- ARL -

- CONTRATISTA -

O.P. 233803-08/12

FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

www.positiva.gov.co

USO ARL

AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.

SEOR CONTRATANTE Y CONTRATISTA Recuerde que en caso de renovacin una vez cumplida la fecha de terminacin del contrato debe realizar una nueva afiliacin para continuar con la cobertura en riesgos laborales.

* *

I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE TIPO DOC.

C T E P

No. DE DOCUMENTO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE
FECHA NACIMIENTO EPS ACTUAL DIRECCION RESIDENCIA MUNICIPIO TELEFONO RESIDENCIA AFILIACIONES A OTRAS ARL SI NO CORREO ELECTRONICO POR FAVOR MARQUE CUAL? 14-4 COLPATRIA 14-7 BOLIVAR
A O M E S D I A

SEGUNDO NOMBRE
M SEXO F NACIONALIDAD AFP ACTUAL

DEPARTAMENTO

14-8 AURORA 14-17 ALFA

14-18 LIBERTY 14-25 COLMENA PUBLICO PRIVADO

M E S D I A

14-28 SURA 14-29 EQUIDAD

14-30 MAPFRE

II. INFORMACION DEL CONTRATO

CONTRATO VERBAL CONTRATO ESCRITO

FECHA INICIO A DEL CONTRATO O

TIPO DE CONTRATO
M E S D I A

ADMINISTRATIVO COMERCIAL

CIVIL
A

SUMINISTRO DE TRANSPORTE SI POR PARTE DEL CONTRATANTE NO

FECHA DE TERMINACION DEL CONTRATO O

No. DE MESES DEL CONTRATO

AM

DIAS Y HORARIO DE TRABAJO

VALOR TOTAL DEL CONTRATO

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES
VALOR MENSUAL DEL CONTRATO

VIERNES

SABADO

DOMINGO

DE

PM

HASTA

AM PM

ACTIVIDAD A EJECUTAR CLASE DE RIESGO CENTRO DE TRABAJO MUNICIPIO TELEFONO

INGRESO BASE DE COTIZACION

CODIGO DIRECCION CENTRO DE TRABAJO DEPARTAMENTO FAX CORREO ELECTRONICO E P DV

USO ARL

* No. DE DOCUMENTO
DIRECCION PRINCIPAL

III. INFORMACION DEL CONTRATANTE

ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. C

NOMBRE O RAZON SOCIAL

Autorizado por la Superintendencia Bancaria para explorar el ramo de seguros de Riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187 del 28 de Diciembre de 1995.

MUNICIPIO TELEFONO

DEPARTAMENTO

FAX

CORREO ELECTRONICO CODIGO

* No. DE DOCUMENTO
PRIMER NOMBRE

TIPO DOC.

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO SEGUNDO NOMBRE

CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS ASPECTOS POR LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 2800 DE 2003, LEY 1562 DE 2012 Y DEMAS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN. ES MI VOLUNTAD AFILIARME AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INCLUIDOS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON LOS QUE CORRESPONDEN A LA INFORMACION QUE HA SIDO SUMINISTRADA.

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ARL

CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA CLASE DE RIESGO

TARIFA

SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

MARQUE SI LA AFILIACION ES DE MADRE COMUNITARIA

NOMBRE CARGO

SI

NO

FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE

FIRMA DEL CONTRATANTE

FIRMA FUNCIONARIO ARL

LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO.

Rev. Agosto / 2012

- ENTIDAD CONTRATANTE -

DISTRIBUCIN

ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL DATOS REPRESENTANTE LEGAL

USO ARL

VIGILADO

GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

NIT 860.011.153-6

RADICADO