Está en la página 1de 62

Antimicticos

Antimicticos. Generalidades: Anfotericina B.


Deoxicolato: toxicidad importante. Formulaciones lipdicas: menos nefrotxicas (complejo lipdico, colesteril sulfato, liposomal). Inmunosupresin: trasplantes, Qt, HIV: favorecen micosis. Anfotrica: soluble en sales, insoluble en agua.

Antimicticos. Mecanismo Accin: Anfotericina B.

Unin a ergosterol de la pared celular: alt permeabilidad memb y muerte celular. Estimula macrfagos mediante oxidacin.

Antimicticos. Espectro: Anfotericina B.

Mayora de hongos susceptibles. Resistencia x alt lpidos memb, incremento actividad de catalasa con disminucin susceptibilidad al dao oxidativo.

Propiedades farmacolgicas: Anfotericina B.


IV con gluc 5%. Sol salina produce precipitacin. Unin PP 91-95%. Distribucin en tejs, pulmn, bazo, hgado, rion. En fluidos concentracin menos de la mitad. En LCR <4% (x ello admon intratecal), mayor en neonatos. T1/2 24-48hrs, hasta 15d liberacin lenta de compartimentos perifricos. Excrecin biliar, 2-5% urinaria sin cambios. Disminuye excrecin con la edad Infusin 0.6mg/kg.

Antimicticos. Dosis: Anfotericina B.


Prueba 1mg en 25-50cc sol gluc 5% en 20. Puede no ser predictiva de la respuesta. Opcin admon una porcin de una dosis regular. 0.5-0.6mg/kg/d o 1-1.2mg/kg c/3er d (mejor tolerado, menos nefrotoxicidad). Algunas micosis requieren 1mg/kg/d. Duracin infusin 4-6hrs. Velocidad infusin relacionada con toxicidad (incluyendo FV). Monitorizar K, Mg, QS c3er/d, BH c/semana.

Antimicticos. E. Colat: Anfotericina B.


Agudos y crnicos. Agudos:
Fiebre, escalofro, malestar gral, dolores gralizados, nusea, vmito, cefalea. Debidos a TNFalfa, IL-1, IL-6, antag receptor IL-1, PgE). Premedicar con ASA, ibuprofeno, acetaminofen. Antihistamnicos (difenhidramina). De ser necesario: meperidina 50-75mg VO o IM c/4-6hrs o hidrocortisona 25mg con antiemticos (clorpromacina 10-20mg VO, IV o IM c/4hrs). Esteroides pueden evitar unin de anfotericina con ergosterol.

Antimicticos. E. Colat: Anfotericina B.


Hipertensin, hipotensin, hipotermia, bradicardia, tromboflebitis (requiere admon x vena central). Nefrotoxicidad tubular o glomerular. Hipokalemia tubular, hipomagnesemia, c tubular renal y nefrocalcinosis. Se requiere suplementacin con K (amilorida atena la hipokalemia). Dficits tubulares pueden persistir. Se potencia x hiponatremia (hiperhidratar con Sol salina 1L 24hrs preadmon, disminuye nefrotoxicidad). Azoemia (usualm reversible). Aumento creatinina en neonato en madres embarazadas.

Antimicticos. E. Colat: Anfotericina B.


Incremento LDL. Vasoconstriccin. A. normo-normo x supresin sntesis eritropoyetina y supresin eritrocitaria. Trombocitopenia. Leucopenia.

Antimicticos. Interacciones: Anfotericina B.


Ciclosporina: deterioro renal (pentoxifilina lo evita). Aminoglucsidos: deterioro renal. Pentamidina (HIV) IRAg. Digital: hipokalemia. Citosin arabinsido: parkinsonismo. Azoles: antagonismo.

Antimicticos. Indicaciones: Anfotericina B.


Candidiasis. Criptococosis. Aspergilosis. Blastomicosis. Histoplasmosis. Coccidioidomicosis. Esporotricosis. Paracoccidioidomicosis. Zygomicosis (mucormicosis) Penicillium marneffei, P boydii, P beigelii, Fusarium.

Antimicticos. Indicaciones: Anfotericina B.


Neutropenia grave y fiebre. Profilaxis:
Trasplante MO (no beneficio) Aspergilosis en neutropenia o trasplante (utilidad dudosa). Exposicin Aspergillus sp aerosolizado en construccin.

Antimicticos. Otras preparaciones de Anfotericina


Preparaciones lipdicas. Reducen toxicidad x mecanismo desconocido. Solo anfotericina B libre produce dao celular. Las lipdicas la liberan lentamente. Pueden ser fagocitadas x macrfagos y los hongos intracelulares pueden ser atacados directam. Todas producen fiebre, escalofros. Liposomal menos efectos colat. Indicados en micosis sistmica sin respuesta o intolerancia a deoxicolato, evitar nefrotoxicidad, mejor accin heptica.

Antimicticos. Otras preparaciones de Anfotericina


Complejo lipdico.
Concentracin tisular similar a deoxicolato. Concentracin srica menor a deoxicolato.

Liposomal.
Circulacin prolongada. Eliminacin retardada.

Complejo colesteril sulfato.


Mayor T1/2

Emulsin intralipdica.

Antimicticos. E. Colat: Anfotericina B.


Neurotoxicidad: confusin, incoherencia, delirium, depresin, obnubilacin, psicosis, temblor, convulsiones, visin borrosa, hipoacusia, hemiparesia, cuadriparesia flcida, monoparesia, paraparesia, retencin urinaria, parestesias x radiculitis, aracnoiditis, meningitis, toxicidad medular, mutismo acintico, leucoencefalopata difusa,

Antimicticos. Generalidades: Fluocitosina.


5-fluorocitosina: pirimidina fluorinada. Soluble en agua. Espectro restringido: C neoformans, Candida sp. VO Tx meningitis x criptococo. Con anfotericina en micosis sistmicas Cuidado en insuf renal.

Antimicticos. Mecanismo accin: Fluocitosina.

Incoorporacin RNA ribosomal. Inhibe timidilato sintasa: inhibe sntesis DNA. Con anfotericina: alt permeabilidad memb permitiendo entrada de fluocitosina.

Antimicticos. P. farmacolgicas: Fluocitosina.

VO. Se retraza x alimentos, anticidos, insuf renal. T1/2 3-4hrs. Buena penetracin: LCR (74%), H vitreo, peritoneo, articulaciones inflamadas. Ajustar en insuf renal.

Antimicticos. Espectro: Fluocitosina.

C albicans: Resistencia 11%. C neoformans, Candida sp. Meningitis x criptococo. Cromomicosis.

Antimicticos. Indicaciones: Fluocitosina.


Meningitis x criptococo. Cromomicosis. Aspergilosis: con anfotericina B: efecto aditivo. Candidiasis:
Meningitis, peritonitis, cistitis. Sinergismo con ketoconazol, itraconazol. En candidiasis esofgica x HIV preferible fluconazol.

Antimicticos. Dosis: Fluocitosina.


VO. IV. 100mg/kg/d dividido en 4 dosis.

Antimicticos. E. Colat: Fluocitosina.


Raros. Usualm reversibles. Leucopenia, trombocitopenia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Elevacin transaminasas. Rash, eosinofilia. Posible teratogenicidad. Interaccin con citosin arabinsido (inhibicin competitiva).

Antimicticos. Generalidades: Azoles.


Miconazol: no se usa x ser limitado. Ketoconazol, triazoles (fluconazol, itraconazol). Ketoconazol: Tx candidiasis mucosas. Fluconazol: menos txico, penetra LCR, mejor en candidiasis sistmica, criptococosis, coccidioidomicosis. Itraconazol: esporotricosis, aspergilolsis, histoplasmosis no meningea no severa, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, criptococosis, coccidioidomicosis (incluso menngea).

Antimicticos. Mecanismos Accin: Ketoconazol.


Todos azoles interfieren sntesis y permeabilidad memb cel. Inhibicin citocromo P-450 responsable de la conversin de lanosterol a ergosterol (el mayor esterol de la memb cel).

Antimicticos. P. farmacolgicas: Ketoconazol.


Absorcin VO difcil, requiere c gstrico (en aclorhidria administrar hidrocloruro c gultmico acidulina-, refresco cola, ginger ale). Anticidos y sucralfato al menos 2hrs antes. Soluble en agua a pH menor a 3 (no hay parenteral). Unin PP 99%. Pico accin 2hrs. Penetra epidermis, apndices cutneos, lq sinovial, pulmn, saliva, leche, secreciones vaginales. Indetectable en LCR, mnima ocular.

Antimicticos. P. farmacolgicas: Ketoconazol.


Metab heptico, excrecin biliar, mnima urinaria. Ajustar dosis en insuf heptica severa. T1/2 2hrs, T1/2 fase beta 9hrs.

Antimicticos. Indicaciones: Ketoconazol.


Alternativa a nuevos triazoles. Histoplasmosis: 2da opcin, no meningea. 400mg/d x 6-12m. No en inmunosuprimidos x falla frec. Blastomicosis: 2da opcin (1a itraconazol)0, pulmonar y cutnea, 400-800mg/d x 1-6m, no en va urinaria x pobre penetracin. En meningea, severa o inmunosupresin Rp anfotercina B. Candidiasis: alternativa, 400-800mg/d. Resistencia en SIDA. No en candidiasis sistmica.

Antimicticos. Indicaciones: Ketoconazol.


Coccidioidomicosis: 2da opcin, no meningea, no seria, 400-800mg/d. Remisin menos 49%. Paracoccidioidomicosis: 2da opcin, 200400mg/d. Lesiones cutneas 2m 90% curacin, pulmonar crnica y diseminada 88-95%, algunos requieren 12-18m. 10% recada a 10a. Pseudallescheria boydii, 200-600mg/d x 1-13m. Resultados poco alentadores en esporotricosis. No til en criptococosis, mucormicosis, aspergilosis, Trichophyton.

Antimicticos. E colat: Ketoconazol.


Teratognico. Gastrointestinales:
Los ms frec. Anorexia, nusea, vmito 17% (400mg), 43% (800mg). Disminuyen dividiendo dosis o ingesta con alimentos. Diarrea, dolor abd menos frec. Exantema y prurito 4-10%. Aumento transaminasas 2-10% (resolucin espontnea sin suspensin). Hepatitis 1/10-15,000 (puede ser fatal).

Antimicticos. E colat: Ketoconazol.


Endocrinolgicos:
Impotencia 5-21%, disminucin libido, ginecomastia. Por inhib testosterona (dosis dependiente). Irregularidad menstrual 16%. Alopecia 8%. Disminuye respuesta de cortisol a ACTH (dosis dependiente), interfiere con sntesis de cortisol, Hipertensin sostenida x hipermineralocorticoide

Efectos gastrointestinales y endocrinolgicos requieren al menos 800mg/d.

Antimicticos. Interacciones: Ketoconazol.


Disminuye x rifampicina 33%. Prolonga T1/2 de ciclosporina. Aumenta niveles warfarina. Alt metab DFH. Aumenta metilprednisolona, midazolam, triazolam, alprazolam. Inhibe metab de terfenadina, astemizol, cisaprida: riesgo de arritmias ventriculares fatales incluyendo torsades de pointes.

Antimicticos. Generalidades: Fluconazol.

Diflucan. Superior a ketoconazol y menos txico.

Antimicticos. P. farmacolgicas: Fluconazol.



Soluble en agua. Hay IV. 85-90% biodisponibilidad. No depende de c gstrico. Alimento no afecta. Unin PP 12%. Niveles altos en orina, saliva, esputo, lq peritoneal, lq vesculas, bilis, vagina, ojo, cerebro, piel, hgado, prstata. LCR. 60% meninges no inflamadas, 80% meninges inflamadas. T1/2 25hrs. Excrecin sin cambios en orina. Ajustar en disminucin 50% depuracin creatinina.

Antimicticos. Presentaciones: Fluconazol.

Tabs 50, 100, 150, 200mg. Amp 2mg/ml IV: slo en quienes no pueden tomar VO x candida. Caro.

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Candidiasis:
Orofaringea 200mg inicial + 100mg/d x 14d.. Esofgica 200mg/d inicial + 100mg/d (hasta 400mg/d en casos severos) x 3s. Vaginal 150mg DU VO (alternativa ketoconazol), Genitourinaria 200mg inicial + 100-200mg/d x 5-10d. Diseminada. 200-400mg inicial + 50-200mg VO o IV. Respuesta y mortalidad comparable a anfotericina B. Endoftalmitis 100-400mg/d x 1-4m. En progresin Rp anfotericina B + fluocitosina

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Candidiasis.
Candidiasis en HIV o neutropenia: 200,400, 800mg/d, cursos largos. Profilaxis 150mg/semana. En falla tabs en candidiasis orofaringea usar suspensin. Inicialm nistatina o clotrimazol tpicos. Candida hepatoesplnica, crnica diseminada, neutropenia: 200-400mg/d.. C krusei y C glabrata: no responden. Tx anfotericina B. Candida severa (amenaza vida): Tx anfotericina B.

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Criptococosis
Meningitisen HIV y no HIV. Criptococosis y paracoccidioidomicosis no meningea. SIDA: anfotericina B con o sin flucitosina Tx inicial, fluconazol Tx consolidacin 400mg/d o itraconazol 400mg/d. Dosis ptima 1200mg/d en meningitis x criptococo y HIV. Anfotericina B 0.7mg/kg/d + fluocitosina x2s seguidos de fluconazol 400mg/d x 8-12s. Fluconazol 400mg/d + fluocitosina 150mg/d: respuesta 67%. Meningitis no HIV: anfotericina B 0.5-1.0 mg/kg/d + fluocitosina o fluconazol 200-400mg/d, respuesta 70%

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


.Dermatophyto: tia cruris y versicolor. Coccidioidomicosis Meningitis 400-800mg/d respuesta 79%. Deben continuar con azoles indefinidam (preferible fluconazol x penetracion LCR y menor toxicidad). Cr pulmonar, diseminada no meningea, 200400mg/d, respuesta: 76% tejs blandos, 86% hueso y articulaciones, 55%cr pulmonar.

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Histoplasmosis.
Diseminada, HIV, 400-800mg/d x meses, respuesta 80%. Tx inicial anfotericina B, mantenimiento fluconazol 400mg/d, recurrencia 30.5% en un ao (itraconazol es mejor opcin). Reservado para formas leves-moderadas en quienes no se puede utilizar itraconazol.

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Esporotricosis.
2da opcin, 400mg/d linfocutnea respuesta 71%, 800mg/d osteoarticular o visceral 31%. Pulmonar recalcitrante preferible itraconazol.

Blastomicosis.
200-400mg/d x 6m, respuesta 65%

Otros.
200-400mg/d x 2m: paracoccidioidomicosis (preferible itraconazol), tricosporosis. No estudios en mucormicosis, aspergilosis, pseudallescheriasis, Fusarium.

Antimicticos. Indicaciones: Fluconazol.


Profilaxis en inmunosuprimidos:
No ha disminuido mortalidad. Prevencin de candidiasis diseminada, aspergilosis invasiva. 400mg/d Candidiasis esofgica y criptococosis en HIV: 200mg/d, 200mg 2v/s, 100mg c/3s Candidiasis orofarngea y vaginal 200mg/s en SIDA y CD4 <300. Transplante MO 100-200mg/d. Transplante heptico 100mg/d. Neutropenia: 400mg/d. Problema: colonizacin con C krusei y C glabrata. Inefectiva v/s zigomicetos, Aspergillus, Fusarium.

Antimicticos. E colat: Fluconazol.


Si >1600mg/d: 16%. Necesidad de suspensin 1-2%. Gastrointestinales:Los ms frec (1-4%), nusea (el ms frec), dolor abd, vmito, diarrea. Cefalea o exantema 1-2%. Exantema exfoliativo. Neurolgicas: 1200mg/d. Confusin, letargo, desorientacin, insomnio, pesadillas, alucinaciones. Elevacin de transaminasas >8v en 1%. Raro necrosis heptica fatal. Alopecia reversible 12.5-20% si 400mg/d x ms 2m. Se resuelve en 6m o al disminuir 50% dosis. No alt func adrenocortical o sntesis testosterona. Teratognico.

Antimicticos. Interacciones: Fluconazol.


Incrementa: teofilina, rifabutina, DFH, hipoglucemiantes orales, warfarina, ciclosporina, zidovudina. Rifampicina lo disminuye. Hidroclorotiazida lo aumenta. Toxicidad con terfenadina o astemizol x inhibir citocromo P-450. Cisaprida: arritmias.

Antimicticos. Generalidades: Itraconazol.


VO. Amplio espectro. Meningitis fngica: alta eficacia, baja toxicidad. Liposoluble. Caro.

Antimicticos. P. farmacolgicas: Itraconazol.


Absorcin
En medio cido. Anticidos disminuyen absorcin. HIV gastropata, disminuye secrecin cida Errtica: monitorizar niveles sricos. Por dar concentracin estable, determinar en cualquier momento del da. Caps mejor absorcin postprandial, suspensin en ayuno.

Unin PP 99% Concentraciones plasmticas estables en 1-2s

Antimicticos. P. farmacolgicas: Itraconazol.


Poca concentracin en saliva, LCR, orina. Eficaz en meningitis. Metab heptico (metabolito hidroxiitraconazol es activo), excrecin heces. T 15-42hrs. Eliminacin lenta. No ajuste en insuf renal. No estudios en embarazo. Pasa leche.

Antimicticos. Espectro: Itraconazol.


Aspergilosis, esporotricosis, criptococosis, coccidioidomicosis, cromomicosis, blastomicosis, histoplasmosis. Ventajas sobre fluconazol en aspergilosis, blastomicosis, histoplasmosis, esporotricosis.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Micosis superficiales: tia versicolor. Candida oral, vaginal, mucocutnea. Onicomicosis: moderadamente eficaz. Esporotricosis
1a opicn: cutnea, linfangtica. Concentracin en piel y tej cel subcutneo. 100-200mg/d x3-6m. Sistmica 3-24m. Comparable a anfotericina B. Anfotericina B 1a opcin hasta que existan ms estudios.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Histoplasmosis.
100mg/d x 2m + 50mg/d x 4m. Cr diseminada. Comparable a Anfotericina B. Cr cavitaria 1a y 3-6m post a resolucin Rx. Severa o SNC: anfotericina B. SIDA: diseminada leve. Mantenimientode por vida 200mg/1-2v/d ya que tasa recurrencia 95%. Moderada a severa o SNC: anfotericina B.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Blatomicosis.
No severa, no meningea, 1a opcin 200-400mg/d x 6m. Respuesta 83%, ms 2m 95%. Tan eficaz como anfotericina B y ms que ketoconazol. Resolucin completa rara. Mejora 55%. 100-400mg/d x 18-780d. 1a eleccin es anfotericina B.

Aspergilosis.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Criptococosis.
Meningitis: anfotericina B con o si fluocitosina. Itraconazol alternativa. Meningitis en SIDA: disminuye recurrencias: 1a eleccin es fluconazol , itraconazol es alternativa. Extrameningea en SIDA 200mg/d. No eficaz en criptococcuria.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Coccidioidomicosis.
Extrameningea 50-400mg/d x 10m, respuesta 72%, hueso, articulaciones, piel, tejs blandos, ganglios, genitourinaria 90%, pleural y pulmonar 57%. Recurrencia 19%. Itraconazol y fluconazol ms eficaces que ketoconazol. Meningitis 300-400mg/d x 10m, 7 de 8 pacientes respondieron, se requieren ms estudios.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Candidiasis.
Orofaringea, esofgica, vaginal. Suspensin 200mg/d, respuesta 55-71%. Orofaringea en HIV resistente a fluconazol. Por gastropata HIV medio alcalino no se absorbe caps, usar suspensin, adems de efecto tpico. 200mg/d (20cc) x 1-2s Esofgica: Suspensin tan eficaz como fluconazol. 100mg/d (10cc) x 3s. Aumentar a 200mg si respuesta inicial no es suficiente. No til en candiduria. Sistmica: faltan estudios.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Paracoccidioidomicosis.
1a opcin. 50-100mg/d x 6m. Recurrencia 3-5%.

Cromomicosis.
100-200mg/d Fonsecaea sp, Cladosporidium sp.

Antimicticos. Indicaciones: Itraconazol.


Otras.
Penicillium marneffei. Similar a anfotericina B, mejor que fluconazol. Pseudallescheriasis pulmonar, sea o articular. No estudios en mucormicosis, tricosporosis, Fusarium. Eficaz v/s leishmaniasis cutnea y en foliculitis eosinoflica en HIV.

Profilaxis en neutropenia
Itraconazol solucin oral con fluconazol: en estudio.

Antimicticos. E colat: Itraconazol.


<400mg poca toxicidad. 2-39% toxicidad leve. Gastrointestinales: los ms frec: nusea, vmito, malestar abd, diarrea. Suspensin: sntomas gastrointestinales: nusea, diarrea (uso slo en candida esofgica). Cefalea, mareo. Exantema, prurito. Elevacin de transaminasas 1-7%. Hepatotoxicidad: rara y reversible. Efectos mnimos en testosterona o cortisol. >600mg/d Sx de exceso de mineralocorticoide. Hipokalemia 6%. Impotencia y ginecomastia. Teratognico.

Antimicticos. Interacciones: Itraconazol.


Inhib citocromo P-450 3A4: aumenta niveles de terfenadina, astemizol, cisaprida: arritmias. Aumenta sedacin de Midazolam, triazolam, alprazolam. Aumenta niveles de ciclosporina, tacrolimus, digoxina. Monotorizar niveles. Aumenta hipoglucemiantes orales. Potencia anticoagulantes. Un reporte de rabdomiolisis: junto con lovastatina y niacina (inhibe metab de lovastatina). Inhibe metab de metilprednisolona y vinca alcaloides. Felodipina: edema perifrico severo.

Antimicticos. Interacciones: Itraconazol.


Quinidina: tinitus, hipoacusia. Rifabutina: uveitis. Inhib proteasas (indinavir, ritonavir): afecta concentraciones plasmticas de stas y de si misma. Rifampicina, DFH, CBZ, fenobarbital: aumentan su metab. Anticidos y Didanosina: disminuye su absorcin.

Antimicticos. Resumen Tx 1a opcin.


Candidemia: Anfotericina B con o sin fluocitocina o fluconazol. Histoplasmosis leve-moderada: itraconazol. Histoplasmosis severa o meningea: anfotericina B. Histoplasmosis SIDA inicial: Itraconazol. Severa: anfotericina B. Histoplasmosis SIDA mantenimiento: itraconazol.

Antimicticos. Resumen Tx 1a opcin.


Criptococosis meningea:anfotericina B con o sin fluocitosina. Criptococosis profunda no meningea: fluconazol. Severa: anfotericina B con o sin fluocitosina. Criptococosis SIDA inicial: anfotericina B con o sin fluocitosina seguido x fluconazol. Crtiptococosis SIDA mantenimiento: fluconazol.

Antimicticos. Resumen Tx.1a opcin


Coccidioidomicosis meningea: fluconazol. Coccidioidomicosis profunda no meningea: fluconazol o itraconazol. Severa: anfotericina B. Coccidioidomicosis SIDA inicial y mantenimiento: fluconazol. Blastomicosis leve-moderada: Itraconazol. Blastomicosis severa, genitourinaria o meningea: anfotericina B.

Antimicticos. Resumen Tx. 1a opcin.


Aspergilosis invasiva: anfotericina B. Esporotricosis linfocutnea: itraconazol. Esporotricosis profunda: itraconazol. Severa: anfotericina B. Paracoccidioidomicosis: itraconazol. Severa: anfoericina B. Pseudallescheriasis: Ketoconazol o itraconazol. Zygomicosis: Anfotericina B.