W. Elhendi, S. Santos Prez, C. Rodrguez Matul, T.

Labella Caballero

Original

ORL-DIPS 2005;32(1):6-13

Puesta al da en las disfonas funcionales

Wasim Elhendi1 Sofa Santos Prez2 Clotilde Rodrguez Matul3 Torcuato Labella Caballero4 Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela 2 Profesora titular y Adjunto en Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela 3 Adjunto Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela 4 Catedrtico de O.R.L. y Jefe de Servicio ORL en Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
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Resumen
Presentamos una revisin exhaustiva y actualizada de la literatura referente a las disfonas funcionales, su etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento, aportando nuestra experiencia en el manejo de esta patologa. Palabras clave: Disfonas funcionales.

Summary
We present an exhaustive and updated revision of the literature referring to the functional dysphonis, its etiopathogeny, clinic, diagnosis and treatment, displaying our experience in the management of this pathology. Key words: Functional dysphonias.

una actividad excesiva de los msculos larngeos durante la fonacin, y se caracteriza por presentar, por un lado, una hipertona de la musculatura extrnseca de la laringe, mostrando una laringe alta y retrgrada e inclinada hacia atrs con un vestbulo estrecho; y por otro lado, una hipertona de la musculatura intrnseca de la laringe, mientras que la disfona funcional hipocintica se define por la existencia de insuficiencia de la tensin de la musculatura larngea1.

Historia
Cornut cita que Flateau y Gutzman, en 1906, describieron un trastorno de una disfona sin lesin visible explicndolo a travs de una fatiga anormal del rgano vocal o fonastenia. Tarneaud alude en sus trabajos al trmino disfuncin, utilizado por la escuela francesa, para explicar este trastorno, demostrando que la desorganizacin de la funcin fonatoria, como resultado de la discordancia fono-respiratoria o a travs del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por s sola a generar una alteracin vocal y acabar produciendo una lesin orgnica de la laringe. El trmino disfona funcional era an sinnimo de alteracin psicolgica para Aronson y Monet en la dcada de las sesenta del siglo pasado1,2.

Concepto
La disfona funcional es una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatmicamente pero deficientes funcionalmente. Se acostumbra a clasificar esta patologa en hipo e hipercinticas. Nosotros hemos empleado estos trminos porque son los ms utilizados en la literatura revisada, pero creemos que posiblemente no sean los ms adecuados, dado que la palabra cinesia significa que existe movimiento, excesivo o deficiente segn el caso, pero en realidad lo que existe en esta patologa es un exceso de la tensin muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajacin). Adems esta diferencia refiere al aspecto de la laringe durante la exploracin y no debe ampliarse al conjunto del trastorno, por lo que se considera que es ms correcto hablar de disfonas funcionales con aspecto hipertnico o hipotnico de la laringe. La disfona funcional hipercintica se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con

Epidemiologa
Le Huche encontr una relacin hombre: mujer de 2:3, siendo el 60% de los pacientes profesionales de la voz y con una edad que oscilaba entre 32 y 58 aos1. Herrington Hall tras un estudio sobre 1.262 pacientes con patologas vocales, valorados por 8

Correspondencia: Wasim Elhendi Apdo. 409, 15700 Santiago de Compostela Servicio ORL E-mail: wasim@seorl.net

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otorrinolaringlogos, considera que las disfonas funcionales son la patologa vocal ms comn en los pacientes de mediana edad (45-64 aos); y que son la segunda patologa vocal ms comn entre las mujeres, tras los ndulos vocales3. Dobres y cols. en un estudio sobre 731 nios que acudieron a la consulta de otorrinolaringologa por disfona, encontr que las disfonas vocales eran la segunda patologa vocal en frecuencia, pero, a diferencia de los adultos, era considerablemente ms comn entre los nios varones4. En nuestro experiencia, encontramos una mayor prevalencia de las disfonas funcionales en la tercera dcada de la vida seguida por la cuarta; siendo 88% de ellos mujeres; resultados que coinciden con los aportados por otros autores (tercera dcada de la vida para Le Huche, Bohme y Kambic; y tercera y cuarta dcada para Prez Fernndez1,5-7. Bustos explica este aumento de la frecuencia en las mujeres por el hecho de que el tipo de respiracin costal superior, inadecuado para la funcin respiratoria, es mucho ms usual entre las mujeres8. En cuanto a la profesin, tras una revisin de la literatura, observamos que las categoras ocupacionales ms afectadas son los profesionales de la voz, que los define Fritzell como aquellas personas cuyo salario depende de la voz y en los cuales el trastorno vocal va a plantear importantes problemas laborables, econmicos, sociales y culturales; y que incluyen profesores, cantantes, abogados, clrigos, actores, vendedores, recepcionistas, etc.; profesiones que precisan de la produccin de la voz para su desarrollo y que tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno vocal. El uso excesivo de la voz en ocupaciones que requieren tiempo prolongado al telfono, trabajar en ambientes ruidosos...; pueden contribuir al trastorno y afectar tanto al tratamiento propuesto como al resultado de ste9,10. Un subgrupo importante de los profesionales de voz lo forman los profesionales de la enseanza. Preciado encuentra que la frecuencia de las disfonas funcionales hipercinticas en los profesionales de la enseanza de Logroo es del 4,1%11. En nuestro estudio los profesores constituyen el 18,5% de los pacientes. Los antecedentes personales patolgicos ms frecuentemente asociados a las disfonas funcionales son las alteraciones psicolgicas. Diversos estudios destacan la complejidad y la importancia de los factores psicolgicos en la patogenia de estos trastornos y hacen hincapi en que la presencia de estos factores puede influir no slo en su patogenia sino tam-

bin pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperacin. Eso se explica porque la ansiedad mantenida, puede producir reacciones mediadas por el sistema nervioso autnomo, produciendo sequedad bucal y secreciones espesas, lo que puede alterar la calidad de la voz. Varios autores afirman que la tensin emocional mal compensada a largo plazo y el estrs exgeno pueden provocar disfuncin vocal dando lugar a limitaciones permanentes de la voz12-16. El 55,4% de nuestros pacientes con disfonas funcionales se autodefinan como personas ansiosodepresivas. Roy y cols. describen la personalidad de los pacientes con disfonas funcionales como introvertidos, tristes y susceptibles y proponen su teora del rasgo personal como una base etiopatognica en las disfonas funcionales. Estos autores sugieren que a pesar de la mejora sintomtica despus de la terapia vocal, los pacientes con disfonas funcionales continan exhibiendo niveles pobres del funcionamiento psicolgico adaptativo, lo que puede representar un alto riesgo para las recadas17. Pero, aunque la anmnesis demuestra a menudo la existencia de factores psicolgicos en el origen de la disfona, es un error la tendencia de considerar como nica explicacin de todas las disfonas funcionales un problema psicolgico dado que este puede faltar por completo o situarse en un segundo plano18. De todas formas, Nichol destaca la importancia de la figura del psiquiatra en un equipo multidisciplinar para valorar las disfonas funcionales y, sobre todo, para su tratamiento en muchos casos19. En muchos pacientes se encuentran antecedentes de procesos alrgicos (en el 29,2% de nuestros pacientes con disfonas funcionales). Se cree que estos procesos, aunque a menudo se relacionan con la disfona, por lo comn no son su nica causa. Se cree que determinados factores asociados como la inflamacin, las alteraciones de la secrecin de las vas aras superiores, el edema gltico y el fonotraumatismo por el carraspeo repetido, son las probables causas de la disfona. A menudo la congestin nasal causa respiracin bucal, resecando la laringe y la faringe al desaparecer el filtro y el aporte de humedad al aire respirado que suponen las fosas nasales20. Otro hallazgo frecuente en estos pacientes es el reflujo gastroesofgico (en 13,85% de nuestros pacientes con disfonas funcionales). Algunos autores opinan que la irritacin crnica de la mucosa de los aritenoides y de las cuerdas vocales por el reflujo de

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las secreciones gstricas, relacionado en algunos casos con dispepsia o pirosis, podr tener algn papel en la etiopatogenia de determinados tipos de patologas vocales como la laringitis crnica y las disfonas funcionales21. En cuanto al tabaquismo (considerado el agente favorecedor ms importante del edema de Reinke), nosotros no encontramos aumento significativo en el consumo de tabaco, sea activo o pasivo, en los pacientes con disfonas funcionales, pero algunos autores consideran que puede ser un factor favorecedor en su etiopatogenia1,22. En cuanto a las caractersticas del comportamiento vocal previo, varios autores afirman que la gran mayora de los pacientes se caracterizan por el mal uso y abuso vocal (el 86,2% de los pacientes en nuestro medio puntan su actividad habladora en una escala de 1 a 7 con 6 7). Otras caractersticas frecuentemente asociados son el canto, la tensin cervical durante la fonacin, el carraspeo, el aumento de la intensidad de la voz y la mala calidad de la articulacin de la palabra. Estas caractersticas pueden ser causas esenciales en la patogenia de esos trastornos23-25. En cuanto a las caractersticas de la respiracin, varios autores observaron que estos pacientes suelen presentar una serie de gestos respiratorios y de tensin muscular patolgica durante la fonacin, as como pobre coordinacin neumo-fonatoria y un uso excesivo o inadecuado de la musculatura respiratoria y/o larngea con mayor proporcin que la poblacin general7,26.

Crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal

Cuando existe un problema vocal (factores desencadenantes), lo primero que se hace, inconscientemente, es forzar la voz con el propsito de mejorar la calidad vocal, lo que se traduce en un incremento transitorio de la eficacia, pero a costa de un esfuerzo desmedido, lo que conduce a una disminucin progresiva del rendimiento. En condiciones normales el paciente sustituye este primer intento inconsciente de sobreesfuerzo por un comportamiento de moderacin, hasta que mejoran las condiciones de la fonacin. Sin embargo, por accin de los factores favorecedores, puede verse obligado a continuar incrementando su esfuerzo proporcionalmente a la disminucin de su rendimiento vocal. De este modo cuanto menos fcil sea emitir su voz, ms la forzar, y cuanto ms la fuerce, menos fcil ser emitirla. Este aumento del esfuerzo vocal finaliza por constituir un hbito y conduce a distorsiones mantenidas del mecanismo de produccin vocal, que pueden agravar este crculo vicioso, lo que dificulta an ms la produccin de la voz y produce un deterioro cada vez mayor de la funcin vocal que puede culminar en una disfona considerable.

Factores desencadenantes
Son acontecimientos concretos que pueden desencadenar el crculo vicioso descrito, aunque no bastan por s solos para producir el trastorno. Dentro de ellos podemos encontrar: laringitis aguda, traumatismo larngeo, procesos alrgicos, factores psicolgicos, tos irritativa, embarazo, ciruga abdominal, reposo vocal prolongado.

Etiopatogenia
A lo largo de las ltimas dcadas han aparecido mltiples teoras etiolgicas, que se pueden clasificar en tres grupos, segn que las causas consideradas sean orgnicas (basadas en la supuesta existencia de discordancia entre los distintos rganos fonatorios, alteraciones auditivas, endocrinas, neurolgicas...), psicolgicas (que defienden que algunas disfonas funcionales dependen directamente de algn mecanismo psicolgico) o multifactoriales que es la ms aceptada en la actualidad y segn la cual el mecanismo de aparicin y mantenimiento de la disfona funcional se puede entender si se consideran tres conceptos claves: el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores, que vamos a explicar a continuacin1,27.

Factores favorecedores
Son peculiaridades inhertes a la persona o a su forma de vida. Por orden de frecuencia podemos encontrar: obligacin socio-profesional de hablar o cantar, temperamento nervioso, ansiedad, hbitos txicos, exposicin al polvo, vapores irritantes o aire acondicionado, procesos crnicos otorrinolaringolgicos (amigdalitis, sinusitis, faringitis, rinitis, laringitis por reflujo...), exposicin al ruido, hipoacusia, neumona1,27.

Clnica
Es ms habitual el inicio paulatino y progresivo de la sintomatologa (dos tercios de nuestros pacientes),

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con intensidad variable segn la hora del da, segn los das de la semana y segn las pocas del ao. El paciente suele referir dos tipos de sntomas: Por una parte puede presentar alteracin de sus posibilidades fonatorias: los pacientes pueden presentar gran variedad de alteraciones vocales, nicas o asociadas, de manera que cada paciente se considera como un caso especial. Las alteraciones ms frecuentes son: Alteracin del timbre de la voz conversacional. Aumento del esfuerzo torcico durante la conversacin. Fonastenia y disminucin del rendimiento vocal en general. Disminucin de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una desorganizacin evidente del comportamiento vocal. Por otra parte el paciente puede referir sensaciones subjetivas en el rea vocal como irritacin larngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, picor de garganta e incluso sensacin de opresin torcica1,13. Esta patologa suele producir al paciente un grado importante de discapacidad tanto a nivel funcional, orgnico como emocional que se refleja por unas puntuaciones elevadas del ndice de discapacidad vocal (V.H.I.) y del ndice de calidad de vida (Q.L.I.))28,29.

En la laringoestroboscopia, en las laringes hipotnicas se encuentra una laringe ms laxa e hipotnica, con cuerdas vocales flccidas, que presentan movimientos vibratorios amplios y una ondulacin mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la cuerda se reduce y la presin subgltica tiende a bajar, mostrando un defecto del cierre gltico en toda su longitud, cierre demasiado dbil y en ocasiones incompleto (la fase cerrada suele ser corta o inexistente). No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen tener un aspecto normal. En las laringes hipertnicas, se puede apreciar una reduccin de la amplitud del movimiento vibratorio, a veces reducida a la parte media de las cuerdas vocales, disminucin de la ondulacin de la mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior, aproximacin de las bandas ventriculares durante la fonacin. Si el cierre gltico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia signos de hiperpresin a nivel de las apfisis vocales. Las cuerdas vocales suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo. Ocasionalmente, como consecuencia del traumatismo vocal que se produce, podemos ver unas cuerdas vocales ms ingurgitadas1. Sin embargo Sama y cols. afirman que las caractersticas laringoscpicas asociadas comnmente a la disfona funcional son frecuentes en la poblacin normal y no pueden distinguir a los pacientes con la disfona de los sujetos normales30. En cuanto al anlisis acstico de la voz, varios autores afirman que estos pacientes presentan una disminucin de la frecuencia fundamental (183,22 en nuestro estudio), un aumento de los parmetros de perturbacin a corto plazo (jitter y shimmer) (0,44% y 5,11% respectivamente en nuestro estudio) y un aumento de la energa del ruido gltico (H.N.R. y N.N.E.) (N.N.E. de -8,46 en nuestro estudio)11,31-33. Sin embargo, algunos autores, como Klingholz, opinan que el jitter suele estar reducido en las disfonas funcionales hipercinticas, debido a la alta tensin de la cuerda vocal34. En cambio encontramos que algunos autores, como Rabinov, afirman que los resultados del anlisis perceptivo y los resultados de varios programas informticos del anlisis acstico diferencian de manera importante; y no encuentran una buena razn para preferir el anlisis acstico a las medidas perceptivas a la hora de analizar las voces patolgicas y su evolucin tras el tratamiento35.

Exploracin fsica
En el caso de las disfonas hipercinticas, en la laringoscopia indirecta (o fibroscopia) observamos que la mucosa de las cuerdas vocales puede presentar tres aspectos diferentes: normal, enrojecida o dentada (aspecto irregular). Durante la exploracin se suelen observar contracciones intensas que pueden dificultar la exploracin1. En el caso de las disfonas hipocinticas la mucosa de las cuerdas vocales puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenmenos irritativos. Durante la respiracin podemos observar tres tipos de comportamientos de las cuerdas vocales: normal, imagen en visillos caseros o imagen en pseudondulos posteriores. Durante la fonacin pueden adoptar cuatro posibles comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal1.

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Nosotros, igual que Fex, encontramos una mejora de los parmetros de perturbacin tras el tratamiento rehabilitador36. Tambin es esencial la valoracin perceptiva de las sensaciones psicoacsticas (tanto acsticas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma prctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfona, la calidad de voz spera, la calidad de voz area, la fonastenia y la tensin vocal37-39. Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los factores desencadenantes o favorecedores mencionados.

Actualmente se considera que existe evidencia tanto cientfica como clnica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual41-44. En nuestro estudio, y basndonos sobre todo en el anlisis perceptivo mediante la escala GRBAS; obtuvimos una mejora del 87,7% de los pacientes tras el tratamiento vocal rehabilitador. As consideramos que un tratamiento bien dirigido puede evitar la evolucin hacia una alteracin vocal grave, con lo que eso implica en la vida del paciente. Las actuaciones teraputicas tienen que ser diversas, desde el tratamiento otorrinolaringolgico hasta la psicoterapia, aportando una informacin completa al paciente para que comprenda lo mejor posible el mecanismo de produccin de su trastorno y para que colabore activamente en la eliminacin de los factores desencadenantes y an ms de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal1,13. Segn Sime y Healey, para romper el circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal se debe basar en la reeducacin vocal para conseguir la recuperacin de los automatismos normales de la fonacin e inducir, progresivamente, el retorno al comportamiento vocal normal y la desaparicin, ms o menos completa, de las alteraciones de la voz. Evidentemente, los resultados son mejores cuando no existen complicaciones larngeas orgnicas sobreaadidas45. A continuacin presentamos los pasos de la teraputica fonopedagolgica propuesta en los pacientes con disfonas funcionales: En el caso de las disfonas hipercinticas, la finalidad de la reeducacin consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las verdaderas cuerdas vocales recuperan su movilidad, para ello partimos del reposo vocal durante unos 10 das para contrarrestar los mecanismos de tensin que el paciente haya automatizado. A continuacin seguimos los siguientes pasos: Tcnicas de relajacin, que incluso deben continuarse despus de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hbitos definitivos de relajacin muscular. Ejercicios respiratorios, para eliminar las contracciones musculares durante la respiracin. La espiracin se efectuar en posicin de bostezo, lo que favorece la abertura del vestbulo larngeo, su distensin muscular y el retroceso de las bandas ventriculares; posteriormente, se contina con la serie completa de ejercicios respirato-

Evolucin
Una disfona funcional puede curarse de manera espontnea, sobre todo si intervienen modificaciones en la vida del paciente que se traduzcan en la reduccin o la desaparicin de los factores favorecedores expuestos anteriormente. Sin embargo, no es raro que la disfona se agrave hasta hacerse permanente y que el paciente se adapte mejor o peor a ella. Tambin es posible que se conviertan en disfonas orgnico - funcionales (disfonas disfuncionales complicadas para la escuela francesa) al intervenir complicaciones larngeas orgnicas (como la aparicin de ndulos o plipos) que a veces hace inevitable una intervencin quirrgica1.

Tratamiento
Las disfonas funcionales son por excelencia el campo de dominio del logopeda y la situacin tericamente ideal para practicar un tratamiento rehabilitador. Brodnitz considera que esas disfonas representan una desviacin del comportamiento adquirido (sobre todo por modelos e imitacin de patrones) y por lo tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje, lo que explica que la logopdica en este tipo de disfonas sea muy eficaz y que dicha reeducacin se debe realizar lo antes posible, apenas diagnosticada la alteracin funcional o ante la eventual posibilidad de desarrollarla, para evitar la aparicin de una lesin orgnica que la convierte en una disfona orgnicofuncional40.

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rios, tratando de hacer desaparecer cada uno de los vicios que entorpecen la funcin vocal. Los ejercicios de impostacin vocal, destinados a favorecer la distensin de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandbula. Se inician los ejercicios con la cabeza flexionada, emitiendo el fonema m y las vocales a, o y u en un solo tono y con una altura inicial de 3 4 tonos por debajo del conversacional y a baja intensidad, precedida por una breve expulsin de aire por la nariz para evitar el ataque brusco del sonido. Si un nuevo examen otorrinolaringolgico confirma que las bandas ventriculares comienzan a retroceder, podr iniciarse la prctica con unos tonos cada vez ms agudos hasta llegar a 2 3 tonos por encima del habitual. Se agregan entonces los vocales e y i y se eleva la intensidad de la voz progresivamente hasta llagar a los valores normales. Se evitarn los abusos de voz en la intensidad y hablar en tono agudo fuera de las prcticas bajo un control tcnico8. En ocasiones aparecen recidivas meses o aos despus de la primera reeducacin vocal, sobre todo cuando no se ha completado, aunque estas suelen curarse con mayor facilidad que la primera vez. En algunos pacientes es aconsejable realizar algunas sesiones de forma peridica para mantener su funcin vocal en buenas condiciones13. En el caso de las disfonas hipocinticas, los pasos a seguir, en lneas generales son los siguientes: Se iniciar el tratamiento con los ejercicios de relajacin muscular, aplicando, por ejemplo, las tcnicas de Schultz o de Dalcroze. Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe. Los ejercicios respiratorios, que se iniciarn desde el principio, conjuntamente con los ejercicios de relajacin y de fuerza. Estos pretenden desarrollar el aprendizaje de los movimientos costo-diafragmtico-abdominales en posicin acostada, aplicando en algunos casos pesos en la cintura para aumentar la amplitud de estos movimientos. La impostacin vocal: cuando el grado de hipotona se aproxima a la paresia se practicarn ejercicios previos a la emisin vocal con esfuerzo, llevando pesos con la mano correspondiente a la cuerda vocal hipotnica para lograr la aproximacin de las cuerdas a la lnea media. Esto no es necesario cuando la imagen gltica durante la fonacin muestra una hipotona leve.

Garca Real da mucha importancia a la buena hidratacin en el tratamiento de este tipo de disfonas46. Las disfonas orgnico - funcionales son, en la mayor parte de los casos, una disfona funcional diagnosticada tarde; y el objetivo del tratamiento en estos casos ser de revertir la lesin identificada como causa de la alteracin del comportamiento vocal para corregir la alteracin funcional. En estos casos es esencial la colaboracin entre el logopeda y el mdico para definir la conducta y fijar los lmites de la rehabilitacin vocal y de los cuadros quirrgicos (que depende entre otros factores de la disponibilidad del centro mdico, del tipo, tamao y la localizacin de la lesin, de las exigencias y motivacin del paciente, etc.). Sellars y cols. afirman que es posible realizar un diseo anticipado de la terapia de la voz mediante un buen anlisis previo de los distintos componentes de la voz47. Por ltimo, se considera que no slo es importante determinar el tipo de terapia a aplicar, sino que tambin son importantes la conformidad y la colaboracin del paciente, que son factores imprescindibles para el xito teraputico48.

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