ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Tratamiento de la artritis reumatoide

F. Sivera Mascara, P. Vela Casasemperea y E. Pascual Gmeza,b
b a Seccin de Reumatologa. Hospital General Universitario de Alicante. Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernndez. Elche. Alicante.

Introduccin. La artritis reumatoide (AR) es una sinovitis crnica de naturaleza autoinmune, que afecta a personas genticamente predispuestas. En la mayora de los pacientes el curso es progresivo. En la actualidad se considera la causa ms comn de incapacidad en el mundo occidental, que es potencialmente tratable. Definicin de objetivos teraputicos Induccin de la remisin. Es el objetivo primordial del tratamiento de la AR, y se entiende por ello la eliminacin completa de la inflamacin articular; se obtiene mediante la administracin de los llamados frmacos modificadores de la enfermedad (FAME): metotrexato, leflunomida, sulfasalazina y los modernos agentes biolgicos anti factor de necrosis tumoral (TNF): infliximab, etanercept y adalimumab. El tratamiento inductor de remisin se basa en cuatro principios bsicos: 1. Utilizacin eficiente de los FAME. Aumento escalonado de la dosis hasta alcanzar la remisin, o substitucin por otro si no se alcanza el objetivo, de forma que se eviten tiempos muertos en el tratamiento, es decir, que en todo momento el paciente con AR est recibiendo un frmaco que tenga posibilidad de suprimir por completo la inflamacin. 2. Evaluacin sistematizada de la inflamacin articular. Es imprescindible para poder detectar grados menores de inflamacin, y verificar que el tratamiento ha conseguido sus objetivos. 3. Tratamiento precoz. Esencial a fin de alcanzar la remisin antes de que se hayan producido lesiones estructurales que originen secuelas irreversibles. 4. Informacin adecuada al paciente. Este debe tener claros los objetivos del tratamiento y el nivel de mejora que se puede alcanzar. Medidas paliativas. La mejora de los resultados obtenidos con los tratamiento inductores de remisin, junto con el tratamiento precoz, ha hecho que estas medidas paliativas, frecuentemente enfocadas al tratamiento de secuelas, haya ido ocupando un lugar progresivamente ms secundario.

Introduccin
En los ltimos aos, una serie de acontecimientos han dado lugar a un cambio radical en el planteamiento del tratamiento de la artritis reumatoide (AR): 1. Se conoce de forma mucho ms rigurosa el curso y pronstico de la AR, as como la importancia de un diagnstico y tratamiento precoces. La implantacin progresiva de clnicas de artritis precoz han hecho posible estos conocimientos. 2. Se han introducido nuevos agentes teraputicos capaces de frenar la enfermedad y, por consiguiente, la aparicin de dao irreversible, y se ha mejorado el uso de frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME) previamente empleados.

Definicin de objetivos teraputicos

La planificacin del tratamiento de una enfermedad compleja, como lo es la AR, requiere una identificacin clara de los diferentes objetivos que se pretende alcanzar, de forma que dentro de la estructura general del tratamiento queden claras las relaciones entre ellos y la posible subordinacin de unos objetivos con respecto a otros. De esta manera se pretende evitar que la atencin a los aspectos ms esenciales del tratamiento sea relegada y la atencin teraputica resulte desviada hacia aspectos secundarios.

Induccin de la remisin
Es el objetivo primordial del tratamiento de la AR, y se entiende por ello la eliminacin completa de la inflamacin articular, que asienta en las estructuras sinoviales. Se obtiene mediante la administracin de los FAME: metotrexato (MTX), leflunomida, sulfasalazina y los modernos agentes biolgicos antifactor de necrosis tumoral (TNF): infliximab,
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etanercept y adalimumab. El papel actual de otros frmacos, tales como las sales de oro o los antipaldicos de sntesis parece secundario y est peor definido. Se considera que un paciente est en remisin clnica si cumple 5 de las siguientes condiciones: 1. Rigidez matutina de menos de 15 minutos de duracin. 2. Ausencia de sensacin de astenia. 3. Ausencia de dolor articular. 4. Ausencia de dolor con la movilizacin articular. 5. Ausencia de signos inflamatorios en las partes blandas periarticulares o en las vainas tendinosas. 6. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) inferior a 30 mm en las mujeres y a 20 mm en los hombres. El tratamiento inductor de remisin se basa en cuatro principios bsicos: 1. Utilizacin eficiente de los FAME. 2. Evaluacin sistematizada de la inflamacin articular a fin de verificar que el tratamiento ha conseguido sus objetivos. 3. Instauracin precoz del tratamiento, esencial a fin de alcanzar la remisin antes de que se hayan producido lesiones estructurales que originen secuelas irreversibles. 4. Informacin adecuada al paciente, quien debe tener claros los objetivos del tratamiento y el nivel de mejora que se puede alcanzar.

que en tres tramos de subida se haya determinado si el frmaco resulta o no eficaz (esto puede realizarse en un periodo no superior a 6 meses). Este esquema se ha mostrado eficaz, y su influencia en la disminucin de aparicin de nuevas erosiones y el consiguiente dao estructural ha sido clara2. En caso de ineficacia con MTX va oral, puede optarse por la administracin por va subcutnea3. Se recomienda aadir suplementos de cido flico (5 mg semanales). Los efectos adversos derivados del MTX pueden ser dosis-dependiente, como las alteraciones gastrointestinales o la toxicidad medular, o bien idiosincrsicos, como la neumonitis. Es necesario monitorizar la hepatotoxicidad y las citopenias mediante analticas cada 6 semanas, pero es dudosa la necesidad de radiografas torcicas seriadas. La toxicidad pulmonar se caracteriza por tos no productiva, disnea de intensidad progresiva, fiebre y crepitantes pulmonares basales. En la radiografa se observa un infiltrado difuso mixto alveolar e intersticial de predominio basal. Es importante la sospecha precoz y la retirada inmediata del frmaco; as mismo, tras descartar una infeccin como causa de la clnica respiratoria, puede ser beneficioso el uso de corticoides sistmicos. En mujeres en edad frtil se debe advertir de la necesidad de discontinuar el frmaco y suplementar con cido flico previo al embarazo. Algunos efectos, como la estomatitis o la supresin de la mdula sea, son reversibles con la administracin de cido flico (tabla 1). Leflunomida La leflunomida ha demostrado ser beneficiosa para el tratamiento de la AR al disminuir la actividad de la enfermedad en mltiples estudios, as como por su capacidad para enlentecer la progresin del dao radiolgico4,5. Es de eficacia similar a la sulfasalazina en la mejora de articulaciones dolorosas y tumefactas y comparable o incluso ligeramente superior al MTX en cuanto a funcin fsica y calidad de vida6. La leflunomida se emplea en dosis de 20 mg/da, con una dosis inicial de carga de 100 mg/da durante los 3 primeros das. En caso de intolerancia o de efectos adversos a esta dosis estndar se puede disminuir la dosis a 10 mg diarios7. El perfil de seguridad es conocido y aceptable, siendo los efectos secundarios ms frecuentes la diarrea, nuseas, cefalea, mareos, hipertensin arterial, reacciones cutneas, alteraciones de las enzimas hepticas y slo raras veces pancitopenia. La monitorizacin peridica precisa anlisis sanguneos cada 2 semanas durante los primeros 6 meses y cada 8 semanas posteriormente. Sulfasalazina La sulfasalazina, a dosis de 2-3 gramos al da en dosis repartidas, es un antirreumtico usado de primera eleccin en mltiples centros. Ha demostrado ser eficaz y prevenir el dao estructural en varios ensayos clnicos controlados con placebo y con otros FAME8,9, sugirindose que puede ser de una eficacia similar al MTX. En general la tolerancia es buena, aunque son frecuentes las alteraciones gastrointestinales que rara vez precisan la interrupcin del tratamiento, ya que suele ser suficiente una disminucin de la dosis. Sin embargo, es preciso monitorizar sus efectos secundarios ms importantes, como la toxicidad hematolgica (leucopeMedicine 2005; 9(28): 1822-1829

Utilizacin eficiente de los FAME

Los FAME son agentes que han demostrado, en estudios controlados, ser capaces de enlentecer o detener la progresin de la AR. Destacan por su eficacia y rapidez de accin el MTX, la sulfasalazina y la leflunomida1. Estos frmacos requieren un tiempo de tratamiento antes de producir su efecto teraputico, que suele oscilar entre las 6 y 8 semanas desde inicio del tratamiento; tras este periodo el frmaco tiene poca probabilidad de ser activo. Por ello, si a las 6 o 10 semanas persiste la inflamacin articular, se debe incrementar la dosis del frmaco utilizado, sustituirlo por otro, o realizar una combinacin de frmacos. Con ello se pretende que en todo momento el paciente con AR est recibiendo un frmaco que tenga posibilidad de suprimir por completo la inflamacin; por ello, una vez pasado el tiempo en que razonablemente este efecto debe ocurrir, es necesario realizar una modificacin que de nuevo ofrezca la posibilidad de una remisin. Otra razn importante para utilizar los FAME de manera eficiente es identificar rpidamente a los pacientes refractarios a un frmaco (o combinacin) a fin de iniciar las opciones alternativas antes de que se hayan producido lesiones estructurales irreversibles. Metotrexato El MTX contina siendo el frmaco de eleccin cuando se instaura el primer FAME. Actualmente, se recomienda su uso en dosis iniciales ms altas que hace algn tiempo (10 a 15 mg/semanales) y si resulta ineficaz se realizan incrementos de 5 mg hasta un mximo de 25 mg/semanales, de forma
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TABLA 1

Frmacos modificadores de enfermedad

Toxicidad Metotrexato Gastrointestinal Heptica Neumonitis Supresin mdula sea Sntomas generales Cutneas Estomatitis Teratogenicidad Linfomas?? Leflunomida Gastrointestinal Heptica Leucopenia Cefalea Alopecia Cutnea Hipertensin Sulfasalazina Gastrointestinal Heptica Hematolgica Azoospermia reversible Fallo renal Orina naranja Cutneos
TA: tensin arterial.

Monitorizacin AST, ALT, albmina, biopsia heptica? Hemograma

Contraindicacin Alteracin heptica basal Ingesta etlica excesiva Relativa: insuficiencia renal

Deterioro funcin heptica AST, ALT Hemograma Insuficiencia renal moderada Hipoproteinemia Infecciones Inmunodeficiencia Disfuncin mdula sea Monitorizacin TA semanal AST, ALT Hemograma Urea, creatinina, anlisis de orina Citopenias Porfiria Deficiencia de G6PDH

Combinacin de FAME En el mismo contexto de intentar suprimir al mximo la inflamacin se han intentado terapias combinadas de diferentes FAME, sobre todo de MTX, sulfasalazina e hidroxicloroquina10,11 que, aunque eficaces, no est claro si lo son en mayor medida que la utilizacin del MTX con escalada rpida de dosis y a dosis ms altas que las previas, o que la leflunomida12. La combinacin MTX y leflunomida tambin se ha mostrado til en el tratamiento de la AR refractaria a MTX en monoterapia sin un aumento clnicamente relevante de los efectos adversos13. Siguen incorporndose frmacos prometedores en el arsenal teraputico de la AR. Un reciente estudio avala el uso de rituximab, asociado a MTX o en combinacin con ciclofosfamida14. Asimismo, est en investigacin la eficacia y la seguridad del tacrlimus15.

nia, neutropenia, agranulocitosis), y los sndromes de hipersensibilidad o toxicidad heptica, en especial durante los primeros meses de tratamiento, que es cuando se producen con mayor frecuencia. Es preciso un mnimo de 3 meses de tratamiento para determinar la efectividad o el fracaso teraputico de la sulfasalazina. Cabe resaltar que, a diferencia de otros FAME, puede ser empleado durante el embarazo, ya que, aunque atraviesa la placenta, no se han descrito efectos adversos en el feto. S se han descrito, sin embargo, durante la lactancia materna, por lo que sta se debe desaconsejar.

Terapia biolgica Los agentes biolgicos se han posicionado en los ltimos 5 aos como la clase teraputica con ms capacidad para alterar el curso de la enfermedad, ya que la aparicin de erosiones se detiene y, consiguientemente, se llegan a evitar las secuelas. Han sido diseados para neutralizar diferentes citocinas implicadas en la inflamacin y destruccin articular. Los productos comercializados hasta la fecha actan contra el TNF y contra la interleucina 1 (IL-1) (tabla 2). Anti-factor de necrosis tumoral. Actualmente se dispone de 3 antagonistas del TNF: una protena de fusin con el receptor soluble (etanercept)16, y dos anticuerpos monoclonales (infliximab17 y adalimumab)18. Los 3 han demostrado en estudios controlados una alta eficacia clnica, enlenteciendo y llegando a detener la aparicin de lesiones radiogrficas en un porcentaje elevado de pacientes con AR refractaria a tratamiento convencional. En la AR de inicio reciente, tanto etanercept como infliximab han demostrado que el tratamiento precoz puede evitar el desarrollo de lesiones radio-

Otros FAME Otros FAME clsicos como el aurotiomalato sdico, la ciclosporina o los antipaldicos pueden ser tambin considerados como opciones teraputicas, aunque su posicin actual es poco clara. La hidroxicloroquina puede ser usada en enfermedad leve, aunque no existe evidencia slida de que retrase la aparicin de erosiones. Las sales de oro intramusculares son efectivas, pero su alta incidencia de toxicidad, espeTABLA 2 cialmente renal, limita su uso. La Terapias biolgicas ciclosporina A, la azatioprina, la D-penicilamina, el clorambucil y Infliximab la ciclofosfamida han demostrado Mecanismo de accin Antagonista del TNF eficacia en series cortas, y esporVa de administracin Intravenosa dicamente se utilizan en artritis Dosis 3-5 mg/kg las semanas refractarias sin repuesta a FAME 0,2,6 y despus cada 8 semanas de primera lnea ni a tratamientos TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina. biolgicos.
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Etanercept Antagonista del TNF Subcutnea 25 mg 2 veces por semana

Adalimumab Antagonista del TNF Subcutnea 40 mg cada 2 semanas

Anakinra Antagonista del receptor de IL-1 Subcutnea 100 mg diarios

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grficas, o detener su progresin en un alto porcentaje de los pacientes, siendo ms eficaces que el tratamiento con MTX19. No existen datos que avalen la superioridad de un antagonista del TNF sobre otro, por lo que la eleccin la ha de realizar el clnico, atendiendo a las caractersticas individuales del paciente. Por otra parte, pacientes que no han respondido a un antagonista del TNF pueden responder satisfactoriamente a otro20,21, algo razonable dado que poseen diferentes estructuras y mecanismos de accin. Aunque el adalimumab y el etanercept se pueden administrar en monoterapia, estudios recientes controlados doble-ciego con etanercept e infliximab indican que ambos son ms eficaces cuando se administran junto con MTX a dosis altas (15 a 20 mg semanales). Tambin se recomienda asociar el adalimumab a MTX. Anti-interleucina 1. Anakinra es la forma humana recombinante del antagonista del receptor de la IL-122, y acta bloqueando selectivamente esta citocina. Ha mostrado su eficacia frente a placebo tanto en su accin sobre los sntomas de la AR, como sobre su progresin radiogrfica23. Aunque nunca se ha comparado en estudios controlados con los antagonistas del TNF, por los datos publicados existe la percepcin generalizada de que su eficacia es inferior. Por el contrario, algunos de los problemas de seguridad observados con los antagonistas del TNF, tales como enfermedad desmielinizante, tuberculosis o insuficiencia cardiaca, no se han detectado hasta ahora con anakinra, si bien la experiencia acumulada con este agente es mucho menor. Un estudio muy reciente, realizado en 26 pacientes con AR de larga evolucin refractaria a varios FAME, as como a antagonistas del TNF24 ha demostrado que estos enfermos rara vez responden al tratamiento con anakinra, por lo que este agente no parece una alternativa teraputica en pacientes con AR de larga evolucin refractaria a antagonistas del TNF. La terapia combinada de antagonistas del TNF con anakinra est contraindicada. Indicaciones. Actualmente, su elevado coste y la informacin an limitada acerca de sus posibles efectos secundarios a largo plazo, hacen necesario evitar el uso indiscriminado de la terapia biolgica. Diversas sociedades cientficas europeas han editado documentos de consenso que asesoran acerca de las indicaciones y manejo de estos agentes. La Sociedad Espaola de Reumatologa establece en su documento ms reciente que son candidatos a terapia biolgica aquellos pacientes en los que el tratamiento con al menos dos FAME, bien en monoterapia o en combinacin, y siempre que uno de ellos sea el MTX, no haya conseguido el objetivo teraputico o bien que alguno de los FAME haya tenido que suspenderse por toxicidad o intolerancia25. A pesar de estas recomendaciones, estudios recientes que demuestran su eficacia y capacidad para evitar las lesiones radiogrficas en pacientes con AR de inicio reciente y marcadores de mal pronstico, hacen pensar que en un futuro prximo la terapia con antagonistas del TNF se considere desde el inicio de la enfermedad en algunos de estos enfermos. Precauciones. Previo al inicio del tratamiento con agentes biolgicos, y con el objetivo de evitar complicaciones previ31

sibles, es obligado excluir la existencia de tuberculosis activa, as como descartar una infeccin tuberculosa latente. Se realizar una radiografa de trax, as como una prueba de la tuberculina (PPD). Si sta es negativa (induracin menor de 5 mm), se realizar una segunda prueba (booster) 1 2 semanas despus. Si cualquiera de las 2 PPD es positiva (induracin 5 mm a las 48-72 horas), se considerar que padece infeccin tuberculosa latente26. En esta situacin, debe instaurarse tratamiento especfico antes de iniciar terapia biolgica. Se desconoce el intervalo mnimo necesario entre el inicio del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente y el de antagonistas del TNF, pero se recomienda iniciarlo, al menos un mes antes. La pauta de eleccin27 es con isoniazida (5 mg/kg/da hasta un mximo de 300 mg diarios) con suplementos de vitamina B6, durante 9 meses, pues se ha demostrado que el tratamiento durante 6 meses es menos efectivo. En caso de intolerancia a la isoniazida se recomienda rifampicina a dosis de 10 mg/kg/da (mximo de 600 mg diarios) durante 4 meses. Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad, el tratamiento con rifampicina a la misma dosis ms pirazinamida (15-20 mg/kg/da) durante 2 meses, es actualmente poco recomendable. La efectividad de estas normas para la prevencin de reactivacin de una infeccin tuberculosa latente, se ha demostrado en Espaa por la importante disminucin de nuevos casos de tuberculosis recogidos en BIOBADASER28, desde la implantacin de esta estrategia diagnstica y teraputica en el ao 2002. En pacientes con historia de tuberculosis, en los que el clnico tenga constancia de su curacin tras un tratamiento correcto, se puede iniciar tratamiento con frmacos biolgicos. Contraindicaciones. Debe tenerse adems en cuenta que existen contraindicaciones absolutas para el inicio de la terapia biolgica, como la presencia de una infeccin activa, sistmica o localizada, o una neoplasia reciente. Se extremar la precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva moderada o grave, ya que sta puede agravarse. Se han descrito casos de enfermedad desmielinizante con antagonistas del TNF, especialmente con etanercept29. No existen estudios en seres humanos sobre la seguridad de los agentes biolgicos durante el embarazo y la lactancia, por lo que no deben emplearse en estas situaciones.

Evaluacin sistematizada de la inflamacin articular

La evaluacin sistematizada de la actividad de la AR es imprescindible para poder cuantificar la inflamacin articular, facilitando la deteccin de grados menores de inflamacin que, de otra forma, podran pasar desapercibidos. Es igualmente necesario un seguimiento frecuente mientras la enfermedad presente actividad, para asegurar que no se producen tiempos muertos de tratamiento, es decir, periodos en los cuales la enfermedad sigue activa sin que se est administrando un tratamiento con posibilidad de xito. Actualmente, se recomienda la valoracin peridica y sistemtica de un conjunto mnimo de parmetros para poder
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determinar sobre bases objetivas si se ha conseguido el objetivo teraputico o no: el nmero de articulaciones dolorosas y tumefactas, con un recuento mnimo de 28 articulaciones30, lo cual adems permitir el clculo del DAS2831; el dolor y el estado global de la enfermedad (efectuada de forma independiente por el mdico y el enfermo), mediante una escala visual analgica, los reactantes de fase aguda (se recomienda incluir la VSG y los niveles de protena C reactiva), y la evaluacin de la capacidad funcional. El Health Assessment Questionnaire (HAQ) de 20 apartados32 parece el cuestionario validado ms adecuado para su utilizacin en clnica (tabla 3). Para evaluar el dao estructural se recomienda realizar una radiografa de manos y pies,

as como de cualquier otra articulacin especialmente afectada, con una frecuencia anual, durante los primeros 3 4 aos de evolucin de la enfermedad, o cuando se inicie tratamiento biolgico. Cualquier decisin teraputica debe estar basada en la informacin obtenida por la evaluacin de la respuesta al tratamiento actual. Es til el clculo del DAS28, para lo cual se utiliza el nmero de articulaciones dolorosas y tumefactas (sobre 28 articulaciones), la VSG y la evaluacin global de la enfermedad efectuada por el paciente. En base a la modificacin del DAS28, la EULAR define los criterios de mejora, clasificndola en buena, moderada o ausente segn el valor que alcance. El American College of Rheumatology (ACR) utiliza la variacin en el nmero de articulaciones dolorosas y tumefacTABLA 3 tas, la evaluacin de la enfermedad HAQ (Health Assessment Questionaire), versin espaola. Por cortesa del Dr. E. Batlle Gualda por el mdico y el paciente, la escala de dolor, la capacidad funcional Sin Con alguna Con mucha Incapaz de Durante la ltima semana, ha sido usted capaz de... dificultad dificultad dificultad hacerlo y los reactantes de fase aguda para Vestirse definir la mejora, catalogndola en 1) Vestirse solo, incluyendo abrocharse los botones tres niveles: ACR 20, 50 70 segn y atarse los cordones de los zapatos? h h h h la mejora de dichos parmetros sea 2) Enjabonarse la cabeza? h h h h de un 20, 50 70% respectivamenLevantarse te. La no consecucin del objetivo 3) Levantarse de una silla sin brazos? h h h h teraputico constituye indicacin 4) Acostarse y levantarse de la cama? h h h h para cambio de tratamiento. En Comer cualquier caso, ha de recordarse 5) Cortar un filete de carne? h h h h que las medidas anteriormente 6) Abrir un cartn de leche nuevo? h h h h mencionadas tienen una especial 7) Servirse la bebida? h h h h utilidad en los ensayos clnicos, cuyo fin es evaluar, siendo recoCaminar 8) Caminar fuera de casa por un terreno llano? h h h h mendable, pero no imprescindible, 9) Subir cinco escalones? h h h h su uso en la prctica clnica habitual, cuyo objetivo no es evaluar, Higiene sino inducir la remisin completa 10) Lavarse y secarse todo el cuerpo? h h h h en pacientes individuales. 11) Sentarse y levantarse del retrete? h h h h En ciertas situaciones puede 12) Ducharse? h h h h considerarse justificado el cambio Alcanzar de tratamiento, pese a existir una 13) Coger un paquete de azcar de 1 kg de una estantera colocada por encima de su cabeza? h h h h mejora clnica aceptable, como 14) Agacharse y recoger ropa del suelo? h h h h por ejemplo en la progresin significativa de las lesiones radiogrPrensin ficas, la persistencia de inflama15) Abrir la puerta de un coche? h h h h cin en articulaciones de especial 16) Abrir tarros cerrados que ya antes haban sido abiertos? h h h h importancia funcional como cade17) Abrir y cerrar los grifos? h h h h ras y rodillas, o el caso de enferOtras mos con profesiones que requie18) Hacer los recados y las compras? h h h h ran una especial destreza de un 19) Entrar y salir de un coche? h h h h determinado grupo articular (por 20) Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos? h h h h ejemplo msicos, deportistas, baiSeale para qu actividades necesita la ayuda de otra persona: larines, etc.). La persistencia de Vestirse, asearse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h Levantarse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h artritis no resuelta con medidas Comer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h Caminar, pasear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h locales, como la terapia intraartiHigiene personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h Alcanzar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h cular, en las articulaciones necesaAbrir y cerrar cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h Recados y tareas de casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h rias para desempear su actividad Seale si utiliza alguno de estos utensilios habitualmente: profesional, indica la no consecuCubiertos de mango ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h Bastn, muletas, andador o silla de ruedas . . . . . . . . h cin del objetivo teraputico y Asiento o barra especial para el bao . . . . . . . . . . . . . . h Asiento alto para el retrete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h constituye indicacin de cambio Abridor para tarros previamente abiertos . . . . . . . . . . . . h de tratamiento.
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Tratamiento precoz
Las principales lesiones comienzan a aparecer en los primeros meses de la enfermedad. Un 40% de las AR de menos de 6 meses de duracin ya presentan cambios erosivos radiolgicos, y mediante ecografa pueden observarse las erosiones antes de que sean visibles radiolgicamente33. Diversos estudios han mostrado las ventajas del tratamiento temprano con FAME34-38. En un metaanlisis de 11 estudios comprendiendo un total de 1.435 pacientes, se apreci que la duracin de la enfermedad al iniciar el tratamiento era la variable con mayor peso para predecir la respuesta a los FAME. El inicio de tratamiento con FAME en los dos primeros aos de la enfermedad dio como resultado una mejora funcional, evaluada con el HAQ, significativamente superior a la de los pacientes que iniciaron su tratamiento de forma ms tarda39,40. Adems, los pacientes que iniciaron tratamiento en los 5 primeros aos de la enfermedad presentaron una mortalidad ms baja que los que lo hicieron cuando la enfermedad tena una evolucin ms larga41. Por otra parte, en ausencia de inflamacin articular no se produce progresin de las lesiones erosivas. Por tanto la rapidez y efectividad en el tratamiento de la AR de inicio reciente contribuirn decisivamente a conseguir el objetivo teraputico ya mencionado. Existe ya en la literatura mencin al posible efecto ahorrador de prtesis articulares gracias al tratamiento mdico adecuado y precoz de la inflamacin articular42. Si la objecin al tratamiento precoz con FAME es la posibilidad de tratar como AR a pacientes con poliartritis transitoria, debe recordarse que una poliartritis que persiste ms de 12 14 semanas tiene una alta probabilidad de ser persistente43,44. En ningn caso se debe esperar a cumplir los criterios de clasificacin de la AR para comenzar el tratamiento.

la remisin de la enfermedad, o en aquellos casos en los que exista ya dao estructural. Los AINE proporcionan un alivio sintomtico, pero no tienen capacidad de alterar el curso de la enfermedad. Pueden enmascarar la sintomatologa y hacer que una remisin slo parcial parezca completa. La persistencia de una sinovitis clnicamente no detectable hace que progresen los cambios erosivos a pesar de una aparente ausencia de inflamacin articular45. Por tanto, en aquellos pacientes que precisen mucha medicacin sintomtica debe sospecharse un mal control de la enfermedad, por lo que se debe considerar el modificar el tratamiento con FAME, o quizs retirar temporalmente los AINE antes de realizar la evaluacin para determinar si el tratamiento que reciben es en verdad suficiente.

Corticoides
Aunque el uso de corticoides sistmicos es una prctica habitual (segn el estudio en AR realizado en Espaa, un 72,4% de los pacientes recibieron esteroides en un periodo de 2 aos de la enfermedad), no existe evidencia de que contribuyan a evitar la progresin de la enfermedad. En aos recientes se ha sugerido que podran, a dosis bajas, tener un papel para prevenir la aparicin de nuevas lesiones radiolgicas46. Sin embargo, los ltimos ensayos aleatorizados a doble ciego no evidencian ninguna mejora de la progresin radiolgica frente a placebo, usando en ambos grupos FAME47. S se han demostrado, sin embargo, sus efectos deletreos a largo plazo, tales como disminucin de la masa sea, hipertensin arterial, hiperglucemia, fragilidad capilar, necrosis sea avascular, y aumento de la incidencia de infecciones. Puntualmente, son de gran ayuda para el control local de los sntomas en articulaciones inflamadas o por va intramuscular mientras se esperan las 4-6 semanas necesarias para que los FAME acten. Esta ltima va, controlada por el clnico, evita la automedicacin y permite su retirada precoz.

Informacin al paciente
Es de crucial importancia que el paciente conozca lo que se espera del tratamiento, a fin de que pueda informar al mdico de si se ha conseguido o no el fin perseguido.

Medidas paliativas
Durante el tiempo que se tarda en lograr la remisin de la enfermedad con FAME, y para aquellos casos en los que, por no haber aplicado el tratamiento adecuado de forma precoz o, en menor nmero de ocasiones, por ausencia de respuesta se ha llegado a desarrollar dao estructural, son tiles una serie de medidas paliativas, tanto farmacolgicas como tcnicas de rehabilitacin (fsicas). Son medidas complementarias a los FAME, y nunca pueden ser el pilar central del tratamiento de un paciente con AR.

Terapia fsica
La mejora de los resultados obtenidos con los tratamientos inductores de remisin, junto con el tratamiento precoz ha hecho que estas medidas paliativas, frecuentemente enfocadas al tratamiento de secuelas, hayan ido ocupando un lugar progresivamente ms secundario. Los tratamientos fsicos intentan disminuir, en lo posible, el grado de incapacidad fsica y se hacen ms necesarios con el paso de los aos, a medida que se acenta el dao articular. Existen diversas estrategias, siendo una de las principales la de mejorar la fuerza, resistencia, y arco de movimiento articular, facilitando con ello las actividades cotidianas, mediante el ejercicio teraputico. Los programas de ejercicio intenso mejoran la capacidad funcional y la densidad mineral sea sin aumentar el dao estructural articular48. Pueden ser deletreos en aquellos pacientes que ya tienen un importante dao basal en articulaciones grandes de carga, esMedicine 2005; 9(28): 1822-1829

Analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos

Los analgsicos puros (paracetamol, codena, tramadol) son tiles cuando la medicacin de fondo no ha conseguido an
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pecialmente rodilla, ya que puede aumentar la progresin radiolgica49. Alternativamente, se puede intentar disminuir la restriccin articular mediante la medicina manual (que engloba manipulaciones, masaje, modificacin de la postura, correccin de actividades cotidianas repetitivas, etc.) o la termoterapia. La electroestimulacin analgsica (siendo la ms frecuente el test de estimulacin nerviosa transcutnea [TENS]) puede estar indicada en articulaciones persistentemente dolorosas o en patologa de partes blandas asociada.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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Ayudas tcnicas
En pacientes con dao estructural avanzado es importante minimizar la incapacidad funcional mediante el uso de ayudas tcnicas para desempear las actividades diarias. Escasos ensayos se han realizado en este rea, pero el sentido comn y la escasez de modalidades teraputicas que podemos ofrecer a este tipo de enfermos avalan su uso. Las ayudas pueden ser de mltiples tipos, desde alargadores para peines o cubiertos, hasta baos de asiento elevado o sillas de rueda. Es clave para su xito, la identificacin previa de la incapacidad funcional relevante para la actividad problemtica, y una estrecha colaboracin con el paciente y, de ser posible, con el terapeuta ocupacional, para ajustar la ayuda tcnica posteriormente.

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Correccin quirrgica
En general, se recurre a la ciruga en las fases ms avanzadas de la enfermedad. La artroplastia es el procedimiento ms utilizado, especialmente en cadera y rodilla, siendo cada vez ms frecuente la de hombro. En tobillo con alteraciones marcadas, la artrodesis sigue siendo la tcnica de eleccin, si bien la prtesis de tobillo est cada vez ms desarrollada. La supervivencia de la prtesis total de cadera cementada a los 10 aos se sita en un 90%50. Los resultados de la prtesis de rodilla son excelentes, con supervivencias superiores al 85% a los 10 aos. Pese a las dificultades tcnicas mayores que en los pacientes habituales y a una edad media ms temprana, los resultados a largo plazo parecen ser buenos51,52. La suspensin del tratamiento inmunosupresor no es necesaria. La ciruga de la mano es controvertida. La tenosinovectoma de los extensores puede ser conveniente en sinovitis muy persistentes, refractarias a tratamiento con FAME, como prevencin de la rotura espontnea de los tendones. Las lesiones estructurales del pie tienen indicacin quirrgica cuando el dolor impide la deambulacin. Para el tratamiento del hallux valgus, la artrodesis de la articulacin metatarsofalngica es la tcnica que ha mostrado mejores resultados. La luxacin del resto de metatarsofalngicas suele resolverse mediante reseccin de las cabezas de los metatarsianos53. En casos de compromiso medular por subluxacin atlo-axoidea puede ser necesaria la fusin cervical.
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