I CAPTULO UNO.

LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA Y COMO PROBLEMA ECONMICO.

15

LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA Y COMO PROBLEMA ECONMICO

1. Obesidad, su definicin y sus determinantes: La perspectiva de la medicina y de los organismos de salud Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS; 2009); el sobrepeso y la obesidad son situaciones en donde hay una acumulacin excesiva y anormal de grasa en el organismo, fenmeno que lleva a un aumento en la masa corporal1 y al posterior desencadenamiento de riesgos en la salud. Esta enfermedad es considerada como un trastorno metablico (Barquera y Tolentino, 2004) que ocasiona un exceso de caloras que al no ser consumidas, se van acumulando en el cuerpo dando origen a una ganancia de peso. Esta acumulacin excesiva de peso resulta ms compleja debido al desarrollo de enfermedades colaterales, algunas de las alteraciones en salud asociadas a la obesidad son la diabetes tipo 2 (excesiva

acumulacin de glucosa en sangre que no genera dependencia a la insulina), enfermedades cardiovasculares, hipertensin, dislipidemias (niveles anormales de concentracin de grasas, triglicridos, y colesterol o lipoprotenas tanto de baja densidad LDL -muy nocivas stas-, como de Alta densidad LDL en la sangre), padecimientos cerebro-vasculares, padecimientos osteoarticulares (articulaciones de huesos), as como ciertos tipos de cncer (mama o prstata). La obesidad se clasifica de acuerdo a la zona en donde el individuo acumula ms grasa, y segn el tipo de grasa acumulada que bien puede ser subcutnea (la ubicada bajo la piel) visceral profunda (aquella que rodea los rganos). A partir de estas
1 Notar que la masa corporal se compone de masa magra (Masa muscular, de huesos y agua) y de masa grasa (compuesta de acumulacin de lpidos) por tanto, todo incremento de grasas conlleva un aumento en MC.

16

dos caractersticas (zona de acumulacin y tipo de grasa), se han detectado 4 tipos de obesidad: i. Distribucin en todo el cuerpo de grasa (subcutnea) ii. Concentracin en la zona abdominal, y tronco (acumulacin de grasa subcutnea) la zona trax-abdomen y es tpica en hombres iii. Distribucin en la zona femoral y en glteos (subcutnea, tpica en mujeres) iv. Distribucin en la parte abdominal visceral (grasa profunda)

Sobre la etiologa o el estudio de los causantes de la obesidad, podemos decir que existen tres factores clnicamente reconocidos y cada uno de ellos tiene cierto peso en la prevalencia de la obesidad actualmente: En primer lugar est el factor gentico en la determinacin de la obesidad, en segundo lugar la presencia de ciertas problemticas que se dan en la etapa perinatal, y pueden potencializar la manifestacin de este problema en la edad adulta. Como tercer gran determinante est la presencia de un desbalance energtico en el individuo que consiste en una ingesta desmesurada de alimentos con elevado contenido calrico, combinada con una muy baja realizacin de actividades fsicas que reducen la tasa de consumo de caloras, derivando en una mayor acumulacin de peso. Diversos estudios se han encargado de observar cul de estos determinantes tiende a ser el de mayor importancia en el incremento de las tasas de prevalencia de obesidad que se manifiestan en la actualidad; por ejemplo: Colagiuri (2006), analiza ste problema de salud pblica en Australia e identifica que de los tres posibles factores de sobrepeso y obesidad en el individuo, es muy poco probable que tanto los factores genticos o las condiciones perinatales expliquen en la mayor parte de los casos el creciente aumento de la poblacin con excesiva acumulacin de grasa en los ltimos 20-25 aos ya que -para el 17

caso de las condiciones perinatales por ejemplo- en los ltimos 20 aos ha habido una tendencia mundial hacia un notable incremento en la calidad nutricional de la madre durante el embarazo, siendo ms evidente esta mejora en pases con elevados niveles de desarrollo en comparacin con los pases no desarrollados. En estos ltimos, ms que la obesidad son tanto el desmedro y la emaciacin elementos comunes, lo cual le hace concluir que, en el promedio, los factores en la edad de gestacin no son de peso vital en la conformacin de la obesidad como una epidemia. Por otra parte, en relacin al factor gentico de la obesidad, este mismo autor reconoce que en la comunidad mdica est clara la idea de que a nivel mundial han sido identificadas solamente 5 mutaciones genticas que desencadenan el problema de acumulacin nociva de masa corporal y que hay cierta estabilidad gentica a lo largo de la ltima mitad de siglo XX en relacin a dichas mutaciones, por ello es impensable que el factor gentico sea el principal determinante de la creciente prevalencia a nivel mundial de la obesidad. En este sentido se concluye: a) Que el creciente predominio de la poblacin con exceso de peso si bien responde a elementos genticos o perinatales, podra considerarse que en la actualidad tambin vale la pena explorar otro conjunto de factores asociados a los estilos de vida- que en los ltimos 50 aos tienden a modificarse a una tasa mucho ms rpida que la que uno pudiera encontrar en los cambios en materia de gentica, b) Que la celeridad y expansin de la obesidad pareciera que se mueve en sentido contrario tanto para el caso de los pases desarrollados y en vas de desarrollo- a los avances en materia de salud perinatal, de tal forma que tampoco buena parte del crecimiento de la obesidad como enfermedad se asocia en la actualidad exclusiva y mayoritariamente ni a deficiencias genticas ni a perinatales.

18

Qu factor o factores entonces pueden arrojar lneas explicativas de mayor inters en la elevada proliferacin de la prevalencia de la obesidad en buena parte de las sociedades? Los estudios de Chou, Grossman y Saffer (2002) as como Rashad y Grossman (2006) abordan la problemtica de la obesidad en Estados Unidos argumentando que no es el factor gentico el determinante principal para explicar su alta prevalencia, puesto que en las dos ltimas dcadas del XX las caractersticas genticas de la poblacin estadounidense y occidental en general no han cambiado sustancialmente el pool gentico, ms bien lo que s se ha dado es un cambio en el aspecto conductual de la civilizacin occidental y el estilo de consumo alimenticio, es decir: hay una mayor relevancia del efecto ambiental y conductual que rodea al problema de ser obeso y que arroja como resultado el desbalance nutricional comentado por Colagiuri. Por tanto los dos primeros factores si bien son determinantes en la presencia de obesidad, no son los que explican gran parte de la proliferacin de la misma o de que este padecimiento asuma un carcter de epidmico en algunos pases sino ms bien es el ltimo factor mencionado el componente conductual, de hbitos de las personas que conllevan a un desbalance energtico- el ms importante en la creciente prevalencia de obesidad en las sociedades que estn sujetas a esto cambios de entorno y conductuales (llamados recientemente entornos obesognicos). Para el caso de Europa, existe un estudio realizado por el comit de salud del parlamento ingls (House of Commons, 2004) en Reino Unido sobre obesidad en donde se apunta a la misma conclusin: No se descarta la presencia de condicionantes genticos en la manifestacin de una condicin de peso excesivamente alta, pero hay que considerar tambin que el elevado incremento de este padecimiento en ese pas tambin es atribuible a lo que se conoce como el desbalance energtico, causado por cambios en los hbitos alimenticios as como por los cambios en los hbitos de actividad fsica en dicho pas 19

En cuanto a los determinantes de la obesidad en naciones en vas de desarrollo, podemos citar algunos de los trabajos de Barry Popkin (2001) en donde ya desde principios de los 80 detectaba que -en cuanto al fenmeno de la creciente prevalencia de obesidad en la poblacin de pases como China y Brasil- una buena parte de la explicacin se poda construir si analizramos los cambios en los patrones alimenticios y por tanto en los hbitos de consumo. Asimismo si vinculramos dichos cambios con la modificacin de los mercados laborales (caractersticas del trabajo como duracin de la jornada, niveles salariales, grado de inactividad fsica en el trabajo) y con los cambios en algunos factores de ndole econmica (niveles de ingreso per cpita, grado de industrializacin, urbanizacin). En el trabajo citado previamente, se demuestra que este conjunto cambios se han manifestado en buena parte de las regiones en vas de desarrollo llevando a la poblacin hacia ritmos de vida cada vez ms sedentarios, a la adopcin de patrones de consumo de alimentos excesivamente calricos (tpicamente occidentales) y de origen industrializado de modo tal, que la ingesta calrica para naciones en desarrollo se ha modificado en un periodo muy corto de apenas 10 a 15 aos. As las cosas la rpida expansin de personas con exceso de peso en la dcada de los 90 se explica en buena medida por esta

modificacin de estndares de consumo, de rutinas de trabajo e incluso de influencias y cambios culturales que se dan entre pases industrializados y no industrializados. En Amrica latina entonces -como vemos a travs de este autor- la ponderacin de cada uno de los factores causantes de obesidad sigue la misma tendencia que en naciones desarrolladas: Es la cuestin de hbitos de consumo, estilos de vida y disponibilidad de cierto tipo de alimentos, lo que determina en mayor medida la sobreacumulacin de grasa. De tal forma que haciendo una sntesis sobre los trabajos previamente presentados en 20

cuanto a las causas de la obesidad podemos considerar que; de las tres lneas etiolgicas, es la tercera lnea -por lo menos para el caso de las ltimas dos dcadas- la que parece aportar ms elementos explicativos y la que permite incorporar variables de diversa ndole que no necesariamente son exclusivas de la medicina o de las ciencias de la salud, sino de otras ciencias como es el caso de la Economa, la Sociologa o la Antropologa, por ejemplo.

1.2 La medicin de la obesidad Existen diversos ndices antropomtricos de acumulacin de grasa propuestos desde el campo de la salud y que son empleados tambin desde otras ciencias que analizan el fenmeno de la obesidad. Los que desarrollaremos en esta seccin pueden clasificarse segn su foco de atencin como sigue: i) Aquellos que analizan la distribucin de grasa en todo el cuerpo, en general ii) Aquellos que evalan distribucin muy localizada del cuerpo como es el espesor de los pliegues cutneos, y en la circunferencia de ciertas partes del cuerpo y iii) Aquellos que se enfocan en la generacin de ecuaciones totalidad de grasa corporal. Hay en la literatura mdica poco ms de 20 indicadores de acumulacin de grasa, o mediciones antropomtricas de la condicin de peso, todos ellos son listados en el cuadro AI 1.1 del apndice de este captulo. A continuacin detallamos los ms frecuentemente utilizados y algunos de los que sern empleados en esta investigacin. 1. ndice de Masa Corporal (IMC) Podemos tomar como punto de partida El ndice Quetelec, o ndice de Masa corporal (IMC), mismo que se detalla en la siguiente tabla tanto en su estimacin, como en los valores que arroja y que clasifica -segn peso y talla- 4 estratos generales o puntos de 21 que pronostican la

corte de acumulacin de grasa: i) Bajo peso, ii) Peso normal, iii) Sobrepeso y iv) Obesidad; dentro de los cuales hay diversas subcategoras que permiten revelar diagnsticos de peso que van desde un peso severamente bajo (detonante de enfermedades como desmedro emaciacin, desnutricin, dficit de crecimiento, entre otras enfermedades); un peso normal, as como sobrepeso y Obesidad en sus diferentes grados de riesgo. Cabe mencionar que este indicador analiza la distribucin promedio de la masa corporal en todo el cuerpo y no es capaz de ofrecer un diagnostico sobre la manera en cmo se distribuye la grasa en ciertas zonas del mismo. La construccin del IMC, considera que nuestra altura elevada al cuadrado genera un rea y a partir de ella el IMC estima cual es la distribucin de las unidades de peso en Kg por unidad de rea en Mts. Dada su formulacin, algunos consideran que el IMC es ms un indicador de la estructura del cuerpo que uno de adiposidad (Shreve, Van der Heije, 2009). El IMC presenta 4 rangos de clasificacin de peso, mismos que se pueden desagregar an ms: Si es menor a 18.5, el individuo se clasifica como de bajo peso. El peso ser considerado normal si el IMC est dentro del rango de valores IMC de 18.5 y 24.99. SI es mayor a 25 y hasta 29.99 el individuo muestra la presencia de sobrepeso o bien condicin de pre-obesidad con riesgos medianos de presentar co-morbilidades adicionales; mientras que si el IMC es mayor 30 se tipifica al sujeto como obeso, con distintos niveles de obesidad (I, II, III), segn exceda este valor

22

Cuadro I.1 Clasificacin Internacional para adultos de Bajo peso, Sobrepeso y obesidad, segn el IMC Clasificacin IMC(kg/m2) Limite Inferior 1. Bajo peso <18.50 Severo <16.00 Moderado 16.00 - 16.99 Medio 17.00 - 18.49 2. Rango Normal 18.50 - 24.99 3. Sobrepeso (Pre-Obeso) 25.00 - 29.99 4. Obesidad 30.00 Obesidad Tipo I 30.00 - 34-99 Obesidad Tipo II 35.00 - 39.99 Obesidad Tipo III 40.00 Fuente: OMS, 1995. *IMC (kg/m2) = Peso (en kilogramos) / Talla al cuadrado (en metros).

2. ndice de Rohrer, o ndice ponderal. Al igual que el IMC es una medida de adiposidad general del cuerpo, considera tanto la altura en metros, como el peso de la persona en Kg. Sin embargo ste ndice estima la densidad promedio del peso distribuida (uniformemente) por unidad de volumen de un cubo creado con la altura del individuo, con la siguiente formula: I. Rohrer (PI) = Peso (kgs)/ Talla3 (Mts.) Al igual que la clasificacin de la condicin de peso planteada por los valores IMC, hay una propuesta de rangos y condicin de peso a partir del I. Rohrer: Cuadro I.2 Clasificacin de la condicin de peso Segn valores obtenidos del ndice de Rohrer. Condicin de peso: Valores IR Bajo peso IR < 1 Peso normal: 1<= IR <= 1.7 Sobrepeso y obesidad IR>1.7 Fuente: (Shreve, Van der Heije, 2009)

23

3. Circunferencia en cintura.(CC) La talla en cintura (cm), a diferencia del IMC ofrece una medicin de la grasa acumulada en la zona central de cuerpo (medida de adiposidad central). Y al igual que el IMC posee una estratificacin de valores que permiten diagnosticar cuan grave es la acumulacin de grasa y las co-morbilidades que pueden desarrollarse en cada estrato. En Mxico, las instituciones de salud pblica IMSS, ISSSTE, SSA; han llegado a una convencin sobre la medicin de la adiposidad en la parte media del cuerpo, sta considera una escala diferenciada para hombres y para mujeres manejando tres categoras segn riesgo en salud: i) Sin riesgo, ii) riesgo elevado y iii) riesgo muy alto de asumir ciertos padecimientos. De hecho hay ya un pronstico del tipo de enfermedades que se pueden padecer en el mediano plazo, segn la forma en cmo se acumula el tejido graso en esta zona del cuerpo, por ejemplo: Si se acumula ms en la zona media e inferior (caderamuslos) del cuerpo o si se acumula en la zona media y superior del cuerpo (caderaabdomen). Cuadro I.3 Definiciones de sobrepeso y obesidad Segn circunferencia de cintura. Hombres Mujeres Nivel de riesgo Menor a 94 cm. Menor a 80 cm. Sin riesgo 94.0 a 101.9 cm. 80.0 a 87.9 cm. Riesgo elevado Mayor o igual a Mayor o igual a 88 cm Riesgo muy 102 cm alto

Enfermedades asociadas

Normal Sobrepeso

-Cardiopatas -Diabetes Mellitus Obesidad -Enfermedades Cardiovasculares Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social, con base en estndares de la OMS.

24

4. Relacin cintura-cadera (ndice de cintura cadera ICC) Este indicador mide la distribucin de la grasa acumulada en el cuerpo, especficamente en la parte abdominal. La estimacin se realiza mediante la siguiente frmula:

ICC

= Medida de Cintura (1) cm -----------------------------Medida de cadera (2) cm

EL ICC permite determinar una escala de riesgos de sufrir alguna de las enfermedades previamente indicadas, a partir de cmo est la distribucin de masa en la zona abdominal. Para el caso de nuestro pas, se maneja la siguiente escala de riesgos de padecimientos segn el ICC.

Cuadro I.4. ndice Cintura Cadera y su escala de riesgo en salud Riesgo de Comorbilidades Hombres Mujeres Alto > 0.95 > 0.85 Moderado 0.90 - 0.95 0.80 - 0.85 Bajo < 0.90 < 0.80 Fuente: Barquera y Tolentino (2004)

5. Relacin cintura-altura (ndice Cintura altura ICA) La Clasificacin que arroja este ndice se da en funcin de los riesgos en padecimiento de enfermedades cardiovasculares. Segn la secretaria de salud en Mxico a partir de un ICA mayor a 0.5 el individuo entra en la categora riesgosa en estas

enfermedades mientras que un ICA se considera normal cuando est entre los valores de 0.4 y 0.5. Es importante mencionar que esta medicin no arroja una estimacin total de la cantidad de grasa corporal, ms bien asocia la presencia de grasa localizada en la zona central del cuerpo con la manifestacin de enfermedades cardiovasculares y se considera como un mejor predictor de enfermedades de este tipo que el IMC (Luengo, Urbano, et al. 25

2009). Su estimacin es el cociente resultante de CC (definido previamente) y de la estatura en cm. ICA= Medida de Cintura cm -------------------------------Altura cm

6. ndice de Conicidad Este ndice tambin permite establecer un diagnstico sobre la distribucin de grasa en la parte media del cuerpo. Su construccin permite contrastar una distribucin de grasa adecuada contra una desmesurada en la regin abdominal. Para ello se determina un prototipo ideal de CC que se aproxima al dimetro de un cilindro obtenido a partir del dimetro de la CC y de la anchura en hombros (que son aproximadamente iguales) y se contrasta con el dimetro de dos conos contrapuestos que comparten la misma base ubicada en la parte media del cuerpo (Valdez, Seidell, et al. 1993) como se indica en la figura de abajo. Representaciones grficas del ndice:

CC 100 C= peso(kgs) 0.109 talla 100

Donde: CC circunferencia en cintura (cm) Talla: estatura (cm)

26

El ndice obtenido oscila entre dos valores extremos, si el valor obtenido es de 1 muestra que la circunferencia real del paciente es exactamente igual que la circunferencia ideal del cilindro obtenido de su talla y peso (lado izquierdo de la figura superior), y a medida que crece el valor del ndice, se diagnostican diferentes niveles de sobreacumulacin de grasa en la parte central del cuerpo hasta llegar a un lmite superior de 1.73 que indica que la CC real del individuo es 1.73 veces ms grande que la CC ideal segn el cilindro obtenido de su talla y peso, es decir hay una excesiva sobreacumulacin de grasa a nivel abdomen.

7. Pliegues cutneos, Son las mediciones (en milmetros de espesor) de los pliegues en diversas partes del cuerpo, puede darse a nivel de extremidades, en espalda alta y en la parte lateral superior de la cadera. Este tipo de pliegues revelan la distribucin de la grasa subcutnea o la grasa profunda visceral dependiendo de la zona en donde se estime. Su clasificacin se desglosa detalladamente en el cuadro resumen que aparece al final de este apartado

8. Indicadores de Peso Ideal (PI): Estos indicadores toman como referencia la estatura del individuo y su edad, hay diversas metodologas para determinar el PI de cada persona, como el PI de Lorenz, PI de Broca, y el PI de MLIC. Los detalles en cuanto a la estimacin se especifican en el cuadro resumen y solamente comentamos que en la construccin de este ndice se determinan porcentajes de peso ideal, mismos que permiten tipificar diferentes escenarios de malnutricin, desde la desnutricin hasta la obesidad segn el cociente peso real/peso ideal, expresado como cifra porcentual. 27

Cuadro I.5 Valoracin de niveles de nutricin, segn el porcentaje de peso Ideal Porcentaje de peso ideal Situacin nutricia < 60 Malnutricin Severa >60 hasta 90 Malnutricin Moderada >90 hasta110 Normalidad > 110 hasta120 Sobrepeso >120 Obesidad Fuente: (Cabaas Armesilla, 2008) 9. Anlisis Bioelctrico de Impedancia para estimar la composicin del cuerpo (Bio- Impedancia) Este anlisis realiza una estimacin del contenido de masa magra y masa grasa en el cuerpo. La masa magra es en pocas palabras, la masa conformada por msculos y huesos y se conforma por agua en su mayora, as como de protenas. Dada su composicin esta masa es compacta y mantiene una constante en su peso una vez llegada la edad adulta. Por su parte la masa grasa, est conformada por lpidos o triglicridos. La estimacin de la composicin del cuerpo por bio-impedancia, requiere la aplicacin de una pequea descarga elctrica en la persona, y medir posteriormente que tan grande es la resistencia u oposicin que sta encuentra para fluir a travs del cuerpo. Esta medicin se fundamenta en el hecho de que la masa magra se conforma en su mayora por agua, y por tanto es un buen conductor de electricidad, mientras que la grasa no contiene agua y por tanto sta ultima acta como un aislante o una resistencia en el flujo de la descarga elctrica; as que cuando se aplica la descarga se realiza una medicin de las variaciones en el voltaje mientras la energa recorre el cuerpo, y en la medida en que haya ms resistencias en el cuerpo al flujo continuo de energa (bio-impedancia) el diagnostico apuntar a un mayor predominio de masa grasa en el cuerpo. Este ltimo tipo de tcnicas de medicin forma parte de otras mediciones denominadas bioqumicas como la proporcin de creatinina, segn estatura; la medicin de niveles de 28

nitrgeno de urea en la orina, niveles de albmina y colesterol o el conteo de linfocitos. Evidentemente este grupo de indicadores antropomtricos tienen implcito un mayor nivel de infraestructura requerido y de calificacin por parte de quienes compilan la informacin y la procesan para obtener el diagnstico, y por tanto su obtencin implica un costo superior dada la tecnologa y conocimientos empleados. Para el caso de la bioimpedancia el costo tiene una tendencia decreciente (lo cual ha permitido incluso desarrollar medidores "caseros" de bio-impedancia, por ejemplo) pero sin duda que es comparativamente superior a las mediciones antropomtricas tpicas como el IMC y la circunferencia de cintura; o a la determinacin de masa grasa a partir de la evaluacin de los pliegues cutneos.

Los indicadores expuestos hasta ahora no representan toda la antropometra en cuanto a la obesidad, de hecho hay una gran cantidad de indicadores antropomtricos de la misma que esta resumida en el cuadro Anexo A1.1, disponible al final del captulo Dada la diversidad de indicadores de distribucin de peso y de obesidad disponibles como se observa en el cuadro A1.1 cabe plantearse las preguntas de Cul de ellos emplear para medir adecuadamente la obesidad y realizar pronsticos sobre las comorbilidades asociadas? Y Con base en que criterios realizamos la seleccin?. La respuesta por supuesto depende de qu tipo de acumulacin de grasa deseamos sondear y con qu objetivo realizaremos dicha medicin.

A propsito de la primera pregunta hay bsicamente dos alternativas a. Elegir un indicador que revele la cantidad de grasa localizada en partes especficas del cuerpo

29

b. Elegir un indicador que estime la grasa total sin importarnos su localizacin especfica

Para el caso de la segunda pregunta, tambin podemos tener cierta preferencia sobre uno u otro indicador, dependiendo de: a. Si es de inters contar con un indicador que pronostique de mejor modo cierto tipo de co-morbilidades asociadas a la obesidad (el indicador tenga una gran correlacin con una enfermedad derivada de obesidad) b. Si es de inters tener un buen indicador de obesidad para cierto grupo poblacional objetivo. Por ejemplo, nios, adultos mayores, mujeres embarazadas, etc.

No hay que ignorar por supuesto que una parte de los estudios sobre obesidad tienden a enfatizar ms la necesidad de redefinir la importancia relativa de ciertos indicadores sobre otros, especialmente cuando se trata de identificar correlaciones que un indicador en especfico tenga con la obesidad y sus co-morbilidades. As por ejemplo una medicin universalmente aceptada como lo es el IMC, incorpora cierto margen de imprecisin en su capacidad de pronosticar enfermedades vinculadas con la obesidad. Dentro de esta vertiente de trabajos estn, por ejemplo, la reflexin que realiza Gonzlez Lopez-Varcrcel (2005) sobre la relativa ineficiencia que tiene el IMC para ser un buen predictor en el desencadenamiento de la diabetes tipo2 y enfermedades cardiovasculares. El cuestionamiento sobre la capacidad predictora del IMC en dicho trabajo se basa en el hecho de que en muchas ocasiones el Diagnostico del IMC de un individuo puede llevar a la conclusin de que su condicin de peso se catalogue como

30

normal y por tanto ese individuo se ubique dentro del grupo de bajo riesgo en el padecimiento del sndrome metablico2. Sin embargo, dado que el IMC ignora cunta masa grasa esta acumulada en la zona intra-abdominal (Fenmeno denominado por la autora como el del obeso delgado) puede darse el caso de que la composicin de masa grasa intra-abdominal sea grande, lo que ocasionara que en realidad el individuo forme parte del grupo de alto riesgo de estos padecimientos y no del de bajo riesgo. Para el IMC, por tanto, una persona podra no ser catalogada como de alto riesgo de padecimiento de co-morbilidades asociadas a la obesidad, aunque su adiposidad en la parte interior del abdomen revele que s lo es. Lo anterior implica que cuando se trata de destinar recursos econmicos a la prevencin de la obesidad y de sus enfermedades colaterales o cuando se trata de definir grupos

poblacionales objetivo para ofrecer tratamiento preventivo de obesidad, la eleccin del indicador antropomtrico de obesidad es relevante y marca diferencias en los resultados y en la poblacin objetivo. En esta misma lnea, Luengo, Urbano y Prez (2009) concluyen tambin que el IMC -si bien es un indicador ampliamente aceptado en la estimacin de la obesidad- posee cierta debilidad; especficamente en cuanto a su capacidad predictora de riesgos de padecimiento de enfermedades cardiovasculares (ECV), debido a que no toma en cuenta la diferencia
2

Se refiere a la presencia en el mismo paciente, de 3 factores: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial y la dislipidemia, descrita en secciones previas. Los componentes listados del sndrome metablico o sndrome X se presentan con base en la publicacin de Rodrguez, Snchez y Martnez (2002): -Resistencia a la captacin de glucosa mediada por la insulina -Resistencia a la insulina Y dos ms de los siguientes factores: -Aumento de triglicridos LDL (previamente definidos) -Disminucin de colesterol HDL -Hipertensin Arterial -Obesidad central -Presencia excesiva de creatinina en orina.

31

entre las estructura sea-muscular y la masa grasa del cuerpo. Para demostrarlo, contrastan las correlaciones existentes entre los indicadores antropomtricos IMC,

Circunferencia en Cintura (CC), ndice cintura altura (ICA), ndice Cintura cadera (ICC), ndice cintura mueca (ICM) y la variable que ellos construyen y denominan el indicador de Riesgo cardiovascular total (IRCV); as como la significancia estadstica de los coeficientes rho-Spearman. De los 4 indicadores antropomtricos considerados, son el ICC, CC, y el ICA los que ms correlacionados estn con el Indicador de riesgo cardiovascular total, mientras que la correlacin revelada por el IMC est por debajo de ellos. Haciendo el mismo anlisis segn sexo el resultado es igual de congruente con Hombres pero no as con mujeres, lo que les lleva a reconocer que hay evidencia suficiente de que el IMC como un predictor universalmente aceptado para detectar

desencadenamiento de co-morbilidades que conforman el (IRCV) no es en realidad el mejor. Ashwell y Hsieh (2005, 2010) enfatizan la relevancia del ICA y CC frente al IMC como mejores predictores de riesgos en salud, especficamente en el sndrome metablico. Para ello evalan la sensibilidad del ICA y CC, concluyendo en su primer trabajo que el ICA ofrece ventajas no solo en su sensibilidad para pronosticar padecimiento del sndrome X, sino adems su estimacin implica menor costo (dado que no hay medicin del peso), mayor facilidad de estimacin y es un ndice de universalidad en su aplicacin as como en los criterios de clasificacin de condicin de riesgo, ya que aplica una sola tabla para grupos poblacionales distintos segn sexo, edad y raza.

Estos resultados los justifican adicionalmente revisando cmo es que se construye el IMC ya que, al ser un indicador de peso general (masa magra + masa grasa) en el cuerpo, 32

no puede discernir con exactitud entre alguien con mucha masa muscular y alguien con mucha masa grasa, dada la misma altura reportada. As las cosas, el IMC puede revelar para dos personas con iguales valores de IMC; una misma escala de riesgo en el indicador de riesgo cardiovascular; sin embargo es posible que con otros indicadores como CC o ICA en realidad tengan diferentes grados de riesgo (alto y bajo) de padecimiento de ECV; de modo tal que el IMC por s solo puede llevar a conclusiones equivocadas sobre el IRCV. Como se nota, este tipo de debates se centran en lo que Himes (2000) y Schaefer, Georgi, et al. (1998), denominan como el problema de la seleccin de un indicador de pronstico de padecimiento de morbilidades, donde tpicamente se fundamenta o en la sensibilidad o en la especificidad que puede ofrecer3: El mejor indicador (antropomtrico) debe maximizar la sensibilidad: [Es decir] La proporcin de quienes se enfermarn, y que son correctamente identificadas por el indicador, pero adems y tambin debe ser lo ms especifico posible, es decir: debe maximizar la especificidad, [es decir] la proporcin de quienes no se enfermarn y que son correctamente identificados por el indicador . (Himes; pg.105) En cuanto a Schaefer se refiere; la seleccin del indicador adecuado para estimar masa grasa y para establecer pronsticos sobre posibles enfermedades asociadas a la acumulacin de grasas enfrenta el problema de la poblacin objetivo. En su estudio obtiene -de una muestra de adolescentes y nios- una serie de indicadores antropomtricos para estimar el IMC as como el porcentaje de grasas en el cuerpo (PGC) a partir de

Consideremos una muestra cuyos miembros tienen o no tienen un atributo y definmoslos como casos verdaderos y no verdaderos, respectivamente. La Sensibilidad del test es entonces la probabilidad de que dicho test halle en la muestra un valor verdadero o positivo correctamente identificado de entre un total de valores verdaderos y no verdaderos. Mientras que la Especificidad del test, es la probabilidad de que un test halle en la muestra un valor no verdadero o negativo correctamente identificado, de entre un total de valores verdaderos y no verdaderos. Informacin detallada es posible hallarla en (Schaefer, Georgi, et al. 1998, p. 18).

33

diversas mediciones de adiposidad y de talla. El objetivo es evaluar cul es el indicador antropomtrico que mejor diagnostica diferentes condiciones de obesidad para este grupo poblacional. Cuando compara la adecuacin del IMC y del PGC, concluye que para el segmento de la muestra que se agrupa en los percentiles por debajo de la mediana en cuanto a su condicin de peso, la adecuacin del IMC es correcta y no presenta diferencias; pero el IMC presenta un mayor coeficiente de variacin para la poblacin que se encuentra ubicada en los percentiles ms elevados de condicin de peso, precisamente tiene mayor variabilidad en donde se presentan mayores niveles de obesidad; a diferencia del caso del indicador PCG que resulta congruente y adecuado en general en todos los percentiles estudiados. Asimismo evala del IMC y del PGC tanto la especificidad como la sensibilidad concluyendo que el IMC tiene especificidad y sensibilidad limitada en relacin al PGC para detectar a personas obesas y sta va cambiando conforme se analizan percentiles distintos. A diferencia de la especificidad y sensibilidad del ndice de PCG, que es congruente y no presenta diferencias a travs de los diferentes percentiles de la muestra considerada. A pesar de las discrepancias en las preferencias por uno u otro indicador ya sea por su falta de confiabilidad en el pronstico de enfermedades, o bien por las diferencias en las caractersticas de la poblacin de una regin a otra, vale la pena comentar que en nuestro pas se han dado esfuerzos por evaluar la aplicabilidad de la escala de valoracin del IMC en la medicin de la obesidad, dados los rasgos especficos de la poblacin. Un ejemplo lo tenemos con el estudio pionero (Osuna-Ramrez Et al, 2006) sobre la adecuacin del IMC planteado por la OMS, a las caractersticas generales de las personas adultas en Mxico. Para ello se recurri a un muestreo representativo de la poblacin mayor a 18 aos en donde se les pidi elaborar un auto reporte sobre los indicadores de peso, talla y grado de 34

obesidad segn siluetas de imgenes corporales y meses despus -sin notificacin previa-, les hicieron una toma de medidas de peso y talla para determinar el IMC, segn los estndares de la OMS. Este trabajo lleg a la conclusin de que hay una muy alta correlacin entre los valores auto-reportados a partir de las siluetas y los efectivamente medidos a travs del IMC segn la escala de la OMS. De manera significativa, esta correlacin se da en el segmento de la poblacin adulta cuyo IMC es de sobrepeso y obesidad en sus tres niveles (IMC 30); de tal forma que justifica para el caso de Mxico, la aplicacin de la escala de medicin del IMC planteado por la OMS para el caso de la clasificacin de los tipos de obesidad basados en dicho ndice

Dado que en la mayor parte de la literatura revisada es el IMC un indicador fundamental y generalmente aceptado para estudios de prevalencia y diagnstico de obesidad, tomaremos el IMC como variable base y la clasificacin que la OMS realiza a partir de IMC para determinar la condicin de peso. Como argumento adicional a favor de la validez del IMC como indicador de obesidad valga decir que en nuestro pas son tanto el Instituto nacional de Salud Publica de Mxico (INSP), a travs de la ENSANUT, como el conjunto de instituciones oferentes de servicios de salud (IMSS, el ISSTE, SSA), as como los organismos encargados de coordinar polticas pblicas encaminadas a la prevencin de esta enfermedad y aquellos organismos encargados en la generacin de informacin sobre temas en salud, los que han asumido este indicador como base para el diagnostico de obesidad y sobrepeso en diferentes levantamientos y estudios realizados a lo largo de los ltimos 15 aos. Sin embargo, como se ha comentado en la parte introductoria, se retomar posteriormente la problemtica que da pie al debate mencionado sobre la efectividad de los 35

indicadores antropomtricos de obesidad, con el fin de proponer un indicador de obesidad que integre a algunos de los planteados hasta ahora.

1.3 La relevancia de la hiptesis sobre Transicin nutricia en la prevalencia de la obesidad Como se mencion en la seccin 1.1, dentro de las tres posibles lneas que influyen tanto en la presencia de obesidad como en el hecho de que asuma un carcter epidmico, es la tercera la que ofrece ms poder explicativo y la que resulta de mayor inters en este trabajo, dado que abre la puerta a una diversidad de enfoques y disciplinas de estudio para debatir posibles soluciones a esta enfermedad. Por lo anterior, es necesario desarrollar de manera ms clara en qu consiste esta tercera vertiente explicativa de la obesidad que asociamos con la presencia de un desbalance calrico. Para hablar de lo que debemos entender por transicin nutricia tenemos que ubicar el concepto dentro de un gran marco histrico de referencia. Y podemos comenzar mencionando que desde la perspectiva de los estudiosos del tema de diversas disciplinas como la Medicina, la Historia, Sociologa, la Antropologa y por supuesto la Economa, se reconoce la existencia de cuatro grandes procesos de transicin dentro de la evolucin en las sociedades que han marcado pautas de desarrollo en diversos mbitos a lo largo de la historia: -La transicin epidemiolgica; que identifica diferentes estados en el patrn de enfermedades, -La transicin demogrfica que va ubicando patrones especficos de comportamiento en las tasas de mortalidad y fertilidad -La transicin nutricia, que marca pautas diferenciadas en los hbitos alimenticios; 36

-El Modo de produccin predominante; que es el que desde la economa poltica marca diferentes estados de produccin, distribucin y consumo Dentro de los Autores que reconocen estos 4 grandes procesos y que tratan de construir con ello un marco terico que analice de modo integral el problema de la creciente obesidad a nivel mundial, est presente la hiptesis de que tanto el sobrepeso como la obesidad y su carcter epidmico- forman parte de un fenmeno ms amplio que ha enfrentado la humanidad a lo largo de su historia, y ese fenmeno es la transicin nutricia. Por Transicin Nutricia debemos entender el desencadenamiento de cambios en los patrones de consumo alimenticio de la poblacin mismos que; si se revisan etapa a etapa; van mostrando como tendencia una orientacin ms fuerte hacia los alimentos con mayor contenido calrico; mayor contenido en grasas (lpidos) y menos ricos en fibras y micro nutrientes. (Barra y Amigo. 2006)

Sobre la transicin nutricia vale comentar que no es un fenmeno exclusivo de decenios recientes, ms bien a lo largo de la historia han sucedido transformaciones en los patrones de ingesta alimenticia, y stos tienden a estar correlacionados con cambios en la manera en que la sociedad produce y satisface sus necesidades alimenticias. En ese sentido, la transicin nutricia est muy vinculada con los ritmos de desarrollo econmico y por tanto, con las caractersticas que los modos de produccin han venido modificando en las sociedades a lo largo de la historia humana. Dicho proceso de alteraciones en los patrones de consumo y por tanto en los componentes nutricios de las sociedades suelen adems ir ligeramente precedidos o bien acompaados por transiciones en otras dos esferas: 1) Por transiciones en los patrones demogrficos y; 2) Transiciones en los patrones

37

epidemiolgicos; de manera tal que hay una relacin de interdependencia entre los tres fenmenos. En esta vertiente, trabajos como Popkin (1998, 2002;) y Popkin & Larsen (2004), reconocen que en cuanto a la transicin nutricia se pueden reconocer 5 grandes etapas que marcan diferencias en las sociedades en cuanto a: a. Los estilos de produccin b. La composicin de la dieta c. Las caractersticas fsicas bsicas promedio de la poblacin d. Las caractersticas bsicas de morbilidad y mortalidad promedio en la poblacin

De las etapas que vemos en el cuadro de la parte posterior (Cuadro I.6), podemos comentar de manera inicial que entre las etapas (1, 2) y (3, 4) hay una diferencia fundamental en la llamada transicin nutricia, y es la celeridad con la que se ha venido modificando. As por ejemplo para la etapa 1 el autor hace evidente un ciclo cuya duracin es excesivamente larga -en donde las caractersticas promedio se mantuvieron prcticamente estables durante generaciones y generaciones-. Las actividades de caza y recoleccin durante la etapa nmada, establecieron cierto tipo de consumo de alimentos sobre todo ricos en fibras y bajos en grasas animales. La naturaleza de las actividades de supervivencia requera la realizacin de un gran esfuerzo fsico y por tanto el desarrollo de niveles de resistencia fuertes. Como especie, el autor comenta que en esa etapa

desarrollamos un estado fsico tambin fuerte pero, lamentablemente muy vulnerable a enfermedades, de manera tal que tambin era comn la presencia de elevadas tasas de morbilidad y de mortalidad, reduciendo al mnimo las expectativas de vida.

38

El patrn nutricio 2 tambin se caracteriz por transcurrir de manera muy lenta y persistir durante un largo periodo que comenz por dar paso a la primera gran revolucin agrcola con el correspondiente establecimiento de los primeros asentamientos humanos en comunidades fijas, subsistiendo a travs de los monocultivos. Dada la naturaleza del modo de produccin asociado al surgimiento de las sociedades agrcolas sedentarias; las

caractersticas bsicas de este patrn alimenticio se caracterizaron por el predominio de cereales, granos bsicos, hortalizas; una elevada ingesta de fibras. Por otro lado, las caractersticas de las actividades fsicas promedio para la poblacin eran su elevado grado de intensidad, slo que ahora reducidos al espacio de la comunidad alrededor de los cultivos. Los patrones epidemiolgicos evidenciados por el autor en este segundo ciclo revelan una elevada mortalidad, bajas expectativas de vida, pero un crecimiento en las tasas de fertilidad. Dicho patrn nutricio se mantuvo estable y prcticamente sin cambios en sus caractersticas bsicas hasta el surgimiento del esclavismo, el feudalismo y las incipientes comunidades mercantiles an a pesar de la creciente diversificacin derivada de los intercambios comerciales, de acuerdo a la revisin histrica que se realiza en sus trabajos.

39

Cuadro I.6 Etapas de la transicin nutricia en una perspectiva Histrica.

Fuente: Elaboracin con base en Popkin (1997 y 2006) Es con el surgimiento y la consolidacin de las sociedades de la primera revolucin industrial cuando los patrones nutricionales sufren otro gran cambio y con ello la transicin nutricia acelera su ritmo evolutivo. Para el autor hay 2 fenmenos clave en el tercer patrn: Junto con la revolucin industrial se combina la segunda revolucin agrcola que incorpora los avances tcnicos de la manufactura y dan pie a una modificacin sustancial en la dieta promedio, predominantemente rica en almidones y una creciente introduccin de alimentos bajos en grasa.

Los niveles de consumo de fibra mostraron entonces una tendencia distinta, decreciente; debido sobre todo a la diversificacin de los bienes agrcolas semi40

industrializados y al volumen creciente de flujos comerciales de productos alimenticios. Ello modific segn la tesis del autor- los patrones socio demogrfico y epidemiolgico de modo sustancial; ya que se da una reduccin considerable de las hambrunas, una reduccin paulatina de las tasas de mortalidad y un aumento sostenido de las expectativas de vida; as como de las tasas de fertilidad. Esta tercera etapa -en comparacin con sus dos precedentes- es peculiarmente sorprendente por la celeridad de los cambios, as como en el acortamiento de su ciclo de duracin ya que prcticamente inicia a mediados del XVIII y culmina con la segunda revolucin industrial al comienzo del siglo XX. De los tres ciclos mencionados previamente, ste es el de menor duracin.

Finalmente; es con el desarrollo de la segunda revolucin industrial que se inaugura el cuarto patrn de la transicin nutricia (etapa 4 del cuadro superior), y por supuesto, el de mayor relevancia dado su inusitado ritmo de consolidacin y el amplio alcance de sus efectos en trminos geogrficos, as como en la gran influencia que ha ejercido en el desencadenamiento de una mayor diversidad de enfermedades y con ello un fuerte impacto econmico en los sistemas de salud. Esta etapa se caracteriza predominantemente por el establecimiento y la difusin de una dieta basada en la ingesta creciente de grasas animales y de azcares; la masificacin de los alimentos procesados energo-intensivos (elevado contenido calrico) y una reduccin en el consumo de fibras. Los impactos de esta cuarta etapa estn acompaados de cambios sustanciales en los hbitos de trabajo y de ocio, caracterizados por un elevado grado de sedentarismo y por un exceso de ingesta calrica. Sobre esta cuarta fase de la transicin nutricia se realizaran comentarios detallados ms adelante, dado que las caractersticas de esta etapa se manifiestan de manera creciente, primero en las 41

sociedades desarrolladas, posteriormente en las sociedades no desarrolladas, dentro de las cuales esta figurando ya nuestro pas.

A modo de resumen; lo que podemos comentar sobre el fenmeno de la transicin nutricia es que su carcter histrico y la revisin de las diferentes etapas que ha tenido nos permite detectar en primer lugar, un acortamiento de los ciclos que conforman cada transicin nutricia que la humanidad ha enfrentado, en segundo lugar un mayor alcance poblacional de los efectos de cada ciclo, haciendo que en cada etapa una mayor proporcin de las sociedades en el mundo est sujeto a las fluctuaciones del ciclo y a sus efectos en trminos de patrones demogrficos, de morbilidad y de hbitos, y en tercer lugar en cada ciclo es perceptible una tendencia cada vez menos sana en los estilos de consumo y de vida. A pesar de que es posible detectar regiones o comunidades especificas que an no han experimentado cada una de estas etapas, no podemos negar que el fenmeno de la transicin nutricia en su cuarta etapa como tendencia global es real, dado que en las ltimas dos dcadas muchos pases en diferentes latitudes tienden a presentar las mismas problemticas en cuanto a los hbitos alimenticios y a los cambios en los patrones de mortalidad, morbilidad, y demogrficos. A partir de la identificacin de diferentes etapas en la transicin nutricia es evidente que ste no es un proceso que suele desencadenarse aisladamente, sino que se da de manera paralela a cambios en otros factores clave como cambios en los estilos de vida, en los rasgos que va tomando el crecimiento demogrfico, en los patrones de mortalidad as como con cambios en la esfera econmica. El aspecto que -de acuerdo a diversos estudios- s resulta peculiar e histricamente sin precedentes es que la transicin nutricia en los ltimos 20 aos tiene una gran celeridad y un alcance global nico de manera que se va conformando un fenmeno global en donde muchas ms 42

culturas experimentan una occidentalizacin de los estilos de consumo y de vida (Popkin, 2001) De acuerdo a diversos investigadores del tema, hay una hiptesis central que afirma que la transicin nutricia, en especial en su cuarta etapa; es uno de los determinantes ms fuertes que explican las altas tasas de prevalencia de obesidad en la actualidad. Incluso es el factor explicativo que cobra ms fuerza en comparacin con la hiptesis de que los factores genticos o metablicos tambin son causa de esta enfermedad. Si por transicin nutricia debemos entender al proceso de modificacin de la estructura de la dieta a una escala social; ste fenmeno cobra relevancia debido a que con la transicin nutricia suelen modificarse tanto la composicin del cuerpo como mortalidad de la poblacin; originando con ello i) Cambios en la composicin de la demanda de servicios de salud, ii) Cambios en los costos de salud y, iii) Cambios en las lneas prioritarias de los programas de salud pblica. los patrones de morbilidad y

As las cosas, quienes se han dedicado al estudio de la transicin nutricia y sus implicaciones, observan que en los ltimos 10-15 aos el rasgo caracterstico de la transicin nutricia es el de una reorientacin de la demanda hacia alimentos con mayores contenidos calricos, altos en grasas (lpidos) y en azucares y menos ricos en fibras, micronutrientes, tubrculos y carbohidratos (Popkin 1998, 2001), (Barra y Amigo 2006)

Ahora revisemos de manera ms detallada lo que arriba habamos dejado pendiente sobre la cuarta etapa del fenmeno de la transicin nutricia. Se comentaba de sta sobre la

43

complejidad en los cambios de los estilos de consumo alimenticio que buena parte de los pases enfrentan; los ms relevantes cambios a saber son los siguientes:

1. Cambios en la esfera econmica: Hablando de factores de ndole econmica, variables como los precios de alimentos, preferencias alimenticias, cambios en las elasticidades ingreso de la demanda alimentaria, cambios en la estructura del empleo, as como el progreso tecnolgico; son las que han colaborado a que la transicin se venga dando de manera rpida sociedades. En trminos de precios de los alimentos por ejemplo; Barra y Amigo (2006) realizan un estudio para Amrica latina en donde demuestra cmo es que en aos recientes los precios de los alimentos con elevado contenido calrico, son comparativamente ms bajos que los precios de alimentos ms sanos, de tal forma que detecta una relacin inversa entre contenido calrico del alimento y precio del mismo (A este fenmeno debemos de agregarle el hecho de que tpicamente el precio de los bienes con contenido calrico adecuado o bienes alimenticios sanos son los que tpicamente se encuentran ms sujetos a las fluctuaciones de los precios en los mercados agrcolas.) En este sentido la variable precio hace que se vayan abriendo mercado de manera ms rpida aquellos bienes alimenticios procesados denominados chatarra y en donde el consumidor no controla el contenido nutricional de los mismos; adems de que el bajo precio lo hace accesible al grueso de las sociedades -de manera particular, en economas en desarrollo donde gran parte de la poblacin es de bajos ingresos-. Otro trabajo interesante de esta misma vertiente, es el realizado por Crdova y Palencia (2004) quienes tratan de probar esta hiptesis del comportamiento de los precios 44 y extensiva en las

alimenticios por tipo de canasta y su posible influencia en el sesgo de preferencias hacia alimentos poco nutritivos y con elevado contenido calrico, para lo cual hacen un

seguimiento a lo largo de un periodo de aproximadamente 15 aos a los ndices inflacionarios de alimentos considerados como nutritivos tal es el caso de frutas, verduras, lcteos y carnes magras as como a aquellos alimentos con alto contenido de carbohidratos y grasas. De ambos ndices elaboran una razn de inflaciones y observan el comportamiento de esta razn a lo largo del tiempo, concluyendo que los precios relativos de los alimentos chatarra tienden a ser menores que los alimentos sanos a lo largo del periodo. Discutamos ahora el vnculo que tienen los niveles de ingreso con la creciente preferencia de los alimentos poco sanos. Popkin (2001) realiza a propsito de este vnculo- un estudio sobre elasticidades-ingreso para diversas canastas de alimentos en China entre 1989 y 1993 con la finalidad de tener una estimacin sobre las preferencias de las personas hacia cierto tipo de alimentos ante cambios en sus niveles de ingreso.

Sobre esta relacin, el autor detecta que i) en China creci la elasticidad ingreso de la demanda orientando las preferencias hacia alimentos con un elevado contenido en grasas ii) ste sesgo en la demanda de alimentos se manifest de modo generalizado en la muestra, ya que todos los deciles de ingreso experimentaron dicho aumento por la preferencia de este tipo de alimentos; aunque, iii) El aumento de la elasticidad ingreso se dio de manera mucho ms drstica en los deciles de ingreso ms bajos, revelando que las preferencias por este tipo de alimentos ricos en grasas fueron mayores en las familias mas pobres: Segn el estudio; en 1989 la elasticidad ingreso de la demanda arroj el dato de (eid = 0.05) para el estrato ms pobre y este valor fue decreciendo conforme se elevaron los estratos de 45

ingresos; hasta llegar al grupo poblacional ms rico en donde el dato de la elasticidad ingreso fue de (eid = 0.01) aproximadamente para el ao de 1989. El mismo dato cambi drsticamente para el ao de 1993; ya que para el caso de los estratos ms bajos de ingreso la elasticidad se increment a una (eid = 0.3) para el nivel ms bajo de ingresos y esta tendencia va decreciendo hasta llegar al estrato ms rico que prcticamente se mantuvo igual que en 1989 (eid = 0.01).

La relacin positiva entre ingreso y prevalencia de obesidad es detectada tambin en otro trabajo (Dearth Wesley, Wang y Popkin; 2008), donde sin recurrir a elasticidades ingreso de la demanda, se estudia tanto la prevaleca de desnutricin como de sobrepeso en nios y adultos en China, as como la relacin que el ingreso tiene con ambos problemas de salud. En cuanto a la prevalencia de sobrepeso y obesidad hay -para todos los niveles de ingreso- tasas de crecimiento positivas (a mayores deciles reportados, mas es al prevalencia de Sobrepeso y obesidad), pero las tasas ms grandes se dan precisamente en la poblacin de menores ingresos, siendo evidente esta brecha en la poblacin adulta. La poblacin infantil presenta esta misma tendencia, pero aqu detecta que las menores tasas de crecimiento se observan en los deciles mas pobres, mientras que las ms elevadas se hace presentes en lo deciles ms ricos.

Otro trabajo que analiza esta relacin entre niveles de ingreso y prevalencia de obesidad es el presentado por Monteiro et al. (2004) donde se trata de demostrar que -a diferencia de la obesidad de la dcada de los 70s localizada tpicamente en los segmentos ricos de la poblacin-, desde los 80s y hasta nuestros das la obesidad es un fenmeno que es cada vez ms asociado a contextos de pobreza y de naciones cuyos niveles de ingreso son bajos. Del 46

listado de 14 pases estudiados, se incorporan algunos de Amrica latina y el Caribe catalogados por el banco mundial como de medianos o bajos ingresos per cpita (Cuba, Chile, Brasil y Per) aunque lamentablemente no presenta datos para Mxico. En l se efecta una regresin en donde tiene como variable dependiente el Riesgo Relativo (RR)4 de padecimiento de obesidad (tomando como grupo base aquellos con nivel socioeconmico alto) y el PIB per cpita como explicativa. Los resultados los podemos resumir en los siguientes puntos: i) Todos los pases presentan RR positivo, lo que indica que las personas de bajo Nivel Socio Econmico (NSE) estn ms expuestas a la obesidad que las personas con elevado NSE. En cuanto al gnero y el comportamiento del RR concluyen que las mujeres tienen valores de riesgo relativo superiores a los valores de RR en el caso de hombres. ii) Conforme aumenta el ingreso per cpita, individuos de bajos niveles socioeconmicos tienden a perder su proteccin relativa contra la obesidad o bien a acentuar su exposicin relativa a la obesidad: El dato de RR tiende a crecer para el caso de hombres conforme aumenta el nivel de ingresos, pero el efecto de incrementos en el ingreso es menor que el de las mujeres

iii) A mayores niveles de ingreso per cpita, las mujeres con bajos niveles socioeconmicos estn ms expuestas a la condicin de obesidad, y el efecto de los incrementos en los niveles de ingresos son mayores que en el caso de los hombres,

La estimacin del Riesgo relativo (RR) mide el riesgo de presentar cierta enfermedad, en relacin a su exposicin. En trminos estadsticos es un cociente de probabilidades que revela cuantas veces es ms probable para un grupo muestral especfico presentar un atributo (xito), en relacin a un grupo base. Para informacin adicional sobre RR se recomienda (Sistrom & Garvan, 2004)

47

por ello podemos decir que en este estudio se verifica que dentro de los grupos de bajos ingresos, el grupo ms vulnerable al problema de obesidad es el de mujeres.

Finalmente comentamos que otra de las variables que tambin est involucrada dentro de los cambios en la esfera econmica es la del empleo y las caractersticas que asume el empleo; ya que condiciona los niveles de sedentarismo, influye en los aumentos o cadas en lo que identificamos como el desbalance energtico y -por tanto- influye en los factores de prevalencia de obesidad. A este respecto, se ha identificado en algunas investigaciones (Popkin; 1998, 2001) cmo es que el desencadenamiento de cambios en la composicin sectorial del empleo (especficamente menor creacin de trabajos tpicamente agrcolas a mayor creacin de trabajos en el sector industrial o de servicios) reducen el nivel de actividad fsica realizado en el ambiente de trabajo para ciertos sectores de la poblacin,

2. Cambios Socio-demogrficos El indicador ms recurrente en los estudios que analizan el fenmeno de la transicin nutricia es el grado de urbanizacin. Se ha hallado que existe una asociacin positiva entre residir en reas urbanas e incrementar la ingesta de alimentos con grandes contenidos de grasas y azcares. Para el caso de China -por ejemplo- se observa que a lo largo de la dcada de los 90s en regiones en donde se dieron procesos de urbanizacin intensos (es decir, cuando en 10 aos hay un cambio del 25% al 25% de la poblacin total y despus un 75% de la poblacin pasa a ser considerada como residente de reas urbanas en tan solo 10 aos) se manifestaron tambin aumentos en el consumo de grasas y azucares, (Un

incremento promedio en la dcada del 4% en la ingesta de energa basada en consumo de grasas y del 12% de la ingesta de energa basada en azcares. ) 48

Este mismo autor en otro estudio (Popkin, 1998), analiza tendencias generales de comportamiento de ingesta calrica a partir de una muestra representativa de diversos pases tanto desarrollados como en vas de desarrollo, llegando a la conclusin de que las preferencias hacia alimentos altamente calricos no solo estn vinculadas con el precio de los mismos, o con los niveles de ingreso; sino que hay un claro sesgo sobre lo que se ingiere en funcin del ambiente en donde se habita (zona urbana vs rural). Para demostrar sta hiptesis elabora un perfil de ingesta calrica a parir 6 tipos de demanda de caloras tanto para zonas rurales como para urbanas. Las demandas consideradas fueron: a) De grasas comestibles vegetales y animales-, b) De carbohidratos; c) De Endulzantes calricos y; d) De protenas vegetales y animales. En otro documento, Popkin y Larsen (2004), llegan a resultados similares al analizar cul es la influencia del grado de urbanizacin en la composicin de la dieta. Solo que aqu presentan dos datos que llaman la atencin. En primer lugar que las zonas urbanas de China, por ejemplo, muestran en promedio un mayor consumo de grasas en comparacin con las zonas rurales independientemente del nivel de ingreso; por ejemplo: para el estrato ms pobre en zonas urbanas la composicin de caloras consumidas proveniente

nicamente de grasas vegetales y animales representa el 18% de las caloras consumidas totales, por persona en promedio. Mientras que para areas rurales este mismo porcentaje apenas es del 12% aproximadamente.

El segundo dato que vale la pena comentar es que el consumo de caloras provenientes de endulzantes tpicos como el azcar y los procesados como la sacarina y los derivados de almidones, es mucho mayor en zonas urbanas que en zonas rurales: para el caso de las reas rurales el grupo poblacional mas pobre obtiene el 5% de las caloras totales de este tipo de 49

endulzantes, mientras que el estrato familiar urbano mas pobre; obtiene el 17% aproximadamente de este tipo de endulzantes; haciendo notorio el sesgo en los componentes calricos si se habla de una zona urbana. Esta situacin se hace presente tambin en pases latinoamericanos como Mxico y Chile, donde algunos estudios comentan que la urbanizacin tiende a incrementar el consumo de bienes con elevados contenidos calricos provenientes de grasas y a reducir el consumo de alimentos calricos provenientes de carbohidratos. De hecho, una de las explicaciones que los trabajos revisados de Barra, as como Popkin ofrecen al hecho de que exista una mayor disponibilidad de este tipo de alimentos en zonas urbanas en comparacin con las areas rurales, es que en las zonas urbanas existe una mejor red de transporte que permite el acceso inmediato y con canales de distribucin a un bajo costo a ciertos tipos de alimentos que no son comunes en areas rurales -como la comida procesada-. Asimismo otra explicacin comn hallada en los trabajos sobre la creciente preferencia de estos alimentos en zonas urbanas se debe a que tpicamente en zonas urbanas existe una valoracin del tiempo distinta y por ello la preparacin de alimentos en casa tiene un costo de oportunidad mucho mayor que en reas rurales.

3. Cambios en los hbitos y concepciones culturales en la sociedad.. Los procesos de modernizacin y cambio tecnolgico en la produccin, los cambios en los perfiles productivos hacia actividades relacionadas con el sector servicios y sus respectivas modificaciones en los mercados laborales, transforman sustancialmente la manera en cmo se emplea el tiempo. Y esto se manifiesta tanto en el espacio de trabajo como en las actividades de ocio y esparcimiento; ya que se requiere cada vez una menor cantidad de esfuerzo fsico: En el pasado; las actividades de ocio para nios y adultos 50

involucraban la realizacin de tareas ms activas; mientras que ahora incorporan actividades sedentarias como la televisin, Internet y los videojuegos; asimismo en lo que concierne al tiempo que la familia destina a la preparacin y almacenamiento de los alimentos, ste tiende a reducirse y para ello se recurre al consumo de alimentos procesados, en donde quienes los consumen no suelen tener el control de lo que se ingiere en trminos de energa y con ello la transicin nutricia apunta a consolidar hbitos de consumo en bienes alimentarios, as como hbitos recreativos o de ocio que potencian la prevalencia de obesidad.

Popkin (1998) por ejemplo, revisa cmo se comporta el nivel de actividad fsica que realizan las personas en dos contextos completamente distintos entre 1989-1993: Uno moderno e industrial (ciudad) vs. uno tradicional y ms apegado al campo (reas rurales), para el caso de diversas localidades chinas. All concluye que es en reas urbanas en donde la poblacin reporta niveles de actividad fsica catalogados como bajos y lo hace cada vez en mayor proporcin (en 1989 lo haca el 34.6 %, y en 1993 47% de la muestra revisada); mientras que en reas rurales una mayor proporcin de personas report niveles de actividad que se clasifican como de muy alto. (en 1989 un 52.8% y en 1993 un 70.9%)

Para el caso de pases latinoamericanos, lamentablemente la escasez de informacin sobre datos directos de niveles de actividad en la poblacin ocupada, y sobre el nivel de actividad fsica de la poblacin en general impide efectuar un estudio ms detallado sobre el impacto que tiene el sedentarismo y la inactividad fsica en la prevalencia de obesidad. Dada esta escasez en las estadsticas, algunos estudios realizan mediciones indirectas del 51

grado de sedentarismo en general y no slo el de tipo laboral mediante variables que revelen hbitos de consumo sedentarios. En Mxico; Barra y Amigo (2006) por ejemplo-, han empleado una medicin del sedentarismo mediante el acceso o posesin de ciertos artculos que podran revelar hbitos de consumo sedentarios o por lo menos bienes que ofrecen incentivos para reducir el nivel de actividad fsica promedio, tal es el caso de el automvil, la televisin y la computadora. El estudio realizado por el autor ofrece disponibilidad de estos 3 artculos y demuestra que hay un aumento notable de poblacin que los posee: La proporcin de la poblacin que posea un televisor en 1996 es del 20% y se eleva a 28% para 2003; segn los datos obtenidos de las encuestas nacionales de ingreso gasto respectivas; mientras que el uso de PCS es todava reducido; 4% en 1993 y 7% en 2003, pero con una tendencia a la alza.

1.4 La obesidad como problema de salud pblica y

como problema econmico:

Importancia del problema de la obesidad como objeto de estudio Por qu es relevante el tema de la obesidad? La justificacin bsica podemos analizarla desde dos lneas muy vinculadas entre s, por un lado, desde la visin puramente asociada a la salud, podemos notar que tiene implicaciones claras en los patrones de mortalidad y morbilidad de las sociedades que sufren ya el problema. Por otro lado, desde la perspectiva de la economa, esa enfermedad repercute en los costos en las sociedades reflejados en los sistemas de salud, en las firmas y del conjunto de los agentes econmicos va productividad y por supuesto en los costos que directamente absorbe las personas con el padecimiento de la obesidad y las morbilidades derivadas de la misma.

a. Implicaciones de la obesidad en los patrones de morbilidad y mortalidad. 52

Considerando la perspectiva de la salud, hay ya toda una discusin que ha venido sosteniendo con argumentos slidos la idea de que con el cambio en los patrones de consumo alimenticio, la poblacin se ha dirigido tambin a una situacin mrbida cualitativamente distinta a los previamente considerados como comunes. Dicha transicin corre a velocidades distintas y a la par de distintos fenmenos, segn la geografa y el nivel de desarrollo del pas al que hagamos referencia. Para el caso de los pases desarrollados, ha sido ubicada una tendencia que se caracteriza por pasar rpidamente de una situacin en donde cada vez tiene menor peso relativo la poblacin que presenta problemas de salud como el bajo peso y dficit de crecimiento problemticas asociadas a la desnutricin- as como una reduccin en la proporcin de la poblacin que padece enfermedades infecto contagiosas tpicas como las gastrointestinales, y las virales (con excepciones a esta tendencia como es el VIH-SIDA); a otro escenario en donde cada vez un porcentaje mayor de la poblacin padece sobrepeso y obesidad, acompaados evidentemente de enfermedades y nuevas patologas no transmisibles derivadas de la misma; como es el caso del cncer, las enfermedades cardiovasculares y diabetes, en ese sentido, podemos decir que una posible tendencia es la de la reduccin de morbilidades derivadas de desnutricin a las derivadas del exceso de masa corporal.

A este primer escenario de transicin mrbida tpicamente observado en sociedades con elevado crecimiento econmico, le podemos adicionar otro tipo de transicin mrbida cuya propagacin ha sido en sus inicios lenta pero posteriormente tan acelerada o incluso ms que en los pases desarrollados (Tolentino y Barquera,2005). sta se manifiesta en sociedades con bajos niveles de desarrollo econmico y en economas en transicin. Aqu; 53

la problemtica en salud pblica en los ltimos 20 aos ha sido ms compleja derivando en patrones de morbilidad duales es decir: Donde coexisten tanto factores de morbilidad viejos, como la desnutricin, el dficit de crecimiento, el bajo peso al nacer, y prevalencia de enfermedades transmisibles; con las llamadas nuevas epidemias que obedecen a la ingesta excesiva y de mala calidad de alimentos. En este sentido la obesidad es una de esas nuevas epidemias y sin duda que cobra especial peso debido a toda la cadena de enfermedades que estn muy correlacionadas con ella. Dentro de las Comorbilidades asociadas al sobrepeso y a la obesidad la OMS reconoce las siguientes como las ms recurrentes: (a) Enfermedades cardiovasculares (insuficiencias cardiacas e infartos). (b) Diabetes II (no insulino dependiente). (c) Hipertensin arterial (d) Ciertos tipos de cncer como el endometrial, de mama y de colon; uterino y de rin. (e) Desordenes msculo-esquelticos como la osteoartritis

Hay asimismo riesgos asociados al padecimiento de estas enfermedades ante la presencia de obesidad, de tal manera que este listado inicial se puede reagrupar por grado de riesgo debido a obesidad:

54

Cuadro I.7: Riesgos relativos de problemas en salud asociados con la obesidad Riesgo muy elevado (ndice Riesgo elevado (ndice de Riesgo moderado (ndice de de riesgo relativo mayor a 3) riesgo relativo entre 2 y 3) riesgo relativo de 1 y 2) -Diabetes Tipo 2. Enfermedades coronarias Cncer (colon seno y -Enfermedades de vescula Hipertensin endometrial ) -Dislipidemia secundaria : Osteoartritis (nivel rodilla) Anormalidades hormonales (Elevacin de lpidos en la Exceso de Acido rico y reproductivas sangre) Gota (Depsitos de sodio en Sndrome de ovario -Resistencia a la insulina articulaciones causando poliqustico: dismenorrea y -Dificultades respiratorias y artritis y en vas urinarias anormalidades en ovulacin. apnea del sueo (muerte causando piedras y fallas Infertilidad sbita por falta de renales ) Dolores en espalda baja respiracin) Defectos en formacin de feto Fuente: Colagiuri (2006). En cuanto a la solidez de la relacin entre el incremento en la masa corporal y el riesgo de padecimientos colaterales como los arriba mencionados as como con la presencia de mayores ndices de mortalidad, la Organizacin mundial de la salud (WHO, 2002), hace un recuento de diversos estudios al respecto, concluyendo que es sostenible -de acuerdo a la evidencia de los mismos- la relacin positiva entre obesidad y crecimiento en las tasa de mortalidad derivadas de los padecimientos sealados en la columna 1. De hecho, la mortalidad asociada a estas enfermedades tiende a ser ms elevada cuando los ndices de masa corporal se elevan si tomamos como punto de partida el grado de obesidad tipo 1; de tal suerte que hay una forma de j suavizada en la funcin que expresa la relacin entre tasa de mortalidad e ndice de masa corporal para diversos pases. En cuanto a la relacin positiva entre tasas de morbilidad y el crecimiento en el IMC, sta tiende a hacerse mas solida con ciertos tipos de morbilidades como el caso de la Diabetes II, Hipertensin, y enfermedades crnicas del Corazn.

55

Sin embargo, cuando se establece una relacin entre obesidad y transicin epidemiolgica, es importante reconocer que tambin hay un margen de error en cuanto a la estimacin del impacto que la obesidad puede tener en la salud, ya que en cada una de estas patologas pueden existir otras causantes, como lo son los factores genticos, o bien la presencia de complicaciones en el periodo gestacional (Colagiuri, 2006); sobre todo en el caso de las tipologas de cncer, y en las enfermedades del corazn y diabetes tipo II, y ello puede en algn momento sesgar las conclusiones sobre la relacin entre obesidad y tasas de morbilidad en este grupo especifico de enfermedades.

Por ello, con la finalidad de darle la justa dimensin a la obesidad en la gestacin de estas patologas, muchos autores se han encargado de elaborar mediciones de impacto especfico con el objetivo de estimar una fraccin especifica atribuible a la obesidad en cada uno de estos padecimientos; dichas mediciones tienen por objetivo eliminar el peso que pudieran tener otros factores y tener una idea ms clara de la relevancia que la obesidad tiene en la transicin epidemiolgica. Las conclusiones de cada uno de ellos apuntan a que una vez filtrando por diversos mtodos- los efectos atribuibles y exclusivos a la obesidad en este conjunto de enfermedades; son crecientes y por tanto es la obesidad un cada vez en mayor medida un detonante de las mismas.

En ese sentido, la relevancia de la obesidad como objeto de estudio reside en que es un padecimiento que nos permite explicar un conjunto de enfermedades, y tambin nos permite explicar la celeridad con la que la transicin epidemiolgica ha venido sucediendo. Solo citemos algunos ejemplos con objeto de fundamentar el vnculo entre la obesidad y algunas de las llamadas nuevas epidemias: 56

1) Para el caso de Inglaterra, por ejemplo, se ha recurrido al indicador de fraccin atribuible5 (FA) -o fraccin etiolgica- especifica de la obesidad en el nmero de muertes por enfermedades al corazn en 2002. En el diagnostico presentado por el comit de salud en este pas, se concluyo que dicha fraccin es del 5% en hombres y 6% en mujeres (House of commons, UK Health Committee, 2004 p. 17), asimismo cuando se estudia la incidencia de diabetes tipo 2 en la poblacin de este pas se percibe que el riesgo de padecer diabetes-2 en poblacin que no es catalogada como obesa (IMC de 28) se multiplica por 18 cuando se transita a un IMC catalogado de obesidad. El mismo trabajo concluye que para el caso de Estados Unidos, se detecto que cuando el rango de ndice de masa corporal se eleva de 22 a 35, es decir de una situacin normal a un grado 2 de obesidad, se multiplica por 92 enteros el riesgo de padecer diabetes tipo 2.

2) Otro tipo de estudios han recurrido a estimar el Riesgo relativo (RR) de padecimiento enfermedades para aislar el efecto que la obesidad tiene. Por ejemplo para el caso de Australia (Colagiuri, 2006) este indicador revela que personas que presentan sobrepeso y que presentan obesidad son 1.8 y 3.2 veces respectivamente- ms propensas a padecer diabetes tipo 2; y las otras 2 enfermedades que ms se asocian con la obesidad en dicho pas en personas menores de 65 aos segn el mismo indicador son: a) hipertensin, cuyo RR en personas con sobrepeso es de 1.4, de los ms elevados para el conjunto de enfermedades asociadas con obesidad y en personas con obesidad es de 1.35; y b) Osteoartritis cuyo RR es de 1.35 en caso de sobrepeso y de 2.4 en caso de obesidad

Es la proporcin de la enfermedad (diabetes-II, por ejemplo) en la poblacin especifica que se eliminara si no existiera la exposicin a cierto factor de riesgo (obesidad, por ejemplo)

57

3) Con el mismo fin de los trabajos previamente expuestos, en Espaa se ha realizado recientemente (Costa y Gil, 2005) una estimacin de la relacin especifica entre obesidad y riesgos para enfermedades que representan las de mayor peso en las causas de muerte y adems cul es la influencia de la obesidad en estas causas de morbilidad. En dicho trabajo se han resaltado las implicaciones de omitir la presencia de variables latentes en el sesgo de las estimaciones y por tanto en los riesgos de concluir relaciones equivocadas de condicionalidad entre obesidad y enfermedades colaterales, para ello han recurrido a la revisin de un panel de datos, aplicando un modelo probit y las principales conclusiones apuntan a que cuando se analiza el IMC como indicador de obesidad, incrementos incluso considerados como leves (aumentos de estado normal a sobrepeso) afecta positivamente a enfermedades como hipertensin, enfermedades del corazn y diabetes. Adems, en el trabajo se logran obtener indicadores de elasticidad de la obesidad para cada uno de los padecimientos analizados; siendo las ms altas para el caso de diabetes (0.67) y enfermedades del corazn (.2431).

b. Relevancia de la obesidad en los sistemas de salud y en la economa: Enfoques para medir los costos econmicos de la obesidad. Debido a las implicaciones atribuibles de la obesidad en la salud, saltan a la vista diversos aspectos de ndole econmica, como lo son la cuestin de los costos que este padecimiento genera en las instituciones que ofrecen servicios de salud y en los agentes privados. Debido a la alta prevalencia de obesidad: Cmo se ve afectado el gasto pblico en servicios de salud? Cul es la influencia de este problema en la poltica de salud pblica de toda sociedad? Temas como el costo de oportunidad derivado de la reasignacin (o no reasignacin) de recursos a la prevencin y reduccin de los casos de obesidad se vuelven 58

cada vez ms importantes en la medida en que el porcentaje de miembros de una sociedad que padecen esta enfermedad crece.

En el estudio de Sanz-de-Galdeano (2007) -por ejemplo- se realiza una estimacin de la relacin entre la obesidad y su influencia en la demanda de servicios de salud para cuantificar el impacto que tiene sta en los costos del sistema de salud en varios pases de Europa y logra demostrar que la obesidad tiene efectos positivos en el crecimiento de la demanda de servicios de salud, especialmente en la demanda de mdicos generales. Mediante un modelo binomial negativo con efectos aleatorios logra estimar los efectos parciales de la obesidad y determina que en promedio la obesidad eleva la demanda de servicios de salud entre el 5% y el 7%.

Los efectos de la obesidad, sin embargo van ms all de los gastos realizados en los sistemas de salud para su tratamiento y prevencin, as como para el tratamiento de las comorbilidades que le acompaan, tambin se manifiestan en la productividad total de la economa y consecuentemente en los salarios. En la esfera de los mercados de trabajo por ejemplo- podemos hallar investigaciones que analizan cmo el padecimiento genera una diferenciacin salarial en detrimento de quienes son obesos; sobre todo cuando existen esquemas de aseguramiento financiados por el empleador (Bhattacharya y Bundorf, 2005). Estos autores demuestran que cuando el empleador cuenta con trabajadores obesos, los costos de la empresa en salud son mayores que con un trabajador en buena forma, debido a que el factor de riesgo en salud es ms grande en el obeso; y para enfrentar este costo, las empresas compensan sus niveles de gasto en salud mediante salarios ms bajos. De igual

59

manera se concluye que en otro tipo de esquemas de aseguramiento donde el empleador no participa, dicha diferenciacin salarial no est presente.

En otros casos (Cawley, Danziger, 2004), la diferenciacin salarial entre personas obesas y no obesas es explicada desde el punto de vista de la productividad laboral de acuerdo trabajador tipo segn su ndice de masa corporal y en ese sentido la obesidad tiende a ser una potencial barrera para el logro del bienestar, medida exclusivamente como nivel salarial alcanzado y por tanto como mecanismo que impide el acceso a mejores ingresos. Esta relacin ha sido trabajada para Estados Unidos y particularmente revisando el mercado laboral femenino. En el trabajo de Cawley se ha considerado un grupo de mujeres que oscilan peridicamente entre el desempleo y un empleo formal, y por tanto entre la percepcin de ingresos mediante el seguro de desempleo, cuando no halla trabajo y el ingreso salarial formal que reciben al obtener un empleo. Para ello elaboraron diversos modelos semilogaritmicos y logit considerando variables como el peso, IMC, horas

laboradas a la semana, e ingresos salariales. En dicha investigacin se ha recurrido a una base de datos longitudinal de madres solteras blancas y afroamericanas, con el fin de detectar cuales que variables son las que hacen ms difcil conseguir un empleo estable y por tanto, mejores ingresos salariales entre ellas est la condicin de obesidad. Con lo cual pueden estimar en qu medida la obesidad facilita o dificulta salto de los sistemas de seguros de desempleo a la obtencin de un empleo y que sea estable.

La particularidad del estudio radica en que enfatiza el papel que juega el grado de obesidad (medido por el peso corporal y el ndice de masa corporal ) en tres resultados muy vinculados a la productividad: niveles salariales, meses trabajados entre el periodo de las 60

encuestas y horas trabajadas promedio a la semana; asimismo estima la influencia de la obesidad en las Probabilidades de hallar un empleo; y en las Probabilidades de hallar un empleo de tiempo completo; arrojando datos muy interesantes como el hecho de que -para el caso de las mujeres blancas- un incremento del 10% del peso corporal implica una reduccin del 10% los ingresos salariales en el ltimo mes previo a la encuesta; asimismo reduce un 5% los meses trabajados en el periodo de las entrevistas y tambin reduce un 5.4% las horas trabajadas. Los datos de este estudio no resultaron significativos para el caso de mujeres afroamericanas lo cual lleva a pensar que en los grupos afroamericanos la obesidad no es el principal factor de discriminacin salarial en los mercados laborales

Otro tipo de costos relacionados a la productividad de la firma que pueden ser atribuibles a la condicin de obesidad, son medidos en trabajos que estudian la relacin entre la obesidad y los ndices de ausentismo laboral, (Sanz-de-Galdeano, 2007), donde se revisan datos del panel de la European Community Household y se revela que para algunos pases como Espaa, Portugal, Finlandia y Dinamarca si hay una relacin positiva y significativa entre las tasas de ausentismo y obesidad; sobre todo para el caso de las mujeres. Realizan una estimacin de los efectos parciales de la obesidad en el abstencionismo y en Portugal por ejemplo se considera que para el caso de las mujeres, el ser obeso incrementa los episodios de ausencia hasta en un 78% mientras que en Espaa en un 74%, teniendo esos dos pases mercados laborales con rigurosos marcos legales en cuanto a empleo.

61

Hasta aqu se ha intentado ofrecer una aproximacin al fenmeno de la obesidad, reconociendo que sta posee condicionantes genticos, deficiencias en el metabolismo, problemas glandulares, y toda una serie de variables asociadas al genotipo de quien la padece. No obstante se destaca tambin que stos factores no son los nicos a considerar para tratar de explicar la creciente incidencia de obesidad a los largo de las ltimas 2 dcadas (tanto en nuestro pas como a nivel mundial); de hecho desde diversas disciplinas como la Economa , la Sociologa, la Psicologa e incluso la Antropologa, se han desarrollado otras teoras que pretenden explicar el carcter epidmico de la obesidad considerando factores como la mayor produccin y disponibilidad de alimentos energointensivos, el predominio de hbitos de consumo no sanos, los cambios en las caractersticas del empleo, la incidencia de los precios en las preferencias alimenticias, el efecto del cambio tecnolgico en los niveles de actividad fsica, tiempos de preparacin y calidad de la ingesta de alimentos; as como el efecto de los cambios en las concepciones culturales sobre el ocio-trabajo y la forma en cmo destinar el uso de nuestro tiempo. Estas otras disciplinas tambin ofrecen parte de la respuesta a la pregunta Porqu nos convertimos en sociedades obesas?. Desde la Perspectiva de la Economa de la salud que consideraremos en esta investigacin-, se retomarn estos otros factores con el fin de ofrecer un anlisis sobre cules son los condicionantes econmicos y sociodemograficos de la creciente incidencia de sobrepeso y obesidad. La intencin no es trivial dado lo expuesto en trminos de los impactos que ejerce el contar con sociedades obesas sobre la estructura de costos en salud pblica y en los costos econmicos que se generan en el agregado y como se ver en la siguiente seccin- la intencin cobra mayor relevancia dado el comportamiento que se observa sobre la obesidad en nuestro pas y en la regin bsica de estudio, misma que se detallar en el captulo 3. 62

El captulo siguiente ofrece un panorama sobre lo que desde la Economa se ha discutido en materia de obesidad y sus determinantes con ello se afianza para esta investigacin un marco terico adecuado que nos permita posteriormente plantear los modelos economtricos a utilizar en la seccin emprica de esta tesis. Asimismo se realiza un diagnstico sobre el problema de la obesidad en Mxico.

63