 7 83 Valoración de diagnóstico diferencial = -. Unilatei-al y segmentario. para que tome las medidas necesarias para consultar con un especialista. ya sea como síntoma de presentación o como aconipañaiite. " El paciente puede presentar iin probleina que queda fuera de iiuestro campo de actuación. reinita rápidamente al paciente de nuevo al inédico. Bilateral y segmentario! Bilateral y inultisegnientario o no scfmentaHemilateral! Área de la silla de ~iiontar*: Área prohibida (piel de la espalda en nivel de L I o L2)" Dermatoiiia de L1 o L2:? Facial bilateral** Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM (ni-titulación teinporoiiiandibular)" Heinifacial y cuerpo-extremidad contralateral "* Historia Traumatismo! Sin antecedentes de ese tipo! Peor con el tratamiento! Sin cambios con el trataiiiiento! cjnccr** . No es necesario interrumpir el tratamieiito si el problema es de origen musculoesquelético. Síntomas Radicular (lancinante)! Causalgia! Anestesia*" (a menos que se haya diagnosticado nciiropatía periférica). empeora coi1 la actividad o lii postura! Constante. o bien el problema musculoesquelético va a necesitar tratamiento prolongado o intervención especializada. no empeora con la actividad ni con la postura** Se exacerba con la comida o la dieta** Exacerbación iiitensa con la tensión emocional** De claudicación! Que va einpeorando! Nocturno*" Profundo y difuso" Se reproduce con la postura o la actividad física. ** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos para indicar algo muy grave. Conviene comentar estos casos con el médico. No se reproduce con la postura ni con la actividad""' Inmediato'" Muy extendido! No seginentario. En la siguiente lista se presentan los hallazgos más sigiiificativos de la valoración general de diagnóstico diferencial. Si el tratamiento empeora el problema o no resulta de ayuda. indicar ajustes laborales o prescribir medicación. junto a una indicación de la razón por la que se consideran significativos. por lo que deberá investigarse con detenimiento cuando se encuentren en una historia. Parestesia uiiilateral y segmentaria! Parestesia segiiientaria bilateral! Bilateral multisegmentaria** Cuadrilateral"* Parestesia de extremidades superiores bisegmentana!* Parestesia de extremidades iiiferiores trisegmentaria!* Parestesia del área de 121 silla de montar""" Hemifacial"* Facial completa*" . Se utilizarán los siguientes símbolos: ! Tenga cuidado con este paciente y observe deteiiidainente sus progresos. Constaiite. Prácticamente siempre deben remitirse al médico para que los investigue más a fondo.Capítulo 8.

' Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoidea aguda es la excepcióii). Liniitación grave o ausencia de inoviinient(.is*" Arteria veflebl-al:*l: Valowción de los p. * x : Patrón capsular no traumático! Sin restricción.84 Parte l. Hipoestesia en la extremidad superior en más de un nivel* Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más de tres niveles* Hipoestesia bilateral* Hipoestesia cuadrilateral*" Facial** Anestesia** (a menos que esté diagnosticada uiia neuropatía periférica). y sin reproducción del dolor al final del arco** Reproduce dolor lancinaiite! Reproduce parestesias! Reproduce signos o síntomas tlcl SNC"" Movimientos p aslvos .ihcza en posición neotr~i'" Valoraci6n de los pares crniic~iles con posiciones modificadas de la cabeza'"' Valoraci6n de vías largas"" . Principios generales del diagnóstico diferencial Disfunción vesical.ircs craiieales con la c. Espasmo inultidireccional** Gran aumento sobre el arco activo! Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada* Crepitación dolorosa* Hiporretlexia tendinosa profuiida! Hiperreflexia tendinosa profunda*" Clonos*" Respuesla de Rahinski** Reflejo de Hoííman muy positivo"'# Reflejo de Hoffinaii dinámico*" Muy liinitados! Prodiice dolor lancinante! Produce pai-estesias! Bilaterales! Cruzados! 0ti':i liiesiabilidad crancovcitebi-al"* iiiestabilidad ligaiiicntosa" Exploración de fractur. intestinal o genital** Dismenorrea** Vértigo* Mareos! Neurológicos centrales (cardinales)!*" Signos neurológicos centrales (signos cardinales)** Diaforesis en placas o hemifacial"'" Diaforesis hemilateral** Atrofia seginentaria unilateral! Atrofia segmentaria bilateral* Deformidad angular dolorosa aguda** Formación intensa de equiniosis* Inflamación no traumática sobre un hueso** Derrame no traumático! Enrojecimiento** Debilidad en las extremidades superiores en más de un nivel* Debilidad en las extremidades inferiores en más de tres niveles* Debilidad bilateral* Debilidad cuadrilateral** Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada neuropatía periférica).

Obstrucción del intestino delgado Enfermedad de Crohn Trastornos ginecológicos Tuberculosis Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Lesiones discales Protrusióii pequena Hallazgos Protocolo de tratamiento Otras (protrusión grande. Es mejor pecar de pmdencia que de descuido. l o peor que puede suceder si usted se ha equivocado. Existen anomalías congénitas de los pares craneales y las vías largas como entidades aisladas no significativas. extrusión) Extensión ipsolateral limitada por cuadrantes con sensación final en resorte Reducción grave de todos los movimientos con dolor intenso Exteiisión o extensión unilateral Neutro a extensión (tracción manual suave) Subluxación segrnentaria Anteroposterior Flexión y extensión muy limitadas y dolorosas. Sacroilíaco Lesiones metastasicas Trastornos renales Trastornos ginecológicos Trastornos del intestino dista1 Endocarditis Espondiloartropatías Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Enfermedad de Crohn Enfermedad de Paget Causas del signo de la nalga Cáncer testicular Aneurisma aórtico abdominal Tumores mediastínicos Endocarditis Aneurisma aórtico Endocarditis Pancreatitis aguda. debe buscarse su explicación.Capítulo 8. prolapso. es que el paciente tenga que someterse a más exploraciones. afectación mínima de la rotación Extensión (tracción manual y manipulación de traccióii en extensión) . Muchos de estos puntos deben ser considerados en su contexto y n o como algo absoluto. pero cuando se asocian a sínCausas viscerales de dolor vertebral Cervical Irritación traqueobronquial Tumores óseos cervicales Tumores medulares cervicales Tumores de Pancoast Osteornielitis vertebral Dorsal Trastornos pleuropulmonares Úlcera péptica Pancreatitis o cáncer Colecistitis Trastornos reiiales Lumbar Resumen de los Capítulos 1 a 7 85 tomas o a otros signos.

Principios generales del diagnóstico diferencial Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento Procesos Transversa Máxima afectación de la rotación y mínima de la flexión y extensión.86 Parte l. se mostrara principalmente en la valoración biomecánica con pruebas de movilidad transversa Protocolo de tratamiento Neutro (traccióii nianual y manipulación de tracción) Lesiones de las carillas articulares Artritis PatrOn capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final espasniódica en la extensión del cuadrante Arirosis Patrón capsular (extensión del cuadrante ipsolateral mucho menor que flexión del cuadrante contralaterall con sensación final capsular dura en la extensión del cuadrante y menos en la flexión Fibrosis Disminución de extensión del cuadrante ipsolateral = flexión del cuadrante contralateral con sensación final capsular muy dura en ambos cuadrantes Subluxacióii Flexión o extensión limitada en el cuadrante con sensación final patológica mec' anlca RICE (reposo. conlpresión y elevación) hasta ausencia de espasmo y después modalidades para dolor incluyendo movilizaciones de grados 1 y 2 Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones de flexión y extensión Movilizaciones o manipulación de flexión y extensión . hielo.

parece que funciona. siiio de un contenido concreto. Ésta se basa en la anatoiiiía y en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiatomía. la osteopatía. ya que si estas espectilacioncs 110 son próximas a los clínicos. poco será 10 que pueda hacerse en este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. La mayor pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne a su aplicación como trataiiiiento. son simplemenic comentarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como definitivas. Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona). Por ello. Las especulaciones en relación con la biomecánica. El diagnóstico obtenido no será médico.. Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria. hemos incluido la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los principios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico. a este respecto. cs la exploración en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro. No nie disculpo por ello. nos referiremos a ella en algunos de los estudios de casos expuestos iiiás adelante. . la valoración y el tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de manera casi exclusiva por la fisioterapia. como la fisioterapia.La evaluación biomecánica Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la evaloación bioinecáiiica. hasta donde sabemos. etc. los tratnmientos indicados. Se han estudiado su efectividad. y la exploración biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante. y en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario. la patología mecánica. la quiropraxia y la medicina. claramente biomecánico. pero desdc un punto de vista práctico.

~fi1i7ci(jn crrticrllnr como «una pérdida del movimiento de juego de la articulación» y movimiento de. decía: Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la recuperación total después de trastornos oriopt'dicos. neiirológicos. Esto se debe en p. por detallar algiinos. Stoddai-d realizó la siguiente afirinación.irte ii sii mala utilización por parte de personas iin cxliertiis que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio curas mila~rosaspara diversos trzistornos. la selección de técnicas adecuadas y apostando su consejo sobre tratamiento y profilaxis.88 Parte l. El fallecido David Lambh. se encuentra entre los áreas más investigados de la fisioterapia. el clínico sólo puede trabajar con lo qiie tiene. con una o dos excepciones la investigación sobre los fundamentos de la terapia manual es escasa. que es eficaz7 y seguro (resulta bastante iniis segiiro someterse a una serie de tratamientos tle manipulación para un dolor de cuello que tomar una aspirina por el mismo problema durante el inismo período d e tiempoY). Muchos dentro de nuestra profesión. para que la máxima cantidad <le seres Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse. circulatorios y respiratorios. Por ttitito. En la primera edición de su libro cn 19. Una prolongación iiatural de csta formacióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del restablecimiento de la fu~icióncorporal total. En lugar de ello. los quiroprácticos están intentando limitar nuestra utilización de 121 terapia manual. .ib. validez y fiabilidad.i. y cuanto antes aprenda a incorporar esta subdisciplina en su práctica. Mennell definió di. y con la codificación de su uso. Principios generales del diagnostico Afirmó también que: Con un buen conocimiento de I. Maigiie' afirmó que: Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin vertebral) U iiienudo es inala. un tratamiento coadyuvante en la recnperación total del paciente.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica. a dudosas inlerprciacioiies p. Confiamos en que una mayor conexióii entre investigadores y clínicos remedie la situación. deberían considerarla como lo que es. John McM. En ausencia de pruebas científicas rigurosas. especialinente en lo que se refiere a la validez de los procedimientos d e valoración.Fuera de nuestra profesión. más que como tratamiento único. y en algunos casos tratan de impedir que realiceinos cualquier tratamiento eficaz de la columna (manual y no manual). eficacia. quc no comprendeii del todo el papel que desempeña la terapia manual. seria deseahle extender tanto como fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre estc tr.!jo. El tratamiento manual le facilitará enormemente el tratamiento de muchos.is indicaciones y coiitraindicaciones. demostrándose la mayoría de las veces que la terapia manual va igual de bien. porque se está convirtiendo en un contencioso dentro de la profesión y entre las distintas profesiones. antes aurncntará SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes. y cn parte. que siempre se mostró preocupado por el papel de la terapia manual dentro de la rehabilitación global del paciente.59. ayudando asi a conseguir una armunia y biziiestar totales del orgdnismo. En este aspecto. por no decir la mayoría de los pacientes ortopédicos no quirúrgicos. las manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro arsenal terapéutico. ni siquiera priiicipal. que otras modalidades. Me he entretenido algo en la introducción del tema de la terapia manual. amplio la idea de disfunción articular para incluir la hipermovilidad y cómo la hipomovilidad proloiigada podria conducir a hiperniovilidad4. si bien. un osteópata británico y médico general. Más hirii es la pren-ogativa del pacietile.itr>:fiiic. o mejor. que resiilta muy adecuada en el clima actual de protección corporativa (auiiqiie con otros pretextos): El arte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisivn del oste6pata. Alaii Stoddard.juego de In orticulclción como el «movimiento que no puede ser producido por la acción de músculos voluntarios^^'. la consideran uii tratiiiniento prisivo. la valitlez de los constnictos y la experiencia clínica con los procedimientos pueden sustituir a la investigación. Refiriéndose a inanipulación vertebral. una selección de maniobras eficaces e inofensivas. pero hasta que se disponga de cantidades importantes de investigación clínicamente relevante. i~tili7.

a) Gmdos d~ libertad. Una superficie sillar no modificada tiene su convexidad perpeiidicular a su concavidad. para el balanceo y el gil-o. Movimiento inrervertebral arrrocinemático pasivo. ya sea fisiológico. Posición de cierre. para diferenciarla del MIVFP. Moviiniento artrocineinático pasivo (nccesorio). L:i valoración o tecnica de tratamiento por la que sc mueve un hueso sobre otro. Linea imaginaria que se extiende perpendicular al plano ~iiedio dc la arri- culación y que sustituye al hueso cuando sc constmye un modelo osteocineinático. La valoración pasiva o tratamiento de cualquier articulación a través de sus deslizamientos. Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). Se llama también deslizamierato. La evaluación biornecánica 89 Definiciones de la terminología biomecánica m---S%"--& L En su mayor parte.. El movimiento que se produce en la superficie articular durante el movimiento fisiológico. Denominación inespecífica para cualquier movimiento intervertebral. La valoración o técnica de tratamiento por la que se mueve una vértebra sobre otra dentro de márgenes fisiológicos. Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1. artrocinemático u osteocinemático.o (MIVFP). El número de ejes iiidependientes alrededor de los que se puede 1110ver un hueso. en la mayor parte de los casos. no. estas definiciones se han desarrollado a partir de las investigaciones de MacConaill y Basmajain"'ll. La valoración del sistema niiisculoesquelético tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial . La posici(5n de cierre es la posición de máxima estabilidad inerte y se caracteriza por: Máxiina tirantez de la cápsula articular y los ligamentos mayores. Hay un máximo de tres grado? de libertad (uno para cada diniensión) y. y formando parte de él. c) Menor volumen intraarticular. Ii'jr n~eidnico.idos de libertad: la siiperficie en silla de moniai. Osteociiienzática.nsii. El movimiento del Iiueso alrededor de su eje inecánico. d ) Meiior presióii tr:msarticular. cuando no se produce desplazamiento lineal. extensión. rotación. ~ Una superficie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. dentro de los márgenes fisiológicos (flexión.-a a un diagnóstico de disfunción del moviiniento. El estudio del movimiento de las articulaciones. Valoración hioinecáizica.>:frroide. La valoración pasiva o tratamiento de una articulación intervertebral a través de sus deslizamientos.La superficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles grados de libertad. Sicl~erficieen sillci r l !i?ontar. tieiie dos posiblcs grados de libcrtad. generalmente en conexión con las articulaciones periféricas.. La integración de las valora=iones del sistema musculoesquelético 3 . la condilea tiene dos posibles gr. Artrocinesiologia. h) Máxiiiiii congruencia de superficies articulares.Caoitulo 9. Una superficie que es totalmente convexa o cóncava.ivo (MIVP). el número de grados de libeitad depeiide de la superficic articular en la que se producc el i~iovimiento. . Se utiliza cuando se valora o trata una articolación periférica. Artrocineniática. Las Iieinartrosis tienen igual curvatura eii todas las direccioiies. las condilcas. Superficie r. La valoración específica e inespecífica del cstado de movimiento de un cornplejo articular que Ile. y la troclcar tiene un posible gi-ado de libertad. e ) Menor disponibilidad de traccióii o anguInción o deslizaiiiiento. Movimiento intervertehrnl l?o. iiiiciitras que una modificada (troclear) no tiene so superficie convexa perpe~idiculaia la cóncava. abducción y aducción). flexión lateral.

y la valoracióii bioinecánica. y permiten al fisioterapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticulaciones que posiblenlente contribuye a los síntomas del paciente. Entre los procedimientos de detección selectiva se encuentran la valoración de Faher. Principios generales del diagnóstico cialmente útiles cuando se está investigando la causa rcrnota de una disfrinción. no exhaustivos.Es la articulación o el segmento demasiado rígido o demasiado laxo. Entre los procediinientos de detección selectiva biomecánicos se encuentran varias valoraciones cinéticas. Esto no quiere decir que los síntomas no sean importantes.sionnl de una exploración más definitiva. proliipso o extnisióii). Abarca procediinientos de detección selectiva opcionales que ayuden a centrar el área probleinática. Los procedimientos de detección selectiva son iápidos. Al final de la valoración diagnóstica diferencial. hipermovilidad. ser5 necesaria una nueva valoracióii. será preciso tener siempre presente que las valoraciones selectivas iio son completas y que soii frecuentes los falsos negativos. En este caso. y en caso de ser demasiado rígido. porque es evidente quc lo son a la hora de determinar la iinportancia de los hallazgos y el efecto del tratamiento. cuál es el factor de limitación? Al determinar el estado de inovilidad de la articulación o del segmento. sino que siis resultados fiieron insuficieiites para generar a un diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tratamiento concreto. A partir de estas dos divisiones principales. se pueden considerar subdivisiones de las disfunciones: Movimiento reducido Si excluiinos las anquilosis (que no podenios tratar nosotros). y si exige una valoración hiomecánica más detallada. tendinitis específicas o desgarro de vientre inuscular. no se tienen en cuenta los síntomas del paciente porque pueden confundir la cuestión. Las villoraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe- Estados de disfunción del movimiento Para los fines de este texto. se puede hacer un diagnóstico médico -lesión discal (protrusión. Una valoració~inegativa iio significa que no hubiera hallazgos. Las disfunciones del moviiiiiento entran en una de dos categorías principales: el movimiento es o demasiatlo escaso o excesivo. el estado de inovimieiito del segmento o la articulación). la estabilidad articular y la rotación conjunta. Se debe a un acortainiento del iiiúsculo y de la fascia. Miofascial. Patológica mecánica o subluxación Hipomovilidad miofascial. es estable o inestable (es decir. porque permite excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i. 2. Sin embargo. pasiva y contra resistencia de cada articulación. Pencapsular 3. . espondilolistesis o estenosis o la valoración se considera negativa. por lo que cualquier resultado deberá subordinarse a otras consideraciones durante la valoración del paciente. artritis aguda. la de la postura y las de cuadrantes. La imposibilidad de realizar u n tratamieiito eficaz después de una valoración de deteccióii selectiva exige rc a 1'[zar una valoración biomecánica antes de iniciar cualquier tratamiento. que es la exploración diferencial o de detección selectiva. La valoración biomecánica proporcionará información sobre el estado de movilidad de la articulación. El objetivo de la exploración selectiva es evaluar con rapidez la probabilidad de que una articulación o grupo de articulaciones sea disfuncional. hay tres tipos principales de hipomovilidad: 1. la disfunción del movimiento es la base de la valoración y del tratamiento bioiiiecánicos.90 Parte l. pero carecen de utilidad para el diagnóstico de la disfunción en una determinada articulacihn o segmento. ¿. en busca de trastornos médicos. la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa. Estas valoraciones incluirán la niovilidad accesoria pasiva. y valoraciones específicas de esiahilidad y movilidad que determinen si el segtiieiito vertebral o la articulación periférica en cuestión presenta hipomovilidad. la dcl manubrio.

o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl se utiliza para describir una hipertlexibilidad norinal. Ninguno de estos usos es útil desde tina perspectiva clínica. Un problema biomecánico con bloqueo de la ai. este trastorno se encuentra con valoraciones de inovilidad. el deslizamiento. Causas Macrotraumatisnio bmsco. la Iii/icrrnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la que el arco de movilidad fisiológico está más aumentado de lo normal. El movimiento artrocineiiiático hacia la subluxación es de arco coinpleto. pero no el movimiento artrocinemático pasivo (accesorio). Efectos Reduce el niovimiento fisiológico pasivo. Causas Tensión acumulada (arrastre) provocada por hipomovilidad circundante. en consecuencia. Artritis. La sensación final hacia la subluxación es normal. Hipomovilidad patológica mecánica o por suhluxación. Hiperinovilidad Inestabilidad Reduce los inoviniientos fisiológicos y artrocincinQticos. Cicatrices o adherencias postraumáticas Acortaiiiiento adaptativo. o por lo iiienos tiene una sensación final iiorinal y parece de arco completo. No niuestra el fenómeno de longitud constante. Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad son negativas. No presenta un patrón capsular de limitación. Causas Hipertonía. Fibrosis. Liinitación del movimiento grosero o de la roiación conjunta. Efectos La evaluación biornecánica 91 Microtraumatismos iinpuestos sobre una inestabilidad. de forma que: El movimiento fisiológico en sentido opuesto de la subluxación está limitado. de resistencia. Con frecuencia causa un patrón de limitación capsulet.ticulación en un extremo del arco de inovilidad y bloqueo del movimiento en sentido opuesto de ese extremo del arco. Causas Cicatrices o adherencias. Aitrosis. La sensación final puede ser capsular si existe una cicatriz.Capítulo 9. o elásticri. El moviiniento artrocinemAtico en sentido opuesto de la subluxación esti liiiiitado. 2. La sensación final es prematura y capsular dura o espasmódica si hay inflamación. casi ósea. . Hipomovilidad pericapsular. Hipermovilidad. pero sin que exista ningún movimiento nuevo quc no deberia estar». no con las de estabilidad. Para los fines de disciisión de la biomecánica clínica en este texto. Microtraumatismos repetidos o prolongados. Movimiento excesivo l. Se debe a un acortamiento de la cápsula articular o de los ligainentos. La sensación final en seiitido opuesto de la subluxación es anormal y brusca. El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxación es de arco completo. Los términos l~iperrnoi~ili(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~icon frecuencia como sinónimos. Adaptación a una postura de acortamiento crónico. Muestra el fenómeno de la longitud constante.

92 Parte l. go ai. Macrotraumatismo bmsco que produce inestabilidad (raro). y (O) capsular tardía. 3. Éstas daráii una idea del arco de movilidad y. muchas de ellas iio son demasiado útiles para el clínico.tictilar. pero prolongada o repetida por uso excesivo o disfunción remota. se produce un movimiento no fisiológico en todas las direcciones. la ligamentos:~ y la articulariseg~nentaria. 2. Sensación final: ( a ) suave. Desgarros del borde y del menisco. La sensación .>. Si sólo el borde escá desgarrado. Sensación final norinal en presencia de inestabilidad articular. y si hay un adel. Hiper e hipomovilidad Pai-a determiiiar la inovilitlad. Hay niuchas definiciones de iiiestahili~~od. la sensación final es normal. Hiperinovilidad si es vei-tebral. El concepto que se iitilizará en eslc libro es que nexiste inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no debería existir o que normalmente el examinador no percibe durante la valoración. Aumento del arco artrocinemático si los tejidos no son imtables. Una vez más. es unidireccioiial o. hipemiovilidad o inestabilidad) y a partir dc esto. pero no necesariamente si es periféiíca. Parálisis neurológica con hipotonía y disminución del control muscular.azniiiiento gencrulirado del ciirtílii- Macrotraumatismo brusco (ligamentoia). Inestabilidad. Deteminar qué articulación periféricdvertebral es disfuncional. de les sensaciones finales. Moviniiento fisiológico pasivo grosero iiormal si los tejidos están irritables. pero cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no debería hahcrlo. Valoración biomecánica El objetivo de la valoración biomecánica es: 1. Degeneración segmentaria. coi1 cierta estabiliracióii. se produce inestabilidad uriidireccional. Movimiento artrociiieinático grosero noriiial si los tejidos están irritables. Determinar un tratamiento adecuado. y atenuará la tensión de la sensación fiiial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la \. Sensación final capsular suave si hay inestabilidad ligamentosa. Subluxaciones recurrentes. Congénita y del desal~ollo. Si los tejidos pericapsulares qon nosniales. a veces. La iiiestabili<lad articular se debe a deficiencias eii c l borde o In superficie articular de I:I articulación. Hay dos tipos de inesiabilidad. La inestabilidad ligameiitosa se produce debido a una deficiencia en el ligamento. Esto se ajusta e lo que nosotros entendemos por valoraciones de tensión/estabilidad.üloración. la dirección y el tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipomovilidad. bidireccioiial (dependiendo de la anchura del lignmento). Hipennovilidad que se deja progresar (ligamentosa). Determinar la presencia. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanóstico Tensión de bajo nivel. se suelen utilizar eii primer lugar las valoraciones del inoviiriiento fisioló~icopasivo (MFP). Degeneración del cartílago hialino de interposición o del fibrocartílago (articular). Causas Efectos Aumento del movimiento fisiológico pasivo grosero si los tejidos no están isritables. Incoordinacióli neuromuscular por disfunción neurológica o neurofisiológica. Sensacióii final espasmódica tardía si los tejidos están irritables. Efectos Presencia de movimiento no fisiológico (existe un moviinjento que no debería existir).

Caoítulo 9.s. incluso en ausencia de disfunción. se obtendrá uno de dos resultados.\reas: Valoración del rnovirnieiito fisiológico pasivo Reducido (hipomóvil) Excesivo (hipemóvil) Inestabilidad Si las valoraciones del movimiento pasivo fisiológico de las articulaciones vertebrales arrojan arcos y sensaciones finales normales. En la columna. un movimiento fisiológico reducido debe llevar a una valoración artrocinemática para determinar si la hipoinovilidad es miofascial o articular. '. siempre que sea posible para determinar si la reducción del movimiento se debe a lesiones articulares o extraarticulares. En cuanto a la hipermovilidad. por lo general se puede considerar que el segmento es normal. Poi'ejeinplo. La valoración de cualquier región vertebral debe ser lo suficientemente detallada como para determinar la presencia y la causa de hipomovilid¿rd y de inestabilidad. el proceso de valoración debe seguir un curso tal que un resultado positivo o negativo conduzca de forma natural a una segunda valoración. Si son irritables. Con algunas excepciones. como sucede en los segmentos vertebrales. el arco de movilidad fisiológico estará aumentado y la sensación final será una capsular más suave de lo esperado. se procede a una valoración del movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (accesorio). Los hallazgos positivos de hipomovilidad son disminución del arco de movilidad en un patrón capsular o no capsular. dependiendo de si las limitaciones articulares contrarrestadas son imtables o no. Si está reducido.ibilid:td ligamentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera- I Valoración de estabilidad segmentaria Valoración arti-ocineiiiática pasiva + 1 - + - Articular Pericapslllar Inestable Fbtahle . el músculo no puede limitar el movimiento artrocinemático (deslizante) en una articulación. el arco será prácticamente normal. pero con una sensación final espasmódica porque la coniracción inuscular refleja impide el moviniiento en el arco anormal y doloroso. dada la extraordinaria dificultad para evaluar arcos cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco disponibles. dependiendo una vez inás de la causa (como se comenta más adelante). permitiendo el deslizamiento entre ellas. intentaremos que el segmento haga movimientos que normalmente no serían detectables. Esta valoración incluye desp1az. es probable que se tenga que producir al misino tiempo inest. la degeneración permite el acercamiento de los extremos óseos. Además. A continuación se presenta un algoritmo general que puede utilizarse en principio en todas l1 '. Una valoración de movilidad fisiológica excesiva debe llevar a valoraciones de tensión para determinar la estabilidad del segmento. no deberían ser detectables como desviaciones reales del hueso. Sin embargo. Este déficit articular provoca una disminución de la congruencia de las superficies articulares. reducido o excesivo. se puede clasificar corno normal. Una vez valorado el arco fisiológico. especialmente si los deslizamientos se exploran en la posición de anticierre (reposo) de la articulación. anteriores y posteriores y rotación pura (axial). 93 pofisarias y uncovertebrales) para que la inestabilidad sea clínicamente detectable. La evaluación biornecAnica final es particularmente importante en articulaciones con arcos de movilidad muy pequeños. porque la inestabilidad provoca casi siempre hipermovilidad. Se supone que la inestabilidad articular se produce por degeneración y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibroso). dependiendo de la causa. Aunque estos movimientos existen en pequeño grado.rmientos transversos. Si no son irritables. y una variación en la sensación final. Para valorar este tipo de inestübilidad en la columna. quedando así la cápsula y los ligamentos m6s sueltos.

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aunque no exclusivamente en ellos. la presencia de inestabilidad craneovertebral y de insuficiencia vertehrobasilar. valorar todo lo que se pueda en una posición. Esto tiene especial importancia en los pacientes postraumrIticos. sólo se comentartn aquellos hallazgos específicos del área qiie se esté valorando. La valoración se hace siguiendo un orden para conseguir su máxima eficacia. esto significa hacer que el paciente cambie de postiira lo menos posible. existen muchas semejanzas entre la valoración del cuello traumático y la del no traumático: algunas de las diferencias residen en los tletalles de la exploración y otras en el orden de la misma. Historia Por supuesto. en la medida de lo posible. significa también infligir el menor daño posible. En la exploración del paciente agrido. es decir. Las diferencias se irán aclarando a medida que vayan adquiriendo significacióii. se tienen cn cueiita las peculiaridades de le anatomía y la patología de la zona para el anilisis y la interpretacióii de los datos. .La columna cervical En las valoraciones específicas de cada región. el cuello del paciente no trauinático y el del paciente postrauinático. m- Columna cervical ~. . tiene g a n importlincia descal-lar. En este capítiilo. Por lo gencral. La valoración cervical se comentará en dos partes. Cuando se está explorando a un paciente al que posibleinente se va a aplicar un tratamiento para el cuello.

enoftalmos. Realmente. Disfasia. Parestesias/anestesia/causalgiacuadrilaterales. Pérdida de consciencia periódica (síncope). anhidrosis. del tálamo. Déficit del campo visual no agudos. Sordera profunda brusca. y alrededor del 30 % presenta inestabilidad aiiterior o vertical del segmento atlantoaxoideo'. ¿Existe antecedente de algún trauinatismo'! Si así fuera. Principios generales del diagnóstico La columna cervical presenta algunas consideraciones exclusivas. Compresión de la médula espinal. especialmente cuando se trata del raquis cervical. Nistagmo (especialmente hacia abajo). Respuesta de Babiiiski. ixbor facial). un gran riesgo. Trastorno neurológico o neoplasias del sisterna nervioso central coexistentes. Hiperreflexia. Las cifras son lo suficientemeiite altas como para indicar que el tratainicnio de las articulaciones craneovertebrales en un paciente reumático supone. Tinnitus pulsátil postraumático. Entre los procesos no traumáticos más graves que se deben reconocer. Atrofia y debilidad de la lengua. Los síntomas que son patognomónicos de trastornos de la médula espinal o de insuficiencia arteria1 vertebral deben detener toda valoración del movimiento. síndronie de Down. Inestabilidad craneovertebral por procesos patológicos. Algunos de los signos y síntomas cardinales son: Parestesias/anestesia/causalgia faciales. el cerebelo o el cerebro. Reflejo pupilar luminoso anormal. y hay pmebas abrumadoras de que las fuerzas de hiperextensión son las m6s peyjudiciales cuando el paciente no padece lesioiies que pongan su . e incluyen los llamados signos y síntomas cardinales. La historia debe incluir preguntas que aclaren cualquier síntoma que pudiera sugerir una enfermedad del sistema nervioso central. enfermedad de Reiter o infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores en los niños (posible síndrome <le Griscl) son llamadas de atcnción. Alrededor del 30% de los pacicnics con artritis reumatoide tiene dolor en el cuello. Ataxia. ya que pueden desestabilizar las articulaciones craiieovertebrales. Disartria Disfonía. Deberá estabilizarse el cuello del paciente con un collarín duro y procederse al traslado del paciente a un servicio de urgencias. ¿cuándo se produjo el traumatismo y cuál fue el mecanismo'? La causa mis frecuente de traumatismos en el ciiello es la lesión por hiperextensión en colisiones por detrás. Signos de Horner (ptosis. Clonus. cualquiera dc estos procesos exige una valoración clínica exhaustiva de la estabilidad de estos segn~eiitos. del tronco encefhlico. como mínimo. Disfagia no dolorosa. ya que existe un riesgo muy real de provocar un gran empeoramiento de una situación ya grave. iniosis. PCrdidas de equilibrio repentinas. Parestesias/anestesia/causalgiabilaterales. en lo referente a segundad y diagnóstico diferencial. Los antecedentes de artritis reumatoide. se encuentran: Anomalías y patologías no traumáticas de las arterias vertebrales. Estos síntomas expresan el deterioro de la función de las vías largas de la médula espinal. Asimetría facial y debilidad de los niúsculos faciales inferiores. Hipoaciisia neurosensorial. Anisocoria (pupilas asimétricas). Atrofia y debilidad del trapecioiesternocleidomastoideo.96 Parte l. espondilitis anquilosante. y quizás a todos estos pacientes se les debe pedir radiografías en flexiónlextensión aiites de comenzar el tratamiento. Si alguno de estos síntomas fuera inequívoco. Parestesiaslanestesialcausalgia periorales. el paciente debe ser remitido inmediatamente a su médico. Parestesias/anestesia/causalgia hemilaterales. Parálisis en una distribución distinta a la de un nervio periférico. especialmente si se combina con otros síntomas inequívocos.

No se debe a procesos que lleven al paciente al fisioterapeuta. la pérdida es izquierda y derccha. La columna cervical vida en p e l i g r ~ ' ~Por ~ . aneurismas de la carótida y edema de papila. En la siguiente lista se nombran los indicios más iiiiportantes y establecidos por la investiFción de patología grave por lesiones dc latizazoY. en cuyo caso el paciente es totalmente consciente del trastorno. porque el área ciega se desplaza con la cabeza. El traumatismo puede desestabilizar las articulaciones craneovertebrales. La heinianopsia o la cimdrantanol>sia consiste en una pérdida visual de la iiiitad o una cuarta parte. un ancurisina del polí- Lesión por hiperextensión. Impacto no esperado. va inás allá del eje de rotación y. 147 97 Intensidad del dolor del cuello.Capítulo 10. Posición de la cabeza en rotación o inclinada. la lesión se localiza en el quiasnia óptico o por detris de él. ligamentos o huesos. y las 8reas visuales centi-ales no estin afectadas. Cefaleas previas al accidente (indica un iiial pronóstico más que lesión tisular). o ambas cosas. La insuficiencia vertebrobasilar que afecta a la corteza visual a través de las artcrias calcarinas puede causar hemianopsia hoinóiiima o cuadrantstiopsia. entumecimiento). . parestesias o anestesia? La presencia de síiitomas neurológicos suele indicar lesión más grave del sistema esquelético que. más que una siinple inflamación. Puede haber alucinaciones en ese campo como luces parpadeantes (centelleo). que tiene un comienzo más diferido o progresivo. qiic puede ser un titiiior de la hipólisis o un craneofiiriiigiorna. de los discos intervertebrales. Impacto craneofacial. o tuvieron un comienzo gradual? La aparición inmediata de dolor intenso indica una lesión estmctural bastante profunda de inúsculos. provocar lesiones graves de las articulaciones interapofisarias. En la pérdida dc canipo heterónima. En la hemianopsia hoinónima. ¿Hubo síntomas neurológicos como dolor lancinante.ertebrobasilar. está sometida a fuerzas de torsión inás intensas". Puntuación niullisintomática inicial alta. La lesión empeora aún más cuando se rota o se extiende la cabeza en el momento del impacto y si el paciente no se previno del impacto intnineiite9. Cuando no hay alucinaciones. Coche estacionado. por supuesto. cuando más intenso sea el dolor. de fornia brusca y muy intensa."l. existen otras formas de traumatismo cervical y la siguiente discusión sobre la valoración del paciente con lesiones de latigazo se aplica igualmente a ellas. del campo visual. tumores hipofisarios. supuesto. es posiblc que el paciente no sepa que Iia perdido la mitad de la visióii en ambos ojos. Pérdida grave del arco de movilidad. Dolor intenso del cuello. respectivamente. por tanto. i n b alto serh el nivel de la lesión. L ü pérdida de una pequeña parte del campo visual en un ojo puede deberse a estrabismo infantil (bizquera) no cori-cgido o corregido sólo parcialmente. es de naturaleza central y puede ser uniforme o irregular. la pérdida visual es bilateral derecha o bilateral izquierda y se debe a una lesión situada por detrás del qiiiasma óptico. Además de la insoficiencia \. Si el trastorno es bilateral. desgarros o hernias. El escotoma se define como una pérdida de función dentro del campo visual. neuropatía óptica. y se debc a una lesión dcl quiasma. fracturas de las vértebras cervicales. ¿Coiiienzaron el dolor o los síntomas neurológicos inmcdiatainente. desgarros de la faringe o del esófago."~". Cefalca dc gran intensidad. Por lo general. lesión de la arteria vertebral o producir lesiones neurológicas central es'"^". parestesias. Síntomas neurológicos (dolor lancinante. Habiiualmente. o lo hicieron de forina diferida. iiimediato. y sus posibles causas son retinopatías. El paciente se queja de dificultad para leer o ver la televisión y a menudo refiere que debe leer o mirar «por el rabillo* del ojo. los ictus y tumores cerebrales que afcctaii a las vías sitiiadas detrás del quiasma pueden causar este tipo de pérdida del caiiipo visual. El resultado puede ser la supresión de una pequeña área de visión IH. depeiidiendo de la extensión del área alectada19. pero puede coincidir con ellos.

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial jable dar por sentado que las parestesias en esta zona se deben a facilitacibn segmentaria o que constituyen uii elemento abei~ante del síndrome lengua-cuello hasta descartar la posibilidad de que se deban a una patología más grave. El síntoma tiene especial importancia si se asocia a pérdida o disminución de la sensibilidad ipsolateral de la cara. La anestesia penoral, como se comentó en el Capítulo 2. es un síntoma muy significativo. Los trastonios del gusto en forma de sabor amargo o metálico, o disminución o ausencia del gusto (Iiipogeusia o ageusia) pueden aparecer por lesiones de los nervios trigémino, facial. glosofaríngeo o vago, y exigen una valoración de los pares craneales. especialmente cuando se combinan con otros síntomas que pudieran deberse a patologías de estas estmcturas. Dada la gran dependencia que tiene el gusto del sentido del olfato, es posible que la pérdida del gusto se deba también a hiposmia o anosrnia'". La hiperocusia. habitualmente en forma de aumento de la sensibilidad a los sonidos fuertes (70 a 90 dB por encima del uinbral). se puede deber a parálisis o paresia de los músculos estapedio o tensor del tímpano. El nervio facial y el tensor del tímpano inervan el estapedio por el nervio tngémino; ambos músculos intervienen en el reflejo de atenuación auditivo, que se produce cuando un sonido fuerte o de tono muy agudo estimula la cóclea. Los músculos estapedio y tensor del tímpano se contraen, reduciendo la eonductividad de los huesecillos del oído entre ellos y el tímpano y permitiendo al mismo tiempo la relajación de la membrana timpinica, lo que recorta la intensidad del sonido que llega a la cóclea. Esto se puede valorar, siempre que no exista diferencia entre ambos oídos en l»s iiiveles de audición con una intensidad de pocos decibelios, colocando un estetoscopio al pacieiite 1 K 23 La hil~oacusia(disminoción de la audición) puede tener un origen niecánico (conducción), cuando las ondas de sonido no llegan a la cóclea por causas mecánicas como tapones de cera, fracturas o luxacioiies de los huesecillos del oído, rotura de la membrana iiinpánica, obstrucción de la trompa de Eiistaquio. etc. Por lo gene-

gono de. Willisi un meningioina o un carcinoma metastiísico u otros trastornos mucho iiiás raros. La presencia de heiiiianopsia o de cuadraiitaiiopsia. ya sea homónima o heterónima, exige una mayor investigación médica. La i.i.rióri borroso cs uno de los síntomas de insuficieiicia vertebrobasilar más frecuentes". aunque taiiibién se produce en otros trastornos. La visión borros:~ puede ser un probleiiia de agudeza visual o de diplopía (visión doble). A veces, al paciente le resulta dificil decir si simplemente tiene visión boi~osa o si ve doble. Pirgunte sobre exploraciones oculares recientes, pero no considere ninguna respuesta como defiiiitiva. La n'i/>lopícr se puede deber a enfermedades corncales o del cristaliiio, pero en la población quc nosotros vemos, lo más preocupante es la parfilisis ocular. Este síntoma lo puede producir una piirálisis de los pares craneales 111, IV o VI o una lesión supranuclear. Si, por ejemplo, un ojo no puede converger debido a una parálisis o una paresia del recto medial, se afectará la visión de cerca, ya que ésta exige que la convergencia funda las imágeiies procedentes de cada ojo. Si uii ojo no puede converger, persistirán dos imágenes. Esto se podrá corregir haciendo que el paciente mueva la cabeza hasta dirigir el ojo que no converge hacia la iinagen y el ojo normal exagere su convergencia y funda la imagen. Como alternativa, se puede mover el objetivo visual hasta centrarlo en el campo del ojo que no converge. Son causas de diplopía los tumores de la base del cráneo, los meningiomas, las lesiones craneales, los neuromas, los trastornos vertebrobasilares, las aneurismas, la meningitis crónica (tuberculosa, sifilítica), el herpes zóster y causas sin determinarz".22. La porestesin fncinl o entumecimiento puede ser un síntoma grave. El núcleo trigeminal se extieiide desde el inesencéfalo hasta por lo menos el nivel de la tercera cervical, situándose el núcleo sensitivo principal en el mesencéfalo, irrigado por la atteria basilar. Se ha demostrado que las disecciones de la arteiia carótida y la isquemia vertebrobasilar provocan estos síntomas, por lo general en las distribuciones maxilar y mandibular del t r i g é m i n ~ " . ~No ~ . es aconse-

Capítulo ral, se trata de una pérdida de audición para frecuencias ba.jaas Por otro lado, y también rnás grave, la causa puede ser isqueinia o lesión de la cóclea o (le las prolongaciones neurales de 1;i misma. Ésta se denomina hipoacirsia neirrosrrrsorinl y suele afectar a las frecuencias altas. A menos que la pérdida de audición sea brusca. profunda, o ambas cosas, el paciente puede no darse cuenta de que tiene ti11 déficit auditivo. Posiblemente las mejores preguntas sean: ~ T i e ne problemas para la conversación en habitaciones con inucho mido? (.Contesta al teléfono por el mismo oído que antes7 Esto es propio de la hipoacusia neuroseiisorial, y la sordera puede ser el único síntoina. Dado que los núcleos cocleares tienen conexiones con ambas áreas parietales de la corteza, por lo general. es necesaria una lesión neurológica grave para interferir en la audición en casos de lesiones disiales al par VI11. De hecho, a menudo la lesión es tan rr;i\tyuc rc\ultn iiiil>t>\ihlc 1.1 ~,\l~lor~~:iún . . l.> ilchi l . : o d c n i t r r . 11. r . Si11 embargo, en algunos casos de isqricinia vertebrobasilar se ha comunicado disminución de la a~dición'~. 2'. El rinriitus2" "se piiede definir como «sonidos que no tienen un origen extenion y se clasifica en dos categorías priiicipales. objetivo y subjetivo. En el tinnitus objetivo. el fisioterapeuta puede escuchar también los sonidos, que se deben a crepitaciones de los músculos del oído medio, a un soplo vascular, a crepitaciones y chasquidos de los huesecillos del oído, a apenura y cierre de la troinpa de Eustaquio o a movimientos del paladar y del hioides. De todos estos, el tinnitus vascular es el más grave en potencia. Es de naturaleza pulsátil y puedc proceder (le los grandes vasos sanguíneos del cuello o (le fístiilas arteriovenosas intracraneales. Otras causas son la elevación de la presión intracriineal, los tumores intracraiieales y la oclusión de la carótida. El tinnitus pulsátil se puede escuchar colocando el estetoscopio sobre la mastoides y se puede eliminar mediante una compresión suave de la vena yugular. En 100 casos consecutivos de tinnitus pulsátil, se comprohó que las causas más frecuentes eran la patología cürotídea, los tumores glómi-

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La

columna cervical

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cos y la hipertensiónZh. La aparición reciente de tinnitus pulsátil es suficiente razón para remitir al paciente al médico. Si el tinnitus pulsátil aparece después de trauinatisriios de cabeza o el cuello, será necesaria una nueva valoración médica, porque podría ser un síntoma indicativo de hemorragia intracraneal. hidrocefalia traumática o fístulas arteriovenosas desestabilizadas. El tinnitus subjetivo sólo lo puede oír el paciente. Alrededor del 90 % de la población feneral tiene u n tinnitus fisiológico, pero en circunstancias normales queda supriiiiido por el ruido ambiental. Sólo se puede oír cuando la intensidad de éste se rediice por debajo de 17 dB; dado que el nivel de niido medio en el salón de una casa es de uiios 34 dB, la mayoría de las personas no oye su propio tiiinitus. El tinnitus subjetivo puede ser de haja frecuencia. cuando suena como uii rugido « 1111 susurro. El mido del mar que se escucha cuando se pone una caracola sobre la oreja es un tiiiiiitus de baja frecuencia y ~ se debe a que la concha bloquea los soni<losdel exterior; no se trata realmente del inar (siento romper iilgiinas ilusiones). El tinnilus subjelivo de alta frecuencia se describe como u n .vi/bi(lo. car~y~rriii/l(rs. got~e-ieos e incluso iiiw.sirci/. La frecuencia del tinnitus suele estar relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición porque es esa pérdida la que, al reducir los ruidos exter110s. permite oír el tiiiiiitus. El tinnitiis de alta frecuencia se suele asociar a sordera neurosensocial y el de baja firecueiicia, n sordera de conducción. Una excepción notable es el tinnitus que acompaña a la enfermedad de Méniere, que aunque provoca hipoacusia neurosensorial, se relaciona más a mcnudo con tinnitus de baja frecuencia. La presencia de tinnitus en la historia indica pérdida de audición, lo que puede reflejar por sí solo una insuficiencia vertehrobasilar'', Los mareos son un hallazgo importante en la historia. La niayoría de los mareos tiene una causa benigna, aunque rara vez la causa será grave. Los wzareos pueden definirse como una «sensación de desequilibrio». Constituyen una de las quejas más frecuentes planteadas a los médicos de familia. la cuarta inás frrcuente en la mujer y la séptima en los varones; por lo ge-

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Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

neral, dependiente de la edad. más frecuente en personas de edad avanzada que en jóvenes2'. Sin embargo, los mareos traumáticos, incluidos los provocados por lesión de la arteria vertebral, tiende11a producirse en la población más joven. La edad media de las lesiones de la arteria verteSin embargo, Tebral es de unos 37 rrettZoseñaló que esto se debía a que ésta es la edad a la que las personas solicitan tratamiento manual para el dolor de cuello con mayor frecuencia. Los mareos pueden deberse a trastornos del sisteiiia vestibular o de su vascularización. o a causas más vulgares, como fiebre, hambre, sustos y emociones. Habitualiiiente, se llama sistema vestibular al aparato vestibular del oído interno, el par craneal VIII, los núcleos vestibulares y sus proloiigacioiies neurológicas. Sin embargo, desde una perspectiva más funcional, el sistema total incluye también los mecanorreceptores de todo el organismo, pero especialmente dc la columna cervical, y los qjos y músculos extraoculares. Además de las estmcturas que forman el sistema vestibular, no debemos olvidar la red vertehrobasilar, que irriga la mayor parte de diclio sistema. Son muy numerosas las causas de mareos, entre ellas3': Trauinatismos del sistema nervioso central (hemorragia petequial, LTC -lesión traumárica del cerebro-, conmociones). Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis tnúltiple. enfermedades cerehelosas). Insuficiencia vertebrobasilar (traumatisinos o degeneración). Enfermedad neoplásica del sistema nervioso central (neuromas del par craneal VIIT, turnores pontocerebelosos). Neuronitis vestibular (síndrome de Ramsay Hunt. infecciones virales). Otitis 1iiedi;is agudas o crónicas (infecciones bacterianas o virales). Enfermedad dcl laherinto (enfermedad de Ménikre). Conmoción del 1:iberinto (cupulolitiasis, canalolitiasis, fístulas perilinfáticas).

Medicamentos (relajantes, AINE, esteroides, estreptomicina, aspirina, diuréticos). Toxinas (alcohol, tabaco, monóxido de carbono). Migraña. Enfermedades metabólicas y hematológicas (anemia, diabetes). Enfermedades cardiovasculares (anitmias, insuficiencia cardíaca coiigestiva). Disfunción cervical (inflamación. inestabilidad, hipomovilidad). Disfunción de la articulación temporomandibular. Psiquiátricas. En un estudio se encontró que el 100 % de los pacientes con insuficiencia vertebrobasilar se quejaba de mareos"; en cambio, en otro estiidio, sólo las dos terceras partes experimentaban mareos"! Por supuesto, esto iio significa que todos los pacientes que se quejan de mareos teiigan isquemia vertebrobasilar, Existen otras muchas causas, en su mayor parte benignas. El término rrirrreu es muy inespecírico, y el pacieiite deberá definirlo mejor antes tle poder realizar una valoración de su gravedad o de su causa. El método más frecuente de clasificación los divide en mareos causados por (1) una lesión central, de los núcleos vestibulares y sus prolongaciones, y (2) lilareos periféricos, por lesión del aparato periférico. Este sistema esti bieii una vcz que se ha hecho el diagnóstico, pero realmente no ayuda a hacer el diagnóstico, o por lo menos no lo facilita. Un sistema inejor clasifica la sintoinatología del paciente de la siguiente forma3': Tipo 1. VCrtigoloscilopsia Tipo 2. Presíncope. Tipo 3. Desequilibrio. El mareo de tipo 1 es el llamado vérfijio u
oscilupsin. Muchos utilizan el ténnino vérri,yo

para referirse a un moviinienlo ilusorio, pero sólo la ilusión de un movimiento de rotación es verdaderamente vértigo""5. Esta rotación se puede producir en cualquier plano, aunque suele producirse alrededor de iin eje vertical. La rotación alrededor de iin eje sagita1 es inucho menos

Caoitulo 10. La columna cervical frecuente y puede tener serias implicaciones, ya que es más probable que se deba a tumores pontocerebelosos que en el caso del vértigo común. Si es el entorno lo que gira, el trastorno se denomina vértigo ol>jetivo y si es el paciente el que gira, se llama vérfigo subjerivo. Antes se pensabaque había alguna diferencia clínicamente significativa entre los dos, pero ahora la mayoría de los especialistas piensa de otra forma. La oscilopsia (oscilaciones visuales) es la ilusión de movimiento lineal, arriba y abajo, a un lado y a otro, o hacia delante y hacia detrás. Habitualmente, se debe a disfunción vestibular, pero puede deberse a paresia, con el consiguiente nistagmo, de uno o más músculos extraoculares. Todas las forinas de vértigo se deben a problemas del sistema vestibular. Con mayor frecuencia, la causa de vértigo o de oscilopsia se encuentra en el laberinto vestibular, el par craneal VIII, el cerebelo, los núcleos vestibulares o sus prolongaciones neurológicas. Estas estructuras pueden afectarse por: Lesión o inflamación laberíntica. Enfennedad de Ménikre. Coninoción y contusión del tronco encefálico. Neuroma del par craneal VIII. Tumores del tronco encefálico. Medicamentos. Aparición brosca de oftalmoplejía. Enfermedad cerebelosa. Migraña. Disfunción articular cervical. La presencia de vértigo suele ser benigna y habitualmente se debe a trastornos laberínticos, pero puede deberse a patologías inás graves como tumores pontocerebelosos, malfoimaciones de Arnold Chiari e insuficiencia vertebrobasilar. Sin embargo, incluso cuando el fisioterapeuta considera que el vértigo tiene una causa benigna, es conveniente consultar el caso del paciente con el médico. Es necesario que este trastorno se trate con la mayor rapidez posible, porque no sólo resulta muy incómodo para el paciente, sino que puede resultar peligroso e interferir en la recuperación del cuello del paciente. El de tipo 2, o mareo presincopal, consiste en aturdimiento, náuseas, desinayo, sensación

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de vahído, indisposición, etc., y es el tipo más frecuente de mareo. Se puede deber a una disfunción del sistema vestibular o no, como ya se comentó anteriormente. En el estudio que repasaba la frecuencia de los síntomas en la isquemia vertebrobasilar. se citó la presencia de mareo en todos los pacientes, pero sólo el 40 % se quejaba de vértigo. Las causas de este tipo de mareo son más numerosas, por lo que su valoración puede ser más difícil. Entre estas causas se encuentran: Traumatismos del sistema nervioso central. Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, siringobulbia, sífilis). lsquemia vertebrobasilar. Enfermedad neoplásica (neuroma, tumores pontocerebelosos). Otitis media aguda o crónica. Trastornos vestibulares. Medic;imentos. Cirugía. Toxinas (alcoliol, monóxido de carbono, tabaco). Migraña. Trastornos metabólicos (diabetes, hipoglucemia, hiperventilación). Enfermedad cardiovascular (arritmia cardíaca o valvulopatía. hipotensión postural). Disfunción articular cervical. Disfunción articular temporomandibular. Fiebre. Psiquiátricas. Reacciones alérgicas. El desequilibrio, mareo de tipo 3, se trata realmente de una pérdida del equilibrio y habitualmente se limita a pacientes de edad avanzada. El paciente debe extender las manos para evitar caerse y a veces se llega a caer. Los individuos de edad avanzada pueden perder el equilibrio cuando extienden el cuello debido a un deterioro de las aferencias sensoriales periféricas en el cuello y a una disminución de los inecanismos posturales de protección. Cuando uno o ambos laberintos vestibulares son disfuncionales, el paciente de edad avanzada puede estar en perm:inente falta de equilibrio, mientras que

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Parte l. Principios generales del diagnostico

los más jóvenes son capaces de conipeiisar la pérdida de la función vestibular. También las eiifertnedades degenerativas del cerebelo puedeii ser causa de desequilibrio, y una vez inás las posibilidades de acomodación utilizando otros sisteiiias son menores eii la persona de edad avanzada que en los jóvenes. Cuando se encuentra iin iiiareo de tipo 3 aislado (es decir, sin otro tipo de inareo relacionado), es muy poco probable que la causa sea una insuficiencia vei-tebrobasilar. La isqueinia veriebrobasilar puede causar 10s tres tipos de nuireo, probablemente por isqiieiiiia de uno o más de los núcleos y nervios vestibiilares, del cerebelo y del iiúcleo del vago. Miiclios de estos trastornos se Iiaidn evidentes al obtener la historia médica del paciente. La Iiipotensióii postura1 (ortostática) se manifiesta cuando el paciente se sienta o se levanta bruscaineiitc, pero no citando está sentado o echado. El mareo relacionado coi? la articulacióii teiiiporoinzindibular se parece iiiás a un desvanecimiento leve y se asocia a dolor de esa articul;ición. En el caso inducido por iiiedicainenros, el mareo einpeorará iiiiiietliatamente después dc su adininisti-ación y mejorará con el paso del tiempo hasta la sigiiiente dosis. Algunos de los iiiedicamentos capaces de producir mareos como efecto adverso son"" .": Antiintlainatorios esteroideos y no esteroideos. Relajantes iuusciilares. Analgésicos. Sedantes. Aiitihistamínicos. Vasodilatadores. Aiitian,' o~iiosos. Antidepresivos. Medicainentos hiper o hipogluceiniantes. Anticoiiceptivos orales. Antibióticos (especialmente ;iiniiioglucósidos). Antialérgicos. Diuréticos dc asa. Los trastornos neurológicos no diagnosticad o representarán uii probleina interesante. aunqiic probablemente insoluble para el fisiotcra-

peota. Siii embargo, otros signos que deben ser evidentes en una valoración neurolópica detallada servirán de aviso y harán que el fisioterapeuta remita al paciente a su médico. Algunas enfernledades cardiopulmonares serhn obvias, como la insuficieiicia cardíaca congestiva, que provoca mareos, y éstos irán asociados a disnea. Sin eiiibargo. otras. como las arritmias cardíacas no diagnosticadas, no ser6n tan evidentes y serán rciiijtidas al médico coino inareos de origen desconocido cuando iio se puedan determinar otras causas. Los mareos de causa psiquiátrica pueden aclararse tras hablar coi1 el paciente algunos nlinutos. El mareo postraumático probablcrnente sea más indicativo de causas graves que atañen al tratamiento del fisioterapeuta que el niareo no trauinático. Según uii estudio'" alrededor del 20% de todos los pacientes coi1 lesiones del cuello tiene afectación de una arteria vertebral. En esta serie, el 25 9 6 de las lesiones por hiperflexión y el 10 % de las lesiones por hiperextensión tenían daño arterizrl, pero sólo una quinta parte de los pacientes con una arteria dañada presentaba algún síntoina que pudiera atribuirse a csta causa. Ese síntoina era visión borrosa. Algunas dc las patologías trnuiniticas que pueden causar mareos son": Lesióii de las arterias vertebrales. Hernon-agias iiitraci.aneales. Conmoción cerebral. Coninoción del troiico ciicefálico. Coniiioción laberíntica. Lesión articular cervical. La iiiayoría de los mareos postraumáticos vistos por el fisioterapeuta se deberií a disfunción articular cervical, pero es indiscutible la iniportancia de descartar causas inás graves antes de asumir las inenos graves. La instauración de inareos en relación con la aparición o el empeorainiento de un dolor en el cuello, o coi1 el susto asociado al traumatismo, pucde ayudar a difel-enciar le causa. Si no existe relacióii cntre el mareo y el dolor de cuello. es probable qiie uno sea indepeiidicnte del otro. Si el mareo se produce después dc un traumatisnio

Capitulo cervical, ¿lo hizo de forma inmediata o diferida? El dolor cervical intenso después de una lesión del cuello se suele sentir horas o incluso días después de la lesión, por lo que si el inareo está causado por la lesión articular cervical, su aparición debería ser prácticamente simultiinea a la del dolor cervical más iiiteiiso. El inareo que aparece inmediatamente después del traumatismo siendo el dolor diferido. podría deberse a lesión o compresión de una arteria vertebral, a conmoción laberíntica o a conmoción cerebral. Se sabe que la lesión de las arterias vertebrales provoca u11vértigo inmediato que dura unos minutos y luego desaparece. Probablemente, se produce una respuesta breve de vasospasino ante la agresión. Hay que preguntar acerca de otros síntomas de isqueinia del troiico encefálico que podrían haber aparecido al inisino tiempo y, en caso de estar presentes. suponer que la causa es una lesión arteria1 vertebral y consultai- con el médico para la realización de exploraciones adicionales. En ausencia de estos síntoiiias y si Iiay ainnesia, es probable que el niareo esté relacionado con la conmoción; sin einbai-go. deberán realizarse estudios objetivos para excluir otras causas. La coniiioción laberíntica puede ser de manifestación inmediata o diferida. Si las fiierzas del trauinatismo han desplazado los otoconin, puede pasar algún tiempo hasta que alcancen una posición anatómica de sensibilidad (habitualmente el canal posteiior), y el paciente llo podrii poner la cabeza en una posición de sensibilización durante algún tiempo. La hidropesía trauinitica (inflamación) también puede tardar algúii tiempo en surgir y provocar síntomas. Otros resultados de la conmoción laberíntica, como las fístulas perilinfáticas y la rotura de la membrana tiiiipánica, pueden ser más inmediatos. La coninocick laberíntica se asocia a menudo con 1111 ruido en el oído. coiiio un estallido o un crujido en el moliieiito de la lesión, y se puede sentir dolor en el oído. El mareo de aparición diferida se puede deber a los efectos de una conmoción laberíntica conio ya se ha descrito, a inflamación o inestabilidad articular cervical, o a una insuficiencia vertebrobasilar diferida. Esta última se puede

10.

La columna cervical

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producir al aumentar el paciente su arco de inovilidad y comprimir la arteria vertebral. Se puede producir una disección progresiva de la arteria por una hemowagia cada vez inayor: la rotura de un pseudoaneurisma o el tratamiento puede haber dañado o alterado de cualqiiier otra forma la arteria que previamente no había sufrido ningún traumatismo. El desequilibrio puede manifestarse por ataxia. traspiés, tropiezos y crisis repentinas de caída al suelo. A veces, el paciente no relata esta información de forma directa. Un paciente relató que sentía como si tuviera un imán en su holsillo que le atraía hacia los muebles o las paredes situados a la izquierda de su cuerpo. En realidad, estaba desciibiendo una ataxia lateral, y estaba experimentando ataques isquémicos transitorios. Las crisis de />éldida súbita de equilibrio cnn calda al suelo son colapsos repentiiios sin pérdida de consciencia. La víctima suele ser una mujer de edad avanzada y generalmente se cae Iiacia delante. Con frecuencia, el factor precipitante iiiinediato es la extensión de la cabeza. L;i recoperacióii cs inmediata. y aparte de algunos rasguños provocados por la caída, no Iiay otros síntomas. Su origen se ha atribuido a neoplasias y enfermedades de otro tipo del cerebelo, a quistes del tercer vcntrículo y a hipofunción vestibular. especialmente enfermedad de Ménikre. Aunque las crisis (le pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo constitriyen una de las cuatro priiicipalcs características de la isquemia vertebrobasilar (crisis de caída al suelo, diplopía, mareo y d i ~ a r t r i a ) I~ U "mayoría de los neurólogos no considera que este trastorno sea una causa principal de esias crisis. En u n estudio, se situó la tasa de este síntoma en la insuficiencia vertebrobasilar en el 10-15 %"'. Aunque la mayoría de las crisis de pérdida súbita de equilibrio con caída al suelo es dc iiaturale7,a relativamente benigna, deberá deterininarse su causa. o al menos excluirse causas grüves, antes de emprender ningún tratamiento mecáiiico en el cuello. En consecuencia, los pacientes que refieren crisis de este tipo en su historia deberán ser remitidos al médico para un estudio adecuado que excluya las causas más graves.

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Parte l. Princi~iosoenerales del diaonostico dar lugar a un lenguaje lento y titubeante. No se produce pérdida de cognición y el paciente se suele dar cuenta del problema. La di.~fonínno dolorosa por lo general se debe a la paresia de una cuerda vocal. La voz será ronca y Bspera. El control de la inusculatura vocal tiene lugar en el núcleo vaga1 y, por tanto, la disfonía forma parte del síndrome bulbar lateral. Se producen pérdidas asociadas al dolor de la voz después de traumatismos de la laringe y sin traumatismo previo en casos de laringitis. La disfonía no dolorosa exige una exploración laringoscópica porque es un síntoma frecuente del síndrome de Wallenberg4'.

La presencia de paresfesias distintas a las de distribución segmentaria puede indicar problemas graves. Se producen parestesias hemilaterales en lesiones del tronco encefálico, especialmente en el síndrome bulbar lateral o de Wallenberg. Se han encontrado parestesias bilaterales de los miembros superiores en casos de insuficiencia vertebrobasilar" y pueden presentarse junto a mielopatía cervical. Se han demostrado también parestesias bilaterales de las extremidades inferiores en casos de mielopatía cervical, aunque igualmente se producen por compresión o isquemia de la médula espina1 dorsal y en el síndrome de la cola de caballo. Las parestesias cuadrilaterales se deben casi con toda seguridad a compresión, enfermedad o isquemia de la médula espinal. Las parestesias faciales y penorales ya se han comentado en el Capítulo 1 y son, desde luego, posibles síntomas de insuficiencia vertebrobasilar. La di.~fngines uno de los síntomas más comunes del síndrome bulbar lateral (de Wallenberg), y todas las quejas de dificultades para la deglución deben tomarse en seiio4'. En las lesioiies por hiperextensión se pueden dañar los rnúscolos hioideos e incluso producirse desgarros de la faringe. del esófago o de ambos, dejando un hematoma retrofaríngeo o retroesofágico?. En las primeras etapas de estos trastornos, el dolor ir6 asociado a las dificultades para la deglución. Es la disfagia no asociada a dolor, y que no lo ha estado nunca. la que tiene verdadera iinporrancia para el fisioterapeuta. Los nervios glosofaríngeo y vago son los que controlan priiicipalmente la deglución, pero es necesario que funcione la lengua para formar el bolo alimenticio. En consecuencia, el fisioterapeuta debe buscar indicios de paresias de pares craneales N, X y XJI, especialmente en presencia de este síntoina. Algunos fisioterapeutas han informado la presencia de disfagia en casos de disfunción de la articulación temporomandibular. pero únicamente deberá llegarse a este diagnóstico después de eliminar causas más graves. Uii cambio en el habla no diagnosticado, df.7cirrriu, es importante porque puede anunciar lesiones graves del bolbo raquídeo. El deterioro del bulbo por un tumor o por isqueinia puede

Cefaleas
Las cefaleas pueden dividirse en dos grupos principales. benignas y no benignas. De las cefaleas benignas, alrededor del 20 % es de origen vascular, atribuyéndose el resto a tensión, sobrecarga psicógena, fatiga, depresión y disfunción de la columna cervical".

Anatomía de una cefalea4'
Como primera consideración, resulta difícil comprender de una fonna coherente cómo la disfunción cervical superior puede provocar cefaleas supraoccipitales. La equivocación general es que no hay una referencia sensitiva cervical para el área de la cabeza, porque el ramo dorsal de C1 no tiene componente sensitivo. Esto ha llevado a la creencia errónea de que sólo el nervio trigérnino tiene aferencias sensitivos para las regiones del vértice y frontal. Pero lo cierto es que en la raíz de C I existen importantes aferencias sensitivas, aunque su origen no sea cutáneo. En el aspecto sensitivo, el ramo dorsal de C1 inerva los músculos suboccipitales, el ramo ventral inerva la articulación atlantooccipital, y su nervio senovertebral, junto con los de C2 y C3, inerva la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior. El ramo ventral de C1 se une al nervio hipoglo-

lo que significa que la sensibilidad. Así. las articulaciones interapofisarias C2-C3. y el semiespinoso. El ramo ventral de C2 conecta con los nervios hipogloso y vago a través del plexo cervical para formar las raiiias meníngeas que inervan también la fosa craneal posterior. Distribución La siguiente distribución de las cefaleas tiene una base sólida en el estudio de Jull de 203 pacientes cervicales tratados en una clínica de fisioterapia australiana4". el esternocleidomastoideo. el ramo ventral inerva también los músculos largo de la cabeza. Esta relación y la posibilidad de irradiacidn se han demosirado experimentalmente. a través de su nervio occipital. cutánea o de cualquier otro tipo. procedente de la columna cervical superior está íntimamente conectada a la sensibilidad del occipucio. existe la posibilidad de dolor por isquemia de la arteria vertebral. En consecuencia. todos sus ligamentos. La rama medial profunda inerva los multítidos superiores. se comprueba que el dolor indirecto y otros síntomas pueden ser provocados por aferencias nociceptivas e irradiación a través del núcleo trigeminocervical. el ramo ventral inerva los músculos prevertebrales. El segundo ramo dorsal cervical inerva la piel occipital. la duramadre de la fosa craneal posterior. Los cuerpos celulares de los ganglios de las raíces dorsales de C1 y C3 aportan inervación sensitiva a la parte intracraneal (cuarta) de la arteria vertebral. El grupo de edad con la mayor incidencia fue el comprendido entre los 20 y 40 años. Inerva directamente la articulación atlantoaxoidea lateral y. cuando se afecta la función vasomotora por las aferencias sensitivas nociceptivas en estos segmentos. para todos los grupos de edad. Para resumir. los sujetos pertenecían a una población de consulta y. esto tiene mbs importancia para el fisioterapeuta clínico que las estadísticas de la población general. por lo menos. Coino media. el longísimo y el esplenio de la cabeza. y rectos anterior y lateral de la cabeza. De los 203. el trapecio. Sin embargo. eran 11i6s representativos del tipo cle pacientes que se piesentan a los fisioterapeutas. a través de sus conexiones senovertebrales. Esta distribución fue casi idéntica a la de otro estudio con una muestra mayor". El ramo dorsal de C3. Junto con C2 y C3. del área frontal y de la cara. largo del cuello. la articulación atlantoaxoidea mediana y la duramadre de la fosa craneal posterior.jeres de todos los griipos de ctlacl. El tercer nervio occipital inerva el semiespinoso de la cabeza y la piel del área suboccipital. los músculos prevertebrales y cervical posterosuperior y la arteria vertebral. La función vasomotora para las zonas extra e intracraneales de la arteria vertebral es positiva por el nervio vertebral formado a partir de los plexos ventrales de CI-C3. las rnujeres padecían cefalcas con una fi-ecuencia unas tres veces mayor que los varoiies. El ranio dorsal de C3 forma el tercer nervio occipital y la rama medial profunda. excepto las que tienen más de 60 afios. cerca de los cóndilos occipitales. en Iris que la incidencia fue igual. Desde su aferencia en el plexo cervical. a través del núcleo trigeminocervical. El núcleo espina1 del nervio trigbmino se extiende por el bulbo hasta. los tres niveles superiores de la médula cervical. Cuando se considera la anatomía del nervio trigémino. Alrededor del 47 % de los pacientes cervicales tiene cefaleas coiiio parte dc su sintoinatología. el estcrnocleidomastoideo y el trapecio. inerva la articulación interapofisaria C2C3. Las mu. Además. La columna cervical so para formar ramas meníngeas recurrentes que inervati la duramadre. inerva los músculos preveriebrales. del vérticc. por tanto. los ramos dorsal y ventral de CI-C3 incrvan los músculos suboccipitriles anterior y posterior. El ramo ventral de C3.Ca~ítulo 10. En el grupo . el esternocleidomastoideo y el trapecio. en el quc se registró alrededor del 42 5 6 de las cefaleas. 96 se quejaban de cefaleas. como componente clel plexo cervical. el dolor puede proceder de cualquiera 105 de estas estructuras y se puede referir a cualquiera de los tejidos asociados de forma segmeiitaria. padecía11 cefaleas con mayor prevalencia quc los varones. las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxoideas (lateral y mediana).

del equilibrio y vasculnres. en casi el 75 C/r de los pacientes. El 61 % de los pacieiiter coiiiunicó cefaleas diarias. el 20 % de los pacientes calificó sus cefale:is como intensas. de edad cntre los 40 y 60 años se registró cl 24 5% de las cefaleas coinunicadas.106 Parte l. a la coloinna cervical. el 73 %. Síntomas asociados Alrededor del 45 % de los pacientes con cefaleas cervicales se quejaba de síntomas asociados. Sólo en el 12 % de los pacientes con cefrileas no se comunicó la presencia de dolor cervical. Nivel de origen vertebral A partir de la reproducción de los síntomas por presiones posteroanteriores y anteroposteriores sobre las apófisis espinosas y sobre la articulación interapofisaria. como moderadas y el 7 %. El 28 % comunicó cefitleas. El 7 LTo de los pacientes comunicaron dolores pulsátiles. y el dolor pulsútil intenso se ha relacionado con cefaleas vasculares. Localización de los síntomas Se ha comunicado que la initad de todas las cefaleas abarca las áreas occipital o suboccipital. Algunos pacientes describie- . Se han propuesto varios mecanismos como causa de estos síntomas. pero su aosencia es poco frecuente. y el 38% de los pacientes con cefaleas expeiimentaba dolor cervical acoiiipañante. por lo menos. las cefaleas se podían reproducir aproximadaiiiente según la siguiente distribución: Intensidad Basándose en la capacidad o incapacidad para realizar actividades normales y en la dependencia de analgésicos. La sensación de presión o de pesadez se ha relacionrido con la tensión. El 10% sufría cefaleas de forma irregular. La ausencia de dolor cervical no excltiye la columiia como origen de la cefalea. de los que los niás frecuentes fueron: Náuseas. Trastornos visuales (como destellos de luces. 2 ó 3 veces por semana. mientras que otros informaron de dolores incisivos o fulgurantes. El 66 % informó de que sus cefaleas duraban unas horas. como trastornos visuales. El 33% padecía la cefalea durante todo un día. como leves. CI -C2 y C2-C3) se reprodujeron con tina frecueiicia casi tres veces y media mayor mediante presiones posteroantcriores sobre la articiilación que en los niveles más inferiores. fotofobia y visión borrosa). coino si tuvieran una banda que les apretara. Mareos. Princioios rienerales del diaanostico ron tina sensación de presión alrededor de la cabeza. Frecuencia y duración de las cefaleas Las cefaleas de los trcs niveles siiperiores (CO-C l . entre ellos la subluxación de Tipo de dolor La sensación de dolor fue el tipo de síntoma coiiiiinicado con mayor frecuencia. Varios autores han atribuido síntomas no nociceptivos. Los niveles más inferiores tuvieron unas tres veces y media mis probabilidades de reproducir síntomas distintos a la cefalea con presiones posteroariterioies sobre la articulación o las apófisis espinosas. El 58 % de los pacierites comunicó levantarse ya con la cefalea. el dolor incisivo en el ojo se ha nsociado a trastornos de la columna cervical.

« por ¡&%ación simpática. el 65 % de los pacientes con cefaleas comunicó un curso crónico que oscilaba de 2 a 20 años. Hay que preguntar acerca de dificultades para la concentración. se manifestarán otros signos y síntomas durante el proceso. el 5 1 W de los pacientes asoció sus cefaleas a una flexión mantenida del cuello. inestabilidad u osteofitosis. Merece la pena también señalar que con frecuencia existe una rclación inversa entre la gravedad de la Factores causales/contribuyentes/ precipitantes Las cefaleas se han asociado a posturas. tensión o dolor y movimieiito del cuello. También se ha atribuido a la enfermedad articular degenerativa la causa de las cefaleas. deben reconocerse las cefaleas no cervicales. pero cuando se añade al estrés o a un microtraumatisino. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones. Disfunción articular generalineiite demostrada por valoración articular biomecinicti craneovertebral. con episodios ocasionales de dolor fulgurante o incisivo. porque a menudo éste se ha producido mucho tiempo antes de aparecer la cefalea y puede haberse olvidado. La conexión propuesta es a través de los nervios cervicales superiores y los nervios vago. Desde el punto de vista de la seguridad. En iin estudio. accesorio e hipogloso y el ganglio cervical superior. náuseas y tinnitus. A veces se subestima el papel que desempeña el traumatismo. y eii el 40 % de 96 en otro. Síntomas vasculares o simpiticos frecuentes. el estudio o el trabajo con un teclado y con la conducción de un vehículo. Comienzo habitualinente asociado a flexión mantenida del cuello. A menudo su distribución es diferente y no suelen asociarse a dolor de cuello. Tanibién la calidad del dolor puede ser diferente. para explicar muchos de los síntoinas no nociceptivos asociados a la cefalea. Igual que sucede con los craiima- . Las radiografías estáiidar habit~ialinente se consideran normales. La columna cervical 107 tismos. Es igual de frecuente la asociación de un traumatismo que su ausencia. difusas. Con frecuencia es crónico. Esto explicaría los casos de pacientes con degeneración bastante avanzada. el paciente puede hacerse sintoin6tico. de naturalcza sorda pueden deberse a aumentos de la presión intracraneal por hemorragias o neoplasiasi! Cuando existe un aumento de la presión. La tensión puede iniciar una cefalea en un paciente predispuesto por algún traumatisino previo y olvidado. somnolencia. Las cefaleas profundas. Las sigiiientes características pueden ayudar a diferenciar las cefaleas de origen cervical y otras provocadas por causas benignas. etc. problemas para leer. A menudo los pacientes se despiertan con el dolor. Dolor occipital y suboccipital con irradiación a las regiones frontal y retroorbitaria. pero con aparición reciente de la cefalea. La sensación de dolorirnieiito es el tipo de dolor más frecuente. negando algunos autores que los trauniatismos desempeñen algún papel significativo en la géiiesis de la cefalea". movimientos o actividades que ejercen tensión sobre el cuello. Se ha propuesto una isquemia vertebrobasilar provocada por obstrucción meciinica por prolap$o discal. y sólo el 7 % comunicó la presencia de dolor de menos dc una semana de duración.Ca~ítuio 10. En un estudioJ%e informó traumatismos en el 44 % de 6000 pacieiites con cefaleas. en paiíicular durante la lectura. En presencia de estos o dc otros síntomas. que coinprime el segundo ramo cervical ventral y provoca un síndrome cuello-lengua a través de la conexión del ramo con el nervio hipogloso. la al-ticulación atlantoaxoidea lateral. el paciente deberá ser reiiiitido a su médico. la degeneración en sí posiblemente iio sea causa de cefalea. habiendo estado el 16 9 % de esos 96 implicado en un accidente de automóvil. Pruebas experimentales indican la existencia de una vinculación entre la estimulacióii nociceptiva de los tejidos periarticulares de CO-C1 y C1C2 y los síntomas de vkrtigo.

pero no la cefalea posterior. parestesias faciales o de las extremidades. aparecen los síntomas prodrómicos (sekalados anteriormente). como son trastornos visuales. visión borrosa. pero la causa más grave de todas es la isquemia vertebrobasilar. disfasia y otros. Estos síntomas pueden ser: hemianopsia o cuadrantanopsia centelleante. Al menos dos ataques. la duración aceptada aumcnta proporcionalmente). etc. 2. 3.S?. La cefalea es un síntoma frecuente en pacientes con disfunción de la columna cervical. Lo más habitual es que el origen de los síntomas se encuentre en los tres niveles cervicales superiores e incluya cierto grado de hipomovilidad en una o más articulaciones de estos niveles (comentado anteriormente). el Albert Einstein College of Medicine de Nueva York ofrece la siguiente definición: A partir de estos síntomas. Los síntoiiias más frecuentes son los visuales. experimentando el paciente la cefalea pero no los síntomas prodrómicos. La historia y la exploración no indican un trastorno orgánico ni metabólico. que aparentemente pueden parecer algo extraños. no se deberá iniciar el tratamiento de este paciente hasta que haya sobrevivido al menos a tres episodios y el médico teiiga un conocimiento completo del probleina. Como alternativa. pero suele ser unilateral. El doloi-aumetita con la menstruación y hny atiiecedentes familiares positivos (esto últinio se puede eliminar sin alterar la especificidadde los criterios). Al nienos un síntoma de aura que aparece progresivamente a lo largo de más de 4 minutos. Calidad pulsátil. trastornos del gusto o del olfato. Es importante que el fisioterapeiita la descarte como causa antes de enre- . Que cumplen al menos tres de las siguientes características: Uno o inás síntomas de aura totalmente rcversibles. Los criterios clásicos de migraña. descartado esto último mediante los estudios oportunos. Dolor unilateral. que indican disfunción de la corteza cerebral o del tronco encefálico. La mayoría de ellos se puede explicar por la anatomía aplicada. desequilibrio. En inuchos casos. Cuando hay signos o síntomas claros de afectación rieurovascular. cefalea y la de la enfermedad causante de la cefalea"-W La migraña20. la migraña y el equivalente rnigrañoso exigen que el fisioterapeuta acepte con cautela el diagnóstico. la cefalea va acompañada de otros síntomas. tinnitus. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (también puede empezar antes o al mismo tiempo que el aura). 2. resulta evidente que el paciente igual podría estar sufriendo un episodio isquémico transitorio que una migraña. Desde luego. náuseas. S? es otro tipo de cefalea que deberá considerar el fisioterapeuta. Náuseas con vómitos o sin ellos. o dos o tres síntomas que aparecen de manera sucesiva. Fotofohiv o funofobia. ya que se debe tratar con fármacos. La migraña clásica (migraña coi1 aura) puede adoptar muchas forinas. En la inigraña clásica. a menos que el médico lo haya considerado detenidamente.108 Parte l. 4. hipoacusia. o los ataques de migraña no se producen por primera vez con una relación temporal estrecha con un trastorno orgánico o metabólico. la cefalea va precedida de síntomas de los pares craneales o de las vías lar_ras. vértigo. La variante migranosa o la migraña común son besicamente lo opuesto. síntomas de la lengua. Si se trata del primer ataque que se va a etiquetar provisionalmente como tal. afasia. pulsátil e intensa. Princi~ios generales del diagnóstico Cefalea idiopática recurrente asociada al menos a dos de los siguientes síntomas: l . 5. el diagnóstico es únicamente provisional y sólo se podrá confirmar una vez que el paciente haya sobrevivido a una serie de ataques sin secuelas de ictus. El síntoma dc aura tiene una duración inferior a 60 minutos (si hay más de un síntoma de aura presente. según la Interncrtiu~ial Heoclache Society son4': l. 3. En el equivalente migrañoso.

Anomalías congénitas como sindactilia. polidactilia. Difusa. Debe ir asociada a posturas o moviinientos del cuello. 3. Dolor de espalda y cuello.Capítulo 10. Debe ir asociada a dolor de cuello. 2. Una causa de cefaleas potencialmente grave y desconcertante son las meningitis. Asimetría facial (posible lesión del tronco encefálico o parálisis del nervio facial). Dolor de garganta. Fotofobia. Movimientos oculares dolorosos. hay que asegurarse de que el médico los conoce y de que usted ha recibido una explicación adecuada al respecto. posible lesión del tronco encefálico si es paralítico). Bizquera (estrabismo. para que se pueda diagnosticar la cefalea del paciente como de origen cervical. como somnolencia. Extrema. Diplopía. Profunda. Parestesias de las extremidades. deber6 estar presente la mayor parte de lo expuesto a continuacióii: l. Cicatrices de cimgía de la columna o de tiroidectomía. 4. En presencia de cualquiera de ellos. No debe ser: l. Atrofia del deltoides. Atrofia del esternocleidomastoideo o del t n pecio (posible neuroma del par craneal XI). Asimetría piipilar (anisocoria. La siguiente valoración es la realizada habitualmente en el paciente con problemas no traumáticos y no agudos del cuello. Respuesta de Babinski transitoria. Rigidez de cuello. . 2. Limitada a los ojos. Equiinosis en la mastoides (signo de Baitle: posible fractura occipiial o temporal). Asociada a síntoinas neurológicos. Debe seguir la distribución cervical típica: Suboecipital * occipital + occipitofrontal + frontal + orbitaria Valoración objetiva Suboccipital + occipital + occipitotemporal . Las valoración eipeciales y las de pares craneales se comentarán después de la valoración habitual. como tortícolis. posible lesión del tronco eiicefálico). Flexión reducida de cuello y tronco. Formación de una bola en un músculo. 3. incapacidad para concentrarse o incapacidad para retener información. 109 Otros signos y síntomas meiios frecuentes son: Elevación de la pierna recta reducida. Asociada a deterioro intelectual. incluida la arteria vertebral). Algunos de sus síntomas son: Fiebre leve a moderada (38 a 40 "C) Cefaleas. La meningitis viral es mucho menos peligrosa que la bactcnana y tiene mayores probabilidades de llegar al fisioterapeuta. L a columna cervical darse en otros problemas de diagnóstico diferencial. Signos del síndrome de Homer (posible lesión del tronco encefálico o lesión ganglionar). supraespinoso e infraespinoso (posible lesión de un nervio periíérico) . Somnolencia o confusióti. Bipedestación y paseo (observación) Deformidades llamativas. Resumen En resumen. frontal + orbitaria. 6. especialmente el deltoides y el infraespinoso (probable rotura). deforinidad de Sprengle y deformidad de Klippel-Feil (posible afectación de otros sistemas. Náuseas. Equiinosis faciales (posible fractura facial). Estrabismo. 5.

Verticales (liganientos longitudinales) (flexores cortos del cuello) (elevador de la escápula). Rcactividad del segniento móvil.C4 .110 Parte l. Cloniis. C5 (deltoides).C5 . (extensor largo del pulgai-). Ataxia de base de sustentación amplia (posible lesióii vestibular). Retl-accióii escapular (DI ) Dejarse caer. C7 (tríceps). Alteraciorie~de la piel. Articular C4 (elevador de la escápula). Cambios de postura en relacihn con la bipedestación 2. tcndinosos pi-ofundos: Posición sentada 1. DI (inúsculos tenares). Ci/allamieiito transverso. Reflejos tendinosos de la cxti'emidades inferiores.C8 . 2. Palpación a lo largo de la iiiiidad musculotendinosa sospechosa. Ligamento alar. Princi~ios aenerales del diaanóstico diferencial Reflejos: . Flexión activa. Reflejos de la médula espiiial: Extensor/plantar. (abductores del hoinbro). Ataxia lateral (posible lesión del tronco encef5lico). (flexores del codo). C6 (bíceps).C7 . Presión posteroantenor Dolor. Reactividad (respuesta iniotictil). Tos.D1 - Valoraciortes de teitsióri de ligamentos craneovertehrales Ligamento traiicverso. Cuadrantes. rotaciones. Aumento dc la sensibilidad. Decúbito siipino-prono 1. 3. flexiones laterales y extensión. Motora: CI . 6. Flexión del cuello. pasivos y conlru i-esistencia de cada articulación de las extremidades siiperiores. Muscrrlar Valoraciones isoinétricas eii posición de estiraiiiieiito. 3. Valoraciones selectivas de articirlacione.Reflejos Nistagrno (posible lesión vestibular o del tronco encefálico).~ pervéricas: Valoraciones de moviinientos activos. (extensores del codo). Traccióii. C8 (extensor largo del pulgar). Valoraciones de detección selectiva habituales Valoraciones de cuadrantes.Hipo o hiperestesia y distribución . Corresponden a los movimientos combinados del arco de movilidad final del cuello y se describen en el Ca- Sensitiva: . Palpación Hipertonía. Valoracioiies isornétricas en posición de acortamiento si son positivas en posición de estiramieiiio. (intríiisecos de la mano).C6 . Compresión.

Prácticamente cualquier tratamiento que vayamos a aplicar amenaza a la arteria de una u otra í'oriiia. irás recientcmente. N<. si se alcanza. que si no es seguro valorar esta arteria. extensión. Esto no está indicado en pacientes que han sufrido un ti-aumatisino o que refieren mareos o cualquier otro sintonia que pudiera deberse a un trastorno vertehrobasilar. al realizar la v.~so <Ic sintornas.~~ cliiiicri. coi1 esta valoración se explora la reactividad al moviniiento y el estirainiento de los tejidos neurales que van de la médula espina1 a la periferia. Una descripción inás completa de la valoración para el mareo y la arteria veitebral se Valoración de tensión neural (provocación) de las extremidades superiores. que no Iia sufi-ido niiigtín traumatismo y no está mareado. coiiio estos síntoiiiiis deben variar coii las inodificnciones de la v.1 Ca~itulo 10. desde 1970.>l<jyicn. e l oripen es presunii>. Las indicaciones para realizar estas valoraciones son: Las valoraciones de movimientos puros (flexión.eri la qiic los síntomas reliroducidos pr<icedeiidel sjstenia nervioso periférico. sin embargo. salvo que exista una buena razón para no hacerlo. este objetivo. El honibro sc coloca en abducción.i. que iio sean Iancinanics.ró~r. eii la que sc desenc. y si el objetivo de nuestro tratamiento es aumentar el arco de movilidad. Presencia de dolor radicular. se debe hacer una valoración inucho más detallada y progresiva. la valoración de la suficiencia arteria1 vertebral es una valoración especial. La cabeza se coloca cn flexión lateriil contralateral y rotacióii hasta conseguir el ináximo estiratniento de la raíces de los nervios espinales del plexo braquial. j i ~ i i t o con asimetria en los arcos. Traumatismo reciente (mucha precaución). y Butler'"". se puede ideritificar el componente afectado.iloi-ación.iloración. las Ilamadas valoraciones de la arteria vertebral se pueden realizar de una forma abreviada. A menos que haya alguna indicacinn eii contra. La columna cervical 111 1 pítulo l. Cyriax describió u11 estiramiento diagnóstico para el nervio cubital y su continiiüción en el plexo braquial y las raíces de los nervios espinales ya en 1970 (y posibletnente El~ey''~'. Mediaiite la flexión o la extensión del codo y la muñeca cn varias coiiibinaciones.ideiian síiitoinas que iio son exactainenic los que llevaron .iiiies en ese nioinieiito. han seguido investigando. Presencia de tina fractura (véasc «Valoración de fracturas»).si6ii y inolestia qiie piiedeii tericr divcr. incluyendo los pares craneales. Fisiuldgii. Estos piiedeii ser i i ~ icoinponente asiiitoiiifiiico impo~tante o iio del problema global del pacicntc. tampoco lo es tratar al paciente. supone también una amenaza para la arteria. ofrecerá en «La valoración del paciente con un traumatismo del cuello». Ejei-citando en el fenómeno de la longitud constante.in. En el paciente norinal. las vías largas si fuera necesario.os origeiies y iio son especi. Resulta m6s lacil considerw las contraindicaciones para esta valoración que sus indicaciones. extensión y rotación lateral para estirar el plexo braquial y su continuacióii en la parte superior del brazo. como cefaleas. . es razoiiable supoiier qiie lietieri su origcii cri las ineoronieiiinpes. causálficos o prireiiésicos. En el c. sc puede explorar directamente al paciente con la maniobra de posición coinpleta de Hautard (valoración de Hauntant). se puede aplicar uii estiramiento supuestamente diferencial sobre varios segmentos de los tejidos neui-ale? del brazo.il~iieiite inipol-t. qiic iridicil sens. En estos pacieiites. y la tensión progresiva de los tejidos del cuello. siendo aquéllas: Signos o síntomas cardinales de posible ongen en las arterias vertebrales. Recuerde. y desciicadenaiido síntomas especíiicos de sufi-iiniento neurológico. Sin embargo.iI paciente en busca de tratamiento. 1 Valoraciones de la arteria vertebral. rotación y flexión lateral) no fueron dolorosas. Butler clasificó las respuestas en tres: Fisi.icioiies iioriiiales de tei. pero sus indicaciones son tan numerosas que casi siempre se realiza. Técnicamente hablando.

C8. la miiniobra de Phalen. Flexión lateral Médula medial contralateral del Nervios espinales cuello C7. La valoración de Adson (disminución o eliminación del pulso cuando el paciente. son negativos. Flexión lateral 2. deben excluirse las causas extraneuromeníngeas antes del estiramiento. No son procedimientos espe- . pero cuando se alcanza la posición de estiramiento completo. de la cintura escapular C7 3. junto con signos y síntomas atribuibles al plexo braquial inferior". C6. Algunas de estas patologías mecánicas serían: Compresión discal. C6. suvinación . realiza una inspiración profunda mientras inclina la cabeza hacia atrás y la rota hacia el lado sintoinático) y la de Wright (abducción y rotación lateral del brazo y retracción fuerte de la cintura escapular) exploran el síndrome del estrecho torácico. DI del codo Raíces C8. se podría provocar un empeoramiento considerable de una situación que ya era mala. C7. Este síndrome se produce cuando hay dos áreas de con~presión nerviosa y cada una de ellas por separado tiene un carácter subumbral. de lo contrario. deberá responderse de la patología mecánica extraneural antes de aplicar. independientemente de los resultados de esta valoración. Compresión del carpo. Estructuras valoradas Nervio mediano 1 . Abducción glenohumeral de 90' 4. Flexión lateral Médula lateral contralateral del Nervios espitiales cuello 2. C7 Raíces C5. Principios generales del diagnostico diferencial Estas valoraciones son útiles para determinar la presencia de coinpromiso neural cuando han fracasado otras más estándar o para deinostrar un síndroine de doble aplastamiento. C8. Inestabilidad en valgo cubitohumeral provocada por tracción. C8. el signo de Tinel. Sin embargo. C8. D1 1 . Las indicaciones para ésta son los antecedentes de frialdad en las extremidades. La utilización de modificaciones de estas posiciones de valoración como tratamiento para la hipomovilidad neuromeníngea es realmente útil en los pacientes adecuados. extensiones. cambios de color en las extremidades y cualquier indicio de claudicación intermitente. o de isquemia de demanda. se experimentan los síntoinas. Flexión y supinación del codo 5. 4. habría que señalar que. Depresión y retracción CS. y los ejercicios repetidos o sostenidos para la isquemia de demanda. pero juntas provocan signos o síntomas. Extensión v . y la compresión sigue un sentido descendente. etc. sentado y con el brazo caído. Extensión de la muñeca Nervio cubital 1 . La valoración incluye la palpación de los pulsos proximal y dista1 en la extremidad afectada y en la contralateral. Un ejemplo de esto es una forma de síndrome del túnel carpiano en la que se produce una compresión menor del nervio espina1 o de una raíz en uno de los niveles de origen del nervio mediano. dc otro modo.112 Parte l. Depresión y retracción Raíces C7. contralateral del cuello Depresión y retracción de la cintura escapular Abduccióii glenohumeral de 90" Extensión y pronación del codo Flexión de la muñeca Sin embargo. Abducción Médula medial glenoliumeral de 90" Nervios esuinales 4. A menudo. Extensión de la muñeca Nervios radiales e interóseos Médula posterior C5. C6. podna aumentarse la lesión del tejido. la compresión. Valoración vascular. Coinpresión humeral. Se realizarán cuando el paciente se queja de cambios del color y la teinperatura en las manos. D I 2. por ejemplo. 5. la valoración estándar del túnel carpiano. Compresión osteofítica. D I 5. 3.. D1 de la cintura escapular 3. dolor cuadrilateral.

isquemia vertebrobasilar. hematoma retrofaríngeo.Capítulo 10. disiunción vestibular. isquemia vertebrobasilar. AR (artritis reumatoide) AR. EA (espondilitis anquilosante). desgarro de ligamento c/v (craneovertebral) Compresión medular. lesión del ganglio cervical. cincer de mama. Parestesia cuadrilateral Parestesia bilateral de extremidades superiores Hiperreflexia Signo de Babinski o de clonus Signoslsíntomas cardinales Valoración de Sharp-Purser positiva Deglución constanteen la valoración de tensión del ligamento transverso Patrón capsular no traum. se puede hacer u n diagnóstico provisional de síndrome del estrecho torácico. neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia o enferniedad neurológica Neoplasia o enfermedad neurológica Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia Neoplasia. isquemia vertebrobasilar Inestabilidad de C1-C2 Inestabilidad de C1-C2. Sin embargo. isquemia vertebrobasilar Compresión medular.?tico Dolor en el brazo de duración superior a 6-9 meses Dolor radicular persistente en pacientes de menos de 30 años Dolor radicular con tos Dolor posterolateral primario Dolor que empeora al cabo de 1 mes Afectación de más de uii nivel segmentario Parálisis Parestesias de tronco y extremidades Signos y síntomas radiculares bilaterales Espasmo intenso no traumático Dolor intenso no traumático en pacientes de edad avanzada Signos peores que los síntomas Debilidad de extensores radiales Debilidad de flexores del pulgar Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de la mano Síndrome de Horner Sensación final vacía Patrón capsular postraumático grave Espasmo postraiimático grave Ausencia de ADM después de traumatismo Debilidad dolorosa postraumática Disfunción cervical superior. siringomielia Compresión medular. isquemia vertebrobasilar Compresión medular. isquemia vertebrobasilar Compresión rnedular. si son positivos en el lado sintomático y los síntoSignos de alarma de enfermedad grave Indicaciones Mareos Posible trastorno 113 mas son los pertinentes. lesión del tronco encefálico Neoplasia Fractura Fractura Fractura Fractura . síndrome del túnel carpiano Tumor del surco superior. síndrome del estrecho torBcico. La columna cervical cialmente sensibles y pueden dar resultados falsos positivos y falsos negativos.

Se diseñará la secuencia exploratoria para aportar medidas de protección del paciente. antes de cualcliiier ~iioviniiento de la cabeza y del cuello. generalmente respetaiido los plírpados y la conjuiitiva. lesiones de bordes. matiteniendo la guardia ante todos ellos. y la región afectada con mayor frecuencia es el tronco encelalico. lesiones de las arterias vertebrales. P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanostico diferencial La valoración del paciente con-traumatismo del cuello --. la lesión neurológica ceiitral es frecuente en las víctimas de lesiones por latigazo. En casos de fracturas no desplazadas de la odontoides. dependiendo L . ni siquiera en los casos de iiiayor inflamación. Si esto va seguido de una pérdida grave de movilidad en casi todas o todas las direcciones.. Aunque eii el paciente de larga evolución es uii signo de dolor crónico. En consecuencia. por si acaso hubiera una lesión grave.En la valoración. a iiienos que haya algo en la historia que sugiera su afectación. o quizás en dos. en el paciente agudo deberá considerarse iin iiidicio de lesión estructural. Un caso a propósito es el del tronco encefálico. hemorragias intracraneales. nombre que recibe la aparición de hematornas alrededor de ambos ojos. Los estudios realizados en cadzívercs apoyan esta opinión y han demostrado que la frecuencia de fracturas pequeñas en las lesiones por latigazo es muy alta"'. respectivamente. sugiere una fractura facial. He conocido por lo meiios dos casos en los que el médico insistió al paciente para que quitara las manos y moviera la cabeza. Hay que inspeccionar al paciente. Alguiios estudios han deinostrado que alrededor del 30 % de las fracturas o no se ve en las radiografías iniciales. La contracción isométrica puede ser dolorosa cuando el músculo está desgarrado (los afectados con mayor frecuencia en las lesiones por latigazo son el esternocleidoniastoideo y el largo del cuello). el orden y el énfasis de la valoracióii inicial se alterari y desviará. deberán considerarse las posibilidades de fractura aguda y luxación. Hay algunos puntos que preocupan en pacientes que han sufrido traurnatismos en el cuello y que o no son factores de riesgo o están muy atenuados en los pacientes que no han sufrido traumatismo~. lesiones traumáticas cerebrales. o se pueden explorar de inanera superficial.. La moraleja es que no conviene fiarse de la lectura negativa de una radiografía para despejar la duda del paciente. Valoración de fracturas Las valoración de fractiiras tiene una iiiiportancia evidente y se debe realizar al principio. las posibilidades de afectacióii de los pares craneales so11remoras. El heinatoma en la iiiastoides (signo de Battle) aparece con fracturas de los hucsos temporal u occipital. desplazántlose entonces la fractura y falleciendo el paciente por compresión de la parte inferior del bulbo raquídeo. ¿Hay algún hematoma en la cara? El antifaz del mapache. los pacientes pueden tener una sensación de amenaza grave y llegar a sujetarse la cabeza con las maiios para evitar «que se les caigan.114 Parte l. La compresión suave en el pacientes agudo no debe reoroducir un dolor iiitenso. así como litigios. pero debe existir debilidad sólo en una dirección. existen muchas probabilidades de que se haya producido una fractura o cualquier otra lesión profunda. conmociones o contusioiics del tronco encefálico y cerebrales. a meiios quc exista una intlicación específica. En pacientes con síntomas del cuello que no han sufrido u n traumaiismo. o bien se les hacen radiografías en proyecciones inadecuadas. Será necesario valorar sistemas que en el paciente que no ha sufrido traumatisino se pueden pasar por alto. o se pasa por alto aunque aparezcan" 'l. El dato de dolor intenso ininediato indica uiia lesión estructural profunda. desgarros de ligameiitos y músculos. por lo aue a las manos del fisiotera~eutalleean Droblemas potencialmente graves. por lo que posiblemente no es necesaria su valoración. -. Sin embargo. . A esto hay que añadir que a mu- chos pacientes no se les hacen radiografías después de lesiones por latigazo. desgarros faríngeos y esofágicos."'.

se calcula que alrededor del 50 7¿de los pacientes que sufren lesiones por latigazo prescnla cierto grado de lesión del sistema nervioso ~ e n t r a l " . la valoración es muy positiva de fractura. se aplica una mayor presión muy suave en los arcos limitados y se valora la sensación final. habrá movimiento en mayor o menor inedida. La debilidad dolorosa en varias o en todas las direccioiies es más propia de una fractura que de un desgarro muscular. cuando sólo una o dos iiianiobras reproducen el dolor. Asegúrese de que está preparado para sujetar el otro lado de la cabeza si esto sucediera. aproxiinadamente. yo coloco mis iiianos de forma que bloqueen cualquier movimiento de inás de 20°. Una nota de advertencia: cuando se realizan valoraciones isomCtricas en un paciente con una lesión reciente. y en la exploració~ioton-inolaringológica algo más del 50% presentaba inanifestaciones clínicas de disfunción del tronco encefálico. en algunos pacientes. En presencia de una limitación importante. es iniportante valorar los signos y síntonlas neurológicos y neui-ovasculares. En la mayoría de los cuellos con inflamación.Capítulo 10. el nivel de lesión es muy bajo y tiende a afectar al tronco encefálico. Que yo sepa. afii-mando que la diferencia entre sujetos con traumatismo y sin traumatisnio en este aspecto era escasa o niila"~". En consecuencia. Cuando se está valorando el movimiento inmediatamente después del traumatismo. A partir de los estiidios de muestras. aunque la valoración puede ser positiva también en presencia de inflan~acióuintensa. aparte de las fracturas o el cáncer hsco. Esto podría aumentar el daño. Así se protege la arteria vertebral. la valoración se considerrzdébilinente positiva para fractura. Un estudio con EEG y exploración clínica realizado en pacientes que habían sufrido traumatismos por latigazo encontró prácticamente la misma proporción de anomalías EEG (alrededor del 50 %). es posible que exista una fractura. en cuyo caso la cabeza podría caer de golpe en la dirección que estamos empujando. Cuando no hay movimiento. aunque otro investigador rebatió este hallazgo. sino la cantidad perdida. Todavía más grave es la posibilidad de lesión de la . A este efecto. hay que recordar que puede existir una inhibición dolorosa. la región temporal. La aplicación de un diapasón vibrante dc baja frecuencia sobre el occipucio. Sin embargo. L a columna cervical de las acciones del músculo y de la magnitud del desgarro. que pudiera dar un resultado positivo en todas ellas. ~ . o cuando hay limitaciones importantes en varias direcciones. La presencia de dolor intenso indicarfa una fractura. la lesión está mucho más extendida y puede afectar al cerebro además del tronco encefálico. los huesos faciales y las puntas de las apófisis transversas y espinosas vertebrales ayuda a identificar las fracturas. Por lo general. pero no parece haber ninguna otra patología. el objetivo no es comprobar la cantidad de nioviiniento presente. 115 Pruebas de fracturas y resultados Prueba Hallazgo positivo Compresión ligera Dolor intenso Arco de movilidad Ausente o muy limitado en todas direcciones Espasmo en todas o la Seiisación final mayor parte de las direcciones Isométrica Debilidad dolorosa en muchas direcciones Observacióii Equimosis mastoidea o facial Diapasón Dolor Valoración neurológica En pacientes que acuden para tratamiento cervical o que han sufrido un traumatismo importante del cuello y la cabeza. probableinente haya una fractura. especialmente al núcleo vestibular. pero cuando todas son dolorosas. ninguna de estas valoracionesha sido comparada con un patrón de referencia. Si la sensación final es de espasmo en todas o la mayoría de las direcciones. El porcentaje de pacientes con déficit cognitivos puede elevarse hasta el 61 % inmediatamente después del latigazo y al 20 % al caho de un año'".

lo que puede provocar la salida de líqiiido cefalorraqiiídeo por la nariz. A continuación se le informa de que se va a cambiar el olor y se pone el mismo trozo de jabón bajo el otro orificio nasal. el pacicnte que sufi-e un iiiipacto facial se puede fracturar uiio o más huesos de la cara. síntomas y valoración de los pares craneales La mayor parte de la siguiente valoración de los pares craneales. poi. Por desgracia. Área temporoparietal. pero puede no ser consciente de su pérdida visual si no hay destellos de luces. Este colocará objetivos de colores en los dos campos visuales laterales. Signos. pero en la clínica. se le pide que identifique el olor. Se describen aquílas valoraciones de la función de lo siguiente: Pares craneales. En lugar de preguntar sólo al paciente «¿Puede oler esto?».116 Parte l. por lo que la exploración en una posición neutra probablemente será infructuosa. El fisiotei. Los bulbos y las cintillas olfatorios son los únicos nervios craneales no vascularizados por el sistema vertebrobasilar. el paciente se queja de 1111 olor insoportable. Los problemas neurovasculares pueden afectar a los campos visuales porque el sistema vertebrobasilar imga el cuerpo geniculada lateral y también la radiación óptica (fascículo geniculocalcarino) y la corteza visual del lóbulo occipital. el déficit será honióniino. o ~ r rMinute Ncrrrologicnl Exarniizution". aseguraiido que los ojos de aiiibos queden a la misma altura. Por ello. que es sencilla y no necesita instruinentos. se coloca un trozo de jabón Par craneal 11. los impactos en la cara pueden dañar este sistema. Pero éstos suelen ser pasajeros y dependen de la posición de la cabeza. barato y de orientación clínica. Para valorar la función de este sisteiria. Corteza visual. se puede utilizar la valoración de la confrontación para deteriniiiar si deben pcdirse estudios iiiás sofisticados. Sin eiiibargo. Desde el punto de vista del fisioterapeuta. los campos visuales afectados serán los dos clerechos o los dos izquierdos. sino por la arteria cerebilil anterior.lo que si un paciente reficre rinorrea despues de un impacto facial. The I . El método de exploración definitivo para los déficit del campo visual es la perimetria computarizada. Principios generales del diagnóstico debajo de uno de los orificios nasales del paciente con los ojos vendados y cerrando al mismo tiempo el otro orificio nasal. aunque la lesión esté presente. Además de eso. pero no uno derecho y uno izquierdo. ya que la iiiancha ciega se inueve con la cabeza. breve. puede no detectaine hasta que se realizan estudios objetivos. el paciente y el fisioterapeuta permanecen de pie o sentados uno enfrente del otro. hay que peiisar que pueda tratarse en realidad de líquido celzdorraquídeo y no inucosidrid. un gran porcentaje de la población padece infecciones crónicas de las vías respiratorias superiores o reacciones alérgicas en la nariz y puede tener problemas para oler en ese momento. En la valoración de la confroiitación. y si la causa fuera veitebrobasilar. el problema de visión niás importante será la hemianopsia o la cuadrentanopsia. arteria vertebral. Se dan instrucciones al paciente para que rnirc sólo a los ojos del fisioterapeuta. haciendo la misma pregunta que antes. pidie~idoal paciente que indique cuándo los ve. Los signos y síntomas más precoces y sensibles parecen ser los déficit de los pares craneales. Ésta será bilateral porque la lesión es posterior al quiasma óptico. El paciente puede experimentar una pérdida completa del sentido del olfato (anosinia) o puede conservar un sentido alterado del olfato (parosniia). El paciente puede quejarse de hemianopsia o cuadrantanopsia si el déficit incluye centelleo.npcuta mirará solo a los ojos . se ha toiiiado del excelente libro de Goldberg. Par craneal 1. es decir. en cuyo caso. la valoración en posición neutra nos ofrecerá unos datos basales para cuando se repita la valoración de algunos de los pares craneales y valora la función de las estructuras irrigadas por el sistema vertebrobasilar. Vías largas. No obstante.

y a una velocidad moderada. El nervio oculomotor es único eiitre los nervios extraoculares porque inerva iiii músculo facial.jo directamente opuesto (no eii diagonal). provocada por la dilatación de la pupila. y después en la Iínea media. la de la capacidad de la pupila para reaccionar a la luz. el fisioterapeuta sostiene un objetivo a medio metm del paciente y le pide que siga el objetivo con los ojos. pmvocada por disminución de la capacidad para fijar los ojos correctamente sobre un objeto y fundir las dos imágenes. la dilatación al tapaslo y la constricción al destaparlo. es casi seguro que el pacieiiic ticnc diplopía y está indicado un estutlio más sofisticado. siempre que las condiciones de iluminación no sean demasiado intensas. el paciente se cubre iin ojo y el fisiotcrapeota hace lo mismo. inmediatamente por cncima del nivel de los ojos y hasta la base de la nariz del paciente. pero otras veces se ha producido una acoinodación inconsciente mediante inclinación de la cabeza. quc es compartida por los pares craneale IV y VI. recto inferior. Hay que observar el ojo descubierto. El paciente tieiie que ser capaz dc seguir el objetivo suavemente. Par craneal 111. La parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares puede dar lugar a diplopía. y inúsculos intraoculares. Sentado enfrente del paciente. Se explora todo el perímetro lateral. hacer que miieva la cabeza. se contrae.Ca~itulo 10. La imposibilidad de dilatarse puede indicar una pupila fija en contracción. Piirnero se dilata y a continuación. o si el paciente padece una toilícolis no dolorosa corregible. los constrictores de las piipjlas. uno para el elevatlor de los párpados. El objetivo se mantiene a unos 45" de la línea media. preguntando en cada momento cuántos objetivos ve. o si el estado del paciente iio es agudo. Hay que buscar la presencia de nistagmo y de paresias o parálisis. Para valorar el canipo medial. Se cubre el períinetro medial y se hace un mapa de todos los déficit. Valoración del seguimiento. A menudo existe afectación de la capaciclad de convergencia. y una pupila dilatada que no se contrae normalmente puede indicar una lesión del oculomotor. que 117 debe experimentar los mismo cambios que el cubierto. se dibujará un mapa de la pérdida del área de visión con los objetivos. Hay que mover el objetivo alrededor del caiiipo visual del paciente. manteniendo la cabeza quieta. uno para catla uno de los cuatro músculos extraoculares (recto superior. y una segunda. el elevador de los párpados. y el núcleo de EdingerWestplial para la inervación parasimpitica de la pupila. Se basa en el principio de coincidencia entre las dos pupilas. La valoración se divide en dos partes. y si el paciente nota un déficit. Sentado enfrente del paciente. La valoración estándar consiste en mover el objetivo suavemente. cubriéndose el o. Valoración del reflejo consensual. Se cubre uno de los ojos del paciente mientras se mantiene el otro abierto para impedir que parpadee. L a columna cervical del paciente y comprobará el campo visual de éste frente al suyo propio. Algunos de los síntonias de paresia o parálisis por afectación del oculomotor son la tliplopía. . El núcleo del oculomotor consiste cn realidad en un grupo de suhnúcleos. Se repite el procedimiento en el otro ojo. para limitar la aparición de nistagmo noimal o fisiológico en posición extrema. plidieiido haber una auseiicia total de convergencia o una incapacidad para mantener la coiiver~encia en un lacio. siguiendo la forma de una H. Si ve un objetivo con algunos movimientos y dos con otros. El fisioterapeuta buscará la presencia de anisocoria (asimetría dc las pupilas). al tiempo que da las niislnas instrucciones que antes al paciente. A veces es el propio paciente el que relata su presencia al examinador. para la capacidad del ojo de seguir un objeto en niovimiento. una pupila refleja lo que hace la otra. y la fotofobia. cuando se destapa el ojo qiie estaba cubierto. recto medial y oblicuo inferior) que inerva. EF decir. El fisioterapeuta introduce entonces un objetivo de manera progresiva en el caiiipo inedial. En presencia de paresia o parálisis. lo primero que hay que hacer es observar la simetría de ambas pupilas. hay que valorar una posible diplopía presentando el objetivo al paciente y preguntándole cuántos objetivos ve.

y Iiabitualinente lo es. La sensibilidad se explora con un alfiler cerca de la línea media de la cara. que hace bajar el ojo. De nuevo. y los ojos. no suelen hacerlo (excepto el aparato vestibular. Par craneal V. La oscilopsia es seiiiejante al vértigo. Se concede la misina importancia a esta valoración que a la de la visión de cerca. la ilusióii de movin~iento resultante es por lo general leve. la pérdida de la sonrisa sólo la produce una lesión supranuclear. En consecuencia. Tanto el vértigo coiiio la oscilopsia se deben a trastoi-nos del sistema vestibular. ya que en la piel niiis lateral se superponen los nervios de la cara. es necesaria su evaluación y consideración por alguien más apai-te del kisioterapeuta . El nervio experimenta una decuwción parcial. El vértigo es una forma de mareo. etc. desvanecimiento. Por supuesto. náuseas. Iiicluso aunque la causa fuera benigna. La pérdida o la disminución de la capacidad para sonreír y fruncir el ceño se debe a una parálisis periférica. los exteroceptores de todo el organisino. el vértigo o lo oscilopsia moderados a graves deben ser remitidos al médico. los iiúcleos ves ti bula^-es y sus prolongaciones neurales. La valorüción consiste en pedir al paciente que sonría. El mareo consiste en una sensación de falta de equilibrio y es un término inespecífico. pero se define como una ilusión de moviiniento giratorio. Par craneal VI. La valoración del seguiiniento para este nervio coincide con la del par 111. El núcleo y el nervio trigémiiios son los responsables de toda la sensibilidad de la cabeza y de la parte posterior y superior de la columna cervical. El reflejo tendinoso profundo maseterino se aprecia por hiperrellexia. El núcleo y el nervio abdiicens inervan el recto lateral. exigen una atención detenida. pero especialmente los de lacoluiiiiia cervical superior. La paresia o la parálisis provoca incapacidad para la divergencia del ojo y diplopía. o ambas cosas. Los iiiúsculos de la expresión facial. Una parálisis del nervio facial. exceptuando la piel del cuello. y cuando lo hacen. La inervación del tensor del tímpano de este nervio puede provocar hiperacusia cuando se produce su paresia o parálisis. pero no de los superiores. el par craneal VIII. iiidependientemente de que el paciente vaya a recibir ti-atamiento maiiual concoiiiitante.118 Parte l. Los síntomas de déficit de este nervio incluyeii parestesia facial. Este sistema iticluye el aparato vestibular. como la parálisis de Bell. Par craneal VIII. Entre los síntomas de déficit podríamos encontrar un sabor amargo o metálico. que mueva la cabeza. vómitos. Por tanto. Puede incluir aturdimiento. recibiendo los músculos situados encima de los ojos inervación parcial del otro lado. Principios generales del diagnóstico La diplopía a distancia es más difícil de valorar. provocará la parálisis de todos los músculos faciales. la paresia o la parálisis provocar6 diplopía. pérdida de eqiiilibrio. pero es una ilusión de movimiento lineal. vértigo. por ello. una lesión supranuclear provocará pérdida de función de los músculos faciales inferiores. el estapedio y la parte anterior de la leiigua soii iiicrvados por el nervio facial. Los mareos soii el signo de insuficiencia vertebrobasilar más frecuente y. a menudo en placas y generalmente sobre las zonas inervadas por las minas maxilar y mandihular. Par craneal IV. Se pide al paciente que mire un objeto alejado y después. Par craneal VII. hiperacusia dolorosa ante sonidos fuertes por parálisis del estapedio. La ainestesia o hipoestesia es positiva. La valoración del seguimiento para este nervio coincide con la del par 111.o a un déficit en sus prolongaciones neurológicas. se pide al paciente que frunza el ceño o que a m g u e la frente. Si existe asimetría. que hace girar el ojo Iiacia fuera. la mayor parte de las veces iio es errado suponer quc el vértigo o la oscilopsia moderados o graves se deben a una de las muchas posibles disfunciones dcl aparato vestibulai. Aunque todas estas estructuras pueden provocar véi-tigo u oscilopsia. El núcleo y el nervio trocleares inervan el músc~ilooblicuo superior. los núcleos vestibolares y sus proloiigacioiiei).

o a iin problema vestibular por la misma razón. si el paciente no informa de marcos de forma espontánea. o bien piiede pasar desapercibida cuando es relativamente pequeiia. Audición. ya que el tratamiento del sistema muscnloesquelético es poco probable que tenga alguna utilidad en este grado de vértigo.Sieiite conio si usted o la habitación estuvieran girando o agitándose?» El momento de aparición cs iniportante. La principal valoracióii clíiiica de la función vestibular es la de Hallpike-Dix. el paciente deberá ser remitido al médico para su estudio. El paciente se sienta en el exti-emo de la camilla y el fisioterapeuta estabiliza la cabeza y el cuello stijetando la frente y la patte posterior del cuello. así. el fisioterapeuta deberá prepuiitar directamente. o lesión o espasmo de la arteria vertebral. en lugar de partir de una situación artificial en la que ya se ha determinado L a causa. con la cabeza rotada en la dirección que el investigador piense que es la posición de provocación. provocando si fuera necesario con presuntas conio: a¿. Un método para clasificar los mareos se basa en las quejas del paciente más que en la causa del inareo.Capítulo (salvo que el fisioterapeuta sea también especialista en rehabilitación vestibiilar). o sobre el ámbito de actuación clínica de un determinado fisioterapeuta. ya que ayuda a determinar lacausa. especialmente si va asociado a uii aumento del dolor cervical. El criterio de valoración es el punto en el que la cabeza queda colgando del borde de la cainilla de (orma que el cuello se encuentra en extensión. como puede ser una insuficieiicia vertebrobasilar. Si el comienzo diferido coincide con la disininocióli del. La fractura o liixación de los hiiesecillos del oído o la rotura de la meinhrana timpánica por cambios bruscos cn la presión del oído medio pueden provocar una distorsión mecánica de las ondas sonoras.). hay que preguntai. Consiste en hacer que el paciente se tumbe de manera repentina desde una posición sentada. es probable que la causa no sea cervical. y tampoco cuaiido iio se ha eliminado un problema de la arteria vertebral. Cuando se relatan mareos en la historia. . En este caso. por supuesto. Tipo 2 Presíncope (desvaiiecimieiito. de tal forma que el paciente se volverá hipoacúsico. sino estar relacionada con un aumento del arco y deberse a una insuficiencia de la arteria vertebral al aumentar el arco de movilidad. indisposición.coinenzó con un trauinatisino. Cuando se obtiene la historia clínica en un caso con síntomas cervicales o cefaleas. Una valoración menos exhaustiva. L a columna cervical 119 Si existiese alguna duda sobre la benignidad de la causa. La pCrdida de audición puede ser clara.al paciente por la presencia de zumbidos (tinnitus). Esta clasificación tiene más valor para el clínico. I' . ya que puede ser provocada por una insuficiencia veitebrobasilar. iiisyor importancia para el fisioterapcuta..d»lor. pero más adecuada para el paciente en situación aguda. La hipoacusia postraumática puede ser de conducción o neurosensorial. Un comienzo diferido. es la de bascular el cuerpo y la caheza. el fisioterapeuta deberá pedir cnionces al paciente que los describa. es probable que se deba 21 lesión de un segmento cervical. 10. etc. Un resultado positivo es que se repiaduzcan los mareos o el nistagmo. La principal preocupación del fisioterapeuta no es tanto llegar a un diagnóstico definitivo de la causa del mareo como asegurar que no tiene una causa grave. vértigo. náuseas. La clasificación basada en los síntomas es la siguieiite: Tipo 1 Vértigo/oscilopsia. 1. Tipo 3 Deseqiiilibrio. La sordera neurosensorial tiene. o apareció de forma repeiitina?~La aparición inmediata en relación con u i i trauinatismo podría indicar connloción laberíntica. y después bascula al paciente hacia detrás y hacia delante y a uno y otro lado. reconocicntlo el paciente. pero no se puede utilizar en pacientes con problemas agudos del cuello por razones obvias. que «¿. dificultad para oír la conversación en habitaciones coii niuclio ruido y cambio del oído por el que se sujeta el teléfono. Está claro que se ejerce así una tensión importante sobre el aparato veslibular.

mientras quc si sucede en el oído por el que oye mejor. Una vez establecida la diferencia (si no existiese diferericia. La causa puede ser uiia fractura occipital. por lo que la debilidad es menos frecuente en este músculo quc en el trapecio. El nervio vago y su compoiiente nervioso accesorio inervan las vísceras y los iiiúsculos faríngeos. La inervación del esternocleidoinastoideo sufre una decusación parcial. Entre los síntomas de délicit se pueden encontrar disfagia y disartria (habitualmente. lenguaje lento y titubeante). La debilidad en un lado hace que la úvula y el paladar blando se vean arrastrados hacia el lacio inás fuerte. el paciente tendrá una audicióii disminuida. aunque rara vez la causa de estrés es u n déficit del nervio vago. Cuando existe una sordera de conducción. Principios generales del diagnóstico La audicióii se puede valorar en la consulta sin necesidad de utilizar diapasones. El reflejo nauseoso se utiliza para cxplorar este nervio en pacientes con afeciació~i grave. El primer paso es establecer que existe una diferencia en la audición de iin oído al otro. existe una Iiipoacusia de conducción. Si oye el murmullo con niás intensidad en el oído sordo. Proporciona inervación motora al estemocleidomastoideo y al trapecio. es probable que la lesión se encuentre en el nervio. Cuando se encuentran eii un paciente despues de un traumatismo. La valoración clínica . P a r craneal XI. El ncrvio glosofaríngeo iner\. P a r craneal XII. Las lesiones supranucleares provocan tina pérdida de masa muscular gradual y lcvc y hsciculaciones finas o ninguna fasciculaci6n. Hay que buscar la preseiicia de atrofia y fasciculaciones. A veces. Con mayor l'rccucncia. hay que hacer que el paciente abra la boca y visualizar la úvula y el paladar blando. Lzi resistencia de este trapecio se valora hacieiido que el paciente se encoja de Iiombros contra la resistencia ejercida por el fisiolerapeuta. Esto se consigue arrugando 1111 papel o chascando los dedos a la misina distancia de cada oído y simultáneamente en aiiibos y pidiendo al paciente que ideiitifique por qué oído oye más los midos. Sii afectacióii produce n6iiseas y vómitos.a la mayor parte de los inúsculos faríngeos. El nervio accesorio no tiene componente sensitivo. en el agujero yiigular. pues la voz se puede volver in5s ronca y áspera debido a una paiesia de los inúsculos laríngeos. Par craneal X. en su salida por el agu. pero por lo general desciende al cabo de uiios segundos. no puede seguir adelante con este método). exisie la posibilidad de una fractura occipital cerca del lugar por donde sale. (Puede hacer la demostracióii con ustecl mismo tapándose u11 oído y murmureando iilgo. El sonido se oirh en el oído tapado. pero en los pacientes que acuden a la consiilta. Éste no debe poder inteiiumpir la contracción del pacieiite. excepto el palatogloso. se potencia la conducci6n ósea. el pacieiite se quejará de cambios en la voz (disfonía). disfagia y trastornos del gusto soii alguiios dc tos síntomas que puede experiinentar el paciente cuando se produce una lesión de este iiervio o iiúcleo. Disartria. la lengua bloquea la visión de la úvula y el paladar. Par craneal IX. El pacieiite se tapa ambos oídos con los dedos y inurmura algo. El nervio hipogloso es la inervación motora de todos los múscolos intrinsecos y extrínsecos de la lengua.) Si existe hipoacusia neurosensorial. uno de los inúsciilos de la lengua y la parte posterior de la sensibilidad especial de la lengua. Hay que obseivar si existe atrofia en la lengua. del paladar blando y de la úvula. El adelgazainieiito inuscular intenso y rápido o las fascicolaciones gruesas indican de una lesión motora iiifcrior y cuando aparecen en un paciente que no ha siifrido un traumatismo hacen pensar en un neuroiiia. ser$ una hipoacusia neurosensorial. pida al paciente que diga «a». Para valorar la fiinción de este núcleo.jero Iiipogloso.120 Parte l. Si así fuera. hay que determinar el tipo de sordera. La úvula y el paladar blando se deben elevar de forma simétrica. independienteiiieiite de cóino llegue el sotiido a la c(iclea. este reflejo no estará afectado y será innecesaria su valoración. por lo que no provoca síntomas. Mientras observa estas estructuras.

Vibración: Diapasón. aunque menos. Si existe debilidad. las 5 . que yo sepa: csto no ha sucedido nunca en una valoración dc fisi«tcrapia). Escapulohumerales (Shiinizu). Reflejos nociceptivos Extensor plantar. en consecuencia. además. 3. O) Estereognosia: u ) Reconocimiento de escritura de letras o iiúmeros en la piel. o si se considera positiva la valoración de lo? pares craneales. Arterias previamente dañadas han empeorado durante la colocación para hacer radiografías y angiografías. «¿. por lo que ésie sena el período ideal de espera antes de valorar esta arteria. incluso una valoración cuidadosa puede infli. L a columna cervical consistirá en hacer que el paciente saque la lengua mientras el fisioterapeuta obsesva si se producen desviaciones. b) Identilicacióii de formas (no en pacientes ortopédicos). y en este caso. 121 respuesta de clonos y extensora plantar. cuando se sospecha una lesión del tronco encefálico o superior. también hay que pensar en ello. no se puede intentar recupera activamente el arco de inovilidad. Por supuesto. Sensibilidad Tacto fino. . será necesaria una valoración más amplia. aunque muy pequeña. no resulta práctico.Cuándo se debe valorar esta estnictura?» Si se ha lesionado. por lo que pensando en lo mejor para el paciente hay que intentar deterininar si realniente es seguro inicia. la valoración clínica de arterias potencialmente lesionadas debe ser gradual y progresiva. Sin embargo. para la arteria. la lengua se desvía hacia el lado más débil. a menudo nuestros tratamientos suponen una amenaza. No obstante.el tratamiento. en el paciente que no ha sufrido un trauinatisino. no debe preocupamos mucho la posibilidad de que una valoración dctenida lesione la arteria. Aunque en el paciente que no ha sufsido un traumatismo podamos ir directaineiite a las posiciones de máximo estrés con toda coiifian7.a. Mecanorreceptores Propiocepción: a) Dedo a nariz. Parece que ciertos tipos de lesión arterial curan solos en unas seis scmanas.Ca~itulo 10. Hoffinan Reflejo de HoCCmaii dináinico. En este caso. Afortunadamente. en la mayona de los casos no se produce disfunción y sólo en unos pocos apareceti síntomas menores. Pinchazo (temperatura). porque si no valora la arteria. Valoración de las vías largas Alguiias de estas vías se valoraii de manera no diferenciada durante la valoración habitual: es el caso de los reflejos tendinosos profundos. esto podría resultar peligroso en pacientes con lesiones del cuello. Sin embargo. Reflejos de estiramiento dinámicos Reflejos tendinosos profiindos Clonus.oir un mayor daño a la arteria (aunque. Oppenheiiuer. Coordinación con la valoraci6n dc propiocepción. las vías que transportan la inhibición para estos reflejos pueden no encontrarse entre las afectadas. 4. pero la lesión del vaso es especialmente frecuente en los traumatismos cervicales. 2. Aspectos motores Fuena. pero sólo si el paciente presenta signos y síntomas sugestivos de una lesión de este tipo. Se valoran aquí: 1. h) Puntas de los dedos al pulgar c) Talón a rodilla a tobillo. Espasticidad. La insuficiencia arterial vertebral es un problema preocupante en todos los pacientes con afectación del cuello. La otra cuestión es.

tabla inclinada.122 Pane l. lenta u oscilante Paresiajparálisis. trastornos del gusto Trastornos del gusto. parestesia coiitralateral y reducción o pérdida de l a sensibilidad dolorosa y térmica. nistagmo. El i-esultado será la aparición de déficit en los pares craneales VI11 a XII y en el haz espinotaltímico lateral. la lesión del tronco encefilico por deterioro vertebrohasilar n i i s freciieiite es el sindroine medular lateral (de Wallenberg). Rhornberg. El paciente experimenta mareos. disartria Disionía. pero esta información va destinada al iieurólogo. todo l o que nosotl-os tenemos que hacer es reconocer los patrones de alteración y notificarlos al especiíilista. cloiius rnaseterino Sonrisa. Por supuesto. contracción ausente. hiperreflexia. IV. mantenimiento del c r ñ o fruncido (SNC) Oler jabón Confrontación Reflejo luminoso consensual Seguimiento. postura. fruncir el ceno Anosmialparosrnia Hernianopsia o cuadrantanopsia con centelleo Ninguno Diplopía Parestesia hemifacial. Hallpike-Dix. (suelen incluir vértigo). disartria. disfoiiía. cualquier lesión se puede calificar coino bilateral. los problemas que vemos son pasajeros y pueden n o aparecer hasta que el paciente los provoca. clonus Desviación de la lengua hacia el lado débil . ataxia lateral. palie inferior de l a protuberancia y cerebelo. resistencia del trapecio. VI Vlll (V) Vlll (C) Inclinación. pérdida tle la sonrisa. oye el murnlullo en el mejor oído N o se valora La úvula se desplaza hacia el lado n16s fuerte Debilidad del esternocleidomastoideo y del trapecio. Principios generales del diagnóstico diferencial Identificando las discrepancias en la valoracióii. murmullo Reflejo nauseoso Desplazamiento de la úvula Esternocleidomastoideo. disfagia. reilejolclono del trapecio Sacar la lengua Tinnitus. convergencia Sensibilidad facial. sordera Disiagia. y algunos conceptos de sus coiiiponeiires estliri pensados para el fisioterapetira. nistagino Hipoestesia o anestesia. niuseas Ninguno Disartria. hiperreflexia. Iieiiiilateral o cuadrilaleral. Sin embargo. casco protegido Chascar los dedos. La lesión se debe l a mayoría de las veces al daño de la arteria veitebral y l a vasciilarización defectuosa de l a parte lateral del bulbo. reilejo rnaseterino. y entonces es probable que sean desiguales. La valoración de las pérdidas dar6 una idea de las vías afectadas y de cudl es la lesión existente en el tronco encefálico. clonus Asimetría facial. Resumen de la exploración neurológica Nervio Va nas p o s i t i ~ Resultado pa valloración Anosmia Heinianopsia o cuadrantanopsla Anisocoria. asimetría facial III. trastornos de la niasticacibn Hipoacusia.

edema de papila) Oftjlmica (birquera) Neurológica. sífilis. glaucoma) En el quiasma óptico o posterior Infarto arterial. Unilateral Posible causa Anterior al quiasrna óptico Oftálmica (arnbliopía.) Retiniana Macular Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. visión en túnel) 1. angiomas y aracnoiditis que afecte 2 uno o amhos de los siguientes: Quiasma óptico Cintilla óptica Histeria Neuropatías Ópticas (esclerosis múltiple. Estrahismo paralítico . glaucoma. cuadrantanopsia Tipo 1. neuropatía retrobullriar. paresia o parhlisis de uno o más de los músculos extrao<:ularcs provocados por vasculopatía del tronco encefálico Heniorragia petequial clel tronco encefálico Tumoresdel troncoencefálico que afectan al III. La columna cervical 123 Valoración de vías largas Valoración Reflejos tendinosos profundos Tacto fino Pinchazo Vibración Propiocepción Tono muscular Fuerza Positiva Hiperreflexia Anestesia Hipoestesia o anestesia Reducida o ausente Reducida o ausente Hipertonía o espasticidatl Debilidad Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Escotoma. edema de papila. IV o V par craneal 2. lesión o tumores de una o más de las siguientes estructuras: Corteza visual (calcarina) Cintilla óptica Radiación óptica (calcariiia) Cuerpo geniculado lateral Tumores sobre la silla turca. etc. Bilateral Hemianopsia o cuadrantanopsia homónima Heniianopsia o cuadrantanopsia hcterónima Diplopía Escotoma central (constricción conctntrica. Estrabisnio no paralítico 2.Capitulo 10. isquemia. hemiaiiopsia. isqueniia. sífilis.

optocinética del punto final) Vestibulares Inducido por sustancias (alcohol. Incom~leta (sólo facial inferior) Espccialmeiite sensible a I~~VC sc)tioros I C S intensos ausentes) Lesiones del bulbo raquídeo o de l a partc inferior de la protuberancia L<. centrales y periféricas. rotatorias. incluidas: Fisiológicas (calóricas. Hiperretlexia 2. propiocepción y tacto (habitiialmrnte produce anestesia en la cara. Clonus 1. Completa 2.124 Parte l. Sólo dolor y temperatura (habitualtnente con la niisma pérdida de sensibilidad en la parte del cuerpo y extremidades coniralaterales) 2. Sacádico Rotatorio (de torsión) Vertical (hacia arriba o hacia abajo) Horizontal Retráctil Vergenie Mixto Final Reflejos luininosos pupilares ausentes o disminuidos 1. fenitoína) Lesiones del tronco encefálico Enfermedades y lesiones del cerebelo Tumores pontocerebelosos OftAImica (directo y consensual contralateral ausentes) Nervio óptico (directo y coiisensual contralateral ausentes) Lesiones del par craneal III (directo y 2. Directo 2. Principios generales del diagnóstico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Tipo Nistagmo 1. Dolor. y parte del cuerpo y extremidades contralaterales) 1. Hiporreflexia 3. Consensual Hipoestesia o anestesia facial Reilejo maseterino Puresia o parálisis facial l . barbitúricos.siones de la parte superior de la protciberancia o del niesencéfalo Lesión eii protiiberancia o mesencéfalo Parálisis del nervio maiidibular Lesión en protiiherancia o nieseiicefalo Parálisis del nervio facial Lesión suuranuclear (tronco encefálico o corteza) Paresia o parálisis del estapcdio o del tensor del iíinpano ParAlisis de los nervios fa<:ial o trigémino Lesión supranuclear (Coi7fiil~in) Hil~craciisia . temperatura. Pendular Posible! causa Pérdida del campo visual central (provocada por albinismo. aiectación de la retina. nistagmo del minero) Esclerosis múltiple congénita Varias causas.

aspirina) Edad Tiiinores pontocerehelosos Neuroma auditivo Infarto de la arteria auditiva interna Infarto vertebrohasilar Crepitacióii dcl tcnsor del velo del paladar Crepitación del teiisor del tímpano Crepitrici61i tiel estapedic Mioclonus clcl p'ilaclar Si~pr~ihioidea Soplo vascular cervical Mallormaciones arteriovenosas intracraneales Hipoacusia Otosclerosis Lcsión de la membrana iimpánica Disfiiiición cocloar Neiiropatía auditiva Enlermedad de hléniere Lesiones de la protuberancia o del lóbulo temporal Vértigo postura1 paroxístico henigno Traumatismo craneal Vértigo postural Migraña Enfermedad de Méniere Físt~ilas perilinfáticas Vestibulopatia ~ r r i f é r i c a aguda (Iaherintitir) Esclerosis múltiple iConiinún) Hipoacusia 1. gcntaniicina. Neurosensorial Tinnitiis l .~a iiivclcs sonoros intensos Fármacos (estreptomiciiia. Conduccióii 2. Tipo Posible causa Alteración mecánica del sonido: Rotura de la membrana tinipibnica Hipertonía del tensor del tínlpailo Hipertonía del tensor del velo del palaciar Lesión de los hiiesecillos del oído Otitis ~nedia Otosclerosis Ac~imulación de cera Deterioro de la contliicción ncural: Congénita/hereditaria Rubéola prenatal Parotiditis Otitis interna Exposición prolongatl. Subjetivo (no v i b r ~ t o r i o ) Mareos 1. Objetivo (vibratorio) 2. La c o l u i i i ~ i a cervical 125 (Coi~trniracr<iii) Resumen de los trastornos neurológicos Tr. quinina. Con vértigo .capítulo 10.

tartamudeo. anemia. aspirina.) Traumatismos craneales Disiiinción articular cervical Disiunción articular temporomandibular Trastornos metabólicos (diabetes. barbitúricos) Hipotensión ortost5tica Alcohol Hiperventilación Crisis vasovagales Cardiopatias Problemas oftalmológicos Enfermedad degenerativa vestibular Fármacos (antibióticos. Sin v é r t i ~ o Disiasia (se conserva la forniacióii de palabras y se alteran la siiitaxis y la comprensión) l . Motone~irona inierior Lesiones transcorticales (sín<lr»nicsde aislamiento parietooccipital) Parálisis del núcleo o nervio glosoiaríngeo Parálisis del núcleo o nervio vago Parálisis del núcleo o nervio hipogloso 2. relajantes musculares. quinina. Ecolalia Disartria (formación de palabras alterada con titubeo. la comprensión depende de la aiectación de otros tejidos) 1. enferinedacl de Parkinson. demencia. Atáxica Lesiones del haz corticobulbar (insuficiencia vertcbrohasilar.126 Parte l. etc. Palilalia 2. inioclonía.. enfermedad de Parkinson. Principios generales del diagnostico diferencial Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Posible' causa lnsuiiciencia vertebrobasilar Neuroma acústico Fármacos (antihióticos. Espástica y rígida 3. piramidales y extrapiramidales) Insiiiiciencia vertebrohasilar Deinencia Neuromas acústicos cle crecimiento lento Psiquiátrica Lesiones hilaterales superiores del tronco encefálico (insuficiencia vertebrohasilar) Parálisis supranucleares 2. coreal Lesiones cerebelosas agudas o crónicas (Coiirir~tini . liipogli~cen?ia) Migrana Enfermedades del sistema nervioso central (esclerosis múltiple. sedantes. antiiiiflamatorios. etc.

anhiclrosis. disfagia. nervio simp5tico descendente. Susurro de la formación de palabras y la comprensión. o salida medular del simpático a la altura clel estrecho toricico Insuficiencia vertebrobasilar Tumores Enfermedad neurológica Lesiones de la méclula espinal Invasión del plexo hraquial inierior y el ganglio estrellado Tumor pulmonar apical (surco superior) Cáncer de mama lnsuficiencia vertebrobasilar Atróiica (lesión inotora inierior N o atrOiica (lesión motora superior) Debilidad de la lengua Atróiica (lesihn motora inierior N o iitrófica (lesión motora siiperior) Fracturas occipitales Neuromas accesorios Metástasis occipitales Polimioisitis Distrofia muscular Lesiones de la médula espinal lnsuiiciencia arteria1 vertebral Parálisis del núcleo o nervio hipogloso Fracturas occipitales Síndrome de parálisis bulbar Insuficiencia de arteria vertebral . Interrupción simpática en hipotilamo. etc. disionía. rniosis) Síndrome de Paiicoast (síndrome de Horner inAs indicios de parálisis del plexo braquial inierior) Síndrome de Walleiiberg ibulbar lateral): hiposensihilidad facial ipsolateral y corporal contralateral al dolor y la temperatura. hemihipotonía. rubor iacial. síndrome de Horner. enoitalmos. Ronquera (áspera y nasal) Sínclrome de Horner (ptosis. ataxia. ganglios cervicales superior. medio o inferior.Caoitulo 10. disartria Debilidad del trapeciolesternocleidomastoideo Parálisis del nervio vago Alteraciones iaríngeas estructurales provocadas por el taliaco. La columna cervical (Conliniinción) 127 Resumen de los trastornos neurológicos Trastorno Tipo Posible causa Estupor Lesiones por conmoción Paresia o parálisis del músculo laríngeo Disionía (conse~vación 1. pero se altera el sonido cle la voz 2. mareos. iormación reticular.

el síndrome de Grisel y el síndrome de apófisis espinosa del axis. La artritis reumatoide. la cnfennedad de ReiSe colocaba la palma de una mano sobre la frente del paciente y el pulgar de la otra sobre la punta de la ter. Se pedía entonces al paDown pueden desestabilizar el segmento atlanciente que relajase el cuello en posición de semifletoaxoideo en particular y provocar una comprexión. así como también dedos índices en el espacio entre el occipucio y en aquellos que se presentan con mareos. los nizamierito de la caheza hacia atrás en relación con la ños plantean un problema especial porque aiites apófisis del axis. su aplicación en pacientes que presentan signos Esta valoración de tensión se considera lo cardinales de trastornos de la médula o vertesuficientemente importante como para sei. especialinente síntornas de pareszada habitualmente por inuchos fisioterapeutas. estando formada Más recienteiriente. al misdel ligamento transverso mo tiempo que se mantiene la posición neutra de la cabeza y la gravedad fija el resto del cueLa función del ligamento transverso es limitar el llo.128 Parte l. se ha inodificado para por cartílago7'. se debe reacon las palmas de las manos y los dedos tercero. El procedimiento original fue descrito por Sharp de la siguiente forma: . lizar una valoración de la estabilidad de las articuarto y quinto. la odontoides ósea ni siquiera llega al arco del atlas. Sólo en raras ocaficiente por sí misma para hacer un diabóstico siones los trauinatismos provocan lesiones aisprovisional de compresión iiiedular y remitir al ladas de los ligamentos traiisversos. tolerancia al desplazamiento es de unos 3 mm Sólo el ligamento transverso puede resistir este cizalla~niento. de los diez u once años. en las mejillas del paciente. Ademis de la patología. Cualquier valor por tra. Presioiiaiido hacia atrás con la palma de la sión bulbar inferior. la que no deba completarse en todos los pacienSin embargo. odontoides o del arco del atlas y. Lo rnás pacienie-a su médico para estudios i n k objetifrecuente es que provoquen fracturas de la vo~'~. se colocan a ambos lados de la cara. en ocasiones. El fisioterapeuta sujeta el occipucio los pacientes con este antecedente. Se dan instrucciones al paciente para que desplazamiento anterior del atlas durante la fleinforme de cualquier síntoma aparte del dolor y xióii. la presencia de los síntomas es sutes con patología cervical.realibrobasilares. el objeto de la vaEn realidad. la de Sharp-Purser7'. para mantener la cabeza en posición neutra. La la rnolestia locales. más frecuente es alguna de las enfermedades con la cabeza apoyada en una almohada en posimencionadas anteriormente. Los pulgares del fisiolerapeuta zona. se podía demostrar un tiioviinieiito de clesplavertebralesh8~72. o hasta que se desención para la estabilización quii-úrgica. que utilizan habitualmente los fisiotei-apeuEl mecanismo de desestabilización de la zona tas. tesia medulares. En este caso. iiiipidiendo la estenosis del conducto vertebral y la compresión de la niédula espinal. es tan rápida que no hay razón por loración es reducir o eliminar los síntomas7'. El cizallamiento se mantiene hasta que no se encima de los mencionados puede ser indicadetecta más movimiento.porque el ligamento de la en la población norinal y de 4 mm en la poblanuca se relaja por la posición de comienzo neucióii con artritis reurnatoide. cubriendo así el arco su causa puede residir en una disfunción de esta neural del atlas. La cabeza y C1 se someten a un Valoración de tensión cizallamiento anterior como una unidad. Principios generales del diagnostica diferencial Valoración de tensión~ de ligamentos craneovertebrales La valoración de la estabilidad craneovertebral puede ser importante. ya que la apófisis espinosa de C2. Se coloca al paciente en decúbito siipino. al tiempo que coloca los dos culaciones craneovertebrales. medular o de las arterias mano. la espoiidilitis anquilosante. por lo que en todos ción neutra. La valoración del ciznllamiento anterior es el arrancamiento siiiiultáneo del I i g a ~ i i e n t o ~ ~ ~ ' ~la . Sólo se ha validado una forma de valoración clínica para la estabilidad anterior.

vértigo o nistagiiio. un deslizamiento. Dado que el occipucio y el axis están conectados directamente por el ligamento. no se puede producir una flexión lateral y la sensación final será capsular normal. nistagmo. Otros signos positivos son espasmos. en los que existe un espasmo que restará utilidad al procedimiento. coino parestesias en cualquier zona. . se mantiene el cizallamiento. parestesia facial o de las extremidades. y después limitar la rotación y la flexión lateral de los segmentos atlantooccipital y atlantoaxoideo. parestesia de los labios. alrededor del eje de las articulaciones craneoveitebrales (alrededor de la nariz). La i~alorución cir~éticu del liganie~lto aiur se basa en el efecto de la flexión lateral sobre el axis. La pmeba se realiza con el paciente acostado en decúbito supino o sentado. y se le escucha para ver si se producen cambios del lenguaje o de la articulación vocal. a diferencia de las náuseas o el malestar.Capitulo 10. La sensación de bulto en la garganta o la presencia de una deglución continuada durante la prueba se ha atribuido a una inestabilidad anterior que irrita la cara posterior de la faringe. es que se ha dañado la faringe y que existe un pequeño heinatoiiia retrofaríngeo. En presencia de una sensación final anormal. El fisioterapeuta observará los ojos para detectar si se producen variaciones en las pupilas o nistagmo. que se convierte en una valoración isquémica de la arteria vertebral. Si existe laxitud del liyamento. despliés de haber colocado un collarín duro al paciente para tener la segiiridad de que se le puedc seguir valorando y tratando. Sc realiza entonces una Ilexión latei-al de la cabeza y cl atlas. porque los desgarros de este ligamento pueden tener coiisecuencias graves para cl paciente. y si existe uii espasmo leve del recto poslerior mayor de la cabcza. se puede obtener iin resultado falso negativo. sensaciones finales capsulares anormalmente suaves. La columna cervical cadena un signo o síntoma positivo. Se pide al paciente que cuente hacia atrás desde 15. Otros síntomas iiienos claros pueden dehcrsc a otras causas. La i>cilorcicidnde tensión del ligu~~ie~ito alar se realiza eii la misma posición. y el fisioterapeuta palpando la apófisis espinosa del axis. y se potlrá continuar con la valoración. Sin embai-go. una explicación más probable cuando esto se produce después de un traumatismo. Con la fijación. transfiriendo iiiicialmente las fuerzas de rotación al axis desde la cabeza. sensación de bulto en la garganta o reflejo de deglución continuado. náuseas. la rotación inducida del axis debe ser inmediata y en la misma dirección que la flexión lateral. Los mareos y otros síntomas distintos a los cardinales serán con tod:i probabilidad falsos positivos de inestabilidad del ligamento transverso. La valoración es positiva cuando se produce un retraso entre la flexión lateral y el movimiento de la apófisis espinosa. alrededor clcl c. como resultado de la tensión del ligamento. La ventaja de esta valoración es que no resulta muy estresante y se puede hacer en todos los pacientes. mientras se explora al paciente con una sensación final normal y sin deslizainiento. o si aparecen síntomas que el paciente pudiera describir y usted ver. La reproduccióii de los signos y síntomas más claros. y el fisioterapeuta notará el iiioviiniento contralateral inmediato de la apófisis espinosa al producirse la rotación del axis hacia el mismo lado.je corona1 para l:i articulación atlantoaxoidea. Este inoviinicnto y la sensación capsolar suave son apreciados por cl fisioterapeuta. deben ser comunicados inmediatainente al médico. El inconveniente es que no se valora tensión. Si el ligamento alar está intacto. sieinpre con la debida precaución. se producirá cierta flexión lateral Iiasta que se corrige la laxitud. Su función es tensarse durante la rotación contralateral y la flexión lateral contralateral. Se realiza una flexión lateral de la cabeza. pero ahora sujetando la apófisis espinosa y la láinina cn un pellizco amplio que estabiliza el axis. la aparición de mareos. 129 Valoración del ligamento alar La mayor parte del liganicnto alar transcurre principalmente desde la cara poiterior de loi dos tercios superiores de la odontoides hasta la parte medial no articular del cóndilo occipital. pero no acompañada de síntomas. pero todos se deben tomar en seiio. excepto en casos agudos. se inipide la rotación ipsolateriil del axis.

Principios generales del diagnosticci diferencial colágeno nombradas anteriormente. Embolia. por lo que su eficacia sólo se presupone porque adquiere sentido a la luz . e incluso si los resiiltados son negativos y cxiste todavía una preocupación fundada. Si interviene un espasmo muscular al mover la región. Fístula arteriovenosa. Si al fisioterapeiita le preocupa realmente la estabilidad anteroposterior de la región craiieovertebral. La insuficiencia del ligamento alar provocará y aumentará la rotación contralateral media en la articulación atlantoaxoidea hasta en un 30 70. provocada por insuficiencia del ligamento alar. uii desgarro de grado 2. no deberá tratar al paciente hasta que se obtengan radiografías con la boca abierta y en flexión-extensióii y se compruebe que son negativas. el eje pasa aproximadamente por el conducto auditivo extcrno. Valoración del sistema vertebrobasilar La valoración clínica de la isquemia vertebrobasilar sc basa en la validez de conceptos y no en la validez de criterios. para la flexión lateral. Pseudoaneurisma. Para una descripción más completa de estas técnicas que pretenden valorar la estabilidad de la región craneovertebral. Tracción por traumatistiios. atraviesa la nariz. se pueden realizar TC. provocará una ininovilización de las articulaciones con lo que las radiografías parecerán negativas. antecedentes de traumatisiiio o una de las enrerinedades del Insuficiencia vertebrobasilar m -. se puede obtener un resultado falso negativo. La arteria vertebral se puede obstruir por causas internas y externas. SonX2: Aterosclerosis. o por alteración de los estímulos aferentes a los núcleos vestibulares. Si aparece dolor sin inestabilidad. El niovimiento debe producirse alrededor del eje craneovertebral y no del eje inediocervical.o 10". no se debe realizar ninguna evaluación ni tratamiento mecánico de la región hasta comprobar que la valoración clínica o las imágenes obtenidas correctamente son negativas. por oclusión de la arteria vertebral. Trombosis. Desgarros intramurales. Para la flexión y la extensión. En consecuencia. es fundamental que el fisioterapeuta iio lleve a cabo ningún tratamiento que suponga uii riesgo para el paciente iiiientras cl resultado de las pniebas sea positivo. Transección. ya que tal movimiento podría limitar el de las articulaciones craneovertebrales. Esta inestabilidad ligamentosa no tiene el riesgo de peligro para la vida que tiene la inestabilidad atlantoaxoidea. En aquellos pacientes con vértigo. Displasia fibromuscular. osteofitos. de la apófisis odontoides o del ligamento transverso. El otro problema reside eii el eje de moviiniento durante la obtencióii de la radiografía. hueso o tumor. Vasospasmo. Cuando el liganiento es irritable. y la flexión en casi un 28 %79X". Traumatismos. léase a Pettman7*. un desgarro de grado 3. se aprecian síntomas atribuibles a trastornos del mecanismo del equilibrio.130 Parte l. Hay que señalar que los falsos negativos en los resultados de las radiografías podrían ser un problenia. gammagrafía ósea y RM. Disección traumática. y cuando hay dolor e inestabilidad grave. Adeniás de la movilidad excesiva. discos. interviene en 121 producción de vértigo y síntomas asociados. Disección relacionada con el movimiento y espontánea. Ateroma. Se ha demostrado que la hipermovilidad de esta región. que los considerará indicadores de inestabilidad del Ijgainento alar. es posible que exista uii desgarro de grado 1: cuando hay dolor e iiiestabilidad moderada. y el hallazgo de inestabilidad sin síntomas cardinales no impide un trataniiento cuidadoso y adecuado. se prodoce dolor durante la valoración. Si el moviiniento se produce alrededor de otros ejes. Compresión por banda3 fibrosas.

Se comienza con la valoración nienos estresante. fisiología. Se desconoce su sensibilidad y especificidad. El objetivo de la valoración es: Reprodiicir los signos y síntomas posiblemente atribuibles a insuficiencia vertebi-obasilar. siempre que se tomen ciertas precauciones. Se ha establecido qtie la lesión del sistema central es re1:itivainente frecuente en los accidentes de autoiiióvil (comentado anteriormente). como medida de seguridad. la posición de extensión y rotacjón de ocliisión completa. Sin embargo. Sin embargo. En un estudio. Las causas principales de signos y síiitoinas potencialmente originados en el sistema vertebrobasilar radican en: Los tejidos vasciilarizados por cl propio sistema. La secuencia de valoracióii sefiiilatla en estc capítulo aumentará gradualmente la tensifin sobre la arteria vertebral. Preseiicia de inestabilidad craneovertebral. y se avanza de manera gradiial hasta la inás estresante. l. la valoración global sí lo consipiiió. además de la historia. o una cualquiera de las otras. de foriiia que se pueda detener al priiiier signo de isqiiemia. 2. La columna cervical 131 de los coiiocimientos de anatomía. dependiendo del signo o síntoma desencadenado (si es cardinal o no lo es). sino incluirlas en la valoración neiirológica global. Cuando el planteamiento de preguntas abiertas e indirectas no obtiene respuestas . la historia. sobre todo porque nuestras técnicas de tratamiento no deben I l e ~ a r a esos límites. Ante síntoini~ssospechosos o un traumatismo reciente (menos de 6 semanas) ser' a necesaria una secuencia de valoración muy meticulosa y gradual para proteger al pacieiite de los posibles efectos adversos de la propia valoración. Debe entenderse que la valoración de la integridad de la arteria no es siinpleinente aplicar la valoración de Hautard. ya sca por la valoración o por la historia del paciciite. Alguiios fisioternpeut:~~ han sugerido que. Determinar el riesgo que tienen para el viciente los ti-alainieiilos del cuello que pueden suponer una amenaza para la arteria vertebral. Algunas de las contraindicaciones para valorar la arteria vertebral son: Antecedentes de signos o síntomas cardinales. Debeilios asegurarnos de que la función del paciente es segura. el fisioterape~itatendrá m6s probabilidades de captar signos de conmoción o lesiones neurológicas tal vez más graves que la isqtiemia vertebrobasilar. Aiinqiic la valoración va dirigida principalmente al sisteina vertebrohasilar. de Maine. la valoración de la arteria vertebral es un procedimiento razonable. si la valoración pone de manifiesto i i i i problema. Pero. anatomía patológica y fisiopatología.Capitulo 10. La rotación y la extensióii combinadas constituyen un movimiento fuiicional. Los tejidos cervicales no vasculares (que conocemos por datos clínicos y experiiiientalcs pueden causar muclios de estos signos y síntomaso4-sfi ). habrá tin mayor o menor grado de probabilidades de que exista un defecto de las arterias vertebrales. 3. incluso en ausencia de datos de investigación. se deje sin valorar la posición de oclosión cornpleta e incluso la extensión. y debería valorarse si el paciente es capaz de llegar a esa posición. nuestra responsabilidad frente al paciente va un poco más allá de nuestra consulta. Presencia de una fractura. y en su valoracióii. Difereiiciar los signos o síiitoinas cuaiitlo no son cardinales. El aparato vestibular y sus prolongacioiics neurológicas. Historia. de Smith y Estridge y de Underberg) no consiguió demostrar un problema en un paciente con una obstrucción arteria1 conocida8'. por lo que iio se puede decir que una valoración negativa establezca de manera categórica la integridad del sistema vertebrobasilar. el fisioterapeuta está utilizando el funcionamiento del sistenia nervioso central coino moiiitor. En el estudio mencionado. en el que las Ilaiiiatlas valoraciones de la arteria vertebral no consiguieroii detectar la presencia de patología vertebrobasilar. se comprobó que la valoración clínica objetiva utilizada habitualmente en la investigación de la insuficiencia vertebrobasilar (de Hautard.

Pulsos carotideos. Valoración vestibular inicial. Inestabilidad. La valoración de los pulsos carotídeos es el primer paso en la valoración de la arteria vertebral. o una reducción muy importante de su potencia. la necesidad de proteger la arteria vertebral posi- Ptosis. el fisioterapeiit:~deberá ir haciendo observaciones. Ataxia. el paciente deberá ser remitido a su médico.Tiene ataxia. debe inirar y atender a lo siguiente: Nistagmo. ¿Ha tenido el paciente mareos? En caso afirmativo. su aparición y desaparición jestán relacionadas con la posición y los movimientos de la cabeza o del cuello. Varios estudios han determinado que un descenso del flujo en la arteria vertebral provoca un aumento del fln. aplasia. jestán relacionados con la posición y los movimientos de la cabeza? ¿Expcrimenta parestesias o anestesia? y en ese caso. Atrofia del esternocleidomaitoideo/trapecio. dificultades para la deglución o zumbidos (tiiinitus)? Observación. torpeza. Mientras obtiene la historia del paciente. c) b) . Esto debe hacerse en posiciones de rotación. y hay muchas probabilidades de que si estiín obstruidas las arterias carótidas. exige mucha precaución al fisioterapeuta que realiza la valoración. la hipertonía y la debilidad multisegmentarias. al ser una enfermedad sistémica. ¿. se pueden valorar también mediante palpación. El fisioterapeuta buscará un aumento de la fuerza del pulso sobre la encontrada en posición neutra. Si una diferencia de un lado al otro se asocia a tina anamnesis de síntomas neurológicos evidentes. movimientos pasivos de las extremidades y valoración de la fuerza. La hipotonía. ¿. Signo de Horner.jo por la carótida común. Valoración neurológica. defectos del habla. Disfagia."'. Disartria. pero siempre con cautela. útiles. puede afectar a todas las arterias. ¿. y de rotación y extensión combinadas. especialmente en la arteria contralateral'". de extensión. crisis de pérdida repentina del equilibrio. etc. o tiene problemas para concentrarse. d) Anhidrosis. Para que la función del sistema nervioso central forme p:irte de la valoración. problemas para despertarse. con la ingestión. jse produce después de uiia conmoción o es continua? Esto últiino indica algo inis que una conmoción y el paciente deberá acudir de nuevo a su médico.de qué tipo? La aparición de los mareos ¿fue inmediata o diferida? ¿Todavía los tiene? Si fuera así. La existencia de diferencias en la fuerza del pulso de uii lado al otro y los cambios con la posición de la cabeza pueden indicar hipoplasia.dónde?¿. Disfasia. Pérdida de concentración. deberá proseguir la valoración. atresia u obstsucción. e ) Rubor facial. La valoración neurológica se puede realizar con estiramiento de la columna o del sistema arteria1 o sin él.? ¿Se acompañan de algún trastorno visual como visión borrosa o defectos de campo? y en ese caso. Por consiguiente. Partes del sisteina vestibular se pueden valorar sin estirar la columna cervical y sus arterias. La ausencia de pulso carotídeo.Ha observado el paciente la aparición reciente de sordera. Miosis. Sin embargo. La aterosclerosis. o para permanecer alerta? ¿Sufre algún tipo de ainiiesia? Si es así. Los pares craneales y las vías largas se valoran como se ha comentado anteriormente. tendencia a tropezar o a caerse o cualquier otro problema de movimiento? ¿Se desinaya de vez en cuando. Si los síntomas del paciente son de naturaleza más vaga y si el pulso en reposo es diferente de un lado al otro. o si el pulso cambia con los cambios de postura. a ) Enoftalmos. Principios generales del diagnóstico Valoración objetiva. además de en posición neutra. lo estén también las vertebrales. hay que tomar el pulso carotídeo y comparar las diferencias de potencia entre ambos lados.132 Parte l. deberán plantearse preguntas directas sobre síntomas del sistema nervioso central. con fármacos.

La columna cervical 133 una consulta inmediata con el médico. Se pregunta al paciente por los síntomas aparecidos durante la valoración y se vigilan los o. angiografía o ecogral'ía con doppler. tiene escasa utilidad realizar esta valoración en pacientes que no tienen la cantidad de movilidad cervical necesaria". no cuáles son los tejidos que los provocan. Se puede usar un collarín duro. probablemente la valoración clínica más estresante que existe para el aparato vestibular. también ejerce tensión sobre otros tejidos y.Capítulo blemente dañada o la lesión ~nusculoesquelética grave limita en gran medida lo que puede usted hacer. pero es preciso entender que aunque esta posición es la que tiene mayores probabilidades de ocluir la arteria vertebral. La reproducción de síntomas cardinales exige 10. el tronco y el cuello. Son necesarios por lo menos 30" de rotación para la oclusión parcial de la arteria en cadáveres. los procedimientos pueden dividirse en dos categorías: los que reproducen los síntomas del paciente y los que los diferencian. las llamadas valoraciones de la arteria vertebral valoran otras muchas cosas además de dicha arteria. Esta posición simplemente valora si el movimiento cervical provoca mareos."'. La reproducción del mareo. de un lado a otro y en círculos. la extensión es menos oclusiva que la rotación y la rotación combinada con la extensión es más oclusiva que cualquiera de las dos por separado. como angiografía de resonancia magnética. porque la reproducción de signos o síntoinas neurológicos centrales con los cambios de posición de la cabeza deberá considerarse resultado de un trastomo neurovascular hasta que se demuestre lo contrario. A partir de experimentos en cadáveresY2. Los estudios en cadáveres citados anteriormente indican que la tracción es oclusiva. siendo necesarios al menos otros 10-15" antes de producirse la obstrucción completa en algunos sujetos. mientras que en el paciente vivo. indica la necesidad de que el fisioterapeuta aplique los procedimientos de diferenciación para intentar determinar el origen. Se puede hacer una valoración modificada basada en una observación realizada por Cope y Ryan. mediante la realización de estudios objetivos exhaustivos. rotación y tracción cervicales. hasta que se reproducen los signos y síntomas o hasta que se alcancen las máximas excursiones seguras. Procedimientos de reproducción. es poco probable que la causa sea cervical. aunque ésta sea su principal objetivo. Evidentemente. está contraindicada hasta que se excluya la arteria vertebral como posible origen de los síntomas del paciente. siendo con frecuencia la indicación para realizar técnicas manuales si se piensa que la columna cervical es el origen de los mareos. . el ángulo crítico para alterar el flujo sanguíneo en la arteria vertebral es inferior a 4S". Para intentar aclarar el razonamiento que respalda la valoración neurovascular o del vértigo. ya que la posición de la columna se ha mantenido constante. no es específica de la arteria vertebral. por lo que es poco probable que la arteria vertebral o las estructuras musculoesqueléticas cervicales estén desempeñando algún papel en los mareos que experimenta el paciente. La valoración en pacientes que experimentan síntomas no cardinales (recuerde que la presencia de síntomas cardinales contraindica esta valoración) se realiza en etapas. aunque en grado mínimo. en amplitudes cada vez mayores. por tanto. o bien el fisioterapeuta puede fijar la cabeza y el cuello del paciente y después balancearle hacia detrás y hacia delante.la posición de tensión completa para una arteria vertebral es la de extensión.jos para detectar la presencia de nistagmo o de cambios en la pupila. se habrá eliminado el cuello como origen de los síntomas. El objetivo de esta parte de la valoración es comprobar si cl fisioterapeuta puede reproducir el mareo con movimientos de la cabeza. Si la valoración es positiva para síntomas no cardinales. El mareo en sí mismo no es una contraindicación para el tratamiento. o de cualquier otro síntoma o signo cardinal. Observaron que la utilización de un collarín blando descarta de forma eficaz el cuello (articulaciones o arterias) como causa de mareos o vértigo9'. a menudo denominada valoración de tensión de In arteria vertebral. Si se reproducen los síntomas durante este procedimiento. La valoración de Hallpike-Dix. Por tanto.

Edinger-Westplial (reflejo luiniiioso coiisensual). La posición de la valoración debe inantenerse dorante un período lljado o hasta la provocación de los signos o síntomas. entre 10 s y I minuto. Principios generales del diagnostico diferencial Duraiite la valoración se palpan los pulsos carotídeos.ir la progresióii a la siguiente posición de mayor ohstruccióii sólo si la etapa anterior ha resultado negativa. Los cambios en el lenguaje. hasta que aparezcan síiilomas atribuibles a obstrucción arteria1 o hasta que hayan transcu- Añadiendo la tracción a la posición de rotación y extensión coiiihinadas. Algtinos datos experimentales indican que se prodiicen cainbios eii los potenciales evocados auditivos a los 15 s de la oclusión vertchrobasilarVL. Esto tiene uii efecto muy cscaso sobre el sistema vestibular porque cl nioviiiiiento es lineal.' actúe cronometrando el tiempo para cada posición.iccióii en posición neutra. por si se produce un aumento en su fuerza. El paciente debe peimanecer en decúbito supino. no estiiiiula el utrículo ni el saculo. Vagoiaccesorio (fonación y moviniieiito uviilar). A continuación se valora la rotación. Hay que actuar coi? iiiiichísiina precaución si se continúa la valoración. la posición de tensión completa de rotación y extensión combiiizidas se alcanza en etapas. Los parcs craneales que se prestan a valoracióii en estas posiciones oclusivas son: Oculomotor. Hipogloso (sacando la lengiio). prolongAndose la duración clc la posición unos 15-16 s. el habla y la voz se pueden detcctar haciendo que cl p. Yo sugiero la valoración de tleteriiiinados pares craneales mientras se niaiiliene la posición del paciente y que esta valoraci6ii comience a los 10 s. Se rota la cabeza hasta donde resulte cómodo. Gran?' y el protocolo de la Asociación de fisioterapia de Australia para las valoracioiies previas a la manipulación" sugiere los 10 s como u n tiempo de compromiso que tiene en cuenta las exigencias de logística clínica. En consecuencia. tinclcar y abducens (iniradas finrizotital y vertical y convergeiicia). sino que dehe estar en las articulaciones cervicales (algo no muy probable) o en la arteria vertebral. Inicialiiicnte. la seguridad del paciente y las necesidades fisiológicas. Se mantiene esta posición hasta que el paciente se queje. no se produzcaii más daños por iina posible caída. rediiciendo así la capacidad de coiiipensación del lado sano (si existe un:i lesión).d~iente . se valora la tr. Según el coiicepto de realizar la valoración con el menor riesgo. por tanto. iiienos oclusiva. Esta úItima maniobra es innecesaria porque no Sorma parte de ningiín tratamient~y es potencialinente peligrosa. de forma que si se produce pérdida de consciencia. con lo cual no altera los coiiductos semicirculares ni cainhia la posición de la cabeaa en relacióii con la gravedad y.134 Parte l. contando hacia atrás desde 15. Se utiliza la rotacióti coiiio la siguiente posición en lugar de la extensión. Si se provocan signos o síntomas cardinales con cualquiera de los siguientes procetlimientos. como inareos. La reproducción de sigiios o síntoiiias cardinales con los caiiihios de posición de la cabeza es un indicador de urgencia mucho mayor que la presencia de los mismos signos y síntomas eii posición de reposo de la cabeza. la causa iio puede ser un problenia vestibular. Tiene especial importancia repetir la valoracióil de los pares craneales cuando se provocan síiitoinas. porque la extensión afecta de iorina simétrica a anihas arterias. Se tardarán unos 5-6 s en repasar la valoración de los pares cranealcs seleccionados. Esto podría indicar iin aumento del flujo por la circulación anterior para compensar el descenso del tliijo por la posterior. como se ha demo~trado~~~~'. niientras el paciente todavia está experimcntzindo esos síntomas provocados. . y iina tracción del 50% del peso corporal (quc no es difícil de conseguir en una persona de 55 kg) conseguirá la oclusión de todas las arterias valoradas. si esta posición provoca síntomas. se consigue la máxima oclusión. El tieinpo duraiite el que debe maiitciierse cada postura varía de unos autores a otros. teiiiendo 1ug. no se proseguirá la valoración y el paciente será remitirlo a su médico o a iin servicio de urgencias.

El misino protocolo se repite para la extensión y. Si se reproduce11 los síntoiiias durante estos procediinientos de diferenciación. Por e. Cuando se valoran de nuevo la extensión y la roteción combinadas. Si se reproducen los síntomas. porque la gran tensión que probablemente se va a generar por el estiramiento desde arriba y desde abajo y por el peso de la cabeza. Es poco probable que el mareo reproducido durante csta valoración sea de origen vestibulrir. lo que primero suceda. aparecerá cuando se pide al pacientc que mire en la dirección del nistagmo) y no se puede suprimirX4. Si todas estas posiciones son ne: gativas. conviene tener presente que el movimieiito del cuerpo (con la cabeza fijada) no siinula por completo los efectos sobre el sisiciiia vestibular que tienen los movimientos de la cabeza con el sujeto acostado. la segunda. Mieiitras se realiza la valoración. Si la extensión es el siguiente movimiento que se va a valorar. exisiiendo argumentos sólidos para evitar esta gran tensión (comentado anieriormente). La práctica habitual de realizar la valoración con la cabeza colgando fiiera de la camilla (procediiniento de De Kleyne) no es recomeiidable.ificosde oclusióii de la arteria vertebral y síntomas atribiiibles a ella no presentó ningún signo ni síiitoma cuatido se sometió a la valoración de terisióii para la arteria vertebral7'. es casi seguro que la causa se encuentra en el cuello. . siempre que las etapas anteriores hayan sido negativas. sólo añadiendo la tracción se reducirá más el diámetro. el fisioterapeuta fijará la cabeza mientras el paciente se deja caer hacia adelante. Se valora de nuevo la posicióti de la cabeza que reprodujo los signos o síntomas no cardinales del paciente. Se sienta el paciente en el extremo de la camilla. el paciente extiende el cuello (ya se habrán descartado las anomalías de éstc) y despiiés rota el cuerpo hacia la izquierda. provocado por la mirada (es decir. Esto se hace por dos razones: la primera. Taiiibiéii hay que señalar que al menos i i i i paciente que prcsentd indicios a11giogr. es razonable suponer que el aparato vestibular iio funciona bien ya que la valoración con el paciente sentado no estim~ilala parte afectada. será asimétrico. Merece por tanto la pena repetir los procedimientos de reproducción con el paciente sentkido. Hay que valorar de nuevo el sistcma vestibular porque mediante la inclinación del cuerpo sólo se excluyeron algunas partes de dicho sistema. se pide al paciente que rote el tronco y el cuello Iiacia la izquierda mientras se mantiene la cabeza fija. si la rotación derecha reproduce el mareo. La columna cervical rrido 15 s. con la cabeza fi. para simular una extensión. Sin embargo. el problema eiitoiices será el de la diferenciación. es poco probable que sea el sistema vestibular el causante. después.jada y extendida.Capitulo lo. para estar scguins de que el paciente coiiserva la consciencia durante la valoración. si e de origen central (el que a nosotros nos interesa). Adeiiiás. O bien las arterias vertebrales se están ocluycndo hasta provocar isqueniia. que. para observar la aparición de nistagmo. Se pide al paciente que reproduzca la posición que le hace marearse moviendo el cuerpo pero manteniendo la cabeza estabilizada. tnieiitras el fisioterapeuta mantiene quieta la cabcza. En caso de que cualquiera de los pi-ocedimientos de reproducción fuera positivo. para interiiar difei-enciar el origen de dichos signos o síntomas. ya qiie iio se altera durantc los iiiismos. se pide al paciente que mantenga los ojos abiertos. el laberiiito vestibular se mantiene inalterado inientras se ejerce tensión sobre los receptores articulares cei-vicales y la aiteria vertehral. o bien son los tejido musculoesqueléticos los causantes de los síiitoiiias. La rotación al lado opuesto se valora si la rotación del otro lado ha sido negativa. o intenta sacar la barbilla con mucho cuidado.jeinplo. De esta rorina. aplicando una tr. ¿Cómo tira usted de alguien hacia la camilla si en ese tnomento le está sujetando la cabeza? Procedimientos de diferenciación. Si en esta posición el paciente no experimenta los síntomas anteriores. es potencialmente peligr<isa. para la i-otación y extensión combinadas en ambas direcciones.iccjóii simultánea sobre todas las estructuras. pero 135 de inanera diferente. el problema para volver a colocar al paciente en caso de pérdida de consciencia serízi coiisiderable.

Cuando existe una pérdida importatite de arco de movilidad en el cuello. el criterio de ptueba positiva será la pérdida propioceptiva caracterizada por desplazamiento del brazos4. Se sabe ya que la posición de tensión reproducirá el mareo. por lo que debemos estar preparados para sujetarle. Finalmente. Hautart y Hautarth) puede ser útil para difereticiar el vértigo articular del vascular. En la valoración de Hautard se husca pérdida propioceptiva. Esto favorecerá la resolución de cualquier inflamación interapofisaria. se sonleter6 la arteria vertebral a tensión. se puede poner al paciente un collarín cervical durante un periodo costo (una o dos semanas). el origen puede ser vascular o vestibular. si son las articulaciones cervicales superiores las causantes. Esta fase inicial.136 Parte l. Al valorar al paciente una semana después. valora la pérdida de propiocepción no vascular. eleva los brazos hasta los 90" y supina los antebrazos. al tiempo que mantendrá la estabilidad con la consiguietite disminución de la disfunción propioceptiva. siempre que sean los tejidos musculoesqueléticos del cuello los causantes de esta disfunción. La valoración de Hautard es una modificación de la de Romberg para la afectación cerebelosa. A continuación. pero el paciente puede perder también la sensación de posición del cuerpo y estar a punto de caerse. que no incluye la colocación de la cabeza. La valoración de Hautard (parece que puede deletrearse Hautant. Habitualmente. por lo que cuando es importante hay que suponer que la causa es neurovascular. colocando la cabeza en la posición que reprodujo el mareo en los procedimientos de reprodocci6n. por lo general un accidente de automóvil. Se deben evitar las técnicas de rotación intensa en los programas de tratamiento tanto manuales como de ejercicios. es suficiente para provocar trastornos propioceptivos. Aunque la valoración formal dé resultados negativos. las técnicas de alia velocidad y baja amplitud sólo se deben aplicar con mucho cuidado. que se hace cerrando los ojos para eliminar su efecto estabilizante sobre el equilibrio. Principios generales del diagnóstico diferencial Valoracióiz de Hautard. es probable que la pérdida de posición del brazo en estas circunstancias sea más pequeria. ya que muchos informes de casos indican que no es necesariamente la primera o la segunda manipulación la que causa problemas. La disfunción de las articulaciones cervicales puede dar un resultado falso positivo. mientras el fisioterapeuta observa si uno o ambos brazos experimentan alguna pérdida de posición durante este tiempo. El mareo reproducido durante esta valoración no es un signo positivo. el mareo habrá desaparecido o habrá disminuido considerablemente. Sin embargo. es poco probable que el mareo se deba a una disfunción articular. cierra los ojos unos segundos. Lo más confuso será la diferenciación entre obstrucción arteria1 y disfunción articular cervical. sino que a menudo aparecen en tratamientos posteriores. Si esta parte de la valoración es negativa. Dado que la disfunción no se produjo hasta que se movió la cabeza y se ejerció tensión sobre la arteria. Los procedimientos de reproducción se deben repetir en todas las sesiones de manipulación. se pierde primero la supinación. es aconsejable poner el cuello en posición de tratamiento y mantener esta posición durante 15 s antes de comenzar realmente ctialqiiier tratamiento. no mareos. La diferencia principal entre las dos es que la de Roinberg. al provocar una pérdida de propiocepción en los brazos. pero el sistema vestibular ya ha sido descartrido. no se puede ejercer una tensión coiiipleta sobre la arteria y el tratamiento se administrará sólo en los arcos disponibles. Se observa los brazos por si se producen movimientos de ondulación con respecto a la posición original. Ambas causas de mareo están relacionadas con el movimiento cervical y dan lugar a signos y síntomas muy sitriilares. en aquellos pacientes que no han sufrido ningún traumatismo y que no han experimentado ningún síntoma que pueda atri- . insistiendo en las de b-ja amplitud. Si el mareo se mantiene igual pero el dolor ha mejorado. El paciente se sienta en una camilla. mientras que la de Hautard produce el trastorno al reducir el flujo sanguíneo al cerebelo"'. Un gran porcentaje de pacientes que presentan mareos de origen cervical ha experimentado un traumatismo. En una gran proporción de estos pacientes resultará imposible diferenciar la caiisa. Si estos procedimientos no ayudaran a evaluar la causa.

comenzar tratamiento o pasar a otra parte cle la valoración Puede indicar esclerosis de arterias vertehrales Se utilizará también como medida lbasal de su fuerza Probablemente de origen no vascular y si no varía durante la valoracióii vertebrobasilar. facial o perioral. hemianestesia. todos se deben atribuir a isquemia vertebrobasilar. disfasia. c~iadrantanopsia. hipoacusia Objetiva Tipo de valoración Procedimiento de reproclucción positivos Procedimientos de reproducción negativos Pulsos carotídeos Resultados Signos cardinales Signos no cardinales Remitir al médico Pasar a prodecimientos de diferenciación Hacer la valoración de tlautard. escotonia. tinnitus. La columna cervical 137 Resumen de la valoración neurovasculat Subjetiva Tipo de vértigo Tipo 1. y s i es negativa.2 ó 3 Todos pueden deberse a isquemia vertebrobasilar. disfoníd. disartria. disfagia no dolorosa.Caoitulo 10. pero otras causas pueden ser: Síndrome posconmoción Hemorragia intracraneal Lesión directa del tronco encefálico por hemorragias petequiales Lesión nerviosa intracraneal Comienzo Inmediato Diferido Otros síntomas Hemianopsia. pero es más probable qiie el vértigo o la oscilopsia grave sean vestibulares periféricos y el desequilibrio aislado se deba a enfermedad neurológica Las transecciones graves no llegarán a la consulta del fisioterapeuta y evolucionarán con rapidez E i mareo por pseudoaneurisma puede deberse a vasospasmo y desaparecer en un tiempo razonable Los vértigos vestibulares periféricos serán en su mayoría intensos y de larga duración (24 h) Asociado a disminución del dolor y aumento del ADM puede deberse a obstrucción arteria1 Por artrosis Por emholia Disección de un pseudoaneurisma Hasta que se demuestre lo contrario. remitir al médico (ConriWaj Ausentes o claramente desiguales Valoración de los pares craneales Déficit . no sea sicnificativo de isquemia vertehrobasilar.. prohablemente. Si existen datos claros de déficit de los pares craneales. crisis de pérdida súbita del equilibrio con caíddal suelo. anestesia bilateral. cuadranestesia.

pero lo más prudente sería remitir al iiiédico Remitir al médico Tracción Signos y síntomas cardinales Signos y síntomas no cardinales Sigiios y síntomas cardinales Rotación a la derecha y después. se inantiene la posición de manipulacióii duraiite 10 ó 15 s. Historia de sintomas cardinales J Pruebas de fracturas I .Médico positivas 1 Pruebas de la arteria vertebral que desencadenan signos cardinales loruebas de reoroducción ypruebas de diierenciaciónl . Se realiza una valoración de Hautard completa en posicióii selitada. El establecimiento del orden se basa en ejercer una tensión prosresiva en los tejidos de forina que se puede interrumpir l a exploración antc la aparición de cualquier signo o síntoma grave. izquierda Rotación del cuerpo Valoración de Iiautard N o cardinales Signos cardinales N o cardinales Signos y síntomas cardinales Pasar a procediinientos de diierenciarión Enviar a consulta Pasar . 1 Gammagrafia y exploración biomecanica I . se IlevarA a cabo el protocolo de la valoración completo. utilice su criterio biiirse a una insuficiencia vertebrobasilar. deberá realizarse una valoración abreviada.138 Parte l. y si los resultados son negativos. . Princi~ios senerales del diaqnóstico diferencial Resumen de la valoración neurovascular Tipo de valoración Resultados Ausencia cle déiicit Actuación Cualquier déficit producido clurante la valoración vertebrobasilar probablemente sea de origen vascular Reinitir al médico Probable isquemia vertebrobasilar. Actúe según su mejor criterio.Médico .Médico Médico I 4 - Pruebas neurológicas positivas (pares craneales y haces largos) - Médico I Pruebas del ligamento transverso Orden de la exploración en el ~aciente con síntomas del ciello postraumáticos .itica Asintonihtica Pérdida grave de propiocepción Pérdida menor de propiocepción Pasar a procediinientos de diferenciación No vestibular Vestibular Sospeche isquemia vertebrobasilar Puede ser isqueniia vertebrobasilar o artrosis. Si cualquiera de estas mariiobms pi-oduce síntoiiias cardinales. a Id izcluierda Extensión Rotaciónlextensión clerechas y después. i procedimientos de diierenciación Remitir al inédico N o cardinales Sintom.

Dermatomas Occipucio Retroauricular y posterolateral superior del cuello Suboccipital y occipitol Posterior del cuello y trapecio superior Trapecio superior Iiasta la punta del hombro y deltoides superior S~ipra e infraclavicular Deltoides Superiores e inferiores laterales de los brazos a las muñecas Lateral e inferior del brazo Pulgar y cara radial del dedo índice Posterior superior e inferior de los brazos. L a orientación horizontal de los nervios y Nivel Valoración de miotomas Ninguna' raíces espinales cervicales hace difícil que u n prolapso discal afecte a dos de ellos. por tanto. Cuando se producen hernias del disco cervical (exclusivamente postrauináticas). C6 y C7. las áreas de la piel y los retlejos tendinosos afectados. es probable que haya otra patología distinta de una hernia discal. Por supuesto. suelen afectar a los niveles inferiores. de forma que el cuarto disco compriiiiirá el quinto nervio. E n estos casos. no valora como un miotoma espinal. Sea m u y crítico con los resultados de su tratamiento. no es como se había pensado. Sin emhargo. Por l o general.Capítulo 10. E n l a siguiente tabla se describen los músculos. las diferencias en los procesos degenerativos (la desaparición del núcleo cervical). soii datos aproximados y dependen totalmente del texto que esté leyendo. . con u n núcleo nilís pequeño. la estructura del disco cervical. L a s variaciones probablemente reflejan variaciones anatómicas normales. La columna cervical 139 Prolapso discal cervical Los prolapsos discales suelen ser menos frecuentes en la columna cervical que en la luiiibar. la parte el esternocl~idomastoideo principal ~ I emúsculo l estA inervada p o r el nervio accesorio y. Tres dedos medios Borde c~ibital de la mano Cuhital de los dedos Reflejo Esternocleidomastoideo Elevador de la escápula Elevador de la esc6~ula Elevación del áng~ilo escapular superior (sin elevación de la cintura escapular) Elevación del Siig~ilo escapular superior (sin elevaciOn de la cintura escapcilar) Inspiración. y la presencia de las apófisis unciformes que protegen e l Angiilo posterolateral del segmento (especialmente en los segmentos superiores). por tanto. comprimirá el nervio del nivel inferior. quizás debido a algunas diferencias entre sendos segmentos. S i se encuentra afectación de dos niveles. entre las que se podrían señalar las fuerzas que actúan sobre el cuello. es innecesaria) Abducción y rotación lateral del homhro Flexión del codo (menor) Flexión del codo Extensión dc la muñec'i Extensión del codo Flexión de la muñeca Flexión de los dedos de la mano Extensión del pulgar Abducción y aducción de los dedos de la mano Acción de los lumhricales de las manos Deltoides Bíceps Romboide Braquiorradial Tríceps Flexor del pulgar Abductor del pulgar ' E l i Gray's Anaromy. coino puede ser una enfermedad neoplásica. es necesario tin cuidado extraordinario tanto en la valoración como en el tratamiento. especialmente CS. puramente propioceptivo. se aprecia el descenso clel diafragnia (no es una valoración fácil y por lo general. se aíirina que hay pruebas de que el nervio de cste segnienio contiene algunasfihrai niotoras para y.

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y no inusculoesqiielética. Finalinente fue diagnosticado de una hernia dc hiato.La presencia de dolor ahdoininal o de dolor torácico posterior bajo y dolor en el hoiiibro en el mismo paciente es un sigilo de alarma. al proseguir el interrogatorio. el fisioterapeuta debería poder reproducir este dolor con los inoviinientos pasivos o activos <lela coluinna y. con soni<los de «cnijidos» en el momento de la lesión. a la lumbar y el 10 %. Las fracturas de costillas relacioiiadas con traurnatismos pueden asociarse también . En su mayor paite.ieción de la capa externa de la pleora stipone que cuando sc mueven las costillas. La fi. del estómago. esto se rnanifiesta en la valoración objetiva cuando los movinlientos pasivos de alejamiento de la caja torácica son dolorosos y pueden olrecer una sens. Sin embargo. el conducto raquídeo es relativamente pequeño en comparación con la médula. se podría deher. profunda. A veces. porque estas son demasiadas coincidencias. y que tenía que conier de pie. si así fuera. y puede deberse a enferniedad de una o más de las estructuras niencionadas.i la aparición brusca de dolor intenso. Se produce invasión directa de las costillas. el paciente debería ser capaz de relacionar su dolor con otras actividades además de la respiración. por supuesto. y su irrigación sanguínea es más frágil que la de otras partes de la médula2. del bazo.joorar la sitiiación del paciente. Las enfermedades de las bases pulnionares. cuando el ti-atamiento no consigue me. No se piiede suponer que este tipo de dolor. el 20 %. está indicado un iiitciito de tratamiento. crepitación. La irritacidn del diafragma poede provocar dolor en el hombro. a la cervical ' ) con posible compresión medular en fases más avanzadas. el diagnóstico ha de ser retrospectivo. el tipo tle dolor producido por la capa parietal de la pleura cs de tipo inusculoesquelético. dolor y dolor con la respiración profunda. El dolor tor6cico superior asociado a dolor del hombro puede tener vinculaciones patomecáiiicas con una biomecánica dorsal superior disfiincional. posiblemeiite una hernia de disco. el paciente deberá someterse a una nueva valoración médica. del duodeno y de la vesícula biliar pueden provocar irritación ~liafragmática. El dolor que percibe sólo con la respiración se piiede deber a isquemia cardíaca: la demanda de respiración profunda coincide con la necesidad de enviar mayor cantidad de sangre al inúsculo cardíaco. Las hernias discales posteriores o la invasióii por osteófitos pueden comprimir la médula o el cono medular.ición final espástica.146 Parte l. La palpación de las costillas puede detectar el calor pi-ovocado por el aumento del metabolismo'. El dolor pleural puede ser niiiy difícil de distingiiir. incluso de inanera provisioiial. apoyáiidose en la mesa. Sin embargo. El dolor asociado a la dieta o que aparece en el momento de la comida probableinente se deba a patología visceral. el paciente dijo que podía sentarse para condiicir o ver la televisifin pero no para comer. o por accesos fucites y prolongados de tos en pacientes con gripe. Sus causas también pueden ser trastornos pulmonares o pleurales. al tiempo qiie la contracción isométrica de los músculos aductores cs doloi-osa y débil. En coiisecuencia. Para aumentar L a confusión del problema. del hígado. En esta región. Principios generales del diagnostico te no consigue una mejoría ripida.iha tina historia de dolor tor6cico posterior cuando se sentaba para coiner. Si se encuentran estas alteraciones. aonque sea profunda. que piiede provocar reducción del movimiento del honibro si los músculos que van de las costillas al húniero o la escápula tiran del irea afectada. pero si és- . Si el dolor respiratorio es?&ligado a cainbios en la tos o el producto de la los. En tal caso. el paciente debení ser reinitido a su médico. lo hace la pleora. al moviiniento de las costillas y la columna. Un paciente relat. como invasión neoplásica. El dolor dorsal es tina forma frecuente de siniomatología metastásica (el 70 % de las metástasis vertebrales afecta a la columna dorsal. disociado sea de origen musculoesquelético y debe ser reinitido al médico. mediante un iiiterrogatorio detenido. El razonriiniento más evidente sería que la causa tlel dolor fuera la conipresión de estructuras vertebrales. la respiración y los niovimiciitos del tronco pueden resiiltar muy dolorosos. hay que buscar alteraciones bioinecánicas eii la columna dorsal y el hombro. Pueden darse fracturas por tensión (fracturas «de estrésx) coino resultado de otras paiologías.

asma crónica y otras enfermedades piilmonares crónicas. La presión posteroanterior sobre el hueso superior del segdolorosa y produmento afectado suele ser iii~iy ce uiia sensación final espástica. . En cstos pacientes. en la valoración objetiva. ambas articulaciones estáii bloqueadas o subluxadas eii tlexión. a osteófitos o a una inhibición dolorosa. La hipertonía puede indicar una facilitación segmentaria procedente del misino nivel vertebral en el que se observa la hipertonía. Las enfermedades neoplásicas de las vísceras o (le la pared del tórax pueden presentarse de esa forina. En esencia. La atrofia se puede deber a compresión de los nervios espinales por un prolapso discal. mientras que la Observación La escoliosis se ve con facilidad en esta región como una jiba costal en su lado convexo. retención iirinaria (que puede estar relacionada con iiiicciones frecuentes pero de pequeño volumen) e incoordinación o debilidad de las extreniidades inferiores. dando lugar a uiia perdida de rotación y flexión lateral asirnétrica. Hay que observar la excursión de las costillas durante la respiracióil tranquila. es posible que la variación no sea de magnitud siificiente coino para resultar visible. ya que con frecueiicia es asintoinática y suele ser tin hallazgo coincidente. si parece disininuida. La sensacióii final tle la rotación genei-al debe ser bastante elástica en pacientes jóvenes. hay que actuar con cautela al atribuir el dolor del paciente a esta patología. por lo que las vesículas no habrán aparecido en la priinera ni incluso en la segunda visita. parálisis diafragmática. Dehido al arco de rotacióii. pero la artritis traumática puede afectar sólo a las articulaciones de uii lado cuando la fiierra del traumatismo es asiinétricn. Por tanto. se puede inedir. la niayor parte de los procesos iiiusculoesqueléticos «norinales» de la columiia dorsal afectará a la rotación y la flexión o la extensión. Debe producirse una expansión mínima de 5 cm en la base dc la caja torácica. El herpes zóster suele afectar a los nervios intercostales entre D5 y D I 0 (las dos terceras panes de todos los casos de herpes zóster)'. seguraineiite gracias a los cartílagos coildrales. Hay que tener cuidado con los patmnes (le liinitación en los que la tlexión lateral está más afectada que la rotación. espondilitis anquilosante. la pérdida es iiiayor en la extensión que en la flexión.i dorsal probableinente sea la limitacióti simétrica de la rotación y la pérdida de I:i flexoextensión latei-al. La atrofia o hipertonía de los míisculos paravertebrales (rotadores) se puede ver con inayoifacilidad en esta zoiia que en la columna cervical o la lumbar. Más tarde. el movimiento niás doloroso en casos de derrame es la extensión. por lo que deberán buscarse esupciones a lo largo de estos deriiiatomas. con pérdida inenor de la flexión. una posibilidad es un desplazamiento anterior de las vCrtebras provocado por inestabilidad del disco y de las aniculacioiies interapofisarias. La región dorsal 147 Hay que estar atentos ante las quejas de parestesias bilaterales de las extremidades inferiores. con afectación mínima de Ia flexión lateral.Capitulo 11. Probahleinente el patrón capsular se deba a irritación de las articulaciones sinoviales. y en la columna. La espondilitis anquilosank y la osteoporosis convierten esta sensación final en una mucho mbs rígida. En caso tanto de hipertrofia como de atrofia. se puede palpar esa excursión y. Valoración con movimientos activos y pasivos El patrón capsular simétrico de la column. Recuerde que hay inuchas probabilidades de que el paciente se eiicuentre en las primeras fases de la enfermedad. la elasticidad de las costillas (hay que tener inucho cuidado cuando se sospecha que un paciente puede tener osteoporosis) aporte la misma sensación final y se produce una pérdida genei-al de la expansión de las costillas con la iiispiración. Las causas de reducción de la expansión soii edad avanzada. Sin embargo. a una liinitación de la extensión y a una limitación menos marcada de la flexión. pero sí para percibirse por palpación. Si la flexión y la extensión están liinitadas eii mayor medida que la rotación y no hay otros signos. e iriín apareciendo en visitas posteriores. fractiiras o nietástasis costales.

el área situada inmediatamente por debajo del apéndice xifoides está inervada por D8. Yo he visto pacientes que presentaban un dolor tan intenso. junto a una o ambas rotaciones. cn decúbito supino. el ombligo. La debilidad con dolor sobre las costillas se puede deber a una fractura. registrándose la mayor parte de ellas (28 %) entre DI 1 y D12. por DIO y el nivel de la región abdominal itiferior con las espinas ilíacas anterosuperiores. De forma similar.torácico en banda. el 75 % d e las hernias discales dorsales se produjo por debajo de D8. Valoración isométrica en los tejidos contráctiles Acompañando a una fractura costal. cuando se identifica la limitación segmentaria.il. Si el oinbligo se desvía en diagonal. Por ejemplo. y generalmente más. En este estudio. que llegaron a ser ingresados en la iitiidad de cuidados coronarios con una sospeclia de inliirto de iiiiocardio. Valoración neurológica El déficit neurológico resulta muy difícil de captar en el tórax. por D12. Se prodiice una liiiiitación iiiuy importante del iiioviniiento siguiendo tin patrón oo capsular. Principios generales del diagnóstico misma presión sobre el hueso inferior es menos dolorosa. el 4 %. Las hernias de disco generalmente se consideran una rareza'. El diagnóstico clínico se hace a partir de la valoración biomecánica. coi1 limitación de la flexión y la extensión. Los ahdomitiales están iiiervados por los seis nervios espiiiales dorsales inferiores. como parestesias (4%) y debilidad evidente (16 R). Habitualmente. comprobaron que un 67 "70 de los casos presentaba doloi. En la valoi-ación de Beaver. El dolor por lesión de un inúsculo intercostal es invariablemente local. citnndo Brown y cols. El dolor puede ser realmente intenso y rodear toda la pared del tórax. La afectación en los varones fue 1. a no ser que compriman la médula espinal. debe existir una debilidad de los músculos del cuadrante iiifcrior izquierdo. se producen lesiones de los músculos abdominales e intercostales y la valoración oportuna reproducirá el dolor local. siendo el grupo de edad más numeroso el correspondiente a la cuarta década (33 %). y si esta debilidad se . generaliiiente. Resulta casi imposible valorar por encima de D8 debido a la superposición. resulta difícil valorar la fuerza inuscular. o sentirse en las caras dorsal y ventral del tórax. De los 1 1 pacientes con síntonias de las extremidades iiiferiores. a menudo. La sensibilidad se debe valorar en el abdomen. pues no es muy probable que la debilidad se deba a una distensión de un músculo intercostal. el 8 '70.' trece referencias distintas sobre el tipo y la localización del dolor. Comprobaron también que el 20 W de estos pacientes tenía síntomas de las extremidades inferiores. siendo la causa de menos del 1 % de las roturas de disco y. no así los probleinas de las articulaciones interapofisarias o costales y taiuhién la irritacihn dura1 puedcii causar oczisionados por una hernia discal dolor de tipo soniático. El dolor provocado por las hernias discales dorsales cs inuy variable. el dolor posterior producido por la valoración isométnca es el resultado de la coiiipresión o el cizallamiento de un segmento espinal con síntomas agudos. pueden ser más difíciles de diagnosticar. el fisioterapeuta observa el ombligo mientras el paciente.es laticinanie. En su estudio sobre discos dorsales. levanta la cabcía. El dolor posterior en la valoración isométrica es mucho menos probable que se deba a lesiones contráctiles que el anterior o el lateral. que son muy doloros2is.5 veces mayor que en las mujeres.148 Pane l. dolor interescapular. de estos movimientos será espástica. La sensación final en al menos uno. El diagnósiico 1-estiltamás fácil cuando el doloi. dolor epigástrico y el 16 %. y en el 67 % de los casos las heriiias fueron centrales o centrolaterales6. si cl ombligo se desvía hacia arriba y a la dcrecha. dolor en las extremidades inferiores. sugiere una dchilidad en el grupo de tres iiiúsculos abdoininales opuestos en diagoii. con una sensación final en resorte o de patología. 9 fueron sometidos a intervención quirúrgica. su situación al final del dermatoina y su superficialidad no facilitan su irradiación'. Casi todas se presentaron entre los 30 y los 50 años.

Neoplasia. En los pacientes con dolor torácico se deben valorar los reflejos de la médula espinal.Parestesias bilaterales. La inspiración desplaza la duramadre de la periferia porque el movimiento de las costillas tira de los nervios intercostales y mueve la duramadre. Se golpea en la parte supei. el undécimo o el duodécimo del lado izquierdoY. c ) Enfermedades cardíacas Signosisíntomas de la médula espinal . extensión rotación y flexión lateral.Ca~itulo 11. Síntomas relacionados con el ejercicio general o el estrés emocional (problemas cardíacos). Hipertonía de los rotadorcs (facilitación segmentaria). En lesiones del sistema iiervioso ceiitral se produce pérdida de dos segmentos heiiiilnterales. Historia Edad y sexo. 2. Valoracicín articalar Activa: flexión. que busca el reflejo de Babinski. En los varones se puede explorar el reflejo cremastérico. Valoración dural Eii su mayor parte. o) h) Osteoporosis. los resultados de esta valoración se deben comparar con los de la valoración de movimientos activos y pasivos. porque sólo se picde explorar en varones. rotación y flexión lateral. problemas pulmonares). Esta valoración. Atrofia de los rotadoi-es (piirálisis). debilidad del diafragma. o no. Se debe producir.ior interna del muslo. . Se pueden valorar algunos reflejos. cuando se integra con la dc Beaver. se tienen que explorar para evaluar la capacidad del cerebro para inhibir estos retleios. Se valoran todos los cuadrantes y se comparan los de ambos lados. extensión. cedimientos ejercen tensión también sobre tejidos no durales. y se debe elevar el escroto. se pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga el aire mientras el fisioterapeuta presiona con la punta de los dedos en el espacio intercostal. reflejo de Babinski. Síntomas relacionados con la alimentacióii (úlcera gástrica. Sin embargo. En caso de pérdida unilateral del reflejo y siti signos ni síntomas del sistenia nervioso central. por la evidente reticencia a mirar el área escrotal. Cicatrices (cirugía). el afectado debe ser el nervio dorsal décimo.jos sobre los músculos abdominales se puede explorar el reflejo cutáneo abdominal. Excursión respiratoria reducida (espondilitis anquilosante. clonus. Es evidente que ambos pro- 3. ondulación cutánea por igual en los respectivos cuadrantes opuestos. Observación Jiba costal (rotoescoliosis). edad avanzada. La dificultad para penetrar con los dedos en el espacio intercostal tiene que ser igual en ambos lados. El reflejo no se utiliza dc inanera habitual entre los fi~iotera~eutas por dos razones: le primera. o ambas cosas. es probable que la pérdida del reflejo se deba a una parálisis del nervio espinal loinbar primero o segundo. la contribución excesiva al refleio del haz reticuloespinal. De nuevo. La reaión dorsal 149 debe a una parálisis de nervios espinales. 1. Pasiva: flexión. puede ofrecer al examinador una idea de la tensión de los músculos abdoininales. enfennetlad de la vesícula biliar). por lo menos de un grupo de tres músculos abdoininales. Hipercifosisilordosis (déficit posturales). se trata de valoraciones centrales basadas cn la flexión del cuello y el desplome del paciente. Mediante golpes profundos con el extremo del martillo de refle. y sil especificidad en cuanto al tejido de origen depende de otras valoraciones. y la segunda. Para valorar la fuerza de los músculos intercostales. y el dolor puede proceder de tejidos espinales distintos a la duramadre. espasticidad. El clonus de Oppenheimer y la respuesta extensor-plantar. esto no difiere de las pruebas de movilidad dural utilizadas en otras regiones espinales.

C ) Debilidad dolorosa (posible fractura o neoplasia). Valoración de tensión Compresi611axial a Fractura de la placa terminal. a ) Inflamación duinl. Reflejo crernastérico (lesión del sistema nervioso cecicral o parálisis de nervios espinales dorsales infcriores). la presencia dc enfermedades.fundamentales) Signo de Beaver (seis nervios espinales dorsales inferioi-es). Presióti digital intcrcostal al respirar (nervio espinal). Contra resistencia: flexión. Se afectan ambos sexos por igual.150 a) h ) C) Parte l. b ) Comprerión dural. Se sabe que la edad avanzada. Sensación final. C) Adher-eiici:~ durales. Por lo general. Lesión dc los ligainelitos longitudinales. C ) Inflamación articulas interapofisariaaguda. Valoración dura1 Flexión del cuello. 4. 6 ) Inestabiliclad posterior. . Necrosis total o parcial dc los ganglios. DIO (ombligo). Inflainación de la raíz espinal y del ganglio nervioso periférico. D I 2 (inmediataiiiente por debajo de las costillas hasta la parte superior de la ingle). a ) Dolor (lesión contráctil menor). adyaceiites y tinilaterales. d ) Inflamación articular apofisaria. la reactivación se produce cuando el organismo es vulnerable. clonus. Reflejos de la inédula espinal (reflejo de Babinski. Tracción ) Reflejo cutáneo abdominal (lesión del sistema nervioso central o parálisis de nervios espinales dorsales inferiores). reflejos tendinosos profundos). La enfermedad provoca: Inflamación de varios ganglios sensitivos craneales o espinales. Herpes zóster4 Esta enfermedad se comenta en esta sección porque es el tórax la región en la que se manifiesta con mayor frecuencia. 7. (1) Irritación neural. 6. los linfomas y los fiirmacos inm~inosupresores permiten su aparición. Debido a si1 baja tasa de infectividad no tiene carácter epidémico. Desplome. Principios generales del diagnóstico diferencial Patrones de limitación capsulares o no capsulases. Elevación bilateral de las piernas rectas Inspiraci6ii. En el 5 % aproximadamente de los pacientes con heipes se pueden encontrar enfermedades malignas concoinitantes (frecuencia doble que el misino grupo de edad). Presión cintcroposterior a ) Inestabilidad de traslacióii anterior. 5 . Aparición del dolor. Dermatomas DS (apéndice xifoides). d ) Hernia discal. Miotomas (miísculos . C) Fractura central aguda. e) Cauias no durnles. o) Lesión del haz corticoespinal o cerebral. y un episodio previo no confiere inmunidad. b ) Hernia discal. b) Debilidad (desgarro gmdo 3 o nemlógico). Una poliomielitis principalmente del asta posterior. Se cree que la lesión de herpes zóster se debe a una reactivación del virus de la varicela y es contagiosa para los que no Ilaii padecido la varicela. extensión. h ) Inflamación articular apofisaria aguda. Su incidencia es mayor en personas de edad avanzada que en jóvenes. Una meningitis leve. la radioterapia. rotación y flexión lateral.

1982. pero en algunos casos. 8. Adams RD el al: Principies of Nea'eumlogy. 1991 7. Causalgia. Philadelphia. Arce KH. Warren MI: Modem imaging of the spine. En la 11. Churchill Livingstone. 1994. Bailliere Tindall & 5. Fiebre (ocasional). Ncurol Clin 3:338. Edinburgh. Cassell. Quantitative three dimensional anatomy. el dolor desaparece en 4 semanas. seguida de la región craneocervic:il. aparece una empcióii a lo largo del dennatoma inervado por el ganglio afectado. La región dorsal 151 inayoría de los casos (60 9 0 '1 . ostcopori. Panjabi MM et al: Thoracic hurnan venebrae. 17(suppl):97 1992. 2. Malestar (ocasional). 1. Spine l7:S97. pero con mayor Frecoencia entre D5 y DIO. vol. Parálisis motora (poco ft-ecoente). región a la que corresponde el 66 C/r de los casos. Roth P: Neurologic problems and emergencies. Grieve's Modem Manual Theropy. 6.Capitulo Sus características clínicas son: Prurito. Dohrmann GJ: Promsions of thoracic inteniertcbral discs. tlontle el trastorno suele ser más grave con dolor más intenso y afectación más Irecoente de las menin~es y de las inucosas. U cd.6th ed. Habitualmente. pero en el resto puede durar meses. London.ir 1. trastorno visceral Neoplasia Viscerül Gastrointestinal o de la vesíc~ilalhili. 4. 1994. in RB Cameron (ed) Pracricnl Oncoloxy.Appleton & Lange. es monosegmentario. Spine 16:888. in J D Boyling. Cyriax J: TerIbook o/ Onhopedir Medicine. N Palastanga (eds). Brown CW et al: n i e naniral history of thoracic disc herniation. Pm 4 (CD-ROM version). Parestesias. . 8th ed. New York. Pérdida sensitiva (poco frecuente). 1985.tica o neoplásica) Cardíaca Espondilitis anquilowiite. puede manifestarse en dos segmentos contiguos. JB Lippincon. Signos de alarma de enfermedad grave Indicación Primer episodio de dolor en pacientes de edad niadura o avanzada Dolor raclicular bilateral intenso en el paciente de edad avanzada Acuñamiento ApariciónÍdesaparición del dolor en relación con la actividad general o los niveles de estrés ApariciónÍdesaparición del dolor no relacionada con los movimientos del tronco Flexión lateral contralateral activa dolorosa y disminuida con arco conlpleto de ambas rotaciones Dolor intenso de la pared del tórax sin dolor articular Apariciónldesaparición tiel dolor en relación con los momentos de la comida o la dieta Parestesias bilaterales o signos del sisteiiia nervioso central Posible trastorno Neoplasia Neoplasia Fractura (traurnática. Radiculitis. 3. McGTaw-Hill. Happenfeld S: Onhopedic neurology: a diagnosric guide ta neuralogical levels. Se puede afcctar cualquier dertiiatorna. especialmente ciiando se afecta uno o inás nervios craneales o de las extremidades. 1992. the use of computed tomography and magnetic resonante. En las 72 a 96 horas siguientes a la iiistauración del dolor. 1998. Nonvalk CT. 1977.

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La columna lumbar La columna lumbar y el cuello son las dos regiones espinales tratadas con mayor frecuencia por el fisioterapeuta. los músculos. mientras que el núcleo del disco cervical desaparece por coinpleto. a mediados de la veintena.i lumbar está ocupada por la cola de caballo. las articulaciones interapofisarias. A diferencia del dolor en el cuello. Esto significa que una hernia posterior de disco cervical qiie comprima el contenido del canal vertebral puede provocar una lesión motora superior. en parte. Parece que las hernias de disco causantes de déficit iieurológicos se observan con mayor frecuencia aquí que en la coluiniia cervical. En la columna luinbar. Como en cualquier otro lugar de la columna. No hay articulaciones ~iiicovertebraleso costovei-tebralcs quc proteja11 el canal i ~ i tervertebral y sil contenido de la compresión tliscal. Esta compresi6n de la cola de caballo es I. excepto eii el nivel más inferior.i termina aproximadamente a la altura de la segiiticla lumbar. El disco lurnhar. coino sucede en . las breas son diferentes: la médula espin. a la mayor tensión que sopoi-taii los discos lurnbares y también a Iris diferentes formas de degeneraci6n de los dos tipos de disco'. son muchos los tejidos que pueden llegar a ser dolorosos cuando reciben la provocacihn adecuada. Anat<ímicameiite.i paiología iiiás frecuente en la coluiiina luiiibar. cl rcsoltado inás frecuente sei-6 una Icsión motora inferior. existen datos experimeniales y clínicos que señalan los discos. pues la rnédu1.il ocupa el canal de la columna cervical. conserva sil núcleo en la vejez. la mayoría de los dolores luinhares no tienen un origen traumático. aunque más seco. i~iietitras que eii la coluiiiiia lumbar. mientras que la column. debido. los ligamentos y el iiianguito dural como fuentes de dolori.

la estructiira del disco cervical. ya que el 20 % de las metástasis vertebrales se produce en la columna lumbar! Es muy poco frecuente que los pacientes jóveiies. y posiblemente del disco dorsal. porque suele ser necesario cierto tiempo para que los procesos de degradación no traumáticos se supcrpongan a los cambios degeiierativos. Patologías del disco intervertebral Hay varias formas de clasificar las lesiones discales. mayores eran las probabilidades de que fuera una enfermedad neoplAsica la causante de los síntomas. Eii la bibliograría se ofrecen ejeiiiplos de pacietites de más de 70 años con hei-nia de disco. Hay que recordar que la Iiernia de disco. En el estudio se comprohó taiiibién que cuanto nienor era la edad de los niños. su localizacióii o la composición del iiiaierial herniado. conio se muestra . pérdida sensitiva segiiicntaria y debilidad. padezcan síntoinas de hernia discal. En la bibliografía más reciente. Sin embargo. con toda esta concentración sobre el disco luiiihar como fuente de discapacidad.irrancamiento de la placa termitial cartilaginosa. dado que los niveles de actividad suelen decaer con la edad. En los pacientes más j6venes con dolor luinbar agudo. El niétodo clásico de cuantificar les lesiones discales se hasaba en el tamafio de la extet-iorización y dcl inaterial que se ha herniado. Además. que se hernia entonces Iiacia atrás con el aiiillo. Eii este grupo de edad. en la que los estudios de imagcn confirmaron posteriormente la presencia de una hernia del quinto disco lumbar con compresión del primer nervio sacro. Sin embargo. Siempre conviene considerar la posibilidad de que exista una enlertnedad metastásica. por lo qiic deberán coiisiderarse olras causas de signos y síntomas de tipo discal y descariarlas antes de aceptar el diagnóstico de hernia de disco. habrá que considerar la edad desde la perspectiva de la degradación del disco. Patología grave Dada la posibili<lad de un cáncer en poblaciones dc todas las edades. ya que éste ha sido puesto a prueba con éxito en el transcurso de la vida. y lo habitual es que la persona vaya disminuyendo la tensión adversa ejercida sobre el disco. En un estudio se contemplai-on las dilerencias clíni- cas entre niños que padecían heinias discales y los que padecían tumores vertebrales de todo tipo. siendo responsable posibleineiite de sólo ali-ededor de iin 5 % de los casos de dolor lumbar3. Ciertamente. En el paciente de mQsde 60 años.154 Parte l. se citan los 9 años como la edad más joven a la que se ha diagnosticado hernia discal lumbar establecida en un paciente5. las alteraciones degenerativas aumentan la rigidez de la columna y del disco. La mayoría de los niños del grupo con neoplasias tenía menos de IO aiios de edadb. que no suele estar presente en las lesiones discalci. Principios generales del diagnóstico las regioties cei-vical y dorsal. provocando canibios en las articulaciones interapofisarias y en el propio disco. yo he tenido una paciente de 65 años con signos articulares agudos.i continuación7: . Por lo que se refiere al límite (le edad superior. La enfermedad neoplásica vertehral en niños suelc afectar a ambas piernas. parece que la patología es diferente a la encontrada en pacientes de inenos de 60 años. En el trastorno neoplásico piiede haber dolor abdominal. también tiene inenos probabilidades de una hernia de disco. hay excepciones. es decir entre 20 y 30 años. deberá considerarse en primer lugar la posibilidad de una enfermedad neoplásica. cs bastante rara. los déficit neurológicos se deben con tiiayor frecuencia a neoplasias que a hernias de disco. Cuanto mayor sea el paciente. es ndicaliiieiite diferente de la del disco lumbar. dolor radicular. iiiieiitras que las hernias de disco en el mismo grupo afectan principalmente a una pierna. no parece que el núcleo sea un factor importante en el trastoriio. según su tamaño. Sin embargo. en poblacioiies tanto jóvenes coiiio de edad avanzada. La patología principal es el secuestro anular o el . hay que reconocer que la exteriorización sintomática del disco es considerada por la mayoría de los autores un acontecimiento raro.

2. La hernia no contenida seria. De los movimientos. y el paciente se siente incómodo con actividades y posturas de flexión y de extensión. Su causa puede ser una debilidad del anillo. Los cambios que sufre el disco con la edad (degenel-ación) son inicialmente bioquímicos. Otro método de clasificación es considerar las lesiones discales corno hernias contenidas o no contenidas. la altura del disco intervertebral en realidad auiiieiita en iin 10 %. Los efectos de este trastorno dependen de los tamaños de 10s fi-agmentos y de su localización. Se produce un desplazaiiiiento del núcleo. Esta clasificación clásica basada principalmente en el desplazamiento nuclear se ha puesto en tela de juicio recientemente. posiblemente por granulación de un desgarro anular.'.durales y neurnles más graves. con la consiguiente pérdida de altiira del disco. El inaterial nuclear expulsado se ha fragineulado y se encuentra en el canal vertebral. Por otra parte. combinada con desviación recta o coi1 escoliosis. durante la vida adulta. Las lesiones discales contenidas suelen presentar un déficit neurológico mínimo o nulo. que ahora se manejan peor. pero el desplazamiento se mantiene denlro del anillo. El abombamiento es mucho mayor. Cabe esperar uii déficit neurológico. A menudo existe deformidad en forma de cifosis. cabe esperar signos durales y neurales. el equivaletite a un gran prolapso o extrusión. Lipson"' realizó biopsias del matei-ial discal que . provocando la apancióii de pequeñas fisuras y grietas denominadas desgarros circunferenciales. Otro concepto es el de la proliferación inetapljsica de fibrocartílago. El material nuclear ha sido expulsado al exterior y el efecto de presión es inuclio inayor que en el prokipso. sin desplazamiento de material nuclear. la foiliiación de un acúmulo de colágeno itiniaduro sobre el anillo fibroso. Extrusión. Secuestr-u. La columna lumbar 155 l . El concepto de degeneración discal como un proceso patológico doloroso por sí misiiio ha sido cuestionado durante bastante tiempo. entonces casi todo el mundo tendría dolor continuamente. Prutrusiór?.Capitulo 12. la Slexión suele provocar dolor más que la extensióii. pero el anillo impide sil salida al exterior. que posiblemente se vuelva sintoinlítico por compl-esión de cstructuras sensibles. Eii la hernia contenida. se vuelve nids rígido y menos hidrófilo. provocaiido un prolapso o una extrusión. que recordaban a las extrusionesv. posiblemente por la alineación de fisuias circunferenciales o por un desgarro radial. Todos los moviniientos tienden a reproducir el dolor. Los demis cambios importantes consisten en un aumento del colágeno nuclear y de la unión entre colágeno y proteoglucanos. que pueden aumentar de tamaño. el núcleo se altera. Se produceii efectos bioinecánicos. La degradación se produce por rotura del núcleo (que se supone causada por fractura de la placa teniiinal) y resorción del material nuclear. y el paciente tiene problemas para sentarse o inclinarse. pero a menudo siii afectación dura1 ni neural. Realmente. el sentido común dictaría que si la degeneración del segmento espina1 fiiera dolorosa. y por su entidad clínica más que por su representación en los estudios de imagen. 3. Las fuerzas de compresión. Esto tendría efectos similares a los de una protrusión o un prolapso pequeño. signos durales menores y sigiios articulares moderados. eii esencia. comienzan a separar aleatoriamente las laminilla~ anulares. con disminución y alteración de la composición de proteoglucanos y u n nivel descendente de condi-oitinsulfato. Debido a la resorción selectiva de las trabéculas horizontales en el cuerpo vertebral y al colapso ulterior de las trabéculas verticales. se puede producir un desgarro radial del atiillo con desplazamiento de material nuclear licuado a través del desgarro. Las hernias discales no contenidas presentaban signos y síntomas artic~ilares. ya que se trata de un proceso casi universal e irreversible. Puede eiicontrarse una excelente revisióii de la degeneración y la degradación discal en Brogduk y Twomey l. Prolapso. aproximadamente. El núcleo pierde elasticidad. En su estudio de 21 casos qiiirúrgicos de dolor lumbar y dolor en la pierna. 4. Consiste en un abultamiento relativamente pequeño sobre el disco. es decir.

La claudicación periférica suele afectar a los inúsculos glútcos o de la pantorrilla y se puede confundir con dolor referido desde la columna luinhar. es el origen del disco hemiado y cambia el concepto tradicional de hernia de tejido discal ya existente». mientras que la esteiiosis lateral con frecuencia es unisegmentaria y unilateral. sino que correspondía a fibrocartílago recién formado. E1ev:icióii de piernas rcctas cnizadas. Grave liiuitaci<ín del arco luiiihai-. respectivamente. Limitación grave de la elevación de las piernas rectas (cuanto niis liiiiitada. pero mucho más frícil de tratar. provocaiido la isquetnia de estas estructuras. Llegó a la conclusión de que nel fibrocartílago metaplásico proliferativo. coi1 los [actores de riesgo de ateros- . y cuando están presentes suelen ser leves. Otra considel. el dolor aumenta con las posturas en extensión o con actividades como la bipedestacien prolongada y caminar. incluso. bilateral o unilateral. las raíces nerviosas o los inúsculos periférico~. La hernia de disco en el paciente de edad avanzada suele recordar a la estenosis vertebral ccntral. Cualquiera que sea el método de clasificación o la terminología utilizada. En el otro extremo del espectro. El hallazgo de un déficit neurológico no indica buen pronóstico. in6s fiable)". Simplemente dejando de caminar iio se alivian los síntomas.156 Parte l. Se cree que la patología principal en este trastorno se dehe a la obstrucción quc disminuye el flujo sanguíneo al manguito dural o al nervio. Comprobó que este material no era nuclear. El paciente con estenosis central se suele quejar de dolor de leve a moderado en la parte posterior de las piernas. El material hemiado consiste en una inezcla de fibrosis del anillo y iiiaterial de la placa terminal cartilaginoso arrancado ' l . Los signos neurológicos son poco frecuentes. a la formación de un callo posfi-actura o a espondilolistesis a cualquier edad. eii sedesración o en cuclillas. que contribuyen al estrechamiento provocado por los cambios artrósicos de las articulaciones interapofisarias. El dolor en la pierna no suele ser tan intenso como el experimentado en las hernias de disco y sólo rara vez es lancinante. será necesario flexionar la coluinna. Los signos articulares y durales de estenosis son mucho mas leves que los que acompañan a la heinia de disco. predominando la tracción intermitente y los ejercicios no dolorosos. empeorar las cosas. Los ejercicios o la terapia manual pueden corregir perfectamente el problema. El trastorno consiste en una isquemia de demanda provocada por la estenosis de las arterias de la médula. En las estenosis tanto centrales como laterales. La terapia manual en estos casos no es probable que vaya a proporcionar un gran alivio y puede. ~~~ ~~. con afectación menos grave de la elevacióii de las piernas rectas y más grave de la capacidad para caminar'. como de un canal vertebral en forma de trébol o un canal anomalmente estrecho. Los síndronics de claudicación intermitente pueden ser medularcs o periféricos 15. con bastante rapidez. La estenosis central por lo general provoca dolor lumbar y dolor en la pierna. la estenosis evolutiva es la más frecuente en el anciano.id avaiizada es la estenosis ~ c n e b r a l Aunque la estenosis se puede deber a una hernia de disco. Capacidad liinitada para caminar (más frecuente cii exti-usioiies y secuestros). Esto se provoca o exacerba al caminar o permanecer de pie y se alivia al flexionar la columna. A menudo existen predisposiciones esttucturales. sintetizado por los fibroblastos anulares. El paciente suele ser de edad madura o avaiizada. a inciiudo limitados a hipoestesia y reducción leve de los rcflejos tendinosos profundos. el diagnóstico de protrusión pequeña es casi siempre de presunción. Entre los signos y síntonias de hernia de disco más fiables se encuentran: Dolor radicular (lancinante). Pxecc que la patología y la presentación clínica del pacientc de edad avanzada con un prolapso discal suelen ser diferentes de las encontradas en los ml(s jóvenes.iición diagnóstica cn el paciente dc cd. Radiciilopatía. los signos y síntomas clínicos siguen siendo de suma importancia para el tratamiento y el pronóstico. Principios generales del diagnóstico hacía protnisión. y el tratamiento no será muy agresivo.

El dolor se alivia simpleinente cuando el paciente deja de caminar durante un cierto tiempo. necesaria para el alivio del dolor provocado por estenosis vertebral. disniinuirá la cantidad de esfuerzo necesaria para provocar el dolor. o bien puede retrasarse hasta la edad madora y desarrollarse como resultado de una degeneración o degradación segmentaria y un estrechamiento del ángulo de las carillas"'. No obstante. y sensación de falta de riego en las piernas y el tronco. parestesias y entumecimiento de las piernas. y como consecuencia de ello. ya hay signos de insuficiencia de las vías espinales. más que los problemas de conducción inducidos por compresión.Se ha comprobado que la espondilolistesis dcgenerativa piiede acompañarse de separación anular2'. que empeora con actividades y posturas de extensión. La claudicación medular está ligada a estenosis vertebral". Más tarde. La espondilolistesis puede manifestarse por primera vez en la infancia o cn la edad adulta. L a columna lumbar clerosis habituales l". Los ejercicios mantenidos o rcpetidos pueden reproducir los síntomas. principalmente al caminar. hasta que llega un punto en que el dolor es prácticamente continuo. conseguirá que la primera sea también sintomática. ya que este paciente tiene que seguir un tratamiento médico adecuado y un programa dc d e a m b ~ l a c i ó nmás ' ~ que ser sometido a un tratamiento de la espalda. y puede ser ella. El diagnóstico seri más difícil si el paciente presenta además dolor lumbai-. el paciente se suele quejar de debilidad. El dolor suele ser de naturaleza neurógena. los síntomas normalmente experimentados son unilaterales poique cuando el dolor empieza. Evidentemente. al existir claudicación neurógena de los quintos nervios espinales Iiimbares. ya sea cervical. se trata de un trastorno sistémico que afecta a ainhas piernas. aunque puede ser necesaria la compresión espinal. Sólo el 50% aproximadamentc de los casos muestran indicios de afectación neurológica manifiestaz2. después de la aparición de síntomas en la pierna más afectada. Las contracciones repetidas o mantenidas de los míisculos afectados terminarán reproduciendo los síntomas del paciente. al tiempo que aumenta la cantidad de tiempo de reposo necesaria para su alivio. el paciente se para. Otros signos vasculares. Hahitualmente. especialmente de los haces espinotaláinicosl'. Los signos y síntomas distan mucho de ser claros en estos pacientes. En la bipedestación puede . Sin embargo. coino la pérdida de pulsos periféricos y los cambios de color se irán manifestando a medida que progrese la enfermedad. dorsal o lumbar alta. El prohleina diagnóstico es el paciente ateroscleróiico en sus etapas iniciales. 157 La claudicación intermitente de origen médular se suele deber a trastornos cervicales o dorsales. lo que complica tanto el tratamiento como el diagnóstico. suele haber un lado peor que el otro. es de tipo estenótico. la causante principal de los síntomas. a medida que la enfermedad progresa. Cuando aparecen los síntomas. entiimecimiento o sensación de estrangulamiento en las extremidades inferiores y el tronco". Suele existir dolor de leve a moderado en la espalda o las piernas. En la claudicación dorsal. como aterosclerosis o compresión de las arterias espinales que alteran el flujo sanguíneo a la médula.antes de que el trastorno empeore. o distancias menores en cuesta.Caoitulo 12. la continuación del ejercicio en la pierna asintomática. y sólo en raras ocasiones será agudo o provocará signos o síntomas neurológicos claros. con empeoramiento tlcl dolor después de la bipedestación prolongada o de otras actividades o posturas de extensión. y generalmente. o por u n traumatismo o un proceso patológico2'. Inicialn~ente. los síntomas serán debilidad. por estenosis. La necesidad de un diagnóstico preciso tiene una importancia evidente. La flexión. por lo general. el diagnóstico clínico irá sieiido más fácil a medida que empeore la enfermedad. opresión. El trastorno rara vez afecta a personas menores tle 40 años y es más frecuente eii mujeres. no es necesaria para el alivio de este dolor. La espondilolistesis degenerativa por lo general se presentará con una historia típica de estcnosis. Si se produce afectación de la médula espinal. pero estos pacientes ya no acudirán a su centro. el paciente se queja de dolor en las nalgas o la pantorrilla al caminar una determinada distancia en llano.

con inipotencia en los varones y frigidez en las 3 1. La cornpresión leve de la cola de caballo. la compresión de la cola de caballo por uiia heinia de disco provocará dolor liiinbar intenso y ciática bilateral. posiblemente provocada por hipertonía del esfínter externo. El efecto principal de una espondilolistesis significativa de cualquier tipo es la estenosis central. que si está presente. cihiica bilateral y deficit inotores y sensitivos niultiseginentarios caracterizan a las lesiones de la cola de caballo. La presión aumenta en la vejiga hasta que esa presión y la contracción muscular fuerzan la apertura del esfínter. En presencia de tina deformidad en escalón. Su presencia indica afectación del coiio medular. puede tener efectos similares. dependiendo de las estnicturas irritadas. iiiieniras que las lesiones de la niédula es- pjnal o del cono inedular. habitualmente iiioderados. pueden provocar una vejiga neurogénicaZ5. La pors urticuiuris es defectuosa. por lo que cabe esperar tiactores de provocación similares. En coiisecuencia. El aumento de la presión sobre la cola de caballo puede provocar tainbikn disfunción genit. señalar6 el hueso del segmento superior al afectado. de la médula espinal) se señala en LI. Existe ciática bilateral. Dolor lumbai-. Eti los pacientes qiie se quejan sólo de dolor lumbar y probleiiias urinarios. También puede aparecer desviación del pene. se han discutido los posibles papeles que desempeñan la genética. En comparación. aunque la posición de la punta del cono medular (es decir.il en forma de pérdida sensitiva genitalzx. Sólo rara vez existe afectación neurológica". Si la espondilolistesis ístmica es grave. y puede estar relacionada con algúii traumatismo selativamente menor. El cáncer de próstata puede ir asociado a nictiiria. la fainilia y la casualidad. El dolor funicular o central se debe a compresión de los haces descendentes de la médula espinal (espinotalámicos) y siiele ser difuso y profundo o urente. merece la pena señalar que. iin disco o una neoplasia en L2-L3. La disfunción vesical urinaria es un hallazgo fundamental en la historia. la espondilolistesis ístrnica en el paciente joveii habitualmente tiene su aparición antes de los 18 años. Puede haber signos iieurológicos. es variable y con una distribución normal alrededor del tercio inferior de L1 .Eii estos casos. anestesia en silla de montar. De forma casi invariable. con defensa y espasmo de los tendones de la corva para limitar el deslizamiento anterior. el paciente presentará cifosis. micción vacilante o retención aguda. El dolor piietle ser de diversos tipos y tener varias localizaciones. compriiiia la médula espinal (cono). porque la apófisis espinosa de la véstebra defectuosa queda por detrás cuando el centro se desliza Iiacia delante. dependiendo de la gravedad del desplazainieiito y del tieiiipo de evolución del trastorno. Sin embargo. hematuria. Principios generales del diagnostica ser evidente una defoimidad en escalón. apareciendo en la primera mitad de la segunda década. aparece incontinencia. El dolor de espalda piiede irradiarse directamente desde la próstata o la vejiga. a menudo con dolor de variedad radicular. disfuncióii tlcl esfínter iirinario. son dolor lumbar con ii~adiacióna las nalgas y parte posterior de los inuslos. La misma compresión puede provocar tariibién falla de fuerza de expulsión tliirante la deíec. dependiendo del origen.158 Parte l. generalmente. y los signos y síntoinas son variables. con reducción muy importante de los arcos de movilidad del tronco. es perfectamente posible que uiia lesión. aunque también se puede deber a invasión metastásica". aunque pueden ser inucho peores y más evidentes que en la espoiidilolistesis degenerativa. pero sólo durante uii período muy corto. hasta que la presión descjende y puede cerrarse de nuevo. señala la vértebra inferior del segmento afectado. La incontinencia en inu-jeres sin dolor lumbar puede ser una in- . hay que descartar cáncer de próstaia eri los varones y problemas ginecológicos en las niiijeres. con limitación de la elevación de ambas piernas rectas. pero a medida que la presión sobre el tejido neurológico aumenta.ición. Los síntomas. entre la mitad de DI2 y el tercio superior de L3". El dolor piiede ser local. referido o radicular. la espasticidad del esfínter interno provoca urgencia con polaquiuria. La causa de la espondilolistesis ístmica no se conoce muy bien.

parece que la estabilidad del segmento se basa en los componeiites tanto anteriores como posteriores. con osteocondrosis no detectada. como poco indica que prácticamente cualquiera es vulnerable a este tipo dc inestabilidad. Distensibilidad anormal detectada en la piilpación de movimientos accesorios. Los varones jóvenes altos. El fisioterapeuta rara vez se encuentra con estas formas de presentación. nosticar la inestabilidad segmentaria: Grupo de edad de 20 a 30 años. indicando pérdida de rigidez o aumento de la zona neutral en un segmento. el segmento es estable. Esta opinión difiere bastante de la de Schneider. Movimientos activos caotelosos en las últimas etapas (el paciente sabe lo que probableniente va a suceder). con efecto de bisagra o angulación. Grieve señalaba los siguientes criterios representativos de inestabilidad segmentaria: Dolor lumbar no agudo prolongad« y rigidez matutina. Sin embargo. La lista de Schneidcr es una guía geiicrnl bueiia. Moviinientos fisiológicos excesivos en la valoración segmentaria. Movimientos sin dolor de arco completo en las primeras etapas. En el mismo artículo. . que afinna que el grupo de edad afectado es casi siempre joven (se comenta mis adelaiite). si la incontinencia no está relacionada con el esfuerzo físico o. Farfan3' deinostró que los seginentos con discos «degenerados» tenían un cizallamiento lateral apreciable. que no estaba presente cuando el disco estaba íiilegro. con arco doloroso o intloloro. pero no admite pacieiites excepcioiiale~. Como es evidente. la ausencia de dolor lumbar hace que sea muy poco probable que el paciente solicite nuestros servicios. Pliegues posteriores bilaterales en los costados. si el paciente es un varón. Episodios recurrentes de dolor y pérdida de movilidad. llegó a la conclusión que el tejido que limitaba estos inoviinientos debía ser el disco. Calidad de inovimieiito anormal. En consecuencia. contoneo o utilización de los niuslos para «caminar» al volver a la posición erecta después de la flexión. Al comprobar que la eliminación de los elementos posteriores del segmento móvil (arco neural y ligamentos) no tenía efecto sobre el arco de tnovilidad eii el plano sagital. Los varones de 55 a 65 años. Mayor sensibilidad en u n segiiiento. inestabilidad segmentaria Además de la espoiidilolistesis evidente. Movimieiitos raquídeos anoririales en el plano sagital. Una ligera sensación final «de banon ligera al explorar el movimiento accesorio del nivel afectado. La columna lumbar 159 continencia de esfuerzo. y cuando uno o ambos tipos de componentes están intactos.lumbar con irradiación o sin ella hacia una o ambas nalgas o la parte posterior de los muslos. exigiendo la presencia de todos ellos para diag. El paciente col1 una fusióii posquirúigica. Resolución relativamente rápida. Grieve" pensaba que los pacientes típicos que podría11padecer iiiestabilidatl segmentaria eran: Las enfermeras o amas de casa jóvenes. Grieve describió a este paciente en 1982". de 25 a 35 años. otras posibilidades diagnósticas son las infecciones vesicales el cáncer de próstata. podría existir otro tipo de inestabilidad más sutil. esencialiiiente. Los varones jóvenes. se trata de un espectro amplio que. Doloi. Aumento de los movimientos sagitales en las radiografías. la inestabilidad no es perceptible ni significativa. Schneider" ofrece los siguientes criterios. Las mujeres en torno a los 40 años con espondilolistesis degenerativa leve. Comieiizo simple. Antecedentes de tratamiento conservador ineficaz. Espondilolistesis en la palpación.Capitulo 12.

Está claro que esto plantea un verdadero dilema al fisioterapeuta: la inestabilidad descubierta pecesita trataniiento. puede haber degradación o degeneracihn del disco. Sensación de retroceso. Episodios repetidos no provocados o episodios después de provocaciones menores. Por ejemplo. Arco de movilidad completo cuando está asintomático. Deslizamiento vertebral (deformidad eii eicaIón). De esta lista se deduce ini tendencia más iiiclusiva. Si la valoración de los moviinientos pasivos demuestra hipermovilidad. Aparición imprevisible de dolor en relación con la función de la espalda. Principios generales del diagnóstico Calidad anormal del movimiento durante la valoración. Valoración de estabilidad positiva. iinpedirán el desplazainiento anterior anormal de las vértebras. es el caso de la espondilolistesis ístmica. en relación con los criterios de Grieve. Ademds. no podemos excluir a ningún paciente de este diagnóstico basándonos sólo en nuestra palpación. antes de los 20 años.160 Parte l. La primera exige trata- La inestabilidad puede producirse. deslizamiento o ruidos constanles. Chasquidos o ruidos constantes. Patrón de disfunción no constante. Chasquido. Dolorimiento mínimo durante unos dias después de una sensación de retroceso. Arco de niovilidad activa excesivo. La inestabilidad intesvertebral relativamente insignificante probablemente sea frecuente en el grupo de edad por encima de los 30 años. o puede desestimarse con seguridad y considerarse una consecuencia asintomática de la edad o las actividades del paciente? La dcterminacióii de I. Sensación de inestabilidad. Angiilación vertebral con el arco completo de niovilidad. a continuación presento los quc creo que son los mínimos para un diagnóstico de inestabilidad segmentaria funcional: Dolor lumbar episódico frecuenlc. que debe apreciar la importancia de la inestabilidad en el contexto de la valoración musculoesquelética coinpleta. Puesto que no conocemos la precisión y la sensibilidad de nuestras técnicas manuales. Todos los tratamientos han fracasado o han conseguido sólo alivio temporal. . pero es discutible cuántas de estas iiiestabilidades tienen que ves con el problema de presentación del paciente. Provocación mínima o nula para la aparición del dolor. Subluxación (debe valorarse después de la rediicci6n). deberá sospecharse una inestabilidad subyacente e investigarse su posibilidad. y la figura del ocho o semicircunducción cervical) y en las articulaciones penféricas (valoración de cuadrantes-).stcrbilidadfuncinnal es la que interfiere en la función del paciente y es importante y significativa.sfcrhilidad clínico es la que se encuentra en la valoración clínica. Dolor prolongado (con arco completo de movilidad). y se produce. hay valoraciones de detección selectiva que pueden realizarse en la columna (valoración de hipomovilidad e inestabilidad H e 1 lumbares. Incapacidad para la recuperación nomial de u n arco de movilidad completo. todas las estructuras seginentarias importantes que controlan el efecto de la tensión deben ser insuficientes. Pliegues posteriores o abdominales (espondilolistesis lonibar). La división de la inestabilidad segmentaria en los tipos funcional y clínico resulta útil. pero si las articulaciones interapofisarias son estribles. Sintomatología inconstante. Lo más probable es que el paciente haya aprendido a controlar el segmento de manera autonlática.i iinportancia de la inestabilidad se basa en el criterio del fisioterapeuta. Hiperinovilidad de la colunina. Subluxaciones recurrentes (bloqueo articular). pero para siinplificar. La inc. pero no afecta a la vida del paciente. Para que un segmento sea iiiestable. La iize. Otros indicadores posibles son: Traumatismos.

Las quejas de disfunción urinaria no diagnosticadas anteriormente deberán ser estudiadas. las hernias de disco empeorarán coi1 las actividades o posturas dc flexión. caries. Hay que ser cauto ante un dolor anterior o perineal.Capitulo 12. especialmente si es extenso rara vez se debe a una simple hernia de disco y casi nunca a disfunción articular interapofisaria. se debe a iina lesión discal. ciiipeorarán coi? las actividades y posturas de exteiisión. Sitiiaciones conlo la hipedestación prolongada. Desde una perspectiva mciios grave.o con dolor rnínimo pueden indicai. a continuación se comentará la valoración subjetiva. también puede indicar 1111cán- cer o una infección. El dolor constante. Es preciso estiir alerta a indicios de eiifermedad grave. iieopl. Por tanto. La edad es un factor a tener en cuenta. especialmente sin dolor de espalda. Es preciso estar alerta a problemas de compresión de la cola de caballo y otras enfermedades graves. como sentarse. cl dolor continuo no traumático sin antecedentes de participación intensa del paciente en actividades deportivas pucde indicar una enfermedad grave o uiia espondilolistesis ístmica. o que esperenios hasta que el problema se haya solucionado. cspecialinente cuando el paciente no cstd limitado por una incapacidad para iiioverse. Como ya se ha comentado. Se cree que los antecedentes fzirniliares de dolor luiiibar constituyen un factor predictivo de enfermedad degeiierativa (degradación) del disco'" pero por supuesto esta información sólo pucde utilizarse en combinación con otros datos generados por la valoración global. repantigarse y levantar pesos. iiicluida la espondilolistesis. lzi diabetes es iiiiportaiite. En los jóvenes. Cyriax describió el Qrea de dolor prohibida de la siguiente forma: Las lesiones de los discos Iiimbares primero y segondo soii i~iuyraras. no iiicluía las disfunciones de esta artictilación entre las posibles causas de dolor del área prohibida. pero incluso con esta limitación. De las eiifermedades médicns que pueden coiiicidir. cualqtiier dolor que no sea claramente esienótico debe ser sospechoso. como la última no lo necesita. Las parestesias sin doloi. Por lo general. w - Historia La historia ya se ha comentado en términos generales en el Capítulo l .isia.enfermedad neurológica.e/. que puede predispoiier a estos pacientes a lumbalgia por degradación discal". merece la pena seguir siendo cauto en los pacientes que se quejan de dolor en esta región. Valoración " . En el paciente mayor. El dolor intenso de progresión rápida. ya que pueden deberse a enfermedades viscerales. sin provocaci6n. La columna lumbar 161 miento. por tanto.! lumbar contribuyen a uii 5 % del total. En un cstudio reciente. en lo referente a la columna lumbar. ya se ha estabilizado.iiite. se ha comprobado que la diahctes altera la bioquíinica del disco. merece la pena informar al médico de nuestro hallazgo y asegurarnos de si desea que sigamos adelante con el tratamiento. En cualquier caso. El dolor bilateral en las piernas. troi~ibosis aórtica o dolor rel'erido de una víscera1'. las lesiones de la tercer. El dolor en el irca prohibido indica espondiliris anqriilos. los muy jóvenes y los muy viejos no suelen presentar dolor lumbar intenso. cziminar (pziacai-miraii- . Sólo la historia es capaz de diferenciarlas. existe iiiia región lumbar superior de unos 13 cm de ancho -«el área prohibida»-en la que el doli>i-rara\. convietic considerar a partir de la historia si el problema afecta principalmente a la función dcl paciente en flexión o en extensión. de tal manera. Aunque estemos convencidos de que el diagnóstico es algo tan benigno como una incontinencia de esfuerzo. especialmente cuando se trata del primer episodio. inclinarse. lo más prudente sería realizar todos los estudios objetivos que fuera posible antes de iniciar el tratamiento. la mayoría de las disfunciones luinbares de cualquier orieen provocará dolor luinhar medio o bajo. mientras que los procesos estenóticos. Cyriax no creía en la articulación interapofisaria como fuente del dolor y. puede indicar que se trota de un cdncer.

Pueden relatar que son capaces de realizar una deterniinada actividad diez veces sesuidas sin problemas. ya que los pacientes no funcionan eii la postura en que nosotros les observarnos. la duración del sufi-imiento durante estos episodios es breve. No dé una importancia excesiva a la observación del paciente estático. Por lo genei-al. Los pacientes con inestabilidad segmentaria por lo general se quejarán de dolores episódicos provocados por una tensión mínima o por ninguna tensión predecible. pase a otra . de forma que lo que una vez fue una molestia breve. inclinarse o sentarse). y tener problemas la undéciina vez. 3. Al relatar su historia. suelen conseguir buen alivio con un quiropráctico. Principios generales del diagnóstico tiempo que se acorta progresivamente el intervalo entre episodios. por consiguiente. en este caso. desde detrás y desde ambos lados. A menudo los pacientes relataráii una larga historia de ti-atamientos. La postura no es necesariamente uii rellejo exacto de la función. aunque puedan exacerbar el dolor. breve y bmsco. se_ouidode una molestia leve o moderada que es independiente del movimiento.) pueden no tener nada que ver con el probleina que presenta el pacieiite en ese momento. puede prolongarse. pero a medida que la enfermedad progresa. Sin embargo. tienen poca relación con disfuiiciones inedulares. aunque ocasionalmente. En esta etapa. Intésrela con las otras técnicas de valoración. se busca lo evidente. Rcciierde también que hay otras causas de Iiiiiibalgia y de dolor en las extremidades inferiores además de las heriiias de disco.jeinplo importante. al cabo de sólo dos o tres sesiones. se convierte en una discapacidad. el tratamiento será menos eficaz y el período de recuperación inás largo. No se apresure demasiado a corregir una postura que puede ser inocua. No hay pruebas de que el concepto de apilamiento vertical vertebral sea la mejor postura i i i de que reduzca los síntomas o la discapacidad. que suelen basarse en el criterio del clínico. Hay que observar la postiira en bipedestación adoptada libremente por el paciente desde delante.162 Parte l. po. sino que necesita adoptar una postura de flexión (ponerse en cuclillas. Las variaciones respecto a lo que usted considera nomal (incluidas cicatrices. La claudicación intermitente periférica en sus primeras fases es un e. y los trabajos por encima de la cabeza provocan exteiisión. atrofia muscular. Si no encuentra casi inmediataniente algo anormal en la postiira del paciente. A veces describen un episoclio de bloqueo en forma de dolor agudo. el paciente con estenosis le dirá que no le basta simplemente con dejar de caminar para eliminar el dolor (esto sólo cambia una actividad de extensión por otra). No pierda mucho tiempo sopesando la postura del paciente. Habitualmente. Sin embai-so. ni tampoco hay pruebas de lo contrario. Bileiln 1. al Observación A continuación se presentan algunos plintos que deben tenerse eii cuenta al observar a un paciente. No se precipite en conclusiones sobre causa y efecto.jetivos y opinables. El paciente relatará un dolor provocado al caminar y que mejora con el reposo. La disfunción de las articulaciones iiiierapofisarias puede afectar a la flexión o a la extensión. no sabe si la postura actual es habitual o sc debe al trastorno que ha llevado al paciente a su consulta. siempre que cl paciente deje de caiiiinar. usted no sabe cuál era la postura del paciente antes de verle durriiite la valoración. etc. la espondilolistesis y la estenosis central. si no ve nada en 2 ó 3 segundos. 2. seguido de dolor moderado a grave con varios inovimientos. la posicióii de reposo puede ser cualquiera. do escaparates es inis bién tina actividad de flexión). probablemente cualqiiier problema que exista será insignificante.rtur(~o 171alapostura son juicios sub. 4. Al principio. hay que saber qué actividades y posturas de extensión. Se pueden quejar de un dolor punzante agudo. y sólo diirante las valoraciones objetivas difereiicial y biomecánica puede formularse un diagiióstico provisioiial de estos trastorilos.

¿. constituye definitivamente una obstrucción para u i i a observación efectiva y eficaz. en alguiios casos será significativa. de sus pacientes tendrá algún grado de escoliosis. no sería una pérdida de tieinpo realizar una valoración clínica del equilibrio del paciente.Se comge fácilmente y sin dolor? Si así f u s a . en ángulo. ésta adopta la forma de una desviación lateral. Imagine una línea de plomada que cae de la nariz el suelo.Permanece de pie con una pierna flexionada por la rodilla y la cadera'? Esto se ve a menudo en pacierites con dolor agudo. por no decir la totalidad. ¿Hay alguna deforniación evidente? A iilenudo. Corno ya se ha comentado. probablemente como resultado normal de la vida. podría indicar un problema de equilibrio. ¿. sospecho que debemos enfrentarnos a esta prenda absurda. mientras no tenga informacióii suficiente. debido a la infl~iencia de los ligaiiientos iliolumbares. ¿Cae entre los dos pies. La columna lumbar cosa. Cuando se encuentra una escoliosis o una desviación lateral. [. sino una respuesta al dolor que niotivó la consulta. ¿Hay dolor y espasmo intensos? La causa más probable es una patología lumbar signilicativa. se mantiene que la razón de la inclinación es la irritación del nervio espina1 o de su iiiaiiguito dural. aunque políticaniente correcta. que adoptan esta postura para aliviar la tensión sobre las neuroineninges. lo inás probable es que se trata de una compensación por un problema lejano. La desviación lateral recta puede deberse a influencias rernotas. de forma que prieda valorar si se ha producido algíin cambio con el tratamiento. Sin embargo. como disfunciones arliculares interapofisarias ag~idas. pero su relación con hernia discal lumbar se ha descrito algo más recienteiiiente". todavía iio se pueden descartar otras causas menos frecuentes. Cyriax afirmó que los pacientes que mostraban una evidente desviación lateral con ciática y dolor lumbar mínimo casi sieinpre necesitaban intervención quirúrgica". como una hernia de disco. responden bien a la técnica de corrección de desviaciones de McKenzie y al protocolo de extensión. También es del dominio gcneral que. como la diferencia en la longitud de las piernas. especialmente cuando el niovimiento la accntúa. ¿.Capitulo 12. La bata.Existe escoliosis? Si es así. La descripcióii dc una asociación entre inclinación lateral y dolor luiiibar se remonta a algo mis de cien afiosIh. o se desvía hacia un lado? Cuando mira desde un lado. La angiilación puede indicar hipermovilidad. lo cual podría tener iinpor- 163 tancia o carecer de ella. es probable que la postura adoptada no sea la habitual. o es más lineal que c~irvilínea?Esta última casi nunca es evolutiva y probablemente se deberá a uiiii disfunci6n lumbar. pero con cierta dificultad.en qué grado? La mayoría.Es mucho iiiás grande de lo que su experieiicia le permitiría considerar normal? ¿Se trata de tina curva lisa. Por lo general. en cuyo caso resultaría inuy fácil empujar al paciente y hacerle perder el equilibrio en la dirección de la inclinación. Las desviaciones que se corrigen parcialineiiie con alguna o ningiina molestia. coino la inestabilidad transversa tlel segmento. Anote las curvaturas vertebrales. pero no considere inmediatamente el tratamiento postural. especialmente porque ahora se ha llegado al punto <le que se ofrece incluso a los varones. en la unión lumhosacra no se puede producir desviación lateral de ningún tamaño. Sin embargo. o pucdc sei. Hay que observar la postura general del paciente. intente corregirla manualineiite. que puede ser tina desviació~irecta o una rotoescoliosis. ¿. Eii consecuencia. cualquier idea albergada acerca de la causa y el efecto desde una perspectiva postiiral debei-ía esperar a obtcner más información sobre el estado del paciente.cae la plomada por delante o por detrás de los pies del paciente cuando dchería caer entre ellos? Si parece que el paciente se iiiclina hacia un lado. Este no es el momento de emitir un juicio sobre la postura habitual del paciente. y se cree que la direc- . Si esto sucede. esto podría indicar acortainiento de la pierna de ese lado.algo más local. De cualquier Forma. Sin embargo. ¿. anote la postura de presentación. la rotoescoliosis puede ser consecuencia de una hernia de disco. Dependiendo del grado de los signos articulares y iieuroiiieníngeos. Si el paciente se inclina hacia delante o hacia detlás.

En aquellos pacientes que se soinetie1-ona cimgía. ~Pai-ecela lordosis excesiva o reducida? Una espalda plana puede indicar una enfermedad sistémica o deberse a espasmo por probletiias agudos de la espalda. indican de áreas de hipermovilidad o inestabilidad. mientras que aquellas acompanantes de osteomas osteoides e infecciones se mantenían constantes. un estudio quirúrgico ha arrojado serias dudas sobre este concepto. flexiones a ambos lados y sendas rotac i o n e s se exploran haciendo que el paciente recorra estos arcos de movilidad y aplicando una presión exagerada con cuidado al final del .Entra la lordosis dentro de sus pariímetros Movimientos activos y pasivos Los seis movimientos cardinales -flexión. En caso contrario. la inclinación será contralateral para aliviar la presión. Un pliegue abdominal muy bajo es sugestivo de espondilolistesis. pero no funcional. indican participación de las piernas en la postura del paciente. hay que ver si se acentúan con el movimiento. Sin embargo. cuando están presentes. muchas si no todas las inclinaciones laterales se corrigen en el d e c ú b i t o el fisioterapeuta debería tener especial cautela al encontrarse con una inclinación no dependiente de la gravedad. o a enfermedades que provocan pérdida de masa muscular. a menos que tenga una duración exageradamente larga. Parece razonable pensar que lo encontrado por Porter fuera cierto. debido a la superposición de miotomas. no se encontró correlación entre el lado de la inclinación y el lado de la presión discal sobre el nervio espinal. sí son importantes. La atrofia profunda es más probable que se deba a afectación o compresión de un nervio periférico. porque los músculos isquiotibiales se contraen para limitar el desplazamiento anterior. indican anomalías subyacentes en los sistemas derivados de los misnios segmentos embrionarios4". el paciente puede tener una inestabilidad clínica. Si se encuentran pliegues. no es muy probable que se encuentre atrofia como resultado de esta lesión. si se produce compresión de la cara lateral del nervio espinal o del manguito dural. Principios generales del diagnostico aceptables (no parece haber un margen de normalidad aceptado). Si esto es cieno -y en mi experiencia. Una puntualización de Porter su artículo fue que las inclinaciones laterales asociadas a hernia de disco eran casi siempre inducidas por la gravedad. probablemente. hay muchas posibilidades de que las piernas sean parte del problema. Se encuentra también en espondilolistesis istmicas sintomáticas en niños. es probable que las piernas estén compensando. ni entre la presencia de inclinación y el nivel de la lesión disca13'. un punto importante al considerar una terapia para la estabilidad. almohadillas de grasa y mechones de pelo son déficit congénitos del sistcma tegumentario y. extensión. Según esta teoría. Hay que buscar pliegiies en el dorso del tronco que. posiblemente haya que buscar parálisis dependiente de un nervio espinal. Sin embargo. desapareciendo al acostarse o al colgarse. y sirve para diferenciar una protiusióu lateral de una medial. ción de la inclinación es una función de la posición de la hernia de disco y del newio espinal. y si mejora. La presencia de cicatrices por lesiones o intervenciones quirúrgicas antiguas debe llevar a preguntar sobre enfermedades médicas y quirúrgicas anteriores. Son demasiadas las variables que se asocian a dolor lumbar en general y a las hernias de disco en particular para que podamos sen~irnos de una característica de la presentación clínica del paciente. Hay que repetir las observaciones con el paciente sentado y buscar cambios que. el investigador predijo el nivel y la localización de la lesión discal y comparó estos datos con los encontrados en la cimgía.164 Parte l. delorinidades. independientemente de la postura del paciente. Marcas de nacimiento. para realizar afirmaciones tan contundentes. ¿. como la inclinación. Esta última observación basada en conceptos anatómicos ha sido ampliamente aceptada por la comunidad fisioterapéutica. Basándose en la inclinación. y en ese caso. en qué músculos? ¿Tiene una distribución segmentaria? En ese caso. pero el paciente bascula sus caderas hacia atrás a la manera de una montura? ¿Hay atrofia. la inclinación sería ipsolateral por la misma razón''. Si la postura empeora al sentarse. Si la compresión fuera medial (axial).

y las mismas objeciones planteadas a la desviación estática como predictiva del nivel y la localización del problema sirven aquí. Una modificación de la valoración de Schober puede ser útil. el paciente puede desviarse al final. no hay datos directos de esto. Durante la flexión. durante la extensión. que debe mantenerse plano o incluqo convexo. para comprobar que es lisa. se supone que la dirección de la desviación determina si la presión es lateral o medial a la raíz nerviosa. una valoración de Schober positiva puede indicar la presencia de espondilitis anquilosante. durante o en la mitad del movimiento (arco). Más bien. debería reducirse aproximadamente en la misma medida. Incluso en presencia de hipermovilidad. ya que no existe nada objetivo con lo que se puedan comparar. o cerca de su fin. la distancia entre los dedos debería aumentar en un 50 % aproximadamente. son: . procede de las caderas y de la columna dorsal. lo más probable es que se deba a hipomovilidad del segmento o segmentos que no se mueven. éste será el primer segmento capaz de realizar una flexión lateral. una hipermovilidad en extensión y una inestabilidad anterior. Calidad del movimiento Durante la flexión. Otras causas de desviación durante el arco de flexión. que habitualmente indica un área de inestabilidad. especialmente si no me-jora con el calentamientoY'. se cree que la desviación del tronco durante la flexión se asocia a hernia de disco.Capitulo 12. existe de nuevo la posibilidad de hipermovilidad o inestabjlidad. Si le satisface el grado de flexión logrado por el paciente. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa. Al igual que muchos atribuyen la desviación en bipedestación a irritación de la duramadre o de los nervios espinales (raíces). Síntomas producidos (tipo y localización). L a columna lumbar arco. Sensación final. Se pone un dedo sobre el sacro y un dedo de la otra mano sobre una apófisis espinosa lumbar superior o dorsal inferior. La rotación debe producir una curva en C en las vértebras lutnbares y dorsales. Calidad del movimiento y fornia de recuperación desde la posición final. por lo que a normalidad se refiere. o la mayor parte de él. puede indicar un área de inestabilidad o hipermovilidad de rotación. Esta unión no está disefiada para una gran flexión y si este área fuera convexo. Búsquela y asegúrese de comprobar aquellos segmentos que no se unen al grupo. En la flexión. Si usted compmeba que la separación o la aproximación de los dedos es escasa o nula. 165 Arco de movilidad Los arcos de flexión y extensión pueden ser difíciles de calibrar. se observa la curva vertebral y se compmeba si es lisa. porque ningún paciente normal sabe qué grado de inclinación hacia atrás consigue normalmente. Para la extensión no podrá contar con esta ventaja. Aparte de esto. Ansiedad del paciente (voluntariedad). Sin embargo. es especialmente importante el ángulo lumbosacro. o si existe alguna angulación. si existe un área o vanas en las que no hay movimiento. Un hallazgo bastante frecuente en la extensión es una angulación. Durante la extensión. Hay que observar la curva que se forma en la flexión y la extensión. deberá preguntarle: ¿hasta dónde puede inclinarse normalmente? Compare el arco actual con el comunicado por el paciente. y si son bilaterales y simétricos. independientemente de hasta dónde llegue el paciente al inclinarse hacia atrás o hacia delante. De nuevo. como valoración pasiva. Hay que mirar si la columna lumbar se mueve en toda su longitud o si todo el movimiento. En la exploración se valora lo siguiente: Arco de movilidad. No cometa la equivocación de pensar que el punto en el que la flexión lateral hace la curva corresponde al segmento problemático. existe un fracaso en la flexión o la extensión de la columna. fijarse en la formación de pliegues posteriores: si aparece uno unilateral. Durante la flexión lateral.

y aunque puede sugerir una hernia de disco. esto sucede al fiiial del arco de flexión. el peor caso sería el del paciente con ciática bilateral. Síntomas ¿Es sintoinitico el final dcl arco? Si así fiiera. el dolor en la parte posterior de la pierna que aparece con la extensi6n. lateral. Cyrim señaló qiie el dolor de la pierna con cualquier rnoviniiento que no fuera la tlexióii del tronco no era un signo de buen pronóstico ". La reprodiicción de un dolor soinático en la parte posterior del tnuslo puede ser referido desde tejidos locales. Esto indicaría prolapso o extmsión muy importante. La localiiación del dolor puede proporcionar una estiiiiación aproxiiiiada dc la lesión. pero dado el grado de superposición de la inervación del tejido somático. cuando el paciente es inoinenthneaiiiente incapaz de realiza]. Habitualmente. la perspectiva es inejor de lo qiie sería si una hernia estuviera coniprimiendo estructuras sensitivas. de forma que cualquiei. siendo el grado de irradiación directamente proporcional a la intensidad del estímuloi'. liahihialineiite. 1 ' contraHipomovilidad de flexión de la cadei. Variaciones en la reproducción de los síntomas y el arco entre las valoraciones pasiva y activa Durante la valoi-ación pasiva cabe esperar cierto aumento del arco sobre el encontrado con los . aunque añadiendo carga de peso se puede componer sólo el arco de flexión'". que podría llegar a romper el ligamento loiigitudinal posterior y conipriinir la cola de caballo. es que hay una hernia de disco lo suficienteinente grande coino para coiiiprimir la doramadre o en una posición en la que puede hacerlo. Por otro lado. aunque el dolor radicular suele ser tan rápido que. Acortaniiento de la ipsolateral. La localización de la pai-estesia o del dolor neu- rológico puede tener mayor utilidad para ayudar a deteimiiiar el nivel del problema. En este último caso. Posiblemente. tirando hacia un lado o hacia otro y extendiendo.inteiito de estiramiento provoca doloiradicular bilateral en la parte posterior de las piernas. o una irradiación dural. Hipemovilidad de tlexióii de uno o más segmentos ipsolaterales. o soii nuevos y posibleinente sin importaiicia? ¿Son síntomas iieiiiológicos o soniáticos? ¿Hasta qué altura de la pierna desciende el dolor? En la mayoría de los estudios sobre irradiación del dolor de origen no neurológico en la columiia lumbar. eii casos más graves.hasta el tobillo. Hipomovilidad de flexión de uno o más segmentos contralaterales.Son los mismos de los que se quejaba el paciente. por lo que su estiramieiito iio puede ser la caiisa de los síntomas. Si la duramadre fuera la fuente del dolor. El fracaso en la recuperacióii desde el final del arco de uii niovimiento de la inisina foniia en que se produjo el iiiovimiento podría indicar inestabilidad. que es fija en flexión. la rotación o la flexión lateral no es un buen sigilo.la extensión. se comprueba que su irradiación ge~ieralinentese limita a uti nivel por encima de la rodilla o. ¿cuáles son los síntomas? [. Las desviaciones en la parte media del arco que se corrigen antes de llegar al final del inisiiio se pueden deber a pequeñas p~u>trusiones discales que contraigan el maiiguito dural. cabría esperar que la elevación de la pierna recta o la elevación de la pieriia rccta en sedestacióii produjera un dolor similar. Esto debe acoiiipañarse de uti arco doloroso al levaiitar la pierna recta. el pacieiite sólo puede recordar su intensidad. Si iio fuera así. es probable que el dolor de la pieriia proceda de un tejido no dural y que la lesióii iio corresponda a una hernia de disco expulsada. aunque podría tratarse de una hernia contenida. o exteiidiendo pri~iierolas caderas y luego la columna eii iiria especie de nioviiniento a tirones. como sucede al elevar la pieriia recta. Escoliosis estructural o heinivértebi'as. Principios generales del diagnóstico * Adherencias neliromeníngeas. puede Ilegal. no se puede atribuir un nivel clai-o. excepto subiendo las piernas. La duramadre lunibosacra o no está afectada o se relaja con estos movimientos. ésta puede ser niíiiiina y tratable. En cualquier caso. por lo que cabe esperar iin resultado peor.166 Parte l.

ya que el vencimiento de la contracción es completamente diferente del qiie se produce por inhibición o porque se supera la contracción ináxi~iia del paciente. nunca llegaremos a sentir uii espasiiio. pero si seguiinos este parlicular principio. aislada de un solo músculo. que aumenta lentatiiente para asegurar que se ha aplicado el mdxitilo esfuerzo valora la fuerza tiiuscular. y sería cruel intentarlo. Respete sus hallazgos. y realice la valoración con más cuidado del que tendría habitualmente. 167 Valoración neurológica Se trata simplemente de la aplicación local de los principios comentados anleriosmente. esto es más importante que medir el arco. Con la práctica. La sensación final proporciona información sobre lo que limita el movimiento. pero se puede buscar un irea de ex- Sensación final ~ii-a mí. ya que casi todas las sensaciones finales significativas se asociarjn a dolor. iEntra esta región dentro de los Iímites de un dematonia? Existe supeiposición entre las áreas de piel inervadas por diferentes segmentos. Como se ha mencionado aiiteiiormetite. Hemos tocado un aspecto de este tema al hablar del aumento de los movimientos pasivos sobre los activos. coino el de un nervio periférico o alrededor de una articulación (posible inhibición articular)? Cuando está alectado un grupo de iiiúsculos que no siguen un patrón articular.Capítulo 12. La columna lumbar movimientos activos. Inicialmente. En este caso. el paciente se sale del arco tan rápidamente que resulta imposible aplicar una presión exagerada. o afecta a un gmpo de músculos no segmentario? Si existe debilidad de un grupo no segmentario. Una resistencia. Sin embargo. La reticencia a moverse suele ser una indicación de dolor muy agudo. se debe valorar la sensibilidad con un alfiler para obtener un niapa de la región hipoestésica. En este último caso. lo que es más habitual. no hay ningún estudio que apoye la observación coiiiún de que se produce fatigahilidad :lnoimal en casos de par6lisis dependientes de raíces nerviosas. el dolor suele ser muy agudo y el paciente Iia aprendido por su aiilarga experiencia que la inclinacióii en una determinada dirección le provoca un dolor intenso. La parálisis es signo de lesiones nerviosas periféricas o de enfermedad neurológica. resulta fácil saber cuándo un paciente no está realizando el máxitno esfuerzo. Además. una sensación filial vacía o cualquier otra que sea sigiiificativa. ¿hay otro patrón de distribución. de si se trata de una limitación normal o anormal. un aumento muy grande indicaría que el paciente o está iiitentando engañarle o.acción. hay que repetir la piueha para determinar si existe una iatigahilidad anormal. hay que observar con cuidado los resultados de la valoración de los reflejos tetidinosos profundos. La presión exagerada se debe hacer coti cuidado. aunque muchos especialistas así lo creen. la respuesta extensora plantar y los clonos. frente a los intentos del fisioterapeuta de vencer la conii. Hay que buscar la distribución de la debilidad. Ansiedad del paciente (consentimiento) La ansiedad del paciente se puede calibrar por las valoracioiies subjetiva y objetiva. dcbe preocupariios la posibilidad de que la debilidad sea por lesión de inotoneurona superior. nos podeinos Iiacer una idea bastante buena de que la sensación final será esp6stica. pero debe hacerse.ynirrztario". Una debilidad de distribución segnientaria asociada a reflejos normales e iiicluso enéreicos y una sensación normal de hiperestesia puede deberse a un fenómeno de respuesta neurofisiológica denoniinado facilitación se. ¿Es segmentaria. . de lo que realmente es. y en caso de ser anortual. pero también hay que observar a los pacientes y comprobar su disposición para moverse. La excepción a esto eti la columna lutnbar la constituye la reproducción del dolor radicular. en primer lugar. Si existe debilidad. periférico ni de parálisis de raíz nerviosa. sufre una gran ansiedad. Sé que inuchos piensan que no se debería presionar demasiado en un arco doloroso. En este caso. especialmente en los arcos dolorosos.

Si hay inflamación del nervio o la raíz espinal. el arco debe estar limitado por espasmo a menos de 70". P r i n c i ~ i o s aenerales del diaanósticc clusividad. en el paciente sintomático. entonces es prácticamente seguro que el problema reside en algún lugar del sistema neuromeníngeo. Las parálisis de los nervios espinales habitualmente serán hipomefléxicas. que será considerablemente menos sensible que el área hipoestésica de alrededor. cabe esperar anestesia en la piel iiiervada por ese nervio. incluso cuando la elevación recta de la pierna está limitada por debajo de 70' por espasmo. En las parálisis de nervios periféricos. sino que tensan la parte floja (ondulada) del nervio ciático y sus prolongaciones.) pueden modificar el dolor o no. que ocasionan disminución de la inhibición. se puede esperar una arretlexia en el área dependiente del nervio. prueba de Lasegue. Las pruebas auxiliares (flexión del cuello. y los trastornos del sistenia nervioso central. todo el movimiento ha sido absorbido y ahora estas estrncturas son sometidas a una tensión ~ r e c i e n t eNo ~~. etc. Entre estos otros tejidos se encuentran los múscolos isquiotibiales y el músculo glúteo mayor.168 Parte l. más que amefléxicas. Merece la pena señalar que en un estudio cinemático de pelvis mascadas en adultos jóvenes y sanos. rotación media1 de la cadera. cuando no son dolorosos. dorsiflexión del tobillo. la causa puede no encontrarse en las neuromeninges. refuerzan los datos que apoyan la afectación dural como parte del diagnóstico. como sucede en el sujeto que no tiene dolor. Vucetic y Svensson investigaron si los signos físicos podrían determiliar el grado de hernia de disco frente a los hallazgos quirúrgicos. Cuando está afectado un nervio periférico. Las lesiones de los músculos isquiotibiales y las lesiones agudas de las articulaciones lumbares y sacroilíacas pueden limitar el arco. se acepta que los primeros 30" aproximadamente de elevación recta de la pierna. La flexión de la rodilla debe aliviar el dolor y permitir un mayor arco de flexión de la cadera. es posible que los 30" iniciales no se compensen por la ondulación del nervio. y el borde entre el área de hipoestesia o anestesia y el área de sensibilidad normal será claro. puede estas tan irritable que cualquier tensión ejercida sobre ella provoque una reacción extrema. Sin embargo. hay que recordar que con este ejcrcicio se están tensando otras estructuras aparte de las neuromeninges del plexo lumbosacro. Valoración neuromeníngea Elevación de las piernas rectas. aumenta o reduce el dolor. el dolor reproducido deberá ser de naturaleza neurológica. su manguito dural y las raíces de los segmentos lumbares cuarto y quinto y los segmentos sacros primero y segundo. Además. se mueven los nervios espinales. o si la duramadre está inflamada. la articulación sacroilíaca y la columna lumbar46. A partir de los 70°. la articulación de la cadera. Para considerar positiva la elevación de la pierna recta respecto de reducción de la movilidad dural. Una disn~inución del dolor podría indicar que la flexión del cuello está tirando del manguito dural o del nervio espinal alejándolo de una hernia de disco de localización medial (hernia axilar). al contrario de los limites difusos encontrados en las parálisis de raíces nerviosas. no mueven el manguito dural ni el nervio dural y sus raíces. Sin embargo. tensión de una cuerda de arco. pero si lo hacen. se comprobó que la hemipelvis ipsolateral empezaba a moverse antes de llegar a 9 ' de elevación recta de la pierna y continuaba haciéndolo durante todo el movimiento de la cadera4'. Cuando está gravemente limitada o cruzada se corisidera uno de los signos más fiables de hernia de disco". Si la flexión del cuello realizada en el puiito en que la elevación de la pierna recta es positiva. El nervio espinal o su duramadre pueden sufrir una tracción ascendente por la hernia de disco. el aumento del dolor con la fle- . obstante. los grados pequeños de limitación tienen muchas causas. Para una revisión de la elevación de las piernas rectas. Entre 30 y 70". Por lo general. Iéase el artículo de Urban4! La elevación de las piernas rectas fue descrita como forma de valoración por Lasegue hace más de cien años4'. provocarán hiperreflexia. Comprobaron que sólo el arco de movilidad lumbar y el signo de Lasegue cruzado tenían algún valor real".

Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. había prolapso discal. En el 85 ?h de las hernias. el ascenso de la pierna asintomática provoca dolor en el lado sintomático porque tira de las neuromeninges en dirección caudal. por los estudios de Vucetic. y una sugerencia quizás más realista fuera que el aumento del dolor se debiera a un aumento de la salida de una protrtsión o una hernia discal. Esta valora- . Se ha especulado que este desplazamiento caudal provocaría la compresión del manguito dural contra una hernia discal grande o de localización medial. la dorsiflexión del tobillo. deberán valorarse éstos directamente mediante contracción isoinétrica. el 87 % de los pacientes operados habían mostrado elevación de la pierna recta cmzada. la elevación de la pierna recta había sido positiva entre 60" y 90". las perspectivas de recuperación del paciente probablemente serían peores. como la flexión del cuello. En el 63 % de las hernias. confirman la positividad de la valoración. es la ~ ~ . menores serán las probabilidades de que exista otra patología que no sea una hernia de disco. interesante es de histerismo o ~ i m u l a c i ó nMás el paciente que experimenta mayor dolor al elevar de la pierna recta en sedestación que en decúbito supino. El 16 % de los su. provocando dolor en el lado sintomático en reposo. aparte del estiramiento de las neuromeninges de L5-S2. Resulta difícil interpretar el aumento del dolor desde una perspectiva de aumento de la tensión. había sido posiliva entre 30 y 60". Si fuera así. La columna lumbar 169 xión del cuello podría indicar una hernia de localización lateral. En estos pacientes. alejándolos del disco. Otras pruebas. combina la elevación recta de la pierna en sedestacióii. Svensson y Supic" (citados anteriormente). La elevación de la pierna recta en sedestación tiene en cuenta otros factores. la aplicación de tracción desde el tórax pa- rece ser más eficaz que cuando se aplica desde la pelvis. Una posible interpretación de este hecho es que la lesión es un prolapso medial y la flexión del cuello levanta la duramadre y el nervio espinal. El 19 % d e los sujetos sin hernia habían tenido elevación de la pierna recta positiva entre 60" y 90".jetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva entre 30 y 60".". Aparte de su utilidad como prueba de confirmación coadyuvante.. pero no en sedestación. Finalmente. Sin embargo. etc.Ca~itulo 12. parece tener mayor validez para la hernia de disco lumbar. En el 76 % de las hernias. se consigue reducir o eliminar el dolor. diseñadas para mover o estirar las neuromeninges de forma distinta a como lo hace el estiramiento de la pierna recta. en ~ ~pacientes En un estudio r e t r o ~ p e c t i v o postoperados sobre los resultados de la elevación de la pierna recta como factor de predicción de hernia discal se comprobó lo siguiente: En el 77 8 de los casos con elevación de la pierna recta positiva. En la elevación de la pierna recta cruzada. he observado que si se aplica la flexión del cuello mientras se mantiene la elevación de la pierna recta en la posición dolorosa. Esto demuestra que cuanto más limitada esté la elevación de la pierna recta. la elevación de la pierna recta había sido positiva por debajo de los 30". La valoración del desplome descrita y popularizada por Maitland'". a veces. la flexión del cuello y el desplome lumbar para valorar la movilidad de las neuromeninges y su continuación en la parte posterior de las piernas. Los resultados falsos positivos rueron los siguientes: El 7 % d e los sujetos sin hernia habían presentado elevación de la pierna recta positiva por debajo de 30". la rotación media1 de la cadera. La interpretación más frecuente del paciente que se queja de dolor durante la elevacibn de la pierna recta en decúbito. mayores probabilidades habrá de que la causa de la limitación sea una hernia de disco. Si se sospecha que la causa de la limitación son los músculos isquiotibiales. su importancia puede ser mayor que la de elevación recta de la pierna pues. ya que el disco es menos estable.

El autor" consideró que la valoración de estiramiento del nervio femoral cruzada era válida para las hernias discales sintomáticas por encima de L4. Las mismas limitaciones que se encontraron para la elevación de la pierna recta en relación coi1 la especificidad se aplican a esta valoración. L3 y parte de L4I5. Oti-a opinión es que el procediiniento realmente provoca la compresión de las raíces nerviosas a través de la extensión de la columna lumbarsx. Valoración de la flexión de la rodilla en prono. El paciente se tumba en decúbito prono. la mejor fijación que se puede lograr en esta iirticulación reduce la posibilidad de que las articulaciones vertebrales y sacroilíaca afecten al resultado. por no decir ninguna. creo que la ejecución de ambas valoraciones es sencillamente redundante. utilizando la extensión de la cadera y la ilexión de la rodilla que mueve y estiran la terminación del nervio femoral en el músculo cuadríceps pai-a mover las neuromeninges de L2. La relativa falta de investigaciones acerca de su especificidad y sensibilidad convierte la flexión de la rodilla en prono en una valoración problemática para las neuromeninges con hipomovilidad o irritables. aunqiie el tamaño muestra1 de uno es demasiado pequefio para hablar de patognomia. A continuación se flexiona la rodilla. la técnica es más útil que la simple elevación de la pierna recta. aunqiie son escasos los datos a favor y no es ésta una opinión aceptada en general. Se he incluido en las hernias discales lumbares superioressz". y si fuera necesario (es decir. especialmente cuando se añade extensión de lo caderas4. puede aumentar la sensibilidad de la valoración de protriisión discal. Sin embargo. ya que permite ejercer un estiramiento más potente sobre los tejidos del canal4'. Personalmente. Sin embargo. se extiende la cadera mientras se mantiene la flexión de la rodilla. ésta es la valoración que yo utilizo. todos. En este caso. El músculo cuadríceps se debe valorar directamente y mediante .170 Parte l. Esie procedimiento descrito por priiiiera vez por Wasserrnan en 19 18. o se valora el desploine. el estiramienio de las estructuras en el canal raquídeo. Princi~ios aenerales del diactnóstico ción añade niuy poca información. esta valoración no ha sido investigada de forma tan completa como la elevación de la pierna recta. es decir. Puesto que casi todas las investigaciones sobre pruebas neuromeníngeas se han validado con la elevación de la pierna recta. No tcnemos información suficiente sobre el punto del arco en el que esta valoración es positiva ni para qué. el desplome lumbar aumentará las fuerzas de coinpresión en el disco. sobre la columna lumbar a la proporcionada por la elevación de la pierna recta en sedestación junto a las pruebas auxiliares acompanantes en pacientes agudos o subagudos. El cuadríceps y las articulaciones sacroilíaca y lumbares pueden ser. Christodoiilides consideraba que la reproduc- ción de la ciática con esta valoración era patognomónica de una protmsión discal lateral ipsolateral en L4-L5'" En una mojer de 73 años con dolor en la espalda y en la parte anterolateral izquierda del rnuslo y una «valoración de estiramiento del nervio femoral» ciuzada. Dyck aconsejó la flexión del cuello como auxiliar de esta valoración y sus efectos fueron investigados más a fondo en sujetos normales por Davidson''.jidos. O se valora la elevación recta de la pierna con sus distintas pruebas auxiliares. es el equivalente neuroiueníngeo de la elevación de la pierna recta prira el nervio femoral. por lo que sólo se puede considerar muy positiva para afectación de neuromeninges si el movimiento es limitado y doloroso eii la parte anterior del muslo antes de Ilegar a los 90" y débilmente positiva para estos te. causa de dolor y de limitación de la flexión de la rodilla en decúbito prono. si el movimiento es limitado o doloroso a paiíir de los 90". Maitland describió también la utilización de la elevación de la pierna recta coino tratamiento cuando no hay limitaciones inosculoesqueléticas. se encontró una hernia discal muy lateral en L3-L4. y tiene inayorcs probabilidades de demostrar la presencia de adherencias durriles que la elevación de la pierna recta. y ciiando el fisioterapeuta está seguro de lo que iiiteiita conseguir. incluida la valoración en sedestación y la tlexión del cuello. y se fija el isquion de forma que la pelvis no pueda rotar en sentido anterior a medida que el procediniiento avanza. si no se reproduce el dolor). Sin embargo.

Las caderas y rodillas del paciente en decúbito supino se flexionan hasta que resulta evidente una retroversión. esta valoración no ha sido validada (ni invalidada). siendo la inflamación de las articulaciones interapofisarias la más probable. Sin Valoración de torsión. La columna lumbar 171 contracciones isométncas si se sospecha que pueda ser éste la causa de la limitación. después de conseguir el arco completo. Supuestamente. y el fisioterapeuta fija la duodécima apófisis espinosa dorsal. o del cuerpo o hernias de disco. esto se producirá alrededor de los 100" de flexión de la cadera. que ofrece algunas ventajas sobre la valoración en prono.Caoitulo 12. la fijación del isquion en lugar del ilíaco durante la valoración en decúbito prono puede estabilizar la extensión lumbar. sirve como indicador de cuándo puede el paciente volver a un trabajo sedentario. pero no se produce subluxación por la inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Esta característica se aprovecha en la valoración de H e 1. La presión dirigida en sentido craneal se aplica entonces contra los pies o las nalgas del paciente. si se mueve la articulación en una dirección. que debe ser mínima. Por otro lado. Aunque no hay datos objetivos que apoyen estas afirmaciones. debe haber un aumento de la zona neutral. Sin embargo. Cuando se le pide que se incline hacia delante. Sin embargo. y el paciente se coloca en decúbito lateral. lo más probable es que todo se reduzca a con qué prueba se siente cada uno niás cómodo. cuando se mueve la articulación en la dirección opuesta. no prono). Valoración de H e 1. hay otras posibles razones para este dolor. Al final. esto valora la estabilidad e integridad verticales. Una vez más. ejerce una fuerza de torsión sobre la columna lumbar. También hay poca información sobre la frecuencia con que esta valoración es positiva para otros procesos además de los nombrados. Otra cosa es si la valoración es capaz de producir compresión suficiente para detectar todos los grados de estas lesiones. Valoración de compresión. embargo. no es capaz de recuperar la extensión sin ayuda apoyándose en las piernas. el paciente puede hacerlo con pocas o ninguna dificultad. como si se le empujara hacia la cabecera de la cama. Se ha descrito5' una modificación de esta valoración llamada de manera incorrecta valoración deflexión de la rodilla en decúbito prono desplomado (es una flexión vertebral. hay muchas probabilidades de que exista una hernia de disco. con este procedimiento se puede deducir un par de cosas útiles. lo que indica que muchos trastornos que provocan una valoración de compresión positiva son menos profundos que fracturas de la placa terminal. Para afirmar que existe inestabilidad. Una característica común de las inestabilidades de dirección es la hipomovilidad no constante. En segundo lugar. A continuación alarga la mano para sujetar la espina ilíaca anterosuperior y. Con la flexión de la rodilla y la cadera contralaterales se elimina el factor de extensión. Lo clásico es considerar esta valoración positiva para inestabilidad de torsión (rotación) si se reproduce el dolor del paciente. Un ejemplo sena la inestabilidad anterior en la columna lumbar. pero la sustituye una complicación en flexión. parece probable que estas lesiones sean sensibles a fuerzas de compresión. Esto produce una rotación pura (axial). Es decir. pero es útil cuando se integra con la historia y con otros hallazgos de la exploración que podrían sugerir inestabilidad segmentaia (comentada anteriormente). El paciente se tumba en decúbito supino. . La reproducción de dolor con esta valoración se supone debida a fracturas de la placa terminal. se subluxa por inestabilidad y se vuelve hipomóvil. Mi experiencia ha sido que la mayoría de estas pruebas encontradas positivas en pacientes con dolor lumbar agudo se vuelve negativa a las 2 a 3 semanas. fracturas del centro o hernias de disco. Sin embargo. o una mayor rotación axial de la esperada. Esto ejerce una fuerza de compresión axial sobre la columna lumbar. En primer lugar. el movimiento puede ser hipemóvil. ésta es estable durante toda la prueba. tirando de ella directamente hacia atrás. no un desplome. si la valoración reproduce un dolor radicular en la parte posterior de la pierna. Sin embargo.

En el caso de la colunlna. entre ellos: i. Invasión metast5 ' . No diferencia entre una inestabilidad de rotación y otra lateral. . Lesión muscular.Adherencias. Historia 1. es casi seguro que no necesita tratamiento. es decir. Si la inestabilidad no es lo suficientemente evidente como para producir una hipermovilidad detectable. 2. La primera parte de la valoración no demostraría ninguna hipomovilidad porque se produciría una subluxación lateral sólo después de la flexión. Lesión ligamentosa. Edad Joven: a ) Neoplasias.Compresión . Enfermedad visceral. No es discnminativa (capta inestabilidades carentes de importancia).Efectos . la subluxación resultante bloquearía la articulación. supongamos que existe inestabilidad lateral izquierda en un segmento. el paciente no será capaz de entrar en ese cuadrante posterior. Enfermedad o fractura ósea. no necesita tratamiento. si la posición del cuadrante se iniciara con flexión lateral. Principios generales del diagnóstico Se pide al paciente que realice una flexión activa hacia delante. Sin embargo. < s~ca. Falsos negativos. Para ayudar a evaluar la importancia de la inestabilidad. 4 Espondilolistesis. independientemente de cómo lo intente. Dolor Radicular (lancinante) a) Imtación de tejidos neurológicos por: . por ejemplo. Hernia contenida. y después que flexione hacia un lado. la inestabilidad debe asociarse a una hipennovilidad clínicamente detectable. 3. C) Disfunción articular interapofisaria. b) Espondilolistesis degenerativa. c ) Infecciones. Valoración lumbar para. 2. 30 a 50 años: a) Hernia de disco. estabilizarse. La valoración de H e 1 es bastante útil como prueba rápida una vez conocidas y aceptadas sus limitaciones. A continuación se comparan el arco de movilidad y la sensación final con los registrados en la flexión lateral izquierda seguida de la flexión. a la izquierda. C) Estenosis. En cambio. plantea los mismos problemas que otras valoraciones de detección selectiva. de tracción por espondilolistesis. No ha sido validada (ni invalidada). es poco probable que cause síntomas o disfunción y. 6 ) Lesiones discales atípicas. discal. llegando lo más lejos posible. Sin embargo. Si la inestabilidad no provoca síntomas.172 Parte l. y limitando así el cuadrante.. Discitis.diagnóstico diferencial ~*. Si existe hipomovilidad en la extensión y hay flexión lateral izquierda. debe existir una historia que indique inestabilidad. impidiendo que se produjera cualquier movimiento iilterior. Avanzada: a) Metástasis vertebrales b) CAncer de próstata. ni directa ni indirectamente. por lo que el movimiento no estaría disminuido. Inflamación o disfunción de articulaciones interapofisarias. por tanto.Compresión de los ganglio de raíces dorsales. Somático: Lesión del anillo fibroso. porque el paciente ya se las ha arreglado para hacer lo que nosotros le enseñanamos. 4.

b) Trastornos ginccológicos Impotencia.Capítulo 12. Secuencia de la valoración objetiva En bipedestación 1. c) Arco completo (hipermovilidad. d ) Compresión o tumor de la cola de caballo. Micción vacilante con dolor de espalda: a ) Cáncer de próstata. 11) Lesiones dcl tronco encefálico. h ) Trastorno del sistema nervioso central. Ohscrvacicín Defo~iiiidadcsevideiites como: Inclinaciones lalerales: 3. frigidez. Cicatrices: Posquinir. genitales e intestinales Incoiitinencia con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. a) 5. b ) Traumáticas. Parestesias 4. . C) d) Irritación de nervios periféricos. C) Multisegmentaria: b) a ) Hernia de disco (máximo de dos niveles). Hiperlordosis: a ) Déficit postura1 fijo Deformidades en escalón y en cuña: a) Espondilolistesis (escalón). Espondilolistesis. disfunción de articulación interapofisaria. (1) Marcas de nacimiento (distintas de lunares): a ) Deformidad vertebral subyacente. b ) Compresión de la medula espina1 o) 2. C) Espondilolistesis (abdominal bajo). Afectación neurológica Segmentaria: a ) Diferencias en le longitud de la\ piernai. b ) Hernia de disco. desviación del pene con dolor de espalda: a ) Síndrome de la cola de caballo. Pliegues cutáneos: a ) Hipermovilidad de extensión (posterior y bilateral). Síntomas vesicales. a ) Capsulares (artritis o artrosis). Esclerosis múltiple u otra enfermedad C) neurológica. b) Fractura por compresión (cuña). h) Infección vesical con dolor de espalda coincideiite. La columna lumbar 173 Causalgia: a ) Irritación de tejidos neurológicos. b ) No capsulares (hernia de disco. C) Espondilitis anquilosantc d ) Sacroileítis. Imtación de raíces nerviosas espinales. n) a ) Hernia de disco. Retención con dolor de espalda: Síndrome de la cola de caballo. b ) Inestabilidad de torsión (posterior y ~inilateral). extensión y flexiones laterales). h) Estenosis central de varios niveles o de nivel alto. C) Inestabilidad transversal. No segmentaria: n) Lesiones de la médula espinal. Hipercifosis: Hernia de disco. C) Cáncer de vejiga. visceral). h) Estenosis lateral.'"icas. Estenosis central de nivel bajo. inestabilidad. Articular Movimientos activos (flexión. C) Estenosis lateral de varios niveles. fractura).

Palpación a lo largo de la unidad musculotendinosa sospechosa. extensión y flexiones laterales): Artritis o artrosis. 2. Palpación a lo largo de la unidad musculoteiidinosas sospechosa: a) Auiiiento de la sensibiliclad (desgarro o tendinitis). C) Fractura. Reflejos tendinosos profundos: a ) L3 (cuadríceps). 4. fractura). 3. e ) Arcos dolorosos (protriisión o hernia discal). inestabilidades). visceral). Flexi6n del cuello (iiiespecífica) Tos (inespecífica). Articular Arcos de rotación del tronco activos y pasivos: a) Columna dorsal. rl) Tracción: u) Desgasso del anillo fibroso. Muscular Valoraciones isométi-icas (flexión. Tos (inespecífica). Principios generales del diagnóstico diferencial d ) Desviaciones (protmsión o hernia discal. b) Desgarro de ligamentos longitudinales.174 Parte l. Compresión: Flexión plantar (parálisis de SI). 4. Articular Valoración de tensión primaria anterior sacroilíaca: u) b) a) b) C) Sacroileítis. Neurológica: Prueba del desplome (inespecífica). Bural Flexión del cuello (inespecífica). b) SI (flexores plantares) 3. En decúhito supino 1. Fractura de placa teriiiiiial. Fractura. pero es mejor en decúbito prono para L3 (cuadríceps). d ) Sensación final (espistica. Inflamación aguda de articulación interad) pofisaria. Muscular Rotación isométrica. C) Sacroileítis. inestabilidad. b) Hernia de disco. Elevación de la pierna recta con carga de peso (L4-S2). h ) No capsulares (hernia de disco. capsular anormal). C) Hernia de disco (si la tracción reduce el dolor). disfunción articular interapofisaria. En sedestación Cambios de postura: Mejoría (diferencias en la longitud de las (1) piernas. b) Empeorainiento (las piernas están compensando i i n problema vertebral). Hernia de disco. Inflarnación articular interapofisaria aguda. Elevación recta de la pierna y pruebas auxiliares (L4-S2). C) Arco completo (hipermovilidad. cr) Se pueden valorar los reflejos motores en esta posición. disfunciones articulares interapofisarias. 2. capsular normal. Neurológica Movimientos pasivos (flexión. Fractura de cuerpo vertebral. b) Columna lumbar. dolor en extremidades inferiores). extensión y flexiones laterales en situación de estiramiento): a ) Desgarro inuscular (poco probable). .

En decúbito prono 1. . Flexión de la rodilla en decúbito prono con pruebas auxiliares (L2. Sensitiva: n ) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. Reactiva (respuesta miotáctil): a) Facilitación seginentaria 4. Hipo e hiperestesia sensorial y patrón de distribución.L5 (tendones poplíteos inediales").Hiperreflexia tendinosa profunda. d ) L5 (extensor del dedo gordo o peroneos*).Capitulo 12. Dolorimiento.Extensoplantar. C) Papirácea (distrofia simpática). b) Reactividad del segmento nióvil. La columna lumbar 175 I 1 I 3.: a) Dolor.l dc ciios músculos . Articular Valoración de tensión primaria sacroiliaca posterior: a) Sacroileítis. Torsión lumbar: a ) Dolor.L3 Sensitiva: a) Hipo e hiperestesia y patrón de distribución. .S1 (peroneo largo y tendón de Aquiles). 6) Fractura. L3). Valoración de permeabilidad arteria1 (valoraciones especiales) Pulsos de las arterias feinoropoplítea. c) LA (flexión dorsal del tobillo). * Hay otros aspectos relativos a la inervaciún segmentai-¡a princip:. S2 (flexión de la rodilla). Alteraciones cutáneas: n ) Piel de naranja (facilitación segmentaria). Neurológica Motora: a) L2 (flexión de la cadera). Neurológica 2. . . b) Inhibición (dolor. pedia y tibial posterior. inestabilidad). e ) S 1 (peroneos *). C) Sensación final. h) Sensación final. (7) 6) SI-S2 (glúteo mayor). ~ d ~ ~ b ~ Presión posteroanterioi. c) L3 (extensión de la rodilla). En decúhito lateral 1.Clonus. b) L3 (extensión de la rodilla). . h) Trofedema (facilitación segmentaria). Reflejos de la mkdula espina1 . . . 4 . Reflejos: a) Reflejos tendinosos profundos. .L5 (extensor propio del mcfiique y peroneo largo).S2 (tendones poplíteos laterales*). Neurológica Motora: a ) L5 (abductor de la cadera) Motora: L5-SI. Ejercicio repetido o mantenido para el grupo muscular con sospecha de isqueinia. 2. Palpación Hipertonía: a ) Facilitación seginentaria Atrofia: o) Hernia de disco.L4 (tibia] anterior). b) (cuadríceps).

o l a situada p o r debaj o de ella si es algo más posterior. una hernia de disco de tamaño moderado puede comprimir la raíz nerviosa de su propio nivel si l a hernia es posterolateral. U n a hernia . dependiendo de la posicióti y el tamaño de los fragmentos de disco Signos probables de extrusión o prolapso Similares a una protrusión o prolapso pequeño Similares a un prolapso o una extrusión Cxtr~isión (salida del material nuclear) Secuestro (fragmentación del material nuclear expulsado) Contenida (hernia contenida en el anillo) No contenida (niaterial herniado que Iia salido fuera del anillo) Hernia posterolateral E l abombamiento o el material nuclear pueden afectar al ángulo posterolateral del segmento El abombamienloo el material nuclear pueden afectar a la cara Vertical Anteriot Muy lateral o en el agujero posterior del segmento. en el que se presenta como estenosis vertebral. pero existe y puede ser doloroso por sí solo Formación de colágeno en el exterior del disco. los efectos denendeti de su tamaño Coinpresión medial o axilar Compresión lateral Desgarro anular Proliferación metaplásica En la siguiente tabla se ofrecen los distintos hallazgos neurológicos que pueden encontrarse en hernias discales que conlprimen u n nervio espina1 o una raíz nerviosa concretos.176 Parte l. Puede no haber dolor de espalda y escasos signos articulares. PrinCiDiOs aenerales del diaonostico diferencial Resumen de las lesiones discales Tipo Protriisión (sin desplazamiento rle material nuclear) Prolapso (despl. en concreto. no tan bien establecido en pacientes más jóvenes por una causa de efectos de presión. a la cola de caballo Rotura de la placa terminal Bloqueo mecánico del inovimiento. Dada la orientación oblicua de las raíces nerviosas de la columna lumbar.izamiento de material nuclear en el anillo) Rasgos típicos Dolor de espalda Quizá signos durales menores Ausencia de signos neurológicos Dolor de espalda Signos articulares evidentes con liniitación grave de la flexióli Signos clurales Probables signos neurológicos menores a moderados Dolor de espalda Signos articulares evidentes con limitación grave de la flexión y la extensión Signos durales Probables signos neurológicos menores a moderados Probable dolor radicular M u y variables. sin afectación directa de los tejidos neuromeníngeos Habitualmente afecta a los niveles superiores. Las mismas condiciones que se aplicaron a la tabla sobre déficit neurológicos en la columna cervical se aplican aquí. Suele haber signos neurológicos intensos El disco comprime la cara medial de la raíz nerviosa Compresióii de la cara superolateral del complejo nervio espinallraízlduramadre Establecido en el paciente de edad avanzada.

En los niveles lumbares superiores. Silla de montar Escroto posterior Tendones poplíteos laterales Contracción anal Contracción anal Signos de alarma de enfermedad grave Indi< Dolor nocturno implacable Disfunción vesical. u n disco lumbar superior puede c o m p r i m i r l a médula espina1 o 177 el cono medular y provocar signos de motoneurona superior. pero escasa limitación articular. Recuérdese también que las hernias de disco de L1 y L2 son poco frecuentes. ésta se puede presentar c o m o una hernia lateral alejada. ación de niiotomas Prueba de Beaver (cuadrantes abdominales inferiores) Flexión de la cadera Flexión de la cadera Aducción de la cadera Aducción de la cadera Extensión de la rodilla Abdomen inferior Área inguinal Escroto anterior Parte exterior de la ingle. infección Síndrome de la cola de caballo (Continiía) . pero l a afectación de tres niveles n o se deberá a u n solo prolapso discal. con signos durales y neurales.Ca~itulo 12. por la cara anterior hasta la medial del muslo. por encima de la rodilla Parte lateral de la cadera. a menos que sea muy central y afecte a l a cola de caballo. Sin embargo. posterior de pantorrilla y muslo Parte medial del muslo y silla de montar. de forma que son menores las oportunidades de que l a hernia discal comprima dos raíces. inflamación intensa. l a orientación es más horizontal. intestinal o genital asociada a dolor de espalda y de las piernas Pos Nrno grave Neoplasia. por la cara anterior del muslo hasta la cara medial de la rodilla y parte superomedial de la pierna Parte inferior lateral del muslo por la cara anterior del muslo a la parte inferior medial de la pierna y el dorso del pie y el dedo gordo Parte lateral del muslo Parte lateral de la pierna Dorso del pie y dedos mediales Cara plantar medial de los pies Borde lateral de los pies y quinto dedo Borde lateral de la pierna y el muslo Refl Cutáneo abdominal Cremastérico Cremastérico Rotuliano Extensión de la rodilla Inversión del pie Rotuliano Tibiales anterior y posterior Extensor corto de los dedos del pie Peroneo Tendón de Aquiles Peroneo Extensión dista1 del dedo gordo Eversión del ~ i e Abducción de la cadera Eversión del pie Flexión plantar Extensión de la cadera o contracción glútea Flexión de la rodilla Ninguna Ninguna Parte medial del talón. Cuando existe una hernia de disco. La columna lumbar grande será capaz de c o m p r i m i r los dos niveles. y los signos de parálisis pueden deberse a una enfermedad neoplásica.

Taylor IR: Joinu of fhe middle and lower cervical spine: age changa and pathology. Twomey LT. Disfunción vesical. intestinal o genital n o asociada a dolor de espalda ni de las piernas Parestesiahipoestesia de la silla de montar Acuñamiento vertebral Ciática bilateral con elevación recta de la pierna negativa Signos multiseginentarios bilaterales con dolor de piernas bilateral Signos multisegnientarios bilaterales con dolor de pierna unilateral Signos multisegmentarios bilaterales sin dolor de piernas Parálisis con distribución distinta a la de un nervio periférico Lumbalgia intensa con flexión relativamente normal. 2d ed. fractura de apófisis traiisversas. 9. O: Physical signs in lumbar disc hemiation. J Spinal Disord 9:32. 11A. Spine 14:1020. 1996. Particular feanires and compmison with neoplasms. 1991. Depalma AE Rathman RH: me lnrcrverrebrol Disc. Childs Nerv Syst 13:201.. neoplasia Espondilolistesis Varias enfermedades graves de la cadera o las nalgas Neoplasias. 1988. 5 . Twomey LT: Clinicnl Anaromy of ihe k m bar Spine. 2. Lipson S: Metaplastic pmliferative fibrocartilagc as a n alternative concept to hmiated intervertebral disc. Harada Y. Adelaide. 1996. Man Ther Assoc Austr Conf. aneurisma aórtico Neoplasia. pero reducción iiitensa de la flexión lateral Espalda plana sin dolor intenso Afectación unilateral de tres o m i s raíces nerviosas Afectación de raíces no adyacentes Dolor en el área prohibida Parálisis de L1 o L2 Patrón capsular bilateral no traumitico Deformidad en escalón Signo de la nalga Flexión de la cadera débil y dolorosa Prostatitis. 1987.. 11. M h e z . Jonsson B. 1991. 1989. Clinicnl Annromy of rhe Lumbar Spine. Bogduck N. 8. Edinburgh. Edinburgh. CT. 7. Philadelphia. Spine 13:1055. Neurol Neumchir Pol 30:435. espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante. Clin Onhop (333):192-201. 1994. pp 107-120. Bogduck N. Jaolrowslv R el al: Lumbar intervenebral disk hemiation in children. 10. in RB Camemn (ed). incontinencia tle esfuerzo Parálisis de S4 (síndrome de la cola de caballo) Fractura Síndrome de la cola de caballo Síndrome de la cola de caballo Esclerosis múltiple Eiifermeclad neurológica Enfermedad neurológica Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Neoplasia Neoplasia Neoplasia. Vucetic N. 1989. espoiidilitis anquilosante. Churchill Livingstone. Stromqvist B: Clinicai appeamce of contained and noncontained lumbar disc hemiation. Nakahara S: A pathologic sNdy of lumbar disc hcmiation in fhe elderly. pp 161-173. 1996. 145-159. Procric01 Oncology Nonvalk. 2d ed. 1997. Principios generales del diagnóstico diferencial Signos de alarma de enfermedad grave Posible triistorno gr. 1970. infeccióii vesical. Churchill Livingstone. espondilolistesis * Bibliografía l . 3. Appleton & Lange. 4. Svensson. 6.178 Parte l. Twamey LT. Roth P: Neurologic problems and emergencia. patología renal. Mooney V: Where i s the pain coming hom? Spine 12754.L a g e JF et al: Disc promision in the child. WB Saunders. .

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Si se trata de una simple artritis postraumática. Edad inferior a 40 años. es inás probable que se trate de una artritis microtraumática. Desde el punto de vista del tratamiento. A menudo. Si las valoraciones de tensión secundarias son positivas después del ti-aumatismo.jeres tienden a presentar más afectación de las articulaciones periféricas. A menudo hay antecedentes de afectación periférica de las extremidades inferiores (20-30 O/c de los pacientes). La rotación y la flexión cervical y dorsolumbar. siendo los varones los que suelen presentar la forma más gravc con afectación de la coluinna. Estado de salud general. así como la afectación de ojos. es posible qiie hubiera una inestabilidad subyacente antes de la lesión. y eii uii estudio no se encontraron receptores iierviosos en este ligamentox). Si se trata de una artritis microtrauinática.184 Parte l. la columna con aspecto de caña de bambú en los casos graves. Se pierde el movimiento de flexión de la columna. Persisten durante inás de tres meses. Hallazgos radiológicos. flexión del tronco. Si se sospecha una artritis sistémica. fascitis plantar o tendinitis de Aquiles. Hay un riesgo del 10-20 1c de que los descendientes de pacicntcs con la enfemiedad terniinen desarrollándola también. la distancia del occipucio a la pared y occipitotnentoniana. En la historia pueden advertirse cuatro características: Comienzo insidioso. al menos en la fase crónica. A veces el pacientes relata una historia de costocondritis y. la pérdida de movilidad suele ser bilateral y simétrica. Puede asociarse a la enfermedad de Reiter y a la artritis psoriásica. Otras semejanzas son la afectación de la i~iserciónlipmentosa más que de la sinovial. esta tensión tiene su origen en una hipomovilidad de la extensión de la cadera. Rigidez matutina y mejoría con el ejercicio moderado. con pruebas de tensión primarias positivas y pruebas de tensión secundarias negativas. La más importante de las pmebas de laboratorio es la detemiinacióii . piel. Si no hay antecedentes de traumatismo. hay que preguntr acerca de: Otro. la prueba de Schober. se observa el aplanamiento de los bordes superior e inferior de los cuerpos vertebrales (vértebr.\ problemas ariiculares Dolor y rigidez rnati~tinos. el paciente deberá ser remitido a su médico para someterse a los estudios de imagen y análisis de laboratorio oportuno. La enfermedad se distribuye casi por igual entre ambos sexos. Deberán valorarse: La afectación de otras articulaciones por la historia y por la exploración objetiva. será necesario determinar el origen de la tensión continua y abordar el problema. con proceso como artritis. la distancia de los dedos al suelo y la expansión del tórax"'. Espnndilitis anquilosante9. mientras que las niu. deberá investigarse una artritis sistémica con análisis de sangre y radiografías. eii la exploración el rebote costal puede ofrecer una sensación final dura. Si las pruebas de tensión secundarias son positivas. Todas estas artropatías se caracterimn por iifectación de las articulaciones sacroiñíacas y periféricas y ausencia del factor reumatoide. Habitualmente. Se trata de una espniidiloartropatía crónica sistémica. y los deslizamientos de las articulaciones costotransversas y la distracción de la articulación estemoclavicular también están disminuidos. Si se considera la posibilidad de una artritis sistémica como diagnóstico. deberá determinarse el tipo de artritis.is cuadradas) y más tarde. pulmones e intestino. existe disminución de la expansión de las costillas basales. A menudo. Principios generales del diagnóstico diferencial los ligamentos sacroilíacos (excepto el ventral. lo que se demuestra con la prueba de Schober. en cuyo caso la movilización de esta articulación reducirá la tensión mantenida sobre la articulación sacroilíaca. En fases iniciales. Hallazgos de laboratorio. las inedidas antiinflamatorias y el reposo resolverán el problema.

de la flexión del tronco y de la flexión de la cadera se debe a la pérdida de flexión de la cadera y no a un fenómeno de longitud constante. la comprobaciún de deslizamientos. La limitación de la elevación de las pieinas en extensión. Hace relativamente poco tiempo. Se describe aquí este síndrome debido a su localizacií>n. dcbido a la tensióii que ejercen sobre otras articulaciones. pero merece la pena mencionar el tema. Se trata de una lesión muy grave y dolorosa. a diferencia de lo que sucede en la mayor parte de las deniás artropatías inflamatorias. digamos 40'. Los análisis del líquido sinovial son negativos. no porque se trate necesariamente de una patología de la articulación sacroilíaca. provocando una discapacidad importante e intensificándose con todos los movimientos y con las posturas de carga de peso. Se trata de lesiones biomecánicas de la articulación que pueden ser dolorosas o asintoniáticas pero. Patróti no capsular de liinitación de la cadera. provocan dolor en otros puntos de la columna lumbar. El dolor se localiza cn la . la valoración de la flexión y la extensión unilateral del sacro. que no pasa fácilmente desapercibida. la abducción y la aducción del ilíaco. Limitación de la flexión del tronco. Inflamación glútea en algunos casos. La lesión por lo general se demuestra en una radiografía con carga de peso sobre una pierna y suele exigir una intervención quirúrgica para e5tabilizar la sínfisis. La cantidad de pmebas distintas existeiitcs da una idea de los resultados escasamente satisfactorios de todos ellos. etc. se ha demostrado de forma inequívoca que la articulación sacroilíaca se mueve"". la flexión de la rodilla no aumenta mucho la amplitud. Hay muchas formas de valorar la biomecánica de la articulación sacroilíaca. de manera que cuando se valora la elevación de las piernas cn extensión y se encuentra limitada a. 185 zona del pubis. pero dada la gravedad habitual de la situación. incluyendo la valoración de la postura (personalmente la que he odiado siempre más). la valoración de las sensaciones finales para la rotación. En este libro no se tratan los aspectos biomecánicos de la terapia manipulativa. el pubis se puede desestabilizar. mi sugerencia es descartar la participación dc la columna lumbar en la medida de lo posible. Antes de emprender la exploración biomecánica de la articulación sacroilíaca. Se ha diseñado una valoriición clínica en la que se provoca el cizallamieto craneal o caudal de un pubis con respecto al otro. Algunas de las patologías que pueden causar el signo de la nalga son: Osteoniielitis femoral superior. Inestabilidad del puhis. L a pelvis del HLA 8 2 7 (antígeno leucocitano humano B27). La velocidad de sedimentación globular está elevada en aproximadamente las tres cuartas partes de estos pacientes. al menos con un breve comentario. En algunos casos de traumatisinos y a veces durante el embarazo. Esto ahorrará tieinpo (después de todo.Capítulo 13. Debilidad dolorosa de la extensión de la cadera. El signo de la nalga consta eii realidad de siete signos que indican la presencia de patología grave posterior al eje de flexión y extensión de la cadera (aunque tuve un paciente que había mostrado todos los signos excepto la inflamación glútea durante más de 2 años y nunca había sido diagnosticado). Está presente en el 90-95 % de los pacientes caucásicos y en el 6-8 %7 de la población libre de espondilitis anquilosante. esta valoración suele estar de inás" Signo de la nalga. Limitación de la flexión de la cadera. El signo de la nalga incluye casi todos los siguientes (con la encepción ocasional de inflamación glútea): Limitación de la elevación de las piernas en extensión. Sensación final vacía en la flexión de la cadera. Trastornos menores d e la articulación sacroiIíaca. la articulación sacroilíaca es responsable sólo de una minoría de las lurnbalgias) y reducirá el número de falsos positivos causados por problemas lumbares.

Schwaner AC el al: The sacroiliac joint in low back pain. 6 . 5. Landon. ya que su causa suele ser grave4. 1993. 1989. 14. Viitanen JV et al: Correiatian between mability restnctians and radiologic changes in ankylosing spondylitis. 1997. Rev Rhum Engl Ed 63:103. C*ax 1: Texlbook of Onhopedic Medicine. . 13. Neoplasia ilíaca. 1982. Bull Hosp Joint Dis 54:158. El signo de la nalga es raro. 2. Arthntis Foundation. 1995. vol. Amaican Cancer Society. . 1995. Smidt GL el al: Sacroiliac matian for extreme hip positions. Schumacher JR (ed): Primer on lhe Rheumaric Diseoses. 1. Lee D: The Pebic Girdle. 10. Spine 29:492. 1996. 12. pero no puede pasarse por alto. " . 3. 1991. 9. Fiebre reumática con bursitis. 1995. 1996. Churchill Livingstone. Tertbook of Clinical Oncology. 1996. Edinburgh. . Spine 222073. Atlanta. 7. Fractura del sacro. Le Dantec L et al: Petipheral pyogenic athritis. Forlin ID. Lee D: 7ke Pelvic Girdk odinburgh. Kissling RO. Grob KR et al: Innervation of the sacroiliac joint of the h u m . 1997. 8th ed. Lund PJ et al: Ultrasound evaluation of sacrailiac motion in normal volunteers. Foley KM: Diagnosis and ireament of cancer pain. 10th ed. 1996. 8. in A1 Holleb (ed). Balliere TindaU & Casiell. 1989. Sacroileítis infecciosa. Principios generales del diagnóstico diferencial Neoplasia femoral superior. Vleeming A et al: The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding iow back pain. l. 4. Jacob HA: The mobiLity of the sacroiliac joint in healthy subjects.186 Parte l. A m J Onhop 26:477. Spine 20:3L. Absceso isquiorrectal. Z Rheumatol 54: 117. Bursitis troncantérea/glútea infecciosa. Churchill Livingstone. . Bibliografía *a= e ' e . Spine 21:556. AUanta. A shidy of one hundred seventy-nine cases. A fresh cadaver snidy. Acad Radial 3:192. 11. Falco FJ: The Fortin h g e r test: an indicator of sacroiliac pain.

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Estudios de casos .

pero al cabo de tina semana. El dolor mejoró algo en las tres semanas siguientes y a las seis semanas. ¿. Mientras tanto. Al día siguiente del accidente.Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? E S . Esta siiuación se proloiigó hasta hace tres meses. con cefalea occipital. el tercero. comenzó hace cuatro días. . la paciente lo combatía simplemente con aspirina a demanda. Seguía teniendo alguna molestia leve intermitente en el área suboccipital derecha. aturdimiento e inestabilidad. No hubo impacto directo y no se produ-jo pérdida de consciencia ni de memoria.. acompañándose de mareo de tipo 2 (vahído y náuseas). momento en el que el dolor subocipital aunientó en intensidad. El primer episodio de dolor recurrente duró dos semanas y el segundo. inicialmente acoinpañaba a todos los movimientos del cuello. Sin someterse a fisioterapia en ningún momento fue tratada en todas las ocasiones por el médico de su dcspacho con analgésicos. El mareo desapareció a las tres semanas del accidente. Este episodio. Se queja de dolor cervical superior y occipital en el lado derecho con mareo de tipo 2 en los úItin?os tres años. seis. además de nAuseas. por lo demás sana. continuó trabajando como secretaria en una consulta médica. se queja de dolor cervical continuo desde que sufrió una lesión de hiperextensión en un accidente de coche seis meses antes. relajantes inusculares y antiinflamatorios. comenzó un dolor en el lado derecho del cuello y en el trapecio superior.- 7 - - CASO CERVICAL Mareo crónico tras un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 33 años. exceptuando cierta molestia en la parte superior derecha de la columna cervical. La sensación de mareo. sólo aparecía con la rotación derecha combinada con la extensión. sin vértigo. pricticamente había desaparecido. Su médico le prescribió un collarín cervical blando durante una semana y analgésicos. pero no llegaba a interferir en la función.

En contra los resultados de la valoración del inareo. por lo que será necesario plantear preguntas acerca de la asociación entre la ingestión de su tratamiento farmacológico y el mareo. La conn?oción cerebral o del tronco encefálico como causa del mareo es muy poco probable. Además. l. con largos intervalos entre episodios. mientras estaba tomando los analgCsicos y los antiinflam. No había signos durales y la valoración de tensión cle las extreiiiidades siiperiores no fiie dolorosa. La combinación de extciisión y rotación derecha era dolorosa y estaba ligeraineiite liiiiitada. No se observaron signos de déficit iieiii-ol6gico. Pero dado que la rotación combinada coi1 Iii extensióii cervical reprotluce el mareo. El hecho de que el mareo esté relacionado con el empeoratiiiento del dolor cervical y de que iiiejore en pasalelo coi1 Cste.itorios durante la fase aguda.nía es poco probable. y estos moviinientos son también los movimientos que provocan mayor tcnsión sobre una de las dos arterias vertebrales. así que esta etiolo. una conmoción laberíntica. la exploración de ciiadrantes superiores y después.190 Parte II. lo más razonable sería buscar una disfunción iiiiisculoesquelética. indica quc la causa podría encontrarse en la articulación cervical. el inareo tnejoró. Si la causa ftien nrterial no razón para cxplicar la natiiraleza habría ning~in. Suponga que es de origen neurovascular y paria de ahí. la rotación corporal izquierda manteniendo la cabeza en extensicin produjo atiirdiiiiietito levc: y la prueba de Hautard fue negativa. Pniebas de reproducción del inareo (dejar la rotación derecha extensión hasta el final).~ epis6dica de los síiitomas.ición de tensión de los ligaiiientos craneovertebrales (cizallamiento de transversos aiiteriores alares. pero la principal preocupación es cl estado de la arteria vertebral. . porqiie no hay antecedentes de pérdida (le consciencia i i i de ainnesia. 2. La causa más probable del mareo es una disfunción de la articulación cervical. Valoración objetiva Investigue primero el \íiitoma más grave: el mareo. 3. aparte del mareo de tipo 2. el mareo es intermitente. Ningúri otro síiitoina. Entre las posibles causas del mareo de esta mujer se encuentra11 una conmoción cerebral o del tronco encefálico.iturdimieiito leve. Una vez confirmado este punto. Si el origen fuera iiiia conmoción laberíntica. Valoración de pares craneales y de vías largas (lo último cuando sea positiva la valoración de los pares craneales). indica afectación de otro prir ci-aneal. siga adelante con el rcsto de la valoración musculoesqueletica. Valor. Sharp-Purser). la prueba de reproclucción con rotación derccha extensión produjo . el mareo estaría presente también cuando no hubiera dolor. no provoc:in síntoiiies evidentes para el piiciciite. una lesión del tronco encefálico o dc la articulacióii cervical. 4. de ruidos secos o cliasquidos anteriores y de mareo iiimediato. poiqiie niuchos pares cralieales. cuando se lesiorinn. AdemBs. La valoración de tensión ligamentosa fue negativa. Los demás niovimientos alcaiizahan aiiiplitud coinpleta y sin dolor. La insuficiencia vertebrobasilar como causa es poco probable. Sin embargo. Los nietlicamentos son una causa posible. Si se descarta el origen ineiicionado. los medicainentos. Estudio de casos El aspecto de mayor importancia en este caso es asegurarse de que el mareo tine una etiología benigna. La valoración de los pares craneales fue negativa exceptuando que duraiite el seguiinicnto ocular. este diagnóstico no se puede descartar sólo por la historia. la exploración bioiiiecánica. pero esta consideración es margiiial. e isquemia vertebrobasilar. los intervalos entre episodios de dolor están libres de inareo. el paciente experimentó vértigo levc con la mirada hacia la derecha y Iiricia arriba. y el mareo no se acompaña de vértigo. Parece quc éste se asocia al dolor ccrvical. Valoraciones cle diferenciación (rotación corporal coi1 la cabeza en rotación derecha exteiisión y pmeba de Hautard). Estos hechos tienden a alejar el diagnóstico de inareo postunil paroxístico benigno por conmoción Iaberíntica. La historia indica ausencia de otologia.

Caso cervical 1 191 Con estos resultados no fue posible llegar a un diagnóstico. vaya. con una sensación fi- nal mecánica patológica (frenada). a la página 313. Estos resultados jrefuerzan o debilitan el postulado de que el mareo se debe a las articulaciones cervicales'? ¿Cuál es su plan de tratamiento? Para conocer la solución. por favor. u&= . por lo que se realizó una exploración biomecánica. La valoración de rnovimientos intervertebrales accesorios y pasivos para la extensión y la flexión lateral izquierda combinadas fue positiva en la articulación interapofisaria C2/3 derecha.

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La localización y la intensidad del dolor no se habían modificado desde su aparición. Los demás arcos eran de amplitud completa y no dolorosos. Relataba que el dolor einpeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentada.Cómo procedería con la valoración? üu .Un primer episodio de cefalea y dolor cervical Valoración subjetiva Una mujer de 35 años se despertó tres días antes con dolor sobre la región suboccipital derecha y la parte derecha del cuello. La presión posteroanterior sobre C2:3 era dolorosa. La paciente trabajaba como empleada de la limpieza en una oficina. y era mucho más intenso durante la primera hora aproximadamente después de levantarse. No describía dolor neurológico ni parestesias. especialmente leyelido o viendo la televisión. de carácter intermitente. La valoración neurológica fue negativa y iio se observaron signos durales. Valoración La rotación derecha y la extensión presentaban una limitación aproximada del 30 % con sensaciones finales ircnadas y dolor. No podía enconlrar ninguna razón para el dolor. y no tenía antecedentes de episodios similares ni de probleinas médicos importantes. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿.

no hay motivo de inquietud. con una almohada de gomaespuma. w . a la página 3 13. ¿Qué haría usted a continuación? Para conocer la solución. vaya. La distribución del dolor es cervical típica. por favor. Se realizó una exploración biomecánica que demostró limitación de los movimientos intervertebrales fisiológicos y accesorios a la altura de C2/3 en la extensión a la derecha. En relación con el aumento del dolor por la mañana.194 Parte II. El diagnóstico es hipomovilidad mecánica patológica en flexión de la asticulación interapofisaria C2/3 derecha (tratamiento en extensión). se debe preguntar: jen qué posición duerme? ¿Cuántas almohadas utiliza y de qué tipo? Cotitestó que dormía sobre el lado derecho. A la mañana siguiente. permaneciendo sin dolor hasta que se fue a dormir esa noche. Aunque la exploración del diagnóstico diferencial no proporciona información positiva. Se trató con ejercicios activos después de la manipulación de C2/3 o ~novilizacionesrápidas no rítmicas. el dolor había vuelto y era más intenso que nunca. La paciente respondió bien a la primera sesión de tratamiento. con una sensación final mecánica patológica o frenada. podemos estar bastante seguros de que los síntomas no se deben a una hernia de disco. Estudio de casos En realidad. Se trata de un primer episodio.

Cuando se le preguntó si tenía la cabeza en una posicicín forzada de flexión. el dolor había avanzado. extensióii o rotación en el momento del accidcntc. que se consideraron negativas. - iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? r s . descendiendo por la cara posterolateral de bi-aro y antebrazo. con una molestia leve en l o dedos índice y pulgar. En este momento. Se obtuvieron radiografías en el momento de la lesión.o.CASO CERVICAL U: 3 Aparición brusca de dolor en el cuello y el brazo al levantar peso Valoración subjetiva Uiia enfermera de 28 años. había experimentado parestesias en los dedos índice y pulgar. Desde el accidente. El accidente se produjo 6 días antes. La paciente no tenía antecedentes de dolor cervical o en el bra7. La enfermera sc vio obligada a cargar con todo el peso del paciente durante unos segundos. y dolor lancinante en la parte posterolateral del brazo y el antebrazo a extender o rotar la cabeza a la derecha. experiiiientó la aparición bmsca de dolor intenso en el lado derecho del cuello. El médico solicitó también fisioterapia para la paciente. además de los analgésicos. Inicialmente fue tratada por el médico con analgésicos y baja laboral. contestó negativaniente. al levantar a un paciente con ayuda de una compañera y resbalar ésta soltando al paciente. el diagnóstico médico se cambió a hernia discal cervical y se prescribió un antiinflainatorio. Durante los (los últimos días. con irradiación no lancinante al deltoides derecho. y la historia clíiiica no ofrecía datos de interés.

Valoración objetiva La observación de la paciente mostraba una mujer de aspecto sano sin deformidad ni atrofia evidentes. limitada por espasmo. Es probable que el mecanismo de la lesión sea una compresión. Además. Los reflejos tendinosos profundos fueron normales en los brazos. La rotación izquierda alcanzaba casi su arco completo y reproducía un dolor cervical leve. El dolor lancinante y las parestesias son patognomónicos de afectación de tejido neural. y provocaba dolor lancinante en el brazo derecho. la estenosis lateral tampoco es una candidata seria. La inmediatez del dolor Iiahla a favor de una lesión tisular bastante importante. la sensibilidad dolorosa estaba reducida también en la cara dorsolateral del antebrazo. al no encontrarse ninguno de ellos en los extremos de sus arcos. por favor. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. la extensión estaba limitada a 20" por espasmo y la presión añadida provocaba dolor lancinante en el brazo. No es necesaria una valoración de tensión neural (provocación) en las extremidades superiores. La flexión lateral derecha estaba limitada en un 75 % aproximadamente del arco esperado y producía dolor cervical. a la página 314. Había debilidad moderada de los flexores del codo y de los extensores de la muñeca. mientras que la aparición diferida de dolor irradiado inás dista1 y de parestesias podría estar indicando un empeoramiento del trastorno.196 Parte II. vaya. Dado que no hubo desplazamiento de la cabeza o el cuello de magnitud importante. especialmente porque la radiografía fue negativa. será neces'ario revisar el diagnóstico. La distribución de la parestesia en los dedos índice y pulgar indica afectación de la raíz de C6. La flexión lateral izquierda estaba limitada a un 50 % aproximadamente del arco esperado y reproducía un dolor irradiado no radicular en el brazo derecho. La rotación derecha era de 30°. Estiidio de casos El prolapso discal no es demasiado frecuente en la columna cervical. es poco probable que se hubiera producido un estiramiento exagerado de las raíces de los nervios espinales o del plexo braquial. Dada su edad. pero parece ser el caso de esta paciente. porque no aclarará el diagnóstico ni ayudará a determinar el tratamiento. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban dolor local y espasmo. Dado que la paciente negaba qiie se hubiera producido ningún movimiento exagerado. Es poco probable que la compresión en ausencia de rotación o de desplazamiento angular dañe articulaciones. La compresión producía dolor en el cuello. resulta difícil pensar qué otra cosa pudiera estar causando estos trastornos. aparte de la compresión por un disco. De nuevo. y la tracción no afectaba a la paciente. Había una limitación grave del niovimiento cervical. El diagnóstico provisional a partir de la historia es empeoramiento de una hernia discal C5/6 con compresión de la raíz o del nervio espinal C6. ligamentos o músculos. Si la valoración objetiva no demostrara una limitación dolorosa importante de la columna cervical. siendo más probable que provoque fracturas por compresión o insuficiencia discal. cabe esperar encontrar signos motores en forma de paresia en la distribución de C6. Además. La flexión era de aproximadamente 30" y producía dolor en el cuello. La valoración sensitiva demostró pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa sobre la cara radial del dedo índice de la mano derecha y sobre la cara dorsal del pulgar. es poco probable que la torsión y el cizallamiento fueran las fuerzas causantes subyacentes. c w . La aparición diferida del dolor lancinante sugeriría un componente inflamatorio del trastorno.

En el momento del accidente. El dolor partía de la parte media a inferior de la columna cervical y se irradiaba al trapecio superior derecho.CAS Buen o mal pronóstico tras accidente de automóvil Valoración subjetiva Una mujer de 42 años fue asistida 4 días después de sufrir una colisión posterior. Desde ese momento. la paciente conducía el coche que fue embestido por detrás. La paciente continuaba trabajando como profesora de bachillerato. No se quejaba de cefalea. ¿cuál es su pronóstico más probable? Comente córno continuaría la exploración y qué resultados esperaría. se abrazó contra el volante. y desplazándose su coche hacia delante. Cuando se dio cuenta de la inminencia del impacto. A partir de la historia. La mujer se encontraba mirando hacia adelante. Al dolor cervical posterior. se había añadido un dolor muy leve en el área cervical media anterior izquierda. No se golpeó en la cabeza ni perdió el conocimiento. alcanzando un nivel de 5 en una escala de 1 a 10. mareo ni parestesias. El dolor solía empeorar algo al final del día y mejoraba por la mañana. y la paciente lo describía como moderado. recibiendo el impacto directo en la parte trasera. En el momento del accidente. No tenía problemas para dormir. que había empeorado al día siguiente cuando se levantó de la caiiia. Parece que el dolor se estabilizó ese tnisnio día. no se habían producido cambios en el dolor. sintió un dolor leve en el cuello. La paciente no tenía antecedentes en el cuello o el brazo y su Iiistoria clínica no ofrecía datos dignos de mención. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? LS . y tampoco sufrió amnesia.

coiiio piiede ser una fractura o uii desgarro de ligainentos. reduciéndose así al mínimo las posibilidades de coiiiiioción y de lesióii cerebral traiimática. La fuerza de extensión fue simétrica. A pesar del buen pronóstico. 3. y no hubo amnesia.Ha cainhiado su pronóstico? Para conocer la solucióii. Las presiones posteroanteriores sobre C5/6 provocaban uiia iiiolestia central leve. Ambas flexiones laterales alcanzaban alrededor de los 30' y producían dolor leve ipsolateral. La valoración n« es exageradamente larga y proporciona mayor seguridad en los casos de alto riesgo. inuy leve. 1. indepen- Valoración objetiva Eii la observación no hubo nada digno de ineiición. La coinpresión y la tracción eran negativas. y no se observaron signos de afecación de los nervios espinales ni de las raíces nerviosas. ¿Cuáles son su diagnóstico y su tratainiento? ¿. debe seguirse la secuencia presentada en la página 138. provocando dolor contralateral posterior del cuello. El pico del dolor fue iiioderado. la extensión era de un ' aproxiinadamente de la esperada y repro80 % ducía el dolor cervical posterior. por favor. y ofrece un inal pionhtico. se demostró qiie una de cada 10 víctimas de lesioiies por un inecanismo de <<latigazo>> podían presentar lesión de una arteria. No se produjo u11 traumatismo craneal directo. 5 . es mejor cnfocarel traumatismo cervical coi1 cuidado. La valoración de tensión de los ligamentos craneovertebrales fue negativa. En i i n estudio se comprobó que un factor pronóstico fiindamental es la inclinación de la cabeza en el moinento del impacto (mal pronóstico). se coiiiprobó que la extensión en ambas articulaciones iiitcrapofisarias C5/6 estaba liinitada. Hay varios indicadores de buen pronóstico para esta pacieilte. vaya. Aúii es posible una lesión de la aiteria vertebral. m . En la valoración bioineciinica. con una scnsación final mínimaiiiente espástica. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de los 80". La aparición iiiincdiata de dolor intenso indica lesión tisular profunda. peor sería el proiidstico. Eii cuaiito al arco de ~novilidadcervical. La flexión alcanzaba su arco completo y no era dolorosa. Cuanto más intenso hiera el dolor. la rotación izquierda provocaba cierto dolor cervical anterior izquiei-do. Atleiiiis. dado quc su cabeza estaba mirando directamente hacia adelante y el iinpacto fue directo sobre la parte trasera de su coche. con síntomatología escasa o nula.198 Parte II. aunque la rotación derecha isométrica causaba dolor leve en la parte anterior izquierda del cuello. 6. La valoración de fracturas y de pares craneales fue negativa. No sc observaron síiitornas iieurológicos. otro factor que parcce ser de buen pronóstico. En iin estudio en el que se utilizó angiografía de resonancia riiagnética. a la página 314. Ella se dio ciieiita de la inminencia del impacto. ni pérdida dc consciencia. y las pruebas del iiiareo (valoracióii de las arterias vertebrales) fueron anodinas. 2. El pico del dolor fue diferido. 4. Estudio de casos dientemente de lo iiisignificaiite que pudiera paI-ecer la lesión. En todos los trauinatismos del cuello.

zona que había dejado de doler durante la última semana. Al cabo de tres días. Iiabía notado dolor intenso suboccipital derecho y cervical bilateral posterosuperior.Impacto facial en accidente de automóvil Valoración subjetiva Un varón de 38 años fue embestido por detrás en su automóvil nuevo semanas antes. Las radiografías mostraron una fractura no desplazada de la apófisis cigomática. que cambio los narcóticos por Tylenol (paracetamol). Al día siguiente acudió a su médico de familia. en el hospital. . e intermitente después del priiiier día. También le hicieroii radiografías de la cara porque se quejaba de dolor facial izquierdo intenso. Cuando volvió a su puesto de soldador. También había sentido vértigo continuo al principio. Se le prescribieron analgésicos narcóticos para el dolor facial y un collarín blando para el cuello. era incapaz de tolerai. Se ausentó dos días del uabajo. pero 30 minutos más tarde. Se le aconsejó que acudiera a su médico. Al oír el frenazo de un coche tras él. todavía estaba de baja. sólo notaba el vértigo cuando se echaba sobre el lado derecho. El médico de urgencias dijo que se trataba simplemente de una reacción al accidente y que desaparecería. Había sido llevado al departamento de urgencias. y le dijo que se quitara el collarín.el peso de la careta protectora y tuvo que dejar de trabajar. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y fue impulsado hacia delante. Valoración objetiva El dolor cervical posterosuperior fue inejorando muy lentamente y a las cuatro semanas. pero se inovía mejor. con resultados negativos. golpeándose la cara en el volante. giró bruscamente la cabeza hacia arriba y a la derecha para mirar por el espejo retrovisor. pero era incapaz de recordar nada de lo sucedido en la inedia hora siguiente al accidente. El hombre no podía recordar los dolores que había experiiiientado en el moiriento del accidente. donde se le hizo una radiografía del cuello. Negaba que hubiera perdido el conocimiento.

Es probable que este dolor fiiera inmediato. El vértigo por receptores articulares cervicales también es poco probable. El diagnóstico por RM de tin prolapso discal en C5j6 probablemente sea irrelevante para el paciente. No había signos de pares craneales. El impacto facial es un indicador de mal pronóstico. La valoración de los pares craneales mientras el paciente estaba mareado era negativa.Cómo procedei-ía con la valoración? a8 Este hombre está en apuros. mientras que la extensión y la rotación izquierda del cuerpo no reproducían el vértigo que experimenlaba con la rotación derecha y la extensión. aunque la valoración de basculación corporal (HallpikeDix minimizada) producía vértigo muy leve con la inclinación hacia detrás y hacia delante. La rotación del cuerpo a la derecha producía el mismo mareo leve de tipo 2 que provocaba la rotación cervical izquierda. Es necesaria una valoración cuidadosa gradual. . El cirujano le remitió al fisioterapeura con un diagnóstico de prolapso discal C5/6 por «latigazo» para tratainieto de tracción y ultrasonidos. debido al peso de la careta y a las posturas que tene que adoptar el soldador. Al valorar el mareo con pruebas de reproducción (la llamada valoración de arterias vertebrales). La prueba de Sharp-Purser y otras de estabilidad occipitoatloaxoidea fueron negativas. que reproducía un dolor suboccipital leve. Aunque aparecía cierta molestia iiisignificante con la valoración isométrica de ambas rotaciones y de la flexión. ya que el vértigo depende de la posición y el moviiniento de la cabeza y no del movinliento cervical.200 Parte II. que había aparecido en los últimos días. La secuencia propuesta en la página 138 es tan coinpleta y segura como cualquier otra secuencia de valoración. A las cuatro seinanas. su médico le había remitido a iin cimjano ostopédico que pidió una RM. El dolor intenso sólo 30 minutos después del accidente no es iin buen signo. como demuestra su presentación en el decúbito lateral derecho. Valoración objetiva La compresión suave de la cabeza no reproducía el dolor. Otro probleina al que se enfrenta el paciente es su trabajo. al ir aumentando su arco de movilidad. La explicación más probable del vértigo es una coiiiiioción laberíntica. La amnesia posterior al accidente indica que sufrió una conmoción. especialmente coi1 la extensión y la rotación derecha de la cabeza. la rotación izquierda de la cabeza y el cuello producía mareo leve de tipo 2. Sin embargo. Estudio de casos El dolor suboccipital no se había modificado. La rotación izquierda (unos 60") era inoderadamente dolorosa en la región occipital y provocaba mareo. la lesión de una arteria vertebral o suficientemente importante coino para provocar vé~tigoinnlediato y continuo durante un día probableinente se habría manifestado con signos y síntomas del sistema nervioso central más evidentes. y precoces más que tardíos. Se quejaba también de inzireo sin vértigo en forma de náuseas y vahídos al girar la cabeza hacia la izquierda. ya que no hay dolor cervical bajo ni en extremidades superiores. El vértigo puede deberse a lesión de una arteria vertebral. y ésta demostró un prolapso discal en C5/6. partiendo del supuesto de una lesión de la arteria vertebral. como fracturas subcondrales o pediculares o lesiones marginales. pero no lo recuerda. Ahora experimentaba vértigo con más frecuciicia. El puesto de soldador es problemático para un paciente después de un traomatismo cervical. mientras que la rotación y la extensión combinadas reproducía el vértigo. esta inolestia no era grave ni se asociaba a debilidad por inhibición. Es posible que tenga fracturas cervicales ocoltas. a conmoción laberíntica o a disfunción de los receptores articulares cervicales. No se observaron déficit neurológicos en la valoración de vías largas o de nervios espinales. Dada la constancia de la posición de provocación. ¿Cuál es so opinión en este momento? . lo más seguro es que la caiisa del vértigo postura1 paroxístico benigno sea el desplazamiento de los utoconia. El paciente mostraba una limitacióii iniportante de la rotación a la derecha (4S0).

mientras que las presiones sobre los demás niveles eran negativas. aunque se pudieron aumentar hasta casi lfmites normales con técnicas de sostén-relajación. Las presiones posteroantenores sobre C2/3 producían dolor y una sensación final frenada. La extensión y la flexión lateral derecha. m . en alrededor de un 25 76. aunque era posible alcanzar un arco completo utilizando con ciiidado técnicas de sostén-relajación. La flexióii era casi de arco completo y no dolorosa.Caso cervical 5 201 La extensión estaba limitada eii cerca de un 50 % y producía un dolor suhoccipital derecho algo más intenso que los otros movimientos. se efectuó una exploración biomecánica. No pudieron detectarse trastornos del movimiento en ningún otro nivel cervical. Había una liinitación de ambas flexiones laterales combinadas con extensión en el segmento occipitoatloideo. por favor. así como la traslocación izquierda estaban limitada en C2/3. ¿Qué piensa del diagnóstico y el tratamiento de este complejo paciente? Para conocer la solución. a la piigina 315. Ambas flexiones laterales estaban liinitadas. y ninguna de las dos era dolorosa. la derecha hasta aproximadamente u11 5 0 % del arco esperado: la izquierda. vaya. Ambas rotaciones estaban limitadas en el segmento atloaxoideo. Había también limitación del deslizamiento inferior de la articulación interapofisaria derecha. Dado que no fue posible llegar a un diagnóstico cn relación con el sistema rnusculoesquelético.

CASC

Dolor cervical y vértigo al levantar peso
Valoración subjetiva
Una mujer de 36 años acude a su consulta. Dos días antes, al levantar una pesada maleta del portaequipajes de su coche, experimentó de forma bnisca un dolor radicular (somátjco) agudo en el lado derecho del cuello, área del trapecio superior y del deltoides, además de parestesias dorsolaterales en el antebrazo. También experimentó un vértigo inmediato de una hora de duración, que no se había vuelto a presentar. Al día siguiente, a los síntomas anteriores se afiadió un dolor radicular (lancinante) en la cara dorsolateral del brazo y el antebrazo. La paciente no tenía antecedentes de dolor en el cuello o el brazo ni de vértigo. Las radiografías fueron negativas. El médico diagnosticó una radiculopatía de C5 por una hernia discal cervical.

Valoración objetiva
En la observación no había tortícolis ni otros signos extraños. La rotación derecha, la flexión lateral derecha y la extensión estaban niuy limitadas y provocaban la reproducción de dolor lancinante y parestesias en la cara posteroexterna del brazo y el antebrazo. Se encontró hipoestesia dolorosa en la cara posteroextema del antebrazo derecho, además de debilidad profunda al explorar la fuerza de flexión del codo derecho, mientras que la extensión de la muñeca presentaba sólo debilidad leve. El reflejo tendinoso profundo del bíceps estaba reducido en comparación con el del brazo izquierdo. Los demás reflejos eran normales. ¿Le gustaría añadir alguna otra valoración? ¿Puede hacer u n diagnóstico y comenzar el tratamiento de esta paciente7 ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedena con la valoración? a?a

204

Parte II.

Estudio de casos

El dolor lancinante y las parestesias indican una afectación del dermatoma de C5 o de C6. Sin embargo, no hay síntomas en la mano, en concreto en los dedos índice y pulgar, por lo que probablemente el nivel espinal afectado sea CS. El retraso en la aparición del dolor lancinante sugiere un proceso inflamatorio más que adherencia~previas del nervio espinal o de la raíz nerviosa. La afectación de CS se demuestra además por debilidad de los flexores del codo, hiporeflexia del tendón bicipital hipoestesia a lo largo del dermatoma de CS. Es menos probable que se trate de una radiculopatía de C6 porque no hay afectación del reflejo braquiorradial ni de la sensibilidad de los dedos pulgar e índice, y la debilidad de los extensores de la muñeca es leve. La mayoría de los fisioterapeutas probablemente habrían aplicado tracción mecánica y un collarín duro a esta paciente, ya que poco más puede hacerse frente a una hernia discal franca con déficit neurológico. Sin embargo, no se ha tenido en cuenta el vértigo de la paciente, que es el factor atípico en este caso. Realmente no hay una buena explicación para este hecho. No es probable que el vértigo se debiera al problema cervical, ya que su apaición fue muy bmsca y después desapareció a pesar de la permanencia del dolor cervical. No hubo traumatismo cefálico directo ni indirecto. En consecuencia, se pueden prácticamente descartar la conmoción o confusión cerebral y del tronco encefálico, así como la conmoción laberíntica. Sin embargo, si la paciente realizó una

maniobra de Valsalva fuerte, es posible que un importante cambio en la presión del oído medio pudiera haber roto la membrana timpánica o la vestibular. Sin embargo, no se registraron otalgia ni midos asociados al vértigo, como sucede con frecuencia en las lesiones del oído medio. y el vértigo desapareció rápidamente. Otra posibilidad es que se haya producido una compreqión o lesión de la arteria vertebral por la supuesta hernia discal. En este caso, un vasospasmo reactivo de corta duración que no ocurrió pudiera haber sido la causa del vértigo. El dolor que experimenta la paciente le impide el movimiento hasta una posición de peligro. En la valoración objetiva se debe investigar el vértigo. En realidad, esta paciente tuvo mucha suerte. Durante las pruebas de movimiento, se quejó de visión borrosa al volver la cabeza hacia la derecha. Inicialmente, el fisioterapeuta desestimó este dato y continuó con la exploración. Sin embargo, al final de la misma, la paciente quiso saber cuál podría ser la causa del mareo, lo que llevó al fisioterapeuta a replantearse de nuevo el problema. Valoró de nuevo la rotación a la derecha, situándose frente a la paciente y observando un nistagmo lateral izquierdo muy leve. ¿Qué haría ahora y qué piensa usted que esta sucediendo? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 316. t w

,. ,

CASO CERVICAL

Tortícolis aguda en un niño de diez años
Valoración subjetiva
Un niño de 10 años con sufrimiento evidente nos es remitido con un diagnóstico de tortícolis aguda y una petición de «valoración y tratamienton. Se queja de dolor intenso en la parte posterior derecha del cuello de menos de un día de duración, que ha comenzado al levantarse esa mañana (hace cuatro horas). El dfa anterior había tenido una trifulca con sus amigos, pero no puede recordar ningún incidente en particular que pudiera haber causado el problema. Su madre no le había llevado al colegio y había estado toda la mañana echado esperando a que le viera el médico. No tiene antecedentes de dolor cervical ni de ningún otro aspecto médico importante. El médico le recetó Tylenol (paracetamol) y le remitió al fisioterapeuta.

AL

Valoración objetiva
En la observación, se trata de un niño sano normal, con una torticolis izquierda que le mantiene en flexión lateral derecha, rotación derecha y ligera extensión, de forma que la cabeza del paciente mira un poco hacia arriba y a la izquierda. La rotación izquierda y la flexión son de arco completo e indoloras, pero los intentos de rotación derecha o de flexión lateral izquierda producen dolor cervical agudo. La flexión lateral derecha presenta un arco casi completo, pero causa un dolor moderado, y la extensión es de arco completo, siempre que sea paralela a la dirección de la deformidad. La sensación final de la rotación derecha y de la flexión lateral izquierda es espástica, y se palpa en el esternocleidomastoideo. Diagnostique, pronostique y trate. 'Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u s

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Parte II.

Estudio de casos que yo preferiría evitar, existe otro tratamiento eficaz. La tracción manual repetida iiiuchas veces durante la sesión de tratamiento inicial y aplicada en paralelo a la dirección de la deformidad es casi siempre sumamente eficaz. y reduce por lo menos el 80 % del dolor del paciente en unas horas. La aplicación de compresas calientes aiites de la tracción ayuda al paciente a relajarse y parece que la utilización de un collarín blando contribuye a prevenir las recaídas. Se instiuye al niño para permanecer en decúbito en una posición cómoda durante ese día y por la noche. Generalmente, a la mañana siguiente, el paciente está preparado para deshacerse del collarín y volver al colegio. No suele ser necesario más tratamiento. Si este paciente no se recupera de manera ripida y fácil, ¿qué pensaría usted y qué haría? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 317. e

Diagnóstico. Éste es un caso típico de tortícolis del adolescente. No se conoce muy bien su etiología, aunque parece que el espasmo del esteriiocleidornastoideo es un componente bastante constante. Sin embargo, como siempre, el espasmo es un efecto inás que una causa. El probleiiia paece residir en las aniculaciones de la parte soperior del cuello. Pronóstico. Si trata usted a pacientes con este trastoriio, suelen recuperarse en unos siete días. Si no les trata, se recuperan en una semana. No obstante, aunque el tratamiento no acorta la recuperación global, reduce el dolor agudo y restablece la función completa en iin día, quedando el paciente con cierla iiiolestia leve durante los seis días restantes. Tratamiento. Un tratamiento aconsejado es la manipulación del segmento disfuncional, habitualmente el atloaxoideo o C2/3. Pero si a usted no le entusiasina la manipulación en niños,

Postura de inclinación cefálica anterior y síntomas en el brazo
Valoración subjetiva
Nos es remitido iin varón de 55 años que se queja de dolorirniento leve en el cuello, deltoides izquierdo y cara superoexterna del brazo izquierdo. El dolor ha estado presente en el cuello de forina intcrmitente durante unos cinco años, sin que recuerde la forma en que coiiienzó, ni lo asocie a ningún incidente concreto. El dolor en el deltoides y la cara externa del brazo han aparecido hacc uiios tres años, una vez más sin causa aparente. Recientemeiite, Iia sentido un hormigueo en la cara externa del codo. El dolor y las parestesias empeoran cuando permanece sentado durante mucho tiempo, especialmente conduciendo, y también si permanece dc pie inucho tiempo. El sueño mejora los síntomas. El paciente ha recibido tratamiento quiropráctico y fisioterapia, en un principio con buenos resultados, pero últimamente sin mejoría. Una radiografía reciente muestra degeneración en los niveles cervicales inferiores.

Valoración objetiva
El paciente presenta una postura de inclinación cefálica anterior, con un pliegue profundo que atraviesa en sentido horizontal la base del cuello. Existe rigidez generalizada en el cuello, y todos los movimientos están algo limitados, con una sensación final capsular y sin que ninguno de ellos reproduzca el dolor del paciente. No hay déficit neurológicos y la valoración de tensión de las extremidades superiores es negativa. Las presiones posteroanteriores no producen dolor, pero se advierte rigidez de C5 a DI. Una exploración bioniecánica revela rigidez tanto en tlexión como en extensión y bilateralmente en el nivel de C5-C7, excepto por una hipeimovilidad de extensión en C5!6, por debajo del pliegue del cuello. Diagnostique, pronostique y trate. ¿Cuál es su opinión en este momento? 2,Cóino procedería con la valoración? G?X

208

Parte II.

Estudio de casos

La parestesia es un síntoma neurológico, por lo que es necesario que intentemos averiguar su causa. En este caso, parece que existc una provocación mecánica, como demuestra el aumento de los síiitornas al permanecer en bipedestación o conduciendo. Sin embargo, la causa no es una lesión del disco, ya que no existe alteración aguda del arco de inovilidad y ninguno de los movimientos provoca dolor. La rigidez del cuello es generalizada y parece local en los niveles inferiores (como se manifiesta por las presiones posteroanteriores). Los indicios radiológicos de degeneración no constituyen un diagnóstico clínico. Muchos individuos funcionan perfectamente sin saber que sufren tal degeneración.

Sin embargo. en este caso, es probable que haya causado una estenosis. Desde cl punto de vista bionieclínico, existe una hipermovilidad de la extensión en C5/6, pero con hipomovilidad generalizada de flexión y extensión en el resto de la columna cervical inferior. El diagnóstico es estenosis lateral degenerativa izquierda de C5. con afectación del nervio espina1 o la raíz de C5. La estenosis lateral ccrvical típica produce más parestesias que dolor. Una vez hecho el diagnóstico, ¿qué se puede hacer? Para conocer la solución. vaya, por favor, a la página 317. w

Se queja de dolor cervical anteroexterno derecho desde hace dos días. vaya por favor. en la medida de lo posible debido a la tortícolis.ASO CERVICAL 9 Tortícolis aguda en una niña de cinco años Valoración subjetiva Una niña de cinco años es remitida al fisioterapeuta con un diagnóstico de tortícolis. No hay déficit neurológicos. Todos los movimientos excepto la rotación derecha y la flexión lateral derecha son imposibles sin que expenmente dolor agudo. a la página 318. el cuello se mantiene en rotación izquierda y flexión lateral derecha. Durante la noche se despierta con frecuencia por dolor agudo. Todos los movimientos aumentan el dolor. Para conocer la solución. La valoración de tensión neural en extremidades superiores (provocación). No hay antecedentes de un dolor similar y la historia clínica carece de interés. no es dolorosa. Valoración objetiva En la observación. Aunque sin causa aparente. Cualquier intento por corregir la tortícolis provoca dolor intenso. LW . el dolor ha persistido de manera continua desde su aparición.

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la exacerbación Iiabíri sido t.iguda. que empeoraba cuando estaba cansada o cuaiido hacía algún esfuerzo. El dolor apareció tres meses antes. o vicevers. acude para tratamiento.~. Además de la cefalea occipital. pero nunca había sido i ~ i tensa. Prficticainente no había vuelto a trabajar desde el accidente y estaha cubierta por una aseguradora laboral (Workrr's ~ @@P . En las tres o cuatro ocasiones en qiie inccncó volver a su trabajo coino enfermera. la paciente sentía también un dolorimiento leve difuso y profundo. durante el cual se sentía inestable y. por toda la cabeza.in . especialmeiite si estaba leyendo. que se queja de dolor cervical posterosuperior y suhoccipital derecho. se le iba la cabeza al cambiar rSpidaniente de postura. que sólo había podido aguantar un par de dias. Ciiendo el dolor sc agravaba. y la mayor partc dcl tiempo se encoiitraba cansada y agotada. Esta sensación había persistido desde el accidente. de la bipedestación a la sedestación. Se qiiejab:~también de mareo de tipo 2 interinitente. se extendía por ambos trapecio5 superiores y dcsdc la región occipital asceiidía por la cabeza hasta el ojo derecho. después de una caída en la que se golpeó la cabeza. pecn n el lado derecho. No hubo pérdida de conocimiento y la paciente podía recordar todo lo relacioiiado con la lesión. ocasionalinente. excepto los minutos siguientes a la caída. pero inucho peor a la mañatia siguiente.o al volvcrse de manera brusca. El dolor se exacerbaba coii el cjwcicio intenso. Siiitió un d en la parte superior del cuello inmediatamente después. para dormir y para motivarse. al levaiiii~rse.Cefalea y dolor cervical después de una caída Valoración subjetiva Una mujer de 41 anos. No refena vértigo y no se cncontró ningún patrón de provocación predecible para estos episodios de mareo. Se quejaba de dificultad para coricrntrarse. El dolor cervical y occipital empeoraba durante la sedestación prolon~ada. así como de cefalea occipital.

Ésta no había proporcionado ningún alivio y el estirainieiito. El hecho de que no lo Iiicieran sugiere rin lratatniento inadecuado. estiraniientos y tei-apia craneosacra. es algo que debe decidir su médico. y fisioterapia en forina de ultrasonidos. aunque negara la pérdida de coiisciencia. está claro que ha scifrido una lesión cefálica. aumentaba la cefalea. si era demasiado enérgico. y a una cefalea difusa m j s profunda. por lo que se pueden excluir causas más graves. Los dos tipos distiiitos de celalea que padece esta mu. La primera está relacionada coi1 los inoviinientos y posturas de la cabeza y el cuello.Ch. El dato de amnesia después de la lesión es casi patognomónico de conmoción o de algo peor. mientras que la segunda se asocia a cansancio y Fatiga física. Había antecedentes de dolor lumbar ocasional en los cuatro aRos anteriores. y la discapacidad y el dolor continuo que presenta justifican en parte una depresióii.ier corresponden a una típica cefalea cervical en el occipucio. en relación con uiia lesión laboral. Compensatioii). Pero dada su aparición tan rapida después de la lesión' lo primero es lo más probable. iiecesita una valoracióii de pares craneales y. si bien. para poder encontrar el origcri del niareo. que dar por supuesto que existe una base física para su discapacidad. y confirmarlo o descartarlo. no había vuelto a tener ninzún problema de este tipo. ¿. Sin embargo. Desde entonces. adeiiiás de la historia de depresión. la hlta de motivación y los síntoinas vagos. Adenilís. o la presencia de factores de coinplicación que iinpiden la eficacia del tratlimiento. mo procedería con la valoración? o w Sería fácil etiquetar a esta paciente de síiidrome de dolor cróiiico por so lesión aiitcrior y sus antecedentes laborales. tanto por parte del fisioterapeuta como de otros profesioiiales de la asistencia sanitaria con la formación opoi-tuna. Había recihido tratamientos quiroprácticos que aliviaban el dolor cervical y la cefalea durante unas horas. al estar sensibilizado el fiioterapeuta ante ella por sus antecedentes cle depresión. esta calificación sería iiijusta sin hacer antes una valoración exahustiva. Iiahía estado de baja algún tiempo. Estudio de casos cierta orientación para plantear el tema a su médico. En el lado derecho. pcro durante la entrevista parecía deprimida. En cualquier caso.212 Parte II. ki paciente nccesita . Tainbién es posible que sea una impresión subjetiva. Por esta razón. quizás. los síntomas no han progresado y el trastorno presenta una evolución de tres meses. el dolor y otros síntonias comenzaron casi inmediatamente después del accidente. con expansióii occipitofrontal y orbitaria ocasional cuando se agrava. Además de la valoraci6n inusculoesqueIética. Aunqiie la mayoría de sus síntonias coincide con el cuadro clínico de un paciente deprimido con síndrome de dolor crónico y plantea dudas de siniulación. La Iiistoria no arroja indicios dc lesión de las arterias vcrtebrales. La historia clínica recogía episodio de depresión 10 años anics. también coincide con la presentación de iin paciente coi1 síndrome posconmociói~ (lesióii craneal postraumática). sin aí'cctación de otras áreas corporales. Es probable que sufriera una conmoción. una rccomendacióii a su médico para que solicite uiia cvaluacióii neuropsiquiátrica con el íiii de deterniinsr si se ha pii>ducid« una lesión ccrchral trauniática. que había inejorado con Elavil. pero la valoración objetiva debe excluir esta posibilidad en la medida de lo posible. o asociarse al de dolor crónico.Cuál cs su opinióii en este momento? ¿. El dolor cervical y la cefalea occipital son típicos y normalmente debeii responder a la fisioterapia adecuada. Resulta nias seguro y acertado suponer que se trata de un síndrome de dolor crónico. como una hemorragia intracraiieal lenta. El resto dc la exploración será la Iiabitual. que probablemente forma parte del síndrome de lesión craneal. La presencia de niareo puede formar parte también del síndroine de lesión craneal. iio progsesaroii y son locales. un acompañamiento habitual del síndroine de dolor cróiiico. Su depresión aparente puede ser real. Apaite de otras consideraciones sobre esta paciente.

aunque la valoración no puede deterrnjnar la localización exacta. trate y pronostique. El mareo aparece de manera casi inmediata y desaparece en un minuto. El mareo no se reproduce con ninguna de las Ilamatlas valoraciones de arterias vertebrales y la pnieba de Hautard es negativa. y en extensión. La valoración de los pares craneales es negativa. níp . La presión posteroanterior sobre la apófisis espinosa de C2 y sobre la parte posterior del arco neural de CI reproducen la cecalea y la hipersensibilidad local. Parece probable que la cefalea occipital se deba a una disfunción de la articulación occipitoatloaxoidea. por favor. No se encuentran signos de déficit neurológico. incluida la prueba de Sharp-Purser. vaya. exceptuando que durante las pruebas de persecución visual para los pares 111. mientras que los demás movimientos del cuello no son dolorosos y sus sensaciones finales son normales. Las pruebas de basculación corporal no reproducen el mareo. La compresión y la tracción también son negativas. pero por lo demás no se observan déficit posturales claros ni deformidades. IV y VI experimenta vértigo leve de corta duración y náuseas de mayor duración. Todas las pruebas neurorneníngeas (tensión neural y dural) son negativas.Caso cervical 10 213 Valoración objetiva La paciente parece cansada. reproduciéndose el dolor cervical y la cefalea con la extensión y la rotación izquierda. Conserva movimientos cervicales de arco completo. izquierda o derecha. que reproduce el mareo con la cabeza en rotación. Como no hay daño aparente de arterias vertebrales (dada la ausericia de signos de pares craiieales y la negatividad de la valoración). En la exploración realirada durante el mareo no sc observan signos de los pares cranealcs. Ambos movimientos tienen una sensación final frenada (subluxación). Los músculos suboccipitales posteriores se palpan hipertónicos y sensibles. es negativa tanto para inestabilidad como para síntomas. Para conocer la solución. se realiza la prueba de Hallpike-Dix. a la página 318. La valoración de movimientos fisiológicos pasivos y accesorios (artrocinemática) determina hipomovilidad mecánica patológica de la extensión (subluxación) en la articulación occipitoatloaxoidea izquierda e hipomovilidad mecánica patológica de la flexión en la articulación interapofisaria C5/6 izquierda. Es necesaria tina exploración biomecánica. Diagnostique. La valoración de tensión de ligamentos craneovertebrales.

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.Cóino proceclcría con la valoración'? .. Su respuesta al ii-atamiento había siclo la aparición de un vértipo duranle una hora aproximadamente después de cada sesióii de tratamiento. ... i. . Aunque la cefalea apenas había mejorado. Tras cuatro sesiones.. .. pero sin 1-elaci6ii con una causa. . . El dolor cervical ha estado presente de forina intermitente durante seis iueses. No hay antecedentes de dolor cervical ni de vértigo..Cuál es au opinión en eite inoineiito'? . S 8 CERVICAL Vértigo tras manipulación Valoración subjetiva Una mujer de 42 años había sido tratada por otro fisioterapeuta con terapia de iiianipulación (téciiicas de empuje de escasa amplitud y gran velocidad) por dolor cervical y cefalea occipital izquierda... la paciente interrumpió cl twtarnieiito por decisión propia y acudió de nuevo a su médico. el fisioterapeuta se mostraba reticente a interrumpir el trataiuicnto alegando que la causa del vértigo era una disfunción articular cervical y que terminaría desapareciendo. . . que la remile a nuestra consulta.

¿Cuál sería su siguiente paso? . Para conocer la solución. también pueden serlo algunos profesionales. a la página 319. La valoración de ten. por desgracia. Esta paciente. Aunque el vértigo puede tener su origen en i l i i ~ articulación cervical.216 Parte II. probablemente. dolor o pérdida de bilidad táctil fina. ow . No se encontraron signos de vías largas de motora. Las técnicas en sí pueden ser muy simples. La primera alternativa de diagnóstico diferencial es la que debe ser excluida.. El argumento del primer fisioterapeuta de que el vértigo posterior a la manipulación es artrógeno.dad. espastic. El fisioterapeuta menos experimentado. Una de las causas documentadas de com~licaciones adversas eraves de la terapia de manipulación es el fracaso en el reconociinietito de signos o síntomas neurológicos reales o poteiiciales. Las pruebas de inareo vertebral) fueron negativas. dolor en la y la rotación izquierda. geas de ligamentos craneovertebrales fue riega. Todo ello es posible tanto en el grado de desplazamiento de la cabeza durante la manipulación fue excesivo como por la estupidez del fisioterapeuta de prosegiiir la nianipulación a pesar del vértigo. como resultado de una s i i n ~ l e o tal vez por lesión intramural. La compresión de la arteria durante la manipulación también podría haber provocado vasoespasmo. por favor. Estudio de casos todas las precauciones. 6ste es relativamente leve y de corta duración.La a 1oración de los pares cranealcs fue negativa. propioceptiva o Tampoco se encontraron signos de parálisis y todas las pruebas nellromenín. La e.ión de extensión) en la occipitoa.ploración biomecánica reveló dad mecánica patológica de la flexión (subluxa. negativas. y cuando produce vértigo. La otra posible causa del vértigo sería un trastorno del laberinto.. el mareo cervical suele ser de tipo 2 (sin vértigo). está expuesta a sufrir un accidente. Este caso pone de manifiesto la necesidad de un entrenamiento suficiente en la terapia de inanipulación. posiblemente sea cierto. debería enviar a la paciente a otro fisioterapeuta con más experiencia. de manera que pueda detenerse al primer signo o síntoll. tloidea izquierda. vaya. pero no debe ser la primera suposición. y deberían tomarse b Valoración objetiva La exploración debe ser y gradual.a de afectación neurológica. al menos en potencia. La paciente un arco completo de los moviinientos cervicales.

desde el aumento inicial de su intensidad.CAL 12 Cefalea retroorbitaria Valoración subjetiva Una mu. e I.y se había solucionado con terapia de nianip~ilación.I página 320. Formule un diagnóstico y u11 plan de tratiimiento. de la tlexión atloaxoidea y de ambas rotaciones. Las articulaciones lernporornandibulares se abren por igual. hasta convertirse en uii dolor intenso a las pocas horas de aparicicín. Para conocer la soluci6n. Trabaja coino secretaria jurídica y no hima iii bebe alcohol. Sc quejaba de rotofobia y llcvaba gafas dc sol siempre que salía al exterior coi1 luz solar. como uiia molestia leve que había ido aurneiitaiido de intensidad. Presenta cierta pérdida <le la tlcxi6n hilaieral occipitoatloidea. Valoración objetiva Presenta iiioviinicntos cervicales de arco completo y no dolorosos.jer de 44 años Tue atendida por cefalea orbitai-ia derecha de dos días de evolución. m . o en habitaciones iluminadas. No tenía antecedeiites de dolores similares. de forina normal y sin dolor. La historia clínica no aporta datos de importancia. que había sido diagnosticada de «migraña cervical.). El dolor era continuo y. El últiino episodio de este tipo había tenido lugar el año anterioi. La paciente no podía relacionarla con ninguna causa y afirn~abaque la cefalea había cotnenzado de manera repentina. vaya. aunque había padecido de manera episódica dolor ccrvical y cefaleas que. por favor. no s e había modificado. desde el occipucio derecho recorrían la cabeza hasta el ojo clerecho. No asociaba la cefalea coi1 niovimientos del cuello ni con postliras.

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La cefalea habia eiiipeorado un poco y era especialmente intensa por la mañana y después de leer. el dolor cervical inferior se había estabilizado. &. Su médico le reniitió a un fisioterapeuta. No Iiahía vuelto al trabajo. . El dolor cervical y la cefalea eran constantes. Trabaja como mecánico de autoinóviles. y no presentaba datos importantes en la historia clínica. pero einpeoraba con la flexión prolongada al leer o ver la televisión durante más de una hora. Las radiografías de la columna cervical fueron negativas. Valoración objetiva Su arco de movilid.id estaba reducido eii flexión a un 75 % aproximadamente del arco esperado y en extciisióii. es decir. y ambas resultaban iiicóinodas eii la parte iiiícrior del cuello en I«s extremos del arco de movimiento. que le atendió dos días más tarde. Había notado u n dolor leve en la región cervical inferior inmediatamente después del accidente. que había aparecido al despertar. cuatro días despii6s del accidente.CAL Cefalea y dolor cervical bajo Valoración subjetiva Un varón de 24 años tiivo una colisión frontal mientras conducía. Debidc a la corta duraci6n del problema. No habia experimentado entumecimiento. Acudió a su médico ese día con dolor moderado (con una punt~iacióiiaproximada de 6 cn una escala de 1 a 10) en la paste inferior del cuello y cefalea occipital moderada (de 4 en la misma escala). a un 50 %. parestesias ni mareo. En ese niomento. no había tenido oportunidad de descubrir quC actividades y posturas aumentaban el doloi-. Ambas rotacioiies presentabati una ligera limitación al YO % aproximadaniente de su arco norinal. pero el dolor einpeot-ó mucho a la mañana siguientc (15 horas más tarde). La flexitiii y la extensióii provocaban dolor cervical. Negaba cualquier aiitecedente de dolor cervical o cefalea continua. inlerior.

¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? r s La cefalca occipital se encuentra disociada espacial y funcionalmente del dolor cervical iiiferiar. pcro dolorosa al filial del arco. a la página 320. Diagnostique. con una sensación final mecánica patológica. Los demás segmenios parecían tener tnovimietitos normales. . Había una hipomovilidad de la extensión bilateral a la altura de C 7 D 1 . pronostique y trate. pérdida sensitiva o alteraciones de los reflejos. De nuevo. a veces. esto puede suceder. por favor. vaya.220 Parte II. el dolor pase de un área a otra. La exploración no provocó la cefalea ni ningún otro dolor. pero ninguna de las pmebas podía reproducir la cefalea. peso no es frecuente. esto no es raso ni infrecuente. Llegados a este punto. No se valoraron los pares craneales. Se realizó una exploración biomecánica. Un aspecto tranquilizador es que la cefalea estaba lipada a la Hexión cervical. no hay suficiente inforniación como para hacer un diagiióstico o formular un plan terapéutico específico. Para conocer la solución. La articulación occipitoatloaxoidea presentaba una iiiovilidrid nonnal. Desde una perspectiva espacial. Estudio d e casos No se registraron déficit iieurol(>gicos en forma de debilidad. La cefalea empeoraba con la flexión prolongada del cuello. ni en ese moineiito ni después. La flexión ofrecía una sensación final normal (con arco normal). Lo normal es que.

El jueves siguiente. Trabajó durante los dos días siguientes. Sintió la parestesia por primera vez mientras se lavaba el pelo en la ducha aquella mafiana. La mujer trabaja como técnico iniormático y decidió no ir a trabajar ese día para acudir a su médico. Había notado dolor moderado inmediato en el parte posteroexterna izquierda del cuello. La parestesin se hizo mucho más intensa. unas 5 ó 6 horas más tarde. El dolor en el hombro había desaparecido y el dolor cervical posterolateral era mucho más llevadero. acudió de nuevo a su médico. A mediados de la semana siguiente. En ese momento. que empeoró aquella noche.Hormigueo tras un accidente de tráfico Valoración subietiva Una mujer de 32 años sufrió un accidente cuando el coche que conducía fue embestido por detrás estando detenida en un cruce. el dolor cervical fue empeorando progresivamente y reapareció el dolor en la región deltoidea extendiéndose hasta el codo. que ascendían por la cara posteroexterna del antebrazo hasta el tercio inferior del radio. En ese tiempo. A la mañana siguiente. Todavía sentía levemente la parestesia al lavarse el pelo. Éste le pi-escribió un firmaco antiinflamatorio y le dijo que volviera al trabajo después del fin de semana (esto era un jueves). especialmente hacia atrás y a la izquierda. Éste le aconsejó que siguiera trabajando. el dolor cervical había empeorado iin poco y se había extendido por la regón deltoidea izquierda hasta la mitad del húmero. y al volver al trabajo el lunes. que aumentara el tratamiento Parmacológico y que hiciera caso omiso del dolor. Se quejaba también de parestesias en el dedo índice y el pulgar de la mano izquierda. tenía dificultades para mover el cuello. pero se mantuvo en la misma localización. Ambos movimientos eran muy dolorosos y limitados. los síntomas habían aumentado hasta el punto de que . Durante los días siguientes descansó. se sentía mejor. El arco de movilidad cervical disminuyó y su flexión provocaba ahora la parestesia.

últimamente. La flexión lateral izquierda era de un 50 % aproximadamente respecto a la lateral derecha y reproducía el dolor postei-oexterno y la parestesia. vías largas y fractiiras fue negativa. pero empeoraba cuando se agravaba el dolor cervical. si la postura durante el sueño o el movimiento. superocxterno en el brazo izquierdo y la parcstesia.continuo y se con- . No había antecedentes de probleinas cervicales ni datos importantes eii la historia clínica. parece probable qiie tenga una hernia de disco comprimiendo la raíz nerviosa de C6. La rotación izquierdii era aproxiinadamente la mitad de la rotación derecha y reproducía el dolor posteroexterno en el cuello.jos tendinosos profundos. Debe permanecer de baja laboral hasta que rcinita el doloi. En la valoración inuscular se observó debilidad con fatiga leve de los rotadores externos dcl hoiiihro izquierdo y debilidad con fatiga mode- Diagnóstico. Estudio de casos rada de los flexores del codo y los extensores de la muñeca izquierdos. Se encontró una ligera pérdida de la sensibilidad dolorosa en el área parestésica. superoexterno del brazo y las parestesias. Volvió a su médico. de la afectación nerviosa. se puede haber prodiicido un aiiinento de la hernia y.222 Parte II. Al continuar trabajando. La iiusencia dc dolor lancinante sugiere que la raíz tierviosa no está intlamada. plan terapéutico y proiióstico para esta señora'? ¿Cu61 es su opiiiión en este inoinento? iCómo procedería con la valoración? uzz simplemente no podía continuar trabajando. Las radiografías fueron negativas y el inédico no consideró iiecesario pedir una RM o uiia TC. La ti-acción no tuvo ningún efecto. el cual le dio la baja laboral y la remitió al fisioterapeuta. el dolor la despertaba por la noche mientras dormía. apareciendo sienipre con la flexión cervical o cuando se lavaba el pelo y. La exploración progresiva de ninreos mediante la prueba de Hautard fue negativa. La parestesia era interinitetite. por lo que no est' a contraiiidicada cotno tratamiento. La flexión lateral derecha era de arco completo. La conipresión parece moderada porque la pérdida de seiisibilidad y la debilidad no son profundas y no hay cambios en los refle. al separar el brazo inás de 90" con respecto al costado. Posiblemente se lesionó el disco en el accidente y esto provocó la compresióii de la raíz de C6. Valoración objetiva La valoración de pares craneales. El dolor cn la parte superoexterna del brazo estaba presente en cierta medida todo el tiempo. Tratamiento. así como la valoración de ligaiiieiitos craneovertebrales. La compresión moderada o intensa de la columna cervical produjo dolor en el lado izquierdo del cuello. Ni la valoración subjetiva ni la objetiva indican afectación iieurológica o neiirovascular central. pues creo que no merece la pena. A veces. La parestesia y la hipoestesia aparecen claramente delimitados en la zona de C6. pero sin pérdida de la sensibilidad táctil ni en esta Brea ni en ninguna otra. La traccidn no empeoró los síntomas (aunque tampoco los alivió). No se quejabii de mareos ni parestesias. poiconsiguiente. La rotación derecha era de arco conipleto e indolora. y reproducción de la parestesia con algunos de los moviinientos. La extensión alcanzaba cerca de u n 75 % del arco esperado y provocaba dolor local cervical posteroexremo. pero reproducía la parestesia. En la consulta. Los signos clínicos eran muy claros: arco dc niovilidad claraiiiente afectado. La flexión alcanzaba alrededor de un 50 % del arco esperado y reproducía el dolor cervical. aparte de las mencionadas en la niano izquierda. y su debilidad se distribiiye en el iniotoiiia de Ch. Los reflejos fueron simétricos y normales. relató que el dolor cervical se presentaba principalmente con el movimiento y con la flexión prolongada. por lo que dehería ser capaz <le tolerar la tracción. ¿Tiene usted algún diagiióstico. aunque no podía decir qué lo piovocaba. diré que yo no utilizo las priiebiis de tensión neuromeníngea o de provocación en los niieiiibros superiores. Por los síntomas de la paciente. Como aspecto interesante.

La flexión era de arco completo e indolora. como al lavarse el pelo. El dolor externo en el brazo había desaparecido. se mantuvo durante tres sein¿inas. La flexión lateral derecha estaba ligeramente limitada. La paciente fue tratada con un collarín duro.ira impedir el decúbito prono. . pero el dolor no se había aplacado. La exteiisión estaba limitada a un 10% aproximadainente del arco esperado y provocaba dolor local. mal pronóstico. En el lado negativo. y e. y el dolor cervical posteroexterno era muy localizado en la parte izquierda y media del cuello.jercicio sin dolor diarios.Caso cervical 14 223 vierta en intermitente. mientras que los demás movimientos eran de arco coinpleto y no dolorosos. por favor. sc retiró el collarín. La paciente no experimentó mejoría en las dos ú1tiin:is sesiones de tratamiento. el arco de niovilidad había aumentado. vaya. comenzando con una grado 41 y disminuyendo a uii grado 3+ al cabo de tres repeticiones. ya que los movimientos fisiológicos provocan dolor y parcstesias en el brazo. Esta presencia es lino de los peores factores pronósticos después de lesiones por «latigazo». Esta mujer había mejorado notablemente. tracción manual primero y mecánica después. La sensibilidad dolorosa era normal y los reflejos tendinosos se maiitenían noi-malcs. En el lado positivo. después de una o dos sesiones de prueba con tracción manual para asegiiramos de que no exacerbará el trastorno. Se le aconsejaron tainhikn posiciones para dormir. La parestesia apenas persistía. a la pigina 321. En ese inoineiito. Este esqiieiiia terapéutico. La debilidad inuscular sólo se observaba en la exploración de los extensores de la muñeca y era muy leve. o lo caiiibiai-ía? ¿Debe volver al trabajo'? Para conocer la solución. el dolor fue diferido y no se produjo pérdida inmediata grave de la movilidad. Debe considerarse la posibilidad de aplicar un collarín duro a esta paciente. con algunas modificaciones y añadidos. La tracción mecánica también es una posibilidad. haciciidose más notable con los movimientos del brazo por encima de la cabeza. En la exploración. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Necesita esta paciente alguiia otra exploración clínica? ¿Continuaría con el tratamiento actual. Algunos factores indican buen pronóstico y otros. predomina la presencia de sintomas neurológicos. Pronóstico. con reducción del iiúmero de almohadas de dos a una e introtlucción de una pelota de golf en el bolsillo del pijama p.

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Cuál es su opiiiión en este momento'? iCónio procedería con la valoi-ación? m . no había podido volver ii su trabajo coino fontaiiero.. El dolor en la valoración isométrica era menor cuando se realizaba la prueba llevando el paciente una codera de refuerzo. . y sabe cuáles pueden ser las causas'? ¿. sólo sentía el dolor con el uso.CL ZERVICAL Dolor lateral en e l codo Valoración subjetiva Un varón de 53 años que se quejaba de dolor externo en el codo derecho fue enviado por su mtdico con un diagi~óstico de epicondilitis. La exteiisióii isométrica y la desviación iadial de la iiiuñeca resultaban dolorosas en la cara externa del cotlo. Valoración objetiva El codo tenía un arco de movilidad completo y sus movimientos no eran dolorosos. La historia clínica carecía de iiitcrés. En el momento de la consulta. Este dolor se localizaba en la parte posterior del cuello y no se irradiaba a los brazos. pero empeoraba cuando ~itiliíaba esa mano. el dolor estaba presente en todo momento. El paciente no tenía antecedentes de dolor en el codo. desde que había estado pintando su porche.Tiene usted algún diagnóstico. pero refería un dolor cervical ocasional siii razón aparente. La evolución del dolor era de cuatro semanas. Había Iiipcrsensihilidad a la palpación sobre el epicóndilo externo. Durante los primeros días. Desde que einpezó el dolor. pero era discapacitante.

una causa infrecuente de epicondilitis. se puede encontrar tina actividad exagerada de los ex- tensores de la inuñeca en un intento por lograr la extensión completa. La disfunción cervical puede estar contribuyeiido o ser la causa del problema en el codo de este paciente. Es el fisioterapeuta quien debe juzgar la asociación de la disfu~ición con la epicondilitis. La valoración positiva sólo demuestra la presencia de una disfunción biomeciinica. En el caso que nos ocupa. Como el cúbito no puede flexionar o supinar por coinpleto. desvía la muñeca en direccióii cubital. Si el dolor del paciente disiiiinuye significativamente. en extensión e hiponiovilidad de la articulación interapofisaria C3/4 izquierda. Para coiiocer la solucióii. sólo la explorrición biornecáiiicri puede descartar de inaiiera definitiva una causa cervical. w . Siii embargo. La exploración bioinecánica del cuello demostró una hipornovilidad bilateral de las articulacioiies occipitoatloideas. y no aparece en este caso. Esto limita la desviación radial y los desviadores radiales se esfuerzan por intentar conseguir un arco completo. las causas de este trastorno son numerosas. traumatisino directo. La repetición de las pruebas isométric aí :en varias posiciones de la cabeza y el cuello permite una valoracióii ripida del cuello. por favor. La exploración biomeciiiiica demostrará la hipornovilid~d. El uso excesivo y puro es. Si el dolor se alivia por completo. En nuestro caso. a la pBgina 322. la exploración biomccrinica de la muñeca no mostró ninguna disrunción. el cuello tendrá algo que ver con el problenia. entre ellas: disfiinción biornecáiiica cervical. Es necesario recoger el antecedente de uso exagei-ado importante y no habitual para el paciente para llegar a este diagnóstico. no Iiay patología del codo. en mi opinión. hipomovilidad del codo y uso excesivo puro («codo dc tenis»).226 Parte II. Si no es posible extender la inuñcca. la valoracióii selectiva del cuello fuc negativa. La disfunción habitual del codo en caso de epicondilitis es la abducción del cúbito. Estudio de casos Este hombre padece una epicondilitis corno desinuestra la valoración isométrica y lii localización de la hipersensibilidad. Sin embargo. Diagnostique y trate. vaya. hipomovilidd de la muñeca. Un trauinalisino directo sería evidente en la historia clínica.

negaba pérdida de consciencia y recordaba todo lo ocurrido. Casi inmediatamente experimentó iun dolor leve en la parte posterior y derecha del cuello. especialmente en los últiinos días. ¿puede usted determinar si la cefalea se irradia desde la columna cervical. Cada vez era capaz de hacer más cosas. la paciente pensaba que su dolor iba mejorando. En términos generales. Nunca había experimentado mareos. el dolor cervical había empeorado mucho y se aconipanaba de cefalea occipitotemporal derecha. Aunque el trabajo agravaba los síntomas cervicales. el dolor cervical y la cefalea eran continuos y sólo se aliviaban con analgksicos. malo o indiferente. En el accidente no se golpeó en la cabeza. si el pron6stico es bueno. Con esta información. Inicialmente. No había notado otros dolores ni parestesias. La paciente relataba haber sufrido un accidente de tráfico dos semanas antes. con varios movimientos y con posiciones de flexión prolongada. A la mañana siguiente. en el que el coche que ella misma conducía fue embestido por detrás. pero después volvió al trabajo. No presentaba antecedentes médicos de interés ni de dolor cervical. apareciendo al levantarse y al final del día. El dolor cervical también se presentaba al final de la jornada laboral. el d«lor se había reducido en los últimos días. En un primer momento se tomó dos días libres de su trabajo en una centralita de taxis.Posible origen cervical de cefalea tras accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor cervical y cefalea es remitida para tratamiento. o si la paciente necesita llevar un collarín cervical? iCuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? m . como para la lectura. la cefalea se había hecho intermitente. Pero durante la última semana. náuseas o síntomas visuales.

ya que no sólo funcionaba sin collarín. La tlexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo y no dolorosas. la cefalea se irradia desde el cuello. Ninguno de los arcos limitados producra espasmo. pero todos ofrecían una sensación final más dura de lo habitual. del arco esperado y ambas reproducían el dolor cervical. Valoración objetiva La extensión alcanzaba alrededor de un 50% del arco esperado y reproducía el dolor cervical derecho.jer seguía una recuperación estable. el pronóstico o la necesidad de collarín? ¿Qué tratamiento comenzaría a aplicar? Para conocer la solución. negativas. ojp . por favor. Todas las pruebas neurológicas. fueron negativas. ¿Alguno de estos hallazgos objetivos altera la probabilidad de que la cefalea se irradie desde el cuello. No se observaron signos ni síntomas neurológicos y la mu. incluidas las de los pares craneales y de las raíces nerviosas espinales. La flexión era casi de arco completo y tiraba de la parte posterior del cuello. Estudio de casos Probablemente. que en el caso de la rotación derecha era patológica mecánica. respectivamente. y las pmebas de tensión craneovertebral. Por lo demás. La aparición del dolor fue diferida. La rotación derecha y la flexión lateral derecha eran del 60 y el 30 %. La exploración biomecánica indicaba una pérdida de la extensión con una sensación final mecánica patológica o de subluxación de la articulación interapofisaria C2/3. la paciente se quejó de su aparición al terminar la exploración. vaya. porque coinciden su origen y factores de provocacióii. La aparición del dolor cervical más grave fue simultánea con la de cefalea. a la pagina 322. sino que además mejoraba sin él. La distribución de la cefalea es típicamente cervicógena. No debería ser necesario colocar un collarín a esta paciente. no había impotencia funcional de ningún tipo.228 Parte II. Aunque ninguna de las pruebas reprodujo la cefalea. que también era dolorosa durante la valoración. La compresión y la tracción fueron indoloras. Su pronóstico es bueno.

Había dejado de fumar un año antes. El paciente podía relacionar su cuadro con una causa aparente y no tenía antecedentes de dolor cervical o en el brazo. La parestesia se ha añadido en la última semana y cada vez es más intensa. pero conservaba la tos del fumador. habiendo aumentado su gravedad de forma progresiva hasta hacerse constante.Parestesias en la cara interna del brazo Valoración subjetiva Acude a consulta un varón de 56 años que se queja de dolor del trapecio superior izquierdo con irradiación a la parte superoexterna del brazo y parestesias en la cara interna del brazo y el antebrazo izquierdos y en el borde cubital de la mano y el quinto dedo del mismo lado. El dolor superior del brazo arrastra un evolución de seis semanas. pero las demás pruebas isométricas son negativas. negativas. y cuando apareció la parestesia. Valoración objetiva La flexión es de arco completo y no dolorosa. ni otros datos de interés en la historia clínica. La sensibilidad dolorosa está muy disminuida en el borde cubital de . La flexión lateral derecha es de un 30 %. la tracción y las presiones posteroantenores son. La flexión lateral derecha reproduce también el dolor del trapecio superior y lateral del brazo y la parestesia en el borde cubital del antebrazo y la mano. todas. La flexión lateral izquierda isométrica es dolorosa. Trabaja como montador de poleas en una fábrica de papel. Ha recibido tratamiento en otra consulta sin experimentar mejoría alguna. al no conseguir ningún alivio. La extensión es de arco completo y produce dolor leve en el trapecio superior izquierdo. Ambas rotaciones son de arco completo y no dolorosas. aproximadamente. se sustituyeron por tracción mecánica. El tratamiento consistió en terapia manual y ejercicios que. cambió de consulta. de la observada en la flexión izquierda y ofrece una sensación final espástica intensa. La flexión lateral izquierda es de arco completo e indolora. La compresión.

Hay debilidad de la flexión y de la abducción y la aducción de los dedos de la mano. pero puede estar presente en el síndrome del desfiladero torácico y en otras diversas lesiones del plexo braquial. DI y D2. Estos hallazgos (o esta ausencia de hallazgos) tienden a excluir una hernia de disco como causa. La valoración de tensión de extremidades superiores para los componentes nerviosos cubital y iiiediano es positiva. incluido el síndrome de Pancoast. y el trastorno empeora progresivamente. Ofrezca un diagnóstico y tratamiento. w . No se observan cambios en los reflejos.230 Parte II. pues rcproduce las parestesias y. ya que prácticamente no hay afectación de la tlexión y la extensión ni de las rotacioiies. ¿qué esperaría usted encontrar en una nueva exploración? ¿. Si este caso sc tratara de un síndroiiie de Pancoast. también. vaya. Sin eiiibargo.Cuáles son las causas habituales? Para conocer la solución. poi. Estudio de casos la [nano y en todo el quinto dedo. el dolor extei-no en el brazo.Cu61 es su opinión en este inomento? ¿Cóiiio procedería con la valoración? m La ausencia de causa coustitiiye un signo de cautela.favor. La edad del paciente permitiría considerar la estenosis vertebral como posible causa. siii embargo. El fracaso del tratamiento mecánico es otra cuestión preocupante. el patrón de limitación del inovimiento es poco habitual. se reduce la probahilidatl de afectación de los segmentos es- pinales. La debilidad de los n~úsculosintrínsecos de la mano se considera iin dato poco frecueiilc de heriiia discal. coino de~iiuestra la aparición de In parestesia en las áreas de los derinatomas de C8. este hallazgo no es típico de los probleinas cervicales encoiitrados noiinalmente en la consulta de ortopedia y exige gran cautela por parte del lisioterapeuta. i. a la p5gina 323. Eii general. Dado que las presiones posteroanieriores no son dolorosas (como tampoco lo son la compresión y la tracción). no parece que el dolor esté relacionado con las posiciones del cuello.

La sensibilidad en la mano es normal. Las pniebas de Phalen y Tinnel reproduce11 los síiitoinas. Valoración objetiva La iiiuñeca y los dedos de la mano presenta moviinientos de arco completo no dolorosos. Es un diabético insulino-dependiente cotitrolado.Parestesias en la mano Valoración subjetiva Un vainn de 45 años con parestesias en la mano derecha es remitido por su médico de familia con un diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. ¿Es suficiente la informacion anterior para hacer uii diagiidstico e iniciar un tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? w . El paciente no tiene antecedentes de dolor en la muñeca ni en el cuello. La exploración gammagráfica del cuello ha sido negativa. La parestesia se localiza en la cara palmar de la mano derecha. La valoración dc obstruccióii venosa (presión circular inmediatamente proximal a la muñeca) es negativa. afectando a los dedos medio e índice y al pulgar. No es fuiuador y trabaja como asesor de dirección. Los síntomas persisten desde hace una semana sin causa aparente. Las pruebas isoniétricas son negativas. Los estudios de velocidad de conducción han sido negativos. sin otros datos de interés en la historia clínica. igual que la extensión mantenida.

La exploración biomecánica de la muñeca y el codo no ha revelado ninguna disfución. Sin embargo. Por todo ello. La distiibución mis aproximada de una parestesia cervicógena típica se debería a presión sobre la raíz nerviosa de C . radiculopatía cervical y síndrome del túnel carpiano. a la página 323. la valoración del componente del nervio mediano reproduce los síntomas con el ciiello en flexión lateral hacia el lado sano. por favor. Este hallazgo exige una exploración biomecánica. m * Se pro<liiceun síndrome de doble aplastamiento cuiindo el tejido neural está afectado en dos o más puntos. pero se localizaría en el dorso de la mano y no en la palma. aunque el paciente es un diabético insulino- dependiente y la parestesia podría ser una manifestación precoz de una iieuropatía diabética.el diagnóstico diferencial incluye un síndrome del desfiladero torácico. La valoración de tensión neural de extremidades superiores puede servir para deteminar si existe un síiidrome de doble aplastamiento. ya que simplemente puede suceder que no sean lo suf cieiitemente sensibles. la ausencia de causa también podría indicar un síndrome de doble aplastamiento".232 Parte II. Las radiculopatías cervicales producen síntomas sepmentarios. En nuestro caso. No hay una causa evidente para la parestesia. y a menudo tiene un coniponente vascular. el dedo índice y la parte radial del dedo inedio. que explicaría además la negatividad de los estudios de conducción nerviosa. vaya. y provocaría parestesias en el pulgar. La negatividad de los estudios de velocidad de conducción nerviosa no descarta el diagnóstico. El atrapainiento del nervio cubital provocaría parestesia a lo largo del borde cubital de la mano y los dos últimos dedos. niiiguiio de los cuales es suficiente Dor sí solo Dara causar siato- . el síndrome del túnel carpiano parece el diagnóstico más probable. que demostrará hipomovilidad con una sensación final mecánica patológica (frenada) de la articulación interapofisaria derecha de C5/6. Estudio d e casos Ante estos síntomas. ¿Qué piensa de la etiología y el tratamiento? Para conocer la solución. El síndrome del desfiladero torácico suele afectar a toda la mano. atrapamiento del nei-vio cubital en el codo o la muiieca.

no existe ningún otro dolor. No se puede realizar la valoración de tensión de extremidades superiores debido a la limitación de su arco de movilidad en el hombro. E L dolor se localiza en la parte inferior del deltoides derecho y se extiende a la cara externa del codo derecho. la tracción y las presiones posteroantenores son negativas. Aparte de un ligero dolor con la extensión y la rotación derecha. pero está limitada cuando se explora en abducción. pero ha ido aumentando en las dos semanas siguientes hasta alcanzar su nivel actual. No tiene antecedentes de dolores similares y la historia clínica carece de interés. Durante las tres primeras semanas el dolor era leve. La rotación externa isométrica es dolorosa y hay hipersensibilidad a lo largo del tendón del infraespinoso. pero cuando se combina con la extensión (como para poner la mano en un bolsillo trasero) resulta muy limitada y dolorosa. El dolor es intermitente. El hombro presenta una elevación limitada a 130" y abducción de 120". La compresión. La rotación externa es casi de arco completo e indolora con el brazo en extensión paralela al tronco. La paciente no puede relacionarlo con una causa evidente y no ha realizado ninguna actividad con las extremidades superiores fuera de lo normal. La rotación interna es casi de arco completo. . No hay déficit neurológicos.Valoración subjetiva Una mujer de 34 años con dolor en la cara externa del brazo derecho es remitida por su médico de familia con el diagnóstico de «hombro congelado». Valoración objetiva El arco de movilidad de la columna cervical es completo. como la abducción lateral y la aducción posterior. pues aparece sólo con ciertos movimientos del brazo.

lo que excluye el diagnóstico de hombro congelado (capsulitis. vaya. La rotación intemalextensión todavía está limitada y es dolorosa. La exploración hiomecánica del hombro demostrará que todos los deslizamientos y la tracción externas son normales. . en ambos casos ligeramente dolorosa. a 150". Una causa de hipertonía de este tipo es la disfunción articular cervical. a la página 324.Diagnostique y trate! Para conocer la solución. Estudio de casos El paciente muestra un patrón de limitación capsular*. Para comprobar esta hipótesis. éste es un pntr6n de limitación principalmente de la rorticiiin externa. para confirinarlo. m= * Segiin Cyrinx. . Una exploración biomecánica revelará hipomovilidad de la extensión en D1/2 derecha e hipermovilidad de extensión en C6/7 y C7/D. capsulitis adhesiva o cualquiera de sus otros sinónimos). Dado el desarrollo en el tiempo. La presencia de dolor en la valoración isométrica de la rotación externa junto a la limitación de la rotación interna extensión y la hipersensibilidad a lo largo del tendón respaldan con firmeza un diagnóstico de tendinitis del infraespinoso. es necesario realizar una evaluación del deslizamiento de la articulación glenohumeral. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m Si la articulación no está limitando el movimiento cervical. Esto elimina un problema articular local como causa de la limitación de su arco. los causantes de la limitación deben ser los músculos. Sin embargo. después de la abducción y ~niíni~iiarnente de la roiacióri interna. se aplica tracción cervical general oscilatoria durante un minuto aproximadamente y se vuelve a explorar el hombro. La elevación ha aumentado a 160" y la abducción. la inextensibilidad muscular sólo puede deberse a hipertonía y no a un acortamiento estructural. por favor.234 Parte 11.

Un mes después del comienzo del cuadro. Apareció sin una causa aparente en forma de dolor suboccipital intenso y tortícolis. Una radiografía obtenida en ese momento fue negativa. había crecido 2. practicaba esquí y patinaje. la adolescente era muy activa.5 cm. la fisioterapia no fue de ayuda. El dolor se alivió con fisioterapia en unas cuatro semanas y recurrió alrededor de un mes más tarde. La paciente intentó tratamiento quiroprácticos con escaso alivio. El dolor constante entre episodios se aliviaba de manera rápida y profunda tomando un comprimido de aspirina cuatro veces al día y la paciente controlaba bien ese dolor con este medicamento. que le diagnosticó «tortícolis por tensión inecánican. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ajp . En esta ocasión. presentando en el período entre episodios un dolor suboccipital cada vez más intenso. El siguiente episodio de dolor agudo y tortícolis se produjo tres semanas más tarde y tuvo una duración de cuatro semanas.O CEI Un tercer caso de tortícolis Valoración subjetiva No remiten a una joven de 15 años con diagnóstico de tortícolis. Este cinijano le aseguró que el trastorno desaparecería y que probablemente se trataba sólo de dolores de crecimiento. Jugaba al voleibol y al baloncesto y en invierno. Antes de empezar este problema. Cuando el dolor agudo y la tortícolis remitieron de nuevo. (En los cuatro meses anteriores. de nuevo sin causa aparente. La paciente acudió a un cimjano ortopédico. No tenía antecedentes de este tipo de trastorno y su historia clínica carecía de interés. pero la paciente seguía sintiendo iin dolor de leve a moderado. Se queja de dolor suboccipital izquierdo intermitente desde hace 10 meses. la tortícolis desapareció. más intenso ahora que la vez anterior.) El episodio más reciente había comenzado una semana antes y su médico decidió remitirla de nuevo al fisioterapeuta. Siguieron dos episodios más de dolor agudo y tortícolis. continuó sintiendo un dolor constante en la región suboccipital.

Estudio de casos ducción del dolor en la parte superior izquierda del cuello. En primer lugar.236 Parte 11. Valoración objetiva La observación demostraba tortícolis con rotación cervical a la derecha. En quinto lugar. Cualquier intento por corregir esta tortícolis provocaba dolor intenso y espasmo. ha habido un dolor constante. al estar limitada por un espasmo grave y la repro- . ha reciimdo con frecuencia. La extensión era muy dolorosa y limitada a unos 30" por el espasmo. La flexión era de arco completo e indolora. la paciente se encuentra en el límite de edad superior para la tortícolis del adolescente. En segundo lugar. mientras que la flexión lateral izquierda estaba muy limitada por el espasmo y producía dolor intenso. En tercer lugar. Las presiones posteroantenores fueron negativas. La paciente mostraba hipersensibilidad a la palpación sobre el arco neural derecho de C3. y además este trastorno afecta con mayor frecuencia a chicos que a chicas. La compresión leve era dolorosa. vaya. La rotación izquierda era imposible. IW Hay que considerar algunas cosas. tal y como sucede de manera invariable en la tortícolis del adolescente no complicada. a la página 324. la tortícolis no desapareció rápidamente. No había déficit neurológicos. no se recoge ninguna causa. La rotación derecha era de arco completo y no dolorosa. entre episodios. La flexión lateral derecha era de arco completo y no dolorosa. En cuarto lugar. ¿Cómo diagnosticaría y tratana a esta paciente? Para conocer la solución. por favor.

más profunda y más central. El vértigo se presentaba cuando volvía la cabeza de manera brusca a la derecha. mientras estaba mirando a la i. aparecieron el dolor en el cuello y la cefalea occipital. Todas las mañanas se despertaba con dolor cervical y cefalea importante. A los 15 minutos del accidente. Experimenta dolor en la cara posterior del brazo y el antebrazo derechos y parestesias en los tres dedos medios de la mano derecha. La cefalea más difusa comenzó tres días después del accidente. Fue embestido por detrás a gran velocidad (80 km/h) sin estar preparado. Se queja también de mareos. náuseas y de calidad inestable y el mareo de tipo 1. empeorando cuando su actividad era mayor y cuando el dolor cervical era especialmente intenso. Estaba presente en todo momento y no mejoraba ni empeoraba con los movimientos o la posición del cuello. El mareo de tipo 2 se manifestaba con la rotación y la extensión a la derecha de la cabeza. El vértigo . porque pretendía girar hacia ese lado. y a menudo se acompañaba de mareo de tipo 2. Se queja de dolor en la parte superior derecha del cuello y de cefalea occipital derecha. era intermitente. el mareo de tipo 2 con aturdimiento. aunque no siempre. Empeoraba siempre que el paciente inclinaba la cabeza hacia atrás y a veces al despertar por la mañana. con la sensación de giro hacia la derecha. Ésta era continua pero de intensidad variable. así como de otra cefalea más difusa. La parestesia comenzó al día siguiente del accidente y se había mantenido estable.Una colisión posterior a gran velocidad m Valoración subjetiva Nos remiten a un varón de 60 años una semana después de sufrir un accidente de automóvil. El dolor cervical también empeoraba con los movimientos rápidos y descuidados.quierda. aunque sí había empeorado desde su aparición. Este. No se golpeó en la cabeza ni sufrió ningún otro traumatismo directo. por su parte. y había empeorado desde entonces. Al ser preguntado directamente. el paciente refería dos tipos diferentes de mareo.

a la página 324. hipoacusia. es necesaria uiia valoración meticulosa. si bien presentaba movimientos muy limitados y sensación final espástica en muchas direcciones. Valoración objetiva La valoración de fracturas fue negativa. con una duración aproximada de una hora después de desaparecer el vértigo. el dolor cervical superior y la parestesia. Para excluir esta posibilidad. deberá ser remitido inmediatamente a su niédico. Se compmbó disminución de la sensibilidad dolorosa en la cara dorsal del antebrazo y en los tres dedos centrales. disartria o disfonía) y de síntomas de vías largas (conlo parestesias heinilaterales. En la valoración del mareo. Los siguientes aspectos de su presentación son indicadores de mal pronóstico: su edad (en igualdad de condiciones. el paciente de edad más avanzada cvoluciona peor). dificultad para concentrarse o cualquier síntoma similar. Todos los arcos estaban muy limitados. La aparición casi inmediata del dolor cervical plantea la posibilidad de una lesión tisular profunda. La respuesta extensora plantar era normal. del arco esperado y producía dolor cervical superior. pero sí de cefaleas periódicas sin causa aparente. la ausencia de estos síntonias no descarta una patología de la arteria vertebral. los hallazgos objetivos jrefuerzan o debilitan el mal pronóstico? Para conocer la solución. aproximadamente. La preocupación en este caso es que el mareo se deba a insuficiencia vertebrobasilar. Además. eiitumecimiento facial y perioral. ¿Tiene usted un diagnóstico y 1111 plan de tratamiento o desea remitir a este paciente a su médico? En este caso ¿por qué? Y también. y la preocupación. prácticamente una vez al mes. Si el paciente refiriera algún problema de agudeza mental como somnolencia. La pmeba de Hautard fue negativa. La rotación corporal a la izquierda con la cabeza fijada no reprodujo el vértigo. La flexión lateral derecha era sólo de unos pocos grados y producía parestesia de la parte superior del brazo. pero provocó mareo leve de tipo 2. por favor. la aparición inmediata del dolor. disfagia. La flexión lateral izquierda era de un 50 %. Los reflejos eran normales. vaya. La flexión era de un 50% aproximadamente y reproducía el dolor cervical superior.238 Parte II. La valoración de los pares craneales fue negativa. una hemorragia intracraneal. La rotación a la derecha era de unos 30" y provocaba parestesia del brazo y dolor cervical superior. la presencia de síntomas neurológicos (parestesias de las extremidades superiores) y la existencia de cefaleas antes del accidente). tinnitus. w . la basculación de la cabeza y el cuerpo hacia atrás y a la derecha con la cabeza y el cuello estabilirados reprodujo el vértigo del paciente. así como los reflejos rotulianos y aquíleo. bilaterales o cuadrilaterales y ataxia). El paciente negaba haber tenido problemas cognitivos. La extensión era sólo del 10 % del arco esperado y reproducía la cefalea. El segundo síntoma potencialinente más grave es el iiiareo de ambos tipos. Estudio de casos duraba aproximadamente u n minuto desde su aparición e iba acompañado de náuseas intensas. Su pronóstico no es bueno. que también se reprodujo con la rotación de la cabeza a la derecha y la extensión. Hay que preguntar al paciente acerca de síntomas de pares craneales (como visión boi~osau otros déficit visuales. No había antecedentes de dolor cervical. así coino debilidad leve con fatiga de la extensión del codo y la flexión de la mufieca. como fracturas y lesiones ligainentosas. La rotación a la izquierda era de unos 45" y producía dolor cervical superior leve. así como la de estabilidad craneovertebral. La cefalea está empeorando y es atípica entre las cefaleas de origen cervical. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cóino procedería con la valoración? irw El síntoma iniís importante de este honibre es la cefalea difusa. Sin embargo. la velocidad del impacto habría sido suficiente para causar una hemorragia intracraneal.

Tratamiento Este quiropráctico en particular pasó el tratamiento de esta paciente a un compañero. se continuaron durante 6 meses. No había otros trastornos médicos actuales ni pasados. incluyendo también las articulaciones occipitoatloaxoidea y lumbares. La paciente no relata síntomas neiirológicos. excepto que el dolor empeoraba con la actividad.CASO CERVICAL Lesión de la arteria vertebral: *era evitable? L Valoración subjetiva Una mujer de 22 años acudió a la consulta de un quiropráctico quejándose de dolor moderado en el cuello. Observó que había limitaciones en las articulaciones C6/7. el cual se fió de la primera valoración y de un resumen verbal de los hallazgos de la exploracióii realizada por el primer especialista. Este episodio era su única experiencia de dolor cervical. Valoración objetiva Debido a la ausencia de síntomas neurológicos o cuasi neurológicos. y no padecía mareos ni otros síntomas que pudieran atribuirse a isquemia vertebrobasilar. DI -3. salvo dos episodios de mononucleosis. el dolor cervical había aumentado de forma importante. Se manipularon las articulaciones occipitoütloidea y atloaxoidea además de las otras articula- . Por lo demás estaba sana. aunque ocasionalmente había padecido dolor Iiimbar. No había recibido asistencia quiropráctica anteriormente. En la penúltinia sesión terapéutica (la 19. Los trataniientos maiiipulativos de varios segmentos."). el especialista no realizó exploración neurológica i i i neurovascular. D5i6 y ambas sacroilíacas. No se documentaron factores de exacerbación ni de alivio. desde hacía tinas dos semanas y sin causa evidente.

En la siguiente sesión. Inmediatamente después de esto. Falleció tres días más tarde por compresión medular provocada por una hernia de la amígdala cerebelosa. diciendo que se encontraba muy mal. Su madre relató que en la noche de la sesión de manipulación anterior. mareos y náuseas. Llamó a una ambulancia y mientras esperaba su llegada. La arteria vertebral derecha era hipoplásica. todavía se quejaba de dolor agudo. Se podía haber hecho algo para impedir que se produjera esta tragedia'! Para conocer la solución. el quiropráctico negó lo que había dicho la madre de la paciente.240 Parte II. por favor. además de un aumento agudo del dolor. se había quejado también de torpeza. . El quiropráctico observó una desviación hacia amba y hacia fuera del ojo izquierdo. La arteria vertebral izquierda. la última sesión terapéutica consistió en una manipulación de flexión lateral del segmento C5/6. Según el quiropráctico. que era algo más grande de lo habitual ( 5 mm) presentaba un desgarro intramural. vaya. a la página 324. pero no el localizado en la arteria cerebelosa posteroinferior izquierda. Posteriormente y bajo juramerito. la paciente comenzó a llorar. Estudio de casos ciones tratadas habitualmente. debida a un infarto no hemorrágico. dos días más tarde. con un tamaño de sólo una cuarta parte del tamaño medio (1 mm). La trombólisis eliminó los émbolos de las arterias vertebral y basilar. la paciente perdió el conocimiento y comenzó a adoptar posturas de descerebración y decorticación. Se cree que este desgarro se produjo en la penúltima manipulación y que de él se desprendieron algunos émbolos.

no se aliviaba ni agravaba con ningún movimiento ni postura. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u i w . Su médico pidió radiografías que fueron negativas. El dolor. constante. La diabetes estaba controlada. era diabética. No tenía antecedentes de dolores similares. para transformarse en el dolor actual en unas horas. de tipo punzante. había comenzado dos días antes sin causa aparente. desde la mitad de la columna dorsal hasta el apéndice xifoides. Además. Cualquier presión sobre el área dolorosa provocaba dolores lancinantes intensos alrededor del tronco.DORSAL PI Paciente de 70 años con dolor torácico Valoración subjetiva Una mujer de 70 años acude quejándose de dolor urente intenso y parestesias en el lado derecho del tórax. aunque sí de lumbalgia leve ocasional cuando pasaba demasiado tiempo en el jardín. El dolor.

ninguno de los cuales alteraba el dolor subyacente. m El dolor que describe la paciente es de naturaleza neurológica. La flexión del cuello. Llegados a este punto de la exploración. Valoración objetiva La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo. vaya. a la página 325.O. Presentaba una sensibi- . así como la inspiración profunda y la tos. o el pinchazo provocaban demasiado dolor como para que la paciente detectara cambios en la sensibilidad. no se ofrece una causa para el dolor y no parece que sea de origen mecánico.242 Parte II. Sin eiribargo. por abarcar el dermatoma dorsal 7. Estudio de casos lidad exagerada a la palpación superficial o profunda en cualquier punto del área dolorosa. ya que es constante y no cambia con la postura ni con el movimiento. No se pudo valorar la sensibilidad porque el contacto ligero. La edad de la paciente es preocupante al no aclararse una causa subyacente del dolor. parece un dolor neurológico de causa no musculoesquelética. ¿Cómo diagnosticaría y trataría a esta paciente? Para conocer la solución. la elevación de las piernas en extensión y la valoración del desplome fueron negativas. porque existe la posibilidad de que se trate de una neoplasia. por favor.%pófisis espinosa dorsal provocaba dolor lancinante alrededor del tórax." u 8. y la presión posteroanterior sobre la 8. También es segmentario.

El médico de la paciente la remitió a un fisioterapeuta con un diag~iósticode costocoiidritis.Córno procedería con la valoración? au. El fisioterapeuta trató a L a paciente durante 4 semanas con ultrasonidos en la unión costocondral. Sintió un dolor intenso repentino en la parte posterior derecha del tórax.Qué piensa hacer? ¿. Ahora le han remitido a esta paciente a usted para el tratarnicnto del dolor anterior en el tórax. pero en cuanto empezó a trabajar con pesos. i. En este caso. . el dolor recorrió. Este dolor desapareció rüpiclamente y ya no se preocupó más de él durante el resto de la competición. El dolor apareció seis seinanas untes. a la altura de la mitad de la escápula.CAi ORSAL Dolor en la parte anterior del tórax Valoración subjetiva Una inujer de 29 años que compite en bajadas por rápidos en kayak acudió quejándose de dolor en la regióii iiiiterior derecha del tórax. reapareció. se despertó con dolor cerca de la unión costocondral. Sin einbargo. aproximadamente de la cuarta costilla.Coil es so opinión en este mu~iieiito'? i. Este dolor anterior desapareció en unos días con reposo. ejercicios de estiraiiiiento para el pectoral mayor y ejercicios de refuerzo progresivo para los extensores de la espalda. el tratamiento no fue útil porque en cuanto la paciente comenzó a levantar pesos niayores. a la mañana siguiente. cuando estaba utilizando la pala para luchar contra un fuerte reniolino de azua. El razonamiento del fisioterapeuta fue de un desequilibrio inoscular habría permitido que el pectoral mayor en tensión alterase la articulación costocondral.

por favor. la hacción y las presiones posteroanteriores fueron. a la página 326. debe valorar a esta paciente. indoloras. no se observaba inflamación ni engrosamiento sobre ninguna de las articulaciones costocondrales o condroestemales. todas. Las sensaciones finales eran normales. uw . Estudio d e casos En primer lugar. La columna cervical presentaba movimientos de arco completo y no dolorosos. La paciente presentaba movimientos dorsales de arco completo con dolor anterior leve al ejercer exceso de presión sobre la rotación a la derecha. la flexión del cuello y la retracción escapular fueron negativas. la presión anteroposterior sobre la cuarta articulación costocondral derecha reprodujo el dolor de la paciente. Las valoraciones del desplome. ¿Cuál sería su siguiente paso? ¿Puede hacer un diagnóstico o elimiiiar alguno? ¿Tiene en mente algún plan de tratamiento? Para conocer la solución. En el plano anterior. vaya. Sin embargo. Valoración objetiva La observación revelaba una mujer de aspecto sano. sin déficit postura1 evidente. La compresión.244 Parte II. No se encontraron dkficit neurológicos.

pero después mejoró.CASODORSAL u 3: Paciente de 60 años con dolor dorsal inferior Valoración subjetiva Una inujer de 60 años se queja de dolor dorsal inferior central. Se aplicó presión sobre Iri apófisis transversa izquierda de D8 en un intento por deslizar la ciirilla superior de las articulaciones interapofisarias izquierdas en sentido superior y anterior. Anibas rotacioiies y flexiones laterales eran negativas. pero dolorosa. mientras quc la tracción no tuvo efecto. Como no se encontró nada a lo que atribuir el cuadro. Las presiones posteroanteriores sobre D8 y DO fueron inoderadamente dolorosas. Se ciicontró una sensación final dura que . La aparición del dolor tuvo lugar tres semanas antes de manera brosca. tal y como se movería durante la flexión. La flexión dorsal era de arco completo. La compresión reprodujo el dolor. coii algúii efecto sobre el dolor. La paciente es una eiifermera jubilada y no tiene antecedeiitcs médicos de interés. La exteiisión era de arco completo. de etiología desconocida. No se detectaron signos neurológicos. El dolor no era constante ni firme de un día para otro. Las radiografías fueron negativas y estaba tomando Tylenol 3. Las pruebas de posición revelaron que la posición de D8 era de flexióii y rotación relativas y flexión lateral. No Iiabía tenido dolores símilares. que no le había inolestado desde que se jubiló. Valoración objetiva En la observación no se encontró nada digno de nieiición. Era una mu. Había sufrido tina lu~iibalgialeve. Al despertarse una mañana. se realizó uiia exploración bioinecánica consistente en una prueba de posición de la columna dorsal. El dolor empeora cuando se sienta y ine. pero ligeramente dolorosa.jer robusta que parecía más joven de lo que en realidad era. La valoración del desplome fue negativa. que empeoró algo durante ese día. sintió un dolor en el área dorsal inferior.jora al ciimharse.

Las costillas estaban bien y eran elásticas. Este diagnóstico se basó en la posición y el deslizamiento positivo.246 Parte II. Tratamiento. Parece que no había indicios reales de osteoporosis. ¿Cuál es su opinión en este momento'? iCómo procedería con la valoración? uw Diagnóstico. cada vez que volvía. a la página 327. No tenía antecedentes de fracturas patológicas ni nada que pudiera sugerirlas. Estudio d e casos fue interpretada como resultado de una subluxación (hipomovilidad patológica mecánica). con una inteiisjdad cada vez peor. informaba de la recurrencia del dolor al cabo de una o dos horas. Sin embargo. Mi diagnóstico de esta paciente fue una subluxación por extensión de la articulación interpofisaria izquierda. En cada una de ellas experimentó una mejoría inmediatamente después. Para conocer la solución. por favor. vaya. uw . con desaparición casi completa del dolor al explorar los movimientos. La paciente fue sometida a manipulaciones en tres sesiones.

se encuentra de baja laboral de su pueslo coino oficial de policía. En ese momento. sintió la aparición hntsca del dolor en el área dorsal media posterior. presentaba dolor posterior intenso con dolor lancinante alrededor del hemitórax derecho. . El dolor soni5iico posterior agudo la despertaba por la noche cuando se daha la vuelta sobre el lado derecho. Se inició mientras jugaba al squash una semana antes. que empeoró unas horas in6s tarde.~cictta tendencia a uiia ligera flexión y rotaci6n izquierda del tórax. No tenía antecedentes de dolores similares y la historia clínica carecía de interés. Actualmente. ~iltriisonidos y ejercicios. con dolor lancinante que se desplaza rodeando el heinitórax derecho. El-a incapaz de mantener cualquier posición durante mucho tiempo. y la mujer intentaba respirar superficialinente para evitar el dolor con la respiración.Dolor después de jugar al squash Valoración subjetiva Una mujer de 32 años nos es remitida por dolor en el área dorsal media paravertebral derecha. cuando permanecfa en bipedestación o sedest. al realizar un giro viole~ito para golpear una pelota que llegaba por la derecha. aunque se eiicontraba más cómoda en decúbito sobre el latlo izquierdo y menos. aunque al perrnanccer de pie mostrab. los movimientos del brazo por encima de la cabeza y la tos. La inspiración profunda era dolorosa. El dolor estaba presente en cierto grado en todo momento. A la mañana siguiente. No había deforinidadcs. pero se agravaba con los tnovimientos del tronco sin defensa. - Valoración objetiva La paciente presentaba sufrimiento evidciite y vigilaba sus inovimientos con gran cautela.ición. $11 niédico le diagnosticó un síndrome de las carillas clorsales y le prescribió Naprosyn y fisioterapia en forma de hielo. hasta el borde lateral del esternón.

de unos 30". a la página 327. por no decir imposibles. Q u é acciones llevaría a cabo entonces a partir de ahora? Para conocer la solución. En este caso. No obstante. El grado de limit. lo fractura de la articulación interapofisaria y que el nervio se haya inflaiiiado por el contacto con iin tcjido inflamado. no hay signos de alarma que sugieran una enfermedad grave. El retraso en la aparición de dolor soiriático grave inmediato hasta la mañana siguiente sería un asgumento en contra de una fractura. La flexión estaba limitada a unos pocos grados y con desviación a la izquierda." segmento dorsal. igual que la tracción y la compresióii de la columna dorsal. Estudio de casos Apenas presentaba movimientos en la columna clorsal. adherencia 0 ainbas. En este caso.. o. La debilidad y la pérdida sensitiva son difíciles. provocaron dolor posterior agudo. Conviene acoiisejar a la paciente posturas de reposo y la necesidad de reducir al mínimo la frecuencia de los episodios de dolor lanciiiante. vaya. El diagnóstico es prolapso discal dorsal medio (D5:6 o D6Í7) con con~presiónde la raíz nerviosa. Es posible que. dada la localización del dolor radicular y la reproducción del dolor con las presiones posteroanteriores a esta altura. Es posible quc la lesión provocase la inflamación. TENS y otras rnodaliclades de ese tipo para reducir el dolor. El nivel de compresión probablemente sea el 5 ó 6. o incluso.Cómo procedería con la valoración? o. La tlexión lateral tlerecha era de O" y la izquierda. Con los demis movjmicntos experimentaba dolor somático agudo en la región dorsal media derecha. La ausencia de signos tieurológicos no es rara en esta parte de la columna. Otros tratarnientos podrían consistir en terapia con corriente interferencial. lo mejor fuera intentar reducir el grado de inflamación presente.248 Parte II. de detectar en este nivel de la columna. El dolor que está experiineiitando la paciente es neurológico. No había signos neurológicos. La extensión era nula. pues la paciente era incapaz de salir de su postura en ligera flexióii. . por favor. La colocación de tiras de esparadrapo en la zona a incnudo sirve de recordetorio al paciente para evitar iiiovirnienios que exacerben el dolor. El dolor lanciiiaiitc indica inflamación neumlógica. acupuntura. El retraso en la aparición del dolor lancinante indica que la causa iiiás probable es la inflaniación. Las presiones posteroanteriores sobre D5/6 provocaian dolor posterior agudo. inicialmente.Tiene algún diagnóstico y plan de trataiiiiento? i. de unos 15".Coál es su opinión en este momento? ¿. La rotación derecha era de O" y la izquierda. Tratamiento. Para ello.ición articular junto a la forina de aparición indicarían compresión mccánica del nervio por un prolapso discal. La localiración del dolor lancinaiite indica la afectación de u n nervio espina1 o una raíz nerviosa.x Diagnóstico." miotoma dorsal deseinpefiara algún papel en la inervación de los abdoininales. existe una posibilidad remota de que la pmeba de Beevor (contracción abdominal que provoca desviación del ombligo) fuera positiva si el 6. pero la presencia de u n prolapso discal exige por sí sola un tratamieiiio piudente. esto es poco probable. pueden valer el hielo y los ultrasonidos prescritos por el médico. La flexión del cuello y la prueba del desplome.r . Es poco probable que se tratc dc un «síndrome de las carillas~. pero el patróii de limitación del movimiento no es típico ni siquiera de artritis intcrapofisaria muy aguda. por lo que se utilizó en esta paciente. El dolor lancinante se reproducía con la extensión y la rotación derecha. . una semana de tratamiento de este tipo no t~ivo ningún efecto. Sin embargo.

A partir de la historia de esta iniijer.. ¿. aunque no tenía dificultad para dormir de nuevo. El dolor la despertaba bruscamente por la noche. La paciente sentía dolor. que era intenso.podría usted hacer un diagnóstico provisional? ¿.SO DORSAL 5 Dolor después de una gripe Valoración subjetiva Una mujer de 58 años se queja de dolor en la parte externa y anterior del hemitórax derecho de ocho días de duración. El coinienzo del dolor fue repentino. principalmente cuando se giraba en cualquier dirección.Cóino procedería con la valoraci<ín'? . al toser durante un brote de gripe. al toser y con la in~piración profunda. No tenía antecedentes de dolor dorsal y negaba otros datos médicos de interés.Cuál es su opinión en este moniento'? j.

la flexión del cuello y la prueba del desplome fueron negativas. La flexión lateral derecha fue inuy dolorosa y la izquierda.250 Parte II. w . Valoración objetiva Dada la posibilidad de que existiera una fractura costal. ¿hay alguna otra prueba que pudiera respaldar su diagnóstico? ¿O tiene usted en inente algún otro diagnóstico u otras pmebas que le gustaría hacer? Para conocer la solución. vaya. Las pruebas isoinétricas realizadas con cuidado en posición neutra pusieron de manifiesto debilidad dolorosa de sendas rotaciones y de la flexión lateral derecha. y pueden ser causa también de fracturas costales. Ambas rotaciones activas presentaban limitación grave (alrededor de un 25 % del arco esperado). a la página 328. moderzidamente dolorosa. mientras que la respiración profunda reprodujo el dolor. por favor. Estudio de casos Los accesos prolongados de tos pueden provocar trastornos mecáiiicos de las articulaciones vertebrales o costales. éste debe de ser la principal consideración.Todavía se inclina por el diagiióstico de fractura costal? Si fuera así. no se aplicaron sobre presiones después de la valoración de movimientos activos. Dada la edad de la paciente y la aparición brusca del dolor. La flexión y la extensión activas fueron de arco completo e indoloras. ¿. No se encontraron déficit neurológicos. De la valoración neuromeníngea.

El dolor estaba presente siempre que pensaba eri él. es tliagnosticado de «síndrome de Tietzex (costocondritis). Se realizó una palpación niuy superficial sobre el cartílago. ¿. El dolor persistia desde hace tres semanas y apareció de forma gradual. los dos últimos en competiciones nacionales e internacionales. ieii qttC consistiría su plan de trataniiento'? Si no está de acuerdo. sin ningún incidente concreto desencadenanre.Cóino procedería con la valoración? .qué otras pruebas le glistarín realizar? ¿CuAl es so opinión en este moniento? i. ¿tiene iin diagnóstico? En caso negativo. a unos 5 cm a la derecha dcl borde lateral del esternón. No prcsentaba historia clínica de iiiteids. aunque el día anterior había participado en una coinpetición de descenso por rápidos en kayak. pero empeoraha con el ejercicio iiitcnso y no podía manejar el kayak con enei-gía ni entrenarse con peso eii cuanto intervenían los hombros. y la presión posterior sobre el esternón reprodujo el dolor.EstR ~isted de acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es así. aproximadamente." costilla derecha. Valoración objetiva Había hipersensibilidad inuy local y aguda sobre cl curlílago costal de la 3. al igual que la aducción horizontal bilateral isométrica de los brazos. No tenía antecedentes de dolorcs similares y había estado coiiipitiendo con kayak durante cinco aíios.CASODORSAL 6 valoración subjetiva Un varón de 23 años que se queja de dolor muy localizado en la pared anterior del tórax. i.

y parece probable que las articulaciones posteriores hubieran sufrido antes que las articulaciones anteriores. en cualquier caso. ¿. el diagnóstico parece correcto. Estudio d e casos Dada la zona del dolor. Sin embargo. vaya.252 Parte II. la cuestión será entonces por qué ahora. a la página 328. la inflamación y la prueba isométrica positiva para el pectoral mayor (esto provoca compresión). Si vamos a pensar que la causa está en el deporte que practica. El trataniiento local probablemente fracasal-á. Y ¿por qué este cartílago costal en particular? Y.Dónde debemos buscar? Para conocer la solución. ipor qué el cartílago'! Éste no es un origen muy frecuente de dolor. su carácter muy localizado y agudo. por favor. ya que no se ha establecido una causa. después de todos estos años. . si no hacemos algo sobre la supuesta tensión ejercida de forma continuada sobre esta zona. no estamos preparados para tratar el problema. como suele suceder. o como mucho será de utilidad temporal. aunque parece evidente.

La historia clínica de la pacieiitc rcvelaba insuficiencia cardíaca congestiva y un episotlio tle neumonía lobar derecha 15 aiios antes. .. especialmente si son desprevcnidos... m--- .Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? m . El dolor es continuo.* .-. CASODORSAL ~ ~ 7 i Dolor visceral? Valoración subjetiva Una mujer de 57 años se presenta con dolor posterior y lateral en hemitórax derecho posterior en el izquicrdo. - - . El ti-astorno comenzó después de que ayudara a sii hcrmaiia a mover u11gran tronco. No hahía déficit neuroló_gicos. mientras que la tlcxión lateral izquierda era de arco completo pero provocaba dolor. La flexión y la extensión eran de arco coinpleto y ncg:itivas.PII. Pero la flexión combinada con flexión lateral izquierda era dolorosa. El dolor empezó algunas horas más liirtle y alcanzó su nivel actual al día siguiente. . Sufría disnea de esfuerzo. Valoración objetiva Las rotaciones derecha e izquierda reproducían el dolor y estaban limitadas por espasmo. L a flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. aunque por lo deinás funcionaba bien. o necesita más inforinación? . .. ambos de nivel dorsal medio.. . ¿Tiene iisted algún diagnóstico y plan de tratamiento. pero empeora con los movimientos del tronco. ...

Esta . por lo que fue necesaria una exploración biornecánica. por favor. como la edad de la paciente y el antecedente de problemas cardíacos y pulmonares. uw Algunos elementos de este caso deberían preocuparle. El tratamiento debería haber sido movilización del seginento afectado y ejercicios de forma física. a la piigina 329. Por otro lado. lo que sugería hipoinovilidad de flexión de la aiticulación iiiterapofisaria derecha. Estudio de casos paciente vino remitida en los días en que me dedicaba a la valoración postura1 y no se hizo en ella una verdadera exploración biomecánica. vaya. Las pruebas de posición demostraron que la apófisis transversa derecha era posterior en flexión. era clara la existencia de un incidente relacionado con la aparición del dolor.254 Parte II. ¿Está de acuerdo con este diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solucióii. La valoración no proporcionó información suficiente como para determinar un plan de tratamiento. El diagnóstico fue hipomovilidad segrnentaria de D617. que incluyera movimientos fisiológicos y deslizamiento~ articulares.

ella estaba mirando hacia delante. Tampoco relataba parestesias. El dolor escapular fue inmediato e intenso. al levantarse. No tenía antecedentes de dolor en el cuello o la espalda. El dolor cervical. había estado tomando antiintlamatorios y hasta la semana anterior. después de un accidente de automóvil ocurrido tres semanas antes. no había ido a trabajar. Podía recordar todo lo relacionado con el accidente. o se irradia desde la columna cervical? (Este caso podría haber aparecido igualmente en la sección de casos cervicales. Relató que no estaba preparada para el impacto y que cuando su coche fue embestido.Dolor en el cuello y la espalda después de un accidente de tráfico Valoración subjetiva Una mujer de 23 años es remitida porque se queja de dolor cervical inferior derecho y dolor interescapular derecho. aunque algo más intenso al final de lajornada laboral. ¿cree usted que el dolor interescapular tiene un origen local. aunque el peor dolor cervical se retrasó hasta la mañana siguiente. Entonces.) ¿Su pronóstico es bueno. el dolor dorsal recuperó la intensidad inmediatamente posterior al momento del accidente. Durante este período y en téminos generales. realmente había mejorado algo desde que había vuelto a trabajar. o malo? ¿Cuál es su opinión en este inomento? ¿Cómo procedería con la \~aloración? . el dolor había mejorado hasta que volvió a su trabajo como camarera. Por la historia. Desde el accidente. No se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. El coche que condiicía fue embestido por detrás a gran velocidad (se calculó que a unos 70 kmlh). Su historia clínica carecía de interés.

Los demis movimientos cervicales eran indoloros y de arco conipleto.256 Parte II. En consecuencia. sino que la aparición fue inmediata. La aparición inmediata de dolor interescapular intenso 11~1ede sugerir lesión estructural. En la columna cervical. que sugiere q~ic cl trastorno causante del dolor interescapiilar va a necesitar mucho más tiempo antes de que la región pueda tolerar la tensión noriiial. Estudio de casos Lo más probable es que el origen del dolor interescapular sea local. pero no previo. un retraso eii la recuperación iio debería sorpi-eiider a nadie. ¿. Sus movimientos dorsales i'ueron todos de arco completo e indoloros. u s . La flexión tiraba de la regióii iiiterescapular. Además de esto.ítico referido puede. a un 50 96 del arco esperado. La coinpresión y la tracción eran negativas y la presión posteroanterior sobre D3. Si bien el dolor som. el dolor cervical tuvo un coinieiizo y uii. lo cuiil aboga a favor. Por oiro lado. la exacerbación provocada por la vuelta al trabajo afectó al dolor interescapular. y la extensión añadida provocó el dolor interescapular. por Iavor. el dolor cervical mejoró más que el dolor interescapular. Parece estar bastaiite claro que la asociación entse ambos es. no tenía la cabeza en rotacióii ni exteiisión. La rotación derecha presentaha una limitación a unos 70" y la extensión. apoyan o rechazan sus ideas sohre la asociación entre los dolores cervical e interescapular? ¿Está preparado para forinulai. Valoración objetiva En la valoración de los pares craneales y segmentaria. la rotacióii derecha y la extensión reprodujeron el dolor cervical bajo. durante el período de reposo. pero era de arco complcto. El pronóstico en este caso es inixto. o necesita iiiás iiiformación? En ese caso. La elevación del hoiiibro izquierdo era negative. Las pruebas de compresión y de tracción fueron negativas.Los resultados de la valoración objetiva. ser inás iritenso que el dolor en su origen. suele ser siintiltáiieo o secundario a este último. como iiiuclio. tenemos la recaída sufrida al volver al trabajo. pero no al cervical. a medida que las cosas mejoran. Por lo general. débil. a la p6gina 329. no mostró signos neurológicos. lo que empeora el pronóstico. Igualmente. vaya. mientras que el dolor cervical apareció más tarde. Auiiqiie la pacieiite no estaba preparada para cl impacto.i recuperación más tardíos y toleró la teiisión del trabajo.que pruebas clínicas necesita? Para conocer la solución. La presión posteroanterior sobre C5 y C6 prod~ijo dolor local. el dolor referido comienza a centralizarse o disminuye. La elevación del hombro del-echo era de unos 160" y producía dolor en la parte superior del hombro.iin diagnóstico y establecer un plan de tratainiento. aunque no es lo comente. Además. No sólo el momento de apaiición fuc distiiito al del dolor cervical. algo dolorosa. ¿.

El paciente afirmaba que al permanecer mocho tiempo de pie. Relataba haber recibido un golpe en la región lumbar mieiitras jugaba al mgby. El dolor inicial se localizó en la zona lumbar y empeoró a la mañana siguiente. mejoraban los síntomas. el dolor había aumentado y se había extendido por la zona ya descrita. pero aparte de esto. pero la prueba . con sensaciones finales normales. mientras quc en decúbito supino o prono.ASO ILUME Una lesión jugando al rugby Valoración subjetiva Un varón de 28 años se queja de dolor lumbar derecho descendente. La extensión y la flexióii a la derecha presentaban una limitación aproximada del 25 % de su arco esperado. trabajando por enciina de su cabeza. El dolor apareció de forma repentina. Mientras trabajaba ese día en su puesto de electricista. excepto los provocados. especialmente en la región lumbar. No tenía antecedentes de dolor lumbar ni de otros problemas de salud importantes. con irradiación por la cresta ilíaca derecha. La flexión. Sentado y echado sobre un costado. pero moderado. No había disfunción vesical ni intestinal. y al caminar deprisa empeoraban los síntomas. con un peso medio para su envergadura y una postura «normal%en bipedestación. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto sano. Los dos movimientos reprodiicían un dolor lumbar niedio o bajo. aumentaban. Recientemente. no se habían producido cambios. dos seinanas antes. ambas rotaciones y la flexión lateral izquierda eran levemente dolorosas al filial de sus arcos. el dolor de espalda se había localizado en el lado derecho. sin atrofia ni pliegues anómalos en la región luinbar. El paciente es un estudiante licenciado que admite ser fumador y bebe con exceso alguna vez. con una sensación final espástica. hasta alcanzar la parte externa de la ingle y superior del muslo. La conlpresión era negativa.

Además. a la págiiia 330. Adeinás. con una sensación final espástica. Dado que los resultados de la valoración no permiten hacer i i n diagnóstico definitivo. su único v. si se trata de una fractura. Las pmebas cinéticas sacroilíacas positivas indican disfunción sacroilíaca. ¿. Los niveles afectados probableinentc sean L314 y L415. Sin etnbargo. La valoración isoinétrica de los músculos del tronco era negativa. por el momento es indicar que debería valorarse la articulación sacroilíaca una vez descartado el origen en la columna luinbar. mientras que el seginento L415 completaba su arco dc movilidad. La negatividad de las pruebas de tensióii sacroilíaca primaria y la localización del dolor tienden a descartar que se trate de una sacmileí- tis. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria eran negativas. vaya.258 Parte II. La valoración biomeciínica apoya la hipótesis de uiia artritis postrauin6tica y la localiza en cl seginento L3/4 y en concreto. La perdida de extensión y la flexión lateral derecha con una sensación final espástica podrían sugerir también artsitis u-aurnálica dc una o más articulaciones interapofisanas. ~Córno trataría a este paciente y cuál es su pronóstico? Para conocer la solución. pero la valoración sacroilíaca cinética. por favor. Otra consideración es la formación de equimosis en tejidos blandos por contusión de los músculos erectoi-es de la coluiiina o del cuadrado lumbar. con las pmebas del paso ipsolateral derecho (prueba de Gillette o prueba de Stork) y de flexión derecha en bipedestación. probablemente artritis. En consecuencia. la tlexión isométrica de la cadera realizada durante la valoración neurológica fue negativa. era positiva.iloi. probableinentc se habría comprobado debilidad dolorosa. la riiáxima intensidad del tlolor fue diferida. Diagnostique. ya que ésta generalmente provocaría dolor inteiiso iniiiediato. Las presiones posteroanteriores sobre L3 y L4 eran dolorosas localinente y producían cierto espasmo. La valoración biomecáiiica demostró que la extensión segmentaria y la Ilexión lateral derecha combinadas del seginento L314 estaban muy limitadas. Si se hubiera fi-acturado una apófisis transversa. cabría esperai. sin embargo.que la tlexióii contralateral fuera dolorosa al estiras los tejidos lesionados. en vez de por iiiestabilidad. u s a . es muy poco probable que exista una lesión grave. si estos inúsculos estuvieran lesionados.Cuáles su opinión en este momento? ¿Cómo procederia con la valoración? e Diagnóstico. En este caso. Estudio de casos de torsión general reproducía el dolor Iiiinbar y el espasiiio cuando se exploraba en rotación derecha. lo más probable es que. no se observaron equimosis y la valoración isoiiiétrica del Iroiico fue negativa. La exploración pasiva de las articulaciones sacroilíacas fue negativa. en cainbio. dado el hallazgo de presiones anteroposteriores positivas sobre L3 y L4. Como sucede en todos los casos de aparición postraumática. Este retraso hace descartar la sospecha de fractura. La prueba de torsión general puede ser positiva por la compresión de las articulaciones interapofisarias inflaiiiadas. la que era dolorosa y estaba disminuida era la flexión ipsolateral. El diagnóstico inás probable es artritis postraumática de L3/4 o de L415. o de ainbos iiiveles. Todas las pruebas neuialógicas fueron negativas. La sensacióii final espástica en estas presiones indica una lesión aguda. en la articulacióii iiiterapofisaria derecha. pronostique y ti-ate. sea de apófisis transversa. Sin einhasgo. por la histoi-ia. a menudo estas pmebas dan resultados falsos positivos en presencia de problemas de la columna luinbar. hay que sospechar una fractura. Es necesario realizar una exploracióii biomecánica para obtener rnás información sobre las articulaciones Iuinharcs y sacroilíacas.

con la cadera y las rodillas en flexión. la cara posterior del muslo. . experimentaba también parestesias en la cara posteroexterna de la pantorrilla. a que continuaba sentado todo el día en su trabajo conlo programador informótico. Le costaba caminar. con irradiación a la nalga. especialmente en una silla blanda y sentía un dolor generalizado en los primeros minutos de bipedestación tras la sedestación. el borde plantar externo del pie y los dos últimos dedos. Se quejaba también de dolor lancinante intenso en la parte posterior de la pierna derecha al flexionar el tronco. Este hombre tiene antecedentes de dolor lumbar leve tras esfuerzos comparativamente intensos. Los síntomas habían aparecido dos semanas antes. En los días siguientes.iDemasiado tiempo conduciendo! Valoración subjetiva Un varón de 39 años se'quejaba de dolor lumbar bilateral intenso. el dolor fue aumentando debido. Cuando permanecía sentado. la pantorrilla. con dolor lumbar derecho después de conducir durante seis horas sin parar. especialmente los primeros pasos. como el trabajo prolongado en el patio. El dolor también empeoraba cuando pasaba mucho tiempo sentado. se irradió primero a la nalga y fue progresando durante uno o dos días descediendo por la pierna. El dolor lancinante y las parestesias habían empezado recientemente. dos días antes. y tenía que hacerlo lentamente. pero aumentaba entonces en la parte inferior de la espalda. la nalga y la pierna durante unos minutos. según pensaba el paciente. Las parestesias aparecían principalmente con la sedestación prolongada y durante una o dos horas después del dolor lancinante. pero nada que hubiera provocado más de unas horas de molestia o que hubiera necesitado tratamiento. el borde externo del pie y los dos últinios dedos del pie del lado derecho. Se encontraba más cómodo acostado sobre el lado derecho. que desaparecía cuando se ponía derecho en bipedestación. El dolor lumbar aumentó y se extendió hacia ambos lados.

La prueba de compresión reproduce el dolor en la espalda. lo que provoca la paresia y las parestesias. Varios estudios han seíialado que los datos más indicativos de hernia discal no contenida son los signos articulares graves. Estudio de casos El paciente no poseía una historia clínica relevante y parecía gozar de buena salud. el intento de flexión produce dolor lancinante en la cara posterior de la pierna derecha. diagnostique y trate. . Si intenta estirar la rodilla. La forma de comienzo. Haga una lista de los puntos más preocupantes. que se irradia hacia la nalga derecha y la parte posterior del muslo. La flexión dorsal del tobillo derecho en esta posición reproduce el dolor lancinante. La flexión está limitada a unos 30" de su posición cifótica inicial si se mantiene la flexión en la rodilla derecha. Con este grado de disfunción lumbar. La presión posteroanterior sobre LA y L5 es dolorosa y provoca una sensación final espástica." disco lumbar con compresión aislada del primer nervio espinal sacro y de su vaina dural. La valoración de miotomas demuestra debilidad intensa en los flexores plantares y los eversores del tobillo derecho. la EEP cruzada y la presencia de dolor lancinante. La flexión lateral izquierda presenta una limitación aproximada del 25 % y produce dolorimiento lumbar derecho moderado. aunque queda lejos de estar demostrado. Las pmebas cinéticas no están indicadas y no deben hacerse. Aunque las pruebas de tensión sacroilíaca son negativas. La valoración del desplome y la EEP en sedestación reproducen los efectos de las otras pniebas de EEP sin cambios. Ni la flexión del cuello ni la flexión dorsal del tobillo izquierdo combinadas con la EEP afectan al paciente. y para ello tiene que haber inflamación o adherencia neurales previas. Adopta una postura de cifosis moderada y una rotoescoliosis convexa a la derecha. No fuma ni bebe alcohol. todas las piuebas cinéticas de la articulación sacroilíaca en ambos lados son positivas. las graves limitaciones articulares y los hallazgos neurológicos convierten éste en un caso claro de hernia no contenida (prolapso grande o extrusión) del 5. La extensión y la flexión lateral derecha resultan imposibles y provocan un dolor lumbar intenso. No presenta problemas con la función vesical. La EEP (elevación en extensión de la pierna) derecha es imposible porque el paciente es incapaz de extender la rodilla sin experimentar un dolor lancinante en la parte posterior de la pierna derecha. La flexión de la rodilla en decúbito prono es negativa en ambos lados. Valoración objetiva El paciente tiene aspecto saludable. intestinal o genital. estas pruebas casi tienen que ser positivas. Por la EEP cmzada y la ausencia de afectación al combinar EEP con flexión del cuello. Negó que hubiera habido cambios recientes en su estado de salud. la nalga derecha y la cara posterior del muslo. la flexión del tronco es nula. Existe una limitación grave del movimiento lumbar. La EEP izquierda está limitada por espasmo a 55" y produce dolor lumbar derecho en la nalga derecha y en la parte posterior del muslo derecho. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? aíp Diagnóstico.260 Parte II. con espasmo de los tendones poplíteos. es posible un prolapso medial. Otros estudios han comprobado que el nervio espinal sólo produce dolor lancinante o causalgia. y parece joven para su edad. aunque ligeramente obeso. Después. con la rodilla derecha ligeramente flexionada. No se observan cambios en los reflejos tendinosos profundos de ninguna de las extremidades. La valoración de la médula espinal es negativa. La valoración de dermatomas revela cierta pérdida de sensibilidad dolorosa en el borde externo del pie derecho y el último dedo y en la cara posteroexterna de la pantorrilla derecha. La flexión de la cadera a 90" y la extensión de la rodilla (prueba de Lasegue) permiten sólo 100" de flexión de la rodilla antes de la aparición de dolor radicular y espasmo. la pérdida importante de elevación de la pierna en extensión. En ambos casos.

que no produzca dolor ni en ese momento iii después. Hahitualmente. la presentación de este paciente exige cautela a gritos. principalmente por parte de los quiroprácticos. En general. lo que por supuesto es una posibilidad en este caso. En los casos agudos. no pierda el tiempo repiti6ndolo. inclinarse y levantar peso. si va usted a intentar los ejercicios. no es probable que sea peligroso y. De forma similar. Con el dolor lancinante y los signos neurológicos. el paciente acude a la tercera visita diciendo que aunque el dolor lancinante y la tensión generalizada no se han modificado. Dejarse guiar por el dolor. se puede aplicar tracción mecánica con precaución. Se ha demostrado que la mera compresión del nervio espina1 o de la raíz produce déficit motor y sensitivo pero no dolor. si se tira desde el tórax en vez de desde la pelvis. el paciente debe evitar sentarse. no son muchas las probabilidades de que sólo con ejercicios se consiga la curación. el paciente tiene serios problemas cuando se suelta la tracción. a la página 330. y no simplemente a la compresión. Hay que dejar que el paciente elija su propia postura. y se le debe enseñar a utilizar almohadas para apoyar las piernas en el decúbito. especialmente cuando se asocia con otros movimientos aparte de la flexión que provoca dolor lancinante. se pueden tardar horas en soltar a un paciente de la tracción. Pronóstico. En la posicióii de desviación. La corrección de la desviación según McKenzie no es probable que tenga éxito con una hernia tan evidente como ésta. usted está cerca y es probable que se le culpe. es decir. las parestesias han desaparecido. A menos que el reposo consiga resultados notorios (lo que sucede a veces). si fracasa. pero sí muchos signos de cautela. independientemente de su intervención. este paciente está en apuros. La necesidad de cambiar de postura cs casi inevitable. la tasa de éxitos no es muy elevada. ¿Cuál es su reacción? Para conocer la solución. En estos casos Ilamativos. el reposo es siempre una opción. mientras que el riesgo de exacerbación y de empeoramiento sí lo es. La afectación neurológica. ensombrece el pronóstico de la fisioterapia. el reposo continúa siendo una apuesta buena y segura. reducirá el contacto con el tejido nervioso irritado y debería ayudar a reducir la inflamación. especialmente por el dolor lancinante. asegúrese de que no reproducen los síntomas del paciente. 261 Tratamiento. Incluso aunque esta forma de progresión sea la natural. Lo más probable es que el intento provoque espasmo y posiblemente reproduzca los síntomas del paciente. si la tracción tiende a corregir la desviación. u s .Caso lumbopelviano 2 Eii este caso no hay signos de alarma. Cuando se trata de un prolapso medial. a menos que la compresión se ejerza sobre el ganglio de la raíz dorsal. vaya. por favor. la tracción puede ser más eficaz si se invierte. Es posible la progresión a un síndrome de la cola de caballo. No obstante. Una hernia de disco puede empeorar fácilmente. por lo que resulta útil seleccionar cuidadosamente actividades y ejercicios que no resulten dolorosos. Hay datos de que el dolor lancinante e incluso los síntomas neurológicos pueden deberse a irritación química o al simple contacto con el material del núcleo pulposo herniado. Una vez seleccionado el tratamiento y administrado en cuatro sesiones. Aunque se ha aconsejado la manipulación para las hernias de disco. Este paciente puede necesitar cimgía. En cualquier caso. Sin embargo.

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Había sido tratada por su iiiédico con reposo. mejoraba progresivamente el dolor de la pierna experiinentado en sedestación. ES habitual? Valoración subjetiva Una enfermera de planta de 36 años presentaha dolor lumbar izquierdo y ciática no lancinante del lado izqiiierdo de tres meses de duración. especialinente en sillas blandas tras niris de inedia hora de sedestación. La extensión era de un 75 O/c del arco esperado y reproducía lumbalgia de leve a moderada.Una enfermera con dolor lumbar y de la pierna. Valoración objetiva La flexión lumbar era de un 50% aproximadamente del arco normal para ella. el dolor apareció sin una causa evideiite e inicialrneiite se locnlizó en la parte inferior de la espalda. pero no podía levantar grandes pesos. y reproducía el dolor lumbar y posterior del ni~islo y la pantorrilla. analgésico y refuerzo de la espalda. experimentaba dolor en la pierna y el pie. No fuina. la pierna y el borde exteriio del talón y del pie izquierdo. Se quejaba de aumento de la luinbalgia cuando estaba sentada más de unos pocos minutos. siendo finalinente peor el dolor de la pierna que el lumbar. Recientemente había recibido cuatro sesiones de tratamiento quiropráctico sin experimentar ninguna mejoría. Aparenteiiiente. Al contrario. para irradiarse un mes después por la parte posterior del inuslo. no le aumentaba el dolor. mientras que la de la pierna izquierda era de 60' y producía dolor irradiado en la cara posterior del inuslo y la . La elevación de la pierna derecha en extensión era de 80' y no dolorosa. pero bebe alcohol en reuniones sociales. No tenía dolor i i i otros problemas para doriiiir. No tenía antecedentes de lumbalgia ni de ciática y la historia clínica carecía de interés. La flexión lateral izquierda era de uii 75 % aproximadamente del arco de la del lado derecho y reproducía la lumbalgia. Al caminar. Seguía trabajaiido. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora.

La posibilidad de que se tratara de una protiusión o un pequeño prolapso discal podría apoyarse en el alivio del dolor con actividades de extensión (caminar) y su empeoramiento con posturas de flexión (sedestación). Sin embargo. La RM demostró un abombamiento discal posterolateral izquierdo de L5/S l. antes de llevar a cabo manipulaciones en esta mujer. y también comenzando la flexión. un problema aislado de articulaciones interapofisarias. así como sentarse sólo en sillas de respaldo recto (y aún así sólo el tiempo imprescindible). cuando aparecía dolor radicular intenso en la pierna derecha.264 Parte II. Ambas flexiones laterales presentaban una limitación aproximada del 50 W de su arco y provocaban dolor en las piernas. cuando el dolor esté limitado a la espalda y la nalga. La estimulación muscular para intentar favorecer a extensión del segmento puede ser útil. Estudio de casos pantorrilla izquierdas. El nivel podría situarse en la unión lumbosacra. Podía realizar una flexión de unos 20" desde su posición cifótica. hacerlo sólo sin flexionar la columna). se pueda sentar sin problemas y la elevación de la pierna en extensión sea normal o casi normal.Cóz r mo procedería con la valoración? u Diagnóstico. Sería mejor intentar algunas de las alternativas nombradas anteriormente. borde externo del pie y dos últimos dedo?. el paso a un programa de ejercicios de flexión se dehe dar con cautela. indica que no será de utilidad. Tratamiento. utilizando los principios de la terapia de estabilización. Las pruebas de torsión general. La extensión lumbar resultaba imposible y reproducía el dolor radicular. Se quejaba de parestesia en el talón. o una raíz lumbar inferior. consiguiendo alivio sólo cuando permanecía echada en posición fetal. localizado en la parte posterior del muslo. Dado el alivio del dolor que experimenta al caminar. la pierna y el borde extemo del pie. evitando permanecer inclinada durante períodos largos y reduciendo el levantamiento de peso al mínimo (y cuando sea necesario levantar algún peso. dado el aumento del dolor con la presión posteroanterior sobre L5. Valoración objetiva Se observa cifosis leve con desviación a la izquierda. de forma que sus manos llegaban aproximadamente hasta la mitad del muslo. de compresión y de tracción fueron negativas. A medida que la paciente mejore (si es que lo hace). No había vuelto a trabajar desde la aparición del dolor radicular. Cuatro días más tarde experimentó dolor radicular al intentar inclinarse. está indicado un programa en extensión. así como la extensión de la irradiación del dolor. El dolor se irradiaba ahora a la parte posterior del muslo derecho. El diagnóstico más probable es protrusión o hernia discal que afecta a uno de los manguitos durales de un nervio espinal. Los únicos signos de cautela son aquí la ausencia de antecedentes y de alguna causa evidente. La limitación de la elevación de la pierna en extensión y la irradiación del dolor al pie podrían ser argumentos en contra. La valoración neurológica fue negativa. dos meses después de recibir el alta de fisioterapia. para reeducar los movimientos en todas las direcciones. pronostique y trate. aunque probablemente tampoco empeore el trastorno. La ausencia de dolor radicular y de déficit neurológico sugeriría un proceso de naturaleza moderada. La terapia manual es una posibilidad. En este caso. se pueden comenzar ejercicios más enérgicos. La presión posteroanterior era moderadamente dolorosa sobre L5 y algo menos sobre LA. pero debe abordarse con cuidado. el tratamiento durante un período de seis semanas resultó de utilidad. Diagnostique. el dolor lumbar empeoró repentinamente sin razón aparente y se hizo casi continuo. evitando la rotación. Sin embargo. El dolor en la pierna desapareció y la lumbalgia se redujo a una molestia leve después de la sedestación prolongada. La elevación de la pierna izquierda en exten- . ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. Se recomiendan ejercicios de extensión para reeducación prudente de los músculos abdominales y tracción. El hecho de que el quiropráctico no haya provocado ningún daño.

Caso lumbopelviano 3 265 sión alcanzaba unos 60" y reproducía la lumbalgia. IW . La paciente refería disminución de la sensibilidad dolorosa sobre el borde externo del talón. el pie y los dos últimos dedos. y reducción del reflejo aquíleo derecho. a la página 330. Las presiones posteroanteriores sobre L4/5 fueron muy dolorosas localmente y provocaron espasmo. Para conocer la solución. Diagnostique. mientras que la de la pierna derecha era de unos 30" y reproducía el dolor radicular. vaya. Había debilidad moderada de los tendones poplíteos y gemelos de la pierna derecha. La compresión aumentó el dolor de espalda. por favor. trate y comente los puntos más preocupantes. pero no afectó a la pierna. La tracción no tuvo efecto. mientras que ambas torsiones reprodujeron la lumbalgia.

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VI ANO 4 iDemasiado tiempo de pie! Valoración subjetiva Un varón de 48 años se quejaba de lumbalgia central de tres scinanas de duración. No presenta antecedentes médicos dc interés. que había conienzado después tle un tiempo prolongado de bipcdestación. El dolor había me. A menudo. aunque había dejado de caminar desde la aparición de los problemas de la espalda. realizando la mayor parte de su trabajo sentado. en sedestación. Este era el cuarto episodio de este tipo de problema eii el últiino aíio. convirtiéiidose en una rnolestia leve. Antes de este episodio. No podía permanecer en decúbito supino a menos que tuviera las caderas y rodillas cn flexión. mientras veía un partido dc béisbol de su hijo. Es un gran fumador y bebe alcohol con moderación. que CI describía como moderada con exacerbaciones al caminar con rapidez.OPEL. sentía molestias leves al levantarse por la mañana. El dolor apareció durante el paitido y einpeorí. no había solicitado atcnción médica. mejorando progresivamente hasta llegar a desaparecer el dolor una vez qiic el paciente evitaba las posturas y actividades que lo provocaban. El doloi. al día siguiente alcanzando el nivel actual de intensidad. Todos los episodios habían tenido una duración aproximada de cuatro semanas. estando asociada la aparición de los dos primeros a períodos de bipedestación prolongada y habiéndose presentado el tercero al levantarse de la cama. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿. El paciente trabaja coino agente de seguros.jorado en la última semana.Cómo procedería con la valoración? oír .me.joraba. No tenía síntomas neurol6gicos ni dolor irradiado. que demostraron cstrechamiento cliscal leve a moderado y trastornos degenerativos en L415 y L5/S l . pero acudió al médico al insistir su esposa en la necesidad de descubrir cuiíl era el problema para intentar evitar que succdiera de nuevo. Sus actividades de ocio incluyen el esquí de fondo y las excursioiies a pie. El médico había pedido radiografías.

Diagnostique. La extensión es el factor causante y agravante de los síntomas. En flexión completa. Las presiones posteroanteriores centrales sobre L5 son dolorosas. ES . pero por lo demás su aspecto es sano. por favor. consiguiendo el enderezamiento cerca de la posición vertical. pero las sensaciones finales son normales. con dolor leve en la exten- sión. La estenosis central se comporta de esta forina. Valoración objetiva En la observación. a la página 33 1. mientras que la flexión los reduce. vaya. Un posible diagnóstico es la espondilolistesis. Presenta movimientos de arco completo en todas las direcciones. pero no una obesidad grave. de forma que se incorpora con la espalda redondeada. localizándose la mayor parte del exceso de peso en el abdomen. La elevación de ambas piernas en extensión y las pmebas de flexión de la rodilla en decúbito prono son negativas. Estudio de casos El comportamiento de los síntomas prácticamente elimina el diagnóstico de hernia discal. que produce estenosis tanto lateral como central. La recuperación desde la posición de flexión completa se acompaña de desviación a la derecha y extensión de las caderas antes de extender la columna lumbar.268 Parte II. el paciente presenta sobrepeso. pronostique y trate. Se advierte cierta hiperlordosis lumbar. el segmento lumbosacro está redondeado en lugar de recto o cóncavo. pero en este caso no hay síntomas en las piernas y el paciente es algo joven para esto. Para conocer la solución. No hay déficit neurológicos.

después de estar sentado en su oficina durante dos horas. hace una semana aproximadamente. La flexión estaba limitada. No hay historia clínica de interés en relación con este dolor. pero bebe alguna cerveza de vez en cuando. Acudió a su médico de familia que le prescribió analgésicos y relajantes musculares.Dolor de nalga después de trabajar en el jardín Valoración subjetiva Acude para tratamiento un varón de 50 años que se queja de dolor lumbar derecho y en la nalga derecha de dos semanas de duración. y tampoco problemas vesicales. y se extendió a la nalga a media mañana del día siguiente. El dolor había aparecido un par de horas después de estar trabajando en el jardín. Inicialmente. No es fumador. mientras que la bipedestación y la deambulación lo mejoraban. Dormía bien y no experimentaba aumento del dolor por la mañana. Hasta este aumento. ni irradiación por debajo de la nalga. y por tanto el trabajo. La extensión estaba levemente limitada y repro- . La sedestación aumentaba el dolor en ambas localizaciones. habitualmente asociado a conducir o permanecer inclinado durante un tiempo prolongado. se localizaba en la parte inferior derecha de la espalda. La flexión provocaba también intensa lumbalgia derecha. El paciente había tolerado el dolor los tres primeros días. Cada vez le resultaba m8s difícil realizar su trabajo. pero el dolor apenas se modificó. cuando normalmente Ilegaba a los dedos de los pies. Tenía antecedentes de lumbalgia ocasional (nunca antes en la nalga) en los dos años anteriores. que era casi enteramente sedentario. Valoración objetiva El paciente no mostraba anomalías posturales ni deformidades. No presentaba dolor radicular. aumentaba el dolor. el dolor había sido autolimitado y nunca había recibido tratamiento por este motivo. pero la sedestación. alcanzando las puntas de los dedos hasta inmediatamente por debajo de las rodillas.

Podría ser también un problema de articulaciones interapofisarias o una disfunción de la articulación sacroilíaca. provocando molestias en la parte inferior dcrecba de la espalda. aunque fuera negativa. El diagnóstico podría ser una hernia contenida (rotura interna) » una pequefia protrtsióu. No había déficit neurológicos en foima de debilidad. a la pagina 33 1.qué harían a continuación? Para coiiocer la solución. . Las pniehas de compresión. ¿. Las presiones posteroanteriores sobre L4 y L5 fueron Iocalinente dolorosas. con una sensación final elástica. oñ. Un exploración biomecfiiiic. vaya. La flexión y la flexióii lateral izquierda eran rioriiialcs. Estudio de casos ducía luinbalgia derecha leve. igual que la extensión del lado irqiiierdo del sacro. tracción y torsión fueron negativas. pero el movimiento intervertebral accesorio pasivo (MIVAP) tenía una sensación final noriiial. La elevación de la pierna derecha en extensión producid luinbalgia derecha y estaba limitada a unos 60' por espesino.270 Parte II. los iiiovimientos intervertehrales fisiológicos pasivos (MIVFP) de exteiisión y flexión lateral derecha estaban liiiiitados en L4/5. Las pruebas de niovilidad de la articulación sacroilíaca derecha eran positivas porque la rotación aiiterior (extensión) del ilíaco derecho estaba liiiiitada. Para aquellos que tio son expertos en la valoración segmentaria. Los signos articulares y durales son dudosos y no hay signos ni síntomas neuro- lógicos.~de la coliimna y las articulaciones sacroilíacas debería proporcionar iiifoiinación. La elevación de la pierna izquierda eii extensión y la flexión de ambas rodillas en decúbito prono fueron negativas. LI flexióii del cuello y la flexióii dorsal del tobillo fueron negativas porque no alteraron el dolor provocado por la elevación recta de la pierna. Los deinás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. En este caso. por favor. pero en miniatura. La prueba del desplome coinhiiiatla con la elevación recta de la pierna derecha no añadió ningún dato. La flexión lateral derecha era algo inenor que la izquierda. Todo apunta a una Icsión discal. ¿Cuál es su opinión en este inomeiito? ¿Cóino procedería con la valoración? w Este caso es habitualniente difícil de diagnosticar. Los moviinientos pasivos de la articulacióii sacroilíaca eran negativos. y tampoco alteracioiies sensitivas ni de los reflejos.

a la vista del resultado negativo de la TC. Se realizaron radiografías y estudios con TC dc la coluinna lumbai-. La historia clí~iicacarece de datos de interés. en una banda de unos 12 ciii de anclio. ambas con resultados negativos. No fuma y bebe alcohol sólo en reuniones socialcs. S6lo estaba cómodo en decúbiio. El dolor está presente desde hace dos seiiiaiias y ha ziparecido después de una actividad física no acostumbrada (ha estado limpiando el sótano). nos es remitido por su médico.Dolor lancinante en el muslo Valoración subjetiva Un varón de 40 años. que se queja de dolor radicular iiiteiiso (lancinante) y parestesias en la cara aiiteroexteriia del iiiuslo izquierdo. iCuál es sir opiiiióii eii este mameiito? iCóino procedería con la valoración? na . Cualquier movimiento realizado de nianera descoidada provocaba dolor intenso en la piernas. El paciente sintió el dolor esa iiiisina noche. El paciente está tomando analgésicos que no están siendo de iiiiicha utilidad. El diagnóstico del iiiédico. hasta la cara anterointerna del muslo. No presentaba dolor en ninglín punlo de la espalda. al levantarse después de estar viendo la televisión doraiite cerca de una hora. fue de meralgia parestésica atípica y el tratamiento solicitado fue de ultrasonidos y modalidades reductoras tlel tloloi-. inmediatainente por encima de la rodilla. pero se podía mover con lentitud y cuidado. El dolor y la parestesia se extienden desde un área inmediatatnente por fuera de la espina ilíaca aiiterosuperior.

Se realiza una valoración de la elevación recta de la pierna modificada en decúbito lateral.272 Parte II. que reproduce el dolor en el muslo a los 70' sobre el lado izquierdo y es negativa sobre el derecho. La explotación del arco de movilidad revela que el paciente no puede ir muy lejos en ninguna dirección sin dolor intenso en el muslo. No obstante. manteniendo la cadera y la rodilla en flexión." dermatoma lumbar. su pronóstico y su tratamiento? Para conocer la solución. Las presiones posteroanteriores en decúbito lateral son negativas. aunque la ausencia de dolor lumbar en ningún momento de la historia es algo atípico. ¿Cuáles son su diagnóstico. Se valora la flexión de la rodilla en decúbito prono y con la cadera flexionada unos 60". pero sólo alcanzan 10" antes de producir dolor en la pierna. Se valora la sensibilidad que revela hiperestesia y disestesia (hormigueo frente a un estímulo doloroso) sobre la región dolorosa. no en el área del nervio cutáneo externo del muslo. adopta una postura en semiflexión y con desviación leve a la derecha. Valoración objetiva El paciente camina con una marcha antiálgica llamativa que favorece a la pierna derecha. La flexión de la rodilla derecha en decúbito prono es positiva a los 120". de nuevo con la cadera y la rodilla de la pierna derecha en flexión. Estudio de casos El paciente padece dolor neurológico a lo largo del 2. No se 0 b s e ~ a n cambios en los reflejos tendinosos. se debe sospechar siempre una enfermedad neoplásica. Los demás inten- tos de movimientos resultan imposibles y provocan dolor en el muslo. I W . por favor. que es un área oval en la cara anteroexterna del muslo. La valoración de la resistencia en decúbito lateral produce dolor intenso en el muslo al explorar los flexores de la cadera y no se extrae ninguna conclusión acerca de su ruerza. vaya. La flexión de la rodilla izquierda reproduce el dolor al llegar a los 90". Se cree que las hernias de disco de los dos niveles lumbares superiores son raras y se nos enseña que cuando se encuentran. el mecanismo de la lesión es muy típico de una hernia de disco. Cuando permanece de pie. La flexión lateral derecha y la flexión son sus mejores movimientos. La fuerza de los demás músculos es normal. a la página 332.

adoptar la sedestación o flexionar el tronco mejora el dolor.Dolor en la pierna Valoración subjetiva Remiten a su consulta a un varón de 68 años que se queja de dolor lumbar y bilateral de las piernas. Después de caminar. El dolor en las piernas generalmente comienza poco después de aparecer el de la espalda. Ha probado vanos tratamientos farmacológicos y quiroprácticos. por lo general. todos ellos sin alivio. ¿Que piensa del diagnóstico. No puede recordar un comienzo o una causa concretos. más una molestia que un dolor agudo y provocado por las mismas actividades y posturas que la lumbalgia. con el diagnóstico de lumbalgia y prescripción de ejercicios abdominales. El paciente experimenta estos dolores desde hace unos 10 años. el pronóstico y el tratamiento? ¿Cuáles espera que sean los resultados de la valoración objetiva? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? GF . ha recurrido a la fisioterapia. En ese tiempo se ha limitado a las actividades que no provocaban dolor. El dolor lumbar es central e intermitente. por la mafiana al levantarse. El dolor de las piernas es posterior y bilateral. a veces. al cabo de unos 15 minutos. Como última alternativa. pero piensa que los dolores han ido progresando. apareciendo al caminar deprisa durante algo más de unos minutos. al permanecer mucho tiempo de pie y.

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Parte II.

Estudio de casos

El patrón de los factores de provocación (posturas y actividades de extensión) indican un probleina estciiótico de algún tipo. La cjitica bilateral indicaría una estenosis central del canal vertebral lumbar inferior. Los síntomas del paciente y el alivio conseguido al flexionar la columna, tienden a apoyar el diagnóstico de estenosis central. La estenosis central del desarrollo, al coiitrario que la provocada por espondilolistesis, suele dar pocos signos neurales, durales o articuleres. La mayor parte de los síntomas se produce por compresión de los nianguitos durales de los iiervios y raíces espinales, o por isquemia de estas estructuras, o de los propios tejidos neurales. Si se tratara de una estenosis central del desarrollo, yo no esperaría encontrar signos articulares. tlurales o neurológicos iiiiportantes.

Valoración objetiva
El paciente es uii Iioinbre delgado sin deforiiiidades evidentes. La columna lumbar presenta hipolordosis eii coinparación con la media.

Todos los movimientos lunihares son en general rígidos, con extensión mínima de la columna. La iiiayor parte de la extensión del tronco se debe a la flexión de la cadera. La flexión es mejor, pero sólo es capaz de Ilesar hasta las rodillas. Ambas flexiones laterales estin igualmente limitadas a un 50% aproximadsinente del arco esperado. Ambas rotaciones presentan limitación leve. Ninguno de los inovimientos es doloroso, aunque la extensión provoca cierta molestia. Ambas pruebas de elevación de la pierna en extensión y de flexión de la rodilla en prono son negativas. No se observan dkficit neuroló,'-1~0s. Las presiones posteroaiiteriores sobre todas las vCrtebras lumbares son indoloras, pero ofrecen una sensación final muy rígida. Las pruebas de torsión, tracción y coinpresión son todas negativas. icuáles serán su diagnóstico. su pronóstico y su tratainiento? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 333. n;x

SO LUMBOPELVIANO

R a

;Demasiado tiempo sentado, dos!

Valoración subjetiva Un varón de 42 anos acude quejándose de dolor lumbar intenso, miis en el lado derecho que eii el izquierdo, de una semana de duracióil. Apareció después de conducir durante 6 horas, una actividad salir del coche coi1 gran iio habitiial para este paciente. Consig~ii6 dificultad debido al dolor. Al sentarse 0 inclinarse. cxperiinentabn irradiación del dolor hacia la nalga y parte superior del muslo dercchos. No experimentaba dolor radicular ni parcstesias y no teiiía problctiias de la vejiga. El dolor sc había estabilizado, pero todavía era intenso cuando se incliiiaba hacia delaiite o se selitaha. Al día siguiente de aparecer el dolor, acudió a un quiroptáctico. pero dos sesiones dc iiianipulación einpeorai-on el tlolor. Tieiie antecedentes de luinbalgia episódica de I O anos de cvolución, de lipa!-ición inipi-edecible. Anteriormetite. se Iia someticlo a trataniiento quiropráctico con bueiios resoltatlos. El pacieiile es diabético coiiirolado. y cl resto dc la historia clíiiica carece de interLs. No bebe ni fuiii;~. Valoración objetiva El paciente piiiseiita cierta <Icsviación del hombi-o a la izquierda. con escasa curvatura hacia la desvi;icióii. Presenta ligera tlexióii dc las caderas. La flexióii está inuy liinitatlo a ~iiios10". y la flexión es paralela n la deforini<la<l.es decir. hncio la izqiiierda. Puede exteiider las caderas para ponei- el troiico vertical. pcro poco rniís. La tlexióii lateral izq~iierda es del 50 O/c aproxiinadanieiite del arco esperado y prodiicc doloi- luinh:ir ceiilral, mieiiiras que la flcxi6n lateral derecha est5 liiiiitadn a la posición neiitrn y prodoci: tloloi- en la rcsióii luiiib;ir y la nalga dcrcchas. Ambas rotacioiics soii casi de ai-co completo, siendo la rotacióii izquierda i n d o l o ~ y i provocantlo la derecha uiia iriolesti:~ ininiina cti I;i regióii loiiibnr ceiitr:il. L:I elevación de la pierna del-echa en cxtcnsióii está liiiiirada por c7p;ismo o 40" y I P ~ I D ~ U C C el doloi- cii la espalda y la iialgi. La Ilexióii del cuello no afcciti al dolor. La elevación dc la pieriia izquierda en

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Parte II. Estudio de casos

extensión es negativa, y la de la derecha partiendo de la sedestación es más dolorosa y presenta mayor limitación que cuando se explora en decúbito. No hay déficit neurológicos. La coinpresión reproduce la lumhalgia central, pero la tracción y la torsión no tienen efecto. Las presiones posteroanteriores sobre L4 son muy dolorosas y moderadamente dolorosas sobre L5. La presión sobre la vértebra L4 produce espasmo. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? ap

nia de disco que atribuirlo a una disfunción aguda de articulaciones interapofisarias, o alguna otra lesión menor. Por el dolor y el espasmo provocados por las presiones posteroanteriores, parece probable que el nivel afectado sea L4/5.

Diagnóstico. Es posible que este paciente padezca una hernia discal contenida (protrusión) que no está comprimiendo los tejidos neurales, pero sí irritando el manguito dura1 de un nervio o una raíz espina1 lumbar inferior. Los signos articulares graves y la limitación de la elevación de la pierna derecha en extensión apoyan este diagnóstico, como lo hace la exacerbación provocada por las posturas de flexión. Sin eiiibargo, no queda ni inucho menos confirriiado, dada la ausencia de signos o síntomas neuroló,'01cos. Es más seguro suponer que se trata de una Iier-

Tratamiento. A la vista de todo esto. es probable que el paciente se beneficie de una maniobra de corrección de desviación de McKenzie. En cuanto a la desviación, se debe explorar su susceptibilidad de correcc~ón.Si se puede corregir manualmente, deberá hacerse con la mayor rapidez posible. En ese caso, la fórmula habittial tras la corrección de la desviación será seguir con ejercicios de extensión, el inantenimiento de una postura de extensión y la evitación de la flexión y la sedestación. Pero en este caso, el intento de corrección de la desviación provocó espasiiio y dolor intenso en la región lumbar y en la nalga, lo que no fue inesperado, dada la gravedad de los signos y los síntomas.
¿Cómo va a tratar usted a este paciente? Para conocer la solución, vaya, por liivor, a la página 333. rri-z

i U n a lesión provocada por correr?

Valoración subjetiva
Una mujer de 23 años tropezó mientras corría e inmediatamente sintió una punzada de dolor en la nalga derecha. La punzada de dolor fue de corta duración, y continuó corriendo sin más incideiires. Al levantarse de la cama a la mañana siguiente, tenía una molestia en la nalga derecha que aumentó de intensidad al cargar peso sobre esa pierna. A medida que continuó moviéndose, el dolor fue mejorando y en el momento de ducharse, el dolor ya había desaparecido. Acudió a su habalo como técnico sanitario sin ningún síntoma nuevo. Decidió dejar de correr durante un par de días y los síntomas no reaparecieron. Tres días más tarde, comenzó a correi- de nuevo y después de 1.5 km, reapareció el dolor en la nalga: al cabo de 3 kin, se vio obligada a dejar de correr. El dolos mejoró después de tomar un baño caliente, pero a la mañana siguiente el dolor en la nalga era ir1lpoiTante. A lo largo de ese día el dololfue mejorando, pero no desapareció por completo como había sucedido anteriorrneiite. Dos días más tarde. todavía prcscntaba dolor eii la nalga. Acudió entonces a su médico, el cual reriiitió al fisioterapeuta. Cuando se le pidió que localizara el dolor, la paciente señaló una pequeña zona medial al trocánter desecho, sobre el músculo piriforme. Su principal actividad física consistía en correr 7.5 km cuatro veces a la semana. No tenía antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carecía de interés en lo relativo a este problema. La paciente está muy preocupada por su salud y no bebe alcohol ni fuma. ¿Cuál es su opinión en este momento? procedei-ía con la valoración'? w

cómo

278

Parte 11.

Estudio de casos

Actualmente, el síndrome del piriforme es un diagnóstico popular para este tipo de dolor. So significado más coinún es el atrapamiento del nervio ciitico en el músculo piriforme. El diagnóstico en este caso no puede ser de síndroine del piriforme, ya que no hay los síntoinas neorológicos que cabría espei-ar si estuvieran afectados los tejidos neurales. ¿Podría estar lesionado el propio músculo piriformc'? Dado que se trata de un músculo, es susceptible desgarros. Siii embargo, no parece demasiado probable que cl desgai~o pudiera 1-epararse por coinpleto después de la primera lesión, para recurrir la segunda ve?. sin una lesión concreta. Ésta es una de las pocas zonas del cuerpo donde podemo decir que duele sobre tal o cual inúsculo y, por tanto, se trata de tal o cual síiidroiiic. No sofiaríaiiios con diagnosticar a un paciente con dolor sobre el (leltoides de lesión deltoidea, y taiiipoco deberíamos hacerlo aquí. Lo que podemos, y desde luego debemos. es explorarlo. Otras causas posibles son disfunción de articolacioiies interapofisarias o de la sacroilíaca. La valoración debe seguir su cui-so noi-mal. Valoración objetiva En la observación no se eiiconti-ó nada Ilainativo. La paciente es una persona joven y en foriiia.

La flexión lateral derecha era el movimiento más limitado, hasta un 75 Yc de la flexión lateral izquierda y reproduciendo el dolor de la paciente. La flexión y la flexión lateral izqiiierda eran indoloras; la rotación de arco completo era leveinente dolorosa y presentaba una mínima limitación. La extensión parecía de arco completo, pero ofrecía una sensación final anormal (posiblemente frenada). La extensión y la flexión lateral derccha coinbinadas presentaban una limitación aproximada del 50 % de la alcanzada en el lado izquierdo y reproducían el dolor de la nalga. Los deinás movimientos conlbinados fueron negativos. Las pruebas de elevación de la pierna y la exteiisión y flexión de la rodilla en prono fuei-on negativas, igual que la piueba dcl desplome. No había déficit neurol6gicos. La compresión y la traccióii eran negativas. La exploración de torsión general era positiva en la rotación derecha pues reproducía el dolor. La presión posteroanterior sobre L5 provocaba dolor local leve. Las pruebas dc tensión primaria sacroilíaca (bostezo y compresión) no reprotlucían el dolor. La exploi'rición isoiii6trica del piriforme era negativa. igual que el estiramiento del músculo. ¿Tiene usted un diagnóstico y u n plan de tratarnieiito en liieiite? Para conocer la solución, vaya, por favor, a la página 334. u?

LUMBOPE

Ciática aguda

Valoración subjetiva
Un varón de 25 riños que se quejaba de lumbalgia y ciiitica radicular agudas con c;iiisalgia es remitido para tratamiento. El dolor se localizaba en el centro y a la izquierda de la zona luinber. Cuando reali'aba movimientos de llexióii. iin dolor laiicinante descendía por la parte posterior de la pienri izquiercla. Se quejaba taiiibién de parestesias en el borde exterior dcl pic izquierdo y dos dedos del inismo pie. Durante seis meses habki sufrido episodios de lunihalgia, <le coiiiien7,o impi-evisible. pero a iiienudo i-elacionado con e.jcrcicio físico intenso. Este es el primer episodio de ciática que padece y pcrsiste ya una semana desde el comienzo del episodio acitial de dolor luiiibar. Esta vez, el <lolor había aparecido después de tin entrenamiento en el gimnasio, pero iio podía recordar ningún incideiite coiicreto que pudiera haber dañado so espalda. El tlolor de la espalda y de la pieriin se a ~ r a v a b a al sentarse y al caiiiinar nípido durante tilas de unos ininuios. Mejoraba en el decúbito latei-al y al pasar a la bipedestacióii desde le sedestacióii. Antes, el dolor Iiabía iiiejorado con un día o (los <lereposo. pero este episodio iio iiiejoi-aba e incluso es probable cltie estuviel-a einpeorando. El paciente iio presenta problemas vcsiciilcs. intestinales ni genitales. La historia clínica carece de interés. Es estudiante de fisioterapia y no bebe en exceso ni fuma. Coi1 esta inforiiiacióii, ;,puede usted formular tin diagnóstico pi-o\.isional, un pronóstico y poner tratamiento? ¿Cuál es SLI «pinii>nen este inomento? i,Ci,iiio procedería con Ir1 valoración? aír

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Parte II. Estudio de casos era de arco completo, pero dolorosa en la zona lumbar. Ambas flexiones laterales y ambas rotaciones eran de arco completo e indoloras. La elevación de la pierna izquierda en extensión provocaba dolor lumbar y en la pierna izquierda y estaba limitada a 40'. La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. Cuando se añadía la flexión del cuello a esta valoración, el paciente experimentaba parestesia en el tronco y en ambas piernas. La flexión de la rodilla en prono era negativa. La flexión del cuello aislada provocaba horinigueo en el tronco y en aiiibas extremidades inferiores. Había debilidad moderada de los flexores plantares del tobillo izquierdo y de los flexores de la rodilla izquierda. Se detectó debilidad leve de los extensores de la rodilla derecha y de los flexores dorsales del tobillo derecho. Los 1-eflejos tendinosos profundos y la sensibilidad eran normales. La compresión, la tracción y la torsión fueron negativas. La presión posteroanterior sobi-e la apósifis espinosa de L5 reprodujo la lumbalgia ceiitral leve. iCu61 es el diagnóstico más probable para usted'? Para conocer la soloción, vaya. por favor, a la página 335. u%

Por la información proporcionada, parece un caso bastante típico de hernia discal que comprime el primer nervio sacro. La mayorparte de los aspectos de la valoración objetiva aproyana este diagnóstico, incluida la debilidad de los flexores plantares y los flexores de la rodilla y la elevación de la pierna izquierda en extensión positiva. Sin embargo, otras características se oponen a que se trate de una hernia de disco. El paciente es algo joven para la edad de comienzo típica, aunque en modo alguiio sería extraordinario. La ausencia de factores causales, especialmente en un paciente tan joven, también es algo extraño.

Valoración objetiva

L a observación de la postura del paciente no revelaba nada que llamara la atención. Es un hombre joven eii buena forma que, en todo caso, presentaba uii peso ligeramente por debajo de la media. La flexión del tronco le permitía llegar sólo hasta las rodillas: norinalmente, se tocaba los dedos de los pies con facilidad. Este movimiento provocaba el dolor lumbar y de la pierna. Unos segundos dcspiiés de permanecer erguido en bipedesración, aumentaban las parestesias eii el pie durante unos segulitlos más. La exteiisión

El dolor inicial era lumbar leve. hasta el punto de que el paciente sólo puede llegar hasta inmediatamente por debajo de las rodillas con las puntas de los dedos. No fuma y es bebedor social de vino. y lo describía como «una progresión natural del dolor de la espalda*. El dolor era m& intenso después de permanecer sentado durante más de 15 minutos y al pasar de la sedestación a la bipedestación. el dolor se hizo más agudo e intenso. con dolor lancinante en la nalga izquierda y parte posterior del muslo izquierdo. sieinprc que no fuera demasiado lejos o no lo hiciera demasiado deprisa. Valoración objetiva No hay desviación ni se observan deforniidades. aumentando considerablemente de intensidad esa misma tarde mientins veía la televisión. sólo con un dolor leve en la espalda. La extensión es de arco completo y no dolorosa.) LUNIBOPI Un prolapso discal en la R M Valoración subjetiva Un varón de 34 años se queja de dolor lumbar izquierdo agudo. pero no discapacitante. mientras que la flexión lateral derecha alcanza aproxiinadamente un 25 % de la lateral izquierda y provoca dolor lumbar . pero no en la parte posterior del muslo. Mejoraba al caminar. Apareció dos semanas antes al coger una pesada e incónioda caja del maletero de su coche. Durante los dos días siguientes. Antes de la aparición del dolor. La flexión produce dolor lumbar y en la nalga. Las radiografías fueron nesativas. La flexión lateral izquierda es de arco completo c indolora. No hay antecedentes de dolor lumbar y la historia clínica carece de interés. El dolor no alteraba el sueño y se despertaba por la mañana sintiéndose bien. El paciente es médico de familia. Describía el dolor conlo moderado.i pierna dos días más tarde. La flexión está limitada. pero la RM demostró la presencia de un prolapso discal derecho en L5!SI. Sintió por primera vez el dolor eii la nalga y 1. alcanzaba los dedos del pie.

o disfuiicióii menor de 1.Cóino procedería coi1 la valoración? w De momento. La reproducción del dolor con la conipresión apoyaría firmemente un origen discal.etos asintomiticos demuestran que los prolapsos son Iiallazgos relativaiiiente Frccuentes eii la RM. v:iya.Cuál es su opinión en eite moiiiento? i. la ausencia dc dolor radicular o de signos neurológicos tiende a excluir la . la pii~ina 135. No obstante. Dado que iio soleiiios tratar a los pacieiites por los resultados de las radiografías. pero por otro lado. La elevación de la pierna derecha en extensión está limitada a 50' y reproduce el dolor en la espalda y la nalga del paciente. La presión posteroanterior sobre LS reproduce el dolor luinbar dercclio del paciente. No parece probable que. mientras qiie las pruebas auxiliares de flexióii del cuello y flexión dorsal del tobillo no 10 respaldan (ni lo rebaten).i aiticiilaci6n sacroilíaci~ derecha. el trastorno de este paciente podría esiar relacio~iadocon el disco. que se trate de una exp~ilsión. debería prevalecer la iinpresióri clínicii.. incluso si 1:i causa de los síiitoinas del paciente cs una lesión discal. Sin eiiibai-go.ifect. La provocación del dolor del paciente con la presión posteroanterior sobre L5 seiialaría el segmento lumbosacro coino origen de la lesión. por favor. No hay signos de déficit neurológico. Cuál es su priincr plan dc trateniieiito y cuál es su pronóstico? Para conocer la iolucióii. pero su ausencia no descarta que el disco sea el causante. Estudio d e casos un dolor similar. podría muy bien deberse a hipoinovilidad de articulaciones interapofisarias o incluso a rigidez muscular. En este c:iso. ni la flexión dorsal del tobillo afecta a la liiiiitación de la elevación de la pierna en extensión ni al dolor producido. no se puede descartar totalmente una disfunción bioniecánica menor de esta articulación hasta que se haya realizado una exploración biomecánica. Cualquier discrepancia entre ambas deberi ser razonada antes de llevar a cabo iin tsataiiiiento. Selía mejor proseguir coi1 la valoración igiioi-ando los rcsultados de cualquier piucba objetiva. Alguiios estudios realizados en su. dc tejidos neurales.S 1 . Otra posibilidad que no se puede olvidar es una disfuncióii o artritis de la aiticulación sacroilíaca.clrdeii de probabilidad y de ii~iportanci:i. Para que una articulación sacmilíaca pueda liniitar la elevación de la pieriia eii extensión hasta ese grado. sería acoiisejable seguir adelante basintlonos eii esta suposición. para iiitcgrar los resultados de ainhas una vez ohtcnida 1. tiene que existir un grado de inflaniación que pueda detectarse mediantc las pruebas de tensión primaria.282 Parte II. La limitiición de la flexión dcl t~oiicoes prdctican~entedel mismo grado que la liniitación de la elevación recta de la pieriia y provoca Diagnóstico. hipoiiiovilidad de flexión de la articulacióti interapofisaria del-echa LS/Sl. Al inenos inicialiiiente. Siti embargo. a ineiios que las pruebas objetivas resulten inequívocas. se trate de un prolapso y. el tliagnóstico podríti ser: hcrnia discal coiiteiiide o protrusióii e11 L5. geiieralmente.ación recta dc Iti pierna positiva y la i-cproducción que coiisiguc del dolor en la zona luinbar y la iialga del paciente. derecho. La torsión. Poi. la compresión o la tracción no afectan al dolor.i impresión clíiiica. las pruebas de teiisión primaria de la articulación sacroilíaca (bostezo anterior y posterior) no reprodujeron el dolor. ¿Tiene usted un diagnóstico'? i.i . indican afectación de la cluramadre. coi1 compresión dcl iiianguito dura1 del-echo del nervio espina1 o la raíz de la qliinta l~inibar. Iri ele\. inenos probable aún. El patrón de limitación del rnovimiento iio excluye la posibilidad de un prolapso discal. o= .o la priiiiera saci-a. La elevación de la pierna izquierda en extensión completa hasta 90" e indolora. Ni la flexión del cuello.iLion : . coi1 dolor Iiiinbar del-echo leve. o los estudios con TC o RM. desestime el resultado de la RM. Ambas rotaciones son de arco completo: la rotación izquierda sin dolor y la derecha. Esia últiina prueba desde la setlestación es equivíilente a la realizada en decúbito y produce el inisino dolor. Considei-ándolo todo.

pero en los dos últiinos airos se estaban presciiiaiido cada seis seinanas como media. su rictividad favorita. La fisioterapis.ilquier actividad qiic deseara.LUMlBOPELVIANO 11 L a Dolor episódico durante 5 años Valoración subjetiva Un varón de 40 anos que se queja de dolor episódico en la región lumbar central acude a nosotros a petición de so iriCtlico. Pero con iiiayor frecuencia. el factor de provocaci6ii cra evidente. el ti-atamieiito q~iiropi-áctico había conscp i d o cici-lo rilivio eii los primeros episotlios. los episodios se pi-oducínn cada cuatro ineies nproxiin:idamente.id y estirainicnios. eii forma de terapia ii~ariual (iiiovilizacióii). La primera vez aparcci6 después de una lesión en uii partido de rusby. provocaha . activitladcs corno caminar. Iia cxperiinentado dolor continuo en la inisiiia región de la coluinna de manera episódica. Tiene antecedentes de este misino dolor durante los últiiims cinco años. El result. Desde entonces. coino correr y la realización de movimientos de giro inesperados. 1iiici. cuando la nielé cn la que intervenía se derrumbó y un jugadoi. Este dolor inicial se localii. sintió un dolor iiiteiiso que le obligó a ab. cad:r episodio con una tluración de unas trcs seiiianas. Durante esos años. ejercicios de movi1id.6 solaiiiente en la zona lunibar central y tuvo una duración de dos iiieses. Inicialniente.indoiiar el juego.iliiieiite. Entre cpisodios. no slifría dolor y podía realizar cu. habia recibido trat:iiiiiento qiiiropráctico y fisioierapia. pero después iio hahí:r resultado de graii ayuda. iio había una causa aparente: el dolor aparecía lentaiiicntc e iba aumentando de intensidad hasta alcanzar un punto que iio le periiiitía correr. corrcr y 121 bipedestacióti prolongada r-esultaban dolorosas y podía persistir u n dolor continuo durante lloras despii&s de la provocación.itlo es que pasaba la misiiin caiitidad de tiempo coi1 dolor que sin dolor. Durn~iteun episodio. En ese moiiiento. Eri algunas ocasioncs.cay6 sobre su espalda provocaiido hiperextensión de su columna Iiiinbar. siendo tan agutlo las tres priiiieras seinanas que tuvo que pedir la baja laboral y pasar la niayor parte del tiempo en la cainn.

Un dolor episódico no predecible por una causa insignificante o sin causa aparente. ni defectos posturales. Valoración objetiva El paciente es un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes. Presenta moviinientos de arco completo del tronco. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? Casi todos los elementos de la historia de este paciente son típicos de inestabilidad. pero la extensión y ambas flexiones laterales reproducen el dolor lumbar. Es profesor de universidad y ha podido realizar su trabajo durante los episodios. Las pruebas de compresión. La exploración de la movilidad de los segmentos intervertebraies demuestn hipeimovilidad de extensión dolorosa en L415. a menudo. mientras que los demás movimientos no son dolorosos. El paciente tenía antecedentes de varias lesiones deportivas. a la página 336. No presenta déficit neurológicos.284 Parte II. La exploración de estabilidad inteisegmentaia es negativa. Es posible que la fisioterapia previa haya fracasado debido a una mala selección del tratamiento. Debeiía realizarse una exploración biomecánica. Fuma algún puro de vez en cuando y bebe en reuniones sociales. hasta que dejó de jugar al frontón seis años antes. ¿Tiene algún diagnóstico y tratamiento? Para conocer la solución. igual que la susceptibilidad a la rediicción de los niveles de ejercicio. experimentaba el dolor desde hacía una semana y decidió dar una última oportunidad a la fisioterapia. Un comienzo tranmático que provoca dolor intenso inmediato de duración considerable y que va seguido de una recuperación progresiva es muy indicativo de lesióii tisular importante. Lo que más beneficiaba al paciente en relación con su problema era permanecer activo. Anibas pruebas de elevación de la pierna en extensión y la flexión de la rodilla en prono son negativas. La historia clínica no ofrecía datos de interés. Ainbas pruebas de torsión general son dolorosas. habitualmente se debe a inestabilidad. indica inestabilidad. aunque la existencia de inovimientos de arco completo en presencia de dolor continuo y discapacidad. igual que las presiones posteroanteriores sobre L415. la valoración diagnóstica diferencial es negativa. vaya. por favor. y problemas recurrentes en el hombro izquierdo durante un período. el dolor terminaba reapareciendo. m . Cada vez que dejaba una temporada de correr. tracción y de tensión sacroilíaca son negativas. entre ellas desgarros y reparación del ligamento cruzado anterior diez años antes. Esencialinente. La utilidad de ejercicios de estiramiento y movilización en un caso de inestabilidad debe ponerse en duda. Cuando acudió a consulta. Estudio de casos la aparición del dolor con la misma frecuencia con que resultaba de utilidad.

Practica otras actividades como «pelota blandan y kayac. . Dolor en el tobillo Valoración subjetiva Un varón de 30 años acude con dolor en la parte anterior del tobillo izquierdo. . Es estudiante y le giista comer unos 6 6 7 kin al día dura~ite la semana.Cuál es su opinióii eii este momento? ¿Cómo procedería con la valoracióii? m . La historia clínica carece de interés. La valoración de tensión de ligainentos colaterales so11negativas. y cuando estiraba los músculos de la pantorrilla para empezar a correr. No fuma ni bebe.. . .puede ofrecer un diagnóstico local provisioiial y una causa remota? (. indolora sin carga de peso y dolorosa con ella.. excepto por tina debilidad mo~lerada de los flexores plantases izquierdos.reproduce el dolor del paciente y clurante la prueba se nota cicrto movimiento.. El dolor sobrevino mientras caminaba. pei-o cl estiramiento de la articulación tibioperonea inferioi. Puesto que se trata del estudio de un caso lumbopelviano. Los demás nioviniientos son de arco completo y no dolorosoi. No ticne antecedentes de dolor i i i de lesiones en el tobillo y tampoco de dolor en la pierna ni en la región lumbar. ininediataniente antes de levantar el talón. Las pmebas isométricas son negativas. CASO LUMBOPELVIANO . No hubo una causa aparente y la aparición fue progresiva. -. El dolor ha estado presente durante dos semanas. Valoración objetiva del tobillo El arco de flexión dorsal es mayor en el tobillo izquierdo que en el derecho y tiene una sensación final capsular blanda. einpeorando en el curso de tres días.

los ligamentos estarán soiuetitlos a una tciisión inriyor de la quc son capaces de tolerar. no hay historia de ello. quedaiido la posibilidad de una articiilación tibioperonea iiiferior inestable. o a un problema de la articulación o el ligamento tibioperoneo inferior.jo la inestabilidad? Tendría que haher un fracaso de iina o iniís estructuras de conteiición. igual que la aosencia de un iraumatisiiio en la historia. pero. La compi-esión. pero la combinación de exteniiónlrotación izquierdalflexión Intcral izquierda est6 liriiitada. diagnóstico apoyado por la prueba de teiisión. Queda por taiiio la hipotonía o la debilidad. Una opción sería la tensión aciiiiiulada. Pero el tobillo muestra un movimicnto de arco completo (y más) por lo que se puede eliminar una subluxación. Para conocer la solución. y la actividad de correr la realizaba deiitro de uiios límites razonables. La debilidad por falta de uso no parece razonable. pero tio hay razón para seleccioiiar la causa menos probable antes de descartar detinitivaiiiente las m i s probables. una vez más. Esto sc confirma coi] las pruebas de tensión tibioperoiica inferior. la tracción. Quedan eiitoiices los músculos de la paiitorrilla: si Bstos son insuficientes. por lo general. a la página 337. por lo que la Icsión directa del ligameiito no era un kictor. Por tanto. El paciente recordaría haher sufrido iin desgarro de iiii míisculo de la pantoi'i'iIla y no hay linda eii 1ti histoiia que lo indique. la siguiente pregunta es jcuál es el origen de la debilidad? No puede tratarse de una debilidad por un desgarro completo o parcial. Estudio de casos El dolor en la parte aiiterior del tobillo tiende a excluir un esguince ligainentoso. No hay pérdida sensitiva. La cuestión ahora es ¿cóiiio se produ. La enfermedad neurológica central o periférica es también una posibilidad. Ainbos ser611 m6s dolorosos durante la Slexión dorsal con carga de peso. pero realmente el paciente no estaba haciendo nada que pudiera eiitrar eii esta categoría. Las pruebas dc elevación de la pierna en extensión y flexióii de la rodilla eii pi-ono soii negativas. por favor.286 Parte II. teniendo en cuenta la cantidad de ejercicio que hace el paciente. Hay debilidad de los Slexores plantal-es izquierdos y el reflejo tendinoso profundo de Aquiles está ligeramente reducido en comparacióil con el derecho. UT . no se había producido iiingún irauniatisnio. que sc descubrió en la valoracióii objetiva del tobillo. Diagnostiq~iey trate. la torsión y las presiones posteroantcriores son negativas. Valoración objetiva de la columna lumbar El paciente presenta inovirniento d e arco coinpleto sin dolor en la exploración de los movimientos cardinales. Sin embargo. El dolor en la parte anterior del tobillo puede deberse a uiia subluxación anterior del astrágalo. vaya. también ambos son iiiducidos por traumatisiiios. La causa más probable y la niás fácil de explorar es Iii parálisis dcl primer nervio o raíz nerviosa sacra.

Diez días mrís tarde. Éste le dio la baja. . En la pierna izquiei-da. LUMBOPELVIANO Ciática bilateral en un oficial de policía Valoración subjetiva Un varón de 36 años con dolor lumbar agudo y ciática bilateral de dos semanas de evolución acudió a petición de su médico con un diagnóstico de dicrnia discal luinbiir» y una solicit~id de tracción y e. y le sugirió que comenziirit con fisioterapia. En la pierna izquiertla. A la iiiniiaiia siguiente. llegaba sólo a la rodilla. El pacictiie se encontraba inrís cómodo ende- . Se fue del trabajo y volvió a su mCdico que tlecitlió darle otra baja laboral y prescribirle la inism:~inedicsción. . . El dolor fue inmediato. . el dolor recurrió en la espalda y aiiibas piernas. comenzó a sentirse peor y aparccicron las parestesias. y se toiiió el día libre pors ir al médico. se localizaban en la parte posterior del iiiiislo. limitándose a la cara interna de la paniorrilla.. Estaba inclinado hacia delante para intentar agarrar por las piernas al borracho cuaiido iiitervino otro policía. Trabaja coiiio policía y tuvo que intervenir para sujetar a iin borracho que qucría pelea. Visitó de nuevo a su nlédico.. El dolor se localizaba en la parte infei-iorde la espalda y eii aiiibos nalgas. al Iiabcr iiicjoi-a<loel dolor..iboral. el dolor llegaba a la pantorrilla y las caras plantar y dorsal del pie. la parestesia era incoiiipleia. einpeorando y extendiélidose durante las cuairo Iioras siguientes mientras continuaba con su tiiriio. y descendía por la cara posterior de ambos muslos.. que le concertcí una cita con un cirujaiio ortopédico para dos scinarias más tarde.. las nalgas y parte posterior del muslo izquierdo. El dolor coinenzó en la espiltla. el dorso del pie y el talón. En la pierna derecha. la pantorrilla y pie (caras plantar y dorsal).. . se reincorporó al traba.iercicios de extensión. Había parestesias en ambas pieriias. después de resultar afectado en un accidente 1. provocándole una flexióii forzada. el dolor se había extendido a las dos piernas. . Al día siguiente.10: pero después de conducir su coche durante inás de una hora. En la pierna derecha. . .. No había dolor lancinante. le ordenó reposo en cama y pi-escribió relajaiites muscolarcs y analgésicos.

Cuando se le interrogó acerca de la función genital. Fuma y bebe con moderación. La flexión del cuello aumentaba el dolor del paciente en las mismas zonas.dedo y el peroneo largo. los eversores. sin otros datos de interés. Poi.Cuál es su opinión en este momento? iCómo procedería con la valoración? sw La lesión por flexión forzada y el dolor inmediato sugerirían la posibilidad de una lesión tisular profiinda. La flexión provocaba dolor en la espalda. Las dos primeras son poco probables dehido al mecanisiiio desencadenante del episodio. La extensión era de menos de O " y era incapaz de abandonar la postura de semiflexión.10. Había antecedentes de lesiones de rodilla durante su traba. y dolor añadido en la pierna izquierda con la flexión leteral izquierda. aumentando estos síiitomas con la flexión del cuello. dijo haberse sentido tan mal que ni había pensado en el sexo. incluido un desgarro del ligamento cruzado anterior izquierdo. infecciones o u n disco que se es16 desplazando al exterior. En la pierna izquierda. los flexores plantares y eversores y los extensores del primer dcdo. o sentado hacia delante en una silla. Todos los movimientos eran dolorosos. La flexión de la rodilla izquierda en prono estaba limitada ri 120" y provocaba dolor en la parte izquierda dc la espalda. No había presentado problemas vesicales ni intestinales.jo de Aqiiiles izquierdo estaba atenuado y el del extensor corto del primer dedo ausente. La exploraci6n ncurológica reveló dehilidad profunda de los flexores dorsales del tobillo y primer dcdo dereclios.288 Parte II. había dehilidad de los tendones poplíteos. La elevación de la pierna derecha eii extensión estaba limitada a 25" por el espasmo y producía dolor lumbar. las nalgas. La flexión de la rodilla derecha en prono estaba limitada a 100" y provocaba dolor en el dorso del pie derecho. con el peso echado sobre los brazos. Había disminución de la sensibilidad dolor os. parece probrible L a existencia de una hernia posterior suficiente para que cualquier posición o inoviiniento de extensión pellizque el disco y fuerce aún más el desplazamiento posterior. neoplasias. Estudio de casos cúbito supino con las rodillas flexionadas sobre dos o tres almohadas. La facilidad con In que recurriA la enfermedad indica que el trastorno no está cuyado y es inestable. intestinales y genitales constituye un argiimento en contra. en la nalga y la parte posterior del muslo. También estaba reducida la scnsibilidad en Iri .^ en la cara anteroiiitema de la pierna izquierda y el dorso del pie. pero la ausencia de estos síntomas puede significar simplemente que todavía iio se ha producido le coinpresión de las raíces del nervio espina1 S4. los flexores plantares.las preferencias que manifiesta en sus posturas (flexión lumbar). La extensión reproducía las parestesias en ambas piernas y el dolor en la zona Iiimbar y las nalgas. ¿. Ambas flexiones laterales estaban limitadas a una cuarta parte aproximadamente de lo esperado. El refle. los tendoiies poplíteos y el glútco mayor. Valoración objetiva La postura del paciente era en seiniflexión y desviada a la derccha. Por lai parestesias bilaterales y el dolor. La presencia de la parestesia indica la afectación de tejido neural. en la nalga derecha y la pierna derecha. la principal preocupación ser6 la coinpresión de la cola de caballo. el extensor corto del primei. d I OI-Bción de los reflejos deiuostr6 arreflexia en el tendón de Aquiles y el tibial posterior e hiporrcflexia del tibial anterior. Ambas flexiones laterales provocaban dolor lumbar central. la parte posterior del muslo de ambas piernas y la pantorrilla de la pierna derecha. en paralelo con la desviación. La v. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba limitada a 40' y provocaha dolor lumbar izquierdo. Ambas rotaciones reproducían el dolor lumbar. La flexión era de unos 30" y le permitía llegar a la parte superior de los muslos. además de parestesia en el pie. Este tipo de dolor se debe con frecuencia a lesiones que aumentan de taiiiaño. La ausencia dc síntomas vesic~iles. La localización bilateral del dolor sugiere una hernia posterior. Ambas rotaciones alcanzaban alrededor de un 60 % del arco esperado. La extensión del dolor de la pierna izqitierda a la derecha indica una ampliación del dolor más que un traslado.

a la página 337. el talón. Ambas pruebas de torsión reproducían el dolor lumbar. ¿Cuáles piensa usted que podrían ser el diagnóstico. w . los dedos y el dorso del pie derechos.Caso lumbopelviano 14 289 piel de la pantorrilla. Debido a la posibilidad de un síndrome de la cola de caballo. vaya. La tracción no tenía ningún efecto. se exploró la sensibilidad dolorosa en la región perineal y se coinprobó que era normal en ambos lados. el tratamiento y el pronóstico? Para conocer la solución. La compresión aumentaba el dolor en la espalda y la nalga. por favor. y la flexión de la cadera estaba limitada a 90" por espasmo. el borde externo del pie. Las presiones posteroanteriores en L4/5 provocaban espasmo y reproducían el dolor de la espalda y la pierna derecha.

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m . Parte 111. Diagnóstico y resolución de casos. hace una semana. especialmente sobre L4. aunque sí dolor bilateral en los glúteos desde el día siguiente a la lesión. No había déficit neurológico. el paciente pennanecía en pie con las caderas y rodillas en ligera flexión. siendo capaz de moverse sólo unos pocos grados en cualquiera de ellas.LUMlBOPE Una caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 35 ailos que estaba patinando con su hijo se cayó dircctamente sobre los glúteos. Las presiones posteroantenores sobre L3. pero empeoraba en la sedestación y la bipedestación y mejoraba en el decúbito. No había dolor referido a las piernas. Las pruebas de elevación de ambas piernas en extensión y de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. La compresión era muy dolorosa y el espasmo impedía la flexión de las caderas a 90". Al final de la semana. El paciente presentaba una limitación grave de movimientos en todas las direcciones. Todos los movimientos reproducían el dolor y el espasmo de la espalda con la presión suave.. La torsión en ambas direcciones era muy dolorosa. el dolor era todavía intenso. i.Hay alguna otra pmeba que le gustaría hacer o puede hacer un diagnóstico y un plan de tratamiento? Vaya a la página 338. El dolor estaba presente de fornla casi continua. No tenía antecedentes de dolor en la espalda ni de otros problemas médicos de interés. Fue trasladado al departamento de urgencias. con las piernas hacia arriba por delante de él. Se le recomendó que estuviera una semana de baja laboral y que tomara analgésicos. Valoración objetiva La observación revelaba una columna lumbai. donde le realizaron algunas radiografías y fue dado de alta el ser éstas negativas. No fuma y bebe sólo en eventos sociales. LA y LS eran muy dolorosas. Inmediatamente sintió un dolor inteiiso entre la región lumbar media y baja y no se pudo mover en ninguna dirección.carente de lordosis. por lo que el médico le remitib al fisioterapeuta. y todas provocaban un espasmo intenso.

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y desapareciendo espontáneamente una semana después de su aparición. El dolor suele comenzar con la sedestación. La lumbalgia no era intensa (aproximadamente 3). no había experimentado nunca dolor en la pierna. nunca había recibido tratamiento para su lumbalgia. procesos ambos bien controlados con tratamiento famacológico. Comprobó entonces que el dolor de la pantorrilla le obligaba a cojear. quedando limitado a la zona lumbar.Dolor intenso en la pantorrilla Valoración subjetiva Un varón de 48 años se queja de dolor lumbar central y en la pantossilla derecha de tres días de duración. El paciente tiene antecedentes del mismo tipo de dolor lumbar que se remontan a 10 años atrás. pero empeoraba en la sedestación (4). ponerse de pie o echarse. Antes de este episodio. Fuma y bebe con moderación. Nunca fue de intensidad suficiente como para provocar discapacidad u obligarle a buscar tratamiento. Desde la aparición de estos dolores. caminando sobre los dedos del pie derecho. pero el de la pantorrilla era prácticamente igual (estimado en 7 en una escala de 1 a 10). El dolor comenzó al levantarse de su asiento del avión después de un vuelo de 8 horas. repartiendo su jornada por igual entre la sedestación y la deambulación. Antes de esta consulta. El dolor de la pierna desaparecía con el reposo en decúbito. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedena con la valoración? . El dolor de la espalda había mejorado desde su aparición. Su historia clínica refiere gota y diabetes. estirar la rodilla al sentarse. no ha vuelto a trabajar. pero aumentaba hasta alcanzar su intensidad habitual cuando intentaba caminar normalmente. Es ingeniero de automóviles y pasa la mayor parte de su tiempo en funciones de supervisión. con la rodilla en flexión.

mientras que la flexión del cuello no afecla al dolor. nw En este caso. La extensión. por favor. la aparición y desaparición del dolor de la pantorrilla no se asocia al aumento o la distiiiiiiición del doloi. y aún cuando Iia tetiido qiie cotiietizar en algún inoinento. En segundo lugar. ¿. La elev. la auseilcia de historia de dolor podría si~nificar el debut de un nuevo trastorno. El pacieiiie iio pi-esenta ningún signo neurolhgico. En terccr lugar. aunque la fuerza de los flexores plantares y dorsales dereclios no se explora debido a la intensidad del dolor que provoca el intento. que está en flexión de unos 160" (faltan uiios 20' para la extensión conipleta). La prueba de Lesague permite 160' de extciisióii de la rodilla con la cadera en flexión de 90". Sin embargo. En la valoración lumbar. apoya el pie del-echo sobre . algunas cosas invitan a reClcxionar. no se hati producido cambios en la intensidad del doloi. La tlexión dorsal tlel tobillo en esta posición provoca dolor inteiiso en la pantorrilla.is probabilidades dc que estos dos dolores no estén coiiectados. aunque el de la espalda ha niqjorado. o Iiay alguna otra prueba que le gustaría hacer? Para conocer la solución. la tracción. Eii primer lugar. La flexióii de la rodilla en prono es negativa en ambos lados. Estudio de casos los dedos.de la pieriia durante estos tres días. La flexión es de arco coiiipleto. la torsión y las presiones posteroanteriores lutiibares son iicgativas.rci61i de la pierna izquierda cn extensión es negativa y alcanza 90'. La conipresión. éste es el primer episodio de dolor eii la paiitorrilla. a la pdgina 339.Tiene u11 diagnóstico y u i i trataiiiiento. Hay rnucli. Asiiiiisnio.lumbar. ambas ilexioiies laterales y ainbas rotacioncs son de arco coinpleto e indoloras. El dolor de la pantorrilla empeora al cniiiinar (al menos al intentar caminar noriiialiiieiite).294 Parte II. Permitiendo esta postura. con la cadera y la rodilla en tlexi6ii. repiaduciéndose el dolor luiiibar. Todos los iiitentos de extender la rodilla y la cadera provocan dolor intenso en la pantoi~illa. se valora el arco de inovilidad luinbar. y pudiera ser necesaria una exploracióii del tobillo y dc la rodilla por separado. vaya. La prueba tlel desplome reproduce los resultados de las pruebas de la piel-na tlciecha. La elevacióii de la pierna derecha en extensión es iniliosible porque sc reproduce el dolor de la pantorrilla al extender la rodilla. existe la tentación de pensar que el dolor de la paiilorrille forma parte del problema lutiibai-del paciente (lo que desde luego podría ser) y que su comportaiiiiento se puede explicar en términos de tensión neuromeníngen. Valoración objetiva El paciente periiianece eii bipedesiación con la columna lumbar cii flexión y tlexión lateral a la derecha. mientras que el de la espalda empeora ti1 sentarse. las pi-uebas que probablemente proporcionen mayor inforiiiación sobre lo que estrí sucediendo coi1 cste paciente seaii las pruebas iieuiomeníngens.

~ pi-esenta una ligera limitación en comparación con la derecha. apareciendo ahora después de corrcr distancias muy cortas y de caininar durante mucho tieiupo. pero habitiialiiiente seguida de una molestia en la misma zona que dura algunos iiiinutos.LUMl i Esguince lumbar? Valoración subjetiva Un varón de 34 años qiie se queja de dolor lumbar derecho es reiiiitido con un diagnóstico de esguince lumbar. l. pero no es dolorosa. L derecha es de arco completo y dolorosa. Ambas rotaciones son de arco completo e iiidoloras. mientras que normaliiiente podía tocarse los dedos de los pies. actividades que ha estado realizando siii cainbios duraiite 6 ó 7 años. pero por lo deinAs. . El dolor ha estado presente desde hace dos meses. Valoración objetiva En la observación. de corta duración. La recuperación desde la flexión muestra una «avería» del movimiento. El dolor era intertnitenie y sc provocaba cada vez coi1 mayor facilidad.a los tobillos con las puntas de los dedos. No hay una causa evidente para el problema. y mAs i-ecienteinente. La sobrepresión aumenta el dolor. permitiéndole Ilegal. Siente un dolor leve en la zona lumbar dereclia. y la izquierd. El dolor no interfiere en su trabajo como vendedor de servicios telefónicos. pero sí en sus actividades de ocio: esquí de fondo y can-era. Ocasioiialmente. inicialnieiite como una molestia leve después de correr más de 4-5 km. con cierto espasmo en respuesta a la presión. como uii dolor niás intenso en la iiiisma zona. que consiste en una ligera desviación a la derecha. La flexión del tronco está liniitada. y el sujeto niega cualquier antecedente de dolor de espalda. experimenta una punzada en la zona lumbar derecha. La extensihn del tronco es de arco completo. pero dolorosa en el irea lumbar derer < flexión lateral cha. sc encuentra a un varón de aspecto sano sin deformidades evidentes.i sensación final es normal.

Si nosotros le tratamos con terapia de estabilización en este momento. vaya. por favor. Estudio de casos No hay déficit neurológicos. que determina la presencia de inestabilidad de torsión anterior derecha en L5lSI. Las punzadas seguidas de dolor indican'an movimientos mecánicos patológicos que provocan inflamación. La recuperación anormal de la flexión apoyana la idea de inestabilidad. Diagnóstico. ya que no se ha determinado la causa del problema. La exploración de la torsión derecha produce dolor en el área pertinente. No estamos preparados para tratar a este paciente. La5 pruebas de torsión suelen confirmar el diagnóstico y las pmebas biomecánicas especifican la dirección de la inestabilidad y su nivel. Tratamiento.296 Parte II. ¿Qué haríamos ahora? Para conocer la solución. ¿Está preparado para emitir un diagnóstico y elaborar un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? iCó& ? mo procedena con la valoración? u En este caso no hay signos de alarma ni de cautela. Pero esta es. por lo que se realiza una exploración biomecánica. a la página 339. igual que el hecho de que los dos movimientos más dolorosos sean de arco completo. Los hallazgos no sugieren un diagnóstico firme. Las pruebas de elevación recta de la pierna (90") y flexión de la rodilla en prono son negativas. Este paciente tiene una inestabilidad funcional lumhosacra. GE . Las pruebas de compresión y de tracción lumbar son negativas. porque la causa subyacente no se ha tratado. a menos que se encuentren otros indicios preocupantes en la exploración . una forma de presentación habitual y no se debe considerar como una señal de alarma. sin duda. Las pruebas de tensión primaria para las articulaciones sacroilíacas son negativas. aparte del comienzo sin causa aparente. Las presiones posteroanteriores sobre L5 son dolorosas y provocan un ligero espasmo. especialmente cuando se localiza en L5ISl. cualquier mejoría que pudiéramos conseguir serla casi con toda seguridad pasajera.

y ni siquiera andar deprisa debido al aumento del dolor en el glúteo izquierdo. Estuvo de baja durante los 10 días siguientes. que le obligó a dejar de jugar. Al ser negativas las radiografías. La flexión del tronco estaba limitada. el dolor era bastante intenso (7) y así se mantenía hasta que se acostaba y permanecía en decúbito durante una hora. el médico le prescribió Tylenol 3 y le dio la baja laboral hasta que pudiera permanecer sentado. . En las exacerbaciones. normalmente llegaba a los dedos de los pies. sobre cualquiera de ambos lados.' . Su mejor postura era el decúbito. al resultarle imposible acudir a su trabajo como programador informático. que empeoraba cuando se sentaba y se hacía extremadamente intenso cuando caminaba más de unos metros. y un poco a la izquierda. resultó evidente que la columna se movía durante la flexión del tronco. A la tarde siguiente acudió a su médico. hasta alcanzar solamente las rodillas con las puntas de los dedos.5 km aproximadamente. LUMBOPE NO Otra caída sobre los glúteos Valoración subjetiva Un varón de 28 años cayó sobre los glúteos cuando jugaba a hockey sobre hielo. momento en el que el dolor había remitido a un nivel en el que podía permanecer en sedestación utilizando un cojín. Valoración objetiva En la observación no se encontraron deformidades evidentes. Relató que tenía un dolor pulsátil sordo continuo. y ésta reproducía el dolor moderado en el sacro y el glúteo izquierdo. Con la prueba de Schober modificada. Aunque podía trabajar con cierta molestia. situada a 1. Acudió a fisioterapia 15 días después de la lesión y declaró que las molestias habían empeorado con el paseo hasta la clínica desde su casa. con las caderas y las rodillas en semiflexión. Experimentó un dolor intenso (7-8 en una escala de 1 a 10) inmediato en la región sacroilíaca y en ambos glúteos. no podía patinar. El dolor era ahora central.

? izqiiierda y en la zona lumbar central. lo que no es habitual con este grado de dolor y discapacidad.tiene ya un diagnóstico.' arriba). La elevación de la pierna en extensión estaba liinitada por el dolor. Además. Presentaba dolor en el surco sacro izquierdo y el sact-o. La exteiisión de la cadera era dolorosa. se pueden haber producido otras cosas más graves. pero la prueba se detlivo debido al aumento del dolor. Aunque la exploración sacroilíaca positiva podría sugerir una sacroileítis. La elevación de la pierna izquierda en extensión estaba liinitada a 50" y reproducía el dolor en la nalga izquierda. La valoración adicional de la cadera revelaba que su ílexión estaba limitada a unos 70' por el dolor. con la coiisiguiente debilidad. especialinente cuando se localizaban en LSIS l . un plan de tratainiento y un pronóstico? iCudl es su opinión en este i~iomento? iCóino procedería con la valoracióiil rw Una caída sobre los glúteos es la causa clásica de subluxación craneal sacra (deslizamiento h.Hay algo quc le preocupe? iEst5 satisfecho con las pruebas que h:i realizado o cree que necesita hacer alguna más'? Si cree que las pruebas ha11 sido suficieiites. El paciente presenta lo que parece un signo de la nalga. Sin embargo. muchas de las pruebas musculares proxitiiales reproducían el dolor intenso.298 Parte II. que fiieroii tiorniales. Por tanto. ¿. Las pruebas de compresión y tracción luinbares fueron negativas. . por favor. ¿. No se observó espasmo con la presión. Estudio de casos que aumentaba al añadir presión. a la página 341. refuerza la idea de la sacroileítis. Las pruebas de torsión lumbar en prono fueron dolorosas. La posibilidad de que exista un signo de la nalga indica que es tnás importante una valoración de la cadera que una exploración biomecánica de la articulación secroilíaca. por aumentar la presión sobre el propio sacro y provocar dolor central. con una sensación final vacía y debilidad dolorosri de los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla. ¿. Los demás moviinieiitos lumhares cardinales fueron de arco cotnpleto y no dolorosos. lo que impedía una mayor elevación (le la pierna. No había déficit neurológicos en lo que se refiere a la sensibilidad o los rcflejos del paciente. vaya. dada la práctica normalidad de la prricba de Schober y la negatividad de las presiones posteroanteriores (excepto sobre L5 y el sacro). Las pruebas de tensión primaria para las articoliicioiies sacroilíacas (bostezo anterior y posterior) fueron positivas en la región sacroilíac. y aparte de las pruebas del tobillo y del cuádi-iceps.Tiene ustcd ya un diagnóstico provisional y un plan de tratamiento? Para conocer la solución. &ia . los demds inovimientos 1uinbai. si procedieran de la columna liiiiibar.e~ cardin:iles fueron negativos. Sin embargo. La Ilexión del tronco parece probablemente limitada por algo más que la coluinna vertebral. no se piido emitir un juicio relativo a la Iuerza inuscular. iiiicntras que la rotación interna y externa con la caclera en posición neutra fuei-on de arco conipleto y no dolorosas. echemos un vistazo a los resultados de las exploraciones i-ealizadas hasta ahora. Las presiones posteroanteriores sobre L5 y el sacro fueron dolorosas.

Las actividades que lo provocaban eran correr. O Valoración objetiva No se observaron deformidades evidentes.LUM Paciente de 20 años con dolor en los glúteos m Valoración subjetiva Un varón de 20 años acudió quejándose de dolor lumbar derecho. En las exacerbaciones. aunque al día siguiente de haber jugado al fútbol con unos amigos.5 km. pero reproducía el dolor. El dolor se había presentado hacía cuatro semanas sin causa aparente. pero con el ejercicio eiiipeoraba pasando de una puntuación de 2 (en una escala de I a 10) a un 8. La extensión del tronco era de arco completo. La flexión del tronco era de arco completo y no dolorosa. colocando una bombilla sobre una mesa de billar. después de trabajar en un plano por encima de la cabeza. La exacerbación duraba entre 2 y 8 horas. pero ligeramente dolorosa en la zona lunibar derecha al llegar al arco completo (70"). Durante las exacerbaciones. caminar rápido dorante mucho tiempo o más de 1. El dolor estaba siempre presente en un grado mínimo. con irradiación al glúteo derecho. No tenía antecedentes de dolor en la espalda y la historia clínica carecía de interés. pero si se aplicaba un cinturhn sacro- . La elevación de la pierna derecha en extensión era de arco completo. No había déficit neurológicos. una vez. la lucha con su herniano más pequeño y. despertándole con una puñalada intensa que él asociaba a un giro en la cama. La compresión lumbar. la torsión y las presiones posteroaiiteriores fueron negativas. La exploración de la flexión de la rodilla en prono fue negativa. El salto sobre el pie derecho provocaba dolor cuando se hacía sin soporte. Las radiografías fueron negativas. el dolor alteraba su sueño. la tracción. La flexión lateral derecha era de arco completo y dolorosa. Todos los demás movimientos eran de arco completo e indoloros. dependiendo de la provocación. no podía caminar ni permanecer de pie sin dolor.

¿qué pruebas le gustaría hacer a continuación? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? El patrón de la limitación y los movimientos provocadores indican un dolor de la articulación sacroilíaca. ¿Qué otras pruebas utilizaría para la confirmación provisional o descartar el diagnóstico provisional de espondilitis anquilosante? Para conocer la solución. La prueba de elevación de la pierna en extensión «positivas no lo era en el arco atribuido normalmente a trastorno dural. ¿qué tratamiento pondría en marcha? Si no tiene un diagnóstico. donde se habría producido la rotación mtíxima del ilíaco. Sin embargo. vaya. El sexo. La mayor sensibilidad sobre el surco sacro (pnieba del dedo de Fortin) señalaria también una sacroileítis. La prueba de tensión sacroilíaca pnmana positiva respalda lo anterior. e indica un diagnóstico más específico de sacroileítis. no es inmune a las causas no sistémicas de sacroileítis.300 Parte II. La prueba de tensión sacroilíaca primaria de bostezo anterior derecho reproducía el dolor sobre la región de la articulación sacroilíaca derecha. la edad y el comienzo insidioso deberían hacer pensar en la posibilidad de que este hombre padezca una espondilitis anquilosante. Estudio de casos ilíaco. as^ . sino cerca del final del arco. por favor. pudiendo provocar dolor sacroilíaco. era casi negativo. ¿Tiene un diagnóstico? Si fuera aií. a la página 341. Había aumento de la sensibilidad sobre el ligamento sacroilíaco dorsal.

El dolor persistía desde hacía seis semanas. al inclinarse hacia delante y hacia detrás. Lo que la llevó a la cirugía fue un dolor lumbar agudo y ciática somática izquierda durante dos años. que provocaba radiculopatía de S 1. En el primer momento después de la cirugía. no obstante. Notó entonces un dolor lumbar repentino e intenso y dolor radicular izquierdo al levantar una pesada caja. El último episodio se produjo tres meses antes de la operación. Antes de la cimgía. Seguía creyendo. había experimentado dolor luinbar irradiado a la parte posterior del muslo y la pantorrilla al sentarse. había experimentado dolor en la parte posterior del muslo y la pantorrilla izquierdos cada vez que se inclinaba.JMBC *Adherencias neurales? L Valoración subjetiva Una mujer de 44 años con dolor somático en la cara posterior dcl muslo y la pantorrilla izquierdos vino remitida con un diagnóstico de adherencia neurales. . que estaba mucho mejor que antes de la cirugía. después de ayudar a un amigo en una mudanza. se sometió a numerosos estudios de imagen y de electrofisiología. Experimentaba también dolor lancinante intenso en la parte posterior del muslo y la piema izquierdos. habiendo aparecido un mes después de someterse a una intervención quirúrgica por un prolapso discal de L5íS 1. sólo sufría un dolor débil en la zona lumbar y la nalga izquierda. Pensó que la intervención quinírgica había sido un éxito hasta que reapareció el dolor en la piema izquierda después de dar un paseo en bicicleta de tres horas. con cieno entumecimiento y parestesias en los dos últimos dedos. En el intervalo entre este episodio y la cirugía. y había recibido fisioterapia sin ningún alivio aparente. con un total de seis episodios de unas cuatro semanas de duración cada uno. con parestesias y entumecimiento objetivo en el borde externo del pie y los dos últiinos dedos. Durante las seis últimas semanas desde la reaparición del dolor. La parestesia de los dedos no se había modificado.

experimentaba dolor lancinante intenso.302 Parte II. . Diagnóstico y resolución de casos. jcuál cree usted que es la causa del dolor? ¿Necesitaría realizar alguiia prueba más? Vaya por favor a la pdgina 342. Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria fueron negativas. Parte 111. perinitiéndole alcanzar las rodillas. La elevacióii de la pierna izquierda en extensión era de unos 40" y provocaba el dolor sornhtico de ciática. pero al aiíadir la flexión del cuello. Ambas pruebas de flexión de las rodillas en prono fueron negativas. la torsión y las presiones posteroanteriores fueron negativas. disminuía la ciática. <. La elevación de la pierna derecha en extensión esa de unos 90' y no dolorosa. mientras que antes de la reaparición del dolor de la pierna llegaba hasta la mitad de la espinilla. ambas flexiones laterales y ambas rotaciones Fueron negativas. La compresión.Estáde acuerdo con el diagnóstico del médico? Si es asi. Estudio de casos Valoración objetiva La flexión del tronco estaba limitada. La flexión del cuello mientras mantenía la pierna recta elevada en el arco doloroso reducía el dolor. La extensión. Al final del arco de movilidad.porqué y cuál sería su tratamiento'? Si no está de acuerdo con el diagnóstico. ¿. El desplome de la columna no tenía efecto. No se observar011 déficit neurolhgicos. ofreciendo todas ellas una sensación final normal. Esta misina prueba desde la sedestación era positiva en el lado derecho a 40". aun menos de lo que alcanzaba normalinente.

tres laminectomías. Todas las intervenciones quiturgicas se realizaron en el segmento L415 entre 1988 y 1992. A los pocos días sobrevino un dolor en la parte posterior de la piema y. Se quejaba también de parestesias eii el dorso del pie cuando la lumbalgia era especialmente intensa. La historia clínica incluía cuatro intervenciones quirúrgicas lumbares. El dolor en la espalda y la pierna apareció inmediatamente y se ha hecho muy intenso. y ha permanecido funcional con molestias mínimas o moderadas desde entonces hasta este momento. Valoración objetiva Aparte de las cicatrices quirúrgicas. la pant0n. a los dos meses. La inclinación del tronco provocaba el dolor radicular en el inienibro inferior. El primer episodio se produjo después de una caída en el trabajo. en la obrervación no se encontró nada extraño. El episodio actual de dolor siguió a una caída sobre la espalda en su casa tres semanas antes. pero era intermitente en la piema. acompañado de un mido seco. La tlexión del tronco era de arco con~pleto. y también el paso de la sedestación a la bipedestación cuando no tenía cuidado con sus movimientos. Experinlentó entonces la aparicidn repentina del dolor lumbar. La bipedestación prolongada intensificaba el dolor lumbar y también la deambulación. aunque caminar distancias costas podía aliviar el dolor de la espalda.VlAN Varias intervenciones quirúrgicas en la espalda Valoración subjetiva Una mujer de 42 años acudió quejándose de dolor lumbar bilateral y dolor radicular lancinante en la parte posterior del muslo.iIla y el borde interior del dorso del pie izqliierdos. una fusión y una revisión. se sometió a su primera inteiveiición quirúrgica. El dolor siempre estaba presente en cierto grado en la paite inferior de la espalda. Sólo consiguió mejoría tras la fusión.pero reproducía el dolor lancinante en la parte posterior del inuslo y la pantorrilla iz- . Sólo consigue aliviar el dolor en decúbito y tomando iiiedicamentos.

pero no el de la pierna. y la exploración no produjo espasmo. La elevación de la pierna recta desde la sedestación estaba limitada a 60" de flexión de la rodilla y. ¿se trata de una hernia de disco? iProbablemente no! La flexión era de arco completo y la extensión. pero la flexión del cuello lo aliviaba. La valoración neurológica revelaba debilidad en toda la pierna izquierda. Las numerosas intervenciones quinírgicas explicarían el origen de las adherencia. porque afecta a todos los grupos musculares. Ambas rotaciones eran de arco completo y no dolorosas. También es posible que cierta debilidad neurológica se esconda detrás de ellas. Ambas producían dolor lancinante en la parte posterior del muslo izquierdo. observado clínicamente. la bipedestación prolongada y la deanibulación provoc~iban dolor en la columna lumbar. Y los signos neuromeníngeos fueron también muy positivos. disminución de la sensibilidad y dolor radicular. por favor. La flexión lateral izqiiierda era de arco completo e indolora. La extensión estaba muy limitada a unos pocos grados y provocaba dolor lumbar intenso. Ambas torsiones generales fueron dolorosas. con reducción de la sensibilidad dolorosa y táctil fina en el borde interno del dorso del pie. en decúbito supino. La compresión y la tracción no exacerbaron ni provocaron ninguno de los dolores que presentaba. como lo haría el arco completo de la flexión del tronco y los resultados de las pruebas neuromeníngeas. Las pmebas de tensión sacroilíaca primaria aiiterior y posterior fueron negativas. al estar tan limitada. Los factores de provocación en la paciente inan en contra de una hernia de disco como causa del dolor. Por tanto. Existe la posibilidad de que al menos parte de esa debilidad se deba a la pérdida de la forma física y a la ansiedad. a 40' de flexión de la cadera. a la página 343. no pudo provocar dolor radicular. Se encontraron signos y síntomas neurológicos. Se supuso hipesmovilidad de extensión de L5lSI debido a la presencia de espasmo al final del arco. ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? iw Resulta difícil valorar la importancia de la debilidad de la pierna. Los reflejos teridinosos profundos estaban ausentes en ambos tendones de Aquiles y eran normales en los demás. Ambas flexiones de la rodilla en prono fueron negativas. especialmente el alivio del dolor de la pierna con la flexión del cuello.304 Parte II. en el mismo grado que la elevación recta de la pierna desde la sedestación. Proponga un diagnóstico y un trataiiiiento. La flexión prolongada. El dolor lancinante apoyaría este diagnóstico. iw . Estudio de casos quierdas. La flexión lateral derecha estaba limitada a un 75 % de la flexión izquierda. Para conocer la solución. La prueba del desplome era positiva. La presión posteroanterior sobre L4 y L5 producía dolor local y espasmo. La exploración también reprodujo el dolor lumbar. Sin embargo. vaya. La valoración segmentaria demostró la ausencia de movimiento en de L415. este diagnóstico no se deberá hacer hasta completar una exploración biomecánica. La alternativa de diagnóstico podna ser adherencias neurales. El desplome de la columna no cambiaba el dolor de la pierna.

El dolor fue aumentando progresivamente mientras estaba sentado en su trabajo. A la mañana siguiente. Entró en la casa. por lo que acudió a trabajar a su oficina. volvió a su casa a la hora de la comida y se echó de nuevo. Las radiografías mostraban degeneración de los dos niveles lumbares inferiores. Al final del partido.i Enfermedad degenerativa del disco? Valoración subjetiva Un varón de 38 años con dolor somático lumbar izquierdo. No tenía parestesias en las piernas. estaba en flexión. Valoración objetiva La observación puso de manifiesto un paciente cifótico en bipedestación con desviación a la derecha y la rodilla izquierda en flexión. El dolor había aparecido ocho días antes. estuvo trabajando en su coche. inclinado sobre el capó durante unos 20 minutos. Cuando intentó ponerse derecho. . analgésicos y fisioterapia. Entonces decidió acudir a su médico. cuando la melée se denumbó sobre el paciente que. En ese momento. A la mañana siguiente. sintió un dolor lumbar intenso. tomó una aspirina y se echó a descansar durante el resto del día. Dos días mis tarde. No había antecedentes de dolores sitililares en la espalda ni una historia clínica relevante. y en el glúteo y la parte posterior del muslo izquierdos vino remitido con un diagnóstico de enfermedad degenerativa del disco y una prescripción de tratamiento de tracción mecánica y ejercicios de extensión. el dolor había mejorado algo y a la mañana siguiente casi había desaparecido. mientras jugaba al rugby. Sintió un dolor central en la espalda inmediato y continuó jugando. que le prescribió reposo. el dolor había mejorado mucho. ni tampoco disfunción intestinal o vesical. en aquel momento. el dolor persistía en la zona lumbar izquierda y comenzaba a notarse también en la cara posterior de la pierna izquierda. se dio cuenta de que estaba doblado hacia delante y a la derecha.

La elevación de la pierna derecha en extensión era negativa. La clara respuesta positiva de la elevación de la pierna en extensión indicaría lo primero. hernia de disco con compresión del manguito doral. No se observaron déficit neurológicos. Les adecuado el tratamiento prescrito? ¿Cuál es su opinión en este momento? ¿Cómo procedería con la valoración? u% Técnicamente. pero dado que nuestro tratamiento probablemente será regional en un primer momento. ¿Y ahora qué? Para conocer la solución. . La ausencia de signos o síntomas neurales sería un argumento en contra de la compresión de la raíz nerviosa. Por Las valoraciones subjetiva y objetiva ¿parece correcto el diagnóstico del médico? Si fuera así. La cifosis combinada con desviación lateral es a veces el resultado de una hernia discal o una inestabilidad transversa del segmento que permite la fijación de la vértebra superior en una posición desviada. es decir. vaya. no hay necesidad de valorar todos los segmentos. La degradación del disco sería un diagnóstico más preciso y posiblemente exacto. La flexión lateral derecha era de arco completo e indolora. por lo menos. Cualquier intento de corregir la desviación estabilizando la pelvis y empujando el tronco a la izquierda provocaba un dolor muy intenso y espasmo. mientras que las presiones posteroanteriores provocaban dolor y espasmo cuando se aplicaban sobre L4 y L5. No había flexión lateral izquierda y. Cuando se mantenía la presión. Estudio de casos La flexión del tronco estaba limitada a unos 20' y provocaba dolor en la espalda y la pierna izquierda. mientras que la de la pierna izquierda estaba liinitada a 30" y producía dolor en zona lumbar y el inuslo izquierdos. A partir de esta exploración. No había extensión en la columna lumbar y el intento provocaba dolor en la región. La compresión y la tracción eran negativas. el intento reproducía el dolor en la espalda y la pierna izquierda. de nuevo. Una exploración bioinecánica podría ayudar a señalar un nivel. a la página 343. La flexión del cuello aumentaba el dolor de la espalda. rebate la idea de que la desviación sólo puede producirse en el segmento L415. por favor. aparecían parestesias en la cara anterointerna de la pierna y en el borde interior del dorso del pie y el primer dedo. resulta difícil decir qué nivel está especialmente afectado a la vista de un estudio que. Los resultados de la prueba del desplome no fueron diferentes a los resultados de la elevación de la pierna en extensión. la enfermedad degenerativa del disco no es un trastorno doloroso y sí un proceso universal ligado al envejecimiento.306 Parte 11.

No había extensión ni irradiación del dolor desde esta zona. enipezando muy poco a poco y sin una causa evidente. Se quejaha de dolor en una pequeña área del tatnaño de una pelota de golf en el punto muerto central de la espalda.VlAN Dolor lumbar muy localizado Valoración subjetiva Un varón de 60 años vino remitido por dolor lumbar. el dolor aparecía inmediatamente al enderezarse desde la flexión y no mientras estaba en flexión. aunque la intensidad era mayor ahora que al comietizo de su evolución. Sentía también el dolor al darse la vuelta en la cama. aproximadamente en la iiiiión lumbosacra. El dolor ha estado presente durante muchos años. y habitualn~entele despertaba una o dos veces en la noche. No tenía dolor en la sedestación ni con la deambulación y podía estar indefinidamente en bipedestación sin síntomas. El dolor había desaparecido al ponerse derecho. A partir de la historia. Durante los últimos años. Trabaja cotno tornero y la primera vez que sintió el dolor fue después de haber estado inclinado realizando un trabajo complejo. ¿tiene alguna idea sobre el diagnóstico y un plan de tratamiento? ¿Cuál es su opinión en este momento? ~ C 6 r n o procedería con la valoración? m .

¿Le ayuda esto al diagnóstico? Si necesita más pruebas. No había déficit neurológicos.308 Parte II. a la página 344. vaya. jcuáles cree usted que le serían más útiles para aclarar la situación? Para conocer la solución. Estudio de casos La flexión era de arco completo e indolora. La compresión. por favor. Las pruebas de provocación de dolor sacroilíaco fueron negativas. la tracción y las presiones posteroanteriores no eran dolorosas. La calidad de la flexión o de su recuperación no era anormal. La recuperación de la flexión era dolorosa. La elevación de las piernas en extensión y la flexión de las rodillas en prono fueron negativas. igual que la prueba del desplome. m . Todos los deniás movimientos eran de arco completo y no dolorosos. especialmente al inicio.

y era intermitente. también n~ieiitrascorría. Había aparecido después de una larga carrera en un entrenamiento para triatlón. Las pruebas de elevación de la picrna en extensión y de flexión de la rodilla en prono fueron negativas. Valoración objetiva La flexión lateral derecha y la rotación derecha eran de arco completo e indoloras. manifestandose siempre que intentaba correr o caminar deprisa. localizado en el área sacroilíaca izquierda y el glúteo.i Dolor sacroilíaco? Valoración subjetiva Una mujer de 36 años vino remitida por dolor lumbar de dos días de evoltición. Había sufrido un esgiiince del tobillo izquierdo seis iiieses antes. La extensión estaba ligeramente limitada y reproducía el dolor en el área sacroilíaca. igiial que la psueba del desploine. No había antecedentes de dolor en la espalda ni historia clínica relacioii. comenzando el dolor durante la carrera y experimentando después un gran empeoramiento una o dos horas más tarde. No había déficit neurológicos. La flexión lateral izquierda y la rotación izquierda eran de arco coinpleto. no había variado de intensidad ni de localización desde el comienzo. No tenía parcstcsias. La compresión y la tracción eran negativas. No Ic alteraba el sueño y por la mañaiia. Llevaba 10 años corriendo sin grandes piablemas. No sentía dolor en la sedestación o la bipedcstación prolongada. Las presiones posteroanteriores sobre L5 provocaban dolor local Icve. Realmente. pero reproducían tamhitn el dolor en el área sacroilíaca izquierda.rda con el dolor. El dolor se localizaba principalmente en el área situada inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterainferior izquierda y s e extendía desde ese punto al glúteo. se despertaba sin él. . excepto la lesión por inversión que le produjo el esguince del tobillo izquierdo.

en este caso se trate de una disíunción de la articulación sacroilíaca. el paciente señalaba una zona inferior y medial a la espina ilíaca posteroinferior como área principal de localización del dolor. ¿. La prueba del dedo de Fonin tiene una gran sensibilidad. a la página 344. por Favor. se encuentran habitualmente en los problemas de la articulación sacroilíaca. lo que obligó a una exploración biomecánica. hipomovilidad de extensión o hipermovilidad de una articulación interapofisaria lumbar baja. que son las que duelen. muchas de las prnebas sacroilíacas serán positivas por la alteración del tono muscular provocada poi. se puedc valorar la articulación sacroilíaca con más confianza en los resultados. Probablenieiite. m= .Cuál ea su opinión en este niomento? i C ó mo procedería con la valoración? LW El problema de esta paciente podría deberse a una disfunción articular Iiiinbar o sacroilíaca. como la disfunción biomecánica no siempre son dolorosas. La valoración selectiva fue negativa. El área del dolor y los factores de provocación del dolor. La exploración luinbar demostró hipermovilidad de extensión indolora de L5/S l. por lo que detectará la mayor parte de los casos de dolor sacroilíaco. Este diagnóstico se ve reforzado por la aparición del dolor en la valoración de la extensión y la flexión ipsolateral. las lesiones menores de la articulación sacroilíaca.la presencia de cualquier disfunción lumbar. como caniinar y correr. es decir. pues de otro modo. ¿Cuáles son sus planes de tratatniento? ¿Nccesitaría hacer alguna prueba más? Para conocer la solución. Además. Una vez descartada la columna. La prueba del dedo de Fortin era positiva. el diagnóstico diferencial de esta paciente incluye disfunción de la articulación sacroilíaca. vaya. La exploración de la articulación sacroilíaca demostró hipomovilidad del ilíaco en la flexión o la mtación posterior. aunque también detectar6 riípidameiite otros trastornos. pero relativamente poca especificidad. Por todo ello.310 Parte II. sino que provocan una tensión exagerada de otras estriictiiras. Se debe realizar primero una exploración biomecánica de la coluinna lumbar. Estudio de casos Las pruebas de tensión sacroilíaca primaria (pruebas de provocación del dolor) eran negativas. bloqiieo en rotación anterior o extensión.

Diagnóstico y resolución de casos .

.

desapareciendo el dolor después de tres sesiones de tratamiento.. provocan mareo. En este caso. si se considera adecuado. Si se encuentra desequilibrio. ayuda inicialmente pero no a largo plazo. Hay que valorar el equilibrio en el paciente porque parece que se altera en muchos casos de lesiones cervicales prolongadas. El origen más probable es la hipomovilidad de extensión de la articulación cervical C2/3 (subluxada o bloqueada en flexión). 3.Caso cervical 1. el cuello se debe tratar con ejercicios de movilidad de reeducación funcional. Algunas de ellas son las siguientes: l . . 4. Se revisaron y corrigieron los ejercicios. Ya sea estable o inestable. El fisioterapeuta no puede cambiar los factores ainbieiitales adversos. se debe cambiar la aliiiohada de espuma por una de plumas o dc plumas artificiales y se debe aconsejar al paciente que no pase demasiado tiempo sentado leyendo o viendo la televisión. especialmente el tratamiento manual. Comentario Hay algunas razones por las que el tratamiento. Comentario . Los niveles cervicales superiores están íntimamente asociados al equilibrio y experimentalmente se ha demostrado que en caso de disfunción. Caso cervical 2. el segundo mejor tratamiento es la movilización no rítmica seguida de valoración de la estabilidad segmentaria y tratamiento de estabilización. La aplicación de ejercicios es insuficiente. El fisioterapeuta trata la disfunción articular evidente. Tratamiento El mejor tratamiento es la manipulación. El paciente no cumple el programa de ejercicios ni los cambios ambientales sugeridos. inadecuada o inoportuna. Diagnóstico Los resultados de la valoración objetiva refuerzan la hipótesis de que la causa más probable del mareo es una disfunción articular cervical. 2. deberán aplicarse ejercicios para optiinar el equilibrio. pero no consigue encontrar la verdadera causa dcl problema.

el iiiédico dio el alta al paciente de forina inesperada. Coino que parece que ella se desenvuelve bien. Eii este caso. se hubiera realizado una exploración bioinec6nica e iniciado un tratamiento biomecánico. está indicada la colocacióii de un collarín. Si el trastorno del paciente se resuelve rápidamente con las medidas iniciales. Parece probable que el collarín. será innecesaria la tracción. casi con toda seguridad. pero yo sugeriría evaluar primero el efecto de los tratamientos anteriores. A partir de las pruebas isométricas. probablemente de C5/6. Caso cervical 4. Si la mejoría parcial o mínima. una vez eliminado el dolor más agudo y al no conseguir mejoría añadida coi? la tracción. puede hacer falta la tracción para intentar aliviar cualquier presión sobre los tejidos neiirales. pero se produce y probablemente indique un inejor pronóstico que cuando los reflejos están disiiiinuidos o ausentes. en caso de estar indicado. como regla general. Comentario Diagnóstico Parece que esta mujer sufre una artritis postraumática leve de la región cervical inferior. ya que ello retrasaría la resolución del proceso inl'laiiiatorio. de una compresión discal cervical. Además. pero no consiguieroii niiigún efecto sobre el dolor cervical y del brazo.314 Parte III. Comentario w . Lo ideal sería que. En este inoiiiento. el reposo y las medidas antiiiiflamatorias fueron eficaces en la reducción de la inflamación. en este caso. Parece que esto reducía notablemente los síntomas del cuello y del brazo. La iiorinalidad de los reflejos en presencia de déficit motor y seiisitivo es algo poco frecuente. Tratamiento La reducción de la supuesta inflamación tieiie una iinportancia extraordinaria. coi? radiculopatía motora y sensitiva de C6. Cuando hay déficit iieurológicos establecidos. Es posible que exista alguna disfunción bioinecánica subyacente. y iio modificaba los défi- cit neurológicos. La mejor forina dc conseguirlo es asegurándose de que el paciente no se sigue lesionando continuamente por realizar inoviiuieiitos descuidados. las parestesias o los déficit neurológicos. y yo intentarta evitarlo en la medida de lo . Un collarín duro conseguiría evitarlo. Diagnóstico y resolución de casos Caso cervical 3. del reposo y las medidas antiinflamatorias eliminaron el dolor lancinante en 10 días. es necesario instruir al paciente sobre la necesidad de reposo y ejercicios no dolorosos y la posibilidad de aplicar métodos antiinflamatorios. Sin einbargo. la utilización del collarín. aunque no los eliniinaba. En preseticia de inflamación importante. pero no fue capaz de eliiiiinarla por coinpleto. Tanibién es posible que se hubiera producido una reduccióii espoiitiinea de la fuerza de compresión y que la tracción no tuviera efecto alguno. Tratamiento Se deben dar instrucciones a la paciente para que no haga nada que reproduzca el dolor. auiiqtie probablemente no se pueda valorar Iirista que haya desaparecido la inflamación. es discutible la necesidad de un collarín. parece existir también una lesión menor del esternocleidoinastoideo izquierdo. el médico interminpió el tratamiento del paciente y éste volvió al trabajo. la palpación en toda su longitud confirmará y localizará la lesión. Diagnóstico Se trata. Se aplicó tracción mecánica en 10 sesiones de tratamiento. como demostró la desaparición del dolor lancinante. Dado que la tracción no aumentaba el dolor en la valoración. resulta difícil conseguir una recuperación completa con la fisiolerapia. La tracción probablemente redujo palie de la coinpresióii del nervio espinal. se puede aplicar con precaución. la tracción puede aumentarla. si cualquier inoviiniento cervical produce dolor laiicinante o parestesias.

Los ejercicios para el cuello y el segmento (facilitación segmentaria) ayudarían a mantencr la coordinación muscular mientras se resuelve la inflamación. una vez resuelta la inflamación. Por lo demás. Una vez más. Se pueden aplicar riiedidas antiinflamatorias coiiio los ultrasonidos y las corrientes de interferencia dirigidas a la región del segmento C5/6. siempre que no provocara la reaparición de los síntomas de la paciente. desde un punto de vista diagnóstico. ya que había una insuficiencia clara de signos neurológicos en la valoración de los pares craneales mientras estaba mareado. La razón es que. - Caso cervical 5. pero la aplicación de ultrasonidos sobre el área lesionada probablemente aceleró la curación. que suelen encontrar aumentos del arco de movilidad al comenzar a resolverse los problemas vestibulares con el tratamiento. se produce un ligero empeoramiento al final de la jornada de trabajo. Este fenómeno es bien conocido por los fisioterapeutas. que alguna de las presiones posteroanteriores o alguna de las pruebas segmentarias hubiera reproducido el mareo. pero en ese niomento era oportuna. el tratamiento podría ser razonablemente agresivo. Este trastorno hace que resulte difícil. Lo más probable es que el vértigo experimentado en el decúbito y al extender y girar la cabeza a la derecha sea un vértigo postusal paroxístico benigno por desplazamiento de otoconias (cupulolitiasis o canalolitiasis). debería ser diagnosticado y tratado como un vértigo continuo. como alternativa. se debe con frecuencia a una defensa refleja que impide el movimiento de la caheza y provoca mareo. una semana de baja laboral. En caso de que esto continuara o de que no se consiguiera una mejoría con el tratamiento. se había resuelto por sí sola. El dolor de esta paciente desapareció en dos semanas después de seis sesiones de tratamiento. fue necesario manipular o 1110vilizar la articulación interapofisaria derecha en flexión. excepto formando parte de una fractura y. por no decir imposible. La eliminación de la pérdida del arco de movilidad en los segmentos occipitoatloideo y atloaxoideo con técnicas de sostén-relajacióii demuestra que la limitación se debía a hipertonía o defensa muscular. La lesión del estemocleidoinastoideo. La pérdida insignificante del arco de movilidad en el cuello y la ausencia de signos neurológicos refuerzan el buen pronóstico. aunque el . Hubiera estado bien. aunque no es probable que tengan un efecto notorio dada la poca inflainación existente. una vez más.fisioterapeuta aconseje liberad de inovimientos. no a limitaciones articulares ni a espasmo. Comentario 315 posible. El desgarro del ligamento transverso es raro. el paciente intentará evitar niover la cabeza para impedir la aparición del vértigo. La pérdida de movimientos de este tipo. La valoración de fracturas (compresión e isométi-icas) fue negativa. recuperar el moviiniento cervical. pero no fue así. Comentario Es poco piabable que este paciente padezca insuficiencia vertebrobasilar. en presencia de disfunción vestibular causante de vértigo.Caso cervical 5 . En este caso. las pruebas fueron negativas y una fractura importante provocaría un sufrimiento mucho mayor del que ha experimentado este paciente y se habría detectado en ese moiiiento. Las pruebas biomecánicas demostraron una limitación mecánica patológca articular (la Ilamada subluxación) de la extensión en la aniculación C2/3 derecha (demostrada por pérdida de la flexión lateral derecha en extensión y del deslizamiento iuferior de la articulación interapofi- . casi con toda seguridad. la ausencia de signos de los pares craneales o de otros síntomas neurológicos tiende a excluir el sistenia vertebrobasilar como causa de este mareo. No hay preocupación por la estabilidad craiieovertebral. podría estar indicado u n collarín duro para trabajar durante unos días o. En cualquier caso. especialmente los inovimientos que provocaron el vértigo. no hay indicios de ello. No obstante. El inareo de tipo 2 probablemente se deba a problemas de los inecanorreceptores cervicales provocados por disfunciones del movimiento de la parte superior del cuello.

Mareo no vertiginoso inducido por defensa de la columna cervical por subluxación de C2/3. la flexión derecha y la rotación derecha eran todavía dolorosas en el área suboccipital derecha. 2. El paciente continuaba quejándose de mareo de tipo 2 con la rotación izquierda. El médico remitió su vez al paciente a un otorrinolaringólogo. el paciente podía trabajar. que continuaba limitada. pero considerablemente inferior al que experimentaba antes de la manipulación. 3. la extensión. Se le repitieron las manipulaciones. al día siguiente volvió al trabajo y una vez más se produjo una recaída del proceso. La valoración fiincional demostró que sin el casco puesto. Se le dieron ejercicios generales para movimientos del cuello y se le trató con técnicas (lo más específicas posible) de facilitación segmentaria durante las dos semanas siguientes. como sucede tantas veces. La ausencia de hallazgos en la parte inferior del cuello indica con bastante claridad que el abombamiento del disco observado en la RM es asintomático y carece de importancia. Tratamiento Remitir de nuevo a su médico para exploración vestibular y tratamiento de rehabilitación si estuviera indicado. La empresa ofreció al paciente una readaptación profesional para ventas. se manipuló en exten1. pero con el casco. la flexión. exceptuando una cefalea leve al levantarse algunas mañanas. y el dolor desapareció inmediatamente. tras lo cual el paciente presentó un arco de movilidad completo del cuello en todas direcciones. los síntomas recurrían rápidamente y era incapaz de seguir trabajando. El diagnóstico era ahora de prolapso discal con radiculopatía y compresión de la arteria vertebral. Comentario Diagnóstico La paciente fue remitida a un neurocimjano. m Caso-cervical 6. Se decidió realizar una exploración de la capacidad funcional. aunque era menor que el experimentado anteriormente. y responde bien a la manipulación. Ejercicios del cuello para reeducación de movimientos. saria derecha). permaneciendo de baja laboral. 2. Tanto el fisioterapeuta como el médico habían hecho caso omiso del vértigo. Diaanóstico v resolución de casos sión. Fue enviado entonces a un fisioterapeuta de rehabilitación vestibular para su tratamiento. La ARM demostró una muesca y defecto de repleción de la arteria vertebral derecha. Vértigo paroxístico (es necesaio llegar a un diagnóstico completo) por conmoción laberíntica. Al final de este período.316 Parte III. que solicitó angiografía de resonancia magnética (ARM). La articulación interapofisaria derecha C2/3. debido a su . La extensión. que diagnosticó vértigo postiiral paroxístico benigno por cnpulolitiasis. y el paciente se libró del vértigo en una semana. Tiene recaídas menores una o dos veces al año. el dolor del cuello y la cefalea occipital recumeron en dos días. la flexián izquierda y la rotación izquierda eran de arco completo e indoloras. Sin embargo. Cuando volvió al trabajo. la flexión derecha y la rotación derecha habían alcanzado iin arco casi completo. Todavía sentía algo de dolor con la extensión y la rotación derecha. Este paciente fue remitido a su médico de familia para una investigación en profundidad del vértigo. prácticamente no tenía dolor. Hipomovilidad mecánica patológica de extensión (subluxación) en la articulación interapofisaria C2/3 derecha. Diagnóstico l. a la que se sometió después de una manipulación del segmento C2/3. 3. No se produjeron recurrencias del vértigo ni del mareo. Manipulación o movilización vertebral. habitualmente causadas por movimientos de descuido. Cuando fue visto de nuevo por el fisioterapeuta. El fisioterapeuta de rehabilitación vestibular realizó con éxito una maniobra de Epply. que él aceptó.

coino cn la bipedestación o al conducir. Comentario Nunca me he encontrado en esta situación. y es necesario realizar manipulaciones. La infección que provoca inflamación de los ganglios cervicales puede irritar el esternocleidomastoideo. otras formas de mareos o náuseas. Podna haber una luxación rotatoria parcial verdadera en el segmento atloaxoideo. Caso cervical 8. o en los que el tratamiento pudiera suponer una amenaza para la arteria vertebral. La «corrección>>de la postur:i debe aliviar los síntomas con mayor rapidcz dc lo que se veía normalmente.Caso cervical 8.y. aliviar la lensión sobre el segmento C5/6. que pudiera haber reproducido los signos o no. 4 . pero se plantean algunas posibilidades. aunque esto suele suceder en niños más pequeños. y como mínimo. Comentario ---. dificultades de audición. que deben aparecer antes que en la sedestación normal. l . ¿Ha habido diplopía. el horniigueo. . y aún más raro por este tipo de traumatismo indirecto. la angulación que se produce en el segmento C516 hipermóvil junto al aumento de la lordosis cierre el agujero intervertebral y produce síntomas en el lado predispuesto a la estenosis por aunlentar de los cambios degenerativos. habría que haber preguntado a la paciente por síntomas neurológicos centrales. de esa forma. Sin embargo. Un accidente vertebrobasilar sintomático es un acontecimiento raro. Sin embargo. se movilizaron para aumentar la fle- Caso . La técnica de tracción es mala y está pensada para corregir la deformidad. La vinculación se puede demostrar haciendo que el paciente se siente con uiia postura de inclinación exagerada de la cabeza hacia tlelanfe hasta que comience el doloi. Esto empeora las cosas. no porque tenga una postiira con inclinación hacia delante de la cabeza. aunque es probable que la obstrucción hubiera tenido que estar presente para ello. En busca de hipomovilidad que pudiera haber contribuido al problema. defectos del campo visual. la ausencia de una recuperación rápida es poco habitual en este grupo de edad y serán necesariris más investigaciones antes de emprender un tratamiento de manipulación. 317 El cáncer óseo primario puede provocar una tortícolis aguda. 5.cervical 7. se exploró manualmente la columna dorsal superior. y el tratamiento se dirigió a mejorar la postura del paciente y. y estudios de RM y TC si se dispone de ellos. Las articulaciones craneovertebrales. 2. Según esta teoría. incluyendo radiografías. quedó establecida la vinculación. Comentario corta duración y a que la paciente no se quejaba de él. alteraciones del gusto. especialmente la occipitoatloidea. qiiizas. disfagia u otros trastornos de ese orden? Se podría haber hecho una valoración de los pares craneales. Este caso demuestra la necesidad de una exploración sistemática del equilibrio en todo paciente que manifieste síntomas de trastorno en este ámbito. Esto tiene especial importancia en aquellos pacientes que pudieran tener una lesión de la red anerial por un traumatismo. aunque sólo sea forzando al paciente al arco completo de movilidad cervical mientras se observan los signos y síntomas neurológicos centrales y se exploran de nuevo algunos pares craneales. sino porque los síntomas empeoran cuando adopta una postura con la cabeza adelantada. como mínimo. Es necesario explorar. La tracción es insuficiente corno técnica. 3. La paciente debería haberse sometido a una valoración de los pares craneales y a maniobras generales de reproducción del mareo antes de explorar el arco de movilidad. En este caso. clínicarnente de alguna forma.Los síntomas parecen vinculados a la postura. la permeabilidad vertebrobasilar. es una posibilidad.

Con la práctica. A menudo se encuentra hipomovilidad articular asintoinática en el curso de la terapia manual en la población en general. 4. en la medida de lo posible. Una hipótesis razonable es que la hipomovilidad izquierda haya provocado un tensión excesiva sobre la articulación derecha. . es poco probable que su origen esté en el cuello. parece claro que se debería valorar la posibilidad de una lesión cerebral traumática debido a la presencia de la cefalea difusa continua. por lo que se bata de un estado doloroso que pudiera indicar iiitlamación o algo más grave. El origen de la mayor parte del dolor no puede estar en esta articulación. Probablemente. se deshacen rápidamente de los problemas niusculoesqueléticos menores. la disfunción biomecánica cervical inferior no está relacionada con los síntomas de la paciente. Esta niña tiene una infección de vías respiratorias superiores con afectación de los gaiiglios cervicales. Sin embargo. la falta de concentración y de motivación y la fatiga general. 3. e Caso-cervical 10. La recurrencia debería remediarse rápidamente con la corrección postura1 oportuna. Los niños. aunque la colocación del cuello en extensión y rotación no conseguía reproducir el mareo. no deben producirse recurreiicias importantes. El dolor es continuo. Se debería valorar también la función vestibular. Fue remitida de nuevo a su La ausencia de signos de los pares craneales y las apruebas de la arteria vertebral» negativas excluyen. Comentario Pronóstico Si el paciente se acuerda de mantener una postura óptima. especialmente en ausencia de trauniatismo. Se instmyó entonces al paciente para una corrección corporal total que llevara la cabeza a una posición más vertical. Hay que tener mucho cuidado ante el dolor en la infancia cuando no se trata de un niño deportista. xión. Si el cuello es la causa del mareo y el dolor mejora. siempre que record. Comentario m . No obstante. Diaanóstico v resolución de casos médico. el mareo continuo podría deberse a una disfunción vestibular central. En caso de no suceder así. Cuando adoptaba esta postura. como puso de manifiesto la prueba de Hallpike-Dix. La disfunción miisculoesquelética que causa el dolor cervical y la cefalea parece ser una «subluxación~cn flexión que provoca hipomovilidad de extensión de In articulación occipiitoatloidea izquierda. No se ha producido una mejoría de su estado. aunque el dolor menor en la parte superior izquierda del cuello sí puede proceder de esta articulación. Esto tiene especial iinportancia eii niños." - Este caso está cargado de signos de alarma: No hay causa aparente. esta prueba provoca una gran tensión en el c~iello. Caso cervical 9. que le puso tratamiento antibiótico con el que desapareció la tortícolis en dos días. en posturas tanto estáticas como dinámicas de trabajo.ira evitar la postura con la cabeza adelantada. el mareo debería inejorar de igual modo. La persistencia de este caso no es un buen signo. a menos que el cuerpo estuviera en decúbito. la afectación vertebrobasilar como origen de los síntomas. ya que se encuentra en el otro lado del cuerpo. Esto se puede comprobar fácilmente durante el tratamiento. El iiiareo puede ser de origen cervical. 2. Aunque la psciente no se queja de vértjgo. el dolor recurría. Diagnóstico La palpación de los ganglios cervicales derechos demostró tumefaccióii y sensibilidad extrema. ya que la tensión acumulada (teiisión repetida) no ha tenido tietripo de hacerse notar. por lo general.318 Parte III. el paciente pudo reducir el dolor y las parestesias. 1. hacikndola sintomática.

Se piiede aplicar una modificación que resulta más estresaiite que la basculación del tronco. En esta modificación. y no hay razón para esperar que resulte útil ahora. Sin embargo. lo cual no es un buen signo porque sugiere que su aparición depende del empuje mQs que de la posición. Tratamiento La disfunción occipitoatloidea se debe tratar con manipulación o movilización. Éste es un caso para probar y ver. Hipomovilidad patológica de extensión occipitoatloidea izquierda. pero dado que no se disponía de datos basales. de forma que no se incidió sobre la articulación disfuncional. También puede ser que la posible disfunción vestibiilar impidiera la recoperación a largo plazo debido a su efecto de restricción de los movimientos cervcales. De hecho. se deben aplicar ejeicicios para reeducar el movimiento. exigeiicia para coiisiderar completa la prueba. Diagnóstico El diagnóstico es de cefaleas de origen cervical por hipomovilidad de flexión occipitoatloidea . pero menos estresante para el cuello. Probable síndrome de lesión craneal postraumática. progresivamente el estado de la paciente.jo vértigo y no se observó nistagmo (no se utilizaron galas de Frenzel. el cual se puso en contacto con el fisioterapeuta cuanclo la rehabilitación vestibular dejó de tener mucho efecto. Sin embargo. con la petición de evaluación vestibular y neuropsiquiátrica. no se deja caer la caheza del paciente por el borde de la camilla. lo que siinula aún mhs la prueha. Se puede incliiiar el extremo de la camilla para extender el tórax en vez del cuello. central. resultaba difícil saber si se había producido una reducci6n de su capacidad intelectual. Posible hipofunción vestibular. pero la caheza por debajo del nivel del tronco. A las seis semanas de comenzar el tratamiento combinado. El fracaso en la obtención de una recuperación prolongada se puede haber debido a una mala localización de la téciiica de manipulación. Una vez que la articulación se mueve de nuevo. de forma que se mantuvo el cuello en posición neutra. con éxito limitado.Caso cervical 11. pricticamente estaba libre de dolor cervical y occipital y no tenía problemas con los mareos. Ninguno de los tratamientos tuvo efecto sobre la cefalea difusa. pero ésta desapareció progresivamente en un período de 12 meses. El tratamiento manipulativo y los ejercicios no consiguieron producir ninguna mejoría duradera después de coatro sesiones. excepto en la prueba de Hallpike-Dix. 3. lo que refuerza la idea de qiie el vértigo que siguió a la manipulación ceivical no tenía su origen en estructuras vestibulares. En este caso. Comentario 319 Diagnóstico l. es preciso recordar qiie el quimprictico ya había intentado iin tratamiento similar anteriormente. Puede ser que no se aplicaron ejercicios o que éstos no fueran adecuados. Comentario Todavía no se ha encontrado la causa del vériigo. La terapia manual y el tratamiento de rehabilitación vestihiilar combinados mejoraron - Caso cervical 11. por lo que fue remitida a un fisioterapeuta de rehabilitación vestihular. No se produ. 2. así que pudiera haber hahido nistapino). sino que se apoya sobre ella. El estiramiento general no resultó de utilidad en el pasado. La evaliiación neuropsicológica determinó que la pacicnre se encontraba en el límite inferior de la normalidad. El resultado de la evaluación vestibular fue que la paciente presentaba una lesión vestibular. de forma no se produce extensión. La paciente fue remitida de nuevo a su médico. se dejó caer la cabeza de la paciente sobre la camilla. sino que podría haberse debido a isquemia de las proyecciones iieurales en el sistema vestibular. iio hemos sido capaces de reproducirlo. lo que hasta el moniento no ha sucedido. La prueba vestibular clíiiica más estresante es la de Hallpike-Dix. no se debe realizar de la forma estsndar hasta que se haya descartado un problema <le la arteria vertebral como diagnóstico.

a una neurológica. el problema se comentó con el médico.m Caso cervical 12. Tratar a la paciente con movilizaciones cuidadosas. Es un paciente joven y en la ratliogafía no se observó nada. Si se hubiera presentado con dolor cervical. Comentario * . Con tres sesiones desapareció el dolor. el fisioterapeuta observó inmediatamente que la pupila derecha estaba dilatada y cuando la exploró. La iiiovilización consiguió una resolución rápida de las cefalcas. Así lo hizo. Se aconsejó a la paciente que acudiera al departamento de urgencias. Caso cervical 13. Remitir a la paciente para estudios de la arteria vertebral (era impo~ible realizar ARM. Durante esta valoración. que siempre estaba presente.320 Parte I I I .jar las cosas como estaban y no pidió nuevas pruebas. a pesar del antcccdente de dolor en el cuello y la cabeza. El iiiédico consideró razonables anibos enfoques: tratar a la paciente con precaución utilizando terapia manual sin impulso y acudir a u n especialista. Recibió tratamiento en tres ocasiones debido a una recurrencia ligera y cada vez menor del dolor eii la parte inferior del cuello entre tratamientos. En este caso. no el dolor orbitario. El tratamiento consistió en manipulación con tracción que consiguió un alivio inmediato y completo del dolor cervical inferior y proporcionó un arco de movilidad completo. Se trataba de una lesión por flexión y no por extensión. que es relativamente frecuente. independientemente de la posición de la cabeza. Al cabo de unos días. pero se desconoce el origen del vértigo. No se produjo recurrencia del vértigo duratite el tratamiento ni después. Me preocupo cuando no puedo reproducir los síntoinas del paciente. y se mantuvo sin dolor en la región . sino el dolor orbitario aislado. Comentario . el aneurisma se rompió y la pacieiite sufrió una parálisis del par craneal 111. no respondió a la luz. y vértigo posmanipulación de origen desconocido. Además. 2. por lo que se deberían hacer estudios con ecodoppler o angiográficos). El pronóstico debería ser bueno. que ofreció dos opciones: 1. La disfunción cervical inferior es bastante simple: una subluxación en flexión simétrica (bloqueo) que provocaba hipomovilidad de extensión mecánica patológica. entonces el dolor en el ojo hubiera sido aceptable. Por tanto. r El dolor orbitario aislado no es típico de las cefaleas cervicales. la paciente debería someterse a exploración oftalinológica: y si fuera positiva. Si las pruebas de los pares craneales resultara negativa. Antes del accidente no había historia de cefaleas. Las pruebas más importantes en esta mujer serán las de los pares craneales. pero para ser honestos. éste decidió de. Es inlís que posible que esta paciente tuviera una anomalía de una de sus arterias vertebrales que la hiciera in6s sensible a los impulsos de la inanipulación. Tratamiento La disfiinción biomecánica exige manipulación o movilización. Este es un caso en el que había un síntoma muy poco habitual. No había dolores referidos (excepto posiblemente la cefalea). no existía relación entre Iris posturas o movimientos dc la Este caso presentaba algunos puntos preocupanles. La aparición del dolor fue diferida. citando acudió al especialista. Diagnóstico y resolución de casos cabeza y el cuello y el dolor ocular. Los dolores no habituales por lo general tienen causas poco habituales. El especialista aconsejó a la paciente que no se sometiera nunca más a manipulaciones del cuello. se me escaparon. e inmediatamente se le prescribió otro fármaco antiinigrañoso y un parche ocular. cuyas causas habituales son oftalmológicas o neurológicas. evitando las técnicas de impulso.

La valoración del sistema vertebrobasilar en este caso. El paciente. es 321 posible que los síntomas procedan de otra localización. apoyaba la precarie- . En mi opinión. De hecho. En aquel momento. A posteriori y con mi perspectiva actual sobre la exploración de la suficiencia neurovascular. la mejor forma de prevenir el ictus en este paciente hubiera sido tratar sólo los signos clínicos evidentes. en ausencia de provocación del dolor al explorar estos niveles y en ausencia de hallazgos biomecánicos. especialmente de las parestesias continuas. mi valoración fue realmente más parca de lo que debería haber sido. las articulaciones craneovertebrales no era un objetivo viable del tratamiento. Se sometió a cuatro sesiones de manipulación. En segundo lugar. se basó en la cefalea para determinar qué niveles espinales necesitaban tratamiento. Había sufrido un ictus cerebral posterior por lesión de una arteria vertebral. de este caso se deducen dos principios. Comentario re. Además. No hay que tratar una zona a menos que sc puedan encontrar indicios objetivos de una disfunción subyacente (nunca trate síntomas biomecánicos). si el tratamiento no consigue mejorar el trastorno rápidamente. había acudido a un quiropráctico. o el quiropráctico lesionó una arteria vertebral no dañada anteriormente. Por otro lado. Aprendí mucho de este caso. por lo que la idea de que se tratara de un dolor referido desde la disfunción cervical inferior. No mejoraron con el tratamiento. En segundo lugar. Comentario cervicodorsal durante una semana después del tercer tratamiento. Mi impresión es que el quiropráctico. sufrió un ictus por rotura de un pseudoaneurisma vertehrobasilar. La paciente ya había tenido una mala experiencia por una vuelta demasiado temprana al trabajo.Caso cervical 14. . Sin embargo. La cefalea es otra cuestión. no es necesario presentar mareos ni otros síntomas inusculoesqueléticos para tener una lesión de la arteria vertebral. En primer lugar. sospeche claramente de ella. hay que tener cuidado con los dolores que no presentan una asociación evidente con otras áreas sintomáticas y cuaiido las articulaciones locales no presentan disfunción del movimiento. En cuarto lupar. antes de realizar un traiamiento de manipulación o cualqriier otro tratamiento que pueda suponer una aineiiaza para el sistema vascular cerebral posterior. habrá que reconsiderar el punto de partida. El paciente fue remitido de nuevo a su médico. Yo no tenía ni idea de cuál podía ser la causa de las cefaleas. No volví a ver al paciente. Aproximadamente un mes más tarde. y unos 10 días después del tratamiento final. En tercer lugar. si la posible fuente de los síiitomas referido está mejorando y los síntomas referidos no lo hacen. una posibilidad real. sólo exploraba a los pacientes que referían síntomas de afectación funcional del tronco encefilico. Sin embargo. ¿hubiera demostrado la insuficiencia y evitado de esa forma el ictus? No hay forma de saberlo. antes de que yo comenzara a explorar de forma sistemática la posible afectación de las arterias vertebrales. pero estaba razonablemente seguro de que no procedían del cuello. teniendo en cuenta sobre todo la clase de trabajo que hacía y la posición que adoptaba para ello (flexión del cuello). o la arteria ya estaba dañada en el momento de la lesión y mi valoración fue insuficiente. la presencia de sjgnos y síntomas de las raíces nerviosas. era poco probable que fuese cierta. Este caso se produjo hace muchos años. Caso cervical 14. ya es otra cuestión. que probablemente no utilizó una valoración biomecánica. Si hubiera demostrado una lesión arterial. No había hallazgos clínicos que pudieran explicar las cefaleas. es necesario explorar la suficiencia de las arterias vertebrales en todos los pacientes. que yo no había encontrado.. el médico de urgencias me telefoneó para preguntarme lo que había hecho con este paciente. "* Yo no le aconsejaría volver al trabajo por el momento (y así lo hice coiistar). el cual había empezado un ciclo de manipulaciones para una supuesta subluxación craneovertebral. en lugar de acudir a su médico cuando yo le remití.

.qué tratamiento iniciaríainos'! No hay informacióii suficiente para tomar esta decisión. Los signos biomecánicos del cuello no se localizan en los segmentos que probablemente interviene11en una epicondilitis. indicaría adherencias o edema del sexto nervio espinal (supuestamente por la compresión inicial). con una sensación final mecánica patológica. La ausencia de dolor eii el brazo y de signos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores. me informó de la recursencia de todos los dolores originales. Por tanto. Los resultados de esta exploración fueron que las parestesias se producíaii coi1 la flexión del cuello a la derecha. fricciones. Esto indica una subluxación en flexión de la aiticulación interapofisaria C2. Esto llevó a tina valoración de tensión de las extremidades siiperiores. El tratamiento fue de vendaje funcional del codo.joría reciente con este tratamiento. Finalmente. A través de una llamada telefónica. estiramientos y fortalecimiento.%<Tvz . La parestesia empeoraba significativamente cuaiido se flexionaba la muñeca en esta posición. Adeiiiás de con estiramientos neusales. realizada en ese momento confirmó la presencia de una hernia izquierda posterior o posterolateral del disco C516. Los signos neurológicos han desaparecido casi por completo y no se ha observado rne.322 Parte III. se sometió a una intervención quirúrgica. Tratamiento La disfunción biomecánica eii la articulación iiiterapofisaria C2/3 izquierda se trató con manipulación (se podrían haber utilizado iiiovilizaciones de arco completo no rítinicas). se trató también con ejercicios contra resistencia progresivos y reentrenamiento laboral. modalidades de fisioterapía. . =. La exploración bioinecánica demostró hipoiiiovilidad de extensión de la articulación interapofisaria C2/3 izquierda. Las demás articulaciones cervicales fueron bioinecánicamente norinales. Comentario m:s=. con una remisión rápida del dolor cervical y su desaparición coinpleta en los dos días siguientes.jorados los signos articulares. La pacieiite volvió al trabajo seis seinaiias después del accidente y tuvo una recaída al cabo de una semana. Parece que no tiene mucho sentido continuar coi1 las tracciones. La parestesia se trató con estiramientos cuidadosos y progresivos del sexto nervio espinal cervical. No todo es de origen espinal. El diagnóstico es de epicondilitis de origen local. su raíz y su continuación en el brazo. Posiblemente haya llegado el inoinento de realizar pruebas de movilidad neuromeiiíngea de las extremidades superiores. El arco de inovilidad es casi norinal. !3 izquierda.- Caso cervical 16. ¿. La parestesia desapareció a los 10 días de comenzar los estiramientos siguiendo una pauta de días alternos. La ausencia de hallazgos biomecánicos en los niveles cervicales inferiores elimina una disfiinción mecánica como causa de las parestesias. Diagnostico y resolución de casos dad de su trastoriio y la posibilidad de volver fjcilmente a su estado anterior agudo. evitando las actividades. que provocabaii dolor. Tenemos que preguntarnos también por las parestesias continuas una vez me. junto a las parestesias y la exploración de tensión del nervio radial en la extremidad superior. la abducción y la extensión del hombro y la extensión del codo. Una R . La historia del paciente es de un uso excesivo no habitual. Caso cervical 15. por lo que deberá obtenerse más información de la exploración biomecitnica. El movimiento se reanudó iiimediatamente. esta vez experiiiientaba también dolor radicular intenso en el brazo izquierdo que le llegaba al pulgar. Diagnóstico La limitacióii de movimientos y la sensación final mecánica patológica sugiere una subluxación en flexión de C2/3. Siii embargo. Comentario La aparición de la cefalea después de la exploración apoya el argumento de que se irradia desde la columna cervical. con compresión de la raíz de Cú.

En este caso. La rápida disminución de la inflamación señala un buen pronóstico. El cuello se debe tratar con movilización o manipulación del segmento hipomóvil con el fin de aliviar la tensión sobre la articulación hipernióvil. 2. La rotación interna y el arco mejoraron progresivamente cuando se aplicaron fricciones sobre el área dolorida del tendón del infraespinoso. cabe esperar encontrar elementos del síndrome de Homer. 3. pero no se libró de la cefalea hasta que sc procedió a la manipulación de la articulacióii C2/3. Al final de seis sesio- Diagnóstico En este caso. Hipoinovilidad de extensióii en D112. la paciente mejoró. 323 Caso cervical 18. El nivel de afectación determinado por la exploración biomecánica era coherente. la estimulación niuscular y los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. sería aconsejable dejarla en paz. la inujer fue tratada inicialmente con consejos sobre reposo y actividad y ejercicios no dolorosos. enoftalmos (retracción del globo ocular) v miosis (constricción de la pupila). Hipermovilidad de extensión en C617 y C71D1. con excepción de la rotación intemaíextensión. puesto que está mejorando rápidamente por sí sola. - Caso cervical 17. Comentario Si se tratara de un síndrome de Pancoast. que incluyen las fricciones transversas profundas. Comentario v- Diagnóstico I. éste pidió una radiografía de tórax y encontró un tumor pulmonar apical. Tratamiento El infraespinoso se puede tratar con varias modalidades terapétiticas. los movimientos del hombro. anhidrosis (ausencia o disminución de la sudación en un lado de la cara). Comentario La limitación del arco de movilidad general seguía un patrón que podía deberse a inflamación de una o más articulaciones del lado derecho del cuello. los tiltrasonidos. En este caso. Sin embargo. o a una disfunción biomecánica en extensión de una o más articulaciones del lado derecho. el tratamiento podría consistir en la movilización o manipulación de la articulación C2/3 disfuncional. Algunos de estos elementos son ptosis. Tendinitis del infraespinoso. rubor facial. con facilitación segmentaria que provoca una limitación dcl movimiento del hombro. La reproducción de los síntomas durante las pruebas de tensión de la extremidad superior. Las posibles causas son cáncer de pulmón apical (tumor de Pancoast) o cáncer de mama. mientras que la sensación final mecá~iica patológica indica que es probable una explicación miís mecánica. Caso cervical 19. estando el cuello en flexión contralateral. parecía confirmarlo. En los siguientes días. que infiltra el plexo braquial inferior y los ganglios cervicales inferiores. El paciente respondió con éxito al tratamiento local de la muñeca (corrientes de interferenciales y ulfrasonidos) y la tracción manual de la columna cervical.Caso cervical 19. Comentario m w* Tratamiento Inicialmente. el paciente tenía una ptosis míniiiia y miosis. Cuando fue remitido de nuevo a su médico. alcanzaron el arco completo y sin dolor después de la manipiilación del cuello. las corrientes interferenciales. Parecía probable que el cuello estuviera desempeñando algún papel en los síntoinas de este hombre. . La base mecánica del dolor de cuello tiende a ir en contra de la necesidad de un collarín. La ausencia de espasmo iría en contra de la inflamación como causa de la limitación.

Diagnóstico El diagnóstico es una radiculopatía cervical de C7. alcanzaba un arco completo y sin dolor en los movimientos del hombro y del cuello. si hiera necesario.. la parestesia se debe resolver con bastante rapidez. dada la ausencia de deterioro intelectual. Otra radiografía reveló un osteoblastoma de la lámina izquierda de C3. pero se remitió a la paciente de nuevo a su médico alegando patología no susceptible de fisioterapia y solicitando nuevas investigaciones objetivas. Si el accidente realmente dañó la raíz nerviosa. Caso cervical 22. se puede haber producido una lesión estructural indeterminada de las articulaciones craneovertebrales. lo más probable a desplazamiento de otoconias. Esto hará necesaria tina exploración biomecánica. Éste debe ser valorado y. la recuperación será mucho más larga. El paciente fue dado de alta con cierto dolor cervical superior residual. ya era visible. del oído interno. que fue diagnosticado como VPPB por desplazamiento de otoconias. Aunque el paciente no recuerda haber perdido la consciencia. antes de poder esperar mucho en términos de recuperación. Parece probable que el mareo se deba a disfunción articular cervical. En esencia. Hay que observar al paciente por si progresan los síntomas. esta maniobra consistc en agitar los cuerpos desplazados en el laberinto vestihular y llevarlos a una posición indiferente. Además. Sin embargo. Comentario Este accidente posiblemente fuera inevitable. La terapia manual en este momento posiblemente resulte arriesgada para el posible beneficio. pero nunca lo llegaremos a saber. Es necesario un interrogatorio más detenido acerca de la amnesia. El mareo de tipo 2 mejoró cuando mejoró el dolor cervical con otras formas de tratamiento y ejercicios sin dolor. El vértigo probablemente se debe a trastorno. Caso cervical 21. Cuando se revisaron las radiografías anteriores. es posible que sí lo haya hecho. Comentario - No se hizo ningún diagnóstico. Esta paciente fue devuelta a su médico sobre la hase casi exclusivamente de la historia. nes. puede iniciarse el tratamiento. Si se trata de tina simple inflamación. seis semanas inás tarde. en los primeros días. El inareo de tipo 2 está relacionado con el cuello. que se exacerbaba fácilmente con la actividad exagerada. conviene vigilar al paciente muy estrechamente. la parcstesia se debe a inflamación o lesión por hiperextensión de la raíz nerviosa de C7. debido a una disfunción articular o una arteria vertebral lesionada. y parestesias en el antebrazo y la mano. Comentario m El pronóstico continúa siendo malo debido a la presencia de signos neurológicos. ni que forme parte de una hemorragia intracraneal. tratado por un fisioterapeuta rehabilitador vestibular. Algunas cosas . Otra posibilidad que explicaría esta cefalea es el síndrome posconmoción. pero siempre existe la posibilidad de que sea neurovascular. La tortícolis en sí se comportaha como una tortícolis normal y proporcionaba escasa información. Este paciente en particular fue tratado con una maniobra de Epley por su vértigo. Por el factor de provocación de extensión. Mientras tanto. Tratamiento Es necesario remitir al paciente a su médico sólo por el vértigo. m i I Caso cervical 20. El paciente evolucionó bien con este tratamiento y el vértigo desapareció con una sesión. La parestesia y la hipoestesia no mejoraron y persistían en el momento el alta. Diaanóstico v resolución de casos La cefalea difusa no parece estar relacionada con el trastorno cervical.324 Parte III.

m . Comentario ~. había pruebas contradictorias sobre la presencia de síntomas neurológicos. tanto segmentarios como del sistema nervioso centi-al. hubiera algún indicio de alteración del sistema nervioso central. Nunca hay que fiarse de la exploración realizada por otro fisioterapeuta cuando se va a tratar a un paciente. antes de llevar a cabo ningún tratamiento. en ninguno de los estudios había uii solo paciente con esta patología como diagnóstico establecido. Si el mareo está relacionado. . deber6 ser retenido en la consulta hasta la desaparición de los síntomas.: <<The validity of the extension-rotarian test as n clinicnl screening procedure before neck manipiilatioii: A secondery analysis*. Esto debería hacerse al comienzo de cada sesión de tratamiento.. Por otro lado. ' Combs SB. Todo paciente con signos o síntomas claros del sistema nervioso central debe ser remitido a su médico o al departamento de urgencias. relativamente segura. . debería realizarse una exploración neurológica completa. En todos los pacientes se debe valorar de forma sisemática la presencia de déficit neurológicos.~ Diagnóstico El diagnóstico es dolor neurológico de origen no musculoesquelético. que es la circunstancia que se daba en la paciente de este caso. 6 . Todo paciente que vaya a someterse a tcrapia manual. . No obstatite. Hay datos contradictorios sobre la eficacia de las pmebas de colocación.: ~Effectof various hcad and neck positiolis o!i vertebral anery hlood flow.l Mnnip Phjsiol Tlwr 1996. en un caso citado por Combs y Triano' se demostrh que la prueba era positiva en un caso de patologia vertebrobasilar. 9:lOS-110. y cols.siol Tlvr 1997: 20(4):274-278. O si permanecen durante más de 15 minutos sin mejoria o empeoran. Hasta que se haya demostrado claramente la falta de validez de estas pruebas de posición. Thiel' y Cote2 arrojan dudas sobre la validez de la posición de rotación-extensión como forma de detección selectiva de patología vertebrobasilar.. CINi Bioinecli 1994. de Wallenberg minimizada (de Klyne) o alguna otra de colocación. ' Thiel H. J Mnnip Pl~?.. deberá iniciarse un protocolo de exploración del mareo progresiva. 3. Es rápida. es posible que la prueba hubiera sido útil porque el paciente en el que Combs y Triano registraron un resultado positivo. 7. 1. Todo paciente que presente mareo o cualquier signo o síntoma no muy claro. Caso dorsal 1. En este caso. que pudiera ser de origen central. si se hace de manera progresiva en pacientes sospechosos. incluidas pruebas de los pares craneales y de las vías largas. En este caso en particular. el hecho de que los síntomas empeoraran en el transcurso del programa de tratamiento deberían haber llevado al quiropr5ctico a realizar una nueva valoración completa del paciente.Triano JJ: Symptoms of neck ancry comprornisc: Case presentntions of r i k estimate for rrearnient. Cote P y cols. especialmente si el tratamiento implica un riesgo importante. 19(3):159-164. Si por la historia o por cualquier otra parte de la exploración. Más bien. ya sea de manipulación o de movilización. tenía una arteria hipoplásica. debena ser explorado como mínimo mediante una prueba de Hautant.Caso dorsal que se hicieron y otras que no se hicieron. se dio por supuesto porque el vértigo no tenía otra explicación. No hay que fiarse de la historia para descartar definitivamente complicaciones neurológicas o neurovasculares. 5. Comentario 325 2. 1. y se sabe que es adecuadamente positiva en algunos pacientes. no se debe eliminar la posición citada de nuestro arsenal de valoración. 4. podían haber alertado al especialista de la posibilidad de que no todo estuviera evolucionando bien en esta paciente. Sin embargo.. deberá ser enviado a urgencias en una ambulancia.

Sin embargo. Pero en este caso. La teoría se puede probar fácilmente manipulando o movilizando la articulación costal posterior y valorando el grado de variación del dolor anterior y el nivel de funcionamiento de la paciente. Esta hipótesis es respaldada en parte por la historia que relataba la paciente de que el dolor original había sido posterior. En consecuencia. Yo no fui capaz de llegar a un diagiióstico. se realizó una exploración biomecánica. Pero una afirmación razonable sería que para la función normal. parece que la articulación posterior se habla subluxado una vez más y fue manipulada de nuevo. y se necesita más inforiiiación. dada la reproducción de los síntomas de la paciente con la palpación. habían aparecido unas vesículas y se hizo el diagnóstico de herpes zóster. Se pidió a la paciente que reanudara el levaiitarniento de peso normal en una semana ( p a n dar tiempo a que remitiera la inflamación costocondral) y después esperar a ver qué sucedería. pero puede provocar síntomas en otra articulación sometida a tensión por esa hipomovilidad. Los resultados de la exploración de moviiiiientos intervcrtehrales pasivos en los segmentos de la colunina dorsal fueron negativos. Pero. es poco probable que otras cuatro semanas lo consigan. Se exploraron las articulaciones costales posteriores. da) provoca la transiiiisión de tensiones anormales a la articulación costocondral. Diagnostico y resolución d e casos Tratamiento La ausencia de limitación del iiiovimiento o de reproducción del dolor con los movimientos del tronco eliiiiina a esta paciente del ámbito del fisioterapeuta. pero que la aplicación de fuerzas bmscas e intensas sobre la articulación puede provocar recumencias. dando lugar a costocondralgia. Les ésa la causa del dolor? No hay inflainación. Diagnóstico La subliixación de la cuarta articulación costotransversal o costovertebral derecha (bloquea- . podría suceder de nuevo. que es acompañante habitual de la costocondritis. Caso dorsal 2. Tratamiento Se manipuló el cuarto complejo articular costal posterior derecho. y así se hizo. sería una locura pronosticar que este problema no recurrirá. el pronóstico es bueno.326 Parte III.por qué las recumencias? En cualquier caso. La paciente comenzó a practicar la bajada en kayak de nuevo un ines más tarde sin problemas. Es relativamente frecuente observar que la articulación hipomóvil es asintomática (no se sabe muy bien por qué). Comentario Seguramente. El dolor que provocaba la rotación derecha del troilco desapareció. Si ya sucedió una vez. En el momento en que su médico la vio. aunque en la exploración. y alcailzó su nivel funcional coinpleto al cabo de otras dos semanas. la articulación costocondral parece ser el origen del dolor. ¿. La paciente debería ser devuelta a su médico para nuevas exploraciones. hasta que el médico formule un diagiióstico más definitivo. Pronóstico Dado lo imprevisible del deporte de bajada por rápidos en kayak. si cuatro semanas de tratamiento eii esta zona tio coiisiguieron resolver el problema. La paciente era capaz de levantar peso siii dolor. es posible que la resoloción fuese rápida y completa sin dar tiempo a la formacióii del engrosamieuto. No existe el engrosamiento que se suele observar después de la resolución de este tipo de inflainación. aparte de costocondralgia (que es simplemente una regurgitación de los síntomas de la paciente). pero la articulación costocondral todavía estaba dolorida. encontrándose que el cuarto complejo articular derecho había perdido todos sus deslizamientos.

Todavía hay inflamación y su resolución es una prioridad. Sin embargo. Este caso es un ejemplo de que no todos los tunioi-es entran dentro del patrón de signos y síiitoiiias que se suele enseñar. y me preguntó si había sucedido algo no inhabitual. Los cimjanos extirparon un gran neurofibroma de la columna. En este momento la mu. como: l . El tratamiento solicitado por él no ha tenido ningún efecto en la paciente. asegurando que no se corregía la desviación de la paciente. De inanei-a progresiva. todavía dolorida. es posible que no se pueda resolver debido a la persistencia de la compresión. pero la tracción durante la exploración aumentó el dolor de la paciente. Él relató que Iiabía visto a la mujer el día anterior. Este patrón es más característico del cáncer óseo avanzado que de otro tipo de tumores. aprendí la necesidad de efectuar una exploración biomecánica adecuada. aumentando. Llegados a este punto. bien. el dolor fue remitiendo y el arco de movilidad. Caso dorsal 4. que es más de lo que yo puedo decir de mi mismo. es preciso que el médico conozca nuestra opinión. dada la intensidad de los síntomas de la paciente y el grado de limitación del inovimiento. El método más inmediato para intentar reducirla es la tracción manual. por lo .Caso dorsal 4. pero por lo demás. Después de seis semanas con trataiiiiento. sin etiología evidente ni antecedentes. Cuando se aplicó de nuevo la tracción con más cuidado. resistente al tratamiento. así coino la necesidad de cambiar los tratamientos y cuáles son los cambios propuestos. Comentario 327 Caso dorsal 3. esto puede esperar hasta más adelante y utilizarse si se considera necesario. La edad de la paciente 2. es algo ante lo que hay que actuar con cautela. Felicidades a aquellos de vosotros que bayáis sido más listos que yo. especialmente RM.espuesta al tratamiento que deberíamos planificar un cambio terapéutico. Comentario m >S- - No estamos de acuerdo con el diagnóstico del médico. Algunos puntos deberían habeme hecho sospechar que no todo iba como debería. que einpeora por la noche. Tratamiento Se debe mantener el tratamiento original. el dolor había desaparecido. ésta la pudo tolerar sin aumento de los síntomas. La paciente fue tratada con tracción manual en una pauta diana. Un tratamiento más agresivo sería la inanipulación con tracción pero. es decir. es decir. Dos días más tarde. no simplemente una valoracióii de posición con pruebas artrocineináticas incompletas. cuando estaba acudiendo tres veces a la semana. Es probable también que dado el grado de dolor que tiene la paciente y nuestras diferencias de opinión acerca del diagnóstico del médico. No presentaba desviación y tenía una limitación moderada de la rotación derecha y la extensión. La ausencia de factores causantes 3. se aplicó una manipulación con tracción. con la que consiguió un arco con1pleto de movilidad y prácticamente ausencia de dolor. éste desee pedir otras pruebas. Del caso de esta paciente. La paciente se recuperó totalmente. al día siguiente a mi últinio tratamiento. En este caso. no se hizo una RM.jer volvió a su trabajo. tres semanas después de comenzar con las tracciones. Y aprendí que la combinación de paciente de edad avanzada y dolor. pero el médico estuvo de acuerdo con el cambio de tratamiento. La falta de i. y no reapareció mis. Ella estaba bien. - El médico de la paciente me telefoneó dos días después de que yo la hubiera visto por última vez. dolor intenso y constante. dejó de progresar. Comentario . Yo contesté que no y pregunté por qué. pero en el día de esta llamada había sido ingresada con una tetraplejía espástica y estaba esperando a someterse a cirugía exploradora. El dolor lancinante desapareció de repente una mañana.

ya sea la vertebral o la costal. Valoración objetiva Todos los movimientos del tronco eran de arco completo e indoloros. pero se pensó que la inflamación era tan leve que no serían muy eficaces y. Las pruebas isométricas del tronco contra resistencia fueron negativas. pueden conducir a tratamientos inadecuados. Desde luego. dejando la compresión sólo para cuando las otras dos fueran negativas. Se pensó que el dolor residual se debía a una inflamación leve.je longitudinal de la costilla y utilizando un diapasón de baja frecuencia a todo lo largo de la misma. Chui-chill Liviiigston. El paciente acudió de nuevo a la semana siguiente. ya que en ambos casos habría una mayor afectación de la flexión y la extensión. por lo que se pidió al paciente que evitara todas las actividades que provocaran el dolor durante una semana y después acudiera de nuevo. Se suponía que la rotación derecha provocaba una tensión de la costilla suficiente para producir los síntomas. Es necesario que exploremos la costilla con cuidado. las pruebas isométricas positivas ejercen terisión sobre la costilla. - Caso dorsal 6. palpando para comprobar la sensibilidad. posibilidades ambas que se pueden presentar con patrones de limitación similares. Se podían haber utilizado modalidades de tratamiento antiinflamatorias. pero todavía experimentaba el dolor anterior leve. y éste pidió radiografías que dernostraron la fractura.%na posible etiología del síndrome de Tietze es la disfunción mecBnica de una o más de las articulaciones posteriores. la valoración de rractura fue positiva. de forma que la paciente fue remitida al médico. sc descubren mediante las pmebas biomecánicas y todavía tenemos que descartar enfermedades médicas. Comentario El primer lugar para buscar es siempre el más cercano. lo que es peor todavía. excepto la rotación izquierda.328 Parte I I I . Se supuso que ésta era la causa inmediata de los síntomas del paciente y se manipuló. que demostró una subluxación anterior de la tercera costilla en el lado derecho. Por la experiencia personal y por la bihliografía. En este caso.2. pero existe también la posibilidad real de que si se produce una fractura. Thoracic iiiusculoskeletal problems. La equivocación en el caso de este paciente fue apartarse del protocolo de exploración normal. Sin embargo. En Grievc's Modrrn Manual Tiirro. Esto sólo puede producirse con una fractura desplaz~da. tampoco necesarias. Aunque la inspiración profunda reprodujo el dolor y es considerada por muchos como una pmebd neuromeníngea (el movimiento lateral de la costilla que tira del nervio intercostal y de sus raíces y de los manguitos durales sacándolos del agujero). Diagnóstico y resolución d e c a s o s Casodorsal 5." edición. Yo sugeriría la exploración con el diapasón y la palpación. Ninguno de los movimientos producía dolor posterior. las pruebas biomecánicas fueron negativas. Los niovimientos activos irían en contra de una hernia de disco o una disfunción de articulaciones interapofisarias. la rotación a la izquierda no era dolorosa. ' . Existe la posibilidad de que se trate de una subluxación costal o una subluxación transversa del segmeiito vertebral. son las articulaciones posteriores. ya que los atajos a menudo son más largos y. 1994:428. en cualquier caso. Estaba claramenie indicada una exploración biomecánica. Comentario -Nada de lo proporcionado por la exploración objetiva ha cambiado mi impresión de que una fractura costal es una posibilidad real. Al repetir la exploración. tanto geográfica como funcionalmente. aplicando una compresión suave paralela al e. Edimburgo.>y. habiendo permanecido sin dolor desde Grieve GP. también ejerce cierta tensión sobre la costilla. se laceren uno o más músculos intercostales. que reproducía el dolor anterior de forma leve. En este caso. Sin embargo. lo que no sucedía con los demás movimientos.

Compitió sin problemas cuatro semanas más tarde. Se le enseñaron ejercicios para la parte superior del tronco y las extremidades superiores. éste fuera imposible de determinar. Comentario el día siguiente a la manipulación. encontró ruidos pleurales y dedujo que se trataba de adherencias pleurales por un episodio anterior de neumonía. BC: DOPC Publishing: 1994. Esta exploración demostró hipomovilidad en extensión de la articulación interapofisaria derecha de C5/6 e hipomovilidad en extensión de ambas articulaciones interapofisarias en D314. Pero ella negaba siempre estas acusaciones y en la cuarta visita. Es probable que si hubiera efectuado una exploración adecuada. Comentario Los resultados de la valoración objetiva refuerzan el argumento de que el dolor torácico tiene un origen dorsal y no cervical. acusándola de no haber hecho los ejercicios o de haber realizado una actividad exagerada a pesar de mis consejos. Se trató mediante manipulación cervical y dorsal (se puede utilizar la movilización si el fisioterapeuta no realiza manipulaciones) e ininediatamente recuperó arcos completos y no dolorosos en la columna. aunque el hombro que ahora alcanzaba su arco completo era todavía doloroso en el extremo de la elevación. pero de nuevo no aclararon la causa. no experimentado anteriormente por la paciente. En esta mujer es necesaria una exploración biomecánica. Le pedí que volviera de nuevo a su médico. ¡no! La movilización y los tratamientos de refuerzo muscular produjeron alivio del dolor durante unas dos horas con cada una de las sesiones que administré a esta mujer: pero en cada ocasión. Sin embargo. La elevación que provocaba un dolor de hombro. ' . y que tal vez.Caso dorsal 8. aun reconociendo que este tratamiento todavía no abordaba el problema subyacente. Retrospectivamente. véase Lee)5 demostraron inestabilidad anterior. El paciente fue tratado en ocho sesiones con ejercicios de estabilización. me vi obligado a aceptar que era el tratamiento lo que fallaba. Delta. La columna dorsal superior puede experimentar una tensión mayor con los movimientos cervicales que con los torácicos. se admitió que todavía quedaba por descubrir la verdadera causa. Las pmebas de estabilidad en la tercera articulación costotransversal (para una descripción detallada y gráfica de algunas de estas pruebas de movilidad y estabilidad. que limita la elevación del hombro y aumenta la tensión sobre los tejidos de esta articulación.>wrich. Comentario m-- . pero el dolor interescapular recurrió al volver al trabajo. mantener el arco y reeducar los movimientos. El hombro no es doloroso hasta que se lleva a un movimiento extremo. en un principio la culpé a ella de las recaídas. 329 suficientemente específico y que es necesaria una exploración biomecánica completa. el cual le auscultó el tórax. Se pidió al entrenador del paciente que valorase su técnica y que realizase las correcciones necesarias. Naturalmente. Manual rheroy>vforihe t h n ~ < i xA : hiornerhrtriicol np. esto no es algo extraño. Aunque la extensión cervical reproducía el dolor interescapular y los movimientos torrícicos no. A raíz de este caso. sin experimentar recaídas. es otro indicio de disfiinción de la columna dorsal superior. Caso dorsal 8. En la auscultación. el dolor volvió a su nivel anterior espontáneamente. Se sometió a nuevas manipulaciones y seco- Caso dorsal 7. habría comprobado que los deslizamientos articulares eran normales. El paciente reanudó el entrenamiento con peso después de dos semanas de tratamiento y el entrenamiento en kayak otras dos semanas más tarde. Al acudir de nuevo a consulta una semana más tarde. la columna cervical se mantenía sin dolor. aprendí que la valoración sólo de la posición no es un procedimiento Lee DH. lo que me hubiera llevado a desconfiar de un diagnóstico musculoesquelético.

i. deber$ reconsiderarse una fractura u otra patología traumática grave. Si no se hubieran producido cambios en los signos neurológicos o hubieran mejorado. Cuando se valoró la sensibilidad. En ese caso. es evidente que las cosas han empeorado mucho. indicando una mayor presión sobre el nervio espina1 o la raíz posterior. pri~p. momento en el que fue dada de alta. y la natiiraleza trauinática de la aparición. o bien el püciente será remitido de nuevo a su médico. o que no proporcione voluntariamente la inforn~ación. se deben valorar de niievo los signos neurológicos de manera detallada. Tratamiento La exploración hiomecánica no era estrictamente necesaria para llegar al diagnóstico de artritis postraumática. se le aconsejó que tuviera cuidado con la postura y no pasara más tiempo del necesario con el cuello en flexión. Comentario m-- En esta mujer. no sirve para determinar el tratamiento. En este caso.i un. hay una tendencia a adoptar el aspecto más optimista de la información obtenida. Comentario Caso lumbopelviano 1. Además. con conipresión del nervio o . se debe Caso lumbopelviano 3. Diagnóstico y resolución de casos poner en diida el cumplimiento por parte del paciente.in ~ c d I ~ l o! r . locó esparadrapo para señalización propioceptiva.l>torc\. y someter al sujeto a una valoración clínica y a un interrogatorio dirigido.xci~~n. Consiguió trabajar una semana sin dolor. O el paciente está empeorando y las parestesias han sido sustituidas por un mayor déficit sensitivo. 1110diilnc~. no dolorosos. aunque los cambios frecuentes de postura debenan evitar la rigidez dolorosa. evolucioiiando bien en el traba. Se inició tratamiento de estabilización y se le dijo qiie no fuera a trabajar sin el esparadrapo colocado.inibién a rzclucii la congestión venosa En este caso. el pronóstico es muy bueno. Después de seis semanas. modalidades de tratamiento antiinflamatorias y ejercicios suaves. El tratamiento debería consistir en facilitar la resolución de la inflamación. y puesto que no está indicada la tcrapia manual (excepto posiblemente para técnicas generales de modulación del dolor). el diagnóstico podría ser incorrecto. Comentario a . Los signos y síntomas de presentación apoyan firmemente una lesión de disco de gran tamaño. que no se deben desaconsejar. En caso de que hubieran empeorado. Hay que ser crítico. -. seria bueno poder confirmar el diagnóstico con otras priiebas. Si aparentemente éste fuera aceptable. Los ejercicios estimularán los iiir. preguntas como «¿ha cambiado la sensibilidad de su pierna?» o «¿se siente usted más fuerte o más débil que la última vez que nos vimos?» pueden dar una pista del progreso. El paciente se está recuperando.incIo a. Ante problemas muy difíciles. En cualquier caso.10 hasta que se retiró el esparadrapo y volvió el dolor.-- Caso lumbopelviano 2. Es probable qiie el paciente se encuentre más cómodo en posturas de flexión.330 Parte III.. hay dos probabilidades.iyuJ:incli. se le permitió retirar el esparadrapo.inorrc:i. estaría indicado coiitinuar con el mismo tratamiento. t. Es posible que el paciente no se haya dado cuenta de la disminución de la sensibilidad. Sin embargo. lo que se demuestra por la ausencia de parestesias. Si no se consigue una resolución completa en tina o dos semanas. evitar las actividades o posturas que causan dolor. especialmente de la información subjetiva. Pronóstico Dados la edad y el estado del paciente. se comprobó la existencia de inestabilidad dolorosa anterior en D314. se intei~umpirá el tratamiento y se intentará otro nuevo.

el nervio está afectado. Comentario w- - Caso lumbopelviano 5. ya que se desconocen las posiciones de partida de los huesos de la pelvis y casi nunca son simétricos. En cualquier caso. Una vez conseguida la recuperación. con posible secuestro. posiblemente con secuestro de material. En este momento. La elevación de la pierna derecha en extensión está muy limitada y prodoce dolor radicular. la unión lumbosacra no se debe flexionar durante la flexión del tronco. Además. Puede que tuviera que limitar o cambiar sus actividades de ocio. hasta el punto de adoptar un aspecto redondeado. Es poco probable que la fisioterapia sea de ayuda para esta paciente. Las pruebas de posición pelviana carecen totalmente de fiabilidad. Comentario la raíz espinal S I y quizás la S2. Se deben enseñar y practicar ejercicios de estabilización del tronco para asegurar que los iiiúsculos extensores y abdominales se contraen lo suficientemente bien como para impedir que aparezca hiperlordosis durante actividades y posiciones estáticas. Pronóstico Si realizan los ejercicios atendiendo al detalle y con persistencia. ningún aspecto resulta esperanzador. o su contacto con el material nuclear. que provoca una radiculopatía de SI derecha. sin intentar la flexión ni la extensión. Permita que el paciente se recupere por completo del proceso. Probablemente las pruebas cinéticas positi- Diagnóstico El diagnóstico es una espondilolistesis lumbosacra del desarrollo. la paciente presenta signos neurológicos que incluyen déficit de los tres criterios de medida: fuerza. La presencia de dolor radicular indica inflamación o adherencias del nervio o la raíz espinal. 331 esto puede indicar inestabilidad anterior. Caso lumbopelviano 4. Tratamiento Puesto que el trastorno tiene una historia de mejoría espontánea y parece que así está. aconsejándole lo que debe evitar. excepto a muy corto plazo. El diagnóstico es prolapso o extrusión discal a nivel de L4/5 o LSIS l. Se le debe aconsejar sobre la mejor posición de reposo. Se deberían aplicar ejercicios de facilitación cuasisegmentana que exigen contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos en el segmento disfuncional y cerca de él. " Las pruebas biomecánicas pasivas eliminan la articulación sacroilíaca como protagonista del estado de este paciente. pero no debería tener ningún problema en su traba. también indica la presencia de inestabilidad.jo. La paciente debería ser remitida inmediatamente a un cirujano. sucediendo. El problema de peso del paciente y la hiperlordosis apoyan este tliagnósiico. Se pueden administrar ejercicios de flexión que provocan cifosis como forma de invertir la tendencia a la espondilolistesis. Una segunda RM en este momento reveló una hernia del disco lumbosacro con secuestro y compresión del manguito dura1 derecho de S I . sería un buen momento para no hacer nada.Caso lumbopelviano 5. Comentario -. la recuperación paradójica de la flexión al extender la columna después que las caderas. ni a largo ni a corto plazo. Un apoyo lumbar posiblemente le ayudará a recordar que no debe ponerse derecha ni inclinarse. este paciente debería tener un buen pronóstico. El cambio de la pierna izquierda a la derecha señalaría inestabilidad del disco. La pérdida de la flexión y la extensión al misnio tiempo. Del mismo modo. . sensibilidad y reflejos. debería aplicarse en posición neutra. y el hecho de que ambas reproduzcan el dolor radicular. apoyan también firmemente la existencia de una gran hernia de la sustancia discal. El pronóstico no es bueno. Si se fuera a intentar cualquier tratamiento. la terapia de estabilización sería entonces el tratamiento adecuado.

tenía una extensión asimétrica completa e indolora. volvió de nuevo y se le enseñaron ejercicios abdominales y de los extensores para conseguir la recuperación de la forma niuscular y su reeducación. Una vez estabilizadas las cosas. Si se produce la reducción o la ceiitralización del dolor. La ausencia de hallazgos mecánicos en flexión indicaría que la limitación de la flexión tiene un origen extrasegmeiitano. Fue visitado diariamente para efectuar iina exploración biomecánica y comprobar que los ejercicios no estaban provocando hiperextensión de los segmentos normales. Se dieron instrucciones al paciente para sentarse. el pacieiite fue dado de alta después de decirle que dejara de hacerlos en unos dos meses. Tratamiento Se aconseja al paciente que evite estar sentado durante una seinana (lo que significa la baja laboral). la extensión y la flexión lateral derecha combinadas eran limitadas y ligeramente dolorosas. Un enfoque no biomecánico en la valoración continua de este paciente podría ser el de McKenzie. G Caso lumbopelviano 6. Si no se produjeran canibios. y ejercicios de flexión y torsión para comenzar el fortalecimiento de los tejidos segrnentxios. La sensación final nornial en los deslizamientos de las articulaciones interapofisarias excluye una limitacióii articiilar y la sensación final en resorte indicaría un pequeño abombamiento discal. Con ellos se hacía que el paciente se inclinara hacia atrris y a la desecha. La exploración biomecánica vertebral milestra hipomovilidad de extensión derecha provocada por una estmctura segmentaria. Sin embarco. Si esto no fuera posible. Después de tres días de realizar este ejercicio. Si con esto no se consiguiera mejoría o si la extensión en prono auinentara el dolor. porque iio fueron respaldadas por la valoración de inovimientos pasivos. que yo utilicé dcspués de la exploración biomecánica. yo pedida al paciente que repitiera la extensión inicialmente en bipedestación. y después de siete semanas sin dolor. éste sería el tratamiento del paciente. Diagnóstico El diagn6alico es iina pequeña protruiión discal en L415 o una hernia contenida. En este caso. se. Continuó inejorando durante toda la semana hasta que estuvo libre de dolor y alcanzó un arco coinpleto de inovimiento en los planos cardinales de tlexión. En este caso. probablemente una irritación dural cuando la flexión tira de la duramadre en el aboinhamiento discal. Se incorporó a un programa de paseo riipido para sustituir a los ejercicios y se le pidió que volviera en seis a ocho semanas para iina progresión de su tratamiento. rarsc de que la columna lumbar tiene un buen apoyo en extensión. mejoró tanto la intensidad como la localización del dolor. yo pediría al paciente que repitiera la flexión. Una vez aprendidos estos ejercicios. Comentario 7 -*. Se interruinpieroii los e. no debería levantar peso ni inclinarse durante uii mes. haría que el paciente rcpitiera la extensión en decúbito. con compresión del .332 Parte III. extensión. Diaqnósrico y resolución de casos vas son secundarias a la disfunción lumbar. Se aconsejaron ejercicios pasivos de extensión en prono (seinielevaciones) y se instmyó al paciente para repetir este e. Si fuera posible. flexión lateral y rotación.jercicio diez veces cada hora. para levantar peso y para inclina-. la extensióii en prono repetida. con compresión poitei-olateral (lereclia del manguito dural en L4/5 o LSIS 1 Pronóstico Este paciente debe evolucionar bien porque éste es su primer episodio iniportanie y los signos son mínimos.iercicio de extensión en prono y fueron sustituidos por ejercicios de extensión asimétricos. hay que asegu- Diagnóstico Este paciente tenía todas las características de una hernia discal lumbar.

que a veces puede tener un efecto terapéutico. Caso lumbopelviano 7. Sin embargo.Caso lumbopelviano 8.-. poniendo las pantoi~illas en una silla y haciendo que se cotitraigan los tendones poplíteos. El paciente debe persistir con los ejercicios y recibir tratamiento intendente de forma permanciite. Comentario 333 segundo nei-vio espina1 o su raíz nerviosa. - Caso lumbopelviano 8. las hernias discales muy laterales (foraininales o extraforarninales) (Cyriax las llamó protrusiones posterolaterales primarias) se presentan de esta forma y en estos niveles. Diagnóstico El diagnóstico es estenosis vertebral lumbar central del desarrollo. y el tratamiento será el misino. los desplazamientos a la clínica y desde la clínica parece que pueden ser contraproducentes. que reveló una compresión loraminal de la segunda raíz nerviosa lumbar por el disco L112. Además. el paciente. Se contactó con el iuédico y hubo acuerdo en la necesidad de realizar una RM. Esto provoca una mínima tracción lumbar. Pronóstico Cualquier efecto del tratamiento será temporal. Comentario Todavía es posible iiitentar la corrección de la desviación. Con frecuencia. con el que conseguía aliviar los síntoinas que aparecían con mayor rapidez que al principio. Podna tratarse de una esteiiosis lateral bilateral rnultisegmentaria. el tratamieiito consiste eii realidad en dirigir al paciente. debe informar al médico de su opinión antes de poner en niarcha cualquier otra medida con este paciente. pero a tina velocidad mucho más . no hay tliferencias sustanciales.isionalinente. pero las posibilidades de que afecte a dos niveles dc forma bilateral e igual son bastante remotas. Teniendo esto presente. la tracción lumbar aunienta la tolerancia del paciente a la extensión y sc le puede enseíiar la forma de hacerlo en casa adoptando el decúbito supino. y actividades de extensión como caminar rápido. excepto conseguir que se encuentre m5s cómodo. En este caso. por lo que es posible que la resolución no fuera suficiente. será casi imposible hacer cualquier cosa con él. que evitaba las actividades de extensión en la inedida de lo posible. totalmente desproporcionado con el efecto mecánico. Comentario -. algunos pacieiites consiguen un alivio duradero (de algunas semanas o meses) con la aplicación de tracción lumbar mecánica en posición de flexión o neutra. se debe a una hipertrofia capsnlar de las articulaciones interapofisarias o a osteofitosis. Tratamiento Dado que este trastorno se debe a variaciones estructurales. existe un factor predisponeiite en forma de un canal vertebral en trébol o cualquier otra forma de estrechamiento congénito del canal vertebral. Si cstii pensando en cambiar el tratatniento con respecto a la prescripción. Habitualinente. o por lo menos hasta que el tratamiento deje de tener efecto. Se le dan instrucciones sobre cosas de las actividades de la vida diaria que casi con toda seguridad ya conoce: evitar post~iras de extensión que se producen al permanecer mucho tiempo de pie o trabajando por encima de la cabeza. La exploración con TC de alta resolución o con R M normalmente revelará la presencia de la hernia. evolucionó bien con un programa de ejercicios de flexión y aototracción. En cualquier caso. En cualquier caso. excepto la lumbalgia. producen síntomas similares a los que experimentan los pacientes cuando se comprime el ganglio de la raíz dorsal o la raíz nerviosa. Tratamiento No hay acuerdo en el diagnóstico. 0c. Los ejercicios de flexión pueden ser útiles para invertir los síntomas y inovilizar la columna durante un período muy largo.

Una cuestión más importante. el siguiente ~nétodo más indicado serán las movilizaciones inespecíficas para intentar relajar la articulacióii bloqueada. Se le dejó así durante 15 minutos y se dieron instrucciones para que adoptara la inisnia postura en su casa durante 15 minutos cada hora. desapareció el dolor. que limita la extensión. Se acostó al paciente sobre el lado izquierdo. Si usted no administra tratamientos de manipulación. Pero el dolor era todavía agudo. se le colocó un esparadrapo en la espalda formando un aspa. lenta. ya que necesita este movimiento para poder correr de manera eficaz y sin dolor. La mujer tiene una subluxación en flexión de la articulación interapofisaria luiiibosacra derecha. de forma que la pelvis estuviera inclinada hacia la cama. La investigación de la causa se realizará en todo el cuadrante inferior. en cuanto a la capacidad para niover la articulación. También parece probable que la causa no sea una sacroileítis. Menos efectivos serán los ejercicios en extensión y flexión lateral. Para reforzar estas instrucciones. era capaz de poncrse derecho en hipedestación. Ninguna prueba reprodujo el dolor de la paciente. Caso lumbopelviano 9. Se dieron las instrucciones Iiabituales sobrc profilaxis y actividad. Esta disfunción es un problema muy real para ella. con una sensación final bloqueada. El dolor está claramente ligado a una tensión mecánica. Sin embargo. Con las pruebar contráctiles y mediante el estiramiento de los músculos. La valoración de la niovilidad pasiva de las aiticulaciones sacroilíacas fue negativa. Creo que podeinos eliminar cualquier enfermedad grave o hernia discal del diagnóstico difereiicial. Los deniiís movimientos y segmentos tenían arcos norinales. pero que queda fuera del alcance de esta obra.334 Parte III. Se demostró que una sesión era suficiente para recuperar el iiiovimiento de arco completo sin dolor eii la columna. se comprobó que se podía corregir parcialmente sin provocar dolor intenso ni espasmo. se comprobó que L5IS 1 había reducido los inovimientos de extensión fisiológica y artrocinemática y de flexión lateral derecha. se eliminó el músculo pirifornie como fuente del dolor. El tratamiento consistió en la corrección de la desviación en la consulta y autocorrección inás ejercicios de extensión en prono en su casa. Se proporcionaron apoyos al paciente para que no rodara hacia delante ni hacia detrás. son mínimos. El paciente continuó mejorando durante la siguiente semana y al final de ella. Diaqnóstico v resolución de casos que muy claros. En la valoración de la movilidad iiitervertebral. Cuando fue visto tres días más tarde. es por qué sucedió esto. al explonr de nuevo la movilidad de la desviación. En dos semanas. Comentario w- Tratamiento La manipulación es el método de tratamiento de este problema más eficaz y efectivo. Diagnóstico Este caso es un ejemplo de paciente típico en el que resulta fácil la terapia inanual. ya que las pmebas de tensión primaria de la articulación sacroilíaca fueron negativas. aun- . Se utilizó un estimulador muscular para estimular los músciilos erectores de la columna izquierdos y se aplicó una compresa caliente sobre la zona lumbar para conseguir su relajación. lo que reduce las posibilidades de que la causa sea una enfermedad visceral o un cáncer óseo primario. se le advirtió sobre la forma de flexionarse y de sentarse. Además. Parece que se trata de una disfunción biomecánica de la articulación interapofisaria lumbosacra o de la sacroilíaca. No hay signos duraIcs ni neurológicos y los signos articulares. la desviación era algo menor y sus movimientos algo mejores.

la extensión bilateral repetida (40 veces) en decúbito prono mejoró tanto su arco de flexión como el de la elevación de la pierna en extensión. la extensión y la flexión derecha presentaban una limitacihn aproximada del 50% del inovimiento combinado a la izquierda y provocaban dolor en la zona lumbar derecha y el glúteo derecho. el futuro no parece que sea tan de color de rosa. m . Si usted está capacitado para la terapia manual. lo más probable es una esclerosis múltiple.* Caso lumbopelviano 10. Este paciente presentaba indicios de hipomovilidad articular. la posibilidad de un diagnóstico de hernia discal es más firme. Sin embargo. debe ser contemplando con sospecha cuando se produce aisladamente. Caso lumbopelviano 11. hay que valorar la extensión unilateral. Presenta el signo de L'Hermitte (horinigueo en el tronco y las extremidades con la flexión del cuello). ya que no hay razón para que una disfunción biomecánica no coexista con una hernia discal. Comentario La valoración objetiva nos proporciona más motivos de preocupación. una exploración biomecánica le puede ayudar a estrechar más el diagnóstico diferencial. por lo que antes de explorar movimientos repetidos. También debe preocuparnos la presencia de debilidad eii la pierna que no duele. sieinpre que no volviera a tropezar de nuevo en la misnia direccióii. La flexión del cuello. Este paciente fue devuelto a su médico para la investigación de una enfermedad neurológica. En este caso. deberá realizarse una exploración clínica completa de todo el cuadrante inferior. La extensión evidentemente sería el niovimiento a explorar. Esta información afiadidzi nos permite pasar al iiiovimiento de extensión unilateral (es decir. provocó la aparición de hormigueo en el tronco y las piernas. el dolor no recurrió diirante un penodo de dos meses y pudo correr si11problemas. En este caso. su pronóstico sería bueno y la paciente no tendría que preocuparse. En ese caso. con elevación de la picriia en exteiisión y sin ella. Es posible que se tratara de una simple aberracióii y que el traspiés se produjera en la dirección oportuna (¡o equivocada!) para provocar la subluxacióii. A falta de una exploración biomecinica. si la extensión bilateral no consigue mejorar al paciente. Comentario -. aunque la extensión bilateral era de arco completo. o incluso con ella. si ésta era la gota que colmaba el vaso. La presencia de signos neurológicos en ausencia de dolor o en presencia de dolor leve con frecuencia indica enfermedad neurológica. pues la sensación final estaba bloqueada en tlexióii. se podría evaluar la respuesta del proceso a los ejercicios repetidos. Aunque esto puede ser aceptable durante la elevación recta de la pierna. Si no se encuentra hipomovilidad articular. la hernia discal no queda excluida del diagnóstico. Si se encuentra una limitación segmentaria específica en la que interviene la articulación (sensación final inecáiiica patol6gica o anoi-mal dura) en uno de los dos niveles lumbares inferiores. Será necesario comprobar cómo reacciona al empezar a correr de nuevo en las siguientes semanas. aunque las posibilidades se reducen. Está claro que la aparición de parestesias en el tronco con la flexión del cuello no está asociada a una hernia discal Iiiiiibar. extensión y flexión lateral izquierda). En presencia de una hipomovilidad articular. .Caso lumbopelviano 11. El caso de este paciente queda claramente fuera del campo del fisioterapeuta. que es una manifestación de lesión nerviosa y se encuentra en lesiones y enfermedades de nervios penféncos y de la médula espinal. Comentario 335 Pronóstico Resulta difícil valorarlo en este momento. " * . deber& intentarse una terapia inanual pmdente dirigida a movilizar la Iiipoinovilidad de la %ticulación. En este paciente. Si el problema recurre.

las pruebas biomecánicas no fueron realmente necesarias para el diagnóstico. E1 dolor con la extensión y las actividades de extensión indica una inestabilidad posterior. Se añadieron ejercicios de flexión sin carga de peso. En la exploración de los movimientos intervertebrales. Las pruebas biomecánicas positivas que demuestran hipermovilidad de extensión en LA15 taiiibién conlirman y localizan el diagnóstico.336 Parte III. fue dado de alta. Ésta sería una buena orientación si la terapia nianual no fuera una opción. pero al volver. Caso lumbopelviano 12. ni si podemos estar completainente seguros de su validez. cuando ya era totalmente runcional. se le pidió que continuara con el programa otros dos días y que acudiera para una nueva valoración. hasta que comprendió bien los ejercicios y pudo realizarlos correctamente. con dolor lumbar Ievc. y el hecho de que la prueba reprodujera el dolor del paciente aumenta su significado. '- Diagnóstico El paciente padece una inestabilidad posterior de L415. En la flexión. Dados los factores de la valoración subjetiva que indicaban inestabilidad y los signos articulares mínimos en la exploración dc los movimientos groseros. Después de aconsejarle que comenzara una actividad de ejercicios habitual. puesto que el paciente se sentía mejor. era preciso cambiar el tratamiento. pero eso era todo.jercicio de extensión bilaterliles a unilaterales. iitilizara apoyo luinbar al sentarse y levantarse siempre que fuera posible (antes del tiempo necesario pai-a la provocación de los síntomas). presentaba una clara mejoría de los signos. independienteiiiente de los resultados de la exploración biomecinica manual de la estabilidad. No obstante. sino esperar a ver cómo afeciaban los ejercicios de extensión a los signos y síntomas del sujeto. En la nueva valoración realizada al día siguiente. Fue tratado durante seis semanas con terapia de estabilización general y segmentaria.jorado y se quejaba de dolor leve en la sedestación cuando no utilizaba el apoyo. la inestabilidad es el único diagnóstico razonable. La presión posteroanterior señala uno de los dos segmentos inferiores. De hecho. Se decidió manipular la aniculación lumhosacra para aumentar la flexión articular derecha. Diagndstico y resolución de casos Tratamiento Se aconsejó al paciente que evitara la scdestacióii prolongada. y que si tenía que estar sentado durante algún tiempo. No había experimentado ningún dolor en el muslo durante dos dias. la flexión aumentó hasta el arco completo sin dolor. no había mc. ninguno . experimentó tres episodios de dolor lumbar. Se prescribieron un par de días más con el mismo programa. se decidió no tratar la hipomovilidad articular en ese momento. inclinarse y levantar peso. Comentario m . No conocemos la sensibilidad de estas pruebas. Ante la detención de la mejona. haciendo que el paciente realizase exteiisiones con flexión lateral izquierda. Durante los seis meses siguientes. aunque la mejoría objetiva observada era escasa. parecía que todavía existía una disfunción biomednica de la flexión. con arcos completos y sin dolor. Después de esto. Se dieron instmcciones al paciente para realizar ejercicios de extensión en prono (semielevaciones) en series de 10 cada media hora en su casa y para que en el trabajo realizara inclinaciones hacia atrás 10 veces cada 30 minutos. Dada la posibilidad de que existiera una hernia de disco. afirmaba sentirse mejor. El paciente fue visto una semana más tarde. la elevación de la pierna en extensión era de arco completo. Es posible que la elevación de la pierna en extcnsión hubiera auineiitado unos grados. Cuando lo hizo. podía llegar hasta los tobillos y sólo experimentaba cierto dolor en la zona lumbar derecha. Una orientación del cambio habría sido pasar de los e. Tratamiento Se advirtió al paciente de que el tratamiento de estabilización podría llevar bastante tiempo y no se podría comenzar hasta que hubiera pasado la fase dolorosa.

Caso lurnbopelviano 14. Comentario de los cuales tuvo una duración mayor de una semana. Al año siguiente, sólo experimentó dos episodios.

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Caso lumbopelviano 13. Comentario
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lentamente, mientras que el arco de movilidad en el cuadrante de extensión izquierdo :iunientó. En la exploración del tobillo realizada a las 10 semanas, no se encontró hipermovilidad de la flexión dorsal, pero todavía existía inestabilidad tibioperonea. E1 paciente no experimentó dolor nuevaniente, siempre que utilizara las alzas de talón.

Diagnóstico
El tliagnóstico es un esguincc de gi-ado 2 del ligamento tibioperoneo anteriiiferior (dolor y movimiento en la prueba de tensihii) o parálisis del primer nervio sacro con déficit motor. probableinente debido a una pequeña protrusión discal o una hernia contenida que coniprinie el nervio. Probablemente, la compresión gradual no provoque dolor.

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Caso lumbopelviano 14. Comentario
Diagnóstico

Tratamiento
Se pusieron alzas en los tacoiies de ainbos zapatos para liiiiitar la flexión dorsal al caminar. Esta medida consiguió la eliminación inmediata del dolor diirante la deambulación. Cuando dejó de estirar 10s músculos de la pantorrilla, el dolor desapareció, y de ese modo se evitó la tensión continua y la incstahilidad creciente. Sin eiiibargo, para corregir cl problema, por lo menos en la medida en que sea posible corregirlo, será nccesario tratar la colun~nalumbar. El problema estaba en intentar reducir la protrusión discal. Para ello son necesarios ejercicios en el cuadrante de movilidad limitada, con el riesgo de alimentar la parálisis. Sin embargo. si esto se hace en decúbito prono, el peso del paciente desaparece de la ecuación. Existe una posibilidad de poder aumentar el inovimiento, al mismo tiempo que se evitan nuevas presiones sobre el nervio. Adeinris, se aplicaron al paciente ejercicios de fortalcciiniento progresivos y muy graduales, para aumentar la Iiierza de los flexores plantases, que si bien pueden no ser muy útiles tampoco pueden ser perjiidiciales. Duraiite un período de 12 semanas, la fuerza de los flexores plantares fue auineiitantlo muy

Por las pruebas ncurológicas parece que se estaría produciendo uiia coinpresión bilateral de por lo menos dos raíces, localizándose la compresión más grave en el lado derecho. Estas dos raíces serían L5 y S l , coino demuestran la debilidad y pérdida de reflejos del extensor corto del primer dedo, del tibia1 posterior y del peroneo lateral largo para L5 y de los flexores plantares y los tendones poplíteos para S l. Sin embargo, lo inás probable es quc también L4 y S2 estén sufriendo compresión, como indica la debilidad de los flexores dorsales y los gltíteos y la pérdida de sensibilidad sobre el dorso del pie. Esta combinación de signos y síiitomas bilaterales que afecta casi con toda seguridad a más de dos nervios espinales es muy sugestiva tle compresión (le la cola de caballo, aunque parece que las raíces S3 y S4 no se han afectado todavía.

Tratamiento
Esta situación podría llegar a ser muy grave para el paciente. Cualquier aumento de la presión podría aumentar la hernia posterior del disco, provocar la rotura del ligainento longitudinal posterior y lesiones irreversibles, especialmente en el sistema genitourinario del paciente. Se debe informar al médico de los hallazgos de la exploración y aconsejarle acelerar la consulta ortopédica. Así se hizo, y el paciente fue citado para ver al cirujano ortop6dico en una semana.

338

Parte III. Diagnóstico y resolución d e casos ción superior del ilíaco (subluxación craneal de la articular sacrolíaca). Pero lo único en común con este problema es que la caída sobre los glúteos es la clásica de una luxación superior. En cambio, una luxación superior no presenta un dolor tan intenso ni es tan incapacitante como el problema de este paciente. La intensidad del dolor inmediato y la pérdida de arco de movilidad indica una lesión de tejidos profunda. Las patologías m5s frecuentes después de este tipo de lesión por compresión son las fracturas y las hernias de disco. Una fractura lo suficientemente grande como para provocar este grado de discapacidad y dolor, casi con toda seguridad se podría ver en una radiografía, por lo que el diagnóstico más probable es el de hernia discal. Pero si se tratara de una heinia, no está coinprimiendo tejidos neurales. La ausencia de dolor lo demuestra. Tarnpoco está provocando coiiipresión de tejidos durales, porque las pruebas durales también fueron negativas.

Pronóstico
El pronóstico es malo. Se trata de una gran lesión discal. Hay más probabilidades de empeoramiento que de mejoiía. Si se produce una mejoría, es poco probable que se deba al tratamiento, y lo mis probable es que, más tarde o más temprano, se produzca una recurrencia. Se trató con tracción mecánica paralela' a la deformidad y con la columna lumbar en posición neutra, mientras esperaba a que llegara su consulta. Se le piiso también un refuerzo lumbar para evitar la flexión y que estuviera más cómodo. No se ordenaron ejercicios. Se le aconsejó que estuviera siempre lo más cómodo posible. Durante los pocos días en los que fue tratado, se preglintaba continuamente al paciente por la aparición de signos o síntomas genitourinarios y dolor o parestesias perineales. En la tercera sesión, el paciente describió dolor en la pantorrilla izquierda y la cara plantar del pie. con parestesias en el primer dedo izquierdo. La elevación recta de la pierna izquierda había descendido a 30' y provocaba dolor en la pantorrilla izquierda. La consulta con el cirujano ortopédico estaba prevista para el día siguiente. El cirujano ordenó una RM que demostró un gran prolapso discal central. Fue sometido a una intervención quirúrgica 2 días más tarde con buenos resultados. Aunque en este caso faltaban algunos de los sigiios clásicos del síndrome de la cola de caballo, tenían suficientes. Los déficit iieurológicos multisegiiicntarios bilaterales indican que la cola de caballo está amenazada, y que si la hernia de disco enipeorase, sería fAcil que se produjera tina compresión franca de la cola de caballo. Este paciente iba en esa dirección cuando los signos y síntomas que presentaba empeoraron,

Diagnóstico
Esto sólo deja una posibilidad: la hernia de disco era vertical, y fracturaba la placa terminal. La compresión muy positiva tiende a apoyar el diagnóstico. Es posible que la fractura de la placa terminal no se vea en las radiografías simples, hasta mucho más adelante en forma del nódulo de Schrnorl.

Tratamiento
El paciente debe permanecer lo más cómodo posible durante las rases agudas, utilizando analgésicos y antiinflamatorios y después, movilizaciones con ejercicios. El paciente fue mejorando progresivamente en las cuatro semaiias siguientes, y volvió a su trabajo como técnico de laboratorio médico. Si no hubiera mejorado con el tratamiento, una RM demostraría el prolapso vertical. Si no fuera así, deberían realizarse otras pruebas objetivas para determinar si existe alguiia otra patología grave.

Caso lumbopelviano 15. Comentario
w -

-

Después de coiiocer el inecantmo de la lesión, lo niás fácil c\ llegar a un diagnóstico de luxa-

Caso lumbopelviano 17. Comentario

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Caso lumbopelviano 16. Comentario
m

Está claro que los dos dolores no tienen una relación anatómica. Los signos neuronieníngeos aparentes son exactamente eso, aparentes. Si hubiera un déficit de movilidad neuroineníngea, la siguiente pregunta tiene que ser ¿por qué? Desde luego, no por un prolapso discal. Los signos articulares menores apoyan el argumento de que se trata de una hernia discal posterolateral. Los síntomas no son los que corresponderían a una hernia muy lateral; no hay dolor lancinante ni parestesias. Por lo general, una hernia muy lateral respetará el manguito dural del nervio espinal. La incapacidad para extender la rodilla en decúbito podría deberse a la afectación del manguito dural, pero la prueba de Laskgue se opone a esta idea. Si la limitación de la extensión de la rodilla con la cadera extendida relativa fuera de 20°, cabría esperar que la limitación fuera mucho mayor con la cadera en flexión. Puesto que el resultado era el mismo, deberá considerarse la posibilidad de que se trate de un problema de la pantorrilla, de la rodilla o del tobillo. Se realizó una exploración de la extreinidad inferior encontrándose lo siguiente. La extensión pasiva y activa de la rodilla estaba limitada a 16O0,con dolor intenso en la pantorrilla y espasmo con la presión pasiva afiadida. La flexióii dorsal activa y pasiva del tobillo estaba limitada, hasta el punto de que no se pudo alcanzar el arco de flexión dorsal y la valoración pasiva provocó un espasmo intenso. Los demás iiioviniientos de la rodilla y del tobillo fueron negativos. La palpación superficial no fue dolorosa. Evidentemente, se trata de un problema de la pantorrilla o del tobillo. No hay historia de traumatismo, lo que tiende a descartar la disfunción articular y el desgarro de los gemelos. Esto último es taiilbién poco probable por la ausencia de dolor en la palpación superficial. La palpación profunda no se intentó debido a la posibilidad de que el paciente tuviera una trombosis ve-

nosa profunda, lo que resultó ser cierto cn este caso. Aunque este trastorno no se asocia habitualmente a este tipo de comienzo, tampoco es inaudito. La sedestación prolongada en condiciones que iio permiten mover las piernas con facilidad puede provocar una trombosis. Un viaje largo en avión es una de las actividades que provoca este trastorno.

Caso lumbopelviano 17. Comentario
v

En la desestabilización de la unión lumbosacra podrían haber intervenido muchas causas y contribuido muchos factores. Algunos de ellos serían diferencias en la longitud de ambas piernas, disfunciones del pie y del tobillo, disfunciones de la cadera (especialmente hiponiovilidad de extensión) y la disfunción biomecánica de la articulación sacroilíaca. El primer lugar donde hay que mirar es en la unidad funcional de la articulación o segrnento sintomático; en este caso, el comple.jo lumbopelviano que incluye la columna lumbar, la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. La articulación sacroilíaca derecha estaba bloqueada o subluxada en rotación anterior o extensión. Esto se determinó mediante la valoración de los inovimientos pasivos y de las sensaciones finales a partir de estas pniebas de movilidad. La disfunción de la aiticulación sacroilíaca es realmente una causa posible de inestabilidad de la articulación lunibosacra y responde muy bien al tratamiento manual. Pero tenemos el mismo problema que antes, no sabemos cuál ha sido la causa. La articulación sacinilíaca es una articulación sumamente estable. Aunque los traumatismos graves la pueden desestabilizar al producir una fractura, los ligamentos no se rompen sin acompañarse de arrancamiento del hueso, episodio que probablemente sería recordado por el paciente. No obstante, por la experiencia clínica, sabemos que se pue-

340

Parte III.

Diaanóstico v resolución d e casos

de producir inestabiljdad con posterior subluxación de esta ariiculación. La cuestión está en saber qué es lo que ejerce una tensión prolongada sobre esta articulación en la dirección que permitiría la subluxación en rotación anterior (extensión). Cualquiera de los trastornos mencionados anteriormente es capaz de hacerlo. Una piema más larga provocaría la flexión de la cadera inediante la rotación anterior del ilíaco. (Paradójicamente, la rotación anterior o la extensión del ilíaco siii carga de peso provocará el alargamiento de la pierna.) La exposición prolongada a esta clase de tensión, puede provocar la subluxacióii de la articulación sacroilíaca. La mayor longitud de la pierna se puede deber a algunos 1 0 estructurales, como la suhaconteciinientos 1 luxación anterior del astrágalo. Lo primero que hay que coinprobar en el complejo luinbopelviano es la cadera. En este paciente, como sucede habitualmente, se comprobó que la cadera tenía una hipomovilidad de extensión. Ésta puede ser una causa de disfunción de la articulación sacroilíaca derecha y de disfunción articular lumbosacra? La falta de extensión provocará una pierna larga dinámica al disminuir la zancada durante la marcha, al tiempo que ejercer6 una inayor tensión dinlíinica sobre las dos articulaciones al iiiteiitar éstas compensar la disniinución de la loiigitud de la zancada inediante hipermoviliracióii. y en el caso de la articulación sacroilíaca, mediante subluxación. Y todavía podemos ir ~ n á s lejos. ¿Qué es lo que provoca la disminución de la extensión en la cadera? A menudo, parece que esta articulación simplemente es vulnerable a la osteoartrosis. Si es así, lo que se encuentra Iiabitualmente cs que el cuadrante de rlexióii interna (flexión, rotacióii interna y aducción) es doloroso y está liinitado. Si no fuera así, deberá buscarse una causa de hipoiiiovilidad de extensión aislada. Un posible origen cstaría en la coluiiina lumbar superior. La facilitación segmentaria con hiperW~unr,iirDE y cola. Gaii compe~isationsi n patieiiis wiili osieonnliritis of the hip :ind Ilieii- relaiioiiship tu pain ai~d p;is.;ive ihip iiiolir>ii. J Orrhop /<<,,S 1997: 15(4):6?(>-635.

tonía importante del psoas podría limitar la extensión de la cadera. En este caso, la columna lumbar superior era normalmente móvil y el cuadrante de flexión interna de la cadera era algo doloroso.

Diagnóstico

U Osteoartrosis asintomática de la cadera
derecha. O Subluxación anterior de la articulación sacroilíaca derecha. D Inestabilidad de torsión derecha de la articulación lumbosacra.

Tratamiento

O Estiramieiito de la cadera para conseguir
extensión coinpleta. Ll Utilizar un recorrido lento del cuadrante para aliviar el dolor del cuadrante de flexión interna. O Manipular o movilizar la articulación sacroilíaca derecha. O Terapia de estabilidad pera la iiiestabilidad lumbosacra. O Alterar o limitar las actividades hasta que se consiga la movilidad de las articulaciones de la cadera y sacroilíaca y el pacieiite consiga un control í'uiicional suficiente de su inestabilidad lumbosacra.

Pronóstico
El aspecto de la movilización de esle trastorno es siiiiple. Lo fundamental será la capacidad del pacicnte para estabilizar la columna. Una vez que pueda hacerlo, tendrá excelentes posibilidades de reaiiudar sus actividades completas coi1 mínimas posibilidades de sufrir recaídas graves en 6-8 seinaiias. En este caso, esto es lo que ha sucedido. El paciente volvió para un control tres meses iiiás tarde, y refería que corría SUS distancias habituales sin problemas. Aunque ya no era época para el esquí de fondo, confiaba en que podría volver a practicarlo al invierno siguiente.

Caso lumbopelviano 19. Comentario

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Caso lumbopelviano 18. Comentario . . ...
. .. . ... ..

En este caso habría que considerar rilgunas cosas. En primer lugar, está la aparición por u n traumatismo. Ya sé que la fornia clásica de producirse un deslizamiento superior (subluxacióii craneal) dc la articulación sacroilíaca es la caída sobre los glúteos. Pero ésta no debería ser la primera coiisideración. La amenaza en este caso es una fractura del sacro. La aparición inmediata de un dolor iiitcnso señalaría algo inás profundo qiie una disíiiiicióii biomecánica de la articulación sacroilíaca, especialiiiente porque se prolongó durante iniicho inás tiempo de lo que cabría esperar por tiiia simple contusión. La radiografía negativa no excluye la posibilidad de que se trate de una fr:icr~ira,especialmente en la pelvis. donde puede ser suiiiamente difícil de visualizar (casi la mitad de las fracturas sin afectación neurológica sc pasa por alto en una primera lectura)'. La valoración de la cadera reveló que la flexión estaba limitada por el dolor a unos 70", iiiienti-asque la rotación interna y externa con la cadera en posición neutra eran de arco completo c indoloras. La extensión isométrica. era dolorosa y débil. El paciente mostraba el signo de la nalgal iina de cuyas causas es una fractura del sacro.

volvió a sus actividades normales con deinasiada rapidez. El tratamiento de estc tipo de lesiones se basa inicialmente en el alivio del dolor, y después en el aumento gratlual tlc la actividad. En este paciente, esto se hizo a través de un programa de ejercicios y actividacles graduales y progresivos. Volvió a sus actividades completas a las siete semanas de haberse producido la lesión.

Caso lumbopelviano 19. Comentario
Otras valoraciones clínicas
1.

2.
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4.

Diagnóstico
El diagiióstico es una fractura del sacro, que se confirinó cuando se leyeron de nuevo las radiografías y se diagnosticó una fractura de zona I inferior izquierda; es decir. la fractura es externa a los agujeins sacros. Eii este caso, no provocaba déficit iicurológicos.

5.
6.
7.

Tratamiento
El reposo inicial en cama fue, por ventura, el tratamiento correcto. Sin cinbargo, el paciente
Lenke LG. Fi-ac1ui.e.: ~ i i disloc;itioiis d of the spilie. Bi: Perry CR y cols. Haiir//?ook ,!f ji.<i<.riir<~v. Nueva York: McCraw-Hill; 1995: 194-197.

8.

9.

Pregunte por la afectación de aiticulación. Sin embargo, si se tratase de una espontlilitis anquilosante, sería un caso inuy precoz y no es probable que otras articulacioiies sean sintomáticas. Excluya definitivaiuente la columna lumbai- realiraiido uiia exploración biomecánica. Exainine el tlcsplazaniiento de las costillas durante inspiraciones y espiraciones máximas. Examine la elasticidad de las costillas (deben ser elásticas y con capacidad dc retroceso). Busque iiioviniienlos pequeños y una serisación filial iiiucho inás dura. Explore los deslizainientos arlicolares de las ai-ticulacioiies costotransvcrsas. Valore la dislracción en la articulación esternoclavicular como inedida de inovilidad. Asegúrese de que la colurnna lumbar se nioeve utilizando la prueba de Schober. Valore la movilidad de las caderas. Si la cadera ipsolateral es hipomóvil. cspecialmente en extensión, puede estar contrihuyendo a la sacroileítis o provocándola. Realice iina exploración de estabilidad secundaria para la articulación sacroiIíaca.

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Parte III. Diagnóstico y resolucion de casos duramadre entre L4 y S2. La ausencia de síntomas neurológicos asociados a la elevación de la pierna en extensión indicaría que no hay muchas probabilidades de afectación neural. El hecho de que el desplome mientras se sujeta la pierna recta elevada dolorosa no aumentara el dolor, indica dos cosas. Una, que la cantidad de estiramiento añadido que ejerce la flexión de la columna lumbar sobre las neuromeninges es insuficiente para producir síiitomas. Y dos, que el aumento de la fuerza de compresión que provoca el desplome no tuvo ningún efecto, por lo que probablemente, la causa no sea una hernia discal. El alivio del dolor de la pierna con la flexión del ciiello duraiite la elevación de la pierna en extensión, y la prueba del desplome indicaría que el estiramiento del conducto neuromeníngeo en sentido craneal realmente aliviaría la presión o el estiramiento sobre los tejidos. Ya Iie comentado eii el Capítulo 12 que el alivio del dolor durante la elevación de la pierna en extensión con la flexión del cuello me sugiere un prolapso inedial. Sin embargo, en este caso, parece poco probable la preseiicia de un prolapso. Otra posibilidad sugerida por PettmanXes que el estiramiento craneal de las neuromeninges alivie el estimi~iientopor adherencias, si estsn orientadas en dirección inferior, como debería ser si en su formación hubiera influido la deambulación.

Diagnóstico
Aparte de molestias menores y dolores después de participar en deportes de contacto, el paciente no refería afectación de otras articulaciones. Parece qiie la columna lumbar tenía una movilidad razonable. y la expansión y el retroceso de las costillas también parecían nonnales. Parecía existir cierta rigidez en la mitad superior de las aniciilaciones costotransversas-costovertebrales, aunque esta afectación era dudosa. Ambas caderas presentaban igual movilidad, aunque ésta parecía algo inferior de lo que cabría esperar en alguien de su edad. Las pniebas de estabilidad secundarias fueron negativas, aunque reproducían el dolor. No se detectó inestabilidad. Las pruebas de estabilidad secundarias negativas indican que la sacroileítis no se debe a la desestabilización de la articulación por tensión acumulada. Dado qiie no existe historia de traumatismo que permita realizar un diagnóstico de sacroileítis postraumática, la espondilitis anquilosante parece encabezar la carrera. A este paciente se le colocó un cinturón sacroilíaco y fue remitido de nuevo a su inédico para que le sometiera a más estudios. Después de encontrar una elevación de la velocidad de sedimentación eritrocitaria, se sometió finalmente a una TC, que demostró alteraciones en las articiilaciones sacroilíacas.

Caso lumbopelviano 20. Comentario
m-

Diagnóstico
En parte estoy de acuerdo con el diagnóstico del médico que le envía. Existen adherencias, pero son durales no neurales y la causa puede ser una hernia de disco o la cirugía.

No es muy probable que el dolor de la pierna sea neurológico, ya que es de naturaleza soniática. Es poco probable que la causa del dolor sea tina hernia de disco, porque, con excepción de la flexión, los movimientos lumhares son de arco completo y no dolorosos. Además, no tenía problemas en sedestación. La elevación de la pierna en extensión y la piiieha del dcsplome ofrecen algún indicio de lo que está sucediendo. La reproducción de la ciática soinática indicaría cierta afectación de la

Tratamiento
Si existiera una tensión adversa de las neuromeninges por adherencias, el estirainiento sería el tratamiento de elección. Sin embargo, es importante asegurarse de que no existe un obsthculo mecánico prisa el movimiento. En este

"

Peitrna~i, Ecl. Comunicaci6n personal.

Caso lumbopelviano 22. Comentario caso, parece poco probable que exista otra razón para estos síntomas, pero debe realizarse una exploración biomecánica de la columna luinbar y la articulación sacroilíaca antes del estirainiento. En esta paciente. las pruebas biomecánicas fueron claras. Se trató mediante un estiramiento prudente, gradual y progresivo de los manguitos durales lumbosacros. Se utilizó la posición del desplonie, sin flexión del cuello, y excepto por un incidente en el que la paciente decidió que realizaría el estiramiento, o mejor el estiramiento exagerado, en sii casa, se produjo una mejoría progresiva durante los 10 tratamientos adininistrados a lo largo de tres semanas. Al final del programa, que tambiéii incluía ejercicios para reeducar el inovimiento y aplicar una tensión beneficiosa sobre las estructuras segmentarias, la paciente todavía presentaba la misma parestesia en los últimos dedos del pie izqiiiertlo y una inolestia muy leve en la pierna izqiiiertla con la flexión prolongada.

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ral. Entonces. una vez controlado el dolor, se inició la terapia de estabilización. Para el dolor de la pierna, se utilizó la prueba de desplome para estirar las adherencias radiculares.

Caso lumbopelviano 22. Comentario .La reprodiicción del dolor lumbar y de la pierna y del espasmo y la producción de la parestesia indicarían que la corrección manual de la desviación, en este momento, tendna muy pocas probabilidades de funcionar. Un método alternativo sería tumbar al paciente sobre la cadera izquierda, de forina que el hombro desviado quedara apoyado en la camilla. Se conecta un estimulador muscular a los flexores del lado izquierdo y se aplican compresas calientes sobre los electrodos. La contracción debe ser lo siificieiitetnente intensa como para ser visible. Se administran entre 15 y 30 minutos de este rrataniieiiio. Se enseñan al paciente ejercicios de corrección de la desviación asintoináticos y se le pide que vuelva al día siguiente. Se puede utilizar tracción. pero la colocación del paciente debe ser iniiy ciiidadosa. La tracción se aplicará en paralelo con la deformidad y no se debe intentar corregir ésta. porque suele provocar un dolor intenso en el paciente cuando se libera la tracción.

Caso lumbopelviano 21. Comentario -.
Es posible que la caída alterase la fusióii. Probableiiiente se deberían haber realizado radiogrnfías antes del tratamiento. No obstante, la valoración de la movilidad del segmento L415 no produjo dolor ni espasmo. Parece más probable que el dolor de espalda procediera del segmento LSIS1. ya que la exploración en él reprodujo el dolor lumbai-.

Diagnóstico
El tliagiióstico es una hernia discal de L4/5 con coinpresión dural y neural en L4. La elevacióii de la pierna en extensión y la parestesia confirman esta probabilidad.

Diagnóstico
O Neural (posiblemente neuromeníngeo) de

los nervios o raíces espinales de L415. O Hiperinovilidad irritativa en extesión del segmento LSIS 1.

Tratamiento
Este paciente fiie tratado con corrección progresiva de la desviaci6ii. coino se lia indicado anteriormente. Cuando consiguió la extensión de lii coluinna lumbiir. se añ;itlieron ejercicios de ex-

Tratamiento
El dolor lumbar agudo se estabilizó con inedicamentos y un apoyo lumbar coino medida teinpo-

Comentario . Una hernia de disco contenida es taiiibién muy improbable. sea el resultado de uiia pierna larga. con excepción de la flexión. y no SU causa.iiilos un vistm. El diagnóstico es iiiestabilidad anterior en LSIS l. podemos excluirlas todas. En la exploración. en concreto.la hipermovilidad de exteiisióri encontrada en la ~iiiióiilumbosacra. Si estamos pensando en el tratamiento a largo plazo. es probable que la causa del dolor fuera una hiperniovilidad de extensión. ha precipitado los síntomas. Las pruebas que tienen más probabilidades de confirmar este diagnóstico son. La cadera presentaba una ligera hipomovilidad en extensión. especialinente reduciendo inoviinientos. pero es sintoinática y. tiitnbién sc deba a diferencias en la longitud de ainbas piernas. aparte de las niás evidentes. hipoinovilidad de extensión de la cadera o una rotación anterior del ilíaco (subluxación de extensión). No sería razonable suponer que correr fuera una causa directa.. los piernas largas din6inicas se puede11 deber a un tobillo en flexión plantar (subliixación aiiterior del astrágalo). El tratamiento debería incluir manipulación o mo- Caso lumbopelviano 23. Otros trastornos. Una posibilidad es una pierna más larga en ese lado. Sabeinos que la paciente ticiie tina subluxación en extensión. indoloros. Diagnóstico y resolución de casos tensión pasiva. Esto se vería respaldado poi. y las enfermedades iicoplásicas ya se habrían maiiifestado de alguna iiianera después de todos estos años. Una disfunción de aniculaciones interapotisarias también es un diagnóstico dudoso.o a las otras patologías habituales que provocan dolor lumbar.-* Puesto que la hipeimovilidad luinbosacra no era dolorosa. que cluedó excluida por la prueba del dedo de Fortin negativa y las pruebas de provocación de dolor). con iiiestabilidad anterior. la sedestación no es dolorosa y los demás rnoviinientos son de arco completo y. Esta paciente ha estado corriendo durante muchos años siii problemas lumbares. cuino la discitis y la artritis sistémica limitarían el arco. El tratamiento debe ser terapia de estabilización. El diagnóstico es un:i subluxrición en extensión de la articulación sacroilíaca izquierda. descle luego. de forina que la cadera se flexioiie y la pierna se acorte. ya que sucle afectar coi1 dolor a una mayor cantidad de arcos de movilidad. Una hernia discal no contenida es algo muy poco probable. La capacidad del paciente pxa la denmbulacjón y la bipedestación prolongadas tiende a eliminar la estenosis como diagnóstico. Caso lumbopelviano 24. Si ecli. Comentario Todo lo relatado en la historia indica inestabilidad. En el caso clc este paciente. y el dolor con provocaciones mínimas. Es posible qiie otras causas hayan provocado el desplazamiento de la articulación. aquéllas en las que normalmente no se nos ocurre pensar. como darse la vuelta eii la caina (la otra causa iinportante de este síntoma es la sacroileítis. Nornialmente. acercándola a su posicióii de rotación aiiterior (extensión). El paciente mejoró progresivaiiiente a lo lai-go de seis senianas. probablemente. Esto puede provocar le rotación del ílioii. Tenemos quc comprobar la cadera y el tobillo. No hay signos durales ni iieuralcs: tiene un arco de movilidad completo y puede sentarse sin molestias. las de estabilidad segmentaria. . el dolor al volver de la tlexióii y no al ir hacia ella. por lo qiie esta carrei-a. además de las deinás coiisideraciones expuestas anteriormente. que probablemente. Es necesario realizar una exploración bioinecánice. probablemente residual al esguince de tobillo anterior. había hipermovilidad de extensión en la unión Iiimbosacr:i. se comprobó que el tobillo tenía una subluxación anterior del astrágalo. debemos buscar otras causas.344 Parte III. Las razoiies para incluir la inestabilidacl como cliagnóstico son los niovimientos de arco completo en la espalda.

además de movilización de la extensión de la cadera. reanudó sus actividades normales y no tuvo recurrencilis cuando acudió a un control un ines más tarde. Al cabo de una seinana. . la paciente no presentaba dolor Caso lu~iibopelviano24. Comentario 345 vilización de la articulación sacroilíaca y también del tobillo. Comentario en la exploración.Caso lurnbooelviano 24. Se le aconsejó que no corriera durante una o dos semanas. Despiits de la manipulacióii de la articulación sacroilíaca.

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10 Antiinflatnatorios no esternideos. contracción. 237-238 comentario. 21 Aiiipiitación congéiiifa. 131-132 I-esuineii. 120-121 estudio de iin caso de. 3 14-315 un caso de colisión posteñoi a gran velocidad. 32 Aiiisocoria. prueba del. 99. 122 Aiiosniia.138 de diierenciacióii. . 97 un caso de buen o inal proiióstico tras AT. 8 Adherencias neunles. 239-240 pruebas de. 31 Acoiidroplasia.198. I O ' ' Apindice. 283-284 come~itano. 257-258. 164-165 hallazgos significativos 211 la valoración del. 45. 96. 314 re~ibn lumbar. diafisaria. fárinacos. 132133 Altritis. estu<lio de un caso de. 10. 132 vestihiilares precoces. 83 Aneurisma aórtico disecantc. 136-138 secuencia de. 227-228 comentario. 82.. 58 tendinitis. 63. 133-134 pruebas objetivas. 342-343 Adsoii owcha de. 86 nostraiimática. 103.icos (AINE). 84 pasivo. 10 Aiiiioplasia congÉnita. 9. 136 pulsos carotídeos. 57. 32 Anal. 10 Anticoagul. 48-49 Arnold-Cliiari. 32 Anillos constrictivos. 117. 57 Aiiiinoslucósiclos. 121 observación y. 98. 96. 135 de Haiitard. 3 13 iiii ca?o de posible orige~i cervical de cefalea tra? AT. estudios de casos en la rczi6n cervical inferior. 255256 conientario. 14. 58 Aiteria vertcbral. 116. 15 Aquilcs. inalforinación de. 9 hallazgos oportunos y directrices de trzitamiento para. 9 Antiaiigiiiosos. 329 reumatoide. reflejo del tendón de. 131 sensibilidad y especificidad de. 167 Antecedentes.Abducens. 86 . 301302 comentario. 189-19 1 comentario. 130-1. 33. antibióticos. 321-322 un caso de impacto facial en AT. 329 iin caso de horinigueo uas AT.I 1 1. 197198 conientario. 43 ausente.17 Alfilerazo. 19 lesión. 103 Acci<lentes de tr5l'ico (AT). 120.78 contraindicaciones. 118. 131 de tensión. fárm.iiites. 132 de reproducci6n. 132. 8 I en la columna lumbar. 131 subjetivo. 31 Aiiiiiesia. 322-323 Aclasia . valoración del nervio. hallazgos oportunos y directrices de tratamieiil o para. 121. 197. 181-183 Attrocinernática. 26 Araciioidilis. 89 Artrocinesiolo_oh. 61. 128 sacroiliaca. 8 Anestesia.315-316 un caso de mareo tras AT. valoiación del nervio. áreas de irradiación del dolor de. 112 ~fasizi. 177 Ancianos. 89 Artrogriposis iniúltiple coiigéiiita. 122 Ansiedad. 13 1 incoiporación a la exploración neurológica global. 221-223 coineiitario. 110. 1 10. 31 Actividades laborales del paciente. 12 Arco de iniovilidad activo. 31 Arirosis. 132 obteiicióii de la historia y. 324 un casode doloren e l ciiello y laespalda tras AT. 133-135 voloración neurológica. 122 Accesorio. 122 Accidentes isquCmicos tratisitorios. 131 momento oportuno. 20 Alodinia. 32 Arreflexiri.

114 columna dorsal.ihili<lad. 3 14 hiicn r> inisl pl-oiióstico tras accideiitc de niiroiiióvil.isiiisis neiirológicas de.. 237-238 cornent.ició!i clínica oi-topédica del. 125 \. 201' 797-298 coiiicnt.ri:. 122 Bnhiiiski. 9. 114 Rcaver.348 indice Aspecto fcncral del pacieiile.ilc. 69-70 dc 1pr6stota.r:iri<Ín congénirii dc.. 207-208 coi~ictir. 68-69 síiidinrne.17n al levatirar peso. 92 i. p~ucba de. 4. 119. 7. v. 116-1 17 Cáncer. 145 Bzittle.is orticillaciones sacroilíaczis. 113.5 sexu y.idiopaiias.ici«iies del ~isceiiiiiII~IISCLI.il y vCrtigo . valoraci6n de los iiioviiiiicntos.ip. 20 iiicidcnci.ilic. 68-69 Capsiilar. dc npiiricióii bnisca de dolor en el cuello 1 . 93 iriicsnició!~de las vlil<>r. 34 ~iislapiiio.~ del. 219-220 cotiicni. 132.iliz. 98-99. 34 pupilas.ir. 67-77 (i>Cni?se rmhién Loc.ilc.i aiiteri<ir y sirllom:~~ CII CI ht. Ciiclera chtiidio de uii ~ 3 tle 0 oht~i?.iloración de. 79. i gi-.in vclocida<i. 118 i3ioriicc:iiiica.ii-i<i. 137 C:irpiaiiu.i. 80.ilpi~riliiiopara la. 177 Rcll.~cio~ics cspecíficas cls cáncer) :intecede!ites de. 145 del dolor por. 70-71 del sisteiiia nervioso cciitral.azo.iiiiiento para las Iesioiies dc I. 3211 colisióii posicrioi. prueba de. 26.is.irti~\is de. 8 signos dc . 109. 1 10 Airofia musciilai. estudio de. 33-38 asilnctría fiicial y ocular. 314 ccF. 76 sítidromes de dolor cii el. defectos.í<l:.~nc~itarii>.nlorncioiics <le deteccióii srlectiva.s.iricii. 148 Reevnr. 85-86 Carótid:?. 217 conierit.irii~. 12 ct. 141 C. 15 patrones de ii~adiacióii C:irillas aniciclares. sigiio de. 97-98 valoración. exploración.aloración. 7. 21 1712 coriie~ii. el hi-. 48-41) columna cervical. 189-240 . 1 19-120. 1 11. 33 Aspiriria.203-204 conieiit. 73-74 nielilciiisis 6se. 37-38 c. 74 de piiliiión. 113 signos de caurel.3 Brazo. 68 dolor nocturno y. 339-340 Iii. hallazgos oportitiios y directrices de ti-at.irir>.ilariiin (le.< ccfiilca y d«lor <Ic cuellii dcsl~iiés 'le. 38 Campo visilal. 89-90 oL7.iri~i del. 73 preseiit. reflejo.~ pnraiicr>pl6sicosy.lmbios de color. 38. 87-04 . 197. 29 Audición. 90 Bostexi iaheitiii. 295-296 comentario.is. 30. 275. 7 1-72 niicloina imúltiplc. 90 ilciiiiiciniies relacionadas con. 317. 124 hipoacilsin.11los csta<los de disfuiicióti del im<iviiiiieril«. dolor eii el.n hruica de dolor cii el ciicllo y el hi-a70 al Irvaiiiar peso. 29 Colnrrcctal. 338. 89 c. 67 sí~idronie de Pcinco:isi y. 59. loesiliicl<tico.. 322 . parillisis de. 32 C.iriu. 101-102 hiperacusia.35-37 ptosis.~li\'. 44 t i 1 Iki ciiliii?i~iii Ii~iiib. 3 18-3 19 ccf:.l?:. 84.i y dr>lr>icervical bajo. 3 16-3 17 dolor lateral en el codu. 181 Bi-aqiiisl. 185 coiiipniieiites <le la.3211-321 cef.iri<i.irio. 195-1961 cr>iiic~it.713 ci. 1 18-3 19 hohrc lo\ plúiei>s.ilid.id dcl iiioviii~iento. 195-196 cniiie~itaiic> ilel. sigiios de.il:. 3 1 1 estudio dc u n caso <Irpiistrii-n de iticlinacióri cef.ii-iu.. 163-166 Canibios de color. piilsr~s en la.i y dolor ccrvic. 93 iie 1. 14 nict5srasis qiic iifccrtiii .226 cumeiitario.irio.iI Icvarittir Iies<i. I 12 estudio de iin ciisi. patrón. 112 C3\<1\ ceivicales. 374 dolor ccrvic. 92 incsi. 38 FJoriier. a l .estudios ilc casos. 147 Cardiiiales. 41. 67 de iii:itii:i. Y iilrofia iniiscular y. 90-03 hipcr e Iiiponioi'ilidad.~). 76-77 iiiei. rctr<><>rl. 74 teriiiinología de tipos c<iiicrctos de.198 c<imciit.il despues de iitin caíd<!. piiiehas para el túocl. 10 Ataxia. 98. p l c o .

257-258 comentario. 21 1. 341-342. 2 4 1 2 5 6 dolor desputs de jugar al squash. 229-230 coiiieiitario. 317 primer episodio de cefalea y dolor cervical. 323 posible oi-igeii cervical de cetilea tms accidente de trzífico. 341 caída sobre los glúteos.lesión provocada por correr?. 3 15 parestesias en la cara interna del braro.. 335-336 Causalgia. 257-310 .286 cnmentürio. 277-278 comentario. 3 18 vértigo tras manipuiaciSii. prolapso discal eii la Rhf. 215-216 comentario. 343 enfermera con dolor en la espalda y la piei-iia. 344-345 . 337 dolor episódico durante 5 anos. 105 dolor cervical bajo. 239-240 mareo crónico tras un accidente de autoinóvil. 241-242 coinentario. 259-261 coineiitario.. estudio de. 193. 339-340 una lesión jugando al rugby. 329 paciente de 60 años con dolor dorsal iiiferioi. 320-321 y dolor cervical después de iiiia caída. 330 i. 309-3 10 coineiitario. 235-236 comentario. 253-254 comentario. 327 paciente de 70 años con dolor torácico.. 342-343 caída sobre los glúteos (2).<<ihoinbro congelado?. 326 ¿. 205-206 comentario. 245-246 cornerirario. 343 dolor de nalga después de trabajar en el jai-diri. 32 1-322 impacto facial en accidente de aiitomóvil.dolor visceral?. 249-250 comentario. 243-244 comentiii-io. 261-282 coineiitario. 21 Cefalea. 3 16 lesión de la arteria vertebral: jera evitable?. 104-105 causas beiiigrias de. 285. 297-298 conientario. 323 Ihorniigueo tras iiii accidente de tráfico. 255-256 comentario. 299-300 comentario.en el tobillo. 327 dolor despuis de una gripe. 324 torticolis aguda eii u i i niño de 10 años.213 comentario. 29 1 comentario.109 anatomia de.il-io. 108 . 326 ¿síndroine de Tietze?.esgiiiiice Iuinbar?. 3 13 torticolis. 271272 cornentiirio. 323 parestesias en la mano. 335 ciática bilateral en un oficial de policia. 12. 227-228 comeiitario. 189191 comentario. 233-234 comentario. 338 ciática aguda. 337-338 demasiado tieinpo coiiduciendo. 209 coinentario. 263265 coiiieiitario. 221-222 come~itario.enfermedad discal degenerative'?. 333 doloi. estudios de. 104. 287-289 coineiitario. 251-252 coiiieiit.194 comentario. 330-331 i. 231-232 comeiitaria. 199-200 comentario. 319-320 Casos <lorsales. 269270 coiiientario. 279-280 comentario. 105 distribución de. 336-337 dolor intenso en la pantorrilla. 331-332 dolor en la pierna. 293-294 coniental-io. 219-220 comentario. 331 demasiado tieinpo sentado..ileiiteniigraííoso. 3 17 iorticolis aguda en una niña de 5 años. 328 Casos Iiiinbopelviaiios. 344 jdolor sacroilíacd?.idherencias neurzilzs'?. 207-208 comentario. 330-331 deinasiado tieinpo de pie. 273-274 coiuentario. 307-108 comentario. 267-268 coineiitario. 339 dolor lancinante en el ~nuslo. 301-302 comentario. 305-306 coiiieiitaUo. 275-276 comentario. 329 dolor en la parte anterior del tórax. 333-334 dolor agudo en una paciente con varias intervenciones quirúrgicas en la espalda. 283-284 comeiit~rio. 3 18-3 19 eqi~iv. 322-323 postura de incliiiacicín cefilica anterior y sintornas en el brazo. 332-333 dolor lumbar muy localizado. 247-248 comentario. 334 paciente de 20 años con dolor en los gliltzos. 328 dolor en el cuello y laespalda después de un accideiite de tráfico. 295-296 coineiittirio. 303-304 comentario.