SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma. ej. Informe sobre desarrollo humano 1993.0 Demographic Yearbook 1985. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79. etc.0 47. el paciente anciano padece más enfermedades. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos.1 33. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos. ni tal vez el principal. cardiopatía isquémica.. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral. deterioro mental.0 75. etc. A este cambio han contribuido.9 32.7 40.5 78. o la necesidad de programas de recuperación física.4 55. TABLA 10. etc. la reducción de la mortalidad infantil. En resumen.0 77. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada.4 71.6 55. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado. tal vez lo más importante. con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado.6 71.0 74. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo . etc. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. el factor edad no es el único. Así. 1987. y tienen una mayor implicación social. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores.5 80. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría.5 45.5 46. reinserción social. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos.4 75.2 77. insuficiencia cardíaca. en una proporción muy minoritaria. Naciones Unidas. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo.4 77.). Siempre.5 36. psicológicos.2 44. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y.6 42. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones.5 71.6 80.5 40. con muy pocas variaciones regionales.GERIATRÍA ha introducido en el individuo. en los 65 años. 1993. desarrollo de la cirugía.5 Varones 72.4 41. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p.5 77.4 45. psicológica o social.9 79.5 43. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología.6 73. etc.8 76.6 43. En la práctica.2 77. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años. al igual que en el resto de los países desarrollados. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10.1 79. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que.6 44. con criterios estadísticos.5 44. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología). La edad de jubilación se establece. determinante para definir este concepto. de problemas sociales o de comportamiento. se manifiestan. en mayor medida que en otras edades.2 79.0 59. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas.1 45.5 72. es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años. terapeutas ocupacionales. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades.0 75. En todo caso.5 77. mientras que al final de éste. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”.4 39.6 40. en él es menor la reserva fisiológica. Madrid. Después de los 85 años. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico. Se refiere al período de tiempo que.0 77. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras.3 78.5 79. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones. diabetes. de comportamiento (actitud ante la vida.5 Global (1990) 76. nuevos fármacos. sea o no geriatra. tumores malignos.7 70. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales. Cideal. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”.5 72. técnicos de enfermería. dietistas. vasculopatías periféricas. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica.6 73.2 78. sus mecanismos de defensa son más limitados.9 76. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. carcinoma prostático.8 72. han logrado vivir ese período de tiempo. de soledad. haya sobrepasado esa edad. Nueva York.9 70. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años. Además. en la mayoría de los países de nuestro entorno. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones.1. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto.9 71.6 78.8 77.3 33.0 70. en ningún lugar del mundo o época de la historia. incontinencia urinaria. Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. han existido individuos excepcionales que. de capacidad y de comportamiento.7 77. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. etc. debe conocer.1 75. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad. trabajadores sociales. amiloidosis cardíaca.6 77.4 77. está entre los 75 y 80 años.). De hecho. de incapacidades. anestesia.8 73.). Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible.1).5 42. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos. sobre todo. pero que no se comportan igual que a otras edades.2 79.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación.

7 1990 15.3 12. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”. Los valores de 1980 son reales.6 19.7 14.2 5.UU. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades.2 16.000 ancianos. Los datos de España corresponden al INE. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad. Madrid.3 14. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985).3 16. lo que supone unos 20. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten.1 12. Ministerio de Sanidad y Consumo.500. idealmente.6 20.7 15. ej. Varía también de unas provincias a otras.6 3.0 10.4 10.6 14.. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales.4 11.7 12. tanto en el medio rural como en el urbano.8 7. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena.000.8 17. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones. Este índice en España era en 1986 del 18.8 11. Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10. oscila entre los 13-14 de Canarias. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. INE.3 Mujeres 17.8 6.2 15. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas.7. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas). los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población. al menos hasta los 95 años.7 14.000-40. En cada sector cabe considerar.3 13.5 8.3 en 1990. con objetivos preventivos. Los restantes son proyecciones.1 17.4 7. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país. .500. el País Vasco o Madrid.2 18. ha pasado de ser de 2.2 13. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta.000. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población.6 16. que ha pasado de ser en España del 7.7 18. sectorizada.9 15.5 12.000 habitantes.8 4. etc. psíquicas y sociales.9 15.9 2. (p. unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos.0 2000 17. de residencias asistidas. de los cuales.3). con el comprendido entre los 15 y 64 años.2.3.000-300.5 7. Así.0 2020 21. sino también la disminución en la natalidad que.000. rehabilitadores y sociales.2 12.8 11.1 14.8 11.6 5.5 13. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.0 10.9 2. De acuerdo con ello.9 14.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2.7 5. 1982). Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria.6 20.8 14.3 13.000 por encima de los 80. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición.1 15. TABLA 10.4 9. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral.5 14. el nivel económico.2).9 9.2 13.3 15.4 17. en el caso de España.2 11. Debe ser también. 1989).5 9.5 15. Se trata de un índice en crecimiento continuo. Demografía sanitaria de la ancianidad. Madrid. a efectos expositivos. 1. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. en los que se sitúa entre 20 y 25.4 16.3 3.1 11. multiplicado por 100. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. desde una óptica sanitaria y social. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15. y 30 de Soria.9 18.5 11. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral.8 4.7 13. En todo caso. algo inferior al de los países de Europa occidental. con áreas que abarquen.200. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000.3 Anuario Estadístico de España 1987. Las previsiones para el año 2010 son de 6.8 11. lo mismo que la del resto de la población.0 11.5 10.3 Global 16. población laboralmente activa. unos 150. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14.3 11.6 4. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al.3 14. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana.5 12.4 15. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. el estrato social.9 3. en 1990 supera los 5.2 19.2% en 1950 al 8.5 9. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares. 1987.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10. y a superar el 13% en el censo de 1990.7 2. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993). asistenciales. una atención ambulatoria o primaria.000 individuos con más de 65 años y.8 hijos por mujer en 1970 a 1.8 24.7 12.2% en 1960. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente.5 16. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10.7 11. lo que es más importante. o se reintegre.

El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. Sirve como paso intermedio . y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. educativa y de seguimiento que cubra. Obviamente. deben además desempeñar una labor preventiva. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. y. una vez ha superado su problema base. traumatológicas u oftalmológicas. como se expone más adelante. etc. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación.). prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. Unos y otros. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. sobre todo. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. 3. lo que incluirá también la farmacovigilancia. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. más proceso agudo sobreañadido. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. etc. según sus posibilidades. Consulta externa. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. tanto por la atención médica que van a recibir. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. Hospital de día. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. sin camas de hospitalización. física y social del paciente anciano. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. paralelamente. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. c) los demás servicios clínicos del hospital. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. Centro de funcionamiento diurno.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría. formación que debería adquirir durante su período de residencia. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. En el nivel de atención primaria. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. una vez ha sido ya visto en él. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. y d) eventualmente. 5. al menos. 2. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. tanto en sus dolencias físicas. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria. Los centros de atención primaria. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. procesos crónicos o limitantes y problema social. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. bien mediante asistencia programada a cursos. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. como en los aspectos psicológicos. 4. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. médico y paramédico. escasas en nuestro país. c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. sobre todo. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. así como los problemas de alta. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. de prevención y de rehabilitación y. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. Así.

a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia. etc. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. eventualmente. vacunaciones. etc. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). trabajadores sociales. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. amputados. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. con lo que ello implica de ahorro. etc. actividades comunes y. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. como social o de enfermería. Estas residencias deben disponer 1279 . o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. como la geriátrica. al menos. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. 4. de enfermería. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. por razones médicas o sociales (demencia. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital. etc. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. existían en España 2. Estarían destinadas. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. sobre todo. fracturas recientemente intervenidas. En otros países europeos las cifras van de las 2. 8. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. Un 30% de ellas dependían del sector público. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. diabéticos. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. Programas de atención domiciliaria. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. 6. En resumen: 1. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. 5. enfermedad crónica e invalidante. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas.). en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. 2. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios.). falta de condiciones de la vivienda. En este sentido. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos.5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. Además. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. ya que: a) garantiza una asistencia completa. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. reduciendo las estancias. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. residentes en el área o sector. para poder volver al propio hogar. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. d) evitar ingresos y reingresos. en recuperación o en control terapéutico. y b) lo mismo con los centros de salud. etc. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. A nivel docente y de investigación.CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España. rotaciones con intercambio de personal. 3. ausencia de personal cuidador. hoy por hoy escasamente desarrollada. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. en residencias de válidos o residencias asistidas. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). en general.5 plazas de Inglaterra. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. e) prestar asistencia social especializada. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas.). con una gran diferencia de unas provincias a otras.).). etc. proporción que se eleva al 21. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. Se clasifican habitualmente. comer u otras actividades de la vida diaria). y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. correspondientes al 31 de diciembre de 1982.. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría.5% para los de más de 80 años. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. 7. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. 6. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. Además. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. a través de él. c) facilita el alta. ya que. especialistas en medicina familiar y comunitaria. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso.

Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. en función del paso del tiempo. Lo mismo ocurre con la masa ósea. disminución que. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. se deba. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. como al hospital terciario. 3. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. Son los más comunes y. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. con el ejercicio. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. clubes de jubilados. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. de asistencia social. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. En esta línea. también ocurre en el hombre. pérdida que. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. probablemente. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. que se traduce en una reducción de la fuerza. no obstante. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. en último término. reducen la capacidad funcional de la articulación. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. La vitalidad. 2. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. 5. a su través. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. 6. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. A medida que el hombre envejece. al menos en gran medida. recreativa.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. a la reducción del flujo vascular del riñón. de educación sanitaria. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. Así. cuando. todos los órganos y sistemas del organismo. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. afectan todos los órganos y sistemas. Afecta. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. primordialmente. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. Son mucho menos frecuentes. que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. al menos. como en el caso de otros parénquimas nobles. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. según ello.. etc. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. o con los tejidos articulares. en menor o mayor grado. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. Así. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. 1973). Pérdida total de determinadas funciones. así como uno de rehabilitación.). los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. Los ejemplos son múltiples. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. etc. lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. centros de la tercera edad. etc. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. 4. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. 1972). Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. y conduce. a la muerte (HRUZA. tras la menopausia. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función. lo mismo que la presbiacusia.). En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. Existen numerosas definiciones. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. Así. Cuando aumentan los requerimientos. además de los ya referidos. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional. que pierden elasticidad y. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. hay una caída en la producción de hormonas sexuales. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. en menor medida y de forma más tardía e irregular. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. laboratorio.

en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. Ello. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. Desde el punto de vista gasométrico. como mínimo. de unas 50. igualmente. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. mientras queda bastante preservada la medular. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. Respecto al tubo digestivo. a la neurotransmisión. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. que ocurre especialmente en el decúbito supino. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. El flujo renal se reduce. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. sobre todo en situaciones de estrés. irregular e irreversible. una disminución en la luz del sistema arterial. Hay. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. de esta forma. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. sin aumento paralelo de la creatinina sérica. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. origina un aumento en la rigidez y. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. En la pared arterial. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. y tendencia a la aparición de divertículos. permite. tumorales y autoinmunes. en determinadas áreas. como los relativos a la termorregulación. existe una mayor facilidad para la deshidratación que.42 mmHg/año. Ello. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. un 10% por década. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. que en muchos casos se asocian. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. en el caso del varón. Así. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. más extenso e irregular. eventualmente. en ausencia de otras agresiones (alcohol. La pérdida de masa muscular. Ello se traduce. y una reducción en la capacidad de difusión. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. asimismo. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. se constituye. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). Ya se han señalado algunas. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. sobre todo). con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. de incontinencia. que es más acusada en el líquido intracelular. debido a la reducción en su producción endógena. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. Este depósito es homogéneo y constante. primero de concentrar y luego de diluir orina. a partir de los 40-50 años). Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso. Como resultado. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. distinto del depósito en parches. que caracteriza la arteriosclerosis. entre otras cosas. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. Otros sistemas reguladores. una pérdida en el contenido total de agua. a determinadas alteraciones neurológicas. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. afectando de forma selectiva la zona cortical. En el sistema inmunológico. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. unido a su gran reserva funcional. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. Se produce. 1281 . la degeneración granulovacuolar. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. En el aparato respiratorio lo más destacable. En la respuesta de los distintos receptores. los cuerpos de inclusión de Lewy. de infección y. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo.000 neuronas. determina una alteración del índice grasa/masa noble. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. es un aumento del volumen residual pulmonar. ya comentada. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos.

b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. y en el comportamiento.GERIATRÍA Existen cambios importantes. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). a la hipoglucemia o a la metapirona. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . Así. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. Ello los convierte. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. Los radicales libres son muy reactivos. a su vez. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. El fundamento de la moderna citogerontología. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. Enunciada en 1956 por HARMAN. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. en fuente de nuevos radicales. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. mediadores y otros factores. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. serotoninérgico. ni los de cortisol unido a proteínas. en el anciano con envejecimiento fisiológico. de las mitocondrias y lisosomas. conservándose la cristalizada. transversales o longitudinales. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular. entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. en una pérdida de memoria reciente. bien funcionales. desde el punto de vista intelectual-cognitivo. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. en el plano motor. En el caso de las teorías no estocásticas. Probablemente. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. Sí lo hacen. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. En relación con el sueño. En el primer caso. pero se compensaría con una peor eliminación. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. neuroadrenérgico. Así. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. los niveles de FSH y LH. Todo ello se traduce. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). En este sentido. acetilcolínico y aminérgico). que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. ACTH y GH. originando la muerte de células vitales y. y aumenta el número de despertares. en cambio. finalmente. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. lipolítica y oxidativa de la célula. conservándose normal la unión insulina-receptor. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. Desde 1961. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. el envejecimiento y la muerte del organismo. bien sean éstos morfológicos. sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. Basándose en estos estudios. en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. d) cambios en las características de la membrana. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. elastina y DNA. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. como ya se ha señalado. vibratoria y discriminatoria.

f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. actuarían como agentes patógenos para la propia célula.). Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. para responder a los antígenos externos. en algunos casos. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. Según alguna de estas teorías. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. hormonal. Teoría de la acumulación de productos de desecho. Teoría neuroendocrina. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA. Por último.) utilizando como modelos animales muy elementales. También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. Se trata de productos de degradación metabólica que. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente. especialmente de tipo autoinmune. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. Teoría inmunológica. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. en general. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. finalmente. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. psicológicos. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. en gran parte. se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. α-tocoferol. antitiroglobulina.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. En su conjunto. músculo liso. predeterminada por mecanismos genéticos. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. infeccioso y tumoral. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. contribuyan. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. al menos en muchas ocasiones. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. etc. etc. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Teorías basadas en mecanismos genéticos. han permitido. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. en cierta manera. Teoría del error catastrófico. Según esta teoría. a su muerte. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. etc. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él.). incrementada en los casos de déficit de vitamina E. insistimos. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. tanto en modelos animales como en humanos. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. Aspectos críticos de esta teoría serían. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. la de la mutación somática y la del error genético. células parietales. la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. Tiene el inconveniente de que. en algunos casos. vitamina E. Teoría de los enlaces cruzados. Plantea que. Según ella. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . en virtud de esta teoría. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. funcionales y sociales del individuo anciano. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. en primer lugar. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. con el paso del tiempo. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. posteriormente. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. la muerte de la célula. ni siquiera en los modelos animales más simples. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas.

La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–. Fármacos consumidos. Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. ir de compras. los estados confusionales. si es posible. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. comprensión) Función emocional. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. Incluye historia matrimonial. etc.GERIATRÍA TABLA 10. es decir. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. presencia de amigos íntimos Domicilio. en la medida en la que se trata de actividades para las que. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. memoria reciente. incluso en circunstancias normales. en numerosos estudios controlados. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. Sobre todo procesos crónicos. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. aquéllos más frágiles. Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. Dieta habitual. uso del dinero. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. como se expone más adelante. entre otros muchos problemas posibles. En la tabla 10. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. paranoia y alucinaciones.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. cambios de peso. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. Su valoración puede ser más difícil. bajo nivel económico y un mal soporte social.). calefacción. En este sentido. pero que a menudo. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). vestirse. características del domicilio (ascensor. el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. Movilidad Función cognitiva. una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. del teléfono. asearse. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo.) Recursos económicos Sistema de apoyo. andador. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. Si vive solo o acompañado. vestirse. por consiguiente. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz.4). Diferenciar las distintas áreas (orientación. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes. de los medicamentos. tareas domésticas). grado de disponibilidad para aceptar ayudas. así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos. Con independencia de lo anterior. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja.5. etc. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. lenguaje. atención. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. la malnutrición. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. En el anciano. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. etc. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia.5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica.).4. señalando su duración y. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. la incontinencia. Incluye audición. duración. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. como se verá en detalle más adelante. También se utiliza bastante en nues- . pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados. fijación. Incluye valorar la presencia de depresión. la inmovilidad. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. comodidades. uso del retrete. psíquicas o sociales. bañarse. las dificultades en el sueño. que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano.

La comunicación es a menudo difícil. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. domicilios familiares. Los ancianos son más lentos en ideación. como determinados dolores articulares o torácicos. quien. Los ejemplos son infinitos. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. algo inhabitual en el paciente joven. En todo caso. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. Por ejemplo. En unos casos. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. En primer lugar. c) valoración de los síntomas. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. pero. especialmente las respiratorias y urinarias. las pérdidas en los órganos de los sentidos. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. Estos factores deben ser considerados por el médico. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. las deformidades articulares. b) con frecuencia se automedica. f) valoración funcional. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. Además. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. psicológica y social. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. instituciones. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). en la medida de lo posible. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. etc. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. si es motivo de consulta. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. Muchos de éstos y de otros hallazgos. expresión y movimiento. por ejemplo la disnea. La lista sería enorme. de un día para otro. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. la gente en general y también el anciano. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. pasiva o de resignación. En otros casos. que son las más comunes en el anciano.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. probablemente. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. y g) exploración física y paraclínica. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. Pensemos en los edemas maleolares. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. 1285 . debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. dificulta la valoración de algunos síntomas. simplemente. La más empleada es la escala de Yesavage. sino también.). El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. Además. normalmente muy sedentario y poco activo. Las infecciones agudas. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. la tos seca. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. El primer punto es casi un punto previo. la nicturia. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. El médico debe prever este aspecto. con muchísima frecuencia. por ejemplo. como veremos más adelante. La evaluación de la situación social es fundamental. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. que nunca es de grandes esfuerzos. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. El propio tipo de vida del anciano. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. Lo es en muchos sentidos. b) dificultad de comunicación. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. pérdidas de memoria o confusión mental. En este sentido. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. e) medicación que está tomando. la tendencia al estreñimiento. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. Por ello. en circunstancias basales. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. familiar o persona responsable. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo.

disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). otros aspectos ya señalados. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. radiología simple de tórax y abdomen. b) grado de molestias o incomodidades que originan. gastritis atrófica. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. si el proceso lo permite. aspectos relativos a la valoración funcional física. en más o en menos. sobre todo. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente).6. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. Cualquier programa debe primar la actividad física. económicas. de carácter. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. culturales. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. También se altera la biotransformación metabólica. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. Consideremos. modificarlos o suprimirlos. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. En todo caso. con ese mismo criterio. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. que presenta cada anciano.. a la farmacocinética. además. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. y un electrocardiograma basal. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. también lo está el proceso de eliminación del fármaco. como se ha señalado en el apartado anterior. al menos en el medio hospitalario. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. etc. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. Por ejemplo. como por las distintas connotaciones familiares. se le rechaza para una intervención quirúrgica. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. que suele ser más lento merced. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. sociales. Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. así como la de no molestar en exceso al anciano. por tener determinados años. Estos cambios afectan a la farmacodinámica. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. a las pérdidas en el funcionamiento renal. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. Por último. En segundo lugar.GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos.). Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios. mental y social. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. ni originarle gastos innecesarios. En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. Por último. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. ción. O cómo. etc. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal.

tratables. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. Nueva York. las más habitualmente encontradas en el anciano. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. McGraw Hill. desde las perspectivas fisiológicas.7. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. uso de fármacos e influencias psicosociales. etc.a ed. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. WB Saunders. The aging body. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1.) 1994. RIBERA CASADO JM. 1991. 1992. Administrar la menor dosis efectiva. Physiology of aging. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. SALGADO ALBA A. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. Idepsa. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G.7. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. En la tabla 10. Proyección de la población española para el período 1980-2010. si fuera necesario. The cell biology of aging. TABLA 10. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. 3. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. Madrid. y en la tabla 10. BIERMAN EL. 1985. y KENNEY RA. 2. en realidad. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. Springer.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. por todos aceptado. Pensar en la calidad de vida 6. Salvat. Clinics in geriatric medicine I: The aging process. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. Variabilidad individual. Beecham. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. Madrid. los cuales son con frecuencia previsibles y. Ministerio de Sanidad y Consumo. Raven Press. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. Las variaciones entre los individuos. Nueva York. variando las características en los diversos sistemas de salud. Chichester. Patología múltiple. John Wiley and Sons.) 4. 1993. con control de las concentraciones farmacológicas. inactividad. Geriatría. Nueva York. 1993. Demografía sanitaria de la ancianidad. de la política sanitaria de los países desarrollados. 1989.ª ed. Filadelfia. tal y como se entiende hoy. GUILLÉN LLERA F. (3. aumentan con la edad. ARBELO LÓPEZ A.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10. al menos. en la mayoría de los casos. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. 1989. 1985. tabaco. Principles and practice of geriatric medicine. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . Plan Gerontológico. Principles of geriatric medicine. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. CRUZ JENTOFT AJ. Madrid. RIBERA CASADO JM. 2. págs. Geriatría 93. BUTLER RN. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. 2. Los principios de la medicina geriátrica. CRUZ JENTOFT AJ. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes.8. Madrid. Por el contrario. PATHY MSJ. Barcelona. BLASS JP. KENT B. KRAUSS S. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. realizando controles clínicos de su eficacia y. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados. 1991. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. surgieron de varias ideas. Madrid. Por lo tanto. Madrid. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o.) HAZZARD WR. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. La existencia. fisiopatológicas y/o funcionales. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. Manual de geriatría. Human aging research. INE. 1988. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica.8. 1994. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3. págs. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores.a ed. 37-60. 1985. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. como que la vejez no es una enfermedad. Madrid. Idepsa. ANDRES R. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. GEOKAS MC. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. efectos no deseables. en un mismo paciente. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. 15-28.

con frecuencia. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. etc. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. etc. antiinflamatorios no esteroideos.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. incontinencia. disminución de la reserva homeostática reguladora. la insuficiencia renal. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. Estos problemas. Así. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista.10). Alteración intracraneal primaria. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. y basándose en la información de diferentes pruebas. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. tensiones psicosociales. el infarto agudo de miocardio. las infecciones. delirio).10.9). No obstante. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. Causas. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. se desconoce su fisiopatología. psicosis tóxica. en la población anciana. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. a pesar de la existencia de diversos problemas. Agentes tóxicos exógenos. su gravedad. es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. los procesos osteoarticulares y metabólicos. examen clínico o de laboratorio 1288 . algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. genitourinarios. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos.9. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. la impactación fecal y la malnutrición. el de los médicos que los atienden. Enfermedades sistémicas. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. con frecuencia. las limitaciones que provocan. su morbilidad y mortalidad. es pasado por alto por los profesionales de la salud. las arritmias. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. se denomina confusión aguda. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. etc. malnutrición. la deshidratación. los trastornos metabólicos. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. cimetidina. Con todo ello. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. benzodiazepinas. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. seudosenilidad. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. de los órganos de los sentidos. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. Entre ellas cabe destacar. inestabilidad-caídas. los procesos infecciosos. 3. la insuficiencia cardíaca. como mínimo. los informes de alta hospitalaria. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. inmovilidad. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. Más atrás se hallan los trastornos digestivos. alteraciones sensoriales (auditivas. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. 2. lesión cerebral. visuales).6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. los neuropsiquiátricos. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. hipotensores. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. depresión-soledad. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. casi siempre reversible. en la movilidad. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. que manifiesta una disfunción cerebral. En el anciano. síndrome cerebral agudo. Sin embargo. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria.

Tratamiento. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. alucinaciones. la presencia de dolor. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. VSG y análisis de orina. Cuando existe agitación acusada. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. Varios factores biológicos. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. Cuadro clínico. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. Los que padecen psicosis primaria. También se pueden observar. Los objetivos del tratamiento son: 1. se realizará una TC craneal. con historia previa de deterioro cognitivo. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. Corregir la causa subyacente. un cuadro clínico de depresión. alteraciones de la motricidad y. Garantizar la seguridad del paciente. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. inquietud o miedo. tiende a ser diagnosticado de depresión. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Como pruebas complementarias. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. radiografías de tórax y abdomen. iluminado. ni tampoco reversible. fósforo. Los hipnóticos. determinación de magnesio. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. fotografías y calendarios. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. puede tener pródromos. sobre todo catecolaminérgicos. Esto entraña errores diagnósticos. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. No obstante. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. pérdida de atención. probablemente. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. suele ser diagnosticado de demencia. alteraciones perceptivas. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. La existencia de pluripatología orgánica. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. alteraciones del lenguaje. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. Causas. función hepática. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. alteraciones somáticas. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. Aunque suele ser de comienzo brusco. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. Las pérdidas laborales. pero no suele ser aguda ni gradual. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. Se 1289 . Más que quejas de infelicidad. dentro de las manifestaciones clínicas. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. trastornos del sueño. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. debe ampliarse el estudio con ECG. La señal característica del delirio es la falta de atención. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. la depresión. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. sobre todo. 3. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. de la memoria. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. de memoria y alteración del sueño. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. 2. Estados depresivos La depresión es. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. sobre todo anticolinérgicos. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. como los que se establecen en el DSM-III-R. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. y alrededor del 5%. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. La utilización de objetos familiares como relojes. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. sobre todo nocturnas. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. calcio. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. Cuadro clínico. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. gasometría y osmolaridad. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. por otro lado. La demencia. del apetito. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. procurar un medio ambiente confortable. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. Evaluación. se suspenderán o se reducirán las dosis. Factores ambientales.5-1 mg/día).6% en mujeres mayores de 65 años. la hipocondría y las seudodemencias. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. pérdida de autoestima. creatinina. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. De forma alternativa.

Tratamiento. incrementándose. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. Otros trastornos. el IMAO más empleado. 3. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. disforia o demencia. como hipocondría. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. artritis reumatoide. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. con incrementos de 50 mg. Enfermedad de Parkinson. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. Este fármaco carece de los efectos secundarios. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. fobias. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. sedación. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. La fenelzina. esta prueba presenta también errores.11. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. 4. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. la gravedad de los síntomas. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. Hipotiroidismo. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. De todos los derivados tricíclicos. sin embargo.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. como las crisis hipertensivas. por lo tanto. Antidepresivos tricíclicos. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. Sin embargo. hipertiroidismo. etc. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. Cardiovasculares. La dosis recomendada es de 15-60 mg. La dosis recomendada es de 450 mg/día. 3. Antidepresivos de segunda generación. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. de otros IMAO. inmunosupresores. no obstante. Como resultado. Por último. Cáncer. La dosis inicial es de 300 mg/día. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. ansiedad. aumento de la presión intracraneal. Es un mé- 1290 . La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). Los efectos tóxicos incluyen temblor. destacan. es útil en ancianos. Asociaciones. como el alprazolam. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. 5. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. 2. Combinación de fármacos. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos.11). irritabilidad y depresión con demencia. 4. α-metildopa. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. corticoides. La sedación es un efecto secundario potencial. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. L-dopa. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. Así. entre otros. Aunque son fármacos más caros. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. por sí mismos o por sus efectos secundarios. Cerebrovasculares. irritabilidad e insomnio. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. insuficiencia renal crónica. digital. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. hiperparatiroidismo. las concentraciones de estos neurotransmisores. Determinados fármacos. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. Son fármacos eficaces. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. No obstante. como ocurre en el carcinoma de páncreas. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. 2. la medición de sus niveles plasmáticos. Litio. Enfermedad de Alzheimer. Los efectos colaterales incluyen náuseas. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. noradrenalina y serotonina. 5. Además. sobre todo en mujeres. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. Electrochoque. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. citostáticos o hidralazina. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. 6. 6. propranolol. anorexia.

alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. por tanto. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. como mínimo. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. aunque no es estrictamente un problema médico. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. familiares y comunitarios. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. La prevalencia. No obstante. Pronóstico. sino que sucumben por neumonías aspirativas. reconocimiento visual. constituyen el método de elección. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. Las medidas de soporte y psicoterapia. como la soledad. impactación fecal y secundaria a fármacos. Farmacoterapia. infección. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. conductas agresivas en el 21%. malnutrición. con bastante frecuencia. a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. se duplica cada 5 años después de los 65 años. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. hallazgos neurobiológicos. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. psicoterapia y manipulaciones ambientales. actividades sociales o vida de relación. lenguaje. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente. Así. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. retención urinaria. Los factores psicosociales. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. 7. ción. puede presentar varias simultáneamente. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. Los diversos aspectos etiopatogénicos. Las principales causas de incontinencia son: delirio. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. en último lugar. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias. como cáncer o cardiopatías. Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. inflamación. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. Éstas consisten en caídas. más una alteración. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. No obstante. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. En cuanto a la incidencia. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. Psicoterapia. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. praxis. disminución de la movilidad. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. sepsis de origen urinario. en términos generales. juicio. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. El vagabundeo. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. deshidrata- . la pérdida de cónyuge. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. mejorando la capacidad para utilizar el baño. capacidad construccional o personalidad.

de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. Las fotografías. desipramina o protriptilina. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. auxiliares. con relativo éxito. modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. Psicoterapia. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. Las benzodiazepinas de vida media corta. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. potencialmente útiles para su empleo en demenciados. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. objetos punzantes y oscuridad. disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. el aseo y la conducta socializada. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. reminiscencia. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. distonía aguda. parkinsonismo. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. con acetato de medroxiprogesterona. aumentar el sentido de control. como comprar. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. adquirir la comida. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. acatisia. como síntoma acompañante. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. conducir. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. el aseo. luz. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. cuando el deterioro es ya avanzado. A medida que la enfermedad avanza. síndrome neuroléptico maligno. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. escaleras. directa y de apoyo. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. de realidad. escribir y. buspirona y carbamazepina. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. pueden también ser usadas durante breves períodos. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. baño. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. La ansiedad. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. Cuidados de día. La demencia es un factor de riesgo definitivo. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. etc. la nortriptilina y la doxepina. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. masturbaciones frecuentes. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. sedantes o cardiovasculares. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. La agresión sexual es infrecuente. Sin embargo. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. la comida. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. de grupo. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. El hogar requiere adaptaciones. nuera o yerno. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). sedantes y cardiovasculares. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. fluoxetina. Manipulaciones ambientales. A medida que la enfermedad progresa. hija o hijo. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. el cuidador va asumiendo diversas tareas. familiar. entre otras. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. Cuidados en el hogar. trazodona. tipo triazolam. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. Las modalidades de psicoterapia.

Las características y circunstancias del cuidador. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud. tristeza. Una vez admitido en una residencia. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. Gran variedad de fármacos. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados. Fármacos. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. Complicaciones. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. ciertos principios parecen muy claros.7% en las mujeres. ansiedad. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. Causas. se encuentra en residencias. Enfermedades neurológicas. Enfermedades cardiovasculares. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad.1 en los varones y el 32. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. por sí mismos o por sus efectos secundarios. la cardiopatía isquémica. asimismo. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10. Alteraciones del metabolismo. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. El miedo a las caídas. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad.UU. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. en muchas ocasiones. Cuidados para el descanso. morirá en ella. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. el 9. . Las actividades programáticas incluyen música. pueden disminuir la actividad física. que ocurre cuando familiares. en especial los similares a la fenotiazina. La depresión. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Factores psicológicos y ambientales. terapia individual o medicación. son los principales determinantes de la institucionalización. por lo tanto. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. ejercicio. potencialmente tratables. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. los síntomas de estrés psicológico. La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. La falta de omisión. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. recreación y juegos. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas.3% de los varones y el 11.12). se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. La insuficiencia cardíaca. por lo general. psicológicas y sociales adversas. y no las de la enfermedad. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. frustración. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. no es posible destacar una única causa. Los trastornos cerebrovasculares. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. culpa. Las principales son: 1. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. y los antipsicóticos.12. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. Según un estudio realizado en Boston. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas.

En la demencia. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. como consecuencia del encamamiento prolongado. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. 3. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. Complicaciones cardiopulmonares. nitra- . favorecen las caídas. tromboembolia pulmonar. En el domicilio se producen 0. neurológico. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. en tres grandes grupos etiológicos: 1. Para una mejor comprensión. Causas. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. se dé la vuelta y se siente. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. No obstante. En el medio hospitalario la incidencia es de 1. 2. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. pobremente iluminadas. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. Las enfermedades neurológicas. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. brillantes al estar pulidos o encerados.4% implica fracturas. aunque de forma artificial. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. pues. la silla o el baño. etc. la parálisis supranuclear progresiva. coger objetos del suelo. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional. inadecuada o escasa. hipotensores. y en función de ella. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. subirse en sillas. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. bajar escaleras. impactación fecal. Caídas sin síncope. los tumores intracraneales. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. Los sistemas visual. En el hospital y en la residencia. la hidrocefalia con presión normal. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. contracturas. peldaños gastados o muy elevados. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. mientras el paciente se acuesta o se levanta. deterioro del retorno venoso. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. Los sedantes. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. La caída ocasiona una cascada de desastres. a veces olvidadas. y d) escaleras con ausencia de pasamanos. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. que incluyen fatiga. afectan el control postural. como la de Parkinson. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. las caídas se dividirán. psíquicas y sociales. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. atelectasias y neumonía por aspiración. son los que se asocian más a menudo a caídas. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. debido a su elevada morbimortalidad. Una vez conocido el grado de capacidad existente.13. Tratamiento. disfunción del sistema nervioso autónomo. superficies resbaladizas. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. y el 2. auditivo. Alteraciones musculosqueléticas. Constituyen el 37% de las caídas. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. b) una iluminación excesivamente intensa. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. Caídas accidentales. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. producen una marcha anómala y. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. sobre todo al lado de la cama. Varios factores relacionados con la edad. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. del tipo estreñimiento. por lo tanto. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. mental (cognitiva y psicológica) y social. hipoglucemiantes. La incidencia depende de la localización del anciano. realización de actividades peligrosas como deportes. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. aumentar la fuerza. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad.5 caídas/persona/año. al disminuir los reflejos y el sensorio. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. En pacientes con deprivaciones sensoriales. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad.13). la amplitud articular y a mejorar la marcha.GERIATRÍA TABLA 10. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. 4. 5. ande 10 pasos. antagonistas del calcio. el endurecimiento muscular. los hematomas subdurales. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea.

la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. de hierro y de ácido ascórbico. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. como la pérdida de vasos en la dermis. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. al igual que todo tipo de fracturas. se encuentran la tos. en bipedestación. 1. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. Se estima que. la desnervación y la anemia. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud.14. columna vertebral y costillas. barandillas en mal estado. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. el adelgazamiento de la epidermis. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. muebles inestables. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. la insuficiencia vascular periférica. Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. escasa iluminación. TABLA 10. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. Caídas con síncope. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. observando balanceo. psíquico y social. lo hará la seguridad del paciente. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. etc. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. la agudeza visual. sobre todo en relación con los temores del paciente. después de 3 semanas de encamamiento. c) amplitud del paso largo. favorecen las caídas. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. depresión y ansiedad. la prevalencia es del 7. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. Consecuencias. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. por este mecanismo. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente. Evaluación y tratamiento. barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Se valorarán las actividades antes. el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. Se debe examinar el equilibrio. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. y e) postura del tronco durante la deambulación. las adaptaciones en el hogar. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. inicialmente sentado en un sillón apropiado. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. la micción. Como su nombre indica. Los aminoglucósidos. Al aumentar la movilidad.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. b) inclinación pelviana. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. 3. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. Factores de riesgo. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. 1295 . Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. aislamiento social e incluso institucionalización. existencia de alfombras. sobre todo de cadera. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. la furosemida. d) movimiento de los brazos. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera. 3. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. multiplica por cinco el riesgo. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. c) valoración de la seguridad del medio. durante y después de la caída. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años.7%. Hay que valorar la utilización de lentes. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. la hiperventilación y la defecación. 2. en busca de peldaños desgastados. La incontinencia. Entre las causas de síncopes vasovagales.14). Asimismo. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. tanto urinaria como fecal.

con afectación de la epidermis y la dermis. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. tanto profiláctico como terapéutico. inmovilidad e impactación fecal. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. para cubrir la herida. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. y entre ellos se incluyen geles. de la extensión del daño tisular. con grasa y músculo. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. diuréticos. Pérdida de la piel en todo su espesor. No obstante. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son. pero no atravesarla. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. Medidas sistémicas. entre otros.001% y el hipoclorito sódico al 0. Pérdida parcial del espesor cutáneo. La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. delirio. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. Medidas antipresión. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h.15. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. grampositivos y anaerobios. Por lo tanto. antagonistas del calcio). Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto. ésta es de tipo reversible. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. La úlcera es superficial. vaginitis o uretritis atrófica. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. Al clasificar las úlceras. a) Desbridamiento. pero no en las profundas. disfunción psicológica. la povidona yodada al 0. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. Los factores nutricionales son de gran valor. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. Estadio IV. anticolinérgicos. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. Estadio II. Medidas locales. d) Apósitos húmedos. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). con afectación del tejido celular subcutáneo. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. aumento del volumen residual. Por lo tanto. con destrucción extensa. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. . el sistema de soporte de baja pérdida de aire. colocarlo girado 30º en posición oblicua. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. El tratamiento local de la úlcera depende. pero las principales son: infecciones del tracto urinario. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. Pérdida completa del espesor de la piel. en gran medida. y la humedad. En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia.15): Medidas generales. Estadificación. Estadio III.005%. necrosis tisular o lesión de los músculos. fibrinolisina. celulitis. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. b) Curas oclusivas. fármacos (sedantes. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. espumas y algunas camas de aire. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. Tratamiento. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. Por tanto. huesos o estructuras de soporte. Con respecto al tratamiento. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. c) Cirugía.GERIATRÍA TABLA 10. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular.

Incontinencia por rebosamiento. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. etc. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. bien tolerado por los ancianos. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. Incontinencia de estrés. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . prueba de presión detrusor/flujo miccional. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. hipotensión y. Incontinencia de urgencia. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. la experiencia con estos fármacos es escasa. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. ausencia de iluminación en la habitación. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. sequedad de boca. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. reducirían las contracciones no inhibidas. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. Tratamiento. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. evaluación prostática. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. Incontinencia de estrés. entre ellas: depresión. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. Durante años. es conveniente la protocolización diagnóstica. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. Incontinencia funcional. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Incontinencia por rebosamiento. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. alteraciones musculosqueléticas. flujometría. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. continencia y reentrenamiento vesical. Básicamente. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. en la actualidad. No se tiene experiencia. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina.16). neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. En los casos de detrusor acontráctil. entidad descrita recientemente. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. Como en la mayoría de las entidades clínicas.5 mg/8-12 h). Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico.16. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. Evaluación. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. El residuo posmiccional es mínimo. ausencia de respuesta médica. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. con observación del introito vulvar. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. hostilidad. El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. También conocida como inestabilidad del detrusor. antes de cirugía de la incontinencia. propantelina (15 mg/6 h). Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. obstrucción del tracto urinario inferior. mediante este mecanismo. Los anta- TABLA 10. No obstante. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. agitación. sobre todo. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. la debilidad de los músculos pelvianos.

Así. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. Esta situación está basada en rumores. inyecciones intracavernosas de papaverina. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. incluidos los betadrenérgicos. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. al parecer. y hasta en el 10%. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados.GERIATRÍA catalogada como una aberración. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. No obstante. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. Las diferencias en el canal vaginal. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. No obstante. artrosis. a su vez. mitos y miedos. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. a menudo sin causa directa. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. pueden complicar los síntomas genitales. 3. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. enfermedades del tiroides. prótesis peneanas. en la actualidad. La actividad sexual depende de las características físicas. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. de forma que una vez desaparecida. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. en consecuencia. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. que pueden dar resultados aceptables. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. La cirugía pelviana. fentolamina o prostaglandinas. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. La segunda etapa. 6. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. psicológicas y biográficas del individuo. En consecuencia. funcionales y psicosociales. La uretra y la vejiga. responsable de casi la mitad de los casos. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. como sistemas de tumefacción en vacío. la culpa puede ser un compañero silencioso. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. la cual. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. a depresión. Los fármacos antihipertensivos. falta de erección y retraso en la eyaculación. la resección transuretral de próstata produce. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. en un pequeño porcentaje de individuos. con mayor influencia en el comportamiento sexual. que debe descartarse en cualquier caso. 4. sin embargo. La causa más frecuente en los ancianos. que la empeore. impotencia orgánica. Impotencia. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. acaba con una o dos contracciones en el anciano. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. Cambios anatómicos y funcionales Varones. La pérdida de tejido vulvar. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. puede reducir aún más la actividad sexual. 5. Desde el punto de vista funcional. Mujeres. 2. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. si lo hacen. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. desnutrición. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. causan disminución de la libido. que sufren una ligera atrofia. para las mujeres menopáusicas y. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. es la vascular. la reducción del cérvix. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. la expulsión del bolo seminal a través del pene. afectando al 25% de ellos a los 65 años.

4. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. antihistamínico sedante. el patrón de comidas. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. lo que incluye consejos generales. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. disnea o polaquiuria. No obstante. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. hipotiroidismo. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. se utilizarán con mucha cautela. reduce la inestabilidad vasomotora. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. Situaciones médicas como dolor. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. fibromialgias y uremias. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. alteración de la función hepática. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. pueden interferir en el sueño normal. 3. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. Las benzodiazepinas. una vez alcanzado el sueño. frecuencia y duración de los despertares. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. b) somnolencia excesiva. anemia. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. los riesgos de tolerancia. así. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. Sin embargo. Hay una mayor tendencia a las siestas. graves interacciones medicamentosas. como depresión. hipercapnia. En general. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. con síntomas de dolor. flebitis o hepatopatías. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. Así. fases del sueño y movimientos corporales. esclerosis múltiple y neurosífilis. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. Mioclonías relacionadas con el sueño. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. como el diazepam. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. estados de ansiedad. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. se indicarán consejos generales. Además. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. disfagia y abstinencia alcohólica. No obstante. neurolépticos. ansiedad y demencia. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. Las enfermedades crónicas. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. miedo y enfermedad afectiva bipolar. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. retirada de fármacos y/o alcohol y. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. y d) parasomnias. e indicar técnicas de relajación progresiva. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. debido a sus escasos efectos secundarios. y a las que personas mayores son tan propensas. benzodiazepinas. 2. el tiempo total de sueño está disminuido. Alteración para conciliar el sueño. epilepsia. hipercalcemia. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. con deterioro del sueño nocturno. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. Abuso de hipnóticos-sedantes. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. Psicológicas. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. y es escasa la fase IV. Las benzodiazepinas de vida media larga. antihistamínicos. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. tiempo total de sueño. Entre sus causas destacan: 1. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. Evaluación. Se debe tratar la causa subyacente. Así. autohipnosis. uremia. narcolepsia. estimula el apetito sexual. en ocasiones. como tendencia a crear hábito. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. El número de despertares. disnea. por lo tanto. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. se incrementa con la edad. 4. dependencia y reacciones de retirada son altos. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual. anti1299 . La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. meditación y biorretroacción. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. sobre todo en el anciano. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. situacional o psicológico agudo. por ejemplo. las variaciones individuales son muy amplias. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. 2. muy frecuentes en los ancianos. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. Asimismo. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. La ingesta de fármacos. 3. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. deben evitarse en los ancianos. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. parestesias. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. 5. muy frecuente en ancianos. algunas fácilmente corregibles. como la depresión.

1991. RIBERA JM. BENSON DF. Narcolepsia. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. Geriatrics 1993. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. Nueva York. Somnolencia idiopática. Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. Mosby Year Book. CHIODO L. Springer. como la apnea del sueño. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. ed. Geriatric Medicine. EVANS JG. El sueño nocturno es normal y reparador. En primer lugar. de hecho. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. en el caso de la geriatría. 3. Sin embargo. Principles and practice of geriatric medicine. si son severas. Geriatrics 1993. PÉREZ D. el grupo etario más necesitado. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. Churchill Livingstone. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. pero de los que el anciano es. y c) apnea mixta. Primary care geriatrics: A case-based approach.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. Idepsa. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. Geriatría en atención primaria. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. el término ageísmo. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. Dementia. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. 48: 75-80. la creación de una infraestructura amplia de residencias. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. que representa el 15% de todas las hipersomnias. GEORGE CF. WILLIAMS TK. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. CRUZ AJ. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. Madrid. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. el consumo de farmacia. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. 3. Los cambios demográficos. Churchill Livingstone. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. Madrid. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. SLOANE PD. 1992. En este sentido. se basa en la cirugía. 48: 39-44. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. 1990. 1989. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. puntos relativos a la población mayor. 2. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. etc. CUMMINGS JL. En: KATZ MS. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. RIBERA JM. en el progreso tecnológico de la medicina. En los años sesenta se acuñó en EE. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. WALSH J. HAM RH. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. Oxford Medical Publications. San Luis. A clinical approach. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Una vez descartadas las causas citadas. b) apnea obstructiva. DENHAM MJ. Bibliografía especial CASSEL CK. Drugs in old age new perspectives. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. 1992.M. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. que se presentan juntas o aisladas. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. 1993 TUETH MJ. en buena lógica. John Wiley. REINSENBERG DE. Chichester. GERETY MB. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. medroxiprogesterona. que es la causa más común de somnolencia diurna. cada vez con más frecuencia y extensión. 4. sobre todo. El despertar del sueño es difícil. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. Geriatric Medicine. PATHY MSJ. o en el . SORENSEN LB. CHEONG JA. Oxford. El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. como veremos. Oxford textbook of geriatric medicine. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. 1992. Boston. que. En segundo término. es posible hallar: 1. 1991. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad. se debe admitir que. Nueva York. Butterworth-Heineman. Medical evaluation of the geriatric patient.UU. encefalitis o traumatismos. Edimburgo. Por todo lo anterior. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. Pero. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. Editores Médicos. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. 1990. como teofilina. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). Puede afirmarse que. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. con el consecuente aumento de la población de más edad. No existe un tratamiento ideal en este momento. No obstante. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. 2.

determinados trasplantes de órganos. en muchos casos. con todas las connotaciones que ello implica. Sin embargo. Una buena infraestructura de residencias asistidas. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. la cirugía coronaria. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. etc. un rechazo de familiares muy próximos. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor. correspondan éstas al sector público o privado. expectativa de vida del paciente. al generalizarse la técnica. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e. en algunos casos. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. para acceder a estos recursos terapéuticos.UU. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. como pueden ser el racismo o el sexismo. entre otras.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. Además. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. trombólisis coronaria. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. además. No obstante. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. en ocasiones excluyente. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. la negativa se establecerá sobre esta base. etc. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. Si disponer de un hogar adecuado. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. pero. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. Hoy. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. ligado al anterior. los procedimientos trombolíticos. En residencias viven alrededor del 2. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. la voluntad del protagonista. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. las angioplastias. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. Actitudes “ageístas” –viejistas. al menos. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. en cambio. hijos con frecuencia. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. En nuestro propio país. convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. TC. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. etc. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica.5% de los mayores de 65 años. En EE. presión social. en general. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. para reubicarse. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. basadas en el principio de justicia enunciado antes. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación. El anciano. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. En segundo término. sobre todo por dos razones. como insulto o. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. en general. Ello no siempre es posible. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. incluso. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella.). Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. En muchos casos traduce. en la práctica. Este punto. en muchos casos. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. el anciano. de forma despectiva. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. posibilidad de recuperación. de programas de atención a domicilio. La palabra “viejo” se utiliza.5% de las mayores de 80. 1301 . alta cirugía. sobre todo el que “no es de pago”. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación.) o terapéuticas (anticoagulación oral. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. Si esto ocurre. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. En primer lugar. En España. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. fundamentalmente por razones éticas. criterios que. etc. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. Sobre esta base. de hospitales de día y. programas de trasplantes. de forma especial. que no desean “cargar” con el anciano. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. a menudo.

adecuadamente informado. por parte de la familia. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. ante la menor duda. ante los daños producidos. exista incapacidad manifiesta. no llega a denunciar el hecho. por ello. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. eventualmente. indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. cuando. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. pero deberá ser el paciente quien. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. Muy pocas veces lo hace por el papel que. A modo de ejemplo. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. por último. puede ser. una mala decisión. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. con sus ventajas e inconvenientes. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. en todo caso. En el caso del anciano. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas. pese a todo lo anterior. Cabe señalar. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también.UU. paciente del propio médico. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. y de hecho es. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. preste o no su conformidad al plan propuesto. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. como ocurre con frecuencia. data de fechas tan recientes como los años setenta. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. en ocasiones. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. Aunque. tanto por parte del médico. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. En la superación de este dilema. a juicio del médico. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. mujeres–. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. Cuando. tener un alto índice de sospecha y. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. urgente o no según los casos. incluida la de no hacer nada. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. estiman que. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. en ocasiones. El proceso de envejecer. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. con sus limitaciones de todo tipo. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. abuso psicológico y abuso económico. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. con frecuencia. no existan datos fiables de prevalencia. que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. la propia capacidad de decisión. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. por razones obvias. especialmente en los casos de los médicos de familia. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. Muchas veces. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. como. por encima de los 65 años. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). Situaciones de demencia. Además del descubrimiento y de la denuncia. Una ayuda puede ser. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. no constituye prueba alguna de incapacidad.

el problema se plantea con tintes más dramáticos. algún familiar o amigo muy próximo y. una frustración para todos. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea. en el anciano. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. b) en otro 17.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. En el caso del anciano. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. La muestra es amplia. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. y e) finalmente en el 0. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Hablar de ella resulta de mal gusto. tendemos a olvidarlo. en último término. Además. d) en el 0. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. clase teórica o práctica permite exponer.250 muertes. indignación y rabia. aunque sí matiza. A la persona que se siente morir. Se muere de otra forma y en otros sitios. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. en muchos casos. es el otro el que se muere. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. Con todo. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado. estos conflictos normalmente se multiplican. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. Por consiguiente. etc. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. con frecuencia. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. Se sabe más familiarizado con ella. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. cabe afirmar que ningún programa. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. un fracaso. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. hombres y mujeres. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. para ganar dinero. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. en suma. y mucho más a la que sabe que se va a morir. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. para el que ha sido preparado. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. no tener que improvisar y afrontar. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. que encontrará desde el primer día. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. ya que tendrá que asumir. disciplina.8% se realizaron actuaciones que 1303 . depresión y aceptación. a los efectos del tratamiento. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años. Entre las pérdidas.5% la decisión más importante fue la de no tratar. desde la propia familia. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte.). La muerte representa un fallo. decía Epicuro. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. quiéralo o no. Salvo excepciones. “La muerte y yo nunca nos encontramos”. ninguna de estas consideraciones evita. lo que acentúa su sensación de estorbo.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. ni puede esquivar su propia responsabilidad. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. La omisión de una cuestión tan esencial responde. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Nuestra sociedad. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. Además. Es ley de vida. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. él mismo espera y hasta desea la muerte. Además. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. muchas veces no imaginados y ante los que. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. A menudo. regateo. básicamente. se dice. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. Sólo cuando toca muy de cerca. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. c) en el 1. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. enseguida. Su realidad. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. Además. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. lavarse. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. de una manera coherente esta situación. cubrir sus necesidades fisiológicas. comer. Estos conflictos. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. consciente o inconscientemente. una de las más importantes es la de la propia independencia. otros absolutamente inéditos. además. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. Se mueren los viejos y está bien que así sea. El anciano es consciente. la primera tentación es la de huir.

la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. no olvidándola. Deberá hacer equipo con él. de una decisión médica. En el caso del anciano hospitalizado. sea ésta hospitalaria o no. actitud del entorno sociofamiliar. relajar tensiones y ansiedades.UU. probablemente. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad.. Por ello. La facilitación de este tipo de asistencia. hasta. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. sobre todo en el caso del anciano. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. inicia una marcha. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. desea recibir atención religiosa. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. etc. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. es decir. simplemente.. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. así como las razones de sus respuestas. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. forma de ser y de pensar del propio médico. y. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también. Mucho más importantes. el miedo a la muerte y a la separación. con preferencia a la que se produce en la institución. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. ni sintiéndose incómodo ante ella. que varía en función de varias circunstancias. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. muchas veces. Sin embargo. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. derecho a la verdad. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. si llega el caso. En ello pueden influir diversos factores. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. Sin embargo. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. por último. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. La muerte en el propio domicilio. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. En todo caso. No debe ser éste el objetivo fundamental. iban a sufrir mucho o a los que. razones mucho más pragmáticas. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. situación y personalidad del enfermo. Se trata de algo muy personal. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. capacidad para asimilar la noticia. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. se aplicarán los medios precisos para ello. sobre todo en EE. Las razones que eran válidas para uno mismo. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. El descuido. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. Dada la urgencia de la situación. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. de duración y accidentes nunca bien conocidos. debe estar siempre presente en la mente del médico. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. especialmente importante en el caso del anciano. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. en particular de cuatro: características de la enfermedad. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. al mismo tiempo. en todo caso. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. La creencia en un más allá. la inadvertencia. con su familia y con su enfermedad.

nerse en el lugar del otro. La segunda reflexión en este punto es doble. habitualmente sin escrúpulos morales. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. debe conocer. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. Sin embargo. sobre todo en situaciones de dolor. en particular en individuos de edad avanzada. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. en estas circunstancias. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. el grado de sufrimientos asociados. Desde una perspectiva médica y. en los que éste la ha expresado. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. etc. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. que tal vez puedan tener algún valor. se nos va a dar por añadidura. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. Junto a ello aplicamos medidas. La segunda recomendación. Sólo de esta manera el médico podrá po- . En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. certificaciones. en sentido restricto. Es algo que. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. como dice el Nuevo Testamento. que pueden de hecho acortar la vida. Pese a ello. a veces inconsciente. En general cabría admitir que. quizá más importante. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. la que así se provoca voluntariamente”. por consiguiente. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. El resto se deriva de ello. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. con toda probabilidad. siempre debería hacerse. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. etc. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. la ética o la religión. según ella. en este contexto también existen grados. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. solicitud de autopsia. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. el derecho.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. hoy por hoy. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. también denominada positiva o directa. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. siempre que ello sea posible. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. donde adquiere su máximo sentido. ante todo la que la divide en activa y pasiva. en el ámbito de la medicina hospitalaria. Es un error y. La primera. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. sobre todo. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. hay que recordar en primer lugar que. es de índole general. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. En la misma línea. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. mucho más. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. cada vez más comunes. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. Por otra parte. posibilidades del traslado del cadáver. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. normas de la propia institución. es algo que. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. Las unidades de cuidados intensivos. en España. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. Así pues. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta.

Siempre será. Sin embargo. pero es. en último término. debe proceder de forma clara. con la cual se intenta. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico.UU. Morirse suele ser un proceso complicado. tal vez. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. entre otras cosas. en su caso. comentaba poco antes de morir. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. el paciente quien decide actuar o no y quien. QUILL. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. 5.UU. las dependencias y. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. repetida y libre del propio enfermo. es una muerte estéticamente digna. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. aunque pueden no expresarlo directamente. Pese a ello. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado. por último. 4. de hecho. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. del individuo que va a morir. escritores. muchas veces. al menos en EE. también deba ser tomada en consideración. de respeto y reflexión. etc. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y. En España las cifras son parecidas. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos. que fue director del New England Journal of Medicine. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. familiares y otras fuerzas sociales. en un editorial de la revista. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida. somos muertos.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. la de una voluntad expresamente dada a conocer. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. salpicado de incidentes. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. 2. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. Además. donde las miserias. 3. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. En EE. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. actúa. Nosotros no nos morimos. Cabe señalar. el sujeto pasivo. así como al de facilitar los medios. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. pero que no deben anular el protagonismo. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. la abnegación estúpida.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. no se me sostenga. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que.. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos.. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. 6. En sentido contrario. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. los sufrimientos. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. o el preprotagonismo. señala. la fraudulenta esperanza. me retire su ávida confianza. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte.” . que no desdiga de lo que fue nuestra vida. por definición. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable.. la retórica a veces también ayuda. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. Frank INGELFINGER. al menos en parte. al menos. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. 1306 Por último. en relación con la muerte del anciano. ni el pulso ni el vagido. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. en la medida de lo posible. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. La máxima aspiración en este terreno. ni un solo instante después.

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