ANEXO I

SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS Y BAREMACIN PARA LA CONSTITUCIN DE LISTAS DE ASPIRANTES A INTERINIDAD DEL CUERPO DE MAESTROS
CONVOCATORIA 2013

Registro de Entrada

Imprimir

DNI / NIE

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

Fecha de nacimiento Pas de nacimiento

Sexo (H/M)

Localidad de nacimiento Nacionalidad

Provincia de nacimiento

Domicilio a efectos de notificacin (CALLE / PLAZA N, Piso y Letra) Localidad / Municipio Telfonos de contacto Provincia Correo electrnico Nacin

Cdigo postal

DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo Especialidad Fecha de publicacin Provincia de examen
Si debe realizarla, sealar con X esta casilla :

Turno (forma de acceso)

Maestros - 0597
rgano convocante
VICECONSEJERA DE FUNCIN PBLICA Y MODERNIZACIN

Prueba de acreditacin de castellano:

TTULO ACADMICO OFICIAL EXIGIDO en la convocatoria:

Cdigo IAPA: n 1973

Tipo

Grado

Adaptacin

DISCAPACIDAD:

PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S / NO

LISTAS DE INTERINIDADES. Indique si desea formar parte de las listas de aspirantes a puestos en rgimen de interinidad
TASA POR PARTICIPAR EN PRUEBAS SELECTIVAS DE PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIN DE LA COMUNIDAD CDIGO 309.1

CUOTA AUTOLIQUIDACIN (Seale con X lo que proceda) Exencin por adquisicin de nuevas especialidades

25,40

Exencin por discapacidad igual o mayor del 33%. Plazo de validez Centro Base de Exencin por familia numerosa, siempre que cumplan los requisitos de la base 3.3 de la convocatoria (cumplimentar anexo IV). N de expediente Fecha de caducidad Administracin expedidora del ttulo CUOTA A INGRESAR

Quien suscribe SOLICITA la admisin a los procedimientos reseados y DECLARA que son ciertos los datos consignados y rene las condiciones exigidas en la convocatoria, comprometindose a probar documentalmente los datos consignados. Asimismo, autoriza al rgano gestor de este procedimiento a la consulta de: los datos relativos al DNI. los datos relativos a discapacidad. -ver base 3.4.2.c) los datos relativos a familia numerosa. -ver base 3.4.2.d) En , a de de 2013 Firma,
(Seale con X lo que proceda)

INGRESO
Nombre del establecimiento de crdito: BBVA Queda abonado el importe de esta autoliquidacin en la cuenta:

0182-5579-85-0202358969
Son . Fecha. Sello y firma
(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o sello de la entidad depositaria) Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin. (aparecen indicados en el anexo II)

DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIN DE

Domicilio

De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 902 910 012).

Ejemplar para la Administracin

ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS Y BAREMACIN PARA LA CONSTITUCIN DE LISTAS DE ASPIRANTES A INTERINIDAD DEL CUERPO DE MAESTROS
CONVOCATORIA 2013

Registro de Entrada

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DNI / NIE

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

Fecha de nacimiento Pas de nacimiento

Sexo (H/M)

Localidad de nacimiento Nacionalidad

Provincia de nacimiento

Domicilio a efectos de notificacin (CALLE / PLAZA N, Piso y Letra) Localidad / Municipio Telfonos de contacto Provincia Correo electrnico Nacin

Cdigo postal

DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo Especialidad Fecha de publicacin Provincia de examen
Si debe realizarla, sealar con X esta casilla :

Turno (forma de acceso)

Maestros - 0597
rgano convocante
VICECONSEJERA DE FUNCIN PBLICA Y MODERNIZACIN

Prueba de acreditacin de castellano:

TTULO ACADMICO OFICIAL EXIGIDO en la convocatoria:

Cdigo IAPA: n 1973

Tipo

Grado

Adaptacin

DISCAPACIDAD:

PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S / NO

LISTAS DE INTERINIDADES. Indique si desea formar parte de las listas de aspirantes a puestos en rgimen de interinidad
TASA POR PARTICIPAR EN PRUEBAS SELECTIVAS DE PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIN DE LA COMUNIDAD CDIGO 309.1

CUOTA AUTOLIQUIDACIN (Seale con X lo que proceda) Exencin por adquisicin de nuevas especialidades

25,40

Exencin por discapacidad igual o mayor del 33%. Plazo de validez Centro Base de Exencin por familia numerosa, siempre que cumplan los requisitos de la base 3.3 de la convocatoria (cumplimentar anexo IV). N de expediente Fecha de caducidad Administracin expedidora del ttulo CUOTA A INGRESAR

Quien suscribe SOLICITA la admisin a los procedimientos reseados y DECLARA que son ciertos los datos consignados y rene las condiciones exigidas en la convocatoria, comprometindose a probar documentalmente los datos consignados. Asimismo, autoriza al rgano gestor de este procedimiento a la consulta de: los datos relativos al DNI. los datos relativos a discapacidad. -ver base 3.4.2.c) los datos relativos a familia numerosa. -ver base 3.4.2.d) En , a de de 2013 Firma,
(Seale con X lo que proceda)

INGRESO
Nombre del establecimiento de crdito: BBVA Queda abonado el importe de esta autoliquidacin en la cuenta:

0182-5579-85-0202358969
Son . Fecha. Sello y firma
(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o sello de la entidad depositaria) Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin. (aparecen indicados en el anexo II)

DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIN DE

Domicilio

De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 902 910 012).

Ejemplar para la entidad bancaria

ANEXO I
SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS Y BAREMACIN PARA LA CONSTITUCIN DE LISTAS DE ASPIRANTES A INTERINIDAD DEL CUERPO DE MAESTROS
CONVOCATORIA 2013

Registro de Entrada

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DNI / NIE

DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

Fecha de nacimiento Pas de nacimiento

Sexo (H/M)

Localidad de nacimiento Nacionalidad

Provincia de nacimiento

Domicilio a efectos de notificacin (CALLE / PLAZA N, Piso y Letra) Localidad / Municipio Telfonos de contacto Provincia Correo electrnico Nacin

Cdigo postal

DATOS DE LA CONVOCATORIA
Cuerpo Especialidad Fecha de publicacin Provincia de examen
Si debe realizarla, sealar con X esta casilla :

Turno (forma de acceso)

Maestros - 0597
rgano convocante
VICECONSEJERA DE FUNCIN PBLICA Y MODERNIZACIN

Prueba de acreditacin de castellano:

TTULO ACADMICO OFICIAL EXIGIDO en la convocatoria:

Cdigo IAPA: n 1973

Tipo

Grado

Adaptacin

DISCAPACIDAD:

PROVINCIAS FASE DE PRCTICAS (Cumplimentar el cdigo de provincia segn las instrucciones del anexo II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

S / NO

LISTAS DE INTERINIDADES. Indique si desea formar parte de las listas de aspirantes a puestos en rgimen de interinidad
TASA POR PARTICIPAR EN PRUEBAS SELECTIVAS DE PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIN DE LA COMUNIDAD CDIGO 309.1

CUOTA AUTOLIQUIDACIN (Seale con X lo que proceda) Exencin por adquisicin de nuevas especialidades

25,40

Exencin por discapacidad igual o mayor del 33%. Plazo de validez Centro Base de Exencin por familia numerosa, siempre que cumplan los requisitos de la base 3.3 de la convocatoria (cumplimentar anexo IV). N de expediente Fecha de caducidad Administracin expedidora del ttulo CUOTA A INGRESAR

Quien suscribe SOLICITA la admisin a los procedimientos reseados y DECLARA que son ciertos los datos consignados y rene las condiciones exigidas en la convocatoria, comprometindose a probar documentalmente los datos consignados. Asimismo, autoriza al rgano gestor de este procedimiento a la consulta de: los datos relativos al DNI. los datos relativos a discapacidad. -ver base 3.4.2.c) los datos relativos a familia numerosa. -ver base 3.4.2.d) En , a de de 2013 Firma,
(Seale con X lo que proceda)

INGRESO
Nombre del establecimiento de crdito: BBVA Queda abonado el importe de esta autoliquidacin en la cuenta:

0182-5579-85-0202358969
Son . Fecha. Sello y firma
(Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o sello de la entidad depositaria) Indicar la provincia y domicilio de la Direccin Provincial de Educacin donde se celebre el proceso de oposicin. (aparecen indicados en el anexo II)

DIRECTOR/A PROVINCIAL DE EDUCACIN DE

Domicilio

De conformidad con lo previsto en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal, se le informa, que sus datos personales van a ser incluidos en el fichero de la Consejera de Educacin de la Junta de Castilla y Len denominado Sistema Integrado de Gestin de Personal (SIGP). Los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos personales recogidos en el fichero pueden ejercerse en la Direccin General de Recursos Humanos de la Consejera de Educacin, rgano responsable del fichero, sita en la Avda. Monasterio Ntra. Sra. de Prado s/n, 47014 Valladolid. Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (para llamadas desde fuera de la Comunidad de Castilla y Len 902 910 012).

Ejemplar para el interesado