VI.

Quemaduras

QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia

VI

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

Definicin ................................................................................................................. 88 Epidemiologa ........................................................................................................... 88 Fisiopatologa ............................................................................................................ 88 Elementos clnicos de una quemadura ..................................................................... 90 Manejo general del paciente quemado ..................................................................... 93 Manejo local de las quemaduras ............................................................................... 99 Quemaduras qumicas ............................................................................................. 103 Quemaduras elctricas ............................................................................................ 105 Quemaduras por fro ............................................................................................... 107 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 108

87

Ciruga Plstica Esencial

I.

DEFINICIN
1. La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.

II.

E PIDEMIOLOGA
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000 habitantes en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser hasta 20 veces superior. 2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia en Chile, 50-70/100.000. 3. La mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso, con excepcin de los mayores de 60 aos. 4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los ltimos aos. 5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en menores de 15 aos. 6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con objetos calientes o fuego). 7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes. Esto es especialmente vlido en nios.

III. F ISIOPATOLOGA
1. Agentes etiolgicos - Agentes fsicos: a. Trmicos: - Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin directa del fuego) y contacto con objetos calientes. - Fro: congeladuras b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o ms). c. Radiantes: sol, radiacin teraputica, energa nuclear. Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, competidores metablicos, venenos protoplasmticos. Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.

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VI. Quemaduras

Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)

2. Respuesta local frente a una quemadura - Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos fisiopatolgicos que Jackson en 1953 describi como las 3 zonas de una quemadura (figura 1). a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la quemadura. Hay destruccin celular total por coagulacin de las protenas, no recuperable. b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe dficit de perfusin. Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es adecuado se van a sumar al dao irrecuperable. Debe ponerse nfasis en una buena reanimacin para salvar esta zona antes de las 48 horas. c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la quemadura donde existe vasodilatacin sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida. Localmente, la magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y exposicin del agente trmico, as como tambin del grosor de la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms delgada en antebrazo).

VI

3. Respuesta sistmica frente a una quemadura - Las liberaciones de protenas de fase aguda actan localmente, pero dependiendo de la magnitud del dao, pueden actuar en el resto del organismo desencadenando una respuesta inflamatoria sistmica (SIRS). Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas: a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que llevar a una importante prdida de lquidos y protenas desde el intravascular

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Ciruga Plstica Esencial

hacia el compartimiento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del territorio esplcnico, disminucin de la contractilidad miocrdica y finalmente shock. b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos severos, sndrome de distress respiratorio del adulto. c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3 veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional. d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la inmunidad celular como humoral, lo que lleva a una susceptibilidad a las infecciones. Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de quemadura profunda en adulto (gran quemado), los cambios anteriormente descritos desestabilizan severamente el medio interno. Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose 2 fases: a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida masiva de electrolitos, protenas, clulas sanguneas y lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevando finalmente a shock hipovolmico, en presencia de un edema generalizado. b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha efectuado adecuado manejo, se produce anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico, colapso circulatorio y finalmente, prdida de funciones globales multiorgnica (FOM).

IV.

ELEMENTOS

CLNICOS DE UNA QUEMADURA

1. Causa - Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones. Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos. Biolgica: insectos, peces, medusas.

2. Profundidad - Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas distinguen 4 tipos de profundidad con distintas nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales, drmicas profundas y espesor total. La profundidad que alcance una quemadura va a depender de mltiples factores, siendo los ms importantes la energa del agente, el tiempo de exposicin y el espesor de la piel afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad, siendo ms delgada en edades extremas.

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VI. Quemaduras

TABLA 1. Correlacin de las clasificaciones ms usadas en nuestro pas y su fisiopatologa.

Clasificacin de Converse-Smith r g r a d oo : 1e epidermis. r a d os u p e r f i c i a l : 2do g epiderm i syd e rm i sp a p i l a r. 2do grado profundo: epidermis y dermis r e t i c u l a rv a r i a b l e . r grado o de espesor 3e t o t a l . Clasificacin de Benaim-Artigas Quemadura A, eritema Quemadura A, flictenular Quemadura AB, intermedia Fisiopatologa Vasodilatacin A l t e r a c i nd el a permeabilidad Coagulacin plexo drmico superficial Coagulacin plexo drmico profundo

Quemadura B, profunda.

Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras ms usadas en Chile, son las sealadas en la tabla 1, que adems explica las caractersticas fisiopatolgicas de cada tipo. VI

3. Extensin - Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura. Las ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de Pulansky - Tenison (figura 2). Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son ms complejas, pero evalan en ms detalle e incluyen la profundidad, especificacin por rea anatmica y diferencias segn edad. Se usan en grandes centros de quemados.

Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los dedos. B: Regla del 9% descrita por Pulasky-Tenison.

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Ciruga Plstica Esencial

TABLA 2. Severidad de una quemadura segn extensin y profundidad

PROFUNDIDAD " A" s u p e rf i c i a l e s " A B "i nt e rmedias "B" profundas GRUPO ILEVE hasta 10% hasta 5% hasta 1% GRUPO IIMODERADO 11 - 30% 6 - 15% 2-5 % GRUPO IIIGRAVE 31 - 60% 16 - 45% 5 - 20% GRUPO IVCRTICO > de 60% > de 45% > de 20%

Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los distintos fenotipos, obesidad o edad, pero en la prctica, son una buena aproximacin al pronstico y manejo inicial del gran quemado, por lo que su utilidad clnica permanece aceptable. Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de un 20% de SC. La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una quemadura se puede observar en la tabla 2.

4. Localizacin - Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el cuerpo que por su importancia esttica y/o funcional son las siguientes: a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se debe sospechar quemadura de va area. Para disminuir el edema de las primeras 24 hrs., el reposo debe ser en ngulo de 30 a 40. Se recomienda el uso de ungento antibitico tpico. b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe lavarse con abundante solucin fisiolgica. c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de escarotomas. Elevacin de la extremidad para disminuir edema. d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de extremidad para disminuir edema. Evitar vendajes compresivos. e. Genitales y perin: instalar sonda Foley. 5. Un resumen de los distintos aspectos clnicos diferenciales de las quemaduras se puede observar en la tabla 3.

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VI. Quemaduras

TABLA 3. Caractersticas de las quemaduras segn profundidad.

Quemaduras d e1 ( A ) -S o l - Fogonazo menor -L q u i d o sc a l i e n t e s -I n s e c t o s -P e c e s - Medusas Quemaduras d e2 S u p e r f i c i a l ( A ) -L q u i d o sc a l i e n t e s . - Fogonazos o llamas. - Exposicin breve a sustancias qumicas d i l u i d a s . Quemaduras de 2 Profunda ( A B ) -L q u i d o sc a l i e n t e s . - Fogonazos o llamas. -E x p o s i c i np r o l o n gada a sustancias q u m i c a sd i l u i d a s . Quemaduras d e3 ( B ) -L l a m a - Escaldadura por i n m e r s i n . -E l e c t r i c i d a dd e a l t ov o l t a j e . -E x p o s i c i na s u s t a n c i a s qumicas concentradas. -O b j e t o sc a l i e n t e s . -B l a n c op e r l a d oo carbonizado. - Transparente o como parche. - Seca con epidermis no viable adherente. - Vasos trombosados. -A n e s t e s i a - Sensacin de presin profunda.

Causa

C o l o r

- Rosado

R o s a d oor o j ob r i l l a n t e

-R o j oo s c u r oob l a n c o amarillento moteado.

S u p e r f i c i e

-S e c a

- Flictenas con exudado - Ligeramente abundante. hmeda. D o l o r o s a

Sensacin

-D o l o r o s a

Text u ra

- Suave, con edema Engrosada por edema, mnimo y posterior p e r of l e x i b l e . e x f o l i a c i ns u p e r f i c i a l . C i c a t r i z a c i n 2 7d a s 7 1 4d a s

- Disminucin de la sensacin al pinchazo. - Sensacin de presin profunda intacta. - Edema moderado -N oe l s t i c ay con menor elasticidad. c o r r e o s a . 2 1 2 8d a s

VI

Ninguna; requiere i n j e r t o s .

V.

MANEJO

GENERAL DEL PACIENTE QUEMADO

El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes etapas: rescate y resucitacin, hospitalizacin, cobertura y rehabilitacin, reconstruccin de secuelas a largo plazo. 1. Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del accidente. - Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar el fuego, o retirar ropas con lquidos calientes o corrosivos, enfriar al paciente para evitar aumento del dao y cubrir al paciente con ropa limpia.

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ABLS (Advanced Burn Life Support) A Va area (columna cervical) B Respiracin C Circulacin (va venosa, administracin de volumen, analgesia) D Exposicin (sacar ropas e irrigacin) E Resucitacin y traslado (SNG).

Mantencin va area y respiracin a. Sospechar lesin de va area: quemaduras en espacios cerrados, uso de drogas o alcohol, inconciencia, disnea, taquipnea, disfona, estridor, musculatura accesoria, quemadura de cara, pestaas, vibrisas, edema orofarngeo con depsitos de carbn, esputo carbonceo. b. Administrar O2 humedificado al 100% e intubacin orotraqueal ante cualquier sospecha. c. Exmenes: saturacin no sirve, carboxihemoglobina en sangre (COHb > 10% es diagnstico de intoxicacin por monxido de carbono), fibrobroncoscopa, radiografa de trax. d. Escarotomas cuello y trax si fuera necesario.

El manejo, si bien en general es comn a las diversas causas de quemaduras, est enfocado a las quemaduras producidas por agentes trmicos calientes, que dan cuenta de ms del 90% de las quemaduras. Al final del captulo se mencionan algunos aspectos particulares de otros tipos de quemaduras.

2. Hospitalizacin: manejo inicial primeras 48-72 horas (fase aguda o fase de retencin). - Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la quemadura: causa, profundidad, extensin y localizacin (ver ms arriba, nmero IV). Historia breve: (nemotcnica AMPUL) A Alergias M Medicamentos y drogas P Patologa asociada U ltima comida o bebida L Lesiones concomitantes Los criterios de hospitalizacin determinado por la ABA (American Burn Association) son:

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a. Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 aos. b. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad. c. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones. d. Quemadura 3er grado >5% SCQ e. Quemadura elctrica f. Quemadura qumica g. Quemaduras en manguito h. Lesin inhalatoria i. Quemadura con trauma mayor asociado j. Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales. Reposicin de volumen (clculo exacto) a. El volumen a aportar est estrechamente relacionado con la profundidad y extensin de las quemaduras. Existen muchas frmulas diseadas para estimar la cantidad de volumen a reponer, pero cualquiera sea la frmula utilizada, se debe evaluar el adecuado aporte a travs de la monitorizacin de los signos vitales cada hora. Diuresis: 50100ml/hr (sonda vesical), PVC: 5-10cms de H2O, frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca. b. Existen numerosas formulaciones que utilizan cristaloides, coloides, soluciones hipertnicas y mezclas con clculos complejos, por lo que se mencionan las ms utilizadas en nuestro medio. c. Frmula posta central: Ringer lactato = (4%A+3%AB+2%B) x peso. La mitad en las primeras 8 horas y la otra en las 16 restantes. 2 da: 50% de lo calculado. d. Frmula de Parkland (la ms frecuentemente usada y fcil de recordar): Ringer lactato 3-4 ml / kg / %SCQ. Administrar la mitad en las primeras 8 hrs. y la otra mitad, en las siguientes 16 hrs. 2 da: SG5% y coloides, mantener sodio en 140 meq/L y diuresis 30-100 ml/hora. e. Cualquiera sea la frmula escogida no se debe administrar, en litros, ms del 20% del peso del paciente en las primeras 24 hrs. Criterios pronsticos o de gravedad de una quemadura a. De esta evaluacin clnica debe emerger un pronstico inicial. VI

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Ciruga Plstica Esencial

b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la extensin, la profundidad y la localizacin de la quemadura, as como la edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas. c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado en nuestro medio. IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2 x 2) + (SCQ 3 x 3). Los resultados son: 0-40 = leve 41-70 = moderada 71-100 = grave 101-150 = crtico >151 = mortal d. Los grados de severidad se observan en la tabla N4. Otras medidas importantes a considerar son: a. Analgesia y sedacin: en general se recomienda la utilizacin de AINEs, pero segn el paciente se puede utilizar morfina en las primeras horas del trauma. b. Medicacin antitetnica: de rutina, todas las quemaduras son consideradas heridas sucias. Se debe administrar suero antitetnico a todos e inmunoglobulina a aqullos sin antecedentes de inmunizacin. c. Instalacin de SNG para manejar leo e iniciar asistencia nutricional apenas sea estabilizado el paciente (48-72 hrs.). d. Proteccin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. e. Escarotoma longitudinal. Estn indicadas cuando el examen clnico muestra la existencia de quemaduras intermedias o profundas circunferenciales en extremidades, trax o cuello. Previenen la isquemia distal en extremidades, la dificultad al movimiento del trax y la compresin de va area en cuello (sndrome compartimental). En profundidad se debe cortar hasta la aparicin de tejido vital sangrante. f. Uso de ATB: no se usan de rutina. g. Exmenes de laboratorio basales: hemograma, funcin renal, electrolitos, radiografa de trax.

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Tabla N4: Criterios de gravedad segn la Asociacin Americana de Quemaduras

Quemadura mayor >25% adultos >20% nios >10% Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Considerar quemadura mayor s ie s t na f e c t a d a s Paciente de alto riesgo hace quemadura mayor Quemaduras especiales hacen quemadura mayor Quemadura moderada 15-25% adultos 10-20% nios 2-10% No afectadas Quemadura menor <15% adultos <10% nios <2% No afectadas

Extensin grado AB Extensin grado B Localizaciones especiales Lesin por inhalacin Lesiones asociadas Comorbilidad asociada Otras

No afectadas

No afectadas

No afectadas

No afectadas

Paciente de relativo buen riesgo Ausentes

Comorbilidad ausente Ausentes

VI

3. Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de eliminacin posterior a las 4872 horas. - Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la fase aguda y luego de una adecuada reanimacin, los pacientes comienzan a normalizar sus funciones: hay una recuperacin del trastorno de permeabilidad capilar, comienza el retorno de los lquidos desde el intersticio al intravascular. Se debe asegurar la adecuada eliminacin de esta sobrecarga de volumen intravascular, monitorizando diuresis, utilizando diurticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos, utilizando procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de evitar falla cardaca y pulmonar a consecuencia de esta sobrecarga. Nutricin: en respuesta al elevado catabolismo de estos pacientes se debe efectuar un proceso de nutricin intensiva utilizando la va ms fisiolgica posible; esto es va oral si lo tolera, aunque poco probable, enteral o parenteral. El objetivo es evitar la desnutricin aguda que llevar a aumento de morbilidad, especialmente de retardo de cicatrizacin e infecciones.

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4. Rehabilitacin - Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso del paciente en la medida de las posibilidades y el objetivo ideal es devolver al paciente a su condicin esttica y funcional previa al trauma. Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las secuelas funcionales derivadas de la inmovilidad de los segmentos corporales comprometidos por la quemadura y el apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de la imagen corporal y futuras secuelas que inevitablemente se generarn. Principios generales de rehabilitacin a. La rehabilitacin comienza una vez estabilizado y reanimado satisfactoriamente al paciente. b. Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase aguda (cierre de heridas, prevenir infeccin, movilidad articular, fuerza y resistencia). c. Prevenir y tratar contracturas, cicatrices hipertrficas y queloides. d. Preparar al paciente para que reanude su vida normal. e. Apoyo psicolgico personal y familiar. Factores reconstructivos en la fase aguda de la quemadura: a. Reanimacin adecuada para evitar profundizacin. b. Escisin y cobertura precoz. c. Terapia fsica y manejo de contracturas. d. Cuidado de cicatrices (silicona y sistemas compresivos). 5. Manejo de secuelas - Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin de ir corrigiendo secuelas, mejorando resultados funcionales, por lo que no es raro que deban ser sometidos a nuevas cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos de piel parcial por piel total o colgajos fasciocutneos o cutneos, etc. Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva para la prevencin de secuelas cicatriciales retrctiles o deformantes hasta que las cicatrices estn maduras lo que significa entre 6 y 24 meses. Complicaciones tardas de las quemaduras a. Cambios en la pigmentacin cutnea b. Contractura cicatrizal c. Problemas estticos

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VI. Quemaduras

d. Formacin heterotpica de hueso e. Alteraciones psiquitricas Clasificacin de los procesos reconstructivos a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden postergar. Por ejemplo, exposicin de estructuras nobles (ojo, hueso o cartlago). b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la actividad normal de una parte del cuerpo. Las zonas que precisan estos procedimientos con mayor frecuencia son: cabeza y cuello (microstoma, entropin, alopecia), axila, manos, codos, regin mamaria en nias y otras articulaciones para mejorar movimiento. c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican para restaurar y proporcionar una apariencia ms normal.

VI.

MANEJO

LOCAL DE LAS QUEMADURAS

1. Los principios quirrgicos en el manejo local de las quemaduras son: - Preservar la vida Prevencin y control de la infeccin Conservacin de tejido vital Mantencin de la funcin Cierre oportuno de la herida por quemadura

VI

2. Escarotoma y fasciotoma - Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la circulacin en extremidades y la ventilacin si ocurre en cuello y tronco. Durante las primeras 24 horas es fundamental el monitoreo clnico y con doppler (si se dispone). Ante cualquier duda es preferible realizar la descompresin. La escarotoma consiste en la liberacin de la escara solamente y es de utilidad en tronco y cuello y extremidades y se realiza hasta aparecer tejido vital. La fasciotoma consiste en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en extremidades para evitar el sndrome compartimental. No existe mayor claridad de las ventajas de su uso sobre la escarotoma en la literatura. La figura 3 muestra las zonas y la direccin de los cortes en la escarotoma.

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Figura 3. Sitios preferentes para realizar una escarotoma.

3. Debridamiento y escisin - Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado por la quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y normaliza la funcin inmune. Ante esto en la actualidad se recomienda la escisin y cobertura precoz post quemaduras. Puede realizarse de varias formas: debridamiento con curaciones (tpicos, hidroterapia, enzimtico); escarectoma suprafascial (escisin hasta celular subcutneo o fascia); escarectoma tangencial (escisin dermis reticular). Principios generales de la escisin precoz a. Paciente sin contraindicacin de ciruga precoz: enfermedades o lesiones asociadas graves, hemodinamia estable y funcin respiratoria controlada. b. Mantencin de la temperatura corporal: calentar fluidos intravenosos, humedecer gases inhalatorios, mantener temperatura ambiente. c. Ciruga bajo anestesia y tcnica asptica. d. Disminuir la prdida sangunea: empezar con la escisin profunda ya que sangra menos que la tangencial, uso de compresas con vasoconstrictor, uso de compresin neumtica, limitar la escisin a 25% de la superficie corporal, hemostasia prolija.

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4. Uso de tpicos - Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en el paciente quemado y buscan limitar la colonizacin bacteriana de la quemadura. El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en superficie con penetracin adecuada, no retardar la cicatrizacin, no txico, debridante, analgsico y de bajo costo. En la actualidad disponemos de una gran variedad de tpicos, incluyendo el simple petrolato, numerosos antimicrobianos y enzimas debridantes (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica). Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de mafenide, sulfadiacina argntica (el ms usado), povidona yodada, sulfadiazina de plata con nitrato de cerio, nitrofurazona, clorhexidina, nistatina, mupirocina, fusidato de sodio, polimyxina, bacitracina. Sulfadiazina de plata 1% (Platsul ) a. Bacteriosttica, penetra poco en la escara. b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos. c. No es dolorosa y su efecto dura 24 horas. Nitrofurazona (Furacn) a. Bacteriosttica, no penetra en la escara. b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra pseudomonas ni hongos. c. Su efecto es prolongado (7 das), pero es dolorosa y produce alergias 5%. Acticoat a. Bacteriosttica, penetra en la escara. b. Actividad contra Gram (+), (-) y algunos hongos. c. No es dolorosa y su efecto dura hasta 5 das. Monitoreo bacteriano a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin, ya que informa el microorganismo que invade en forma objetiva (nmero de microorganismos por gramo de tejido). b. El diagnstico lo hacen con >105 microrganismos/gr. de tejido. c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin general del paciente, cambios locales de la lesin y cultivos cuantitativos o hemocultivos positivos. VI

101

Ciruga Plstica Esencial

5. Cobertura - El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente. Cada centro tiene su forma especfica de tratar localmente una quemadura. Como fue mencionado anteriormente, se debe obtener piel parcial autloga de zonas no afectadas del cuerpo como mtodo ideal (ver Injertos de Piel en captulo sobre Injertos). En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar una mejor cobertura con injertos de piel total, piel parcial gruesos o sustitutos drmicos (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos). Cuando no es posible realizar la cobertura autloga, se debe recurrir a alternativas de cobertura transitoria que permiten dar tiempo para obtener ms tejido autlogo. Esta cobertura transitoria se clasifica en: a. Naturales: homo o heteroinjertos (piel humana fresca, irradiada o congelada, membrana amnitica o piel de cerdo) proveen cobertura transitoria temprana, previenen infecciones, protegen el tejido de granulacin, permiten movilizacin precoz, controlan perdidas de lquidos y disminuyen el dolor. Tambin pueden ser usados sobre quemaduras intermedias para favorecer su reepitelizacin como apsitos. b. Sintticas: pueden ser producidos a gran escala, tienen vida media indefinida, son inertes y comparativamente ms baratos. (Ejemplos: Biobrane, Oasis, Dermagraft-TC (para mayor detalle, revisar captulo de Injertos). Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente han producido un importante cambio en la cobertura de pacientes quemados en los que no hay disponibilidad de tejido autlogo (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre Injertos). El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante la dcada de los 80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado costo, latencia de 3-4 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendimiento, ausencia de capa drmica, lo que origina un resultado esttico y funcional deficiente. Hoy se est trabajando para suplir estas deficiencias. Especialmente dirigidos estn los estudios a la generacin de cultivos con dos capas, incluyendo una base con clulas drmicas y sobre ella, los queratinocitos cultivados.

6. Resumen de tratamiento local segn quemadura - Quemadura superficial (A o 1 y 2 superficial) a. Eritematosa: requiere solo lubricacin para mejorarse en 3 a 4 das.
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VI. Quemaduras

b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas es algo bastante discutido en la literatura. Nosotros recomendamos el destechamiento y drenaje amplio ya que el lquido que contienen presenta factores deletreos para la cicatrizacin y dejar la piel necrosada sobre la herida, puede favorecer la infeccin y profundizacin. Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico cada 24 a 48 horas para cicatrizar entre 7 a 14 das. De profundo a superficial la curacin est compuesta por gasa vaselinada, tpico, moltopren, apsito tradicional y vendaje. Tambin se pueden utilizar hidrocoloides (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin Patolgica). Quemadura intermedia (AB o 2 profundo) a. Es la ms compleja. Se recomienda la curacin con tpicos al igual que en la flictenular, cada 24 a 48 horas. b. Requieren de un control minucioso para determinar su evolucin. Por lo general, cicatrizan en 3 a 4 semanas y si no es as se recomienda su cobertura con tejido autlogo. Quemadura profunda (B o 3) a. No cicatriza en forma espontnea. b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se analiz anteriormente.

VI

VII. QUEMADURAS

QUMICAS

1. Dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos tanto en el hogar como el trabajo. La lesin tiende a ser profunda. En general ocurren a consecuencia de accidentes industriales, pero ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir este tipo de quemaduras, como soda custica usada para limpiar desages. 2. Gravedad variable: depende del agente, su concentracin, volumen y duracin del contacto. 3. La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de protenas y necrosis. Esta lesin contina hasta que el agente es retirado por completo de los tejidos pudiendo producir toxicidad sistmica. 4. Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su forma de accin en: - Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito) Corrosivos (soda custica, fenol, fsforo blanco, dicromatos) Desnaturalizantes (cido fluorhdrico, ntrico, tnico)

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Deshidratantes (cidos fuertes: sulfrico, clorhdrico, oxlico) Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro de metilo)

5. Manejo general - Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes) Eliminacin rpida del agente causante, sacando toda la ropa. No neutralizar, produce reaccin exotrmica, que contribuye a profundizar la lesin. Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente. Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la sensacin de alivio (excepto las lesiones por sodio, potasio o litio que se incendian con el agua y de fenol ya que aumenta su penetracin). Estar atento a repercusin sistmica (derivados del petrleo: naftas, gasolinas).

6. Lesiones especficas - Quemaduras por cidos: producen una necrosis de coagulacin. Muy dolorosas, penetran menos que los lcalis y requieren abundante irrigacin. El cido fluorhdrico (limpiadores concentrados) tiene accin de cido y el flor libre acta por licuefaccin de los tejidos, unindose al calcio y magnesio, alterando importante procesos metablicos. Se trata con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio. Otros cidos pueden producir dao heptico y renal (tnico, frmico, pcrico). Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de licuefaccin. Menos impresionantes, pero ms profundas y dainas que los cidos, son las sustancias qumicas ms frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abundante ms prolongada (ejemplo: lesiones por cemento). Fsforo: hace combustin espontnea al contacto con el aire (armas de fuego, fuegos artificiales, insecticidas, raticidas y fertilizantes). Requieren irrigacin y eliminacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de cobre que permite su rpida identificacin. Inyeccin de sustancias qumicas: medicamentos va venosa que se extravasan al intersticio. Los mecanismos de accin pueden ser por efecto osmtico (urea, calcio, potasio, NPTC), por isquemia (catacolaminas) y por toxicidad directa (bicarbonato, digoxina, tetraciclina). Se debe quitar la va venosa, aplicar fro y elevar la extremidad. La ciruga se reserva para el compromiso vascular y coberturas cutneas ms complejas.

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VIII. QUEMADURAS

ELCTRICAS

1. Lesin tisular producida por fuerzas elctricas suprafisiolgicas dando cuenta de no ms del 3-4% del total de quemaduras. 2. Tipos - Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un chispazo de aparato elctrico. Generalmente es de bajo voltaje y produce lesiones superficiales. Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre conductores cargados de potencial alto que vence la resistencia del aire saltando de una localizacin a otra. Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con una intensidad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts) partida por la resistencia (R, ohms), lo que se conoce como Ley de Ohm (I=V/R).

3. Fisiopatologa - Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la corriente elctrica. La lesin elctrica es producto de la conversin de energa elctrica en calor (Ley de Joule). La liberacin de calor es proporcional al cuadrado de la intensidad, a la resistencia y al tiempo de contacto (Q = I2 R t). Factores que determinan las caractersticas de una quemadura elctrica a. Tipo de corriente (continua: ms dbil, tiene una direccin; alterna: ms fuerte y con inversin del flujo en ciclos) b. Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios, vasos sanguneos, msculos, piel, tendones, celular y huesos) c. Intensidad (1 mA produce percepcin; 5-10 mA dolor; >10 mA umbral de liberacin donde la vctima no puede dejar de hacer contacto con la fuente; 30 mA tetania; 60-5mil mA fibrilacin cardaca; >10mil mA muerte) d. Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, < o > 1000 Voltios) e. Tiempo de contacto (duracin del contacto) f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto directo) g. Trayecto de la corriente

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4. Cuadro clnico - Compromiso local a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la SCT y no refleja el real dao a los tejidos profundos. b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto) y salida (potencial bajo), sobre todo en quemaduras por corriente continua. c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin directa en el compartimiento afectado de la extremidad. Cuando la presin es mayor a 45 mmHg se debe realizar fasciotoma. No esperar a que desaparezcan los pulsos. Compromiso sistmico a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar con cintigrafa o RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente sanguneo. Control con CPK. b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina. Mantener diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.

c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones directas al corazn. Requiere monitorizacin. 5. Tratamiento - Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg / %SCQ. Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje. Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde altura. Manejo sndrome compartimental: medir presin y eventual fasciotoma. Prevencin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis (volumen, manitol, bicarbonato). Manejo de la herida: intentar cuantificar dao (RNM, arteriografa, cintigrama con xenn o tecnecio). Resecar tejido desvitalizado, amputar cuando sea necesario y cobertura cutnea adecuada.

6. Complicaciones - Inmediatas: PCR, fracturas, TEC. Precoces: IRA, hemorragias, infecciones. Tardas: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad, alteraciones dentales. Exmenes bsicos: se agregan gases arteriales, electrolitos, CPK y mioglobinuria.

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IX.

QUEMADURAS

POR FRO

Pueden variar desde pequeas lesiones hasta un cuadro de hipotermia generalizada. Se clasifican en tres grandes grupos: 1. Lesin sin congelacin - Saban o eritema pernio. Exposicin crnica a humedad y bajas temperaturas. Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de ortejos, que aparecen en invierno en forma de varios episodios. Se tratan evitando la exposicin al fro, suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes plaquetarios, antinflamatorios tpicos y ATB en caso de infeccin. Pie de trinchera. Exposicin a ambientes hmedos por largos perodos y T 1-10. Tiene una fase vasoespstica y luego, hipermica. Es autolimitada (36 semanas) y solo en casos graves puede aparecer isquemia tarda.

2. Lesin con congelacin - Exposicin a T-2 con formacin de cristales de hielo intracelulares y oclusin microvascular. Las lesiones se asientan en las reas corporales que rpidamente pierden calor (pies; manos y orejas). Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas, alteraciones psiquitricas, vasculopatas perifricas, clima. Clasificacin I Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado). II Flictenas con lquido lechoso, eritema y edema (segundo grado). III Piel mortificada, vesculas hemorrgicas (tercer grado: sin dolor). IV Cianosis y gangrena con compromiso de msculos y hueso. Tratamiento a. Recalentamiento acelerado por inmersin en agua a 40-42 C. b. Analgesia EV. c. No masajear, ni caminar con los pies congelados. Elevar la extremidad. d. Inhibidor de prostaglandinas AAS. e. Prevencin del ttano. f. Curacin con debridamiento de flictenas y tpicos. g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin. h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran, heparina, nifedipino y antioxidantes
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i. Evitar recongelamiento. j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin cutnea. 3. Hipotermia - Cuando la T corporal central es inferior a 35. Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral, el alcoholismo, el hipotiroidismo y el coma diabtico. Sntomas: desde confusin, coma, cianosis, depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin. Tratamiento: recalentamiento bajo monitoreo ECG. Las arritmias ventriculares suelen tratarse con lidocana. Sacar ropa, frotar la piel, cuarto caliente con mantas y ropa adecuada, bao con agua caliente, infusin de lquidos EV temperados y tcnicas quirrgicas (lavado peritoneal, pleural, hemodilisis, circulacin extracorprea).
RECOMENDADAS

X.

LECTURAS

1. Danilla S, Pasten J, Fasce G, y cols. Mortality trends from burn injuries in Chile: 1954-1999. Burns 30 (4);348, 2004. 2. Hunt J, Purdue G, Zbar R. Burns: Acute burns, burn surgery and postburn reconstruction. Select Read Plast Surg 9(12); 1-29, 2000. 3. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. 4. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Early excision and grafting vs. nonoperative treatment of burns of indeterminate depth: a randomized prospective study. J Trauma 23(11):1001-4, 1983. 5. Heimbach DM. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am 67(1):93-107, 1987. 6. McManus WF, Mson AD Jr, Pruitt BA Jr. Excision of the burn wound in patients with large burns. Arch Surg 24(6):718-20, 1989. 7. Monafo WW, Bessey PQ. Benefits and limitations of burn wound excision. World J Surg 16(1):37-42, 1992. 8. Herndon DN (ed). Total Burn Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 9. Murray J: Cold, chemical and irradiation injuries. En: McCarthy J (ed). Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp 5431-5451.

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