Aclimatacin en altura

Aclimatacin en altura. Conceptos, patologas y consejos prcticos.

FALTA DE OXGENO? ERROR DE CONCEPTO En contra de la creencia establecida, hay que tener presente de una vez por todas que no hay menos cantidad de oxgeno en altitud que a nivel del mar. Entonces, si hay el mismo oxgeno en la cumbre del Everest que en cualquier playa de nuestras costas, porqu nos vemos privados de l all arriba?: porque lo que realmente vara de forma sensible es la presin atmosfrica. A nivel del mar, la concentracin de oxgeno en el aire se sita en torno al 21%, y el barmetro nos marca un valor correspondiente de 760 mmHg (lase milmetros de mercurio) en lo que se refiere a su presin atmosfrica. A medida que ganamos altura, ese 21% de oxgeno se mantiene presente, pero la menor presin atmosfrica provoca que el nmero de molculas de oxgeno que recibimos en cada gesto de respiracin se vaya reduciendo. Por ejemplo a 3.700 m. de altitud, es decir, sobre el nivel del mar, la presin es ahora tan slo de 483 mmHg y recibiremos en nuestros pulmones un 40% menos de oxgeno en cada inspiracin, con independencia de que nos hallemos en reposo o en movimiento. Siguiendo esta progresin descendente, que no llega a ser del todo inversamente proporcional con la ganancia de altitud, a poco ms de 5.000 m. recibimos un 50% menos de oxgeno, a 7.000 m. un 60%, mientras que a 8.000 m. la carencia es de un 65 %. Resumiendo, no es la concentracin del preciado gas la que importa cuando respiramos, sino la presin con la que ste nos llega a nivel de los alvolos pulmonares, donde se produce el intercambio gaseoso con las clulas encargadas de captarlo, o glbulos rojos.

De forma ineludible, esta rarefaccin en el ambiente que respiramos va a producir una hipoxia celular en nuestro organismo con una clara sintomatologa: sensacin de fatiga, dolor de cabeza, apata, falta de apetito, insomnio y a veces vmitos... De momento no hay que preocuparse mucho, son las seas de identidad del MAL AGUDO DE MONTAA (MAM) que, lejos de considerarse una maldicin o fatalidad inmerecida, tenemos que pasarlo todos sin excepcin cuando participamos en trekkings o expediciones en altitud. Otra cosa es el grado de repercusin que el MAM va a tener sobre nuestro futuro en la actividad en cuestin, y ah tenemos que intervenir nosotros. Segn la francesa Association pour la Recherche en Physiologie de L'Environnement (ARPE), una persona de cada dos es afectada en forma manifiesta por el MAM, y una de cada cien puede presentar complicaciones graves en forma de edema pulmonar y/o cerebral. MAL AGUDO DE MONTAA Y SUS ESCALAS DE GRAVEDAD: NO LO DISIMULIS! Los sntomas del MAM suelen presentarse en forma progresiva durante las primeras horas tras la llegada a una cota alta. Tienden a aumentar su intensidad durante la noche, cuando la

frecuencia respiratoria es ms baja. Una actividad normal, entendindose por normal tranquilidad y nada de esfuerzos, no tiene por qu verse interferida mientras los sntomas remiten poco a poco hasta desaparecer entre 2 y 4 das de permanencia a la misma cota, seal inequvoca de aclimatacin a esa altitud. Hemos superado un MAM benigno y podemos ahora plantearnos la superacin lenta y progresiva de nuevas etapas ms altas. Ahora bien, si la sintomatologa tpica inicial se mantiene insistente ms all de esos primeros das, es evidente que la aclimatacin correspondiente an no ha sido completa. Si el descenso no es complicado o est prximo, la prdida de altitud conllevar la desaparicin de los trastornos y un favorecimiento del proceso. En caso contrario, se puede aguantar a la misma cota, pero sin subir ms!, para evitar la aparicin del MAM grave en sus dos posibles y temibles manifestaciones: Edema Pulmonar de Altitud (EPA) y Edema Cerebral de Altitud (ECA). EPA: Por razones que desde un punto de vista mdico an no han sido del todo bien entendidas, la disminucin de la presin atmosfrica causa un escape hacia el exterior de fluidos a nivel de vasos capilares, que puede inundar en mayor o menor medida los pulmones, impidiendo el intercambio gaseoso imprescindible para la vida. Puede haber sensacin de ahogo y respiracin ruidosa, cianosis (labios u orejas se ponen amoratados o azulados), expectoracin espumosa, a veces rosada. Puede acontecer durante la noche, tras una jornada de esfuerzos sobredimensionados. ECA: Por idnticos o parecidos motivos a los del EPA, en este caso es el tejido cerebral el que va a verse inflamado por escape de fluidos. Vmitos incontrolables y debilidad extrema, aunque no siempre, fuerte dolor de cabeza que no calma un analgsico, descoordinacin, vrtigos y trastornos del comportamiento, pequeas hemorragias visibles en los globos oculares, estado de coma. Suele sobrevenir tras una prolongada estancia (ms de una semana) a gran altitud (por encima de los 6.500 m.). En ambos casos el riesgo es de muerte y la urgencia por tanto extrema, el descenso es imperativo (perder al menos entre 600 y 1000 m. de desnivel) ya sea en forma de evacuacin, o de cmara hiperbrica, o de ambos recursos bien combinados con la administracin de oxgeno artificial. De forma ms benigna, el exceso de lquido en el organismo puede antes manifestarse tambin como hinchazn general en toda la cara. Para prevenir o tratar los edemas se emplean frmacos de accin diurtica (aumento de secrecin urinaria para eliminacin de exceso de lquidos) como la acetazolamida. Es ms importante de lo que parece comunicar a los compaeros la aparicin de cualquiera de los sntomas apuntados. Rick Curtis (Univ. Princeton) afirma que el MAM es

considerado un problema neurolgico causado por cambios en el sistema nervioso central. Muchas personas tienden a disimular sus trastornos o a achacarlos a otras causas: gravsimo error!. Los mejores alpinistas pueden presentar MAM como expertos marineros pueden marearse en la mar. Organizaciones como la francesa ARPE o el IEMM de Barcelona coinciden a la hora de recomendar el siguiente protocolo de valoracin del MAM tendente a clarificar la gravedad de los trastornos relacionados y una actitud prctica frente a los mismos: 1 punto cada sntoma: dolor de cabeza, nuseas, prdida de apetito, insomnio, vrtigo. 2 puntos cada sntoma: dolor de cabeza resistente a la aspirina, vmitos. 3 puntos cada sntoma: disnea en reposo, fatiga anormal, disminucin en la secrecin urinaria, incoordinacin. Puntuacin Gravedad Tratamiento 1 a 3 Leve Analgsico 4 a 6 Moderado Analgsico, reposo y postponer la ascensin. ms de 6 Severo Alarma EPA/ECA, descenso.

DECLOGO PARA UNA BUENA ACLIMATACIN. Cada consejo presente aqu debajo no es un axioma en s mismo, hay que considerarlo en interrelacin con los dems dentro de un contexto sujeto a multitud de variables, donde de entrada habr que distinguir entre un trekking (carcter "nmada") y una expedicin (campo base estable). Como dice el conocido ochomilista Oscar Cadiach, "tu organismo es el nico al que no puedes engaar". Los habitantes de los pueblos que viven en alturas superiores a la media, como los tibetanos o los bolivianos por ejemplo, muy probablemente podrn prescindir en alguna medida de las pautas a seguir para aclimatarse que se darn a continuacin. Pero incluso estos pobladores de la altura nunca tienen asentamientos por encima de los 5.500 m.s.n.m, lo que significa a las claras que tampoco podrn evitar la aclimatacin si pretenden subir a alturas superiores a los 6.000 aproximadamente. No es casual que no se encuentre en el planeta a ningn ser humano viviendo de forma permanente por encima de los 5.500 m.s.n.m: nuestro cuerpo no est preparado para sobrevivir por demasiado tiempo en lugares donde la presin atmosfrica es sensiblemente menor a la que se encuentra a nivel del mar. Sin embargo, la coronacin por ms de un ser humano de los lugares de la superficie terrestre ms altos que se conocen sin usar botellas de oxgeno, demuestra que si le damos un tiempo prudencial a nuestro cuerpo, este puede adaptarse lo suficiente como para garantizar nuestra supervivencia en condiciones ptimas en estas altas cotas (5.500 a 8000+ m.s.n.m) durante un relativamente corto perodo de tiempo. Debemos habituar entonces no slo la expedicin y/o excursin a altura a estos factores, sino tambin y sobre todo prestar atencin a nuestra actitud del da a da para adecuarnos sin problema a los tres factores mencionados, es decir, para aclimatarnos sin mayores

inconvenientes. Tanto los bolivianos, los tibetanos o los peruanos (por poner algunos ejemplos de culturas que cuentan con habitantes en altura), tienen un ritmo de vida lento y pausado, sin prisa, que el vivir en altura implica tanto fsica como psquicamente. La vida en altura debe imitar en el ritmo y parsimonia a los pobladores locales, que no por nada junto con sus antepasado hace miles de aos que se desenvuelven en la altura sobreviviendo, y que incluso en ms de una ocasin han llegado a las cumbres ms altas del planeta, por ms que la historia del montaismo, la historia occidental (que es la historia que domina el mundo) no lo registre, y tenga en sus anales principalmente a europeos como los merecedores del los honores de las ascensiones absolutas o primeras ascensiones a las montaas de los continentes americano y asitico durante el siglo XX. Nuestros respetos a estos desconocidos, incas, mapuches y sherpas entre otros, que seguramente son los primeros exploradores humanos de las alturas. La aclimatacin no es optativa, es absolutamente imprescindible, lo que significa que los das de reposo y la actitud pausada hasta adaptarnos a cada cota de altura tambin lo son. 1- Mantenerse lo suficientemente alto como para que el cuerpo estimule correctamente sus mecanismos de defensa para la aclimatacin. Importante para elegir la altitud de un campo base. (Ej.: para una cumbre en torno a 7.000 m., campo base ideal entre 4.800 y 5.200 m....para una cumbre de 6.000 m, el campo ideal estara entre los 4.200 y 4.500 m). 2- No ascender demasiado rpido por encima de 3.500 m.: media de 400-500 m./noche para una actividad de ms de tres das ascendiendo; o no ms de 700 m. para un da si el siguiente va a ser menos exigente. 3- No es tan importante el punto ms alto alcanzado durante la jornada como la altitud a la que bajaremos a descansar al final de la misma (fase de reposo=noche). 4- El clsico perfil de ascensin en "diente de sierra" favorece la aclimatacin si no se acompaa de esfuerzos excesivos y s de perodos de reposo en el campo base, tras estancias de ms de una noche sobre los 7.000 m. o de ms de dos sobre los 6.500 m. 5- El perfil de ascensin basado en "dar el tirn", es decir, intentar la cumbre desde un punto ms bajo del normal y luego descender a dormir lo ms bajo posible, reduce el perodo de aclimatacin inicial y el nmero de noches en altitud en beneficio de la fase de aclimatamiento (ver siguiente recomendacin), pero comporta altos riesgos y slo es recomendable para alpinistas muy experimentados en altitud, que ya utilizaron el sistema "dientes de sierra" y que normalmente han pasado, justo antes de empezar la expedicin, al menos dos o tres semanas por encima de 4.000 m. sin hacer nada especial. 6- Tras la fase inicial de ACLIMATACIN, donde el tiempo juega a nuestro favor, sobreviene la de ACLIMATAMIENTO, fase ptima entre 1-4 semanas donde nuestro organismo podr realizar el mximo esfuerzo en estado de buena forma (aunque por encima de 7.000 m. sta ltima fase se manifiesta en menor medida).

7- Tras la fase de ACLIMATAMIENTO sobreviene la de DEGRADACIN, donde el tiempo juega en contra nuestra. Nuestro organismo se agota progresiva e irremisiblemente por esfuerzos cada vez menos intensos. 8- No permanecer mucho tiempo a alturas extremas. Se habla de una lnea, que suele colocarse en torno a los 6.500 m., a partir de la cual el organismo ya no se repone por mucho descanso, bebida o comida que pudiera recibir. En la Tierra no hay ningn asentamiento humano permanente por encima de 5.500 m. No es infrecuente encontrar casos donde se manifiestan dolencias, incluso cardacas, que en altitudes ms normales no se detectan. 9- Si hay una obsesin que nos interesa tener, esta es la de beber, pensando en mantener unos niveles de hidratacin superiores a los normales. Se recomienda ingerir unos 5 litros diarios de agua (ya sabemos que es dficil hacerlo, sobretodo durante la actividad, pero es fundamental!!). 10- A la hora de ascender todo lo anterior puede resumirse en: "NI DEMASIADO RPIDO, NI DEMASIADO PESADO (peso de la mochila), NI DEMASIADO ALTO".

Altura: Aclimatacin a Alturas Intermedias

Luanne F. Hallagan, Edwin C. Pigman. Department of Emergency Medicine, George Washington University Medical Center Washington, DC, USA. Hacia el ao 37 A.C., los antiguos chinos reconocieron una enfermedad peculiar cuando caminaban por los pasos de lo que luego denominaran las montaas del pequeo y del gran dolor de cabeza. El primer occidental en describir la enfermedad de montaa fue un sacerdote jesuita llamado Jos de Acosta que acompaaba a los conquistadores espaoles en Per. Desde entonces los investigadores han descripto las consecuencias de viajar a las grandes alturas y denominaron al sndrome como enfermedad aguda de montaa (AMS). La enfermedad aguda de montaa esta caracterizada por una constelacin de sntomas. El dolor de cabeza es el sntoma principal. Las nauseas, el vmito, la disnea (falta de aliento) y el insomnio son otros de los sntomas comunes. Al viajar a la altura tambin se puede experimentar una desmejora cognitiva y en el equilibrio. El comienzo de los sntomas caractersticamente ocurre dentro de las horas a los tres das luego de haber arribado a la altura. Estos sntomas tienden a superarse luego de varios das pero pueden persistir hasta dos semanas. Estos pueden ser precursores de condiciones fatales tales como edema cerebral y edema pulmonar provocados por la gran altura. A alturas intermedias, 1500 3000 metros, hasta el 25% de los individuos no aclimatados puede experimentar AMS. Las personas con serias enfermedades pulmonares, cardiacas y sanguneas tienen una mayor probabilidad de desarrollar AMS. Los adultos jvenes saludables que participan en actividades vigorosas luego de arribar a la altura tambin tienen un gran riesgo de AMS.

Los individuos con historia previa de AMS y que viven a baja altitud son especialmente susceptibles. Aquellos que viajan rpidamente a la altura, lo cual es comn en los viajes por aire, tambin tienen un gran riesgo de desarrollar AMS. EFECTOS FISIOLGICOS DE LA ACLIMATACIN Y EL EJERCICIO EN LA ALTURA Corazn Con respecto al impacto del incremento de la altura sobre la produccin y la contractilidad cardiaca los estudios han mostrado resultados conflictivos. Los estudios de laboratorio que han utilizado cmaras hipobricas para imitar los efectos de alturas de 4000 a 8000 metros han mostrado una disminucin en la produccin cardiaca con el ejercicio mximo. Otros estudios de laboratorio han mostrado que, a pesar de la reduccin en el volumen sanguneo y de la presin de llenado ventricular comnmente observadas en la altura, la produccin cardiaca es mantenida. Adems, se ha observado un incremento en la produccin cardiaca tanto en reposo como en ejercicio cuando se las compar con las mismas actividades realizadas al nivel del mar. Este incremento est relacionado con la actividad del sistema nervioso simptico, demostrado por una incrementada concentracin sangunea de norepinefrina. Al inicio de la exposicin a la altura la frecuencia cardiaca se incrementa para una intensidad dada de ejercicio, pero posteriormente la frecuencia cardiaca mxima se reduce. Esta reduccin puede deberse a un incremento inducido por la altura en la actividad del sistema parasimptico. La reduccin en la frecuencia cardiaca mxima puede ser una adaptacin beneficiosas para limitar el consumo de oxgeno. Pulmones La respuesta inicial de un individuo a la menor presin del oxigeno de la altura es el incremento en la ventilacin, por medio del incremento de la frecuencia y volumen respiratorios. Este fenmeno, la respuesta ventilatoria hipxica, varia entre los individuos. Los estudios clnicos han mostrado que aquellos individuos con historia de AMS tienen una respuesta ventilatoria disminuida a la exposicin a la altura simulada, manifestado por una menor ventilacin minuto y una mayor concentracin arterial de dixido de carbono, a pesar de una menor saturacin de oxigeno transcutnea. En contraste, aquellos que no experimentan sntomas durante la exposicin aguda a la altura tienen una mayor respuesta ventilatoria hipxica. El mecanismo de este proceso aun es desconocido. A medida que se alcanzan alturas extremas, los pulmones normales enfrentan impedimentos adicionales para transferir el oxgeno a la sangre. Utilizando scintigrafa con partculas radioactivas para evaluar la relacin entre la ventilacin pulmonar y la perfusin pulmonar se ha demostrado que hay una vasoconstriccin no uniforme de la arteria pulmonar. Este efecto se vuelve aparente a los 3000 metros. El incremento del ejercicio a esta misma altura esta asociado con un incremento en la limitacin para la difusin del oxigeno a travs de la membrana capilar-alveolar. A una altura de 3900 metros, el individuo no aclimatado consume mas oxigeno, debido al mayor trabajo respiratorio, del que es ganado por la ventilacin adicional.

El ejercicio a alturas intermedias produce claros beneficios a nivel pulmonar. Se ha sugerido durante el ejercicio mximo al retornar al nivel del mar luego de un entrenamiento en la alturas intermedias, hay una mayor eficiencia metablica por medio de una reduccin del 20% en la utilizacin de oxigeno. Luego del entrenamiento en alturas intermedias, la saturacin de la hemoglobina es alcanzada con menores presiones parciales de oxigeno y los niveles sanguneos de 2-3, difosfoglicerato estn elevados. La habilidad de la hemoglobina de transportar oxigeno a los tejidos es adicionalmente mejorada por medio del incremento en el nmero de glbulos rojos. Msculo El acondicionamiento a alturas intermedias resulta una incrementada capacidad de amortiguacin del msculo, en un incremento en el suministro capilar y una mejora substancial en la capacidad aerbica. A alturas extremas (por encima de los 5000 metros) hay una reduccin progresiva en el tamao de las fibras musculares y en la actividad de las encimas oxidativas. La capacidad anaerbica generalmente no se altera hasta que la altura excede los 5500 metros. Sueo A pesar de la fatiga, aquellos individuos que viajan a la altura a menudo tienen un sueo no restaurador debido a la disminucin en la etapa 3, etapa 4 y en la etapa de movimiento ocular rpido del sueo. En adicin a la disminuida calidad del sueo, muchos individuos exhiben respiraciones peridicas a alturas intermedias y todos lo hacen a alturas sobre los 6300 m. En ambientes hipobricos la respiracin peridica, y la respiracin dilatada y deteriorada con perodos de apnea, interfieren con la ya subptima desaturacin arterial produciendo ciclos de aun mas profunda desaturacin arterial. La respiracin peridica ocurre en el 24% de los individuos que duermen a 2440 metros. Por ltimo, el sueo en la altura esta caracterizado por perodos frecuentes de desvelo. Todos estos trastornos producen un sueo insatisfactorio y contribuyen a la fatiga durante el da. Al igual que con los otros sntomas de AMS a altura intermedia, puede esperarse que el sueo retorne a la normalidad con la aclimatacin. El sueo en muy altas alturas persistir perturbado. Fluidos/Deshidratacin La diuresis tiene lugar con la perdida de agua y de sodio que se produce cuando el cuerpo intenta aclimatarse a la altura. Esto hace que el individuo este en riesgo de deshidratarse, especialmente cuando se realizan ejercicios mximos. La diuresis es uno de los componentes una aclimatacin exitosa a la altura. La enfermedad de montaa aguda, una adaptacin no exitosa, est caracterizada por una diuresis disminuida, en donde los fluidos que normalmente forman parte del plasma se mueven hacia las clulas y los intersticios, resultando en edemas faciales y en edemas en las extremidades.

El acondicionamiento en alturas intermedias comnmente implican la exposicin a una atmsfera seca y fra. El individuo que se ejercita en la altura puede perder una gran cantidad de agua que no ser aparente. Por ello, estn presentes o no los sntomas de AMS, es recomendable incrementar el consumo de fluidos para prevenir la deshidratacin, especialmente en aquellos individuos que se ejercitan. Apetito/Nutricin Las nauseas y la anorexia son sntomas comunes de AMS en alturas intermedias. Debido a que la ingesta extra de fluidos es importante para reemplazar los fluidos perdidos para la diuresis, la incapacidad para beber y las perdidas adicionales por el vmito pueden empeorar y prolongar la enfermedad. Una dieta alta en carbohidratos puede ser beneficiosa, y una dieta baja en sal puede reducir los edemas tisulares. La ingesta de carbohidratos lquidos puede ser mas tolerable al inicio de la exposicin a la altura. Debido a que los individuos con bajas reservas de hierro son incapaces de incrementar la masa de glbulos rojos durante la aclimatacin, la dieta debera ser suplementada con hierro, particularmente en mujeres que estn menstruando. Neurolgicos/Psiquitricos El dolor de cabeza, que va desde suave hasta incapacitante, es a menudo el primer y mas comn sntoma de AMS. El dolor tiende a ser bilateral y palpitante. Es peor en horas de la maana y es exacerbado por el ejercicio vigoroso. Los individuos con historia de migraa tienen una mayor probabilidad de desarrollar dolores de cabeza provocados por la AMS. Los dolores de cabeza pueden estar causados por una vasodilatacin cerebral benigna en respuesta a la hipoxia. Para aliviar el dolor de cabeza puede utilizarse acetaminophen, aspirinas o ibuprofeno junto con el reposo y la ingesta de fluidos. Una vez que se produce la aclimatacin a la altura intermedia los dolores de cabeza desaparecen. A muy altas altitudes, los dolores de cabeza pueden ser primero un signo alarmante de edema cerebral. Esta complicacin potencialmente fatal es raramente observada a alturas intermedias y esta asociado con cambios en el estado de conciencia y perturbaciones en el control motor fino y en el equilibrio. Esto es tratable solamente con un rpido descenso. A muy altas alturas, los individuos pueden experimentar comportamientos hostiles, paranoia, depresin, ansiedad y comportamientos obsesivo compulsivo. A alturas intermedias no se experimentan cambios en el comportamiento consistentes con el incremento en la agresividad. A alturas intermedias pueden experimentarse comnmente sensaciones de vigor disminuido, fatiga y somnolencia. ALCOHOL, SEDANTES, TABACO El alcohol puede desmejorar el proceso de aclimatacin de varias formas. El alcohol acta como diuretico y puede exacerbar la deshidratacin que se produce en la altura. El alcohol tambin perturba el juicio y deprime la respiracin. De manera similar, los sedantes y los agentes hipnticos desmejoran el ciclo respiratorio relacionado con el sueo. Si bien pueden ser utilizados por los individuos que no frecuentan la altura para mejorar la pobre

calidad del sueo que se experimenta comnmente, la consecuencia de la ingesta de sedantes es una reduccin adicional de la saturacin arterial de oxigeno durante el ciclo del sueo. Adems, el tipo de sueo inducido por el alcohol y por varios agentes hipnticos no es un sueo satisfactorio y restaurador. El tabaco amenaza al individuo de varias formas. A un efecto a corto plazo de la exposicin al tabaco es la acumulacin de monxido de carbono. Este gas txico esta presente en el humo del tabaco y envenena el sitio de unin de la hemoglobina con el oxigeno. A nivel celular, el monxido de carbono dificulta la utilizacin de oxigeno en la respiracin celular. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AGUDA DE MONTAA Los individuos que residen a baja altitud y que deben competir en eventos atlticos en la altura deberan estar informados acerca de que los efectos de la AMS desmejorarn seriamente su rendimiento. Su sensacin de bienestar y su habilidad para mantener la aptitud fsica se vern comprometidos. Estas personas deben pasar un tiempo en la altura para permitir la aclimatacin. Su aclimatacin ocurrir mas rpidamente y con menores sntomas si se siguen varias recomendaciones. Una ascensin lenta, que puede lograrse viajando por tierra en lugar de por aire, esta asociada con una atenuacin de los sntomas. Por encima de los 3000 metros la tasa de ascenso debera ser de no mas de 300 mts por da. Permanecer un par de das a una altura intermedia entre la altura de destino y la altura de residencia tambin esta asociado con una atenuacin de los sntomas. Luego de arribar a la altura de destino, se deberan evitar los esfuerzos pesados en los primeros dos das. Se deberan consumir grandes cantidades de fluidos para mantener la hidratacin e ingerir una dieta alta en carbohidratos. Deben evitarse el alcohol, el tabaco y los sedantes. Si es imposible realizar una aclimatacin lenta, varios medicamentos han mostrado prevenir o mejorar los sntomas de AMS. La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa carbnica, la cual provoca la acidosis metablica debido a la perdida renal de bicarbonato y una inhibicin de las encimas de los glbulos rojos con retencin de dixido de carbono. si la acetazolamida es tomada diariamente, comenzando tres das antes de alcanzar la altura de destino, se pueden reducir los sntomas de AMS. La respiracin peridica del sueo de reduce, se incrementa la satisfaccin del sueo, se mejora el rendimiento y se pueden tolerar mayores alturas. La dexametasona es un esteroide catablico que es efectivo para reducir el edema cerebral vasognico. Se ha observado que reduce los sntomas de AMS durante la exposicin a muy altas alturas. La nifedipina, un bloqueador de los canales de calcio, pueden evitar los problemas pulmonares observados a muy altas alturas. La utilidad de estos dos agentes en alturas intermedias no es conocida. A alturas intermedias, es muy improbable que la AMS progrese hasta las enfermedades severas observadas a muy altas elevaciones. Si se producen serias enfermedades, la nica y definitiva intervencin es el descenso. con un descenso de tan solo 300 metros se produce una dramtica mejora. Los sntomas de la AMS a alturas intermedias se mejoran dentro de los 3-5 das. Si los sntomas son muy incmodos, o si interfieren con las actividades normales, se pueden aliviar mediante la administracin de oxigeno suplementario, a travs

de la rehidratacin oral o intravenosa, el reposo y mediante el tratamiento tanto con acetazolamida o dexametasona.

Sistema respiratorio y altura. Actividad fsica y enfermedades respiratorias

Introduccin
La altura representa un ambiente extremo. El ser humano siempre se ha caracterizado por su adaptabilidad a las diversas adversidades que puede ofrecer nuestro planeta, pero en este caso hay un lmite. La disminucin de la presin baromtrica y, consecuentemente, una menor presin parcial de oxgeno, es un factor muy limitante. Sin embargo hay poblaciones como los quechuas y aymars en los Andes y los tibetanos y sherpas en el Himalaya que viven y se reproducen en cotas cercanas a los 5.000 metros. A partir de los 5.500 metros la presin baromtrica es la mitad que a nivel del mar y la vida permanente por encima de esta cota se considera imposible. El organismo humano logra adaptarse a la altura gracias a un complicado proceso que exige lentitud y progresin. Si no se respetan estas pautas se pueden producir lesiones muy graves a diferentes niveles. El sistema pulmonar y su fisiologa en la montaa son un serio problema, en ocasiones fatal, propiciado por ganar altura con demasiada rapidez. Es objeto de este trabajo analizar los mecanismos de adaptacin del sistema pulmonar a la altitud, las lesiones que se pueden producir (el edema pulmonar de altura es la ms importante y grave) y los medios preventivos y de actuacin que utilizaremos en un medio tan adverso.

Altura y oxgeno
Como se ha comentado anteriormente, el factor limitante de la altura es la disminucin progresiva de la presin parcial de oxgeno. La densidad del aire disminuye al subir desde el nivel del mar, ya que all es de 760 mm Hg mientras que a 3.048 mts es de 510 mm Hg y alrededor de 5.000 es la mitad. Pero lo importante de esto es que la presin de oxgeno tambin disminuye, as al nivel del mar es, como promedio, de 150 mm Hg, pero a 3.048 mts es de 107 mm Hg.

A nivel alveolar esta presin parcial de oxgeno por supuesto tambin se reduce, pasando de 100 mm Hg a nivel del mar a 78 mm Hg a 2.000 mts y a 38 mm Hg a 5.500 mts aproximadamente. Todo ello desencadena el proceso de adaptacin del organismo humano que empieza en el sistema pulmonar y contina con los sistemas de distribucin de ese oxgeno y su combustin. A todo ello hay que aadir el nivel de ejercicio fsico que se desarrolla en un deporte exigente como es el alpinismo. Una disminucin relativamente pequea de la cantidad de oxgeno puede tener un efecto mnimo pero durante un ejercicio vigoroso puede ser el factor limitante a dicha actividad. Hoy en da son pocos los alpinistas que utilizan equipos de oxgeno, ya que las condiciones suponen un reto ms, pero antiguamente siempre era un elemento imprescindible para desarrollar cualquier ascensin a grandes altitudes.

Acomodacin y aclimatacin del sistema respiratorio a la altura

Hemos de utilizar estos dos trminos para entender el sistema de adaptacin a la altitud. En un principio o primera fase el organismo, ante esa necesidad de oxgeno causada por esa bajada de su presin, reacciona intentando proveer a las clulas con hiperventilacin y taquicardia, pero sobrecargan de trabajo al sistema cardiorespiratorio. A este proceso se le llama acomodacin. Si la exposicin a la hipoxia se prolonga, el organismo pone en marcha mecanismos de adaptacin ms econmicos. A este proceso se le llama aclimatacin y consiste en lo siguiente: Aumento de la ventilacin pulmonar. Aumento de la hemoglobina de la sangre. Elevacin de la capacidad difusora de los pulmones. Incremento de la riqueza vascular de los tejidos. Aumento de la capacidad de las clulas para utilizar oxgeno a pesar de una presin baja de ste.

A continuacin se van a tratar de explicar los dos procesos de esta aclimatacin concernientes al sistema respiratorio, que es el que nos incumbe.

Aumento de la ventilacin pulmonar Existen unos quimioreceptores sensibles a la menor presin de oxgeno que estn localizados en el arco artico y la bifurcacin de las arterias cartidas en el cuello. Cualquier reduccin significativa de la PO2 arterial estimula progresivamente estos quimioreceptores hasta un mximo del 65%. Esto estimula el proceso de hiperventilacin con el que el organismo trata de acercar la concentracin de oxgeno alveolar a la necesaria para su distribucin. Esta hiperventilacin produce una eliminacin de grandes cantidades de dixido de carbono, lo que reduce la presin de este gas y aumenta el pH de los lquidos corporales. Este aumento del pH se da ya que la mayor parte de este dixido de carbono se lleva en forma de cido carbnico que se ioniza fcilmente a H+ y HCO3-, que luego son transportados a los pulmones por la circulacin venosa. En los capilares pulmonares el dixido de carbono y el agua se forman de nuevo y se difunden a travs de los alvolos. Para paliar esta alcalosis y desequilibrio cido-base los riones excretan la base (HCO3-) por los tbulos renales Estos cambios inhiben el centro respiratorio en

contraposicin de la estimulacin hipxica. Sin embargo ah entra el proceso de aclimatacin ya explicado, porque a partir de los cinco das, aproximadamente, esta inhibicin del centro respiratorio desaparece, volviendo la estimulacin de los quimioreceptores a su normalidad. Algunos alpinistas responden con un fuerte impulso ventilatorio hipxico, por lo que pueden realizar mejor ejercicios a alturas extremas y pueden llegar a una mayor altura que otros individuos en los que no se produce una respuesta tan intensa cuando la PO2 es baja a nivel ambiental.

Elevacin de la capacidad difusora de los pulmones La capacidad normal de difusin para el oxgeno a travs de la membrana pulmonar es de un gradiente de 21 ml de mm de Hg de presin y por segundo, cifra que se ve aumentada hasta tres veces durante el ejercicio fsico. Pues bien, la exposicin a grandes alturas puede aumentar esta difusin tambin hasta tres veces. Parte de este aumento resulte probablemente de un aumento de sangre capilar pulmonar, que dilata los capilares y aumenta la superficie de difusin de oxgeno hacia la sangre. Otra parte se cree que depende de un incremento de volumen pulmonar, que aumentara el rea de la superficie de la membrana alveolar. Tambin influira el aumento de presin arterial pulmonar impulsando sangre en un nmero de capilares alveolares mayor del normal, especialmente en las zonas altas de los pulmones, que estn mal regadas en condiciones usuales. Todos estos factores sin una adecuada aclimatacin podrn ser la causa de lesiones como el edema pulmonar de altura, que se tratar mas adelante.

Aclimatacin natural de personas nacidas a grandes alturas

Como se coment en la introduccin de este trabajo numerosas poblaciones viven y se reproducen en alturas superiores a los 4.000 mts. En todos los aspectos de aclimatacin antes considerados estas personas se hallan en mejores circunstancias incluso que los nacidos en tierras bajas mejor aclimatados y aunque stos hayan vivido a grandes alturas durante 10 ms aos. Esto es porque los nacidos en estas alturas empiezan su aclimatacin desde su infancia: Las dimensiones de su trax estn particularmente aumentadas y su volumen corporal algo disminuido, con lo que hay una gran proporcin entre capacidad de ventilacin y masa corporal. Su corazn derecho proporciona una presin arterial pulmonar elevada para impulsar sangre a travs de un sistema capilar pulmonar dilatado. El aporte de oxgeno de la sangre a los tejidos tambin est muy facilitado ya que poseen mayor cantidad de oxgeno a menor presin del mismo en la sangre dado por una mayor cantidad de hemoglobina.

Circulacin pulmonar en hipoxia

Con la hipoxia se desarrolla una marcada hipertensin arterial pulmonar. Esto es como consecuencia de un mecanismo de estabilizacin de la presin arterial de oxgeno mediante la vasoconstriccin de la musculatura arteriolar pulmonar. En el siguiente grfico se hace una comparacin entre el promedio de la presin arterial pulmonar y el gasto cardiaco. Se establecen tres tipos de sujetos ante la hipoxia, sujetos normales ante hipoxia a nivel del mar, sujetos aclimatados a la altitud y nativos de grandes altitudes1 :

Se puede apreciar que en nativos el incremento de la presin arterial pulmonar es mucho ms acusada que en el resto al realizar actividad fsica y aumentar el gasto cardiaco. Esta adaptacin crnica podra interpretarse como una mayor predisposicin al edema pulmonar de altura, pero no es un grupo proclive a este tipo de mal. Se ver que el origen del edema pulmonar de altura y su fisiopatologa es an un tema a debatir, aunque la teora ms aceptada es que su causa es por una excesiva y desigual presin arterial pulmonar.

El mal agudo de montaa

El mal agudo de montaa (MAM) es una variedad de sntomas que son conocidos por los montaeros de todas las pocas y lugares. As por ejemplo en Sudamrica tambin se llama puna o soroche y desde 1913 se analiza y clasifica como un cuadro a tener muy en cuenta para prevenirlo mediante la aclimatacin. Normalmente aparece entre las 4 a 8 horas de llegar a cotas altas, sobre todo a partir de 3.000 mts, aunque se pueden dar casos a partir de 2.500 mts. Los sntomas que se producen son los siguientes: Dolor de cabeza. Insomnio y vrtigo. Prdida de apetito. Nauseas. Disnea anormal al esfuerzo. Disminucin de la diuresis.

Todos estos sntomas se darn dependiendo de la intensidad del MAM. En ocasiones solamente aparece el dolor de cabeza y con un analgsico y una progresin ms lenta de ascensin se elimina, pero cuantos ms sntomas aparecen ms en cuenta hay que tenerlo y tratarlo. Varios autores proponen una clasificacin y en base a ella actuar en consecuencia:

En el caso de un MAM ligero con simples analgsicos (aspirina, paracetamol) y algo de reposo se combatira. El moderado debera tratarse con reposo sin subir nunca a ms altura. Si se sobrepasan los 6 puntos en el baremo habra que realizar un descenso inmediato de por lo menos 500 mts., ya que si no se trata se pueden producir lesiones graves como son los edemas pulmonar y cerebral. La prevencin siempre es lo ms adecuado, y para ello habr que realizar una ascensin lenta y conseguir una adecuada aclimatacin. A partir de 3.000 mts no se superarn los 300 mts de desnivel al da. En las expediciones al Himalaya, donde los campos base estn generalmente a 5.000 mts, conviene emplear una semana para pasar de 3.000 a 5.000 mts y descansar uno o dos das en ste antes de proseguir.

Factores de produccin del MAM. Est claro que la hipoxia es un factor importante de produccin de MAM, pero no es el factor directo de los sntomas. Hay otros elementos que podran provocar esta fisiopatologa, como la alteracin de la homeostasis con retencin de agua y/o salida de lquido intracelular a compartimentos extracelulares. Es la hiptesis ms aceptada y vendra explicada por el siguiente esquema2:

Todo este mecanismo sera aplicable tambin al inicio de un edema pulmonar. El comportamiento anmalo a nivel pulmonar como la disnea tanto en reposo como con el ejercicio puede ser un indicio de edema pulmonar de altura. Sin embargo este tema se tratar ms profundamente en el siguiente apartado y de un modo ms especfico por su importancia.

Edema pulmonar de altura

El edema pulmonar de altura (EPA) se da normalmente en alpinistas, montaeros y habitantes de las alturas. Sin embargo, la cada vez mayor afluencia de personas a grandes alturas mediante el trekking sin la adecuada precaucin e informacin ha aumentado este grupo de riesgo. Aproximadamente el 1% de las personas que llegan a los 3.500 mts de altura sufren un EPA. En los

Andes, donde el acceso es rpido por carretera, ferrocarril o avin, se da el mayor nmero de casos (el 85%) que aparecen entre los 3.000 y los 4.500 mts. En el Himalaya la mayora de casos se da sobre los 5.000 mts, ya que para acceder a grandes alturas hay que realizar un ascenso lento y progresivo por limitacin de infraestructuras, apareciendo ms frecuentemente cuando se realiza una actividad fsica importante. Adems de la prevencin, con la consiguiente aclimatacin y progresin lenta en el ascenso, hay grupos de riesgo a la hora de sufrir un EPA. (Martnez Ferrer, 1990) establece el siguiente cuadro de factores de riesgo:

El edema agudo de pulmn ocurre ms frecuentemente en:

Residentes habituales a nivel del mar que acceden a la altura. Esquiadores en altitud extrema. Residentes habituales en la altitud que vuelven a ella tras una corta estancia a nivel del mar. Aviadores. Mujeres jvenes en periodo premenstrual. Ascenso excesivamente rpido a la altitud extrema.

Personas con especial riesgo de EPA:

Jvenes Personas con edema pulmonar previo en la altura. Personas con atresia o estenosis de una arteria pulmonar.

En el caso de los esquiadores de montaa el riesgo viene por la rapidez de acceso a la altura. Los jvenes, especialmente las jvenes en periodo menstrual, son ms sensibles por la permeabilidad vascular, ya que est ms presente en ellos.

Sntomas Las primeras manifestaciones pueden aparecer en un amplio margen de tiempo, desde pocas horas a dos das. El inicio suele ser nocturno y progresivo con signos de MAM: dolor de cabeza, insomnio, nuseas, vmitos,... y sntomas respiratorios ms especficos como tos seca y persistente, disnea progresiva y taquipnea, que no habr que confundir con la desencadenada por el ejercicio. La dificultad respiratoria empeora progresivamente, acompandose de expectoracin espumosa y rosada. En 2/3 de los casos hay dolor torcico, siendo constantes una debilidad manifiesta y taquicardia. A veces aparece fiebre. Existen casos en los que el EPA aparece al exponerse nuevamente a la hipoxia de la altitud, despus de una estancia en zonas de menor altura, conocindose como EPA de reentrada. Esto suele darse en el montaero que ha realizado una estancia de das en cotas inferiores y reasciende al campo base. Es muy importante reconocer el inicio del EPA, ya que el enfermo puede justificar su tos por el aire seco y fro del ambiente, la dificultad respiratoria por el ejercicio realizado en altura y la

debilidad por haber dormido mal la noche anterior a causa de un ligero MAM. Ante cualquier duda se tomarn las medidas adecuadas ante estos casos, que se analizarn ms adelante.

Mecanismos de produccin del EPA. Hoy en da an es un tema a debatir. Muchos autores coinciden en las teoras que pueden explicarlo pero no se sabe hasta que punto influyen unas ms que otras. La dificultad de realizar un estudio exhaustivo por las condiciones de transporte de equipos adecuados a estas alturas, as como las condiciones extremas a las que se someten los deportistas puede ser una causa importante que limite la profundidad de este estudio. En numerosas autopsias realizadas a individuos que sufrieron un EPA hallaron edemas a nivel intersticial, bronquial y alveolar pulmonar acompaado por una ingurgitacin manifiesta del sistema linftico. En el espacio areo pulmonar apareca un lquido con un alto contenido en albmina, espumoso y con abundante fibrina. Todo esto son sntomas de una alteracin de la permeabilidad capilar pulmonar con paso de lquido al espacio areo tras superar la capacidad de drenaje de los vasos linfticos locales. Adems, en los pequeos vasos pulmonares se observaron microembolias hemticas.

La aclimatacin del turista a la altitud alta

Introduccin En la actualidad en Colombia, las personas que habitan la ciudad desde el concepto de megalpolis como Bogot, Medelln entre otras, y las ciudades intermedias como Manizales, Armenia etctera, interactan con los factores como: el sedentarismo, el cual es una forma de vida con poco movimiento y es la industria la que ostenta un nivel de eficiencia en la realizacin del Ser, dependiendo del concepto subjetivo de ciudad, en la interaccin espacio - tiempo, la ciudad es un lugar de produccin de externalidades de transferencias de valor de compensacin monetaria (1), el tiempo limitado y los escenarios escasos para el esparcimiento y contacto con la naturaleza inciden para que el ciudadano (turista) anhele en fin de semana o en vacaciones, realizar actividades que acerquen a un contacto del yo del otro, con lo otro (la naturaleza) y contrarrestar el estado de distrs o mal estrs, cuando las demandas del medio son excesivas, intensas o prolongadas, y superan la capacidad de resistencia y de adaptacin del organismo de un individuo; una alternativa de descanso es el ecoturismo, el cual es una modalidad de turismo que posibilita el contacto con la naturaleza y la cultura de la regin que se visita, esta es una prctica que en Colombia va en aumento, y tambin un desafo frente al hbitat espacial que tiene l por su vida cotidiana. Por la orografa de Colombia, y especficamente los Parques Nacionales Naturales, en el escenario geogrfico como el Parque Nacional Natural Los Nevados, es importante explicar la

vulnerabilidad del cerebro frente a la hipoxia durante la aclimatacin y las implicaciones que tiene para su estructura funcionalidad comportamiento en la altitud alta.

Foto 1. Ascenso Nevado del Ruiz, Parque Nacional Natural los Nevados - Colombia. A las preguntas Cul es el comportamiento del sistema nervioso central al ser expuesto a la hipoxia ambiental? Cul procedimiento utilizar en el turista en la aclimatacin a la altitud alta? Es necesario precisar que el turista en el cual centramos esta reflexin, es una persona con un tipo: sedentario, no experto en actividades fsicas en la naturaleza, de turismo y deportes al aire libre, con una asistencia de primera vez a la montaa de altitud alta y acompaado con familiares o amigos, se desconoce el estado de salud, y que patologas tiene durante el ascenso, la alimentacin puede ser integrada por hidratos de carbohidratos y protenas que proporcionan la energa para la estancia, la hidratacin debe aportar un valor electroltico que soporte la variacin intracelular y extracelular.

Una mxima del turista cuando asiste a una actividad de ecoturismo es informarse y revisar el espacio que visita, de ah que sea pertinente ilustrar sobre los aspectos a tener presente en la exposicin a la altitud alta. Al exponer la triada organismo mente social del turista a la altitud alta, es importante precisar que la actividad fsica (AF) (2) y especficamente el ejercicio fsico (EF) (3), ayudan a una mejor estancia, ahora bien, cuando el organismo inicia (2.500 metros sobre el nivel del mar) la exposicin a la altitud, juega un papel fundamental la condicin fsica, definida como los atributos que la gente tiene o alcanza como resultado de la habilidad para realizar actividad fsica (2) y depender de la adaptacin, la cual se caracteriza por una variedad de cambios funcionales que conducen a facilitar el transporte y el aporte de oxigeno desde el medio ambiente hasta la clula (4). Para Little (5) y Baker (6) la aclimatacin fisiolgica, que se relaciona con la respuesta principalmente adulta, y se mide en condiciones naturales, los cambios fisiolgicos son los que ocurren en periodos de corta duracin y bajo presiones ambientales especficas, estos cambios desaparecen cuando el estmulo tambin lo hace. La altitud, clasificada segn criterios biolgicos: a) altitud baja, b) altitud media y c) altitud alta (hasta 5.500 m.s.n.m. donde se producen efectos en reposo y durante la actividad deportiva) (7), en la altitud alta la exposicin del turista se ve afectada por una proporcin de oxgeno en el aire que se mantiene constante en un 20,9% hasta cerca de los lmites de la troposfera terrestre (8). Sin embargo, la presin atmosfrica disminuye gradualmente de forma exponencial con la altitud. Si al nivel del mar la presin atmosfrica es de 101 kPa, a 5.500 m.s.n.m. de altitud es la mitad (53 kPa) y a 8.848 m.s.n.m. es un tercio (33,5 kPa). Todo ello presenta ligeras variaciones segn la latitud terrestre, la estacin climtica del ao y las circunstancias meteorolgicas (8). La hipoxia ser la consecuencia de la disminucin de la presin parcial de oxgeno en el aire inspirado. La vulnerabilidad del cerebro frente a la hipoxia aparece de forma franca en altitudes moderadas como a los 2.500 m.s.n.m. Por lo cual, a nivel molecular la hipoxia en los procesos, tales como el metabolismo de la acetilcolina y de los aminocidos neurotransmisores, la homeostasis del calcio y los niveles de catecolaminas. La literatura sugiere que el hipocampo, la sustancia blanca y los ganglios basales son particularmente sensibles a la hipoxia (9). En el desarrollo de la prctica de la AF en altitud recae sobre la hipoxia hipobrica, la cual segn estudios (10, 11, 12, 13) inciden en el rendimiento de funciones cognitivas, motoras y de alerta, tambin en el rea de las funciones mentales superiores se han observado alteraciones en la capacidad de razonamiento conceptual sobre 2800 m.s.n.m. y de memoria a los 3000 m.s.n.m. Se evidencia una disminucin de la capacidad de alerta y del rendimiento hasta un 40% en tareas que requieren esquemas perceptivos y de toma de decisiones, cuando el porcentaje de saturacin de oxgeno (ver Grfica 1) (14) cae a un 70-75% (15) vara con el tipo de turista, la condicin fsica, la edad, la antropometra y el comportamiento de los estados emocionales mediados por la percepcin subjetiva del esfuerzo fsico sea este de bajo esfuerzo al alto esfuerzo (escala de percepcin del esfuerzo) (16). Grfica 1. Saturacin de oxigeno en altitud

Tomado de: Hackett PH, Roach RC: High-Altitude Medicine. In: Auerbach PS (ed.): Wilderness Medicine, 3rd edition; Mosby, St. Louis, MO 1995. Una vez el organismo a travs del alvolo detecta el descenso de la PO2 por debajo de 60 mmHg ver Grfica 1, aparece el umbral hipxico (17) que es la sensibilidad a la reduccin de la presin arterial de oxgeno (hipoxia arterial), esta puede presentarse como hipoxia alveolar (18) que provoca una disminucin del nivel de oxgeno en el alvolo aquella en que la difusin de oxigeno est bloqueada hacia los alvolos y como hipoxia cerebral que altera el sueo, la concentracin y el apetito. El sistema cardiovascular est sometido a una regulacin refleja precisa de modo que proporciona un aporte apropiado de sangre oxigenada a los diferentes tejidos corporales. El monitoreo sensitivo de este proceso homeosttico crtico implica informacin fundamentalmente mecnica (barosensitiva) acerca de la presin en el sistema arterial y en segundo aspecto informacin qumica (quimiosensitiva) a cerca de los niveles de oxigeno y dixido de carbono en la sangre (17). Por lo cual trae como consecuencia que sean estimuladas pequeas estructuras que se encuentran fuera del sistema nervioso central, llamado quimiorreceptores, los cuales estn ubicados en el arco de la aorta y en las ramificaciones de las arterias carotdeos comunes. Los quimiorreceptores alertan al organismo de la reduccin de la presin de oxgeno y a la vez para estimular la respuesta de la ventilacin ante el incremento del dixido de carbono, la acidez y el descenso de la presin arterial (4) ambos sistemas aferentes transmiten su estado a travs del nervio vago al ncleo del tracto solitario que enva esta informacin hasta el hipotlamo y los centros autnomos relevantes en la formacin reticular. En respuesta al aumento de la presin arterial, y una cada en la tensin arterial tiene un efecto opuesto. Inhibe la actividad parasimptica mientras aumenta la actividad simptica, el resultado es la liberacin de noradrenalina de las terminaciones posganglionares simpticas, lo que aumenta la frecuencia de

actividad del marcapasos cardaco e incrementa la contractibilidad cardaca, para incrementar a su vez la liberacin de catecolaminas (17, 18). El Sistema Nervioso Central (SNC) es el responsable que en la aclimatacin a la altitud alta se active desde el cerebro la divisin anatmica que permiten un funcionamiento fluido del organismo, esta divisin es el Diencfalo con sus estructuras: el tlamo son dos masas ovoides de tejido nervioso situadas a ambos lados de la cavidad interna del III ventrculo, est formado por fibras nerviosas y neuronas, y acta como una importante va de conexin entre el bulbo y la corteza cerebral; y la mediacin de la sensibilidad consciente y el control motor voluntario (4) (19). El hipotlamo interviene en el control central de las funciones viscerales (a travs de los sistemas autnomo y endocrino) y del comportamiento afectivo o emocional (a travs del sistema lmbico) ver Grfica 2 (20) regula las actividades corporales de adaptacin automtica (como la presin sangunea y la temperatura) sin que seamos conscientes de sus cambios, regulan los sistemas motores que lo modifican mediante cuatro mecanismos. En primer lugar, el hipotlamo es un modulador principal del funcionamiento del sistema nervioso autnomo. Segundo, es un transductor sensitivo visceral que contiene neuronas receptores especializados capaces de responder a los cambios de temperatura u osmolaridad de la sangre, as como a concentraciones hormonales especficas de la circulacin general. Tercero, regula la actividad adenohipfisis a travs de la produccin de factores de liberacin (hormonas liberadoras de hormonas) y cuarto, lleva a cabo la funcin endocrina mediante la fabricacin y liberacin a la circulacin general de la oxitocina y vasopresina desde la neurohipfisis (21).

Grfica 2. Interrelaciones entre sistemas autnomo, endocrino y lmbico. Su quehacer fundamental es el mantenimiento de la homeostasis, en parte tambin regula numerosas funciones, como el equilibrio hidroelectroltico, la ingestin de alimentos, la temperatura, la presin arterial, los ritmos circadianos, mecanismo sueo - vigilia y regula las funciones que van desde el metabolismo (20): aerbico que es limitado por la adaptacin del sistema de intercambio gaseoso el cual tiene repercusiones sobre el consumo mximo de oxigeno, que desciende conforme lo hace la PO2, por ende depende de alcanzar resultados favorables de los factores como el tiempo de exposicin a la hipoxia, la edad, la aptitud fsica o el sexo y el anaerbico disminuye la reserva de oxigeno de la sangre, pero esta no representa ms que el 10%

de la deuda de oxigeno alctico (5) y a la temperatura corporal que es regulada por el grupo de neuronas especializadas del suelo del cerebro las cuales protegen al organismo cuando se desva de su valor normal por perdidas o ganancia de calor (22). La activacin de los mecanismos de regulacin del calor es dado por dos maneras: 1- los receptores trmicos de la piel que informan de la temperatura perifrica al centro de control central hipotalmico y 2- la variacin de la temperatura de la sangre que perfunde el hipotlamo estimulan directamente el centro de control central hipotalmico. El organismo recibe el mayor estrs por la menor adaptacin al fro, pues, esto ocurre producto de que el organismo del turista que vive a nivel del mar no se exponen regularmente al fro, lo que produciran cambios en el sistema endocrino, que seran dependientes de alteraciones en la disponibilidad de los neurotransmisores cerebrales, el descenso de la perdida de calor (vasoconstriccin de los vasos de la piel) y aumento de la produccin de calor (tiritona y aumento de la actividad voluntaria, mayor secrecin de tiroxina y adrenalina) (22). Un estmulo constante de tipo ambiental durante el ciclo biolgico, producira diferencias en el sistema endocrino, con respecto a lo que acontece ante la ausencia de este estmulo. Esta situacin ocurre en la vida en las grandes alturas, la cual ha contribuido a explicar los mecanismos fisiolgicos bsicos para la aclimatacin al ambiente (23). El hipotlamo influye sobre la actividad del sistema nervioso autnomo, est formado por neuronas que inervan a msculos lisos, al msculo cardaco o a epitelios glandulares, o bien a una combinacin de estos tejidos que regula respuestas motoras independientes del dominio del control consciente (23) la puesta en marcha de reacciones por parte del organismo, que en un espacio de tiempo variable permiten la estancia ms o menos prolongada en situacin de hipoxia, con un rendimiento muscular adaptado (5) a los elementos del sistema ambiental como la presin atmosfrica, la radiacin solar, la humedad, la temperatura etctera. Estudios histolgicos reportan que el sector del Sommer del hipocampo es especialmente sensible a la hipoxia celular, aunque el hipotlamo parece ser la regin que ms precozmente muestra vasodilatacin secundaria a la hipoxia aguda (23). El deterioro de la funcin psicomotora ha sido demostrado particularmente sensible a la altitud, la rapidez motora se ve comprometida en altitudes que van de 2.000 a 6.000 m.s.n.m. y se comprob usando el Finger Tapper Test (23, 24). Para establecer los mecanismos de adaptacin y compensacin, en la reunin de Lake Louis (25) se establecieron el instrumento de valoracin de los sntomas como cefalea, gastrointestinales, fatiga, vrtigos, alteraciones metales, ataxias y edemas perifricos; el fin fundamental es ubicar a la persona evaluada en un rango que va de ausente a presente, y dependiendo del sntoma que percibe se asigna un puntaje de 0 a 4 puntos. Mediante esta valoracin de los sntomas, la comunidad cientfica ha establecido el tipo de Mal de montaa si es ausente, leve, moderado o severo. En conclusin, segn Sutton, Coates y Houston (11) de cada 10 turistas que se exponen a altitud 7 padecen de Mal Agudo de Montaa.

El guiar a un turista en la altitud alta, demanda en el gua un dominio de los procedimientos a la perfeccin (eficiencia eficacia), por lo cual debe realizarse una lectura correcta del comportamiento del sistema ambiental y del sistema humano, como por ejemplo la medicin de la altitud, la presin atmosfrica, la humedad, la radiacin solar, la temperatura, la velocidad del viento, la orientacin, el soporte vital bsico, las interacciones sociales, la alimentacin, y por ende los estados emocionales y la AF en interaccin con la altitud en procura de favorecer la salud de los turistas, por esto es muy importante que se centre la atencin en la orientacin (estmulos respuestas) de procesos fisiolgicos, fsicos, motores, mentales, sociales mxime cuando la prctica del ecoturismo es realizada en su gran mayora por turistas con un nivel de AF sedentaria, que en ltimas tienen un objetivo planteado el de visitar un lugar. Didctica en la aclimatacin del turista a la altitud alta Para proporcionar una estancia educativa que permita que el turista comprenda los problemas del ambiente en altitud alta, perciba la funcionalidad de su organismo y establezca las interacciones con los acompaantes, es necesario que se implemente una Didctica, que es la organizacin de contenidos y procedimientos de enseanza que se suceden en las situaciones de aprendizaje, eventualmente jerarquizadas, y la cual depende de los objetivos y estrategias pedaggicas adoptadas en la disciplina que se est considerando (26). Los procedimientos, al organizar la exposicin del organismo a la altitud alta, es importante que quien va a guiar al turista precise los contenidos para la enseanza de la didctica de la aclimatacin a la altitud, la cual est convenida por la interaccin del organismo hipoxia ambiente; y a la vez Coll y col definen que los procedimientos son acciones ordenadas, orientadas a la consecucin de una meta y establece que los rasgos caractersticos de un procedimiento estn enmarcados en la actuacin, que cada actuacin tiene un orden y que la actuacin se orienta a la consecucin de una meta(27), lo que se pretende que aprenda el profesional sea mdico, enfermera, educador fsico y el gua es saber hacer algo a alguien (turista), el saber hacer esta mediado por la edad y la aclimatacin, el modelo pedaggico, los objetivos, los contenidos curriculares, la interaccin del profesor con el turista, la metodologa, los recursos y la evaluacin, quien condiciona la jerarquizacin en el cmo, qu y cundo ensear, de acuerdo a las necesidades fsicas, motrices, sociales y mentales del turista para que faciliten la participacin y la aplicabilidad en la exposicin a la altitud (ver grfica 2). Para comprender mejor el concepto de la didctica mediado por el procedimiento es importante precisar los tipos de procedimientos sean estos 1) generales en funcin de nmero de acciones o pasos implicados en su realizacin, de la estabilidad en el orden de estos pasos y del tipo de meta al que van dirigidos; 2) las destrezas, las tcnicas y las estrategias que se expresan mejor con una accin corporal que pueda ser observada acorde al comportamiento externo; 3) los algoritmos muestran de forma precisa la secuencia de acciones y decisiones que debe respetarse para resolver determinado problema y 4) los heursticos, que orientan de manera general en la secuencia a respetar y no dicen exactamente cmo se ha de actuar (27).

Grfica 2. Solucin de los problemas en la aclimatacin del turista a la altitud alta Por lo anterior, los contenidos procedimentales designan conjuntos de acciones, de formas de actuar y de llegar a resolver tareas; en s se trata de saber hacer cosas (con las cosas o sobre las cosas, las personas, la informacin, las ideas, los nmeros, la naturaleza, los smbolos, los objetos) (27) por lo cual, es importante establecer los diversos problemas que se suceden producto de la enseanza aprendizaje aprehendizaje , los contenidos, la metodologa, y, de ah que el Gua independiente de la disciplina profesional al orientar el procedimiento de aclimatacin a la altitud debe indagarse en cuanto a las siguientes cuestiones:

Cules son los contenidos para la enseanza de la aclimatacin a la altitud? Cules son los procedimientos para ensear la aclimatacin a la altitud en la relacin del turista con el ambiente que frecuenta? Es conveniente, recurrir a la vivencia experiencia del turista para construir la aclimatacin a la altitud alta? Cmo evaluar al turista para saber si es efectiva la aclimatacin a la altitud alta?

En suma, al ensear algo (la aclimatacin) a alguien, (el turista), directamente debe preguntarse por el qu ensear, lo cual implica detenerse por un instante en el conocimiento del desarrollo de la aclimatacin; esto con el fin de evaluar cmo se encuentra el turista por ejemplo desde el organismo hipoxia la actividad fsica, a la vez que es importante identificar el mbito de la aclimatacin para establecer cmo es la interaccin.

El establecer la didctica para la aclimatacin del turista permite que el profesional que realiza el procedimiento comprenda cmo se estructura un programa y una jerarquizacin de los contenidos como programacin variada desde el cerebro la hipoxia - en AF en procura de alcanzar el bienestar producto de una educacin corporal que reconozcan las propias posibilidades y la autorregulacin de los esfuerzos, entiendan los cambios y seales corporales, disminuyen la vulnerabilidad frente a los factores de riesgo y creen conciencia del propio organismo y su movimiento, por lo cual es importante que el objetivo de la aclimatacin sea el desarrollo de las adaptaciones (fsica y biolgica, mental y social) que el organismo necesita para poder realizar un esfuerzo fsico durante la aclimatacin a la altitud alta (ver grfica 3). Grfica 3. Contenidos procedimentales para la actividad fsica en altitud alta Contenidos Problema Estrategia -Definicin del concepto. Cul es nivel de actividad fsica que requiero para la prctica del ecoturismo en altitud? -Observacin Actividad fsica en escenarios en la ciudad. -Reflexin acorde con la definicin de actividad fsica -Definicin del concepto. Cmo activo mi ventilacin minuto para contrarrestar la hipoxia natural? -Estructura de evaluacin -Reflexin acorde con la percepcin y comportamiento de la ventilacin en altitud alta.

Actividad Fsica

Respiracin

Condicin Fsica

Cules deben ser las capacidades condicionales a entrenar para ascender a la altitud alta? Cmo se identifica la intensidad y la duracin de la actividad fsica en altitud alta?

-Definicin del concepto. -Estructura de evaluacin -Reflexin acorde con los objetivos para la condicin fsica.

Hbitos preventivos para la actividad fsica

Qu es la Frecuencia Cardaca -Definicin del concepto. y cmo se palpa en reposo y en -Estructura de evaluacin actividad?

Qu tipo de calentamiento -Reflexin acorde con los requiero para la actividad fsica objetivos para los hbitos preventivos de la actividad en altitud? fsica en altitud. Cul es el estiramiento que se ejecuta en la actividad fsica en altitud alta? Cul debe ser el tipo de hidratacin que debe ingerir en la actividad fsica en altitud alta? Cul es la frecuencia de aplicacin del filtro solar en la altitud alta?

Sntomas signos de M.A.M.

Cul debe ser la velocidad de -Definicin del concepto. ascensin en actividad fsica y en Vehculo para evitar sufrir el -Estructura de evaluacin M.A.M.? -Reflexin acorde con los objetivos para exposicin a la Cmo valoro la presencia de altitud alta, actividad fsica. los sntomas signos M.A.M.? Definicin del concepto. Cmo me protejo ante el descenso de la temperatura en -Estructura de evaluacin la altitud alta? -Reflexin acorde con los objetivos para exposicin a la Cul debe ser el tipo de altitud alta acorde con la vestimenta en la altitud alta? vestimenta.

Vestimenta

Conclusin La aclimatacin a la altitud se da producto de la puesta en marcha de procesos adaptativos por parte del organismo que pueden requerir desde unos segundos a varios aos, permitiendo compensar el reducido suministro de oxgeno hacia el tejido nervioso provocada por una presin alveolar de oxgeno disminuida.

La capacidad del organismo para compensar el dficit de oxgeno es variable y depende parcialmente del fenotipo gentico de adaptacin a la hipoxia, de la edad, del sexo y del tipo de esfuerzo fsico que realice. Se asume que los mecanismos biolgicos de adaptacin (4, 5, 6) a la hipoxia permiten la vida permanente hasta altitudes prximas a 4.000 metros de altura sobre el nivel del mar. La informacin cientfica es escasa respecto al posible impacto en turistas en los mecanismos adaptativos y de su relacin con las variaciones en el rendimiento neuropsicolgico observada despus de permanencias en altitud alta. Es importante que el gua como agente educativo y de socorro domine el procedimiento de la aclimatacin a la altitud alta, en procura de facilitar que los procesos adaptativos en el turista se den durante su permanencia. Es necesario que se consolide la investigacin de la aclimatacin del turista en el Parque Nacional Natural Los Nevados, y as determinar los aspectos a mejorar durante los procedimientos requeridos para mantener una buena salud durante la exposicin a la altitud alta.