ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre Completo: ____________________________________________________

RUT: ___________________ Edad: ________ Fecha de Nac.:________________
Domicilio:
Poblacin: ____________________ Calle/Pje.: _________________ N: _________
Telfono/Celular: _____________________ Referencia: ______________________
Estado Civil: 1.__Soltero(a)
2.__Casado(a)
3.__Separado(a) Legal
4.__Separado(a) de Palabra
Nivel Educacional:
___

Sin Estudios

Previsin: 1.__
2.__
3.__
4.__

Fonasa
Isapre ___________
INP
AFP

___ Media Completa

___ Bsica Incompleta
___ Bsica Completa
Media Incompleta

___ Tecn. Incompleta

___ Tecn. Completa
Universitaria Incompleta

Beneficiario de algn Programa: _________________________________________

Fecha de ingreso: __________ Beneficio Recibido: _________________________
Actividad Actual: _____________________ Profesin u Oficio: _______________
Observaciones: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR

PERSONAS MAYORES DE 18 AOS:
APELLIDOS

NOMBRES

E. CIVIL

PARENTESCO

ACTIVIDAD

INGRESO

OBSERVACIONES:

PERSONAS MENORES DE 18 AOS:

APELLIDOS

NOMBRES

OBSERVACIONES:

E.
CIVIL

PARENTESCO

ACTIVIDAD

PERCIBE
CARGA

EDAD

ANTECEDENTES GENERALES
Tenencia:

Tipo de vivienda:

Servicios:

Otros:

Propietario

Solid

Agua Potable

Lavadora

Adquiriente

Ligera

Electricidad

Refrigerador

Allegado

Mixta

Telfono

Vehiculo

Arrendatario

Casa Bsica

Cable

Televisor

Usufructuario

Piezas

Internet

Computador

OBSERVACIONES: