Embola por Lquido Amnitico: una puesta al da a propsito de un caso

Carlos Romero1, Cecilia Luengo1, Alvaro Huete2, Marcelo Mercado1, Alberto Dougnac1, Max Andresen1

RESUMEN Se presenta el caso clnico de una mujer de 17 aos de edad, cursando un embarazo de 33 semanas, que ingresa al hospital por trabajo de parto prematuro. Se descart infeccin de la unidad feto-placentaria y materna. Se manej mediante inhibicin del trabajo de parto con fenoterol e induccin de madurez pulmonar con corticoides. Evolucion satisfactoriamente. En el puerperio inmediato, la madre presenta cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, por lo que debe ser trasladada a Unidad de Cuidados Intensivos donde es estabilizada inicialmente con oxgeno 100% por mascarilla de recirculacin, diurticos e infusin continua de nitroglicerina. Se realiz angiografa pulmonar por tomografa axial computarizada, que evidenci la presencia de imgenes compatibles con embolia por lquido amnitico. El diagnstico se plante una vez excluidos sistemticamente los diagnsticos de edema pulmonar agudo cardiognico, tromboembolismo pulmonar, aspiracin bronquial y neumona. La paciente evolucion satisfactoriamente, disminuyendo paulatinamente sus requerimientos de oxgeno, siendo dada de alta das ms tarde, asintomtica. Palabras Claves: Embola por lquido amnitico, insuficiencia respiratoria aguda

INTRODUCCIN La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en el puerperio inmediato abre un espectro de posibilidades diagnsticas. La embola por lquido amnitico (ELA) es una patologa poco frecuente, pero que requiere alta sospecha para su diagnstico, dada la rapidez y severidad de su curso clnico. La ELA es un cuadro que fue descrito inicialmente por Meyer en 1927. Sin embargo, su importancia clnica no es reconocida sino aos ms tarde, cuando Steiner y Lushbaugh describen casos de muerte obsttrica inesperada y revisan los hallazgos clnicos e histopatolgicos. Dada su forma de presentacin variable y nmero no definido de episodios subclnicos o no fatales, la incidencia real es desconocida, con un rango que en diferentes reportes va desde 1:8.000 a 1:80.000 embarazos1,2. La ELA no tiene un patrn nico de presentacin, sino que abarca una gama de manifestaciones clnicas que van desde casos subclnicos hasta otros rpidamente fatales, cuya fisiopatologa es la misma, pero manifestndose en diferentes grados de intensidad. Presentamos a continuacin un caso clnico, manejado en nuestra unidad, cuyas caractersticas clnicas, radiolgicas y de laboratorio, son compatibles con el diagnstico de ELA. CASO CLNICO Paciente de 17 aos, sexo femenino, nulpara, sin antecedentes mrbidos, cursando embarazo fisiolgico de 333 semanas. Ingresa al hospital con trabajo de parto prematuro, detectndose retardo de crecimiento intrauterino severo por ecografa. Sus exmenes de laboratorio (Tabla 1), descartan infeccin materna y/o de la unidad fetoplacentaria. Se decidi frenacin del trabajo de parto,

1Programa

de Medicina Intensiva 2Departamento de Radiologa Escuela de Medicina, Hospital Clnico. Pontificia Universidad Catlica de Chile Correspondencia a: Dr. Carlos Romero Marcoleta 367, Santiago, Casilla 114-D cmromero@puc.cl

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TABLA 1. EXMENES DE INGRESO Y DURANTE LA EVOLUCIN DE PARMETROS INFECCIOSOS DE NUESTRA PACIENTE Da 1 Rto. Blancos PCR Da 3 12100 (71% neutrfilos, 0% baciliformes) 2,0 Da 5 18400 (0% baciliformes) 1,5 13200 (66% neutrfilos, 0% baciliformes) 8,2

inicindose fenoterol a 2 g/min e induccin de madurez pulmonar fetal con betametasona 12 mg por va intramuscular por dos dosis. Evoluciona afebril y asintomtica, con buena respuesta a la frenacin. A las 48 hrs, se permite la evolucin espontnea del trabajo de parto. Recibi oxitocina 2-18 mU/min en infusin continua y anestesia peridural. Horas ms tarde, se produce parto vaginal, sin incidentes, producto de sexo masculino (1620 gr y 40 cm) en puntaje de Apgar 8-9. En el post-parto inmediato, la paciente presenta dificultad respiratoria sbita, con tos y expectoracin mucosa, taquipnea y cianosis, saturando por pulsioximetra 75-80% con oxgeno ambiental; taquicardia hasta 130x y una presin arterial de 150/100 mmHg, siendo trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Al ingreso, destaca paciente bien hidratada y perfundida, afebril (36,4C), taquicrdica (116x) y taquipneica (30x), sin uso de musculatura accesoria, yugulares no ingurgitadas. La pulsioximetra mostraba una saturacin de 97% con oxgeno al 100%. En el examen pulmonar, el murmullo estaba conservado, aunque disminuido hacia las bases, con crpitos difusos en los 2/3 inferiores de ambos campos pulmonares y roncus aislados. El resto del examen fsico, sin otros hallazgos de significado patolgico. La radiografa de trax, muestra una silueta cardaca de tamao y forma conservada, pulmones con relleno alveolar bibasal, hilios prominentes y atelectasia subsegmentaria derecha (Figura 1). En el electrocardiograma se aprecia un ritmo sinusal de base, sin signos de sobrecarga ventricular derecha ni izquierda, as como tampoco arritmias. Se realiza una angiografa pulmonar por tomografa axial computarizada (AngioTAC), que resulta negativa para tromboembolismo pulmonar (TEP) y muestra una morfologa cardiaca normal. En la TAC de trax se evidencian mltiples imgenes de relleno alveolar confluentes a nivel de los segmentos posteriores de ambos lbulos inferiores, no sugerentes de proceso neumnico, y presencia de lneas septales difusas, hallazgos compatibles con el diagnstico de ELA (Figura 2).

Figura 1. Radiografa porttil de trax: Opacidades reticulo-nodulares, parcialmente confluentes en tercio inferior de ambos pulmones. Silueta cardio-mediastnica normal.

Figura 2. Tomografa axial computarizada de trax inicial (corte basal): Densa condensacin bilateral posterior, simtrica, asociada a escasas lneas septales. No hay derrame pleural.

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TABLA 2. EVOLUCIN DE GSA Y PRUEBAS DE COAGULACIN DE PACIENTE Da 1 Pa/FiO2 Sat O2 PaCO2 pH Plaquetas TP/INR TTPK 170 85% 35,1 7,39 245000 138%/0,9 31,5' Da 3 237 97% 33,0 7,49 131%/0,9 34,1' Da 5 493 98% 35,8 7,47 237000 125%/0,9 35,8'

La paciente evoluciona en forma favorable disminuyendo progresivamente sus requerimientos de oxgeno y con mejora significativa de su signologa pulmonar, permaneciendo siempre afebril (Tabla 2). A las 48 horas, se realiza TAC de trax, que muestra disminucin significativa de los hallazgos anteriores (Figura 3). Es dada de alta dos das ms tarde, sin sintomatologa evidente. Un ao y medio despus del alta hospitalaria, se encuentra realizando una vida normal, sin ninguna secuela funcional. DISCUSIN La ELA sintomtica est asociada a una alta mortalidad, aproximadamente 61-86%, dependiendo de la serie2,3. Todas las muertes ocurren en las primeras horas que siguen al colapso cardiovascular y dentro de las sobrevivientes, se describe slo 15% de indemnidad neurolgica2,4. Reportes ms recientes, comunican menores tasas de mortalidad (16-30%)5. Los dos factores de riesgo ms importantes son edad avanzada y multiparidad, que estn presentes en el 88% de los casos. Otros factores de riesgo tambin han sido asociados a la gnesis de la ELA, aunque en forma menos convincente como: amniotoma, cesrea, inductores del parto, presencia de meconio en el lquido amnitico (LA), parto laborioso o muerte fetal6. El cuadro clnico caracterstico de shock, IRA y convulsiones, no siempre se presenta completo7,8. As, 51% de las pacientes se presenta con falla respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA), el 27% con hipotensin severa, 12% con coagulopata clnica (si bien 83% tiene alteraciones de laboratorio) y 10% con un sndrome convulsivo2. Se ha descrito hipertensin pulmonar aguda, cuya causa sera la obstruccin crtica de vasos pulmonares con material emblico o vasoespasmo pulmonar secundario al material fetal. Los casos severos se manifiestan con hipotensin sbita y profunda, seguida de colapso cardiovascular

Figura 3. Tomografa axial computarizada de trax de control (corte basal): Significativa disminucin de opacificacin pulmonar y de lneas septales con infiltrado nodular tenue bilateral en vidrio esmerilado.

asociado a disfuncin ventricular izquierda grave, y generalmente muerte 2,3. En nuestra paciente, la manifestacin clnica inicial fue una IRA asociada a infiltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax, lo que es compatible con un SDRA, descrito ya como forma de presentacin para este cuadro. No present shock, compromiso neurolgico ni alteraciones de la coagulacin (Tabla 2), sugiriendo una forma de presentacin menos severa de su cuadro clnico, si bien no hay una clasificacin consensuada al respecto. El lquido amnitico (LA) no entra normalmente en contacto con la circulacin materna, debiendo generarse ruptura de membranas y una gradiente de presin que favorezca el paso de LA desde el tero a la circulacin materna9. Esta situacin podra estar favorecida, terica-

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mente, por un trabajo de parto prolongado o el uso de inductores del parto, como oxitocina. Ambas condiciones que estuvieron presentes durante la evolucin de nuestra paciente. En experimentos animales, se ha encontrado aumento de la presin pulmonar y resistencia vascular sistmica, luego de la inyeccin de LA autlogo. Estos incrementos se notan a los 10 minutos de la inyeccin y desaparecen aproximadamente a los 30 minutos, lo que sugiere la presencia de un vasoconstrictor potente en el LA, que apoya una causa humoral ms que obstructiva mecnica para el cuadro, siendo la sustancia en cuestin la endotelina. Reportes en humanos, han documentado HTA inicial y transitoria en pacientes en las que se dispone de registros tempranos de presin arterial. En algunos estudios se ha usado la obtencin de una muestra de sangre pulmonar por un catter venoso central o de arteria pulmonar, la cual es analizada por citologa, considerndose positivo el diagnstico cuando muestra clulas escamosas abundantes, cuyo origen sera amnitico7. No consideramos realizar este tipo de estudio en nuestra paciente, dado que su evolucin clnica no hizo necesaria la instalacin de una va central y debido a que este examen no est validado como un elemento de diagnstico definitivo. Otros estudios han mostrado presencia de clulas escamosas en el plasma de mujeres no embarazadas, por lo que su hallazgo podra corresponder a contaminacin, de no encontrarse en la muestra otros elementos que apoyen el diagnstico de ELA, como una capa leucocitaria sobre estas clulas que d cuenta de una reaccin materna a cuerpo extrao o la presencia de mucina2. Algunos investigadores, han sugerido que el cuadro corresponde a una reaccin anafilactodea, reportndose casos en los que se encontraron niveles elevados de triptasa materna (liberada en la degranulacin de mastocitos)10,11. Reportes ms recientes no han corroborado estos hallazgos5. Una serie de casos de ELA encontr niveles de triptasa normales con bajos niveles de complemento12. Lamentablemente, no fue posible hacer estas mediciones en nuestra paciente. Existen estudios que apoyan el uso de niveles de antgeno sialyl Tn en plasma materno para el diagnstico de ELA2. La sialyl Tn es una glicoprotena mucinosa que se encuentra presente en el plasma de mujeres embarazadas, cuyos niveles se ha visto aumentan en cuadros clnicos compatibles con ELA y no ante otras complicaciones mdicas u obsttricas. Sin embargo, esta es una tcnica que an se encuentra en desarrollo. As, el diagnstico de ELA contina siendo de exclusin; no existe un diagrama de flujo establecido para

confirmar la presencia de mbolos de LA, cuya presencia por lo dems, no sera necesaria segn la teora humoral de su gnesis. En nuestra paciente descartamos la presencia de otras causas que pudieran explicar el cuadro clnico como: TEP, shock sptico, infarto agudo del miocardio, cardiomiopata, anafilaxia, aspiracin y eclampsia. No existe tratamiento especfico para esta condicin, por lo tanto su manejo es de soporte de las disfunciones orgnicas de acuerdo a la intensidad del desorden. Se ha sugerido en forma anecdtica el uso de corticoides sistmicos13. Recientemente, se public el empleo de hemofiltracin continua en un caso severo de ELA14. Nuestra paciente respondi bien a las medidas implementadas y se estabiliz rpidamente, sin requerir soporte ventilatorio invasivo ni el empleo de drogas vasoactivas.

REFERENCIAS

1. 2. 3.

Masson RG. Amniotic fluid embolism. Clin Chest Med 1992;13:65765. Davies, S. Amniotic fluid embolus: A review of the literature. Can J. Anest 2001; 48: 88-98. Clark SL, Montz FJ, Phelan JP. Hemodinamic alterations associated with amniotic fluid embolism: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1985;151:617-21. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid embolism: analysis of tha national registry. Am J Obstet Gynaecol 1995;172:1158-67. Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:119-22. Noble PW, Lavee AE, Jacobs MM. Respiratory diseases in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:391-428. Hollingsworth HM, Pratter MR, Irwin RS. Acute respiratory failure in pregnancy. J Intensive Care Med 1989;4:11. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Clin Perinatol 1986;13:801-11. Weinberger SE, Weiss ST, Cohen WR, et al. State of the art: pregnancy and the lung. Am Rev Respir Dis 1980;121:559-89.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

10. Nishio H, Matsui K, Miyazaki T, et al. A fatal case of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase. Forens Sci Int 2002;126:53-56. 11. Farrar SC, Gherman RB. Serum tryptase in a woman witn amniotic fluid embolism: a case report. J Reprod Med 2001;46:926-28. 12. Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, et al. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2001;97:510-14. 13. Dashow EE, Cotterill R, Benedetti TJ, et al. Amniotic fluid embolus: a report of two cases resulting in maternal survival. J Reprod Med 1989;34:660-66. 14. Kaneko Y, Ogihara T, Tajima H, Mochimaru F. Continuous hemodifiltration for disseminated intravascular coagulation and shock due to amniotic fluid embolism: report of a dramatic response. Intern Med 2001;40:945-47.

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