CMARA NACIONAL ELECTORAL

PODER JUDICIAL DE LA NACIN

RENUNCIA A LA AFILIACIN POLTICA

Fecha de presentacin:

Datos del ciudadano:

Apellido/s:
Consignar el/los apellido/s como consta/n en el documento cvico.

Nombre/s:
Consignar el/los nombre/s como consta/n en el documento cvico.

Documento Tipo: Domicilio: Nmero: Localidad: Telfono:

DNI

LE

LC

Nmero:

Indicar el que corresponda.

Piso: Distrito:

Depto:

Indicar la provincia (o C.A.B.A.) donde registra el domicilio.

E-mail:

En los trminos del artculo 25 quater de la ley 23.298 -modif. por ley 26.571- y artculos 10 y 12 del decreto 937/10, renuncio a cualquier afiliacin poltica que registre a la fecha.

............................
(o, en su caso, impresin del dgito pulgar derecho)

Firma

............................

Aclaracin

Para uso del personal de la Cmara Nacional Electoral

Recibido en la Cmara Nacional Electoral el da ............ del mes de ................................................... del ao dos mil .................................... Conste.-

Formulario N 37 CNE