Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia

ANATOMA PELVIANA
Dr. Castro
ESQUELETO SEO Pelvis sea: formada por 5 huesos en total: Sacro Coxis Ilin Pubis Isquion Puntos importantes a recordar: Espinas citicas Promontorio (unin L5-Sacro) Arco pubiano Agujero obturador Ligamentos importantes: Lig. Longitudinal anterior: desde la parte anterior de la columna hasta el sacro. Lig. Sacroespinoso: desde espina citica al sacro. Lig. Inguinal (6) Membrana obturadora (17) OVARIO En general dos, situados en la cavidad plvica posterior al ligamento ancho y aplicados a la pared lateral de la cavidad pelviana. Miden aprox 35x20x10 mm en la mujer en edad frtil (desde menarqua hasta la menopausia) Mantenido en su posicin por el mesoovario que contiene: o Hilio ovrico (por donde van vasos y nervios) o Ligamento propio del ovario (tero-ovrico): conexin entre extremo medial del ovario y el tero o Ligamento suspensorio del ovario: o infundbulo plvico. Es el responsable de darle mayor suspensin al ovario (el resto de ligamentos, como mesosalpinx o fimbrias, dan ms comunicacin) o Franja ovrica: fimbria mayor, que se une hacia el ovario. El ligamento ancho es un repliegue peritoneal que cubre el tero y los anexos, y se divide en mesotero y mesosalpinx. El primero envuelve al tero y el segundo a la trompa.

Relaciones

Arteria ovrica: rama de la aorta, ingresa por el ligamento

suspensorio ( infundbulo plvico) hasta el hilio ovrico. Antes de entrar al hilio ovrico, emite la rama tubrica que hace anastomosis con la rama tubrica de la arteria uterina. Importante: porque las dos principales irrigaciones de los genitales internos estn dadas por dos arterias, la ovrica y la uterina, que despus se unen.

Venas ovricas: plexo venoso pampiniforme que asciende a lo

CONSULTAS: hncastro@gmail.com largo de la arteria, posteriormente se reduce a dos venas y finalmente un tronco que drena a la derecha en la vena cava inferior y a izquierda en la vena renal. Anatoma Pelviana (Dr. Castro) | Clases 2012

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Linfticos: importante en oncologa. Siguen el trayecto de los

vasos ovricos, drenando a derecha en los ndulos linfticos articos laterales y a izquierda en los ndulos linfticos prearticos y articos laterales. Adems, existe drenaje en los ndulos linfticos iliacos externos.

Nervios: plexo ovrico proveniente del plexo intermesentrico,

importante porque es diferente del resto de los genitales.

UTERO rgano eminentemente muscular, destinado a la recepcin del vulo y al crecimiento de la guagua. Situado en la lnea media en la cavidad plvica, entre la vejiga y el recto, superior a la vagina. Porciones: cuerpo o fondo, istmo y crvix. Este ltimo es prcticamente un rgano aparte, con enfermedades y sintomatologas apartes Dimensiones: o Nulpara: 75x40x20 mm o Multpara: 70-80x50x30 mm -> depende de cuntos partos haya tenido. Direccin: o Anteflexin: cuerpo sobre el crvix. Es lo normal o Anteversin: tero sobre vagina (movimiento respecto al eje). Recordar que es cmo se mueve el tero con respecto a la vagina. Las direcciones distintas a stas no son anormales, son slo variantes. En la antigedad las retroversiones se operaban, pero ahora se ha visto que no tiene ningn tipo de incidencia.

TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO Se extienden desde los cuernos del tero hasta la superficie del ovario y su funcin es el transporte del vulo durante la ovulacin. Longitud: 10-14 cm, importante para el pronstico de fertilidad en pacientes que se han hecho recanalizacin tubarias. Habitualmente tienen 4 estructuras: serosa, subserosa, muscular y mucosa. Dependiendo de la porcin es distinta la consistencia. Porciones: Desde medial a lateral se divide en o Intramural: En cuerno del tero que es principalmente muscular. o Istmo: de aprox 3 cms, eminentemente muscular. Es lo ms rgido de la trompa o Ampolla: tiene menos capa muscular, por lo tanto es ms distensible y por lo mismo es el lugar donde habitualmente se anidan los embarazos ectpicos. o Infundbulo: donde estn las fimbrias donde se produce la captacin del vulo.

Vasos Arterias: arco arterial formado por la rama tubaria de la ovrica y la rama tubaria de la uterina Venas: numerosas y siguen los vasos arteriales. Drenan en las venas ovricas y uterinas. Linfticos: siguen a los linfticos ovricos. Los cnceres son muy raros, pero se debe recordar que las lifanedectomas que se debe asociar, son similares a las del cncer ovrico. Nervios: procedentes del plexo intermesentrico y del plexo uterovaginal. Anatoma Pelviana (Dr. Castro) | Clases 2012

Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia Se ve una cavidad, donde se anida el huevo. Est el cuerpo, que es la parte ms craneal del tero. El istmo, que es la unin entre el cuerpo y el crvix. Y por ltimo el crvix, que tiene dos porciones, una vaginal y otra intraperitoneal. Ac se ven las relaciones de la vagina, por delante se ve la vejiga y por detrs el recto. En cuanto a la direccin se ve por lo general por sobre la vejiga y con una relacin de flexin anterior con respecto al crvix y a la vagina. En la foto se ve al medio el tero, por delante la vejiga y por detrs el recto. Se ve algo muy importante, que es la suspensin del tero, que en su nivel superior o apical tiene que ver con el complejo terosacro. La fascie endoplvica o adventicia es una condensacin que mantiene al tero en su lugar. Tambin se ve al anillo pericervical que mantiene las uniones con otros ligamentos y condensaciones.

Vasos: Arteria uterina: rama de la arteria hipogstrica. La uterina da ramas cervicales, cervicouterinas y uterinas que crean una red e irrigan todo el tero y se terminan uniendo con las ramas tubricas de la ovrica. (Dice que hay que estudiar las ramas de la hipogstrica, que es lo mismo que Iliaca interna, que se origina en la arteria ilaca primitiva.

Estructura: Serosa: la parte ms externa del tero Muscular: Que es la principal, de alrededor de 1 cm de grosor. Mucosa endometrio: que sera casi un rgano diferente, porque vara segn el ciclo ovrico, de la menstruacin y un montn de cosas ms. Ligamentos: Ligamentos anchos: repliegue peritoneal sobre el tero hacia ambos lados de la pelvis. Ligamentos redondos: que sale de la parte anterior e inferior con respecto a la trompa y se va hacia el conducto inguinal y finalmente termina en los labios mayores y monte de Venus. Importante de saber, porque cuando hay diseminaciones a travs de ste ligamento hay que ir a revisar la vulva. Complejo cardinal-terosacro: es el ligamento ms importante porque es el que le da la suspensin al tero. En libros antiguos se puede encontrar como dos ligamentos distintos, pero a travs de investigaciones se ha visto que hay fibras que los unen, por lo que se le denomin complejo. Ramas intraplvicas parietales: Arteria iliolumbar. Rama sacrolateral. Ramas intraplvicas viscerales: Arteria umbilical. Arteria vesical inferior. Arteria hemorroidal media. Arteria uterina (slo en la mujer). Arteria vaginal (slo en la mujer).

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia Ramas extraplvicas: Arteria obturatriz. Arteria gltea. Arteria citica. Arteria pudenda interna. Nivel II: paracolpos o pubo-cevical. Se ancla hacia los lados en el arco tendneo de la fascia pelvis y en los msculos elevadores del ano. Nivel III: membrana y cuerpo perineal. En relacin con el ano y la vagina.

Venas: plexos uterinos, drenan en los troncos iliacos internos. Linfticos: Cuello: iliacos externos intermedios y superiores, iliacos internos (grupo obturador, iliacos) Cuerpo: articos laterales, prearticos, iliacos externos intermedios, inguinales superiores, superficiales y profundos. Nervios: plexo uterino, proveniente del plexo hipogstrico inferior, todo de las ramas sacras. VAGINA Conducto aplanado, de 7-8 cms promedio, normalmente est cerrada, por lo tanto forma una cavidad virtual. Eje 70 con la horizontal y concavidad inferior, importante saberlo, porque en prolapso, mucho de los problemas que se producen son por la verticalizacin de sta. Normalmente debe estar horizontal para evitar el prolapso. La concavidad inferior se da porque el tercio proximal forma un ngulo obtuso con respecto a los tercios distales. Estructura o Adventicia o fascia o Muscular o Mucosa Suspensin: 3 niveles de DeLancey: o Nivel I o apical: dado por el complejo cardinal tero sacro o lo que se llamaba parametrio. Son ligamentos que van hacia el sacro y hacia la pared de la pelvis.

Vasos Arterias: irrigacin mixta Superior: ramas vaginales de la cervicovaginal. Medio: arteria vaginal Inferior y posterior: arteria rectal media

uterina

Venas: plexo vaginal que drena hacia las uterinas, plexo vesical, pudendas internas y plexo rectal Linfticos: iliacos externos, iliacos internos e iliacos comunes. Nervios: plexo hipogstrico inferior VULVA Labios Mayores Labios Menores Monte del Pubis o de Venus Cltoris Bulbos del vestbulo Glndulas vestibulares Mayores (Bartolino) Vestbulo o introito.

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia La irrigacin est dada principalmente por ramas de la femoral, de la iliaca externa y de la arteria pudenda.

Aparte de lo ya mencionado, en ste corte se ven los msculos superficiales importantes, como el vulvocavernoso y el transverso superficial. Durante el parto, hay un procedimiento que se llama episiotoma, en el que se hace un corte, que dependiendo de la profundidad, uno tiene que saber qu va a daar para arreglarlo despus. Y estos dos msculos en general estn involucrados. El msculo elevador del ano es el ms importante dentro de la pelvis porque es el que le da soporte a la cavidad pelviana y abdominal. En el ser humano cobra mayor importancia por la bipedestacin. Est involucrado en el parto, en prolapso, en continencia fecal y urinaria entre otras. Para tener una idea, el elevador del ano es como un plato, dando soporte a la cavidad plvica y abdominal. ste est encajado en las paredes de la pelvis. Tiene una abertura en el centro que se llama hiato del elevador del ano, por donde pasa la vagina, los bebs en los partos y por donde ocurren los prolapsos, adems del recto y la uretra. Esto tiene 3 ramas principalmente: Pubocoxgeo o pubovisceral: que se subdivide en tres ramas: pubovaginal, puboperineal y puboanal, son todos msculos superficiales y chiquititos que tienen como funcin la continencia y soporte. Puborectal: de los ms importantes, que cumple la funcin de esfnter. Est anclado en el pubis, da una vuelta por detrs del recto y despus vuelve al pubis. Iliacococcgeo: da el resto del plato y completa la cavidad plvica.

CORRELACIN CLNICA Urteres Importante reconocer el urter, porque es fcilmente lesionable lo que puede terminar en desastre, como: uroperitoneo si se corta y se llena el peritoneo de orina, hidroureteronefrosis que puede llevar a insuficiencia renal crnica. Si lo anudamos con la vagina puede resultar en una fstula, que suceden cuando se pasan suturas inadvertidas. Hay puntos crticos donde se puede lesionar el urter, por ejemplo en la zona donde cruza las arterias iliacas (marcado con crculo azul en la foto), es una zona donde se realizan algunas linfadenectomas. Ms abajo, donde se cruza con la arteria uterina pasa a 1,5 cms del crvix, por lo tanto, al hacer una histerectoma se puede lesionar.

Irrigacin Ver los vasos uterinos. La arteria uterina, rama de la hipogstrica. (Estudiar y recordar bien el dibujito est mejor en el Netter)

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia Ahora, hacia los lados se van a tocar los anexos, principalmente los ovarios y si la paciente es flaca podra tocar las Trompas de Falopio, pero es muy difcil. Si se dan vuelta los dedos, atrs se toca el recto. Importante en las mujeres aosas por los fecalomas o masas que pueden provocar dolor. Si se encuentra algo anormal en la pared posterior, el paso a seguir es un tacto rectal.

Ganglios Tienen que ver con la diseminacin del cncer. Hay ciertos grupos importantes: 1. Iliacos laterales 2. Iliacos comn 3. Prearticos 4. Paraarticos laterales Sabiendo dnde drena cada uno, se sabe qu tipo de linfadenectoma se necesita y el porqu. Especuloscopa Sirve para ver el crvix y las paredes de la vagina. Recordar el eje de la vagina al introducir el espculo. Con el espculo hacia abajo, lo primero que vemos es el crvix, aunque a veces es difcil encontrarlo con vaginas largas. Se puede hacer especuloscopa en una mujer virgen? Si, con un instrumento especial, llamado espculo virginal, que son sper finos. Se usan en nias cuando llegan con flujo hediondo y se pueden encontrar con objetos extraos. Siempre con mucho cuidado de no romper el himen. Por lo tanto, el tacto vaginal tambin se puede hacer, con mucho cuidado, a veces solo con el dedo chico. Si la madre dice que no quiere nada por la vagina, est el tacto rectal o la ecografa (que no se va a ver nada si la nia es obesa)

Tacto vaginal Elemento bsico, que se hace a todas las mujeres, salvo ciertas excepciones, especialmente cuando estn embarazadas. Tcnica: Mano izquierda por la vagina, mano derecha en el abdomen. Lo primero que se toca al entrar es la vagina. Por sobre la pared anterior est la vejiga, por lo que s est llena puede interferir en el examen. Al llegar al fondo de la vagina se va a tocar el crvix, y se deben poner los dedos atrs (fondo de saco posterior) del mismo para tratar de tocar el tero y se bascula. Si el tero est en anteversin, con la mano que tengo en el abdomen tocar la cara posterior del tero y si el tero est en retroversin tocar la cara anterior.

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Ginecologa - Obstetricia Histerectoma Es de las cirugas ms comunes en ginecologa, es teraputico en muchas patologas benignas y malignas. Existen varios tipos: la abdominal, vaginal, laparoscpica, robtica, etc. Si se tiene un embarazo ectpico, se le va a hacer una salpingectoma parcial. Se corta por el istmo, pero depende del dao que tenga la trompa, porque si se deja una muy larga puede hacer un hidrosalpinx que le da sintomatologa a la paciente. Se puede cortar como en tringulo, que corta la trompa, agarra el ligamento ancho y cortar toda la irrigacin del mesosalpinx (de las ramas tubricas de la ovrica y de la uterina). Qu se puede lesionar en una histerectoma? Muy importante saberlo, porque se le debe informar siempre a la paciente los peligros de la ciruga. El urter: se puede lesionar en relacin a la arteria uterina y en relacin al complejo cardinal terosacro. La vejiga: Tambin se puede perforar, pasar un punto o quemar. El recto le puede pasar lo mismo en pacientes obesas o cuando el recto est pegado al tero o al fondo de saco. El intestino delgado, sigmoide. Hemorragia: Siempre puede ocurrir una, lesionando algn vaso o al no hacer una buena hemostasia (una hemorragia de la ovrica es satnica). Vagina: se puede acortar mucho y dejarla muy poco funcional. Los nervios: Lesin de los plexos sacros e hipogstricos. Lo que es importante porque puede quedar con incontinencia urinaria de urgencia.

Simulacin de histerectoma: Primero se cortan en orden: los ligamentos redondos, luego las trompas, el ligamento ancho, las arterias uterinas, ligamento terosacro cardinal y finalmente el crvix, por lo que se corta la parte superior de la vagina. Se le puede dejar el crvix tambin, pero ah no se deben cortar las arterias uterinas ni el ligamento terosacro cardinal, porque se debe mantener la suspensin del crvix. Se mantiene el riesgo del cncer. En patologa benigna da lo mismo dejarlo o sacarlo siempre y cuando la paciente se haga el screening de PAP todos los aos. La decisin depende de cada paciente (las pacientes creen que hay alguna relacin entre la actividad sexual y el cuello, lo que no est demostrado, pero si la paciente no quiere no se le saca), por anatoma y tcnica quirrgica. Si existe alguna conducta o antecedentes de riego, se saca. Ahora, si se necesita sacar un ovario: Primero se corta el ligamento infundbulo plvico porque el flujo sanguneo de la arteria ovrica es ms importante que el de la rama tubrica y ste ligamento tiene la particularidad de retraerse mucho, (no hay cmo agarrarlo) por eso es una zona muy crtica. Se corta el meso ovario, con la fimbria y por ltimo el tero ovrico, se hace hemostasia y listo. La trompa queda, porque hay ovulaciones que a veces entrar por la trompa contralateral, es muy raro, pero en pacientes que tienen comprometida la fertilidad se trata de mantener la trompa. Ahora, si tiene una trompa daada se saca.

Linfadenectoma En palabras simples es sacar los ganglios. Qu se puede lesionar en una linfadenectoma iliaca? La arteria iliaca, el urter a nivel de las iliacas comunes. Ms arriba puedo lesionar la aorta o los vasos venosos. Episiotoma Es un procedimiento comn en obstetricia, en que se hace una incisin mediolateral donde se cortan: vagina (adventicia, muscular y mucosa), vestbulo, introito y parte de la vulva. Tambin voy a cortar el msculo vulvocavernoso y el transverso superficial, pubovaginal, puboperineal y puboanal (ramas puboviscerales del elevador del ano). Tambin corto la membrana perineal. Esto es importante para poder reparar lo cortado.

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