REGISTRO SANITARIO DE ALIMENTOS Y BEBIDAS INDUSTRIALIZADOS

Alimentos y bebidas industrializados en el pas, destinados al comercio nacional

No. De Expediente

I EMPRESA SOLICITANTE 1.Nombre o Razn Social 3.Direccin 4.Distrito 7. Telefono 8.Representante Legal 9. Notificar observaciones al: Fax Telefono Correo Electronico 5. Provincia Fax 6. Departamento Correo Electronico

2.R.U.C.

9.L.E./D.N.I./C.EXT. Otros ________________________

II ESTABLECIMIENTO DE FABRICACION 1.Nombre o Razn Social 3.Direccin 4.Distrito 5.Provincia 6.Departamento 7.Telefono Fax

2.R.U.C.

Correo Electronico

8.Responsable del Control de Calidad 9. Representante Legal

10. L.E./D.N.I./C.EXT.

III PRODUCTO(S) Nombre especfico de (los) Producto(s) sujetos a Registro Sanitario (para cada uno de ellos llenar hoja anexa) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Declaro bajo juramento que la informacin sealada en esta solicitud se ajusta a la verdad, por lo que el establecimiento puede ser inspeccionado en cualquier momento para verificarlo y en caso de falta, me someto a las sanciones de Ley.

Fecha:

.........../............/.............

Firma del Representante Legal