ENFERMEDADES CEREBRO VASCULARES ISQUEMICAS

1-Describa someramente los sistemas anatomofuncionales de la irrigacin

cerebral arterial
La circulacin enceflica depende de dos sistemas arteriales: a- El sistema carotideo Este provee el 80% del flujo sanguneo cerebral. Las dos cartidas primitivas tienen un origen diferente, la derecha es una rama del tronco braquioceflico, la izquierda nace directamente del arco artico; a la altura de la cuarta vrtebra cervical la arteria cartida se divide en sus dos ramas, la cartida externa e interna. La cartida interna penetra al crneo por el orificio carotideo. Sus ramas terminales son la arteria cerebral media y anterior. . En el segmento intracraneal la cartida interna da tres ramas: Arteria oftlmica Coroidea anterior Comunicante posterior. bEl sistema vertebro basilar Este aporta el 20% del flujo sanguneo cerebral Las arterias vertebrales son ramas de las subclavias y ascienden recorriendo los agujeros transversos de las primeras seis vrtebras cervicales y penetran al crneo por el agujero occipital. Estas se dirigen hacia la lnea media ventralmente y a nivel del surco bulboprotuberancial se unen para formar el tronco basilar. La arteria basilar en su trayecto da importante irrigacin al tronco cerebral, al cerebelo y al odo medio. Sus ramas ms importantes son: Circunferenciales cortas bulbares Circunferenciales cortas protuberancia les Cerebelosa superior (antero superior) Cerebelosa media (antero inferior)

2-Describa la anatoma y funcin del Polgono de Willis

La vascularizacion arterial cerebral posee varios sistemas anastomticos que ante situaciones de riesgo isqumico funcionan como vas alternativas regulando la circulacin

y asegurando el mantenimiento de un flujo sanguneo cerebral constante, eficiente y

adecuado. (autorregulacin cerebral) El Polgono de Willis es el ms importante de estos, posee muchas variedades anatmicas y es asiento de importantes patologas, sobre todo aneurismas arteriales congnitos; esta constituido en la parte anterior por las dos arterias cerebrales anteriores y la comunicante anterior y en la parte posterior por ambas arterias comunicantes posteriores y las arterias cerebrales posteriores.

3- Describa los principios fisiolgicos bsicos de la circulacin enceflica y metabolismo cerebral

A pesar de su reducido peso (2-3% del peso corporal) el encfalo recibe entre el 1520% del gasto cardiaco, consume el 20 % del oxigeno y gasta el 25% de la glucosa del organismo. Dado que no tiene reservas de oxigeno ni de glucosa el encfalo es totalmente dependiente del aporte oportuno de estas sustancias energticas, lo que debe ser asegurado por un flujo sanguneo adecuado. El flujo sanguneo cerebral (FSC) se define como el volumen de sangre que atraviesa un territorio del encfalo en la unidad de tiempo, este es directamente proporcional a la presin de perfusin cerebral e inversamente proporcional a la resistencia vascular cerebral. El FSC normal es de 50 a 55 ml. / 100g/ minuto. Valores de 10 a 15ml /100g/min. se consideran en penumbra isqumica con disfuncin neuronal sin infarto constituido. Valores entre 8 a 10 ml./100g/min. llevan a la interrupcin de la actividad neuronal y de mantenerse estos valores, en seis minutos ocurre la muerte celular.

4- Describa la epidemiologa de la enfermedad cerebro vascular.

Los ACV constituyen la tercera causa de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares y el cncer y son la primera causa de discapacidad en adultos La enfermedad cerebro vascular se presenta como isqumica en el 85% de los casos y hemorrgicas en el 15%. En nuestro pas fallecen ms de 20.000 personas por ao por enfermedades cerebro vascular. y en Tucumn ap. 1 tucumano fallece cada 30 horas y es la causa mas frecuente de incapacidad laboral reportada por el IPSS de nuestra Provincia

5- Describa los principales factores de riesgo de la enfermedad cerebro vascular

Los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cerebro vascular son: Hipertensin arterial Diabetes mellitus Tabaquismo Dislipidemia, Exceso de alcohol Obesidad

Inactividad fsica.

Los factores de riesgo no modificables son: Edad Antecedentes mrbidos familiares Habito picnico Cuello corto

6.-Papel de la hipertensin arterial en la patologa neurolgica

Existen evidencias epidemiolgicas de que la HTA afecta la funcionalidad del SNC a travs de alteraciones vasculares que pueden ser consideradas como: Propias de las cifras tensionales: Encefalopata hipertensiva Rupturas vasculares: Hemorragias intracraneales ya sean parenquimatosas o subaracnoideas Compromiso vascular ateromatoso obstructivo: Infartos masivos por obstruccin de gruesos vasos o microinfartos mltiples por lesin de pequeos vasos

7.- Encefalopata hipertensiva: Definicin y patognesis

La encefalopata hipertensiva es un sndrome neurolgico agudo, caracterizado por una elevacin sbita y severa de la tensin arterial (TA), asociada a signos y sntomas neurolgicos rpidamente progresivos. Esta emergencia hipertensiva requiere de un diagnstico y tratamiento precoz y efectivo, de lo contrario puede ser mortal o invalidante. Patognesis. Normalmente, el flujo sanguneo cerebral permanece constante a pesar de variaciones en la presin arterial media. Este mecanismo que se denomina autorregulacin solo es efectivo entre mrgenes de presin arterial media de 60 a 160 mm. Hg Fuera de estos limites el mecanismo es ineficiente y la elevacin de la TA lleva a un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica (BHE), producindose una extravasacin de plasma. En la formacin de este edema vasognico participara el aumento de la presin osmo-onctica generada por la extravasacin de constituyentes del plasma al espacio intersticial.

8.-Encefalopata hipertensiva: Clnica y tratamiento

8.1.-Clnica: Se puede presentar a cualquier edad, siendo en los adultos ms frecuente entre la tercera y cuarta dcada. Si bien, es habitual que otros eventos cerebro vasculares se acompaen de hipertensin, en la encefalopata hipertensiva los niveles de

TA son ms an ms altos. El diagnstico de encefalopata hipertensiva es apoyado por la falta de focalidad neurolgica, una tomografa axial computada (TAC) normal o con discreto edema y por la resolucin de cuadro neurolgico con la disminucin de la presin arterial. Son caractersticas: Alteracin del nivel de conciencia: Suele ser precoz. Esta puede manifestarse como somnolencia, letargia, confusin en distintos grados, la que puede progresar incluso al coma y muerte si el cuadro no es manejado en forma efectiva. Cefalea, nauseas y vmitos: Pueden presentarse a las pocas horas del alza tensional y reflejaran un aumento de la presin intracraneana (PIC. Sntomas visuales: Frecuentes, destacando visin borrosa, escotomas centelleantes, ceguera o defectos de campo por isquemia del nervio ptico, ceguera cortical y acromatopsia. . La mirada puede estar desconjugada Crisis convulsivas: Focales o generalizadas pueden ocurrir al inicio del cuadro y suelen ser ms frecuentes en nios. Fondo de ojo: Es comn apreciar congestin venosa, borramiento y/o edema papilar con hemorragias y exudados Reversibilidad: Una caracterstica fundamental es que con tratamiento adecuado y lo ms precoz posible se asiste a una franca resolucin del proceso La TAC en principio es normal, pero se han descrito hipodensidades simtricas, que desaparecen al normalizar la tensin La puncin lumbar debe evitarse por el riesgo que acarrea. Como en todas las emergencias hipertensivas, se debe obtener adems un citolgico, creatinina, sedimento de orina, electrocardiograma y radiografa de trax para descartar compromisos de otros rganos blanco y frotis de sangre perifrica para descartar anemia hemoltica microangioptica 7.2.- Tratamiento. Esta emergencia hipertensiva debe ser manejada en una Unidad donde se pueda monitorizar estrechamente la presin arterial, las convulsiones, el estado de conciencia y la va area. El descenso de la T.A. debe ser lento hasta llegar a valores habituales en el paciente, cuidando de no caer en la hipo perfusin Las drogas ms usadas son vasodilatadores (nitroprusiato, hidralazina, diazxido, etc.)

9- Describa los distintos subtipos etiolgicos de los ACV isqumicos.

A. Por enfermedad ateroesclerotica de los grandes vasos. B. Por enfermedad arterial de pequeos vasos. C. Embolias (cardiacas, arco artico, carotideas, vertebrales.etc.)

D. Por mecanismo hemodinmico C. Por vasculopatas inflamatorias o inmunolgicas D. Por trastornos de hipercogulabbilidad. E. De causa no determinada

10-Defina al ataque isqumico transitorio (A.I.T.)

Convencionalmente se considera un AIT al episodio vascular, isqumico y focal de duracin inferior a 1 hora. Clnicamente se caracterizan por: Reversible Sin dficit neurolgico permanente tras su finalizacin. Generalmente duran entre 2 y 30 min. No superan la hora de duracin. Los episodios fugaces, de pocos segundos de duracin, probablemente no son AIT Diagnostico retrospectivo Imagenologia negativa Obligan a estudios intensivos en busca de la causa ya que son anunciadores de un futuro evento mas grave (infarto cerebral) Deben ser medicados con antiagregantes plaquetarios y remitidos al especialista

11.- Describa los sntomas y signos caractersticos de los accidentes isqumicos transitorios (AIT) del sistema carotideo.
Los ms frecuentes son: Amaurosis fugaz. Trastorno de la visin en los hemicampos contralaterales ( hemianopsia homnima) Paresia/plejia en el hemicuerpo contralateral Disfunciones sensitivas en hemicuerpo contralateral Afasia, cuando afecta el hemisferio dominante.

12.- Describa los sntomas y signos caractersticos de los AIT del sistema vertebro basilar
Disfuncin motora de cualquier combinacin de miembros superiores e inferiores. Sntomas sensitivos diversos que afectan uni o bilateralmente. Perdida transitoria de la visin en uno o ambos campos visuales homnimos. Presencia de uno o ms de los siguientes: disartria, disfagia, diplopa, vrtigo, ataxia Dropp attack.( cadas abruptas de rodillas sin perdida de conocimiento

13.-Describa las diferencias clnicas de un infarto cerebral provocado por trombosis o una embolia
El infarto cerebral por aterotrombosis se instala preferentemente durante el sueo y produce un dficit focal neurolgico que se completa cuando el paciente se despierta. En algunos casos la forma de instalacin registra una significativa y alarmante progresin del sndrome focal (ACV en evolucin o progresivo) El infarto cerebral de mecanismo emblico no registra prdromos, la instalacin fundamentalmente es brusca y repentina. ocurre durante la actividad y el cuadro clnico se completa sbitamente en segundos. Lgicamente que la asociacin con fibrilacin auricular, infarto de miocardio reciente, enfermedad mitral, fenmenos embolicos en otros rganos, la ausencia de factores de riesgo vascular y falta de evidencias de ateroesclerosis apoya la etiopatogenia emblica del ACV.

14- Describa las caractersticas clnicas de un infarto provocado por oclusin completa de la arteria cerebral media.
Son generalmente cuadros gr aves, asocian un extenso y severo sndrome focal neurolgico y una frecuente repercusin sobre la conciencia, a veces con edema cerebral, hipertensin endocraneana y coma. El sndrome neurolgico focal esta constituida por: Hemiplejia proporcionada Hemihipoestesia Hemianopsia homnima contralateral, Desviacin ocular ( miran hacia la lesin) Afasia si es hemisferio dominante.

15- Describa las caractersticas clnicas de un infarto provocado por la oclusin de la arteria cerebral anterior.
La obstruccin distal a la arteria comunicante anterior va asociada a: Paresia del miembro inferior contralateral Hipoestesia de miembro inferior contralateral Paresia de msculos proximales de miembro superior contralateral. Incontinencia urinaria. Eventualmente pueden presentar apraxia sobre todo de la marcha, apata, trastornos del comportamiento, paratona contralateral, reflejos de liberacin frontal etc.

16. Describa las manifestaciones clnicas por oclusin del tronco basilar.
La oclusin por trombosis de la arteria basilar ocurre generalmente en su tercio inferior, en tanto que la oclusin embolica asienta en el sector distal o top de la basilar La trombosis de la arteria basilar es un cuadro grave que se manifiesta principalmente a nivel del tronco enceflico, generando infartos que afectan protuberancia y bulbo dando lugar a lesiones que afectan: Vas largas, tanto de motilidad como de sensibilidad Centros y vas vestibulares Ncleos de pares craneanos Sustancia reticular, provocando serias alteraciones de conciencia Cintilla longitudinal posterior. El infarto de la regin ventral de la protuberancia da lugar al sndrome de cautiverio (locked in syndrome) que se caracteriza por cuadriplega, parlisis facial bilateral, parlisis de la deglucin y fonacin. Con frecuencia las oclusiones por trombosis de la arterial basilar son precedidas de AIT repetidos del sistema vertebro basilar. La oclusin de la porcin distal de la arteria basilar por lo general es mortal

17.- Describa el origen y las manifestaciones clnicas del sndrome de Wallemberg.

Son relativamente poco frecuentes y de buen pronostico, generalmente atribuidos a oclusiones de las arterias vertebrales . Las manifestaciones clnicas incluyen vrtigos, ataxia, disartria, disfagia, y frecuentemente cefalea, vmitos y diplopa. El examen muestra: del lado de la lesin: Dficit sensitivo termoalgesico de la hemicara Paresia del hemivelo y de la cuerda vocal, Sndrome de Claude Bernard Horner Sndrome cerebeloso de tipo hemisfrico Del lado contralateral: Dficit de la sensibilidad termoalgesica en tronco y miembros.

18.- Describa a los sndromes lacunares y enuncie a lo ms frecuentes.

Son sndromes con manifestaciones clnicas bien definidas, que en la mayora de los casos se correlacionan anatmicamente con infartos pequeos llamados lacunares que miden entre 5 y 15 mm de dimetros y son consecuencia de la oclusin de una nica arteria perforante, generalmente de la regin de los ganglios basales y protuberancia. La hipertensin arterial es el principal factor de riesgo de este tipo de infartos. Los sndromes lacunares ms frecuentes son: 1. Hemiparesia pura (cpsula interna y protuberancia) 2. Sndrome sensitivo puro ( ncleo ventrolateral del tlamo) 3. Ataxia hemiparesia ( brazo posterior cpsula interna o protuberancia) 4. Disartria mano torpe ( protuberancia)

5. Mixtos Sensitivo-motores

19- Enuncie y fundamente el principal examen imagenolgico en el protocolo diagnostico de la enfermedad cerebro vascular en su fase aguda.
La TAC standard de cerebro es el principal examen complementario en la fase aguda, ya que nos permite definir la naturaleza isqumica o hemorrgica del ACV, orientando hacia los prximos pasos diagnsticos y/o teraputicos a seguir. Isquemia: Ha partir de las 12-24 horas de sucedido el evento aparecen y se definen las hipodensidades Hemorragia: Ya sea un infarto o una coleccin hemtica, aparecen en forma inmediata como hiperdensidades, revelando sin duda la topografa, el volumen de la lesin, su repercusin en estructuras vecinas, etc.

20- Describa los otros exmenes complementarios que se realizan en un paciente con ACV
La RNM Enceflica, cuya importancia diagnostica radica en la mejor definicin de los infartos isqumicos lacunares y de los territorios vasculares afectados. Ecografa Doppler de los sistemas carotideos y vertebrales, son partes de los estudios sistemticos de pacientes con ACV isqumicos, permite estudiar de manera no invasiva estenosis, oclusiones y disecciones de los grandes vasos del cuello. Arteriografa cerebral, es el mtodo mas seguro para una completa evaluacin de la vascularizacin enceflica. Este permite la visualizacin de los grandes vasos extracraneanos, de todas las fases de la circulacin intracraneana, incluidas las arteriolas distales y los vasos de drenajes, posibilita adems obtener informacin funcional del polgono de Willis. Los estudios hematolgicos son fundamentales en muchos pacientes sobre todo en menores de 45 aos, en los que son mas frecuentes los estados protromboticos como causa de ACV isqumicos. Entre estos estn antiagregacin plaquetaria, anticuerpos antifosfolipidicos, inhibidores fisiolgicos de la coagulacin (protena c, antitrombinaIII) homocisteina, fibrinogeno etc. El examen cardiovascular se debe realizar para: 1. Investigar una patologa cardioemblica como causa de ACV isqumico y 2. Explorar otras causas comunes de lesiones vasculares simultaneas. El ECG es el estudio de eleccin para la deteccin de arritmias e infartos recientes o antiguos de miocardio El Ecocardiograma transtoracico es un mtodo de gran utilidad para el diagnostico de patologa valvular, trombos murales, tamao de cavidades cardiacas etc. El Ecocardiograma transesofagico, aporta informacin acerca del tamao de la aurcula izquierda y de trombo en su interior, de patologa del tabique ( foramen oval permeable) y del arco artico.. Radiografa de trax Laboratorio bioqumico

Gases en sangre Fondo de ojo

21-Describa las medidas generales inmediatas que se deben tomar en el paciente que ingresa a la emergencia con un ACV isqumico.
En un primer momento se debe considerar: . Manejo correcto de las constantes vitales del paciente, a fin de mantener una adecuada percusi n cerebral DESDE EL LUGAR DEL EVENTO Identificacin rpida y calificada del evento neurolgico Luego de la estabilizacin cardiovascular y respiratoria TRASLADO ASISTIDO al lugar mas adecuado para su mejor diagnostico y tratamiento INGRESO REQUERIDO a una Unidad de Cuidados intensivos, con imagenologia las 24 horas del da, diagnostica e intervencionista con experiencia en trombolisis y tratamiento adecuado de las complicaciones TIEMPO ES CEREBRO.

22.- Describa los tratamientos trombolticos que se usan en la actualidad y el tiempo de ventana teraputica para su uso
Los tratamientos trombolticos pueden usarse por va endovenosa o intraarterial y tienen como objetivo la recanalizacin del vaso obstruido y permitir la reperfusin tempranas del tejido isqumico. El mas usado actualmente es el activador del plasminogeno tisular ( t-PA) que puede emplearse en forma segura y eficaz por va endovenosa, en el caso de pacientes seleccionados en las tres primeras horas de iniciado el evento agudo TIEMPO ES CEREBRO La trombolisis intraarterial mecnica y qumica es un tratamiento promisorio.

23-- Enuncie los antiagregantes plaquetarios que se usan para la prevencin secundaria del ACV isqumico.
Los antiagregantes plaquetarios que han demos trado ser eficaces para la prevencin secundaria del ACV son: Aspirina, Ticlopidina Clopidogrel Aspirina ms dipiridamol

24.- Describa que medidas de prevencin se deben adoptar en un paciente que sufre un ACV isqumico por fibrilacin auricular (FA).
El tratamiento preventivo de eleccin para los pacientes con FA que han sufrido un ACV isquemico es la anticoagulacin oral, salvo para aquellos pacientes menores de 60 aos que tienen una FA auricular no valvular sin factores de riesgo vascular en la que la incidencia de stroke es baja el 1% por ao. En estos casos se recomienda antiagregacin plaquetaria. El gran problema de la anticoagulacion es el control estricto de los tiempos de coagulacin y sangra, protrombina y KPTT

25.- Describa las manifestaciones clnicas de la patologa obstructiva de la cartida interna

La presentacin clnica de la patologa obstructiva carotidea es muy variable: Puede manifestarse: Ataques isquemicos transitorios repetidos y con tendencia a prolongarse Dficit neurolgico parcial y/o evolutivo Episodio agudo con infarto cerebral extenso que tenga como caracterstica
destacada su instalacin escalonada en un plazo de horas y/o varios das. El sndrome clnico originado por la oclusin de la arteria cartida interna puede ser indistinguible del producido por el de la arteria silviana a excepcin de la amaurosis fugaz o definitiva que pertenece a la patologa cartidea Las manifestaciones clnicas habituales del sndrome de la arteria cartida interna comprenden: Deficts motores y sensitivos del hemicuerpo contralateral Hemianopsia homnima contralateral a veces precedidas de amaurosis fugaz Alteracin del lenguaje cuando se trata del hemisferio dominante. Frecuentemente cefaleas Eventualmente crisis epilpticas.

26.- Describa el tratamiento de las oclusiones y suboclusiones carotideas sintomticas

Los pacientes con estenosis de la o las arterias cartidas pueden ser tratados: Teraputicas quirrgicas a cielo abierto (tromboendoarterectomia) Procedimientos endovasculares ( angioplastia, stends, etc.) Tratamiento medico: (anticoagulacion, antiagregacion, estatinas, etc.) La eleccin depende de cuan sintomticas son, del estado general, del estado vascular y de la experiencia del Grupo tratante.Como normas actuales generales: Estenosis sintomticas entre el 70 al 99% se benefician con la ciruga En los pacientes con estenosis menores del 50% tratamiento medico.

27.- Describa los principios de la rehabilitacin en los pacientes con enfermedad cerebro vascular
El manejo de los pacientes con ACV se dirige a tres fases principales: Prevencin: Control de factores de riesgo Tratamiento agudo calificado y oportuno, recordar TIEMPO ES CEREBRO Recuperacin y rehabilitacin La iniciacin temprana de la rehabilitacin es fundamental para la reintegracin social de estos individuos. La experiencia de la Ctedra en este sentido es categrica CUANTO ANTES SE INICIA LA REHABILITACIN MAYORES SON LA POSIBILIDAD DE REINTEGRO SOCIAL Y AUTONOMIA Este proceso se debe iniciar durante la internacin con un grupo interdisciplinario de profesionales de la Salud (kinesilogos, terapistas ocupacionales, fonoaudiologos, psiclogos etc.) idealmente coordinado por un medico Rehabilitador. Los tres momentos principales durante el periodo de recuperacin son: Implementar estrategias para prevenir la recurrencia del infarto, Prevenir y tratar las complicaciones del periodo agudo como la neumona, trombosis venosas profundas, infecciones urinarias y escaras, Maximizar el potencial del paciente para la recuperacin funcional.