ERITROPOYETINA La eritropoyetina es una hormona glicoproteica de gran importancia para la formacin de glbulos rojos durante la generacin de sangre (hematopoyesis).

La palabra deriva del griego erythros rojo y poiein hacer, y tambin se la suele llamar EPO, epoetina y antiguamente hematopoyetina. La EPO est entre los Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis. Como medicamento, la eritropoyetina se fabrica de forma biotecnolgica para el tratamiento de la anemia en pacientes que hacen dilisis, en los cuales la formacin de sangre est alterada debido a un fallo en los riones, y tambin despus de ciclos de quimioterapia agresivos. La EPO tambin es tristemente famosa por los numerosos escndalos de dopaje en los que se ha visto implicada, en especial en el ciclismo, lo que ha hecho que algunos la llamen droga del ciclista. El principal efecto adverso que produce es un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares si se usa para elevar los niveles de hemoglobina por encima de 13 gramos por decilitro de sangre.

Alergias Y Anestesia Las reacciones alrgicas forman el 5-10% de los efectos adversos a las drogas. En USA 1 de cada 2.7001 pacientes hospitalizados o cerca de 200.000 pacientes anuales presentan reacciones alrgicas, 50.000 de estos pacientes necesitan ser hospitalizados para su tratamiento. En el Reino Unido se presentan 175.000 casos de reacciones alrgicas por drogas al ao12. Aunque las reacciones alrgicas intraoperatorias son raras - en Australia se presentan 1 por cada 5000 anestesias y en Francia 1 por cada 45003, su mortalidad es significante pues las reacciones alrgicas a drogas se ha implicado en 4.3%3,4 de las muertes relacionadas con la anestesia en el Reino Unido. 90% de las reacciones alrgicas a drogas son a la penicilina el responsable de 97% de todas las reacciones alrgicas fatales a drogas (400 a 800 muertes al ao en USA). La incidencia de reacciones alrgicas a drogas durante una anestesia ha ido aumentando reflejo de:

La administracin de mayor nmero de drogas en el mismo paciente. El mayor uso de relajantes musculares del tipo amotino cuaternario o terciario.

Fisiopatologa Gell y Coombs5 clasifican 4 tipos de reacciones inmunopatolgicas: Tipo I: Medida por anticuerpos del tipo IgE- hipersensibilidad inmediata. Tipo II: Anticuerpos del tipo IgM o IgG - o ambos - activan el complemento a travs de la va clsica. Tipo III: Anticuerpos Igm o IgG forman complejos inmunes con antgenos y complemento activado los factores quimiotcticos Igm o IgG forman complejos inmunes con antgenos y complemento activando los factores quimiotcticos derivados del complemento reaccin de Arthus. Tipo IV: Los linfocitos Y sensibilizados reaccionan con el alergeno generando linfokinashipersensibilidad celular-. Una reaccin alrgica puede desencadenarse por:

La interaccin antgeno-anticuerpo (mediada por IgE y denominada reaccin anafilctica). Liberacin de mediadores qumicos en ausencia de la interaccin antgeno anticuerpo (anafilactoide). La activacin de la va del complemento.

En un mismo paciente mas de un mecanismo puede estar involucrado. Independiente del mecanismo responsable, las manifestaciones y tratamientos es idntico.

Reacciones Mediados Por IGE Se necesitan 3 pasos para que la respuesta alrgica ocurra: sensibilizacin, activacin de los mastocitos y activacin inmune prolongada. PASO 1: 1alergeno entra al sistema inmune y no se produce reaccin alrgica. Los macrfagos degradan el alergeno y llevan los fragmentos a los linfocitos T que secretan interleukina-4 la cual promueve la maduracin de los linfocitos B en las clulas plasmticas, estas secretan anticuerpos del tipo IgE especfica para este alergeno. Estos anticuerpos se unen a receptores en los basfilos y mastocitos circulantes. PASO 2: El encuentro posterior entre el alergeno y el sistema inmune. El alergeno se une a anticuerpos tipo E en los mastocitos. Cuando este conecta con dos molculas de la IgE se produce la activacin de varias enzimas induciendo a los grnulos de los mastocitos para liberar su contenido. Se liberan as substancias tales como la histamina, prostaglandinas, citokinas (interleukinas, factor activador de plaquetas, factor estimulante de colonias de macrfagos y granulocitos) y leukotrienos. Todas estas sustancias disparan el ataque alrgico. Los individuos predispuestos a una alergia tienen altos niveles de anticuerpos de IgE. PASO 3: Prolongada activacin inmune. Los mastocitos tisulares sintetizan factores quimiotcticos y de adhesin que inducen a los basfilos, eosinfilos y otras clulas a migrar a los tejidos liberando mediadores que sostienen la inflamacin, el dao tisular y el recrutamiento de clulas inmunes. Activacin Inmunolgica De Los Mastocitos -Liberacin De Histamina Una reaccin anafilactoide se produce al liberarse histamina de los mastocitos en respuesta a la administracin de ciertas drogas- opioides, relajantes musculares, protamina-. Esta liberacin de histamina es independiente de una interaccin antgenoanticuerpo y puede disminuirse reduciendo la dosis de la droga y haciendo ms lenta la infusin. Es una respuesta que puede ocurrir an en la primera exposicin. La respuesta clnica es muy diferente en cada individuo1 pero se tratan con la administracin de volumen o vasoconstrictores. Reacciones Mediadas Por El Complemento El complemento puede activarse por va inmunolgica- mediado por anticuerpos de tipo IgM e IgG- o no inmunolgicas- heparina, protamina y endotoxinas -. El C3a y el C5a producen liberacin de histamina por los mastocitos y basfilos, producen contraccin del msculo liso y aumento de la permeabilidad capilar. El C5a interacta con receptores de alta afinidad especficos en los glbulos blancos y plaquetas e inicia la quimiotaxis de los leucocitos, la agregacin y activacin. Agregados de leucocitos embolizan a varios rganos produciendo oclusin microvascular y ms liberacin de productos inflamatorios que incluyen radicales libres de oxgeno, enzimas lisosomales y metabolitos del cido araquidnico-prostaglandinas y leucotrienos-. La activacin de los leucocitos PMN puede producir vasoconstriccin pulmonar y es manifestacin clnica de las reacciones alrgicas transfusionales y de la protamina.

Como Se Reconoce La Anafilaxis Intraoperatoria El 90% de las reacciones alrgicas producidas por drogas intravenosas ocurren en los primeros 3 minutos de exponerse al antgeno. Cuando la reaccin alrgica presenta un amplio espectro que vara desde cambios clnicos menores hasta colapso cardiovascular agudo que conduce a la muerte. Las reacciones severas se conocen como anafilaxis y se caracteriza por una combinacin de sntomas cutneos, cardiovasculares y respiratorios. Los mediadores liberados por los mastocitos y basfilos son los responsables de las manifestaciones clnicas, principalmente la histamina, las prostaglandinas y los leukotrienos, ver Tabla 1.
TABLA I Efectos Fisiolgicos de los mediadores vasoactivos liberados durante la degranulacin de los mastocitos Mediadores Vasoactivos Histamina Efectos Fisiolgicos Aumento de la Vasodilatacin Broncoconstriccin permeabilidad capilar perifrica capilar intensa negativo

Leucotrienos

Aumento de la permeabilidad Broncoconstriccin Inotropismo Constriccin de la arteria coronaria Broncoconstriccin

Prostaglandinas

Factor quimiotctico de Atraccin de los Atraccin de eosinfilos eosinfilos Factor quimiotctico de los neutrfilos Factor activador de plaquetas Atraccin de neutrfilos Agregacin plaquetaria y Liberacin de aminas vasoactivas.

Las manifestaciones respiratorias incluyen: edema larngeo con presencia de estridor, broncoespasmo con presencia de sibilancias y aumento de la presin de la va area; y adema pulmonar con la presencia de crpitos, hipoxemia y disminucin de la compliance pulmonar. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen: hipotensin, taquicardia, disminucin de la resistencia vascular sistmica e hipertensin pulmonar. A menudo la nica manifestacin de la anafilaxis durante la anestesia es el colapso cardiovascular con hipotensin, un evento normalmente tardo, ver Tabla 2
TABLA II Incidencia de los signos clnicos de la anafilaxis en el paciente anestesiado. Signos Colapso cardiovascular Enrojecimiento rostral Edema Broncoespasmo Pacientes (%) 68 55 26 23

Paro cardiaco

11

El colapso vascular es reflejo de la vasodilatacin perifrica y de la prdida de la permeabilidad capilar que lleva a la extravasacin del 50% del volumen intravascular en el espacio extracelular. Esto frecuentemente se asocia con isquemia miocrdica y disrritmias cardiacas. La causa probable de la hipotensin es la hipovolemia aunque la accin inotrpica negativa de los leucotrienos puede tambin jugar algn papel. Las manifestaciones cutneas incluyen: urticaria, prurito, flushing, angioedema que afecta lengua y orofaringe y edema perioral y periorbital. Las drogas anestsicas pueden alterar la liberacin de mediadores vasoactivos y retardar el reconocimiento de la anafilaxis4. Durante una anestesia general los pacientes alteran la respuesta simpatoadrenal al shock anafilctico agudo presentado menos taquicardia en respuesta a la hipotensin. Una reaccin anafilctica que ocurra durante una anestesia espinal o epidural requiere mayor dosis de epinefrina y ms intensa intervencin pues el bloqueo de la inervacin de la glndula adrenal evita la liberacin de catecolaminas endgenas6. Diagnstico Diferencial Se debe diferenciar del embolismo pulmonar, el infarto agudo de miocardio, la broncoaspiracin, la toxicidad sistmica de una reaccin vasovagal. Diagnstico Ante la sospecha de una reaccin anafilctica durante la anestesia se deben realizar las siguientes pruebas:

Medicin De Anticuerpos Del Tipo IgE.

Aumentan durante una reaccin anafilctica, pero para que sea til la medicin de los niveles de IgE se necesita conocer el nivel srico previo.

Medicin De Los Niveles De Histamina.

Esta tiene una vida plasmtica corta por lo cual es necesario recolectar las nuestras sanguneas en los primeros 30 minutos de iniciada la reaccin pues los niveles disminuyen rpidamente y en estos momentos otros eventos estn requiriendo la atencin del anestesilogo como el colapso cardiovascular.

Medicin De Los Niveles De Triptasa.

La triptasa srica es una proteasa liberada por los mastocitos que se almacena en sus grnulos. No se encuentra normalmente en el suero ni en enfermedades como el shock o el infarto de miocardio18. Un aumento de la concentracin de triptasa significa que hubo un evento relacionado con los mastocitos como la anafilaxis; la hemlisis o la coagulacin no varan la concentracin

de triptasa. La triptasa plasmtica se eleva media hora despus del inicio de la anafilaxis14 y tienen una vida media de 2-4 horas -in vivo-, lo cual permite tomar la muestra ms tarde. La triptasa es una buena alterativa a la medicin de los niveles de histamina cuando la muestra se tard en tomar. El nivel normal se considera menor de 0.5 U/Lt.

Medicin De Los Niveles De Complemento C3 Y C4.

Si se toman 30 minutos, 1 y 4 horas despus de un episodio pueden mostrar un aumento progresivo. Diagnstico Tardo Hay pruebas que permiten hacer el diagnstico de susceptibilidad a una alergia en el preoperatorio. Pero para ser ordenadas el paciente debe haberse rotulado como susceptible ya sea por haber tenido sntomas o tener factores de riesgo.

Prueba De Radioalergoabsorbente (Rast).

Mide los anticuerpos del tipo IgE circulantes y es til para la penicilina, insulina, relajantes musculares, tiopental, trimetoprim, protamina y ltex. La ventaja de esta prueba es que elimina el riesgo de las pruebas cutneas pero exige tiempo y formacin especializada lo que limita su utilidad, adems, comercialmente se ha abusado pues se ha comercializado para drogas donde no tiene utilidad como son los anestsicos locales y los medios de contraste17

Pruebas Cutneas

Si un paciente presenta una reaccin alrgica durante la anestesia debe programarse despus a un estudio de alergia con el fin de esclarecer el agente causante. La prueba se basa en que un paciente sensibilizado al aplicarse nuevamente el antgeno desarrolla un habn y un eritema producto de la liberacin de los mediadores de los mastocitos. La prueba puede dar falsos positivos cuando el frmaco libera histamina o cuando se encuentra muy concentrado el antgeno, o falsos negativos cuando el antgeno no form dos puentes con el anticuerpo de IgE. En el caso de las drogas por lo general el antgeno responsable es un metabolito por lo que una prueba cutnea puede dar negativa. El nico frmaco para el cual existen materiales fiables para practicar pruebas cutneas es la penicilina. La mayora de los autores recomiendan siempre hacer inicialmente una prueba epicutnea antes de la prueba intradrmica. Cuando las pruebas de piel se realizan con drogas no validadas previamente todas las respuestas de piel deben confirmarse para evitar que sea un falso positivo- irritante-.
TABLA III Diluciones para realizar pruebas intradrmica con agentes anestsicos10 Frmaco Relajantes D-Tubocurarina Musculares 10 mg/1000 cc 0.02 Dilucin Volumen

Succinilcolina Opioides Morfina Fentanyl Antibiticos Cefalotina Vancomicina Otras Atropina Neostigmina Frotamina Lidocana al Bupivacana Anestsicos Locales al 0.5% Agentes Tiopental Etomidato Altesin. Diazepam Drogas

50 mg/1000 cc 2 mg/1000 cc 0.1 mg/1000 cc 100 mcg/100 cc 50 mg/100 cc 50 mg/100 cc 0.6 mg/1000 cc 2.5 mg/1000 cc 1000 cc 1% Inductores 1:100 1:100 1:100 1:100 1 cc/1000 cc 2 cc/10000 cc

0.02 0,02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02 0.02

La manera de realizar estas pruebas ha sido descrita ampliamente por Fisher8 y pueden observarse en la tabla 3. Siempre deben seguirse las siguientes recomendaciones: - El paciente debe someterse a las pruebas 6 semanas9 despus de la reaccin, pues si se realizan antes puede dar negativa pues los mediadores estn depletados - falso negativo-. - Las pruebas de piel deben realizarse en ausencia de medicaciones que afecten la respuesta a las pruebas de piel- antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, agentes simpaticomimticos5, esteroides, antitusivos e inhaladores. Los pacientes que reciben drogas citxica y radioterapia pueden tener un deterioro en la respuesta. La anestesia al deprimir la inmunidad celular impide la adecuada reaccin cutnea dando falsos negativos.

Las pruebas deben realizarse en un lugar con acceso a reanimacin cardiovascular. Las drogas son diluidas en solucin salina normal inmediatamente antes de la prueba. Siempre se usan diluciones standard, ver Tabla 3. Se limpia la bolsa de suero con alcohol isoproplico. La bolsa se agita por 5 minutos. - Se realiza en antebrazo limpindose la piel con alcohol isoproplico. La droga se inyecta intradrmica. La inyeccin se realiza con el bisel de la aguja para arriba y se introduce en un ngulo de 10 grados. Suficiente solucin se inyecta para elevar 1-2 mm (0.01-0.02 cc), morfina 1 mg/100 cc de solucin salina o d-tubocurarina 1 mg / 10 cc de salino que debe dar una respuesta en todos los pacientes. Esto se realiza con el fin de determinar si la respuesta negativa es realmente negativa. Este mtodo no ha sido de valor para evaluar reacciones a los coloides o medios de contraste. Los narcticos son difciles de evaluar pues puede producir falsos positivos.

Una respuesta positiva se determina cuando el habn es mayor de 7 mm. Los habones se inician en 10 minutos y persisten por 30 minutos. Las respuestas falsas positivas por liberacin de histamina pueden elevar mas rpidamente el habn y durar solo 20 minutos. Otros criterios que hacen la respuesta positiva son el edema cutneo generalizado en ausencia de un habn o enrojecimiento y habones de ms de 8 mm que se origina 3-4 horas despus de la prueba pero esto solo se ha visto con drogas que contengan cromophor. Las pruebas cutneas se leen 15 minutos despus de colocarse10

Periodo Perioperatorio Reconocer que un paciente esta presentando una reaccin alrgica bajo anestesia es difcil y requiere experiencia por parte del anestesilogo. El paciente esta inconsciente y cubierto lo cual enmascara los signos y sntomas de la anafilaxis. Se han reportado reacciones alrgicas con virtualmente todas las drogas que se usan durante la anestesia excepto a la ketamina y a las benzodiacepinas. La mayora de los medicamentos no son inmunognicos y precisan formar complejos con una protena portadora para provocar una respuesta inmunolgica. El complejo protenadroga puede tener mltiples sitios antignicos para estimular la sensibilizacin inicial y la subsecuente reaccin alrgica. Tienen mayor riesgo de reaccin alrgica a drogas los pacientes con historia anterior de reaccin alrgica a una droga aunque esta no sea estructuralmente relacionada. Una historia de atona no necesariamente coloca un individuo en alto riesgo para desarrollar alergia a drogas pero los individuos atpicos pueden estar predispuestos a reacciones severas o falsas5. Una historia negativa de la alergia a drogas no elimina la posibilidad de una reaccin anafilctica. 1. Relajantes Musculares La ms frecuente reaccin alrgica a drogas durante la anestesia se debe a los relajantes musculares- 59.5% de los casos entre 1976-1981 y el 77.8% de los casos 1982-1988 en Francia3. Los mecanismos de alergia son:

Mecanismo No Inmunolgico.

El relajante puede por accin qumica directa producir degranulacin de los mastocitos liberando histamina. Los relajantes del tipo de las benzilquinolinas son los que ms histamina libera. La liberacin es directamente proporcional a la velocidad de aplicacin de la droga11 y a la dosis. Los relajantes musculares con un puente rgido entre los dos amonios (tales como pancuronium y vecuronium) no liberan histamina. El relajante tambin puede unirse a anticuerpos tipo IgG o IgM en la superficie de los mastocitos activando la cascada del complemento y liberando protenas vasoactivas. Un mecanismo que no requiere exposicin previa a la droga.

Mecanismo Inmunolgico

Fisher y Harle demostraron reacciones anafilcticas a la succinilcolina causados por un mecanismo mediado por IgE. Anticuerpos tipo IgE contra la succinilcolina se han

encontrado en mujeres jvenes sin ninguna historia previa de tal exposicin y posiblemente se deba a una respuesta autoinmune a la acetilcolina, similar a la miastenia gravis, donde hay anticuerpos tipo IgG dirigidos contra los receptores de acetilcolina o contra la colina12. Aunque estructuralmente no hay similitud, muchos pacientes que son alrgicos a la succinilcolina son tambin alrgicos a la penicilina. La reaccin alrgica producida por los relajantes no despolarizantes se debe a anticuerpos del tipo de IgE en contra del amotino cuaternario o terciario de estos. Estos amonios pueden encontrarse tambin en el ambiente, drogas, alimentos, cosmticos, desinfectantes y material industrial, algn contacto anterior puede sensibilizar al paciente producindose despus una alergia al relajante muscular aunque sea la primera vez que se usa. 20-30% de las reacciones alrgicas a los relajantes musculares ocurren durante la primera exposicin a la droga13. El 90-95% de las reacciones anafilcticas a los relajantes musculares ocurren en mujeres (9:1)12. La explicacin se debe a que los cosmticos contienen compuestos de ion amotino que las sensibilizan5. Los relajantes musculares tienen los iones de amotino que parecen hacerlos capaces de atravesar superficies y crear anticuerpos de IgE no necesitando unirse a molculas transportadoras. Se estima que 50% de los pacientes que experimentan una reaccin alrgica a otro relajante muscular. La sensibilidad cruzada entre los relajantes musculares se debe a la similitud estructural de estas drogas. Las pruebas de piel y RAST pueden usarse para evaluar la presencia de anticuerpos del tipo IgE dirigido contra los relajantes musculares. Las pruebas cutneas tienen el problema que algunos relajantes como la d-tubocurarina y el atracurium son liberadores de histamina e influencia la interpretacin de las reacciones de piel. 2. Drogas Inductoras

Barbitricos.

Las reacciones alrgicas a los barbitricos son raras-1:30000 anestesias-. La mayora de los casos reportados son en pacientes con historia de alergia pero sin una virtual exposicin anterior. El que ms histamina libera es el metohexital11.

Propofol.

Los primeros casos de anafilaxis al propofol se publicaron en 198713. El cuadro clnico vara desde un eritema local y generalizado con o sin broncoespasmo hasta reacciones que amenazan la vida. Donick14 piensa que mediadores diferentes a la histamina tales como los leucotrienos y las prostaciclinas estn involucrados en el broncoespasmo inducido por propofol. El ncleo fenil y las dos cadenas laterales de isopropil del propofol pueden ser comunes a otras drogas- relajantes musculares, anestsicos locales, antibiticos y preparados dermatolgicos- y actuar como equipos13. Algunos autores recomiendan evitar el propofol en los pacientes alrgicos a otras drogas15, es interesante como se ha demostrado, que

el propofol en altas dosis es capaz de liberar histamina en pacientes atpicos pero no en pacientes normales.

Etomidato. cutneas o

Las reacciones alrgicas a etomidato son predominantemente gastrointestinales en la ausencia de manifestaciones cardiopulmonares. 3. Anestsicos Locales

Solo el 1% de todas las reacciones a los anestsicos locales son verdaderas alergias. Son ms frecuentes las reacciones coincidentes o debidas a los efectos txicos directos del anestsico local. Siempre debe revisarse el evento. Hipotensin y convulsiones hace pensar ms en una reaccin sistmica a la inyeccin intravascular accional. Taquicardia e hipertensin se asocia con una inyeccin intravascular o la absorcin sistmica de la epinefrina. La presencia de urticaria, adema larngeo y broncoespasmo puede indicar una reaccin alrgica. Son ms frecuentes las reacciones alrgicas a los anestsicos locales tipo ster pues estos son metabolizados a un compuesto altamente antignico, el cido paraaminobenzico (PABA). La mayora de los anestsicos locales contienen como preservativo metilparabeno o propilparabeno por sus propiedades bacteriostticas y fungicidas. La similitud estructural con el PABA pueden hacerlo antignico. Muchas alergias son producto del preservativo y no del anestsico local. No hay sensibilidad cruzada entre los anestsicos tipo ster y amidas. No hay problema si se aplica un anestsico tipo amida a un alrgico a los steres pero es importante usar un anestsico libre de preservativo pues este es el responsable de muchas reacciones alrgicas incorrectamente atribuidas al anestsico local. En el paciente que relata alergia a los anestsicos locales es razonable realizar una prueba cutnea previa con un anestsicos local libre de preservativo. Las pruebas se realizan con 0.02cc de una dilucin de acuerdo con la Tabla 4.
TABLA IV Protocolos para evaluacin de la alergia a los anestsicos locales
Paso
1 2 3 4 5

Ruta
INTRADERMICA INTRADERMICA INTRADERMICA INTRADERMICA INTRADERMICA

Volumen
0.02 0.02 0.02 0.02 0.02

Dilucin
1:1000 1:100 1:10 No diluida No diluida

Paso
1 2 3 4 5

Ruta
PUNCION SUBCUTANEA SUBCUTANEA SUBCUTANEA SUBCUTANEA

Volumen
0.1 0.5 1 2

Dilucin
No diluida No diluida No diluida No diluida No diluida

4. Opioides Es rara la anafilaxis pero an con el fentanyl se han reportado signos de alergia despus de administracin sistmica o neuroaxial. La morfina puede directamente causar la liberacin de histamina de los mastocitos y basfilos produciendo una reaccin anafilactoide en pacientes susceptibles. La mayora de las reacciones inducidas por los opioides son reacciones cutneas, restringidas a urticaria y prurito o leve hipotensin que

se trata con la administracin de lquidos. Se ha sugerido que una reaccin mediada por IgE puede participar en la alergia a los opioides por lo cual igual que con las protaminas ms de un mecanismo puede estar involucrado. 5. Anestsicos Voltiles La hepatitis por halotano no es una reaccin alrgica inducida por drogas cuyas manifestaciones clnicas incluyen ecosinofilia, fiebre y rash. El paciente tiene una historia de exposicin anterior al halotano y se le encuentran anticuerpos contra neoantgenos formados por la interaccin covalente de la reaccin oxidativa del halotano-cido trifluoractico- con las protenas microsomales hepticas. La interaccin anticuerponeoantgeno es responsable del dao heptico de la hepatitis por halotano. La posibilidad de un factor de susceptibilidad se sugiere por la tendencia mayor en mujeres. La incidencia de esta hepatitis alrgica es mayor con el halotano, intermedia con enfluorane y menor despus de la administracin de isofluorane o desfluorane. El desarrollo de una prueba ELISA para la deteccin de anticuerpos producidos por la acetilacin de las protenas hepticas puede ayudar a detectar el raro paciente que esta sensibilizando por una exposicin anterior a anestsicos voltiles. 6. Protamina El sulfato de protamina es una pequea protena que es extrada del esperma del salmn y se utiliza incidencia de la alergia a la protamina es de 0.6-2%1. Las reacciones alrgicas a la protamina son ms probables en:

El paciente con alergia al pescado y ms si es alrgico a los de la familia del salmonidae oclupeidae. Algunas protaminas comerciales pueden estar contaminadas con protenas de pescado al cual el paciente alrgico puede reaccionar. El paciente con diabetes mellitus quien ha sido tratado con preparaciones de insulina que tienen protamina -40 a 50 veces mayor riesgo7. El paciente con vasectoma. 20-33% de los hombres vasectomizados hacen autoanticuerpos -tipo IgG. Contra compuestos como la protamina. Algunos autores no estn de acuerdo con el mayor riesgo en estos pacientes pues aducen que los ttulos de anticuerpos alcanzados son muy bajos. Exposicin previa a la protamina intravenosa dada para revertir anticoagulacin.

La protamina directamente es capaz de evocar la liberacin del tromboxano conduciendo a un aumento de la presin de la arteria pulmonar e hipertensin pulmonar. Hay evidencia que muestran que la protamina puede inhibir la capacidad de la carboxipeptida plasmtica para convertir las anafilatoxinas y las bradiquininas en metabolitos menos txico permitiendo a estos compuestos vasoactivos a producir manifestaciones hemodinmicas significantes. En conclusin, parece que hay mas de un mecanismo responsable de las reacciones adversas asociadas con la protamina5. El paciente que es alrgico a la protamina presenta un dilema teraputico cuando se necesita neutralizar la protamina pues no hay alterativas. 7. Antibiticos

Penicilina.

Entre 1 y 2% de los pacientes que reciben penicilina en USA presentan reacciones alrgicas, 10% de estas reacciones son serias o amenazan la vida. En USA mueren aproximadamente 400 a 8005 personas al ao por una alergia a la penicilina por 1 de cada 50.000 a 100.000 pacientes tratados, ver Tabla 516.
TABLA V Reacciones y frecuencia de muertes anafilcticas. Agente Penicilina Medios de Contrastes Leves 1:100-2000 1:20 Severas 1:2500 1:1000 Muertes / Ao 400-800 250-1000

La penicilina por ser de bajo peso molecular - 360 daltons- debe formar complejos con protenas para poder ser inmunognica10 y producir as la formacin de anticuerpos del tipo IgE; 96% de las reacciones a la penicilina ocurren en los primeros 60 minutos. La penicilina se metaboliza principalmente a benzilpeniciloil conocido como un determinante antignico mayor pero tambin a otros productos como son el peniciloato, peniloato y amina peniciloil que tambin puede formar complejos hapteno-protena. Del 10 al 20% de los pacientes hospitalizados refieren una historia a la penicilina, pero los estudios han mostrado que muchos de estos pacientes han sido incorrectamente titulados como alrgicos a la penicilina5. La ms til manera de evaluar si un paciente es alrgico a la penicilina es con las pruebas de piel, pero estas tienen sus falsos negativos y positivos. De los pacientes con historia sugestiva de alergia a la penicilina 14-20% de los adultos y no ms de 10% de los nios tienen pruebas positivas solo 50- 60% tienen reaccin a la penicilina al aplicarse. Las ms serias reacciones alrgicas a la penicilina se han reportado en individuos en quienes no haba historia de hipersensibilidad. El ser atpico no es un factor de riesgo para presentar una alergia a la penicilina5,16. Las pruebas cutneas que primero se debe realizar es la escarificacin con Pre-Pen o Penicilina G- soluciones recin preparadas o con menos 2 semanas de antigedad. La preparacin debe de quedar a una concentracin de 100 U/ml en suero salino fisiolgico. En los pacientes con una historia altamente sugestiva puede utilizarse concentraciones menores - 10-100 U/ml-. El volumen inyectado es de 0.02 cc. Aproximadamente el 1% de los pacientes con pruebas negativas de piel puede experimentar reacciones uticariformes aceleradas y el 3% pueden tener otras reacciones moderadas5. Si es necesario aplicar la penicilina debe valorarse el riesgo- beneficio. Si decidi aplicar se puede realizar un protocolo de desensibilizacin.

Cefalosporinas la el la la

Las cefalosporinas al igual que la penicilina tienen un anillo beta-lactmico que explica antigenicidad cruzada pero la sensibilizacin se realiza ms frecuentemente contra eptope de la cadena lateral mas que al ncleo beta lactmico. 8% de los alrgicos a penicilina reaccionan a las cefalosporinas16 por lo cual se debe tener precaucin en

administracin de este ltimo en un paciente que se conoce ser alrgico a la penicilina10. El riesgo de alergia a las cefalosporinas en una persona con historia sugestiva de reaccin alrgica a la penicilina es de solo 2%. La incidencia de alergia a las cefalosporina en la poblacin general es de 1-1.2%17. La cefatotina es la ms alergnica de todas.

Otros Antibiticos.

La vancomicina puede producir reacciones alrgicas en pacientes susceptibles an cuando su administracin sea lenta. Se ha reportado reactividad cruzada entre los diferentes aminoglicosidos-estreptomicina, kanamicina, neomicina y gentamicina10. 8. Sangre Reacciones alrgicas a la sangre debidamente cruzada ocurre en el 3% de los pacientes. Esta se manifiesta con prurito, urticaria, fiebre y edema pulmonar no cardiognico. El mecanismo responsable es inmunolgicamente mediado pero no a travs de la IgE sino del complemento. Los pacientes con deficiencia selectiva de IgA - 1:600 personas tienen mayor riesgo de desarrollar anafilaxis cuando son sometidos repetidamente a transfusin de productos sanguneos debido a la formacin de anticuerpos anti- IgA probablemente IgE-anti IgA16. 9. Expansores Plasmticos Las soluciones de protenas plasmticas sintticas - Dextrn, soluciones de hidroxietil starch- se han implicado en reacciones anafilcticas y anafilactoides que se manifiestan con rash, hipotensin moderada, shock y broncoespasmo.

Dextrn.

La incidencia de reacciones alrgicas es de 0.03%- 1: 821-. Este no induce formacin de anticuerpos pero puede reaccionar con anticuerpos formados previamente contra polisacridos de origen bacteriano y viral. Los dextranes tambin pueden activar el sistema de complemento produciendo los signos de una reaccin alrgica.

Hidroxietil Starch (Hetarstarch).

La incidencia de reacciones alrgicas es de 0.085%, reacciones severas se presentan en el 0.006%18- 1:16000 pacientes19. No se sabe si estas reacciones se deben al Hetastarch en si o a las impurezas presentes en la solucin. Se ha encontrado disminucin de la concentracin del complemento y concentraciones normales de histamina lo cual ha sugerido un mecanismo mediado por el complemento.

Poligelina (Hemacel).

La incidencia de reacciones severas a la poligelina segn Ring y Messner es de 0.049% 1:2050-. Los fabricantes han disminuido la cantidad de isocianato libre-responsable de la liberacin de histamina pero an as reacciones severas pueden ocurrir13. Se ha utilizado una prueba cutnea diluyendo 1 cc de Hemacel en 100 cc solucin salina. Se crea que la

reaccin alrgica era mediada solamente por la histamina pero se ha involucrado compromiso inmunolgico. 10. Medios De Contrastes Intravasculares Del 5 al 8% de los pacientes a las que se les administra un medio de contraste radiogrfico sufren una reaccin adversa que en el 0.1% de los casos es grave y en 1: 40000-50000 es fatal5,10,17. En 1982, 10 millones de inyecciones de medios de contraste fueron realizadas en USA producindose aproximadamente 250 a 1000 muertos5, ver Tabla 6.
TABLA VI Frecuencia de reacciones al medio de contraste en pacientes con reaccin previa. MCAO* y premedicacin MCAO y premedicacin MCBO** y premedicacin MCBO y premedicacin
* Medios de ** Medios de contraste de baja osmolaridad contraste

Sin Con Sin Con

de

33% (1 7-60%) 3.1 - 9% 3.1% - 9% 3.1 - 9% 2.7% 0.7%

alta osmolaridad

La patognesis es incierta5 pues los medios de contraste yodados pueden causar degranulacin no inmunolgica de los mastocitos (liberacin de histamina) pero tambin activacin del complemento y del sistema de coagulacin. No hay evidencia que estas reacciones sean medidas por IgE. La mayora de las reacciones a medios de contraste se producen a los yodados hiperosmolares pero puede ocurrir a los no inicos o de baja osmolaridad. Las manifestaciones clnicas de la alergia se produce en los 3- 10 minutos despus de la inyeccin. Hay algunos factores de riesgo a presentar reacciones alrgica a los medios de contraste:

Edad superior a los 50 aos. Enfermedad cardiovascular preexistente. Insuficiencia renal preexistente. Sufrir alguna entidad que potencialmente afecte el sistema renovascular como diabetes, el mieloma, la hipertensin, la deshidratacin y la hiperuricemia. Historia personal de atopia, alergia o asma: Los pacientes atpicos tienen 2 veces mayor riesgo de reacciones a los medios de contraste comparados con los individuos no atpicos. Historia de reaccin previa a los medios de contraste5,19, ver Tabla 7.

Muchas de las reacciones a los medios de contraste pueden ser anafilactoides y pueden modificarse con el pretratamiento con: corticoesteroides como prednisona 1,7 y 13 horas antes de la administracin; difenhidramina - 50 mg -1 hora de la administracin y limitando la dosis de yodo. Todas las reacciones con pretratamiento son leves. La adicin de efedrina - 25 mg- una hora antes de la administracin del medio de contraste, resulta en reduccin en las reacciones. La adicin de un antagonista de los receptores H2 como cimetidina o ranitidina puede disminuir la incidencia de reacciones al medio de contraste pero estudios para verificar tal beneficio no se han hecho.

11. Ltex La ms frecuente reaccin alrgica en nios es al ltex. Un estudio francs de alergia que incluy 162.551 anestesias generales en nios, mostr 20 casos de anafilaxis. 70% de los casos la etiologa fue la alergia al ltex20. El ltex es una savia lechosa producida por plantas Euphorblaceae. El ltex usado comercialmente es producto de la planta de caucho Hevea brasiliensis y tiene varias sustancias antignicas como son protenas, lpidos, nucletidos y cofactores. Su principal componente es el cis-1,4, poli-isopropene el cual es purificado y roto con el uso de calor y sulfuro, -un proceso llamado vulcanizacin que mejora la elasticidad y la termoestabilidad. Aceleradores y aditivos tales como el mercaptobezotiazole, tiurams, carbamatos y fenilenediamina son tambin usados en el proceso. El producto final es 2-3% de protena no especifica que es la que produce las reacciones de hipersensibilidad tipo 1 -mediada por la IgE-, en pacientes sensibilizados al ltex con exposicin previa a este21. Hasta 1992 ya se haban reportado cerca de 1000 reacciones alrgicas anafilcticas y 15 muertes relacionadas con el uso de derivados de ltex. Algunos autores consideran que el 1% de la poblacin general puede ser alrgica al ltex. Los pacientes a riesgo son aquellos con frecuentes exposiciones a productos de ltex, especialmente: - Los trabajadores de la salud: 7.5% del personal mdico, 5.6% de las enfermeras, 1,3% de los empleados del hospital y el 0.8% de los empleados no mdicos tienen hipersensibilidad al ltex sensibilizados por el uso de los guantes22. 10% del personal mdico tiene anticuerpos del tipo IgE contra las protenas de ltex17.

Nios con espina bfida -35-60%. El riesgo se aumenta cuando el paciente ha sido sometido a mas de nueve cirugas23. Pacientes con mielodisplasia -18-28%-. Nios con otras condiciones que requieran ciruga frecuentes. Personas con anormalidades urogenitales que estn en contacto frecuente con sondas vesicales16. Empleados de la industria del caucho. Personas con historia de atopas.

La sensibilizacin al ltex puede ocurrir por va cutnea, percutnea, mucosa, parenteral o por aerolizados. El inicio de la sensibilidad es insidiosa. El diagnstico preoperatorio se realiza con base en la historia. Las pruebas diagnsticas se realizan en aquellos con historia positiva. Las pruebas disponibles para el diagnostico son:

Pruebas de puncin cutnea: menos sensibles que las intradrmica pero ms sensible que el RAST. Con esta prueba hay poco riesgo de desencadenar anafilaxis. RAST: es muy especfica para alergia al ltex pero tiene una sensibilidad variable (65- 85%) y su costo la hace menos usada que una prueba cutnea.

Prueba intradrmica: es ms sensible que la puncin cutnea pero tiene ms riesgo de producir una reaccin sistmica.

Una diferencia entre la alergia a drogas y al ltex es el retardo en el inicio-> de 20 minutos- despus de empezar la ciruga. La mayora de las reacciones por droga ocurren en los primeros 10 minutos de la administracin intravenosa. El mayor tiempo de la reaccin a la alergia al ltex se debe a que se requiere primero la absorcin de la protena alergnica en la circulacin en cantidades suficientes para causar la reaccin sistmica. El objetivo del manejo de los pacientes alrgicos al ltex es evitarles el contacto a este. Muchos accesorios quirrgicos son de ltex como los: drenespenrose, injertos vasculares, jeringas de irrigacin, bandas de caucho, los catteres urinarios, los guantes de ltex. La mayora de esparadrapos tienen ltex por lo que en el que se conoce que es alrgico deben evitarse24. En la premedicacin de estos pacientes debe usarse bloqueadores de los receptores H1 y H2, adems de corticoesteroides. Debe usarse un equipo especial durante la anestesia de los pacientes alrgicos al ltex: jeringas de vidrio, drogas en ampollas de vidrio, macrogoteros sin puertos de inyeccin de ltex, bolsas reservorio y guantes de neoprene, bolsas de amb con vlvulas de silicona, extensiones arteriales de 36 para usar como extensiones. Puede usarse el estetoscopio esofgico y la mscara larngea pues no son de ltex. Al canalizarse la vena al torniquete debe envolverse en webri. Anafilaxis puede presentarse a pesar del pretratamiento con esteroides o antihistamnicos. La anafilaxis se presenta con hipotensin, rash y broncoespasmo. 12. Plasma Y Sus Componentes25. Su manifestacin clnica vara desde una reaccin urticariforme menor hasta un colapso cardiovascular y muerte. Muchas de estas reacciones son probablemente debido a anafilaxis pero otras pueden ser reacciones anafilactoides. Para evitar implicar el mecanismo de la reaccin el termino usado es reaccin generalizada inmediata (RGI) que se clasifican as: Grado I: Manifestaciones Grado II: Hipotensin leve a moderada, nauseas Grado III: Hipotensin severa, shock Grado IV: Paro cardiaco y/o respiratorio. en piel. dificultad respiratoria. y broncoespasmo.

El plasma de un donador puede tener diferencias inmunolgicas con el plasma del receptor: las protenas plasmticas pueden contener eptopes en sus molculas diferentes de las protenas plasmticas pueden contener eptopes en sus molculas diferentes de las protenas plasmticas del receptor adems, el plasma del donador puede tener anticuerpos que reaccionan con los componentes celulares de los glbulos rojos del receptor o las protenas plasmticas. Ocasionalmente se ha reportado casos de pacientes que son alrgicos a drogas u otros antgenos -animales o alimentos- despus de la transfusin. Reacciones de esta naturaleza son anecdticas pero interesantes. El donante presenta alergia a un antgeno

que nunca antes haba presentado reaccin alrgica. Al evaluar la historia se observa que el donante era el alrgico y la alergia fue transmitida de manera pasiva al receptor. El mecanismo es el paso de anticuerpos reagnicos IgE en el momento de la transfusin. Los pacientes atpicos son ms susceptibles a los efectos de la histamina y pueden liberar mas histamina en respuesta a un estmulo dado25. 13. Otras Drogas

Oxitocina (Syntocinn). La reaccin alrgica es rara pero se ha reportado. Una muerte producto de una anafilaxis al syntocinn ocurri en 1970 en la India6,26. El syntocinn contiene el ingrediente activo oxitocina y los ingredientes inactivos acetato de sodio, clobutol o clorbutanol, etanol y cido actico. Es difcil pensar que el paciente es alrgico a la oxitocina pues es una estructura idntica al pptido humano pero el clorbutanol si se conoce ser muy alergnico y est presente en numerosas preparaciones como la adrenalina.

Tratamiento De Las Reacciones Alrgicas27 Los objetivos son: revertir la hipoxemia arterial, reemplazar la prdida de lquidos intravascular e inhibir la degranulacin adicional de los mastocitos con liberacin de mediadores. Tratamiento Primario

Si es posible el antgeno debe removerse de la circulacin si la anafilaxis es producida por insulina pues esta no debe suspenderse sino que debe reducirse la dosis10 para posteriormente aumentarla nuevamente. Administrar oxgeno al 100%. Retirar todos los agentes anestsicos. Expandir vo1men: 2-4 Lt de solucin salina o coloides o ambos pueden rpidamente infundirse para restaurar el volumen de lquidos intravascular y la presin sangunea. Epinefrina: cuando la anafilaxis amenaza la vida, la epinefrina esta indicada a dosis de 0.05-0.1 ml de epinefrina 1: 10000 y aumentar rpidamente la dosis dependiendo de la respuesta. La dosis de epinefrina puede ser doblada- y repetida cada 1-3 minutos hasta que una adecuado presin monofosfato cclico (AMPC) sirve para restaurar la permeabilidad de la membrana y as disminuir la liberacin de mediadores vasoactivos. Los efectos agonistas beta de la epinefrina sirve para relajar el msculo liso bronquial. Cuando la anafilaxis no amenaza la vida puede usarse epinefrina (0.3- 0.5 mg 1: 1000) subcutnea. Si el paciente no esta intubado y hay compromiso de la va area por edema larngeo puede ser necesario intubar el paciente. Puede ser til usar epinefrina racmica nebulizada.

Tratamiento Secundario

Administrar antihistamnicos como la difenhidramina (50- 100 mg IV o 0,5-1 mg /kg.) a un adulto puede competir con los sitios de receptores de membrana normalmente ocupados por la histamina y disminuir las manifestaciones de la anafilaxis como hipotensin, edema, prurito y broncoespasmo. No hay evidencia

que la administracin de antihistamnicos sea efectiva en tratar la anafilaxis una vez ya se hallan liberados los mediadores. El broncoespasmo o los efectos negativos inotrpicos debido a los leucotrienos pueden no influenciarse por los antihistamnicos. Se ha utilizado tambin los antihistamnicos H2 como la cimetidina o ranitidina. Los beta 2 agonistas tales como el albuterol entregado por los inhaladores han reemplazado la aminofilina en el tratamiento del broncoespasmo asociado con la anafilaxis pero se ha utilizado aminofilina-5-6mg/kg en 20 minutos seguido por una infusin de 0.9-1 mg/ kg./hr si es necesario. Los corticoesteroides (hidrocortisona 100 mg o metilprednisolona 1-2 gr.) no tienen accin en la degranulacin o interaccin antigeno-anticuerpo, su efecto benfico es reflejo ms del aumento de los efectos beta de otras drogas o a la inhibicin de la liberacin de los responsables del cido araquidnico para la produccin de leukotrienos y prostaglandinas. Los corticoesteroides pueden ser nicamente benficos en los pacientes que experimentan una reaccin alrgica que amenaza la vida debido a la activacin del sistema de complemento. La hidrocortisona se repite 9 / 6 horas si es necesario. Bicarbonato de sodio 0.5-1 mEq/kg. cuando se present hipotensin persistente y acidosis1. Evaluar la va area antes de la entubacin.