SECCIÓN 10

GERIATRÍA
J.M. Ribera Casado y P. Gil Gregorio

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Conceptos y generalidades
J.M. Ribera Casado

Introducción
Se denomina gerontología al estudio del proceso de envejecimiento en todos sus aspectos. Abarca desde investigaciones de biología molecular hasta estudios socioeconómicos, o sobre las consecuencias de la jubilación. El término fue utilizado por primera vez por METCHNIKOFF en 1901 en su libro La naturaleza del hombre: estudios de una filosofía optimista. Tal y como se desprende de su propia definición, los estudios gerontológicos pueden establecerse desde muy diversos prismas, abarcan diferentes ciencias y, en ese sentido, son interdisciplinares. La edad moderna de los estudios gerontológicos se inicia en EE.UU. en 1941, con el establecimiento de los primeros programas de estudio sobre el envejecimiento de los que fue pionero Nathan SHOCK. A partir de los años cincuenta se inicia la época de los estudios longitudinales, de los que el de Baltimore fue, no sólo pionero, sino uno de los más completos. En 1975 se crea, también en EE.UU., el Instituto Nacional del Envejecimiento (National Institute of Aging). En diferentes países europeos, entre los que se encuentra España, se avanza en paralelo, aunque con algo más de retraso, menos intensidad y, como se verá en seguida, tal vez con una orientación más asistencial, más orientada hacia la geriatría. En la actualidad, las investigaciones gerontológicas están consideradas como prioritarias por los organismos oficiales de ayuda a la investigación de numerosos países. La geriatría es la rama de la medicina que estudia los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Incluye aspectos relativos a la mayor parte de las disciplinas clínicas y constituye una parte de la gerontología. Es también una ciencia relativamente joven. En 1909 NASCHER utilizó por primera vez el término “geriatría”, refiriéndolo a aquella parte de la medicina relativa a la vejez y sus enfermedades. Pero, sólo a partir de los últimos treinta años, cuando la Dra. Majorie WARREN, en el West Middlesex de Londres, demostró que la asistencia específica a determinados ancianos mejoraba notablemente la morbilidad y mortalidad de muchos de ellos, se puede hablar del nacimiento de la especialidad propiamente dicha. Desde entonces, los hechos se precipitan y en los años cuarenta se establecen, sobre todo en Inglaterra, las bases doctrinales de la moderna medicina geriátrica. La Sociedad Internacional de Gerontología fue fundada en 1950 y celebró su primer congreso en Lieja (Bélgica) en julio de ese año. España fue uno de los 14 países fundadores. De hecho, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología había nacido en 1948 y es preciso rendir aquí homenaje a nombres como los de Marañón, Vega Díaz, Pañella Casas, Álvarez Sala, Blanco Soler, Grande Covián y, sobre todo, Beltrán Báguena, promotor principal y primer presidente de la Sociedad. Las primeras revistas de la especialidad, como el Journal of Gerontology o la Revista de la Sociedad Americana de Geriatría, datan del final de los años cuarenta. Las primeras europeas son de los cincuenta, y la revista oficial de la Sociedad Española, de los primeros sesenta. En la práctica, el término “geriatría” es el que se ha impuesto a la hora de nominar oficialmente la especialidad en la mayor parte de los países. De hecho, en España se la reconoce de forma oficial con ese nombre desde 1978, año desde el que existen especialistas formados según el sistema MIR.

Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. La presión demográfica. El número de ancianos crece en todos los países desarrollados, y los ancianos cada vez alcanzan edades más elevadas, con un mejor nivel de salud y cultura, y con una mayor conciencia de sus derechos en este terreno. 2. Socioeconómicas, derivadas de la trascendencia que las decisiones médicas tienen en la política, en la economía y en lo social. Bastaría recordar el volumen económico que todos los países deben dedicar a pensiones y el derivado del consumo de farmacia, o de la necesidad de aportar recursos sanitarios y sociales a los ancianos incapacitados o con problemas de recuperación. 3. Científicas, según la ignorancia existente entre los médicos sobre cómo se produce el proceso de envejecer y cuáles son las consecuencias clínicas de este proceso. Hay que tener en cuenta que la gerontología y la geriatría son materias que han entrado tarde en la universidad y que, aunque en algunos países, como el Reino Unido, EE.UU., Canadá, Israel y varios más, algunos incluso tan próximos como Italia, forman ya parte de manera sistemática de los planes de estudio de las facultades de medicina, en la mayor parte de los casos con departamento académico específico y cátedras consolidadas de la especialidad, en otros, como en el nuestro, sólo a raíz de la publicación de las “Directrices generales de los planes de estudio para la obtención del título de Licenciado en Medicina” en 1990 y de la concreción por parte de las diferentes universidades a lo largo de 1992 y 1993, se atisba la posibilidad de que esta enseñanza empiece a incorporarse de manera reglada en la enseñanza pregraduada. Al identificar la especialidad conviene tener claros algunos conceptos. En primer lugar, que envejecer no es lo mismo que enfermar, si bien, habitualmente, la vejez se acompaña de un mayor número de padecimientos. Además, no siempre está clara la frontera entre los tres grupos de procesos que modulan los cambios que presenta el anciano: a) las modificaciones fisiológicas establecidas por el simple paso del tiempo (envejecimiento); b) las consecuencias de la exposición a lo largo de muchos años a agentes como la contaminación, el humo, las dietas inadecuadas, el alcohol, el estrés o la falta de actividad física (factores de riesgo en sentido amplio), y c) las enfermedades propiamente dichas o sus secuelas acumuladas a lo largo del tiempo. En segundo término, un anciano no es estrictamente un adulto mayor; en su camino hacia el envejecimiento se han producido cambios muy importantes en sus órganos y sistemas a nivel morfológico, fisiológico, funcional, psicológico y también social, cambios que tienen una repercusión directa, como se verá más adelante, en la valoración semiológica –los síntomas y los signos físicos no se manifiestan de la misma forma ni por las mismas causas que en el adulto joven–, en la fisiopatología de sus enfermedades, en la actitud diagnóstica y en las decisiones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas. Todos éstos son aspectos que ignora habitualmente el clínico porque nunca se le han enseñado y, sin embargo, tienen una trascendencia práctica fundamental. Tampoco el geriatra es exactamente el internista del paciente anciano. Aunque asuma ese papel; añade a la visión del internista un conocimiento real de los cambios que el proceso de envejecer 1275

1987. etc.4 39. con criterios estadísticos. anestesia. En el tercer mundo y en algunos estudios epidemiológicos multinacionales no es raro tomar como límite los 60 años. cardiopatía isquémica. en la medida de lo posible por un equipo interdisciplinario constituido por médicos. Este concepto es cambiante y de hecho ha sufrido modificaciones muy importantes a lo largo de la historia y también en función del referente geográfico. carcinoma prostático. pero que no se comportan igual que a otras edades.9 76.2 79. b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones. en él es menor la reserva fisiológica. hay que tener en cuenta que todos estos procesos se hallan modulados por problemas sociales (económicos. insuficiencia cardíaca. el paciente anciano padece más enfermedades. También deben tenerse en cuenta factores como la presencia de pluripatología. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años.6 71. una mayor experiencia en el manejo específico diagnóstico y terapéutico de los problemas clínicos que plantea el anciano y. Este punto reviste especial interés cuando se establecen los criterios de admisión en las “unidades de agudos” de geriatría.5 44. Todo ello confiere una especificidad al paciente geriátrico que el clínico que atiende ancianos. una visión más integral de éste que contempla aspectos sociales. etc. Después de los 85 años. sus mecanismos de defensa son más limitados.9 32.2 44. Siempre. de soledad.1 79. la mayoría de las personas cuando sufren un proceso agudo intercurrente suelen cumplir criterios de paciente geriátrico y deben ser evaluados como tal. diagnósticas y terapéuticas que es necesario conocer. está entre los 75 y 80 años.0 75.9 70. han logrado vivir ese período de tiempo.5 71. y tienen una mayor implicación social. al igual que en el resto de los países desarrollados.2 77.5 72. en mayor medida que en otras edades. deterioro mental.5 36.0 77. o la necesidad de programas de recuperación física. en la mayoría de los países de nuestro entorno. Además. 1993. de comportamiento (actitud ante la vida. tal vez lo más importante.).4 77. Entre 1970 y 1980 se produjeron en España (Instituto Nacional de Estadística) 155 muertes en personas entre 110 y 114 años y ninguna en edades superiores.. técnicos de enfermería.0 59.2 77. dietistas.4 41.5 43.5 77. Aspectos demográficos Para el análisis de este punto es también necesario aclarar algunos conceptos que no siempre son utilizados con propiedad. la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia. Esperanza de vida al nacer en diferentes países del primer y del tercer mundo Mujeres Australia (1984) Canadá (1982) Dinamarca (1984) España (1980) Estados Unidos (1983) Francia (1982) Gran Bretaña (1984) Islandia (1984) Italia (1979) Holanda (1984) Japón (1984) Noruega (1983) República Federal Alemana (1984) Suecia (1984) Suiza (1982) Angola (1985) Chad (1985) Etiopía (1980) Gambia (1985) Guinea Ecuatorial (1980) India (1985) Níger (1985) Sierra Leona (1985) 79. vasculopatías periféricas. Naciones Unidas. entendiendo por ellos que el individuo en cuestión sea o no capaz de valerse por sí mismo .4 75. tumores malignos. siempre varios años por encima en el caso de las mujeres (tabla 10. nuevos fármacos.0 74. A este cambio han contribuido. c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad pero con peculiaridades específicas semiológicas. Obliga a que deba ser contemplado de una manera integral. en la Roma del siglo I la esperanza de vida media al nacer superaba ligeramente los 30 años.GERIATRÍA ha introducido en el individuo.5 Global (1990) 76.) y por la mayor necesidad de considerar factores como la rehabilitación. Es diferente para cada especie y se ha mantenido inmutable a lo largo de los tiempos.6 73.1. de problemas sociales o de comportamiento. Informe sobre desarrollo humano 1993. reinserción social.0 70. En resumen. mientras que al final de éste. diabetes.0 Demographic Yearbook 1985. de capacidad y de comportamiento. desarrollo de la cirugía. etc. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad.6 73. debe conocer. En primer lugar el de “extensión de vida o expectativa 1276 de vida máxima”. sea o no geriatra.4 71.5 79.8 73. terapeutas ocupacionales.4 77. en una proporción muy minoritaria.8 76. amiloidosis cardíaca. el factor edad no es el único. de incapacidades.5 Varones 72. El segundo concepto es el de “esperanza o expectativa de vida media”. etc. etc. TABLA 10. las mejoras higiénicas y de alimentación y los avances médicos de todo tipo: control de infecciones. Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos. psicológica o social.6 55. Nueva York.1 33. De hecho. trabajadores sociales. En la práctica. psicológicos. haya sobrepasado esa edad. en todos los períodos de la historia y en todas las especies animales.7 40. Se refiere al período de tiempo que. se manifiestan.7 77.5 46. muy raras o inexistentes en edades anteriores (p.6 44. y d) con mucha más frecuencia compromiso de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades y concurrencia de más de un proceso morboso (pluripatología). Se trata del máximo período de tiempo que puede alcanzar la vida de un individuo o animal. los de “esperanza de vida independiente” y “esperanza de vida dependiente”. determinante para definir este concepto.6 78.6 77.4 55.0 77.5 72. bien sea el de su nacimiento o el de una edad determinada. con muy pocas variaciones regionales.5 77. en ningún lugar del mundo o época de la historia. las patologías se imbrican unas sobre otras en mayor medida que en otras edades. etc. facilitadas por los cambios que han ocurrido en su organismo.4 45. Buena parte de la investigación gerontológica actual va encaminada a modificar –alargar– esta constante.0 75.2 78. Para establecer esta cifra se toma como base el conjunto de la población utilizado como punto de referencia y se establece el valor medio previsible.6 42. rehabilitadores y psicólogospsicogeriatras.8 77. En el caso de la especie humana la esperanza de vida máxima se sitúa en torno a los 115 años. ni tal vez el principal.2 79. Madrid.1 75. en los 65 años. Así. diagnostican y tratan en muchos casos de otra forma.0 47.5 42.1). En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos.5 45. al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica. Cideal.9 71.6 43. la reducción de la mortalidad infantil.5 80.5 40.). es mucho más vulnerable a todo tipo de agresión. incontinencia urinaria.8 72.9 79. no más del 1015% de la población que supera los 65 años puede ser considerada como tal en sentido estricto.5 78.6 40. Todos estos hechos deben ser tomados en consideración a la hora de hablar de “paciente geriátrico”.6 80.3 33. han existido individuos excepcionales que. sobre todo. La edad de jubilación se establece.). con proporciones tanto más altas cuanto mayor es la edad del colectivo analizado.1 45.3 78. puede previsiblemente vivir un individuo a partir de un momento determinado. En todo caso. y no hay ningún tipo de evidencia demostrada de nadie que. ej.7 70. Los datos actuales de España (1991) dan una esperanza de vida al nacer en torno a los 80 años para las mujeres y a los 74 años para los varones.

unos servicios sociales lo más completos posible y pensados teniendo en cuenta la realidad del colectivo de ancianos al que van dirigidos.2 12.6 20. El índice de envejecimiento se ha utilizado como parámetro para medir el desarrollo de un país.6 14. desde una óptica sanitaria y social. lo que supone unos 20. 1. el estrato social. TABLA 10.8 11.4 10. población laboralmente activa. y se prevé que superará el 15% antes del año 2000. o unas medidas de política sanitaria que contribuyan a prevenir enfermedades.2 19. desplazarse desde su cama hasta una silla) o requiera la ayuda de terceras personas. sino también la disminución en la natalidad que. rehabilitadores y sociales.8 11.0 10.9 14. Por “índice de envejecimiento” se entiende la proporción de invididuos mayores de 65 años en relación con el total de la población. las de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Viena.6 20. especialmente intensa entre los situados dentro de un mismo sector.7 12. tanto en el medio rural como en el urbano.1 17. Todos estos niveles asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente.9 15.6 5. de los cuales. con el comprendido entre los 15 y 64 años.3 Anuario Estadístico de España 1987.7 1990 15. al menos hasta los 95 años. o se reintegre. Al incremento de este índice contribuye no sólo el hecho de que las posibilidades de vida se hayan alargado considerablemente y exista cada vez mayor número de ancianos en todos los subsegmentos de edad.2 13.000-40.1 15.8 11. multiplicado por 100. ha pasado de ser de 2.CONCEPTOS Y GENERALIDADES TABLA 10.8 4.7 15. Todos estos factores desempeñan un importante papel en los problemas de salud de la población anciana. el “Plan Gerontológico Nacional” aprobado por el gobierno en 1993 pretende: “proporcionar a las personas mayores más atención global e integral.4 7.000. INE. lo que es más importante. psíquicas y sociales. mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones de enfermedad o de dificultad social que aquéllos presenten.9 18.3 Mujeres 17. incidencia e intensidad de la mayor parte de las enfermedades crónicas que afectan al anciano. sectorizada.2 15.2% en 1960. a la que cabe considerar como laboralmente inactiva (pensionistas).3 13. Se trata de un índice en crecimiento continuo.4 16.7 14. debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales.000 ancianos. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. unos 150. en su domicilio habitual en suficientes condiciones de bienestar y seguridad. Madrid.8 11. etc.8 14. y para ello se toman especialmente en consideración las recomendaciones del Consejo de Europa (1985). el nivel económico. Este índice en España era en 1986 del 18. 1982).200. coordinando los servicios y las actuaciones sanitarios con los servicios sociales dedicados a dicho colectivo”. el País Vasco o Madrid. Este índice es similar al de los demás países europeos desarrollados y muy superior al del resto de los países del mundo (tabla 10.9 9. lo mismo que la del resto de la población.8 24.6 16. idealmente.2 11.000.2. La organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral. Demografía sanitaria de la ancianidad.0 2000 17. con objetivos preventivos.4 11. Ello significa que si en 1960 el número de españoles mayores de 65 años era de 2. (p.4 9.3 14.5 7. a efectos expositivos.0 11.7 14.7 18. 1987.000-300. . Debe ser también.2 13. De acuerdo con ello. En todo caso. Índice de envejecimiento en diferentes países 1980 Alemania Australia Bélgica Canadá Dinamarca España EE.8 6.5 14. las de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986) y las del Plan Gerontológico Nacional (1993).UU.3.9 2.7 11. asistenciales. Varía también de unas provincias a otras.3 3.2 16. En cada sector cabe considerar.000.3 Global 16.5 12. Éstos incluyen puntos tan variados como un nivel adecuado de pensiones.0 2020 21. que ha pasado de ser en España del 7.8 17.1 11. ej.5 11. estableciéndose de forma arbitraria el valor del 10% como frontera entre desarrollo y subdesarrollo. una atención ambulatoria o primaria.6 4.5 13.000 por encima de los 80. Por razones obvias aquí sólo se abordarán las cuestiones referidas a la asistencia sanitaria.0 10.2% en 1950 al 8. Una asistencia geriátrica bien concebida implica la adopción de medidas políticas globales que contemplen aspectos extraordinariamente amplios y dispersos.3 16. en los que se sitúa entre 20 y 25.3 11.5 16. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta.2 18. Francia Irlanda Italia Japón Noruega Holanda Portugal Suecia Suiza Turquía 15. Hoy se sabe que en nuestro país la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 16-17 (tabla 10.000 habitantes.6 3..500. oscila entre los 13-14 de Canarias.6 19.4 17.5 9. Las previsiones para el año 2010 son de 6.7 5. Su objetivo prioritario es conseguir que el anciano permanezca. los estudios realizados con amplios grupos de población en el Reino Unido han puesto de manifiesto que factores como la densidad de población.3 en 1990.8 7.5 8.5 9.5 10.0 Se denomina “índice de dependencia de la población anciana” al que se establece entre el segmento de población de 65 o más años. una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria. Esperanza de vida en España (1980) para los grupos de población anciana Varones A los 65 años A los 70 años A los 75 años A los 80 años A los 85 años A los 90 años A los 95 años 14.1 12. y a superar el 13% en el censo de 1990. Madrid.3 14.000 individuos con más de 65 años y. tanto en los aspectos sanitarios como sociales y familiares.5 12. Así. faciliten la asistencia integral al anciano cuando éstas se presenten y tengan en cuenta las enfermedades crónicas e incapacitantes a efectos de servicios específicos de recuperación. y 30 de Soria.8 hijos por mujer en 1970 a 1.7 12. 1277 Datos de OCDE (Tomados de ARBELO et al. algo inferior al de los países de Europa occidental.2 5. Ministerio de Sanidad y Consumo.8 4.500. con áreas que abarquen.5 15.9 15. debe garantizar la calidad de vida de los ancianos habitantes de un área sectorizada.7. en el caso de España. el nivel cultural o el sexo desempeñan un papel muy importante en cuanto a la aparición. alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente. Los restantes son proyecciones. Los valores de 1980 son reales. 1989).3 13. en 1990 supera los 5. Los datos de España corresponden al INE. de residencias asistidas.7 2. Asistencia geriátrica De acuerdo con el Libro Blanco sobre El médico y la tercera edad se entiende como asistencia geriátrica un conjunto de niveles de atención que.3 12.9 3.7 13.2).4 15.3).1 14.3 15.9 2. El lema “Dar vida a los años” ha sido adoptado por numerosas instituciones.

traumatológicas u oftalmológicas. que se nutrirá básicamente de: a) servicio de urgencias externas del hospital. estos pacientes tendrán unas estancias algo más prolongadas que las generales de los servicios de medicina interna del propio hospital. tanto en sus dolencias físicas. Nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo propone en su “Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores” (1993) que la atención primaria garantice tres aspectos básicos de la atención integral al anciano: a) detección precoz y valoración de las situaciones de riesgo y de enfermedad en estos individuos. realizar una labor investigadora en las áreas de la gerontogeriatría. dentro del propio sector y guardando una fluida relación funcional con el servicio de geriatría del hospital terciario. en coordinación con el hospital terciario correspondiente a su sector. 2. y d) el resto de las unidades del propio servicio de geriatría. deben además desempeñar una labor preventiva. bien mediante rotaciones por servicios acreditados de geriatría.GERIATRÍA Asistencia geriátrica sanitaria en el ambulatorio o primaria Un estudio de la primera mitad de los años ochenta estima que al menos un tercio de las consultas que se realizaban en los ambulatorios correspondían a pacientes de más de 65 años. También pueden ser de gran ayuda las organizaciones de voluntariado. Así. formación que debería adquirir durante su período de residencia. Tampoco sustituye a un hospital de crónicos. b) anciano visto en alguno de los restantes niveles asistenciales del servicio de geriatría con enfermedad aguda intercurrente que requiera ingreso. Asistencia geriátrica sanitaria en el hospital El servicio de geriatría de un hospital terciario constituye el vértice de la pirámide asistencial del sector y debe estar integrado y coordinado con el resto de los niveles asistenciales. entre otras) tienen trastornos asociados complejos y problemas sociales. prestar un servicio al hospital dentro del área asistencial que le corresponde. podrán ser afrontados mejor y con mayor rapidez y profesionalidad por el servicio de geriatría que por otros servicios hospitalarios a los que habitualmente se recurre. paralelamente. pero siempre inferiores a las que tendrían en otros servicios médicos. con mejores índices de supervivencia y de calidad de vida. Consulta externa. 4. escasas en nuestro país.) a la luz de las necesidades que se detecten en el anciano. Igualmente se redujo el tiempo de estancia hospitalaria. y de forma específica campañas de vacunación anticatarral y antigripal en el otoño para la población en riesgo (los ancianos lo son por definición). lo que incluirá también la farmacovigilancia. según sus posibilidades. el cuidado del anciano debe recaer en el médico de familia y será el ambulatorio o centro de salud el punto inicial de referencia en este sentido. sin camas de hospitalización. de prevención y de rehabilitación y. un estudio en nuestro propio centro puso de manifiesto una reducción del 50% en la mortalidad hospitalaria ligada a la cirugía de la fractura de cadera en la población mayor. Sirve como paso intermedio . Unos y otros. así como de campañas de autocuidado y de autocontrol. c) los demás servicios clínicos del hospital. una vez ha sido ya visto en él. médico y paramédico. etc. 5. No es un sustitutivo del centro de atención primaria ni del médico de cabecera. pero con gran arraigo y efectividad demostrada en otros muchos. y. tanto por la atención médica que van a recibir. Camas específicas de agudos en el propio centro y posibilidad de contactar con centros del área de salud que dispongan de camas de media y larga estancia. posibilidad de incorporarse al hospital de día o a la atención domiciliaria. conceptual y humano: el anciano no debe organizar su vida en torno al hospital. cuando la evaluación peroperatoria fue realizada por el servicio de geriatría en lugar de aplicar el modelo previo convencional (internistas y cardiólogos). c) campañas de vacunación en aquellas situaciones que así lo aconsejen. Esto hace que el médico de familia deba tener una formación geriátrica específica. Su principal objetivo es mejorar la atención al anciano enfermo. sobre todo. Determinado número de pacientes ancianos se beneficiarán de estas camas específicas. En este tipo de atención pueden desempeñar un papel decisivo los servicios de ayuda a domicilio en su doble vertiente médica y social. al menos. con los hospitales de apoyo y con los servicios sociales de la propia área asistencial. como se expone más adelante. y d) eventualmente. sino buscar su inserción en áreas sociales que le sean más próximas y con menor carga negativa que la que supone un hospital. como por su mayor facilidad de salida (asistencia social inmediata. ofrecer unas posibilidades docentes al personal en formación. dinámico en sus prestaciones y destinado a completar la recuperación psíquica. mantiene problemas médicos que requieren hospitalización. El candidato tipo para estas camas de agudos responde básicamente a alguno de estos patrones: a) anciano con pluripatología. La utilidad de estas camas guarda relación directa con la posibilidad de ligarlas a unidades funcionales de rehabilitación. etc. tanto si el punto de referencia inicial de estos servicios es el centro de atención primaria como si es el hospital. educativa y de seguimiento que cubra. La implantación de forma progresiva de unidades de geriatría hospitalarias. como en aquel que ha sido previamente asistido en el hospital. más proceso agudo sobreañadido. b) puerta de entrada al sistema de salud por la función de agencia que ese nivel cumple respecto al usuario del sistema. hoy por hoy muy escasas en nuestro país. Centro de funcionamiento diurno. bien mediante asistencia programada a cursos. tanto en el caso del anciano con enfermedad aguda que realiza una vida normal. procesos crónicos o limitantes y problema social. Los centros de atención primaria. Hospital de día. los siguientes aspectos: a) control del cumplimiento terapéutico. Sus principales unidades funcionales son las siguientes: 1. como en los aspectos psicológicos. Camas de media y larga estancia que no tienen por qué estar ubicadas en el propio centro. Esta proporción se eleva al 45% en el caso de los avisos de atención a domicilio y al 65% cuando se trataba de avisos urgentes. 1278 Debe tener una concepción “centrífuga”. Sistemas eficaces de interconsultas con otros servicios hospitalarios. está expresamente contemplada tanto en el Plan Gerontológico. Estos dos niveles asistenciales –consultas externas e interconsultas– pueden ser integrados funcionalmente en uno solo como “unidad de valoración geriátrica”. más orientada hacia ellos y con personal médico y de enfermería especializado. 3. como en la Ordenación de Servicios del Ministerio de Sanidad. pero sí en algún hospital de apoyo de nivel secundario. contribuir a la educación sanitaria de enfermos y familiares y. Todo lo que pueda ser atendido fuera del hospital no tiene por qué serlo dentro. y c) anciano visto en régimen de interconsulta en otros servicios del hospital que. Con ello se reducen ingresos y se fuerza la relación con los centros de atención primaria. Obviamente. física y social del paciente anciano. una vez ha superado su problema base. La atención domiciliaria al anciano corresponde básicamente también al médico de atención primaria.). sobre todo. y c) mayor posibilidad de coordinación con los demás recursos (sociales. Este principio es válido antes de acudir el paciente al centro y. así como los problemas de alta. b) programación de campañas educativas para los ancianos y sus familiares sobre las enfermedades más comunes en geriatría. b) médicos de cabecera y especialistas del centro de atención primaria que consideren necesario remitir al anciano para su estudio. En el nivel de atención primaria. programas de preparación para la jubilación y en general de educación para la vejez. seminarios y simposios con acreditación geriátrica. Muchos ancianos ingresados para operaciones muy comunes (urológicas. Ello por un criterio económico: la atención extrahospitalaria es siempre más barata. o en el del que presenta procesos crónicos que requieren controles periódicos.

rotaciones con intercambio de personal. Los tipos de ancianos que suele recibir son los siguientes: a) los que necesitan recuperación física o simplemente mantenimiento (accidente vascular cerebral en curso. buscando proporcionar la máxima independencia física posible. El Plan Gerontológico pretende conseguir 3. b) evita ingresos hospitalarios no necesarios. El Plan Gerontológico estima que el 19% de las personas mayores de 60 años viven solas. donde este problema presenta tintes muy dramáticos. y f) proporcionar educación sanitaria a los ancianos y a sus familiares en programas específicos orientados por enfermedades. b) completar la recuperación funcional mediante la terapia ocupacional. el domicilio debe ser el destino lógico posthospitalario. al menos. Un 30% de ellas dependían del sector público.).CONCEPTOS Y GENERALIDADES entre la asistencia hospitalaria y la domiciliaria. en recuperación o en control terapéutico. pero con capacidad suficiente para desarrollar programas de estancias diurnas. b) los que requieren rehabilitación o mantenimiento físico especializado (parkinsonianos. c) ancianos que necesitan recuperación o soporte psicológico. sobre todo de aquél en formación médica o paramédica. correspondientes al 31 de diciembre de 1982. Constituye la fase siguiente y su puesta en marcha resulta sumamente fácil a partir de la estructura del hospital de día. el servicio de geriatría tiene y debe desarrollar. sin apenas modificación en las plantillas de personal y en las partidas presupuestarias. a personas mayores en situación de dependencia o semidependencia. etc. diabéticos. el servicio de geriatría deberá mantener unas relaciones de complementariedad regladas e intensas con otros servicios hospitalarios. así como la de realizar estudios monográficos (lo que incluye tesinas y tesis doctorales) dentro del área geriátrica en colaboración con otros servicios hospitalarios. cifra muy baja que se compensa con unos servicios sociales comunitarios muy desarrollados y un elevado número de camas para enfermos crónicos. Una alternativa a ello son las residencias de ancianos. sobre todo. Por ello es una pieza indispensable dentro del servicio de geriatría.). residentes en el área o sector. vigilando aquellas altas hospitalarias más complicadas tanto desde el punto de vista médico. de enfermería. ausencia de personal cuidador. atendiendo sus problemas físicos y los relativos a su reinserción vital y social tras el alta hospitalaria. Se clasifican habitualmente. b) ofrecer a través de sus servicios sociales todas las posibilidades existentes en cuanto a información y gestión con el fin de resolver problemas de reinserción social extrahospitalaria. etc. d) evitar ingresos y reingresos. La media se sitúa entre las 4 y 5 camas por 100 personas de más de 65 años. Además. enfermedad crónica e invalidante. d) los que necesitan afianzamiento y recuperación de actividades perdidas durante su enfermedad y estancia hospitalaria (vestirse. comer u otras actividades de la vida diaria). o d) establecer protocolos diagnósticos o terapéuticos comunes con otros servicios. etc. esta colaboración incluye contactos directos frecuentes. mediante el servicio de geriatría se puede contribuir a integrar mejor el hospital dentro de su área de salud. según sus moradores puedan o no manejarse por sí mismos. Estarían destinadas. c) facilita el alta. para poder volver al propio hogar. amputados. Estas residencias deben disponer 1279 . fracturas recientemente intervenidas.). por razones médicas o sociales (demencia. Todo lo anterior supone una rentabilidad muy alta para el hospital general a diferentes niveles y permite un mejor aprovechamiento de los propios recursos hospitalarios. 8.). 5. Reduce las estancias medias de la población geriátrica y también su proporción de ingresos y de reingresos. al sistematizar y homogeneizar protocolos en aquellos procesos más comunes que son los que determinan la mayor afluencia de pacientes ancianos al hospital. El problema reside muchas veces en la imposibilidad que existe. Según datos del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO).5% para los de más de 80 años. Programas de atención domiciliaria. Consigue que el hospital cubra uno de sus objetivos más importantes: el de la “humanización de la asistencia” en un área. un 37% de órdenes religiosas y un 33% de entidades privadas con ánimo de lucro o sin él. en todo lo que se entiende como medicina preventiva (información sanitaria. a las 5 de Bélgica o a las 6 de Alemania. y d) potencia al médico de familia y a las propias familias al ofrecer mayores posibilidades de atención intermedia. las siguientes funciones específicas: a) colaborar institucionalmente con los centros hospitalarios de apoyo que funcionen como “unidad de larga estancia”. Es difícil saber cuántas plazas de residencias para ancianos existen en España. Asistencia geriátrica sanitaria tras el alta del hospital Ya hemos señalado que el objetivo fundamental de la asistencia geriátrica es mantener al anciano en su domicilio en las mejores condiciones de bienestar. todo ello va a potenciar y motivar a estos hospitales de apoyo. a través de él. Reduce gastos en capítulos tan importantes como medios diagnósticos y farmacia. Ofrece la oportunidad de una asistencia geriátrica específica y real.. Diversos estudios sitúan las necesidades en este sentido en un mínimo de 4 plazas por cada 100 ancianos.). y b) lo mismo con los centros de salud. con una gran diferencia de unas provincias a otras. 6. Serían residencias de tamaño medio o pequeño. proporción que se eleva al 21. ya que. siempre que no caigan dentro de la psiquiatría propiamente dicha. A nivel docente y de investigación. en residencias de válidos o residencias asistidas.46 plazas de residencia por cada 100 personas mayores de 65 años. En otros países europeos las cifras van de las 2. especialistas en medicina familiar y comunitaria. reduciendo las estancias. lo que incluye por ejemplo: a) coordinar con el servicio de rehabilitación las posibilidades terapéuticas en dicho campo. 4. Con el hospital de día se presta al anciano una asistencia integral. falta de condiciones de la vivienda. deben establecerse gran número de interconexiones con el resto de las unidades asistenciales de nivel primario de dicha área de salud. En resumen: 1. etc. como la geriátrica. en general. y e) ancianos que necesitan cuidados sanitarios que no pueden ser prestados en su domicilio y que no justifican un ingreso. 7. ya que: a) garantiza una asistencia completa. etc. En este sentido. con lo que ello implica de ahorro. hoy por hoy escasamente desarrollada. trabajadores sociales. disponer de un servicio de geriatría permite plantear programas de formación posgraduada para futuros geriatras y también de educación continuada de profesionales médicos (de atención primaria. Dentro del área de salud correspondiente al hospital. vacunaciones. lo que se traduce en la posibilidad de abordar con criterios programados y eficaces los problemas que conducen al anciano al hospital.5 plazas de residencia por cada 100 individuos mayores de 65 años para el año 2000. 3. como social o de enfermería. con especial atención a los aspectos de educación sanitaria referidos al anciano y a su familia y. actividades comunes y. c) mantener bajo tutela hospitalaria a pacientes aún en estudio. Incide ampliamente en la disminución de ingresos y de reingresos. etc. 2. c) colaborar con servicios como dietética o medicina preventiva en tareas comunes referidas al anciano. sirviendo como punto de destino para determinado tipo de enfermos vistos en las consultas externas o en los centros de atención primaria adscritos al hospital. Además. 6. existían en España 2. Sus objetivos específicos más importantes son: a) completar la recuperación de pacientes ingresados en cualquier servicio hospitalario. También según su número de plazas (macro o minirresidencias) o su dependencia (del sector público o privadas). La atención debe centrarse en la necesidad de crear plazas en residencias asistidas. eventualmente.5 plazas de Inglaterra. e) prestar asistencia social especializada.

En esta línea. potenciar los programas sociales de ayuda domiciliaria. clubes de jubilados. va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas. disminución que. se deba. que se traduce en una reducción de la fuerza. aunque se hace especialmente vulnerable a alteraciones como la fibrilación auricular o la enfermedad del seno ante estímulos discretos que no originarían problemas en el adulto joven. poner en marcha programas de “acogida familiar” o facilitar el acceso de los mayores a los “bienes culturales”. Es importante señalar que las pérdidas funcionales en los distintos órganos y sistemas se producen de una manera muy diferente en cuanto a intensidad y cadencia de unos a otros. Así. como al hospital terciario. Cuando aumentan los requerimientos. o con los tejidos articulares. También el sistema endocrino puede ofrecer algunos ejemplos. cuando. hecho que efectivamente ocurre a través del mecanismo de Frank-Star- . así como uno de rehabilitación. a su través.. a la reducción del flujo vascular del riñón. En ellos puede desarrollarse una importante labor cultural. se sabe que el anciano sano es capaz de mantener un volumen minuto análogo al del joven incluso en el ejercicio intenso. Quizás el ejemplo más claro sea la pérdida de la capacidad reproductora en la mujer pasada la edad de la menopausia. Son los más comunes y. los centros de ancianos (sea cual fuere su nombre: hogares del pensionista. existiendo también una gran variabilidad individual entre las personas. como consecuencia del sistema de retroacción de regulación. es incapaz de alcanzar las altas frecuencias que pueden lograrse en los individuos de menor edad. En último término se trata de una incapacidad para mantener la homeostasia en situaciones de estrés fisiológico. la pérdida de vitalidad se hace más evidente. 6. hay una caída en la producción de hormonas sexuales.). en último término. al menos en gran medida. no obstante. como ocurre en las situaciones de sobrecarga funcional.GERIATRÍA de personal médico especializado y de una mínima infraestructura sanitaria que incluya los servicios centrales elementales (radiología. Su ejemplo más típico lo constituye la reducción que se observa con la edad en la velocidad de conducción de la fibra nerviosa periférica sin acompañamiento de cambios morfológicos en el nervio. sin estar demasiado (nunca del todo) condicionado por alteraciones patológicas (envejecimiento patogérico) o por factores ambientales. 5. lo mismo que la presbiacusia. Todas ellas coinciden en señalar que se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. Habitualmente las alteraciones funcionales siguen a las pérdidas anatómicas o histológicas. A los 70 años se sabe que apenas queda el 10% de las que existían en la juventud. Muchos de estos cambios y de los expuestos en los apartados anteriores se acompañan de otros que contribuyen a complicar la interpretación de las manifestaciones clínicas del anciano y su manejo terapéutico. Hablamos de envejecimiento fisiológico (o eugérico) cuando ocurre exclusiva o. 3. lo que implica un aumento progresivo de la vulnerabilidad ante cualquier agresión externa o situación de estrés. todos los órganos y sistemas del organismo. Tipos de cambios con el envejecimiento 1. lo que favorece la aparición de osteoporosis y de aplastamientos vertebrales y limita la funcionalidad de la columna. tanto en lo que se refiere a los centros de atención primaria. Si se tiene en cuenta su incapacidad para alcanzar frecuencias equivalentes. 1972). Los ejemplos son múltiples. como el aumento de secreción de hormona antidiurética en respuesta a las modificaciones con la osmolaridad. probablemente. Otro ejemplo muy típico sería la pérdida de células marcapaso cardíacas del nódulo sinusal. Muchas de estas pérdidas pueden ser parcialmente suplidas durante un tiempo o compensadas a través de los mecanismos de reserva fisiológica del organismo. la única manera de mantener ese volumen minuto es lograr un aumento del volumen de eyección por latido. afectan todos los órganos y sistemas. que pierden elasticidad y. con el ejercicio. recreativa. incapacidad que se asocia a una pérdida de viabilidad y a un aumento de vulnerabilidad. que se mantiene prácticamente inalterada en reposo pero que. que sólo se manifiesta cuando la intensidad del sonido se reduce considerablemente. Es también el caso de la frecuencia cardíaca. pérdida que. En raras ocasiones se producen respuestas por exceso con aumento de la función.). que se manifiesta en la lectura cuando la letra es muy pequeña o el texto está muy próximo. a través de cambios estructurales (morfológicos) y funcionales. Afecta. 2. se elevan mucho los niveles de gonadotropinas en la mujer. Son mucho menos frecuentes. en menor o mayor grado. Deben también estar funcionalmente coordinadas con el área de salud correspondiente. con limitación para todas las actividades dependientes de los músculos. como en el caso de otros parénquimas nobles. Cambios secundarios a fallos o interrupción de los mecanismos de control. primordialmente. de asistencia social. Esto es muy típico en los órganos de los sentidos. el Plan Gerontológico contempla también aspectos como facilitar apoyos económicos y materiales a los cuidadores. etc. en relación con la propia regulación hidroelectrolítica es necesario tener en cuenta que el anciano presenta menor sensibilidad para la sed. En determinados casos los cambios sólo ocurren en circunstancias no basales. reducen la capacidad funcional de la articulación. que va a redundar de forma muy importante en la mejora de la salud integral del individuo anciano. proporcionar apoyos técnicos para la mejora de viviendas y de los sistemas de transporte. Probablemente muchas de las alteraciones en el comportamiento o en la función mental del individuo tienen también su origen en las pérdidas de población neuronal y sináptica asociadas a la edad. Pérdida total de determinadas funciones. 4. se definiría como la capacidad que tiene el organismo para realizar sus distintas funciones biológicas (BEIER. La presbicia es la limitación para la visión de cerca. laboratorio. aunque no siempre está claro que éste sea el orden y no el 1280 inverso. Este ejemplo puede servir para poner de manifiesto cómo el organismo tiende a establecer mecanismos compensadores para muchos de estos fenómenos. Así. Cambios funcionales secundarios a otros estructurales. Así. Pérdidas o limitaciones funcionales sin alteraciones estructurales demostrables. a la muerte (HRUZA. etc. según ello. etc. tras la menopausia. de educación sanitaria. Con el envejecimiento se produce una pérdida de masa muscular esquelética. también ocurre en el hombre. A medida que el hombre envejece. Otro ejemplo sería la pérdida absoluta de la capacidad para percibir determinadas frecuencias acústicas. y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. esta proporción es capaz de mantener un ritmo sinusal normal. Servicios sociales complementarios que alivien en parte el déficit de plazas de residencias pueden ser. y conduce. 1973). en función del paso del tiempo. en menor medida y de forma más tardía e irregular. con una cadencia variable en el tiempo según los individuos. Envejecimiento Es difícil establecer con precisión el concepto envejecimiento. al menos. Existen numerosas definiciones. La vitalidad. Uno típico podría ser la pérdida progresiva en el funcionalismo renal secundaria a la disminución de la población de nefronas. además de los ya referidos. Alguna se refiere a pérdida de vitalidad. Lo mismo ocurre con la masa ósea. centros de la tercera edad. lo que contribuye a facilitar su deshidratación ante estímulos como la sudación excesiva por calor o la pérdida de líquidos a través de diarreas o de medicamentos diuréticos.

como los relativos a la termorregulación. Entre estos hallazgos cabe citar los ovillos neurofibrilares. Lo mismo ocurre con los quimiorreceptores o con los exterorreceptores (receptores cutáneos). sobre todo). a los sistemas superiores de regulación endocrina y metabólica o del sistema nervioso autónomo. Ello se traduce. Desde el punto de vista gasométrico. Esta pérdida se va compensando en parte merced al fenómeno de neuroplasticidad. Los túbulos renales van reduciendo su capacidad. Se produce. a la neurotransmisión. Se produce una pérdida de estatura (1 cm por década aproximadamente. sobre todo en situaciones de estrés. en ausencia de otras agresiones (alcohol. que en muchos casos se asocian. aumenta el umbral de reabsorción de la glucosa y existe mayor facilidad para la infección. Modificaciones en el sistema de regulación hidroelectrolítica. de manera que se calcula que entre la segunda y la sexta década de la vida la íntima acumula aproximadamente 10 mg de colesterol por cada gramo de tejido. facilitado por el recurso al mecanismo de Frank-Starling. Ya se han señalado algunas. Así. 1281 . de esta forma. existe una discreta tendencia a la reducción de la PO2 arterial a razón de 0. que caracteriza la arteriosclerosis. Otros sistemas reguladores. es un aumento del volumen residual pulmonar. unido a su gran reserva funcional. que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas. Hay una disminución en la sensibilidad a la sed y alteraciones en la secreción y respuesta de la hormona antidiurética. Los cambios atañen a su capacidad para aportar sangre a los distintos territorios. distinto del depósito en parches. la distrofia neuroaxonal o las propias placas seniles. Asimismo se establecen comunicaciones directas entre arteriolas aferentes y eferentes yuxtaglomerulares y aparecen microdivertículos en la porción distal de los túbulos. Hay. afectando de forma selectiva la zona cortical. cuyo análisis detallado escapa a las posibilidades de esta revisión. y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado merced a un aumento en el volumen de eyección. lo cual en el joven sólo se hace para compensar las fases iniciales de la insuficiencia cardíaca. Ello. de incontinencia. Modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos Ya se han comentado algunos de los principales cambios relativos al aparato circulatorio. en determinadas áreas. y una reducción en la capacidad de difusión. Este fenómeno es mucho más pobre en los ancianos con demencia. de infección y. ya comentada. suele afectar a todos los individuos en las sociedades desarrolladas. que ambos órganos mantengan intactas unas posibilidades funcionales que van más allá de lo que es la expectativa de vida máxima. sin aumento paralelo de la creatinina sérica.000 neuronas. Como resultado. permite. una redistribución del tejido adiposo con tendencia a fijarse de forma centrípeta en el tronco. que es más acusada en el líquido intracelular. La pérdida de masa muscular.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ling. Desde el punto de vista funcional lo más importante es la pérdida de capacidad de respuesta de los receptores adrenérgicos. en el caso del varón. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria. Principales consecuencias de los cambios debidos al envejecimiento En la configuración general del cuerpo. determina una alteración del índice grasa/masa noble. En el aparato respiratorio lo más destacable. una disminución en la luz del sistema arterial. En el SNC los cambios son extraordinariamente variables y están en estrecha relación con las modificaciones en las capacidades intelectuales y cognitivas del individuo. lo que puede contribuir a explicar la facilidad para la hipotensión ortostática. El hígado y el páncreas experimentan pocos cambios. así como la pérdida de elasticidad y el aumento de la poscarga. propensión a la atrofia de la mucosa con disminución de la secreción gástrica. lo que dificulta la absorción de hierro y de vitamina B12. se constituye. El flujo renal se reduce. unido a la tendencia a aumentar los depósitos de calcio y a la pérdida de propiedades elásticas que se produce en la arteria. también sufren diferentes cambios en relación con el envejecimiento. A ello hay que añadir una importante limitación para la retención de sodio. Los cambios en la vejiga (pérdida de elasticidad y del tono muscular. igualmente. primero de concentrar y luego de diluir orina. como la enfermedad de Parkinson o la propia demencia. ligado también a la pérdida de las propiedades del tejido pulmonar. irregular e irreversible. la degeneración granulovacuolar. se encuentran a caballo entre lo fisiológico y lo patológico. debido a la reducción en su producción endógena. los cuerpos de inclusión de Lewy. en un aumento de la tasa de autoanticuerpos circulantes y en una mayor facilidad para adquirir enfermedades infecciosas. origina un aumento en la rigidez y. En el sistema inmunológico. en mayor o menor medida y con un tiempo variable pero que se inicia muy precozmente. Se produce un alargamiento de la sístole mecánica a expensas de un enlentecimiento en la fase de relajación. mientras queda bastante preservada la medular. a determinadas alteraciones neurológicas. tumorales y autoinmunes. los cambios más importantes son: cierta pérdida en su función motora. de unas 50. Ello. Respecto al tubo digestivo. También experimenta notables cambios en el curso del envejecimiento. entre otras cosas. un 10% por década. Estos cambios son más cualitativos (reducción de su sensibilidad) que cuantitativos (menor número). asimismo. más extenso e irregular. Se admite que en la séptima década se han perdido al menos el 10% de los glomérulos funcionantes existentes en la juventud. Hay también aumento del espacio muerto fisiológico y pérdida de pequeños vasos periféricos. que ocurre especialmente en el decúbito supino. En la pared arterial. Este depósito es homogéneo y constante. con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio. con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. y tendencia a la aparición de divertículos. En la respuesta de los distintos receptores. que en el estómago se traduce en retraso en el vaciamiento de los líquidos y en el intestino en tendencia al estreñimiento. como mínimo. que debilita el suelo de la pelvis y el esfínter vesical.42 mmHg/año. existe una mayor facilidad para la deshidratación que. en una de las amenazas más grandes de morbimortalidad para el anciano y en uno de los principales retos para el médico encargado de su atención. lo que ocasiona una limitación progresiva para cumplir su papel de vigilancia y defensa. mediante el establecimiento de nuevas conexiones sinápticas a través de la formación de nuevos árboles dendríticos. Desde el punto de vista estructural se observa una serie de hallazgosproblema. y modificaciones en la mucosa con tendencia a la trabeculación y formación de divertículos) y los que ocurren en la próstata. una pérdida en el contenido total de agua. Todo ello determina una disminución progresiva en la cantidad de filtrado y una reducción del aclaramiento de creatinina a partir de la cuarta década. con independencia de la enfermedad arteriosclerosa que. En todo caso tienden a favorecer la existencia de retención urinaria. a partir de los 40-50 años). sobre todo cuando lo hacen en una cuantía superior a la media. eventualmente. Ya se han señalado algunas de las modificaciones que se producen en el riñón. que suele atribuirse a la pérdida de masa ósea ya referida y a la consecuente reducción en la altura de los cuerpos vertebrales. Entre estos cambios merece destacarse un aumento en la íntima de los contenidos de ésteres de colesterol y fosfolípidos. la respuesta de los barorreceptores se amortigua. En la circulación periférica destacan la mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales y el engrosamiento de la pared arterial con mayor rigidez del vaso.

Las hormonas tiroideas T3 y T4 mantienen sus niveles normales. vibratoria y discriminatoria. La médula activa se reduce en un tercio entre los 20 y los 70 años y su estudio en el anciano pone de manifiesto un menor número de células precursoras. Sí disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y los niveles de aldosterona en sangre y orina. propugna que los radicales libres que se forman durante el proceso oxidativo del metabolismo normal reaccionan con los componentes celulares. pero la potencialidad hematopoyética se mantiene siempre muy por encima de las necesidades fisiológicas del individuo. donde no se modifican los niveles de cortisol libre plasmático y urinario. y en el comportamiento. Basándose en estos estudios. Ello los convierte. Para estudiar el envejecimiento humano se recurre a diferentes sistemas 1282 que incluyen modelos animales (biogerontología experimental) y estudios en humanos. como ya se ha señalado. Todo ello se traduce. c) acumulación de sustancias metabólicamente inertes. observaciones clínicas y/o estudios del envejecimiento celular (citogerontología). así como el de movimientos oculares rápidos (sueño REM). como la cardiopatía isquémica o la enfermedad vascular periférica. el envejecimiento y la muerte del organismo. en una pérdida de memoria reciente. Todas las células del organismo son susceptibles de ser alcanzadas por este proceso. finalmente. a su vez. elastina y DNA. El comportamiento del sistema endocrino varía mucho de unas glándulas a otras. En relación con el sueño. serotoninérgico.GERIATRÍA Existen cambios importantes. Las alteraciones que pueden producirse son resumidas por HAYFLICK en: a) oxidación acumulativa de colágeno. bien sean éstos morfológicos. siendo más lento el aclaramiento metabólico del cortisol y menor el número de receptores a glucocorticoides. transversales o longitudinales. en el plano motor. en los diferentes sistemas de transmisión neurohormonal (dopaminérgico. en el anciano con envejecimiento fisiológico. se reduce el número de horas de sueño total y de sueño profundo. Una de las clasificaciones más extendidas es la que las divide en teorías estocásticas y no estocásticas. ya Augusto WEISMANN en 1881 ligaba la muerte inevitable de las células a su incapacidad para reduplicarse de forma indefinida. se considera que se trata de un proceso en el que sucesivamente se produce una pérdida en la absorción de triglicéridos y en la actividad lipogénica. originando la muerte de células vitales y. Desde 1961. que son objeto de numerosos estudios en la actualidad. lipolítica y oxidativa de la célula. El comportamiento de la prolactina muestra una gran variabilidad y es también objeto de numerosos estudios en la actualidad. desde el punto de vista intelectual-cognitivo. aparecen vinculados inevitablemente a cualquier estudio en este terreno. conservándose la cristalizada. todas o gran parte de las teorías que se resumen a continuación pueden tener cierta parte de razón. Sí lo hacen. ni los de cortisol unido a proteínas. Todas ellas tienen una cierta justificación y ninguna es lo suficientemente unitaria para proporcionar por sí misma una explicación suficiente y satisfactoria. neuroadrenérgico. Hay pocos cambios en las tasas de secreción de insulina. los niveles de FSH y LH. Algo parecido ocurre en las glándulas suprarrenales. y aumenta el número de despertares. los procesos que determinan el envejecimiento ocurrirían de modo aleatorio y se irían acumulando en el transcurso del tiempo como consecuencia de la acumulación de “agresiones” procedentes del medio ambiente hasta alcanzar un nivel incompatible con la vida. merced en parte a los estudios de HAYFLICK. No cambia tampoco la respuesta de la ACTH plasmática a la sobrecarga quirúrgica. el proceso de envejecer se establecería de acuerdo con unas normas predeterminadas. no se ha demostrado que ninguna población celular humana o animal sea inmortal. Los radicales libres son muy reactivos. Es posible que exista cierto descenso en su secreción. En este sentido. En el primer caso. pero se compensaría con una peor eliminación. En el momento actual existen numerosas teorías que pretenden explicar el porqué del proceso de envejecimiento. para que se lleve a cabo el proceso de envejecer es necesario que se acumulen diversos mecanismos en diferentes ámbitos. y/o c) modificaciones debidas a la influencia que células con un alto grado de organización jerárquica puedan ejercer sobre otros tejidos u órganos. en el plano somatosensorial en cierta pérdida de la sensibilidad táctil. Así. Se trata de un tema que ha apasionado a los científicos desde hace más de un siglo. Nombres como el propio WEISMANN o el de Alexis CARREL en el primer tercio de este siglo con su teoría de la inmortalidad celular. Probablemente. En el sistema hematológico las modificaciones son muy escasas. en cambio. A continuación se exponen los fundamentos de las más comunes de estas teorías. mediadores y otros factores. por lo que la menor sensibilidad a la insulina que se aprecia con la edad se atribuye a una mayor resistencia a ella en los tejidos periféricos. y e) fibrosis de arteriolas y capilares secundaria a lesiones ori- . El fundamento de la moderna citogerontología. con dificultad para nuevos aprendizajes y pérdida de la inteligencia fluida. de las mitocondrias y lisosomas. Existen intentos de agrupar en bloques las diferentes teorías del envejecimiento. b) cambios en los componentes de la matriz extracelular. en fuente de nuevos radicales. estriba en el principio de que el origen de los cambios en el proceso de envejecer en los organismos multicelulares sólo puede deberse a: a) trastornos en el seno de una célula individual. en pérdida de la adaptabilidad al medio y en un enlentecimiento en general. Así. Todo ello guardaría una buena correlación con el progresivo declinar de la síntesis proteica y de su sensibilidad a hormonas. Ya se han indicado algunos de los cambios relativos al funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario. Enunciada en 1956 por HARMAN. Quizá los cambios más importantes –siempre muy discretos– sean los cualitativos. acetilcolínico y aminérgico). entendiendo como tal la posibilidad de autorreproducirse en cultivos seriados continuos in vivo o in vitro hasta un mínimo de 100 duplicaciones durante un mínimo de 2 años. en una menor capacidad de coordinación y de control muscular. de forma secundaria a las alteraciones hormonales ligadas al climaterio. b) rotura de las cadenas de mucopolisacáridos a través de una degradación oxidativa. de la que WEISMANN y CARREL fueron precursores. y da lugar a una cadena que conduce al consumo de muchas moléculas estables. aunque suele aumentar el número de horas en la cama. d) cambios en las características de la membrana. Esta resistencia a la insulina es un fenómeno muy importante en la clínica y contribuye a explicar no sólo el aumento de individuos diabéticos y con intolerancia hidrocarbonada que se observa entre la población anciana (fenómeno a cuya explicación ayudan otras causas concomitantes no fisiológicas). sino también el aumento de alteraciones derivadas de la presencia de este factor de riesgo. En el caso de las teorías no estocásticas. bien funcionales. conservándose normal la unión insulina-receptor. Teoría de los radicales libres o de la peroxidación. Teorías del envejecimiento El estudio de la razón última de todos estos cambios constituye una ciencia a la que se conoce como biogerontología (estudio del envejecimiento de los seres vivos). hay un ligero aumento en la fragilidad osmótica del hematíe o una menor capacidad bactericida de los neutrófilos. En relación con la adenohipófisis cabe señalar que apenas se modifican los niveles de secreción de TSH. También es mayor el número de trastornos asociados al sueño a medida que se eleva la edad de la población estudiada. ACTH y GH. a la hipoglucemia o a la metapirona. En los últimos años se está prestando gran interés a la célula grasa como modelo para el estudio del envejecimiento celular.

incrementada en los casos de déficit de vitamina E. c) pérdida progresiva de respuesta en las pruebas de hipersensibilidad retardada. especialmente de tipo autoinmune. y su presencia no pasa de ser un mero marcador indirecto de envejecimiento. no se encuentra este tipo de errores en el anciano. a su muerte. Estudios con agentes antioxidantes (superóxido dismutasa. y g) menor capacidad de las células T para producir factor de crecimiento. En su conjunto. Ha sido definida como un “proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantificar las capacidades y los problemas médicos. el individuo nacería con una secuencia de envejecimiento escrita (programada) en su genoma que le adjudicaría una máxima extensión de vida. funcionales y sociales del individuo anciano. Para otros autores sería la acumulación de un nivel significativo de mutaciones en las células la que produciría las pérdidas fisiológicas características del hecho de envejecer. etc. Teoría de la acumulación de productos de desecho. músculo liso. En el curso del envejecimiento se produce un declinar importante del sistema inmunológico. Parece bastante probable que tanto los mecanismos genéticos como las pérdidas inmunológicas. que convierten a estas moléculas en inertes o malfuncionantes. con el paso del tiempo. Todos estos cambios determinan una menor capacidad de defensa del organismo ante cualquier tipo de agresión y limitan su capacidad para discernir entre lo que le es propio y lo que le es ajeno. Su fundamento sería la pérdida objetiva de células nerviosas y. e) aumento en la producción de inmunocomplejos circulantes. Constituirían el prototipo de las teorías no estocásticas. Plantea que. Tiene una fundamentación análoga a la inmunológica. determinando cambios en ella que facilitarían su envejecimiento y. y que no se ha demostrado que se trate de una situación cuya extensión sea suficiente como para producir el envejecimiento biológico universal que se le quiere atribuir. la muerte de la célula. A su favor estaría una cierta correlación en cuanto a la edad que se observa entre los mismos individuos de una familia o la longevidad equivalente que se ha descrito en muchos pares de gemelos univitelinos. infeccioso y tumoral. Esta teoría tuvo un gran predicamento en los 20 años siguientes a la Segunda Guerra Mundial. b) menor capacidad de los linfocitos B para producir anticuerpos y. a la larga determinan fenómenos de agregación e inmovilización. probable mayor actividad de los CD8 supresores y menor actividad de los CD8 citotóxicos. pérdida también de la capacidad funcional en el mecanismo endocrino regulador. Las más comunes de estas sustancias serían la lipofuscina y la que se conoce como degeneración basófila. Esta teoría tiene a su favor que parte de un fenómeno que realmente ocurre. No parece que ni ellas ni ningún otro cuerpo de inclusión desempeñen ninguna función activa en el proceso de envejecer. con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo 1283 . se producen una serie de errores en la síntesis proteica que acaban por trastornar la función celular. insistimos. El más importante es su falta de universalidad a la hora de intentar recurrir a ella como una teoría unitaria. Se basa en la observación muy antigua de que la mayor parte de las células en animales de edad avanzada contienen un número elevado de cuerpos de inclusión. que tampoco la terapia sustitutiva ha conseguido. contribuyan. Teoría del error catastrófico. Teorías basadas en mecanismos genéticos. Es un buen ejemplo de teoría estocástica. de los que el ejemplo más claro sería el de las hormonas que regulan el mecanismo reproductor. tanto en modelos animales como en humanos. Teoría inmunológica. en primer lugar. Según esta teoría. y serían las circunstancias ambientales y patológicas acumuladas durante la vida de cada uno las que limitarían en mayor o menor medida esa programación. Este tipo de respuesta no se ha conseguido en la especie humana. vitamina E. Teoría de los enlaces cruzados. una respuesta suficientemente satisfactoria en cuanto a enlentecer el proceso de envejecimiento. debido a ello facilitan la aparición de un mayor número de enfermedades. hormonal. para responder a los antígenos externos. f) pérdida de la capacidad de reduplicación ante la estimulación con mitógenos (fitohemaglutinina o concanavalina A). Concepto de valoración geriátrica La valoración o evaluación geriátrica constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Probablemente es más fácil explicar los cambios en el sistema nervioso y en el endocrinológico como consecuencia del proceso de envejecimiento que como causa de él. en virtud de esta teoría. alterarían su metabolismo y acelerarían su destrucción. en general. cambios que afectan a la información contenida en el DNA y en el RNA.) utilizando como modelos animales muy elementales. en algunos casos. posteriormente. De hecho la presencia de lipofuscina se interpreta como resultado de reacciones oxidativas. en cierta manera.). Entre ellas cabe incluir la de la programación genética. al menos en muchas ocasiones. α-tocoferol. Según alguna de estas teorías. etc. d) aumento en la producción de autoanticuerpos (microsomales. Tiene el inconveniente de que. Con la edad se produce una mayor frecuencia de “enlaces covalentes” o mediante bandas de hidrógeno entre macromoléculas. células parietales. a explicar los fenómenos que hoy conocemos e interpretamos como constitutivos del proceso de envejecer. En su contra está el hecho de que buena parte de las moléculas a las que afecta corresponden a células que pueden ser renovadas. sino que está sometido a otros tipos de regulación superior (genético. la de la mutación somática y la del error genético. actuarían como agentes patógenos para la propia célula. Aspectos críticos de esta teoría serían. Los cambios más conocidos son los siguientes: a) pérdidas cualitativas de los linfocitos CD4 cooperadores. prolongar la extensión de vida máxima conocida de la especie correspondiente. en algunos casos. que si bien inicialmente pueden ser reversibles. Teoría neuroendocrina. han permitido. Entre los investigadores que han trabajado en este terreno cabe citar el español Miquel CALATAYUD. etc. el principal responsable del envejecimiento sería el deterioro en los mecanismos superiores de regulación neuroendocrina. Todas ellas parten del supuesto de que la longevidad de una determinada especie y de sus correspondientes individuos se halla. Se trata de productos de degradación metabólica que. o la producción de radicales libres o de enlaces covalentes. Por último. Sus fallos también son similares a los de la teoría anterior. su incapacidad para explicar todos los cambios asociados al proceso de envejecer. En todo caso la cuestión sigue abierta y es previsible que pase mucho tiempo antes de que se le pueda dar una respuesta concluyente.CONCEPTOS Y GENERALIDADES ginadas por productos resultantes de la peroxidación del suero y de los componentes de la pared vascular. Según ella. Para los que hablan de “error genético” estas mutaciones se derivarían de la pérdida de una secuencia de DNA. predeterminada por mecanismos genéticos. ni siquiera en los modelos animales más simples. cabe considerar que ninguna de estas teorías es por sí misma suficiente para explicar el hecho de envejecer. así como que se trata de un fenómeno que tiene una cierta base fisiológica y que es potencialmente aplicable a todos los tejidos. finalmente.). la alteración originada en el DNA daría lugar a una mutación en la célula y. También que el sistema inmunitario no es totalmente autónomo. antitiroglobulina. Tiene su fundamento en los cambios moleculares que se producen con la edad extracelular e intracelularmente. según la idea de que las radiaciones ambientales podían originar alteraciones genéticas en la célula hasta el punto de alcanzar un nivel crítico que determinaría su muerte. psicológicos. en gran parte.

5 se resumen los datos que deben ser recogidos en una evaluación geriátrica. Junto a ello el anciano suele presentar limitaciones funcionales físicas. pero que a menudo. la inmovilidad. Diferenciar las distintas áreas (orientación. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. lenguaje. Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general y de la exploración física. Incluye historia matrimonial. tareas domésticas). La valoración de la función cognitiva es un proceso relativamente simple en circunstancias normales y bastante complejo cuando existe algún tipo de trastorno en ella. Muchos ancianos son dependientes para determinadas funciones sin que los diagnósticos médicos justifiquen dicha dependencia. que también tienen un alto grado de repercusión en su estado de salud. La finalidad ideal de la evaluación geriátrica estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano –obtener una mayor sensibilidad diagnóstica–.5. la incontinencia. etc. es también útil referir de forma expresa la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda requerido para ello (bastón. aquéllos más frágiles. paranoia y alucinaciones. La escala prefijada más utilizada es la de Lawton (también denominada escala de Filadelfia). las dificultades en el sueño. con frecuencia se superponen –o sustituyen– los que podríamos denominar “problemas” a las enfermedades clásicas. presencia de amigos íntimos Domicilio. Las actividades de la vida diaria suelen dividirse en básicas e instrumentales. calefacción. uso del dinero. los estados confusionales. parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. La elección de un modelo de escala u otro está determinada por las circunstancias individuales del paciente. Ventajas de la evaluación geriátrica respecto a la tradicional Mejora la exactitud diagnóstica al descubrir problemas ocultos Mejora las decisiones acerca de la ubicación más adecuada del anciano Reduce la necesidad de hospitalización por procesos agudos Reduce la duración de los ingresos hospitalarios Mejora la situación funcional Mejora la situación afectiva y cognitiva Disminuye la prescripción y el consumo de medicamentos Disminuye el coste de la asistencia Prolonga la supervivencia TABLA 10. Para realizar esta evaluación existen diferentes técnicas.) Recursos económicos Sistema de apoyo. bañarse. ir de compras. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. atención. En España se utiliza con frecuencia un índice global de incapacidad física desarrollado por la Cruz Roja. características del domicilio (ascensor. comprensión) Función emocional. se convierten en los principales determinantes del malestar o de la limitación en la calidad de vida del anciano. habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. El más difundido es el miniexamen cognitivo desarrollado por Folstein y que en España ha sido validado por LOBO. La alteración de estas funciones suele producirse de forma ordenada. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de “exhaustivo” en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). ser extraordinariamente útil en términos de reducir la morbimortalidad de la población anciana. la malnutrición. pero es deseable disponer de un modelo protocolizado que impida omisiones 1284 importantes. en general de más edad y que a sus distintos problemas médicos (pluripatología) añaden alteraciones funcionales. Sobre todo procesos crónicos. Reviste especial interés ser cuidadoso en la recogida de los datos nutricionales así como en los referidos a la historia farmacológica. etc. fijación. En este sentido. constituyéndose con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de la persona. En la tabla 10. incluso en circunstancias normales.5 escapan de las posibilidades de esta exposición. Su alteración no constituye por sí misma un diagnóstico. así como en delimitar con precisión su situación funcional a todos los niveles. No todos los pacientes ancianos reciben beneficios de este sistema de evaluación. Una escala ampliamente utilizada para su valoración es el índice de Katz. así como por las preferencias y los hábitos del propio clínico. uso del retrete. si es posible. La palabra función en este contexto ha sido definida por WEBSTER como “la capacidad para llevar a cabo por sí mismo una actividad o un proceso”. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer. en numerosos estudios controlados.4). grado de disponibilidad para aceptar ayudas. andador. cambios de peso. así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. en su mayor parte basadas en “escalas” preestablecidas. del teléfono. Los cuestionarios –escalas de valoración– para explorar el estado mental del anciano han demostrado ser útiles para detectar trastornos cognitivos inesperados. En el anciano.). Las actividades instrumentales de la vida diaria son más complejas y. por lo que sólo daremos algunas referencias orientativas. Dieta habitual. Su valoración puede ser más difícil. bajo nivel económico y un mal soporte social. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento. memoria reciente.). Pensemos en lo que representan para el anciano las caídas. lo que justifica su empleo sistemático como parte de la evaluación geriátrica. identificar en ellos otras razones de esta dependencia es imprescindible para su tratamiento. Incluye valorar la presencia de depresión. señalando su duración y. Las actividades básicas son las que miden los niveles más elementales de la función física (capacidad para comer. asearse. Con independencia de lo anterior. etc. la hipotermia o la respuesta inadecuada a los fármacos. inversa a la secuencia como fueron adquiridas en la infancia. como se verá en detalle más adelante. Los que lo logran en mayor medida son los que se han calificado como pacientes geriátricos.GERIATRÍA TABLA 10. movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes.4. Los pormenores acerca de las distintas escalas que nos permiten cumplimentar los parámetros señalados en la tabla 10. vestirse. dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. La aplicación correcta de los principios de la evaluación geriátrica ha demostrado. entre otros muchos problemas posibles. Incluye audición. cuya eficacia ha sido validada ampliamente en la literatura médica. También se utiliza bastante en nues- . el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. una modificación en las capacidades o habilidades funcionales del individuo constituye el indicador más sensible para identificar nuevas enfermedades. duración. Debe identificarse al cuidador principal plazo”. así como en la mejora de su calidad de vida (tabla 10. como se expone más adelante. es decir. en la medida en la que se trata de actividades para las que. comodidades. no es raro recurrir a la ayuda de terceras personas. su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. la incapacidad para su buen uso suele ser más precoz. Movilidad Función cognitiva. Fármacos consumidos. de los medicamentos. que valora de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. por consiguiente. vestirse. Son problemas de difícil encuadre en los índices tradicionales de los textos de medicina. psíquicas o sociales. Si vive solo o acompañado.

Además. Las manifestaciones de hiperfunción tiroidea están mucho más atenuadas. valorando las pequeñas pistas y reinterrogando siempre que quede la menor duda. f) valoración funcional. y d) interpreta a su gusto las indicaciones del médico en este sentido. La farmacoterapia es con gran frecuencia fuente de yatrogenia en este grupo de edad. c) valoración de los síntomas.). sino también. la tendencia al estreñimiento. debe contrastar y completar la historia con algún observador externo. es muy importante valorar los pequeños cambios que ocurren en períodos cortos de tiempo. En este sentido. o de que se deben tener en cuenta los cambios fisiológicos ocurridos en el organismo envejecido al prescribir un determinado fármaco. por problemas muy obvios: pérdida de audición o. La lista sería enorme. La más empleada es la escala de Yesavage. la tos seca. domicilios familiares. Por ello. Los ejemplos son infinitos. Pensemos en los edemas maleolares. probablemente. lo primero que deberá descartar es que existan problemas en la circulación venosa de retorno. Muchos de éstos y de otros hallazgos. Para la valoración del estado afectivo existen también diversas escalas. como veremos más adelante. y g) exploración física y paraclínica. En el primer caso porque el anciano suele presentar más alteraciones que aquella que ha determinado la consulta –alteraciones muchas veces inactivas– que es importante hacer aflorar. La comunicación es a menudo difícil. Todos los trabajos epidemiológicos en este sentido coinciden en señalar que: a) el anciano es un gran consumidor de fármacos. tampoco lo es que no tenga especial interés en acudir al médico –a veces ni siquiera en seguir viviendo– y haya sido la familia o la institución en la que reside quien haya decidido llevarlo a consulta. la nicturia. los textos de geriatría suelen tener un capítulo dedicado a la “presentación atípica de las enfermedades”. 1285 . familiar o persona responsable. Cambios que pueden consistir en una mayor dificultad o incapacidad para realizar tareas tan simples como levantarse de la mesa o en el esfuerzo que representa el acto de vestirse o de comer. En primer lugar. Lo es en muchos sentidos. El equilibrio suele ser inestable y el salto de lo “normal” a lo “muy grave” puede establecerse muy rápidamente en el anciano. A ello hay que añadir el elemento de confusión que incorporan los efectos a determinados fármacos de uso común en estas edades. las deformidades articulares. normalmente muy sedentario y poco activo. En el segundo porque con frecuencia se encuentran entre sus antecedentes enfermedades o intervenciones quirúrgicas que van a tener relevancia en el momento actual. en circunstancias basales. el primer síntoma de insuficiencia cardíaca pueden ser manifestaciones neurológicas o trastornos de conducta derivados de una peor perfusión del SNC. El anciano muchas veces lo pasa por alto como síntoma. dificulta la valoración de algunos síntomas. que valora ésta en una gradación de 0 (normal) a 5 (incapacidad absoluta). con muchísima frecuencia. instituciones. de un día para otro. psicológica y social. especialmente las respiratorias y urinarias. porque condiciona buena parte de las decisiones terapéuticas. que nunca es de grandes esfuerzos. con frecuencia presenta molestias somáticas que tienen una base orgánica real y sus síntomas pueden ser confusos. b) con frecuencia se automedica. pueden formar parte de lo que el anciano considera normal. pérdidas de memoria o confusión mental. La evaluación de la situación afectiva puede ser difícil en el anciano en la medida en la que éste con frecuencia tiende a negar sus sentimientos de depresión o ansiedad. Los infartos de miocardio indoloros o con dolor de características atípicas son también más comunes. El primer punto es casi un punto previo. El médico debe prever este aspecto. tengan efectos antagonistas o sinérgicos entre sí o interfieran negativamente en alguno de los procesos patológicos del anciano. como determinados dolores articulares o torácicos. no es excepcional que el anciano tenga una cierta actitud negativista o. el anciano no vive sus síntomas en la misma medida que el joven. c) tiende a mantener de forma estable el uso de aquellos fármacos que decide le sientan bien. Es frecuente el caso del anciano con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca que. no sólo para decidir la futura ubicación física del anciano (propio domicilio. Es frecuente que la patología de un determinado sistema ponga al descubierto las limitaciones de otro. Aquí no existen escalas validadas y el interrogatorio debe ser orientado por el propio médico en función de las circunstancias individuales de cada paciente. Aspectos diagnósticos Es difícil dar normas generales sobre los aspectos específicos que encierra la historia clínica del anciano. los considera como “propios de la vejez” y no les da valor de síntoma. d) interrogatorio por aparatos y por los antecedentes. En todo caso. La evaluación de la situación social es fundamental. En unos casos. las posibilidades de interpretación que se le ofrecen al médico son muy diferentes y. Muchas veces el margen entre el síntoma y su ausencia es muy estrecho. algo inhabitual en el paciente joven. Las infecciones agudas. Los ancianos son más lentos en ideación. Es importante conocer la totalidad de medicamentos que toma el anciano y la forma en que lo hace. El típico dolor en punta de costado de la neumonía es menos común en el anciano. Algunos de los puntos específicos que se deben tomar en consideración al realizarla son los siguientes: a) necesidad de tiempo. En otros casos. tienen en general historias mucho más prolongadas y complejas y necesitan un interrogatorio más extenso y atento. por ejemplo la disnea. especialmente orientadas a conocer la presencia o no de depresión. se encuentra al límite de sus posibilidades y al que un pequeño factor desencadenante sobreañadido lo coloca en situación de insuficiencia cardíaca o respiratoria franca. Además. expresión y movimiento. es probable que uno o todos los fármacos que está consumiendo sean inútiles. Molestias que serían síntomas llamativos para un adulto joven. La valoración de los síntomas en el paciente anciano es otro de los grandes retos para el médico. De todo lo expuesto se deduce que en la anamnesis el papel del médico debe ser muy cuidadoso y activo. Por ejemplo. La interpretación de un mismo síntoma o de un signo físico para el diagnóstico diferencial ofrece también diversas perspectivas. Estos factores deben ser considerados por el médico. cuya aparición sería motivo inmediato para acudir al médico en un paciente joven. suelen cursar con temperaturas menos elevadas y con mucha frecuencia sin escalofríos. en la medida de lo posible. la gente en general y también el anciano. Realizar una historia clínica a un anciano lleva más tiempo que hacerlo a una persona que no lo es. e) medicación que está tomando. que son las más comunes en el anciano. Aspectos específicos diagnósticos y terapéuticos del paciente anciano La relación médico-paciente en el caso del anciano plantea algunas peculiaridades que van bastante más lejos de la simple idea de que la comunicación con el paciente anciano es incómoda y difícil. Especial interés revisten el interrogatorio por aparatos y los antecedentes personales. la enfermedad se manifiesta de maneras diferentes a como lo hace a otras edades. El propio tipo de vida del anciano. por ejemplo. pero. quien. las pérdidas en los órganos de los sentidos. b) dificultad de comunicación. si es motivo de consulta. etc. pasiva o de resignación.CONCEPTOS Y GENERALIDADES tro país la escala de la Cruz Roja de función mental. simplemente.

aspecto favorecido por la facilidad para adquirirlos. Por último. al menos en el medio hospitalario. sobre todo a través de los cambios hepáticos que acompañan al envejecimiento. aspectos relativos a la valoración funcional física. Hay que considerar que con frecuencia lo mejor es enemigo de lo bueno. El saber negociar es fundamental con este grupo de pacientes. y que entre la mejor opción y la inhibición siempre hay soluciones intermedias. También deben valorarse con detalle los órganos de los sentidos. etc. como se ha señalado en el apartado anterior. Dicho lo anterior se distinguirán dos apartados. como el elevado número de fármacos consumidos por el anciano. Junto a ello cabe recordar que deben intentar evitarse los ingresos en un hospital y que. Esto es así tanto por la diferencia entre las trayectorias vitales y de salud que existen de un anciano a otro. También se altera la biotransformación metabólica. También hay que recordar y explicar al paciente que los tratamientos no lo son para toda la vida y que es necesario reevaluar de forma periódica la necesidad de mantenerlos. de carácter. ni originarle gastos innecesarios. por tener determinados años. Esta afirmación de Pedro LAÍN adquiere en el caso del paciente anciano su máximo sentido. disminución del flujo renal o mayor facilidad para el paso de algunas barreras naturales (hematoencefálica). y un electrocardiograma basal. que suele ser más lento merced. Las normas para la exploración física no difieren de las aplicables a otras edades. Deben intentar corroborarse todos los datos obtenidos mediante la anamnesis. si el proceso lo permite. Cualquier programa debe primar la actividad física. sobre todo. a la aparición de efectos colaterales y a la de efectos tóxicos. a la farmacocinética. El primero incluye algunas normas prácticas que deben tomarse siempre en consideración. cambios en las proteínas transportadoras (la hipoalbuminemia es frecuente). etc. Este tipo de decisión es mucho más habitual entre los no geriatras y entre los especialistas responsables de cada una de estas secciones. También es importante no rechazar a priori determinadas actitudes radicales en función de la edad. debe recordarse el problema de la comunicación y de la colaboración. O cómo. Prescripción de fármacos El envejecimiento fisiológico y patológico determina cambios importantes en el organismo que deben considerarse al prescribir fármacos. La farmacocinética puede verse alterada en todas sus fases por los cambios fisiológicos o patológicos producidos durante la vida. Por último. Consideremos. otros aspectos ya señalados. no sólo porque el anciano es más susceptible a la agresión farmacológica. Por ejemplo..GERIATRÍA El interrogatorio debe incorporar. económicas. En este sentido es importante asegurarse de forma simultánea la comprensión y el deseo de colaboración de la familia o persona responsable. En todo caso. modificarlos o suprimirlos. radiología simple de tórax y abdomen. que comprenden desde las posibles úlceras por decúbito hasta la dificultad de reincorporarse después a una actividad normal. a las pérdidas en el funcionamiento renal. sino también porque en él van a ser menores las posibilidades de reparar un daño en este sentido. en más o en menos. mental y social. Los criterios para solicitar exploraciones complementarias deberán tener en cuenta estas consideraciones. deberán realizarse unas pruebas básicas que incluyan análisis de sangre (pruebas bioquímicas y hematológicas más habituales). En nuestros hospitales es habitual ver cómo se niega a un paciente el acceso a una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda de un infarto de miocardio o en una situación equivalente. El encamamiento prolongado plantea problemas de difícil solu1286 TABLA 10. Completada la historia clínica el médico debe orientar los problemas y ordenarlos según tres criterios: a) gravedad. en las respuestas cualitativas y cuantitativas de numerosos receptores. se le rechaza para una intervención quirúrgica. Desde el punto de vista farmacodinámico hay que recordar que el envejecimiento origina cambios.6. las pérdidas en los receptores adrenérgicos son responsables de la incapacidad del anciano para alcanzar con el esfuerzo frecuencias cardíacas tan elevadas como el joven. En segundo lugar. El tema de la calidad de vida debe tenerse siempre como un objetivo prioritario. o de su irregular respuesta al tratamiento con bloqueadores betadrenérgicos. además. Ya se han expuesto cuáles son los criterios que deben regir este tipo de valoración. diferente distribución de los volúmenes sanguíneos. como por las distintas connotaciones familiares. El segundo destaca la necesidad de valorar la edad al prescribir fármacos. Por ello debe huirse de las pautas muy generales y buscar recetas individuales que puedan ser las óptimas para cada paciente y para cada situación. Se deben establecer prioridades al decidir el programa terapéutico. el propio domicilio ofrece grandes ventajas para el anciano enfermo. para un programa de diálisis o para un tratamiento anticoagulante. gastritis atrófica. La distribución está alterada por la diferente composición de los fluidos orgánicos. Obligan a controles más cuidadosos y aconsejan establecer determinadas recomendaciones generales. así como por sus eventuales enfermedades previas (cirugía. La absorción estará comprometida por los cambios en la función motora del tubo digestivo. y c) posibilidad de actuar sobre ellos. Se trata de una actitud totalmente rechazable que se comenta de forma más detallada en otro apartado de esta sección. ción. hay que tener en cuenta que la variabilidad individual es mucho mayor a medida que avanza la edad. Principales factores de riesgo de aparición de reacciones adversas a medicamentos en el anciano Factores relacionados con enfermedades Presencia de pluripatología Gravedad del proceso Historia previa de reacciones adversas a medicamentos Factores farmacológicos Cambios farmacodinámicos y farmacocinéticos Polimedicación Dosis y duración del tratamiento Tipo de fármacos Factores psicosociales Existencia de un trastorno cognitivo Vivir en soledad Mal cumplimiento Errores en la toma de medicación Automedicación Mal estado nutritivo Ser atendido por médicos que desconocen el proceso de envejecimiento . El médico debe convencerse de que el anciano ha comprendido lo que se pretende de él y está dispuesto a llevarlo a efecto. con ese mismo criterio. Estos cambios afectan a la farmacodinámica. también lo está el proceso de eliminación del fármaco.). Algunas normas prácticas La primera norma es que en geriatría es tal vez más importante que en otras edades el primum non nocere. sociales. que presenta cada anciano. b) grado de molestias o incomodidades que originan. el carácter mítico de muchos de ellos (hay que insistir en que Aspectos terapéuticos El médico es siempre el primer medicamento. También lo tiene el considerar que esta actividad terapéutica se inicia en el momento del primer contacto y que un objetivo importante es el de conseguir que el anciano colabore como elemento activo en su propio tratamiento. culturales. así como la de no molestar en exceso al anciano.

PATHY MSJ. realizando controles clínicos de su eficacia y.) 1994. 2. Recordar que la palabra y el cariño son el mejor medicamento Bibliografía especial ARTELO CURBELO A. si fuera necesario.6 se resumen los principales factores de riesgo para la aparición de dichas reacciones. inactividad. como que la vejez no es una enfermedad. el resultado de varios factores de riesgo potencialmente modificables como alimentación. Madrid. la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es to1287 . Madrid. 1989. Madrid. 1985. Proyección de la población española para el período 1980-2010. etc. Nueva York. Idepsa. Barcelona. HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ G. la vejez no se trata con fármacos) y la tendencia a la autoprescripción. a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población. Principles of geriatric medicine. Demografía sanitaria de la ancianidad. págs. The cell biology of aging. 1991.8. Ministerio de Sanidad y Consumo. al menos. Filadelfia. Madrid. desde las perspectivas fisiológicas. Idepsa.7. Human aging research. GUILLÉN LLERA F. Plan Gerontológico. y en la tabla 10. Springer. The aging body. Todo lo anterior nos lleva a la necesidad de reevaluar con frecuencia el tratamiento farmacológico del anciano. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. KENT B.a ed. 1988. variando las características en los diversos sistemas de salud. los cuales son con frecuencia previsibles y. ANDRES R. se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados. Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia. 1989. esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica. Libro Blanco: El médico y la tercera edad. En la tabla 10. Algunas normas elementales en ese sentido se especifican en la tabla 10. INE. BLASS JP. Manual de geriatría.) HAZZARD WR. Madrid. págs. 1991. Geriatría. Beecham. BUTLER RN. La existencia. Administrar la menor dosis efectiva.8. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano 1. GEOKAS MC. por todos aceptado. Physiology of aging.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. RIBERA CASADO JM. en realidad. Los principios de la medicina geriátrica. En los últimos años se ha asistido a gran cantidad de avances en el conocimiento sobre la biología y los cambios asociados al proceso de envejecimiento. Nueva York. Por lo tanto. Raven Press. Madrid. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes. MINISTERIO DE ASUNTOS SOCIALES. El progresivo envejecimiento de las sociedades más avanzadas ha llevado a la búsqueda de una metodología planificada de atención médica. CRUZ JENTOFT AJ. SALGADO ALBA A. McGraw Hill. RIBERA CASADO JM. Gil Gregorio La atención sanitaria a los ancianos es uno de los principios. Principles and practice of geriatric medicine. 1985. 1993. Ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores. Geriatría 93. 15-28. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. (Especialmente los capítulos siguientes: HAYFLICK L. ARBELO LÓPEZ A. las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos. tratables. Por el contrario. 2. las más habitualmente encontradas en el anciano. En dichos estudios se ha podido comprobar que muchos de esos cambios son. TABLA 10. tratables muchas de las enfermedades que aparecen en esta época de la vida. surgieron de varias ideas. en la mayoría de los casos. Madrid. BIERMAN EL. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. Patología múltiple. 37-60. Recurrir en lo posible a la vía oral 8. Establecer los balances riesgo/beneficio y costo/beneficio 7. Pensar en la calidad de vida 6.) 4. y KENNEY RA. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia. Trabajos realizados en nuestro país muestran que ancianos válidos que viven en residencias consumen entre 6 y 9 fármacos al día y que alrededor del 100% se autoprescriben alguno de ellos. KRAUSS S. Utilizar el mínimo número de medicamentos 2. 1993. tal y como se entiende hoy. Las variaciones entre los individuos. Aspectos comunes de la patología clínica en geriatría son: 1. (3. Nueva York. el menor número de tomas y en el menor tiempo posible 3.ª ed. de la política sanitaria de los países desarrollados. 1985. en un mismo paciente. CRUZ JENTOFT AJ. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA. 3. Recordar que la yatrogenia es común en el anciano 5. Todo lo anterior tiene como con- Problemas clínicos más relevantes en el paciente geriátrico P. Reevaluar el tratamiento cada poco tiempo 10.7. uso de fármacos e influencias psicosociales. Tipos de reacciones adversas a medicamentos más habituales en el anciano Inquietud Depresión Pérdida de memoria Incontinencia Arritmias Caídas Confusión Estreñimiento Lesiones cutáneas Manifestaciones extrapiramidales secuencia que las reacciones adversas a medicamentos sean muy comunes en este grupo de población. de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. Chichester. Clinics in geriatric medicine I: The aging process. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. fisiopatológicas y/o funcionales. que es esencial realizar un diagnóstico lo más exacto posible y que son curables o. Variabilidad individual. tabaco. Salvat. 2. aumentan con la edad.a ed. efectos no deseables. WB Saunders. con control de las concentraciones farmacológicas. Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto 9. 1994. John Wiley and Sons. 1992.

las infecciones. etc. disminución de la reserva homeostática reguladora. cimetidina. la insuficiencia renal.10.GERIATRÍA talmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. las modificaciones ambientales oportunas y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria pueden soslayar la presencia de una determinada incapacidad. Más atrás se hallan los trastornos digestivos. Sin embargo. en la población anciana. con frecuencia. genitourinarios. las arritmias. de difícil inclusión en los tratados habituales de medicina interna. se desconoce su fisiopatología. alteraciones sensoriales (auditivas. Prevalencia de deterioro funcional en los ancianos Comunidad (%) Hospital (%) Residencia (%) Malnutrición Incontinencia urinaria Incontinencia fecal Caídas Inmovilidad Depresión Alteraciones de la visión Alteraciones de la audición Deterioro intelectual 16 10-20 1 25/año 3-6 5-10 40 25-40 8-23 25-75 35 11 2-26/año 33. Sobre todo secundaria a hematoma subdural crónico. y el 68% de los ancianos en el ámbito comunitario piensan que su salud es buena o excelente.9. Las alteraciones más importantes son las siguientes: deterioro intelectual (demencia. La terminología utilizada ha sido muy amplia y así. que manifiesta una disfunción cerebral. depresión-soledad. casi siempre reversible. psicosis tóxica. incontinencia. en general son más frecuentes entre los ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. Causas. Así. es posible establecer que en nuestro medio los trastornos más comunes a partir de los 65 años son: los que afectan el sistema cardiorrespiratorio. visuales). en la movilidad. y basándose en la información de diferentes pruebas. La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) ha establecido criterios y terminologías estrictos (tabla 10. a pesar de la existencia de diversos problemas. plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos. algunas propias y otras tan contrastadas como las que aparecen en el Libro Blanco: El médico y la tercera edad o en los anuarios del Instituto Nacional de Estadística. el de los médicos que los atienden. tumores intracraneales y accidente vascular cerebral isquémicos. Grandes síndromes geriátricos Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que: a) presentan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana. muchas veces el médico es llamado más para resolver “problemas” concretos que para atender a las enfermedades clásicas. de los órganos de los sentidos. las limitaciones que provocan.9). Las más importantes serían: el propio testimonio de los ancianos. es pasado por alto por los profesionales de la salud. Para poder establecer un criterio de frecuencia en cuanto a las enfermedades que presentan los ancianos. la deshidratación. Enfermedades sistémicas. b) suelen ser el resultado de múltiples y variadas etiologías. de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis. malnutrición. Incluso para aquellas situaciones en las que no existe un tratamiento efectivo. benzodiazepinas. con mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y en el área presilviana. incluyendo entre estos últimos la diabetes y los relacionados con la nutrición. se denomina confusión aguda. el 83% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad no presentan limitación TABLA 10. la impactación fecal y la malnutrición. caracterizados por síntomas de embotamiento intermitente de la conciencia. la mayoría de los ancianos viven en la comunidad y conservan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. los procesos osteoarticulares y metabólicos. y c) producen alteraciones significativas en la capacidad funcional del anciano. Las alteraciones funcionales que producen los grandes síndromes geriátricos pueden ser tratadas si son reconocidas. Aunque el delirio es una manifestación de disfunción cerebral. en especial los que presentan actividad anticolinérgica. En el anciano los factores que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos sensoriales. la utilización apropiada de los diferentes servicios sanitarios. su morbilidad y mortalidad. tensiones psicosociales. inmovilidad. Posiblemente la causa más frecuente en los ancianos sea la intoxicación por fármacos. requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. hipotensores. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia. los informes de alta hospitalaria.6 33 – – 30-50 30-55 50 50 52/año 65 15-50 – – 47-65 TABLA 10. Aunque estas alteraciones se pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales. Con todo ello. En el anciano. se pueden distinguir cuatro grandes grupos causales: 1. delirio).10). la insuficiencia cardíaca. 3. lesión cerebral. los procesos infecciosos. impotencia y situaciones yatrógenas (tabla 10. como mínimo. síndrome cerebral agudo. seudosenilidad. Se ha postulado igualmente que el delirio es el resultado de niveles plasmáticos elevados de corticoides en el hipotálamo o de anomalías en la función colinérgica. etc. el análisis de las causas de muerte y los informes de autopsias. falta de atención y trastornos en el ciclo vigilia/sueño y de la memoria. El delirio puede definirse como un síndrome transitorio de comienzo agudo. Entre ellas cabe destacar. el infarto agudo de miocardio. inestabilidad-caídas. con frecuencia. La presencia de pluripatología y de los grandes síndromes geriátricos puede dibujar un cuadro excesivamente pesimista. antiinflamatorios no esteroideos. En la mayoría de los casos las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente. La disfunción cerebral es secundaria a una enfermedad sistémica o a trastornos cerebrales primarios. los trastornos metabólicos. No obstante. etc. presencia de enfermedades crónicas y cambios fisiológicos relacionados con la edad. Estos problemas. los neuropsiquiátricos. se engloban con frecuencia en lo que se ha dado en llamar “síndromes geriátricos”. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución. Alteración intracraneal primaria. Agentes tóxicos exógenos. Otros fármacos responsables de cuadros confusionales son: digoxina. 2. examen clínico o de laboratorio 1288 . es necesario recurrir a varias fuentes de información de forma simultánea. su gravedad. Delirio Es un problema psiquiátrico frecuente y serio entre los ancianos que.

esta prueba produce muchos falsos positivos y negativos. Cuando existe agitación acusada. También se pueden observar. pueden desempeñar un papel básico en el desarrollo de la depresión. En primer lugar es necesario un alto índice de sospecha. creatinina. función hepática. Si con estas determinaciones no se llega a un diagnóstico. Corregir la causa subyacente. con somnolencia diurna acompañante y sueño nocturno acortado o fragmentado. Para que ésta no se enmascare debido a la toma de alguna medicación. iluminado. Tratamiento. La prevalencia de estas entidades aumenta en pacientes hospitalizados o que viven en residencias. 3. debe ampliarse el estudio con ECG. gasometría y osmolaridad. enfermedades crónicas e invalidantes y la plurifarmacia son factores que pueden predisponer a la aparición de síndromes depresivos en el anciano. que consiste en la administración de 1 mg de este fármaco. un cuadro clínico de depresión. Los hipnóticos. sobre todo catecolaminérgicos. Cambios en la ubicación y deprivaciones sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el anciano. radiografías de tórax y abdomen. económicas y de apoyos sociales también favorecen el desarrollo de la depresión. Cuadro clínico. calcio. con repercusiones tanto para el paciente como para el medio familiar. La gran mayoría de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de depresión no han sido validadas para ancianos. alucinaciones visuales y/o auditivas en el 40% e ideas paranoides. el National Institute of Mental Health Epidemiological Area Program estimó una prevalencia de depresión superior al 1% en varones y al 3. pérdida de autoestima. alteraciones del lenguaje. Se 1289 . Garantizar la seguridad del paciente. alteraciones somáticas. Las pérdidas son frecuentes en los ancianos. y c) tipo mixto: presenta un comportamiento impredecible. No obstante. Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes son el alcoholismo. haciendo en ocasiones difícil la diferenciación. Factores ambientales. y alrededor del 5%. La utilización de objetos familiares como relojes. La Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage se ha mostrado útil en el diagnóstico de depresión en ancianos físicamente enfermos y con deterioro cognitivo. que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados o si no desarrollan efectos tóxicos. Las de tipo físico pueden llevar a una disminución en la capacidad de autocuidados y a deprivaciones sensoriales que dan como resultado una pérdida de independencia y aislamiento. la depresión en los ancianos puede resultar de la presencia de ilusiones paranoides con tal intensidad que los síntomas depresivos subyacentes pasen inadvertidos. alteraciones perceptivas. se realizará una TC craneal. como aumento de la actividad monoaminoxidasa y disminución en la concentración de neurotransmisores. sobre todo en los pacientes de alto riesgo. En la prueba de los números se le pide al paciente que repita siete números que el médico le recita. dentro de las manifestaciones clínicas. Cuando se observen claros signos neurológicos de focalidad. Entre los antipsicóticos más utilizados en el anciano se encuentran la tioridazina (dosis de 100 mg/día) y el haloperidol (dosis de 0. Se estima que el 10% de los ancianos que viven en su domicilio presentan tristeza o humor disfórico. llevando a ilusiones pobremente sistematizadas y de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes. Cuadro clínico. tiende a ser diagnosticado de depresión. La señal característica del delirio es la falta de atención.5-1 mg/día). Esto entraña errores diagnósticos. la hipocondría y las seudodemencias. trastornos del sueño. Entre ellos se incluyen: pensamiento oscurecido. determinación de magnesio. el ejemplo común de enfermedad inespecífica y de presentación atípica. Suele haber alteraciones del sueño y del ritmo vigilia-sueño. pero no suele ser aguda ni gradual. Los que padecen psicosis primaria. presentan alucinaciones e ilusiones fijas y extrañas. De forma alternativa. sobre todo anticolinérgicos. Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo. La confusión observada en los estados de demencia puede ser intermitente. pérdida de atención. que abarcan desde parafrases hasta un lenguaje ilógico e incoherente. alucinaciones. que son la prueba de los números y la prueba de reconocimiento de letras. Los cambios que ocurren como consecuencia del paso de los años en el SNC. La demencia. Se han diseñado dos pruebas específicas para los trastornos de la atención. b) tipo hipoactivo-hipoalerta: aparece letárgico. Como pruebas complementarias. Debido a la existencia de síntomas atípicos es necesario acordar unos criterios rígidos. Se procederá a una cuidadosa exploración clínica para descubrir el trastorno causante del cuadro. de la memoria. como los que se establecen en el DSM-III-R. de memoria y alteración del sueño. En la prueba de reconocimiento de letras se le pide al paciente que levante la mano cuando oiga la letra “a”. Entre éstos se encuentran los ancianos en postoperatorio. probablemente.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO 4. Utilizando los criterios de la DSM-III-R. La depresión y el delirio pueden tener formas de presentación similares. VSG y análisis de orina. Los objetivos del tratamiento son: 1. alteraciones de la motricidad y. los estados psicóticos y la ansiedad deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como delirio. en todo paciente con sospecha de delirio se deben determinar electrólitos. pues pueden perpetuar e incluso intensificar el delirio. Al iniciar el tratamiento se comenzará con dosis bajas. un personal regular y sereno producen calma y confianza al paciente. la depresión.6% en mujeres mayores de 65 años. se suspenderán o se reducirán las dosis. Causas. Suelen manifestar sentimientos de inutilidad. el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario. Las pérdidas laborales. 2. Desde una perspectiva clínica se pueden distinguir tres variantes: a) tipo hiperactivo-hiperalerta: el paciente se encuentra inquieto y agitado. Evaluación. psicológicos y sociológicos pueden predisponer al desarrollo de depresión. La existencia de pluripatología orgánica. El diagnóstico de los estados depresivos es básicamente clínico. El EEG puede ser útil para distinguir varias formas etiológicas de delirio. Varios factores biológicos. Aunque suele ser de comienzo brusco. con deprivaciones sensoriales y los que están tomando múltiples fármacos. la presencia de dolor. En los pacientes deprimidos no se produce la supresión esperada en los niveles de cortisol. fósforo. Quizá la diferencia más notable entre la depresión de los jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a negar o minimizar la disforia. Suelen observarse anomalías en la percepción con alteración en la interpretación de estímulos sensoriales. con historia previa de deterioro cognitivo. Los pacientes con delirio de origen orgánico tienden a presentar síntomas psicóticos fluctuantes. puede tener pródromos. del apetito. Más que quejas de infelicidad. La incapacidad para repetir al menos cinco de dichos números se considera anormal. Otro método utilizado es la prueba de supresión de la dexametasona. Estados depresivos La depresión es. fotografías y calendarios. sobre todo nocturnas. inquietud o miedo. por otro lado. procurar un medio ambiente confortable. tranquilizantes menores y antidepresivos deben evitarse. sobre todo. suele ser diagnosticado de demencia. puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos. ni tampoco reversible.

como las crisis hipertensivas. Como resultado. inmunosupresores. La fenelzina. Combinación de fármacos. La depresión agitada es frecuente en los ancianos. La dosis inicial recomendada es de 75 mg/día en una sola toma nocturna. Este fármaco carece de los efectos secundarios. aunque es una herramienta clínica importante en los ancianos. digital. artritis reumatoide. tienen una larga historia de décadas de experiencia que demuestra su fiabilidad y son relativamente baratos. Esto se debe sobre todo a su perfil de efectos colaterales comparativamente más bajo. insuficiencia renal crónica. sobre todo en mujeres. La dosis inicial es de 300 mg/día. el IMAO más empleado. noradrenalina y serotonina. La experiencia en el tratamiento de ancianos es escasa en la actualidad. Es un fármaco muy eficaz para tratar la depresión en los ancianos y su utilización tiene más éxito si los pacientes presentan de forma concomitante ansiedad. De todos los derivados tricíclicos. entre los que se incluyen la enfermedad primaria. por lo que su uso en los ancianos resulta relativamente poco atractivo. 4. 3. el uso de EEG de sueño en ancianos deprimidos está modificado por la presencia de los cambios fisiológicos propios del envejecimiento. También puede mejorar la respuesta a los antidepresivos tricíclicos. Por último. La dosis recomendada es de 15-60 mg. Cáncer. 5. La dosis de comienzo recomendada es de 50 mg 1 o 2 veces al día. sin embargo. se ha visto que los pacientes deprimidos presentan una disminución en la latencia del sueño REM. pueden agravar una depresión existente o mimetizar sus síntomas. arritmias cardíacas e hipotensión ortostática. Sin embargo. como el alprazolam. entre otros. no obstante. es útil en ancianos. Su mecanismo de acción consiste en aumentar la concentración de noradrenalina endógena. sedación. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro del intervalo de normalidad. La relación puede basarse en la existencia de metástasis cerebrales. Entre estos agentes se destacan los siguientes: Fluoxetina: es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina cerebral. 6. La sedación es un efecto secundario potencial. fobias. El tratamiento de elección para un paciente depende de múltiples factores. por sí mismos o por sus efectos secundarios. Los pacientes con infarto agudo de miocardio pueden presentar un síndrome depresivo que con frecuencia se mantiene en el tiempo. como ocurre en el carcinoma de páncreas. Así. de otros IMAO. Entre los diversos abordajes terapéuticos destacaremos los siguientes: 1. El margen terapéutico de la concentración sérica del fármaco está mal establecido en la mayoría de los fármacos antidepresivos. 2. La asociación de triyodotironina con antidepresivos tricíclicos puede aumentar la respuesta del tratamiento al incrementar la sensibilidad de los receptores noradrenérgicos centrales. pueden producir efectos colaterales anticolinérgicos. las situaciones acompañantes y el perfil de efectos colaterales. la medición de sus niveles plasmáticos.GERIATRÍA ha observado que la depresión está asociada a un bloqueo en la respuesta de TSH a la administración de TRH. disforia o demencia. se están convirtiendo en los antidepresivos de elección en los ancianos. Bajas dosis de estrógenos han demostrado aumentar los efectos de los antidepresivos. La dosis recomendada es de 450 mg/día. La depresión es una complicación específica del accidente vascular cerebral agudo. sobre todo en los que presentan síntomas atípicos. Los efectos tóxicos incluyen temblor. No obstante. L-dopa. Enfermedad de Alzheimer. Litio. anorexia. Cerebrovasculares. falta información rigurosa sobre la concentración sérica óptima en los ancianos. irritabilidad e insomnio. No presenta efectos secundarios cardiovasculares ni anticolinérgicos. debería limitarse a los pacientes que no responden a las dosis terapéuticas y a los que experimentan efectos tóxicos con dosis bajas (tabla 10. No se los considera fármacos de primera elección en los ancianos debido a sus posibles interacciones con otros fármacos y alimentos. Maprotilina: tiene una vida media muy larga y posee los mismos efectos secundarios que la imipramina (tricíclico). Los síntomas depresivos suelen acompañar las primeras fases de la enfermedad demenciante y producir un cuadro de seudodemencia. la gravedad de los síntomas. Tradozona: posee una acción similar a la imipramina pero con menos efectos secundarios. Son fármacos eficaces. aunque puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar y bipolar. propranolol. Hipotiroidismo. hipertiroidismo. 4. Antidepresivos tricíclicos. con incrementos de 50 mg. Otros trastornos. etc. Los efectos colaterales incluyen náuseas. Está indicado en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que la situación clínica no permite la utilización de antidepresivos. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. aumento de la presión intracraneal. los más adecuados para el tratamiento del anciano son la desipramina y la nortriptilina porque tienen los perfiles de efectos colaterales más TABLA 10. Es un antidepresivo activador y por ello puede ser útil en el tratamiento de pacientes deprimidos extremadamente letárgicos. La meclobemida es un antidepresivo que actúa sobre el sistema monoaminérgico mediante la inhibición reversible y selectiva de la MAO del tipo A (RIMA). hiperparatiroidismo. 6. Enfermedad de Parkinson. sobre todo del localizado en el hemisferio anterior izquierdo. La dosis de comienzo recomendadas es de 2550 mg/día con incrementos de 25 mg. Tratamiento. Dosis de antidepresivos en ancianos Antidepresivo Amitriptilina Doxepina Nortriptilina Maprotilina Tradozona Fluoxetina Dosis inicial (mg/día) 10-25 10-25 10 10-25 50 20 Dosis de mantenimiento (mg/día) 25-100 25-150 10-100 25-150 50-300 60-80 beneficiosos. por lo tanto. α-metildopa. Se administra en dosis de 600-900 mg/día. destacan. La dosis de mantenimiento recomendada es de 75-150 mg/día. déficit en el sistema inmune o síndrome paraneoplásico. y en estas situaciones se puede utilizar un ansiolítico con débil efecto antidepresivo. como hipocondría. 3. Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presentarse o estar acompañadas de síntomas y signos depresivos. Antidepresivos de segunda generación. se deben medir las concentraciones sanguíneas 1 o 2 veces por semana hasta que se alcancen niveles estables. Determinados fármacos. Aunque son fármacos más caros. Es el fármaco de elección en el tratamiento de la manía. Bupropiona: es un antidepresivo que no presenta semejanza química alguna con los fármacos antidepresivos conocidos. Tiene una vida media muy larga y la dosificación recomendada en los ancianos es de 20 mg/día. Disminuye así el metabolismo de la noradrenalina y de la serotonina. Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Cardiovasculares. citostáticos o hidralazina. Es un mé- 1290 . ansiedad. esta prueba presenta también errores. Asociaciones.11. La depresión se puede observar en el 40-90% de los pacientes. Se supone que su acción terapéutica está relacionada con sus propiedades dopaminérgicas. Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depresión destacaremos: 1. 2. Además. 5. Electrochoque. convulsiones hiperreflexia y coma que puede llevar a la muerte. irritabilidad y depresión con demencia.11). las concentraciones de estos neurotransmisores. incrementándose. corticoides.

retirar neurolépticos e hipnóticos sedantes. Se llegan a alcanzar cifras de incidencia del 10% en la población mayor de 95 años. Entre los principales problemas se encuentran: agitación en el 24-61% de los casos. impactación fecal y secundaria a fármacos. sepsis de origen urinario. Estos cambios no deben ocurrir exclusivamente durante el curso de un cuadro confusional agudo y debe existir evidencia de una etiología orgánica o de que la alteración no puede ser atribuida a una enfermedad mental “no orgánica” como la depresión. Farmacoterapia. se deben excluir alteraciones metabólicas como causa de las convulsiones. Psicoterapia. En las últimas fases de la demencia los pacientes se encuentran encamados. La incontinencia del demenciado puede ser minimizada mediante el desarrollo de técnicas sistemáticas de toilette. El paciente demenciado puede sufrir algunas de las enfermedades comunes del anciano y. lenguaje. úlceras por presión o enfermedades de incidencia elevada en este grupo de edad. reconocimiento visual. lo que obliga a un seguimiento y una actuación terapéutica adecuados. bien tolerado y efectivo incluso en edades avanzadas de la vida. Éstas consisten en caídas. sujeción y modificaciones ambientales o conductuales. La supervivencia de los pacientes desde el comienzo de la enfermedad es variable. Los diferentes datos epidemiológicos indican que tanto la incidencia como la prevalencia de demencia guardan relación con la edad. psicoterapia y manipulaciones ambientales. Estas últimas son las que plantean menores consecuencias adversas y. en alguna de las siguientes áreas: pensamiento abstracto. por tanto. evitando la ingesta de líquidos en la noche y. El tratamiento médico debe mantenerse al menos 6 meses en los pacientes especialmente vulnerables. hallazgos neurobiológicos. son muy útiles en el tratamiento de las depresiones moderadas. familiares y comunitarios. La aproximación más prudente es evitar los fármacos y valorar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas. utilizando colectores externos (sobre todo durante la noche). a menudo olvidadas en el arsenal terapéutico. ción. infección. Pronóstico. se debe intentar una nutrición e hidratación adecuadas y movilizar al paciente encamado lo suficiente para evitar las úlceras por presión. Existen tres opciones para combatir el vagabundeo: medicación. la pérdida de cónyuge. Con la nueva metodología y en su forma de administración unilateral (sobre el hemisferio dominante) las complicaciones son escasas. Los diversos aspectos etiopatogénicos. mejorando la capacidad para utilizar el baño. es un problema muy frecuente en los cuidados a largo plazo en los demenciados. Varios tipos de intervención pueden ser útiles: identificar y eliminar los factores desencadenantes. Presentan un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave. Aproximadamente el 10% de los pacientes en residencias muestran este tipo de conductas. capacidad construccional o personalidad. La incontinencia fecal es común en los que presentan incontinencia urinaria frecuente. retención urinaria. que interfiere en los cuidados o en la calidad de vida del paciente. según la cual se requiere que el paciente presente deterioro de la memoria a corto y largo plazo. en último lugar. el tratamiento se mantendrá durante largos períodos. El riesgo de suicidio aumenta con la edad. enfermedad mental y en situación de extrema dependencia. Las principales causas de incontinencia son: delirio. En estas fases las convulsiones no son infrecuentes y deben ser tratadas con antiepilépticos de tipo fenitoína o carbamazepina. en términos generales. En cuanto a la incidencia. A pesar de las dificultades inherentes a esta situación. Los factores psicosociales. constituyen el método de elección. c) se utilizará la dosis mínima que 1291 Enfermedades intercurrentes Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos a diversos avatares propios de su grupo de edad. más una alteración. 7. Así. Están indicadas 2 o 3 sesiones por semana hasta un total de 6 a 8. como cáncer o cardiopatías. La pérdida de continencia es una causa mayor de distrés para los cuidados y figura como dato muy importante en la decisión de ingresar al paciente en una institución o residencia. malnutrición. conductas agresivas en el 21%. Los pacientes demenciados raras veces mueren como consecuencia directa de su demencia. como mínimo. Las consecuencias adversas de su consumo son frecuentes y pueden llevar a aumentar la discapacidad y exacerbar el sufrimiento para el paciente y sus familiares. El vagabundeo. Las medidas de soporte y psicoterapia. El tratamiento efectivo de estas conductas puede incluir farmacoterapia. aunque no es estrictamente un problema médico. Demencia La definición de demencia más ampliamente utilizada en la actualidad es la que establece el DSM-III-R. la jubilación y los procesos patológicos asociados también potencian la tendencia al suicidio. iniciar períodos alternantes de ejercicio y reposo y repetir las instrucciones al paciente de no salir a la calle. pero en su transcurso se asiste a una pérdida progresiva de la función. La prevalencia. Se puede estimar que el 6% de los individuos mayores de 65 años presentan demencia de grado severo y que hasta en el 10-15% es de intensidad leve o moderada. La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los pacientes demenciados. disminución de la movilidad. incontinentes e imposibilitados para autoalimentarse. inflamación. 20-25% de origen vascular y 10-15% de tipo mixto. también se registra un aumento exponencial de las cifras en función de la edad. alucinaciones en el 30-50% y alteraciones del sueño en el 50%. sino que sucumben por neumonías aspirativas. Se requieren actuaciones cambiantes y modificaciones en los soportes médicos. actividades sociales o vida de relación. Es aconsejable que los demenciados posean una banda o placa de identificación con información sobre sus datos personales y diagnósticos. puede presentar varias simultáneamente. juicio. No obstante. hay poca información sobre la eficacia de las diversas formas de psicoterapia en el anciano. manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos se tratan en otros apartados de esta obra. confusión y alteraciones de la memoria y cardiorrespiratorias.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO todo seguro. como la soledad. Analizaremos las posibilidades terapéuticas de los diferentes problemas que ocurren asociados a esta enfermedad. en aquellos en los que la enfermedad comienza después de los 50 años. Los diferentes subtipos de demencia se distribuyen de la siguiente forma: 50-60% por enfermedad de Alzheimer. se duplica cada 5 años después de los 65 años. No obstante. deshidrata- . Si se emplea un fármaco hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: a) se debe realizar una cuidadosa historia farmacológica. Estas alteraciones deben ser suficientemente severas para interferir en la actividad laboral. Tratamiento conductual Un problema conductual se define como una conducta inapropiada. Debe reducirse al mínimo la utilización de fármacos. más un riesgo médico adicional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral. Estas situaciones pueden exacerbar su deterioro cognitivo de base. con bastante frecuencia. praxis. b) los fármacos se comenzarán a administrar a la mitad o la tercera parte de la dosis en jóvenes y se incrementará paulatinamente. Esta amplia definición destaca que un aspecto clave de los problemas conductuales es su efecto sobre las personas que interaccionan con el paciente.

pueden también ser usadas durante breves períodos. Cuidados en el hogar. con escasos efectos extrapiramidales y relativamente alta incidencia de acciones anticolinérgicas. Psicoterapia. la comida. distonía aguda. cuyo principal objetivo es conseguir o facilitar las actividades de la vida diaria y crear un espacio vital seguro y que permita al paciente actuar libremente. tipo triazolam. Puede ser combinada efectivamente con la terapia de reminiscencia. Se debe prohibir la conducción a este tipo de pacientes. Los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar los problemas conductuales son los neurolépticos. Ningún neuroléptico ha demostrado ser más efectivo que otro en el control de las ilusiones y alucinaciones. entre otras. Todo tipo de actuación ambiental debe ir dirigido a: a) favorecer la realización tanto de actividades básicas como instrumentales de la vida diaria mediante las ayudas técnicas necesarias. sedantes o cardiovasculares. Las benzodiazepinas de vida media corta. pero durante este tiempo es posible mejorar la ansiedad. luz. los antidepresivos y los hipnóticos sedantes. A medida que la enfermedad progresa. Los fármacos ansiolíticos tipo oxazepam y lorazepam pueden también emplearse pues tienen una vida media corta. los cambios no deben convertir al medio en poco familiar o en inaceptable para el cuidador. de forma que aproximadamente el 30% de los enfermos demenciados que conducen han tenido un accidente. La depresión es muy frecuente en muchas formas de demencia. y debe ser lo menos agresivo y peligroso posible para estos enfermos que presentan marcado deterioro cognitivo y alteraciones en la conducta y comportamiento. La psicoterapia de apoyo tiene como objetivo proporcionar guías. como comprar. no es infrecuente en las fases iniciales de la enfermedad. El método terapéutico se escogerá de acuerdo con el nivel intelectual. Los programas de cuidados de día están localizados en la comunidad y operan junto con centros médicos que proporcionan programas diarios al anciano.GERIATRÍA produzca el efecto deseado. Entre los efectos adversos destacan: discinesia tardía. acatisia. síndrome neuroléptico maligno. buspirona y carbamazepina. cuando el deterioro es ya avanzado. se incrementan los cuidados hasta la ayuda en el vestido. con acetato de medroxiprogesterona. El recurso comunitario más importante es el propio domicilio familiar y deben realizarse todos los esfuerzos necesarios para mantener al paciente en su domicilio. escribir y. d) se deben evitar los regímenes de múltiples fármacos. aparece en el 10-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer de grado leve o moderado. 1292 Las terapias cognitivas dependen de la memoria y su utilidad está limitada a las fases iniciales de la enfermedad cuando persiste todavía buena parte de su memoria. El insomnio y el vagabundeo nocturno pueden tratarse con hipnóticos sedantes. incluyen psicoterapia convencional y terapias cognitivas. aumentar el sentido de control. Las fotografías. etc. el aseo. aunque se han observado alteraciones tipo exhibiciones. El hogar requiere adaptaciones. usando la memoria remota más intacta para mantener una conexión con el pasado. no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el anciano. el cuidador va asumiendo diversas tareas. como síntoma acompañante. objetos punzantes y oscuridad. dirigir los sentimientos de pudor y vergüenza. nuera o yerno. el aseo y la conducta socializada. Los varones sexualmente agresivos pueden ser tratados. modular la ansiedad y la inseguridad y facilitar la obtención de recursos sociales. y c) establecer unos consejos dirigidos hacia la orientación temporospacial del paciente y unas normas mínimas para ocupar el tiempo libre con actividades recreativas y terapéuticas. Los fármacos de elección en el anciano son la tioridazina y el haloperidol. fluoxetina. con relativo éxito. Sin embargo. de realidad. Las benzodiazepinas tienden a aumentar la confusión y no deben ser utilizadas para tratar la agitación. Estos programas representan una alternativa a las residencias y re- . disminuir el estrés de los cuidadores y retrasar la institucionalización del paciente. La ansiedad. La actividad antipsicótica resulta del bloqueo dopaminérgico mesolímbico. La demencia es un factor de riesgo definitivo. entre ellas se incluyen actuaciones sobre la toma de gas. Los agentes no neurolépticos que pueden ser útiles en el control de la agitación incluyen: propranolol. toxicidad anticolinérgica y cardiovascular. Recursos comunitarios Muchos demenciados se encuentran en una fase tan avanzada que se requieren cambios constantes en el soporte familiar comunitario. masturbaciones frecuentes. aunque con gran precaución pues con frecuencia aumentan la confusión diurna. mejorar la comunicación con otros y aliviar el malestar que producen las conductas de maladaptación. la terapia de la realidad se irá enfocando hacia la comida apropiada. Cuidados de día. A medida que la enfermedad avanza. parkinsonismo. los conocimientos del psicoterapeuta y los problemas específicos que se han de tratar. familiar. El antidepresivo de elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares. f) se revisará regularmente la medicación y se retirarán los fármacos que sea posible. desipramina o protriptilina. En la mayoría de los casos el cuidador es el cónyuge (50%). y la elección del fármaco dependerá de sus efectos secundarios. la nortriptilina y la doxepina. mientras que gran parte de los efectos secundarios se deben al bloqueo de receptores dopaminérgicos nigrostriados. Los fármacos apropiados para los pacientes con depresión agitada son la trazodona. Los neurolépticos han sido la principal farmacoterapia para el tratamiento de los problemas conductuales severos en pacientes con trastornos cognitivos. Las modalidades de psicoterapia. los álbumes familiares y antiguos amigos pueden considerarse instrumentos de una valiosa ayuda. conducir. directa y de apoyo. potencialmente útiles para su empleo en demenciados. hija o hijo. También se deben enseñar técnicas de manejo conductual para mejorar la conducta. con incidencia alta de efectos extrapiramidales y baja de anticolinérgicos. Manipulaciones ambientales. Los miembros de la familia deben estar involucrados en los programas educacionales que persiguen una mejor comunicación e interacción con el demenciado. y g) se determinarán los niveles plasmáticos de los fármacos y de sus metabolitos. La agresión sexual es infrecuente. y en algunos casos se aceptará una respuesta parcial. escaleras. sedantes y cardiovasculares. Se dispone de un amplio espectro de ayudas (enfermeras. El medio que rodea al paciente debe ser modificado y adaptado a las nuevas necesidades del mismo. baño. Haloperidol: es una butirofenona de potencia elevada. trazodona. adquirir la comida. Los programas que ayudan a conseguir este objetivo incluyen: soportes familiares y cuidados domiciliarios. Es el fármaco de elección cuando existen alucinaciones y/o delirios. La pérdida inicial de introspección que presentan estos pacientes limita la tradicional psicoterapia psicodinámica a las fases iniciales de la enfermedad. Aproximadamente el 80% de todos los cuidados al demenciado son brindados en el hogar y por miembros de la familia. de grupo. auxiliares. b) proponer unas normas generales y básicas de seguridad tanto para el paciente como para el cuidador. e) se darán las instrucciones tanto de forma verbal como escrita. Tioridazina: es una fenotiazina de baja potencia. reminiscencia. voluntarios) para brindar una atención domiciliaria digna o para proporcionar un descanso al cuidador habitual. Para los pacientes con depresión inhibida se debe utilizar fluoxetina.

el uso de fármacos psicotropos y las enfermedades clínicas se incrementan entre los cuidadores de demenciados. asimismo. el paciente no volverá a su domicilio o lo hará por cortos períodos y. alteración en la tolerancia a la glucosa y modificaciones farmacocinéticas. recreación y juegos. Estos períodos sirven para cubrir las propias necesidades de salud. morirá en ella.UU. ciertos principios parecen muy claros. Complicaciones. Alteraciones del metabolismo. Existen pocas residencias que tengan establecidos programas específicos para los demenciados. En la actualidad ninguna opción ha demostrado ser mejor.12). terapia individual o medicación.3% de los varones y el 11. amigos o profesionales de la salud aconsejan el reposo en cama como un plan terapéutico para los ancianos. frustración. El cuidador varón tiende más a institucionalizar que la mujer. pueden disminuir la actividad física. Factores psicológicos y ambientales.12. Se ha observado que el 55% de los cuidadores presentan síntomas depresivos. Principios del tratamiento del paciente demenciado en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente demenciado Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas Un acercamiento educacional sobre el diagnóstico. psicológicas y sociales adversas. Según un estudio realizado en Boston. Entre las principales se incluyen las siguientes: Enfermedades musculosqueléticas. inherente a no reconocer los problemas de movilidad como situaciones patológicas y. Entre ellos destacan los sedantes e hipnóticos. Cuidadores Cuando se habla de “carga” para los cuidadores se hace referencia a la magnitud con que el cuidador percibe su situación emocional o física. que poseen efectos extrapiramidales causantes de rigidez y disminución de la movilidad. que pueden causar somnolencia y trastornos de la marcha. catarsis y/o aprendizaje de conductas positivas. La depresión puede reducirse mediante la participación en grupos de soporte o de terapia. son los principales determinantes de la institucionalización. y el 40-70% de los ancianos que viven en residencias están demenciados. El reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad física sobrepasa a los riesgos muy significativos de la inmovilidad. se tiende a institucionalizar más al paciente demenciado si el cuidador es un joven que si es su cónyuge. Alteración de la movilidad Aunque la epidemiología de la movilidad entre los ancianos no está perfectamente analizada. que ocurre cuando familiares. Causas. ansiedad. Dicha carga se reduce cuando otros familiares brindan ayudas. Las grandes cargas indican mayor estrés y se correlacionan bien con el grado de institucionalización. 1293 Cuidados en el ámbito residencial Las residencias constituyen un componente integral de los cuidados continuados del paciente demenciado. El miedo a las caídas. Son múltiples las situaciones que predisponen al anciano a disminuir su actividad y. La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad aumentan en la edad avanzada. Consisten en un ingreso durante un período corto de tiempo (pocos días o semanas) en una institución. La inactividad prolongada o la permanencia en cama entrañan consecuencias físicas. en muchas ocasiones. La depresión. la vida social y el estado financiero como consecuencia del cuidado que presta a su familiar demenciado. contactos con otros familiares o simplemente para descanso de los cuidadores o familiares. El 5% de la población mayor de 65 años en EE. Las actividades programáticas incluyen música. trasan la institucionalización de los ancianos que no pueden ser atendidos en el hogar a tiempo completo. por lo tanto. Fármacos. Cuidados para el descanso. Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. la naturaleza y el pronóstico de la demencia es una etapa inicial para ayudar al cuidador a entender la enfermedad y los cambios conductuales. las alteraciones vasculares periféricas y la enfermedad respiratoria crónica restringen la actividad y pueden llevar al encamamiento. culpa. Los trastornos cerebrovasculares. Los procesos degenerativos de las articulaciones que soportan el peso corporal. . La mayoría de éstos pasan la fase terminal de su enfermedad en una residencia. la osteoporosis y las fracturas son las situaciones que más predisponen a la inmovilidad. que incluyen balance cálcico y nitrogenado negativo. Los problemas comunes de los cuidadores incluyen: pérdida de los objetivos vitales. La falta de omisión. potencialmente tratables. ejercicio. tristeza. por sí mismos o por sus efectos secundarios. La disminución de la movilidad es una manifestación común de la depresión. se incrementa la confusión y empeoran las alteraciones conductuales durante las primeras semanas. la presencia de alteraciones sensoriales y la existencia de un medio ambiental peligroso favorecen la inmovilidad. Gran variedad de fármacos. los trastornos del pie del tipo hallux valgus o callosidades. La transición del hogar a la residencia suele ser difícil para la mayoría de los pacientes. La terapia familiar puede ayudar a mejorar la “carga” del cuidador y su autocontrol. por lo general.6% de las mujeres entre 65 y 69 años presentan dificultad para la deambulación. Las características y circunstancias del cuidador. 5 días a la semana y durante 1 a 3 años. Una vez admitido en una residencia. en especial los similares a la fenotiazina.1 en los varones y el 32. Los grupos de soporte pueden ser útiles y también sirven para impartir información. Las principales son: 1. la cardiopatía isquémica. y los antipsicóticos. La insuficiencia cardíaca. se encuentra en residencias.7% en las mujeres. El conflicto entre miembros de la familia respecto a las responsabilidades y la institucionalización en residencia son también frecuentes. es sólo sobrepasada en frecuencia y severidad por el pecado de “consejo”. visitan al paciente y al cuidador y facilitan breves períodos de descanso. La decisión de ubicar a un familiar en una residencia de ancianos es uno de los grandes traumas para el cuidador y puede ser el punto inicial de desarraigos familiares. los síntomas de estrés psicológico. no es posible destacar una única causa.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO TABLA 10. la enfermedad de Parkinson y la demencia senil en sus últimas fases evolutivas favorecen la inmovilidad. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades neurológicas. y no las de la enfermedad. el 9. Los programas suelen incluir 10-20 pacientes exclusivamente demenciados o mixtos y presentan una duración de varias horas al día. y en las personas mayores de 85 años estas cifras alcanzan el 26. Lo más frecuente es que los pacientes con trastornos cognitivos y sin ellos estén unidos (tabla 10.

inadecuada o escasa. La disminución en la agudeza y los campos visuales y en la sensibilidad de contrastes son hechos observados en este grupo poblacional.4% implica fracturas. que incluyen fatiga. son los que se asocian más a menudo a caídas. 3. Varios factores relacionados con la edad. todo lo cual predispone a la hipotensión postural. aumentar la fuerza. En el hospital y en la residencia. que puede ser asintomática en el 20% de los ancianos. contracturas. como la de Parkinson. la amplitud articular y a mejorar la marcha. se produce una alteración de los reflejos vasculares y una disminución del volumen plasmático. Es bien conocida la aparición de tromboflebitis. Las enfermedades neurológicas. la hidrocefalia con presión normal. por lo tanto. de las cuales el 10-25% provoca lesiones. neurológico y musculosquelético deben trabajar en perfectas condiciones para mantener el equilibrio o responder ante situaciones inesperadas. los riesgos ambientales deben ser cuidadosamente valorados. En la demencia. peldaños gastados o muy elevados. el endurecimiento muscular. pobremente iluminadas. La caída ocasiona una cascada de desastres. y el 2. auditivo. afectan el control postural. psíquicas y sociales. la disfunción vestibular y la neuropatía periférica. Otros grupos farmacológicos incluyen: diuréticos. presencia de alfombras de pelo alto o de rugosidades. la frecuencia de caídas aumenta debido a una falsa interpretación de los peligros ambientales y de las propias capacidades. aunque de forma artificial. mental (cognitiva y psicológica) y social. Es frecuente observar una marcha lenta con pasos cortos y arrastrando los pies. Consecuencias gastrointestinales y genitourinarias. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas/cama/año. Los sedantes. Existen varias situaciones en las que se puede hacer sintomática. La presencia de enfermedades degenerativas osteoarticulares y los frecuentes problemas podológicos pueden predisponer a las caídas. hipotensores. los hematomas subdurales. Para una mejor comprensión. coger objetos del suelo. pues. No obstante. Caídas accidentales. producen una marcha anómala y. En pacientes con deprivaciones sensoriales. Constituyen el 37% de las caídas. tromboembolia pulmonar. bajar escaleras. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar. ausencia de barras o asideros y/o una taza de baño muy baja. Éstos incluyen: a) suelos resbaladizos por la presencia de agua y/u orina. El pico de máxima incidencia de caídas en estos niveles asistenciales ocurre en las primeras semanas. Esta última puede realizarse a través del test de levantarse y andar de Tinnetti que consiste en que el paciente se levante de la silla. atrofia muscular y disminución de la densidad ósea. hipoglucemiantes. deterioro del retorno venoso. subirse en sillas. contri1294 buyen a la inestabilidad y las caídas. dureza y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea 2. Asimismo se comprueban cambios en la marcha. superficies resbaladizas. y d) escaleras con ausencia de pasamanos. Una vez conocido el grado de capacidad existente. entre ellas figuran: situaciones de bajo gasto cardíaco. mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza. el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. atelectasias y neumonía por aspiración. mientras el paciente se acuesta o se levanta. que suelen interactuar con un medio agresivo y peligroso. en la velocidad de conducción nerviosa y en la fuerza y la contracción musculares. cuya consecuencia es una pérdida del equilibrio. debido a su elevada morbimortalidad. Causas. realización de actividades peligrosas como deportes. las caídas se dividirán. el motivo de ingreso y la utilización de fármacos. En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación del estado funcional del paciente. Caídas Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos por su frecuencia y por sus consecuencias físicas. La terapia ocupacional enfoca sus esfuerzos en la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar (tabla 10. de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. Tratamiento. los tumores intracraneales. el lugar más frecuente de caídas es la habitación. neurológico. En el medio hospitalario la incidencia es de 1.GERIATRÍA TABLA 10. El factor de riesgo cardiovascular más frecuente es la hipotensión ortostática.5 caídas/persona/año. Los ancianos tienden a desarrollar una postura en flexión y una base de sustentación ampliada. sobre todo al lado de la cama. Complicaciones cardiopulmonares.5 caídas/cama/año y se relaciona con la severidad de la enfermedad. La visión es importante para mantener la estabilidad tanto en reposo como en movimiento. brillantes al estar pulidos o encerados. la parálisis supranuclear progresiva. etc. incontinencia urinaria y/o fecal e infección urinaria son fuente de molestias para el paciente y pueden producir una cascada de complicaciones. Con el envejecimiento se observa una disminución en los estímulos propioceptivos. Los componentes de la valoración física comprenden las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y de la movilidad. La fisioterapia debe ir dirigida a aliviar el dolor. ande 10 pasos. del tipo estreñimiento. 5. la silla o el baño. c) en el baño suelen ser frecuentes las caídas por la presencia de un piso húmedo o con obstáculos. en tres grandes grupos etiológicos: 1. El 20-25% de las caídas ocurren sin accidentes ni síncopes. b) una iluminación excesivamente intensa.13. permanencia en cama y utilización de determinados fármacos. nitra- . El motivo es la falta de familiaridad con el medio y la ansiedad. a veces olvidadas.13). favorecen las caídas. al disminuir los reflejos y el sensorio. Caídas sin síncope. antagonistas del calcio. Esta evaluación debe incluir una detallada historia clínica y una valoración en las áreas física. En los ancianos es frecuente el hallazgo de depósitos cálcicos en el órgano de Corti. 4. se propondrán unos objetivos realizables a través de tratamiento y medidas repetidas de la capacidad funcional. En el domicilio se producen 0. 2. cognitivo o musculosquelético incrementan el riesgo de caídas. Existe una correlación directa entre el número de fármacos y la frecuencia de caídas. con una disminución en el balanceo de los miembros superiores. Trastornos psicológicos de tipo depresión y desarrollo de delirio. La incidencia depende de la localización del anciano. Las enfermedades que producen deterioro sensorial. como consecuencia del encamamiento prolongado. Los sistemas visual. disfunción del sistema nervioso autónomo. sobre todo en la realización de movimientos bruscos. y en función de ella. Las actividades asociadas con mayor frecuencia a caídas son el traslado hacia la cama (acostarse o levantarse). los accidentes ocurren habitualmente en presencia de una situación subyacente que incrementa la posibilidad de que se produzcan. Alteraciones musculosqueléticas. impactación fecal. se dé la vuelta y se siente.

el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica. El principal factor de riesgo es la inmovilidad. la agudeza visual. observando balanceo. Entre los diferentes parámetros que hay que tener en cuenta destacan: a) simetría en la longitud de los pasos. la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea. que se acompañarán de una disminución de los peligros ambientales. se encuentran la tos. la existencia de síntomas prodrómicos y la medicación global que recibe el paciente. El apoyo psicológico es otro punto fundamental. como la pérdida de vasos en la dermis. 1295 . El terapeuta corregirá las posturas incorrectas y adiestrará en las formas seguras de acostarse. sentarse y levantarse tanto de la cama como de la silla. muebles inestables. 1. tanto urinaria como fecal. Los aminoglucósidos. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo. lo hará la seguridad del paciente. Dentro del quehacer del terapeuta ocupacional. Al aumentar la movilidad. 2. Caídas con síncope. después de 3 semanas de encamamiento. favorecen las caídas. en busca de peldaños desgastados. se explorará la capacidad para la realización de actividades básicas (escala de Katz) e instrumentales (escala de Lawton-Brody). las adaptaciones en el hogar. la desnervación y la anemia. durante y después de la caída. que consiste en extender la mano para evitar el golpe cefálico. Entre las causas de síncopes vasovagales. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales. escasa iluminación. El 50% de ellas son de origen cardiovascular. b) observación y evaluación del balanceo y de la marcha. Los componentes estratégicos para prevenir las caídas son los siguientes: a) valoración y manejo de los factores de riesgo. Tanto el fisioterapeuta como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortalecimiento muscular y de reentrenamiento de la marcha y del balanceo. como la hipoproteinemia y los déficit de cinc. La valoración del paciente que ha sufrido una caída debe incluir la exploración del medio ambiente. el ácido acetilsalicílico y la quinidina afectan el sistema vestibular y. la prevalencia es del 7. la visión periférica y la discriminación de colores y contrastes. psíquico y social. b) inclinación pelviana. aislamiento social e incluso institucionalización. La conocida recomendación de realizar una historia correcta es particularmente valiosa en las caídas. El punto final y básico de las consecuencias negativas es la pérdida global de capacidad funcional. la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO tos. barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. depresión y ansiedad. y d) revisión de las circunstancias de las caídas previas. incrementan la susceptibilidad al desarrollo de úlceras. incremento del tono vagal con bradicardia e hipotensión. Evaluación y tratamiento. El 25% de los pacientes fallece en los siguientes 6 meses. sobre todo en relación con los temores del paciente. Las arritmias sólo causan síncopes y caídas cuando se asocian a alteraciones en la irrigación cerebral. La audición y la visión deben examinarse cuidadosamente.14). sobre todo de cadera. etc. multiplica por cinco el riesgo. Hay que valorar la utilización de lentes. el adelgazamiento de la epidermis. el estado cognitivo (miniexamen cognitivo de Folstein) y la presencia de depresión (escala de Yesavage). Puede ser beneficioso el refuerzo social que implique un aumento en el número y la variedad de contactos. y e) postura del tronco durante la deambulación. la furosemida. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. columna vertebral y costillas. por este mecanismo. existencia de alfombras. 3. en bipedestación. c) valoración de la seguridad del medio. Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneales como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de protección. alteraciones vasculares o enfermedad subyacente. En todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída es mandatoria la realización de una evaluación sistemática y detallada. Los síncopes causan el 1% de todas las caídas. la micción. Las consecuencias psicológicas incluyen miedo. Consecuencias. braceo y oscilaciones durante la incorporación desde la silla. La zona que ha de recorrer debe estar libre de barreras y el suelo debe ser uniforme. barandillas en mal estado. la insuficiencia vascular periférica. se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. Se debe examinar el equilibrio. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones del hogar El objetivo básico del tratamiento del paciente después de una caída es minimizar el riesgo de nuevas caídas sin comprometer la movilidad y la independencia funcional. Los problemas médicos son los más obvios e incluyen fractura de cadera.7%. la hiperventilación y la defecación. tratar los problemas obvios e interrumpir la ingesta de fármacos perjudiciales.14. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. Factores de riesgo. Los hematomas y las laceraciones cutáneas son comunes en los ancianos debido a los cambios en la piel. bien por encamamiento bien por sedestación persistente. al igual que todo tipo de fracturas. La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80% de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. d) movimiento de los brazos. y el 60% de los que sobreviven presentan disminución importante de la movilidad y el 25% permanece con dependencia funcional. Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico. Las repercusiones en el ámbito social pueden ser dramáticas e incluyen dependencia. en la deambulación de puntillas y en el giro del cuerpo. de hierro y de ácido ascórbico. TABLA 10. Úlceras por presión Constituyen la situación más común. La incontinencia. 3. Se valorarán las actividades antes. Las primeras medidas terapéuticas consistirán en mejorar el estado general de salud. inicialmente sentado en un sillón apropiado. Se estima que. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento. ocupan un lugar primordial del manejo terapéutico (tabla 10. c) amplitud del paso largo. prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indica. Otras causas cardíacas son el infarto agudo de miocardio de presentación atípica. Se debe realizar una cuidadosa exploración de la marcha con el paciente vestido y calzado en forma adecuada. Asimismo.

El tratamiento local de la úlcera depende. y la humedad. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. vaginitis o uretritis atrófica. La mejor medida es la movilidad continuada del paciente: cambiarlo de posición cada 2 h. con grasa y músculo. tanto profiláctico como terapéutico. c) Cirugía. necrosis tisular o lesión de los músculos. Con respecto al tratamiento. no elevar la cabecera de la cama más de 30º y levantarlo si está sentado cada 10 min durante 10 seg. Estadificación. Si existe material necrótico está indicado realizar un desbridamiento local sin lesionar el tejido de cicatrización. a) Desbridamiento. aumento del volumen residual. El objetivo de los diferentes métodos existentes es reducir la presión sobre las estructuras óseas a valores inferiores a 32 mmHg. Estadio IV.005%. colocarlo girado 30º en posición oblicua. Los colchones de aire con presión alternante y los de agua disminuyen a menos de la mitad la incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados. cabe descatar las siguientes medidas (tabla 10. pero no atravesarla. b) Curas oclusivas. es importante señalar que los músculos y el tejido subcutáneo son más susceptibles a la lesión que la epidermis. Medidas locales. Tipos de incontinencia Incontinencia transitoria. grampositivos y anaerobios. espumas y algunas camas de aire. Los medios se pueden clasificar en estáticos y dinámicos. Medidas sistémicas. Los factores nutricionales son de gran valor. Por tanto. Los que han demostrado ser bactericidas y no citotóxicos son.15. contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Cuando la herida está limpia se requiere un ambiente húmedo para que se produzca la migración de las células epiteliales hacia la superficie desde el tejido de granulación profundo. trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia). En el 50% de los ancianos hospitalizados que presentan incontinencia. Se 1296 ha comprobado que uno de los mejores factores de cicatrización de las úlceras es el establecimiento de un balance nitrogenado positivo. el sistema de soporte de baja pérdida de aire. anticolinérgicos. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel. Al clasificar las úlceras. La úlcera es superficial. Por lo tanto.001% y el hipoclorito sódico al 0. inmovilidad e impactación fecal. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente. están indicados antibióticos de amplio espectro (cefotetán o ticarcilina-ácido clavulánico) que cubran microorganismos gramnegativos. El desbridamiento quirúrgico y enzimático y las gasas no selectivas retrasan la epitelización. entre otros. Tratamiento. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es del 5-10%. No obstante. de la extensión del daño tisular. Pérdida parcial del espesor cutáneo. huesos o estructuras de soporte. En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo. Estadio II. fibrinolisina. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis Cuatro son los elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión. Los dinámicos requieren un sistema de energía adicional. delirio. para cubrir la herida. pero no en las profundas. pero las principales son: infecciones del tracto urinario. En el 20-30% de los casos están causadas por más de un germen. ésta es de tipo reversible. osteomielitis y como profilaxis de la endocarditis. antagonistas del calcio). La utilización de preparaciones enzimáticas tipo colagenasa. Las sepsis originadas en las úlceras de presión tienen una mortalidad del 50% en pacientes hospitalizados. Las causas que desencadenan la incontinencia aguda son múltiples. en gran medida. celulitis. Los antibióticos administrados por vía sistémica están indicados en presencia de sepsis. ya que es la presión aceptada a partir de la cual puede cesar el flujo sanguíneo y producirse isquemia. . d) Apósitos húmedos. el clínico debe sospechar una afectación mayor de la que puede indicar la lesión de la superficie cutánea. la povidona yodada al 0. Por lo tanto. Este tipo de tratamiento se debe valorar en los estadios III y IV. y entre ellos se incluyen geles. Medidas antipresión. desoxirribonucleasa y estreptocinasa-estreptodornasa puede ayudar al desbridamiento quirúrgico. Pérdida de la piel en todo su espesor. diuréticos. fármacos (sedantes.15): Medidas generales. Todas esas alteraciones predisponen al anciano a desarrollar incontinencia. Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular. aunque la universalidad de los resultados es dudosa. con afectación del tejido celular subcutáneo. Entre ellos destacan las camas de aire con presión alternante. las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción. las camas de aire fluidificado y los modernos sistemas de microsferas. mientras que en el 33% de los que viven en la comunidad se trata de pérdidas urinarias transitorias. en pacientes hospitalizados del 35% y a nivel residencial alcanza al 50% de la población. Estadio III. disfunción psicológica. Constituyen el tratamiento óptimo para las úlceras en estadio II. Las nuevas recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) establecen cuatro estadios: Estadio I. con afectación de la epidermis y la dermis. Es razonable usar un antiséptico local durante un período corto.GERIATRÍA TABLA 10. entre los cambios en la función vesical que se atribuyen a la edad se incluyen: menor capacidad de la vejiga. Se escinde la úlcera en bloque con amplios márgenes hasta el hueso y se efectúa un injerto rotando una placa de espesor completo. mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. Pérdida completa del espesor de la piel. Piel intacta pero eritematosa que no blanquea con la presión. Los apósitos hidrocoloides oclusivos han demostrado ser útiles en las heridas superficiales. con destrucción extensa. deben suspenderse cuando se haya eliminado el material necrótico y sólo se observe tejido de granulación sano y rosado. y puede ser útil establecer una dieta rica en calorías y aminoácidos con suplementos vitamínicos (vitamina C). El azúcar granulado puede ser de utilidad para limpiar el exceso de secreción purulenta. Los estáticos sólo ejercen su función cuando se moviliza el paciente.

Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática. Se utilizan fármacos con actividad anticolinérgica y con propiedades antiespasmódicas del tipo oxibutinina (2. sequedad de boca. motricidad y reflejos tipo bulbocavernoso y cremastérico. Incontinencia funcional. bien tolerado por los ancianos. entre ellas: depresión. aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas. lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. El residuo posmiccional es mínimo. alteraciones musculosqueléticas. con observación del introito vulvar. reducirían las contracciones no inhibidas. aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria. el único método utilizado es el cateterismo vesical intermitente. También conocida como inestabilidad del detrusor. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. agitación.16). Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. Evaluación. Incontinencia por rebosamiento.16. En ocasiones sólo es posible manejar la incontinencia con la utilización de colectores externos. Entre sus causas se incluyen la deficiencia estrogénica. Una última opción con resultados esperanzadores es la estimulación eléctrica. y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. Se produce cuando el aumento de presión intrabdominal supera la resistencia uretral. en la actualidad. Los anta- TABLA 10. Se recomienda una valoración del residuo posmiccional de todo anciano con incontinencia y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 ml. la experiencia con estos fármacos es escasa. neuropatía diabética o tumoraciones del centro sacro. prueba de presión detrusor/flujo miccional.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Incontinencia de urgencia. En los casos de detrusor acontráctil. Incontinencia por rebosamiento. Las técnicas de comportamiento incluyen entrenamiento de hábitos. mediante este mecanismo. La teloridina es un fármaco con propiedades anticolinérgicas y bloqueadoras de los canales de calcio. ausencia de respuesta médica. El tratamiento quirúrgico consiste en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del pubis. Básicamente. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad. perfil uretral) no se realiza habitualmente durante la evaluación inicial. continencia y reentrenamiento vesical. Incontinencia de estrés. hostilidad. Los ancianos presentan una súbita urgencia de orinar y un residuo posmiccional con frecuencia menor de 50 ml. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto inferior urinario y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 ml. Entre los efectos secundarios de estos fármacos destacan: confusión. Es una causa preponderante entre los ancianos ingresados. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal en el sexo femenino se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. En casos de obstrucción prostática se realizará la prostatectomía. evaluación prostática. es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. afectación orgánica vesical e inestabilidad idiopática. El estudio urodinámico formal (cistomanometría. No obstante. Este tipo de incontinencia tiene lugar cuando un anciano continente con tracto urinario intacto no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia De urgencia Tratamiento no farmacológico Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción Tratamiento farmacológico Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina Estrés Ejercicios del suelo pelviano Estrógeno Biorretroacción + Estimulación eléctrica Agonista Cirugía alfadrenérgico Prazosina Betanecol Por rebosamiento Sondaje Cirugía Por hiperactividad Terapia de comportamiento Relajante del detrusor Sondaje vesical tipo Pañales oxibutinina gonistas del calcio limitan la disponibilidad de los iones de calcio necesarios para la contracción del detrusor y. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos. la sexualidad de los ancianos fue 1297 . etc. Durante años. hipotensión y. Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen los farmacológicos y la terapia de comportamiento. No se conoce en la actualidad su eficacia en relación con otros fármacos. Trastornos sexuales Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. es conveniente la protocolización diagnóstica. Las técnicas de biorretroacción intentan evitar la incontinencia alterando las respuestas fisiológicas de la vejiga y la musculatura del suelo pélvico. es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. 15-30 mg/6-8 h) y un estrógeno por vía oral o vaginal. Incontinencia de estrés. No se tiene experiencia. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral. la debilidad de los músculos pelvianos. Incontinencia de urgencia. propantelina (15 mg/6 h). sobre todo. existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC. Se comenzará por una historia clínica lo más completa posible. Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral. flavoxato (100-200 mg/6-8 h). antes de cirugía de la incontinencia. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra. con los nuevos inhibidores de la α-reductasa. Tratamiento. Requieren que el anciano tenga niveles funcionales elevados y esté motivado. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad. El tratamiento farmacológico utilizando agonistas colinérgicos y bloqueadores adrenérgicos no suele ser eficaz. permitiendo la expulsión de pequeñas cantidades de orina.5 mg/8-12 h). Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más). obstrucción del tracto urinario inferior. compresas y otros materiales con propiedades absorbentes (tabla 10. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. Son variadas las situaciones que contribuyen a este tipo de incontinencia. flujometría. ausencia de iluminación en la habitación. El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfadrenérgicos (seudoefedrina. entidad descrita recientemente. Como en la mayoría de las entidades clínicas.

GERIATRÍA catalogada como una aberración. 2. que pueden dar resultados aceptables. Las propias personas mayores no admiten su deseo ni su capacidad o. que la empeore. funcionales y psicosociales. La diabetes de larga duración se acompaña de afectación vascular y neuropática. En consecuencia. reducir el colesterol y la ingestión de lípidos. la expulsión del bolo seminal a través del pene. sin embargo. La restauración hormonal (estrógenos y progesterona) es la terapia más aceptable. falta de erección y retraso en la eyaculación. artritis reumatoide y presencia de secuelas neurológicas. no son diagnosticadas ni tratadas correctamente. Los fármacos psicotropos (antidepresivos tricíclicos. La institucionalización no elimina el deseo ni las necesidades sexuales. inyecciones intracavernosas de papaverina. desnutrición. en un pequeño porcentaje de individuos. El progresivo alargamiento entre las erecciones y la mayor dificultad para conseguirlas pueden producir una situación de ansiedad. la resección transuretral de próstata produce. impotencia orgánica. al 55% a los 75 años y hasta al 75% a los 80 años. artrosis. La dispareunia de introducción puede afectar al 30% de las mujeres posmenopáusicas. No obstante. El período refractario tras la erección aumenta notablemente. La segunda etapa. Esta situación está basada en rumores. antiparkinsonianos) con efecto anticolinérgico disminuyen la capacidad de erección. Muchas personas se niegan a cambiar sus costumbres y no aceptan otros métodos de actividad sexual como la estimulación oral o manual. ha significado una barrera a la actividad sexual efectiva. y hasta en el 10%. La cirugía pelviana. causan disminución de la libido. a su vez. ambas relacionadas con la ingurgitación y erección del pene. afectando al 25% de ellos a los 65 años. Desde el punto de vista funcional. el 74% de los varones y el 57% de las mujeres casadas mantienen alguna actividad sexual. los vasos sanguíneos apenas resultan afectados. como sistemas de tumefacción en vacío. que debe descartarse en cualquier caso. a depresión. Impotencia. incluidos los betadrenérgicos. Dispareunia La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos. en consecuencia. El alcohol y los sedantes debilitan la erección y retardan la eyaculación. Predominan los cambios en la fisiología sobre las modificaciones anatómicas. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. Así. enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se ha observado un descenso de testosterona circulante y de su conversión en dihidrotestosterona. responsable de casi la mitad de los casos. a menudo sin causa directa. Se desconoce la causa precisa de todos esos cambios. La causa más frecuente en los ancianos. Las contracciones uterinas durante el orgasmo pueden ser espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. Cambios patológicos Además de los cambios asociados al envejecimiento en los aspectos anatómicos. La actividad sexual depende de las características físicas. aislamiento gradual de los pliegues vaginales. Es significativo el hecho de que la respuesta clitorídea permanezca intacta e incluya la elevación y el alisamiento del borde anterior de la sínfisis. de la existencia de una pareja y de sus características y también del contexto sociocultural en el que se lleva a cabo la relación. en cualquier paciente con disfunción sexual es necesaria una revisión precoz y cuidadosa del tratamiento medicamentoso. si lo hacen. enfermedades del tiroides. a diferencia de los jóvenes o personas de edad media. Las diferencias en el canal vaginal. frente al 31% de los varones y el 6% de las mujeres sin pareja. Por su importancia y frecuencia cabe destacar los siguientes: 1. En el 25% puede ser secundaria a fármacos. Mujeres. en contraste con las cuatro o más contracciones del hombre joven. 4. psicológicas y biográficas del individuo. mitos y miedos. La uretra y la vejiga. La causa más frecuente de disfunción sexual de origen psicógeno es la depresión. pueden complicar los síntomas genitales. que se relacionan con la edad son: reducción de la longitud y circunferencia. mientras que la actividad sexual cabe interpretarla en el contexto de las actividades físicas de rehabilitación. La reducción en los niveles de estrógenos y progestágenos y de la eficacia circulatoria produce una serie de cambios anatómicos y funcionales en la mujer de edad avanzada. ha sustituido al trata- Cambios psicosociales Numerosos problemas en las áreas psíquica y ambiental dificultan el mantenimiento de una actividad sexual continuada en el anciano. 3. con mayor influencia en el comportamiento sexual. pero su expresión se ve con frecuencia frus1298 . al parecer. disminución de la mucosa y pérdida de elasticidad. La enfermedad coronaria produce con frecuencia la terminación de la sexualidad sobre todo después de un infarto agudo de miocardio. No obstante. la reducción del cérvix. La eyaculación se retrasa como consecuencia de una disminución en la sensibilidad del mecanismo eyaculador. fentolamina o prostaglandinas. Cambios anatómicos y funcionales Varones. de forma que una vez desaparecida. muchas enfermedades y fármacos pueden alterar la capacidad sexual. Las recomendaciones al paciente coronario normalmente se refieren a dejar de fumar. También puede existir una depresión reactiva a una disfunción debida a otra causa. Disponibilidad de pareja y capacidad de ésta para mantener actividad sexual. trada por la ignorancia o malestar del personal del centro y/o por los reglamentos inhumanos y mecánicos sobre el comportamiento institucional “apropiado”. del cuerpo del útero y de los ovarios y la leve disminución del tamaño del clítoris tienen un efecto mínimo sobre la actividad sexual. La erección es más tardía y requiere más caricias y contactos en la estimulación directa sobre el pene. Con el perfeccionamiento de los procedimientos quirúrgicos. acaba con una o dos contracciones en el anciano. cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. pero la significación de estos descensos es desconocida en la actualidad. De esta manera se empobrece y reducen más las posibles expectativas. los datos más importantes son la disminución en la capacidad de la vagina y el aumento del tiempo requerido para su lubricación. prótesis peneanas. Otras enfermedades que pueden interferir en una vida sexual normal incluyen: uremia. Cambios en los “cánones” de belleza que llegan a originar situaciones de “rechazo” del propio cuerpo. suelen pasar días antes de obtener otra erección completa. El orgasmo tiene una duración más corta y generalmente hay una reducción o ausencia de la primera etapa o demanda eyaculatoria. es la vascular. que sufren una ligera atrofia. puede reducir aún más la actividad sexual. reduciéndose de igual manera la frecuencia de eyaculaciones precoces. la culpa puede ser un compañero silencioso. la cual. El tratamiento de la impotencia debe encaminarse a la causa específica. No obstante en la actualidad se dispone de diversos métodos inespecíficos. en la actualidad. Los fármacos antihipertensivos. La pérdida de tejido vulvar. 6. para las mujeres menopáusicas y. 5. en la actualidad muchas insatisfacciones sexuales no son referidas y.

Evaluación. La ingesta de fármacos. tienen poca acumulación y provocan menos intoxicación. Entre ellos se incluyen: barbitúricos. anemia. 2. 5. Se efectuará una exploración física completa en busca de signos de enfermedades que afecten el sueño. Entre sus causas destacan: 1. Las benzodiazepinas de vida media larga. Esta alteración puede ser transitoria o persistente. El alprazolam y el oxazepam inducen un comienzo rápido del sueño. dependencia y reacciones de retirada son altos. Los insomnios transitorios estan desencadenados por un problema médico. nicotina y alcohol antes de acostarse y la permanencia en la cama sin estar dormido largos períodos. Abuso de hipnóticos-sedantes. que suelen durar 2040 seg y tienen una periodicidad de más de 5 episodios por hora de sueño. esclerosis múltiple y neurosífilis. 4. disnea. benzodiazepinas. tobillos y caderas con extensión de los dedos de los pies. el tiempo total de sueño está disminuido. se utilizarán con mucha cautela. con síntomas de dolor. Antes de iniciar un tratamiento farmacológico se debe investigar el ambiente que rodea al sueño e incluso indicar algunas técnicas que puedan mejorar al insomne. ansiedad y demencia. Este método no parece aumentar el riesgo de cáncer endometrial. Hay una mayor tendencia a las siestas. El número de despertares. Trastornos del sueño Las quejas sobre el sueño en los ancianos no deben ser infravaloradas. En primer lugar hay que establecer claras diferencias entre las enfermedades y las alteraciones del sueño. epilepsia. Mioclonías relacionadas con el sueño. Asimismo. Se discute en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas. como depresión. anti1299 . Las diversas alteraciones del sueño se han clasificado de forma consensuada en los siguientes grupos: a) alteraciones para conciliar o mantener el sueño. como el diazepam. como tendencia a crear hábito. Situaciones médicas como dolor. lo que incluye consejos generales. problemas enzimáticos hepáticos y fenómenos de rebote como agitación y delirio. pues éstos consumen el 40% de todos los hipnóticos administrados. y es escasa la fase IV. El insomnio se considera persistente cuando su duración es superior a 3 semanas. e indicar técnicas de relajación progresiva. por ejemplo. El anciano pasa la mayor parte de su sueño en fases I y II noREM. las variaciones individuales son muy amplias. Ciertos fármacos pueden generar efectos sedantes en los ancianos y ser responsables de somnolencia. Puede iniciarse el tratamiento con difenhidramina. hipercapnia. La fase REM está conservada hasta edades muy avanzadas. contribuye al bienestar y relaja las tensiones. eligiendo la mínima dosis y el fármaco de menor actividad y vida media. El médico tiene una posición privilegiada para ofrecer la educación sanitaria. tratamiento a bajas dosis y durante períodos cortos con hipnóticos. frecuencia y duración de los despertares. la vaginitis y mejora la lubricación inadecuada. No obstante. por lo tanto. así. La investigación clínica y social sugiere que la barrera más destructiva y restrictiva de la actividad sexual de los ancianos es la actitud social negativa ante la sexualidad en la última fase de la vida. fases del sueño y movimientos corporales. antihistamínico sedante. meditación y biorretroacción. naturales e irreversibles en los ancianos y con pocas consecuencias en la calidad de vida y. graves interacciones medicamentosas. la práctica de ejercicio físico y la existencia de situaciones estresantes. neurolépticos. se indicarán consejos generales. flebitis o hepatopatías. Alteración para conciliar el sueño. Psicológicas. Se ha sugerido que la masturbación puede ayudar a mantener la potencia en los varones de edad avanzada y la lubricación en las mujeres de la misma edad. Su prevalencia varía entre el 4 y el 30% del total de quejas del sueño. Estos movimientos alteran el sueño normal y se asocian a apnea del sueño. fibromialgias y uremias. la diferencia entre enfermedades y alteraciones no es fácil. narcolepsia. muy frecuente en ancianos. con especial atención al consumo de fármacos y alcohol. Además. disnea o polaquiuria. Se debe obtener información sobre el medio ambiente durante el sueño. En general. Es importante descartar todas las causas que puedan ser responsables. se incrementa con la edad. sobre todo en el anciano. alteración de la función hepática. También pueden influir en el sueño enfermedades psiquiátricas. 4. Somnolencia Se caracteriza por un adormecimiento diurno excesivo. disfagia y abstinencia alcohólica. en ocasiones. estados de ansiedad. alrededor del 20% de los ancianos realizan de forma habitual y rutinaria una siesta. Las enfermedades crónicas. b) somnolencia excesiva. situacional o psicológico agudo. Existen variaciones en el patrón del sueño con el envejecimiento fisiológico. 3. Sin embargo. los riesgos de tolerancia. pueden interferir en el sueño normal. Cuando se requieran estudios más específicos se utilizará la polisomnografía: el paciente duerme 2-3 noches en un ambiente con temperatura y ruidos controlados y se realizan medidas cuantitativas de latencia del sueño. dar consejos que sirvan de apoyo y no de crítica y sugerir la terapia química y/o psicológica cuando sean necesarios. hipotiroidismo. debido a sus escasos efectos secundarios. Éstos son los motivos por los que está contraindicado su uso en el tratamiento del insomnio. Los barbitúricos presentan varios inconvenientes. deben evitarse en los ancianos. Así. Insomnio Las personas con insomnio se quejan de dormir mal por la noche y acusar cansancio durante el día. y a las que personas mayores son tan propensas. Hay que realizar una historia médica y psiquiátrica completa. 3. con deterioro del sueño nocturno.PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO miento basado en estrógenos. c) alteraciones del ritmo vigilia-sueño. el patrón de comidas. como la depresión. reduce la inestabilidad vasomotora. La mayoría de las personas mayores de 65 años presentan despertares de duración superior a 30 min. Se debe tratar la causa subyacente. parestesias. debido a su toxicidad y riesgo de dependencia en los ancianos. No obstante. 2. una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 varones mayores de 65 años tardan una media de 30 min en conciliar el sueño. hipercalcemia. tiempo total de sueño. algunas fácilmente corregibles. Consisten en movimientos periódicos de flexión de rodillas. antihistamínicos. entre los que destacan evitar la ingestión de cafeína. de manera que se comprendan los cambios normales de la sexualidad con la edad. estimula el apetito sexual. retirada de fármacos y/o alcohol y. y d) parasomnias. no requieren un abordaje diagnóstico y terapéutico complejo. puede alterar tanto la cantidad como la calidad del sueño. muy frecuentes en los ancianos. una vez alcanzado el sueño. En estos pacientes puede ser eficaz realizar un ejercicio físico moderado antes de acostarse y/o dosis moderadas de clorazepam u oxazepam. las quejas sobre las formas de conciliar y mantener el sueño son endémicas. Los ancianos con insomnio crónico se pueden beneficiar de dosis mínimas de antidepresivos del tipo amitriptilina o trazodona. entre las cuales cabe destacar las siguientes: 1. Las benzodiazepinas. Así. miedo y enfermedad afectiva bipolar. autohipnosis. La utilización de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. uremia. Es un tratamiento eficaz para aumentar el bienestar y la habilidad para la actividad sexual.

El tratamiento consiste en la utilización de estimulantes del SNC del tipo anfetaminas. 48: 39-44. GERETY MB. Se pueden distinguir tres formas: a) apnea central. CHIODO L. Geriatría en atención primaria. lo que representa la necesidad de repartir unos recursos que no son infinitos. Churchill Livingstone. El mismo cambio en la relación médico-paciente que. En las formas centrales se han utilizado varios fármacos. pasando después a una situación como de embriaguez durante por lo menos 2 h. que. Una vez descartadas las causas citadas. Mosby Year Book. RIBERA JM. 3. tienen su principal razón de ser en dos circunstancias que han alcanzado gran desarrollo durante este tiempo. caracterizada por crisis de hipersomnia y cataplejía. Medical evaluation of the geriatric patient. puntos relativos a la población mayor. En segundo término. en las transformaciones ocurridas en la sociedad. En este sentido. Churchill Livingstone. incluyendo apartados como la recuperación o la rehabilitación. Delirium: diagnosis and treatment in the older patient. ed. partiendo de una concepción vertical y paternalista como modelo único existente desde la medicina griega hasta bien entrado este siglo. 1992. Somnolencia idiopática. Bibliografía especial CASSEL CK. En los años sesenta se acuñó en EE. El sueño nocturno es normal y reparador. b) apnea obstructiva. Expresión de este hecho pueden ser los programas electorales de los partidos políticos que incluyen. Nueva York. Geriatrics 1993. encefalitis o traumatismos. tanto en términos relativos como absolutos (véase Conceptos y generalidades). 48: 75-80. Pressure ulcers: Updated guideline for treatment and prevention. 1989. De los dos puntos anteriores se derivan connotaciones socioeconómicas importantes. CRUZ AJ. ya que los estimulantes del SNC han dado pobres resultados. Patología neurológica y psiquiátrica en geriatría. se basa en la cirugía. protriptilina y naloxona con resultados dudosos. John Wiley. pero de los que el anciano es. causada por fallo del SNC en la estimulación del diafragma y de los músculos intercostales. si son severas. que se presentan juntas o aisladas. dos nuevos principios claves en la bioética actual: el de “autonomía” (respeto a los criterios y a la voluntad del enfermo) y el de “justicia” (dar a cada uno lo suyo con igual consideración y respeto). No obstante. medroxiprogesterona. Ribera Casado Cuestiones generales Las consideraciones éticas referidas al paciente anciano no tienen por qué ser particularmente distintas de las que se plantean ante un paciente de cualquier otra edad. cada vez con más frecuencia y extensión. Por todo lo anterior. REINSENBERG DE. en el progreso tecnológico de la medicina. Geriatric Medicine. En: KATZ MS. como la apnea del sueño. causada por alteración en la relajación de los músculos de la garganta en la faringe posterior. Oxford textbook of geriatric medicine. ha iniciado su transformación hacia un patrón mucho más horizontal. el término ageísmo. como veremos. que representa el 15% de todas las hipersomnias. como teofilina. Pero. o en el . Ello es reconocido por la sociedad y por los poderes públicos que la representan. en la práctica diaria sí surgen con frecuencia problemas específicos en este terreno referidos a la población anciana. DENHAM MJ. constituida por un tipo central que va seguido de un componente obstructivo. CHEONG JA. de hecho. sobre todo. Chichester. con el consecuente aumento de la población de más edad. Editores Médicos. sí existen algunos aspectos más específicos en los que merece la pena insistir. al igual que otros aspectos de la bioética no referidos de forma específica al anciano. esta mayor exigencia de prota1300 gonismo del anciano no siempre es aceptada de buen grado por la sociedad. Boston. BENSON DF. HAM RH. 1991. La propia modificación de la forma de ser y de estar del anciano en la sociedad. SLOANE PD. en el caso de la geriatría. Principles and practice of geriatric medicine. CUMMINGS JL. PÉREZ D. Butterworth-Heineman. Idepsa. Narcolepsia. Geriatrics 1993. Entre estas últimas las más importantes en nuestro caso han sido las siguientes: 1. Puede ser idiopática o secundaria a tumores cerebrales. Oxford. Este modelo actual añade a los tradicionales principios de “beneficencia” (procurar el bien del enfermo) y de “no maleficencia” (no dañar al paciente) contemplados en el código hipocrático. Puede afirmarse que. que ha incrementado de forma espectacular su oferta efectiva en términos diagnósticos y terapéuticos. A clinical approach. en buena lógica. San Luis. este cambio de modelo y la incorporación de los principios de autonomía y justicia se está operando de forma mucho más lenta y dificultosa que en otras áreas de la medicina. RIBERA JM. 1990. El despertar del sueño es difícil. Madrid. Nueva York. PATHY MSJ. 2. la creación de una infraestructura amplia de residencias. Se trata de valorar una serie de problemas en alza en los últimos años. 3. En primer lugar. Edimburgo. 1992. El abordaje terapéutico en las formas obstructivas. Geriatric Medicine. es posible hallar: 1. Este síndrome se caracteriza por períodos de apnea o hipopnea de 10 seg de duración. el grupo etario más necesitado. se debe admitir que. EVANS JG. y c) apnea mixta. pemolina y antidepresivos en casos rebeldes. Oxford Medical Publications. Drugs in old age new perspectives.M. Dementia.GERIATRÍA depresivos e hipotensores. No existe un tratamiento ideal en este momento. 1992. que es la causa más común de somnolencia diurna. Enfermedades respiratorias relacionadas con el sueño. Madrid. WILLIAMS TK. El anciano actual es más culto y exigente que el de hace una década y tiene mayor conciencia de sus propios derechos y deberes. Primary care geriatrics: A case-based approach. 1991. definido como “discriminación en contra del anciano sobre la base de su propia edad”. 4. GEORGE CF. Aspectos éticos de la asistencia en geriatría J. SORENSEN LB. 1990. etc.UU. 2. WALSH J. Sin embargo. el consumo de farmacia. 1993 TUETH MJ. Los cambios demográficos. que ocurren más de 5 veces a la hora o 30 veces en 7 h. Springer. Piénsese en lo que suponen en cuanto a costo las pensiones de jubilación o de enfermedad.

La palabra “viejo” se utiliza. los procedimientos trombolíticos. Aproximadamente una tercera parte de nuestras camas de residencia corresponden al sector público. En primer lugar. expectativa de vida del paciente. etc. su salvaguardia ante tratamientos inadecuados. correspondan éstas al sector público o privado. El anciano. En todos estos casos se partía a priori de que la edad era una limitación.5% de los mayores de 65 años. el espíritu de lucro que caracteriza a muchas de estas residencias y el propio “ageísmo” social antes comentado. La media europea se sitúa entre el 4 y el 9%. con todas las connotaciones que ello implica. para reubicarse. cuando esta tecnología puede convertirse en instrumento agresor para la calidad de vida del propio individuo. en la práctica. en muchos casos. y denunciar todo tipo de insuficiencias o de abusos en este sentido. Importa insistir en el valor que tiene “la casa” para el anciano. han demostrado ser falsos y para los que hoy no se considera la edad una contraindicación. Se ha demostrado que cuando se plantea a una persona mayor la posibilidad de expresarse sobre este tipo de medidas.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA más amplio de falta de tolerancia en muchos casos y de abuso franco en otros. no habría razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella.) o terapéuticas (anticoagulación oral. Esto ha ocurrido y sigue ocurriendo en situaciones como los programas de hemodiálisis. podríamos decir en español– son comunes fuera y también dentro de la profesión médica. “momias” o “ficus” referidos a los enfermos de más edad son frecuentes en nuestros hospitales. En nuestro propio país. Si disponer de un hogar adecuado. Actitudes “ageístas” –viejistas. pero. sobre todo el que “no es de pago”. el anciano sigue encontrando barreras cuando se establece el orden de prioridades para acceder a estos procederes. como pueden ser el racismo o el sexismo. arropado al máximo por su entorno familiar más inmediato. porque pasará en esa “casa” la mayor parte del día. la voluntad del protagonista. Situaciones clínicas que pueden servir de ejemplo serían. de forma especial. al generalizarse la técnica. la cirugía coronaria. un rechazo de familiares muy próximos. Aplicabilidad de la “alta tecnología” a la población anciana Cada vez con mayor frecuencia se tiende a utilizar el criterio de “rentabilidad” al establecer decisiones médicas. según el Plan Gerontológico Nacional de 1993 viven solas el 18% de las personas de más de 60 años y el 21. Muchos ancianos prefieren que se les permita morir ante el temor de ser sometidos a procedimientos excesivamente agresivos. Además. de programas de atención a domicilio. para acceder a estos recursos terapéuticos. pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento. de forma despectiva. Por todo ello conviene insistir en que entre las obligaciones del médico en este terreno está la de velar por una buena asistencia sanitaria en las residencias de ancianos. en cambio. en algunos casos. ligado al anterior. Sobre esta base. Mientras exista una limitación importante en la oferta de estas camas. fundamentalmente por razones éticas. se ha llegado a sugerir que este tipo de medidas aplicadas a la población mayor sólo se utilicen cuando el anciano sea capaz de sufragarlas por sí mismo. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy. El papel del médico se plantea aquí en términos de educación sanitaria al paciente y a la familia. por lo que esta reubicación definitiva debe aproximarse lo más posible al modelo de hogar que cabría considerar como óptimo. En EE. En nuestra propia profesión y en el ámbito hospitalario es habitual oír quejas acerca de lo desagradable que resulta atender a pacientes de edades avanzadas. Una alta capacidad profesional reconocida en este terreno será el mejor aval para presionar ante los poderes públicos en estas cuestiones. Una buena infraestructura de residencias asistidas. En muchos casos traduce. muchos de estos procedimientos son norma entre la población anciana e. etc. el anciano. Ello no siempre es posible. porque lo previsible es que se convierta en su domicilio último y definitivo. el vocablo se ha incorporado a otros diferentes “ismos” más clásicos. de hospitales de día y. en general. ¿Dónde ubicar al anciano incapacitado física o psíquicamente y/o al que su familia no puede o no quiere mantener en casa? El problema es más político que médico. Sin embargo. alta cirugía. posibilidad de recuperación. Esta rentabilidad puede serlo en términos muy variados: económicos. sobre todo por dos razones. como en la angioplastia coronaria o en la propia terapia trombolítica. hijos con frecuencia. una amplia oferta de servicios sociales contribuiría a minimizarlo. además. La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a éstos u otros recursos tecnológicos. programas de trasplantes.). convierten al anciano aislado en presa fácil de todo tipo de gentes sin escrúpulos y en víctima propiciatoria de las mafias de la miseria. las angioplastias. TC. En España. La indefensión en que viven muchos de estos ancianos. etc. como insulto o. constituye una aspiración lógica para un individuo de cualquier edad. de orientación sobre las posibilidades existentes y también de presión social y política para mejorar en cantidad y calidad esta oferta. acepta riesgos más altos de mortalidad quirúrgica o posquirúrgica que los que le plantea el cirujano. En segundo término. determinados trasplantes de órganos. Si esto ocurre. trombólisis coronaria. a menudo. En el marco de este viejismo hay que contemplar buena parte de los problemas éticos que se comentan a continuación. incluso. En todo caso debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones “médicas” reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de este tipo. el acceso a unidades de cuidados especiales o el orden de prioridad ante determinadas exploraciones diagnósticas (resonancia magnética. en ocasiones excluyente. al menos. basadas en el principio de justicia enunciado antes. la prioridad para acceder a los medios de que se dispone depende en muchos casos de una decisión médica. criterios que. es menos proclive a someterse a maniobras como la reanimación o la dependencia tecnológica que ofrecen muchas unidades especiales. es algo que necesariamente debe ser también tomado en consideración. se ve con frecuencia discriminado negativamente cuando presenta su opción a un programa de coste tecnológico elevado o necesariamente limitado en cuanto al número de personas que pueden beneficiarse de él. presión social. Este punto. sus objetivos y actitudes difieren bastante de las imaginadas por sus médicos. otro tercio a instituciones religiosas y el resto a organismos privados no religiosos. en muchos casos. es precisamente en esta población donde se han obtenido mejores resultados. la negativa se establecerá sobre esta base. sin ofrecerle a cambio la esperanza de un futuro mejor. No obstante. en general. Hoy. En residencias viven alrededor del 2. Vivir solo plantea numerosos problemas de todo tipo y aumenta la morbimortalidad.UU. En otras ocasiones han sido criterios supuestamente médicos los que han determinado esta selección negativa. Decisiones en torno al problema de “la residencia” Decimos los geriatras que nuestro objetivo prioritario es mantener al anciano en su propia casa. al lado de este derecho debe admitirse la posibilidad de renunciar a él por parte del paciente de edad avanzada en algunos casos concretos y. etc. una encuesta muy extensa realizada en el ámbito nacional ha revelado que la edad en sí misma es criterio absoluto de exclusión para entrar en una unidad coronaria al menos para el 25% de los médicos que trabajan en ellas. que no desean “cargar” con el anciano.5% de las mayores de 80. en el caso del “viejo” esta necesidad es aún mayor. Expresiones como “tengo la desgracia de que sólo me ingresan viejos” o calificativos como “puros”. el anciano tiene una mayor dificultad para aceptar y adaptarse a “lo nuevo”. 1301 . entre otras.

indagar de la forma que estime más oportuna en cada caso. por razones obvias. preste o no su conformidad al plan propuesto. manteniendo un equilibrio entre lo que razonablemente puede constituir un riesgo y lo que su1302 Atención al paciente terminal En torno al paciente terminal se centra buena parte de los problemas éticos más importantes con los que debe enfrentarse el médico. implica una posibilidad más elevada de sufrir accidentes de tráfico. Es importante valorar que las decisiones no vayan en perjuicio del propio anciano. Para ello deberá valerse de cuantos elementos considere oportunos. Poder conducir un automóvil representa en nuestra sociedad una de las formas de independencia más evidentes. fundamentalmente neurológicas o psiquiátricas. en todo caso.GERIATRÍA Derecho al “consentimiento informado” Se deriva del principio de autonomía y constituye el primero de los derechos del paciente de cualquier edad en materia de salud. adecuadamente informado. de denunciante cuando compruebe que estos hechos se han producido. especialmente en los casos de los médicos de familia. a juicio del médico. por ello. cuando. En el caso del anciano. Excepto en los pacientes en coma o muy demenciados. tener un alto índice de sospecha y. El proceso de envejecer. Cuando. en ocasiones. En muchas ocasiones el anciano no se queja o. Otros derechos del anciano en relación con la profesión médica Son derechos que se derivan de decisiones médicas con incidencia directa en las condiciones de vida cotidiana del anciano y que influyen de modo muy importante en su calidad de vida. Aunque. Además del descubrimiento y de la denuncia. por último. por encima de los 65 años. este derecho suele pasarse por alto en mayor medida que a otras edades. Tampoco aparece siempre claro quién es el representante auténtico del paciente y puede haber discrepancias entre los distintos miembros de la familia. con sus ventajas e inconvenientes. data de fechas tan recientes como los años setenta. ante la menor duda. También lo es conocer cuáles son los mecanismos que con mayor frecuencia determinan la existencia de abusos. con sus limitaciones de todo tipo. Muchas veces. También por su papel de velador y de apoyo al anciano para que no lleguen a ocurrir. ante los daños producidos. la existencia de documentos notariales o de testimonios escritos por parte del propio interesado. Se trata de una cuestión que incide directamente en la práctica médica. eventualmente. el propio sentido común es el mejor elemento complementario en esta valoración. incluida la de no hacer nada. Una ayuda puede ser. como. tanto por parte del médico. que tiende a erigirse en intérprete exclusivo de su voluntad y conveniencia. y de hecho es. la incapacidad casi nunca suele ser absoluta y es importante respetar el margen de capacidad que pueda quedarle al anciano. proporción que aumenta a medida que lo hace la edad del grupo analizado. el agresor responsable de los abusos se encuentra dentro del círculo íntimo de la misma familia y es también. El primero debe actualizar las normas de renovación de permisos de conducir y exigir unas revisiones serias y a plazos tanto más cortos cuanto mayor sea la edad del individuo. A modo de ejemplo. El médico debe estar especialmente sensibilizado con este punto. Un problema que surge con frecuencia es el de la capacidad real para tomar decisiones por parte del paciente. paciente del propio médico. y lo es también cuando ocurre en el domicilio en la legislación de la mayor parte de los estados de la unión. o la búsqueda de interlocutores válidos alternativos cuando se trata de víctimas no competentes. tienen un papel muy destacado tanto el legislador como el médico. exista incapacidad manifiesta. ya que sus intereses no siempre son coincidentes con los de su familia. al menos el 2-3% de la población es víctima de alguna forma de abuso. Se trata de una definición muy amplia que incluye las tres categorías esenciales que perfilan el tipo de abuso: maltrato físico. Con frecuencia estas distintas formas de abuso se superponen en una misma víctima. Un buen conocimiento del medio en el que transcurre la vida del anciano puede ser muy útil en este sentido. pero con mucha mayor frecuencia por su función de testigo y. mujeres–. pese a todo lo anterior. con frecuencia. Constituye una paradoja que una de las carencias que las facultades de medicina permiten al estudian- . Muy pocas veces lo hace por el papel que. que en ocasiones puede plantearse un importante problema ético. estiman que. Serían el límite superior del espectro del síndrome de la violencia familiar. estudios llevados a cabo por sociólogos y trabajadores sociales en EE. entre los muchos posibles se puede tomar el derecho a conducir. algunos otros papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes: la atención profesional. el consentimiento debe proceder de la familia (proxy consent). que puede servir de ejemplo para otras situaciones comunes en la vida diaria. una mala decisión. Al médico corresponde actuar con rigor y seriedad. de dificultad de comunicación o enfermedades diversas. no existan datos fiables de prevalencia. Esto implica la necesidad de un diálogo y el reconocimiento por parte del médico de que el paciente ha comprendido el tema y tiene capacidad para decidir a favor o en contra de su propuesta (rechazo informado). En la superación de este dilema. abuso psicológico y abuso económico. por parte de la familia. no constituye prueba alguna de incapacidad. hacen que pueda resultar difícil valorar este punto en los casos límite. El médico es quien primero debe juzgar este aspecto. Elementos esenciales de este derecho son: la comunicación correcta de la información. el médico pueda desempeñar como protagonista directo de alguna forma de abuso. no llega a denunciar el hecho. al igual que otros colectivos más frágiles –niños. tema que desborda las posibilidades de desarrollo de esta exposición. en ocasiones. Junto a ello podrá recomendar una u otra de estas opciones. como ocurre con frecuencia. el apoyo al analizar posibles soluciones o estrategias de actuación individuales o colectivas –eventualmente como asesor del legislador–. Conviene tener en cuenta que el hecho de que el paciente sea poco cooperador o adopte. especialmente las referidas a los órganos de los sentidos. víctima de abusos y malos tratos por parte de sus cuidadores o de las personas que conviven con él. la información y educación a la eventual víctima acerca de sus derechos y posibilidades de actuación. pero deberá ser el paciente quien. puede ser. Supone la principal garantía para mantener la propia autonomía. la propia capacidad de decisión. urgente o no según los casos. El médico debe informar de todas las posibles opciones diagnósticas y terapéuticas.UU. Hay que considerar que en aquel país la denuncia es siempre legalmente obligada cuando el abuso se produce en residencias. Abuso y maltrato del anciano El reconocimiento efectivo de que el anciano. incluidas las diversas pruebas clínicas a su alcance y la amplia gama de tests homologados para medir la situación mental de un anciano. La American Medical Association ha definido el abuso en 1987 como todo “aquel acto u omisión que lleva como resultado un daño o amenaza de daño para la salud o el bienestar de una persona anciana”. Situaciones de demencia. pone un reconocimiento de calidad de vida y de independencia para quien dispone ya de un margen muy estrecho de una y otra. su comprensión y la voluntariedad del consentimiento o rechazo por parte del enfermo. Cabe señalar.

“La muerte y yo nunca nos encontramos”. en muchos casos. desde la propia familia. enseguida. decía Epicuro. además. para el que ha sido preparado. Los hospitales e instituciones tienden a reemplazar a la propia cama. con frecuencia. La omisión de una cuestión tan esencial responde. tendemos a olvidarlo. La muestra es amplia. no tener que improvisar y afrontar. a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. Tampoco la formación posgraduada se ocupa en especial de este tema. de una manera coherente esta situación. aunque sí matiza. que por ello no se le trata como a los jóvenes y que su pérdida será menos llorada. una frustración para todos. y aquí cabría recordar los trabajos de Elisabeth KÜBLER-ROS. un fracaso. Dos son los mensajes de partida: el médico no puede rehuir este tema. a los efectos del tratamiento. un papel que se extiende más allá del mero ejercicio de curar –o intentar curar–. Entre los miedos cabe destacar en primer lugar el temor a la propia muerte. A la persona que se siente morir. lo que puede multiplicar el carácter doloroso del conflicto. cubrir sus necesidades fisiológicas. Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante –ya médico– se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa. Con frecuencia se siente como una carga y que lo suyo sería estar ya muerto. estos miedos se traducen en pérdidas de esperanza. algún familiar o amigo muy próximo y. De acuerdo con los primeros resultados se sabe que: a) en el 17. Una cosa es que sepamos que vamos a morir y otra muy distinta es que nos sintamos morir. Tampoco se conoce bien cuál es su actitud habitual en estas situaciones. pueden agruparse en dos grandes apartados: pérdidas y temores. Además. Con todo. de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. La tecnificación y los aparatos sustituyen a la familia. en el anciano. ya que tendrá que asumir. de que la sociedad está organizada en función de la juventud y de la productividad. con su sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación. A todo lo expuesto cabe añadir nuevos problemas. c) en el 1. depresión y aceptación. El miedo se expresa también en aspectos mucho más concretos: al dolor que puede llegar. para manejarse por sí mismo en un sentido moral y también en el sentido más físico de la expresión (vestirse. El anciano es con más frecuencia que ningún otro el protagonista de esta historia: 4 de cada 5 muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. lavarse. o en exageración del sentido de la responsabilidad al pensar en los problemas que se dejan pendientes.8% de los casos al parecer se llegaron a administrar dosis letales de fármacos a requerimiento del paciente. junto a los problemas médicos más o menos previsibles. ven en él a un heraldo próximo que les anuncia un camino inevitable y les recuerda su condición de mortales. una de las más importantes es la de la propia independencia.8% se realizaron actuaciones que 1303 . b) en otro 17. pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos.250 muertes. la idea que tenemos de la muerte y de su después condicionan la actitud ante la vida de un gran número de seres humanos. Se mueren los viejos y está bien que así sea. la primera tentación es la de huir. Además. pero que se revela especialmente desagradable y acusadora para los médicos. que encontrará desde el primer día. disciplina. sin otros apoyos que aquellos que por sí mismo sea capaz de procurarse. estos conflictos normalmente se multiplican. ninguna de estas consideraciones evita. cabe afirmar que ningún programa. Tampoco es un tema sobre el que pensemos demasiado.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA te que concluye sus estudios de pregrado sea la referida al aprendizaje de todo lo concerniente con el proceso de morir. Ante el hecho de la muerte sólo tenemos dos certezas: la seguridad de que nos va a alcanzar y la ignorancia del momento. otros absolutamente inéditos. Hablar de ella resulta de mal gusto. ni puede esquivar su propia responsabilidad. es el otro el que se muere. La muerte representa un fallo.5% la decisión más importante fue la de no tratar. Además. desde la sociedad o desde la institución sanitaria. se dice. Estos trabajos incluyen encuestas detalladas a 405 médicos. Estos conflictos. él mismo espera y hasta desea la muerte. en suma. En el caso del anciano. Todo ello ha determinado que la búsqueda de una “muerte digna” se haya convertido en uno de los temas –y de las obsesiones– más discutidos de nuestro tiempo. La ha vivido en más ocasiones a través de sus conocidos y de su propia familia. en muchos casos los avances de la medicina permiten una razonable estimación aproximativa de algo tan importante como es cuándo se va a producir la muerte. y e) finalmente en el 0. Sólo cuando toca muy de cerca. A menudo. y se ve obligado a enfrentarse a una situación que lo sobrecoge y le plantea. d) en el 0. Cabe añadir todavía que el anciano tiene una experiencia mayor de la muerte. pero que en ocasiones se le imponen al paciente desde fuera. el problema se plantea con tintes más dramáticos. Es ley de vida. comentar o discutir los problemas de todo tipo que le plantea al médico el encuentro con la muerte. Piensa que ya ha vivido demasiado y que “los otros” lo saben. comer.). Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. muchas veces no imaginados y ante los que. Nuestra sociedad. y el análisis de datos obtenidos prospectivamente con información acerca de 2. nuestro médico debe prepararse para ello desde su período de formación. indignación y rabia.5% de todas las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras molestias en dosis suficientemente altas para que existiera la posibilidad de acortar la vida del paciente. Además. y cuyos primeros resultados empiezan a ser publicados. Se sabe más familiarizado con ella. En el plano medicosocial nuestra época ha introducido cambios importantes en la manera de vivir la muerte. Nuestra sociedad intenta ser fiel a esta norma. a la situación económica o al rechazo y abandono por parte de la familia y los amigos. Son pérdidas a menudo automáticas e inevitables. reflexionar y asumir unas cuantas ideas –sus ideas– que le permitan evitar las inhibiciones. en último término. regateo. etc. básicamente. que van más allá del deseo de ignorarla ya referido. hombres y mujeres. El “dejarse morir” constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. consciente o inconscientemente. El anciano es consciente. Se muere de otra forma y en otros sitios.3% se produjo “asistencia médica” al suicidio. representativa e ilustra bien la actitud del colectivo médico holandés ante esta situación. Entre las pérdidas. y mucho más a la que sabe que se va a morir. Independencia para llevar a cabo su papel en la familia y en la sociedad. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte. clase teórica o práctica permite exponer. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo –con frecuencia de hecho lo está– en un mundo que él no entiende ni le entiende. Por consiguiente. en sentimientos de frustración cuando se analiza la vida pasada. y se aproxima al de un director de escena que debe –o al menos eso se espera de él en muchas ocasiones– ejercer cierto control sobre todas las circunstancias que acompañan a la muerte de su enfermo. se le plantean diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Una fuente de información importante –aunque local– en este sentido la constituye el estudio nacional sobre la eutanasia y otras decisiones médicas relativas al final de la vida que se está llevando a cabo en Holanda. lo que acentúa su sensación de estorbo. Salvo excepciones. Se producen pérdidas de imagen y de apariencia. para ganar dinero. La sabe necesariamente próxima y todas estas vivencias le otorgan mayor sensibilidad ante ella. Su realidad. quiéralo o no. El 79% de la población objeto de este estudio corresponde a pacientes mayores de 65 años.

Hay que tomar conciencia de que en el mismo momento en el que el médico se manifiesta. la inadvertencia. razones mucho más pragmáticas. en todo caso. Orden de no reanimar Los intentos de reanimación ante una parada cardíaca son una norma común en buena parte de nuestros hospitales. el miedo a la reacción del enfermo o de su familia o. Comunicación de la noticia Se debe o no informar al paciente de su situación.. prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo. Con frecuencia el enfermo no sabe realmente hasta dónde desea llegar en el camino hacia la verdad. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Debe admitirse que sobre este tema no existen recetas generales. sería una buena norma que tanto el médico que atiende de forma habitual al anciano como al que se le pre- . En ello pueden influir diversos factores. y las pocas encuestas que se conocen tampoco apuntan en el sentido de desear ser resucitados. consideraba que los márgenes de conocimiento debían ser mucho más restringidos para los demás. por último. y teniendo en cuenta la agresividad de esta alternativa terapéutica. Dada la urgencia de la situación. de una decisión médica. Atención religiosa La posibilidad de que el anciano reciba o no una atención religiosa en consonancia con sus propias creencias y deseos depende también. que varía en función de varias circunstancias. En todo caso existen evidencias acumuladas a lo largo de la historia para pensar que una proporción muy alta de personas. debe estar siempre presente en la mente del médico. observar la convicción con que son planteadas e intentar profundizar en la capacidad del paciente para asumir las respuestas. desea recibir atención religiosa. en particular de cuatro: características de la enfermedad. 1304 Dónde morir Se trata de un problema reciente. Por ello. muchas veces. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal. Sin embargo. pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. la proyección sobre el paciente de las propias ideas pueden condicionar un vacío importante en este terreno. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. situación y personalidad del enfermo. Por eso es necesario explicar al enfermo que en el momento actual todos los dolores son controlables y que.. en numerosos casos estos intentos se llevan a cabo sin tiempo para una reflexión individual sobre las posibilidades específicas de recuperación del paciente y sin una información precisa acerca de su voluntad en este sentido. Se llevó a cabo una encuesta relativamente amplia sobre este tema hace años en la que se pedía la opinión del encuestado tanto referida a sí mismo como a sus padres y a su cónyuge. La muerte en el propio domicilio. y más probablemente en el caso del anciano y en un país como el nuestro de profunda tradición cristiana. iban a sufrir mucho o a los que. Mucho más importantes. Las razones que eran válidas para uno mismo. Es difícil valorar en qué medida la religión ayuda a superar buena parte de los problemas que acompañan el trance del morir. sea ésta hospitalaria o no. En el mundo de habla inglesa la tendencia es a decir la verdad. Merece la pena destacar la inconsecuencia que representa el hecho de que mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a la propia persona. pero que habrá de recorrer hasta el final de la mano del enfermo. así como las razones de sus respuestas. especialmente en el caso de los padres (los ancianos). etc. el miedo a la muerte y a la separación. derecho a la verdad. de duración y accidentes nunca bien conocidos. al médico debe exigírsele una reflexión previa cuidadosa. Deberá hacer equipo con él. el médico debe saber que el temor al dolor físico es a menudo más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. y. se aplicarán los medios precisos para ello. con su familia y con su enfermedad. No debe ser éste el objetivo fundamental. como pueden ser el miedo a procesos por mala práctica médica. inicia una marcha. Serán tareas del médico a lo largo de este camino las de aliviar los dolores físicos y los males morales. Se trata de algo muy personal. La experiencia demuestra que en la mayoría de las situaciones es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. son los sufrimientos morales: el temor a la soledad. forma de ser y de pensar del propio médico. desde una tradición que tanto en lo religioso como en lo social favorece esta tendencia. Ningún médico puede decirle a otro cómo actuar. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus “ventajas”. la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina. al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones.GERIATRÍA pudieron terminar con la vida del paciente sin que existiera una petición explícita y persistente por parte de éste. ni sintiéndose incómodo ante ella. al mismo tiempo. hasta. La facilitación de este tipo de asistencia. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación de la profesión son los que han determinado este problema. si llega el caso. Aunque se trata de datos holandeses no dejan de resultar altamente significativos. capacidad para asimilar la noticia. En el fondo de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que. En el caso del anciano hospitalizado. es decir. especialmente importante en el caso del anciano. actitud del entorno sociofamiliar. también es cierto que no suele disponerse de una comunicación explícita del anciano sobre este punto. Problema del dolor Los enfermos preguntan con frecuencia acerca del dolor físico. El médico debe tener la mente abierta y resolver el problema de acuerdo con soluciones individuales y específicas para cada caso. En todo caso tiene interés recordar algunos de los problemas concretos con los que deberá enfrentarse el médico al llegar a este punto. La creencia en un más allá. probablemente. En todo caso.UU. no olvidándola. en alguna forma de pervivencia o de resurrección es algo que puede ayudar de forma muy importante a superar estos momentos. con preferencia a la que se produce en la institución. sobre todo en el caso del anciano. Sin embargo. el pronóstico de las enfermedades que conducen a este punto suele ser sombrío. sobre todo en EE. El descuido. simplemente. se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. no lo eran para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información. ni tampoco en qué medida será capaz de asumirla. necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales. relajar tensiones y ansiedades. Por eso es importante esperar a que se formulen las preguntas. se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido. Debe ser prudente y tomarse todos los plazos que necesite hasta que adquiera una conciencia clara del grado de información que ese paciente concreto es capaz de asumir. estimular en la lucha por superar lo que se aproxima.

Se omiten aspectos tan importantes como las connotaciones legales y religiosas. Existen varias clasificaciones o divisiones de la eutanasia. el grado de sufrimientos asociados. Es un error y. En relación con ello cabe recordar que la eutanasia. debe conocer. donde adquiere su máximo sentido. La segunda reflexión en este punto es doble. Esta última forma ha recibido el nombre de eutanasia activa indirecta. se esbozan aquí dos recomendaciones fundamentales. en estas circunstancias. máxima expresión de este riesgo y encuadrables dentro de la “alta y costosa tecnología”. implica una actuación expresamente dirigida a facilitar o determinar la muerte del enfermo. etc. los médicos llevamos a cabo con mano amplia. las posibilidades de mantenimiento de la vía de alimentación. administración de determinados fármacos o traslado a unidades especiales. Alimentación e hidratación artificial La decisión de proporcionar alimentos o de hidratar a un paciente anciano. Eutanasia y suicidio asistido La Real Academia de la Lengua Española define el término eutanasia como “muerte sin sufrimiento físico y. Se trata de un tema que es objeto de reflexiones y polémicas entre profesionales del pensamiento procedentes de áreas tan distintas entre sí como la medicina. Resulta paradójicamente favorable al anciano que su propia ancianidad y. desde una perspectiva legal se sigue equiparando a la inducción al suicidio. habitualmente sin escrúpulos morales. siempre que ello sea posible. Por otra parte. se nos va a dar por añadidura. Se trata de la necesidad de haber asumido la propia muerte como condición indispensable para enfrentarse a la muerte de los demás. Ya se ha comentado cuál es la actitud de los médicos holandeses con una legislación mucho más permisiva que la española. su previsible mala recuperación lo protejan con frecuencia contra una de las mayores amenazas que se ciernen sobre el paciente moribundo: el encarnizamiento terapéutico. es de índole general. hay que recordar en primer lugar que. Sólo de esta manera el médico podrá po- . sobre todo en situaciones de dolor. son muchos los conflictos que pueden aquejar al anciano que va a morir y también numerosos los problemas que se le pueden plantear al médico responsable de afrontar la situación. Solicitar y conseguir permiso para un estudio necrópsico es una de las tareas que inicialmente suelen resultar más incómodas y difíciles para el médico inexperto. es algo que. Su discusión rebasa ampliamente el marco académico e intelectual para alcanzar de forma apasionada y extensa a otros muchos grupos sociales y aparecer cotidianamente en los medios de comunicación. Evidentemente se recurrirá a ello siempre que exista una esperanza razonable de recuperación o mientras se obtiene información clínica suficiente acerca de este punto. y con aceptación mayoritaria por parte de la sociedad. sobre todo. normas de la propia institución. en algunos puntos específicos referidos al paciente anciano. hoy por hoy. también denominada positiva o directa. en España. cada vez más comunes. Las unidades de cuidados intensivos. La primera. mucho más. Es algo que. pero que también se le plantean al médico en esta situación y que. por consiguiente. suelen ser reticentes a la hora de admitir pacientes de edad avanzada. Pese a ello. certificaciones. En el buen o mal planteamiento y resolución de estas cuestiones tendrá un papel muy importante el grado de sintonía que el médico haya adquirido con el entorno sociofamiliar del enfermo. posibilidades del traslado del cadáver. medidas perfectamente encuadrables dentro de lo que hemos denominado eutanasia pasiva. quizá más importante. Se trata de decisiones que los moralistas justificarían en virtud del principio del doble efecto. En caso contrario –situaciones terminales no reversibles– la decisión puede depender de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresar su voluntad. que tal vez puedan tener algún valor. la ética o la religión. y así está contemplada en el artículo 409 del Código Penal. por lo que cada circunstancia específica determinará cómo debe plantearse la petición. Sólo así el médico podrá actuar con libertad y tomar en cada momento la decisión más correcta. En este terreno también está abierto el debate en España y son previsibles reformas importantes en los próximos años. acostumbran a ser indulgentes con el anciano y pensárse1305 Otros puntos conflictivos Otros problemas. Ya se ha señalado que no existen recetas válidas universales. en los que éste la ha expresado. no puede improvisarse y constituye una actitud que se debe ir aprendiendo a lo largo de toda la vida. tal vez de segundo orden en relación con los que se han comentado. ante todo la que la divide en activa y pasiva. que pueden de hecho acortar la vida. Otra diferenciación complementaria e importante es la que distingue entre eutanasia voluntaria o involuntaria teniendo en cuenta la voluntad del paciente en los casos. el derecho. como forma de mantener su vida constituye otro de los problemas que se le pueden plantear al médico. en el ámbito de la medicina hospitalaria. son todos los concernientes a la normativa legal existente en cada caso: informes. La racionalidad debe prevalecer sobre los sentimientos. En la misma línea. Sin embargo. con toda probabilidad. siempre debería hacerse. solicitud de autopsia. Junto a ello aplicamos medidas. y el carácter añoso del paciente hace que presente tintes peculiares. como dice el Nuevo Testamento. ya que tanto las situaciones como las personalidades son muy diferentes. La primera es que cuando uno se encuentra en este caso debe ante todo y sobre todo mantener la cabeza fría y no dejarse llevar por la intensa emotividad de que suele estar impregnado el ambiente. así no es lo mismo mantener una simple vía venosa que un programa detallado de alimentación enteral o parenteral. Se trata de decisiones como omitir actos que podrían prolongar la vida del enfermo: transfusiones sanguíneas. El resto se deriva de ello. la que así se provoca voluntariamente”. extremaran la prudencia y rechazaran las actitudes alegremente agresivas. como la utilización de fármacos destinados a mejorar algún síntoma y que pueden secundariamente acelerar la muerte. deben intentar mantenerse unas medidas mínimas de soporte. Así pues. Desde una perspectiva médica y.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA senta el problema en forma de emergencia médica. así como la delicadeza formal y el respeto por la situación que se está viviendo. También aquí las normas sobre cómo hacerlo son bastante superfluas. etc. según ella. forma de comportamiento recomendada en todo momento de la relación médico-paciente y. nerse en el lugar del otro. En el momento de producirse el fallecimiento el médico debe tener prevista la posibilidad de atender las crisis nerviosas que puedan presentar algunos de los familiares. en particular en individuos de edad avanzada. Buena parte de estos puntos pueden ser englobados dentro de un contexto más amplio como es el de relación con la familia. una falta de responsabilidad profesional considerar que el hecho de tratarse de un fallecido de edad avanzada resta valor a las aportaciones que eventualmente puedan surgir a partir del informe del prosector. con penas de 6 a 12 años de cárcel que pueden ampliarse a 20 en caso de ayuda activa. en este contexto también existen grados. La segunda recomendación. La segunda representa más una omisión que una acción e incluye tanto la renuncia al uso de las medidas llamadas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. tanto los médicos como el resto del personal sanitario y la familia. en sentido restricto. a veces inconsciente. En general cabría admitir que.

al menos en parte. del individuo que va a morir. Además. ¿Qué pide entonces LÓPEZ ARANGUREN a la muerte? Cuatro cosas: que sea un espectáculo decoroso. de hecho. así como al de facilitar los medios. En España las cifras son parecidas. Se precisarían la consulta y opinión de otro médico experto para asegurar que la propuesta del enfermo es voluntaria y racional. los sufrimientos. al menos en EE. que ha vivido su vida y va a vivir su muerte. La diferencia fundamental entre la asistencia médica al suicidio y la eutanasia voluntaria activa estriba en que en el suicidio asistido el acto final corresponde sólo al paciente y se reduce enormemente el riesgo de coacción por parte de médicos. El respeto a la persona exige que la existencia de un testamento vital escrito ante testigos o. Todo ello debe conocerlo el paciente así como las eventuales alternativas terapéuticas. el paciente quien decide actuar o no y quien. Frank INGELFINGER. CASSEL y MEIER (1992) proponen los siguientes: 1. familiares y otras fuerzas sociales. Como criterios clínicos que justificarían la participación médica en un suicidio asistido. tal vez. Puede surgir un conflicto importante con la familia del anciano por las presiones que ésta puede ejercer. cabe requerir una constancia escrita y firmada por cada una de las partes implicadas de todos los aspectos mencionados. es una muerte estéticamente digna. Nosotros no nos morimos. parece evidente que se impone un intento sosegado de búsqueda de soluciones para algunas situaciones terminales y que propuestas como la que se acaba de comentar son a priori acreedoras. afirmaban “haberse sentido impulsados en el curso de su carrera a ayudar a los enfermos en fase terminal a acabar su vida en las condiciones menos malas posibles con la conciencia de haber cumplido su misión”. en último término. También decían estar “dispuestos a abordar con los enfermos y a petición suya la cuestión de su muerte y a reflexionar con ellos acerca del medio de asegurarles un fin tan desprovisto de sufrimiento y angustia como sea posible”. muchas veces. el sujeto pasivo. En una línea parecida LÓPEZ ARANGUREN (1992) señala. así como la seguridad del diagnóstico y del pronóstico. Dignidad equivaldría a la valoración de la propia vida por los demás y ante los demás. que el individuo nunca puede ser en sentido estricto protagonista de su propia muerte. o el preprotagonismo. Ello acentúa la confianza del enfermo y le permite. señala. en su caso. la abnegación estúpida. con un conocimiento previo directo por parte del médico de la enfermedad. que no desdiga de lo que fue nuestra vida. En este sentido la muerte siempre es sólo un espectáculo en el cual nos morimos para los demás. con la cual se intenta. aunque pueden no expresarlo directamente. 3. Deseo vivir con la hermosa dignidad con que vivió este ser que contemplo adentrarse desesperado por la muerte. En una época en la que proliferan las sociedades proderecho a morir dignamente y en las que ya no resulta excepcional encontrarse con los denominados testamentos vitales. escritores. En este sentido cabe comentar que en los últimos años se están introduciendo alternativas orientadas a favorecer lo que se ha denominado asistencia médica al suicidio. al menos. Son palabras que expresan lo que para su autor representa la expresión “morir con dignidad” y que constituyen un buen ejemplo de auténtico testamento vital: “Desde aquí solemnemente solicito que cuando la vida.. las dependencias y. por último. no se me sostenga. El papel del médico se limita al de consejero y testigo. Son consideraciones todas ellas que deben ser tenidas en cuenta por el médico. Cabe señalar. Pese a ello. 1306 Por último.) cuyas experiencias personales sobre la muerte son muchas veces aisladas. etc. en relación con la muerte del anciano. El enfermo debe padecer un proceso incurable y asociado a sufrimiento muy severo y no controlable. Morirse suele ser un proceso complicado. La complejidad de este tipo de propuestas es obvia. ni un solo instante después. y que en buena parte de los casos ejerce en un sentido u otro.UU. QUILL. que en el tema de la eutanasia y en el de la muerte en general. la situación no suele plantearse en términos tan nítidos como a veces lo hacen quienes hablan o escriben sobre el tema. comentaba poco antes de morir. seguir siendo sujeto de sus propias decisiones. la retórica a veces también ayuda. 6. ni el pulso ni el vagido. debe proceder de forma clara. que a la vista de lo que ocurre diariamente en nuestros hospitales. se constituye en el sujeto ideal para quien tenga la tentación de dar el salto a la eutanasia activa. me retire su ávida confianza. El 20 de septiembre de 1984 un grupo numeroso de médicos franceses de gran prestigio hizo público un manifiesto en el que. En EE. la falta más o menos completa de conciencia del que muere convierten en retórica buena parte de esas reflexiones. actúa.UU. Se trata de una propuesta-alternativa especialmente valorable en el caso del anciano. una cuarta parte de los suicidios los llevan a cabo individuos que han rebasado los 60 años. pero que no deben anular el protagonismo. la de una voluntad expresamente dada a conocer. entre otras cosas. Hay que tener en cuenta que el aumento de la edad se asocia a un incremento notable del riesgo de suicidio. pero es. de respeto y reflexión. que lo sea en compañía y no en el aislamiento tecnológico y que lo sea en el propio entorno en el que hemos vivido. 2. merece también la pena establecer algunas reflexiones sobre estos puntos. Las decisiones –por acción o por omisión– del médico en estas situaciones están cargadas de una tremenda responsabilidad. a lo máximo que el médico puede aspirar es a no añadir más indignidad al hecho de morir. la fraudulenta esperanza.GERIATRÍA lo dos veces antes de recomendar cualquier tipo de medida de las denominadas extraordinarias. La petición de morir como consecuencia del sufrimiento. Y deseo morir (nunca comprenderé ni toleraré el amor inservible) con la hermosa dignidad con que tiene que morir un ser humano. donde el punto final no puede predecirse de forma exacta ni es tan recortado como algunos creen. salpicado de incidentes. por definición. El médico debe estar seguro de que el paciente no tiene alterada su capacidad de juicio y es capaz de entender todo lo que implica su petición. encontrar una vía que permita superar buena parte de los obstáculos éticos y algunos de los legales que plantea esta situación. Aquí hay que repetir que con mayor frecuencia de la que se piensa los intereses y deseos del moribundo y de su familia pueden no ser coincidentes. en un editorial de la revista. también deba ser tomada en consideración. La asistencia médica al suicidio sólo podría darse en el contexto de una relación médico-paciente óptima y.” . 5. en la medida de lo posible. la mayoría de los ancianos suicidas buscan ayuda en su médico. con frecuencia resulta un auténtico sarcasmo hablar de muerte digna y que. el anciano en mal estado y con toda suerte de limitaciones presentes y futuras. Por eso podría cerrar este capítulo con unas bellas frases publicadas por ANTONIO GALA con motivo de la muerte de su madre. sin que lo dejen preso nuestros perros de presa melosos y cobardes: el malentendido amor. El médico debe estar convencido de que esa situación no se deriva de un tratamiento inadecuado.. repetida y libre del propio enfermo. donde las miserias. Siempre será. 4.. Sin embargo. atribuyéndose el papel de intérprete de aquél. que fue director del New England Journal of Medicine. En sentido contrario. Sus mecanismos de defensa son escasos y las posibilidades de evitar una agresión de este tipo quedan en un buen número de ocasiones en manos de terceros. La máxima aspiración en este terreno. somos muertos. sobre todo si no se trata de profesionales de la medicina y sí de expertos en otras áreas del pensamiento (filósofos.

Paciente terminal y muerte. Volver al índice 1307 . MCCONNEL LT.162. JAHNINGEN DW. 1992. Londres. LOOMAN CWN. En: ABRAMS WB. Principles of geriatric medicine and gerontology.ASPECTOS ÉTICOS DE LA ASISTENCIA EN GERIATRÍA Bibliografía general CLAUSEN JC. Stockton. GRACIA-GUILLÉN D. AUER A. RIBERA JM. The elderly and high technology therapies. Timpo Med (anuario 88). CASSEL CK. Alhambra.155-1. 2: 457-637. 1977. En: WELLS N. MSD. Rahway. Reflexiones sobre la propia muerte. The ageing population. N Engl J Med 1992. En: HAZZARD WR. FREER CH. MEIER DE. Difusora Internacional. McGraw Hill. LYNN J. 69-73. 1. el médico y la muerte. QUILL TE. eds. Care of the hopelessly ill. 1990. BLASS JP. PEARLMAN RA. LÓPEZ ARANGUREN JL. 338: 669-674. HUBER I. 1988.a ed. Ethical issues. Temario 1988. 367379. Eudema. 1989. JENNET B. Nueva York. Fundamentos de bioética. Lancet 1991. VAN DER MAAS PJ. VAN DELDEN JJM. eds. Ethical issues in geriatric medicine. Eutanasia: entre la vida y la muerte. SCHRIER RW. 1988. Procedimientos de decisión en ética clínica. PIJNENBORG L. Clin Geriatr Med 1986. Eudema. Ministerio de Asuntos Sociales. GRACIA-GUILLÉN D. 1972. Proposed clinical criteria for physician-assisted suicide. CONGAR Y. 216235. RIBERA JM. Barcelona. 177-190.384. RAHNER K. RODRÍGUEZ AGUILERA C. 1989. ANDRES R. Madrid. RIBERA JM. Guadarrama. The Merck Manual of geriatrics.380-1. Ética y medicina. eds. BÖCKLE F. BERKOW R. 1981. 327: 1. BIERMAN EL. Madrid. Madrid. Ethical issues in the care of the elderly. 1991. MORENO JD. 1990. Madrid. Euthanasia and other medical decisions concerning the end of life. JONES CA et al. Doyma. El anciano. La vejez como autorrealización personal y social. 2. Madrid. Barcelona.

GERIATRÍA 1308 .

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