REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1. Datos del trabajador: 2. Datos del empleador: 3. Datos de la empresa usuaria: 4. Datos del accidente de trabajo: Fecha: Lugar del accidente: Labor que realizaba al momento del accidente: Turno: Descripcion del accidente: Hora:

Testigo(s) del accidente:

Forma del accidente:

Determinacion de la(s) causa (s)

Naturaleza de la lesion: Medico que lo atendi: Entidad prestadora:

Parte del cuerpo lesionado:

REGISTRO DE INCIDENTES

1. Datos del empleador: 2. Datos de la empresa usuaria: REGISTRO DE INCIDENTES 3. Datos del incidente de trabajo: Fecha: Lugar de la ocurrencia: Tipo: Circunstancia en que se produjo: Hora: Turno:

Descripcion del incidente o suceso peligroso:

Testigo(s) del accidente:

REGISTRO DE LAS INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE TRABAJOS Y MEDIDAS CORRECTIVAS DATOS DEL PERSONAL QUE INTERVIENE EN LAS INVESTIGACION Personal que realiza la investigacion:

Personas entrevistadas.

Funcionarios a cargo:

Testigo (s) del accidente:

Fecha de la investigacion: DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO EMPRESA O SERVICIO EMPLEADOR Razon Social: Actividad: Direccion: Telfono- Fax: Numero de Trabajadores: Lugar: Distrito: ( Total Hombres: ) Municipio: ( ) Provincia: ( ) Region: ( ) Total Mujeres: Ao inicio de la actividad: RUC: Sector de actividad:

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nombre y Apellidos: Edad: Puesto de trabajo: Funcin o labor cuando ocurre el accidente: Aos de trabajo: Tipo de jornada laboral: Regimen del contrato laboral: DATOS DEL ACCIDENTE FRUTO DE LA INSPECCION Antigedad en el puesto: Categoria ocupacional: Regimen previsional: Estado Civil: Actividad desarrollada:

Medidas adoptadas por la empresa (correctivas /preventivas):

Consecuencias del accidente de trabajo: Accidente con baja: Tipo de lesion/gravedad: Fecha de baja: Fecha de alta: Accidente sin baja: Tipo de lesion/gravedad: Accidente con deceso: Daos materiales: Instalacin o equipo afectado: Coste aproximado: