SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

5 Varones 72. mientras que al final de éste.0 47. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad.6 73. sus mecanismos de defensa son más limitados. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión.6 77. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo. está entre los 75 y 80 años. insuficiencia cardíaca. ej. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. haya sobrepasado esa edad.1 75. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.5 44.0 77.3 78. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que.5 77. el factor edad no es el único.1. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años. Cideal. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado. terapeutas ocupacionales. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. dietistas.5 80. en una proporción muy minoritaria.1 45.. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales. con muy pocas variaciones regionales. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría. desarrollo de la cirugía. A este cambio han contribuido. Siempre.1 33. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años. pero que no se comportan igual que a otras edades. Después de los 85 años. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones. etc.4 55.0 59. han logrado vivir ese período de tiempo. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”.0 70.4 39.2 77. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos.2 78. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral. reinserción social.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. en ningún lugar del mundo o época de la historia.0 77. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y. sobre todo. psicológica o social. y tienen una mayor implicación social. de problemas sociales o de comportamiento.9 71. la reducción de la mortalidad infantil. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos.5 Global (1990) 76. TABLA 10. psicológicos.6 43. el paciente anciano padece más enfermedades. o la necesidad de programas de recuperación física. incontinencia urinaria. Informe sobre desarrollo humano 1993.5 45. En la práctica. sea o no geriatra.8 73. diabetes. tal vez lo más importante.4 45. La edad de jubilación se establece.6 44.5 40. Madrid. de incapacidades.6 73.5 72. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos. Nueva York. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología). carcinoma prostático. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.4 75. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. etc.5 71.3 33.6 71.9 79. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado.5 43. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”.5 79.9 76.6 42.5 46. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años.2 77. Se refiere al período de tiempo que. cardiopatía isquémica. 1987. en él es menor la reserva fisiológica.5 72.0 75. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo .6 80. al igual que en el resto de los países desarrollados. De hecho. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones.4 41.1 79. se manifiestan. debe conocer.7 40.6 55.0 75. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos. tumores malignos.). Naciones Unidas.8 72. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica.2 44. amiloidosis cardíaca.7 77. de capacidad y de comportamiento. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales. determinante para definir este concepto.4 77. 1993. han existido individuos excepcionales que. en mayor medida que en otras edades.8 77. anestesia. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico.8 76. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma.2 79. En todo caso. Además. En resumen.7 70.GERIATRÍA ha introducido en el individuo.5 36.1).2 79. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras.6 78. vasculopatías periféricas.9 70. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas. técnicos de enfermería.4 77. en los 65 años. nuevos fármacos. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. de soledad. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79.).9 32. de comportamiento (actitud ante la vida. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología.5 78. en la mayoría de los países de nuestro entorno. etc. ni tal vez el principal.5 77. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”. etc. etc.6 40.0 74. Así.5 42. etc.0 Demographic Yearbook 1985. deterioro mental. con criterios estadísticos.).4 71. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. trabajadores sociales.

rehabilitadores y sociales.5 8.7 1990 15. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14.8 hijos por mujer en 1970 a 1. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual.2 18. a efectos expositivos. TABLA 10. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades. Este índice en España era en 1986 del 18. ha pasado de ser de 2. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones. idealmente. con áreas que abarquen. el País Vasco o Madrid.0 2020 21. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten.000.2 11.3 14. de residencias asistidas.5 9.7.6 5. o se reintegre. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país. asistenciales.0 10. lo que es más importante.8 11.8 11.2% en 1950 al 8. . sectorizada.9 18. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000.0 2000 17.. una atención ambulatoria o primaria. Las previsiones para el año 2010 son de 6. en 1990 supera los 5.2 13.5 12.4 11. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. ej.5 10.000 ancianos. Así.9 14.3 11. (p. Los datos de España corresponden al INE. psíquicas y sociales. población laboralmente activa.000.7 12.2 12. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”.9 2. Demografía sanitaria de la ancianidad. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada. desde una óptica sanitaria y social. sino también la disminución en la natalidad que. con objetivos preventivos.2.3 12. 1982).2). Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10. unos 150.000 habitantes.9 9. algo inferior al de los países de Europa occidental. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria.000 por encima de los 80. Madrid.5 11.6 16.8 6.UU.6 3. Los valores de 1980 son reales. en los que se sitúa entre 20 y 25. Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas.9 2.4 16.6 4. etc.6 14.3 16.5 12. y 30 de Soria. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al.1 14. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación.7 15.3 en 1990. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales.6 19. De acuerdo con ello.1 12. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).8 4.3 Anuario Estadístico de España 1987. el estrato social.3 13.2 19.9 15.000-300.3 Mujeres 17.2 13. INE.7 12.5 7.7 2.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años.8 17. Varía también de unas provincias a otras.5 9. que ha pasado de ser en España del 7.8 11.8 14. En cada sector cabe considerar.2 5.4 10. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.5 13. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE. Se trata de un índice en crecimiento continuo. al menos hasta los 95 años.4 9.8 11. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. lo que supone unos 20. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2.3).200.3 3. 1.1 15.7 14. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas). el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones.9 15. multiplicado por 100. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que.8 7.2% en 1960. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. Madrid. oscila entre los 13-14 de Canarias.8 4. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15. Ministerio de Sanidad y Consumo. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993).2 15.5 15. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena.3 13. tanto en el medio rural como en el urbano.1 11.4 15.3 14. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria.000 individuos con más de 65 años y. de los cuales.4 7. y a superar el 13% en el censo de 1990.6 20. En todo caso. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población.5 14. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta.3 Global 16.0 10. 1987.000.0 11.9 3. Debe ser también. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos.3.000-40.7 14.5 16. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad. Los restantes son proyecciones.7 11.2 16.500. el nivel económico.4 17. lo mismo que la del resto de la población. 1989).500.1 17.6 20. con el comprendido entre los 15 y 64 años.3 15. en el caso de España.8 24. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población.7 13.7 18.7 5.

tanto por la atención médica que van a recibir. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. paralelamente. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. Unos y otros. 2. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. escasas en nuestro país. como se expone más adelante. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. y d) eventualmente. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. médico y paramédico. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. más proceso agudo sobreañadido. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. así como los problemas de alta. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. sobre todo.). y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. Obviamente. Los centros de atención primaria. La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. como en los aspectos psicológicos. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. c) los demás servicios clínicos del hospital. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. una vez ha superado su problema base. sobre todo. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. formación que debería adquirir durante su período de residencia. física y social del paciente anciano. En el nivel de atención primaria. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. al menos. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. Sirve como paso intermedio . 4. según sus posibilidades. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. Consulta externa. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. etc. Hospital de día. lo que incluirá también la farmacovigilancia. educativa y de seguimiento que cubra. traumatológicas u oftalmológicas. Centro de funcionamiento diurno. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. de prevención y de rehabilitación y. procesos crónicos o limitantes y problema social. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. sin camas de hospitalización. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. 3. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. deben además desempeñar una labor preventiva. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. bien mediante asistencia programada a cursos. Así. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. y. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. etc. tanto en sus dolencias físicas. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. una vez ha sido ya visto en él. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. 5. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital.

el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios.. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. Un 30% de ellas dependían del sector público. En este sentido. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría. ya que. amputados. como social o de enfermería. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. Programas de atención domiciliaria. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos.5 plazas de Inglaterra. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. 5. al menos.). La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria.5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. con una gran diferencia de unas provincias a otras. con lo que ello implica de ahorro. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. reduciendo las estancias. ya que: a) garantiza una asistencia completa. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico. Estarían destinadas. especialistas en medicina familiar y comunitaria. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). 2. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. Estas residencias deben disponer 1279 . d) evitar ingresos y reingresos. etc. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. en residencias de válidos o residencias asistidas.). hoy por hoy escasamente desarrollada. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. A nivel docente y de investigación. Además. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital. rotaciones con intercambio de personal. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. 6. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. en recuperación o en control terapéutico. En otros países europeos las cifras van de las 2. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. 3. diabéticos. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. de enfermería. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. c) facilita el alta. e) prestar asistencia social especializada. ausencia de personal cuidador. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. etc. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. falta de condiciones de la vivienda. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). residentes en el área o sector. 8.CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia. vacunaciones. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. sobre todo. disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. como la geriátrica. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. comer u otras actividades de la vida diaria).). sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. enfermedad crónica e invalidante. a través de él. 4. etc. para poder volver al propio hogar. 7. fracturas recientemente intervenidas.). Se clasifican habitualmente. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. etc. existían en España 2. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. etc. por razones médicas o sociales (demencia. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. Además. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. actividades comunes y. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. 6. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. proporción que se eleva al 21. eventualmente. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. en general. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos.). vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico.5% para los de más de 80 años. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. y b) lo mismo con los centros de salud. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. trabajadores sociales. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. etc. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. En resumen: 1.

en menor o mayor grado. a la muerte (HRUZA. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. en función del paso del tiempo. Así. así como uno de rehabilitación. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. primordialmente. se deba. en menor medida y de forma más tardía e irregular. que se traduce en una reducción de la fuerza. según ello. laboratorio. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. lo mismo que la presbiacusia. etc. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. de educación sanitaria. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. también ocurre en el hombre. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. y conduce. etc. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. que pierden elasticidad y. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. como en el caso de otros parénquimas nobles. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. a su través. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. recreativa. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. pérdida que. todos los órganos y sistemas del organismo. etc. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. tras la menopausia. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. A medida que el hombre envejece. al menos en gran medida. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. en último término. a la reducción del flujo vascular del riñón. 5. además de los ya referidos. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. clubes de jubilados. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. Son los más comunes y. centros de la tercera edad. 6. 1973). Lo mismo ocurre con la masa ósea. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. no obstante. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. 2. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. con el ejercicio. La vitalidad. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. disminución que. Son mucho menos frecuentes. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. Cuando aumentan los requerimientos. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. Existen numerosas definiciones. cuando. como al hospital terciario. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. de asistencia social. o con los tejidos articulares. Tipos de cambios con el envejecimiento 1.). 3. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. 1972). lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. Así. En esta línea.). Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. reducen la capacidad funcional de la articulación.. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Afecta. afectan todos los órganos y sistemas. Los ejemplos son múltiples. 4. probablemente. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. Pérdida total de determinadas funciones. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. al menos. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. Así.

Así. sobre todo en situaciones de estrés. es un aumento del volumen residual pulmonar. irregular e irreversible. en ausencia de otras agresiones (alcohol. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. En la pared arterial. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. En el sistema inmunológico. y una reducción en la capacidad de difusión. una pérdida en el contenido total de agua. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. que ocurre especialmente en el decúbito supino. a determinadas alteraciones neurológicas. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. Ya se han señalado algunas. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. Ello se traduce. El flujo renal se reduce. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. a la neurotransmisión. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. que es más acusada en el líquido intracelular. afectando de forma selectiva la zona cortical.42 mmHg/año. de incontinencia. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. de infección y. y tendencia a la aparición de divertículos. En la respuesta de los distintos receptores. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. a partir de los 40-50 años). una disminución en la luz del sistema arterial. de unas 50. Como resultado. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. entre otras cosas. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. asimismo. distinto del depósito en parches. en el caso del varón. ya comentada. se constituye. Otros sistemas reguladores. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. La pérdida de masa muscular. que en muchos casos se asocian. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. igualmente. Hay. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso. 1281 . un 10% por década. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. Respecto al tubo digestivo. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. Ello. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. como los relativos a la termorregulación. que caracteriza la arteriosclerosis. mientras queda bastante preservada la medular. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. tumorales y autoinmunes. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. primero de concentrar y luego de diluir orina. sobre todo). permite. determina una alteración del índice grasa/masa noble. más extenso e irregular. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. como mínimo. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. debido a la reducción en su producción endógena. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. En el aparato respiratorio lo más destacable.000 neuronas. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. Desde el punto de vista gasométrico. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. de esta forma. los cuerpos de inclusión de Lewy. unido a su gran reserva funcional. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. origina un aumento en la rigidez y.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. sin aumento paralelo de la creatinina sérica. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. la degeneración granulovacuolar. en determinadas áreas. Ello. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. Se produce. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. Este depósito es homogéneo y constante. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). eventualmente.

Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. d) cambios en las características de la membrana. En relación con el sueño. ni los de cortisol unido a proteínas. lipolítica y oxidativa de la célula. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. Enunciada en 1956 por HARMAN. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. finalmente. como ya se ha señalado. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. En este sentido.GERIATRÍA Existen cambios importantes. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. Desde 1961. Probablemente. conservándose normal la unión insulina-receptor. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. mediadores y otros factores. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. El fundamento de la moderna citogerontología. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. serotoninérgico. y aumenta el número de despertares. a la hipoglucemia o a la metapirona. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. en fuente de nuevos radicales. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. transversales o longitudinales. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. de las mitocondrias y lisosomas. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. En el primer caso. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). Sí lo hacen. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. en cambio. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. bien sean éstos morfológicos. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. Los radicales libres son muy reactivos. ACTH y GH. Así. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. en una pérdida de memoria reciente. Así. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. En el caso de las teorías no estocásticas. en el plano motor. en el anciano con envejecimiento fisiológico. los niveles de FSH y LH. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. vibratoria y discriminatoria. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). desde el punto de vista intelectual-cognitivo. Ello los convierte. Todo ello se traduce. el envejecimiento y la muerte del organismo. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. elastina y DNA. y en el comportamiento. a su vez. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . acetilcolínico y aminérgico). bien funcionales. neuroadrenérgico. Basándose en estos estudios. conservándose la cristalizada. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. originando la muerte de células vitales y. pero se compensaría con una peor eliminación. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular.

CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos.). y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. contribuyan. con el paso del tiempo. funcionales y sociales del individuo anciano. etc. Plantea que. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. Teorías basadas en mecanismos genéticos. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. ni siquiera en los modelos animales más simples. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. vitamina E. posteriormente. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. para responder a los antígenos externos. En su conjunto. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. Teoría de la acumulación de productos de desecho. etc. a su muerte. Tiene el inconveniente de que. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. incrementada en los casos de déficit de vitamina E. en general. en primer lugar. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. finalmente. en algunos casos. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido.). así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. Por último. Según alguna de estas teorías. en gran parte. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. insistimos. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas.) utilizando como modelos animales muy elementales. También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. Aspectos críticos de esta teoría serían. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas. Teoría del error catastrófico. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. Teoría de los enlaces cruzados. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. han permitido. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. Según ella. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. etc. Se trata de productos de degradación metabólica que. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. tanto en modelos animales como en humanos. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. Teoría inmunológica. Según esta teoría. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. células parietales. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. α-tocoferol. psicológicos. predeterminada por mecanismos genéticos. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . hormonal. infeccioso y tumoral. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. en virtud de esta teoría. Teoría neuroendocrina. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. músculo liso. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. especialmente de tipo autoinmune. la muerte de la célula. antitiroglobulina. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. actuarían como agentes patógenos para la propia célula. la de la mutación somática y la del error genético. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. en algunos casos. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. en cierta manera. al menos en muchas ocasiones.

lenguaje. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. Fármacos consumidos. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. También se utiliza bastante en nues- .4). parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. ir de compras. características del domicilio (ascensor. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. psíquicas o sociales. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. comprensión) Función emocional. tareas domésticas). bañarse. así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. pero que a menudo. etc. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. Si vive solo o acompañado.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona.GERIATRÍA TABLA 10. una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. los estados confusionales. calefacción. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. etc. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. la incontinencia. vestirse. que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. memoria reciente.). Incluye historia matrimonial. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. vestirse. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. Sobre todo procesos crónicos. Incluye audición. Movilidad Función cognitiva. como se expone más adelante. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). presencia de amigos íntimos Domicilio. La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–. En este sentido. Incluye valorar la presencia de depresión. de los medicamentos. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. Diferenciar las distintas áreas (orientación. en la medida en la que se trata de actividades para las que. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. del teléfono.) Recursos económicos Sistema de apoyo. fijación. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. grado de disponibilidad para aceptar ayudas.5. aquéllos más frágiles. por consiguiente. duración. atención. uso del dinero. asearse. andador.). La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. incluso en circunstancias normales. paranoia y alucinaciones. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. Su valoración puede ser más difícil. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. entre otros muchos problemas posibles. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. En el anciano. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. es decir. En la tabla 10. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. la inmovilidad. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. Dieta habitual. las dificultades en el sueño. señalando su duración y. la malnutrición. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. como se verá en detalle más adelante. cambios de peso. comodidades.4. etc. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. si es posible. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados. Con independencia de lo anterior. uso del retrete. bajo nivel económico y un mal soporte social. en numerosos estudios controlados.

Las infecciones agudas. Lo es en muchos sentidos. por ejemplo la disnea. e) medicación que está tomando. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. las deformidades articulares. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. normalmente muy sedentario y poco activo. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. que son las más comunes en el anciano. Estos factores deben ser considerados por el médico.). instituciones. f) valoración funcional. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. pérdidas de memoria o confusión mental. c) valoración de los síntomas. En otros casos. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. pero. La comunicación es a menudo difícil. Los ancianos son más lentos en ideación. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. El propio tipo de vida del anciano. b) con frecuencia se automedica. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Por ejemplo. domicilios familiares. La lista sería enorme. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. En todo caso. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. y g) exploración física y paraclínica. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. expresión y movimiento. la tos seca. El médico debe prever este aspecto. Además. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. sino también. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. probablemente. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. Pensemos en los edemas maleolares. b) dificultad de comunicación. pasiva o de resignación. pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. simplemente. en circunstancias basales. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. debe contrastar y completar la historia con algún observador externo.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. psicológica y social. 1285 . las pérdidas en los órganos de los sentidos. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. En este sentido. la gente en general y también el anciano. especialmente las respiratorias y urinarias. familiar o persona responsable. con muchísima frecuencia. En primer lugar. algo inhabitual en el paciente joven. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. Los ejemplos son infinitos. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. si es motivo de consulta. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. quien. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. por ejemplo. la tendencia al estreñimiento. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. como determinados dolores articulares o torácicos. en la medida de lo posible. La más empleada es la escala de Yesavage. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. Además. la nicturia. dificulta la valoración de algunos síntomas. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. de un día para otro. En unos casos. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. como veremos más adelante. La evaluación de la situación social es fundamental. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. Muchos de éstos y de otros hallazgos. El primer punto es casi un punto previo. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. que nunca es de grandes esfuerzos. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. Por ello. etc. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma.

Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. como por las distintas connotaciones familiares. a las pérdidas en el funcionamiento renal. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. modificarlos o suprimirlos. ni originarle gastos innecesarios. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. Por último. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. etc. sociales. culturales. ción. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. también lo está el proceso de eliminación del fármaco. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. aspectos relativos a la valoración funcional física. si el proceso lo permite. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos.). Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis.GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. económicas. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. que presenta cada anciano. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. a la farmacocinética. etc. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. Consideremos. En todo caso. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. con ese mismo criterio. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente). para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. de carácter. Por último. mental y social. además. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo.6. También se altera la biotransformación metabólica. por tener determinados años. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. Por ejemplo. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal. otros aspectos ya señalados. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. y un electrocardiograma basal. en más o en menos. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. b) grado de molestias o incomodidades que originan. En segundo lugar. así como la de no molestar en exceso al anciano. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). que suele ser más lento merced. se le rechaza para una intervención quirúrgica. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. Cualquier programa debe primar la actividad física. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. O cómo. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. al menos en el medio hospitalario. gastritis atrófica. sobre todo. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. radiología simple de tórax y abdomen. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. como se ha señalado en el apartado anterior. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. Estos cambios afectan a la farmacodinámica. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad..

a ed. 2. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. Madrid. 15-28. Principles and practice of geriatric medicine. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. Patología múltiple. 1985. Por el contrario. Demografía sanitaria de la ancianidad. The cell biology of aging. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. al menos. 2. Clinics in geriatric medicine I: The aging process. SALGADO ALBA A. Ministerio de Sanidad y Consumo.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10.) HAZZARD WR. 1985. 37-60. Los principios de la medicina geriátrica. Proyección de la población española para el período 1980-2010. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. efectos no deseables. de la política sanitaria de los países desarrollados. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. Springer. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. RIBERA CASADO JM. 1992. 1991. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. TABLA 10. Variabilidad individual. desde las perspectivas fisiológicas. tal y como se entiende hoy. los cuales son con frecuencia previsibles y. Nueva York. 1993. 1993. RIBERA CASADO JM. ARBELO LÓPEZ A. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. GUILLÉN LLERA F. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G. Idepsa. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. 1989. Pensar en la calidad de vida 6. realizando controles clínicos de su eficacia y. Por lo tanto. aumentan con la edad. surgieron de varias ideas. 1991. fisiopatológicas y/o funcionales. The aging body. En la tabla 10. en realidad. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. 1988. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. por todos aceptado. Administrar la menor dosis efectiva. INE. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. Las variaciones entre los individuos. Principles of geriatric medicine. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. Nueva York. 2. ANDRES R.8. Geriatría. págs. CRUZ JENTOFT AJ.7. Madrid. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. Madrid. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. Physiology of aging. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. 1985. BIERMAN EL. variando las características en los diversos sistemas de salud. John Wiley and Sons. en un mismo paciente. tratables. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. etc. uso de fármacos e influencias psicosociales. GEOKAS MC. Madrid. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3.ª ed. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes.) 1994. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. como que la vejez no es una enfermedad. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. CRUZ JENTOFT AJ. La existencia. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. Madrid. Raven Press. Manual de geriatría. Salvat.8. en la mayoría de los casos. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. Barcelona. Human aging research. McGraw Hill. 3. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. Madrid. 1994.) 4. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. BUTLER RN. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. las más habitualmente encontradas en el anciano. Plan Gerontológico. KENT B. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. tabaco. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. Beecham. (3. si fuera necesario. Chichester. Filadelfia. PATHY MSJ. Madrid. Idepsa. Geriatría 93. KRAUSS S. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. con control de las concentraciones farmacológicas. y KENNEY RA. WB Saunders. inactividad.a ed. págs. BLASS JP. y en la tabla 10. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. 1989. Nueva York.7. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados.

Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. psicosis tóxica. algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. delirio). examen clínico o de laboratorio 1288 . Entre ellas cabe destacar. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. hipotensores. los trastornos metabólicos. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. los informes de alta hospitalaria. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. incontinencia. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. en la población anciana. disminución de la reserva homeostática reguladora. Estos problemas. su morbilidad y mortalidad. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. cimetidina. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. los procesos infecciosos. su gravedad. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. tensiones psicosociales. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. etc. genitourinarios. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. la insuficiencia cardíaca. los procesos osteoarticulares y metabólicos. Alteración intracraneal primaria. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. Enfermedades sistémicas. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. las limitaciones que provocan. con frecuencia. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. 3. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. con frecuencia. síndrome cerebral agudo. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. malnutrición. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. lesión cerebral. casi siempre reversible. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. como mínimo.10). de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. depresión-soledad. las infecciones. la insuficiencia renal. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. seudosenilidad. se desconoce su fisiopatología. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano.9). benzodiazepinas. a pesar de la existencia de diversos problemas. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. 2. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. etc. Causas. Con todo ello. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. el de los médicos que los atienden. de los órganos de los sentidos.9. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. la impactación fecal y la malnutrición.10. Así. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. visuales). Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. alteraciones sensoriales (auditivas. el infarto agudo de miocardio. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. y basándose en la información de diferentes pruebas. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. los neuropsiquiátricos. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. Más atrás se hallan los trastornos digestivos. En el anciano.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. inmovilidad. la deshidratación. etc. antiinflamatorios no esteroideos. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. No obstante. las arritmias. Sin embargo. Agentes tóxicos exógenos. en la movilidad. inestabilidad-caídas. se denomina confusión aguda. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. es pasado por alto por los profesionales de la salud. que manifiesta una disfunción cerebral.

Aunque suele ser de comienzo brusco. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. fotografías y calendarios. Los objetivos del tratamiento son: 1. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. También se pueden observar. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. Los hipnóticos. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. La utilización de objetos familiares como relojes. alteraciones del lenguaje. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. Los que padecen psicosis primaria. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. Cuadro clínico. la presencia de dolor. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. Tratamiento. Corregir la causa subyacente. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. La existencia de pluripatología orgánica. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. como los que se establecen en el DSM-III-R. con historia previa de deterioro cognitivo. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. probablemente. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. 2. Evaluación. de la memoria. Esto entraña errores diagnósticos. Cuadro clínico. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. ni tampoco reversible. la depresión. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. pero no suele ser aguda ni gradual. suele ser diagnosticado de demencia. pérdida de atención. fósforo. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. función hepática. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. trastornos del sueño. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. No obstante. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. La demencia. alteraciones de la motricidad y. Se 1289 . tiende a ser diagnosticado de depresión. pérdida de autoestima. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. La señal característica del delirio es la falta de atención. y alrededor del 5%. procurar un medio ambiente confortable. determinación de magnesio. iluminado. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. Como pruebas complementarias. gasometría y osmolaridad. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. un cuadro clínico de depresión. sobre todo. por otro lado. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. de memoria y alteración del sueño. Cuando existe agitación acusada. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. Estados depresivos La depresión es. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. 3. alteraciones perceptivas. sobre todo anticolinérgicos. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. creatinina. Factores ambientales. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita.6% en mujeres mayores de 65 años. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. inquietud o miedo. calcio. del apetito. sobre todo nocturnas. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Garantizar la seguridad del paciente. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. puede tener pródromos. alteraciones somáticas. se realizará una TC craneal. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. alucinaciones. De forma alternativa. la hipocondría y las seudodemencias. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. Causas. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. VSG y análisis de orina. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. debe ampliarse el estudio con ECG. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. Más que quejas de infelicidad. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. Varios factores biológicos. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. dentro de las manifestaciones clínicas. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. se suspenderán o se reducirán las dosis. radiografías de tórax y abdomen. sobre todo catecolaminérgicos. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. Las pérdidas laborales.5-1 mg/día).

Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. las concentraciones de estos neurotransmisores.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. ansiedad. La fenelzina. por lo tanto. Aunque son fármacos más caros. Además. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. La sedación es un efecto secundario potencial. de otros IMAO. Son fármacos eficaces. Litio. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. Tratamiento. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). la gravedad de los síntomas. 3. Es un mé- 1290 . Cardiovasculares. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. con incrementos de 50 mg. Como resultado. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. Los efectos colaterales incluyen náuseas. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). La dosis inicial es de 300 mg/día. esta prueba presenta también errores. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. La dosis recomendada es de 450 mg/día. Sin embargo. no obstante. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. Cáncer. 4. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. Enfermedad de Alzheimer. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. Electrochoque. la medición de sus niveles plasmáticos. Cerebrovasculares.11. citostáticos o hidralazina. L-dopa. 3. hipertiroidismo. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. Por último. el IMAO más empleado. como el alprazolam. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. Los efectos tóxicos incluyen temblor. α-metildopa. Antidepresivos de segunda generación. La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. incrementándose. como hipocondría. digital. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. irritabilidad y depresión con demencia. anorexia. 6. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. 5. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. corticoides. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. Otros trastornos. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. sobre todo en mujeres. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. De todos los derivados tricíclicos. entre otros. Combinación de fármacos. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. es útil en ancianos. artritis reumatoide. propranolol. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. aumento de la presión intracraneal. 5. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. destacan. Así. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos.11). sedación. Antidepresivos tricíclicos. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. como ocurre en el carcinoma de páncreas. 4. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. como las crisis hipertensivas. Enfermedad de Parkinson. Asociaciones. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. irritabilidad e insomnio. inmunosupresores. sin embargo. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. hiperparatiroidismo. noradrenalina y serotonina. No obstante. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. 2. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. Este fármaco carece de los efectos secundarios. etc. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. por sí mismos o por sus efectos secundarios. insuficiencia renal crónica. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. disforia o demencia. Determinados fármacos. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. 2. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. fobias. Hipotiroidismo. 6. La dosis recomendada es de 15-60 mg. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico.

Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. En cuanto a la incidencia. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. Los diversos aspectos etiopatogénicos. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. impactación fecal y secundaria a fármacos. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. malnutrición. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. praxis. como mínimo. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. sino que sucumben por neumonías aspirativas. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. Las medidas de soporte y psicoterapia. psicoterapia y manipulaciones ambientales. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. constituyen el método de elección. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. como la soledad. con bastante frecuencia. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. se duplica cada 5 años después de los 65 años. No obstante. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. Éstas consisten en caídas. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. la pérdida de cónyuge. disminución de la movilidad. en último lugar. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. conductas agresivas en el 21%. El vagabundeo. Los factores psicosociales. como cáncer o cardiopatías.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. Pronóstico. inflamación. juicio. en términos generales. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. retención urinaria. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. por tanto. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. actividades sociales o vida de relación. No obstante. mejorando la capacidad para utilizar el baño. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. 7. capacidad construccional o personalidad. familiares y comunitarios. más una alteración. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. infección. sepsis de origen urinario. Así. ción. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. Psicoterapia. puede presentar varias simultáneamente. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. deshidrata- . utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). Farmacoterapia. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. La prevalencia. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Las principales causas de incontinencia son: delirio. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. reconocimiento visual. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. lenguaje. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. hallazgos neurobiológicos. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. aunque no es estrictamente un problema médico. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad.

con relativo éxito. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. directa y de apoyo. tipo triazolam. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. el aseo y la conducta socializada. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. la comida. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. La agresión sexual es infrecuente. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. A medida que la enfermedad avanza. luz. sedantes o cardiovasculares. de grupo. Las modalidades de psicoterapia. masturbaciones frecuentes. desipramina o protriptilina. buspirona y carbamazepina. La demencia es un factor de riesgo definitivo. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. sedantes y cardiovasculares. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. la nortriptilina y la doxepina. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. Las fotografías. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. pueden también ser usadas durante breves períodos. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. reminiscencia. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. aumentar el sentido de control. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. potencialmente útiles para su empleo en demenciados. Cuidados de día. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. cuando el deterioro es ya avanzado. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. entre otras. escribir y. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. parkinsonismo. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . acatisia. La ansiedad. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. auxiliares. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. conducir. Psicoterapia. escaleras. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. síndrome neuroléptico maligno. distonía aguda. como comprar. como síntoma acompañante. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. de realidad. A medida que la enfermedad progresa. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. con acetato de medroxiprogesterona. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. el aseo. hija o hijo. modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. objetos punzantes y oscuridad. baño. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. Las benzodiazepinas de vida media corta. el cuidador va asumiendo diversas tareas. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. fluoxetina. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. Cuidados en el hogar. etc. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. familiar. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. trazodona. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. adquirir la comida. Manipulaciones ambientales. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. Sin embargo. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. nuera o yerno. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. El hogar requiere adaptaciones. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos.

Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. . y los antipsicóticos. La falta de omisión. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. culpa. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. por lo general. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. El miedo a las caídas. Fármacos. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. Gran variedad de fármacos. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada.1 en los varones y el 32.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. La insuficiencia cardíaca. Enfermedades neurológicas. los síntomas de estrés psicológico. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. no es posible destacar una única causa. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. Complicaciones. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. pueden disminuir la actividad física. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. Cuidados para el descanso. recreación y juegos. La depresión. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. Enfermedades cardiovasculares. ejercicio.UU. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. ansiedad. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. Factores psicológicos y ambientales. tristeza. Causas. la cardiopatía isquémica. Las principales son: 1. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. Los trastornos cerebrovasculares. en especial los similares a la fenotiazina. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10.7% en las mujeres. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. morirá en ella. Una vez admitido en una residencia.3% de los varones y el 11. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. Alteraciones del metabolismo. que ocurre cuando familiares. ciertos principios parecen muy claros. asimismo. y no las de la enfermedad. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. Las actividades programáticas incluyen música. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. Según un estudio realizado en Boston. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal.12. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. se encuentra en residencias. Las características y circunstancias del cuidador. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. el 9. por lo tanto. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. terapia individual o medicación.12). es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. potencialmente tratables. frustración. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. son los principales determinantes de la institucionalización. por sí mismos o por sus efectos secundarios. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. en muchas ocasiones. La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. psicológicas y sociales adversas. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades.

y d) escaleras con ausencia de pasamanos. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. Una vez conocido el grado de capacidad existente. del tipo estreñimiento. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. afectan el control postural. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional.13). neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. neurológico. En el hospital y en la residencia. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. a veces olvidadas. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. pobremente iluminadas. subirse en sillas. en tres grandes grupos etiológicos: 1. brillantes al estar pulidos o encerados. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. se dé la vuelta y se siente. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea. Constituyen el 37% de las caídas. La caída ocasiona una cascada de desastres. tromboembolia pulmonar. auditivo. superficies resbaladizas. Varios factores relacionados con la edad. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. Alteraciones musculosqueléticas. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. deterioro del retorno venoso. mientras el paciente se acuesta o se levanta. la silla o el baño. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. hipoglucemiantes. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. coger objetos del suelo. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio.GERIATRÍA TABLA 10. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. En el medio hospitalario la incidencia es de 1. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. bajar escaleras. el endurecimiento muscular.4% implica fracturas. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. Complicaciones cardiopulmonares. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. Tratamiento. inadecuada o escasa. al disminuir los reflejos y el sensorio. psíquicas y sociales. En pacientes con deprivaciones sensoriales.13. b) una iluminación excesivamente intensa. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. la amplitud articular y a mejorar la marcha. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. producen una marcha anómala y. Causas. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. los hematomas subdurales. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. peldaños gastados o muy elevados. pues. que incluyen fatiga. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. La incidencia depende de la localización del anciano. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. por lo tanto. No obstante. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. las caídas se dividirán. disfunción del sistema nervioso autónomo. Para una mejor comprensión. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). aunque de forma artificial. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. los tumores intracraneales. Caídas sin síncope. 2. nitra- . como consecuencia del encamamiento prolongado. Los sedantes. y en función de ella.5 caídas/persona/año. favorecen las caídas. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. son los que se asocian más a menudo a caídas. 4. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. realización de actividades peligrosas como deportes. la parálisis supranuclear progresiva. y el 2. 5. como la de Parkinson. Los sistemas visual. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. ande 10 pasos. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. antagonistas del calcio. mental (cognitiva y psicológica) y social. aumentar la fuerza. la hidrocefalia con presión normal. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. En el domicilio se producen 0. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. contracturas. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. En la demencia. Las enfermedades neurológicas. etc. hipotensores. impactación fecal. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. sobre todo al lado de la cama. 3. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. Caídas accidentales. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. debido a su elevada morbimortalidad. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. atelectasias y neumonía por aspiración.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja.

barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. sobre todo de cadera. Los aminoglucósidos. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. b) inclinación pelviana. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. Se valorarán las actividades antes. Factores de riesgo. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. la micción. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. c) amplitud del paso largo. etc. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. la desnervación y la anemia. Consecuencias. lo hará la seguridad del paciente. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. existencia de alfombras. multiplica por cinco el riesgo. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. columna vertebral y costillas. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. Caídas con síncope. de hierro y de ácido ascórbico. 3. barandillas en mal estado. se encuentran la tos. Entre las causas de síncopes vasovagales. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. La incontinencia. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. sobre todo en relación con los temores del paciente. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. después de 3 semanas de encamamiento. tanto urinaria como fecal. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente.14). como la pérdida de vasos en la dermis. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. bien por encamamiento bien por sedestación persistente.14. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. Hay que valorar la utilización de lentes. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. TABLA 10. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. 1. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage).PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. Como su nombre indica. al igual que todo tipo de fracturas. Se debe examinar el equilibrio. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. Evaluación y tratamiento. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos.7%. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. la furosemida. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. y e) postura del tronco durante la deambulación. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. 2. Al aumentar la movilidad. psíquico y social. observando balanceo. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. en bipedestación. muebles inestables. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. Se estima que. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. la agudeza visual. inicialmente sentado en un sillón apropiado. 1295 . depresión y ansiedad. la hiperventilación y la defecación. 3. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. el adelgazamiento de la epidermis. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. Asimismo. d) movimiento de los brazos. las adaptaciones en el hogar. en busca de peldaños desgastados. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. la insuficiencia vascular periférica. aislamiento social e incluso institucionalización. favorecen las caídas. la prevalencia es del 7. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. durante y después de la caída. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. c) valoración de la seguridad del medio. escasa iluminación. por este mecanismo.

desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. huesos o estructuras de soporte.15): Medidas generales. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. entre otros.GERIATRÍA TABLA 10. Los factores nutricionales son de gran valor. Tratamiento. pero las principales son: infecciones del tracto urinario. tanto profiláctico como terapéutico.005%. Medidas antipresión. Estadio II. c) Cirugía. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. necrosis tisular o lesión de los músculos. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. a) Desbridamiento. No obstante. antagonistas del calcio). Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Pérdida de la piel en todo su espesor. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. Con respecto al tratamiento. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h. con afectación del tejido celular subcutáneo. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Estadificación. Pérdida parcial del espesor cutáneo. inmovilidad e impactación fecal. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. y la humedad. fármacos (sedantes. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). delirio. Estadio III. para cubrir la herida. disfunción psicológica. Por lo tanto. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. diuréticos. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. anticolinérgicos. Al clasificar las úlceras. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. d) Apósitos húmedos. grampositivos y anaerobios. ésta es de tipo reversible. Por lo tanto. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. de la extensión del daño tisular. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. Por tanto. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. la povidona yodada al 0. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Medidas sistémicas. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. celulitis. pero no en las profundas. y entre ellos se incluyen geles. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. el sistema de soporte de baja pérdida de aire. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. en gran medida. b) Curas oclusivas. Pérdida completa del espesor de la piel. pero no atravesarla. El tratamiento local de la úlcera depende. . Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. aumento del volumen residual. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. con afectación de la epidermis y la dermis. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. con destrucción extensa. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. colocarlo girado 30º en posición oblicua. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. La úlcera es superficial.15. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. fibrinolisina. vaginitis o uretritis atrófica. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). con grasa y músculo. Medidas locales.001% y el hipoclorito sódico al 0. Estadio IV. espumas y algunas camas de aire.

En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. propantelina (15 mg/6 h). El residuo posmiccional es mínimo. con observación del introito vulvar. reducirían las contracciones no inhibidas. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. También conocida como inestabilidad del detrusor. No se tiene experiencia. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. etc. hostilidad.5 mg/8-12 h). aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. entidad descrita recientemente. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. Como en la mayoría de las entidades clínicas. agitación. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. sobre todo. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Tratamiento. entre ellas: depresión. sequedad de boca. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. alteraciones musculosqueléticas. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. Incontinencia de estrés. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. hipotensión y. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. ausencia de iluminación en la habitación. es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. en la actualidad. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. Incontinencia por rebosamiento. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml.16. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Durante años. Incontinencia de urgencia. prueba de presión detrusor/flujo miccional.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. bien tolerado por los ancianos. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). flujometría. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. No obstante. la debilidad de los músculos pelvianos. Incontinencia funcional. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. evaluación prostática. Los anta- TABLA 10. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. En los casos de detrusor acontráctil. es conveniente la protocolización diagnóstica. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica.16). El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. Incontinencia de estrés. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. obstrucción del tracto urinario inferior. antes de cirugía de la incontinencia. Incontinencia por rebosamiento. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . ausencia de respuesta médica. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. continencia y reentrenamiento vesical. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. Básicamente. mediante este mecanismo. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. Evaluación. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. la experiencia con estos fármacos es escasa.

psicológicas y biográficas del individuo. mitos y miedos. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. acaba con una o dos contracciones en el anciano. la expulsión del bolo seminal a través del pene. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. que la empeore. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. que pueden dar resultados aceptables. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. fentolamina o prostaglandinas. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. La uretra y la vejiga. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. La pérdida de tejido vulvar. a su vez. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. Impotencia. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. La cirugía pelviana. la culpa puede ser un compañero silencioso. en un pequeño porcentaje de individuos. pueden complicar los síntomas genitales. en consecuencia. responsable de casi la mitad de los casos. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. incluidos los betadrenérgicos. No obstante. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. Esta situación está basada en rumores. para las mujeres menopáusicas y. Los fármacos antihipertensivos. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. 3. Mujeres. y hasta en el 10%. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. artrosis. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. que debe descartarse en cualquier caso. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. sin embargo. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. Desde el punto de vista funcional. 5. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. prótesis peneanas. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. Cambios anatómicos y funcionales Varones. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. desnutrición. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. como sistemas de tumefacción en vacío. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. de forma que una vez desaparecida. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. a depresión. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. 6. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. si lo hacen. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. es la vascular. la resección transuretral de próstata produce. la reducción del cérvix. En consecuencia. impotencia orgánica. La segunda etapa. La causa más frecuente en los ancianos. falta de erección y retraso en la eyaculación. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. Así. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. causan disminución de la libido. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. al parecer. La actividad sexual depende de las características físicas. Las diferencias en el canal vaginal. en la actualidad. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos.GERIATRÍA catalogada como una aberración. afectando al 25% de ellos a los 65 años. funcionales y psicosociales. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. con mayor influencia en el comportamiento sexual. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. No obstante. que sufren una ligera atrofia. 2. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. 4. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. a menudo sin causa directa. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. enfermedades del tiroides. puede reducir aún más la actividad sexual. inyecciones intracavernosas de papaverina. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. la cual. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios.

Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. como el diazepam. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. como tendencia a crear hábito. Evaluación. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. disfagia y abstinencia alcohólica. antihistamínico sedante. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. en ocasiones. como la depresión. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. hipercapnia. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. muy frecuentes en los ancianos. Las benzodiazepinas de vida media larga. lo que incluye consejos generales. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. Sin embargo. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. ansiedad y demencia. Alteración para conciliar el sueño. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. hipercalcemia. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. fases del sueño y movimientos corporales. uremia.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. así. situacional o psicológico agudo. parestesias. Las benzodiazepinas. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. Así. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. 3. No obstante. con deterioro del sueño nocturno. miedo y enfermedad afectiva bipolar. y es escasa la fase IV. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. No obstante. Las enfermedades crónicas. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. estados de ansiedad. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. anti1299 . antihistamínicos. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. autohipnosis. dependencia y reacciones de retirada son altos. anemia. La ingesta de fármacos. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. debido a sus escasos efectos secundarios. narcolepsia. 5. En general. disnea o polaquiuria. por lo tanto. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. con síntomas de dolor. 3. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. Entre sus causas destacan: 1. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. e indicar técnicas de relajación progresiva. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. por ejemplo. el tiempo total de sueño está disminuido. 4. alteración de la función hepática. estimula el apetito sexual. deben evitarse en los ancianos. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. Abuso de hipnóticos-sedantes. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. muy frecuente en ancianos. reduce la inestabilidad vasomotora. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. se incrementa con la edad. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. se indicarán consejos generales. Se debe tratar la causa subyacente. flebitis o hepatopatías. el patrón de comidas. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. El número de despertares. frecuencia y duración de los despertares. neurolépticos. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. tiempo total de sueño. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. algunas fácilmente corregibles. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. retirada de fármacos y/o alcohol y. una vez alcanzado el sueño. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. graves interacciones medicamentosas. y a las que personas mayores son tan propensas. hipotiroidismo. meditación y biorretroacción. los riesgos de tolerancia. esclerosis múltiple y neurosífilis. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. b) somnolencia excesiva. Mioclonías relacionadas con el sueño. 4. 2. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. y d) parasomnias. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. benzodiazepinas. se utilizarán con mucha cautela. Así. 2. Psicológicas. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. pueden interferir en el sueño normal. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. como depresión. Hay una mayor tendencia a las siestas. sobre todo en el anciano. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. fibromialgias y uremias. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. disnea. Además. Asimismo. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. Situaciones médicas como dolor. epilepsia. las variaciones individuales son muy amplias. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa.

Geriatrics 1993. cada vez con más frecuencia y extensión. 1992. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. 3. CUMMINGS JL. Churchill Livingstone. ed. el grupo etario más necesitado. En primer lugar. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana.M. CRUZ AJ. 2. Dementia. puntos relativos a la población mayor. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. 48: 75-80. Madrid. que es la causa más común de somnolencia diurna. Editores Médicos. Oxford textbook of geriatric medicine. Idepsa. como veremos. En los años sesenta se acuñó en EE. PATHY MSJ. 1990. SORENSEN LB. que representa el 15% de todas las hipersomnias. El despertar del sueño es difícil. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. medroxiprogesterona. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. GERETY MB. 1990. GEORGE CF. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. con el consecuente aumento de la población de más edad. 4. CHIODO L. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. la creación de una infraestructura amplia de residencias. Butterworth-Heineman. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. Pero. No obstante. pero de los que el anciano es. 1991. Los cambios demográficos. Nueva York. Boston. Una vez descartadas las causas citadas. Somnolencia idiopática. En segundo término. Nueva York. b) apnea obstructiva. Puede afirmarse que. El sueño nocturno es normal y reparador. Oxford. HAM RH. PÉREZ D. John Wiley. Sin embargo.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. que. Geriatrics 1993. Drugs in old age new perspectives. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. REINSENBERG DE. encefalitis o traumatismos. WALSH J. Narcolepsia. Por todo lo anterior. el término ageísmo. En este sentido. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. EVANS JG. que se presentan juntas o aisladas. etc. y c) apnea mixta. 1992. CHEONG JA. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. se basa en la cirugía. DENHAM MJ. Madrid. WILLIAMS TK. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. sobre todo. Geriatría en atención primaria. como la apnea del sueño. BENSON DF. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. como teofilina. Springer. en el caso de la geriatría. No existe un tratamiento ideal en este momento. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. 1992.UU. el consumo de farmacia. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. de hecho. Bibliografía especial CASSEL CK. Oxford Medical Publications. San Luis. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. Primary care geriatrics: A case-based approach. se debe admitir que. o en el . Medical evaluation of the geriatric patient. si son severas. 48: 39-44. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). 1991. Geriatric Medicine. Mosby Year Book. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. Geriatric Medicine. Churchill Livingstone. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. A clinical approach. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. 3. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. SLOANE PD. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. en buena lógica. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. Principles and practice of geriatric medicine. RIBERA JM. Edimburgo. en el progreso tecnológico de la medicina. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. 2. Chichester. 1993 TUETH MJ. es posible hallar: 1. 1989. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. En: KATZ MS. RIBERA JM.

que no desean “cargar” con el anciano. al generalizarse la técnica. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. criterios que. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. al menos. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. En nuestro propio país. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. En EE.). TC. correspondan éstas al sector público o privado. hijos con frecuencia. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. de forma despectiva. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. incluso. No obstante. basadas en el principio de justicia enunciado antes. en general. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. etc. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. En residencias viven alrededor del 2. pero.UU. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. sobre todo el que “no es de pago”. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. Si disponer de un hogar adecuado. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. además. como pueden ser el racismo o el sexismo. Una buena infraestructura de residencias asistidas. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. Actitudes “ageístas” –viejistas. 1301 . en general. presión social. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. el anciano. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. etc. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. a menudo. de programas de atención a domicilio. la voluntad del protagonista. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. las angioplastias. Sobre esta base. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella.5% de los mayores de 65 años. posibilidad de recuperación. en cambio. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. En primer lugar. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor. Hoy. de hospitales de día y. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. Sin embargo. para reubicarse. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. expectativa de vida del paciente. los procedimientos trombolíticos. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. Además. fundamentalmente por razones éticas. ligado al anterior. etc. Si esto ocurre. como insulto o. Ello no siempre es posible. un rechazo de familiares muy próximos. alta cirugía. con todas las connotaciones que ello implica. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e.5% de las mayores de 80. en muchos casos. En España. en algunos casos. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. en ocasiones excluyente. para acceder a estos recursos terapéuticos. En muchos casos traduce. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. la negativa se establecerá sobre esta base. trombólisis coronaria. entre otras. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. Este punto.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. En segundo término. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. en la práctica. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. El anciano. programas de trasplantes. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él.) o terapéuticas (anticoagulación oral. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación. determinados trasplantes de órganos. etc. sobre todo por dos razones. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. la cirugía coronaria. de forma especial. en muchos casos. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. La palabra “viejo” se utiliza. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis.

estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. exista incapacidad manifiesta. no llega a denunciar el hecho. Cuando. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. especialmente en los casos de los médicos de familia. A modo de ejemplo. mujeres–. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. por encima de los 65 años. pero deberá ser el paciente quien. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. tanto por parte del médico. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. incluida la de no hacer nada. paciente del propio médico. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. ante los daños producidos. no existan datos fiables de prevalencia. En la superación de este dilema. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. por parte de la familia. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. puede ser. como ocurre con frecuencia. data de fechas tan recientes como los años setenta. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. en todo caso. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. Además del descubrimiento y de la denuncia. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. a juicio del médico. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). Una ayuda puede ser.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. por razones obvias. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. Cabe señalar. Muchas veces. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. por último. tener un alto índice de sospecha y. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. cuando. por ello. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. ante la menor duda. urgente o no según los casos. Aunque. Situaciones de demencia. eventualmente. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. una mala decisión. con frecuencia.UU. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. En el caso del anciano. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. Muy pocas veces lo hace por el papel que. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. pese a todo lo anterior. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. no constituye prueba alguna de incapacidad. la propia capacidad de decisión. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. en ocasiones. abuso psicológico y abuso económico. en ocasiones. preste o no su conformidad al plan propuesto. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. con sus limitaciones de todo tipo. adecuadamente informado. como. con sus ventajas e inconvenientes. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. y de hecho es. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. estiman que. El proceso de envejecer. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas.

d) en el 0. Además. es el otro el que se muere. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Con todo. La muerte representa un fallo. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. Nuestra sociedad. desde la propia familia. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir.250 muertes. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. una frustración para todos. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. enseguida. depresión y aceptación. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. con frecuencia. en suma. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. b) en otro 17. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. Por consiguiente. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. para ganar dinero. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. una de las más importantes es la de la propia independencia. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. comer. ninguna de estas consideraciones evita. Además. Además. Se muere de otra forma y en otros sitios. etc. En el caso del anciano. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. se dice.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. c) en el 1. El anciano es consciente. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. de una manera coherente esta situación. además. Salvo excepciones. quiéralo o no. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. indignación y rabia. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. cubrir sus necesidades fisiológicas. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma.5% la decisión más importante fue la de no tratar. básicamente. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. lo que acentúa su sensación de estorbo. decía Epicuro. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. A la persona que se siente morir. lavarse. consciente o inconscientemente. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. el problema se plantea con tintes más dramáticos. hombres y mujeres. que encontrará desde el primer día. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. otros absolutamente inéditos. Su realidad.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. en último término. La omisión de una cuestión tan esencial responde. Entre las pérdidas. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. Hablar de ella resulta de mal gusto. Estos conflictos. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. Sólo cuando toca muy de cerca. regateo. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama.8% se realizaron actuaciones que 1303 . y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. un fracaso. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. clase teórica o práctica permite exponer. y e) finalmente en el 0. estos conflictos normalmente se multiplican. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. Se mueren los viejos y está bien que así sea. algún familiar o amigo muy próximo y. a los efectos del tratamiento. en el anciano. y mucho más a la que sabe que se va a morir. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. para el que ha sido preparado. ya que tendrá que asumir. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. A menudo. disciplina.). tendemos a olvidarlo. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. aunque sí matiza. la primera tentación es la de huir. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. cabe afirmar que ningún programa. ni puede esquivar su propia responsabilidad. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Se sabe más familiarizado con ella. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. Además. Es ley de vida. él mismo espera y hasta desea la muerte.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. en muchos casos. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. no tener que improvisar y afrontar. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. muchas veces no imaginados y ante los que. La muestra es amplia. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación.

al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. La facilitación de este tipo de asistencia. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. en todo caso. con preferencia a la que se produce en la institución. que varía en función de varias circunstancias. especialmente importante en el caso del anciano. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. hasta. actitud del entorno sociofamiliar. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. La muerte en el propio domicilio. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. de una decisión médica. Dada la urgencia de la situación. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. debe estar siempre presente en la mente del médico. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. iban a sufrir mucho o a los que. Se trata de algo muy personal. en particular de cuatro: características de la enfermedad. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. probablemente. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. derecho a la verdad. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. Las razones que eran válidas para uno mismo. muchas veces. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. no olvidándola. si llega el caso. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. etc. Mucho más importantes. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. No debe ser éste el objetivo fundamental. Sin embargo. de duración y accidentes nunca bien conocidos. simplemente. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. relajar tensiones y ansiedades. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. por último. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. capacidad para asimilar la noticia. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. al mismo tiempo. En ello pueden influir diversos factores. sobre todo en EE. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. es decir..UU. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Por ello. La creencia en un más allá. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. El descuido. razones mucho más pragmáticas. forma de ser y de pensar del propio médico. se aplicarán los medios precisos para ello. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también. sea ésta hospitalaria o no. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. así como las razones de sus respuestas. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. sobre todo en el caso del anciano. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. situación y personalidad del enfermo. con su familia y con su enfermedad. la inadvertencia. desea recibir atención religiosa.. el miedo a la muerte y a la separación. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. Sin embargo. inicia una marcha. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. y. ni sintiéndose incómodo ante ella. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. Deberá hacer equipo con él. En todo caso. En el caso del anciano hospitalizado.

posibilidades del traslado del cadáver. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. en particular en individuos de edad avanzada. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. con toda probabilidad. que pueden de hecho acortar la vida. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. el derecho. solicitud de autopsia. La segunda recomendación. en España. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. la ética o la religión. en el ámbito de la medicina hospitalaria. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. Es algo que. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. sobre todo en situaciones de dolor. quizá más importante. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. En la misma línea. en sentido restricto. La segunda reflexión en este punto es doble. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. según ella. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. hay que recordar en primer lugar que. en los que éste la ha expresado. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. en este contexto también existen grados. mucho más. es algo que. por consiguiente. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. la que así se provoca voluntariamente”. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. es de índole general. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. como dice el Nuevo Testamento. etc. Las unidades de cuidados intensivos. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. Por otra parte. Junto a ello aplicamos medidas. Pese a ello. hoy por hoy. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. certificaciones. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. sobre todo. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. Sin embargo. debe conocer. siempre que ello sea posible. también denominada positiva o directa. el grado de sufrimientos asociados. a veces inconsciente. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. ante todo la que la divide en activa y pasiva. nerse en el lugar del otro. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. en estas circunstancias. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. siempre debería hacerse. Es un error y. habitualmente sin escrúpulos morales. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. cada vez más comunes. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. que tal vez puedan tener algún valor. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. donde adquiere su máximo sentido. Desde una perspectiva médica y. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. Sólo de esta manera el médico podrá po- . normas de la propia institución. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. se nos va a dar por añadidura. En general cabría admitir que. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. Así pues. etc. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. El resto se deriva de ello. La primera.

familiares y otras fuerzas sociales. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que. comentaba poco antes de morir. pero es.. 2. aunque pueden no expresarlo directamente. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. también deba ser tomada en consideración. el sujeto pasivo. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. la abnegación estúpida. Cabe señalar. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. que fue director del New England Journal of Medicine.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. actúa. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. al menos. 4. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. salpicado de incidentes. en su caso. con la cual se intenta. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. entre otras cosas. los sufrimientos..UU. me retire su ávida confianza. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. somos muertos. muchas veces. 5. en un editorial de la revista. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. por último. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. no se me sostenga. en la medida de lo posible. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales. Sin embargo. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte. de respeto y reflexión. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. Siempre será.” . pero que no deben anular el protagonismo. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. tal vez. ni un solo instante después. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir.UU. del individuo que va a morir. en último término. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. QUILL. En sentido contrario. de hecho. que no desdiga de lo que fue nuestra vida. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. así como al de facilitar los medios. La máxima aspiración en este terreno. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. la retórica a veces también ayuda. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. al menos en EE. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. Frank INGELFINGER. por definición. ni el pulso ni el vagido. etc. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. donde las miserias. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. la fraudulenta esperanza. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. Pese a ello.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. 3. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. señala. debe proceder de forma clara. repetida y libre del propio enfermo. es una muerte estéticamente digna. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. en relación con la muerte del anciano. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. al menos en parte. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. 1306 Por último. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. las dependencias y.. o el preprotagonismo. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. Nosotros no nos morimos. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. Además. 6. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. Morirse suele ser un proceso complicado. En España las cifras son parecidas. la de una voluntad expresamente dada a conocer. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. escritores. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. el paciente quien decide actuar o no y quien. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. En EE.

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