Ttulo: Estrategias de Afrontamiento y Situaciones Estresoras en Pacientes Internados por Enfermedades Cardiovasculares: Resultados Preliminares Autores: Lic.

GILES, M. V.; Lic. LLULL, D.& Lic. RICHARDS, M. Institucin: Facultad de Psicologa Universidad Nacional de Mar del Plata Buenos Aires -Argentina. Grupo de Investigacin en Psicologa Cognitiva y Educacional. Resumen: OBJETIVOS: El objetivo de este trabajo fue proporcionar datos preliminares sobre las estrategias de afrontamiento y algunos factores relacionados a la situacin-problema identificada por los pacientes: rotulacin, atribucin, gravedad y control. El supuesto bsico de este estudio afirma que diferentes estrategias de afrontamiento seran predominantes en el grupo de pacientes con afecciones cardacas. MATERIALES Y MTODOS: Se realiz un anlisis exploratorio y descriptivo a partir de una muestra piloto de 34 pacientes -hombres y mujeres-, con una edad promedio de 57 aos, internados a causa de distintas enfermedades cardiovasculares en la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos de la ciudad de Mar del Plata. Las tcnicas de recoleccin de informacin fueron: la versin abreviada del cuestionario COPE en su adaptacin espaola (Perczek, Carver, Price, & Pozo-Kaderman; 2000) para determinar las estrategias de afrontamiento y una entrevista semiestructurada para la evaluacin de las variables relacionadas. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Se presentan los resultados estadsticos describiendo los perfiles de afrontamiento encontrados en estos sujetos y su diferenciacin por gnero. Adicionalmente se discuten los aportes de estos resultados en el mbito de la prevencin primaria y secundaria de los trastornos isqumicos cardiovasculares. Palabras claves: Situaciones Estresoras, Estrategias de Afrontamiento, Enfermedades Cardiovasculares, Evaluacin Psicolgica. Introduccin Durante las ltimas dcadas, las enfermedades cardiovasculares han sido la principal causa de muerte y morbilidad severa en la mayora de los pases desarrollados, al igual que en nuestro pas. Sin embargo, a pesar de las altas tasas de mortalidad, el adelanto en la tecnologa sanitaria ha posibilitado un mayor ndice de supervivencia en pacientes que han sufrido un primer infarto de miocardio y esta situacin implica un desafo para los profesionales pertenecientes al rea de la salud. Diversos estudios se han ocupado de analizar las variables bio-psicosociales relacionadas con la incidencia de las enfermedades isqumicas cardiovasculares. Dentro de la exploracin del interjuego entre las variables psicosociales y la presencia de patologas isqumicas se han estudiado las respuestas cognitivo-emocionales que habitualmente despliegan estas personas frente a situaciones percibidas como potencialmente

estresantes. Factores tales como la inseguridad laboral, el desmejoramiento de la calidad de vida, los conflictos sociales y familiares, definen un clima tensional en el que los sujetos se deben desenvolver cotidianamente. Las respuestas adaptativas frente a este cuadro de situacin varan segn los recursos de afrontamiento de cada persona, entendiendo que ellos se definen como todos aquellos esfuerzos necesarios para dominar las demandas que desbordan al individuo, independientemente de su eficacia o de cul sea su valor intrnseco (Folkman y Lazarus, 1986). Con relacin a los antecedentes, se ha encontrado que existen diferencias importantes en la manera de adaptarse a las mismas situaciones estresantes o difciles. Mientras que algunas personas son capaces de adaptarse fcilmente a situaciones estresantes, otras en cambio, tienen enormes dificultades para adecuar su comportamiento y experiencias emocionales a la misma situacin. Algunos de los factores que podran explicar estas diferencias en la adaptacin a los mismos problemas objetivos, seran la edad, el gnero, la experiencia previa con situaciones similares, el apoyo social, las expectativas de los sujetos, factores de personalidad, etc. (Bueno y Buceta, 1991; Steptoe, Fieldman, Evans y Perry, 1996; Welin, Lappas, y Wilhelmsen, 2000; Breznitz, Ben-Zur, Berzon, Weiss, Levitan, Tarcic, et al, 1998; Steptoe, A., 2000). En la Argentina hasta donde conocemos la informacin epidemiolgica resulta escasa. Actualmente, se est llevando a cabo un estudio denominado Personalidad e Infarto de Miocardio: bases para la prevencin secundaria, del cual se desprende el presente trabajo. Nuestro supuesto bsico afirma que diferentes estrategias de afrontamiento seran predominantes en el grupo de pacientes con afecciones cardacas, por lo tanto se realiz una exploracin preliminar de los perfiles de afrontamiento y otros factores relacionados en una muestra de pacientes internados en la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos de la ciudad de Mar del Plata, considerando los aportes de los resultados futuros de importancia para el mbito de la salud pblica en general y en sus distintos niveles de prevencin. Objetivos El objetivo de este trabajo fue entonces proporcionar datos preliminares sobre: a) Las estrategias de afrontamiento y algunos factores relacionados a la situacinproblema identificada por los pacientes: rotulacin, atribucin, gravedad y control. b) La diferenciacin de las estrategias de afrontamiento por gnero. Materiales y Mtodos Sujetos La muestra total estuvo constituida por 34 pacientes - 18% de mujeres y 82% de hombres - que se encontraban internados en la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos a causa de distintas patologas isqumico-cardiovasculares. Las edades oscilaban entre 41 y 77 aos, siendo el promedio de 56,82, con un desvo estndar de 9,49.

Instrumentos y procedimientos A la muestra total se le administr la siguiente batera de instrumentos: a) El Inventario Clnico Multiaxial de Millon II (MCMI-II), Millon, T., 2 Edicin (revisada) 1999, Publicaciones de Psicologa Aplicada (247), TEA Ediciones, Madrid. b) La Escala de Hostilidad del Cuestionario SCL-90 (Derogatis, 1995, en Bueno, A. y Buceta, J., Tratamiento psicolgico despus del infarto de miocardio: estudios de caso, Dykinson, 1997). c) La Escala para la evaluacin del Apoyo Social (California Department of Mental Health, Adaptacin espaola de Conde y Franch, 1984, en Bueno, A. y Buceta, J., Tratamiento psicolgico despus del infarto de miocardio: estudios de caso, Dykinson, 1997). d) Una entrevista semi-estructurada construida por el Grupo de Investigacin al que pertenecen los autores del presente trabajo. e) La Escala de Alexitimia T.A.S. (Toronto Alexitimia Scale, Taylor, G, 1988, modificado por Sivak, Wiater y Casullo) f) El cuestionario COPE en su versin abreviada, Adaptacin espaola (Perczek, Carver, Price, & Pozo-Kaderman; 2000) Con la informacin obtenida, se est constituyendo una base de datos cuyos resultados presentados en esta ocasin corresponden al anlisis de la administracin del cuestionario COPE y de unas preguntas adicionales, con formato de entrevista semiestructurada, utilizadas a los fines de alcanzar los objetivos mencionados. El cuestionario COPE abreviado consta de 24 tems que constituyen 12 escalas, con 4 opciones de respuesta (de 1 a 4). Las 12 escalas son: autodistraccin, afrontamiento activo, negacin, uso de sustancias, bsqueda de apoyo social, abandono del afrontamiento, desahogo de emociones, reinterpretacin positiva, planificacin, humor, aceptacin y religin. La consigna solicita al paciente que identifique una situacin estresante o problema durante el ltimo ao y responda los tems en funcin de la misma. Al finalizar el cuestionario se incluyeron cinco preguntas para indagar cul fue la situacinproblema identificada, su rotulacin, percepcin de gravedad, atribucin y control. La muestra total cumpliment la versin abreviada del COPE, administrada en forma individual por un equipo de psiclogos, respondida en forma oral por los pacientes. Se realiz un anlisis estadstico exploratorio y descriptivo con la utilizacin del paquete estadstico informatizado SPSS.

Resultados Se presentan a continuacin los puntajes medios obtenidos en cada una de las escalas del COPE para las muestra total de pacientes:

Escalas A B C D E F G H I J K L Autodistraccin Afrontamiento activo Negacin Uso de sustancias Bsqueda de apoyo social Abandono del afrontamiento Desahogo de emociones Reinterpretacin positiva Planificacin Humor Aceptacin Religin

Media 4.88 6.56 4.18 2.41 5.53 2.88 4.76 5.47 5.88 3.70 5.91 5.29

Desvo est ndar 2.23 1.69 2.01 1.21 2.34 1.45 1.92 1.96 2.20 1.67 1.90 2.65 Escalas menos utilizadas

Escalas ms utilizadas

A partir de la consideracin de los promedios de cada una de las escalas del COPE se destacan tres de ellas como las mayormente utilizadas por este grupo de pacientes: Afrontamiento activo, Aceptacin y Planificacin. Dentro de las escalas menos utilizadas se encontraron el Uso de Sustancias y el Abandono del Afrontamiento. En cuanto a la Atribucin-problema identificada por los pacientes y las variables vinculadas a ella se observan los siguientes puntajes: Atribucin-problema identificada por los pacientes Categoras Econmico Laboral/Desocupacin Vincular Fallecimiento Atribucin propia Otro Total Datos perdidos Total Frecuencias Porcentajes 4 11,8 5 14,7 7 20,6 3 8,8 2 5,9 4 11,8 25 73,5 9 26,5 34 100,0

La mayora de las situaciones problema identificadas por los pacientes corresponden en primer trmino a problemas vinculares (20,6%) y en segundo trmino a problemas laborales (14,7%) incluyendo la desocupacin.

Rotulacin de la situacin-problema Categoras Ninguna Como un desafo Como una prdida Como una amenaza Otras Total Datos perdidos Total Frecuencias Porcentajes 1 2,9 5 14,7 8 23,5 4 11,8 10 29,4 28 82,4 6 17,6 34 100,0

Con respecto a la Rotulacin de la situacin problema, a pesar de que la mayora de los pacientes consider otras categoras que no eran las incluidas en las opciones de respuesta, se registr un porcentaje importante (23,5%) que vivenciaron esta situacinproblema como una prdida. Atribucin Frecuencias Porcentajes No sabe 1 2,9 Interna (por algo que l hizo) 2 5,9 Por algo que hizo otro 6 17,6 Por el destino 13 38,2 Por el azar 1 2,9 Otra 5 14,7 Total 28 82,4 Datos perdidos 6 17,6 Total 34 100,0 El 58,8% de todos los pacientes (20 personas de un total de 34) realizaron una atribucin causal externa de la situacin-problema, ya sea causada por algo hecho por otro, por el destino o por el azar. Percepcin de Gravedad del problema Categoras Nada grave Poco grave Medianamente grave Muy grave Total Datos perdidos Total Frecuencias Porcentajes 3 8,8 1 2,9 6 17,6 18 52,9 28 82,4 6 17,6 34 100,0 Categoras

El 70,5% de los pacientes percibieron como medianamente o muy grave la situacinproblema estresante que identificaron durante el ltimo ao.

Posibilidad de control sobre el problema Categoras S, tuvo control No tuvo control Le gener incertidumbre Otro Total Datos perdidos Total Frecuencias Porcentajes 16 47,1 5 14,7 3 8,8 3 8,8 27 79,4 7 20,6 34 100,0

Casi la mitad de la muestra (47,1%), manifest tener control sobre la situacin-problema identificada, un 14,7% consider no haber tenido control, en tanto que un 8,8% expres que esta situacin le gener incertidumbre. Se estimaron las correlaciones entre las 12 escalas del COPE y se obtuvieron como significativas, las siguientes: Planificacin Humor Planificacin Planificacin Reinterpretacin Positiva * p<0,05 ** p<0,01 Del anlisis de la aplicacin del Coeficiente r de Pearson, se observa una correlacin fuerte y positiva entre las escalas de Planificacin y Afrontamiento activo. Tambin se encontr una relacin medianamente importante entre la escala de Planificacin y las de Aceptacin y Humor. Asimismo, el Humor y la Reinterpretacin Positiva se hallaron relacionadas. A partir de la interpretacin del Coeficiente Eta, el Afrontamiento activo mostr una tendencia a asociarse con la percepcin de Control de la situacin-problema: quienes tuvieron percepcin de control utilizaron mayormente esta estrategia (Coeficiente Eta=0,55). Por ltimo, se evaluaron las respuestas del COPE utilizando la Prueba T para muestras independientes, diferenciando la muestra total por sexo y se encontraron diferencias significativas en los puntajes medios de las escalas que se muestran en la siguiente tabla: Estrategias de Afrontamiento Reinterpretacin Religin Planificacin positiva Media Media Media 7.33 6.8 4.17 Coeficiente de Correlacin r de Pearson Afrontamiento Activo Reinterpretacin Positiva Humor Aceptacin Aceptacin r = 0,61** r = 0,48** r = 0,46** r = 0,44* r = 0,40*

Sexo Femenino

Masculino

4.86

5.7

5.75

Se observa que las mujeres apelan ms a la Religin y a la Planificacin para afrontar las situaciones y que en cambio, los hombres parecera que utilizan ms la Reinterpretacin Positiva junto con la Planificacin. La variable sexo se encontr asociada a tres factores vinculados al problema: El coeficiente de asociacin V de Cramer arroj un valor de 0,52 entre la variable sexo y el problema que identificaron los pacientes. La nica situacin-problema que seleccionaron las mujeres fue con relacin a algn conflicto vincular. En cambio, los hombres, adems de este problema identificaron problemas econmicos, laborales o por desocupacin y la enfermedad propia. Los nicos pacientes que rotularon al problema como prdida o desafo fueron hombres (V de Cramer= 0,44). Los hombres pareceran tender a percibir, en algunas situaciones, incertidumbre respecto al control; lo cual no se observa en las mujeres.

Conclusiones Este trabajo pretenda ofrecer datos preliminares sobre las estrategias de afrontamiento diferenciadas por gnero- y algunos factores relacionados a la situacin-problema identificada por los pacientes, tales como la rotulacin, la atribucin, la gravedad y el control de la misma en un grupo de pacientes que se encontraban internados en la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos de la ciudad de Mar del Plata, a causa de distintas patologas isqumico-cardiovasculares. En general, los sujetos utilizan ms las estrategias tericamente adaptativas (Planificacin, Afrontamiento activo, Bsqueda de Apoyo Social y Reinterpretacin Positiva). Entre las consideradas desadaptativas a largo plazo, cabe destacar la frecuente utilizacin de la estrategia que supone centrarse en las emociones y desahogarse. Entre las menos utilizadas se encuentran las tericamente ms desadaptativas como Negacin, Abandono del afrontamiento y, especialmente, Uso de sustancias. Esta ltima es la estrategia menos utilizada tanto en el presente estudio como en el trabajo de Carver, C., Scheier, M. y Weintraub, J. (1989) y el de Crespo, M. y Cruzado, J. (1997). En esta muestra y en concordancia con los desarrollos tericos - se encontr que las estrategias de afrontamiento mayormente utilizadas seran las de Afrontamiento activo, Aceptacin y Planificacin, hallndose una correlacin fuerte y directa entre ellas, y tambin con el Humor y la Reinterpretacin Positiva. Se observa que aquellos pacientes que utilizaron un perfil de afrontamiento activo del problema tendran una percepcin de buen control sobre el mismo. Dada la constatacin repetida de la presencia de diferencias en funcin del gnero en los modos de afrontamiento, se analizaron las diferencias entre hombres y mujeres para cada una de las 12 escalas. Los datos indican que las mujeres recurriran ms a la Religin y a la Planificacin para afrontar las situaciones-problema y que en cambio, los hombres parecera que utilizan ms la Reinterpretacin Positiva junto con la Planificacin.

Otra diferencia encontrada sera que las mujeres referan como nica situacin-problema identificada las relacionadas con algn conflicto vincular; en tanto que los hombres, adems de este problema identificaron problemas econmicos, laborales o por desocupacin, y la enfermedad propia. Los nicos pacientes que rotularon al problema como prdida o desafo fueron hombres. Al mismo tiempo, se podra observar en ellos una tendencia a realizar una mayor atribucin interna respecto de las mujeres (aunque en pocos casos, en relacin a la excesiva atribucin externa evidenciada en ambos grupos de pacientes). Es importante destacar que el tipo y el tamao de la muestra utilizada en este estudio, constituida exclusivamente por pacientes con afecciones isqumico-cardiovasculares, limita el grado de generalizacin de los resultados obtenidos, haciendo necesaria la realizacin de nuevos trabajos que incluyan muestras de poblacin general. Los resultados encontrados motivan el inters de continuar trabajando en la temtica propuesta debido a que esto sera de gran utilidad para el estudio de las diferencias individuales en los perfiles de afrontamiento, y consecuentemente, el papel de las predisposiciones personales en los mismos, relevantes en los estados de saludenfermedad. Referencias bibliogrficas Breznitz, S; Ben-Zur, H; Berzon, Y; Weiss, D W; Levitan, G; Tarcic, N; et al. Experimental Induction and Termination of Acute Psychological Stress in Human Volunteers: Effects on Immunological, Neuroendocrine, Cardiovascular, and Psychological Parameters. Brain, Behavior and Immunity. 1998, Mar; 12 (1): 34-52. Bueno, A. M., Buceta, J. M. Tratamiento psicolgico de hbitos y enfermedades . Madrid: Editorial Pirmide; 1991. Carver, C., Weintraub, J. and Scheier, M. (1989) Assesing Coping Strategies: A Theoretically Based Approach. Journal of Personality and Social Psychology. Vol. 56 (2). Pgs.: 267-283. Crespo, M.L. y Cruzado, J.A.. La evaluacin del afrontamiento: Adaptacin espaola del Cuestionario COPE con una muestra de estudiantes universitarios. Anlisis y modificacin de conducta. 1997. 23 (92) : 797-830. Folkman, S. and Lazarus, R.S. Estrs y procesos cognitivos. Barcelona: Editorial Martnez Roca; 1986. Perczek, R.; Carver, Ch. S.; Price, A. y Pozo-Kaderman, Ch. Coping, Mood, and Aspects of Personality in Spanish Translation and Evidence of Convergence With English Versions. J of Personality Assessment. 2000; 74 (1): 63-87. Steptoe, A. Stress, social support and cardiovascular activity over the working day. Int J Psychophysiology. 2000, Sep; 37 (3): 299-308.

Steptoe, A.; Fieldman, G.; Evans, O. y Perry, L. Cardiovascular risk and responsivity to mental stress: the influence of age, gender and risk factors. J Cardiovasc Risk. 1996, Febrero; 3 (1): 83-93. Welin, C.; Lappas, G. and Wilhelmsen, L. Independent importance of psychosocial factors for prognosis after myocardial infarction. J Intern Med. 2000, Junio; 247 (6): 629-39.