TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO

Las enfermedades parasitarias afectan a ms de 2 billones de personas en el mundo y causa de morbilidad y mortalidad, especialmente entre los ms pobres del mundo. Esta visin general se centra en el tratamiento de los el protozoo principal y las infecciones por helmintos en seres humanos. Reciente avances en la terapia antiparasitaria incluyen la expansin de basados en la artemisinina para la malaria, nuevos medicamentos para el suelo de transmisin helmintos y protozoos intestinales, la ampliacin de las indicaciones para el tratamiento antiparasitario en pacientes con Chagas la enfermedad, y el uso de la terapia de combinacin para la leishmaniasis y La tripanosomiasis africana humana. AL = artemeter-lumefantrina; RSC = recuento sanguneo completo, CL = leishmaniasis cutnea, SNC = sistema nervioso central; DEC = dietilcarbamazina; G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; HAT = humana Tripanosomiasis africana; VIH = virus de la inmunodeficiencia humana; Filariasis linftica LF =; ML = leishmaniasis mucocutnea; NCC = neurocisticercosis; STH = transmitidas por el suelo helmintos; TMP-SMX = trimetoprim-sulfametoxazol; VL = leishmaniasis visceral; VLM = visceral larva migrans. Las enfermedades parasitarias causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, tomando el mayor nmero de vctimas entre los ms pobres del mundo. En este artculo se revisa el tratamiento de los protozoos y las infecciones por helmintos importante en los seres humanos.

PROTOZOOS Y LAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN

Los protozoos son unicelulares eucariotas que causan una diversa matriz de enfermedades humanas. Ellos son generalmente clasificados como sistmica o intestinal y por lo general no causan eosinofilia.

LOS PROTOZOOS SISTMICA

Malaria. La malaria humana est causada por la mosquitoborne parsitos Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, y Plasmodium knowlesi, que parasitan las clulas rojas de la sangre y causar anemia hemoltica. La malaria mata a casi 1 milln de personas y causa cerca de 300 millones sintomticos enfermedades al ao. Se encuentra en el frica subsahariana, Asia, Oceana y Amrica Latina. El paludismo no complicado puede manifestarse con fiebre, anemia, trombocitopenia, mialgias, tos y la diarrea. La malaria grave se define en parte por dificultad respiratoria, insuficiencia renal, estado mental alterado o convulsiones, intolerancia a la medicacin oral, acidosis metablica o hipoglucemia, y la parasitemia mayor que 5%. La tasa de mortalidad de la malaria grave es alta. El tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada. El tratamiento preferido para falciparum no complicada P malaria adquirida en reas con resistencia a la cloroquina es atovacuona-proguanil, artemeterlumefantrina (AL), o quinina oral ms doxycycline.1 Atovacuona-proguanil es un fixeddose bien tolerado, oral combinacin. La atovacuona inhibe parsito mitocondrial de transporte de electrones. Proguanil inhibe la dihidrofolato reductasa paso en la sntesis de purina y disminuye la concentracin de atovacuona necesario matar a Plasmodium especies. Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal dolor, y la hepatitis. Artemeter-lumefantrina es una exposicin oral combinacin de dosis fija recientemente aprobado en los Estados Unidos. artemter es un derivado semisinttico de la artemisinina, un sesquiterpeno lactona. Lumefantrina, un derivado de fluoreno, pueden interferir con el metabolismo del hemo.

Artemeter-lumefantrina es rpidamente eficaz contra todas las etapas eritrocticas de malaria. Adverso efectos incluyen nuseas, vmitos, mareos, dolor de cabeza y posiblemente QT prolongation.2 Debe tomarse con grasa alimentos para aumentar la absorcin. Quinina ms doxiciclina oral (o ms tetraciclina o clindamicina) es eficaz para la malaria no complicada. quinina es un alcohol aril-amino, que puede causar hemo txico acumulacin en el parsito. Puede causar cinconismo (nuseas, vmitos, zumbido de alta frecuencia la prdida de audicin, y mareos). Tanto las tetraciclinas y clindamicina inhibe la expresin del genoma de Plasmodium apicoplast. Adverso efectos incluyen nuseas, vmitos, dolor abdominal, candidiasis, y fotosensibilidad para doxiciclina y nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea por clindamicina. Mefloquina, una quinolina aril-amino, tiene la misma mecanismo de accin como la quinina. Debido a la resistencia, no es recomendado para los pacientes infectados en gran parte del sudeste Asia. Puede causar trastornos neuropsiquitricos y QT prolongacin en dosis de tratamiento y es un agente de segunda lnea. La cloroquina se recomienda para sencillo falciparum P malaria adquirida en reas sin resistencia a la cloroquina. Es una 4-aminoquinolina y puede actuar mediante la interrupcin heme metabolismo. Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, diarrea, dolor de cabeza y visin borrosa. Prurito tambin se produce, sobre todo en pacientes africanos. La hidroxicloroquina es una aceptable alternative.1 EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA GRAVE. El paludismo grave (por lo general causada por P. falciparum) deben ser tratados con parenteral medicamentos, como artesunato intravenoso, la quinina, o quinidina. El artesunato es preferible porque se trabaja ms rpido, es ms eficaz y se tolera mejor que quinine.3, 4 En los Estados Unidos, el artesunato es disponible en los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades para la malaria severa en pacientes que cumplen con ciertos criteria.5 artesunato se combina con atovacuona-proguanil, doxiciclina, clindamicina o mefloquina para prevenir la recurrencia parasitemia.3 artesunato es bien tolerado, con efectos adversos similares a artemeter. A dosis altas, puede causar neutropenia.6 Quinidina gluconato, que tiene el mismo mecanismo de accin como la quinina, est disponible para la malaria severa en el Estados Unidos. Los pacientes deben ser monitoreados con telemetra y tener la glucosa en sangre y los niveles de frmaco seguido de cerca. Los efectos adversos incluyen hipotensin relacionada con la perfusin, QT prolongacin, torsades de pointes, y la hipoglucemia. Aunque menos cardiotxico que la quinidina, quinina parenteral no est disponible en los Estados Unidos. Puede causar infusionrelated hipotensin, hipoglicemia, y cinconismo. Ambos quinina y quinidina se debe combinar con doxiciclina, tetraciclina o clindamicina, y los pacientes pueden hacer la transicin a la terapia oral despus de la mejora.

EL TRATAMIENTO DEL PALUDISMO POR P. FALCIPARUM NO MALARIA.

La cloroquina y primaquina es eficaz para sencillo P vivax y malaria P ovale en la mayor parte del mundo. Los pacientes infectados en reas con resistente a la cloroquina de P. vivax y P ovale (particularmente Papua Nueva Guinea e Indonesia) deben ser tratados con atovacuona-proguanil, mefloquina o quinina ms doxiciclina. Los pacientes infectados con P. vivax o P ovale deben recibir primaquina (un 8-aminoquinolone) durante 14 das para evitar una recada. Debido a que la primaquina puede causar anemia hemoltica en deshidrogenasa glucosa-6-fosfato (G6PD)deficientes pacientes, los niveles de G6PD deben estar medido antes de su uso. Otros efectos adversos incluyen nuseas y vmitos. P malariae o P. knowlesi infecciones usualmente puede ser tratada con chloroquine.

RESISTENCIA.
Resistencia a la cloroquina es generalizada. Debido a la resistencia, la mefloquina no se recomienda para la malaria adquirido en gran parte del sudeste asitico. Las partes de Amrica del Sur frica ecuatorial y tambin tienen tratamiento

mefloquina alto fracaso rates. Atovacuona-proguanil P falciparum resistente es raro. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda artemisininas que se utilizarn exclusivamente en regmenes de combinacin, pero las cepas de P. falciparum con disminucin de la sensibilidad a la artemisinina han surgido a lo largo de la frontera entre Camboya y Tailandia, en parte debido a la larga monoterapia practices. De los 22 pases de frica, 2 (Ghana y Burkina Faso) tuvieron fracasos en ms del 10% de P falciparum casos tratados con AL en un fracaso del tratamiento estudio. tarifas con AL de ms de 20% han producido slo en Camboya. resistente a la cloroquina de P. vivax se produce principalmente en Sudeste de Asia y Oceana, pero los casos han sido reportados en Amrica del Sur, Etiopa, y las Islas Salomn. P vivax las tasas de fracaso del tratamiento de ms del 10% con AL se han producido en Papua Nueva Guinea.8 el antimalrico Worldwide Red de Resistencia ha desarrollado una base de datos de malaria resistance. Nuevos desarrollos. Arterolane, un trioxolano sinttica derivado de artemisinina, se encuentra en fase clnica 3 ensayos en combinacin con piperaquina por P falciparum malaria. En 2 ensayos clnicos recientes, tanto una vez al da pironaridina- artesunato y azitromicina ms artesunato no fueron inferiores a la Liga Americana por P falciparum malaria.

TRIPANOSOMIASIS AFRICANA.
La tripanosomiasis africana humana (HAT, o enfermedad del sueo) es causada por dos subespecies de Trypanosoma brucei que son endmicas slo a frica y transmitida por la mosca ts-ts. En los Estados Unidos, slo 1 o 2 casos ocurren cada ao (entre los viajeros de regreso). T brucei rhodesiense causa una enfermedad rpidamente progresiva en frica oriental y meridional, mientras que T. brucei gambiense causa una enfermedad ms indolente en frica Occidental y Central. Inicialmente, los pacientes desarrollan fiebre, linfadenopata, hepatoesplenomegalia, y erupcin cutnea. Ms tarde, una meningoencefalitis crnica se presenta con dolores de cabeza, apata, trastornos dormir y disfuncin neuromuscular. Medicamentos para el HAT son txico, sin embargo, no se trata, la enfermedad es fatal.

T B GAMBIENSE.
Pentamidina y suramina estn disponibles por enfermedad en estadio temprano T b gambiense. Ningn frmaco atraviesa la barrera sangre-cerebro, y para la ltima etapa (nervioso central sistema [SNC]) enfermedad, melarsoprol y eflornitina son utilizado (Tabla 1). La pentamidina, una diamidina aromticos, se prefiere para enfermedad en estadio temprano. La pentamidina reduce el mitocondrial potencial de membrana y se une a los cidos nucleicos. Se le da por va intramuscular y puede causar hipotensin, hipoglucemia, leucopenia, nefrotoxicidad, hepatitis y pancreatitis. La suramina, un naftilamina sulfonado, inhibe mltiple tripanosoma enzimas metablicas. Es un tratamiento de segunda lnea por enfermedad en etapa temprana debido a su toxicidad, incluyendo dermatitis exfoliativa, neuropata perifrica, nefrotoxicidad, mielosupresin, y una hipersensibilidad potencialmente fatal reaccin. La suramina es activo contra Onchocerca volvulus, y reacciones de morir (parsitos) puede ocurrir en coinfectados pacientes14 Eflornitina, que inhibe la ornitina descarboxilasa, es la droga preferida para finales de la enfermedad en estadio T b gambiense. Es menos txico que el melarsoprol pero no muy eficaces contra Tb rhodesiense. Las reacciones adversas incluyen fiebre, mielosupresin, hipertensin, erupcin cutnea, neuropata perifrica, y diarrea. Melarsoprol, un agente orgnico arsenical, sigue siendo el frmaco ms utilizado contra la fase final del HAT a pesar de ser el ms txico. Su mecanismo de accin es desconocido. El efecto adverso ms temido es la encefalopata reactiva, que se produce en% 5% a 10 de los pacientes y es mortal en el medio de casos. administracin concomitante de corticosteroides disminuye el riesgo de encephalopathy.15 Otros efectos adversos incluyen vmitos, dolor abdominal, tromboflebitis, neuropata perifrica, fiebre, y trombocitopenia. Nifurtimox-eflornitina terapia de combinacin fue ms eficaz que la monoterapia con eflornitina para la fase final del T b gambiense y habilitados para cursos ms

cortos de tratamiento en dos clnicas trials. Otro ensayo hall que melarsoprol-nifurtimox la terapia de combinacin fue ms eficaz que el melarsoprol alone. Sin embargo, un estudio posterior encontr que los pacientes las etapas avanzadas de la enfermedad T b gambiense que fueron tratados con melarsoprol-nifurtimox tenan tasas ms altas de mortalidad que los tratados con otra combinacin regimenes.

TB RHODESIENSE.
Hay poca evidencia nueva clnica con respecto a el tratamiento de la Tb rhodesiense. La suramina se utiliza por enfermedad en estadio temprano, y melarsoprol se utiliza para latestage enfermedad (Tabla 1) .

RESISTENCIA.
Hasta el 30% de los pacientes infectados con T b gambiense no responden a melarsoprol, 19 y 6% a 8% puede recibir ningn beneficio de la eflornitina en algunos regions.20 Suramina y resistencia melarsoprol se han producido en la prctica clnica aislamientos de T b rhodesiense de Tanzania.

DROGAS EN EL DESARROLLO.
Los ensayos clnicos con fexinidazol, una exposicin oral 5-nitroimidazol activa contra T b gambiense y Tb rhodesiense, se estn llevando a.

TRIPANOSOMIASIS AMERICANA.
Tripanosomiasis americana (Enfermedad de Chagas) es causada por Trypanosoma cruzi, que es endmica slo en Amrica Latina y es por lo general transmitidas por insectos triatominos se alimentan de sangre. Agudo infeccin suele ser asintomtica, pero puede tener los pacientes edema palpebral unilateral o un eritematosa, indurada Lesin cutnea con linfadenopata regional. Fiebre, difuso linfadenopata, hepatoesplenomegalia, y (con menos frecuencia) meningoencefalitis y miocarditis puede ocurrir. La enfermedad aguda generalmente es autolimitada. La mayora de los pacientes son posteriormente asintomticos (un estado llamado indeterminado Chagas). Aos o dcadas despus, 20% a 40% de los casos de progreso para la enfermedad de Chagas crnica, que afecta al corazn (por ejemplo, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca crnica, y arritmias) y el tracto gastrointestinal (por ejemplo, la acalasia, megaesfago, estreimiento, obstruccin y megacolon). Los compuestos nitroheterocyclic nifurtimox y benznidazol se utilizan para tratar la enfermedad de Chagas . Benznidazol se tolera mejor y se considera generalmente la droga de choice. Contraindicaciones al tratamiento incluyen embarazo y la insuficiencia renal y heptica. Nifurtimox es un derivado de 5-nitrofuran; su mecanismo de accin no est bien entendido. Los efectos adversos incluyen anorexia, dolor abdominal, vmitos, insomnio, parestesias, neuropata perifrica, y la hepatitis. Discontinuacin debido a la intolerancia es common.24 Durante la terapia, los mdicos deben examinar para la neuropata perifrica, hgado y controlar funcin renal, y obtener un recuento completo de clulas sanguneas (CBC). Benznidazol es un derivado de nitroimidazol que puede aumentar fagocitosis. Los efectos adversos incluyen vmitos, anorexia, dermatitis, y mielosupresin. Dependiente de la dosis neuropata perifrica, erupcin cutnea, fiebre, linfadenopata o indica la inmediata interrupcin. Los mdicos deben comprobar si hay erupcin CBC y el monitor, as como el hgado y renales funcionar resultados de la prueba durante el tratamiento. Aunque la evidencia clnica que apoya el tratamiento para La enfermedad de Chagas es limitada, la mayora de las autoridades recomiendan tratamiento de las infecciones agudas y congnitas, infecciones Las infecciones en los nios, y reactivados en inmunocomprometidos pacientes. El papel de la terapia en indeterminado y La enfermedad de Chagas crnica en los adultos es ms controvertido, pero Est surgiendo evidencia de que los pacientes seleccionados en estos grupos MAYO benefit.25 Estudios recientes sugieren que el benznidazol para la enfermedad crnica indeterminada o principios de Chagas puede mejorar eliminacin del parsito rates26, 27 y prevenir la progresin a cardiomyopathy.28 Un estudio

multicntrico, controlado con placebo ensayo con benznidazol para el tratamiento de las enfermedades crnicas. La enfermedad de Chagas est en marcha. RESISTENCIA Y DROGAS EN EL DESARROLLO. Aunque cepas de T. cruzi resistentes tanto al nifurtimox y benznidazol pueden ser generados in vitro, la documentacin clnica de resistencia es escasa. Varios nuevos triazoles, escualeno sintasa inhibidores y los inhibidores de la proteasa de cistena tienen eficacia demostrada en animales models. Una fase 2 del ensayo clnico de posaconazol frente al benznidazol en la enfermedad de Chagas crnica est en marcha.

LEISHMANIASIS.
Especies de Leishmania se transmite principalmente por mosquitos y causa 3 sndromes clnicos: viscerales leishmaniasis (VL), leishmaniasis cutnea (LC), y leishmaniasis mucocutnea (ML).

LEISHMANIASIS VISCERAL.
La leishmaniasis visceral es causada principalmente por Leishmania donovani en la India subcontinente y en frica Oriental y por Leishmania infantum / chagasi en otro lugar. La infeccin por estos resultados especies en la infeccin subclnica en la mayora de los pacientes y kala-azar (Fiebre, prdida de peso, hepatoesplenomegalia, hiperglobulinemia, neutropenia, y la muerte) en una minora. El noventa por ciento de los casos de LV se producen en la India, Bangladesh, Nepal, Sudn y Brasil. El frmaco de eleccin para la VL en los Estados Unidos es anfotericina liposomal (Tabla 1). Mltiples horarios de dosificacin y otros regmenes de tratamiento se utiliza a nivel mundial. Anfotericina liposomal, un polieno, forma poros en la clula membranas. En la India, una dosis nica de anfotericina liposomal fue tan eficaz como 29 das de anfotericina B desoxicolato en un reciente juicio previo.31 nefrotoxicidad anfotericina causas, la prdida de electrolitos, fiebre y escalofros, sin embargo, se producen menos frecuentemente con formulaciones liposomales. Miltefosina, un anlogo de fosfolpido sinttico y el nico frmaco disponible por va oral para la LV, provoca la apoptosis como la muerte celular. Las tasas de curacin parecen similares a los obtenidos con los anfotericina en India.32 Los efectos adversos incluyen nuseas, vmito, vrtigo, diarrea, hepatitis, insuficiencia renal, y teratogenicidad. Existe la preocupacin de que la monoterapia puede conducir a la droga resistance. Agentes antimoniales pentavalentes, tales como estibogluconato de sodio, estaban previamente la opcin teraputica para la LV. Actualmente, la resistencia limita su uso, especialmente en el sur Asia. agentes antimoniales inhibir varias enzimas parasitarias, pero son mal tolerados. Los efectos adversos incluyen anorexia, vmitos, pancreatitis, hepatitis, mialgias, citopenias, prolongacin del intervalo QT y arritmias. Insuficiencia renal y pruebas de funcin heptica, Eclesiales, las mediciones de amilasa / lipasa, electrocardiografa y deben ser monitoreados durante el tratamiento. Las tasas de respuesta son variables y las recadas comn. Paromomicina, un aminoglucsido que inhibe el metabolismo y la respiracin mitocondrial, es una alternativa para los VL. Paromomicina no fue inferior a la anfotericina en la India.En un reciente study. Los efectos adversos incluyen ototoxicidad, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. La terapia de combinacin para la LV puede acortar la duracin del tratamiento, disminuir la toxicidad y evitar resistance. En el Sudn, paromomicina antimonio ventaja fue ms eficaz que el antimonio alone. una sola dosis de anfotericina liposomal ms corta duracin miltefosina fue efectivo y bien tolerado en la India, al igual que una sola dosis de anfotericina liposomal ms corta duracin paromomicina y la miltefosina de corta duracin ms paromomycin. LEISHMANIASIS CUTNEA. La leishmaniasis cutnea suele presentar lesiones cutneas nodulares como que poco a poco ampliar y ulcerarse. El noventa por ciento de los casos de CL se producen en Afganistn, Pakistn, Siria, Arabia Saudita, Argelia, Irn, Brasil, y Per. Debido a que las lesiones de CL suelen curarse

espontneamente, la decisin de tratar depende de la localizacin de la lesin y el tamao, la regin de adquisicin y especies infecciosas, los riesgo de progresin a ML (limitado a algunos CL Nuevo Mundo infectar especies), y la preferencia del paciente. Nuevo Mundo CL es comnmente causada por Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana y Leishmania panamensis. Cuando se toma la decisin de tratar, agentes antimoniales se utilizan generalmente (Tabla 1). La terapia combinada con alopurinol o pentoxifilina y agentes antimoniales puede ser ms eficaces que los agentes antimoniales alone.39 A 4-semana curso de la miltefosina fue tan eficaz como agentes antimoniales en Colombia, pero menos efectivos que los agentes antimoniales en La pentamidina Guatemala. se ha utilizado para CL causada por Leishmania guyanensis en la Guayana Francesa, Surinam y Brasil, pero es txico y menos effective. CL Viejo Mundo es causada principalmente por Leishmania major, Leishmania tropica, o aethiopica Leishmania. Cuando sistmica el tratamiento se considera necesario, agentes antimoniales estn generalmente utilizada (Tabla 1). Fluconazol curado 79% de los pacientes CL en Arabia Saudita con L. major a los 3 meses, sin embargo, un estudio observacional posterior mostr ningn beneficio de fluconazole.42, 43 miltefosina se ha utilizado con xito para tratar Viejo Mundo CL.44 terapia tpica, tales como el 15% paromomicina 12% de pomada metilbencetonio y intralesional agentes antimoniales, pueden ser un tratamiento alternativo opcin para CL Viejo Mundo. Imiquimod, un inmunomodulador tpico, mejorar las tasas de curacin en el Per cuando se administra con agents antimonio parenteral, sin embargo, ningn beneficio fue visto en un estudio similar en Iran. La anfotericina (formulaciones particularmente liposomales) tiene ha utilizado con xito en un nmero creciente de pacientes con LC infectado tanto en el Viejo Mundo y el Nuevo. Las infecciones causadas por lo menos 5 diferentes especies de Leishmania han sido exitosamente tratados con anfotericina liposomal, sin embargo, experiencia sigue siendo limitada, y el rgimen de dosificacin ptimo an no ha sido determined. la leishmaniasis mucocutnea. Los pacientes con CL causado por ciertas nuevas especies de Leishmania Mundial (por ejemplo, L braziliensis) pueden desarrollar ML (lesiones ulcerosas en la nariz, la boca, y faringe). La leishmaniasis mucocutnea es usualmente tratada con un curso de 28-das de terapia antimonial, pero la respuesta las tasas son variables y las recadas frecuentes (Tabla 1) .33 Cure tarifas con los agentes antimoniales ms pentoxifilina fueron mayores que con los agentes antimoniales solo en Brazil. Anfotericina y pentamidina tambin se han utilizado. Miltefosina oral curado 83% de los pacientes con ML leve y 58%, con ms extensa ML en Bolivia.

RESISTENCIA.
Resistencia a los agentes antimoniales pentavalentes se produce en% 40% a 60 de los pacientes con LV en Bihar, India.34 Resistencia Tambin se ha informado de Sudan.50 DROGAS EN EL DESARROLLO. Sitamaquine (un oral 8-aminoquinolina) curado 50% a 90% de pacientes con LV en fase 2 ensayos. Los efectos adversos incluyen nefrotoxicidad y metahemoglobinemia (Con deficiencia de G6PD) .51 Los ensayos con azitromicina, anfotericina, miltefosina, y antimonio en dosis bajas agentes para CL estn en curso. BABESIOSIS. Babesia microti es la causa ms comn de babesiosis. Esta zoonosis transmitidas por garrapatas en su mayor parte es endmicas del sur de Nueva Inglaterra, Nueva York, el norte Central American Midwest y Europa. Babesia especies parasitan las clulas rojas de la sangre. Las infecciones son generalmente asintomticas pero puede estar asociada con un leve a moderada enfermedad febril o anemia hemoltica aguda grave (por lo general en pacientes con inmunosupresin o esplenectoma). tratamiento

pacientes asintomticos, inmunocompetentes suele ser innecesaria a menos parasitemia persiste durante 3 meses o more.52 de leve a moderada enfermedad, atovacuona ms azitromicina es tan eficaz (y mejor tolerada) que el norma anterior, la quinina ms clindamicina va oral (tabla 1) 0.53 enfermedad grave se puede tratar con un 7 - a 10-da curso de la quinina oral ms clindamycin.52 intravenosa La recada es frecuente en pacientes inmunodeprimidos, y algunos autores recomiendan 6 o ms semanas de terapia (incluyendo 2 semanas despus de frotis de sangre son negativos) .54 La exanguinotransfusin se indica para la babesiosis severa (parasitemia de 10% o ms; hemlisis significativa; o renal, heptica, pulmonar o compromiso). coinfeccin con la enfermedad de Lyme o anaplasmosis se debe considerar en pacientes con babesiosis porque la misma garrapata transmite los 3 patgenos. Monoterapia Atovacuona puede inducir resistencia en los animales modelos, y la resistencia surgi durante atovacuona y el tratamiento con azitromicina en 3 inmunocomprometido pacientes. TOXOPLASMOSIS. La toxoplasmosis es ms comnmente adquiridos por el consumo de carne mal cocida u otros alimentos o agua que contiene quistes de Toxoplasma gondii. Despus de la infeccin aguda, T gondii permanece latente y persiste de por vida. Aunque infeccin aguda suele ser asintomtica, 10% a 20% de los pacientes desarrollar linfadenopata o una mononucleosis-autolimitada como sndrome. T gondii tambin pueden causar coriorretinitis. Los pacientes inmunocomprometidos pueden desarrollar toxoplsmica encefalitis (generalmente reactivacin de la enfermedad latente) y, con menor comnmente, la enfermedad diseminada. La toxoplasmosis adquirida durante el embarazo puede causar aborto espontneo, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, retraso mental, y convulsiones en el beb. No embarazada, inmunocompetente pacientes con toxoplasmosis aguda generalmente no requieren terapia antimicrobiana. Para enfermedades de los ojos, el tratamiento generalmente incluye anti-Toxoplasma agentes ms corticoesteroides sistmicos. Los pacientes inmunodeprimidos con toxoplasmosis deben ser tratados con agentes antimicrobianos 2. Pirimetamina (el ms eficaz contra el Toxoplasma agente disponible) ms sulfadiazina (con cido folnico) es preferido (Tabla 1). Pirimetamina inhibe la dihidrofolato reductasa, el folato y el cido nucleico que agotan la merma de sntesis. Los efectos adversos incluyen mielosupresin dependiente de la dosis (Que puede ser mejorado con concurrente cido folnico), dolor abdominal, erupcin cutnea y dolor de cabeza. La pirimetamina se combina con sulfadiazina, otro folato antagonista. Adems de la erupcin y mielosupresin,

sulfadiazina de cristal puede causar nefropata inducida. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) tiene eficacia similar a la pirimetamina-sulfadiazina para toxoplsmica encefalitis y coriorretinitis; sin embargo, a diferencia pirimetamina-sulfadiazina, que tambin est disponible por va intravenosa. 56,57 pirimetamina ms clindamicina tambin es eficaz. Si ninguno de estos frmacos se pueden utilizar, claritromicina, azitromicina, atovacuona y dapsona son alternativas.

TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO.

En los Estados Unidos, Estados, espiramicina se recomienda generalmente para toxoplasmosis adquirida durante el embarazo para reducir el riesgo de congnita toxoplasmosis (Tabla 1), aunque su eficacia es controversial.59 espiramicina, un macrlido que inhibe la protena sntesis, es bien tolerado. Sus principales efectos adversos son dolor abdominal y diarrea. Cuando la infeccin materna se produce a las 18 semanas de gestacin o despus, o la transmisin fetal Se confirma, pirimetamina-sulfadiazina y cido folnico se recomienda normalmente. Nios infectados congnitamente son generalmente tratados durante 12 meses con pirimetamina-sulfadiazina ms cido folnico (Tabla 1). NUEVOS DESARROLLOS. Un ensayo clnico que compara la espiramicina con pirimetamina-sulfadiazina para la prevencin de toxoplasmosis congnita en los bebs de mujeres infectadas a las 14 semanas de gestacin o ms tarde, est en marcha.

INTESTINAL Y GENITOURINARIO PROTOZOOS

La giardiasis. Giardia lamblia (tambin llamado Giardia duodenalis y Giardia intestinalis) infecta el intestino delgado. lo Se encuentra en todo el mundo y es una causa comn de la diarrea del viajero y diarrea infantil en zonas con malas condiciones sanitarias. Transmitidas por el agua de transmisin es ms comn, seguido por de persona a persona y la propagacin transmitidas por los alimentos. Algunas infecciones son asintomticos, pero la causa ms diarrea (a menudo duradera varias semanas). Calambres abdominales, distensin abdominal, flatulencia, prdida de peso, intolerancia a la lactosa, y la mala absorcin con aceitosos y malolientes heces puede ocurrir. Giardiasis puede ser tratado con una dosis nica de tinidazol (Tabla 1), que cura ms de 90% de cases.60 Esta 5-nitroimidazol se convierte en radicales txicos que los daos DNA. Los efectos adversos incluyen disgeusia, nuseas, dolor abdominal malestar y alcohol-inducida de tipo disulfiram reacciones. En raras ocasiones, la neuropata perifrica, convulsiones y neutropenia. Metronidazol, ampliamente utilizado para el tratamiento de la giardiasis en los Estados Unidos, tiene un mecanismo similar de accin y efectos adversos similares, un 5 - a tratamiento de 7 das tiene ligeramente inferior efficacy.60 nitazoxanida, un oral nitrothiazolylsalicilamida, parece inhibir piruvato: ferredoxina oxidorreductasa. Un 3-da curas curso 80% a 85% de los pacientes.

60,61 En general es bien tolerado, pero puede causar nuseas y vmitos. Un reciente meta-anlisis encontr que el albendazol tuvo una eficacia comparable zol y fue mejor tolerado que metronidazol.

AMEBIASIS.
Entamoeba histolytica, un protozoario transmitido por la va fecal-oral, es ms comn en las regiones tropicales. La mayora de las personas infectadas permanecen asintomticas, pero el 10% anualmente desarrollar enfermedad invasiva que se presenta como sin sangre diarrea o disentera amebiana. La mayora de los adultos han ido empeoramiento de la diarrea y el dolor abdominal; complicacin rara ciones incluyen absceso heptico, megacolon txico, y ameboma. Personas asintomticas infectadas con E histolytica son tratados para prevenir la transmisin y la enfermedad invasiva (Tabla 1). Para las infecciones asintomticas, un "agente luminal" (que est activo contra los quistes), tales como paromomicina o iodoquinol, es suficiente. Yodoquinol es un 8-hidroxiquinolina, tanto ella como paromomicina se absorben mal y puede causar nuseas y calambres abdominales. Neuropata ptica y perifrica puede ocurrir con el uso prolongado. Diloxanida es una alternativa luminal agente. Las infecciones sintomticas deben ser tratados con un tejido amebicida (por ejemplo, metronidazol o tinidazol) ms un luminal agente. El tinidazol puede ser mejor tolerada y ms eficaz que metronidazole.63 Las tasas de curacin de ms de 90% se han visto con nitazoxanida, 64 pero comparativo datos con nitroimidazoles son limitados. LA CRIPTOSPORIDIOSIS. Cryptosporidium parvum y Cryptosporidium hominis, las causas ms comunes de la criptosporidiosis, Se encuentran en todo el mundo. Ellos causan diarrea, que suele ser autolimitada en huspedes inmunocompetentes. En huspedes inmunocomprometidos (en particular, los pacientes con SIDA), la diarrea puede ser grave y persistente. La nitazoxanida acelera la resolucin de los sntomas en la inmunodeficiencia humana virus (VIH)-negativos pacientes, pero con resultados ha mezclado en pacientes infectados por VIH, con la mayor eficacia en aquellos con un recuento celular de CD4 mayor que 50/L (Tabla 1) .65 En los pacientes con SIDA, el inicio de los antirretrovirales, en particular inhibidores de la proteasa, mejora symptoms.65 Paromomicina, la nitazoxanida, macrlidos, y rifamicinas parecen ser ineficaces en infectados por el VIH Varios patients.66 tiazolidas tienen actividad in vitro contra C. parvum.

CICLOSPORIASIS.
Cyclospora cayetanensis s encuentra en Todo El Mundo, Con mayor prevalencia en Hait, Guatemala, Per y Nepal. Provoca diarrea acuosa con clicos abdominales, fatiga, y anorexia. La diarrea Florerias persistir Durante Meses, especialmente Pacientes Infectados Por cuarto VIH. Ciclosporiasis s Trata

con TMP-SMX (Tabla 1). El ciprofloxacino is an Menor Efectividad de Alternativas, los Datos limitados sugieren nitazoxanida also Puede Ser Efectiva.

ISOSPORIASIS.
Se encuentran con ms frecuencia en las zonas tropicales y subtropicales regiones, isosporiasis es causada por Isospora belli. Los sntomas son similares a los de ciclosporiasis. diarrea suele ser autolimitada en huspedes inmunocompetentes, pero puede ser prolongado en aquellos inmunocomprometidos. tratamiento es con TMP-SMX, y, como con ciclosporiasis, mayor se utilizan dosis en pacientes con SIDA (Tabla 1). La ciprofloxacina, pirimetamina (con cido folnico), 70 y nitazoxanide71 son alternativas.

DIENTAMOEBA FRAGILIS.
D fragilis es un tricomonas que pueden causar diarrea y puede estar asociada con irritable Sndrome del intestino. Yodoquinol es el tratamiento de eleccin; metronidazol, paromomicina, y las tetraciclinas tienen tambin ha utilizado con xito (Tabla 1).

BLASTOCYSTIS HOMINIS.
B hominis es un protozoario que tiene tambin se ha relacionado con el sndrome de intestino irritable. Tanto si se realmente causa la enfermedad es controvertida, pero algunas evidencias apoya un ensayo de tratamiento antiparasitario en pacientes infectados con dolor abdominal o diarrea y alternativa no explicacin para sus symptoms.73 opciones teraputicas incluir la nitazoxanida, metronidazol y iodoquinol. TRICHOMONAS VAGINALIS. La tricomoniasis es una infecciones de transmisin sexual causada por T. vaginalis. en mujeres, T. vaginalis puede causar secrecin vaginal y prurito, pero el 50% de las infecciones pueden ser asintomticas. En los hombres, Las infecciones suelen ser asintomticas, pero pueden causar uretritis. El tratamiento con una dosis nica de tinidazol cura 86% a 100% de los pacientes; metronidazol es una alternativa (Tabla 1) 0.74 Las parejas sexuales tambin deben recibir tratamiento. En un estudio, 10% de los aislados eran resistentes Trichomonas a metronidazol y menos del 1% eran resistentes al tinidazol. 75 Los pacientes que no responden a la dosis nica de metronidazol deben ser tratados con 500 mg de metronidazol dos veces al da durante 7 das. Si no se observa mejora, 2 g de metronidazol o tinidazol diariamente durante 5 das se recomienda. 74 Otros tratamientos exitosos han incluido dosis altas tinidazol ms doxiciclina o ampicilina con clotrimazol pessaries76 y paromomicina intravaginal.

AMEBAS DE VIDA LIBRE NAEGLERIA FOWLERI.

N fowleri es un protista termfilo

encontrado en todo el mundo en el suelo y el agua dulce. Causa principal meningoencefalitis amebiana, que es casi universalmente fatal pocos das despus de la infeccin a travs de la nasofaringe de caliente agua fresca. Los sntomas pueden comenzar con alteracin del gusto o del olfato, seguido de fiebre, vmitos y rpida progresin a la confusin, coma y la muerte. La mayora de los sobrevivientes han recibido anfotericina, y frmacos utilizados con xito en combinacin con anfotericina incluyen miconazol, fluconazol, ornidazol, rifampicina, sulfisoxazol y chloramphenicol.78 79, MiltefosMayo Clin Proc. Junio de 2011; 86 (6): 561-583 doi: 10.4065/mcp.2011.0203 www.mayoclinicproceedings.com 573 tratamiento antiparasitario Para su uso personal. Misa se reproducen slo con el permiso de Mayo Clinic Proceedings. ine, voriconazol, y la clorpromazina han sido eficaces en estudios experimentales. El tratamiento debe incluir la anfotericina intravenosa y consideracin de anfotericina intratecal en confirmar o casos altamente sospechosos (Tabla 1). Combinacin antimicrobiana terapia parece estar garantizado; la adicin de los azoles, rifampicina, u otros agentes antimicrobianos se debe considerar.

ESPECIES ACANTHAMOEBA.
Especies de Acanthamoeba se encuentran en todo el mundo en el suelo, el polvo y el agua dulce. Causan granulomatosa encefalitis amebiana y la enfermedad diseminada, que por lo general se presentan en personas inmunodeficientes, y queratitis amebiana, que se produce en huspedes inmunocompetentes con el uso de lentes de contacto o trauma ocular. granulomatosa amebiana encefalitis presenta insidiosamente, con alteracin del estado mental, dficits neurolgicos focales, fiebre, dolor de cabeza, convulsiones y CNS lesiones de comunicacin, y suele ser fatal. Los frmacos ms utilizados frecuencia en los casos tratados con xito son pentamidina, azoles, sulfonamidas, y la flucitosina posiblemente (Tabla 1). casi todos los pacientes que sobrevivieron a la quimioterapia recibida combinacin. Queratitis amebiana 78,80,81 es una infeccin que amenaza la visin que causa ulceracin de la crnea y ceguera si no se trata prontitud. Clorhexidina tpica o polihexametilenbiguanida parecen ser los tratamientos mdicos ms eficaces. BALAMUTHIA MANDRILLARIS. Encontrado en todo el mundo en la tierra, Mandrillaris B causa una meningoencefalitis subaguda o crnica en inmunocomprometidos e inmunocompetentes hosts. Los pacientes pueden presentar lesiones en la piel, fiebre, dolor de cabeza, vmitos, convulsiones, lesiones del sistema nervioso central de comunicacin y coordinacin dficits neurolgicos. Los grupos de la enfermedad han sido recientemente en pacientes con encefalitis inexplicada previamente y en el trasplante recipients.82, de 83 a tan slo 8 casos de xito infecciones tratadas con especies tienen Balamuthia

ha informado, todos recibieron un curso prolongado de combinacin quimioterapia. El xito de los regmenes de tratamiento tienen incluido flucitosina, pentamidina, fluconazol, sulfadiazina, y un macrlido, albendazol y el itraconazol, y albendazol, fluconazol, y la miltefosina (Tabla 1)

HELMINTOS Y LAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN

Los helmintos son gusanos multicelulares que no se reproducen en los seres humanos (con las excepciones de Strongyloides y Capillaria). A menudo provocan una respuesta eosinoflica en sus anfitriones humanos, en particular cuando invaden los tejidos. Los helmintos son una categora como cestodos, trematodos, o nematodos.

CESTODOS (TENIAS)
Cestodos causar enfermedades como segmentado, como una cinta para adultos tenias en el lumen gastrointestinal o como tejido juvenil quistes. El tratamiento preferido es praziquantel para la mayora cestodos intestinales y bencimidazoles de tejido / larval cestodos.

TAENIA SAGINATA.
Tambin conocido como tenia de res, T saginata es la especie Taenia ms comn que infecta a los seres humanos. Se encuentra en todo el mundo, con mayor prevalencia en Amrica Latina, frica, Oriente Medio y Asia Central. Los seres humanos se infectan despus de consumir cocida / carne infectada cruda. La mayora de las infecciones son asintomticas, pero algunos pacientes tienen dolor abdominal o malestar general. tratamiento Es con praziquantel, niclosamida y nitazoxanida son alternativas (Tabla 2) .86 El praziquantel es muy eficaz para teniasis. Es un derivado de pyrazinoisoquinolone orales que los daos del tegumento y parlisis causas. adverso efectos incluyen mareos, dolor de cabeza, dolor abdominal, vmitos, diarrea y hepatitis. Niclosamide obras de desacoplamiento fosforilacin oxidativa. Los efectos adversos incluyen nuseas y dolor abdominal.

TAENIA SOLIUM.
Tambin conocido como la tenia del cerdo, T solium Es endmica de Amrica Latina, frica subsahariana, y Asia, donde la libre-gama cerdos son criados. Teniasis, intestinal infeccin con la tenia adulta, resulta de comer carne de cerdo mal cocida que contiene cisticercos (quistes de larvas). La cisticercosis (infeccin del tejido con T solium quistes larvales) resulta de la ingestin de los huevos de T solium, que se extienden de una persona con teniasis intestinal o va fecal-oral autoinfeccin. La cisticercosis involucra el tejido subcutneo o msculo esqueltico suele ser asintomtica. Con la neurocisticercosis (NCC), quistes en el SNC puede causar convulsiones, hidrocefalia, o meningitis crnica. Aunque la infeccin por T. solium intestinal suele ser asintomtica,

los pacientes reciben tratamiento para prevenir la cisticercosis. Praziquantel es la primera lnea de tratamiento, y es la niclosamida una alternativa (Tabla 2). La decisin de tratar con NCC agentes antiparasitarios es complejo, la ubicacin, el nmero y tipo de quistes y manifestaciones clnicas deben ser considerados. Los corticosteroides se administran al mismo tiempo para disminuir la respuesta inflamatoria y el riesgo de ataques como el parsito degenerados. En general, los pacientes con quistes intraparenquimatosas deben ser tratados con albendazol corticosteroides ms. Los pacientes con slo calcificaciones intraparenquimatosas generalmente hacen no requieren tratamiento antiparasitario. Los pacientes con subaracnoidea Los quistes generalmente deben recibir cursos prolongados de albendazol ms corticosteroides. La extirpacin quirrgica est indicada para intraventicular, intraocular, y quistes espinales. Quistes intraoculares deben excluirse antes de iniciar antiparasitario terapia para la cisticercosis. Si intraocular presente, Los quistes se deben extirpar quirrgicamente antes de la administracin de tratamiento antiparasitario para evitar daos irreversibles en los ojos debido a la respuesta inflamatoria resultante. El albendazol es un amplio espectro que inhibe benzimidazol microtbulos formacin. Puede causar nuseas, dolor abdominal dolor, rash, alopecia, leucopenia y hepatitis. emergentes evidencia sugiere que la terapia antiparasitaria disminuye convulsiones en pacientes con vivo intraparenquimatosa cysts.87 Praziquantel es un agente de segunda lnea para el NCC. Desventajas de praziquantel incluyen un menor eficacia, reducir los niveles de los medicamentos cuando se coadministra con corticoides y drugdrug ms interacciones. TENIA ENANA. La tenia enana Hymenolepis nana se encuentra en todo el mundo, con mayor prevalencia en Asia, el sur / este de Europa, Amrica Latina y frica. La transmisin es por lo general fecal-oral. Las infecciones son por lo general asintomtica, pero algunos pacientes tienen molestias abdominales y diarrea. El tratamiento es con praziquantel en mayor dosis y cursos ms largos que para teniasis (Tabla 2). Niclosamida y nitazoxanida son alternativas.

DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM.
La infeccin por D. latum resultados por comer pescado crudo o poco cocinado. Se han producido brotes en Amrica del Sur, Japn, Siberia, Europa, y Amrica del Norte Amrica. La infeccin suele ser asintomtica, pero algunos pacientes tiene debilidad, mareos, deseo de sal, diarrea y paso de progltides en las heces. El parsito interfiere con la absorcin de vitamina B12 y puede causar megaloblstica anemia. El tratamiento es con praziquantel o, en su defecto, niclosamida (Tabla 2).

DROGAS EN EL DESARROLLO.

Tribendimidina es una diamidina derivado de amidantel, un receptor de acetilcolina mayor agonista utilizado para tratar la anquilostomiasis. El tratamiento con tribendimidina ha dado como resultado tasas de curacin similares al albendazol para intestinal taeniasis.

HIDATIDOSIS.
Echinococcus granulosus y Echinococcus equinococosis qustica causa multilocularis y alveolar, respectivamente. E. granulosus resultados de la infeccin de la ingestin de alimentos o agua contaminados con Echinococcus huevos o por el contacto con perros infectados. La enfermedad afecta comunidades pastorales, sobre todo en Amrica del Sur, el litoral Mediterrneo, Europa del Este, Oriente Medio, frica del Este, Asia Central, China y Rusia. Despus de la infeccin, la parsitos se enquistan, generalmente en el hgado, o menos comnmente en los pulmones. Inicialmente, los quistes son asintomticos, pero en el transcurso de los meses o aos que ampliar y causar sntomas. Ruptura del quiste puede causar anafilaxia. Con E multilocularis infeccin (que es menos comn que E. granulosus), quistes generalmente se forman en el hgado. Son agresivos, con el tiempo invadiendo estructuras contiguas con tumor-como la progresin y pueden hacer metstasis, por lo general a los pulmones y el cerebro. Las estrategias de gestin dependen de la etapa del quiste y percutnea incluyen puncin, aspiracin, inyeccin y reaspiracin (PAIR), la ciruga, la quimioterapia antiparasitaria; y expectantes management.90 pacientes seleccionados pueden ser tratados con albendazol solo (Tabla 2). Un curso prolongado es recomendado para prevenir la recurrencia despus de la ciruga o percutnea tratamiento. Puede haber algn beneficio para combinacin praziquantel ms albendazol antes y despus de la ciruga intervenciones.

TREMATODOS (GUSANOS PLANOS)

Con la excepcin de la fascioliasis, el tratamiento preferido por trematodos (duelas) es praziquantel.

LA ESQUISTOSOMIASIS.
Ms de 200 millones de personas en el mundo estn infectados por Schistosoma. Las 3 especies de importancia mdica primaria son Schistosoma mansoni (Que se encuentra principalmente en frica, la Pennsula Arbiga, y Amrica del Sur), Schistosoma japonicum (China, Filipinas, Sudeste de Asia, e Indonesia) y Schistosoma haematobium (frica y la pennsula arbiga). La infeccin se produce tras el contacto con la piel infectada fresco agua; 1-2 das ms tarde, los pacientes pueden desarrollar un papular, prurito erupcin. Alrededor de 1 a 2 meses ms tarde, una minora desarrollar Fiebre Katayama, con mialgias, tos, eosinofilia, abdominal el dolor, la fiebre y hepatoesplenomegalia. S mansoni y S japonicum puede causar heptica crnica / enfermedad intestinal (abdominal dolor, fibrosis heptica, y la hipertensin portal o pulmonar).

S haematobium puede causar enfermedades genitourinarias (Hematuria, lesiones genitales, estenosis urinarias / obstruccin, y cncer de vejiga). En las zonas endmicas, la esquistosomiasis contribuye a la anemia y retraso del crecimiento en nios. El tratamiento de eleccin para la esquistosomiasis es el praziquantel (Tabla 2) .92 dosis ms altas se recomiendan para S japonicum (y Schistosoma mekongi) infecciones en comparacin con las especies de Schistosoma otros. Praziquantel tiene poco actividad contra los huevos o gusanos inmaduros (esquistosomiasis) y no puede abortar la infeccin temprana. Los pacientes tratados temprano en la infeccin deben ser tratados con praziquantel despus los gusanos adultos han madurado (generalmente de 6 a 12 semanas). Aunque artesunato tiene actividad contra esquistosomiasis, se generalmente no se usa para la esquistosomiasis, en parte debido causando preocupacin acerca de la artemisinina resistente malaria.93 Por Fiebre de Katayama, los corticosteroides se coadministra con frecuencia con praziquantel.94 S mansoni resistencia al praziquantel Se ha observed.95 S mansoni tambin pueden ser tratados con oxamniquina y S haematobium con metrifonato (Tabla 2), sin embargo, estos frmacos no estn disponibles actualmente en el Unidos States.

FASCIOLIASIS.
Fascioliasis, causada principalmente por Fasciola hepatica, es endmica en ms de 60 pases y es el ms una alta prevalencia en la cra de ovejas zonas de Per, Bolivia, Francia, Portugal, Egipto e Irn. La infeccin de 578 Mayo Clin Proc. Junio de 2011; 86 (6): 561-583 doi: 10.4065/mcp.2011.0203 www.mayoclinicproceedings.com tratamiento antiparasitario Para su uso personal. Misa se reproducen slo con el permiso de Mayo Clinic Proceedings. comiendo plantas de agua dulce infestadas con metacercarias. sobre 6 a 12 semanas despus de la infeccin, las larvas de entrar en el hgado. esta aguda (migratorio) etapa de la infeccin puede durar de 2 a 4 meses y se presenta con marcada eosinofilia, dolor abdominal, fiebre y prdida de peso. La tomografa computarizada revela mltiples migratorio, la ramificacin abscesos hepticos. F hepatica ms tarde se traslada a los conductos biliares, donde se produce despus de que los huevos 3 a 4 meses. Algunos pacientes desarrollan intermitente biliar obstruccin, pero muchos son asintomticos durante la crnica (biliar) etapa de la infeccin. A diferencia de otros trematodos, F hepatica responde mal al praziquantel, y triclabendazol (un bencimidazol que inhibe la formacin de microtbulos) es el tratamiento de eleccin (Tabla 2). La eficacia es 80% a 90%, pero la resistencia ha sido reported.97 Triclabendazol es bien tolerado adems de dolor abdominal. bitionol es una alternativa, pero requiere ms prolongados y las causas ms efectos adversos. Las tasas de curacin son del 60%, con un 7-das curso de la nitazoxanida y el 70% con un ciclo de 10 das de

artesunate.

CLONORQUIASIS Y OPISTORQUIASIS.
El Opisthorchiidae familia de trematodos hepticos contiene 3 especies principales: Clonorchis sinensis, viverrini Opisthorchis y Opisthorchis felineus. La infeccin por comer agua dulce infestada con metacercarias de pescado. Sinensis C es endmica principalmente a Asia Oriental, O viverrini al sudeste asitico, y O felineus a Rusia y otras ex repblicas soviticas. Gusanos adultos depositan los huevos en el sistema biliar, sntomas son poco frecuentes, pero los pacientes pueden tener fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia y eosinofilia. Las complicaciones incluyen colangitis ascendente, pancreatitis, y el pigmento biliar piedras. La infeccin puede aumentar el riesgo de colangiocarcinoma. El tratamiento de eleccin es el praziquantel (Tabla 2) 99; albendazol es un tribendimidina alternative.100 preliminarmente parece ser tan eficaz como praziquantel.

PARAGONIMIASIS.
La paragonimiasis es causada por Paragonimus trematodos especies de pulmn, de los cuales Paragonimus westermani es el mejor descrito. Es ms comn en el Este y el sudeste asitico. La infeccin por comer cangrejos o langostinos infestado con metacercarias. Los gusanos adultos ponen los huevos en el pulmn, y la infeccin aguda puede causar diarrea, dolor abdominal, fiebre, dolor de pecho, eosinofilia, y tos. Posteriormente, los pacientes pueden desarrollar eosinoflica derrame pleural o bronquiectasias y enfermedad pulmonar cavitaria con tos y hemoptisis, a menudo imitando tuberculosis. Con menor frecuencia, las lesiones se desarrollan en el SNC, piel, u otros sitios. El tratamiento con praziQuantel da lugar a una rpida mejora clnica y tiene un alto las tasas de curacin (Tabla 2) .102 triclabendazol es tambin effective.103 Bitionol es una alternativa, pero requiere ms prolongados y es ms toxic.104 LAS DUELAS INTESTINALES. Ms de 60 trematodos infectan a los humanos tracto intestinal. Los ms conocidos son Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagonimus yokogawai, y especies Echinostoma. La mayora de los casos ocurren en Asia, pero hay focos en frica y el Medio Oriente. Todos intestinal trematodos son transmitidas por los alimentos, y la mayora resultan en infeccin asintomtica. El praziquantel es el tratamiento preferido, sin embargo, triclabendazol es tambin eficaz (Tabla 2) 0,105

LOS NEMATODOS (GUSANOS REDONDOS)

Los nematodos son un grupo diverso de parsitos que se encuentran entre la ms frecuente de las infecciones humanas. Se clasifican como intestinal o extraintestinal. Excepto por Strongyloides y las infecciones de filarias, benzimidazoles son los tratamientos

de eleccin.

LOS NEMATODOS INTESTINALES GEOHELMINTOS.

La intestinal ms comn nematodos son Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura (Tricocfalo), y el humano anquilostomas Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Estos organismos son tambin llamado geohelmintos (STHS) porque sus huevos o larvas que se desarrollan en el suelo antes de convertirse en infecciosa. Ms de 1 mil millones de personas estn infectadas por Ascaris, y casi la misma cantidad con triquina o lombriz de gancho, con mayor frecuencia en las zonas tropicales con condiciones sanitarias deficientes. Los seres humanos adquieren Ascaris y Trichuris principalmente a travs de la va fecal-oral y la anquilostomiasis principalmente por caminar descalzo en suelo infestado. Aunque los sntomas pulmonares puede ocurrir poco despus de la infeccin por Ascaris o anquilostomiasis, gusanos adultos en la luz intestinal generalmente no causan sntomas o slo un ligero dolor abdominal, nuseas o diarrea. Ascaris rara vez puede causar una obstruccin intestinal o biliar, apendicitis y perforacin intestinal. Whipworm puede causar prolapso rectal, y anquilostoma produce anemia crnica. La infeccin crnica con los STHS puede afectar el crecimiento y el desarrollo cognitivo de los nios y afectar negativamente embarazos. De corta duracin (albendazol o mebendazol) cura 88% a 95% de las infecciones por Ascaris (Tabla 2) 0,106 Para Trichuris, de corta duracin las tasas de curacin son bajos, y los pacientes debe recibir 3 a 7 das de therapy.107 datos preliminares sugieren mebendazol puede ser superior al albendazol para triquina y que la terapia de combinacin con ivermectina puede ser superior a bencimidazol monotherapy.107 Para anquilostoma, albendazol es preferible a mebendazole.106 Helmintos transmitidos por el suelo puede estar desarrollando resistencia a los benzimidazoles.108 Ninguna de las terapias alternativas disponibles es superior al albendazol o mebendazol para las 4 especies de STH. La receptor de acetilcolina agonista pamoato de pirantel es una alternativa por Ascaris y anquilostoma, y la ivermectina es un Mayo Clin Proc. Junio de 2011; 86 (6): 561-583 doi: 10.4065/mcp.2011.0203 www.mayoclinicproceedings.com 579 Tratamiento antiparasitario Para su uso personal. Misa se reproducen slo con el permiso de Mayo Clinic Proceedings. alternativa para Ascaris y Trichuris trichiura. Nuevos tratamientos incluir la nitazoxanida para Ascaris y tricocfalos y tribendimidina por Ascaris y anquilostoma.

ENTEROBIUS VERMICULARIS.
E vermicularis (oxiuros) causas enterobiasis, que se produce en todo el mundo y no se

afectan desproporcionadamente a los habitantes de los pases tropicales. Los gusanos viven en el colon proximal y migrar a la regin perianal para poner huevos que se convierten en infecciosas despus de las 6 horas. La transmisin es principalmente de persona a persona, a menudo a travs de contaminacin fecal-oral de las manos o fomites. Institucional o propagacin familiar es comn. Aunque la mayora de las infecciones son asintomticos, prurito perianal puede ser grave. SingleDose albendazol o mebendazol es muy eficaz (Tabla 2) 0.111 Las alternativas incluyen ivermectina o pamoato de pirantel. Hogar y otros contactos cercanos deben ser tratados, y tratamiento debe repetirse despus de 2 semanas a causa de frecuentes reinfeccin y autoinfection.112 Strongyloides stercoralis. La estrongiloidiasis es causada por S stercoralis, un nematodo intestinal suele adquirirse por caminar descalzo en suelo infestado. S stercoralis se encuentra en los trpicos, subtrpicos y focos limitados en los Estados Unidos Estados Unidos y Europa, donde la falta de saneamiento y una clida, clima hmedo coexistir. A diferencia de casi todos los otros helmintos, Strongyloides puede completar su ciclo de vida en los seres humanos, lo que permite la amplificacin del parsito, de persona a persona transmisin, y la persistencia de toda la vida. La infeccin crnica suele ser asintomtica, aunque el dolor abdominal, nuseas, eosinofilia, y la diarrea puede ocurrir. La infeccin aguda hace erupcin eosinofilia y, a veces o tos. En inmunodeprimidos pacientes, hiperinfeccin (un aumento dramtico en la carga parasitaria) y la difusin puede ocurrir, causando dolor abdominal, diarrea, sepsis polimicrobiana, bronconeumona, o meningitis. Riesgo es Hiperinfeccin ms alta en los pacientes que recibieron corticosteroides o quimioteraputicos del cncer, y en aqullos con coinfeccin de clulas T humanas virus linfotrpico. Estrongiloidiasis no complicada deben ser tratados con ivermectina oral, que cura 70% a 85% de crnicamente pacientes infectados (Tabla 2) .113 Esta lactona monocclico une los canales de cloruro en el nervio y el msculo helmintos las clulas, lo que resulta en la parlisis y la muerte. La ivermectina es as tolerado, slo en raras ocasiones causar nuseas, diarrea, hepatitis, o mareo cuando se utiliza para los nematodos intestinales. La resistencia es rara. Alternativas menos eficaces incluyen tiabendazol y albendazole.114 Hiperinfeccin o estrongiloidiasis diseminada deben ser tratados con ivermectina oral, generalmente prolongado en courses.115 El uso experimental de veterinaria ivermectina parenteral ha sido exitosa en el tratamiento diseminada strongyloidiasis.116, 117 pacientes han sido tambin tratados con xito con ivermectina ms albendazole.118 La exploracin debe ser considerado en cualquier persona (en particular los pacientes con la inmunosupresin actual o inminente) con los antecedentes de exposicin a zonas endmicas, aunque muchos

aos antes. Debido al riesgo de hiperinfeccin, todos los pacientes infectados con Strongyloides debe ser tratado.

EXTRAINTESTINALES (TEJIDO) LOS NEMATODOS

TRIQUINOSIS.
Triquinosis es causada por varias especies en el gnero Trichinella, de los cuales Trichinella spiralis es el mejor descrito. La infeccin por comer carne con quistes de Trichinella (tradicionalmente carne de cerdo, pero la mayora de los casos en Estados Unidos tendrn ahora que soportar o de otro tipo silvestre carne de caza). Los sntomas incluyen diarrea, miositis periorbital edema, conjuntivitis, fiebre y eosinofilia. En raras ocasiones, los pacientes pueden morir de miocarditis o encefalitis. el beneficio de antiparasitarios es incierto, pero la mayora de los pacientes tratados con albendazol (o mebendazol), adems de los corticosteroides (Tabla 2) 0,119

TOXOCARIASIS.
La toxocariasis es generalmente causada por Toxocara canis Toxocara cati o. Los huevos de T canis o cati T, que son las causas ms comunes de la toxocariasis, se aprobada en (respectivamente) del perro o gato heces al medio ambiente, donde se convierten infeccioso despus de 3 a 4 semanas. Las infecciones en humanos, que resultan de la ingestin de huevos en contaminacin del suelo, pueden ser asintomticas (toxocariasis encubierta) o presentarse como un sndrome de larva migrans. larva visceral migrans (VLM) se presenta ms comnmente en nios pequeos. Por lo general es asintomtica, pero puede causar tos, fiebre, y sibilancias. La larva migratoria visceral produce eosinofilia y a menudo hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatas son menos comunes. Por lo general es autolimitada y el tratamiento con agentes antihelmnticos es controvertido. Si antiparasitarios se utilizan, albendazol es el frmaco de eleccin (Tabla 2); alternativas incluyen mebendazol, tiabendazol, ivermectina, o la piperazina dietilcarbamazina (DEC) .120,121 Los corticosteroides se aaden habitualmente en los casos graves. Ocular larva migrans suele presentarse como un granuloma coriorretiniana. Albendazole puede ser eficaz, pero en dosis ms altas y ms cursos que por VLM (Tabla 2) .122 La ciruga es a veces requerida. FILARIASIS. El filarias son transmitidas por vectores nematodos tisulares generalmente se encuentran en los residentes de las zonas endmicas, aunque los viajeros de vez en cuando se infectan. La filariasis linftica (LF) es causada por la mosquitoborne helmintos Wuchereria bancrofti y Brugia especies. Ms de 120 millones de personas tienen LF, principalmente en el sur de Asia, frica subsahariana, Oceana y partes de Amrica

Amrica. Los gusanos adultos viven en los vasos linfticos y microfilarias liberacin, que circulan en la sangre nocturnally. estos albergan parsitos rickettsia Wolbachia endosimbiontes similares, que los gusanos hembras requieren para reproducirse. La mayora de los pacientes tienen eosinofilia asintomtica, pero la fiebre, adenolymphangitis, linfedema, hidrocele y elefantiasis puede ocurrir. Algunos pacientes presentan eosinofilia pulmonar tropical, con asma nocturna, tos, fiebre, prdida de peso y de alto grado eosinofilia. Parasitmico pacientes deben recibir diciembre A da 1Por supuesto que parece ser tan eficaz como el tradicional 12-da rgimen (Tabla 2) .123 tratamiento antiparasitario en pacientes con linfedema o elefantiasis que no estn activamente infectado es controvertido. Los pacientes con pulmonar tropical eosinofilia debe recibir un 2 - curso de 3 semanas de diciembre Los efectos adversos incluyen nuseas, fiebre, sntomas similares al asma, y artralgias. La terapia para todas las infecciones por filarias puede estar asociado con reacciones de tipo alrgico resultante degenere filarias y Wolbachia, para que los antihistamnicos y los corticosteroides pueden ser tiles. Dietilcarbamazina mata las microfilarias, pero tiene slo una actividad modesta contra los gusanos adultos. No se debe dar a las personas de coendemic zonas de la oncocercosis o Loa loa a menos que estos infecciones han sido excluidos. Alternativas para incluir LF ivermectina y albendazol. Cursos prolongados de doxiciclina (Que mata y esteriliza gusanos adultos como resultado de actividad anti-Wolbachia) puede tener un role.124 LA ONCOCERCOSIS, tambin conocida como ceguera de los ros, es causada por Onchocerca volvulus. Transmitido por Simulium simlidos, la oncocercosis se encuentra en el frica ecuatorial y focos limitados en Amrica Latina y el rabe Pennsula. La infeccin puede causar dermatitis, subcutneo ndulos, queratitis, coriorretinitis, y ceguera. Ivermectin es el tratamiento de eleccin (Tabla 2), a pesar de que mata microfilarias solamente, no para adultos worms.125 ivermectina debe utilizarse con precaucin si la coinfeccin con L loa es posible. Los efectos adversos de la ivermectina incluyen fiebre, erupcin cutnea, mareos, prurito, mialgias, artralgias y adenopatas, sobre todo debido a filarias muriendo y Wolbachia. Suramina Es activo contra gusanos adultos, pero se opone a utilizar toxicidad en la mayora de los casos. La moxidectina, un medicamento en desarrollo que est estrechamente relacionado con ivermectina (pero con mayor potencia), se tambin es activo contra onchocerciasis.126 doxiciclina prolongada La terapia puede tener un papel a causa de su anti-Wolbachia actividad. Dietilcarbamazina no debe ser administrado para personas infectadas con oncocercosis porque ceguera puede resultar de la ocular inflamatoria subsiguiente respuesta.

LOAIASIS es causada por L loa, un helminto que se transmite

por Chrysops vuela y es endmico de Centroamrica y frica Occidental. Los gusanos adultos migran en los tejidos subcutneos, y microfilarias circulan diurna en la sangre. L loa no abriga Wolbachia. Mayora de las personas infectadas tienen eosinofilia asintomtica, y algunos tienen urticaria, Calabar hinchazones (migratorias, subcutnea, angioedematous lesiones visibles), y "gusanos" Migracin de los ojos a travs de la conjuntiva. La hematuria, proteinuria, y la encefalitis (Habitualmente precipitados por el tratamiento) tambin ocurren. Dietilcarbamacina es eficaz contra loaiasis, aunque cursos pueden ser necesarios mltiples (Tabla 2) 0,127 El tratamiento puede causar prurito, artralgias, edemas de Calabar, fiebre, gusanos oculares, diarrea e insuficiencia renal. Los pacientes con microfilaremia detectable (en particular> 2500 microfilarias / ml) se encuentran en riesgo de tratamiento asociada encefalopata, que puede ser mejorada mediante tratamiento previo afresis. La ivermectina es activa frente a L loa, pero albendazol (Que acta ms lentamente) est asociado con un menor riesgo de encefalopata que la DEC o ivermectin.128

OTROS NEMATODOS TISULARES LARVA MIGRANS CUTNEA.

La migracin de perro y gato anquilostomas (por ejemplo, Ancylostoma braziliense) en la dermis puede causar una erupcin serpiginosa denomina larva migrans cutnea. La erupcin se produce despus del contacto piel con suelo infestado y se ve generalmente en las extremidades inferiores. Larva cutnea migrans puede estar asociada con eosinofilia pulmonar o infiltrados pero es autolimitada. El albendazol o ivermectina puede acelerar la resolucin (Tabla 2) 0,129 ANGIOSTRONGYLUS CANTONENSIS. La infeccin humana con A cantonensis ocurrir despus de la ingestin de caracoles, babosas, o de hoja verduras que contienen caracoles, babosas o senderos con limo larvas. Endmica principalmente a Asia y Oceana, la infeccin puede causar una prolongada (pero generalmente autolimitada) eosinoflica meningitis. Aunque el tratamiento antiparasitario es controvertida, albendazol corticosteroides ms a menudo se utiliza (Tabla 2) 0,130 BAYLISASCARIS PROCYONIS. B procyonis (es decir, mapache lombriz) rara vez puede causar una forma de VLM. Las infecciones humanas resultado del contacto con el suelo contaminado con mapache heces. Meningoencefalitis grave puede ocurrir, por lo general en nios. El tratamiento no est bien definido, pero albendazol corticosteroides ms se ha utilizado con xito (Tabla 2) .131 GNATHOSTOMA SPINIGERUM. G spinigerum, que se adquiere por el consumo de peces de agua dulce cocida, pollo o carne de cerdo, es la causa ms comn de gnathostomiasis. Aunque

es endmica principalmente al sudeste de Asia, las infecciones Tambin se producen en Amrica Latina y en otros lugares. Los sntomas incluyen eosinofilia, tumefacciones subcutneas migratorias, y (Rara vez) meningoencefalitis fulminante. El tratamiento es con albendazol o ivermectina (Tabla 2) 0,132 CAPILLARIA PHILIPPINENSIS. Philippinensis C es la ms causa comn de capilariasis, que resulta de comer peces de agua dulce infectado. Endmica principalmente al sudeste Asia y el Oriente Medio, el parsito vive en el pequeo intestino, causando diarrea, mala absorcin, y (poco comn) fiebre y eosinofilia. Como con Strongyloides, estos helmintos pueden multiplicarse en los seres humanos, causando a veces infeccin abrumadora. El mebendazol o el albendazol se salvar la vida (Tabla 2) .

CONCLUSIN
Una amplia gama de parsitos infectan a los humanos, causando algunos de las enfermedades infecciosas ms prevalentes a nivel mundial. reciente avances en el tratamiento de la malaria, leishmaniasis, y La enfermedad de Chagas han trado mejoras necesarias para la gestin de estas enfermedades. Las infecciones por helmintos son manejado con un arsenal ms pequeo farmacutica que las infecciones por protozoos, pero las opciones de tratamiento son buenos ahora disponible para trematodo muchos, cestodo intestinal, y infecciones por nematodos intestinales. A pesar de la relativamente estrecha tubera teraputico para las nuevas drogas antiparasitarias, se han habido mejoras significativas en el tratamiento de estos infecciones generalizadas en las ltimas 2 dcadas.