IMPRESO DE MATRICULACIN

curso
HAGA UNA x EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE A SU ELECCIN FORMATIVA:

ESCUELA MUNICIPAL DE MUSICA DE BAEZA

PLAZA FERNANDO III EL SANTO
S.N.23440-BAEZA-JAN
TELEFONO:671318976

ESTIMULACIN MUSICAL

INICIACIN MUSICAL

INICIACIN A LA PRCTICA INSTRUMENTAL

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE Y APELLIDOS:____________________________________________________________EDAD:_______________
CENTRO DE ESTUDIOS_____________________________________________________________CURSO______________
TELFONO___________________E-MAIL:_________________________________________________________________
DATOS DEL PADRE O MADRE
NOMBRE Y APELLIDOS:______________________________________________________________D.N.I._____________
DIRECCIN, C.P. Y LOCALIDAD:__________________________________________________________________________
TELFONO___________________E-MAIL:_________________________________________________________________

Solicita la admisin como socio en la Asociacin Cultural Ad libitum, entidad gestora de la Escuela Municipal de
Msica de Baeza a la que abonar LAS CUOTAS ESTIPULADAS EN EL TIPO A (ver cuotas en el reverso),
haciendo efectivo el pago de la cuota de inscripcin, para la ESPECIALIDAD/ES
DE______________________________________
En Baeza, a _______ de ___________________ del ao__________
Firma del padre, madre, tutor o en su caso el alumno/a, mayor de 18 aos

SELLO DEL BANCO

DNI:
Asociacin Cultural Ad Libitum-Plaza de Fernando III El Santo Sede en Escuela de Msica de Baeza-Jan- c.i.f.n G23599269-NRegistro de Asociacin-3713

NOMBRE Y APELLIDOS DEL SOCIO______________________________________________________________________________

INGRESO EN LA CUENTA N 3067 0012 58 2298675428 EN LA CAJA RURAL ,SUCURSAL DE

BAEZA, LA CANTIDAD DE 20 EUROS en concepto de cuota de INSCRIPCIN.
FECHA Y FIRMA

SELLO BANCO

EJEMPLAR PARA EL SOCIO

SR. DIRECTOR DE LA ESCUELA MUNICIPAL DE MSICA DE BAEZA.