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Pedro Navalón Verdejo, Francisco Sánchez Ballester, Yoni Pallas Costa, José Antonio Cánovas
Ivorra, Felipe Ordoño Domínguez, Joaquín Juan Escudero, Luis De la Torre Abril y Macarena
Ramos de Campos.
Resumen.- OBJETIVO La hidronefrosis durante el em- realizó colocación de catéter doble J, en 2 pacientes
barazo es un fenómeno frecuente que afecta al 90% nefrostomía percutánea y en otras 2 se practicó extrac-
de las gestantes. Aunque habitualmente es asintomáti- ción ureteroscópica de litiasis ureteral.
ca, en un escaso porcentaje de pacientes se manifiesta
clínicamente, precisando tratamiento. Con este estudio CONCLUSIONES: La etiología mas frecuente de hidro-
pretendemos poner de manifiesto nuestra experiencia nefrosis sintomática durante el embarazo la ha consti-
en el diagnóstico y tratamiento de la uropatía obstructi- tuido la compresión por el útero grávido seguida de la
va sintomática en la mujer embarazada. litiasis ureteral. Consideramos de elección el tratamiento
conservador, reservando el cateterismo con doble J o
MÉTODOS: Evaluamos retrospectivamente los resulta-
la nefrostomía percutánea para casos refractarios. La
dos obtenidos en 162 gestantes afectas de hidronefro-
ureteroscopia constituye una nueva alternativa diagnós-
sis sintomática atendidas en nuestro servicio durante los
tica y terapéutica cuando fallan otras medidas menos
últimos doce años.
agresivas.
RESULTADOS: El tratamiento conservador fue eficaz en
la gran mayoría de las pacientes, precisándose en 39
de ellas medidas mas agresivas; así, en 35 casos se Palabras clave: Embarazo. Hidronefrosis. Catéter
doble J. Nefrostomía percutánea.
the gravid uterus, followed by ureteral lithiasis. We consider renoureteral patológica que puede provocar dolor
conservative treatment as the treatment of choice, leaving en el flanco y a veces deterioro de la función renal.
ureteral double J catheter insertion or percutaneous Asimismo, como la presencia de bacteriuria está fa-
nephrostomy for the refractory cases. Ureteroscopy is a vorecida, puede propiciar el desarrollo de un cuadro
new diagnostic and therapeutic option when other less séptico en el contexto de una uropatía obstructiva
aggressive measures fail. (6).
ellas por litiasis infranqueable en tercio inferior ure- asintomática, puede manifestarse clínicamente en el
teral que se resolvieron con extracción endoscópica 0’2 - 3% de las pacientes (1).
con ureteroscopio rígido, y en otras dos pacientes,
ambas con litiasis impactada en uréter lumbar, se La acción de la progesterona sobre el múscu-
realizó nefrostomía percutánea y ulterior litotricia por lo liso produciendo miorrelajación y disminución de
ondas de choque postparto. la peristalsis, se considera la causante de esta ectasia
fisiológica a partir de la 6ª-10ª semanas de embara-
Tras la colocación del catéter “doble J”, 26 zo (4). Sin embargo, en fases mas evolucionadas del
pacientes (74%) presentaron mejoría de la sintoma- embarazo, la dilatación se limita al segmento ureteral
tología en las 24 horas siguientes a la manipulación; por encima de la pelvis, lo que hace mas probable la
otras 2 pacientes (6%) presentaron ligeras molestias intervención de otros factores en su desarrollo, tales
lumbares así como síntomas irritativos vesicales per- como la compresión ureteral por el útero gravídico,
sistentes que se controlaron con la administración la dilatación de las venas ováricas y ciertas situacio-
de analgésicos hasta la retirada del catéter. Las 7 nes especiales como el polihidramnios y el embarazo
pacientes restantes (20%) continuaron presentando gemelar (2, 4). La dextrorrotación del útero, el cruce
tras la instrumentación polaquiuria, estranguria y he- con las venas ováricas dilatadas o la compresión de
maturia por un periodo máximo de 8 días, siendo la cabeza fetal se relacionan con una mayor inciden-
tratadas con anticolinérgicos y analgésicos. cia de hidronefrosis en el lado derecho, proporcio-
nando el sigma cierto grado de protección en el lado
El control ecográfico postcateterismo fue rea- izquierdo (4). Asimismo, algunos autores propugnan
lizado dentro de las 24 horas siguientes al mismo, y la etiología mecánica compresiva como la principal
en todos los casos se confirmó la desaparición o dis- causa de hidronefrosis fisiológica basándose en la
minución del grado de ectasia. El catéter fue retirado ausencia de casos descritos en gestantes con riñones
a las 2 ó 3 semanas del parto realizándose nuevo pélvicos o en portadoras de conducto ileal. Igual-
examen ultrasonográfico al mes de la retirada del mente, el hecho de que la dilatación ureteral ocurre
catéter. más a menudo y progresa más rápidamente después
de la 21ª semanas de gestación sostiene la teoría de
En las 24 pacientes que debutaron como pie- la compresión por el útero grávido (3).
lonefritis aguda, el urinocultivo fue positivo para Es-
cherichia coli en 21 casos (88%) y en las 3 restantes La diuresis intensa, infecciones, litiasis y
(12%) se aisló Proteus mirabilis. otros factores no conocidos pueden descompensar la
hidronefrosis convirtiéndola en sintomática y por lo
Durante el seguimiento, 26 pacientes (16%) tanto susceptible de tratamiento.
presentaron sedimento urinario patológico con in-
tensa piuria y bacteriuria significativa, 16 de ellas En lo que se refiere a la etiología litiásica,
asintomáticas, mientras que 10 presentaron clínica durante la gestación se produce una hipercalciuria
irritativa miccional; todas ellas fueron tratadas indis- absortiva fisiológica causada por la producción pla-
tintamente con antibioterapia (fosfomicina o β-lactá- centaria de 1,25 dihidrocolecalciferol y supresión de
micos). hormona paratiroidea; todo lo cual aumenta la ex-
creción de calcio; pudiendo favorecer la formación
La etiología litiásica de la obstrucción única- de cálculo. Por otra parte se incrementan la diuresis,
mente se demostró en 57 pacientes (35%); en 2 de así como la filtración de citrato, magnesio y glucosa-
ellas se practicó extracción endoscópica durante la minglicanos que inhiben la litogénesis. Así, aunque
gestación, en otras 43 pacientes se produjo la expul- existe sobresaturación de oxalato cálcico, no se sue-
sión espontánea del cálculo (29 durante la gestación le encontrar cristaluria. Este equilibrio entre factores
y 14 tras la retirada del catéter), mientras que en los predisponentes e inhibidores de la litogénesis parece
12 casos restantes se practicó litotricia endoscópica ser la causa de que la incidencia de las litiasis no se
o por ondas de choque tras el parto. vea afectada por la gestación (7, 8). De hecho, un
elevado porcentaje de las gestantes con cólico re-
nal tienen historia previa de litiasis, afectando con
DISCUSIÓN mayor frecuencia a mujeres multíparas que primípa-
ras en una proporción 3:1 (9, 10). No obstante, el
La uropatía obstructiva durante el embarazo es un cólico nefrítico se considera la causa mas frecuente
hallazgo frecuente que afecta al 90% de las gestan- de hospitalización durante el embarazo por dolor ab-
tes (1, 2); se desarrolla a partir de la sexta semana dominal (11, 12) siendo el parto prematuro la com-
de gestación y desaparece entre la cuarta y sexta plicación obstétrica mas común que puede provocar
semanas postparto (3, 4). Aunque generalmente es (13).
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P. Navalón Verdejo, F. Sánchez Ballester, F. Ordoño Domínguez y cols.
sobre el feto y consiguen una analgesia media que aunque mucho mas infrecuentes son la infección, mi-
generalmente es suficiente para controlar los cuadros gración y perforación (2, 13, 25).
de dolor agudo. Cuando esta pauta de analgesia mo-
derada no es suficiente para el control de la sintoma- La nefrostomía percutánea, dirigida por eco-
tología, la administración de opiáceos a bajas dosis, grafía, también ha demostrado ser un procedimiento
como el sulfato de morfina y la meperidina, puede de sencilla realización bajo anestesia local, propor-
ser de gran valor terapéutico, aunque hay que tener cionando el drenaje espontáneo y la rápida recupe-
en consideración las graves consecuencias que su ración de la función renal, permitiendo además el
utilización prolongada puede producir al feto (adic- acceso para eventuales manipulaciones futuras y la
ción a narcóticos, retraso del crecimiento intrauterino instilación de sustancias para la disolución de ciertas
y parto prematuro). Asimismo, la administración de litiasis (13, 26). La tasa de buenos resultados repor-
codeína se debe limitar al 2º y 3er trimestre con bajo tados con la nefrostomía es muy elevada (superior al
riesgo para el feto siempre que se emplee a bajas 90%) y presenta mejor coste-efectividad que el cate-
dosis (24). En cuanto a los antibióticos recomenda- terismo (27). Sin embargo, sus posibles complicacio-
dos, las penicilinas y cefalosporinas se consideran nes (incrustación y obstrucción, infección, sangrado,
de elección por su amplio espectro e inocuidad para descolocación del tubo de nefrostomía y dificultad
el feto (3, 14). Una alternativa segura son la fosfomi- técnica durante el tercer trimestre), la hacen desacon-
cina y los macrólidos, con la excepción del estolato sejable especialmente cuando el término de la gesta-
de eritromicina que produce colestasis y hepatotoxi- ción no es cercano.
cidad en el feto (13, 24).
La ureteroscopia, tanto flexible como rígida,
El tratamiento conservador es eficaz en la permite otra nueva posibilidad en el diagnóstico y
gran mayoría de casos, permitiendo posponer el tratamiento de la litiasis ureteral durante la gestación,
diagnóstico etiológico hasta una vez finalizada la estando además favorecida su realización como con-
gestación. En un porcentaje que varía entre el 7% y secuencia de la dilatación fisiológica del uréter du-
el 35% según diversas publicaciones revisadas (1, 2, rante el embarazo, soliendo permitir que el ureteros-
6, 10) no existe una mejoría sintomática a pesar de copio rígido pueda ser utilizado en la totalidad del
las medidas conservadoras, precisando en ocasio- tracto urinario, incluso durante estadios avanzados
nes la realización de procedimientos invasivos, tales de gestación. Asimismo, el hecho de que el procedi-
como la cateterización ureteral, nefrostomía percutá- miento pueda realizarse con anestesia local y seda-
nea o ureteroscopia con litotricia o sin ella. Estas ción (28) lo convierten en una atractiva alternativa
técnicas mas agresivas las consideramos indicadas que permite fragmentar, extraer o desplazar cálculos
en casos de cólico refractario, sepsis, obstrucción de así como colocar catéteres uréteres cuando fallan
riñón solitario y cuando motivos psicológicos o socia- otras medidas menos agresivas.
les las justifiquen.
casos refractarios, tanto el cateterismo doble J como 14. BRENT, R.L.: “The effect of embryonic and fetal
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