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Amado hermano(a) miembro de la Iglesia Evanglica Nueva Vida:

En xodo 4:11 Dios nos dice que l hizo al mudo y al sordo. Por eso te invito a llenar esta breve encuesta para que podamos iniciar la
evangelizacin a la poblacin sorda. Marque con una (x) en la lnea correspondiente a su respuesta:
Conoce ud. a una persona que posea discapacidad auditiva de tal manera que se vea obligado a comunicarse por
seas?

________SI

________No

Si es afirmativo, por favor contine con el resto de la encuesta:


DATOS PERSONALES: Qu parentesco posee ud. con esa persona?
______Padre/madre, hermano(a), hijo(a)

______Otro familiar

______Amigo, compaero de trabajo/estudio

______Vecino

______Otro

Nombre:_________________________________________________________________Telf:___________________________________
DATOS DE LA PERSONA QUE TIENE DISCAPACIDAD AUDITIVA:
1.

Nombre:______________________________________________________________________ Edad:________________________

2.

Instruccin acadmica:
______Analfabeta

______Primaria

______Bachillerato

______Universitario

3.

Conoce el lenguaje de seas oficial venezolano?

______Si

______No

______No s.

4.

Profesa y practica la fe evanglica?

______Si

______No

______No s.

5.

Zona donde vive:_______________________________________________________________________________________

Una vez llena la encuesta, por favor entregarla a la hna. Yenny Lpez, telf.. 0416-8391573.
Gracias por su valiosa cooperacin, Dios le contine bendiciendo!

Amado hermano(a) miembro de la Iglesia Evanglica Nueva Vida:


En xodo 4:11 Dios nos dice que l hizo al mudo y al sordo. Por eso te invito a llenar esta breve encuesta para que podamos iniciar la
evangelizacin a la poblacin sorda. Marque con una (x) en la lnea correspondiente a su respuesta:
Conoce ud. a una persona que posea discapacidad auditiva de tal manera que se vea obligado a comunicarse por
seas?

________SI

________No

Si es afirmativo, por favor contine con el resto de la encuesta:


DATOS PERSONALES: Qu parentesco posee ud. con esa persona?
______Padre/madre, hermano(a), hijo(a)

______Otro familiar

______Amigo, compaero de trabajo/estudio

______Vecino

______Otro

Nombre:_________________________________________________________________Telf:___________________________________
DATOS DE LA PERSONA QUE TIENE DISCAPACIDAD AUDITIVA:
6.

Nombre:______________________________________________________________________ Edad:________________________

7.

Instruccin acadmica:
______Analfabeta

______Primaria

______Bachillerato

______Universitario

8.

Conoce el lenguaje de seas oficial venezolano?

______Si

______No

______No s.

9.

Profesa y practica la fe evanglica?

______Si

______No

______No s.

10. Zona donde vive:_______________________________________________________________________________________

Una vez llena la encuesta, por favor entregarla a la hna. Yenny Lpez, telf.. 0416-8391573.
Gracias por su valiosa cooperacin, Dios le contine bendiciendo!