ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA - OSINERG

FORMATO N 4
INFORME FINAL DE INCIDENTES O ACCIDENTES
C d ig o d e O SIN ERG:_ ___ ___ ___ __N mero de A cc ide nte o In c id ent e:_ ___ - 20 0__
1.-

TIPO (MARCAR CON UN ASPA):

Sin lesin

2.

( )

Leve

( )

( )

Fatal

( )

DE LA EMPRESA SUPERVISADA:

2.01

Nombre de Persona Natural o Jurdica:

2.02

Actividad:

2.03

Domicilio Legal:

3.

Grave

RUC:
Locacin:

DEL ACCIDENTADO

3.01

Nombre y Apellidos:

3.02

Ocupacin en la Empresa:

3.03

Personal:

3.04

Experiencia en el trabajo actual: Aos ....................Meses........................Das...................

3.05

Del Trabajo:

Rutinario ( )

Especial ( ).......................................................................

3.06

Jornada:

Diurnista( )

Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................

3.07

Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas.

3.08

Das de descanso antes del accidente: ........................................das.

3.09

Indicar si est asegurado contra accidentes de trabajo:

4.

Edad:......... aos

Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) Razn Social.............................

Si ( )

No ( )

DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.01

Nombre y Apellidos:

4.02

Ocupacin en la Empresa:

4.03

Personal:

4.04

Experiencia en el trabajo actual: Aos....................Meses........................Das...................

4.05

Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:................................................

....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

5.

Propio ( )

Edad:......... aos

De Empresa Contratista: ( )...................................................

DEL ACCIDENTE

5.01

Fecha:

Hora:

Turno:

5.02

Lugar:

5.03

Descripcin:................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

5.04

Causas:.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

5.05

Equipo de proteccin personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente:

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5.06

Medidas de seguridad existentes en el rea del accidente: (Relativo al accidente)

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

5.07

Medidas de seguridad correctivas para evitar su repeticin: (Ser especfico)

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

6.

DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

6.01

Uso:
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) detallar...................................................
............................................................................................

6.02

Estado:
Adecuado: ( )

Defectuoso: ( ) especificar..............................................
............................................................................................

6.03

Resguardos (Protector):
Adecuado: ( )

Defectuoso: ( ) especificar..............................................
............................................................................................

7.

DEL LUGAR DE TRABAJO

7.01

Orden y Limpieza:
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) detallar..................................................
...........................................................................................

7.02

Dispositivos de Seguridad:
Adecuado: ( )

Defectuoso: ( ) especificar.............................................
...........................................................................................

8.

DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.01

Nombre y Apellidos:.............................................................................

Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:......................................................................................................
8.02

Nombre y Apellidos:.............................................................................

Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:......................................................................................................
9.

DEL REPORTE

9.01

Fecha de emisin:.....................................................................................................................

9.02

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de la

Seguridad:
Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.......................................
DNI CE:
Registro CIP:....................................................

Del Representante Legal o del Responsable:

Firma :___________________________
Nombres y Apellidos:................................
DNI CE:....................................................

10. CERTIFICACIN MDICA

10.01

Fecha y hora de atencin mdica :

10.02

Lugar de atencin :

10.03

Tipo de Lesin

Leve ( )

Grave ( )

Fatal ( )

10.04

Lesiones sufridas y diagnstico:

.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

10.05

Requiere hospitalizacin :

SI ( )

NO ( )

10.06

Requiere descanso :

SI ( )

NO ( )

10.07

Fecha del parte :

10.08

Del Mdico tratante:

Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.......................................
Registro CMP:....................................................

N Das:................