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Corporacin Municipal de Rancagua

Colegio
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Fecha:________________

DIAGNOSTICO SOCIAL
1.- IDENTIFICACION DEL ALUMNO.
Nombre
Fecha Nac.
Domicilio
Apoderado
Relacin

:_____________________________________________________________
:________________________________ R.U.N. :______________________
:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
:_____________________________________________________________
:________________________________ Fono:________________________

2.-ANTECEDENTES MEDICOS DEL ALUMNO.


Recibe atencin Medica:______________ Especialista:____________________________
Dr. Tratante:________________________ Sistema de salud:________________________
Lugar de atencin:___________________ Ficha clnica N :________________________
Recibe tratamiento farmacolgico:__________
Frmaco:___________________________ Dosis:_________________________________
Antecedentes mrbidos familiares :_____________________________________________

3.- AMBIENTE MATERIAL.


Tipo de vivienda
:_______________________________________________________
Tenencia
:_______________________________________________________
N de dormitorios
:_________________ N de camas :__________________________
Mobiliario
:_______________________________________________________
Estado de la vivienda :_______________________________________________________
Servicios bsicos
:_______________________________________________________
Observaciones
:_______________________________________________________

4.- ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR.


N de integrantes del grupo familiar:________________ adultos ______ nios _______
Ocupacin padre___________________________Ingresos padre $___________________
Ocupacin madre __________________________ingresos madre $___________________
Otros ____________________________________________________________________
Total de ingresos familiares: $ ______________
Alumno recibe asignacin familiar u otro beneficio social ________________________
Familia pertenece a : Programa Puente
Chile Solidario

SI _____
SI _____

NO _____
NO _____

6.- FUNCIONAMIENTO FAMILIAR.


Historia social del grupo familiar:
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Relaciones intrafamiliares:
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_________________________________________________________________________
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Relaciones entre hermanos:
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Recreacin del grupo familiar:
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Participacin en organizaciones sociales:
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Problemticas actuales: (visin del entrevistado)
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7.- OPINION PROFESIONAL.


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8.- OBSERVACIONES.
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Persona que entrega la informacin:____________________________________________