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Bogotá D.C.,

Señores Escribir el nombre de la EPS, EPS-S, que debe darle la atención médica. Ciudad

REF.: Derecho de petición para solicitar la atención integral que mi diagnóstico médico requiere y en especial (escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a)

Yo, (Escribir el nombre de la persona que presenta el derecho de petición), identificada/o como aparece bajo mi correspondiente firma, mayor de edad, residente de en ésta ciudad, actuando en mi propio nombre, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el

artículo 23 de la Constitución Política y en el artículo 5° del Código Contencioso Administrativo, actuando en mi calidad de (escribir si es afiliado cotizante o beneficiario,

en caso de ser beneficiario de

el nombre de la persona que cotiza y que le

tiene como beneficiario) a la (escriba el nombre de la E.P.S / EPPS-S a la que se encuentra afiliado/a), me dirijo respetuosamente a ustedes con el fin de solicitar me sea ordenada la entrega de los medicamentos recetados por mi médico/a tratante, es decir:

(escribir el tratamiento, terapias o medicamento recetado por el médico/a)

,incluya

Apoyo mi petición en las siguientes razones:

Apoyo mi petición en las siguientes razones:

1. Desde el día

me encuentro afiliado a la E.P.S /

EPPS-S/ (escriba el nombre de la EPS O EPS-S a la que se encuentra afiliado/a), en

calidad de escribir si es afiliado cotizante o beneficiario, en caso de ser beneficiario de

(

)

de

de

(

)

,incluya

el nombre de la persona que cotiza y que le tiene como beneficiario)

2. En el año (escribir la fecha en la que fue diagnosticada/o) fui diagnosticada/o con (escribir su diagnóstico médico).

3. Debido a lo anterior, mi médico/a tratante me formuló como terapia antirretroviral (escribir el medicamento prescrito por el médico/a)

4. Escribir la gestión que a realizado para acceder al tratamiento o medicamento formulado. Sin que al día de hoy haya sido atendida mi solicitud.

5. Actualmente sigo requiriendo la atención médica relatada en los numerales anteriores. Lo cual pone en riesgo mi derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud.

A efectos de sustentar la solicitud efectuada me permito acompañar los siguientes documentos:

- Fotocopia del carnet que me acredita como afiliado/a a la (escriba el nombre de la E.P.S / EPPS-S a la que se encuentra afiliado/a),

- Fotocopia de mi cédula de ciudadanía.

- Fotocopia de la autorización de la fórmula médica

Por mi salud e integridad personal, espero la pronta resolución de la presente petición.

Atentamente,

Firma:

Nombre:

C.C

Dirección:

Teléfonos:

Copia: Superintendencia Nacional de Salud.

Para el trámite de un derecho de petición, TENGA PRESENTE:

1. Sacar fotocopias de las fórmulas médicas. Conserve siempre el original para usted.

2. Revise en el modelo de derecho de petición, los espacios o parte en rojo y diligencie la información que allí se describe de acuerdo a su situación y anexe documentos que aparecen el título PRUEBAS.

3. El derecho de petición y sus anexos debe presentarse, en original y una copia para su recibido.

4. RECUERDE: que la EPS/EPS-S tiene 15 días hábiles para tomar una decisión y comunicársela, a partir de la fecha de recibo del derecho de petición.

5. Si el derecho de petición es negado o no contestado, luego de haber transcurrido 15 días hábiles, usted puede instaurar una Acción de Tutela por violación al derecho de petición.