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Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

Diagnostico Diferencial en Fisioterapia (Espanhol)

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  • I
  • Vértigo tras manipulación

Diagnóstico diferencial
en fisioterapia

Diagnóstico diferencial

-

en fisioterapia

James T. S. Meadows, BScPT, FCAMT

MCGRAW- H~LL ~NTERAMER¡CANA

MADRID BUENOS AIRES CARACAS i GUATEMALA

LISBOA . MEXICO
NUNAYORK PANAMA
. SAN JUAN i SANTAFE DE BOGOTA SANTIAGO i SAO PAULO
-_N AUCKLAND HAMBURGO . LONDRES . MlLAN MONTREAL NUEVADELHI i PARE
S SAN FRANCISCO SYDNEY SINGAPUR i ST LOUlS i TOKIO TORONTO

Traducción

Dra. Carmen Valledor Martínez

Revisión

Prof. D. Leonardo García-Rama Cruz
Director de la Escuela Universitaria de Fisioterapia
Universidad Europea de Madrid

Prof. D. Rafael González Pérez
Fisioterapeuta y Profesor de Fisioterapia
Universidad Eu~oD~~

de Madrid

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN FISIOTERAPIA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
su tratamiento informática, la transmisión de ninguna otra forma o por
cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares
del copyright.

Derechos reservados O 2000. respecto de la p~imera

edición en espaíiol, por

McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPANA, S. A. U.
Edificio Valrealty
Basauri, 17, 1.' planta
28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0304-4
Depósito legal: M. 37.859-2000

Diseño de cubierta: Mont Marsá

Traducido de la primera edición del inglés de la obra:
ORTHOPEDIC DIFFERENTIAL DIAGNOSIS IN PHYSICAL THERAPY de
J. T. S. MEADOWS
Copyright O 1999 by The McGraw-Hill Companies, Inc.

Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 Madrid
Impreso en EDIGRAFOS, S. A. Volta, 2. Pol. Industrial San Marcos.
28906 Getafe (Madrid)

Impreso en España - Printed in Spain

ició

Pocas oportunidades tenemos los fisioterapeutas de prologar un li-
bro, y aún menos de revisar su edición en castellano. En este caso
confluyen ambas ocasiones, y ambas han supuesto un placer inédito.
La lectura y revisión de Diag~<ísticiJ

diferencial en Fisiorerapia

me han transportado a la infancia, con aquellas centregas por capí-
tulos» que esperaba con ansia para poder continuar la lectura. Y ello
por la frescura del enfoque de este libro de James T. S. Meadows,
que considero imprescindible para el fisioterapeuta del futuro, el
cual se enfrentará cada vez más a nuevos retos, y para quien el
diagnóstico diferencjal será la clave del éxito.
La obra que nos ocupa llena un clamoroso vacío editorial, larga-
mente esperado, no sólo por los estudiantes de fisioterapia, sino
también por los ya profesionales, para quienes supondrá un exce-
lente libro de consulta. La exposición clara de distintos casos, habi-
tuales en la consulta diaria, y las opciones de resolución que nos
brinda el autor fuerzan a una discusión virtual con éste, en un sano
ejercicio intelectual. Creo que este ejercicio debería ampliarse a
otros profesionales de la sanidad, a quienes me permito recomendar
su lectura como acercamiento al quehacer diario de los fisioterapeu-
tas (siempre los grandes desconocidos) y a sus métodos, para valorar,
explorar y establecer su propio diagnóstico, plan de tratamiento, etc.
Quisiera añadir mi agradecimiento a McGraw-Hill/Interameri-
cana, que, desde el campo editorial, está mostrando un magnífico
empeño en el desarrollo de nuestra querida profesión.

Lennardo García-Ruma Cruz
Director Escuela Univeriitaria
de Fisioterapia
Univer.sidad Europea-CEES

Prólogo a la edición española.. . . . . . . vii

Prefacio ........................... xi

Introducción ....................... xv

Agradecimientos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . xix

Parte 1. Principio generales del diagnós-
tico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo 1. Diagnóstico diferencial: prin-
cipios generales.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 2. La exploración subjetiva. . .
Capítulo 3. Observación.. . . . . . . . . . . .
Capítulo 4. La exploración musculoes-

, .
queletica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 5. La valoración neurológica .
Capítulo 6. Valoracioiies especiales . .
Capítulo 7. El cáncer y el fisioterapeuta .
Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1
a 7 .............................
Capítulo 9. La evaluación biomecánica .
Capítulo 10. La columna cervical. . . . .
Capítulo 11. La región dorsal.. . . . . . . .
Capítulo 12. La columna lumbar.. . . . .
Capítulo 13. La pelvis.. . . . . . . . . . . . . .

Parte 11. Estudios de casos . . . . . . . . . . 187

Caso cervical 1. Mxeo crónico tras un
accidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . 189
Caso cervical 2. Un primer episodio de
cefalea y dolor cervical.. . . . . . . . . . . 193
Caso cervical 3. Aparición brusca de do-
lor en el cuello y el brazo al levantar
peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Caso cervical 4. Buen o mal pronóstico
tras accidente de automóvil.. . . . . . . . 197

Caso cervical 5. Impacto facial en acci-
dente de automóvil . . . . . . . . . . . . . . 199
Caso cervical 6. Dolor cervical y vértigo
al levantar peso.. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Caso cervical 7. Tortícolis aguda en un
niño de diez años.. . . . . . . . . . . . . . . . 205
Caso cervical 8. Postura de inclinación
cefálica anterior y síntomas en el brazo. 207
Caso cervical 9. Tortícolis aguda en una
niña de cinco años.. . . . . . . . . . . . . . . . 209
Caso cervical 10. Cefalea y dolor cervi-
cal después de una caída.. . . . . . . . . . 21 1
Caso cervical 11. Vértigo tras manipula-

. ,

cion ............................. 215
Caso cervical 12. Cefalea retroorbitaria . 2 17
Caso cervical 13. Cefalea y dolor cervi-
cal ba.10.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Caso cervical 14. Hormigueo tras un ac-
cidente de tráfico.. . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Caso cervical 15. Dolor lateral en el codo. 225
Caso cervical 16. Posible origen cervical
de cefalea tras accidente de tráfico.. . 227
Caso cervical 17. Parestesias en la cara
interna del brazo.. . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Caso cervical 18. Parestesias en la mano. 231
Caso cervical 19. <¿Hombro congelado?u. 233
Caso cervical 20. Un tercer cavo de tortí-
colis ............................. 235
Caso cervical 21. Una colisióii posterior
a gran velocidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Caso cervical 22. Lesión de la arteria ver-
tebral: jera evitable?. . . . . . . . . . . . . . . 239
Caso dorsal 1. Paciente de 70 años con
dolor tor6cico.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Caso dorsal 2. Dolor en la parte anterior
del tórax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Caso dorsal 3. Paciente de 60 años con
dolor dorsal inferior.. . . . . . . . . . . . . . 245

Caso dorsal 4. Dolor después de jugar al
squash ...........................
Caso dorsal 5. Dolor después de una
gripe ...........................
Caso dorsal 6. ¿Síndrome de Tietze? . . .
Caso dorsal 7. ¿Dolor visceral? . . . . . . .
Caso dorsal 8. Dolor en el cuello y la
espalda después de un accidente de
tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 1. Una lesión ju-
gandoalrugby ....................
Caso lumbopelviano 2. i Demasiado
tiempo conduciendo! . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 3. Una enfermera
con dolor lumbar y de la pierna. ¿Es ha-
bitual? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 4. ;Demasiado
tiempo de pie!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 5. Dolor de nalga
después de trabajar en el jardín. . . . . .
Caso lumbopelviano 6. Dolor lancinante
en el muslo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumbopelviano 7. Dolor en la pier-
na....... .......................
Caso lumbopelviano 8. iDemasiado
tiempo sentado, dos!. . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumhopelviano 9. ¿,Una lesión pro-
vocada por correr?. . . . . . . . . . . . . . . . .
Caso lumhopelviano 10. Cidtica aguda.
Caso lumbopelviano 11. Un prolapso
discal en la RM.. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Caso lumbopelviano 12. Dolor episódico
durante 5 años .................... 283
Caso lumbopelviano 13. Dolor en el to-
billo.. . . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . .. . . 285
Caso lumbopelviano 14. Ciática bilateral
en un oficial de policía.. . . . . . . . . . . . 287
Caso lumbopelviano 15. Una caída sobre
los glúteos.. . . . . . ... . . . . . . . .. . . . . 291
Caso lumbopelviano 16. Dolor intenso
en la pantorrilla.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Caso lumbopelviano 17. ;,Esguince lum-
bar? ............................. 295
Caso lumbopelviano 18. Otra caída so-
bre los glúteos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Caso lumbopelviano 19. Paciente de 20
años con dolor en los glúteos.. . . . . . 299
Caso lumbopelviano 20. LAdherencias
neurales?. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 301
Caso lumbopelviano 21. Vanas interven-
ciones quirúrgicas en la espalda. . . . . 303
Caso lumbopelviano 22. ~Enfennedad
degenerativa del disco?. . . . . . . . . . . . . 305
Caso lumbopelviano 23. Dolor lumbar
muy localizado .. . . . . . . . . . . . . . . .. . 307
Caso lumbopelviano 24. ¿Dolor sacroi-
Iíaco?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Parte 11. Diagnóstico y resolución de
casos ............................ 311

REFACIO

El objetivo de este libro es triple. En primer lugar, proporcionar al
estudiante no graduado experiencias de otras personas que puedan
llenar temporalmente el vacío que más tarde llenarán sus propias
experiencias. En segundo lugar, ofrecer a los fisioterapeutas, ya
sean estudiantes o especialistas experimentados, la oportunidad de
ponerse a prueba ellos mismos enfrentándose en privado a historias
de casos para comprobar cómo se desenvuelven. Sé que la autoeva-
luación es algo a lo que pocos fisioterapeutas pueden renunciar. En
tercer lugar, dejar claro que los casos no habituales son exactamente
eso, casos no habituales. Como individuos, no disponemos de mu-
chas oportunidades para ver a muchos pacientes con cánceres, úlce-
ras gástricas, cálculos renales, hernias de hiato y cosas parecidas,
por lo que solemos pasarlos por alto debido a que nuestro ofusca-
miento ortopédico hace que centremos toda nuestra atención en los
trastornos ortopédicos. Si este libro consigue sólo ayudarle a reco-
nocer que las situaciones raras tienen una forma de presentarse
igual que las comentes, y que tenemos una tendencia a percibir lo
que esperamos y no lo que realmente es, ya habrá tenido éxito.
Este no es un libro sobre cómo actuar en el sentido convencio-
nal de la enseñanza de las técnicas o de la exploración. En términos
docentes generales, esta exigencia se cubre en la facultad y hay gran
cantidad de libros diseñados exactamente con este propósito. Sin
embargo, lo que el estudiante no puede conseguir en una clase es la
experiencia. Durante las rotaciones clínicas, se exige al estudiante,
con bastante razón, la rotación por distintas especialidades, por lo
que adquiere una experiencia comparativamente escasa en ortope-
dia, y a menudo absolutamente nula en fisioterapia manual ortopé-
dica. Las facultades saben que cuando el fisioterapeuta recién gra-
duado está preparado para especializarse en un área, dispone de
programas de posgrado. Por desgracia, aparte de las residencias clí-
nicas, estas clases siguen careciendo de lo mismo que las facultades
de fisioterapia: la experiencia con las manos. El objetivo de este
libro es intentar enseñar cómo analizar e integrar la información
obtenida de las valoraciones clínicas subjetiva y objetiva. Ayudará
al estudiante y al especialista en fisioterapia ortopédica a diferen-
ciar a los pacientes con diagnósticos, planes de tratamiento y res-
puestas al tratamiento habituales de los que van a representar un
problema para el fisioterapeuta. Es preciso que estos últimos pa-
cientes sean identificados enseguida para que se pueda adoptar un
enfoque no rutinario. Si está indicada la fisioterapia, se puede diseñar
un enfoque exclusivo para el paciente más difícil. Si la fisioterapia

xii

Prefacio

ortopédica no se considera adecuada, el pacien-
te deberá ser remitido de nuevo a su médico a la
mayor brevedad posible.
Para conseguir estos objetivos, la primera
sección del libro consistirá en un enfoque clíni-
co de la evaluación del sistema neummuscu-
loesquelétjco. En el primer capítulo, se descri-
be, en términos generales, la valoración de
diagnóstico diferencial y se comenta la integra-
ción de los datos obtenidos de la valoración. A
partir de esta integración, el fisioterapeuta pue-
de formular un diagnóstico de presunción y un
plan de tratamiento, o bien puede determinar la
necesidad de profundizar en la valoración clíni-
ca. Por ejemplo, a partir de la valoración de diag-
nóstico diferencial, un diagnóstico de presunción
podría ser extnisión discal en L4 con compresión
del nervio espina1 L5 y radiculopatía. A partir de
este diagnóstico, se puede hacer un plan de trata-
miento que podría consistir en ejercicios concre-
tos, tracción, reposo, etc., o podría sospecharse
una patología no susceptible de fisioterapia y re-
mitirse al paciente de vuelta a su médico. Sin
embargo, lo más habitual es encontrar una serie
de signos y síntomas que no conducen a un
diagnóstico concreto. En este caso, se necesita
más infamación antes de poder diseñar un plan
de tratamiento específico. Esta información la
proporciona la exploración biomecánica. Algu-
nos ejemplos del tipo de diagnóstico al que se
puede llegar a partir de la exploración hiomecá-
nica son hipomovilidad de la articulación intera-
pofisaria L4/5 derecha. inestabilidad de torsión
L3/4 derecha, o hipermovilidad de extensión de
la articulacióti interapofisaria C5/6 izquierda. A
partir de esta evaluación biomecánica, el fisiote-
rapeuta puede iniciar un programa de ejercicios
específico, de terapia manual o tratamientos de
estabilización.

La valoración de diagnóstico diferencial di-
señada por el Dr. James Cyriax* posiblemente
sea, con ligeras modificaciones, la valoración
clínica inás global y racional del sistema muscu-
loesquelético actualmente en uso. Las modifica-
ciones son simplemente añadidos que anmenta-

* Cyriar J: Te.rri>ook qf Orrhoprdic Mred.
Loiidres, Balliere Tiiidall & Cassell, 1982.

rán la amplitud del alcance diagnóstico. La ex-
ploración se basa en nuestro conocimiento de la
anatomía del sistema musculoesquelético. Se
somete a tensión la función de todos los elemen-
tos del sistema musculoesquelético, como los
tejidos contráctiles (músculo, tendón y unión te-
noperióstica), los tejidos inertes (cápsula articu-
lar, ligamentos, duramadre, hueso y bolsa), el
sistema vascular (arterias y venas) y el sistema
neurológico (sistemas periferico y central). La
tensión aplicada valora la función de uno de es-
tos con el mayor aislamiento posible de los de-
más elementos.

En gran medida, la interpretación e integra-
ción de los hallazgos se comentarán en los pro-
pios estudios de casos, planteados en relación
inmediata con el cuadro clínico, más que como
un ejercicio intelectual aislado. Por ejemplo, las
parestesias se comentarán eii tCrminos generales
en el Capítulo 1 y se mencionará su importan-
cia, pero la forma en que el patrón de la pareste-
sia sugiere cierta5 enfermedades se comentará

con detalle a propósito de un determind
Algunos de los casos de este libro se comen-
tan exactamente igual que se presentaron; cuan-
do han sido cedidos por otros coinpañeros. se
les concede el crédito debido. Otros casos se
han creado a partir de varios casos a los que se
han añadido o eliminado datos para simplificar
o complicar el cuadro clínico. El objetivo del
libro es proporcionar un instrumento de apren-
dizaje, no reproducir fielmente la presentación
clínica de cada paciente.
Finalmente, el lector que espere encontrar
sólo técnicas validadas experimentalmente
quedará desilusionado. Un libro que se limilara
sólo a aquellas técnicas de valoración y trata-
miento validadas por criterios tendría unas tres
páginas. El material que se presenta aquí es vá-
lido, aunqiie en su mayor parte se trata de vali-
dez constructiva. Las técnicas de vriloración
diagnóstica diferencial han sido probadas por
miles de fisioterapeutas en todo el mundo, que
parecen encontrarlas útiles puesto quc conli-
núan utilizándolas. Posiblemente no sea Esta
una perspectiva terriblemente científica, pero
aún así supera a los datos existentes respecto a
su falta de validez. Lo que consegiiirá el lector

Prefacio

xiii

con este libro es la experiencia acumulada del

como lo que realmente es, las impresiones clíni-

autor, de sus colaboradores y de sus profesores,

cas acumuladas de numerosos fisioterapeutas

que han tardado 25 años en adquirirla. Tómelo

ortopédicos.

La valoración de diagnóstico diferencial
a cargo del fisioterapeuta ortopédico

Cada vez más, se consulta con los fisioterapeutas para que actúen
como profesionales de valoración selectiva en pacientes ortopédi-
cos. Cada vez es mayor el número de fisioterapeutas con capacidad
legal para prestar asistencia primaria cuando no se dispone de la
aparente red de seguridad de la consulta médica. Con tanta frecuen-
cia como este contacto primario, o quizás con mayor frecuencia, el
médico de familia confía en el fisioterapeuta para «valorar y tratar»
más que para seguir un diagnóstico previo y establecer una fórmula
de tratamiento.

La cuestión de que los fisioterapeutas realicen diagnósticos di-
ferenciales continúa siendo discutida. Apaite de la legítima preocu-
pacibn por el paciente, también está la prcocupación por proteger
los «dominiosx profesionales. Desde el punto de vista del paciente,
no debe Iiaber mucha oposición a que el fisioterapeuta realice un
diagnóstico diferencial. Si el médico solicita una consulta, y cl fi-
sioterapeuta no está de acuerdo con el diagnóstico aportado y de-
vuelve al paciente a su médico, ¿qué daño se ha hecho? ¿Es capaz el
fisioterapeuta de realizar un diagnóstico diferencial, o por lo inenos
de reconocer los signos de alarma y remitir de nuevo al paciente a
su médico? En un estudio realizado en Gran Bretaña, se compara-
ron resultados y satisfacción del paciente entre fisioterapeutas orto-
pédicos autorizados para administrar inyecciones de esteroides y
cintjanos ortopédicos en una policlínica hospitalaria. La separata
ofreció el siguiente resultado: aun fisioterapeuta con la formación
adecuada es tan eficaz como cualquier cirujano de plantilla eii el
tratamiento de pacientes ambulatorios ortopédicos con pocas proba-
bilidades de beneficiarse de una intervención quinírgica,>*.
No hay duda de que es responsabilidad del médico proporcionar
un diagnóstico médico lo más exacto posible y comunicar dicho
diagnóstico al paciente y al fisioterapeuta. Sin embargo, la respon-
sabilidad del médico de hacer un diagnóstico no elimina la respon-
sabilidad del fisioterapeuta de asegurarse de que el diagnóstico es
correcto y la consulta está realmente indicada. Con la posible ex-
cepción de las consultas posteriores a intervenciones quirúrgicas
realizadas por neurocirujanos y cirujanos ortopédicos, no es muy

" Weale AE, Bannister GC: Who should ser onhopedic outpatieiits - physiolhe-
rapists or surgeoiis? Ann K Col1 Surg Enpl 72 (Sitppl 2): 71, 1995.

xv

xvi Introducción

habitual recibir diagnósticos exactos y precisos
del médico que solicita la consulta. Lo más ha-
bitual es que en la petición sólo figure «valora-
ción y tratamienton. Cuando se aporta un diag-
nóstico no quinírgico, suele tener escaso valor
para el fisioterapeuta en lo que se refiere a la
decisión del régimen de tratamiento más indica-
do. Algunos de estos diagnósticos que carecen
de valor clínico son lumhalgia. dolor lumbnr
agudo, síndrome de ufrapamiento del hombro,
síndronre del inariguito de los rotadores, des-
trucción de ICL rodilla, torticolis, contractrrra de
la erpalda, dolor en la pared del tórax, esguince
de fohillo, etc. Estos tipos de «diagnósticos» se
limitan a regurgitar los síntomas del paciente o el
mecanismo de la lesión, o el área del dolor. In-
cluso diagnósticos aparentemente exactos como
codo de tenis o el más técnico de epicon~lilitis
externa, a menudo, no ayudan a deteriiiinar el
tratamiento, puesto que no son lo suficientemen-
te exactos. Tomemos, por ejemplo, epicondilifis
externa. A menos que se conozca la localización
exacta, no se puede realizar un tratamiento efi-
caz. ¿Es supracondíiea, epicondílea, afecta al
cuerpo del tendón o a la unión miotendinosa?
¿Es priniaria o secundaria? Si es secundaria, ¿es
necesario tratar el cuello, o se trata de un proble-
ma biomecánico en el codo que causa o contri-
buye a la lesión sintomática? Sólo una valora-
ción detallada del paciente, un análisis profundo
de la itiforiiiación obtenida de la valoración y la
posterior elaboración de un diagnóstico diferen-
cial proporcionarán esta información, que tiene
una importancia fundamental para la eficacia
del tratamiento.

El problema se complica por el acceso direc-
to. En algunos países, sobre todo en Australia y
Reino Unido, y en algunos estados y provincias
de Estados Unidos y Canadá, el fisioterapeuta
tiene derecho al acceso directo de los pacientes,
sin necesidad de que la consulta sea solicitada
por un médico. En una o dos de estas jurisdic-
ciones de Estados Unidos, el mismo fisiotera-
peuta que puede ver a un paciente sin necesidad
de que le sea remitido por un médico no tiene
derecho a hacer un diagnóstico diferencial. Evi-
dentemente, ésta es una situación que no tiene
sentido. ¿Cómo puede cualquier especialista ver

a un paciente como profesional de asistencia
primaria sin hacer un diagnóstico? Para dar un
rodeo a esta estupidez, el fisioterapeuta utiliza
los términos diagnóstico defi.sioteropin o diag-
nósfico jui7cioi7al. De esta forma y en cierta me-
dida, un prolapso discal deja de existir cuando
es explorado por un fisioterapeuta, pero existe
cuando lo explora un médico. Está claro que al
fisioterapeuta ortopédico le resulta imposible
tratar a un paciente de forma eficaz, efectiva e
incluso ética, sin explorar antes al paciente y
llegar a alguna conclusión acerca de su situa-
ción. Es hora ya de aceptar que emitir un diag-
nóstico es una tarea común de todos los profesio-
nales de la asistencia sanitaria que intervienen
en el tratamiento de los pacientes, no sólo de los
médicos, y en sí misma no es un acto médico.
Independientemente de los eufemismos que se
están utilizando actualmente para adaptarse a
las normas estatales, provinciales o incluso na-
cionales en cuanto al derecho y la capacidad del
fisioterapeuta para hacer un diagnóstico dife-
rencial, esto es exactamente lo que tenemos que
hacer para tratar adecuadamente al paciente.
Para ello, el fisioterapeuta debe ser capaz de
clasificar todos los datos obtenidos durante las
valoraciones objetiva y subjetiva para llegar a
un diagnóstico de presunción provisional que
facilite la creación de un plan de tratamiento ra-
cional. Este plan debe basarse en la presenta-
ción clínica del paciente y en la situación en ese
momento de la información sobre la función del
cuerpo, los procesos patológicos que está expe-
rimentando el paciente, y la experiencia y el ni-
vel de habilidad del fisioterapeuta.
A continuación, se ofrece un extracto de
un artfculo de Weinstein * que resulta totalmente
aplicable a los fisioterapeutas de todos los cam-
pos, pero especialmente de la terapia ortopédica.

Los especialistas clínicos no deben de-
cidir simplemente que un paciente coi1
síntomas y una pmeba diagnóstica positi-
va tiene una razón para recibir un trata-

* Weinstein JN: Conaensus sumniary of the diarnnsis
and
treatrnent of lumhar disc hernintion: Spinc 21 (Suppl

24):S75. 1996.

miento concreto, y tampoco que un pa-
ciente con síntomas y una prueba negativa
no tiene un problema clínico importante.
Debemos considerar también la sensibili-
dad, la especificidad y el valor predictivo
de la prueba diagnóstica, así como las ca-
racterísticas individuales del paciente. El
resultado del tratamiento depende de mu-
chos factores. Las decisiones tomadas du-
rante la asistencia frente a las decisiones
basadas en la pob!ación son evidentemen-
te diferentes. Cada paciente se presenta al
profesional que le va a tratar en un deter-
minado día, a una determinada hora y es
en esta situación en la que se va a formu-
lar un plan de asistencia.

Introducción

XV¡¡

En conclusión, las principales razones para
que el fisioterapeuta ortopédico realice un diag-
nóstico diferencial son:

1. Identificar consultas que no están indi-
cadas.
2. Identificai- enfermedades concomitan-
tes no susceptibles de fisioterapia que
acompañan a una consulta por lo demás
indicada.
3. Realizar un diagnóstico de presunción.
4. Como medida de consulta cuando así lo
solicita otro fisioterapeuta o un médico
y siempre que lo peimitan las leyes, las
compañías de seguros o una tercera par-
te interesada.

F::..w~.%.,

AGRADECIMIENTOS

No es frecuente que tengamos la oportunidad de dar públicamente
las gracias a todos aquéllos con los que tenemos alguna deuda. Por
supuesto, los agradecimientos no van dirigidos a los lectores en ge-
neral, sino a las personas a las que el autor está expresando su agra-
decimiento. Además, al nombrar a personas concretas, se asegura
por lo menos que éstas compren el libro aunque no lo haga nadie
más. Mis disculpas anticipadas a los lectores si esta lista parece
muy larga, pero intento aprovechar la oportunidad para expresar mi
agradecimiento a estas personas. Por supuesto, aquéllos siempre
tienen la posibilidad de pasar la página.
Me gustaría dar las gracias a todas las personas que durante
años han ayudado a formar esta versión de Jim Meadows y recor-
darles que en este logro probablemente exista más culpa que mérito.
Después de trabajar en fisioterapia (o terapia física, para mis primos
estadounidenses) durante casi 30 años, me he cmzado con gran nú-
mero de personas, la mayor parte de las veces para mi provecho,
que han influido en mi desarrollo profesional. Muchas de estas per-
sonas, a las que estoy orgulloso de haber conocido, se encuentran
entre mis mejores amigos. También hay muchas personas a las
que no he conocido personalmente, pero cuyos escritos han dado
forma a mi manera de pensar y de actuar. Por desgracia, la canti-
dad de personas que entran en esta categofia me impide nombrar-
las a todas, por lo que espero que las que no estén incluidas perdo-
nen la falta de espacio y no piensen que no son importantes para
mí. Sin embargo, aquéllos a los que no he nombrado, y ellos saben
quiénes son, pueden estar seguros de que cuentan con mi agradeci-
miento.

En primer lugar, James Cyriax, que fue el primero que me hizo
pensar en lo que realmente estaba haciendo. El fallecido David
Lamb, que ha sido el fisioterapeuta más completo que haya existido
jamás. Rolf Lauvik, que fue el primero que me demostró realmente
lo eficaz que podía ser la terapia manual. Mike White, que me indu-
jo a examinarme de terapia manual en Canadá y trabajó duro para
conseguir que aprobara. Laui Alington, que continuamente me re-
gaña y intenta mejorarme, habitualmente hasta traspasar los límites
de su frustración. Cliff Fowler, que tiene las mejores manos en este
negocio y que no duda en llamarme idiota cuando cree que es necesa-
rio. Erl Pettman, que me enseñó a enseñar. Diane Lee, que es una de
las personas más productivas que conozco y que ha intentado equili-
brar una intensa vida personal con un gran conocimiento de su profe-

XX

Aaradecimientos

sión. Bob Sydenham, que es, en la clínica y en
la política. uno de los fisioterapeutas más astu-
tos que he conocido, y Gaye Sydenham, que ha
tenido que soportarle; a menudo me pregunto
quién templa sus cuerdas. Ambos me han con-
vertido en un animal político, mucho más de lo
que me gustaria haber sido. David Magee es el
modelo que, pus mí, la mayoría de los acadé-
micos debería intentar imitar en cuanto a su es-
fuerzo constante por la excelencia clínica. Sha-
ron Warren, que me demostró que es posible ser
investigador y al mismo tiempo conservar un
gran sentido común. Rick Adaiiis que, en lo que
se refiere al trabajo y a nuestra profesión, no tie-
ne sentido de la moderación. Bariett Dorko y
John Medeiros, con los que me cmzo periódica-
mente, a jntervalos demasiado largos, pero que
en unas pocas horas se las arreglan para hacer
que me ponga en marcha de nuevo. Patty Ma-
yer, Sue Saretski y Gerry Bellows, que se ocu-
pan de mi trabajo y del contacto con los pacien-
tes cuando yo estoy en Calgas.. Stanley Paris,
con quien los terapeutas manuales de Estados
Unidos tienen una gran deuda de gratitud y que,
para mí, es el no va más de la eficacia. Gail Mo-
Iloy, que es uno de mis conipañeros que más
trabaja y que, al avergonzarme de manera in-
consciente, consigue que haga cosas para las
que no tengo tiempo. Lance Twomey, que com-
parte los mismos méritos que David Magee y
que es, en todo el sentido de la palabra, un ca-
ballero y una de las personas a las que más me
gustaría parecerme. Mike Rogers. que tiene
una notable ética de trabajo y un sentido muy
desarrollado de lo que está bien y lo que est5
mal. Richard Bourassa. que me ha ayudado en
muchos cursos y que ha tolerado. hasta un gra-
do increíble. mis broinas a su costa. Me ha de-
mostrado lo que realmente es un fisioterapeuta
ético. Jim Doree, que ha diseñado y maneja mi
plígina web, y aparentemente no sabe que en
nuestras vidas sólo hay sitio para la fisiotera-
pia. Mike Sutton, que tienc el mayor entusias-
mo y exuberancia iiatural que jamás he visto en
nadie y que me enseñó a no preocuparme por lo
que piensen los demás, siempre que uno piense
que está haciendo lo correcto. Gwen Parrott,
que no tiene ningún problema en mostrar su

desacuerdo conmigo y en hacérmelo saber en
términos nada dudosos, y que constantemente
me está retando; y a su marido Jaime, que oca-
sionalmente contribuye a mis ingresos median-
te ocasionales partidas de póker en Louisville.
Mis colaboradores en el North American Insti-
tute of Orthopedic Manual Therapy son Bill
Temes, Ann Porter-Hoke, Kathy Stnpanski,
Bill O'Grady, David Deppler, Steve Allen,
Kent y Shari Kyser, Alexa Dobbs y el resto de
la panda.

Son muchos los estudiantes memorables,
antiguos y actuales, que me han mantenido aler-
ta y todavía lo hacen. Sin un orden determinado,
algunos de ellos son Rebecca Lowe, Par Chap-
man, Dana Vansant, Mark Dutton, Amy Brooks,
Jeff Brosseao. Chuck Hazel, Julie Gallagher,
Biian Macks, Gny Cook, Shannon Doig, Mary
Galatas, Randy Harms. Blaine McKie, Dawn
McConkey, Colleen McDonald, Judy Black,
Lorrie Maffy-Ward, Maureen Mooney, Roberto
Pelosi, Myron Sorestad, Christine Wolcott, Su-
zanne Yakabowitch, Paul Jozefczyk, Fred Smit,
Marcel Giguere, Tara Conner, Chris Soper,
Audrey Bjornstad, Terry Brown, Anne Cloiit-
hier. Nathelie Savard, Heather Bryant, Jan Hod-
ge, Joe Kelly, Gisele LE Blanc, Ralph Simpson,
Korryn Wiese y muchos más cuyas caras re-
coerdo. pero cuyos nomhres tristemente no con-
sigo rccordar dada mi menioria cada vez más
debilitada.

Steve Zollo, el editor de teinas médicos de
McGraw-Hill que me convenció de que esto se-
ría fácil de realizar. ¡Bien! Anne Seitz de York
Graphics, cuya preparación de la edición asegu-
ra que por lo menos el libro sea legible para el
lector de lengua inglesa. Me gustaría iamhién
expresar mi agradecimiento a los dos revisores
del primer borrador del libro, Elizabeth R. Ike-
da, MS, PT, Assistaiit Professor, Physical The-
rapy Department, Universidad de Montana: y
Rohert Johnson, MS, PT. Loop Spine & Sports
Therapy y profesor clínico en el Department of
Physical Therapy, Northwestern University, cu-
yas ideas tuve presentes y, en su mayor parte,
incorporé a este libro, asegurando una inejor ca-
lidad de la que se habría conseguido sin sus re-
comendaciones.

Agradecimientos

XX~

Finalmente, y más importante, a mi familia:

dor nuevo si lo hacía. Gracias a todos por apo-

Sue, mi esposa, y Andrew y Matthew, mis hijos.

yarme en todo momento, pero especialmente

Fue Sue la que me motivó a escribir este libro,

durante el período que dediqué a escribir este

diciéndome que podría comprarme un ordena-

libro.

Principios generales
del diagnóstico
diferencial

Diagnóstico diferencial:
principios generales

El diagnóstico diferencial clínico siempre es provisional y pue-
de sufrir cambios a medida que se va disponiendo de nueva infor-
mación proporcionada por estudios más objetivos, como los análisis
de sangre y las exploraciones de imagen, o a medida que se regis-
tran los resultados de tratamientos seleccionados. Los trastornos
medulares que no presentan signos o síntomas neurales o durales
claros son difíciles de diagnosticar, excepto sobre la base provisio-
nal de que el tratamiento seleccionado tenga su resultado previsto.
Por ejeinplo, la lumbalgia con dolor somático que se irradia hacia
los glúteos y no va acompañada de signos o síntomas neurales o
durales, podría deberse a vanas patologías, entre ellas, una lesión
discal contenida, una inflamación o disfunción de una articulación
interapofisaria, un desgai~o

ligamentoso o muscular, una lesión del
anillo fibroso externo, una compresión o cualquier otra fractura,
una infección bacteriana o una neoplasia. Algunas de estas patolo-
gías son mucho más frecuentes que otras, y simplemente por la ley
de probabilidades, si usted realizara dos o tres diagnósticos basán-
dose en la incidencia. tendría más probabilidades de acertar que de
equivocarse. Aun teniendo en cuenta los hallazgos clínicos. e in-
cluidos otros aspectos de la historia clínica y otros indicios objeti-
vos, no se puede conceder al diagnóstico una validez del 100 %. Lo
mejor que puede hacer es elaborar un diagnóstico diferencial en el
que pueda depositar la máxima confianza. Incluso los estudios de
imagen ayudarán sólo a confirmar un diagnóstico clínico, dada la
tasa de falsos positivos y negativos de la resonancia magnética y de
las exploraciones radiológicas.

4 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La valoración manual ortooédica consta de

Valoración biomecánica

dos partes: una exploración para diagnóstico di-
ferencial y una exploración biomecánica. De las
dos, la más importante es la exploración para el
diagnóstico diferencial porque confirma la ido-
neidad del paciente para la fisioterapia. La ex-
ploración biomecánica es fundamental si se va a
aplicar una terapia manual específica o un ejer-
cicio concreto. En la mayor parte de los casos,
el diagiióstico diferencial es provisional, ya que
depende de nuevas valoraciones más objetivas o,
aposteriori, de la recuperación del paciente con
un determinado tratamiento. En la exploración
para diagnóstico diferencial, muchos fisiotera-
pentas sólo buscan señales de alarma y no un
diagnóstico en particular, y aunque este enfo-
que es bastante bueno para excluir a los pacien-
tes no aptos para un tratamiento, tiene escaso
valor para diseñar un plan terapéutico especí-
fico.

Un esquema de las exploraciones podría ser

el siguiente:

Valoración de rastreo para
diagnóstico diferencial

Historia.
Observación (inspección).
Valoraciones selectivas habituales de tensión
de los tejidos.
Valoraciones especiales.
Valoración selectiva diferencial periférica.

Valoración biomecánica selectiva.
Movimientos pasivos fisiológicos.
Movimientos pasivos accesorios.
Valoración de estabilidad articular o
taria no ligamentosa.

segmen-

Este libro se centrará en el diagnóstico dife-
rencial; la evaluación biomecánica es una mate-
ria demasiado amplia para incluirla aquí, por lo
que sólo se repasarán sus principios básicos.
La exploración para el diagnóstico diferen-
cial se puede dividir de la siguiente forma:

Subjetiva.
Observación.
Movimientos activos.
Movimientos pasivos.
Movimientos contra resistencia.
Tensión.
Dural.
Dematomas.
Miotomas.
Reflejos.
Valoraciones especiales.

o) Arterias vertebrales.
b) Tensión de miembros superiores.

C) Cuadrantes.
d) De Phalan.
e) De Tinnel.
f) Otras.

La exploración subjetiva

La historia es quizá la parte más importante de la exploración
clínica del paciente. Una exploración subjetiva meticulosa es el ins-
tnimento que tiene mayores probabilidades de descubrir señales de
alarma. Generalmente, proporciona al que realiza la exploración in-
formación importante sobre el problema del paciente. Discapacida-
des, síntomas, comportamiento de los síntomas, irritabilidad y fac-
tores de exacerbación, provocación y alivio sólo podrán averiguarse
a través de la exploración subjetiva. Los antecedentes de síntomas
similares o de trastornos no musculoesqueléticos pueden ser impor-
tantes para despertar sospechas del fisioterapeuta de que el proceso
no sea de naturaleza benigna o de origen musculoesquelético. Los
tratamientos anteriores y los resultados de los mismos pueden indi-
car la mejor opción terapéutica y las que deben evitarse. La historia
proporcionará información sobre la personalidad del paciente, su
actitud ante el problema y probabilidad de cumplimiento de las ins-
tmcciones del fisioterapeuta en cuanto a ejercicios, reposo, activi-
dades, etcétera.

En la siguiente sección de este capítulo repasaremos la informa-
ción obtenida de la exploración subjetiva del paciente y las posibles
interpretaciones que pueden hacerse de ella, especialmente cuando
se combina con la información recogida en las exploraciones objeti-
vas. Primero repasaremos cuestiones relacionadas con todas las re-
giones, medular y perifénca, y después comentaremos puntos de la
historia específicos de cada región.
El propósito de la historia clínica es determinar:

1. El perfil del paciente:

Edad.

6 Parte l. Principios generales del diagnóstica

Sexo.
Profesión.
Actividades de ocio.
Situación familiar.
Antecedentes médicos.
Tratamientos médicos actuales y ante-
riores.

2. La siiitomatología del paciente, incluyendo:

Comienzo.
Naturaleza de los síntomas.
Nivel de initabilidad.
Factores de exacerbación y alivio.
Factores asociados (dieta, postura, acti-
vidad, etc.).

3. El nivel de discapacidad del paciente.
4. Las tensiones que el paciente debe ser ca-
paz de tolerar en las actividades de la vida
diaria.
5. Cualquier otra enfermedad anterior o ac-
tual que pueda tener algún efecto sobre la
valoración o el tratamiento.
6. Toda medicación actual que pudiera tener
algún efecto sobre la valoración o el trata-
miento.
7. Cualquier antecedente de tipo similar.
8. Todo tratamiento físico para esta enferme-
dad, o para otras similares, y resultados de
ese tratamiento.
9. La forma de establecer vías de comunica-
ción con el paciente.
10. La forma de establecer una relación de tra-
bajo con el paciente.
11. Las posibilidades de cumplimiento del
programa por parte del paciente.
12. La actitud del paciente ante su problema.

A continuación se ofrece una lista de las
principales preguntas que es necesario plantear
a la mayoría de los pacientes. Algunas son espe-
cíficas de una determinada región. Por ejemplo,
no parece necesario preguntar sobre mareos
cuando el paciente acude por dolor lumbar. Las
preguntas de la lista se comentarán con detalle,
ya sea en la sección de principios generales de
la obtención de la historia, o en los capítulos de
exploración específica de regiones en este mis-
mo libro.

1. Perfil del paciente

Edad (viejo/joven).
Sexo.
Profesión y descripción de su tarea.
Actividades de ocio y su frecuencia e intensi-
dad.
Situación familiar.
Antecedentes médicos personales (cáncer,
diabetes, artritis sistémica, enfermedad con-
génita del colágeno).
Medicamentos actuales o anteriores (esteroi-
des, AINE, insulina u otros que pueden provo-
car mareos).
Intervenciones qui~rgicas anteriores (onco-
lógicas, medulares, neurológicas).

2. Dolor y parestesias

Aparición (traumltica/no traumática, inme-
diataldiferida, insidiosa/hmsca, con causa/sin
causa).
Localización (estable/variable, local/extensa,
segmentaria/no segmentaria, continuajdis-
continua, se desplaza/se irradia).
Tipo (soinático, neurológico).
Intensidad (escala de I a 10).
Irritabilidad (tensión necesaria para provo-
car irritación y tiempo necesario para el ali-
vio).
Factores de exacerbación/alivio (activida-
des/posturas, alimentación/dieta, tensión ge-
neral/emocional).
Nocturnidad (doloriiniento o dolor agudo
brusco).
Relación o no con el trabajo.
Constancia, coiitinnidad, intermitencia.
Carácter episódico/no episódico.

3. Otros sintomas y qué los provoca

Mareos (tipo 1, 2 ó 3).
Trastornos visuales (escotomas, hemi o cua-
drantanopsia, moscas volantes, centelleos, vi-
sión borrosa, visión en túnel).
Trastornos del gusto o del olfato.
Disfagia (dolorosa/no dolorosa).
Amnesia (traumática/no traumática).
Vómitos.

Capitulo 2. Laexploración subjetiva 7

Cambios de la tos (de no productiva a productiva).
Cambios del esputo (claro a amarillo o verde,
con sangre reciente o antigua).
Debilidad.
Torpeza.
Alteraciones de la marcha (ataxia, tambalean-
te, con tropiezos).
Pérdidas de equilibrio repentinas.
Síncopes (frecuencia).
Fotofobia.
Fonolobia.
Hipoacusia.
Hiperacusia.
Tinnitus (frecuencia altalbaja, unilateral/bila-
teral, pulsátil/no pulsátil).
Deterioro intelectual (somnolencia, dificulta-
des de concentración).
Trastornos vesicales (retención/incontinen-
cia, cambios de color, cambios de olor).
Trastornos intestinales (incapacidad para de-
fecar, diarrea, estreíiimiento, sangre).
Diaforesis.
Alteraciones distales de coloración (enrojeci-
miento, cianosis, palidez).
Variaciones del aspecto facial (languidez, pto-
sis, enrojecimiento, enoftalmos, exoftalmos).
Disartria (defectos en la articulación del len-
guaje).
Disfonía.
Hipoestesia o anestesia (poco habitual en la
historia).
Hiperestesia.
Indigestión.
Fiebre reciente.

4. Preguntas obligadas

Mareos.
Síntomas de los pares craneales.
Síntomas de vías largas.
Disfunción vesical, intestinal o genital.
Osteoporosis.
Síntomas de arterias vertebrales.

5. Episodios y tratamientos anteriores

Frecuencia (creciente, estable, decreciente).
Intensidad del síntoma (creciente, estable, de-
creciente).

Localización del síntoma (estable o cambian-
te [se irradia, se desplaza, se extiende]).
Gravedad (creciente, estable, decreciente).
Irritabilidad (creciente, estable, decreciente).
Tratamiento anterior (tipo y si ayudólempeo-
ró/no modificó el cuadro).

6. Otras investigaciones y resultados

Radiología simple.
Resonancia magnética (RM).
Angiografía de resonancia magnética (ARM).
Tomografía computarizada (TC).
Gainmagrafía ósea.
Estudios con centelleo.
Tomografía de emisión de positrones (TEP).
Electronistagrnografía.
Electroencefalografía (EEG).
Electrocardiografía (ECG).
Electromiografía (EMG).
Estudios de conducción nerviosa.

Perfil del

. - paciente

El perfil del paciente abarca sexo, edad, profe-
sión, situación familiar, actividades de ocio y
enfemiedades anteriores y actuales, así como
tratamientos farmacológicos actuales.

Edad

Los niños que presentan dolor suficientemente
intenso como pan justificar la necesidad de fi-
sioterapia deben ser contemplados con sospe-
cha. Habitualmente, no padecen los problemas
crónicos que sufren los adultos, ya que todavía
no han tenido la oportunidad de experimentar
estrés acumulado, o degeneración suficiente
como para afectarles, ni tienen el bagaje psico-
lógico o económico que acompaña a los adultos
y que puede complicar lesiones que por lo de-
más no deberían experimentar complicación al-
guna: por tanto, un niño que se queja de dolor
continuo posiblemente padezca una lesión más
grave de lo que indica el traumatismo, o bien una
enfermedad grave. Sin embargo, dada la tenden-
cia actual a fomentar la participaci6n cada vez

8 Parte l. Principios generales del diagnóstico

más intensa de los niños en diversas formas de
deportes de competición, está aumentando el
número de disfunciones de tipo adulto que en-
contramos en los niños. En consecuencia, debe-
rá obtenerse una historia clínica detallada, no
sólo del episodio precursor inmediato, sino tam-
bién de la participación del niño en distintos de-
portes, de la incidencia anterior de lesiones y de
su evolución con el tratamiento.
Por supuesto, el paciente de edad avanzada
tiene una mayor predisposición a los trastornos
degenerativos, no sólo del sistema musculoes-
quelético, sino también de otros sistemas. El
cáncer y los infartos coronarios, cerebrales y del
tronco encefálico pueden ser factores que influ-
yan en la valoración y el tratamiento del pacien-
te de edad avanzada. La edad del paciente tam-
bién dará una idea del arco de movilidad que
cabe esperar al considerar los resultados de la
valoración del movimiento. Se supone que el
paciente de edad avanzada presentará mayor ri-
gidez que los más jóvenes, debido a la influen-
cia del factor degenerativo. Una persona joven
que presenta rigidez generalizada o un tono
muscular muy aumentado, posiblemente tenga
un trastorno articular sistémico. Una mujer de
edad madura o avanzada tiene más probabilida-
des de padecer cáncer de mama que una mujer
joven o que un varóii (la mediana de edad en el
momento del diagnóstico es de 57 años, y su
incidencia es inferior a 1 por 100 000 antes de
los 25 años, en comparación con 397 por
100 000 a los 80 años) l.

Sexo

Este dato nos dará alguna información sobre la
predisposición. La osteoporosis y los trastornos
ginecológicos tienen una prevalencia mayor o
exclusiva en las mujeres; la prostatitis, el cáncer
testicular, etc., son exclusivos de los varones. El
cáncer de pulmón es unas dos veces y media
más frecuente en los varones que en las mujeres,
y tiene una mayor incidencia en sujetos con pa-
tología pulmonar previa, como esclerodemia y
enfermedad pulmonar obstructiva crónica2. El
cáncer de mama es una 146 veces más frecuente
en mujeres que en varones3.

Una combinación de sexo y edad a menudo
sensibilizará al fisioterapeuta más que cualquiera
de ambos datos por separado. Un varón de 30
años con lumbalgia tiene menos probabilidades de
padecer un cáncer de próstata que uno de 60 años.
Una mujer de edad madura o avanzada tiene más
probabilidades de padecer osteoporosis, debido
a las deficiencias hormonales de la menopausia.

Actividades profesionales y de ocio

Aunque la información anterior puede propor-
cionar algunas claves sobre la causa subyacente
de la dolencia actual, para el pronóstico y el en-
trenamiento posterior a la recuperación funcio-
nal tiene más importancia conocer exactamente
cómo se gana la vida el paciente. ¿Cuándo pue-
de volver a trabajar y durante cuánto tiempo (en
jornada completa, o a tiempo parcial)? ¿Será ne-
cesario realizar modificaciones en las tareas o
los entornos laborales? ¿Será necesario un nue-
vo entrenamiento y, en ese caso, cuándo se pue-
de comenzar de manera segura? Para responder
a estas preguntas, por lo menos en muchos ca-
sos, no será suficiente con la simple pregunta de
<¿a qué se dedica usted?,>, especialmente en el
caso de trabajos menos habituales de los que el
fisioterapeuta se encuentra normalmente.
De forma similar, es necesaria una descrip-
ción detallada de las actividades de ocio, en
cuanto a tipo e intensidad. ¿Puede esta actividad
tener algún efecto adverso sobre el progreso del
paciente, o se podna utilizar como instrumento
de recuperación fincional? Si el paciente insis-
tiera en continuar con la actividad a pesar del
convencimiento del fisioterapeuta de que puede
causar problemas, será necesario realizar alguna
adaptación. El retraso en la reanudación de la
actividad podna ser útil, especialmente cuando
existe algún grado de inflamación. La reducción
de la intensidad también puede ser útil. Por
ejemplo, a un jugador de golf con dolor torácico
o lumbar se le puede pedir que evite los golpes
largos, aunque puede practicar los golpes más
cortos. Posiblemente esto no sea lo que el pa-
ciente desea oír, pero al menos le permite conti-
nuar con su actividad, aunque sea con grandes
modificacioiies.

Ca~itulo

2. Laex~loraci6n subietiva 9

Situación familiar

¿Recibe el paciente un apoyo en su hogar que le
permita el descanso necesario o que le dé tiem-
po para hacer los ejercicios en su casa? ¿Puede
el paciente evitar actividades adversas en su ho-
gar, al tener a alguien que las haga por él? ¿Va a
ser éste un período de estrés en su hogar, donde
va a encontrar una cooperación escasa o nula?
Si fuera necesario, ¿podrá contar el paciente con
la ayuda de alguien para hacer los ejercicios, o
será necesario modificarlos? ¿Qué edades tie-
nen los hijos del paciente y qué clase de cuida-
dos debe proporcionarles éste? Si fuera necesa-
rio, el fisioterapeuta debe enseñar al paciente la
forma de modificar posturas para dar de mamar
o cambiar a los lactantes y para vestir a los niños
pequeños y cómo conseguir que los niños más
mayores asuman algunas de las tareas.

Enfermedades anteriores y actuales

La mayor parte de la historia clínica del pacien-
te carecerá de importancia para nosotros, y
cuando nos demos cuenta de ello, deberá sus-
penderse el interrogatorio sobre ese tema, ya
que se convierte en una invasión de la intimidad
del paciente sin ninguna necesidad clínica. Sin
embargo, deberemos estar atentos ante cual-
quier dato de artritis sistémica, empciones cutá-
neas, cáncer, diabetes, enfermedades coronarias
o ictus. El interrogatorio sobre el cáncer puede
suponer un problema. La simple mención de la
enfermedad genera pánico en algunas personas,
al creer los pacientes que se les pregunta porque
pensamos que lo tienen. Para evitarlo, se puede
plantear la pregunta en un cuestionario que el
paciente deberá rellenar antes de ser visto por el
fisioterapeuta. El antecedente de cáncer obliga
al fisioterapeuta a plantear preguntas sobre ex-
ploraciones previas en busca de metástasis (me-
jor al médico que al paciente, a menos que este
último ofrezca voluntaiamente la información).
No tiene sentido preocupar al paciente por algo
que puede no existir, pero si no se han realizado
exploraciones selectivas por lo menos en los 6
meses anteriores, el fisioterapeuta deberá consi-
derarlo y ser critico con los resultados de la ex-

ploración objetiva. Si hay historia de cáncer, se
preguntará al paciente si está recibiendo radio-
terapia o si la ha recibido recientemente. Es fre-
cuente que los pacientes sometidos a radiotera-
pia reciban esteroides sistémicos mientras dura
el tratamiento, lo que por supuesto alterará la
resistencia del colágeno.
La diabetes puede ser causa de atropatías
y neuropatías4 y puede también retrasar la recu-
peración. Las enfermedades vasculares o coro-
nanas cerebrales obligarán al fisioterapeuta a
actuar con especial cautela al tratar a pacientes
con sintomatología cervical, ya que esas enfer-
medades indican la presencia de aterosclerosis
sistémica y podría haber una afectación similar
de las arterias cerebrales. Además, todos los
programas de ejercicios deberán ser planifica-
dos teniendo presente la enfermedad. Las artri-
tis sistémicas, especialmente la artritis reuma-
toide o la espondilitis anquilosante, obligan al
fisioterapeuta a actuar con cautela, especial-
mente cuando trata el cuello. Estas dos enferme-
dades están íntimamente ligadas con inestabili-
dad y subluxación atlantoaxoideas 5~7.

Si se va a
tratar el cuello de un niño, se investigará el ante-
cedente de infecciones respiratorias recurrentes,
ya que éstas pueden conducir a síndrome de
Grisel8, que se acompaña de laxitud del liga-
mento transverso del atlas.
Es posible que una enfermedad cardíaca esté
produciendo los síntomas del paciente. A menu-
do, la patología cardíaca provocará la aparición
de un dolor que descenderá por el deltoides y el
borde lateral de la parte superior del brazo, re-
cordando al dolor de la articulación del hombro.
Por supuesto, el comentario detallado de las ac-
tividades que provocan o aumentan el dolor es
fundamental.

También merece la pena señalar la necesi-
dad de preguntar al paciente si presenta alguna
anomalía congénita, dado que casi todas las
anomalías congénitas se asocian a otras deriva-
das del mismo bloque embrionario afectado'.
Una vez más, esto tiene gran importancia en la
región cervical, donde una costilla cervical, una
deformidad de Sprengle o una polidactilia, por
ejemplo, podrían indicar también una o varias
anomalías de las arterias vertebrales.

10 Parte l. Princi~ios qenerales del diaqnostico

Medicamentos actuales

A menudo los pacientes olvidan mencionar las
enfermedades que padecen, pero sí le dirán que
están tomando un determinado firmaco. Esto le
llevará a preguntar por la razón para tomar di-
cho medicariiento. Además, determinados fár-
macos afectarán a sus opciones de tratamiento.
Por ejemplo, no se recomienda aplicar friccio-
nes profundas, o mandar ejercicios fuertes para
un tendón o ligamento que ha sido infiltrado re-
cientemente (en las tres últimas semanas) con
esteroides. Las inyecciones de cortisona en el
tejido debilitarán el colágeno de la zona inyec-
tada y pueden provocar su rotura'012

. Los es-
teroides sistémicos provocarán debilidad gene-
ralizada del colágeno, retención de agua y
debilidad y dolor generalizados, todo lo cual
puede afectar a los resultados de la exploración
y al resultado del tratamiento. Los anticoagulan-
tes son una contraindicación para la manipula-
ción y las fricciones transversas profundas. Se
conocen unos cuatrocientos medicamentos que
provocan mareos como efecto secundario. Entre
ellos se encuentran la aspirina y otros AINE, los
esteroides sistémicos, los antibióticos aminoglu-
cósidos, ciertos diuréticos y antianginososl '. lJ.
Evidentemente, al evaluar los mareos de un pa-
ciente, deberá pensarse en todos ellos.

Dolor y parestesias

-.-. .m-

El dolor es el síntoma que con más frecuencia
lleva al paciente al fisioterapeuta. El dolor es
un síntoma subjetivo y varía no sólo de un pa-
ciente a otro para el mismo estímulo, sino tam-
bién de una hora a otra y de un contexto a otro.
Un traumatismo que puede ser discapacitante
para una persona puede dejar a otra indiferente.
Como consecuencia de ello, el dolor no es sus-
ceptible de valoración objetiva y la descripción
del paciente es la única fuente de información
que tiene el fisioterapeuta para determinar sus
cualidades. Por tanto, la descripción de su tipo,
localización, comportamiento, intensidad y
otras características tiene gran importancia en
el diagnóstico diferencial.

Comienzo

¿Está relacionado el dolor con un traumatismo?
En ese caso, ¿apareció inmediatamente o lo hizo
de manera diferida? La aparición inmediata de
dolor intenso a menudo indica lesión de tejidos
profundos, como desgarros o fracturas ligamen-
tosas o musculares. Por ejemplo, algunos estu-
dios retrospectivos y prospectivos reconocen
que la aparición inmediata de dolor cervical
después de un accidente de automóvil indica un
mal pronósticoL5. El comienzo diferido es más
frecuente debido a un proceso inflamatorio que
necesita más tiempo para desarrollarse. Además
del dolor, jescuchó el paciente algún ruido en el
momento de la lesión? Ruidos de crujido, de
desgarro o de golpe seco podrían indicar lesio-
nes bruscas. ¿Se produjo inflamación? y en ese
caso, ¿cuándo se produjo? La inflamación in-
tensa o inmediata es muy sugestiva de hemar-
trosis. Un traumatismo articular importante que
causa dolor pero no inflamación, podría signifi-
car la existencia de un desgarro en la cápsula, a
través del que escapa exudado inflamatorio o
sangre.

Si el dolor no está relacionado con un trau-
matismo claro, ¿se realizó alguna actividad en
particular que pudiera ser la causa? Ocasional-
mente, el paciente relatará que el origen del do-
lor es un traumatismo, pero el interrogatorio en
profundidad revelará que el traumatismo fue
muy pequeño en comparación con el grado de
dolor y discapacidad que experimenta el pacien-
te. En esos casos, es posible que el traumatismo
sea simplemente la gota que colmara el vaso.
Posiblemente, sea necesario buscar los factores
que ocasionaron tal lesión sobre el área dañada
que una tensión mínima provocó su lesión defi-
nitiva. La mayoría de los pacientes que acuden a
la consulta no entra en la categoría de tranmatis-
mos. El paciente puede referirse a actividades o
a posturas sin una tensión exagerada, como las
causas que iniciaron o provocaron el problema.
Es el caso de levantar un peso moderado, volver
bruscamente la cabeza, levantarse con tortícolis
o algún otro incidente inocuo parecido. Se pro-
ducen más casos de lesión en la región lumbar
por sacar objetos del maletero del coche que por

Ca~itulo

2. La exploración subietiva

11

meterlos en él. ¿Por qué? Probablemente, por-
que la persona que ha levantado el peso ha esta-
do conduciendo y, por tanto, ha predispuesto su
columna a las lesiones. La vida es así: pasamos
nuestra juventud y primera etapa de la vida
adulta predisponiendo nuestro cuerpo al fallo
por lesiones que en sistemas musculoesqueléti-
cos inenos maltratados serían insignificantes.
Cuando tenemos algunos años más, se produce
el desastre.

La expresión, demasiado utilizada, de sin-
drome de u.ro excesivo es un ejemplo de dolor no
traumático. Sugiere que el simple uso exagerado
fue la causa de los síntomas y discapacidades del
paciente. En algunos casos, esto es exacto y la
expresión se está utilizando correctamente, pero
en uii número importante de casos (yo diría que
en la mayoría), no es una descripción exacta. El
codo de tenis es un excelente ejemplo. Un pa-
ciente acude con una epicondilitis que se confir-
ma en la exploración clínica. Se pregunta enton-
ces al paciente por su trabajo. Al relatar que es
carpintero y que pasa gran parte del día maai-
lleando clavos en madera, el fisioterapeuta pue-
de conformarse con echar la culpa al trabajo y
tratarlo como una epicondilitis primaria. El he-
cho de que el paciente haya estado haciendo el
mismo trabajo de la misma forma durante 15
años ha sido eliminado de la ecuación. Si usted
se pasa todo un día golpeando con un martillo,
será uso exagerado. Pero para un carpintero ex-
perimentado, no lo es. Quizá si el paciente lle-
vara sólo 6 meses haciendo ese trabajo, si aca-
bara de volver de un mes de vacaciones, o si
hubiera cambiado el martillo o la postura de tra-
bajo, una epicondilitis primaria podría haber
sido una deducción razonable. Sin embargo, no
es prudente asumir que la respuesta más eviden-
te es la correcta. Se puede afirmar, casi con
toda seguridad, que algo ha cambiado; si no ha
sido en el trabajo, habrá sido en otra cosa. Pue-
den encontrarse algunos de los factores ya
mencionados, o quizás la disfunción se encon-
traba en el cuello del paciente. En ausencia de
un caso de uso excesivo no habitual, es necesa-
rio que el fisioterapeuta busque otras razones.
Una paciente que se quejaba de dolor en la par-
te posterior del muslo acudió a un cimjano orto-

pédico, el cual le dijo que presentaba un desga-
rro de los tendones poplíteos. Ella asintió, dijo
que ya lo sabía, pero se preguntaba por qué se
había producido el desgarro. El contestó que se
debía a que era corredora, a lo que ella replicó
«Pero yo corro con las dos piernas». Explicacio-
nes simplistas como la ofrecida a esta joven son
la causa esencial del fracaso en la mejoría o en
el mantenimiento de la mejona. Además, hay
que tener cuidado con los casos que no tienen
causa aparente. La gran mayoría de estos pa-
cientes padecerá simples problemas muscoloes-
queléticos, pero es de este gmpo de donde sal-
drán los pacientes con artritis sistémica y con
cáncer.

Calidad del dolor

La naturaleza o el tipo del dolor que está experi-
mentando el paciente es fundamental para valo-
rar el trastorno. Existen diferentes clasificacio-
nes para el dolor, pero con fines de diagnóstico
diferencial, la respuesta a continuación es tan
buena como cualquier y mejor que la mayoría.
El dolor se puede clasificar como neuropático
(neurológico) o somático (no neiirológico). Al-
gunos experimentos han demostrado que la sim-
ple compresión de un nervio espinal o una raíz
de un nervio espinal sin lesión (con la excepción
del ganglio de las raíces dorsales) no provoca
dolor. El resultado de una simple compresión
experimental son parestesias, entumecimiento,
déficit neurológico, o las tres cosas, pero sin do-
lor '" "'. Sin embargo, se ha demostrado que la
compresión u otras formas de irritación de ner-
vios espinales o raíces nerviosas previamente
lesionadas puede originar dolor de un tipo muy
particular. Además, se ha postulado que el ede-
ma intraneural o perineural puede provocar is-
quemia de la raíz nerviosa, lo que a su vez pue-
de dar lugar a síntomas radicularesl'. Este
dolor radicular es lancinante o fulgurante, ocupa
una anchura de menos de 4 cm y desciende por
la pierna o rodea el troncoL9.

'O. Por todo ello, el
reconocimiento de los síntomas radiciilares es
muy sencillo. Es un dolor lancinante, acompa-
ñado de parestesia, causalgia o entumecimiento.
Cualquier otro síntoma distinto a éstos no puede

12 Parte l. Principios generales del diagnóstico

atribuirse a compresión o inflamación de un
nervio o una raíz espinal. Para una excelente
descripción al respecto, léase Bogduk y Two-
mey ''.

El dolor no neuropático o somático general-
mente se describe como sordo. Puede ser inten-
so o muy leve, pero no es un dolor fulgurante.
Por desgracia, este tipo de dolor, cuando apare-
ce en la pierna o el brazo, se describe de forma
inexacta como dolor radicular. Sobre la base de
datos experimentales, no lo es. Las estructuras
no neurológicas -la duramadre, la cara externa
del disco, los ligamentos, el penostio, el hueso,
etc. son nociceptivas y pueden generar este do-
lor 'H. 21

. Habitualmente, no tiene la cualidad
eléctrica descrita cuando se experimentan ver-
daderos dolores radiculares. Se ha argumentado
que el dolor radicular puede no ser como se ha
descrito aquí, como en caso de neuropatía dia-
bética y dolor radicular crónico, así como cuan-
do un paciente tiene indicios EMG o clínicos de
neuropatía. pero experimenta un dolor «no neu-
rológicon. Sin embargo, no se han presentado
pmebas de que realmente el ongen del dolor es-
tuviera en la raíz; podría proceder de cualquier
otra estructura somática afectada.
Es típico que cuando un paciente experimen-
ta dolor radicular lancinante, presente también
dolor somático, debido a que el tejido comprimi-
do, generalmente, el disco, comprime también el
manguito dural de la raíz nervio~a'~.

La ~ciáti-

ca» somitica se experimenta continuamente o
con determinadas posturas, como sentarse. mien-
tras que el dolor lancinante («como una bala»)
es muy intermitente (apareciendo de repente al
flexionar el tronco, por ejemplo). En otras oca-
siones, es típica la ausencia de dolor lancinante.
Desde el punto de vista clínico, parece prudente
aceptar los datos experimentales actuales y re-
servar la expresión dolor rndicular para aque-
llos pacientes que se presentan con dolor lanci-
nante o causalgia, ya que esto reducirá la
frecuencia exagerada del diagnóstico de com-
presión radicular y la administración de trata-
mientos inadecuados. Por otro lado, no resulta
beneficioso para el paciente diagnosticar erró-
neamente una lesión de disco que pudiera ser
una compresión de la vaina dural de la raíz o del

nervio espinal, o la aplicación de presión sobre
tejido nervioso sano provocando inflamación.
Un tratamiento inadecuado podría aumentar la
lesión del disco, provocando una verdadera
compresión con déficit neurológico. La ausen-
cia de dolor lancinante o de otros síntomas neu-
rológicos no descarta una hernia de disco como
la causa de la discapacidad del paciente. Como
siempre, la respuesta al dilema estará en el resto
de la exploración. Un diagnóstico no se basa ex-
clusivamente en la historia, sino en el análisis
de todos los datos de la exploración.
Cuando se realiza una historia clínica, se tie-
nen que considerar otros trastornos neurológi-
cos que provocan dolor. Los síndromes de dolor
talámico, el herpes zóster, la neuropatía diabéti-
ca y de otros tipos, las polineuropatías y la arac-
noiditis pueden ser enviados erróneamente al
fisioterapeuta en sus etapas iniciales. La des-
cripción de un dolor de ongen neurológico
como los anteriores suele ser más gráfica que la
del dolor ortopédico, incluso si en este caso hay
compresión de los nervios o raíces espinales.
Entre las descripciones se incluyen: como una
puñalada, como uri cuchillo, como un vendaval
o una descarxa, como si quemara. como en ban-
da, como si desgarrara la carne e indescriptible.

Se cree que la razón de estas diferencias en las
descripciones entre causas neurológicas y causas
somáticas puede estar en que la disestesia con-
funde al paciente, que no sabe cómo describir
esta sensación totalmente extraña para él2'.
Se cree que la irradiación visceral del dolor
a la piel se produce debido al establecimiento de
sinapsis de neuronas sensitivas somáticas pri-
marias y neuronas sensitivas viscerales en neu-
ronas secundarias comunes del asta posterior de
la médula e~pinal~~.

Debido a la distribución de
nociceptores y de fibras dolorosas, por lo gene-
ral el dolor visceral se siente diferente al dolor
musculoesquelético. Con la excepción de los re-
vestimiento~ parietales de las cavidades (pleu-
sal, peritoneal y pericárdica), los nociceptores
están escasamente distribuidos en las vísceras y
no se encuentran fibras de dolor rápidasz4. Por
eso, el dolor rápido asociado al sistema muscu-
loesquelético no es propio de los trastornos vis-
cerales, a menos que se afecten los revestimien-

Capitulo 2. La exploración subjetiva

13

tos de las cavidades, como suele suceder en las
fases avanzadas de las enfermedades. El dolor
visceral no cavitario se describe a menudo como
profundo, difuso y en oleadas25, aunque a me-
nudo se describe igual que el dolor musculoes-
quelético. En consecuencia, resulta difícil ba-
sarse en la cualidad del dolor para discriminar
entre dolor procedente de las vísceras y dolor
procedente de un problema musculoesquelético.
Por tanto, es muy importante no llegar a una
conclusión definitiva de una u otra fonna hasta
obtener más información. Ésta puede ir apare-
ciendo a medida que la historia progresa. El pa-
ciente que relata un dolor asociado a la dieta, a
las comidas o a la postura adoptada para comer,
probablemente esté informando de la existencia
de un trastorno gástrico. Las colecistitis o las
úlceras gástncas o duodenales pueden presentar-
se de esta forma. Sin embargo, hay que recordar
que cuando el paciente come, está sentado, por lo
que hay que preguntarle por la silla que utiliza,
y si cuando utiliza esa silla, o una parecida, fue-
ra de las comidas, aparece el mismo problema.
El dolor en el tórax o en el hombro cuando
se realiza un ejercicio generalizado, como co-
rrer para subir al autobús o subir escaleras, o
cuando hay un estrés no físico, es probable que
se deba a problemas cardíacos. Por el contrario,
el dolor pleural por adherencias o pleuritis pue-
de ser muy difícil de distinguir de una disfun-
ción de la columna dorsal o de las costillas, ya
que la estructura está inervada por fibras de do-
lor rápidas y, por tanto, puede producir un dolor
de tipo musculoesquelético. La pleura se fija
también a las costillas, lo que complica la ex-
ploración objetiva, ya que el movimiento del
tronco probablemente reproducirá el dolor del
paciente.

Localización

Dada la multiplicidad de niveles que inervan la
mayor parte de los tejidos y el número de tejidos
que podrían ser el origen, la localización del do-
lor suele tener escaso valor en la localización
exacta de la fuente del dolor, sin embargo, sí
puede ayudar a obtener una idea de los niveles
embrionarios de los que procede el tejido afec-

tado. Ni los dolores radiculares ni los somáticos
son constantes en sus áreas de propagación. Las
áreas de dolor referido de orígenes neurológico
y somático varían de unos individuos a otros y
también en un mismo individuo, siendo esto úl-
timo aparentemente una función de la intensi-
dad del estímulo. No obstante, los puntos de sín-
tomas neurológicos indican mejor su origen que
los puntos de dolor con tres factores:

Intensidad del estímulo (cuanto mayor sea el
estímulo, mayor será la irradiación).
Origen central del estímulo (cuando más cen-
tral sea, mayor será la irradiación).
Superficial del estímulo (cuando más superfi-
cial sea, menor será la irradiación).

En consecuencia, cuanto mayor sea el grado
de irradiación, mayores serán las probabilidades
de que el problema sea agudo y proximal pero,
incluso con las limitaciones diagnósticas que
nos imponen los caprichos del dolor, a menudo
se puede obtener información útil de la localiza-
ción del dolor. Un dolor muy localizado es muy
probable que proceda de una estructura situada
por debajo del área del dolor, y el dolor referido
no difuso puede indicar el segmento espina1 del
que procede. Será trabajo del fisioterapeuta juz-
gar la fiabilidad de la localización del dolor en
un determinado caso, e integrar esa información
con otros datos obtenidos de la historia y de ex-
ploraciones objetivas, para conseguir una hipó-
tesis de trabajo sobre el origen del dolor.
Grieve2"legó a las siguientes conclusiones
sobre la calidad del dolor:

l. Todo el dolor radicular es un dolor referido,
pero no todo dolor referido es un dolor radi-
cular.
2. El dolor referido intenso no se debe necesa-
riamente a compromiso radicular por infla-
mación u otras formas de imtación.
3. El dolor referido provocado por afectación
radicular no es necesariamente intenso.
4. La simple compresión radicular no provoca
dolor y puede no provocar déficit neuroló-
gico.
5. La imprecisa terminología actual sobre el
dolor referido refleja suposiciones tradicio-

14 Parte l. Principios generales del diagnostico diferencial

nales (a menudo no probadas) sobre su cau-
sa. y no su verdadera naturaleza.
6. La topografía y naturaleza del dolor referi-
do en un determinado paciente son insufi-
cientes por sí solas para el diagnóstico dife-
rencial, tanto del tejido afectado como del
nivel segmentario.

Yo añadiría una más a la lista. El dolor lan-
cinante (radicular) se debe a afectación de una
raíz nerviosa o de un ganglio dorsal y lo provoca
algo más que una siniple compresión.
Hay que tener cuidado con los dolores diso-
ciados. Resulta difícil acomodar un dolor lum-
har superior asociado a dolor del hombro con un
trastorno musculoesquelético único, pero es fá-
cil relacionarlo con una patología visceral que
irrite el diafragma.
Las enfermedades de la vesícula biliar, del
hígado, de la zona basal del pulmón, del bazo,
del esófago y del estómago pueden provocar do-
lor en el hombro. En general, las enfermedades
viscerales abdominales suelen causar dolor en la
zona lumbar o pelviana, y los problemas intrato-
rácicos suelen causar dolor en el hotnbro.
El dolor torácico y abdominal anterior aisla-
do puede deberse a problemas musculoesquelé-
ticos, pero existen posiblidades muy reales de
que el origen del dolor sea visceral. Los trastor-
nos vertebrales generalmente provocarán dolor
local además de dolor referido; por tanto, un do-
lor anterior aislado es raro y debe tratarse con
sospecha. Por otro lado, la irradiación visceral
puede muy bien ser posterior, simulando pro-
blenias musculoesqueléticos vertebrales. Qui-
zás el problema más urgente que provoca dolor
en el tronco con irradiación inadecuada sea el
aiieurisnia disecante de la aorta. A menudo, el
dolor se siente sólo en las regiones lumbar e in-
guinal, con irradiación ocasional al testículo in-
mediatamente antes de la rotura de la arteria.
En Differential Diagnosis in Pl?,vsicnl Tlte-
rnpy de Goodman y Sr~~der~~,

se proporcionan
excelentes esquemas de las zonas a las que irra-
dia cada órgano. Sin embargo, el papel del fisio-
terapeuta en la identificación de los problemas
viscerales no es la identificación del órgano que
causa el dolor, sino la determinación de que el

origen del dolor no es musculoesquelético. A
continuación, se mencionan las principales vísce-
ras, su nivel segmentario de inervaciónZ7 y área
de irradiación cotánea más probable24.28. 29.

La faringe est8 inervada por el ramo maxilar dcl tri-
géiiiino, el plosofaríngeo. el vago y el ganglio cervi-
cal superior, sieiido SUS Breas de dolor iiiás Iiabitualcs
la garganta y el oído. que iio se sueleii confundir con
un problema rnusculoesquelético.
La inervación sensitiva del esófago procede del
inervio vago y de los ciiico ganglios simpáticos supe-
riores. El pzitrón de ii~adiación será a la región aiite-
rior del cuello cuando se afecta la parte silperior dcl
esófago. a In región siibesteriial ciinndo la lesión
afecta a la parie central y rodeando el tórax desde el
apéndice xifoides hasta la región dorsal inedia poste-
roinferior.

Las lesiones traqiieobronquiales se reflejan eii la
garganta y cli la parre superior y anterior del tórax.
cerca de la escotadura supraestemal. El iienrio vago
y los rainos mediales de los tiervios siinpdiicos de los
cinco ganglios dorsales siiperiores inensaii la tráquea
y los bronquios.

El nervio vago y los ganglios simpáticos dorsales
2-5. junio con el tronco siiiipático cervical incrvan el
piilrnón, pero este tejido es eseiicial~iieote indoloro. a
menos que se afecte la pleura paiietal. La pleurzi Iiie-
di astiiiica

., . y parieial diafragindtica ceiitsal está iner-
vada por el nervio frénico; los tiervios coslales e in-
tercostalcs inervaii la pleun dinfrapmática lateral. El
patrón de irradiación del dolor puede llegar Iiasta el
ciiello y el trapecio superior si se afecta la pleura iipi-
cal. Cuando se afecta la pleura costal, el dolor se puc-
de I~calizar anterior, posterior o lateraliiiente a la al-
tura de la Iesióii. Si se afecta la pleura basal e irrita el
diafragma. puede pioducirse dolor en el hoinhro. En
casos de diseininncióii de metásiasis eii dirección
craneal desde la pleura apical, se pueden afectar el
plexo braqiiial inferior y el gaiiglio ccrvical inferior
(estrellado), dando lugar al siiidrome de Pancoast.
L;i inervación del corazón procede dcl sistema
autóiionio por medio de los ganglios siinp' aiicos

'

cei-
vical y dorsal superior y de los nervios vago y Iarín-
gw, recurretite. Debido a los niveles segineiilarios
comunes en el tórax y el cuello (inclitido el núcleo
cervicouigéiniiio), el dolor irradiado provocado por
enferinedades cardíacas se puede sentir eii la parte
anterior o posterior del tórax, en la gargant;i. el iiiaxi-
lar, los dientes e incluso, y de iiiaiiel-a inexplicable,
en el abdoinen. El irea de referencia común cs el
área deltoidea izquierda y la cara interna del bazo y
la mano izquierdos, aunque también puede afectarse
el hombro derecho.

Ca~itulo

2. La ex~loración

subietiva

15

El diafragma está inervado por el nervio frénico
(I.", 4.' y 5." raíces cervicales) para so función mo-
tora, pero también lleva fibras de la 4." raíz cervical
para transportar la sensibilidad de las partes más
centrales del músculo. Los seis iiervios iiitercostales
inferiores inervaii el diafragma periférico. El dolor
diafragmático central por lo general se sietite, a tra-
vés de la cuarta raíz cervical, en el hoinbro, y las
lesiones periféricas pueden provocar dolor en el área
de unión toracoabdominal, en la parte anterior, pos-
terior o lateral, dzpendizndii de la localización de la
lesión.

El peritoneo encierra todos los órganos abdomi-
nales y pelvianos y es la mayor membrana scrosa del
organismo. El peritoneo visceral recibe la misma
iiiervacióii autórioina que el órgano al que está aso-
ciado y es inseiisible a la presión, al corte, a los pro-
ductos quíniicos o al calor. El peritoiieo parietal dia-
fi-agmático está inervado de la niisiiia forma que el
diaíragma; es decir, la parte central está iiiervada poi-
el cuarto segmento cervical y la parte periféi-ica, poi-

. .. -

los nervios intercostales dorsales inferiores. El resto
del pzritoneo parietal está inervado por la piel situa-
da eiiciiiia de él y la iiiusculatiira del tronco. Tenien-
do esto presente, la distribución del dolor de cada
6r~ano

en concreto es I-ealineiite la distribución del
dolor del peritoiieo de cada ór~ano.
El dolor del estóiuapo y el duodeno se refleja a la
parte superior del abdonien. inniediataniente por de-
bajo del apéndice xifoides, con ii-radiación posterior
eii el caso [le lesiones entre los niveles dorsales sexta
y dicima. Cuando existe afectación del peritoneo
diairagiiiálico, se puede sentir dolor en el hombro de-
rcclio y cti el trapecio s~pcrio~..
La patología del intestino delgado puede provo-
car dolor u~nhilical

y, si es grave. dolor en la región

Iiiinbar media o baja.
El intestino giueso puede ser origen de dolor
que se sieiite en la parte inferior del abdomen y el
sacro.

La afect:ición del hfgaclo y la vesícula biliar se
suele sentir eii el hipocondrio derecho o el epigas-
trio. con posihle irradiacióii al hombro derecho, a la
región (lorsal media y a la escapiilar inferior de-
recha.

El dolor en la línea inedia o a la izqiiiei-da de la
línea inedia piiede ser de origen pancreático e irra-
diar a la ireión Iiiiiihar o, si se alecta el peritoneo
diafraginBtico, al hombro izqiiierdo.
El dolor del apéiidicc se suele localizar eii la fosa
ilíaca dercchz, con imi y la cadera dercchas y. ocasionalmente, al testíc~ilo
derecho.

El dolor del bazo se piiede sentir en el hombro
izquierdo si afecta al peritoneo diafrapmático del hi-

pocoiidrio izquierdo, epigáslrico o de la región iimbi-
lical.

La próstata cii los varones de edad avanzada es
iiiia de las causas iiiás ocultas de dolnr Iiiiiihar. Ha-
bitualmente, los prohleiiias vesicales en fornia de
micción vacilante seguida de reteiiciriii son la forma
de presentaci6n de prostatitis de ciialquier causa,
aunque a veces el priiiier síntoina puede ser dolor
posterior en la pelvis y eii la cadem.
Los riñones y los iiréteres, a dilereiicia de la ma-
yor parte de las víscer:~.; abdoininalcs. piirecen ser. al
menos en parte. sensibles al dolor. transinitiéndose
señales dolorosas de laceracióii. pinchains y presibn
por la ineivación simptítica de los plexos dorsal infe-
rior y lumbar superior. Por esta razón. el dolor renal
piieds ser muy intenso y de cualidades niiiy siniilares
a las del inoscoloesquelético. El dolor se locliliza
principalmente en la fosa renal. pero puede irr a d' iarse
alrededor del tronco hasta la fosa ilíaca derecha o
izquierda y después a la ingle y el testículo ipsol;ite-
rales y, si hay afectación diafragmática o pleiir;il. al
hoinbro ipsolateral.
La vejiga y la uretra se sienten priricipalniente en
el plano anterior, eii la región siiprapúbica y abdomi-
nal inferior, con irradiación a la región lumbar.
Los trastornos giiiecológicos. iiicluyeiido la en-
fermedad inflamatoria pelviana, el cáncer de útero.
etc.. suelen provocar dolor abdoiiiinal con irradia-
ción a la cara anterior o medial del muslo, más que
dolor posterior del tronco.

Después de este repaso a las enfermedades
viscerales, los patrones de distribución del dolor
por sí solos no harán el diagnóstico. Hay que
prestar atención al tono de los términos utiliza-
dos para describir el dolor: como calambres,
como una tenaza mordiente, en oleadas, difuso
j nul definido, etc. También hay que escuchar y
buscar pniebas de disftinción de la propia vísce-
ra, como náuseas, vómitos, ictericia, cambio en
los hábitos de la tos, cambios en el aspecto del
esputo, etc. Además, deberán buscarse signos o
síntomas simpáticos, como diaforesis o náuseas.
La disfunción de las vísceras se puede revelar
también por la forma en que se comporta el do-
lor. La aparición o el alivio del dolor después de
comer, o su aparición antes de comer apuntan a
un origen gasvointestinal.
Determinadas áreas cutáneas están asocia-
das a las vísceras a través de su inervación.
Head3' estudió las siguientes:

16 Parte l.

Principios generales del diagnbstico

Corazón
Bronquios y pulmones
Esófago
Estómago
Hígado y vesícula biliar
Bazo
Riñón
Uréter

Comportamiento del dolor

El dolor, ¿es constante, continuo o intermitente?
¿Aparece sólo durante el día, le altera el sueño?
¿Mejora o empeora en un momento determina-
do del día? ¿Está relacionado con alguna activi-
dad o postura en particular? ¿Qué cantidad de
actividad o de tiempo en una determinada pos-
tura es necesaria para provocar el dolor? ¿Cuán-
to tiempo tarda en desaparecer el dolor cuando se
da reposo a esa zona? A menudo, las respuestas a
estas preguntas proporcionan información sobre
el origen del dolor, su agudeza e irritabilidad.
Suele aceptarse que el dolor constante indi-
ca irritación química, cáncer óseo o ciertas le-
siones viscerales. La determinación de que se
trata de un dolor constante se hace al comprobar
que en reposo, ni el paciente ni el fisioterapeuta
pueden encontrar una postura que reduzca el do-
lor; es decir, el reposo no mejora el dolor. En
casi todos los procesos inflamatorios muscu-
loesqueléticos es fácil exacerbar el dolor duran-
te la exploración, por lo que estrictamente no
podría descubrirse como constante puesto que
cambia; sin embargo, con fines clinicos, se
acepta el término de dolor constante. El criterio
principal es que el alivio a cono plazo de la ten-
sión no reduce el dolor.
Cuando el fisioterapeuta no puede exacer-
bar el dolor mediante valoraciones selectivas
de la tensión de los tejidos, significa que el ori-
gen del dolor no se encuentra en un tejido vul-
nerable a tal valoración, sino que puede estar
en una víscera o en un hueso que carezcan de
un ligamento, o un músculo lo suficientemente
próximos como para tirar del área dolorosa du-
rante la valoración. La imposibilidad de incre-
mentar un dolor constante con procedimientos
de exploración normales no es un buen signo.

diferencial

La asociación de un punto doloroso óseo a
esta imposibilidad hace sospechar que este
paciente pueda tener una enfermedad ósea
grave.

Independientemente de dónde pensemos
que se encuentra el origen del dolor, la presen-
cia de dolor constante exige o una consulta con
el médico, si se sospecha una enfermedad grave,
o tratamiento con fármacos antiinflamatorios
mejor que tratamiento biomecánico, en presen-
cia de una enfermedad musculoesquelética no
grave. El tratamiento agresivo que exacerba el
dolor constante del paciente suele agravar el
proceso; en cambio, la aplicación de hielo, el
reposo, los ejercicios no dolorosos y los méto-
dos electrofísicos suelen reducir el dolor si su
origen es musculoesquelético.
El dolor intermitente es aquel que durante
un episodio en particular está totalmente ausen-
te o presente, dependiendo de la existencia de
factores de tensión. Se trata de un dolor mecáni-
co (suponiendo que su origen sea el sistema
musculoesquelético) y, por lo general, benigno,
aunque se han registrado algunas excepciones
notables (véanse los casos). La tensión mecáni-
ca de una estructura nociceptiva provoca este
comportamiento del dolor. Si no intervienen
otras variables, el dolor de este tipo general-
mente es una buena indicación para tratamien-
tos bastante agresivos, con terapia manual y
ejercicios.

El dolor continuo es aquel que siempre está
presente, pero que varía en intensidad a corto y
largo plazo, un nivel más o menos intenso de
dolor de fondo que se exacerba o alivia con la
postura, la actividad o la hora del día. Este tipo
de comportamiento indica un cierto nivel de do-
lor químico asociado a un nivel de dolor mecá-
nico. El fisioterapeuta deberá determinar la po-
sible irritabilidad de esta situación, y la mejor
forma de hacerlo es estimando la intensidad
del dolor de fondo, la facilidad con que se exa-
cerba, su duración y la facilidad con la que se
alivia. Cuanto más intenso sea el dolor de fon-
do, mayor participación química (inflamación)
habrá; cuanto más fácil resulte la exacerbación
del dolor, mayores serán la irritabilidad y la
duración; y cuanto más difícil sea conseguir su

Capitulo 2. Laexploración subjetiva 17

alivio, mayor será la inflamación. Un paciente
con este tipo de dolor puede suponer un proble-
ma de tratamiento mayor, que uno que se queja
de dolor constante, ya que el tratamiento de
este último está bastante más preestablecido. Es
fácil realizar un juicio equivocado y aplicar un
tratamiento demasiado agresivo y enfadar al pa-
ciente.

La siguiente tabla puede ayudar a distinguir
el tipo de dolor, recordando siempre la comple-
jidad de la naturaleza del dolor en cuanto a su
dependencia del contexto, del individuo y del
origen y el nivel de estimulación. Sin embargo,
hay que recordar también que los dolores quími-
cos puros, o mecánicos puros, son raros, y siem-
pre existe cierto grado de superposición.

Dolor químico

Dolor mecánico

Constante o continuo
Rigidez matutina de
más de 2 horas de
duración
No se afecta por el
reposo

El dolor nocturno
puede alterar el
sueno

Intermitente
Rigidez matutina que
dura sólo unos
minutos y mejora con
el reposo y las
actividades
adecuadas
Mejora con el
reposo
El dolor no despierta
por la noche

La presencia de dolor episódico durante un
período largo reduce el riesgo de que el paciente
padezca alguna patología grave, pero también
reduce las posibilidades de un resultado exce-
lente. El dolor episódico a menudo sigue a una
provocación muy clara. Un ejemplo es cuando
iin operario tiene que hacer un trabajo al que no
e~t6

acostumbrado una o dos veces al año. Cada
vez que realiza ese trabajo, el dolor reaparece.
Este tipo de comportamiento episódico es un in-
dicador diagnóstico excelente, dando la causa
de los síntomas y habitualmente la solución del
problema, aun si éste, es decir, al paciente que el
dolor desaparecerá al cesar el trabajo (no siem-
pre es cierto, pero es una buena idea). Menos

útil es el dolor que recurre periódicamente sin
una provocación suficiente, o con una actividad
que el paciente puede realizar habitualmente sin
problemas muchas veces seguidas, pero que a
veces produce síntomas y disfunción. Estos epi-
sodios totalmente imprevisible aportan escasa
información diagnóstica, pronóstica o terapéuti-
ca. A menudo, la causa subyacente es inestabili-
dad, en cuyo caso el paciente relatará con fre-
cuencia al fisioterapeuta que mientras mantiene
un programa de ejercicios o actividades no hay
problema, pero que cuando lo deja unos días, el
dolor recurre. El interrogatorio detenido de la
evolución de cada episodio en comparación con
los anteriores suele proporcionar información
de la evolución general del trastorno. Una histo-
ria habitual que relatan los pacientes es la apari-
ción inicial del dolor lumbar cinco años antes;
este episodio fue tratado con éxito y rapidez
(dos o tres sesiones) por un quiropráctico. El do-
lor recurrió aproximadamente un aiío después
con alguna provocación clara, como conducir
una distancia larga. Una vez más, el quiroprácti-
co fue de gran ayuda. El dolor recurrió de nuevo
con una provocación mínima (quizá segando la
hierba) seis meses más tarde. Esta vez el quiro-
práctico necesitó una docena de sesiones y no
eliminó por completo los síntomas del paciente.
Aproximadamente, un mes más tarde, el dolor
de espalda recumó sin una provocación aparen-
te, el quiropráctico no proporcionó ningún ali-
vio y ahora el paciente acude a su consulta. Este
es un caso de inestabilidad progresiva del tras-
tomo y probablemente del segniento espinal, y
por ello resultará cada vez más difícil de tratar.
El dolor jse extiende, se desplaza o se man-
tiene estable? El desplazamiento del dolor indi-
ca que cualquiera que sea su causa no está
aumentando sino moviéndose. Un ejemplo po-
dría ser una hernia de disco inestable. La expan-
sión del dolor, sin embargo, indica crecimiento
de la lesión, como en el caso de un cáncer óseo
o una infección3'. Un ejemplo de dolor que se
expande seria el que comienza en la región
lumbar derecha, se extiende después hacia la
nalga y, finalmente, desciende por la pierna;
después el dolor podría aparecer también en la
otra pierna.

18 Parte l. Princi~ios

qenerales del diacinóstico

¿Está avanzando la enfermedad? Esta cues-
tión se ha tratado antes, al hablar del dolor epi-
sódico. La valoración del dolor para comprobar
si el trastorno está empeorando se basa princi-
palmente en tres factores. En primer lugar, jestá
cambiando la cualidad del dolor? El dolor lanci-
nante que se convierte en somático indica la dis-
minución de la presión sobre los tejidos neuro-
lógicos y, por lo general, podría considerarse
tina mejoría. En segundo lugar, (,se está hacien-
do más central, o más periférico el dolor? La
centralización del dolor indicaría que la intensi-
dad del estímulo ha disminuido o que se ha des-
plazado a un tejido con menor capacidad para
reflejar el dolor. Por otro lado, la centralización
podría ser sólo aparente. Es posible que el dolor
haya sido reemplazado por hipoestesia o aneste-
sia; la exploración objetiva determinará lo que
ha sucedido. El desplazamiento periférico del
dolor no suele ser tin buen síntoma, porque nor-
malmente indica un aumento en la intensidad
del estíinulo o la afectación actual o mayor afec-
tación de una estructura con ii~ás

capacidad para
reflejar el dolor". A menudo, las hernias de
disco se comportan de esta forma, empezando
como perquefias hernias y progresando hasta
llegar a la extrusión. Relacionado con la centra-
lización y el desplazamiento periférico se sitúa
el concepto de desplazamiento y extensión del
dolor. El paciente que relata cómo el dolor co-
menzó en Is región lumbar (por ejemplo), em-
peoró, después se extendió a la nalga derecha y
descendió por la pierna, para finalmente pasar a
la otra pierna, estrí describiendo la expansión
del dolor. La lesión en este caso está aumentan-
do. Podría tratase de una hernia cada vez ma-
yor, o podría tratase de algo menos benigno,
como una infección o una neoplasia en creci-
miento3'. El caso opuesto sería el del paciente
que relata un dolor que comenzó en la columna
lumbar y después se desplazó a la nalga dere-
cha. Esto sugeriría algo que se mueve y no algo
que está aumentando, y constituye tin mejor in-
dicador proi~óstico. En tercer lugar, ¿está dismi-
nuyendo la intensidad del dolor? Si así fuera,
podríamos suponer que el estímulo doloroso se
está debilitando. Sin embargo, este dato por sí
solo posibleinente no sea una inclicación de me-

joría del trastorno. La disminución del dolor
puede deberse simplemente al cumplin?iento de
las instrucciones sobre reposo de la zona. Al
reanudar las actividades normales, o al aumen-
tar la actividad, el dolor aparece de nuevo. La
resolución óptima del problema del paciente ha
de conllevar la disminución tanto de la insufi-
ciencia funcional como del dolor.

Intensidad y discapacidad

En ocasiones resulta muy difícil establecer la in-
tensidad del dolor. El fisioterapeuta no puede
sentir el dolor del paciente, y no existe tina for-
ma válida o fiable de cuantificar el dolor de ma-
nera objetiva. En consecuencia, el tisioterapeuta
debe fiarse de la valoración realizada por el pro-
pio paciente acerca de la intensidad de su dolor.
Dado que el dolor es algo muy personal, el fisio-
terapeuta no puede determinar la cantidad de te-
jido lesionado con ningún grado de confianza si
utiliza la intensidad como única medida. Algu-
nos pacientes son sumamente estoicos; otros,
no; y aunque dolor intenso es dolor intenso, por
lo que se refiere al paciente, su incapacidad para
tolerar el dolor puede desdibu.jar el grado de es-
tímulo que lo provoca. El método estbiidar para
valorar los niveles de dolor es pedir al paciente
que lo puntúe en una escala de I a 10, siendo 10
el peor dolor que ha origiiiado este problema o
que el paciente haya experimentado nunca. Otro
método que se puede utilizar, ya sea solo o como
complemento de la escala del dolor, es preguntar
acerca de la discapacidad. Sin embargo, también
en este caso será necesario actuar con cautela.
Un trabajador compulsivo continuará trabajan-
do aunque experimente un dolor sumamente in-
tenso, pero abandonará las actividades de ocio.
Por supuesto, pero el conocimiento del nivel
de discapacidad del paciente es fundamental.
Esta discapacidad y el dolor son lo que ha Ileva-
do al paciente a consultar con usted. Es necesa-
rio que el fisioterapeuta tenga un conociniiento
completo de las demandas que exige el paciente
a su cuerpo, pues probablemente en este aspecto
sea más fácil tratar con personas que realizan
trabajos pesados que con trabajadores sedenta-

rios. El paciente con una lumbalgia moderada
que trabaja como carpintero en una construc-
ción puede arreglárselas bastante bien, si un
peón levanta el peso y realiza el trabajo más pe-
sado, mientras que un trabajador sedentario es
posible que no aguante estar sentado durante pe-
ríodos largos, incluso con modificaciones ergo-
nómicas. El problema de la discapacidad evi-
dentemente es importante para el fisioterapeuta
y el paciente desde una perspectiva de rehabili-
tación y eiitrenamiento, pero ofrece escasa in-
formación con Fines diagnósticos, excepto por
lo que se refiere a las hernias de disco, ya co-
mentado, la claudicacióii y la estenosis.

Parestesias

Éste es un indicador más fiable del origen del
dolor. Las parcstesias (definidas como sensa-
ción de hormigiieo) se experiineiitan en presen-
cia de una ne~ropatía~~.

La neuropatía más fre-
cuente que se va a encontrar el fisioterapeuta es
la coinpresión por una hernia de disco, aunque a
lo largo de su ejercicio probablemente se encon-
trad con otras causas más graves. El patrón de
las parestesias proporcionará inforinación sobre
cl lugar de la lesión. A continuación, se ofrecen
unas indicaciones someras sobre el nivel de la
lesión a partir de la distribución de la parestesia:

Periférica
Sepmentavia
Bilaieral
Cuadrilateral
Hemilateral
Facial
Perioral
Calcetín-guante

Nervio periférico
Nervio o raíz espinal
Médula espinal
Médula espinal
Tronco encefálico o corteza
Trigémino
Tronco encefilicu o tálamo
Enfermedad neurológica
o psiquiátrica o enferiiie-
dad viisciilar

En su mayor parte, las parestesias que se va
a encontrar el fisioterapeuta serán segmentarias,
provocadas por coinpresión o isqueinia de la
raíz nerviosa o del nervio espinal. Aunque esta
distribución de las parestesias a menudo indica
uiia compresión fuerte y supone un problema
real para el paciente, no suele corresponder a
una patología peligrosa.

Capítulo 2. La exploración subjetiva

19

Las posibles distribuciones en la médula es-
pinal y neorovasculares pueden poner en peligro
la salud o la vida si no se instaura el tratamiento
adecuado, razón por la que el fisioterapeuta
dehe estar alerta. Las parestesias hemilaterales
en pacientes ortopédicos indican la afectación
de una o ambas vías espinotalámicas, habitual-
mente en el tronco encefálico, y pueden formar
parte del síndrome medular lateral (Wallen-
berg), posiblemente causado por problemas de
la arteria vertebral 34. 35. La presencia perioral
es un síntoma bien conocido de isquemia verte-
brobasilar3" .'. Aunque el mecanismo exacto
no se conoce, se cree que el trastorno reside en
la parte centromedial del haz trigemiiiotalámico
en el propio tálamo3H. Ésta es una de las pocas
vías que tiene representación bilateral y recibe
sensibilidad de la boca, las encias y los dientes,
por lo que una lesión de un lado daría síntomas
bilaterales. La parestesia facial puede indicar un
déficit en el nervio trigémino. Debe diferenciar-
se de la disestesia, en la que la pmeba del alfiler
provoca parestesia al inismo tiempo que hiper-
sensibilidad. Este último caso podría indicar faci-
litación trigémina por una disfunción de la articu-
lación occipitoatloaxoidea o temporomandibular:
la primera puede deberse a isquemia vertebro-
basilar. En cualquier caso, la presencia de pares-
tesias, provocadas o no provocadas. exige valo-
ración de los pares creaneales y del sisteina
vertebrobasilar. Los patrones de parestesias es-
pecíficos se comentarán en los capítulos dedica-
dos a cada región y en los estudios de casos.

Factores de exacerbación y alivio

¿,Qué hace que los síntomas empeoren o inejo-
res, si es que hay algo? En tina situación ideal,
el fisioterapeuta espera un dolor intermitente de
naturaleza episódica que se agrava por una ten-
sión mecánica determinada, y se alivia evitando
esa tensión. En este caso, es muy poco probable
que la causa sea otra que una disfunción benis.
na del sistema musculoesquelético. Con la infla-
mación aguda, el paciente no encuentra tina
postura cómoda, por lo que no hay nada que
alivie su dolor. Si no hay ningún medio ineci-
nico de empeorar el dolor, existe la posibilidad

20 Parte l. Principios generales del diagnóstico

de que el problema-se encuentre en una víscera,
o en una parte del sistema musculoesquelético
que no sea vulnerable a la tensión mecánica. El
hueso alejado de la inserción muscular es un
buen candidato, y los procesos neoplásicos que
afectan a estas regiones a menudo se presentan
como trastornos musculoesqueléticos. En cual-
quier caso, el dolor constante que no empeora
con la tensión mecánica es, en potencia, un sín-
toma de enfermedad grave. En aquellos pacien-
tes que refieren cambios en los síntomas asocia-
dos a alteración de la tensión mecánica, las
perspectivas son mejores. El dolor lumbar que
se agrava al caminar, o con otras actividades o
posturas de extensión es menos probable que se
deba a una hernia de disco que el dolor que se
agrava al sentarse o con otras actividades y pos-
turas de flexión. La estenosis espinal central
puede provocar dolor al caminar distancias fijas
que se alivia con la flexión, mientras que el do-
lor provocado por caminar distancias fijas que
no se alivia con la flexión, pero sícon el tiempo,
puede deberse a claudicación intermitente. El
dolor relacionado con la comida o la ingestión
de alimentos no se debe a problemas muscu-
loesqueléticos casi con toda seguridad, indepen-
dientemente de lalocalización del dolor. La ten-
sión física general o el estrés emocional que
provoca dolor en el tórax o el brazo debe hacer
sospechar un origen cardíaco.
El dolor nocturno puede scr un problema
importante. Hay dos tipos principales: los dolo-
res agudos bruscos que despiertan al paciente,
generalmente cuando cainbia de postura en la
cama. constituyen el tipo más benigno y si se
acoinañan de un dolor en la región sacroilíaca,
suelen indicar una sacroileítis. El tipo más peli-
groso es el dolor sordo que hace difícil conciliar
el sueño y después despierta al paciente a las
pocas horas. Este tipo de dolor suele 'indicar in-
flamación o presión creciente. La mayoría de
los pacientes con este tipo de dolor tendrá sim-
ples problemas inflamatorios, pero en uii por-
centaje pequeño sc llegará 11demostrar la pre-
sencia de iin cáncer. Sin embargo, por mi propia
experiencia y la de otros, y por los casos aporta-
dos por la bibliografía, el dolor nocturno progre-
sivo e implacable, habitualmente considerado

síntoma de cáncer, no es su presentación nor-
mal. Este tipo de presentación es propio del cán-
cer avanzado, especialmente de metástasis; pero
en fases iniciales, el dolor nocturno puede ser
mínimo e incluso no existir. Lo importante es
que la ausencia de dolor nocturno no excluye una
patología grave como causa de los síntomas.

Otros síntomas

,a.

Preste atención a los síntomas atípicos, espe-
cialmente si son de aparición reciente. A menu-
do, los pacientes tienen dificultades para sentir
o relatar los síntomas de los pares craneales, por
lo que podría ser necesario un interrogatorio di-
recto. La presencia de síntomas de los pares cra-
neales exigirá una exploración de los mismos,
que pueda aclarar la urgencia o la inconvenien-
cia del problema. En presencia de signos y sín-
tomas, debe sospecharse una lesión del tronco
encefálico y son necesarias valoraciones de se-
guimiento de las vías largas. La posible presen-
cia de una lesión del tronco encefálico exige el
envío inmediato del paciente a consulta con su
médico, antes de llevar adelante cualquier trata-
miento. La presencia de síntomas de los pares
craneales podría indicar conmoción del troiico
encefálico, hemorragia petequial, enfermedad
neoplásica, enfermedad neurológica o trastorno
vettebrobasilar. Evidenternciite, algunos de es-
tos procesos son más urgentes que otros, pero el
médico deberá conocer los indicadores de alar-
ma descubiertos. Estos signos y síntomas, junto
a los procedimientos de valoración se comento-
sin en la exploración de la región cervical.
Los posibles síntomas de la médula espinal
y de la cola de caballo deberán evaluarse deteni-
damente, y si se demuestra que tienen su origen
en estas estructuras. el paciente deberá ser reini-
tido a su médico. Las parestesias bilaterales o
cuadrilaterales. con síntomas del tronco o sin
ellos, probableiiiente sean la queja ni8s habitual
en pacientes que padecen compresiones meno-
res (si es que se puede utilizar esta palabra en
este contexto) o isquemia de la médula espiiial.
La parestesia hemilateral puede indicar trastor-
no cerebral o del troiico encefálico. Todo pa-

Capitulo 2. Laexploracion subjetiva 21

ciente que se queje de una distribución de las
parestesias que no se ajuste a un segmento u ori-
gen de un nervio periférico, deber4 ser evaluado
de manera objetiva en busca de signos de dete-
rioro. El fisioterapeuta debe comenzar con una
valoración neurológica clínica de pares cranea-
les y de vías largas. Sin embargo, esto sólo si el
fisioterapeuta cree que no hay riesgo para el pa-
ciente; es decir, no hay posibilidad de rotura li-
gamentosa, de mayor lesión neurovascular. de
luxación occipitoatloaxoidea o de mayor des-
plazamiento del material discal. En la práctica,
la simple presencia de tales síntomas es sufi-
ciente para remitir al paciente a su médico.
La compresión de la cola de caballo suele
asociarse a dolor ciático bilateral intenso y pa-
restesias, aunque en algunos informes de casos
se ha documentado una compresión clínicamen-
te significativa sin que el paciente presentara
dolor. Un síntoma casi patognomónico son las
parestesias perineales, con hipoestesia o aneste-
sia o sin ellas, que indican parálisis del cuarto
nervio sacro. Esté atento a los síntomas de dis-
función vesical, intestinal o genital: retención o
incontinencia urinaria, ausencia de evacuación
intestinal, impotencia, frigidez y desviación del
pene. Cualquiera de estos síntomas es razón su-
ficiente para enviar al paciente a consulta.
Posibles trastornos motores son ataxia, pér-
dida repentina del equilibrio, torpeza y debili-
dad, aunque el paciente no siempre los reconoce
como tales. Por ejemplo, un compañero me con-
tó e1 caso de un paciente que pensaba que tenía
imanes en sus bolsillos que le atraían hacia los
muebles. Aunque pueda parecer una tontería,
merece la pena pensar en ello. Lo que este pa-
ciente estaba realmente descsibieudo era una
ataxia lateral; había sufrido un infarto cerebelo-
so. Mi padre tenía problemas para llevar el pe-
riódico doblado debajo del brazo mientras ca-
minaba; continuamente se le caía al suelo. Lo
que padecía eran accidentes cerebrales isquémi-
cos transitorios.

Mareos, dipoplía (vertical u horizontal), disartria, en-
tumeciminto bifacial, ataxia y debilidad o entumeci-
mieiiro parcial o completo de uno o ambos lados del
cuerpo (trastorno bilateral de vías iiiotoras o sensiti-

vas largas) son las características de la afectación
venebrobdsilar ".

Las crisis de pérdida de equilibrio consisten
en que el paciente se cae bni~~mIente,

sin aviso
previo, casi invariablemente hacia delante, aun-
que conserva la consciencia. La caída es muy
rápida y no se parece en nada a un desmayo. Sus
causas son muy numerosas e incluyen disfun-
ción vestibular, tumores cerebrales, enfermeda-
des del cerebelo y de vías posteriores y, con me-
nos frecuencia, isquemia vertebrobasilar 39. Los
tropiezos con objetos menores, o incluso inexis-
tentes, puede indicar crisis de pérdida de equili-
brio por cualquiera de estas causas.
La amnesia postraumática forma parte inte-
gral de una conmoción. Este efecto suele ser
constante, desde el momento del traumatismo y
durante un período de tiempo mayor o menor,
dependiendo de la gravedad de la conmoción.
De hecho, la amnesia es un método de estable-
cer que el paciente ha sufrido una conmoción
mejor que el interrogatorio sobre si ha estado
inconsciente, ya que el período de pérdida de
consciencia puede ser tan breve que el paciente
no se haya dado cuenta de lo que ha pasado. Se
puede utilizar la duración del período de tiempo
afectado por la amnesia para evaluar la grave-
dad de la conmoción 39. Otras formas de amne-
sia son de naturaleza menos benigna y pueden
indicar procesos de enfermedades neurológicas
o grados más graves de lesión cerebral traumáti-
ca. Las pérdidas de memoria reciente y remota
deben ser comunicadas al médico para que las
evalúe. Otras formas de deterioro intelectual
son la somnolencia, los problemas para concen-
trarse, las dificultades de comprensión. etc. To-
das ellas se comentarán coi1 iiiás detalle en el
capítulo de la exploración del cuello.
Si el paciente se queja de frialdad en las ma-
nos, pregunte por los cambios de color. La cia-
nosis puede indicar congestión venosa; la pa-
lidez. trastornos simpáticos y enrojecimiento,
determinadas artritis sistémicas o infecciones.
La sensación de calor en tina zona se piiede de-
ber a inflamación o puede ser iina causalgia. Si
la sensación es de causalgia, descenderá por la
extremidad, o rodeará el t6rax y sed de iiatura-

22 Parte l. Principios generales del diagnóstico

leza dolorosa, o -coino si quemara. Si la sensa-
ción de calor fuera de origen inflamatorio, se
localizará alrededor de la articulación o superfi-
cialmente sobre ella.
Los pacientes que refieren inestabilidad o la
sensación de que se les va la cabeza si se mue-
ven pueden estar realmente en lo cierto. He vis-
to informes de que pacientes postraumáticos
han muerto al mover la cabeza cuando el médi-
co les pidió que lo hicieran. Estas personas te-
nían fracturas no desplazadas de la odontoides
que se desplazaron al relajarse su protección.
Un síntoma menos grave es la sensación de
inestabilidad de la coluiiina, como si se inovie-
ra, o de chasquidos constantes. A menudo, se
compmeba que esta sensación es real y que
existe una inestabilidad segmentaria.
A nivel sistémico, hay que preguntar si se
han producido cambios en el sudor, en la tos, en
el producto de la tos, pérdida de peso inexplica-
ble, fiebre de aparición reciente, cambios en los
hábitos vesicales o intestinales, o en los produc-
tos de estas funciones, infecciones recurrentes,
indigestión y disfagia. Cualquier alteración de
éstas puede indicar la presencia de enfermedad
sistémica o de cáncer, y si el médico no conocc
la existencia de estas molestias, deberá ser in-
formado. Uiia vez más, se puede obtener esta
información en un coestionario rellenado por el
paciente en su primera visita. Por supuesto, no
es necesario plantear todas estas preguntas a to-
dos los pacientes, sino solamente a aquéllos con
formas de presentación no habituales.

Preguntas obligadas

--~

Éstas son preguntas específicas de cada región y
se comeiitarán con más detalle en su capítulo
correspondiente. Son preguntas que deben ser
contestadas por el paciente espontáneamente o
en un interrogatorio directo. Se refieren a pato-
logías importantes, como la afectación vertebro-
basilar, la afectación de la inédiila espina1 y la
coiiipresión de cola de caballo, que la interven-
ción del fisioterapeuta con un tratamiento ina-
decuado podría empeorar.

Tratamientos anteriores
y resultados

*e -

Si el proceso por el que acude ahora el paciente
fue experimentado ya anteriormente, se puede
obtener información muy valiosa de la historia.
La clase, la localización, el comportamiento y
la irritabilidad del dolor, json similares a los
experimentados en episodios aiiteriores? A tn-
vés de la valoración de las respuestas se puede
sacar una idea de si el problema en líneas gene-
rales está mejorando, empeorando o se maiitie-
ne igual. El objetivo de la pregunta: «¿ha re-
cibido algún otro tratamiento, incluido el qui-
ropráctico, otro tipo de fisioterapia, osteopa-
tía, acupuntura, fármacos o cualquier otra
cosa?» es comprobar si se puede aprender
algo de la experiencia de otros profesioiiales.
Sin embargo, a menudo el paciente puede
confundirnos. Tengo iin amigo y compañero
que es un excelente fisioterapeuta manual,
probablemente uno de los mejores del mundo,
y que vivía cerca de mí. Ocasionalinente, me
llegaba11 pacientes que habían sido vistos por
él por una u otra causa. La respuesta a la pre-
gunta «(,Ha recibido algún otro tipo de trata-
iniento y, si fuera así, cuál? con frecuencia se-
ría «Sí, del Sr. X, pero sólo inc puso paños
calientes». Conociendo al fisioterapeuta, sabía
que esto no era propio (le él. Por tanto, yo seguía
pinchando un poco miís.

«¿Le tocó?»
«Sí»
«¿Hizo chasquear su articulación?»
«sí»
«¿Utilizó algún tratamiento eléctrico?»

«Sí»

«¿,Le mandó realizar algunos ejercicios?»
«Sí»

A menudo, los pacientes no recucrdaii lo
que sucedió realmente, por lo que cuando las
respuestas no parecen muy probables, será ne-
cesario plantear más preguntas y niis directas.

Capítulo 2. La exploración subjetiva 23

Otras investigaciones

-- - ?.

Yo personalmente, no miro los resultados de las
pmebas de imagen hasta que he explorado al pa-
ciente. Esto lo hago por dos razones. En primer
lugar, los resultados de las pruebas de imagen
tienden a sesgar mi interpretación de los resulta-
dos de la exploración clínica. Si la radiografía
indica la presencia de degeneración, suelo en-
contrarla en la clínica. En segundo lugar, si los
resultados del estudio por imagen o la propia
imagen coinciden con mi diagnóstico clínico,
confío mucho más en inis conclusiones. Por otro
lado, todavía no se conocen del todo la especiii-
cidad y la sensibilidad de muchas pruebas. Sa-
bemos que la radiología no consigue deiiiostrar
el 3096, aproximadamente, tebrales en la primera lectura, pero se suelen ver
en lecturas posteriores. cuando ya se tiene una
idea iiiejor del diagi~óstico~~-~~.

Alrededor del
30% de las exploraciones lumbares con RM
muestra prolapsos de disco en pacientes asinto-
máticosd2. Es bien sabido que en la columna
lumbar hay una relación inversa entre la presen-
cia de degeneración radiológica y dolor. La dc-
generación empeora a medida que el pacicnte
envejece. pero la incidencia de dolor importante
disminuye. El pico de edad para el dolor lumbar
es considerablcinente inferior al pico de edad
para la degeiieración.
Después de explorar al paciente, es frecuen-
te que el fisioterapeuta pida al médico que oi-de-

ne una prueba de imagen para un problema con-
creto que el fisioterapeuta propone por la infor-
mación obtenida en su exploración. Éste es el
mejor método. El radiólogo tiene nilis probabi-
lidades de ver la lesión en la imagen si sabe lo
que están buscando los demás antes de buscar-
lo é]. Por desgracia, actualmente los estiidios
por imagen y otros análisis de laboratorio se
estén iitilizando más para diagnosticar el pro-
blema que para confirmar el diagnóstico clíni-
co. Cuando estas pruebas resultan negativas. es
frecuente etiquetar al paciente de histérico o de
simulador.

Posibles indicadores sistémicos
obtenidos de la historia

Primera aparición después de los 45 años.
Dolor nocturno.
Dolor que hace retorcerse al su-jeto.
Signos o síntomas sistémicos (náuseas, vómi-
tos, diarrea, fiebre).
Antecedente de cáncer.
Dolor de espalda y abdominal al mismo nivel.
Dolor que no se alivia con el decúbito.
Dolor que no varía.
Dolor intenso y persistente con moviiniento
de espalda sin dolor.
Debilidad intensa de la espalda y extreiriida-
dcs inferiores sin dolor.
Dolor de espalda asociado a la coinida o la
dieta.

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Observación

En el capítulo dedicado a cada región concreta se encontrará un
comentario más detallado de lo que se debe buscar en esa región.
En general, el fenómeno observado debe resultar fácilmeiite evi-
dente; si iio lo puede encontrar en unos segundos, probablemente
no sea significativo para esa parle de la valoración. Busque lo ~i-
guiente:

Marcha.

Cojera antálgica.
Cojera vertical.
Cojera lateral.
Marchas neurológicas.
Ataxias (de base amplia o lateral).
Trendelenburg.
De paso alto.
Equino.
Otras.
Balanceo de bi-azos reducido o ausente.
Rotación del tronco reducida o ausente.

Estática.
Postura.

Desviaciones anteroposteriores de la postura evidentes

(hiperlortlosis.hipercifosis).

Desviaciones posturales transversales evideiites (desviacioiics
laterales).
Tortícolis.
Inclinación lateral.

26 Parte l.

Princioios generales del diaqnóstico

Atrofia.
Hipertrofia.
Cicatrices quirúrgicas.
Pliegues de la piel (anteriores y posteriores).
Acuñaniiento vertebral.
Deslizamiento (reborde) vertebral).

Edema.
Heniatornas.
Anomalías congénitas.
Sprengel.
Síndrome de Klippel-Feil.
Polidactilia. sindactilia o adactilia.
Enanismo.
Síndrome de Down.
Marcas de nacimiento.
Véase una lista más completa en las pági-
nas 31-33.
Aspecto general.
Anisocoria.
Ptosis.
Signos de Horner.
Coloración grisácea o ictericia.
Nistagmo.
Simetría facial.
Estrabismo.
Cianosis.
Habla, lenguaje, voz.
Disfasia.
Disartria.
Disfonía.

Marcha

-

La valoración de la marcha presenta algunos
problemas. Son demasiadas las áreas que hay
que observar al mismo tiempo. A menodo, no
se dispone de espacio suficiente para perniitir
al paciente incorporarse a velocidades de paseo
normales. El paciente es consciente de que esta
siendo observado y puede ejecutar una marcha
artificial.

Según lo que se pretenda buscar, se valora-
rá uno u otro aspecto del cuerpo del paciente.
Conviene que recuerde que no está en un labo-
ratorio de marcha, sino en tina consulta, inten-

tando asegurarse de que el paciente ha sido re-
mitido adecuadamente y de que le administrará
el tratamiento correcto. La marcha es un pro-
blema muy secundario en este punto de la ex-
ploración, y adquiere mayor importancia
cuando se valora a pacientes no habituales
coi1 trastornos susceptibles de terapia manual
no ortopédica, como enfermedades neurológi-
cas, amputaciones, diabetes, etc. Los tipos de
alteración de la niarcha comentados aquí son
los encontrados, con mayor frecuencia, en en-
fermedades neurológicas y los utilizados para
valorar posibles causas del problema ortopé-
dico.

En una cojera antilgica existe un acorta-
miento de la longitud del paso en cl mieinhro
afectado, generalmente, con el pie girado hacia
fuera. Por supuesto, no siempre sucede así.
Con una tendinitis de Aquiles, por ejemplo, los
pacientes caminarán sohre los dedo de los pies
para evitar el estirainiento de la zona lesiona-
da. De forma similar, con una lesióii de la rodi-
lla que provoque una postura en flexión, es ne-
cesario caminar sobre los dedos para llegar con
el pie al suelo. Una cojera lateral se reconoce
observaiido los hombros del paciente durante
la marcha. Si los hombros tienden a caer hacia
un lado cuando el paciente da el paso (fase os-
cilante) de ese lado, puede indicar que la pierna
ipsolateral es más corta. Una cojera vertical se
ve ine.~orobservando cómo sube y baja la cabe-
za más de lo habitual. Con frecuencia, esto su-
giere una pierna más larga, que obliga al cuerpo
a encorvarse sobre ella. La cojera de Trendelen-
burg es una cojera lateral y de nuevo se puede
observar mejor mirando los hombros. Sin ein-
bargo, es diferente de la cojera lateral provoca-
da por diferencias en la longitud de las piernas,
pues la cojera se produce cuando el paciente es-
tá sobre la pierna en la mitad del paso, y no al
golpear el suelo con el talón. Generalmente, una
marcha de Trendelenburg indica debilidad por
cualquier razóii de los abductores de la cadera
de la pierna que soporta el peso. La ataxia adop-
ta muchas í'ormas; las más iinportantes para el
fisioterapeuta son la ataxia lateral y la de base
de sustentación amplia. La ataxia lateral se pue-
de deber a isquemia vertebrobasilar (entre otros

Capitulo 3. Observación 27

trastornos neurológicos); la ataxia de base am-
plia se debe con frecuencia a trastornos vestibu-
lares. Una marcha de paso alto se debe a menu-
do a enfermedades neurológicas que reducen la
propiocepción, la más llamativa de las cuales
quizás sea a neurosífilis con una marcha tabéti-
ca. Sin embargo, en una ocasión vi a un paciente
que tenía una marcha de paso alto unilateral, de
15 años de duración. que desapareció casi itiine-
diatamente con algunos ejercicios sencillos. iFi-
gúrese! El pie equino colgante a menudo se
oye antes de verse, y se debe a la paresia o pa-
rálisis de los flexores dorsales provocada por
parálisis periférica o de un nervio espinal, o por
un ictus.

Estática

-

Postura

A lo que nos referimos habitualmente cuando
hablamos de postura, es a la posición que adopta
un sujeto en bipedestación tranquila. la lordosis
y la cifosis. Por supuesto, la postura realmente
indica mucho más que esto y es básicamente
cualquier posición estática con carga de peso:
sentada. en pie, encorvada e inclinada. Si la to-
mamos según su significado h;ibitual, bipedes-
tación estática tranquila, habrá que realizar al-
gunas consideraciones. Si vamos a valorar una
postura, deberemos tener una referencia adecua-
da con la que podamos compasar a nuestro pa-
ciente. Por supuesto, se han presentado posturas
óptimas o ideales; quizás Florence Kendall haya
sido la más influyente en este área' 2. La exten-
sión axial, en la que el sujeto intenta alinear al
máximo posible las vértebras para reducir al mí-
nimo las fuerzas de cizallamicnto, la actividad
muscular y la tensión ligamentosa, es la defini-
ción más habitual de una buena postura, pero
jes éste el patrón ideal? Estudios de EMG han
demostrado de manera consciente que una pos-
tura adoptada libremente exige una actividad
muscular mínima y constante en todos los suje-
tos3~'. Eche un vistazo a la población general y
a usted mismo. ¿,Cuántas personas ve que man-

tengan esta postura? Probablemente sería la ó/~-
rima, pero está claro que no es la iiornial en un
sentido estadístico o clínico. Incluso si usted se
suscribe a ese ideal, existe una variación normal
y ¿es esta variación normal la inisiua para todos
los tipos corporales? El estudio de una postura,
que aparentemente parece taii sencillo, no lo es
en absoluto.

Para mayor complicación. es muy poco
probable que los pacientes cuya postura está
usted observando estén en su estado habitual.
En ese momento presentan dolor e impotencia
funcional. y es muy probable que se esté pro-
duciendo una alteración de la postura para in-
tentar aliviar el dolor. No es razonable suponer
que una postura es habitual, hasta que se haya
conseguido devolver al paciente su estado ha-
bitual. Sería mejor anotar la postura del pa-
ciente y buscar la presentación de cambios a
medida que mejora el estado del paciente. Ade-
más, hay que ser más activos en la valoración de
la postura; pida a los pacientes que se muevan
adoptando toda la gama de posturas, desde la
extensión axial hasta la flexión axial. Si son ca-
paces de hacerlo, puede usted suponer que lo
están haciendo, habitualmente. o al menos de
vez eii cuando, y que no tienen un déficit pos-
tual fijo. Más tarde, una vez tratado el problema
inmediato que ha llevado al paciente a consulta
se puede realizar una valoración de la postura,
sabiendo que en ese momento tiene una impor-
tancia mayor. Estos resultados se pueden com-
parar con los resultados iniciales. Si se ha pro-
ducido un cambio muy llamativo, sería razonable
suponer que la postura inicial era con toda pro-
babilidad resultado de los síntomas del paciente
y no su causa. Incluso si usted piensa que existe
un déficit postural, jcree que los síntomas del
paciente son causados o agravados por el défi-
cit? Aunque exista una disfunción postural, pue-
de ser completamente irrelevante para ese pa-
ciente.

La desviación lateral es una forma de déficit
postural, pero hay 111ús probabilidades de que
esté directamente relacionada con los síntomas
del paciente. Robin McKenzie mantiene que
alrededor del 50% de los pacientes con dolor
lumbar muestra desviación lateral y da algunas

28 Parte l. Princi~ios

aenerales del diaanostico

razones para ello, entre ellas las anomalías
congénitas, las causas mecánicas lejanas, la al-
teración eii la posición del núcleo pulposo y
la configuración articular anorinal? Vale la
pena tener presente que los casos que maneja
el autor puede11 ser muy distintos a los siiyos,
por lo que no se extrañe inucho si los datos
que usted maneja son muy difereiites a los del
autor. Si se enfrenta a una desviación lateral,
¿interviene un elemento de rotación (es decir,
una rotoscoliosis), o simplemente la columna
se inclina lateralmente sin una rotación eviden-
te? El primer caso puede formar parte de una
escoliosis congénita o adquirida. Igualmente,
la causa puede ser uiia disfunción articular in-
terapofisaria, o una lesión discal; el resto de
la exploración iiidicará de cuál de ellas se trata.
La desviación franca tiene mayores probabili-
dades de deberse a una disfunción mecáiiica.
Si se corrige fAcilinente y ofrece una seiisación
final iiormal, es probable que su causa sea re-
mota. Si existe un espasmo, la causa puede ser
una lesión discal o un problema agudo de una
articulación iiiterapofisaria. El espasmo y el
dolor referido, especialmente si éste es de na-
turaleza radicular, probableniente se deban a
uiia hernia discal que compriine el manguito du-
ral, la raíz del nervio espiiial o ainbos. La sen-
sación final de resistencia en resorte puede in-
dicar cierta forma dc inestabilidad discal lateral,
y se puede corregir con bastante facilidad. Una
inclinación lateral se reconoce por la inclina-
ción de todo el cuerpo hacia un lado desde las
piernas, no sólo desde la pelvis como en el caso
de las desviaciones laterales del raquis. La cao-
sa suele ser 1111 acortainieiito ipsolateral dc una
pierna.

Tortícolis significa ~ciiello

torcido». Pue-
de scr dolorosa o no, fija o corregible. La tor-
tícolis que se encuentra con rnayor frecuencia
el fisioterapeuta es fija y dolorosa, y exige
trataniiento. Las tortícolis no dolorosas y co-
rregibles se deben a meiiudo a trastornos vi-
siiales (esencialriiente a diplopía) y a proble-
mas de audición", pero pueden deberse a
histeria.

La tortícolis del lactante se puede deber a
varias cosas, entre ellas, un parto distócico, par-

tos de nalgas, nacimientos por cesárea, tumores
del estemocleidomastoideo, o a acortamiento
postura1 simple o muscular. La inmensa mayo-
ría de los casos responde a estiramiento y trata-
miento postiiral sencillos, siendo necesaria la ci-
mgía sólo en un porcentaje muy pequeño de
casos. En su mayor parte, los casos de tortícolis
infaiitil benigna son congénitosi0. Con las tortí-
colis adquiridas, hay que tener más cuidado, ya
que podrían deberse a algunas enfermedades
niás graves. La tortícolis infaiitil suele afectar a
niños de entre 2 y 10 años. En algunos casos
existe una causa ortopédica, pero en una propor-
ción importante la causa puede ser una infec-
ción con inflamación de los ganglios cervicales
que irritan el esteinocleidoiiiastoideo, una en-
fermedad neurológica o uiia neoplasia. Si al ]>al-
par el área submandibular para buscar puntos
dolorosos o ganglios aunientandos de tamaño,
se encuentra una de las dos cosas, el paciente
deberá ser remitido de nuevo a su médico;
igualmente si en la exploración no se encuentra
una disfunción biomecánica muy evidente. La
tortícolis del adolescente es el tipo más frecoen-
te y suele afectar a niños con edades compren-
didas entre 9 y 14 años1'. Es un trastorno muy
doloroso y que no se corrige en la valoracióii.
Se produce a menudo una disfiinción biomecá-
nica en la parte superior del cuello. Sin trata-
miento, el dolor agudo y el trastorno del arco
de movilidad dura unos 10 días. Con trata-
miento, ila duración es de una semana y me-
dia! Con un ti-ataniiento esmerado (yo utilizo
calor, tracción cervical manual, un collarín
blando y reposo abundante), alrededor del
80 % del dolor desaparecerá en menos de 24
horas. Si un adolescente se presenta con uiia
toitícolis de una duración muy superior a 10
días o qiie no mejora, las posibilidades de que
la causa sea uiia patología subyacente mucho
más grave son mayores". Las tortícolis del
adulto se suelen deber a problemas mecánicos
iniiicdiatos, aunque, ocasioiialiiiente, una pre-
sunta protrusión discal lo suficientemente
grande para causal- problemas iiiecánicos, pero
no lo bastante para provocar signos neurales,
provocará una sensación final en resorte y pue-
de ser muy difícil de tratar.

Caoítulo 3. Observación

29

Atrofia e hipertrofia musculares

La atrofia profunda en ausencia de otros signos
neurológicos de larga evolución evidentes, su-
giere, por lo general, afectación de motoneuro-
na inferior o parálisis de un nervio periférico.
A menudo, la atrofia se acompaña de fascicula-
ción. Las parálisis de motoeurona inferior tien-
den a producir fasciculaciones groseras; los pro-
blemas de motoneurona superior producen
atrofia leve13, y suelen tardar mucho más en
producir atrofia, mientras que la compresión de
una raíz nerviosa produce sólo una atrofia muy
leve debido a la naturaleza multisegmentaria de
la inervación de la mayoría de los músculos.
También se puede producir atrofia por inhibi-
ción secundaria a lesiones articulares dolorosas.
Un ejemplo es la atrofia del cuadríceps por le-
siones del menisco.
Hay que considerar la distribución de la
atrofia. ¿Se limita a la distribución de un ner-
vio periférico o a un segmento espinal, o es
multisegmentaria o no segmentaria? Las dos
Últimas son particularmente preocupantes, ya
que podrían indicar una enfermedad de moto-
neurona superior o inferior. La atrofia tiene es-
pecial iinportancia si se produce en los miiscu-
los intrínsecos de una o ambas manos. Puede
ser la primera indicación de enfermedad de
motoneurona inferior, ya que las lesiones dis-
cales cervicales bajas rara vez producen paráli-
sis de estos músculos". La atrofia unilateral
de los músculos intrínsecos de la mano se pue-
de producir como parte de un síndrome del es-
trecho torácico, o un síndrome de Pancoast,
qiie se deben a traurnatismos o cánceres de
mama, o del vértice pulmonar que intenurnpe
la transmisión simpática en el ganglio estrella-
do y el plexo braquial inferior. La atrofia del
músculo esternocleidomastoideo o. más habi-
tualmente, de los trapecios, sugiere una paráli-
sis del par craneal XI, lo que a su vez se puede
deber a un neuroma, a metástasis occipitales o
a una fractura. Por supuesto, en este caso resul-
ta obligada una exploración de los pares cra-
neales. Cuando son evidentes otros signos de
pares craneales, es posible una lesión o isque-
mia del tronco encefálico. Si la atrofia es aisla-

da, habrá que tener en cuenta una lesión del
propio nervio. Si la atrofia se produce después
de un traumatismo, habrá que descartar una
fractura occipital, en cuyo caso, se podría ha-
ber producido un estiramiento mecánico del
nervio por la lesión. Cuando no existe trauma-
tismo, otras posibilidades son un neuroma o
una metástasis cancerosa en el occipucio.
La hipertrofia aislada se podría deber al uso
exagerado de un músculo o músculos que in-
tentan dar apoyo a una región inestable. Esto es
especialmente frecuente en los tibiales poste-
rior y anterior, cuando intentan respaldar un
pie inestable. Por supuesto, la hipertrofia pue-
de ser más aparente que real, como sucede en
la distrofia muscular de DuchenneL4.

Cicatrices quirúrgicas y pliegues

Las cicatrices quirúrgicas reconducirán la
atención del paciente hacia enfermedades mé-
dicas anteriores y a su tratamiento, refrescando
así su memoria. La mayor parte de las cicalri-
ces no tiene nada que ver con las molestias del
paciente, si bien algunas, aunque alejadas de la
región sintomática, sí tendrán relación. Serían
éstas las cicatrices de la cirugía del cáncer.
Evidentemente, si usted está tratando un pro-
blema de la región lumbar y el paciente presen-
ta cicatrices quirúrgicas, éstas tendrán cierto
peso sobre el estado del paciente, pero desde
una perspectiva más de tratamiento que diag-
nóstica.

Los pliegues de la piel ofrecen información
sobre hiperniovilidad e inestabilidad, especial-
mente cuando aparecen con el movimiento. Se
encuentran con mayor frecuencia en la unión
cervicodorsal y en la columna lumbar con la
extensión. Suelen ser unilaterales, pero si son
bilaterales se ven en diferentes niveles, y gene-
ralmente, representan una hipermovilidad de
extensión o una inestabilidad rotatoria. Los
pliegues abdominales anteriores bajos sólo se
pueden ver bajando la ropa interior por delante.
Este pliegue es casi patognomónico de espon-
dilolistesis. Sin embargo, sepa que la simple
presencia de un pliegue no significa necesaria-
mente que esté presente esa inestabilidad, e in-

30 Parte l. Principios generales del diagnostico

cluso si así fuera, no nos ayudará a determinar
si la inestabilidad o a hipermovilidad tienen
importancia clínica.

Alteraciones óseas locales

Una cifosis local es un acuñamiento. Por lo ge-
neral se produce con una fractura por compre-
sión del cuerpo de la vértebra. A menudo, el
paciente no puede recordar la lesión, ya que
puede haberse producido en la infancia y limi-
tarse a un recuerdo vago de dolor lumbar. Si la
cifosis es dolorosa a la palpación, a la percu-
sión y a la aplicación de un diapasón de baja
freciiencia, tenga cuidado. En ausencia de un
antecedente traumático claro, puede tratarse
de una fractura patológica provocada por os-
teoporosis, cáncer óseo o alguna otra enfer-
medad ósea. La aparición de iin reborde (des-
lizamiento) es algo diferente. En este caso, el
fisioterapeuta puede deslizar su dedo siguien-
do la línea de apófisis espinosas y tropezar
con algo que sobresale, coino en el caso de
acuñamiento, pero 211continuar descendiendo
por la columna, se encuentran las restantes
ap6lisis espinosas niveladas. Esto indicaría la
presencia de un tipo degenerativo de espondi-
lolistesis en el que toda la vértebra se habría
desplazado hacia delante, sobre las vértebras
inferiores. Cuando existe una lesión eii la por-
ción articular. es posible que no encontremos
ese reborde, porque el arco neural queda re-
trasado y mantiene el nivel con las apófisis es-
pinosas iiiferiores. Lo contrario seria una re-
troespondilolistesis. con un desnivel inferior
que se continuar6 hacia abajo por la columna.

Hematomas e inflamación

Éstos no se encuentran habitualmente en los
haumatismos de la coluiiina, pero cuando apa-
recen so11 iinpostantes. La aparici6n de un he-
matoma sobre la mastoides recibe el nombre de
sigizo de Bartle e indica coi1 frecuencia fracturas
dc los huesos teiiiporal u occipital. El hemato-
ma, en antifaz de inapache, es un hematoma bi-
lateral alrededor de los ojos que da un aspecto

similar al de un mapache; acompaña a la fractu-
ras de los huesos fa~iales'~.

La aparición de he-
matomas sobre los músculos erectores de la co-
lumna dorsal o lumbar puede indicar un desgarro
de estos músculos, generalmente, por un impac-
to directo. Las lesiones del hombro que provo-
can hematomas que descienden por el brazo
soelen indicar un desgaire capsular o un desga-
rro en el vientre de un músculo importante,
coino el pectoral mayor, el biceps o el braquial.
Los hematomas con lesiones de inversión del
tobillo a menudo indican la gravedad de la le-
sión. Los hematomas grandes se pueden deber a
fracturas. Los hematomas en el lado medial del
tobillo con lesiones de inversión indican que se
ha producido una inversión considerable, per-
mitiendo la compresión de los tejidos mediales.
Por lo general, cuaiito más extenso sea el hema-
toma. más grave será la lesión.
Hay muchos tipos de inflamación y algunos
resultan difíciles de ver, especialmente alrede-
dor de la columna y el hoiiibro. Después de un
traumatismo. se puede ver en el cuello una in-
flamación en la fosa clavicular, o se puede en-
contrar por palpación. En ini experiencia, estos
pacientes tardan bastante más en recuperarse.
Debido a su profundidad, el hombro rara vez
muestra intlamación después de un traumatis-
mo, pero cuando esto sucede, la recuperación es
difícil. Los edeinas luinhar y dorsal son muy ra-
ros y difíciles de valorar. pero de acuerdo con el
lema: asi no es frecuente. debe tener una etiolo-
gía no habitual», tenga cuidado. La presencia de
inflam;ición en las nalgas es un mal signo, espe-
cialmente en ausencia de traumatismos graves.
Puede indicar infección, neoplasia, fi-actura, etc.
En presencia de inflamación, pregiinte al pacien-
te cuánto tiempo tardó en aparecer después del
traumatismo. Si ha sido inmediata, probablemen-
te, esté usted ante una hemastrosis: si se ha retra-
sado, ante un derratiie. Cuando toda tina región
estrí edematosa, la causa se reduce al retorno ve-
noso. Si esto se produce después de un traumatis-
mo. puede deberse siinplemente a la falta de uso
y una posición declive. En ausencia de traurna-
tismo, otras causas más graves podrían ser insu-
ficiencia cardíaca congestiva y trombosis veno-
sa profunda.

Capítulo 3. Observación

31

Anomalías congénitas

Es importante reconocer la presencia de anoma-
lías congénitas, porque ademis de su efecto di-
recto sobre el diagnóstico y el tratamiento, pue-
den indicar también otros déficit más graves.
Las siguientes tablas se han confeccionado a
partir de un artículo en el que se contemplaban
anomalías asociadas a malformaciones verte-

Nombre de 1;

Características clíi

Generalizada

Osteogénesis imperfecta

Acalasia diafisaria iexostosis
múltiple)
Acondroplasia

Osteopetrosis
Gargolismo (síndrome de tlurler)

Craneocleidodisostosis
Artrogriposis múltiple coiigéiiita
íaminoplasia congénita)
Distrofia muscular
pseudohipertrófica
Fibroplasia osificante progresiva

Hipofosfateinia familiar
Cistinosis (raq~iitismo

tubular

renal1
Neurofibromatosis (sínrlrome de
von Recklinghausen)
Hemofilia

Enfermedad de Gaucher
Síndrome de Down

Sistema nervioso central, tronco y

Síndrome de Klippel-Feil

Deformidad de Sprengel

Costilla cervical

Hemivértebra

brales conocidas. A meiiudo, la presencia de una
malformación vertebral se asocia a otras anoma-
lías, generalmente, del mismo bloque embriona-
no. Es impoitante porque aunque la presencia de
sindactilia, por e,jemplo no tiene por qué afectar
al cuello del paciente, el problema piiede asociar-
se a anomalías de las arterias vertebrales. En una
revisión de 218 sujetos con malfonnaciones verte-
brales conocidas, Beals y col^.'^ comprobaron que

iicas

Huesos blandos y frágiles que se fracturan o deforman con facilidad,
laxitud articular
Exostosis metafisaria recubierta de cartílago con remodelación
deficiente y retraso del crecimiento
Crecimiento defectuoso de los huesos largos con extrrniidacles
cortas, enanismo y cabeza grande
Hueso denso duro con riesgo elevado de fracturas
Enanismo con cifosis provocada por deformidad de las vértebras,
deficiencia mental, hepato y esplenomegalia
Osificación defectuosa del crAneo con clavículas defectuosas
Desarrollo defectuoso de los músc~ilos que provoca articulaciones
deformadas rígidas
Debilidad miiscular progresiva entre los 3 y 6 años de edad

Osificación ectópica en el tronco y las extremidades, primer dedo del
pie corto
Racluitismo coiigFnito (debilidad ósea)
Rarefacción de los huesos con deformidad

Manchas café con leche, fibromas cutáneos y p3r.ilisis de pares
craneales o nervios periféricos
Tiempos de coagulación alargados, lo que provoca hemartrosis y
hemorragias de tejidos blandos
Aspecto quístico de los huesos con hepato y esplenomegalia
Retraso mental y físico, microdoncia o anodoncia

columna

Cuello rígido y corto y línea de inserción del pelo baja por f~isión
o

deformidad de vértebras cervicales
Unilateral (generalmente), escápula fija elevada, ausencia aparente
de cuello
Generalinente sintomática, pero puede dar lugar a un síndrome del
estrecho toricico neurológico o vascular
Defecto vertebral unilateral que provoca esíoliosis

32 Parte l. Princi~ios

generales del diagnóstico diferencial

(Conrinuacirín)

Nombre del defecto

Características clínicas

Espina bífida (disrafia espinal)

Malformación de Arnold-Chiari

Fistulas arteriovenosas y
hemangiomas intracraneales
congénitos

Aneurisma aórtico disecante

Extremidades
Amputación congénita
Focomelia

Anillos constrictivos

Ausencia de radio
Ausencia de músculos proximales
del brazo
Deiormidad de Madelung
(discondrosteosis)
Sindactilia
Polidactilia
Extrodactilia
Luxación congénita de la cadera

Coxa vara

Fémur corto congénito

Pie zambo
Dedo ensortijada

Espina bifida oculta, meningocele o mielocele; puede ser
asintomática, o provocar deformidades en las piernas e
incontinencia por afectación neurológica; puede asociarse a
hidroceialia
Alargamiento del cerebelo y el bulbo hacia el conducto raquídeo con
posibilidad de que aparezcan signos neurológicos centrales con la
extensión o manipulación del cuello en la edad adulta
De tamaño variado, pueden producirse en cualquier parte del cráneo; si
son grandes pueden provocar síntomas de presión; pueden
aumentar de tamaño o romperse, provocando sintomas en la
infancia o la edad adulta, generalmente, entre los 10 y los 31 años,
aunque se pueden retrasar hasta los 50; puede existir tinnitus pulsátil
Dolor interescapular, torácico o lumbar

Ausencia parcial o total de una extremidad
Aplasia de la parte proximal de una extremidad, con presencia de la
parte dista1
Constricción de una extremidad o un dedo como si se tratara de los
cordones de una bolsa; puede asociarse a sindactilia
Desviación lateral de la mano por falta de apoyo
Trapecios, deltoides, esternocleidomastoideo, pectoral mayor

Luxación de la cabeza del cúhito fuera del radio, que está arqueado

Fusión o unión por membranas de dos o más dedos
Más de cinco dedos
Mano hendida
Luxación neonatal con posible aplanamiento de la cabeza femoral
en la edad adulta
Osificación defectuosa del cuello femoral con reducción del ángulo
del cuello
Pies pequeños y evertidos; unión de los dos últimos dedos con
posible ausencia de sus metatarsianos
Pie invertido en ilexión plantar o evertido en ilexión dorsal
Angulación lateral de uno más dedos de los pies

la mayor parte de las malformaciones be asociaba
a otras anomalías (386, vertebrales y 322, otras
anomalías), presentando un 61 % de los sujetos
varias anomalías. Los sistemas afectados fueron:

Musculoesquelético
Neurológico
Genitouriario
Otorrinolaringológico

Gastrointestinal
Cardiaco
Polmonar

En el estudio se encontró una prevalencia de
anomalías dorsales y lombares del 55.5 % y el
21 %, respectivamente. de un 15 70 en la colum-
na cervical y un 8 % en el sacro, con un prome-
dio de 1.77 anomalías por paciente.

Capítulo 3. Observación 33

Anomalías asociadas a malformaciones
vertebrales por orden de frecuencia

Di,

'S

Parálisis de pares craneales
Hipoplasia de extremidades
superiores
Pies zambos
Hipoplasia de extremidades
inferiores
Luxación de cadera
Deformidad de Sprengel
Microsomía hemifacial
Anomalía renal
Anomalía cardíaca
Incontinencia neurogénica
Hernia inguinal
Lesión de motoneurona inferior de
la extremidad inferior
Convulsiones

Fuente: RK Beals y cols. Anoinalies associaled with
vertebral malformdtions. Spine 18: 1329, 1993.

Aspecto general

Pupilas. A17i.rororin es el término con que se
designan las piipilas asimétricas, ya sea en
cuaiito a tamaño o forma. Las pupilas no deben
tener una diferencia de tainaño entre ellas supc-
rior :11

15 %, y deben ser redondas y reaccionar
dc igual forma a la luz, la convergencia y la sor-
presa".

La contracción de las pupilas (miosis) es
una función parasimpática relacionada con el
aumento de los niveles de iluininación. Los
músculos constrictores están controlados por el
núcleo de Edingcr-Westphal (parte del núcleo
del par craneal 111) a través del nervio oculoino-
tor; los inúsculos dilatadores tienen inervación
simpática por fibras procedentes del ganglio
cervical superior. El control del diámetro de la
pupil:~ es un esfuerzo r.oordinado entre los siste-
nias sitnpático y parasimpático. siendo donii-
nante el parasiiiiprítico. de forma que con luz y
niveles ambientales, las pupilas tienden a coii-
traerse.

Cuando existe una parálisis simpática, el
tono parasimpático no tiene oposición y los
músculos constrictores cierran la pupila. La
reacción a la luz puede ser nula, lenta u oscilan-
te. Una patologla que provoque síndrome de
Homer es la causa más frecuente de este trastor-
no con la que probablemente se va a encontrar
el fisioterapeuta. También se produce miosis
durante la convergencia de los ojos mediada por
la intervención del área de Brodman, en el 16bu-
lo frontal, y el núcleo de Edinger-Westphal, aun-
que el mecanismo exacto no se conoce muy bien.
La dilatación de las pupilas (midriasis) se
produce bien por la reducción del tono parasim-
pático al disminuir las condiciones de ilumina-
ción o por aumento del tono simphtico en situa-
ciones de amenaza. La dilatación anormal de la
pupila se produce por un tono simpático sin
oposición; generalmente por parálisis o paresia
de los ~ÚSCUIOS inervados por el nervio oculo-
motor. En estos casos, la pupila no consigue res-
ponder nosmalniente a la ausencia o reducción
de luz en la parte inicial de la pmeba del reflejo
consensual, o si se aleja de los ojos la lámpara
de destello. La midriasis con ptosis es casi pa-
tognomónica de lesiones del nervio oculomotor.
La pupila de Addie es una pupila tónica
cuyo tamaño depende de la última iliiininación
ambiental. No responde normalmente a la valo-
ración del reflejo luininoso, pero cainbiará de
forma con el tiempo en diferentes condiciones
de iluniinación y. una vez que ha cambiado,
mantiene su diámetro. Responde mejor durante
la convergencia que a la cstimulación luminosa,
aunque todavía de forma anormalmente lenta, y
a la valoración del enfoque de cerca. A menudo
se asocia a hiporreflexia tendinosa profunda si-
métrica o asimétrica y parece scr una polineuro-
patía benigna leve. Carece de iinportancia para
el fisioterapclita.
La pupila de Argyle-Robertson es una pupi-
la irregular que no se contrae con la luz, pero
que se contrae con la convergencia o la visión
de cerca. Es una rilteración específica dc la
neorosífilis. Las diferencias cn la visión cercs-
na y el reflejo luminoso con pupilas regulares
se ciicuentran en otros trastornos además de la
sífilis.

34 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Ptosis. La ptosis es la caída patológica del

Tálamo.

párpado superior. de forma que cubre parte de la

Formación reticular.

pupila. Los inúsculos responsables de abrir el

Nervio siinpático descendente.

ojo y mantenerlo abierto son el elevador de los

Agujero de conjunción cervicodorsal.

párpados y el músculo de Muller. El elevador de

Ganglio cervical inferior.

los párpados está inervado por el par craneal 111

Ganglio cervical medio.

(ociilomotor), porque este nervio provoca la ele-

Ganglio cervical superior.

vación del globo Ócular, y resuha niuy eficaz
que el mismo impulso que provoca la elevación
de la órbita cause también elevación del párpa-
do superior. Los pequeños músculos de Muller,
de inervación simpática, están fijados a los tar-
sos inferior y superior (láminas fibrocartilagino-
sas en los párpados). Cuando el músculo se con-
trae, tira de la placa y provoca la elevación del
párpado.

La parálisis o paresia de uno o ambos
músculos provoca ptosis. Si la paresia o paráli-
sis depende del nervio oculomotor, generalmen-
te no es posible comegir la ptosis mediante es-
fuerzo, ya que el elevador de los párpados es el
mayor de los dos músculos. Si se trata de una
parálisis siinpática (síndrome de Horncr), el pa-
ciente suele ser capaz de elcvar el párpado cuin-
do se le ordena que lo haga, y la ptosis no es
apreciable en reposo. Dado que la parálisis sim-
pática provoca miosis y la del oculomotor mi-
driasis, la búsqueda de cstos signos asociados
contribuirá a diferenciar el origen de la ptosis".
Desde una perspectiva ortopédica, la ptosis
puede indicar un deterioro neurovascular. Cuan-
do se afectan el tslamo, la formación reticular o
el nervio simpático descendente, se produce un
síndrome de Homer y la ptosis irá acompañada
de iiiiosis, enrojecimiento facial, anhidrosis y
enoftalmos. así como de otros signos locales.
Otras posibles localizaciones de lesiones que
pudieran $er causa de un síndrome dc Horner
son el estrecho torácico, los ganglios cervicales
inferior o superior, o cualquier lugar a lo largo
de la cadena sinipática del cuello. En las lesio-
nes del par 111,la ptosis irá asociada a midriasis
y paresia o parálisis de los músculos del ojo.

Signos de Horner". Éstos se deben a paráli-
sis o paresia simpática provocada por una lesión
que afecta a una de las siguientes estructuras:

-

Las lesiones más graves son las preganglio-
nares (rostrales al ganglio cervical inferior).
pero el fisiorerapeuta no tiene forma de determi-
liar por la clínica si una lesión es pre o posgan-
glionar, por lo que todos los pacientes que se
presenten con un síndrome de Horner deben ser
considerados portadores de una patología grave,
hasta que se demuestre lo contrario. El médico
puede deterininar si se trata de una lesión pre o
posganglionas mediante la instilación en el ojo
de soluciones de cocaína y anfetamina y obser-
vando si la pupila se dilata.
Los signos clíiiicos del síndrome de Horner

son:

Ptosis (leve, por parálisis del músculo de Muller).
Anhidrosis ausencia de sudacióii).
Miosis.
Rubor facial.
Enoftaliiios aparente (retncción del globo
ociilar).

Entre sus causas, se incluyen:

Inflamación o tumor de ganglios linfáticos
cervicales.
Tumores de la fosa posterior.
Traumatismo de uno de los ganglios ceivicales.
Disección de la arteria carótida.
Cáncer del vértice pulmonar que invade el
plexo braquial y el ~anglio

inferior (síndrome

de Pancoast).
Cáncer de mama que invade el plexo braquial
y el ganglio inferior (síndrome de Pancoast).
Siringomielia y siringobulbia.
Traumatisiiio del agujero de conjunción cer-
vicodorsal.
Síndrome medulas lateral con afectación ver-
tebrobasilar (de Wallenberg).
Idiopática.
Hereditaria (el iris suele tener un color azul,
diferente al del otro lado).

Capitulo 3. Observación 35

Nistag~no"~'~.

El nistagmo es un movimien-
to rítmico no volitivo de los ojos y se divide eii
dos tipos principales, sacádico y no sacádico
(una forma alternativa es el espontáneo, provo-
cado por la mirada y suprimido por la mirada).
En el nistagmo sacádico, la forma más frecuen-
te, existe un componente rápido (sacudidas) en
una dirección con recuperación lenta hacia la 1í-
nea media. El nistagmo no sacádico es pendular,
no tiene componente rápido y generalmente
existe un desplazamiento igual a cada lado de la
línea media. El nistagmo no sacádico puede ser
congénito, formar parte del albinismo y con fre-
cuencia se asocia a problemas visuales, de ma-
nera que los ojos se mueven para buscar el pun-
to más sensible de la fóvea. El nistagmo sacádi-
co es provocado por alteraciones del cerebelo o
del sistema vestibular, incluidos el laberinto, los
iiúcleos, las proyecciones neurales y los meca-

norreceptores en la columna cervical. Una sub-
división del nistagmo saczídico es el central y
periférico. El nistagino central es de origen neu-
rológico central y es el iiiás grave de los dos.
siendo sus causas la isquemia del tronco ence-
fálico, enferiiiedades neiirolhgicas o tumores
de la fosa posterior. El nistagmo sacádico se
nombra por la dirección del cotnponeiite rápi-
do, por lo que puede ser lateral (el ni6s íre-
cuente), vertical (golpea arriba y abajo), con-
vergente, retráctil, una combinación de ellos, o
en sierra, cuando un ojo se mueve hacia arriba y
el otro hacia abajo. El nistagmo central tienc ca-
racterísticas que lo diferencian del nistagmo pc-
riférico, cuya causa más cotnún es la disfiinción
laberíntica. En la siguiente tabla se ofrece una
lista de algunas de las características que son
más fáciles de identificar en la explotación cll-
nica.

Nistagmo central

Signos troiicoencefálicos de vecindad,
posihlernente síndrome de Wallenberg en
presencia rle isquemia vertebrobasilar (IVB)
Vértigo de intensidad leve a moderada
Larga duración (puede ser indefinida)
Vertigo y oscilopsia posiblemente relacionados con
el iiistagmo y no con el movimiento cefálico
Nistrlgino horizontal o vertical y sin un elemento de
torsión, aunque puede ser exclusivamente de
torsión
Nistagnio postoral habitiialmente estático y que
cambia de clirección
Provo<:ado por la mirada

Las causas de nisiagmo son numerosas, en
su mayor parte relativamente benignas, aunque
el fisioterapcuta habitualmente no posee los co-
nocimientos, la experiencia, las habilidades o el
instrumental necesarios para determitiar si un
caso en particular entra dentro de esta categoría:

Nistagmo periférico

I Hipoacusia neurosensorial o de
ronducción!tinnitus, clependiendo de la causa

Vértigo de intensidad leve a grave
Breve duración (0-2 minutos)
Vértigo y oscilopsia relacionados con el
movimiento cefálico
Habitualmente horizontal. siempre con un
elemento de torsión combinado con
desplazamiento lineal
Nistagmo postura1 habitualmente paroxístico y
puede ser fijo o cambiar de dirección
Suprimido por la mirada después de un período
corto (4 semana)

poi- tanto. al encontrarse con un caso de nistag-
m« no diagnosticado previamente, lo más pru-
dente es remitir al paciente a sil médico para u11
estudio completo.
En la siguiente tabla se encuentran los diver-
sos tipos de nistagmo y sus causas.

36 Parte l. Princioios generales del diaanóstico diferencial

Tipo de nista;

Características

1. Espontáneo

No dependiente de la mirada o de la
posición de la cabeza, aunque puede
empeorar, mejorar o alterarse con la
dirección de la mirada

Congénito

Espontáneo
Dependiente de la fijación
Puede ser monocular (latente)
De alta frecuencia (2 a 6 sacudidas por
segundo)
Puede ser pendular

Pendular

No sacádico
De alta frecuencia

Periódico alternante

Cambia periódicamente de dirección

(NPA)

con el cambio de posición de la
cabeza o de los ojos

Periférico

De torsión-horizontal combinado,
pero principalmente horizontal

Inhibido por la fijación
Sigue la ley de Alexander

Central

Vertical, horizontal o de torsión puro o
combinado
No dependiente de la fijación
La orientación de la mirada en su
dirección aumenta su frecuencia
Si la mirada se aparta de su dirección,
cambia de dirección

2. Provocado por la

Incapaz de mantener Lina desviación

mirada

ocular estable alejada de la posición
central, sacudidas correctoras
redirigen la mirada
Siempre en la dirección de la mirada

Simétrico

Amplitud igual izquierda-derecha

Asimétrico

Amplitud diferente izquierda-derecha
Puede combinarse con nistagmo
espontáneo periférico en neuromas
del par Vlll

Congénito

Congénito
Esclerosis múltiple
Retinopatías
Congénito
lsquemia del tronco
encefálico (IVB)
Esclerosis múltiple
Sífilis
Siringobulbia
Traumatismo
Disfunción vestibular
periférica

Disfunción cervical

Núcleo del par Vlll
Atrofia cerebelosa
IVB
Arnold-Chiari
Esclerosis múltiple
Tumores e infartos medulares

Fármacos (fenobarbital,
fenitoína, diazepam),
alcohol
Miastenia grave
Esclerosis múltiple
Atrofia cerebelosa
Tumores pontocerebelosos
Neuronas del acústico
Recuperación de parálisis de
la mirada

(Continúa)

Caoituio 3. Observación

37

(Conrinuocidn)

Tipo de nistal

De rebote

Disociado

3. Postura1
Paroxístico
periférico

Paroxístico central

Estático

Características

Combinado de dirección con la fatiga
o al reajustar la posición primaria
Exagerado hacia la posición de
abducción
El ojo no afectado aduce más
lentamente que el afectado

Provocado por la posición de la
cabeza
Provocado por maniobra de
Hallpike-Dix
Asociado a vértigo
Suele tener un período de latencia de 3
a 10 segundos
Comienzo de alta frecuencia, pero
desaparece rápidamente y rara vez
dura >30 s
A menudo desaparece al repetir la
valoración
De torsión-horizontal combinado
Habitualmente provocado sólo en una
dirección, causando su recuperación
nistagrno en la dirección opuesta
No tiene período de latencia
No desaparece al repetir la valoración
Duración >30 S
Provocado por muchas direcciones del
movimiento, y la dirección del
nistagmo puede cambiar con la
dirección de la valoración
A menudo vertical
Puede o no asociarse a vértigo
Permanece mientras se mantenga la
posición
Puede fluctuar en fluencia y amplitud
Puede ser unidireccional o cambiar
con la posición
Puede manifestarse después de
desaparecer un nistagrno postura1
paroxístico
Aparece con cambios de postura
lentos y rápidos

Causas

Enfermedad y atrofia
cerebelosas
Lesiones del fascículo
longitudinal medial,
enfermedades desmielinizantes
(bilaterales), IVB (unilateral)
Miastenia grave (empeora al
mantener la mirada)

Lesiones craneales
Laberintitis
Insuficiencia de la arteria
auditiva interna (IVB)

Lesiones del tronco encefálico
Lesiones cerebelosas

Alteraciones vestibulares
periféricas (caiisas m65
frecuentes)
Lesiones centrales (no se
suprime con la fijación)

38 Parte l. Princi~ios

aenerales del diaanóstico

Asimetría facial y ocular"^ Iy.

Mire la posi-
ción de los ojos. El estrabismo (bizquera) puede
ser paralítico o no paralítico. El estrabismo no
paralítico es uii traslomo no neurológico que se
pi-esenta en la infancia y si no se coi~ige,

persis-
te y afecta al ojo no dominante. El estr a b' ismo
paralítico se produce cuando uno o más múscu-
los extraoculares estiín paralizados o parésicos y
la tracción sin oposición de los antagonistas da
lugar a una posición defectuosa del ojo. La valo-
wcióii del seguimiento de un objeto en iiiovi-
iiiieiito que se comenta en la sección de los pa-
res craneales determinará el ~i~úsculo

afectado.
El estrabismo paralítico se asocia a un deterioro
de la función del tronco encefilico y necesaria-
niente debe ser remitido a su médico.
La asiinetría facial se debe a una lesión de
motoncuroiiii superior por encima del núcleo fa-
cial, o a una parálisis del nervio facial. Si se
afectan los iiiúsciilos superciliares, la asimetría
se debe a uiia parálisis periférica como la de
Bell; si no se afcctan, la lesión es proxitnal al
núcleo, ya que existe una decusación parcial de
las fibras del haz corticobulbarzO.

Cambios de color. El color grisáceo a menu-
do iiidica una enfermedad sistémica y confiere
al paciente un aspecto enferinizo. El color aina-
rillo puede deberse a ictericia, especialmente
cuando también la conjuntiva está ainarilla. Al-
gunas causas de ictericia son estenosis del colé-
doco. cálculos biliares, cálculos pancreáticos,
pancreatitis, hepatitis, cáncer de Iiígado, de pán-
creas o de la vesícula biliar y anemia Iieinolítica,
trastornos iodos ellos que exigen una valoración
a fondo por su médico. El mbor facial puede for-
mar parte de uii síndrome de Horiier y puede
acoinpaiíar a la patología de la arteria caiatida.

Cambios del habla, el lenguaje
y la voz

Escuche para detectar

Disfasia.
Disarti-ia.
Disfoiiía.

En la disfasia, no está alterada la capacidad
de pronunciar una palabra, sino la capacidad de
utilizar la palabra adecuada. Ademiís de los ic-
tus de la arteria cerebral media, el trastorno más
grave causante de disfasia con el que probable-
inente se va a encontrtar el fisiotcrapeuta es la
isquemia vertebrobasilar. El área de Wernike
está vascularizada por la rama temporal de la
arteria cerebral posterior, a su vez rama terminal
de la arteria basilar, de iiianera que un éinbolo
podría provocar disfasia. Los ictus evidentes iio
llegarán nunca al fisioterapeuta. ya que los sig-
nos y síntomas son transitorios y pueden mani-
fesiarse sólo al girar o extender la cabeza. Eii
consecuencia, es posible que sólo se haga apa-
rente la disfasia al explorar el cuello o la arteria
vertebral. o mientras se aplica el trata~i~iento,
y en tal caso. sólo si el paciente habla en ese
momento. Esté atento a sustituciones u oniisio-
nes de palabras y a «neologismos» (palabras
que no existen). A veces el paciente Iiabln so-
bre iin tema dando un rodeo, para evitar la pa-
labra que no puede recordar. La afasia, la pér-
dida completa de la palabra hablada, se dcbc
a un infarto en el área de Broca, que es irrigada
por la arteria cerebral inedia, una rama de la
carótida interna.

En la disartria, se elige la palabra correcta,
pero se pronuncia de iiianera incorrecta. En la
disfiincióii cerebelosa, que puede ser el resulta-
do de isquemia vertebrobasilar, el lenguaje es
lento y titubeante, y parece coino si al paciente
le costara mucho trabajo articular las palabras.
Algo siii~ilar se escucha cuando se produce una
afectación de los mecanismos del lenguaje, la
lengua y la faringe, en trastornos medulares. que
una vez más se pueden deber a problemas verte-
brobasilares.

La disfonía es una aberración de la voz en la
que las palabras se pronuncia11 y utilizan correc-
tamente, pero la voz suele ser baja y áspera,
como si hubiera una laringitis, pero sin dolor.
La disfonía se debe a paresia o parálisis de los
inúsculos laríngeos, que podría deberse a isque-
niia del núcleo vaga], imgado para las arterias
vertebrales.

Capitulo 3. Observación

39

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1998.

La exploración
musculoesquelética

La exploración diferencial que se explicará en este libro es una
modificación de la de Jarnes Cyriax y se basa en sus conceptos de
valoración selectiva de la tensión de los tejidos h En su mayor par-
te, la exploración de Cyriax se basa en la anatomía y la anatomía
patológica sobre el principio del aislamiento de la función de un
tejido, en la mayor medida posible, y hacer que realice su acción de
forma aislada. Por ejemplo, pidiendo al paciente que realizara una
contracción isométnca, se valoraría un desgarro en un vientre mus-
cular o una tendinitis. La naturaleza de la contracción reduciría al
mínimo el movimiento articular y la tensión ejercida a través de
tejidos no contráctiles. Sin embargo, es evidente que estos tejidos
que no se contraen estarían sometidos a cierta tensión y se produci-
ría en ellos cierto grado de comprensión y de movimiento. Por tan-
to, el fisioterapeuta debe comprender que no hay una valoración
única capaz de generar un diagnóstico. Es más bien la integración y
el análisis de todos los datos. tanto positivos como negativos, lo que
permite al fisioterapeuta llegar a una determinación lógica del pro-
blema del paciente.

Cynax dividió el sistema musculoesquelético en cuatro partes:

Tejidos inertes (cápsula, ligamentos, bueso, bolsa, fascia, dura-
madre, tejido nervioso).
Tejidos contráctiles (músculo, tendón, uniones tenopenósticas,
hueso próximo a los músculos, bolsa comprimida).
Tejidos neurológicos (funciones aferente, eferente e inhibitoria).
Tejidos vasculares (arterias y venas).

42 Parte l. Principios generales del diagnostico

Estos tejidos se valoran mediante:

1. Movimientos activos (tejidos contráctiles e
inertes).
2. Valoración (tejidos inertes).
3. Movimientos contra resistencia (tejidos
contráctiles).
4. Valoración de miotomas, dermatomas y re-
flejos (función neurológica).
5. Contracciones repetidas o mantenidas (vas-
cularización).

Los apartados 1 a 3 se comentan en este ca-
pítulo. El apartado 4 será el tema del Capítulo 5.
El apartado 5 se refiere a la valoración especial
para determinar la suficiencia vascular, y se co-
mentará en el Capítulo 10.

Movimientos activos

,

a

*

. .. I

La valoración de movimientos activos explora
de manera no diferencial los tejidos contráctiles
e inertes del sistema musculoesquelético y tam-
bién el aspecto motor del sistema neurológico
en casos de debilidad profunda y de motivación
y ansiedad del paciente. Esto lo hace deinos-
trando lo siguiente:

Arco de movilidad.
Patrón de la limitación.
Calidad del movimiento.
Aparición y tipo de los síntomas.
Disposición del paciente para, moverse

Habitualmente, los movimientos valorados
son los principales (iiioviinientos cardinales): fle-
xión, extensión, rotación, abducción, aducción y
flexión lateral. Hay una razón sólida para no ex-
plorar los movimientos combinados (cuadrantes)
inicialmente en la valoración de diagnóstico di-
ferencial. Si los movimientos cardinales son po-
sitivos, en el sentido de que reproducen sínto-
mas o muestran reducción de movilidad, la
valoración combinada suelen añadir poca o nin-
guna información, siendo supemua y una posi-
ble fuente de confusión. Por ejemplo, si la ex-
tensión cervical, la flexión lateral derecha y la

rotación derecha reproducen el dolor, puedo es-
tar bien seguro de que la valoración del cua-
drante posterior derecho que combine estos mo-
vimientos reproducirá también los síntoinas del
paciente.

Hay situaciones en las que la valoración de
movimientos combinados puede ser muy útil,
por no decir indispensable. Los cuadrantes ver-
tebrales son:

Anterior derecho: flexión, flexión lateral de-
recha, rotación derecha.
Anterior izquierdo: flexión, flexión lateral iz-
quierda, rotación izquierda.
Posterior derecho: extensión, flexión lateral
derecha, rotación derecha.
Posterior izquierdo: extensión, flexión lateral
izquierda, rotación izquierda.

La valoración de estos cuadrantes puede
ayudar a diferenciar la causa de un dolor lanci-
nante. Ahora sabemos que el dolor se debe a la
agresión a un tejido ~~eurológico,

pero no pode-
¡nos estar seguros de cuál es la causa de la agre-
sión. Si el problema cs una estenosis qiie afecta
a un nervio espinal inflamado, el dolor se debe
reproducir con la extensión, la extensión unila-
teral de ese lado o ambas en la valoración del
cuadrante posterior. Cuando una pequeña protru-
sión discal está comprimiendo un nervio espinal
inflamado, la flexión o la flexión unilateral hacia
el otro lado (valoración del cuadratite anterior
contralateral) puede reproducir bien los sínto-
mas. Una hernia grande probablemente provoca-
ría un dolor lancinante en sendas valoraciones la
del cuadrante anterior contralateral y la del pos-
tenor ipsolateral.
La valoración de cuadrantes puede mostrar
también dolor y limitación de movilidad cuando
no lo consigue la valoración cardinal, ya que por
cuadrantes se valora el arco de movilidad al
completo. Habitualmente, esto no se logra con
los movimientos cardinales. Como demosrra-
ción, intente hacer el siguiente ejercicio. Extien-
da la cabeza todo lo que pueda; ahora flexiónela
hacia un lado. De esta forma, acaba de extender-
la hasta pasar el arco completo porque el arco de
movimiento completo inicial era simétrico; es
decir, aiiibos lados del segmento realizaron el

Capítulo 4. La exploración musculoesquelética 43

mismo movimiento. Usted no puede flexionar o
extender al inisino tiempo ambas articulaciones
interapofisarias. Una articulación o un lado del
segmento tiene que deshacer la flexión o la ex-
tensión para que el otro lado alcance su ampli-
tud de movimiento completa. Lo mismo suce-
de en la periferia, por lo menos en aquellas
articulaciones que tienen menos de tres grados
de movimiento. A menos que se incluya la ro-
tación conjunta (véase Cap. 9) en el movimien-
to, la movilidad que está valorando no podrá
alcanzar su amplitud completa. La valoración
de cuadrantes incluye esa rotación. En resu-
men, la valoración de cuadrantes es más fun-
cional que la de movimientos cardinales y me-
jor para determinar le capacidad funcional del
paciente.

El arco de movilidad activo es normalmente
algo menor que el arco pasivo, y deben compa-
rarse ambos arc«s. ¿Existe una limitación grave,
moderada, leve, o no hay limitación? Esto últi-
ino se debe valorar de manera muy crítica, ya
que lo que con frecuencia se toma por arco com-
pleto está ligeramente limitado o ligeraniente
aumeiitado. Además recuerde que, especial-
mente en la colunina. cst6 valorando varias arti-
colaciones, y si una presenta hipomovilidad, es
una excelente oportunidad para que una o más
de las demás experiinenten hiperniovilidad y es-
tén compensando y dando una falsa impresión
de arco coinpleto. La hiperrnovilidad dolorosa y
la inestabilidad también pueden causar confii-
sión. El movimiento puede detenerse automáti-
camente antes de que los tejidos afectados sean
asintoináticos. dando de nuevo la impresión de
arco completo en lugar de arco exagerado. Si el
arco está limitado, jcuál es el patrón de la limi-
tación, capsular o no capsular?
Recienteiuente se han cuestionado los patro-
nes capsulares de Cyriax, por 10 menos en la ro-
dilla2. A menudo, estos patrones estaban basa-
dos en pacientes con artritis reumatoide en
período quiescente y, a veces, de artritis sistémi-
ca aguda o postraumática? Esto hace que resul-
te difícil interpretar el patrón de la limitación.
Además, él no utilizaba siempre todos los movi-
mientos disponibles en una determinada articu-
lación. El hombro es un ejemplo importante

porque en él se desestimó la flexión y la exten-
sión. A veces, resulta difícil también saber có-
mo midió la limitación y desde qué punto neu-
tral. En la cadera se demuestra esto claramente.
El patrón de Cyriax es la limitación franca de la
flexióti, la abducción y la rotación interna. una
limitación relativamente leve de la extensión y
una pérdida mínima o nula de la rotación exter-
na y la aducción. Sin embargo, si se fija el is-
quion en lugar del ílion, limitando así mejor la
capacidad de la pelvis para rotar anteriormente
cuando se extiende el fémur, se encuentra un pa-
trón diferente. Ahora, la extensión y la rotación
interna soii los movimientos más liinitados. En el
primer caso, el patrón suele ser de nuevo diferen-
te, con la extensión y la rotación interna limita-
das pero no dolorosas y la flexión, especialmen-
te cuando se combina con aducción y rotación
interna, dolorosa. Quizás, una fornia inejor de
determinar la presencia de una artrosis o una ar-
tritis sea buscar dos movimieiitos que no se aco-
plen para producir iiioviiiiientos combinados. y
cornprobai- si están limitados o son dolorosos.
Por ejemplo, en la muiícca estarían afectadas la
flexión y la extensión y la desviación radial, ya
que estos movimientos se acoplan fisiológica-
mente. Por otro lado, la flexión y la desviación
radial pueden iiidicar un patrón de limitación
capsular. Las seiisaciones finales deben ser cap-
sular dura, espasinódica o tina combinación de
ambas eii diferentes arcos.
Las liinitaciones no capsulares se deben a
procesos no artríticos o no artrósicos. Posible-
mente no podamos estar seguros de lo que es
realmente un patrón capsular, pero parece pro-
bable que podamos saber cómo debería ser un
patrón no capsular. Cuando sólo está limitado
un moviiniento, se puede afirmar con seguridad
que la causa no puede ser una lesión que afecte a
toda la articulación. como sería el caso en un
patrón capsular. Si sólo se produce el acopla-
miento funcional de dos movimientos, es decir,
el moviiniento fisiológico funcional normal uti-
liza estos movimientos, probableinentc la limi-
tación sea no capsular. Si el moviniiento hacia
la posición de cierre iio es por lo menos doloro-
so, probablemente el patrón de limitación sea
no capsular. Debe haber una sensación final

44

Parte l. Principios generales del diagnóstico

capsular o espasinódica-(dependiendo del esta-
dio de de la artritis) al final de por lo menos un
arco. Por todo esto, queda claro que cualquier
deteminación realizada después de la valora-
ción de iiiovimientos activos de que existe un
pairón capsular es muy tentadora y tiene que ser
confirmada con la valoración de moviinieiitos
pasivos y la apreciación de las sensaciones fi-
nales.

Lil calidad del movimiento es tina observa-
ción iniportante a realizar. ¿,Es un movimiento
suave y habitual, o falla? Los arcos dolorosos
indican movilidad anoriiial y pueden evitarse
desviando la extremidad o el tronco del plano
óptimo de moviiiiiento. También se producen
desviaciones del cuello y del tronco por blo-
queos mecánicos, y éstas se coinentarán en los
capítulos correspondientes a cada región. La 1-e-
cuperaci6n de un movimiento debe ser similar
al propio iuovimiento. Un ejemplo en el que no
sucede así es en la columna lumbar, donde des-
puEs de la flexión del troiico, los pacientes tie-
nen que apoyarse en los muslos con las manos
para recuperar de nuevo a la posición erguida.
Los patrones de inovimientos de recuperación
anormales a menudo indican inestabilidad. La
incapacidad p:ira realizar movimientos suaves y
coordinados puede ser uno de los primeros indi-
cadores de problemas cerebelosos por cualquier
causa. Este hallazgo exige una exploración neu-
ralópica del paciente bastante detallada, que in-
cluya valoración de pares craneales y cerebelo-
sa. Cuando se observan los movimientos de la
columna, puede parecer que el tronco se mueve
con bastante nonnalidad, ¿pero es así con la co-
lumna? AdeinBs de los moviinientos del tronco,
observe la movilidad segmentaria.
En algunos casos, el movimiento activo no
reproducirá los síntoinas. Posiblemente el ya-
ciente habrá aprendido en qué momento debe
detener el movimiento antes de que comience el
dolor, o bien los moviinientos cardinales (no
combinados) pueden no ser lo suficientemente
sensibles como para reproducir el dolor. En el
caso más habitual, en el que los movimientos
cardinales reproducen los síntomas, jcuáles son
éstos? ¿,cuándo empiezan dentro del arco de mo-
vilitlad? y ¿empeoran a medida que el pacieiite

avanza en el arco? La reproducción del dolor
lancinante o las parestesias con el movimiento
activo indica que se está comprimiendo, traccio-
liando o irritando de cualquier otra forma un te-
jido neurológico. Por lo general, si se deja que
continúe. no serán muchas las probabilidades de
recuperación ripida que tendrá el paciente, por
lo que deberán tomarse medidas para limitar es-
tos episodios. Cuanto más dista1 se experimente
el dolor refei-ido, más probabilidades habrá de
que sea resistente al tratamiento y. de nuevo,
cuanto menos a menudo reproduzca el paciente
su dolor. mejor.

¿.Experimenta el paciente dolor a lo largo
del moviiniento? Si sucede esto con la flexión
del tronco, es probable que una pequeña protru-
sión de disco esté compi-imiendo un nervio espi-
nal en esa parte del arco. Con frecuencia se en-
cuentra esta asociación con un arco doloroso al
levantar la pierna en extensión, especialmente si
el tamaño de la prouusión no depende del peso
en un grado importante.

Valoración pasiva
(tejidos inertes)

-7

S

Se incluye11 aquí:

Moviinientos fisiológicos.
Valoración de tensión ligamentosa.
Valoración de tensión inespecífica. como
compresión y tracción axialcs.
Valoración dural.
Valoración de provocaciónÍtensión neoral de
miembros superiores.

Los tejidos inertes so11 aquellos que no tienen
capacidad intrínseca para contraer o para trans-
portar sangre o impulsos neurológicos, como
las superficies articulares, el hueso, la cápsula
articular, el ligamento, la bolsa y la duramadre.
Los tejidos inertes se valoran con movimientos
pasivos de arco completo, incluyendo movi-
mientos fisiológicos, valoración de tensión liga-
mentosa, valoración de inovilidad dural (eleva-
ción de la pierna en extensión, flexión de la

Capítulo 4. Laex~loración musculoesaueletica 45

rodilla en decúbito prono o estiramiento dcl ner-
vio femoral, retracción escapular), compresión
y tracción espinales, y presiones vertebrales
posteroaiiteriores. Por supuesto, los moviinien-
tos pasivos aplicarán también tensión a tejidos
iio inenes como la unidad miotcndinosa, los va-
sos sanguíneos, los nervios, la médula espina1 e,
incluso y en menor medida, el bulbo raquídeo.
Esta propiedad se aprovecha a veces cuando se
valora alguiia de estas estiucturas. La valora-
ción de arterias vertebrales se basa en la adop-
ción de postoras activa o pasiva del cuello y en
la valoración (le tensión de miembros superio-
res, que, entre otras cosas, valora la toleraiicia y
la movilidad a la tensión de los tejidos que com-
ponen el plexo braquial y sus contiiiuaciones en
el brazo y la mano. En su mayor parte, cualquier
efecto sobre los tejidos no inertes se considera
una complicación indeseable, pero no se puede
descartar del todo, por lo que una vez mis el
fisioterapeuta debe utilizar socriterio para inter-
pretar los resultados de la valoración de movi-
mientos pasivos.

Sensación final.
Dolor y otros síntomas.
Arco de movilidad.
Patrón dc liinitación.
Asociación entre la aparición de los síntomas
y la aparición de resistcncia en los tejidos.

A partir de éstos y de su integración entre sí
y con el resto de la exploración, se puede cons-
truir un cuadro bastante exacto del estado de los
tejidos inertes.

Sensación final

Ésta se define como la sensación transmitida al
fisioterapeuta al final del arco de inovilidad dis-
ponible. Proporciona información sobre lo que
limita el movimiento. ¿Es normal o anormal? y
si es aiiarmal, ¿de qué se trata? Pienso que la
sensación final es una forma más válida de valo-
rar el movimiento, especialmente la movilidad
segmentaria de la columna, de la que resulta
coinpletamente iinposible realizar uiia medición
objetiva. La valoración de la sensación final más
que del arco de niovilidad evita los numerosos

problemas asociados a la medida de la inovili-
dad real y su comparacióii con datos estandari-
zado~.

De éstos, precisamente, deriva el princi-
pal problema. ¿De qué pobl:ición se obtiivo la
muestra? ¿,Eran hombres o iiiujeres. jóvenes.
viejos o de mediana edad? ¿Eran endoinorhs,
inesomorfos o ectoniorfos, o presentaban una
mezcla de edades, sexos y tipos corporales?
¿Cuál era el tamaño de la muestra (fue lo sufi-
cientemeiite grande)? La cifra normal ¿,se obtu-
vo como promedio, o como intervalo de los va-
lores obtenidos? y si se estableció un intervalo
¿cuál fue? ¿Cuál fue la desviación estándar? El
pacieiitc cuyo arco de movilidad acaba usted de
valorar, ¿pertenece a la inisma población de la
que xc i,\tr.iit, I:i iiiiic\tra? Se h;i ?ii:i>iiti.~il difercn.i:i ~ii~:i.liiihl~

de mz ciones grandes con una pérdida importante del
arco de movilidad, la respuesta a esta iiltiina
pregunta será afirmativa, pero si la pérdida del
arco de movilidad es pequeña o la articulación
tiene un arco inuy pequeño (me vienen a la
mente las articulaciones vertebrales), el error
goniométrico puede impedir medir la diferen-
cia. En terapia manual ortopédica, la pérdida del
arco de movilidad puede ser inuy pequeña, in-
cluso inferior a 5". En la valoración biomecini-
ca de la columna, estamos ante arcos de movili-
dad segmentarios que suelen ser inferiores a 5".
Una limitación del 50% del arco significa que
el tisioterapeuta tiene que ser capaz de captar
diferencias de movimiento inferiores a 3". Al-
gunos fisioterapeutas (o puede que todos) pue-
den ser capaces de hacerlo, pero yo no, por lo
que tengo que valorar el movimiento de una ma-
nera diferente. Creo que el fisioterapeuta bien
entrenado es capaz de reconocer diferencias en
la sensación final, en articulaciones tanto nor-
males como disfuncionales. ¿Nota la articula-
ción rígida, atascada, reactiva, le ofrece una
sensación viscosa, o ninguna sensación final?
Todos estos son términos cotidianos aplicados a
la sensación final, y la mayoría de los fisiotera-
peutas aprende la diferencia con la práctica.
En la siguiente tabla se presenta una lista de
sensaciones finales, modificada de Cyriax. jun-
to a las principales característices que las identi-
fican, y un e.jeinplo normal dc cada una.

46 Parte l. Princioios aenerales del diaanóstico diferencial

isación fin

Capsular

ósea
Elástica

En resorte

racterístic;

Cenagosa
Interposición de
tejidos blandos

Mecanica
patológica
Espasmo

Vacío

Distensible en grado variable

Brusca e inquebrantable
Retroceso

Rebote

Viscosa, de barro
Sin resistencia

Atascada

Respuesta reactiva en dirección
opuesta al movimiento
Limitada sólo por dolor intenso y
el reparo del fisioterapeuta a
continuar la urueba

Ejemplo normal

Flexión de la muñeca (blanda)
Extensión de la muñeca (media)
Extensión de la rodilla (dura)
Extensión del codo en pronación
Flexión clorsal del tobillo con la rodilla
extendida
No hay ejemplo normal en movimientos
fisiológicos, pero la valoración con
compresión de la columna cervical la
produce
No hay ejemplo normal
Flexión de la rodilla; la flexión del codo es
capsular a menos que haya un desarrollo
masivo de los flexores del codo
No hay ejemplo normal

No hay ejemplo normal

No hay ejemplo normal

En la siguiente tabla se ofi-ece uiia lista de
seiisaciones finales y sus iniplicaciones iiorma-
les y anorniales.

Sensación fin

Posibles implicaciones

Capsular normal

Arco de movilidad normal

Capsular dura (rígida)

Hipomovilidad de tejidos pericapsulares por artrosis, adherencias o cicatrices;
exige algún tipo de estiramiento, habitualmente movilizaciones articulares

Capsular blanda (laxa)

Hipermovilidad o inestabilidad no irritable; exige reducción de la tensión
mecánica con reposo, técnicas de movilización, ortosis o iiiia combinación

ósea en la extensión del
codo

Cenagosa (corno barro y
limitada)
Espasnio precoz
(reactiva al principio
del arco)
Espasnio tardio (reactiva
al final del arco
esperado)
Interposición de tejidos
blandos (como barro e
ilimitada)

cle éstas

Arco de movilidad normal con extensión del codo en pronación o
vuxtauosición Dor osteofitosis, anaulación de fra~nientos de fractura en
cualqbier otro Jrco; no se puedenconseguir otr& movimieiitos
Hemartrosis; es necesaria aspiración

Trate el origen del espasmo, no el espasmo en si; a menudo causado por
artritis, desgarro muscular grado 2, fractura cerca de una inserción muscular,
manguito dural u otra compresión o inflamación meníngea
Causado por hipermovilidad irritable; evite la irritación de los tejidos
hiperdistendidos y elimine la tensión con movilización. ortosis o ambas

Normalmente se encuentra sólo eii la flexión de la rodilla; otras causas son
desarrollo muscular masivo u obesidad; sin tratamiento

Capitulo 4. La exploración rnusculoesquelética

47

Sensación final

Posibles implicaciones

Elástica (retroceso)

Tono muscular, habit~ialmente se puede estirar el músculo, pero el
gastrocnemio estA diseñado para no permitir el estiramiento de la cápsula,
por lo que la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extenclida debedar esta
sensación final de tono muscular. En otros casos de esta sensación final hay
que sospechar hipertonía, que puede deberse a facilitación segnientaria

En resorte (rebote)

No es normal en los nioviinieiitos fisiológicos y se prescrita coi1 trastornos
iiiternos como lesiones del menisco y cuerpos extraños

Mecánica patológica

Siempre anormal; puede ser muy dura, como ósca, o nias coino un resorte,

(frenada)

como en las lesiones intraarticulares. Indica una disfunción biomecánica y
exige nlanipulación o rnovilizaciones no rítmicas

Vacía

No se alcanza ninguna sensación final. El fisioterapeuta detiene la prueba por
el dolor intenso y sufrimiento que muestra el paciente. Casi siempre se debe
a patología grave de estructuras sin capacidad para provocar espasmo

Recuerdo cuando apiendía a apreciar las sen-
saciones finales, o por lo nienos lo intentaba.
También recuerdo haber pensado que el profesoi-
estaba algo chiflado, porque todo lo que ya sentía
me parecía igual. Finalmente, empecé a darme
cuenta de que la primera rcsistencia que se en-
cuentra al mover una aiTiculacióii de foima pasi-
va es el músciilo, y si éste no se estira lo suficien-
te. no se puede apreciar la sensación final
subyacente. Pai-a obtener la sensación final de la
última resistencia, y no de la inicial, en aiticula-
ciones con iníiiiina pérdida de movimiento, la
fuerza aplicada tienen que ser suficiente para es-
tirar el inúsculo lo bastante como para llegar a
esa resistencia. Eii caso de pé~.dida de arco dc
movi1id;id más importante. esto no suele ser un
problciii:~ porque el al-co no llega al punto en que
el músculo es capaz de actuar como una barrera
pasiva. En consecuencia, el espasmo, la artrosis
grave, la subluxación, la fibrosis y cualquier otra
causa de acortamiento grave de los tejidos se

Relación
dolo

Agudeza del trasto rno

pueden sentir sin iiecesidad de aplicar la misiiia
iiia~nitud

de fuerza necesaria en ascos iiotlnales

o iníiiimainente reducidos.
Una pregunta que siempre se planlca cs si el
fisiotcrapeuta debe aplicar irás presi6ii eii pre-
sencia de dolor. Generalmente, se cnscna que
esto no se debe hacer, porque podría dafiar aún
mis al paciente. Sin embargo, casi todas las seii-
saciones finales importantes se expcriinentarán
en el arco doloroso. La sensacióii final vacía sólo
se puede sentir en el arco doloroso. y lo mismo
sucede con los espasillos precoces. En conse-
cuencia, si no se busca la seiisacióii final en el
arco doloroso, no tiene sentido 1-calizar movi-
inientos pasivos al paciente, porque iio se va a
obtener ninguna información impoitante.
Además de evaluar el factor que limita el mo-
vimiento, se puede valorar el estadio del proceso.
Comparando la apziiición de resistencia tisulas
con la aparición del dolor, se puede conseguir
una estimación pseudocuantificable del estadio.

Posible patología

Dolor sin resistencia

Sensación final vacía

Habittialniente patología grave

Dolor constante

Hiperagudo

Artritis muy aguda, brote
artrítico sistéiiiico,
fractura clara, cáncer,
problenias viscerales

(Conrin~íu)

48 Parte l. PrinciDios qenerales del diaanóstico diferencial

(Conrinurrcrón)

Relación
dolor/resiste

Estadio del trastorno

Posib le patolog

Dolor sentido antes de la Agudo (principalmente

Típico después de lesiones, traumatisinos

resistencia

inflamación)

agudos, artritis traumática

Dolor con resistencia

Subagudo (quimiomecánico) Artritis traumática subaguda

Dolor sentido después

Crónico o no agiido

Se observa el acoplaniiento liabitiial,

de la resistencia,

(mecaiioquíniico)

generalmente disfuncióri mecánica

resistencia sin dolor,

No es frecuente que se presente un paciente

rigidez (mecBnica1

en que este síntoma sea el principal; pero
durante el tratamiento, el acoplaniiento
puede ir dedolor después de resistencia a
resistencia sin dolor

Arco de movilidad y patrón
de la limitación

Además de valorar la sensación final, el fisio-
terapeuta que utiliza una valoración de mo-
vimientos pasivos debe buscar también el des-
plazainiento angular que sufre la articulación
durante la misma. Esto proporcionará una idea
del arco de movilidad (dadas las limitaciones y
comentadas) y del patrón de la limitación.
El arco de movilidad pasivo se debe coiiipa-
rar también con el arco activo. Norinalmeiite, el
arco pasivo es algo mayor que el activo. Si estii-
viera muy aumentado, hay que pensar que el pa-
ciente está:

Experimentando una gran ansiedad
Exagerando los síntomas.
Simulando.

Si el movimiento en una aiticulación está li-
mitado, hay que valorar el patrón de la limitación.
Esto se puede conseguir con mayor facilidad con
moviniientos pasivos que con activos, porque de
esta foriiia se minimizan los aspectos de ansiedad
o simulación del paciente. La limitación ¿,es cap-
sular o no capsula-? A la vista de algunas de las
preocupaciones relacionadas con la validez de los
patrones capsulares, habrá que actuar con caute-
la al llegar a la conclusión de que uno de ellos
está presente, y conviene adoptar un enfoque más
flexible para la definición de los patrones capsu-
lares (véase Sección de movimientos activos).
Sin embargo, para todos aquellos que se en-
cuentren más cóniodos con patrones establecidos
(y sólo para la rodilla se ha demostrado experi-
mentalmente digno de sospecha), se presenta a
continuación la lista de patrones capsulares des-
crita por Cyriax.

Región o articulación

Patrón capsular de limítación

Cuello

Flexión lateral y rotación con igual liniitación bilateral; flexión completa o
casi completa y extensión limitada

Esternoclavicular

Dolor en los extremos del arco del hombro

Acromioclavicular

Dolor en los extremos del arco del hombro

Clenohumeral'

Rotación lateral limitada en su mayor parte, abducción casi limitada y
rotación medial menos limitada

Codo

Mayor limitación d flexión que de extensión, con afectación de pronación
y supinación sólo en las artritis más graves

Radiocubital inferior

Arcos completos con dolor en los extremos

Primera carpometacarpiana

Limitación de extensión y abducción, flexión conlpleta

(Continúo)

Capítulo 4. La exploración rnusculoesquelética

49

Región o articulación

Patrón capsular de limitación

Interíalángica
Dorsal *
Lumbar*
Sacroiliaca
Sínfisis del pubis y sacrocoxigea.
Cadera

Rodilla

Tihioperonea superior
Tihioperonea inferior
Tobillo

Flexión más que extensión
Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Casi imposible de determinar excepto en artritis importantes
Dolor al ejercer tensión sobre la articulacil~n
Dolor al ejercer tensión sobre la articulación
Limitación franca de ílexión, abduccii>n y rotación medial; ligera
limitación de extensión y limitación iníniina o nula de aducción y
rotación lateral
Limitación franca de flexión; ligera linlitación cle extensión,
manteniéndose sin afectación la rotación
Dolor cuando la contracción del bíceps tensa la articulación superior
Dolor cuando se tensa la mortaja
La ílexión plantar m,is que la flexión dorsal si los músculos tienen una
longitud iiormal

Talocalcánea

Limitación del varo (inversión) hasta que en artritis importantes se fija en valgo.

Mediotarsiana

Limitación (le ílexión dorsal, ílexión plantar, aducción y rotación niedial,
con abdurcióii y arco completo tle rotación lateral

Primera metatarsofalángica

Limitación iinportante de extensión y leve de ílexión

Otras metatarsofalángicas

Variable; habitualnicnte tiende a fijarse en extensión con las
articulaciones interíalángicas flexionadas (dedos en garra1

* Estos son los patrows clescritos por Cyriax. YO no estoy totalmente de acuerdo ron ellos y se inclirar;in la< rliíeren-
cias ai describir cada segniento corporal.

Mediaiite la valoración de la sensación final,
su asociación con los síntomas y el arco de mo-
vilidad, el fisiotei-apeula puede hacer una deter-
minación provisional del arco de movilidad y de
la agudeza y gravedad del trastorno, condicio-
nando el resto cle la exploración.
Un signo potencialmente grave es el dolor
continuo o constante eti un paciente que, sin em-
bargo, tiene tin arco completo de movimiento sin
dolor. Es razonable suponer que los trastornos
musculoesqtieléticos que provocan dolor cons-
iante o continuo tendrin signos claros. Se ha cons-
tatado la aparición de vanos tipos de cáncer de
csta forma, y los trastornos viscerales en su mayor
parte no se verán afectados por la tensión física.

Valoración de tensión ligamentosa

mentaria, para las articulacionci periféricas o
vertebrales, respectivaineiite, se comenta en el
Capítulo 9. Los ligamentos impiden aquellos nio-
vimientos que no deben producirsc. como la ab-
ducción de la rodilla en extensión, o limitan los
movimientos que sí deben producirse, como la
inversión del pie. La insuficiencia de un ligamen-
to pinvoca la inestabilitlad de la articulación. La
rapidez con que se produzca esta inestabilidad
dependerá de la preseiicia y del grosor de las in-
serciones secundarias y de la tolerancia a la ten-
sión para la que esa articulación haya sido diseña-
da. Otro iactor a considera es si la inestabilidad es
clínica o funcional; es decir, ¿,interfiere en la fun-
ción del paciente, o se rata simplemente de un
hallazzo clínico'? Las irnplicaciones teraphticas
dependen de la respuesta: A veces resulia difícil
determinar cuál es el caso. A continuación, se
presentan los criteiios que se pueden considerar

La rotura parcial o completa de los ligamentos o

coino indicaciones provisionales para comenzar

su distensión gradital es una causa de un tipo de

un ciclo de terapia de estabilización.

inestabilidad. la inestabilidad lioamentosa. El
segundo tipo de inestabilidad, la articular o seg-

Traumatismo brusco. moderado a grave.

50 Parte l. Principios generales del diagnóstico 8

diferencial

Dolores episódicos.
Comportamiento imprevisible del problema
ante el tratamiento o las tensiones cotidianas.
Chasquidos relacionados con los síntomas.
Sensación de inestabilidad relacionada con
los síntomas.
Hipermovilidad.
Siibluxaciones recurrentes.
Bloqueo.
Claudicación.

El inicio de la terapia estabilizadora depen-
de en parte del hallazgo de inestabilidad, pero
más de la presencia de una o varias de las ante-
riores caraclcrísticas. La inestabilidad no siem-
pre es clínicamente detectable.
La valoración de tensión ligamcntosa se rea-
liza fijando uno de los huesos en los que se in-
serta el ligamento y moviendo el otro hueso ale-
jándolo, para de esta forma provocar el ináximo
estiraniiento del ligamento que los une. Eviden-
temente, para evitar daños mayores, la tensión
se aplica de manera progresiva para obtener una
valoración positiva o hasta que el fisioterapeuta
considera satisfactoria una valosación negativa.
No hay tiempo establecido para mantener la ten-
sión. Algunos sostienen que se debe mantener
durante 5. 10 ó 30 S, para poder obtener una cre-
pitación. En este tiempo no se puede conseguir
una crepitación4. Y aunque se pudiera, ¿es éste
el período sugerido para un ligamento grueso, o
fino para un adulto, o un niño; para una mujer, o
un hombre; para un ectomoifo, o un endomorfo;
para un atleta, o para alguien que no lo es? Cada
una de estas personas tendrá un grosor diferente
del mismo ligamento, así que cada una de ellas
necesitará un período de tensión diferente. Es
mejor mantener la tensión hasta notar una sen-
sación final normal, momento en el que se habrá
detectado el obstáculo, que es prácticamente
todo lo que cabe esperar conseguir en inenos de
15 minutos.

Una valoración de tensión ligamentosa posi-
tiva es aquélla en la que existe:

Dolor.
Moviiiiiento exagerado.
Una scnsación final m2ís suave de lo que de-
bería ser.

La valoración positiva se puede clasificar de
la siguiente forma:

Grado

acterística

1. Desgarro

Dolor con movimientos no

mínimo

exagerados y sensación final
capsular normal

2. Desgarro

Dolor con movimientos

parcial

moderadamente exagerados y
sensación final capsular
anormalmente suave

3. Desgarro

Ausencia de dolor con

completo

movimientos muy exagerados
y sensación final capsular muy
suave

Este sistema de clasificación piiede confun-
dir un desgarro antiguo de grado 2 que ya no
es irritable, pero aún permite un movimiento
exagerado. haciéndole parecer un desgarro de
grado 3. Será precisa una evaluación detcnida
de la historia y de la sensación final para deter-
ininar de qué grado se trata.
En las articulaciones periféricas, la necesidad
de una valoración de tensión ligamentosa es evi-
dente. No lo es tanto en la columna. El ligamento
transverso y el alar se valoran habitualmente; el
ligamento iliolumbar, con menor frecuencia. Estas
valoraciones se comentan en el capítiilo corres-
pondiente. Las valoraciones de tensión para diag-
nóstico diferencial en la columna y la pelvis son:

Del ligamento transverso.
Del ligamento alar.
De compresión.
De tracción.
Anteroposterior.
De torsión (rotación).
Sacroilíaca primaria (compresión y bostezo).

La compresión y la tracción se pueden utili-
zar para valorar tensión o todos los segmentos
de la columna. La compresióii ejercerá tensión
sobre el disco, el cuerpo vertebral y la placa ter-

Caoitulo 4. La exoloración musculoesauelética 51

iiiinal motora. Por desgracia, los problemas agu-
dos de la articulación interapofisana también
serán dolorosos al aplicar esa tensión a la región
en la que se encuentran. Se ha postulado que la
tracción tensa el anillo fibroso, las cápsulas arti-
culares interapofisanas, los ligamentos largos y
los ligamentos interespinosos. El dolor es el po-
sitivo para la tracción como valoración de ten-
sión; se puede utilizar el alivio del dolor como
indicador del alivio de la tensión por coinpre-
sión discal o estenosis.
Las presiones posteroanteriores sobre las
vértebras son también una forma de valorar ten-
sín, aunque no muy hucna porque producen una
gran cantidad de movilidad fisiológica. Por tan-
to, resulta difícil decir con cieno grado de segu-
ridad que cualquier dolor reproducido se debe a
lesión ligamentosa. La presión sobre L3, por
ejemplo provocará un cizallamiento anterior en
L3-4, pero un efecto de cizallamiento posterior
en L4-5. Al mismo tiempo, L2 se extenderá
mientras L4 se flexiona, lo que detemiin '1I aex-
tensión en L2-3 y L3-4. Si se puede estabilizar
la vértebra inferior del segmento que se va a ex-
plorar con una presión posteroanterior, el proce-
dimiento resultará inás útil como valoración de
tensión porque produce un cizallamiento ante-
rior más puro y extiende sólo un segmento. La
torsión general se puede valorar en la colunina
lumbar estahilizando D12 y tirando directamen-
te hacia atrás de la espina ilíaca anterosuperior.
Se consigue así la rotación axial contralateral de
la columna. Si esto reproduce el dolor, se pue-
den valorar todos los segmentos de manera indi-
vidual estabilizando el hueso superior y tirando
del ilíaco. En todos los casos, el fisioterapeuta
busca movimiento exagerado, sensación final
espasmódica y dolor. Sin embargo, dada la can-
tidad de posibles causas de estos signos y sínto-
mas además de la inestabilidad, el diagnóstico
será bastante provisional, y deberá valorarse la
estabilidad segmentaria biomecánica en correla-
ción con la historia del paciente.
La valoración de tensión de las articulacio-
nes sacroilíacas se hace más para detectar infla-
mación que inestabilidad. Habitualmente deno-
minado de bostezo anterior y de compresión
posterior,
estos procedimientos intentan repro-

ducir el dolor sacroilíaco del paciente. Si los re-
sultados fueran positivos, sugieren la presencia
de inflamación.

Valoración de movilidad dural
(neuromeníngea)
'. j.

La duramadre se exploril en sus niveles tanto
central colno periférico. La vaina dural no es sen-
sible al estiramiento, pero parece serlo a la com-
presióii y desde luego inuy sensible a la inflama-
ción; la meningitis es buena pmeha de ello. El
manguito dural está inervado por el nervio sinu-
vertebral (meníngeo recurrente) procedente de su
propio nivel y de los adyacentes. En consecueii-
cia, el dolor expeiimentado cuando interviene
este tejido es inultisegmeiitano, no segmentario,
y no tiene límites defiiiidos coino los de derinato-
ina. Por ejemplo, cuando la elevación de las pier-
nas en extensión provoca dolor dural, se conside-
ra positiva con dolor en las piernas, la espalda,
las nalgas o en todas ellas. Por supuesto, iio es
posible valorar el manguito dural aislado, ya que
el tejido neural contenido en él experimenta tam-
bién cierto grado de movimiento. El dolor provo-
cado por la durainadre es somático, es decir, un
dolorimiento, no el dolor lancinante o la pareste-
sia del tejido neurológico. Las parestesias o el
dolor lancinante indican irritación de otros teji-
dos distintos a la duramadre o añadidos, por lo
que la situación deberá considerarse de mayor
gravedad. Las pniebas durales son:

Manguito
valora<

dural
lo

Flexión del cuello (central)

lnespecífico

Tos (central)

Inespecífico

Inspiración (periftrica)

Niveles dorsales
Retracción escapular (periférica) Primero dorsal
Flexión del tronco (central)

lnespecífico

Extensión del tronco (central) L2-3
Desplome (central y periférica) Inespecífico
Elevación de las piernas en

L4-S2

extensión y pruebas
auxiliares (periférica)
Flexión de la rodilla en proiio L2-3
(nervio femoral) (periférica)

52 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

La flexión del cuello moviliza la duramadre
central al alargar la columna vertebral. En con-
secuencia, no se puede asignar a un nivel o nive-
les determinados, ya que inueve la duramadre
espina1 completa. La tos eleva la presión intrate-
cal y una vez iiiás. sólo puede considerarse ines-
pecífica. La flexión del h-onco es semejante a la
flexión cervical. pero puede aislarse del cuello
pidiendo al paciente que lo mantenga en posi-
ción neutra o en exteiisión. Realmente esto no es
necesario. porque el punto disfuncional ideiitifi-
cará su región de origen por la localización del
dolor. La extensión del tronco inueve el man-
guito dural del nervio femoral. Dado que este
nervio tiene un trayecto anterior a la cadera, se
puede distinguir del dolor provocado por las ar-
ticulaciones lutnbarcs haciendo que el paciente
se incline desde la cintiira en lugar de hacerlo
desde las cadei-as. La valoración del desplome
mueve la duramadre tanto central conio verifé-
rica, dependiendo de la sccueiicia con que se
realice, moviliza toda la diiramadre espinal. La
elevación de las piernas en extensión mueve la
cuaita lumbar n 11-avés de los inanguitos durales
tle la segunda sacra y es iiiia valoración periféri-
ca. La flexión de la rodilla en prono explora la
movilidad de la durainadre del iiervio femoral al
tirar de ella durante la extensión de la rodilla.
La valoración específica de cada scginento
se describe en el capítulo correspondiente.

Movimientos contra resistencia
(tejidos contráctiles)

-.

Los tejidos contráctiles coinprimeii principal-
niente n?úsculos, tendones, uniones tenoperiós-
ticas y el hueso subyacente. Sin einbargo. la
contraccióii de los inúsculos puede afectar dc
forma iniportiinte a otras estructuras haciéndo-
las dolorosas. Son miembros horiorarios de este
club de tejidos coiitrdctiles si11 ser contráctiles,
las bolsas y los huesos. Los tejidos contráctiles
se \alor;iii rnediante contracciones isométricas.
A pesar de lo que a mi entender era una prueba
en contra, (ausencia de pruebas de que se hubie-

ra producido el tipo de lesión iuuscular suscepti-
ble de valoración selectiva de teiisión tisular),
no hay razón para dudar de las observaciones
originales de Cyriax en relación con la respuesta
de las unidades contráctiles dañadas. Algiinas
de las lesioiies de tejidos contráctiles y no con-
tráctiles quc darían resultados positivos de do-
lor o dehilidad en la valoración isométrica se-
rían:

Desgarros de grado 1 a 3 del vientre muscular
o el tendón.
Tendiditis (a menudo consideradas desgarros
de grado 1).
Tenoperiostitis.
Bursitis.
Fracturas cercanas a una iiisercióii tendinosa.
Artritis agudas, especialmente la reumatoitle
y las infecciosas.
Cáncer de hueso cerca de una inserción tendi-
iiosa.

Cyriax aconsejaba realizar esta valoracióii
en posición de reposo de la articulación pai-a re-
ducir al mínimo la tensión articular diirante la
misma y los resultados falsos positivos. Sin em-
bargo, un procedimiento miis eficaz es re. '11' izar
la contraccióii isoniétrica en posición de estira-
miento del múscolo, siempre que se pueda con-
seguii- esta posición. Cuando se combina esta
posición con una fuerza de contracción máxima.
se Iiahrá aplicado toda la tensión posihle sobre
el tejido contráctil. Esto ahorrará repetir todas
valoraciones negativas en posición de reposo,
pero Cyriax estaba en lo cierto en su idea de los
falsos positivos. Cualquier inflamación inipor-
tante de la articulación o irritación de la capsola
articular será dolorosa al emplear esta técnica.
Quizis la mejor coi-respondencia entre especiii-
cidad y eficacia se consiga con una contracción
iriiiiiina que progresa a una máxima en posición
de estiramiento. Si de esta forma no se tleinues-
tran resultados positivos, no será neces, 'lila

.. una
nueva valoración de lesiolies de estmcturas con-
tráctiles. Sin einbargo, cuando existe dolor o de-
bilidad, se repetirá la contracción de mínima ;i
inríxima en posicióii de reposo del músculo. A
partir de sendas valoraciones, se puede estimar
la ~positividad),

del caso. Cuando una contrac-

Ca~itulo

4. Laexoloración rnusculoesauelética 53

ción míniiiia en posición de reposo del músculo
es dolorosa, se puede coiisiderar la valoración
inuy positiva de lesión contráctil. Sin embargo,
cuando sea necesaria una contracción máxima
en posición de estiramiento para reproducir el
dolor, la valoración será débilmente positiva
para una Icsión contráctil y habrá otras explica-
ciones probables o más probables.
Hay (los variables que se deben coiisiderar
cuaiido se realiza una valoración de estructuras,
dolor y tlebilidad. La extensibilida portante por otras razones, no iiite~vienc

cii esa
valoración. Cada procedimiento generará infor-
mación sobre las variables daiido Irigar n cuatro
posibilidades:

No dolorosa y fuerte.
No dolorosa y débil.
Dolorosa y fuerte.
Doloi-osa y débil.

Bibliografía

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5. Slater H et al: The dynamic central nervous system:

Una valoración que consigue una contrac-
cidn máxima, y que en posición de estiramiento
fue ititlolora y fuerte, sugeriría que poco o nada
funciona mal en los tejidos contrictiles que se
están explorando. Un hallazgo dc ausencia tle
dolor con debilidad en la valoración puede indi-
car parálisis neurológica, facilit;ici«n scgiiienta-
ria, desgarro de grado 3 (conipleto) en cl qiie iio
interviene tejido susceptible (le irritación. falta de
forma física e inhibición iio dolorosa por un pro-
blerna articular (iiti qjeniplo sería la iiihibición
del ciiádriceps por un desgarro del tnenisco). Una
contracción dolorosa y fiicrte podría indicar una
lesión contráctil menoi-, coiiio una tendinitis, un
desgarro de grado I o una bussitis. La combina-
ción final es la más preocupante, porque puede
tratarse de un desgarro grado 2. pero tambiéii de
una artritis aguda, un cincer de hueso o ulia
fractura. El hallazgo de una debilidad dolorosa
exige una exploración inetic~ilosa del paciente.

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Boyling, N Patastanga (ed): GNeve'sModem Manunl
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La valoración neurológica

La valoración neurológica abarca la funcióii de:

El sistema nervioso central (corteza, cerebelo. tronco encefá-
lico y inédula espinal).
Los nervios y raíces espinales (funcioiies aferentes y efe-
rentes).
Los ~iervios periféi-icos (fiinciones afereiites y efcrentes).

Esto se coiisigue investigando la integridad de los iiiiotomas
(músciilos claves). los derinatomas y los reflejos.
La valoracióii neurológica estándar en la exploración para el
diagnóstico difcreiicial investiga la fuerza. la fatigabili bilidad, los reflejos tendinosos profundos y la inhibición de esos y
de otros reflejos por el sistema nervioso central. Merece la pena
señalar que en un estudio quinírgico en el que se coinpararon estu-
dios neurofisiológicos (incluyendo potenciales evocados de derni;i-
tomas) con el nivel de lesión discal encontrado en la cirugía, se
llegó a la conclusión <-le que la «iieurofisiología carece de utilidatl
para diagnosticar el nivel exacto de la lesión de una raíz nerviosa,
aunque sí es útil para revelar su presencian l.

Valoración de los miotomas

-- -

El sisteina eferente se valora con movirnicntos contra resistencia
para los niúsculos más representativos de la inervación motora de
un determinado segmento rnedular. A este respecto, utilizamos la

56 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

paliihra miotormr de manera incorrecta, porque
?e tratri realmente de un término enlbriológico,
que significa «un rnúsculo o grup« de niúsculos
incrvados excliisivamente por un segmento,,.
Sor1 inuy pocos los músculos de este tipo que
hay en el cuerpo humano. Coi1 las posibles ex-
cepcioncs de los iriultifidos, los rotadores y los
músculos siihoccipitales. múltiples seglncntos
inervan a todos los demás. El término r~iú.s(~rtlu
clave es más exacto, pero rniotoma se ha coii-
vertido en un uso erróneo tan habitual que casi
con toda seguridad sc iiiantendrá.
Lii evaluacióii de la l~ierza

y fatigabilidad de
10s músculos inervados principalmente por su
segnierito valora el miotoi~ia. Se selecciona un
niúsculo clave, es decir, el rnlís representativo
(le le inervación de un segiiicnto en particular,
y se le exige una contracción inixima. Para es-
tar seguros de que la contracción es máxima, el
fisioteriipeuta debe romper la contracción; de
no hacerse esto, iio hay garantías de que el pa-
ciente haya realizado el esfuerzo máximo y es-
teinos valorando la potencia completa del
músculo. Si se nota qiie el músculo estii dCbil,
se realizarin dos valoraciones de seguiiniento.
Se valorará la Fuerza en otro inúsculo, el alter-
nativo, inervado principalmente por el mismo
segmento. Si se establece una distribución seg-
mentaria, se refuerza la posibilidad de que pue-
(la trata-se de una paresia de raíz nerviosa.
Contracciones repetidas o una contracción
mantenida valoran entonces la fatigabilidad.
No hay pruebas experiiiientales de ello. pero la
experiencia clínica combinada de nuinerosos
fisioterapeutas canadienses y esradounidenses
a lo largo de inuchos años indica que la paresia
de nervios espinales provoca un fatiga anor-
malmente rápida de los músculos afectados. Si
se encuentra una distribución segmentaria de
debilidad con fatigabilidad anormal, se asume
la existencia dc iina paresia de nervio espinal o
de raíz nerviosa. Hoppenfeld afirmó que sl;i
valoración repetida contra resistencia es útil
para determinar si el iiiúsculo se fatiga con faci-
lidad, lo que implica debilidad y afectación neu-
rológica. '.

Esta suposición se reforzará si se encuentra
más adelante una distribución segmentaria de

hipoestesia, una hiporreflexia tendinosa profun-
da o ambas. Si se descubre una clebilidad de dis-
tribución segmentaria sin fatigabilidad, se bus-
car6n otros signos de facilitación segmentaria.
La facilitacióii seginentaria y sus efectos se co-
mentará11 más adelante. Por otro lado, una tlebi-
lidad segmentaria no fatigahle puede deberse a
una antigua p;ir;ílisis de raíz que no ha recupera-
do poi- conipleto s~i

fiierza.
Si se encuentra parálisis en lugar de paresia,
no se debe hacer iin tliagnóstico de pai-álisis de
nervio espinal, indepcndienternente de la distri-
bución de la pa~ílisis.

Piicsto que los músculos
son inervados por varios segiiientos, la parálisis
iio es un efecto de la coinpresión de un solo ner-
vio o raíz espinal, y deberh buscarse el culpable
en otro lugar. Puesto que ciitre estos culpables
pueden encontrarse enfermedades neoplásicas y
neui-ológicas graves. y lesiones graves del plexo
braquial, el fisioterapeuta debe eliiiiinar el nes-
vio periférico como posible causa, y despiiés re-
mitir al paciente a su médico.

Valoración de los dermatomas

..-.*,.<

Debido a la superposición de la inervación seg-
mentaria de la piel" sólo un pequeño área de lo
qrie pensamos que es un dcrniatonia es inervada
de forina exclusiva o casi exclusiva por un de-
terininad« segmento. Ésta es el área autógena y
corresponde a una región pequeña, habitual-
iiicnte en la parte dista1 del dertiiatoma o cerca
de ella. Esta Brea varía no sólo de un individuo a
otro, sino taiiibiéii en un inisnio individuo de un
día a otro, y posibleiiiente de una hora a otra. La
variación entre sujetos y para un mism« sujeto
se limita principalmente al tamaño del área iiiás
que a su localización. Grieve lo dejó claro cuan-
do dijo que:

El tarnafio de un deriiiatoma aislado observado expe-
rimentalmeiite es una c;iiifida quier momento es rnAs u11 índice de la eficacia de la
transmisión sensorial eti el iiiicino segmento y los ve-
cinos de la médula espinal, que un territorio cutáneo
fijado anatóiiiicarneiile".

Una vez determinada la existencia de varia-
ciones en los reflejos, investigue el patrón de
distribucióii del cambio y cualquier signo neu-
rológico coexistente. Estas variaciones, ¿son
segmentarias, bilaterales, hemilaterales o cua-
drilaterales? En ausencia o reducción de todos
los reflejos, considere la posibilidad de que esto
foriiie parte de una enfermedad sistémica, una
enfermedad neurológica, o se trate simplemente
de una simulación del paciente. La hiporreflexia
hemilateral puede ser signo de lesión del tronco
encefálilco o cerebral. La hiperreflexia cuadri-
lateral puede deberse a compresión de la médula
espinal, esclerosis múltiple, o alguna otra enfer-
medad neurológica. La hiporreflexia cuadrilate-
sal o hemilateral puede deberse a un trastorno

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Capítulo 5. La valoración neurológica

59

cerebeloso. Otros signos y síntomas son iinpor-
tantes para contemplar el cuadro con perspecti-
va. Eri caso de reducción o ausencia de reflejos,
¿existen también debilidad, hipotonía, alteracio-
nes sensitivas? La hiperreflexia se debe asociar
a una respuesta de Babinski en valoración de
extensión plantar, clonos o espasticidad. Si exis-
te compresión de la médula espinal, debe haber
también cierto grado de parestesia, y si lo hay,
es un prolapso discal, debe haber dolor y signos
articulares para apoyar el diagnóstico. Como
con todo lo demás que hacemos, cada valora-
ción que dé resultados positivos debe formar
parte de un cuadro global que genere el diagnós-
tico provisional. No hay una valoración que por
sí sola proporcione este diagnóstico.

Monwl Therapy, 2d ed. Edinburgh, Churchill Living-
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8. Adams RD et al: Prhciple's ofNeumlogy, 6th ed., Pan 5
(CD-ROM version). New Yark, McGraw-Hill, 1998.

64 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

nrohablemeiite. sea resultado dc un orolaoso

Si s61o es positivo para el dolor neurológico,
el cuadrante posterior. la causa in5s probable será
una estenosis latcral. al cerrarse sobre un nervio
espinzil o tina raíz nerviosa irritados. Cuando am-
bos ciia

(1 iiii Sran prolapso o una entrusión.

Valoración selectiva diferencial
periférica

El objetivo de una valoración selectiva es cen-
trar la atencióii del fisioterapeuta en un área o
inovimieiito determinado, no realizar un diag-
tióstico concreto. Además, las valoraciones se-
lectivas sólo pueden añadir sospecha, no descar-
t:ir. ya que incluso la mejor valoración selectiva
iio es taii ainplia como una exploración coiiiplc-
ta. Será preciso recordar esto, o los pacientes
pueden ser considerados sanos cuando en reali-
dad no lo están. Una exploración selectiva debe
ser rápida y lo más amplia posible, sin prolon-
garse tanto como para que resulte igual de ripi-
do realizar una exploración completa. Por otro
lado, algunas de las valoraciones selectivas iiiás
rápidas no son lo suficientemente amplias y no
merecen la pena. Por tanto, una buena valoración
selectiva será aquella suficientemente amplia
coino para que el fisioterapeuta pueda estar tran-
quilo de que ha pasado poco por alto y soficien-
temeiite rápida como para que merezca la pena.
Hay varias formas de iealizar una valora-
ción selectiva. La más habitual para los mieiii-
bros superiores es hacer que el paciente se coja
las manos por detrás de la parte superior de la
espalda. Esto se consi~ue

pidieiido al paciente
la elevación y rotación externa de un brazo, con
extensión y rotación interna del otro Iiasca que
se encuentren (o casi) ambas manos a la altura
de la escápula. Después se iiivierte el inovi-
miento. Esta valoración ciertamente cuiiiplc un
criterio, porque es rápida, pero no es muy am-
plia porque no valora la extensión del codo ni el
movimiento de la muñeca. Para el rniembro in-
ferior, la forma inás habitual de valoración se-

lectiva es hacer que el pacieiite sc poiiga en CLI-
clillas. De nuevo, se trata de un procedimiento
muy rápido, pero no valora la extensión de la
rodilla iii de la cadera, ni I:iflexión plantar del
tobillo o la eversión del pie. Coii arnbas valora-
ciones selectivas de mieiiibros superiores e infe-
riores, el fisioterapeuta sólo podrá tener una
confianza inoderatla en haber incluido la mayor
parte de las patologías. Una valoración mejor,
aunque algo más larga. es hacer que el paciente
mueva la articulación cn cuestión a lo largo de
su arco coinpleto de nioviiiiiento en cada uno de
los movimientos principales: el fisioterapeuta
aplicarií eiitonccs unii presión añadida y después
ofecerá resistencia a la recuperación del movi-
iniento, provocando así una contracción isoiné-
trica. Esto da una idea al fisioterapeuta de la
función de los tejidos iienrológicos, inertes y
coiitráctilcs. Omite la valoración dc tensión,
pero ninguiia valoracióii selectiva es específica
al 100 %. Se rarda en hacer la valoracióii alrede-
dor dc un minuto por extremidad, por lo que su
duración es algo mayor que para las otras valo-
rrtcioncs selectivas, pero su especificidad lo
coinpensri.

Uiia cuesti6n más importante que cómo ha-
cer la valoración es qué se va a hacer con los
resulindos. Por ejemplo, un paciente se preseiita
con dolor en el cuello y la valoración determina
le prescncia de tina disfunción biomecánica que
usted vri a tratar con terapia manual y ejercicios.
Al incluir la valoración selectiva periférica en la
exploración descubre que el paciente tiene una
limitación asintomática de la rotación externa
del hoinbro derecho. ¿Qué hacer ahora? Pues
bien, hace lo indicado por la valoración selecti-
va, una exploración completa del hombro, y en-
cuentra una liinitación específica de la rotación
externa de la articulación glenohumeral. proba-
blemente causada por adherencias o cicatriza-
ción postraumáticas. ¿Va usted a tratar esto o lo
va a dejar de lado? Si lo trata, corre el riesgo dc
provocar síntomas donde no los había antes. El
argumento contrario es que si no trata la hipo-
movilidad, deja al paciente con mayor predispo-
sición a problemas del hombro. No hay pruebas
que apoyen esta hipótesis, y la defensa frente a
una demanda legal en estas circuiistancias es es-

Cauítulo 6. Valoraciones es~eciales 65

casa. Yo sugeriría no realizar la valoración se-
lectiva a menos que esté buscando algo concre-
lo. Por ejemplo, se ha diagnosticado una epicon-
dilitis, pero no hay una explicación suficieiite de
su causa. En este caso, tendría sentido re a 1' izar
una valoración selectiva del cuadrante superior
para buscar un factor causal o contribuyente y.
con una explicación adecuada al paciente y a

veces al médico, sería legítimo tratar el proble-
ma demostrado.

Bibliografía

"

1. Magee D: Orrhopedic Physicnl Asressmenr. Philadelphia.
WB Saunders. 1992.

80 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Valoración dural.
Valoración neiirológica (miotomas, dermato-
mas, reflejos).
Valoraciones especiales.

Comparación entre el dolor sistémico
y el musculoesquelético

Altera el sueño
Dolor profundo o
palpitante
Disniiiiiiye con la
presión
Constante u oleadas
de dolor y espasmo
No se agrava con la
tensión mecánica
Asociado a:
ictericia
artralgias migratorias
erupciones cutáneas
fatiga
p6rdida de peso
febrícula
clebilidad
general izada
síntomas cíclicos
y progresivos
historia de infección

Musculoesquelético

Generalmente
disminuye por la
noche
Dolor agudo o
superficial
Habitualmente
disminuye al cesar la
actividad
Suele ser continuo o
intermitente
Se agrava con la
tensión mecánica
Por lo general no se
asocia a nada
concreto

Patología

Característica

grave

Aspecto

Cansado y a menudo
con mal aspecto

Áreas de dolor

Local y10 irradiado

Comportamiento del Constante y puede no
dolor

resultar afectado por
la tensión mecánica

Al diagnóstico sólo se llega después de com-
pletar la valoración habitual y los procedimientos
especiales que estén indicados, y de procesar la
información. Por lo general, se obtienen algunos
diagnósticos provisionales (cuanto mayor sea la
experiencia, menor será su número), y se selec-
ciona el iiiás prnbable para el tratamiento. Si la
elección no fuera correcta (el tratamiento no va
bien), sc trata el siguiente diagnóstico más proba-
ble, y así sucesivamente. Sin embargo, la valo-
ración para el diagnóstico diferencial puede ser
negativa si no permite llegar a un diagnóstico.
En este caso, ser4 necesaria más información. El
mejor método para conseguirla será la valora-
ción biomecánica, que proporcionará un diag-
nóstico patológico y mecánico al mismo tieni-
po. Si el fisioterapeuta no estuviera familiarizado
con la valoración biomecánica, el trataniiento
tendrá que basarse en la mejor aportada propor-
cioiiada por la exploración diferencial. Este tra-
tamiento generalmente consistirá en u11 progra-
ina de ejercicios diseñado para aumentar el arco
de movilidad. Para lograrlo se pueden utilizar
técnicas de valoración secundaria, como movi-
mientos repetidos, para evaluar los posibles
efectos de un programa de ejercicios durante un
período corto de tiempo.
En la siguiente tabla se repasan algunas dc
las posibles variantes de determinadas caracte-
rísticas obtenidas de la valoración subjetiva y de
la observación del paciente en diferentes tipos
de enfermedades y pacientes.

Síndrome de dolor
crónico

Simulación

Puede tener aspecto de

Normal

cansado, pero no de
enfermo
Muchas áreas asociadas Local, a veces con
irradiación amplia

Exacerbaciones con

Exacerbado por

cualquier cosa, pero

actividades o posturas

sobre todo con la

laborales

tensión emocional

(Confinúrr)

Capitulo 8. Resumen de los Capitulos 1 a 7

81

Característic;

Descripción del dolor

Entumecimiento

Hipersensibilidad

Actitud

Resultados de
tratamientos
anteriores

Usted se siente

Patología
grave

Habitualmente
razonable, aunqcie el
paciente puede estar
deprimido
Ausente u objetivo

Ninguna o sobre el
hueso
Generalizada

Respuesta nula o a muy
corto plazo, paciente
preocupado por la
ausencia de resultados
Preocupado

A continuación se presentan en forma de ta-
bla los signos generales de la valoración objeti-
va que pueden ser graves, especialmente cuando
se encuentran coinbinados:

no clínico

Arco de movilidad
completo con
sensación final normal
en pacientes con dolor
intenso
A~isencia de arco de
movilidad
Movimientos en varias
direcciones con
sensación final
espasm6dica
Debilida(1 dolorosa en
varias direcciones
Paresia y10 Iiipoestesia
multisegmeniaria

Anestesia

Posible
grave

causa

Enfermedades viscerales
Cáncer óseo

Posible iractura

Posibles fracturas

Síndrome de dolor
crónico

lnespecífica y
concentrada en el
sufrimiento del
paciente
Generalizado, no
objetivo e
hiperestésico
Preocupada, enfadada o
deprimida
Egocéntrica,
incomprendida y
hostil o ap6tica
A menudo orgulloso de
la falta tle resultados

Pesimista

Fractura
Cáncer óseo
Cáncer neurológico
Síndrome de la cola de caballo
Enfermedad neurológica
Patología del sistema nervioso central
Neuroma

Simulación

Positiva y no preocupada

Ninguno, o si fingido, no
objetivo

Local y no constante si el
paciente se distrae
Preocupada, sobre todo
por lograr que le crean

No preocupado por la
falta de resultados, m:is
interesado en que todo
esté documentado
Enojado

Prob;
benip

ible patolc
:na

Error del fisioterapeuta
Exageración o invención

Ansiedad

Ninguna

Artritis hiperaguda

Estenosis central
Estenosis lateral en varios niveles

Neuropatía periférica

82 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Posible causa

Signo clínico

grave

Parálisis

Sensación final de v,icío

Dolor progresivo

Signos mAs graves que
los síntolnas
Dolor nocturno

Hipersensibilidad ósea
puntual
Dolor que se extiende

Patología del sistema nervioso central
Neurorna
Patologías graves que afectan a tejidos
que no pueden provocar espasmo

Cincer
Infección
Enfermedad neurológica

Cáncer
Infecciones
CAncer óseo
Infección ósea
Cáncer óseo o neurológico
Infecciones

Probable patología
benigna

Neuropatía periférira

Bursitis subdeltoidea

Inflamación

Ninguna

Inflamación ag~icla

Hipersensibilicla

Hernia discal que aumenta de
tamaño

Ante cualquier motivo de inquietud por el

Edema.

estado de salud general del paciente, se piiede

Signos de Horner

buscar lo siguiente, ya sea en la historia o en la

Nistagmo.

valoración objetiva:

Disartria.

Historia

Fiebre.
Pérdida de peso sin causa aparente.
Malestar.
Diaforesis, especialmente por la noche.
Cambios en los hábitos o el producto de la tos.
Fatiga.
Cambios en los hábitos de micción (micción
vacilante, retención, incontinencia)
Cambios en la orina (sangre, pus).
Trastornos del sueño.
Pérdidas súbitas de equilibrio.
Síncope episódico.
Caídas de objetos o traspiés repetidos
Otros problemas articulares.
Fracturas patológicas.
Diabetes.
Osteoporosis.
Infecciones recurrentes.

Observación

Ictericia.
Coloración gris' acea.
Cianosis.

Disfasia.
Asiiiietría facial.
Ptosis.
Anisocoria.
Araxia.

Frecuencia y ritnto del pirl.~o

Disritniia.
Taquicardia.
Rradicerdia.

Frecuencia y profundidad de la respiración

Rápida.
Superficial
Disnea.

Presión arteria1

Hipotensión.
Hipertensión

Abdomen

Ascitis.
Masas.
Hipersensibilidad.
Masa pulsátil aórtica.

Valoración de diagnóstico
diferencial

=

-.

En la siguiente lista se presentan los hallazgos
más sigiiificativos de la valoración general de
diagnóstico diferencial, junto a una indicación
de la razón por la que se consideran significati-
vos. Se utilizarán los siguientes símbolos:

! Tenga cuidado con este paciente y observe
deteiiidainente sus progresos. Si el trata-
miento empeora el problema o no resulta de
ayuda, reinita rápidamente al paciente de
nuevo al inédico.
" El paciente puede presentar iin probleina que
queda fuera de iiuestro campo de actuación,
ya sea como síntoma de presentación o como
aconipañaiite. o bien el problema musculoes-
quelético va a necesitar tratamiento prolon-
gado o intervención especializada. Conviene
comentar estos casos con el médico, para
que tome las medidas necesarias para con-
sultar con un especialista, indicar ajustes
laborales o prescribir medicación. No es ne-
cesario interrumpir el tratamieiito si el pro-
blema es de origen musculoesquelético.
** Estos hallazgos tienen todos los elerneiitos
para indicar algo muy grave, por lo que de-
berá investigarse con detenimiento cuando
se encuentren en una historia. Prácticamente
siempre deben remitirse al médico para que
los investigue más a fondo.

Historia

Traumatismo!
Sin antecedentes de ese tipo!
Peor con el tratamiento!
Sin cambios con el trataiiiiento!
. cjnccr**

Síntomas

Radicular (lancinante)!
Causalgia!

Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7

83

Constaiite, empeora coi1 la actividad o lii pos-
tura!
Constante, no empeora con la actividad ni con
la postura**
Se exacerba con la comida o la dieta**
Exacerbación iiitensa con la tensión emocio-
nal**
De claudicación!
Que va einpeorando!
Nocturno*"
Profundo y difuso"
Se reproduce con la postura o la actividad fí-
sica.
No se reproduce con la postura ni con la ac-
tividad""'
Inmediato'"
Muy extendido!
No seginentario.
Unilatei-al y segmentario.
Bilateral y segmentario!
Bilateral y inultisegnientario o no scfmenta-

Hemilateral!
Área de la silla de ~iiontar*:
Área prohibida (piel de la espalda en nivel de
L I o L2)"
Dermatoiiia de L1 o L2:?
Facial bilateral**
Hemifacial en ausencia de trastoriio dc ATM
(ni-titulación teinporoiiiandibular)"
Heinifacial y cuerpo-extremidad contralate-
ral "*

Anestesia*" (a menos que se haya diagnosti-
cado nciiropatía periférica).
Parestesia uiiilateral y segmentaria!
Parestesia segiiientaria bilateral!
Bilateral multisegmentaria**
Cuadrilateral"*
Parestesia de extremidades superiores biseg-
mentana!*
Parestesia de extremidades iiiferiores triseg-
mentaria!*
Parestesia del área de 121 silla de montar"""
Hemifacial"*
Facial completa*"

84 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Disfunción vesical, intestinal o genital**
Dismenorrea**
Vértigo*
Mareos!
Neurológicos centrales (cardinales)!*"

Signos neurológicos centrales (signos cardi-
nales)**
Diaforesis en placas o hemifacial"'"
Diaforesis hemilateral**
Atrofia seginentaria unilateral!
Atrofia segmentaria bilateral*
Deformidad angular dolorosa aguda**
Formación intensa de equiniosis*
Inflamación no traumática sobre un hueso**
Derrame no traumático!
Enrojecimiento**

Liniitación grave o ausencia de inoviinien-

t(, *x:

Patrón capsular no traumático!
Sin restricción, y sin reproducción del dolor al
final del arco**
Reproduce dolor lancinaiite!
Reproduce parestesias!
Reproduce signos o síntomas tlcl SNC""

aslvos

Movimientos p .'

Sensación fiiial vacía*" (la bursitis subdeltoi-
dea aguda es la excepcióii).
Espasmo inultidireccional**
Gran aumento sobre el arco activo!
Moviiiiiento con signo dc la rueda dentada*
Crepitación dolorosa*

liiesiabilidad crancovcitebi-al"*
0ti':i iiiestabilidad ligaiiicntosa"

Debilidad en las extremidades superiores en
más de un nivel*
Debilidad en las extremidades inferiores en
más de tres niveles*
Debilidad bilateral*
Debilidad cuadrilateral**
Parálisis*' (a menos que esté diagnosticada
neuropatía periférica).

Hipoestesia en la extremidad superior en más
de un nivel*
Hipoestesia en la extremidad iiiferior en más
de tres niveles*
Hipoestesia bilateral*
Hipoestesia cuadrilateral*"
Facial**
Anestesia** (a menos que esté diagnosticada
uiia neuropatía periférica).

Hiporretlexia tendinosa profuiida!
Hiperreflexia tendinosa profunda*"
Clonos*"
Respuesla de Rahinski**
Reflejo de Hoííman muy positivo"'#
Reflejo de Hoffinaii dinámico*"

Muy liinitados!
Prodiice dolor lancinante!
Produce pai-estesias!
Bilaterales!
Cruzados!

Exploración de fractur;is*"
Arteria veflebl-al:*l:
Valowción de los p;ircs craiieales con la c;ihc-
za en posición neotr~i'"
Valoraci6n de los pares crniic~iles

con posicio-

nes modificadas de la cabeza'"'
Valoraci6n de vías largas""

Capítulo 8. Resumen de los Capítulos 1 a 7

85

Muchos de estos puntos deben ser conside-

tomas o a otros signos, debe buscarse su expli-

rados en su contexto y no como algo absoluto.

cación. Es mejor pecar de pmdencia que de des-

Existen anomalías congénitas de los pares cra-

cuido; lo peor que puede suceder si usted se ha

neales y las vías largas como entidades aisladas

equivocado, es que el paciente tenga que some-

no significativas, pero cuando se asocian a sín-

terse a más exploraciones.

Causas viscerales de dolor vertebral

Cervical

Dorsal

Irritación

Trastornos

traqueobronquial

pleuropulmonares

Tumores óseos

Úlcera péptica

cervicales
Tumores medulares

Pancreatitis o cáncer

cervicales
Tumores de Pancoast Colecistitis
Osteornielitis

Trastornos reiiales

vertebral

Tumores
mediastínicos

Lumbar

Lesiones metastasicas

Trastornos renales

Cáncer testicular
Aneurisma aórtico
abdominal

Endocarditis
Aneurisma aórtico
Endocarditis
Pancreatitis aguda.
Obstrucción del
intestino delgado
Enfermedad de Crohn
Trastornos ginecológicos
Tuberculosis

Sacroilíaco

Trastornos ginecológicos

Trastornos del intestino
dista1
Endocarditis
Espondiloartropatías
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Reiter
Artritis psoriásica
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Paget
Causas del signo de la nalga

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos

Hallazgos

Lesiones discales

Protrusióii pequena

Extensión ipsolateral limitada por
cuadrantes con sensación final en
resorte

Otras (protrusión

Reducción grave de todos los

grande, prolapso,

movimientos con dolor intenso

extrusión)

Subluxación segrnentaria

Anteroposterior

Flexión y extensión muy limitadas y
dolorosas; afectación mínima de la
rotación

Protocolo de tratamiento

Exteiisión o extensión unilateral

Neutro a extensión (tracción
manual suave)

Extensión (tracción manual y
manipulación de traccióii en
extensión)

86 Parte l. Principios generales del diagnóstico diferencial

Hallazgos oportunos y directrices generales de tratamiento

Procesos

Transversa

Máxima afectación de la rotación y
mínima de la flexión y extensión; se
mostrara principalmente en la
valoración biomecánica con pruebas
de movilidad transversa

Lesiones de las carillas articulares
Artritis

PatrOn capsular (extensión del cuadrante
ipsolateral mucho menor que flexión
del cuadrante contralaterall con
sensación final espasniódica en la
extensión del cuadrante

Arirosis

Patrón capsular (extensión del cuadrante
ipsolateral mucho menor que flexión
del cuadrante contralaterall con
sensación final capsular dura en la
extensión del cuadrante y menos en la
flexión

Fibrosis

Disminución de extensión del cuadrante
ipsolateral = flexión del cuadrante
contralateral con sensación final
capsular muy dura en ambos
cuadrantes

Subluxacióii

Flexión o extensión limitada en el
cuadrante con sensación final

Protocolo de tratamiento

Neutro (traccióii nianual y
manipulación de tracción)

RICE (reposo, hielo, conlpresión y
elevación) hasta ausencia de
espasmo y después modalidades
para dolor incluyendo
movilizaciones de grados 1 y 2
Movilizaciones de flexión y
extensión

Movilizaciones de flexión y
extensión

Movilizaciones o manipulación de
flexión y extensión

patológica mec' anlca

La evaluación biomecánica

Aunque este libro trata del diagnóstico diferencial y no de la
evaloación bioinecáiiica. nos referiremos a ella en algunos de los
estudios de casos expuestos iiiás adelante. Por ello, hemos incluido
la breve sección que ofrecemos a continuación para revisar los prin-
cipios de la evaluación bioinecánica y el diagnóstico, hasta donde
sabemos.

Aunque el tratamiento por manipulación se practica en muchas
profesioiies relacionadas con la asistencia sanitaria, como la fisiote-
rapia, la osteopatía, la quiropraxia y la medicina, la valoración y el
tratamiento basados en la biomecánica han sido adoptados de ma-
nera casi exclusiva por la fisioterapia. Ésta se basa en la anatoiiiía y
en la biomecánica cxtrapolada o demostrada a partir de dicha aiiato-
mía. El diagnóstico obtenido no será médico. siiio de un contenido
concreto, claramente biomecánico.
Tenemos dificultades para demostrar que la valoración selectiva
de tensión de los tejidos Iunciona (o no funciona), y la exploración
biomecánica resulta ser extremadamente recalcitrante, a este res-
pecto; pero desdc un punto de vista práctico, parece que funciona. y
en ausencia de pruebas que demuestren lo coiitrario, cs la explora-
ción en la que se basará el diagn6stico fisioterapéutico en esle libro.
Las especulaciones en relación con la biomecánica, la patología
mecánica, los tratnmientos indicados, etc., son simplemenic comen-
tarios y deben juzgarse por sus circunstancias y no tomarse como
definitivas. No nie disculpo por ello, ya que si estas espectilacioncs
110 son próximas a los clínicos, poco será 10 que pueda hacerse en
este importante área de mejorar la asistenci:~ del paciente. La mayor
pane de la investigación llevada a cabo en terapia manual concierne
a su aplicación como trataiiiiento. Se han estudiado su efectividad.

88 Parte l.

Principios generales del diagnostico

eficacia, validez y fiabilidad, demostrándose la
mayoría de las veces que la terapia manual va
igual de bien, o mejor, que otras modalidades.
En este aspecto, se encuentra entre los áreas más
investigados de la fisioterapia, si bien, con una o
dos excepciones

la investigación so-
bre los fundamentos de la terapia manual es es-
casa, especialinente en lo que se refiere a la va-
lidez de los procedimientos de valoración. En
ausencia de pruebas científicas rigurosas, la va-
litlez de los constnictos y la experiencia clínica
con los procedimientos pueden sustituir a la in-
vestigación. Confiamos en que una mayor cone-
xióii entre investigadores y clínicos remedie la
situación, pero hasta que se disponga de canti-
dades importantes de investigación clínicamen-
te relevante, el clínico sólo puede trabajar con lo
qiie tiene.

John McM. Mennell definió di.~fi1i7ci(jn

crrti-
crllnr como «una pérdida del movimiento de
juego de la articulación» y movimiento de,juego
de In orticulclción como el «movimiento que no
puede ser producido por la acción de músculos
voluntarios^^'. Alaii Stoddard, un osteópata bri-
tánico y médico general. amplio la idea de dis-
función articular para incluir la hipermovilidad
y cómo la hipomovilidad proloiigada podria
conducir a hiperniovilidad4. En la primera edi-
ción de su libro cn 19.59, Stoddai-d realizó la si-
guiente afirinación, que resiilta muy adecuada
en el clima actual de protección corporativa
(auiiqiie con otros pretextos):

Elarte de la iiiaiiipulación no es prerrogativa excliisi-
vn del oste6pata. Más hirii es la pren-ogativa del pa-
cietile. Por ttitito, seria deseahle extender tanto como
fiicia pocible los coiiociiiiientos disponibles sobre
estc tr;ib;!jo. para que la máxima cantidad Iiiiriiaiios que sofrcii pudiera beneficiarse.

Refiriéndose a inanipulación vertebral, Maig-

iie' afirmó que:

Sii reputncióli (de las técnicas de maiiipiilaciiin verte-
bral) U iiienudo es inala. Esto se debe en p;irte ii sii
mala utilización por parte de personas iin cxliertiis
que han iiitentado utilizar técnicas inaii~iales coiiio
curas mila~rosas para diversos trzistornos, y cn parte.
a dudosas inlerprciacioiies p;itr>:fiiic;i.

Afirmó también que:

Con un buen conocimiento de I;is indicaciones y coii-
traindicaciones, una selección de maniobras eficaces
e inofensivas, y con la codificación de su uso, las
manipulaciones deben ocupar sii lugar en nuestro ar-
senal terapéutico.

El fallecido David Lambh, que siempre se
mostró preocupado por el papel de la terapia
manual dentro de la rehabilitación global del
paciente, más que como tratamiento único, ni
siquiera priiicipal, decía:

Los fisioterapeutas siempre se han preocupado de la
recuperación total después de trastornos oriopt'dicos,
neiirológicos, circulatorios y respiratorios, por deta-
llar algiinos. Una prolongación iiatural de csta forma-
cióii es que los fisioterapeutas debeii ocuparse del
restablecimiento de la fu~ición corporal total, i~tili-
7.ando un análisis global de la disfuiición soin8tica, la
selección de técnicas adecuadas y apostando su con-
sejo sobre tratamiento y profilaxis, ayudando asi a
conseguir una armunia y biziiestar totales del orgd-
nismo.

Me he entretenido algo en la introducción
del tema de la terapia manual, porque se está
convirtiendo en un contencioso dentro de la pro-
fesión y entre las distintas profesiones. Muchos
dentro de nuestra profesión, quc no comprendeii
del todo el papel que desempeña la terapia ma-
nual, la consideran uii tratiiiniento prisivo. En lu-
gar de ello, deberían considerarla como lo que
es, un tratamiento coadyuvante en la recnpera-
ción total del paciente, que es eficaz7 y seguro
(resulta bastante iniis segiiro someterse a una se-
rie de tratamientos tle manipulación para un do-
lor de cuello que tomar una aspirina por el mis-
mo problema durante el inismo período de
tiempoY). Fuera de nuestra profesión, los quiro-
prácticos están intentando limitar nuestra utili-
zación de 121 terapia manual, y en algunos casos
tratan de impedir que realiceinos cualquier tra-
tamiento eficaz de la columna (manual y no ma-
nual). El tratamiento manual le facilitará enor-
memente el tratamiento de muchos, por no decir
la mayoría de los pacientes ortopédicos no qui-
rúrgicos, y cuanto antes aprenda a incorporar
esta subdisciplina en su práctica, antes aurncnta-
rá SU eficacia en el tratamiento de sus pacientes.

Caoitulo 9. La evaluación biornecánica

89

Definiciones de la terminología
biomecánica

m--- -S%"--&

L

En su mayor parte. estas definiciones se han de-
sarrollado a partir de las investigaciones de
MacConaill y Basmajain"'ll.

Artrocineniática. El movimiento que se pro-
duce en la superficie articular durante el mo-
vimiento fisiológico, y formando parte de él.
Se llama también deslizamierato, para el ba-
lanceo y el gil-o, cuando no se produce despla-
zamiento lineal.
Artrocinesiologia. El estudio del movimien-
to de las articulaciones.
Valoración hioinecáizica. La valoración es-
pecífica e inespecífica del cstado de movi-
miento de un cornplejo articular que Ile, -a a un
diagnóstico de disfunción del moviiniento.
Posición de cierre. La posici(5n de cierre
es la posición de máxima estabilidad inerte
y se caracteriza por:

a) Máxiina tirantez de la cápsula articular y
los ligamentos mayores.
h) Máxiiiiii congruencia de superficies arti-
culares.
c) Menor volumen intraarticular.
d) Meiior presióii tr:msarticular.
e) Menor disponibilidad de traccióii o angu-
Inción o deslizaiiiiento.

Gmdos d~ libertad. El número de ejes iiide-
pendientes alrededor de los que se puede 1110-
ver un hueso. Hay un máximo de tres grado?
de libertad (uno para cada diniensión) y, en la
mayor parte de los casos. el número de grados
de libeitad depeiide de la superficic articular
en la que se producc el i~iovimiento. La super-
ficic esferoide (enartrosis) tiene tres posibles
grados de libertad; la condilea tiene dos posi-
bles gr;idos de libertad: la siiperficie en silla
de moniai. tieiie dos posiblcs grados de libcr-
tad, y la troclcar tiene un posible gi-ado de li-
bertad.
Ii'jr n~eidnico. Linea imaginaria que se ex-
tiende perpendicular al plano ~iiedio

dc la arri-

culación y que sustituye al hueso cuando sc
constmye un modelo osteocineinático.
Movimiento inrervertebral arrrocinemático
pasivo. La valoración pasiva o tratamiento
de una articulación intervertebral a través de
sus deslizamientos.
Moviiniento artrocineinático pasivo (ncceso-
rio). La valoración pasiva o tratamiento de
cualquier articulación a través de sus desliza-
mientos, generalmente en conexión con las
articulaciones periféricas.
Movimiento intervertehrnl l?o..;ivo (MIVP).
Denominación inespecífica para cualquier
movimiento intervertebral, ya sea fisiológico,
artrocinemático u osteocinemático.
Movimierzto interverrebrcrl fisiológico 1,nsii.o
(MIVFP). La valoración o técnica de trata-
miento por la que se mueve una vértebra so-
bre otra dentro de márgenes fisiológicos.
Movimienro fisioldgico pnsii>o (MFP). L:i
valoración o tecnica de tratamiento por la que
sc mueve un hueso sobre otro, dentro de los
márgenes fisiológicos (flexión, extensión. fle-
xión lateral, rotación, abducción y aducción).
Se utiliza cuando se valora o trata una articola-
ción periférica, para diferenciarla del MIVFP.
Osteociiienzática. El movimiento del Iiueso
alrededor de su eje inecánico.
Superficie r.>:frroide. Una superficie que es
totalmente convexa o cóncava. Las Iieinartro-
sis tienen igual curvatura eii todas las direc-
cioiies; las condilcas, no.
Sicl~erficie en sillci rl~

!i?ontar. Una superfi-
cie quc es cóncava y coiivexa a la VCZ. Una
superficie sillar no modificada tiene su conve-
xidad perpeiidicular a su concavidad, iiiicii-
tras que una modificada (troclear) no tiene so
superficie convexa perpe~idiculai-

a la cóncava.

La integración de las
valora=iones del sistema
musculoesquelético

-3,.

La valoración del sistema niiisculoesquelético
tiene dos partes pi-iiicipales: la valoración inicial

90 Parte l. Principios generales del diagnóstico

en busca de trastornos médicos, que es la explo-
ración diferencial o de detección selectiva, y la
valoracióii bioinecánica. Al final de la valora-
ción diagnóstica diferencial, se puede hacer un
diagnóstico médico -lesión discal (protrusión,
proliipso o extnisióii), artritis aguda. tendinitis
específicas o desgarro de vientre inuscular, es-
pondilolistesis o estenosis o la valoración se
considera negativa. Una valoració~i negativa iio
significa que no hubiera hallazgos, sino que siis
resultados fiieron insuficieiites para generar a un
diagnóstico sobre el que pudiera basarse un tra-
tamiento concreto. En este caso, ser5 necesaria
una nueva valoracióii. La imposibilidad de rea-
lizar un tratamieiito eficaz después de una valo-
ración de deteccióii selectiva exige rc a 1' [zar una
valoración biomecánica antes de iniciar cual-
quier tratamiento.
La valoración biomecánica proporcionará
información sobre el estado de movilidad de la
articulación. Abarca procediinientos de detec-
ción selectiva opcionales que ayuden a centrar
el área probleinática, y valoraciones específicas
de esiahilidad y movilidad que determinen si el
segtiieiito vertebral o la articulación periférica
en cuestión presenta hipomovilidad, hipermovi-
lidad, es estable o inestable (es decir, el estado
de inovimieiito del segmento o la articulación).
Estas valoraciones incluirán la niovilidad acce-
soria pasiva, la estabilidad articular y la rotación
conjunta.

Los procedimientos de detección selectiva
son iápidos, no exhaustivos, y permiten al fisiote-
rapeuta señalar la articulación o gmpo de aiticula-
ciones que posiblenlente contribuye a los síntomas
del paciente. Entre los procedimientos de detec-
ción selectiva se encuentran la valoración de Fa-
her, la posicióti en cuclillas y Iii valoración activa,
pasiva y contra resistencia de cada articulación.
Entre los procediinientos de detección se-
lectiva biomecánicos se encuentran varias valo-
raciones cinéticas, la dcl manubrio, la de la pos-
tura y las de cuadrantes. El objetivo de la
exploración selectiva es evaluar con rapidez la
probabilidad de que una articulación o grupo de
articulaciones sea disfuncional, y si exige una
valoración hiomecánica más detallada. Las vil-
loraciones selectivas bioiiiccánica~ son espe-

cialmente útiles cuando se está investigando la
causa rcrnota de una disfrinción, porque permite
excluir numerosas áreas de manera 11ro1~i.sionnl
de una exploración más definitiva. Sin embargo,
será preciso tener siempre presente que las valo-
raciones selectivas iio son completas y que soii
frecuentes los falsos negativos, por lo que cual-
quier resultado deberá subordinarse a otras con-
sideraciones durante la valoración del paciente.

Estados de disfunción
del movimiento

Para los fines de este texto, la disfunción del
movimiento es la base de la valoración y del tra-
tamiento bioiiiecánicos. ¿,Es la articulación o el
segmento demasiado rígido o demasiado laxo, y
en caso de ser demasiado rígido, cuál es el fac-
tor de limitación? Al determinar el estado de
inovilidad de la articulación o del segmento, no
se tienen en cuenta los síntomas del paciente
porque pueden confundir la cuestión. Esto no
quiere decir que los síntomas no sean importan-
tes, porque es evidente quc lo son a la hora de
determinar la iinportancia de los hallazgos y el
efecto del tratamiento, pero carecen de utilidad
para el diagnóstico de la disfunción en una de-
terminada articulacihn o segmento.
Las disfunciones del moviiiiiento entran en
una de dos categorías principales: el movimien-
to es o demasiatlo escaso o excesivo. A partir de
estas dos divisiones principales, se pueden con-
siderar subdivisiones de las disfunciones:

Movimiento reducido

Si excluiinos las anquilosis (que no podenios
tratar nosotros). hay tres tipos principales de hi-
pomovilidad:

1. Miofascial.
2. Pencapsular
3. Patológica mecánica o subluxación

Hipomovilidad miofascial. Se debe a un
acortainiento del iiiúsculo y de la fascia.

Capítulo 9. La evaluación biornecánica 91

Causas

Hipertonía.
Cicatrices o adherencias postraumáticas
Acortaiiiiento adaptativo.

Efectos

Reduce el niovimiento fisiológico pasivo,
pero no el movimiento artrocinemático pasivo
(accesorio), el deslizamiento.
No presenta un patrón capsular de limitación.
Muestra el fenómeno de la longitud constante.
La sensación final puede ser capsular si existe
una cicatriz, de resistencia. o elásticri.

Hipomovilidad pericapsular. Se debe a un
acortamiento de la cápsula articular o de los li-
gainentos.

Causas

Cicatrices o adherencias.
Adaptación a una postura de acortamiento
crónico.
Artritis.
Aitrosis.
Fibrosis.

Efectos

Reduce los inoviniientos fisiológicos y artro-
cincinQticos.
Con frecuencia causa un patrón de limitación
capsulet.
No niuestra el fenómeno de longitud cons-
tante.
La sensación final es prematura y capsular
dura o espasmódica si hay inflamación.

Hipomovilidad patológica mecánica o por suh-
luxación. Un problema biomecánico con blo-
queo de la ai.ticulación en un extremo del arco
de inovilidad y bloqueo del movimiento en sen-
tido opuesto de ese extremo del arco.

Causas

Macrotraumatisnio bmsco.
Microtraumatismos repetidos o prolongados.

Microtraumatismos iinpuestos sobre una ines-
tabilidad.

Liinitación del movimiento grosero o de la roia-
ción conjunta, de forma que:

El movimiento fisiológico en sentido opuesto
de la subluxación está limitado.
El moviiniento artrocinemAtico en sentido
opuesto de la subluxación esti liiiiitado.
El movimiciito fisiológico Iiacia la suhluxa-
ción es de arco completo, o por lo iiienos tiene
una sensación final iiorinal y parece de arco
completo.
El movimiento artrocineiiiático hacia la sub-
luxación es de arco coinpleto.
La sensación final en seiitido opuesto de la sub-
luxación es anormal y brusca, casi ósea.
La sensación final hacia la subluxación es
normal.

Movimiento excesivo

l. Hiperinovilidad
2. Inestabilidad

Hipermovilidad. Los términos l~iperrnoi~ili-
(la(/ e inestuhilidud se iitiliza~i con frecuencia
como sinónimos, o el término I?i/~ern~oi~ilidc~rl

se
utiliza para describir una hipertlexibilidad nor-
inal. Ninguno de estos usos es útil desde tina
perspectiva clínica. Para los fines de disciisión
de la biomecánica clínica en este texto, la Iii/icr-
rnoi7ilidad se definirá como «la situaci6n en la
que el arco de movilidad fisiológico está más
aumentado de lo normal, pero sin que exista
ningún movimiento nuevo quc no deberia es-
tar». Las valoraciones de tcnsii>ii/estabilidad
son negativas; en consecuencia, este trastorno
se encuentra con valoraciones de inovilidad, no
con las de estabilidad.

Causas

Tensión acumulada (arrastre) provocada por
hipomovilidad circundante.

92 Parte l. Princi~ios

aenerales del diaanóstico

Tensión de bajo nivel, pero prolongada o re-
petida por uso excesivo o disfunción remota.
Macrotraumatismo bmsco que produce ines-
tabilidad (raro).
Parálisis neurológica con hipotonía y dismi-
nución del control muscular.
Incoordinacióli neuromuscular por disfunción
neurológica o neurofisiológica.

Efectos

Aumento del movimiento fisiológico pasivo
grosero si los tejidos no están isritables.
Aumento del arco artrocinemático si los teji-
dos no son imtables.
Sensación final: (a) suave, y (O) capsular tar-
día.
Moviniiento fisiológico pasivo grosero iior-
mal si los tejidos están irritables.
Movimiento artrociiieinático grosero noriiial
si los tejidos están irritables.
Sensacióii final espasmódica tardía si los teji-
dos están irritables.

Inestabilidad. Hay niuchas definiciones de

iiiestahili~~od.

Una vez más, muchas de ellas iio
son demasiado útiles para el clínico. El concep-
to que se iitilizará en eslc libro es que nexiste
inestabilidad cuaiido hay iin movimiento que no
debería existir o que normalmente el examina-
dor no percibe durante la valoración,>. Esto se
ajusta e lo que nosotros entendemos por valora-
ciones de tensión/estabilidad.
Hay dos tipos de inesiabilidad, la ligamento-

s:~

y la articulariseg~nentaria.

La inestabilidad li-
gameiitosa se produce debido a una deficiencia
en el ligamento, es unidireccioiial o, a veces, bi-
direccioiial (dependiendo de la anchura del lign-
mento). y atenuará la tensión de la sensación fi-
iial noi-inal y permitirá el inoviniiento durante la
\,üloración. La iiiestabili deficiencias eii cl borde o In superficie articular
de I:I

articulación. Si los tejidos pericapsulares
qon nosniales, la sensación final es normal. pero
cxiste riioviiniento eii direcciones cti las que no
debería hahcrlo. Si sólo el borde escá desgarra-
do, se produce inestabilidad uriidireccional. y si
hay un adel;azniiiiento gencrulirado del ciirtílii-

go ai.tictilar, se produce un movimiento no fisio-
lógico en todas las direcciones.

Causas

Macrotraumatismo brusco (ligamentoia).
Hipennovilidad que se deja progresar (liga-
mentosa).
Degeneración del cartílago hialino de interpo-
sición o del fibrocartílago (articular).
Desgarros del borde y del menisco.
Degeneración segmentaria.
Congénita y del desal~ollo.

Efectos

Presencia de movimiento no fisiológico (exis-
te un moviinjento que no debería existir).
Sensación final capsular suave si hay inestabi-
lidad ligamentosa.
Sensación final norinal en presencia de inesta-
bilidad articular.
Hiperinovilidad si es vei-tebral, pero no nece-
sariamente si es periféiíca.
Subluxaciones recurrentes.

Valoración biomecánica

El objetivo de la valoración biomecánica es:

1. Deteminar qué articulación periféricdver-
tebral es disfuncional.
2. Determinar la presencia, la dirección y el
tipo de disfunción del moviiiiieiito (hipo-
movilidad, hipemiovilidad o inestabilidad)
y a partir dc esto.
3. Determinar un tratamiento adecuado.

Hiper e hipomovilidad

Pai-a determiiiar la inovilitlad, se suelen utilizar
eii primer lugar las valoraciones del inoviiriien-
to fisioló~ico pasivo (MFP). Éstas daráii una
idea del arco de movilidad y, coi1 cierta estabili-
racióii. de les sensaciones finales. La sensación

Caoítulo 9. La evaluación biornecAnica

93

final es particularmente importante en articula-
ciones con arcos de movilidad muy pequeños,
como sucede en los segmentos vertebrales, dada
la extraordinaria dificultad para evaluar arcos
cuando sólo hay tres o cuatro grados de arco dis-
ponibles, incluso en ausencia de disfunción.
Una vez valorado el arco fisiológico, se puede
clasificar corno normal, reducido o excesivo. Si
está reducido, se procede a una valoración del
movimiento artrocinemático pasivo (MAP) (ac-
cesorio), siempre que sea posible para determi-
nar si la reducción del movimiento se debe a
lesiones articulares o extraarticulares. Con algu-
nas excepciones, el músculo no puede limitar el
movimiento artrocinemático (deslizante) en una
articulación, especialmente si los deslizamien-
tos se exploran en la posición de anticierre (re-
poso) de la articulación.
Los hallazgos positivos de hipomovilidad
son disminución del arco de movilidad en un
patrón capsular o no capsular, dependiendo de
la causa, y una variación en la sensación final,
dependiendo una vez inás de la causa (como se
comenta más adelante). En cuanto a la hipermo-
vilidad. se obtendrá uno de dos resultados, de-
pendiendo de si las limitaciones articulares con-
trarrestadas son imtables o no. Si no son
irritables, el arco de movilidad fisiológico estará
aumentado y la sensación final será una capsu-
lar más suave de lo esperado. Si son irritables, el
arco será prácticamente normal, pero con una
sensación final espasmódica porque la conirac-
ción inuscular refleja impide el moviniiento en
el arco anormal y doloroso.

Inestabilidad

Si las valoraciones del movimiento pasivo fisio-
lógico de las articulaciones vertebrales arrojan
arcos y sensaciones finales normales, por lo ge-
neral se puede considerar que el segmento es
normal, porque la inestabilidad provoca casi
siempre hipermovilidad. Se supone que la ines-
tabilidad articular se produce por degeneración
y adelgazainieiito del cartílago (hialino o fibro-
so). En la columna, es probable que se tenga que
producir al misino tiempo inest;ibilid:td liga-
mentosa (disco) y articular (articulaciones iiitera-

pofisarias y uncovertebrales) para que la inesta-
bilidad sea clínicamente detectable.
Este déficit articular provoca una disminu-
ción de la congruencia de las superficies articu-
lares, permitiendo el deslizamiento entre ellas.
Además, la degeneración permite el acerca-
miento de los extremos óseos, quedando así la
cápsula y los ligamentos m6s sueltos. Para valo-
rar este tipo de inestübilidad en la columna, in-
tentaremos que el segmento haga movimientos
que normalmente no serían detectables. Esta va-
loración incluye desp1az;rmientos transversos,
anteriores y posteriores y rotación pura (axial).
Aunque estos movimientos existen en pequeño
grado, no deberían ser detectables como desvia-
ciones reales del hueso.
La valoración de cualquier región vertebral
debe ser lo suficientemente detallada como
para determinar la presencia y la causa de hi-
pomovilid¿rd y de inestabilidad. Sin embargo,
el proceso de valoración debe seguir un curso
tal que un resultado positivo o negativo conduz-
ca de forma natural a una segunda valoración.
Poi'ejeinplo, un movimiento fisiológico reduci-
do debe llevar a una valoración artrocinemática
para determinar si la hipoinovilidad es miofas-
cial o articular. Una valoración de movilidad fi-
siológica excesiva debe llevar a valoraciones de
tensión para determinar la estabilidad del seg-
mento.

A continuación se presenta un algoritmo ge-
neral que puede utilizarse en principio en todas

l..'

'1s,\reas:

Valoración del rnovirnieiito
fisiológico pasivo

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