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PSIQUIATRIA_básicos

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Tema 1: Signos y síntomas en psiquiatría

Una cuarta parte de los pacientes tiene algún problema psiquiátrico, de ahí la importancia de dicha especialidad, no solo para el profesional de la psiquiatría. Signos, síntomas y síndromes. Es importante saber identificar un síndrome (ej. Trastorno depresivo, demencia, esquizofrenia) y diferenciarlo de un síntoma, (ej. estado de animo deprimido), que puede ser algo normal por la enfermedad o situación de la persona. Forma y contenido. Ambos son características de los síntomas. Así oír voces que te dicen algo se presenta en forma de alucinaciones auditivas , cuyo contenido es lo que te dicen. Experimentar pensamientos intrusivos puede tener la forma de pensamiento obsesivo, cuyo contenido será lo que pienses. Descripción de síntomas. 1.Alteraciones del humor: Son los síntomas más frecuentes y se acompañan de cambios en la expresión facial y en la actitud. A veces se usa la palabra afecto en lugar de humor. 1.1 Alteraciones de la naturaleza del humor: - Depresión: Nos referimos a la patológica. - Euforia: La patológica. - Ansiedad: Aprensión (reparo, miedo) desproporcionada a una situación. - Fobia: Ansiedad ante un estímulo concreto. - Ansiedad fóbica: Es la que aparece por intentar evitar un estímulo. 1.2 Alteracione s de la variabilidad del humor: - Embotamiento o aplanamiento afectivo: Disminución de las respuestas emocionales. - Humor lábil: Respuestas emocionales exageradas. - Incontinencia emocional: Cambios de humor muy marcados. 1.3 Alteraciones de la consistencia del humor con el pensamiento: - Afecto incongruente: ej. Depresión sonriente. 2. Despersonalización y desrealización: - Despersonalización: Experiencia de irrealidad, separación e incapacidad de sentir emociones, ej. “parece que estoy incomunicado por una pared de cristal”. - Desrealización: Similar a la despersonalización, pero con el ambiente, así las personas parecen no tener vida y los objetos pierden sus cualidades emotivas. Ej. “es como si todos fuesen de cartón.” 3. Trastornos de la percepción: - Percepción: Proceso por el que se es consciente de lo que se nos presenta a través de los sentidos. Se diferencia de la imaginación en que tiene sentido de realidad. (ojo: cuando lo que percibimos es normal en intensidad y calidad, pero para nosotros tiene un significado diferente es un trastorno del pensamiento, no de la percepción. Aunque a veces se denomine incorrectamente percepción. Ej. percepción delirante. 3.1 Cambios en la intensidad o calidad de la percepción. Ej. las flores huelen a podrido. 3.2 Ilusión. Es una percepción errónea de un estímulo externo. Es fácil que personas sanas sufran ilusiones por ejemplo si la estimulación sensorial es débil (ej. oscuridad), el nivel de atención es nulo, está disminuido el nivel de conciencia (ej. delirium) o en un intenso estado de ánimo (ej. miedo). 3.3 Alucinación. Es una percepción sin estímulo. Se caracterizan por ser experimentadas como reales y parecer provenir del exterior, salvo las alucinaciones somáticas. Cuando sólo poseen una de las características anteriores se denominan pseudoalucinación.
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Las personas sanas también pueden sufrirlas asociadas a la entrada / salida del sueño, son las denominadas alucinaciones hipnagógicas / hipnopompicas. Se clasifican en auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles y profundas. Y atendiendo a la persona en: de segunda persona (cuando me hablan ej. tú eres...), de tercera persona (cuando hablan de mi ej. él es un ...) 4. Trastornos de pensamiento. 4.1 Alteración del curso del pensamiento. - Aceleración de pensamiento: Son pensamientos no sólo rápidos, sino también abundantes y variables, se asocia con frecuencia a la manía. - Inhibición de pensamiento: Son pensamientos lentos, escasos y poco visibles, se asocian a la depresión. - Bloqueo de pensamiento: Vaciamiento de la mente brusco y completo. 4.2 Trastorno de la forma del pensamiento. -Fuga de ideas : Los pensamientos y conversaciones varían de un tema a otro con rapidez y sin acabar ninguno. Pero hay un nexo de unión comprensible entre ellos, aunque a veces sea difícil de encontrar, ej. en ambas ideas hay palabras que suenan similar. - Falta de asociación: Así la conversación es confusa y difícil de seguir. - Perseveración: Repetición persistente del mismo pensamiento. 5. Delirios: Creencia ilógica y no justificable por la educación socio-cultural del paciente y que además no es posible modificar con argumentos razonados. Ej. Pensar que alguien te boicotea puede no ser un delirio y al investigarse se vería que es cierto. Pero si sus razonamientos son ilógicos sí es un delirio, aun siendo verdad. 5.1 Delirio primario. Aparece bruscamente, sin otra alteración mental y la convicción es completa. - Humor delirante: Primero se siente amenazado y luego piensa que es porque le persiguen. - Percepción delirante: ej. Creer que la posición de los objetos en la mesa indica que su vida está amenazada. - Memoria delirante: El delirio malinterpreta los recuerdos, ej. Cree que han intentado envenenarle y luego recuerda que el año pasado estuvo enfermo al visitar a Pepito, así que cree que Pepito le envenenó. 5.2 Delirio secundario. Surge comprensiblemente de una experiencia previa anormal: de una alucinación (cree escuchar una voz y se imagina que le persiguen), estado de ánimo (como está deprimido comienza a pensar que todo el mundo cree que es inútil), de otro delirio lo que puede terminar dando varios delirios secundarios , llegando a formar un sistema delirante. 5.3 Delirios compartidos. A veces el que convive con un paciente con delirios acaba compartiendo sus delirios y continuará así mientras no se les separe, pero al hacerlo desaparecen pronto. 5.4 Temas delirantes. Normalmente los delirios se agrupan en función de los temas sobre los que tratan, tenemos así: - De persecución o delirio paranoide: Alguien trata de hacerle mal. Son comunes en la esquizofrenia, estados orgánicos y trastornos depresivos. - De referencia: Lo 1que le rodea tiene un significado especial para el paciente. Ej. Creer que en la televisión le hablan. También se asocia con la esquizofrenia. - Megalomaníaco o de grandeza: Creer que se es el mejor. Se asocia a la manía y al esquizofrenia. - De culpa o inutilidad: En depresivos graves. - Nihilista: Sentir que se va a perder todo, morir... tambié n en depresivos graves. -Hipocondríaco: Creencia de enfermedad. - Celotípico: Creencia de que se les es infiel. Es más frecuente en hombres. - Erótico o sexual: Creencia de que se es amada por alguien inalcanzable. Más frecuente en mujeres.
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- De control: Creen que les controlan pensamientos, acciones... se asocia a la esquizofrenia. - Religiosos: Ya sean de culpa (que van a recibir un castigo divino por pecados menores) o maníacos (que se tienen poderes especiales). Posesión de pensamiento: ej. Inserción, robo o emisión a través de ondas de ralio de pensamientos. 6. Idea de sobrevaloración. Creencia fuerte que llega a dominar la vida del paciente, pero que al contrario del delirio procede de un proceso mental normal. 7. Síntomas obsesivos - compulsivos. Obsesión: Pensamientos persistentes a pesar de luchar para sacarlos de la mente (reconoce que no tienen sentido y que las produce su propia mente) No hay que confundirlo con preocupaciones normales, preocupaciones intrusivas de pacientes ansiosos o depresivos, imágenes y pensamientos recurrentes asociados a trastornos de preferencia sexual o a drogodependencia, delirios. - Pensamientos obsesivos: -Rumiaciones obsesivas: pensamientos más complicados y elaborados. - Dudas obsesivas: ej. Si se ha desconectado o no un aparato eléctrico que podría dar un incendio. -Impulsos obsesivos :ej. de apuñalar, de saltar bajo el tren, de gritar obscenidades en una iglesia. -Fobia obsesiva: ej. Puedo tener un cáncer. Es un término que se tiende a no usar y englobar las fobias obsesivas en alguna de las definiciones anteriores. La mayoría de los pensamientos obsesivos tienen que ver con: suciedad y contaminación (bacterias en las manos), agresivos, orden (colocarlo todo de una forma determinada), enfermedad (tener un cáncer), sexo (prácticas que al sujeto le desagradan), religión. Compulsión: Acciones repetitivas y estereotipadas aparentemente voluntarias, que se siente impulsada a hacer, aunque las reconoce como irracionales y se resiste. La Mayorga asociada a obsesiones ej. Pensar que las manos están llenas de bacterias les lleva a lavárselas muchas veces. Los temas frecuentes son comprobación(¿he cerrado la puerta?), lavado, calculo (contar hasta un número), vestido (ponerse o quitarse ropa de una forma determinada) 8. Síntomas y signos motores. Los trastornos mentales se asocian con frecuencia a alteraciones en la expresión facial, postura y comportamiento social. Ej, manierismos, esterotipias y síndromes catatónicos (ver capitulo de la esquizofrenia), Tics, movimientos coreiformes (movimientos involuntarios, breves y coordinados), distonía (espasmos musculares) 9. Trastornos de la memoria. Amnesia retrógrada: antes de... / anterógrada: después de... Jamais vu: no reconoce hechos con los que ha estado en contacto /déjà vu: reconoce como familiares hechos con los que no ha estado en contacto. Confabulación: Cuenta hechos que no han tenido lugar en ese periodo de tiempo, como si realmente estuvieran en su memoria. 10. Trastornos de la conciencia. Conciencia: Darse cuenta de uno mismo u de lo que le rodea. Coma / alerta: Son los estados extremos. Obnubilación: Somnolencia con pensamiento lento y confuso y reacción incompleta a estímulos. Estupor: Mutista, inmóvil, y no reacciona pero parece consciente pues tiene los ojos abiertos y sigue objetos externos. Confusión.

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Debe constar la historia del problema actual con la descripción que da el paciente. matrimonio. normas y hábitos. Comenzar: Se debe comenzar con un pregunta general que estimule al paciente a contar el problema con sus palabras (ej “Cuénteme su problema”) También hay que ver si está cómodo. detalles sobre la naturaleza y la severidad del problema.. infancia (separaciones. actitudes. coopera. carácter. Par ello puede ser de ayuda guiarle con comunicación no verbal: mostrando interés o frenar la conversación y redirigirla en sus pausas. problemas emocionales. hermanos y otros miembros de la familia. sentarse en ángulo con el paciente y a su misma altura si está en la cama. trabajos. comienzo. trastornos mentales. Personalidad: Relaciones.). educación superior. tiempo libre. Entrevista y evaluación clínica La entrevista clínica en psiquiatría es además un tratamiento y se puede aprender a entrevistar sólo cuando se realiza bajo supervisión experta. Concentración: Capacidad de mantener la atención. Criterios: Conciencia de presentar fenómenos (ej. de los padres. historia menstrual. Aceptar que los causa su mente. Hacer la historia: Es importante el conocimiento de los síndromes clínicos al hacer las preguntas necesarias para. nacimiento.11. 4 . Reconocer que son anormales. ambiente en el hogar . desarrollo inicial. a partir de los síntomas. abuso de alcohol o drogas. Es importante mantenerle en los temas relevantes permitiéndole hablar libremente. personalidad. Historia personal: Embarazo. Historia familiar: Edad. curso.. circunstancias sociales e historia forense.. Atención: Es enfocar el interés en algo. por alteración de la concentración o de la memoria. igual que al paciente y luego juntos. Trastornos de la atención y concentración. Conciencia de necesitar tratamiento. sería una pregunta cerrada y dirigida).. posición social. Introspección: Es tener consciencia de la propia condición mental de uno mismo. averiguar si tiene algún síndrome psiquiátrico. hijos. relaciones sexuales. 12. por una demencia. cuanto durará y por qué se toman notas. colegio. Información general: EL paciente debe sentirse cómodo: realizar la entrevista en privado. Tras su relato inicial se debe realizar un interrogatorio sistemático sobre las quejas. La introspección va a ser decisivo en la cooperación del paciente en el tratamiento y se pierde en mayor grado en los trastornos psicóticos. bajo cociente intelectual o deterioro cognitivo ya sea confusional. enfermedades. 2. Para el establecimiento de fechas exactas puede ser de ayuda relacionarlas con acontecimientos cuya fecha recuerde el paciente. Entrevistar a un informante puede ser útil pero es conveniente entrevistarle sólo. es coherente: así respuestas confusas pueden sugerir ansiedad. humor prevalente. Pero este capítulo puede servir de apoyo. Exaltación) que la gente considera anormales. Enfermedades pasadas: médicas y psiquiátricas. relación con el paciente. profesión. usar su nombre. presentarse debidamente y explicarle como se le entrevistará. Hay que evitar en esta parte de la entrevista las preguntas cerradas (que se contestan con sí/ no) y las dirigidas (ej ¿ha sent ido alguna vez que sus acciones son controladas por otras personas?.

espacio y persona. delirios. 5 . que lo sepa el paciente. movimientos. alucinaciones.. La neuroimágen es más útil. El humor : estado de ánimo prevalente y síntomas asociados. . hechos personales pasados) Introspección. intentarlo con varios temas o escribiendo. creen que pueden ser culpados por lo que le ocurre al paciente. Antes de decidir que es arreactivo hay que asegurarse que habla el mismo idioma. Tampoco hay que olvidar las observaciones hechas por otros.. Y hay que realizar y anotar en la historia una exploración física.Pacientes confusos: Hacerles las pruebas cognitivas. conducta. si se habla con un familiar. sea violento o retrasado) e informar al paciente que no le contaremos a la familia la información confidencial. que suelen complementarse en el caso de niños con pruebas de lectura. Función cognitiva: inteligencia. Pensamiento: preocupaciones. darle el tiempo necesario para responder. hay que pedirle permiso. En algunos casos puede ser útil acompañarlo de pruebas de inteligencia. Pues creen que se les va a pedir ayuda en el tratamiento. no aceptar por ejemplo llamadas a escondidas. expresión facial. alcohol y drogas. . El lenguaje: velocidad cantidad. tranquilizarle antes de comenzar y ayudarse de un informador. . variaciones y congruencia del humor. orientación en el tiempo.. Dificultades en el examen del estado mental: -Pacientes arreactivos: son aquellos que no hablan ni responden de ningún modo. direcciones. Ceñirse a lo importante y sacar el resto de las conclusiones por la observación. ansiedad. memoria. -Escalas de conducta: siguen el progreso de un trastorno en la terapia conductual. Es importante no crear una atmósfera de conspiración ej. Entrevistar a los familiares: Es otro punto de vista.Pacientes hiporreactivos: Estar tranquilo y confiado. porque si el paciente se siente presionado puede no contar datos relevantes.Test neuropsicológicos específicos : valoran la disfunción de la corteza frontal o parietal. confuso. sobre todo las enfermeras. Examen del estado mental: Hay que preocuparse por los síntomas que se suelen tener y también por los que se tienen en ese momento (los últimos días). A veces hay que tranquilizar a la familia y explicarles la situación. Cuando se desee discutir con el paciente algún dato comunicado por el familiar.. no hable. pues tal vez no quiera que el paciente sepa que ha revelado dicho dato al médico. Debe sentir que tiene la oportunidad de decir cosas importantes. Hay que tener el permiso del paciente para entrevistar a un familiar (salvo que el paciente sea un niño. esté estuporoso. neurológica y si sigue con los ojos o los tiene cerrados. Valoración psicológica: Para ello se necesita un entrenamiento especial y no siempre es necesaria esta valoración. También hay que tener cuidado pues pueden ser violentos. memoria (nombres. . luego se clasifican los síntomas según criterios psicopatológicos.. depresión. atención y concentración (ej repitiendo secuencias numéricas).Test de personalidad: Son más útiles en el estudio de grupos de pacientes que en el de uno sólo . síntomas obsesivos o compulsivos. continuidad. Percepción : ilusiones. Despersonalización y desrealización. Es importante observar: el aspecto y la conducta del paciente: aspecto general. Las preguntas en este tipo de entrevistas tratan sobre: bienestar.Entrevistas breves para descartar la existencia de un trastorno psiquiátrico: Aunque corta no debe hacerse con prisa. postura. orientarle si no está orientado. aporta nuevos datos y sobre todo son necesarios cuando el paciente tiene problemas para contar los acontecimientos de forma correcta e imparcial.

la etiología es confusa . Tipo de trastorno y su curso. consumo de alcohol o drogas. Se realizan mediante razonamiento clínico y usando la información mas relevante. lo que ocurrió. gravedad. plan de tratamiento (farmacológico. independientemente de la causa. incapacidad (déficit de una o más áreas de funcionamiento) o riesgo más elevado de fallecer. -Las cartas de la vida: es una forma de resumir los acontecimientos importantes crono lógicamente en la vida del paciente. incapacidad o pérdida de libertad. abuso de sustancias. relaciones familiares y personales. Por último hay que mirar si hay factores que disminuyan la posibilidad de que ocurra y con todo esto estimamos la probabilidad que tiene ese hecho adverso de ocurrir. y luego que factores hay que predispongan a que ocurra y cuales pueden ser evitados ej. dolor. 6 . hechos relevantes. pero informarse de : síntomas y condiciones actuales. tratamiento . Consta de la fecha. estado mental actual. Violencia previa. diagnóstico más probable. circunstancias estresantes. diagnóstico diferencial. El término padecimiento se usa igual que en el resto de la medicina. . De esta forma se pueden asociar los trastornos y enfermedades con determinadas situaciones o acontecimientos estresantes. etiología. investigaciones adicionales. que esta causados por una alteración que no tiene porque ser una patología orgánica como en la enfermedad. desempleo. doloroso). condiciones anormales que el paciente pueda negar. El TM es manifestación en el presente de una disfunción biológica.En urgencias: Hay que ser breve.no se sabe cuándo ha curado Definición de trastorno mental (TM): Patrones de conducta o grupos de síntomas clínicamente identificables y significativos que aparecen en un sujeto y se asocian a malestar presente (sínt. personalidad. varón. Por tanto se habla de trastornos mentales. La formulación: Son valoraciones sobre diagnóstico. psicológica o conductual.la evolución es poco predecible . porque en la mayoría de los casos no se encuentra una patología física. psicológico y medidas socia les) y pronóstico (que suele ser la parte más difícil.. El TM no es una respuesta predecible. pero ayuda a pensar en necesidades futuras). enfermedad psicótica. etiología. -Listas de problemas: Son otra forma útil de resumir un caso complejo. comienzo. evolución. tratamiento y pronóstico. Se compone de un informe del problema. para designar el estado de angustia del paciente. antecedentes de enfermedad.. la edad que tenía el paciente. 3. Valoración del riesgo: Riesgo: Probabilidad de que ocurra un hecho adverso. las enfermedades físicas y trastornos psiquiátricos que sufría. Y sabiendo esto dispondremos las medidas pertinentes para evitarlo. EJ... (En el sistema legal inglés padecimiento equivale a trastorno. Lo primero es valorar que hechos adversos podrían ocurrir ( ej una agresión a sí mismo o a los demás).Volantes para remitir un paciente al psiquiatra: Es importante incluir detalles que puedan ayudar a la valoración y aquellos que puedan ser difíciles de obtener en una primera entrevista.) El trastorno se diferencia de la enfermedad en que: . Trastornos psiquiátricos: conceptos y clasificaciones Enfermedad: Presencia de una patología física Padecimiento: Estado de angustia subjetiva En psiquiatría no se habla de enfermedades.

Características de la fase: ? Ha aparecido ya previamente. Clasificación de los TM I. demencia. alucinaciones y pérdida de la capacidad de introspección. Causa y síndrome: Las patologías se pueden clasificar por: ? Causa ? Alteración estructural ? Patrón de síntomas. no se puede diagnosticar hasta que no se repite ? Remite a largo plazo con o sin tratamiento ? No deja secuelas 2. Ej esquizofrenia Psicosis y neurosis Psicosis es un TM grave que puede cursar con delirios. El uso de estos términos es criticado por su ambigüedad y sólo se aceptan como categorías diagnósticas provisionales en pacientes en que aún no es posible un Dx más preciso. 4. Ej esquizofrenia. Trastorno bipolar o psicosis maníaco-depresiva tiene fases de agitación e insomnio que alternan con fases depresivas. Los TM se pueden clasificar como funcionales cuando no hay patología estructural definida subyacente (ansiedad.independientemente de la gravedad. b) Estigmatización de paciente El Dx es imprescindible para el correcto manejo del enfermo. enfermo sin antecedentes psiquiátricos empieza con un TM. Críticas al método diagnóstico a) No reconocer la individualidad del paciente La clasificación debe sólo referirse a aquellos síntomas del paciente que entran dentro del patrón clínico observado regularmente en otros pacientes con el mismo trastorno. aquí entran la mayoría de los TM 7 . ? No remite sin tto eficaz ? Siempre deja secuelas (aunque con tto precoz es posible limitarlas) 3. trastorno maníaco-depresivo Neurosis es un TM en el que . . La correcta información pública sobre los diferentes TM debe servir para borrar estigmas. no hay delirios ni alucinaciones y se conserva la capacidad de introspección. Tipos de clasificación 1. Es función del médico valorar las características partic ulares de cada caso para comprender al paciente. Proceso: Síntomas psiquiátricos no relacionados con la biografía psíquica del sujeto =>Ruptura biográfica. Fase: Cada uno de los estados sucesivos de un TM que evoluciona o se desarrolla. proceso cíclico. Brote: Inicio de un proceso que ha de desarrollarse más tarde y que previamente no existía. Ej Esquizofrenia en un sujeto con historia de stress y ansiedad.. Ej. Desarrollo: Aparición de síntomas psiquiátricos relacionados con la biografía psicológica del enfermo y comprensibles en ese contexto.) u orgánicos cuando hay una patología estructural de base (demencia tipo Alzheimer).Formas evolutivas de TM 1.. trastorno obsesivo. Aunque con nuevas técnicas diagnósticas se demuestran alteraciones estructurales en lo que solía denominarse funcional.

Clasificación categórica y dimensional ? Categórica. pero sin registrar todas las alteraciones comorbidas. presentes en múltiples trastornos. b) Síntomas característicos. Técnica de entrevista : Entrevistas estandarizadas con preguntas preestablecidas y normas para determinar la presencia de síntomas permiten reducir las variaciones entre médicos. pero de vital importancia para el manejo del enfermo. 1. cuando hay una transición continua entre lo normal y lo patológico (HTA) En psiquiatría el método más correcto sería el dimensional. Clasificación básica en psiquiatría ? Trastornos mentales: Alteraciones del comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un periodo normal. Ej. pero para la aplicación clínica es más práctico el categórico. aparecen como respuesta adaptativa a situaciones estresantes. Delirio de que los pensamientos están siendo introducidos en su mente en enfermos esquizofrénicos. Poco útiles para el Dx. Jerarquías y comorbilidad ? Jerarquía es la clasificación del caso atendiendo al trastorno predominante. Fiabilidad del diagnóstico Depende del acuerdo entre médicos sobre un mismo caso. Criterios diagnósticos : a) Síntomas discriminatorios son aquellos que aparecen con frecuencia en los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes. aquellos presentes con frecuencia en los síndromes definidos. Los ejes usuales son: síndrome clínico. Es el método usado por el DSM-IV. II. usado en psicología. 4.2. 2. pero que también puede haber en otros síndromes. trastorno de personalidad. pero no tanto para el plan de tto. severidad de estresantes e incapacidad. Importantes en el Dx. ? La CIE-10 aplica un método intermedio haciendo "tantos diagnósticos se consideren necesarios para describir el caso de forma completa". En la práctica diaria sólo se usan los tres primeros. cuando hay una clara división entre normal y patológico (cáncer) ? Dimensional. Clasificación multiaxial En cada caso se consideran varios tipos de trastornos que se registran en ejes. enfermedad física. El DSM-IV requiere la existencia de 5 síntomas de una lista de 9 para el Dx de trastorno depresivo mayor. (A su vez se clasifican según tabla 3. 3. Ej Demencia en la que los síntomas esquizofrénicos se atribuyen a la alteración estructural del cerebro ? Comorbilidad es diagnosticar todos los TM para los que se encuentren criterios Dx. Ej. Los criterios diagnósticos pueden ser: ? descriptivos generales ? operacionales Ej. pero importantes para el paciente y su tto. ? Trastornos de personalidad: Tendencia a conducta anormal desde edades tempranas ? Otros trastornos : Aquellos que no se ajustan a grupos previos Ej Anormalidades de la inclinación sexual ? Trastornos de inicio en la infancia ? Retraso mental : déficit de función intelectual congénito III. IV.2) ? Trastornos de adaptación y reacciones frente a stress : Menos graves que TM. Ideas suicidas. Sistemas de clasificación 8 .

Ésta es normal si la intensidad del acontecimiento estresante no supera determinados niveles y la capacidad del individuo es suficiente para superarla. Eje 1: Trastornos clínicos (trastorno depresivo) Eje 2: Trastornos de personalidad. paranoide. aislamiento) Eje 5: Valoración global del comportamiento (bebe más y trabaja menos) V. Ante una reacción hay que valorar siempre el componente personal y el componente situacional. psicomotriz delirio. se suele hacer el Dx al que se adaptan la mayoría de los síntomas. hipocondríaco neurasténico. DSM-IV (diagnostical and statistical manual of psychiatric diseases) Sistema multiaxial de la American Psychiatric Association. epileptiforme. se diferencia del CIE-10 en que sólo usa criterios operacionales.3 La CIE-10 consta de tres ejes: Eje 1: Dx clínico actual Eje 2: Incapacidad para integrarse en sociedad: familia. fobia.. Tabla 3. amnesia. delirio. Además en psiquiatría el Dx no debe limitarse al estado actual del enfermo (valoración transvers al) sino que debe considerar la historia psicológica del paciente así como su evolución futura ( valoración longitudinal). confusión mental. maníaco Tema 4. divorcio. angustia. demencia depresión. que son similares a los de la versión de investigación de la CIE-10. Cuando aparecen incongruencias respecto a los síntomas. Síndromes en psiquiatría Conjunto de síntomas que se repiten de forma constante y diferenciada.1. pero es importante plantear Dx alternativos y examinar regularmente los síntomas de "Dx minoritarios". catatónico. Reacciones y trastornos adaptativos Reacción: conjunto de fenómenos cognitivos. obsesivo. alucinatorio.. Valorado según el DAS (dissability assesment scale) Eje 3: Situaciones psicosociales anormales y problemas ambientales transitorios Ej. Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) Existen 3 versiones: ? clínica: usa descripciones de casos típicos como criterios diagnósticos ? de investigación: usa criterios operacionales ? de atención primaria: incluye sólo Dx más frecuentes con criterios similares a la versión clínica. paro. retraso mental o enfermedad crónica (alcoholismo) Eje 3: Condiciones médicas generales (hepatopatía) Eje 4: Problemas psicosociales y ambientales (paro. Las reacciones anormales se pueden dar por sobrecarga o por insuficiencia: 9 . divorcio. crepuscular. situación social u cuidado personal y supervivencia. ? unidad clínica operativa ? inespecificidad etiológica ? inespecificidad evolutiva Grandes síndromes psiquiátricos: ? ? ? ? obnubilación. Diagnóstico y clasificación en la práctica diaria Enfocar los posibles Dx a medida que avanza la entrevista psiquiátrica. 2. Además incluye el trastorno por tabaquismo debido a su alta prevalencia. afectivos y conductuales que se despiertan en el individuo frente a una situación de estrés..

Pueden aparecer: inmediatamente. Descenso del nivel de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales y afectivos Reacción de ansiedad con hiperactividad.i.Ansiedad Psíquica .? Por sobrecarga Existe una carga excesiva para la capacidad adaptativa del individuo (gravedad de la enfermedad. aguda o crónica. efectos secundarios. calidad de asistencia. tratamiento. 4. dolor precordial. si la reacción ya ha aparecido. El tratamiento consiste en observación y asistencia a psicoterapia. 3. Las manifestaciones clínicas se relacionan con una situación estresante. REACCIONES A ESTRÉS AGUDO Trastornos transitorios ante estrés o situaciones agudas físicas o emocionales importantes (traumas). apoyo familiar disponible. En casos raros se requiere sedación con BDZ o neurolépticos TRASTORNO ADAPTATIVO (TA) Desarrollo de síntomas psíquicos como reacción a situaciones estresantes.Inquietud psicomotora 10 . se hace un tratamiento sintomático con ansiolíticos e hipnóticos. agitación… Huída o agresividad Sintomatología vegetativa: taquicardia.Temor y desesperanza b) Síntomas de ansiedad .Disforia . inquietud. inmadurez…) Los síntomas de las reacciones anormales se basan en la ansiedad y son: ? ? ? ? ? Miedo Negación de la enfermedad Agresividad Síntomas depresivos y desesperanza Trastornos del sueño y del apetito (aparecen precozmente) El diagnóstico es clave.Palpitaciones . Son muy raras en pacientes que previamente no presentaban ya trastornos mentales. sudoración. tiempo después o cuando cesa la situación (3 meses). se establece un programa preventivo en el cual de forma objetiva se da una explicación acerca de la enfermedad. …) ? Por insuficiencia El individuo se comporta de forma desadaptativa ante una situación en la cual la mayoría de las personas reaccionarían adecuadamente (trastornos de personalidad y somatomorfos. 1.Ánimo depresivo . Si el paciente está en situación de riesgo.… En cambio. a) Síntomas afectivos . molestias g. rasgos neuróticos. 2.

c) Síntomas conductuales .Inicio de esquizofrenia Hay que buscar acontecimientos estresantes agudos o crónicos. los TA son generalmente transitorios mientras que en el niño y el adolescente suelen ser el inicio de enfermedades graves. Tratamiento sintomático si hay ansiedad. TA mixto (TA 1 + TA 2 + TA 4) 6. la recuperación en adultos es de 6 meses aproximadamente mientras que en jóvenes el proceso es mas lento.Síntomas de aislamiento y deprivación . El curso y el pronóstico dependen de la edad de presentación.Síntomas de aislamiento y deprivación . TA con estado de ánimo depresivo . Son frecuentes en adolescentes.Trastornos de personalidad . TA no especificado (reacciones atípicas al estrés) Los TA con síntomas de privación y aislamiento.Síntomas depresivos . jóvenes. TA con alteración de la conducta . Responde mejor a los ansio líticos e hipnóticos que a los antidepresivos. insomnio o síntomas depresivos.Trastornos de comportamineto . La etiopatogenia de estos trastornos reside en una reacción del individuo a una situación estresante a la que se añade una vulnerabilidad individual por insuficiente o deficiente organización de la personalidad del sujeto.Alteraciones de la activid ad ocupacional 5.Cuadros depresivos . emocionales-conductuales) 1.Síntomas conductuales . En el adulto. temperamentales y caracteriales que determinan la vulnerabilidad individual. buscando una relación con la aparición del cuadro (exploración física y psicopatológica) No hay tratamiento específico. En algunos casos puede recurrirse a la psicoterapia: 11 .Síntomas ansiosos . TA con ansiedad . El diagnóstico diferencial debe establecerse con: .Síntomas físicos 2.Síntomas físicos 3.Agresividad d) e) f) g) Alteración de la actividad ocupacional Síntomas de deprivación y aislamiento Síntomas físicos Síntomas mixtos (emocionales. alteración de la conducta ocupacional y físicos raramente aparecen aislados.Trastornos de ansiedad . TA mixto ansioso-depresivo 4. Así mismo influyen factores constitucionales.Alteraciones del comportamiento social . mujeres y solteros (en los jóvenes predominan las alteraciones de la conducta mientras que en adultos predominan la ansiedad y/o depresión).

buen soporte social… Suelen quedar síntomas leves siendo menos frecuente la remisión completa (10% se cronifica). El diagnóstico diferencial debe hacerse con: . No existen manifestaciones específicas. Aparece dentro de los 6 meses siguientes al trauma y se caracteriza por: .. abuso de drogas…) 5. 3.Depresión y neurosis de renta El tratamiento: 1.Abuso de alcohol y/o drogas La etiología es el acontecimiento traumático que supone una amenaza grave para el individuo o para otros. 2.Antecedentes psiquiátricos . muertes. ansiedad.Flashbacks (permiten el diagnóstico) .Hipervigilancia e insomnio . sin antecedentes psiquiátricos. 3. Buen pronóstico si: precoces.Síndrome de despersonalización y desrealzación .Hiperactividad NA .Alteración del eje HT-HF-suprarrenal Los síntomas son fluctuantes con mejorías y recaídas.Pesadillas . aunque adquiere carácter patológico. La ansiedad o angustia. TOC La ansiedad tiene como fundamento básico el miedo.Edad . Trastornos de ansiedad. La respuesta es diferente en cada individuo según: .Ansiedad y depresión . 5.Buscar estrategias adaptativas . El curso suele ser crónico con fluctuaciones y el pronóstico variable. consiste en una respuesta fisiológica caracterizada por un estado de alerta ante una señal de peligro o amenaza. representando una reacción de urgencia ante una situación inmediata de peligro. Los síndromes específicos caracterizados por el predominio de la ansiedad tendrían en común: 1. 2. terrorismo…). Todo individuo puede experimentarla.Embotamiento afectivo y desapego emocional . tortura. 12 .Apoyo para esta tarea TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Cuadro clínico consecuencia de una situación traumática muy grave (accidentes. Médico (ISRS y antidepresivos) Psicoterapia Desensibilización por movimientos oculares y reprocesamiento Terapia cognitiva (pasar de cogniciones negativas a positivas) Tratar la patología acompañante (depresión.Trastorno de ansiedad ( TOC) .Identificar situación estresante .Presencia de soporte social . desde la perspectiva etiológica.Desinterés y anhedonia . 4.

La característica fundamental es una ansiedad persistente durante al menos un mes. aunque se requiere un período mínimo de 6 meses para diagnosticarla. 13 . Clínica Los síntomas pueden agruparse en cuatro categorías básicas: • Tensión motora. Supone el 50% de todos los trastornos de ansiedad.Trastornos de ansiedad Ansiedad continua Trastorno por ansiedad generalizada En situaciones concretas Trastorno por ansiedad fóbica Mixto Ansiedad episódica En cualquier situación Trastorno de pánico Pánico con agorafobia (DSM) Agorafobia con pánico (CIE) Fobia simple (DSM) Fobia social Agorafobia Fobia especifica aislada (CIE) I S T O R I A TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Se trata de una categoría residual para todos aquellos trastornos de ansiedad que cursan sin conductas fóbicas ni crisis de angustia.

desvanecimiento. Si los síntomas han estado presentes durante un periodo inferior? trastorno adaptativo. Los pacientes afectados parecen tardar en reconocer que sus experiencias de tensión crónica. Si es posible recoger la información también de un familiar. sino sensación de inestabilidad · algunos pacientes refieren visión borrosa. ? Ataques de pánico: aparecen ocasionalmente (episodios de ansiedad extrema). · llora con facilidad. lo que puede sugerir erróneamente una depresión. debilidad.• • • Hiperactividad autónoma. cuando refleja un estado de terror ? Síntomas psicológicos: · ver tabla · quejas de problemas de memoria. algo más frecuente en mujeres Diagnóstico diferencial: ? Trastorno depresivo: se distingue por la mayor gravedad de los síntomas depresivos y por la cronología (si es ansiedad generalizada. espasmo carpopedal. cefalea. de raíz psicosocial. La diferencia fundamental con el trastorno de angustia es la ausencia de “crisis”. pero en este trastorno no existe una auténtica alteración ? Síntomas físicos: · ver tabla · el vértigo no es rotatorio. pero son más típicos del trastorno del pánico ? Duración de los síntomas: síntomas han estado presentes durante varios meses (DSM IV:6 meses). preocupación y ansiedad no son normales. Expectación aprensiva. con ideas de frustración y desmoralización. ? Esquizofrenia: se puede reducir el error diagnóstico preguntando al paciente ansioso por la causa a la que atribuyen sus síntomas (los pacientes esquizofrénicos reconocerán ideas extrañas) 14 . la primera sería de base biológica y generaría las crisis de angustia o episodios más aparatosos. en general bilateral y frontal u occipital · el dolor lumbar o en los hombros es queja frecuente ? Sueño: l a presencia de despertar precoz con incapacidad para volver a dormirse es mucho menos frecuente entre los pacientes con trastorno con ansiedad generalizada que entre los pacientes con un trastorno depresivo ? debería sugerir que los síntomas ansiosos forman parte de un trastorno depresivo. molestias precordiales. · piel pálida y con frecuencia sudorosa. sobre todo manos. es la que constituye la ansiedad generalizada de carácter tónico. pies y las axilas. entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies. la ansiedad aparece antes que la depresión). ? Aspecto: · cara contraída. en tanto que la segunda. hiperactividad. ? Síntomas y signos Respiración rápida y profunda. Prevalencia: Aparece en un 5% de la población. El diagnóstico se hace ante la aparición clara de los síntomas durante los episodios de ansiedad o mediante la observación de la respiración durante un ataque espontáneo. además de sus síntomas autónomos. que son menos frecuentes y graves. Vigilancia y escrutinio. Se ha distinguido entre una ansiedad endógena y una exógena. aunque su agudeza visual sea normal · la cefalea toma forma de constricción o presión. con el ceño fruncido · postura de tensión y se muestra inquieta y temblorosa. mareo. Es frecuente la personalidad de tipo «temeroso». tinnitus.

? ? ? Demencia presenil o senil: pueden ser el primer síntoma. Ciertas enfermedades físicas: · tirotoxicosis (? tamaño tiroides. exoftalmos y fibrilación auricular) · feocromocitoma o hipoglucemia · otras. aunque los síntomas de ansiedad secundarios a los trastornos depresivos pueden empeorara también a esas horas.: miedo de que síntomas sean una enfermedad o miedo de que terceras personas detecten su ansiedad). Generalmente se reservan para las reagudizaciones breves del trastorno. ? Explicar la naturaleza y la causa de los síntomas. Tratamiento: Plan de tratamiento para el trastorno de ansiedad generalizada: Tratamiento inicial ? Descartar la presencia de un trastorno depresivo asociado ? Cuando un paciente ansioso no lleva los 6 meses para poder diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada. ? Factores precipitantes: los trastornos suelen comenzar en relación con acontecimientos estresantes.e. Cuando ocurre el médico puede ignorar el trastorno de la memoria asociado o atribuirlo a problemas de concentración. sobre todo los físicos. ? Medicación si la ansiedad es grave: · benzodiacepinas: controlan los síntomas con rapidez. el cual mejorará muchas veces con el diálogo y el apoyo. pautar un tratamiento corto con benzodiacepinas Tratamiento posterior Continuar lo anterior y considerar ? Entrenamiento en relajación: pueden reducir la ansiedad si se practican con regularidad ? Control de la respiración si hay hiperventilación: · cortar un episodio agudo? respirar en bolsa de papel para ? la concentración de alveolar de dióxido de CO2 (así también se le demuestra al paciente que algunos síntomas son debidos a hiperventilar · prevenir episodios posteriores: entrenamiento en respirar lenta y controladamente ? Derivación para entrenamiento en el manejo de la ansiedad: los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan por ciertos síntomas de tal forma que cronifican el trastorno (p. se trata de un trastorno adaptativo. pero no deberían usarse de forma prolongada por el riesgo de dependencia (p. 15 . ? Factores de mantenimiento: · persistencia de los acontecimientos estresantes · estilo de pensamiento. En los trastornos crónicos no son raros los episodios breves de depresión. aunque la contribución exacta se desconoce · educación en la infancia: es predisponente. Pronóstico: Sin tratamiento el 80% sigue presentando síntomas tres años después del inicio. tanto por mecanismos psicológicos o fisiológicos · también existe el error diagnóstico opuesto: los trastornos de ansiedad con importantes síntomas físicos pueden confundirse con enfermedades físicas (importante recordar la cantidad de síntomas físicos que existen) Etiología: ? Factores predisponentes: · genéticos: es importante. por lo que existen técnicas para el manejo de la ansiedad que permiten al paciente controlar estas preocupaciones. como dificultades en la relaciones interpersonales. enfermedades físicas y los problemas laborales. siendo habitual que sea durante esos períodos cuando se acude al tratamiento.e. desde 5 mg/12 h hasta 10 mg/8h). Abstinencia de drogas o alcohol o abuso de cafeína: si es especialmente grave al despertarse por la mañana sugiere una dependencia alcohólica. pero también otros tipos de personalidades también pueden favorecerla. aclarando las preocupaciones específicas (la taquicardia no se debe a enfermedad cardíaca) ? Ayudar en la resolución de los problemas estresantes (incluidos los sociales) ? Si la ansiedad es grave. que hace que los síntomas tengan un carácter estresante.:diacepam. pero no se han identificado causas específicas · personalidad: la personalidad ansiosa se relaciona.

pero sus efectos aparecen más lentamente? para tto de largo plazo. vómitos. pero se queda sin ataques. inestabilidad. · ? -bloq: ocasionalmente para controlar palpitaciones o temblor. miedo a volverse son los síntomas más frecuentes. Al principio las crisis aparecen sin aviso y sin ninguna razón aparente. pero sin ningún patrón «cíclico» comparable a lo observado en algunos trastornos afectivos.).6% de la población adulta. 10/1000/año. En el peor de los casos. Durante los primeros ataques los pacientes creen tener un infarto. meses o años más tarde. sudoración. A continuación el paciente queda tembloroso. urgencia miccional. pseudoneurológicos. El número de crisis no debe ser inferior a cuatro en un mes. de recaídas. • Crisis de angustia situacionales: desencadenadas por estímulos ambientales) • Crisis de angustia más o menos relacionadas con una determinada situación: las crisis tienen más posibilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos. los ataques se hacen mayoritariamente situacionales. Como complicaciones de este cuadro están: depresión en un 20-40 % de los casos. acaba recluida en su hogar. escalofríos. aquellos pacientes que además sufren agorafobia se recluyen en su hogar durante décadas. · antidepresivos tricíclicos y los ISRS: tienen cierto efecto ansiolítico (al principio de la ingesta pueden ? la ansiedad? cuidado o se pueden asociar BDZ los primeros días) además del antidepresivo y no producen dependencia? tto a largo plazo como alternativa a las benzodiacepinas (p. TRASTORNO DE PÁNICO (TRASTORNO DE ANGUSTIA) La característica central del trastorno de pánico es la presencia de crisis de ansiedad.: amitriptilina: la dosis ansiolítica es menor que la antidepresiva).· buspirona: ansiolítico no benzodiacepínico: menor riesgo de producir dependencia. Sólo en a l s mujeres suele observarse una exacerbación periódica durante el período perimenstrual. Las crisis de ansiedad se presentan en el 0. grandes almacenes. sensación de muerte inminente. tenso y exhausto. y pueden tener carácter familiar. El trastorno de pánico requiere por definición que las crisis de angustia hayan sido inesperadas. mareo. 16 . 2M:1H Clínica Los síntomas son pseudocardiorrespiratorios. palpitaciones molestias y/o dolor precordial. surgen sin motivo. las crisis de angustia deberían clasificarse dentro de alguno de los tres grupos siguientes: • Crisis de angustia inesperadas: no relacionadas con estímulos situacionales.4-1. náuseas. temblor. pseudodigestivos y psicológicos. La duración de estos síntomas puede variar de algunos minutos a horas. Así. etc. lo se establece como invalidante. una hemorragia cerebral o que se están volviendo locos. Evolución El curso de la enfermedad sin tratamiento es altamente variable y fluctuante. con recuperaciones espontáneas seguidas. El cuadro completo de ataques de pánico y evitaciones recibe el nombre de trastorno de angustia con agorafobia.e. La mayoría de los pacientes con ataques de pánico empieza a evitar situaciones en las que parece difícil obtener ayuda o poder escapar si sobreviene la crisis (metro. · IMAO (inh de la monoamino-oxidasa): en la actualidad apenas se usan por sus interacciones. pero a medida que avanza la enfermedad. disnea. pero se acepta una frecuencia menor si tras las crisis hay un período mínimo de un mes con miedo persistente a su repetición. alcoholismo y el abuso y dependencia de sustancias (benzodiacepinas) Diagnóstico diferencial Para el diagnóstico diferencial es necesario considerar el contexto en el que aparecen las crisis. Esto acaba produciendo agorafobia: la persona evita todas las situaciones temidas. Taquicardias. o si las BDZ están contraindicadas. Pueden presentarse desde una o dos crisis al año hasta varias crisis al día.

También deben tenerse en cuenta los síndromes depresivos. Tratamiento Las benzodiacepinas se utilizan en el tratamiento inicial del trastorno. Apareamiento de un estímulo no condicionado a un estímulo condicionado. así como la venlafaxina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la paroxetina. teoría genética (por el carácter familiar del trastorno). Malinterpretación cognitiva catastrófica de las sensaciones físicas incómodas. • Teoría cognitiva. La elevación de catecolaminas y de cortisol en plasma y orina son fenómenos asociados a las crisis de angustia pero también se observan en otros trastornos de ansiedad. Las más utilizadas son el alprazolam. a partir del cual pueden reducirse progresivamente las dosis de benzodiacepinas utilizadas previamente. pero deben continuar un mínimo de 6 meses medicados para evitar las recaídas precoces. el clonacepam y el loracepam. hipoglucemia. La remisión completa de las crisis de angustia mediante los antidepresivos por lo general requiere entre 4 y 12 semanas. La psicoterapia de apoyo y la educación sobre la enfermedad son elementos necesarios para que el paciente afronte la situación fóbica. Las dosis son equivalentes a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo aunque deben aumentarse paulatinamente puesto que algunos pacientes muestran nerviosismo durante los primeros días de tratamiento. Factores PSICOLÓGICOS • Psicoanálisis (Primera teoría de Freud sobre la neurosis de ansiedad. hipotiroidismo. síndromes de abstinencia a drogas. GABA. pues bloquean con rapidez los síntomas. Transformación fisiológica directa de la energía sexual no descargada. y administración de estimulantes. El tratamiento conductual de las crisis de angustia incluye el 17 . hipersensibilidad de neuroreceptores al dióxico de carbono. deben descartarse: hipertiroidismo. insulinoma. Son útiles los antidepresivos tricíclicos como la imipramina y la clomipramina. la fluvoxamina. El efecto antipánico de estos fármacos parece específico e independiente de la presencia de un estado depresivo asociado. núcleos noradrenérgicos del locus coeruleus.El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros trastornos psiquiátricos. hiperparatiroidismo. Existe conflicto intrapsíquico dirigida al ego. prolapso mitral. reduciendo luego la dosis hasta una dosis mínima con la cual el paciente se encuentre relativamente libre de síntomas. El efecto antiangustia tiene un tiempo de latencia cercano a las 2 semanas. Los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden ser empleados en casos graves o resistentes. Los antidepresivos son el tratamiento de elección puesto que no presentan los problemas de dependencia y tolerancia con el uso prolongado que pueden derivarse de las benzodiacepinas. Etiopatogenia Factores BIOLÓGICOS El trastorno de pánico es el trastorno de ansiedad de mayor base biológica. Ninguna de las hipótesis resulta por entero explicativa del trastorno y es probable que todas estén implicadas. fundamentalmente la fobia social y la fobia específica (ninguna presenta crisis espontáneas) y el trastorno obsesivo-compulsivo (pueden aparecer crisis de angustia cuando el individuo se enfrenta a los estímulos que forman el contenido de sus obsesiones). produciéndose una respuesta condicionada. la fluoxetina. feocromocitoma.) • Teoría del aprendizaje. a dosis más elevadas que en la ansiedad generalizada (de 3 a 6 mg/dia). Además. etc. Se han involucrado a las catecolaminas. ángor. pudiendo llegar en ocasiones a retirar la medicación. Segunda teoría de Freud de la señal de ansiedad. la sertralina y el citalopram.

Este término describe diferentes combinaciones de miedos que van desde el miedo a encontrarse dentro de establecimientos. teatros o iglesias o. la agorafobia sigue un curso fluctuante. el individuo queda igual a como se encontraba antes de éste. Curso y Evolución La agorafobia se inicia con síntomas discretos de ansiedad asociados a la situación fóbica. corazón irritable o neurosis cardiaca. túneles. La agorafobia puede ser consecuencia de crisis o episodios de angustia o pánico. este síntoma no representa ni mucho menos una expresión necesaria del trastorno. al miedo a viajar solo en transporte público (trenes. que puede ser similar a la de las crisis de angustia situacionales.entrenamiento en respiración para eliminar la hiperventilación. aviones y con menos frecuencia automóviles). que suelen distanciarse meses o años. hipotensión y mareo). inyecciones y heridas. Los pacientes agorafóbicos tienden a ser panfóbicos (claustrofobias y otras fobias específicas). mareados. e incluso. Deben repetirse varios episodios. 18 . agora = asamblea. en general de carácter depresivo o ansioso. y son frecuentes los síntomas no fóbicos. estado de ansiedad fóbica o síndrome de despersonalización.) TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA Fobia simple (100 por 1000 de la población / año) Se define como la presencia de temores acusados y persistentes. Ha sido conocida como panfobia. entre una muchedumbre o en lugares públicos. reúne un conjunto de fobias totalmente diferentes. o miedo a entrar en espacios cerrados como. Comparada con otras fobias. la exposición gradual a una serie de sensaciones. el miedo a quedarse solo en casa. nota un nudo en la garganta y tiene la sensación de estar flotando sobre el suelo (desrealización). mercado público). existe una conducta evitativa realmente característica. y las fobias a animales. desencadenados por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica. E1 episodio es indistinguible de lo que sería un estado de ansiedad excepto que en la agorafobia el episodio sobreviene sobre todo en lugares públicos y lleva al paciente a evitar los lugares asociados a las crisis. tiene palpitaciones. En general son pacientes con personalidad normal y buena adaptación social. dos de cada tres agorafóbicos son mujeres). Existe evitación fóbica y al margen de los estímulos fóbicos. ascensores. Parece que a mayor intensidad o frecuencia de las crisis. El episodio suele durar unos minutos. autobuses. Ambas suelen aparecer en la infancia y tiene una incidencia marcadamente familiar. constituye el tipo de fobia más frecuente ( 60 % de todas las fobias. por ejemplo. que tras una primera fase de hiperactividad simpática producen una segunda de predominio parasimpático (bradicardia. La exposición al estimulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad. y el entrenamiento de la relajación. Además. y tras él. agorafobia con o sin crisis de pánico. El tratamiento cognitivo comporta una reestructuración que permita interpretar de una forma más benigna los afectos incómodos y las sensaciones físicas asociadas con el trastorno de angustia (cambiar el pensamiento del tipo «voy a morir de un ataque al corazón» por otros como «ya tengo de nuevo mis síntomas cardíacos». El paciente se siente enfermo o cansado. el individuo se encuentra perfectamente. mayor es la probabilidad de desarrollar una conducta evitativa paralizante. excesivos e irracionales. Agorafobia El síndrome agorafóbico (gr. para que aparezcan las primeras manifestaciones fóbicas. y pese a que en la agorafobia aparece con frecuencia el miedo a los espacios abiertos. Por lo tanto. sin ansiedad flotante. Existen dos grupos característicos: fobia a la sangre. finalmente.

? Torpeza social: es una falta primaria de habilidades sociales? habla dubitativa. la exposición in vivo es el tratamiento preferente. Sin embargo los pacientes que toman benzodiacepinas durante la exposición pueden recaer cuando las abandonan. tumores cerebrales. pero cuidado. ej.Benzodiacepinas: alivio a corto plazo. pero la ansiedad les impide utilizarlas en las situaciones sociales) Tratamiento farmacológico: . personalidad=insidioso). Los pacientes rara vez acuden a consulta por este motivo. prescribir ansiolíticos hasta que aparezcan los efectos del tratamiento. Los síntomas son los mismos que los de la ansiedad generalizada. Fobia social CIE-10: “miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante. ? Trastorno de la personalidad de tipo ansioso/eludible: se parece mucho a la fobia por el patrón de timidez social y falta de autoconfianza. 25/1000/año. No deberían usarse de forma prolongada por el riesgo de dependencia). aunque algunos pacientes recaen al abandonar el tratamiento. . ISRS: fluoxetina se ha demostrado eficaz 19 . encefalitis. cosa que inicialmente podría parecer delirio. La depresión y trastornos por abuso de sustancias (abuso del alcohol como ansiolítico) se asocian con gran frecuencia y suelen ser el motivo de consulta. como por ejemplo el hecho de relacionarse con el sexo opuesto o con figuras de autoridad. Excepcionalmente la agorafobia es una complicación de una variedad de trastornos orgánicos cerebrales como hemorragias subaracnoideas. o de otros trastornos como el hipotiroidismo. escasa e inaudible. IMAO: como fenelcina o moclobemida son beneficiosos a largo plazo. todas las técnicas van dirigidas a vencer las conductas de evitación fóbica. Los resultados son buenos si se instaura antes de que la evitación fóbica se convierta en un modus vivendi inalterable. los pacientes que consultan para recibir tratamiento es mayor. más por su papel vital que por su naturaleza causal. hablar o comer) y de ansiedad social de interacción (o generalizada) en las que predomina la interacción con otras personas. En general. Diagnóstico diferencial: ? Trastorno por ansiedad generalizada ? Trastorno depresivo ? Esquizofrenia: el diagnóstico puede ser difícil si el paciente esquizofrénico oculta sus delirios u otros síntomas de su enfermedad. siendo la característica central el temor a mostrarse ridículo ante los demás”. solía aceptarse como una «timidez excesiva». aunque son especialmente frecuentes el enrojecimiento y el temblor.además suelen presentar síntomas de despersonalización y desrealización. Se diferencian por el momento de inicio (anterior en los trastornos de personalidad) y en el inicio (fobia=brusco. Tratamiento Explorar un posible trastorno depresivo asociado y tratarlo si existe porque hay que tener en cuenta que los episodios depresivos son frecuentes en el trastorno de pánico y que los síntomas agorafóbicos pueden aparecer en los trastornos depresivos. Además. abortos espontáneos o postoperatorios. Hombres ? mujeres. La terapia cognitiva ofrece asimismo buenos resultados. Si es necesario.Antidepresivos. distimia y síntomas depresivos. Aunque es menos frecuente que la fobia simple. el objetivo del tratamiento debería ser favorecer la autoayuda más que el alivio con ansiolíticos Prescribir imipramina si los ataques de pánico espontáneos interfieren con la exposición La farmacoterapia de la agorafobia tendría como objetivo fundamental bloquear la angustia asociada a las situaciones fóbicas. expresión facial extraña (los pacientes con fobia social tienen estas habilidades básicas. ya que el paciente con fobia social puede sentirse vigilado. Se habla de ansiedad social de ejecución para referirse a todas aquellas situaciones que implican una acción concreta (p.. lo que conduce a la evitación. En la agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia.

Pueden ser útiles. Suelen provocar alivio temporal. 20 . TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad crónica y. con muy baja respuesta a placebo.: pensamientos obsesivos sobre daño a terceras personas ? en la cocina o en aquellos lugares donde haya cuchillos).e. la de la disfunción de los ganglios basales.- ß-bloqueantes. Sin embargo. ansiedad y/o comportamientos rituales repetitivos (compulsiones) destinados a disminuir dicha ansiedad. y la del circuito de Alexander (caudado-tálamo-cz prefrontal). invalidante caracterizada por pensamientos intrusos. De raíz fundamentalmente biológica. aunque alrededor del 80 % de las personas con síntomas compulsivos padece ambos fenómenos. reconocidas del paciente como propias y que aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente. por hiperactivación de receptores de serotonina. El tratamiento psicológico: mayor insistencia en el componente cognitivo. el TOC responde muy bien a fármacos que potencian la actividad de serotonina.e: haber cerrado mal la llave de paso de gas). generalmente violento como arrojarse delante de un coche. >El paciente puede resistirse a sus realización. imagen o sentimiento obsesivo se presenta de manera intrusa. no deseados y recurrentes (obsesiones) que suelen provocar malestar.. ? Dudas obsesivas: pensamientos referidos a acciones que pueden haber sido inadecuadamente completadas (p. ? Rituales obsesivos: acciones repetidas carentes de sentido como lavárselas manos 20 y más veces. queirn trata de eliminarlos. las personas con obsesiones y compulsiones intentan mantenerse alejadas de situaciones y estímulos que pueden provocar los pensamientos y las conductas en cuestión: evitación pasiva. ideas o creencias. ? Impulsos obsesivos: necesidad de realizar un acto. Tiene una prevalencia del 2 %. En los casos graves esta evitación produce situaciones muy incapacitantes. Clínica En general se distingue entre rituales compulsivos y pensamientos obsesivos. Esto se intenta explicar con tres hipótesis: serotoninérgica. Para evitar la desesperación. ? Rumiaciones obsesivas: discusiones internas en las que se revisan continuamente una serie de reflexiones. La idea. seguido de una sensación creciente de presión. por lo que le paciente evita esas situaciones? combinación de temores y evitación=fobia obsesiva. y entre las compulsiones más frecuentes destacan las de limpieza y las de comprobación. ? Imágenes obsesivas: tienen la misma intrusividad y resistencia y suelen ser desagradables (prácticas sexuales anormales). La combinación de esta sensación de ser forzado a pensar unos pensamientos y de la resistencia a los mismos es lo que caracteriza a los síntomas obsesivos. egodistónica (en desacuerdo con el deseo propio) y con sensación de absurdidad. Las compulsiones siguen con frecuencia a estas obsesiones en un intento por aliviar la angustia asociada a ellas. las compulsiones sólo consiguen proporcionar un alivio pasajero. y un inicio característico en la infancia o en los primeros años de la edad adulta. a menudo. ? Fobias obsesivas: los pensamientos obsesivos pueden empeorar en determinadas situaciones (p. pero la tensión interna es muy molesta. Algunos rituales tienen conexión lógica con los pensamientos obsesivos (lavarse muco las manos después de ideas sobre la contaminación) y otros no la tienen. Características clínicas: ? Pensamientos obsesivos: son palabras. El tipo más frecuente de obsesión se centra en el miedo a la suciedad y a la contaminación. Los casos más graves se acercan a los fenómenos delirantes (convicción en la certeza de las ideas falsas). por ejemplo al hablar en público. Son muy frecuentes también las ideas de contenido agresivo y las dudas obsesivas.

ya que la familia puede ayudar al paciente a resistirse a los rituales Tratamiento farmacológico ? ISRS y clorimipramina (un tricíclico para casos graves. pero no se aprecia una lesión neurológica. El pronóstico es peor cuando la personalidad precia es obsesiva. pero a largo su efecto es el refuerzo de los síntomas obsesivos. en su mayoría no obsesivos. ? Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): necesarios si aparece un trastorno depresivo asociado. Los ISRS suelen preferirse por la carencia de los efectos anticolinérgicos y cardiotóxicos de la clorimipramina. Un tercio sigue un curso crónico y en general fluctuante. los síntomas son graves y cuando existe un factor estresante crónico. ? ? factores estresantes: ya que estos pueden ser desencadenante o encontrar formas alternativas para manejar esas situaciones ? Hablar con miembros de la familia: con consentimiento del paciente. pero se desconoce si es debido a un factor · factores orgánicos: tienen una tasa ? de signos neurológicos. pero pueden ser episodios independientes recurrentes · despersonalización · personalidad obsesiva (otra clase) Prevalencia: 2/1000/año. aunque rara vez son importantes. ? Factores precipitantes: suelen comenzar tras un acontecimiento vital estresante ? Factor de mantenimiento: las conductas obsesivas reducen la ansiedad a corto tiempo. · experiencias precoces: podría esperarse que se transmitiese de la madre al hijo por el aprendizaje social. con periodos de remisión más o menos completa que duran meses o años. como la esquizofrenia o perder el control de sus acciones. que ha de usarse a dosis altas): La respuesta a estos fármacos es lenta y necesitan unas 6 semanas para alcanzar el máximo efecto. ? Esquizofrenia: los pensamientos obsesivos tienen unos temasextraños. sin embargo entre lo hijos de estas madres hay un riesgo aumentado de problemas psiquiátricos.? Lentitud obsesiva: los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un progresivo enlentecimiento de la capacidad del paciente de realizar sus actividades. ? Ansiolíticos: útiles a corto plazo (no más de pocas semanas)para aliviar el malestar de los síntomas obsesivos. ya que los rituales cronifican el trastorno. En algunos pacientes graves resulta eficaz la adición de un antipsicótico en dosis bajas. 21 . M=H Diagnóstico diferencial ? Trastorno por ansiedad: aquí los síntomas obsesivos son menos graves y aparecen más tarde durante la evolución ? Trastorno depresivo: en la depre los síntomas obsesivos aparecen después de la depre. Tratamiento Medidas generales ? Trastorno grave: derivar a especialista ? Puesto que las personas con este trastorno son propensos a pensar en padecer un trastorno mental grave. hay que explicarles que el trastorno no evoluciona así ? Resistencia a los rituales: esto es importante. Etiología ? Factores predisponentes: · genéticos: existe cierta agregación familiar. ? Trastorno cerebrales orgánicos: los trastornos obsesivos pueden aparecer en la demencia. como el haloperidol o la pimocida. ? Otros: · ansiedad · síntomas depresivos: pueden ser como reacción a sus síntomas obsesivos. auque se han encontrado cambios funcionales en la corteza frontal orbitaria y en el núcleo caudado. así como la evitación de las circunstancias que provocan los síntomas Pronóstico Dos tercios? mejoran en un año. a veces hasta de forma desproporcionada.

Se define por la presencia de síntomas somáticos de tipo sensorial o sensitivomotor (parálisis de un miembro. CIE-10: el rasgo principal de estos trastornos es la presentación reiterada de síntomas somáticos acompañados de demandas persistentes de exploraciones clínicas. de causa psicológica y enraizadas en el seno de una personalidad característica. Existe la posibilidad de psicocirugía. a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clínicas y de continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen una justificación somática. El trastorno por somatización es un cuadro clásico dentro de la psiquiatría. •Conversiva. El paciente muestra indiferencia frente a la gravedad que en ocasiones presenta la sintomatología. se expresa a través del sistema nervioso de relación. Enf. Dismorfofobia: temor o preocupación excesiva sobre un supuesto defecto físico. No mimetiza ninguna enfermedad concreta sino el concepto de que el paciente tiene de dicha enfermedad. En la simulación el objetivo está conscientemente dirigido a evitar una obligación (servicio militar.Psicosomática : la diferencia fundamental entre ésta y la histeria es que. que no resulta como tal a la exploración de un observador imparcial. a diferencia de los anteriores. En los programas de prevención de la respuesta se impide a los pacientes que sigan realizando sus rituales o busquen reafirmación para su conducta evasiva. o a conseguir una compensación económica. muchas veces paradójicas. La histeria designa un conjunto de manifestaciones clínicas. TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN 22 . Esta creencia persiste a pesar de evidencias objetivas en contra en las exploraciones realizadas y es inalterable después de las explicaciones recibidas por los médicos. identificado en ocasiones con el término de histeria. 6 NEUROSIS II: TRASTORNOS SOMATOFORMES Y DISOCIACIONES Están en el límite de la psiquiatría con otras disciplinas médicas. en la histeria el síntoma. Somatización: expresión de conflictos psicológicos o interpersonales por medio de síntomas físicos. En los trastornos facticios . mientras que en la enfermedad psicosomática el síntoma es la manifestación vegetativa de las emociones y se establece mediante el sistema nervioso autónomo. bien in vivo). Es un trastorno poli sintomático que afecta a múltiples sistemas corporales. aunque sólo se utiliza en pacientes resistentes a todo tto. Síndrome de Briquet: epónimo utilizado para evitar la carga peyorativa que tiene la palabra histeria y ha servido de base para definir el trastorno de somatización. etc. que tiene carácter simbólico. trabajo). sin otra ganancia secundaria. los síntomas son causados conscientemente por el paciente para obtener el papel de enfermo y atención médica (la motivación suele ser inconsciente).). Hipocondría : destaca el temor o la creencia de padecer una enfermedad grave a través de la interpretación errónea de signos y sensaciones físicas. El tratamiento de exposición consiste en exponer a los pacientes a situaciones que temen (bien en la imaginación. Hay dos formas según predominen síntomas psíquicos o somáticos: •Disociativa. ceguera. encarcelación.Las estrategias de terapia conductual más frecuentes para el TOC son la exposición y la prevención de la respuesta. El objetivo es disminuir la evitación pasiva y activa. Se caracteriza por una alteración cualitativa (estrechamiento) del campo de conciencia que origina pérdida temporal de la identidad del yo.

con falta de información objetiva. además hay períodos libres de síntomas somáticos. así como psicopatía y alcoholismo y otras toxicomanías en los varones. pruebas diagnósticas. mientras que en el trastorno hipocondríaco se presta mayor atención a la presencia de una enfermedad grave y a sus consecuencias incapacitantes. que a veces se interpretan como psicógenos. descartan el diagnóstico de síndrome de Briquet. Los órganos sintomáticos son variados.1 o 2% (10:1 mujer:hombre). con mayor riesgo de morbilidad asociada a estos procedimientos. pero lo más característico son molestias gastrointestinales y dérmicas. lupus eritematoso sistémico). que remedarían somatizaciones. Igualmente importantes son los factores ambientales. En los antecedentes familiares es frecuente encontrar cuadros similares en el 10-20% de las mujeres parientes de primer grado. inicio a temprana edad y curso crónico (con pocos o ningún período de descanso) y ausencia de alteraciones en las exploraciones y pruebas de laboratorio.Enfermedades PSIQUIÁTRICAS : las ideas delirantes se caracterizan por la cualidad extraña de las creencias junto con el menor número y la mayor estabilidad de los síntomas somáticos. cirugía y hospitalizaciones. Diagnóstico El diagnóstico es clínico: afectación de múltiples órganos. En los trastornos depresivos pueden existir o predominar síntomas somáticos. psicosocialmente se explica como una forma de expresar emociones. El trastorno de angustia presenta síntomas somáticos principalmente durante las crisis de angustia y pueden manifestar síntomas físicos asociados a su trastorno. que siente haber estado la mayor parte de su vida enferma. . presentes generalmente varios años antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. pero si existe orienta claramente al diagnóstico. Su vida es a menudo caótica y complicada. Los pacientes describen sus síntomas de un modo llamativo y exagerado. Manifestaciones clínicas El cuadro característico es una mujer. No siempre hay una presentación teatral de los síntomas. menor de 35 años. En los trastornos de somatización se enfatiza en los síntomas en sí mismos y sus efectos aislados. recurrentes y variables. Es necesario descartar las enfermedades médicas con síntomas vagos. La característica esencial del trastorno de somatización es un patrón de síntomas somáticos. Hay una distraibilidad excesiva. y responden bien a antidepresivos. Se desconoce la causa. ausencia de trastorno de la personalidad y aparición de los síntomas somáticos en edades tardías de la vida. recurrentes. Diagnostico diferencial -Enfermedades SOMÁTICAS: una buena adaptación previa. e indican enfermedad orgánica. pidiendo exploraciones para determinar o confirmar la naturaleza de la enfermedad subyacente. confusos y múltiples (hiperparatiroidismo. A menudo son sometidos a muchas exploraciones. múltiples y clínicamente significativos (requieren tratamiento médico o causan deterioro). con una historia de numerosos síntomas somáticos en múltiples sistemas y aparatos. con trastorno histriónico de la personalidad. incapacidad para habituarse a estímulos repetidos y realizan asociaciones parciales.Destaca la existencia de síntomas somáticos múltiples. Son frecuentes las alteraciones menstruales y quejas sexuales. por lo que éstos deben tenerse en cuenta en consultas. Los casos duraderos de trastorno de somatización tienen las mismas probabilidades de desarrollar trastornos somáticos independientes que cualquier otra persona de su edad. mientras que los enfermos con trastorno de somatización solicitan tratamientos para 23 . El trastorno tiende a la cronicidad y en ocasiones comienza en la adolescencia. pero la ansiedad y las preocupaciones no se limitan a estos síntomas. La prevalencia se estima en un 0. esclerosis múltiple. porfiria aguda intermitente. pero los síntomas afectivos orientaran a su diagnóstico.

hacer desaparecer los síntomas. Además el hipocondríaco es obsesivo y meticuloso, de unos 40 años, no hay predominancia de mujeres y es raro que tenga síntomas genitourinarios. Los cuadros clínicos de tipo somatomorfo que no cumplen los criterios para el trastorno de somatización deben clasificarse como trastorno somatomorfo indiferenciado (duración >6 meses) o como trastorno somatomorfo no especificado (duración <6 meses). En el trastorno facticio y en la simulación, el diagnóstico es una labor detectivesca además de médica, y excepto el síndrome de Münchhausen, suelen ser limitados en el tiempo y no ser tan polisintomáticos. Tratamiento No existe un tratamiento biológico eficaz, lo mejor es un médico hábil, flexible y empático. Los esfuerzos terapéuticos se enfocan más a la cura como cuidado que como curación. El primer objetivo es evitar la realización de exploraciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias. El médico de atención primaria debe hacer visitas regulares cada mes para valorar nuevos síntomas, y debe colaborar totalmente con el psiquiatra. No deben ofrecerse explicaciones pseudomédicas o explicaciones que psicologicen su situación, o no dar ninguna explicación, que le provocará una vivencia de rechazo. El tratamiento psicofarmacológico debe limitarse todo lo posible, por la tendencia a la automedicación y a la dependencia que presentan estos pacientes. Se han empleado terapias psicológicas diversas, pero es imposible estandarizar los resultados. Las técnicas más eficaces, y que disminuyen el gasto sanitario que estos pacientes ocasionan, son: psicoterapias psicoeducativas (apoyo, métodos de afrontamiento, mejora de la expresión emocional y disfrute de grupo) y cognitivo-conductuales. TRASTORNO DE CONVERSIÓN Son síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Es más frecuente en mujeres que en varones (2:1- 5:1). En mujeres los síntomas son más frecuentes en el lado izquierdo del cuerpo. El inicio es repentino, en general al final de la adolescencia y principio de la edad adulta; la mayoría de los síntomas son de corta duración (unas dos semanas) pero con frecuentes recidivas (en el primer año). Los pacientes pueden presentar un auténtico cuadro de síntomas del trastorno de somatización. El trastorno de conversión es más frecuente en las poblaciones rurales, con bajo nivel económico y poco conocedoras de los conceptos médicos y psicológicos. Etiopatogenia - Teorías BIOLÓGICAS . Epilepsia del lóbulo temporal, asimetría de la función cerebral, hiperactividad en el hemisferio dominante y alteración en la comunicación hemisférica, están implicadas en el proceso histérico. Además existe un factor hereditario: familiares femeninos de primer grado presentan el trastorno en el 10-20%. - Teorías PSICOFISIOLÓGICAS: La personalidad histérica se intenta explicar por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión (dopaminérgico, noradrenérgico y serotoninérgico) que producirían hipofunción cortical. - Teorías PSICODINÁMICAS: Según el psicoanálisis, “La histeria surge por una mala solución del complejo edípico. El conflicto entre las pulsiones del ella y las prohibiciones del superyo, se resuelve mediante una regresión a la fase edípica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son reprimidos, manifestándose de forma indirecta en forma de síntomas. Así, la regresión, represión y el desplazamiento aparecen como los mecanismos básicos de la formación de síntomas”. (¿cómo se resume esto?)

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- Teorías CONDUCTUALES: EL trastorno de conversión se considera un trastorno del comportamiento y es producto del aprendizaje. Con el papel de enfermo, el individuo consigue evitar situaciones de responsabilidad o de estrés. Manifestaciones clínicas Los síntomas de conversión se relacionan con la actividad motora voluntaria o sensorial, se denominan pseudoneurológicos, autolimitados y no suelen ser discapacitantes. • Los síntomas o déficit motores característicos son alteraciones de la coordinación y del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, afonía, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta y retención urinaria. • Los síntomas y déficit sensoriales suelen ser pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones y a veces crisis o convulsiones. Los cuadros más característicos son: • Trastornos conversivos con síntomas o déficit motores o trastornos disociativos de la motilidad. La paresia o, en casos graves, parálisis, afecta en general a extremidades. Los síntomas de conversión son inconsistentes. Puede ocurrir que una extremidad paralizada se mueva repentinamente, que haya una fuerza muscular excesiva en los músculos antagonistas, un tono muscular y electromiograma normal, y reflejos intactos. • Trastorno conversivo con crisis o convulsiones disociativas. Difiere de la auténtica epilepsia porque suelen iniciarse en presencia de otras personas, en situaciones de elevada carga emocional, gritan palabras significativas para el paciente (en vez de sonidos no articulados); la caída suele ser más lenta y los movimientos más variables. El reflejo corneal conservado, la ausencia de mordedura de la lengua, incontinencia de esfínteres, son también más característicos de las pseudocrisis. En ocasiones, puede solaparse con auténticas crisis epilépticas. • Trastornos conversivos con síntomas sensoriales o anestesias y perdidas sensoriales disociativas. La anestesia de un pie o de una mano, con distribución en forma de guante o calcetín, con pérdida uniforme de todas las modalidades sensoriales sin un gradiente y con una delimitación ajena a los dermatomas. Los cuadros más característicos de afectación de los sentidos se localizan en la esfera visual: diplopía, triplopía, visión en túnel, ceguera; y menos frecuentemente sordera. • Trastorno conversivo de presentaci6n mixta o trastorno disociativo mixto. Si hay síntomas de más de una categoría. Otras características son: un inicio dramático precipitado por eventos ambientales (estrés psicosocial), belle indifference ( relativa falta de preocupación para la gravedad del déficit), identificación (“copiar” de una persona que hace de modelo), sugestionabilidad (los síntomas se modifican por estímulos externos), ganancia primaria y secundaria, imposibilidad de explicar los síntomas con los conocimientos médicos (no siguen vías anatómicas ni mecanismos fisiológicos, sino que dependen de la idea de la enfermedad que tenga el individuo), no hay alteraciones de laboratorio, y suelen ser pacientes de personalidad histriónica. Diagnóstico Es necesaria la presencia de síntomas o déficit que afectan las funciones motoras o sensoriales y que sugieren trastorno neurológico o alguna otra enfermedad médica. Debe establecerse el diagnóstico de trastorno de conversión só1o cuando se ha descartado una etiología neurológica o de otro tipo (el 25-50 % de las personas inicialmente diagnosticadas de trastorno de conversión presentan posteriormente enfermedades neurológicas) y sólo si el individuo experimenta malestar clínicamente significativo o deterioro, y nunca si algún síntoma puede explicarse por factores culturales. Hay que excluir enfermedades neurológicas ocultas de sintomatología similar (epilepsia, procesos expansivos, vasculares, infecciosos, esclerosis múltiple, miastenia grave, parálisis periódica, etc.) y efectos inducidos por sustancias. El predictor más fiable es el hecho de que haya tenido otros episodios de conversión previos. Diagnóstico diferencial
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Los puntos clave del diagnóstico diferencial entre la histeria y los trastornos orgánicos serían: la clínica de estos últimos mantiene una organización y coherencia clínica, distribución anatómica y explicación fisiopatológica, siendo independiente del contexto ambiental; las pruebas complementarias (EEG, RM, PET, TC, analítica, etc.) confirman el diagnóstico, pero su negatividad obliga a mantener una actitud cautelosa; y una vez descartada la base orgánica, el análisis de la personalidad, la presencia o ausencia de desencadenantes y la conducta deben ratificar el diagnóstico. En el trastorno de conversión pueden darse pseudoalucinaciones; a veces muy complejas, pero manteniendo intacto el sentido de la realidad. A su vez se relacionan con este trastorno la pseudodepresión histérica, la melancolía y la disforia histeroide; las tres responden muy bien a los antidepresivos, por lo que deben considerarse como trastornos afectivos. Igualmente, es frecuente que un mismo individuo presente trastorno de conversión y trastornos disociativos; se deberán hacer entonces los dos diagnósticos. Tratamiento y pronóstico La farmacoterapia es poco útil. En fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen responder a la sugestión. Hay que actuar sobre el ambiente, alejando al paciente de su medio e intentando disminuir la ganancia que el paciente obtiene con el papel de enfermo para evitar la cronicidad y la progresiva desadaptación sociofamiliar. Buen pronóstico: inicio repentino, estrés claramente identificable al inicio de la enfermedad, rápida instauración del tratamiento, nivel de inteligencia superior al normal, y síntomas como parálisis, afonía y ceguera. Mal pronóstico: temblores y convulsiones. TRASTORNOS DISOCIATIVOS La característica esencial consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Se incluyen: Amnesia disociativa: pérdida de memoria para hechos recientes importantes o traumáticos, no causada por un trastorno mental orgánico (descartado un olvido ordinario). Es el trastorno disociativo más prevalerte. Fuga disociativa: viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con confusión acerca de lo que se hace y de su propia identidad. Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple): uno o más estados de identidad que controlan el comportamiento del individuo, junto a incapacidad para recordar información personal importante; cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias. Trastorno de despersonalización. Se caracteriza par una sensación persistente y recurrente de distanciamiento de los procesos mentales y del propio cuerpo, conservación del sentido de la realidad. Trastorno disociativo no especificado. Se incluye para codificar trastornos en los que la característica predominante es un síntoma disociativo que no cumple los criterios para el diagnóstico de un trastorno disociativo específico. Estupor disociativo: disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos externos como la luz o los ruidos. El enfermo permanece acostado o sentado casi inmóvil durante largos períodos de tiempo. Trastorno de trance o posesión. Supone la perdida temporal del sentido de la identidad personal y de la conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu, deidad o «fuerza». Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y sensibilidad. Se han descrito en el epígrafe de trastornos conversivos. Otros trastornos disociativos (de conversión), que incluyen el síndrome de Ganser que se caracteriza por la producción voluntaria de síntomas psiquiátricos graves. Salvo la fuga disociativa, estos trastornos son más frecuentes en mujeres. En general, son frecuentes en situaciones de peligro que amenacen la vida. Manifestaciones clínicas
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La psicoterapia de la amnesia disociativa incluye el acceso a los recuerdos disociados. En trastornos por somatización y personalidad histérica el inicio es insidioso y el curso crónico y fluctuante. campos de concentración. 27 .El estrechamiento del campo de conciencia. bien inducidas por el tratamiento. completa. tras acontecimientos vitales. con pautas de pensamiento. por la demás. La recuperación de este trastorno a menudo es súbita y se acompaña de amnesia del episodio. El paciente no recuerda su identidad ni a sus familiares. y síntomas de conversión. Se desencadena de forma brusca. La personalidad múltiple se caracteriza por la presencia sucesiva en un mismo individuo de dos o más identidades. dejando como secuela amnesia del episodio. problemas o necesidades de carácter estresante. Suele presentarse tras estrés psicosocial y son característicos el inicio y final bruscos. a menudo inconsistente. sus aspectos afectivos y apoyo en el proceso de integración de estos recuerdos dentro de la conciencia. La fuga psicógena supone la huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propósito aparente y la alteración cualitativa de la conciencia. Evolución Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y. con amnesia posterior y recuperación. La depresión suele complicar el tratamiento y la evolución (debe tratarse aparte). variable y referente a la propia biografía. pararrespuestas (respuestas incorrectas que sugieren que se ha entendido la pregunta. revertiendo muchos de manera espontánea. etc. ya que los pacientes con trastornos disociativos son muy sugestionables. bien espontáneas. cárceles. el paciente es reorientado durante la hipnosis para experimentar hechos que sucedieron durante el periodo amnésico. seguido con frecuencia por amnesia selectiva. fugas. Las distintas personalidades pueden relacionarse de los siguientes modos: ignorándose. una conoce a la otra pero no a la inversa. Son hipnotizados e instruidos para que experimenten un instante anterior al inicio de la amnesia como si lo vivieran en el presente. Con frecuencia se asocia a otros fenómenos disociativos como amnesia. En la amnesia psicógena el síntoma principal es el olvido momentáneo de información relevante. Posteriormente. aunque pueden ser recurrentes. la existencia de la otra identidad se conoce pero se considera ajena al propio individuo. no suelen cronificarse. desorientación. Los síntomas se acercan más al sentido de enfermedad del paciente que a una característica diagnóstica reconocida. La amnesia puede ser tratada usando técnicas como la hipnosis. sectas. constituye el eje central del concepto clásico de disociación. La duración suele ser breve y el final brusco. por ejemplo. Diagnostico diferencial ( Véase lo referido en trastornos conversivos) Tratamiento Mejoran cuando se resuelve el conflicto o situación que los genera y se aíslan de familiares y personas implicadas en éstos. los pacientes pueden reorientarse temporalmente y acceder a memorias que anteriormente estaban disociadas. ¿a cuánto es igual dos mas dos? = cinco) y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y síntomas conversivos. Diagnóstico Se exige la demostración de asociaciones temporales convincentes entre el indicio de los síntomas del trastorno y la aparición de los acontecimientos. Se observa en personas con libertad restringida. Los recuerdos olvidados suelen ser dolorosos o conflictivos. y dura entre horas y días. y pueden observarse mejorías momentáneas. alteraciones perceptivas. El síndrome de Ganser o pseudodemencia histérica se presenta con un comportamiento y discurso absurdos. todo ello en el curso de un estado crepuscular. afecto y comportamiento estables y diferenciados. Cuando no existe interrelación entre ellas es frecuente la asociación con amnesia de un periodo de la biografía de la persona.

o convicción de padecer. Sus síntomas podrían responder a un modelo de aprendizaje social. No existe diferencia entre sexos y la edad de inicio suele ser los 20 años. No debe haber ideas delirantes sobre función o forma corporal. La preocupación sobre la enfermedad se convierte en característica central de la autopercepción del individuo. Atribuyen estos síntomas o signos a la enfermedad temida y se encuentran muy preocupados por su significado. Diagnóstico Lo fundamental es la preocupación y el miedo a padecer. centrando su atención sobre uno o dos órganos o sistemas del cuerpo o una enfermedad en particular. Deben clasificarse los miedos o la aparición de una o más enfermedades (nosofobia). y antecedentes de enfermedad en miembros de la familia se asocian a la aparición de hipocondría. pero las preocupaciones transitorias por una enfermedad médica o la vejez no pueden considerarse síntomas de hipocondría. Debe diagnosticarse hipocondría sólo si las preocupaciones sobre la salud no pueden exp licarse mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada. o la convicción de tener. una enfermedad grave. llegando incluso a la invalidez total. Epidemiología La prevalencia en población general se desconoce. con frustración y enfado por ambas partes. Diagnóstico diferencial Una posible enfermedad médica subyacente no descarta la posibilidad de hipocondría simultánea. una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales. miedo de tener. Rara vez comienzan tras los 50 años de edad. Son frecuentes la presencia de peregrinaciones médicas (doctor shopping) y el deterioro de la relación médico-paciente. lo que limita sus relaciones sociales y demanda tratamiento y consideración especia les. Nada en la actitud médica tranquiliza al paciente. en medicina se encuentra entre el 4 y el 9 %. La preocupación debe valorarse en relación con el nivel cultural del enfermo. aunque varía la intensidad. en particular en la infancia. pero es frecuente que su actividad esté limitada. Etiología Los hipocondríacos centran su atención en sensaciones corporales que malinterpretan y les causan alarma porque tienen un esquema cognitivo defectuoso. y estos pacientes a menudo presentan otros trastornos mentales (especialmente ansiedad y depresivos). El trabajo puede no afectarse si el paciente limita su preocupación a horarios no laborables. Las relaciones familiares pueden alterarse buscando el bienestar del enfermo. trastorno de 28 . su autenticidad y su etiología.TRASTORNO HIPOCONDRIACO Preocupación intensa. Enfermedades graves. a anormalidades físicas menores o a sensaciones físicas vagas y ambiguas. Manifestaciones clínicas Las preocupaciones hacen referencia a funciones corporales. Puede que la agresividad y hostilidad hacia los demás manifieste represión y desplazamiento en molestias físicas. a partir de la interpretación personal de uno o más signos o síntomas somaticos sin que la exploración física identifique enfermedad médica alguna que pueda explicar la preocupación del enfermo. Tanto el curso de los síntomas como el de la incapacidad suelen ser crónicos. Presentan su historia clínica de manera muy detallada y extensa. tratando de adquirir el papel de enfermo. trastorno obsesivo-compulsivo.

Desde el psicoanálisis. simbolización y proyección. ideas suicida. Epidemiología y Etiología No se dispone de información fiable. odontológicos y quirúrgicos para corregir sus defectos y esto puede empeorar el trastorno. la comorbilidad. intentos de suicidio y suicidios consumados. por lo que llegan a esconderlo. más que sobre síntomas aislados y se preocupa por uno o dos posibles trastornos somáticos. Tratamiento cognitivo-educativo para enseñar la naturaleza. pero si las consiguen el alivio es temporal. El hipocondríaco enfatiza sobre la enfermedad y sus consecuencias futuras. percepción y comunicación de los síntomas. Los mecanismos de defensa implicados son represión. Diagnóstico 29 . Si los síntomas depresivos son intensos y preceden a la hipocondría. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL Preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico. Manifestaciones clínicas Estos individuos pueden estar horas comprobando su «defecto» ante el espejo. pero a veces es al contrario y evitan mirarse al espejo. pero es igual en varones y mujeres. identificar el papel de enfermo y por qué necesita ser un enfermo. valorar el diagnóstico antes de tomar medidas terapéuticas. incluso a consultarle. Primera fase o de atención médica: se establece la relación médico-paciente. las modalidades en grupo tienen mayor éxito. En el trastorno dismórfico corporal la preocupación hace referencia al aspecto físico de la persona. aunque se ha propuesto una atención en dos fases: 1. disociación. los cánones de belleza y el culto al cuerpo. puede ser un trastorno depresivo primario. No existe un tratamiento consensuado. aunque puede que el individuo se recupere. siendo crónico y variando en intensidad. En la fobia a las enfermedades el individuo tiene miedo a contraer alguna enfermedad. es reflejo del desplazamiento de un conflicto emocional o sexual hacia una parte del cuerpo no relacionada. la ausencia de trastornos de la personalidad y la ausencia de una ganancia secundaria son indicadores de buen pronóstico. hospitalizaciones repetidas. El inicio agudo.angustia. Solicitan informaciones tranquilizadoras sobre su defecto. trastorno de ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Los individuos buscan y reciben tratamientos médicos. pero en la hipocondría hay preocupación de padecerla ya. Comparan las partes de su cuerpo con las de otros individuos. ocasionando nuevas y más intensas preocupaciones. Tratamiento Los pacientes se resisten al tratamiento psiquiátrico. distorsión. Evolución Lo más frecuente es que empiece en los primeros años de la vida adulta. La comprobación y aseo disminuyen la ansiedad producida por el defecto. episodio depresivo mayor. visitas y exploraciones regulares. 2. otros alternan observación excesiva y evitación. La fisiopatología del trastorno dismórfico (o dismorfofobia) puede estar relacionada con la serotonina. La evitación de actividades habituales puede conducir al aislamiento. Segunda fase o de tratamiento psiquiátrico : diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad si la hubiese. y piensan que los demás ven su supuesto defecto y se burlan. Sólo debe realizarse un diagnóstico por separado de trastorno obsesivo-compulsivo si las obsesiones o compulsiones no se restringen a preocupaciones por una enfermedad.

pero evitan el detalle de sus defectos. si existen. a malestar por características sexuales primarias y secundarias o a pensamientos sobre la apariencia física. Son menos eficaces los antidepresivos tricíclicos. subjetivos y no específicos (dolor y malestar. Sólo debe realizarse el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo cuando las obsesiones o las compulsiones no se limiten sólo a la preocupación por el aspecto físico. y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. sudoración. laboral o de otras áreas de la actividad del individuo. gastrointestinal. rubor y temblor. Evolución Se inicia generalmente en la adolescencia. En general son quejas específicas. del tracto gastrointestinal bajo (flatulencia. Diagnóstico diferencial Las preocupaciones hacen perder un tiempo excesivo y se asocian a malestar significativo o a deterioro social. IMAO y pimocida. colon irritable y diarreas psicógenas). quejas subjetivas no específicas y referencia persistente a un órgano o sistema como causa del trastorno. pero pueden ser en varias partes del cuerpo a la vez. quemazón.Los criterios diagnósticos implican preocupación excesiva por defectos físicos imaginarios o. • Segundo tipo: más individuales. El inicio puede ser gradual o repentino. referidos por el enfermo a órganos o sistemas específicos. pesadez. Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación o con fobia social pueden preocuparse por defectos reales en su aspecto físico. opresión). hablan de su fealdad y definen sus preocupaciones dolorosas o torturantes. deterioro social. Tratamiento Cualquier intervención médico-quirúrgica sólo del defecto fracasa. la preocupación es excesiva. presente exclusivamente en un episodio depresivo mayor. 30 . con pocos intervalos sin síntomas y con fluctuaciones en su intensidad. Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los síntomas son de dos tipos y ninguno sugiere la presencia de un trastorno somático de los órganos o sistemas afectados. pero puede pasar desapercibido durante muchos años si no revelan sus síntomas. Según el sistema afectado se distinguen los siguientes trastornos: del corazón y sistema cardiovascular (neurosis cardiaca. No debe diagnosticarse si explica por otro trastorno mental. Los síntomas más usuales son defectos en cara o cabeza. respiratorio y también genitourinario). laboral o de otras áreas. si se limita al peso. angustiosa o incapacitante. DISFUNCION VEGETATIVA SOMATOMORFA El enfermo presenta síntomas análogos a los de un trastorno somático con control vegetativo (cardiovascular. El cuadro clínico característico combina afectación vegetativa. del tracto gastrointestinal alto (neurosis gástrica y aerofagia. meteorismo. Pueden presentarse alteraciones poco importantes de funciones fisiológicas. hipo. pero no de manera tan intensa. El tratamiento con fármacos serotoninérgicos puede disminuir la intensidad de los síntomas en e1 50% de los pacientes. • Primer tipo : en él se basa este diagnóstico. el curso es continuo. pero no llegan a afectar el funcionamiento fisiológico esencial de cada órgano o sistema. dispepsia y piloroespasmo psicógenos). Los síntomas se acompañan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa: palpitaciones. astenia neurocirculatoria y síndrome de Da Costa). causando malestar. del sistema respiratorio (hiperventilación y tos psicógena) y del sistema urogenital (disuria y polaquiuria psicógenas y vejiga nerviosa). persistente.

Se basa en las manifestaciones físicas del dolor. pero considera factores psico1ógicos (II y V). llevando al desempleo. Los trastornos depresivos. laboral. la gravedad. En el trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica las pruebas de laboratorio pueden revelar una patología asociada al dolor. Epidemiología y Manifestaciones clínicas El trastorno por dolor es relativamente frecuente. II) órganos afectados. Según etiología y persistencia del dolor distinguimos dos subtipos: •Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos. Las mujeres parecen tener con mayor frecuencia ciertos tipos de dolor crónico. si la duración del dolo r es inferior a 6 meses y crónico. El dolor indica lesión orgánica o enfermedad. cefaleas y dolor musculoesquelético. Se inicia como una sensación que se integra en el sistema límbico y es procesada por la corteza asociativa. Los síntomas vegetativos en trastornos de somatización no son llamativos ni persistentes y no se atribuyen con tanta insistencia a un órgano o sistema determinado. Ambos desempeñan un papel importante en el inicio. El dolor es real. Estos hallazgos se asocian al dolor por pura coincidencia. La localización anatómica del dolor o de la enfermedad médica asociada se codifica en el Eje III. y V) etiología. la exacerbación o la persistencia del dolor. No debe diagnosticarse este subtipo si hay criterios de trastorno de somatización. provoca malestar o deterioro social. síntoma principal y de gravedad suficiente para merecer atención médica. Sin embargo. la adicción al alcohol y el dolor de tipo crónico son más frecuentes en los familiares de primer grado de los individuos con trastorno por dolor. El dolor es un síntoma asociado habitualmente a otros trastornos mentales. El dolor crónico se asocia a menudo a trastornos depresivos y el agudo a trastornos de ansiedad y ambos se asocian a insomnio. Hay un sistema de cinco ejes para categorizar el dolor crónico según: I) localización anatómica. la gravedad. El trastorno por dolor puede asociarse a otros trastornos mentales. Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio. exacerbación o persistencia. TRASTORNO POR DOLOR Dolor como objeto predominante de atención clínica. Si se asocia a depresión grave o enfermedad terminal aumenta el riesgo de suicidio. Para indicar la duración en ambos subtipos se utiliza: agudo. discapacidad y problemas familiares y dependencia o abuso iatrogénico de opiáceos y/o benzodiacepinas. El dolor puede alterar aspectos de la vida. En el trastorno por dolor éste es centro de 31 . si es igual o superior a 6 meses. Diagnóstico El dolor. Diagnóstico diferencial Hay que diferenciar este trastorno de la elaboración histriónica de un dolor orgánico. la exacerbación y la persistencia del dolor. puede haber enfermedades médicas asociadas en ausencia de hallazgos objetivos. •Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica. y la falta de una referencia consistente para los otros síntomas. Los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio. en especial de ansiedad y del estado de ánimo. IV) intensidad y tiempo transcurrido desde el inicio. o de otras áreas de actividad del individuo.Diagnóstico diferencial Con el trastorno de ans iedad generalizada se realiza por el predominio de componentes psicológicos de la hiperactividad vegetativa (miedo o presentimientos ansiosos la ansiedad). gravedad. III) características temporales y de aparición.

Cuanto más crónico es un dolor más difícil es su curación completa. visitas regulares. donde puede haber cambios endocrinos sin la presencia de una enfermedad médica causante de alteraciones. OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los síntomas se limitan a sistemas o a partes del cuerpo específicos. eccema o urticaria. que tengan origen psicógeno). provoca malestar o deterioro significativos y excede al dolor que se observa en otro trastorno mental. No está clara la mejor psicoterapia. Se deben evitar analgésicos opiáceos. • Los IMAO: eficaces si el dolor se acompaña de síntomas atípicos de depresión. Hay psicofármacos coadyuvantes de analgésicos: • Antidepresivos: acción serotoninérgica. Tratamiento Las técnicas para el tratamiento del dolor crónico no son eficaces en el dolor somatomorfo. amenorrea. tratar sólo con analgésicos. En simulación y trastorno facticio el dolor puede fingirse o producirse intencionadamente. antihistamínica y sobre receptores ? . prurito psicógeno (excluyendo alopecia. No existe lesión tisular. con quejas frecuentes y cambiantes sobre el origen de los síntomas y del malestar del trastorno. objetivos terapéuticos realistas. y el paciente suele acudir al centro de salud tras varios del inicio de los síntomas. TRASTORNO FACTICIO 32 . no debe diagnosticarse trastorno por dolor asociado a factores psicológicos. En la recuperación del trastorno por dolor favorece la participación en actividades regulares a pesar del dolor y la resistencia a que éste se transforme en el factor principal de su vida. TRASTORNO SOMATOMORFO SIN ESPECIFICACION Incluyen trastornos con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de trastornos somatomorfos específicos. en especial amitriptilina. limitados y centrados en mejorar su adaptación y disminuir la iatrogénica al máximo. Puede haber quejas de dolor en trastorno de conversión. Los antidepresivos tricíclicos a bajas dosis son los más eficaces. • Placebos : no informa de la naturaleza del dolor y a veces puede agravarse porque no aparecen los efectos analgésicos que el paciente espera. El paciente debe ser atendido en medio ambulatorio. dermatitis. flujo menstrual reducido. • Clonacepam: es la benzodiacepina más analgésica para el dolor neuropático. nauseas. potenciación de endorfinas. Si el dolor asociado a factores psico1ógicos se presenta sólo en el transcurso del trastorno de somatización o de dispareunia. como la seudociesis (creencia errónea de embarazo con signos objetivos como agrandamiento de la cavidad abdominal. acción ansiolítica e hipnótica. pero este trastorno no se limita al dolor. secreciones y congestión mamarias y dolores del parto). Algunos de estos trastornos son: «Globo histérico» (sensación de nudo en la garganta que causa disfagia).atención clínica independiente. El inicio del dolor crónico es muy variable. dismenorrea psicógena y rechinar de dientes. y es más la discapacidad que el propio dolor. tortícolis psicógeno y movimientos espasmódicos psicógenos (excluyendo el síndrome de Gilles de la Tourette). Evolución El dolor agudo desaparece pronto. sensación subjetiva de movimientos fetales. • Agonistas dopaminérgicos (metilfenidato y pergolida): aumentan la analgesia por acción moduladora sobre los opiáceos y la sustancia P. y si cumple criterios de hipocondriasis tampoco. remitir al psiquiatra sin una explicación e infravalorar el dolor al no encontrar una etiología «orgánica».

Presenta un conjunto de síntomas (que con frecuencia no se corresponden con ningún síndrome). las personas con trastornos facticios en apariencia no obtienen ningún beneficio excepto el asumir el papel de enfermos. pero puede ser del 9% de los ingresados en hospitales generales. Lo más común en las víctimas son alteraciones de múltiples sistemas orgánicos. La sintomatología psicológica revela el concepto que el paciente tiene de enfermedad mental y puede no coincidir con ninguna de las categorías diagnósticas conocidas. El trastorno facticio por poderes no se incluye en este capítulo por ser una forma de abuso de menores.Producción intencionada o fingida de signos o síntomas físicos o psicológicos. Epidemiología Es desconocida. 33 . El paciente asume el papel de enfermo. El trastorno facticio del síndrome de Münchhausen sólo debe utilizarse para pacientes con trastornos facticios somáticos. El paciente se convierte en víctima y castigador para conseguir la atención de los sanitarios. simpatía y evitación de responsabilidades). Etiología No existen pruebas de base genética o biológica directa. autoinfligida. Puede ser la manifestación de una patología límite del carácter más que un síndrome clínico aislado. Esto genera una relación tirante y con frecuencia a una finalización prematura de los cuidados médicos. poco colaboradores y suelen ser sugestionables y admitir los síntomas que cite el entrevistador. y suelen acudir a otro. El médico debe desviarse de la habitual relación médico-paciente para poder determinar si el paciente está o no produciendo los signos y/o los síntomas de una enfermedad. Manifestaciones clínicas Suelen iniciarse en la edad adulta y existen dos patrones: varones de edad media. sin apoyo social. con graves trastornos de personalidad (formas más típicas del sínd. o abandonan rápidamente el hospital. es básico que no haya incentivos externos que justifiquen los síntomas. El paciente crea síntomas en otra persona. Argumentan dolor. de ámbito sanitario (formas menos graves). asume el papel de «paciente» y no es comprensible según sus circunstancias ambientales (diferencia con simulación). Los pacientes suelen ser mal comprendidos y diagnosticados y tratados de forma inapropiada. o combinación o variación de éstas). y empeoran si se ven observados. de Münchhausen) y mujeres jóvenes. Reciben un beneficio secundario (atenciones. infecciones y deterioro neuropsicológico. Son negativistas. apoyo. Diagnóstico La característica esencial es la producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos (inventada. cálculos regales. si lo hace de manera consciente y voluntaria y concluir que no hay ningún beneficio de la producción de la enfermedad. Dentro del trastorno facticio existen varios subtipos: •Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos: indica enfermedad mental. Los cuadros más frecuentes son: epilepsia facticia. su forma de mentir es incontrolable y patológica (pseudología fantástica) y conocen la terminología y rutina médica (acuden a urgencias para tratar con médicos más inexpertos). con clínica y respuesta terapéutica inusual. ansiedad de separación y sobreprotección. pero sin detalle. suele existir una profunda relación entre la madre (frecuentemente con trastorno de la personalidad histriónico y antisocial)e hijo. mientras intenta desafiarlos y desvalorizarlos. apneas y convulsiones. Generalmente explican su historia de modo dramático. piden analgésicos y si se les sorprende produciendo sus síntomas o los niegan. A diferencia de los simuladores. exageración de un trastorno preexistente. solteros.

sofisticación e imaginación). Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial más importante es una enfermedad médica o quirúrgica verificable que necesite una intervención médica. El médico debe minimizar pruebas innecesarias o peligrosas y distinguir pacientes facticios y somatizadores. conocimiento excesivo terminología y rutinas médicas. • Simulación oportunista.). comportamiento antisocial. que aparecen cuando el individuo es observado. Suelen ser síntomas combinados. pseudología fantástica. No es un trastorno psiquiátrico en sí. pero de presentación más precoz que en trastornos facticios. conversión y la simulación son muy distintos en la motivación respecto a los facticios (en el de conversión causa y motivación son inconscientes y la simulación tiene una causa voluntaria y motivación consciente para obtener un beneficio secundario). • Presencia de un trastorno antisocial de la personalidad. consumo encubierto de fármacos.). SIMULACIÓN Producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos exagerados. etc. Para sospechar simulación deben tenerse en cuenta las siguientes combinaciones: • Acontecimientos escenificados. • Conducta autodestructiva. 34 . • Presentación médico-legal (la persona es enviada al medico por su abogado). Tratamiento Lo principal es un diagnóstico correcto. escasez de relaciones interpersonales e historia de actividades delictivas y abuso de sustancias. Los síntomas no suelen presentarse en un contexto de conflicto emocional. escasas o ninguna visita durante la hospitalización y curso clínico fluctuante con complicaciones o nuevas patologías una vez las exploraciones iniciales resultan negativas. aunque puede que estos trastornos estén relacionados (así un trastorno por somatización o de conversión en una mujer con historia de trastorno histriónico de la personalidad puede equivaler a un síndrome de Münchhausen o a una simulación en un varón con trastorno antisocial de la personalidad). • Manipulación de los datos de pruebas o resultados médicos. motivados por incentivos externos (beneficios económicos. El paciente puede enfadarse e intentar conseguir el alta y si ha habido confrontación. por afectación de cualquier sistema orgánico (según sus conocimientos médicos. incluso se pueden planear hospitalizaciones para reducir la tendencia del paciente a buscar estos cuidados por su cuenta. historia intensa de viajes. Es preferible una visita conjunta de médico y psiquiatra. rechazan pronósticos favorables. se le debe trasladar a un servicio de psiquiatría donde pueda ser vigilado y reciba tratamiento. El paciente antisocial puede exhibir pseudología fantástica. en su presentación. etc. • Falta de cooperación durante la exploración y el cumplimiento terapéutico. • Intervención de síntomas: se inventan síntomas. estando hospitalizado sólo lo necesario y citándole después para seguimiento ambulatorio. La meta es prevenir exploraciones y tratamientos innecesarios. un cuadro clínico dramático o atípico no identificable. observando las conductas y la respuesta a fármacos antipsicóticos administrados con el paciente ingresado. en análisis aparecen drogas o toxinas no sospechadas. Los trastornos de somatización. anticipándose a futuras hospitalizaciones. evitación del trabajo.•Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos: el paciente intenta ingresar o permanecer en hospitales (síndrome de Münchhausen). pero puede representar una conducta adaptativa. • Los hallazgos objetivos discrepan con lo que el enfermo refiere (en estrés. Distinguimos psicosis verdadera de fingida. y no buscan largas hospitalizaciones. por ejemplo ante casos de accidente. etc. Sólo puede diagnosticarse simulación si no existen otros trastornos psiquiátricos y si existe conducta sociopática hacia un objetivo a largo plazo. que suele ser para evitar deberes u obligaciones.

la pobreza. su comportamiento y los demás síntomas son experimentados por éste y su entorno como algo diferente a su personalidad y comportamiento habituales. mala memoria subjetiva. 1. ideas de fracaso personal. 10 Y 11: TRASTORNOS AFECTIVOS.Humor: humor deprimido. 35 .ansiedad. desesperanza. Como en el trastorno facticio. la minusvalía. y tener en cuenta que el simulador puede utilizar amenazas de denuncia para coaccionarle. . Hay un empeoramiento por las tardes. Además de los trastornos primarios descritos en este capítulo. El paciente se queja de humor deprimido falta de energía y de disfrute. falta de concentración. la primera obligación del médico es asegurar que no hay causa médica justificada que produzca los síntomas. ideas suicidas (muy importante preguntarlo). El humor del paciente. produce un síndrome crónico desagradable e incapacitante. pesimismo (pero no ideas de suicidio) y problemas de sueño. 1.Hay simuladores que intentan conseguir narcóticos u otros adictivos (cuidado al recetarlos a pacientes con signos. despersonalización. 1-DEPRESIÓN La tristeza grave es el síntoma central del trastorno depresivo primario. autoacusaciones e ideas hipocondríacas. un síndrome caracterizado por descenso del humor.Pensamiento depresivo: pensamientos pesimistas y de culpa. la falta de disfrute.Otros síntomas: síntomas obsesivos. síntomas de ansiedad.Aspecto: aspecto triste. . Pueden observarse síntomas adicionales que no aparecen en los trastornos depresivos moderados. (tristeza y desánimo). agitación y empeoramiento matutino. . inhibición psicomotora. síntomas o heridas dudosas). la enfermedad y. etc. a pesar de su nombre. la culpa.1-Trastorno depresivo leve Es frecuente y. tanto el humor depresivo como la euforia (manía) pueden ser secundarios a otros síndrome psiquiátricos y aparecer también en enfermedades física. una depresión con estos síntomas recibe el nombre de depresión psicótica ). 9. Raras veces se ven ideas homicidas. la reducción de la energía y el pensamiento pesimista. disminución del apetito. Junto con la ansiedad es la queja psicológica más frecuente en los pacientes vistos en Atención Primaria.2-Trastorno de presivo moderado Las características centrales son el descenso del humor. También pueden existir delirios de negación y de persecución. Las características biológicas son infrecuentes. . 1.Falta de interés y de disfrute: reducción de la energía. más raramente. reducción del deseo sexual. . esto es. sino darle a entender que se intuye el caso y facilitarle una salida digna. -Las ideas suicidas deben explorarse con cuidado en todos los pacientes depresivos. Es útil una segunda opinión y no enfrentarse al paciente directamente. pensamientos depresivos y en los casos más severos síntomas biológicos.3-Trastorno depresivo grave Conforme el trastorno depresivo se hace más grave todas las características descritas aumentan de intensidad. .Síntomas biológicos: despertar precoz y otras alteraciones del sueño. irritabilidad. como los delirios y las alucinaciones (“síntomas psicóticos”. Puede darse el caso de que el paciente sonría y niegue los sentimientos depresivos. un síndrome llamado depresión enmascarada. -Las alucinaciones suelen ser auditivas y rara vez visuales. pérdida de peso. -Los delirios de los trastornos depresivos graves se refieren a los mismos temas que las ideas no delirantes de los trastornos depresivos.

Manía grave: hiperactividad frenética.Pensamiento y habla: lenguaje rápido y abundante. sobre todo eufórico pero con momentos de irritabilidad.Síntomas: dependiendo de la naturaleza e intensidad de los síntomas depresivos (neuróticos y psicóticos). . pensamientos expansivos. delirios de grandeza y alucinaciones.verano. La forma más frecuente es el inicio en otoño. . Más frecuente en los pacientes ancianos. aumento de sueño y aumento de apetito. el humor eufórico se ve interrumpido por periodos de irritabilidad. casos que reciben el nombre de cicladores rápidos.invierno y la recuperación en primavera. extremo.Depresión agitada: depresión en la que la agitación es particularmente intensa. reflejando la rápida sucesión de pensamientos (“presión de habla”). . Podemos incluso encontrar pacientes en los que los episodios de manía y depresión se suceden en intervalos de unas pocas semanas o meses. la clasificación es imprecisa. .1. aumento de la actividad e ideas de grandeza. Variantes clínicas . Hay también ideas expansivas. pensamiento incoherente y delirios cada vez más extraños: posibles alucinaciones. 1. labilidad del humor.Depresión atípica: paciente tiene síntomas atípicos destacados como ansiedad.Depresión inhibida: trastornos depresivos en los que la inhibición psicomotora es muy importante. distraibilidad. lo que se denomina fuga de ideas .Etiología: grado en el que los síntomas se deben a factores dependientes de la propia persona (endógenos ) o a factores de estrés externos (reactivas). Características clínicas Las características centrales son: euforia o irritabilidad.4-Variantes del trastorno depresivo moderado y grave .Humor: euforia e irritabilidad. hostilidad y depresión.Manía moderada : clara hiperactividad con presión y desorganización del habla.Episodio afectivo mixto: síntomas maniacos y depresivos aparecen conjuntamente.Conciencia de enfermedad: deteriorada casi invariablemente. 4-CLASIFICACIÓN Ante la ausencia de certeza sobre la causa de los diferentes tipos de trastornos depresivos. 2. 3-EPISODIOS AFECTIVOS MIXTOS Y ALTERNANTES . por encima de lo que el paciente puede permitirse. aumento de apetito y aumento de la libido.Aspecto: pacientes eligen ropa de colores brillantes y en combinaciones extrañas.MANÍA De alguna forma es lo contrario a la depresión y aparece dentro del llamado trastorno bipolar. . . 36 . En los casos más graves conduce al estupor depresivo. Esto implica la existencia de episodios depresivos y maniacos pero también incluye a aquellos pacientes que por el momento hayan presentado fases maniacas (la mayoría de estos pacientes acabaran por presentar un episodio depresivo). . . En los casos graves la velocidad de pensamiento es tal que resulta difícil de seguir. cansancio. . gastos excesivos de dinero. las ideas de grandeza pueden llegar a ser delirantes. cond ucta social inadecuada (implicación excesiva en actividades placenteras). reducción del sueño. .5-Trastorno afectivo estacional Algunos pacientes presentan un trastorno depresivo de forma repetida en la misma época del año y una posible explicación es el aumento de las exigencias sobre el paciente en esa misma época.Comportamiento: hiperactividad. Las tres principales aproximaciones se basan en: . en casos muy raros el paciente se encuentra inmóvil y mutista (estupor maniaco).Episodios afectivos alternantes: la manía y la depresión se siguen la una a la otra en una secuencia que cambia rápidamente. .Manía leve: aumento de la actividad física y del habla.

-Características especiales: con síntomas neuróticos. 37 .. -Tipo: depresivo. Constituyen cerca de las dos terceras partes de los trastornos psiquiátricos atendidos en la medicina general. con una inestabilidad crónica del humor asociada a síntomas depresivos y maniacos leves. con síntomas psicóticos. o con inhibición o estupor. Etiología: predominantemente reactiva. crónicos. constantes o fluctuantes.Trastorno afectivo bipolar -Trastornos afectivos persistentes Ciclotimia Distimia DSM-IV -Episodio maniaco -Episodio depresivo -Trastornos bipolares Ciclotimia Distimia Las clasificaciones incluyen dos categorías para los cuadros menos graves y más crónicos: (1) distimia. maniaco o mixto.Curso: episodio único.Tristeza normal. Diferencia por presencia del resto delos síntomas del síndrome depresivo.Episodio maniaco -Episodio depresivo Leve Moderado Grave . con síntomas depresivos leves. Cerca de la mitad mejoran en un plazo de tres meses y una cuarta parte más en unos seis meses. Clasificación y descripción en la práctica cotidiana Se pretende distinguir los trastornos afectivos de forma sistemática: El episodio: -Severidad: leve. aunque no hayan presentado episodios depresivos. estos síntomas tienen explicación somática. moderada o grave . hay una diferencia importante entre aquellos que sólo tienen trastornos depresivos (unipolares) y aquellos que tienen episodios maniacos (bipolares). (2) ciclotimia. recurrente o persistente. 5-TRASTORNOS AFECTIVOS MENORES Este término no se incluye en las clasificaciones habituales de enfermedades. Todos los pacientes maniacos se clasifican como bipolares. sin que predomine ninguno. con una frecuencia particularmente elevada. Las categorías utilizadas en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 son bastante similares. En ocasiones se utiliza para aquellos trastornos en los que diferentes síntomas emocionales aparentes conjuntamente. aunque algunos términos no sean iguales. Los síntomas más frecuentes son: -ansiedad y preocupaciones -tristeza y pensamientos depresivos -irritabilidad -dificultades de concentración -insomnio -cansancio -quejas somáticas -preocupación excesiva por las funciones corporales Cuando los síntomas sean dificultad para tragar o la pérdida de peso es esencialmente importante la exploración física detallada ya que. predominantemente endógena. con agitación. 6-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos depresivos Estos trastornos deben diferenciarse de: -.: CIE-10 . El curso: unipolar o bipolar.

e.Esquizofrenia.Abuso de estimulantes. pero la diferencia suele establecerse tras la exploración cuidadosa del estado mental y la determinación de si los delirios aparecieron tras los síntomas depresivos (depresión) o si los delirios fueron los primeros (esquizofrenia). En los trastornos depresivos los problemas de memoria aparecen ante la falta de concentración que produce un registro deficiente de lo sucedido. resultado de la herencia genética y las experiencias infantiles. 8. El término depresión postpsicótica se refiere a los síntomas depresivos que aparecen tras el tratamiento de los síntomas depresivos de la esquizofrenia. -. En los trastornos por el consumo de sustancias son frecuentes los síntomas depresivos y algunos pacientes deprimidos consumen alcohol y otros fármacos no prescritos para aliviar su malestar. con una prevalencia en los países occidentales del 20-30 por 1000 en varones y del 49-90 por 1000 en mujeres. En los trastornos maníacos pueden aparecer alucinaciones y delirios. los trastornos afectivos se deben a la interacción entre (1) acontecimientos estresantes y (2) factores de constitución. En la manía estos síntomas suelen variar rápidamente en sus contenidos.Abuso de sustancias. 8. El diagnóstico puede ser difícil si un paciente tiene tanto síntomas depresivos como delirios de persecución.Esquizofrenia. En él no están presentes el pesimismo grave. la desinhibición social grave (p. y un riesgo del 120 por 1000 para el trastorno depresivo recurrente. incluyendo algunos de los delirios típicos de la esquizofrenia como los delirios de referencia. Trastornos depresivos leves son en ocasiones difíciles de diferenciar de los trastornos de ansiedad. las ideas suicidas. Diferenciación por la valoración de la gravedad relativa de los síntomas ansiosos y depresivos y su orden de aparición. . En ausencia de alteración clara del humor. El trastorno bipolar es mucho más raro.Demencia. Hay que buscar cuidadosamente los síntomas de esquizofrenia. Importante realizar una historia clínica detallada. Un 12% adicional presentarán trastornos distímicos u otros trastornos afectivos.ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS En términos generales. -. Debe determinarse la cronología de los síntomas depresivos más allá del estado de ánimo. 7.Síntomas médicos inexplicables. la intensa culpa y los síntomas psicóticos. Los familiares de primer grado tienen un riesgo vital del 120 por 1000 para el mismo trastorno. --Demencia.Factores precipitantes -Genéticos -Personalidad -Factores ambientales predisponentes -Factores ambientales precipitantes -Causas físicas 38 . Importante distinguirlo sobre todo en pacientes de edad media o avanzada con conductas expansivas y sin antecedentes de trastornos afectivos.--Duelo. En los casos de mezcla más o menos equilibrada de los dos trastornos se usa el término “esquizoafectivo” (“esquizomaníaco”). Trastornos maníacos . La prevalencia ronda el 1-6 por 1000 y el riesgo vital es menor del 10 por 1000. -. -. en ausencia de quejas psicológicas evidentes. orinarse en público) sugiere con fuerza daño del lóbulo frontal. y rara vez persisten cuando la hiperactividad ha cedido. Un 12%.EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS El trastorno depresivo mayor es frecuente. El riesgo vital es 70-120 por 1000 en varones y un 200-250 por 1000 en mujeres. El diagnóstico diferencial con la esquizofrenia suele ser el más difícil. .Trastornos ansiosos. Los trastornos depresivos pueden ser difíciles de separar de la demencia en los pacientes de edad media y avanzada. La diferencia se establece por una exploración detallada de la memoria. Importante adecuada valoración neurológica.1. La diferenciación se basa en la historia clínica y en la determinación de tóxicos en orina antes de iniciar el tratamiento farmacológico. No es raro que el trastorno depresivo se presente con preocupaciones hacia síntomas físicos inespecíficos y sin explicación médica.

Factores genéticos Se han estudiado en los trastornos afectivos moderados o severos. el daño cerebral. al menos en las formas más graves de depresión. 8. La personalidad ciclotímica. en la que se producen repetidas oscilaciones del humor. en determinadas personas con antecedentes familiares de trastorno bipolar. Personalidad Se ha sugerido que los factores genéticos podrían predisponer a padecer trastornos afectivos mediante un efecto sobre la personalidad o.Procesos mediadores Se han estudiado dos tipos: psicológicos y bioquímicos. Factores ambientales precipitantes La experiencia clínica cotidiana demuestra cómo los trastornos depresivos surgen frecuentemente después de acontecimientos vitales estresantes. Los acontecimientos vitales también provocan manía pero con menos frecuencia. Causas físicas La mayor parte de las enfermedades físicas son estresantes. Las evidencia más fuerte apunta a una alteración de la función serotoninérgica (5-HT). como la gripe. El pensamiento anormal puede dividirse en tres componentes: (1) el recuerdo de acontecimientos tristes más que alegres. Los estudios de gemelos indican que estas tasas elevadas dentro de las familias se deben a factores genéticos. y ciertas enfermedades físicas pueden producir manía secundaria. pero algunas de ellas precipitan el trastorno por mecanismos biológicos directos. Factores ambientales predisponentes Las circunstancias adversas (dificultades crónicas como dificultades en la pareja o en el trabajo) parecen preparar el camino para que un factor estresante agudo finalmente precipite el trastorno. pero esta asociación es inespecífica. pero esta relación no es constante. Ciertas sustancias psicoactivas. Procesos mediadores psicológicos Los pacientes depresivos tienen un estilo de pensamiento melancólico y autoflagelantes que empeora y prolonga los cambios iniciales del humor.2. Los pacientes depresivos también piensan de forma ilógica con la extracción de una conclusión general de un acontecimiento puntual. Procesos mediadores bioquímicos Hay evidencias crecientes de la existencia de alteraciones bioquímicas. (3) las creencias irracionales como “no puedo ser feliz a no ser que le guste a todo en mundo”. los antidepresivos pueden precipitar un episodio maníaco. Hay tres orígenes fundamentales que prueban esto: 39 . hermanos e hijos de los pacientes gravemente deprimidos tienen un riesgo para padecer una enfermedad afectiva más alto (10-15%) que la población general (1-2%). pero su naturaleza se desconoce. viceversa. Se desconoce si la forma de herencia es dominante o recesiva o si está ligada al sexo o no. el puerperio o la enfermedad de Parkinson. Utilizando esta metodología se ha demostrado que en las semanas que preceden al inicio de un trastorno depresivo hay un exceso de acontecimientos vitales independientes de la enfermedad. Los padre. Además. algunas enfermedades neurológicas y endocrinas. ya que estos acontecimientos vitales aparecen también en exceso en las semanas previas al inicio de una esquizofrenia o antes de intentos de autoagresión. (2) los pensamientos melancólicos intrusivos (“pensamientos negativos”). puede ser accidental o inespecífica. y en ellos son más importantes que en los leves. que las variaciones de personalidad reflejarían los mismos factores genéticos que provocan la enfermedad. como “soy un fracaso como madre”. se ha relacionado con el trastorno bipolar. Está asociación no es necesariamente causal.

La mayoría de los antidepresivos modifican este sistema de neurotransmisión.CURSO Y PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Aunque el trastorno depresivo unipolar puede iniciarse a cualquier edad . aunque las recaídas son frecuentes. El suicidio es claramente más frecuente entre los pacientes con trastornos afectivos que en la población general. sin tratamiento se extienden hasta los seis meses. Si la hipofunción 5-HT es crucial en la patogenia de la depresión. pero el resultado final es un breve aumento inicial de la función seguido de un descenso. pero hasta hace poco tenían también efectos sobre otros sistemas de neurotransmisión. Así como hay claras evidencias que relacionan los acontecimientos vitales recientes. Hay evidencias de que la función 5-HT está descendida en los trastornos depresivos y de que los procesos psicológicos pueden provocar también la cronificación. Parece posible que los fármacos antidepresivos ejerzan su acción fundamentalmente sobre la función 5-HT2. Tienen un curso recurrente con repercusión entre las fases de enfermedad. pudiendo en ocasiones durar años. aunque se desconoce el modo preciso de herencia. la mayoría de los pacientes se recuperan del episodio. posiblemente porque el número de receptores corticoideos está disminuido. Sin embargo.Conclusiones Los factores predisponentes más importantes para el trastorno depresivo y la manía son genéticos. El trastorno depresivo se precipita por acontecimientos vitales estresantes. Cada episodio generalmente dura varios meses. 40 . el incremento de su función debería resultar terapéutico. ya que aparece también en la manía o en la esquizofrenia. sobre todo pérdidas.3. Entre los pacientes con trastornos depresivos graves cerca de 1 de cada 10 llegan a suicidarse. 9. la edad media de inicio se encuentra al final de la tercera década. actúan sobre las neuronas pre y postsinápticas de una forma compleja. La función noradrenérgica también parecen estar disminuidas en los trastornos depresivos. (2) Las concentraciones de 5-HT en el cerebro de pacientes depresivos que se han suicidado están disminuidas (pero podría deberse a los fármacos usados en el suicidio o a cambios tras la muerte). Con la excepción de los pacientes ancianos. y por ciertas enfermedades físicas. Las circunstancias sociales adversas también predisponen a la depresión.Con el tratamiento los episodios duran de tres a cuatro meses de media.. cerca del 90% antes de los 50 años. 8. aunque los pacientes no muestren evidencias de hipercortisolismo. Debutan el la primera mitad de la vida.(1) Las concentraciones del principal metabolito de la 5-HT (5-HIAA) están disminuidas en el LCR de los pacientes con trastornos depresivos graves (pero concentraciones cerebrales podían ser muy distintas). En cerca de la mitad de los pacientes con trastorno depresivo el cortisol plasmático está elevado. La mayoría de los pacientes tiene tanto episodios depresivos como maníacos. Los trastornos depresivos son mantenidos por estresores persistentes y por factores constituyentes. Alteraciones endocrinas Entre los factores endocrinos se ha centrado el interés en el cortisol. Se han desarrollado modernos fármacos que tienen efectos específicos sobre la 5-HT y poseen eficacia antidepresiva. una media de tres. Trastornos bipolares. Todos los antidepresivos aumentan la función serotoninérgica. es menos claro el papel de las experiencias infantiles. (3) Las funciones neuroendocrinas que se relacionan con la actividad 5-HT están disminuidas en los pacientes depresivos (pero los hallazgos que demuestran una alteración en las neuronas que controlan las funciones endocrinas no implican que esas mismas alteraciones ocurran en las neuronas que controlan el humor). ese aumento del cortisol es inespecífico. pero unos pocos tienen sólo episodios maníacos (y también se les incluye en los trastornos bipolares).

Estos fármacos son eficaces en depresión. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la mono-amino-oxidasa (IMAO). El tratamiento combinado debería ser iniciado por el especialista y usado con precaución. Los cuadros más severos necesitaran tratamiento farmacológico o terapia cognitiva intensiva.TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN 10. Terapia electroconvulsiva (TEC) Su efecto antidepresivo es más rápido que el de los tricíclicos. Se han desarrollado fármacos con capacidad selectiva de bloqueo de la recaptación de 5-HT. Las combinaciones de tricíclicos e IMAO o de tricíclicos y ISRS son eficaces en algunos pacientes resistentes al tratamiento con alguno de esos fármacos por separado. generalmente eficaz y necesita menos tiempo. Estos fármacos logran su máximo efecto terapéutico lentamente. Están particularmente indicados en los pacientes con contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricíclicos por culpa de los efectos anticolinérgicos o cardiovasculares o cuando no se desea producir sedación.1-Trastorno depresivo Tratamiento farmacológico Hay tres grupos principales de antidepresivos: tricíclicos. Psicoterapia Todos los pacientes depresivos y sus familias necesitan de apoyo mientras se espera a la mejoría. mientras que la TEC tiene una acción más rápida. sin embargo. Algunos son útiles en pacientes que no responden a tratamientos habituales ya que suele ser necesaria la evaluación de un especialista antes de prescribirlos. especialmente cuando el litio se usa junto con un IMAO.Antidepresivos tricíclicos. La terapia cognitiva se ha usado para tratar los trastornos depresivos. comienza antes y es significativamente más eficaz al cabo de cuatro semanas de tratamiento. En cuadros depresivos de intensidad leve o moderada se ha demostrado tan eficaz como los antidepresivos y ha conseguido también prevenir las recaídas como lo hace el tratamiento farmacológico de mantenimiento. despertar precoz. La TEC es el tratamiento más eficaz para los provocación de los trastornos depresivos graves. hipertrofia prostática o epilepsia. En la práctica pocas veces se usa la terapia cognitiva con esa finalidad.10. Parecen ser tan eficaces como los tricíclicos en depresiones leves y moderadas. Los efectos anticolinérgicos son los principales responsables del abandono del tratamientos. La imipramina y la aminotriptilina fueron los primeros en aparecer y son aún los patrones contra los cuales deben probarse los demás. Los riesgos más importantes aparecen en pacientes con cardiopatía. especialmente si hay una pérdida de peso importante. Son más seguros en el caso de sobredosis. Después de tres meses. Regímenes de tratamiento combinado Cuando se utiliza litio junto con un antidepresivo pueden obtenerse resultados en pacientes que no hayan respondido al antidepresivo aislado. reservándolos para pacientes que no hayan mejorado tras tratamiento adecuado con tricíclicos por sus interacciones que pueden provocar aumentos peligrosos de la tensión arterial. 3-Inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO). y no más eficaces en las depresiones leves. los resultados de ambos tratamientos son similares. Sin embargo algunos pacientes que no responden a antidepresivos tricíclicos pueden responder a IMAO. 2.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). 4. La terapia cognitiva se usa en ocasiones para los trastornos depresivos crónicos o recurrentes. Estas combinaciones pueden tener efectos secundarios graves por lo que deberían ser iniciadas por un especialista. Probablemente sean la primera elección en los casos graves ya que son tan eficaces como la terapia electroconvulsiva (TEC) aunque su efecto terapéutico tarda dos semanas en aparecer. pudiendo ser necesario esperar hasta seis semanas. 1. tanto leve como grave. 41 . Se prefiere no utilizar los IMAO como antidepresivos de primera línea. glaucoma.Otros antidepresivos. y carecen de efectos anticolinérgicos (pero tienen otros efectos adversos). Son menos eficaces que los tricíclicos en las depresiones graves. ya que el tratamiento con antidepresivos es sencillo. inhibición y delirios.

(5) Recursos sociales: apoyo familiar. exploración física. aunque puede ser menos eficaz que los antidepresivos tricíclicos. como la clorpramina o el haloperidol. pruebas complementarias y datos aportados por informadores externos. El litio se usa en los casos de enfermedad bipolar recurrente. han demostrado su eficacia en el tratamiento de la manía aguda. N los pacientes que no responden al carbonato de litio la carbamacepina o el valproato sódico pueden ser útiles. 42 . 10. -Un tratamiento de continuación para afianzar la mejoría. Debe ponerse especial cuidado en la valoración de las consecuencias del trastorno sobre terceras personas en el hogar. .1-Evaluación Para ello los pasos a seguir son: (1) Diagnóstico: se basa en la historia clínica. aunque la evidencia de sus efectos preventivos es menos clara que con el litio. vivienda y trabajo. En los trastornos bipolares el tratamiento e continuación con carbonato de litio es eficaz en la prevención de recaídas manacas y es tan eficaz como los antidepresivos en la prevención de recaídas depresivas. en la pareja y la familia. Este tratamiento ser usa en ocasiones para aquellos pacientes que presentan episodios depresivos repetidos con el tratamiento de mantenimiento y el los que aparentemente existan estilos de pens amiento depresivos.Antipsicóticos. sobre todo en los niños.2-Tratamiento de continuación Es la prevención de la recaída (esto es. 11. La carbamacepina y el valproato sódico son alternativas al litio utilizadas frecuentemente.2-Tratamiento El tratamiento posterior se divide en tres fases etapas: -Una fase aguda hasta alcanzar la recuperación. Recurrencia indica el inicio de un nuevo episodio de la enfermedad después de la recuperación del primero. La terapia cognitiva reduce la tasa de recaídas en los casos de depresiones de intensidad moderada. El carbonato de litio también reduce el riesgo de recurrencias.TEC. por tratamientos farmacológicos y constitucional. El tratamiento posterior previene las recurrencias. evaluación del estado mental. social. Tiene eficacia terapéutica en la manía como en la depresión.MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS 11. En los trastornos depresivos unipolares la tasa de recaídas se reduce mediante el tratamiento con antidepresivos durante los seis meses siguientes a la recuperación del episodio agudo. Los antipsicóticos. Los problemas conyugales parecen particularmente importantes. (4) Consecuencias sociales: en la vida cotidiana. El carbonato de litio también es eficaz pero tarda en hacer efecto cercade una semana o más por lo que habitualmente no es el tratamiento de elección en lospacientes agudos muy alterados. 10. Su uso se reserva para aquellos casos en que los antipsicóticos se muestren ineficaces y el paciente es tan grave que no se justifique el tiempo de espera para el uso de medicación adicional o la recuperación espontánea. por enfermedades físicas. Para producir sus efectos suele ser necesario administrarla con mayor frecuencia que en la depresión (tres veces por semana en vez de dos).Tratamiento de la manía . en el trabajo (peligro en el trabajo). pero su efecto no parece ser mayor que el del tratamiento de mantenimiento. Los factores sociales y psicológicos pueden contribuir también a la recaída en los trastornos unipolares y bipolares. (3) Etiología: puede ser psicológica. loas síntomas psicóticos. (2) Severidad: se valora por los síntomas biológicos. 11. el riesgo de suicidio y riesgo para terceras personas y la repercusión en el funcionamiento social. la reaparición de los síntomas después de una recuperación inicial durante un mismo período).3-Tratamiento de mantenimiento Los pacientes con recaídas poco después del tratamiento exitoso de una depresión o al terminar el tratamiento de continuación necesitan tratamiento antidepresivo de m antenimiento en dosis suficiente para lograr el mejor estado de ánimo posible.

(3) Cuando el paciente no haya respondido al tratamiento antidepresivo. Sus efectos secundarios son mejor tolerados y por ello son útiles en los pacientes con antecedentes de intoxicaciones. aunque son pocas las actividades en las que un depresivo se puede implicar. 11. ya que puede fracasar en ellas y empeorar su enfermedad. la letalidad de la sobredosis y el precio. Si el cuadro es más grave. Es frecuente encontrar trastornos del sueño de varias semanas de duración y para ello se puede utilizar un fármaco hipnótico durante unos días. Los tricíclicos son eficaces en todas las clases de depresión y suele considerarse el tratamiento de elección en las depresiones graves. ya que la actividad laboral puede ser una distracción útil ante los pensamientos depresivos y proporciona cierta compañía. Todos los pacientes depresivos necesitan apoyo. la dosis. --El paciente y su familia deben ser informados de la medicación. (4) Cuando se necesite tratamiento en régimen de hospital de día o ingreso. sobre todo si hay un riesgo importante de suicidio o de poner en peligro el bienestar o la vida de terceras personas(especialmente niños a su cargo). --Si el trastorno es leve el paciente puede seguir trabajando. pero existen dudas sobre su valor en los cuadros depresivos más graves. Los ISRS son generalmente tan eficaces como los tricíclicos. --La indicación de tratamiento hospitalario dependerá no sólo de la gravedad del trastorno sino también del apoyo social.3. --Ningún antidepresivo es claramente más eficaz que otro. --En la mayoría de los pacientes con trastorno depresivo de intensidad está indicado el uso de tratamiento farmacológico antidepresivo. Depresión moderada y grave --Se debe derivar al especialista: (1) En todos los casos graves o moderados. Este tipo de ayuda es especialmente importante en los casos de duelo u otras pérdidas.1 de página 149). y estos problemas pueden agravar los sentimientos de desesperanza. si esta modificación no es posible habrá que tratar de alcanzar un nuevo equilibrio con esa situación. el resto semanalmente.-Una fase de mantenimiento para prevenir las recaídas en los pacientes vulnerables (véase figura8. el enlentecimiento. Trastornos depresivos leves Puede que no necesiten tratamiento con antidepresivos sobre todo cuando son claramente reactivos a acontecimientos vitales estresantes que ser han resultado. y la elección en cada caso dependerá de los antecedentes de respuesta a medicación. Debe animarse al paciente a comentar sus sentimientos y a discutir sus problemas. los efectos adversos. las dificultades de concentración y la falta de iniciativa van a disminuir el rendimiento. la importancia de mantener el tratamiento a la dosis suficiente durante el tiempo adecuado y sobre la probabilidad de éxito. 43 .Mantenimiento del tratamiento Durante las primeras semanas de tratamiento los pacientes deben seguir revisiones y recibir apoyo. (5) Cuando se necesite terapia cognitivo conductual (TCC). las enfermedades médicas o los tratamientos concurrentes. sobre todo si aparecen los llamados síntomas biológicos. Es importante ayudar a los familiares a aceptar el trastorno como una enfermedad y favorecer las actividades adecuadas. los potenciales efectos adversos. Si los síntomas depresivos no mejoran rápidamente ante las medidas sociales y psicológicas y si persisten los problemas se sueño debe administrarse un antidepresivo en tona nocturna . Si es posible modificar los factores desencadenantes el paciente debe ser alentado a hacerlo. (2) Cuando el diagnóstico sea dudoso. ánimo y que se les explique repetidamente que lo que les sucede es una enfermedad y no un problema moral. aquellos que no soportan los efectos secundarios de los tricíclicos y los que padecen enfermedades médicas que contraindican su uso. En cada paciente deben considerarse una serie de actividades adecuadas. en los casos más graves cada dos o tres días. además estas se modifican según evoluciona la enfermedad.

Para ello es necesario entrevistar a un informador externo. actividad gradual y psicoterapia. -Los IMAO pueden añadirse a los tricíclicos. . Los pasos a seguir son similares al trastorno depresivo: 1-Determinar el diagnóstico. En las primeras etapas del trastorno no es difícil ser engañados por los pacientes. -Tratamiento de mantenimiento. trastornos farmacológicos (sobre todo esteroides) o intervenciones quirúrgicas. Es sobre todo endógena.MANEJO DE LA MANÍA Valoración Es difícil y habitualmente suele necesitarse la ayuda de un especialista. (8) Considerar TEC. . 44 . 2-Valorar la gravedad del mismo.11. . (3) Revisar factores psicológicos y sociales. Debe considerarse la consulta a un especialista. pues es más probable que aparezcan efectos adversos. Si el paciente tiene una historia de trastorno bipolar o depresivo.Diagnóstico. Los antidepresivos deben mantenerse durante largo tiempo en las enfermedades depresivas recurrentes. (6) Solicitar la opinión del especialista sobre la necesidad de ingreso hospitalario y tratamiento adicional. Si la recuperación se debe al tratamiento con un antidepresivo debe mantenerse el mismo durante seis meses es la misma dosis que consiguió la mejoría.Medidas psicológicas y sociales.4-Falta de respuesta al tratamiento al cabo de seis semanas Cerca del 30% de los pacientes depresivos no responden al cabo de seis semanas al tratamiento combinado de antidepresivo. Se basa en la historia clínica y la exploración minuciosas. TEC: ocupa un lugar importante en el tratamiento combinado de un reducido número de pacientes con trastornos depresivos que no responden a los fármacos. Tratamiento combinado: Suele reservarse sólo a los psiquiatras. (4) Aumentar la dosis al máximo. siempre valorando las ventajas del tratamiento frente a sus riesgos.5-Prevención de recaídas -El tratamiento de mantenimiento con antidepresivos está indicado en los pacientes con historia de recaídas o en el caso de recurrencia tras el tratamiento exitoso de una depresión. En estos casos se debe reevaluar el plan terapéutico: (1) Revisar el diagnóstico. (2) Comprobar el cumplimiento del tratamiento actual. 5-determinar la repercusión sobre terceras personas. a la vez que se presta especial atención a los signos de recaída. La decisión debe tomarla un psiquiatra. lo contrario no debe hacerse. -Valorar la gravedad. 12.Causa. . Recuperación Una vez el paciente se hayas recuperado debe animársele a asumir progresivamente sus responsabilidades cotidianas. 4-Evaluar los recursos sociales del paciente. (5) Considerar el cambio a otro antidepresivo de un grupo distinto (éste y los siguientes suelen requerir la opinión del especialista). que recomendará el uso de TEC cuando sea necesaria una respuesta rápida. aunque otros médicos pueden verse obligados a su mantenimiento. 11. El uso combinado de ISRS y litio puede aumentar la neurotoxicidad en algunos casos. Algunos casos se deberán a enfermedades físicas. 3-Considerar las posibles causas.Profilaxis con litio. -El litio puede combinarse con un tricíclico o un IMAO. Es importante identificar los acontecimientos vitales que pueden haber facilitado el inicio del trastorno así como los posibles factores de mantenimiento. (7) Tratamiento farmacológico combinado. Modificar factores estresantes del entorno. y si tiene frecuentes recaídas.

La primera dosis debería ser alta para lograr un control rápido de la conducta alterada. El haloperidol es una elección correcta. El enfermo cree que sus pensamientos y sentimientos son conocidos compartidos o manipulados por fuerzas externas (ruptura de la unidad del Yo) y se siente el centro de todo lo que sucede. percepción. afectividad. ya que el paso a un estado depresivo breve pero grave es frecuente en los pacientes maniacos. También visuales. 13. Durante esta fase es importante evitar el enfrentamiento abierto con el paciente.13 y 14) INTRODUCCIÓN Síndrome clínico variable con alteraciones psíquicas profundas del pensamiento. la medición de las concentraciones plasmáticas de litio y la valoración de las funciones renal y tiroidea con una cierta frecuencia. sino también con la reestructuración del sueño y el aumento del peso perdido.. se mofan de él o le ordenan algo. El tratamiento inicial es con antipsicóticos. ira. La monitorización del tratamiento profiláctico con litio incluye la exploración del estado mental. cenestésicas. Predominio de síntomas positivos alucinatorios auditivos (voces que le increpan. En ambos casos puede aparecer ideación suicida. También puede suceder que el cuadro maniaco de paso a un trastorno depresivo más prolongado. de alteraciones del pensamiento. DEFINICIÓN Los trastornos esquizofrénicos son una enfermedad o grupo de enfermedades caracterizados por la aparición. 11. Debe prestarse especial atención a las responsabilidades que el paciente pueda tener en relación con el cuidado de niños o con su trabajo. tener una misión especial o modificaciones corporales (generalmente estructurados). Puede presentar ideas delirantes (de perjuicio.-Los recursos del paciente y los efectos de la enfermedad sobre terceras personas deben valorarse de igual forma que en los trastornos depresivos. y la clorpramacina una alternativa más sedante. genealógicas. Una vez en el hospital debe ajustarse la dosis con frecuencia según evolucione la clínica.TRATAMIENTO DE LA MANÍA En la mayoría de los casos el médico de cabecera sólo va a verse implicado en las primeras fases del tratamiento. con un deterioro afectivo y social estable. Debe prestarse una atención especial a la aparición de síntomas depresivos. volición. La TEC se usa en ocasiones cuando el paciente maníaco no responde a fármacos. Cuando el paciente se encuentre lo suficientemente recuperado como para cooperar deben obtenerse análisis para estudiar la función renal y tiroidea. ruidos risas. 45 . emociones y habilidades sociales. brusca o tras periodo prodrómico. ya que el ingreso en el hospital es casi siempre lo más aconsejable para proteger al paciente de las consecuencias de su propia conducta. olfativas y gustativas). tras haber alcanzado dosis máximas y ver como aparecen efectos secundarios insoportables (son raros casos). CLASIFICACIÓN DE LAS ESQUIZOFRENIAS ? Esquizofrenia paranoide : La más frecuente. lenguaje.) y delirantes de persecución. Nivel cognitivo y aspectos formales de pensamiento conservados. referencia. La enfermedad se manifiesta en adolescencia o juventud como brotes psicóticos. murmullos. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS (Clases 12. normalmente en el contexto de un síndrome psicótico. En general conservan la claridad de conciencia y las capacidades intelectuales (que se pueden alterar a largo plazo). con vistas al posterior inicio del tratamiento con litio. La expresión varía según los pacientes y a lo largo del tiempo. emociones y conducta.. pero siempre son graves y de larga duración. persecución o posesión) y alucinaciones (sobre todo auditivas. La mejoría se evalúa no sólo con la exploración del estado mental y la conducta manifiesta. celos.

empobrecimiento del lenguaje y deterioro funcional) . falta de iniciativa. con perplejidad y desorientación temporoespacial parcial (inmersos en sus alucinaciones y separados del mundo real). de negativismo a obediencia automática. sin los positivos en la fase activa. Pueden asociarse a estados oniroides con alucinaciones vivas. anomalías cerebrales (TAC). y trastornos formales del pensamiento (desorganización. No se sabe si forma parte de la esquizofrenia o se debe a la reacción psicológica ante la conciencia de enfermedad.suspicacia. Inicio en adolescencia o primera juventud sobre una personalidad tímida. incongruencia afectiva. escaso autocuidado. temor.Afectividad inapropiada y pueril. ? Esquizofrenia residual : Cuadro avanzado (al menos 1 año de duración) con síntomas negativos (aplanamiento afectivo. ? Depresión postesquizofrénica : Trastorno depresivo posterior a un brote esquizofrénico. ? Otros tipos : -Esquizofrenia positiva y negativa (Tipo I y tipo II): Clasificación de Crow y Andreasen En pacientes tipo I predominan síntomas positivos (alucinaciones y delirios). La emigración puede ser un factor de riesgo. que no cumplen los requisitos anteriores. Mal pronóstico y grave deterioro social y funcional. morfología cerebral normal (TAC) y buena respuesta al tratamiento. déficit cognitivo y de atención. Descartar causa orgánica. alogia. abulia y retraimiento social). ? Esquizofrenia simple : Poco frecuente. debido a un 46 . en el que pueden existir aún síntomas de este (en ausencia toral de estos.5%. (= tipo hebefrénico). Sólo la mitad de los pacientes reciben tratamiento. extrañas y fragmentadas. Aparición rara en menores de 10 años o mayores de 50 (normalmente 15-35). y en bajo nivel socioeconómico (aunque se ha descrito en todas las culturas y grupos sociales). alogia. incongruencia) . manierismo. flexibilidad cérea y catalepsia). empobrecimiento del pensamiento y lenguaje. Pueden no predominar los delirios y las alucinaciones. lenguaje incoherente. ? Esquizofrenia catatónica : La característica principal son los trastornos psicomotores graves (de agitación a estupor. pero no son predominantes. Se incluyen también la parafrenia y la esquizofrenia tardía. retraída y solitaria. se diagnostica como un episodio depresivo). y alteración dela voluntad y la personalidad. Predominio de síntomas negativos. ? Estado civil y situación económica : Mayor prevalencia en solteros sin descendencia (aunque actualmente aumenta la tasa de matrimonio y fertilidad). -Esquizofrenia oniroide: Estado oniroide es un estado parecido al sueño. ? Esquizofrenia hebefrénica : Predominio de ideas delirantes bizarras. Liddle propuso un tercera categoría (desorganizada): pensamiento y conducta desorganizada. En pacientes tipo II predominan los negativos (aplanamiento afectivo. similar al riesgo de enfermedad en una población general. y respuesta escasa al tratamiento. ? Esquizofrenia indiferenciada : Todas las formas atípicas de la enfermedad (CIE-10). pero han remitido los síntomas psicóticos activos. EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia a lo largo de la vida de una persona es del 1-1. La esquizofrenia paranoide tiene inicio más tardío y mejor pronóstico. pero en los varones se inicia antes (15 –25 años en hombres y 25-35 en mujeres) y presentan mayor deterioro global. ? Sexo y edad: Prevalencia = en hombres y mujeres.

serotoninérgico (relación entre la disfunción de la serotonina central con los síntomas negativos. Valores alterados en regiones límbicas y subcorticales (podría ser la responsable de los síntomas positivos): la eficacia de antipsicóticos.. en que los genes confieren susceptibilidad sobre la que actúa el ambiente. como consecuencia del infradiagnóstico de enfermedades médicas y quirúrgicas en este grupo. El 50% realizan algún acto suicida. estudios con PET. El consumo y abuso de sustancias es muy frecuente (alcohol. siendo de mejor pronóstico en países menos desarrollados. cannabis.). cocaína) y empeora el pronóstico. la eficacia de bloqueantes dopaminérgicos en los síntomas psicóticos y su inducción con la administración de anfetaminas. También se ha estudiado la participación del sistema noradrenérgico (implicada en el estrés y la ansiedad asociadas a la enfermedad). lesión cognitiva y síntomas negativos): apoyado por estudios con PET. El 30% de pacientes no responden al tratamiento tradicional. . Se ha observado un descenso del flujo sanguíneo (SPECT) y un menos consumo de glucosa (PET) en región frontal. y tálamo. ? Comorbilidad general : Los pacientes esquizofrénicos tienen mayores tasas de mortalidad que la población general. ? Estacionalidad del nacimiento : Mayor morbilidad en los nacidos en invierno. por lo que debe haber implicados otros procesos. 47 . El modelo causal más probable es el umbral multifactorial. en menos grado con los síntomas positivos). Existe controversia respecto a lesiones en corteza y tronco cerebral. se ha propuesto otra teoría según la cual un lesión en región prefrontal dorsolateral sería responsable de la hipoactividad mesocortical (síntomas negativos) y de la falta de inhibición cortical sobre áreas mesolímbicas (síntomas positivos).. ETIOPATOGENIA ? Factores genéticos : Existe un componente genético en la heredabilidad de la esquizofrenia: riesgo 6 veces mayor si hay antecedentes en un familiar de primer grado. y gabaérgico (algunos pacientes presentan pérdida de neuronas gabaérgicas inhibitorias en el hipocampo. Se ha demostrado también con gemelos criados separados (= riesgo) y con padres biológicos (mayor riesgo) y adoptivos afectados. y 10-15% mueren por ello (los factores e riesgo son: coexistencia de cuadro depresivo. juventud. y estudios necrópsicos que revelan aumento de receptores D2 en estos pacientes. -Alteraciones neuroanatómicas y funcionales: Indican atrofia cortical. conciencia de enfermedad y consecuencias. Es un trastorno poligénico de penetrancia incompleta (menos riesgo de contraer enfermedad cuanto menor nº de genes se compartan con el familiar afectado). y conducta suicida. anfetaminas y administración crónica de levodopa sobre síntomas negativos. principalmente una dilatación ventricular. subcortical y cerebelosa. y que los síntomas frontales neurológicos remedan a los síntomas negativos de la enfermedad. lo que apoya la idea de una hiperactividad dopaminérgica mesolímbica y un a hipoactividad en vías corticoprefrontales. La industrialización y complejidad social afectan al curso de la enfermedad. 50% concordancia en gemelos monocigóticos y 12% en dicigóticos.brusco cambio cultural. ? Factores neurobiológicos : -Alteraciones neuroquímicas: La hipótesis dopaminérgica (la más importante) actual indica que hay una disregulación: Valores reducidos de DA en corteza prefrontal (explica la hipofrontalidad. que podría producir hiperactividad DA y NA). Se cree que responden más a aplasia (defecto en el desarrollo) y a atrofia (deterioro de una estructura previamente normal). 40% riesgo si los dos padres están afectado. -Alteraciones neuropatológicas: Se han descubierto posibles bases orgánicas del trastorno en sistema límbico y ganglios basales. Apoyado por estudios metabólicos con PET.

La vía dopaminérgica corticoprefrontal carece de autoceptores dopaminérgicos. la hipofunción dopaminérgica corticoprefrontal (alteración a nivel del haz dorsolateral) sería responsable de los síntomas negativos primarios. El DSM-IV incluye la categoría de trastornos esquizotípicos. la existencia de anormalidades físicas. somático o nihilista). Formales positivo son. Los estímulos estresantes actúan sobre la vulnerabilidad. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se basan en 3 principios: -No existen síntomas ni signos patognomónicos. teniendo en cuanta la globalidad de la clínica. gustativas y cenestésicas. que empeoran la relación social del individuo y facilitan la enfermedad. intuición delirante y delirios (con cierta variabilidad cultural aunque los más frecuentes son los de persecución. etc) posiblemente relacionadas con procesos auntoinmunes endógenos o infección viral. desrealización. presentes en exceso en familiares de esquizofrénicos y que a veces evolucionan a la enfermedad. perjuicio. y crean estados intermedios. grandiosidad. -Debe tenerse en cuenta a cada paciente individual. los trastornos del contenido del pensamiento son: ideas sobrevaloradas. ambientales o ambos. el tratamiento antipsicótico sería casi exclusivamente efectivo en el control de los síntomas positivos. También hay alteraciones en la forma. -Los síntomas de un paciente pueden variar con el tiempo. retraída. e incompetencia social. pueden ser biológicos. ? Factores individuales: La personalidad premórbida de los esquizofrénicos es suspicaz. ? Factores ambientales: La EE (emoción expresada) se manifiesta por una gran implicación de la familia en la vida del paciente (comportamiento crítico y hostil. 48 . También pueden ser visuales. aunque no hay pruebas genéticas de esta infección. descarrilamiento. signos neurológicos menores. ? Alteraciones de la percepción. Incoherencia. Según este modelo. síntomas y fisiopatología. y negativos: falta de fluidez y del contenido del habla (alogia). aunque no un factor etiológico. -Modelo de vulnerabilidad al estrés o de estrés-diátesis: Integra aspectos biológicos. psicosociales y ambientales. y relación estacional con la infección viral. en estudios muy controlados. Los factores genéticos proporcionan una vulnerabilidad premórbida (diátesis) que facilita descompensación por factores psicosociales. que originaría los síntomas secundarios positivos. Apoyan la hipótesis de la infección viral. Pueden aparecer neologismos y bloqueos del pensamiento. problemas perinatales. -Modelo bidireccional de la psicosis: Desarrollado en los años 80. menor respuesta de linfocitos periféricos.-Psiconeuroinmunología: Se han asociado a la esquizofrenia ciertas alteraciones inmunológicas (menor producción de interleucina T”. En orden de intensidad. introvertida. como pensamiento audible. curso y organización del mismo. mayores complicaciones en embarazo y parto. déficits intelectuales de predominio verbal. nivel intelectual y educacional. tangencialidad y circunstancialidad. olfativas. Factores de riesgo: Antecedentes familiares de primer grado. o de la identidad sexual) predominan en la primeras fases de la enfermedad. excéntrica o impulsiva. religioso. Tanto los factores estresantes como la vulnerabilidad. -Psiconeuroendocrinología: La supresión persistente de dexametasona ha demostrado asociarse a un peor pronóstico. Es hipofunción determina su vez una hiperactividad compensatoria de los mecanismo dopaminérgicos mesolímbicos. aunque algunos tienen valor diagnóstico. y por tanto. carencia afectiva en la infancia. voces que comentan y conversan. o control y sobreprotección) y es un factor de peor pronóstico evolutivo (aumenta las recaídas). del pensamiento y del lenguaje : Las aluc inaciones auditivas son las más comunes (síntoma de primer rango). Las alteraciones en la integridad de la identidad (despersonalización. y el grupo al que pertenece. ? Modelos integradores: Pretenden explicar la aparición de la enfermedad. déficit de atención y distraibilidad.

SIDA. ? Trastornos orgánicos cerebrales: Pueden dar síntomas similares los tumores cerebrales. respuesta al tratamiento. depresivos o de confusión. otro tercio presenta síntomas significativos pero se desenvuelve en sociedad. Las alteraciones motoras son múltiples: de la agitación al estupor catatónico. verbales. con estereotipias. en la hebefrenia y otras)y del curso evolutivo. es igual que en la población ge neral. social. rendimiento académico y carácter (más huraño e introvertido). La frecuencia de agresividad. ? Otras manifestaciones: La conciencia d enfermedad está marcadamente distorsionada. y con incongruencia entre la expresión verbal y no verbal. Hasta un 60% presenta sintomatología depresiva. pero generalmente la enfermedad se precede de un periodo prodrómico con cambios en el comportamiento. ? Alteraciones neurológicas y neuropsicológicas : En el 50-60% hay signos neurológicos menores: alteraciones de la grafestesia. y el deterioro parece ser mayor en predominio de los síntomas negativos. TCE. CURSO Y PRONÓSTICO Se han descrito formas agudas y de inicio insidioso. enfermedades vasculares. relacionado con los delirios. negativismos y obediencia automática. déficit de funciones frontales (planificación y ejecución de praxias complejas). Se asocia a anhedonia. y cursa deterioro de funciones familiar. ecopraxias. de atención y concentración. La evolución general sigue la regla de los tercios: Un tercio tienen evolución favorable (10% remisión completa). sospechas) y una “apofónica” en el que al paciente se le revela lo que antes estaba oculto por medio de ideas delirantes primarias (y todo adquiere “sentido”). con humor delirante y sensación de que algo extraordinario va a pasar (desconfianza.? Alteraciones del afecto y la volición: La alteración del afecto es un síntoma cardinal y depende del subtipo de enfermedad (más preservado en parafrenia y esquizofrenia paranoide. inicio agudo. ? Alteraciones en el comportamiento y motoras : En la fase activa puede aparecer un comportamiento extravagante. pueril en la hebefrenia. encefalitis. abolición. laboral y académica. La evolución de cuadro puede ser a remisión completa o parcial. epilepsia temporal. También alteraciones en parpadeo y movimiento de seguimiento ocular. apatía. predominio de síntomas positivos. o persistencia de síntomas positivos o negativos. Conrad (1959) describió un fase inicial de “trema”. casado/a . episodios seguidos de déficit estable o progresivo. que persisten tras fase activa (requiere rehabilitación y medidas de reinserción laboral). que se puede confundir con los síntomas negativos o efectos colaterales de los antipsicóticos. y ambivalencia en muchos casos (afectiva. alternancia recurrencia-remisión. y otro tercio tiene un deterioro considerable con hospitalizaciones frecuentes o continuadas. Se evidencia un declive en el cociente intelectual a lo largo de la evolución. cambios de ánimo. coordinación motora o equilibrio. Actualmente hay una fase “activa” con aparición de síntomas positivos (cognitivos y del comportamiento) que alertan a la familia y determinan la intervención médica. cerebrales. En esta última fase puede haber episodios depresivos (se confunden con síntomas negativos y efectos farmacológicos) que aumentan el riesgo d e suicidio. y una “residual” en la que persisten los síntomas de la fase prodrómica (con mayor aplanamiento afectivo y deterioro funcional) en detrimento de los positivos. que no debe confundirse con la pérdida del aseo o autocuidado de los síntomas negativos. dificultad para las relaciones interpersonales. clínicos (ausencia de antecedentes familiares y personales de esquizofrenia o alteraciones del estado de ánimo. con trabajo estable). porfiria intermitente aguda. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es un diagnóstico de exclusión. buena adaptación premórbida. 49 . pero en general se observa una disminución de la respuesta afectiva (indiferencia o aplanamiento afectivo). mujer. Indicadores de buen pronóstico: sociodemográficos (inicio tardío. estereognosia. volitiva y cognitiva).

y afectación de la convexidad dorsolateral cerebral (síntomas negativos). y fluctúan según estímulos ambientales. el pensamiento ni afectivas. Los atípicos parecen ser al menos igual de efectivos en los síntomas positivos (y en mayor nº de pacientes). social y laboral. se diferencian por s u curso temporal. y producen importantes efectos secundarios (acatisia. ? Trastornos del estado de ánimo : Diagnóstico difícil con trastornos uni o bipolares con síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo. Se han desarrollado moléculas. pipotiacina. sin secuencia jerárquica entre ambos. efectos 50 . puede haber síntomas depresivos en la esquizofrenia. principalmente en la fase aguda y normalmente en hospitales.12 (si es menor. deficiencias vitamínicas. sedante y antipsicótico. hidrocefalia normotensiva LES. éstos son estructurados. zuclopentixol. Las psicosis atípicas son diagnóstico de exclusión si no cumplen los criterios de esquizofrenia u otros trastornos del grupo. risperidona y quetapina). sedantes: levomepromacina. . Los antipsicóticos atípicos son aquellos con índice de afinidad a receptores 5HT2/D2 mayor o igual a 1. En los trastornos delirantes. trifluoroperacina. ? Otros trastornos psicóticos : El trastorno esquizoafectivo se diferencia en que hay síntomas psicóticos y afectivos. Por ello son de primera elección (perfil de bloqueo dopamina-serotonina: clozapina. La esquizofrenia es el diagnóstico de exclusión. que imitan a la clozapina. pero de uso limitado por sus efectos secundarios. hospital de día. con baja afinidad por receptores D2 ( y alta por D1 y D4) y afinidad por receptores serotoninérgicos.intoxicación por CO o metales pesados. Estos cuadros son más frecuentes en individuos más mayores (no siempre). grupos de autoayuda) mediante psicoterapia y rehabilitación cognitiva. Han demostrado eficacia en el control de los síntomas positivos (apenas en los negativos) disminución de las secuelas u el deterioro a largo plazo. Clozapina es el más eficaz en enfermos graves. neurosífilis. enfermedad de Wernicke-Korsakoff. ? Tratamiento psicofarmacológico : Los neurolépticos o antipsicóticos son bloqueantes de receptores dopaminérgicos (sobre todo los D2) con efecto antiemético.Elección del fármaco : Los antipsicóticos clásicos (incisivos: haloperidol. y no producen casi ningún síntoma extrapiramidal. En estos casos. discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno). olanzapina. donde predominen la empatía y la confianza. flufenacina. tienen buena respuesta al tratamiento y mejor evolución. uso de sustancias. Los antipsicóticos atípicos: *Tienen eficacia . en dispositivos sanitarios específicos (ambulatorios. Prevención secundaria: disminución de las secuelas. Las investigaciones indican una posible eficacia de los compuestos antiserotoninérgicos (sobretodo sobre los síntomas negativos) y además disminuye los efectos extrapiramidales de los neurolépticos clásicos. Prevención primaria: hacer desaparecer los síntomas. como agranulocitosis y le ucopenia (requiere farmacovigilancia estricta). y las manifestaciones suelen asociarse a alteración de la conciencia y déficit cognitivo. es uno clásico). sólo cuando los síntomas de la enfermedad. loxapina. pimocida. *No elevan la prolactina. que se confundan con síntomas negativos. *No producen efectos extrapiramidales significativos. Los objetivos terapéuticos son: 1. en los negativos. perfenacina. Es necesario una exploración física y pruebas complementarias antes del diagnóstico. sin deterioro posterior a la fase activa. Sin embargo. las alucinaciones suelen ser visuales.riesgo de convulsiones. mejorando los síntomas positivos y negativos. TRATAMIENTO Es necesaria un buena relación médico-paciente . centros de rehabilitación. tioridacina y clorpromacina) sólo en un 25% de pacientes son suficientemente eficaces para permitir un funcionamiento mental razonable. 2. mediante psicofármacos (neurolépticos). precedan a los afectivos. Los trastornos psicóticos agudos y el trastorno esquizofreniforme. rigidez y temblor Parkinsonianos. sin otras alteraciones de la percepción .

objetivos y mejora de la conciencia de enfermedad. . DE elección en primeros episodios. pacientes con baja conciencia de enfermedad o con efectos adversos farmacológicos que disminuyan mucho su calidad de vida. terapias de mejora de la vida cotidiana y de apoyo (consejo. La asociación con antidepresivos se plantea en el tratamiento de episodios depresivos e lo largo de la evolución. paroxetina.Son útiles las terapias de grupo. Olanzapina es eficaz. de serotonina y NA (ISRSN: venlafaxina) o antagonistas de receptores presinápticos de NA y serotonina(ISRN: mirtazapina).moderada y graves. o a uno clásico incisivo –los sedantes sólo si ésta se requiere. grupos informativos para pacientes y familiares y terapias familiares. resistentes al tratamiento.anticolinérgicos y sedantes (problema para el mantenimiento). En los esquizofrénicos crónicos con discapacidad y minusvalía importante. agresividad. se refuerzan las conductas positivas).Estrategias de dosificación: Optimizadas para reducir efectos adversos. pero mayor sedación y ganancia de peso. Fármacos de 2ª elección: Cuando un fármaco no es efectivo en tiempo (5 semanas ) y dosis suficiente. mantenimiento: 5-15 mg/día. En caso de tratamiento con antipsicóticos clásicos en que sea difícil el diagnóstico diferencial con los síntomas negativos o efectos secundarios farmacológicos. Se han desarrollado técnicas psicoterápicas como el “condicionamiento operante” (durante la estancia hospitalaria. fluoxetina. 14. Considerarse en casos refractarios al tratamiento. Dosis en fase activa: 6-9 mg/día. reafirmación. hiperactividad.OTROS TRASTORNOS DELIRANTES INTRODUCCIÓN El delirio puede estar presente en muchas enfermedades mentales. con menor riesgo extrapiramidal que risperidona y buena tolerancia. enfermedad leve.Estrategias de asociación: La adición de benzodiacepinas a antipsicóticos ha demostrado utilidad en periodos agudos. con núcleo delirante y otros síntomas 51 . en casos refractarios y de depresión postpsicótica. El riesgo aumenta en los no tratados durante los periodos de intercrisis (por ello los tratamientos son largos). que puede actuar como desencadenante de crisis de descompensación) y agitaciones psicóticas (junto a antipsicóticos atípicos). Pueden emplearse inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS: Citalopram. ? Terapia electroconvulsiva (TEC): Menos útil que en trastornos del estado de ánimo. Existen enfermedades que no cumplen los criterios de esquizofrenia. Es de elección en esquizofrenias resisistentes y distonía tardía (poca afinidad por receptor D2 y mejora la discine sia). Dosis en fase activa: 300-600mg/día según edad y condiciones físicas. Risperidona es eficaz y no produce sedación. efectos anticolinérgicos ni síntomas extrapiramidales (si a dosis mayores de las terapéuticas). y como mantenimiento. y son de baja eficacia-). sertralina). El litio podrá estar indicado en casos con predominio de impulsividad. mantenimiento: 4-6 mg/día. Olanzapina y risperidona son de primera elección y pueden administrarse una vez al día. educación. modelamiento de conductas sociales. intercrisis (disminuyen ansiedad y aumentan tolerancia al estrés. juicio de realidad y autoestima). . Pautas de mantenimiento: Entre el 60-80% de pacientes recaen 2 años tras la remisión. se plantea el cambio (a otro atípico. normalización y reinserción laboral. se cambia a un antipsicótico atípico y/o se administran correctores antiparkinsonianos. Dosis en fase activa: 15-25 mg/día. En esquizofrenias procesuales. o crónicas con reagudizaciones frecuentes. estando indicados los antidepresivos si persisten los síntomas “depresivos”. mejorar cumplimiento y reducir los costes del tratamiento. se precisan programas de empleo protegido. pero de primera elección en catatonia y depresión postpsicótica. La pauta de mantenimiento debe ser individualizada. dosis de mantenimiento: 100-300 mg/día (mínima eficaz). orgánicas o funcionales. asociar 2 antipsicóticos incisivos (vigilancia estrecha de efectos secundarios). También se han propuesto los eutimizantes (carbamacepina y valproato) aunque sin resultados concluyentes. y de administración depot (periódica e intramuscular)ante un mal cumplimiento (no existen aún estos preparados). ? Psicoterapia y rehabilitación social : Más importantes a medida que remite la fase activa.

-Cameron expuso situaciones que generan frustración. 52 . Amok. y Kraepelin llamó así a un trastorno delirante persistente sin alucinaciones ni deterioro de la personalidad. y otras lo mantiene en secreto. normalmente relacionado con situaciones estresantes sobre individuos predispuestos. Identificó también: la parafrenia. distinta de la paranoia en que se acompaña de alucinaciones pero su curso no es deteriorante. A veces le acosa. esquizofrénicas ni afectivas. Afecta = a ambos sexos. celos e introversión): -Freud aportó la relación con el mecanismo de defensa de proyección. que no son orgánicas.En la evaluación del cuadro psicótico hay que tener en cuenta una posible lesión orgánica o el consumo de sustancias. son bien sistematizadas. Clasificación delos delirios por su contenido: -Erotomaníaco o s.. disminuyen autoestima. TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Variedad de trastornos con ideas delirantes consolidadas durante bástate tiempo. que no cumplen las pautas de un trastorno de ideas delirantes.. y la demencia paranoide con comienzo similar al de la paranoia pero más precoz. parafrenia o esquizofrenia tardía. No hay datos concluyentes sobre su asociación a alteraciones del sistema límbico o los ganglios basales (factores biológicos). Muchos pacientes están casados y trabajan. desconfianza. Incluye: -Trastorno de ideas delirantes: paranoia. ansiedad y elaboración de sistemas delirantes como solución (Ej: expectativa de recibir trato sádico. porque rara vez solicitan ayuda médica. y parece ser una entidad nosológica bien diferenciada. Koro. y se ha descrito relación con inmigración y nivel socioeconómico bajo. ? Epidemiología: Difícil de constatar. y delirio sensitivo de referencia. cuadros involutivos delirantes y paranoia querulante. que viven solas y con escasos contactos sexuales. pero no hay conciencia de enfermedad. esquizoafectivo y trastornos psicóticos agudos y transitorios. La capacidad de juicio está conservada en el resto de las áreas de su vida. Síntoma paradójico: interpreta las negativas como pruebas de amor. ? Manifestaciones clínicas : Inicio brusco o insidioso. Según CIE-10 son: Trastorno de las ideas delirantes persistentes. con retraimiento. Más frecuente en mujeres solteras. Incluye la dismorfofobia delirante.psicóticos. Hay factores psicodinámicos y de la personalidad que pueden proporcionar una vulnerabilidad para el trastorno (suspicacia. Clerembault: El paciente cree que otra persona (generalmente importante). y normalmente sólo se altera la percepción (alucinaciones) en delirios somáticos. y deterioro similar al de las esquizofrenias paranoides. en individuaos hipersensibles o con sentimientos de inferioridad.. situaciones que aumentan celos. de las ideas delirantes inducidas. También es común el delirio en otros trastornos atípicos (s. trastornos delirantes ni del estado de ánimo. de predominio femenino. El ánimo es coherente con el contenido del delirio. con edad de inicio alrededor de los 40 años (aunque abarca de 18 a 90).Cotard. -Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. y con preservación del resto de las áreas de la personalidad. está enamorada de él.). -Otras teorías relacionan la desconfianza ante las relaciones interpersonales.). TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISITENTES O PARANOIA Kahlbaum (1863) fue el primero en utilizar el término paranoia. La principal son las ideas delirantes: a diferencia de las esquizofrenia. con madres controladoras y hostiles o padres distantes.. puede llevar al suicidio. pero con escaso o nulo deterioro. ? Etiología: En el estudio de familiares de afectados no se ha concluido mayor incidencia de esquizofrenia. de contenido diverso y a veces plausible. aislamiento. esquizotípico. La prevalencia es mucho menor que la de esquizofrenia. a diferencia de ésta.

Taimen los tipos persecutorio. enfermedades vasculares. La etiología se desconoce. -Celótípico: El paciente se centra en que su pareja le es infiel. sistematizado y argumentado). esquizotípico. paranoide. -Farmacoterapia: Los antipsicóticos son el tratamiento de elección. o sistema límbico (epilepsia. Debe explicarse el tratamiento al paciente e iniciarlo a dosis bajas (y progresivamente crecientes). -Patología sistémica: encefalopatía hepática. otros evolucionan a esquizofrenia y trastornos de ánimo. Más frecuente en varones. Enfermedades médicas: -Patología de los ganglios basales (Parkinson. TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS(TR:CICLOIDES) Cuadros con comienzo agudo (menos de 2 meses). TAC y EEG. tiroides y paratiroides.. Se han descrito mecanismos de afrontamiento inadecuado. No enfrentar los delirios hasta que no aparezcan dudas sobre ellos en el paciente. Son factores de buen pronóstico: inicio súbito antes de los 30 años. deformidad. porfiria. o disminuyen los síntomas. TOC. fragilidad del yo y posibilidad de una ventaja secundaria. -Somáticos o psicosis hipocondríaca monosintomática: El paciente cree tener una enfermedad. erotomaníaco y somático. -Enfermedades endocrinológicas: suprarrenales.Puede realizarse analítica. ? Epidemiología y etiopatogenia : Es poco común y afecta más a jóvenes (15-50 con promedio en los 30 años). vigilando los efectos secundarios. SE han obtenido resultados con los clásicos como haloperidol o pimocida (sobre todo en los somáticos). y se cree que entre los acontecimientos estresantes desencadenantes está el parto (psicosis puerperal).Reticente a acudir al psiq uiatra(si va especialistas). -Demencias y delirium.. pero aún hay pocos datos sobre los atípicos. El paciente cree ser dañado. 53 . Si no hay beneficio. aunque a veces se requiere hospitalización.. Otras enfermedades psiquiátricas: Simulación.. facticio y paranoide de la personalidad. ? Diagnóstico diferencial : Con enfermedades médicas y neurológicas que produzcan esos síntomas (las áreas afectadas son los ganglios basales y el sistema límbico).). Administrar dosis bajas de mantenimiento. afecto y psicomotilidad). en una mujer. perseguido. somatomorfos. suspenderlo e intentarlo con antidepresivos o estabilizadores del ánimo. y pueden agredir a quien “les perjudica”. hipoglucemia. presencia de factores precipitantes y buena adaptación social y laboral. vigilado. ? Tratamiento : Ambulatorio. esquizofrenia. borderline). inseguros y a veces alcohólicos. en algún ámbito. envenenado etc (o alguien cercano a él). pero se ha detectado mayor incidencia de alteraciones del ánimo en familiares. episodio corto. mujeres y con trastorno previo de personalidad (histriónico. ? Curso y pronóstico : El origen suele ser un factor psicosocial estresante. -Psicoterapia: La terapia individual es útil (no así la de grupo) y mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico. o en estados deficitarios (B12. tumores). y una pequeña parte no cambia. Pueden interponer querellas (paranoia querulante) y demandas. uremia. Pueden también aparecer en ausencias de desencadenantes y su curso es benigno (a diferencia de la esquizofrenia). vigila a su pareja o incluso arremete. tiamina. La mitad se recuperan a largo plazo. infección. -Persecutorio o de perjuicio: el más frecuente (puede ser muy elaborado. trastornos afectivos.-Megalomaníaco o de grandiosidad: El paciente cree ser importante o tener capacidades especiales no reconocidas. análisis de tóxicos. estrés agudo y síntomas típicos (alteración de conciencia. folatos.. -Inducidos por sustancias (fármacos y drogas).. narcisista. Huntington).

-Psicosis confusional: Lo esencial es la alteración del pensamiento. diminuye las recurrencias. de la misma familia. y el sumiso. delirios y estado de ánimo cambiantes. caso primario o principal). En el estado inhibido puede haber estupor. con hipercinesias variadas. inquietud.Las experiencias vividas por el paciente son distintas de las de esquizofrénicos. Más frecuente en grupos socioeconómicos bajos y en mujeres. 54 . corta duración . con insomnio. y también es útil la psicoterapia individual. placentera y estática (o como en la manía). y suele haber conciencia de enfermedad y mejor empatía con el terapeuta que en ésta. mutismo. normalmente acompañado de ideas de referencia o perjuicio. alteración de conciencia e impulsividad que acaba dominándole. perplejidad (el estupor perplejo puede parecer una esquizofrenia catatónica). pero ha y tendencia a las repeticiones (más en la de motilidad) del episodio. 2. La evolución suele ser favorable. El cuadro es recordado como un sueño. Se tratan igual que los trastornos delirantes persistentes. Cicloide. aunque hay que dar 6 o 7 sesiones para que no reaparezca. logorrea. sin evolucionar a otros trastornos. -Psicosis de la motilidad: Se alternan fases hipercinética. que es calmada. También se llama folie a deux o psicosis compartida. aunque puede recurrir.Alteración global y súbita (días) de la vida del paciente: conciencia. con o sin síntomas esquizofrénicos y con ideas delirantes o alucinaciones de inicio agudo en relación con estresantes. El ánimo suele ser alegre (diagnóstico diferencial con manía estuporosa) o angustiado con ideas de referencia o estar lentificado. Se diagnostica cuando aparecen síntomas psicóticos en el paciente (sumiso) tras la relación prolongada con una persona que ya tenía unos similares (dominante. expresión rígida y falta de reacción a la llamada. con o sin neurolépticos. Mucha menor presencia de cuadros defectuales que en esquizofrenia.Riqueza.Se conservan las acciones cotidianas. ? Tratamiento : Responden favorablemente a la TEC.? Sintomatología : 1. polimorfismo y labilidad de síntomas (cambian en horas). que puede ser acelerado e incoherente (frecuente en fase agitada). ideas de autosuficiencia y autorreferencia. afecto y psicomotricidad. Puede fluctuar e incluso convertirse en felicidad extrema (puede llegar a sensación de éxtasis o contacto con Dios). Los neurolépticos como clozapina también son eficaces (con menos efectos extrapiramidales que los clásicos). y acinética. TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS Es raro. cambios de humor. El litio. TRASTORNO PSICÓTICO AGUDO Y TRANSITORIO SIN ESPECIFICACIÓN (PSICOSIS REACTIVA BREVE) Incluye trastornos que no cumplen criterios de tr. estructuradas en el cuadro global. ? Curso y pronóstico : En una anamnesis cuidadosa se puede descubrir pródromos de 30ª 50 días en estos trastornos cicloides. Con tratamiento. el episodio no suele durar más de 3 semanas. ? Manifestaciones clínicas : Alucinaciones. así como la combinación de éstos con antiepilépticos. La recuperación suele ser total y la adaptación social buen. A diferencia del esquizofrénico. Puede haber paramnesias de reconocimiento (personas). Puede haber alucinaciones (auditivas y visuales). que suele ser bipolar. 3. alguna enfermedad o minusvalía que acreciente su dependencia. pensamiento (delirios). con inmovilidad. -Psicosis angustia-felicidad: La ansiedad aparece muy frecuentemente. pero sin tratamiento farmacológico de mantenimiento (sólo 2 o 3 semanas después). estos pacientes recuerdan el episodio como experiencia enriquecedora. El dominante suele padecer esquizofrenia o un trastorno delirante crónico. Normalmente afecta a dos personas y en un 95% de los casos.

insomnio. El dominante suele ser mayor. tristeza.. gritan. sin precipitantes. pero frecuentemente se precisa además tratamiento antipsicótico.Los factores etiológicos son psicosociales.bipolares. ? Tratamiento : Asociación de neurolépticos (mejor los atípicos) y litio (mejora el pronóstico en los de tipo maníaco pero no en los de tipo depresivo). disminución de las concentración y el sueño. SÍNDROMES PSICÓTICOS DEPENDIENTES DE LA CULTURA ? Amok (Malasia): Estado de violencia repentino y no provocado. verborrea. ideas de ruina. desinhibición. Los del tipo bipolar o maníaco. Se cree que es de causa psicógena por factores culturales (tabúes sexuales). ? Tipos clínicos : DSM-IV y CIE-10. Curso y pronóstico : Intermedio entre esquizofrenia y tr. mejor que los depresivos. -Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco: Síntomas esquizofrénicos y maníacos (en sus diferentes grados) en el mismo episodio de la enfermedad. además de antidepresivos en los de tipo depresivo. -Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo: Síntomas esquizofrénicos y depresivos (inhibición psicomotora. ? ? Diagnóstico diferencial: Con las mismas patologías que en esquizofrenia y tr. Inicio brusco. irritación (y agresividad ocasional). Si la manía se acentúa hay ideas delirantes de grandeza. pero.hiperactividad. Suelen vivir juntos o mantener una relación estrecha.en el m ismo episodio. Ataques de 1 o 2 horas. ? Piblokto o histeria ártica (Esquimales): en mujeres. expresión del puente entre las dos grandes psicosis (esquizofrénica y maníaco depresiva)Algunos casos son realmente esquizofrenias. excitabilidad. aislada de influencias sociales. precoz (adolescencia)y relacionado normalmente con algún estresante. anhedonia. Después del episodio. alucinaciones auditivas. El tratamiento requiere la separación de ambas personas. pasividad. de personalidad o depresivo). bipolares. lo olvida y parece normal.. inicio insidioso y precoz. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Trastorno de curso no deteriorante. y con personalidad más fuerte que el sumiso (frecuentemente tiene un trastorno mental. precedido de un periodo de preocupación. Tratamiento agudo de contención física y crónico del trastorno psicótico subyacente. megalomaníacos y paranoides. ? Etiología : Grupo heterogéneo.. El síntoma principal son las ideas delirantes (normalmente hipocondríacas o persecutorias y dentro de lo posible) incuestionables e iguales a las del inductor. Hipertimia y expansión. ? Koro (China y sudeste asiático): Idea delirante de que su pene encoge y puede penetrar en su abdomen causándole la muerte. no lo recuerda y suele suicidarse. con síntomas esquizofrénicos y afectivos simultáneos en el mismo episodio. romper el aislamiento social y tratar también al inductor. Son variables de mal pronóstico: deficiente ajuste premórbido. Tras el ataque (que suele durar horas)..sociales y personalidades propensas. Es un estado disociativo. en que lloran. 55 . más inteligente. Se deben emplear terapias sociales y familiares. otros trastornos afectivos y otros un trastorno distinto. síntomas esquizofrénicos negativos o deterioro predominantes e historia familiar de esquizofrenia. se rasgan la ropa y caminan por el hielo imitando a animales. disminución del apetito. También síntomas esquizofrénicos con delirios extravagantes.). meditación o depresión leve.

Se puede dar en el contexto de esquizofrenia. ? Síndrome de Cotard: Cuadro psicótico con ideas delirantes fe de pérdida de posesiones o falta de órganos. Buena respuesta a antidepresivos. 13. insomne y angustiado. y se mantiene una distancia emocional al mismo. cuadro depresivo delirante o trastorno psicótico de causa orgánica. Finalmente manifiesta una conducta canibalística. SÍNDROMES PSICÓTICOS ATÍPICOS ? Síndrome de Capgras (ilusión des sosies o ilusión de los dobles): El síntoma característico es creer que sus familiares y allegados han sido sustituidos por dobles. triste. En DSM-IV y CIE-10. en capítulo 3. Es una despersonalización o trastorno del yo corporal. Los síntomas tienen poco significado clínico. El funcionamiento es normal hasta los 60 años y la personalidad premórbida no es esquizoide. 2. -En la anamnesis hay que prestar atención a factores que aumentan la vulnerabilidad a estos trastornos: edad. y antecedentes personales y familiares afectivos. -En la exploración física y neurológica hay que observar: 56 . Se llamó delirio nihilista o de negación. Mínimo o nulo deterioro generalizado. Se inicia con anorexia. en que predomina el deterioro psicológico. Se da más en mujeres con defectos visuales y auditivos sobre los que asientan la alucinación y el delirio. abuso de drogas. ? Fenómeno o psicosis autoscópica : El síntoma característico es la alucinación visual de parte o la totalidad del propio cuerpo. sensibilidad visual y rasgos narcisistas sobre los que influyen el estrés o el cansancio.Síndromes globales: delirium y demencias. molestias intestinales y náuseas. EVALUACIÓN DE PACIENTES CON TRASTORNOS COGNITIVOS O DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA Bases de la exploración física y psicopatológica. pero los hallazgos de bases neurobiológicas de enfermedades funcionales. Psicosis alucinatoria crónica : Más cerca de los trastornos afectivos que de la esquizofrenia. los sentimientos negativos hacia sus familiares pueden desplazarse a los dobles in sentimientos de culpa.. trastorno delirante crónico o depresión delirante.Síndromes específicos: síndrome amnésico. INTRODUCCIÓN Estos trastornos se han llamado orgánicos para diferenciarlos de los funcionales (esquizofrenia. de personalidad y estado delirante orgánico. DELIRIUM Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS. Responde al tratamiento de la enfermedad de base. hacen que esta división ya sea ficticia. no implica riesgo de enfermedad psicótica. y según al psicodinámica. trastorno de humor. se incluyen: 1. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD GENERAL. Podría deberse a una disfunción neurobiológica de las áreas que relacionan las percepciones con el reconocimiento. depresión). Los síntomas responden a neurolépticos pero si éste es el único se debe realizar una examen en busca de lesiones orgánicas. transparente e imitando los movimientos de la persona. Características: presencia de un síndrome alucinatorio (auditivas y/o visuales) y delirante sin anomalías del desarrollo. Los asociados a demencia tienen mayor duración y pero pronóstico. lesión cerebral previa. que se percibe como en un espejo.? Wihtigo (indios norteamericanos): El paciente cree haber sido convertido en un monstruo gigante que come carne humana. personas con rica imaginación. Es raro y no se conoce la causa aunque hay varias hipótesis: alteración de lóbulos parietotemporales y ciertas zonas de la corteza. Habitualmente se da en el contexto de esquizofrenia. está temeroso de convertirse en wihtigo. Investigar presencia de enfermedades médicas y la toma de fármacos.

57 . Parkinson. y otos que lo intensifican. -Solicitar pruebas complementarias en relación con la exploración. como la edad avanzada. orientación. nivel de conciencia. intoxicación por sustancias. -Alteraciones del humor: ansiedad. mutismo. y del sueño. -Alergias y enfermedades autoinmunes (LES). epilepsia. Criterios diagnósticos: a)Alteración de la conciencia y déficit de atención. mutismo. En demencias. ojos (movimientos intrínsecos y extrínsecos. hiperestimulación sensorial. terror.. privación de sueño. consumo de alcohol y drogas o lesiones cerebrales.. No existen síntomas patognomónicos de estos trastornos. ? Manifestaciones clínicas : La principal es la alteración del nivel de conciencia. Se alteran durante el episodio. endocrinas (alteraciones en insulina. labilidad. ? Etiología : Las causas más frecuentes son: -Intoxicación por fármacos y drogas.. y tras la remisión. el paciente recuerda fragmentos de lo ocurrido.-Signos y síntomas: olfato (hiposmia o anosmia). agitación. efectos secundarios de fármacos y accidentes vasculares. -Alteraciones en el lenguaje: Disartria. -Desorientación. demencias. prensión. desorientación temporoespacial. infecciones (cerebrales o extracerebrales). c)Se presenta en un tiempo breve y fluctúa durante el día. hh tiroideas. Hay factores que predisponen al delirium. lesiones frontales.. b)Cambio en funciones cognitivas (memoria. -Signos y síntomas neurológicos. problemas de memoria. Otras manifestaciones son: -Alteraciones de comportamiento: hiper o hipoactividad.. TCE. que fluctúa durante el día y empeora por la noche. neurosífilis. ecolalia. -Reflejos primitivos: succión. -Alteraciones del movimiento: acinesia. en la formación reticular (en el de etiología alcohólica están implicados la NA y el locus coeruleus). Parkinson. El principal neurotransmisor implicado es Ach. D)Demostración con historia y exploración. -Alteraciones del pensamiento: incoherencia e ideas paranoides de referencia. disprosodia (alteración de la melodía). temblor. interpretaciones erróneas y alucinaciones. esquizofrenia. tics. afasias. intoxicaciones y síndromes de abstinencia. irritabilidad. la orientación y la concentración. lenguaje) y alteraciones perceptivas sin demencia previa. -Síntomas maniformes: Lesión en hemisferio derecho o lóbulo frontal... coloración corneal. chupeteo. -Alteraciones de la personalidad: En TCE.. -Despesonalización o desrealización.. -Ansiedad: Patología endocrina. pero son muy frecuentes las alteraciones cognitivas: atención. PTH. distonías. cirea. autismo. Se pueden presentar también: -Síntomas psicóticos: Alucinaciones (visuales. -Lesiones vasculares y ocupantes de espacio. -Causas metabólicas (uremia. gustativas. o abstinencia por alcohol y drogas. olfativas) y delirios. relativamente frecuente en enfermedades médicas. -Alteraciones del humor: Irritabilidad. de que la alteración es producto de una enfermedad médica. epilepsia. tumores. Cushing y Addison)y nutricionales (déficits vitamínicos). reflejos. alteraciones de memoria (sobre todo inmediata). efectos secundarios de antipsicóticos.. -Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones. DELIRUM Síndrome con alteración aguda del nivel de conciencia.. impulsividad.). -Hipoxia. depresión. -Pérdida de la autocrítica. hipoglucemia.. como estrés. encefalopatías). EM.

58 . Se asocia a alta mortalidad. accidentes vasculares. cirugía. y familiares y objetos que ayuden a la orientación. o progresión a coma y muerte. Conciencia conservada. La memoria a corto plazo se afecta más que la inmediata y la memoria alargo plazo. déficit nutricional). Puede acompañarse de confusión aturdimiento y cambios de personalidad. Utilizar la menor cantidad de fármacos posible. Puede ser de corta (menos de 1 mes) o larga duración (más de 1 mes). siendo mayor la duración a mayor edad. También áreas e hiperactividad). Diagnóstico diferencial con: -Demencia: inicio más insidioso. En alcohólicos. relacionada con una enfermedad médica o por sustancias. BZD.? Diagnóstico : Requiere una alteración del nivel de conciencia. pero el hemisferio izquierdo es el más implicado. es importante el control hidroelectrolítico y la administración de tiamina. hipoglucemia. Los síntomas perduran hasta que cese la causa desencadenante (normalmente no más de 7 días). cuerpos mamilares y amígdala. tras periodos de abuso importante. como una pesadilla. fabulación. el lóbulo temporal medio. Evitar fármacos con efecto anticolinérgico. La rápida instauración de los síntomas en un paciente con enfermedad médica. -Encefalitis herpética (afectación de lóbulos temporales e hipocampo). Diagnóstico difícil si hay síntomas de deterioro cognitivo compatible con delirium o demencia. que produce un trastorno en el funcionamiento del enfermo. pero la inquietud y el temor son síntomas prodrómicos. -Tratamiento sintomático: Requieren tratamiento. Evitar fenotiacinas en caso de insuficiencia hepática. Causas: -Déficit de tiamina. ataxia y confusión). y es típica la falta de conciencia de trastorno. apatía y pasividad. -Déficit de riego en territorio vertebro-basilar (amnesia global transitoria). Tratamiento : -Tratar la causa subyacente. ? Manifestaciones clínicas : El síntoma central es la incapacidad para aprender información nueva (amnesia anterógrada) y para recordar lo previamente aprendido (amnesia retrógrada). TCE o abuso de sustancias alertan sobre este cuadro. hipocampo. ? Etiología : Las estructuras relacionadas son el diencéfalo. -Síndrome de Korsakoff: Síndrome amnésico subagudo con componente nutricional (déficit tiamina) y metabólico. hipoxia. intoxicación) o insidioso (tumor. -Medidas básicas :Reposo con luz suficiente. -Trastorno psicóticos y manía: Más frecuentes las alucinaciones auditivas. sin enfermedad médica ni abuso de sustancias. -Lesiones generales como epilepsia. -Tumores. Enfermedades que cursan con amnesia: -Intoxicación etílica crónica: Lagunas de memoria. Al cesar recordará parte del cuadro. Suele asociarse a encefalopatía de Wernicke (oftalmoplejia. El inicio es brusco (TCE. terapia electroconvulsiva y TCE. No recuerdan lo ocurrido durante la intoxicación. Pacientes con demencia pueden presentar delirium en las reagudizaciones. Tres formas de evolución. o placas de EM. En lesiones frontales aparecen la confabulación y la apatía. porque los antipsicóticos disminuyen el umbral convulsivo. -Trastornos disociativos: Hay un factor estresante desencadenante. La amnesia se debe normalmente a un lesión bilateral. ? Curso y pronóstico : El inicio es brusco. Se confirma con datos de laboratorio y EEG (lentificación generalizada de la actividad. Afectación de memoria reciente. que afecten a estas zonas. y delirios más elaborados que en el delirium. progresión a síndrome amnésico irreversible o demencia. ? TRASTORNOS AMNÉSICOS Alteración de la memoria. estado de alerta sin fluctuaciones durante el día. Remisión completa. se elegirá el fármaco según la causa. Evitarlas durante el día porque aumentan la desorientación). los síntomas psicóticos (antipsicóticos clásicos o atípicos) y el insomnio (BZD de semivida corta. Mejoría tras 1 año de tratamiento (reposición de tiamina). En pacie ntes agitados.

Se acompaña de otros signos neurológicos. negativismo. La rehabilitación debe iniciarse cuanto antes (según compromiso físico. personalidad. y facticios (sin enfermedad médica y exploración incongruente). TRASTORNOS MENTALES DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA GENERAL Los síntomas psiquiátricos son parte del síndrome de una enfermedad médica(lo muestran la historia y la exploración física) y requieren tratamiento específico. síntomas esquizofreniformes). desinhibición. Relacionado con isquemia temporal y diencefálica. -EM: Asociadas placas temporales y diencefálicas. ? Curso y pronóstico : Dependen de enfermedad subyacente. debidos a una enfermedad médica. -Amnesia global transitoria: Más frecuente en mayores de 65 años. ? Trastorno catatónico: Síntomas catatónicos (inmovilidad o actividad excesiva sin propósito. nivel educativo. ? Cambio de personalidad: Alteración del patrón de personalidad previo (labilidad. o al efecto cerebral de las convulsiones. mutismo.amnésico. que se deben a la enfermedad de base que la causa. Episodios de 6 a 24h. Diagnóstico diferencial: -Demencia (con afasia. consumo de BZD y terapia EC.Tratamiento multidisciplinar (atención al tratamiento farmacológico –antidepresivos. por aumento de efectos secundarios). movimientos voluntarios peculiares. -Terapia electroconvulsiva: Amnesia anterógrada (se resuelve en horas) y retrógrada. -TCE: Frecuentemente amnesia retrógrada y del incidente. Se suelen asociar a lesiones temporales. e independiente de estímulos externos).)debido a una enfermedad médica. sin conciencia de trastorno. y anterógrada. ? Epilepsia : Síndrome neurológico más frecuente.La amnesia retrógrada comprende el tiempo entre el TCE y el periodo anterior a él. Déficit de memoria reciente. apraxia y agnosia). sección o anoxia del tejido cerebral (principal causa: accidentes de tráfico): -Agudos: Alteraciones del nivel de conciencia y de la memoria. 59 . Se alteran memoria a corto y largo plazo (la inmediata es normal). Gravedad y duración según traumatismo. HTA y migraña. -Crónicos: Dependen de la gravedad del TCE (los leves no suelen provocarlos) y la personalidad. Los síntomas se deben a laceración. que sea capaz de recordar (se recuerdan mejor los periodos más lejanos). Se precisa ayuda del personal sanitario. Un 30-50% de los pacientes tienen alteraciones psiquiátricas (cambio de personalidad es el más frecuente). -Envejecimiento normal: Menor repercusión social y ocupacional que s. ? Tratamiento : Tratamiento de la enfermedad que lo provoque. Diagnóstico y diagnóstico diferencial : Hay síntomas característicos. Los déficits de memoria se resuelven en varios meses. síntomas neuropsíquicos y soporte social).. ecolalia o ecopraxia. Buen pronóstico si hay mejoría en la primera semana.-Accidentes vasculares cerebrales: Cuando afectan a hipotálamo y tálamo medio. estableciendo una alianza terapéutica y evitando la confrontación. agresividad.. -Trastornos disociativos (con desorientación autopsíquica y déficits selectivos de memoria). parietales y frontales (humor. La amnesia postraumática comprende el tiempo transcurrido entre el TCE y la recuperación completa de la memoria (se prolonga si hay complicaciones o secuelas cognitivas). Es frecuente la recuperación completa en epilepsia temporal. PATOLOGÍAS MEDICO-QUIRÚRGICAS CON SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA FRECUENTE ? TCE: Más frecuente en varones de 15-25 años. situación laboral y apoyo social del paciente. delirium (con alteración de conciencia). antipsicóticos-. y los de la enfermedad acompañante (exploración física y pruebas de laboratorio).

bajo ánimo. irritabilidad y alteraciones de personalidad. ? Tumores cerebrales: Junto a síntomas de hipertensión intracraneal aparecen los psiquiátricos. signos extrapiramidales. En epilepsia temporal). alteración del juicio y el autocuidado. ? ? Trastornos endocrinos : -Trastornos tiroideos: El hipertiroidismo produce inquietud. apatía. -Neurosífilis: A los 10-15 años de la primoinfección por Treponema. Afecta a lóbulos frontales. lentificación cognitiva (parece una demencia) y síntomas psicóticos 8casos graves). ataxia. signos neurológicos focales y psiquiátricos insidiosos. cognitivas (dejâ vu. El control de la enfermedad mejora lo síntomas. síntomas endocrinológicos.). alteraciones de la personalidad. Hay alteraciones en LCR y signos neurológicos. Pueden deberse a la enfermedad previa a un inadecuado tratamiento o a efectos secundarios del mismoEl diagnóstico puede ser difícil si la sintomatología psiquiátrica es muy florida y hay que sospechar en cuadro de delirium o psicótico de aparición brusca y sin antecedentes. Diagnóstico con la historia clínica y pruebas de laboratorio. -TBC cerebral: Ha aumentado con el SIDA.) o automatismos. Más frecuente en la cincuentena. Evoluciona a demencia.Las manifestaciones preictales en las crisis parciales complejas son: autónomas (rubor. Primero hay síntomas conductuales y perceptivos y luego neurológicos (mioclonías. ataxia. embotamiento de personalidad. Después. con cambios de personalidad (jocosidad e inadecuación a normas sociales). Es mortal. Además. -Otros: Meningitis crónica y toxoplasmosis (han aumentado con el SIDA).. según la localización (más frecuente en supratentoriales temporales o frontales). fatigabilidad. signos de encefalitis (conciencia) y meningitis (rigidez de nuca). irritabilidad. distraibilidad. Epilepsia temporal). En los paciente ya diagnosticados. psicoterapia y consejo familiar. Los trastornos mentales están asociados a crisis parciales y son alteraciones perceptivas. hiperactividad. Dosis altas o prolongadas de corticoides provocan trastornos maniformes.. trastornos depresivos. que es el síntoma más frecuente. jamais vu). convulsiones). -Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Enfermedad priónica con alteraciones de personalidad. irritabilidad. y cognitivos. -Panencefalitis esclerosante subaguda: En infancia y adolescencia (más envarones9 tras infección o vacuna de sarampión. convulsiones. los síntomas pueden deberse al tratamiento. -Abscesos cerebrales: Cefalea . Evolución a coma y muerte. Produce anosmia. -Trastornos suprarrenales: En la enfermedad de Addison ha y apatía. del estado de ánimo y percepción. cognitivas (mayor cuanto más rápido es el crecimiento). emocionales y de la atención si cronifican). y síntomas psicóticos (relacionado con el grado de compromiso metabólico.. alteraciones del comportamiento.. irritabilidad. Apatía. y delirios de grandeza. En el síndrome de Cushing hay importantes alteraciones del humor(el aumento de ACTH se asocia a depresión. emocionales. ansiedad o dosminución del nivel de conciencia (alteraciones intelectuales. fatigabilidad. cambios de personalidad. Se trata con cortisona o derivados. papiledema. 60 . y tratamiento hormonal y de la depresión. alucinaciones olfativas. memoria. El hipotiroidismo produce letargia. afectivas (miedo. apatía y síntomas cognitivos. crisis convulsivas y conductas psicóticas. coreoatetosis. -Encefalitis rábica: Ansiedad. depresión y alteraciones de memoria. En epilepsia temporal del hemisferio o dominante). agitación e hidrofobia. disartria. y muerte al año del diagnóstico. psicofármacos (precaución con las interacciones). delirium. síntomas psicóticos y depresivos. y la supresión brusca de los mismo. episodios similares o desmayos previos repetidos. -Tanstornos paratiroideos: el hiperparatiroidismo cursa con hipercalcemia y debilidad muscular. El hipoparatiroidismo cursa con hipocalcemia. del humor (depresivo o maníaco. El tratamiento incluye anticonvulsivantes. Revierten con gluconato cálcico. Síntomas: alteraciones de conciencia. perseveración.irritabilidad. y el de glucocorticoides a euforia). Infecciones intracraneales: -Encefalitis por herpes simple: Encefalitis focal más frecuente (frontal y temporal). demencia. En periodos interictales hay alteraciones de personalidad (egocentrismo. irritabilidad.

falta de iniciativa e incluso déficit cognitivo. psicóticos y delirium. ? Trastornos nutricionales: -Déficit de ácido nicotínico: Los síntomas psiquiátricos de la pelagra son apatía irritabilidad. Comportamiento hipomaníaco que puede dar delirium apático. -Porfiria intermitente aguda: Dolor abdominal agudo (puede precipitarse por ingesta de sustancias). irritabilidad. plomo (encefalopatía con debilidad. -Otras alteraciones: Feocromocitoma (ansiedad y angustia). Terapia sustitutiva hormonal. 3. cefalea. 4. compulsiones. ? Trastornos inmunológicos : SIDA el más importante). Puede derivar a demencia. apatía. impulsividad. psicosis y síntomas neurológicos). En LES hay síntomas psiquiátricos al inicio y en la evolución: ansiedad (los más frecuentes). Puede haber delirium. Contribuye al s.-Trastornos pituitarios: Junto a síntomas de hipofunción glandular. acromegalia (apatía y faltad e iniciativa). Deliruim y coma). s. Tema 15. insulinoma (agresividad y desinhibición). Las más frecuentes son EM y ELA. Wernicke-Korsakoff. depresión. cognitivas y de conducta. ? Tóxicos: Intoxicaciones por mercurio (depresión. alteraciones de conciencia y en EEG. -Déficit de B12: Junto a anemia megaloblástica hay apatía. Alteraciones neurológicas y cardiovasculares. delirium y coma. polineuropatía motora y psicosis (tríada típica). En casos graves. depresión y delirium. alucinaciones. Las psiquiátricas desaparecen a los 3 o 4 meses) talio (delirios paranoides y depresión). Si hay alteración de la memoria y trastorno cognitivo de forma simultánea. insomnio. torpeza. somnolencia. ? Trastornos metabólicos : -Insuficiencia hepática: Asterixis. taquipnea y dificultad de concentración. Demencia y otros trastornos cognitivos Llamamos demencia al compromiso de la función mental persistente adquirida con afectación de la memoria y al menos uno de: 1. insomnio. diabetes descompensada (delirium y coma). ansiedad. del humor (depresión. -Déficit de tiamina (B1): La causa principal es el consumo de alcohol. En EM hay alteraciones cognitivas (principalmente de memoria). poliarteritis nodosa. 16 y 17. Se diferencia del estado confusional agudo (delirium) porque el estado de vigilia está intacto y hay una atención mas conservada. irritabilidad emocional. hiperventilación..labilidad emocional. delirium apático y coma. LES. coma y muerte si no reciben tratamiento. La demencia (más frecuente en ancianos) puede ser: 61 . 2. manganeso (alteraciones neurológicas . afasia apraxia agnosia alteración de la función ejecutiva Se diferencia del retraso mental porque es adquirido. hipomanía e hipertimia) y de personalidad (irritabilidad o apatía). labilidad emocional. depresión. delirios y demencia. alucinaciones. Sjögren. El riesgo suicida aumenta en varones. que se recuperan al administrar B12. ? Trastornos desmielinizantes: Alteraciones neurológicas. se diferencia de la amnesia que es un síndrome limitado a pérdida de memoria. etc. inicio antes de 30 años y corta evolución. Raramente episodios psicóticos. -Insuficiencia renal: Fatigabilidad. arteritis temporal. en el hipopituitarismo hay depresión.

4. En etapas mas tardías llega a ser incoherente. trastornos afectivos y del comportamiento. no hay alteración de la conciencia. reversible (hipotiroidea) 2. Pensamiento Enlentecido y restringido a asuntos del pasado. deterioro de la memoria (amnesia) Es la manifestación mas importante. 5. Hay una exacerbación de los rasgos de la personalidad: pérdida de higiene personal. 3. tratable sin la recuperación de la función intelectual 3. delirios. 2.1. Criterios de demencia según cuestionario y pruebas neuropsicológicas Déficit en al menos dos áreas de función intelectual Empeoramiento progresivo de la memoria y funciones intelectuales No hay trastorno de la conciencia Comienzo entre 40-90 años 62 . 5. La afasia es mixta. la apraxia se manifiesta como una incapacidad para realizar tares motores con función sensorial y motora intactas. 5. existe perseveración. Los factores de riesgo son: 1. Tiene un comienzo gradual con afectación primeramente de memoria a corto plazo. Historia familiar Edad avanzada Síndrome de Down Traumatismo craneal Variante E-4 de la apolipoproteina Diagnóstico probable: 1. Afasia. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Trastorno degenerativo progresivo que afecta a neuronas de la corteza cerebral. ideas paranoides. 3. La agnosia refleja la incapacidad para reconocer personas u objetos. 2. irritabilidad y labilidad emocional. Síntomas psiquiátricos Alucinaciones. apraxia y agnosia Indican disfunción cortical. lenguaje lento y pobre. progresiva (Alzheimer) Manifestaciones clínicas 1. desestructuración de la personalidad Deterioro en funciones intelectuales y en capacidades sociales. 2. 4. Suele aparecer por encima de los 55 años aunque hay formas precoces de transmisión AD. 4. modales… 3.

signo precoz Agnosia (signo tardío) La lectura. agnosia y comportamiento sexual alterado Las ideas delirantes son frecuentes (infidelidad. 4. IC. Enfermedad que no se considera causa del síndrome de demencia 3. enfermedad valvular. DEMENCIA VASCULAR Se requiere: Criterio A : Deterioro de la memoria y afasia. 2. 5. 2. Deficiencia cognitiva progresiva sin otro trastorno cerebral Clínica 1. DM. Variaciones en inicio. Síndrome clínico característico 2. 6. flacidez emocional. presentación o evolución de una enfermedad con síntomas de demencia sin otra explicación 2. apraxia. 4. apatía… Ilusiones Cambios en el humor Alteraciones del sueño y apetito Trastorno de la actividad psicomotora Síndrome de Klüver-Bucy: Hiperoralidad. 7. robo. 6. persecución o huésped fantasma en el síndrome de Capgras) y suelen aparecer en periodos intermedios de la enfermedad. abstracción y juicio Apraxia. 3. Las alucinaciones son poco frecuentes (las visuales son mas frecuentes que las auditivas o mixtas). 5. El suicidio es raro mientras que los episodios depresivos y de ansiedad son mas comunes. Alteraciones de la personalidad. … 63 . 8. Dificultad para el aprendizaje de nueva información Mal recuerdo del material antiguo Déficit en la capacidad de construcción y visuoespacial Déficit en el calculo. Confirmación histológica por biopsia Diagnóstico posible 1. agnosia o alteración de la actividad constructiva Criterio B: Signos neurológicos focales o pruebas de laboratorio que indiquen enfermedad vascular cerebral Criterio C : Déficit cognitivo Criterio D: Que no sea un delirium Los factores de riesgo son: HTA. función motora y sensorial se mantienen conservadas mas tiempo Las causas de muerte son: ? Neumonía por aspiración ? Infección urinaria y sepsis ? Enfermedad concomitante Alteraciones psiquiátricas 1.Diagnóstico definitivo 1. 3. Lo más frecuente es la tendencia hacia la pasividad.

Otras sin especificación DEMENCIA-SIDA Demencia asociada al VIH. La clínica es similar a la demencia ñultiinfarto (las primeras manifestaciones afectan a actividad mental) y tiene un curso fluctuante 4.Alteraciones motoras (marcha inestable. amimia…) .Parálisis pseudobulbar (disfagia.Coma. 2. afasia y amnesia .Amnesia y déficit en coordinación visuomotora. Demencia postapopléjica Demencia postinfarto.1. Múltiples infartos en distintas áreas cerebrales. Demencia vascular mixta cortical-subcortical 5. Sigue un curso progresivo evolucionando a déficit cognitivos graves (tipo según localización de la lesión) ? Infartos subcorticales . debilidad… Manifestaciones tardías .Alteraciones de la marcha . Los factores que predicen el desarrollo de la demencia: 64 .Enlentecimiento psicomontriculartor y disminución de la atención-concentración . Encefalopatía arteriosclerótica Desmieliniazación de la sustancia blanca periventricular. Demencia multiinfarto Es el tipo mas frecuente de demencia vascular.Mutismo. ? 3.Alucinosis . Es un trastorno mixto corticosubcorticual Manifestaciones iniciales Pérdida de memoria Dificultad en la concentración y comprensión Apatía y humor depresivo Agitación y síndromes psicóticos Temblor. Suele afectar a varones por encima de los 50 años y con antecedentes de episodios isquémicos y episodios de focalidad neurológica.Disfunción cognitiva global . risas y llantos forzados) Infarto cortical . es un deterioro neuropsicológico en estados avanzados por acción del VIH sobre el cerebro.Apraxia .Lesión de lóbulo F y P .Afasia . Para hacer el diagnóstico se requiere la presencia de leucoaraiosis + demencia (enfermedad de Binswanger). incontinecia…. Tiene una gran repercusión sobre la calidad de vida y empeora el pronóstico. Lesiones cerebrales en puntos estratégicos que dan lugar a alteraciones de la actividad mental y conducta del individuo.

…. después aparecen síntomas como: alteraciones afectivas(apatía. Puede que sea una variación del Alzheimer. demencia progresiva y trastornos neuropsicológicos. fluctuación del estado mental.(suelen deberse a la medicación) 3.…). 2.- Anemia Disminución del índice de masa muscular Edad avanzada Síndrome constitucional antes del diagnóstico 1. demencia progresiva. ideas delirantes. alteración visuoespacial. irritabilidad. 2. Mielopatía asociada a VIH-1 En estados avanzados hay una afectación de la médula ósea: paraparesia espástica con afectación predominante de las columnas posteriores. Enfermedad de Huntington Enfermedad degenerativa AD que afecta al estriado. DEMENCIAS ASOCIADAS A DISFUNCION EXTRAPIRAMIDAL 1. Esta obstrucción puede ser no comunicante (cefalea. los síntomas son similares pero mas atenuados. memoria.… Los neurolépticos empeoran el cuadro. 4. confusión y oftalmoplejía) o comunicante (demencia con PIC normal o hidrocefalia normotensiva). Demencia con cuerpos de Lewy Existe parkinsonismo. habilidad visuoespacial y flexibilidad mental). Dentro de las alteraciones psiquiátricas encontramos: ? Demencia subcortical (déficit de memoria. Hay una alteración de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria además de alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres. alteraciones del humor. La demencia suele ser el comienzo de la enfermedad (disminución de la atención. Puede evolucionar a demencia o revertir. labilidad. Complejo cognitivo motor Pacientes con afectación cognitiva no tan grave como la demencia. 65 . alucinaciones visuales. Se caracteriza por la tríada de: corea. psicosis esquizofreniforme y un gran riesgo de suicidio. rigidez y temblor de reposo. disfunción ejecutiva y bradifrenia) ? Depresión ? Ansiedad ? Alucinaciones. Parálisis supranuclear progresiva ? Paresia supranuclear de la mirad ? Parálisis pseudobulbar ? Rigidez axial ? Demencia ? Clínica similar a casos anteriores DEMENCIA HIDROCEFÁLICA La hidrocefalia puede deberse a una pérdida de tejido cerebral (Alzheimer y demencia vascular) o a una obstrucción. Enfermedad de Parkinson Se caracteriza por la tríada de: bradicinesia. depresión.

meningitis. Hay déficit de m emoria pero las gnosias . ENFERMEDAD POR PRIONES Se producen unos pródromos breves e inespecíficos con cambios de personalidad. comportamiento social. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL Trastornos progresivos que afectan a lóbulo F y T.Problemas cognitivos y síntomas psiquiátricos . Estudios de laboratorio Sangre. orina y LCR (cuando hay sospecha de infección del SNC o jóvenes con demencia progresiva). astenia y cefalea. alteración de la marcha e incontinencia. Un signo precoz es la aparición de extinción sensitiva (el paciente con los ojos cerrados no reconoce al ser tocado en dos partes de su cuerpo. Las causas son diversas: hemorragia subaracnoidea. encefalitis. evolucionando finalmente a la demencia. Puede haber síntomas de desinhibición social (falta de preocupación por acciones cometidas.. Permite detectar defectos de las funciones superiores. Procedimientos especiales Invasivos ? Cisternograma 66 . afectividad y deterioro intelectual. risa fácil. mareos. ? Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) ? Test del informador ? Escala de isquemia de Hachinsky ? Test de Pfeiffer ? Test del dibujo del reloj 4.La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la tríada: demencia.AP y AF de demencia . 3.). Después aparecen alteraciones de la memoria y de otras áreas cognitivas. Historia clínica .. Exploración Física Debe incluir exploración neurológica buscando la localidad y signos característicos de las encefalopatías difusas. Pueden ser idiopático o por enfermedad de pick (AD. EVALUACION DE LA DEMENCIA 1. las dos zonas). Estudio neuropsicológico Se basa en conceptos neurobiológicos y neurofuncionales.…) o síntomas de inhibición (restricción social y emocional). el paciente no puede evitar utilizar los objetos que tiene a mano. No hay alteración de la capacidad visuoespacial y no existe apraxia constructiva. Coexisten también disfunciones neurológicas.Síntomas neurológicos 2. Aparece a partir de los 60a) Se producen cambios en la personalidad. 5. el cálculo y la orientación se conservan. Un signo típico de la conducta es la utilización de objetos.

Para diferenciar una demencia de otra se recurren a índices neuropsicológicos: 1. trastornos afectivos y emocionales. atención y el estado de alerta. de Niemann-Pick.. de Gaucher. cosa que no ocurre en la dc (no responden ni con pistas). amnesia.? ? Angiografía Biopsia cerebral No invasivos ? EEG ? Rx craneal ? TC (más usado) ? RM ? PET (dgto precoz Alzheimer) y SPECT DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A. 67 . 4. en la dc no es capaz. La demencia subcortical se debe a alteraciones en los ganglios basales. pero lo hacen si se le facilitan pistas o claves.…) Infección y/o fiebre Anoxia Déficit de vitaminas Trastornos del SNC B. déficit de memoria. El patrón cortical se caracteriza por: alteración del lenguaje. 2. acalculia y apraxia. E. sus manifestaciones son: enlentecimiento psicomotor.) Lo más importante es la diferencia entre demencia cortical (dc) y subcortical (dsc). Es el caso del Alzheimer y la enfermedad de Pick. Velocidad de ejecución En dc no hay alteración.…) Tóxicas (drogas. alcohol. motivación. aprendizaje.. Memoria de fijación En dsc es capaz de recordar con pistas y claves. sus manifestaciones son: afasia. El patrón subcortical se caracteriza por: alteración del humor. Demencias irreversibles ? ? ? ? ? Degenerativas (corticales y subcorticales) Vascular Infección (ECJ) Desconocidas Enfermedad metabólica hereditaria (E. percepción. En la dsc es menos intenso y aparece en etapas avanzadas. La demencia cortical se debe a alteraciones en la corteza de hemisferios cerebrales y superficie medial de lóbulo T. En la dsc encontramos un retraso psicomotor. Demencias reversibles ? ? ? ? ? ? Psiquiátricas (depresión. cálculo y distintas praxias. agnosia. 3. Es el caso de la enfermedad de Parkinson y la parálisis supranuclear progresiva. Magnitud del deterioro En dc aparece precozmente y de forma intensa. tálamo y estructuras centroencefélicas. esquizofrenia. Memoria En dsc no responden a lo que se les pregunta.

Personalidad Inercia y apatía en dsc. Motricidad En dc se alteran más las funciones corticales superiores que el examen neurológico. Psicosis Pacientes con delirio con dc. aunque encontramos un aumento del tono muscular. del tono muscular. Depresión Manifestación muy importante de la dsc. 5. En la ds estas alteraciones son mínimas. En el 90% de los enfermos de Parkinson y también en la enfermedad de Huntington.5. Pensamiento En ambas está limitado el pensamiento abstracto y capacidad para categorizar. de la motivación o el humor ? En la dc hay una alteración del lenguaje. Función visuoespacial En la dc la manipulación y construcción de objetos se afecta pronto. Pseudodemencia depresiva Pacientes depresivos que en periodo de agudización de su enfermedad presenta un déficit cognitivo. ende no se ha visto 4. Indiferencia o conducta desinhibida en dc. 2. 8. de la velocidad de las acciones y presencia de movimientos involuntarios. de la postura. Manía En dsc. Si aparecen a temprana edad suelen ser reversibles mientras que en trastornos depresivos de inicio tardío el déficit puede ser irreversible. En la dsc no hay gradiente temporal. de la marcha. 6. en la dsc al deterioro intelectual se suman alteraciones de la personalidad. Si un paciente presenta un trastorno afectivo y deterioro cognitivo puede ser: a. de la memoria. del reconocimiento perceptivo. En la dc la actividad sc no se modifica y la actividad cortical se encuentra disminuida ? En la dsc existe una alteración del estado de alerta. la gravedad de la demencia es mayor que la observada en aquellos con dsc (en este caso hay cuadros delirantes complejos y estructurados). 7. Es infrec en dc. Memoria de evocación En la dc existe un gradiente temporal (se olvida primero lo más cercano). 68 . de la atención. de la capacidad de cálculo o de las habilidades motoras PSEUDODEMENCIAS Trastornos psiquiátricos funcionales que se parecen a la demencia. 3. En la dsc se afecta primero la capacidad para utilizar mapas. humor y juicio. especialmente la pseudodemencia depresiva. Conclusiones: ? Independencia entre dc y dsc ? La clínica de la dsc se produce por déficit funcional del estriado y tálamo. Lenguaje En la dc existe un flujo verbal parafásico con anomia y grado variable de comprensión del lenguaje oral. A nivel de aspectos neuropsiquiátricos. En la dsc encontramos: trasts del lenguaje (disartria). En la dsc no hay anomia y hay comprensión del lenguaje hablado. 1.

En la pseudodemencia se piensa de forma lógica y orientada a un fin. Hay una rápida progresión de los síntomas. en pacientes con demencia los familiares no son conscientes del trastorno hasta que ha pasado bastante tiempo. Estados confusionales En pacientes de edad avanzada y con múltiples enfermedades somáticas. alcoholismo. con afectación preferente de la memoria reciente. aunque ocurra al servicio de la vivencia depresiva. En los dementes existe una perseverancia y acortamiento del arco intencional Tratamiento a. La atención y la concentración se encuentran limitadas. alteraciones metabólicas. Pseudodemencia depresiva ISRS y nortriptilina en ancianos (evitar hipotensión ortostática y bloqueo colinérgico). En esta pseuodemencia hay una pérdida de memoria de acontecimientos cercanos y lejanos y especialmente de acontecimientos con especial significado emotivo (en la demencia la memoria reciente está más alterada). Trastorno cognitivo farmacoinducido Provocan episodios confusionales: ? ATC ? Algún neuroléptico ? Algún antihistamínico ? Quinidina ? Biperideno Manifestaciones clínicas de la pseudodemencia depresiva La familia lo percibe como un trastorno limitado.… d. hipoxia. a diferencia de la pseudodemencia donde hay disociación de las alteraciones cognitivas (escasas) y las alteraciones del comportamiento (muy marcadas). a diferencia de la demencia que es mg. Demencia intercalada La depresión suele preceder en su aparición a la deme ncia. infección. 69 . En fases avanzadas el tono afectivo de los dementes es plano e inestable. Los FR: Fármacos. trastornos neurológicos. Demencia intercalada Evitar los efectos anticolinérgicos ? ISRS ? Trazodona ? Nortriptilina ? Psicoestimulantes a dosis bajas ? TEC (si fármaco contraindicado o mal tolerado) b. Es bg. Las alteraciones del comportamiento concuerdan en general con el grado de las limitaciones cognitivas. DETERIORO COGNITIVO DEL ANCIANO Trastornos amnésicos frecuentes en ancianos. El paciente se queja de sus limitaciones cognitivas y el bajo rendimiento y disminuye el interés por las personas y disposición a reaccionar socialmente. c. En la demencia no hay conciencia de las limitaciones. y no evoluciona a deterioro neuropsicológico más global.b. En cambio.

legales.…) Tratamiento farmacológico y somático A Tratamiento para la pérdida cognitiva y funcional ? Inhibidores de la colinesterasa Donecepilo y rivastigmina. Tratamiento en el Parkinson y el Alzheimer. ? Antidepresivos ISRS (no en demencia con síntomas parkinsonianos porque aumentan la rigidez y el temblor) Venlafaxina (no tiene efecto colinérgico) No usar tricíclicos ni heterocíclicos salvo en la demencia con síntomas parkinsonianos Nefazodona y mirtazapuna tienen efecto sedante e inductor del sueño ? TEC (riesgo de delirium y pérdida de memoria) Asesoramiento y apoyo familiar En cuestiones económicas. gritos. artísticas. ? Antioxidantes como la vit E (un exceso provoca alteraciones de la coagulación y síncopes) ? IMAO Selegilina (IMAO-B). pero tiene efectos secundarios colinérgicos. Se usan el loracepam y oxacepam. abuso de sustancias. Son secundarios a enfermedades médicas o cerebrales primarias. ? BDZ Menos eficaces que los antipsicóticos.) Orientada a la emoción (estimular memoria y estado de ánimo) Orientada a la cognición (entrenamiento de capacidades) Orientada a la estimulación (actividades recreativas. Mejor los atípicos por tener menos efectos extrapiramidales. Aumentan biodisponibilidad de Ach en pacientes de Alzheimer.… ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LAS EPILEPSIAS ALTERACIONES PSÍQUICAS QUE APARECEN A LO LARGO DE UNA CRISIS 70 .TRASTORNOS AMNÉSICOS Incapacidad para recordar y aprender nueva información. ? AINEs (disminuyen componente inflamatorio del Alzheimer pero no está claro) B Tratamiento para síntomas psiquiátricos ? Antipsicóticos Tratamiento de los síntomas psicóticos en la demencia.… TRATAMIENTO DE LAS DEMENCIAS Psicoterapia y tratamiento psicosocial específico ? ? ? ? Orientada a la conducta (eliminar conductas problemáticas: agresividad... sobre la enfermedad y su tto.

alucinaciones y automatismos. 3 Período postictal Hay una reducción del nivel de conciencia con aparición de conductas automáticas o estados confusionales en casos graves. Suele haber una recuperación completa.… Aparecen cuando se afectan estructuras límbicas o del lóbulo T. La conducta automática aparece generalmente en relación con focos epilépticos T. miedo. alucinaciones. en este caso el conjunto de síntomas psicológicos es muy amplio: ? Ilusiones sensoriales ? Ilusiones agnósicas o no perceptivas ? Alucinaciones ? Sintomatología cognitiva que puede ser ideacional (disfasia. automatismos. recurrente y estereotipado con alteración del nivel de conciencia.1 Periodo preictal Irritabilidad y disforia 2 Etapa ictal A Crisis parciales con manifestaciones psíquicas Ilusiones sensoriales. un carácter transitorio. Cualquier trastorno psiquiátrico puede acompañar a la epilepsia: En niños: ? Trastornos neuróticos ? Conductas antisociales ? Trastornos mixtos ? Trastornos psicóticos (excepcional) En adultos: ? Trastornos de personalidad ? Neurosis 71 . cuanto más se prolongue el estado confusional el riesgo es mayor). ALTERACIONES PSÍQUICAS NO RELACIONADAS TEMPORALMENTE CON LAS CRISIS Son alteraciones interepisódicas o interictales. C Status epiléptico de las crisis parciales complejas Son descargas en el lóbulo T que dan lugar a una disminución del nivel de conciencia. Existen automatismos que aparecen cuando el episodio epiléptico ya se ha terminado (en relación con el bajo nivel de conciencia. pensamiento forzado) o dismnésica (fnos de ya visto o ya vivido) Estos síntomas también aparecen en las psicosis funcionales. alteraciones del ánimo. ansiedad. Existen además mioclonías de párpados y manos y automatismos faciales y manuales. B Status epiléptico de pequeño mal Reducción del nivel de conciencia dando lugar a un ligero déficit cognitivo o a un estado similar al estupor en casos graves. para reconocer la naturaleza epiléptica se busca una presentación brusca. Pueden existir crisis originadas en diferentes focos que acaban generalizándose. No hay alteración de la conciencia. alteraciones cognitivas.

En adultos no está tan claro.? ? ? Psicosis Disfunción sexual Demencia El riesgo de presentar alteraciones psicológicas es mayor en niños que sufren epilepsia. aunque existen diferencias: ? Delirios de contenido paranoide o místico ? Alucinaciones visuales de contenido místico ? Estados de conciencia similar a la ensoñación ? Afectividad más conservada que en la esquizofrenia ? Curso más bg con menos deterioro social y de la personalidad ? No hay rasgos de personalidad esquizoide ni hay un fondo genético de la enfermedad Es una esquizofrenia sintomática que aparece a consecuencia de la alteración funcional que sufre el lóbulo T.-EPIDEMIOLOGÍA CONSUMO POR HABITANTE/AÑO: 9-10 LITROS 60’7% 12’9% 9’3% 2’7% 36’3% 29’8% DE LA POBLACION ENTRE 15-65 AÑOS CONSUME CONSUMO DIARIO SE HA EMBRIAGADO ALGUNA VEZ EN EL ULTIMO AÑO BEBEDORES DE RIESGO CONSUMO CERVEZA CONSUMO VINO DE LUNES A VIERNES CERVEZA Y VINO FINES DE SEMANA COMBINADOS 10% DE LA POBLACION ESPAÑOLA PROBLEMAS DE ALCOHOL SE ATIENDEN ANUALMENTE 34. 2.-CONCEPTOS BÁSICOS a) CÁLCULO DEL CONSUMO 72 .000 DEPENDENCIAS CON UN COSTE DE 637. esquizoafectiva y esquizofrénica. existen múltiples factores etiológicos en la morbilidad psiquiátrica. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL 1. Existe sintomatología afectiva. Los episodios suelen reagudizarse periódicamente. 18.517 MILLONES. A episodios psicóticos breves Duran semanas o meses y remiten sin dejar secuelas B Estados afectivos o subafectivos Se prolongan a lo largo de meses hasta la desaparición de los síntomas. PSICOSIS INTEREPISÓDICAS Se mantiene el nivel de conciencia a diferencia de los episodios psicóticos en el curso de una crisis. C Psicosis crónicas Perfil clínico similar a la esquizofrenia (la más frecuente es la forma paranoide).

VALORA NO SOLO LAS CONSECUENCIAS FISICAS SINO TAMBIÉN FAMILIARES. e) DEPENDENCIA: GRUPO DE SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y FISIOLÓGICOS QUE INDICAN QUE EL SUJETO HA PERDIDO EL CONTROL SOBRE EL USO DEL ALCOHOL Y SIGUE BEBIENDO A PESAR DE LAS CONSECUENCIAS.?VOLUMEN EN CM3 DE ALCOHOL PURO = VOLUMEN TOTAL DE BEBIDA CONSUMIDA X GRADUACION 100 ? PARA HALLAR LOS GRAMOS DEL ALCOHOL PURO: MULTIPLICAR X 0’8 (PESO ESPECIFICO) b) CONSUMO DE RIESGO: ? ? ? CONCEPTO DIFICIL DE CALCULAR DEPENDE DEL RIESGO QUE SE ESTE EVALUANDO EN GENERAL: LIMITE EN EUROPA: 40 GR/D VARON 24 GR/D MUJER LIMITE EN EEUU: 60GR/D VARON 40GR/D MUJER ? CONSUMO DE RIESGO CUANDO ES SUPERIOR A 80 GR/D c) CONSUMO PERJUDICIAL: CONCEPTO INTRODUCIDO POR LA CIE 10.-FACTORES ETIOLÓGICOS NEUROBIOLOGÍA: DOS TIPOS DE FENÓMENOS CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA: ? LA RELACIONADA CON EL SISTEMA DE RECOMPENSA: LAS QUE ACTUAN SOBRE EL REFUERZO POSITIVO (BEBER PARA SENTIRSE BIEN) ? LA QUE IMPLICA OTROS SISTEMAS DE FORMA QUE EL CONSUMO DE ALCOHOL SE COMPORTA COMO UN REFUERZO NEGATIVO (BEBER PARA EVITAR LA ABSTINENECIA) VULNERABILIDAD GENETICA: EL ALCOHOLISMO TIENE UN CIERTO CARÁCTER FAMILIAR PERO NO SE HAN DISTINGUIDO ENTRE: . LABORALES Y SOCIALES d) ABUSO DEL ALCOHOL: DSM-IV PATRON DESADAPTATIVO DE CONSUMO DE ALCOHOL QUE CONLLEVA DETERIORO SIGNIFICATIVO DE LAS OBLIGACIONES PERSONALES. 3.FACTORES HEREDITARIOS 73 .

- FACTORES EDUCACIONALES FACTORES DE INTEGRACIÓN GEMELOS APUNTAN HACIA LA EXISTENCIA DEL SEÑALAN LA PRESENCIA DE DOS FACTORES ESTUDIOS REALIZADOS EN FACTOR GENÉTICO ESTUDIOS DE ADOPCION GENÉTICOS: 1.EL TRASTORNO ANTISOCIAL TIENE 20 VECES MÁS RIESGO DE GENERAR DEPENDENCIA .LOS QUE AUMENTAN LA DISPONIBILIDAD DEL ALCOHOL: A) B) C) ECONOMICOS: A MAYOR PRECIO.MÁXIMO NIVEL DE ETANOL EN SANGRE ENTRE 30’ Y 90’ TRAS EL CONSUMO METABOLISMO Y ELIMINACIÓN EL 90% SE METABOLIZA POR OXIDACIÓN EN EL HIGADO: ETANOL Oxidación en el hepatocito ACETALDEHIDO Oxidación mitocondrial ACETATO ACETIL CoA SNC: ? ETANOL: DEPRESOR DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA EN EL SNC ? TOLERANCIA CRUZADA A OTROS DEPRESORES DEL SNC 74 ...RELACIÓN CON DE LA PERSONALIDAD LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO DE ABUSO O LA HEREDABILIDAD DEL TRASTORNO ANTISOCIAL FACTORES PSICOLOGICOS: .ALGUNOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD .EXISTENCIA DE ALIMENTO .-EFECTOS DEL ALCOHOL ABSORCIÓN: .RELACIÓN CON DEPENDENCIA 2..LOS QUE AUMENTAN LA VULNERABILIDAD DEL INDIVIDUO: A) B) C) CLASE SOCIAL: DIFERENTES PATRONES DE CONSUMO PERMISIVIDAD CULTURAL APRENDIZAJE FAMILIAR 4.FACTORES QUE DIFICULTAN EL VACIAMIENTO GÁSTRICO .TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD FACTORES AMBIENTALES: 1.A LO LARGO DEL TRACTO DIGESTIVO ..EL GRADO DE ABSORCIÓN VARIA SEGÚN: . MENOS CONSUMO SOCIAL: PUBLICIDAD FISICOS: NUMERO DE LOCALES Y AMPLITUD DE HORARIOS 2.

.NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS .CUADRO DEGENERATIVO CEREBRAL .SINDROME DE WERNICKE Y KORSAKOFF .I. (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO) ? TALLA BAJA PERSISTENTE ? MICROCEFALIA ? DISMORFIA FACIAL ? RETRASO MENTAL FRECUENTE ? HIPERACTIVIDAD Y ALTERACION DE LA COORDINACION OTROS EFECTOS: ? ? ? ? DISMINUCIÓN CONTRACTILIDAD CARDÍACA VASODILATACIÓN PERIFÉRICA CONSUMO CRÓNICO RESPONSABLE DEL 20 – 30% DE HTA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA.RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS .DEMENCIA .R. LOS CAMBIOS BIOQUIMICOS PERMANECEN ? LA INGESTA CRÓNICA SE RELACIONA A NIVEL DEL SN CON: .-CLÍNICA: INTOXICACIÓN: ? SINTOMATOLOGÍA ESENCIAL: DESADAPTACION CONDUCTUAL POR ALTERACIÓN CAPACIDAD JUICIO) ? SIGNOS FISIOLÓGICOS: -RUBOR FACIAL -LENGUAJE INCORRECTO (FARFULLANTE) -MARCHA INESTABLE -NISTAGMUS -INCOORDINACIÓN ? SIGNOS PSICOLÓGICOS: -LOCUACIDAD -DETERIORO DE LA ATENCIÓN 75 INGESTA RECIENTE (AGRESIVIDAD.ALTERACION DEL RITMO DEL SUEÑO APARATO DIGESTIVO: ? AUMENTO SECRECIÓN DE ÁCIDO Y GASTRINA: ESOFAGITIS Y GASTRITIS ? ACUMULACIÓN DE DEPÓSITOS GRASOS EN HÍGADO: ESTEATOSIS ? CIRROSIS HEPÁTICA ? PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA EFECTOS TERATOGÉNICOS: ? SINDROME ALCOHÓLICO – FETAL: DE 1/300 A 1/2000 RN (EL ALCOHOL ATRAVIESA LA BARRERA PLACENTARIA) ? C.? LOS EFECTOS EN EL SNC SON PROPORCIONALES A LA CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA ? UNA VEZ ADAPTADA LA CÉLULA NEURONAL AL ETANOL. MEGALOBLÁSTICA 5.

ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA .-IRRITABILIDAD -EUFORIA O DEPRESIÓN -LABILIDAD EMOCIONAL -SUSPICACIA -DESINHIBICIÓN ? COMPLICACIONES: -ACCIDENTES DE TRÁFICO -CRIMINALIDAD INTOXICACION IDIOSINCRÁSICA: CAMBIO CONDUCTUAL NOTABLE TRAS UNA INGESTA DE ALCOHOL EN CANTIDAD QUE HABITUALMENTE NO INTOXICA. SUDORACIÓN) ANSIEDAD ANIMO DEPRIMIDO IRRITABILIDAD CEFALEAS SEQUEDAD DE BOCA CRISIS EPILÉPTICAS (C. LENGUA Y PÁRPADOS NÁUSEAS Y VÓMITOS INSOMNIO INQUIETUD HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA (TAQUICARDIA. AGITACIÓN . VÓMITOS .ALUCINACIONES VISUALES (MICROZOOPSIAS) .HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA .TEMBLOR .DESHIDRATACIÓN.INSOMNIO DE CONCILIACIÓN ? SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS: .DESORIENTACIÓN TEMPORO-ESPACIAL .ANSIEDAD .INQUIETUD.CONVULSIONES (A VECES) ALUCINOSIS ALCOHÓLICA: 76 .NÁUSEAS. HTA. DEPRIVATIVAS) DELIRIUM TREMENS: ? ENCEFALOPATÍA POR CONSUMO PROLONGADO ? APARICIÓN ENTRE 2 Y 4 DÍAS DESPUÉS DE SUPRIMIR LA INGESTA ? SÍNTOMAS PREVIOS: . ? AGITACIÓN ? CONFUSIÓN ? DESORIENTACIÓN ? PATOLOGÍA BASE DE TIPO EPILÉPTICO E HISTRIÓNICO ABSTINENCIA: REDUCCIÓN O SUPRESIÓN DE UNA INGESTA MANTENIDA TEMBLOR DE MANOS. FIEBRE .DELIRIO OCUPACIONAL .

FALSOS RECONOCIMIENTOS 6. DE KORSAKOFF) ? CUADRO TERMINAL TRAS LARGO Y ABUNDANTE CONSUMO ? SE CONSIDERA ASOCIADO A AFECTACIÓN DE LOS CIRCUITOS HIPOCAMPO – MAMILO – TALÁMICOS ? RELACIONADO CON ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE ? SÍNTOMAS PRINCIPALES : .CONCENTRACIÓN DE ALCOHOL EN SANGRE .-TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE ALCOHOL 77 .PERDIDA DE CONTROL DEL CONSUMO DELTA: -EXISTE TOLERANCIA.REPERCUSIONES ORGANICAS DEL HÁBITO .NO EXISTE DEPENDENCIA GAMMA: .- EVIDENCIA DE CONSUMO PROLONGADO DE ALCOHOL ALUCINACIONES ESPECIALMENTE AUDITIVAS CON EMOCIONAL ACORDE NO ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DURACIÓN DE VARIAS SEMANAS RESPUESTA TRASTORNO DELIRANTE ALCOHÓLICO: EVIDENCIA DE CONSUMO IDEAS DELIRANTES. ESPECIALMENTE DE CELOS POSIBLE INFLUENCIA DE LA IMPOTENCIA SEXUAL DEL ALCOHÓLICO EN EL DESARROLLO DEL DELIRIO.AUMENTO DE VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) 7.GGT.AMNESIA DE FIJACIÓN .CONFABULACIONES . ENCEFALOPATÍA ALCOHÓLICA: (E.-TIPOS DE ALCOHÓLICOS ALFA: -EL ALCOHOLISMO ES CONSECUENCIA DE OTRA PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA BETA: .COCIENTE GOT/GPT MAYOR DE 1 . DEPENDENCIA FÍSICA Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA -EL CONTROL SOBRE LA CANTIDAD INGERIDA NO ESTA ALTERADO EPSYLON: -ALCOHOLICO PERIÓDICO O DIPSOMANÍACO -POLINEURITIS 8.AUMENTO DE TRANSFERRINA DEFICIENTE EN CARBOHIDRATOS (SE ALTERA CON CONSUMOS SUPERIORES A 80 GR/D) INDIRECTOS: .-MARCADORES BIOLÓGICOS DIRECTOS: . GOT Y GPT .

VÓMITOS. CALOR.BZD DE VIDA MEDIA LARGA (SALVO EN HEPATOPATIA GRAVE) .SEDANTES . FARMACOS AVERSIVOS .ANTICONVULSIONANTES 9.HOSPITALIZAR AL PACIENTE . INTOXICACIÓN: ? INTOXICACIONES MENORES DE 200mg/100ml.SÍ ASOCIACION A OPIÁCEOS: NALOXONA SÍNDROME DE ABSTINENCIA: .TIAPRIDE . ? CON EL CONSUMO REPETIDO.APORTE DE GLUCOSA . TAQUICARDIA.VITAMINOTERAPIA B1. 10. B6 .ADECUADO CONTROL HIDROELECTROLÍTICO . NO REQUIEREN TRATAMIENTO ESPECIAL ? SI HAY RIESGO DE COMA ETÍLICO: . EL ORGANISMO APRENDE A PREDECIR CUANDO SE VA A CONSUMIR ALCOHOL POR MEDIO DE SEÑALES CONDICIONADAS QUE AVISAN: SINTOMAS ANSIOSOS Y DISFÓRICOS ? EL ACAMPROSATO BLOQUEA EL EFECTO DEL EXCESO DE GLUTAMATO IMPIDIENDO QUE SE PRODUZCAN ESAS SENSACIONES.HIDRATACIÓN ABUNDANTE .SÍ INTOXICACIÓN IDIOSINCRÁSICA: DIAZEPAN O NEUROLÉPTICO PARA CONTROLAR LA AGRESIVIDAD. NÁUSEAS.- ACEPTACIÓN POR PARTE DEL PACIENTE DE TRATAMIENTO MOSTRAR AL PACIENTE LA RELACIÓN ENTRE SUS PROBLEMAS Y EL ALCOHOL INGRESAR AL PACIENTE CUANDO PUEDAN SURGIR COMPLICACIONES GRAVES.DISULFIRAN Y CIANAMIDA CALCICA: ? INHIBEN LA ALDEHIDO DH HEPATICA Y ORIGINAN LA ACUMULACIÓN DE ACETALDEHIDO ? CON EL ALCOHOL ORIGINAN SINTOMAS COMO RUBOR.REPOSICION VITAMÍNICA .-TRATAMIENTO DEL HÁBITO ? FÁRMACOS QUE DISMINUYEN EL DESEO Y LA COMPULSIÓN: NALTREXONA ? EL ALCOHOL AUMENTA LA ACTIVIDAD DEL SISTEMA OPIOIDE ? AUMENTA LA ACTIVIDAD DOPAMINÉRGICA ? LA NALTREXONA BLOQUEA LA HIPERACTIVIDAD OPIOIDE Y DISMINUYE EL DESEO DE CONSUMIR. COLAPSO CARDIO CIRCULATORIO. .CLORMETIAZOL . ACAMPROSATO: ? EL ALCOHOL DISMINUYE LA ACTIVIDAD GLUTAMATERGICA QUE ES EXCITANTE.-TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 78 .SÍ ASOCIACION A BZD: FLUMACENIL .

1 copita de Jerez) Niveles peligrosos son 50 U/sem ? y 35 U/sem ? . a pesar de los efectos perjudiciales. Dependencia : síndrome que incluye abstinencia. incluso niveles bajos de alcohol pueden ser beneficiosos frente a la enfermedad coronaria. como ie una copa de vino.Presencia de tolerancia con aumento progresivo de la dosis. NIVEL SEGURO DE CONSUMO DE ALCOHOL No existe una relación directa entre consumo de alcohol y efectos perjudiciales. Consumo de alcohol en la población Es bastante difícil de valorar debido a que la gente suele mentir bastante. 0. mental o social producido por un consumo excesivo de alcohol. Se consideran niveles seguros hasta a 21 unidades/sem ? y 14 unidades/sem ? (1 unidad=8 g. pero no necesariamente dependencia.Problemas para dejar de tomar la sustancia o limitar la cantidad ingerida. físicos o sociales. Entre los seguros y los peligrosos se encuentran los niveles arriesgados .- TECNICAS COGNITIVOS-CONDUCTUALES GRUPOS DE AUTOAYUDA ACTITUD DEL MEDICO DE CABECERA 19. Tolerancia : estado en el que la administración repetir de la sustancia conduce a un menor efecto. En líneas generales. Factores asociados con alto consumo de alcohol 79 . 5. Nosotros nos referiremos a tanto estos dos como la dependencia alcohólica bajo el epígrafe de problemas con el alcohol. Actualmente estaba aumentando el consumo de alcohol en mujeres jóvenes debido al cambio de roles sociales. 4.Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones en favor de el consumo de la sustancia debido al tiempo empleado en conseguirla o en recuperarse de sus efectos.6 l de cerveza. Problemas con la bebida significa que ha producido daños mentales. PROBLEMAS DERIVADOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL TERMINOLOGÍA El término alcoholismo es muy ambiguo por ello clínicamente se prefieren utilizar los siguientes términos: Consumo perjudicial de alcohol es cuando el patrón de consumo ha causado daños físicos o mentales al consumidor. Sus características dependen del tipo de sustancia. 6.Deseo intenso o compulsión a consumir la sustancia. en ocasiones tolerancia y otros datos como consumo persistente. el consumo peligroso ocupa aprox el 7% y arriesgado el 20%. Puede que siga cons umiendo para evitar la aparición de los síntomas de abstinencia. Se denomina Síndrome de Dependencia si cumple 3 o + en el último año: 1. Consumo peligroso es cuando aumenta el riesgo de daños futuros. En una misma persona pueden coexistir el consumo perjudicial y el consumo peligroso. 2. Nosotros consideraremos en este capítulo los arriesgados como peligrosos. Discapacidad relacionada con el alcohol alude a cualquier daño físico. De ser tanto física como psicológica.Cuadro fisiológico de abstinencia cuando se ha disminuido o suspendido el consumo.Sigue consumiendo a pesar de los evidentes perjuicios que esto le ocasionó. 3. DEPENDENCIA DEL ALCOHOL El consumo de sustancias puede seguirse de problemas debido a: Intoxicación: efectos psicológicos y físicos que desaparecen cuando la sustancia es eliminado Abstinencia : síntomas y signos que surgen tras la supresión o disminución del consumo de la sustancia.

Teratogenia : el consumo de alcohol durante el embarazo puede producir el síndrome alcohólico fetal. Factores de personalidad. y cuando son frecuentes ya indican excesivo consumo habitual. Por ello se aconseja la abstinencia de a alcohol durante toda la gestación. También trastornos neuropsiquiátricos. 2. Efectos físicos: Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes gastritis y un curso. Contradictorios. Efectos neuropsiquiátricos: cuatro grandes grupos 1. Más frecuente en ? jóvenes de 25-30 años. Si son prolongado indican consumo excesivo continuo. Si es inaceptable para la paciente. Consumo crónico.Formas anormales de intoxicaciones: independientemente de la borrachera habitual el consumo continuado de cantidades peligrosas puede producir dos síndromes: Amnesia lacunar (backout): pérdida de memoria para los acontecimientos que ocurrieron durante la intoxicación. actores.Problemas tóxicos y nutricionales: Wernicke. Factores genéticos. carcinoma esofágico y para uretritis. Por efecto tóxico directo sobre los tejidos. 80 .Abstinencia 3. hepatopatía. Si existe puede producir graves síndromes de abstinencia. La demencia alcohólica puede surgir tras prolongadas ingestas excesivas. demencia. hemocromatosis. degeneración cerebelosa y epilepsia. Podría deberse a factores ambientales. ejecutivos). pero no existe una evidencia firme de esta asociación. Actualmente está aumentando el consumo en jóvenes de 15-16 y cada vez más ? . MCP. Generalmente con deterioro ge neral y aumento de riesgo de infecciones. lo que sugiere que la disminución de masa cerebral no es sólo por pérdida neuronal. psicológicos y sociales.Nivel de consumo en la población. Esto es debido a que el consumo de alcohol sigue una distribución normal. junto con aumento de riesgo de accidentes y alteración del orden público. Esto tiene interés terapéutico pq empleando medidas generales sobre la población podemos disminuir el numero de personas con consumos peligrosos.Trastornos psiquiátricos asociados Trastorno depresivo. Otros : anemia. Profesión. No se conoce exactamente la cantidad de alcohol que es necesario ingerir. Dependencia. Por todo esto la tasa de mortalidad global aumenta x2 en sujetos que consumen niveles peligrosos. Intoxicación idiosincrasica (borrachera patológica): marcado cambio de conducta (a menudo con conducta agresiva) a los pocos minutos de beber cantidades que en CN no producirían una intoxicación en la mayoría de la gente. Cuanto más alto sea el consumo medio en una población mayor será el número de individuos que beben cantidades peligrosas. no por un grupo que beba mucho resulta una media alta. Korsakoff y Demencia alcohólica. Puede conducir a una dieta insuficiente junto con déficit de proteínas y vitaminas del grupo B. Existe aumento de los ventrículos y ensanchamiento de los surcos en el TAC. Es importante ver la secuencia temporal: si la depresión conduce al alcohol o el alcohol produce depresión. evitarlo en la medida de lo posible en el primer trimestre y reducirlo en el segundo y tercero. Las causas no están claras. Ansiedad e impulsividad son señaladas por la experiencia clínica. más frecuentemente si se encuentran en puestos laborales altos. hipoglucemia episódica. Existe mayor consumo en aquellas profesiones con fácil acceso al alcohol y aque llas profesiones asociadas con la bebida social (vendedores. Aumenta por diez el riesgo de morir por cirrosis. EFECTOS PERJUDICIALES DEL ALCOHOL Puede producir tres tipos: físicos. Pueden presentarse tanto en sujetos dependientes como lo dependientes los mecanismos son: Intoxicación. Tras la abstinencia prolongada existe cierta mejoría. Trastornos de SNC: neuropatía periférica. 4. Edad y sexo. Puede ocurrir sin consumo habitual.

empeorando por la noche. Las alucinaciones son típicamente visuales y a menudo amenazantes. escaso rendimiento laboral y frecuentes bajas por enfermedad de desempleo. Son características la deshidratación y las alteraciones electrolíticas Suele durar 3-4 días. o solo pequeños fragmentos. Alucinaciones auditivas molestas. Investigar también la secuencia temporal. alteraciones vegetativas e insomnio. Delirium tremens: Forma grave del síndrome de abstinencia que ocurre cuando el sujeto padece una dependencia física. Alucinosis alcohólica: raro. Síndrome de abstinencia alcohólica: Es característico que los síntomas aparezcan al levantarse por la disminución de los niveles la asmáticos de alcohol que ocurren mientras duerme. piernas y tronco. Conducta suicida: hasta un 16-20% de suicidios consumados en grandes bebedores. Celotipia: complicación rara pero grave. Alucinaciones transitorias visuales y auditivas: generalmente en la abstinencia. Características especiales : temblor grosero de manos (que da nombre al trastorno). En su forma crónica hay que hacer el DD con un trastorno esquizofrénico primario. desorientación en tiempo y espacio. generalmente de voces amenazantes. Pueden aparecer también auditivas y táctiles. pueden durar varios días. El paciente no puede estarse quieto.Síntomas de ansiedad: muy frecuentes especialmente durante la abstinencia parcial. Esta agitado y se asusta fácilmente. Cambios en la personalidad: frecuentemente egocentrismo. y declive generalizado en las pautas habituales de conducta como honestidad y responsabilidad. síntomas que se alivian rápidamente si toma alcohol. Tanto por efecto directo como por problemas con la pareja. y su duración es variable. falta de consideración. Como sólo puede evitar la abstinencia bebiendo más (consumo para aliviar síntomas ). Puede aparecer cuando sigue bebiendo o cuando ha disminuido el consumo. Es más frecuente la suspicacia (no delirante) hacia la pareja. con un nivel de conciencia normal. problemas de conducta con los hijos. muchos beben al levantarse. ilusiones y alucinaciones. terminando en un sueño profundo y prolongado del que el sujeto se despierta sin recordar nada. Además se caracteriza por un patrón de consumo estereotipado : beben regularmente a diferencia del bebedor normal 81 . al cabo de unas 48 horas puede desarrollarse el delirium tremens . Y se caracteriza por: Características comunes a todos los delirium: disminución del nivel de conciencia. Son frecuentes las náuseas y sudoración profusa. sino. considerando este dato en la mayoría de las culturas como diagnóstico de dependencia. Según progresa el síndrome pueden aparecer ilusiones y alucinaciones durante breves periodos de tiempo Posteriormente pueden aparecer crisis epilépticas y finalmente. (Ver tratamiento con otros delirios) Síndrome de dependencia alcohólica Sus características generales han sido descritas anteriormente. sin el resto de características del delirium tremens ni de la alucinosis alcohólica. Efectos sociales: Violencia familiar. alteración de la memoria reciente. Pueden seguirse de interpretaciones delirantes con cuadros que recuerdan a la esquizofrenia. emborrachándose con pocas bebidas. Puede aparecer fiebre. Disfunción sexual: con disfunción eréctil o eyaculación retardada. El síntoma más precoz y frecuente ese el temblor agudo en las manos. con miedo de cruzar la calle y mirar a la gente. Algunos llegan a discutir en voz alta. accidentes de tráfico y problemas legales por alteración del orden público y delitos menores. miedo y agitación. Una característica específica es que en estadios finales desaparece la tolerancia por hepatopatía.

pero no diferencia si episodio único o crónico). con la ventaja de que no se normalizan hasta pasadas unas semanas del ultimo episodio de consumo excesivo. sino que también sirve para ayudar al paciente a reconocer la magnitud y gravedad de su problema. Podemos lograr una disminución del consumo de varias formas: . El lugar óptimo es el médico de cabecera y hospitalario (10-30% de los pacientes ingresados en hospitales tienen problemas con el alcohol. ¿como se encuentra el paciente tras uno o dos días sin beber? Preguntar por la vida familiar y laboral. con S=84% y E=90% y verosimilitud de 8.. Identificación del consumo peligroso: es muy importante identificarlos precozmente ya que facilita la eficacia de el tratamiento. Por ello el tratamiento será individualizado dependiendo de la cantidad que consuma.problemas legales . el dependiente bebe a intervalos regulares para aliviar o evitar los síntomas. o pruebas de laboratorio : Concentración plasmática de alcohol mediante el test del aliento (la mas directa.que varía sus ingestas según los días. El interrogatorio no sólo nos sirve para la detección del problema. la existencia de dependencia y otros trastornos relacionados. Una vez instaurado el síndrome progresa de modo constante a no ser que deje de beber o consiga controlarse.restringiendo quien puede comprar alcohol . es muy probable que recaiga rápidamente volviendo a su patrón de consumo en pocos días (reinstauración tras abstinencia). pero solo es valorable en ? ). PREVENCIÓN Estrategias dirigidas a la población El consumo medio de la población predice el número de sujetos que tienen problemas con el alcohol. imponiendo límites de venta en las tiendas .con programas de educación para la salud dirigidos especialmente a los escolares Estrategias individuales Se centran en identificar a los individuos con consumos peligrosos y arriesgados.absentismo laboral o mal rendimiento escolar . Si se excluyen otras causas.controlando la venta de alcohol. e intentar disminuir o evitar los daños relacionados con el alcohol. Si de las preguntas generales se sospecha posibilidad de problema con el alcohol realizar un interrogatorio más detallado: ¿cuánto alcohol bebe el paciente en un día típico en el que bebe?. Para poder conseguir la máxima cantidad de alcohol posible bebe bebidas baratas.controlando la publicidad de bebidas alcohólicas en los medios de comunicación . aumentando en servicios de urgencias y accidentados). menos S pero con E cerca del 100%.. Poner especial atención en los grupos de riesgo : .pacientes con trastornos médicos o psiquiátricos asociados habitualmente con el consumo excesivo de alcohol (ver atrás) . condición necesaria para motivarlos a controlar 82 .promulgando leyes que limiten el horario en que el alcohol esté disponible . El cuestionario CAGE es más breve.4.. Un sujeto con dependencia grave que vuelve a beber tras un periodo abstinencia. Exploración física de los trastornos médicos relacionados con el alcohol si se sospecha dependencia. Como por ejemplo en el test de identificación de trastornos asociados al consumo de alcohol. VCM (? en el 60%) y ácido urico (? en el 50%.subiendo el precio mediante impuestos . TRATAMIENTO DE EL INDIVIDUO QUE TIENE PROBLEMAS CON LA BEBIDA VALOR DE LA ENTREVISTA.problemas con los hijos del paciente Hay que hacer preguntas generales de detección o emplear cuestionarios y averiguar si existen síntomas de dependencia. Hay que preguntar a todos los pacientes el consumo semanal de alcohol. GGT (? en el 80%). Otras pruebas como registro del consumo de alcohol y.problemas conyugales y sexuales . los valores anormales de GGT y VCM sugieren fuertemente la presencia de un consumo peligroso.

y también le resulta difícil reconocer sus problemas y buscar ayuda. ya que la permite descargar sus sentimientos y obtener ayuda. sin prolongar mucho el proceso de disminución progresiva para evitar pérdida de interés. No emplearlas más de 14 días. Sin una motivación de este tipo el tratamiento suele fracasar. lo rechazarán o bien mentirán. laborales. por el riesgo de dependencia. En casos menos graves se puede realizar en casa si existe alguien que lo cuide. como el diazepam o clordiazepoxido. No utilizar neurolépticos. Si el consumo es peligroso pero no existe dependencia puede ser válido disminuir el consumo a un límite seguro siempre y cuando el paciente: . Médicos : su tasa de problemas con el alcohol es más alta que la media. Establecer objetivos asequibles respecto a: . bien en el domicilio. Conviene buscar ayuda fuera de su tarea de trabajo. Debido a que pueden ser peligrosas.manejar las dificultades prácticas . bien en el hospital.su trabajo no conlleve un riesgo para otros si debe (p. lo que dificulta el tratamiento. tanto presentes como futuras. A medida que avanza el tratamiento podemos añadir objetivos a más largo plazo centrándonos en la relaciones conyugales o nuevas formas de pasar el tiempo.no sea una mujer embarazada . PLAN DE TRATAMIENTO Revisar con el paciente : cuanto bebe. Preparar la desintoxicación: Tratamiento de enfermedades físicas o psiquiátricas urgentes. camioneros) El límite de los situaremos en las 21 U/sem para los ? y 14 ? . problemas con la ley) El paciente tiene que implicarse en la preparación del plan del tratamiento y si es posible también su pareja . pueden ser preferibles las de vida media corta.no presente complicaciones físicas graves que requieran abstinencia . Debido a que es muy difícil que le abandonen la ingesta progresivamente. preferiblemente de vida media larga. Es importante el asesoramiento individual o en grupo como ayuda para la familia. Debemos dirigirle a desvelar la magnitud del problema. Si ya han aparecido síntomas de abstinencia.AA. se suele administrar medicación que evite los síntomas de abstinencia y se va reduciendo poco a poco. Abstinencia frente al consumo controlado Es importante es decidir si el fin del tratamiento es la abstinencia total o el consumo controlado. Tratamiento de grupos especiales Mujer : les resulta difícil admitir que tienen problemas relacionados con el alcohol. desmoralización y vuelta a la bebida. Pero no todos los pacientes aceptaran este objetivo. Conviene e la pareja que esté presente. dice capacidades relacionadas con el alcohol. y que beber alcohol durante el embarazo puede conllevar riesgos para el feto. Los objetivos iniciales deben ser alcanzables a corto plazo . disminuyendo 5-10 U/sem.e. si existe dependencia. Tener en cuenta que los límites de consumo seguro son menores. Siempre hay que tener en cuenta potenciales obstáculos al tratamiento como una fácil disponibilidad de alcohol en el lugar de trabajo.establecer nuevos intereses (financieros.control de la bebida (abstinencia si el consumo es perjudicial) . La abstinencia es la elección en pacientes con consumos peligrosos con dependencia. 83 . y es mejor que evitar el clormetiazol por la dependencia cruzada y posibilidad de depresión respiratoria. por riesgo de convulsiones. pero sin hacerle sentir que se le está juzgando.resolución de problemas interpersonales . Además es menos probable que el paciente abuse de estos fármacos. especialmente al principio de del tratamiento. ya que los objetivos no realistas. conducirán al fracaso.tratamiento de los problemas médicos . la desintoxicación debe ser supervisada por del médico.la bebida. Son de elección las BDZP. y valorar reuniones en AA. Desintoxicación Cuando existe dependencia la interrupción brusca de la ingesta puede provocar síntomas de abstinencia como el delirium tremens o crisis convulsivas.

alteraciones gastrointestinales. por ello no debe emplearse en pacientes con enfermedad cardíaca reciente. No está exento de riesgos. El paciente debe llevar un registro de su consumo y de las circuns tancias de la recaída. que conducen al paciente no ingerir alcohol mientras tome el fármaco. evitar las recaídas. enrojecimiento. ansiedad. Existen organizaciones paralelas de apoyo a los cónyuges y a los hijos. Consultar las potenciales interacciones farmacológicas. y mejorar los problemas psicológicos que facilitan la aparición del problema. Debido a que los resultados en pacientes con problemas graves son malos. Tratamiento farmacológico de mantenimiento Disulfirán (antabus 100-200 mg/d). cefalea. Cuando acudir al especialista La mayoría de los problemas con el alcohol pueden tratarse en atención primaria. por la abstinencia. se harán intervenciones dirigidas a mantener la motivación. Para su ingreso requiere abstinencia. Pueden hacerse en atención primaria o en el hospital general. Los principales motivos para enviar al especialista son: Síntomas graves de abstinencia (considerarlos como urgencias) Desintoxicación programada que resulta adecuada realizarla en el hospital Complicaciones médicas o psiquiátricas que requieren la a valoración por un especialista Problemas personales o interpersonales que requieran mayor asesoramiento que el habitual Resultados del tratamiento Para la mayoría de los pacientes. Inhibe uno de los enzima que metabolizan el alcohol.Tratamiento psicológico Las intervenciones breves evaluando el consumo. Por ello debemos asegurarnos que no se ha ingerido alcohol en las últimas 12 horas. Es muy importante mantener una actitud cooperadora sin juzgar al paciente. Cabe destacar: Alcohólicos anónimos : realizan reuniones en las que confiesan repetidamente sus proble mas y culpas. Síntomas tan desagradables. ya que aceptan consejos de personas similares a ellos más fácilmente que de él médico. que produce taquicardia. sensación de ahogo. Grupos de auto-ayuda y organizaciones voluntarias Son útiles para mantener la motivación. si al recaer se afrontan las recaídas constructivamente. considerando las recaídas desde un punto de vista constructivo y seguir ofreciendo ayuda (posición privilegiada del médico de familia) En los estadios precoces del problema con la bebida es más probable encontrar datos de buen pronóstico: 84 . para tratar los problemas familiares. Además tiene efectos secundarios desagradables. La terapia de grupo que es el tratamiento más empleado en el las unidades especiales. proporcionando un apoyo muy valioso. dermatitis. las intervenciones breves son tan eficaces como los tratamientos más intensivos. ofreciendo la oportunidad de descubrir cómo evitarlas. No todos los pacientes quieren entrar. y por tener que confesar sus problemas. ideación de suicidio grave o enfermedad hepática grave. como sabor metálico persistente. Los registros son útiles. Existen también los llamados grupos sobre el alcoholismo y albergues para bebedores vagabundos.. Si no responden con intervenciones breves. Obtienen apoyo unos de los otros. teniendo el médico de familia a una situación adecuada. Se emplea como freno a una bebida impulsiva. informando sobre los peligros posibles y aconsejando acerca de los límites seguros.. impotencia y síndrome confusional. de forma que si se consume se acumula acetaldehido. pudiendo producir arritmias y parada cardiovascular. son eficaces para reducir el consumo peligroso. Suelen encontrar más facilidad el hablar con personas que han tenido experiencias similares a ellos. con planteamientos que generalmente se aceptan por el paciente. el objetivo principal debe ser la detección y el tratamiento precoz.

capacidad de entablar buenas relaciones . Problemas derivados del consumo de sustancias psicotropas Sustancia psicotropa (SP) abarca las drogas ilegales. Tipos de dependencia ¡No todos los sujetos que consumen SP desarrollan dependencia! 85 .. Opiáceos 2. los disolventes. . Es posible medir los delitos. alcohol y disolventes en menores 3.buena conciencia de enfermedad . setas con efecto psicodélico. Consumo va en aumento.familia dispuesta a ayudar . relacionados con drogas. .Vulnerabilidad individual: Falta de recursos personales para enfrentarse a problemas de la vida. dando un cierto status dentro del grupo. Disolventes orgánicos Consumo perjudicial es el que debe tratar el médico para evitar los efectos nocivos de las sustancias psicotropas y evitar la dependencia. Ansiolíticos e hipnóticos 3. Propiedades farmacológicas (ver más adelante) 2. Factores personales: Determinan por qué un sujeto con acceso a la droga la consume de forma perjudicial y otro en igual situación no lo hace. mientras que en otros grupos sociales ignora e incluso estimula el consumo.Ambiente familiar desestructurado 4. . aunq ue hay algunas perjudiciales que son legales como la nicotina. además de nicotina. Alucinógenos 5. Estimulantes 4. principalmente para adultos (nicotina.Adquisición ilegal. Consumo ilegal afecta a la mayoría de las SP.. Manifestación frecuente en la adolescencia.Adquisición legal..habilidad para posponer gratificaciones 20. afecta a la mayoría de las drogas. Cannabis 6.. Causas del consumo perjudicial de SP 1.adecuado control de impulsos . Epidemiología Imposible de recoger datos fiables del consumo de SP porque en general su posesión es ilegal y son socialmente inaceptables. 21 y 22. alcohol. consultas.fuerte motivación . Presión social que en unos grupos protege mediante un sentimiento común de rechazo del consumo y voluntad de ayuda a los afectados. . Existen 6 grupos de sustancias: 1. En Gran Bretaña el 25% adolescentes ha consumido SP antes de los 16 años. fallecimientos.trabajo estable . disolventes) .Receta médica (BZD) .. Disponibilidad de la SP: Generalmente está limitada la disponibilidad y hay 3 formas de obtenerla: .

manga larga para no enseñar el antebrazo . Mayoría de SP se detectan en orina.Sujeto no confiesa dependencia.Cambios de conducta: Absentismo laboral o escolar descuido del aseo personal. Procesar muestras lo antes posible indicando el tiempo desde la última dosis y pedir análisis de un amplio espectro de sustancias sospechosas incluyendo las pautadas en tto.Hepatitis B. 86 .Dx en contexto del tto de otra enfermedad no asociada al consumo Es muy frecuente que el sujeto dependiente trate de engañar al médico respecto al tipo y cantidad de SP que consume y que trate de que le receten más sustancia para su consumo o venta. problemas familiares.Factores cognitivos: El sujeto desarrolla miedo a los síntomas de dependencia física y se angustia. Efectos perjudiciales del consumo de SP 1..Signos físicos de administración iv: marcas pinchazo en fosa antecubital. Método de administración => Problemas 2º a la administración iv: Especialmente usado en opiáceos para obtener efecto rápido e intenso. C y D 3.. . cicatrices de abscesos antiguos.Sujeto admite dependencia a una sustancia . Efectos locales: . excepto LSD. Anamnesis: . Propiedades tóxicas de la sustancia (ver más adelante) 2. Por eso es importante confrontar al enfermo con otros médicos para descubrir engaños. Consecuencias sociales: a) Intoxicación crónica altera la conducta dando: dificultades laborales y desempleo. trombosis venosa. HIV.Lesión arterial Efectos generales: . Diagnóstico Importante realizar Dx precoz.Condicionamiento: Algunos síntomas de abstinencia s e convierten en respuesta condicionada Ej ansiedad . . . pero también en barbitúricos.Sujetos que acuden por complicaciones de su adicción: sobredosis. cuando aún hay poca tolerancia. conducta delictiva.La propia de cada sustancia o del síndrome de abstinencia respectivo .. sínt... prostitución Laboratorio Confirmar el Dx siempre que sea posible. anfetas. accidentes. . de abstinencia. pero solicita analgésicos opioides por dolor o hipnóticos potentes . c) Subcultura de la droga: Individuo previamente normal entra en grupos culturales de adictos dedicados a actividades delictivas y antisociales. conducta menos establecida y menos complicaciones de la administración iv.. Clínica: .Trombosis venosas . Por eso es importante tranquilizar al adicto.HIV . descuido de los hijos. b) Necesidad de dinero para la droga: Conducta delictiva y en las mujeres también prostitución.Endocarditis bacteriana . Dependencia psicológica: Explicable por: .Infección del punto de inyección . accidentes de tráfico.Dependencia farmacológica: Cambios fisiológicos causados por alteración de los receptores de la sustancia y otros mecanismos celulares. Puede aparecer con facilidad y rapidez (opiáceos y nicotina) o ser improbable y lenta (cannabis y alucinógenos).

.. sino evitar sus complicaciones. carencia de alternativas de ocio. discotecas. Con opiáceos y BZD se empieza sustituyendo la sustancia por un compuesto similar de t1/2 más larga para que los síntomas de abstinencia sean menos agudos. pobreza. Establecer objetivos asequibles respecto a: ? Abstinencia de drogas ? Romper cultura de la droga ? Afrontar problemas personales y sociales ? Establecer nuevos intereses que llenen el espacio que ocupaba la droga 4. Importante el apoyo psicológico para tranquilizar al paciente. principalmente en colegios. Se ha demostrado que esta estrategia es poco eficaz y en el caso de algunas campañas publicitarias incluso incrementa el consumo. Programas de mantenimiento Administración continuada de una sustancia (generalmente opioides) a un individuo que no quiere la abstinencia.. Planificar atención a largo plazo ? Asesoramiento individual o en grupo ? Ayuda a la familia 5. que pueden ser mucho más graves que la dependencia en sí: HIV.Prevención Hay 2 estrategias básicas: 1.sociales y psicológicos ? Recursos y problemas personales y sociales del paciente ? Voluntad de cambiar de hábito 2.. hepatitis B. Reducir el consumo ? Limitar la disponibilidad ? Educación para la salud.la droga . ? Preservativos gratuitos Tratamiento y rehabilitación 1.. Abstinencia a la sustancia Cuando dependencia grave o riesgo de síntomas de abstinencia peligrosos (crisis comiciales en abstinencia a barbitúricos) se realizará en hospital. vía de administración y existencia de dependencia ? Informar sobre los riesgos del consumo continuado.la administración iv . Estrategia de reducción de daños Controvertida porque no pretende frenar el consumo de drogas. Es más eficaz si lo explica un ex-drogadicto que si lo hace un médico ? Programas de intercambio de jeringas y agujas por material usado ? Recetar fármacos de mantenimiento por vo.. Reducir dosis en un periodo de 1-3 semanas. ? Informar sobre riesgos de la administración parenteral. sino de forma ambulatoria bajo estrecha supervisión. Minimiza el daño mediante: 87 . respecto a: . ? Campañas en medios de comunicación ? Intervención sobre las causas sociales: paro. a la vez que se le ayuda con sus problemas sociales y se le insiste para que acepte la abstinencia. Preparar la desintoxicación y tratar las complicaciones médicas o psiquiátricas urgentes 3.. C y D. Para evitar su consumo iv... Revisar con el enfermo: ? Tipo y cantidad de droga. 2.

Elimina necesidad de conseguir drogas, reduciendo así la conducta delictiva Acaba la administración iv, evitando las complicaciones de esta Ayudas sociales y psicológicas facilitan que el sujeto se decida a dejar la droga Por desgracia no siempre es eficaz y hay muchos heroinómanos que siguen consumiendo droga además de la metadona. ? ? ? Rehabilitación Ayuda para rehacer relaciones sociales y encontrar trabajo. Los casos graves pueden beneficiarse de tratamiento en una comunidad terapéutica, los leves deben recibir tto psicológico similar al del alcoholismo. (pág273)

Efectos y consumo perjudicial de sustancias específicas Opiáceos
Morfina, heroína, codeína y analgésicos sintéticos como petidina y metadona => efecto euforizante. Efectos secundarios: analgesia, depresión respiratoria, estreñimiento, anorexia y pérdida de la líbido. Administración es por vo, iv o inhalada (fumada). La más frecuente es heroína que tiene potente efecto euforizante y da dependencia rápidamente, especialmente la forma iv. Tolerancia Aparece rápido haciendo aumentar dosis de droga. Pérdida de tolerancia es fenómeno que ocurre al interrumpir el consumo, lo cual hace que al dar la droga tras periodo de abstinencia, la respuesta sea para una misma dosis muchísimo más fuerte que antes de la abstinencia. Esto implica un grave riesgo de sobredosis con depresión respiratoria. Síntomas de abstinencia - deseo intenso de consumir droga - calambres abdominales - inquietud e insomnio - vómitos y diarrea - mioartralgias - midriasis - lagrimeo y rinorrea - taquicardia - sudor y piloerección - mal control térmico Aparecen en heroína a las 6h de la última dosis y alcanzan su máximo a las 36-48h para luego desaparecer. Muy molestos, pero raramente peligrosos. Pronóstico A los 7 años sólo 25-30% son abstinentes, frente a un 10-20% fallecidos por la droga. La muerte ocurre por sobredosis, a menudo en relación a pérdida de tolerancia, o por complicaciones de la dependencia como el HIV. La abstinencia se suele lograr en casos en que se consiguen cambios en las circunstancias vitales. Ej nueva relación Embarazo y dependencia a opiáceos RN de madre dependiente tiene riesgo de: CIR, prematuridad y sínd de abstinencia. Este último cursa con irritabilidad, temblor y llanto muy agudo, suele aparecer a los pocos días de nacer, dependiendo de la t1/2 de las SP. Existen efectos tardíos, como hiperactividad y falta de persistencia, que pueden deberse a la abstinencia 0o también al ambiente familiar inadecuado. Tratamiento de la dependencia a opiáceos Tto agudo: El heroinómano puede acudir al médico en 3 tipos de urgencia:

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1. Buscando la prescripción de fármacos para paliar sus síntomas de abstinencia, puede pedirlos directamente o fingir dolor. No deben administrarse analgésicos opioides a estos enfermos, pues si bien los síntomas de abstinencia generan un gran malestar, no son peligrosos para un individuo sano. 2. Sobredosis: El paciente presenta miosis y una depresión respiratoria potencialmente fatal. 3. Complicaciones agudas de la inyección iv: Infección local aguda y necrosis del punto de inyección, Infecciones de otros órganos (hígado y corazón) Abstinencias programada: desintoxicación Cuando el consumo es muy alto la desintoxicación debe ser en el hospital. Es difícil estimar lo que consume el enfermo, porque miente y además la droga suele estar adulterada, por lo que es aconsejable consultar a un especialista en dependencia a drogas. Inicialmente se sustituye la heroína por metadona ,que es un opiáceo de t1/2 larga, empezando a 1020 mg/d e incrementando la dosis progresivamente hasta que se alcanza el punto en que no hay signos de intoxicación y tampoco de abstinencia, generalmente 40-60 mg/d. Después retirar la metadona bajando 1/4 de la dosis cada 2-3 días, aunque a veces hay que ir más despacio si aparece síndrome de abstinencia. Hay que acordar una pauta de desintoxicación con el paciente que este debe cumplir como un contrato. Realizar análisis de orina semanalmente tras la desintoxicación para verificar la abstinencia. Prescripción continua: mantenimiento Administrar diariamente metadona en una preparación líquida oral que no pueda ser inyectada. Puede ser útil el consejo de un especialista para determinar la dosis correcta. Existen fármacos de t1/2 más larga que pueden ser más efectivos y no requieren administrarse a diario: buprenorfina y levo-alfa-acetil- metadol (LAAM). Rehabilitación Según lo expuesto antes Resultados 90% consiguen la abstinencia, pero 50% recaen.

Ansiolíticos e hipnóticos
Barbitúricos son los más peligrosos de este grupo. Las BZD son lo s más usados. Otros:clormetiazol y glutetimida. a) Barbitúricos: (barbital, pentotal sódico) Administración por vo o iv pudiendo dar esta última flebitis, úlceras y gangrena. Hay dos grupos de dependencia, personas mayores que recibieron barbitúricos cuando estos aún se usaban como hipnóticos y consumo ilegal en jóvenes. Síntomas de intoxicación semejan a los del alcohol: - disartria - incoherencia - somnolencia - estado de ánimo deprimido - aspecto sucio y desnutrido en jóvenes - nistagmo es útil en el Dx Aparecen en análisis de orina, en plasma sólo se miden en la intoxicación aguda. Tolerancia Más lena que en opiáceos y es mayor para los efectos psicológicos que para los físicos, lo cual incrementa el riesgo de sobredosis fatal. Abstinencia Síndrome de abstinencia recuerda al del alcohol, con un alto riesgo de convulsiones, pudiendo aparecer hasta días después en barbitúricos de t1/2 larga.
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Comienzo con ansiedad, inquietud, alteraciones del sueño, náuseas y anorexia. Después aparecen temblor, desorientación, alucinaciones, hipotensión, fiebre, vómitos y crisis convulsivas. Tto Basado en la abstinencia, debe ser con paciente ingresado, salvo que se tenga la certeza de que consume dosis baja y no hay antecedentes familiares de convulsiones. b) Benzodiacepinas (BZD ) Síntomas de intoxicación similares a los de barbitúricos. Tolerancia y dependencia aparecen cuando hay consumo prolongado, el límite de seguridad se considera en 6-8 semanas. Abstinencia: - Irritabilidad - temblores - Ansiedad - sudoración - alteraciones del sueño - palpitaciones - náusea - cefalea - aumento de la capacidad perceptiva - mialgias Convulsiones si consumo a dosis alta. Abstinencia programada a BZD Reducir la dosis poco a poco. Sustituir la BZD de t1/2 corta (lorazepam) por otra de t1/2 larga (diazepam) a dosis equivalente antes de iniciar la abstinencia para reducir sus síntomas. Reducir la dosis progresivamente, 10% cada 2 semanas, más despacio si síntomas de abstinencia. Puede ser necesario recurrir a preparaciones líquidas de diazepam o nitrazepam para dar dosis más pequeñas que las de las pastillas comercializadas. Técnicas de manejo de la ansiedad (pág 372-3) ayudan a soportar la abstinencia y reducen necesidad de ansiolíticos en crisis de ansiedad futuras. Grupos de autoayuda como apoyo durante la abstinencia.

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Drogas estimulantes
Sulfato de anfetamina consumido por vo (speed) o iv. Base libre de anfetamina calentando lo anterior para fumarlo (ice), tiene absorción rápida. Clorhidrato de cocaína se esnifa o inyecta iv Base libre de cocaína (crack) se fuma dando efecto rápido e intenso Éxtasis (3,4-metilendioximetanfetamina: MDMA) por vo causa intenso bienestar y gran energía. Estas drogas tienen efecto simpaticomimético por diversos mecanismos: ago ? adrenérgico y dopaminérgico, inducen secreción de NA y DA, inhiben recaptación presináptica de catecolaminas,... Síntomas del consumo: - Humor expansivo, hiperactividad, locuacidad, insomnio y anorexia. - Simpático: taquicardia, sequedad mucosas, HTA, a dosis altas: arritmias y shock CV. Hay midriasis al revés que con opiáceos! - Hiperactivadad da hipertermia y deshidratación, pero también puede haber una polidipsia compensadora con intoxicación hídrica. - Sensación de tener insectos bajo la piel: formicación El consumo prolongado a dosis altas puede dar trastornos de percepción y pensamiento ? Psicosis paranoide, especialmente con anfetaminas, se parece a la esquizofrenia paranoide con delirios de persecución, alucinaciones auditivas y visuales y a veces conducta agresiva. Cede tras 1-2 semanas de abstinencia, si no es así habrá que descartar una esquizofrenia ? Depresión Puede que el éxtasis sea neurotóxico cuando se consume con frecuencia. ? ? ? ? ? Tolerancia tarda en aparecer y es leve. Síndrome de abstinencia es muy molesto y cursa con decaimiento y bajo estado de ánimo.
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Los síntomas paranoides se pueden controlar con un ansiolítico. y convulsiones Las complicaciones graves son crisis adrenérgicas con: ICC. Evitar clorpromacina. expectativas del individuo y ambiente que le rodea. que no se sabe si es causa o consecuencia del consumo exagerado. pero aquellos con efecto anticolinérgico como la clorpromazina no deben usarse si se han tomado sustancias anticolinérgicas como la fenciclidina o el benzohexol.enrojecimiento conjuntival. Cannabis Productos de la “Cannabis sativa”: marihuana (hierba). Tto con haloperidol o diazepam.mayor disfrute de experiencias estéticas .fusión y movimiento de objetos . 91 . . que igual que la PCP tiene efecto anticolinérgico.sustancias naturales producidas por algunas setas .No síndrome abstinencia . tanto euforia como disforia. Flashbacks son recurrencias de las experiencias vividas durante la intoxicación que aparecen semanas o meses después de cesar el consumo. aunque pueden recurrir varias veces antes de desaparecer. Alucinógenos . Consumo ilegal pero frecuente en mayoría de los países occidentales.distorsión de percepción tiempo y espacio . Efectos del cannabis varían en función de dosis. potencia el estado de ánimo previo al consumo. ACVA e hipertermia mg. Requieren tranquilizar al enfermo y dar ansiolíticos.Dependencia psicológica.observación y dar clorpromacina u otro antipsicóticos si síntomas persisten más de 1 semana. pero también aterradoras dando una conducta impredecible y peligrosa.interrumpir el consumo . Al igual que el alcohol. Pueden ser experiencias agradables.sinestesias entre modalidades sensitivas (“ver” sonidos) . alucinógeno sintético da intoxicaciones prolongadas y peligrosas. Tto Tranquilizar verbalmente al paciente y si es necesario para controlar las experiencias aterradoras se dan ansiolíticos: diazepam Los antipsicóticos también son eficaces.Tto de las sobredosis requiere sedación y manejo de arritmias e hipertermia. pero no física Puede aparecer psicosis aguda y transitoria. Los efectos físicos so midriasis y arritmias. resina y polen.dietilamida de ácido lisérgico (LSD) .distorsión de la imagen corporal como estar fuera de su cuerpo.paso lento del tiempo . boca seca y taquicardia . En cualquier caso el tto es igual: . Fenciclidina PCP o “polvo de ángel”.anticolinérgicos naturales y sintéticos Producen distorsión e intensificación de las percepciones sensoriales: . Cursan con: ? agitación y agresividad ? alucinaciones ? nistagmo ? HTA ? A dosis altas: ataxia rigidez musc.

Concebimos la inteligencia como capacidad para el pensamiento racional y como acumulación de datos. RETRASO MENTAL El retraso mental es una pauta conductual desviada en relación con las pautas sociales. la inteligencia se mide con tests estandarizados. multiplicada por cien). los peligros de enmascarar los puntos fuertes del individuo y la excesiva dependencia de l os resultados para planificar la educación y formar la autoestima.. La OMS destaca el aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo. La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual se basa en las manifestaciones clínicas.coma . cerebelosa Sobredosis puede ser mortal por: efecto de la sustancia. 23. decrece posteriormente. razón entre edad mental y cronológica. aerosoles. y protocolos de tests especializados desarrollados para niños pequeños. Está relacionado con la inteligencia y hay tests para su diagnóstico. según el DSM-IV.Algunos son neurotóxicos causando neuropatía periférica y alt. se estima una prevalencia del 1% de la población (difiere entre varones y mujeres) y una incidencia de 54 casos nuevos por 100. Disolventes volátiles contenidos en: pegamentos. Problemas cuando hay: consumo regular. insensibilidad a las respuestas creativas. el WISC-R de 6 a 16 años. sobredosis accidental o asfixia al inhalar la sustancia.náuseas y vómitos . Epidemiología La prevalencia e incidencia son difíciles de calcular. Terman desarrolló el concepto de cociente de inteligencia (CI. proporcionan una valoración global de valor clínico.disartria .ataxia . Intoxicación: .000 habitantes (3% de los nacimientos). sin tener en cuenta sentimientos y las emociones. El retraso mental moderado 92 . mecanismo. En la actualidad. Hay dependencia psicológica. por lo que se ha añadido a la definición de retraso mental la adaptación social. por lo que su prevalencia es elevada a estas edades. pero por su elevada mortalidad. pero la física es rara. como el WAIS. enfatizando en la resolución de problemas familiares y personales. El retraso mental grave y profundo se diagnostica a edades tempranas. diferencias comunicacionales y de lenguaje. El retraso mental. el comportamiento adaptativo al medio cultural y las pruebas psicométricas. butano. deterioro de la capacidad adaptativa y comienzo en la infancia (antes de los 18 años). La inteligencia emocional (IE) es la capacidad de comprender sentimientos en nosotros mismos y en los demás y no tiene por qué estar ausente en el retraso mental. no tiene una única causa. Psicosis transitorias en consumo crónico.desorientación . Sin embargo. en especial cuando se combinan con una evaluación de la conducta adaptativa. Tratamiento similar al del alcoholismo.alucinaciones visuales ( a menudo aterradoras) .. el Stanford-Binet IQ-Revised de 2 a 18 años o secciones de la Bayley Scales of Mental Development para niños de 2 meses a 2 años y medio.. petróleo. hace referencia a tres criterios: inteligencia por debajo del promedio (CI = 70-75 o inferior). pero están limitados por variaciones culturales. pero no refleja el funcionamiento en otras áreas. medida por pruebas estándares como la Escala de Comportamiento Adaptativo o la Escala de Madurez Social de Vineland.Disolventes orgánicos Generalmente inhalación ocasional en adolescentes. asfixia o aspiración nasogástrica del vómito. curso o pronóstico.

a menudo en la descendencia de padres retrasados (retraso «familiar»). Sin embargo. prolapso de la válvula mitral (80%). Etiopatogenia Aunque las causas del retraso mental son multifactoriales y desconocidas. de mucopolisacáridos (enfermedad de Hurler y de Hunter). de aminoácidos (fenilcetonuria. Los síntomas atribuibles a disfunción frontal pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes. compresión cervical por inestabilidad de la articulación de la primera vértebra cervical con el cráneo. braquicefalia. El cromosoma 21 contiene el gen para la ? -amiloide. El 80% de los varones presentan anomalías conductuales (hiperactividad. separación entre el primer y el segundo dedo del pie. hipotiroidismo. violencia. Entre el 20-40 % de los varones presentan características de autismo (y el 10% de los varones autistas tienen este síndrome) y 1/3 tienen anomalías neuroendocrinas 93 . sino esporádicas. anomalías gastrointestinales. articulaciones hiperextensibles y paladar ojival. con un grado de retraso mental leve (o moderado). estrabismo y cataratas). elevada incidencia de autismo). quinto dedo de la mano incurvado. Segunda causa genética de retraso mental grave y moderado. epicanto. facies con una depresión en la línea media. Síndrome de cromosoma X frágil. piel lasa en la parte dorsal del cuello. Genopatías -Defectos producidos por un único gen dominante. Hay cambios neuropatológicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer. hendiduras palpebrales oblicuas. algunos factores etiológicos son: • Factores prenatales A. El retraso mental leve se encuentra más en clases bajas. que se acumula en las placas neuríticas en Down y Alzheimer. herencia mendeliana: facomatosis (neurofibromatosis con retraso mental moderado). En países subdesarrollados aumenta la incidencia. defectos de refracción. 2. macroglosia. con lesiones neurofibrilares y placas neuríticas (en el 100% de los mayores de 30 años con trisomía 21). frecuentes malforrmaciones cardíacas. resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes). 1. de la atención y del lenguaje. esclerosis tuberosa (retraso mental progresivo. en el 80% el retraso mental es leve o grave. la sobrerrepresentación de varias anormalidades genéticas.000 varones. Incidencia de 1/1. estereotipias. Hay alteraciones neuroquímicas (pérdida de acetilcolina en el núcleo basal y de neuronas de somatostatina en corteza cerebral y pérdida de vías serotoninérgicas y noradrenérgicas). perímetro craneal grande. Síndrome de Down: trisomía del cromosoma 21. manchas en el iris. homocistinuria y enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce).tiene una incidencia elevada durante las edades escolares y desciende en la edad adulta (se adaptan socialmente y se les exige menos académicamente). El fenotipo es característico (hipotonía y hiperflexibilidad. sorderas en adultos por otitis media serosa crónica. déficit de atención y dificultad para cambiar de tema. de glúcidos (galactosemia y enfermedad de Von Gierke) y de las purinas (enfermedad de Lesch-Nyhan. Esta forma de retraso mental se asocia a una alta prevalencia de trastornos de la conducta. las alteraciones metabólicas más importantes son: lipídicas (enfermedades de Niemann-Pick. El macroorquidismo tiene una alta frecuencia. Se supone que los déficits intelectuales y adaptativos están determinados por un mecanismo «poligenético». recuerda que las fuerzas sociales pueden no ser el factor etiológico dominante. con automutilaciones graves y compulsivas). orejas pequeñas. -Déficit relacionado con varios genes: Lo más frecuente es el retraso mental idiopático. físicas y neurológicas en las personas con retraso mental leve. pero la prevalencia queda reducida por la mortalidad infantil. Presentan marcadores bioquímicos. -Errores metabólicos innatos: autosómicos recesivos. neuroangiomatosis (cursa con retraso mental moderado y angiomas en SNC) y anomalías craneales como las microcefalias. La mayoría tienen una cara dismórfica alargada. nariz aplanada en el puente. la más común y la mejor descrita. responsable del 40% del predominio masculino del retraso mental grave y profundo. Gaucher y Tay-Sachs). -Gametopatías o aberraciones cromosómicas: no son hereditarias.

Enfermedades crónicas e infecciones afectan al desarrollo del SNC fetal. polidactilia. 3. Causa de malformaciones congénitas: cardíacas. hendidura palpebral oblícua. Otras: por citomegalovirus muchos niños nacen muertos. graves alteraciones cerebrales y a veces incluso anencefalia. 5. obesidad. Cursa con mic rocefalia. enfermedades maternas. microcefalia y microftalmía y de retraso mental. Síndrome de Prader-Wili. Parece que hay una secuencia nucleótida (CGG) repetida de manera redundante. nariz. Otros factores prenatales además de las genopatías son: déficit poligénicos. • Factores ambientales Es muy importante el estado materno para el desarrollo del feto. orejas malformadas. pueden ser asintomáticas. En mujeres se observan tasas elevadas de fertilidad y embarazos múltiples. paladar hendido. orejas. 4. cuando sus células se incuban en un medio bajo de folato y timidina. gametopatías. 2. La exposición a heroína dan como resultado niños con bajo peso. polimicrogiria y cuerpo calloso poco desarrollado. cráneo elongado. La gravedad clínica parece correlacionarse con el grado de expresión citogenética. Las alteraciones laríngeas desaparecen con la edad. ambientales. En varones. Malformaciones incompatibles con la vida. 94 . o asociarse a retraso mental leve o a trastornos del aprendizaje. Pequeña deleción del cromosoma 15. que se corresponde con la localización de la secuencia del gen anormal. hipoplasia del pulgar. micrognatia. manos y pies pequeños. Son de especial importancia: 1. 4. dietéticos. hipertelorismo y micrognatia. la edad y el sexo parecen interactuar en la modificación de la penetrancia del síndrome.3 del cromosoma X. Presentan defectos de ojos. hepatoesplenomegalia y calcificaciones intracerebrales La toxoplasmosis produce retraso mental moderado o grave. Rubéola. etc. médicos. malformaciones cardíacas graves. Cuando la madre es infectada en el primer trimestre del embarazo el 10-15% de los niños resultan afectados (en el primer mes del embarazo la incidencia de afectación fetal es del 50%). retraso mental. 6. boca pequeña. Pueden tener comportamientos oposicionistas y desafiantes. microcefalia. talla pequeña. labio leporino. aunque algunas funciones adaptativas pueden mantenerse. hipogonadismo. epicanto y nariz chata. Los factores genéticos. Estas personas presentan una compulsión a comer. además de un mayor número de «localizaciones frágiles» en el q27. 3. baja implantación de las orejas. además de mayores pueden tener hiperactividad y problemas de aprendizaje.(aumento de LH y FSH. disminución de testosterona). riñón en herradura. El folato oral reduce la frecuencia de localizaciones frágiles in vivo y mejora el comportamiento y la atención cuando la administración es prepuberal. En la actualidad ha sido reemplazada por la rubéola y sobre todo por el SIDA que se transmite intraútero y produce encefalopatía. Trisomía 13. hipotonía. retraso mental y convulsiones en el primer año de vida. hendidura palpebral estrecha. Sífilis : principal causa de retraso mental por infección materna. microcefalia. Pérdida de parte del cromosoma 5. Síndrome del maullido del gato. Las exposiciones a tóxicos o iatrogénicos también causan complicaciones. otros tienen ictericia. También el herpes simple puede ser transmitido transplacentariamente produciendo microcefalia y retraso mental. cataratas. Trisomía 18. si sobreviven tienen hipertelorismo. las curvas de puntuación de inteligencia son planas y declinan después de los 10 a los 15 años. El síndrome de alcoholismo fetal comprende retraso mental y un fenotipo consistente en dismorfias faciales: hipertelorismo. se monta el segundo dedo sobre el tercero. sordera.

Retraso mental grave: CI entre 20 y 34. que de mayores tienen impulsividad y problemas de comportamiento.Retraso grave: evidente en la etapa preescolar. • Manifestaciones clínicas . Medicamentos administrados a las madres gestantes que pueden producir malformaciones y retraso mental: anticonvulsionantes. Con métodos de modificación de la conducta puede conseguirse algún logro de autocuidado. • Factores postnatales Referente a patología neurológica postnatal adquirida. No pueden comunicarse verbalmente. Clasificación y manifestaciones clínicas • Clasificación (en función del CI) Retraso mental leve: CI entre 50 y 70. • Factores perinatales Los más frecuentes e importantes son: nacimiento extremadamente prematuro. primaria o secundariamente: infección cerebral. Los niños vulnerables pueden no desarrollarse según lo esperado y confundirse con niños retrasados: . los déficits cognitivos. trastornos gestacionales. pueden conseguir un cierto nivel de éxito social y vocacional en un ambiente protegido. .Retraso moderado: diagnóstico a edades más tempranas debido a que las habilidades comunicacionales se desarrollan más lentamente. Tienen conciencia de sus limitaciones. La adicción a la cocaína aumenta prematuridad. lo que les aísla y frustra. el lenguaje de estos niños es mínimo y su desarrollo motor es escaso. quimio y radioterapia. la incapacidad para acceder al pensamiento abstracto así como su egocentrismo le pueden aislar de los niños de su edad. Retraso mental moderado: CI entre 35 y 49. enfermedad materna. litio.En ambientes empobrecidos pueden presentar retraso psicomotor.Retraso profundo: supervisión permanente. desnutrición materna extrema. Diagnóstico diferencial La persona con retraso mental desarrolla unos patrones de comportamiento desadaptados que complican el diagnóstico. De adultos pueden hablar algo y se les puede enseñar algunas capacidades de autocuidado. pueden confundirse con retraso. 95 . están gravemente limitados en su comunicación y motricidad. isoinmunización. . parálisis cerebral. y trastornos convulsivos. trastorno. pero siempre necesitarán supervisión. Necesitan cuidados constantes. Pueden progresar algo en su escolarización. Presentan problemas de lenguaje. . exposición a tóxicos y desnutrición extrema. A medida que se hace mayor.Retraso leve: puede pasar desapercibido hasta que el niño entra en el colegio. traumatismo cerebral en el nacimiento y asfixia perinatal. traumatismo craneal. enfermedad neurológica.Déficit sensoriales.perímetro craneal pequeño y síndrome de abstinencia. del lenguaje. . Retraso mental profundo: CI inferior a 20. Con supervisión pueden desarrollar trabajos y cuidar perfectamente de sí mismos. Difícil adaptación social. baja autoestima y suelen ser dependientes de los demás.

Color y textura de la piel.Los síndromes cerebrales crónicos pueden acarrear trastornos específicos de la lectura (dislexia). Suelen estar ansiosos por la posibilidad de fracasar. . impulsividad (motor. paladar ojival. que no deberán ser descalificadores. buscar estigmas del retraso mental: hipertelorismo. consanguinidad y trastornos hereditarios. antecedentes de retraso mental en familiares. represión. . extremidades y tronco. tenacidad. imagen. . atención mantenida por cortos períodos de tiempo. curiosidad y deseo de explorar lo desconocido. si existe pérdida de las funciones cognitivas y deterioro en diversas áreas. • Entrevista psiquiátrica Se tiene en cuenta su nivel madurativo real. Se explorarán sus capacidades de comunicación.Los trastornos profundos y generalizados del desarrollo a veces coexisten con retraso mental (70-75% tienen un CI <70). • Exploración física Pueden orientar acerca de la causa del retraso mental: . pero en otras áreas el desarrollo es normal. orejas pequeñas y mal implantadas. epicanto.Cara. que pueden coexistir con retraso mental. protrusión de lengua. . sentido de la realidad y capacidad de generalización. ecolalia o un funcionamiento retrasado. lenguaje receptivo y expresivo. introyección y aislamiento. tamaño del niño. opacidades corneales.Las enfermedades crónicas debilitantes pueden deprimir el funcionamiento mental en todas las áreas. distraibilidad y baja tolerancia a la frustración (observar el desarrollo en intervalos regulares de tiempo). Sin embargo. Alteraciones de la visión. no la edad cronológica. por lo que hay que ser claros y tranquilizarle acerca de los resultados. cegueras. o síndrome de Down). En niños mayores son síntomas de lesión cerebral: hiperactividad. negación. agresiva y sexual). tamaño de la glándula tiroides. y comunicación no verbal. con esquizofrenia infantil o con la enfermedad de Heller.. Se explorarán la motricidad. reflejos y movimientos involuntarios (coreoatetosis). . puente nasal plano. de la escritura (agrafias) o de la comunicación (afasia) y otras alteraciones en personas con una inteligencia normal o superior. dentición defectuosa. tolerancia a la frustración. Se explorará el ambiente sociocultural. con autismo. Un 10% tienen sordera y convulsiones frecuentes.Los retrasos del aprendizaje. Trastornos motores: anomalías del tono.Después de los 18 años. frecuencia y secuencia. confianza en sí mismo. el clima afectivo de la familia y el funcionamiento intelectual de los padres. Órganos de los sentidos.Configuración y tamaño de la cabeza (micro o hidrocefalia. distraibilidad. Al ser explorados presentan mutismo. perímetro craneal. Evaluación • Historia clínica Hay que detallar el embarazo de la madre y el parto. puede tratarse de una demencia. torpezas motoras y pobre coordinación. Bebés hipotónicos y con reflejos exagerados tienen peor pronóstico.El retraso mental grave puede confundirse con una lesión cerebral. . . cejas prominentes. producen un retraso en áreas específicas. se observa una alteración mayor del desarrollo social en cuanto a distorsión. cambios retinianos. percepción y memoria. y también las defensas utilizadas: evitación. siempre explicándoselo de acuerdo a su nivel de comprensión. 96 . • Examen neurológico 1. dificultades visoespaciales y del esquema corporal 2.

A veces se indica TC y RM (hidrocefalia. Puede ser útil la psicoterapia de grupo. Trastornos psicopatológicos en pacientes con retraso mental Cuanto más grave es el retraso mental mayor es el riesgo de padecer otros trastornos mentales. Anormalidades enzimáticas. andar de puntillas) son muy prevalentes en el retraso mental. disfóricos y deprimidos. calcificaciones (toxoplasmosis. Bayley. con intervenciones precoces. etc. porencefalia). También son frecuentes trastornos de personalidad. Los afectados de retraso mental grave tiene n un riesgo elevado de padecer autismo y trastornos profundos y generalizados del desarrollo. tumores. que pueden ser prevenidas (rubéola. existencia de psicopatología. intervención para acortar el curso y la gravedad de la enfermedad. Cariotipo.• Imagen cerebral y neurofisiología Deben hacerse radiografías craneales para ver craneosinostosis. habilidades sociales y vocacionales. . Pueden aparecer trastornos afectivos (casi en el 50%). Con EEG pueden verse hipsarritmias. baja tolerancia a la frustración. estimulación precoz. atrofia. etc. Hiperactividad.Prevención secundaria : identificación precoz de la enfermedad o factor causal. . • Pruebas de laboratorio Análisis de sangre y orina para detectar trastornos metabólicos. hipoparatiroidismo). • Evaluación psicológica Test de desarrollo para niños pequeños (Gesell. Tratamiento y asistencia Precisan tratamiento psiquiátrico adaptado al nivel intelectual. motoras. Los premios y los castigos a las conductas indeseables son las herramientas utilizadas en este tipo de terapias. angiomatosis. los retrasos leves y moderados tienen una imagen desvalorizada. etc. focos epilépticos. Prevención y diagnóstico precoz . estereotipias (aleteos. edad.Recursos educativos: entrenamiento en capacidades adaptativas. tienden al aislamiento social y son propensos a sentirse ansiosos. esclerosis tuberosa. Cattell). dilatación. déficit de atención con hiperactividad y problemas de conducta. déficit de atención. 97 . sexo. promover la educación y mejorar la asistencia pública sanitaria. consejo genético si hay antecedentes de retraso mental y el mejor nivel de vida. lesiones cerebrales. Stanford Binet y el WISC-R para mayores. Entre los factores de riesgo de aparición de conductas psicopatológicas destacan las lesiones neurológicas y síndromes genéticos. .Psicoterapias: para promover comportamientos sociales y controlar y modificar los comportamientos destructivos y agresivos. Las intervenciones terapéuticas incluyen: . Disminuyen la incidencia de retraso mental: erradicación de enfermedades que causan lesiones cerebrales.Prevención primaria : eliminarse o reducirse las condiciones que llevan al desarrollo de los trastornos asociados con el retraso mental. Respecto a los factores psicosociales.Prevención terciaria : minimizar secuelas y posibles discapacidades. baja autoestima y tendencia a la frustración. hidrocefalia. comportamientos autolesivos y repetitivos. esquizofrenia (2-3%. tratamientos adecuados y rehabilitación de los déficit cognitivos y de otra índole. toxoplasmosis y metabolopatías). más incidencia que en no retrasados). Bender Gestalt y Benton para detectar lesión cerebral y test para medir capacidades perceptivas. lingüísticas y cognitivas.

). desde entonces se seguirá al paciente en su desarrollo evolutivo: • Nacimiento y primera infancia El apoyo por parte del médico a la familia es imprescindible. Se debe evaluar su CI y otras pruebas psicopedagógicas. vocalización. La naltrexona.. se dan cuenta de que sus capacidades no satisfacen las expectativas de la sociedad y pueden presentar proble mas de comportamiento y retraimiento social. fijación de la mirada. se ha utilizado para las autolesiones en pacientes retrasados con autismo. Los padres pueden reaccionar de dos maneras perjudiciales: hipo o hiperestimulación. La educación se realizará en colegios de integración para retrasos leves o moderados y en centros de educación especial si el retraso fuese más grave. evitando situaciones de proteccionismo extremo. la impulsividad y la inquietud motora. • Años escolares En esta etapa se detectan los problemas leves de retraso mental. En los casos más graves los centros de día pueden descargar a las familias unas horas al día del cuidado de los más graves. Para los ataques de rabia suelen utilizarse los ? -bloqueantes. Todas las complicaciones en salud mental serán tratadas en los centros de salud mental. y también el grado de integración en la clase • Adolescencia Es una época difícil porque es cuando la persona toma conciencia de su discapacidad. El tratamiento de los problemas comórbidos del retraso mental es el mismo que el de los no retrasados. El funcionamiento psicológico suele ser inmaduro para la edad.Terapias de inspiración dinámica: trabajan con los enfermos y sus familias para disminuir los conflictos de ansiedad. ya que suelen reaccionar con incredulidad. El niño o adolescente debe desarrollar la autonomía e independencia de la familia según el grado de incapacidad. pero en la familia debe poder refugiarse del rechazo y fracaso del mundo exterior. antagonista opiáceo. A n e x o El retraso mental y el médico La relación comienza con el diagnóstico de retraso psicomotor. el metilfenidato controla la atención. pero con dificultades para aceptar sus cambios físicos y la familia a menudo niega la realidad de estos cambios. irritación y depresión ante la enfermedad de su bebé. En el déficit de atención con hiperactividad. lo que puede alterar el vínculo con el niño. En agresividad y autolesiones se utiliza el litio (también carbamacepina. continuándose en la red hospitalaria en los servicios de ginecología y en los de pediatría.Acatamiento farmacológico. 98 . pero es epileptógeno (no contraindicación absoluta si el niño toma antiepilépticos). El niño no sigue la marcha de la clase. contando con rehabilitación social. irritación o depresión permanentes. . los neurolépticos disminuyen los comportamientos autoestimuladores de los retrasados aunque no favorecen las conductas adaptativas. las técnicas de relajación se utilizan para niños que son capaces de seguir instrucciones. y hay que vigilar las discinesias tardías. Los bebés diagnosticados de retraso del desarrollo deben recibir cuanto antes estimulación precoz. etc. La prevención y el diagnóstico precoz del retraso mental comienza con las embarazadas en los centros de atención primaria. El desarrollo sexual suele ser igual que el de otros niños. confusión. Respecto a los movimientos estereotipados.Educación familiar: aceptación familiar de las limitaciones del niño. . Los niños retrasados no manifiestan el desarrollo normal (sonrisa. Los familiares reciben terapia familiar. propranolol y buspirona. . valproico y antiepilépticos).Terapia cognitiva: para deshacer ideas erróneas y falsas creencias.

• Relación médico-enfermo Suele apreciarse falta de interés en el cuidado médico debido quizá a los prejuicios a consecuencia de la ignorancia y la estigmatización del paciente. desnutrición.Lo trastornos psiquiátricos pueden producir síntomas físicos (taquicardia) . irreflexión y ausencia de planificación. psicológicas y familiares. ya que ambos son frecuentes . suelen acudir demasiado tarde a los servicios de urgencias y no suelen ser constantes en la rehabilitación. rigidez y precaución defensiva. agresividad y escaso control de sus impulsos. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA Los síntomas físicos y los trastornos psiquiátricos frecuentemente aparecen juntos. o institución rehabilitadota. su interrupción si ella o sus tutores lo solicitasen.Puede ser posible reducir determinados efectos psicológicamente adversos . autonomía. o el delicado tema de la esterilización. de sus dificultades expresivas. Aspectos sociales legales y criminológicos En los casos profundos de retraso mental su incapacidad les impide delinquir. pero por muy bajo que sea su CI pueden «entender» que están ejecutando una acción ilegal.Un trastorno psiquiátrico puede responder al tratamiento . en algunos casos pueden observarse delitos contra la propiedad.• Adultez El papel del médico comprende la prevención y manejo de las complicaciones médicas. Los retrasados mentales tienen más complicaciones médicas que los demás (tratamiento preventivo escaso. siendo los más frecuentes lesiones ocasionados por su baja tolerancia a la frustración.Posibilidad asociación. Lo más frecuente es que el retrasado sea la víctima de delitos como abandono. Los problemas más importantes son el autocuidado.Factores psicológicos como causa de trastornos físicos . accidentes. sin hacer caso consejo médico. 24 y 25.Los problemas psicológicos no tratados conllevan un uso excesivo e inapropiada de recursos médicos. 99 .Enfermedades físicas como causa de trastornos psiquiátricos . En los casos moderados o leves los delitos pueden ser más complejos. con impulsividad. etc. ya que existen más problemas cuando el retrasado ha continuado a cargo de la familia. traumatismos. no obstante. El consentimiento informado en estos pacientes depende de su grado de inteligencia y de la responsabilidad que sobre él o ella tengan sus familiares. malos tratos.…). Es importante el caso de los embarazos en retrasadas mentales.Complicaciones físicas de trastornos psiquiátricos (autolesiones) Por lo tanto es importante tener en cuenta los aspectos psicológicos de la medicina general ya que: . Son inimputables los casos de retraso grave. En atención primaria los trastornos psiquiátricos suelen presentarse con síntomas físicos y en los hospitalizados al menos un cuarto padecen trastornos psiquiátricos. Hay cinco razones importantes para la asociación: . Es bueno que el paciente esté en algún taller protegido. de su retraso en el lenguaje. abusos sexuales. contra la libertad sexual (sólo intentos) o contra la seguridad. Pueden ser utilizados para cometer delitos por su sugestionabilidad. responsabilidad y adaptación social.

algunos lo suficientemente intensos como para ser clasificados como trastornos psiquiátricos . aunque existen cuatro maneras por las que los factores psicológicos pueden contribuir a la etiología. pero este estrés normalmente dura poco. sin que se encuentre causa orgánica. geriatría y unidades hepáticas.Consultas médicas inapropiadas o excesivas . que puede seguirse de depresión. y estos frecuentemente son debidos a trastornos psiquiátricos.Pueden llevar a hábitos poco saludables como fumar o abusar del alcohol . ya que puede producir: . Factores psicológicos como causa de enfermedades físicas (P? enf F). En el hospital son más frecuentes en accidentados y urgencias. Actualmente no se apoya esta idea. Como por ejemplo las autolesiones y los trastornos de la alimentación. Sólo una minoría desarrolla una respuesta extrema en forma de trastorno psiquiátrico orgánico o funcional.Pueden producir cambios hormonales y inmunológicos o neurofisiológicos que contribuyan al comienzo o que afecten más tarde durante el curso del proceso ( ie mayor mortalidad en pacientes deprimidos postIAM) . o durante el tratamiento farmacológico. El trastorno psiquiátrico puede dificultar el tratamiento de enfermedad física y a su vez una enfe rmedad física puede exacerbar síntomas psiquiátricos.Deterioro de la calidad de vida .Pueden afectar al cumplimiento terapéutico y por tanto influir en el pronóstico (ie DM que no realiza bien su tratamiento con insulina) Causas psicológicas de síntomas físicos (P? sint F).Los trastornos mentales de origen orgánico son más frecuentes en ancianos . Tradicionalmente llamadas psicosomáticas (asma y CU). aunque es frecuente sentirse estresado durante los estados agudos de enfermedades graves. Un cuarto de los pacientes de los servicios de medicina tienen un trastorno psiquiátrico de algún tipo. El delirium es más frecuente en aquellos que están muy graves.Los trastornos afectivos son más frecuentes en mujeres jóvenes .Evolución física no necesariamente mala .Seguimiento incorrecto el tratamiento La reacción normal una enfermedad aguda es de ansiedad. Normalmente son transitorios pero algunos pueden ser difíciles de tratar (se describen posteriormente en el capítulo) Trastornos psiquiátricos con complicaciones físicas (P? complic F).Trastorno del estado mental. y con frecuencia después interaccionan entre ellos. Los factores psicológicos y psiquiátricos frecuentemente son causa de síntomas físicos inexplicables.Los problemas con el alcohol son más frecuentes en hombres jóvenes ASOCIACIONES ENTRE TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Y FÍSICOS Los trastornos psiquiátricos y físicos aparecen juntos por casualidad (P+F) debido a que ambos son frecuentes. Consecuencias psiquiátricas de enfermedades físicas (enf F? P). En un cuarto de los pacientes estas reacciones alcanzan el umbral de trastorno depresivo de ansiedad. COMPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE ENFERMEDADES FÍSICAS (F? P) Todas las enfermedades físicas tienen un impacto psicológico que en un cuarto de los casos pueda afectar de forma importante el pronóstico. En general se hace frente correctamente a las enfermedades físicas. Tener en cuenta que: .Los factores psicológicos pueden determinar que se busce ayuda médica por una enfermedad o sintoma.Efectos adversos sobre la familia y sobre otros .EPIDEMIOLOGÍA En atención primaria los síntomas físicos inexplicables son de las causas más frecuentes de asistencia. que en condiciones normales podría haberse tolerado (ie cefalea) . En algunos casos puede aparecer la negación completa o 100 . presentación y pronóstico de enfermedades físicas: . ginecología.

Estos síntomas mejoran cuando se abandona o se disminuye la dosis del farmaco. Radioterapia con frecuencia se asocia ansiedad y depresión tanto por los desagradables efectos secundarios físicos. trastornos endocrinos graves y algunas formas graves de Ca. Sin embargo. Los tratamientos tanto médicos como quirúrgicos. Es muy importante el tratamiento médico de las náuseas. La ansiedad se puede calmar con una correcta explicación de la operación. existiendo también un aumento de ansiedad y depresión que no llegan al diagnostico de trastorno. que si es prolongada puede llevar a un mal seguimiento del tratamiento. así como sus posibles consecuencias. trastornos fóbicos. Las enfermedades muy graves. los trastornos de ansiedad y depresión son el doble de frecuentes que la población general. El estrés es siempre anormal y necesita valoración y tratamiento. delirio. molestias y significado de la enfermedad y del tratamiento. Es muy importante estar atento a: . y nos se ofrece ayuda al paciente. o incluso más. El impacto depende de la interacción de: la naturaleza. son también los importantes síntomas psicológicos: Tratamiento farmacológico muchos fármacos produce alteraciones psicológicas como efectos secundarios: depresión. y después de la misma están estresados. con los factores de la personalidad del paciente y las circunstancias.Síntomas que pueden parecer tanto en trastornos físicos como psiquiátricos 101 . los pacientes con historia de enfermedad psiquiátrica previa. favorecen la aparición de mayor estrés. presumiblemente a través de algún mecanismo psicológico. síntomas psicóticos. y con un tratamiento efectivo del dolor postoperatorio. Cuanto más ansiosos están a inicio más estresados estarán después de ella. el estrés se ve como algo comprensible e inevitable. Además también puede influirse por el tratamiento. infecciones. No es raro que tengan náuseas y otros síntomas de forma anticipatoria cuando se va a iniciar la repetición un ciclo. manía. demencia.. pánico. La mayor parte de la ansiedad y de la depresión que siguen a una enfermedad física forman parte de una reacción psicológica.. en estos casos puede está indicado la administración de fármacos psicotrópicos para tratar la depresión otros síntomas psiquiátricos. como por la enfermedad subyacente que existe.. Antes de una intervención los pacientes que generalmente están ansiosos. estrés que el paciente y por tanto se les debe tener en cuenta a en las discusiones acerca del tratamiento del paciente. Determinantes del impacto psicológico. Otros trastornos psiquiátricos frecuentes las enfermedades físicas son: trastornos somatoformes. Esto ocurre en trastornos neurológicos (ie Parkinson). Se les deberá dar por escrito toda la información ya que las personas ansiosas no lo recordarán después de contárselo. La valoración psiquiátrica en un paciente físicamente enfermo es similar a la que se hace cuando el paciente sólo presenta síntomas psiquiátricos excepto porque se necesita conocer la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad física.parcial del diagnóstico y de su significado (IAM. En las enfermedades crónicas incapacitantes. euforia. La quimioterapia intensa puede producir un estrés importante. VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA PACIENTE FÍSICAMENTE ENFERMO Entre los pacientes gravemente enfermos. Cirugía. así como métodos conductuales para facilitar la continuación del tratamiento. siendo en estos casos muy útil el apoyo psicológico de una enfermera especialmente preparada para ello. los trastornos físicos graves también produce la ansiedad y síntomas depresivos de forma directa. DETERMINANTES DE LAS CONSECUENCIAS PSIQUIÁTRICAS DE 1 ENFERMEDAD FÍSICA La enfermedad física y su tratamiento como causa directa de los síntomas psiquiátricos . las situaciones sociales adversas. En casos en que la cirugía vaya a producir cambios en el aspecto físico (ie mastectomia) o en el funcionamiento (ie colostomia) puede haber problemas psicológicos adicionales. Ca). EFECTO SOBRE LA FAMILIA Los familiares cercanos pueden sufrir tanto. así como intentar ayudarlos en cualquier problema práctico causado por la enfermedad. lo que a veces es difícil de realizar..

o incluso un síndrome orgánico cerebral.. es normalmente temporal y puede ser útil para luchar contra la amenaza de la enfermedad.Es importante hablar con los familiares porque ellos pueden proporcionar informacion extra sobre el paciente y sobre otros problemas que también pueden causar estrés. siguiendo las líneas generales descritas anteriormente. El tratamiento de los trastornos psiquiátricos específicos es similar a cuando aparece el trastorno en una persona físicamente sana. La elección de cada fármaco depende la de sus efectos secundarios y de las contraindicaciones médicas (ie ADT y cardiopatía) PROBLEMAS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS TRASTORNOS MÉDICOS ESPECÍFICOS Cáncer Muchos médicos se muestran reticentes a decir a sus pacientes que padecen cáncer. Necesita más tiempo para discutir. Estos problemas son más frecuentes tras operaciones mutilantes. Hay pocas evidencias de que estos síntomas estén causados sólo por mecanismos de compensación. Es importante que el médico les explique el pronóstico y cuáles son los tratamientos posibles. psicológicamente vulnerables o que carecen de apoyo familiar. TRATAMIENTO Aunque es casi inevitable que exista algo de angustia asociada al estrés de una enfermedad física y su tratamiento. pero pueden tratarse con éxito. los pacientes suelen presentar síntomas depresivos. en un tercio de los pacientes. como pérdida de interés y energía. aunque hay que prestar especial atención a los efectos secundarios de los antidepresivos o de otros fármacos. a un trastorno psiquiátrico. si bien la mayoría de éstos prefieren conocer su diagnóstico y la forma en que ésta les va a afectar a sus vidas. Suelen asociarse al desarrollo de fobias a víajar o a la situación que provocó el accidente. tratamiento y recidiva del cáncer pueden asociarse a un estrés considerable dando lugar a un trastorno de adaptación o. pero los trastornos más graves necesitan fármacos antidepresivos. normalmente la ansiedad o depresión. Sin embargo muchos de ellos no se llegan a descubrir. explicar y solucionar los problemas asi como también necesita seguir la revisiones del proceso. No se relacionan con la gravedad del accidente ni con las lesiones físicas. Si existe la negacion. Los problemas persistentes aparecen más frecuentemente en aquellos pacientes con problemas sociales previos. El término neurosis de compensación (o neurosis de accidente) se ha usado para describir los síntomas físicos o mentales de causa psíquica que aparecen cuando se esta pendiente de una demanda de compensación. y a las interacciones entre los medicamentos.Algunos trastornos físicos y algunos fármacos producen con mayor frecuencia síntomas psicológicos . Pueden precisar tratamiento psicológicos si son persistentes. ésta puede aliviarse con un tratamiento adecuado. Semanas después del infarto. Infarto de miocardio Problemas agudos: el comienzo súbito del episodio suele acompañase de ansiedad. Trastornos de ansiedad. Puede ser muy útil el tratamiento breve con benzodiacepinas durante el día. Trastorno depresivo. Los trastornos psicológicos entre los pacientes con cáncer son frecuentes. mala memoria y concentración. La recurrencia y progresión de la enfermedad pueden conducir a trastornos afectivos adicionales. y los casos graves incluso de delirio. Trastornos de adaptación. insomnio e irritabilidad. Las depresiones menos graves pueden ser aliviadas con apoyo y con consejos para resolver los problemas. Es muy útil explicar al paciente y discutir con él los motivos de esa ansiedad. sobretodo si el traumatismo es craneal. sin embargo si persiste puede producir una falta de cumplimiento terapéutico. También suelen preocuparse 102 . El diagnóstico. y también porque los familiares con frecuencia necesitan ayuda. Accidentes y traumatismos Son frecuentes la ansiedad y la depresión. con alteración estética o radioterapia. Sin embargo es raro que se muestr negación al episodio con escaso estrés. y menos frecuentemente producen trastornos de estrés postraumático.

Los tics a veces se desencadenan por un contratiempo emocional y empeorar con la ansiedad. sin embargo sólo una minoría desarrolla trastorno depresivo grave. El tratamiento adecuado debe incluir información sobre los problemas psicológicos más frecuentes así como en la importancia de ir aumentando las actividades de forma progresiva. irritabilidad y falta de concentración que puede simular un trastorno de ansiedad. Trastornos del movimiento. sonidos guturales y obscenidades (coprolalia). Parece estar causado por afectación de los ganglios basales. así como delirios o demencia. También mejora con el tratamiento de la enfermedad. Infección por VIH Las pruebas del VIH inevitablemente son causa de ansiedad Esta suele ser importante tanto en los que dan negativo como los que dan positivo. Cabe destacar: Hipertiroidismo con inquietud. El tratamiento precoz suele revertir los síntomas psiquiátricos siendo el pronóstico peor en los casos crónicos de la evolución. los síntomas suelen ser temporales y no suelen reaparecer mientras el paciente esta asintomático. Hay que tener en cuenta la ansiedad en la actividad física. La parálisis del escribiente y los calambres ocupacionales son trastornos similares en los que una habilidad motriz particular esta deteriorada. así como cualquier trastorno depresivo. Incluye también hiperactividad. los problemas sexuales y la dificultad en el trabajo. El síndrome Gilles la Tourette cursa con tics múltiples acompañados de súbita vocalizaciones en forma de gruñidos. En el síndrome de Cushing son frecuentes los síntomas depresivos. La aparición de algún síndrome físico asociado al infección por VIH puede producir mayor ansiedad o depresión. Diabetes La diabetes se asocia a problemas psiquiátricos y de conducta porque sus complicaciones pueden ser incapacitantes y por la necesidad de un estricto auto-cuidado que puede inferir en su vida diaria. palpitaciones y cefaleas. pero si son más difíciles de tratar. Sin embargo es mucho más probable que tenga un origen orgánico. Varios trastornos de movimiento producen síntomas que pueden ser mal interpretados como signos de un trastorno psiquiátrico. a veces provocados por las emociones. El tratamiento más efectivo es el haloperidol. Algunos piensan que estos trastornos son de origen psicogeno y se han intentado tratamientos psicológicos sin conseguir beneficio. Algunos pacientes diabéticos especialmente las mujeres tienen trastornos de la alimentación asociados. Estos problemas suelen mejorar y la mayoría los pacientes vuelven a realizar sus actividades en unas semanas. En estadios avanzados de la enfermedad los problemas psiquiátricos son similares a los de otras enfermedades terminales. a veces requiriendo la valoración conjunta de un neurólogo y de un psiquiatra. y excitación. No son más frecuentes que en la población normal. El saber que se está infectado por el VIH causa angustia de forma inevitable. El hipotiroidismo que ha veces puede simular una depresión grave. hacer profilaxis con litio. delirios y alucinaciones por fármacos anticolinérgicos. 103 . sobretodo trastornos del humor orgánicos y trastornos de ansiedad orgá nicos. Pocos pacientes desarrolladan enfermedad depresiva. Es importante el tratamiento de estos factores psicológicos debido a que existe mayor riesgo de complicaciones agudas como el hipoglucemías y de una aparición mayor de complicaciones a largo plazo. de etiología incierta. que hace más difícil al paciente llevar a cabo los cuidados necesarios de la diabetes y la vida diaria. En la tortícolis espasmódica los síntomas pueden aumentar por factores psicológicos y puede llegar a pensarse que la enfermedad es psicogena. Además también pueden asociarse con síntomas psiquiátricos. Los cuidados cardiacos posteriores y la rehabilitación se concentran en la actividad y a la salud física. Cabe destacar la enfermedad de Parkinson con aumento de incidencia de demencia y depresión. y que a veces incluye síntomas paranoide. Trastornos endocrinos: distintos trastornos endocrinos pueden causar síndromes psiquiátricos de forma directa. La propia enfermedad puede causar deterioros cognitivos como consecuencia de complicaciones vasculares a largo plazo. El feocromocitoma se asocia a ataques recurrentes de ansiedad.excesivamente por dolores torácicos no cardiacos y otros dolores. En el Cushing iatrogenico es más frecuente el trastorno maníaco. Muchas veces el deficiente control metabólico se debe a factores psicológicos. Si bien éstos pueden aparecer más fácilmente en pacientes con trastornos psiquiátricos previos o con problemas sociales. En casos de no poder retirar el tratamiento con GC. dificultad en el aprendizaje y trastornos emocionales. agitación.

Dolor torácico no cardíaco y palpitaciones benignas: se asoncia a disnea y palpitaciones. Síntomas sin explicación médica Cefalea y dolor facial atípico: cabe destacar la cefalea de tensión.designar breves nombramientos regulares .hacer una historia completa y entrevistar a los familiares . CMV y otros virus.animar al paciente a volver a su actividad normal de forma gradual. hablar de como el paciente podría vencer mejor el dolor. El síndrome de fatiga crónica se caracteriza por astenia persistente. . motivo por el cual los pacientes alternan breves periodos de actividad con periodos de reposo prolongado. siendo en algunos casos debidos a un trastorno de ansiedad o con menos frecuencia un trastorno depresivo.revisar las anotaciones médicas hablando con los doctores que llevan el caso . Lo normal es que intérprete la sensación que proviene de otro origen distinto al corazón como evidencia de enfermedad cardíaca.enfocar el tratamiento a vencer la incapacidad y los problemas psicosociales . astenia y malestar general aparecen con frecuencia tras infecciones por influenza. Tratamiento: el síndrome es real y conocido. Pero hay varias formas de conseguir un buen pronóstico: aumento lento del grado de la actividad con frecuentes revisiones. En algunos casos el dolor se alivia con fá rmacos antidepresivos. Estos pacientes generalmente están convencidos que se debe a una afectación indetectable hasta el momento. Muchas veces es el dolor es mayor que el que podría justificarse por la patología orgánica. explicar el origen del dolor y hablar de las preocupaciones del paciente. artralgias y mialgias. acordar un régimen de analgesia con el paciente. En algunos casos se ha encontrado causa específica.CAUSAS PSICOLÓGICAS DE SÍNTOMAS FÍSICOS (VER CLASE DE NEUROSIS) TRASTORNOS SOMATOFORMES ALGUNOS SÍNTOMAS Y SIGNOS ESPECÍFICOS Síndrome de fatiga crónica Los síntomas de depresión. Pero en la mayoría de los casos no son ni completamente psicológicas ni completamente orgánicas.intentar simplificar los cuidados médicos. Si es persistentes debe valorarse el papel de los factores psicológicos. Su tratamiento 104 . dolor de miembros. pero normalmente mejoran en unos días a semanas. tratar cualquier causa si es posible. incluso aunque no exista evidencia trastorno depresivo. Los trastornos de ansiedad son una causa frecuente de palpitaciones benignas. Leves esfuerzos físicos produce en un momento dado astenia y dolores. aunque no tiene tratamiento médico específico. Dolor crónico El tratamiento del dolor crónico es difícil. Síntomas múltiples crónicos (trastorno de somatización) Resulta muy difícil de tratar a los pacientes que tienen síntomas múltiples sin explicación médica durante largos periodos de tiempo (trastorno de somatización). El objetivo del tratamiento podría ser: . La inactividad y la falta de buena salud física refuerza los casos crónicos. hepatitis. que puede estar asocia a la ansiedad y depresión. lo que a veces resulta difícil ya que suelen alternar periodos de exceso de actividad con reposo en cama. intentando estimular a los pacientes a combatir mejor el dolor. Podríamos considerar el tratamiento del dolor crónico de la siguiente forma: reconocer la realidad del síntoma. sino una combinación variable de ambas. Aún así debe hacerse la analgesia tan efectivo como sea posible. involucrar a la familia del plan de tratamiento y considerar la medicación antidepresiva (incluso aunque no exista trastorno depresivo a veces resulta útil).evitar hablar al paciente sobre sus síntomas de forma repetida . Algunos tienen síntomas depresivos pudiendo mejorar estos con tratamiento antidepresivo. realizando sólo las investigaciones necesarias: acordando de quien es la responsabilidad de forma primaria y minimizando el uso de fármacos psicotrópicos. con factores psicológicos cada vez mas frecuentes a lo largo del tiempo.

La causa del trastornos desconocida. Por ello tratar la ansiedad puede ser útil en algunos pacientes. CUESTIONES PRÁCTICAS Existen algunos problemas en la práctica clínica a don de la responsabilidad del tratamiento inmediato recalco más problemas sobre los no especialistas que sobre los psiquiatras. Una valoración cuidadosa y una explicación completa la naturaleza benigna del trastorno puede calmar la angustia del paciente y aumentar la tolerancia a los síntomas residuales. No tiene tratamiento específico. Los síntomas más frecuentes son las lesiones cutáneas (dermatitis artefacta) y la fiebre de origen desconocido. en ausencia de patología física relevante y se produce a través de mecanismos psicológicos inconscientes. A veces el paciente agrava de forma deliberada un trastorno físico que ya tiene sin seguir el tratamiento. Existen dos dificultades obvias a la hora de aplicar este concepto: . Sólo pueden ser diagnosticados como tales tras una completa investigación del caso. Los pacientes casi siempre son dados de alta antes de que se pueda intentar un tratamiento psicológico. Un síntoma de conversión (disociativo) sugiere la existencia de enfermedad física. Con frecuencia se ofrecen consejos de apoyo ayudando a algunos pacientes. Trastornos disociativos y de conversión (ver clase neurosis) Enfermedades auto-infligidas y simuladas Trastornos facticios Se refiere a la producción intencionada de patología física o el fingimiento de síntomas físicos o psicológicos. con síntomas y signos fingidos. El pronóstico es malo. Simulación Es el fingimiento fraudulento o exageración de los síntomas con intención de una recompensa económica u otra recompensas. El síndrome de Munchausen es una forma extrema y poco frecuente de trastorno facticio en el que el paciente cuenta una historia plausible y con frecuencia dramática de una enfermedad aguda. Pueden intentar obstruir las investigaciones diagnósticas. 105 . pero aparece. pero muchos no siguen el tratamiento. como evitar obligaciones o compensación económica. Signos del intestino irritable y dolor abdominal: los factores psicológicos parecen ser los que determinan que el paciente busque ayuda en el caso del síndrome del intestino irritable.Rara vez es posible excluir completamente la existencia de patología física cuando el paciente es visto por primera vez . Además suelen acudir a varios hospitales. En otras ocasiones el trastorno es inducido de forma completa. dando nombres distintos en cada uno de ellos. se le debe comentar al paciente respetuosamente hasta convencerle que trate de forma más apropiada los problemas que están contribuyendo a su conducta. Es la evidente ganancia externa lo que diferencia los simuladores del trastorno facticio. y el consejo de aumentar gradualmente las actividades. excepto los pacientes que tienen personalidades anormales. El término de síndrome de Munchausen por poderes se refiere a una forma de abuso infantil en la que uno de los padres (a veces otro adulto como la niñera) cuenta síntomas falsos del niño y puede llegar a producir signos físicos.(el fingimiento voluntaria de síntomas se conoce como simulación). Los síntomas pueden ser de cualquier tipo. Es más frecuente entre prisioneros. incluyendo síntomas psiquiátricos. Se diferencia de la simulación en el que el primero no conlleva ninguna recompensa externa.Es difícil estar seguro de que los síntomas están producidos por mecanismos inconscientes y no de forma consciente y voluntaria. con el propósito de ser diagnosticado como enfermo.incluye la explicación. tratamiento de la ansiedad e hiperventilación asociadas. En caso de que el diagnóstico sea seguro. personal militar y individuos que busquen indemnizaciones por accidentes.

visitas de enlace regulares para seleccionar las unidades médicas y quirúrgicas en las que los problemas psiquiátricos son especialmente frecuentes En muchos hospitales el tratamiento de las autolesiones deliberadas lo realiza la mayor parte del tiempo un equipo psiquiátrico.PACIENTES QUE NO ACEPTAN EL TRATAMIENTO Hay muchas razones por las que algunos pacientes que rechazan el tratamiento.un servicio de consulta para los pacientes ingresados .motivo de consulta 106 . Alteración aguda del comportamiento y violencia. Pero a veces se requiere el consejo psiquiátrico. es útil el Diazepam (5-10 mg).cuidados para los pacientes ingresados que son remitidos con complicaciones psiquiátricas de enfermedades físicas o síntomas somáticos funcionales . Debe evitarse la jerga médica. Hay que tener especial precaución en casos de que tenga en su poder cualquier tipo de arma. Es esencial hablar con él y explicarle la situación. Este servicio está formado por psiquiatras. Tratamiento farmacológico de los pacientes alterados o violentos: Si las medidas tranquilizadoras fracasan.consulta de emergenc ia para otros accidentes de asistentes al servicio urgencias . Los trastornos del comportamiento que con más frecuencia precisan de una acción inmediata son el delirium. siempre manteniendo una buena relación empática. Las consultas deben ser registradas de forma breve en las notas médicas junto con la copia de cualquier correspondencia con los médicos de atención primaria. la esquizofrenia. lo primero es valorar el riesgo de violencia. Una alternativa al haloperidol es la clorpromazina im. Este consejo puede realizarse por un servicio especial de consulta de enlace . lo que suele ser efectivo. que no puede evitarse la sujeción deberá hacerse rápidamente con el número de personas adecuado y usando la menor fuerza necesaria. Cuando el paciente esté tranquilo se puede continuar el tratamiento con haloperidol a dosis bajas preferiblemente via oral. pero en unidades mejor provistas de personal se llevará a cabo algúnas o todas las demás funciones. Es esencial solicitar la ayuda más adecuada y menos obstructiva que esté disponible. Si la aproximación al paciente es tranquila. psicólogos. la depresión con agitación y los problemas relacionados con el alcohol y las drogas.un servicio de urgencias para los pacientes traídos por auto de lesiones . Paciente potencialmente violento. En caso de que responda agresivamente. En estos casos se puede requerir la ayuda de la policía. A veces la causa del rechazo es una enfermedad mental que interfiere con la capacidad del paciente para tomar una decisión. Cuando la conducta del paciente está muy alterada. enfermeros. normalmente con un asistente social. No se debe intentar sin ayuda. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS EN LA PRÁCTICA HOSPITALARIA Por muy urgente que sean los problemas. normalmente porque el paciente está asustado o enfadado. Si la conducta está muy alterada. la manía. se puede recurrir a parientes y cuidadores. SERVICIOS PSIQUIÁTRICOS EN UN HOSPITAL GENERAL En los hospitales generales el aspecto psicológico de la enfermedad forma parte de la responsabilidad del especialista. Excepto raras circunstancias no debe intentarse el contacto físico (incluyendo la exploración física) hasta que el pronóstico haya sido comprendido de forma clara y aceptado por el paciente. Se acepta que los pacientes mentalmente sanos pueden rechazar el tratamiento incluso después de una explicación racional de las razones para seguirlo. siempre que estén plenamente conscientes y sean adultos mentalmente competentes. se debe evitar la confrontación e intentar convencer al paciente para que hable sobre las razones de sofoco. siempre se requiere una valoración clínica minuciosa. o porque no comprende todo lo que le está sucediendo. En casos de que esté muy alterados puede calmarse de forma rápida con haloperidol im. La consulta. Los principales puntos deberían ser: . El servicio que puede proporcionar: . que produce mayor sedación. Hay que hacer una breve historia. observando comportamientos y valorando el estado mental del paciente.

ignorando muchas parejas la advertencia de que su futuro embarazo será de alto riesgo. producir retraso del crecimiento o problemas perinatales.. contribuir a calmar la preocupación por el aumento del riesgo. sin consultar a un psiquiatra. Es un trastorno raro en el que la mujer cree estar embarazada cuando no lo está y desarrolla amenorea. Sin embargo.información aportada por otros . Hiperemesis gravídica. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DE LA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA El embarazo Los trastornos psiquiátricos son más frecuentes en el primer y tercer trimestre del embarazo que en el segundo. Algunas mujeres con trastornos psiquiátricos crónicos pueden mejorar durante el embarazo. Es importante destacar que las decisiones médicas acerca de la interrupción del embarazo la suele tomar el médico de familia o un ginecólogo. distensión abdominal. Hay que tener especial cuidado con determinados fármacos que puede aumentar el riesgo de malformaciones fetales. El síndrome de Couvade de se caracteriza porque el marido de la mujer embarazada experimenta síntomas de embarazo. a algunos individuos les produce mucha ansiedad. pero la reacción psicológica puede aumentar la gravedad y la duración de los síntomas produciendo grandes dificultades en el tratamiento. el consejo sirve más para impartir conocimientos que para cambiar la conducta. Desafortunadamente.aspectos importantes del comportamiento y actitud del paciente hacia sus síntomas o hacia la física . Suele resolverse rápidamente tras el diagnóstico.personalidad y circunstancias sociales previas . Entre los problemas psicológicos del embarazo cabe destacar Embarazo no deseado.diagnóstico psiquiátrico . En el primer trimestre los embarazos no deseados se asocia la ansiedad y depresión En el tercer trimestre puede existir miedo al parto y dudas acerca de la normalidad del feto. Esta búsqueda produce tan sólo angustia leve y se explica con claridad. CONSEJO GENÉTICO Incluye proporcionar información sobre los riesgos.resumen de las acciones adicionales que realiza el consultor psiquiatra REVISIÓN DE SÍNDROMES CLÍNICOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN (ver clase a parte) BÚSQUEDA DE TRASTORNOS FÍSICOS O DE RIESGO Cada vez es más común realizar pruebas diagnósticas con el fin de llegar a un diagnóstico precoz. aunque suelen cumplir con mayor irregularidad los cuidados prenatales y por tanto suelen tener mayor probabilidad de sufrir problemas obstétricos. Deben evitarse las benzodiacepinas durante todo el embarazo y 107 .cualquier característica relevante del tratamiento médico previo o cualquier actitud y comportamiento del paciente . ya sea el resultado positivo o negativo. ayudar a tomar decisiones bien informada sobre la planificación familiar y el tratamiento. Debe solicitarse la opinión del especialista en los pocos casos de pacientes con trastornos psiquiátricos. La información acerca del riesgo es muy estresante en padres que han tenido la experiencia de embarazo previo anormal.lista de conclusiones y acciones inmediatas . y otros cambios que aparecen en las fases iniciales del embarazo. Pseudiciesis. Puede ser recurrente. Las causas son primariamente fisiológicas. Generalmente no proporcionan los obstetras y los genetistas clínicos. Pueden necesitar alguna ayuda extra. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos durante el embarazo. Los síntomas psiquiátricos en el embarazo son más frecuentes en muj eres con historia de trastorno psiquiátrico previo.

Aparece en 1/500 nacimientos. depresión y sentimientos de culpabilidad que normalmente mejoran en dos o tres meses. especialmente en el primer trimestre. En todos estos casos los padres y madres deberían ser atendidos y reconfortados del mismo modo. Cuidado con el alcohol. Lo más característico es la labilidad emocional. No es más frecuente tras partos complicados. La angustia probablemente será mayor si el embarazo era especialmente deseado o si existe historia previa de abortos o de recién nacidos muertos. Pronóstico. Existe un aumento de la frecuencia con la que recurre 108 . Una interrupción del embarazo por razones médicas produce con mucha frecuencia angustia. En los trastornos depresivos graves o moderados. ya que los tres casos han de afrontar la pérdida de su hijo.La psicosis puerperal comienza de forma característica dos o tres días después del parto y casi siempre a la primera y segunda semana del puerperio. El aborto espontáneo produce en cualquier momento del embarazo angustia y frecuente depresión. Los casos graves debe ser ingresada. Alcanzan su máxima expresión en el tercer o cuarto día del puerperio. En casos de depresiones graves pueden tener ideas delirantes de que su hijo sufre una malformación o es imperfecto. El recién nacido muerto se asocia un con mayor angustia que la interrupción del embarazo de estadios precoces.también en la lactancia debido al riesgo de depresión respiratoria y síntomas de abstinencia en el neonato. El litio debería ser suspendido durante el primer trimestre del embarazo. Tratamiento: es el mismo que para los trastornos afectivos y la esquizofrenia que no aparecen en relación con el puerperio. aunque puede volver a tomarse más tarde si existen razones de peso para hacerlo. No es preciso ningún tratamiento. Pérdida del feto y neonatos muertos Supone un gran impacto psicológico para la madre y también para el padre. Las características clínicas de cada uno de estos síndromes son similares a las de aquellos que aparecen sin relación con el puerperio. ni de ella misma. Psicosis puerperal Existen tres tipos de psicosis puerperal: delirio. La pareja debe ser informada de que el trastorno es muy frecuente y de corta duración. La frecuencia y duración sugieren que este trastorno está relacionado con el cambio hormonal que existe tras el parto. afectivo y esquizofrénico. . Es preferible evitar los antidepresivos tricíclicos y los neurolépticos durante el embarazo a no ser que existen indicaciones clínicas considerables. La mayoría de las pacientes se recuperan completamente.Los sindromes afectivos son más frecuentes que los esquizofrénicos. y es esencial averiguar las ideas que tiene sobre su bebe. el tratamiento puede ser domiciliario y con la ayuda necesaria para asegurar los cuidados del niño.El delirio era frecuente antiguamente cuando no se usaban antibióticos para el tratamiento de la sepsis puerperal . pero no hay evidencia directas que apoyen esta idea. En caso de que no peligre la vida del niño. Es muy importante valorar la posibilidad de intento de suicidio. Valoración : es importante la historia. pero algunas permanecen enfermas de forma crónica. en aquellas que han sufrido trastornos psiquiátricos importantes previamente y en las que tienen antecedentes familiares de trastorno psiquiátrico. examinar el estado mental de la paciente. Algunos pacientes con psicosis puerperal pueden llegar a intentar matar a su hijo para salvarle de un futuro sufrimiento. El duelo se asocia con depresió n que puede llegar a durar varias semanas. Trastornos mentales del posparto Hay varias clases de trastornos psiquiátricos posparto: Melancolía de la maternidad o maternity blues: entre 1/2 y 2/3 de las mujeres tienen un episodio de breve irritabilidad. opiáceos y otras drogas. Es más frecuente en primíparas. No se debe amamantar al bebe si se toma litio. confusión y tendencia al llanto. ya que tiene efecto rápido que permite recuperar todos los cuidados del bebe. deberá suspenderse la lactancia. . antipsicóticos o litio. el mejor tratamiento suele ser el de electrochoque. pero debería suspenderse de nuevo al inicio del trabajo del parto. sobre todo con psicosis esquizofrénica. Si se prescriben fármacos antidepresivos.

por falta de sueño y por el trabajo que precisan los cuidados del bebé. pérdida de atractivo físico. Los síntomas psicológicos son ansiedad. En los casos de trastornos bipolares pueden necesitar profilaxis con litio partir del primer trimestre. Tratamiento en los siguientes embarazos : deben ser remitidas a psiquiatría y vigilandas estrechamente durante los siguientes embarazos. irritabilidad y depresión. cambios en el papel de la mujer. irritabilidad y la ansiedad. Menopausia Además de los síntomas físicos producidos por alteraciones hormonales. indicando los estudios distribuidos aleatoriamente una alta respuesta placebo. El apoyo psicológico y un tratamiento cognitivo-conductual puede ser útil para que las mujeres hagan frente a los síntomas y sus consecuencias de una forma positiva. La causa es incierta. permitiéndoles sentir que controlan mejor su vida. La frecuencia es muy variable. Los síntomas físicos son la hipersensibilidad de las mamas. En algunos casos es secundario a otros trastornos como dolor. sin existir pruebas convincentes de que ninguno de estos tratamiento sea efectivo. costándoles quedarse dormidos por la noche. Se prescriben fármacos antidepresivos existen síntomas biológicos de depresión. Otros trastornos depresivos puerperales : los trastornos leves o moderados son más frecuentes que la psicosis puerperal. Los síntomas depresivos y ansiedad en torno a la menopausia se podrían racional con cambios hormonales pero esto no se ha demostrado. que el ánimo depresivos. trastornos de ansiedad y demencia. Trastornos del sueño Insomnio Es muy frecuente en la población adulta. El tratamiento consistirá en ayuda de otras personas para cuidar el debe. Puede alterarse después de abandonar un consumo excesivo de alcohol . Al menos la mitad de las mujeres con depresión puerperal desarrollarán una enfermedad depresiva en relación al nacimiento de un hijo. Tambié n parece influir. la modificación de la relación con el marido. Los resultados del tratamiento con estrógenos son decepcionantes. A veces si existen dudas existentes sobre el alcance la naturaleza de insomnio puede recurrirse al EEG u otros registros fisiológicos. molestias abdominales y sensación de distensión. No debe usarse el tratamiento sustitutivo como tratamiento de la enfermedad depresiva en la menopausia. Valoración : en un 15% de los casos insomnio no se encuentra ninguna causa (insomnio primario) El diagnóstico normalmente se basa en lo que el paciente cuenta. Como tratamiento se han intentado múltiples terapias hormonales.la enfermedad depresiva puerperal en los siguientes embarazos (una de cada dos o tres mujeres). Existe la creencia generalizada de que los problemas emocionales son parte inevitable de la menopausia. Depende en gran medida de lo que fisiológicamente necesite cada persona. dependiendo de los criterios diagnósticos que se usen. menos en aquellas sin psicosis puerperal previa en que la frecuencia es 1/500. trastornos depresivos. Histerectomía No es cierto que existe una relación directa entre la operación y la aparición de trastornos depresivos. Los factores psicológicos pueden aumentar la angustia e incapacidad original por los cambios fisiológicos que existen en la menstruación. y la muerte o enfermedad de sus propios padres. existe un aumento de frecuencia de depresión. 109 . junto con consejos para los problemas maritales que pueden aparecer. hasta el 30%. Estan causados fundamentalmente por la adaptación psicológica necesaria tras el parto. apareciendo en el 10 al 15% de las mujeres durante el parto. Trastornos menstruales Síndrome pre menstrual Este término se refiere a los síntomas físicos y psicológicos que aparecen pocos días antes y desaparecen poco después del comienzo del período menstrual. Deben tratarse de la misma forma que en cualquier otra edad de la vida. Son más frecuentes el cansancio. A veces esta causado por dormir durante el día (“cabezaditas”). situaciones adversas como el abandono de la casa de sus hijos. suspendiendo lo antes del parto.

por las noches. Hipersomnia idiopatica Estos pacientes refieren que son incapaces de despertarse completamente hasta varias horas después de haberse levantado.Evitar abusar del tabaco.. Narcolepsia Ocurren periodos de sueño de unos 15 minutos durante el día. que pueden potenciarse por la falta de compresión de otras personas. 27. La causa es desconocida. cafeína y alcohol . Los pacientes deben ser remitidos al especialista y animados a seguir una rutina regular con cortos periodos planificados de sue ño durante el día. SAS Obesidad con obstrucción de las vías aéreas superiores durante la noche. debería tratarse el más reciente de ambos. El tratamiento consiste en organizar horarios y turnos de sueño tan a largo plazo como sea posible. Fragmentación del sueño con hipersomnia diurna. Muchas veces no se necesita un tratamiento porque la demanda no es por un trastorno real. se sienten confundidos y pueden sentirse desorientados. y su uso continuado puede perjudicar la realización de las actividades diarias y conducir a la dependencia. lo que supone tener un conocimiento científico sobre el tema y una actitud de escucha. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD La demanda al médico sobre trastornos sexuales es cada vez más frecuente. Casi todos los casos tienen HLA DR2 pero se desconoce si está relacionado con la causa o no.Tratamiento: cuando éste causado por trastornos psiquiátricos o físicos. Trastorno del horario sueño-vigilia Tras viajar a través de las zonas horarias. Estas son: las pesadillas. Si no es efectivo puede realizarse ventilación con presión positiva continua. cansancio y deterioro de la capacidad de concentración. produciendo ronquidos y despertares. se producen cambios en los ritmos corporales que se traduce generalmente en cansancio y dificultad transitoria para conciliar el sueño. El tratamiento es tratar la causa de obstrucción respiratoria como la obesidad. especialmente hipnóticos durante un tiempo prolongado. Cambio repetidos en el turno de trabajo del día a la noche. Muchos pacientes responden a dosis pequeñas de fármacos estimulantes. Mientras tanto. Normalmente. con pérdida del tono muscular con parálisis (paraplejía). o de cambios en los turnos de trabajo. Cuando no se puede encontrar una causa. En algunos casos. los terrores nocturnos y el sonambulismo.Realizar hábitos regulares y ejercicio . El médico debe estar capacitado para entender la demanda. para intentar que el sueño sea más regular. 110 . Algunos pacientes sufren dificultades sociales y emocionales secundarias. La abstinencia de hipnóticos puede conducir a un insomnio tan angustioso como el trastorno de sueño original.Aconsejar acerca de técnicas de relajación si se despierta por las noches El médico debe resistirse a las demandas de medicación. Debe consultas al especialista. duermen profundamente durante un tiempo prolongado. sino por la angustia que supone cualquier alt sexual. es muy útil convencer al paciente de la importancia y eficacia de las medidas básicas: . alucinaciones hipnagógicas.Tener horarios regulares para dormir . y una cuarta parte de ellos episodios de parálisis en el momento de despertarse (parálisis del sueño). la melatonina puede tener un papel fundamental. Suelen aparecer en la infancia.Evitar dormir durante el día . Otras veces el trastorno es un sínt de una alteración más amplia. No existe tratamiento efectivo. debido a la "permisividad social" para expresar la queja y a la concepción del médico como alguien capaz de proporcionar calidad de vida. Parasomnias Son alteraciones del comportamiento que aparecen durante el sueño. pueden conducir a la dificultad persistente para dormir.

edad avanzada. de los efectos de las sustancias y de las características personales del individuo. Se inicia hacia la 8ª sem. Además.Enfermedad vascular aterosclerótica: causa relativamente frecuente de disfunción sexual en varones mayores de 35 años. actúan sobre el eje hipotálamo. cíclica. En general. deformaciones y roturas. X neuropatía y microangiopatía .infecciones .cirugía de órganos genitales o pelvis . que cuando hay andrógenos tiene actividad continua. Si ocurre en un feto hembra se produce androgenización. La diferenciación sexual está det genéticamente.Insuficiencia renal crónica: la diálisis suele empeorar el cuadro de impotencia y a veces aumenta el impulso sexual. después del nacimiento son más importantes los factores ambientales que los biológicos para completar la diferenciación sexual. Además. neurológicos y endocrino. La interacción entre trastornos físicos y la conducta sexual es compleja y variada. lo que agrava el problema. Asociada o no a tabaquismo.lesiones vasculares o nerviosas de dichas zonas . dislipemia tipo IIa y IIb y la HTA. con genitales externos ambiguos o masculinos. Puede aparecer desde los primeros momentos de la conducta sexual adulta o iniciarse en estadios más tardíos. a conflictos intrapersonales o intrapsíquicos ( psicógenas) o a una combinación de ambas. Efectos de la enfermedad sobre la sexualidad: El éxito del acto sexual depende de la integridad de los órganos sexuales y de los sistemas vasculares. . Las más comunes son: . Las alt de la diferenciación sexual aparecen por alteración de los sistemas cromosómicos u hormonales.). y es la angustia ante una respuesta inadecuada ( suya o de su pareja) lo que provoca el bloqueo total. Depende de las características de la enfermedad.trastornos endocrinológicos . Hay pocos trastornos orgánicos capaces de destruir la respuesta sexual. DISFUNCIONES SEXUALES Son trastornos relacionados con una fase particular de la respuesta sexual.DM: la más frecuente. En cualquier caso. y si no. X insensibilidad celular a los andrógenos circulantes. 111 . ya que lo normal es que sólo se bloquee parcialmente ( en DM. Pueden deberse a problemas biológicos (biógenas).. Respecto a los cromosomas.procesos sistémicos . Otras veces lo que hay son discrepancias entre los genitales externos e internos: . los efectos de las enfermedades orgánicas sobre la conducta sexual son generales y no específicos.. Los más conocidos son el síndrome de Turner ( 45X0) y Klinefelter (47XXY). lesiones neurológicas o vasculares. Aumenta la producción de otras hormonas suprarrenales.hipofisario-gonadal. Las disfunciones sexuales son secundarias a: . adiciones. en la que el cromosoma Y determina la aparición de testículos y su ausencia la de ovarios.Síndrome de feminización testicular: fetos XY con genitales externos femeninos. su incapacidad quedará limitada estrictamente a la impuesta por la enfermedad. Para los genitales externos lo importante es la presencia o no de andrógenos fetales. que tienen efecto androgénico. DM tipo II. puede ser permanente o situacional.La conducta sexual está determinada por distintas variables. puede haber pérdidas. -Síndrome adrenogenital: x alteración genética de la síntesis de cortisol.alteraciones neurológicas. si una persona ha tenido una vida sexua l activa y satisfactoria. X disminución de la vascularización peneana. mantiene una relación segura y afectuosa con su pareja y tiene un yo lo suficientemente fuerte para manejarse de forma positiva con la enfermedad y la frustración que ésta conlleva.

Antihipertensivos ( metildopa): impotencia (varones) y en dosis altas anorgasmia (mujeres) y eyaculación retrógrada (v) -.. Es posible que intervengan otros factores: la propia enfermedad. La respuesta a la droga es distinta según el sexo. Tiazidas y espironolactonas: disminución de deseo sexual (m y v) y disfunción eréctil (v) -. Neurolépticos: disminución de la libido. Fármacos y disfunciones sexuales: Los efectos de los fármacos no se conocen bien y los estudios son discrepantes. las sustancias que actúan sobre el cerebro.. Por esto es difícil valorar exactamente los efectos de las drogas en la conducta sexual. Pérdida de conciencia y coma. ya que son más visibles y cuantificables. -.impotencia y retardo o incapacidad eyaculatoria. Dosis m ás altas deprimen la conducta. o la r espuesta fisiológica de los órganos genitales. más en varones. relación con el compañero sexual. A-adrenérgicos. -. incluyendo la respuesta sexual. lo que produce una secuencia específica de efectos según aumentas la cantidad: 1-. entrevistar a la pareja tras la entrevista individual. Hay distintos mecanismos por los que las drogas influyen en la sexualidad. orgasmo. Alcohol: es depresora del SNC. estado mental. Como los efectos ansiolíticos aparecen con pequeñas dosis puede liberar las inhibiciones lo suficiente para aumentar la libido en personas inhibidas. El consumo crónico perjudica la conducta sexual. un lenguaje concreto y poco "médico" y una explicación sencilla sobre el tema. Hay más documentación y evidencia en respuestas en varones. acción farmacológica de la sustancia. aspectos psicológicos. moclobemida y amineptino) tienen escasos efectos sobre la función sexual. En general. La respuesta a una sustancia depende de muchos factores: dosis. erección y lubrificación vaginal.) y rasgos de personalidad. eyaculación.Efectos de las drogas de abuso sobre la sexualidad: Las drogas de abuso pueden afectar la libido y la intensidad del placer sexual. 112 . Otras sustancias : en general. Con trazodona y paroxetina puede aparecer priapismo Se debe al aumento de niveles de serotonina a nivel central y bloqueo periférico de receptores colinérgicos. En general. Bloqueantes adrenérgicos. Puede ser por alteración química de los nervios que regulan periféricamente la respuesta o por alteración del funcionamiento de los centros sexuales cerebrales. colinérgicos. ISRS ( sbre todo paroxetina) y tricíclicos ( sobre todo los que tienen un perfil elevado de bloqueo de recaptación de serotonina) Otros (nefazolona. Antidepresivos: disminución de la libido y alteraciones en inicio y mantenimiento de relación sexual. que se podría resolver con una actitud empática. Deprime actividad cortical y bloquea las funciones cognitivas. situaciones ( predisposición y expectativas en cuanto a la droga. Deprime los centros cerebrales que controlan el miedo produciendo una "desinhibición" 2-. serotoninérgicos e histamínicos. Por bloqueo periférico de receptores dopaminérgicos. variabilidad personal y sugestión del paciente. estas sustancias disminuyen la respuesta sexual y el placer erótico. Si es posible. Los sedantes y barbitúricos tienen acciones similares al alcohol. bien como estimulantes o depresoras. La incidencia es mayor con IMAO. B-bloqueantes. Anfetamina y cocaína en ciertas dosis pueden estimular los intereses sexuales y la realización del coito. En dosis más altas y constantes el adicto pierde interés por el sexo. 3-. ejercen efectos similares en ambos sexos. Evaluación de las disfunciones sexuales: Algunos pacientes pueden tener problemas para expresar la sintomatología sexual. estrógenos y corticoides: alteran el deseo sexual y la excitación. aunque no deprime todo el cerebro por igual y simultáneamente. el consumo crónico de sustancias hace que el individuo esté más interesado en buscar y consumir dicha sustancia que en el placer sexual. -. y se relaciona con lesiones vasculares y neurológicas.

Desarrollo sexual de cada miembro de la pareja -. Momento de aparición del problema -. inyecciones intracavernosas de relajantes de músculo liso. Deseo sexual de cada miembro de la pareja -. Causas psicológicas más frecuentes: temor de la mujer a no alcanzar el orgasmo..1 Trastornos orgásmicos femeninos Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal. autoobservación crítica.primario: deseo sexual hipoactivo siempre . partos. sin que pueda explicarse por una enfermedad médica o efectos de una sustancia. farmacológicos ( sildenafilo. sin que pueda explicarse por una enfermedad médica o por los efectos sistémicos de una sustancia. Exploración física y pruebas complementarias. persistente o recurrente. Embarazos. Relación conyugal en general -. -. incapacidad de lograr autonomía sexual. Relaciones sociales de cada miembro de la pareja. Factores psicológicos: -temores inconscientes en torno a la sexualidad 113 . aunque a veces son pacientes sin signos físiológicos de excitación ("secas y cerradas"). DISFUNCIONES SEXUALES ESPECÍFICAS 1 Deseo sexual hipoactivo Más frecuente en mujeres. Biológicas: etiológicos o acciones específicas sobre aparato genital. Puede asociarse al trastorno orgásmico femenino. Es mucho más frecuente la secundaria. Puede ser : . que alcanzan fácilmente el orgasmo cuando se inicia el acto sexual o la estimulación clitoridea. o 2 Disfunción eréctil Imposibilidad de conseguir una erección o de mantenerla el tiempo necesario para conseguir un coito satisfactorio. 4 Trastornos orgásmicos 4. discrepancias con la pareja trastornos físicos Tratamiento: etiológico cuando se identifica la causa. papaverina o prostaglandina E1).secundario: aparece por acontecimientos vitales desafortunados. que inhibe la fosfodiesterasa tipo V. Consumo de alcohol y drogas -. -. abortos y método anticonceptivo. Psicológicas: manejo de la ansiedad y técnicas específicas de terapia sexual -. que suele deberse a : * ansiedad anticipatoria hacia su conducta sexual * abuso de alcohol * efectos secundarios de fármacos * diabetes * arteriosclerosis * otras enfermedades sistémicas * disfunción sexual relacionada con la edad Tratamiento: combinación de estrategias: -. para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual. Motivación para el tratamiento -. dificultad en comunicar sus deseos eróticos a la pareja. Enfermedades físicas y psiquiátricas -.En la historia debe aparecer: -. aparatos de vacío y quirúrgicos (inserción de prótesis semirrígidas) 3 Trastornos de excitación sexual en la mujer Es la incapacidad. Tratamiento: incidir sobre los factores psicológicos.

durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. 5 Disfunciones sexuales por dolor 5. Eyaculación retardada: ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo. A veces aparece fuera del contexto de ésta. 114 . Se debe tener en cuenta la edad y el tipo. A menudo la mujer no consigue gratificación sexual. Tratamiento: estrategia conductista gradual exponiéndola a estímulos progresivamente ansiógenos (desde el punto de vista de sus genitales). intensidad y duración de la estimulación. Es frecuente en varones jóvenes durante sus primeras relaciones sexuales y suele mejorar a medida que cogen experiencia. tumores Tratamiento: depende de la causa: si es por factores psicológicos que alteran el deseo sexual se intenta terapia sexual. desde la introducción de uno de sus dedos vaginalmente hasta la penetración del pene de su pareja.2 Trastornos orgásmicos masculinos Son la eyaculación precoz y la eyaculación retardada. -inhibición psicológica general en las relaciones con las mujeres. Se puede intentar la psicoterapia. tras una fase de excitación sexual normal. vergüenza y sentimiento de culpabilidad debidos a una educación restrictiva -conflictos relativos al papel femenino y a la actividad y pasividad -temor a los varones -temor a perder el control -temor al rechazo y al abandono -relaciones de pareja hostiles -trastornos psicopatológicos graves Puede no producir disfunción sexual. x ej en una exploración ginecológica. quistes ováricos. A la vez enseñar ejercicios de relajación para vencer el espasmo vaginal. Suele suceder en mujeres con marcados rasgos fóbicos (miedo exagerado al dolor) y desconocimiento o mala información sexual. Tiene gran repercusión psicológica porque impide el coito total o parcialmente e imposibilita la concepción. Se trata reduciendo las dosis.-temor. dependiendo más de cómo maneja la paciente estas presiones que de su misma naturaleza. Dolor se debe a : -insuficiente secreción vaginal -cicatrices dolorosas -infecciones vaginales -patología pélvica: endometriosis. Causas: -fármacos ( IMAO. 4. tanto en varones como en mujeres ( mucho más frecuente). 5. aunque no siempre es eficaz. Eyaculación precoz: eyaculación persistente o recurrente en respuesta a un estimulación sexual mínima antes. antipsicóticos). aunque a veces no se detecta la causa. Se busca disminuir o extinguir el hipercontrol involuntario del reflejo orgásmico de la paciente. Son las más frecuentes. Al principio puede ayudar administrar fluoxetina en dosis superiores a 20 mg. aunque siempre se debe acudir primero al ginecólogo para descartar patología orgánica. Otras causas: -incapacidad de la pareja para excitarla o mostrarle afecto -cansancio -trastorno depresivo Tratamiento: terapia sexual y de pareja. Eyaculación dolorosa: trastorno raro.1 Vaginismo Es la aparición persistente o recurrente de espasmos dolorosos de los músculos vaginales durante la relación sexual. Empeora si la pareja es inexperta o no tiene consideración con la mujer.2 Dispareunia Dolor genital persistente o recurrente asociado a la relación sexual. Suele deberse a prostatitis o uretritis. Tto: terapias sexuales de base conductista ( técnica de parada y vuelta a empezar y técnica de pressing ).

Las causas que bloquean este "dejarse ir" son variadas: ignorancia sexual.Educación: se centra en los aspectos más importantes de la conducta sexual y de las respuestas sexuales masc y fem. Sólo se alcanza la excitación sexual al ponerse ropa del otro sexo. 1. Sin embargo. Con esto se logra que las relaciones generales sean más afectuosas y satisfactorias. PARAFILIAS Son trastornos de la preferencia sexual. temor al fracaso. sin que se bloquee por un proceso de control. Se pueden usar libros de educación sexual. aunque los objetivos son distintos. en que no hay excitación al vestirse de mujer.la persona que tiene esa preferencia sufre sus consecuencias.Tratamiento de las disfunciones sexuales La respuesta sexual consiste en una serie compleja de reflejos viscerales autónomos. Una vez esto resulta agradable para ambos se inician las relaciones completas de forma gradual y relajada. necesidad excesiva de complacer al compañero e incapacidad de comunicarse. Casi todos varones.Actividades graduales : se negocia con la pareja la prohibición de relaciones sexuales completas. 115 . . Para considerar una preferencia sexual de anormal se consideran 3 criterios: . Otras veces el terapeuta debe preguntarse qué hay detrás de la disfunción sexual. . Se consideran patológicas en función de la frecuencia con la que aparecen o el grado de incapacitación que suponen para el desempeño de una actividad sexual no parafílica.1 Fetichismo Un objeto inanimado constituye la única forma o la preferida de llegar a la excitación sexual.la mayoría de los individuos de una sociedad lo consideran anormal. siendo el miembro de la pareja con más problemas el que lleve la iniciativa. niños u otras personas que no consienten. que para funcionar con éxito necesitan que la persona esté tranquila y que el proceso vaya "a su aire". Se asocian al hecho de obtener una excitación sexual a través de estímulos que no se consideran normales en la sociedad en la que vive el individuo. en los trastornos de la personalidad. y suele comenzar después de la pubertad.Mejorar la comunicación : para ayudar a la pareja a que hable libremente de sus problemas y que comprendan mejor los sentimientos y deseos del otro. Las terapias sexuales intentan eliminar los obstáculos específicos para el funcionamiento sexual. . A cambio se les estimula a explorar el placer que se obtiene a través de caricias en todo el cuerpo menos en la zona genital. Según el DSM-IV su característica esencial es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio. Diagnóstico diferencial con transexualismo.la preferencia sexual puede causar daño a otros. x ej. 3 fases: .2 Transvestismo fetichista Forma especial de fetichismo. Por ej. x ej. 1 Trastornos de la preferencia sexual 1. dándoles salida para que no interfieran en la terapia sexual. tanto en la masturbación como en la actividad sexual compartida. el tto concreto del vaginismo es lograr una penetración sin molestias. muchas personas utilizan fantasías de este tipo para aumentar su excitación. pero el terapeuta debe contemplar los sentimientos de ansiedad e impotencia de la paciente y su pareja. o el sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja. Muy frecuentemente es la más importante en el tto. . y que se abstengan de comprobar su propia excitación. Algunos van vestidos completamente de mujeres. La mayoría son varones heterosexuales. a menudo asociados al olor y textura de los objetos. aunque suelen ser poco eficaces si no se engloban en el marco de la psicoterapia. conflicto entre las preferencias sexuales y las normas sexuales. Los objetos más frecuentes son los zapatos de tacón y ropa interior femenina. de impulsos o comportamientos que por lo general engloban objetos no humanos. evitación inconsciente de una sexualidad satisfactoria. Se atiende a ambos miembros de la pareja. Se recomienda que estén atentos a lo que le gusta al otro y se lo proporcionen. Cuando consiguen acariciarse relajadamente se incluyen los órganos genitales.

con la utilización de sustancias antiandrogénicas.2 Voyeurismo El medio preferido de excitarse es contemplar la actividad sexual de otros.3.Valorar la motivación para el tratamiento. englobadas en la relación sexual. o aliviar la soledad o la ansiedad. . heterosexuales y con problemas de inhibiciones y de contacto con el sexo femenino. Sirven para seguir la excitación sexual. Pero estos fármacos pueden plantear problemas médicos (por los efectos secundarios) y ético-legales (cuando se administran contra la voluntad del paciente). La mayoría son varones. Suelen ser varones que buscan sorprender o escandalizar a una mujer. Se produce una tensión creciente que sólo se libera con el acto exhibicionista. las más utilizadas han sido las derivadas de la teoría del aprendizaje. . 2.1 Exhibicionismo La excitación sexual se consigue enseñando de repente los genitales a un extraño que no está preparado para ello.1. o un alcoholismo. y con frecuencia lo hacen obligados por los familiares o la policía. Tratamiento Es especialmente difícil por la escasez de técnicas adecuadas y por la falta de colaboración del paciente. No suelen acudir de forma espontánea al médico. se llama masoquismo. 116 . que son normales. Rol sexual : es el patrón de conducta externo que refleja el sentimiento interno de la identidad genérica.El abordaje biológico ha intentado disminuir el impulso sexual. de mediana edad y no suelen solicitar ayuda médica 2 Trastornos de la preferencia sexual 2. Suelen ser varones. Sadomasoquismo Preferencia sexual que implica humillación o daño a otros. como el acetato de ciproterona o el acetato de medroxiprogesterona. Cuando empieza en edad media o avanzada debe considerarse la posibilidad de un trastorno orgánico cerebral. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Identidad de género : Estado psicológico que refleja el sentimiento interno de que se es hombre o se es mujer.3 Paidofilia Se llega a la excitación sexual mediante actividades sexuales repetidas (o fantasías) con niños prepúberes. terapia cognitiva y terapia de pareja. Se han utilizado técnicas de abordaje psicológico y procedimientos de tipo orgánico y una combinación de ambos. Generalmente la identidad genérica y el rol sexual son congruentes. . .Valorar el papel de la conducta anorma l en la vida del paciente. que las que pretenden eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo. si prefiere administrarlo es sadismo. En la actualidad se utilizan métodos basados en el auto control.Descartar un trastorno mental.Identificar el problema. A veces es porque se sienten deprimidos o culpables sin que realmente el paciente desee cambiar su actitud. 2. Se diagnostica el trastorno cuando la actividad sadomasoquista es la fuente más importante de placer o es necesario para la estimulación sexual. Evaluación de las parafilias: . ya que estos trastornos pueden liberar este patrón de conducta desinhibida. entrenamiento en habilidades sociales.Entre las técnicas de abordaje psicológico. Es frecuente encontrar formas leves de estas conductas. Se el individuo prefiere recibir. técnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en la preferencia sexual. Algolagnia : es el placer que produce provocar o sufrir dolor. siendo más eficaces los tratamientos destinados a instaurar conductas nuevas mediante el refuerzo. aunque otras pueden producir heridas graves y la muerte. .

En algunos centros se realiza cirugía de reasignación. ENVEJECIMIENTO Y CONDUCTA SEXUAL La capacidad de placer erótico parece que se inicia con el nacimiento y no tiene por qué desaparecer hasta la muerte. A partir de los 60 disminuye la fuerza del chorro eyaculatorio. los homosexuales con trastornos depresivos o ansiosos por una conflictiva de pareja. la detumescencia después del orgasmo es 117 . pero los homosexuales pueden tener problemas sexuales. En los varones mayores de 50 años se afecta la frecuencia y el periodo refractario . la edad varía la calidad y la intensidad de la respuesta sexual. un cirujano experto y el médico de cabecera.Orientación sexual : tendencia de una persona a responder a determinados estímulos eróticos. que creen tener pensamientos o sentimientos homosexuales y acuden al médico para saber si o homosexuales. eliminan el vello corporal. pero no solicitan ayuda médica hasta la edad adulta. y aquellos que están preocupados por el VIH y buscan un asesoramiento específico. Se diferencian de los travestidos en que el vestir como mujeres no les excita y de los homosexuales que se visten con ropa de mujer en que no buscan establecer relaciones homosexuales. relación madre hijo. La convicción de que son mujeres aparece en la infancia. aunque un varón octogenario puede tener erecciones frecuentes y placenteras si la estimulación es eficaz. Habitualmente el transexual hace todo lo que está en su mano para parecer una mujer: intentan aumentar el tamaño de los senos con estrógenos o implantes quirúrgicos. adoptan gestos.Pacientes que llevan viviendo como si perteneciesen al otro sexo un mínimo de tres meses (o un año) . Entre estas demandas se encuentran las de los varones jóvenes con poca experiencia sexual. Desean que sus genitales externos sean alterados para que se parezcan a los del sexo opuesto y generalmente quieren vivir con un miembro del otro sexo. que son intervenciones quirúrgicas para modificar el cuerpo y que se parezca lo más posible al del sexo al que creen pertenecer. como por ejemplo homosexual o heterosexual. aunque hay diferencia en la respuesta de los individuos a dichos cambios.Deben de haber recibido tratamientos hormonales con estradiol y progesterona en varones o testosterona en mujeres. En : . Los estudios de Masters y Johnson y los de Kinsey confirman que los varones alcanzan el máximo de capacidad y respuesta sexual alrededor de los 17 ó 18 años y las mujeres a finales de los 30 y principios de los 40. intervienen factores biológicos (masculinización o feminización del cerebro por la presencia o ausencia de testosterona) y psicosociales (interacción entre el temperamento del niño y actitudes de los padres. cuando ya están utilizando ropa femenina. En la mujer la edad no tiene el mismo efecto. Parece que el tratamiento lógico para estos pacientes debería ser una psicoterapia que modifique las creencias del sujeto respecto a su identidad sexual. Existen cambios biológicos vinculados a la edad que son universales. Transexualismo Su síntoma principal es el malestar intenso y persistente sobre el propio sexo. Estas demandas suelen ser persistentes y en ocasiones se acompañan de amenazas de suicidio y automutilaciones si no se les proporciona. Se hace con pacientes seleccionados y con un estudio cuidadoso. En todos los casos la toma de decisiones debe hacerse de forma individualizada y conjuntamente con el psiquiatra. Etiología: Suscita gran controversia. En edades avanzadas. parece que debido a la ausencia de la fase de eyaculación (que es lo más vulnerable en la respuesta sexual masculina). Sin embargo ninguna forma de psicoterapia ha mostrado su eficacia en este trastorno y la mayor parte de los pacientes la rechazan. emocionales y psiquiátricos por los que pueden consultar al médico. El orgasmo masculino es el más vulnerable con la edad. Mucho más frecuente en varones. observándose el orgasmo tanto en varones como en mujeres de más de 90 años. Problemas psicológicos de los homosexuales La homosexualidad no es un trastorno psiquiátrico. y es capaz de múltiples orgasmos a lo largo de toda su vida. Sin embargo. ausencia de la madre o papel del padre). disminuyendo su libido a partir de ese momento (aunque más despacio que en varones) sin embargo la necesidad no desaparece. andares y formas de hablar femeninos y es frecuente que exista una demanda quirúrgica para eliminar los genitales externos y construir una vagina artificial. y el deseo de ser del otro sexo o la insistencia en afirmar que se pertenece a el.

Bulimia nerviosa a) Tipo purgativo b) Tipo no purgativo 3. El término anorexia (pérdida de apetito) es erróneo.Anorexia nerviosa a) Tipo restrictivo b) Tipo compulsivo-purgativo 2. Después de los 50 años la sexualidad femenina depende de la constancia en las relaciones sexuales. Se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria que resultan de la conjunción de factores neurobiológicos. si éstas se mantienen la respuesta sexual va a ser satisfactoria. 1-2% bulimia nerviosa y aprox. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El interés por los trastornos de la conducta alimentaria ha aumentado en los últimos años por la elevada incidencia y prevalencia de trastornos como la anorexia y la bulimia en las sociedades occidentales.. familiares y socioculturales. laxantes o diuréticos. La impotencia y la pérdida de interés por el sexo. El deseo sexual depende de una serie de factores que convergen en ese periodo: Cambios fisiológicos. . Además las mujeres posmenárquicas deben tener ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. alta comorbilidad con otros trastornos psicopatológicos y alto índice de mortalidad en los casos crónicos. 3% una forma incompleta de trastorno alimentario.Trastornos de la conducta alimentaria no especificados a) Casos parciales atípicos de anorexia nerviosa b) Casos parciales atípicos de bulimia nerviosa c) Trastorno por atracón ANOREXIA NERVIOSA Se caracteriza por una profunda distorsión de la imagen corporal y una implacable búsqueda de delgadez que a menudo llega a la inanición.rápida. La mayoría de las quejas sexuales en las personas de edad se deben a reacciones psicológicas adversas a los cambios biológicos normales relacionados con la edad y que afectan a la respuesta sexual. lo cual pone de relieve la distorsión de su imagen corporal. 118 . aunque siguen siendo sensibles a la estimulación erótica especialmente si han mantenido una sexualidad activa. psicológicos. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV consisten en rechazo a mantener el peso corporal en o por encima del mínimo esperado y en el temor a llegar a ser obeso incluso teniendo un peso inferior al deseado. Además como el inicio del cuadro suele ocurrir en la adolescencia supone un elevado impacto sociofamiliar y personal. resistencia a diferentes estrategias terapéuticas. en el que las personas restringen la ingesta pero no se dan atracones ni realizan purgas mediante el vómito. La concepción biopsicosocial de estos trastornos es especialmente importante para realizar la prevención y orientación terapéutica global adecuada.. Características: Tendencia a la cronicidad. Se dividen en dos tipos: . porque la pérdida de apetito rara vez ocurre en los estadios tempranos del trastorno. en el que se producen atracones o purgas por medio del vomito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos. La disminución de estrógenos puede comportar cambios en la mucosa vaginal con escasa lubrificación de ésta y molestias en el momento de la penetración..Tipo compulsivo-purgativo. declinando de forma manifiesta cuando no existe dicha constancia. 18.Tipo restrictivo. es aquejada por las parejas de edad. Es especialmente variable en los años de la menopausia. Clasificación: Basada en criterios descriptivos. Se estima que en el grupo más vulnerable de población (mujeres de 16 a 35 años) entre el 0’5 y el 1% sufren anorexia nerviosa. Según DSM –IV: 1. oportunidades sexuales y disminución de las inhibiciones. La sexualidad femenina está sometida a mayores variaciones individuales que la masculina. Si una pareja disfruta de buena salud puede disfrutar del sexo a lo largo de toda su vida. Parece que la retirada de los esteroides sexuales condiciona cambios en el humor y en el carácter que inciden en la conducta sexual.

Respecto a la regulación del apetito: serotonina lo inhibe y noradrenalina lo estimula. . y más en mujeres jóvenes cuyas profesiones requieren estar delgadas como modelos y bailarinas.Factores psicológicos : Las hipótesis se refieren a los conflictos que rodean la transición de adolescente a mujer y a la dificultad para establecer la propia autonomía. una disregulación de los sistemas opioides ( que producen aumento de la ingesta) podría contribuir a la negación del hambre en estas pacientes. Inicialmente se detectó más en las clases sociales altas pero estudios recientes no detectan tal distribución parece más frecuente en países desarrollados. algunas dejan de menstruar antes de que se produzca una pérdida significativa de peso. característica de anorexia y bulimia puede deberse a disfunción del sistema dopaminérgico. Además. y niveles de noradrenalina en respuesta a estímulos (ortostatismo. mantenida por el enfermo.La inanición produce numerosos cambios bioquímicos ( hipercortisolemia. Epidemiología La frecuencia ha aumentado en las ultimas décadas sobre todo en edad prepuberal y varones. de alguna 119 . Estas anomalías son reversibles con la realimentación. esta asociación puede reflejar influencias sociales más que factores genéticos. La inanición produce también amenorrea. ejercicio y actividad mental). La edad más común de inicio es alrededor de los 15 años. también se han observado niveles elevados de 5-HIA (metabolito de la serotonina) en LCR. orina y LCR. aunque un 5% se inicia hacia los 20.disminución de actividad noradrenérgica en anorexia y bulimia nerviosa: sugerida por estudios sobre niveles de noradrenalina y su metabolito MHPG (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol)en plasma. . Neurotransmisores: se han investigado los relacionados con la regulación de la conducta alimentaria y la afectividad. que responde a una hiperfunción serotoninérgica. 2. obsesividad) Alteración de la respuesta hedónica a la ingesta. Se presenta en el 0’51% de las chicas adolescentes.Las hermanas de pacientes anoréxicas también la padecen con más frecuencia. La anorexia sería una reacción a las demandas que requieren mayor independencia y aumento de las relaciones sociales y sexuales. . Los pacientes con este trastorno sustituyen con sus preocupaciones sobre la comida y el aumento de peso ( similares a obsesiones)otras que sí son habituales en los adolescentes. Esto sugiere una asociación entre anorexia y trastornos afectivos.La CIE-10 describe la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por la pérdida deliberada de peso . Etiología En su origen están implicados varios factores: 1-Factores biológicos: .mayor concordancia entre gemelos monocigóticos. Sin embargo. hormona liberadora de gonadotropinas). aunque hay datos que sugieren que la hipofunción se recupere con la normalización del peso. . Más frecuente en mujeres. Sin embargo.El trastorno depresivo mayor en más frecuente en familiares de pacientes con anorexia nerviosa que en la población general. lo que refleja niveles hormonales bajos( LH. así como mecanismos psicológicos y una personalidad vulnerable. . .Función serotoninérgica: también parece estar disminuida en anorexia. Aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse cada vez hay más evidencia de que algunos de los factores socioculturales y biológicos contribuyen a su presentación.Supresión de función tiroidea. Sin embargo. no supresión por dexametasona) que también se presentan en la depresión. . Muchas sientes que sus cuerpos están. aunque no está claro si es secundaria o primaria a la pérdida de peso. Se calcula que la prevalencia de mujeres jóvenes con algunos síntomas que no reúnen criterio diagnósticos se acercan al 5%. Suelen perder el sentido de la autonomía y de autoconfianza. lo que explica la falta de apetito y la presencia de rasgos anoréxicos típicos ( perfeccionismo.Parece haber una disfunción hipotalámica. ya que se han encontrado alteraciones similares en casos de malnutrición. alimentos. FSH.

cortan la carne en pequeños trozos y pasan mucho tiempo reordenándolos en el plato. aunque hay evidencia de que tienen relaciones estrechas pero problemáticas con sus padres. así. La frecuencia aumenta a partir de 13 años y es máxima a los 17 ó 18. Manifestaciones clínicas -Inicio entre 10-20 años. Fuera de este rango son pacientes atípicos. al inicio del cuadro hay una marcada disminución del interés sexual. El cuerpo pasa a percibirse como si estuviera habitado por la introyección de una madre intrusiva y no empática. con amplios conocimientos sobre nutrición. por lo que el término anorexia es inapropiado. y suelen tener rasgos obsesivos-compulsivos. En ambos el paciente se preocupa por el peso y la imagen corporal. y puede aparecer antes de pérdida de peso notable). Pueden estar aislados socialmente y presentar síntomas depresivos y disminución del interés sexual Son reservados. Si se les confronta por su peculiar comportamiento. abuso de sustancias o ambas. y como es considerable aparecen signos físicos: hipotermia (hasta 35 ºC). caminar. Algunos no pueden mantener el control sobre la restricción voluntaria de alimentos y comen grandes cantidades a la vez. llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos y bolsos. -Se ha descrito un ajuste sexual deficiente. amenorrea ( que puede ser el motivo de consultar. correr). por la noche y seguidos de vómito autoinducido. La inanición tiene el significado inconsciente de detener el crecimiento del objeto intrusivo y. Prueba de que los pacientes piensan constantemente en la comida es su pasión por coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los demás. durante las comidas intentan deshacerse de la comida escondiéndola en servilletas o en los bolsillos. -compulsivo-purgativo: es el más común (hasta 50 % casos). practica ejercicio varias horas al día y observa conductas alimentarias extrañas. con disminución desproporcionada de hidratos de carbono y grasas. y preocupado por la comida y el peso 120 . -La pérdida de apetito es rara salvo que esté muy avanzado. implicándose en muchas actividades.forma. y presentan una conducta hiperactiva. hacen ejercicios ritualizados (bicicleta. hipotensión. No hay constelaciones familiares específicas. y durante el trastorno no muestran disminución del interés sexual. destruirlo. -2 tipos de anorexia nerviosa según el DSM-IV: -restrictivo : limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren. lanugo (vello parecido al de los recién nacidos). Los psicoanalistas piensan que son jóvenes que no pudieron separarse psicológicamente de sus madres. Estos atracones suelen ser secretos. En la mayoría de los casos los familiares tienen que confirmar la historia del paciente. En los adultos. niegan sus síntomas y se resisten al tratamiento. por lo que la autoalienación se convierte en un esfuerzo para adquirir la condición de persona única y especial. La mayoría de las conductas aberrantes para perder peso se realizan en secreto. Con mayor frecuencia de abuso de sustancias. niegan que sea inusual o evitan terminantemente hablar de ello. Esto contribuye a su falta de interés e incluso resistencia a la terapia. trastornos del control de impulsos y trastornos de personalidad. Un grupo minoritario. -Comportamiento peculiar acerca de la comida: esconden comida por la casa. toman las menos calorías posibles. bajo el control de sus padres. Comparten muchas características con los que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. -Todos tienen miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos. La pérdida de peso se produce por reducción drástica de la ingesta. 3 Factores sociales : Estas pacientes se ven reforzadas por el énfasis que pone la sociedad en la delgadez y el ejercicio. tienen historia previa de promiscuidad. El examen del estado mental muestra un sujeto alerta. Muchos tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado. generalmente con anorexia compulsivo-purgativa. Rehúsan comer con sus familiares o en lugares públicos. Un estudio reciente encontró que son familias con bajos niveles de empatía y cuidados. -Suelen consultar cuando su pérdida de peso se hace visible. y habría que cuestionar su diagnóstico. Para perder peso abusan de laxantes y diuréticos. cambios metabólicos.

Aumentos de niveles de amilasa séricos: su reducción es un excelente indicador de la reducción de las conductas de purga.Callosidades en el dorso de las manos (signo de Russell): por jugo gástrico . Provoca fracturas de huesos largos.Aumento parotídeo .anemia normocítica normocrómica . cabello frágil y uñas quebradizas. Producen muerte súbita. *SNC: signos de atrofia ( dilataciones ventriculares y ensanchamiento de surcos ) relacionados con las alteraciones electrolíticas y la pérdida ponderal. vértebras y esternón.Alcalosis hipopotasémica: en pacientes vomitadoras o por utilización de laxantes y diuréticos. resulta difícil identificar los mecanismos utilizados para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal distorsionada. polaquiuria. Descartar primero enfermedades médicas que expliquen la pérdida de peso: tumor cerebral. Revierten con la recuperación de peso..Hay que hacer exploración física y neurológica. La mayoría están deshidratados. . Se acrecientan por la desnutrición y pérdida de peso. hay que tener presente una alcalosis hipopotasémica. dilatación gástrica. *Alteraciones gastrointestinales: . Complicaciones médicas La mayoría de los cambios metabólicos y fisiológicos son secundarios a la desnutrición y se restablecen con la rehabilitación nutricional (Tabla). . .erosiones en el esmalte dental: por contacto repetido con el HCl gástrico. parestesias. Se recupera al normalizar el peso. polidipsia y nicturia deben hacer sospechar deficiencias de K que deben reponerse.alteraciones del ritmo secundarias a la pérdida de potasio por los vómitos: son las más frecuentes.La pérdida de fuerza muscular.disminución del filtrado glomerular: por la vasoconstricción. con piel seca y fría. dolor abdominal.naúseas .hipoplasia medular: también aparece en otros cuadros con bajo peso. 121 . *Sistema cardiovascular: -vasoconstricción periférica secundaria a la disminución de volumen circulatorio y a la hipotensión.Función hepática normal en la mayoría.edemas y elevación de nitrógeno ureico (BUN): en pacientes caquécticas con consumo proteico . afectivos (depresión) y obsesivos. Así.durante el periodo de recuperación. y en raros casos de muy bajo peso. El diagnóstico se complica por la negación de los síntomas y la resistencia a buscar tto. por lo que hay que determinar los niveles séricos de electrolitos al comienzo de la hospitalización y después periódicamente. * Renal: . Comorbilidad psiquiátrica Los trastornos cognitivos y conductuales de la anorexia suelen acompañarse de trastornos de ansiedad. cáncer. la realimentación puede producir diarreas. aunque pueden elevarse las transaminasas y en algunas hay niveles elevados de colesterol.estreñimiento . Raras veces da alteraciones en sangre periférica.. Si es vomitador. -bradicardia. *Alteraciones hematológicas: .leucopenia con leucocitosis . que puede producir síncopes -con pesos muy bajos: alteraciones electrocardiográficas (alteraciones del intervalo QT) que pueden provocar arritmias con fallo cardiaco. . Por disminución de niveles de estrógenos y de la ingesta de calcio.pesadez postprandial . que origina acrocianosis. . Aparecen delgadas. *Osteoporosis: es una de las complicaciones más serias e irreversibles. *En las que presentan vómitos: .

*Ansiedad: factor emocional constante que se manifiesta desde el inicio y aumenta paralela mente a la evolución. Factores ansiógenos: miedo a engordar, valoración crítica de la imagen corporal, disminución de autoestima, presión familiar, amenaza de descontrol, temor a complicaciones físicas y a intervenciones médicas y coacción sociocultural a favor de la delgadez. La paciente se encuentra tensa e inquieta y aparecen síntomas somáticos: taquicardia, dispepsia, sequedad de boca, diseña, polaquiuria, hormigueos y cefaleas. Esta ansiedad generalizada se puede focalizar en una fobia a engordar, provocando actitudes de tipo fóbico respecto a la alimentación ( miedo a comer), imagen corporal (temor a mirarse en el espejo, aversión a alguna parte del cuerpo), personas y situaciones relacionadas con su psicopatología (cocina, padres, salidas con amigos). Progresivamente aparecen rasgos de tipo fóbico social que llevan a comportamientos evitativos y miedo a ser observadas o a comer en público. *Trastornos del ánimo : hasta 50% de pacientes presentan depresión mayor o distimia, con tristeza, anhedonia, insomnio, sentimientos de baja autoestima, culpa, desesperanza y aislamiento social. La tasa de suicidio es mayor en el tipo compulsivo-purgativo. *Conductas obsesivo-compulsivas : son frecuentas. Estas pacientes tienen pensamiento obsesivoide: los pensamientos relativos a la imagen corporal, comida y peso son reiterativos e intrusivos, ocupan la mayor parte del tiempo y se viven con ansiedad. Además, el cálculo contínuo de calorías, verificación reiterada del peso, y rituales de preparación e ingestión de alimentos constituyen actos reiterativos y uniformes que asemejan compulsiones. *Otras alteraciones psicopatológicas : - hiperactividad, insomnio, retraimiento social y pérdida de deseo sexual. - Tienden a ser rígidas y perfeccionistas. - Frecuentes quejas somáticas, sobre todo epigástricas - Es común el robo compulsivo de dulces y laxantes y menos de ropa... Curso y pronóstico Curso : muy variable: remisión espontánea sin tto, remisión tras varios ttos, curso fluctuante con aumentos de peso seguidos de recaídas, o deterioro gradual hasta la muerte. El tipo restrictivo es menos proclive a la remisión. La respuesta a corto plazo del tto hospitalario es buena. Pero aunque hayan ganado suficiente peso puede continuar la preocupación por comida y peso, las relaciones sociales son pobres y es frecuente la depresión. Pronóstico : en general no es bueno. Mortalidad de 5-18% Según ciertos estudios: - Indicadores de pronóstico favorable: que la paciente reconozca que pasa hambre; menor negación e inmadurez; mayor autoestima. - Indicadores de pronóstico desfavorable: conflictos parentales, bulimia nerviosa, vómitos, abuso de laxantes y ciertas manifestaciones de conducta (obsesivo-compulsivas, histéricas, depresivas, psicosomáticas, neuróticas y de negación de síntomas). 30-50% de pacientes presentan síntomas de bulimia nerviosa, que comienza 1,5 años tras el inicio de la anorexia, aunque a veces la precede. Tratamiento Dadas las complicaciones médicas y psicológicas se recomienda un abordaje terapéutico global, con hospitalización si se necesita y terapia individual y familiar. Considerar también las terapias del comportamiento, interpersonal y cognitiva, y en algunos medicación. Tto farmacológico No se ha identificado ninguna medicación que logre una mejoría definitiva. Los ant idepresivos (sobre todo ISRS) son beneficiosos y ayudan a mantener las remisiones.
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En los pacientes con depresión concomitante ésta debe tratarse. Hay dudas sobre el uso de tricíclicos porque estas pacientes son más vulnerables a sus efectos secundarios (hipotensión, arritmias), aunque sólo si hay desnutrición. En algunos casos la depresión mejora al ganar peso y normalizarse el estado nutricional. Psicoterapia: La mayoría requieren intervención continuada tras el alta hospitalaria. Los terapeutas deben s er flexibles, persistentes y firmes para superar la mala colaboración. Muchos prefieren las terapias cognitivo- conductuales para controlar la ganancia y mantenimiento de peso, y para reconducir las conductas alimentarias. Las estrategias cognitivas e interpersonales se utilizan para explorar otros aspectos relacionados con la anorexia . La terapia familiar es importante porque se inicia en la adolescencia. Examina las interacciones entre los miembros de la familia y la posible y la posible ganancia secundaria del trastorno para el paciente. Las psicoterapias de carácter introspectivo pueden ayudar al paciente una vez estabilizado, ya que son ineficaces en estadios tempranos. BULIMIA NERVIOSA Trastorno consistente en atracones de comida y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia se acompañan de sentimientos de estar fuera de control, finalizan por interrupción social o malestar físico (dolor abdominal o náuseas) y se sigue de sentimientos de culpa, depresión o autodesprecio. También muestran conductas recurrentes compensatorias la purga (autoinducción del vómito, uso repetido de laxantes y diuréticos), ayuno o ejercicio excesivo. Según los criterios diagnósticos del DSM-IV los atracones de comida y mecanismos compensatorios deben aparecer al menos 2 veces por semana 3 meses. Se valoran a sí mismos en función de la forma de su cuerpo y su peso. El diagnóstico de bulimia no puede establecerse si los atracones aparecen únicamente en el contexto de una anorexia nerviosa, ya que sería anorexia compulsivo-purgativa. 2 tipos de bulimia: - purgativa: se provocan el vómito habitualmente y abusan de laxantes y diuréticos. - No purgativa: utilizan el ayuno o ejercicio. Según la CIE-10, se caracteriza por episodios repetidos de ingesta excesiva y preocupación por el control de peso, que conduce al vómito autoinducido, lo que lleva a complicaciones médicas como alteraciones electrolíticas y grave pérdida de peso. Epidemiología Su prevalencia es mayor que la de ano rexia nerviosa: en 1-3% mujeres jóvenes. Es más frecuente en mujeres, pero tiene un inicio más tardío en la adolescencia, e incluso al inicio de la madurez. Se han observado síntomas ocasionales de bulimia ( episodios aislados de atracones o purga) hasta en el 40% de mujeres universitarias. Aunque suele presentarse en mujeres con peso normal, puede acompañarse de historia de obesidad. Etiología. *Factores biológicos : los estudios de neurotransmisores se han centrado en los relacionados con la regulación de la conducta alimentaria, afectividad e impulsividad. La serotonina parece ser el más implicado en los ciclos de sobreingesta y purga. La hiperfunción serotoninérgica disminuye la cantidad de alimento ingerido, la duración de la ingesta y la apetencia por los hidratos de carbono. En estos pacientes parece existir: - disfunción serotoninérgica (normalmente hipofunción). Esto lo apoya la eficacia de los fármacos antidepresivos (ISRS) en la disminución del número de conductas bulímicas. - Disminución de la transmisión noradrenérgica, probablemente por la restricción dietética entre atracones. Tb hay disminución de metabolitos de dopamina, lo que explicaría la alteración de la respuesta placentera a la serotonina y el desarrollo se una “adicción” a la comida.
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- Neuropéptidos: aunque se conoce su importancia en la regulación de la conducta alimentaria, los resultados en bulimia son contradictorios: por un lado hay disminución de endorfinas, lo que media la sensación de bienestar tras el vómito. Por otro, disminuye la CCK, (que regula la saciedad). Estudios de gemelos y agregación familiar demuestran mayor incidencia de bulimia en las familias de estas pacientes, lo que sugiere vulnerabilidad genética. Además, la historia familiar de depresión también es predisponente. *Factores psicológicos : se caracterizan por: - Ser extrovertidas, irritables e impulsivas - Con falta de persistencia y tendencia a la disforia ante situaciones de rechazo o falta de gratificación (lo que va en contra de la rigidez necesaria para mantener la restricción dietética) - Dificultades en control de impulsos: se manifiesta por la dependencia de sustancias, relaciones sexuales autodestructivas, atracones y purgas. - Carácter impulsivo, q propicia los hurtos en tiendas para satisfacer los atracones, e intentos autolíticos secundarios a su labilidad emocional. - Experimentar su descontrol con la comida de forma más egodistónica que las anoréxicas, por lo que suelen buscar ayuda antes. *Factores sociales: Tienden a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez, adquiriendo una excesiva preocupación por el peso y silueta corporal. Las familias suelen ser más distantes y conflictivas que las de las anoréxicas. Manifestaciones clínicas Se presenta tras un periodo de latencia (de incluso años). 50% tie nen antecedentes de anorexia nerviosa. El inicio (= q anorexia) se relaciona con una conducta de dieta. Alteraciones conductuales : Predomina la conducta bulímica o atracón, a la que se asocia la conducta de purga para eliminar lo ingerido, reduciendo la ansiedad asociada a la inaceptable idea de ganar peso y mitigando el temor a engordar. Síntomas característicos: - Episodios recurrentes de atracones de comida - Sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el atracón. - Autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar el aumento de peso. - Autoevaluación influenciada por la silueta corporal y el peso. Los atracones se definen como: - ingesta de alimentos durante un tiempo corto en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un tiempo y circunstancias similares. - Con sensación de pérdida de control. Aparecen 1 año antes que los vómitos, que constituyen una práctica habitual y se inducen introduciendo los dedos en la garganta, aunque algunos lo hacen a voluntad. El vómito disminuye el dolor abdominal y el sentimiento de estar lleno, y les permite seguir comiendo sin miedo a engordar. Al episodio bulímico le siguen la culpa y sentimientos depresivos. Durante el atracón prefieren alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono, altos en calorías, de textura suave, como dulces y bollería. Otros prefieren comidas muy voluminosas de los alimentos de los que se privan habitualmente. La mayoría entran en el círculo dieta-atracón- maniobras compensatorias. Desencadenado por estados disfóricos, frustración y situaciones relacionadas con comida (estar rodeado de “alimentos prohibidos”). El sentimiento de pérdida de control lleva a la baja autoestima y aislamiento social. La mayoría tiene un peso norma l, aunque puede ser alto o bajo. Se preocupan por su apariencia e imagen corporal, por lo que utilizan los mecanismos compensatorios ( el más frecuente el vómito) para mantener el peso.

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angustia y deseos imperiosos de comer. Las conductas impulsivas. . distorsión de la percepción de la imagen corporal. Entre los episodios bulímicos tb hay elevada ansiedad. . . como abuso de sustancias (sobre todo alcohol) y cleptomanía son muy frecuentes.síntomas depresivos como tristeza. por lo que pueden presentarse de forma imprevisible y aguda. pero luego aumenta progresivamente por los sentimientos de culpa. conduciendo a la provocación del vómito.Esteatorrea y grandes pérdidas proteicas por el abuso de laxantes. Complicaciones médicas Son consecuencia de las purgas y atracones.Deshidratación y alcalosis con niveles altos de bicarbonato en suero y bajos de cloro. ya que el más habitual es el trastorno límite. Sin embargo.Alteraciones cognitivas Similares a las de la anorexia: temor a ser obesa. e hipertrofia de glándulas parótidas: por la provocación del vómito. pude pasar desapercibida más tiempo por el peso normal y la vergüenza que le supone reconocer su patología. A veces por los esfuerzos para vomitar puede haber perforación esofágica o neumomediastino. Evolución y pronóstico Curso variable. trast. En principio tiene mejor pronóstico que la anorexia. Aún así. callosidades en el dorso de las manos.Estreñimiento: debido a la restricción de fibra. Provoca debilidad muscular. disociativos e historia de abuso sexual. Relacionado con vómitos. inquietud. baja autoestima. que puede acabar en shock.disminución del umbral convulsivo: relacionado con las alt. baja autoestima y temor a engordar. tensión. *complicaciones gastrointestinales: . dehidratación y efecto rebote tras el abuso de laxantes. deseo de delgadez y cogniciones dietéticas erróneas. *complicaciones neurológicas: .erosiones del esmalte dental.Acidosis metabólica: por la pérdida de bicarbonato en deposiciones. . Tras la pérdida de control disminuye la ansiedad. Los momentos previos al atracón se caracterizan por sensación de excitación.Dilatación aguda y rotura gástrica: secundaria a ingestas masivas. En 5-10 años: ? 50% presentan remisión completa ? 20% aún cumplen criterios diagnósticos 125 .dilatación ventricular y ensanchamiento de los surcos secundarios a la deshidratación. *alteraciones cardiovasculares: arritmias y muerte súb ita secundarias a la hipopotasemia.Ansiedad: siempre presente en las conductas bulímicas. Son: *anomalías del equilibrio hidroelectrolítico: en 50% pac. . sentimientos de culpa. alteraciones de la conducción cardiaca. electrolíticas . La ansiedad y sentimientos disfóricos acompañan y desencadenan la mayoría de los atracones. alteraciones del sueño o ideación suicida. nefropatía tubular y rabdomiólisis. tienen mayor conciencia de que su conducta no es normal. ? Alteraciones anímicas: . abuso de laxantes y diuréticos.Hipopotasemia: por las purgas diarias. . Además los trastornos de personalidad asociados a la bulimia reflejan un alto nivel de impulsividad. Llegan a ser mortales.Esofagitis o hernias esofágicas por vómitos repetidos. preocupación por el peso. . de personalidad ? Ansiedad. Comorbilidad psiquiátrica La bulimia nerviosa se relaciona con: ? Trastornos del estado de ánimo y control de impulsos ? Trastornos relacionados con el abuso de sustancias y t. ..

pero en las que los atracones y purgas ocurren menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses. ? Tratamiento Se necesitan varios tipos de intervenciones: psicoterapia individualcognitivo-conductual. OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dentro de los trastornos de la conducta alimentaria hay una categoría para aquellos que no reúnen criterios para un trastorno específico. o empleo de medidas compensatorias tras ingerir pequeñas cantidades de comida por un individuo de peso normal (vomitar después de comer 2 galletas. 126 . Además es imprescindible el consejo nutricional. Muchos pacientes presentan psicopatolo gía que excede a los atracones.presencia de impulsividad .). mujeres con criterios de anorexia nerviosa pero con menstruaciones regulares o que a pesar de una pérdida de peso significativa lo mantienen en los límites normales. esofagitis. también son útiles. La mayoría de pacientes con bulimia no complicada no requieren hospitalización. pacientes con criterios de bulimia. Por ejemplo. que se mantiene más de 5 años en pacientes ambulatorios. peor ajuste social y conductas autodestructivas. Otros antidepresivos. ? Anticonvulsivantes (carbamacepina) y litio: no son útiles para los atracones. El pronóstico depende de la gravedad de las secuelas de las conductas purgativas: desequilibrio electrolítico. las que son capaces de comprometerse en un tto presentan mejoría del 50% en atracones y purgas. Objetivos del tto: ? restauración de un patrón alimentario normal con eliminación del ciclo atracón. En estos casos pueden ser útiles otros abordajes psicodinámicos.. hipertrofia parotídea y caries dental. aunque sí para trastornos del ánimo. Psicoterapia La más eficaz es la cognitivo-conductual dirigida a corregir las conductas que rodean y conducen a los atracones. Se utilizan en dosis más altas (60-80 mg) que para tratar una depresión.vómito ? corrección de los patrones cognitivos y de las alteraciones emocionales que mantienen el trastorno ? tratamiento de las complicaciones médicas y de la comorbilidad psiquiátrica. abuso de sustancias) o en casos de purgas graves con alteraciones electrolíticas o metabólicas. de ansiedad y de personalidad a la hora de pla nificar el tratamiento. presenta síntomas psiquiátricos adicionales (ideación suicida. Algunos programas conllevan contratos conductuales y desensibilización de los sentimientos y pensamientos justo antes de darse el atracón.30% tienen curso caracterizado por remisiones y recaídas o por un síndrome persistente pero subsindrómico. Hay que tener en cuenta los trastornos del estado de ánimo. Son los trastornos de la conducta alimentaria no especificados . aunque la psicoterapia puede ser larga. el tto ambulatorio no avanza. Se requiere hospitalización cuando los atracones están fuera de control. terapia grupal y familiar. y farmacoterapia. porque conlleva un multidescontrol impulsivo.diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. a las mismas dosis que en la depresión. amilasemia. Tratamiento farmacológico : ? Antidepresivos: principalmente ISRS. por lo que el tto ambulatorio no es tan difícil. A corto plazo. El riesgo de recaída es considerable: 1/3 recaen en los 4 años siguientes. con independencia de la presencia de trastornos del ánimo.. No son tan reservadas para sus síntomas. que disminuyen el número de atracones y conductas de purga. interpersonal y familiar. Factores de mal pronóstico: .

pero esta exploración es limitada por los padre (para evitarle peligros).Durante un tiempo el niño se resiste a estas demandas y restricciones y muestra frustración.. puesto que le animan a que tenga control sobre sus funciones excretoras. Los médicos necesitan un conocimiento básico del desarrollo normal del niño y de los trastornos de conducta de esta etapa de la vida. pero solo 10% necesitaran ayuda especializada. Estas rabietas suelen desaparecer poco a poco. 8meses – malestar al separarse de la madre o en presencia de extraños El segundo año El niño empieza a andar y explora lo que le rodea. aunque pueden persistir en tercer año. ya que la comida regurgitada es expulsada o nuevamente deglutida. Relaciones sencillas de causa-efecto.Desarrollo de patrón de sueño y comida regular ..Rápido desarrollo intelectual y motor. sueño. Son propios de la ultima etapa de la infancia.El lenguaje se desarrolla durante este segundo año.Trastorno por atracón Pacientes que comen compulsivamente (episodios repetidos de atracones) y no utilizan mecanismos compensatorios inmediatos. retrasos mentales y síndromes demenciales. que se expresan en el juego. eliminación.sentarse. tendiendo a la obesidad.7meses . trastornos de la conducta y retraso del desarrollo Adolescentes ? trastornos afectivos. Se considera anormal a partir de los 18 meses. ? Pica : caracterizada por la ingesta persistente de sustancias no nutritivas (tierra. Edad preescolar Desarrollo muy rápido del lenguaje y funciones intelectuales. habitualmente agua. alt de conducta y retraso del desarrollo. No están especialmente preocupados por la figura y el peso. Identidad sexual y absorben los valores de los padres Pueden fabricar fantasías muy vividas.). 29. . Otros trastornos menos frecuentes: ? Potomanía: ingesta excesiva de líquidos. Se asocia a personalidades histéricas y a algunas pacientes con anorexia que ingieren líquido para producir saciedad. Habilidades motoras cada vez mas finas y adquieren control de esfínteres Se vuelven más sociables.Lazo emocio nal en especial con madre. 14meses – andar . Además los padres piden mas al niño. así como el comienzo del adulto. evaluar el problema y manejarlo. . 1/5 niños tienen un problema significativo a lo largo de un año cualquiera. Se presenta en psicosis. con pérdida de peso o incapacidad para ganar el peso esperado. Preescolar ? trastornos concernientes a la alimentación. el cual ayuda a relacionarse con adultos y otros niños 127 . ? Mericismo o rumiación: regurgitación repetida de la comida.1 DESARROLLO NORMAL Hay que decir que la velocidad de desarrollo en niños sanos es muy variable El primer año de vida . . así como la habilidad necesaria para hablar con el niño. PSIQUIATRÍA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. trozos de objetos. de la alimentación. GENERALIDADES I. rebeldía y retraso del desarrollo Escolar ? ansiedad.

una enfermera o trabajador social visiten el domicilio Los puntos que se deben tocar vienen en la tabla 19. Generalmente son los padres y no el niño quienes buscan ayuda. pero también ven sus limitaciones Adolescencia . pero a los pequeños suele ser útil preguntarle por lo que le gusta y lo que le desagrada. Pueden ser motivados por otros miembros de la familia. que hiciera un dibujo y lo comente. dificultades sexuales. delincuencia. . I.. Continuación de la entrevista: Los niños mayores pueden responder preguntas directas.Desarrollan autoestima.El medico debe prestar atención a la actitud y sentimientos de los padres .Aumentan sus habilidades y conocimientos. Por esto es muy importante contar con toda la familia. observa como interacciona con el y con los padres Exploración física 128 . tanto físicos como psicosexuales y sociales.Relacionar los problemas con el carácter del niño su desarrollo y estado físico .Relacionar problemas con influencia de la familia.Establecer un plan de tratamiento Las diferencias con la valoración en adultos son: 1. Los objetivos de la valoración son: . que habitualmente se acompañan de cierto desconcierto emocional. Entrevista y exploración Comienzo de la entrevista: es importante crear ambiente cálido y ganarse la confianza del niño ant es de preguntarle por sus problemas.Últimos años de la infancia ..Es frecuente en adolescentes mayores la rebeldía. por o que las consultas dependen de la actitud de los padres. 2. .Suele ser útil que el medico. abuso de drogas y disolventes. problemas de relación. consumo excesivo de alcohol.2 pag 398.Aprenden a relacionarse con otros niños y con adultos que no sean sus padres. Estas conductas. no solo el paciente 3. Cuando el niño es pequeño son los padres quienes aportan toda la información. jugar con ellos. Observar la conducta del niño: Al mismo tiempo que el entrevistador intenta capta la atención del niño. .Obtener historia del problema y establecer un diagnostico . Cuando se entrevista a un niño suele ser difícil seguir una rutina establecida y es preciso ser muy flexible Entrevistar a los padres.Cambios muy importantes. en especial si se sospecha abuso. Dependiendo de la edad del niño algunas conductas pueden ser normales. pero hay que ver en algún momento al niño solo.Deben sentir que son parte de las soluciones en lugar de parte del problema . 2.2 VALORACIÓN 1. que pidiera tres deseos. . Captan idea de lo que esta bien y lo que esta mal: valores familiares + influencia del colegio. colegio y ambiente social . junto con el desconcierto emocional pueden ser difíciles de distinguir de trastornos psiquiátricos.

la edad del niño . I.motivo de la separación (divorcio puede seguirse de peleas) .Comentar el problema con los padres o Características o Causas o Evolución mas probable . clasificándose en 2 La familia : Se necesita un ambiente familiar en el que se le aporte aceptación. Tratar trastornos de conducta grave que no se pueden manejar de otra manera. amor y una disciplina consistente.enfermedad de uno de los progenitores . Depende de .alt de la personalidad de uno de los padres .relación previa con los padres .. excepto el autismo infantil en el cual son importantes ciertos factores específicos. pero no esta demostrado que ocurra con lesiones menores. muchas otras son generales.e. el control del temperamento.3 CAUSAS GENERALES DE LOS TRASTORNOS Aunque existen causas especificas para cada trastorno. Observación cuando el diagnostico no es claro 3. autismo 2.Captar la atención del niño y tranquilizarlo . Separar al niño de un ambiente familiar gravemente perturbado En ocasiones se ingresa a la madre junto al niño para poder observar y modificar sus respuestas al niño.Valorar y modificar la reacción de los padres o cuidadores al problema . p. La ausencia prolongada o perdida de un progenitor predispone a trastorno emocional y de conducta.malas relaciones familiares . Factores ambientales Son los mas importantes. los mas importantes son los profesores.familias muy numerosas Factores sociales extrafamiliares: Siendo mas importante cuanto mayor es el niño (pasa mas tiempo fuera y le influye gente fuera de la familia). pero de forma indirecta: la inteligencia. Se clasifican en: Herencia Para la mayoría de los trastornos. Enfermedades físicas Las lesiones cerebrales graves predisponen claramente a padecer enfermedades psiquiátricas.Entrevistar a otros informadores Aparte de la familia.actitud de los que se quedan con el niño Otros factores familiares relacionados con trastornos psiquiátricos en el niño son: .Reducir las circunstancias estresantes que rodean al niño . I. y no tan generales.4 PRINCIPALES MÉTODOS DE TRATAMIENTO Cuestiones generales Los tratamientos son distintos pero existen características comunes en ellos: . pero los requisitos para su indicación son: 1.. Técnicas especificas de tratamiento 129 .No emplear medicación excepto unas indicaciones especificas (véase abajo) Es raro el ingreso.

así como dar recomendaciones sobre como establecer limites. En este caso los miembros dela familia se reúnen para discutir las dificultades relacionadas con el trastorno.Investigar si este problema forma parte un retraso mas amplio del desarrollo .Desarrollo del niño .Suelen estar producidas por una disciplina inconsistente y por el refuerzo que provocan los padres al hacer excesivo caso al niño en esos momentos.2 VALORACIÓN . que puede afectar a la respuesta de loa padres hacia el niño y esta respuesta puede afectar al desarrollo del niño .3 PROBLEMAS FRECUENTES RABIETAS . Sobretodo para solucionar problemas relacionados con el cálculo.Es importante averiguar porque los padres no han podido conseguir una disciplina consistente.Suele estar relacionados con una frustración. Se refiere a llevar al niño a un hogar adoptivo. Cuidados sustitutivos . Es muy alarmante para los padres.Ansiolíticos e hipnóticos no son la mejor solución . . pues se pasara. DEJAR DE RESPIRAR .Carácter del niño. Psicoterapia dinámica. residencia infantil o internado. Tratamiento farmacológico. Terapia de conducta. No se usa Educación especial. Solo se debe recurrir a ello como ultima opción.Se debe tener disciplina suave pero firme y reducir la atención que se le presta durante la rabieta.Solo son anormales cuando se repiten muy a menudo y las graves. Estrategias generales de esta terapia: menos atención cuando presenta trastorno de conducta y mas cuando la conducta es apropiada. INSOMNIO . .Cuando el único problema es que se despiertan por la noche ? tranquilizar a los padres.Cuando es mas grave ? evaluar la respuesta de los padres al mismo.Diferenciar entre conducta anormal del niño y excesiva preocupación de los padres .Estimulantes: trastorno hipercinético grave . lectura y escritura. . Además de técnicas especificas en algunos casos.Problemas familiares II.Valorar el funcionamiento de toda la familia. 130 . .Deben reaccionar con calma y evitar que esta conducta se refuerce. mientras que el terapeuta les ayuda.Antidepresivos: como ultima opción en depresiones graves. también en la enuresis . .1 ETIOLOGÍA Están relacionados con: . sobretodo cuando presentan cianosis antes de volver a respirar.Asesoramiento en técnicas de resolución de problemas Terapia de familia. II. .NO antipsicóticos PROBLEMAS DE LOS PREESCOLARES II. Usándose el juego y no el lenguaje como con los adultos.

dejándole q salga de la cama. rechazo escolar y delincuencia...Raramente grave o persistente y esto suele ser porque los padres la refuerzan . tomar medidas para impedir que el niño pueda comer esas cosas y reducir estrés Si persiste.Se debe: ? ignorar el problema en la medida de lo posible ? No ofrecerle alimentos alternativos ? Dejar de emplear estúpidos métodos para convencerle de comer (mira el avión. ? convertir el dormitorio del niño en un lugar acogedor Casi nunca hipnóticos.Síntomas físicos: ? cefaleas ? nauseas y vómitos ? dolor abdominal ? alt del habito intestinal 131 . Cuando se hace debe ser por poco tiempo y a la vez que las otras medidas..Dependencia excesiva .al psiquiatra..Timidez .Mejora si los padres: ? establecen horario de sueno regular ? no refuerzan la conducta problema acudiendo en cuanto llora.1 TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Se refiere a la ansiedad o depresión o su somatización.Miedos y fobias . Si esto no es suficiente. PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN Rechazo a la comida y manía a determinadas comidas. Son frecuentes pero la mayoría mejora con el tiempo. llevarlo al psiquiatra PESADILLAS Y TERRORES NOCTURNOS . Se incluyen tres patrones de conducta que aunque no son trastornos psiquiátricos propiamente dichos... . TRASTORNO DE ANSIEDAD Síntomas en la infancia son: .brrruuummm..Dificultades de concentración .Ansiedad de separación . pero lo normal es que duren poco tiempo.has acertado: se lo encasquetas al psiquiatra EN NIÑOS ESCOLARES Entre los 5 a hasta el inicio de la pubertad. .bah. suelen estar relacionados: absentismo escolar.Hay que tranquilizar al niño y ayudarle a que se vuelva a dormir..Suele asociarse a otros problemas de conducta o retraso mental . llevándole a la cama conyugal. Cuando esto falla.. sin síntomas residuales.Trastornos del sueno ..abre el hangar. para valorar problemas mas amplios.Hay que tranquilizar a los padres.Son frecuentes.Preocupación excesiva . jodio niño!!) Pica . III..

CONDUCTAS REPETITIVAS Y TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO No cumplen todos los requisitos del adulto ya que no se resisten a hacerlo. . Los obsesivo compulsivos suelen tener una causa y se debe tratar . TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL INFANTIL . peleas.. TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACIÓN .Ayudar al niño a hablar de sus preocupaciones y se le tranquiliza. Repetitivas. a los animales. repitiendo cada paso hasta que pueda ser repetido sin ansiedad.. Si el síntoma es dolor se debe buscar como eliminarlo sin tomar analgésicos. esta triste. come poco y no duerme.. Si no mejoran suele ser efectivo el tto conductista: Se ayuda al niño a volver poco a poco a las situaciones temidas. agudización.. Los padres deben mostrarse amables pero no centrar la atención en el dolor. . antes de seguir con la siguiente situación. SÍNTOMAS FISICOS INEXPLICABLES .Los síntomas similares a los de adultos son raros y si aparecen lo hacen formando parte de un trastorno depresivo o de ansiedad. Llora. que parecen relacionados con los de los adultos. alivio.Suele iniciarse con una experiencia aterradora como un ingreso en el hospital o por inseguridad en la familia.Se suele mantener por una actitud sobreprotectora de los padres . a la oscuridad.Respuesta normal a situaciones desfavorables.Temen que a sus padres les pase algo. así como la ansiedad paterna. .Tto: cambiar esa actitud y tranquilizar al niño TRASTORNO FÓBICO Algunos niños tienen miedo de ir al colegio.Los síntomas obsesivo-compulsivos tienen peor pronostico que las c. problemas familiares y otras etiologías . Se les enseña a los padres como se hace. La clínica es similar a adultos: ? bajo estado de animo ? perdida de interés y de disfrute de actividades habituales ? sentimientos de culpa y desesperanza 132 . como enfermedad grave de progenitores.Lactantes ? miedo a los extraños Pre-escolares ? a ser separados de sus padres. Se deben evitar estresantes y hacer que el niño hable del dolor: donde.. .Los niños mas mayores tienen miedos similares a los de la fobia social del adulto. (distrayendo al niño).Tratamiento : Se tranquiliza al niño y a los padres y se reducen las circunstancias estresantes. dolor abdominal. La mayoría mejoran sin tratamiento si los padres son firmes y tranquilizadores. de modo que es la causa del rechazo escolar. Ejemplos son: cefalea. TRATORNOS DEPRESIVOS . muerte. .Suelen asociarse con circunstancias estresantes.. Por lo demás son similares a ellos. Tto: Explicar que los dolores son reales pero de causa psicológica.Los niños pequeños están muy ansiosos en presencia de extraños y los evitan . Escolares ? miedo a las situaciones sociales Etiología: factores ambientales (ver antes) Tratamiento: . .prestar atención a circunstancias estresantes.Ansiolíticos solo durante pocos días en casos muy graves. mareo.En niños mayores puede presentarse trastornos depresivos.

? trastornos del sueno ? perdida de apetito ? Síntomas físicos en vez de animo depresivo claro El trastorno depresivo raro en la infancia, y el trastorno bipolar no aparece antes de pubertad. - Tratamiento: Reducir circunstancias estresantes y ayudar al niño a comunicar sus sentimientos—(si falla)? valoración por especialista para fármacos (en grave, niños mayores y diagnostico confirmado) - Pronostico: a los 9 meses cura el 50%. Peor pronostico si hay dificultades familiares y sociales, además de intensidad al comienzo. - Suicidio: se aborda en otro tema. III.2 TRAS TORNOS DEL SUEÑO PESADILLAS .- Despertar del sueño REM, recordando un sueno desagradable Frecuente en los 5 –6 años y a menudo a causa de experiencias aterrorizadoras durante el día Si son frecuentes pueden provocar ansiedad diurna Tratamiento: Tranquilizar a los padres porque suele mejorar. Al niño se le proporciona la información adecuada a su edad y se comentan las circunstancias estresantes SONAMBULISMO .-Andan mecánicamente mientras están dormidas, suelen tener los ojos abiertos y evitan objetos familiares. Aparece durante sueño no REM. - El niño parece agitado y no responde. Es difícil despertarlo pero se les puede llevar a la cama - Algunos no andan sino que se sientan y repiten movimientos - Los episodios suelen durar hasta una hora - Mas frecuente 5 – 12 años y no suele continuar en adulto Tratamiento: no hay tto especifico ? informar a los padres y decirles que se pasa ? protegerlos de las posibles lesiones cerrando con llave puertas y ventanas III.3 TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN ENURESIS FUNCIONAL .-emisión involuntaria de orina repetidas veces que aparece en una edad en la que generalmente existe continencia, en ausencia de trastorno físico identificado. - Puede ser nocturno (provoca mucho malestar ya que impide irse a casa de amigos, y sobretodo si es regañado), diurno o ambos - Primaria cuando no ha existido continencia en un año; Secundaria si ha habido un periodo de continencia anterior mayor de 1año. - Hasta 5 años se considera fisiológico. - Mas frecuente en niños - Diurna es mas frecuente en niñas, pero en general es menos frecuente que nocturna Etiología - Retraso de la maduración del control de la vejiga. Rara vez defecto anatómico o funcional. - La mayoría no se acompaña de otro trastorno psiquiátrico (aunque la enuresis es mas frecuente en trastornos psiquiá tricos) - Contribuyen el aprendizaje anormal y la ansiedad. valoración 1. Descartar causas físicas primarias, especialmente ITU, DM y epilepsia. 2. Descartar causas psiquiátricas primarias
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3. 4. 5. 6.

Ver circunstancias estresantes en su ambiente. Averiguar qué le preocupa al niño en relación a la enuresis. Identificar la actitud de padres y hermanos hacia el problema. Averiguar como han intentado los padres ayudar al niño hasta el momento.

Tratamiento - causa física ? tratarla, trastorno emocional ? psiquiatra - No usar castigos ni reproches. Sin embargo es bueno premiarle por no mojarla - Eliminar circunstancias estresantes La mayoría mejora con esto, pero los mayores de 6 años suelen necesitar + consejos - Restricción de fluidos antes de acostarse - Despertar al niño para que orine durante la noche Si es mayor de 6 años y no mejora con lo anterior se usa la Alarma de Enuresis: que consiste en que por un mecanismo u otro suena una alarma cuando el niño orina, para que el niño se levante y acabe de vaciar la vejiga. 1/3 recaen - El antidepresivo tricíclico habitualmente imipramina o amitriptilina. Dosis 25-50mg por la noche durante 4 – 6 semanas. ? La mayoría mejora con el fármaco, y un 1/3 completamente, sin embargo muchos recaen al suspender el tricíclico ? Por esto y por los efectos secundarios su uso se limita a un periodo de tiempo muy importante, p.ej una excursión, ENCOPRESIS FUNCIONAL - A los 3 años el 94% son continentes fecalmente hablando - Puede ser primario (nunca a sido continente) o secundario - Mas frecuente en varones Etiología Etiología encopresis primaria - retraso mental - Otras que influyen (solo influyen) son actitud muy rígida de los padres o trastornos emocionales, aunque esta suele ser consecuencia, no causa Etiología encopresis secundaria - por estreñimiento crónico o enfermedad de Hirschsprung valoración Similar a enuresis, pero en vez de sobre lo meado, sobre lo cagado (con perdón de los oídos delicados) Tratamiento: también similar a enuresis - Tto del trastorno físico o psiquiátrico primario si existe - Tranquilizar a padres porque mejora con el tiempo - Premiarle cuando se controle y no darle importancia cuando no lo logre - Reducir estrés - +Recomendar al niño que se siente en el WC 10min tras cada comida e intentar que adquiera un habito intestinal más normal A veces hay que ingresarle para establecer nuevos patrones de conducta Evolución Sin tratar suele desaparecer antes de los 16años Con tratamiento suele mejorar en el primer año de tratamiento

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III.4 TRASTORNO HIPERCINÉTICO También es llamado, por la DSMIV, trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Un tercio de los niños son hiperactivos según los padres y un quinto según los profesores. Pero es difícil separar la normalidad de lo patológico. Clínica: Gran inquietud, hiperactividad sostenida, problemas para mantener la atención lo que da problemas de aprendizaje, son impulsivos, descuidados, con tendencia a los accidentes, desobedientes, rabietas, agresividad y animo fluctuante, aunque predomina lo depresivo. Etiología: Hay una tendencia innata (quizá por retraso en el neurodesarrollo), factores sociales (clase baja) y quizá otros factores diversos que se sumarían. Tratamiento: Apoyo a los padres y profesores, clases de apoyo para aumentar el rendimiento escolar de los niños. Se puede usar tratamiento farmacológico: metilfenidato que paradojicamente es un estimulante. (solo se usa en formas graves por sus efectos adversos: irritabilidad, depresión , disminución del apetito, insomnio y a veces disminución del crecimiento) III5. TRASTORNOS DE CONDUCTA Son conductas antisociales graves y persistentes. A veces difíciles de diferenciar de las travesuras normales. Clínica: Edad pre-escolar: Agresividad, rebeldía, a veces hiperactividad. Escolar: Desobediencia, mentiras, agresividad, problemas en el colegio, absentismo, robos (ojo: los menores de 7 años no entienden bien el concepto de propiedad), vandalismo (ej. Incendios), conductas sexuales inapropiadas, abuso de alcohol o drogas. Etiología: Los factores constitucionales tienen poca importancia y es sobre todo debido a factores ambientales: familias inestables, zonas desfavorecidas, hogares rotos, niños institucionalizados de pequeños, zonas con alta tasa de criminalidad y hacinamiento. Pronóstico: Los leves tienden a mejorar. Tratamiento: Disminuir los estresantes, educación de los padres (para que sepan como reforzar las buenas conductas), clases de apoyo, a veces hay que separarlos de la familia. Es importante saber que la mejora social familiar mejora también la conducta. III.5 OTROS: NO ASISTENCIA AL COLEGIO: Las principales causas son: por enfermedad del niño, porque los padres le obliguen por tener que ayudar en casa (ej. cuidando hermanos pequeños...), absentismo escolar (no quiere ir), rechazo escolar (querría no ir por los problemas emocionales que ello le causa). ABSENTISMO ESCOLAR: Está relacionado con la rebeldía y requiere una estrategia enérgica (vamos que vuelva porque sí) y si no acudir a procedimientos legales. Intentando también solucionar cualquier posible problema que pueda haber. RECHAZO ESCOLAR: Es una respuesta comprensible aunque desproporcionada a problemas familiares o escolares. Se asocia a trastornos depresivos o fóbicos y en los niños pequeños a ansiedad por separación. Puede aparecer gradualmente (según aumentan los problemas), tras una ausencia forzosa por una enfermedad menor o tras un hecho adverso en el colegio (amenazas, intimidación, críticas) o en la familia (problemas conyugales, enfermedad de alguno de los padres o de abuelos) Evolución: Los niños pequeños vuelven al colegio, pero algunos de los adolescentes no. Tto: Descartar trastorno psiquiátrico primario, eliminar estresantes, actitud firme respecto a la vuelta a clase, apoyo, cambio de colegio, consulta al psiquiatra y a veces ingreso (para evitar estresantes o tratar intensivamente la ansiedad o la depresión) DELINCUENCIA JUVENIL: No obediencia a la ley, es más frecuente en varones y de 15-16 años. Un episodio único sobre todo si es en grupo no tiene importancia. No es un trastorno psiquiatrico, pero estos pueden ser causa de delincuencia. Causas: Clase social baja, pobreza, mala vivienda, poca educaciòn, hogares rotos, no armonía familiar, familia muy numerosa, padres criminales.
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MUTISMO SELECTIVO: Negativa a hablar en determinadas situaciones. hiperactivos y distraídos. TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL DESARROLLO: T. Tardan en aprender a comer. AUTISMO INFANTIL: Es raro (30-40/100. Médico de cabecera. Pronóstico: Suelen me jorar. 10-20% no trabajan pero vive en casa y asiste a centros especiales. T. Tratamiento: Detección precoz. autismo.. conductas extravagantes y manierismos. anomalías funcionales cognitivas (la principal es la incapacidad para saber lo que los otros están pensando). para volver a conseguir que el niño se interese (tras la desmotivación por los fracasos) y luego que siga una educación especial. crisis epilépticas (25%). parálisis cerebral. resistencia al cambio (usan la misma ropa.000) pero grave. DEL CÁLCULO: También deben recibir educación especial. colegios especiales.. comen lo mismo. Tratamiento: No reforzar las conductas anormales (ej. Y no se debe a la educación.. desarrrollar habilidades para resolver problemas. T... Tratamiento: Logopedia. TARTAMUDEO: Trastorno del ritmo y de la fluidez del habla (repetición de sílabas o palabras). si la hubiese es Retraso mental. la educación.E. No prestar mayor atención cuando aparecen)... T. retraso mental. 136 . Para que sea eficaz es importante el diagnóstico precoz. hablar. Si es grave puede llevar a problemas educativos. Es cuatro veces más frecuente en varones y a menudo causa malestar o vergüenza en el afectado. Pronóstico: Generalmente es transitorio y mejoran la mayoría. juegos repetitivos. DE LA LECTURA: (DISLEXIA): Está por debajo de dos desviaciones estándar para su edad y CI. DxD: Sordera. También está afectada la escritura.Tratamiento: Lo abordan los tribunales y antes del castigo. Tratamiento: Eliminar estresantes. sociales y a veces de conducta. alteración de la comunicación no verbal. Suele haber alteración de la conducta en el colegio debido a la frustración.) labilidad emocional. trastorno del habla y del lenguaje. Pronóstico: En los leves un cuarto leerán bien en la adolescencia.E.) OTROS TRASTORNOS DEL LENGUAJE: No se acompañan de retraso intelectual global ni de mutismo. DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE: No relacionados a sordera. hay que pensar en los problemas familiares y en el rendimiento escolar. Pronóstico: La mitad mejoran tras cinco años. trast. Tratamiento: Entrenamiento especial para aumentar su confianza. Etiología: Importancia genética (quizá por trastorno orgánico cerebral) Pronóstico: 50% adquieren lenguaje util. Clínica: Incapacidad para relacionarse (evitan contacto visual). Más frecuente en varones y aparece en los primeros años de la infancia tras un desarrollo normal. 10-20% consiguen un trabajo.E. Tratamiento: Logopedia y clases de apoyo. Grupos de apoyo. MOTOR ESPECÍFICO: Retraso en el desarrollo motor y mala coordinación sin causas neurológicas. Hay que disminuir influencias adversas del grupo. el resto no alcanza una vida independiente. ayudar a la familia (ej. Específico del lenguaje.. mejorar el ambiente familiar. TRASTORNO DEL DESARROLLO En ellos no hay afectación de la función intelectual. algunos duermen mal o presentan incontinencia urinaria o fecal. No hay tratamiento específico. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

Tratamiento: Tranquilizar a los padres y favorecer las conductas apropiadas (terapia conductista). TRASTORNOS DE CONDUCTA: La mitad comienzan en la infancia. trast facticios o por estrés. rechazo escolar. Apareciendo con menor frecuencia la culpa intensa o el ánimo muy deprimido que son más típicos de los adultos. Ingresos: Pueden generar ansiedad. TRASTORNOS MANIACOS DEPRESIVOS: Su incidencia aumenta en la adolescencia. algunos aumentan su capacidad para afrontar el estrés. La manía se manifiesta como disminución del sueño. Son frecuentes los TRAST ADAPTATIVOS CON SÍNTOMAS DEPRESIVOS. sobre todo enfermedades neurológicas (ej epilepsia) o con tratamientos quimioterápicos (ej leucemia) Reacción de los padres: A veces aparecen reacciones similares a un duelo. TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES: ANSIEDAD: Fobia social. agorafobia. Tratamiento: Se usan dosis menores. se visten como ellas. abuso de alcohol y drogas y en las chicas promiscuidad. TRASTORNO DE LA RELACIÓN PADRES-HIJOS ABUSO FETAL: Se denomina así a la conducta dañina para el feto ej ataques a la embarazada. que la madre ingiera sustancias supuestamente dañinas para este. Pronóstico: Algunos siguen con problemas al llegar a adultos. absentismo. Si las conductas son extremas lo debe llevar un psiquiatra infantil. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN: Anorexia y bulimia. Las enfermedades físicas y su tratamiento pueden afectar a la autoestima y a su desarrollo social.. 137 .. delitos contra la propiedad. TRASTORNOS PSICOLÓGICOS DE LOS NIÑOS FÍSICAMENTE ENFERMOS Reacciones de los niños: Es más frecuente que en los adultos el delirium por enfermedades físicas agudas (ej fiebre). MUNCHAUSEN POR PROXIMIDAD: Los padres (sobre todo las madres) inventan pruebas y aseguran que su hijo esta enfermo. otros se sienten desatendidos. algunos también tienen carácter afeminado y dicen querer ser niñas. TRASTORNOS EN ADOLESCENCIA No hay trastornos específicos ya que los adolescentes jóvenes sufren los trastornos de la infancia y los adolescentes mayores sufren los trastornos de los adultos. ESQUIZOFRENIA: Puede comenzar en esta edad sobre todo en los varones y se asocia a pronóstico desfavorable. irritabilidad y conductas desinhibidas. es cuando se inician los trast obsesivos. aunque la mayoría se solucionan. por falta de compañía masculina. Causa: Trastorno innato que es reforzado porque los padres favorecen conductas femeninas y reprimen las masculinas. Estos padres suelen presentar trast de la personalidad. Los más frecuentes son el absentismo escolar. Si son repetidos en niños pequeños puede llevar a alteraciones emocionales o conductuales duraderas sobre todo si ocurre en un ambiente de malas relaciones familiares.TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL: ej niños que juegan a juegos de niñas.. depresión o conductas inapropiadas para su edad.. problemas escolares. SD. TRAST DEPRESIVOS: Con anergia. Tratamiento: El litio se usa menos y apenas se usa la terapia electroconvulsiva. Son muy importantes. Es importante explicarle todo al niño y que las visitas sean frecuentes. rechazo de los contactos. Reacción de los hermanos: Generalmente se adaptan bien.

depresión. violencia en la familia o con poco sentido de la comunidad. comportamiento. Actitud: Recopilar pruebas para procedimientos legales. trast afectivos. maltrato verbal o rechazo. Puede dar detención del desarrollo físico (de causas no orgánicas. Consultar a un especialista. posar para fotos o películas pornográficas. Por descuido de sus necesidades nutricionales. A veces es necesario buscarles otro lugar para vivir. seguridad y cuidados médicos que puede desencadenar daños físicos o psicológicos. PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA En los pacientes ancianos los trastornos psiquiátricos son especialmente frecuentes. miedo del niño hacia los padres o cuidadores. de su crianza. aislamiento social. explicaciones poco convincentes. Poseen ciertas características especiales. Actitud: Encaminado a proteger al niño. Detección: Características de las lesiones (hematomas múltiples. carácter difícil. Etiología: Bajo lazo emocional. Puede alterar el desarrollo físico y psicológico del niño. Es importante ayudar a los padres en sus problemas. antecedentes penales. baja autoestima. A veces ellos luego se convierten en maltratadores de sus hijos. enfermedad crónica. que necesita cuidados especiales. malformaciones congénitas. retraso en el desarrollo y dificultades para el aprendizaje. mordiscos. conductas regresivas. fracturas. abrasiones. pero no se diferencian demasiado de los trastornos psiquiátricos de adultos más jóvenes Evaluación: debe tener en cuenta: estado físico del paciente =>para decidir: si puede ser tratado en su domicilio 138 . labios agrietados. NEGLIGENCIA: Descuido de las necesidades físicas y emocionales del niño. Produce así disminución del peso y detención del crecimiento de causa no orgánica en menores de tres años y enanismo por deprivación en mayores de tres años). MALTRATO EMOCIONAL: Negligencia emocional grave y persistente. Con mala condiciones de vivienda. Es más frecuente en niñas y el que abusa suele ser un varón. que junto con un trabajador social hablarán con los padres y explorarán al resto de los hijos. hemorragias retiniana o subdural).MALTRATO FÍSICO: 1 lesión grave/1000 niños. retraso en la ayuda. irritabilidad y tristeza. dificultades en las relaciones y mala adaptación sexual.El desarrollo sexual de ese niño suele ser anormal requiriendo ayuda durante mucho tiempo. exploración física y psicológica del niño y si ha habido coito recoger muestras. Consultarlo con un psiquiatra infantil y un trabajador social. baja autoestima y agresividad. Pronóstico: En maltratos graves y prolongados son frecuentes las alteraciones emocionales y de conducta. rabia. embarazos no deseados. personalidad anormal. neonatos. Hay que tener cuidado con no inducir las respuestas y preguntar con cuidado. Mayor frecuencia: En progenitor joven. Consecuencias: Ansiedad. trast psiquiátrico. Esta idea le surgió falsamente fruto de interpretaciones e inducido por un terapeuta. víctima de malos tratos. aislamiento social. Se asocia a circunstancias sociales adversas y es un motivo frecuente de cuidados sustitutivos. Retorno al hogar: Los padres recibirán ayuda y estarán bajo supervisión estrecha. Cuando ocurre en la familia es frecuente que haya problemas en la familia. matrimonio roto o insatisfactorio. autolesiones. A veces hay “sd del falso recuerdo” : un adulto revela falsamente que sufrió un abuso sexual. Así que hay que valorarlo cuidadosamente. Valoración: Constatar pruebas provenientes de la adecuada exploración social de la familia. ABUSO SEXUAL: Conductas sexuales (a veces con violencia). conductas sexuales inadecuadas. 30. Las menos graves son más frecuentes pero no llegan a conocimiento del profesional. Niños prematuros. quemaduras.

delirium: mucho más frecuente suele asociarse con enfermedades médicas importantes o con fármacos si coexiste con demencia =>produce gran empeoramiento del estado mental y del funcionamiento enf. 1:10 con sus hijos Algunos de los que viven solos están muy aislados (infrecuente en la cultura china.. qué ayuda necesita en la práctica Tratamiento: tener en cuenta que es más probable que existan: trastornos médicos concomitantes Problemas sociales Necesidad de cuidadores Trastornos: .Dificultades sociales: ingresos económicos más bajos y peores casas la mayoría vive en su casa => 50% con su cónyuge.Sus circunstancias sociales si es así. de Alzheimer demencia vascular enf. la demencia y el delirium son los más frecuentes El más frecuente: depresión El más grave: demencia 139 . rígidos y “se desentienden” el mundo exterior .-ENVEJECIMIENTO NORMAL En el envejecimiento normal se observan los siguientes cambios: .trastornos afectivos: similares a los de los pacientes más jóvenes Tto: cuidado con la dosis de antidepresivos frecuentemente es necesario pautar tto de mantenimiento . 2.TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LOS ANCIANOS Aunque pueden padecer cualquiera de ellos. intelectuales + deterioro memoria a corto plazo + lentitud alteraciones de la personalidad y actitudes => cada vez más precavidos. donde son muy apreciados) .Cambios psicológicos: a partir de la edad media de la vida => declive en las fs.Uso de servicios médicos: sobre todo los > 75 años acuden a sus médicos de cabecera con mayor frecuencia ocupan 50% de camas en los ho spitales generales tratamiento suele estar dificultado por la presencia de + de 1 enfermedad Mayor sensibilidad a los efectos secundarios de los fármacos.síndromes paranoides: causas más frecuentes => demencia trastornos afectivos esquizofrenia trastorno delirante demencia: *causas más frecuentes en este grupo de edad: 1.Cambios estructurales del cerebro: disminuye el peso del cerebro la cantidad de procesos nerviosos baja pérdida pequeña pero selectiva de células según avanza la edad placas seniles cada vez más frecuentes lesiones isquémicas en los cerebros de 50% de sujetos normales > 50 años . por cuerpos de Lewy *manejo: basado fundamentalmente en ayudar al paciente y su familia a afrontar los efectos de la demencia (aunque sea importante tener en cuenta las causas tratables) .

-Pruebas complementarias: cuando se sospeche que tiene causa orgánica 3. para poder observarle en su ambiente habitual Historia: recoger específicamente los datos => comienzo de los síntomas y evolución posterior descripción de lo que hace el paciente en un día típico antecedentes médicos y psiquiátricos capacidad de => cuidar de sí mismo ocuparse de sus asuntos económicos enfrentarse a peligros como un fuego cualquier conducta que pueda causar dificultades a los cuidadores o vecinos posibilidades de su familia y amigos para ayudarle otros servicios ya implicados en el cuidado del paciente B.. aunque con algunas diferencias: .Es = pero prestando más atención a factores médicos y a las circunstancias sociales ..-Exploración y pruebas complementarias: 1.es más frecuente tener que tratar enfermedades médicas concomitantes . Son muy importantes la movilidad y la fisioterapia...Revisar la medicación 7.Anticipar e impedir las crisis..si es así. ¿qué más ayudas necesitan el paciente y su familia? 3. incluso más que en los ptes jóvenes Tratamiento de enfermedades físicas: Deben tratarse todos aquellos que causan trastornos mentales orgánicos así como otros trastornos físicos cuyo tratamiento pueda mejorar de un modo considerable el estado mental..Principios de l tratamiento: Es muy parecido al de los adultos de menor edad.Papel del médico de Atención Primaria: 1..Llegar a un dx correcto y detectar todas las patologías remediables 2. éste debe evaluar al paciente en su domicilio. 326) => muy útil.A.. valorando las circunstancias sociales y domésticas del paciente 8.es necesario implicar y apoyar a las familias.Las medidas sociales son aún más importantes ..Coordinar el apoyo social y remitir al paciente a otras instancias cuando sea apropiado 5.Principios generales de la evaluación: .Exploración física: cuando exista indicación médica // trastornos graves EF completa + exploración neurológica detallada (prestar atención a la vista y el oído) 2.hay que ser especialmente cuidadosos con las dosis ..¿puede el paciente ocuparse de sus asuntos económicos? .. pero siempre complementario de una exploración clínica más amplia Revisiones clínicas regulares + pruebas de detección (deberían detectar cualquier trastorno psiquiátrico) C.. así como la dieta.. más que un cambio en el problema médico) .Tras establecer el dx.¿puede atenderse al paciente en su domicilio? 2.Cuando se necesite un especialista.-Evaluación psicológica: Mini examen del estado mental (p. 140 .. considerar: 1.Identificar las primeras etapas de trastornos crónicos y ayudar al paciente y sus cuidadores a afrontar el dx y pronóstico del mismo 6.-Descubrir las necesidades de los cuidadores y apoyarlos D.Valorar el papel del equipo de Atención Primaria en la provisión de servicios 4.Valorar el estado funcional del paciente y animarle a que alcance un funcionamiento óptimo 3.Siempre que sea posible hay que entrevistar a la familia o amigos (frecuentemente se pide tto por un cambio de actitud de éstos frente a problemas antiguos del paciente.

Ayudas para la memoria: se puede ayudar con medidas sencillas como cuadernos para anotar cosas y relojes con alarma.los pacientes ancianos no siempre toman los fármacos como se les prescribe. Los planes de tratamiento deben responder a las necesidades del sujeto. . se puede ayudar proporcionándolos servicios de lavandería. Generalmente se soluciona con explicaciones claras y repetidas e implicando a los familiares y otras personas en esta cuestión. mareos. benzodiacepinas de vida media corta e intermedia Tratamiento psicológico: . la toma de medicación de ser supervisada . . ven mal o están confusos: La pauta de medicación tiene que ser lo más sencilla posible Los envases deben estar claramente identificados y ser fáciles de abrir.. . antipsicóticos y antiparkinsonianos .Los ancianos pueden no estar seguros o incluso negarse a aceptar cuidados médicos y sociales. a menudo son útiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores .El tratamiento en el propio domicilio del paciente suele ser preferible.Se suele comenzar con dosis bajas que se suben poco a poco hasta encontrar la dosis mínima eficacia.Los fármacos más frecuentes que producen síntomas mentales como efectos secundarios son: . . . las tareas domésticas y los contactos sociales .Terapia de resolución de problemas y discusión de los mismos: tan útiles como en los pacientes más jóvenes.Ingreso en residencias de ancianos: se benefician los pacientes con mayor deterioro siempre y cuando se respete su dignidad y sus necesidades individuales Implicar a las familias: .La psicoterapia interpretativa es casi siempre inapropiada en los ancianos Medidas sociales: .Centros de día o de tercera edad: favorecen los autocuidados. porque casi todos los ancianos quieren estar en su casa y generalmente funcionan mejor allí. especialmente cuando viven solos.Los que actúan sobre el sistema nervioso central que ? antidepresivos. . Siempre que sea posible. confusión. * si fuera imprescindible emplearlos.deben hablar abiertamente de sus problemas y recibir consejos sobre cómo cuidar del paciente. 141 . incontinencia e hipotermia. Hay que proporcionar al paciente dispositivos diseñados para ayudarle a recordar y cumplir con la medicación. y emplearlos durante el menor tiempo posible * fármacos: dicloralfenazona.Los pacientes ancianos pueden presentar efectos secundarios con dosis más bajas que los individuos de menor edad.La terapia ocupacional a domicilio : útil para aquellos pacientes que no puedan desplazarse al centro de día.Los empleados en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares? hipotensores.Lugar del tratamiento: .Hay que evitar que los ancianos que duermen mal tomen hipnóticos habitualmente pues pueden producir: somnolencia diurna. -Los ingresos hospitalarios breves pueden ser necesarios para tratar problemas agudos o para que los cuidadores se tomen un descanso. . diuréticos y digoxina .en los sujetos en que la capacidad de proporcionar consentimiento informado está alterada por una demencia hay que aplicar la legislación vigente sobre salud mental para asegurar un tratamiento esencial Administración de psicofármacos: . . la dosis debe ser la mínima eficacia. Hay que revisar regularmente la respuesta al tratamiento. hipnóticos.sólo una pequeña parte de los ancianos requieren atención a largo plazo en hospitales o asilos Consentimiento para el tratamiento: . ansiolíticos. hay que evaluar los efectos secundarios.Los centros de día y los ingresos por vacaciones suponen periodos de descanso para los cuidadores. clormetiazol.si este es incontinente.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ESPECÍFICOS A.. o ingreso en residencia urgente. .pacientes con depresión inhibida: dificultades de concentración y de memoria evidentes pero que no se corresponden en con las pruebas clínicas de función mnésica => pseudodemencia => sospechar trastorno depresivo en ancianos que presenten: deterioro cognitivo aparente ansiedad síntomas hipocondríacos Evolución: Sin tto: prolongada (incluso de años) Con tto: La mayoría mejora en unos meses. físicas. 142 .a veces se produce negligencia o incluso maltrato del anciano. * Las recaídas son frecuentes.. + frecuente en mujeres y los que padecen un trastorno psiquiátrico Urgencias psiquiátricas: Son relativamente raras.ausencia de enfermedades físicas incapacitantes .alucinaciones acusadoras y obscenas . Si no está lo bte bien como para irse a casa. son + frecuentes y podrían actuar como factores provocadores o mantenedores. especialmente neurológicas.Agresividad.Trastorno depresivo: Más frecuente en los ancianos: prevalencia 10-15% en < 65 años Casos graves:25% Muchos ocurren en personas que han padecido depresiones antes: La incidencia de la 1ª enfermedad depresiva disminuye > 60 años y es rara > 80 años La incidencia de suicidio aumenta progresivamente con la edad y generalmente se asocia con trastorno depresivo.comienzo antes de los 70 años . Destacan tres situaciones: .Individuo confuso al que se le encuentra caminando sin rumbo: Obtener la historia clínica mediante un familiar o vecino. pero 15% no se recupera por completo a pesar de tratamiento intensivo.síntomas hipocondríacos . proporcionarle tto méd.en depresión grave: delirios depresivos de ruina económica o enfermedad física ... .remisión completa tras episodios previos Etiología: Parecida a la de los trastornos del mismo grupo en individuos más jóvenes excepto en que los factores genéticos no son tan importantes Ciertas enf. así como el suicidio (+ frecuente que en adultos) => factores que predicen mejor pronóstico: .buen ajuste premórbido .Intento de suicidio y autolesiones: 3..escasa duración de la enfermedad .ansiedad. o ingresar al paciente para estudio .. psiq. generalmente en los pacientes con demencia: Examinar las características de la agresión y valorar si existe un delirium Puede ser necesario administrar fármacos (haloperidol o tioridacina).Demencia: ver clase de trastornos orgánico C. Características clínicas: No hay diferencias fundamentales aunque algunos síntomas son más frecuentes: .Delirium: ver clase de trastornos orgánicos B. así como explorar médicamente al paciente.

Puede ser necesario espaciar las sesiones para reducir el déficit de memoria. y los síntomas depresivos suelen aparecer después de los paranoides .dosis durante 2 años x lo menos Los pacientes con antecedentes de depresión recurrente precisan tto de mantenimiento a largo plazo.Trastorno paranoide: Necesario cuando la ideación paranoide destaca en el cuadro depresivo * Depresión: el paciente cree que la supuesta persecución se justifica por su propia maldad *Trastorno paranoide: la considera injustificada.Terapia electroconvulsiva: Útil en: agitación grave.esquizofrenia y trastorno delirante (que a veces se llama parafrenia tardía) 4..trastorno afectivo 3.pacientes no toleran los efectos secundarios de los tricíclicos .. Hay que ser especialmente cuidadosos con la anestesia.pacientes con arritmias cardiacas o epilepsia . memoria. .Síndromes paranoides: (ej.Tratamiento de las fases agudas: similar al de los adultos aunque con cuidado por los efectos secundarios. en varias tomas para minimizar los efectos secundarios Se pauta poco a poco pero es importante llegar a la dosis terapéutica Tras la remisión disminuir lentamente la dosis y después continuar con . ..Profilaxis con litio: es útil pero hay que mantener los niveles plasmáticos en el límite bajo del rango terapéutico y monitorizarlos cuidadosamente E. a diferencia de lo que ocurre en la depresión =>5-10% A menudo aparecen síntomas depresivos con los síntomas maníacos La recurrencia es frecuente.. D. estupor letal y falta de respuesta a fármacos.Demencia: demencia curso progresivo y prolongado orientación a alterada síntomas afectivos secundarios alt. puede confabular curso progresivo pseudodemencia semanas o meses orientación normal comienza con síntomas afectivos reticente a contestar preguntas puede presentar variación diurna del ánimo puede haber antecedentes de trastorno afectivo El problema diagnóstico se acrecienta porque en ocasio nes la demencia y el trastorno depresivo coexisten.pacientes con un alto riesgo de presentar delirium (ej. .. Tratamiento: En general es el mismo que en pacientes de otra edad.demencia 2.Diagnóstico diferencial: . . delirios o alucinaciones. Ptes con demencia) . Pag 324) Los síndromes paranoides con ideas de persecución.trastorno paranoide de la personalidad 143 .Trastornos de ansiedad: Problemas cuando la depresión tienen síntomas de agitación: es esencial buscar los síntomas típicos de ánimo deprimido. => alternativa: inhibidores selectivos de la recaptación del serotonina ? útiles cuando: . como el pesimismo. pueden deberse a: (+ frecuentes los 2 1ª) 1. Hay que valorar el riesgo de suicidio.Fármacos antidepresivos: Son eficaces pero hay que tener cuidado y ajustar la dosis según la respuesta y los efectos secundarios Antidepresivos tricíclicos: de primera elección dosis inicial es la 1/2 de la dosis habitual y se adm..Manía: La incidencia no aumenta con la edad.

. como respuesta a la soledad.. aunque a veces en el anciano. igual que en los más jovenes. cataratas) y si es posible corregirlos. Más probable cuando: 144 . trastornos afectivos menores y trastornos de personalidad: Son igual de frecuentes pero es raro que aparezcan aquí por primera vez: trastorno de personalidad predisponente + factores precipitantes enfermedades físicas jubilación duelo cambio de residencia Síndr.El consumo excesivo de alcohol disminuye con la edad Frecuentemente empezó cuando era más joven. aunque éste no debe ser descartado G. Demencia : deterioro cognitivo + alucinaciones visuales. Diagnóstico diferencial: Esquizofrenia y trastornos delirantes : los mismos criterios que en pacientes jóvenes. Factores etiológicos: los mismos pero especialmente imp la personalidad previa (suspicacia). Los síntomas son menos evidentes y la conducta menos alterada.-Maltrato físico a los ancianos: Ocurre tanto en residencias y asilos como en sus hogares. Valorar todos los déficit sensoriales (sordera. sobre todo hipnóticos. que puede ser extremo Tratamiento: Similar al de los adultos Importante tratar los trastornos físicos Medidas sociales más útiles que tratamiento psicológico. fóbicos o de conversión) * importante identificar casos en que en primeras fases de la demencia la ansiedad es secundaria con respecto a trastornos depresivos Los trastornos de personalidad: Los rasgos paranoides se acentúan con el aislamiento social propio de la senectud ( a veces se parecen a trastorno paranoide) En ancianos suelen conducir al aislamiento y al descuido personal. Trastorno paranoide de la personalidad : rasgos de suspicacia y desconfianza presentes durante toda la vida.La esquizofrenia y los trastornos delirantes: Pueden aparecer por primera vez en la edad avanzada o bien haber comenzado antes..Abuso de fármacos es frecuente. q trastornos específicos (obsesivos.Abuso de alcohol y fármacos: . Trastornos afectivos: la alteración del ánimo es más profunda que en los estados paranoides y los delirios de persecución suelen estar asociados con ideas de culpa. F. Puede ser difícil distinguirlo de problemas de memoria H. asegurarse una supervisión correcta y prevenir las recaídas. con ideas de referencia pero no delirios Tratamiento: El mismo que impacientes no ancianos. el aburrimiento o el descontento. analgésicos y laxantes. Aunque a veces es posible el tto ambulatorio suele precisarse ingreso hospitalario para valoración y tto adecuado Suelen requerir anti psicóticos pero a dosis menor: trifluoperacina 2-5 mg 3 vs / día Haloperidol 1-10 mg 1 vez / día Tener en cuenta las reparaciones depot. Los que comenzaron cuando eran más jóvenes necesitan atención especializada que tenga en cuenta las circunstancias cambiantes de la vejez . depresivos e hipocondriacos) > frec. inespecíficos (síntomas ansiosos. Asistencia a hospitales/ centros de día: para evitar aislamiento social. Manejo similar al de adultos.Ansiedad. el aislamiento social y la sordera .

por lo que la medida de la concentración plasmática del fármaco original suele ser un mal indicador (sólo sirve en el litio que no tiene metabolitos). peso. edad. tejido adiposo (desde donde se liberan lentamente) y a leche materna.). Muchos metabolitos formados tienen efecto terapéutico. RECOMENDACIONES GENERALES EN PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS -Utilizar fármacos amp liamente probados y conocidos(hay que familiarizarse con unos pocos fármacos de cada grupo). así como afrontar los problemas subyacentes. pero algunas combinaciones pueden ser útiles: BDZ+antipsicóticos para esquizofrenia o litio+antidepresivos en el trastorno depresivo resistente).. -Considerar el intervalo entre las tomas (cuantas menos tomas más posibilidad de cumplimiento). poco afectuosos o están sobrecargados por los problemas de conducta del paciente . -Cumplimiento del tratamiento: para ello el paciente tiene que estar convencidos de la necesidad de tomar el fármaco. 145 . INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Se dan sobre todo en fase de metabolismo hepático (excepto el litio: excreción renal). Importante interacción es el antagonismo entre los tricíclicos y algunos antihipertensivos.explotación económica de los ancianos Los médicos debe intervenir para que no se repita. 2-Retraso en la aparición de la respuesta terapéutica.PSICOFARMACOLOGÍA Y OTROS TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGÍA FARMACOCINÉTICA DE LOS PASICOFÁRMACOS Para ser eficaces los fármacos tienen que llegar al cerebro en cantidades adecuadas. El litio se reabsorbe en el túbulo compitiendo con el sodio (si disminuye el sodio se aumente la reabsorción de litio pudiendo llegar a niveles plasmáticas tóxicas). 3-Los primeros signos de mejoría. no tener temores acerca de los peligros del fármaco y ser capaz de acordarse de tomarlo. -Ajustar cuidadosamente la dosis (según la gravedad de los síntomas. Absorción Disminuye ante síndromes de malabsorción o tránsito intestinal acelerado. ABSTINENCIA Alteración funcional transitoria al suspender ciertos fármacos que se administraban de forma crónica: sobre todo con ansiolíticos e hipnóticos. 31 y 32 .existe una larga historia de malas relaciones . -Decidir la duración del tratamiento. Metabolismo Hay una metabolización parcial en hígado: metabolismo del primer paso (varía de un sujeto a otro y se altera por fármacos: los barbitúricos inducen enzimas hepáticas y los IMAO las inhiben. -Cambiar de fármaco sólo por una buena razón (cuando no hay respuesta porque han aparecido efectos secundarios que no han permitido alcanzar la dosis terapéutica).. -Combinar fármacos sólo por razones especiales (hay que evitar combinaciones porque se potencian sus efectos adversos. etc. Distribución Como son liposolubles pasan fácilmente a cerebro. Excreción Por el riñón (en insuficiencia renal disminuir la dosis). 5-Las restric ciones que supone tomar el fármaco.los cuidadores y son ignorantes. 6-Duración del tratamiento. -Recomendaciones a los pacientes: Explicarles: 1-Efectos iniciales del fármaco. 4-Efectos segundarios frecuentes y los graves por los que el paciente debe acudir al médico.

Usarlos poco (la ansiedad mejora al hablar con el paciente de sus problemas y tranquilizarle). clordiacepóxido. -Efectos tóxicos: Escasos y buena recuperación tras sobredosis. 5. trastorno obsesivo compulsivo y a veces en la enuresis nocturna. Estos efectos se potencian con el alcohol. lo que afecta a la conducción y manejo de maquinaria peligrosa.Psicoestimulantes: elevan el ánimo. pero no se usan para ello porque producen dependencia. con ataxia a dosis más altas (sobre todo en ancianos). 334. No evidencia de efectos teratógenos pero evitarlas en 1er trimestre. Si éste es correcto aumentaremos la dosis. INDICACIONES Ansiedad grave aguda. oxacepam. Tratamiento breve ( las BDZ no más de 3 semanas). -También sonn relajantes musculares y anticonvulsivantes. y si es así hay que revisar el diagnóstico. Si la ansiedad es intermitente usaremos un fármaco de vida media corta. alprazolam. temacepam. *Vida media larga (>24 h): diacepam. PRESCRIPCIÓN EN GRUPOS ESPECIALES: Pág. ANSIOLÍTICOS PRIMARIOS a)Benzodiacepinas (BDZ) -Potencian neurotransmisión gabaérgica (agonistas receptor GABA) y actúan indirectamente sobre los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico. -Efectos secundarios: *Somnolencia.Estabilizantes del humor: para prevenir las recurrencias de los trastornos afectivos.Ansiolíticos (reducen la ansiedad) o tranquiliza ntes menores (producen un efecto calmante global) o sedantes (porque producen somnolencia). 5. 3. Aplicarlos durante poco tiempo porque pueden producir dependencia y toleranc ia. 2. También se usan en trastornos de ansiedad crónicos. *Disminución de las inhibiciones favoreciendo la agresividad. cloracepato. nitracepam. y como última alternativa cambiaremos el fármaco. si la ansiedad está presente todo el día usar uno de vida media larga. -A dosis altas producen somnolencia (sedantes) y sueño (hipnóticos). Su indicación es el tto de los síndromes de hiperactividad en la infancia. alucinaciones y agitación psicomotriz de las psicosis) o tranquilizantes mayores o neurolépticos (por sus efectos secundarios neurológicos).-Si no aparece respuesta terapéutica: averiguar si el paciente se está tomando el fármaco a la dosis correcta.clobazam. fluracepam. se dividen en 6 grupos según la acción principal: 1. -Síntomas de abstinencia: 146 . triazolam. 4.Antipsicóticos (controlan los delirios. 2. -Clasificación: *Vida media corta (<12 h) (mayor dependencia): loracepam.Antidepresivos : mejoran los síntomas del trastorno depresivo. No importante PSICOFÁRMACOS Son aquellos fármacos que actúan principalmente sobre síntomas mentales. Considerar fármacos alternativos (antidepresivos y antipsicóticos). 4. 6.Hipnóticos (muchos son del mismo grupo que los ansiolíticos): ayudan a dormir. Retirar el fármaco poco a poco para disminuir los síntomas de abstinencia. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE ANSIOLÍTICOS 1. 3. ANSIOLÍTICOS EFECTOS -Disminuyen la ansiedad.

Aparece menos si el fármaco se suspende poco a poco. No produce sedación ni dependencia.Miedo .Temblores . alucinaciones y delirios que aparecen en la esquizofrenis.Comienzan a los 2-3 días de la interrupción del fármaco (cuando se ha tomado más de unas pocas semanas)si éste es de vida media corta. b)Hidrato de cloral. a)BDZ Son las más usados.Insomnio . Los síntomas son: . pero controlan ciertos síntomas somáticos de la ansiedad (palpitaciones. a)algunos antidepresivos b)fenotiacinas c)beta-bloqueantes (propranolol) -No efecto ansiolítico central. temblor).Ansiedad (aparece antes y dura más tiempo) . Los de vida media corta (temazepam) se usan en el insomnio inicial y tienen menos efectos al día siguiente que los de vida media larga. -En ancianos pueden provocar confusión. -En niños no usrlos excepto para el tratamiento del sonambulismo y de terrores nocturnos. -Elección del fármaco: 147 . manía y psicosis orgánicas.Calambres musculares . -Contraindicaciones: *asma.Hipersensibilidad a estímulos . zopiclona ANTIPSICÓTICOS Bloquean los receptores dopaminérgicos (efecto terapéutico y efectos secundarios extrapiramidales). especialmente de los barbitúricos (que no deben usarse porque en sobredosis pueden provocar depresión respiratoria) y el clormetiazol. aturdimiento y mareo. Si se toman durante mucho tiempo producen dependencia. El alcohol potencia los efectos de todos los hipnóticos. noradrenérgicos y colinérgicos (efectos secundarios).Crisis convulsivas (infrecuentes b)Buspirona (familia de las azapironas) -Reduce la transmisión serotoninérgica al estimular los receptores 5-HT1A. broncoespasmo *ICC incipiente y bloqueos de conducción *PAS<90mmHg *<60 latidos/min *acidosis metabólica (ej:DM) *tras ayuno prolongado HIPNÓTICOS Un hipnótico ideal sería aquel que aumentara la cantidad y calidad del sueño sin cambiar la estructura del sueño ni crear dependencia ni abstinencia pero la mayoría altera su estructura suprimiendo la fase de movimientos oculares rápidos. clormetiazol. Su efecto ansiolítico tarda más y es menos intenso que el de las BDZ. -Efectos secundarios: *cefalea *nerviosismo *sensación de mareo OTROS FÁRMACOS CON PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS No producen dependencia por lo que se pueden usar para la ansiedad crónica. o a los 7 días si era de vida media larga. Reducen la agitación psicomotriz.

. shock cardiovascular. No se controla bien con antiparkinsonianos. hipotermia. *No se ha demostrado su efecto teratógeno. Aparece muchas semanas después. y otros sint vegetativos (taquicardia. . tto de infeciones. disnea.m. epilepsia y enfermedades graves. Más frecuente con butirofenonas y fenotiacinas. movimientos coreoatetósicos. disminución de la sudoración. pigmentación de la piel. opistótonos. *Efectos anticolinérgicos: boca seca. galactorrea. trifluoperazina *Con pocos efectos extrapiramidales: risperidona. y peor control de la epilepsia. visión borrosa. aumento de peso. Características: Nivel conciencia fluctuante.Discinesia tardía: movimientos de masticación o succión. *Otros efectos: arritmias. haloperidol *Preparado depot: decanoato de flufenacina o de flupentixol *Pacientes resistentes a otros antipsicóticos: clozapina (sólo especialistas) a) Antipsicóticos típicos Se unen a receptores D2 postsinápticos EFECTOS SECUNDARIOS: *Efectos antidopáminergicos: o extrapiuramidales (a dosis terapéuticas): Los antipsicóticos con una gran acción anticolinérgica (clorpromacina) producen menos efectos extrapiramidales que los que tienen acción anticolinérgica débil (haloperidol). retención urinaria. Hepática(evitar clorpromazina) y renal. . depresión (aunque puede ser parte de la clínica de la esquizofrenia) y algunos pacientes presentan fotosensibilidad. Hipertermia. *Síndrome neuroléptico maligno: efecto raro pero grave que aparece bruscamente en los primeros 10 días del tto. glaucoma y retención urinaria (los 2 últimos más frecuentes en ancianos). disfagia. alt. CONTRAINDICACIONES: Miastenia gravis Enf de Addison Glaucoma Depresión médula ósea Cuidado en: insuf. muecas. Se tratan con fármacos antiparkinsonianos (biperideno inyección i. enfriar al paciente. Renal. o incluso son el tratamiento continuado sin bajar la dosis. acasisia. espasmo de músculos oculares.*Más sedante: clorpromacina *Menos sedante: haloperidol. prococlidina) pero comprobando que lo necesita porque también tienen efectos secundarios: estreñimiento. Cardiovasculares. .Distonía aguda: tortícolis. TEP. Laboratorio: leucocitosis.Acatisia: inquietud. A veces desaparece al bajar la dosis. parkinsonismo.Parkinsonismo: tarda unas semanas en aparecer. El único tratamiento es supender el antipsicótico (aunque no siempre mejora). amenorrea. pero emplearlos con cuidado en 1º trimestre. mantener el eq. 148 . protrusión lengua. aumento creatinina y CPK. sudoración.si no es así administrar antiparkinsonianos (benzohexolmesilato de benzotropina. necesidad de moverse continuamente. . muecas exageradas. estupor. si no se puede suspender el fármaco probar con un antagonista dopaminérgico (sulpride) o un depletor de dopamina (tetrabenazina) a ver si disminuyen las discinesias. y discinesia tardía.) Hipertonía muscular. estreñimiento. *Efectos antiadrenérgicos: hipotensión postural.. Hidroelectrolítico. inhibición de la eyaculación. lenta). Problemas secundarios: neumonía. glaucoma. Comienza en las 2 primeras sem de tto. Mortalidad=20%. El benzohexol y la prociclidina poseen efectos euforizantes. Tratamiento: suspender el fármaco. insuf. Aparece a los días de comenzar el tto. sulpiride *Intramuscular para controlar rápidamente la agitación: clorpromazina. incontinencia urinaria. congestión nasal. pero es el más frecuente.

*Efectos por el bloqueo alfa. a) Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) Son muy eficaces en las depresiones graves y con más baratos que otros antidepresivos. retención urinaria. c) Preparados depot de liberación retardada (i. guanetidina. EFECTOS SECUNDARIOS: muchos y frecuentes *Efectos anticolinérgicos: boca seca. disfunción sexual. estreñimiento. *Crisis convulsivas (raras pero importantes. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CLOZAPINA: Leucopenia (revierte al suspender el fármaco). evitarlos o ajustar la dosis en pacientes epilépticos). convulsiones. coma. -Todos pueden provocar crisis epilépticas. hipertermia. *Aumento de peso. por lo que habrá que aumentar la dosis de anticonvulsionantes en estos pacientes. -Si la agitación no se controla con el fármaco sedante añadir una fenotiazina. alt. colidina). cardiopatas. confusión (ancianos). Hipotensión ortostática.m. salivación excesiva. risperidona. pero los efectos secundarios aparecen antes. alt.b) Antipsicóticos atípicos: cozapina. agravamiento glaucoma. aminas presoras (potencian su efecto). insomnio.adrenérgico: somnolencia. ANTIDEPRESIVOS -Todos aumentan la función 5-HT y muchos también la función noradrenérgica. Es muy sedante (puede producir depresión respiratoria si se da con BDZ). alteraciones visión. hipotensión arterial. *Efectos cardiova sculares: más frecuentes en cardiópatas: taquicardia. -La acción antidepresiva suele aparecer a los 10-14 días (dos o tres semanas). -Disminuir la dosis en ancianos. -Como los efectos secundarios aparecen antes que los terapéuticos hay que evaluar al paciente a la semana. 149 . -Elección del fármaco *Tricíclico sedante: amitriptilina. aumento de peso. sertindol Producen menos trastornos del movimiento que los típicos y no provocan hiperPRL. INTERACCIONES: antihipertensivos (IECAS. quetiapina. trazodona *Tricíclico menos sedante: imipramina. hipotensión postural. hipotensión. Para prevenir recaídas hay que mantener el tto durante varios meses (generalmente 6) tras el control de los síntomas. delirium. arritmias. en insuficiencia hepático o renal y en prostatismo. agitación. ansiedad y náuseas. lofepramina *Fármaco con pocos efectos colinérgicos: Alguno de los ISRS -Inicio del tratamiento -fármacos sedantes: dosis única nocturna -ISRS y otros que producen insomnio: una dosis en la primera mitad del día. dificultades con la micción (si hay HBP puede dar retención urinaria). -No elevan el ánimo en los individuos sanos pero si en los depresivos. fenitoína.): Su acción es más larga (2-4 sem tras una sola dosis). TOXICIDAD: fibrilación ventricular. e incluso agranulocitosis. -Los efectos sedantes pueden ser útiles cuando la depresión se acompaña de ansiedad e insomnio (molestos para conducir). y a dosis altas convulsiones. *Teratogénesis no demostrada pero cuidado en 1º trimestre embarazo. -Los efectos del alcohol se potencian con estos fármacos. pero no está claro aún cuál es el mecanismo de la acción antidepresiva. depresión respiratoria. IMAO. temblores.conducción.conducción cardíaca. -Tienen una vida media larga (casi todos se administran una vez al día) -Hay que retirarlos lentamente porque su interrupción brusca puede provocar inquietud. muy útil en pacientes con mal cumplimiento terapéutico.

Moclobemida : es un IMAO reversible. para depresión resistente a veces se usan ISRS con litio). fluvoxamina. *SNC: cefalea. *SNC: insomnio. cardiopatía isquémica y en ancianos (probable hipotensión). -No se emplean como fármacos de elección por sus efectos secundarios y sus peligrosas interacciones con otros fármacos o determinados alimentos o bebidas. coma y muerte). agitación . aumentando la dosis progresivamente. d)Inhibidores de la recaptación de 5-HT y noradrenalina (IRSN): venlafaxina Carece de efectos anticolinérgicos y no es sedante EFECTOS SECUNDARIOS: similares a los ISRS. anorgasmia. temblores. hepatotoxicidad (hidrazinas). lofepramina. irritabilidad. irritabilidad.CONTRAINDICACIONES: Agranulocitosis Insuficiencia hepática grave Hipertrofia prostática Glaucoma Cuidado en: epilépticos. TOXICIDAD: vómitos.Isocarboxacida 4. *Sexuales: eyaculación retardada. c)Inhibido res selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina. temblores.temblores. Menos cardiotóxica en sobredosis. -Reboxetina f)Inhibidores de la mo noamino oxidasa (IMAO) -Inactivan enzimas que metabolizan noradrenalina y 5-HT. mareo. 3. diarrea. es decir que su acción se revierte en menos tiempo (menos de 2 semanas) por lo que tienen menos potencial de provocar interacciones peligrosas. estreñimiento. litio y triptófano (aumentan la función 5-HT. INDICACIONES: -Enfermedad cardiaca concomitante (usarlos con precaución) -Intolerancia a los efectos secundarios anticolinérgicos -Alto riesgo de sobredosis voluntaria -Aumento de peso excesivo con ATC -Cuando la sedación no es aconsejable -Trastorno obsesivo-compulsivo con depresión EFECTOS SECUNDARIOS: *Gastrointestinales: ná useas. 2. paroxetina. *Otros: edema en tobillos. distonía aguda (raro). sertralina Misma eficacia que los ATC pero sin efectos anticolinérgicos y no son sedantes. mioclonías. Tranilcipromina : también eficaz pero tiene efectos euforizantes similares a las anfetaminas (riesgo de dependencia). EFECTOS SECUNDARIOS: *Autonómicos: boca seca. INTERACCIONES: IMAO (síndrome de toxicidad serotoninérgica: rigidez. e)Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina -Algunos tricíclicos: desimipramina. -Trazodona: pocos efectos anticolinérgicos pero es muy sedante. parestesias. hipotensión postural. -Elección del fármaco 1. b)Tricíclicos modificados y fármacos relacionados -Lofepramida: menos anticolinérgico y menos sedante pero produce insomnio y ansiedad. 150 . las dosis terapéuticas pueden producir hipotensión. Fenelzina : como primera opción. dificultades con la micción. flatulencia.

CONTRAINDICACIONES: Enfermedades hepáticas. fenitoína y antiparkinsonianos. los fármacos antiserotoninérgicos (propranolol) no siempre son eficaces. barbitúricos. Combinación ATC-IMAO: Nunca añadir un ATC cuando el paciente está tomando IMAO (sí al revés) porque se puede desencadenar un síndrome serotoninérgico (hay que suspender el IMAO 2 semanas antes de poder dar el ACT o cualquier otro ant ihipertensivo y como el IMAO se retira lentamente el tiempo total para el cambio es aún mayor). con el consiguiente efecto presor. midiéndolos 12 horas despué s de la última dosis. y las enfermedades que requieran tto con los fármacos contraindicados. TRATAMIENTO Como mínimo durante 2 años. Interfieren con el metabolismo de la tiramina y otras aminas presoras. convulsiones y coma. buspirona. noradrenalina. pudiendo dar lugar a crisis hipertensivas e incluso hemorragia cerebral. FÁRMACOS ESTABILIZANTES DEL HUMOR a) Litio FARMACOLOGÍA. 4. DOSIS Y CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA Aumenta la función 5-HT cerebral. por eso aumenta la concentración de litio en tres circunstancias: -Deshidratación: al reabsorberse más agua en túbulo proximal se reabsorbe más litio. L -triptófano.2 mmol/l) están muy próximas a las tóxicas (1. Se elimina por riñón (se filtra y se reabsorbe parcialmente compartiendo transportador con el sodio). cocaína. La tiramina habitualmente es inactrivada por la MAO. calmbres.m. Las crisis hipertensivas se tratan con fentolamina (bloq. Una vez al año revisar si puede suspenderse. Su combinación con IMAO puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico: hipertermia. pero si esta enzima está inhibida. Sin embargo los efectos renales están relacionados con las concentraciones pico. El paciente suele requerir tto continuo si ha padecido anteriormente varios episodios afectivos en un corto periodo de tiempo o cuando fueron tan graves que hay que evitar el riesgo de recída. feocromocitoma. presentes en ciertas medicaciones. que se trata suspendiendo el fármaco y con medidas de apoyo. fenfluramina. 3. nivel correspondiente al estado de equilibrio. 151 . b)Fármacos metabolizados por otros enzimas alterados o inhibidos por los IMAO: morfina. comidas y bebidas.5 mmol/l) por lo que hay que controlar los niveles plasmáticos regularmente. alcohol. 1. Las dosis terapéuticas (hasta 1. inquietud. -Tto con tiazidas: aumentan la excreción de sodio pero no la de litio.INTERACCIONES: Al interrumpir el IMAO estos efectos tardan unas dos semanas en desaparecer.alfa-adrenérgico) parenteral o clorpromazina i. ATC. -Depleción de sodio (se reabsorbe más litio). Hay que evitar 3 grupos de fármacos: a)Fármacos con efectos presores metabolizados por las amino oxidasas: adrenalina. Evitar la asociación con imipramina y clorimipramina. También se puede empezar el tto con ambos a dosis bajas.. anfetaminas. de modo que el potencial de interacciones con fármacos y comida dura más que el IMAO. la tiramina no se cataboliza y ejerce su acción de liberar noradrenalinaa. rigidez. del cual dependen los efectos terapéuticos. También interfieren con el metabolismo hepático de barbitúricos. L-Dopa. Alimentos con alto contenido en tiramina: Quesos Extractos de carne y levaduras Pescado ahumado y en conserva Aves y caza Algunos vinos tintos 2. ICC. insulina y otros diabéticos orales (aumenta la sensibilidad a estos últimos pudiendo producir hipoglucemia) c)Fármacos que potencian la función 5-HT cerebral: ISRS. imipramina. fenfluramina. Por eso se administra 2 veces al día.

exantema. enfermedad renal reciente. *Poliuria y polidipsia. *Temblor: leve pero frecuente.2. *Boca seca *Sabor metálico. agranulocitosis INTERACCIONES Acelera el metabolismo de otros fármacos como los contraceptivos orales reduciendo su eficacia. aveces necesario diálisis. La mayoría se recuperan pero otros mueren o quedan con secuelas neurológicas. 152 . hiperreflexia. vómitos. Añadir tiroxina. con aumento de la TSH. INTERACCIONES Aumentan la concentración de litio: Haloperidol Tiazidas Relajantes musculares (suspender el litio antes de las operaciones) AINES Metronidazol y estreptomicina IECAS y metildopa Antipsicóticos: potencian los efectos extrapiramidales y aveces rpodicen delirium. primer trimestre embarazo. *Aumento del tiroides: regresa dando tiroxina o tras supresion del tto. ataxia. diarrea. sobre todo en manías) EFECTOS SECUNDARIOS 1. disartria.Efectos renales a largo plazo: 10% incapacidad para concentrar orina. ICC.Más tarde: *Temblor leve .Teratogénesis: No administra el primer trimestre g estación por altas tasas de malformaciones fetales (sobre todo cardiacas). -Calambres. convulsiones. diplopia. IAM reciente. mareo. *Alteraciones de memoria: pequeños olvidos comunes de causa desconocida. labilidad emocional y a veces recaídas. *Hipotiroidismo: bastante frecuente. 3. 2. -Confusión. -Insuf. *Debilidad y fatiga. shock cardiovascular. alteraciones hidroelectrolíticas (diarrea). Si molesta dar propranolol. niños y lactancia natural. Renal. coma.Al iniciar el tto: *poliuria: deshidratación con riesgo de intoxicación por litio. b) Carbamazepina Antiepiléptico que también previene lea recurrencias en los trastornos afectivos. náuseas. -Temblor intenso. EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia. ISRS: síndrome serotoninérgico Terapia electroconvulsiva: cuadro semejante al síndrome serotoninérgico. Unos pocos con DI nefrogénica por la interferencia con la ADH (no responde a diuréticos pero revierte al suspender el tto). Raro si riñón sano y niveles <1. y suspenderlo una semana antes del parto así como dar lactancia artificial porque el litio pasa a leche materna. a lo largo de unas semanas (la supresión brusca origina irritabilidad. CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal. eficaz en pacientes que no responden a litio. *Cambios en el ECG: aplanamiento onda T y ensanchamiento QRS (reversible) 3. Tto: suprimir el fármaco y dar mucho líquido con cloruro sódico para estimular la diuresis. EFECTOS TÓXICOS (urgencia) -Náuseas.El litio debe retirarse gradualemnte.

Trastornos depresivos resistentes 3. aneurisma cerebral. TRATAMIENTO CON LUZ BRILLANTE Se usa en el trastorno afectivo estacional. b)Secundarios a la anestesia: lesiones por la intubación o apnea prolongada por los relajantes musculares (raro). desinhibición. menos eficaz que el bilateral.c) Valproato sódico Antiepiléptico útil en el tto de la manía aguda. OTROS TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA (TEC) Se aplica corriente eléctrica al cráneo de un paciente anestesiado para provocar actividad epiléptica previa administración de un relejante muscular que impide la aparición del componente motor. d)Mortalidad: 4/100. TÉCNICA 2 Veces por semana un total de 6-12 sesiones (aparece respuesta generalmente a la 2ª o 3ª sesión. Estupor depresivo EFECTOS SECUNDARIOS a)Cefalea temporal. PSICOCIRUGÍA Se usa poco para una minoría de pacientes con trastornos obsesivos compulsivos prolongados resistentes a tto farmacológico y psicoterápico. Respuesta rápida pero con frecuentes recaídas. Mecanismo no aclarado: quizás la luz corrige ritmos circadianos retrasados de fase. hipertensión intracraneal. Efectos secundarios: raros porque se trata de lesiones muy restringidas: aumento de peso. -Enfermedades que empeoren con los cambios de PA y el ritmo cardíaco: enf. A veces se da en pacientes que no toleran o no responden al litio ni a la carbamazepina.000 por FV o IAM (mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular). 5-HT. CONTRAINDICACIONES -Las de la anestesia. epilepsia. No todos responden. c)Problemas de memoria: más relacionado con la depresión que con el TEC. Esquizofrenia catatónica 4. INDICACIONES 1. EFECTOS SECUNDARIOS Sedación cansancio. Cardiaca grava. Provoca cambios en distintos sistemas de neurotransmisores: noradrenalina. trombocitopenia. anemia drepanocítica. apatía. Actualmente consisten en pequeñas incisiones mediante técnicas de estereotaxia para interrumpir conexiones frontolímbicas. -Bilateral: se usa cuando el unilateral no ha tenido efecto o cuando se necesita una respuesta rápida. -Cuidado en: diabéticos tratados con insulina. temblores. alteraciones gastrointestinales. 153 . si a la 8ª no hay respuesta generalmente no aparecerá) Colocación de electrodos: -Unilateral: en el lado no dominant e produce menos alteraciones de memoria. Se necesita una respuesta rápida: ·amenaza vital en depresiones gr aves (no inanición o alto riesgo de suicidio) ·psicosis puerperales 2. Se administra entre las 6 y las 8 de la mañana.

Estos sentimientos se llaman contra-transferencia. Para esto son muy útiles los signos no verbales así como repetir de vez en cuando lo q ha dicho el paciente..33 Y 34. 3-expresión de las emociones para aliviar el malestar: a la expresión de una emoción intensa le sigue una sensación de alivio y algunos pacientes sienten vergüenza de revelar sus sentimientos al médico. Puede influir en la capacidad de mantener una relación profesional adecuada. antes de q otras medidas específicas hayan podido actuar. El problema de la dependencia excesiva: Es más probable q aparezca este problema en los tratamientos psicológicos. El término técnicas de asesoramiento se refiere a un grupo de métodos psicológicos menos sofisticados(aconsejar. PSICOTERAPIA Todos los médicos deben ser capaces de emplear procedimientos psicológicos básicos en su práctica diaria. recomendar.no permitir una relación de dependencia. se llama transferencia: el paciente transfiere al médico ciertos sentimientos q tienen su origen en una relación íntima (frecuente + con la madre o el padre)Los sentimientos transferidos pueden ser negativos o positivos (transferencia negativa o positiva) También los médicos pueden hacer lo mismo con los pacientes. los pacientes pueden enfadarse o angustiarse. o bien en las primeras fases del tto. a veces se emplean para pacientes en los q no hay otro tratamiento. Puede ser un problema si la relación medico-paciente se hace demasiado intensa: los pacientes deben sentir q el médico está preocupado por ellos pero deben entender q la relación es solo profesional. escucha empática. sin tecnicismos y positivas. Ayudar a los pacientes a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinación a ser autosuficientes y el cumplimiento de la terapéutica . explicaciones y recomendaciones q se ofrecen al paciente deben ser precisas y adecuadas al estado físico y mental. Aclararse todos lo malentendidos respecto a la enfermedad. Otra acepción se refiere únicamente a los métodos psicodinámicos. Las sesiones suelen durar 15 min y ser semanales. Una relación intensa entre paciente. aunque la primera suele ser más larga. preocupándose mucho por ellos porq les recuerdan inconscientemente ciertos aspectos de una figura relevante en su vida. Dar explicaciones claras. Incluso cuando enfermedad no puede curarse. 154 . el malestar. Si el médico no responde a las crecientes demandas de atención . 6-reforzar la auto-ayuda. Debemos tomar como señales de q la relación es demasiado intensa el q el paciente haga preguntas personales al médico. 4-toda la información. En estos casos se llama terapia de apoyo y se emplea para aliviar el malestar q aparece durante una enfermedad corta o un periodo de desgracias personales..) Vamos a englobar los tratamientos psicológicos en 5 grupos: PROCEDIMIENTOS BÁSICOS: Están en todas las formas de tratamiento. o cuando hayan problemas vitales muy estresantes q no se puedan resolver del todo. Los pacientes se vuelven dependientes y no se esfuerzan en ayudarse a si mismos. 1-emplear la relación médico-paciente y así ganarse su confianza y mejorar el cumplimiento de los tratamientos más específicos. Estar atentos cuando describen sus problemas . 5-favorecer la esperanza el pesimismo acerca de q no va a mejorar socava los esfuerzos dirigidos al tto y rehabilitación. independientemente de la técnica q se emplee.. TRATAMIENTO DE APOYO Los procedimientos básicos. mejorar la esperanza comentándole métodos para mejorar el dolor. pero puede aparecer tb en otras situaciones. Después suelen ser menos frecuentes.médico. intentos de prolongar las entrevistas más allá de lo acordado y el q intente contactar con el médico por motivos sin importancia.. 2-escuchar las preocupaciones de los pacientes. Antes de elegirla hay q preguntarse si otro método podría ser más eficaz. El término psicoterapia: a veces se emplea para referirse a todo tipo de tratamiento psicológico.

Esto. Las acciones q ayudan a la persistencia de un trastorno producen una mejoría inicial y por ello son tan difíciles de cambiar. q se continúan de: 1-lista de problemas q construye el paciente con ayuda del terapeuta. Estos pacientes tienen un nivel de alerta (arousal)muy alto y generalmente requieren ciertas técnicas adicionales para reducirlo antes de q se puedan concentrar eficazmente en la resolución de problemas.. Se emplean como:. Intervención en cris is : Un paciente está en crisis cuando está sobrecargado por acontecimientos estresantes o circunstancias adversas (individuos q han realizado gestos autolíticos. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTISTAS -La terapia conductual: se usa para tratar síntomas y conductas anormales q persisten por ciertas acciones del paciente o de otros . Psiquiátricos q se acompañan de problemas vitales -Se emplea en aquellos conflictos q requieren tomar una decisión (ej: aborto. -La terapia cognitiva: para tratar síntomas o conductas q persisten por lo q los pacientes piensan de si mismos. entre otras cosas. 155 . por lo q se precisan las 2 técnicas. Animar al paciente a q recuerdan y revivan esa experiencia . lo habitual es tener 4 u 8 sesiones . abandonar un modo de vida insatisfactorio y empezar otro más saludable. diagnóstico de una enfermedad terminal. según la complejidad del problema. Comienza con los procedimientos básicos. 2-el paciente elige uno de los problemas para trabajar sobre el 3-se ayuda al paciente a descubrir acciones alternativas q podrían solucionar o aminorar el problema. La mayoría de las terapias cognitivo-conductuales requieren un entrenamiento especial y son realizadas por especialistas pero los no especialistas pueden emplear algunas técnicas menos complejas: relajación. y si no se critica de forma constructiva y se decide como aumentar las probabilidades de éxito la próxima vez Alo largo del tto se anima al paciente a q el mismo para q el mismo identifique sus problemas y posibles soluciones: así aprenden tb una estrategia para afrontar problemas futuros. -recordar los acontecimientos traumáticos se cree q evitar los recuerdos de la experiencia traumática prolonga la reacción al estrés.) -ayudar a un individuo a cambiar. es especialmente importante para los pacientes en crisis.tto principal en las reacciones agudas al estrés y en los trastornos adaptativos -tto adicional en trast. q en realidad forma parte de las técnicas de resolución de problemas.TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Para ayudar a los pacientes a resolver problemas estresantes y cambiar ciertos aspectos de su vida. víctimas de ataques sexuales o físicos y personas q han sobrevivido a catástrofes naturales o provocadas por el hombre. Estas sesiones suelen durar unos 30 min.encaminadas a disminuir el malestar inmediato. Si se ha tenido éxito se escoge otro problema. Los pasos adicionales para pacientes en crisis son: -reducir el nivel de ansiedad y mejorar el sueño : se logra animando al sujeto para q hable y exprese lo q siente. Estos dos pasos se unen a las técnicas de resolución de problemas y a los procedimientos básicos. 4-considerar los pros y los contras de cada plan de actuación y escoger el más prometedor 5-el paciente acomete el plan de actuación elegido para el problema seleccionado6-se evalúan los resultados. aunq les perturbe. Muchas veces estas acciones se dan a la vez.. romper un matrimonio desgraciado) -en problemas q requieren adaptarse a nuevas situaciones( el duelo. Puede ser necesario administrar ansiolíticos o hipnóticos(generalmente bzd) durante los primeros días y asegurar un sueño reparador. exposición y manejo de la ansiedad.

q luego se sigue de la relajación de otros grupos musculares. -Las fases del tto son: 1. 156 . -procedimiento básico: persuadir al paciente a q se exponga repetidas veces a aquellas situaciones q evitaba o bien si esto no es posible. -resulta útil asociar la relajación con una palabra clave q se pueda utilizar para activar rápidamente la relajación en momentos de estrés. ponerse en marcha poco a poco como al despertar.. Los elementos se eligen de forma q la diferencia de ansiedad entre uno y el siguiente sea aproximadamente igual en toda la lista.) 4. -la primera sesión dura hasta 30 min. Es útil para algunos trastornos físicos q empeoran con el estrés. Cuando se hace de forma gradual se llama desensibilización. pero las siguientes suelen durar 15. Esto es útil para mantener la motivación. -estrategia gradual. para q el paciente primero se enfrente a problemas menos graves antes de intentarlo con los más importantes. 2..persuadir al paciente de q se exponga a una situación colocada al final de la lista y a quedarse alli hasta q no sienta ansiedad. respirar lentamente y vaciar la mente de preocupaciones concentrándose en una imagen q sugiera tranquilidad. Las distintas actividades se presentan como experimentos en los q conseguir el objetivo es todo un éxito. mientras q el no hacerlo supone una ocasión inmejorable de aprender algo nuevo por medio de una crítica constructiva.e todos los músculos de un miembro) de modo q la relajación completa se alcance más rápidamente. -suele ser útil contar con un familiar q le anime a hacerlo.respirar lentamente y con un ritmo regular. Se proponen distintas actividades graduales. La estrategia general es ayudar al paciente a reconocer sus pensamientos y conductas inadaptatiavas y después a modificarlos. b)exposición: -se usa sobre todo en los trastornos fóbicos. q imagine hacerlo.ordenar estas situaciones según la ansiedad q provoquen (jerarquía). pero por si sola no lo es para los trastornos de ansiedad graves. 6. se emplea para disminuir la ansiedad durante la exposición.diferenciar entre tensión y relajación.relajar solo un grupo muscular. Cuando es rápida se llama inundación.al final. Después de 6 sesiones la mayoría de los individuos pueden relajarse rápidamente.imaginar una escena q sugiera calma(ej: una playa. -formato experimental. contrayendo un grupo de músculos para después relajarlos. Características comunes de esta terapia: -registro: se anota en un diario la aparición de los síntomas junto con los pensamientos y sucesos q preceden (y quizás provocan) y tb los q vienen después (y posiblemente refuerzan). -Los procedimientos esenciales: son relajar los músculos uno a uno. -en uno de los métodos de relajación el paciente debe completar los siguientes pasos: 1. Se repite y se va subiendo hasta llegar a el principio de la jerarquía. 4. -es útil dar al paciente un cassette grabado con las instrucciones de relajación para q lo use en su casa. 3. hay q elegir otra situación de la jerarquía más abajo. Los pacientes tienen q poner en práctica nuevas formas de pensar y comportarse por lo q es muy importante q estos entiendan bien los procedimientos y esten motivados para ponerlos en práctica. -si la exposición repetida y prolongada no consigue disminuir la ansiedad. 3. -los pacientes deben practicar la exposición una hora todos los días. como cuando se duerme..enseñar entrenamiento en relajación.Principios de la terapia cognitivo-conductual. Técnicas de terapia conductual a)entrenamiento en la relajación: -se usa para disminuir la ansiedad mediante la disminución del tono muscular y de la activación autonómica..relajar mas grupos al mismo tiempo(p. 2. Es un componente del entrenamiento del manejo con ansiedad q suele resultar eficaz.detallar cuales son las situaciones evitadas. 5. en secuencia.

encontrar formas de recompensar las conductas deseables.plantear recompensas alternativas para reforzar la conducta adecuada 4. 157 . como el dolor leve. B)Parada del pensamiento: -Se usa para tratar pensamientos obsesivos q no se siguen de rituales obsesivos(y. tono de voz. -con la repetición de esto y el tiempo. Hacer esto constituye en si mismo un poderoso aliado del auto-control. -a veces se intercambian papeles para entender el paciente el punto de vista del otro en esta situación. mientras eel terapeuta demuestra una respuesta adecuada y ayuda al paciente a imitarla. F)Terapia de aversión: -La conducta indeseable se une a un refuerzo negativo como choque eléctrico leve -En desuso por problemas éticos y falta de eficacia a largo plazo. sin necesidad de estímulos. comprarse unos zapatos) E) Manejo de contingencia: -se emplea cuando la conducta anormal se refuerza por otros sujetos. Consiste en recompensarse a uno mismo con el fin de mantener la motivación(ej. 2. -cuando se ha conseguido la prevención de respuesta. y lo q se dice. postura. 2. C)Entrenamiento en asertividad -Se usa en individuos anormalmente tímidos o socialmente incompetentes. -hay dos fases: 1. -para ser eficaz debe ser suprimido hasta q se desvanezca la ansiedad asociada(1 hora aprox). -los padres toman nota de los progresos. por lo tanto. -se presta tb atención a los acontecimientos q preceden y provocan la conducta. Actuación de encuentros sociales q provocan dificultades al paciente.autoobservación: llevar un registro diario de la conducta problemática y las circunstancias en q aparece.el paciente u otra persona (padre) registra la conducta a modificar.autorefuerzo: reforzarse a uno mismo cuando se ha logrado un objetivo.la conducta indeseable se ignora en la medida de lo posible. -practicar diariamente conductas sociales adecuadas. -se favorece la expresión directa de pensamientos de esta forma: análisis de la conducta social en cuanto a expresión facial. 2. -el manejo de contingencia tiene 4 fases: 1.identificar y disminuir las situaciones de refuerzo. contacto visual. por lo q los pacientes necesitan mucho apoyo al principio. -el efecto inicial de la supresión es la ansiedad. algunos pacientes son capaces de interrumpir las obsesiones por si mismos.Otros métodos conductuales A)Prevención de respuesta: -Se emplea en el tto de rituales obsesivos.identificar lo q sucede justo después de la conducta y parece ser reforzador de la misma. se anima al paciente a q haga lo mismo en aquellas situaciones q provocan los rituales. -Se basa en la observación de q los rituales bajan de frecuencia e intensidad cuando los pacientes hacen esfuerzos repetidos y serios de suprimirlos durante un tiempo. como fumar o comer demasiado. ya q muchos hasta entonces habían evitado afrontar el alcance del problema. no se pueden tratar mediante prevención de respuesta) -se usa un estímulo intenso para interrumpir el ritual. 3.(padres hacen más caso a sus hijos cuando tiene una rabieta) -tiene 2 objetivos: 1. D)Auto-control -Son usadas para aumentar el control sobre algunas conductas.

Ayudar a formas nuevos patrones de pensamiento. Hasta q se modifiquen los pensamientos adaptativos. Se emplean 4 pasos: -se puede inducir el ataque en la sesión de tto mediante hiperventilación o ejercicio para q sepan identificar lo q es producido por la ansiedad. -enseñar relajación -ofrecer la información adecuada para corregir malentendidos q influyan en la causa de la ansiedad . corrigiendo malentendidos y pensamientos ilógicos.realizar inferencias arbitrarias :referentes sobre todo a aceptación social. situaciones de ansiedad mediante un registro. en lo más desfavorable de una situación.errores lógicos: distorsionan la interpretación de experiencias y refuerzan los pensamientos automáticos. El entrenamiento en exposición es una parte muy importante del tratamiento en casos en q la valoración nos revela la presencia de evitación. 2. Ignorar lo positivo: recrearse en lo peor de uno mismo. 158 . haciéndoselas ver también al paciente. q requieran toda la atención del paciente. Si son débiles podemos utilizar distración. La distracción es útil. Son : magnificación: convierte errores mínimos en imp fracasos. patrón. -realizando ejercicios mentales. Catastrofización: esperar consecuencias graves de problemas menores. se emplea la distracción: -reconducir la atención hasta algún objeto externo. -explicar el círculo vicioso de la ansiedad(miedo al miedo) y las consecuencias de la evitación. y explicar como el miedo a los efectos de la ansiedad resulta un circulo vicioso. A continuación.identificar pensamientos desadaptativos.formas alternativas de pensar. Ayudar a reconocer estos errores. -enseñar cómo puede utilizar la distracción para anular los pensamientos ansiosos.( “cogniciones catastróficas”tb se llaman). ejemplos. -explicarle q los síntomas son 1 resp normal al estrés y como aumenta el circulo vicioso cuando tiene miedo -animarlos a q piensen de forma nueva cuando tengan síntomas fuera de la consulta y q observen como disminuyen los síntomas C)Terapia cognitiva en el trastorno depresivo.esto provoca más ansiedad.estas explicaciones alternativas se ponen a prueba en experimentos de conducta.enfrentarse a los pensamientos desadaptativos . B)Terapia cognitiva en el trastorno por ataques de pánico: Los pacientes creen q los síntomas físicos de su ansiedad son pruebas de enfermedades graves. El trastorno cognitivo en la depresión es muy complejo por lo q la terapia tendrá q ser elaborada. . A) Manejo de la ansiedad Logra disminuirla de forma directa x la relajación y de forma indirecta al controlar dos clases de factores: pensamientos q provocan ansiedad(1) y evitación(2). -se pide al paciente q se recree en las cogniciones catastróficas y intente distraer su atención de las mismas. La terapia cognitiva se centra en identificar estos 3 tipos y examinar las consecuencias de esta forma de pensar. 3. Sugerir actividades para vencer su tendencia al aislamiento e inactividad. -Lo primero es valorar intensidad. q el terapeuta ayuda a el paciente a encontrar.Esquema de la terapia cognitiva Tiene 4 fases: 1. . Sobregeneralización: pensar q un resultado negativo en una cosa se repetirá en todos sucesos similares en el futuro. 4.(concluir q solo se acepta a individuos atractivos) Se ponen de manifiesto preguntando al paciente porq esta deprimido. x medio de un registro diario de los pensamientos q preceden y acompañan a los síntomas anormales. Hay 3 tipos de cogniciones normales: -pensamientos automáticos: valoraciones negativas del sujeto hacia si mismo. Enseñar al paciente q los síntomas de la ansiedad no son peligrosos.

La breve av se llama focal. Ayudarle a recordar problemas similares q acontecieron en otras etapas de su vida. A medida q la transferencia se hace más fuerte. acompañadas o no de trast emocionales.(se consigue viendo al paciente muy a menudo) es imp q el terapeuta hable poco y a penas revele nada de si mismo. Poco probable q la usen los médicos no psiquiatras . el terapeuta hace interpretaciones. Su objetivo es modificar patrones de pensamiento y de conducta duraderos q contribuyen a problemas personales y relacionales q pueden estar asociados con un trastorno psiquiátrico o bien ser un problema en sí mismo. esto se llama interpretaciones de transferencia. -Indicaciones: problemas de autoestima y dificultades para establecer relaciones. PSICOTERAPIA DINÁMICA Terapia psicodinámica breve Se ayuda a los pacientes a conseguir una mayor comprensión de ciertos aspectos de su enfermedad q no habían reconocido previamente(aspectos inconscientes)para tener una mayor control sobre sus sint y conductas y mejor manejo de situaciones conflictivas.(considerar conducta actual como forma de afrontar suceso pasado) Ayudar a establecer nexo entre conducta actual y anterior. Son: -asociación libre(permitir q sus pensamientos discurran libremente desde un punto de partida concerniente a la problema) -recordar los sueños y comentar su significado -transferencia intensa q provoca una conducta q refleja comportamiento con sus padres en anteriores etapas. Técnicas básicas son similares a las de psicoterapia breve. Su origen es el psicoanálisis de Freud. Esta técnicas están dirigidas a permitir el acceso a los recuerdos de ciertos sucesos q tuvieron lugar en las primeras etapas de la vida y han sido fuertemente reprimidos. Llevar registro de lo q comen y cdo lo comen y sucesos acompañantes(atracones. para lo cual deben recurrir a un periodo de psicoterapia dinámica. Y a identificar puntos comunes en lo q describe. -técnicas distintas: elegir problema q será el foco de tto. Psicoterapia dinámica de larga duración Es el más ambicioso pero tiene un valor controvertido. En este tipo de terapia. E)Estrategias cognitivas en la práctica clínica habitual Resulta útil pedir a los pacientes q lleven registros xa: averiguar q están pensando antes de los sint y durante. en q situación ) Se emplean las 4 etapas básicas de la terapia cognitiva: identificar cogniciones anormales. Animar a plantearse formas alternativas de pensar. se formulan alternativas y ver el efecto q provoca penar de otra forma. Los pacientes remitidos tienen q tener una gran cap de introspección y estar dispuestos a establecer nexos entre sus dificultades actuales y problemas q ocurrieron en las primeras etapas de su vida. antes de las técnicas cognitivas. pero debemos conocer sus indicaciones por si es necesario remitirlos. lo cual puede sugerir como surgieron problemas actuales. vómitos. la relación médico-paciente llega a ser especialmente intensa. para restablecer patrones normales de comida.D)Terapia cognitivo-conductual en la bulimia Comenzar con métodos conductuales de autocontrol. por lo q es preciso q los terapeutas alcancen un alto grado de conocimiento de si mismos. Animar al paciente a analizar su responsabilidad en los problemas q adjudica a otras personas. trast sexuales o alimentarios. se confrontan las bases lógicas. la contratransferencia también. pero aquí hay cosas adicionales. Paciente habla de experiencias pasadas y recientes de su problema. el terapeuta habla poco y responde al contenido emocional de lo q se dice en el discurso. Aquí se puede hacer un buen uso de la transferencia porq esta refleja la relación con sus padres. registrar conductas anómalas y intentar controlarlas y evaluar la mejoría. 159 .

TRATAMIENTO CON MÁS DE UN PACIENTE Terapia de grupo Aquí aparecen ciertos procesos psicológicos q no se dan en terapias individuales. Puede emplearse: -técnicas de resolución de problemas. Se emplean: Resolución de problemas. El terapeuta debe asegurarse de q estas relaciones no lleguen a ser muy intensas... En el tratamiento tb se implica a los padres y miembros de la familia q tengan una relación estrecha con él.. hijo con enf. Se centra en la interacción de la pareja más q en problemas individuales. -apoyo del grupo -aprender de otros(ver como otros han superado problemas similares a los tuyos) -contrastar. Varias clases. se realiza cuando los problemas de relación están manteniendo un trastorno psiquiátrico.. B)Tratamiento con grupos numerosos(20 o más) El propósito es el apoyo mutuo. st en pacientes tímidos y socialmente incompetentes. y aprendan a tolerar sus diferencias. Se puede emplear con los mismos fines q la terapia individual( terapia de apoyo. Psicoterapia con parejas y familias A)Terapia conyugal: Para ayudar a parejas q tienen problemas de relación. El objetivo es facilitar q cada miembro se preocupe por el bienestar del otro. Esto se ha usado sobre todo en pacientes con trastorno de personalidad con conductas asociales o agresivas. constituye una fuerte fuente de apoyo.. C)Grupos de autoayuda Grupos organizados por individuos q comparten el mismo problema(alcoholismo. las opiniones de uno m ismo. -estrategia conductista (centrado en la forma en q cada uno consigue reforzar la conducta del otro) -un enfoque transacional (ver las reglas privadas q gobiernan su conducta hacia el otro y quien las establece) -métodos dinámicos: para descubrir aspectos hasta entonces inconscientes en una pareja. con el objetivo de acelerar el cambio.. El terapeuta comienza ayudando a identificar las dificultades q quieren vencer y luego ayudarlos a entender el punto de vista del otro.El tratamiento se puede prolongar porque hay q reducir la intensidad de la transferencia antes de cortarlo. Solo deben emplearse en pacientes seleccionados y tras un entrenamiento especial. Objetivo: disminuir los problemas y alcanzar cierto estado ideal en la familia. No se ha demostrado q produzcan beneficio adicional y a veces producen un aumento transitorio de los síntomas.) A)Formas especiales de terapia de grupo.. Aparecen relaciones muy cercanas entre los pacientes. El terapeuta debe permanecer neutral. enfoque transacional y enfoques dinámicos.)Se reúnen sin terapeutas profesionales.( suele ser más útil para cambiar creencias y actitudes q las recomendaciones del médico) -practicar conductas sociales. tiene q ser algo progresivo. Las comunidades terapéuticas lo usan no solo para el apoyo sino también para intentar modificar la personalidad. vamos a mencionar 2: -psicodrama: se representan los problemas -en los grupos de encuentro :se emplea un estilo confrontativo en las preguntas e interpretaciones. B)Terapia familiar Se emplea cuando un niño o adolescente tiene problemas de conducta o emocionales. Los pacientes residen en comunidad muchos meses conviviendo y trabajando juntos. 160 . resolución de problemas. con las de otros.

La demencia no presupone incapacidad de prestar consentimiento informado.PSIQUIATRÍA Y DERECHO CIVIL 1. .comprender la información proporcionada acerca del tratamiento. Una importante salvaguarda contra el exceso de poder en los ingresos involuntarios.Ingresos involuntarios de corta duración. Esto surge especialmente en la esquizofrenia y en el trastorno psiquiátrico. efectos secundarios y posibles resultados adversos del tratamiento. . aunque sí puede pedir consejo a familiares y otras personas de su confianza. los enfermos tienen que ser capaces de: .Ingresos involuntarios en pacientes la ingresados en el hospital. hay que valorar cuidadosamente la capacidad de cada paciente. así como el ingreso involuntario en el hospital de los enfermos psiquiátricos. . (2) Hay otras situaciones en las que se pide a los médicos que emitan informes para utilizarlos en decisiones legales.retener esta información.voluntariamente . se da por finalizada la orden inicial. nadie puede dar el consentimiento en su nombre.1. 1.Apelación contra el ingreso involuntario. Excepto para procedimientos menores. Este consentimiento se debe dar: .Períodos definidos de ingreso involuntario. (2) Proteger a los demás.1-Leyes que tratan sobre el ingreso y tratamiento involuntarios 1. el consentimiento del paciente siempre debe estar documentado . . (3) Proteger al individuo de acciones indebidas. Para poder dar consentimiento.1.Consentimiento al tratamiento Por lo general. Si existen pruebas de que el paciente padece un 161 . En la mayoría de sistemas legales existen ciertas características generales básicas: . la ley afirma que no se puede tratar a un paciente a menos que éste consienta previamente. En estas circunstancias. (3) Una minoría de pacientes se comportan de manera ilegal. al tiempo que un paciente puede estar ingresado y tratado en contra de su voluntad.Decisiones conjuntas .por el propio paciente . . Algunas veces el paciente ingresa en el hospital voluntariamente y después quiere marcharse. -evaluar la información para llegar a una decisión.2.1. -quien ha sido informado de los probables beneficios. Los objetivos de la legislación sobre salud mental son: (1) Asegurar que el paciente reciba un tratamiento esencial para su salud.35: PSIQUIATRÍA Y LEY La relación existente entre la psiquiatría y la ley es de suma importancia para todos los médicos por tres razones: (1) La ley regula las circunstancias por las cuales se puede imponer un tratamiento a los pacientes si su consentimiento. . Algunas personas con enfermedades psiquiátricas son capaces de dar consentimiento pero no reconocen que están mal o que necesitan tratamiento psiquiátrico. Algunos pacientes se recuperan tan rápido que no necesitan estar ingresados todo el tiempo que señala la orden de ingreso involuntario. sin ninguna influencia exterior. 1. El rechazo del paciente al tratamiento no lo puede revocar un único médico excepto en situaciones de extrema urgencia. Las leyes establecen unos límites muy estrictos. En general el tratamiento involuntario sólo se puede iniciar en el hospital.Tratamiento involuntario de la enfermedad mental Las leyes de salud mental regulan las circunstancias por las que los individuos que padecen enfermedades mentales pueden ser ingresados en un hospital y tratados sin su consentimiento.

1.PSIQUIATRÍA Y DERECHO PENAL 2. Es fundamental que la persona que da la autorización sea capaz de comprender lo que está haciendo y capaz de juzgar la idoneidad de la persona elegida para actuar en su nombre. . llegar a ser incapaces de administrar sus bienes. El médico debe aconsejar a los familiares cercanos cuando esta circunstancia llegue. sufren una enfermedad mental. . con las mayores salvaguardas que necesita un individuo incapaz de juzgar adecuadamente. ? en la comunidad.4. 1. Las leyes de salud mental habitualmente contienen disposiciones para que la policía pueda ingresar involuntariamente hasta que puedan ser evaluadas a las personas que se encuentran y. ? en el hospital.Otros aspectos del derecho civil 1. Procedimiento más complejo.1-Implicación de los médicos Sólo unos pocos pacientes psiquiátricos infringen la ley y.2. 1. aparentemente. Además de informes médicos periciales.2.Hacer testamento Los requisitos son que la persona: -entienda qué es un testamento. -Evaluación de la criminalidad. . -no padezca ningún trastorno mental que pueda deformar su juicio (por ejemplo delirios acerca de sus familiares). -Competencia para ser juzgado. .trastorno mental.Poder notarial. -conozca quienes son sus familiares cercanos y pueda valorar sus pretensiones hacia su propiedad. pero también pueden verse implicados médicos de cabecera y otros especialistas no psiquiatras. -conozca la naturaleza y extensión de sus bienes (aunque no sea en detalle). bien desde el tribunal. 1.3.Compensación por daños personales A menudo se pide a los médicos que escriban informes sobre la discapacidad relativa a accidentes y a otros agentes traumáticos y sobre aquella relacionada con demandas por negligencia médica. . En algunos países hay que obtener una autorización adicional antes de administrar involuntariamente determinados tratamientos. esto pertenece al terreno de los especialistas en psiquiatría. y también por los efectos secundarios sedantes de los fármacos utilizados en el tratamiento. bien después de un período de prisión. cuando lo hacen. las leyes sobre salud mental permiten que el paciente pueda ser retenido en el hospital durante un corto período de tiempo. En su mayor parte. los individuos con enfermedades psiquiátricas que han sido condenados por algún delito necesitan ser trasladados al hospital. como requiere la tramitación de un poder notarial. En ocasiones.Ingreso involuntario por la policía. 162 .1-Capacidad del paciente para administrar sus bienes Algunos pacientes (en su mayoría demenciados). -Valoración clínica de la responsabilidad criminal (imputabilidad). normalmente se trata de delitos menores (aunque siempre hay que tenerlos en cuenta). se puede pedir a los médicos que aconsejen en ciertos temas legales.Pacientes que han delinquido . Si los familiares rechazan tomar medidas el médico puede iniciar él mismo los procedimientos.2.2. suficiente para realizar una evaluación completa de ingreso involuntario. 2. explicarles que las propiedades del paciente pueden peligrar y examinar las disposiciones legales al respecto.Consentimiento a algunos tratamientos . -Tratamiento de los condenados: ? en una institución penal.2.Aptitud para conducir La concentración necesaria para conducir puede estar alterada en muchos tipos de enfermedades psiquiátricas. -Asesoramiento para la sentencia. -Aconsejar a la policía cuando estén decidiendo si juzgar o no a un individuo que padece una enfermedad mental.Tutela.2.

En la ley inglesa. -entender las prueba presentadas ante el tribunal. INFORMACIÓN ADICIONAL. muy angustiadas y mal preparadas para atender a un niño. Para ser competente y ser juzgado un sujeto debe ser capaz de: -comprender las naturaleza de los cargos que se le imputan. --Delitos sexuales. Se puede manejar con terapia conyugal. que puede estar asociada con todos los trastornos mencionados. y que sea capaz de controlar sus actos en ese momento. muchos homicidas están intoxicados por alcohol en el momento del crimen. el cargo es de homicidio involuntario y no de asesinato. El delito sexual más frecuente en mujeres es la prostitución. Cuando a un sujeto se le considera incompetente no es llevado a juicio sino que es retenido en un hospital hasta que llegue a serlo. Los trastornos psiquiátricos que más se relacionan con homicidio son: esquizofrenia.Exhibicionismo . el caso es llevado ajuicio. Muerte de un niño menor de 12 meses de edad a manos de su madre.Valoración clínica de la responsabilidad criminal (imputabilidad) En la decisión sobre si un sujeto es culpable de un determinado delito. (2) cuando ocurre después del período de tiempo reseñado (lo habitual es que la madre sufra una psicosis puerperal).1. 2.Asesoramiento para la sentencia La información requerida la médico puede ser sobre el pronóstico del trastorno mental que padezca el sujeto. Llegado este momento (si llega). -dar instrucciones a los abogados. 2. El delito suele ser el resultado del trastorno psiquiátrico del mismo nombre. Los dos requisitos básicos para cons iderar culpable a un sujeto son: que el sujeto pueda elegir entre cometer el delito o no hacerlo.1. 2.Delitos con violencia -. los efectos más probables del tratamiento psiquiátrico.Violencia familiar. pero a menudo hay que proporcionar acomodación segura para la mujer y los hijos.2. Las víctimas de los enfermos mentales son habitualmente familiares o bien personas que tienen una estrecha relación con ellos.3. trastornos de personalidad. La celotipia. -recusar jurados. abuso de alcohol y celotipia. Los más frecuentes son exhibicionismo. lo más frecuente es que la cuestión de imputabilidad disminuida surja en relación a la acusación de asesinato: si se confirma el alegato de imputabilidad disminuida y al sujeto se le declara culpable. -. El médico tiene que pronunciarse sobre el estado mental del sujeto en el momento en que cometió el delito.2.1. --Infanticidio. violación y relaciones sexuales ilegítimas. 163 .1.2. (pág.Homicidio. Cómo Redactar un informe médico.Relación entre delitos concretos y trastornos psiquiátricos La mayoría de los delitos tienen causas predominantemente sociales. -. Es frecuente y está fuertemente asociada al consumo excesivo de alcohol. y pocos se asocian específicamente con trastornos psiquiátricos. el sistema legal pone el acento en las intenciones del sujeto en el momento de cometer el delito y en su capacidad de controlar los actos en ese momento: concepto de imputabilidad. La mayoría perpetrados por hombres. -comprender la diferencia entre declararse culpable o inocente. Generalmente se trata de hombres entre 25 y 35 años de edad. El “síndrome de la esposa apaleada” se asocia con personalidades agresivas. cuyo objetivo será intentar disminuir los factores que están provocando la violencia. es especialmente peligrosa. Cerca de la tercera parte de las mujeres de este segundo grupo intentan suicidarse después de matar al niño. aunque en algunos casos es el preludio de un ataque sexual.2. y la probabilidad de que el sujeto cometa delito de nuevo. 456-457 ) 2.Competencia para ser juzgado Es la aptitud de una persona para defenderse ante los cargos que se le imputan. Puede ser dedos tipos: (1) cuando tiene lugar antes de que trascurran 24 horas del parto (suele tratarse de los bebés no deseados de madres jóvenes. trastornos depresivos graves y alcoholismo.1.

Es la relación sexual conseguida por la fuerza con una pareja sexual que no acepta. y entre hermanos. El juego no constituye un delito en sí mismo.Abuso de alcohol. pero a veces es necesario administrarlo en un lugar seguro. 164 . rara vez. -. Cuando el incesto sale a la luz la familia necesita mucho apoyo por parte de especialistas para afrontar la culpa y las recriminaciones. . pero una minoría se debe a enfermedad mental.Retraso mental. 2. . A los adultos que cometen repetidos delitos sexuales con niños se les conoce como paidófilos. Muy pocos violadores padecen un trastorno psiquiátrico.Trastorno mental orgánico. La mayoría se cometen para obtener algo. Relación entre trastorno antisocial de personalidad y violencia. una importante minoría reincide una y otra vez. También es importante decirles que pueden obte4ner ayuda posteriormente acudiendo al médico o bien a los servicios comunitarios y policiales que proporcionan asesoramiento y ayudas prácticas. y muchas padecen posteriormente disfunciones sexuales y trastornos por estrés postraumático. Generalmente delitos menores.Tratamiento de los delincuentes que padecen trastornos mentales Los tribunales tienen en cuenta la evidencia psiquiátrica a la hora de dictar sentencia en el caso de que el condenado padezca un trastorno mental. -Manía. Algunos delirios depresivos pueden conducir a intentos de homicidio para ahorrar a la víctima un futuro que se percibe como intolerable. robos o. Pocos padecen un trastorno psiquiátrico. Un caso frecuente es el infanticidio (antes de los 12 meses de edad).Esquizofrenia. Relación frecuente.Violación. trastornos de ansiedad y trastornos por estrés postraumático en respuesta al acontecimiento traumático. . 2. lo más frecuente entre padre e hija. Conductas expansivas e impredecibles que pueden conducir a fraudes. .2. Los trastornos de personalidad graves son frecuentes en los delincuentes.Provocación de incendios . La mayoría de estos individuos sufren reacciones al estrés. .Ludopatía (“juego patológico”). Los delitos son infrecuentes y habitualmente menores. Algunos (pocos) desarrollan trastornos depresivos. . pero pocos se avienen al tratamiento. Las víctimas precisan apoyo inmediato y asistencia práctica de los médicos de Atención Primaria o los profesionales del servicio de urgencias. 2.2.Incesto. lo que puede asimismo poner en peligro la vida de otros. y esta evidencia incluye las recomendaciones sobre tratamiento psiquiátrico. que se pueden traducir en robos o fraudes.Hurtos en tiendas (shoplifting).Víctimas de crímenes A veces se pide a los médicos que atiendan a las víctimas. Común en delincuentes graves. pero los jugadores pueden acumular deudas ingentes. Es la relación sexual entre miembros de una misma familia. incluye violencia familiar y en otros lugares y conducción temeraria. La mayoría son hombres. unos pocos incluso evolucionan hacia conductas sexuales más graves y dañinas para los niños.Trastorno depresivo.5. Hay que tomarse en serio las amenazas de violencia. . La demencia conduce en ocasiones a hurtos en tiendas y a delitos sexuales menores (desinhibición).Relación entre trastornos psiquiátricos concretos y delitos .Trastorno de personalidad.3.Otros delitos . Este delito es frecuente. Consiste en prender fuego a bienes o propiedades. Cosiste en tener relaciones sexuales con un niño cuya edad está por debajo de aquella en la que. se puede consentir en las mismas. violencia. En su mayor parte son hombres. Generalmente no lo hacen por ningún motivo en concreto. Delirios y alucinaciones persecutorias pueden desencadenar crímenes violentos. cometidos por sujetos que no comprenden el alcance legal de sus actos.-. El tratamiento de trastornos mentales en delincuentes no es distinto del tratamiento del mismo trastorno en un sujeto que n ha vulnerado al ley. según la ley. Las víctimas de violadores y otros delitos sexuales a menudo presentan angustia intensa inmediatamente después del ataque. --Relaciones sexuales ilegítimas . 2. Aunque la mayoría de los casos no conllevan daños importantes y la mayor parte de los sujetos condenados por este delito no repite.4.

gravedad del trastorno. intervenciones efectivas. • Trastornos psiquiátricos en atención primaria Hay dos niveles de atención: primaria y especializada. con intervenciones más individualizadas. deseo expreso del paciente de ser atendido por un psiquiatra y accesibilidad a los servicios psiquiátricos. La detección de los trastornos por parte del médico de atención primaria depende de dos factores: tener siempre presente la posibilidad de que exista un trastorno mental. La atención psiquiátrica y de salud mental pertenece al nivel de atención especializada y se debe entrar desde la atención primaria (primer contacto de la mayoría de los trastornos mentales. 165 . Gracias a nuevos planteamientos teóricos (diagnóstico precoz. mejor conocimiento de las necesidades de la población y el desarrollo de los conocimientos en salud pública se fue imponiendo el modelo comunitario frente al institucional. que a veces era más intenso que las propias secuelas de la enfe rmedad. En el modelo institucional la asistencia se centraba en el hospital psiquiátrico. nuevas técnicas de tratamiento que no requerían hospitalización. que intentaba la recuperación de la conducta del paciente y en la segunda revolución psiquiátrica el psicoanálisis propuso el tratamiento individualizado. y derivan a salud mental según si hay incertidumbre diagnóstica. que además de mejorar su situación clínica. Los trastornos que son tratados con más frecuencia en atención primaria son los trastornos de ansiedad. Tradicionalmente la asistencia se centraba en los trastornos psiquiátricos graves y se trataban en el hospital psiquiátrico. ideas de suicidio. • Red de asistencia psiquiátrica y salud mental La Ley General de Sanidad define el área sanitaria como el territorio alrededor del cual se estructura la asistencia sanitaria general. y 9/10 consultan al médico de atención primaria.P s i q u i a t r í a a d m i n i s t r a t i v a y l e g a l. La red de servicios psiquiátricos comunitarios precisa: apropiada infraestructura y recursos. Aspectos éticos de la psiquiatr ía __________________________________________________________ Organización de la asistencia psiquiátrica La planificación. en esto influye la gravedad y duración del trastorno. Casi el 30% de la población tiene trastornos psiquiátricos a lo largo de un año. o la percepción del individuo sobre la actitud del médico hacia los trastornos psiquiátricos. La primera revolución psiquiátrica instauró el «tratamiento moral». Una vez detectados. se benefician de un mayor número de intervenciones (también denominada ley de cuidados inversos). el conocimiento sobre la ayuda disponible. participativas e integrales. los efectos del institucionalismo. auge y crecimiento de la atención primaria. atención a la morbilidad oculta y a la sobrecarga de familias y cuidadores. programación. mientras que personas con trastornos menos graves. donde se detectan y tratan una gran parte de ellos). mejora su calidad de vida y su grado de satisfacción con los servicios. gestión y evaluación de la asistencia psiquiátrica es lo que se denomina psiquiatría administrativa. siendo mucho más importante el tratamiento psicológico que el psicofarmacológico. con mayor capacidad de demanda. modelos psicosociales del enfermar). lo que generaba el «institucionalismo» de los pacientes. tratan la mayor parte de estos trastornos. Las ventajas del modelo comunitario es el acercamiento de una mayor diversidad de tratamientos a un mayor número de personas. y utilizar técnicas de entrevista que permitan ganarse la confianza del paciente y la identificación de factores psicológicos que influyan en los síntomas físicos. la actitud y conocimientos de familiares y amigos. la actitud del individuo hacia los trastornos psiquiátricos. los adaptativos y los depresivos leves y moderados. protegiendo al paciente de la sociedad. Sus inconvenientes tienen que ver fundamentalmente con la dificultad que los pacientes más graves tienen para recibir lo que necesitan ya que raramente lo demandan. tratamientos no disponibles en atención primaria.

Unidades de hospitalización breve: cuidados de 24 horas para situaciones de crisis. 166 . afectivos y de la alimentación. . Conviene que haya unidades diferenciadas funcionalmente por tramos de edad. Intentan conseguir la recuperación lo más pronto posible. -Psiquiatría de enlace e interconsulta: coordinación y apoyo con los servicios hospitalarios de atención especializada. de trastornos psiquiátricos graves en los que es imposible el abordaje ambulatorio. sobre una población diana. El centro de salud mental debe ser el responsable del proceso terapéutico del paciente. con pacientes familiares.Unidades de hospitalización breve de niños y adolescentes: casos agudos en los que es imposible (por su naturaleza o gravedad) su abordaje ambulatorio o en hospital de día.. una cronología de actuación. etc. cooperación interdisciplinaria. organizando actividades programadas para grupos específicos. Se deben adaptar a 3 grupos de edad: a) menos de 7 años. equidad y proporcionalidad. Alternativa a la hospitalización de casos agudos y subagudos. Es un recurso para pacientes con un funcionamiento crónicamente desadaptativo (trastornos de personalidad graves o trastornos psicóticos con un gran repliegue autístico) pues se pueden dar diversos tratamientos. Hay diferentes tratamientos: psicoterapéuticos. trastornos de la alimentación y alcohol y drogas. c) Unidades de Hospitalización . accesibilidad. incluso atención al alcoholismo y/o toxicomanías. Es el elemento central de la red de atención psiquiátrica y de salud mental del área y puerta de entrada al sistema b) Unidades de hospitalización parcial -Hospitales de día: poco extendidos.Atención a las urgencias: las 24 horas. exista riesgo para sí mismo o para los demás. sin limitaciones diagnósticas. Estaría más indicado en trastornos psicóticos. Como programa se entiende el conjunto de actuaciones realizadas con un objetivo concreto (medible). recursos y estrategias de ejecución y un método de evaluación. apoyo sociofamiliar insuficiente o cuando sea necesario reformular el tratamiento o los cuidados. favoreciendo la accesibilidad. Los programas básicos deben ser: niños y adolescentes. Se indica el ingreso cuando: la evaluación y/o tratamiento lo precisen. psicogeriatría. supervisión y monitorización en la transición de casos desde el hospital al domicilio. b) entre 7 y 13 años. de gravedad o de cobertura sanitaria. descompensaciones. adaptabilidad y responsabilidad y continuidad de cuidados. garantizando una atención integral e individualizada para cada caso y vinculándose con los servicios sanitarios y sociocomunitarios. Estrecha coordinación con los servicios ambulatorios de atención especializada. . con un ámbito de aplicación. de la personalidad. garantizando la coordinación y seguimiento por los distintos centros. Su organización depende de la existencia o no de unidades de psiquiatría en el hospital general. y c) más de 13 años. Proporciona soporte. a) Centros de salud mental Son dispositivos de atención especializada que atienden a nivel ambulatorio la demanda psiquiátrica y de salud mental. Su ubicación en el hospital general facilita de inmediato las exploraciones complementarías necesarias. -Hospitales de día de niños y adolescentes: cuando por patologías graves éstos no pueden escolarizarse normalmente. Debe desarrollar actividades docentes e investigadoras. actividades educativas y psicopedagógicas. orientado a dar respuesta a sus necesidades.coordinación entre dispositivos. rehabilitación y seguimiento de enfermos mentales crónicos y graves.

restaurar las habilidades potenciales. Si la problemática del paciente es especialmente grave. coherente y continuada. También se denominan unidades de media y larga estancia.Centros de rehabilitación psicosocial: actividad durante el día. d) Dispositivos de rehabilitación . flexibilidad en la atención. La rehabilitación laboral se debe plantear de modo progresivo. 2) plazas de estancias medias (hasta un año).. una definición operativa de las tareas y una metodología de trabajo propia. dirigidos a enfermos mentales graves y crónicos que presentan diverso grado de discapacidad y han perdido habilidades para llevar una vida normal. es conveniente que exista un tutor (suele ser un diplomado de enfermería o de trabajo social) que gestione sus cuidados y su seguimiento. oferta integral de servicios.Alternativas residenciales: minimizan la carga familiar y favorecen la autonomía de los enfermos crónicos. para que los enfermos se vayan incorporando gradualmente hasta su nivel máximo. Esto se denomina case management . c) pisos tutelados y d) pensiones supervisadas. .Unidades de rehabilitación hospitalaria o comunidades terapéuticas: para pacientes que precisan tratamiento psiquiátrico y entornos estructurados residenciales. En ellos existen tres tipos de estancias: 1) plazas de descanso familiar (menos de un mes). Hay cuatro niveles de dispositivos con grado de supervisión decreciente: a) unidades residenciales o residencias asistidas. . manteniendo el apoyo en situaciones de mayor normalización. Para garantizar la continuidad de cuidados es necesario: buena administración.Alternativas laborales: centros y actividades para la rehabilitación laboral de los enfermos mentales crónicos y graves. Existen diferentes tipos y denominaciones y tienen mayor o menor supervisión y apoyo. programa de seguimiento. proporcionan ayudas a domicilio o disponen de plazas para mayores de 65 años en residencias asistidas y no asistidas. -Recursos de rehabilitación y apoyo comunitario normalizados: facilitan el acceso a diferentes centros ocupacionales. Su número es insuficiente en nuestro país para las necesidades existentes. con abordajes prolongados de tipo rehabilitador y sanitario. que el paciente pueda acceder al servicio cuando lo necesite. relación estable y continuada con un referente del sistema (principio de tutorización). Sus objetivos son: prevenir o reducir el deterioro y la discapacidad social. que el paciente pueda participar de forma activa en el proceso (principio de participación) y que los cuidados se adecuen a la cultura del paciente. diplomados de enfermería con especialización psiquiátrica. Son la vía principal de acceso a muchas de las actividades y recursos. 3) plazas de estancia indefinida. a) Equipos multidisciplinarios Psiquia tras. Deben cubrir la necesidad gradual de supervisión a los diferentes tipos de pacientes y a los diferentes momentos del proceso rehabilitador en que se encuentran. de tutorías o de gestión de casos. 167 . b) minirresidencias. trabajadores sociales. son la alternativa a la inexistencia de un alojamiento. La continuidad de cuidados supone la coordinación de los profesionales que intervienen en cada caso. reforzar las habilidades existentes. • Coordinación y continuidad de cuidados La atención que recibe el usuario debe ser coordinada. esenciales en la reinserción. facilitar la adaptación psicológica y social y posibilitar los niveles más óptimos de funcionamiento. auxiliares de clínica. con un coordinador y programas asistenciales que aglutinen a distintos profesionales. psicólogos. terapeutas ocupacionales y personal administrativo deben trabajar en equipo con un grado de cohesión interna.

y defensa de los derechos de los enfermos. rechazaría el tratamiento ofertado. el paciente debe firmar un documento de ingreso voluntario y debe ser capaz de dar su consentimiento. • Internamientos involuntarios Es un problema para todos los médicos. y con un consentimiento informado que se debe dar voluntariamente. En segundo lugar debe valorarse el pronóstico a corto plazo. Hospitalizaciones involuntarias : sin el consentimiento de la persona. valorar si la enfermedad disminuye la capacidad para aceptar un tratamiento. AVDF (tareas en relación a actividades de la vida diaria) y ALO (tareas encaminadas a facilitar residencia y alojamiento). En cada uno de los dispositivos la asistencia es conjunto de distintos patrones de cuidado o módulos asistenciales. Hospitalizaciones voluntarias : con el consentimiento del paciente. Para valorar un ingreso involuntario primero debe determinarse una enfermedad mental grave o signos suficientes que hagan sospechar su presencia. MEDI (asistencia médica general). BIOL (intervenciones biológicopsiquiátricas). intervención en crisis. La legislación civil y el paciente Se requiere intervención judicial desde el punto de vista civil en internamientos involuntarios (y cuando es necesario un tratamiento a un paciente sin su consentimiento) y en la determinación de la capacidad legal del paciente y el proceso de incapacitación. En hospitalizaciones psiquiátricas este consentimiento debe estar documentado. CRIS (tratamiento de las crisis). En los «Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental» y en la «Declaración universal de derechos humanos» se recogen las libertades fundamentales y derechos básicos. 2. Los internamientos involuntarios deben ser autorizados por el juez. SOCI (intervención de ayuda y apoyo social). si una persona normal. todo tratamiento médico debe hacerse con el consentimiento del paciente. Las 8 dimensiones son: PROB (evaluación de problemas). PSIC (intervenciones psicológicas). y sólo en circunstancias excepcionales en contra de su voluntad. el consentimiento para el tratamiento y la admisión involuntaria. sobre todo cuando supone la privación de la libertad. Hay dos situaciones con vías de ingreso diferentes: 168 . efectos secundarios y posibles efectos adversos. En tercer lugar. Y. con tres criterios: riesgo para la seguridad del enfermo. una vez que ha sido informado de los beneficios. rehabilitación laboral y programas de apoyo. Según el principio de autonomía. la mayoría reguladas por la legislación civil. entre otros. reteniendo y evaluando la información sobre el tratamiento para poder tomar una decisión. Cada módulo asistencial tiene 8 posibles dimensiones o aspectos y cada una de estas dimensiones tiene 4 categorías según una mayor o menor intensidad de la asistencia. alojamiento. Las leyes que regulan el ingreso sin consentimiento tienen tres objetivos: asegurar que la persona enferma reciba un tratamiento esencial para su salud. La OMS define el módulo asistencial como la cantidad de actividades que conforman una clase de asistencia delimitada por sus objetivos. por parte de la propia persona. riesgo para los demás y la necesidad de tomar medidas urgentes que eviten el empeoramiento del cuadro. rehabilitación psicosocial de discapacidades y programas de soporte comunitario.b) Prestaciones o servicios Debe estar disponible: el establecimiento del contacto y facilitación de la adherencia al tratamiento. por último. Existen dos tipos de internamientos u hospitalizaciones: 1. Hay situaciones en que los pacientes no pueden dar su consentimiento a un tratamiento necesario para salvar su vida. encontrándose en una situación similar. En cuarto lugar. El juez puede ordenar el internamiento de personas que con un trastorno mental cometan un delito. el tratamiento psicofarmacológico y psicoterapéutico y/o consultas terapéuticas. la intervención domiciliaria y las dirigidas a familias. comprendiendo. tutoría o gestión de casos. considerar si en caso de hospitalización se podría administrar el tratamiento. la hospitalización. proteger al individuo de acciones que pongan en riesgo su vida y proteger a los demás de acciones del enfermo. donde se requiere la autorización judicial.

extensión de sus bienes y a sus familiares cercanos. La incapacidad civil no tiene que ver con la incapacidad laboral. ejercer los derechos y deberes de los que se es titular y ser capaz de administrar los bienes propios (se presupone que se alcanza en la mayoría de edad). personas cercanas al paciente. el médico o el psiquiatra debe informar. En algunas situaciones no urgentes puede solicitarse autorización para realizar un tratamiento ambulatorio obligatorio. quien debe visitar a este paciente y tras examinarle. debe asignarle un tutor legal. concede o deniega la autorización de internamiento. historia previa. entender el significado de los hechos. o de sus bienes. trastornos depresivos graves y alcoholismo. pero hay que considerar cualquier amenaza de violencia contra sí o contra los demás expresada por ellos. su funcionamiento en su medio habitual y el nivel de exigencia del medio sobre la persona. Las hospitalizaciones involuntarias son cuestiones asistenciales y psiquiátricas. La legislación penal y el paciente psiquiátrico Los delitos cometidos por pacientes psiquiátricos no son frecuentes y los producen sólo un número pequeño.a) Situaciones de urgencia psiquiátrica. pronóstico (trastorno persistente. • La determinación de la capacidad y el proceso de incapacitación civil En el Código Civil se entiende por capacidad de obrar la aptitud para referirse a uno mismo. o en su defecto por el Ministerio Fiscal. No está limitada la duración de estos internamientos. pueda valorar sus pretensiones hacia su propiedad y no padezca ningún trastorno mental que pueda deformar su juicio. En ocasiones es necesario valorar si un paciente psiquiátrico está en condiciones de conducir vehículos o de tener armas. Aunque el sujeto no exprese su consentimiento. La indicación de ingreso urgente involuntario la puede realizar cualquier facultativo. L a curatela se refiere sólo a uno de los aspectos. está obligado a recibir el tratamiento al estar autorizado por el juez. generalmente junto con un forense. El alta depende del criterio del psiquiatra. ideas suicidas. que impidan a la persona gobernarse por sí misma. pero debe comunicarlo al juez. El síntoma de la celotipia es 169 . que después autorizará (o denegará) la continuación del internamiento. irreversible o de evolución progresiva) y modo en que la enfermedad afecta a las facultades psíquicas de la persona y su capacidad de tomar decisiones libremente. abuso de tóxicos. etc. de: enfermedad de carácter físico o psíquico. La tutela hace referencia a la guarda y protección de la persona y bienes del declarado incapaz. El transporte a la unidad de hospitalización lo realizará el servicio de transporte sanitario general y junto al psiquiatra de guardia. La capacidad legal sólo puede perderse mediante un proceso de incapacitación civil que conlleva la sentencia de un juez. Lo prioritario es prestar la asistencia requerida y posteriormente comunicárselo al juez en 24 horas. El proceso de incapacitación civil puede ser iniciado por los familiares.). y que permite que se traslade al enfermo a la unidad de hospitalización correspondiente. ya sea de la persona. que tiene una validez temporal corta (generalmente de 3 días). la autorización que debe dar el juez es únicamente a modo de garante de las libertades individuales de la persona. Así. cuando se le requiera. Está relacionada la capacidad para hacer testamento. Los cuadros con sintomatología psicótica e ideación delirante de tipo paranoide o trastornos de personalidad explosivos o con importante pérdida del control de los impulsos son los casos más frecuentes de denegación del permiso de armas. Cuando el juez dictamina sobre la capacidad civil de una persona. aportando los datos clínicos e informes médicos disponibles. realiza el ingreso involuntario y lo comunica al juez. con los que el juez decide si autoriza el internamiento involuntario y emite su autorización. b) Situaciones no urgentes: la autorización judicial hay que solicitarla previamente. manipular racionalmente la información. trastornos de personalidad. estado actual y diagnóstico. donde los requisitos son que la persona entienda lo que es un testamento. Se puede desaconsejar mediante un informe la concesión del permiso de conducción (en estados maníacos. siendo delitos menores. Hay que valorar la capacidad para conocer las situaciones. conozca la naturaleza. En los casos de delitos graves los trastornos detectados con más frecuencia son esquizofrenia. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico.

Se basa en el principio del libre albedrío. y pueden acompañarse posteriormente del intento de suicidio. b) No privativas de libertad (ej. tanto en lo que respecta a su imputabilidad. En los enfermos con esquizofrenia los delitos son relativamente infrecuentes y cuando se producen suelen ser menores. Los infanticidios pueden producirse en depresiones psicóticas puerperales. su tratamiento se realiza en lo que se denominan unidades de seguridad o de inimputables. sobre todo cuando concurre la existencia de celotipia. éste puede disponer de una serie de medidas de seguridad. En algunas situaciones en las que existe un riesgo persistente de que se vuelvan a producir situaciones de peligrosidad. y decidir sobre las diferentes opciones. El sujeto debe ser capaz de: comprender la naturaleza de los cargos que se le imputan. y b) la actuación conforme a esa comprensión. la existencia de una grave adicción a sustancias o la presencia de estados pasionales (arrebato u obcecación). La relación entre la legislación penal y la psiquiatría tiene que ver con 3 aspectos: 1. Una persona es culpable si tenía la capacidad suficiente para reflexionar sobre el acto y sus consecuencias. La competencia para ser juzgado: e n ocasiones se requiere al médico o al psiquiatra para valorar la competencia del sujeto para ser juzgado. dar instrucciones a los abogados y entender las pruebas presentadas ante el tribunal. Pueden producirse delitos menores con trastornos mentales orgánicos. que son: a) Privativas de libertad (internamiento involuntario en un centro psiquiátrico o de deshabituación. 2. según peligrosidad y posibilidad de que se repita el delito. impiden al sujeto cumplir dichos criterios. En los trastornos por abuso de drogas los delitos suelen estar relacionados con la obtención de dinero para conseguir las drogas. que considera que toda persona puede tomar sus decisiones libremente. y no tiene que cumplir ninguna pena. 3. fases maníacas y retraso mental. comprender la diferencia entre declararse culpable o inocente. los delitos graves tienen que ver con delirios y alucinaciones de tipo persecutorio. esto es. obligación de realizar tratamiento ambulatorio). en la situación en la que se encontraba. a sus intenciones en el momento de cometer el delito y a su capacidad de controlar sus actos en ese momento. Casos de intoxicación por sustancias o de síndrome de abstinencia a las mismas. universales y gratuitos. Una persona puede tener una enfermedad mental y ser competente para ser juzgado. En los enfermos con trastornos depresivos graves con ideas delirantes congruentes con su estado de ánimo pueden producirse intentos de homicidio para ahorrar a la victima un futuro que se considera intolerante. La determinación de la imputabilidad : «Imputabilidad» hace relación a la capacidad que tiene un sujeto para ser culpable. Se consideran atenuantes aquellas situaciones en que no concurren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad criminal. y síntomas psicóticos. El tratamiento de los enfermos mentales penados: s i el juez ha declarado que el paciente está exento de responsabilidad criminal por enfermedad. un seguimiento cercano de estos pacientes y la consideración de las amenazas de violencia pueden acabar con la mayor parte de éstos. Los trastornos por abuso de alcohol se relacionan con frecuencia con situaciones de vio lencia familiar. la aptitud de una persona para defenderse de los cargos que le imputan. Los trastornos de personalidad son relativamente frecuentes en delincuentes graves. nunca podrá ser en tiempo superior al de la pena que se le hubiese aplicado en el caso de no ser inimputable). Aspectos éticos de la práctica psiquiátrica Los pacientes psíquicos están en igualdad para acceder a unos servicios públicos. pero esto no se ha incorporado todavía a la práctica psiquiátrica. delictivas y no delictivas. como a su decisión de seguir tratamiento. En el Código Penal la falta de responsabilidad criminal o inimputabilidad tiene dos criterios básicos: a) la comprensión de la ilicitud del hecho. Se comportan de un modo diferente a los casos anteriormente descritos.especialmente relevante en este sentido. 170 .

Son necesarios tres requisitos: voluntariedad. debiendo utilizar los menos restrictivos e implicar al paciente en las decisiones. Cuando un profesional acuda como testigo a un procedimiento judicial se recomienda que solicite previamente en la vista oral la autorización por parte del paciente y el levantamiento de la obligación de secreto profesional por parte del juez. En otras situaciones no está tan claro. Asegura la cooperación del paciente (o de terceros) en el tratamiento médico. La psiquiatría comunitaria sólo alcanza la participación activa de los enfermos en su tratamiento si éstos cuentan con una adecuada información y dan su consentimiento. información y comprensión. consentimiento informado y posibilidad de rechazar un tratamiento. para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos». Los tratamientos involuntarios nos enfrentan a su complejidad ética y práctica. confidencialidad. como en la obligación de testificar en un juicio sobre unos hechos de los que ha tenido conocimiento en el desempeño de la actividad profesional (el profesional sanitario tiene obligación. Las obligaciones de los ciudadanos son: cumplimiento de las prescripciones generales sanitarias. respeto por las instalaciones y el personal sanitario. La práctica psiquiátrica actual no ha incorporado aún la necesidad de informar y de solicitar el consentimiento informado. instruyéndolo en las conductas más apropiadas para la terapia. información terapéutica. y debe contar con la autorización de los usuarios. como ciudadano. asignación de un médico y libre elección de éste según las regulaciones existentes. El consentimiento informado consiste en «la explicación. aunque la práctica demuestre lo contrario. de la naturaleza de su enfermedad.• La confidencialidad Hay que extremar las precauciones para que se respete la confidencialidad de la información. Información terapéutica. Incluso en aquellas situaciones de incapacidad reguladas por la ley se debe tratar de conseguir la implicación del paciente y tener en cuenta sus elecciones y las de sus familiares. Se le debe dar al paciente la información completa y continuada. o creen contraproducente darle información sobre el mismo. 171 . sobre todo en enfermedades de carácter psiquiátrico. 2. Las excepciones son: a) cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. uso adecuado de las prestaciones ofrecidas y firmar el documento de alta en caso de negarse a recibir un tratamiento. verbal y escrita sobre su proceso en términos comprens ibles. así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados. Las limitaciones legales a la confidencialidad se refieren a casos en los que la información conocida tiene relación con la comisión de un posible delito o con la existencia de enfermedades de declaración obligatoria. de testificar en un procedimiento si el juez lo requiere.. pero el Código Penal castiga severamente a todo profesional o funcionario que vulnere el secreto profesional). Hay profesionales que piensan que un enfermo mental no puede entender y decidir sobre el tratamiento que se le propone. Información para el consentimiento informado (procedimiento formal para aplicar el principio de autonomía). medicación y vías para realizar reclamaciones y sugerencias. historia e informe clínico del proceso. • Los derechos de los pacientes Los derechos de los pacientes (artículo 10 de la Ley General de Sanidad) se resumen en: respeto y no discriminación. • Derecho a la información. Desde la custodia de las historias clínicas hasta la salvaguarda de los datos y el control de los accesos y la obtención de información de los registros de casos son elementos que deben estar contemplados específicamente para garantizar en todo momento la confidencialidad de los datos. siendo obligación del profesional la notificación de esto a las instituciones pertinentes para evitar consecuencia s indeseables. El consentimiento informado 1. y c) cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. b) cuando no esté capacitado para tomar decisiones. En el intercambio de información entre los miembros del equipo sólo se intercambiará lo relevante y necesario para la mejor resolución del caso. a un paciente atento y mentalmente competente.

sobre todo tras varios años de abuso de alcohol. pues el alcohol puede potenciar la acción de los fármacos ingeridos.En el caso de los enfermos mentales hay unos principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental. el factor de riesgo serían las fases depresivas. no las maníacas. vivir sólo es un factor de riesgo (doble proporción en solteros. Puede tener un carácter impulsivo y explosivo. La intoxicación aguda también aumenta el riesgo por la desinhibición que produce.. Puede darse con un trastorno del juicio de la realidad o con un juicio e intelecto bien conservados. El 15% de los pacientes con trastornos afectivos fallecen por suicidio (más si padecen depresión psicótica). En el caso del trastorno bipolar. garantía de derechos básicos y condiciones adecuadas en instituciones psiquiátricas. con un pico en varones mayores de 75 años) no obstante está creciendo más rápidamente ent re los jóvenes. pues el 10% de estos pacientes terminan suicidándose. que realizan más intentos de suicidio y es la 2ª causa de muerte entre los 15 y los 24 años. protección de los derechos de los menores. el trabajo y la ocupación protegen contra el suicidio. consentimiento informado para el tratamiento. no debiendo infravalorarse. Así. SUICIDI O Epidemiología Suicidio. El 50% de los suicidios tienen antecedentes de intentos previos. Por cada suicidio consumado hay 10 intentos de suicidio y éstos representan 1/5 de las urgencias psiquiátricas. son: garantía de las libertades fundamentales y derechos básicos. deriva de la alteración de los mecanismos fisiológicos que la regulan y es fruto de un trastorno mental. El 20 % de los suicidas son alcohólicos. y 4 veces mayor en viudos y separados). 172 . Etiología • Factores psiquiátricos (presentes en el 90% de los suicidas): a) Trastornos afectivos : es el diagnóstico psiquiátrico más frecuente en víctimas de suicidio (45-77%). aunque es menos frecuente si están en tratamiento con litio. períodos posteriores al alta hospitalaria y trastornos psiquiátricos concomitantes. aunque las mujeres tienen tres veces más intentos. confidencialidad. determinación de una enfermedad mental basada en las normas médicas internacionalmente aceptadas. retrasar el diagnóstico por una posible pérdida de conciencia y dificultar el tratamiento por un síndrome de abstinencia. el intento de suicidio es el principal predictor del suicidio consumado. del latín sui (sí mismo) y caedere (matar). riesgo más elevado a mayor clase social. El 1% de la población mundial fallece por esta causa. tratamiento individualizado lo menos restrictivo posible. garantías procesales de todos los procedimientos legales en los que participe. La agresividad patológica puede ser autolesiva o heterolesiva. derecho a recibir la mejor atención disponible los enfermos mentales en prisión y acceso a la información y expresión de las quejas que considere oportunas. La tasa de suicidio aumenta con la edad (25 % son ancianos. sobre todo al principio o al final de un episodio depresivo. más frecuente en varones (2/3 son varones de raza blanca). admisión en una institución psiquiátrica. y hay mayor porcentaje de intentos de suicidio en trastornos bipolares tipo II que en los del tipo I. en el contexto de un examen médico voluntario. S u i c i d io y c o n d uc t a s a g re s iv a s ________________________________________________________________________ La conducta agresiva es síntoma de enfermedad o trastorno. b) Abuso de alcohol y otras sustancias : es el segundo diagnóstico psiquiátrico más frecuente. Potencian el riesgo suicida: consumo de otras sustancias. sobre todo afectivos y de personalidad (fundamentalmente antisocial y límite). información sobre sus derechos. Parece existir un riesgo elevado en las fases mixtas. vida en comunidad. El intento de suicidio tiene aquí características peculiares. más frecuentes en zonas urbanas. con arrepentimiento y autocrítica posterior o sin ninguna conciencia de enfermedad.

estrés psicosocial. El SIDA presenta un riesgo autolítico muy elevado. durante los primeros años de la enfermedad. y el riesgo aumenta en los períodos posteriores a la hospitalización. Son factores predisponentes: problemas en las relaciones interpersonales. la intencionalidad y planificación del acto suicida. • Factores psicológicos. 173 . y la existencia de planes de futuro. • Factores biológicos Se ha encontrado disminución de la actividad serotoninérgica. Requiere una anamnesis completa y examen del estado mental. La entrevista constituye una primera intervención terapéutica. aunque marcado culturalmente. estilo de vida caótico e impulsividad. acontecimientos vitales no deseables. analgesia insuficiente) favorecen las conductas suicidas. c) Esquizofrenia: 10% de estos pacientes fallecen por suicidio. pues el paciente con riesgo suicida suele sentirse aliviado tras hablar de ello. • Factores sociales El suicidio es un fenómeno universal. sobre todo la primera semana tras el diagnóstico. Durkheim afirma que el riesgo de suicidio varía de forma inversa al grado de integración en la familia y en la sociedad en general. El primer lugar lo ocupan las enfermedades neurológicas. d) Trastornos de personalidad : mayor incidencia de suicidios consumados. o con ideas delirantes de persecución. Conviene entrevistar al paciente a solas. generalmente afectivo. de forma empática y abierta. pero con sintomatología depresiva. Los suicidólogos consideran que la «desesperanza» se asocia con riesgo de suicidio a largo plazo. Son pacientes conflictivos. asociación con trastorno antisocial de la personalidad. en especial trastornos límite y antisocial. dudaba que pudiera darse sin la existencia del deseo reprimido de matar a alguien. que intentan ser fuente de atención. Alteración de las funciones psíquicas superiores (delirium y demencia). Países latinoamericanos y de la cuenca mediterránea presentan tasas de suicidio más bajas. estando en remisión. consideraba el suicidio como la agresión dirigida contra un objeto amado introyectado. Debemos valorar la frecuencia de las ideas autolíticas. a veces manipuladores. el descenso del ácido 5hidroxiindolacético (5-HIA.La tasa de suicidio en adictos a la heroína es 20 veces mayor que en la población general. Valoración del riesgo suicida Todo paciente con riesgo suicida o que haya intentado suic idarse debe ser valorado por un psiquiatra. Alto riesgo son las fases psicóticas con alucinaciones auditivas. • Enfermedades médicas La mayoría de los pacientes con enfermedad orgá nica que se suicidan tienen un trastorno psiquiátrico. sin síntomas psicóticos. impulsividad y trastornos del Eje I (alcoholismo o depresión). Menninger entiende el suicidio como un homicidio invertido. metabolito de la serotonina) se ha relacionado con intentos de suicidio violentos. aunque esto se da sólo en un bajo porcentaje de enfermos. episodios de ansiedad o bajo control de impulsos (p. pues el 25% de las con conductas autolíticas tienen antecedentes familiares de suicidio. Además hay factores genéticos implicados en el suicidio. Freud.ej. y se favorece con: administración intravenosa. La mayoría son varones jóvenes.

Para el tratamiento psicoterapéutico. La evaluación del paciente violento o agitado de causa desconocida. En caso de duda es preferible ingresar al paciente. calcio. si se sintió aliviado al ser salvado. Para tratar de forma ambulatoria se requiere: supervisión familiar. La intensidad del desencadenante propicia una reacción agresiva descontrolada sin existir un trastorno de la personalidad de base. exaltación irritable y descontrol conductual. El paciente no suele dejarse convencer verbalmente y suele precisar inmovilización y neurolépticos. con el juicio global e importante carga emocional). Prevención La evaluación del clínico es la prevención principal. aunque en ocasiones hay que recurrir a tratamiento psicofarmacológico. pero sí una alteración del juicio de realidad. No debe banalizarse el intento de suicidio. Los antidepresivos de elección son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Ante un paciente violento o agitado sospechamos un trastorno médico o psiquiátrico. y algunos psicóticos presentan conductas agresivas que se producen fríamente. siendo indicaciones de ingreso son: inestabilidad clínica. cautela al prescribir psicofármacos (deben de ser controlados por algún allegado) y seguimiento por parte del psiquiatra que le corresponda antes de 72 horas. La prevención secundaria se lleva a cabo en pacientes que ya ha n tenido un intento de suicidio. 174 . 2. TC craneal y tóxicos en orina. si los hubiese. BUN. Con frecuencia responden a medidas verbales tranquilizadoras. creatinina y función hepática). bioquímica (electrólitos. El ingreso puede ser involuntario si existe riesgo para la vida del paciente. Tratamiento En situación de crisis se necesita una adecuada supervisión para evitar que el paciente tenga acceso a métodos potencialmente letales. si han cambiado las circunstancias que determinaron el intento. aunque el paciente le reste importancia. manía y depresión psicótica. por no colaborar. Psicosis. fósforo. No existe alteración de nivel de conciencia. para evitar que lo repitan. Debe anteponerse la confirmación del diagnóstico de organicidad antes de cualquier tratamiento sintomático de la agitación. alianza terapéutica con el paciente. etc. En esquizofrénicos y en trastornos límite de personalidad. bien sin base orgánica o psiquiátrica: agitación situacional o reactiva. trastornos paranoides. que actúan sobre el control de los impulsos.Cuando hay un intento de suicidio hay que evaluar además: el método empleado. Distinguimos tres grandes grupos: 1. de tipo sociopático. No hay tratamiento específico para el suicidio. EL PACI ENTE VIO LENTO La mayor parte de las conductas violentas se dan en un contexto de agitación. posibilidades de que fuera descubierto. requiere información de los acompañantes. gasometría. Trastorno mental orgánico: es lo primero que debe descartarse. que señala la pérdida de libertad del paciente y sugieren la causalidad patológica de la conducta. Pacientes con trastornos graves de la personalidad. El tratamiento psicofarmacológico va dirigido al trastorno psiquiátrico subyacente. reacciones psicóticas agudas. es fundamental el establecimiento de una alianza terapéutica con el paciente. análisis de orina. 3. por ello es importante la correcta formación médica en atención primaria a la hora de diagnosticar trastornos afectivos y remitir pacientes de riesgo al psiquiatra. La agitación es un estado psicomotor de intensa actividad emocional.Trastornos no orgánicos ni psic6ticos: bien de origen psiquiátrico no psicótico ( trastornos de la personalidad. la eficacia que se le atribuía. sino que se deben integrar elementos psicodinámicos y cognitivo-conductuales. ECG. persistencia de la intención letal. pues no pueden utilizarse con fines autolíticos. glucosa. por existir riesgo vital. utilización de métodos violentos y psicopatología sub yacente. Conviene complementar con: hemograma. Aquí entra: esquizofrenia. pueden ser útiles los neurolépticos depot.

realizándose con personal entrenado.. 175 . La contención mecánica está indicada cuando existe riesgo de autoagresión o heteroagresión. realizar la entrevista sentados y evitar mirar fijamente al paciente. En ancianos es preferible utilizar las de semivida corta como el loracepam (1-2 mg por vía oral). En cuanto a la medicación. por ejemplo diacepam 10 mg por vía oral o i.y respiratoia). una actitud respetuosa y comprensiva.m.En el abordaje del paciente hay que identificarse como médico. se debe liberar al paciente de forma gradual. Contenida la crisis. intentar el tratamiento verbal de la agitación y no precipitarse en la administración de medicación sedante. evitando objetos que puedan ser peligrosos. los fármacos más utilizados son los neurolépticos (haloperidol tiene pocos efectos colaterales sobre las funciones cardíaca. También pueden utilizarse benzodiacepinas para sedar al paciente. el personal de enfermería debe observar al paciente cada 15 minutos.m. aunque estos fármacos pueden producir depresión respiratoria. recalcar que lo que se pretende es ayudarle. cada 30-45 minutos hasta conseguir la sedación. mostrar calma y seguridad. Se recomienda administrar 5 mg por vía i. Valorar si es preferible quedarse a solas con el paciente.

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