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TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL

Beatriz Martn Morgado


24 de Noviembre de 2004

El paciente con dismorfofobia se siente realmente desgraciado; en medio de sus rutinas diarias, conversaciones, mientras lee, durante las comidas, en cualquier lugar y en cualquier momento, est capturado por las dudas de deformidad...
Enrico Morselli, 1891

CASO CLNICO

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente de 29 aos de edad, vista en diversas ocasiones en el servicio de urgencias de este hospital, que acude por: 1. Ansiedad intensa, tristeza 2. Dolor ocular bilateral.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Somticos:

No alergias medicamentosas conocidas. Acn roscea diagnosticado hace 6-7 aos. Fumadora. No otros hbitos txicos. No IQ. Tratamiento con lser facial para eliminacin de telangiectasias, lesiones papulosas y cicatrices en dos ocasiones:
al inicio de la enfermedad en agosto de 2004

ANTECEDENTES PERSONALES:
Psiquitricos:

Paciente diagnosticada de TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL (Body Dysmorphic Disorder). Inicio del tratamiento psiquitrico hace 9 aos en relacin con traumatismo en ojo izquierdo. Tratamiento psicolgico ocasional. Ningn ingreso en UHB-HIC.

Tratamiento farmacolgico:
Gran

variedad de frmacos utilizados. Paciente reacia a tomar ciertos frmacos por posible repercusin sobre su enfermedad cutnea. Tratamiento en ese momento:

Quetiapina: 100-150 mg./da Escitalopram: 20 mg./da. Lorazepam: 1 mg./da// Clorazepato: 20 mg./da.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: ``nerviosa. Abuela paterna: varios ingresos en HPM (trastorno psictico). Resto: sin inters.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere encontrarse ``muy mal desde agosto 2004 relacin con brote de roscea:

Sentimientos de angustia, miedo, pena, culpa, desesperanza. Empleo de gran parte de su tiempo en mirarse al espejo. Focalizacin orgnica del problema.

ltimos 10 das situacin insoportable. Incapacidad para llevar una vida normal, con restricciones:

Laborales: de baja desde septiembre de 2004. Sociales: nula vida social (apenas sale de casa). Afectivas: problemas familiares, de pareja

Distorsin de su imagen facial (no de otras reas de su cuerpo). No identifica factores estresantes. Consultas frecuentes a distintos especialistas:

Dermatlogos Centros de belleza con tecnologa laser

* FRUSTRACIN * DESEMBOLSO ECONMICO IMPORTANTE

Distorsin de la imagen facial:


Cara hinchada. Ojeras marcadas. Prpados inferiores ``cados. Cicatrices muy visibles. Dilataciones vasculares. Asimetra facial. Piel ``horrible.

EXPLORACIN MENTAL:

Consciente, orientada, (poco) colaboradora. Buen aspecto general. Facies ligeramente hipommica. Bradipsquica. Hipoprosxica. nimo deprimido.Angustiada. Preocupacin excesiva por la roscea (a medio camino entre lo sobrevalorado y lo deliroide). Sueo y apetito conservados. No alteraciones sensoperceptivas, ni del curso/contenido del pensamiento. Niega ideas de muerte o ideacin autoltica planificada. Cierta conciencia de lo extrao de su creencia.

SEGUIMIENTO:

Varias entrevistas posteriores. Intentos fallidos de realizacin de escalas y tests.


Negativa a la realizacin de TAT. Realizacin en consulta de STAI y BDI. Realizacin domiciliaria de Millon.

Seguimiento psiquitrico y psicolgico estrecho en su E.S.M. de Zona. Persisten las consultas frecuentes a otros especialistas: dermatlogos, institutos de belleza

BREVE RECUERDO TERICO

DEFINICIN:

Preocupacin angustiosa y/o deteriorante por un defecto en la apariencia fsica inexistente o leve. Se clasifica como un trastorno independiente en el DSM-IV y como un tipo de trastorno hipocondraco en la CIE-10.

GENERALIDADES SOBRE EL TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL:

Sentimiento generalizado subjetivo de fealdad en algn aspecto de su apariencia, a pesar de ser sta normal o casi normal. Caracterstica central: creencia firme o miedo de no ser atractivo o, incluso, repulsivo. Dicho miedo es raramente disipado transmitiendo tranquilidad o halagos , aun cuando el paciente tenga una apariencia bastante normal.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-IV-TR: F45.2 TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL [300.7]:

A. Preocupacin por un defecto imaginario en la apariencia. Si existe una leve anomala fsica, la preocupacin es notablemente excesiva. B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras reas importantes del funcionamiento. C. La preocupacin no se puede explicar mejor por otro trastorno mental (ej.- descontento por la forma y el tamao del cuerpo en la anorexia nerviosa).

DEFINICIN DE DISMORFOBIA SEGN LA CIE-10:


1.

Creencia persistente en la presencia de, al menos, una enfermedad somtica grave, que subyace al sntoma o a los sntomas presentes, an cuando exploraciones y exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin somtica adecuada, o una preocupacin persistente sobre una deformidad supuesta. Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de mdicos diferentes, de que tras los sntomas no se esconde ninguna enfermedad somtica o anormalidad.

2.

EPIDEMIOLOGA:

Entidad poco estudiada acuden a otros especialistas. Edad ms frecuente de aparicin: 15 30 aos. Afecta ms a las mujeres que a los hombres. Ms frecuente en solteros/as. Coexistencia frecuente con otros trastornos mentales:

90% 70% 30%

Episodio depresivo mayor Trastorno de ansiedad Trastorno psictico

ETIOLOGA:

Desconocida. Probable origen multifactorial:


Neurobiolgico (5-HT). Psicolgico. Socioculturales.

10% de los familiares de primer grado. Factores estresantes o un comentario benigno sobre la apariencia fsica pueden disparar el TDC.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. PREOCUPACIONES CORPORALES. Preocupacin ms frecuente: defectos faciales (piel, pelo, nariz). Preocupaciones molestas, consumen tiempo, difciles de controlar o resistir. Pacientes preocupados, de media, por cuatro regiones corporales. Asociadas a sentimientos de baja autoestima, lstima, vergenza, falta de confianza y miedo al rechazo.

2. INTROSPECCIN (INSIGHT) / IDEAS DELIRANTES:


Capacidad de introspeccin pobre o inexistente. Ideas delirantes durante un periodo de tiempo significativo en ms del 50% de los pacientes. Ideas o delirios de referencia en la mayora de los pacientes puede contribuir al aislamiento social.

3. COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS:

Comportamientos compulsivos en ms del 90% de los pacientes examinar, perfeccionar o esconder el defecto percibido:

Compararse con los dems Revisarse ante el espejo Asearse en exceso Camuflarse Intentar convencer a otros de lo desagradable de su defecto. Rascarse la piel Hacer dieta Hacer ejercicio en exceso Buscar tratamientos quirrgicos, dermatolgicos y otros tratamientos mdicos no psiquitricos.

4. COMPLICACIONES:

Deterioro social. Deterioro en el funcionamiento acadmico o profesional. Ingresos en una unidad psiquitrica en ms del 50% de los pacientes. Intentos de suicidio en casi un 30% de los pacientes. Comportamientos problemticos: distractores, molestos Niveles inusualmente elevados de estrs percibido. Calidad de vida marcadamente mala.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Los sntomas frecuentemente asociados son:


Ideas o delirios de referencia francos. Control excesivo con el espejo o evitacin de superficies reflectantes. Intentos de ocultar la supuesta deformidad.

Efectos sobre la vida de la persona:


Evitacin de la exposicin social y laboral. Reclusin domiciliaria. Intentos de suicidio.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Comorbilidad:

Trastorno depresivo (60%). Trastorno de ansiedad. Rasgos de:


Fobia social TOC Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno evitativo de la personalidad

COMORBILIDAD DEL TDC CON OTROS TRASTORNOS:


Trastorno Sntomas / Edad Comorbilidad AF Respuesta tto

TOC Fobia social TCA Depr. M. Hipocond EQZ

+ + + +/+ +/-

+ + --+++ +

+ + + + +/-

+/+/+/+ ---

+ ? + -----

+++ +/+/+/+/-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Fobia social o agorafobia Trastorno de angustia TOC Anorexia nerviosa Trastorno de la identidad del gnero Algunos tipos especficos de lesin cerebral

EVOLUCIN Y PRONSTICO:

Inicio gradual (frecuente inicio en la adolescencia). Curso crnico con fluctuaciones. Preocupacin progresiva Funcionamiento afectado. Bsqueda de ayuda mdico/quirrgica para solucionar el supuesto problema. Grado de preocupacin o con el tiempo. Sin tratamiento el trastorno suele ser crnico.

TRATAMIENTO:

Intervenciones quirrgicas Intervenciones dermatolgicas Intervenciones odontolgicas Intervenciones mdicas de otros tipos ATC IMAOs Pimozida

tiles en casos aislados

I N S A T I S F A C T O R I O

TRATAMIENTO:

Frmacos serotoninrgicos a dosis altas los sntomas en, al menos, el 50% de los pacientes (ISRS + NL o buspirona). Terapia cognitivo-conductual: reestructuracin cognitiva y prevencin de respuesta. Trastornos mentales coexistentes tratamiento farmacolgico y psicoterapia adecuada. Se desconoce cunto tiempo debe continuar el tratamiento una vez que los sntomas han remitido (> de los pacientes recaen tras abandono de ISRS y frecuentemente es necesario un tratamiento a largo plazo).

MANEJO PRCTICO:

ISRS y/o terapia cognitivo-conductual en combinacin con psicoeducacin y apoyo. Aumento de dosis, combinacin de estrategias, cambio a otro ISRS o a venlafaxina. Apoyo familiar. Contacto con otros especialistas.

CONCLUSIONES:

TDC: cada vez ms estudiado, aunque la investigacin est an en etapa inicial. Importante indagar sobre este trastorno oculto y ser conscientes de que suele pasar desapercibido y suele estar infratratado en la prctica clnica importante morbilidad. Estrategias disponibles muy prometedoras.

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN