Cap 5 NEGOCIANDO EL PROBLEMA El primer paso era el que contaba.

Una vez que has iniciado algo ello ejerce una autoridad terrible sobre ti. Jules Romain. Todas las cosas tienen pequeos principios. Marco Tulio Cicern. El proceso de evaluacin es crucial para la direccin de la terapia. Rabkin us la analoga del ajedrez. El xito o el fracaso de la terapia est determinado por las jugadas de apertura: preguntas formuladas, rptas extradas, que reflejan la estrategia de juego y los supuestos del terapeuta. Todos los marcos explicativos son metforas, aunque pueden tener consecuencias muy reales. Aparecen problemas cuando esos marcos se confunden con la realidad y son reificados. Despus de un tiempo los clientes consideran sus problemas y pronsticos, y a si mismos, a la luz de las creencias del terapeuta, incluso aunque esas creencias fueran implcitamente comunicadas. (Ej, entro al consultorio sintindome bien, o ms o menos, si el profesional me dice que parezco deprimido empiezo a preguntarme si en realidad no lo estoy, al final de la sesin, estoy decididamente deprimido aunque no lo estuviera al principio) Tradicionalmente en el proceso de evaluacin/diagnostico el cliente es objetivado desde la teora, luego se lo trata. Pero como la realidad est mediada socialmente, vemos los problemas y sus definiciones como mediados socialmente en gran medida, en un proceso en el que cliente/terapeuta construyen juntos la realidad, ms all de la cc que tengamos de estar hacindolo. Terapeutas conductuales descubren problemas de conducta. Psicoanalistas descubren problemas psquicos originados en la niez. Psiquiatras descubren problemas neurolgicos y qumicos. Terapeutas estratgicos, estructurales, descubren ambigedades jerrquicas y coaliciones; terapeutas contextuales descubren los efectos de la injusticia y explotacin intergeneracional; terapeutas breves descubren pautas de pensamiento y accin que se autorrefuerzan. Todo terapeuta cree que ha encontrado la causa fundamental del problema (y desatiende otros modelos, y explicaciones). Todo lo que pensamos, sentimos, hacemos est inserto en una compleja jerarqua de influencias. Desde el mas amplio nivel sociopoltico hasta el nivel neurosinoptico individual. Terapeutas breves se concentran en lo observable. Cuanto ms se aleja uno de las tuerca o tornillos observables, interacciones que pueden ser descriptas, mayores son los riesgos de quedar atrapado en las propias metforas y de imponrselas a los clientes. Salvo que actuemos como agentes de control social, lo que nos autoriza a realizar nuestra tarea es resolver el problema especfico que la persona nos trae a terapia. A veces el problema inicial se usa como tarjeta de presentacin y en realidad al cliente le preocupa ms otro problema, que no est preparado para introducir antes de que pase algn tiempo, y confe en la integridad y competencia del terapeuta. Responsabilidad nuestra es proporcionar ese clima, pero quien en ultima instancia debe definir el enfoque es el propio cliente. Los clientes no trabajan por cambios de los que no son consumidores, por mas necesarios, deseables o beneficiosos que esos cambios les parezcan a las otras personas importantes de sus vidas y al terapeuta. Es innecesaria la idea de resistencia. Aunque al afrontar un cambio significativo todos nos aferramos a lo malo conocido, sostenemos que las personas con problemas quieren cambiar, aunque por razones individuales/interpersonales no saben o no pueden hacerlo sin ayuda.

En MRI estudiaron la relacin de compra. Quin quiere ayuda, con qu o de quin? A veces uno busca terapia para comprar cambios de otros (pareja, hijos) sin advertir que es uno mismo el que podra o debera cambiar su manera de ver a ese otro. Si el cliente llega derivado por consejero escolar, progenitor, tribunal, cnyuge, etc, quiz no tenga ninguna motivacin para terapiar, incluso sea hostil a la idea. Esto no significa que no se pueda hacer nada, sino que el terapeuta debe ser cauteloso, humilde, respetuoso. Mucho de lo que llaman resistencia es porque el terapeuta no clarifica si alguien es cliente o no y trata de venderle algo a una persona que no est interesada en adquirir nada. O quiere adquirir algo que no es lo que el terapeuta intenta venderle y siente que los otros tratan de convencer o forzar a realizar esa compra porque tienen sus propias razones. Segn la adaptacin que hace De Shazer de ideas del grupo de Palo Alto, un visitante no se compromete, llega a terapia bajo coaccin explcita o implcita debido a las preocupaciones de otros. Por muy claro que le resulte a otros o al terapeuta que tiene problemas, el visitante no est dispuesto a recibir ayuda, por lo que toda intervencin es probable que sea estril o conduzca a la resistencia. En tales situaciones De Shazer recomienda escuchar con respeto, felicitar si es posible, no hacer sugerencias, ni encargar tareas. Un quejicoso tiene uno o muchos problemas, especficos o vagos, consigo mismo o con terceros; en gral est dispuesto a hablar y habla mucho. Tal vez no sea a si mismo como impotente, o se ve con potencial de influir en los problemas, pero no est claro que invite al consejo, la ayuda, quiz crea que son otros los que deben cambiar en cuyo caso hay que tratarlo como visitante, con empata, pero sin tareas. El comprador tiene una queja, relacionada con l o con otros, de la cual puede obtenerse una descripcin ms o menos clara, concreta, el comprador desea hacer algo al respecto, busca ayuda. Estas definiciones no describen caractersticas fijas ni reales, son solo orientacin para pensar la relacin teraputica. Son posturas adoptadas por los clientes en relacion con las posiciones reales o previstas de los terapeutas y otros miembros de la flia o profesionales involucrados. Esto contrasta con la idea de resistencia como cualidad dentro del cliente. Es comn que cada miembro de la familia adopte posiciones distintas con cada uno de los otros, y tambin que las cambie, asi como su actitud con el terapeuta, en el transcurso de una misma sesin, o de una sesin a otra (por ej un esposo puede ir a terapia de pareja de mala gana solo para demostrarle a su mujer que no sirve... Si el terapeuta no le seala errores y lo comprende, hacia el final de la sesin puede convertirse en comprador. Pero si las cosas no salen como ella, que era la compradora, esperaba, ella puede cambiar y desplazarse hacia quejica o visitante. A veces un paciente se resiste hasta que dejan de presionarlo sus otros significativos para que haga terapia. Es posible tener varios compradores a la vez, buscando cosas distintas, sobre todo en terapia familiar y de pareja, en este caso hay que tratar de alinear las metas que no sean mutuamente excluyentes). Despues de tener un comprador es necesario conocer el problema. Qu conducta o experiencia de su vida le gustara reducir o eliminar, o qu conducta o experiencia que no se produce le gustara que se produzca. En algunos enfoques, la decisin sobre cul es el problema lo dicta la teora psicopatolgica, ms que lo que pida el cliente. Nos interesa definir el problema en trminos de conducta real. En lugar de aceptar que nos digan l es desobediente, preguntemos qu es lo que l hace para que se lo considere desobediente?. Es importante averiguar cundo se produce le problema, con qu frecuencia, dnde, en relacin con quin, con qu, soluciones intentadas, etc. En terapia breve la evaluacin se orienta al presente y el futuro (qu es lo que le gusta ahora al cliente y quiere cambiar en el futuro); por lo gral no buscamos causas en el pasado, si bien en algunos casos comprender los efecto de hechos pasados puede ayudar a la hora de revisar constructos personales.

Al describir el problema nos concentramos en el presente o el pasado reciente. Procuramos encontrar las pautas individuales e interaccionales asociadas a la dificultad. Queremos ser precisos en nuestra comprensin para no tener que recurrir a conjeturas. Terapeutas breves se interesan por lo que no da resultado al cliente y a convencerlo de que intente algo distinto, o bien tratan de descubrir lo que s da resultado, y alientan a recurrir ms a ello. Otros, como de Shazer, se concentran ms en el futuro y las soluciones que en la etiologa y el pasado o incluso el presente a veces. Para definir claramente un problema hay que preguntar: Cundo se produce el problema? Buscamos regularidades en la reiteracin del problema en el tiempo. Hay momentos en que aparece habitualmente el problema o siempre o no aparece nunca? Hay algn momento especfico del da, mes, ao, en el que el problema surge con ms o menos frecuencia? Dnde aparece el problema? hay algun lugar donde el problema siempre se produce, o es ms probable que se produzca? hay algn lugar donde el problema no surge nunca? Pedimos localizaciones generales (trabajo, escuela, hogar) y especficas (determinada habitacin de la casa) Cules son las acciones del problema? Si hubiera una grabacin en video del problema en accin qu veramos? qu posturas, gestos, con qu frecuencias de acciones, interacciones, dilogos, podramos ver y or el problema? Con quin se produce? Quin es mas probable que est rondando cuando aparece el problema? Qu hacen o dicen estas personas antes, durante, y despus? qu opinan del problema o del individuo con el problema? Cules son las excepciones a la regla del problema? Pocas veces el problema es continuo de modo que indagamos por aquello que interfiere, interrumpe, reemplaza el problema. De Shazer tiene un mtodo que invita a la persona a advertir y producir ms a partir de las excepciones al problema de modo que stas acaben convirtindose en la regla. Qu es lo que el cliente hace de modo distinto o qu actividades quedan excluidas a causa del problema? De qu modo el problema obstaculiza lo que las personas haran habitualmente o les gustara hacer? Pregunte al cliente qu hara si el problema ya estuviera resuelto. De Shazer dise la pregunta del milagro para obtener esta respuesta y tambin para procurarle al cliente la experiencia de hablar de la solucin como si fuera inevitable o ya se hubiera iniciado. Qu es lo que el cliente muestra en sesin que esta relacionado con el problema? A veces sacan a luz alguna parte del problema en el consultorio. Pasa mucho con matrimonios y familias. Cules son las explicaciones y marcos del cliente respecto del problema? A veces la gente trae ideas sobre lo que causa sus dificultades. Tales explicaciones pueden ser tiles o formar parte del problema.

qu cree el cliente que caus o causa el problema? Qu indica el problema sobre su identidad o previsiones de futuro? Qu metforas, analogas, imgenes emplea? Qu explicaciones recibi de parte de los otros significativos? Qu libros de autoayuda lee o ley? Cules son las soluciones intentadas por el cliente o los otros, acerca del problema? Los problemas reflejan soluciones inadecuadas. Cmo podremos saber que hemos llegado? Si no sabe adnde va, probablemente termine en otra parte. Cmo sabr que el problema est resuelto el cliente. Como no tenemos modelos explicativos, normativos, que nos guen, nuestra brjula es la meta y la visin de futuro del cliente, y nos ayudan a cartografiar el camino hacia el destino que anhela. Para que las metas sean alcanzables deben formularse en trminos controlables objetivamente. Las metas bien formuladas son acciones del cliente o condiciones que esas acciones puedan generar. Incluir elementos temporales: cuan a menudo (frecuencia); cundo (fecha, hora, plazo); dnde y por cunto tiempo (duracin). Para que sea viable la meta debe ser compartida. Terapeuta y cliente deben estar de acuerdo en que es importante y factible alcanzarlas. Para que sepan reconocer que la meta se ha alcanzado traducir en lenguaje basado en la accin las palabras y frases vagas de contenido no sensorial del cliente. Al ppio los clientes hablan de un modo vago, o se refieren a sentimientos, estados interiores. (por ej: si uno se queja de ser tmido, le pedimos que nos describa una interaccion (o falta de interaccion) tpica de su vida baja los ojos en compaa de otros? se sienta solo en una fiesta?) Podemos presentar respuestas posibles para que opten entre ellas en los casos en que vacilan en establecer metas claras o continan respondiendo con palabras y frases vagas. Es importante informar al cliente de que buscamos una meta alcanzable y damos una justificacin racional a eso (ej: me preocupa q lo hacemos aca pase a ser parte del problema, en vez de la solucin, definir la meta nos ayudar a evitarlo, porque tendremos un destino claramente definido). Al preguntar por las metas podemos crear una expectativa de cambio y resultado. Nos referimos al futuro empleando el modo potencial o subjuntivo: decimos cundo y todava. (ej: as que todava no sali nunca con una mujer? / Entonces, cuando se sienta mejor, menos deprimido, se levantar ms temprano?) Construyendo un problema resoluble. Es importante definir las dificultades de un modo que optimice la posibilidad de actuar sobre ellas. Es ms probable que esto suceda cuando se alude a conductas especficas y no a cualidades personales o entidades hipotticas. (ej: un nio que se niega a ordenar su habitacin es ms fcil de tratar que un nio desobediente) Reduzca cualquier categora diagnstica a una pauta de conducta discreta, personal, interpersonal, que se repita dadas ciertas circunstancias. As es ms fcil actuar sobre los elementos de la pauta.