SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado.5 72. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología.1).5 36. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico. etc.6 80.8 77. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. Además.2 79.GERIATRÍA ha introducido en el individuo. de incapacidades. Así.4 41. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”. sea o no geriatra. Se refiere al período de tiempo que. En todo caso. en él es menor la reserva fisiológica.8 72. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones. debe conocer. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. trabajadores sociales.1 33. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal.4 77. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral.7 77. psicológicos. sobre todo. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales. el paciente anciano padece más enfermedades.). en los 65 años. psicológica o social.6 42. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. nuevos fármacos.9 71. han logrado vivir ese período de tiempo. al igual que en el resto de los países desarrollados. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades.9 79. tal vez lo más importante. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos.0 77.6 73. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones. el factor edad no es el único.0 59.). Madrid. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos. en ningún lugar del mundo o época de la historia.5 71.). De hecho.5 Varones 72. está entre los 75 y 80 años.1 45. en una proporción muy minoritaria.5 78. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.5 Global (1990) 76. han existido individuos excepcionales que.0 75. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años.3 33.0 75.6 44.5 45.1 79.6 77. dietistas.6 40. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad. etc. determinante para definir este concepto. amiloidosis cardíaca. sus mecanismos de defensa son más limitados. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que.9 70.4 39.0 77.3 78.8 73.2 79. de capacidad y de comportamiento. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. carcinoma prostático.5 42. deterioro mental. 1987.5 77. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología). de soledad. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma.7 70. La edad de jubilación se establece.6 71. de problemas sociales o de comportamiento. haya sobrepasado esa edad.1 75. anestesia. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo.2 44.0 74. ej. Naciones Unidas.8 76. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos.2 78. vasculopatías periféricas. terapeutas ocupacionales. TABLA 10.5 44. ni tal vez el principal. cardiopatía isquémica. etc.7 40. reinserción social. Nueva York. desarrollo de la cirugía.5 77.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación.4 55. en la mayoría de los países de nuestro entorno. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales. A este cambio han contribuido. tumores malignos.6 55. 1993. etc. mientras que al final de éste.6 73. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión. Cideal. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años. etc.1. técnicos de enfermería. de comportamiento (actitud ante la vida. etc. En resumen. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores.0 Demographic Yearbook 1985.4 77. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo . insuficiencia cardíaca.6 43.9 76. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos.5 79. y tienen una mayor implicación social.5 72.5 80. pero que no se comportan igual que a otras edades. Siempre. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones. incontinencia urinaria.0 70.6 78. diabetes. Después de los 85 años. con muy pocas variaciones regionales.9 32. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras. o la necesidad de programas de recuperación física. En la práctica.5 40.4 45.5 43.4 75. la reducción de la mortalidad infantil. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.5 46.2 77. Informe sobre desarrollo humano 1993. se manifiestan. con criterios estadísticos. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos.0 47. en mayor medida que en otras edades. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y.2 77.4 71.

a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas).5 9.4 15. Varía también de unas provincias a otras. Así. sino también la disminución en la natalidad que.5 11.200.4 17. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente.3 13.8 4.000 ancianos. Madrid. psíquicas y sociales. multiplicado por 100. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena. el nivel económico.7 1990 15.6 20.3 3.5 13.9 9. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad.5 15. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta. Ministerio de Sanidad y Consumo. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente.2 18.7 2.3 13.3. Los restantes son proyecciones.000.2 5.2 19. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14.500. con áreas que abarquen.0 2000 17. 1987. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades. Este índice en España era en 1986 del 18. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.8 4.0 10..7.3 16.9 3. idealmente.4 10. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años.8 11.7 14.7 5. en 1990 supera los 5. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas.2 13. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE. INE.9 18.2). Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10.500.5 10. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al.5 8. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana.5 12. ej. sectorizada.9 15.8 7.7 15.3 Global 16.2 15. En todo caso. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población.0 2020 21.7 12.6 5.2.2 12.5 14.7 13.9 15.8 17.2 16. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria. rehabilitadores y sociales.3).2 13. asistenciales. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).3 11. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2. lo mismo que la del resto de la población. o se reintegre. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral.6 19. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10.8 11. y a superar el 13% en el censo de 1990. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones.1 15.5 16. lo que es más importante.8 hijos por mujer en 1970 a 1.6 3.2% en 1950 al 8. desde una óptica sanitaria y social.3 en 1990. tanto en el medio rural como en el urbano.8 11. de residencias asistidas.5 7.9 2. unos 150. En cada sector cabe considerar.3 14. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que. Demografía sanitaria de la ancianidad.1 14.1 11. . a efectos expositivos.7 12.5 12. Se trata de un índice en crecimiento continuo. que ha pasado de ser en España del 7. De acuerdo con ello. Madrid.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente.000. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos.8 24. el País Vasco o Madrid.7 18.000 por encima de los 80. con el comprendido entre los 15 y 64 años. TABLA 10.6 20. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.7 14.4 9. el estrato social.UU.4 7. 1. en el caso de España. una atención ambulatoria o primaria. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición. algo inferior al de los países de Europa occidental.1 17.3 12. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000.3 15.4 16.4 11. Las previsiones para el año 2010 son de 6. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares.000 individuos con más de 65 años y. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país. oscila entre los 13-14 de Canarias. al menos hasta los 95 años.2 11.8 6. en los que se sitúa entre 20 y 25.3 14.000-40.0 10. de los cuales.000. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones.7 11. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad.2% en 1960.9 2. Los datos de España corresponden al INE. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993).6 14.3 Mujeres 17. ha pasado de ser de 2. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada.8 14. con objetivos preventivos. Los valores de 1980 son reales. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15. (p.6 4. población laboralmente activa.6 16. etc.1 12.5 9. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria.3 Anuario Estadístico de España 1987. 1989). Debe ser también. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población.000 habitantes. y 30 de Soria. 1982).8 11.0 11.9 14. lo que supone unos 20.000-300.

En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. Centro de funcionamiento diurno. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. sobre todo. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. traumatológicas u oftalmológicas. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. médico y paramédico. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. Unos y otros. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. sobre todo. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición).). según sus posibilidades. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. de prevención y de rehabilitación y. Consulta externa. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. etc. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. tanto en sus dolencias físicas. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. c) los demás servicios clínicos del hospital. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. y. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. En el nivel de atención primaria. Sirve como paso intermedio . Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. deben además desempeñar una labor preventiva. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. bien mediante asistencia programada a cursos. Así. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. y d) eventualmente. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. 2. Obviamente. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. procesos crónicos o limitantes y problema social. tanto por la atención médica que van a recibir. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. al menos. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. educativa y de seguimiento que cubra. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. una vez ha superado su problema base. 4. 3. formación que debería adquirir durante su período de residencia. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. Los centros de atención primaria. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. así como los problemas de alta. etc. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. más proceso agudo sobreañadido. escasas en nuestro país. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. una vez ha sido ya visto en él. sin camas de hospitalización. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. como en los aspectos psicológicos. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. paralelamente. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. física y social del paciente anciano. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. Hospital de día. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. como se expone más adelante. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. lo que incluirá también la farmacovigilancia. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). 5. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro.

sobre todo. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. 7. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. por razones médicas o sociales (demencia. reduciendo las estancias. Estas residencias deben disponer 1279 .CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. vacunaciones. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. comer u otras actividades de la vida diaria). Un 30% de ellas dependían del sector público. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. trabajadores sociales.5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. etc. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital.). 4. En este sentido. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. ausencia de personal cuidador.). como social o de enfermería. 5. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. existían en España 2.). así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. diabéticos. 6. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. y b) lo mismo con los centros de salud. proporción que se eleva al 21. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. en general. actividades comunes y. rotaciones con intercambio de personal. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. d) evitar ingresos y reingresos. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. enfermedad crónica e invalidante. e) prestar asistencia social especializada. En resumen: 1. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. 2. ya que: a) garantiza una asistencia completa.5% para los de más de 80 años. especialistas en medicina familiar y comunitaria. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia.).). Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios.. con una gran diferencia de unas provincias a otras. eventualmente. en residencias de válidos o residencias asistidas. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. en recuperación o en control terapéutico. al menos. residentes en el área o sector. ya que. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. A nivel docente y de investigación. 8. Se clasifican habitualmente. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. hoy por hoy escasamente desarrollada. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. etc. etc. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. con lo que ello implica de ahorro. fracturas recientemente intervenidas. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. 6. c) facilita el alta. Estarían destinadas. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. como la geriátrica. a través de él. de enfermería. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. para poder volver al propio hogar. falta de condiciones de la vivienda. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. Además. etc. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. etc. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. amputados. Además.5 plazas de Inglaterra. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. En otros países europeos las cifras van de las 2. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). etc. Programas de atención domiciliaria. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. 3.

Así. o con los tejidos articulares. clubes de jubilados. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. Existen numerosas definiciones. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. centros de la tercera edad. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. al menos en gran medida. A medida que el hombre envejece.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. así como uno de rehabilitación. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. tras la menopausia. y conduce. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. 3. 6. de asistencia social. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal.).). el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. etc. a su través. que pierden elasticidad y. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven. además de los ya referidos. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. 1972). lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. 5. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales.. Afecta. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. a la reducción del flujo vascular del riñón. en último término. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. reducen la capacidad funcional de la articulación. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Pérdida total de determinadas funciones. disminución que. como al hospital terciario. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. 1973). la pérdida de vitalidad se hace más evidente. cuando. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. lo mismo que la presbiacusia. primordialmente. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. Así. laboratorio. a la muerte (HRUZA. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. La vitalidad. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. afectan todos los órganos y sistemas. que se traduce en una reducción de la fuerza. en menor medida y de forma más tardía e irregular. al menos. Cuando aumentan los requerimientos. Son los más comunes y. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. en menor o mayor grado. según ello. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. Así. todos los órganos y sistemas del organismo. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. como en el caso de otros parénquimas nobles. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. también ocurre en el hombre. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. 4. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. En esta línea. Los ejemplos son múltiples. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. etc. probablemente. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. no obstante. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. pérdida que. con el ejercicio. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. de educación sanitaria. Son mucho menos frecuentes. etc. se deba. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. 2. Lo mismo ocurre con la masa ósea. en función del paso del tiempo. recreativa.

sobre todo).CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. Ello se traduce. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. Ya se han señalado algunas. que en muchos casos se asocian. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. afectando de forma selectiva la zona cortical. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. En la respuesta de los distintos receptores. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. Otros sistemas reguladores. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. una pérdida en el contenido total de agua. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. de incontinencia. unido a su gran reserva funcional. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. Se produce. determina una alteración del índice grasa/masa noble. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). origina un aumento en la rigidez y. y tendencia a la aparición de divertículos. eventualmente. se constituye. entre otras cosas. Hay. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. En el sistema inmunológico. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. más extenso e irregular. irregular e irreversible. en el caso del varón. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. Como resultado. de unas 50. que caracteriza la arteriosclerosis. mientras queda bastante preservada la medular. un 10% por década. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. la degeneración granulovacuolar. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. sin aumento paralelo de la creatinina sérica. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales.42 mmHg/año. es un aumento del volumen residual pulmonar. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. los cuerpos de inclusión de Lewy. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. Respecto al tubo digestivo. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. tumorales y autoinmunes. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. Ello. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. a la neurotransmisión. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. en ausencia de otras agresiones (alcohol. debido a la reducción en su producción endógena. de esta forma. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. a partir de los 40-50 años). Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. La pérdida de masa muscular.000 neuronas. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. a determinadas alteraciones neurológicas. En la pared arterial. Así. 1281 . Este depósito es homogéneo y constante. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. una disminución en la luz del sistema arterial. permite. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. Ello. como mínimo. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. Desde el punto de vista gasométrico. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. que es más acusada en el líquido intracelular. que ocurre especialmente en el decúbito supino. El flujo renal se reduce. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. igualmente. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. en determinadas áreas. ya comentada. y una reducción en la capacidad de difusión. asimismo. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. de infección y. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. sobre todo en situaciones de estrés. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. como los relativos a la termorregulación. primero de concentrar y luego de diluir orina. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. En el aparato respiratorio lo más destacable. distinto del depósito en parches.

finalmente. vibratoria y discriminatoria. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. en el anciano con envejecimiento fisiológico. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. bien funcionales. y en el comportamiento. desde el punto de vista intelectual-cognitivo. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. en cambio. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. pero se compensaría con una peor eliminación. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. elastina y DNA. En el caso de las teorías no estocásticas. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. Así. el envejecimiento y la muerte del organismo. ACTH y GH. Ello los convierte. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. Desde 1961. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. conservándose la cristalizada. lipolítica y oxidativa de la célula. Sí lo hacen. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. en una pérdida de memoria reciente. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. acetilcolínico y aminérgico). neuroadrenérgico. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. transversales o longitudinales. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. Probablemente. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. mediadores y otros factores. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. y aumenta el número de despertares. a su vez. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. Basándose en estos estudios. Todo ello se traduce. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. en fuente de nuevos radicales. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). conservándose normal la unión insulina-receptor. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. Así. los niveles de FSH y LH. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. Enunciada en 1956 por HARMAN. bien sean éstos morfológicos. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. En relación con el sueño. en el plano motor. El fundamento de la moderna citogerontología. En este sentido. como ya se ha señalado. de las mitocondrias y lisosomas. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. originando la muerte de células vitales y. a la hipoglucemia o a la metapirona. serotoninérgico. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. Los radicales libres son muy reactivos.GERIATRÍA Existen cambios importantes. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . Es posible que exista cierto descenso en su secreción. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. En el primer caso. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. d) cambios en las características de la membrana. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. ni los de cortisol unido a proteínas. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes.

Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. Teoría neuroendocrina. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. finalmente. Teoría inmunológica. en algunos casos. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. posteriormente. Teoría de los enlaces cruzados. a su muerte.) utilizando como modelos animales muy elementales. antitiroglobulina. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. en general. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. Según alguna de estas teorías. en primer lugar. Se trata de productos de degradación metabólica que. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. la muerte de la célula. insistimos. células parietales. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores.). y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. α-tocoferol. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. psicológicos. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte.). el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. en cierta manera. Plantea que. vitamina E. infeccioso y tumoral. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. predeterminada por mecanismos genéticos. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. en virtud de esta teoría. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. Según esta teoría. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. han permitido. hormonal. tanto en modelos animales como en humanos. en algunos casos. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. Teorías basadas en mecanismos genéticos. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. especialmente de tipo autoinmune. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. Teoría del error catastrófico. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . incrementada en los casos de déficit de vitamina E. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). ni siquiera en los modelos animales más simples. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Tiene el inconveniente de que. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. etc. etc. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. En su conjunto. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. la de la mutación somática y la del error genético. en gran parte. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. actuarían como agentes patógenos para la propia célula. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. contribuyan. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. Según ella. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. músculo liso. Por último. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. para responder a los antígenos externos. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. etc. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Teoría de la acumulación de productos de desecho. al menos en muchas ocasiones. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. Aspectos críticos de esta teoría serían. con el paso del tiempo. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. funcionales y sociales del individuo anciano.

La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–. asearse. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. por consiguiente. En el anciano. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. incluso en circunstancias normales. los estados confusionales. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. psíquicas o sociales. etc. aquéllos más frágiles. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment).4. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. vestirse. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. como se expone más adelante. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. Dieta habitual. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. grado de disponibilidad para aceptar ayudas.) Recursos económicos Sistema de apoyo. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. bañarse. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Si vive solo o acompañado. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. uso del dinero. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. Sobre todo procesos crónicos. andador. características del domicilio (ascensor. uso del retrete. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. Fármacos consumidos. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. de los medicamentos. bajo nivel económico y un mal soporte social. entre otros muchos problemas posibles. es decir. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. etc. parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. vestirse. comodidades. la incontinencia.GERIATRÍA TABLA 10. la malnutrición. comprensión) Función emocional. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. En la tabla 10. Con independencia de lo anterior. la inmovilidad. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. en la medida en la que se trata de actividades para las que. Movilidad Función cognitiva. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. calefacción. atención. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. En este sentido. Incluye valorar la presencia de depresión.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. memoria reciente.4). así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. paranoia y alucinaciones. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. lenguaje. duración.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. del teléfono. las dificultades en el sueño. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. pero que a menudo.5. presencia de amigos íntimos Domicilio. cambios de peso. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados.). en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. fijación. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. si es posible. una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. tareas domésticas). La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. Diferenciar las distintas áreas (orientación. Incluye audición. como se verá en detalle más adelante. señalando su duración y. Su valoración puede ser más difícil. Incluye historia matrimonial. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10.). por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. en numerosos estudios controlados. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. También se utiliza bastante en nues- . etc. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). ir de compras. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano.

pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. El propio tipo de vida del anciano. de un día para otro. instituciones. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. por ejemplo la disnea. las pérdidas en los órganos de los sentidos. simplemente. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. pero. domicilios familiares. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. psicológica y social. familiar o persona responsable. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. Por ejemplo. si es motivo de consulta. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. que son las más comunes en el anciano. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. pasiva o de resignación. En otros casos. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. Los ejemplos son infinitos. c) valoración de los síntomas. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. la nicturia. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. Muchos de éstos y de otros hallazgos. e) medicación que está tomando. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. La más empleada es la escala de Yesavage. la gente en general y también el anciano. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. Pensemos en los edemas maleolares. En todo caso. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. El médico debe prever este aspecto. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. 1285 . debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. La lista sería enorme. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. con muchísima frecuencia. expresión y movimiento. probablemente. en circunstancias basales. El primer punto es casi un punto previo. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. las deformidades articulares. normalmente muy sedentario y poco activo. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. dificulta la valoración de algunos síntomas. Por ello. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. la tos seca. Estos factores deben ser considerados por el médico. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. la tendencia al estreñimiento. b) con frecuencia se automedica.). y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. quien. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. y g) exploración física y paraclínica. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. Los ancianos son más lentos en ideación. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. por ejemplo. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. b) dificultad de comunicación. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. en la medida de lo posible. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. como determinados dolores articulares o torácicos. La comunicación es a menudo difícil. que nunca es de grandes esfuerzos. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. Lo es en muchos sentidos. pérdidas de memoria o confusión mental. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. La evaluación de la situación social es fundamental. En este sentido. Además. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. algo inhabitual en el paciente joven. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. f) valoración funcional. sino también. especialmente las respiratorias y urinarias. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. etc. como veremos más adelante. En primer lugar. Además. En unos casos. Las infecciones agudas.

Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. Consideremos.GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. como se ha señalado en el apartado anterior. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. ción. se le rechaza para una intervención quirúrgica. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. modificarlos o suprimirlos. por tener determinados años. En todo caso. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. etc. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. que suele ser más lento merced. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. gastritis atrófica. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. aspectos relativos a la valoración funcional física. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente).. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. además. que presenta cada anciano. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). Estos cambios afectan a la farmacodinámica. ni originarle gastos innecesarios. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. Por último. Cualquier programa debe primar la actividad física. como por las distintas connotaciones familiares. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. b) grado de molestias o incomodidades que originan. con ese mismo criterio. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . culturales. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. etc. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. y un electrocardiograma basal. mental y social. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. Por ejemplo. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. En segundo lugar. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. a la farmacocinética. en más o en menos. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. así como la de no molestar en exceso al anciano. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. al menos en el medio hospitalario. de carácter. a las pérdidas en el funcionamiento renal. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). económicas. Por último. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento.6. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. radiología simple de tórax y abdomen. También se altera la biotransformación metabólica. para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante.). también lo está el proceso de eliminación del fármaco. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. si el proceso lo permite. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. otros aspectos ya señalados. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. sociales. sobre todo. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. O cómo.

si fuera necesario. SALGADO ALBA A. etc. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Madrid. 1989.7. Manual de geriatría. fisiopatológicas y/o funcionales. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G.7. Beecham. KRAUSS S. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. 3. en un mismo paciente. y KENNEY RA. inactividad.8. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. Madrid. CRUZ JENTOFT AJ. 1993. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. 1993. y en la tabla 10.) HAZZARD WR.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. 1989. BIERMAN EL. con control de las concentraciones farmacológicas. aumentan con la edad. Demografía sanitaria de la ancianidad. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. Clinics in geriatric medicine I: The aging process. Geriatría 93. surgieron de varias ideas. ARBELO LÓPEZ A. Por lo tanto. Chichester. GUILLÉN LLERA F. INE. Principles and practice of geriatric medicine. Salvat. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. en la mayoría de los casos. págs. 1992. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10.ª ed. Plan Gerontológico. En la tabla 10. 2. tratables. Human aging research. (3. Madrid. Madrid. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. Nueva York. The cell biology of aging. La existencia. págs. 1991. tal y como se entiende hoy. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. Barcelona. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. Proyección de la población española para el período 1980-2010. RIBERA CASADO JM. GEOKAS MC. Nueva York. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes. Los principios de la medicina geriátrica. CRUZ JENTOFT AJ. Madrid. John Wiley and Sons. Ministerio de Sanidad y Consumo. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . como que la vejez no es una enfermedad. efectos no deseables. los cuales son con frecuencia previsibles y. Idepsa. TABLA 10. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. RIBERA CASADO JM. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. las más habitualmente encontradas en el anciano. 1991. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. Nueva York. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. Variabilidad individual. al menos. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. Las variaciones entre los individuos. Madrid. Raven Press. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. Patología múltiple. KENT B. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. Pensar en la calidad de vida 6. BUTLER RN. variando las características en los diversos sistemas de salud. 2. por todos aceptado. The aging body. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9.a ed. Physiology of aging. Filadelfia. tabaco. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. Madrid. 1994. Principles of geriatric medicine. Por el contrario. BLASS JP. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. Idepsa. 1985. 1988. 2. 1985.8. de la política sanitaria de los países desarrollados. PATHY MSJ. 37-60.) 1994. uso de fármacos e influencias psicosociales.) 4. 1985. Geriatría. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología.a ed. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. desde las perspectivas fisiológicas. Administrar la menor dosis efectiva. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. WB Saunders. realizando controles clínicos de su eficacia y. ANDRES R. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Springer. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. en realidad. McGraw Hill. 15-28. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados.

se denomina confusión aguda. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. Alteración intracraneal primaria. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. las limitaciones que provocan. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. que manifiesta una disfunción cerebral. las infecciones. Enfermedades sistémicas. Estos problemas. con frecuencia. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. Más atrás se hallan los trastornos digestivos.10). la insuficiencia renal. etc. su gravedad. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad.9. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. delirio). etc. los procesos infecciosos. las arritmias. los trastornos metabólicos. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. su morbilidad y mortalidad. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. Agentes tóxicos exógenos. los procesos osteoarticulares y metabólicos. en la movilidad. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. la insuficiencia cardíaca. y basándose en la información de diferentes pruebas. síndrome cerebral agudo. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. es pasado por alto por los profesionales de la salud. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. inestabilidad-caídas. a pesar de la existencia de diversos problemas.10.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. inmovilidad. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. Con todo ello. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. depresión-soledad. los informes de alta hospitalaria. lesión cerebral. alteraciones sensoriales (auditivas. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. genitourinarios. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. cimetidina. benzodiazepinas. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. el infarto agudo de miocardio. malnutrición. psicosis tóxica. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. Sin embargo. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. casi siempre reversible.9). en la población anciana. 2. disminución de la reserva homeostática reguladora. la impactación fecal y la malnutrición. incontinencia. examen clínico o de laboratorio 1288 . En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. Así. etc. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. Causas. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. Entre ellas cabe destacar. con frecuencia. como mínimo. seudosenilidad. visuales). los neuropsiquiátricos. se desconoce su fisiopatología. la deshidratación. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. tensiones psicosociales. de los órganos de los sentidos. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. En el anciano. No obstante. antiinflamatorios no esteroideos. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. 3. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10. hipotensores. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. el de los médicos que los atienden.

haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. alteraciones perceptivas. sobre todo nocturnas. Como pruebas complementarias. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. La demencia. pérdida de autoestima.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. No obstante. dentro de las manifestaciones clínicas. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. de la memoria. de memoria y alteración del sueño. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. determinación de magnesio.6% en mujeres mayores de 65 años. VSG y análisis de orina. iluminado. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. Causas. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. ni tampoco reversible. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. Corregir la causa subyacente. Se 1289 . los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. la presencia de dolor. alteraciones del lenguaje. la hipocondría y las seudodemencias. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. del apetito. pérdida de atención. Varios factores biológicos. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. Esto entraña errores diagnósticos. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. gasometría y osmolaridad. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. Los hipnóticos. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. sobre todo. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. Garantizar la seguridad del paciente. Tratamiento. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. Las pérdidas laborales. 2. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. inquietud o miedo. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. con historia previa de deterioro cognitivo. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. alteraciones somáticas. Aunque suele ser de comienzo brusco. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. Estados depresivos La depresión es. La existencia de pluripatología orgánica. También se pueden observar. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. alteraciones de la motricidad y. se suspenderán o se reducirán las dosis. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. sobre todo catecolaminérgicos. Cuadro clínico. Cuadro clínico. trastornos del sueño. calcio. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. tiende a ser diagnosticado de depresión. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. fósforo. 3. como los que se establecen en el DSM-III-R. creatinina. Cuando existe agitación acusada. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. un cuadro clínico de depresión. Más que quejas de infelicidad. probablemente. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. debe ampliarse el estudio con ECG. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. suele ser diagnosticado de demencia. De forma alternativa. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. Los objetivos del tratamiento son: 1. radiografías de tórax y abdomen. Factores ambientales. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. por otro lado. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales.5-1 mg/día). Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. se realizará una TC craneal. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. puede tener pródromos. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. Evaluación. sobre todo anticolinérgicos. alucinaciones. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. procurar un medio ambiente confortable. Los que padecen psicosis primaria. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. fotografías y calendarios. La utilización de objetos familiares como relojes. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. pero no suele ser aguda ni gradual. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. la depresión. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. función hepática. La señal característica del delirio es la falta de atención. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. y alrededor del 5%.

6. No obstante. Hipotiroidismo. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. la gravedad de los síntomas. disforia o demencia. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. irritabilidad y depresión con demencia. Este fármaco carece de los efectos secundarios. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. como el alprazolam. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Determinados fármacos. insuficiencia renal crónica. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. 3. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. citostáticos o hidralazina. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. Otros trastornos. Además. La sedación es un efecto secundario potencial. el IMAO más empleado. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. como ocurre en el carcinoma de páncreas. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. con incrementos de 50 mg. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). 6. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). esta prueba presenta también errores. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. La fenelzina. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. Antidepresivos tricíclicos. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. Tratamiento. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. ansiedad. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. Los efectos colaterales incluyen náuseas. destacan. Los efectos tóxicos incluyen temblor. propranolol. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. entre otros. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. la medición de sus niveles plasmáticos. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. Cardiovasculares. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. noradrenalina y serotonina. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Antidepresivos de segunda generación. Cáncer. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. Como resultado. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. Enfermedad de Alzheimer. incrementándose. 4. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. 2. 3. como las crisis hipertensivas. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. por lo tanto. Aunque son fármacos más caros. La dosis recomendada es de 15-60 mg. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. L-dopa. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. etc. 2. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. De todos los derivados tricíclicos. Asociaciones. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo.11). corticoides. aumento de la presión intracraneal. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. por sí mismos o por sus efectos secundarios. artritis reumatoide. como hipocondría. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. 5. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. Electrochoque. fobias. Litio.11. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. 4. no obstante. α-metildopa. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. sin embargo. Sin embargo. Enfermedad de Parkinson. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. hiperparatiroidismo. es útil en ancianos. anorexia. Por último. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. digital. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. las concentraciones de estos neurotransmisores. hipertiroidismo. Así.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. sedación. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. irritabilidad e insomnio. Es un mé- 1290 . Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. Combinación de fármacos. Son fármacos eficaces. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. inmunosupresores. Cerebrovasculares. La dosis recomendada es de 450 mg/día. sobre todo en mujeres. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). de otros IMAO. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. 5. La dosis inicial es de 300 mg/día.

iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. hallazgos neurobiológicos. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. Las principales causas de incontinencia son: delirio. La prevalencia. Los diversos aspectos etiopatogénicos. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. aunque no es estrictamente un problema médico. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. No obstante. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. Éstas consisten en caídas. Pronóstico. en último lugar. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. por tanto. retención urinaria. sepsis de origen urinario. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. No obstante. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. como mínimo. puede presentar varias simultáneamente. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. disminución de la movilidad. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. capacidad construccional o personalidad. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. psicoterapia y manipulaciones ambientales. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. Los factores psicosociales. lenguaje. en términos generales. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. sino que sucumben por neumonías aspirativas. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. En cuanto a la incidencia. Psicoterapia. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. actividades sociales o vida de relación. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. conductas agresivas en el 21%. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. como la soledad. como cáncer o cardiopatías. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. Las medidas de soporte y psicoterapia. constituyen el método de elección. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. más una alteración. mejorando la capacidad para utilizar el baño. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. impactación fecal y secundaria a fármacos. la pérdida de cónyuge. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. Así. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. reconocimiento visual. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. Farmacoterapia. malnutrición. infección. familiares y comunitarios. inflamación. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. El vagabundeo. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. con bastante frecuencia. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. praxis. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. se duplica cada 5 años después de los 65 años. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. deshidrata- . juicio. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. 7. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. ción. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad.

pueden también ser usadas durante breves períodos. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. entre otras. Las fotografías. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. sedantes y cardiovasculares. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. Sin embargo. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. sedantes o cardiovasculares. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. el aseo. A medida que la enfermedad avanza. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. potencialmente útiles para su empleo en demenciados. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. como comprar. el cuidador va asumiendo diversas tareas. síndrome neuroléptico maligno. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. baño. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. la comida. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. con acetato de medroxiprogesterona. trazodona. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. la nortriptilina y la doxepina. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. con relativo éxito. A medida que la enfermedad progresa. cuando el deterioro es ya avanzado. masturbaciones frecuentes. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. de realidad. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. objetos punzantes y oscuridad. La demencia es un factor de riesgo definitivo. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. adquirir la comida. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. hija o hijo. etc. Cuidados en el hogar. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. Manipulaciones ambientales. aumentar el sentido de control. parkinsonismo. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. Las modalidades de psicoterapia. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. La ansiedad. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. como síntoma acompañante. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. El hogar requiere adaptaciones. fluoxetina. desipramina o protriptilina. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. tipo triazolam. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . el aseo y la conducta socializada. reminiscencia. conducir. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. directa y de apoyo. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. La agresión sexual es infrecuente. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. de grupo. Psicoterapia. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. nuera o yerno. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. buspirona y carbamazepina. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. acatisia. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. escaleras. Cuidados de día. Las benzodiazepinas de vida media corta. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. escribir y. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. luz. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. familiar. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. auxiliares. distonía aguda. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna.

Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. ciertos principios parecen muy claros. Complicaciones. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. que ocurre cuando familiares. Alteraciones del metabolismo. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10. el 9.UU. potencialmente tratables. . En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. frustración. se encuentra en residencias. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. Causas. y los antipsicóticos. Fármacos. pueden disminuir la actividad física. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. La depresión. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. Gran variedad de fármacos. psicológicas y sociales adversas. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. ansiedad.7% en las mujeres. Factores psicológicos y ambientales. recreación y juegos. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad.12). las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. los síntomas de estrés psicológico. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. Los trastornos cerebrovasculares.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10.1 en los varones y el 32. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. Las características y circunstancias del cuidador. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. La falta de omisión. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. Cuidados para el descanso. morirá en ella. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. La insuficiencia cardíaca. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. Una vez admitido en una residencia. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud. por sí mismos o por sus efectos secundarios. terapia individual o medicación. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. y no las de la enfermedad. culpa. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. Enfermedades neurológicas. en muchas ocasiones. por lo general. ejercicio. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. asimismo. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. en especial los similares a la fenotiazina.3% de los varones y el 11. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. son los principales determinantes de la institucionalización. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. Las principales son: 1. Enfermedades cardiovasculares. Según un estudio realizado en Boston. tristeza. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. la cardiopatía isquémica. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. Las actividades programáticas incluyen música. no es posible destacar una única causa. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. por lo tanto. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades. El miedo a las caídas.12. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información.

La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. pues. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea.4% implica fracturas. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. antagonistas del calcio. Tratamiento. se dé la vuelta y se siente. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. Caídas sin síncope. La incidencia depende de la localización del anciano. aunque de forma artificial. son los que se asocian más a menudo a caídas. Caídas accidentales. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. peldaños gastados o muy elevados. 4. y el 2. La caída ocasiona una cascada de desastres. los tumores intracraneales. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. que incluyen fatiga.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. afectan el control postural. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. En la demencia. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. tromboembolia pulmonar. inadecuada o escasa. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. como la de Parkinson. la hidrocefalia con presión normal. en tres grandes grupos etiológicos: 1. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. nitra- . realización de actividades peligrosas como deportes. coger objetos del suelo. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. deterioro del retorno venoso. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). los hematomas subdurales. subirse en sillas. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. 3. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. la parálisis supranuclear progresiva.13. 5. 2. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. las caídas se dividirán. superficies resbaladizas. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. y en función de ella. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. favorecen las caídas. la silla o el baño. contracturas.GERIATRÍA TABLA 10. el endurecimiento muscular. ande 10 pasos. debido a su elevada morbimortalidad. hipotensores. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. Causas. por lo tanto. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. hipoglucemiantes. Los sistemas visual. No obstante. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. aumentar la fuerza. disfunción del sistema nervioso autónomo. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. b) una iluminación excesivamente intensa. Varios factores relacionados con la edad. Alteraciones musculosqueléticas. producen una marcha anómala y. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. Las enfermedades neurológicas. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. En el medio hospitalario la incidencia es de 1. Una vez conocido el grado de capacidad existente. brillantes al estar pulidos o encerados.13). Asimismo se comprueban cambios en la marcha. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. al disminuir los reflejos y el sensorio. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. atelectasias y neumonía por aspiración. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. Constituyen el 37% de las caídas. del tipo estreñimiento. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. impactación fecal. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. bajar escaleras. sobre todo al lado de la cama. como consecuencia del encamamiento prolongado. Complicaciones cardiopulmonares. la amplitud articular y a mejorar la marcha. mientras el paciente se acuesta o se levanta. En el hospital y en la residencia. neurológico. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. a veces olvidadas. mental (cognitiva y psicológica) y social. pobremente iluminadas. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. Para una mejor comprensión. Los sedantes.5 caídas/persona/año. En el domicilio se producen 0. En pacientes con deprivaciones sensoriales. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. etc. y d) escaleras con ausencia de pasamanos. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. psíquicas y sociales. auditivo. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares.

incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. en bipedestación. las adaptaciones en el hogar. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. la micción. al igual que todo tipo de fracturas. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. 3. por este mecanismo. Se debe examinar el equilibrio. 3. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. Como su nombre indica. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. la agudeza visual. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. columna vertebral y costillas. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. 1. 1295 . Caídas con síncope. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. la hiperventilación y la defecación. 2. después de 3 semanas de encamamiento. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. Los aminoglucósidos. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. Entre las causas de síncopes vasovagales. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. d) movimiento de los brazos. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. etc.14. b) inclinación pelviana. Al aumentar la movilidad. sobre todo en relación con los temores del paciente. existencia de alfombras. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. Se valorarán las actividades antes. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10.7%. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica.14). la prevalencia es del 7. multiplica por cinco el riesgo. lo hará la seguridad del paciente. sobre todo de cadera. TABLA 10. depresión y ansiedad. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. y e) postura del tronco durante la deambulación. el adelgazamiento de la epidermis. favorecen las caídas. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. muebles inestables. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. barandillas en mal estado. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. la desnervación y la anemia. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. psíquico y social. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). aislamiento social e incluso institucionalización. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. observando balanceo. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. durante y después de la caída. c) valoración de la seguridad del medio. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. Hay que valorar la utilización de lentes. se encuentran la tos. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. La incontinencia. de hierro y de ácido ascórbico. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. Asimismo. tanto urinaria como fecal. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. Se estima que. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. escasa iluminación. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. Evaluación y tratamiento. inicialmente sentado en un sillón apropiado. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. como la pérdida de vasos en la dermis.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. la insuficiencia vascular periférica. c) amplitud del paso largo. la furosemida. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. Consecuencias. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. Factores de riesgo. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. en busca de peldaños desgastados. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral.

Tratamiento. Al clasificar las úlceras. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. tanto profiláctico como terapéutico. Estadio II. No obstante. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. el sistema de soporte de baja pérdida de aire.15): Medidas generales. de la extensión del daño tisular. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son. El tratamiento local de la úlcera depende. con afectación de la epidermis y la dermis. pero las principales son: infecciones del tracto urinario.005%. Pérdida completa del espesor de la piel. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. Por lo tanto. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Medidas sistémicas. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. disfunción psicológica. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. d) Apósitos húmedos. diuréticos. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. en gran medida. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis.GERIATRÍA TABLA 10. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. a) Desbridamiento. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). La úlcera es superficial. con grasa y músculo. anticolinérgicos. Medidas antipresión. Pérdida parcial del espesor cutáneo. fibrinolisina. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. pero no atravesarla. colocarlo girado 30º en posición oblicua. ésta es de tipo reversible. inmovilidad e impactación fecal. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. Por tanto. Estadificación. necrosis tisular o lesión de los músculos. Pérdida de la piel en todo su espesor. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. para cubrir la herida.001% y el hipoclorito sódico al 0. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. vaginitis o uretritis atrófica. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Por lo tanto. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. b) Curas oclusivas. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. y la humedad. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. y entre ellos se incluyen geles. huesos o estructuras de soporte. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. Los factores nutricionales son de gran valor. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. Estadio IV. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. aumento del volumen residual. pero no en las profundas. la povidona yodada al 0. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. fármacos (sedantes. celulitis. c) Cirugía. Medidas locales. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. entre otros. Con respecto al tratamiento. con destrucción extensa. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. con afectación del tejido celular subcutáneo. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados.15. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. antagonistas del calcio). grampositivos y anaerobios. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. delirio. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. . Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. espumas y algunas camas de aire. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h. Estadio III. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante.

15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. la experiencia con estos fármacos es escasa. Incontinencia de estrés.16. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. prueba de presión detrusor/flujo miccional. ausencia de respuesta médica. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. reducirían las contracciones no inhibidas. entidad descrita recientemente. No obstante. Incontinencia de urgencia. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. mediante este mecanismo. entre ellas: depresión. Durante años. hipotensión y. Básicamente. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). Los anta- TABLA 10. ausencia de iluminación en la habitación. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. antes de cirugía de la incontinencia. es conveniente la protocolización diagnóstica. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. También conocida como inestabilidad del detrusor. hostilidad. En los casos de detrusor acontráctil. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. Como en la mayoría de las entidades clínicas. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. Incontinencia por rebosamiento. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. bien tolerado por los ancianos. Evaluación. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. agitación. Incontinencia de estrés. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. obstrucción del tracto urinario inferior. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. Incontinencia por rebosamiento. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. flujometría. Incontinencia funcional. en la actualidad. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. con observación del introito vulvar. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. sequedad de boca. No se tiene experiencia. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. propantelina (15 mg/6 h). es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. la debilidad de los músculos pelvianos.16). El estudio urodinámico formal (cistomanometría. evaluación prostática. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. sobre todo. El residuo posmiccional es mínimo. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . Tratamiento. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. alteraciones musculosqueléticas.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia.5 mg/8-12 h). El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. etc. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. continencia y reentrenamiento vesical. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga.

puede reducir aún más la actividad sexual. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. No obstante. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. Así. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. afectando al 25% de ellos a los 65 años. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. psicológicas y biográficas del individuo. En consecuencia. La causa más frecuente en los ancianos. causan disminución de la libido. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. la culpa puede ser un compañero silencioso. Las diferencias en el canal vaginal. La cirugía pelviana. sin embargo. al parecer. La pérdida de tejido vulvar. Cambios anatómicos y funcionales Varones. y hasta en el 10%. Mujeres. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado.GERIATRÍA catalogada como una aberración. en la actualidad. 3. incluidos los betadrenérgicos. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. acaba con una o dos contracciones en el anciano. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. es la vascular. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. que debe descartarse en cualquier caso. desnutrición. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. la expulsión del bolo seminal a través del pene. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. artrosis. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. que pueden dar resultados aceptables. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. La segunda etapa. que sufren una ligera atrofia. la reducción del cérvix. a depresión. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. falta de erección y retraso en la eyaculación. en un pequeño porcentaje de individuos. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. Los fármacos antihipertensivos. la resección transuretral de próstata produce. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. mitos y miedos. La uretra y la vejiga. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. funcionales y psicosociales. fentolamina o prostaglandinas. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. No obstante. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. responsable de casi la mitad de los casos. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. 5. inyecciones intracavernosas de papaverina. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. para las mujeres menopáusicas y. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. de forma que una vez desaparecida. 6. 2. Desde el punto de vista funcional. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. Impotencia. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. pueden complicar los síntomas genitales. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. como sistemas de tumefacción en vacío. impotencia orgánica. prótesis peneanas. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. La actividad sexual depende de las características físicas. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. enfermedades del tiroides. Esta situación está basada en rumores. a menudo sin causa directa. en consecuencia. la cual. con mayor influencia en el comportamiento sexual. que la empeore. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. 4. a su vez. si lo hacen.

Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. se incrementa con la edad. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. epilepsia. Psicológicas. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. estimula el apetito sexual. deben evitarse en los ancianos. en ocasiones. neurolépticos. frecuencia y duración de los despertares. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. Abuso de hipnóticos-sedantes. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. sobre todo en el anciano. Hay una mayor tendencia a las siestas. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. hipotiroidismo. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. alteración de la función hepática. debido a sus escasos efectos secundarios. graves interacciones medicamentosas. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. y d) parasomnias. disnea o polaquiuria. 2. hipercalcemia. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. muy frecuente en ancianos. Entre sus causas destacan: 1. ansiedad y demencia. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. 2. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. La ingesta de fármacos. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. tiempo total de sueño. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. Las benzodiazepinas de vida media larga. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. por lo tanto. fases del sueño y movimientos corporales. así. hipercapnia. Evaluación. estados de ansiedad. como la depresión. el patrón de comidas. anti1299 . Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. narcolepsia. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. algunas fácilmente corregibles. los riesgos de tolerancia. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. como tendencia a crear hábito. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. Así. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. El número de despertares. como el diazepam. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. Las enfermedades crónicas. retirada de fármacos y/o alcohol y. En general. 3. No obstante. antihistamínicos. se utilizarán con mucha cautela. Situaciones médicas como dolor. como depresión. anemia. situacional o psicológico agudo. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. las variaciones individuales son muy amplias. disnea. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. lo que incluye consejos generales. autohipnosis. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. benzodiazepinas. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. Las benzodiazepinas. Se debe tratar la causa subyacente. Además. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. 4. muy frecuentes en los ancianos. una vez alcanzado el sueño. esclerosis múltiple y neurosífilis. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. miedo y enfermedad afectiva bipolar. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. e indicar técnicas de relajación progresiva. Mioclonías relacionadas con el sueño. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. se indicarán consejos generales. y a las que personas mayores son tan propensas. por ejemplo. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. 3. antihistamínico sedante. el tiempo total de sueño está disminuido. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. 4. Sin embargo. pueden interferir en el sueño normal. No obstante. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. meditación y biorretroacción. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. parestesias. disfagia y abstinencia alcohólica. fibromialgias y uremias. con síntomas de dolor. Alteración para conciliar el sueño. Así. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. uremia.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. y es escasa la fase IV. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. reduce la inestabilidad vasomotora. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. Asimismo. flebitis o hepatopatías. con deterioro del sueño nocturno. dependencia y reacciones de retirada son altos. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. b) somnolencia excesiva. 5. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína.

SLOANE PD. Dementia. en el caso de la geriatría. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. Una vez descartadas las causas citadas. como teofilina. Geriatric Medicine. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. que representa el 15% de todas las hipersomnias. En segundo término. pero de los que el anciano es. WALSH J. CHEONG JA. PATHY MSJ. o en el . Puede afirmarse que. El despertar del sueño es difícil. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. de hecho. Nueva York. Narcolepsia. Oxford textbook of geriatric medicine. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. BENSON DF. etc. Churchill Livingstone. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. A clinical approach. 2. John Wiley. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. 1992. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. Chichester. 1990. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. b) apnea obstructiva. que se presentan juntas o aisladas. Oxford. REINSENBERG DE. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). medroxiprogesterona. con el consecuente aumento de la población de más edad. El sueño nocturno es normal y reparador. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. Oxford Medical Publications. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. 1991. 3. Bibliografía especial CASSEL CK. GERETY MB. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. EVANS JG. SORENSEN LB. Medical evaluation of the geriatric patient. se debe admitir que. Pero. 3. CRUZ AJ. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. No existe un tratamiento ideal en este momento. como veremos. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. En primer lugar. Madrid. RIBERA JM. que es la causa más común de somnolencia diurna. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. En este sentido. Springer. y c) apnea mixta. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. puntos relativos a la población mayor. en buena lógica. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. se basa en la cirugía. 48: 39-44. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. 1992. Por todo lo anterior. Drugs in old age new perspectives. 2. GEORGE CF. CUMMINGS JL. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. el consumo de farmacia. En los años sesenta se acuñó en EE. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. Madrid. Editores Médicos. San Luis. Somnolencia idiopática. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. Geriatría en atención primaria. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. WILLIAMS TK. 1992. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. Butterworth-Heineman. 1989. como la apnea del sueño. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. ed. Idepsa. DENHAM MJ. en el progreso tecnológico de la medicina. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. si son severas. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. RIBERA JM. Geriatric Medicine. 1991. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. Primary care geriatrics: A case-based approach. cada vez con más frecuencia y extensión. CHIODO L. Edimburgo. el término ageísmo.M. Principles and practice of geriatric medicine. es posible hallar: 1. encefalitis o traumatismos. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. 4. Geriatrics 1993. Mosby Year Book. PÉREZ D.UU. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. 1993 TUETH MJ. Geriatrics 1993. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. que. Los cambios demográficos. Nueva York. Churchill Livingstone. Sin embargo. No obstante. 1990. el grupo etario más necesitado. En: KATZ MS. 48: 75-80. Boston. sobre todo. la creación de una infraestructura amplia de residencias. HAM RH.

La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. En muchos casos traduce. con todas las connotaciones que ello implica. Si esto ocurre. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. Ello no siempre es posible. No obstante. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. etc. de forma despectiva. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. al menos. la cirugía coronaria. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. los procedimientos trombolíticos. Sin embargo. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. La palabra “viejo” se utiliza. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. en ocasiones excluyente. de programas de atención a domicilio.) o terapéuticas (anticoagulación oral. En nuestro propio país. En EE. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. En residencias viven alrededor del 2. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e.5% de los mayores de 65 años. que no desean “cargar” con el anciano. determinados trasplantes de órganos. el anciano. TC. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas.5% de las mayores de 80. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. como pueden ser el racismo o el sexismo. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. posibilidad de recuperación. etc. 1301 . la negativa se establecerá sobre esta base. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. basadas en el principio de justicia enunciado antes. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. etc. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. además. de hospitales de día y. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. hijos con frecuencia. como insulto o. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. En España. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. en la práctica. en general. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. un rechazo de familiares muy próximos. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. fundamentalmente por razones éticas. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. Hoy. sobre todo el que “no es de pago”. El anciano. expectativa de vida del paciente. Si disponer de un hogar adecuado. entre otras. En segundo término. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. las angioplastias. criterios que. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. Actitudes “ageístas” –viejistas. de forma especial. para reubicarse. programas de trasplantes. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. para acceder a estos recursos terapéuticos. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. Sobre esta base. presión social.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. en muchos casos. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. la voluntad del protagonista. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor.UU. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. en general. Además. a menudo. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. correspondan éstas al sector público o privado. alta cirugía.). en muchos casos. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. trombólisis coronaria. sobre todo por dos razones. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. incluso. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. Una buena infraestructura de residencias asistidas. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. al generalizarse la técnica. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. en cambio. en algunos casos. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. En primer lugar. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. Este punto. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. pero. etc. ligado al anterior. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas.

incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. pero deberá ser el paciente quien. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. con sus ventajas e inconvenientes. Situaciones de demencia. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. cuando. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. ante los daños producidos. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. en ocasiones. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. tanto por parte del médico. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. Además del descubrimiento y de la denuncia. urgente o no según los casos. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. En el caso del anciano. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. exista incapacidad manifiesta. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. El proceso de envejecer. Aunque. con sus limitaciones de todo tipo. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. estiman que. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. la propia capacidad de decisión. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. A modo de ejemplo. por parte de la familia. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. Cuando. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. Cabe señalar. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. no constituye prueba alguna de incapacidad. pese a todo lo anterior. paciente del propio médico. puede ser. una mala decisión. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. Muchas veces. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. data de fechas tan recientes como los años setenta. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. Una ayuda puede ser. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. a juicio del médico. abuso psicológico y abuso económico. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. en ocasiones. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . no llega a denunciar el hecho. con frecuencia. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. especialmente en los casos de los médicos de familia. y de hecho es.UU. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. En la superación de este dilema. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. por último. incluida la de no hacer nada. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. tener un alto índice de sospecha y. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. como ocurre con frecuencia. en todo caso. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. eventualmente. no existan datos fiables de prevalencia. por ello. por razones obvias. como. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. por encima de los 65 años. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. adecuadamente informado. ante la menor duda. preste o no su conformidad al plan propuesto. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. mujeres–. Muy pocas veces lo hace por el papel que. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima.

b) en otro 17. otros absolutamente inéditos.250 muertes. estos conflictos normalmente se multiplican. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. ya que tendrá que asumir. Se muere de otra forma y en otros sitios. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. Sólo cuando toca muy de cerca. depresión y aceptación. clase teórica o práctica permite exponer. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. en el anciano. Además. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. para el que ha sido preparado. no tener que improvisar y afrontar. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. Se sabe más familiarizado con ella. Además.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. decía Epicuro. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. quiéralo o no. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Además. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación. Es ley de vida. La muestra es amplia. en muchos casos. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. indignación y rabia. una de las más importantes es la de la propia independencia. La muerte representa un fallo. La omisión de una cuestión tan esencial responde. él mismo espera y hasta desea la muerte. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. d) en el 0.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. Se mueren los viejos y está bien que así sea. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. es el otro el que se muere. cabe afirmar que ningún programa. de una manera coherente esta situación.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. desde la propia familia. una frustración para todos. el problema se plantea con tintes más dramáticos. Entre las pérdidas. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. y e) finalmente en el 0. Por consiguiente. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. se dice. regateo. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea. A la persona que se siente morir. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. y mucho más a la que sabe que se va a morir. la primera tentación es la de huir. comer. a los efectos del tratamiento. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes.8% se realizaron actuaciones que 1303 . ninguna de estas consideraciones evita. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. consciente o inconscientemente. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. algún familiar o amigo muy próximo y. disciplina. Además. En el caso del anciano. etc. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. en suma. con frecuencia. aunque sí matiza. además. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. c) en el 1. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. hombres y mujeres. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. básicamente. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. El anciano es consciente. muchas veces no imaginados y ante los que. A menudo. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. cubrir sus necesidades fisiológicas. lo que acentúa su sensación de estorbo. Salvo excepciones. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. ni puede esquivar su propia responsabilidad. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. Su realidad. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Hablar de ella resulta de mal gusto. un fracaso. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. que encontrará desde el primer día. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. para ganar dinero. Nuestra sociedad. Estos conflictos. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años.5% la decisión más importante fue la de no tratar. en último término.). lavarse. enseguida. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. Con todo. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. tendemos a olvidarlo.

Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. ni sintiéndose incómodo ante ella. No debe ser éste el objetivo fundamental. con preferencia a la que se produce en la institución. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. muchas veces. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. iban a sufrir mucho o a los que. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. Sin embargo. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. la inadvertencia. y. En ello pueden influir diversos factores. no olvidándola. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. La creencia en un más allá. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones.UU. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. así como las razones de sus respuestas. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. Se trata de algo muy personal. sobre todo en EE. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. derecho a la verdad. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. el miedo a la muerte y a la separación. al mismo tiempo. En todo caso. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. desea recibir atención religiosa. Mucho más importantes. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. Sin embargo. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. situación y personalidad del enfermo. La facilitación de este tipo de asistencia. Por ello. probablemente. En el caso del anciano hospitalizado. relajar tensiones y ansiedades. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. simplemente. forma de ser y de pensar del propio médico.. en particular de cuatro: características de la enfermedad. sea ésta hospitalaria o no. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Deberá hacer equipo con él. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. El descuido. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. de duración y accidentes nunca bien conocidos. capacidad para asimilar la noticia. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. se aplicarán los medios precisos para ello. que varía en función de varias circunstancias. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. inicia una marcha. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. etc. en todo caso. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). actitud del entorno sociofamiliar. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima. si llega el caso. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . sobre todo en el caso del anciano. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. debe estar siempre presente en la mente del médico. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. Dada la urgencia de la situación. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. hasta. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. razones mucho más pragmáticas. de una decisión médica. especialmente importante en el caso del anciano.. La muerte en el propio domicilio. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. es decir. Las razones que eran válidas para uno mismo. con su familia y con su enfermedad. por último. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico.

en estas circunstancias. a veces inconsciente. por consiguiente. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. habitualmente sin escrúpulos morales. posibilidades del traslado del cadáver. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. en particular en individuos de edad avanzada. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. solicitud de autopsia. nerse en el lugar del otro. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. En la misma línea. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. normas de la propia institución. en sentido restricto. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. debe conocer. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. sobre todo. Las unidades de cuidados intensivos. según ella. En general cabría admitir que. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. la que así se provoca voluntariamente”. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. La segunda reflexión en este punto es doble. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. en los que éste la ha expresado. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. que tal vez puedan tener algún valor. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. Desde una perspectiva médica y. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. cada vez más comunes. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. etc. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. La primera. ante todo la que la divide en activa y pasiva. Es un error y. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. con toda probabilidad. la ética o la religión. es algo que. siempre debería hacerse. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. es de índole general. el grado de sufrimientos asociados. Pese a ello. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. que pueden de hecho acortar la vida. siempre que ello sea posible. en España. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. Así pues. en este contexto también existen grados. se nos va a dar por añadidura. hay que recordar en primer lugar que. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. en el ámbito de la medicina hospitalaria. quizá más importante.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. sobre todo en situaciones de dolor. el derecho. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. certificaciones. Junto a ello aplicamos medidas. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. hoy por hoy. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. también denominada positiva o directa. La segunda recomendación. donde adquiere su máximo sentido. Es algo que. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. Sólo de esta manera el médico podrá po- . se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. etc. Sin embargo. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. Por otra parte. mucho más. como dice el Nuevo Testamento. El resto se deriva de ello. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta.

de hecho.” . que no desdiga de lo que fue nuestra vida. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. donde las miserias. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. los sufrimientos. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. En EE. también deba ser tomada en consideración. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. QUILL. no se me sostenga. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. ni el pulso ni el vagido. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. la de una voluntad expresamente dada a conocer. en un editorial de la revista. Frank INGELFINGER. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales.UU. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. en último término. 2. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte.. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. o el preprotagonismo. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. de respeto y reflexión. Pese a ello. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. 5. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. comentaba poco antes de morir. muchas veces. 4. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. 6. aunque pueden no expresarlo directamente. el paciente quien decide actuar o no y quien. debe proceder de forma clara. me retire su ávida confianza. ni un solo instante después. salpicado de incidentes. pero que no deben anular el protagonismo. con la cual se intenta. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. Morirse suele ser un proceso complicado. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. etc. así como al de facilitar los medios.. entre otras cosas. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. Nosotros no nos morimos. en la medida de lo posible. al menos. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. que fue director del New England Journal of Medicine. al menos en parte. 1306 Por último. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. Sin embargo. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento.. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. señala. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. del individuo que va a morir. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. Siempre será. por definición. repetida y libre del propio enfermo. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. en relación con la muerte del anciano. el sujeto pasivo. las dependencias y. 3. la fraudulenta esperanza. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. en su caso. pero es. es una muerte estéticamente digna. escritores. al menos en EE. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. En sentido contrario. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. tal vez. La máxima aspiración en este terreno. familiares y otras fuerzas sociales. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones.UU. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. actúa. por último. somos muertos. Cabe señalar. Además. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que. En España las cifras son parecidas. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. la retórica a veces también ayuda. la abnegación estúpida. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas.

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GERIATRÍA 1308 .

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