FORMULARIO DE SOLICITUD DE REGISTRO DE VERTIMIENTOS FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ORGEN DEL VERTIMIENTO DISPOSICION FINAL DEL VERTIMIENTO

Dispuesto por un Tercero Nombre del Receptor Domstico Fuente Superficial Red de Alcantarillado Si No No. de descargas Da: ____ Mes: __________ Ao: _______

No Domstico Campo de Infiltracin Otros

El punto de vertimiento es compartido con otros Establecimientos

Nombre de la fuente hdrica (Fucha, Tunjuelo, Chiguaza etc.), vallado, colector de alcantarillado (calle 76, carrera 48, etc.) dems informacin relevante

1. INFORMACIN BSICA DEL ESTABLECIMIENTO Persona Jurdica Razn Social del Establecimiento: Nombre del Propietario o Representante Legal: C.C. C.E. NIT: De: dv Matrcula Cmara y Comercio: Persona Natural Pblica Privada

Fecha de inicio de actividades: Direccin para Correspondencia: Correo Electrnico: Telfono (s): Tiene matriculados otros establecimientos bajo el mismo NIT: 2. INFORMACIN GENERAL DEL PREDIO Direccin de operacin del Establecimiento para el que se solicita el registro: Barrio: UPZ: rea Total del Predio (m2) : Cdula Catastral No.: Localidad: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ rea Construida (m2) : Fax: SI NO

3. CLASIFICACIN DE LA ACTIVIDAD Actividad Desarrollada por la Industria o el Establecimiento:

Cdigo CIIU:

Descripcin:
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4. INFORMACIN LABORAL Nmero de Empleados: De Planta: Horario de funcionamiento Das de Funcionamiento al Mes: No. De Turnos Diarios: Vacaciones Contratistas: En caso de vertimientos domsticos no aplica: Outsourcing: Das semana: Colectivas
L M C

Otros:
J V S D

Horas de Funcionamiento Diario: Individuales

5. ABASTECIMIENTO DE AGUA Fuente de Abastecimiento Empresa de Acueducto Pozo Aguas Subterrneas Fuente Superficial Carro Tanque Recirculacin de Aguas Aguas Lluvias TOTAL Informacin Especfica Cuenta (s) Interna (s) Resolucin de Concesin Resolucin de Concesin Empresa que Suministra Capacidad de Almacenamiento Capacidad de Almacenamiento Consumo m3/ mes

6. ESTIMACIN DE LA GENERACIN DE AGUAS RESIDUALES DE ACUERDO CON EL USO Agua Residual Domstica (ARD) Agua Residual Industrial (ARI) Consumo (m3 / mes) Consumo (m3 / mes)

El clculo deber basarse en el balance hdrico del proceso actividad.

7. CLASIFICACIN DEL TIPO DE EFLUENTE

ORGEN DE LA DESCARGA TIPO DE DESCARGA FRECUENCIA DESCARGA TIEMPO DE DURACIN (h) CAUDAL (m3 / mes) CUERPO RECEPTOR

Origen de descarga identificados por: Zona, Etapa del proceso productivo o Actividad Tipo de descarga: Agua residual domstica (ARD), Agua residual industrial (ARI), Mezcla de stas Frecuencia de la descarga: Contnuo o Intermitente Caudal: cantidad de metros cbicos aforados en la descarga, determinado por un periodo de un mes, o estimativo calculado por un balance hdrico Tiempo de duracin de la descarga: Indicar el nmero de horas que dura la descarga Cuerpo receptor: alcantarillado, corriente superficial, tanque sptico, infiltracin en el suelo Definicin de Eflente:Lquido generado en un proceso o actividad

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8. DATOS DE PRODUCCIN O DE PRESTACIN DE SERVICIOS DESCRIPCIN MP Y/O INSUMO Y/O REACTIVO CANTIDAD (Und / mes) DESCRIPCIN PT Y/O SERVICIO PRESTADO CANTIDAD (Und / mes)

MP: Materia Prima

PT: Producto Terminado

Und: Unidad de produccin, Ejm: Kg, m3, servicios prestados, entre otros.

Nota. Se relacionan los principales insumos, materias primas, productos y servicios prestados que generen imacto al recurso

9. TRATAMIENTOS EXISTENTES PARA EL CONTROL DEL EFLUENTE Descripcin de las unidades o sistema de tratamiento instalado:

10. ANEXOS QUE DEBE PRESENTAR EL USUARIO 1 Constancia de Representacin Legal de la Empresa, Industria o Establecimiento y/o Propietario del predio (Certificado de Cmara de Comercio, RUT, Cdula de Ciudadania segn el caso) 2 Copia del ltimo comprobante de pago del servicio de acueducto y alcantarillado y/o dems fuentes de abastecimiento de agua. 3 Esquema de las diferentes reas ubicadas dentro del predio, indicando: reas de procesos o de prestacin de servicios, reas de generacin de vertimientos, reas sanitarias, reas administrativas, tratamiento del efluente (si existe), cajas de inspeccin (si existe) y punto (s) de descarga (s). Este esquema, debe ser presentado en tamao pliego y carta, utilizando convenciones y cdigo de colores. En caso que el punto de vertimiento se encuentre compartido con otros Establecimientos, se deber informar la razn social y la actividad desarrollada por cada uno de ellos y si la acometida del servicio de acueducto tambin se encuentra compartida. 4 Diagrama de flujo del proceso productivo o de prestacin de servicios, indicando la entrada de materias primas y/o insumos y para cada etapa, la generacin de los posibles impactos ambientales (vertimientos, emisiones, residuos, otros) 5 Recibo de consignacin (original y copia), por el concepto de evaluacin de registro de vertimientos, una vez sea adoptado el cobro por resolucin de la Secretara Distrital de Ambiente.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL C.C. FECHA:

La informacin presentada en este formulario es veraz y est disponible para su verificacin por parte de la autoridad competente

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