DATOS DEL PACIENTE

1. Nombre

___________________________________________________

2. Edad

__________

3. Fecha

de

Nacimiento

Sexo:

_____F _____M

:_________________Lugar

de

procedencia

:_________________
4. Lugar de domicilio :_____________________________________________
5. Distrito:___________________
6. Grado de instruccin :________________

Ocupacin

:_______________
7. Direccin de lugar de trabajo :_____________________________
8. Estado civil:______________________
9. Numero de hijos :________________________________________
10.En

que

tipo

de

vivienda

Reside?

:__________________________________
11.Con quin vive?

:______________________________________________

12.ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES:
Diabetes Mellitus: (__)

Hipertensin Arterial: (__)

Colesterol: (__)

Triglicridos: (__)
Sobrepeso: (__)

Obesidad: (__)

Anemia: (__)

Tuberculosis (TBC): (__)

Gastritis: (__)

Cncer. (__).

13.Antecedentes Familiares:
Diabetes Mellitus: (__)

Hipertensin Arterial: (__)

Colesterol: (__)

Triglicridos: (__)
Sobrepeso: (__)

Obesidad: (__)

Anemia: (__)

Tuberculosis (TBC): (__)

14.Qu medicamentos consume? :_______________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

15.Cmo describira su alimentacin?

:__ Buena

16.Ha cambiado su apetito ltimamente?

__ Mala ___ Regular

_____Si

______No
Si es si Cmo? :_____________________________________________
17.Cuntas veces come al da?

:___________________________

18.Tiene la dentadura completa?

19.Tiene dentadura postiza?

_____Si

______No

_____

Si

_____Si

______No
20.Tiene algn problema al masticar?
______No
21.Cunto

tarda

normalmente

en

completar

una

comida?

__________minutos
22.Cuntas veces mastica?:________________________________________
23. Qu bebidas toma al da?:_________________________________
24.Consume algn tipo de suplementos?

_____Si

______No
Cul?

______ Vitamina

_____Minerales

_______

Mixto
25.Tiene alergia a algn alimento?
Cules?

_____Si

:____________________________________________________

26.Sigue o ha seguido alguna dieta especial? :

_____Si

______No
Cules?

______No

_____________________________________________________
27.Quin le prescribi la dieta?

___________________________________
28.Con que frecuencia come fuera de casa?
_____________________________

29.Con que frecuencia consume dulces?:

_____________________________
30.Fuma?:_____Si

______No

31.Bebe Alcohol?:_____Si

Cuntos?: ___________

______No

32.Realiza Actividad Fsica:_____Si ______No

Cul?

_________________________________________

Cunto tiempo?: ______________ minutos al da