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DOLOR TORCICO

Autores
Juan Antonio Rivero Guerrero Adjunto Urgencias. Hospital Clnico-Universitario de Mlaga Manuel J. Ruiz Ruiz Mdico Interno Residente de Cardiologa. Hospital Clnico-Universitario de Mlaga.

DOLOR TORCICO

I. II. III. IV.

INTRODUCCIN CONCEPTO CAUSAS MANEJO DEL DOLOR TORCICO Anamnesis. Perfiles Exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento. Destino

I.

INTRODUCCIN Una de las funciones principales del mdico es aliviar el sufrimiento, por lo tanto es

esencial comprender el dolor para poder conseguir dicha meta; tambin es funcin del mdico hacer un diagnostico etiolgico lo antes posible, para llevar a cabo un tratamiento precoz, lo que redundar en beneficio de los enfermos. El dolor es una seal de alarma del dao corporal y en ocasiones, cuando este se produce, generalmente ya no se percibe dolor. En cuanto a lo que se refiere a Dolor Torcico, el manejo de un paciente con este tipo de dolor, requiere una evaluacin de la severidad, localizacin y caractersticas peculiares de dicho dolor. Muy pocos sntomas suponen una urgencia tan obligatoria como lo es el dolor torcico. Tanto el mdico como el paciente saben que la isquemia miocrdica puede ser causa de muerte sbita, pudiendo generar ansiedad en ambos. La importancia y dificultad en la valoracin del dolor torcico radica en la multitud de causas posibles y en el diferente pronstico segn la patologa subyacente. Al problema diagnstico inherente a un sndrome esencialmente clnico, se aade la dificultad de etiquetar el dolor en poco tiempo (ayudados slo por la clnica, una Rx de trax y un ECG), dada la importancia de iniciar con prontitud el tratamiento ms adecuado en los pacientes con patologa potencialmente letal. Aunque el dolor o la molestia precordial constituye una de las manifestaciones principales de cardiopata, es muy importante recordar que puede originarse no slo en el corazn, sino tambin en: estructuras cardiacas intratorcicas como la aorta, la arteria pulmonar, rbol broncopulmonar, pleura, mediastino, esfago y diafragma; tejidos del cuello o la pared torcica, incluidos piel, msculos torcicos, regin cervicodorsal, uniones costocondrales, mamas, nervios sensoriales o mdula espinal duodeno, pncreas o vescula biliar; y rganos abdominales como estmago, adems de dolor artificial o funcional. A nivel

fisiolgico es importante conocer que muchas de las terminaciones nerviosas en las que se origina el dolor, son mltiples y, a veces, el mismo segmento espinal recibe del corazn, pleura, estmago y otros, sin poder dilucidar una correspondencia directa. El Dolor Torcico Agudo ( DTA ), es una de las quejas ms frecuentes por las que un paciente solicita atencin mdica. Es importante el manejo adecuado de dicha situacin, ya que un diagnstico errneo, por ejemplo, de cardiopata isqumica puede suponer para el paciente unas limitaciones fsicas y psquicas que pueden tardar tiempo en ser superadas. Por el contrario no hacer un buen diagnstico puede poner en grave riesgo la vida del enfermo. De
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base, debemos saber que existe poca relacin entre la gravedad y el tiempo de duracin o la intensidad del dolor. Algunas veces es posible la coexistencia de dos causas de dolor torcico de forma simultnea. Lo ms importante a la hora de valorarlo es el conocer y despistar a los pacientes cuya vida pueda estar en peligro y, estos son los que sufran dolor torcico a causa de un infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar o una diseccin artica. Es imperativo que todos los mdicos con probabilidad de encontrarse enfermos con dolor torcico conozcan una adecuada estratificacin del riesgo y su tratamiento. Para que se tenga una idea de la importancia de esta queja, en estudios realizados por el Colegio Americano de Cardiologa cada ao se hospitalizan aproximadamente 3 millones de personas para evaluacin de dolor torcico, el 5% de todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias refiere dolor torcico; del 2 al 8% de los enfermos con infarto agudo de miocardio es dado de alta sin diagnosticar, presentando estos pacientes el doble de riesgo, en cuanto a morbimortalidad se refiere, que los ingresados y tratados correctamente. Por otra parte, entre el 40 y el 60% de los enfermos que ingresan en el hospital no presenta cardiopata isqumica, con la consiguiente prdida de tiempo y dinero que ello supone. Pensamos que la valoracin del paciente con dolor torcico debe incluir tres consideraciones importantes: a) un adecuado enfoque clnico, b) una estratificacin del riesgo efectiva, y c) la puesta en marcha de protocolos sistemticos. La evaluacin del dolor torcico debe incluir la capacidad de detectar todo el espectro de los sndromes coronarios agudos, debe basarse en una comprensin profunda de la fisiopatologa y de la estratificacin precoz del riesgo, y debe ser dirigida con objetivos diagnsticos y teraputicos especficos. Por lo tanto desde el punto de vista prctico, la valoracin del paciente con DTA debe ir encaminada al despistaje de procesos que pongan en riesgo la vida del paciente, lo que se puede realizar en la mayora de los casos con una buena Historia Clnica y Exploracin Fsica. La jerarqua diagnstica debe ser en primer lugar confirmar IAM y posteriormente angina inestable; una vez que se han excluido ambos, puede desplazarse nuestra atencin a detectar otras causas cardiacas de los sntomas. En los enfermos sin origen cardiaco evidente del dolor torcico, debe continuarse con la identificacin de las causas no cardiacas potencialmente letales, y posteriormente el resto de causas menos graves. II. CONCEPTO El dolor torcico agudo ( DTA ) puede definirse como toda sensacin de dolor comprendida entre el diafragma y la base del cuello, de reciente instauracin y que requiere
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por parte del mdico de un diagnstico precoz y certero, ante la posibilidad de que se derive un tratamiento mdico-quirrgico urgente. Por otra parte hay que tener tambin en consideracin de forma muy importante el estado hemodinmico del paciente. Este puede estar comprometido por la propia etiologa del DTA y sus complicaciones, o tambin porque pueda descompensar una patologa propia del enfermo. Los signos de inestabilidad hemodinmica son: hipotensin, bajo gasto cardaco, sncope, insuficiencia cardiaca y angina. III. PRINCIPALES CAUSAS DE DOLOR TORACICO Cuando vemos a pacientes aquejados de dolor torcico en urgencias, con frecuencia es difcil diferenciar las causas isqumicas de las no isqumicas. Esto se debe al hecho de que la mayora de los pacientes inicialmente considerados por posible isquemia cardiaca son posteriormente dados de alta con diagnsticos no cardiacos. El solapamiento frecuente de sntomas da lugar a una estrategia diagnstica inicial que asume que el dolor guarda relacin con el corazn a menos que haya otras causas evidentes. Es importante considerar las numerosas causas diversas de dolor torcico para evitar diagnosticar de forma incorrecta otros orgenes potencialmente letales, como la diseccin artica o el embolismo pulmonar y para guiar el tratamiento ulterior en pacientes con enfermedades ms frecuentes y menos graves. Como hemos dicho, hay mltiples causas que pueden provocar Dolor Torcico Agudo, por lo que hace muy difcil su valoracin. Lo verdaderamente importante es que, aunque no se llegue a un diagnstico en un principio, hay que excluir las causas que supongan un riesgo vital para la vida en un corto plazo. Esto es posible en la mayor parte de los casos, con una buena Historia Clnica y una adecuada Exploracin Fsica. Se detallan ahora algunas de las causas ms importantes cuales son: III.1 Cardiovasculares Isqumicas: Infarto Agudo de Miocardio. Angina. Valvulopata Mitral y Artica. Taquiarritmias y Bradiarritmias. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopata hipertensiva. Hipertensin Pulmonar. Anemia grave. III.2 Cardiovasculares No Isqumicas: Pericarditis, Aneurisma Disecante de Aorta, estenosis artica, prolapso de la vlvula mitral, miocardiopata hipertrfica.

III.3

Pleuropulmonar: Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ). Traqueobronquitis Aguda. Neumotrax. Pleuritis y Pleurodinia. Neumona.

III.4

Digestivas: Espasmo esofgico. Rotura de esfago. Reflujo Esofgico. Ulcus gastroduodenal. Distensin gstrica.

III.5

Neuromusculares: Herpes Zoster. Costo condritis ( Sndrome De Tietze ). Distensiones musculares. Cervicoartrosis. Sndrome del Hombro doloroso.

III.6

Emocionales: Reumatismo psicgeno. Dolor torcico Agudo idioptico. Ansiedad. Depresin. Sndrome de Da Costa dolor de mama izquierda.

III.7

Dolor Torcico Agudo de causa desconocida.

De todas las causas que se han expuesto hasta ahora de Dolor Torcico hay que tener en cuenta que algunas son ms graves y que el riesgo de atentar contra la vida de la persona puede ser muy elevado. Por lo tanto de las causas que se han mencionado las que ponen potencialmente en peligro la vida del paciente, son : - Isquemia miocrdica - TEP - Aneurisma disecante de aorta - Rotura esofgica - Neumotrax agudo - Pericarditis aguda con derrame pericrdico severo Son causas de dolor torcico menos graves: - Dolores osteoarticulares - Derrame pleural - Enfisema mediastnico
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- Trastornos esofgicos - Dolores abdominales referidos - Traqueobronquitis o neumonas - Patologa mamaria - Neuropatas intercostales

IV.

MANEJO DEL DOLOR TORACICO El manejo del DTA, se basa en tres pilares fundamentales: IV.1 Historia Clnica A/ Antecedentes B/ Perfiles IV.2 IV.3 Exploracin Fsica Pruebas Complementarias

PILARES

HISTORIA CLINICA

PERFILES

ANTECEDENTES

PERSONALES

FAMILIARES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG RX TORAX EXPLORACION FISICA ANALITICA

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MANEJO DEL DOLOR TORACICO (CONT.) Como se ha visto en el grfico anterior, se basa en los datos recogidos en la anamnesis, es decir, antecedentes personales y familiares, enfermedad actual y la exploracin fsica. As mismo es conveniente seguir una buena sistemtica de aproximacin al dolor torcico, preguntando por la caractersticas de dicho dolor: Localizacin, irradiacin, calidad, inicio y evolucin, intensidad, duracin, relacin con respiracin y movimientos, factores desencadenantes y agravantes, factores que lo alivian, sntomas acompaantes. .

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

PERFILES

ISQUMICO PLEURTICO PERICARDTICO DISECCIN AORTICA ESOFGICO TEP OSTEOMUSCULAR PSICGENO

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Se recogen ahora los distintos perfiles clnicos tpicos de los diferentes dolores torcicos PERFIL ISQUMICO CORONARIO Uno de los principales problemas de la evaluacin precoz del paciente con dolor de origen coronario es que en muchos casos an no se ha establecido el diagnstico de arteriopata coronaria. Por ello el mdico debe responder a dos cuestiones decisivas para decidir la estrategia de actuacin. Estos interrogantes son: estn los sntomas del paciente causados por una arteriopata coronaria activa? (diagnstico); y, qu probabilidad existe de que la sintomatologa del paciente suponga un proceso de alto riesgo que lo pueda llevar a la muerte o al infarto de miocardio? (pronstico). El clnico debe hacer una serie de preguntas encaminadas a averiguar si el dolor torcico puede representar isquemia cardiaca. Los cinco factores principales de la historia inicial y de la exploracin fsica tiles para el diagnstico de arteriopata coronaria son, por orden de importancia, la breve descripcin del dolor por parte del mdico, los antecedentes personales de cardiopata isqumica y el ECG, el sexo, la edad y el nmero de factores de riesgo (diabetes, tabaco, hipercolesterolemia, hipertensin). El dolor del infarto agudo de miocardio tiene con frecuencia un carcter de opresin o de compresin y se siente en la regin subesternal, a nivel centrotorcico ms que (con sorpresa del paciente) sobre el corazn mismo, es decir, a la izquierda. A menudo puede comenzar en la cara cubital del brazo izquierdo o en la mandbula, o irradiar desde el trax a cualquiera de estas localizaciones. La mayora de los pacientes tienen antecedentes de molestias torcicas similares de presentacin transitoria horas a das antes de que el dolor se vuelva ms intenso. Muchos pacientes subrayan que su molestia no puede considerarse como dolor sino ms bien como presin, peso, constriccin o compresin. Cuando se interrogue al paciente puede ser mejor preguntar por una sensacin de malestar ms que por dolor. La sensacin en el cuello puede ser descrita como asfixiante (ahogo), que es lo que significa angina en latn. El hecho de que el paciente apriete el puo frente al trax al describir la sensacin (signo de Levine) es muy sugestivo de isquemia miocrdica. Hay cierta relacin entre la ubicacin del dolor y el sitio de la oclusin arterial aguda; los pacientes con cardiopata isqumica que aquejan dolor retroesternal o precordial del lado izquierdo, con irradiacin al brazo izquierdo, suelen tener cardiopata que afecta la coronaria izquierda, mientras que los enfermos con dolor epigstrico que se irradia al cuello o a la mandbula suelen no tener enfermedad de la coronaria
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descendente anterior izquierda. Si el paciente seala directamente el sitio de la molestia, y ese sitio es menor de 3 cm de dimetro no suele tratarse de isquemia coronaria, pues sta, como cualquier otro sntoma originado en estructuras ms profundas, tiende a ser difusa y elude una localizacin precisa. Las molestias torcicas secundarias a un infarto de miocardio se asocian a menudo con diaforesis, muchos enfermos describen claramente el inicio como sudor fro. A veces desarrollan un sudor intenso cuando el infarto se acompaa de edema pulmonar. Los infartos de miocardio inferiores se acompaan de sntomas gastrointestinales y meteorismo abdominal, nauseas y vmitos con cierta frecuencia. El sncope o presncope en el marco de un infarto debe ser clasificado segn su relacin postural, rapidez de inicio y asociacin con palpitaciones. Un elevado ndice clnico de sospecha est siempre justificado en las personas de edad avanzada, que presentan por lo general alteraciones atpicas, con disnea, confusin o sncope, antes que dolor torcico como sntoma inicial. Es til establecer si hay sntomas o complicaciones producidos por aterosclerosis de otros lechos vasculares, por ejemplo claudicacin intermitente, episodios de isquemia transitoria o enfermedad cerebrovascular. Cuando se sospecha dolor de origen coronario, la presencia de alguna de estas manifestaciones de aterosclerosis extracardiaca sugiere el diagnstico de isquemia miocrdica. La presencia de dolor torcico no es por s sola un buen factor predictivo para el diagnstico. El proyecto de seleccin e intervencin en el infarto de miocardio (MITI, en ingls) utiliz a 522 pacientes con dolor torcico para una posible administracin prehospitalaria de terapia tromboltica por auxiliares mdicos. El infarto agudo no fue diagnosticado ms que en una quinta parte de los pacientes con dolor torcico inicial de probable origen cardiaco. El denominado estudio multicntrico de dolor torcico revis los aspectos caractersticos del dolor torcico como factor de prediccin de infarto en 596 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias. Encontraron que el dolor torcico descrito como presin o quemadura se asociaba ms frecuentemente con un infarto, mientras que un dolor posicional, pleurtico o que se reproduca a la palpacin pocas veces se observaba en pacientes coronarios. Es interesante destacar que hasta el 25% de los infartos de miocardio se detectaron slo por la aparicin de ondas Q patolgicas en un ECG obtenido como parte de una evaluacin sin relacin con el caso. Paciente ms jvenes, la inexperiencia del mdico y las presentaciones atpicas son ms frecuentes en pacientes con IAM sin diagnosticar. La angina tpica la describen caractersticamente los pacientes como un profundo malestar mal localizado en el pecho o en el brazo. Se asocia a ejercicio fsico o a estrs emocional y se
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alivia de inmediato por medio de reposo y administracin de nitroglicerina sublingual. Cuando un ejercicio de determinada intensidad provoca el dolor la denominamos angina estable. La asociacin predecible entre ejercicio y angina es uno de los rasgos ms caractersticos de la historia que sugiere que el dolor torcico se debe a un angor. Puede empeorar cuando hace fro o despus de comer. El umbral de angina es ms bajo por la maana que a cualquier otra hora, por lo que el paciente muchas veces observa que las actividades que desencadenan angina en la maana dejan de producirla ms tarde. En la angina inestable los episodios pueden ser ms intensos, ocurren durante un periodo de tiempo ms largo y pueden suceder en reposo, sin relacin con ejercicio o estrs. Segn Califf un paciente de ms de 35 aos de edad con sntomas de malestar (ardor, dolor, presin) en el trax, brazos, mandbula o cuello y sin otro diagnstico evidente, debe considerarse que presenta cardiopata isqumica, mientras no se demuestre lo contrario. El error ms comn del mdico es no obtener una historia exacta, ya que los pacientes creen que los sntomas cardiacos agudos son dolorosos y tienen dificultad para describir la sensacin de malestar. Algunos pacientes pueden no tener malestar en el trax y s en cuello, mandbula, odos o brazos. Si se desencadenan con ejercicio o estrs y se alivian con nitroglicerina estos sntomas deben considerarse como equivalentes de angina. Otra presentacin difcil de evaluar es la del paciente que no tiene malestar torcico ni equivalente. La ms frecuente es la disnea aislada, inexplicada, de nuevo comienzo o empeoramiento con el ejercicio. Otras formas de presentacin atpica son las naseas y vmitos y la diaforesis. Las presentaciones atpicas son ms frecuentes en ancianos. Las caractersticas fisiopatolgicas subyacentes al IAM y a la angina inestable son a todas luces la misma, por lo que el no ser capaz de identificar adecuadamente a pacientes de alto riesgo y de intervenir de forma precoz representa una elevada probabilidad de que la angina inestable progrese a un IAM. Una vez evaluada la sintomatologa del paciente, el mdico debe clasificar al mismo en una de estas 4 categoras: dolor coronario definitivo, dolor coronario probable, dolor con baja probabilidad para cardiopata isqumica y dolor no coronario. Las caractersticas ms importantes que nos van a hacer pensar en un origen no coronario del dolor son: Dolor torcico pleurtico, dolor lancinante o agudo causado por movimientos respiratorios. Localizacin fundamental o nica del malestar en la regin abdominal media o inferior. Dolor sealado con un dedo. Dolor reproducido por movimiento o palpacin de la pared torcica o de los brazos. Dolor continuo que dura das.
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Dolor de segundos de duracin. Dolor irradiado a las extremidades inferiores. Hay que advertir que, a pesar de la presencia de estos sntomas tan atpicos, no puede excluirse completamente la posibilidad de cardiopata isqumica. En el Multicenter Chest Pain Study, se diagnostic isquemia aguda en el 13% de los pacientes que presentaron alguna caracterstica pleurtica en su dolor, y, el 7% de pacientes cuyo dolor se reprodujo completamente por palpacin se diagnosticaron por ltimo de cardiopata isqumica aguda. Si el paciente tiene antecedentes de IAM anterior, o bien el ECG basal presenta ondas Q patolgicas, o antecedentes de reanimacin de muerte cardiaca sbita, la probabilidad de coronariopata severa es muy elevada. En cuanto a la edad, los pacientes ancianos tienen ms probabilidad de arteriopata coronaria que los jvenes, y en cuanto al sexo, los hombres ms que las mujeres. Las mujeres que no han sufrido menopausia prematura se retrasan generalmente 10 aos respecto de los hombres. Los factores de riesgo cardiovascular son medianamente predictores de la probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes asintomticos y sintomticos estables. La diabetes mellitus es el factor de riesgo estrechamente correlacionado con cardiopata coronaria, pero tambin son importantes el consumo de tabaco, la hipercolesterolemia y la hipertensin. Una historia de cardiopata coronaria prematura (edad menor de 55 aos) en un progenitor o hermano es otro factor de riesgo a tener en cuenta. Los antecedentes familiares pueden significar una predisposicin gentica a contraer arteriopata coronaria o reflejar el resultado final de un ambiente o estilo de vida compartidos, o ambas cosas. En los enfermos con cardiopata isqumica aguda que consultan en Urgencias, se ha comprobado que la presencia de factores de riesgo es slo dbilmente predictiva de la probabilidad de isquemia aguda. En los hombres, la diabetes y los antecedentes familiares han sido los factores ms consistentes en un estudio, seguidos por los antecedentes de consumo de tabaco. En las mujeres, ningn factor de riesgo ha resultado ser indicio significativo de isquemia aguda, posiblemente debido a una insuficiente significacin estadstica. El punto clave radica en el hecho de que los factores de riesgo tradicionales son mucho menos importantes en los pacientes que presentan sospecha de isquemia aguda que los sntomas y los hallazgos electrocardiogrficos. Los datos de los factores de riesgo adquieren importancia despus, en el curso clnico, constituyendo la base para instituir teraputica habitual o prescribir una modificacin del estilo de vida.

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CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES DEL DOLOR TORACICO DE ORIGEN CORONARIO: Generalmente retroesternal, tambin en precordio. Irradiacin variable, aunque es ms frecuente a cara anterior del trax, miembros superiores, regin interescapular. Opresivo. Agudo. Como disconfort, quemazn. Es de evolucin progresiva. La duracin es variable, normalmente desde 1 a 10 minutos en la angina hasta los ms de 30 minutos del Infarto Agudo de Miocardio. Se acompaa de sntomas vegetativos, en la mayora de los casos. Como factores desencadenantes se observan todos los que aumenten el consumo de oxgeno. El dolor puede ceder con el reposo y con la toma de nitritos sublinguales. Es importante tener en cuenta que en el paciente geritrico el evento coronario agudo cursa en ocasiones sin dolor. Tambin hay que mencionar que conforme va aumentando la edad, la patologa isqumica coronaria, se va igualando en hombres y en mujeres. NO es la causa ms frecuente.

PERFIL PERICARDITICO De localizacin ms frecuente precordial y retroesternal. Puede tener caractersticas parecidas al isqumico. Dolor sincrnico con los latidos cardacos. Mejora inclinndose hacia delante. Aumenta con la inspiracin profunda y con la tos. Es intenso y agudo, la duracin es continua desde el inicio. En la mayora de los casos hay antecedentes de infeccin respiratoria previa o de una enfermedad del tejido conectivo. A la exploracin se ausculta frecuentemente un roce pericrdico, que es diagnstico. Se alivia con antiinflamatorios, sedestacin y el decbito prono. Puede asociarse a taponamiento cardiaco. La Rx de trax es importante para valorar la presencia de derrame pericrdico.

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Las causas ms probables son: pericarditis aguda, infeccin respiratoria, traumatismo, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo.

PERFIL PLEURITICO Se localiza en costado difusamente en trax. Pleura mediastnica: Regin retroesternal y cuello. Pleura diafragmtica: En el lmite toracoabdominal con irradiacin a cuello y hombro. Es punzante, de inicio variable. Intenso en el Neumotrax. Aumenta con la tos, la inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal. A veces inmoviliza el trax afecto. El decbito sobre el trax afecto lo pueden aliviar. Se acompaa de tos y de disnea, y, a veces, de taquicardia, cianosis, fiebre, hemoptisis. Debe valorarse hipoxemia en todos los pacientes. La Rx de trax es muy importante para el diagnstico. Las causas ms frecuentes son: TEP, neumotrax, neumonas, traqueobronquitis, tumores pleurales, procesos mediastnicos, EPOC crnico, postoperatorio. PERFIL DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR ( TEP ) Se localiza en regin torcica lateral. Irradia a resto del trax, cuello y hombro. La disnea suele ser ms marcada que el dolor por lo que, generalmente, debe hacerse un diagnstico diferencial con la insuficiencia cardiaca. El dolor puede ser de caractersticas isqumicas, pleurticas y mecnicas. A veces puede ser indoloro. El dolor es de inicio sbito. Disminuye de forma progresiva. La duracin puede ser desde horas hasta das. Puede aparecer disnea, tos, hemoptisis, taquipnea, ansiedad, fiebre, hasta hipotensin o shock y muerte sbita.

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La gasometra es importante para el diagnstico. Puede deberse a: TVP de miembros inferiores, encames prolongados, postoperatorio de ciruga plvica u osteoarticular, ICC, obesidad, embarazo.

PERFIL DE DISECCION AORTICA La localizacin del dolor puede ser sugestiva del sitio de diseccin: ms frecuentemente de localizacin posterior (interescapular), por diseccin de aorta descendente, en la parte anterior del trax si es de aorta proximal. De instauracin ms brusca que el isqumico, empeora durante la noche. De intensidad mxima desde el comienzo y de tipo desgarrador. Dolor muy intenso, puede ser migratorio desplazndose a cuello, espalda y flancos. Se puede asociar a sncope, insuficiencia artica (soplo diastlico), ACV, ICC, agitacin. Frecuente en mayores de 40 aos con antecedentes de hipertensin arterial. Tambin en pacientes con sndrome de Marfan. Afecta ms al varn que a la mujer. La asimetra, debilidad o ausencia de pulsos perifricos debe hacernos pensar en la posibilidad de diseccin artica. El enfermo con frecuencia presenta aspecto de gravedad. La diseccin ms frecuente es la de aorta ascendente (y la ms grave). La TA entre los dos brazos puede ser llamativamente diferente. En la Rx de trax suele encontrarse ensanchamiento mediastnico.

PERFIL ESOFAGICO Localizacin retroesternal, irradia a la espalda ms frecuentemente que el dolor de origen coronario. Es la causa extracardaca ms confundida con el dolor isqumico (el esfago y la vescula biliar comparten las mismas fibras sensitivas que el

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corazn, por lo que el dolor puede simular a la perfeccin un dolor isqumico). Es urente, constrictivo, como quemazn. Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva. Puede tener desde un inicio sbito hasta progresivo. Desde segundos hasta horas. Inicialmente suele ser muy agudo durante unos minutos o una hora, y luego persiste como un dolor sordo durante horas. Las principales alteraciones esofgicas responsables de dolor anginoso son el reflujo gastroesofgico (50% de los casos), las alteraciones de la motilidad (24%) o ambos conjuntamente (24%). Antecedentes de bebidas alcohlicas, bebidas fras, comidas copiosas, ingesta de AINES, reflujo, disfagia. El dolor por reflujo gastroesofgico aparece despus de las comidas, tras la ingestin de caf y se acenta al acostarse, suele despertar al paciente por la noche. Los pacientes suelen ser obesos y refieren alivio del dolor con la comida, anticidos o la elevacin de la cabecera. El espasmo esofgico se alivia con los nitritos y los antagonistas del calcio, pero de forma ms lenta que el dolor isqumico. Las lceras gstricas que asientan en cardias pueden producir dolor torcico central, anterior y bajo con irradiacin lateral. La pancreatitis puede simular un infarto de miocardio, pero debemos pensar en ella si existen antecedentes de alcoholismo o enfermedad de la va biliar, el dolor predomina en epigastrio, irradia a espalda y es sensible a los cambios de posicin. La colecistitis crnica puede manifestarse por crisis recurrentes de dolor epigstrico de preferencia nocturno, el enfermo anda por la habitacin en lugar de estar quieto, como ocurre en la angina. El estudio del esfago puede ser positivo en el 60% de los casos de coronariografas normales con angor tpico o atpico. PERFIL OSTEOMUSCULAR Es la causa ms frecuente de dolor torcico.

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Es punzante en los episodios agudos y sordo en los crnicos. De intensidad variable. Suele haber traumatismos leves recientes. A tener en cuenta son las fracturas costales en los pacientes ancianos, por su frecuencia, y que a veces son de forma espontnea.

No se acompaan de sntomas vegetativos. Hay puntos lgidos que se desencadenan con la presin o la movilizacin. Aumentan con la respiracin profunda y con los movimientos. Se alivian con el calor local, reposo y analgsicos. El dolor a la presin o provocado por determinados movimientos del trax, del cuello o de los brazos, es propio de las costocondritis (sndrome de Tiezte), de los traumatismos, de las fracturas de costillas, de las molestias musculares de la pared, de la artropata o de la radiculopata cervical o torcica.

El herpes zoster en la fase preeruptiva puede provocar dolores intensos en uno o en varios dermatomas de difcil interpretacin. Se confirma con la aparicin de la erupcin herptica tpica cuatro o cinco das despus.

PERFIL PSICOGENO Es un dolor atpico, inespecfico, que no se ajusta a ninguno de los anteriores. A veces es permanente, opresivo, quemazn. Antecedentes de ansiedad, depresin, neurosis. Suele localizarse en la punta cardiaca, en hemitrax izquierdo o sobre el corazn (submamario). Puede asociarse a sensacin disneica, sudoracin, palpitaciones. Nunca despierta al paciente. Mejora con placebos. Muy frecuente.

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IV.2

EXPLORACION FISICA

La exploracin fsica cuidadosa puede orientar de forma muy certera hacia el origen del dolor. Hay que tener en cuenta que el paciente con eventos coronarios agudos pueden tener una exploracin fsica normal. En estos pacientes una exploracin cuidadosa del trax es esencial. Hay que realizar una buena inspeccin, palpacin y auscultacin del trax. Se auscultaran la presencia de ruidos patolgicos: estertores crepitantes, sibilancias, roces pleurales, soplos, tonos apagados, desdoblamientos. Se palparn pulsos perifricos y centrales, su simetra, frecuencia y caractersticas. Es importante tambin la exploracin abdominal en estos enfermos: masas pulstiles..etc. Si el mdico cree que el dolor del paciente puede expresar isquemia coronaria aguda, la exploracin fsica debe ser breve y controlada, a fin de poder tomar rpidamente decisiones apropiadas sobre la teraputica a instaurar. La exploracin debe realizarse simultneamente con la peticin de un electrocardiograma, ya que esta informacin ser necesaria para integrarla en un diagnstico inicial y en una estimacin del riesgo. Como en toda exploracin fsica, se debe apreciar inicialmente el nivel de conciencia. Despus se examinan la frecuencia y el ritmo cardiacos, seguidos de la toma de presin arterial en ambos brazos. Aunque es frecuente una diferencia de 15-25 mm Hg. entre los brazos, la sospecha de diseccin artica aumenta marcadamente con este hallazgo. La frecuencia cardiaca suele ser normal o estar ligeramente acelerada, pero puede ser llamativamente lenta en pacientes con infarto de la cara inferior que a menudo se acompaan de intensas influencias vagales. La hipotensin es un hallazgo que debe merecer medidas de urgencia, aun cuando es relativamente frecuente en enfermos que han sido tratados con NTG IV durante el traslado al hospital. La hipotensin es frecuente en enfermos con infarto de la cara inferior y suele responder a la reposicin de volumen. Debemos buscar signos de factores de riesgo cardiovascular como xantomas, xantelasmas, lesiones diabticas, manchas de nicotina en los dedos; signos de insuficiencia respiratoria como taquipnea, utilizacin de musculatura accesoria o aleteo nasal. La exploracin fsica cardiaca contribuye sustancialmente menos que la historia clnica al diagnstico de arteriopata coronaria. Los principales hallazgos de la exploracin que son de utilidad diagnstica son un S3 o S4 y un soplo de regurgitacin mitral, indicativos de disfuncin sistlica, diastlica o de isquemia del msculo papilar, respectivamente. Estos factores son infrecuentes, pero si se encuentran son indicativos de una elevada probabilidad de coronariopata. La presencia de soplos o dficit del pulso sobre la cartida o arterias
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perifricas, indicativos de vasculopata extracardiaca, tambin identifica a un paciente con gran probabilidad de enfermedad coronaria significativa. La auscultacin pulmonar aporta gran informacin: estertores unilaterales en caso de neumona o bilaterales si existe insuficiencia cardiaca; disminucin o abolicin del murmullo vesicular en caso de neumona, derrame pleural o enfisema. La aparicin de vesculas herpticas localizadas en un dermatoma indican el diagnstico de herpes zster. Est indicada una breve exploracin abdominal para descartar lesin abdominal como perforacin de lcera o de vescula biliar que pueden estar enmascaradas por un dolor en el pecho. Es importante una breve exploracin neurolgica, dado el uso creciente de terapias trombolticas en pacientes con dolor torcico y elevacin del segmento ST y el uso general de frmacos antiplaquetarios y antitrombticos en todos los pacientes con sndromes isqumicos agudos, esto puede establecer el significado de subsiguientes defectos neurolgicos focales que necesitan la supresin del tratamiento antitrombtico. Al terminar la historia y la exploracin fsica y haber visto el ECG, el clnico debe considerar brevemente los habituales diagnsticos amenazadores para la vida que pueden enmascarar una isquemia aguda. La embolia pulmonar puede diferenciarse por la naturaleza pleurtica del dolor torcico, la naturaleza inespecfica del ECG y la hipoxemia. La diseccin artica se describir con frecuencia como sensacin de desgarro que baja por la espalda y a veces se acompaa de una diferencia de presin arterial en los brazos, un soplo de insuficiencia artica y un mediastino ensanchado en la radiografa de trax. El taponamiento pericrdico produce el clsico hallazgo de taquicardia, hipotensin con pulso paradjico y venas del cuello dilatadas en ausencia de estertores pulmonares. La pericarditis aguda puede ser difcil de distinguir de los sntomas isqumicos, aunque en la pericarditis el malestar es de naturaleza pleurtica. Confundir la pericarditis con el infarto agudo de miocardio y administrar teraputica tromboltica puede tener consecuencias nefastas por el riesgo de taponamiento pericrdico. El neumotrax agudo es menos frecuente, pero requiere tratamiento de urgencia. Tonos cardiacos disminuidos, dolor pleurtico y predominio de la disnea deben apresurar la confirmacin en la radiografa de trax.

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IV.3

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La utilizacin de las exploraciones complementarias debe seguir un orden lgico dependiendo de la sospecha clnica tras la anamnesis y exploracin fsica. Se realizaran las siguientes pruebas complementarias : A/ EKG:

El ECG es la prueba ms sencilla, cmoda, fiable y rentable para la evaluacin rutinaria y el diagnstico de los pacientes con dolor torcico. En los primeros minutos tras la llegada al departamento de urgencias, el ECG inicial puede identificar a los pacientes que se beneficiarn de la reperfusin precoz o los que tienen isquemia en evolucin. Incluso en ausencia de evidentes anomalas isqumicas, el ECG proporciona una informacin pronstica importante que puede alterar la toma de decisiones clnicas. Un examen atento del ECG es uno de los pasos crticos del diagnstico del paciente con dolor torcico agudo. Un trazado hecho durante los sntomas de presentacin del paciente es especialmente til. El ECG es diagnstico en el 75% de los casos de cardiopata isqumica aguda, pero si se realizan ECG seriados, esta sensibilidad aumenta al 85%. Las alteraciones transitorias del ST o de la onda T que se desarrollan durante un episodio sintomtico en reposo y se resuelven cuando el paciente se torna asintomtico son prueba manifiesta de isquemia coronaria aguda y alta probabilidad de grave enfermedad coronaria de fondo. La precisin diagnstica aumenta si se dispone para comparacin de un ECG anterior del paciente. Las alteraciones del segmento ST y de la onda T son los elementos principales en que se basa el diagnstico electrocardiogrfico de cardiopata isqumica aguda. La elevacin de > 1 mm del segmento ST en dos derivaciones contiguas indica un diagnstico de infarto agudo de miocardio mientras no se pruebe lo contrario y la necesidad de pronta teraputica de reperfusin. Las situaciones que pueden imitar este patrn, pericarditis aguda, repolarizacin precoz, aneurisma ventricular izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda deben considerarse antes de actuar sobre la elevacin del segmento ST con tereputica de reperfusin. De un 23% a un 40% de los IAM mal diagnosticados se deben a una mala interpretacin del ECG. La incapacidad de reconocer los cambios isqumicos del ECG puede conducir a un alta inadecuada del paciente con isquemia en evolucin; al contrario, la mala interpretacin de cambios normales o no especficos como isqumicos puede dar lugar a un inadecuado ingreso en la unidad coronaria. La depresin del segmento ST indica tpicamente isquemia o infarto sin onda Q. Estos pacientes generalmente no son candidatos a teraputica de reperfusin aguda. La principal
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excepcin es la de los pacientes de infarto posterior agudo debido a oclusin de la arteria coronaria circunfleja. Estos pacientes tienen ms marcada la depresin del segmento ST en las derivaciones V1-V3. Las ondas T invertidas tambin pueden indicar angina inestable o infarto sin onda Q, sobre todo si las inversiones de onda T son > 1 mm en las derivaciones que tienen una onda R dominante. La inversin precordial, marcadamente simtrica, de onda T es un claro indicio de isquemia aguda y, por lo general, indica una estenosis crtica subtotal proximal de la descendente anterior izquierda. Las ondas Q establecidas de > 0,04 seg son menos tiles en el diagnstico de isquemia aguda, aunque indican gran probabilidad de enfermedad coronaria significativa con infarto de miocardio antiguo. Es importante recordar que las ondas Q aisladas en derivacin III pueden ser un hallazgo normal. Las alteraciones inespecficas de ST y onda T, definidas generalmente como depresin de ST e inversin de onda T de < 1 mm son menos tiles que las precedentes en el diagnstico de angina inestable. En el Multicenter Chest Pain Study, estas alteraciones inespecficas aumentan realmente la probabilidad de infarto de miocardio y angina inestable, aunque no lo bastante para descartar de forma fiable cualquier otro diagnstico. El Multicenter Acute Ischemia Predictive Instrument Trial (MAIPIT) tuvo parecidos hallazgos. Junto con la elevacin o la depresin de segmentos ST > 1 mm, se ha comprobado que incluso el estiramiento del ST (segmento ST horizontal o dirigido hacia abajo con ligera depresin) resulta un significativo factor pronstico de la presencia de isquemia aguda. Ni siquiera un ECG completamente normal en urgencias excluye la posibilidad de isquemia aguda, ya que en el 1-6% de los pacientes con este hallazgo en presencia de sntomas indicativos se confirmar que han tenido un infarto agudo de miocardio y se apreciar que 4% o ms han tenido angina inestable. En el MAIPIT, el 6-7% de pacientes de la unidad de urgencias con isquemia se remitieron a su domicilio de manera incorrecta. En un estudio de seguimiento se ha descubierto que esta tasa de altas falsas negativas comprenda el 2% de los pacientes de urgencias con infarto agudo de miocardio. Un estudio del Multicenter Chest Pain Study Group demostr una tasa de altas falsas negativas de 4% con infarto agudo de miocardio. Pero, en cualquier caso, todos los estudios muestran que un ECG normal o con cambios no especficos identifica a una poblacin con bajo riesgo de IAM. Las anomala preexistentes del ECG basal, como la hipertrofia ventricular izquierda, el bloqueo completo de rama izquierda (BRI), el infarto previo, la preexcitacin o los marcapasos pueden hacer que la interpretacin de los ECG sea difcil. Frmacos como la digoxina y ciertas anomalas metablicas o electrolticas pueden tambin originar cambios

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compatibles con isquemia, al igual que otros eventos clnicos como enfermedades del sistema nervioso central y de origen gastrointestinal. La presencia de BRI es un hallazgo de pronstico adverso, ya sea de aparicin nueva o antigua. Un BRI nuevo sugiere isquemia aguda en el territorio de distribucin de la arteria coronaria descendente anterior e implica un pronstico muy malo. Un BRI preexistente define a un grupo de pacientes de riesgo elevado pero tambin hace difcil el diagnstico de la isquemia o el infarto agudo. El hallazgo electrocardiogrfico ms frecuente en el embolismo pulmonar es la taquicardia sinusal, aunque otros hallazgos sugestivos son un patrn S1-Q3-T3, la inversin de la onda T, un bloqueo de rama derecha de nueva aparicin, y la desviacin del eje a la derecha. Las anomalas electrocardiogrficas son ms frecuentes en pacientes con TEP con presiones de ventrculo derecho elevadas. RESUMEN: Observar la presencia de elevacin descenso del ST. Ondas T negativas simtricas. Arritmias ventriculares. Taquiarritmias auriculares. Presencia de ondas Q. Aparicin de bloqueos A-V o de Rama. B/ B.1/ B.2/ ANALITICA:

Hemograma y bioqumica bsicas, incluyendo amilasa. Determinacin de enzimas cardacas: CK, CKMB, troponinas T o I (si

disponemos de ellas) y LDH. Los sntomas, la exploracin fsica y los cambios del ECG son importantes en la evaluacin inicial del dolor torcico pero ninguno de ellos por s slo ni en combinacin son suficientes para demostrar la presencia de infarto de miocardio. Por tanto, se emplea de forma rutinaria la valoracin bioqumica para confirmar el diagnstico. Las enzimas cardiacas son la pauta de referencia del diagnstico de necrosis miocrdica aguda. Por definicin la CK y CKMB son negativas en el paciente con angina estable o inestable. La elevacin de la concentracin plasmtica de estas enzimas define, en sentido estricto, la presencia de un IAM, con o sin onda Q. Por ello su determinacin debe realizarse siempre al ingreso y repetirlo cada 8 horas,

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si el dolor torcico ha sido prolongado (superior a 20 minutos). El diagnstico de IAM mediante marcadores bioqumicos de necrosis miocrdica es propugnado basndose en que la aparicin de estos compuestos especficos en la circulacin reflejan la muerte de los miocitos cardiacos. Esto da por sentado que la isquemia por s sola no da lugar a una prdida suficiente de la integridad de la membrana para producir liberacin de estos compuestos. Por tanto, existe una diferenciacin sutil pero importante, para el diagnstico de IAM frente al de angina inestable. Sin embargo el concepto ha sido recientemente puesto en duda: el dao miocrdico mnimo y los microinfartos son trminos cada vez ms populares que se emplean para describir los sndromes clnicos en que slo se detectan niveles muy bajos de marcadores miocrdicos. Lo que est claro, segn demuestran diversos estudios, es que incluso la liberacin de cantidades menores de estos contenidos intracelulares define a pacientes con un riesgo ms elevado; por ejemplo, pequeas elevaciones de troponina T parecen predecir un aumento del riesgo a corto plazo de IAM y de muerte en pacientes diagnosticados clnicamente como angina inestable, con un mayor riesgo cuanto mayor sea el nivel. Sin embargo, las manifestaciones letales de cardiopata isqumica son generalmente secuelas de necrosis, de modo que el diagnstico precoz de pacientes con necrosis en curso permite al clnico tomar una rpida decisin selectiva con el fin de instaurar una asistencia ms intensa y enrgica. Esta medida ha generado un inters creciente al quedar claro que la mayora de los pacientes con necrosis miocrdica aguda tienen elevacin del segmento ST en el electrocardiograma y que la gran mayora de los pacientes sin elevacin del segmento ST no tienen necrosis miocrdica aguda. Todos los marcadores cardacos siguen un patrn predecible de liberacin en relacin con el comienzo del dao, que es especfico para ese marcador. Las diferentes tasas de liberacin de estos marcadores pueden, por tanto, emplearse para ampliar la ventana temporal de diagnstico en enfermos vistos en varios momentos tras el comienzo del dolor torcico. Ningn marcador es ptimo en todas las situaciones y por esta razn la mayor parte de los hospitales siguen empleando al menos dos diferentes marcadores en tndem. La CKMB es til porque nos muestra los cambios que ocurren precozmente en cuanto a alteraciones metablicas causadas por necrosis en el miocardio. La medicin seriada de la CK-MB tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente un 92% y un 98%, respectivamente, y sobre estas bases contina siendo el estndar de referencia para el IAM. La mioglobina es el marcador ms precoz de necrosis pero tiene el inconveniente de ser muy fugaz y poco especfica, por lo que es til slo en las primeras 6 horas del IAM. Pero las
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protenas estructurales son las que nos ayudan ms en el momento de decidir cuando un paciente tiene que ser remitido a su casa, dada la implicacin pronstica que tiene su elevacin; entre esas protenas estructurales, el complejo de la troponina es el que ofrece mejores posibilidades (es ms sensible y especfica de necrosis miocrdica que la CKMB), ya sea la troponina T o la I, ambas son tiles en la determinacin de la presencia de micronecrosis o lesin miocrdica mnima, permitiendo la estratificacin en pacientes de alto o bajo riesgo. La troponina I se detecta ya a las 3 horas del IAM, alcanza su valor mximo a las 24 horas y se mantiene elevada entre 10 y 14 das, por lo que es til para diagnosticar infartos de ms de 24 horas de evolucin. B.3/. Gasometra arterial: la embolia pulmonar masiva suele asociarse a hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria; una pO2 normal no descarta el diagnstico. C/ RX de Trax:

Generalmente la radiografa de trax aporta poca informacin de utilidad para ayudar a tomar una decisin, a menos que se sospeche insuficiencia cardaca, diseccin artica o neumotrax. En la gran mayora de los casos con exploracin fsica normal, la radiografa de trax ser normal o inespecfica. Sin embargo, el paciente con sospecha suficientemente alta de angina inestable o de un diagnstico relacionado con l que justifique el ingreso en el hospital, debe disponer de una radiografa de trax que permita apreciar el grado de cardiomegalia o de edema pulmonar que merezca un nivel ms alto de supervisin y de intervencin teraputica. VALORAR: Presencia de infiltrados pulmonares. Imgenes nodulares, masas. Derrames pleurales. Lneas de neumotrax. Elongacin artica, mediastino ancho. Crecimiento de cavidades cardacas. Es conveniente sealar la importancia que est tomando la Ecocardiografa como exploracin no invasiva, que probablemente se implante en un futuro prximo como una tcnica rutinaria a realizar en las reas de Urgencias; el ecocardiograma permite excluir algunas cardiopatas, a veces inaparentes, que pueden provocar angina, tales como estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, cardiopata hipertensiva e hipertensin pulmonar. Pensamos que la valoracin inicial del paciente con dolor torcico debera considerar siempre la isquemia cardiaca como causa, incluso en aquellos con sntomas ms atpicos en que se considera menos probable un origen cardiaco. Tras haber excluido la posibilidad de isquemia miocrdica, existe un amplio rango de otras causas de dolor torcico a considerar. La evaluacin posterior debe proseguirse y ajustarse segn la historia y la exploracin fsica,
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considerando inicialmente las causas ms frecuentes de dolor torcico no isqumico. No obstante, el frecuente solapamiento de sntomas puede requerir la realizacin de mltiples pruebas para hacer un diagnstico definitivo. En funcin del diagnstico inicial de sospecha pueden solicitarse: -Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin. -Ergometra. -Ecocardiografa. -Cateterismo cardiaco. -TAC o RMN. -Estudios esofgicos o gstricos. TEST DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS DE INTERES Es un error muy comn pensar que el alivio del dolor torcico como respuesta a diversos tipos de tratamiento es til para determinar su origen. La nitroglicerina puede aliviar el dolor anginoso y tambin algunas causas no cardiacas de dolor torcico como el espasmo esofgico o el dolor psicgeno (por efecto placebo). Por el contrario, el dolor torcico tratado con nitroglicerina puede no mejorar si se debe a un IAM y no a una angina, o si su origen no es isqumico. Algunos estudios han encontrado que el alivio del dolor tras la nitroglicerina no predice la angina inestable o el IAM en el paciente de urgencias con dolor torcico. En otro estudio, el dolor esofgico slo se alivi en un 25% de los pacientes tras recibir anticidos. Pensamos que no debera emplearse la respuesta al tratamiento como discriminacin en la evaluacin inicial del enfermo con dolor torcico agudo.

DESTINO DEL PACIENTE CONDUCTA ANTE EL DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO

SUGESTIVO DE ISQUEMIA MIOCRDICA EN EL AREA DE URGENCIAS I. Rpida recepcin, clasificacin clnica y ECG.

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II.

Valoracin inicial: exploracin fsica, reposo, va venosa, O2, NTG sl (hasta tres dosis si no hay hipotensin; si los sntomas persisten debe usarse NTG IV), AAS (75-325 mg), ECG: A) Si no existen alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de

isquemia pero la clnica es compatible con dolor coronario: La decisin sobre la necesidad de hospitalizacin del paciente depender de la combinacin de la evolucin clnica en observacin durante 12-24 horas y de los marcadores bioqumicos de dao miocrdico y ECGs seriados (el diagnstico de IAM sera retrospectivo). B) Si ST elevado: se considera que el enfermo presenta un infarto agudo de miocardio, por lo que debemos contribuir a la reduccin del tiempo transcurrido hasta la reperfusin con fibrinolisis o angioplastia primaria. C) Si se objetivan otras alteraciones electrocardiogrficas (descenso de ST, negativizacin de onda T, etc.) que permiten el diagnstico razonable de isquemia miocrdica aguda: aliviar la isquemia, estratificar el riesgo segn el perfil de gravedad e iniciar tratamiento. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Las implicaciones fundamentales en la estratificacin del paciente con dolor torcico agudo son establecer adecuada y rpidamente las indicaciones de ingreso (unidad coronaria o cuidados intermedios o planta de hospitalizacin general o tratamiento domiciliario) y la seleccin de los pacientes para diferentes procedimientos de diagnstico y tratamiento. Creemos por tanto necesario proponer un mtodo de estratificacin directo, sencillo y basado en la evidencia existente. Pacientes de alto riesgo (probabilidad de IAM o muerte en 30 das >5%): presencia de inestabilidad hemodinmica con hipotensin, fallo de bomba, disfuncin mitral , alteraciones marcadas y/o persistentes del ST o tras IAM. Pacientes de bajo riesgo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se considera baja probabilidad de eventos.

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Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo la existencia de alguna de las siguientes circunstancias: -antecedentes de IAM o deterioro de la funcin ventricular izquierda -antecedentes de ciruga coronaria -enfermedad vascular perifrica -elevacin del segmento ST con las crisis dolorosas -alteraciones electrocardiogrficas muy extensas o persistentes -CK MB elevada -troponinas T o I positivas.

RECOMENDACIONES DE DESTINO DEL PACIENTE: I. Los pacientes con dolor tpico y determinantes de riesgo alto y con modificadores del riesgo deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG continua y tras diagnostico y estabilizacin se trasladar a unidades coronarias. Los pacientes con determinantes de riesgo alto, aun sin modificadores de riesgo, deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG continua. Esto es particularmente necesario si la clnica incluye signos de compromiso hemodinmico. En el resto de pacientes de este grupo, si las circunstancias del hospital hacen imposible su ingreso en las mismas, se deber asegurar que el rea de hospitalizacin en la que ingresen est dotada de personal entrenado en el reconocimiento y tratamiento de los episodios de isquemia miocrdica y sus complicaciones.

II.

Los pacientes con dolor torcico tpico y determinantes de riesgo bajo pero con algn modificador de riesgo podrn ingresar en unidad de cuidados intermedios, bien para confirmacin diagnstica (ECG y CK/ troponina seriados) o para inicio de tratamiento.

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III.

Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores de riesgo podrn ser controlados en su domicilio, a partir de las 12 horas del ltimo episodio, tras evaluacin electrocardiogrfica y enzimtica (CK o troponinas T o I) repetidas, con al menos alguna de las determinaciones enzimticas despus de 6 horas tras los sntomas.

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BIBLIOGRAFIA

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CUESTIONARIO 1. Son signos de inestabilidad hemodinmica: a. Hipertensin con gasto cardaco normal. b. Mareos y sensacin de malestar general importante. c. Bradicardia seguida de taquicardia. d. Hipotensin con bajo gasto cardiaco. e. Todas las anteriores. 2. En la mayor parte los casos la Historia Clnica en el diagnstico de Dolor Torcico a. Sirve para excluir las causas que supongan un riesgo vital para la vida del paciente. b. No es importante, pues puede hacernos peder tiempo para el tratamiento. c. Sirve siempre para llegar a un diagnstico acertado. d. Dependiendo de la causa de dolor torcico es importante o no. e. Todas son correctas. 3. Son causas de DT(DOLOR TORCICO) potencialmente grave para la vida del paciente: a. Aneurisma de Aorta de hallazgo casual de aprox. 3 cm. b. Espasmo esofgico. c. Derrame pleural. d. Enfisema mediastnico. e. Neumotrax agudo. 4. El dolor del Infarto Agudo de Miocardio: a. Se presenta siempre en el lado izq. del pecho en la llamada rea cardiaca. b. Frecuentemente el paciente lo refiere como una sensacin de presin o de compresin en la zona anterior del pecho. c. Es un dolor como de pinchazo frecuente en el 5 espacio intercostal izq.
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d. Es un dolor que nunca se irradia. e. Todas son ciertas. 5. Las causas de que algunos IAM no se diagnostiquen son: a. Porque son paciente mayores que no se pueden expresar bien. b. Porque se dan en pacientes jvenes y de presentacin atpica. c. Porque aparecen en mujeres mayores. d. Son correctas las respuestas a y c. e. Ninguna son correctas. 6. El dolor del Infarto Agudo de Miocardio es con frecuencia: a. En la mayora de los casos es de carcter opresivo o compresivo y se siente en la regin precordial. b. Puede comenzar en la mandibula o cara cubital del brazo izq. c. No se describe como dolor sino como presin, peso o compresin. d. El dolor en la mayora de los casos se localiza en la zona izq. del pecho, en el rea que se denomina cardaca. e. a, b y c son las verdaderas. 7. El dolor pericardtico: a. Es u dolor totalmente distinto al isqumico. b. Empeora sustancialmente cuando el enfermo se inclina hacia delante. c. Es un dolor sincrnico con los latidos cardacos y que aumenta con la inspiracin profunda. d. Al igual que el dolor de causa isqumica se alivia con los nitritos. e. La Rx de trax no sirve para nada en este tipo de patologa. 8. El dolor pleurtico: a. Es un dolor que se localiza frecuentemente en costado. b. Es in dolor de tipo punzante, que inmoviliza el trax afecto.
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c. Se acompaa de tos, disea y a veces de taquicardia y fiebre. d. La Rx de trax es importante para el diagnstico. e. Todas las respuestas son vlidas. 9. El perfil del Tromboembolismo pulmonar: a. Es un dolor de inicio sbito, que disminuye de forma progresiva y que puede durar desde horas a das. b. La disnea suele ser ms marcada que el dolor. c. Frecuentemente hay que hacer un diagnostico diferencial con la Insuficiencia cardiaca. d. La gasometra es importante para el diagnstico. e. Todas las respuestas son verdaderas. 10. Sealar que no es correcto en El perfil de Diseccin Aortica: a. Es una patologa frecuente en personas jvenes sin patologa previa. b. Es frecuente en persona mayores con antecedentes de hipertensin arterial. c. Es un dolor intenso, migratorio y que se puede asociar a sncope. d. Es una enfermedad que afecta ms al varn que a la mujer. e. La diseccin ms frecuente es la que se presenta en Aorta ascendente. 11. Sealar lo verdadero referente al perfil osteomuscular: a. Es la causa ms frecuente de dolor torcico. b. Suele ser debido a pequeos traumatismos torcicos de carcter leve. c. No se acompaan de manifestaciones vegetativas. d. Es un dolor que se suele aliviar con calor local, reposo y analgsicos. e. Todas son caractersticas del dolor osteomuscular. 12. Con respecto a las pruebas complementarias que se realizan en el diagnstico de dolor torcico, sealar lo verdadero: a. El ECG es una prueba diagnstica en el 100% de los casos de cardiopata isqumica. b. En el diagnstico de TEP, el ECG siempre muestra un patrn tpico de S1-Q3-T3.
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c. Las enzimas cardiacas son la pauta de referencia del diagnstico de la necrosis miocrdica. d. Siempre que hay elevacin de la CK independientemente de la CK Mb o LDH hay que pensar en un IAM. e. Las respuestas a, b y d son las verdaderas.

RESPUESTAS: 1. d 2. a 3. e 4. b 5. b 6. e 7. c 8. e 9. e 10. a 11. e 12. c

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