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10 GERIATRIA

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SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

1 75.9 32.9 76.3 33. haya sobrepasado esa edad.2 44. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos. terapeutas ocupacionales. En resumen.7 40.1. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”. deterioro mental. de incapacidades. etc.0 47. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral. han existido individuos excepcionales que. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado. mientras que al final de éste. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría. ej. de soledad. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años. diabetes. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”.2 77. han logrado vivir ese período de tiempo. sus mecanismos de defensa son más limitados.5 40. o la necesidad de programas de recuperación física. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.2 79.GERIATRÍA ha introducido en el individuo.5 46. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones.. etc. TABLA 10. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones. y tienen una mayor implicación social. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores. al igual que en el resto de los países desarrollados.6 78.6 80. Siempre. etc. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que. Cideal. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología).4 45. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras.8 77. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas.9 79. de comportamiento (actitud ante la vida.6 44. en la mayoría de los países de nuestro entorno. psicológica o social. ni tal vez el principal.7 70.5 72. En la práctica.1 45. reinserción social. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología. 1993.1 79.4 55. en ningún lugar del mundo o época de la historia. Madrid.2 78.5 Varones 72. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”. Además. nuevos fármacos. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma.6 55. etc.6 73. etc. Después de los 85 años. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada.5 77. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos. carcinoma prostático. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión.3 78.5 80. vasculopatías periféricas.). Naciones Unidas.8 73.4 39.5 79. dietistas. Se refiere al período de tiempo que. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales. el paciente anciano padece más enfermedades. sobre todo. tumores malignos. anestesia. con muy pocas variaciones regionales.5 43.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación.0 74. en los 65 años. la reducción de la mortalidad infantil. está entre los 75 y 80 años. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. 1987. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica. cardiopatía isquémica. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos. sea o no geriatra.0 75. psicológicos.0 59. etc. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo. En todo caso.).5 78. el factor edad no es el único. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79.5 77.2 77.6 42. trabajadores sociales. Así.0 77.9 70. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades. Nueva York.2 79. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años. con criterios estadísticos.1). Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.5 71. técnicos de enfermería. insuficiencia cardíaca. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p.8 72. de capacidad y de comportamiento.5 45. en él es menor la reserva fisiológica.0 70. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad.9 71. en una proporción muy minoritaria.).6 77.0 75. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. en mayor medida que en otras edades. Informe sobre desarrollo humano 1993. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico.6 73. desarrollo de la cirugía. amiloidosis cardíaca. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo . pero que no se comportan igual que a otras edades. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado.4 77. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto.5 Global (1990) 76.4 71. debe conocer. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos. tal vez lo más importante.5 44.5 42.6 40.4 77. incontinencia urinaria.0 Demographic Yearbook 1985.4 41.5 36.4 75.6 71. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal.0 77.8 76. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años.6 43.5 72. de problemas sociales o de comportamiento.1 33. A este cambio han contribuido. La edad de jubilación se establece. se manifiestan. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos.7 77. determinante para definir este concepto. De hecho.

3 15.2 5.3 Mujeres 17. 1.6 19. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta. Madrid.7.9 15. con objetivos preventivos.7 1990 15.3 Anuario Estadístico de España 1987. . unos 150. de los cuales. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población.0 2020 21.4 17.9 15. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE.8 4.6 5.000 habitantes.7 12.6 20.7 2.3).2 19. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. (p.2 13. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993). Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente.1 11. que ha pasado de ser en España del 7.5 9.8 17. 1989).4 15.1 17.5 16. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población. con el comprendido entre los 15 y 64 años. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2. lo que es más importante.000. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares.7 14. el nivel económico.5 14.7 12. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.000-40.3 11. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria.8 11.5 15. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena.7 15. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana. Los datos de España corresponden al INE. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades. Madrid.8 14. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad.0 11. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria. INE. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).000 individuos con más de 65 años y.2% en 1950 al 8. En cada sector cabe considerar. oscila entre los 13-14 de Canarias. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país.3 en 1990. Así.3 Global 16. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad. 1987.3 14.4 7. una atención ambulatoria o primaria.2% en 1960. etc. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas.4 9. Varía también de unas provincias a otras.8 6. Se trata de un índice en crecimiento continuo. De acuerdo con ello.3 16. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000.000 ancianos.2 15. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. el País Vasco o Madrid.4 10.2 13. lo mismo que la del resto de la población. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente. sino también la disminución en la natalidad que.2 11. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. con áreas que abarquen. lo que supone unos 20.7 5.3 14.4 11. Los valores de 1980 son reales. multiplicado por 100. 1982). en los que se sitúa entre 20 y 25.8 24.2 12.1 15. asistenciales.5 7. a efectos expositivos. ej. rehabilitadores y sociales. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. de residencias asistidas.3 12. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten.2.2 18.2 16. población laboralmente activa. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”. Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10. En todo caso. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14.9 18.500.8 4. Los restantes son proyecciones. TABLA 10.2). psíquicas y sociales.5 11. ha pasado de ser de 2.UU.6 3.. o se reintegre. Demografía sanitaria de la ancianidad. en el caso de España. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que. Debe ser también.9 9. idealmente.0 10. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas).7 18. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo.9 3. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral. en 1990 supera los 5.3. tanto en el medio rural como en el urbano.3 13.500.8 11.4 16. Este índice en España era en 1986 del 18.6 4. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.8 7.5 9.6 20.200.1 14.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10.7 11.0 10.5 12.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años.0 2000 17. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al. y a superar el 13% en el censo de 1990.000. al menos hasta los 95 años.9 2.8 11.5 13. algo inferior al de los países de Europa occidental. y 30 de Soria.5 8.5 12.6 14.8 11.9 14. sectorizada. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada.3 3.7 13. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones. el estrato social.5 10.3 13.000.1 12.6 16. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10. Ministerio de Sanidad y Consumo.7 14. desde una óptica sanitaria y social. Las previsiones para el año 2010 son de 6.9 2.8 hijos por mujer en 1970 a 1. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales.000 por encima de los 80.000-300.

y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. educativa y de seguimiento que cubra. sobre todo. y d) eventualmente. deben además desempeñar una labor preventiva.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. y. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. una vez ha sido ya visto en él. Hospital de día. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. sin camas de hospitalización. Centro de funcionamiento diurno. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. tanto en sus dolencias físicas. 3. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. Los centros de atención primaria. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. tanto por la atención médica que van a recibir. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. bien mediante asistencia programada a cursos. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. procesos crónicos o limitantes y problema social. sobre todo. c) los demás servicios clínicos del hospital. traumatológicas u oftalmológicas. lo que incluirá también la farmacovigilancia. etc. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. de prevención y de rehabilitación y. Consulta externa. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. médico y paramédico. así como los problemas de alta. como se expone más adelante. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. Obviamente. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. física y social del paciente anciano. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera.). La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). más proceso agudo sobreañadido. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. Así. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. como en los aspectos psicológicos. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. 2. según sus posibilidades. formación que debería adquirir durante su período de residencia. Sirve como paso intermedio . La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. etc. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. paralelamente. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. al menos. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. escasas en nuestro país. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. una vez ha superado su problema base. En el nivel de atención primaria. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. 5. 4. Unos y otros.

Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. Estarían destinadas. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. reduciendo las estancias. rotaciones con intercambio de personal. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. 5. Se clasifican habitualmente. en general. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO).5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. ya que: a) garantiza una asistencia completa.CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. amputados. etc. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. como social o de enfermería. 8. ya que. como la geriátrica. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. proporción que se eleva al 21. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. diabéticos. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. Además. en recuperación o en control terapéutico. e) prestar asistencia social especializada.). con una gran diferencia de unas provincias a otras. En otros países europeos las cifras van de las 2. con lo que ello implica de ahorro. 3. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico. etc. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. al menos. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. a través de él. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. c) facilita el alta. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. etc. A nivel docente y de investigación. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. enfermedad crónica e invalidante. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. vacunaciones. Estas residencias deben disponer 1279 . ausencia de personal cuidador. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. 7. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. En resumen: 1. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos.. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. d) evitar ingresos y reingresos. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España. existían en España 2. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital.). disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. actividades comunes y. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). fracturas recientemente intervenidas. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. para poder volver al propio hogar. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. etc. de enfermería. etc. Programas de atención domiciliaria. especialistas en medicina familiar y comunitaria.). Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. falta de condiciones de la vivienda. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. 6. y b) lo mismo con los centros de salud. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. por razones médicas o sociales (demencia. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. hoy por hoy escasamente desarrollada. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. en residencias de válidos o residencias asistidas. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios.5 plazas de Inglaterra. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. 2. Un 30% de ellas dependían del sector público. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar.). buscando proporcionar la máxima independencia física posible. etc.). Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. comer u otras actividades de la vida diaria). el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. sobre todo. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. 6. trabajadores sociales. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. En este sentido. residentes en el área o sector. eventualmente. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos.5% para los de más de 80 años. o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. Además. 4.

Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. cuando. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. 3. 5. clubes de jubilados. etc. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. como en el caso de otros parénquimas nobles. se deba. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. probablemente. Existen numerosas definiciones. con el ejercicio. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. lo mismo que la presbiacusia. Pérdida total de determinadas funciones. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. o con los tejidos articulares.). se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. 6.. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. Así. reducen la capacidad funcional de la articulación. laboratorio. Los ejemplos son múltiples. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. a la reducción del flujo vascular del riñón. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. no obstante. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. 1972). Son los más comunes y. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. también ocurre en el hombre. En esta línea. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. tras la menopausia. pérdida que. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. Son mucho menos frecuentes.). Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. La vitalidad. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. todos los órganos y sistemas del organismo. primordialmente. A medida que el hombre envejece. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. etc. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. al menos en gran medida. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. Afecta. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. 2. disminución que. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. a su través. etc. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. afectan todos los órganos y sistemas. Cuando aumentan los requerimientos. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. en función del paso del tiempo. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. Lo mismo ocurre con la masa ósea. de educación sanitaria. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. de asistencia social. que pierden elasticidad y. y conduce. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. Así. al menos. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. centros de la tercera edad. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. 1973). 4. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. según ello. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. como al hospital terciario. recreativa. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. en menor medida y de forma más tardía e irregular. a la muerte (HRUZA. en último término. que se traduce en una reducción de la fuerza. en menor o mayor grado. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. además de los ya referidos. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. así como uno de rehabilitación. Así. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista.

y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. distinto del depósito en parches. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. unido a su gran reserva funcional. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. de esta forma. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. sin aumento paralelo de la creatinina sérica. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. 1281 . de incontinencia. la degeneración granulovacuolar. y una reducción en la capacidad de difusión. afectando de forma selectiva la zona cortical. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Así. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. eventualmente. igualmente.42 mmHg/año. que es más acusada en el líquido intracelular. que caracteriza la arteriosclerosis. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. a determinadas alteraciones neurológicas. irregular e irreversible. sobre todo en situaciones de estrés. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. En la respuesta de los distintos receptores. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. es un aumento del volumen residual pulmonar. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. Se produce. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. que en muchos casos se asocian. Como resultado. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). Este depósito es homogéneo y constante. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética.000 neuronas.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. mientras queda bastante preservada la medular. La pérdida de masa muscular. entre otras cosas. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. como mínimo. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. Ello se traduce. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. más extenso e irregular. de unas 50. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. de infección y. a partir de los 40-50 años). Hay. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. a la neurotransmisión. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. Ello. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. como los relativos a la termorregulación. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Respecto al tubo digestivo. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. en ausencia de otras agresiones (alcohol. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. que ocurre especialmente en el decúbito supino. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. En el aparato respiratorio lo más destacable. una pérdida en el contenido total de agua. los cuerpos de inclusión de Lewy. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. sobre todo). origina un aumento en la rigidez y. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. determina una alteración del índice grasa/masa noble. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. En la pared arterial. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. permite. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. primero de concentrar y luego de diluir orina. se constituye. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. En el sistema inmunológico. debido a la reducción en su producción endógena. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. El flujo renal se reduce. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. tumorales y autoinmunes. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. Ya se han señalado algunas. Ello. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. una disminución en la luz del sistema arterial. en el caso del varón. Desde el punto de vista gasométrico. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. un 10% por década. asimismo. y tendencia a la aparición de divertículos. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. Otros sistemas reguladores. ya comentada. en determinadas áreas. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia.

mediadores y otros factores. Desde 1961. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. ni los de cortisol unido a proteínas. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. d) cambios en las características de la membrana. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. ACTH y GH. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. en fuente de nuevos radicales. en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. vibratoria y discriminatoria. Así. en el anciano con envejecimiento fisiológico. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. de las mitocondrias y lisosomas. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. conservándose la cristalizada. Ello los convierte. bien sean éstos morfológicos. En relación con el sueño. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. Probablemente. en cambio. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. En el caso de las teorías no estocásticas. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. transversales o longitudinales. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Los radicales libres son muy reactivos. los niveles de FSH y LH. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. El fundamento de la moderna citogerontología. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. Basándose en estos estudios. bien funcionales. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. conservándose normal la unión insulina-receptor. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. a su vez. Todo ello se traduce. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. En el primer caso. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. acetilcolínico y aminérgico). y en el comportamiento. Así. originando la muerte de células vitales y. a la hipoglucemia o a la metapirona. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. desde el punto de vista intelectual-cognitivo. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. finalmente. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. el envejecimiento y la muerte del organismo. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. en el plano motor. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. como ya se ha señalado. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. lipolítica y oxidativa de la célula. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. En este sentido. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. serotoninérgico. elastina y DNA. pero se compensaría con una peor eliminación. neuroadrenérgico. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. Sí lo hacen. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. y aumenta el número de despertares. Enunciada en 1956 por HARMAN. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares.GERIATRÍA Existen cambios importantes. en una pérdida de memoria reciente.

Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. funcionales y sociales del individuo anciano. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. en general. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. Teoría del error catastrófico. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. Según alguna de estas teorías. Teorías basadas en mecanismos genéticos.) utilizando como modelos animales muy elementales.). a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. células parietales. la de la mutación somática y la del error genético. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. Teoría de la acumulación de productos de desecho. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. infeccioso y tumoral. contribuyan. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. α-tocoferol. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. hormonal. Teoría inmunológica. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. insistimos. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. actuarían como agentes patógenos para la propia célula. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. con el paso del tiempo. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. la muerte de la célula.). y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. Según esta teoría. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. en virtud de esta teoría. psicológicos. Teoría de los enlaces cruzados. Aspectos críticos de esta teoría serían. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. tanto en modelos animales como en humanos. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. En su conjunto. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. a su muerte. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. en gran parte. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. ni siquiera en los modelos animales más simples. en cierta manera. predeterminada por mecanismos genéticos. han permitido. vitamina E. Según ella. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. Teoría neuroendocrina. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. etc. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas. para responder a los antígenos externos. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. especialmente de tipo autoinmune. etc. finalmente. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. al menos en muchas ocasiones. etc. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. Por último. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. posteriormente. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. incrementada en los casos de déficit de vitamina E. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. en algunos casos. en algunos casos. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. Se trata de productos de degradación metabólica que. Tiene el inconveniente de que. en primer lugar. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. músculo liso. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. antitiroglobulina. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. Plantea que. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética.

su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. características del domicilio (ascensor. comodidades. de los medicamentos. así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. etc. comprensión) Función emocional. como se verá en detalle más adelante. como se expone más adelante. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. Diferenciar las distintas áreas (orientación. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. es decir. psíquicas o sociales. paranoia y alucinaciones.GERIATRÍA TABLA 10. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–. vestirse. uso del retrete. tareas domésticas). cambios de peso. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. uso del dinero. Incluye valorar la presencia de depresión. presencia de amigos íntimos Domicilio. memoria reciente. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. las dificultades en el sueño. la malnutrición. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. Con independencia de lo anterior. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. Dieta habitual. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. bajo nivel económico y un mal soporte social. También se utiliza bastante en nues- . Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. lenguaje. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. fijación. por consiguiente. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. incluso en circunstancias normales. Si vive solo o acompañado. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas.4. del teléfono. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). asearse. Movilidad Función cognitiva. en numerosos estudios controlados. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10.5. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. vestirse. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. En el anciano.) Recursos económicos Sistema de apoyo. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. andador. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. los estados confusionales. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. atención.). etc. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. si es posible. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. en la medida en la que se trata de actividades para las que. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Fármacos consumidos. parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. En este sentido.4). Sobre todo procesos crónicos. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. entre otros muchos problemas posibles. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. la incontinencia. pero que a menudo. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. calefacción. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. Incluye historia matrimonial. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. grado de disponibilidad para aceptar ayudas. En la tabla 10. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. la inmovilidad. Incluye audición.). una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. etc. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. aquéllos más frágiles. bañarse. duración. ir de compras. señalando su duración y. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. Su valoración puede ser más difícil. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas.

Además. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. algo inhabitual en el paciente joven. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. El médico debe prever este aspecto. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. Los ejemplos son infinitos. pérdidas de memoria o confusión mental. quien. domicilios familiares. en la medida de lo posible. la gente en general y también el anciano. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. 1285 . especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. Muchos de éstos y de otros hallazgos. En este sentido. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. como veremos más adelante. instituciones. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. pero. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. Pensemos en los edemas maleolares. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. que son las más comunes en el anciano. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. En otros casos. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. f) valoración funcional. debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. y g) exploración física y paraclínica. Las infecciones agudas. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. en circunstancias basales. Estos factores deben ser considerados por el médico. por ejemplo la disnea. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. que nunca es de grandes esfuerzos. simplemente. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. como determinados dolores articulares o torácicos. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. especialmente las respiratorias y urinarias.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. las deformidades articulares. b) con frecuencia se automedica. expresión y movimiento. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Lo es en muchos sentidos. Por ello. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. b) dificultad de comunicación. dificulta la valoración de algunos síntomas. La evaluación de la situación social es fundamental. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. si es motivo de consulta. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. pasiva o de resignación. pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. Los ancianos son más lentos en ideación. En primer lugar. La lista sería enorme. la nicturia. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. c) valoración de los síntomas. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. normalmente muy sedentario y poco activo. etc. En todo caso. de un día para otro. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. La comunicación es a menudo difícil. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. En unos casos. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. la tendencia al estreñimiento. por ejemplo. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. El propio tipo de vida del anciano. sino también. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. la tos seca. Por ejemplo. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. Además. psicológica y social. familiar o persona responsable. probablemente. con muchísima frecuencia. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. El primer punto es casi un punto previo. las pérdidas en los órganos de los sentidos. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil.). e) medicación que está tomando. La más empleada es la escala de Yesavage.

sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. que presenta cada anciano. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. Por ejemplo. Cualquier programa debe primar la actividad física. a las pérdidas en el funcionamiento renal. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. también lo está el proceso de eliminación del fármaco. modificarlos o suprimirlos. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. que suele ser más lento merced. económicas. con ese mismo criterio. ni originarle gastos innecesarios. gastritis atrófica. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. O cómo. de carácter. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. como por las distintas connotaciones familiares. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. además. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto.. y un electrocardiograma basal. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. ción. mental y social. para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica).GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. En segundo lugar. radiología simple de tórax y abdomen. otros aspectos ya señalados. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. sobre todo. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. En todo caso. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. así como la de no molestar en exceso al anciano. También se altera la biotransformación metabólica. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. a la farmacocinética. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere.6. Por último. etc. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano.). Estos cambios afectan a la farmacodinámica. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. culturales. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). en más o en menos. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . como se ha señalado en el apartado anterior. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. Consideremos. por tener determinados años. Por último. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. b) grado de molestias o incomodidades que originan. sociales. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente). si el proceso lo permite. al menos en el medio hospitalario. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. etc. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. aspectos relativos a la valoración funcional física. se le rechaza para una intervención quirúrgica.

Madrid. Plan Gerontológico. GEOKAS MC. La existencia. 2. 3. BUTLER RN. Beecham. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. desde las perspectivas fisiológicas. tratables. Idepsa. por todos aceptado. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. ARBELO LÓPEZ A. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. Patología múltiple. 1991. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. Salvat. Springer. Barcelona. Ministerio de Sanidad y Consumo. Filadelfia. Geriatría. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P.a ed. Pensar en la calidad de vida 6. Principles of geriatric medicine. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. Raven Press. BIERMAN EL. 2. Clinics in geriatric medicine I: The aging process.) HAZZARD WR. The aging body. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. Madrid. en realidad. Idepsa. Demografía sanitaria de la ancianidad. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. Nueva York. en la mayoría de los casos. 1994. etc. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. si fuera necesario. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. en un mismo paciente. 1989.) 1994. Variabilidad individual. KENT B. RIBERA CASADO JM. Principles and practice of geriatric medicine. como que la vejez no es una enfermedad. efectos no deseables. 1988. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia.ª ed. las más habitualmente encontradas en el anciano. Administrar la menor dosis efectiva. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. 1985.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. inactividad. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. 1993. surgieron de varias ideas. Chichester. ANDRES R. INE. Proyección de la población española para el período 1980-2010. WB Saunders. Madrid.a ed. PATHY MSJ. CRUZ JENTOFT AJ. Madrid. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. CRUZ JENTOFT AJ. de la política sanitaria de los países desarrollados. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes. págs. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G. En la tabla 10. BLASS JP. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . 1985. 15-28.7. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. KRAUSS S. McGraw Hill. GUILLÉN LLERA F. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. Los principios de la medicina geriátrica. Madrid. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. 37-60. The cell biology of aging. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. John Wiley and Sons. y en la tabla 10. Por lo tanto. 1992. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. aumentan con la edad. con control de las concentraciones farmacológicas. 1989. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. TABLA 10. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. Nueva York. tal y como se entiende hoy. 1991. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. variando las características en los diversos sistemas de salud. y KENNEY RA.7. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. (3. uso de fármacos e influencias psicosociales.) 4. Las variaciones entre los individuos. Madrid.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. Manual de geriatría. págs. Nueva York. 1993. los cuales son con frecuencia previsibles y. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. tabaco. 1985.8. realizando controles clínicos de su eficacia y. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. Madrid.8. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. Physiology of aging. Human aging research. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. SALGADO ALBA A. 2. Geriatría 93. Por el contrario. RIBERA CASADO JM. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. al menos. fisiopatológicas y/o funcionales. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico.

el infarto agudo de miocardio. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. su gravedad. los trastornos metabólicos. disminución de la reserva homeostática reguladora. síndrome cerebral agudo. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. psicosis tóxica. En el anciano. examen clínico o de laboratorio 1288 . las arritmias. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. Sin embargo. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10. hipotensores. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. Entre ellas cabe destacar. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. etc. etc. se desconoce su fisiopatología. Estos problemas. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. de los órganos de los sentidos. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. delirio). algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. inestabilidad-caídas. se denomina confusión aguda. Enfermedades sistémicas. con frecuencia.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. es pasado por alto por los profesionales de la salud. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. como mínimo. malnutrición. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. alteraciones sensoriales (auditivas. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. en la población anciana. depresión-soledad. que manifiesta una disfunción cerebral. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. el de los médicos que los atienden. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. la insuficiencia cardíaca. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. las limitaciones que provocan. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico.9). Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. inmovilidad.10). benzodiazepinas. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. 3. Con todo ello. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. casi siempre reversible. la insuficiencia renal. los informes de alta hospitalaria. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. con frecuencia. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. los procesos infecciosos. los neuropsiquiátricos.9. la deshidratación. la impactación fecal y la malnutrición. lesión cerebral. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. Alteración intracraneal primaria. seudosenilidad. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. No obstante. antiinflamatorios no esteroideos. tensiones psicosociales. las infecciones. los procesos osteoarticulares y metabólicos. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. Causas. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. y basándose en la información de diferentes pruebas. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. a pesar de la existencia de diversos problemas. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. incontinencia. Así. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. 2. en la movilidad. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33.10. cimetidina. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. Más atrás se hallan los trastornos digestivos. etc. genitourinarios. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. visuales). Agentes tóxicos exógenos. su morbilidad y mortalidad.

La existencia de pluripatología orgánica. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. La señal característica del delirio es la falta de atención. sobre todo nocturnas. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. debe ampliarse el estudio con ECG. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. De forma alternativa.5-1 mg/día). Los hipnóticos. alucinaciones. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. tiende a ser diagnosticado de depresión. calcio. pérdida de autoestima. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Varios factores biológicos. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. se realizará una TC craneal. La utilización de objetos familiares como relojes. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. radiografías de tórax y abdomen. 2. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad.6% en mujeres mayores de 65 años. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. No obstante. Más que quejas de infelicidad. Corregir la causa subyacente. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. La demencia. de memoria y alteración del sueño. suele ser diagnosticado de demencia.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. probablemente. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. con historia previa de deterioro cognitivo. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. la presencia de dolor. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. sobre todo anticolinérgicos. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. Aunque suele ser de comienzo brusco. pero no suele ser aguda ni gradual. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. trastornos del sueño. alteraciones somáticas. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. Cuadro clínico. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. fósforo. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. Garantizar la seguridad del paciente. ni tampoco reversible. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. puede tener pródromos. Cuadro clínico. fotografías y calendarios. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. alteraciones de la motricidad y. Estados depresivos La depresión es. VSG y análisis de orina. inquietud o miedo. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. Evaluación. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. Las pérdidas laborales. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. Como pruebas complementarias. función hepática. Cuando existe agitación acusada. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. dentro de las manifestaciones clínicas. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. alteraciones perceptivas. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. Se 1289 . iluminado. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. se suspenderán o se reducirán las dosis. la depresión. por otro lado. del apetito. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. determinación de magnesio. procurar un medio ambiente confortable. sobre todo catecolaminérgicos. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. pérdida de atención. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. Causas. Los objetivos del tratamiento son: 1. Los que padecen psicosis primaria. como los que se establecen en el DSM-III-R. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. la hipocondría y las seudodemencias. de la memoria. Factores ambientales. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. y alrededor del 5%. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. alteraciones del lenguaje. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. También se pueden observar. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. Tratamiento. un cuadro clínico de depresión. Esto entraña errores diagnósticos. sobre todo. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. creatinina. 3. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. gasometría y osmolaridad.

arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. irritabilidad e insomnio. sedación. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. sin embargo. Como resultado. Así. 4. Aunque son fármacos más caros. ansiedad. entre otros. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. es útil en ancianos. Asociaciones. Antidepresivos de segunda generación. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. La dosis recomendada es de 450 mg/día. fobias. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. No obstante. las concentraciones de estos neurotransmisores. destacan. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. 6. con incrementos de 50 mg. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. 2. artritis reumatoide. La dosis inicial es de 300 mg/día. La dosis recomendada es de 15-60 mg. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. 5. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. incrementándose. 2. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. Electrochoque. Este fármaco carece de los efectos secundarios. Enfermedad de Alzheimer. sobre todo en mujeres. aumento de la presión intracraneal. por lo tanto. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. la medición de sus niveles plasmáticos. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. Son fármacos eficaces. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Es un mé- 1290 . no obstante. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. Litio. esta prueba presenta también errores. por sí mismos o por sus efectos secundarios. De todos los derivados tricíclicos. Por último. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. disforia o demencia. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 3. Hipotiroidismo. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. Cardiovasculares. como las crisis hipertensivas. Cerebrovasculares. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. propranolol. Combinación de fármacos. el IMAO más empleado. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. Los efectos colaterales incluyen náuseas. inmunosupresores. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. hipertiroidismo. etc. Antidepresivos tricíclicos. 3. noradrenalina y serotonina.11). pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. Los efectos tóxicos incluyen temblor. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). de otros IMAO. Sin embargo. corticoides. como ocurre en el carcinoma de páncreas. digital. Enfermedad de Parkinson. L-dopa. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. Además. citostáticos o hidralazina. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. hiperparatiroidismo. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. α-metildopa. La sedación es un efecto secundario potencial.11. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. 4. Tratamiento. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. anorexia. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. la gravedad de los síntomas. 5. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. como el alprazolam. insuficiencia renal crónica. Cáncer. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). 6.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. La fenelzina. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. Determinados fármacos. como hipocondría. irritabilidad y depresión con demencia. Otros trastornos.

El riesgo de suicidio aumenta con la edad. No obstante. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. con bastante frecuencia. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. se duplica cada 5 años después de los 65 años. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. inflamación. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. sino que sucumben por neumonías aspirativas. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. lenguaje. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. constituyen el método de elección. Los diversos aspectos etiopatogénicos. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. psicoterapia y manipulaciones ambientales. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. retención urinaria. más una alteración. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. actividades sociales o vida de relación. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. Las principales causas de incontinencia son: delirio. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. en términos generales. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. reconocimiento visual. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. conductas agresivas en el 21%. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. familiares y comunitarios. Psicoterapia. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. Farmacoterapia. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. como mínimo. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. mejorando la capacidad para utilizar el baño. No obstante. capacidad construccional o personalidad. 7. disminución de la movilidad. praxis. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. En cuanto a la incidencia. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. Así. ción. Éstas consisten en caídas. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. juicio. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. sepsis de origen urinario. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. puede presentar varias simultáneamente. Los factores psicosociales. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. la pérdida de cónyuge. como la soledad. hallazgos neurobiológicos. evitando la ingesta de líquidos en la noche y.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. aunque no es estrictamente un problema médico. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. por tanto. deshidrata- . La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. infección. La prevalencia. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. Las medidas de soporte y psicoterapia. en último lugar. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. malnutrición. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. como cáncer o cardiopatías. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. impactación fecal y secundaria a fármacos. El vagabundeo. Pronóstico. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche).

objetos punzantes y oscuridad. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. buspirona y carbamazepina. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. El hogar requiere adaptaciones. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. desipramina o protriptilina. distonía aguda. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. con acetato de medroxiprogesterona. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. La demencia es un factor de riesgo definitivo. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. parkinsonismo. de realidad. Las benzodiazepinas de vida media corta. Las fotografías. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. Cuidados en el hogar. escribir y. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. La agresión sexual es infrecuente. baño. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. A medida que la enfermedad avanza. modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. familiar. Manipulaciones ambientales. el aseo. como síntoma acompañante. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. hija o hijo. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. síndrome neuroléptico maligno. como comprar. Psicoterapia. escaleras. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. el cuidador va asumiendo diversas tareas. conducir. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. la nortriptilina y la doxepina. sedantes y cardiovasculares. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. con relativo éxito. Cuidados de día. nuera o yerno. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. A medida que la enfermedad progresa. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. de grupo. potencialmente útiles para su empleo en demenciados.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. pueden también ser usadas durante breves períodos. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. masturbaciones frecuentes. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. fluoxetina. directa y de apoyo. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. reminiscencia. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. acatisia. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). la comida. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. cuando el deterioro es ya avanzado. etc. Sin embargo. entre otras. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. tipo triazolam. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. luz. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. el aseo y la conducta socializada. trazodona. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. aumentar el sentido de control. La ansiedad. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. sedantes o cardiovasculares. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. adquirir la comida. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. Las modalidades de psicoterapia. auxiliares. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes.

El 5% de la población mayor de 65 años en EE. ciertos principios parecen muy claros. en muchas ocasiones. por lo general. Gran variedad de fármacos. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. tristeza. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. Cuidados para el descanso. ansiedad. Las actividades programáticas incluyen música. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. El miedo a las caídas. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. Los trastornos cerebrovasculares. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. frustración. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. . se encuentra en residencias.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados.UU. pueden disminuir la actividad física. Causas. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades. Fármacos. La insuficiencia cardíaca. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. Complicaciones. son los principales determinantes de la institucionalización. Enfermedades neurológicas. La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. psicológicas y sociales adversas. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. La depresión. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. que ocurre cuando familiares. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. recreación y juegos. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. la cardiopatía isquémica. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. terapia individual o medicación. no es posible destacar una única causa. en especial los similares a la fenotiazina. La falta de omisión.1 en los varones y el 32. Según un estudio realizado en Boston. por sí mismos o por sus efectos secundarios. los síntomas de estrés psicológico.12. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. y los antipsicóticos. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. Factores psicológicos y ambientales. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. ejercicio. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. Una vez admitido en una residencia. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. Enfermedades cardiovasculares.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. morirá en ella.12). La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. culpa. por lo tanto.3% de los varones y el 11. asimismo. Las principales son: 1. y no las de la enfermedad.7% en las mujeres. potencialmente tratables. Las características y circunstancias del cuidador. el 9. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10. Alteraciones del metabolismo. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización.

Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. y el 2. Causas.GERIATRÍA TABLA 10. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. pobremente iluminadas. afectan el control postural. ande 10 pasos. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas.13. al disminuir los reflejos y el sensorio. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. No obstante. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. La incidencia depende de la localización del anciano. En la demencia. los tumores intracraneales. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. debido a su elevada morbimortalidad. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. Caídas sin síncope. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. favorecen las caídas. pues. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. Para una mejor comprensión. por lo tanto. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. Complicaciones cardiopulmonares. Alteraciones musculosqueléticas. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. Las enfermedades que producen deterioro sensorial.13). neurológico. la parálisis supranuclear progresiva. hipotensores. tromboembolia pulmonar. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. producen una marcha anómala y. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. En el medio hospitalario la incidencia es de 1. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades.4% implica fracturas. peldaños gastados o muy elevados. la silla o el baño. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. los hematomas subdurales. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. auditivo. aunque de forma artificial. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. mientras el paciente se acuesta o se levanta. Los sistemas visual. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. mental (cognitiva y psicológica) y social. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. realización de actividades peligrosas como deportes. brillantes al estar pulidos o encerados. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. en tres grandes grupos etiológicos: 1. la amplitud articular y a mejorar la marcha. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. superficies resbaladizas. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. 5. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos.5 caídas/persona/año.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. En el hospital y en la residencia. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. atelectasias y neumonía por aspiración. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. sobre todo al lado de la cama. 2. aumentar la fuerza. Tratamiento. deterioro del retorno venoso. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. 3. hipoglucemiantes. del tipo estreñimiento. bajar escaleras. 4. En pacientes con deprivaciones sensoriales. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. Una vez conocido el grado de capacidad existente. En el domicilio se producen 0. disfunción del sistema nervioso autónomo. contracturas. que incluyen fatiga. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. el endurecimiento muscular. impactación fecal. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea. Los sedantes. las caídas se dividirán. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. psíquicas y sociales. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. y d) escaleras con ausencia de pasamanos. coger objetos del suelo. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. inadecuada o escasa. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. La caída ocasiona una cascada de desastres. nitra- . Las enfermedades neurológicas. son los que se asocian más a menudo a caídas. etc. b) una iluminación excesivamente intensa. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. se dé la vuelta y se siente. como consecuencia del encamamiento prolongado. la hidrocefalia con presión normal. y en función de ella. Caídas accidentales. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. Constituyen el 37% de las caídas. Varios factores relacionados con la edad. como la de Parkinson. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. antagonistas del calcio. a veces olvidadas. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. subirse en sillas. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones.

El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. y e) postura del tronco durante la deambulación. observando balanceo. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. 3. la hiperventilación y la defecación. psíquico y social. se encuentran la tos. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. como la pérdida de vasos en la dermis. etc. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. durante y después de la caída. Como su nombre indica. la micción. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. c) valoración de la seguridad del medio. La incontinencia. la agudeza visual. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. Consecuencias. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Entre las causas de síncopes vasovagales. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. por este mecanismo. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. existencia de alfombras. Caídas con síncope. barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. Factores de riesgo. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. c) amplitud del paso largo. tanto urinaria como fecal. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. Asimismo. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. b) inclinación pelviana. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. muebles inestables. sobre todo de cadera. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. escasa iluminación.14). Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. d) movimiento de los brazos. al igual que todo tipo de fracturas. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. 1295 . Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. de hierro y de ácido ascórbico. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). después de 3 semanas de encamamiento. la desnervación y la anemia. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. el adelgazamiento de la epidermis. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo.7%. columna vertebral y costillas. Se valorarán las actividades antes. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. 3. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. 1. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. las adaptaciones en el hogar. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. sobre todo en relación con los temores del paciente. en bipedestación. Al aumentar la movilidad. TABLA 10. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. aislamiento social e incluso institucionalización. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). en busca de peldaños desgastados.14. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. lo hará la seguridad del paciente. Evaluación y tratamiento. favorecen las caídas. inicialmente sentado en un sillón apropiado. Se debe examinar el equilibrio. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. 2. barandillas en mal estado. la furosemida. la insuficiencia vascular periférica. multiplica por cinco el riesgo. la prevalencia es del 7. Hay que valorar la utilización de lentes. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. Se estima que. depresión y ansiedad. Los aminoglucósidos. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. El 50% de ellas son de origen cardiovascular.

ésta es de tipo reversible. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Medidas antipresión. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. con afectación del tejido celular subcutáneo. a) Desbridamiento. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. diuréticos. Pérdida parcial del espesor cutáneo. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. de la extensión del daño tisular. pero no atravesarla. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. No obstante. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. y entre ellos se incluyen geles. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. Estadio II. con grasa y músculo. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. el sistema de soporte de baja pérdida de aire. pero las principales son: infecciones del tracto urinario. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. con destrucción extensa. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. fibrinolisina. pero no en las profundas. la povidona yodada al 0. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. Por lo tanto. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. Los factores nutricionales son de gran valor. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. espumas y algunas camas de aire.15. aumento del volumen residual. fármacos (sedantes. entre otros. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. inmovilidad e impactación fecal. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. Pérdida completa del espesor de la piel. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. antagonistas del calcio). delirio. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. con afectación de la epidermis y la dermis. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. necrosis tisular o lesión de los músculos. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son.15): Medidas generales. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C).001% y el hipoclorito sódico al 0. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. b) Curas oclusivas. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. vaginitis o uretritis atrófica. . En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. Por tanto. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. y la humedad. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. c) Cirugía. Al clasificar las úlceras. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. d) Apósitos húmedos. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel.GERIATRÍA TABLA 10. Pérdida de la piel en todo su espesor.005%. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. colocarlo girado 30º en posición oblicua. Medidas locales. en gran medida. Medidas sistémicas. huesos o estructuras de soporte. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. tanto profiláctico como terapéutico. anticolinérgicos. Con respecto al tratamiento. Estadio III. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. para cubrir la herida. Estadificación. Estadio IV. grampositivos y anaerobios. Por lo tanto. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. El tratamiento local de la úlcera depende. celulitis. La úlcera es superficial. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. Tratamiento. disfunción psicológica. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga.

el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. etc. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. continencia y reentrenamiento vesical. sequedad de boca. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto.16. entidad descrita recientemente. Los anta- TABLA 10. Como en la mayoría de las entidades clínicas. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica.16). la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. reducirían las contracciones no inhibidas. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. Incontinencia funcional. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. Incontinencia de urgencia. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. propantelina (15 mg/6 h). Incontinencia de estrés. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. es conveniente la protocolización diagnóstica. en la actualidad. ausencia de respuesta médica. Incontinencia por rebosamiento. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. hipotensión y. es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. ausencia de iluminación en la habitación. Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. antes de cirugía de la incontinencia. También conocida como inestabilidad del detrusor. con observación del introito vulvar. mediante este mecanismo. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. El residuo posmiccional es mínimo.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. alteraciones musculosqueléticas. sobre todo. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. flujometría. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. agitación. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. Tratamiento. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano.5 mg/8-12 h). entre ellas: depresión. la experiencia con estos fármacos es escasa. la debilidad de los músculos pelvianos. bien tolerado por los ancianos. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. Básicamente. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. Incontinencia de estrés. No obstante. En los casos de detrusor acontráctil. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Evaluación. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. No se tiene experiencia. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. obstrucción del tracto urinario inferior. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). Durante años. evaluación prostática. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. prueba de presión detrusor/flujo miccional. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. hostilidad.

En consecuencia. La actividad sexual depende de las características físicas. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. No obstante. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. para las mujeres menopáusicas y. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. Las diferencias en el canal vaginal. si lo hacen. en un pequeño porcentaje de individuos. mitos y miedos. Así. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. Desde el punto de vista funcional. es la vascular. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. la expulsión del bolo seminal a través del pene. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. que sufren una ligera atrofia. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. a su vez. al parecer. puede reducir aún más la actividad sexual. La pérdida de tejido vulvar. falta de erección y retraso en la eyaculación. responsable de casi la mitad de los casos. y hasta en el 10%. la culpa puede ser un compañero silencioso. artrosis. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. sin embargo. que debe descartarse en cualquier caso. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. fentolamina o prostaglandinas. la resección transuretral de próstata produce. desnutrición. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. enfermedades del tiroides. la cual. causan disminución de la libido. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. 2. La uretra y la vejiga. pueden complicar los síntomas genitales. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. que pueden dar resultados aceptables. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. inyecciones intracavernosas de papaverina. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. La segunda etapa. No obstante. psicológicas y biográficas del individuo. prótesis peneanas. en consecuencia. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. funcionales y psicosociales. Esta situación está basada en rumores. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. Los fármacos antihipertensivos. a depresión. Cambios anatómicos y funcionales Varones. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. Mujeres. en la actualidad. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. afectando al 25% de ellos a los 65 años. de forma que una vez desaparecida. 6. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. como sistemas de tumefacción en vacío. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. a menudo sin causa directa. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . La causa más frecuente en los ancianos. acaba con una o dos contracciones en el anciano. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. que la empeore. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. la reducción del cérvix. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. incluidos los betadrenérgicos. 4. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. 5. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. 3. con mayor influencia en el comportamiento sexual. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. La cirugía pelviana. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales.GERIATRÍA catalogada como una aberración. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. impotencia orgánica. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. Impotencia.

en ocasiones. b) somnolencia excesiva. Así. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. 2. Así. esclerosis múltiple y neurosífilis. se utilizarán con mucha cautela. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. meditación y biorretroacción. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. 2. No obstante. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. Las benzodiazepinas. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. frecuencia y duración de los despertares. antihistamínicos. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. Las benzodiazepinas de vida media larga. No obstante. estimula el apetito sexual. Entre sus causas destacan: 1. hipercalcemia. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. lo que incluye consejos generales. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. Hay una mayor tendencia a las siestas. Abuso de hipnóticos-sedantes. con deterioro del sueño nocturno. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. disfagia y abstinencia alcohólica. Las enfermedades crónicas. fibromialgias y uremias. Alteración para conciliar el sueño. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. los riesgos de tolerancia. y es escasa la fase IV. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. debido a sus escasos efectos secundarios. situacional o psicológico agudo. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. algunas fácilmente corregibles. e indicar técnicas de relajación progresiva. hipotiroidismo. hipercapnia. 4. Sin embargo. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. parestesias. Psicológicas. reduce la inestabilidad vasomotora. con síntomas de dolor. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. fases del sueño y movimientos corporales. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. retirada de fármacos y/o alcohol y. narcolepsia. el patrón de comidas. Además. muy frecuente en ancianos. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. Situaciones médicas como dolor. así. por lo tanto. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. tiempo total de sueño. se incrementa con la edad. deben evitarse en los ancianos. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. como la depresión. anemia. benzodiazepinas. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. 3. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. La ingesta de fármacos. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. neurolépticos. como depresión. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. pueden interferir en el sueño normal. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. miedo y enfermedad afectiva bipolar. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. estados de ansiedad. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. el tiempo total de sueño está disminuido. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. 3. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. muy frecuentes en los ancianos. epilepsia. anti1299 . graves interacciones medicamentosas. Asimismo. En general. alteración de la función hepática. Se debe tratar la causa subyacente. El número de despertares. dependencia y reacciones de retirada son altos. como el diazepam. se indicarán consejos generales. por ejemplo. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. y d) parasomnias. como tendencia a crear hábito. disnea o polaquiuria. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. Evaluación. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. ansiedad y demencia. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. flebitis o hepatopatías. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. 5. autohipnosis. Mioclonías relacionadas con el sueño. y a las que personas mayores son tan propensas. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. disnea. las variaciones individuales son muy amplias. sobre todo en el anciano. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. 4. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. uremia. antihistamínico sedante. una vez alcanzado el sueño. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo.

Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. Dementia. 2. Principles and practice of geriatric medicine. Madrid. HAM RH. 1991. Geriatría en atención primaria. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. 4. A clinical approach. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. CHIODO L. Nueva York. ed. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. GERETY MB. 1992. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. RIBERA JM. Idepsa. 48: 75-80. Oxford textbook of geriatric medicine. Bibliografía especial CASSEL CK. Por todo lo anterior.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. Chichester. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. se debe admitir que. se basa en la cirugía. En los años sesenta se acuñó en EE. que es la causa más común de somnolencia diurna. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. cada vez con más frecuencia y extensión. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. CRUZ AJ. 2. medroxiprogesterona. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. PÉREZ D. Puede afirmarse que. REINSENBERG DE. CUMMINGS JL. Geriatric Medicine. DENHAM MJ. PATHY MSJ. en el progreso tecnológico de la medicina. Churchill Livingstone. El despertar del sueño es difícil. John Wiley. Una vez descartadas las causas citadas. en buena lógica. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. puntos relativos a la población mayor. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. 1990. 3. 1993 TUETH MJ. como teofilina. RIBERA JM. el consumo de farmacia. BENSON DF. Oxford Medical Publications. la creación de una infraestructura amplia de residencias. de hecho. En segundo término. Sin embargo. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Edimburgo. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. Primary care geriatrics: A case-based approach. 3. Los cambios demográficos. En: KATZ MS.UU. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. 1989. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. SORENSEN LB. Mosby Year Book. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. Madrid. WALSH J. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. el grupo etario más necesitado. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. o en el . Drugs in old age new perspectives. como veremos. y c) apnea mixta. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. 1992. Geriatrics 1993. Boston. Nueva York. No obstante. etc. Medical evaluation of the geriatric patient. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. SLOANE PD. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. con el consecuente aumento de la población de más edad. que. el término ageísmo. que se presentan juntas o aisladas. es posible hallar: 1. encefalitis o traumatismos. 1990. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. WILLIAMS TK. Geriatric Medicine. si son severas. EVANS JG.M. 1992. Churchill Livingstone. Oxford. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. San Luis. GEORGE CF. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. pero de los que el anciano es. En primer lugar. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. No existe un tratamiento ideal en este momento. El sueño nocturno es normal y reparador. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. como la apnea del sueño. Editores Médicos. Narcolepsia. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. 1991. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. Geriatrics 1993. sobre todo. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. Springer. que representa el 15% de todas las hipersomnias. En este sentido. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. 48: 39-44. CHEONG JA. b) apnea obstructiva. Somnolencia idiopática. Butterworth-Heineman. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. en el caso de la geriatría. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. Pero.

de forma especial. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. en algunos casos. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. el anciano. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. en general. La palabra “viejo” se utiliza. en general. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. correspondan éstas al sector público o privado. TC. En España. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. la voluntad del protagonista. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. etc. determinados trasplantes de órganos. presión social.5% de las mayores de 80. etc. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. etc. los procedimientos trombolíticos. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. como insulto o. entre otras. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. en muchos casos. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. para reubicarse. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. En EE. En primer lugar. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. de forma despectiva. para acceder a estos recursos terapéuticos. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. En muchos casos traduce. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. sobre todo por dos razones. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. en cambio. Además. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. en la práctica. En segundo término. expectativa de vida del paciente. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. Este punto. fundamentalmente por razones éticas. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. como pueden ser el racismo o el sexismo. Si disponer de un hogar adecuado. que no desean “cargar” con el anciano. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. en muchos casos. Sobre esta base. de hospitales de día y. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. En residencias viven alrededor del 2. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. de programas de atención a domicilio. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo.UU. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación.) o terapéuticas (anticoagulación oral. en ocasiones excluyente. programas de trasplantes. con todas las connotaciones que ello implica. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. la cirugía coronaria. etc. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. ligado al anterior. Ello no siempre es posible. posibilidad de recuperación. pero. Sin embargo. No obstante. alta cirugía. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor.). Actitudes “ageístas” –viejistas. a menudo. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. incluso. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. Hoy. sobre todo el que “no es de pago”. En nuestro propio país. al menos.5% de los mayores de 65 años. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. además. criterios que. trombólisis coronaria. las angioplastias. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. Una buena infraestructura de residencias asistidas. hijos con frecuencia. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. 1301 . cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. la negativa se establecerá sobre esta base. Si esto ocurre. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e. un rechazo de familiares muy próximos. basadas en el principio de justicia enunciado antes. El anciano. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. al generalizarse la técnica.

la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. por encima de los 65 años. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. preste o no su conformidad al plan propuesto. por ello. ante la menor duda. pese a todo lo anterior. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. y de hecho es. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. urgente o no según los casos. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. Cabe señalar. estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. por último. Una ayuda puede ser. la propia capacidad de decisión. en todo caso. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. abuso psicológico y abuso económico. por razones obvias. mujeres–. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. puede ser. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado.UU. una mala decisión. ante los daños producidos. Muchas veces.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. con frecuencia. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. como ocurre con frecuencia. El proceso de envejecer. Cuando. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. Además del descubrimiento y de la denuncia. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. paciente del propio médico. Situaciones de demencia. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. Aunque. cuando. incluida la de no hacer nada. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. en ocasiones. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. no constituye prueba alguna de incapacidad. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. En el caso del anciano. especialmente en los casos de los médicos de familia. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . estiman que. por parte de la familia. con sus limitaciones de todo tipo. como. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. pero deberá ser el paciente quien. a juicio del médico. exista incapacidad manifiesta. A modo de ejemplo. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. no llega a denunciar el hecho. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. no existan datos fiables de prevalencia. data de fechas tan recientes como los años setenta. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. tener un alto índice de sospecha y. adecuadamente informado. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. con sus ventajas e inconvenientes. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. eventualmente. Muy pocas veces lo hace por el papel que. tanto por parte del médico. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. En la superación de este dilema. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. en ocasiones.

cubrir sus necesidades fisiológicas. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. para el que ha sido preparado. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. en último término. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación. Sólo cuando toca muy de cerca. básicamente. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. La omisión de una cuestión tan esencial responde. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. muchas veces no imaginados y ante los que. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. A la persona que se siente morir. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Se muere de otra forma y en otros sitios. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. no tener que improvisar y afrontar. Nuestra sociedad. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. una frustración para todos. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. es el otro el que se muere. regateo. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Además. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. en el anciano. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. para ganar dinero. otros absolutamente inéditos. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. aunque sí matiza. disciplina. ni puede esquivar su propia responsabilidad. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. clase teórica o práctica permite exponer. etc. tendemos a olvidarlo. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. b) en otro 17. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera.250 muertes. En el caso del anciano. d) en el 0. comer. un fracaso. estos conflictos normalmente se multiplican. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. Con todo. la primera tentación es la de huir. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. algún familiar o amigo muy próximo y. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. ya que tendrá que asumir. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. lo que acentúa su sensación de estorbo. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. A menudo. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. Se mueren los viejos y está bien que así sea. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. Estos conflictos. y e) finalmente en el 0. enseguida. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. desde la propia familia. depresión y aceptación. Además. Además. una de las más importantes es la de la propia independencia. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. quiéralo o no. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. se dice. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Hablar de ella resulta de mal gusto. hombres y mujeres.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. decía Epicuro. La muerte representa un fallo. c) en el 1. Su realidad. Salvo excepciones. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. Además. él mismo espera y hasta desea la muerte. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea.). de una manera coherente esta situación.5% la decisión más importante fue la de no tratar. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Por consiguiente. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. con frecuencia. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. Se sabe más familiarizado con ella. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. en muchos casos. consciente o inconscientemente.8% se realizaron actuaciones que 1303 . a los efectos del tratamiento. ninguna de estas consideraciones evita. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. además. cabe afirmar que ningún programa. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. lavarse. y mucho más a la que sabe que se va a morir. el problema se plantea con tintes más dramáticos. Es ley de vida. El anciano es consciente. La muestra es amplia. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. en suma. que encontrará desde el primer día. Entre las pérdidas. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. indignación y rabia.

. si llega el caso. No debe ser éste el objetivo fundamental. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. de una decisión médica.UU. al mismo tiempo. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. el miedo a la muerte y a la separación. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. por último. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. sobre todo en el caso del anciano. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . En ello pueden influir diversos factores. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. hasta. En el caso del anciano hospitalizado. Mucho más importantes. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. etc. sea ésta hospitalaria o no. El descuido. en todo caso. no olvidándola. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. probablemente. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. La facilitación de este tipo de asistencia. La muerte en el propio domicilio. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. Por ello. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. la inadvertencia. con su familia y con su enfermedad. inicia una marcha. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. razones mucho más pragmáticas. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. se aplicarán los medios precisos para ello. relajar tensiones y ansiedades. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. Deberá hacer equipo con él. Sin embargo. así como las razones de sus respuestas. forma de ser y de pensar del propio médico. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. capacidad para asimilar la noticia. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. y. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que.. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. que varía en función de varias circunstancias. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. Dada la urgencia de la situación. Las razones que eran válidas para uno mismo. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. es decir. Se trata de algo muy personal. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. muchas veces. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. La creencia en un más allá. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. en particular de cuatro: características de la enfermedad. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. debe estar siempre presente en la mente del médico. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. En todo caso. con preferencia a la que se produce en la institución. desea recibir atención religiosa.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. simplemente. sobre todo en EE. derecho a la verdad. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. especialmente importante en el caso del anciano. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. actitud del entorno sociofamiliar. ni sintiéndose incómodo ante ella. iban a sufrir mucho o a los que. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. situación y personalidad del enfermo. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima. Sin embargo. de duración y accidentes nunca bien conocidos.

Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. a veces inconsciente. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. es de índole general. según ella. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. La segunda recomendación. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. etc. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. Sin embargo. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. en los que éste la ha expresado. solicitud de autopsia. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. La segunda reflexión en este punto es doble. En la misma línea. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. ante todo la que la divide en activa y pasiva. con toda probabilidad. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Es algo que.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. Pese a ello. que pueden de hecho acortar la vida. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. se nos va a dar por añadidura. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. la ética o la religión. en sentido restricto. Desde una perspectiva médica y. posibilidades del traslado del cadáver. siempre que ello sea posible. hay que recordar en primer lugar que. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. sobre todo. por consiguiente. Sólo de esta manera el médico podrá po- . certificaciones. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. en particular en individuos de edad avanzada. etc. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. como dice el Nuevo Testamento. que tal vez puedan tener algún valor. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. hoy por hoy. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. mucho más. sobre todo en situaciones de dolor. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. quizá más importante. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. El resto se deriva de ello. Junto a ello aplicamos medidas. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. en España. en estas circunstancias. habitualmente sin escrúpulos morales. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. Así pues. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. debe conocer. en el ámbito de la medicina hospitalaria. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. el derecho. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. cada vez más comunes. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. siempre debería hacerse. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. donde adquiere su máximo sentido. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. En general cabría admitir que. La primera. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. el grado de sufrimientos asociados. es algo que. también denominada positiva o directa. Por otra parte. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. normas de la propia institución. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. Es un error y. la que así se provoca voluntariamente”. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. en este contexto también existen grados. nerse en el lugar del otro. Las unidades de cuidados intensivos.

señala. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. En EE. el paciente quien decide actuar o no y quien.” . en la medida de lo posible. los sufrimientos. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales. Además. así como al de facilitar los medios. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. de respeto y reflexión. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor.UU. o el preprotagonismo. 4. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. la retórica a veces también ayuda. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. 6. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. Nosotros no nos morimos.UU.. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. entre otras cosas. pero que no deben anular el protagonismo. 5. familiares y otras fuerzas sociales. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. QUILL. tal vez. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. me retire su ávida confianza. repetida y libre del propio enfermo. ni un solo instante después. por definición. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. actúa. debe proceder de forma clara. al menos en EE. comentaba poco antes de morir. La máxima aspiración en este terreno. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. también deba ser tomada en consideración. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. que fue director del New England Journal of Medicine. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. 1306 Por último. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. En España las cifras son parecidas. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. las dependencias y. es una muerte estéticamente digna. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. la fraudulenta esperanza. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. donde las miserias. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. etc.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. ni el pulso ni el vagido. En sentido contrario.. Sin embargo. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. del individuo que va a morir. no se me sostenga. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. escritores. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. Pese a ello. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. en un editorial de la revista. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. el sujeto pasivo. que no desdiga de lo que fue nuestra vida. Cabe señalar. Frank INGELFINGER.. en último término. en su caso. 3. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. en relación con la muerte del anciano. con la cual se intenta. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. la abnegación estúpida. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. Siempre será. por último. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. muchas veces. de hecho. al menos en parte. pero es. aunque pueden no expresarlo directamente. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. al menos. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte. Morirse suele ser un proceso complicado. 2. salpicado de incidentes. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. somos muertos. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. la de una voluntad expresamente dada a conocer.

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GERIATRÍA 1308 .

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