El Tigre, 20/07/2012 Seores Banco Exterior, C.A. Banco Universal Presente.Yo GUISEPINA FEDERICO, portador de la C.I. V-25.721.

230 solicito se sirva tramitar ante el Banco Central de Venezuela, operacin de compra por la cantidad de: 3.206,00 $ de acuerdo a las divisas aprobadas por la Comisin de Administracin de Divisas, segn el siguiente detalle: N Solicitud 14924403 Nmero de AAD 4369251 Nmero de ALD 2490654 Manutencin Matricula Seguro Casos Especiales Total (Divisas Aprobadas) Srvanse transferir el monto arriba solicitado de acuerdo a las siguientes instrucciones: DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO Nombre del Banco Intermediario Ciudad y Pas Banco Intermediario Cdigo Swift Banco Intermediario Cdigo ABA (En caso de USA) DATOS DEL BANCO PAGADOR Nombre del Banco Pagador Ciudad y Pas Banco Pagador Cdigo Swift Banco Pagador Cdigo ABA (En caso de USA) o Cuenta en el Banco Intermediario DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre del Beneficiario Cuenta Beneficiario Cdigo IBAN (en caso de Europa ) Beneficiario Direccin Completa Informacin Adicional GUISEPINA MARIA FEDERICO MACHAREKCHY 229044133549 BOFAUS3N Bank of america nort beach FL 794 01-01, 7474 Collins Avenue Miami beach, FL 33141 Bank of america The Bank of New York Mellon - 212 LONG BEACH RD ISLAND PARK NEW YORK (USA) 0463-958089-32-12 021000018 Monto 3.206 Si Efectivo No

3.206

As mismo autorizamos a debitar nuestra cuenta de ahorro N:01150074944001341932, Banco Exterior, C. A. Banco Universal, el contravalor en bolvares equivalente al tipo de cambio oficial ms las comisiones correspondientes. Aceptamos que Banco Exterior, C.A. Banco Universal no es responsable en caso de producirse una variacin en el tipo de cambio oficial entre la fecha de recepcin de la carta de instrucciones y la fecha de solicitud de las divisas ante el Banco Central de Venezuela.

Atentamente, ___________________ FIRMA AUTORIZADA

P.D: Favor imprimir y entregar en la Agencia: Dos (2) ejemplares del presente documento, para operaciones de solo transferencia

Tres (3) ejemplares para operaciones de trasferencia ms efectivo Favor anexar con carcter obligatorio al presente documento la notificacin de aprobacin emitida por CADIVI