SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

5 46. en mayor medida que en otras edades. ni tal vez el principal.4 41. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo. al igual que en el resto de los países desarrollados. A este cambio han contribuido. etc. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales.5 77.5 45. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. anestesia. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”. En todo caso. han existido individuos excepcionales que. 1987. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. pero que no se comportan igual que a otras edades. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad. reinserción social.6 78.0 75. sea o no geriatra.2 77. deterioro mental. técnicos de enfermería. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado.8 73.3 78.8 72.0 47. 1993. amiloidosis cardíaca. La edad de jubilación se establece.GERIATRÍA ha introducido en el individuo.5 77. en los 65 años. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y. tal vez lo más importante.5 72. en la mayoría de los países de nuestro entorno. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”.0 75.0 59.5 42.5 71.2 78.). bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. Así.6 44. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras.5 36.4 55. sus mecanismos de defensa son más limitados. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones. carcinoma prostático.5 Varones 72.3 33.6 73. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. psicológica o social.9 79. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos.4 71. de capacidad y de comportamiento. tumores malignos.0 Demographic Yearbook 1985.).0 77. TABLA 10.8 76.1). Informe sobre desarrollo humano 1993.4 75. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo . Además. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades. insuficiencia cardíaca. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología). Naciones Unidas.1.7 77.6 77. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. con criterios estadísticos. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”.8 77. en una proporción muy minoritaria. de problemas sociales o de comportamiento.4 39. o la necesidad de programas de recuperación física.5 72.1 79.1 75.7 70. desarrollo de la cirugía.9 76.1 33. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones.5 44.6 80.2 79.1 45. Madrid. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología.6 73. mientras que al final de éste.0 77. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años.6 42. de soledad.5 78. está entre los 75 y 80 años. En resumen. diabetes. En la práctica. Después de los 85 años. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto. de incapacidades. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos. etc. De hecho. en ningún lugar del mundo o época de la historia. en él es menor la reserva fisiológica. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos.2 77.2 44. terapeutas ocupacionales.6 55.6 43. el factor edad no es el único. dietistas. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado.5 40. la reducción de la mortalidad infantil. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma. se manifiestan.9 71. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales.4 77. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. con muy pocas variaciones regionales. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos. sobre todo. de comportamiento (actitud ante la vida. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. cardiopatía isquémica. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica. Se refiere al período de tiempo que.9 70. ej. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. y tienen una mayor implicación social. nuevos fármacos. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años. Nueva York.5 79.6 40.5 Global (1990) 76. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas.6 71. etc. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos. incontinencia urinaria.7 40. han logrado vivir ese período de tiempo. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que. el paciente anciano padece más enfermedades.0 74.). Siempre. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79. debe conocer.4 77.5 80.4 45. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones. determinante para definir este concepto.0 70.9 32. etc.2 79. etc. vasculopatías periféricas.5 43. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”.. haya sobrepasado esa edad. psicológicos. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante. etc. trabajadores sociales. Cideal.

000 ancianos.UU.9 18. una atención ambulatoria o primaria.500.9 9. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector. 1989).000.3 15. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad.6 20. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al.2 16. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2.8 4. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones.4 9.4 7. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente.3.6 4.1 12.5 8.7 14.5 12.3 13. en el caso de España.3 Mujeres 17.6 16.2.2 18.200.1 14. de los cuales.4 11.2 13.3 Global 16. En todo caso. ej.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10.1 15. ha pasado de ser de 2.7 5. tanto en el medio rural como en el urbano. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000.7 12.5 15.2 15.5 14.8 4.8 hijos por mujer en 1970 a 1.5 9. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria. unos 150. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad. 1987. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares. con objetivos preventivos. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación.6 14. en 1990 supera los 5. de residencias asistidas.3 Anuario Estadístico de España 1987.8 6. el País Vasco o Madrid.0 2020 21.1 11. lo que es más importante.0 2000 17.7 18.8 17.2). una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria.3 3. De acuerdo con ello. en los que se sitúa entre 20 y 25. 1. Madrid.7 11.7. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. asistenciales.000. psíquicas y sociales.3 12. INE. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada. (p. En cada sector cabe considerar. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas).6 3. algo inferior al de los países de Europa occidental.000 habitantes. Demografía sanitaria de la ancianidad.2 13.5 11. oscila entre los 13-14 de Canarias.7 15. Este índice en España era en 1986 del 18.3 14.4 16. Varía también de unas provincias a otras. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).3 11.6 20. idealmente.4 10.5 12.9 14.8 14. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15.5 9. el nivel económico. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana. lo que supone unos 20. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”..6 19. al menos hasta los 95 años.0 10. TABLA 10.2% en 1950 al 8.3 en 1990.9 2. etc.2 5. Así. Los datos de España corresponden al INE. multiplicado por 100. a efectos expositivos.9 2.8 11. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. sectorizada.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que.9 3. 1982). mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente.3). Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10. Los restantes son proyecciones. desde una óptica sanitaria y social. Madrid.8 11.8 11.9 15. sino también la disminución en la natalidad que.000 por encima de los 80.4 15. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta.5 13.000. el estrato social.7 2. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población.7 1990 15.8 7.5 10.7 12.000-40.000-300. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos. Debe ser también.8 11.3 16. lo mismo que la del resto de la población. y 30 de Soria. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades. o se reintegre.7 14.3 14.0 11.2 19. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.5 7. Ministerio de Sanidad y Consumo. Las previsiones para el año 2010 son de 6.2% en 1960. Los valores de 1980 son reales. Se trata de un índice en crecimiento continuo. . Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10.9 15. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993).500. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales. que ha pasado de ser en España del 7.1 17. con áreas que abarquen. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE.000 individuos con más de 65 años y.5 16.6 5.8 24. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición.2 11.2 12. población laboralmente activa.0 10. y a superar el 13% en el censo de 1990.3 13. con el comprendido entre los 15 y 64 años. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país.7 13.4 17. rehabilitadores y sociales.

como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. Hospital de día. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. lo que incluirá también la farmacovigilancia. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. 5. tanto por la atención médica que van a recibir. procesos crónicos o limitantes y problema social. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. de prevención y de rehabilitación y. Centro de funcionamiento diurno. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. 4. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. escasas en nuestro país. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. como en los aspectos psicológicos. Sirve como paso intermedio . según sus posibilidades. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. más proceso agudo sobreañadido. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. traumatológicas u oftalmológicas. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. sobre todo. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. etc. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. formación que debería adquirir durante su período de residencia. deben además desempeñar una labor preventiva. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. y d) eventualmente. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. así como los problemas de alta. Obviamente. c) los demás servicios clínicos del hospital. y. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. como se expone más adelante. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. Los centros de atención primaria. Consulta externa. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. Unos y otros. sobre todo. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. etc. sin camas de hospitalización. al menos. y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. física y social del paciente anciano. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. bien mediante asistencia programada a cursos. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. una vez ha superado su problema base. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. médico y paramédico. paralelamente. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. una vez ha sido ya visto en él. tanto en sus dolencias físicas. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. Así. En el nivel de atención primaria. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. 2. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. educativa y de seguimiento que cubra. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal.). 3.

comer u otras actividades de la vida diaria).). Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. proporción que se eleva al 21. amputados. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. a través de él. falta de condiciones de la vivienda. como social o de enfermería. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. con una gran diferencia de unas provincias a otras. trabajadores sociales. especialistas en medicina familiar y comunitaria. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. Estarían destinadas. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. eventualmente. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. c) facilita el alta. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. reduciendo las estancias. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. 8. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios. 6. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. Programas de atención domiciliaria. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. fracturas recientemente intervenidas. 6. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. d) evitar ingresos y reingresos. Estas residencias deben disponer 1279 .).5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. en recuperación o en control terapéutico.CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. etc. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. como la geriátrica. actividades comunes y. 5. etc. existían en España 2. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. ya que. En resumen: 1. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. 3.). las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. En otros países europeos las cifras van de las 2.5 plazas de Inglaterra. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). al menos. 2. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. vacunaciones. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas).5% para los de más de 80 años. sobre todo. ya que: a) garantiza una asistencia completa. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. diabéticos. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España. en residencias de válidos o residencias asistidas. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. Se clasifican habitualmente. Además. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. 7. Además. ausencia de personal cuidador. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. En este sentido. en general. residentes en el área o sector. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. e) prestar asistencia social especializada. Un 30% de ellas dependían del sector público. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. 4. para poder volver al propio hogar. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. por razones médicas o sociales (demencia. etc. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. etc. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico.. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos. hoy por hoy escasamente desarrollada. A nivel docente y de investigación. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. etc. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. de enfermería. enfermedad crónica e invalidante. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. etc.).). disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. y b) lo mismo con los centros de salud. rotaciones con intercambio de personal. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. con lo que ello implica de ahorro.

en menor medida y de forma más tardía e irregular. 1972). con el ejercicio. al menos. Pérdida total de determinadas funciones. centros de la tercera edad. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. etc. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. clubes de jubilados. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. disminución que. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. 2. en último término. en menor o mayor grado. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria.). Existen numerosas definiciones. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. todos los órganos y sistemas del organismo. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. Así. Son mucho menos frecuentes. a su través. A medida que el hombre envejece. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. no obstante. como en el caso de otros parénquimas nobles. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. se deba. Así. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven.. primordialmente. lo mismo que la presbiacusia. pérdida que. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. probablemente. Afecta. etc. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. además de los ya referidos. Lo mismo ocurre con la masa ósea. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. de educación sanitaria. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. reducen la capacidad funcional de la articulación. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. laboratorio. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. cuando. también ocurre en el hombre. así como uno de rehabilitación. o con los tejidos articulares. 1973). y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. 5. Así.). es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. La vitalidad. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. 3. Los ejemplos son múltiples. recreativa. etc. en función del paso del tiempo. afectan todos los órganos y sistemas. 6. Cuando aumentan los requerimientos. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. Son los más comunes y. y conduce. a la muerte (HRUZA. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . que pierden elasticidad y. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. 4. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. según ello. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. que se traduce en una reducción de la fuerza. de asistencia social.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. como al hospital terciario. a la reducción del flujo vascular del riñón. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. tras la menopausia. al menos en gran medida. En esta línea.

Hay. Como resultado. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. primero de concentrar y luego de diluir orina. Otros sistemas reguladores. ya comentada. entre otras cosas. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. y tendencia a la aparición de divertículos. tumorales y autoinmunes. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. 1281 . en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. una pérdida en el contenido total de agua. Se produce. En el aparato respiratorio lo más destacable. que ocurre especialmente en el decúbito supino. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. irregular e irreversible. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. Este depósito es homogéneo y constante. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. Así. Ello. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. La pérdida de masa muscular.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. de incontinencia. En la pared arterial. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). El flujo renal se reduce. se constituye. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. la degeneración granulovacuolar. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. como los relativos a la termorregulación. en ausencia de otras agresiones (alcohol. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. unido a su gran reserva funcional. de infección y. un 10% por década. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. determina una alteración del índice grasa/masa noble. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. distinto del depósito en parches. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. de esta forma. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. en el caso del varón. que en muchos casos se asocian. sobre todo). también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. en determinadas áreas. como mínimo. En la respuesta de los distintos receptores. a partir de los 40-50 años). sin aumento paralelo de la creatinina sérica. a determinadas alteraciones neurológicas. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. más extenso e irregular. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. Ello. que caracteriza la arteriosclerosis. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. sobre todo en situaciones de estrés. debido a la reducción en su producción endógena. que es más acusada en el líquido intracelular. igualmente. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. eventualmente. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. de unas 50. Desde el punto de vista gasométrico. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. Ello se traduce. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. a la neurotransmisión. Respecto al tubo digestivo. los cuerpos de inclusión de Lewy. y una reducción en la capacidad de difusión. En el sistema inmunológico. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. afectando de forma selectiva la zona cortical. es un aumento del volumen residual pulmonar. mientras queda bastante preservada la medular. Ya se han señalado algunas.000 neuronas. origina un aumento en la rigidez y.42 mmHg/año. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. una disminución en la luz del sistema arterial. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. asimismo. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. permite. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso.

ni los de cortisol unido a proteínas. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. Ello los convierte. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. elastina y DNA. Probablemente. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. d) cambios en las características de la membrana. mediadores y otros factores. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). acetilcolínico y aminérgico). finalmente. el envejecimiento y la muerte del organismo. En el caso de las teorías no estocásticas. y aumenta el número de despertares. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. transversales o longitudinales. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. originando la muerte de células vitales y. en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. En este sentido. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. Desde 1961. En relación con el sueño. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. El fundamento de la moderna citogerontología. Los radicales libres son muy reactivos. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. serotoninérgico. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. neuroadrenérgico. y en el comportamiento. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Sí lo hacen. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. bien sean éstos morfológicos.GERIATRÍA Existen cambios importantes. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. a la hipoglucemia o a la metapirona. los niveles de FSH y LH. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). en el anciano con envejecimiento fisiológico. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). Todo ello se traduce. Basándose en estos estudios. en una pérdida de memoria reciente. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. lipolítica y oxidativa de la célula. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. En el primer caso. Así. en el plano motor. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. Enunciada en 1956 por HARMAN. como ya se ha señalado. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. de las mitocondrias y lisosomas. vibratoria y discriminatoria. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. en cambio. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. en fuente de nuevos radicales. conservándose la cristalizada. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. conservándose normal la unión insulina-receptor. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. ACTH y GH. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. desde el punto de vista intelectual-cognitivo. En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. a su vez. Así. bien funcionales. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. pero se compensaría con una peor eliminación.

En su conjunto. células parietales. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. hormonal. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. Teorías basadas en mecanismos genéticos. tanto en modelos animales como en humanos. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. infeccioso y tumoral. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. vitamina E. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos.). sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. músculo liso. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada.). psicológicos. etc. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. la de la mutación somática y la del error genético. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. predeterminada por mecanismos genéticos. También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. ni siquiera en los modelos animales más simples. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. Teoría de la acumulación de productos de desecho. Según esta teoría. Teoría de los enlaces cruzados. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. en virtud de esta teoría. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. Según alguna de estas teorías. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. en algunos casos. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). funcionales y sociales del individuo anciano. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . especialmente de tipo autoinmune. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. Teoría inmunológica. en algunos casos. han permitido. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. con el paso del tiempo. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. contribuyan. en primer lugar. Por último. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. en gran parte. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. a su muerte. incrementada en los casos de déficit de vitamina E. Se trata de productos de degradación metabólica que. para responder a los antígenos externos. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. en cierta manera. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. antitiroglobulina.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. etc. la muerte de la célula. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. finalmente. Teoría del error catastrófico. Según ella. en general. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. Teoría neuroendocrina. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. etc. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina.) utilizando como modelos animales muy elementales. Aspectos críticos de esta teoría serían. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. α-tocoferol. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. insistimos. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. Plantea que. Tiene el inconveniente de que. posteriormente. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. al menos en muchas ocasiones. actuarían como agentes patógenos para la propia célula.

habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. andador. Dieta habitual. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. Su valoración puede ser más difícil. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales.4). duración. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. lenguaje. tareas domésticas). que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. las dificultades en el sueño. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. la malnutrición. los estados confusionales. del teléfono. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. cambios de peso. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. etc.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. entre otros muchos problemas posibles.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. de los medicamentos. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. pero que a menudo. Incluye historia matrimonial.5. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados.). vestirse. Con independencia de lo anterior. paranoia y alucinaciones. señalando su duración y. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. uso del dinero. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. aquéllos más frágiles. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. bañarse. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. incluso en circunstancias normales. En la tabla 10. así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. Si vive solo o acompañado. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. atención. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. en la medida en la que se trata de actividades para las que. comprensión) Función emocional. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. etc. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. Diferenciar las distintas áreas (orientación. la incontinencia. grado de disponibilidad para aceptar ayudas. fijación.) Recursos económicos Sistema de apoyo. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. por consiguiente. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. en numerosos estudios controlados. vestirse. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment).). calefacción. Incluye valorar la presencia de depresión. Movilidad Función cognitiva. memoria reciente. En este sentido. parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. psíquicas o sociales. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. En el anciano.4. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. como se expone más adelante. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. como se verá en detalle más adelante. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. comodidades. Sobre todo procesos crónicos. Incluye audición. si es posible. características del domicilio (ascensor. asearse. También se utiliza bastante en nues- . una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. uso del retrete. la inmovilidad. La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. es decir. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. bajo nivel económico y un mal soporte social. Fármacos consumidos. ir de compras.GERIATRÍA TABLA 10. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. etc. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. presencia de amigos íntimos Domicilio.

en circunstancias basales. las pérdidas en los órganos de los sentidos. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. La lista sería enorme. En otros casos. psicológica y social. El propio tipo de vida del anciano. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. La más empleada es la escala de Yesavage. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. la tos seca. y g) exploración física y paraclínica. por ejemplo la disnea. Muchos de éstos y de otros hallazgos. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. instituciones. pérdidas de memoria o confusión mental. simplemente. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. en la medida de lo posible. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. Además. debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. En todo caso. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. que nunca es de grandes esfuerzos. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. Además. 1285 . es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. de un día para otro. la gente en general y también el anciano. como determinados dolores articulares o torácicos. Las infecciones agudas. dificulta la valoración de algunos síntomas. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. Por ello. La evaluación de la situación social es fundamental. b) con frecuencia se automedica. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. pero. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. b) dificultad de comunicación. la tendencia al estreñimiento. Los ejemplos son infinitos. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. En primer lugar. especialmente las respiratorias y urinarias. En este sentido. familiar o persona responsable. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. domicilios familiares. probablemente. Lo es en muchos sentidos. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. por ejemplo. como veremos más adelante. El médico debe prever este aspecto. Los ancianos son más lentos en ideación. expresión y movimiento. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. las deformidades articulares. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. e) medicación que está tomando. La comunicación es a menudo difícil. f) valoración funcional. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. si es motivo de consulta. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. pasiva o de resignación. que son las más comunes en el anciano. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. quien. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. algo inhabitual en el paciente joven.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. c) valoración de los síntomas. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. Estos factores deben ser considerados por el médico. sino también. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. con muchísima frecuencia. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. normalmente muy sedentario y poco activo. etc. En unos casos. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. El primer punto es casi un punto previo. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. la nicturia. Por ejemplo. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca.). es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. Pensemos en los edemas maleolares. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven.

en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. a la farmacocinética. que presenta cada anciano. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos.. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración.GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar.). Por último. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. sobre todo. modificarlos o suprimirlos. que suele ser más lento merced. culturales. sociales. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). como por las distintas connotaciones familiares. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. ción. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. aspectos relativos a la valoración funcional física. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal. etc. como se ha señalado en el apartado anterior. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente). así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. Estos cambios afectan a la farmacodinámica. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. Consideremos. de carácter. económicas. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. con ese mismo criterio. en más o en menos. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. etc. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. se le rechaza para una intervención quirúrgica. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. gastritis atrófica. al menos en el medio hospitalario. O cómo. radiología simple de tórax y abdomen. Cualquier programa debe primar la actividad física. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. si el proceso lo permite.6. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. Por último. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . En segundo lugar. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. b) grado de molestias o incomodidades que originan. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. además. para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. mental y social. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. Por ejemplo. y un electrocardiograma basal. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. otros aspectos ya señalados. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. también lo está el proceso de eliminación del fármaco. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere. En todo caso. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. así como la de no molestar en exceso al anciano. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. ni originarle gastos innecesarios. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. por tener determinados años. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. También se altera la biotransformación metabólica. a las pérdidas en el funcionamiento renal. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades.

la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. McGraw Hill. Madrid. en la mayoría de los casos. Demografía sanitaria de la ancianidad. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. Nueva York. inactividad. 2. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. WB Saunders. RIBERA CASADO JM. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. uso de fármacos e influencias psicosociales. aumentan con la edad. de la política sanitaria de los países desarrollados.8.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. 1989. Geriatría 93. págs. KENT B. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes. Madrid. La existencia. Madrid. Proyección de la población española para el período 1980-2010. En la tabla 10. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. Idepsa. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. ANDRES R. Principles and practice of geriatric medicine. CRUZ JENTOFT AJ. BIERMAN EL. fisiopatológicas y/o funcionales. (3. Principles of geriatric medicine. Administrar la menor dosis efectiva. tal y como se entiende hoy. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. RIBERA CASADO JM. Beecham. CRUZ JENTOFT AJ. 1991. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. Los principios de la medicina geriátrica. 1993. 1985. y KENNEY RA. Patología múltiple. Manual de geriatría. BLASS JP. ARBELO LÓPEZ A. PATHY MSJ. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. etc.7. 1988. tratables. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. y en la tabla 10. The cell biology of aging. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o.a ed. Salvat. GEOKAS MC. efectos no deseables. Por el contrario. 37-60. realizando controles clínicos de su eficacia y. 1994. Variabilidad individual. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3. SALGADO ALBA A. Por lo tanto.) 1994. Madrid. Springer. los cuales son con frecuencia previsibles y. 2. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G. 1985. 15-28. Physiology of aging. Pensar en la calidad de vida 6. por todos aceptado.a ed. 1993. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Plan Gerontológico. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. GUILLÉN LLERA F.) 4. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. 1992. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia.8. TABLA 10. tabaco. The aging body. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. págs. desde las perspectivas fisiológicas. Madrid. Madrid.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. Idepsa.7. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. 1985. surgieron de varias ideas. 1991. Barcelona. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. 3. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. en un mismo paciente. como que la vejez no es una enfermedad. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. variando las características en los diversos sistemas de salud. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. Geriatría. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. 1989. INE. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. John Wiley and Sons. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. Madrid. las más habitualmente encontradas en el anciano. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. Clinics in geriatric medicine I: The aging process.) HAZZARD WR. Raven Press. Nueva York. Filadelfia. con control de las concentraciones farmacológicas. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Las variaciones entre los individuos. Chichester. Nueva York. al menos. BUTLER RN. Human aging research.ª ed. en realidad. si fuera necesario. KRAUSS S.

incontinencia. psicosis tóxica. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. la insuficiencia cardíaca. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. cimetidina.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. 2. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. Con todo ello. Causas. la deshidratación. Entre ellas cabe destacar. delirio). malnutrición. tensiones psicosociales. etc. de los órganos de los sentidos. visuales).9. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. En el anciano. se desconoce su fisiopatología. con frecuencia. se denomina confusión aguda. con frecuencia. a pesar de la existencia de diversos problemas. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. el de los médicos que los atienden. casi siempre reversible. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. etc. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10.9). algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. que manifiesta una disfunción cerebral. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. 3. los neuropsiquiátricos. las infecciones. Sin embargo. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. benzodiazepinas. Agentes tóxicos exógenos. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. Estos problemas. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. el infarto agudo de miocardio. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. Más atrás se hallan los trastornos digestivos.10). en la población anciana. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. Enfermedades sistémicas. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. su gravedad. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. la impactación fecal y la malnutrición. antiinflamatorios no esteroideos. examen clínico o de laboratorio 1288 . la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. seudosenilidad. disminución de la reserva homeostática reguladora. síndrome cerebral agudo. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. alteraciones sensoriales (auditivas. inmovilidad. como mínimo. los trastornos metabólicos.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. los procesos osteoarticulares y metabólicos. en la movilidad. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. las arritmias. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. las limitaciones que provocan. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. inestabilidad-caídas. depresión-soledad. hipotensores. etc. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. lesión cerebral. Así. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. la insuficiencia renal. los procesos infecciosos.10. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. No obstante. genitourinarios. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. los informes de alta hospitalaria. es pasado por alto por los profesionales de la salud. su morbilidad y mortalidad. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. Alteración intracraneal primaria. y basándose en la información de diferentes pruebas.

se realizará una TC craneal. del apetito. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. sobre todo nocturnas. fósforo. procurar un medio ambiente confortable. por otro lado. 2. ni tampoco reversible. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. La demencia. pérdida de atención. Causas. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. y alrededor del 5%. Cuadro clínico. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. Los hipnóticos. sobre todo catecolaminérgicos. Varios factores biológicos. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. un cuadro clínico de depresión. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. fotografías y calendarios. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. alteraciones de la motricidad y. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. puede tener pródromos. alteraciones perceptivas. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. alteraciones somáticas. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. VSG y análisis de orina.5-1 mg/día). la hipocondría y las seudodemencias. La utilización de objetos familiares como relojes. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. Cuadro clínico. función hepática. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. con historia previa de deterioro cognitivo. Factores ambientales. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. También se pueden observar. inquietud o miedo. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. probablemente. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. Los que padecen psicosis primaria.6% en mujeres mayores de 65 años. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. Esto entraña errores diagnósticos. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. Aunque suele ser de comienzo brusco. gasometría y osmolaridad. dentro de las manifestaciones clínicas. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. creatinina. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. La existencia de pluripatología orgánica. tiende a ser diagnosticado de depresión. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. se suspenderán o se reducirán las dosis. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. Cuando existe agitación acusada. pero no suele ser aguda ni gradual. la depresión. Garantizar la seguridad del paciente. Las pérdidas laborales. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. 3. radiografías de tórax y abdomen. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. Se 1289 . con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. calcio. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. sobre todo anticolinérgicos. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. No obstante. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. De forma alternativa. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. determinación de magnesio. alteraciones del lenguaje. de memoria y alteración del sueño. Los objetivos del tratamiento son: 1. alucinaciones. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. Tratamiento. Como pruebas complementarias. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. debe ampliarse el estudio con ECG. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. suele ser diagnosticado de demencia. Más que quejas de infelicidad. sobre todo. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. La señal característica del delirio es la falta de atención. Evaluación. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. Estados depresivos La depresión es. como los que se establecen en el DSM-III-R. la presencia de dolor. de la memoria. iluminado. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. Corregir la causa subyacente. trastornos del sueño. pérdida de autoestima. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio.

2. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. sedación. La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. el IMAO más empleado.11). etc. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. Así. Los efectos tóxicos incluyen temblor. con incrementos de 50 mg. de otros IMAO. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. Como resultado. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. digital. insuficiencia renal crónica. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Asociaciones. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. Es un mé- 1290 . Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. La dosis inicial es de 300 mg/día. fobias. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. sobre todo en mujeres. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. 5. De todos los derivados tricíclicos. citostáticos o hidralazina. ansiedad. Este fármaco carece de los efectos secundarios. Los efectos colaterales incluyen náuseas. propranolol. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. Litio. La dosis recomendada es de 450 mg/día. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. las concentraciones de estos neurotransmisores. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Tratamiento. Cerebrovasculares. Cardiovasculares. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. disforia o demencia. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. por sí mismos o por sus efectos secundarios. Además. corticoides. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. α-metildopa. 6. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. L-dopa. Antidepresivos de segunda generación. Sin embargo. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. por lo tanto. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. la gravedad de los síntomas. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. Por último. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. no obstante. Otros trastornos. 6. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. 2. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). La depresión agitada es frecuente en los ancianos. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. irritabilidad y depresión con demencia. Antidepresivos tricíclicos. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. No obstante. La dosis recomendada es de 15-60 mg. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. Son fármacos eficaces. Aunque son fármacos más caros. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. hipertiroidismo. 4. incrementándose. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. irritabilidad e insomnio. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. noradrenalina y serotonina. como ocurre en el carcinoma de páncreas. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. Hipotiroidismo. 3. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad.11. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. Enfermedad de Alzheimer.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. Determinados fármacos. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). La fenelzina. 4. 5. destacan. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. Combinación de fármacos. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. entre otros. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. aumento de la presión intracraneal. Enfermedad de Parkinson. La sedación es un efecto secundario potencial. sin embargo. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. inmunosupresores. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. artritis reumatoide. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. como el alprazolam. es útil en ancianos. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. la medición de sus niveles plasmáticos. 3. hiperparatiroidismo. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. Cáncer. como hipocondría. como las crisis hipertensivas. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. Electrochoque. anorexia. esta prueba presenta también errores.

en último lugar. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. lenguaje. inflamación. conductas agresivas en el 21%. La prevalencia. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. juicio. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. mejorando la capacidad para utilizar el baño. retención urinaria. No obstante. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. más una alteración. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. disminución de la movilidad. praxis. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. impactación fecal y secundaria a fármacos. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. deshidrata- . aunque no es estrictamente un problema médico. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. sepsis de origen urinario. sino que sucumben por neumonías aspirativas. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. constituyen el método de elección. malnutrición. reconocimiento visual. Las medidas de soporte y psicoterapia. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. familiares y comunitarios. En cuanto a la incidencia. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. El vagabundeo. actividades sociales o vida de relación. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. ción. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. como la soledad. 7. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Éstas consisten en caídas. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. capacidad construccional o personalidad. psicoterapia y manipulaciones ambientales. Los diversos aspectos etiopatogénicos. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. Psicoterapia. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. con bastante frecuencia. Pronóstico. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. la pérdida de cónyuge. como mínimo. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. Así. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. puede presentar varias simultáneamente. se duplica cada 5 años después de los 65 años. infección. hallazgos neurobiológicos. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. Los factores psicosociales. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. por tanto. como cáncer o cardiopatías. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). Las principales causas de incontinencia son: delirio. Farmacoterapia. No obstante. en términos generales. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico.

tipo triazolam. familiar. hija o hijo. etc. de realidad. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. objetos punzantes y oscuridad. La agresión sexual es infrecuente. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. el aseo y la conducta socializada. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. Manipulaciones ambientales. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. síndrome neuroléptico maligno. escaleras.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. reminiscencia. escribir y. pueden también ser usadas durante breves períodos. Cuidados en el hogar. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. la comida. distonía aguda. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. sedantes y cardiovasculares. Las fotografías. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes. como síntoma acompañante. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. acatisia. La demencia es un factor de riesgo definitivo. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. adquirir la comida. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. la nortriptilina y la doxepina. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. luz. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. La ansiedad. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. nuera o yerno. El hogar requiere adaptaciones. Cuidados de día. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. sedantes o cardiovasculares. potencialmente útiles para su empleo en demenciados. como comprar. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. entre otras. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. A medida que la enfermedad progresa. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. aumentar el sentido de control. desipramina o protriptilina. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . fluoxetina. masturbaciones frecuentes. conducir. A medida que la enfermedad avanza. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. el cuidador va asumiendo diversas tareas. Sin embargo. de grupo. parkinsonismo. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. Las modalidades de psicoterapia. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. directa y de apoyo. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. el aseo. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. con relativo éxito. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. auxiliares. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. Las benzodiazepinas de vida media corta. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. baño. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. trazodona. buspirona y carbamazepina. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. cuando el deterioro es ya avanzado. con acetato de medroxiprogesterona. Psicoterapia.

PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. Las principales son: 1. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. tristeza. El miedo a las caídas. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. Las actividades programáticas incluyen música. son los principales determinantes de la institucionalización. Complicaciones. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. en muchas ocasiones. Gran variedad de fármacos. Enfermedades cardiovasculares. morirá en ella.12). potencialmente tratables. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. Enfermedades neurológicas. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. por lo tanto. que ocurre cuando familiares. La depresión. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. Alteraciones del metabolismo. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. Según un estudio realizado en Boston. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades.7% en las mujeres. asimismo.UU.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. frustración. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. se encuentra en residencias. pueden disminuir la actividad física. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. Una vez admitido en una residencia. ejercicio. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. culpa. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10. Cuidados para el descanso. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. La falta de omisión. . La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. ansiedad. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. la cardiopatía isquémica. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad.1 en los varones y el 32. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud.3% de los varones y el 11. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. La insuficiencia cardíaca. por sí mismos o por sus efectos secundarios. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. psicológicas y sociales adversas. terapia individual o medicación. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. ciertos principios parecen muy claros. y no las de la enfermedad. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. no es posible destacar una única causa. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y.12. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. en especial los similares a la fenotiazina. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. Fármacos. Los trastornos cerebrovasculares. el 9. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. y los antipsicóticos. recreación y juegos. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. los síntomas de estrés psicológico. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. por lo general. Factores psicológicos y ambientales. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. Causas. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. Las características y circunstancias del cuidador.

permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. Alteraciones musculosqueléticas. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. Las enfermedades neurológicas. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. En el hospital y en la residencia. los hematomas subdurales. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. contracturas. por lo tanto.13. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. coger objetos del suelo. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. La incidencia depende de la localización del anciano. la amplitud articular y a mejorar la marcha. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse).GERIATRÍA TABLA 10. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. Tratamiento. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. pobremente iluminadas. la silla o el baño. 2. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. favorecen las caídas. debido a su elevada morbimortalidad. Para una mejor comprensión. auditivo. b) una iluminación excesivamente intensa. hipoglucemiantes. y el 2. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. como consecuencia del encamamiento prolongado. Caídas accidentales. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. hipotensores. 5. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. aumentar la fuerza. del tipo estreñimiento. el endurecimiento muscular. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. Constituyen el 37% de las caídas. En pacientes con deprivaciones sensoriales. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. antagonistas del calcio. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. al disminuir los reflejos y el sensorio. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. las caídas se dividirán. tromboembolia pulmonar. En el domicilio se producen 0. mental (cognitiva y psicológica) y social. aunque de forma artificial. atelectasias y neumonía por aspiración. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. impactación fecal. se dé la vuelta y se siente.4% implica fracturas. y d) escaleras con ausencia de pasamanos. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. etc. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. como la de Parkinson. Caídas sin síncope. No obstante. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. la parálisis supranuclear progresiva. Complicaciones cardiopulmonares. en tres grandes grupos etiológicos: 1. superficies resbaladizas. mientras el paciente se acuesta o se levanta. brillantes al estar pulidos o encerados. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. son los que se asocian más a menudo a caídas. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. que incluyen fatiga. 3. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. psíquicas y sociales. Los sedantes. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. producen una marcha anómala y. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. a veces olvidadas. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. deterioro del retorno venoso. los tumores intracraneales. La caída ocasiona una cascada de desastres. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. En la demencia. nitra- . sobre todo al lado de la cama. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. ande 10 pasos. la hidrocefalia con presión normal. 4. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. pues. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. neurológico. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. inadecuada o escasa. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. realización de actividades peligrosas como deportes. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. afectan el control postural. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. disfunción del sistema nervioso autónomo. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. bajar escaleras.5 caídas/persona/año. subirse en sillas. Una vez conocido el grado de capacidad existente.13). y en función de ella. Los sistemas visual. Causas. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. Varios factores relacionados con la edad. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. En el medio hospitalario la incidencia es de 1. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. peldaños gastados o muy elevados. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio.

Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). en bipedestación.7%. después de 3 semanas de encamamiento. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. y e) postura del tronco durante la deambulación. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. TABLA 10. Los aminoglucósidos. Consecuencias. Caídas con síncope. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. inicialmente sentado en un sillón apropiado.14). Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. la desnervación y la anemia. observando balanceo. la prevalencia es del 7. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. aislamiento social e incluso institucionalización. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. Hay que valorar la utilización de lentes. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. psíquico y social. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. el adelgazamiento de la epidermis. la micción. por este mecanismo. se encuentran la tos. escasa iluminación. sobre todo en relación con los temores del paciente. Factores de riesgo. existencia de alfombras. La incontinencia. la furosemida. c) amplitud del paso largo. tanto urinaria como fecal. como la pérdida de vasos en la dermis. al igual que todo tipo de fracturas. de hierro y de ácido ascórbico. depresión y ansiedad. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. multiplica por cinco el riesgo. la agudeza visual. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. c) valoración de la seguridad del medio. 3.14. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. la insuficiencia vascular periférica. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. etc. la hiperventilación y la defecación. Se debe examinar el equilibrio. Se estima que. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. favorecen las caídas. b) inclinación pelviana.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. 3. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. durante y después de la caída. Se valorarán las actividades antes. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. 2. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. Evaluación y tratamiento. 1295 . barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. en busca de peldaños desgastados. Asimismo. sobre todo de cadera. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. las adaptaciones en el hogar. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Entre las causas de síncopes vasovagales. Como su nombre indica. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. columna vertebral y costillas. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. Al aumentar la movilidad. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. lo hará la seguridad del paciente. barandillas en mal estado. muebles inestables. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. d) movimiento de los brazos. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. 1. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución.

Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. Pérdida de la piel en todo su espesor. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. tanto profiláctico como terapéutico. Los factores nutricionales son de gran valor. con afectación del tejido celular subcutáneo. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra.GERIATRÍA TABLA 10. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. Medidas locales. antagonistas del calcio). Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. pero las principales son: infecciones del tracto urinario. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. No obstante. pero no en las profundas. disfunción psicológica. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. colocarlo girado 30º en posición oblicua. el sistema de soporte de baja pérdida de aire. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). La úlcera es superficial. Medidas antipresión. aumento del volumen residual. necrosis tisular o lesión de los músculos. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. delirio. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. anticolinérgicos. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. a) Desbridamiento. Tratamiento. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. Medidas sistémicas. b) Curas oclusivas. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. pero no atravesarla. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. fármacos (sedantes. c) Cirugía. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. Estadio IV.001% y el hipoclorito sódico al 0. diuréticos. con grasa y músculo. Pérdida parcial del espesor cutáneo. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. entre otros. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. para cubrir la herida. Estadio II. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. Estadio III. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo.15. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Por lo tanto. Con respecto al tratamiento. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h. la povidona yodada al 0.15): Medidas generales. . osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. en gran medida. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. vaginitis o uretritis atrófica. con destrucción extensa. Por lo tanto. de la extensión del daño tisular. huesos o estructuras de soporte. El tratamiento local de la úlcera depende. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. y entre ellos se incluyen geles.005%. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. fibrinolisina. d) Apósitos húmedos. Estadificación. ésta es de tipo reversible. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. Al clasificar las úlceras. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. Pérdida completa del espesor de la piel. grampositivos y anaerobios. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. celulitis. con afectación de la epidermis y la dermis. inmovilidad e impactación fecal. espumas y algunas camas de aire. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. y la humedad. Por tanto. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo.

Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. sequedad de boca. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. Evaluación. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. hostilidad. alteraciones musculosqueléticas. ausencia de respuesta médica.16. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). Como en la mayoría de las entidades clínicas. Los anta- TABLA 10. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. bien tolerado por los ancianos. agitación. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. También conocida como inestabilidad del detrusor. Tratamiento. antes de cirugía de la incontinencia. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. etc. con observación del introito vulvar. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. la experiencia con estos fármacos es escasa. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml.5 mg/8-12 h). es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. Básicamente. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. Incontinencia funcional. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. entidad descrita recientemente. No se tiene experiencia. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Incontinencia de urgencia. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. Incontinencia de estrés. mediante este mecanismo. evaluación prostática.16). Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. No obstante. reducirían las contracciones no inhibidas. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. flujometría. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. sobre todo. Incontinencia por rebosamiento. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. obstrucción del tracto urinario inferior. Incontinencia por rebosamiento. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. es conveniente la protocolización diagnóstica. propantelina (15 mg/6 h). El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Durante años. entre ellas: depresión. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. hipotensión y. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. la debilidad de los músculos pelvianos. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). continencia y reentrenamiento vesical. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. ausencia de iluminación en la habitación. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. en la actualidad. Incontinencia de estrés. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. El residuo posmiccional es mínimo. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. En los casos de detrusor acontráctil. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. prueba de presión detrusor/flujo miccional.

Impotencia. para las mujeres menopáusicas y. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. psicológicas y biográficas del individuo. inyecciones intracavernosas de papaverina. pueden complicar los síntomas genitales. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. con mayor influencia en el comportamiento sexual. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. la culpa puede ser un compañero silencioso. al parecer. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. que sufren una ligera atrofia. La pérdida de tejido vulvar. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. desnutrición. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. de forma que una vez desaparecida. impotencia orgánica. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. Desde el punto de vista funcional. en un pequeño porcentaje de individuos. la cual. a menudo sin causa directa. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. La segunda etapa. Esta situación está basada en rumores. 6. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. la reducción del cérvix. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. responsable de casi la mitad de los casos. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. incluidos los betadrenérgicos. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. si lo hacen. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. a depresión. Las diferencias en el canal vaginal. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. es la vascular. 3. puede reducir aún más la actividad sexual. la expulsión del bolo seminal a través del pene. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. 2. que la empeore. 5. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. artrosis. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. Los fármacos antihipertensivos. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. prótesis peneanas. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. La causa más frecuente en los ancianos. Así. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. que pueden dar resultados aceptables. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. La cirugía pelviana. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. No obstante. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. causan disminución de la libido. la resección transuretral de próstata produce. La actividad sexual depende de las características físicas. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. acaba con una o dos contracciones en el anciano. en la actualidad. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras.GERIATRÍA catalogada como una aberración. falta de erección y retraso en la eyaculación. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. en consecuencia. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. En consecuencia. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. funcionales y psicosociales. y hasta en el 10%. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. que debe descartarse en cualquier caso. Mujeres. enfermedades del tiroides. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. No obstante. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. a su vez. La uretra y la vejiga. afectando al 25% de ellos a los 65 años. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. Cambios anatómicos y funcionales Varones. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. como sistemas de tumefacción en vacío. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. fentolamina o prostaglandinas. sin embargo. 4. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. mitos y miedos. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos.

Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. Las benzodiazepinas. antihistamínico sedante. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. como la depresión. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. hipercapnia. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. como depresión. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. Así. autohipnosis. epilepsia. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. miedo y enfermedad afectiva bipolar. parestesias. 2. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. el patrón de comidas. Las enfermedades crónicas. en ocasiones. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. dependencia y reacciones de retirada son altos. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. deben evitarse en los ancianos. El número de despertares. 3. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. muy frecuentes en los ancianos. esclerosis múltiple y neurosífilis. con síntomas de dolor. por lo tanto. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. alteración de la función hepática. meditación y biorretroacción. debido a sus escasos efectos secundarios. anemia. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. se indicarán consejos generales. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. Además. ansiedad y demencia. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. disnea o polaquiuria. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. 5. estimula el apetito sexual. pueden interferir en el sueño normal. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. lo que incluye consejos generales. En general. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. anti1299 . Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. estados de ansiedad. Abuso de hipnóticos-sedantes. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. los riesgos de tolerancia. fases del sueño y movimientos corporales. Sin embargo. Psicológicas. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. muy frecuente en ancianos. las variaciones individuales son muy amplias. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. así. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. por ejemplo. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. Situaciones médicas como dolor. b) somnolencia excesiva. 4. La ingesta de fármacos. e indicar técnicas de relajación progresiva. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. benzodiazepinas. Se debe tratar la causa subyacente. 4. No obstante. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. Evaluación. retirada de fármacos y/o alcohol y. se incrementa con la edad. narcolepsia. como tendencia a crear hábito. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. disnea. 2. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. Hay una mayor tendencia a las siestas. como el diazepam. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. sobre todo en el anciano. hipercalcemia. fibromialgias y uremias. Mioclonías relacionadas con el sueño. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. y d) parasomnias. 3. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. Alteración para conciliar el sueño. una vez alcanzado el sueño. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. graves interacciones medicamentosas. Entre sus causas destacan: 1. algunas fácilmente corregibles. No obstante. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. y a las que personas mayores son tan propensas. uremia. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. neurolépticos. Las benzodiazepinas de vida media larga. el tiempo total de sueño está disminuido. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. reduce la inestabilidad vasomotora. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. disfagia y abstinencia alcohólica. con deterioro del sueño nocturno. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. Así. antihistamínicos. flebitis o hepatopatías. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. hipotiroidismo. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. se utilizarán con mucha cautela. frecuencia y duración de los despertares. situacional o psicológico agudo. y es escasa la fase IV. Asimismo. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. tiempo total de sueño.

en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. No existe un tratamiento ideal en este momento. sobre todo. encefalitis o traumatismos. En los años sesenta se acuñó en EE. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. Los cambios demográficos. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. GERETY MB. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. Medical evaluation of the geriatric patient. Nueva York. 1990. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. Sin embargo. BENSON DF. A clinical approach. en buena lógica. San Luis. Geriatría en atención primaria. Dementia. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. El sueño nocturno es normal y reparador. se debe admitir que. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h.UU. Bibliografía especial CASSEL CK. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. 1992. WALSH J. Geriatrics 1993. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. 1992. Geriatric Medicine. pero de los que el anciano es. Churchill Livingstone. HAM RH. con el consecuente aumento de la población de más edad. 48: 75-80. GEORGE CF. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. que es la causa más común de somnolencia diurna. y c) apnea mixta. RIBERA JM.M. Oxford Medical Publications. Geriatrics 1993. Chichester. Primary care geriatrics: A case-based approach. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). que se presentan juntas o aisladas. PÉREZ D. 2. Churchill Livingstone. 3. etc. REINSENBERG DE. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. en el caso de la geriatría. puntos relativos a la población mayor. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. Una vez descartadas las causas citadas. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. CHEONG JA. el consumo de farmacia. la creación de una infraestructura amplia de residencias. o en el . partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. como teofilina. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. Springer. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. Oxford textbook of geriatric medicine. Madrid. es posible hallar: 1. En primer lugar.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. WILLIAMS TK. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. CHIODO L. se basa en la cirugía. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. si son severas. en el progreso tecnológico de la medicina. No obstante. Boston. que representa el 15% de todas las hipersomnias. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. Edimburgo. Pero. En: KATZ MS. SORENSEN LB. que. medroxiprogesterona. el término ageísmo. Por todo lo anterior. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. de hecho. John Wiley. CUMMINGS JL. Mosby Year Book. 1990. b) apnea obstructiva. En este sentido. Somnolencia idiopática. como la apnea del sueño. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. PATHY MSJ. 1989. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. Butterworth-Heineman. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. 1992. ed. RIBERA JM. Principles and practice of geriatric medicine. cada vez con más frecuencia y extensión. Narcolepsia. 1993 TUETH MJ. Madrid. Oxford. El despertar del sueño es difícil. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. Geriatric Medicine. 1991. EVANS JG. 3. 1991. 48: 39-44. Drugs in old age new perspectives. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. como veremos. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. 2. CRUZ AJ. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. Idepsa. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. DENHAM MJ. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. En segundo término. Editores Médicos. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. SLOANE PD. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. Puede afirmarse que. Nueva York. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. 4. el grupo etario más necesitado.

porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. en muchos casos. Hoy. que no desean “cargar” con el anciano. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. a menudo. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. 1301 . El anciano. de programas de atención a domicilio. las angioplastias. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. la negativa se establecerá sobre esta base. hijos con frecuencia. en muchos casos.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. la cirugía coronaria. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy.). en algunos casos. alta cirugía. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. Ello no siempre es posible. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. de forma especial.) o terapéuticas (anticoagulación oral. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. Si disponer de un hogar adecuado. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos.5% de los mayores de 65 años. posibilidad de recuperación. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. etc. Este punto. TC. en la práctica. para acceder a estos recursos terapéuticos. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. como insulto o. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. un rechazo de familiares muy próximos. ligado al anterior. presión social. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. etc. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. como pueden ser el racismo o el sexismo. Actitudes “ageístas” –viejistas. criterios que. En EE. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. etc. etc. pero. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. de forma despectiva. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas.UU. el anciano. la voluntad del protagonista. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. los procedimientos trombolíticos. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. programas de trasplantes. En nuestro propio país. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. Sin embargo. con todas las connotaciones que ello implica. incluso. En residencias viven alrededor del 2. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. de hospitales de día y. en ocasiones excluyente. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. al generalizarse la técnica. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. entre otras. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. en cambio. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. En segundo término. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. correspondan éstas al sector público o privado. determinados trasplantes de órganos. Además. En España. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. en general. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. trombólisis coronaria. para reubicarse. En primer lugar.5% de las mayores de 80. al menos. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. además. sobre todo por dos razones. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. Si esto ocurre. En muchos casos traduce. La palabra “viejo” se utiliza. basadas en el principio de justicia enunciado antes. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. sobre todo el que “no es de pago”. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. expectativa de vida del paciente. Una buena infraestructura de residencias asistidas. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. No obstante. Sobre esta base. en general. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación. fundamentalmente por razones éticas.

el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. especialmente en los casos de los médicos de familia. Cuando. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. Muy pocas veces lo hace por el papel que. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). Una ayuda puede ser. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. tener un alto índice de sospecha y. con frecuencia. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. A modo de ejemplo. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. con sus ventajas e inconvenientes. no existan datos fiables de prevalencia. En la superación de este dilema. Situaciones de demencia. como. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. paciente del propio médico. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. puede ser. pero deberá ser el paciente quien. ante la menor duda. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. una mala decisión. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. por encima de los 65 años. como ocurre con frecuencia. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. cuando. data de fechas tan recientes como los años setenta. En el caso del anciano. no llega a denunciar el hecho. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. en ocasiones. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. tanto por parte del médico. en todo caso. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. estiman que. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. En muchas ocasiones el anciano no se queja o.UU. Además del descubrimiento y de la denuncia. Muchas veces. por ello. a juicio del médico. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. ante los daños producidos. eventualmente. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. urgente o no según los casos. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. en ocasiones. y de hecho es. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. mujeres–. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. adecuadamente informado. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . Cabe señalar. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. preste o no su conformidad al plan propuesto. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. la propia capacidad de decisión. El proceso de envejecer. incluida la de no hacer nada. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. por parte de la familia. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. por último. no constituye prueba alguna de incapacidad. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. por razones obvias. abuso psicológico y abuso económico. exista incapacidad manifiesta. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. Aunque. con sus limitaciones de todo tipo. pese a todo lo anterior. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado.

En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. para ganar dinero. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. en suma. Nuestra sociedad. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. Además. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad.8% se realizaron actuaciones que 1303 . además. una frustración para todos. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. A menudo. estos conflictos normalmente se multiplican. Entre las pérdidas. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. aunque sí matiza. Además. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada.250 muertes. y e) finalmente en el 0. Se sabe más familiarizado con ella. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. a los efectos del tratamiento. En el caso del anciano. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. el problema se plantea con tintes más dramáticos. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. comer. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. ninguna de estas consideraciones evita. quiéralo o no. tendemos a olvidarlo. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. un fracaso. que encontrará desde el primer día. muchas veces no imaginados y ante los que. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. Es ley de vida. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. La muestra es amplia. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. d) en el 0. A la persona que se siente morir. Hablar de ella resulta de mal gusto. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. de una manera coherente esta situación.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. desde la propia familia. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. para el que ha sido preparado. decía Epicuro. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos. algún familiar o amigo muy próximo y. en último término. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. básicamente. Con todo. se dice. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. indignación y rabia. lo que acentúa su sensación de estorbo. es el otro el que se muere. una de las más importantes es la de la propia independencia. otros absolutamente inéditos. él mismo espera y hasta desea la muerte. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. La omisión de una cuestión tan esencial responde. con frecuencia. ni puede esquivar su propia responsabilidad. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. b) en otro 17. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Además. en el anciano. ya que tendrá que asumir. Su realidad. cabe afirmar que ningún programa. El anciano es consciente. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. clase teórica o práctica permite exponer. Sólo cuando toca muy de cerca. Además. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. c) en el 1. Por consiguiente. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. depresión y aceptación.). Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. Salvo excepciones. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. la primera tentación es la de huir. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Se mueren los viejos y está bien que así sea. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. en muchos casos. no tener que improvisar y afrontar.5% la decisión más importante fue la de no tratar. consciente o inconscientemente. regateo. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. hombres y mujeres. Se muere de otra forma y en otros sitios. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. y mucho más a la que sabe que se va a morir. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. enseguida. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. disciplina. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. etc. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. cubrir sus necesidades fisiológicas. lavarse. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. La muerte representa un fallo.

Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. Dada la urgencia de la situación. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. derecho a la verdad. La muerte en el propio domicilio. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. especialmente importante en el caso del anciano. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. la inadvertencia. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. En el caso del anciano hospitalizado.. de una decisión médica. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. No debe ser éste el objetivo fundamental. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. y. es decir. al mismo tiempo. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. en todo caso. relajar tensiones y ansiedades. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. En todo caso. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Sin embargo. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia.. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. con preferencia a la que se produce en la institución. situación y personalidad del enfermo. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. Deberá hacer equipo con él. etc. especialmente en el caso de los padres (los ancianos).UU. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. debe estar siempre presente en la mente del médico. Se trata de algo muy personal. Las razones que eran válidas para uno mismo. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. se aplicarán los medios precisos para ello. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones. no olvidándola. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. razones mucho más pragmáticas. capacidad para asimilar la noticia. el miedo a la muerte y a la separación. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. inicia una marcha. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. sobre todo en EE. en particular de cuatro: características de la enfermedad. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. que varía en función de varias circunstancias. hasta. La facilitación de este tipo de asistencia. forma de ser y de pensar del propio médico. sobre todo en el caso del anciano. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. iban a sufrir mucho o a los que. El descuido. simplemente. muchas veces. En ello pueden influir diversos factores. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. ni sintiéndose incómodo ante ella. La creencia en un más allá. Por ello. sea ésta hospitalaria o no. así como las razones de sus respuestas. con su familia y con su enfermedad. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Sin embargo. Mucho más importantes. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. actitud del entorno sociofamiliar. de duración y accidentes nunca bien conocidos. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. por último. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. desea recibir atención religiosa. si llega el caso. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. probablemente. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad.

que pueden de hecho acortar la vida. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. normas de la propia institución. es de índole general. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. sobre todo en situaciones de dolor. la que así se provoca voluntariamente”. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. Desde una perspectiva médica y. Pese a ello. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. también denominada positiva o directa. que tal vez puedan tener algún valor. a veces inconsciente. el derecho. en sentido restricto. en particular en individuos de edad avanzada. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. se nos va a dar por añadidura. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. según ella. hay que recordar en primer lugar que. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. en los que éste la ha expresado. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. habitualmente sin escrúpulos morales. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. siempre que ello sea posible. El resto se deriva de ello. Es algo que. posibilidades del traslado del cadáver. Junto a ello aplicamos medidas. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. es algo que. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. Las unidades de cuidados intensivos. quizá más importante. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. La segunda reflexión en este punto es doble. etc. siempre debería hacerse. En la misma línea. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. solicitud de autopsia. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. en el ámbito de la medicina hospitalaria. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. la ética o la religión. nerse en el lugar del otro. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. certificaciones. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. en este contexto también existen grados. La primera. en España. debe conocer. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. mucho más. etc. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. En general cabría admitir que. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. Por otra parte. hoy por hoy. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. ante todo la que la divide en activa y pasiva. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. Sólo de esta manera el médico podrá po- . Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. La segunda recomendación. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. Es un error y. donde adquiere su máximo sentido. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. Así pues. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. sobre todo. el grado de sufrimientos asociados. con toda probabilidad. por consiguiente. Sin embargo. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. como dice el Nuevo Testamento. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. en estas circunstancias. cada vez más comunes. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad.

) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. o el preprotagonismo. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. ni un solo instante después. al menos. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. la fraudulenta esperanza. 3. entre otras cosas. Pese a ello. la abnegación estúpida. QUILL.. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales. no se me sostenga. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general.UU. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. Cabe señalar. de respeto y reflexión. donde las miserias. etc. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. 1306 Por último. pero es. Siempre será. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras.” . somos muertos. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. Morirse suele ser un proceso complicado. debe proceder de forma clara. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. 5. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. es una muerte estéticamente digna. La máxima aspiración en este terreno. que no desdiga de lo que fue nuestra vida. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. de hecho.. en relación con la muerte del anciano. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. En España las cifras son parecidas. en último término. escritores. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. los sufrimientos. por último. del individuo que va a morir. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. la retórica a veces también ayuda. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que.. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. el paciente quien decide actuar o no y quien. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. familiares y otras fuerzas sociales. señala. en un editorial de la revista. las dependencias y. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. Frank INGELFINGER. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. tal vez. pero que no deben anular el protagonismo. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. así como al de facilitar los medios. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. muchas veces.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. 6. 4. 2. repetida y libre del propio enfermo.UU. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. ni el pulso ni el vagido. al menos en EE. salpicado de incidentes. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. Además. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. el sujeto pasivo. en su caso. por definición. actúa. En EE. En sentido contrario. con la cual se intenta. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. me retire su ávida confianza. Nosotros no nos morimos. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. que fue director del New England Journal of Medicine. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. también deba ser tomada en consideración. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. Sin embargo. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. en la medida de lo posible. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. comentaba poco antes de morir. aunque pueden no expresarlo directamente. al menos en parte. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. la de una voluntad expresamente dada a conocer. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes.

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