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DIRECCIN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL REPORTE DE INCIDENTES

ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA

ACT: 1

1/2

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

REGISTRO N

CARGO:

ESTADO CIVIL DIRECTO

TIPO DE PERSONAL CONTRATIS TA FECHA DIA MES AO

DATOS DEL SUCESO

DEPENDENCIA

LUGAR

DIA DE LA SEMANA AM

HORA

PM ACCIDENTE OCURRIDO A LAS PROPIEDADES

ACCIDENTES OCURRIDOS A LOS TRABAJADORES

JEFE DEL ACCIDENTADO O DEPENDENCIA

CASI ACCIDENTE

EN EL TRABAJO

CON PERDIDA DE TIEMPO

CASI ACCIDENTE

DAO A LA PROPIEDAD

LESIN

FUERA DEL TRABAJO

SIN PERDIDA DE TIEMPO

DERRAME Y/O FUGA

INCENDIO Y/O EXPLOSION

NOMBRE DEL LESIONADO O INFORMANTE DEL CASI ACCIDENTE BIENES AFECTADOS PROPIEDAD DE : REGISTRO N CARGO: EDAD: ANTIGUEDAD: NOMBRE DEL EQUIPO Y/O INSTALACIN AFECTADA: ECOPETROL TERCEROS

EXPERIENCIA EN EL CARGO: AM

AOS

MESES

DIAS DAO:

TURNO DE:

AM PM

A
PM

COSTO TOTAL DEL CASI ACCIDENTE O ACCIDENTE: $ ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES QUE AFECTAN AL TRABAJADOR PRESENTACIN AL MEDICO (DDMMAAAA) DESCRIPCION DE LA LESION O PERTURBACIN (FAVOR ESCRIBIR EN LTRA IMPRENTA)

HORA

MEDICO

NOVEDAD REGRESO AL TRABAJO PRIMEROS AUXILIOS INCAPACIDAD AMBULATORIA HOSPITALIZADO

Si Si Si Si

No No No No

Dx NATURALEZA DE LA LESIN (VER Tabla Pagina 2) PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

CIF (10)

N de das de Incapacidad

NOMBRE DEL MEDICO: REGISTRO NUMERO: FIRMA C.C.

DEBE DESCRIBIR CLARAMENTE COMO SUCEDI EL INCIDENTE/ACCIDENTE (QU, CMO Y POR QU)

ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANETE

Dia

Mes

Ao

FIRMA DEL ACCIDENTADO, TESTIGO O INFORMANTE

REGISTRO O C.C. N

FECHA DE PRESENTACIN DEL INFORME

SI HUBO TESTIGOS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE COLOCAR SUS DATOS EN ESTE RECUADRO

NOMBRE

REGISTRO

CEDULA

DIRECCIN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL REPORTE DE INCIDENTES


ESTE FORMATO DEBE SER TRAMITADO POR EL JEFE DE LA PERSONA O DEPENDENCIA INVOLUCRADA ACT: 1 2/2

ACTOS SUBESTANDAR
RIESGOS MECANICOS 1 2 OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIN ALMACENA. INAPROPIADO MANEJO INAPROPIADO DE MATERIALES BROMAS EN EL TRABAJO POSICIN INADECUADA PARA LA TAREA 10 NO USAR EQUIPO DE PROTECCIN ADECUADO O USARLO INCOMPLETO 1 11 OMITIR ACCIONES DE PROCEDIMIENTOS SEGUROS

CONDICIONES SUBESTANDAR
RIESGOS LOCATIVOS

CAUSAS INMEDIATAS Y BSICAS DEL ACCIDENTE

3 4

SPERO, TOSCO, CORTANTE Y/O RESBALOSO MECANISMOS EN MOVIMIENTO EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MATERIALES DEFECTUOSOS

8 9

ESPACIO INADECUADO DE ZONAS DE TRABAJO, PASILLO Y SALIDAS SISTEMAS DE ADVERTENCIA DEFECIENTE FALTA DE ORDEN Y ASEO

12

USO INADECUADO DE EQUIPOS

10

COORD. DE PLANTA, JEFE DE SUPERINTENDENCIA, SUPERVISOR, INTERVENTOR

6 7

FALTA DE OBSERVACIN LEVANTAM. INADECUADO

13 14

MANEJO INADECUADO DE LAS PARTES DEL CUERPO NO HAY ACTO SUBESTANDAR 4

RIESGOS ERGONOMICOS FALTA DE INDICADORES/PRESIN, TEMPERATURA, VELOCIDAD, OTROS RIESGOS FISICO - QUIMICOS 5 6 7 DEL TRABAJO CONTAMICACIN POR GASES, HUMOS, VAPORES O PARTICULAS EMISIN A LA ATMOSFERA ILUMINACIN, TEMPERATURA, RUIDO

11 12

ALMACENA. INADECUADO IMPROPIAMENTE DISEADO, CONSTRUIDO, ENSAMBLADO RIESGOS ELECTRICOS

LIMPIAR LUBRICAR AJUSTAR EQUIPO EN MOVIMIENTO O CON PRESURIZACIN

15

OTRA NO LISTADA

NO DRENAR O DESPRESURIZAR EQUIPOS O LINEAS

FAVOR IDENTIFICAR CON UNA X LAS CAUSAS QUE EXISTIERON EN EL ACCIDENTE- CASI ACCIDENTE

13 14 15

CONEXIONES PELIGROSAS ALTA O BAJA TENSIN OTRO RIESGO NO HAY CONDICIN PELIRGOSA USO ANORMAL DEL EQUIPO FALTA DE SUPERVISIN Y LIDERAZGO HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS INGENIERIA DEFICIENTE NO HAY CAUSA BSICA DE TRABAJO OTRA NO LISTADA

DE LA PERSONA 1 2 3 4 5 ALTERACIN EMOCIONAL O NERVIOSA FALTA DE BUENOS REFLEJOS FALTA DE CONOCIMIENTO, ENTRENAMIENTO, HABILIDAD IMPEDIMENTOS FISICOS MOTIVACIN DEFICIENTE O FALTA DE INTERES 6 7 8 USO DE BEBIDAS ALCOHLICAS, SUSTANCIAS ALUCINGENAS NO HAY CAUSA BSICA DEL TRABAJADOR OTRA NO LISTADA

1 2 3 4 5

DESGASTE O FATIGA DEL EQUIPO ADQUISICIN Y DISEO INADECUADO FALTA DE MANTENIMIENTO PREDICTIVO-PREVENTIVO NORMAS INADECUADAS DE TRABAJO METODO O PROCEDMIENTO INADECUADO, INSEGURO, PELIGROSO

6 7 8 9 10

POTENCIAL DE GRAVEDAD
INSIGNIFICANTE CRITICO MARGINAL CATASTROFICO FRECUENTE

INDICE PROBABLE DE REPETICIN


OCASIONAL RARAMENTE

OBJETO, INSTALACIN, EQUIPO QUE ORIGINO EL INCIDENTE:

EVALUACIN DEL ACCIDENTE


PROBABILIDAD DE REPETICIN REPETITIVO OCASIONAL RARA VEZ MENOR TIPO DE CONSECUENCIA SERIO GRAVE

QUE MEDIDAS SE HAN TOMADO O SE TOMARN PARA EVITAR LA REPETICIN DEL ACCIDENTE
ACCIN INMEDIATA:

PREVENCIN

ACCIN DEFINITIVA:

EJECUTADO POR: EJECUCIN REVISADA POR:

REVISIN N REVISIN N

FECHA (DDMMAAAA) FECHA (DDMMAAAA)

JEFE DEPARTAMENTO

EN LOS CASOS EN QUE EL JEFE DE DEPARTAMENTO DE OPERACIONES O TECNICO SE ENCUENTRE EN REA GEOGRFICA LEJANA DE DONDE SE PROCESA EL INFORME, ESTE DEBER SER ENVIADO AL CORRESPONDIENTE GERENTE PARA HACER MS EFICIENTE EL PROCESO

CONCEPTO GENERAL SOBRE EL INCIDENTE Y LAS ACCIONES PREVENTIVAS:

NOMBRE

REGISTRO N

FIRMA

FECHA (DDMMAAAA)

N Consecutivo: PROFESIONAL DRI

Ao

CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES

NOMBRE

REGISTRO N

FIRMA

FECHA (DDMMAAAA)

DPTO. PERS. ASES. LABO.

ESTE RECUADRO SE LLENAR UNICAMENTE PARA ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR TIPO DE INCIDENTE:

EL INCIDENTE SE CONSIDERA LEGAL O CONVENCIONALMENTE DE TRABAJO NOMBRE REGISTRO N FIRMA

SI

NO FECHA (DDMMAAAA)

ESPACIO PARA AMPLIAR CUALQUIER ASPECTO DEL INFORME

* PARA LOS ACCIDENTES CON LESIN AL TRABAJADOR SE DEBER FOTOCOPIAR ESTE FORMATO Y ENVIARLO AL JUEZ DEL TRABAJO DEL LUGAR O EN SU DEFECTO AL JUEZ MUNICIPAL * ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO Y ENVIADO