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Prevencin de la enfermedad cardiovascular

Clculo del Riesgo Vascular


Eduardo Mayoral Snchez Mdico de Familia

Argumentos
Eficacia de la intervencin sobre los Factores de riesgo

Carga social y sanitaria: morbimortalidad discapacidad

Herramientas para el clculo del riesgo

Etiopatogenia comn: Aterosclerosis

Factores de riesgo: modificables

Clculo del Riesgo Vascular. Seminarios AETSA

marzo de 2005

Mortalidad cardiovascular y total por pases


tasas ajustadas por edad, /100.000 habitantes
0 Feder acin Rusa Bulgar ia Rumana Hungr a Polonia Repblica Checa A rgentina Esc ocia Irlanda Chin a (r ural) Colombia Finla ndia China (ur bana) Ir land a del Nor te Estados Un idos Gr ecia A lemania Inglater ra/Gales Nueva Zelanda A ustr ia Dinamarca Blgica Noruega Holanda Su ecia Portugal Canad Mjico Isr ael Corea Italia Espaa A ustralia Suiza Fra ncia Japn
1167 962 819 718 628 563 531 432 422 413 397 394 389 351 348 348 347 332 318 318 316 304 299 299 294 287 280 273 269 261 255 241 237 218 208 18 6

300

600

900

1 200

1500

1800

2100

2400

2700

Mortalidad Cardiovascular Mortalidad Total

Fuente: International Cardiovascular Disease Statistics. American Heart Association www.americanheart.org Clculo del Riesgo Vascular. Seminarios AETSA

marzo de 2005

Ingresos hospitalarios por Ictus y por IAM Andaluca, 1998-2003


200

Tasas / 100.000 habitantes

100 tasa AVC tasa IAM

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fuente: CMBD al alta hospitalaria de Andaluca Sistemas de informacin del Plan Integral de Diabetes de Andaluca

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1948
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Cronologa del estudio Framingham


1948

Cohorte original 5209


(30-62 a)

1960 1961 1967

Tabaco: > riesgo EC Col, PA, anomalas ECG: > riesgo EC Obesidad: > riesgo EC Ejercicio fsico: < riesgo EC HTA: > riesgo Ictus Menopausia: > riesgo EC Factores psicosociales y EC

1971

1970 1976 1978

Descendientes 5135
(10-70 a)

1988 1991

cHDL: < riesgo EC Modelo predictivo original (Anderson) HVI: > riesgo Ictus Progresin HTA Fallo cardiaco Modelo predictivo por categoras (Wilson Grundy)
marzo de 2005

1095
(>80 a)

4524
(>37 a)

1998

1994 1996 1998

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Factores de Riesgo Vascular

Factores Genticos

Tabaco ENFERMEDAD VASCULAR HTA Dislipemias Diabetes Otros


Cardiopata Isqumica Enfermedad Cerebrovascular Arteriopata Perifrica

Asociacin de Factores de Riesgo


Estudio Framingham (Kannel WB, 1987)

Tabaquismo x 1.6

x 4.5 x 16 x6

PAS 195 mmHg x3

x9

Modelo No fumador PAS 110 mmHg CT 185 mmHg

CT 330 mg/dl x4

Riesgo de IAM asociado a distintos factores de riesgo vascular


Estudio INTERHEART, 2004
1000

182,9
100

68,5 42,3

10

13

2,9

3,3 2,4 1,9 HTA Id+DL DL Id+Obes Tab+DM+HTA Id+Psic

Yusuf S et al. Lancet, 2004; 364: 937


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Tab

DM

Ingresos por Ictus y por IAM


Andaluca, 1998-2003 (tasas por 100.000 habitantes)
1000

857

800
712

IAM no DM Ictus no DM IAM DM Ictus DM

600

400

200
117 82

0 1.998 1.999 2.000 2.001 2.002 2.003

Fuente: CMBD al alta hospitalaria de Andaluca Sistemas de informacin del Plan Integral de Diabetes de Andaluca

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marzo de 2005

Mara, 52 aos
z Se encuentra bien. En consulta se revisan los resultados de sus ltimos anlisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 42 mg/dl. z Diagnosticada de Diabetes tipo 2 hace 2 aos. Se ha controlado bien con dieta y ADO z Fuma 8-10 cig/da desde hace unos 5 aos z IMC 27 z PA media 136/88

Pedro, 52 aos
z Acude a consulta muy preocupado porque en la revisin de la empresa le han detectado cifras de colesterol muy altas (302 mg/dl de CT, HDL 45 mg/dl) z Sin AP de inters z Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque no siempre z IMC 27 z PA media 128/84
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Mara, 52 aos
z Diagnosticada de Diabetes tipo 2 hace 2 aos. Se ha controlado bien con dieta y ADO Fuma 8-10 cig./da desde hace unos 5 aos IMC 27 PA media 136/88 Se encuentra bien. En consulta se revisan los resultados de sus ltimos anlisis: Glucosa 129 mg/dl. CT 240 mg/dl, HDL-col 42 mg/dl. z z

Pedro, 52 aos
Sin AP de inters Nunca ha fumado y practica 2 horas de ejercicio cada semana, aunque no siempre IMC 27 PA media 128/84 Acude a consulta muy preocupado porque en la revisin de la empresa ina cifras de le han detectado Estat colesterol muy altas (302 mg/dl de CT, HDL 45 mg/dl)

z z z z

z z z

RV 10 aos* : > 20 %

RV 10 aos*: 7 %

* RV calculado segn tablas de riesgo del Proceso Riesgo Vascular


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Objetivo de la prevencin vascular Reducir el riesgo de enfermar


Valorar de forma conjunta todos los factores de riesgo Utilizar instrumentos para medir el riesgo en la prctica clnica Establecer prioridades de prevencin

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Origen de las ecuaciones de riesgo


z Seguimiento prolongado de una cohorte: Framingham z Medicin de variables
{

Variable dependiente: Incidencia de enfermedad coronaria, mortalidad, etc. Variables independientes: Presencia e intensidad de los distintos FR presentes

z Modelos predictivos multifactoriales (anlisis multivariante): Ecuacin de riesgo

RV

1 1+ e
(a + b 1 FR 1 + b 2 FR 2 + ... + b n FR n )
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Adecuacin de las ecuaciones de riesgo a la prctica clnica

RC

1 1+ e
(a + b 1 FR 1+ b 2 FR 2 + ... + b n FR n )

Programas informticos

Tablas de Riesgo

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Componentes de los modelos multifactoriales de riesgo


z Poblacin de origen z Nivel de prevencin: primaria o secundaria z Variable dependiente
{ {

Morbilidad o mortalidad Tipo de patologa vascular: coronaria, cerebrovascular o total (Riesgo Coronario, Cerebrovascular o Riesgo Vascular global)

z Variables independientes: factores de riesgo vascular considerados


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Posibilidades adicionales del clculo del riesgo vascular


z Proyeccin del riesgo a una determinada edad z Comparacin del riesgo individual calculado con el de una persona de perfil de bajo riesgo: RIESGO RELATIVO z Variacin del riesgo tras la intervencin (abandono del tabaquismo, normalizacin de la PA, etc) z Importancia relativa de los FR presentes en el riesgo individual

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Limitaciones e inconvenientes de las ecuaciones de riesgo (I)


z Extrapolacin de la estimacin del riesgo a poblaciones con distinta carga de enfermedad vascular que la poblacin de origen z No incluyen algunos FR importantes:
{ {

Obesidad Antecedentes familiares de coronariopata precoz

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Limitaciones e inconvenientes de las ecuaciones de riesgo (II)


z Estimacin incorrecta del riesgo:
{

Dislipemias familiares aterognicas (HF, Disbetalipoproteinemia, Hiperlipemia familiar combinada) Diabetes con micro o macroalbuminuria HTA estadio 3 con afectacin de rganos diana Presencia de valores extremos de FR: tabaquismo intenso, CT > 300 mg/dl

{ { {

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Medida ideal del riesgo vascular


z Basado en poblacin espaola z Incluir todos los factores de riesgo mayores z Obtener el valor del riesgo vascular global (coronario + cerebrovascular + perifrico) z Contemplar limitaciones e inconvenientes de las ecuaciones de riesgo z Integrado en la historia clnica informatizada

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Modelos de riesgo valorados


z Tabla de Framingham clsica (Anderson, 1991) z Tabla de Framingham por categoras (Wilson, 1998 y Grundy, 1999) z Tabla de Framingham calibrada para Espaa (REGICOR, 2003) z Tabla del proyecto SCORE, 2003 z Tabla del Proceso Riesgo Vascular, 2003

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Futuro
z Tcnicas de imagen no invasivas (RNM) z Marcadores genticos de riesgo vascular

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y eso es todo, amigos!

Mortalidad cardiovascular y total por pases (OMS)


0 Federacin Rusa Bulgaria Rumana Hungra Polonia Repblica Checa Argentina Escocia Irlanda China (rural) Colombia Finlandia China (urbana) Irlanda del Norte Estados Unidos Grecia Alemania Inglaterra/Gales Nueva Zelanda Austria Dinamarca Blgica Noruega Holanda Suecia Portugal Canad Mjico Israel Corea Italia Espaa Australia Suiza Francia Japn
1167 962 819 718 628 563 531 432 422 413 397 394 389 351 348 348 347 332 318 318 316 304 299 299 294 287 280 273 269 261 255 241 237 218 208 186

300

600

900

1200

1500

1800

2100

2400

2700

Mortalidad Cardiovascular Mortalidad Total

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Ejemplo de clculo del RC por el mtodo de Framingham clsico (Anderson, 1991)


Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

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Ejemplo de clculo del RC por el mtodo de Framingham clsico (Anderson, 1991)


Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

26

RC = 29% a los 10 aos (Episodios coronarios totales, fatales y no fatales)

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Mtodo de Wilson (I)

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Mtodo de Wilson (II)

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Mtodo de Wilson (III)

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Mtodo de Wilson (IV)

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Mtodo de clculo en el Proceso Riesgo Vascular

z Adaptacin para nuestro medio de los mtodos de Framingham por categoras (Wilson, 1998 y Grundy, 1999), con los mismos factores de riesgo z Equipara el RV global de nuestra poblacin al valor del RC restringido (episodios duros) obtenido con la tabla original z Incluye posibles excepciones al clculo del riesgo z Utiliza factores de correccin

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Mtodo de clculo en el Proceso Riesgo Vascular: Paso 1


Se revisan las circunstancias en las que no puede calcularse el RV (Prevencin Secundaria) o no debe hacerse por tratarse de situaciones de RV alto

Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

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Mtodo de clculo en el Proceso Riesgo Vascular: Paso 2


Si no hay ninguna excepcin para el clculo, se puntan los FR segn el sexo y se obtiene la puntuacin total

4 2

3 Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166 1 3 13


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Mtodo de clculo en el Proceso Riesgo Vascular: Paso 3


Trasladar la puntuacin total a la tabla de riesgo y obtener el valor del riesgo absoluto

Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

RV global = 35% a los 10 aos (Episodios vasculares totales, fatales y no fatales)


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Mtodo de clculo en el Proceso Riesgo Vascular: Paso 4


Utilizar los factores de correccin cuando proceda

Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

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Mtodo del estudio REGICOR, 2003


z Basado en las tablas de Framingham (Wilson), calibradas para la poblacin espaola z Calibracin:
{ {

Los coeficientes de los FR no se modifican Se sustituyen las prevalencias de los FR por las observadas en un estudio de prevalencia de FR realizado en 1995 (muestra representativa de1748 personas) Se sustituye la incidencia de episodios coronarios de Framingham por los observados en el estudio REGICOR (Gerona, 1988-2003)
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Mtodo del estudio REGICOR, 2003


z Riesgo obtenido sistemticamente menor (entre 2 y 3 veces) que con mtodos de Framingham originales z No disponemos an de una validacin de base poblacional o prospectiva de estas tablas

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Mtodo del estudio REGICOR, 2003


Buscar la celda que supone la interseccin de los FR en la tabla correspondiente (varones o mujeres, diabticos o no diabticos)

Varn de 56 a., fumador, HDL 44 mg/dl, CT 288 mg/dl, PAS 166

RC = 15% a los 10 aos (Episodios coronarios totales, fatales y no fatales)


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Mtodo del proyecto SCORE

z Proyecto europeo SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation): basado en 12 cohortes europeas (205.000 personas, 7.934 muertes de origen cardiovascular) z Cohorte espaola de 4701 personas (25-68 aos) residentes en Catalua:
{ {

Hombres 3415 (73%) Los valores de cHDL son los ms bajos de todas las cohortes europeas

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Mtodo del proyecto SCORE


z Obtiene el riesgo de muerte de origen cardiovascular (coronaria y cerebrovascular): Umbral de alto riesgo 5 % z Tablas independientes para zonas de alto y bajo riesgo z Tablas independientes para CT para cociente CT / cHDL z No se incluye la diabetes como factor de riesgo. Se propone correccin (x4 en mujeres y x2 en hombres)

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Mtodo del proyecto SCORE

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