EL HOMBRO ES UNA ARTICULACION DE GRAN MOVILIDAD.

DESPROPORCION DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES

CORRESPONDIENTES. CAVIDAD GLENOIDEA MUY PEQUEA Y UNA GRAN CABEZA HUMERAL. ESTO DETERMINA LA FACIL DESESTABILIZACION DE LA ARTICULACION.

 ANTECEDENTE DE CAIDA CON EL BRAZO EN ABDUCCION. DOLOR MUY INTENSO.

VARIEDAD SUBCORACOIDEA

VARIEDAD SUBGLENOIDEA

HOMBRO REDUCIDO

 LESION DE BANKART. DESPRENDIMIENTO DE UNA PARTE

DEL RODETE GLENOIDEO. QUE SE OCASIONA ALGUNAS VECES DESPUES DE UNA LUXACION. LESION DE HILL SACHS. DEPRESION DE UNA PARTE DE LA CABEZA HUMERAL DESPUES DE UNA LUXACION. ESTAS LESIONES FACILITAN UNA NUEVA LUXACION, QUEDANDO UNA INESTABILIDAD DEL HOMBRO.

ES LA MAS UTILIZADA PARA LA REDUCCION DE LA LUXACION.

PACIENTE ACOSTADO CON CODO FLEXIONADO A 90 GRADOS.

TRACCION SOSTENIDA CON LIGERA ABDUCCION. MANTENIENDO LA TRACCION SE REALIZA ROTACION EXTERNA DEL BRAZO. LLEVAR EL CODO HACIA ADENTRO (ADUCCION DEL BRAZO). ROTAR EL BRAZO HACIA ADENTRO (CIRCUNDUCCIN) Y COLOCAR LA MANO DEL ENFERMO SOBRE EL HOMBRO DEL LADO OPUESTO. EN ESTE MOMENTO SE ESCUCHA UN CLIC DE LA ENTRADA DE LA CABEZA HUMERAL EN LA CAVIDAD GLENOIDEA.

 MANIOBRA DE HIPOCRATES. PIE DEL MEDICO EN LA AXILA

DEL PACIENTE, TRACCION DE EXTREMIDAD AFECTADA. MANIOBRA DE NICOLA. TRACCION DE EXTREMIDAD AFECTADA CON AXILA DEL PACIENTE EN EL BORDE DEL RESPALDO DE UNA SILLA

 INMOVILIZACION POR 3 SEMANAS. CON VENDAJE DE

GILCHRIST O DE VELPOU O UN INMOVILIZADOR DE HOMBRO.

 INESTABILIDAD DE LA ARTICULACION. LUXACION RECURRENTE. LUXACION CADA VEZ MAS FRECUENTE,

REQUIRIENDO TRATAMIENTO QUIRURGICO.

LESION DEL MANGUITO ROTADOR. FRACTURA EN EL EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO. LESION DEL NERVIO CIRCUNFLEJO.

LESION VASCULAR.

H. Mas largo del cuerpo Difisis fuerte en adultos

La hemorragia masiva puede provocar un shock Consolidacin *forma cerrada

Traumatismo directo violento *accidente de automvil

20 semanas a veces +

Muslo engrosado por el hematoma

Dx claro clnicamente

Aplazar la radiologa

Deformado e inestable

Colocar frula y tomar medidas de soporte vital

Tx de urgencia de px c/fx desplazada

Tratar de inmediato el shock asociado

Frula temporal

Aliviar el dolor y prevenir + lesiones de partes blandas

Radiografas frecuentes p/monitoriza r posicin de fragmentos

- Riesgos q el quirrgico

Aplicable en la + de estas

Reducir bajo anestesia grl. Y c/traccin Fx p/mantener la transversa reduccin s en adultos No requieren reduccin Fx oblicuas, espiroideas y Recomendando los conminutas ejercicios p/los

Tx conservado r

Tiempo + prolongado de hospitalizaci ne inmovilizacin en descarga En situaciones q no existen condiciones p/reduccin abierta y osteosntesis

msculos de la extremidad

Aprox. 12 semanas

La traccin contina de tipo fijo o balanceado se aplica utilizando una frula de Thomas

*RETIRARSE LA TRACCIN

Consolidacin clnica

Ausencia de dolor local a la palpacin del foco y al aplicar fuerzas angulares

1 mtodo alternativo de tx para las fx del 1/3 distal

Se continan los ejercicios s/permitir la carga hasta la consolidacin radiolgica

Ferulizacin funcional despus de *5 semanas de traccin

Fijacin interna c/clavo endomedular Riesgos, especialmente infeccin

+ adecuad o p/la mayora

Tx quirrgico

Mientras se consolida se impide angulacin o acortamiento

Actualmente es el mtodo preferido

No se acelera consolidaci n

Circunstancias q representan indicaciones p/los clavos endomedulares Fracaso de la reduccin cerrada Lesiones mltiples asociadas (lesin craneal) Lesin asociada de la arteria femoral q requiere reparacin Ancianos a quienes perjudica reposo prolongado en una cama Fracturas patolgicas

Mtodo ideal de fijacin intramedular Tcnica cerrada o a ciegas

No se aborda el foco de la fx Introduciendo el clavo a travs de foco bajo control del intensificador de imgenes

El shock y el embolismo graso son complicaciones precoces.

La complicacin tarda ms problemtica es la rigidez persistente de la rodilla (prevenible c/ejercicios activos precoces)

El cudriceps o la rtula pueden desarrollar adherencias al extremo distal

La seudartrosis en ausencia de infeccin es rara, pero el retraso de consolidacin constituye una indicacin p/el injerto seo autogeno

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

 LA TIBIA ES UNO DE LOS HUESOS DEL SISTEMA

MUSCULOESQULETICO QUE CON MAYOR FRECUENCIA SUFRE FRACTURAS. LOCALIZACIN SUBCUTNEA DE LA TIBIA: IMPLICACIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE VULNERABILIDAD AL TRAUMA Y PRINCIPALMENTE A LAS FRACTURAS ABIERTAS . TAMBIN EN LA CONSOLIDACIN DE LAS MISMAS.

 DIFISIS TIBIAL: DE FORMA TRIANGULAR CON UNA CRESTA O

BORDE ANTERIOR QUE SE VA APLANANDO EN LA PORCIN DISTAL DE LA MISMA. PORCIN DISTAL DE LA TIBIA EN RELACIN CON MLTIPLES ESTRUCTURAS PRINCIPALMENTE DE TIPO TENDINOSO CON MUY POCA COBERTURA MUSCULAR = POBRE VASCULARIZACIN

 LA PIERNA ESTA DIVIDIDA EN CUATRO COMPARTIMENTOS POR

FASCIAS QUE LOS ENVUELVEN RGIDAMENTE. IMPORTANTE PARA PODER RECONOCER UN SNDROME COMPARTIMENTAL QUE PUEDE ASOCIARSE A LAS FRACTURAS DE TIBIA.

ANTERIOR (EXTENSIN DE LOS DEDOS Y DORSIFLEXIN DEL TOBILLO) ARTERIA TIBIAL ANTERIOR RAMA PERFORANTE DEL NERVIO PERONEO LATERAL MSCULOS TIBIAL ANTERIOR EXTENSOR DEL HALLUX EXTENSOR COMN DE LOS DEDOS PERONO TERTIUS

LATERAL ( EVERSIN DEL TOBILLO) RAMA SUPERFICIAL DEL NERVIO PERONEO LATERAL MSCULOS PERONEOS CORTO Y LARGO

POSTERIOR PROFUNDO ( FLEXIN DE LOS DEDOS) NERVIO TIBIAL POSTERIOR ARTERIAS PERONEALES MSCULOS FLEXOR COMN DE LOS DEDOS FLEXOR DEL HALLUX TIBIAL POSTERIOR

POSTERIOR SUPERFICIAL (FLEXIN DEL TOBILLO) NERVIO SURAL MSCULOS SLEO GASTROCNEMIOS

 LA TIBIA, DESTINADA A SOPORTAR LA CARGA DEL PESO, TIENE

EXTENSAS REAS DESPROVISTAS DE INSERCIONES MUSCULARES, LO QUE DETERMINA UNA POBREZA VASCULAR; SOBRE TODO ELLO ES NOTORIO EN LA MITAD DISTAL DEL HUESO.

 EL TRAZO DE FRACTURA DEL 1/3 MEDIO O DISTAL, CON

FRECUENCIA COMPROMETE LA ARTERIA NUTRICIA DEL HUESO, AGRAVANDO AN MS EL DFICIT VASCULAR.

 LA METFISIS INFERIOR PRESENTA UNA VASCULARIZACIN AN

MS EMPROBRECIDA, SI CONSIDERAMOS QUE A ESE NIVEL LA ARTERIA NUTRICIA EST TERMINANDO EN SU DISTRIBUCIN.

 EST RECUBIERTA EN SU CARA ANTERO-INTERNA SLO POR

PIEL. EL TRAZO DE FRACTURA OBLICUO O HELICOIDAL, CON FRECUENCIA DESAGARRA LA PIEL.

 LA ACCIN DE LOS MSCULOS DE LA PIERNA ES MUY

PODEROSA. EN CASO DE FRACTURAS DE TRAZO OBLCUO O HELICOIDAL (INESTABLES), LOS MSCULOS EJERCEN UNA ACCIN CONTRACTURANTE INTENSA; ELLO DETERMINA QUE ESTAS FRACTURAS SEAN DE MUY DIFCIL REDUCCIN Y EXTREMADAMENTE INESTABLES.

 LA MEMBRANA INTERSEA, FIJO A LA TIBIA Y PERON DESDE

SUS EXTREMOS SUPERIOR AL INFERIOR, LE CONFIERE FUERTE FIJEZA A LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA, LIMITNDOSE SU DESPLAZAMIENTO AXIAL Y LATERAL= SEGURIDAD DE LA ESTABILIDAD RECPROCA ENTRE LOS FRAGMENTOS DE FRACTURA ENTRE S Y CON EL PERON.

 HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO COMPLETOS BUSCANDO

DESCARTAR LESIONES EN OTROS RGANOS Y SISTEMAS QUE PUEDAN COMPROMETER LA VIDA DEL PACIENTE.
MUCHAS DE LAS FRACTURAS DE TIBIA SE RELACIONAN CON

ACCIDENTES DE TRNSITO Y POR ENDE EXISTE FRECUENTEMENTE ASOCIACIN CON OTRAS LESIONES.

 CUADRO CLNICO GENERALMENTE EVIDENTE, EXCEPTUANDO

LAS FRACTURAS INCOMPLETAS. EN ESTE TIPO DE FRACTURAS SUELE EXISTIR POCA DEFORMIDAD Y EL PACIENTE PUEDE LLEGAR AL SERVICIO DE URGENCIAS APOYANDO LA EXTREMIDAD. DOLOR AGUDO Y SEVERO CON DEFORMIDAD EN LA EXTREMIDAD E IMPOSIBILIDAD PARA EL APOYO DE LA MISMA.

DURANTE LA EVALUACIN INICIAL HABIENDO DESCARTADO EL COMPROMISO DE OTROS RGANOS Y SISTEMAS SE DEBE HACER NFASIS EN: COMPROMISO NEUROVACULAR DE LA EXTREMIDAD ANTES Y DESPUS DE LA REDUCCIN DE LA FRACTURA BSQUEDA DE HERIDAS INSPECCIONANDO TODA LA CIRCUNFERENCIA DE LA EXTREMIDAD

 CUANDO EXISTA DFICIT DE PULSO O SIGNOS DE MALA

PERFUSIN DE LA EXTREMIDAD SE DEBE ALINEAR LA EXTREMIDAD A POSICIN ANATMICA Y EVALUAR. CUANDO PERSISTE SE DEBE SOSPECHAR LESIN VASCULAR LA CUAL SE DEBE CONFIRMAR CON UN ESTUDIO ARTERIOGRFICO.

 EL PACIENTE DEBE INMOVILIZARSE CON ALGN TIPO DE

FRULA EN POSICIN ANATMICA DESDE EL MOMENTO DE LA EVALUACIN INICIAL.

 LAS FRACTURAS DE TIBIA PUEDEN SER EVALUADAS CON RX AP Y

LATERAL DE LA EXTREMIDAD QUE INCLUYAN LA ARTICULACIN DEL TOBILLO Y LA RODILLA.

 ESTADO DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS (FRACTURA

ABIERTA O CERRADA) LOCALIZACIN ANATMICA DE LA FRACTURA EN LA DIFISIS TERCIO PROXIMAL TERCIO MEDIO TERCIO DISTAL

 TRANSVERSA OBLICUA MARIPOSA CONMINUTA SEGMENTARIA

 ANGULACIN ANTECURVATUM RECURVATUM VARO VALGO

 DESPLAZAMIENTO O APOSICIN % DE CONTACTO ENTRE CORTICALES ACORTAMIENTO O DISTRACCIN ROTACIN DE LA EXTREMIDAD

 OBJETIVOS: LOGRAR UNA CONSOLIDACIN DE LA FRACTURA EN EL

MENOR TIEMPO POSIBLE SIN DEFORMIDAD Y SIN ALTERACIN DE LA FUNCIN DE LA EXTREMIDAD. CUANDO SE TRATA DE UNA FRACTURA ABIERTA EL OBJETIVO PRINCIPAL INICIAL ES PREVENIR LA INFECCIN DE LA MISMA.

 EL MANEJO DEBE INICIARSE DESDE LA EVALUACIN INICIAL Y

TENIENDO EN CUENTA LOS MOTIVOS DE CONSULTA DEL PACIENTE DOLOR Y DEFORMIDAD. CONTROL DEL DOLOR CON ANALGSICOS INTRAVENOSOS Y CON LA INMOVILIZACIN DE LA FRACTURA.

 CUANDO LA FRACTURA ES ABIERTA SE DEBE LIMPIAR LOS

BORDES DE LA HERIDA, RETIRAR TODA CONTAMINACIN MACROSCPICA COMO PIEDRAS, HOJAS, PASTO ETC. SE DEBE LAVAR ALGN TIPO DE JABN QUIRRGICO ALREDEDOR DE LA HERIDA EVITANDO QUE ESTE CAIGA EN ELLA Y CON ABUNDANTE SOLUCIN SALINA EN LA HERIDA Y CUBRINDOLA CON UN APSITO ESTRIL.

 REDUCCIN CERRADA Y YESO REDUCCIN Y FIJACIN EXTERNA REDUCCIN ABIERTA Y FIJACIN INTERNA CON PLACAS ENCLAVAMIENTO INTRAMEDULAR DE PREFERENCIA

CERRADO CIRUGIA MINIMA INVASIVA

 EL MTODO DE TRATAMIENTO UTILIZADO DEPENDER DE LAS

CARACTERSTICAS DE CADA CASO TENIENDO EN CUENTA ALGUNOS FACTORES COMO: LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS (HERIDAS) LOCALIZACIN TRAZO DE LA FRACTURA (ESTABILIDAD) COMPROMISO DE OTROS RGANOS Y SISTEMAS COMPROMISO ARTICULAR TIEMPO DE EVOLUCIN (EN FRACTURAS ABIERTAS < DE 6 HORAS EXISTE LA POSIBILIDAD DE OSTEOSNTESIS INMEDIATA LUEGO DE UN LAVADO Y DEBRIDAMIENTO ADECUADO)

 REDUCCIN ACEPTABLE PUEDE DEFINIRSE COMO LA POSICIN

DE LOS FRAGMENTOS DE LA FRACTURA QUE PERMITE UNA CONSOLIDACIN ADECUADA DE LA MISMA SIN REPERCUSIN SOBRE LA FUNCIN DE LA EXTREMIDAD.

 UNA VEZ REALIZADA LA REDUCCIN SE DEBE INMOVILIZAR LA

EXTREMIDAD FRULA MUSLOPODLICA LUEGO DE LA DISMINUCIN DEL EDEMA (5-10 DA) SE PUEDE COLOCAR UN YESO CIRCULAR INGUINO PDICO REALIZANDO RX DE CONTROL PARA VERIFICAR QUE SE HA MANTENIDO LA REDUCCIN DE LA FRACTURA

 SI EN EL CONTROL RADIOLGICO SE OBSERVA PERDIDA DE LA

REDUCCIN DE LA FRACTURA DEBE ENTONCES TOMARSE UNA DECISIN ENTRE UN MANEJO QUIRRGICO O UN NUEVO INTENTO DE REDUCCIN DE ACUERDO A LAS CARACTERSTICAS DE CADA CASO

 TIEMPO DE CONSOLIDACIN DE UNA FRACTURA DIAFISIARIA

DE TIBIA EN UN ADULTO: 12 SEMANAS

FACTORES QUE LO ALTERAN: EDAD DESPLAZAMIENTO DE LA FRACTURA

GRADO DE CONMINUCIN
LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS ALREDEDOR DE LA TIBIA FRACTURAS ABIERTAS POR PRDIDA DEL HEMATOMA DE LA

FRACTURA INFECCIN DEL FOCO DE FRACTURA PERON INTEGRO QUE NO PERMITA COAPTACIN DEL FOCO DE FRACTURA DE LA TIBIA DEMORA EN EL APOYO DE LA EXTREMIDAD

 SE INICIA DE LA MANERA MS TEMPRANA POSIBLE. LAS OSTEOSNTESIS TEMPRANAS PERMITEN UNA

MOVILIZACIN MS RPIDA, MENOR ATROFIA MUSCULAR.

 SNDROME COMPARTIMENTAL: LA ACUMULACIN DE

LQUIDO DE EDEMA O HEMATOMA EN ALGUNO DE LOS COMPARTIMENTOS DE LA PIERNA ELEVACIN DE LA PRESIN EN ESE COMPARTIMENTO HASTA EL PUNTO EN EL CUAL SE PRODUCE UN SUFRIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS CONTENIDAS EN EL MISMO CON LESIN MUSCULAR Y NEUROLGICA A ESTE NIVEL.

CLNICAMENTE SE DEBE SOSPECHAR UN SNDROME COMPARTIMENTAL ANTE LA PRESENCIA DE DOLOR INCONTROLABLE (POR ISQUEMIA DE LAS ESTRUCTURAS INTRACOMPARTIMENTALES) ASOCIADO A TRASTORNOS EN LA SENSIBILIDAD Y LA PROPIOCEPCIN.

LA PRESENCIA DE PULSO DISTAL NO DESCARTA UN SNDROME COMPARTIMENTAL. LA PRDIDA DEL PULSO POR AUMENTO DE LA PRESIN INTRACOMPARTIMENTAL ES INDICIO DE UN ESTADO AVANZADO DEL MISMO.

 LESIN NEURO-VASCULAR INFECCIN (ABIERTAS) RETARDO DE CONSOLIDACIN NO-UNIN (PSEUDOARTROSIS) MALA UNIN

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

 1% DE TODAS LAS FRACTURAS 55 A 70% FRACTURAS DE PLATILLO LATERAL 10 A 20% FRACTURAS DE PLATILLO MEDIAL. 10% FRACTURAS BICONDILEAS

 LAS FRACTURAS DE LOS PLATILLOS TIBIALES PUEDEN

PRODUCIRSE POR UNA GRAN VARIEDAD DE FUERZAS.

- VALGO Y VARO FORZADOS - COMPRESIN AXIAL - FLEXIN / EXTENSIN - TRAUMATISMO DIRECTO

 EXISTEN DOS SUBGRUPOS PACIENTES JVENES CON BUEN HUESO - ALTA ENERGA PACIENTES ANCIANOS CON OSTEOPOROSIS - BAJA ENERGA

A = EXTRAARTICULAR:

A1 = AVULSIN A2 = METAFISARIA SIMPLE A3 = METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA

B = PARCIAL ARTICULAR: B1 = SEPARACIN PURA B2 = HUNDIMIENTO PURO B3 = SEPARACIN-HUNDIMIENTO

C = ARTICULAR COMPLETA : C1 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA SIMPLE C2 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA C3 = ARTICULAR MULTIFRAGMENTARIA

LOS TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGA SE PUEDEN ACOMPAAR DE: EXTENSAS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOS CONTUSIONES LESIONES ABIERTAS SNDROME COMPARTIMENTAL LESIN NERVIOS CPE O TIBIAL ARTERIA POPLTEA

- Traumatismo axial - No contusiones - Lesiones cerradas - No problemas con los tejidos blandos - Desviaciones axiales - Problemas de fijacin de los implantes (osteoporosis)

- EN LOS TRAUMATISMOS DE BAJA ENERGA EL

PROBLEMA ES MECNICO
- LA FIJACIN EN HUESO OSTEOPORTICO

- EN LOS TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGA EL PROBLEMA

ES BIOLGICO
- ASOCIADO A LA LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS

RADIOGRAFA SIMPLE EN DOS PLANOS - RADIOGRAFAS OBLICUAS A 45 - TC (TOMOGRAFA COMPUTERIZADA) - RM (RESONANCIA MAGNTICA)
- ANGIOGRAFA

- LA TAC O LA I.R.M. MODIFICAN MUCHAS VECES EL PLAN

QUIRURGICO BASADO EN RX SIMPLES

- LESIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS - GRADO DE LUXACIN - GRADO DE CONMINUCIN - GRADO DE AFECTACIN ARTICULAR - OSTEOPOROSIS - LESIONES DE VASOS O NERVIOS

- DESCOMPRESIN Y PRESERVACIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS - RECONSTRUCCIN DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES - RESTITUCIN DE LOS EJES MECNICOS NORMALES - MOVILIZACIN PRECOZ

ESCALN NO MAYOR DE > 2 MM - QUE NO EXISTA INESTABILIDAD AXIAL - OSTEOPOROSIS GRAVE

- CONTRAINDICACIONES LOCALES Y GENERALES

 - LA TRACCIN PUEDE SER TIL DURANTE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO - MOVILIZACIN PRECOZ ACTIVA CON UNA ORTESIS DE PROTECCIN - MARCHA CON CARGA MNIMA SI LO PERMITE EL ESTADO DEL PACIENTE - MARCHA CON LA CARGA QUE TOLERE A LAS 6 SEMANAS - EL TRATAMIENTO CONSERVADOR VA BIEN EN PACIENTES ANCIANOS CON

POCA DEMANDA FUNCIONAL

 LESIN VASCULAR - SNDROME COMPARTIMENTAL - FRACTURAS ABIERTAS - LUXACIN CON GRAN DESPLAZAMIENTO

- RODILLA FLOTANTE
- POLITRAUMATIZADO

 RARAMENTE COMO UNA URGENCIA, AL MENOS QUE SEA:

FRACTURA ABIERTA, LUXACIN, LESIN VASCULAR CIRUGA DIFERIDA PARA PERMITIR LA RECUPERACIN DE LOS TEJIDOS

BLANDOS Y UNA EVALUACIN ADECUADA

(PUEDE SER NECESARIO UN FIJADOR EXTERNO EN PUENTE)

LA UTILIZACIN DE UN FIJADOR EXTERNO EN PUENTE PERMITIR UNA PTIMA RECUPERACIN DE LOS TEJIDOS BLANDOS MIENTRAS SE PRESERVA LA LONGITUD Y LOS EJES

LONGITUDINAL ANTERIOR - (POSTERO) INTERNO - EXTERNO - MNIMAMENTE INVASIVO

 EXPONER LOS MENISCOS Y LAS ESTRUCTURAS LIGAMENTOSAS - RECONSTRUIR LA SUPERFICIE ARTICULAR NORMALMENTE CON

REDUCCIN ANATMICA Y COMPRESIN INTERFRAGMENTARIA CON TORNILLOS DE TRACCIN - MANTENER LA SUPERFICIE ARTICULAR CON HUESO O UN SUSTITUTO SEO - SOSTN CON PLACA (CONVENCIONAL) - REPARAR LOS LIGAMENTOS O MENISCOS PARA CONSEGUIR LA ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIN

 LESS INVASIVE STABILIZATION

SYSTEM

- REDUCCIN DE LA ARTICULACIN
- FIJACIN CON TORNILLOS DE TRACCIN

- RESTAURACIN DE LOS EJES MECNICOS

- FIJACIN DE LA METFISIS CON EL LISS

- LOS TIPOS I, II Y III SE DEBEN A TRAUMATISMO DE BAJA

ENERGA - LOS TIPOS IV, V Y VI SON CONSECUENCIA DE TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGA

TIPO I : MESETA LATERAL SIN DEPRESIN

TIPO II : MESETA LATERAL CON DEPRESIN

TIPO IIIA : FRACTURA-COMPRESIN DE MESETA LATERAL TIPO IIIB : FRACTURA-COMPRESIN DE MESETA CENTRAL

TIPO IV : MESETA MEDIAL

TIPO V : BICONDILAR

TIPO VI : MESETA + EXTENSIN DIAFISARIA

 INFECCION. ARTROSIS POSTRAUMATICA. ALTERACIONES DEL EJE.

ANQUILOSIS.
TROMBOEMBOLISMO PSEUDOARTROSIS RETARDO DE CONSOLIDACION

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

 LA ROTULA O PATELA ES EL SESAMOIDEO (HUESO INCRUSTADO EN UN TENDON)

MAS GRANDE DEL CUERPO HUMANO.

ES CORTO, ESPONJOSO EN FORMA DE TRINGULO CURVILNEO CON DOS CARAS,

ANTERIOR Y POSTERIOR, UNA BASE, UN VRTICE Y DOS BORDES LATERALES.

SE ENCUENTRA EN LA PARTE ANTERIOR DE LA RODILLA SE ARTICULA CON LOS

CNDILOS DEL FMUR LA RTULA ES UN HUESO PLANO Y REDONDEADO QUE SE ENCUENTRA INCLUIDO EN EL TENDN TERMINAL DEL MSCULO CUADRICEPS FEMORAL Y EST SITUADO POR DELANTE DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DEL FMUR
SU CARA POSTERIOR EN SU PORCIN SUPERIOR QUE ES ARTICULAR, LO HACE CON

LA TRCLEA DEL FMUR, PRESENTA UNA CRESTA QUE LA DIVIDE EN DOS FACETAS: INTERNA Y EXTRENA LAS CUALES SE ADAPTAN A LAS VRTICES CONDILEAS DE CADA LADO.

 SON MUY FRECUENTES, Y SU MECANISMO OBEDECE A UN

TRAUMATISMO DIRECTO EN LA PARTE ANTERIOR DE LA RODILLA, O A UN TRAUMATISMO INDIRECTO POR LA INTENSA TRACCIN EJERCIDA POR EL CUDRICEPS, QUE LA FRACTURA. FRECUENTEMENTE EL MECANISMO ES MIXTO, DIRECTO E INDIRECTO.

SE CLASIFICAN SEGN EL TRAZO DE FRACTURA EN: FRACTURA DE TRAZO TRANSVERSAL. FRACTURA CONMINUTA. FRACTURA DE TRAZO LONGITUDINAL. MIXTA.

 LAS FRACTURAS DE TRAZO TRANSVERSAL SON LAS MS FRECUENTES Y EN

ELLAS PREDOMINA UN TRAUMATISMO INDIRECTO EN EL CUAL, ADEMS DE LA FRACTURA DE RTULA, SE PRODUCE UN IMPORTANTE DESGARRO LATERAL DE LOS ALERONES DE LA RTULA, SEPARNDOSE LOS FRAGMENTOS FRACTURADOS, POR LA CONTRACCIN DEL CUDRICEPS. EL TRAZO PUEDE COMPROMETER EL TERCIO MEDIO (LO MS FRECUENTE), EL TERCIO INFERIOR, QUE CORRESPONDE A LAS FRACTURAS DEL VRTICE INFERIOR DE LA RTULA, O EL TERCIO SUPERIOR, QUE SON LAS MENOS FRECUENTES DE ESTE GRUPO.

 LAS FRACTURAS CONMINUTAS OBEDECEN A UN TRAUMATISMO DIRECTO,

PRODUCIENDO UN ESTALLIDO DE LA RTULA, AL CUAL TAMBIN PUEDE COMBINARSE UNA FUERTE CONTRACCIN DEL CUDRICEPS, QUE SEPARA LOS FRAGMENTOS.

 LAS FRACTURAS DE TRAZO LONGITUDINAL SON LAS MENOS

FRECUENTES, Y PUEDEN PRODUCIRSE EN EL MEDIO DE LA RTULA, O COMO FRACTURAS MARGINALES.

 LA COMBINACIN DE FRACTURAS DE TRAZO TRANSVERSAL Y

CONMINUTA SON FRECUENTES; ESPECIALMENTE LA CONMINUCIN ES DEL TERCIO INFERIOR DE LA RTULA.

 ANOMALAS CONGNITAS CON FRECUENCIA BILATERALES (PUEDEN

VOLVERSE SINTOMTICAS DESPUS DE UN TRAUMATISMO. A VECES DOLOROSAS, CONDUCIENDO A CIRUGAS DE REGULARIZACIN

 EL CUADRO CLNICO EST DETERMINADO POR EL TRAUMATISMO. AL EXAMEN ENCONTRAMOS UNA RODILLA AUMENTADA DE VOLUMEN

POR LA HEMARTROSIS (FRACTURA ARTICULAR). SI LOS FRAGMENTOS ESTN SEPARADOS SE PALPAR UNA BRECHA ENTRE AMBOS. COMO HAY UNA DISCONTINUIDAD DEL APARATO EXTENSOR. EL ENFERMO NO PUEDE LEVANTAR LA PIERNA EXTENDIDA. PUEDE HABER EQUMOSIS POR EXTRAVASACIN DE LA HEMARTROSIS HACIA LAS PARTES BLANDAS ALREDEDOR DE LA ARTICULACIN.

 LAS PROYECCION ES ESTNDAR ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL

DEMOSTRARN EL DIAGNSTICO DE LA FRACTURA. LA PROYECCION LATERAL ES LA QUE MEJOR DEMUESTRA LA FRACTURA. OCASIONALMENTE PUEDEN SER NECESARIAS PROYECCIONES OBLCUAS O AXIALES PARA DEMOSTRAR FRACTURAS LONGITUDINALES, MARGINALES O FRACTURAS OSTEOCONDRALES.

 RM: NO ES UNA TCNICA DE IMAGEN DE USO RUTINARIO. SE INDICA PARA

DIAGNOSTICAR FRACTURAS OSTEOCONDRALES O MARGINALES Y LESIONES CONCOMITANTES DE LA RODILLA. TC: AL IGUAL QUE LA RM, SU USO SE LIMITA A DETERMINADOS CASOS. ES UNA HERRAMIENTA TIL EN EL DIAGNSTICO Y EVALUACIN DE PSEUDOARTROSIS, CONSOLIDACIN EN POSICIN ANMALA Y FRACTURAS OCULTAS O POR SOBRECARGA (ATLETAS, PACIENTES CON PARLISIS CEREBRAL INFANTIL, ETC.). EN FRACTURAS COMPLEJAS PERMITE DETERMINAR EL GRADO DE CONMINUCIN Y LA CONGRUENCIA ARTICULAR.

RESTAURACIN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR PRESERVACIN DE LA FUERZA DE EXTENSIN

ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIN
PRESERVACIN DE LA MOVILIDAD COMPLETA EVITAR COMPLICACIONES

 FRACTURAS NO DESPLAZADAS: EJ. SEPARACIN ARTICULAR < 2MM

QUE NO SE DESPLACEN EN FLEXIN

POSIBILIDAD DE REALIZAR UNA EXTENSIN ACTIVA. YESO MUSLO MALEOLAR

 LAS FRACTURAS CON SEPARACIN DE FRAGMENTOS SERN DE

INDICACIN QUIRRGICA, CON EL OBJETO DE REDUCIR LOS FRAGMENTOS Y FIJARLOS, LOGRANDO UNA SUPERFICIE ARTICULAR ROTULIANA ANATMICA. LA FIJACIN SE PUEDE REALIZAR CON CERCLAJE METLICO (LO MS HABITUAL), CON UN SISTEMA DE OBENQUE O CON TORNILLOS. DEBER REPARARSE LA RUPTURA DE LOS ALERONES.

 CONVERSIN EN EL FOCO DE FRACTURA DE LAS FUERZAS DE TENSIN EN

FUERZAS DE COMPRESIN. EL DISPOSITIVO DE FIJACIN SE COLOCA EXCNTRICAMENTE EN LA CARA DE TENSIN DE LA FRACTURA.

 ESTAS FRACTURAS SE REDUCIRAN Y FIJARAN CON

TORNILLOS O CLAVILLOS DE KIRSCHNER LOS CUALES NO DEBEN CRUZARSE. EL RESTO DE LAS LINEAS DE FRACTURA SE FIJA CON EL PRINCIPIO DEL TIRANTE.

 EN OCASIONES SE TIENE QUE REALIZAR POR QUE RESULTA IMPOSIBLE

LA REDUCCION DE LA TOTALIDAD DE LA FRACTURA MUTIFRAGMENTADA. LA ROTULA DEBE SER CONSERVADA A CUALQUIER COSTO.

 CALLO VICIOSO LUEGO DE UNA OSTEOSINTESIS

INCORRECTA. FALTA DE CONGRUENCIA ARTICULAR. OSTEOSINTESIS INCORRECTA. PSEUDOARTROSIS. ARTROSIS.

 PARA FOMENTAR LA CURACION DEL CARTILAGO ARTICULAR

SE DEBERA REALIZAR MOVILIDAD PRECOZ. LAS FLEXOEXTENSIONES DE RODILLA AUMENTARAN EL EFECTO COMPRESOR DEL TIRANTE. APOYO DE LA EXTREMIDAD A LAS 6 SEMANAS.

Rodilla es la articulacin central de los miembros inferiores, est formada por la unin de 2 importantes huesos, el fmur en su porcin superior, y la tibia en la inferior. Dispone asimismo de un pequeo hueso, llamado rtula, que se articula con la porcin anterior e inferior del fmur. Puede realizar principalmente movimientos de flexin y extensin

Es la articulacin ms grande del cuerpo humano y una de las ms complejas. Sirve de unin entre el muslo y la pierna. Soporta la mayor parte del peso del cuerpo en posicin de pie. Est compuesta por la accin conjunta de los huesos fmur, tibia, rtula y dos discos fibrocartilaginosos que son los meniscos. Fmur y tibia conforman el cuerpo principal de la articulacin, mientras que la rtula acta como una polea y sirve de insercin al tendn del msculo cuadriceps y al tendn rotuliano cuya funcin es transmitir la fuerza generada cuando se contrae el cudriceps

 La rodilla est sustentada

por fuertes ligamentos que impiden que sufra una luxacin, siendo los ms importantes el ligamento lateral externo ligamento lateral interno ligamento cruzado anterior ligamento cruzado posterior.

Losligamentos le dan estabilidad y evitan movimientos excesivo, los que estn en el interior de la cpsula articular se llaman intraarticulares o intracapsulares , entre los que se encuentra el ligamento cruzado anterior y el ligamento cruzado posterior. Por otra parte los ligamentos que estn por fuera de la cpsula articular se llaman extrarticulares o extracapsulares como el ligamento lateral interno y el ligamento lateral externo.

Intraarticulares Ligamento cruzado anterior (LCA). Ligamento cruzado posterior (LCP). Ligamento yugal o ligamento transverso. Une los meniscos por su lado anterior. Ligamento meniscofemoral anterior o Ligamento de Humphrey. Del menisco externo al cndilo interno del fmur. Ligamento meniscofemoral posterior o Ligamento de Wrisberg. Del menisco externo al cndilo interno del fmur, por detrs del meniscofermoral anterior.

Extrarticulares Cara anterior

Ligamento rotuliano que une la rtula a la tibia.

Cara posterior
Ligamento poplteo oblicuo. Une el cndilo externo del fmur con el

margen de la cabeza de la tibia en la rodilla. [8] Ligamento poplteo arqueado o tendn recurrente. Une el tendn del msculo semimembranoso al cndilo externo del fmur.[8] [11]
Cara interna
Ligamento alar rotuliano interno. Une el borde de la rtula al

cndilo interno del fmur. Ligamento menisco rotuliano interno. Une la rtula al menisco interno. Ligamento lateral interno o ligamento colateral tibial.
Cara externa
Ligamento alar rotuliano externo. Une el borde de la rtula al

condito externo del fmur. Ligamento menisco rotuliano externo. Une la rtula al menisco externo. Ligamento lateral externo o ligamento colateral peroneo

 Lesiones de ligamentos Son muy frecuentes en deportes

como lucha, baloncesto, natacin, rugby, ftbol, ftbol americano, esqu, voleibol, hockey, tenis y otros que implican gran tensin de la articulacin. Las estructuras que ms frecuentemente se afectan son los meniscos, ligamentos laterales y ligamentos cruzados. En ocasiones se producen lesiones combinadas, como en la llamada triada de ODonoghue o trada desgraciada que esta constituida por la rotura o desgarro del ligamentos cruzado anterior, el ligamento lateral interno y el menisco medial.

 Rotura de ligamento lateral

interno El ligamento lateral interno proporciona estabilidad a la regin interna de la rodilla y suele lesionarse por una tensin excesiva en posicin de valgo, es decir por desviacin de la pierna hacia fuera. Con frecuencia su rotura se asocia a lesin del menisco interno. Pueden existir diferentes grados de afectacin que van desde distensin leve a rotura completa. Frecuentemente la rotura completa causa poco dolor, pero durante la exploracin el mdico detecta hiperlaxitud de la articulacin.[18]

Rotura de ligamento lateral externo Las lesiones del ligamento lateral externo pueden consistir en distensin o rotura y suelen producirse por una combinacin de hiperextensin de la rodilla y una presin que fuerza a una desviacin en varo de la articulacin. Se producen por un traumatismo sobre la parte interna de la rodilla que a veces se asocia a un mecanismo de rotacin. Esta lesin es mucho menos frecuente que la del ligamento lateral interno, pero produce mayor grado de incapacidad, las fuerzas necesarias para romper este ligamento son superiores a las necesarias para la ruptura del ligamento lateral interno.

La rotura del ligamento cruzado anterior es una lesin frecuente que puede producirse durante la actividad deportiva por giros enrgicos de la rodilla en los que el pie permanece en fuerte contacto con el suelo. El mecanismo lesional suele asociarse a semiflexin, valgo y rotacin externa de la articulacin de la rodilla

. En el momento en que se sufre esta lesin suele sentirse dolor intenso y una sensacin de chasquido. El ligamento cruzado anterior sirve en condiciones normales de freno para un movimiento anterior excesivo de la tibia con respecto al fmur, el mdico puede realizarse pruebas exploratorias como la Prueba del cajn y la Prueba de Lachman que si son positivas hace probable este diagnstico que se confirma mediante tcnicas de resonancia magntica o artroscopia.

 El ligamento cruzado posterior impide que la

tibia se desplace hacia atrs en relacin con el fmur. Se lesiona con menor frecuencia que el ligamento cruzado anterior. El mecanismo de rotura suele consistir en un impacto directo sobre la parte anterior de la rodilla cuando esta se encuentra en situacin de flexin. Es frecuente que esta lesin se asocie a rotura de menisco

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

DR. ALFREDO SANDOVAL GONZALEZ

INTRODUCCIN
Tipo de fractura ms frecuente tratada por los cirujanos

ortopdicos Aumento de la prevalencia en los ltimos aos: accidentes de trfico,... Articulacin de carga (1,25 5,5 veces el peso corporal en algunas actividades) Aspectos biomecnicos muy importantes, que influirn de cara al tratamiento

ANATOMA
Superficie articular de 3 huesos Ligamentos de unin Cpsula Divisin en 3 complejos:
- Lateral - Sindesmtico - Medial

ANATOMA

Divisin en 3 complejos:
Tibia

- Lateral
- Sindesmtico - Medial

Peron Astrgalo

ANATOMA
COMPLEJO LATERAL

- Parte distal del Peron - Faceta externa del Astrgalo

- Ligamentos colaterales laterales

ANATOMA
COMPLEJO SINDESMTICO

Estructura ligamentosa ms importante del tobillo Responsable de la integridad estructural de la mortaja del tobillo

ANATOMA
COMPLEJO MEDIAL

- Maleolo interno - Faceta medial del Astrgalo - Maleolo Posterior - Ligamento Deltoideo

ANATOMA
OTRAS ESTRUCTURAS

- Tendones, Vasos sanguneos, Nervios,...

BIOMECNICA
DORSIFLEXIN FLEXIN PLANTAR

Deslizamiento y Rotacin del Astrgalo

30

DORSIFLEXIN: - Translacin posterolateral peron

30 - 45

- Rotacin externa

Lig. Deltoideo:

Limita RE y el Desplaz. Lat del Astrgalo

Acta como tope

Lig. Lateral:

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO

Lange Hansen Mecanismo de Produccin

Danis Weber / AO
Nmero de Fragmentos Localizacin de los Fragmentos

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN

Basada en el mecanismo de produccin Nomenclatura:

Posicin del pie + Direccin fuerza deformante

Utilidad en reducciones cerradas

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN

Pie SUPINADO
+ Rotacin Externa
* 40-70% Fx maleolares
* Tipo B de Weber * Estable o Inestable

+ Abduccin
* Mec + lesin tobillo * Esguince en inversin * 10-20% Fx maleolares * Tipo A de Weber

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN

Pie PRONADO
+ Rotacin Externa
* 7-19% Fx maleolares
* Tipo C de Weber * Fx de Maisoneuve

+ Abduccin
* 5-21% Fx maleolares * Tipo B de Weber * Lesin Lig. Deltoideo o Maleolo tibial

CLASIFICACIN DE LANGE - HANSEN

Pie PRONADO
+ Dorsiflexin
* 0,4% Fx maleolares
* Cada desde altura * Fx de maleolo y zona anterior de la tbia * Ocasional Fx transversa del peron

CLASIFICACIN DE DANIS-WEBER/AO
WEBER: Nivel Fx. del Peron

* Falta de informacin de cara al tratamiento definitivo

AO: Subdivisin en base a presencia de: - Lesin Medial - Lesin Posterior

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
* Cmo? : * Dnde?: * Cundo?: Mecanismo lesional Posibilidad de contaminacin en Fx. Abiertas Tto Ortopdico vs. Quirrgico Tto Urgente vs. Diferido

EXPLORACIN FSICA
* Presencia de dolor Externo y/o Interno: Estabilidad de la fractura * Palpar TODA la longitud del Peron (Maisoneuve)

DIAGNSTICO
RADIOLOGA SIMPLE
Proyecciones AP, Lateral y de Mortaja (15 rotacin interna)
Proyecciones Dinmicas Puntos de referencia:

DIAGNSTICO
RADIOLOGA SIMPLE
Espacio Claro Tibio-Peroneo
* Estudio de la Sindsmosis

ngulo Talocrural
* Si diferencia de >3 con contralateral: acortamiento peron

Espacio Claro Interno

DIAGNSTICO
TAC
- Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior

OTROS * RMN: * ARTROSCOPIA:

- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... - Secuelas de fracturas,...

DIAGNSTICO
TAC
- Grado de conminucin y deformidad de superficie articular - Fractura de la cpula astragalina - Lesiones del piln posterior

OTROS * RMN: * ARTROSCOPIA:

- Roturas tendinosas, estado superficie articular,... - Secuelas de fracturas,...

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Supinacin-adduccin Tto. Conservador:

* Fx poco desplazadas (< 2mm) de cualquiera de los maleolos

* Botn de yeso 6 semanas

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO A
Osteosntesis: * Impactacin importante de superfcie articular

* Incongruencia de la interlinea por fractura posteromedial

* Reduccin cerrada inadecuada

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Supinacin-rotacin o Pronacin-abduccin
Fractura oblicua del Peron

Fractura maleolo Tibial o rotura ligamento Deltoideo

Posible fractura maleolo posterior Posible lesin Sindsmosis

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO B
Osteosntesis:
1. Existencia de > 2mm de desplazamiento de un maleolo 2. Fragmento de piln tibial 3. Afectacin de la Sindsmosis 4. Conminucin externa de maleolo peroneo

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Pronacin-rotacin externa
Fx diafisaria de Peron (Sindsmosis-cabeza) Fx maleolo Tibial o lesin ligamento Deltoideo Complejo ligamentoso tibioperoneo roto (membrana intersea incluida) Posible fx. borde medial o lateral Astrgalo

TRATAMIENTO
Lesiones TIPO C
Casi SIEMPRE Osteosntesis

Fx. De Maisoneuve
- Fx. asiladas de Maleolo Tibial
- Rotura aislada ligamento Deltoideo

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO PERONEO
Reduccin Traccin + RE
* Posible interposicin ligamento deltoideo * Importante conseguir: - Longitud peron - Eliminar rotacin externa peron

Abordaje lateral
* Cuidado Peroneos!

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO PERONEO
Osteosntesis con placa tercio de caa
* Avulsin tubrculo de Wagstaffe

Fragmento distal muy pequeo

Fragmento distal muy osteoportico

TCNICA QUIRRGICA
MALEOLO TIBIAL
Abordaje medial
* Cuidado v. Safena y tendn tibial post.!

Interposicin del periostio

Osteosntesis con 1-2 tornillos medulares

* Si fragmento pequeo

TCNICA QUIRRGICA
SINDSMOSIS
Tornillo cortical 3 cm sobre articulacin peroneo-tibial Pie en posicin de dorsiflexin mxima
No carga durante 6 semanas

Controversia sobre cundo retirarlo

TCNICA QUIRRGICA
FRACTURA ABIERTA
Mayor frecuencia mediales
Posibilidad de fijacin externa

ltimos estudios aconsejan fijacin interna primaria1

En ciruga diferida, no exceder las 2 semanas

1- Franklin J, Johnson K, Hansen S. Immediate internal fixation of open ankle fractures: report of thirty-eight cases treated with a standard protocol. J. Bone Joint Srug Am 1999; 66: 1349-1356

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Mantener extremidad en descarga durante 6 semanas

Carga progresiva con bastones

Deambulacin sin bastones a los 2 meses Actividades deportivas a partir 4 mes postoperatorio

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Posibilidad de discrepancia Clnico Radiolgica

Retirada del tornillo transindesmal entre 6 8 semanas

postoperatorio

Si molestias, retirar material de osteosntesis a partir de

los 6 meses

Posibilidad de aparicin de complicaciones:

Pseudoartrosis, Artrosis, DSR,...

CASO CLNICO

Mujer de 75 aos que acude al Servicio de Urgencias tras cada casual, refiriendo dolor e impotencia funcional en tobillo derecho

CASO CLNICO
A la EF se aprecia Fracturaluxacin abierta tipo B de tobillo derecho, con protusin tibial en zona maleolar interna. Se procede a ingreso para tto antibitico (Ampicilina + Gentamicina) y tto. quirrgico al da siguiente.

CASO CLNICO
Se realiza Osteosntesis

abierta:
- Peron: Placa de neutralizacin - Maleolo Int.: 2 Tornillos de Esponjosa

CONCLUSIONES
Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas por los cirujanos. Es una articulacin con una biomecnica compleja que condiciona el resultado definitivo. Al plantear el tratamiento deben considerarse las consecuencias biomecnicas de la lesin para ambos lados del tobillo. Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son las ms utilizadas.

CONCLUSIONES
Los objetivos principales del tratamiento sern la

consolidacin de la fractura y un tobillo que se mueva y

funcione normalmente y sin dolor. Factores como la intensidad del tx. inicial, fracturas trimaleolares, conminucin, fx. del piln posterior y la edad

avanzada se relacionan con un mal resultado.

Gracias!

 SON A MENUDO CAUSADAS POR IMPACTO DIRECTO SOBRE

EL DEDO. POR CAIDA DE UN OBJETO O CHOQUE DEL DEDO CON UNA SUPERFICIE DURA. LAS FRACTURAS DE LAS FALANGES PROXIMALES TIENDEN A ANGULARSE HACIA LA PLANTA POR ACCION DE LIGAMENTOS.

 LAS FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL CON FRECUENCIA

SON CONMINUTAS Y/O LUXADA. LAS FRACTURAS NO DESPLAZADAS SE PUEDEN TRATAR CON VENDAJE CON TELAS ADHESIVAS POR 2-3 SEMANAS. LAS FRACTURAS DESPLAZADAS SE PUEDE INTENTAR REDUCCION CERRADA Y FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER O MINIPLACA.

 LAS FRACTURAS ARTICULARES DESPLAZADAS SE TRATAN

CON REDUCCION ABIERTA Y FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER. LAS FRACTURAS DE LOS SESAMOIDEOS PUEDEN SER POR TRAUMA DIRECTO O INDIRECTO. EL TRATAMIENTO ES CONSERVADOR.

 SON FRACTURAS FRECUENTES Y PUEDEN LOCALIZARSE EN LA

BASE, EN LA DIFISIS O EN EL CUELLO DEL METATARSIANO. SON PRODUCIDAS POR TRAUMATISMOS DIRECTOS (CADA DE OBJETOS PESADOS SOBRE EL PIE, ATRISIONES, PUNTAPI ETC.). EL EXAMEN CLNICO REVELA UN PIE EDEMATOSO, CON EQUMOSIS PLANTAR O DORSAL, DOLOR EN EL FOCO DE FRACTURA E INCAPACIDAD DE MARCHA.

 LAS FRACTURAS DEBEN ALINEARSE Y EVITAR

ANGULACIONES PLANTARES QUE PUEDEN OCASIONAR METATARSALGIAS. EL TRATAMIENTO ES CON UN YESO BIEN ALMOHADILLADO. ALGUNAS FRACTURAS REQUIEREN FIJACION CON CLAVILLOS DE KIRSCHNER O MINIPLACAS.

 LA FRACTURA DE LA BASE DEL 5 METATARSIANO, PRODUCIDA

POR LA TRACCIN DEL PERONEO BREVIS AL EJERCERSE UNA INVERSIN FORZADA DEL PIE; ES UNA COMPLICACIN FRECUENTE DEL ESGUINCE LATERAL DEL PIE. CASI LA TOTALIDAD DE ESTAS FRACTURAS SE TRATA CONSERVADORAMENTE. EN LOS CASOS CON BRECHA PERSISTENTE Y DOLOR, SE DEBEN DE TRATAR CON OSTEOSINTESIS CON UN TORNILLO Y APORTE OSEO.

 ESTA ARTICULACION TIENE ESTABILIDAD INTRINSECA COMO

RESULTADO DE LA FORMA DE LOS HUESOS Y SUS ARTICULACIONES.

SE PRODUCEN POR TRAUMATISMO GRAVE DIRECTO O INDORECTO.

LA MAYORIA POR ACCIDENTES EN AUTO O MOTOCICLETA.

LA LUXACION O SUBLUXACION MAS IMPORTANTE SE PRODUCE

ENTRE LA CUA Y EL SEGUNDO METATARSAL.

HASTA EL 30% DE ESTAS LESIONES INICIALMENTE NO SE

DIAGNOSTICAN.

 PUEDEN EVOLUCIONAR CON SINDROME COMPARTAMENTAL. LA META DEL TRATAMIENTO ES LOGRAR UN PIE ESTABLE,

INDOLORO Y PLANTIGRADO. LA REDUCCION QUIRURGICA ES EL MEJOR METODO PARA LOGRAR LA REDUCCION ANATOMICA. LA FIJACION PUEDE REALIZARSE CON CLAVILLOS O TORNILLOS. PUEDEN EVOLUCIONAR CON ARTROSIS POSTRAUMATICA.

 ES UNA LESION INFRECUENTE. EN CASO DE DUDAS CON LAS PROYECCIONES A-P, LATERAL

Y OBLICUAS, TOMAR UNA CONTRALATERAL COMPARATIVA O UNA TAC. DEBE VIGILARSE EL EDO. NEUROVASCULAR DISTAL. EL TRATAMIENTO CONSISTE EN REDUCCION CERRADA Y SE EXISTE INESTABILIDAD FIJACION CON CLAVILLOS.

 HUESO DEL TARSO DE FORMA MUY IRRGULAR. EL CALCNEO ES UN HUESO ESPONJOSO, RICAMENTE

VASCULARIZADO, ELLO HACE QUE EL PROCESO DE CONSOLIDACIN SEA SIEMPRE MUY RPIDO. POR LO COMUN SE LESIONA POR CAIDAS DE GRAN ALTURA O EN ACCIDENTES DE AUTO. EL TRAUMA MAYOR QUE PROVOCA ESTAS FRACTURAS OCASIONA UNA LESION MAYOR DE LAS PARTES BLANDAS.

 EL CALCANEO ES EL HUESO QUE RECIBE LA CARGA ENTERA DEL

PESO DEL CUERPO Y PRACTICAMENTE ES SUBCUTANEO. APOYA CASI DIRECTAMENTE CONTRA EL SUELO.
EL PATRON DE LA FRACTURA PUEDE SER DESDE UN TRAZO

SIMPLE UNICO HASTA UNA CONMINUCION CON VIRTUAL DESTRUCCION DE LA SUPERFICIE ARTICULAR.
ES IMPORTANTE CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE FRACTURAS EN

SEGMENTOS SEOS QUE ABSORBIERON LA ENERGA DE LA CADA, ESPECIALMENTE EN ZONAS RELATIVAMENTE FRGILES: PLATILLOS TIBIALES, COLUMNA VERTEBRAL.

 DOLOR INTENSO EN TORNO AL TALN, REGIN TARSIANA

Y TOBILLO. AUMENTO DE VOLUMEN DE TODO EL CUERPO DEL TALN Y TOBILLO. EDEMA PROMINENTE QUE LLENA EL HUECO PLANTAR, EQUMOSIS PLANTAR. DEL 7 AL 10 % FRACTURAS BILATERALES

 LA MULTIPLICIDAD DE LOS RASGOS DE FRACTURA Y LOS

DIFERENTES PLANOS EN QUE SE PRODUCEN, EXPLICAN CON QU FACILIDAD PUEDAN PASAR INADVERTIDOS EN UN EXAMEN RADIOLGICO POCO ACUCIOSO.
PROYECCIN LATERAL: EL CALCNEO MUESTRA TODO SU CUERPO, Y

LA LNEA ARTICULAR SUB-ASTRAGALINA Y CALCNEO CUBOIDES SE MUESTRAN MUY NTIDAS, PERMITE MEDIR EL NGULO DE BHLER.
PROYECCIN AXIAL (LONGITUDINAL): MUESTRA TODO EL CUERPO

DEL CALCNEO EN SU EJE NTERO POSTERIOR, SUS CARAS INTERNA Y EXTERNA Y LA ARTICULACIN CALCNEO CUBODEA.

 AL DAR UNA IMAGEN TRI-DIMENSIONAL DEL CUERPO DEL

CALCNEO, SE CONSTITUYE EN EL PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO DE MS ALTO RENDIMIENTO. MUESTRA CON CLARIDAD EL ESTADO DEL SUSTENTACULUM TALI, EL NUMERO DE LINEAS FRACTURARIAS Y EL DESPLAZAMIENTO DE LA FACETA ARTICULAR POSTERIOR. ES MUY VALIOSA PARA PLANIFICAR CUALQUIER ABORDAJE OPERATORIO Y SI SE LOGRARA EL OBJETIVO DE UNA FIJACION INTERNA ESTABLE Y ANATOMICA.

 FRACTURA VERTICAL DE LA TUBEROSIDAD. FRACTURA HORIZONTAL DE LA TUBEROSIDAD. FRACTURA DEL SUSTENTACULUM TALI. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD ANTERIOR DEL CALCNEO.

NO COMPROMETEN SUPERFICIES ARTICULARES DE APOYO. LOS RASGOS DE FRACTURA SON CORTOS Y SEPARAN FRAGMENTOS SEOS DE PEQUEO TAMAO. SI LA REDUCCIN LLEGA A SER NECESARIA, SE CONSIGUE CON MEDIDAS DE COMPRESIN MANUALES. LA CONSOLIDACIN ES RPIDA Y EN GENERAL NO DEJAN SECUELAS INVALIDANTES.

DE ACUERDO CON EL GRADO DE COMPROMISO DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES SUB-ASTRAGALINAS, DEL HUNDIMIENTO Y DESPLAZAMIENTO DE SUS FRAGMENTOS, SE PUEDEN DISTINGUIR TRES TIPOS BSICOS:
FRACTURA DEL CUERPO DEL CALCNEO, SIN DESPLAZAMIENTO. FRACTURA DEL CUERPO DEL CALCNEO CON DESPLAZAMIENTO

DEL SEGMENTO PSTERO-EXTERNO.

FRACTURA CON APLASTAMIENTO Y HUNDIMIENTO DE LA SUPERFICIE

ARTICULAR (TLAMO) CON FRACTURA EXTENSA DEL CUERPO DEL CALCNEO.

 EN GENERAL ES UN PROCEDIMIENTO SIMPLE Y NO

PROVOCA GRAVE PROBLEMA. REDUCCIN DE LOS FRAGMENTOS; SI ELLO ES NECESARIO, SE CONSIGUE CON REDUCCIN MANUAL. INMOVILIZACIN CON BOTA CORTA DE YESO AMBULATORIO POR 6 SEMANAS COMO TRMINO MEDIO. INICIO PAULATINO DE LA ACTIVIDAD: DEAMBULACIN CONTROLADA, APOYO DE MULETAS. EL PERODO DE RECUPERACIN SUELE SER LARGO; GENERALMENTE NO INFERIOR DE 3 A 4 MESES.

 EN PACIENTES JVENES, EN PLENA ACTIVIDAD, SE PROPONE LA

REDUCCIN OPERATORIA DE LOS FRAGMENTOS DESPLAZADOS, INJERTOS SEOS.

EN CUANTO LAS CONDICIONES CUTANEAS LO PERMITAN SE

REALIZA LA CIRUGIA.
SI SE ESPERA DEMASIADO ES DIFICL EL TRATAMIENTO

QUIRURGICO POR LA RAPIDA CONSOLIDACION DE ESTAS FRACTURAS.

EL ABORDAJE LATERAL ES EL MAS UTILIZADO

 EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA, EN ACTIVIDAD FSICA

DECRECIENTE, SE ACONSEJA REDUCCIN ORTOPDICA SI PROCEDE, REPOSO EN CAMA, BOTA CORTA DE YESO NO AMBULATORIA Y REHABILITACIN PRECOZ. EN LAS FRACTURAS CON ESTALLIDO DEL CALCNEO, ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD, HUNDIMIENTO DEL TLAMO, SE TRATAN CON ARTRODESIS, CUALQUIERA SEA LA EDAD DEL PACIENTE.

 ARTROSIS SUB-ASTRAGALINA Y CALCNEO-CUBODEA: CONSTITUYE

LA COMPLICACIN MS FRECUENTE, MS GRAVE Y MS INCAPACITANTE.

EL ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD POSTERIOR DEL CALCNEO

DETERMINA ACERCAMIENTO DE LOS PUNTOS DE INSERCIN DEL MSCULO GEMELO, ELLO DETERMINA UNA PRDIDA DE LA POTENCIA CONTRCTIL, DIFICULTA EL CAMINAR, PIERDE POTENCIA EN EL IMPULSO DE LA MARCHA, CLAUDICA EN CADA PASO Y LA CARRERA ES IMPOSIBLE

 EL DESPLAZAMIENTO HACIA AFUERA DEL FRAGMENTO

PSTERO-EXTERNO, NO CORREGIDO, DETERMINA LA DEFORMACIN EN VALGO DEL CALCNEO CON APLANAMIENTO DE LA BVEDA PLANTAR (PIE PLANO VALGO). EL CALLO DE FRACTURA EXUBERANTE GENERA EXOSTOSIS LATERALES O PLANTARES, QUE DIFICULTAN LA MARCHA POR DOLOR AL PISAR, FORMACIN DE BURSAS, CALLOSIDADES PLANTARES.

FUNDAMENTALMENTE SON DOS LOS HECHOS DETERMINANTES EN LA GENERACIN DE FUTURAS SECUELAS INCAPACITANTES: GRADO DE COMPROMISO DE LAS ARTICULACIONES DEL CALCNEO, ESPECIALMENTE LA SUB-ASTRAGALINA. GRADO DE ASCENSO DE LA TUBEROSIDAD DEL CALCNEO.

 SON POCO FRECUENTES. EL ASTRAGALO NO TIENE INSERCIONES MUSCULARES. TIENE UNA VASCULARIZACION PRECARIA.

 ESTAS FRACTURAS SON PRODUCIDAS HABITUALMENTE POR

TRAUMATISMOS INDIRECTOS, EN LOS CUALES SE PRODUCE UNA HIPERFLEXIN DORSAL DEL PIE QUE DETERMINA UN CHOQUE DEL MARGEN ANTERIOR DE LA TIBIA CONTRA EL CUELLO DEL ASTRGALO, QUE LO FRACTURA. OTRO MECANISMO QUE SE DEBE CONSIDERAR ES UNA INVERSIN INTENSA DEL PIE, QUE PUEDE PROVOCAR UNA LUXACIN PERITALAR DEL ASTRGALO, LLEGANDO A ENCONTRARLO LUXADO BAJO LA PIEL EN LA REGIN DORSO LATERAL DEL PIE.

 TIPO I: SIN DESPLAZAMIENTO DE LOS FRAGMENTOS, TIPO II: CON SEPARACIN Y SUBLUXACIN DEL CUERPO, TIPO III: CON LUXACION DEL CUERPO DEL ASTRAGALO DE LA

TIBIOASTRAGALINA Y LA SUBTAASTRAGALINA.
TIPO IV: ADEMAS LUXACION DE LA ASTRAGALOESCAFOIDEA

TODAS LAS VARIEDADES DE FRACTURAS TIENEN UNA ALTA INCIDENCIA DE NECROSIS AVASCULAR DEL CUERPO, QUE DETERMINAR UNA GRAVE ALTERACIN ANTOMO-FUNCIONAL DEL TOBILLO.

 ESTAS LESIONES SON PRODUCIDAS HABITUALMENTE POR UN

TRAUMATISMO VIOLENTO, EJERCIDO EN EL PIE Y TOBILLO. EL TOBILLO Y EL PIE SE ENCUENTRAN TUMEFACTOS, CON EQUMOSIS DIFUSA, DOLOR A LA MOVILIZACIN DEL PIE EN PRONOSUPINACIN Y DORSIFLEXIN. LA DEFORMACIN AUMENTA EN CASO DE FRACTURAS DESPLAZADAS O DE LUXACIN DEL ASTRAGALO.

 EL ESTUDIO RADIOLGICO DEL RETROPIE EN PROYECCIN

LATERAL Y ANTERO-POSTERIOR DEMOSTRAR LA LESIN. LA TOMOGRAFIA NOS PERMITIRA EVALUAR TODO EL PATRON DE LA FRACTURA.

 ES INDISPENSABLE UNA REDUCCIN ANATMICA, YA SEA POR

MANIOBRAS ORTOPDICAS, O REDUCCIN QUIRRGICA ABIERTA LO MS PRECOZ POSIBLE. PUEDE REALIZARSE UNA FIJACIN CON TORNILLOS O AGUJAS DE KIRSCHNER PARA ASEGURAR LA REDUCCIN. SE DEBE DE DIFERIR EL APOYO POR 3 MESES PARA DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE LA NECROSIS AVASCULAR QUE A PESAR DE TODO PUEDE SER INEVITABLE.

 LA NECROSIS AVASCULAR PUEDE ESTAR OCASIONADA DESDE

EL DIA DEL ACCIDENTE PERO CLINICA Y RADIOGRAFICAMENTE APARECE MESES DESPUES. OSTEOARTRITIS. HASTA EN UN 50% DE LAS FRACTURAS DEL ASTRAGALO PUEDE TENER ESTA COMPLICACION. LA ARTODESIS TIBIOASTRAGALINA SERA EL TRATAMIENTO PARA ESTAS COMPLICACIONES.