CUESTIONARIO GENERAL PARA EL FILTRO DE SUPERVISIN EN INMUEBLES Fecha de aplicacin) _________________________ (da/mes/ao) Lugar de adscripcin: _________________________________________________________ Nombre del

entrevistado: _______________________________________________________ Nombre de la persona que realiz el filtro: __________________________________________ 1.- En los ltimos 7 das, ha tenido alguno de los siguientes sntomas: Sntoma S No Fiebre igual o mayor a 38oC Tos Dolor de garganta Dolor de cabeza Dolor de cuerpo Dolor de articulaciones Cansancio general Escurrimiento nasal 2. Es alrgico al polvo u otras sustancias que le produzca estornudo o tos? Sntoma S No Escurrimiento nasal Tos Otro sntoma adicional a su alergia Presenta sntomas: S: No: - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - Fecha de aplicacin) _________________________

(da/mes/ao) NO SE PERMITI EL ACCESO AL INMUEBLE POR PRESENTAR SINTOMATOLOGA Lugar de adscripcin: __________________________________________________________ Nombre del entrevistado: _______________________________________________________ SI PRESENTA TEMPERATURA DE 38 O MS, ASOCIADO CON DOLOR DE GARGANTA Y/O TOS ACUDA DE INMEDIATO A LA UNIDAD DE SALUD MS CERCANA A SU DOMICILIO Y SIGA LAS INDICACIONES DEL MDICO. SE RECOMIENDA PERMANECER EN CASA DURANTE 7 DAS O PRESENTARSE 24 HRS. DESPUS DE QUE NO TOME NINGN MEDICAMENTO Y NO TENGA NINGN SNTOMA. Conserva este taln que comprueba tu asistencia a este centro de trabajo Nombre y firma del responsable del filtro: __________________________________________