SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

carcinoma prostático.3 33.2 79. técnicos de enfermería.5 Global (1990) 76.5 77.1 79. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años. en los 65 años.6 78. y tienen una mayor implicación social. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos.4 77. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.1). sea o no geriatra.6 73. de problemas sociales o de comportamiento.6 80. en mayor medida que en otras edades. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones.0 74.9 76. 1993.5 72.6 71. en él es menor la reserva fisiológica.GERIATRÍA ha introducido en el individuo. trabajadores sociales. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral. de incapacidades. se manifiestan. está entre los 75 y 80 años.5 40. En todo caso. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. tumores malignos. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico. sus mecanismos de defensa son más limitados. insuficiencia cardíaca. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. A este cambio han contribuido. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología.5 72. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos.7 70.2 78.8 76. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos. determinante para definir este concepto. anestesia.4 75. ni tal vez el principal. La edad de jubilación se establece.5 46. haya sobrepasado esa edad. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años.6 55. Se refiere al período de tiempo que. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. mientras que al final de éste. o la necesidad de programas de recuperación física.0 77.0 75. En la práctica. 1987.5 45.9 70.0 59. con muy pocas variaciones regionales.5 36. Informe sobre desarrollo humano 1993.9 32. Madrid.0 77. deterioro mental. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos. terapeutas ocupacionales. al igual que en el resto de los países desarrollados. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.9 79. etc. de comportamiento (actitud ante la vida. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales.6 40.4 41. desarrollo de la cirugía.). en la mayoría de los países de nuestro entorno. con criterios estadísticos. psicológicos. ej.5 42.5 71.5 79. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos. Siempre. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras. en una proporción muy minoritaria. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión. tal vez lo más importante. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma. pero que no se comportan igual que a otras edades. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años.2 79. Así. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones. amiloidosis cardíaca.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación.4 77.8 73. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”.8 72. el paciente anciano padece más enfermedades. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría.4 71. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”.2 77. sobre todo. vasculopatías periféricas.4 55. etc. Después de los 85 años.. nuevos fármacos. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y.7 40. cardiopatía isquémica. en ningún lugar del mundo o época de la historia.5 43. dietistas. TABLA 10.1. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado. el factor edad no es el único. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones.0 47. diabetes. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado.8 77.6 77. reinserción social.1 33.4 39.). de capacidad y de comportamiento. etc.0 75. de soledad. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología).9 71. Naciones Unidas. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad. psicológica o social. Además.5 80.1 45.6 73.5 44. etc.1 75. Nueva York. la reducción de la mortalidad infantil.3 78.5 77.5 78.2 77. etc.0 70.6 42.6 44.5 Varones 72. Cideal. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto. En resumen. incontinencia urinaria. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores.2 44.). debe conocer. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo . facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”.7 77. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible.4 45.6 43. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que. De hecho.0 Demographic Yearbook 1985. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica. han existido individuos excepcionales que. han logrado vivir ese período de tiempo. etc. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas.

2 16.2 5. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca.000.5 12.3 Anuario Estadístico de España 1987. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral. el País Vasco o Madrid.6 3.500. el estrato social.2% en 1960.7 14.6 19.5 14.9 15.8 14.5 12. Madrid.5 13. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas. Este índice en España era en 1986 del 18.5 11. multiplicado por 100.3 15.3 13. con objetivos preventivos. Así. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena. a efectos expositivos. 1987. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993). En todo caso. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria. oscila entre los 13-14 de Canarias.3 12.6 16. el nivel económico. Los datos de España corresponden al INE.3 en 1990.7. idealmente.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años. En cada sector cabe considerar.000 ancianos.5 7.1 14.8 11.0 10. (p. rehabilitadores y sociales.3). Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual.7 15. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos.6 20. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente.4 17. en 1990 supera los 5. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al.6 20.7 18..7 12.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10.8 7. lo que supone unos 20.8 4.9 18. de residencias asistidas.2). Las previsiones para el año 2010 son de 6. en los que se sitúa entre 20 y 25.2 18.0 2020 21. Varía también de unas provincias a otras.8 6.5 9. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten.000 habitantes.7 13.7 12. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2. Los restantes son proyecciones.000 individuos con más de 65 años y. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE.7 14. y 30 de Soria. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”.2 12. Ministerio de Sanidad y Consumo. tanto en el medio rural como en el urbano. .000-40.8 11.7 2. con áreas que abarquen. en el caso de España.2 11.8 24. asistenciales.3. unos 150. etc. Madrid.3 3.4 9.8 11. 1989). Los valores de 1980 son reales. lo que es más importante. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares. ej. psíquicas y sociales. sino también la disminución en la natalidad que. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades.1 12.5 16. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta.3 14.000. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada.4 7. o se reintegre.2 15. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos.2 13.6 4.3 Mujeres 17.9 2.0 2000 17.1 15. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones.3 11. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones.7 11. De acuerdo con ello. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).2 13. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14. al menos hasta los 95 años.8 4. 1982).8 hijos por mujer en 1970 a 1. una atención ambulatoria o primaria. Debe ser también. lo mismo que la del resto de la población. Demografía sanitaria de la ancianidad.3 14.1 17.8 11.2 19. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación.000 por encima de los 80. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15.7 1990 15. 1. TABLA 10.9 2. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país. población laboralmente activa.6 5. sectorizada.3 Global 16. de los cuales. Se trata de un índice en crecimiento continuo.200.4 16. que ha pasado de ser en España del 7.3 16.000-300.9 3. desde una óptica sanitaria y social.2% en 1950 al 8.9 15. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales.500.7 5. ha pasado de ser de 2.6 14. y a superar el 13% en el censo de 1990. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.UU.4 15. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad.0 10.2. Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente.4 11. INE.8 17.3 13.1 11.000. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana.5 9.9 14.0 11.4 10.5 10. algo inferior al de los países de Europa occidental. con el comprendido entre los 15 y 64 años. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas).9 9.5 15.5 8.

Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos.). También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. sobre todo. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. de prevención y de rehabilitación y. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. Así. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. más proceso agudo sobreañadido. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. Centro de funcionamiento diurno. sin camas de hospitalización. Los centros de atención primaria. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. sobre todo. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. Unos y otros. paralelamente. y d) eventualmente. médico y paramédico. educativa y de seguimiento que cubra. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. deben además desempeñar una labor preventiva. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. como en los aspectos psicológicos. como se expone más adelante. bien mediante asistencia programada a cursos. Consulta externa. formación que debería adquirir durante su período de residencia. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. 3. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. Sirve como paso intermedio . Obviamente. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. lo que incluirá también la farmacovigilancia. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. según sus posibilidades. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. 4. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. tanto por la atención médica que van a recibir. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. Hospital de día. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. así como los problemas de alta. procesos crónicos o limitantes y problema social. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. c) los demás servicios clínicos del hospital. traumatológicas u oftalmológicas. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. escasas en nuestro país. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. una vez ha superado su problema base. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. etc. tanto en sus dolencias físicas. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. una vez ha sido ya visto en él. etc. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. En el nivel de atención primaria. 2. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. física y social del paciente anciano. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. al menos. 5. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. y. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social.

6. con una gran diferencia de unas provincias a otras. etc. con lo que ello implica de ahorro. o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. y b) lo mismo con los centros de salud. eventualmente. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. 3. amputados. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. proporción que se eleva al 21. ausencia de personal cuidador. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría.5% para los de más de 80 años. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. 8. residentes en el área o sector. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. vacunaciones. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. en general. ya que: a) garantiza una asistencia completa. falta de condiciones de la vivienda. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. en recuperación o en control terapéutico. hoy por hoy escasamente desarrollada. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. Además. Estarían destinadas. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. d) evitar ingresos y reingresos. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. etc. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. 4. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. al menos. en residencias de válidos o residencias asistidas. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. c) facilita el alta. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. para poder volver al propio hogar. existían en España 2.). Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. 2. ya que. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital.5 plazas de Inglaterra. En resumen: 1. de enfermería. comer u otras actividades de la vida diaria). En este sentido. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios. etc. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico.). diabéticos. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia.5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. como la geriátrica. sobre todo. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España.CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. fracturas recientemente intervenidas. Programas de atención domiciliaria. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. actividades comunes y. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud.. a través de él. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. Se clasifican habitualmente. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. e) prestar asistencia social especializada. etc. A nivel docente y de investigación. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. reduciendo las estancias. Estas residencias deben disponer 1279 . Serían residencias de tamaño medio o pequeño. En otros países europeos las cifras van de las 2. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital. por razones médicas o sociales (demencia. 6. como social o de enfermería. rotaciones con intercambio de personal.). especialistas en medicina familiar y comunitaria. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. etc. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años.). Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. 5. trabajadores sociales. 7. Un 30% de ellas dependían del sector público. etc.). Además. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. enfermedad crónica e invalidante. Dentro del área de salud correspondiente al hospital.

Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. etc. Así. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. recreativa. con el ejercicio. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. no obstante. 6. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Pérdida total de determinadas funciones. a la muerte (HRUZA. probablemente. 1973). como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. 2. todos los órganos y sistemas del organismo. Cuando aumentan los requerimientos. etc. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. reducen la capacidad funcional de la articulación. tras la menopausia. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. 1972). que se traduce en una reducción de la fuerza. según ello. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. Son mucho menos frecuentes. lo mismo que la presbiacusia. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. Así. En esta línea. a su través. laboratorio.). hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . La presbicia es la limitación para la visión de cerca. al menos. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. así como uno de rehabilitación. a la reducción del flujo vascular del riñón. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. y conduce. se deba. A medida que el hombre envejece. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. que pierden elasticidad y. en menor o mayor grado. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria.. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. clubes de jubilados. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. centros de la tercera edad. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. Así. 3. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. de asistencia social. cuando. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. primordialmente. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. 4. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. La vitalidad.). A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. disminución que. Existen numerosas definiciones. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. de educación sanitaria. como en el caso de otros parénquimas nobles. Son los más comunes y.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. Lo mismo ocurre con la masa ósea. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. afectan todos los órganos y sistemas. en último término. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. también ocurre en el hombre. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. al menos en gran medida. Los ejemplos son múltiples. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. Afecta. en menor medida y de forma más tardía e irregular. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. como al hospital terciario. o con los tejidos articulares. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. 5. en función del paso del tiempo. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. pérdida que. etc. además de los ya referidos. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer.

sobre todo). cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. afectando de forma selectiva la zona cortical. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. en ausencia de otras agresiones (alcohol. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). asimismo. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. y tendencia a la aparición de divertículos. determina una alteración del índice grasa/masa noble. Ello. una pérdida en el contenido total de agua. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso. Ello se traduce. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. a partir de los 40-50 años). en determinadas áreas. Así. de infección y. debido a la reducción en su producción endógena. la degeneración granulovacuolar. entre otras cosas. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. En la respuesta de los distintos receptores. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. primero de concentrar y luego de diluir orina. una disminución en la luz del sistema arterial. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. Hay. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. a la neurotransmisión. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. Otros sistemas reguladores. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. Ello. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. y una reducción en la capacidad de difusión. distinto del depósito en parches. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. sin aumento paralelo de la creatinina sérica. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. origina un aumento en la rigidez y. Respecto al tubo digestivo.42 mmHg/año. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. permite. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. En el aparato respiratorio lo más destacable. ya comentada. unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. en el caso del varón. un 10% por década. los cuerpos de inclusión de Lewy. Desde el punto de vista gasométrico. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. que caracteriza la arteriosclerosis. El flujo renal se reduce. Este depósito es homogéneo y constante. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. mientras queda bastante preservada la medular. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. a determinadas alteraciones neurológicas. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. que es más acusada en el líquido intracelular. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. igualmente. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. En la pared arterial. La pérdida de masa muscular. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. tumorales y autoinmunes. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. que en muchos casos se asocian. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. de incontinencia. de esta forma. de unas 50. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. Se produce. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. eventualmente. En el sistema inmunológico. Ya se han señalado algunas. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. unido a su gran reserva funcional. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. como mínimo. Como resultado. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. 1281 .000 neuronas. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. que ocurre especialmente en el decúbito supino. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. como los relativos a la termorregulación. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. es un aumento del volumen residual pulmonar. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. irregular e irreversible. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). se constituye. más extenso e irregular. sobre todo en situaciones de estrés.

y aumenta el número de despertares. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. de las mitocondrias y lisosomas. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. vibratoria y discriminatoria. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. neuroadrenérgico. conservándose la cristalizada. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. Desde 1961. a su vez.GERIATRÍA Existen cambios importantes. Así. El fundamento de la moderna citogerontología. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. Basándose en estos estudios. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. ACTH y GH. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. acetilcolínico y aminérgico). Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. En relación con el sueño. en el plano motor. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. mediadores y otros factores. elastina y DNA. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. transversales o longitudinales. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. conservándose normal la unión insulina-receptor. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. Todo ello se traduce. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. En este sentido. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). los niveles de FSH y LH. bien funcionales. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. bien sean éstos morfológicos. a la hipoglucemia o a la metapirona. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. d) cambios en las características de la membrana. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. en una pérdida de memoria reciente. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. En el caso de las teorías no estocásticas. ni los de cortisol unido a proteínas. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. el envejecimiento y la muerte del organismo. y en el comportamiento. originando la muerte de células vitales y. Ello los convierte. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. lipolítica y oxidativa de la célula. Sí lo hacen. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. pero se compensaría con una peor eliminación. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). En el primer caso. finalmente. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. Enunciada en 1956 por HARMAN. en cambio. Los radicales libres son muy reactivos. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. serotoninérgico. en fuente de nuevos radicales. Así. Probablemente. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). como ya se ha señalado. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. en el anciano con envejecimiento fisiológico. desde el punto de vista intelectual-cognitivo.

También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. posteriormente. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. etc. Tiene el inconveniente de que. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. En su conjunto. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. psicológicos. en gran parte. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica.). Según ella. Aspectos críticos de esta teoría serían. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. predeterminada por mecanismos genéticos. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. la muerte de la célula. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. tanto en modelos animales como en humanos. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. en primer lugar. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. Teoría neuroendocrina. a su muerte. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. han permitido. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. Teoría inmunológica. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. actuarían como agentes patógenos para la propia célula. en algunos casos. células parietales. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas.). Según esta teoría. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. Por último. contribuyan. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. Se trata de productos de degradación metabólica que.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. músculo liso. antitiroglobulina. en cierta manera. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. al menos en muchas ocasiones. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. con el paso del tiempo. Teoría del error catastrófico. insistimos. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. α-tocoferol. vitamina E. Teoría de la acumulación de productos de desecho. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. infeccioso y tumoral. en general. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. etc. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. Plantea que. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. Teoría de los enlaces cruzados. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. funcionales y sociales del individuo anciano. ni siquiera en los modelos animales más simples. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. Según alguna de estas teorías. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. la de la mutación somática y la del error genético. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. finalmente. Teorías basadas en mecanismos genéticos. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. hormonal. para responder a los antígenos externos. especialmente de tipo autoinmune. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. en algunos casos. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. etc. incrementada en los casos de déficit de vitamina E. en virtud de esta teoría. que si bien inicialmente pueden ser reversibles.) utilizando como modelos animales muy elementales. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre.

que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. vestirse.4). así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. memoria reciente. asearse. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. uso del dinero. Incluye audición. parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. como se expone más adelante. la incontinencia. es decir. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. comprensión) Función emocional. cambios de peso. presencia de amigos íntimos Domicilio. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. etc. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. si es posible. pero que a menudo. tareas domésticas).5. psíquicas o sociales. incluso en circunstancias normales. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. por consiguiente. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. duración. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. del teléfono. fijación. Diferenciar las distintas áreas (orientación. en la medida en la que se trata de actividades para las que. como se verá en detalle más adelante. La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. las dificultades en el sueño. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. Con independencia de lo anterior. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. etc. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. Movilidad Función cognitiva. Si vive solo o acompañado. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. Dieta habitual. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. la inmovilidad. aquéllos más frágiles. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. los estados confusionales. Fármacos consumidos. características del domicilio (ascensor. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. bajo nivel económico y un mal soporte social. comodidades. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados. lenguaje. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. Incluye historia matrimonial.4. señalando su duración y. También se utiliza bastante en nues- . andador. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. atención.GERIATRÍA TABLA 10. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. calefacción. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. En el anciano.). etc. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. En este sentido. ir de compras.). la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. vestirse. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. En la tabla 10. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. en numerosos estudios controlados. Sobre todo procesos crónicos. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. uso del retrete. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. la malnutrición. grado de disponibilidad para aceptar ayudas. bañarse. de los medicamentos.) Recursos económicos Sistema de apoyo. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. entre otros muchos problemas posibles. Incluye valorar la presencia de depresión. Su valoración puede ser más difícil. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. paranoia y alucinaciones. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–.

en circunstancias basales. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. psicológica y social. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. Por ello. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. la tendencia al estreñimiento. expresión y movimiento. Los ejemplos son infinitos. domicilios familiares. Pensemos en los edemas maleolares. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. por ejemplo. como determinados dolores articulares o torácicos. simplemente. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. que nunca es de grandes esfuerzos. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. normalmente muy sedentario y poco activo. Muchos de éstos y de otros hallazgos. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. con muchísima frecuencia.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. que son las más comunes en el anciano. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. La evaluación de la situación social es fundamental. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. Además. El propio tipo de vida del anciano. etc. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. Lo es en muchos sentidos. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. dificulta la valoración de algunos síntomas. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. c) valoración de los síntomas. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. pasiva o de resignación. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. La más empleada es la escala de Yesavage. instituciones. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). En primer lugar. e) medicación que está tomando. como veremos más adelante. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. algo inhabitual en el paciente joven. quien. Estos factores deben ser considerados por el médico. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. pérdidas de memoria o confusión mental. La lista sería enorme. pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. pero. Por ejemplo. El médico debe prever este aspecto. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. probablemente. b) con frecuencia se automedica. En todo caso. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. de un día para otro. f) valoración funcional. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. en la medida de lo posible. y g) exploración física y paraclínica. si es motivo de consulta. En este sentido. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. En otros casos. La comunicación es a menudo difícil. por ejemplo la disnea. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. la gente en general y también el anciano. familiar o persona responsable. Las infecciones agudas. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. especialmente las respiratorias y urinarias. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. las deformidades articulares. la nicturia. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. 1285 . la tos seca. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. las pérdidas en los órganos de los sentidos. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad.). El primer punto es casi un punto previo. Además. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. En unos casos. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. b) dificultad de comunicación. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. sino también. Los ancianos son más lentos en ideación. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda.

otros aspectos ya señalados. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. además. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. como por las distintas connotaciones familiares. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. sobre todo. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. Por último. ni originarle gastos innecesarios. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . también lo está el proceso de eliminación del fármaco. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. de carácter. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos.6. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. modificarlos o suprimirlos. etc. También se altera la biotransformación metabólica. al menos en el medio hospitalario. que suele ser más lento merced. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. a la farmacocinética. como se ha señalado en el apartado anterior. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. sociales. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. gastritis atrófica. O cómo. mental y social. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. radiología simple de tórax y abdomen. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. en más o en menos. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere.. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. etc. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. culturales. Por ejemplo. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. y un electrocardiograma basal. En segundo lugar. económicas. Cualquier programa debe primar la actividad física. si el proceso lo permite. por tener determinados años. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. a las pérdidas en el funcionamiento renal. así como la de no molestar en exceso al anciano. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal.). El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. se le rechaza para una intervención quirúrgica. Consideremos. con ese mismo criterio. En todo caso. que presenta cada anciano. Estos cambios afectan a la farmacodinámica. ción. aspectos relativos a la valoración funcional física. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica.GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. b) grado de molestias o incomodidades que originan. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. Por último. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente). para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante.

desde las perspectivas fisiológicas. TABLA 10. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. 1991. Principles of geriatric medicine. Beecham. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. La existencia. 37-60. ARBELO LÓPEZ A. Madrid. BIERMAN EL. 1993. BLASS JP. si fuera necesario. Por lo tanto. 2. ANDRES R. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. tabaco. en un mismo paciente. Los principios de la medicina geriátrica. Madrid. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. en realidad.) 4. 1985. GEOKAS MC. inactividad. Madrid. Administrar la menor dosis efectiva. Chichester. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. McGraw Hill. 1988. variando las características en los diversos sistemas de salud. 2. realizando controles clínicos de su eficacia y. como que la vejez no es una enfermedad. Principles and practice of geriatric medicine. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. Variabilidad individual. Physiology of aging. 1994. efectos no deseables. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. CRUZ JENTOFT AJ. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o. Geriatría. 1989. RIBERA CASADO JM. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. con control de las concentraciones farmacológicas. 15-28.a ed. Nueva York. en la mayoría de los casos. 1991. Filadelfia. PATHY MSJ. tratables.a ed. John Wiley and Sons. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. KENT B. Madrid. WB Saunders. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9.8. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento.) HAZZARD WR. Madrid. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población.7. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. y KENNEY RA. 1989. Plan Gerontológico. KRAUSS S. Nueva York. SALGADO ALBA A.8. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. Raven Press. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. 1985. INE. Demografía sanitaria de la ancianidad. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones.) 1994. (3. Pensar en la calidad de vida 6. CRUZ JENTOFT AJ. Las variaciones entre los individuos. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. Proyección de la población española para el período 1980-2010. Por el contrario. GUILLÉN LLERA F. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. Human aging research. uso de fármacos e influencias psicosociales. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Nueva York. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. The cell biology of aging. Springer. de la política sanitaria de los países desarrollados. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. tal y como se entiende hoy. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G. 1992.ª ed. Madrid. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . surgieron de varias ideas. fisiopatológicas y/o funcionales. Madrid.7. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. etc. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. Geriatría 93. Barcelona. The aging body. al menos. 1985. las más habitualmente encontradas en el anciano. aumentan con la edad. Salvat. Patología múltiple. En la tabla 10. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. y en la tabla 10. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. los cuales son con frecuencia previsibles y. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. Idepsa. Manual de geriatría. págs. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. RIBERA CASADO JM. por todos aceptado. Idepsa. BUTLER RN. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados. 1993. Clinics in geriatric medicine I: The aging process. 3. págs.

Enfermedades sistémicas. los neuropsiquiátricos. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. benzodiazepinas. en la movilidad. incontinencia. No obstante. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. es pasado por alto por los profesionales de la salud. el de los médicos que los atienden. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. se denomina confusión aguda. etc. las limitaciones que provocan. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. Agentes tóxicos exógenos. Así. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. la insuficiencia cardíaca. Estos problemas. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos.10. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. visuales). con frecuencia. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. Más atrás se hallan los trastornos digestivos. tensiones psicosociales.9. los trastornos metabólicos. las arritmias. como mínimo. el infarto agudo de miocardio. 2. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. cimetidina. los informes de alta hospitalaria. etc. síndrome cerebral agudo. etc. psicosis tóxica. la deshidratación. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. casi siempre reversible. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. lesión cerebral. malnutrición. En el anciano. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. de los órganos de los sentidos. con frecuencia. inestabilidad-caídas. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10.10). hipotensores. las infecciones. Con todo ello. delirio). se desconoce su fisiopatología. en la población anciana. la insuficiencia renal. examen clínico o de laboratorio 1288 . seudosenilidad. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. la impactación fecal y la malnutrición. y basándose en la información de diferentes pruebas. los procesos osteoarticulares y metabólicos. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. depresión-soledad. Entre ellas cabe destacar. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. su morbilidad y mortalidad. 3. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. Alteración intracraneal primaria. alteraciones sensoriales (auditivas. que manifiesta una disfunción cerebral. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. genitourinarios. disminución de la reserva homeostática reguladora.9). algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. inmovilidad. los procesos infecciosos. su gravedad. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. Sin embargo. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. a pesar de la existencia de diversos problemas. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. Causas. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. antiinflamatorios no esteroideos.

Los que padecen psicosis primaria. la hipocondría y las seudodemencias. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. Se 1289 . determinación de magnesio. Varios factores biológicos. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. Esto entraña errores diagnósticos. VSG y análisis de orina. sobre todo nocturnas. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio.6% en mujeres mayores de 65 años. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. alteraciones del lenguaje.5-1 mg/día). se realizará una TC craneal. iluminado. De forma alternativa. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. por otro lado. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. Los hipnóticos. procurar un medio ambiente confortable. de la memoria. alucinaciones. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. sobre todo. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. tiende a ser diagnosticado de depresión. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. creatinina. 3. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. debe ampliarse el estudio con ECG. Como pruebas complementarias. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. La existencia de pluripatología orgánica. del apetito. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. alteraciones somáticas. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. inquietud o miedo. Corregir la causa subyacente. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. Cuando existe agitación acusada. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. La utilización de objetos familiares como relojes. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. calcio. función hepática. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. Estados depresivos La depresión es. La demencia. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Causas. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. Evaluación. puede tener pródromos. Más que quejas de infelicidad. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. Tratamiento. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. de memoria y alteración del sueño. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. fósforo. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. gasometría y osmolaridad. sobre todo en los pacientes de alto riesgo.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. Aunque suele ser de comienzo brusco. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. un cuadro clínico de depresión. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. y alrededor del 5%. trastornos del sueño. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. pérdida de atención. Las pérdidas laborales. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. con historia previa de deterioro cognitivo. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. 2. sobre todo anticolinérgicos. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. La señal característica del delirio es la falta de atención. No obstante. la presencia de dolor. la depresión. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. Factores ambientales. Garantizar la seguridad del paciente. Cuadro clínico. dentro de las manifestaciones clínicas. radiografías de tórax y abdomen. Cuadro clínico. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. También se pueden observar. se suspenderán o se reducirán las dosis. sobre todo catecolaminérgicos. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. fotografías y calendarios. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. alteraciones de la motricidad y. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. Los objetivos del tratamiento son: 1. ni tampoco reversible. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. alteraciones perceptivas. suele ser diagnosticado de demencia. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. pero no suele ser aguda ni gradual. probablemente. como los que se establecen en el DSM-III-R. pérdida de autoestima.

La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. 6. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. 5. Enfermedad de Alzheimer. entre otros. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. La dosis recomendada es de 450 mg/día. Este fármaco carece de los efectos secundarios. 5. Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. fobias. propranolol. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). con incrementos de 50 mg. destacan. Cardiovasculares. Así. 4. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. por sí mismos o por sus efectos secundarios. la gravedad de los síntomas. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo.11. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. 4. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. Asociaciones. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. insuficiencia renal crónica. De todos los derivados tricíclicos. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. etc. las concentraciones de estos neurotransmisores. hipertiroidismo. Por último. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. ansiedad. La sedación es un efecto secundario potencial. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. No obstante. 3. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. artritis reumatoide. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. Tratamiento. esta prueba presenta también errores. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. noradrenalina y serotonina. Aunque son fármacos más caros. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. sin embargo. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. Litio. digital. como hipocondría. La dosis recomendada es de 15-60 mg. La fenelzina. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. sedación.11). El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. Es un mé- 1290 . 3. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. como ocurre en el carcinoma de páncreas. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. aumento de la presión intracraneal. Electrochoque. Como resultado. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. Combinación de fármacos. entre los que se incluyen la enfermedad primaria.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. por lo tanto. Enfermedad de Parkinson. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). como el alprazolam. Cáncer. Sin embargo. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. Otros trastornos. Antidepresivos tricíclicos. irritabilidad e insomnio. sobre todo en mujeres. de otros IMAO. corticoides. Son fármacos eficaces. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. incrementándose. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. Antidepresivos de segunda generación. Además. Hipotiroidismo. Los efectos tóxicos incluyen temblor. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. L-dopa. Cerebrovasculares. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. la medición de sus niveles plasmáticos. Los efectos colaterales incluyen náuseas. 2. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. hiperparatiroidismo. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. Determinados fármacos. disforia o demencia. como las crisis hipertensivas. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. citostáticos o hidralazina. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. inmunosupresores. es útil en ancianos. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. 2. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). α-metildopa. 6. La dosis inicial es de 300 mg/día. irritabilidad y depresión con demencia. anorexia. el IMAO más empleado. no obstante.

como cáncer o cardiopatías. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. familiares y comunitarios. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. Pronóstico. Las medidas de soporte y psicoterapia.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. inflamación. infección. más una alteración. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. constituyen el método de elección. capacidad construccional o personalidad. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. sino que sucumben por neumonías aspirativas. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. psicoterapia y manipulaciones ambientales. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. en último lugar. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. ción. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. retención urinaria. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. 7. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. lenguaje. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. Así. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. la pérdida de cónyuge. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. mejorando la capacidad para utilizar el baño. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. El vagabundeo. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. en términos generales. Psicoterapia. por tanto. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. aunque no es estrictamente un problema médico. conductas agresivas en el 21%. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. como la soledad. hallazgos neurobiológicos. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. En cuanto a la incidencia. Las principales causas de incontinencia son: delirio. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. No obstante. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. se duplica cada 5 años después de los 65 años. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. como mínimo. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. juicio. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. actividades sociales o vida de relación. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. praxis. No obstante. Éstas consisten en caídas. Farmacoterapia. con bastante frecuencia. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. Los factores psicosociales. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. puede presentar varias simultáneamente. deshidrata- . b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. sepsis de origen urinario. La prevalencia. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. impactación fecal y secundaria a fármacos. malnutrición. Los diversos aspectos etiopatogénicos. disminución de la movilidad. reconocimiento visual. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra.

de grupo. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes. La ansiedad. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. el aseo. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. conducir. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. con acetato de medroxiprogesterona. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. auxiliares. desipramina o protriptilina. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. reminiscencia. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. entre otras. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. aumentar el sentido de control. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. con relativo éxito. la nortriptilina y la doxepina. nuera o yerno. Cuidados de día. distonía aguda. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. Manipulaciones ambientales. adquirir la comida. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. acatisia. potencialmente útiles para su empleo en demenciados.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. Sin embargo. objetos punzantes y oscuridad. hija o hijo. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. como comprar. pueden también ser usadas durante breves períodos. el aseo y la conducta socializada. la comida. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. síndrome neuroléptico maligno. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. Psicoterapia. como síntoma acompañante. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. fluoxetina. parkinsonismo. A medida que la enfermedad avanza. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. Las modalidades de psicoterapia. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. trazodona. sedantes o cardiovasculares. cuando el deterioro es ya avanzado. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. tipo triazolam. modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. etc. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. La agresión sexual es infrecuente. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. buspirona y carbamazepina. el cuidador va asumiendo diversas tareas. La demencia es un factor de riesgo definitivo. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. baño. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. luz. Las fotografías. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. familiar. El hogar requiere adaptaciones. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. escribir y. escaleras. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. directa y de apoyo. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. sedantes y cardiovasculares. Cuidados en el hogar. masturbaciones frecuentes. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. A medida que la enfermedad progresa. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. de realidad. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. Las benzodiazepinas de vida media corta. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado.

los síntomas de estrés psicológico. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. Según un estudio realizado en Boston. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. son los principales determinantes de la institucionalización. Factores psicológicos y ambientales. terapia individual o medicación. Enfermedades cardiovasculares. Las principales son: 1. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer.12). Complicaciones. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. por sí mismos o por sus efectos secundarios. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. Enfermedades neurológicas. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10.7% en las mujeres. ciertos principios parecen muy claros. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. en especial los similares a la fenotiazina. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. no es posible destacar una única causa. ejercicio. que ocurre cuando familiares. La depresión. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud.3% de los varones y el 11. Alteraciones del metabolismo. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. La falta de omisión. . y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. la cardiopatía isquémica. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados. frustración. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. asimismo. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. Fármacos.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación.1 en los varones y el 32. y los antipsicóticos. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. Las características y circunstancias del cuidador. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. tristeza. y no las de la enfermedad. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. Gran variedad de fármacos. por lo general. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. pueden disminuir la actividad física. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. Una vez admitido en una residencia. Cuidados para el descanso. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. psicológicas y sociales adversas. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. La insuficiencia cardíaca. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. morirá en ella. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. potencialmente tratables. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. El miedo a las caídas. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. Los trastornos cerebrovasculares. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. por lo tanto.12. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. Las actividades programáticas incluyen música. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. recreación y juegos. el 9. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. en muchas ocasiones. ansiedad. Causas. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. se encuentra en residencias. culpa. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad.UU.

superficies resbaladizas. mientras el paciente se acuesta o se levanta. los tumores intracraneales. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. 2. La incidencia depende de la localización del anciano. auditivo. Una vez conocido el grado de capacidad existente. En la demencia. En el domicilio se producen 0. la parálisis supranuclear progresiva. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. Varios factores relacionados con la edad. inadecuada o escasa. 4. aunque de forma artificial. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. atelectasias y neumonía por aspiración. la amplitud articular y a mejorar la marcha. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año.13). de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. sobre todo al lado de la cama. a veces olvidadas. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. contracturas. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. b) una iluminación excesivamente intensa. mental (cognitiva y psicológica) y social. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. antagonistas del calcio. por lo tanto. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. psíquicas y sociales.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. Caídas sin síncope. se dé la vuelta y se siente. realización de actividades peligrosas como deportes. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. disfunción del sistema nervioso autónomo. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. deterioro del retorno venoso. etc. ande 10 pasos. como consecuencia del encamamiento prolongado. Para una mejor comprensión. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. No obstante. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. los hematomas subdurales.4% implica fracturas. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. En el medio hospitalario la incidencia es de 1.5 caídas/persona/año. impactación fecal. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. Tratamiento. afectan el control postural. al disminuir los reflejos y el sensorio. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. La caída ocasiona una cascada de desastres. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. y el 2. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. Las enfermedades neurológicas. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. y d) escaleras con ausencia de pasamanos.GERIATRÍA TABLA 10. Causas. peldaños gastados o muy elevados. En el hospital y en la residencia. Los sistemas visual. bajar escaleras. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. Constituyen el 37% de las caídas. favorecen las caídas. aumentar la fuerza. pobremente iluminadas. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. coger objetos del suelo.13. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. nitra- . atrofia muscular y disminución de la densidad ósea. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. la silla o el baño. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. el endurecimiento muscular. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. 5. pues. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. del tipo estreñimiento. tromboembolia pulmonar. hipoglucemiantes. subirse en sillas. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. Complicaciones cardiopulmonares. debido a su elevada morbimortalidad. como la de Parkinson. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. en tres grandes grupos etiológicos: 1. producen una marcha anómala y. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. la hidrocefalia con presión normal. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. Alteraciones musculosqueléticas. que incluyen fatiga. Caídas accidentales. brillantes al estar pulidos o encerados. las caídas se dividirán. son los que se asocian más a menudo a caídas. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. En pacientes con deprivaciones sensoriales. y en función de ella. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. hipotensores. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. Los sedantes. neurológico. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. 3. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10.

La incontinencia. psíquico y social. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. escasa iluminación. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. Consecuencias. la prevalencia es del 7. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. después de 3 semanas de encamamiento. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. barandillas en mal estado. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. favorecen las caídas.14. b) inclinación pelviana. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. al igual que todo tipo de fracturas. aislamiento social e incluso institucionalización. Asimismo. el adelgazamiento de la epidermis. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. depresión y ansiedad. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. multiplica por cinco el riesgo. Caídas con síncope. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. observando balanceo. lo hará la seguridad del paciente. Como su nombre indica. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. 3. en busca de peldaños desgastados. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. la agudeza visual. se encuentran la tos. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. inicialmente sentado en un sillón apropiado. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. la hiperventilación y la defecación. c) valoración de la seguridad del medio. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. la desnervación y la anemia. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. Los aminoglucósidos. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. la furosemida. columna vertebral y costillas. las adaptaciones en el hogar. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. existencia de alfombras. etc. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. Hay que valorar la utilización de lentes. d) movimiento de los brazos. 3. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. por este mecanismo. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. Se debe examinar el equilibrio. Al aumentar la movilidad. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody).14). Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. sobre todo de cadera. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. Evaluación y tratamiento. Se estima que. de hierro y de ácido ascórbico. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. Factores de riesgo. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. Entre las causas de síncopes vasovagales. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. 2. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. como la pérdida de vasos en la dermis. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. 1295 . Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. c) amplitud del paso largo. la insuficiencia vascular periférica.7%. muebles inestables. Se valorarán las actividades antes. y e) postura del tronco durante la deambulación. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. durante y después de la caída. en bipedestación. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. sobre todo en relación con los temores del paciente. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. la micción. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. TABLA 10. tanto urinaria como fecal. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. 1. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional.

el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. vaginitis o uretritis atrófica. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. pero no atravesarla. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. Por lo tanto. Con respecto al tratamiento. la povidona yodada al 0. grampositivos y anaerobios.GERIATRÍA TABLA 10. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h.15. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. huesos o estructuras de soporte. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. Los factores nutricionales son de gran valor. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. inmovilidad e impactación fecal.15): Medidas generales. Medidas locales. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. . de la extensión del daño tisular. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. espumas y algunas camas de aire. pero no en las profundas. Pérdida de la piel en todo su espesor. Al clasificar las úlceras. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. d) Apósitos húmedos. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. No obstante.001% y el hipoclorito sódico al 0. para cubrir la herida. El tratamiento local de la úlcera depende. b) Curas oclusivas. Estadio III. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. con afectación del tejido celular subcutáneo. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización.005%. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. disfunción psicológica. ésta es de tipo reversible. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. delirio. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. tanto profiláctico como terapéutico. y la humedad. Por lo tanto. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. y entre ellos se incluyen geles. anticolinérgicos. Pérdida parcial del espesor cutáneo. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. Por tanto. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. diuréticos. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. Pérdida completa del espesor de la piel. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. aumento del volumen residual. celulitis. fármacos (sedantes. a) Desbridamiento. colocarlo girado 30º en posición oblicua. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. fibrinolisina. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. Medidas antipresión. Estadificación. con destrucción extensa. La úlcera es superficial. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. entre otros. necrosis tisular o lesión de los músculos. con grasa y músculo. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Tratamiento. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. c) Cirugía. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. el sistema de soporte de baja pérdida de aire. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). pero las principales son: infecciones del tracto urinario. en gran medida. Medidas sistémicas. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. Estadio II. con afectación de la epidermis y la dermis. antagonistas del calcio). Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. Estadio IV.

agitación. Los anta- TABLA 10. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. reducirían las contracciones no inhibidas. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. entre ellas: depresión. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. continencia y reentrenamiento vesical. Como en la mayoría de las entidades clínicas. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. es conveniente la protocolización diagnóstica. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. sobre todo. Básicamente. la experiencia con estos fármacos es escasa. Incontinencia por rebosamiento. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. Incontinencia de estrés. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. antes de cirugía de la incontinencia. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica.16. ausencia de respuesta médica. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). bien tolerado por los ancianos. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico.5 mg/8-12 h). compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. etc. mediante este mecanismo. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). También conocida como inestabilidad del detrusor. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. Incontinencia funcional. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. ausencia de iluminación en la habitación. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. obstrucción del tracto urinario inferior. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. Tratamiento. En los casos de detrusor acontráctil. No obstante. sequedad de boca. entidad descrita recientemente. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. evaluación prostática. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. alteraciones musculosqueléticas. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Durante años. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica. No se tiene experiencia. la debilidad de los músculos pelvianos. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. flujometría. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina. prueba de presión detrusor/flujo miccional. Incontinencia de urgencia. hostilidad. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Incontinencia de estrés. El residuo posmiccional es mínimo. Incontinencia por rebosamiento.16). propantelina (15 mg/6 h). El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. Evaluación. en la actualidad. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. con observación del introito vulvar. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. hipotensión y. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia.

ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. La actividad sexual depende de las características físicas. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. en un pequeño porcentaje de individuos. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. a su vez. 6. Cambios anatómicos y funcionales Varones. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. Así. 3. en consecuencia.GERIATRÍA catalogada como una aberración. responsable de casi la mitad de los casos. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. mitos y miedos. Los fármacos antihipertensivos. puede reducir aún más la actividad sexual. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. La causa más frecuente en los ancianos. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. 5. que la empeore. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. la reducción del cérvix. No obstante. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. incluidos los betadrenérgicos. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. La uretra y la vejiga. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. fentolamina o prostaglandinas. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. La segunda etapa. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . que pueden dar resultados aceptables. que sufren una ligera atrofia. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. artrosis. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. inyecciones intracavernosas de papaverina. es la vascular. que debe descartarse en cualquier caso. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. La cirugía pelviana. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. En consecuencia. si lo hacen. falta de erección y retraso en la eyaculación. de forma que una vez desaparecida. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. Impotencia. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. para las mujeres menopáusicas y. acaba con una o dos contracciones en el anciano. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. al parecer. la expulsión del bolo seminal a través del pene. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. Mujeres. desnutrición. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. sin embargo. con mayor influencia en el comportamiento sexual. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. la cual. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. pueden complicar los síntomas genitales. y hasta en el 10%. Desde el punto de vista funcional. 4. causan disminución de la libido. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. La pérdida de tejido vulvar. a menudo sin causa directa. 2. afectando al 25% de ellos a los 65 años. prótesis peneanas. en la actualidad. funcionales y psicosociales. Las diferencias en el canal vaginal. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. a depresión. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. Esta situación está basada en rumores. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. la resección transuretral de próstata produce. la culpa puede ser un compañero silencioso. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. impotencia orgánica. psicológicas y biográficas del individuo. como sistemas de tumefacción en vacío. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. No obstante. enfermedades del tiroides.

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. como el diazepam. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. ansiedad y demencia. los riesgos de tolerancia. 5. neurolépticos. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. 4. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. Evaluación. 3. esclerosis múltiple y neurosífilis. alteración de la función hepática. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. por ejemplo. como depresión. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. y es escasa la fase IV. en ocasiones. dependencia y reacciones de retirada son altos. 2. hipotiroidismo. benzodiazepinas. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. Entre sus causas destacan: 1. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. tiempo total de sueño. muy frecuentes en los ancianos. Además. No obstante. y d) parasomnias. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. frecuencia y duración de los despertares. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. graves interacciones medicamentosas. narcolepsia. se utilizarán con mucha cautela. autohipnosis. se incrementa con la edad. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. reduce la inestabilidad vasomotora. Se debe tratar la causa subyacente. el patrón de comidas. Hay una mayor tendencia a las siestas. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. antihistamínico sedante. miedo y enfermedad afectiva bipolar. situacional o psicológico agudo. fibromialgias y uremias. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. debido a sus escasos efectos secundarios. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. como tendencia a crear hábito. uremia. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. En general. 3. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. Las enfermedades crónicas. b) somnolencia excesiva. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. e indicar técnicas de relajación progresiva. muy frecuente en ancianos. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. 2. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. sobre todo en el anciano. deben evitarse en los ancianos. así. anti1299 . estados de ansiedad. parestesias. El número de despertares. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. lo que incluye consejos generales. algunas fácilmente corregibles. flebitis o hepatopatías. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. meditación y biorretroacción. Situaciones médicas como dolor. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. Las benzodiazepinas de vida media larga. La ingesta de fármacos. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. antihistamínicos. y a las que personas mayores son tan propensas. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. por lo tanto. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. con deterioro del sueño nocturno. estimula el apetito sexual. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. Sin embargo. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. Psicológicas. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. Mioclonías relacionadas con el sueño. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. Las benzodiazepinas. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. Abuso de hipnóticos-sedantes. una vez alcanzado el sueño. No obstante. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. Así. Asimismo. disnea. anemia. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. Así. con síntomas de dolor. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. disfagia y abstinencia alcohólica. hipercapnia. retirada de fármacos y/o alcohol y. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. 4. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. el tiempo total de sueño está disminuido. Alteración para conciliar el sueño. pueden interferir en el sueño normal. hipercalcemia. se indicarán consejos generales. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. epilepsia. disnea o polaquiuria. fases del sueño y movimientos corporales. como la depresión. las variaciones individuales son muy amplias.

que se presentan juntas o aisladas. con el consecuente aumento de la población de más edad. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. pero de los que el anciano es. medroxiprogesterona. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. de hecho. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. EVANS JG. Editores Médicos. En segundo término. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. ed. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. RIBERA JM. 3. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. GEORGE CF. la creación de una infraestructura amplia de residencias. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. Madrid. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. 48: 75-80. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). Geriatría en atención primaria. cada vez con más frecuencia y extensión. en buena lógica. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. Oxford. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. El despertar del sueño es difícil. REINSENBERG DE. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. CRUZ AJ. 2. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. Principles and practice of geriatric medicine. 3. que es la causa más común de somnolencia diurna. Madrid. 48: 39-44. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). Idepsa. BENSON DF. Geriatrics 1993.UU. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. Edimburgo. 1989. sobre todo. No existe un tratamiento ideal en este momento. 4. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. Dementia. Butterworth-Heineman. Churchill Livingstone. Mosby Year Book. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. Oxford textbook of geriatric medicine. PÉREZ D. y c) apnea mixta. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. 1990. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. Nueva York. 1991. Puede afirmarse que. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. se basa en la cirugía. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. el término ageísmo. Pero. En los años sesenta se acuñó en EE. Springer.M. como la apnea del sueño. SLOANE PD. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. GERETY MB. Oxford Medical Publications. Somnolencia idiopática. que representa el 15% de todas las hipersomnias. En este sentido. 1990. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. 1992. Sin embargo. como veremos. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. Geriatrics 1993. Geriatric Medicine. WILLIAMS TK. 1992. puntos relativos a la población mayor. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. 1993 TUETH MJ. CHEONG JA. encefalitis o traumatismos.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. HAM RH. como teofilina. si son severas. 1991. en el progreso tecnológico de la medicina. Boston. que. Bibliografía especial CASSEL CK. 2. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. o en el . se debe admitir que. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. CUMMINGS JL. Geriatric Medicine. DENHAM MJ. Nueva York. En: KATZ MS. Los cambios demográficos. Primary care geriatrics: A case-based approach. Churchill Livingstone. Una vez descartadas las causas citadas. Drugs in old age new perspectives. WALSH J. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. es posible hallar: 1. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. Narcolepsia. San Luis. RIBERA JM. Por todo lo anterior. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. SORENSEN LB. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. A clinical approach. el grupo etario más necesitado. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. 1992. etc. en el caso de la geriatría. el consumo de farmacia. El sueño nocturno es normal y reparador. PATHY MSJ. John Wiley. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. Medical evaluation of the geriatric patient. Chichester. En primer lugar. CHIODO L. No obstante. b) apnea obstructiva.

UU. etc. fundamentalmente por razones éticas. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. ligado al anterior. entre otras. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. Si disponer de un hogar adecuado. Este punto. en cambio. TC. En España. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. en general. en general. la negativa se establecerá sobre esta base. el anciano. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. etc. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. en algunos casos. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. No obstante. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. basadas en el principio de justicia enunciado antes. La palabra “viejo” se utiliza. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. la voluntad del protagonista. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. programas de trasplantes. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. En nuestro propio país. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. En segundo término. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos.5% de las mayores de 80. pero. criterios que. etc. Sobre esta base. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. la cirugía coronaria. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. además. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. Actitudes “ageístas” –viejistas. en muchos casos. a menudo. Sin embargo. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. Además. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. Si esto ocurre. como insulto o. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. al menos. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. incluso. de forma despectiva. presión social. sobre todo por dos razones. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. los procedimientos trombolíticos. con todas las connotaciones que ello implica. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. 1301 . es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. de hospitales de día y. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. para acceder a estos recursos terapéuticos. En muchos casos traduce. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. Ello no siempre es posible. sobre todo el que “no es de pago”. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. de programas de atención a domicilio. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. de forma especial. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. correspondan éstas al sector público o privado. trombólisis coronaria. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. En EE. en muchos casos.5% de los mayores de 65 años. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. etc. que no desean “cargar” con el anciano. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. Hoy.).ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. para reubicarse. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. En residencias viven alrededor del 2.) o terapéuticas (anticoagulación oral. en la práctica. en ocasiones excluyente. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. alta cirugía. Una buena infraestructura de residencias asistidas. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e. al generalizarse la técnica. determinados trasplantes de órganos. En primer lugar. posibilidad de recuperación. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. El anciano. hijos con frecuencia. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. expectativa de vida del paciente. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. las angioplastias. un rechazo de familiares muy próximos. como pueden ser el racismo o el sexismo. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales.

víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. por último. como ocurre con frecuencia. a juicio del médico. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. no llega a denunciar el hecho. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. la propia capacidad de decisión. Muchas veces. En la superación de este dilema. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. con sus limitaciones de todo tipo. cuando. A modo de ejemplo. pese a todo lo anterior. paciente del propio médico. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. data de fechas tan recientes como los años setenta. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. no constituye prueba alguna de incapacidad. estiman que. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. pero deberá ser el paciente quien. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. por ello. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. Cuando. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. en ocasiones. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. en todo caso. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. no existan datos fiables de prevalencia. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. tener un alto índice de sospecha y. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. mujeres–. en ocasiones. como. exista incapacidad manifiesta. adecuadamente informado. y de hecho es. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. El proceso de envejecer. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. Cabe señalar. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). incluida la de no hacer nada. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. una mala decisión. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. ante los daños producidos. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. Situaciones de demencia. Una ayuda puede ser. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. abuso psicológico y abuso económico. urgente o no según los casos. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos.UU. preste o no su conformidad al plan propuesto. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. Aunque. En el caso del anciano. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. ante la menor duda. tanto por parte del médico.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. por razones obvias. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. eventualmente. puede ser. especialmente en los casos de los médicos de familia. Además del descubrimiento y de la denuncia. Muy pocas veces lo hace por el papel que. con sus ventajas e inconvenientes. con frecuencia. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. por encima de los 65 años. por parte de la familia.

El anciano es consciente. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. básicamente. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. para el que ha sido preparado. una frustración para todos. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. d) en el 0. desde la propia familia. hombres y mujeres. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. Además. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. comer. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. tendemos a olvidarlo. que encontrará desde el primer día. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. Estos conflictos. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Nuestra sociedad. Sólo cuando toca muy de cerca. una de las más importantes es la de la propia independencia. Hablar de ella resulta de mal gusto. regateo. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella.250 muertes. Con todo. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. etc.5% la decisión más importante fue la de no tratar. b) en otro 17. algún familiar o amigo muy próximo y.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. se dice. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Además. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. en suma. un fracaso. aunque sí matiza. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. ni puede esquivar su propia responsabilidad. depresión y aceptación. no tener que improvisar y afrontar. disciplina. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. Salvo excepciones. la primera tentación es la de huir. cabe afirmar que ningún programa. A la persona que se siente morir. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. Por consiguiente. y mucho más a la que sabe que se va a morir. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea.). sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. decía Epicuro. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. Además. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. Se sabe más familiarizado con ella. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. Es ley de vida. clase teórica o práctica permite exponer. de una manera coherente esta situación. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. enseguida. en el anciano. cubrir sus necesidades fisiológicas. muchas veces no imaginados y ante los que. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. el problema se plantea con tintes más dramáticos. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. Se mueren los viejos y está bien que así sea. Se muere de otra forma y en otros sitios. Entre las pérdidas. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. estos conflictos normalmente se multiplican. para ganar dinero. y e) finalmente en el 0. con frecuencia. ya que tendrá que asumir. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. Su realidad. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. En el caso del anciano. es el otro el que se muere. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. ninguna de estas consideraciones evita. c) en el 1. él mismo espera y hasta desea la muerte.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. La omisión de una cuestión tan esencial responde. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. en último término. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. en muchos casos. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. lavarse. La muestra es amplia. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. a los efectos del tratamiento.8% se realizaron actuaciones que 1303 . Además. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. indignación y rabia. además. La muerte representa un fallo. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. A menudo. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. quiéralo o no. otros absolutamente inéditos. consciente o inconscientemente. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. lo que acentúa su sensación de estorbo. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama.

probablemente. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. muchas veces. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también.. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. capacidad para asimilar la noticia. desea recibir atención religiosa. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. Mucho más importantes. si llega el caso. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. razones mucho más pragmáticas. derecho a la verdad. La facilitación de este tipo de asistencia. La muerte en el propio domicilio. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. En todo caso. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. y. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. especialmente importante en el caso del anciano. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. así como las razones de sus respuestas. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. Por ello. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. que varía en función de varias circunstancias. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. hasta. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. por último. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. actitud del entorno sociofamiliar. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. el miedo a la muerte y a la separación. es decir.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. en todo caso. inicia una marcha. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. Deberá hacer equipo con él. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. etc. ni sintiéndose incómodo ante ella. sobre todo en EE. En ello pueden influir diversos factores. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. debe estar siempre presente en la mente del médico. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. La creencia en un más allá. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. situación y personalidad del enfermo. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones. en particular de cuatro: características de la enfermedad. sea ésta hospitalaria o no. Dada la urgencia de la situación. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima. la inadvertencia. al mismo tiempo. con su familia y con su enfermedad. sobre todo en el caso del anciano. relajar tensiones y ansiedades.UU. Sin embargo. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. Las razones que eran válidas para uno mismo. forma de ser y de pensar del propio médico. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. con preferencia a la que se produce en la institución. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. simplemente. No debe ser éste el objetivo fundamental. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. de una decisión médica. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. El descuido. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. Se trata de algo muy personal. se aplicarán los medios precisos para ello. de duración y accidentes nunca bien conocidos. iban a sufrir mucho o a los que. En el caso del anciano hospitalizado.. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. Sin embargo. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. no olvidándola. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos.

en sentido restricto. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. según ella. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. quizá más importante. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. sobre todo. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. en particular en individuos de edad avanzada. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. habitualmente sin escrúpulos morales. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. La segunda recomendación. la ética o la religión. debe conocer. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. hoy por hoy. es de índole general. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. ante todo la que la divide en activa y pasiva. Las unidades de cuidados intensivos. nerse en el lugar del otro. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. Es algo que. La segunda reflexión en este punto es doble. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. como dice el Nuevo Testamento. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. etc. solicitud de autopsia. en los que éste la ha expresado. hay que recordar en primer lugar que. el grado de sufrimientos asociados. mucho más. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. Es un error y. por consiguiente. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. certificaciones. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. Sin embargo. el derecho. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. posibilidades del traslado del cadáver. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. la que así se provoca voluntariamente”. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. con toda probabilidad. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. cada vez más comunes. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. en España.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. a veces inconsciente. Sólo de esta manera el médico podrá po- . En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. Así pues. etc. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. en estas circunstancias. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. siempre que ello sea posible. La primera. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. En general cabría admitir que. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. que pueden de hecho acortar la vida. normas de la propia institución. sobre todo en situaciones de dolor. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. En la misma línea. también denominada positiva o directa. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. Pese a ello. se nos va a dar por añadidura. que tal vez puedan tener algún valor. Desde una perspectiva médica y. donde adquiere su máximo sentido. siempre debería hacerse. Por otra parte. en este contexto también existen grados. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. en el ámbito de la medicina hospitalaria. es algo que. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. El resto se deriva de ello. Junto a ello aplicamos medidas. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares.

Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. ni el pulso ni el vagido. me retire su ávida confianza. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. 3. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. QUILL. con la cual se intenta. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. aunque pueden no expresarlo directamente. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que. escritores. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. debe proceder de forma clara. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico.. salpicado de incidentes. comentaba poco antes de morir. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. Frank INGELFINGER.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. o el preprotagonismo. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. al menos en EE. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. entre otras cosas. en un editorial de la revista. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. En EE. Además. Morirse suele ser un proceso complicado. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. es una muerte estéticamente digna. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. Cabe señalar. familiares y otras fuerzas sociales. donde las miserias. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. La máxima aspiración en este terreno. del individuo que va a morir. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. en último término. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. al menos en parte. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación.” . La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. Nosotros no nos morimos. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. somos muertos. en su caso.UU. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. En España las cifras son parecidas. de respeto y reflexión. el sujeto pasivo. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. 4. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. al menos. que fue director del New England Journal of Medicine. pero es. por definición.. 5. 6. actúa. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. la de una voluntad expresamente dada a conocer. por último. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. el paciente quien decide actuar o no y quien. pero que no deben anular el protagonismo. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. los sufrimientos. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. muchas veces. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales.UU. Sin embargo. las dependencias y. En sentido contrario. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. la fraudulenta esperanza. señala. Siempre será. 2. la abnegación estúpida.. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. así como al de facilitar los medios. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. no se me sostenga. de hecho. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. también deba ser tomada en consideración. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. en relación con la muerte del anciano. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. la retórica a veces también ayuda. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. tal vez. Pese a ello. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. repetida y libre del propio enfermo. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. ni un solo instante después. etc. que no desdiga de lo que fue nuestra vida. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. en la medida de lo posible. 1306 Por último.

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GERIATRÍA 1308 .

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