Está en la página 1de 589

blsinas espwialc~ que Ir? Reriera el inatrimonici y los hijos en la crii~secuciiindc sus mctiis acadPmicas.

En gcncral, loi piciilogos consejeros ~iiirticipan cn las higuientes actividacle3: u) tratatnicnto prrventivi), h) consiilta, c) dei;i~rollo cle prcigramal: tlc ex tr nsiri acndcrriica, d ) cirientaciiin vocricirinal y C) terapia n coilseje~ia a corto pl17.0, desde irna hasta q u i n c ~ wt.dones (l'i~iton. 1 9K3). Sin rrnhargo, lo? conscjrros inas jiivt'tiei parcccii versr cala vez m i s vinc~ilaclosctin nctividade q u e pcir t raciicrhn crt hn drntro de 1a c ~ l t r clnica, a como la. ~~sicoteriipia. l!n la actualidad, con frcciicricia esln rrienas ir1 tcresado? cn la orirntaciti vricacion;il o cl ascqoramicnto dc carrera Irtzgcralci p Osiliow, 1988) y cada V C ~ se iritcrcsati ni$\ r n la ~)rciicaprivada (Zook y Waltcin, 1989). Aunqiic Iiav variar sernejan7as entrc la con~ejeria y In piicologin clnica, tambin hay varias caractrdriiwr distititiviis (Sayette, Mavnc v Norcrors, 199s). F.1 campci dc la psiccilogia clt~ ica es m iictio m55 aniplio, rri tCrmiti(i5 dc la catitidad d e protcsinnalcs cori dnctorado y la cifra de progrnrriiis dc enseari7a acreditndos en cl iiivel dc doctoradri. En la pqlcologia cl i~iica hay aproxirriiid;imerite trc\ veccr m % ; programas d c doctorarlo acreditados, qiic p~oducericuatro veces ms graduados q u e en psicologa cle ccinsejcxa. En contraste coi1 la rnayor parte de Ir)\ progrania5 dc psiclolo~a clnica, Iris programa? de consejera Ton iticliiid~is cori rrienos frccurncia en Iris departanicrltor d r pricologia. T'or Ultimo, los psiciilogos corisejercrr ticncleri m i s a brindar servicios ri paciciitcs ligeramente pertiirl7acloa ri desadaptados y son inl\ properikos a cspccid 1'17arst en orientncin voc~donal o asc~orainierito de carrcra. Los rcsultadril; dc tina aicucraa recicntca(Norcrrir\, Say~lczte, Mayric, Karg y 'liiikwn, 19'48) indican varias cliferencias rii6s enlrc Im prrigranias cle doctoiacio en psicologa cInica y eri ~>riccilo~a cle consrjcria:
m Alrcdcdor ilcl doble de [ierionns Iircwntan ex;!men dc adrriisiiin a prograiiias clinicoc, ~ i r i que las tasas de aceptaci6n 5011 \imilarcr. Los proniedio\ dc calificaciiin e11el cxnmen de adrnlsiiin para estudianlcs que ya tierien iin grado ~rnivcrsilario, e \ cIccir, el Ilxarnan ile Rcgistro para Graduado\ (GRE, (iraduatc Record Lwmiiiiitioil) d e loc estudiiintcs aceptiidos sori ligern~nen tc sulierirircs cti los prograrrias cltiicos quc eIi [ti\ dc corisejc*ra.

Los prrigrainax dc cnrisejerla accptiin uia Iiorcentaje rnhs alto cle c.;tiidianttar prove~iirnics de mirinsiii\ C t n i c ~ y i d e estiitliarites ctin graclo d c inaestra. IIs tns cninuri l-irincr cl enfoqiic dc la invcsti~acn cri prciblcrrias de las iiiintiras y iranscultiiralcs y e11lor exmenrs vocacioiia les entrc el pcrsoriaI doccrite cie cnrisejera cii los prograIriiii de doctrirado. I:\ ms haliitual coricciilrarse cn la inveitigaciOn cri trii\tcirnor li\icoligimi y cn In ~nic-riloga dc la salud cliriica cntrc el ~icrsotial rtoccnte ctin ico en ln progriimar dc clrictnratlti.

I,u Asociacibn T'sicoltigica listodounidcnrc (AI'iZ, Amrricnri Prych~ilogicalAs!,ociatori) lin ;icrcditado u r i total d e 69 nrnrrrimas ric eiiseanza eri cl nivel lc doctoiiido en psicologa rir, consejciii (Rtrieri(lrn Psyrl~rriri~yi~t, 1 9 9 H ) . Sc estlrna q u e cada a o 5e ritorgaii ms de 500 titialo? clr doctorado cri pciccilogin d e conrcjern (Sayette, Ivlayrie y 'nrcrosc 1 'WX).
1
II

Otros profesionales de la saSwd mental


'rr;iliajadorel; sociales psiquitricos. C o n Frec*iicncia, 1;i5 activicl:idcs profe\iririales .r!c los h a linjndoiw .\oriule~ ti.qii]irirfricric p;i receii ri inilarei a las de Itn priqiiiatrai y a 1;)s dc los psicOlogos clinicor. Muchos trabajadores sticinlcs psiyuilricris coriduccn psicotcriipas iridividualei o d e grupo y coritribiiyeri al proceso rlc diagnO\tico. En aaioi antcdorcs, Ios trabajadores socinlcs teridari ri tratar con Ins Cucrza\ \ocialcs y l o \ agentes cxtcrtiok qiic estuvicraii contrihuyelidti a las clitici~ltades dc 10s pacientrr. 1 ! trahajndor social clalioirtrin la historia del Cal;o, cntrevixt ;ira a los riiiirones y a los parientes, h n i i a i i r r g l o ~ para coIocar al pnciente segn s t ~ vciciiciii, o cliiria ascfora a los padre%;el psiqii iatra conduca la p5icoterapia cori los pacientes y el p\irblogo cliriico lea aplicara pniebas. No olistanlr, cstar hincicmes prolrsionales xc han confundiclrr con los nirb\. Qiiiii hic la estrecha a5ociaciiin eiitrc p\iqujatrn\ y psichlogo~ la qiie condujo a muchnr triihaiadores sociales a cnncarse mctios eri Y o s (actore\ uicialef o aml~icntales y a Ilcgm ri prcocupaa\c, conio \us cokgas, por Itr; faclorex intcrnof y ]~\icolgco\. Sin erribargo, riarcce qrie ahora rnitdior trabrii,ir!tircs sociales se wt6n alejanilo de las iriflu~~iicias ri+ictianalticn\ y

bajan ms crinio asesores dc ciiilpresiis c industrias +n cualqiiier organizacihri q u e reconnzca la inipartancia de rriantenrr bien a s u i rmpleridos ( i rnierri tirol;-. l a 1 cmo lo cxpondrerrios cn el cdptulo 3, cs protiatilc qltc esta especialidad se ven mr hnicticiadri criti los cambios gcricralizados eri VI cuid;ido de la sriliitl. hbordn~iirn crjri mayor cletiillc el icina de b pdcologa de la ~aliid cii el captulo 1 7. F.irfermert,sy criferrneriis ~~siquitricris. 1:ii afios recientes \c han cxpniiJido lar Iiiriciaiic\ rlc otras pcrsoriai dedicadas a lii %alud mcntal. Ile\dc hncc rniictio se Fia iiotncln la funcin de 10s rnfcrnieros y erifermrras psiqtiiit~icos.Lleliidci a qirc pasar1 miichas horas cn contacto ccrcnrici con los paccrltcs, no sOlo esti11 cil posiciiin dc proporcionar inorrnacin sobre Iri sidaptaciorl de Ci;tciq al hospital, sino que tambin ~ i ~ i c d c dese111pcfi;ir n una futicicn crucial y sensible pira cl fomento dc iin ambiente teraputico aprol>iiido.Al trabajar cii co!aboraciimi cstrccha coti el priquialra o el ~isicclogo dnico (junto con aqiieIloi a quienes superviian: msteiites, riiixiliares dr enfcrmeria, voluntarios, eickcra), porten en practica las rccornendacicincs teraputica$.
Otms. 1.w hospitalfi quc riictltan con m i s prsorial emplean una variedad tlc otros tipcii dc pcrsorial te-

cn pcrsorla como vin telefihica). L i ~ r t a actividader s paraprofeiionale ~c Iiari ~wcltri iitla 1iWctica ncclitnda. L ? investigaciiiri 111dic~ con solidez (IUC10s crt~icr; . c n de los ~iiiraprofcsiorialei~iiicdcn cornplct-i~critar cri fornia t ~ f r c t i v ael trabajo de Sos prrifcrinriales (Christeiiscii y Jacolisrin, 1004; Hattic. Sharpley y Kogers, 1 !)H4). Conieritarrtiios esta cucitin en forma m65 rxtcnsn eti el ciipit~ilo 16. Ahora que heiiios cxaniiriacto cti for~ria hrcrrc nlgiinas dc las otro\ ~ircilcsioriercoliiliorndorai, rcjireseInci5 al tralla jo ilrl psiclogo clinico.

El psic6logo clnico
Rcsirlla irnposihlr tratar de dcfitiir In psicologia clinica desde el punto de vistii c l c los problema$ que enfrentan los psiclogoc CI i ictis. ~ La cantitl;id y clase de los ~irciblcmas son tati cxtensoi como liara hacer vrici lar la meri tc: tlcpresin, anricdad, psicosis, tr;iTtorr-ios de la ~icrsonalidad,rctardo nicntal, ;idiccirincs, disc;i~iacidades de aprrwdizaje, delnciiciiciri juvenil, protilemar vncacioiialec y dificriltadcs s e x u ~ l e s , por riomtiriis silo algunos. Adcniis, esta I15ta n o abarca ii Ior individiios qiic

rapCu t ico, incluyei-ido ierapeutaa cicu pacionale*, recrciitiiros,horticolas, eic. Debido a \u capacitacirrr
y experiencia, pieden dcscrnpeAar una funcin arijunta vitaI para reforzar 10s pit ruriei de adnptaci01i dc los pacicn tcs. l'rieden enscfiar hal~ilidiidcs que

rcciirren a !a picoterapia 1iar;i cn2criderse rncjor y no por sniorn;il; disfuricionalc\ cri curso. Ln vez dc dcfintr b p"ic(ilrigin cli~iica en ltiricion dc los prohlcmas n asuritus cliic se pide a Ir>\ ~i%icCogas clriicor cliie abordcii, trataremos de iriohtrar un panc3rarna del campo rwicando la\ actividadei a las que sc dcdican 30\ piiclogos clnicos.

aycidarin a los paciente\ cn tina vririeclad dc cscenarios hieri.;idrl tlospital. Piicdcri ayudar a haccr que la hohpi taliucin se una cxperienci;~ m;is tolerable y prci1)circionar salida5 que incrernefitnn cl valor teraphitico de lar nstitucioner. Ya sca qiie su hincihn sca ayuclar a pclncr ri los pacicriic~ en contacto con stis sentirnimlas por medio dcl arte, la msica, E a jardinera o la dama, o mcjornr stis habilidadcs personales y sociales, Las contrlbi~ciones de crtc personal ttiraphltico son significativas. Las personas capacitadas para asistir a los trabajadores de la salud mental pmfcsioriales ie llaman ~ ~ ~ i r i ~ ~ oy f sii i ~f~incin ~ ~ 1 ~ sc ~ ha 1 eexpandido s en ara11 rnedida cn arios recientrs. A inenudo sc proporcirina a los voluntarios scriones ccirtas dc capacitacibn y Iiic~;o se convicrtc~i en el personal rnar visible en 105 centios dc alcticin cle crisir (tanto

Acthidades de los psiclogos clnicos


Gran parte cle la iriforrnad<iri iiccrca de Ir{\ actividader clnicas proviene dc tina srrie dc fittidios realirados cntrc lL)7:3y 1995. C:iicla ertudo iaicluia una mucslra aleataria dv mieniliros dc la ISivi$ihii 12 (la Divisiiin cle Psicologa Clinica) dc la Asociacin T'sicologica FAstacloiiniclerise(APtI). Gnrfield y K t i r t ~ (1976) r e \ i u r t i n rnas de 800 rucstioriririos rccnpilarlos cn 1973. Sort-rciss y Prochnska ( 1982) ehtlidiaron Cerca de S(X) respuestas reunidas ~11,1981; Norcross, Prcxhaska y C;nllaghcr ( 1<?HOti) pudieron ariiili7as 579 cuestionarios de 1986 y, Imr ltimo, Norurri$~, Kary: y Proctiaika (1997a, 1 rl07b) realizaron una cncucsta con 546 psrcblogas clnicos cn 1994-1995. La tabla 1-1 presenta Iris rcrul taclos de riias cuatro ennicxtas.

TA 8Ln 1- 1

Actividades de los psiclogos clnicos


Porcentaje implicado pn

Porcentaje medio de tiempo


1973
1987

Actividad
-

1995
-- -

7 986

7995

--

Psicoterapia

84

31

35
13

Diagnbstico y evaluacin
Ensefianza

74

1O
14

35 36
14

37
15

50
62
54
52

12

09
07 07
11

Supervisin clnica
Consulta

08

08
07
13

11
11
16

OS*
13

Administracin

*El porcentarr de Carfield y Kurlz PC para "cons~iltacomunitaria". Fu~nter adaptado de Norcross, Karg y Prochaska (1 997a).
tlri la tabla 1-1 c8s evidente quc l a psicriterapia (Ir uri tipo o de otro vr l i actividad ~ a qiic miis ae dedican los ~>siclogos clinico$ y la que ocupa la niayor ]>artcA tle sti tiempo, como 10 ha sido en todas las cncueiiar citadas dc 1973 a 1995. El djagn6slicci y la evaltiaciciri tariibiii re mnriticnen como actividiides pririci~ialcs.[aactividad rle invcstigaciiin se %la incrementado con Iris anos (13 alrcdcdor de IO%PC~

dcl tirmpo de qiiicnrs respcindiernn), lo ciiial es u n Iiocri stirprericlentc a la Iii7. del heclio dc qtrc 40% dc la rnuaha de 1'195 trahalal-ia de tiempo cornpctci cn Iii ~sric-ca privada. Aiin as, 6 importante scalar qiic alpinos ri8cologos dtiicrfi nunca publicaron algn arlicul<icle investigaciiin y que slo 10-15% de todos 109 p\ic6logos cliriicol; ~irodujo 40-50"Hi d c los trabajos ~i~ahlicitdr)~ (Norcrriss y cols., 1989b, 1997 b). La cnsriiariza es otra activictarl relativarnerite comn cn t rc los psiclogos clnicos. l'or desgracia, cl t i c m ~ i o qite dedican a la arltniriistraciiin sihqic siendo signif cativn, Io que qiiiz6 sca iin refiejo dc la frecuente titirocracia que ~irevalccc tn la sociedad moderna. Pertiiitascncis ahora otiservar mis cle cerca Ins scis activirladcs rcprcsentadas cn
la tabla 1.1.

Terapia/lntervciicih. En la tabla 1 . 1 resultri claro que la terapia cs la attiviciad quc con mayor frecucncia atrae los csfzicrr.tis de los psiclogo\ cl~iicos tpicos y a la quc se Ir dedica la mayos parte dcl ticmpo. A nieniido, I;i gpnte cornhn ticnc la imagcn [le la situacih~it ~ r p ~ u t i c eri a doridc cl pncirnle i c acuesta sobrc un divlin mieritras el' le-

rapciila, de barba y rnisrcrioro, se sienta detrs con iiri ~uaclerriillo y el ccio Friincido. De hecha, la terapia virne en diferentes formas y tarnafios. Unos pocrir, tcra~ieutas aii emplean iln diviri, pero es mds Crccuente qzie el pacirntc se siente en tina silla quc c s t i al lado del escritorio de! terapeiita. Con mayor frcciicncia, la tcraplii irriptica uria rclacihn de hnci ii EIIIO, pero hoy cn d;i la terapia de parcia, la terapia familiar y In terapia dt. grupo tarntiien son muy corrilirics. 1br ejcrnplo, uri grupo de sci5 u cichri clieritcs, cri que todos lirkncri dificuttadcs con la irigestihn dc alcohol, puede rcunirse con un terapeuta para t rahajar en sus problemas. Por iiltimti, una proporribn rnnsideralile de terapetilas w n rnujeres, no homhrrs. F,n alprios casos, la itcrapia rqirercnta sobre twlo una bsqueda liara pcnci rar en 113s orip;cntrs de los prdilcrnas que urio rjeric o rn Im pro+sitris a Iris que rime la cnnduba indeseatile d t uno. En otro\ cairis la terapia consisic, de maraem fuiidamcntal, en una rplacion entre el dicnte y cI terapetita disefiada para gcncrar una a trrihsfera dc confianza q u e ayudar a cli.wlver las cxtcnuarites defensas d d paciente. Otras formas de terapia wn crlgnoscitivas conduct~~ales, en rl srntido de qiic cl pcirnte aprende rnancrris nuevas y mlis .wtisfactorias de p n s a r y conipoctrsc. En ncasiancs, 10% objetivos dc la terapia son extensos y comprendeti iinportantes cambios de conducta. Otras vccw, los padentcs d o clescara otitencr ayuda por bit1 temor prturlmdor que no lcr permite alcanzar ciertr metas. As ~iues, lii terapia varia a In largi de rnucfiaq dimensiones.

El psiclogo clnico DiagnhsticnJlivluaciin. Todos los psiciilogos clinicos en prdciica se vinctilan d c una i i riira forma con In cvaluaci0n. 'Iiimcinor, p i r ccrriplo, lo\ caios sigiiicn tes:

11

1 1iira nio tl(* cuarto xrado cliithcst fiill;ir~do rri la csciicla se le aplica u112 priicba clc inteligencia. C I liiy algiiria dcficieric'ia intelcc't iial?

pcicologia arici.rm;il, intrtidiiccin a la ~isicolngia clnica, nplicaci')n de priirl-ias psictilhgicas y otros. Xnrliiio los p5iclogos ~ I i icos i ~ r ciuplc{i y~ princip i l 15th en cliriicrir u Jiospitalri o cluitincx cjerccn ln prictica p~ivada algiinas vecr\ clan curros vesprrtinos eri iin colegir) o tiniveiridad dc 1;i~ cerca~iinr, o hasta ~iucderi tcncr cnililctis de rricttio tiernlio en

, kaplican pnielst\ de per\r>nalidarl a un clictiic quc csth dcprirriidri y qiic Fiii pcrdido tcido el kwc to 1)or la vid;). i h ~ rrwltado dc las pnrrl7as piieden arrojar algrna l u z acerca rlc los factorcs de lii
penonalichd qlir ciintribriycri a la dttire\in?

programas de ccttidios av;in7ados,


Gran p i t e de csta eriseatwii es dcl tipo de cl,iacs PII eI saln, cfiic' iios resulln farnili;~ r, pero uria cantidad considerable de la enscfiarii;r iariihiiln sc imparte sol-irc i i ~ t r haic i rle supcrvi\icin dcl tipo i r i dividuaI. T.cis psiciilr>gos clnicos q u e 1 raliajan cri i ii<talacioncsclniciis piieclen iriipartir clase!, informales o ikcalizartrabajo dr cirientiiciiiri con ni riis persririiii dcdcaclri.; a la salud rnctitiil, como cnrcrmcras, auxiliares, trabniaclrircs sociii les, t criilieutac, oclipacior1;ilcs y derri;is. 6n algiinos caws, los psicrlogos cclinicos salr~ri a Pa comunidad y dirigrii tallerer sohrc tenia\ diverstri para pilirias, voliiniarios, rriinist roi, agentes jiidicialcs y otros. Stipervisi(>ri clncri. Esta actividad e\ cilra fornia clc cnse;~n7a. No cilisr ante, clc iiianer,i r-amcterstica supoiic rriiis cnrcfinza iiidividiial, coniacto crin gnipos pequchos y <itrnFvnriedadcs cle inrtmcciiin mcricii fimnnlcs, fucm de las aiilas. Ya sca cri la univiwidad, r n cl internado o en instaliiciriricr clnicas cn geni,r;kl, los p ~ i c i i l o ~clinicos os a rncrliidu rpclipari porcioncc sigriific.alivas dc su tienipn siipervic;itido c~ttrdianies, internos y ii otros. ('onvcrti rw cn iin rxpertci cri las ~~crirnplcjidadrr dc 1ii terapi;i y la evnlriaciiin q u i e r e mis que siilo leer l ihrrls d e tcxto; tarnt~i~ sig~iifici n iiicnder p;iricrites y di5cutir drbsliii@s sus U';~SC)Scon un supervivir ms exricrimerihidri. En pocas palatiras, irno alircndc CII la prctica, pero c n las ~nndiciones scgtiras y coritrolarla? rlc una rrlnciiin eritrr practiconlc y sulx*rvisor.Il\tc. tipo dc c*nscnrii~y siipervi\in "pricTicas" sc da tanto tbnla ilnivcnidad corrio en rnstrilacioncl; para intcrririx,as corrio en proxramar dc ~ i c ~ g r a c t o .
1nvestig;tdn. I i i ~ixirolo~~i c2nica sr. origin cti la tradicin dc la irivesf bwciiri ricad.micii. Comt-,r e d tadn, cuanrlo sc estahlc>cicrori por priancra ve;! los prograrriai dc capacit;icin clnica, despii.5 de Iri Srgunda Gilcrra Mundial, se adriliti el modelo del profesional cientfico. tlsto signit'icii rlrir, cn corit raste con ol ros traba jadores dc la saliid rrirLn tal ctitno los psiyuiatrar; o los tralinjarl~ires sociales, todos lrn pri-

Se ha dc1cidido quc la tcbrapia bcric*ficiarii iin cliente. Peso, iqi16 tipo d~ ttriiliii~ser6 E a i~is
adecuacla?

Un piidrc tia sido acrisadci dc abuso a i i i i rncnnr. Se le cntrevistii y se le ;iplicari ~iriicbas liara dctcrminar si padece algti taa\trno iricn tal qzie influya cln sil jiiicici y eri cl coritrtil dc sus impul\os.

Lo qtrr e<iC O ~ I ' I I I Iodos e w l ; crje~ri~ilos es e[ crfuerzo prir en ttricler mcjor i i l individuo, dc rnodo que 5c pueda tcitnar uri;i dccisiin m5s infcirniadii o se cli ja el curso de acri)ri 1116sdeseable. Sca que sr realice por medio rlc la oti.sr,rvncibn, 12 apliciir-iin de priicbiii o de cnircvistns, la evaluaci~tes iiria
forma dc rccoliilar Iriformaci6ra para responder una pregunta irnportarite o rcsolver un problema. E~taspregii ntas ci problemas so11 cle una variedad casi nfriiia, como itidican los ejcmplos anitcririres. Diiran te niucho tierririci, la eviiliiacibn ha sido una partc fririclamcntal del papel rlc la ~isicologa cIFnica. nc hccho, durante rnrichrn aos y dc mancra esprcial en la aplicacii cle priickias, la evaluacin fue cl elerncnto [iriricipal rn la identidnd profcsloril d r los ~isiclogos clnicos.

Enseanza. licsultn ohvio q u c los psiciilogos clnicas qiic cucritati con pucsios aciidfimicos clc tiempo cornplcto o parcial rlcdiquet~iina cori\ictcrable c;intidad dc tiempo a la enwlianza. Alt~eII~s niya$ resporiuihilidadrr ~c utiican de maiicra fundamental en c1 rca de la cdiicacihn avaris;rtla dari cilrsos de psico~iatologia,prueb;is ~ x i c o l ~ ~ i c tcnicas as, de enircvista, tntcrvencti, leona clc la perionalidad, psicopntologa cxlierimental, ctc. AIgiinos de ellor tarntiifin pueden imliartir clirws iiriivcrsitarios como Intrtiducciiin a la psicologia, pcrsrinalidacl,

TA BLA

1-2

Ambientes de trabajo de los psico!ogos clnicos


p .

Lugar de trabajo
Hospital psiquitrico

1973 %

7983
%

7 986

YO
09

1 995 %

08

O8
08
O 5

05
04 04

Hospital general Clnica para consulta externa Centro comunitario de salud mental
Escuela de medicina

06

05
04

05 08

06
07

05
07 35
17
04
-

04

08

09
40

PrActicas privadas Universidad, psicologa Universidad, otras reas


Cenlro mdico de la Adrninislracn d e Veteranos
Ninguno

23
22
07
-

31
17

15
04

OS
-

03 01

O1

01

04

'Esta categoria incli~yr escuelas prolesional~s,estabtccirnieniosmrreccionales, organizaciones de atencin mdica subsirlidda, asilos, servicios infantiles y familiares, centros dp whabili tacin, sistemas escolar~r, institutos psicoanaltico~,orqanr7acfones para P! manlenimiento dp la rdlud y otras por el estilo.
Fuente: adaptddo de Norcrorq, Karg y Prochaska (1 9974
iiclili iirlns cziantus ejrmplns: jefe dcl departamento dc psicologia de tina iiniversidad, dircctor de una cliii ica de la Acliriiriislracn, de Veteranos, viccprccidcnte de uria cSmprrsade corisultoirla, dirrctcir de tiri prriRrariiii d c e n s e a r r i ; ~ clnica, dirc>clorde la clraicn [isicoljgica eri el dcpartnnieri to ilc p~icologia tic uria universidad, ~ i \ i cIogo cra jefe dc un liospital estatal y dircclor d e u11 cetitrri arbginnal dc ntcriciOri de crisis.

No ohstarite, he

Lugares de trabajo
iI)nde trabajar1 lor ]xifnlqps clriiu~s? Otra vcz, Ios dates proveriicritcs de las enciicstai nicncionadni no5 ayiidar6ri a responder. 1.a latila 1-2 mucxi ra 10s resuliados relativos al amhiciitc de tratiajli, tomados dc la cricuesta dtl 1973 (Garfield y Kurt~.,1976) y dc las de 1981, 1986 y 1995 (Norcrrisr y Prochask, 1982a; Norcrtii\, Prorhaskri y Gallaglirr, 1089a, y Uorcross y ccilh., 1 W7a, respectivamente). Es evjrlc8ntc q u e cori Iria ~iris, la prctica privada ha crecida dt manera coristiintr y r n la actualidati rriiilla claro que e\ e l arnhiciitc ~ill\ frecucnic cii qiie se einplcari los psiclogos clinicnb. T,os arnhicn tcr iiriiversitarior sor1 cl s e g u n d o lujiar d e krahnjo. Aurique la tabla 1-2 n o Ir) m u ~ s t r n la , iri-

torinaciri de Norcross y cols. ( 3 99713) iridicii que clc 10s pskologof clnicos cuyo traba jri ~iriricipal cs cl dc profesor uriiversitario de ticnipo cornpleiu, CiR(%i estrl viric~iliidos e n alguna forma de pricl icn privada o clr. siipcrvisicri dc t irinpo parcial. Lar tablas 1-1 y 1-2 poiien eri evidencia la diversrtlatl rle las activirladei y dc los atnhirnics de trijbaici. 'lanihiiin rcsiilta evidentr rl iiicremcnto qiae haii zcnido con ct tiernpci las cifras, c l r la cate~ririii"Otros" de la tabla 1-2. Fstn divcrsirlarl est iIrirtrntlii Iirir los anIccederites y las actividades dc la jisiciiloga clnica lii~x)ti.tica qiic se cleicrihc en la si~iiic*nic seccim.

Una semana en la vida de la Dro. Karen C.


Karcn C. corrieni.h sils cstiid icis universitntir i s cn la carrrra dc ~iericidismo.Sin embargo, desliiik dc tomar i i r i curso dc psicoltigia general clr.c.icli0 canzhirirsc a psicollnga. ntcpuPs de ciibrtr 105 nrliiiritos de crntiimbre para 1;i crpccialidad cn psicriloga (crrsscis de pricobidogiii, cxtadstca, rpsicologk cogntiscitiva, liistoria y sirtcniac, ~xirsonaIidncl, p\icologa social, rtcttera), ptcwrith ior; cxmerier dc adrnisiiin para I 1 cscurlas dc cL~hldios avarizaclos. Lo11 un prcinitdiri alto dc calificacin y con un cuinjunto (le c;iliiicacicr nc5 taintii.ri alta5 cn el Fxamcn dc liegistrri para Gra-

1 A BLA
A.M. A.M.

1-3

Un mircoles en la universidad con el profesor


--

8.30-9:00

Correcci6n de la prueba para la clase de lntroduccion a la psicologa clnica junla de investigacin con dos estudiantes de posgrado
Clase: Supervisin de la prctica clnica

9:OO-10:QQ

10:OO-11:30

A.M.

1T :30 A.M.-1 2:30P.M.


12:30-1 :O0 P.M.

Trotar en la pista
Almuerzo e n la oficina (lectura d e articulas periodsticos)

7 :00-2:00 P.M. 2:OO-2: 30 P.M.


2:30-4:00
7:OO-9:00
P.M.

Hora de oficina para recibir a estudiantes universilarios


Revisin de correspondencia y correo electr6nico Asislencia a la junta del comit del carnpus sobre uso de la computadora

4:OO-5:00 P.M.
S.M.

Revisin de un manuscrito sometido a consideracin de una revista especializada


Clase: seminario sobre los tratamientos psicolgicos con lundamento emprico Reposo y rehabilitacin

9:30-11 :O0P.M.

Caai siempre son pnciciitcs con uilii vriritrrEad de enfprinctlacle~ (por ejemplo, dcl-ircriiin, an%itulad).Por lo comn, cstcis pacientes son r c f ~ r i t i o pcir ~ mdicos localcu p otros pruftisioriaIesdc la cnmunidiicl que estn al tiinto cle la excelente labor y rcputaciiiri de la docrririi C., rliiien durante cstar horas tairi t)iPri realiza alkwnai pnlet)as de diagnstico a pertririu\ liie le so11 referida< por otros profesionales.
En contraste ccin la doctora C., u n psic6loxo clriico que da clases cn una universidad importante podra tener una agenda muy diferente. La tabla 1-3 nos perrnitc cchiir un vistiizu a un da dc trabajo de iin nuevo asistcntc de profesor.

Algunas notos demogrficas

Norcross y cols. ( 1 9 9 3 a ) han serialado varias caractersticas demogrfica%.Primera, en esta r n ciicsta dc 546 psicblogos clinicor clcgidor al azar a partir dcl listado de la Divislri 1 2 dr la APA (Psicologa Clnica), apenas 28'K cran iniajews. Slo 7%) dc los pric<ilogos clnicos pertcriccian a minora? racialcs. Aiinque estas cifras parcccn baja\, resultan mSs n menos comparabIes a las qiic puhlic la Oficina dc ncmr~grafia,Empleo e Invcstigaciiin Educativa (Office of Uemogaphic, Employrrierit, and Educatiorinl Research; ODEER) de I A1'A cn 1993, Io que sugiere q t i e la muestra tomarla pos N o m s s y c o l s . J c I ~ ~ s n i i e m b r o s d e l a D i v i s i ~ n 1 2rnvestigacinytradicincientfica s era reprcscntntiva. 1,ri eclacl rriedia de los p~ichFo- itunqtie la psicologa clnica se dedica a mejorar ci gos ~Inicos Fue dc 50 aos. Lie esta muestra, la5 bienestar humano, naci d c iina tradicin d e indiez iinivcrsidadc~ cluc ]irtiducari el mayor nhmerci vestigacin que hacc hinca~iib eia la hisquda del

dc dcictoracloi en ~isicologiaclriica cran las riniversidadcs tic Nueva York, la estatal dc I*cnn~yEvania, la dc Corincctirut, la de Illinois, la d c lowa, la dc Minncsola, la dc Tvnnessee, la de L'urdiic, la rstatal de Ohio y la cstatiil de Florida. Por lo cl~ic respecta a la onsztricirri ikfiriln hhica, 27% dc 80% cnr-tie>tadosse desuIbicron a s i rnicrrios comti wltctic'cn/i titegradores; 24% como cognoscitivslas, 18'Hi c o m o psicodinrnicos y 13'81comt) conductualcs. 1.a 1;iIilii 1-4 presenta las oricntacirines terica5 dc los pl;iclilogn:osclnicos en la cncitcctit de Norcross y crils. ( 1 c)YT;i), w colno las identificadas cn otras cuatro encuestas qiic sc remontan a 1960.Como puede verre, cl ~mt~cntajc de los psiciilogas clinicor que se adhieren a la oricnta~iOn pnccidinAmica ha disminuido coti !os ar'ios, rnicntras que el porcnitajr mm.spndierite a la orientacin cognitiva se ha incrcmentado en forma Irriprcsinnantc. l.a p r ~ pularidad de la orientaciri ecl6cticii, iinqiic aun se mantiene fuerte, tia disminuido un poco en los aos recientes. Prir ultimo, aunqric con dificuklltarl poctria c o ~ i siderarse uria caractcristica demogrhtica, resulta tranquilizador advertir que slo 9% de l o s 1)s iclogos clinicok de la muestra manifest alguna irisatisfaccibri por habcr clcgidn la psicologa cliriica como profesin (Narcrosi y cols., 1997b).

F R S P I F Q ~ ~Ilncia . uno idPnIidod clniro

21

habilid;idc$ cliiiciis tIcl cjiiidiriritc por rricclio tIe In cxlxiriciiiii a la priictirir r l r i i r i i . 1iI diccioniirir) rl~fitic pdctica cnmo " tr;ibiijci rcali7at lo por un csturliarttc avan7atlo tliir>riiprinc I n a[ilic:icicrl prictica d e la tcciriu r\tiidia<la con antraricirid:i<l". Ilri rriiictirii c.;!sos, la prfictica cciiiihin;i crintcnitlo ric.ntlfiniicci con cxl'cricticia pr;icIici. Dc rn;iiicr;i tiliica, hny prrictica o cliriica e11cvilliiilcii~~i ( i ~ i l r ! i f i ( ~ r inriirnp~i~ia, cologi, pcrsorialicltid, ctc.), 1ciapi;i ti';itaii-iiciitri psiccidiniii?icri, inIcrvrncicinc~cogiii t ivri-ctiiicluctiialcs), critrcvista c incluso rni~tritlrs? dc con\iiltciria a fiiricioriarioi escolarcq dcpcriclcricias cotii iini [arias t i lii iridustria. C:uulquicra qiic scn In fnrriia o coritenido dc lii cxlic*ricriciiiprict i ~ ac, j i i r i vc ti iculo irripnrinnic liara In dqiii~iciiintlc Iirilsilirl~iclci cliiiicas concrclaj. FJ :riilxijo ~irhcticti d r l c\t~idiriii tc es jupervisado liar 1 0 ~ ~iii~ii~ ~ l c~~)vrso~i;iI Ir o ~ dowri tc cliriico u por psicOlogos clinico.; c n Iri coiiiunidrid qi~c tierien ~inl.iilidadcs cspccialcs. 1,ii rnkiyrir 1-i;irlcdc los dt~11rtiliiicrito.s LEP ~isicoloxitirliie tierien yrogxamal; tic cnacaiiia clriic;~ tiirrihi&ricij>ei.ariuriri r ltlicu pairtilrj,yir.ri. Il+ td cliri icii a rrieriiido propcirc-joria evliiaciiiri, tcraliia y +erviciosclc c-otaiilta a los rstudiante\ uriivcrsitario$, al licrsotial y a1 profcsondo, nri corrici a l i i l t'iiiriilias dcl ~icrstiriiiiiiiiivcrritnrio y a ~wrsona% dv I;i cciiiiiiiiidatl tlc Pos alrcdedoics. 1.0s casos FC ~ccI?I;~II (Ic nianci a hclccliva cri fiiricicri rlc su valor dirlhctico. 1:rl;is clnicas piicdi>i~ coniar ctii~ una sccrct;iria dc 1 ictii[iri c o i ~ ~ l ) l c tun o , lrnlr;iiarlrii' sucia1 y licrsonat dorcii lc cliiiico.
Invcstip~ciiii~. I ,ii ~iiicstocii ~iricticadcl niodclo del prcifcsioiiaI cit*ritificorcqiiicre luc cl csYudiaritc adcluicra coiiipcturicia cri la irivcst.ig;icihri. I k t r i sc logrii por inrdio tlc ciirxcis de cittitIstica, rribtado? IIC c ~ i n p i i t a ~ i y r irntto~lologi;~ CIC In irivertipciiiii, ;isi coiiio l m r la participnciriri nctjvn rri prciycctrn dc iiivcrt.ixaciAti. I-lay difcrcticins critrc las C ~ C I I ( \ ~ ; ICII S ~ ' l i d r la t ~In exterisiiiri de sii corripromiso coi1 c F criftrqiie de1 ~>rofcsiorinl cientfico parii la criscliani.;~. l'ox cori$i~uicritc., tarritii-ri exihtcii difcrcnciai; rnlrc tlcli;irt;trricr~tcircii el Grifaiis qiie ptincn ?ti 1;i cal)acitacicri pnrn In investigaciin y e11 las icc(iirrpc.riiar qiie citrirgriii a lo? estudiantes por $11 dctlic;icii~nn In rniriria. 1.a mnyrii parte I ~ C10% l~piirt;l~~it.rito\ ~ e ~ ] ~ i i e In r e cnriclun ~ibn de una tcsis d c iilacjt riii (por 10 grilcral p;rr;i el final del ccgiirido aiio). l'ambibn s r IJrrriw tiiia disertacicri para informar los r r r i i l t a c l o ~ clc iin 1,royecto dc irivcsli~aci<n original (]>;ira r.1 final

c i d c'tidrtci r p clrrir~to a c ~segir , el IirtrgraIiia de que \c trate). 1 , ~ clisertaciiiri es i l r i Iirriyetto i r i 6 h exten\ o que la tesii cit. rnaeitria y est diaerida piira

cotitribiiir cori nueva irrforrnaciri significritva al cartil>o.La rrinvor parte d e los prograniar co~itina crifiitiiiinclo Ia irive\tign~iiintradiciorial e~ierirncri ti11 o crirrclaciririiil liara lii cliiertaciiiri. T,oi programa\ cluc \uhrayan cl compromiso ctin 1;i invciitigacihn por lo gcncriil vcn que Ia ex~wricricia cri la irlvestigaciiin nc) \e limita a lii te.si\ y la diwrtaciiin. Fn iin drpiirtamciitu, prir cjempln, cada c\iiidiante rlriico sc iinc n l "cquipo" dc investigacihri dc urio cle los profesores. El equipo cririrta cle cuatro ii oclio e$tiicliarites gracluaclvs qiie estn eri di\tintos aririi en el programa de extucliris. 1:I ecluipri \e reirie uria tarcle ~ i o seniana i rlurarite dos ri tres I-icirric. Se crirrieiitd~iIris ternas tle jnvc5tigriciin y ic discnan proyectcix de investigiiciii11.1.aa prcipucslar dc tcsir; y dircri;rcibn sc disciite t i y def ieriden. Los estudiantes tri6s avanzados puecleti l~rol~orcicrriar gua y fervir corno rnciclelos para los 1ti6s jveries. Lri c~ialquier caso, las criticas vigorosas y rriutuas que siiele~i hacerse eri tales rciinioncs piicdcti lograr niiicho para la formacin de iin cornpromisci con In irivestigacin.

I{xarncn dr ayititiid. La rririyor parte d e los proEra nias clnicos requiere que los estudiantes aprueberi 1111 rxrirwrTii IIP upliil~d, e n ocasio~iesIla~riado exarnen prelirriiriar o exnnieri gerieral. Cualquiera qirr sea sil noinhrc, algiinos cstiid iaritcs lo corisidcratz ceii-Iola experi~riciaque provoca tris arisiedad eri su carrera. 1:s irn exarrieri escrito cliie adopta diferentes foririns eii di~tirita:, uriiveisidacles. Eri alRUTIOS casos tres exiiincne\ escritos, cada u n o con iirin duraciiiri cle cuatro fiorai, se presentiiri espaciados cliisarite iiriri semaria; citios tierie~iuri exanieri de cinco das. N g u ~ i a escuelas i tarribin exigen un exnrrieri oral. Eri ciertos Iirograma\ liir prueba? criIireti tridai liis reas de la psicolugia, mientras que eri ritrciq se limitiin al campo dc la psicologa clinicit. Con mayor Ciccucncia, cstos cxmencs sc prcserita~i cluraritv e1 tercer aci. [ . o s c x i r n e i ~ e i de ~iptitiid cuiiiplen ui-iii funciiiii m u y til a1 asegurar lii comlwtcncia acadiimica. gcncral dcl cstudiante. Siii eiiilxrrgo, uiio5 ciiantos programas emplean opcioncs "jrinovadoras". l'or ejemplo, los alumrios podrari preparar u n a solicitud para uria beca de itivestigaci~rio qiiiz5 completar varias resefias intcgradorns de la literatura sribre temas importan-

3. Con mircha frccurnci;i lai hihlicit<h~ns o clrrinrtarnentos cle ~isicrilnga cle lar 11riiver~idndes e\tadounidensei t irrleri ejcinplare dr innicho~ catlcigos de tiriivcrsidades dc la UriiOti Americana. Son utilc\ c ~ fspecial i para tlcicitbrir coi1 exactitiid ctilcs cursos sc ofrrrcii, asi r o t n o los nombres cit. los irt ti te sor cs. 4. Una rrc7.que snbr cjuibncq iritegran el cucrpo doceiiic de rrna cscuela dctcttninadn, puede rc3. visar el AR3 !Uc~tnherslrip Iiirectoq) liiiia obtericr inforrnacibri adicional scihrc los iriterer;cs y a n tecedenics rlel profesorado. IJor l o gcneriil, la oficina del deparla trierato rlc ~ilcolog tendr un ejcrnplar dc cste dircri orio. 5. Una estrategia ins labciriosa perci cii ocasionrs 1116s intcrmrite cs cxniiiinar cietriplarrs de rcvistas especial izaclaa qirc ~ i i i b l i ~ a las n iriveii ignciories de los pclcilogos cliriicoh. E\io puede darle una idea rlc qtiiries c\in activos m la invcstigaciil, Ia cl;i\c de iriirstigacii rluc hacen y los prigramai a los qrie crtan afiliados. b uri paso " ~ B ~ D W S - 4. cindible" liara qiiieiic'i \olicitcri su adnii\icin a programas clriicti~ nrieritador a la invrir!igaci6n.
Una vcz que Iia ccirri~ilctado su reviqihii prdiiniliar de Iris progrriiiias, es prrihiilile que rlcsce escribir a varia? csciielas para obtrncr rns iiiCnrmaciiin v formas de solicitiid. Uri tiucn morntxntci para h;ic.csto es rn 5eptiemt)ri- dcl a n o anicrior a aclucl en qur3 planee inscribirse. Clin csta inforniaci61i en la niano, piicde reducir ins su lixta cle ~iirispcltos de cwiicla.

que se ritnrgari ii vsiiidiantrs de excclcncia para ayiidiiilus a firianciar su zbducacibn. Uria vr7 i n t con cl calrthio dc priordnclrs vri el p;ii~, cslas beca5 ron m;is dificiles dc ohtener qlic ani c i . De manera tliir;i, !os prtiginmas niicmtis norninan a Inr .iollcitnntrs fiara eslas sulivcncione* y dicha noniinriciiir~ va actimparlacla pnr i i r i r i ofcrta de arcptacim. las iiyudaritlin dc iiiv~\tgaci0riy ciiseari7;i csIin disponibles m 1 1 Crcciiencia. Lis ayildaritia~ de investigaciri ii incr~ricici +onfinanciadas pcir mcdio (le becril; dc irivc\tigacirn ciliteriidar por rniciubros clcl cuerpii ciocecitc y rcquicrcri qiw el estiidiarite trabnic en un prtivryto de itivesf igaciiin particular. 1 ~ iiyudaritas s dc ciiscriaii7a piiederi sulwner unii varierliid de ciehcr~r, ctesdc la calificiiciin de trabajos o ccinducciiiii de sesi* ncs de d i ~ a i ~ ikia~ta t ~ cri~cnza vetrhfdcra eri cl aiila. A m h r tipos dc n>rlicbntiasuclcii wquerir 20 lloras de tiabajo por scrriana. En ocasiones se dispone d e cnpacitaciririei rn psict>ltiga cliriic, auncliic aqu tainliiPri ha hahiclo rediicciones cti ;irios rccicrrtcs. Por lo gcncral las financia cl gobicrno federal y a meniido sol1 becai incondicirina!es para estudiaritei pronietetlrrrcs.
~viclente quc financiar In educacicin propia

se esti volvienclo inis dificil. I'or un larPo, varia ccccielri\ cobrari colcgiaturri\ nias bajar a las aaistcrites grndudos y a menudo los estiidinntcs coi1 'tiruias y
sulisidios na pagan coIegiatiira. I'iir otro, In compekencia pira todas cstar forma5 rfe asistcticia finaticieta sc est voivicnciu cada vez n15r ceriada. 1 s obvio que la infonnaciiin sobre rtrcstionr>\ firlancieru\ scr util para decidir dridr {iresentiir solicitiid para cursar estudios dti gradliailo.
1;i hPA. La APA mar1 t icne riri C:rimiie dc Acreditacibn, d ciial aprueba Ioq prop,ramas qiie ciiniplrn las nornins de enscaiiza profe\iriiial aceptables. 1.a lista dr cscuelas aprcitiadas se ~iuhEica cada aci c n el nmcro de diclcmlise dc Arnrrirnri i3rycholo,l*iit. la lista de T 998 coiitctaia 193 escuela\ ri sitiris rori ~irogran~afidc psicolo9a cliiicii aprol~iidus prir la AI'A. F,rla lirta piicde encotatrarse cn cl \ i i ~ n wcb 1-2 (vea Sitios MTcb{le intcrl.5 at final rlc cste ~ipitulo).

Financianiicnto dc su erlucaciri. Ilcbido n la presiiin eco~irriica y al caniliin en la\ prioridarit3s, lanto el gohicrrio ferlcral como lo<gribicrnris extatales estn proporcicinaiiclo mcnnq dinern para ayudar a los ertudiantes ri firianciar sil educaciiiai de ~riidiiados. Uede tina [irrspcctiva histricii, ic ha diyiuesto de dincro d e cuatro fiientcs iniiportaiiter:
1. Los progranlas rIc prstar~ir) riiscrtoi por el gobicrrio fvdcrnl pcriniteii a Itir cstiitliantcs peilir dirierti prcstarlci con taca\ dc i riter&s favoratiles

A c d i t a c i i i n de

y pagarlo dcspua dc salir rIc la escucl;~.Siri embargo, cstos rirCitatnos sc han v u r i t o cada vez iai;\ clitciles clc consegiiir por ~iartc de las e~tiicliantcrgraduatios ~ciiifocirmct.! gol-iicrriti fcderal ha ctiirien7ado ri i,ciirar \ i r apoyo a la educacin superior. 2. Varios Iirn;Srarria\ disponen dc siibsidior v becas. ,\t:is son iuhvcncicirirs incondicior1alt.x

Cundo hacer la solicitud. Los calctirlarios dr Ins escirrliis ~ ~ a r d raiiirrrlur , la rnn yor parte se cnnceii-

28

C A P. f

PSICOCOGIA CL~NICA. UNA INTRODUCCION

inilmrtante tlcl psiciiEogn clinicvi: la c;ipncdati liara tolerar la a~nhi~kGeieclad. .fitac,idospor alguncis corno cliarlataner, adoratlo~ prir otrns corno salvaclorcs, depriinilos veces por 511. falta de conncimietito sobrc cl comportarnieritri humano, alegrci otras por la mcjora notahle en siis p;icierit ci, lmmbardendo5 por las ;itirrriacioiics conflictivas dc lilxito hcrhas por r.ognoscitisristas ccii~tluctuale$por una parte y por psjciilogoi psicodininiicos por la niva, crit icaclos por Iris ricndfimicos I-inr ser dcmasiad(>atilicaclci? y por otros colegal de la salud mcntril como derna%iacloabitractos o cicritfrcor: je5 sorprendente qirc tolerar la arril-iiguedad rea una ctraJidacl itil para los pdctilngos clinicos? l'arn Icic csiudiantcr que dcsean indas Las reipuestii< acerca del comportamiento Eiiimnno, la p\ico'loga clnica p~iedc r;er iiria enaprcm miiy perturtiadora. I'rrci liara ryuieries tle5ean participar en una bi\qued de nicdicis cada vez m i %efectivri\ p a r i n ~ j ~ ) rla a rcliridicliin hum;ina, pucdr ser cn vcrdnd rcrriiinerarlora.

invesiignciri, cciri iin Fntasis cn lo\ e n f o q u ~ rcon ; aI)oyo cnipirico para L a cva liiacin, ~irevciiciiir~ c intervcncihii. por llti1120, Y S ~ C capituln concluye con 1111 panciraina de la cnseanrii de la p\iculogiti clnica, q u e iricluye descripciones de los prlricipaIc.; cornpoiientcr de l a enseanza para g-radiindos al igual que los pastis para uhtener la aclriiisiiin eti un programa de doctriraile en psicologi~i clnica.

ur reditcicf~i Uiin dvrigriaciiir~conr-crlida Iinr la i l ~ n ciiicin I'sicrilgca P~tadouri idciise a I r i ~progriitnas de crireanfa psicoli~gicnquc ciirnplcit cstndiircs aceptaldes dc cnseaiiza.

r lrricu psicni'gicn Una cliriica apciatla por t i r ~prograriia d e ri~rcilanzad c psicologa clnica y cuyti pcrsurial estii torinado por estuiliantes y ~irtifes~ircs de psicrilo~acliiiica y ntrns. La cliiiicri psicntfigi~aIirriporcion;~ iin cscerintio par;) que los vl;tudiai-itci, clnico\ olitcngan rxperiericsa prctica olrecirndn servicini de cvaliiaci0t1, tvtapia y corisuliri al piihlicri.
doctorado p n psiroi'ngia cfn icu r invp.5titqacitn U n titulo qtitl rcqiiicrr csbiirliri~ ni65 ~ i l l del xrado dc niacitra. I:ti psicolnga cliriica, por Io gcneriil qc obiicric despiiks de ciiatrn arir de eshidins de pocgrndo eri cvalziacihn, diitgnii?tico, p5icoterapin c invwtignciii~i,n i i r un a n o dc iiitcrtiado.

Resumen del captulo


Comri camricl, la p\irt)Iogi;i clriicii u5 bastatrtc difcil cle dcCinir en lorrna prcci~a. Las actividades tle lor 1i\iclogo5 clinicri~ varan cn gran rnedida v hay cierta supcry-icisiciri con ot r,k\ ~iroft'siories espccializad;~~ en la %ilud mctitnl. Eii este captiilo licnici5 liresciitddo 105 datos nis actuiilcs de qiic se disyione sobrc las caracicrsticas y aclividades dc los psiclogos clinictis drntro dc iin cotitcxto hi<tricri. bl psichlogci clnico modcrnli pasa una cnritid;id sigii i ficativa de la scrriaria Iabriral orripiad o cn cl scrvicio clinico directo, diagnrtico y evaluacin, arlniin iitraciiiii e i ~ i v c i t i g a c i iy ~ reclrictiii~i.1 a criserianza, sul.iprvisifin y conruIta trimbiCn so11 funcoiici impcirtnrites. [.o5 psic0IoROS clriicos soii ernplciidos cn una amplia garna cle mbitos, en especia1 la prhctica privada. las iiniversidridcc y l o s centros mdicos. De acuerdo coti las encuestas, lii rrlayiirin dc 10s prichlogns cliniccis son tiornhres y las oricn taciorics terica\ icspaldada~ con mayor Irrcuerici;i so11 ccli.ctica/ iiiicgrador;i, cognoscitivista y psicodinm ica. Sobrc lodo, CI carnpri de !a p\icologi clnica e?t coinpromctido fuerterricnte con lii tradcibn dc

rnfnqur idinp~ZfirriEl cnforliic q ~ i ctifatiza c 1;i.; difcrtbricinsin~lividuales inhre 109 prinpirir condiicttlales gerirrales. Tc a v m a cori la priictica ~Iinica de oricnlaciri ~~ibietiila.
enfique ticrtn#rl;tico El eriforlriequc cxainina o intenta i~lrntificar~~rincipioi xcncra1c.i del coi~i~inrtainicrito, quitirtdo Crlbsii a la5 difcrpnciax individr ialcs. Este cri-

foqiic rr asncia con !a prhctica clnica dc oi.i~ntacirin


~rnpricii.

e r r i r r ! ~pntfisionari*~ .~ h~ut'liiii que odr~ceri cns~'ih;irlza avan7ada en piicnloga quc siibr;ivan la ~citnlictcnci~i en la evat uaci61i y la psicatcrapia snhre la crirnpetrricia en la inv~stig;iciiiri. Mucliit\ ecc~icliii; ~irofcsionalet no cstn afiliadas a las iinversidadcs y la niayor pdrtc otorga cl grado rlc d ~ w o m r jisicnlo~:i.
cxatncn de ctplitud LTri cxarneri q ~ i se c exige a los cs. tiidiariici d e ~iricologaclinica, por lo gcncraE eri ru trrccr ari clc cit~t<liric. La SiinciOn dc v ~ t c cxitricri c i asegurar la cnmpetericia nc;idPmica del alumno.

Sitios web de inters


1 -1 I'rtigriinias acreditado5 dc irit'riiatlo Bitt~~:llwwn.iipa.org/cd/intcrti.li tn11 1-2 Progranias dc cnsrnrii,i rlr doctorado acreditados en psicnlogin clriica I i t i p : / / ~ ~ . a p a - n r g / ~l i~ ri.titml (l/c 1-3 Kccursos rfr :i>?r<l:itinancicrn cii Ertador 131-iilrw m.apa.org/lipri/fi ricdiic .htmt 1-4 Irigrc\ri ;I 1i1 c\cilcla para graduados cri ~ihitolugia www.a~ia.c~r~/~tl/gctin.html entre prquiatns y psiclogos 1-5 C(irrili~ii.;iciOn

1-6 I.l\tn dc sitior de iriterniido cori pgiriar Web hz tp:$/35.8.37.170/~.051oclW~l~.li t ml 1-7 Ejciiiplo de Irt p2gii-i;i Wcli dc L I I ~ programa dc psicologia cliriica (IJriivrrsid;iidc Mrsqoiiri)
Wcb.missouri.edu/-~~\ywww/clinicnl. titrri
1-8

Inforniaciiiil rlcl txaincii de Registro para (iradiwdos (Gr;idtiaic Ilccnrd F,xarrtiriiiiioil; (;1?1:) www.gre.cirg 1-9 I:la\ific.;iciiin cic Ins prngrarria.,de p\icciln~ia clnica rcgori U.S. Mws www.ii~ticw~.tomlusiicw~du/l~ey1~r~~1/grn1ra gtq"'yp1.ht

l
I

cl psicliriatra ruizo Mertriann Rorrchach public0 Pi).clicidiqnostik,lin ertc libro, lirirsdiach descrit)iisu ittilixncihn de miinclias de tinta poca cliagnri~iicar pat icrilcs psiqui~ricos.1.a obra de Rorschach sugeria que sirando las personas rv\ponden a rrn os1 imulo dr przietia ambiguo, reveJarSri aIgo de sus rerpiicstas antc las experiencias dc la vida real. No fue sino hasta 1937, cuando S. J. Rcck y Ilruno Klriplcr piiblicaron por separ;~do siis nirinii:ilcs y 11r(mdirnientordc calificacihn, tanto quc cl tntodri Ilcirxhach IlamA en vcrdnd la atencin. b.uego, m lqT(9, L. K. Frank aculii cl trmino tPciiic-us pmyeclii~a3.A partir dc cntr,ricw ssiirgih un verdadero caiidnl de publicacirincs de irivestigncibn, lil)rcis, cur50s y variacioncs de tknicas proycctivas. Otrti aspectci dcl rnovirriicrito yroyectvo l ( i icpresenta la publicncibri cle la Priieba de ,\percepcin Temtica ('l'A'l'), de Christianii Morgan y Henry Murray, en 1935. 1 . n esta priicba se pide a la persona que mirc fotografiar ambiguas y que luego claborc una kistoriri qiic de~cribiilas actividadcr, los ~wnhiirnientosylos sentimicntoc de las personas qw a~~xwe en n Ins fotografas. I,a TAT sigt~e .riendo iin iiiTtriimento provec3ivo cic amplio tiso, probaIiI~mentc shlo supcrado en popiilaridad por cl dc Iloschach cntre I r i ~ pnicbas propecTivns. Liespus, <*ti 1938, I.aurctta Bender public sil [in~ehii Rendcr-(;estdt, rliic tambiPn ha sido emplc;ida corno urin iiicdida prriyctivn de la licrxinalidril.

De la Segunda Guerra MundFal en adelante (de 7 940 al presente) FJ kxitri cEe la pr;icologia clinica coti Ias priicbas de inteligencia catisii $U ~111isiguierit~ movimieritci a la csfera de la evalunci~ii de la prr<niialidad. Confonne b s picologos clinic<iss c trasladaron ins a116 cle las i n ~ t a lauories dc Iilr; escuelni ~iiihlicas y de Iris nstitiiciorirs para i~idividuos con lirriitacioncs cag~icisciti~ar hacia instituciones permlus, hospitales tricntales y clni~as, los rti~dicos y psiquiiitras qiic les ~ n v i a h a n pacientes poco a poco ccimcnzaron a plantear in tcrrogantes ~ n inniplrjas. s Asuritos corno "jcul e \ cl nivel de apacidad del paciente?" ciriptizaron a cvolucinnar hacia pregiiiitas rns ccitripl icadas rluc trnan que \,er son diagriOsticos difcrericiales; por cjem~ilo, "ilsle nive! dc fiiticionariiicnt o del p a ~ i ~ t isc t edebe a liiiiitaciones ntrlcct~inles crinsttiidoriales r i a r i r i 'prticesci de cnfermrid;icl' corrio el cic la esquixcifrcnia qiie erosiona cl desempeo iritelectual?" Debido ii quc coritwtar crlas prcgtintai 5ignificn rns qiic shlo

identificar un nivel rlc C1, se rlei3rrnllaron nlicvos metcidns para le1 cx;i!nen del clcscrripeo clcl paciente vi? pniebs de I n tcligenria. tlri rriuchcir cawr, lor psicr'ilogw c m p m r o n a observar patroritlr dc dcsernplo en ve7 dc siilo unii liiin tiincin ~rncral. En 1943 apareci el Tnveritnrio MuItifAsicci dc la knonalidad de Mirinesutii (MinriesotaMi~ltil)kiasic Personaliiy lnveritciry; MMI'I) ( E lo1 hawny, 1943). L 1 W P 1 cra iiria [inicba de informacin pcrsorial ohjetiva cuya firncibri principal, eri un inrcin, riiircca ser la dc pegar etiquetas psiqiiil ricai n los pacientca. Aiinrluc otras pmebai, conio la dc Rnrschach, sc estaban urilizando crin frcczienci;~para propii<iios simil;ircs, el MMP1 cra iriicti prircliie las piantiiariones o re5pueitas n o tiWe4tabari inlcrlirctacicin traiirca. las dcadiix <!e los cuarcrita y cincuenta ritertigiiaron una cornplejidnd crecienic cri la tecnologa para la apiicacn de ~iriivbas. LWrt;itlos por el d-2rcolio dcl MMM, surgieron drhaicr uibre la rfcc-tividad relativa dc In prediccin clnica y estadstica (Mcchl, 1954; Sarhiii, 1943). ,Cu61 era ~iipcrior: Ts i rnpresicincs nibietivas dcl ~xiciilngo cltiicri 0 los enfoques rgidos y ohjetivrn basadas en da tos preciirir como la\ p u n t u a c i o n c ~ d e las priicbas quc crari ruanilficatiles dc iniiiediato? 'ihnilii5n hirbo rlihciisioriek rcbriscadas sohrc rntmkis para la viiliclacin dc pruebiis y la prevenciiin Coritra las actitudc\ c n p inas de qriienw resporitlran la pniehri {Cronbach, 1946; Cronl-inch y Mcrh 1, 1455). 1.a cvaluaciin linhia rccorricio un largo camino d c d c tos irirtriimcritos. tiunlos de 1a I'rimera C;u<lrra Mundiel. [ ) e hecho, durante crtc periodo s.c supo lo siificicntc acerca dc la elnbciracin de ~iriicbas corrio para que la Al'h giudicra promulgar riorrriiis para ski elaboracitin apropintln (Americnn kycho1ogic;il Associaticin,
1954). En la secuela dr la Segunda Giierrii Mutidial, T a importancia de las p n i d ~ a s de iritcligc1:crica~irosigiiib. En 1949, I'echslcr pri't)lic-b otra pnirha ndivirlual: la 1:sciila I V ~ h s l e r de rriteligcncia para Niilri~,que sc iba a convertir en una alternativa scria para In Stanford-Ilincl. M s tartlc, cri 1955, ;iparcci la Fsca-

In Werhslcr dc Inteligcncin parii il(lzil2os (una rcvisibn dc la Escala Wcckisler-Rcllcviie). Estas prucbhas iiirircrirun cl ~ticio dc iina seric conipleta rfr rcvirioRPS siibsecucnics cle las forinas para nios y atliiltos rlc las escala5 lil'cchsler. Las cl+r:;idns d e lrii criare~itay ciricuerita prcsenciarnri un crcci micritci cxplosivci de las prcrct~;is de personalidad, e n especial dc Iris jiroycctiv,t.i. La I<cii.\chacliy In TAT maritrivicrori i i i ~iriniciri

L 1 N E A D E L T I E M P O 2-1 : acontecimientos significativos e n la evaluacin


1882 Galioii instala un laboralorin antropornctrico.

Cattell lago acuna el tdrmino prueba mental, 1904 Binet empieza A trabajar en su e m l a de inteligencia

Iigo5

Jung comieiiza a utilizar el mtodo de asociacin de palabras.

7913 Kraepelin piiblica su babalo sobre diannostico


parece la escala d~ Terman, v ~ r s i o n estadounidense de la escala de Binet

Se publica Psychodrngnostics,le obra de Rorschach.

c actiia el termino tcnrcas provectlvas


e publica la escala de inteligencia Wechsler-Bcllevue

S? publica la MMPl .
Halstaarl introdiice la batera de pruebas neuropsicolbqicas

Sr: publica el DSM-11.

Se piilillca e l DSM-III.

Aumentd cl interes en Fa evaluacin de la personalidad

publica el DSM-III-R

pacto en la evaluaci6n p s i c o l o g r ~ ~
Se piiblica el DSM-IV

Sin enibargo, la psicci2csariia rio era toda E a hiscnincrisaliari n desnrrrillir lo que cotisidtraban una cliisc. de terapia m55 "realista". Andrcw Saltcr (15i49) escribii Corrditioriecl KeJlilx 171eru/1y, ti n tral xijri pioriero mi I r i cluc rris tarde evoliicioiii h x i a Ioi iritodos dc dcwrisi tiili~acin. En 1953, R.11 Skitiner favoreci la ciiu\ii cle la tcrapia ctinductual ctiaiido cshoz0 b apljcacibri dc lo? prin~Tpios opcranlcs i liis iritervencioncs icralKb~itircts y sociales. I,uego, eri 1 958, Jnseph Wolpe i11t rodu jo la tIr\ensibilizacin sidcrritica, una tenijc Ixiiada eri pri~icipios de condiciriii;iiiniento; ahora cl rricivirriiento dc la terapia del crirriportamicnto cslrilia rri.s fir~iicinrntc atrincherado q ~ i c n ii nra. Alh~rt llaridii aa (7960) mtint) el escenario para cil rnovimiento c o ~ noscitiva cot~ductualal derriristrar colmo porIla modificarsc cl comportaniienlo por mcdici de la observacin dc otros, o niodelamicn2o. Micn tras qiie el psicoan6liss y la psicoterapia psicodinim iw ha bari sido bs fiicbr7risdtirriiriantes, la tcrapia conduchial cstnha ganando poplilaridad entre los psiclogos clriicor. Sii atrac-tivo se rlcrivaha dc que se centraba cn cl corririortarnierito obscrvrihle (y ~ricnsirrablc),en la diirnciti mcnor del trat;iiiiiento rcqucridn y en el Prifasis cri la valoracivn emprica dcl rcstrltadci del tratamicnio. 1.;) terapia del comportambcritzi ayud a estimillar cl csecirnierito dc la invcitigacihn en la pscoterariin. Antes, slo i l r i nu~nero sclrci n de atratiPmicos realizaba estudios de la cficariii r l ~ tratamiento. 1 Ahora vernos a mrrchos invc~tigiictores y prafcsionaler que 1 3 ~ 1 rnbto1 dos ernpriccia para irivcstigar In ~ ~ f c c t i v i d a de d divcrcas ticnicas dc tratamiento. Al~wniis otras tcridcncias cn la intewcricin tambibn son notables. I'rirnrm, cl nmero de irainmirnt o s eriiplcados por Itr; ~)iicilogos cliiicos Iia crccirlo cn forma bemenda a lo largo tic los aTios. fktos varian dc Iris ~rifcques cognosciiivtir conductualcs qlic tienen un so{icirte emprico hexta erifoqiies mar "t<bridenciasoc" como la "terapia irifar~til interna", rllir carecen dc bascs empricas. Algrlnox han estimaclo el nmero de i(*i.iipia~ disponible cn bastante mijs dc 400. Por fortuna, no todas son la\ "tcropias del mrs" y muchas tiericn a p i o empirico. C>iiix$dcbidn a escoleccin asonitirosi cle opciones dc riricntiiriones y tratamientoi terap6iiticos, muchos ~i\iccilogos ~Initu15 se refieren a cllrir; a i n i o ocl~ticos. Ertc>sclnico\ crnplran las tPc~iicas rlc i1i5s dc una cirientaciiiri teric:i, hasando su sclcccin cn los probie~tias pnriin~lares C I C ~ clittitr O paciente. A1 rriisrrio tiempo, inticlioi
ttiri. I ~ i r conductistas ;

~js~clogos cliiiiccir cstin iriterewilrir cn la inicgrnciori de v a r i n ~ rnfricsues eri uriri ~ricitliil dad icrapcutica, as coiiio ctr lii ideritificacic'in dc fiictr~res comunes que su tiynccti cn diicrcntel iilircixiinaciorira al triitii~riie~ito (J. 1). I:rank, 1971). Segurido, la T ~ m l ~ k I irr c i ~ o de "lIc~t~{iri rfi'c-tii~o" (Rudttiari y Gurnian, 1 0 X W >Y est rroiivirticrirlts c m el rtiodn prcfcrido de intmcricirjrt psicotcrap.ulicii I)rir variiis ruories. Muchos indivirluoi rio [iuederi castrar iifiris clc lisicotcrapia. l a ! ,torrriiia rris breves dc tcrirpin hati rnc3rlr:tb~que sori igual dc rfvc!ivas -<I rio es qiic rn6+ que la psicoterapia ir;idiciomal. dde~riis, 'las com]>ii~ia\ de atencin rn6dit;i siihiicliada, que controlari el rccii~bolsoparii ct tratariiierito d e lii salud ~rietilril, a rncnudo nci eitliri dispiiestas n reembolsar a Ioi cliiictis inas qiic iiii piiiiado de s e siotici. Junto COI) CIdr~nrrollo de forrtiiis tircvcs de tcr;iriia, se Iian introdiicidu fiirmu.< "inurirtulir~rrlns" rlrj ixntrrrnimfoetl cl irahajo clnico (Eeck, 12ilish, Shaw y I'rricry, 1Y79; Strripp y Riiiclcs, 1984). Btos an;iniiales ~ i t htilcs i para los cliriico'; debido a qiic dcliric;iii rtietns dr traiamicntci liara cada scsiin al i ~ v a cliic l bs tCcniciis que se usarn, y cEc rnancrii tipica el " ~ w clucte'' de tr3tatni~nF0P U C ~ C porivrse en practica y cornyilc-tarsccn 10 a 15 resiciric!, o Irietios. Adcrniis, ayuclan a la invcstigaciiin dirigida a la dricrnirna0611 de la cficacia r i cfric-tiviclad cle lar inirrvcncicines psicolgicas. 1'11 la actualidad, sc dislionc cle rnattualci de trata~riiciitopara una amplia xritna de prcihlttnias psicol)r;jcos, incluyenda cle[ircsiiin, trastorrios de arisiedad y tr;irtornrn de la pcrsori;ilidarl. Rrriil taremos rnuclios drhr \ t o s tratarriicritos a lo largo de este Jbro. 'lkrccro, para Ior afio\ c i riciicrita algiinox clriicos hahinn zonierizado a ilcscricnn!arse de ki\ 1riCtodos de trrnpia que trittakiari ii i i r i snlo pacicnic a la vc7 (<I iri~liiso diez pacicntcs iiI rraih~~io tiempo, como eri la icriipia de grupo). Liiiscaban un c1ntoque ms "prrvc.~itivo".Sti biisqiicda ciilrriin en el siirgimirntri d c In {isiroloyh curniinjiuriri eri los sesenta y la psfroky{rr r i ~ 117 , .\alud eri los ciclirnia. IJn nrncro creciente ~ l 1i5ictlogos c clnicrh ~ i n i ~ i o r c'ion,i servicios relacionarlos con la pr~vcnriirnde ~)roblcmai de salud, ~irntilrrnas de siilud rricrital y Icsioriei. E1 rea dc la prcvc~trcinse asoci;i ;i rnrriirclr~ con la psicologia cfc la ialud y cn arios vt%liicleros srsh cihjetr~d e Irinyrir atcncibri ~iulilic'a coi1 rorrrie los rn.dicos dc ntcriciiin primaria y las coinpa rlias c~iic adrriiiiisten ri la aicnciiin recurran a Ia pl;icol(iga.

Por ltjiaio,

;t

partir de 1995 sc tian dise1iiin;i-

do eri forma arn[ili;i listas dc "lratnrnieritos con sriporte e~npricn"rritre los ~ s ~ c O I O cl~iicos ~ I F \ (por cjctri~ilo, Task Frirce on Prornotioti n n d Disseminatioti of PsychrilirgicaE Proccdures, 1995). I J

tire la priirha Ririet-Simon. t,st;i tarribin ftic la poca dcl desarrollo de las priich:i< AEfa y Beta del Icjrcito, dcscrit;~:,iirites.

lista original y las l i % i ; ~revisadas \ sul~\igiiien'tcs han irlcxitificndo las i~itcrveticiories para los problemas cliiilrros hallados a rncntido que han acurritilado apoyo car~pricopcir medio d e estudios rle resiiltadns rri~ltiplcs,Exprincireitior niuchar de estas inlcrvericioricr r r i captulos poslcricires. Se presenta un resurncn de lo\ priticjpale? awntt~cirriientos histiiricos conccrnientec n lar inienyncioric? en la linea rlel t icmpn 2-2, "Aco~itcciii-ricntos ~ignificntivnr cn la intervcriciiin", en la pigina 43.

Periodo entre guerras ( 1 920- 7 93 9)


La invrstig;i:;icicnc h i c a todiiviri estaba en su inliincia. Gran p ~ i ; i G t dcl c trabajo no1al.ilc rrii en e[ rea dc 1;i clii. boracin dc pruebas; por cjcniplo, E n publiwciiin rn 1939 dc la ~iriictia IVedislcr-Rr.ltcv~ie y todo el Lrahaj o dc aplicaciOri de prucbas de ~iexrorialidadde Ior treinta. En la eccena dc E a invcstigacicti acnd@rnica, Zririto el c0ndiictil;rrici corrio la psictilogin de la g-estali eran prominente\. 111 cotidiictisinri enienc ri los clriicoc el podm del coridicionnrnientci eri el clcsarrollo y taatamicntri de los trastornos de! comport ainicnto. La pricrilogii de la g-csialt sutirayaba la iinpcirloiicia de cornprcrider que las pcrctlpciories iniciii dc Irn pacicri t es contri t>uiana siis ~>rohlerrias.

Investigacin

Los comienzos (1 850- 1899)


1.a tradicin de irivestigacihn acadeniica cn la psicciloga dehe niiicho al irabajo d e dos hombres. l'or In general se da cr~iitci al alenien Wilhelm Wiind t por el establc~inrierito del priiner laboratorio psico1fip;ico formal cri Leipzig en 1 879. En esa misin;] dPcada, iin rsliiilounidensc, Mrilliani James, tamhiGri establccii iin laboratorio y en 1890 piililicci rii texto cWsico, Priiic-ipks ofPsycCiuk~,fy. Los trahajcis rlc arribos cjcmplifican la tradiciiiri acadmica. Su iiifliielica tarnhittl es disccrnihle cori claridad cn el riisri~lu del proficiorirrl cirntffir-o cl~ic h a servido al cainpn dc la psicologa clnica por muclios aos.

De lo Segunda Guerra Mundial en adelante (de 1 94 0 al presen te)


Para incdiados d e los rcicntri, el diagriristict, y la evaluiicii>n se haban viiclio menos imliortantes para rnzicho5 clnicos. Sin crnharga, en los cincuenta cra (Iificil que se hiihicra predicho. I ,al; i cvistas espccializiidits estaban Ilcna\ de estudios dc investigaciiiii relativas a la aplicaciiri de priicliai d e iriteligcnciii y la evaluacifin cle la personalidad. Iistudio tras cstudin trataba vario\ nq,ectos de las cscnlas Stanford-Biriet y M1cchsler. 1.a irrvestigaciciri sobre su valide/, y cnnfiabilidad, ~ i USO i con vario!, griipos de diagriistiso, torrna\ abreviadas e impIicaciorics para la lierrorialdad aparecierori cn oleadas. T ,ii hi\toria fue parccida para las priichah proyectiv;ii;. 1,iteralmetitc sc ~iul~licaron cien toc {Ic estudios quc trataban dc la Ilorrchach y Ea TAT. Muchos dc c.;tos estudios t;iinlil&n se enfocaron cn cuestiones dc crrnfiabilidad y viiliclez. Algiinos observadores atiihuyen parte de 1ii rleclinaci~n rutisigiiicnte en la aplicacin de pruebas proycctiva~ a los miichris eatudios dc validez negativo5 qiic a p recicron durante esta epoca. Otrn avance niuy iinliortiinte en la irivcrtig;iciOri durantc estos aiioi fiie el siir~imiento de estiidios sribre e 1 proccsri y efectividad clc la psicoterapia. Crimri se seal aiitcs, Iri critica dc Fyscnck erivi a lo5 pert~irbados clnicos a apitnlalar la iiririgen dc la pico-

E/ advenimiento de la Era moderna (1900-1979)


Durante estc pcricido, Ivri I'avlov dictaba confcrcnciai sobre cl rcflejo condicicin;icln. S t m trabajo stil-irc el cond icioi1;irniento dej un Icgaclo impoxt a n t c para la psicologa clnica. 1.a riocin d e cond icioriamien t o clislco se ha converticlo cri parte central de la t.eosia c itivc~itigii~ih~i, y tarnl>in dese~ripciia una funci6ii signiiciitivd eri iiria. viiriedad d e rrictorlos tera~iutico$. Otro avance iinporlante fue Ia invc\tigaciri sohrc e! examen dc Irr inteligencia. Rn 1 905, Binet v Sirntirt cifrecieroii alRuna evidencia pi ii In valide7 dc \u riueva priichii, y en 19 16 aparrcic In invcstigaciOn de 'lkrman 50-

F1G U RA

- S Portada de la primera edicin de The Psychoiogical

CIinic

THE PSYCWOLOGHCAL CLINEC


A Jrirrr ifril Jor rhe Sfrtdy unll Ti-c.rrlnr~iii nj i . M ~ ~ ~l ti ( ~i ~ / ~irrl(~ und t i oD n~ v r r r l i o r i

Aasucinlc Erliiiir IOSEPII COLLlKS. hl lE . I'rivt Grndtinte Mzrlic;il Ciillcec.

Ncw Ynrk

CT)rnI\'TS

CI ,[NICAL PSYCHULOGY. I.,qhi~ir.ri-Wifrnf,~' ...............................


A N INI:ANTTl,E STAMMER ( R A R Y TALK) I?J A t30Y OF 'CWE1,VE YEARS. Chrcr If[<ri.isonf i w n , Resideni Psychriloyisit at Friends' Asyliini fui the Tnsane, Frankf'nrrl A JUVENII,!: I>F:I,TNQUENT. Edwitrd A Iliinfin.qton. Principal rif Sliecial School N o . 3. PIiiI:i~lclphia . - - . . . . . . . . .

Pligc 1

1O

21

UNIVERSITY CUCIKSIS 1N PSYCHOLOGY. L i ~ ~ l ~ f n e r WLZMP ................................................................................................... ~

25

Ht*.VlEWS AND CRITICISM: "Cliild antl Educniinnnl Psychnlegy." ?'he Pryctiolo~icalBulletiri, Vol. 3. Nu. 2, Ncivcmber 15, I9Oh, Editcd by M . V. 0'Slrc;i .

36
39

NEWS A N D COMMENT ..........................................................................

yar a los estudiantes avanzados dc psicologia dinica pata que trabajaran con miras a cihtrner un dociorado y patrocuiaron prosarnas de investigacibn y capadt.acin diseados para proporcionar respuestas a los problemas de salud mental de la nacin. Una prucba posterior del crecimiento de la profesin hie la puhlicaciiin del primcr nmero de la revista Amrrir an P.\yc/~riloxi\t, en 1 946. En 1 945, Connecticut se corivirti en el prirrier estado de la Unin Americana quc aprob una lcy dc certificacihn para 10% psicAlrigo5. Durante el ao sihwientc sc estableci el Consejo Estadounidense de F,xaininarIores en Psicologa Prcifesional (Americai~Roard o C Exarniners in l'rofessional I'sychology; AREPP) liara certificar la competencia profesional de los psiclogos clnicos con grado de dactcirado. 1949 se inici el SeMcio de Lxanieries JAucativos (Kducational Testing Service). La AI'A estaba haciendo valer el hecho de que la psicoterapia era irria funcin integral dc los psiciilogos clinicos, a pesar de la oposicin de parte de la profcsiin psiquitrica. 1.a APA 1.a1nbii.ncstaba asumiendo una f~inciiinm i s activirta. Eitaba comenzando a hacer recorriendaciones para la capacitacin de los psicIogos clnicos, as como pxa cextificar programas de capacitaci0ii clnica. En 1 953 piihlic Ethiral Standards, un logici decisivo en la ctidt5cacin clel cmnportiirr~iento tico liiira los psichlogos y un gran paso adelante e n la proteccin del pblico. A comienzos de los cincuenta, la AX'A poda afirmar que coiital~a con ms dc 1 000 miembros cti su Divisin Clnica. .%lo unoi cziantos ao3 deipues de la Segunda Guerra Mundial, la profesibn haba l i e cho enonnes progresos. En 1949 tuvo lugar una coriferencia acerca de educacin avtitizada en psicologia clinica, en Boiilder, C:olriradci. 1.a Crinferencia de Roulder result un acontecjrniento en verdad significativo para la psicologia dinica porqiie explic el modelo del profesional cientfico para capacitar a psiclogos clinicos, el cual ha servido desde wtonccs como in palita principaI liara la capacitacihn. En trmintis breves, este modelo afirma que 1) los psiclogos clnicos buscarn capacitarse en los dcpartamentos de las universidades; 2) sern capacitados primcro como psiclogrir y despuPs como clnicos; 3) se requerir; que presten servicio en internados dinicos; 4) debern ser competentes eri diagnstico, psicoterapia e invcsttga:acion,y 5) la culminacin de la capacitacin seri la cil-ilencin del g ~ a d o de doctorado, lo cual significa una ctintribuciiii~ de iilvestigaci6n original

para el ramo. En gerieral, tste J p c fungendo corno el modelo de capacitacin, aunque el mtidelo del profesional cientfico siempre ha rcnido sus crticos. Los ciricuenta atestiguaion un marcado crecide miento cn la profcsiri psicolgica. Los ~niembros la i'7A se increnientaron de 7 250 en 1950 a 16 644 e11 1959: un increrriento fenonierial. CaJ en el mismo periocici, las donacioncs y contratos de irivestigac i ~ i iCederal para la irivestigacicin p\icofOgica riurnentartjn de 1 1 milloner a ms dc 3 1 rnillones cle dlares.

Crecmien to de una profesin (de 7 970 al presente) Eri las reas de evaluacicn, iritervencin e investigacibn, la psicologia driica se ha vuelto cada vez rnas conductual desde mediados de los sesenta. El priricipal objeto de estudio \e ha desplazado de la b~queda dc los rasgos o factores i~iterricis que conducen a la gente a una condicibn psicopatolgicrt al anlisis de los factores situacioniiler que controIari su cornportarriiento. A iinalcs de los seserita, el camino para modificar cornportamientoi irideseahlcs comenz6 a de\via~scmarcadametite de la psicoterapia (y de la perspicacia que pietelidia producir) a las contingencias de condicionamiento y dc reforzamiento alteradas. Las revistas tle irivestigacihn se llenaron de artculos que dcscribian nuevos mtodos objetivos de evriluaciiin del coiiiportamicnto y enfoqucs coridirctuales originalei para el tratamiento de iodo: desde alcoholisrrici, dishncioriei sexuales y falta dc asertividad hasta la oheiidad, el tabaquismo y la soledad. La clave de todo n o se ericontraba en Iris pensainientos de los pacicn les, sjno en su comporta~nientri. nesdc luego, hubo qiiienes erripezaron a sospechar que todo estu era una rcaccin exagerada. ~Acaso los rrisgoc, eran ficciones cairiitcs dc utilidad? iLos anlisis y mtodos conductualer podran abordar y curar lodo? Muchos pensaron que no, y hacia mcdiados de los sctcnta, la cogniciri haba vuelto a esceria. La gente empezti a hablar d e "mtodos conductuales cognoscitivos" (Goldfi icd y Davison, 1976). En la actualidad, la orientacidn cognosciiiva conduc~ual para el tratamiento se cuenta entre las m i s comuncs. Al rnisrno tiempo, cl campo- de la psicologa comuriitaria, el cual haba sido planteado eri los sesenta al parecer para revolucionar la psicolrigia

Problemas actuales en 112 psicologa clnica


1.

cules son las ventajas y desventajas de los diversos modelos de ensefianza para los psiclogos clinicos? i%r qu es importante un fundamento slido e n la ciencia psicolgica para 30s futuros psiclogos clinicos?

Modelos d e enseanza en la psicologa clnica

2. Qu obstculos enfrentan los psic~fogos crinicos especializados en la pr&tica privada?

El profcsionista cientfico El grado dc doctor en psicologfa (Psy. D.) Escuelas profesionales Modelo cientfico clnico Programas de enseanza profesionaly cienrfica combinados Programas para gradiiados: pasado y futuro Reglamentacin profeskonal

3. iCma afectar l a atencin subsidiada la


prctica de la psicologa clnica? Que ventajas podran tener los p s i c ~ l o g o s clnicas en un medio de atencin subsidiada?
4. Cules son las ventajas y desventajas de obtener los privilegios para expedir recetas?

,
!

Practica privada
Independencia y economia
La revolucin de la atencin d e la salud

Privilegios para expedir recetas Servicios de salud mental sensibles a la cultura


Normas ticas Comp~tencia Confid~ncialidad Bienestar del paciente
RESUMEN

i t m o podra afectar esta biisqueda E a enseanza avanzada?

5. i Q ~ problemas ticos y de diversidad


importantes orientan la prctica de la psicologa clnica?

DEL C A P ~ T ULO

TERMINOS

CLAVE
DE

SITIOS

WEB

INTEUCS

El modelo de ~irtitcsionistacientfico ac aplica tanici ;i los investigaclactrircjclfriicos corrio i i los clnicri\ [ii'acticantes. 1.11 anlcrior slo ptiedr ~ i r o d ~ i c i r itivcstigacin slida y \ignificativa ri rriritiencii \u wnsihilidad clriica y s i l 5 hahiIidades agudizadas 130r !a continua atciici6n de pacieaite\+ As coino los profcsior~ist;is cientiCicos rio deben renunciar a su cnscfian~nen Invcstigacjhri rii a sus intcrcscs, 10s invcsli~adores tampoco dctie~i igntirar SIIS iflilclamen l o s clnicos.
dchate continila. Una serie de ccinfclrcncinr;sobre la rnsefiarua que c-tilmlnberi Salt I a k Citv, ~ Wtah, cri 1987, ha desgastacto ciialqiiier inttirpct acin estricta cicl rnodelo del prtifcsionista cieritfico. Fstas conferencias han rec:cinocdo rutas riltcrniitivas para la compftencia profesional. De manera ~spccMca, hati accptado erifticluc~ que restan i.nfi~xix a la cxperiericia de la iriveitigcin en favor cic la cnscanw ni6r directa y cxtrlnia dc las hatiilicliidei clnicas. IJ1 rricidelri Rorilder ha sirlri duradero, pero el dehatc contiriua. El nimo del prtrftisicinali rmo parece incre~rientrirse ciidn aio. Cada ve7 con mayor rer~lcncia, los psiciilogos clnicos se cEivi<Scticn dos gnipos: los que a c iiiicrcsan arite tcwlci por la practica clnica y Irfi qiic dan prioridad a 1;i investipcin. Ain ms, muchos dc los que practican sc miiestmn inctifcr e n t anlc ~ la investjgacirri (kirlriw, 1981). Qiiiii parte del prc)hlema siirja de la falla dc la priesta en pr;ctic;i adecuada del modelo dr profcsionista cientfico. Rir cjcrnplo, Drabrnan (1985) d~scritie que los estudiantes llegan al 11igar tlondc harn str w n i c - o dc internado sin iin mnocimicnto adecuado de Cmo administrar, calificar e interpretar las prueba5 psimlb gicas. Er;tos rst~itliantmtamhen en cwiihionei mtirrtran una sorpreridente falta dc experiencia ctin poblrir-ionc$clnicas. At~nrluc soti vcrsados en lo$ lxirmenowr tic la investjgaciiin, ticnen poca expcricncia eri la ;~plicacin prctica dc siis cor~ocirriitrntrfi. F,n un aspclctri relacioriadci, Grildfried (1984) ha scfialacla cpo ;]unque la invryjli~acihn de la efica<ladc la psice tbrapiacii nstaSairixici clni~is r~rllc~s e i cmocionant~ y ntuwaria, no rietripre se ensca. Muchos crcc~i que el modrlo tle ~ircifesionista cientfico nos ha funcionado. Sin embargo, Otros concli~yciique e? un modtlo educativo pobre y que m r r r c c la ira de siis crticos. Nri obrtnntc, la perspccl ivd d e abandonarlo iriquiela a rniiclios. 1:onici 1(i dijo Meltzriff ( l9R4):

Eiircrir a uria nucva clase de ~isichlogos incrnrncnte aplicndo\, que estarn ril-iligados a aceptar de titleri;i Ic lo que se les fiicilitc sin que sean capaces d e cvaEitarlo o rricjoiarlo, es la ruta ccrtcrn o lii rncdiocricrida J. ! ; a capacitacin cn irivcstigacicin tranrrrii te una Corma cle pensar. Er~scfia cimci ser iricl~tisitivci y cscptico, chmo pensar dc rnaricm Ibgica, chnio foimiifar Iiipbteais y probarlas, cOmo rcrol~ilar informacin y no rqiin ioncs, crno anal izar esa informacin y saca t coiidusiories ;i partjr dc cl la, y coriio hnccr i i na presentiicio n ctluillbrada de los hallazgos. bta\ ron habilidades qrtc ayudan ...a 10% pl;icilngos profesionales e elcvarse por ericima dcl nivel tbcnico. (p. 209)

E l grado de doctor en psico/ogio (Psy. D.)


L a coritrriversia prcccdente fiie la causa -31 nicnoi parcial- de que surgieran los grado5 dc doctor en p\irnlogn (Psy. D.). las caracterirticiis rilicciales de talcs grados sirhrayin cl desrmllo dc las habilidades clnicas y manifiextan una relativa f;ilt;idc inters en la competericia cn la investigaciiin. No se requiere una tesis de rn;icrtria y Ia di$ert:~c.iliii suele ser un informe acerca dc una materia [irofvsolial en vef. ( I t iina coritri t)uciiin de nvesti~aciiin orlgjtjnal. El prirriero de lvlm progmrnas fue elabnmdo p i r la Uriiversiclad de Tllinois en 1968 (D. R. I'cter~on, I973),arinquc csa cscuelri cerro postcrioririen te su programa. De mancra subsiguiente, sv dalmraron proFarnas similam cri Riitgm, Raylor y en tiidtr; Iadns. 'lhl comu irnaginii I'etenon (19681, los programas dc dor-kjracin cii p~icologa nti clifirrcn de manera cmriderable dt- Iris programas de r l t ~ t o r a d o en filriqofia (I'h. D.) cIuranir los dos pnrnrXrc~ aos de enwaxi7;i. La clivcrgbnclareal comirnni cn cl tercer ao. En csc p~111to~ I;i t~ccicnte experirncria cn la prctica rt~rapCiit i a y la cvaliiacin se uirivicrten en la ririnnn. En el cx1;irto ao contina el &nCa;iris dinico con iinii scric de cldieres de servicio de internado. En I ( i $ aris recicnt ~los , programar cle doctoradri rn pricolcjgia se han orientado hacia cursos formalrr hrcves en eI ~irimcr ao y c x p ~ n d t n la expcricncia clnica al retliirrir pun tor como una prictica rliirarite los cintm ahoc. McT,onnrll (1984) ha prtiprircinnado una hurnn dcsci-ipciiin c historia de I r n prclgranias de cloctrir;ido ctl ~"coFrigia. En 1993, 544 rlr I ( i r 2 nio doc~riratlris coti-

Modelos dc enseonm pri lo psicoloqb dnico

63

Programos de enseanza profesional y cientfica cornbit~ados


I'II nindelo de en\ciian7a alternritivtl fiiial que ex-

~n~nddrernos cii forina tireve cornprcridc uriri eipccinlidad combinada en psicologa crinscjcra, clnic;~ y e~colar. Segtn esho7arori L<ciitlcr y Fishcr (lY04), este m d ~ l r dc i enseanza iiilicinc que 1)~ t a rrpcs cialidadcs comparten dvcrsas rcai ccntsn lcs rle conocirnienlo, y 2) Iris ~>riicticns rcaIes de lo\ prichloerir qiie se gradan dc cada ~rria de estas rr;liccialdndrr win bastante rirriilarrLs.El plari dc c\liidos de cios programas dr ciiseari~a crimbiiiados se enfoca rti reas mic1enrc"i drn tro de la {ificqciloga v expcirit. a 10s estudianf cr. n cada suhcspujriliclrid rie la psicnl{ida de corisejcriii, cln m y esclila r. El modclo de erisenanm ccimliiriado enat iza la amplitird rnAs que In prnfiiritliciacf del conocitriientn psicolii@co.Sin erribargo, cTta c~rac%m'stica t ambien piiedc vrrie como una tlclii lidad potericial del rncdelo. I'uede ser quc Iris h.caduacios de v ~ t lipa r de programa no desarrollrn iina subesliccialidad o rea eqpecifica de rxl~cricticja parri rl fin;il de su capacitaci0n de doctorado (Rcut lcr y 3:is1ier, 1994). AdcrnAr, ecte morlelo dc c n s e m a Ti;irt.cc mis adecuado para cl futuro prnfe~ionista o practicante que para el tuturo ncadbniico o en tiicn clnico (Beutlcr y f:islier, 1994). I';ira fincs de 1998 hahia nucvc Iirogramas prof~ssionales y cirnilicos co~rihinador acrcclitados pnr la APA, tino rlc lo\ cualcs ofrcce uri titiilo dc doctor en psictilnga.
iIth

Programas pom graduados: pasodo y futuro


En mucha5 iorrrias, lo:, citm hios eri la en\c.i;in7a de posgrado durante 10% fiarados 30 ao? lian reflejado cl tnercado [irira los pscl(igcis rlnicos (1-1. C. Ellis, 1992). A partir de mcdiarios de la di-cada dc los sesetitii, lol; irabajos a~ad~rnircis basados cn la univrrsidad camtiiaron hacia la 1irActic-a privada. No es forprcndcnte que aiirgicrnn poca de*pus lar qiicj;is solire las limitaciones del modflo dc ensefiania 1 1 ~ 1profesionist;~ cic*ntiico. L t a s qiirjai se centraron sobre totici r n la percepciiin rica lo iriadecuado drl rnodeln dc Briiildcr dt? la etlreanza para los futuros proCrsioriistas. T 3 t z aciicrdo c o n ellas, la eriseanxa <Ii* lar habilidacle\ cllnicas era deficiente y los intcgmntes de l o 7 ciicrpos downtrr obviaban a rricriiidri las ~iecesidiidc% cIc eriserinzri de lor lutriro~ prritesionirtas. De la C :utifvrr.iicia de Ensefiiniii Vnil en 1973 sali una nyirol>nciiinexplcita dc Iris niodelri\ rlr riicc-

a~i7a alternativos para ratisfiicer las ricce~idadcs del futiirri prrjfcsio~iista.I:l grado de rlnctcir cn psicolofra y cl modelo dr la cscuela ~irtifc~rional nlteniativtir ~xieclen raitrcarw limta las psiciorics iirioptadas por In? asisteriteii ti rbsta conferrricia. Ils claro que crtoi Imsrarnas rlc erisrnanna attcrtiativtii sc cstiri volviendo c;lrl;i vcz rris inflriyrntcs, corno lo incficn cl niinrrn cic c!riciorados cliithcrincdcn. Aderriri\, a1giinos 1iiiii dado sil apciyo ;I la desigriiiciiiii dc cual~liiirr psicilogri dnicn rliie ~iractiqur traliiijri clinico ctiri iin grado de doclor en psicologi;~(Shaplro y Wimi~is, 1994). Cin er~itiar~ci, varias teric!ciici;il; recientes piircleri afectar In via bilidatl y cl Fxito clc Icis divcrros modclos J c cliil;cnnriza exliiic*\tn5aqu. I'ritricra, alguriris crccil rlrie pucdr h;il,cr riri excyici dc oferta dc psichlogcis oricntadm a la prctica (1<011incr, 1981). n c ser ciertri, rsto piiede iifcctar c r ~ ltima instancia al nmcro d e ~stiidianttis q l i r ingrcsan a programas dc posgrado en ipsicola~inclinica y Iris trrminan. l r i arior rccientex, lia laabido muchos ms aipirantes para p ~ i r s t o r d e internado que las vacantes clisponilil~s.1JI rcrullado tietci tia sdo que iilgiinos gradiiittlos nri han poclirlr) arcgttrar tiri [ n i e ~ t o dc internado. Si cl iiiternaclo y cl 1nerc;itio laboral h e hiiccn rigurosos, r s proha ble qiic 10s [ m ~ m qa l ~~ clc c manera priricili;il capacitari a profesonate (cl;ciiclas prnfedonalcs, escuela5 que clciricedcn d titiilri cIe doctor cn ~isicnltipja) siciitan lo ms recio t l c cste efecto. Fsro sirceder&en e\pe~ial en las csciielas proftsonnlcs cuya viabilidad econrnic;i d c ~ i c n d e eri gran medida de lai rolc@"tiiras v tle ~ r a n d c cantidarlcs s tlc cstudiar~ter. Segiinda, cs protiahlr qiic In revoluciiin dc la atcnciiin a la salud 5rrh~idiada en Eitado\ Unidnr afcctr la demarida rtc priciilogos cliriictis cn ti! futiiro, as corno lo? pfarres de estudio cn los Iirtigrarnils tle cnseianxii. Se pondr ni;ivor bnfass en los c u s s o ~ qirc manejan intrrvcncicine\ pricolbgicas breves siistcntadas en forma cmprica y cvaIuaciOn fncal. Los programas cle enseanza que no ernplecn pcrsorlal doccntc cori experivncia cti esta\ rirc;i\ pueden prtidiicir graduados sin las habilidndeii requeridas Iiarii crirnpctir eri el rnrrcado. Por Cltirno, varios autores (Rohincr, 1991 ; Schncider, 1991) tiati sclialado que ~ i i m l c haber uriri cscnsez de psiclopos clinicr>scnri nrientacihn acadmica y de iriv~r;tigiicibn. De ser cirrtci, los prograrri;ii de profcsinni~tns ciwtifiro? y rlc cientficos clricrx pueden ertar r.n mcjor lio~iciiin para satisfac~x r\ta neceridad.

n
he

T A B L A 3 - 1 Resumen d e los requerimientos tpicos para obtener

la licencia
-

icocion requiere un grado dc doctorado de un programa acreditado por la APA en psico8oga profesional (como clnica).
Exppriencia Se precisa uno a dos aos de experiencia clnica

m61ci~lo q u e tencinc)\, ;iliiique sea i m p r r f c r t o , 11" vaproteger ril plilil irbri ilc 105 mal c;il-s;iciiadlis. Stcwiirt y Stewaii (I')Oxk ~ireseritali 1111 IlnnnraIria rlc la5 tendericia!, i b r i I(is requerirriicrilris para el ritorga~arriierlto clc l;i\ liccriciai rliir;iriii~los pasados diez aos.
Coriscjn 1;stadounidctisr dc Piicnloga Profcsionn l (Arncrican I{ri;ird o f P r o f c s ~ i r i r i a l P~ychciIogy; ABPP). 11t.F~itlnal tracaui r 3 t ~Inq cslados t r i lo iridivic1ii;il Ii~ira tnrriar 1;i inir+i:iliva,se cctal,leciii el Cnnicjri 1:stiidrruni.ticnie dc lixdrniiadcire\ e n P\iccilogid l'rriteri~i~ial (Arileric'ail I3oard of Exa~irirrcriin Profcssinii,il I'\ychtilogv; AREPP) como i i i i i i ~orpriraciri scpiiracia en 1447 En 1908, rii iiorri tire f~ie ahrcviaclo ri C o i ~ r r j o Eitlrift~tir~irlprirc, rlr Pr ir olo,yri I'nifilsin~al(AR P P ) . 1.1 ARPP ofrece la certilitacihri c3c- la conipctciicin prncsirinal e n l o \ ca riipos (le psicologa c n r i diictiial, clnica, conscjcii, familiar, fnrcriw, de 1,i w l u d , indiistaal y organizacorinl, cicolar y r~eurtirisicologaclliiica. Se al31 ica iiri e x a m e n oral, se rih\crv;i c! mariejo de iin caqo por parte del caricliclntri y sc F e pirie nI c*ltiicn que ierriitii las expeclirriic%dc su mnriejri rlc CiiSOS previos. Lo:, cirtrlidalos a los exiiriiciic*~ cic la tlU1'lJ tanibien drl-irbn Icrier dricci rifioi rlr cxperienciri dwpufs cle In tifitriicin del doctornilo. F,n gcncral, Irir rtaqui\itri? ~ o r inis i rigiiroiris qtic5 los cluc rxigrn la ccrtifiraci0rl o liccncia cstatnl. I:n wncia, piicdc ~ ~ ~ j i i l r a1 r\e ptrtiticci que dicho clnico es ritguirn qiic h a sido soiiietidti al cicriilirila de uri panel tlc cnlegris.

posdocloral supervisada.

fxrnenes Un candidato a la licencia debe acreditar (es decir, obtener una calificacin igual o mayor a cierta calificacin de umbral) el Examen para Prctica Profesional en Psicologa (EPPP; Examination lor Professional Practice in Psychology). Adems, algunos estados y provincias exigen un examen oral o escrito.

Requisrtos odrninrtrativos
Requisitos adicionales incluyen la ciudadana o residencia, edad, evidencia de buen carcter moral,
etctera.

Esperiolidader La licencia para la prctica d e la psicologa es genrica. Sin embargo, los psiclogos deben practicar dentro del alcance de su compet~ncia demostrada, indicada por sus antecedentes educativos y su capacitacin.
--

las medidas de ctiiiilirtciicia prcifcsicirial (Kocicl-~cr, 1979). Sin et~rtiargo, riti.cis siigicwn qirc detien disefiarse las licprictn\ piira aiegiirar qirc cl piililil'o no resultc daado, m,h cluc rcpilar los riivcles de crmip~tciicli (Danisli y Smyvr, 1981).Kaiic ( 1082) refuerm rst;i tiliiniOn, afirrnaiido que cn VI prcrerite los eximrilcc pasa ntorgarniento de licenciar ay~ida~i a prtiporc*iciiiar salra~iardhs contra la mal;] prctica. Rir tltinici, iilgiinos ~~icrilogos ~ I i n i c oacadfirriictis r estlin pat~riciipados de que los requisitos liara el citorgarnirtitr>de lice~icias violen la lihcrtatl acactPmica dtil-iitlo n qiic dichos requerimicritos cri ewicia dictan los cursos que se cifrecen w los prograrrias de psitcilogii clriica. :\tirriin~i qire Icv cii~rpos docentes cliic luirlicpan en iin prrijir;ima dc cnsctiariza de psimlogii dnica ticncti nicjor idcn dc males curcris sc ticccsi lar) para pmliicir ~isic0logos clriiccis 1Ren cclillriciiados, A pesar de ektar ~r8cstioriesJ: prrilili2rria\, la regulacin de la pr6cl ica profesicirla l 1)arecc hahcr llegado para ilucrlarse. Hasta la fecha, es el nico

Niitional Regirter. l n aos recii~titci,las cotiipaiaas cle seguro'; han cxtendidu ~ r i t l i ivc7 ms su ctitamrra para iricluir ~;rnricins de snlticl rncntal. Al inist~io ticrnpu, lo\ risiciilogos clnico^ han ganado recciririciiriivritci criirio provcedrc\ criinpetcntes cle iiclucllor wlvicim qiie abarcan I;i rirt.vciici~n, evaltiacin y tci';i]'ia. F,ii 1375 se 1iiililicO cl prjrner ~\'(ilir~?rril Rc,y~ster of T-lr~ltfi Srniitr I'toijiritri In I~sychulo~~y. S:.! Tttyirter es iina especie de ntltr~crrificaciti, qcic crilisia rblo a los proftirinnalrs qiic tierien licr ncia o cei tificaciin r n sus estados y clile remiten risiis iiririilires para qirr los incliryai y Iinp,m por estc srnlicio. Juritci.con las niitidadcr crecierites de clnicris cri la prriczica privada y sii recririocimiento cotiio proveedores dc atcricibri a la saliid por aimpafias le seguros ctirno IEliic Crois y l!liie Sliield, el R q i ~ i r tcr i ~ un indicio i i i ;ir de la creciente [)rc)fesionali7;iciiin de !a psicologa rlnicn.

70

C A P. 7 PRORLEUA5 ACTUALES EN L4 PSICOI.OC~A CI.~NICA

trarisforrria lo5 programas dc cnwnlanzri, es 1xr;ihlc quc l-iucda caliacitnrw a lo\ pic)logos para que ocupen piicstor fiindarnentales: como c!nicrisy coino Idcrcs adriiiriistrativtis en el sistema de ateticiiiti a la \nliid c n evolucin.

Privilegios para expedir recetas


Uria ciiesti~ri achial quc ha dcsatnclo clebates acalorados tiene que ver con I n Ilisclrieda cle privil~~yioioc p r i n i expedir r ~ ~ ~ r t por ~ a .1x1 s rtc dc los ~isiciilr~gos cln i-

(p. 64)
T A B L A 3 - 4 Desarrollos recientes relacionados con la atencion de la salud
-

1 . Se esneru o u sr ~ incremepiien de nuevo los costor de /u atencin de 1; rolud. Se espera que se revierta la tendencia reciente de las disminuciones anuales en 105 costos d e la atencin de la salud. En particular, se espera que se dupliquen los costos dc la atencin de la salud dc 1 035 billones de dlares en 1996 a 2 133 billones en el 2007 (McCinley, 1998). 5e completarn los ahorros de una sola oca5in que representa el cambio de la mayora de los estadounidenses del servicio a cambio de honoranos a los planes de atencin subsidiada. El incremenlo de los castos en el futuro se asmar sobre todo con la tecnologa mdica, los servicios midicos y los IArmacos de prescripcin (McGinley, f 998). 2. Los ps~cotm~iwtas escan adoptando enfoqir~s novedoros pnm lo atencin subsidiada. A fin de mantener su autonoma, algunos picoterapeutas estn optando por revisar sus costa. Al servir de manera formal como sus propios "perros guardianer" y administradores de costas, los grupos de profesionales de la salud mental pueden evihr perder ~1 control sobre el suministro de servicios a las organizaciones de atencin subsidiada externas (Jeffrey,1998). Por ejemplo, los terapeutas sinien como sus propios "porteros" al revisar de manera crtica el nmero de sesiones asignadas a pacientes individuales y evalan la calidad de los servicios en forma interna. 3 . los psiclogos clnicos estan suministrando srtvicios con base en una "taso d~ COC~~SOS''. Con las tasas de casos, una compaia de atencibn subsidiada paga a un psicblogo clnico una tarifa uniforme (digamos 300 dlares) por llevar a cabo hasta diez sesiones con u n paciente (PolFock, 1948). E s evidente que el psicblngo dnico tiene un ~ncentivo financiero por usar slo unas cuantas sesiones de tratamiento. Por ejemplo, un psiclogo clnico que slo us trcs sesiones recibira alrededor de 100 dlares por sesin, mientras que uno que utiliz las diez sesiones asignadas slo recibira 30 dlares por sesin. Aunque el primero tendra una carga de casos mayor, la tasa de reembolw por sesin sera alla. El ltimo clnico tendra una Carga de casos con menos pacientes, pero las taras de reembolso por sesin seran significativamcnlc menores.

cos. La Asociaciiin Psicnlhgica Estadounidenir Iia avalado en fechas rccicritcs esta bsqueda (Martiri, 1I)95), al igual qirc varios cle rus funcionarios dc 11ihs a l t o nivcl [v+ncc, por ejemplri, T3rl.roti v Wigghs, 1996; Dcl coii, 1:ox y Grahm, 1991; I'ox, 1988; Nickelum, 1995).Muclios citi o 3 pcxin;incccn neutrales ri se oponen cn forlna iriflexil>lc a la obtericiri dc tale5 privilegios (DeXelqky, 1091, 1996; kIriridlci; 1988; Hayes y Heiby, 1996). 1.n dccisiri de tiiiscnr estos privile@ostendr rep.winioncr; dc largo alc;irice para la delinicn dri In liincin de 105 psiclogos clinicir, la capacitaciiiri que rcquicrcn y sil prhctica actual.
Antecedentm. Como scr'ialaronBrentar y McNamnrn (1901), en ao., rccirri tci los psichlogor clinim linrn expandido rii i r r a dc interh de Iri %ilalud incntnl a ciivstiones de ial~irl cn gcncral. Ikta redefiriiciiiii rlcb In ~ x i -

cologn clriicii uimo iin canipo interesido r3t Iii x;iliid general (iricluidii la salud rncrital) plriritc;i clivcisas n~estiriric+ inlcrcsanlcs respecto a ctrric i ;iirpirar rriej o r qtic. Ir)\ psicrjlogos dnicos 1iuiirI;irr Iiinc-iotrar eti foniin aiitOnrimn y no scr contrrilnrkil; t i stb~wlados por !a ~)rrifrriiinrncdica t t ottds profvsir iiics (Fox,1982). Viirini defc-nwm han afirriiaclo que olitcncr privilcgirir pira cxpcdir rccctas nscgiiras la autonoma de los p\iciilogo? clnm cortio ~irriveKiores dc servicios cle siilud y p c m i i i r i unia coritiriuiclad de la alcricibii clue falta cuniido iiii priqciiatra rectita los mcdicarricritns de un pnciciilc y i i r i psicrlogo le proporcioria psicotrrdpia. A(lc~iii;is, I )cl,eon (1988) h ao\tciiido cliie es riufitrri rIrnl7cr procsiorial y tico rriejcir;ir y arnliliar los w v i r i c i s cliic nlrcccmos a f i n cle sriti\f;icr*r las riccesidiiclt- dv la wcicdad. Los psicilogcis clriicos cori ~irivilcgicnpara rccetar estaran rlisporiiMcs para sriti\fiicrr las ncccsdades cle I d \ ~iohl;iciozics a las quc +.e Ics prt>porconan servicior i iiadcciiados (por cjctriplo, reddentes rurnlcs, pacientes geriritsicos). Sin enihargo, cstn bsqtrala Iiii si&>cucstonada eIi el terreno FilosiiCico. HaridEer (1988) ha afirniarlo que [ a ncctsidad dc liriite%profesionales r r i t r e la piicnlofia clnica y la ~>\iyuiatria d m n que riu dehemos incorlxirar intcrveticiriries mtdicas (mcdicaiiiciitos) en niicstro rcpertoriri de tratamiento. I lnricIler afiimn adctiiis qiie es lii oientaciiin conlra c! iico cle

Perfil 3-2(sontinuoc;ri)
miento" para la siguiente generacin. Podemos hablar sobre hacer algo, pero he observado que en realidad se logra muy poco. Por ello, a mi juicio, es tan importante para la profesin el establecimiento del Comit para la Asociacin Psicolgica Estadounidense de Estudiantes Graduados (American Psychological Association of Craduate Students; APAGS). La APAGS en la actualidad sobrepasa los 40 000 miembros y representa el futuro de nuestra profesin. De algn modo tenemos que acercarnos a ellos, en parlicular en el nivel de asociacin estatal, y fomentar desde el punto de vista institucional una "disposicin mental" Cliferenle por cornpleto. Si podemos lograr esto, estoy seguro de que poseemos la experiencia y capacidad creativa para prosperar, a pesar de lo que pudiera parecer la crisis cotidiana: atenci6n subsidiada, restriccfones presupueslales y cosas por el estilo. Juntos, la haramos extraordinariamente bien; como individuos aislados, es difcil predecir qu evolucionaria. proporcionada por prof~sionales que no son mdicos (como enfermeras, asistentes mdicos, optornetristas) indica en forma consistente que es elevada y tiene una buena relacin costo-beneficio. r Se ha demostrado que es posible capacitar con xito a personas que no son mdicos para que receten medicamentos. m Los psiclogos estn interesados en obtener la capacitacin psicofarmacolgica y experiencia clnica necesarias para recetar de manera competente. m Al obtener privilegios para expedir recetas, los psiclogos tambin obtendrn la autoridad legal para determinar si los medicamentos son necesarios y apropiados (la capacidad para no recetar).
En m i opinin, los psicTogos dependeran menos de la medicacin que los mdicos (esto se ha encontrado en los proyectos piloto realizador hasta la fecha) y esto conducira a una calidad mayor de la atenciiin de la que se dispone en la actualidad.

En su opinihn, por qir los psirokgos clnicos deberan buscar y obtener privilegios para recetar?
Resumido de QeLeon y Wiggins (1 996):
a
--

Toda la evidencia objetiva que hay hasta la fecha respecto de la calidad de la atencin
.-

iiiedicniiientoi de l a psicologa cliriica la qiic In idcntif cil conio urin ~irofcsicri dc la snlzicl finira y la ciial V>r~rlirmsiilrle (Ir1ntractivri C ~n Pt e cariip. 1lrNcl';ki( 1991, 1996) scfiula cluc, iiuii sin privile~ios pata cxpcdir rrccias, ~ i w l i iv c iiwi ~ lil;icrlogrii i e Iinn convcri idn c ~pr<ivt1crIcirch~ i (Ic v*nPicEo% dc cciriit~ltn externa, niiclitrin qucas r ritl\~ic.rtcI;i tciicleticin olizlesto

!ni>citadas. Estos argu~nentosse discutieron


rn una cntrevkta crin

el director ejenitivo cle la Dircccicin dc la Prctica (Prar-tice DirecZrirate) de la Asociacrri Psicol@ca F ~ t a d o u n i d m s e [Nickelson, 19rf.5)y han sido cnfati7ados por otros que apoyan los ~.>~ivilegos para cxpcdir recetas (por ejcni plo, t 3cl ron v IZrr>qins, F 996). para !a ~~iqihatra. , l crintiniiiicicn i c prcwtitnri nlptl'riniero, tener prvilcgios para cxpedir rccctas nns de loi prii~cipiilci iir~~iitic.tito\ a tiivrir y eti crititra y~rrnitraa los p~iclogos clnicos proporcionar de F a privil~gio~ tiara cu[w>c*dir rc~ct;ts. uiia variedad rzirs amplia de tratamientos y tratar una gmia rtis arriplia de clientes o pacientes. Ahora seria Ventajas. SP Eia ti cxprcsri<lo tfivcncis ;irgrt mcn tcii ,i iin ciliciirt el ttatnrruento que incluyera medica~nenfavor de briscar E o s privi!cgicis para cxpttf i r rccrtas; ten, y esto ctinclucira a irria mayor pdrticipaciOri preseritnrcnios tti forriia Rrcve vvnrias dc lai r ; l 7 o r i ~ ~ tle kis ~i\icilcigosclnictis en el tratamiento de condi-

Normm ticos

1 77

Normas ticas
Un criterio para medir \a madure/_d e una profcsin e i 311 conipromiso con un conjunto de normas ticar. I,n psicologa fuc pionera en el campo de la salud mental en el establ~imicntri de un cdigo de ktica formal. Ea APA piiblici 1111 ctdigo tentativo desde tCiS1; en 1953, publicd dc manera formal Etlricnl Stntidnrrlr of P s y c h o l o ~ i ~ t(AFA, q 1653). Han aparcci<I(irevisiones dc cstnr nclrrnas en 1958, 1963, 1968, 1977, 1979, 1981, 1990 y 1992. ciidenrs, la APA ha publicado un rcgistrci cle historias clinicas con relacibn a las normas Cticas IAPA, 19X7a) y ha forrnula<louna declaracion dc principios 6ticos que incltiye la invcstigaciiin psicolgica con ~rijetris humanos (APA, 1982). Se elaboraron normas para los materilr\ de prueba (APA, 1966) y ms tarde se actuiiliiraron (hPA, 1985). Por ltimn, una gran colcccibn cle cuestiones ticas lian sido cii~cutidaspor Kcith-Spiegel y Koocher (1985), Eydc y cols. 119931, RcrrciFC (1995) v Koochex y Keith-Spiegel 11998). La vcrsion de 1992 dc EthicaI P r i n c i p l p ~of P ~ y d i o l o ~ ~ innd r t r Chnltirr prcccnta seis principios gentrrslcs ;il igual qlie riorrnal; Gticai especficas para divcrsas actividades de los psicdogos clinicos: eva tuaci6n, in te~vencin, terapia, actividades forenses, etc. (APA, 1992). E 1 sitio wrh 3-7 proporciona u n viriculo con el dociimento completo en lnea. Los priricipiox generales incluyen los siguientes:
Coinpetencia m Integridad n Kcsponsabilidad profesional y cientfica r Kcspcto por los dereclios y dignidad cle las
personas

priicba el juicio de1 ms prudente cn cl campo. Adcrns, los cambioi en niiestra cul tur ii I r i largo del tiempo pueden proporcionar un tcrrcnri camblaritc que decafle el juicio de un pcictilcigo clnico. . ., 1 rimesr par ejemplo el criio del recuadro 3-1.

Competencia
Lar cuesti riries d e cornpetrriciir tierien varios aspccto%imyicirtnrites (Ppcs y Drivcripcirt, 199O). Primero, 109 cliaiicos dcbcn prercntar siempre su capacitiiciiin cati. precisin. POT tanto, los ~Inros que nc) cuentan con e1 grado tic* cloctorrtdo nunca deben hacer crccr a alguien que poseen el tloctorado. N o basta rl simple hecho de ignorar que alguien se rcficrc a dicha persona corno "dactor". Si un clnico crt capacitado como prichlogo de consejera, a 6 c u como debe presentanc. n o como psiclogo clnico. 1.0s clnicos tjeneii la obligacibn de presentarse "tln forma activa" de modo correcto respecto de SLI capacitacin y a todos los dems aspectos de competencia. Esto significa tarnbiiln q u e los clnicos no dcbcn intentar procedimieri tos d c tratamiento o eval uaci6n para los que carezcan dc la capac?tacibn espccficn o de experiencia supervisada. Cuando haya a l ~ ~ i duda na vibre competencias especificas, es sensato buscar la riipervirihn de ctinicos mAs experimentados. ! : . S igual de importante q u e los clnicos scan sen\itiles a las cucstionr~ clc tratamiento o evali~aciiin que podran estar influida5 por el genero, origen Gtnico o racial, edad u ririentacin sexiinl de un paciente. Por ltimo, en la tnedida en qzrc Iris clinicor tengan problemas per\ciriales o puntos senrihler en su lwrsonalidad que pudicrnn afectar su desempefio, dchcn cvitar que estos prohlcrnas influyan de mtlncra adversa sus encuentrnr con lor pacientes. 'Tocior Inq aspectos de compctt ncia son irnportarites, ya sca qiiv sigriifiqzre~i conoriinicntri, tiatiilidad clnica, juicio clnica o Iiahilidad interpersonal IOverhot\tary Pine, 1990).

m I'rcociipaciOn por el bienestar de los dems n KesponsahilidacP social

Aunqiie estos principios gericxalcs mi son reglas aplicables dcstic el punto de vista tkcnicti, sirven para guiar las acciories de los psickigos. Sir1 ernIiargo, las normas ?tic-ris espccicar ron reglas de conducla aplicables. La accptaciin coIrio ~ r ~ i c m h r o dc la APA conlleva ell compromiici de apegarse a estas normas, varias de Ins cuales se exponcri cn las siguientes secciories. I'nr supuesto, la prtictica clnica rcal y 511s dernandas cotidianas puede11 gcnerar dcci\i{ines y dilemas i.tico\ que pondran a

CaniFF$encialidad
Ixis clnicos ticncn cl deber &tic0 claro de respetar y proteger la r.onfirfrticialicind cle la informacin del cliente. La cotiidcncialidad es ceritral para la relacin entre el clicn tc y el psic6logo. C~iandri re revela iriformaciii s i t i cl c~irisentiniiento dcl clirnte, la

'1
I

k los psic0logos se les pemile proporcionar cons~jos o comentarios por medio de prcgramas de radio o televisiiin en tanto "lomen precauciones razonables para asegurar que )las declaraciones se basen en literatura y prctica psicoliigicas apropiadas, 2) las declaraciones sean consistentes con el Cdigo de tica y 3) los receptores de la informacin no son alentadas a inferir que se ha establecido con ellos una relaci6n personall" (APA, 1992, p. 1604).

/
1

Qu nos dice la investigacin sobre el fenmeno de los programas que reciben [larnadas del pblico? En un estudio re realiz una encuesta con 368 clientes de centros comercialesy se entrevist a otras 122 personas que llamaron a un programa en Nueva York antes y despus de que hablaran con el terapeuta del programa (Bouhoutsos, Coodchilds y Huddy, 1986). La mitad de la muestra admiti haber escuchada programas que mibian llamadas y consider que los programas eran tiles e informativos. Incluso los oyentes que pensaban que tales programas podan ser perjudiciales, en general se mostraron entusiastas respecto a ellos. Aunque el punto est sujeto a varias interpretaciones, quienes llamaron report& ron sentim mejor despus de haber Ilamado. Muchos de ellos habian estado en terapia, asque

estos programas no parecen ser un sustituto simple de la terapia "real". La mayora de los oyentes consider que los consejos dados eran tiles o educativos. En otro estudio llevado a cabo en Israel, los sujetos que recibieron ayuda de una clnica tuvieron actitudes ms favorables hacia la ayuda que recibieron que l a sujetos que llamaron a un programa de consejos por mdio (RwR, Ravi y Yunovitij 1989). D.A. Levy (1 989) ha encontrado que las respuestas de los conductores en b s programas que reciben llamadas al menos son marginalmente tiles para quienes llaman y proporcionan una cantidad moderada de apoyo para ellos y los oyentes. Asi pues, la evidencia reciente sugiere que estas programas pueden ser tiles para algunas pei-sonasen dgunas condiciones. Pero, jcaen dentro de los lineamientos ticos? Es una pregunta diKcif debido a que la evidencia sugiere que la distincin entre consejo personal y

servicios teraputicos se disipa cuando analizamos las interacciones verbales en estos programas (Henricks y Stiles, 1989). Adems, algunos sienten que la profesi6n de la psicologa resulta perjudicada cuando los psiclogos asisten a uno de los muchos programas de entrevista sensacionalistas de la televisfn (Sleek, 1995b).

cwalquicr clnico. 1.0 que hrirre todo esto an mas ambipio e \ que loa precderites legales difieren en varios citadoa. I ~ o cliriicos s no slo debeti decidir cuando y ii q u i h irahmriar y eri qtiP cirwnstancias; tamhi.n debe11tratar de determinar si la decisiiin en cl r;iati Tnrrrsof se aplica en su estado. h p a r tlc 10% ;icis cpt. hari paadlci ctesde que el caso 'Jiirri~nflhte juzgado, todava existe confusin e inctrtidumhrr acrrca tle ru,ric!o esta11 citiligados los clinicnr a rornpcr la confideticialiclacl y activar su "deber de protc~cr". 1.a critrfidrnl-inlidad suporie otras riiinieroTar cornplicacionri. I'or ejctnliln, ;,que Iiny clel trabaio con riinos? !:rl ocnsiciries, Iu aclhcririn a reglas estricta$ de cinfidencialiclad ~ioclrnsignificar quc los patlrcs no pucbdcniritcxra rsc al y~lnricle tratamiento e n una forrria ~ t i('l'aylrir l y Adtlriian,

1989). Las cuestiories de confidericialidacl tarnbi4ri puede11surgir cuando los clnicos cstjri traiarido pcientes con sida (Lamb, Clark, L)nim hcllcr, I:ri?x11 y Siirrey, 1989; Knapp y VandeCreck, I'>9O; C.1: Morrison, 1989; Scoit y Rorodovsky, 1990; 'Toticn, Larnli y Reeder, 1990). Al parecer, el publico lega crcc en cl principio c importancia dc la confidcnc.jnlidad. T'cro tnrnhin entiende que las confidencias pueden rcvclarsc c n casos de sospecha de abuso infantil, suicidio o posible asesinato y otras sitiiacioncs qiic pntencalrnrnte ariienrizan la vida. La tiiayora de los clnim cst de acuerdo. Siri embarga, slo en sihiacionfs donde sicntcn quc ncccsitari cotisiiltar con lin cnlcga o lian tctiido isn cljcnte potencialmente p e l i g m CFti11 dispisestos n considerar la revelacin sn el conseritimicnto dcF cliente.

Mtodos de investigacin en la psicologa clnica


PREGUNTAS

PRINCIPALES

W R E S E AD E L

CAPITULO

T . Cules son las ventajas y limitaciones del

Introduccin a la investigacin Mtodos Observacin Investigacin epidcmiolgica Mtodo5 de correlacin Enfoques de corte transversal en comparacin con lor enfoques longiludinales ' El mPlodo experimental Di~eos de caso individual Diseos mixtos

mtodo de estudio de caso?

2. iCule5 son las ventajas y limitaciones del mtodo de correlacin?

3.

cules son las ventajas y limitaciones de los estudFos longitudinales?


mtodo experimental?

4. iSules son los componentes bsicos del

5. Cules son las principales problemas ticos que deben considerarse cuando s e realiza I una investigacibn clnica?

Significancia estadstica frente a significancia


prctica

Investigacin y tica
RESUMEN
TAMINOS

DEL

CAP~TULO

CLAVE
DE I'NTLRET

SITIOS

WEB

vestigacin: la primera estitri~ila y gtiiii lii investigaciOn que cfcctuamos, ~scrolos i.csiiltndos de Pstri tambin mcidificari las t~ciriii\.I'rir cjcinplo, Aaron Utick, pionero tlcl rstiiilici dc la dcprcxrjbri, obscrv hacc muchos ao9 qiic los pacicrites depriniidos exhiben msi frecuericin carric-tcrkticasdc personalidad qiic @ran clasificarse cn irno de dos tipos: soaotrpico (dependiente sociiil cii txc(~ici) y autiinomo (orientac!o a ltn togrot; cii cxcwi). Al prirrcipio, Ueck propuso qur F o s rasgo5 dc miotropa extse~na o de at~tontima extrema predixfn>~ien ; i una pricina a la depresin. Nri obi1;int r, 1 invcsl igaciri subsiguiente rio apoy esta proposicicin. lxiq irivfitigadorei encrmtraron que Iiahri individistil; qiic prcscntabari sociotropa ex@ iiia o aiitoriorriin extrerria, perri que nri eran depresiver. listos rc\ultatlri\ dcsafiaroii la leoria inicial dc ncck y criridujcrori a un replaritea~niento aryrra de ciima FC piicderi rehcionar la personalidad y la dtipre siiin. 1. Icoiia rvviwda, dcnoininada hiptesis de congriicncia, Iiropoiic qiie lo qiie conduce a h deyresibri cs la iritcracciri eritre el estilo de perscinalidad (socim trpica o auiiiioma) y la experiencia de acontecirnicnlris negativos de la vida relacionados eri fonna ZemAtica (IBeck, 198.3). De nianera espec<fica, csla tcura predice cluc una persona aILarnentc sociotxpica qiic cxpcrirricrita relaciories fallidas (aco~iteci~riieritoh riep;ativt)s bastante sobresalientes para una pcrsona muy rlcpendiente) sc volver depresiva, inicritras qiie esto iio cs forzoso para una persoria rnuy iiutOricima (para quieri e\tcis tipos particulares dc acoiitccimictiI r i s ncjplivos son menos rclevarites). LII otras palaliras, los acontecimieritos negativos de la vidii d ~ t i c n wr cnri'ynietitcs con el estilo dc pcrsoiialidnd de iirio para qirc la depresihn se desarrol te. F,ti geriernl, It,am resultados de la investigaclhn han apciyatto rnii I a tcora rcvisada dc Rcck (por cjernplo, Bartelstoiie y 'thill, 1995; L. J. Kobiis, 1990). Este ejemplo ilustra la rorma cn quc la invcsligaciii puede informar a nuestras teora? eii uii t i p ) de siste~ria de retrorilirnentiicibn c~piral. kwlc Iiir*~ci, la razn ltima para la invcstigaci6ti er el iii~jor~imiento de nuestra capacidad para predecir y critcncicr lii conducta, los scnlimicnios y lo'; l-icnsainicn t n s dc la gcntc atcndida por los psiclogo? clriicor. Iiri cl aii61isis final, slo uria rriejcir iriveitigeciciri r i o \ prrmitir intervenir de Irlariera sensritd y electivii.

En consecuencia, nirigurin, por ti s r ~ l o ,wl;pontlcrh todas las preguritns de mariera definitivii. Pero vnaio~ mtodos juntos pueden extendcihrfc inaricra significaliva nuestra capacidad de enteridcr y ])rt*dccir. Ckimcnzamos con un pnriorarrta dc lo\ miichas forinas de obsenraciiiri utilii~tlar por Itis cicntiricor clnicos. Luego resurnimti~ los critcirlurs rpidcmiofJgico y de correlacin, los enforlucr longitiidi nnlcs frcn te ri los enfoques de critte transv~rsal,rl mfiiodn cxperimerital clsico, los diseos rlc ciisti in<lividiraly, por ltimo, los diseo^ mixtos.

Observacin
El ms hirico v pcnctraritc cle toclos los rnbtcidcis de invcstigiiriiin CF la obscrfaci6n. Los enfoques experimentel. rlc cstiidio dc caso y naturalista iricluycn ahrcrvar 1 0 qiic alguien estA haciendci t i ha

hecho.

C7bservaciiin asisltemrtica. IJ cibscrvacin casual ayiidn puco ii citahlecvr una haic shlida de conociiiiicrito. No ol>rtarite,a travks de ella de.;arrciHainos hiptesis qiic al firial re pueden someter a prueba. Por rjcrnpln, supongaIrios que un cllnico sc da cquriita,cn varias ocrisiories, de que ciiando un pacicnlc sc csfiierzrt o tierie dificultiidei con alguna prcguntacc~pccficadiira~ite una pnieha de reiidimicnto, cl cccto parece perdurar hasta la siguiente prcgiirita y afectar de nimera adversii el desempcu. T,sia ubscrvacin lleva al clriico a formular la hipiitcsis d e cliie el deseniperci podra mcjorarsc astgiir5 tidose de que ri cada pregunta fallida 1c siga tina prcgiinta scr~cilla eri la cual sea muy prtibahlc qiic cl pacierite teriga xitci. Esto debe ct~ntrihilir a forricritar Iri segiiridad del paciente y, prir tanici, a nicjorar d descrnpefio. Para probar esta ~irediccibn, c l cltiico podra aplicar una versihn experimental d e Ea prueba de rendimiento, en la cual a las prcgzi~itas dificiles les sigan prepntas sencillas. Fnionccs sera relativa~nente fhcil desarrtillar un crtiidio que probara esta hipc'itesis en una mrrmtra rcprcccntatlva de pacientes.
Ohscrvaciii natiimlista. Aunque se lleva a catxi cn csccnarior dc la Tda rcal, la ol~smririi~ rirthmilf~ktcli nihs sistcmjtica y- ripirosa que In atiterinr. No c7i msual ni de libre condiicri~i, sino plnriifir'ricl,i cori cwidado y anticipacin. Yo obstante, el otiwrv;idnr tio e j r i r e rin control real, sino qiie est en gran mcrlid;i

Mtodos
Corno se seirili ririte\, tiay muchos rnCicid<isdc Envestigaciri, cacla t ~ r i r criri i su?vcritaju$ y lirnitaciiincs.

lo ha,qamos, dnde localizamos cacos para cl contco? llevisar ujlo cliriicas y h*ispilalcs sigriifica ignorar otras Iocalidncles posibles. Estas dificultades sc magnifican cuiiiirl iios i~itere\arnoscri forrnai mis lcvcs de disfui~c-iiin. hri efecto, nc~~sitarrios rnbiridos objetivo3 para dcfiriir y mrdir i i r i yrotileina. Adems, reqiierimris proceditti iciit os d e ericctcs ti1 qiic nor pexiriibri e\timar la iricirlencia o la prevalencia reale\ tlcl problenia y nti vilo locaiiliwr I r ~ q rasos que ya estiiri rn Iratamieritri t i quc se han idcriificado al hiiscas tratamienlo. Nccedtamos tornar rriuestrns dp hogares (calle pcir calle o rea prir Arca) y no \Oln dc clriicas, Iirnpitalcs y deperidc*n~ias. Otro prrihlcrna polcncial ciiri la Informaciliii dc encuesta* r s qire quicnrs rcslicindcn piicdcri quedar at tal,ncltis cn la necesiciati dc decir "lo r-rirrccto". Qiiix6 slo quicrati iriforrnar cosas rlcreiihlea para la sciciedati y negar otras expcricncias menos dcscatiles. Prir elemplo, es posible qiic los encueit;idos no e s t h tlis~iiic~slos a adrriitir qiic han experirnr*nlado siitcima$ graves dc psicnpatolcigia (corrio alucinaciorier auditivas) porqitc piiede ser cmharn~oso. Adems, a oIpit-ios de los qutbrt~pndlercsti sc I r s puede pcrlir qzic recuerden cor;as de hace vario5 arios. Tal i n ~ m r i c i ( j rrtmsp(-/ivu i ~iuctic ser objetti tlc toda clase dc ci istosiones, nm isiaries o emhcllcci iiiientcfi. Por ejernplo, u n estudio (Hcnry, Mriffitt, Caspi, langlcy y Silva, 3994) desmhriii qiic los iriformcs rflnnpravos de siijcrtiq dc 18 ao5 eviiluados trri forma regular d d c cl nacirnieniri n o cran exactor cri cuanto a cierto%tipns de experirlncas de su nirici. (comri los coriflir?ris FimRiarcs, sintrimas dr arisiedad o deliresiiin, o su nivel clc hipcractividad). F s : o s hallazgo\ roii natablcs dchido a que los pslc61ogas clinictir solicitan con freriicncia este tipi rlc informacin retrospecziva a siis clierites n a qiiienes ~iarticipan cn sus investig;icinnes. El puntci aqu e5 que dcberiamos inicntar evaluar a nucstros clientes y a quien- participan cn nuestras invcrtigaciones en c31 rntirnrJntnde intedx, y no confiar de manera cxduriva en los infonnm rct respectivos. Hace ~ ( I C O xe tealizarori varios estiidim orpidcmiolhgicos n gran escala, villdos desde rl punto de vista riietod<ilgico, de tr;i%tornos mentales. I'rir cjcmplo, Kcssler y cols. (1 994) aplicaron una entrevista de diagnstico estructurada n una muestra rie probabilldad nacional cn tstados Unidos para obtener cstimaciones de la prevalencia rle varios trastotrio'i itientales cn das periodos: a 12 meses y a lri l a x o de toda Ia vicia. Al&wnosde ertos rcwltados aparecen

cri la tahIa 4-1. I)e kiarticular jtiteri.\ w n las clifvrrnciiis cn las tara5 dr prcvalerici;~rlc toda la vida ciitre liornhrcs y r i i ~jeretis i para algiirioi trailorrios, Iicrn r i o para ttidrn. 111los hornhrch Iiny ~ r i i s tcndcncin ;i rin diagniirtiro dc trastornti ~ m liso r le sust lnrias (3 hastorrio rlc pcrsonalidatl iiniisa-ial, m lanto que en Ias rn~ijcr<~; son ms frec~icnics los trastciriios del estatlci cle 5nimo y la ansirrlo<l.A partir dc -la irit'onnaciiin, se p i e d e concltiir qrie los hombre\ Iiiirnicn estar cri iiinpor riesgo qiic las mulcrcs ntitc una variedad ctr trastomtn Ixir cl liso de sur;tancins. En cclnscnicricia, ser fiornbrr c.r, ti11Gclor dr. r f r r p?ra ~ estos Irastorrios. Dichris factores no neicsitati liiriitarse al ~kricrri, sino q u e pm~lcn comprentlcr otras carac-trriiticas socioclerricigrdficns( p s i c i < ~ n wcioecontimica, d a d , residericizi urbaria frentt. ;I niral y detalles por cl estilo\.

Mtodos de correlacion
TIcmos visto rluc la cpidettiirilogia con frenivncia depende de nibtodur dp (-umc~lur.Mrr; cs decir, cv;ilia los mmclato~ (factcire~ dc ricsgo) de la crifcrrriediid o traitorno. Ahora nos rtiocaremos cn los nittridor; de ctirrclacion. E\tas Itcriicas nrir prrrriiten deterrrii nar si uria variahlc X se relaciona con una variiihle Y. Por ejcniplo, idetermiiiado patrbn dc 1sun tuacioriea cn una pruetia ct? riteligencia ~c vincula con catcgriras especificas de diap,riO\iico piiqui;tsico? i l i i s caxacteriticas particiilarci dc un pacieritc re asocian criri los resultados <!o la tcrapia? i,la deprrsiors w relaciona con e! ~Cncro?
La t k n i c a . Para ccirrrkPaconar d o \ variables, psirricrri cihzrnemos r l o ~ griipos de cilxrrvaciones. I'or c jerripla, sripongarnos que aplicani~s dos priietias a 10 participantes en el eilirdio. Una mide la ari'iicdad y la otra iina creencia cn cl control cxicrno [en vez de rn cl iriterna). Estos datas hipot.ticci\ se rnuestrari en la taMa 4-2. Cuandri eTtos datos \e comelacitinan, el resul lado cs un CIIL,\~< irrite de correIfir irjn; cn este caso, +.76, lo cual indica iiria fuerte reliiciiin positiva. C:onFc)rrne aurrient;iii las puntua. cioncs dc ansiedad, ihwat sucede ctrii las puntuncitrn e i en la creericia en cl contrril cxlesno, l o qiic \ignifin qiie la ari\iedad y los sctltlmicntos de fiilta de control se relaciona11 de miirlera positiva. El corficientr proriucto-moniento d~ I'rprir~c~n rL\ 1 1n indice que s u d e iitilzaric para determiriar rl grado de relaciiin e n t r e dos variables. Su i i t ~ i b o l o es r,

Mtodos
T A W L A 4 - 2 Datos hipotticos para la correlacin entre ansiedad y control
--. .

1 93

F l G fl R A 4 - 1 Grfica de dispersin de los datos de la tabla 4-2

Srtjelo

Puntuacin de ansiedad

Puntuacin control

32
28

Ann
Jane

26
24

22

28
22
14 18

24

k m

20

Ceorge

20
16

e
o

20

16
12

Esther

Nancy Robert
Kwin Lisa Ralph

Ansiedad r = +.76

lo5 ilivelei del rieurotransinisor? Qiii7d la verdadera culpahlc sea una tercera variable. Por cjernplo, rnuchris pacientes con esquizoirctiii ticrieri uria larga hirioria de mnsunio de drogas ~-isjcoactivas (como las anfetaminas); ese corisiiiiio a largo pla;?o pcidr;i alcct,ir tos riiveles del nciuoi iaiismixtii: Ibi conscciicnci;r, el irivestigador debc evit r asumir qrir una vririatile causa la otra, porqire sicmlirc exrtc la pcisiliilidal de qiie una. tcrccra variiililc. (no mcdid;i) c5tC implicada. U n cjcmplo clisico del probl~rnorie In tcrccrn variuhle cs la cil~acrvnciOrid e q u las ~ tasa5 de criminalidad \r correlaciorian de mantra significativa coi1 cl niirncro rle iglesias y de sinagogas en una comunidad. ;Sigiiifica rsto que la religiiin ocosiot~ra el crimen? No. La tcrccra variable desatendida cn este ejemplo es la poblacin. Tanto la tasa dc criminalidacl conio l a cantidad de iglesias y sinagoga? se ccirrelacioriari dc nrancra positiva con la poblacihn; se ~cirrelaclonaricntre ellas porquc aumentan conforme rrccc la ~-lohlaciin. [.m mhtcidos de correlaciri pu~rl[~tr dcmtiitsiir que iina hipiitesis de causa-efccto no cs vlilicla. Si la cxpcctativa es que la variable 11 ocasion;i I variable R, al menos deberamos ser &-pacestlc mostrar cluc crlliil correlacionadas. No cncont riir iiria relad6n si~nificativncontradice la Iii phtcsis con mayir ct.rteza. tlsirriisrno, airnqirc n o Fra pniilile

obtcncr infPrcnciii\ caiziales a partir de los coefi-

cientes dc corrcl;iciiin, ello no quiere decir que no existan relacinc.; clc ciiusa y efecto. Sin embargo, tales relacjoncr drhcn dcrnti>trar>e por meclio de rnetodos experimcn ialcs (q iic cxponclremos nis adelante), Hay rntrxkis clu investigaci0ri que pueden ayudar a contaminar cl pro1,lcrriii d e criusalidad, corno igiaIar a los partici[iaiites en otra5 variables que podran contribuir a l a rclriciin obtenida o istitizar mtodos longitudiriiilcs quc cstrdien a tas variables antes quc sc dcsarrtillc u n trnstorrio deterniirlado. Pero stos con frecwcnciii ubri prticedirtlientos caros y dificiles de inanvjrir y, por elIn, se e~riplcan con nicnnr frccuciicia. AJ~tinns vrccs nos vcmris fcirilirloi a utili~ar rritodos dc crirrelaci0n porque no ~iorlerriosrririnipular de rnancra praica ni 6tica ciei-tai variables como la edad, cl sexo, cI estado civil o el orden cle nacimiento. I'or cjrrnplo, no podemos, de manera etica, entrenar a aly;iiicn para que cometa un kiomicidio a fin dc cstiidinr I r i i efectos de la personalidad sobre la violencia. Ciertas cosas rtlo pueden estudiarse al obscrvai. sus ocurrencias: crearlar no es una alternativa iiccl-itahlc.

Anlisis factorial. Dcrivado dc 1;i e\trategia de correlacin, el anlisis fuctorinl cs una h~rma de examinar las interrclacioncx rntrc un numero de

U R A 4 - 4 Informes personaler de felicidad antes y despus de la intervencin experimental Fuent~ tiarado en informacin de Lang~r y Rodin (1 976).
FI G

=-1

Grupo

r-

control

Grupo de reaponsabilidad
,-

Una semana

Tres semanas

antes

despus

despikx clel misiiio y quizi en u n plinto de r c ~ i i i 171 icrito seis mtlics o un ao dtarpiifs de que ccincliiya. Se coniidcra qiie cualesliiicr diferencia cnlrc los (tos grupos, yi sca al ~norrieii lo dc concluir r l iratainicnto o bicri durante eI wguimictito, se clekn al trataniiento recibido por el grupo cxl.icri~riental. F n un rEiwfi(1~riir~tr(a,t~i~pai las ctim pa racione5 padrian realizarse .con cl mismo pacicntc en clifercntcs momeritoi. Para ilustrar cOm funciorin c i i c l x o c d i miento, mponga mo? rluv nos interesan los cfcctos (cornti lo\ niveles zle angustia) dc estas en una lista rle expera. Podriamos drcidir colocar a cada paciente en una lista de espera dc seis semana$ y rcali7ar una reric dc procedinlicntos de evalu;iciin aiites de colricarlos en espera (punto A). Scis wiiianas despiirr, sc reevnliiariati justo aritcq dc iniciar e1 tratnrnicnto (pu~itriR). Al coricluir el mirmo (puntri C), sc evaluaran por tercesa ucasibn y quixh se someteran tambin a un segiiimiento posterior (piiiito D). Cualcsqrijer cambio quc ocurra entrc los p u ~ i t a s A y R (triientrar r s t i n

en la lixta dc esperii) \e podra ctiinpaxar con l o r q u e se prcsentarari entrc los puntos B y C: o D. Eistcis iiniliss de cambios, IDAS complejos, nos daran un mcjor pariorama de la eficacia del tratamierito ctiii rclacicn al simple hecho dc estar eii uria listii rlc cspera. Lxisten muchas variaciones clc los diseor intragrupalcs. No oli%tanic,uria gran ventaja cs quc requieren pocos participariber. En efecto, conio veremos nihs adelantc cri el caso dc los cliw170s iiidjviduales, pcidcmos determinar si una it i tervericiin especfica su1te efecto o no con stiln observar ;i. i i n participirn tc.
Validez interna. Algunas veces cicurre que iiii expmime~ito nti cs v/ido nternanientt,; CF decir, no estamos scC;niros de qiic el resultado sea atribuible a riucstra manipulacin d e la variable independiente. AFgiirio\ eitudios r i i ~ i q i i i c a aincluyen iin grupo crintrol para ccit?ipa~arlo cori u n griipo expcririicri tal. En este caso, cunler-

de un cstiidio cleterminado. Con de~nasiiida Trc-

cuencia, los resultados prodiicidos en el laboratorio n o piicden reproducirse c i i escenario5 dc l a vida rcnl. 1 : i peor error e>asuiiiir tari slo que rlc~hid o a qiic se otituvie~irllncicrtos resultados en la situaciiin A, de mancra aiitortiatica ocurririii cn la sitiiacin U. Auriqiir 1;) invrstigacin expcriiiiental dc laboratorio surlr l-icrrnitir un mejor con i rol de variables, su riat urslcza "artificial" riiicdc cvitar uria generalizriciiin cxtcnsa.

Investirsciiin aniiloga. La ctiestiiin de la gvnrraIizaciOri de I r i ~ rcsultados dorriina en particiilar lot eclirr1iri.i citiiiiu,yos, estiidio5 q u e sc rcal izar1 crl e! laliorrttoriri -dnndc cs m6c iericillci ejcircr cl coritrril, pero cn los qiie se dice que lar cnridiclones so11 "anlogas" a In vida real-. Con mayor fiecucncia sc en~ptcnn para icsaltar la rlaturrtleza de la psjcopatologii t i la t caapia. I'or ejemplo, cuando Watsori y Ilaynrr (1920) iiitentnrtrri mostrar cnio piido nlircriclcr iu fobia a Ins ratas blancas cl pcqiielio Al tiert, estaban consitaiiyendo una anaIogia de la fornia en q u r crcian que se adquirian las fobiar el1 la vida ~ c a (vease i el recuadru 4-1). r:.n otro ejemplo, al p i n o s irivestigadorca cstiidiari las correlaciones y los efectoi de In drprcsihri irirluciendo un cslado d e 6nimri ticpihc>civo cn partirrredirinic> l'criicas de cipante\ n o dc~iriiriidos inducciiiii r i r cstados de nimri tradicionales (corno la Icctlira dc textos qiic han dcrnostrado aurncntar los iiiveles de riiifriiia), o dc diapositivas y misica quc induzcan ~ital.tosr~Zado5 de ; n i r r ~ u (PWT ~ " j ~ m pGoodwin l~), y Skier, 1993). Sc prcsiiiiie qiic estas ttcnicas crea0 iin e\tado dcprc\ivci ariaIogo al cluc sc vc cii la ctepresibn clinicn. En un scntido, casi todos 1c)s crtiidlns cxperimentales stiii ariRlogos. Pero cuando rcst ricciones &ticas o prhcticas graves nos impidcn crcar coridicicines de lit vida rcal, debernos reciirris a Fas situaciones anlrlgiir;. 1.a ventala de loi csl.iidios anlogor es cluc prrrnitcn tina mejor vril i d ~ 7 iiiterna debido al mayor control qire podernos cjerccr en rl lnlsoratorio. F 1 taln de Acluilcz dcl mktodo es el gradri dc semejanza entre 1;i analoga y lo real. I'or ejemplo, supongattlos que decidimos cr;tiicliar la funcin del fracaso cn la crcacin de la depresiiin. No queremos e~tuttiar depresivos reaIer p o r varias razones. P~iriiera, ntix resu1ta difcil nlitener una mucstxa lo hastaiite grandc de ellos con anteccdentcs

sirnilare5 y quc tengari el irrixinc~ grado cle clelirciiiin. Segunda, jen vcrclad seria Ctico soiiirtcr ii eqas personas a tina cxlieriencia de racaio fuerte y significativa y, cn corisecuencia, iirrirsgarlos a entrar en una rleprcsiiin an mas prorurida? Esto, por cierto, iliiqlra el rliiema rcal dr la irivestigaci6n analriga. S i riucstras rnanfpulaciolics experimentales son ~Ccctivas,pueden scr dainas (y, por lo rristno, antiticas). Si vin hciitgrias, la iiivcsi i ~ a . cihn u . vuelve trivial y Iirixcc poca valclez cxlcrtia {Sucimi, 1882). Dad as Iiii rcstriccirsne\ cticas rnericionadas y el hecho d c que las conrlir-ioracsanlogas nos petrnitirhn coiitrolar el grado v la clase de [[acaso, la ai;itiiralcza de los sujrtoq y dern,s, la uti tizaciiri dc los cctiidios ariilogor piiede convertirse eti uriii iiltcrnativa atractiva. IVro cuiirido usamos prricerlimicritos anlogos, qtii7. haya quc pagar un precia. Por cjcliiplo, cn cl cxpetimerito hilxil6lico previo, lclimo saberno? quc niiest ro\ liarti cipantcs sori iglialc5 a los participantes rliagr~osticadosdc rnancrn profesicinal coino dcprcsivos? Tal ve7 los sujctos hayan sido reclutados cn clases de psicnlogia general cuya ~nicnexigencia para cstar dcprianidos cs i i r i resultaclo por arriba de algin piinte d e crirtri cn iin cricrtioiiario quc yrctcndc riietlir la dcpreiiiri. No rnii casos iJni~,o\ dr dcprcsin. Adernis, no tcnerrios l a scgriridad cle qiic la cxperierici;~clc trri friicnso en u11 pro'hlrrna ctil u i i esceriarici dc laboratorio \ea idiitico a tira fracaso "real" eri la vida cotidinria de u11 dcprcsiro. Hay q w icticr harr inristido cn enipltliir aniinales para la investi~iiciii porque rici ~irt.rcniarialgunos dc Iris prohlrrnar metodc~l0gicos qiic cxitten en la inwstlgaciiin rtiri hunianos. Podernos ejercer un control casi pcrfccto s d m 1cw animales. Ils ~iciiiblc contnilar sus clicial;, condiciones de vida c incluso sus anirrcdcntes genPticas. Podcrnos entremeternos rriiiclio 1115% cn la vida de Ios aniiniilcs. Ilebido a que Piicis por Io general ticncii periodos de vida m;s cortri5, los f c n m e ~ ~ctrvcl o s estudio cri los humarros piiede requerir aos, sc pueden analimr t n ~iricis mmcs coti, diganios, rtiis. Es mas, hay vriricss trastornris dc condiicla qiic ocurren de "manera tiahiral" (por ejemyEci, la agrcsibn, trastornos rlcl cstado cle iinimo, hipcractividad, trastcirnos dc la alimentacin) que re r~hccrvan de nmnera uimiin cii la phctica vcteiiiiaria cliie panwn ser de iriteril para el campo de Iii psicopalologa (Stein, ~ K t m a n Rorclielt , y 1 lollandcr. 1994). Pero, de nuevo, jc16ntci sc parece la coii<liici;i animal

FIG UR A 4 - 6

Efectos de tres tratamientos en pacientes con

probkmas con

varios grados de severidad


Tuente: tomado de AbnomaE Psyrhology, 7a. rd., por G.C. Davison y ].M. N ~ a l c , p. 11 7. Derechos reservados O 1998 por john Wiley Er Sonr, Inc. Reimpreso con autorizacin.

Grupo con

: : % n a d o

enfermedad grave

, :n a; : : :

Grupo con

Tratamientos
(h)

manipulacin experinieritali. I lacemtix esto identificando pacientes psiqrii6trico~ que puedan dividirse en dos grupos cori base eIi la graveclacl de SLI enfermedad (variable clasificatoria). ! aefcctividad del tratar-riitnto varia con la gravedad de la enfermedad? Los rcsiiltados de esta investigacibn hipot'ticn sc mtrestrari en la figura 4-6. La fikq~ra 4-lih prrscntn datos obtenidos cuando lo\ piicici~irr re dividiernri cli dos gnipos de anierdo con lii gi'iivediid rlr sii cntermedad. La figura 4 - ~ Liliistrii J climo l-indriatnos habernos confunclido sir1 csii divisiOn. <:iiando se combinan todos tos paciente\ rncontrmos quc cl tratamiento 3 psodtijo la iniiycir mcjnra y romos llevados a creer, en fnrma errhnea, que estc tratamicnto es rl incjor. 6'ero cuando anali7amrir los datos dc aciicrdo con la ~ravtirlarl de Ia enfermedad, el tratamiento 3 no cs cl preferido para ninguno de los p p n s cic pacicritcs. Iin liigar de ello (Fig. 4-hh}, para los pacicnlcs con problemas menos graves, el tratamiento 1 cs dcscable, mientras que para quienes ticncn problcrnas ms serios el tratamiento 2 ierin prrfcritilt.

Ms adclar~tc en e$te libro se hari cvidcntc qirc no hay iina tcrapia "~riejor" para tndor lor prohlcrrias y tod;is 1 ; i ~pcrsotias. Slo hay tratrirnicnici\ qiic varan e n cfcctiviclad para diferente5 r l a ~ c s dc 1irobIemas p5icolgicos y distintos tiprn rlra pcwinar. LOS disciio~ mixtos piieden ayuclrirricir ii discernir ciihl cs mcjor para quien. Por su~iuestri, R I ) dchcmns olvidar qiic en E o s diseos rnixtos u110 dc los factores (pnr cjcmplo, ta graveclrtd de la cricrmrdnd) no se inanipula y esto plarrtea las c l a w de pxohleinas comcritados antes en el caxn clc lo5 mctodos dc correlacihn (Davrson y Neale, 109H).

Significancia estadstica frente a significancia prctica


Derpu6.j clr C;IICIII~Ptina estadstica (como un cwficiente dc c~irrclaciiin), puede determinaric ~i cl nmcro nbtciiido es significativo. 13e manera tradicional, ~i rcsciIta qiie el valor obteriido (ri iinri inq r x trerno) shlri puede ocurrir por azar meno\ dc cinco vcricr dc cada 100, se corisidern e$tadi?ticiirnci~t(' 5i.q-

Fema controvertido
l

Quien deberia ser es tucdjado?


formal- para los estudia financiados con fondos del gobierno estadounidense.Ahora los Institutos Nacionafesde Salud (National lnstitutes of Health, NIH) tienen una poltica respecte de la inclusin de mujeres y miembros de grupos minoritarios en todos los estudios que incluvai participantes humanos. De manera especfiica, estos grupos deben estar represenladosen los proyector. financiados por b N N I H , a menos que un fundamento claro y apremiante establezca que la inclusibn es inapropiada respecto de la salud de los participantes o para el prop5sito del estudio, De este modo se espera que los proyectos de
investigacinimportantes puedan abordar la cuestin de si las conclusiones generales alcanzadas para los hombres o los participantes blancos tambin se sostienen para las mujeres y los miembros de grupos minoritarios.

Durante algn bernp~, los p ~ i ~ I o cknicos g o ~ que

''
,

realkan investigaciones han sido criticados usar I sobre todo muestras de conveniencia. La crtica w ha centrado en el uso de estudiantes unive~itaria 1 e n investigaciones an6bgas. Sin embargo, durante las dkadas pasadas, se ha expresado una gran cantidad de preocupaci6n sobre la falta relativa de investigacioi que incluya mujeres, minoras tnicas o ambas como participantes. De manera especfica, ilgunos sienten que demasiados estudios usan nuestras donde predominan los varones blancos. ilgunos creen que lar conckisiones a que se llega
respecto de problemas psicol6gicosy su tratamiento pueden no ser vlidas para mujeres o personas de color. Estas preotupacones no slo han aumenta& la conciencia de los cient'mcos clnicos sobre estos asuntos, sino que ahora se exigen requisitos ms

,
1

Consentimiento informado. La burna pr5l-tica btica, al igual quc los rcquisiios legales, demanclan que los participantes den su trrns~nritni~nrv informado f o r m a l (por lo gcncral por escrito) antes de participar en la investigaciiin . Los investigador~ informan ~ n Ini, paticipantcs de cualesqriier ricsgos c incoinodidades, as como d e limitaciones en la L-r~nfi(lencir~liclud. Adems, les informan de cualquier co~npcnsaciiin por su parti~lpacihri. En cl proccso, e[ investigador acuerda garantizar la infimidad, seguridad y Ibe~tadde rctirarsc de los participantes. A menos que kstos coniezr-an el propsito g ~ n c r a l dc la invrstigaciin y los procedimientos cjiie se uiilizar;in, no pueden ciercer sus dcrcchos cn forma plcna. El rccuadro 4-5 prcsenta tin ejemplo rEc una forma dc conrcniiniiciito quc >t.usri en uno d e los pronJnr+oa de Inve~tigaciCFfl del atitor. 1:s probable los formularios dc otros investigadores o insque tituc*ioncsvarc 11 en cl lengua le que se usa, y en los 1 _ Imnit.os quc se enfatimn. Sin embargo, cabe espera7 que la inaycir parte dc las formas dc consentimiento contengan las caractersticas hZs' < .1ca5
JI"

ConfidernciaEidad. Los datos intlivitluales y las respuestas dc los lirtici~iantes dcbcrn Trr cnnfidenciales y protegidos clcl cscruti riio publico. En lugar de riombres, por 10 gcneralr;~ usan nirneros d e chdigo para ~irritegercl antinirnatn. Aunqiic los tcsultados dc B a irivcst igaciG1a por lo gencral estin abiertos a1 piiblico, sc prescntan dc tal forrria que nadie pucda iden tificar los datos de iin participante cspecificri. Por ltima, los psicfilogos clnicos dehcn otitcner cl conscntimicr~to anics de rcvelar cuatquicr infrirrnaciin confidencial o idenlificahlc en lo personal en escritos, conftir~nc i a i o prescntacicines cn cualqriier cit io ~rierllu masivo d e comunicacin (como cntrevislas en tc-

levisidn) dcl psictilrigo. Engaiio. En ocasiones se oculta rl prc~phsitadc la invcstigaciiin o el significado dc las rexpuestas de un participante. I:ste cri,eaio siilo dcbe usarse
cu;iiidri 1;) Inveikigacihn sea imporinntc y iio

haya alternativa (cn otras palabras, cuando la

iri-

de ertc cicmpla.

formacirn verdica comprometcria los clatos de los participantes). lil cngaiio nu rica delie usarse a la ligera. Luando se emplea, dchen torriarse pre-

1)r~crit)r e1 caco en que las expectativas derivadas dc la rriariiliii2acin experimental ckitistin cl rcqiil tarln, cri Iiigar ( O atlrnis) de la manip~iliiclhi~.
efecto PRCPINJ

ciii son "iguales" 0 parecidos cii varialilc~ (por cjcmplo, edad, fexo) qiie piiedan ;ilccLar cl rcsiil tiido de [a invcstigacibti.

rtrpr7n lil engiifio se Lisa eii oca~ioncs cn la i~iveitigaciciri cunriclo cr,ricicer el propsiio cic un cstudin camtiiaria la\ rciliiiestas dc los pariicipantes o produciria diitciz rio verdiccis. rpitlrtniolo~u dc la prevalerlcin, incidencia y distriliiiciiin dc la ct~fcrmcdad o padecimiento en iina pohlacihii dctcrininada.
e~tiitlio anlogo Estudio que se realiza en cl laboraio-

Enforare.~ r~trtiqpectivur Infcirrneciiin harad cri l o 5 reportes de las Ficrsoria5 sotire cxpcricnciris y acontccimienios pasados.
inntrk dc cnmelucirtt I11i:i wric qtic nilicstra las cnrrctacjnnca cntrc todos lo? j>iirc\ po~ililcs dc varlalilc~

en la seairi..
rntorln de ~stuclEiic k r~srh Mfitodo dc irivestigaciri quc crir~rl~fe eti 1,i rle\cripcihn ititciisiva n e\turlici de
csld

rio en condicione< que se supone son anlogas a la vida rcal.


~.vpclntivcts 1.0 cliie el investigador o el participan tc

una pcr~ona ( p r IO ~cricriil un cEicn tc o pacierite qiie rri trntarriirnt.ci). permite al investigador determinar relaciories de cau-

ni&trih r~.vpcrimcnraf F-~tratcgia de investigacin que

cn la investigacin anticipan scibre el resuliadci cxpcrirncntal.

sa y ctrctci cntre variables o succioi.


inGtridris dr rorrrlncin Mtodo%estadstir-os qiie nos ~)t~rrriiti=~i determinar si una variaihic se relaciona con otra. F.n general, n o nos permiten extraer inferencia5 snlirc In causa y el efvcto.

factor Dimensin que hipotticamcn tc ~ u h y a c r cti un conjurito interrvliicionndo de vaciablcs.


factor de rirsgo Una variable (por cjcinliln, dciriogrfifica, ambiental) C ~ ~ intrvmenta IP cl ricsgn quc cnrrc una persona de exprirnrntiir iinii cnfcrmcdad n t raqtorno parficular diirantr .;ii ~id;h.

xrhfira dc dispcmi6t~Kcprc~ciitncii>ii visiiat de la reIacin enirc dos vnriahlcs. 121 grifica dc dispersibri consiste en i i i ~ cje x (ctiquetadn liara rcftcjar una variablt.), iin eje (mtiilado para rcflcjar la otra variable) y cfivrriri\ plinto5 dc cintor, cada u n o dc lor cuale~ corresporidc ;a las piiniii;aciener de una persona cri arnhac variatilri.

ohservuciri confrolnda h4tndo de investigacin similar a 1ii oliservacin iiatiiralista, en que se h n w n oh~ervacionesplaneadas con cuidado en eicetiarios de la vida real, excepto que el invcitigadnr ejerce iin grado de control sobre los acontccimicntoi que F e observan.
ol~ssewacihn naturalisfa Mtodo dc investig;iciOn cn

que se hacen observaciones plaricada~cnri ciiidadti en esceriarios de la vida rcal.


praval~prciu? h s a gciieral d e casos (ilticvot; n antiguos) en un periodo dctcrniit~ado.Idas cifriis dc prcvalenca nos pcrniitcn e5tirnar qii6 ~)oi'cciit;ijcdc la poblacin meta es afcctndo por la crifcrrricrlad r j irastorno.

j;rvupri rrintroi tirupci cn LIII diwfia experimental qiie n o rccilic el triitamicnio dc intcrcq. En e! diseo expcrirrleritsl peiftscto, los grupos experimental y control sriri \irnilnrrs en todas las variables cxccpto por la varialilc d c tratamirrito.
~riipo c~xpiv-inierital Grupo cn iin d i ~ c o cxpcrimental qiir recibe el tratamienta de inter~.

o propuesta en que se ba~n iin estudio cxpcrimcntal. A menudo predice los efectos del tratamiento admit~irtrado.
ItipAtesis experimental 'Teora

problema dr la tcrccrn vuriuhk l'c3filiitid;id clc quc iina rwrrelaci6n cnirc las variahlcs A y IE se deba a la infliiencia de iina tcrccra variable clr$tonric.ida, en lugar de <lvberw a una rclacicin causal cntre A y B. prorrdiinienfn JoBlr c i r p Procerlimicntn para evitar los cfccto5 dc las cxpritativas del experimcntador o dcl participante. I:n un rsbridio loble ciego, ni rl p n r t i c i ~ a n t c ni ci cxpcrien~ntadcirsaben qu trataniientri rrcihc cl participante ha5ta el final del ccturiin.

Encidenda Tasa de casos nuevos de una enfermedad o trastorno quc se desarrollan en un periodo determinado. Las cifras dc incidencia nnq permiten establecer si la tasa de casos nuevos e5 estable o caniliia de un periodo al siguiente.
igiralacinn -1'smino usado ciiritido los participanies pn los grupos cxpcrinicntal y coritrcil rle la irivrstiga-

r~vr*lurlrin En la invcftigacihri ccin lujetos hurnaiiis, cs rcquiqito legal q u e los inveltigadores cxplirlilen a Iris pariicilia!itcs cl pro~ibsito, importancka

Diagnstico y clasificacin de los problemas psicolgicos


PREGUNTAS
PRINCIPALES

#!j

RESEA DEL

C A P ~ T U L O

1. i C ~ l e s son las ventajas y desventajas de las tres principales definiciones de comportamiento anormal?

;I

2. Qu es enfermedad mental o trastorno mental? Por qu son importantes l o s diaansticos de trastorno mental?
<

Qu es el comportamiento anormal? Conformidad con las normas: rareza estadstica o v~olacin de las normas sociales Afliccin subjetfva Discapacidad o disfunci0n Dndenos deja esto? Enfermedad mental Importancia del diagnstico Primeros sistemas de clasificacin

3. iC6m0 se elabor el DSM-IV?Describa los cinco eles diagnsticos usados para una ! formulacin de diagnstico segn el DSM-IV.

DSM-IV

4. ~ C se ~ evalan O los sistemas de clasificacin diagnostica?


5. i C ~ es l el modelo ditesis-estrs de la psicopatologa?

I/

Problemas generales en la clasificaci6n Otros sistemas d e clasificacin

y enfermedad mental
Conclusin
RESUMEN
TERMINOS
i

Causas d e l comportamiento anormal

DEL

CAPITULO

CLAVE DE I N T E R S

$17105

WEB

dc la Escala de iriteligencia Stanford-Binet, una priicba dc dihujo de una persona, los registros escolares y irnii historia social tomada de los padics, cl psiciilogci concluy q u e UilIy sufra d e ietardo mental. Su C:I era de 64 en Ia StanfordIlitict y sc cstiint~ cn 61 con base en la prueba de dibujo de iina persona. Adems, un ndice de madurez social derivado de infc~rmes de los padres sobre sil comportamicnto social fue bastante bajo.

Amhor ciisris aon ejemplo^ de individuos que ~iiclcn ver los pricOlrigo\ ctiriicris para evaluacihn o tratamiento. I pcrul iaridiid que l o s caracteriza de inrnrdiatci c x que los compurtamientos de Rilly y Mart h a violan normas. Billy puede con+iderarse anormal dcbido quc su C1 y rendimicn LO escolar sc apartan cii frirrna ainsidcrahlc de la media. Este aspecto dc dcsviadhn dc lii ntiriiia c i inuy clarci en el caso de rjilly, ya qilc pitcdc drscribirsc en forma cstadistica y coi1 niirnoros. Una vez que se logra esta clasificaciri !iuinOrica, cs ecgiirn la nrignacibn de Biily a la categora desviada. IvlartAa ta1iihii.n llamo la atencin dc la gclitc pcirtliic e$ difia~cntc. Sus ropas, apariencia e intcrcscs no VAII conformr a la? norma.; tipicas dc las rnujcrcs cn VI riiltiira.

XI parecer Martha tiivo ii tia Infancia normal. Progres en fornia adecuada cn la cl;cucla y cau~ii 110cos problemas a sus macstros o pzidrcs. Aunque nunca hizo amigos con facilidad, n o podra describirse como retrada. Su historia mbrlica era negativa. Cuando Martha ingresfi al I>achillerato empezaron los carnbios. Pcinaba su cabello con un estile inuy serio y simple. Elega ropa qirc le quedaba bastanrc mal y que era casi como la que se usaba hace 50 aos. No usaba maquillaje ni oyeria. Donde antes habra sido dificil distinmiirla de las otras chicas cn su clase, ahora dertncahn con facilidad. E l trabajo escolar de Martha empez0 a ettipeorar. Pasaba horas sola en su cuarto leyendo la Iiiblia. Tarnbin empez a pasar notas a otras ~tiiciis cn las q u e comentaba sobre la inmciralidad de ellas curirido Las observaba tomadas de la manri con chims, rierido tontamente, bailaiido y c t i w p r e1 estiIo. Asista constantemente a servicios reliciosm; algiinas veces en domingo iba al serviciri a cinco o seis iglesias separadas. Ayunaba crin frecuencia y ~lecoxabalos muros de su c a w crin incontables criridros de Cristo, citas religiosas y crucifijos. Cuiinrlo Ivlnrtha al fin dijo a sus padres que se iba a unir a uria oscura secta religiosa y a viajar por todo cl pas (en u11 estado dc pobreza) para llevar el merisaje de Cristo al pas, sc preocupartm y la llevaron a un psiquiatra. Poco despues, fue hospifalizadii. Su dia~ristico variaba, pero incluia trminos corno esrliiizofscriia tipo paranoide, per~orialidadeiquiztiide y esqiii7.ofrcnia tipo indiferenciado.

Ventajas de esta definicihn. I; a clefinicicn cte anormalidad en Icrrninnr dc rareza estadstica o violacin de norma5 saciales c i atractiva al nienos por dos ramnex.

1.fitnlos rie c o k cl cnfoqiic dc rarr7ri cstridistica es interesante porqiie cstahlecc piiritoi d r ~ cortl qrie son dc naturaleza ctiantitativa, Si cl purito de corFc cn tina escala cs 80 y la puntuacihn clc un iiidividuo cs 75, la decisibn de etiquetar su ctirnlioitiiriiieiito como anorinal cs un taii lo rencilla. Iistc principio dc desviacin estadstica sc i ~ s a con l'rcciiericia en la intcrprctaciiin dc puntuaciones dc priiebas psicolgicas. Los autores de la prucha dcsignaii iin piinio dc corte en el manual de la prueba, a menudo basado cn la desviacicin citadstica d~ la ptintiiaciii media obtenida por una muestra "riortilal" de pcrsonas que respondieron la prucha, y lar ~iuritiiacionesen el punto dc corte o fiicra tlc. ste se consideran "clnicarnen2c significatvai" (e.; decir, ariorrnal o desviada). 2. AIrrrctivo intiririvo: puede parecernos obvio que otros evdleii del mismo ~ n d los o coinportamiento? qzie consideramos anormales. La Iiicha por definir con exactitud la conducta anomial no ticndc a rnolcrt;irnoa debido a que, como dijo una w z un jucz cle E a Supterria Corte d e Justicia acerca de Ia pcirtiografri, creenios q u e la conocemos cuando la verno\.
Problemas cori csta dcfitiicin. Los criterios de conformiclacl parcccri dcscrnpcr'rar iina (uncin sutil pero irri~iortaritc e11 rliicstros jiiicior de los demis. Sin ernbarjio, aiirlqlir dcbciiios buscar en

ECUADRO

5-1

Tema cont ravevtido

Cultura y psicopatologcr
Por consiguiente, los psickgos clnicos deben considerar los factores culturales cuando evalan a un cliente o paciente por comportamknto anormal o psicopatologa. Corno recordatorio para los clnicos, el DSM-IV (el manual de diagnstico de trastornos mentales oficial, que se expone mas adelante en este capitula) proporciona Ires tipos de informacin relacionadacon las ~onsideracfones culturaks:

L a cultura puede influir en la manifestacin, curso


y tratamiento de la psicopatologa en muchas
formas (Basic Behavioral Science Task Force of the National Advisory Mental Heallh Council, 1996):

m Aunque hay sernqanras entre las culturas respecto al modo de expresar facialmente las emociones, la forma en que se experimentan e interpretan las emociones y los cambios corporales varia entre ellas. u Al parecer, r a ~ a y e t n i c l d a d continan siendo factores de riesgo para la enfermedad mental y la disfuncibn psicosocial. m La discriminacin racial y lnica puede producir nivele5 crnicos de estrs que tienen consecuencias en la salud mental. m Hay una relacin considerable entre la posicin sorioeconrnca (PSE) y la enfermedad mental; una PSE baja puede desempear una funcin causal en el inicio y curso de ciertos trastornos mentales. En Estados Unidos, el incremento de las mujeres en la fuerza laboral puede tener efectos importantes en las relaciones matrimoniales, las prcticas de educacin de los hijos y la adaptacibn de @$los.

Se comentan en el texto las variaciones culturales en !as presentaciones clnicas de los diversos trastornos mentales. m Se describen los sndromes vinculados con la cultura (por ejemplo, el koro en los pases del este de Asia}. m Se presenta un bosquejo para la "formulacin cuTtura1". La formulacin cultural proporciona una revisi611 sistemtica de la identidad culturat del i n d i d u o , explicaciones culturales para los problemas que se presentan, factores culturales relacionados con el ambiente psicosocial e influencias culturales potenciales en la relacin entre el individuo y el clnico.
r

aiioq est gastarido dcmasiaclo dcl dincro que heredad la familia. Por iltimo, si iodos estar puntos

no so11 si~ficientcs, aiguriar veces Iii conl'rirrnidad rbxcsiwi ha sido la base para ju~gar anorrnaicr a Fa? pcnonas.

tranquila a preociipada, y sati.ift.clii o vaca. S i la persnna est iagobladii pos la ansiedad, entonces est de~adaptailn,sin iiriportar s i la amiedad pareCP p r t ~tacir ~ t ctirriportiiinicnt o 5 rnanifiect or cori cicrtu t i p o d e derviaciiin.

Afliccin subjetiva
tlhnra cambiemos cl pilnto de vista cle las pcrcepciones del ol,servadrir a las ~iercepciones del i r ~ d i viduo afectado. Aqu los datos bsicor no sori desviaciones obrcrvablcs del coinportamiento, ~ino los scntimienios subjctivos v la serisacii)n de bienestar del i r i d i v i d u o . I.iis coiisideraciones cruciales son si i i n a persona \e sicnte teIiz o tristc,

El caso de Cynthia S.
Cynthia lia cstado casada 23 anos. Sii esposo r s u11 i~agcniero civil muy cxitoso. fieneri do\ hijo?, lirio en b;ichilleratri y el otro en la universicl~d. Nci Iiny nada eti la hi\toria de I:yrithia qric sugiera prtililcinas psicolgicor. S u inteligencia rcbara el prtirned i o y curs dos a t i c ~ s d e iiniversirlad anlcs de,

EnfmerEad mental

1 125

Tanibin es irriportante notar que el r'nnzportlanrirtito atiorrnul /lo siertipre indi~-u enfmvirdmi rnrntril. ?ds bieri, el trmino enfirmedad ~nrritlil\r rcfirrc a una amplia clase de siridrcirnes ohiervados con frecuencia qzie constan cle ciertris crirnportamientos o caractersticas antirmalcs. Erlcic;

crtc sindmriic o patrin no debe ser t a n slo iin;i rcil-iiicrla cspcrable y sancionada desde e1 piiniri dc vista culttiral ante un acontecimient o ~trticiila r, por cjcmplo, la muerte de un ser

comportarne~itos o carricteniticas antirmalcs ticnden a covariar o a ocurrir jnnttrs, de mancra quc a menuclo estan presentes en el mismu in tiivitliici. Por ejemplo, b depresin mayor es una cnfcrmcdti mental anipliamente reconocida cuyas caractrrirticas (como estado de nima deprimido, pcrtrirhaci01-1 del sueio, perturl,rici,n del iipcti to c idcacicn stiiclda) tienden a ocurrir juntti%cn el mismo individuo. Sin embargo, u11 sujcto quc rnanifcsth slo una o das d e ellas n o recibir5 crte ctiiigii0rlicn y podra no catalogarse coirici enfcrmci mciital. Uno puede mariifectar u n a amyiliii varicdad dc cornportamieritos arii~rrriales (scgin scan jiizgadoc por cualquier clefiniciirn) y aiin a i i nti recibir u n diagnstico de trnstorrio rrien tal.

clu~ridri.Ciialqiiicra que sea su causa original, c n cl niomento actual debe considerarse una inan jfcstacin de uria disfuncirn canductual, psicolgica o biolgica en el individuo. Ni el coinportarriiento desviada (por ejemplo, rclgioso, poltico o sexual) ni los conflictos qiie hay de rnanera principal entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a menos qtie la desviaciri a conflicto sean un rnt-oma de la disfuncin e n el individuo segn se describi con anterioridad (pp. xxi-xxii).
E! importante sealar varios aspectos de esta definicin: 1)el sndmne (grupo de comportamientos anormales) dehe asociarse con afliccin, discapacidad o un i n m e n t a en cl riesgo de tener problemar; 2) se considera que un trastorno mental representa una lishncitm dmtro de ti11 i~~dividtlo, y 3) no t ~ d o s los comportamientos dcwiados o conflictos con la xiciedad son signo de trastorno mrntal. Es probable que el lector astuto haya notado que la definicihn de trastorno rncntal del 1)SM-IV iricorpora lar tres drfinicionrs dc compnrtamientci anormal que F e presrntaron cn crtc capitulo. l'or una parte, la drfinitibn dcl I ) W - I V er ms amplia que cualquiei'a dc las Ircs dcfinicjones individualer de conipnrtiimiento ;inrirmal prcstntadas antes. Por otra parte, es m i 5 rciiriciiv debido a que se centra en sndrcirr~es, (9 g r ~ ~ r i t i de l ; comportamientos anormales, que se a~ocinri ctin I afliccin, la discapacidad o con un fnc~tlrncnto en cl riesgo de tener problemas.

Enfermedad mental
A1 igual qiie el comportamiento anormal, el ttrmino errffrr?rpilrfirI rnrrilsil o Irnstorno mental er dificil de definir. ['ara cualquier definicibn viencn a la mente las excepcioner. N o ab~tzinte, parece importantc definir [a enfermeclarl mental en lugar dc asumir qiie tador cornpartimos la misma idea im])lcita dc lo qiie es [a enfermedad mental. La cuarta cd icin del :Wanual liup?sli~-o y mtnristico dr los trrrslontos ineirfrrles ( D i a g n t i ~ t i arid ~ StaSrsticril Mnriuol oif .kfrrifrrl Disorders; Americiin Psychiatric ,2ssociation, 1994) conocido como DSM-IV, cl sistema d e diagnstico oficial para los trastornos mcntalcs cn Estados Unidos, establece que un trastorno mental

Importancia del diagnstico


Antcr de ccptar sin crtica estii definici6n o dar por scntrida la utilidad de diagnosticar y clasificar a los Individuos, necesitamos serponder u n a cucs-

se conceptualiza como un sndrome o patrbn conductual o psicolgico significativo clesdc el punto de vista clnico que ocurre en un individuo y que se asocia ctin una afliccibn presente (por ejemplo, u n sntoma rloloro<o) o discapacidad (es decir, deterioro eri una o ms reas de funcioriarriiento impcirtaiatcr) o con un incremento significntiv<ien el riesgo de sufrir muerte, dolor, discapacidad (1 una perdida importante cle la lilwrtad. Adcmhx,

tihn b5sica: ipor que deberamos usar diagnsticos


d c irastorrio mental? L1 rliapirj~ticries un tipo dc

clasificacin en categoras en un nivcl experto qzic ci; cscncial para nuestra supervivencia, ya que nos pcsmite hacer distinciones impcirtantes (por cjcmplo, u11 resfriado leve frente a una neumona viral, un tumor maligno frente a uno benigno). El diagnstico de los trastornos mentalcs cs un nivel experto de clasificacin en categoras utilizado por

p~ocsionalesdc la saliid mental quc nos permite efectuar distinciones irriportarites (por ejerriplo, esquizofrenia frerite a trastorno bipolar con caractcrsllcas psiclicas). Al menos hay cuatro ventajas impoitantes en el diagnstico. Primera, y quiz la ms importante, una funcicin primordial del diagniistico es la cornuriicacin. l'uede transmitirse iiria riqueza de informacin con un solo thrnirio diagnstico. Por cjemplo, un paciente cori un diagnstico de esquizofrenia paranoidc fue enviado a iinri de los autores por un colega cle la ciiiclad cle Nueva York. De inmediato, sin saber nada m5s sobre el paciensc, un patriin de ~ i n tomas vino a la rnente (delirios, alucir~aciones aiiditivas, disfuncjn social u ociipaciorial grave, sig ncis continuos de la enfermedad durante al rnerios seis meses). E1 diagnstico piede considerarse como iina "abreviatura verbal" para representar caractersticas de un trastorno mental particular. Usar criterios de diagnsiico cstandari7ador (corno los que aparticrin en el DSM-N) asegura algn grado de comparabilidad respecte de Ias caractcristicas del trastorno mental entre pacientes diagnosticados en Glifomia, Missouri, Manhattriri (Niieva York) o Manhattan, Kansas. 1x1ssistemas de diagnrsticopara trastornos mentales son tiles en especial para la comunicacin debido a que estos sistemas dasificatorios son d m p t i v o s en gran medida; es decir, los comportamientosy sintomas caractcristicos de los diversos tritstorntis se Iirestiritan sin rcCercncia a teoras respecto de sus causas. Como resultado, puede usarlos un diagnosticador de casi cualquier coriviccin terica. Si cada psic6logo usara un sistema de clasificacin basado cn una tcoria difaente, es probable que resul t ~ r una a gran cantidad de problemas dc comunicaii~n. Segunda, el uso de diagnsticos permite y proniueve la investigacin emprica en psicopatolo&<a. Los psiclogos clnicos definen p p o s experimentales en funciOn de las caractersticas diagnsticas de los individuos, lo que permite comparaciones entre grupos respecto de caraaeristicas de personalidad, desempc no en pruebas psicolbgicas o cn una brea q e r i m e n tal. Adems, la forma en que se definen y describn los constructos diagri6sticos estimular la investigaci.in de los criterios individuales de los trasiornos, de conjuntos dc criterios alternativos y de la comorbdcz (ocurrencia conjunta) enbe trastornos. Tercera, y en un estilo relacionado, la investigacibn sobre la etiologa, o causas, del comporta-

niiento anomial seria ca\i imposible sin un sistema estaridarizaclo cle cliagrihsticii. A fin de investigar la importancia de los focrores etiulgicos potenciales para un sindrome ~isico~~rrtolgico determinado, primero debemos asignar los sujetos a grupos cuyos miembros compartan caractersticas diagn8sticas. Por ejemplo, hace varios aos se plante0 la hipbtesis dc que la experiencia de abuso sexual en la infancia pllcde prcdisponcr a los individuos a desarrollar caractersticas de trastorno de perstinalidad limitrofe (TPL). Los primeros intentos erripricos para valorar la veracidad de csta hiptesis iricluyeTOri la evaluacin de la freuei-icia del abuso scxual en la infancia en grupcis bien definidos de siijetos con trastorno de personalidad limitrofe as como en conlroles psjquiatricos que no tenan trastorno limitrofe. Estor estudios iniciales indicaron que el abuso sexual en la infancia ocurre con basiant-cfrecuencia en individuos con 'l'l'L y que estas tasas 5on significativamcnte mayores que las encoritradas en pacientes con otros diagnsticos de trastorni) niental (sin TPI.). Para poder alcanzar cstos tipos d e coriclusiones, tena que existir un meiodo confiable y sistemtico para asignar a los sujetos a la categora de TM.. l'or ltirrio, los diagntisticos san importantes porque, al menos en teora, pueden sugerir cuhl modo de tratamiento tiene mayor probablidad de ser efectivo. Bn efecto, sta es una meta gcncral de un sistema de clasificacin para trastornos mentales (Rlashfield y nraguns, 1976). Como afirman Elashfield y Draguns (1976, p. 148): " I adecisibn linal stihre el valor de una clasificacin psiquiatrica para la prediccihn descansa en una evaluacin cmp~ica dc la utilidad de la clasificacin para decisiones de tratamiento." Por ejemplo, un diagr~stico de que la esquizofrenia nos supere que es mis prr~hablc administraciiin de un medicamento antipsictico sea ms efectiva que una psicoterapia psicuanaltica. Sin erribargo, es imprlrtante senalar una cosa de paso. Aunque, en teora, el vinculo entre diagnstico y tratamiento parecera justificar el tierripo requerido en la evaluacion diagnstica, a menudo varios tratamicnlos parecen ser igual de efectivos para un trastomo incvidual. Ln resunien, el diagnbstico y la clasificacin de la psicopatologa tienen muchas funciones tiles. Sean investigadores o ~irofesionistas (practicantes), los psiclogos clnicos contemporrieos utilizari algiina forrna de esquema diagnstico en

su trabajo. En cric punto, pasarrmtn a iina brew descripciiin d c Ins sistemas dt. cl;isi Cicadn que se han titilirado para diagtiosticr Irasiorrios mentales a lo largo de los aos; litiejp, nos detendremos en las ~iiriicteiisficasdel xisterria de clasificaciiri diagiibrtica mhs utilizado en E ~ t a d o s Unidos: el
ns34-1v.

5 - 2 Emil Kraepelin es considerado por lo general como el padre de los sistemas modernos de diagnstico y clasificacibn psiquitricos Crrlver Pictrir~s,Inr. F IG UR A

Primeros sistemas de clasificacin Los sisterririi dc clasificacin prirsi los irastornos rnentaler tiiiri prcilifcrado durante muchos aos. Por ejemplo, I;i rcrcrcricia nds antigaka a iin sndrorrie depwdvti apareci desde eI 2hOF) a.c. (Menninger, 1963). ri~tirdc rsa poca se ha incrcrnentado tarito la cantidad como la aniplitud cie los sistcrnas de clasliimcilri. Para proporciorrar alguna medida de orden en este caos, cl Corigreso de Cicncia Merita! adoptc un sistrnia dc clasificacirin cn 1889 en I'aris. kiden rastrc;irsckintentos rnhs recicntcs hasta la Orgaganiyaciin Miitidial d e la Salud y sil Eritemational Stutiv-irnl Clflssifi(-aTro~ of l?isr,urr<, Itijtr&s, ind C,'~IJses of Drnfli (Clasificaciri estiidstica intemaciorial de erif(*rmcdades, lesioriei y caiisns de muerte) dc 194H,la cual inclua una clzisificacindel corripirtamiento anormal. En 1 952, la Asociaciin Psiqii t rica LLstidounidcnsc piiblic su prciliiri sistcnia d e cliisii'icacin en el Mlrniru l dir~ynri qlico y rstnrfistirri, otira que contena iin glosario que dcscribia cada una dc las categoras de diagnstico qiic se incluyeron. Esta primcra edicihn, concicida coino DSM-1, fue s e p i d a por revisiones en IqhR (DSM-111, 1980 (DCM-lll) y 1987 (DSM-111-R). En la actualidad, cl sistcma d e clasificacifin mas cinpleado es el anics mcncionado Munntl dir~~ynrqtico y esturli~lir o de 10s Irastornos rn~nlulrs,cunria edca (DSM-IV), el cual apareci e n I U94. 'l'odos estos manuales son encarnacionrs clc l o s esfuerzos tir Emi l Kraepelin a fines dcl s i ~ l o XlX (Fig. 5-2). Para ilustrar cma han cambiado las cosas durante los pasados 50 aos, cornparc el sistema hritiitilco en uso a f ne5 de 105 afios cuarenta (tahla 5-1) con el sistem;i DSM-IV (tabla 5 - 2 ) . Dcsdc la dcada de los cincuenta hasta ririricipios dc los sesenta, sc dcsvnneci el entiisiasmo por cl diagnstico p~iquiiitrico(Robins y I leiztir, 1986). Se djjo quc t*l diagnstico era rleshumanixante e ig11or;iha la variacin iridivirlual . Pero el

diagristico cri ri\quiatrfa y [isic'cilogia ha reaparecido. J,os carri bios ms revolucionarios cn niiestro sisicma r6e rliagniistco JC ititrtidujertin cn cl DSM111, ptihlicado en 1980. tistcis cambios incluycrori cl iiro de crittritis diag~iistic'os explicitris para trnstornos meritales, un ~islcrria~riultiaxialdc diagribsticn, iin enfoque dcscriptivo para el diagi10rtico que intentaba ser rieiitrril rt.rpccto de las teorii dp la e t i e logia y mayor Erifa5is cn la utilidad clnica del sistema de cliagtiii5lim. r)cl~do a que wtax innovaciorles se han corisewaclo en la? ediciones siitr;~entes dtl DSM (TISM-111-II y DSM-IV), 5c descritiirln en la si~viriitc seccibn.

DSM-IV
Ida cuarta cd iciiin clel Manual ~fin~yrihrtir*ci y cstadirtico (le IOFIrrislomos mcntalc.~ (DSM-IV) se puhlic(i en 1974. Un ~ ~ o c e ~ ~ c m p i dr e itres c o etapas gui6 las revisiones del manual dc cliagri<sticoprcvio (DSM-I 11-I<). Primera, sr rclizaron 150 revifio-

nc5 c>xtcnsasd e la Iitrralitra sobre cuesticinrs

128

CAP. 5 DIACN~TICO Y C I A S I F ~ C A C I DE ~ N LOS PRORLEMAS PSI~OI.GICOS

Y A L A 5 - 1 Clasificaciones de los trastornos mentales utilizada por la

Asociacibn Mdico-Psicolgica Real a fines de la dcada de los cuarenta


8

. -

[ ' A R T EI
Oligofrenia (debilidad mental, deficiencia mental) 1 . idiotez 2. Imbecilidad 3. Debilidad mental (imbcir) 4. Deficiencia moral B. Neurosis y psiconeurosis 1 . Estados de agotamiento (incluye neurastenia) 2. Estados de ansiedad S. Compulsiones, obsesiones y fobias 4. Histeria 5. Mixtas y otras formas C. Psicosis esauizofrnica 1. Demencia precoz a. Simple b. Hebefrbnica c. Catatnica d. Paranoide 2. hrafrenia 3. Otras formas Constitucin psicoptica (incluye paranoia) Psicosis alectiva 1 . Psicosis maniacodepresiva (cictotimb) a. Jbilo b. Depresin c. Estupor 2. Melancola involullva Estados de confusin Psicosis epilptica ParAlisis general Otras psicosis asociadas con enfermedad cerebral ~rgnica Demencia Tipos indeterminados
A.
Fuente: adaptado de Henderson y

arlc-cuada el prolilemii de diagniistico ahrirdado. 'I'c.i.ccra, %eIlcvarori ;i cabo 12 prucbas dc ratnpo del DSM-IV a fin clc cvaltinr la iitilirlacl clnica y poder ~iredictivo de conjiintcis dc criterios alternativos para irastornos scieccianndor (por ejcrn1110, trastornri d e personalidad a~itisricinl). En rwiimen, los camhi.cis hechos cri el DSM-JV se basaron c11 datos rmpiricci\ cii iin grado rnucho mayor que en edicicincs aiitvriores. I:ri la tabla 5-2 aparece una versiiin condensada del IXM-IV. Uria evaluaciin diagnhstica com ~ i l e i a del 13SM1V cs una cvr~luociriirifiltiuxial. I,os clienlcs o pacierites son evaluados a lti. largo de cinco eje? o dorriinins d e informacin. G;ida uno dc cstos ejes o darniriios debe iiyudar eri la planericiiiii del tratamiento y en la prediccibn del resultcl. El iijc: r se lisa para indicar la prcsericia dc ciialquicra de los trastornos clnicos u otras condiciones dr interes, con la cxccpcin dc E o s trastornos de personalidad y el retardo rne~ital. Estas dos clases dc diagntsticos se codificari eri el E j p ]J. E1 Eje JIT se utiliza para resaltar cualq~iier condiclbri mGdica actual qiic puciicra terier importaricia para la ~oriceptualizacion o tratameritu dcl trastorno cltiico dcl Eje I o Eje 11 de un iriclividuo. Los problrrnas psicosociales y ambientales pertinentes para el diagnbstico, iratarniento y prtjniistico se indican en cl Eje V. I'or ltimo, eri el Eje Y se proporciona una estimacin cuantitativa. (del 1al 100) del 13ivelgeneral (le Fiincioriamicnto cle un indivicluo. Cada uno dc cstcis cjnco ejes contribuye con infamacin importante accrca dcl paciente y junto:, ofrecen una descrpciiin bastante amplia de los principales birrihlernas, factores causantes de cstrs y nivel d e funcionaniiento rlel su jeto.

Gillespie (1 950, pp. 20-

21).

1 E7 caso de Michrlfe M.
Michelle M. era una mujer de 23 aas quc fue admitida en una tinidad hospitalaria liara internos despus dc su sexto intento dc suicidio en dos aRos. Ella dijo a su ex novin (quien haba roto con ella una semana antes) que se hahi;i tragado una tiatella de aspirinas y kste la llev d e inmediato a la sala de urgencias loca3. Michelle tenia una historia de cinco ahos d e sntomas depresivos mltiples que nunca amainaban; sin embargo, estos no hahian sido lo bastante graves

irnportarites de diagnhstico. hitas revisiones fueron \irtemticas y minuciosas. Los resultados cnndujeron a recomcndacioner para las revisiories y sirvieron para documentar el fitncliimento y apoya ernpirico de los cambios que ce hicieron en d DSM-IV. Segunda, se analizaron 40 conjuntos importantes de datos existentes en casor en que las revil;irines de la literatura no resalvian de mancra

a-.
Ele I:

TA BLA 5

-2

Versin condensada del DSM-IV

m Trastornos

trurtornos clnrcos u otras condicion~s qtw puednn ser u n foco de atencin clinrca que por lo general se diaqnortican por primrra V C r~n !a itifancin, nFAri o adnlrrccncia (por
eiemplo, trastornos penetrantes del dexarrollo) Delirio, demencia y otros trastornos amnsicos y cognoscitivos Trastornos mentales debidos a una conaicin mdica general Trastornos relacionados con sustancias (por ejemplo, abuso d e alcohol, dependencia a la cocana) Erquizofrenia y otros trastornos psicoticos Trastornos del eslado d e nimo (como depresin mayor, lrasiorno bipolar) Trastornos de ansiedad (por ejemplo, agorafobia, lrasiorno de eclres postraumlico) Trastornos sornatoformes (por elemplo, hipocondria) Trastornos facticios Trastornos disociativos (como traxtorno disociativo de la identidad) Trastornos sexuales y d e la identidad de q n ~ r o (por ejemplo, vagrtiismo, frtichismo) Trastornos alimentarios (como anorexia nerviosa) Trartornos del sueo (por rlempla, narcolepsia) Trastornos del control de [os impursos (como cleptomana) Trastornos de adaptacin Otras condiciones que puedan ser el foco de atencin clnrca (por ejemplo, duelo)

m
m c

EJP l/

trurtornos c i la ~ p~r~onalidud y retardo mental r Trastornos de la personalidad (por ejernplo, limtrofe, antisocial, dependiente, paranoide) r Retardo mental condiciones rndccts generoles p o t ~ n c i a l m ~ n pertinentes t~ poro comprender o manejar ~l trastorno rn~nto!d ~ ! rndivrduo

Eje 111:

Eje IV:

problemas psicosociol~s y ombi~nfoles


r Problemas con el grupo de apoyo primario w Problemas relacionados con el ambiente social w Problemas educalivos B Problemas ocupacionales Problemas de vivienda
Problemas econmicos Probl~mas con el acceso a tos servicior de atencin de la salud m Problemas relacionados con la interaccin con el sistema itqal o pena! Otros problemas psicosociales y ambientales

Eje V

Ercala de Evaluacrn Globo!del Funcionamiento (ECO' CEOve Descripcin 100a9J Funcionamiento supefior en una amplia gama de actividades. 81 0 9 0 Ausencia o r n h i m o de sntomas (por eernplo, ansiedad Iwe antes de un examen), buen
funcionamiento en todas las reas. interesado e involucrado en una amplia gama de actividades, ~fectivo desde el punto de vista social, satisfecha en general con ta vida, no mas que los problemas o preocupaciones cotidianas (por ejemplo, disputas ocasionales). SIhay sntomas presentes son reacciones hnsitorias esperables ante factores psicosociales produclorec de estres. Algunos sntomas Iwes. Sntomas rnod~rados Sntomas ~ p r i o s (por ejemplo, ideacin suicida, rituales obsesivos fuertes, hurtos frecuenfes) o C U ~ ~ ~ U d~ ~P t~ Tr i o wm r i o Pn el funcionamiento social, ocupacional o escolar (como falta de amigos, incapacidad para conservar u n empleo}. Algun deterioro en la prueba de la realidad o F a comunicacin. Los delirios o alucinaciones influyen de manera considerable en el comportamiento. Algn peligro de hacerse dao o rastimar a 105 dems. Peliqro p e r r k t ~ nde t ~h~rirse q r a v e m m t e o herir a los dems (por ejemplo, violencia reciirrente}, incapacidad perratente para mantener una h i q i e n ~ personal mnima o actos suicidas serios con una expectativa de muerte clara. Informacin inadecuada.

71 a 8 0

6f a70 SJo60 41 o SO

31 o 4 0

21 a 30 f1020 lol0

'5610 se proporciona aqul informacin completa para las claves 90-81, 50-41 y 10-1

Fuenfr:adaptado d e American Prychiatric Association, Dtognortic arid Stotistical Muniral ol Mental Dsorders, 4a ed Washington, DC: Americnn Psychiatric Association, 1994. R~irnpreso con autori7acin.

conio para iicceritar hospitalizacibn o tratamicnto. Iriclittnn cstado dc tiiiiio disfrico, prdida del apetito, acitocstima baja, mala cor-rccntracin y sentiiilicritos dc dcrcspcracibn. tlderrihr, tcrin iiria historia de diversos prohlcmas t)rist.ante graves clesde su adolescencia. T'drnero, padecid gra ri dific~iltad para controlar sus cniocioncs. Fra ~irol)erisri a volverse ititerisrimeritedisfrica, irritable o arisicisn de i i r i rnorrierito n otro. A rnexiudo estos iritensos cstados afcctivos negativos erati imprcriccil~lcs y, acinqiic frcnicrites, rara vcz diirahan rnh dc cuatro o cirico horas. Michrllc tainbibn inform iina larga tiistoria de corii~nrlai~iicntos impiilsivos, induycndo ab~isa dc mUltiplrs sustancias, prociiisciiidad cxcesiva (11~1lirrinieclio ie nlrecieclor de 30 parejas scxiiales eri 1111ailo) r iiigcsii0n cxccsiva. dc coinida. 711 ira era impwdrcihlc y Isasian lc iiiirnsa. Ptir rjcml-ilri, una ve7 i i s i i i i r i iiiariillo para tirrril-iar una l-iarcd dcipu-i dc ohirncr iina milla raliCicacifin en un exameil. l al; rcl;icitsnc$ rlc Michcllr crin i u i dmigoi, novicis y padrca cran intcniai e int>+tahlei. 1.ai personas qiic pasaban t icrnpci ccin rlla sc~lian qucjarie dc q ~ i c a inrnildri rc c>iinjaha coi^ cllal y la\ devnIiialxi 3ii1 rri7.011 aparente. 7;inibiGri leportaba eri Cornia const ;intc 1111 tprnor in t ~ r i \ o d ~que ' los CIVi n i i (inclilycndci sii+ ~iaclic\)Id dbaiidririardri. Pcii rjcinplo, c t i 1111 ri ocasin <cafcrrti la pierna de un aml~n y f i i t arrastrada h;i>i<i la l~ilcrta ricl auto dc C'FIC 111 I ~ n I r a ' i Irti2als;i dr cc~nvcnccrlri dc que i e qiicdar;~ a ccnar. Aticm;is, li,ihia intcn t,idri abanrlonar sti hogar y aiisti) a univvriid:ides, en ciudadei Ccrciiiiiis cn cliatrci cica<icincs.C::ida \re/_i egresdlid ii c.a\;i c11 un;]\ pocas scrnariiis. Aritei rle ru adrrii\ion cn cl liosl-iit;rl, I;i< ~iril~ihrai que dijo a ru ex riovio por tcl+Cnno fiicrrin: "Quicrti triminar con todci. N;idic m c rliiicrr." 1.a cvaluaciiin diagniist ira ~ r g i i ncl TKM-TV para Michrllc M . <c iiiur\tr;i rhn1;i tahlii 5-3.

n
Eje

TA BLA

-3

Evaluacin diagnstica:
.

Michelle M.
--. - . .. - -- - . --

1 :

300.4
305.00 305.20 305.60 305.30

Trastorno distimico, inicio temprano Abuso de alcohol Abuso de marihuana


Abuso de cocana Abuso de alucingenos

,
Eje III:

30a.83

Trastorno de per50naiidad

limtrofe (DIAGNSTICO PRINCIPAL) ninguno Problemas con el grupo de apoyo primario Problemas educativos GAP = 20 (actual)

Eje IV: Eje V:

micn to. Por ltimo, ru puntuaci hn en Bvulr~aci6n Global dcI Firnciunanrierito ((Global,Asscssmcnl o l riinctioning; GAF) en cl Ejc V indica un dctcrioro scrin; cn e5te caw, peligro de daarsc.

Problemas generales

en la clasificacin
Hcinos d e s c ~ i l o en forma breve el DSM-1V para darle una idca general dc lo que significa la clasificaciin psiquitrica. Sin emhargo, es importante examinar diversas cuestiones amplias relacionadas cnn la clasificaciiin en general y con el DSIVI-1V en piartinilar. T.a tabla 5-4 presenta un resumen de los ncho prohlcmar principaler q u e se exponen a con t iiiuaciiiii.
Categoras o dimensiones. En esencia, las categ o r a s de t r a s t o r n o mental representan una tiprilogia. Con base en ciertos sntomar prerentes o en una historia particular de sntomas, el paciente es colocado en una cntc~orn. Este enfoqur tiene varias limitaciones potenciales. Prirncra, rn clemasiados casos, es fcil confundir dicha clasificacibn con la explicaci0n. Si uno no es cuidacloso, hay una tendencia a pensar "este paciente esth experinientarido obsesiones debido a que tiene un traitorno oh'iesivo-ct~rnpul~,ivn'' o "esta per\ona acta en forma psicc'itica porque tiene

Sori noiahlcs varias tamct crisiic;i\ dc c i t a formulacibri dia~rii><ticn. Primrra, Michcllc ha rccibido ~riiiltipl~s ~lia~ri)~tico% cn VI Eje 1. Esio sc permite, c i~icliisn rc fomenta, Pn cl sisirma DSM-IV dehidrl a q i ~A t ( l l j t t ivo P ~(lrwrrihir F lo\ prrihlemiii del cliente cn firnia ampli;i. Scgiinda, SP puvdc. notar que su tiiagnr;licri (Ic triistcirno cle ~wrw)rirtlirbd lirnitrnfe (77'1.) cn cl I : i c II sc considcrri cl riir~<vrti\tic.ci priiir-ipl. I:.sto significa qiic cu;i cnndicihn ri. 1;i ciiusa bA\icri dc sil ~nicrnamicnto y piicdc hcr cl foco del trata-

L A -lasiFicacion
TAB A

5-4

Problemas generales en la

nen el trastorno en cucstin o no. Pste tipri dc rnm-

prcis o dimensiones iodelo categrico adaptado en el DSM-IV (es decir, el trastorno est presente o ausente) es apropiado? LES preferible un modelo dimensional?
Bases para la clasrficacnen categorros Debe haber varias formas de elaborar juicios diagnsticos? Esto crea demasiada heterogeneidad dentro de una categora de diagnstico?

Pmgrntico de la clasificacin cmo decidimos la inclusin d e una condicin en el manual de diagnstico?


Descripcin

iSe describen en forma adecuada las caracterkticas de las categorias de diagnstico? Los criterios de diagnbstico son especficos y objetivos?
Confiabilidad
iS~n confiables los juicios diagnsticos?Pueden

naniiento dc todo ci nada puede contrayia~icrsc con lo cliic mbcn-ior robre la forma en q u e se distribuycri Iril; sritornris de la psicopatologa en la poblaciri. Por cjcnililo, uri modelo catcghricn del trastorno dc ~-icrl;ciniilidad limtrofe (I'I'L), co tno se presenta en cl 1XM-IV (es decir, presente frcnic a aiiserite), piicdc n o ser apropiado debido a quc los individzios rlificrcri 1610 respecto de cuntos sntomas exhiben (una diferericia cuantitativa). Fn otras palahrzis, el niciclelo categrico pucde rcprcscntar mal la naturaleza vcrdadrra del constriiclo limtrrife (Trull, Widigcr y Giitliric, 1990). L)e Iiecho, p u e d e haber relativameritc pocos constructor diagniisticor que wari de tiatiiralwa cattghrica.
Rases para L a clasificaciiin rn categoras. 11 fin de clasificar a los pacicritcs psiquiitrictis, l i r i o debe usar uria variedad amplia de m6ttidos y [iriricipio~. En alguncic casos, los pacientes son clasificiidos casi siiio CQri hase cn su comportamiento actuiii o sintomas quc prcscnta. En otros casos, el juicio se hace casi por coiitplctci con b a ~ e eri s u liistoria. 1:n el caso de la deprc\iri rriayor, por ejemplo, se pucde diagnosticar a ii11 iridivicluo con base en una entrevista de diagniixt icri rc;ili/.adri por un clnico; otro, debido a u n icriiliii<lodc I:ibratorio, como urrn prueba dc suprciiiin dc dcxarrietasona (PSD) "positiva"; otro mhs, como coti<eccrencia de stis piiiitiiacionc~ en una medida dc i tiforrnc personal dc dcl-ircsi<in. Los resultadoc, de laboratorio pro~mrciniianla base para alxunor cliagiibsticos dc traslarno.; cocognriacitivcis (por ejemplo, demencia vasciilar), mientras que otros diagribst lcas de trastorno cognoscitivo (como el delirio) slo rc dcirrminan por nbservacin conductual. Por iiinto, la cmprcsa rliagnhstica piiede ser bastan tc coinplicada para cl clriico y exigir t a n t o conocimicntri crimti accero a iiria arriplia variedad de ibcncac dc diagni)stico. Iln arriecto irtiportante es qirc rcstrlta prclbahle q u e rca heterognea la inclusihn cri cualquier catexoria dlagn.O~tica debido a qiic Iiay mltiples tiases paro un dingiirtica.

estar de acuerdo diferentes diagnosticadores en la clasificacin de un individuo?


Validez
Podemoshacer predicciones significativasbasados en nuestro conocimiento &l diagnostico de un individuo?

Prejuicio
Las caracter?sticasde los trastornos en el DSM-IV estn prejuiciadas contra individuos particulares debido a su genero, raza o antecedentes de PSE? LOS diagnosticadores estn prejuiciados en su interpretacin

o aplicacibn de los criterios de diagnstico? Cobertura LOS diagnsticos del DSM-IY se aplican a las personas que se presentan para tratamiento psicolgico o psiquitrico? i E l DSM-IV es demasiado estrecho en su cobertura o es demasiado amplio?

efquizofrenia". Cuando ocurre esta clnsc de penrarniento, Ia explicaciiin Iia sido s i l plantada por una forma circular de deicrilicibri. tlclenis, como sc realii antes eri cstc capitulo, rl coriiportarnicnto anormal 110 es ciiaiitativamente difererite del llamado ctirnportamielito normal. MI3 bien, son puntos extremos de tina ~lin~nr?irrr coritiniia. L a dif<lr~n~iii entre el llamado comportiirnierito normal v cl compcirtarniento psictico, por cjcmplo, es de grado inhs qiic de tipo Ilhapmaii y Chriprrian, 1985). Pero lor diagniiatir'm de trastorno mental cn funcirjn de catcgorias indican que los individiicis tic-

Pragniatica dc la clarific;iciiin. 1.a clarificacicn ji~iqriitricasemprc h a cilado acoiiipaada por cierto grado d e atractivo haciii 1;) aiitciridiid mPdi-

ca, pcro existe ctn aspecto clcniocrtico conciirrcrite c i i e l sistemii qiic es bastantc intrigantc. I'or ejeniplo, p o r ril~ichosarios la p i i q i i i a t r n c o i i i i d e r ~ a l a tiomoscxualidad coirio una eriferrricdad que deba curarse pcir iiicdin de intcrvet~ciiiii psiquitrica. C:cimri resultado del cri~ribio (ir nctitu~les de la sociediid y otras ra7oiics ~iiicrilbgicas vilidas, sc rctir6 la hoiiiosexualidacl del sistema l1SM y ahora w considcra corno i i n estilo dc v i d a a l t e r n a t i v o (vase Spi tzer, 98 1). Slo cuando su orien taciiin sexual ncrtrirba a los horno~exu;iIcso desean caliibiar. encontrarncil. la honiosexiialldad eri el DSM-IV (como un e j n n p l o bajo la c~tc~:oria "trastorno sexual no cipecilicado de otra msricra"). El p u r i t o aqu no cs si esta decisibn fue valida o no. I;i ciicstin es c0mo se torn In decisirn dc quitar 1;i homosexualidad d e l ii\tcina IJSM. lil fallccirnierito de la ho~nowxunlidad corno cntidad ptoleca ocurri por nietlio del voto de F a coiniiniciad psiqiii6trica. FAmejemplo tarrihibn sirve co~tiri recordatorio tlc q u r los sisemas dc cladficacin cornri cl DSM son ela tiorados por minit6s. Idos triicrnbros reprewn tan i~ariadas ~ircirnscripcitincs cieritificar, tcricns, prtifesioriales e incliiso e c o n i m iras. En crin~cciiencia, cl producto adoptado dc l a clasificaciiin final pued? repre5entar iin docuinpiito p o l t i c o que refleja corqiromisos que lo har5n riceptahlr para una clitlntela prcii'csional Iietrxrigfinea.

TA ELA

5- 5

Criterios del DSM-1V para la


--.

bulimia nerviosa
A.

Episodios recurrenles de ingestin excesiva de alimentos. Un episodio de ingestiin excesiva de alimentos se caracteriza por lo siguiente: 1) Comer, en u n periodo discreto (por ejemplo, dentro de cualquier lapso d e dos horas), una cantidad de comida definitivamente mayor a la que ingerira la mayora de las penonas durante un periodo similar y en circunstancias semejantes. 2) Sensacin de falta de control de la ingestibn de alimentos durante el epimdro (por ejemplo, un sentimiento de que uno no puede dejar de comer o controlar que o cunto ingiere).

B. Comportamiento compensatorio inapropiado recurrente a fin d e impedir el aumento de peso, romo vmito autoinducido; mal uso de laxantes, diurticos, enernas u otros medicamentos;

ayuno, o ejercicio excesivo.


C. La ingestin excesiva de alimentos y los cornportamientos cornpensatorios inapropiados ocurren, en promedio, a l menos dos veces a la semana durante tres meses,
D. La autoevaluaciiin es influida en forma indebida por la forma del cuerpo y el peso. E.
La perturbacin no ocurre en forma exclusiva durante episodios de anorexia nerviosa.

Descripcin. Sin diida, el DSM-IV proporciniia descripciones triiniiciosns de la3 ciitcgorias de dingnstico. Para los trastornos rEcl Eje 1 y 11, .;c. prcscnta una descripciiin dctalladn rle los sntomas d c cada categora cle diagnstico. C o m o cjetii~ilri,l a tabla 5-5 ofrece l o s criterios de d i a g n b t i c r i rIeI DSM-IV para el t r r i i t o r n o a l i r n ~ n t a r i o Airlriiin ~ ~ e r v i r i c r i . E? OSM taml-ii'n da i n f ~ i r m a c i i i n acliciai~alpara cada diagriiistico, inc1u);t~ndo la edad dc itiicia, ciirso, frerur1ncia, comlilic;ic-iories, patrcincs fainiliares, coiiiideraciorier culturales, caraclcrsticas dcscriptivds, trastorrius iiicntalcs asciciados y resultados d e l a b o r a t o r i o relacionado^. Trldos estos dctalles descripiivos refrir7arn la confiabilidad y validez del siitcrna.

Tipo especfico Tipo purgante: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona ha practicado en forma regular el vmito autoinducido o el mal uso de laxantes, diurticos o enemas.

Trpo no prargante: durante el episodio actual de bulimia nerviosa, la persona ha usado otros comportamientos cornpensatorios inapropiados, como ayunar o hacer ejercicio excesivo, pero no ha practicado en forma regular el vmito autoinducido o el mal uso de laxantes, diurticos o enemas.
Fuente:

reirnprero con autorizacian del DSM-IV (American

Psychiatric Association, 1994).

Confiabilidad, Uii esquema qiic no pirtrde establecer srt confiahilidad tiene serios problemas. Ln ehte contextri, la ronfinhilfrlrirl se reficihc a la consisen tac crtimadores. tencia de los juicios rlFii~iisticos

Uno de loi cambios iinportantes que se ven eii cl DSM-III (A~nerirrrinPsychiatric Ar~ociatirin, 19XO), la inclusin de criterios especficos y olijetivor para cada trastorno, rcflcjh un i n t c n t o para incrrmentar la confiabitirlad del sistema dc diagniist ico. Si los psiclogris A v tJ observan cl mismo pacierite pero iio puedcn concerciar e i i c l diagriiiitico, entonces

Problemas generaler en la clasrfiroci6n

1 13 3

sus diagrios t icos n o sirven porque iio sa beiiios cul aceptar. Ilstri sitiiacin plagb a Iris \istetiras de diagnstico cxt iidounidenses duran tc niuchos

T A B LA 5 - 6

Preguntas de la SIDP-IV utilizadas para evaluar un criterio del trastorno de personalidad dependiente
p . -

aos. Por cjcinl-ilo, Reck, Ward, Meiidclson, Mock y Erhaugh (1902) rcali7~son uno de los primcrcii estudios que itiistra la falta de cinfiribiliclad d c los sistcmas de dit~tiOstico anteriores. Dos priquiatras entrevistar011 a los mismos 153 pncicntu.; priquitricos recin admitidoi. El acuerdo general cntre ellris fue s61o de 54 por ciento. Alpinos d e los dt$acucrdris en el diagn6st ico parecan surgir de inconsistcncias en l a informactn q u e prescntahiin Ici? pacientes a los p%iclttiattas.I'or ejemplo, cl pacirnte A puede haber sido rclativarnente abierto COI> cl psiquiatra F y rncrins con el psiquiatra G. I'ero mucho del prolilerna d c f a l i a de conialiilidnd parecia estar eri l o r diagriosticadorrs, cn cl sistema d e dagniiqtico, o en ambos. Ciertos factores prhcticor tiirnbien puedcn reducir la confial~ilidaderitre dagnosticadrirc?l.1:ri ocasiones siiccdc qiic una institucin cn particulilr no admitir pacicntcs qric Eleven cierto dingncisiico. Pero u n profesional tlc Iri siilud mental piicdc crccr con firmeza que cl pacicnte podia bencficiarse con F a admisiiin (ri qiiizi rio licne otrri lugar a dbnde ir). iQu debe hacer? I,a npcibn "humanitaria" parcce ser alterar uti diagniil;ticti o al menos "arreglarlo"un poco. El pacicnic con dependencia al alcohol dc pronto es diagriosticaclo con alguna otra cosa. I)cl inismn modo, una coinpania de reguros puede rccrnb~lsar a una clriica por el tratamiento de liacientes con un diagniistico pero n o con otro. O tal ve7 un diagnsticu prrrnite seir visitas a terapia y o t r o dii hasta 15 scsioncr. Prir consiguiente, cabc rnanipuliir uri diagnstico dc manera intericiotial o i ~ t intencional. i Estos ejemplos ~ i u ~ d c llevarnos ii a creer qiic la falta d e conliabilidail del diagn6sticci es l a regla y rio la cxccpciiin. Sin enibargo, Meehl (1977), por ejemplo, sicntc que el diagnstico psiqiiiitricr, n o es tan poco confiiihle como se le ha hecho parecer. De maticra cspccfica, Meehl afirma qirc si nos l i ~ n i t a m o s il 1x5 categoras de diap,iistico principales, reqiicrimos una exposiciin clriica adecuada al paciente y estudiamos a clnicos iiien entrenados quc tornan en serio el diagriOitico, entonces el acucrdri entre clnicos alcnnzarh niveles aceptables.

CRITERIO 1-DEPENDIENTE: TIENE DIFICULTAD PARA TOMAR DEClSlONES COTIDIANAS SIN U N A CANTIDAD EXCESIVA DE CONSEJOSY PALABRAS TRANQUILIZADORAS DE OTROS
Preguntas que se deben formular Algunas personas disfrutan al tomar decisiones y otras prefieren tener alguien en quien confan que les diga qu hacer. Cul prefiere?

A menudo recurre a otros en busca de consejo sobre decisiones cotidianas como quP almorzar o cules ropas comprar?
Punluocin

O = ausente
1 = por debajo del umbral 2 = presente 3 = presente totalmente

. .-

. -

tuenre: adaptado de Srnrctured lntewiew lor DSM-IV Personalrty (SIDP-IV; Pfohl, Blum y Zimmerman, 1994). Derechos reservados 1989, 1994. Utilizado con autorizaci0n.

III cairipo de la p5icrqiiitologia h a corncn7ado n abordar estas preocupacionc\ snhre la confiabifidad elalicirando a~twvist?s d ~dinCy , i r i t b ) c'~mrchrrndus que en escricia y'o~i~i~a:an" a los di;i&mt~ticadnres a evaluar a 10%ir~cli\~idiios scgn los critericir I)Shi espccificos qire aparcctn cn cl manual de rlia~~iiistico. Por ejcrnplo, ahora hay varias entrevistas estr~icluradas que evalan caractersticas de trastcirrios del lljc 1, y tambien existen varias cnircvistas estructuradar para trastomos del I!jc 11. F,s interesante notar que e1 nivcl general de corif iribilidad diagnhstica reportada cn estlidiuh empricos hii incsementado eri grati tncdida ciehpus de la introdiicciim de estas entrevistas cst riicturadaf. b ciaro que adherirse ii la estructura y formato de estas entrevistas Iia t-<inducidci a un iricreiiicrito 5ignificiitiiro en la confiahilidad diagnhtica. La tabla 5-6 presenta una strccibn Iircve rle u n a entrevista cxtrwcturada. txpondremtii; las eritrevistas estnicturadar con mis detallc cn cl c:ipitiilo 6. Siti embargo, aun con cl LISO de entrevistas cstruchirnrlas, la corifiabilidad n o cu igual de buena a lo largo de todas las categorias. la presencia o aiiscncia dc al~~i~iiririr trastornos ( p o r cjcmplri, trastorno de ansiedad generalizada) puede ser ditci t cle jiizgar

en particlilas. Ademk, exi%tenalgunair dudas respecto a si I m clinim.; ocupado7 r!tulicnrrtn o no el tiempo y esfuctln n m a r i o x para evalrrar c2e rnanern sistemtica los c-riterioc de i1iap;rdstico ~iertiiicntes.Los coeficientes de confiatiiticlari riunca parecer1 ser tan altos en los escenarios de trabajo cotidiatios y xiitinarios corno en Las estiidios d e investijiacilin estructurados.

Validez. La corifiabilidad afectar cn Earina dirccta la vaIidez del cisterna de diagnostico. F,n tarito Ins diagnosticadores no se pongan de acuerdo cri la clasificacion apropiada de los pacientes, no podcinos demostrar que el sistema de dasificacin tiene correlatos significativos; es decir, que tierie vi~liilez. I.cis ~cirrelritos irnportarites incluyen proristico, reciiltado del tratamiento, manejo en el pabelln, etiologa y aspectos similares. Sin validez predictiva, la clasificacin se convierte eri iin ejercicio intelectual carcntc cle ciialq~iier iitilidad realmente importante. No obstante, ri podemos demostrar que la clasificacin jnrlicn con precisin la etiologa, el ciirso de la enfermedad ci lar dases preferidas de tratamiento, entonces se Iin eitablecido una base vlida para su uso. Iln un artitiilo clsico, Kobins y G U ~ C (1 970)bOSquejaron el m6todo prrdornnantc para cstablccer la vnlirlcz de un cnristructo de diagnostico. Propusieron qiie el establecirnieiito dc la irnlidc7. diagnstica de un sindro~rie es i i a i proceso d e cinco etapas: 1) descripcibi diriirrr, que iiicluye una descripcin de aspectos caractersticos fiicra dc los sntomas dcl trastorno (corrio las caractciiticas dcmogrfiwr); 2) esturiios de lalwrritot-io (camprcndcn ptirchas psicolgicas) para identificar corrcbtos significativos drl diahmiirtico; 3) rleliinifncii51i(IP otros R ~ + O M O para S asegurar alguii grado de Eio~iiogeneidacr cnt re niicm bros del diagnstico; 4) esfiitlio~ IIP sqyiiit~tirtltoa fin dr cvaluar la confiabilidad del dingnOrticri por rrierlio clel testretest. y 5) eslulios fiiniilirirpq para dcinoslrar r1i.i~ cl trastorno propucstn tiende ii rlnrsv cn f~rnilias, lo que sugiere un componente hereditario cri CI trastortlo. Este mtodo particular dc cinco ciiipas para cstabIccer la validc7 diagniistica iiin t i m e Imstante influericia en la actualidad. llc hecho, 1:) inavcir parte de la investigaciin contempordriea en p s i copatologa representa una o mas dc las ctapax cjc% validacin esbozadas por Robins y Giixc. Prejuicio. De manera ideal, un sistcina dc cladficiicin n o estar prejuiciado rcspfcto dc la forma ai

qiie se asignan los diagnsticos a individuos con an tcccdentcs diferentes (por ejemplo, gnero, raza ci posicin socioecorimica diferentes). La validez y utilidad de iin sistema de clasificadn se pondra en duda si el mismo grupo de compcirtamientci< diera como resultado iin diagnstico para un jndividuci pcrr) n o para otro individuo. Ias dos reas de prejuicio potencial que han recibido mayor atencibn son el prejuicio scxiial (crease, por ejemplo, Wldiger y Spitzer, 1991) y el prejuicio racial (por ejerriplo, I'avkov, Lewis y Lyons, 1989). Algiinos crticos han atacado al sistema DShI coino iin dispositivo ccntrado en el hombre que sobrccst iina la patologa en las rniijcws (M. Kaplan, 1983); otros nicgan csta acusacibn (Kass, Spit7cr y Williams, 1983).Widi~er y Spitzrt (1991) han presentado uri anilisir conceyituaE htil de lo que constituye el prrjuicio spxrrril cn iin risicina dc diagnstico. Afirman qi~c 10% inlcn los ~ircvios para dcmo\trar cl prejuicio sexual en el d i a p h t i a i han siclu cleftictuosos desde el punto de vista tanto coticeptiial corrio rtietodol0@co. Adeniis, algunos de tos hallazgos de estiidios ariteriores (por cjcmglo, Hrovcrnian, Rrovcrmnti, Clarkson, Roseiikraiit7 y Vogcl, 1970) han iido malinterpretados y rnril c~imlircridiclos por cornpleto (vase Widiger y Settlc, 1987, para iina cIcrrioslraciOn de Ios dcfcctos cn cl csiiidio dc Rroverm;in y col.;.). Mridiger y Spitzer walan cluc la frccucricili sexual diferencial para u11 trastorno r i o dcrriuestra por s sola prejuicio sexual diagniixticti clchido a que, por ejernplo, es concebible que factores hiolgicos o ciilt ilralcs pucdcri haccr mtls proh;ihlc que los hombres (o las ~nujeres) exhiban los critcrios para determinado diagnostico. Por cjcinplri, cl trastorno de personalidad antisocial se dia~noctica con niuclia Inayor frecuencia en hombres qzic cn mujcrcs; pero e ~ t o puede ser resultado (le tlif~rcncias biolgicas (corno la testosteroria) u otros factorci qiie influyen en los dos g t n e m ~ de manera diferencial (como las expectativas sociales de grcsividad cn los hombres). Sin cmhapo, Widigrr y Spitxer presentaron evidencia que sugiere que los clnicos pueden estar prejuiciados en la forma en que nlilicnn diagnOsticcis a los hombres frente a lar mujeres, iaiin e n casos en que 10s sntomas prcicntatioi pcir hombres y mujeres eran idPnticris! Azinque esto sugiere que puede h a b e r algn prcjtiicio c r la lorma c n qiic los clnicos inierpreIari los criterios de diagnbstico (es decir, que pueden exhitiir prejuicio sexual), n o indica prejiiicio

sexual dcn tro clc I r i ~ criterios de diaphftico. Estos re~ultadoa sugieren la necesidad de iina mcjor capacitaci6ri dc los diagnosticadores, e n lugar de una rcvidhn tle los criterios de diagnstico.
Cobcfliira. Con crrcii de 4(X) diagristicos posibles, no se piicdc dccir qiic cl DSM-IV es demasiado Limi-

tado eri sil cobcrt~rradc ptiriihlc.\ condiciones de diagnstico. F.% prohahle que la ninyor parte d e Ias condiconcs qilc 1lcv;in a los irlclividuos al tratamiento psqu5tricri n piicoli~co podra clasificarse dentro del sistema DSM-IV. Siri embaxgo, algutios pueden srniir qiic h t e ycrrn r t i la direccin opuesta: su alcance es dcmasiadri arnrilio. I'or ejerriplo, rnuchos trasteriins dcl dcsarrtil l r i infnritil se incluyen como trastornos mrLntriles.Al riio dislxico, con problemas del habla crimti taitani~iriez o con grandes dificultades con la aritmtica, se le da tiri dingn0siico en el DSM-IV. Muchos cuestionan la convcnicncia o hcncficio de etiquetar estas ctiridiciorics como trastornos inentales. Otro ejemplo de la 1iosi1)le jriclusion excesiva cn el DSM-TV es la inclusibn del "trastorno disffirico pr~menstrual"corrio una c a t ~ p r i a diagn~tjca pnipueqta. Este diagnstico y sus criterios ap7rw:cn cn el api'nrlicc q u e contiene criterios de diagnist ico pmporcioilados para un estudio ms a fondo. Muchas mujeres objetaron en fonna ~ i t e ~ i scstc a diagnrtico cuando se prripuso por primera vez, y?qiic afirmaban q u e dicha categora podra iitili7arsc ccin faciFitI;id para discriminarIas en m iichos cainlios (como cl lah)ral). Diagnsticos controvertidos como bcic crius?,nque aIl;unos se pregunten sl los arquitcctos dcl DSM han iclci demasiado lejos.
Preociipacionca adicionales. Aunque las dificul-

tades descritas soti reales y bastante obvias, surgen diversos ~-iroblcmiis indirectos o sutiles a trav6s de la accpiaci0n y uso de sistemas dc clasificaci~n diagnhst ica. Por cjcnipln, las clasificaciones tienden a crear la iinprcsion d e que los trastornos rnentalcs cxirtcn jipi' qr. TErrriirias como t r ~ s t m o , sntoina, coiidicidii y j~lri'rrinikiilusugieren que el pacicntc es vctima cle u11 proceso de cnfcrrndad. F , l lenguaje del siqterna [i~icde terminar conduciendo hasta a los observadores nstiitos a una opiniiin que intcrprcta las reacciones aprendidas o los enciientros cntrc la persoria y e l ambiente conlo proccsos dc rnferrntufad.

Adcm,ls, si no somos ciidadosos, podcmor IlcEar a sentir qiic claslcar a las personas es ink salistactorio qtie tratar d e alkviar siis problemas. Comn veremos m5s adrlanic, la terapia piledc scr un proceso incierto que consumc ticrnpo y q~xc a mcnudn esti cargado de fallas. Pera encasillar puede scr rernuneraclor clc i riincdiato: proporciona uxia scnsaciOn rle concliisihn para el clasificador. Coino solucionar crucijirart-ias, piiede alivjar la tensin sin a largo pla70. tener significado soclal ~iosiiivo E1 sistema atiendc del inisino inodo el deseo del piblico de considerar IOF prohlcmas dc la vida como problemas mdicos que piicdcn tratarse en forma simple y fcil con una pldora,iina inyeccin o un escalpelo. Por desgracia, aprender a solucionas prohlemas psicolgicos cc un trabajo arduo. EI enfque ms fcil es adoptar una portiira pasiva y dependiente en que el paciente es aliviado del clalor pricolgico por un doctor omnisciente. Aunqiie dicha perspectiva puede ser prctica para tratar prohlemas estrictamente mklcos (prrovease Engcl, 1977)) eti el mejor de los casos es de valor dudoso para enfrentar los problemas psicolgicor de la vida. Un problema indirecto final es q ~ i el e diagnslcco pucdc ser perjudicial o incluso esti~inatixador para la persona etiquetada. F,n nuestra socicclad, el diagn0r;tico pucde cerrar puertar en lugar de abrirlas para los pacicntcs y ex pacientes. Con dcrnnrinda freciieticia, cl diagnostico parece oxcureccr a la persona real; los ohcrvadores ven lai etiquetar, no a la persona que hay detrs de ellas. P o r tanto, las ctiquctas pueden daar relaciones, impedir qiic las pcrsonas sean contratadas o promovidas y, cn casos cxtrcmo~, incluso resulta en la prdida de SLIS CIC~CCIIOS civilcs. Ias etiquetas inclnio pueden alcntar a algunas personas a capitular y asumir el papcl dc una pcrsona "enfema".

M r o z sistemas de clasificacin
Se ha rerilizaclo iiria varicdad dc intentos para incjo-

rar l a clasificicibri psiqirihtrica. Muchos han uiadn mtodos cstatlisticcir inultivariadris, como anlisis de grupo, para XccnrrBr caicgorias homtigbneas. Por ejernplo, Qverall y Gorhain ( 1 9hZ), al trahajar dentro de la estriictura pslqiii:iirita trarlicioniil, elaboraron la Escala d e Lstirriaciii Psiquitrica Rreve (EEPE). Esta escala pcrmitc la valoracibn dc lo3 sin-

tomas en 1Ci reas factarialei rcliitivainerite independientes. Overrill y I lollister ( 19X2) hnri usarlo anlisis de grupo y mtodos de taxonoma ncrmCrica relacionados para identifica t ocho tipos fcnnrncnul~$cos en funcin de pcriltr dc la EEPlt. Ot rai; iirtemai \e han centrado en ef crirnyicirtaniicxi t o p i c i i t i ~ ~Por i . ejmplti, Lirr (1 986) ha ajuclad~i eri la elabornciri de un procedimiento cle eritrevista ririeritado a la investigacin para asig~iar a los pacierites valorcs criaiititativos en 12 dimensiones (por cjcinplo, proyeccin paranoldc, bcligeraiicia hosi i l ) . McRcynolds ( 1989) ha revisado otras opciones al sistcma dc clasificaciri DSM. Una va altcrna relativamente nueva para cl xistcma clc diagniirticci tradicional para trartornns cle prrsorialidad del Lje 11 es el ,!Aorltilo rle los cinco frictr~rl~i' dr Ira pcrrrir~nlidad.F.ste modelo incluye las clirrienc,iories cle personalidad de neuroticismo, ext rovcrslbn, apcstilra a la cxpcricncia, conformidad y escriipulosidad (Costa y McCrac, 1992). Como sefialb llijirniin (1 WO), h a sido evidente en la literatura psicnlbgica iin consenso caecierite respecto de cstas citicti ~liincnsioncr dc rasgo5 como una representaciiiri Liartar~tcarriplia de la personalidad adulta (vbasc VcC:rac y John, 1992). Si el modelti de los cirico fac-tortis ha cIe verse como una explicaciOn iirnlilia de [a ~iersonaliclad ncirnial y anormal, entotices ea~ieratanios que este modelo teriga relacibii crin los trastorrios de perco~ialidadcodificados eIr el Ejc 11. I,os trastornos de personalidad, por dcfiniciiin, coniprcndcn rasgris de personalidad inflexililes y dt~snrla~>tativos. Los estiidios que hari explorado Iti relnciOri entre el modelo de los cinco factores y los trastorrios cid Eje 11 han abteriido resultados aleritadorcs (Costa y McCrae, 1990; Soldx, Rudman, Dc~iihy y Mcrry, 1993; Trull, 1992; Wiggins y Pincus, 1989). Por ejernplo, Trull (1992) encoritrii que las diiiiciisiories de rieiiroticismo, extroversiii~iy corifor~iiidad del inodelo de los cirico factores erati riis cvidcnles cn la conceptualizacin del DSM-[TI-R dc 30s trasloriios d e personalidad cn su milcstra clnica rle pacientes externos. Con base en estos y otros hallazgos, algtinor han allagado por el uso del modelo de los ciiico factotcs como iina alternativa al sistema de clasificaciOn ca tcgrica del DSM-IY (Costa y M'idi~er, I'J94). Sin cml-iargo, deben establecerse ciertas ciic~tinncq antes dc convertirlo en irn sistema dimcnsicin;~! como rl rnodclo de I n s cinco factores:

icrrno se evalia la iriadaptaciiin de uri rasgo dc ]Terhcirialidad en estas meclida~de persrinaliclsd dcl rriodelo de los cinco factores? iC:bmo clctrrminar !o< puritos lirnitantes de una escala de ~ierionalirlad dirrienfioriril, a fin de decidir sotire la presericia o iiliscricia de uri trastoi-rio de pers<inalidacl? iC:imc.i piicrle tomai4seen cuenta el contexto en que ocurren I<K rasKns cic pcrsonalidad inadaptada? (Costa y Widigcr, 1994). Por iiliiino, est la cuestin prictm dc capacitiir ii los clnicos en rl uso del modelo dc los cinco factorcs. Hasta la Fecha, estas aiestioncs no sc han resiiclto, pero cs probable que la investigacin futura arroje almina luz sobre la viabilidad del modelo de los cinco factores como un modelo de la patologa de In pcnoniilicfacf. Ei lcctor intererado p u d e conrultar a McCrac John (1892) para un buen panorama del inodelo de los cincri factcires, al igual que a Widigcr ( 1 9 9 1 ) para un examen de los modelos dimen%ioniilvi a<licionalcsdc la personalidad que se propusieron para incliiirlos cn cl D s i ~ - ~

Causas del comportamiento anormal y enfermedad mental


Hiista este purito, herrios cxpurstci cuestirinei r vas a la descripciOn y defiiiicitin dcl ctiinportam anormal, al igual que a la\ ippciciiiionc~ rlc tlia~m<xticar y clasificar a los iiidividiior. Sin cinbarp;o, sc ha dicho muy poco acerca de culcs factorrs p~icdcn causar el comportamientri anormal y !a ~nfersncdad mental. Aunque exprindremrr; vario5 ~ i r i ( ~ i r * r>fiol<i lo.~ iyiroc de la p.$icopiatolo~yin en Icix captulos iohre in tcrvcnci<>n, es til e>ho7arloriaqu a fin dc dar ;iI lcctar alguna jdea de l o s puntos dc vista prcdonrinantcs. I .a tabla 5-7 presenta un patiorarna hrcvc clc lor principales modelos de picopatolofia y la cxpl jcaci6n del comp~rtamientn anormal que ofrccc cada uno. Como puede verse, alguno5 dc lor rnodclos etiolhgictis son bastante diferente5 en \u pcrspccliva scihrt. el cumpo~tamienbo anormal. Estas dlfcrcncias dc scgiiro tienen implicaciones en la forma cn qitc UR clnico que se adhicra a uno d e estos puntos dc vista condiicir la cvaluacibri y el tratamiento. Por cjcmplo, cs probablc que uri psiclogo clinicti Iriircrito n ima teora cognoscitiva dc la depresibn ~ i s c iristriimetitos de evaluacin con fiindaineritos cognoscitivos para identificar cognicionei clesadnptativas, al igual que intervencionei cog~ioscitivas condiictiirile5 para tratar la depresihn.

1T A B L A
Modelo

5-7

Breve descripcin de varios modelos de psicopatoioqia


-

Explicacin
--

--

Ejemplo de comportamknto anormal


-

Piolgico Psicodinmico

LOS procesos en el sistema nervioso central (SNC) funcionan mal

La e$quizofrenia es causada por un exceso de actividad dopaminrgica.

Conflicto intrapsquico

La fobia especfica se debe al desplazamiento de u n conflicto intrapsquico hacia un objeto externo que entonces puede evitarse.
La fobia especilica se aprende por medio del rondic~onamiento clsico. La depresin resulta de opiniones negativas sobre uno mismo, el mundo y el futuro.

Del aprendizaje

Cognoscitivo Humanista

Aprendido tal como se aprende el comportamiento normal Debido a cogniciones desadaptativas Negligencia relativa de la opinin propia y una dependencia excesiva en las valoraciones de otros cuando las dos son incongruentes

El trastorno de ansiedad generalizada refleja esta dependencia excesiva e incongruencia.

Un niodclo mGs general de la ctio1o~i:i que puede acomodar una varicdad de punnos (le vista terlct~r(cotno los q u e se encuentran cn la tabla 5-7) es cl niodelo didiesis-estrs rlc la psicopacologia (vase Davison y Ncale, 1998). El modelo diteris-estrirs no ertli ligado a riino~na esciiela de pensamiento y ~itiede incorporar factores hlolhgicos, psicol~icosy ambicntrtles. Diatesis se refiere a una mlncrabilidaci ci prcdisposiciiin a desarrollar el trastorne en curstin. U n a diitesis puede ser bitiliigica (por ejemplo, una prediiposicihn genetica, una deficiencia o exceso en un nciirotransmiuirj n psicolhgica (por c]crnplo, u11 cqtrcma cognoscitivo dcsadaptativo un estilo de pcrsonalidad desadaptativo). Una ditesis es nclccraria pero no baita l-iara producir i i n trastorno mcntal; adems se precisa sz!ficientc esfrs rinrliicntcil. Los factorm productores cle estrcs pueden ser de nntiiralcxa bioli>gica (por ejemplo, dtsnutricihn) 0 psicaliigicus (por ejernplo, iin airibiente Camiliar maligno, un silceso trauinfitjco en la vida). Tanto la diatesi5 coiiio el ehtriir i o n necearios para producir el trartorno en cuestin. Posccr la ditesis incrernerita ta proliabilidiid dc dcrarroilar el trastorno, pero n o garantiza este resultado. Ls mas, corno piiede rer evidcntc, es prd-iablc que la naturaleza cxacta de la cli5tcsis y el estrq necesarios para clesarrollar un trastorno espwfico vare de un trastorno a otro. Por ultimo, tainhicn es probiihlc qzie la

intcriiccibri entre la diresis y el citrs sea espccifica para el trastorno (vease, por ejemplo, Monroe y Sirnons, 199 1).

Conclusin
Los sistemas dr clacificaciiiii son necesarios; de lo contrario nucqtra experiencia y nuestra ctinciencia se vuelven una colecciori catica de acon tccimientos. Al abstraer l a s scrriejanzas y lar diferencias cntrc los sucesos dc nueitra experiencia, podemos eriahlecer categoras de amplitiid v propbsito variado que nos prrrniten generalizar y predecir. La psicologia clnica cst6 inuy interesada en el diagnstico clasificadn y tratamiento de la enfermedad mental. Si bien q u d a claro que el sistema DSM-IV no es perfeclo, los psicblogm clnicos contemporneos continuarn usndole en sus invcstigaciones, crins~iltasy prhctica. 'l'odos tencnios, y icguiremos tcnjcrido, algiin dcsacuerdn con el DSM-IV o a i r i cualqiiier otni sistema dc diagnsticti. 1.0s siste~nai dc dia~~iO\ticri tienen rus ventajas y desvcritajas y lo$ criterios para los trastornos rnentalcs individualcs son falibles (Widiger y Triill, 3991). L1 DSM-TV, co~no sus prcdccesores, ha sido ;iciisado de sel. i m i s til para [a investigacitin rlfriica que para Ia prdctica clriica. F6%probable qii? esta

sca la causa del poco iiso de1 rnaniial pcir parte d e los clinicos Oarnpala, Sierles y Taylor, 1988; Morey y Ochoa, 1989). hiri embargo, csperamrls qwc cl

lcctor est ccinvcricido d e cluc las for~nulacicincs diagnsticas soii importanitea, ya que stas tiencn valor de comunicacin, ceniiritaciones para el iratamicnto potencial y facilitan la investigacibn de la psico~iatrilrigia.

Clasific;icionc~ discretas. Eii cl sistema de didgnkticri actiiol, rnliclioi de lo> triiftoriioi rrierltaIcs sr prescniali torno categhricns, lo que signitica qilr se juzga ri lar Fiersonas iicncrt rl trahtorno o tio.
catqohs

corifiatiilidud Fri el coiitcxtn (le la clasificaciiin diagriiistica, cs la corisistrnciri dc los juicior diagiliiqticos ~ t l t r t ciiirnadorea. '
cortforrtiirhrl corl IUS r / ~ n n !3 u~ una de la$ tres defitiicioiles importaritei dc compnrtorncn t c i nriorrnal. Rstii defincibii rticliieta cl coni1icirt;imiciito como atioririal si viola norrnas ciiltiiralcs.

Resumen del capaulo


Los psic>logos clnicos realizan el diagntstico y clasificaciiin dr los prnblernn~ psicolgictis. Es difcil cibtcncr una definiciliii inica que abarque lo que constituye la "anormalidad". Eri cxlc captubo liemos rcvisado Eas ventajas y desventajas dc tres criterios citados con frccueticia para cl ~ornportarnirnlr~ anormal: crinorniidad con las riormas, afliccibn subjetiva y discayiacidad o disfunciiin. La eiifcrmedad mental sc refiere a una amplia clase dc sndroines cihwrva(ios a rnenudo quc constan de comportaniien tos anormales quc ociirrcn jiiritcis. E E diagnstico rlc problemas pricciliij,' ' 1 ~ 0O s erifcrmedad meritnl siivc para la coniunicaciri, Iiromucve la irive\tigacin y sugiere cipciones d e tratami~nto. 1 : 1XM-1V es el sistprna ~ l diagistic cci oficial titlIixado cn Estados Unidos (y en otros lugares). las sistcrnas de clasificaci0n diapiistica deberan ser pract icos, descriptivos, c o n f i a h l c ~ , VA 1 Idos, sin sct;gos o prejuicitis y proporcionar una cobertura amplia de los problemas clnicos q u e se cnciicntran crin frrciicncia. Estos sistemas de diagn~tico harn avdnzar cl campo al riromover la irivestigacihn dc la psicripatologa, ~iermitindones investigar las causas y e 1 tratamiento de problcmas psicaliigicos.

diclgnsticri pYlncipaE Diagntjstico que describc principalrncntc la aflicci6n discapacidad di- una persona y quc debe consickrarse el centrci rIci tratamiento.
d i d t ~ s / ,En s el modelo dc clitrsis-esta65 dc picopnrolrigia, c i la vulln~rahilidad(por ejemplo, gcri&tica,

~iricoliiglca) para dri:irrollnr uri trastcii'ilo particular.


rlini~n.~iones Coritinuos. En un rsqiicnia dr clasificacin dirncn~inniil,piicdc veray cjiic l o 5 individutir caen en cualqiiier puntn de iiri cunlinun qiie vitra desde Ia aiiqrriciii total dc uri trastorno hasta sil miinifestacihn ms grave.
discu/~ucldud o disfuncihn 1Jna de las t r c ~ dcfiriiciones irnpirtaritcs de compnriarnicnto anormal; rtiqiieta el colnprtaniiento como anormal si crea ~irolilems sociiilcs u ncupaciuniilcs para el individiia.
DSM-TTT B la tcrccra ediciiin del M ~ ~ i r r i cdia,ynstico il y ertadi~tico dr Ir ir ho-~fomor mrn tnlf.~! 11iubl icada en. 1980. El USM-TI1 introdujo cambios rcvtilucinnancis en cl slqtema dc dishmstico, incluyt>ririocriicrios de diagn0e tico cxplicitos, neuirntcs <Er~de el p u n t n c t t s vista rtiolixico, y uri sistema multiaxial [le diagnhstir'ci.

U.TM-IV F s la cuarta cdiciiiri (y vigente) rlcl Manual rliu,yn~~lico y estc?~iiilico de los trastoriios ntrntales; se pu blicii cn 1994.

E j r 1 Ljc diagr~)~! ico dcl DSM-TV qiic ideritifua los, trastornos rlinicos que estn prcTentcs, coii excepciIhn de 10s trartarnns de personalidarl y retardo rncrital.

Eje 11 f'jc diah?istico del DSM-IV quc indica la prcscncia dc trastornos de pcrronatidad o rctardo rticntal.

Trminos clave
uflitcih s~bjetivu Una de h s trm definiciones princi[iales del comportamiento anormal; etiqueta como anomales 4 c d c e! punto de vista pricolbgia las personas yiic ticncn una wnsacibn de hienmtar pohrc, un nivel elvado de aflitr-ion ruhjctiva, o ambor.

E ~ P JII Eje diagniistico del DSM-TV

rlur idcnlifica las cnnrliciones mdicas actuales quc ~ i u ~ r l c lencr n inter h para la conccptualizaciin a tratarriiento de In? trastornos diagnorticados vn los E:jc< I y 11.
Eje 1V Ejc di;ignSsiico dc! DSM-IV qlrc cipcciiica cualqiiicr prnhlana psicosocil n ambientat pcrtirirnte para cl diagnostico. trataniicnto y pronrticn.

Eje V Eje diiignh<tico del DSM-IV quc proporciona un indicr niiinfricri del nivel gcncral de funtiwn;imiento del irirlividuo. enferinrdad nientul C l a s r ;iinplirr dc cridicirnc\ oliservado<;con irecucncin rliie consta de ciertos comporlainicntos u caractc rsticas anornialcs.

e n la fornin crl qiir aplican esto\ diiignsticos hombrltr y iriii jcres.

; i

Clase dc entrevistas q u e cv;iliin los critcrinr rspecificos q ~ i c aparecen en c! mariual de diagnstic.


entrisvistas de rliugrisf iro cstrucf irrrrrtris

e s t r h arnbirrilul F,xi el niodclo clc cli,itrsis-esirb dc la psic~piiitologh,cf el factor prciductnr de estrbs (por ejcmlilch, Iiiolhgico, psictilOgico) qzic a a n iiirito con

p.sicnj~uthlo~o C:ientlico qiic estudia las cnrtsas de Iris trastorrios mentalcq y los factores qiis influyen en \ti dcsarrello. piinlor (le corte Ln rl contexto de In? definiciones oricntads a la conl'nriiiidad del cnrnl)ortarniento anormal, se reficrc a los valore? nurn&ricos en una pructia o i n v ~ n t n r i o q u e diferencian cl deserripeno normal dcl ;iriorrnal.
rclativirlurl r irlturnl En rt iciritexto de las definiciones oricri tarlas la conrorn~idacl tlel coinportamiento anonilal, se refiere al Iicrlin de rliie los juiclns acerca cic Iti annrrnalidad dc uti cnrnportamirnto particular piicdcii variar de iin;i ciiltura o si~bc-iiltifira a otra.

la di61.csis para producir minailo.

iiri

trastorno mrnit,il deter-

evalrrarin global drl frrncionumirntr) I'iiniuaciii proporcionada cri cl Rje V que sirvc conici iin ndicc dcl nivel genetal dc turicionamcntn dc la persona.

sndrom~ Grripri dc ~ititnrna3 qiie ticndcrl a ocurrir juntos.


trastorno rrirntd Sndrrirrir (griipo dc cotnj1ort;imcntor nriormales) que ociirrc. en un individiio asociadn coti afliccibn, di~cn~inridad o increrncntci en el riergn de tenrr prohlcnia5.
vcilidrz En el conti-xtt, tlr la clasil'icacibn diagnostica, c q cl jirado en quc sr ctirrelaciunan los diagnsticos

evali~acicn inrrlfiuxial Evnlunciri de pacientcte a lo largo dr varios dominios dc informacin. El TXM-IV exige c l tiiagnstico a Iti 1;irgo de cjnco ejrr scparadm, cada Lino de los crra1cs ayuda en tn plancacin del trataniiento y eri 1st prcdimn del resultado.
factores eti.tiol&irn.s Ibctores caus;ik.

rnodeIu de 10s cincri fuctores dc In /irr.~nnnlidad Uti modelo amplio dc la personali1;id qur corista dt. Iiis dimensioncs de ricuroti&mti, cxtrovcsiin, ay~rlura, conforniidid y c~cnipulti,id;icl, al gual qiie de tiir rcit facetai cluc pcrteneceri a cada dirneti~ibri. 1'iimbi..n sti~Ie conoccrsc cornn FFM, por s u i sigIai rti iriglks.
modrlos etia1Dgir.n~de la ysicoputnlogia Modelos caiisales del coiiilirirtamienlo anortnal y la enfermedad mental q ~ i c tarnbrEn tieneti sigriificado para la rvatuacihti y ci tratamiento. 1.0s priricipales modclos eliolgicor de la psicopaioloj$a i~icliiyen los rnndelcis biolhgicn, p>icodin;linico, del a p r ~ n d i z a jc y cogntircitivo.

con variahlel aigniicativai conici la cuologa, el prunstico y ~t rc\iiltado del tratarnicnto.

Sitios web de inters


5-1

Red (le Saliid Mctital (Mental Hcalth Net), sntcini;is y tratamiento dc trastornos rnentalcs

pr<lliilcio sexwaf Eri el ccintcxto de la c'la\ilicacin rliagnslica, cl pr~jiiitiosexual s e dcnio\tr;ira si cl mhmu grupa de cnniportamicnins diera iin cFiagnsico para uii gCneru y no para c l otro. Aunqtic los criterios dc diagnsFifo acltiairs n o estn prcjuicjados en ri miunos, los clinico~ puederi estiirlo

5-2 Aliarwa Nacunal p r a Inc Enfermos Mcntales (Nalional Alliarice o r thc Mentally 111)
5-3

Vinciilos a p5ginas Web de psicologia anormal y psicupatrilqia

A,
1
I

CAPITULO

SEIS

Entrevista de evaluacin
C A P ~ T U L OSIETE

Evatuacin de la inteligencia
C A P ~ T U L OOCHO

Evaluacin de la personalidad
CAP~TULO NUEVE

Evaluacin conductual
C A P ~ T U L OD I E Z

Juicioclnico

Los psic(jlogos cliiiiros ulili/iin con Irr~ciiencid rri!r~vistaspara evdl~lnr a sus clit>riteso pdrirntes.

9CORBIS

Car~cterkti~a gs er~erde de ~ las e n t r ~ f ~ t Una interacciiin. U n a critxevista es u n a i n t c raccin entrc al nienos dos prrwnas. Cada ~iartfcipantc contriliuye al proceso, y cada unci influyr en
las rcspiiestas clel otro. l't'ro csti ~ a r a c t t ' r i x a ~ j lis~i ta muclin dc defitiir el prriccso. la cnnversacin cirdinara es interaciiva, pero d e segiirci la entrevista va 1115saEla dc rsto. l,a cntreviaia, como la c o r i w r w ciri, ctimprcndc enciicntms o interca mhins verhales cara ri cara. S i n embargo, una entrcvktn dnicn sc inicia con u11a meta O ~ ( m j u r l t o de iiiriar en nicnte. El cntrevisiadcir e11Cricii la intr~raccir~ cori detcrmiriacihii, tcnir=rido 1;i resporisnbilidarl de rnaiilciler en curso la cntrevsta y de moverse hacia la meta. Por tan lo, la i n cirtnal ic1;id fcil qiie a mrniido c a r a c t c r i ~ aa la cririvcrszici6ri o r d i ~ i a r i aes Incnoi evidente. Un;! buena chntreviitir se planea con riiidado, rc ejeciila eri forrria delibrrada y h6t)il y est orielitarla hacia ~iririmeta di1 rante rii crrno. Es cvidcsite cliic la eiitrcvstri adripta riiiichac formas: desde la birquecla d c iiechos hasta In liheraciiln ernocionat o cl exnmcn cruzado. Siri cinbargo, todos los tipos d e entrevistas cjeciitatloi

~con s

profc~innalisrn<i car.cct*ti de un aspecto que caracteriza a nacnudri a la coriversaciri normal: los e~iirtvistar!srrs,no uran el ititcrcamhio para lograr l a satjsfacciOn pcrsonril 11 i para aumentar su prcstigin; la usar1 pasa r)litcner datos, informacihii, creenciar 13 actit~ldes eii la fnrnia ms hrifiil posi blc. P.titmvistas frentc a. pnie1~;i~. Fn cierto rentido, las entrevista'; rinipan uriri poscihri en algn lugar cntre la roi~versacihn ordinaria y las pruebas. Tiencir mayor propcsiio y son rrii.; cirgani7ada:, qric la ccinversacibii, pero cn ricasoncs son mcnos formalizadns o eslarrrlarizad;i\ que las pniebar psicolhgicas. Lar c.xrepcirin~rson las entrc~~ictas dc diagribst ico cstructilradar, q ~ i c se cxponclrrin m55 adelarilc cn este captulo. l,~rentrcviitas estriicturada5 sc parecen a l a ~iruch;ts ~ psicolfigicas cstiindarifadas en cicrto intdo. 1' \rallo dc ?\ras 1tim;is es la rcactiIrtcciciti de rlritos cn condiciuilei ectandurizadas por meclio d r proccdimientoi. cxplicitor. C i i i ctribargri, la mayor piirte dc lar entrcvistas 1ircvi.n al rrietios a l ~ i i r i aficxitiilidad. Por tanlo, uria caracteririiica

148

CAP. 6 6NTREWSTA DE EVALUACION

Tema controvertida Entrevista computa~izadcil: json necesarios los clnicos?


E n aos recientes ha estado creciendo el uso de la entrdsta mmpIrtarizuda, Se han usado las computadoras para recabar historias psiquitricas, cubrir la waluacin de problemas especiicos, hacer evaluaciones conductuales y asistir en el diagnstico de trastornos mentales (First, 1994; Greist, 1998; Kobak, Creist, Iefferson y Katrelnick, 1996). Se ha dicho que tales usos tienen vanas ventajas (Ewlman, K l ~ i y n GreEst. 1985; First, 1994; Greist, 1998). Por ejemplo, la mquina siempre hace todas las preguntas asignadas, la confiabilidad es de T 00% y , al menos para algunos pacientes, es menos incmodo y vergonzom tratar con u n objeto inanimado que con un clnico vivo. Al mismo tiempo, las computadoras son impersonales y, como podran decir incluso algunos, deshumanizadas. Entonces, tambin, d o pueden emplearse entrevistas estructuradas; no es posible la flexibilidad del entrevistador (First, 1094). Por ejemplo, no es posible efectuar preguntas adicionales para aclarar una respuesta poco clara. Adems, no puede adaptarse la redaccin y orden de las preguntas para satisfacer las necesidades especiales cle pacientes individual-. Aun asi, las entrwistas computarizadas han mostrado ser tiles para identificar sntomas claves en los clientes (Farrell, Cornplair y McCullough, 19%'). Tambibn hay versiones computariradas de entrevistas de diagnhstico. Por ejemplo, el Programa de entrevista diagndsticu computur~zadu revi~ado (Computerized Diognostic intewiew Srliedule Revised; Blouin, 1991), o CDISR, se puede administrar con una computadora personal y evala la presencia y gravedad d e los sntomas relacionados con rnhs de 30 diagnsticos de trastorno mental del Eje I (por ejemplo, depresi6n mayor, dependencia del alcohol, trastorno de pnico). Los estudios que comparan las versiones de la DI5 administradas por computadora y por un entrevistador han apoyado a la primera (Blouin, Perez y 'Blouin, 1988; Greist y cals., 1987). Por ltimo, es interesante ~eiialar que el usa de entrevistas asistidas por computadora ha dado un paso adelante, E n fechas recientes, Baer y colaboradores (1 995) reportaron datos prelimi-

nicii del rni*todoclc entrevista e.\ 1;i oportiiiridrtd ms. ;iiiiplia (lile prciporcirina para itria aproximac i h iriclividiinl izada que scrd efectiva para obtener datos dc i t r i i i 1vrson;t n paicnte piir!ictilar. Eqta flexihlidiid repribacnta tinto la vcantajarqrinioln desventaja dc niuchas tkcriicas de critrevi\t;i. huntlcic uno puedc biisc,ir infonn;iciti en Fa mancra quc parezca rnis apropiada pasa cl pacc*rite X, latnbicn hay uii
1~>lcrlcial dirtiritci par3 la falta dc confiahilidad y c.1 errrir. L)iremns rniis robre las amenazas a la confiatiilidad y l a validez de lor datos ic eritrevista mrir

ventiva pnifiia cliira par lo general estri rtriscntc cni

otros prr~ciidi~nicri tos dc cvriluacicn. Cuindo soiidcar, cundo permneccr cri silcricio y ci~hndo ser inclirectr) r i sutil 5011 deci~iones que pciiicil a pructia
1 : i habi lidnd

dcl cr-itrevisiadoi.Curi la cnxpericn-

uno aprencic a responder a l a s claves d e l eritrcvistiido d e iin rriodo cada vez m i s sensible, quc a final de cucntas sirve a 10% propsitca de la
ciii,

ciitrvvisra (Shea, I)YP).

adclante en cste capi~ilo.


Artc de E a critrtivista- b.a ciitrevisla se ha considcrado a nicriudo c o r n o iiii artc. C : c i n excepcirri d e la< entrevistas estructur;idas ni$\; Corrrialcr, h a y un srado dc fihertncl pam cjerrrcr Iri Iiahilidad c in-

N o ol-irtante, c5 i~nportantcrecordar que se tia Ilcvailo a cdbo i i i i a cantidad cnrisidcrable dc invvstigacibn sohrc la en! revista. Iln cot~recuenci a, cxiste u n tunriariierilo shlido le invcstigaciiin cicntifica sohrc 6sta. En ttn setitidn prictico, cjto sigr~ificaque 10s noratcir rin riccesit;in basarse silo cn lo Icntri y e n ocasiorit~~ ppririia acuniulacin de eupcriencia a fin de p u l i r sti habilidad.

nares sobre un sistema de exploracibn telefnica automatizado que utiliza grabaciones de voz digitalizadas y computarizadas y respuestas por tonos para evaluar a los residentes de la comunidad en cuanto a sntomas de depresin. En este estudio, se ofreci una prueba de exploracin a los residentes de una comunidad. Cuando se Stamaba a un nmero de setvfcio gratuito, se planteaba una serie de preguntas sobre una variedad de sntomas depresivos a cada persona que llamaba. Quienes llamaban respondan seleccionando nmeros especficos en el teclado del telfono y haba una opci6ri para que se repitiera la pregunta, Todo el texto era narrado por una actriz y un actor profesionafcs. Se proporcionaba retroalimeritacibn inmediata respecto al nivel de depresin (sin depresih, depresin mnima o leve, depresihn grave o extrema) a cada persona que llamaba. Se ofrecan nmeros gratuitos de profesionales de la atenciiin de la salud selectos a todos 105 que llamaran y cuyas respuestas indicaran a l menos niveles mnimos de depresin. estas nuevas aplicaciones de la computadora significan que el clnico pronto ser obsoleto? First (1994$, por lo menos, no lo cree as;. Aunque reconoce las diversas ventajas de las

evaluaciones por media de entrevistas computarizadas, cita varias razones por las que la mquina no puede rernplazar al clnico en la actualidad:

Muchas claves no verbales (como expresiones faciales e inflexiones vocales) no son sensibles en la actualidad a la evaluaciiin basada en computadora. m En la actualidad n o tenemos tecnologa basada en computadora que pueda procesar lenguaje sin restricciones (es decir, respuestas libres del paciente que sean mecanografiadas o remitidas en respuesta a cuestionarios com pularizados). w $010 los clnicos pueden codificar y procesar informacin pertinente del curso de un trastorno mental o de la secuencia temporal de los sntomas. m Slo los clnicos pueden aplicar el "juicio clnico": el umbral implcito de significacin clnica.

Sin embargo, es importante serialar que las avances tecnolgicos algn da pueden hacer discutibles varios de los puntos de First y , como se expondr4 en e! captulo 10, el juicio clnico tambin tiene sus limitaciones.

Pueden l?cncflciarre del csl~idio d e u n cuerpo tic investigaciOn cntisiderahlc sobre el tci-na que proporcioria un C i i ndamen to cientificti para r u iirl c
(Garli, 1998; Wicris, 19831.

Fundamentos y tcnicas de la entrevista


Muchos factores influyc.ciicri l a prtidzicti~~icliid y iitilirind de l o r datos ohtcnidos de 1;ii cntrevihias. Algunos tivncn que ver c7in cl escenario fsico, otros se reliiciririan cori lii i i a t u r a l e ~del i paciente. Un pncientc m u d o o incomiinicativo pucdc ~ i ( c i uoprar a ~ ~ w r driivcl e l de habiIidadcs del eritrevistador. Pocos eritrcvi\tadorei \on e f e c t i v t i ~ con toclos lo5 pacicrite5. Sin embargo, vasios factores (i liablidades piicdcti iricr~mcritrir la ~iirihabilidacltlc qiie l i

entrevistas sean procluctivas. La capacitaciiin y la cxpcrienci supervisada c ~ l i i i cntrevistii s r i r i niuy i mpertat~tlis. Las t k n i c a s que fiincionan I ~ i c n liara 1 1 " cntrevistadoi ~ i u c d e i rcr i notorininentc rrientir rfcctivas para otro; hay nrria i nt crncciOn crucial critre tccnica y entrevistador. 3'or ello cs muy iiiiportantc otitener experiencia cn un escvilarir> supervis;iclo, ya quc pcr~nite a l critrevistador parcatarsedc l a riatur,ilcza de eiia iriteraccihri . L a capacitncitjn, cntoricc\, no s01o (Y una sirn~ilc niernorixaci0ri dc regla:, sino, mlii bien, i i t i conocirneritri crecicn t c cle las relncioiics etitrc rcglas, la s i t iiaciiin coticreta qiic se erifrcnta y t l impacto dc uiici e n las situiicioiies de entrevista.

IJistrihuci6n fisica. Uria entrevista pucdc realiziirse eri cualquier parlc rn cliic dos penona5 puedari

150

CAP. 6 ENTREVISTA DE EVALUACIN

al&"" {lebate respecto a si se deben toitir Iris notaq reunirse e iiritcractuar. En algunas ocasioncr, esto cf~irnnte la cntrevirta. Aunque hay pocos alisoliitns, sucedc al azar; por ejemplo, un encuentro con u n pacierite en la calle. Por lo general, e! clnico n o csen general parecera deseable trirnar nritas ocasionacogc iin cscniario asi. Pero las necesidades dcl pales durante sta. Unas cuantas fraws claves incitadas ciciitc, cl grado de urgencia eli la situacin a ayudarn a recordar. La mayora dc los clinicris ha incIuso, en algurios asos, pura coincidencia, pueIcnidci la cxperiericia de seritir que el material cn deri hacer inevitable una entrevista de esta clase. iina entrevista cs tan imporiante que n a hay necesiE\ cibvici que ciertas dictrbuciones fsicas s o ~ i datl de tomar notas, que recordarn con laciliciad dcwaihlcr par;) i n i n entrevista. Dos dc la5 cnnridecl inaterial. Sin eiribargo, despus de haber visto s racioncr mar i m p o r t a n t e s son la intimidaci y iinos cuiintos pacientes mhs, p u d e no ser capa7. dc la protcccin ctintra interrupciones. Nada cs m&!, rccordiir mucho de la entrevista anterior. Por consiperjtidiciat para la continuidad de una eritrevista guiente, parccc valioso tomar una cantidad moderaquc un tct'fono que repica siti cesar, la interrupda de notas. A la rnayoria dc los pacientes no !es cin dc iina secretaria o alguien que toca a la molcstari y, gi a a!guno s le molesta, puede discupuerta en forma i m pcrativa. Estas internipciones tirse el tema. I:n wasioncs un paciente puede coson pertiirbadoras en extremo. Pero es todava mentar qiie lo q i ~ c dicc pircdc scr muy importante mhs importaritc cl rricnsajc que se transmite en en virh~d de que sc csta anotandci, tarnhiPn puede forma sutil: que el pacicnic y sus problemas son solicitar que el clitiico no tomc notas mientras dc iml-iortancia seciinclaria. Dcspiics dc todo, lar sc discute determinado tema. Bs probable quc la secretarias n o tocan a la puerta o pasan una llamamayora dc lo5 pncicntcl; erliere que se tome cierta da si se les ha instruido lo contrario. cantidad de notas. Debido a que la falta dc iritjmidad pucxie mncEuAhora tiier~,debe cviinrsc cualquier intentri de cir a muchos resultados pcrjridicialca, tambin es tomar notas literales (cxccpto c u a i ~ d o se lleva a muy importante que el liigiir sca a pm&a <lemidos. cabo una entrevista estsuctiiracla, quc ic comenta Si se cntrometc el ruiclo cle un pasillo o una cificina ms adelante). IJn peligro de dicha Iiirralidnd e? adyacente, es prcihblc que 10% pacientes supongan qiie puede impcdir quc el cliiiicri ~ i o x i ~ ateenion a a que sus propias voces tambien pu~rlcn crcuchnrse la esencia de las expresiorics vcrhiilci del paciente. desde afuera. Fs prt~bat~le qrre ~iocos pcicntc$ ican Una compulsihn absoluta a ciriotar t a l o p~icdr cmabitrtos y r q o n d a n ante tales condiciones. ,paar una comprensihri jieriiiina dc los mal ices. y La oficina y sus muebles pueden ser tan dist rarsign i Cicado de Iris comeritarios dcl pacicriir. hdctores coino los rriidos fuertes y el clarnor cxlcrnn. ms, totnar notas en exceso tiende a iinpcclir qtic el 1 ldy pocas reglas en esta 6rea y de~ierirle tiiiicho clriico obsprvc a a l pacienk y nntt. los caiiitiirir rritilcs drl guatci individual. Mirchos cliiicris ~ i i c f i e - c l r rxpresihn r:, eri la posicin dcl cuerpo. Adcnira, reii oficinas que sean bastante neiitralcs, pcrn d c iiiin rntrrvihta transcrita por coniplcto tc1idr;:i rluc tiiien gusto. F:ri rtsiimcn, una oficiriri con ~ r i i i e b l c ~ leerte completa dcspus. El dinicti dekie abrirse ~ w $ o que Ilrirrien la atenciti o quc p a r t ~ exigir ~ ~ n a ~ r i t 0 5 ;i trnvPs dc 50 ininrrtos de notas a fin de extraer el cnrrientarios tlo sera ideal. E 1 terapeuta golfista rtiattriaI ms i-~iportante, el cual puede hnbci oc~incccsita n o cririvertir su oficjna cn iin santuario [)acki ~')iEo 10 11iirit8tos. para arl~~cllci\ a rluieriei les gusta hacer cl rcccirrit!ri C:tiri la tecnologa actual, cs CScil grabar e n ntiriiial; el tcrnpciiia con inclinacihn por los autos aiiclio ci cn video las entrevistas. En ninguna ciraniigiio\ h;ira Ziieri en no llenar cl escritorio cciri ciilirtancia dchc hacerse esto siri el pleno conscniiinodclox ;i c\c:ilii de autornhvlles Ford 1928. De alrri icntci informado del paciente. En la gran mayora giiria iIiaiirra, dchc hiiher ura terreno medio enrrc de Ins c.al;os, una explicacin de unos czranici5 miuna oficina clur cr friii e iniponente a travs de sil Iiulor dc lo tlewable de In grabacin, m? la ~ c p r i inisrna neutralidad y una que est atiborrada de dad clc qiic Iii. grntiaciin ser confidencial (o quc i c mostrar$ sRlo ;I Ticrrrinas autorizadas por cl paciciiobjctos impcirtunoa y distractorcs. te), dar como rcstilt;ido i ~ crioyeracri i cornplcta. Debido ;7 qiic cl miinclci actual esth iriiindado con -lomar notas y gmhar. Si bien se tie~ieri que docugrabaciones dc ;iiidici y de video, es poco prohablc ~nerltar todos Im contr1cto.l ctmi los clientes, cxisic

que la rnayoria dc los paci~ntcr la objete. En geiieral, los pacientes ni siquicra se rnolestan por iiri micrfono y una grabadora quc estn a la vistii. Puede haber unos cuaritos momentos de timidcz, pero se desvanecen con rapidez. En cfecto, purdr resultar que cl clnicci sc sicntn ~ r i amenazado i prir la grabad a n quc el paciente, cn especial si r s probable quc l a entrevista sca examinada o evaluiida por sirperiores O asesores. En algiirios casos, cs desentile grabar eri video cierta? entrevistas. I:,n inters de In invcstigaciiin, d e la capaciiacin de enircvistadores o terapeutas o de la rctroalimentacii~n31. paciente como partc del panceio dc terapia, la grabacihn cn video en ocqiones tiene gran valor. Crimo la grabacin c n audio, debe hacerse cn forma abierta, rliscrcia y c o n el cciroientimierittr informado dcl paciente.

1.0s paciente? sc aproximan a la niaycir parte d r 135 entrevistas con algn grado dc ansiedad. Pucdcli estar andosris por temrir a qiic se descubra q u e estn "locos" (E temer qiie sus dectaracionel; en la entrevista %cancornunicatias a sus patroiirs. C:ualquiera que sca la natiiralcxa de estas prrLociipaciorier, sii presencia vs siiliciente para rcd~icir la cfectivjcl;icl potencial del cntrcvistador.

Empaia
Quiz el ingrediente esencial de una bucna cntrcvista es una rclacin entre cl clnico y el p a ciente. 1.a calidad y natiitaleza de ela rrlacliin variar, por supiiesto, clcpcndiendo cicl propsito d e l a enticvista. 1Sita.; diferencias afectarn sin duda ta clrise d r rclacihri que sc desarrolIe diirante d contacto.

ncfinicibn y uncio~ies. Eniputu es la palabra que sc usa a menudo para cnracteii7ar la relacibn entre el pacicnte y la claiilicacl61i. La empzitia sirpone tm;i tmiisfexa coiifrirtahle v una comprcnsiOn m u t u a del prtipiisito de la entrcvista. Una bueria empata ptiede ser un instriirrientci primario por medio dcl ciial el clnico logre los prr1p0~itm dc la eaitrevista. Se es prtihable que uria relacihn fria, hostil o advcrsa sea con\truriiva. Aunque por supiiesto una ; i i insfera positiva n o es e1 iinico ingredicn tc para una entrcvista prodiictiva (un entrevistarlrir afectiioso pero m a l preparado o lento no generar la mcjor de las enrrcvistas), por lo gcncral es necesario. Cualesquiera que ceari lar habilidades que posea el cntrevistador, d c segiiro seijn ms efectiviis cn proporciri mn su capacidad dc c~tahlecccer una relaciiin posil ivn.

Caractersticas. Purdc lograrse u n a buena empatia en triuchas formas; cjui7.5 tantas corno clnicos hay. Sin emtiargo, cs probabIe q i w rriiriguna bolsa de "1 riicos de rnipiiiia" siistituya iinn actitud de accptacihn, comprelisiiin y rcspeto por la integriclad del pacierite. Una actitud riii no rcquiere quc al clinico le agrndc todo pacici~tc, rio precira qiie haga amistad cori todos los pacickntcs ni que dciiiiirae un crin jiinto de coni~-rort arnientcls acordqiclos que Ea~riiiticcn la proclucciiiii dc una empalla it~stantnca. Hi~qi~ierc n o prciiizp;rir ii los pacientes con base en los problemas para Ins qiie busciin ayiida. Las actitiidcs de comprcnribn, sinceridad, ceptacihn y crnpatia no son tctiicas; considerarlas como tale? es pcrdcr su verdadera importancia. Pedir q u c Ic enseen cmo pawccr sincero, iiccptante y e~nptico es conirstlr la ausencia dr crtas czialiriadcs. Cuando loi picicntes se dan cuenta de que cl clnico ehti tratando de eiiteiicler sus prohlcmas para ay~idarlos,entonces se posibilita iina amplia gama de ~omportarnientosdel entrcvistador. E1 ctindeo, la coxifrnritacibn y la ascrtividad dcl cntrevistador piicden ser aceptables una vez q u e se h a establecido la e m p a t i a . S el paciente acepta la mcta ltima dcl clnico de ayudar, no es necesario u n estado d e agrado mutuo. El pacientc reconoceri q u e ste n o busca la satisfaccin personal en la entrevista. 1.a cmpata n o ex, como la ctinrideran a mentido los estiidlantes principiantes, un estado en que e1 clfnicti es rccibidn \icnpre con agrado o es considerado siernprc como una gran persona. M i s bien, es una rrlacion fundada cn el resprzo, la frrinque7i1 miitiia, la coni an7a y cierto grado 11c toleraricia. N o cs u n preinici concediclo por u11 clientc asombrado ni i i i i concurso dc pciliislaridad q u e deba ganar el clnico. Atgtinos pacientes 1i;in tenido exl~rricnciai q u e iio permitirn qiicl acepten con facilidad ni

3 52

CAP. 6 ENTREVISTA DE EVALUACIN

siquicra las propuestas geriuii~aspara una rclacidn lirolcsional. Pern en la iiiayor parte dc los casos, si el cliriico perscvcra eri el papel apropiiido y rnaritierie una actitiicl dc rexpcto mientraa husca la ccirnprensihri, se desarrollar la rrlaciiin. U n crror co~nn clc los entrevi5tadorrs priricipian tes e n las primeras cntrcvistas es rlccir algo como: "'Vaya, vaya, no se prericupy; sc" exactamente c6mo se sicnte." Tales corneritririas pueden convcncex ri los clientes d e quc cl entrevistador no sabe ciitno se sienten. Dcspils de todci, jcbno podra saber este cxtrao cmo se estn siritiendo? 1.a cmpata llegara, pero vendr por mcdio de actitudes tranquilas de respeto, aceptacibn y cornpctcncia, rio por mcdio de arreglos r5pidos.

En ciinlquicr entrevista clehc haber cemunicacici n. gc;i qiie se este ayudando ri personas afligida\ 11 asistiericlo a los paderites para quc se den cucnta d~ \u [iotcncial, la com tinicaci~i es nuestro vcliiculo. 1.1 problerna reiil cl; identificar las I-rahilidacleso t&criicas que arcgurar4ri la mixima coniiiriic~ici0i1,
Ya

inicie de irni* s5i6n. A menutlri cs til comenzar una sesiiri de cvaliiaciri crin una conversiicihn casiial. Un comentario o pregunta breve sohrc las dificiiltader para cricoritrar un lugar doiide cslacionarse (1 incliiso ti11 ccimentaco barial solire el clima pueden ayiidar a establecer al clinico criinu tina persona rcaI y calrrlar cualquier temor que pucd n haber tenido el paciente respecto a si puedc relacioriarse siquicra cori un "loqucro". Pero cualquicrrt que sea su crinicriido, una rrr>nvcrsacibnLireve discnada para icl;~jar las cosas antrs d c sil triergirse en lar razories dcl paciente para ;itiidir a la cita por l o gcnernl f;icilitar una bueriii tintrcvista.
1,cngiiaje. Es de extrcma importancia cl uso de i i r i lenguaje q u e el paciente pueda cnicnder.

No es necesario infantilizar a las personas que buscan ayuda; pedir a y d a no significa qiic Iia dismiriuidri In capacidad c F e urio para entender. Al tni\nio tiempo, pucdc ser necesario abaridonar la jcrga picolligica a fin de scr comprentlidos por algunos pacientes. 'I'ambiri pueclc srr qLie la prnfriiididad de ncccs t ra co~riprensinsea cueitioriahIe si no poderriris comunicarnos r i i i recurrir a palabras de cuiitro slabas. Si n o s c~icontramos usando sin qucrcr lenguaje grandici\o para arrancar I a admiracihri de los pacierites, cntotices algo anda mal. Dcl mismo nicido, los clinicos que tratan dc usar lenguaje "adolehccn te" cuando en trc. vistari a alguien de 15 allos pueden tcrminar no shlo alejando al cliente inri viiindose ridculos en el proceso. En resiirnen, si su respeto por el paclcntc cst intacto, por lo general n o necesita recurrir a tecnicas rn6\ superfjcialer. En uri estilo relacionado, cs inipnrtante iisar palabras qire el paciente interyirctc coi1 el significado que usted pretende darlcs. Con mucha frecuencia, por ejemplo, cs probable cluc pregiintar a una maclre chmo se comporta su hijo prtidu?ca la respue5ta "Oh, es un buen chico, hace todo lo que <e I c dicc". En ocaiioiiics los psicblogos nos centrainos tanto en conceptos como romprtnmi(~tito que olvidamos lo quc significan estas palabras para la mayora de la gente. Tambieri eq importante riclarr cl significado prete~idirlodc una palabra o t6rrriino usado por u11cEicn tc si hay alguna incertidrimhrt o interpretaciones alternativas. IJr ejcirnplo, un clin ico rin dchcra suponer quc sabe lo que itn clientc quiere decir con la decia~iiciri "Ella e i ahiisiva". Pucdc indicar que cl iridividuo n u trata a otror particiilarrnentc l-iicn o que abusa fsicamcntc, algo que justifica la iritervmcin irrmcdiata,

Lletierh haccrst alguna estimaciri iriicil de sus aritecedcntcs, riivel educativo a cornplcj idad general. T,ucgo, 1s clase dc Icngua je ernplcado deber i reflejar ese juicio. Es oferi?ivo hablar a uria mujer de 4 0 ano5 coa iin gaatlri de maestra eri historia como si fuera uria riifiii de octavo grnrlo.

USO de prex~ititas.Maloney y MJard (1976) observaron qtic las preguntas tlel clnico pueclen volvcrsc cada vez mas estxuctiiradas contormc psoceclc la enlrcvsta. Ijirtinguen entre varias forrnaa dc pregunta\, iilcliiyendo las abiertiil;, las dc facilitnciiin, las cle aclaraci~n, las dc confrontaciin y las directns. Cada una cst diseada para promovcr la cornunicaci6n y cada klna es itil para u11 prtqibsito o pacientc especifico. l.a tabla 6-1 ilustra cstos tipos dc preguntas.

A TA B LA
TIPO
-

6- 1
-

Cinco tipos de preguntas de entrevista


Smpwlancia

- -

------

Ejcmp lo

Abierto
Facilitador
Aclarador

Da al paciente responsabilidad

y libertad para responder


Alienta el flujo de conversaclrn del paciente Alienta la claridad o ampliacin
Desafa inconsistencias o coritradicciones

"'iMe contara sobre sus experiencias en la Armada?"


"Puede hablarme un poco ms r n b r ~ pro?"

";Supongo que esto significa que se siente


como...?"

Confrontador

"Antes, cuando dijo...?"

Directo

Una vez que se ha establecido empatia y el paciente est tomando la responsabilidad de la conversaci6n, estas preguntas pueden ser eficientes y tiles

"iQu6 le dijo a su padre cuando ste critic su eleccin?"

Fuente: lMaloney y Ward (1 976).

Silencio. Qiiiz no hay nada ins perturbador para tin ent rtivistador principiante quc el silencio. Sin embargo, pucde significar muchas cosas. Lo irnyor[ante es evaliiar z r i signficado y funcin en VE contexto dc la cntrevista. La respuesta del c l i n i c o a l silencio deber ser razonada y sensible a las metas d~ la eriirevlstd eii lugar de a Iris ncresid:ides o insegriridadcs personalcs. I'a! ve7 VE cliente est organizando iin razonamieritci o decidicndo cul tema discutir a continuacibn. C&117.i el x l t e r i ~ l o sed indicativti dr alguna ~cdstencia. Pero cq tan inapropindo saltar y llcnar cada silencici mornen tineo con charla como tan slo esperar al paciente cada vez, sln importar la cluraciii de la paiisa. Ya sea que cl rliniro termine un 5ilentio prolotiyado c o n uri cnrnentario solire ste o decida intrriducir una nueva lnea dc cufitionarnicnto, la respuesta facil!tad la ~omiinlcaclIir i y cri ter-idirnicnto y rio s c i i una soluciiri dcsecpcrada ii un niomento rlifcil.

si nos guan motivadones ajenas a la necesidad dc cntender y amptac ciirunces no c s probable que seamtir oyentes efectivos. I'or ejemplo, niiicba~ personas n n pueden recordar e l nombre de alguien que Ics prc5enT;iron dos m l n u t n s antes. L a razbn ms comri para esto es que no escuchan. F.:.~tin distradas, pseocupadiis a quiz tan iritcresa<las por su propia apariencia quc nunca escttchan cl nombre. Siicetle en ocasiones que los terapeuta? mtn t a n seguro5 de una i m p r r i i i n sobre el pacientc que dejan d e escii chas y por cc)nsiguiente
ignoran niicvos datos inip<irtantcs. El clnico bil h a aprenctldo ~uiizic,5c.r u n oyente nctivci.

h-

Escuchar. Si Eiernns de comunlcariios con eficacia en nuestro papel de clnicos, nucr;tra comiinicaciQn debe reflcjar comprensin y aceptacin. N o podemos esperar hacer esto si n o hemos ercuchado, ya que cs escuchanrlo qrre llegamos a apreciar In infnrmacihn y emiicic-in~s que t r a n s m i t e el p;icicnte. Si nos preciciipanios por impresionar al cliente, \iestanios i~lscguros eri. nuestro papel,

Satisfaccin propia. 1.a entrevi~tnclnica tan es el momento ni cl lupar para que los clnicos trabaje11 en su%problemas. En acasiones uri clinictj c ~ l lini cPgurn n es i ~ e x p r ~ tdesde ci cl p u n t o de vista profesional. A veces los probtcrnas, experiencias s corivrrsaci6n del padenlti recuerdan a los cliiicor sus problcnia~ o amenazan qtls valnreq, actittides o adaptacin. En una Cor~rinu otra, los clnicos deben resistir la tentaciin de cambiar el frico d c alcncibn a s i mlsinoh. M i s Iiirn, FU atcncin dcbcl pcrrnanecer c n el p c i r n t e . Es obvio que cito e\ izna ciicstiOn de ~ r a d oNinguno . dc nosotror iienc tan tri aeitc~controlcorrio para que nunca divaguen nuestros pcn\amientor o tit ubec nuestra crincen-

154

CAP. 6 ENTREVI STA DE

EVALUAC~IDN
cedentes y prejuicios que tierie uno afectarn sus percepciones. Por desgracia, por lo gcntrtll somot ms h6biles para validar esta nociri eri otror qtir en nosotros. Por consiguicntc, los clin icos dcbcn examinar siis experiencias y liiiscar las bases para sus suliosiciones, antes de hacer jiiicios dnicos d e otros. Lo que para el clnico piredc patccct evidencia de ~ratologa grave en realidad puede reflejar la cuittura del pacierite. Veamos el sigiiicritc tjcrnplo:
Uiia mil jrr dc origen chino de 48 aos hahi rr;iadn rccihiendo mcdica~iiin antipricitica y ant idcpwsiva contra una dcprcsiin psiclitica. Con este regimcn, la paciente habia perdido incliiso mas pcsci y tispcranza y se hahia inrnovili7~tlo ms. IJn elemento critico en eqte diagnktico tic psictisii era la creencia de la rnuicardr que $11 madre difunta, quien apareca en siis suc~icis, hahia viajado del Iilgar dc los muertos para inducir la mirerte dc la pacicnte y llevarla al oiro mundo. Nosotros no interpretamos cstc siii toina cciino una creencia delirante, sino coino iina crerncia culturat ccinsistcnte en una mujcr clcprimida qirc rrcientemente habia corncnzadu a vcr a sil madrc difunta en sus suerios (un presagio dc milcrte comiin en los sueos de algtinos pacicntcs nsilicos). Esta pacie~ite respondi6 bien dcrpii6s dc qrrc se descontinu el medicamento ant ipsictico, se redtijo la dosis del antidcprcsivo y sc instituy una psicoterapia semanal (Westermeyer, 1987, 1'1'. 471-472). Este caso ilustra cmo i d a s las claves conduchales en que se basan !os ~liriicos pueden pcrclcr si1 significado cuando se aplican a iiti pacicritc clc otra cultirra. Comenzarnos a percatarnor dc cu:inhi depende de unos antecedentes compartidos Ea capacidad de u11 clnico para dar sentido a las vcrhalixaciones de u n pacierite. l'or ejemplo, rilgiinor cliniccis de[ rnedio oeste que escuchan a pacientes estadotinidensesde origen asitico pueden scniir dc pronto como si hiibieran perdido sil propio marco dc referencia. Pero al tratar con pacicnics dcl incdio oeste, jc~intas veces esos clnicos asiirncn en forma pqiiivocada que nis rnarcos de referencia son jdnticoi a los SUS ~iacierites? Bri otros cnsoi, las diferencias de gnero pueden proclucir casi los rriisinos efectos. Los factorcs
( ! I A

tracion. Siri embargo, los papclcs tfc clnicci y paciente est11defiridos y tio dchcn con tiintiirsc. En algunos cacos, cl pacicnlc har6 prcgiintii" personales al clnico. En gencral, detieri evitar djscutir siis vidas u opnioncs p r s o n a t c ~ Sir1 . erribargo, este consejo drbr scr tcrnplado I riercitrine de las razones para la pregiinta. Por taii tci, iiria prcguzirita despreocupada de apertura, como "Dijiamc, i,qii piensa del juego de bsqucthol dc ncichc'?" no ticnc la rnsma significaciiin que "iPierisrt que Frccrd tcnia ra7iin en su evaluaciri de la importa~icia dc la cnvidia dcl pene cn las mujeres?" ( h a n d o una prcgiinta parccc sugerir algo de irri~iortarlcia robre lor probfciiias del paciente, por lo general e i rricjor desviarla o darle la vuelta, de m o d o quc iistcd l'iicda scgiiir su hipiiteiis clnica. Pero si una prcginln rt, trivial, inocente o de alguna otra rriancrn hAqicarncnIc inconsecuente, es probable que tina fal!i dc scspi~rltadirecta sea percibida como In peor clasc dc cvasibn.
Tmpactci del clnico. Hace algunos aos, uno de los autores traba j6 en una clnica con varios terapeutas. Uno d c cllor cra iin psiquiatra maduro mayor de 50 arlos, con tina marcada afinidad por las batas estampada%.Otro era iin psiclogo clnico variirt, de apariencia miiv jrtvenil, bastante delgado, vcstido cnn rsrncro y al parecer bastante jnscgurn tic. d misrnti. I'ra inevitable que ambos fueran percibidtis en forma rlifererite por sus pacientes. El punto es que cada iirio de nosotros tiene un impacto caractcristicti en los dems, tanto social como profcsonalrncn t-c. (:timo rcsultadn, es poco probable quc cl mismo ctirnpcirtaniierito en diferentes clnicos provoquc la m i m a rcaspuesta en u n pacicntc. El Ecrapeuta altri, musculriio y atltico puedc intimidar un poco a ciertas clases de pacientes. La cntrcvistarlcira m u y femenina puede producir respuestas en un cliente muy distintas a las producidas por su contraparte varin. I'cir corisipiiente, corresponde a todos los dnico5 cultivar u n grado de conocmientri de ~i mismo o al mcnos prepararse mentalmente para considerar los efcctos posibles de su impacto antes d e asignar un significado al comportamiento de sus pacicn trs.

Valores y an tfccden tes del clnico. Caii tcidris accptari la idca d c qiic los valores prtlpios, ante-

La entrevista

I 155

relacionatl(15 crin el gnero ~ i u c d c n iiiieractuar con los valorcx y antecedentes clc un clinico. Lntvnccs todo, dcsdc la ignoraricia al)stiluia hasta los e9Ecrcotlpos cle gene~o,prrcdc~i ccinspirar para mdzicir la validez de la rn!rcvista de evaluacirt, La reipuesta parecc csias c i i hacer ms conscierites riel g6nero a los cvaliiadores (L. S. Rrown, 1980; C;ciod, Gilbert y Schcr, 1090). iCAjmo sc vuclve iino coi~sciente del gi~ncro? Uri experto rn ciicstiones de g6nero ha hecho lar siguierites wgcrciicias:
1.0s clnicos q u e buscan ai~nicritar s u concicncia dc gnero podran centrarse en tres reas: s i i conocirnientci, actitudes y comportainirritos. E l conocimiento 5 r iricrementa leyendo (conin artculos y libros tlc investigacin y conccliliiales) o asistiencto a un ciirso o semirinrio stihre cuestio~ws d e g4ricrci. Las actitudm SP nahierzan por medio de cxptiriencias cori perconas quc sosticneri coricepciones de griero clziri dilicren de las prt'lpias (como personar rIc cultiiras, religiones u orientaciones sexualcs diferentes), lo crral sirve para ampliar nuestra cnmprcnsiri dc las crrestioner dc gnero. b i s comportamierital; se mcjoran por rrirtlici de la prctica y la rcl roalimentacin Icrin un supervisor qiie tcnga experiencia en cucrtiones relacionadas vcin rl gbnero) (C;. Cinocl, corn~inicacin personal).

Morco de referencia de! paciente


S i el clnica quiere llcgar a ser efectivo c n c l logro de las rnctas de la entrevista, es csfncial qiie trnga una i d ~ a de chmo ve el paciente el primer encuentro. Sb!o con este conocimiento pueden colocarse cri su corbtext<~ apropiado las

vesl~alizacionc~ y comportamientos dcl pacicnte. Por la misma razbn, el estahlvcimicnto de la empa tia seri m5s dificil si el clnico no es sensiblc a las peacepcirines y exprctativas iniciales del cliente. Un paciente puede tener una idea distoriioriada de la clinica S inclciso avergonzarse dc habcs buscado ~iyuda. E n ocasiones los pacicntcs h a n sido presionados para que hustliicn ayuda. Uri ciinyiige ha dicho finalmtwtc "Vas o hernos terminado!" Un club femenino dc cstudiarites lanza un ultmtiirn d e que una de siis integraritck "asista a terapia" o deja la casa. Algunos pacientes se pre-

sentan en la clnica sr51o para aplacar a sus patrories. Cualquicrn qiic sea Ir1 razn, colorear la iiatiiraieza del comportamiento en la critrevista. Para rriuchoi individuo>, ir a ver ri uri 1,sicOlogo clnico dcspicrta sentirnicntos de inadecuac i ~ r i hljiuntis . resporideriin a esto "cal1;indosr como uri muerta". Otros exhibirn una espccic de Iiriivura que dice "Vcsn, jno soy dbil!" (Jtros 1115s ~ ~ u e d e volverse n cornpeljtives y dar a cnl c n d e r q u e la pstcologia sOlo cs p a r a locoi o siigcrir que en rcalidad es iniprohablr qiic el clinico tenga mucl-io que ofrecer. En corilraste, hay pacientes yuc cmicnzan con uiia visih11 del clnico corno una especie de salvador. Aunque a menudo pucde ser bastanic rcrnunerador ser visto como un trabajador rni1;igroso o corno un gran curador, recuerde que c s probable que el pacicnte recrinsidcr~esta evaluacin despucs. Por ejemlilo, en una ocasiiin un joven paciente ititerriado diagnosticaclo con trastorrio de pcrsonaEidad limtrofe comenth a toda la u n i d a d de pacientes intcrnacios que u n o dc los autcircs era cl ~neior terapcula del hospital y q u i ~ a uno de los mejores cn toda La psicotogia clnica. Imagine la desilusihn del autor cuando prcsenciii, cuatro das dcspiifis, el anuncio dcl anismo paciente dc que cl autor era un terapeuta horrible y una vcrpjcnxa para su profcsiiin. Algunos individuos buscan ayuda a fin d e Iograr q u e alguien inicrccda en su nombre. tcrtrin buscando un "intermcdiario" que los ayudc a pelear sus batalla5 con cl cnyuge, el paiirbn, la polica, etc. Por cjcrnplo, uno de Ins primeros pacientes clel autor cra u n alcohhlico que Iiaba entrado y salicla d e hospitales por m i s de 20 aos. A pesar de sus problemas, era bastante encantador y m u y articulado. S u principal motivacin era rrianiputar al autor para que intercediera ante el psiquiatra del pabellri liara conseguirle priviicp,i~)s <Ic pabelln ahiertci y una visita ocasional a la ciudad.

Marco de referencia del cfnico En cierto rentidri, la mxima general aqu, como en cualquier empresa, es " Lstar preparado". Esto sigrlifica quc debc habtir examinad(>crin ctiidado ciinlquier registro cxictcn tc del paciente, comprohado la inforrnaciln proporcionada por la prrrona

156

CAP. 6 ENTREVISTA DE EVACUACIN

que arreglh la cita, rtc. Esta postiira ascgi~rar6que el clnico sepa I r i ms q i ~ c piirda sahcrsc hasta ese puntn vibre el pacictitt. I:,sta prcpnracicin tarribin puede minimizar cl dcspcrdirlr cl tiempo de entrevista clxaminando matcrial qiic cl ~iacierite puede haber cubierto ya con otro personal cle In clnica. Adcrns, cl cliriico detie ser perfectriinente claro respecto riI proliri\itri de la cnlrcvirta. Es para criaJiiar la hnspitaliiacidn del plicientc? Est hii~cando inforniaciOii? Si la entrevista se realiza con hnsr cn cl niotivo de conrulta, e! clnico debe cstar bastante seauro de que entiende qu inforiiiaciri rolicita el remiltente. Siempre es dcsconcertantc clcscrilirir ms tarde que, como dnico, sc ha ~rialinteipretiido la razcin para la entrevista. A la largo d e todo, el clnico dehe pemanccrLT enfocado. Sin cmbargo, la objetividad n o tiene c p e manifcrtar frialdad o reserva. 145s bien, sugiere qiic cl clnico debe estar lo bastante segiiro para mantener la compostura y n n peicier rIc virta In$ piropsitos d e la entrevista. Por ejernplri, ~i iin clicritt sc volviera iniiy iraninclo y atncarii la caliacidad, entrenamiento o buenas intenciones del clinico, &te debe recordar qiic sil primcra oblijiacirn es entender. F,r clinico dcbe cstar lo bastante seguro para distinguir entre la realidad y las fuerzar que impulsan al paciente. Dependendo del propiiiito cic l a cntrcvista, el clnico dcbc cstar prcparaclo tambibn para proporcionar algin cicarc para el cliente al concluir la entievistii; cs dccir, conforme sta avanza, ir fnrmulaiirlo hiphtcsis y recomendaciones. Una ronrisa confiada pero enigmtica al firial de la entrcvisla, aunada a iin "Estarernos en contacto", no scr6 s~ificicrite. E1 clnico deber2 estar preparado p r a llrvilr a cabo T a consulta, establecer otra cita y/ o j~ropc'rt:ionaralguna rctroalimentacin al ctieiite.

Variedades de entrevistas
Hasta crte punto, hemos revisada varios eleinentcis y tecnicas c s c ~ ~ c l a l dc c s la entrevista viriculaclos con el proceso dc cntrcvista, si11 iinportar el tipo de sta. A q u expoiidrrinns varias de los tipos rnAs comunes de cntrcvisla? cluc rcalizari lus psiclrigos clin icor. Ahorn bicri, es irriliortarite sealar que pucdc ndministrarsc mhs de una de estas entrevistas ;tI mismo cllcritc o paclente.

I'or ejemyiIo, el mismo paciente piiede cnrripletar una entrevista de adinist~ciiariclo irigreia a iin hoxpital, una entrevista para recoliilai. la historia clnica y examinar el estado iilcrital u r i a vez que re encuentra en la unidad hospitalaria y m;$ iidcTantc una cntrcvsla de d iagnh~tico cstriicturada con cl clinico tratante. Con ehtci cn mcntc, pascinos a exarriinnr atgurir>s clc rol; tiprrs nis usados dc entrfvistas. 1,a diversidad dc la critreviitii\ tiene dos caracterislicas distintiva$ priiicipale\. Primera, las cntrcvistas difiere11 cri su piopiiiiao. Por cjcmplo, el propsito de una puede ser ?valuar a un cliente que se prerenta a una clnica dc pacientes exter110s por prirriera vez (entrevista d e adinisin), inicntras cliic el propsito de otra puede scr Ilcgar a una formiilacin diagnstica segn el DSM-IV lcn t revista dc diagristico). El segundo fiictor distintivo importante es si una entrevista n o cst cstriictiirnda (derioniinada a menudo "entrevista clinica") o est estructiirada. En lai entrrlvistar n o c%trircluradas,Los clnicos estn en libcrtrid tic plantear cualquier pregunta qtie les veriga a la mente, en cvaIquicr nrdcn. Eri contraste, las cntrtivistas estructirradas requieren que el clinico haga, palabra por palabra, i i r i corijuntci clc preguntas estandarizadas en una sec-uencia espccificiid. Tcncmos mucho ms que decir solirc lau ciit rcvistas estructuradas frctitc n 33s tio citrrictiirdas m i 5 adelante en c ~ t cnpiliitn. c Se reluicren las mismas clase5 de habilidades sin importar cl prnphsilo o tipo de la entrevista. Empatia, hahilidadcs para una buena comunicaciiin, prcgii ntas dc scgui~riiento apropiadas y buenas Iiabilidadcs d c observacin son necesarias, aun cuando sc adm i nixtrc uria entrevista esttuch~lrrada. Aclendj, liay qiic icncr en ciicnta qile cualquier entrevi~ta clc cvaluaciiin pucdc tener fuertes alrisiones terapEiiticah. Despucr dc todo, las percepciones lel pacicnlc sohrc la clnica, su rriotivacihn y iuc cxpc~taiivasdc ayuda pueden estar mrildeadiij cn un grado ~ignificativo por sus experiencias en las entrevistas de admisin o en las sesiories cle exploracihn diagniistica. Orp,anizarmtis nuestra prcsenlaciri cti csta rcccin de acuerdo cwn el prupiiiito dc una critrt'vista. Sin embargo, es importanic tcner en ciicnta que existen versiones cstruct tiradas y rio cstcucturadas de todas esta:, entrwistas.

Entrevista de admisin Por lo gcncral, rina cntrcvi.vu di' nhicicn tierie dos propbsitos: 1 ) dcterrniriar por qrib cl paciente hd acudido a la clnica u hospital, y 2) iii7gar ri las instalaciones, poltica? y ~m-vifios de la dcprnrkncia satisfarn las necesidades y expectativas dcl mi<mo. Muchas vweq un trabajador sorial psiqtiiitrico Ilclla a cabo tales entrevistas. 11 menudo, estas pliticas s o n cara a c;irit, pero ha habido una tendencia crccicntc a risar contnc;tos telefriicris antes de la entrcvirta inicial. Un entrevistador telefiinico hbil y sensiblc pucde obtcncr rnucha d e la informacin que sc h;i recopilado dc nianera tradicional rn la clnica. En algunas coiidicionri o en ciertas cliniciis, la misma pcrsona que ms tiirde liar la enircvista diagnstica o aplicar las pmehas se ericaxga de la entrevista de admisin. Una ventaja dc csfc pmcedirnienta cs que los pacicntcs no snri traiclos dc la Ctxx i la Mcca mientras pasaii de un tipci de CntrrvFsla al siguiente. Otra funciiin d e la cntrcvi5ta inicial es infnrrnar al pacicnte de ciiestioncr como las funciones, honorario<, pciliticas, proccdirnientos y personal de T a clnica. t o s pacientes ron consumidores y tienen todo el derecho a infrirniacin sobre lo\ servicios y cargos. listos dclallw concretos pueden inff iiir la motiviici01i del paciente para la terapia y a menudo pueden disipar algunos mitos que
podran disminuir siis cxpcctativac de ayiida. El rcciiadro 6-2 prcscntii un ejemplo dc un informe de admisin basado en una entrcvirta con un prospcctri de cliente cn tina clnica comunitaria para pacientes externos.

Entrevista para historia clnica Ln una ~ntrr.ifi\ta prim I~istoriac l i ~ l i c se ~toma ~ la historia personal y social m i s completa que sea posible. L1 clnico estG interesado tanto eri hechos, fechas y acon tecintien tos concret<i< conlo en los sentimieritos del paciente hacia ellos. Es importante serialar qiir una hsrluedn incesante d e fechas y nornbrcs cn r)casiones pucdc oscurecer datos importanicr y crear en el paciente una tendencia ;i respondes e11 tiliirninos concrct os. Este acomodo mental pucdc irnlledir a veces cl progreso en eritrcvi\tas posteriorcs. De manera bisicri, cl prophsita de iin;i liiitnria cZriica es proporcrinar rtnos antecedente\ y contexto amplios en los que pueda colocarse tanto al paciente

como al problcina. Nuestra tecnologa de diagniistico y teraputica todava no est5 tan avanzada que 10% ctimp~rtamientos, problemas o pcnsnnientos cspccficm puedari comprenderse siempre cn la misma forma en todas lar; pcisonas. I'or consiguiente, es cscncial colocar los prohlcmas del paciente en un contrxto histrico y dv dcsarrrillo aproliiado, de rnodo q i ~ c su signficacibn diagnostica c implicaciorics Icrapkutic~s puedari dclrnninarse de manera ms rnnfiribIe. El nhanicn del material ciil7ir~rtri en las fiistoria~ personalcs y 5cbciales es bastantc amplio. Abarca la infancia y la edad adulta, c incluye cuestiones educativas, s e x i ~ i i l ~ medias, s, paternas y amhientales, religiosas y psictipatoIgicas. Aunqiic, como se scfialh antes, gran parte de estc matcriiil puede ser objriivo, es en extrcriio importante tornar nota de la forma en que los paclcntcs lo prewntan, cmo hablan aI respecto, las reacciones emcicionalcs ante el matcriril, F a evasin o apertura, etctera. Ailnquc la mayoria de los pa~icntes, en particular los adultos competentes, proporcionan su historia ]m-sonal y socia!, a menudo oirriq adultos informador pueden dar datos e impresinner invaliiatiles. Un c6nyuge, un patriin, iin maestro o un amigo pueden ser fiicntes ricas cle informacin. l , n ~ clinicos nunca han utilizado estas fticntcs tanto coma podririn, quiz i dchido a que estas entrevistas adicionales 5011 costosas cn tiempo y esfrtcrzo. AdernAs, hay problcrnas dc ccinfidericialidady conriarim. Aun cuando cl paciente da sti so~isentimientri y ayuda a reclutar a los informantcc, muchos clnicos temen que su utilizacin pucdc impedir la relacin tcrapPutica stibsiguientc. Aun aii, las fuentes cxtcrna5 a menudo piieden proporcinnar un panorama del paciente que no puede lograrse de ninguna otra forma. Por supiicsto que en el caso de ninos pequefios, personas con rctardo mental y sil jctos incompetentes, existen incnor barreras para el iiso c l r dichas fuentes. La tabla 6-2 presenta cl bosquejo de una historia clnica tpica.

E ntrevrifa de examen de estado mental


Un rirnrnaz d? esfirriri nleiital se realim para cvalua~ la presencia de problcrnar cognorcitivos, cmodonalef o aincluctuales. Las arcas generales qiic sc cubre en dichas entrevistas, iunto con extractos dc un infornie de rriuestra, sc presentan en la tabla 6-3.

m RECUADRO
,
I

..

6-2

M~destra de un repofie de admisin


Nombre: MORTON, Chades (nombre ficticio) para concentrarse. Todos estos sntomas han estado presentes casi todos los das durante las dos semanas anteriores. El cliente seala que hace un ao, ms o menos, termino una relacin romntica de cuatro aos. Despus de este rompimiento, reporta el cliente, se ha retraida cada vez ms y, adems de algunos de los sntomas anotados antes, experiment varios ataques de llanto. Aunque su adaptacin a este acontecimiento mejom conforme pasaba el tiempo, comenta que el romprnienko "conrnocion" su seguridad y condujo a una disminucin en la cantidad de actividades sociales en que participaba. Adems, seala que n o ha ~ i l i d con o ninguna chica desde entonces. El semestre anterior el cliente se transfiri a esta universidad proveniente de un colegio comunitario en otra localidad del medio oeste. Reporta que la mudanza fue difcil tanto en lo emocional como en lo acadmico. De manera especfica, estar lejos de su ciudad natal, de su familia y de sus amigos lo ha llevado a sentirse ms aislado y didrico. Adems, informa que sufrieron sus calificaciones en este ltimo semestre -disminuyeron de A en la escuela anterior a C en esta universidad-. Hacia el final del semestre pasado (una vez que se hicieron

Edad: 22
Sexo: Masculino

Ocupafin: Estudiante Fecho de b entrevista: 1 de junio de 1998

Teropeuto: Luke Baldry, Ph.D. (nombre ficticio) Informacin de identificucibn: el cliente es un


varn blanco de 22 aos que en la actualidad es estudiante de tiempo completo en una universFdad grande del medio oeste. Vive solo en u n departamento y trabaja medio tiempo en una tienda de abarrotes local. Queja principal: el cliente se present hoy en la clnica quejhndose de "depresin", la cual senala que ha empeorado durante las dos semanas anteriores.
Historia de/ probfema presente: el cliente repofla que ha experimentado sntomas de depresin que "vienen y se van" dutante el ao pasado. &tos sntomas incluyen 1 ) estado de nimo deprimido ("sentirse triste"), 2) perturbacin; del apetito pero sin prdida de peso significativa, 3) perturbacin del sueo (despierta temprano por la maana), 4) fatiga, 5) sentimientos de poca vaia y 6) dificultad

Uriri kimitacio~iimporta titc dc csias cni rcvistas ha sido s u faIta dc confinhilidd, dcbido a que a menudo csin muy poco c\triictiiriitIas en sil ejecucin. Para abordar estc p r o h l c m a xe tiari diseado entrevistas estructuradas dc cx;imeri cle e f t a d o mental. En ellas sc p l a n t c n n prcgurita:, especficas para evaluar el coinporiarriierito PIE. una varicdad dc reas. C o m o seal0 ltichard l<ogers (19951, es mportaiilc liara l o s

Entrevisto durante /o crisis


Cada vez con mayor frecuencia los clnico^ Iian furicior-lado rn escenarios novedosos, incluyendo c l inicas tIe mr>stradrir y lineas tclcbnicas dr erriergericin que se especializan e n dar ccinsvjo o consuclo a usuarios de drogas, a padres temerosos dc ~ i h u ~ a de r sus h i j o s o a peswnas que est fin solas. Mirchas dc las "mgIas"wsirales de la eritrevisti1 o dc I;is clasificacionc3 usuales dc las ciitrcvi.;tas $eenipann en estos casos. Sin embargo, 105 principios hasicos pcrrnancccti. Tome el ejemplo de una niatlrc que, cluriintc l a ausencia dc su csposo, estaba aterrada por la sensacibn de que abusariii dc rrr h i j o pctlucilci. S r origin l a sjguiente coiiversaciciri tclctiiriicn:

~>sicrilogos clnicos estar larniIari7a t i c i s con los exirricnes de estado rncntal, porque estar critrcvicta? son iirio de los modos principalrs tic cvalulicirri clriica para una variedad dc profesionales cle la saliid m e n t a l (iricluycndo a !os
priqiiiatras).

m evidentes sus probables calificaciones), desarroll


un nmero creciente de sntomas depres;ivos.

Historio previo de tmtomiento: el cliente reporta que no haba buscado antes tratamienlo psicolgico ni psiqrritrico.
Historia medica: no se reporlb una historia m e d i a significativa.

1i

1
1

Uso o obuso de rurtoncbr: el cliente niega cualquier sntoma actua! d e abuso o dependencia de sustancias. Ha "probado" la marihuana en tres ocasiones en el pasado pero niega que la use en la actualidad. Reporta que bebe, en promedio, de tres a cuatro latas de cerveza a la semana.
Medicacr6n: el cliente indica que en la actualidad no toma medicamento alguno.

Estado mental: el cliente estaba bien arreglado, era cooperativo y vesta con propiedad. Estaba alerta y orientado en todas ras esferas. S u estado de nimo y afecto eran disforicos. Su habla era clara, coherente y dirigida a la meta. Se notaron algunas dificultades de atencin y concentracibn. Adems, su memoria inmediata estaba deteriorada en forma leve. N o se encontr6 evidencia de trastorno del pensamiento formal, delirios, alucinaciones o ideacin suicida u homicida. S u perspicacia y juicio parecen estar bien.

Historia iamiliac ambos progenitores biolgicos


del cliente estan vivos y tiene un hermano (de 20 aos) y una hermana (de 26 aos). El cliente informa que su madre padece de depresin y ha
recibido tratamiento como paciente externo en numerosas ocasiones. Adems, reporta que se i diagnostic depresin a su abuelo materno. N o se seAal6 algn problema con el uso de sustancias entre los miembros de su familia.

Fmpresin diagnstica 296.22, Trastorno depresivo mayor, episodio nico Eje II: V7T .09,Sin diagnstico Eje 111: Ninguno Eje 1V: Problemas relacionados con el ambiente social Problemas educativos Eje V: Evaluacin d e la actividad global = 55 (actual)

Eje 1:

Recomendaciones: psicoterapia individual. Tratamiento c ~ g n o ~ c i t i v conductual o para la depresin.

IdeociOn suicida u homicjdo: el cliente neg cualquier ideaciiin, intento u accin suicida u
homicida actual o pasada.

Luke Baldry, Ph. D. Psic6logo cl(nico con licencia

Mndrp: fijos ~no, ayldame. Ah es doride... este ... qi~icro decir, necesito a alguien. Digame.

Volunturia: S, aqu es. Dgarrie de que se trata. Contine y ciinteme.


Madrr: E\toy tan nerviosa. Sicnto qur rcvirnlo. Danny esti llorando y mi csposo tio cst5 nqiri, y tcngci que detcncrlo. No piicdo soporlarlo mis. Voluntaria: Est bicn, crco qiic cnticndo. ilistii
scila? Madre: Si, pero no puedo rnariejarl(i.

m e j o r cuando 151 cst aqii. Yo si~nplemente no ~ ~ u c d manejarlo. o Nadic pens que rrie Iiiihiern casado.

Vnlirntario: i Q u 6 picnsa q u e est maI? tl'jetie rnicdo dc haccr dao a Danny?

Mrrdrr: No deja de Ilrtrar. Siempre cst llorando. Johri 11tE sabe cii.mcl es esto. Supongo qiie me culpa; s que ~ r i imadre Ici hace. (Comienza a llorar eri forma incontotahle.)
Volunfnria: Mire, totio cst bien. Timelo con cal-

ma. ir)indc est John?

Voluntaria: 1,n s. Y rst,? muy prt'oriiparla. l'cro creo que porirmo~ liahlar sohrc clln. ilihndc esta usted? iCu;il vs s u dirc~cciin:~
IYrudre: Estoy c n nii casn

Mudre: Est ... l maneja un c'amihn. No rcgrrsar liasta el jrieves.


K~lurilnrin:Creti que cnLirndo ... y se ~ L I cs C dificil parii usted. i H a h a b l a d o cnn alguicn sohrc sus sentirriiento\ respecto a rsta.; cri'iii\?

cn el 3 0 X dc I'rirk [Yace. Dcrcaria qtlc Johri vinivra a cai. M c sicrito

160

CAP 6 ENTREVISTA DE E V A L U A C ~ ~ N

m-.

TA &LA

6-2
-.

Bosquejo de una historia clnica tpica


.. . -- . .. .

--

.-

1 . Datos de idetrtificacin, incluyendo nombre, sexo, ocupacin, domicilio, fecha y lugar de nacimiento, religin y educacin.

2. Ra10n para acudir a la dependencia y expectativas del servicio.


3. Siluocin presente, coma una descripcin del comportamiento diario y cualesquier cambios recientes o inminentes.
4. Constelacin famifiar (familia de orentacibn), incluyendo descripciones de la madre, el padre y otros miembros de la familia y el papel del interesado en la familia en que creci.

5. Primt?f~s recuerdos, descripciones de los primeros acontecimientos claros y las circunstancias que los rodean.
6. Nacimiento y desarrollo, incluyendo las edades en que camin y habl, problemas en cornparacion con otros nios y la perspectiva de la persona sobre sus primeras experiencias.

7. Salud, incluyendo inlancia y enfermedades y lesiones posteriores, problemas con drogas o alcohol, y comparacin de su cuerpo con el de otros.

8. Educacin y capacitacin, incluyendo temas de inters especial y logro.


9. Expediente I~boral, induyendo razones para cambiar de empleos y actitudes hacia el trabajo.

10. Recreacin e intereses, incluyendo trabajo votuntario, lectura y reporte de adecuacin de autoexpresin y placeres de quien responde. 11. Desarrollo sexual, cubriendo primera conciencia, clases de actividades sexuales y opinin de la adecuacin de las expresiones sexuales.

12. Dotos matrimoniales y famiiiores, abarcando acontecimientos importantes y qu condujo a ellos, y una comparacin de la familia de nacimiento y orientacin presente. 13. Autodescripcin, incluyendo virtudes, defectos e ideales.
14. Elecciones y momentos cruciales en la vida, una revisin de las decisiones y cambias ms importantes del interesado, incluyendo el suceso individual ms importante

15. Visin del futuro, incluyendo lo que le guskara al sujeto que sucediera el prximo ao y en cinco o diez aos, y lo que es necesario para que ocurran estos acontecimentos.

1 6 . Cualquier moterid odicionai que el interesado pueda ver como omitido d e la historia.
..

--

Fuente: Norman D. Sunidberg, Assessrnent of Persons. 0 1977, pp. 97-98. Reimpreso con autorizacin de Prentice Hall, Englcwaod Clis, N u w a Jeney.

Ma0rt1: No. Rueno, con Marge la vecina de junto un poca. Dice q ~ t c clla se ha s e n t i d o igual unas cuantas vcccs. Pero ... Nn s.
La voluntaria en esta situacin continua rriforzando la idea dc qiie comprende. Sw. inancra calmada pertl scgurn parece haber tranquil i7ado a la

madre, quien accede a ir la tarde siguiente y llevar a su hijo consigo. Es obvio que cl propsito de Ia entrevista dr~rnnt? la crisis es enfrentar los problemas cuando ocurren y proporcionar u n recrirso inmediato. Su objetivo es desviar el potencial para el desastre y alentar a quienes llaman para que establezcan una relacin

Variedades de entrevistos TA

1 16 1

BiA a- 3

Entrevista de examen del estado mental de un hombre de 24 aos


--

Bosquejo generol del examen de! estodo rn~lrtu!


l. Presentacin general: apariencia, comportamiento, actitud

II. Estado de conciencia: alerta, hiperalerta, letrgico


lll. Atenci~n y concentracin IV. Habla: claridad, dirigida hacia una meta, deficiencias de lenguaje
V . Orientacin: a la persona, lugar, tiempo

VI. Estado de nimo y afecto


Vlr. Forma de pensamiento: trastorno de pensamiento formal

VTII. Contenido del pensamiento: preocupaciones, obsesiones, delirios


IX. Capacidad para pensar en forma abstracta

X. Percepciones: alucinaciones
XI. Memoria: inmediata, reciente, remota XII. Funcionamiento intelectual XIII. Perspicacia y juicio ****************** El paciente pareca desaliiiado y exhibi comportamiento "extraho" durante la entrevista. Aunque parecla alerta, se not aPgn deterioro en su atencin y concentracin. De manera especfica, experiment dificultad para repetir una serie de dgitos y realizar clculos simples sin ayuda de lpiz y papel. No se not alguna deficiencia del lenguaje, aunque el habla del paciente a veces era difcil de entender y no pareca estar dirigida a una meta (no era una respuesta a la pregunta planteada). Estaba orientada a la persona y al lugar, pero n o estaba orientado al tiempo. De manera especfica, no estaba seguro del mes y da. Report su estado de nimo como "bueno"; s u afecto pareca estar embotado. Demostr algunas sehales de trastorno del pensamiento formal: tangencialidad y asociaciones deshilvanadas. Neg tener ideacin suicida pero reporto su creencia de que "lo estaba incriminando el FBI" en un crimen que no haba cometido. Cuando fue enfrentado con el hecho de que estaba en un hospital psiquitrico, no en una prisfn, afirm que esto era parte de una "coartada" del FBl, a fin de Aunque neg tener alucinaciones, su comportamiento sugiri, poder hacerla parecer "~oco". de vez en cuando, que estaba respondiendo a alucinaciones auditivas. Por ejemplo, fij la mirada en el espacio y comenz a murmurar en varias ocasiones. Su capacidad para abstraer pareca estar deteriorada. Por ejemplo, cuando se le pregunt en qu se parecan una pelota de beisbol y una naranja, respondi: "Ambas estn vivas". Los recuerdos inmediatos y recientes del paciente estaban ligeramente deteriorados, aunque su memoria remota estaba intacta. Se estima que tiene una inteligencia promedio. En la actualidad, su perspicacia y juicio parecen ser deficientes.

con la clinica (I referirlos de tal forma que piieda irabaja~sc una solucibn a largo plazo. 'lales entrevistas rcqilicren capacitacibn, sensibilidad y juicio. l'lariteas la pregunra cquivocada en una entrevista de historia clinica pucde dar como resultado un ~ i m ple frngrnento dc informacin crrnca. S i n e~nhargci, iina Iicrsoria qiie llama por telrifono a la que i e le

hace tina prcpn ta cqriivmda p u d e co:ciIgtr.Conforme los servicios clnicos crirnien7~n a trascender 105 Iimiics dc la dinica convencional, cxiste la prohaial~ilidiidde que se diluyan al tener que operar en ~ihiaciories que ofrecen menos oportiinidad para el crintrril. licro la oportittiidad de intervenir durante ~rixix sea le^ Iiarecs sohreliasnr los problenias.

PERFIL

6-1

Thomas A. Widiger, Ph. D.

El doctor Thomas Widiger, profesor en el departarncnto de psicologa de la Universidad de Kentucky, quiz es mejor conocido por su trabajo en las reas de la c~asficacin y diagnstico de los trasTornos mentales. E n su carrera, ha publcado cerca de 2Q0 articulas, libros o capitulas de libros. Corno uno de los pocos psiclogos relacionados en forma ntima con la

rwisi6n ms reciente del manual diagnstice de los trastornos mentala, e l doctor Wdiger fungfcomo coordinador de investigacin del DSM-W. E l doctor Widiger es autor de dos entrevistas serniestructuradas, la Entrevisto de Tmstorno de la PersomI~dad IV (Personalrty Disorder Intervim-IV), o PDI-IV (Widiger, Mangine, Corbitt, Elliz y Thomas, 1995) y la Entrevista

atnncturodo pura el Modelo de C~nco factores dp I a

Personalidad (Stnrciured lnterview for the Five FoCIor M d e l of Personolity:Trull y Widiqer, 1997). Tuvimos
oportunidad de hacerle unas cuantas preguntas sobre s u s antecedentes, perspectiva sobre el campo e ideas
sobre las entwistas estructuradas.

que no asistieron a la universidad trabajaban en los campos de la mecanica automotriz y la reparacin de autopistas. Durante lor primeros dos aos de universidad me especialic en redaccin creativa. Deseaba ser novelista. Sin embargo, reconoc que sera muy difcil hacer una vida razonable escribiendo poesa y novelas. n el segundo semestre de m i segundo ano, tom un curso de psicologa anormal. Lo encontr tan interesante, que rivalizaba incluso con el curso de literatura inglesa que me ensefiaba un hippie de cabello muy largo que invitaba a los estudiantes a su casa para comentar a Vonnegut, Heller y Castaneda (los buenos viejos tiempos). La psicologa clnica era u n campo que se interesaba en cuestiones que eran (o deberan ser) de importancia central para la vida de cualquier individuo: por qu eres como eres y qu puedes hacer al respecto. Quiz m i inters era tlpico para un estudiante universitario que pasa por un periodo normal de confusin de identidad, a tal vez reflejaba una preocupacin por los conflictos y luchas propios. Al final del semestre, ped al profesor que me recomendara algunas lecturas adicionales. Asista a u n colegio universitario de dos aos, y ste era el nico curso avanzado en psicologa que ofreca. Me recomend tres libras: Crr inierpwtacin de los sueos de Freud, Divided S e M de R. D. Laing y Sex in PsychwnoEysis de Sandor Ferenczi. No tengo idea de por qu incluy e r texto de Ferenczi con los de Freud y Laing; slo podria especular. E n cualquier caso, qued fascinado con los textos de Freud y haing. L o s lei con voracidad, compr libros adicionales de Freud, Laing y otros, y decidi luego cambiar m i carrera a psicologa clnica.

Originalmente qu le hizo interesarse en el campo de la psiroiogiu ciinica?


Supongo que l o que m e interes6 en un principio en la psicologa clnica fueron las disposiciones genticas y las influencias paternas. Sin embargo, recuerdo que estaba interesado en por qu soy como soy. La mayora de mis amigos que esiaban en la universidad n o curs la materia de psicologa, aunque uno iba a estudiar odontologa y otro medicina. Aquellos

Describe en qu uctividodes participa como psiclogo clnico.


M i actividad principal dentro de la psicologa clinica es realizar y supervisar investigaciones. Tengo la fortuna de ser asistido por muchos estudiantes graduados brillantes, motivados y talentosos. La mayor parte de mis estudios son en colaboracin con ellos. Nos reunimos con regularidad para discutir y generar nuevas ideas

1
N

Jara la investigacin, as como para resolver los )ormensms de los proyectos en curso. E n mi ipinin, la investigacin emprica puede dar luz ! incluso resolver la mayor parte de las controversias y disputas dentro de la psicologa clnica /si no es que todas), y disfruto el desafio de tratar de disear y poner en prctica proyectos informativos. Tambin imparto varios cursos de licenriatura y porgrado, incluyendo psicologa anormal, psicopatologia, historia d e la psicologa clinica, problemas ticos en la psicologa clnica y personalidad. Trato de enfatizar los problemas y controversias actuales. Algunos de mis estudios mas exitosos se generaron en parte a travs de discusiones en clase. Tambin soy investigador del Consejo Estatal de Psicologa de Kentucky. Los psicirlogos clnicos de Kentucky deben obtener una licencia del Consejo Estatal, y este consejo recibe quejas respecto a prcticas fraudulentas y contrarias a la tica. Por lo general investigo a dos o tres psicOlogos en cualquier momento. Es un trabajo difcil, que consume tiempo y es desagradable (si n o es que desmoralizador), ya que aqui n o hay ganadores. Tambin tenga una pequea prctica privada, limitada a una o dos personas, por l o general estudiantes de licenciatura o d e posgrado inscritos en otros departamentos d e la universidad. Tambin superviso la psicoterapia proporcionada por dos o tres estudiantes graduados en el Centro de Servicios Psicolgicos, una clnica pequea operada por el Departamento de Psicologia de la Universidad d e Kentucky. M i enfoque particular de la psicoterapia es eclctico, aunque subrayo la perspectiva cognoscitiva conductual y psicodinmica (de relaciones con los objetos). Aparte de esto, practica la jardinera, apuesto y espero a que comience la temporada de bsquetbof colegial.

frente a los categricos, las diferencias de gnero y los prejuicios, y las 'trastornos de personalidad. Hay etiologas y patologas especficas, pero creo que la mayor parte de los casos de trastorno mental son resultado de una interaccin compleja a lo largo del tiempo de diversas disposiciones biogenticas y experiencias ambientales, Una demarcacin entre er funcionamiento normal y el anormal es significativa, pero en muchos sentidos resulta arbitraria. No considero que las personas con trastornos mentales sean cualitativamente diferentes a nosotros ("Yo estoy bien y t no"). Nunca he conocido a una persona de la que crea que no tiene una enfermedad mental. Tal vez ste sea u n comentario provocativo, pero quiz n o lo deberya ser. No tengo problemas para reconocer que hemos sufrido d e muchos trastornos fsicos a l o largo de nuestras vidas, y es probable que en la actualidad padezcamos varios de ellos. Sin embargo, debido en gran parte a la estigmatizacin del trastorno mental (el temor de que no seamos "amos de nuestros dominios"), de alguna manera creemos que nunca hemos padeddo o padeceremos de un trastorno mental ("Yo estoy bien y t ests bien"). La vida puede ser difcil en extremo, y nuestras disposiciones genticas y experiencias familiares, soctales y culturales nos dejaran con desperfectos, conflictos, desregulaciones, irracionalidades y limitaciones que deterioran de manera significativa nuestra capacidad para vivir una existencia satisfactoria, significativa y agradable por completo. Tal vez ninguno de nosotros est cien por ciento sano psicolgicamente ("Ya n o estoy bien y t tampoco").

Cuales son los tendencias futums que ve para I u pr~cologa clnica?


El futuro de la psicologa clnica es una buena pregunta. Parece que estamos en u n periodo significativo para la profesin. Puede ser muy diferente dentro de 50 aos, lo cual quiz no es sorprendente dado que fue muy diferente hace 50 aos. Mis colegas ms jvenes en ocasiones tienen la impresin de que esta es una profesin establecida que resistir con xito las presiones econmicas para disorverla. De hecho, es una
(contino)

iCiJ/e5 Son SUS & m 5 pafllc~/~reir de experiencia o inters?


Mis reas primarias de inters son el diagnstico, la evaluacin y la clasificacin, en particular los modelos de clasificacin dimensionales

168

CAP. 6 ENTREVISTA DE'EVALUACIN

F I G LI R A

6-1

(continuacin)
LOS CRTTERIOS DE FOBIA ESPEC~FICA 1 Al B. C, D, E, F Y G I SE CODIFICAN CON "3" +ASE A *TRASTORNOS OBSESIVO5 COMPIIL TIVOT
TIPO INDICATIVO, (Marcar todas lar qiie se apliquen) Tipo atilmal (incluye inrectos)

I
~oeifi f 7PfCI F ICA

-Tipo ambiente natural (incluye


tormentas, alturas, agua)
-Tapo

sangrr/inyeccin/leiiones (incluye ver sangre, lesiones a recibir una inyeccin u otro procedimiento invasivo)
transporte publico, Iunef~s, puentes, elevadores, volar, cond~icir o lugares cerrados)

. Tipo situacional (incluye

Otro

a situaciones que podran conducir a

tipo (por elernplo, temor

ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad) Espec~f icar:

SI NO ESTA CLARA: Durante el mes pasadasle ha pr~ocupada (FOBIA ESPECIFICA)?

i H a satisfecho los crilerios para fobia especfica durante el mes anterior?

INDFCAR GRAVtDAD AC'TUAL: 1 - Leve: estn prcsentt?r, pocos sir!tornas, o ninguno de los que se I q u i e r c r i pata el dilignrstcro; 105 sntornas rio dan como resultado nls y Lie tfcl prioros tne 110re5 en el funcionam iento socia I 11ocupacional ?vel'y"grmY". 2 - Modemda: estn presente$sn torrias o deterforofuncio iial riilrP "I( 3 -- Cravr: estn presentes m65 sntoiiias dc los que se reqii i i ~ r e n para cl didgnbslICO, hay varios sntomas pariiculdrmen~ qravem dan coin o r~rultad o uri dcterioro marcado en el funcinriiimirrilo sucial u ocupacional.

? = infamacin inad~cuada

= ausente o

falw

= por debajo del


umbral

3 = por encima del umbral 0 verdadero

F G URA 6 I

- 1 (continuacin)

SI LOS GRIT'ERIOS ACRlAL ES NO SE 5,ATIS'FACER P O R COMl'LETO (O NQ F N ABSOLUTO): 4 - Eri ir.riiisiii pdrciul. los rriteiio* < j completo s para el tr.astatrio fue rnn < ~ t i \ i p - hos con anterioridad, pr ro en la .icl ualidad sllo perrnanew r i iilgiin(13 de los sritornas o rignos drl trastonc S - En remisin completa yd no tlay sintoma o stgno del trastorno, pcro todavia r s clinicarncntr pertinente mialar rl ti-astonio; por ejcrnplci, en un tndkfid.io con episcdiw previo3 rls frbia c.;pecfica quc h a rstaco libre de sntoma^ ron irn aqPntP ansiriltico durante los tres dnor antei0rc.j. 6nvia: hay 11 de los crihr ios q u se ~( torno, inrid~ra qur io se ha rec8 uperado de

Cundo fue la ltrma vcz que tuvo (CUALQlJER SIGNO D E FOBIA ESPECFICA)?
*EDAD AL INICIO*

, . , ad dv meses nnteriurr5 3 l a entrevis.,? cuando ttivo por iltima Y P un ~ rnfoma dr lobid esprc'ica

, .

SI SE DESCONOCE: iQv& edad terlb cuando comen76 por primera vez a tener (SIGNOS DE FOBlk
ESPECIFICA)?

Edad al inicio de 12 fobia especfica (CDIGO 99 SI SE DESCONOCE)

-PASE A
"-

.-" -

*TRACP

05SITI C0'i"'l

? = informacin inadecuada

1 = ausente o falso

2 = por debajo del


umbral

3 = por encima dpl iirnbral

o verdadero

las primerdi reduccn la varianza dc la informadon y del criterio. T a vnrinnza de /u ipifurmncin sc refiere n la vanacibn en las premntas cle los cliiiim, las observaciones quc realm durante la entrevista y el mtodo

para i n t q ~ a la r infr)rrnaciOn obtenida (Rogeis, 1995). ia vnrian;.n rlcl criftLrindenota E a variacin cn los umbral?~ de calificacihn entre clnicif (Rogtrs, 1995). Los lineamientos bien dcinidos para la calificaciiin hacen ms probable que dos d i n icos califiquen en forma parecida la misma respuesta del entrevistado. Dado qiie la mayor parte de la investigacibn sobre las propiedades piicom6tricas de las entrevistas se ha enfocado cn las entrevistar de diap

n h t i c o e s t r u c t u r a d a ~ ,las expondremos con cierto detalle. Durante muchos aos las entrevist a i de diagnstico 5e cnnriderarnn muy poco confiabIes (Matarazzo, 1083; Ward y cols., 196.2). Sin embargo, han cambiado varios puntos. Primero, con la introdiiccifin del DSM-111 (American
Psydilalrlr: Association, 1980), sc elaboraron criterios operacionales para la mayor parte de los diagnsticos de trastornns mentales. Esto facilit mucho saher cuiiles caractcrirticas evaluar a fin de aceptar o descartas el diagnbstlm de un tras-

torno mental pnrtinirar. Segundo. y quiz ms Emportantc, varios grupos de invcstigadorcs elaboraron eritrevirtas estructuradas pasa evaluar de manera sirtemtica los diversos criterios del DSM para los trastornas mcntnlcs. Es claro que la confiabilidad de la infonnaciiin de diiignstico deriwda de entfevistas estructurarias excctle a la obtenida de entrevista\ no c~tnzctwradas (Rogrrs, 19%). Como s e mcnc-icnici iirites, el tipo m65 comn dc confiabilidad evaluada y reporcada para las entrevistas de diagn~tico estructuradas es la confiabiljdad intexjueces. Otra medida de confiabiIidatl que se ewmina en las entrevista? de diapOstico c$tnicturadas, al igual que en otras entrevistas, es la confrnbitidrrd lest-retest esto e%, la consistencia de las puntuaciones ri diagn~ticos a lo largo del tiempo. Espemmo~ que, en general., 10% indiviclrios recitlan puntuaciones o diagriiisticos similarfs cuando +eaplica cie nuevo una entreviqta. Por eiemplopse esperara que un paciente a l que ~e le asigna iin diagniirtico de trastorno depreiivo mayor basado en i i r i a entrevista estructurada recibiera e1 mismo diagnostico ci hiera entrevistado cle nuevo (usando la inirma entrevista estructurada) al da seientc.

170

CAP. 6 ENTREVISTA DE EVALUACIQN

A-

+ A B .i A

6 - 4 Tipos comunes de confiabilidad que se evalan para valorar las entrevistas

-ndice estadstico

1Ipo de confiabilidad

Definicibn

Canfiabilidad entre expenos o interjueces

fndice del grado de acuerdo entre dos o ms expertos o jueces respecto al nivel de un rasgo que est presente o la presencia o ausencia de una caracterstica o diagnstico

r de Pearson

Correlacin intraclase
K ~ P P ~

Confiabilidad test-retest

ndice de la consistencia de las puntuaciones de entrevista a la largo de algn penodo de tiempo

r de Pearson Correlacin intraclase

Esprramos que la confiabilidad test-retest de una entr~vi5ka sea bastante alta riiando e1 periodo

t~ansciirrido critre la prueba inicial y la repeticihn er curto (horas o unos manto$ das). Si11enibasgo, cuaiirio cl periodo transcurrido es largo (meses o ao%), la confiabiliclad trst-rc*test resulta perjudic;irlii. Una razn, en especial cuando se evala11r l i i i ~ niiiticos de trastorrio rricntal "actual", es qiic el estado psicolgico del paciente pucrlc Ilabec camhiado. Por ejenipto, e[ hecho d e que iin paciente no rcciba de niievci un diagnstico de trastorno d c prcsivo mayor al repetir la priieba dcsliuts de seis meses rlu rieccsariarnente rs iiria aczisacibn para nuestra eritrevista estruclurada. Uebido a que los episodios cleliresivor inayorcs puederi tener una duracihri relativarncntc corta, nuestra entrcvista p u d e ser hastantc precisa al rio revelar diagnstico 11gun(~ al repetir la priicba. E 1 punto cs q tic cl nivel de confiabilidad testretest que sc obtiene debe interprctarsc cn e! contexto de [a natiiral~zade la variable (un cstado breve o sindromc icmporal fretite a un rasgo de persririalidad pctdiirable), al igual qiic d c la longitud del pcriodn transcurrido entre P a prucba y su relieticiiin. Ciiando la confirihilidad test-retest es baja, esto pucdc deberse a rnwchril faclores, incl~iyendo la tendencia del slijetci a reportar menos siritomas en la repciicin de la prueiia, aburrimiento a fatiga del individuo cn la repeticiiin o el cfccto de variaciones cn A cstado de nimo cn d reporte de los sintomas (Sher y 'hlb, 19963. La tabla 6-4 describe los indiccr cic confiabilidad para en t rcvistas estructur;id;is. F A tabla 6-5 presenta 1111 ccinjunto de datos Iiipotcticos de un

cstudio qiie evala la confiabiliclad de diagnrsticos dc ;ilcoholismo derivados dc iiria entrevista crtrtict ti rada. Este ejemplo cvaliia la corifiabilidad intcrjiicccc (el nivel de acricrdo entre dos ~UPCCS), pcro los dlculos seran ixi~alcs si iino deseara cvaliiar la confiabilidad test -rctcst. BII este caso, los datos para el juez 2 seriiin rrmplazados por dato\ para la prucba 2 (reyieticiiin de la pxucba). Como puede verse, ambos jliecei evaluaron a los iiiisriios 1OI) pacientes para lii ~irewncia o arisencia de u n diagnstico de alcoholiimo mediantc iiria eritrevista csiriictuc<?dii.I.cis dos jiieces concordaron en 90% dc 1oi crisos [(30 + 60)/1001. E" acuerdo aqu i c rcirrc a llegar a la misma ronclzisin, no sbFo miar de aciierdo en q u e cl cliagnhstico esta prescntc, sino que no lo cst5. L ?tatila 6-5 tambibn prcscnta el clculo dc kul~ptr, un Endice de acurrdo corregido para el azar, el cual es mencir qiic cl acuerdo general. l a raz6n para este valar incrior es que los jneccq crtarri de acuerdo con hasc siilo cn el azar ert situaciones donde la tasa de frecwncia para un dia~ncirticoes relativamente atta o baja. Bn el ejemplo de la tabla 6-5, vernos quc d diagnstico de alcoholismo es relativamenlc infrecuente. I'or consiguiente, ti n juez que s i e m p r e juzg que el traslorno estaba niisctnte estara en lo corrccto ( y es probable qtic cstniviera d e acuerdn con otro iiiez) en miicfios casos. El coeficiente kappa toma en cuenta csios casos de acuerdo basados sln en el azar y ajusta el ndice d e acuerdo (hacia abajo) cn consccuencia. En general, w considera que un valrir koj~/~rr entre .?S y 1.00 rcllcja un acuerdo cntrc jueces excelente rriiis al15 dcl azar (Gcchetii, 1994).

TA BLA 6- 5

Acuerdo diagnostico entre


. -

dos expertos
-

Experto 2
Presente

r
ad- bc

Ausente

Acuerdo general = a + d/N = .90

Kappa

(a+d/N)-[(a+b)(a+c)+(c

+d)(b id l l l ~ ' - 1- [(a + b)(a + c) -i (c 1 . d)(b id)] J N'

ad- bc-11N(b+c)/2

Validez
La validez dc cuatquicr tipo dc medida psicolgica puede adciptar miichas formas. La valide^ r1.e co-oni~nido se rcficrc a la amplitud de la medida para evaluar la vririahlc dc inters. En otras palabras, fiace un buen trabajo al mcdir cn forma adccuada todos los aspectos imprirtantes del conslructo dc interbs? Por rjcrnplci, ~i una entrevista est diseriada para mcdir dcprcsin, cntonces esperaramos que contenga rniliiplcs prcguatas qtre evaliicn varios aspectos crnricionalcs, cognosctivos y fisiolbgicos de la drpreiiiin. I a valide.;! relacionada c m rI rritprio x refiere a la capacidad de una medida para pnriccir (corrclacienarse con) puntuauones en otras medidas rclcvanlcs. Fstas pueden adniinistrarse en forma conrurrcnte con la en trevsta (v~lirlez conrurrprit~) o en al f i n punto en PI fuhm (valide7 prrdicliva). IJor cjemplo, puede decirse que una entrcvi\ta que evala un trastorno

de conducta en la infaricia ticric validcz relacionada con el criterio en la inrdida cri qiie sus punm"ones se correlacionen con rricriidiis de rechazo a los mmpafieros y corriportnmieri to agrcsivti. 1.a vnli~fe7discrimiririlivu se reficrc a la capaddad de Ia cntrrvista para t ~ o correlacionarsc con medidaa qur no sc relacionan clesde el punlo dr vista tebrico con C! cclnstructo que se esti midiendo, Por cjern(>lo, no hay razm terica por Ia qiie una fhi-li;i rr;pcciica (a las alturas, por ejemplo) drhera correlacionar~e con cl nivel de inteligenciri. Por corisiguiente, una demostracri de rl iie lita dos aicdidas rio se crirrelacionan de manera sig~iiicatlva iriclicara la validez discriminativa dc la cn t rcvlsta para cierta fobia. l'or ulti m<>, el trmino vulirl~z r k r-oti-ifrirr.tri ~ denota tciclris estos aspcctos dc In validcz. I'or tanto, muchos irivestigadores d c ~ c r i h c n cl proceso de ckaboraciri y validacicn dc una medida como un proceso dc validacihn del coristructo. l.a tabla 6-6 dmcibe ~ 8 0 ndices s de vnlidex. En e l caso dc las cr~trcvistas rle diagniistico estruaziradas, por lo gcncrril i c asumc la validez de contenido, dcbido a que eitiis entrevirtas re elaboraron a fin dc mcdir criterios del DSU relativos a trast a r n o i mrntalrr cspccifices. Esto acaba con la necesidad (Ir rcalizar c s f i i e m de validacihn dirigidos al estal,leciinicn t o de una validez relacionada con el criterio, discriminativa y dc constructo de P a entrcvirta. Ariiique se han llevado a cabo alpinos estudios dc val iciaclli, se necesitan mucho5 mis. Trimernos como cjcrnplo una entrevista de dia~m)stico estm~turrida pcipular, la SCID, por sus siglnr cn ing1i.s. Ccinici seal0 Rrigers (1 993, se han intentado relativamente poctis estudios p r a dcmostrar la valitlm rclacionada m11 el criterio o discriminativa dc la SCIn. n e manera especfica, no rriiichol; estudios lian corrlparado diagniis'ticiir y puntiiaciones abtenidos con la SClU con los provcnientcr dc otras enIrcvistas de diagnstjco. diagntistictis clnicos o las puntuaciones de aventarios de inf~irrnc pcr~onal. Por qu cs as? 1,. N. Kol>im(1985) ha rcalado varias dificultades aswiadas con la valiclaciiin de una enbevista de diapiirtico wtnicturada. No se d.spjnc de pruebas dc taboratorio qiie vaIiden los diagnbsticm dc trastorno mental. lrorconsigiriente, no hay un "estndar dc oro" para iisarlo conio camparacibn. Adcms, las rntrcvlstas de diagntstic'ci estructuradas se elaboraron al menos en p r t e debido a una inraiisbcriiin con Inr i n ~ ~ n t a r i de o s informe personal. Por

f 72

CAP. 6 ENTREVISTA DE EVALUACION

R-

TA BLA

6- 6

Tipos comunes de validez que se evalan


-. -

para valorar entrwistar


Definicin Grado en que los reactivas de fa entrevista miden de manera adecuada los diversos aspectos de la variable o constructo.

Tipo de validez

Validez de contenido Validez predictiva

Grado en que las puntuaciones d e la entrevista pueden predecir (correlacionane con) comportamiento e puntuaciones de pruebas que son observadas a se obtienen en algn punto en el futuro. Grado e n que las pun'tuacionez de la entrevista se correlacionan con un conjunlo relacionado, pero independiente, de puntuaciones de prueba, entrevista o comportamientos.

Validez concurrente

Validez de conslructo

Grado en que Tas puntuaciones de la entrevista se correlacionan con otras medidas o comportamientos en una forma lgica y te~ricamente consistente. Esto supone la demostracin de una validez convergente y una validez discriminotivsr.
-

Nola: la validez predictiva y la validez concurrente son subtipos de la validez relacionada con el criterio.

consiguiente, no pai'ccc apropiado ni dewahlc utiiizar un inventaria de aukirrcporte corrio un "cstndar de oro".Cualquier friltii dc acuerdo entrc iiila etitrevista dc diagnhctico cstructurada y u11 inventario de autorreporte ptiedc ser ms tina ricusacion contra L a validez del iilverilario de aiisorrepcirtc que contra la validcz de b entrevista dc diagnsticri ertructlirada. Fxistc el mismo prohlrmn con el uso de una "impresin cliriica" (basada sn una entrevirta clinlca no crtnlchirada) como coiiiparacion. .4lgunos Investigadores han usado un dlseiio test-retcst para abordar la cuestihn dc Ia validez; sin embargo, crto habla ms de la estabilidad o confiabilidad de las puntuacie nes de la entrevista que de la valirlex de la medida. Por supiiestci, esperaramos que una rncdida vlida tambkn hiera confiable. Pero el cliseo test-retest no aborda en forma directa la clierti6n de la validez. Ilstos puntos estn bien establecidos. Deberno5 darnos cuenta de que n o existe alguna rncdida de crltcrio infalible con propsitos de comparacin. F,n estas situaciones, realizarnos estudios d e validcz mltiple utilixando una variedad dc medidas de criterio. Lri confianza en la validcx de nuestra entrevista estructurada se incrementar5 como una funcin del numero de veces que encontremos que l a s puntuaciones e n riuestra medida se asocian altamente con punatraciones de medidas al-

ternativas d e los mismos constructos u otrril; pareciclos y no se relacinniin dc manera significativa ccin pzintuaciones rlc medidas de cr~natructos que, dcrdc cl punto de vist-;i terico, rio dehcrian viriculiirse con el diap,nOstico cn cuesticri.

Sugerencias para mejorar la confiabiljdad y h validez


Las siguientes sugerencia5 resumen algo de In cxposicihn anterior; ayudii~iina mejorar tanto l a confiabilidad corno la validez de las entrevirtai.

Siempre que rcn pmible, use iinu cntrc~v;rtu pswturahr. Lxiste una amplia variedacl rlc cntrcvistas cstruauradas liara llevar a cabo entrevistas de admisin, recabar historias cliraicas, realizar exmenes de estado mental, atencihn durante la crisis y djagntstico. 2 . Si t i o f x i s t ~ unn rwtrt.virttr rshucturnda para sir proprhiro, considere tlnhornr rrrfa.Genere un cnnjiin1

to tstndar de prekwntas, elabore uri c~injurito de llneamiento? para calificar las respuestas del paciente, aclministre esta entreviita a una muestra representativa de sujetos y use la rctroarimeniacin d e los xujetos y eritrevistadoxes para modificar la entrevista. Co~iipletar este proceso

Resumen del capitcilo

173

le ayudar cuando menos a cntcndcr mrjnr verdad, corno afirman algunos r-nicos, qur dir7 cslulo qiie intenta evaluar y le aylidari a ctinvrhrtii.l;c dios -todos con la pretensiri de moqtrar rluc un;] cxen mejor entrevistadtir. pr~sir conlo ~ "mm-aj" n o es mas cfvctiva qiir rln 3. Ya sea que use iiIin entrevista e\trilcSurada o asentimiento con la cabeza para exprcmr rl intcri'q no, cimm hribilirl[ld[3.~ c l r?ii!rt?~i\t ~ n .u117 c ~ t ~ i c i i i l c ~ : dcl cntrcvistador- no refuten que en unri iiltcraccifin establecer ernpata, wr un r.r>municador cfcctivo, clnica especifica o iinica puede, dr hrcfin, hahcr diser un buen oyente, sahcr cudndo y chmo hacer ferencia. Pero estos estudios y rniichoi ritrnq sirnilapregtiritas adicionalc"; y sc-r iin hi1t.n dixcrvaclor res nos hacen vacilar y no\ iilicii iari a ciirsi ioriar del cornpr>rtiimieiiton o ucrh;il. nuestras suposiciones. 4. I J ~ ~ - ~ frlr a i bl; s r ~irolii*iis y cxpru Iotfirrc rlc! pucirnriiiinque riingn estiicliri iriclivitliiiil ~ l critrcc te resprciri dr Ir1 rnIrt*vistn. Pnr cjcmplo, cun vistas ofreced una soluciin incq iiivoc;i n kin profuertes \on \ii\ ncccsitidcs dc a p r o b a c i ~ n o de blema de entrevistii, cstos cstli~lios ticiieri iin convenicnciii \cirial? efecto acurnu tiitivri. 1.a invertig;icihn piicde ofie5. Estar u1 trriitr) rlr v r r s j i r ~ i ~ i iri i~xp~r-trltit~~s, /ii'rfuicios cer sugerencias acerca rlc! mcjoramicnto de la vay vcrlorr~sr.i~lrirrtil(:s. Dc iiiaricra peridica, conlidez en nuestras r~bservacioncay ticticas, hacer vierie que alguicii 1116s tvlir la c n i i f abilidad aicos alffunas ilusiones trillada%y rn jax algunas de las eritievi\tiis iluc admiiiirt ra y calflicti. frases gastadas. Por el puro pcsti ncumuEativo de su enfoqiie dentfico con trtiladri, la iiivcstigacin puede hacer rrif i>enrililcl;y cfc~tivos a los entrevistadores. U n clnico quc cr!6 cmpapado tanto eri el arte corrici en la ciencia de la cntrcusta ser Arte y ciencia ms cfectivo (aiiriqiie dificilmente m i s confortade F a entrevista blc) qiic ririo qiic este consciente de uno solo de estos dos aspcctos cle la eritrevi5ta. Convcrtirsc cts u11 entrevistador hbil requiere prctica. Si i i la opertriiiidad de realizar entrevistas reaIcs, cometer errores o discrrtir tkmicas y estrategiiis con aitrcvistadores ms experimentados, un crin(>cimknto sirnple de las investigaciones cientficas de Resumen del captulo la critrcvista no corifericii iIiayer habilidad. Entcinccs, jciilcs son las funciones de la investigaciiti eri 1.a cvtiluaciiin clnica comprende uria valoracicri la entrevista? Una iniportarite es que los clniccis dr las virtiidcs y dcfcctos cle un individuo, la consean ms huniil.des respecto d e sus "hahilidadc< ccptualizaciiiti del problema q u e se tiene a la trieno y alguna pre%crilicinpara aliviarlo. La enint uit ivas". La investigacibn sugiere, por eierriplu, que las cxpcctativas ariteriores puederi colorear las trtLvi\ta c~ la tCcnica dc evnliiacin mhs bsica y 1ir;jctica utslizadzr por los psiclogos clnicos. ohscrvacioncs dcl entrevistador, que las teora5 d e la per~cinalidad y la psicopatologa implcitas piicl l a v dos factores distintivos primarios entre las eritrevistas. Primero, k t a s difieren Con respecto a civn influir en el pimto foca1 dc iina ~ntsevista y que 511 ~iropi)iito. En ecte capituln, hemos cornctltado las la corrcspondcricin o falta dc ksta cntrr cntrevistneritrevistas de admisiiin, para historia clinica, d e dor y entrevistado cn (uncin dc raza, rdad y gerierc) pueden inlliiir en cl c u r w y rcsiiltndo dc la examen rle estado mental, durante la crksis )I entrevista. Por tanto, sc han idcnt iricado varia? irila diagnstica. Una segunda caracterstica drstintiva fiuericia:, en el prticeso de entrcviitri. sc refiere a si la entrevista no es e\tmcturada (a mcAdems, si nunca prohamor; nucslrlix hipiilcsir, si nudo llarnada entrevista clnica) o ai es crtructurada. nunca evaluamo~ la valide7 dc nucrtros cli;ijin0sticos, En coritraste con las nn eqtnicturadas, lar cntrcvistns si nunca crimprobnmtis iiucitra con Ciahilidad con la estrticturadas requieren que el clinicci plnnicc, palabra por palabra, un c o n j u n i o d r prcgi!nta$ de alpipn ms o si niinca mcdimor la cficacia clc iiria estandari~adas en una recucncia cn giartic~ilar. tictica dc mtrcvista cspccifica, pridciiiiis desarrollar c m frir-ilidad tina aepridad mal colrxada qiic a final Sin importar el tipo de entrcvi\ta n $11propiide cuentas perjurlirar a nucrtrm pcicntcs. I'iicde ser sito, se requieren ciertas hal>iTidac?rr,riiclrrycndo

1 74

CAP. 6 ENTRNSTA

DF FVAIUACIN
la5 crdritlar qiie rc plnlitth;inen uiia scciii'ricia cipccrica. l a s ~ireguntiis piicdr*rl cudificarsc 'irgiri Icis critcricis rlc diagrithtico clc divcrcos traibori~ris.
cntri.vistn dr ri~rrluaci~1 I J n a (1'

ernp;)t ia, habilidatlcs para tina buena c o n i ~ i n i c a ciOn, Iircguntas dc ecguimierito .irirti~iiadasy I~ucnai habldd,~tli~i {ic observaciirri. Coi110 cori ~uiilclu~c lorriin r cle evalliaciti ~icicolbgicn, cs importante v,ilorar la confia tiilidad y validez de las piin tuacicines dz? cnt revista. Por iiltii~io,
lieinns ltcclio varias s u ~ c r c n c i a s para mcicirar la ctirifi;il.iilidad y v a l i d r ~d e las p u n t u ; i c i o n e s cle rnlr*vic2n.

I;I\ ictiicas li,isr-

cas qiie crnl~lca el p5iclogn cliiiico con c1 prrnliO\ilo d e responder a u n rnotlvri de consrilin 0 r r t r rerici;~. Si sc aplica con Rahiticlad, la entrcviitii de cvaliinciiin piicdc proporcioiiar ccincic iniicvi tnf <(ibrc rl irt ti ti lema e itifnrrriar para la toiri;l clc dccisiorirc clinicai.
d#ritrcvirtn d~ P.vctrt!rrl de esfndri ntrrirrrl 13iitrevi~ia Fiir;i evaluar al ji.ii~ic.ntcen h~isc;i de l;i ~ircsciicia rle prcp Lilernas crijirir,~i~itivos. ernr>ciori;~lei o caiiduchialV>.I 11 ella, el clriicci cvara al p2ciciitc eri diversas ,iriba\, incliiyrnrlci ( ~ i i lirriitnrse i a eIlarl 1 3 ~iaest.ntnciri gtbticriil, calidad rlcl hiibla, cotltcriirlri clcl pcniarriientr), rriririoria y jiiicin. rritwd*virta duruvitc lu rriais Una cntrt.vi\!;i realizada criti I O F ~ j r ~ p s j t do r~ 1) ~oluciorin ~~ iroblcmaa i irnvr de la crisis qiic FC ~rtfrenla, y 2) ,ilrritlir a! iridividuo para qiic ciitrc cn ufia wlnciiiii trrapuiica cn la dcpctidrtic.ii o cn otra Iiartc, rlc riincio que pucda trabalarsc cii iirid roluciOn a larxo plazo.
e ~ i t r ~ v ; < itto t r ar.~frrrc t u r d u I!~itrevistacn In qiie el clnico ki:icc cualesrlriicr;i prcguritas tluc Ir vrnKiin a la rricrite en cualqiiirr orctcn.

Trminos clave
ro~ficirtrtr kuppa indicc cst.;i~li\tircide con fia tiilirlail intcrjitcccq qiic. se ciilctih para drt~rrniniir ron cuiri ta conl'iafiilidad ji~zpantrik cxpcrtos la ~iresrncin o ausyiici;i dc una carrictvr.;iicn o diagnii5tivo.
coir/Tubilidad i t t f ~ r j t d e cNivpl ~ ~ del ;icticrdn eritrr al rncricis ricis jticccs quc liari ev;ilitadn al ~ i i i q r r i c i pacicntc cri Fr~rin;~ indcpcridicritr. 1:I acucrdo purrtc reierf rsc a t i i i riirisensu sobrc Ins hiritomas asignndric, los diagtihstico~ asignados, ct cibtrrd.
co?rfTrr)riliilridfiJsf-retcst 1~3 rr irisistencia dr laq Iiiinluricir~iiri cle la enlscvista a Iri largo del ticiiilin. Por in ~ r i i c r a I , rspcsanicic qiic los inrlividiior rcciban di;igrihsticos sirniI;trci; dc uria a p l i t a r i c n a la sigiiieritc 5i cl iritervalri ci~trc aplicaciriric> cr; crirlo.

er~rpata Una palatira ii5atla a mcriiidn para tariic-tcrirar J a relacii'in cntrc el tia<-i~ntc y cl cliriicci. En cl contpxtn dc la ctitrcvicta rlitlicn, Corinar uri:4 Inicna ~mp;iti;i significa c~tatil(~crr iina almhsfcra ctirifortatilr. y compartir una crirti~irerisindcI propfi5itci tle Ia riitrrvista. c..ntrr,vista cotnpirirrriiirirfa El iiso d c cririi~iiitadoras para realizar enlrcviqtaq ~1riic;ts.
rntrcvbtu rlz~ udrriisicin Enircviqta rcali~iia ctiri lo\ propsilrir dc I }d ~ t e r ~ n l n por a r qu cl paciei~lrIia aciidido n iiria rleprntlen ciii (por cjcrnplri, clii-iic:i ti

rntrcvirta paru Irirtorin clnica Una ciit revista real/;ida con c I prnprjiito dc coinpr~ndcr a fnri(lo los nntctrrlrntes dcl ~iacicrite y del coriti.xt(i lii~tricri y dc dcwrrullo cn q tir wrgi iin prri!ilrrn;i.
cvuluar ihtr clnict~ Un enloq~ir tle la evaluaciiri cliic iutiorie Iii vnloracicn rle 6;i3 fort:iIexs y dcliili tliirles dc 1111 individuo, E a coriccptua!iraciiin del prrililema qiic \r trrne a la matio y la gtncraciri clc rccorrien-

daciciries para aliviarlii.


rticrtivo de IR t - < r t r l l ~ l fAsunto u pla~itt~iitlo sobrc cl [laciente Iinr 1,) fiicntc dc referrncia (por ejemplo, iprir qu un riitio cn prticiilnr otiticiic malas califitricloncs?) .
vafidrz ccnncrrrrente Una trirrriii de vaZiJrr rclacioriat1,i crin cl criterio. C1 graclt-i r n q u e la5 Iiriniliaciriric5\ tlc una critrvvisla FC c ~ r r ~ l a c i n r i Cun ~ir~ p~irit iiacioiles en otrai rnedidac ~ i r r t i i i c r i l r ridmi~ riii;lradas a l mismn tirnipo.
vulillez de r*~ritrwirlo Iiradu en qiic lo\ reactivos r l r la cnircvrta rriitlcii d c marirra atlcciiiida todoi Ior aspectns drl ctitihtriicto qiir \e cr1;i riiicliendo.

tiri>liit;il), 2 ) dctcrmiriar \i la dependencia ~iiictlr sati\f,it cr Iiis iiccccidadrc y cx[irctativas dcI ~iariente, y 3 ) i titrirniar a1 pacicnir qcirirr las polticas y prnc~diiiiic-ritoscle la depcildrncia.

r n t r ~ ~ i sde t a rlirr~yrrtirti~u Entrevista rcali/arh con el ~iropsitci dc Ilcg.ir a iiria fcinniil;iciiin cliag~irictic;~ dc ,iciierdo con el I)SLI-IV

vuIidrz rli, crinstrudn Iirado cii quc las punttincir irles de rnlrcviita se currclacioriali con otras rncdidas o

Trminos clrrvr!

T 75

cornportarnicntri\ en iirin brnia Igitii y teiiricamentc conrstentr. A Eiii de irricr validez dr constriictn,
t~na entrevista dclie deniciqtrar ~cidcis loi rizpevtus dc

la valirluz.

vafidrz predictivu I.cirrna de validci relacionadii con el criterio. (irado en qtie Ins punh~acicincs de la entrcvida se correlaciciniin m r r 11~1nt~i;irionei cn otras medidar relevantes adrninittrada5 c n ;il~<111 moniciiio en el fukurti,

vlrlidcz rliwriminutivu Grado cri qiie las pun1ii;iciones de la cntrevista i i o se ~orrelacion;iticon medirla5 que R O F C viricl~landeqtlr el ~iuiltu tle vista tehricri coi1 d conhtr~ictci qire se cstlr rnidienrlti.

vulitlcz rela[ionridrr cun t,! criterio Grnclo c n q u e 1;is prtntziaciorict dc [a entrcvirta predicrri (re comelacionan con) las puntuacirincr en otras rncdidas

rclcvnrilci.

Evaluacin de la inteligencia
$ar P R E G U N T A S P R I N C I P A L E S
'
1. Qu es la inteligencia y cusles son algunos d e los problemas que enfrentamos al medir

M RESEA DEL CAP~TULO


Pruebas de inteligencia: ayer y hoy
Concepto de inteligencia Confiabilidad y validez Definiciones de nteligencia Teoras de la inteligencia
CI: s u significado y correlatos Cociente de inteligencia (CI} Correlatos del CI Herencia y esiabilidad dc las puntuaciones de CI EvaluaciDn clnica de la inteligencia Escalas Sianlord-Binet Escalas Wechslcr WAIS-111 WISC-lll Uso cllnico de las pruebas de inteligcncta Algunas observaciones finales y conclusiones

este constructo?

2. Cul es l a relacian entre inteligencia y exito escolar, as como entre inteligencia y situaci6n y Pxito ocupacional?
3. Qu sugieren los estudios respecto a D a influencia genetica frente a la ambiental en la Fnteligencia?

'
,

4. En qu se parecen la escala Stanferd-Binet Cuarta Edicin (93-4)y las escalas Wechsler (WAIS-III, W1SC-lll)? i E n q u k se diferencian?

1 5. Cmo se usan las pruebas de inteligencia


en una situacin clnica? iCuales son algunas d e las limitaciones respecto a s u w s o en estas situaciones?
N

'

'

RESUMEN

DEL

CAP~TULO

Pruebas de la inteliqrncia: ayer y hoy

1 177

La historia dc la psicotogia clnica cst vinculacln en forma n~xtricahle a Iri eval~iaciiinde la inteligencia. Sin cl bxitci en esta ernlwcra dc evaluaciiiri y otras relacionaclas, podra ser qzic 110 hubiera iin campo de pscologiri clfriica. Si11cmharjio, conforme pasaban los a r i o ? , los c l n i ~ o s se intcrcsaron cada vez nis en lo5 aspectos ms "glalaniororo\" de la profesin, coma lii terapia. La evaliiaciiin comenzii a ocupar el asicnto trasero y los tbcnic'cis comenlaron a convcrtirxc eri evaluadorcs, ctirnli lo haban sido antes dc l a Scgurida Guerra MiindiaE (Tylcr, 1 976). Sin embargci, mmci se sealb cn el capitulo anicrior, todo esto comienza a cambiar. No slo se c s i i rcclesmlirie~idocl valcii de la evaIiiacihn, sino qtic las ptuebas dc inicligencia en particular sigucn en uri lugar proniiiicntc. en el arsenal d e dispositivcii; rle evaluacibn dcl clinicn (Watkins, L a r n p b c l l , Nieberdirip, y Flallmark,
1985). l,n csic ciipitulo proporcionamos algurios antecedentcs d c las coritrovcrsias sobre evaluacin intelcct iinl, presentamos dcri ni ciones y teoras iinportantcr; dc la inteligencia y, pcir ltimo, expoIicmos la ntcrprcltnciiin apropiada dc las ~ittritiinciorics de las priicbas dc inteligericia.

7 - 1 Alfred Blnet elabor la primera prueba de inteligencia de amplia aceptacin. La prueba, que con el tiempo se convirti en la Stanford-Binet, ha pasado por numerosas revisiones a lo largo de los aos The Bellrnann Archive. ctl Bettmonn/COABIS.
F lG U R A

Pruebas de inteligencia: ayer y hoy


Dos avanct>sIiistoricos i inportantec en la 1'111 ima mitad dcal siglo xrx inflii-ron etl gran medida cn la in troduccicri defntfva dc rriedidas dc iiitcIigencia (Thrirndi ke, 1997). Primcrci, la educacin Unidos y otros pascs dio obliga trlria en II~tados como re\-aiItaclo i i r i ciicrpo d e e\tiidiaiites muy diversa. Muchos provena11 de Familia< "sin ediicac i n " o de familias q i i r n o hatilari e l i d i o m a nativo. Cumo resultado, la tasa de frricrisos en las escucls ~c di.iparc en forma dramitica. , Z fin de preservar los recursos, Iiiihti presiin para idcii tificar a qiliicnca tenian ms prrihal-iili~ladd e lograr cl xito en la c~ciiela. S e ~ i i n d ol ,o s p~iciilogos cien tificcis creiari, y i i firiai de ciicritas cErmostrarori, qiic ['odian i n c d i r l ; ~ las ~ capacidades m en tales. Aurique los prirneroq intcntos se centraron cn medidac dc agudeza .jctisnrfl y t i e m p o dc rc;icciin (por cjcrnplo, Francis Galtcin, Jarnes McKccn Cattell), sc hzihari colocado los cirnien tos.

~llfrrtl Rin& y su colritiorndor, T h e d o r c Simot~, se convfrticron e n lclereq ilcl inovmiento tic las pruebas dc inicligencia cuando disena ron la pruclia linet-Siinon para identificar diferencias individuales en el fiincion;imicnto mental ( v h s r el cap. 2). El propsito original de Rinet fue elaborar un mtodo objetivo para identificar a quienes cti vcnrlad careciaii dc capacidad acarlemica (en oporiciiin a aque110%con problemas de comportamierito). Como otros de la poca, Rinri y Sirnon corisidcraban la inteligeiicla como una "fiicultad" heredada, aiinqrze tarribiP~ihablaban d r qrrc crti nfec-tada por cl cnircrianiiento p la oportunidaci. (:n el i~iteres cn la cuantificacibiiii dcl rendimiento iritrlecttial y con cl crecimiento cont lniio dc la ctluciiciriri oliligatoria eii F.urtipa y Artirlc drl Norte, la\ prkirbtiarde inteligeticia s3 atrincherarori con firmc7a (Thorridike, 1997). Prii su riaturaiem, inisttricioncs coiiio ewuelas, ilidurtrias, fuerzas milita rcs y gobirriicil; $e interesaron csi las difere~iciusi n d i v i d u n l c ~ (ccirnli los

niveles Jc. inteligencia) que poilnan afectar el rendiinicnlri cn cror caccniirio\; por con\iguientc, prnipcrartin lar priirhai dc i i i trligcncin (Herrnslcin y Murrav, 1994). Diirantr miichns aos, la iinportaricia critica y e1 LIFC) ext~r~rliclo de dichas pruebas permirriecici incor~trovcrtidoeri gran rnedida. Si11 crnhasgo, liara finnlrs d c lo? aAns scscnla, todos, desde los psic0logos h a s t a Ralph Nadcr, parecinn atacar Iri validez cle estas priiehas. Ilri erericia, el rirgrunento era que clichas pruehas discrirnirrari rt travPs de la inclu\iiin de reactivos irijiistcir. Como resultado dc una ~irolorigadadrmniidn de derechos civiles (Lamy 1'. v. Wilson I < i l ~ c que ) comenz en 1971, el Coiisejo de Illucacibri tiel l.;%tadci de California impuso en 1975 una moratoria en el uso de pruebas de inteligencia parii cv;iluar discapacidadcs en afroamcricanos. El tril~ilinalsor;tuvo que la prueba del C1 cs perjudicial para los niios afroamericanos y tlende a colocarlos, sira justificacin real, e n programas supuestarnerite eitigniatizadores para iniividuos con deterioros cngnoscitivtis. 9 n embargo, otros (por ejemplo, N. Iamhert, 198T}han disputado el juicio d d tribunal. Alguno? afroamericanns apoyaron la irnpugnaciiin del fallo del tribunal, afirmando que supona qiie los afroamericanos saldrari mal eIa las pruebas. Otros inr afirmaron que las pruebas de C:t no son iin mal social. sino cl rncdio principal por cl que podernos corrcgir los males irnprtertos cn las minoras por iin ani biciite devastador (Hebb, 1978). I J I pol~iilarlil~ro de Stephen Ciould (1981), "Ie .Mivriir.rr~!#rrF ril'Mriri, fue unii critica vituperante del movimicnlo dc pritcbas dc in tcligencia y de la "riialcriaEi7acirn" dc la. nociii d e inleligcncia. 1 3 1 esencia, C;otilct nfirnia ba qiie tericos corno Speariria~k(vense 1116s adelante} ~cmcedieronen forma err0rieri u I:i ititeligericia gerierril, ci X, la pcisiciiin dc una cntidad verdadera debido a sil poca cotnprcnsibti dc las iEcnicr dc an5lisis Caciorial. Aderriis, Goulcl sost~ivo qiic dq11c1Iosque afirmaban la tieredabilidad de In i riteligencin eri algunos casos \e equivocahiin y en citi'os c;il;os eran ct11p:ibles dc Craudc. El lil3rri d c Gciiild Fiic u n Gxitci enorme y ademts inrensificb cl ataqlic a lar priictjas de inteligencia. Este debate bastante rtcrilorado h a resurgido recientemente con la publicacin de rlip lkll (,'irm. (IIe~rristein y Murray, l'i94). En este libro, 1 Ierni~tcin y Murray reviun el concepto de i~iteligencia, 11accn cl

remento de la historia de la$ ~inielxis rie intelig~ricia, responden a muchas de las crtica5 ofrcr-idas por Gould (1981) y ahondan .en cuecticinei dc ~niliticaq pblicas corno la pobreza, e! csiirien, el bieriertar y l a acdri afirmativa. En e! recuadro 7-1 s e presentan en forma breve algunoc de I m aqwcfm mi\cu)nmivr~rtidoi de este libro. Cualquiea que sea el resultado dc la pcilbmica, iluitra que la evaluacihn intelwtual no cs unii iictividad acadtmica oscura; est jurto cii media de las cuestiones de pltica social y pihlica aintem~"'""eaFxistvn pocas duclas de que las pruebas de intelipynda se hayan urado mal en cicarione\ en formas que han p e n a l i r ~ o a las mincirias. Tambikn hay poca duda de que alguna\ prueba? han contenido cierto5 reactivos que han afectado el rendimiento tle algutins rniriririns. Prir consiguierite, deberamoq hacer todo lo posjble para elaborar mejores pruebas )I pata adrriinistrnrlas e irite~retarlas en una forma sensitilc. Sin ettibnrgo, prohibirlas parece una cura inapropiada qiic a final de crieritas piiede lastimar a las triisnias personas qiie necesitan ayida.

Concepto de inteligencia
'I'odavia no sc rcsuclvcri dos ~iroblcrriasqiie han atorrrientado rt los psiccilojior; desde el principio. Primcro, jcxactaincntc qiiC cc qiiicrc decir coi1 VI trmino iiztdigericiu? Cegiirido, jciirno clalioramor instriiiiientos vlidos para ii~cdirla?En esta seccin abordaremos ambas cucstioncs. I'cro priiiicro riecesitaitios revisar los conceptos pricornctricos de confiabjlldad y validez.

Confiabilidad y valides Como se coment~ en el captulo anterior, todas las entrevistas y pruebas d e k i de~nostrar confiribilidarl y validez para ser tiles. Las tablas 7-1 y 7-2 pesentan deficiones breves de las formas nis coniiiIies dc confablidad v validez que se iitilizari para evaluar priicbas psicoIgicas.
C:onBabilidad. Iltispecm a las pruetias psimliigicas, la coniabiIdadse refiere a la cmisistencia ctin r l u r los individuos [esponcien a los estirriulos de la ~iruelia. lixisteii varias formas de evaluar la confiabilidad. la p r i ~ n e r es ~ la c-o-unpabiliclridlest-rclri;t, que indica el

Concepto d~ int~liqpncia
--

1 79

!CUADRO

7-1

Tema controvertido

La curvo de campana
datos sobre diferencias tnicas y raciales en el CI, y afirman que los esFuerzos por elevar las punluaciones de CI por medio de programas educalivos o programas corno Head Start no han producido efectos positivos a largo plazo. Por ltimo, Herrnstein y Murray proporcionan diversas prescripciones para remediar la disparidad actual, incluyendo revisar las polticas de accin afirmativa para la educacin y el lugar de trabajo, al igual que regresar el poder de toma de decisiones a los cuerpos de gobierno locales. La mayor parte de la reaccin negativa a este libro parece basarse en un desacuerdo con las prescripciones de los autores para una poltica social y, a veces, parece tomar la forma de argumentos ad hominem. Adems, algunos crticos estn en desacuerdo con la metodologa, anlisis e interpretacin de algunos de los estudios ernpiricos citados y expuestos en el libro. Por otra parte, un grupo de expertos en el campo de la Meligencia public u n artculo breve en el Woll Streel journal (Arvey y cols., 1 994) que bosquejaba las conclusiones de la "corriente principal" entre los investigadores de la inteligencia. Muchos de los puntos planteados en f i e k f f Cuwe son consistentes con estas conclusiones. Sin embargo, los expertos no Regaron a prescribir polticas seciales con base en estas conclusiones.

Quiz ningn otro libro en tiempos recientes ha generado tanta controversia como The kll Cunte, de Herrnstein y Murray (1994). En forma breve, Herrnsteiny Murray afirman que, a la largo de los pasados 30 aiios, Estados Unidos se ha dividido cada vez ms con base en Z a capacidad cognoscitiva o intelectual de sus ciudadanos. Lo que ha surgido es una clase denominada "elite cognoscitiva", que se ha concentrado principalmente en un pequeo grupo de ocupaciones (como doctores, abogados, profesores) que en esencia pasan por el tamiz de un CI alto. Aunque la inteligencia es un producto de factores genticos y ambientales, el intento estadounidense por "igualar" el arnbFente para todos (es decir, dar a t d o s las mismas oportunidades de tener xito) de manera irnica conduce a una situacin en que les genes que heredamos son la fuente primaria de diferencias individuales. En cierto sentido, sostienen Herrnstein y Murray, esio slo servir para ampliar la brecha entre los ricos y los pobres en las generaciones futuras. Los autores tambin presentan evidencia que apoya su posicin de que la capacidad cognoscitiva o inteligencia es el pronoslicador ms importante de resultados como estabilidad financiera, xito en la universidad, dependencia de la beneficencia, procreacin de hijos "'ilegtimos" y comportamiento criminal. Tambin revisan los

grado cn ]lir4~ i r inljetci cln respiirstns similaws nnic 10% ~nirrnti~ cr;trni!l(n rlr prueba eri ocasiotim repclid n ~S . cada ver. clzic cxiirriinnmm n una (wrsotlnol~tcncmtx rrrl-iur';tni diferentes, piidc wr qlic los dalos dc l a priidi;i no s<.;in inuv iitiI6. Iln alginos casos, los individuo'; putr!cii reccirclnr cii In scgirticla oca5in r u i rfipuestas de 1;i liriiircra ve?. n pitcdcn drsarrnllar una t..;!wcie de "%?l>idurla dc la pnicha" dc E a primcra cvaltlariiin cl~ic intluve en $185 ~ik!ritiiaciontrl a ss.qrn<faVLY. IGi 0 j 7 1 ) ' i cawq MAS, 10s SLE~CIC~T PII~CR ~11~ayar cnlrc. lar ol-asiciiiw cle ~iniel~ri o iiiostrnr cfccto~ clc la pr5dica. Por ttdas wtar razories, en ocasioncr sc t i w otrn clitiralor de la coiifinhiiidad, la rorrfirihiliri~irlrir.

finrins eqrilrrivnScritr~~. Aqui, se daboran fomias equivaFcntcs o paralelas dc una prucba para cvitar los problcmns prcccrlcntm. En ocariinm e5 dcmzisiado costtiso (en tiempo o ciincro) elaborar una forma equivalcntc, u rs difcil o irnpwi~hlc miar sepirol de qwc las formai c n rcaliclad v i n ccluivaIentes. En tales circunstancias, o cuando nti es priic-tica [a repeticihn de l a prueba, la cvaltraciin dr la r-ouifiahiiiriirri & divisirti por n~itrrd~c r h iina pciriliilidac-l. E\tci \igniFica que una prueba i e tlividc cn do? mitadcr (por lo gcncraI re activo^ de n i i m c r m noiics Frcnie a rcact ivor; de nmcros parcq y sc comparan las puntuaci<incsde lo5 participantes

T A B 1A
.-

7 - 1 Tipos comunes de confiabilidad que se e v a l ~ a n para valorar pruebas psicol6gicas


-

- - - -

Tipo rEe confiabilidod


-

Definicin
- -

hdic~ estodistico

Confiabilidad test-retest Confiabilidad de formas equivalentes

ndice de la consistencia de las puntuaciones d e la prueba a l o largo d e algn periodo ndice de la consistencia de las puntuaciones de prueba a lo largo del tiempo; no es vulnerable a un "efecto de [a prctica" (no repite la misma prueba) lndice de la cansistencia interna de la prueba (los reactivos parecen medir la misma variable o constructo?)

r de Pearson Corretacin intraclase

r de Pearson

Confiabilidad de divisin por mitades

r de Pearson

Conliabilidad de la consistencia interna

ndice preferido de consistencia interna; en alfa de Cronbach l se calcula el promedio de todas las Kuder-Richardson-20 carelaciones de divisin por mitades posibles

Confiabilidad entre estimadores o enTre jueces

inrlitp del grado d e acuerdo cntrc do5 o ms estimadores o jueces en cuanto al nivel de un rasgo que est presente o la presencia o ausencia de una
caracterstica o diagnstico

r de Pearson Correlacin intraclase K ~ P P ~

T A B L A 7 - 2 Tipos comunes de validez que se evalan para valorar pruebas psicolgicas


- - .

Tipo de validez
-

Definicibn
-

Validez de contenido
Validez predictiva

Grado en que los reactivos d e l a prueba miden e n forma adecuada los diversos

aspectos d e la variable o construao.

Grado en que las puntuacioqes de la prueba pueden predecir (comiacionarse c ~ n el j cornportamientn o punti~aciones de pnieba que se observan ii obtienen posteriurmenle.
Crado en que lar puntuaciones de la prueba S e correlacionan con un conjunto de puntuaciones de prueba o comportamientos relacionados, pero independientes.

Validez concurrente

Validez del constructo

. --

Crado en que las puntuaciones de la prueba se cnrr~lacionan con otras medidas o comportamientos en una forma lgica y tericamente consistente. Esto cntraria una demostracin de validez convergente y discriminativa. - . - . - - - - - . - - -- -- son subtipos dc la validez relacionada coii el ~ r i t e r i o .

Notn: la valide? predicliva y roncurrpnte

en las dos mitad-. l a confiabilidad de di\qsin por mitades tarnbikri sirve coino u n ndice p<isiblecle la cot~sistor~iii irtten~r~ de ittiii prueha: los reactivo\ de rina pruelia parecrn r n ~ dlo i~ tniwne?; es decir, jsc coriclaciorian en fririna elevada? 1 1 in6trida preferido para evaluar la mnfiabiliclad de la consi\tencia intcrnn es calculdr el promedio dc tcxlas las ctirrelacioncs

de divisin por mitad po\ibles para una pmehii de-

terniinada ((~Ifa cide C:ronbach). Otro aspecto de la corifiabilidad, Ia rtit~fictbi/irlrrl errtrr c.stir7rarloies u cJtslrej i i i ~ ~ cat* ~ i comenlo , eri cl captulo anterior en el coritexto de la cvnliincihtiti con cntrciristas.l a meta aqu el; deniostrar rluc ohrrvadoret i n d e l i e n d i e t ~ t ~ piierlcn s concordar acercii de

siis crtirnacioncs o jilicio~ de ilgifl a s p ~ c t o partictilar del coinpcirtarnicnto dc la persona. Sin i~ripnrtar la clase parriculrir dr confiabilidad en ciiestiori, I;i nieta cs demostrar consi\tencia rn los datos. Utia prueha &he Ter capaz dc ~iroporcicitiris evidencia cle quc las puntuaciorics que prricluce sriii consistentm a lo largo del tiempri y dc los exaininiidorcc o que son coiifiahles d r alguna otra rnanera (como cn la cosifiabilidacl d e divinn pcir rnitadc.; o de formas equivilent c ~ ) .hin coiifiabilidrid, comit icncia o cstabilidnd de l a incdiciiti, uni ~ i r u c b a no piiedc s ~ i vilida. . N o obitante, aiin cuando iina prueba muestre confiahilidiid, esto rio significa una validez automiitica. Por ejemplo, iinn prueba qire ctimlirrnde In capacidad de d iqcriminai. entrc pesos puede piodiicir ~iuriti~aciones niuy confiables a lo largo dcl lietiipo, ticro no uiri iinii n i d i d a ~ i l i d a de la inteligencia.
Validez. En gerieral, vcililez xc r~ficrc. ii1 w d r i rti quc una rGcnicade valu uncin mide lo que se suliorie qi~c mkk. Crirno {a mrlfiahilidad, existen varfas formar de v a l i d e L a i~uiidez tic# coiztniirtc) indica cl grado en que un gnipo dr reactivo\ de pntclha en rcnlidad mbrcb10s divc.i~s asppctos dc In varialile cr? cstudio. Por cjeiriplo, una prucl-ia qtre pretcridc meilir la aclaptacin geireral pero que contieiic siilo rcactivos quc tratan de la adaptacin al trabiijn, no trndria validcz de centcniclo debido ri que no incluyc wactivos que traten {le la ackiptacin eIr el hogar, con los amigos y e11 otros contcxtos. 1.a i v i l i r i f 7 prtrlirrivn sc deni~iestra m a n d o las puntuaciones dc pruelia pdicen con prtlclsi6n algiin cornportamienlo r i succsti e n cl futuro. Uria prueba diwada para predc~ir el Cxito cscnlar c~vilida s i las pun hiricionc\ de hoy reflejan cl crimprtamjento de Ingro escolar de los nifitn eii do\ atfi a partir ric cntoriccs. I vrilidc~ coirc-rwwnlr s i i l x ~ iie relacionar las ~mntiiaciones dc prueba rie hey con un ritcrio conciirrentc (ci~no lo\ juicio% de xito c~icilar dc los maestros). Por iltirnn, lii vrrlirir,/ de conqmictri se muectra cuariclo laa ~i~ititiiacioricr de pnielk? ssc. relacionan con otras meclidas t i co~nportamientos de un rnodo 1gict:riy tciiricamentc esperad(r. I'or ejempln, suponxa quc tenerntn uria pruct)a para cnajeiiaci0ri. 1 Sada la naturaIc7a de In cnajeriacihn, podra wperarsr que tina priicha v6lida de ella se correlacionara con una hilta dc vigor o incluso cori dcpresiri. Si nuwtrii pni~hii hace esto, se ncrerncnlii nwstra confiariza. eri rii valide7 de crinstri~ctri.

Definiciones de inteligencia
Antes dc tratar dc manera c5peclica cori la inteligr-ncia, dcberii os disti tigii ir cntre cn/~cir.irlr~rl, riptiiifd y Jo,gro.C o m t ~ lo explica Sundhcrg ( 1 977), "Caria~idiid es rl podcr disponible eri la actualidad pira rcnli7ar algo y aptitird es el potencial para rcn 1'imrlo drspus d c un entrenarnicnto. A m h n cunrcptos tiericii serricjanzsis con el logro, el cual es iiria itlrdida dc la ejccuciiiii cxitosn cn el pasado" (p. 2 2 8 ) . Piiede 1i;iher iina superposiciciri concepl~ial considerable entrc logro c inteligrncia segn se tnidcn en las piuebas de inteligencia. En cierto wntidn, las priirhas d c inteligencia soii priitbas le logro, debido ii que miclen lo que uno h a aprcndiclo (Anastasi, 19XH). T,a forma c n qise F e utili7nn lar pruebas o el modo cn C I L I ~sc hacen liis infcrrnciris ;i partir d r ellas detesmina si exploran el logro o la inteligcncia. No h a y u n a dciniciiiri aceptada universalniciitc de i ~rcligenci;~. i Sin ciiihargo, ii l o largo de Ins aci5, la mayor parlc Iia caido eri iina de trra
~Iases:

1- I)efiniciri~ies qiic cnfati7ari el a juac o la adaplaciim al arribieni*; adaptiitiilidad ;i ~it~iacici-

nes tiucvas, la capacidad para enfrctitar un ahariico de situ;icion~$. 2. I l c f i n i c i o n c ~ cliic 5c centran en la capacidad para aprent1c.r. en 1;) cducahilidad cn cl s e ~ i t i d ( ~ rii\ amplio tlel trmino. 7. I)efinicionc\ qiie haccii hincapii. en cl pensamiento nhstracto; la calincidad para usar una nniplia gama cle s i m h c i l o ~ y caiiccptcis, la capacitlrid para u s a r trnbolni verb;ilca y r i t i n~rico~,
P n a i ilustrar un poco la a r i i i ~ r a divrriirlad de la5 dcfriicioncr, considere los siguieri tcr cjernplo\:

[Inteligencia es] c! a g r e ~ n d o o ctrliacidzicl global dcl individilo para actuar con ctetermiriaci0ri. par;i perisnr eri form;i racional y para cnfwri tar en forma rfectiva \ t i [sic1 ninljierite. IWeclislrr, 1830, p. 3 )
C:rirrio un concepto, la intcligenciii se reficrc
a la clase eritera <'lecompc~rtarnicnio?

cogiio\citivos que reflvlan la capacidad de uri individtici para xcilucionar problrmar con ['crspicacia, pam ;irlaptaric [sic] a situaciones

riiicva5, para perisni cn forma ab3tract;i y para Iicncfciarse de su i~xpcricncia.(Rritiitisoti y Robinson, 1465, p. 1 5 )

La inteligeiiciii r expresa eri funcihii del cornportnrnicnto adaptativn y rliiigido a iiria meta. El sulic-onjiitito de t.stcb comportamieritci -qtle ie denomina. "iriteligen tr"parece estar dctcrminadi en grari parte por nrirrna~ ciiIhriaIcr n sociales. (Stcrnhcrg y Salter, T982, p. 24)

I a biteligcncia cr uiia capacidad rrierital muy general quc, critre ovas cosas, ini [ilica lii capacidad dc ra7oriar, planear, solucioiinr ~irohlemas, pensar cn Cornia abstrac~a, cnrnprericier ideas coinplcjaq, aprerider riipido y aprender dc la expciicricia. So es tari slo aprendizaje s partir cle lcis libros, iiIia tiat,ilidad acadmicd r5t rcu-fin C-J irigcnio para cnritz%t;ir pruebas. Mrii IiEcn, reffela una capacidad ms amplia y ~)iilnda para comprc ridcr i>uestrosalredcdcirw, "darsc cuenta", "dar scritido" a Tas cosas o "figurarie" que 11;icrr. (hruey y col\., 19'J4)
Iar antcriorch cliises de dcfiriiciciiies de intcli~ericia

ningiirio para el r 6 silb: es un coiicc.pio de liiiiitcc difiiscis 1iar;i cl qiiewri pert irivntcs inuchas cariictci.slica.s.130s prsoi~iis piicderi ser bastante Etiteli~cntrs y aiiri as terlcmr iiiuy pocos rasgos cn ccirrin; se parecen al ]irototipo a lo largo dc diferentw dimerisiories. Pcir ta t~to, no hay tiri criterio nico para rilla; el pnrccido e s rin hecho externo v no iiria esencia intrrtia. Pzicdc rio haber un;) definicin de inic~llgcricia b;i%-~da. en el prrictluri, dcbi do a que no c5 ir na i~~alida iinitnrin. d 1 3 iin parecido etitnn(10s iridi\<ciuos,iirio re;#!y tal otro protcitiyrirci. (p. 185)

y dcfinicioiies e\pccificar rio s o n mutuariiente cxclii)vntes. Adeini, variar de ellas contictieti distiritas alusionei a. valsres ~ o c i a l c s y cle~nentcis motivacioriales. Fiirra dc esto, mur-hn? dcfiriiciones dc ititcligencia Min tari aniplias o gcncrtllcs que caii reiiltan iritilci. Fn niuchas foiiiiai, hay una uniformidad gexicral cii las pruetin% tic inlcligericia cpic contradice sur cligcncs rn definicionc5 djversas. I'cir tanto, uno corniei17a a prcguiltiirw si lar; dcfiriicirincs marcar) rnricha difcrcricia o si Ia dahoraciiiri de prucbas de C1 es tan shlo iiria erril-ircsa pr.1i~1riitica iitcv5rica en que gencranros reactivos q i i csperarnos ~ qlic se correlacioncti cori algin criicrio externrt (como las calificaciciiie% escolares). Para al~utiris, la rcspiiestn d cxta nrnbigiiecld se cncriciitra en lar dcfitiicionei "prototipo". Con10 lo ha piariteado Ncisscr (1979);
Niicstra seguridad de que una persotin rricrty-cC ser ttnninda "inlcligctite" depende de la semejan7a general de dicha Iicrrriria con un prototipci irnaginarlci, clcl niisrrici mrido qitc niieitra seguridac! t E c qiic algn otijctri dcLw Ilnniar~e "sillri" dclsctidc de su senicjai17a con sitias prototipicas. So hay crittirioi dcfiriitivw cle iriteligt~r'iicia, dcl rriisrrio itioclo cn que riv hnv

Tearias de la in teiigenciol 1-Ia habido rnuctios enfoqiics teorictn para. la coinpreilviin de la inteligencia. hstos incliiyrri tcorias pqicnliitricas, teoras del desaricillo, tcorias neurriric-olgicasy terira5 (Icl procesaniicntri {Ic la iriforiiiacin (Kanipkiaiii, 1993; Neisser y cols., 1396). :2 la largri de los aficis iio ha habido e~ciisc7 de tcoriar ni de con~ovcrsins (Neisser y cols. 199h; Wcinbrrg, 1989). Aqti i s610 prtisen l a i l i n s iin Tianorama hrcve de vai*iasclc las teorah priiicipnles.
En fnqiies del a n d l isis factorial. Spcarriian (1927), cl padre d r l anlisis fnctoiial, platite la cxistcticia de tzn fcicir g (inteligencia general) y fiictorcs s (iiitelik.ei-icia cspccfica~.1 . o ~ elcmentor q u e ticiicn cli comin las priiehas se represcritan con ,y, rnicntrric que los clcmcntris iinicos dc iina pnicha dclerrniriada .;on factores s. En crcricia, el rnensajc d e Spearnian, apovado por cvidcricia aii;ill ica factorial, er;i lirc la inteligencia cs tina enlidad g~neralizrid;~ y ainplia. Ririos cstwieron en dcsaciitrdo con las afirmaciones de Spcaririan, incluyendo a Ii. 1.. Thorndike v a 1.. r . Th ~irrtor~e. Por ejemplo, 'J'tiuistnnc { 1938) presentii rvidcncia (bawcla en i i r i anlisis factorial de 57 prucl~ns separada\ rluc sc haban adminirt rado ri 240 participantes) piirn tina serie de f;i'actvrcs "gruliiilcs" cn Iirgar clel tt)dopoderoso factor X. A Cirin l de cuentas, 'P'hiirstcinc dcrcribi sietc fnct ores gr~ipaIes, a los ~ i i a l e dentimin ~ niir?i.rico, flriidcz vertml, s i p i f i cado verbal, velocidad de percepcin, espacial, r a ~ o n riii a erito y mclnaria (Cipacidndrq rnrnta!~,.% ~irii?iririns de Thurstonc). I'or deigracia, Spearman y Tliurstone cinl>lcnlia~t mtcid(is difcrente3 dc extraccin cle factores (~omyioncriics

Concepto d~ in[p/~q~nc,o I
F 1 C U R A 7 - 2 Modelo de una organizacin jerrquica de capacidades Fupnre. adaptado de The Structure of I-ltlrnun Ahrlitres, ed. rev., por P. E. Vernon. p. 22. Derechos r~servaclos O 1960 por Methuen B Co., Ltd. Reimpreso con autorizacin.

1 83

Factores grupales principales

Verbal-educativo (v:dtd)

Prctico (k:m)

especficos

principalvi frente ri factores prriciplcr) y rtitacicn. lo ciiiil a menudo da como restiliado uiluciorifi diferentes nuri cuanclo se apliquen al m i m o ainjunto de datos (l;ould, 1981). Adcrns, ambos homtires parecen ser culpables de rnatcrial7ar el r) [o\ factclres "descutiiertor" por sus respw-tivnr antisis. LI rc~ultado fue un debate cn ocasiones cliustico eritrc S ~ a m a n 'I'ti~irstone , y siis rcspcctivcrs seguidores.
Tmra dc Ckttcll. r . 1 trabajo de R. B. Caitcll (1987) enfati7~ el carctcr ceritral de g. Al. mismo tiempo, Gttell ha ufret-ido unri lista teritativa de 17 conceptoc primarios dc capacidad. Ila descrito dos factor- de

segundo orckn iinliortantes qiic parccen representar tina division de la g de S~iearinari cn dos comyionmtes: cq~uridad f!ado (cayiacidad it~telcctiial ccin base geritiw de la persona) y c ( ~ / ~ i ~ i r l fcrisfd7fiz~dfl il/ (La%cripacidadcs, exploradas p o r la priicha dc inteIigencia cstandarirada usual, que pueder~ atrihuisc al apsmcTza je con base cultural). Ilri esencia, cl cnfoque de Cattcll @tia dm-ribirsecomo iiri rriadclo jcriircluico dc la intciigcncia. E n la figura 7-2 rc csqiicrnatiza u 1 1 ejciiiplo dc mta clase de modelo.
Teciria de Giiilford. I.as o~iiriiories d c (Siiilord (l9ri7) eran bnstantc diferentes de lar dc Cattcll, Speaririritj, ' 1 hiirstonc y la mayora dc los otros psiiccirnttiistas. Giiilford propuso ;aun nidelo ilr rstrt~cturcr ~ kintolrt~tn i ( E T j u y luego utiliz una variedad de tcnicas csiadsiicas y de anlisis factorial para probarlo. Micnt ras otroi enfoques ysicointricciu

intentaban por lo gcncr;il irlfcri~ uri modelo a partir de los datos, (;uilford LISO cl rnodelo como una gwa en la geiitracicin cir. dato\. Guilfcird ra7.onti que los cotripnnentes dc la inttligencia poda11 riigariiziirie en tres dirnensioncs: operaciones, cciriteriidos productos. Las npcraciones son cognicibn, rncinoria, produccihn d ivcrgente (elahoraciri cle al tcrna t ivas lgicas), pihriducci0n convergente (elaborriciiin dc arhwrnentos lgicos concistis) y waluaciiin. [,a dirncnsin dc coritcnido abarca las reas cle informacin en que se realizan las operaciones: Cigurii tivn, siniblice, icniritica y conductiial. Prix il t iinci, cuando tina opcrriciiin merital p a r t i c d a r sc aplica a u n tipo cspccificri rle contenido, hay seis ~iroductos posiblcs: iinid;icir\, ctacei, sistemas, relaciones, triinsforrnaciones e i rnpl icacioner. Si contemplamos todiis las cnrrrbinacionrs posibles, Ilegamor a 120 capacid;idcs intelectuales separadas. Qui7 In reserva ms difiindida acerca del enfoque d c Guilford es qiic cs tina taxcmornia o clasificacin mas que una teora.

Avances rccictitcs. Dc manera tradicional, se hari corlstruido pruebas rlc inteligencia para evaliiar lo que s a k r n t n o pode~nos hacer. Sin embargo, enfw qucs recientes han comcrizado a adoptar una po5tura t-riuy cognoscitiva o tlc prticesarriierito de la inforrnacion. Por ejemplo, algunos inve~tigadores tratan de describir m o ~ n c n t o a mnmcntci los intenlcii ric una persona para solzicioriar iin prcihlema,

carnctt.rizarnii ;I C a persori;i que es b~tctia p m mpndcr ~ ~ n t c l ~lil as aspecto . dc experi~nciase rcl;iciona con el pcnsarniento creaiivo y ~ai.acterlzaa l a persona que piicde tomar elementoc reparador rlc la experiericiri y combinarlos ctin perspicacia. I'or ultjrno, el del 17rocesaarnicntorle la itiformaciri y otros eri la.\ aipccto de ctintcxto ac YC e11 la prrrtiriri que tiene "siibiduria tallcj~ra";una qrie salw cmo lugar el estrategias dc ~irricewrriicritri.C c hnri ciiudiridci dijuego y pii~rlr. maniliiil;ir c o ~ Cxi i to el amhicnte. Sevcrsoc nivclcs de proce5;im ier-lto, iiicltiyerido velo~n Stcrtilicrg, la ejtwicin cle una persona cs regida cidad d c proccsarriiciito, velocidad p;ir;i hacer por csior tres aspectos de la inicligenci;i. Otros inelecciotics cn reslitic\la a c\tiii~ilosy velocidad ve\i igadore rstS~i intercsacltr; c i i la compctend:i succin que los iridividitos ~iucdcri extraer vario\ nscial como i i t ~ aqiecto de la intelgericia (Sternlscrg y pectcis del lengiiaje de sit !iiernorin a largo plnzri. Pcro restan inuctios p r o t i k m a s c i i ~ t e r r o ~ ; i r i l c s Wagrier, 1986). Sin enltiiirgci, ei clrhatible si tdo lo a titenor piiede explicar las diferencias irrrlividiiales ((iardner, 1 983). Hay uri mccnni\mo de Fiiciccsao slo FOIl una teora cie la cogniciiin. ~iiiento ctritral parn la tnfoririiicin? ;<:Amo carriAiiiique p u r d ~ parecrr que S p r r n a r i , ThiinFone kiian los elemcritos del prt~cr~\ainieritci conforiiic y rltrtis Eian cliido pastl a Cattell, Giiilford, Gardrier o sc dcsnriolla la ~icrrona? ilIay habilidades pencraStc*i.nlier~, r . 1 uso diiirio de prucbas por parte de los ler clc soliicicii de p r ~ h l ~ n i o a stan s61o hahiliclaclnicos rugicre que cn realidati n o han abat~donado dcq especificas parii cicrtas rcar de capacidad? Tal el factor x d e Spcormnri o lo<factorcr jirupalcs de vez el tirmpo lo 11iri'I. Thisrstone. La idllil cnter rlc uria ~ 0 1 a piinhlaci6n Gard tier (1 9R3) ha descrito una teora de inkl(y(rrdc CI que pueda reprecerit;ir la inteligvncia del indivi~ i n tnriliipl~.s. r 1la compc tcticiii intclcctiial hiim;iii;i dalo denola qiie e5tamos tratando dc descubrir ciihtita ~ m prende ~ i i i r i corijunio de hiil3ili dades de soliiciii ?g t i m e la ricrsona. A A rriisnia tirmlxi, ain crnti;irgo, la dc problcriiar clue pcriiiiten a la persona rc\olvcr niayor buirte de las pruebas dc iriteligcncia actuales protilemas o dificiiltncles. En oca\icincs esto d a coma cst ~(iii~puesta Iior siibpmc~has, de modo que el Cl toresultado rl potcricial parn ridqiiirir iril'oririacibii t a E reyiicxcrita ;ilk~'tri promcdio de las piirltuacion~ de niicvn. Iiardner sugicrc qiic hay iinn ;iinilia de scis Ins \rrhpniehris. Esto signirica que, iil ineno5 cn cierta triteligcncias: lingiistica, i~~iisical, liigico-matcm5tiiiieclida, tarntiicn hernos aceptadri !os factcires grucn, t~pacial, corporal-ciript ica y pcrl;otial. Por cjeriiplfi, la prsriiial se reficrc tanto ;il acceso a la f o r ~ n a pales dc Tliiirstcinc. I1arectique qucrcmos irlcnlificar y niaritificar cunta inteligencia tienc la Iier\riiia, pero tln que urio sirrrite $11 propia vida coIno a la capacino ~ I O ~ Cescapar ~ O S a la crccricia dc qiie la intcligcndad f i n i d iiotar v tiaccr distiliciories enl i'c otros indicia \ i p c uri priti'iin de aiplria rrianrm; que dm iridivividiios. Una crtica i r n p o r t n n t c a la teora cle cliios piiedcn tcner la inisrna piintuaciiin de CI Ciardncs es cliic algunifi d c siis "intcligeent-ins" progeneral y tlif'eiir cn ca~iaddade$ cs~lccifica\. I'or tanto, piicstas piirtlcri coii~cptiiali7aa~c triejor coiiio "taparecvria que Tos clnicos practiciiritcs pletiiiin iiis en letitos" rliic coniri kirrriris de ii~tcligencia(Neiwer y Inea con Spearn~nn o Thuntone y, n o t h t a n t e , han cols., 1946). Nci cilxtnrite, liis opinivnrs de Ciardncr sido iikctadoc tan poco por los avanccs recicntcs cn el liaii ;itrado rin;i gran caniidnci de alcrici0n dc priciip r t x ~ ~ i n i e n dc t o la iritoriiiacihn. 10x0s y edircnrlores por ipial. Para citar otro ejcrnlilo de riria teora dc forinas iiiirltiplci ~ l iriteligciicia, c Stcrnl~erg { 1 riX.5, 199 1 ) ha proliucsio i i r i ; ~loiru Iriicliru de In iiit~ligcncira. C1: su significado y correlatos Sostierie qiic la\ ticrsonas fuiicionan i-nnbase cn Cociente de inteligencia (CI) trrr aqpectos dc la intcli~ericia: de mtnponentce, rlc cxpenencin v de conirxio. Ertc erifriqiic resta knfaRCI de raxbn. Binst ccin>idcrntia l a ~ i l c f r nrmtnl l sir a la vclcicidacl y prcciri0i-r dc la ejeciiciln. En lu( E l 4 corrio iin rilicc de Ia ~ ' j r c i i c i h mcntal. Cada gar de cllo, subr;iy;i las ~eil-iiirstar de plarieacin y reaciivo mntestatlo con b i t o cti una pnicba de Rinct sii sza~irrvisin. 1-I aspecto dr compcinciites $e rcicsignificaba un cicrtri niincro de creditos en mesci. h rc al pensamieritri analtico; as puntii;icionei altas la conclusj~i tle la pturtha, se sumahari los rcactivos
desilc cl i ~ r s t a n t c en qilr se registra un estrntilo hasla sil reipiicsta verbal o motora. IIq u n a perspcctiva nis diniimica dc la i~iteli-ncla que las teriras iiii tigunl dc cornponrntes mcn lnlec. Algii rioh de cstos invrrtigaclorc~ se lirin tctitrado c n In velocidad

CI: ru siqnifirndo y corrrlatos

1 185

Iiien contc~tarlns y sur~irila BM. Por tanto, nci hahia nada ni,'it:ico i>n 1;i EM: totlo Ir) qiie slgrficaba era quc re haiia ~untertatlri bien X ~lirnero rlc reactivasl)cspiis, Stern (1938) dcscirrollli el conccpto de (.or k ir?trI<:er~~i(~ ( C . ' ! ) para evitar varim problemas que haban siirgidn al iitilixar E a dicreincia entre la r~d(!dcnirioir,yini (LC)y la EM parti expresar desvnciiin. A primera viita, dos nizim, tino crir~ una EM d e 4 nos y una FC: de 5 rlios v citiri ron i i i ~ a EM dc 1 1 ao$ y una F.<: de 15 riiTos, parecenan ~ t r l igual r de drficirntpq. Pero esto no e s as dchido a que cl mwimiento iritcleclual cs mucho mks ripido en nivcl~s de ed:icl nirs ~uhr~uefios+ Por crinsihwicrite, izn ~ ~ a r i t l o slo hay una dis~rqmnda de un ao entre la K M y la I;.C de arribos nios, cl ms pequrnci cst ini desviado que el lnaycir. Lri iiociin tic CI r l o s permite i*cali7:ir el siguiente dlcuilo:
Comn resid tado, ~ i i c o itramos l que cl joven de 1.5 aiios tieric u11 (31 de 93, iiiieliiias que cl niio de 5 aos tcne un CI de 80. Estas puntuaciones difci~rites rcflcjari mcjor la realidad drJ crrcimierito intelectual mis rpido en cdadcs nicnorrLs. iiohe rcalarsc qiic al inedir l a iritclgencia nn podernos caar aegutos de que e.ctemostrataiido a i n una medicin d e iritcrvalos iguales. No podcmos eBaa seguros dc quc un C1 dc SO r s el doble df urr CI dc 25 o qiic niiewa escala ticric u11punlci cerri abwluto, N o ptidfnlus humdr y restdr cocientes de inteligencia. TWo lo qrre pdemos liacer cs afimiar clrrc u n a pcrsona con iin C1 de 50 es ms brillante que una pcrsoriri con u11 CI de 25. 'l'odo esto debera wrvrr para recorc;arries quc los (;I y las liM t a n 56lo SOTI puntisacioncr.

cntorices iiria cornl-iaraciri de 1;) ejecucin dc un individuo rn una prueba de C:I ccin la de 5us senicjas~tesde 1;i misma c.dad. Pur taiitci, la n i i ~ r n a purittiacibi~ cle T.1tlcne un sjpnificacla \irnilar, auri ri dor iritlivirlur~s tie~icn tina cdad ~narcrida~nrntr dif<>rrntc (por eicmpln, unri dc 27 ano3 de cdad freriie a unn dc RO aiicis) Fn ;im tini casnr, iin C T de l ( X ) indica uri riivel prai~icdia cIe capacidad in telrctua l para cfc

1,a valide7 iic lar pniebaq dc inteligencia depende dc cimo dchnimria la iriicligencia. S i cstiirnos tiuscand~i alnina entidad gloha1 que trasce~irle el exito cscolzr o logros rclscic>nado<, e 4 ~srrihnhlr q u e la revueqa sea

no. Pero

definimos Id iriteligencia pdncipalmentc la esc-iiefa, tntcinceq cs probiililc qiic la rcipiiestii sea s. Ya sea que la defi narno\ cn fiincihn dc ,p, rlc capacidntlrs separadas o de wlacioncs jedrqulcas critrc' factorcr, a final (le cueriiai la socirdad decide cuiilel; capiicidacles seriii v,iloriclas, rccompcnsadai y cultivarlas. Tal v w por ello todas las prueba$ de intetigencia se lsnrecc-n tanto. lict:in disefindas para predecir lo que valora la iocicdad. Niicstra qocicidad teride a r w m i p n s r i r b capatidad v~rbal, el razonarnicnto, la lectiira, lii adcliiisicin de infarmaciiin, la capacidad aiialtjca y cosas por el estilo.
ri
coino rin ~irontisticador del -xitri en

CI de desviacibn. Aunque al pdriclpiu fue fiirnctivo, el C1 de ra?iin cst limit;ido de inaricra significativii vn 3u aplicaciiin a grupos de celad mayor. 1 ri razisn es que iina puntuiicin de edad metital (Ehl) consisten te (aiitl ri e5 Inuy elcvadii) acnixipnacia por una piintuacihn d e cdad uontil8gica (EC) crccicnte dar5 corno rcr~~l:ado un C T ir,fr.Bor. Por tanto, piicdc parccer iluc el (11 h a diiminiiido a lii largo rIeI tiempo niando, de hecho, se ha mantcriido la capacidad intelectual dc uoo. Para enfrentar este probleina, Wectisler introdujo e! concepto dc C:I d~ cie.resi~incitjii. Se har'r la (iuposiciOn dc. que la inteligencia se distrihyc eri forma normal a In 1;ir~:n rlr la ~ioblncihn. Un Q d r desviriacibn Iiidica

hito cscolr. En general, se ha ~nostnda que lm C1; se relacionan en torma corisirlcrablc coi1 el hito cn la escuela y ccirt la5 priietias cle rcndirnierito que niirlen lo que .w 1i;i aprendido (1 lerrnstein y Iviurray, 1994; Karriphaus, 1993). L a corxelacicn cntrc las puntuacionci d r (:I y Zns calficacFcine~ es cie alrededor dc .SO ficisscr y ccils., 1996). l ' a r ~ e rvidcnte que cl xito en la r.scucla sc vincula con rriuchas variables, incluyendo motivacicn, expectativas de2 inaestro, anteccutente<cultriralc?, actitridac dc los pdrcs y inlichas m a s . Entonccs nos cnfreiitamo!, criii la ~lificiltarca clnica dc r-laqificar esta5 variabYci. Cuandci ocurrc cl xito n fracaso en la cscucla, jsc debe a b iritclipncia, not tivacin, anteccdentes culturales o quP? :ualquiei m m ~ r t a m i ~ ncs to deterrniniciotsnforma compleja por rnuct-iai variabln distirtax y no clr>dc una slmplc inteligvncia general o especfica. Siri cinbargo, la relati entre la.; puntiracioncr dc Ll y el rcnditiiierito cs tan alta qiic miichnr han sugerido qiic las prur-

has dc inteligencia podran interpretarse rnejor como un tipo cle prucha rlc rendimicn tci (Anastasi, 1CEXK; KatiCman, 1990). I'osiciiin y Cxito ocipaclorial. Del-iido a que la cantidad cle cdiicaciri ~iarc*ccria ser, eri gcnerai, ttn futirtc drtcrrninante dr la clase cle traba1c-1que puecfc obterier uno, n o detieriii sorpreiidertios enterarriris q11e sc rclaciorian cl Cl y la pciilri)t~ ocupaciriniil. Esto parece ser cicrto ya sea q ~ la c podricn ocupacioiial s~ defirid cn frinciri del irigicso, dd ~iwxtigio esti~nado o dcl prestigici social (1Erody y Rrridy, 1976). Tarnbirz reuulla nteresaritc que l a s ptirituiiciones de iriteligcntia parecen scr bue~ios ~irtinosticndore~ del deset~i~icrici labora1 (1 Iuntcr y Huriter, 1984; Neisser y colc., 1996);las j)iinli~aciones clc Cl siipernn , i [irtinosticaiirirm corrio clato% hior[d ficos, ciim1~rohaci6n cIc retcrencinq (~Iucacin y ~alificacioties uriiveriitarias. Sin cmliargo, u n a vcz qlie se ha nbtcriiclo el ingreso a iiiia profesin. cl k~ado de irite!igcncin piiede n o wliarar ii lns m i %erriinenics de los menos emincnt~ (Matara.;lci, 1372; K w . 1953). hl pareccr, cs necesario alp'in nivel mnimo dc ca~iacidada fin de Irigrar el i n p w o un deserripvriri mnimo eri una ocupacion drtkrini~iada(aitrique esto pucctc ser disr-utiblr). No cilntantc, lana vez que el individrio tbtiene SU inxrcso, el grado dc bxite sut)siq~icntc puede WT mis tina funoiin de factor- n o intclectuiilm.
Difewndas de g-n~pi. Aunque la rnayor patte .de Ifn csttidirlh enc~rcnlrap o c a di Fcrcriciris sigiiificativas -si cs que hay al~yna- enwcl hombres y rritijcrcs rn las punhiacinncs general~i dc CI, se han ohtctiido difrrcncias sip,nfiwaivas eritie los sexos para capacidades espccii'icas (Neisacr y cols., 1996). De manera cspccfica, lor homlirm tienden a obtener puniuacionc\ si&wificativa~ncnlc ms alta\ cn mcdidas de ciprcidacl espacial y, dcspues de la piibertad, en mcdirlas dc capacidad rriintitativa. las miijcres tieridcn a obterher pun l ucienes signi ficii tivamenir mis altas cn medida5 de capacirlact verbal (Neiiser y cols,, 1996).Ent sc los grupos raciales o tnicos, los liispnoarnericarirr; y For afroa~nencanos tie~irlen a obt~rier puntiiaciones de C1 rignificativiimcnte inferiores cliic 105 estadounidsnser de origcii europeo mcirser y cnls., 1996). Extris hallaxgcis, aiinque ctinsisicntes, Iian sdo la fiicnte de mucha controversia. Neisser y sus colahr;id{ircr; (1')9h) sealan que auriquc no sep o s rpfi causa estas diferencia\ 6tnic;is o raciales, r f tamao clc las difererrciai est deritrri dc un rarigr)

que pcdria explicarse por factores amhicritales. Se necesitn rriis invcstigaciiiri cii csta reii para proporc i o n a r conociniientcis sobre la n a t iiraleza de estas di~creiic'ias btnicar o raciales. Aun n pesar dc las diferrncias, las piititLiaciones de (:I si~wcri sienrio I>iicknos proriostjccidcircs del logrri rrcolar y uriiverriiario eriw los hisparionanericanos y lo\ afmmericaricis.

Herencia y estubilidad de las puntuaciones de CI


licrcdabiliilad dc la intrligcncia. En citinlraste ain la stiiriciiin que prevaleca hace 30 c i 4 0 aos, ahora casi todos los psicblogcis Tccoriocen que la iriteligcnci cs influida, al menos en parte, por fattrires gcntticos Wcisser y cols., 1996). l a razn para esl inversihn dc opiniones cs cl gran cuerpo de wicicncia emprica proporcionado por los estudios de .ymtticu cnwtlir~+t*iiial a lo largo d d e las varias diyadas a~itericircr(McGue, Roucliard, Iacono y Lykken, 1993).1 ' 1 rc~uadro 7-2 prcwnta un Iiantiralria breve de los mi-todm de la genbtica condcic-trial. U n a revisin crucial realizadii por Iiouchard y McGiie (1981) rmiiirie muchos dc e\tc>sestiidios de jicn6tica concluctiial de la intclijyncia. La tabla 7-3 ~iresenta alpinos de los datos. Cbmo p c d c verse, la iernejarua en intcligesicia parccc ser una funcin de la cantidad de ~naterialgctcti&timcompartirlo (Iris gcmdos nionrxigticos stm ms parecidnl; cn inteligeno los liemanox). 1 3 cia qiic tos gemelos dicigti~u)~ notahlc quc este ~iiitriinlarnberi \c d: cri pnricriics hIol#cos criado$aparte. McGiic, Ibuchard, lacorio y L.ykkcn (19Ci.3) crincIuycn:
Ciiando se toman cn cclnjunto, los esmtliris del C1 rn gemelos, f;iiniliarer y sujctos cn adopriiin 1)rop)~onan caria dcmostraciiri ~k la existencia de irifluencias gcnticas en cl Cl tan hucnas cotno las quc piicderi Iograrsc cn las ciencias condiictiiales crin rn&A<is no cxperimeritiilcs. Sin plan tcr la existciicin de influenciar gen&ticas, simplemente no cs posible dar 11 tia ex[~ticadiincreble Iiiira la grari serticjnnza del CI entre gemelos tnonticigiiticos que entre ~c:cliitrlos dicigiticos de[ misma scxo, las crirrrFacbones significativas Jcl C1 cntre piiricntes hiol<igicasaun cuando seari c$adcis aparte y la fuertv avxiaciri entrc la tnapiitud dc la correlacin familiar dcl C 7 y el grarL3 de pnrciitescti gcn6ticn. (1). 60)

L a gentica conductual es una especialidad en la


investigaciiin en que se evalan las influencias genticas y arnbientates sobre el desarroflo del comportamiento. Los cdigos geneticos producen y regulan protenas y stas interactran con i n t e r n e diarios fisioldgicos (homonas, neurotransrnisores, propiedades estructurales del sistema nervioso) para producir comportamiento {Plomin, DeFrjcs y McCleam, 1990). La estructura gen4tica de un individuo, a la que se denomina geno@#, se fija al nacer. E Z genotipa d e una persona es transrntido por los padm bioilgiios. E! femfipo se refiere a las caractersticas observablesde un individuo y pude cambiar. La inteligencia e indvso los trastornos mentales son caractersticasfenotpicas que p i r d ~ n camhiar con el tiempo. El fenotipo es un producto del genotipo y el ambiente. Uno de los diseos de investigacfn ms polenle5 (en el sentido cxplicativo) que se utili7a en la gentica conductual es el metodo de l o s gemelos. Este mtodo comprende la comparacin de gemelos monocigr;ms, l o s cuales son idnticos desde el punto de vista genetico, con gemelos dcig6ticos, quienes slo comparten ms a menos 50% de su material genetco, en el camponamlento o caracterstica de inters. La semejanza entre pares de gemEos se presenta de manera tpica en loma de tusa d~ concordanlia o hdice de semejanza. En su forma ms simple, una tasa de cwicordancia es el porcentrij~ de rasos a lo largo de todos los pares de gemelo\ en que ambos exhiben comportamientos o caractersticas similares. Una tasa de wncordancia o ndice dc m e j a n z a para la muestra de gemelos monocigticos que sea significat-amente mayor que !a de la mumestra de gemelos dicig6ticos sugiere que las influencias genCticas desemperiapi una funcin importante en el desarrollo de ese conjunto de comportamientos o caracterkticas. Debido a que los gemdos monocigticos son idnticos y, s son criados juntos, se pueden tratar en forma ms parecida que los gemelos dicigticos, podra afirmarse que la tasa de concordancia mayor para los gemelos monncigrticos que para los gemelos dicigticos puede tener tanto que ver con

influencias ambientales como con influencias genticas. Un mtodo an ms informativo utilizado en los estudios de genetica conductual supone el muestreo de gemelos monocigticos criados juntos, y gemelos rnonocigticos criados por separado, gemelos dkigiicos criados juntos y gemelos dicigticos criados aparte. De esta forma, es ms fcil spparar las influencias genticas y ambientales. Por ejemplo, los siguientes hallazgos sugerihn influencias genticas en la manifestacin de los ~ornportamicntos o caract~rsticaren estudio: 1 ) las tasas de concordancia para 30s gemelos monocfgoticos criados juntos y criados aparte son signtlicativawente mayores que las de los gemelos dicigticos criados juntos y criados aparte, respectivamentq 2) la tasa de concordamia para los gemelos monocigoticos criados aparle se aproxima a la & los gemelos mmocigticos criados iuntos; y 3) la t a a de concordancia de los gemelos dicigticos criados aparte se acera a !a de los gemelos dicigticos criados juntos. Estos que la gentica desernpeha una hallazgo< ~ug~rinn funcin importante, debido a que la semejanza o concordancia es una funcin de la cantidad de mateMl genCtico compartido y ser criadm en ambientes diferentes no tiene un efecto apreciable en la semejanza. Hemos presentado siito un panorama breve y bastante simplista de la gentica conductuall, El inters en este campo ha aumentado y declinado a lo lay o de los aos y en ocasiones el campo ha sido el blanco de ataques de una variedad de grupos IPlornfn y cok., F 990).Sin embargo, es ivportante tener en cuenta varios puntas. Primero, las tasas de concordancia o ndices de semeanra menores qw 100% (o 1.00) nec~<oriomente denotan influencias ambientales. Por consiguientef 105 mtodos de la gentica conduchial son herramientas para identificar y cuant~icsrfactorcs ambientales al igrial que genkticos en el comportamiento. Segundo, encontrar que un comportamiento o caracterstica recibe la rnfluencia genii~a no significa que sea inmutable o inattemble. La gentica y el ambente interactan en formas complejas para producir comportamiento.

N- T A B L A
Relacin

7-2

Correlaciones de C E familiar promedio (R)


-

Correlacin promedio ponderado


--

Nmero de pores

Parientes biolgicos ~ r i ~ d 0 juntos 5

Gemelos monocigticos
Gemelos dicigticor

.86
.60

4 672 5 546
26 473 8 433 200
1 176

Herrnanor

.47

Padreldesccndiente
Medios hermanos

Primos
-

-42 -31 .15


Parienles biol6gicos criados aparte

Gemelos monocigticos
Hermanos Padreldescendiente

.72
.24

65

203 81 4

.22
Parientes no biolgicos criados juntos

Hermanos

Padre adoptivo/descendiente
Nota: la correlacin promedio ponderada se determin utilizando el promedio ponderado por el tamao de la muestra de transformaciones I.
Fuente adaptado de "Familial Studies of Intelligence: A Review", por T. J. Bouchard, Ir., y M. McGue, 1981, Science, 250, p, 7056. Derechos restwados 1981 por la Arnerican Acsociation for thp: ddvancement o T Science. Adaptado con autorf7acin.

Estirnaciories recientes del porcentaje de vnriaiiza del C P asociado con facture? gcniiricos varian cle 5 I'Xi (Chipeus, Rovinc y Plomin, 1990) a 8 1941
(Pcdcrsen, l'lornin, Nesselroade y McClcarn, 1992). L I ~ general, parece cluc las crtiinaciones dc hcreclabilidad del CI varan como unii fiincihn de la cdad d e la muestra; estas estimaciciiics s o n intlximas e n grupos d e edad mayor {McGuc y
crilq., 1993).

cle influencias ambicntalcs: la cnrrelaci0n entre gcrnelos rnonocigbticos ciLiadnsIii ritos es rnenor quc la unidad; los pariente3 Iiiol6gicos criados juntos w n ms parecidos qiie los ~wrientes biolgicos criados apartc; y hay iiria correlacin significativa entre los C1 de parictites sin relacihn hiolbgica pero criados ju tilos" (pp. 60-61).

Dada la evidencia de qiie tos tactcires gei~iticos influycn en las puntiiaciones cEc inteligencia, jsignifica csto quc el (31 no es maleable? No; sta es fuente de mucha confi~siiiai y controversia. Recuerde que l a r csiimaciones d e heredahilidad n o son d e l00Vi. Ihto siigiere que el ambiente desempefia alguiia funcin e n el desarrollo de la inteligencia. Como afirman McGue y sus colahoradorcs (19931, los estiiclios d e genktica conductwal drl C1 "dcriotnn ftierternente la existenciii

Aun si las estimaciones cle heredabildad fueran de 100(Hi,crto no descarta la posibilidad dc que las puntuaciones dc LI puedan cambiar. Las crcunstancias arnbicntalcs pueden influir en algunos rasgcis "determinados cri forrna ~enttica", como la estatura, y las ii~terv~nciones amhjentales piicdcn ctiritrnlar t i incliiso ciirar los trastornoi geneticos (Karnphriiz5, 1993). Aiincliie se han ntitado algunas gariancial n cainbios a corto plazo, en gcncrnl ha sitlo viiritda la investigacin que examina la cficacia (Ic las intervenciones psicosocialrs para mcjorar la5 pi~iituaciones de C : I (Krimphaiis, 10!)3;

CI: s u rignificado y correlatos

1 189

6 concepto de rboles de hojas perennes en A varia en altura. El grado en que stas varan entre si se llama varianra. iQu produce esta varianza? Es probable que en parte se deba a la gen6EFca. Para averiguar cuinto, igualamos las condiciones arn bienta les como suelo, agua y luz salar (indicadas por sombreados diferentes del su~lo). Ahora tomamos un grupo aleatorio de semillas escogidas de A. Las plantamos en este ambiente igualado (B) y esperamos con paciencia hasta que maduran. Notamos que la

variacin de t a m a o en B es menor de lo que era en A. Esto refleja que las condiciones ambientales en B son i g u a l ~ s para todos tos rboles, de moda que se han eliminado cualesquiera fuentes ambientales de varianza. La varianza restante en B se debe por completo a factores genticos. Por consiguiente, la heredabilidad de la altura para A es la varianza en B (la variacin atribuible a factores genticos) dividida entre la varianza en A (la variacin total en la poblacin).

Fuente: adaptado de PsycPiology, por Henry Gleitman, con autorizacin de W. W. Norton b: Company, Inc. Derechos reservados O 1981 por W. W. Norton Sr Cornpany, Inc.

Ycsscr y cols., 1996). A pesar cle estos resii~taclos cn ocasioner decepcionantes, La riociri gericral dc quc deben praporcicinarfe anibierites favorablcs dc moda que se permita a los i r i d i v i ~ l i i o s realizar su potencial i n n a t o parece una neta plni~sibley val iora (vGase la Tabla 7-3). En rcwrnen, las influencias geneticas frente a las ainhientales nti son elecciones disyu t~tivas del iipci esto o l o otrri. Es evidente que ambas dcscnipcan alguna funciOri en el desarrollo y expresiri de la iriIcli~cncia. 1.0s genetistas conductiiales no afirrriaii qiw cl ainl-iieilte no desempee funcin algiiria cri cl

C1; ms bicn, sus datos dcnotan con claridad factores ainhicntnlcs y dcben servir como un estimulo l ~ " realizar r mis invc\tigiiciriner sobre la naturale7a y cl ccclo d r r s l n s aclorcs en el desarrnllo dc l a inlcligrncia. K~tnbilidad dc Iai puntuacionm d d C1. Como sc indicii inlcs, iin rnClrido Imm e~~i~luiir la cuinfiahilidad ~ l una. c rnctlido r s calc-i~laruna correlacihn de testrct cd. liqlo nos da una iclca dv I c i c\t:ibles que xin las piinliiacicinm a lo largo ddrl ilicmbxi. Como realariin Sdiiicrgcr y N'iit ( 3 9R9), la5 puntuaciont-s de Q tien-

F G

-3

Grfica que describe la relacin entre edad

y estabilidad
Fuentp. Sctiuerger y Wltt (1 989). "Thc temporal rtability o l individually testpd intelliq~nce",lourna1 o! Clinicul Psychology, 45, p. 300. Reimpreso con aulorizacin.
Incremento en la confiabilidad por edad

1S

27

39

S1

Edad (aos)

dcn a ser rnciicis cstables Ixira los riiiios jxqueos y ms estahlw para los adultos. hdemss, y no multa demasiaclo srirprciidct~te, un inttr~valo entrc tcst y rctcst iiis largo (por cjernph, 1 0 aos frente a 1 ano)

Esca/m Jtanford-Bjnpt
Durante ariuchos aos, las escalas Dirict Cucrori las priiebas preferidas. I'asaron por muchas rcvisioner despus del trabajo de Rinet en 1905. la revisiiin dc 'Wrman en 1916 fue scguda p o r la StanfordBinet Revbada de 1937' (Tetrnan y Mcrrill, 1437). l,ii versirin dc 1960 (Tcrman y Merrill, 19hO) dio paso a un cquipci de pruclia con normas revisadas en 1972. La revisiiin mas recientr de la exala aparecii cn 1986, la Stlrri forrl- Llinrt cuuriu d i c - i i j m , o SU-4 (Thorndike, flagcn y SattIer, 1 986). ilcscripci<in. Hasta esta iltirnii revisihri, la Slariford-Rinet fue nritahlc por ser una cscala de cdad. Tena 20 niveles dc cdad, corncnraba en el ao Il y proceda hasta c>l Nivel actirltn qiiperior 1K. Cada nivel tena seis rcactivos. Cada reactivri aprotiaclo i c converta en tino o dos mrses de crcdito de edad merital {dcpcndiendo d c si se encontraba antes o dcspris del Nivel del Ao V). ' La veraihn de 1986 es radicalrnentc diferente. Sc basa en un modelo de inicligericia jcrirqiiico. l a Stnnford-i3inrt cirurh r*cfic.i(jri (Sll-4) conticne cuatro clases gencralcs de rericiivos, y cada clase consiste cn varias clases de stihprucbas:

da estirriacioncs dc confiabilidad y estatiilidad mcntl rCF. L ?figura 7-3 ilustritra la c~la'tiilidad de las puntuaciories de C1 coino una fvncibn de la edad. E S si~mificaclo de estm rcsziltados er clara. Los cliriic'cii no piicde~i asumir qiic uria mIa punluaciri rle prueba rlc C1 caractcrixar con ~ir~t.ci\iti el nivel de iritcligcncia de un inciividuo a Iti Iiirgo de sii vidit. Lia [iuiituaciont.~ dr C T ttenderi ii cambiar, y e%tri siicerle en especial en los nor pequeos. Por esta riizOri, los clnicos a menudo dewritien el "rilvcl presente de iiincioriarriientc~inlclectua!" dcl individuo en su5 reporlcs de pnietia. IJtia vadediid tlc influencias kmti i i i i a criferniedad ri cambios rntiiivncionales y emor ionales) puede11 afrctar la puntuacin de un iridividun.

Evaliaacin clnica de la inteligencia


En esta rcccirr, deicrlblreinos en forma breve vilriai dc las pruebas dc iriteligencia para nifios y adultos ms utilixndas.

F 1G URA

-4

Escala de inteligencia Stanford-Binet cuarta edicin (5B-4)

Fotografa por mrieln dp R t v e ~ l d e Pubbrhing Compriny, Ilar.cn, Illinoir.

3. Razonamienlo wrIiol: vocabulariri, ~amprericiOii,

abwrdos, retaclotics vcrlyales


2. R~roiranii~nlu curipilit(itivo: cuantitativo, serics

numtricas, coristriiccil>ri dr rcuaciones 3. Auzorinmienlo ahstrur-So/virrrrrl: aniliiis de Iiatroncs, copiado, ~riatriccs, doblado y crirtadri dc papel 4. Mrpt?iririn n ct~rtn plrizo: ~ n c r i ~ o r i para a cuenta, anciiioria p i r a e n u n c i a d o s , ii~crntiriapara dgitos. mrmrtria para objetos
rada subpriicha csth ctimpuesta por reactivo7 con niveles cte d ificiift-ad variados, de los dos arios a la edad adiilta. F,si;i rivisiiin utiliza iin proccdimicntci de prueba adapta1iva Iliirriada P ~ P E H I r~1111ti~trlpm. El examinador da primcro Iii Prueba de vocahiilarici para determinar VI pilntci de entrada (cs decir, coi1 cul reactivo corncn7iir;:i) liara cada siibpriicha rcvtarite. Esta ectinaciiiri iriiciril de la capacidad prril~orcionauna c~ntrarliio piinto de partida m;x a~rrriliiado en las pmchas sutisigii icntrs, y es prcihah2e que de como rcsuftado uria priicbn ms cficiente, q u e sc basa cn forma excliiriva cn la edatl crcin<ilUgicricomo iina ~ w a para 'Iin piinto dc partida. Por tarito, no se aplican I c ~ irni\nic.i\ reactivos a torlos los exiiriiinados dc la misma edarl. tln cl ma-

nual rc cxponrn l'orrrias cortas o versiones abrevia(las de la SI<-4;siri enihargo, se ncccsta m i i invcsZigricin sobrc la cquiv;ilcncia de la SE-4 completa y las versiones abrcviadai (Karnphaur, 1993).

EsIiiidarimriiin. L a esta~idnri~acin final dc la SR4 iriclziyh 5 013 participanicl;. Con cifras del censo rlc I O X O de Fstados IJnido~,lo\ prirticipantes se

rnticxtrrarori d e acuerdo con la rcgibii gcografica, tarriarlo clc la comunidatl, grupo Ctnico, grupo de edad y gfincro. TambiPn se ~onsidcrii la posicin sociciecciriiirriica. T,oi rcaclivos se seleccionaron segin ciifin hirn parecan medir las cuatro cIascs enumrradris. Se descartaron aquclios que conduca11 a tina piiniiiaciiin poco confiahlc, que mostraban prcjtiiciri Gtnco o dc gbnero, o qiir nn eran apropiaclo% pasa tina amplia gama de grupos de edad.
(hnfiabilidad y validc7.. RI manual de la SIL4 (Thrirntiike y cols., 1986) iridica iin apoyo gcntrnl p a n In confiabilidad dc la ptinttiacin ccimpuesta y

las piintiracinncs de las ~uhpriictiar.Las corifiahiliclatlci dv corisistencia iriterria c<tiivicron bkicarrieritr eri cl mtigo de -80 a .99. 1,ar conl'i;ihiliclades de priicba y ~ ( ~ p r t i c i < de ir~ ta pruebri liara iritcrvalos

de dos a ocho nieses . s e tibicaaro~i de manera priricipal (para prcescolarcs) en cl sango de .70 a .79, con tirios cuantos en el cle .SO a .99. Pero urias cuantas correlacloncs para suhprucbas cspccficas Iiieron dcccpcitrnantemente bajas. En cuanto a la valide7 de las puntuacione\ ~orripuestris del SE-4, se ha obtenido una variedad (le evidencia d e apoyo (Latirent, Swerdlik y Ryhurii, 1992; Tl~orndike y ccil\., 1986). Por ejeinpIo, la correlacihn entre las puntuaciones SU-4 y lar piinluaciones cn la Ctanford-Rinet dc 1972 fue dc .X1 . I.a\ correlacionec entre la SR-4 y variar escalas Wechsler (que se describen a continuacin) fueron dc .83 para nios, .80 para prccscolarcs y -91 P A T ~adultos. Lar coireiacirines entre subpruekas de la SIL4 y las escalas Wechsles tambin fueron considcr;tblc\. Por crii~iiguiente, utilizando el criterio de relacin cori otras pruebas de inteligencia aceptad a ~la , nucr7aStanford-Rinct parece tener validez. l'rir ltimo, se deterrriin que las puntuaciories dc CI dc nios sc~brcsalicntcsestuvieron signiicativarriente prir encima de la media de la muestra dr rslandari7nci0n. Adernis, los part icipantcs discapacitiidris cducril-ilc!, y retardados inentiiles produjeron puntuacioties significativarnente inferiores a las dc la inuc5trii de c>t;indari~tciiin. En general, la valilex (le la Sli-4 parece pmmisuria. Si11embargo, clelse rci'ialnrsc quc siilo ha habido apoyo mixto para Iris ci~;itni f;icTote\ qiie lo$ autores cle la pn~eba propiisieron qiic siihyacian cn las piintiiacioncs dc la SR-4 (1,arircnt y cols., 1992).

7 .5 David Wechsler public la Escala de inteligencia Wechsler-Bellevue en 1939. Las revisiones subsiguientes de las versiones para adultos y para nifios de esta prueba se han convertido en las tcnicas mas usadas para
F lG U R A

evaluar el funcionamiento intelectual


Stock Monlage

Esca/os Wechsler
T A 1 ; l vcrsionrs $ ; ~ n t c r i ~d~ ~ r la ~s Stanfortl-Rinet tcnian

divrixns dci;vcntai;ixqiie ru>nduiesonen 1939 a David MJectirler n clakmrar la ILscala de Inteligencia Wecli\Icr-Rcllcviic. I%i iina rinivt)ti cliwf~iiclii ~iard iiclultta y ofrecrria rcnctivo~ citvo cor~teriirlo Iuern mis apropado y mcitivndor 1i;ir;i rictultoi; quc Iii Rinct oritintad a la esniela. I i i cciritrastc col1 E n Stariford-Hinet, criyor rcactivos crtnhan orcfcnadm cn nivclcr EIC cdld, ta Fscala de intc.Ei~cnciaWccEisler-lielleviie agrttpaba sus reactivos eii suhprilchas. I>orcicrnpln, todos los reactivos iiritmCtia~i se colocarori en una stitiprue'tia y se acomodaron cri orden dc clificu t tad crccicntc. hdcintis, haba una Fscalii (Ic Ejcruciin y una F-wnla Verbal (que constaban rle cinco y seis subpniebns, respectivnmcnte). Podia calcitlarsc un C1 rcparado para cada cscaln, )untri con un C1 dc tiiaila. totril. 1 ,ti inclu-

sin sistemtica de reactivos de ejecucihn ayudci a remediar el nfasis excesivo en las hahiIidadel vcrhalcs que limitaha L a utilidad de la Stariforcl-Hinet aiitiflla cori poblacioties especiales. Wechsler us [ u n concepto de CI cle desviaciiin. Me erifoque, como hemos visto, supone que Iri inteligencia est distribuida en forrna ncirrnal y compara a los it~diuiduos cori sus semejantes de la rriisnia edad. En efecto, compara la ejecucin de un joven de 15 anos con la de otros de 15 arios. Este mtorlo estabtece estadsticarnente un CI de 100 como la media para cada grupo de edad. Como resiiltado, i i r i C1 de 100 significa lo mismo para cualq~iier persona, si11 importar sii edad.

WAIS-III
Descripciiin. Uria versin nueva de la Wechsler-

Rcllcviie, coriocida como Escala Wechsler de inteligericia para adultos (Wechsler Adult lnteliigence Scalc; WAIS), a pareci por primera vez en 1955. Se

Evalucicifinclnica rle la inseligencia

19 3

priblicii una cdiciiin revisada (IVAIS-R) cn 1 YX 1. h versiiin ms rPr, icnte, In E~cnlnWtlr'lirlrlrdc IiilcllEgcncil~prrn ,l(ltiltor, icrcer{; r3rficicri(WA /S-TI[), .se i t i trodu jri cri 1997. Un cairibio iiiiportante inirociucido cti cl MriZIS111 es la incliisin dc i r ( ~ c t i v o s i?rvrrsos cn v,iriris siibpriicba\. I:rl estas \u tipriicbas, tciclos los exsrriinador cornieri~,iticon I<i\ rriisinos clcik reactivo\ 1);sicos. Si n o se ohticnc una piiriiuaciiiri ~icrfccta cri ntalqiiics i.elic%i~~o hiiico, se admiriistraii lor reactivos prcccvlrritec eri scr~ienciairivrrsa hasta que se logra una pii nturicin prrfecta para clos reacl ivos conl;ec-utivos. 111 propsitci tle este camhio es dclcrminar cl nivel dc ciipacidad del exnrriiniido eri lo forma ii?<i\efcieii tc ~irisible,sin terier q tic atirniriistrar rcactivos inarc~clameritcpor debajo d e este nivel dc cayiadrlad. Otra irinomciliri es la cayiiicidad del \VAIS-111 para prol-icirclunar prr!itirrrr-io?t~s iiilr c adernis de puntiincinne\ de (31 (CI d(* iscala t c i t al, CI vertial, (31 de cjccucihri). Al admiriistrar 1 .C suhprueliar (cxcluycrido Ensatritile de ohjctcis, tina prueba opcional; vtasc in5s adclante), ~ i t r c d e n calcularse las siguierllcs c u a t r o puntuiicirii-ics ndice: comlircrisin vciliiil, osga~ii7iiciOrid c la prccriciri, mcnir iriri de Iial~,iio y vclricidiicl de procesamie~ito.Esla\ ~)urituacioncr ndicc nbtlejan 105 factores de capacidad 1irinciridlcs qiic sutiyacer-i cii las puntuacicirics de las s~ilil~rucIia\ del WAIS-111; jior tanto, lai ~iiintitacioriesndice proporcionari iina evrilii~ciiin ni55 dctalldda dc la\ venta jar y desve~itajas del cxiimiriado ;I lo largo dc lii\ tareas. A coiitiri~iaciiiri\e presciltarl descripciones tirevcs dc Inc 14 suhriiuehas ILI M7AlS-Irl. I i i a primcrns sicle ctiristituvcii las siib])i.uebas vcrli;iles; l d otras ~ siete s o t i las aubprucbas de ej~cucijn.
1.
I'cli'rr/iirkirii.Aclui cl cxarni nado drl>c defin ir palatirn que aiirncntan eri diicultarl. I n l vez

4.

5.

6.

7.

8,

9.

sea la rnrjrir suhpriicba verbal iiidivicliial. Sc rorrelaclona vn torm;i cl~vadriccit-i I(is C1 dc E\calii total; ; i l ~ u n o s crccn que c ~ t cerca i dc mrriir lo qiic p3r 1 0 gencriil se dennnlirid &y. 2. Sr~~ii~~jarizns. F-sta szib prucliii consta dc 10 reactivrn, 1 x 1 m cada uriri dc Im ciialcs cl exiirniriado dche explicar en qrie rc parecer1 dnr objetos. IA7 xtrhpnieba rrcluiere la ciipacidad h;.;icri de forrriar al>stracciniicsy desnr~illrir corl~~17to'i. 3. Ariti~idlir (t. I{slos 20 reacl ivns son prrcidos a los prot)leriias aritinticos qiic aparcccfi cri la

10.

mayor liarte cle lus libro5 dt=tcxto escalan>\. [.os rt.aclivos sc. adrriiniirlrnri cn foriiin oral y n o se pvrmite al cxnminado iitili7ar 1[iE1 r ~ papcl. i H r ~ t r ~irn i r (Fr sl(yit~~r. F.ita \iitipnieba c\ iiri a m d i da dr rn~moria 3 corto pliizri y atetici)ii. t:l examinador lee en voz alt;i ( 1 0 5 con juti tos de dh$to\. I'nra la pnmura lista, c 3 ciriirniniado rfd-ic rrliciir Itn ckgitos cn cl rirclen eri qiir h~eroiiIridnr. [>ara I;i \i~g~inda lisi;i, r l ~ b e haccrlo canforriiri irivcrw. lrifnrinric-in. Eitos 28 rcaciivcis explnran c.! conocimiento qiir se esperara que uriii tia iidqiiiritlo corno reriiliacio de la vida cotitlirifin c interacciones cult iral les. Cirii~irc,tisirii. l os 18 rractvos dc ckta subpruelia reqiiirrcti qtie el cx:iminado cxpliclue por c1i16 se sigiiicrorr ciertos 1irr~cediinicn tos, qtre in t cryirete provcrhiciq y qiic drtermiric qu dckera hactanc en iiriii rimaciiiri dclcrminach. I o i reactivos miden sentido ccirn{~n y juicio prictico en la roliicihn dc un problcrr~ri. .S~j~-i~cv~t*it~ dc Irfi(15 y ~~itnc,ro%. lista nuttv:i 5ubpruetia con5ta de F ~ C ~ rcactivor C que ev. 1kfan ' lii meatioria d c tsakinjo y la atcricn. Se lec tina ~cimbiriariinde rirncrris y letras, y e x a m i n a d o rlcfic r~cniiliirpriiiicr<i los ~ i nieros c n ortlcri srcendcritc y liiego Iiis letras cn ordcri a1fah.i ico. Cada rc;ictivo consisir cn tres enwyi dt cilfrrt.iites coinl>inacioricr dc rihr~icrosy letras. Es tiriri subprucl-ia ~oriipkcrncntaa pare Iris puniuitciones de CI. Fi,yirrrii iriroinlilc/rii. Fsta suhpnieba confiste eri 25 tnrjctas de coltires, cada una de las c~iales riluesira Fin ciibiijo iil que le falta una parte. El rbxiimi~tadridebe idcniificar el faltante. I'stci rcquiere coriccntraciii y la c a ~ i a c d a dpara notar cletallcs c incongriicncias. C'oriifF-ncihir (Ir sirnhilo~rfi, rl(yitor. h t n tarea de sustit iiciiin de cMiigci precisa qiic r! examinado Ilcric r=lchdga nprol>iarlcicn los cqiacios v ~ c i o debajo i de una serre larga tle riimcrci\, usandri una clavc. 1.a sulilinteba rctluicrr que cl examinado tra tiajc de rnotlo directo y c m uri w l o oh jctivo. T>iseci roti crihoi. ILI cxatniiiarlo riebc a r m a r ciihos parii igiialar los cliseos a I t i \ de las tarjrstns que sc Iireieritan. I ,;i tarea siiponr coorclinuciiiri visomotora y cnl-i;icirlacl tic qintesis arialilica.
CI

11. Rrrsrinnn~icri~o ~nntrir-iitF. Esta nueva subliruebii cori\i\lc cil reaciivoh que miden c T procesa-

F IG URA

rriento CIC informaciiin visiial y habilidiirlcs de riiiiinainieniri abstracto. 12. L)nlr~riuririeriltitic rIiht~joc. '2lariol cotijiiritci.; dc dil~itjor; dcbeii ordctiiirsc cri tina sccuenca apropiada para na rrdr rrnn liistriria cotiercnte. 1.a siibprueh;i rtride la capacidiid para tizgar, anticipar y plarieiii: 1 3. L<istptfiinrlr. ~t?i/>ulUIos. I:.%tit r upnicha nueva, qiit corista clc 1 i 1 3 r~activos, es parc~icliia la s~ili~iruc1x1de Riirtlueda dc sinibolos de el WISC-IIT. 17 , tarea es itidir'ar si i i r i si~ritiolo de estimulo ripiircce rri la colmirn qiie e\i presrtitc. 14. L~firri~ible di]objetos. tlclui deheii arniarsc cinco r o r n ~ i e ~ i h ~Eria a s . sutq~nirbn requirrc la cdpacidiicl dr visualizii~. i i r i tirlo a partir dc sris ~iiirlcs y la iltbplaneacirjn v arilicipaciiin, jrintci crin Bertri grado LIC' ~ n o r d ~ ~ i ivjsimotora. ~in A diCcrcricia dr versicincs ariteriorcs de lii WAIS, eita ~iibpnreliii ahora es cipnoniil. a lo largo de los bmzpm de edad para las puntuaciotirs ndice dc comprcnsiiri verbal, organimciin dc In perOhtcncin dc plinturiciot~es clc C1 y punttiacioncs ccpciiin, ~ilemririii de trabajo y velocidad dc procesaindicc. h i pun tiiadoncs crndas de cada ciibpmeha iiiierito variarori dc .88 a .96. La confiabilid tcst-retest se convierten cri puntr~~~nrinii~)r no~fmrlirnhs, piintuadc la prueba ciuranl? ilitervalos clc dos a 12 scmanax cirincs estand;irimdas para iin griipo de erliid detenn ivari de .67 a .94 a 10 largo dc los p p n s de edad para ri;ido. Luego sc ca1ctilan varias piintuaciniies rlt* 171 las diverrm subpniclias. c ndice rumanclo Ias piintuacionci escalares dc Auntli~e es dc rccieritc ititrodiirriri, una riqueza \uhprucliris rdcccicinada~ y convirtierido Inr resultade datrii apoya la validez de las punttiticiones del do\ cil equivnlcntei dc C1. La talAa 7-4 cniiinera lar U5lIS-IlJ (1'~ycliologcnICorporiitinn, 1W 7).F"iintiiasubpruebai dcl IVAlS-111 qrie sc usan p i r a cnlciilar ciaries dc subprucl~as relacioriaclas dc otras priielias c;ida uria tic las sitrtc piintiidciotics priricipales di' C1 c de capacidad c o ~ n o s c i t i v a(ctimti la WAiS-t< y el iidiw: (:I vcrbal, C:! de tjecuciin, C:I cle cscal;i total, WISC:-III) se ccirclacionan de manera sigiiificativn coiiiprerisi6n vcrl~al, orgniiizacin rle Ia pc rcepci,~~, con liu~i! uacicincs d e siihcscalas escogida\ dcrivad;is rncrnriria de tnliajo y vclcicidad cle proccs;iaiiientn. de 111 nueva WAIS-1 II.Por ejernplo, el itidice cle mrriioaia de trabajo rlel WAIS-III sc correlaciotia cn l,,rtanc2ari7aciii WAIS-ITI se estandarizii cri tina lorrnii clcvliclii con escalas de titras rriedidas que muestra dc 2 450 adiiltos, qiie iiiclilia 6 n rriisina exploriiti Ia ateticiri y 1;i m~icentracin, y cl indicc caiitidad de liorril>rrs ) I rriiijesc\ cri cada i ~ i i o dc 10% dc ccirnprerisicin vcrbal dcl WIIS-ITI y el C:1 de ty;c;ilii 13 j i r u p o d c edad qiic variah;i n de 1Ti n 89 acir. 1 .a vcrlial sc correlaciot~aneii forina sigiiificativn coii miiestra sc cstratificii d e aciicrdo con In edad, sexo, puntuaciones de inedidas cxtemas de tluidcz y comraza o et nicidacl, nivel de crlucaciOri y regioric\ geoprensiOri del Iciigiiaje. Pnr ltimo, cointi alioyti adigrfica~ ukilizaridri dntci'l dcl Tlcl~artamcritodel nriril para In viiIidez fctclorial dcl CV,US-111, una sent rxriso de Esiados Iln idos de 1995 criino ~ i i r i dc ariiiisis ;ictcirialcs expIoratnrioi y co~itirmatri.os apoyaron cri gTan itiedida los cuatro fdcturcs prediConfiabilidad y vialidez. [,o\ coeficit.iitcs de coniachos rlrl WAlS-111 (coinprensiiri verbal, arga:aliizaciiin Iiilidad p r o m d i o rlel C J de m l a total, dc cjccuciri de Ia j>rrccpciiiti, inerrioria de ttaliiilo y velocirfncl ~ i c y \-rrlk?l a T o lar#) de los gnipos cle edad variarcm dc prcia3\nrniento),al igiial qrie 1;ix asociaciories prcdidcI 1$5ZISKI1 y cstus factorc~. .94 a .98, y 10% coeficiriites d a corifiiil-iilidndprr~nircIio char, enrrc las s ~ i b p r i i d m

7 - 6 Reactivo simulado de la subprueba de figuras incompletas del WAES-III Rrprorlucido con aulonzaciiirf de T ~ Pryclmlqicol P Corporolw.

51~37fvi'~(,liri\ d r C ' P ~ P T I ~I C ~ I

F,I ~igiiiente fragmmto es de un infririnc redactado por uti psiciilogo cl iiiico rri r&puc>t;i ;iI crivio de u n mdico de iitcncqibnprimaria, cyriirii solicit qut. sil

paciente fuexri cvaliiado en crin~iifi a Iirnitacioncl; cogriosciti~~as. cn especial cii cl i r c a d e mrrnorj;i y atencifiri ;t cnrto plazo. Se iill'orinb que el liiicicntc haba exl>ri.imcntado difictittrirl cn su nuevo emplco conin ctiriductor de 1111 ilioritacargas eri uri iilmarcn. 13e rn;intxra especifica, n o cstaba ctrrrililicndo siis ciicit;i\ v "olvidatia" algunas de las tarea% que se le iiaigniiliaii. :2qtti rilo prcscntamos los rcriiltados de prucba del \.VAIS-11ly sil ititerpretac-iiin. Piicient~: IEYAN, Adam (nornt>rcficticio) EcInd: 28; Erflrr-ur-in:certificado de bachillesaio; I,~.Tt r ~ ~civil: f o soItcro
Cuniprsrlrtr7rir.iitrrdurnrifia ILI utha: el scor ilya 11h e cooperiitivo c n todos los ~ S P C C ~ Ode S la lirueha y tratiajh ctin diligencia eri todas las t a r t a s que \e Ic l>reseritaron. Mciiriorib en forma t~porithriea quc "'tena muchos protileniar" dchido a sus olvidcis. 'hrnbign h c rvidc~ite que el ~ c o r llyr~ estabit ailiguitiado y preocupado prii s u rjccucihn en varias subprucb;is q u e requeriaii qii c retuviera informaciiiii ririeva y luego la rcpitterii (retcncicil de digitcis) o realizara ol-icracioiies con la infortiiacin (arizmcticn).

l:ig~irr~x incompletas Cridificaciin de sitil~olor; de dgitrih Iliseio de c~ibos Cla~~riamien In CICillatricys C)rdenamicnio <ledibujos (Usqu~la dr sirtrlic~los) (Lnsamhlr rlc olijetos)

12 O 1O 1O
10
(9)

I l 0)

Pirrifiirir'in~icr coinpir~sfra C I Verbal 1U 0 C1 dc ciecuciiin 100 6 1 dc escala total 1410 irirlice cie cr~niprcrisiciriverha1 110 itidice de orgnni7;iciOn (le la ccirriprensiri 103 irirlice dc mcriiori de trabajo 75 ndice dc velocidad de proccst~iiii~nto 93
Aunrlilc siis piirituaciuricr relacionadas coti coinprcnsiiin verbal, orga ri i/,aciOn dc la percepciiin y vclcicidnd de prt)ciccsarriierito lo colocari cri cl nivel

dc fiiticioriarnienin prorriedio, las puntiiricioncs d d scrlor 1Eyan qilc rcflejan ta meiiiorin de trabajo lo coloca11eri el ib;ingo de firncicinnmierito liintrofc. Tlernostrh dchilidndes en la\ riihl~riiebas que reqiicran ateraciin, inernoria a corto plazo y proccsaniieritci dc inforniacin nurav;i.

I!stc caso de ejemplo clcmiicstra cmo picdc ser


engaovi confiar eri fririna cxcesivd en las piintuacioric5 de C F globales (C1 dc escara tcital, (71 verbal, CI de ejecucin). t2urirlue las piintiiacioiici dcl seor Ilyari estaban eti el rango prorriediri, un examen

F ~ i r i t ' i o r l a ~ ~iuit~lloi'irial: int ctin hnsc en sus puntiiaciories en el M-r"iS-III, el sefior R ~ i n luncioria en la actualidad en cl raiigo de inteligcnciii promedio, con un CI de escala total de l(X1. Su\ piin tiiaciorier de Cl verbal {l(X)) y C1 dc ejmiciirk ( 1 n!)) tambin eshivirhron en el niwl prorriedio. Sin cniliargo, iin exdrricn de !as piirituacioncs de siihlinicli;~ y las punttiaciorics indice revel u n a grari curitidad dc 17ariabilid;icl. A coritiriuacihii aparccc iiri listdri crimplcto dc IIS Iiuntiiaciotie\ que obiu~ro:

ms a frinrfo dc sus ~ i ~ a n t u a c i o cri ~~e la\ s siibpnielias iridividualcs cri lar puntiiaciotics iridicc siig-iere li-

aiitacicincr ciigrioscitii-as. Por esta razcin, cs irril>rirtante rralcul:ir c iriterpretiir lar dtwrepandar;critrc Ids piinhincir~nc.;dc las sui~piur~bas, las puntuaciniics de L 1v la\ 1iuiiIilaciones iridicc, a Ti11 de dar riii pariorarria c-liiiicci rico de la\ cnl.iacidadec ~rignoscitivs del cxarriinado.

Srifpr~r.rb(is vcrbcilcs '2?~icabailario Serncjanzas Aritrnetica Rctenciri dc digitos InforrnaciOn Comprerisiiin tkcitcnciri de letras y iiineroci

12 13

WISC-ffl
l a Escala IWccti$ler de iii?cligcticiii para niiios (M7vchslcr Ji~tclligcnce .kdc for Chiltlrcn; WSC) hir cllnlmrada cn 1!141) y reviwda cri 1074 (M7RC-R). I a v>nihri ms rccicrite, la Escnlst Z%('li~k.r(fe iviteli'yen in /iilw 11;0 0 5 , fr*n (jra cdicihn (I4+clislrr I n f ~ l l i ~ y ( w .r~r.ul~ n r for

7 6
11

12
15)

ininuras y rbtros (por ejcmlilo, Mzr\lirig, 1960; Sattler, 1970). La cdarI, posiciori socioecriniiniica, iiivel profr\iona l r inclraso la ;ipariencia del examinador fiuedc clesempefiar [inri furicitjai, al igual cpie las cualidactcs parecidas en ta persona cn ~ctudio (!$abad, Mann y Mar-Hayirn, 1975). Algitnos crticos tamtiif n hari afirmado que los niTicis afroamericarios obt icnen piin tuacioncs de C1 iriferiores cuando son exainiriador por cxaniinadores hlanco~ (Sattlcr, 1470). Otras investigaciones parecen mcnor c l a ~ a \wbre ertc puritci (por ejtmplri, SattIer y Gwynne, 1982). Las exlieciativas del examiilnror rahre las capacidades de una perstina tambiGn pueclen tener i i i i efecto, lii llarnadii profccia que sc curnplc a ri misma (Koscnthal, 1966). I.ii prcparacihri, la practica y la complejidad acncral de la lirileb d ~ 1cxa~riinado . tambin pucderi afectar las piintuacirines (Anastasi, 1Q88). Coino afirma 1:lntighcr (1978), e5 iin error creer que una prueba sin scsgcii ni cfectcx sihiacionalfi dar coino resiil taclo en fcimia automitira el inirmo nivel dc ejeciiciiri para todos los gruliciq. Un nio originario de un lugar d o ~ ~ d no e se usa el inglbi est6ndar pucdc terier limiilernar para afrontar la nasuralcm mtiy vcrhal dc algunas prueba\ de intcligeritia. l a lrr rneriores pucr l e n nilixtrar pun tuacionies de pnicbii Itiferiorci quc otros nio?. Aunque irno (lehera ser ca~ittloso al inferir dcrnasiaclo sobre la capaadad natal a partir de dichas piintuacioneq el hcu%io sigue sicndo qiic Iris puntuacion.~ piicdcri reflcjr lo qiie succcler inx adclante en la esciicla. Los niricii menos verhalcs puedcii lograr calificaciones inferiores dcl itiisriio niodo que recibieron l-imitiiaciories de C1 inferiores y por las mirmas ra7rines. Criino indica (;reen ( l r ) T 8 ) , la5 difcrcncas iitnicas rn las piintuacioncs cle prueba proniedici n o rrfleja~i tanto el prcjiiicio rtc lii pnidiii como los antccpdentes cultiiralcs (tiferenici. Llircmris rns rcspecici de la ci~cstihn del Sesgo dc la prlirba eii cl captirlo 8 (EvaIieciiin de la persotialidadj.
Generalidad frente a especificidad dt la nicdicin. Dadas todas las advertencia\, reservas y rcctificaciones, el Icctor liucde prCpIRfX5C por qu6 los psiciilogris cliiicos utili7m priicbas gcncmles dc irite1ige1:ericiii. Eri mtirhas formas, csin niesti)ri piiedc retlucirsc ;i un asiiiito de coito-knr~ficio.91 uno est prmonadci por el tiernpc) o si las cuestiones dc diagnhtico no girn en tornci dc materias intelrctiwles,

cx prohrihk que sea ini\ aconsejiihlc saltirre dichiix


prticbas geiicrales o iitilimr lina forma corta. Cin eriiliiirgo, ch i ~ n p o r i a n t errcirioccr cori exact i tird q u e piiedc hricet una pruelxi general de rrinciolinmiento intelectual, como la Stanfosdllin~o t la WcclisEcr. Puecle proporcionar tnn ndice general arriplio del f~incionrimicnto intelectual a lo largo dc uria gairia dc rituacioiirs. Dcliido a qiic el C:l de csciila totiil es un ndice grneral, piiede prcdecir rnritleradarrie~itcbien muchas sitiiacioneu que dcpendcn de rriaiirra sigtiificativa de halsilidad e i inicIccttialcs; pero no tieric el misino valor de predicciiin aritc cualqiiicr sitiiacirin especifica. I'sr tanto, si 1;i nieta sMo es prcdecir t t bxito cscolar en la >ituacin Y, en torices serii ttias act~risejahlc utilizar u n a medida m i % especifica que iiiia priicba Wedislcr, t i al menos usar una prueba Mkcfislcr cuyas si~li~irriebas co~itcnK,iri elcmcritos rirriilarcr ii la cjecuciii qiic iirio tsliera prclecix. Empero, a meriiidu el clnico piicde ricccsitar irria base para elegir opciorier de remcdio o clnicas. Ccin proccdi rriieritcis estanliirizados, el psiciilcigo clriice puede comparar al paciente con permnas pnrccidah que se hari dcrcmpefindri eri la misma rituacliin.

Resumen del capitulo La c\laliiacion tle la intcligcnciii tkne una historia larga eri la psicologa clnica. 12 eclucaciri obligatoria y I capacidad dc Iris psichlog-os para medir capaci-

dacler mcntriles contribuyeron al desarrollo y kxito del carnpo de las pnieha~ de iritcligencin. Sin enihargr7, para fines dc los arlor \eselita, la validez de csiai pruchas Iiic puesla cn duda. Hasta la fecha, hay niu. ch;ii cont rriversias respecto n Ia forma en que se dcfine la inteli~cnciii y chrnti se inide. Lor psiciilogas clnicos ciintempr>rneoiparecen creer cn trn factor ~c-neral dc iritefigcricia,,r, y en capacidadci c$pecicas que subyaceti en diclio factor. Las piitituaciones dc inteligencia se correlacionan con el Cxito escolar, la pcisicicin cinipacional y cl desempefio en el trabajci. Adems, hiiy diferencias de gnipo en las puntuacionci de la\ y~niebairle intuligencia cntrc hcini'orcs v muj~rcs y entrc W p o r ctmicor o racialc~. Auriqtrc lo\ factor<>$ gericiicris influyen en liiq puniiiiicionca de l i i i pmclxis de inteligericia, el amlliente dcsenipciia ntxi~riai i ~ i i c i n en cl desarrcillo dc I;i i~iteligvricia. La\ puntiiaciones de Q san mris mtahles pasa lo? arliiltos que para Icii ~iifioi.

I3ernos expi~esto tres priichas de inteligenr-iii !mportan tcs cii IISO en la actualidad. h Stanfoid-Hlnet cuarta cdicili~i se usa para c.valuar nifin\, ii,;idnlcscentes y acliiltci<;la hcnln Wcr-Ii~l~r dc inteligencia para aAu!tci%, tcrcera ediciiin, para cvaliiar nclolercentc? y arliilt 0 5 , y F a Bsca la Wechslsr dc iiiteligenciii para riios, tercera cdicihn, para evaluar nios. Los rc\iiltados de lar; ptiichs de intelijirncia se usan a Cin c E c cuantificar nivclcs generale., c l c inteligencia gcncral, al igua t quc cal~acidades igntiscitivas rspecificri.;. Esta versnt ilidad pcrmite a los piiclogos clinicc,s utilizar Iris ptinttiaciotles de las p r ~ de ~ inteiigenh ~ cta parsi una vacdad de tareas de prcdiccihri (como el reridimiento cscobr).

una priicha (por riemliln, los renctivtii con ni 1 ~ r umsi~nilarcf ) d CIIS p u n t u a c i ~ t ~ c en c la ot t n t i (c-ornuloc rcactivos con nmcrri riuri).
ranfinbilidad ~ 1 1 ,fiirrnas cqiiii~r~li,ritr,s Grado rri qii? iin individiici ntitirne piinl~iacinriei parwiclri? cri forrnas er~iiivtilcnici, o parafcliis, dc In ~ n i i ~ r ~ir~icbn. ia
cocniafinliiliclt~rd dc pnn,J>n y wpeti~in dv l a /irtiefirt Gradci rn cluc uri indiviriiio da rcipriestas iiniilarc? a E o q rnisrrio\ estmulos dc pi-iiebn en rcpctid~iq ocasionri.
cririfiuliilir~~il rnfrr.jueces Nrvd

iicucrdo critrc tlos o mis jiicccs qiic han waluatlo ,11 inisino indivitliio en forma indclicritlierite. E[ acritrclo piiede rcfcrirrc a un consenso x,nlirr compurtarni~iitos, atribiticiq, clcctcta.
t!r

edurl cmiici!&ica A lo qiir nis rctcti!~io$por lo coniin corriri rclad; nnr clc vida.
edud nipntal 1 brmiriri introducido por Rinrt cnnin un ridice rle lii rjccuri0ri rnrntiil. I.:sta idea se basatia cii la noci6ri cIc qiic loi iridivirliios dc cierta ~rl:icldehcrari 1iatic.r rlomiiiadn cicrt;is ciipncidadri. Escralia WrrhPIFY de i n t ~ ~ l l ~ c ~ parri r t c i a ndultos, temeru rrlic lAri ( WAJS-TPI) I'rircba dc iriteligencia para adultcii qiie cunria dc tina escala vcrlt-lal v tina escala dc cjcciicin, cada iiria dr las cunlcs tilenta con varia~ ruhliroebas. WAIS-111 proditcc uri C:J verhiil, tln C:l de cjcciiciin y iin C:l dp ~\c;iIatotal, adcrri:i$ dr ptintuacicirir.; indicc.

Trminos clave
npririad cristalirndn Uno dc d n f;ictrires ~ de intcligenci;i dc orden stiprrior concchidns por Cattcll. la ciipacidad criitaliiatlii se refiere a las capacidndcs intrlectiiales ohzcnida., por medio dcl alirendizajc liasado e n la ciiltiira.
capacidad fluida Uno dc Inq dos factcircs dc ir~teligencia d c nrclen siiperirir mnccbidos por Cailcll. I a

capacidad Fluida \e reficrc a la ca~iacitliidintclcctual con biic ~craetica de iina pcrsoria. cripricidades r n r n t a l ~ primlrnas .~ Sieic factorci (Ir i ril c l i ~ c cia n detivados por Tlitlr~torie con hasc cn su Lraliajri de anilisis faciorinl: nrinibrico, fluidcz verlial. comprctirim verbal, velocidad (le perccpcifiri, eqpacial, razonamiento y mcinoria. cocient~ c k intcl&rnciu 'TPsrriino dccarrollado pcir Stcrn en 1938 para almrdar problema< con el usu cic la dilcrcncia eritre la edad cmnoliigica y la edad riicrit;il para rcpreseritar la desviacjbn. De manera tpica, \e utiliza una pciritiiaciiin de (;I dc desviacin.
CI de de~viacirn Concepln iiit rndiicido por Wcctirler para ahnrtlar problemas oh<crvados c-uando rc aplica'ba cl C:l de razbn a individuos rriayores. Ida cjccucibri dc uri iridividuo rn tina prueba d e CI sc compara t o n la de rus semejantes dc la rnirnia edad.
confiabilidnd di* consistencia intrrna Grado cxn que lor reactivos de una pructia "son hornci.gencris" (con ms frrcuericia se evalGa calcular~dolii alfn de Lronhach}.

Escara W~cksler dc Ititrli~etrcia pcira nitiw, tercera ediciri (WISI;-TU) Priirlia dc iriteligrncia disertada para ni Aris cnirc los 6 y 105 16 ao5 CIC' edad. C:omo cl WAIS-111, cl WISI:-lll contcnc siilirscalas verbal y rlr cjeciicin y prodrict. tres C1: vvrtkit, c l r ejecuciin y dr cscala tutal.
c,rttd~ilidad rlc Iris punhtaciortc.r:de CI Senicjaii~a de las ~intuacirirkcs de CI rntdidaq cri diferentrr rnrinientos en el tiempo. Rasadas rri cnrrclacioriyi clc Icst-rctH, las 1iiiritii;icioncs de C1 iicndcn a ser rlicnos cstahlcq para lo? riios pqucnr rlur para 105 adtiltrir.
f~riotipo Las caractrri\tic;rs ohrcrvatil~~s de un indivi-

diin. I:1 fenatipo r$i i r i producto clcl genoipo y cl arnhiente.

x 'r6rrniiio iiitrodiicido por (:liarles Spcarninri


de~ritiir sii concepto de ililcli~cricia gencr;il.

Iirira

gcrnrlns criadoh junfnir (;crrielos mnnocigbticos o dicig0tictis criados en cl niisnio anitiictitc familidi.
(:ciiripiirlen matcrial gcii.lim c irifliicritias amliicntali.\ csliccficas. la conili;iracin de la%taws de concrirtln~icia dt. gemclnr criiidos aparte y criados unto? ~iiictle ayiidar a scpariir las infltrcncia~ gtm.ticasy amliicritales cri un cumpaitarnienTo o caraci~~ristica particiilr.

confiabilidad de diviribn por r n i t a d ~(irarlo .~ en quc lai ~ i i i rtiiiiciones i dc iiri i ndividiiri cn uiia niitad dc

Sitios Weh dp inters

203

$cm~ln.tcriridus a p t a r t ~ (;cnlclor vnrinocigticos n rlic~gbiicnrreparados poco dcsyiiik de iu riacFmirnt<i; esitw gctnclos comparteri rniilcrial gcnktico fwni riri iiifliiei~cias ambicntalci cilircificas.
c y ~ ~ t ~dicigiicm ~rlos Gc-ntirlos fraicrnos o p,rriirlus liie cumpartcn alrcdcior {Ir 50% de! niatcrial xcribticu.
gemelos tnnficiri,yhtir.ri.s Gernclos id6riticoi o gcn~clos que comliartcri 1004Y0de su matcrial xcriCticci.

cias: linwistica, m~islcal, Iigico-rnat~rnhtica,espacial,


corporaI-ciri+ticay pt'rsontl.
tetirita fiidirti ifr 1tv i r t t e l i ~ ~ , r t ~ 'I'ctiria . i t ~ propucita por $terr~licrg cliic ~ o ~ t i c l que i t I;is pcr~niias funcioriari criri liase en tres aspccto5 dc I;i inteligencia: dc cnniporientrs (se refiere a l pcn\iirnirnto analtico), dc cxpcricricia (pensamicnro creativa) y de ctiil tcxlo ("ial'iiduria callelera", ci la capacidad para rnaiiili~ilar cori Cxito el ambiente dc iiiio).
vnlide~ Grado en qric una tbcriica rlv cv;iluacihti tnidc lo que re supone qiie dclic nirdir. II;iy varias

genf i r a cottditrtirul Una ~fprr.iiilid;idde invcitigacin gur rviili~a la5 infliicnciai grii0ticas y ambicntales cn cl drcarrollo del rornpnrta~iiicrito.
gmotipo Bstriiciura gcnticn dr un inlividuo.

rorinas dc valrrlrz.
vrtlirlrx concirrrdlntr Grado cn que iar piiniuncionc~ de la pnteba re corrclacionan con pirntuacioncs dc

intrlgt=riciaN o tiay iiria rlcfincin dc iritel~g~ricia de aceptacin iinivcr~al.Sin embargo, mitciias drfinicionrs enfatizar1 lar ciipdcidades de pcntar cri torrna abstracta, de aprcnclcr y de adaptarse a! timhicritc.

otra? rnic<Iidassimilares adiriini5tradas al mismo ticinpo.


vulirJi=z de ranstiwctn Grado cn que las puntoaciriricr dr la ~inielia se correlacionan con otras medida$ r i com-

mude10 dc cc.rfrictirrn drI intcIecf~ MniSrlci propiiesto y probad(>pnr (iiliFtort1qiie afirma q ~ i c los ctirnp0nt.ntec de la intcligcncia kiuetlen estar organizados eri trm dirnensicirics: operaciones (por cicmplo, rnemriria), contenidris (por cjern~iIo, airnls0lico) y pmduaos (por ejetripl<i,rclsciotici). Fri e1 PsIuPma de Guilfnrd, iina oprr;iciin mental particular he aplica a un tipo cspccifico de rontenido, 10 quc da iin producto. p1dnhru3onrs Indicc I>ltntiiacioriesque ct>rwspondena los princi~ialw f:ictorr.s dc capacidad yiic siikiyacen cn la5 piiritii;icioi~csdc las subpru~tiai lel WAIS-111 (esto ci, corrilirvrisibn verbal, nrgnnixaciin de la percepcihn, tricrriiria de irabajo y vrlocitliid de proccsamcn tn).
reuclivoi invrrsos Laractcriitica rlr varias suhpruclias dcl WAIS-111 que perrntc al rxarriinador determinar cl nivel tle capacidad dcl cxarrlirlado sin tcncr quc

pnrtaniieritos en una forma consistente desde el punio CIC viqta lgicri y teiirico. La validcz dc cotlstriictci requictc la deniostr;ici6ri dc iodo? los aspecto\ dc validez.

vnlda dr corrtcriido (irado en qiir lo*; reactivos dc Ia prueba miden Jc manera adcciiada tcdos los aspectos del cririritnic-to de interr.

validvz prc~dktivaGrado c11 ~iic las piintuacioncr dc


la prucha sc corrclacinriati ctiri piintiiaciones dc otras metlicicincs rclcvarltcs aclrriinistradas pas~crorniciite

Sitios web de inters


7-1

adriiiriistrar r~aclivor qtic ~ ~ t 6 rnarcadaincntc rl por cichajo de ese nivel dc capacidad.


Stunford-Rinrt rirartu ~dicin ( S n 4 ) ~'riicl~a dc iritcligcncLa basarla eri i t i ~ inodcln jerrqiiim rlc intcligcncia. La SB-4 corjtietic cuatro clases gcrit-ralm de reactivos (rmnamirrito verbal, razonatnirtitci cii;intiiaiivo, razrinamicr~to atwtr;icTo y visual, rncimtiria ~i corto plazo), cada uno tlr las r~iales consta dr viirias siibpniebar.

Ititvli~cricia: lo qiie dcxcnriocc

sahc y 10 q ~ i sc c

m.apa.orglreIeasrs/inteJI.lltrnl

7-2

Infornie de la Fiierz;~dc 1-arca dc la Aiociacifiri I'cicnlbgica E5txl<iiirijdcnse(1 ask I:orcc Kclinrt nf ttrr ArneEcati 1'9ychological Asrocin!inii)

r.onrordanci~~ jridic~d~ semejanza cntrv iridivicliloc. Ii i forma mr riiii~ilc de tasa cie cnncorrlaricia cs cl porcerita je dc carar rIi que dos individuoi
tti.~a d~

www.apa.urg/rrl~i-~~~~~int~Il.litnil Jor Edf~ra!iorial nnd 7-3 Actualizriciiii dc St(~rirlrirt1~ P ~ y lioli~~qir~ril r '1ilstinr rcviwdn~ dc I;i A PA
wwW.~pa.ur~/i;ci~standardr.1itr~il

7 4

I'gina wcli dcl L3ircctririo (:ir11 tfico de

cxh ihcn cornportamicnlos o caracteristic-as %iniilarci.

tton de las i~rtrli*y~ncim mltiples Il'cora ~irniririvida 1'"' Ciardnrr ryiie pl;intca la existencia dc ~ c i iriteligenq

JJriicba% y Evaluacin (Sciciicr 1)irectoratr Tc\ifng and k s s c ~ ~ m c n tlc t ) la APA


www.apa.org/~cicncf/trit'~t~$:.'tit~nl

Evaluacin de la personalidad
PREGUNTAS PRINCIPALES

RESEA DEL

CAPITULO

'
1 1

'

1 . Cules son las ventajas y desventajas de las


pruebas objetivas?

2.

cuales son las principales estrategias de construccin de una prueba? Descripcin breve de cada una.
entre medidas objetivas y proyectivas?

Pruebas objetivas Mtodos de construcciDn de pruebas objetivas El MMPl y el MMPI-2 Evaluacin condensada del MMPl y el MMPI-2 Inventario de penonalidad NEO revrsado
Pruebas proyectivas Naturaleza de las pruebas proyectivas Medicin y estandarizaciiin La Rorschach Prueba de apercepcin temtica Tecnicas de frases incompletas
Correlacin ilusoria
1

3. Cules son las semejanzas y diferencias


4. Por qub son tan difciles de evaluar la confiabilidad y la validez de las medidas

proyectivas?

5. Que constituye y qu no constituye evidencia para un sesgo d e la prueba?

Utilidad incremental
Uso y abuso de las pruebas

'

RESUMEN

DEL

C A P ~ T U L O

TRMINOS
SITIOS

CLAVE D E INTERIs

WEB

Duraiitc anos hii sido comri lanieritar cl cxladci deplorable dc laa pruebas psicolgicas. Siipucstrimente, "natlic" las usa ya. Muchos acadbmiccis afirman qirc las pruebas en general, y las prciycctivas en particular, n o sor1 vlidas. Lxcxccpto quiz6 por el MMPI-2, dicci-i, las pruebas objetivas tmbin estn pasadas dc modli. Otros aconsejan qirc los lit~ros de tcxio como iiste deberan reducir cti forma drstica la crihcriur;i d e la evaluacin d e la persorialidad. Solo hiiy ;ilgo malo con Eas afiriiiaciones y consejos antcricircs: no reflejan el murido real d e la prjctica clnic;~.De Iiecho, la evaluacibn psicolhgjca an es una actividad frecuente del clinico profesional de hoy (vfiace, por ejemplo, Rutrher, 1995a). Los resiiltados rle encuestas con clnicos refuerzan la c o n c l u s i j n cle q u e lar prttebas proyectivas, las cscalai Wechsler y el Inventario multifsico dc la pcricinalidad de

Mirinesota an son muy pcipuIares y que muchus ulriicos deperidcii dc las pruebas ~isicolgicai (Watki~ls,Larnpbcll, Nicnhcrding y 1-Iallrriark, 1995). Conio veremos ni5 iidclante, la$ pruebas eri Areas de especializacihn -como psicologia Forense, psicologa pedihtrica, cvalu;iciin neuro[~sicciliigica y psicologa de la saliid- piirecen estar mejorando. Incluso eri el casti dc I n i pruebas prtiycctivas (el "chivo expiatorio'7:ivoritci de rniichos que afirman que las prucbas stin un Sres c11 vC;is dc deh:iparicin), las tcndcncias dc us(i son rniiy fuertes. Por tanto, cabe mencionar qiie los rcportcs dc desaparicicin dc la evatuaciri de la personalidad son u n pcbcci r.xageratlos (Exner, 1995). I,a lnhla 8-1 da iinii idcii cle lar clases de pruebas cn 11x0 y la frccufnci.;~ tlc \ i i iitilizacin. I'rescnta uiiii c l a ~ i fcacn dc lo\ 20 liriricipales procedimicntor de principales utilizados por los psiclogosclnicos
Porcentaje de ps klogos clnicos*
-

1T A & L A
--

8- 1

tos veinte procedimientosde evaluacin

Prueba o procedimiento

Entrevista cl hica Escala Wechsler de Inteligencia Para Adultos Revisada (WAIS-R) Inventa~rio Multifsico de la Personalidad de Minnesota, segunda edicin (MMPI-2) Mtodos de frases incomptetas Prueba de Apercepcin Temtica (TAT) Rorschach Bender-Gestall Dibujos proyectivos Inventario d e Depresin de Beck Escala Wechsler de Inteligencia para Nios, tercera edicin (WISC-III) Prueba de Rendimiento de Amplio Espectro Revisada (Wide Range Achievernent Test-Revised; WRAT-R) Escala Wechsler d e memoria revisada Prueba de Vocabulario sobre Dibujos de Peabody Revisada (Peabody Pictcire Vocabulary Test-Revised; PPVT-R) Inventario CInico Multiaxial de Millon-ll (Millon Clinical Muttiaxial Inventory-ll; MCM 1-11] WPPSI-R Prueba de Apercepcin para Ninos Escala de Madurez Social d e Vineland Inventario de Personalidad para Adolescentes de Millon Inventario de Intereses de Strwng Escala de Inteligencia Stanford-Binet
*Porcentaje de p~icologos clnicos que indic que utilizaba la prueba o Fuente adaptado de Walkins y cols. (1 995), tabla 4, p. 57.

95 93
85 84 82
82

80
80 71

69
68

65

50
49 44
42 42 40

39 38

procedimiento al menos en forma "ocasional"

206

C A P. 8 EVALUACIN DE Ui PERSONALIDAD

cvaliiacin utiEi7adcis por una mucstra dc psicllogos clnicos sclccconados a1 w;ir (Wntki~is y
cnls., 1905).

Sin crnhnr~o, hay otra5 ~ori~iderricioncr iiiiportrtntc? adcriiis de la frcctrciicia cle uso. Dichas rncdidns dchcri mristrai ~iivs!cs altos de conCialiilidad v val idcz para ser utilrs para los psiicbl(igos clriicor. U n a histciria prolorigada e n l a i i t i lizncin irlativnmeiite carcii ir dc crtica cle ciertas medidas c l r pcrsonaliilrirl rio i~rifiCica sil uso cri 1;i ariiialidnd. I'zir cnnsigiiieritc, rhn tl.;tc captulo i i o iiilo dcscritiircmos alg~iri;i\de lar mcdiclns de personalidad ohjciivn~ y ~iroyectivasm55 papuliire\, rino rliic tambiCn cvriStiaremos cn forma critica sus propiedndcr psici>m&tricas.

Pruebas objetivas
Corrierimrcmci; 11tiestro estridici rlc la evaluaciiin de la persrinrilidad con un examcn de las prueh:i$ cib jetiviis. I.as t?r~dillns ohjrf i i w s [le p~rsonulirlrrrl entriifian 1;i ndrni~iistrdciiin dc u n conjtinto estiiridar de pregtiritar o afjrrnacicitic'i, a las que el exattiinado r e s f ~ t r ~ utilizandc) dc iiri oinjunto f jo de olicionm. Miictiax pruebas objetivas utili7an i i r i forrriatci de rcrpuesta vmladcrnJfalsoo silno: rltrar propoLcioriiin una escala .rlirncn~icitial ( p r ejtml~lv, O = totalmeritc eri desacurrtlri ; 1 = desaclierclo; 2 = indifere~itti;:{ = auercio; 4 = totalmente cic acuerdo). Las pnirahal; nbictivas ticr~eri ventajas y dccve~itiijas, cornri s r . cct mcntn n ctiritinuiicikn.
Algiiriar veritajas. 1,si; priicbas o b i e t i v ; ~ (Irk ~ pcrson;ilidad o inveli tario\ dc informe pcbrrtinal han triiido una f~inciiin ccntral en el tlrs;irrollo de la pqicologa c1iriic;t (C;nldbtrg, 11171; R. 1 . Wat~nrr, 19.59)- I,a fiiriciiiri hi\tirira d r Iris i~iventarior, al igual qrcc su ~irtlrriinenciaacitnal, h e dehe cn g r a n pa~tc n szis veritiija:, ohviiis. I'rimero que niitl;i, \oii

E-ar prucbar uiiic~iiv,ii por escrito w r i c-ronmicas, Iciici de adminirtrar y ficiles de calificar
Photodisc

de una riirncnsi6n (crmti adaptacin-dt.w~F~ptacibri)

cconn~icas.13e.ipubi tlr -xlci unas initriicciorzes hrcvcs, piiecleri exami narsc grupos griinl~s c n forma sirniiltAriea, n un srilo paciente puctlc ccimpletar iin inventarir). Incluso es posible I n cal iicacihn v intcrpretaciri por computadora de estas priicbas. Scgundo, la calificaciiin y aplicacibn hcin rclaiivamcntc simlilcr y objetivas. Iirt~i,a su v e , licndc a facilitar In iriterpretacin y [ i d rece requsri r Incrios hahilidnd iriterpretaiivn dc liarte del clnico. -4 meniidn cr positile un;) pirntiiacin simplc a I r i largo

o eri un stilci rasgo (crirrio cItbpiidcncia o ~il;icripatia). I:r ohvio qiie esta sitnlilicidad aliarcrite atrae a rritrchos clnicos. Si 11cmbargo, cnrrici vrlrcmos, rara vt.7 11112 nt~rprct,iciOn simplc ciiliiiin;~ en la mldc;: quc re afirma dt cllii. De hecho, esta simplidad apnrente condirc criri frewncia a i i r i 11iiil uso bastaritc extenditlri pcir parte de examiriadores nial capacitadoh. IJn atrac2ivo final clr los inventariris (1s irrrc,rrrie pcrcrinal, cn particular para clriicos dewncan tiidos de 10s prnlilcrnas intiercnlcl; de las pniehas prciycctivas, cs sil aparcnte otijetivitlad y confiabilir1;irl. I'or stipuestrl, crittio siicede c*on m iicha fzecuencia, cn el iiroceio de lograr las vcntajas y ectinomar aritcriorcs, l a psicologa clnica parccc haber cnrrihi~iiiou n coniiirito t l t h prnhlerrins p o r ritro. 1 . 0 ~ varores y la oricntacihn tcrica d r una

vnar dcsv~ntaias. A rncnlido los reactivos rlc miiclicis inventatios son dc naturaleza conductunl; es dccir, Ini preguritas o afirrriaciorics sc refieren a comportarnien tos que puetlen caracterizar (o no) a quien respnndr. 1.0%interesados cn identificar rnotivos o dininicas 1)iztrclen obtcncr poco curiocirnicnto por medio de taler reactivos. Pcir ejemplo, aunque dos individuos piiedcn aceptar el aiiszno rciictivii conductual {*'lengo prtihlemas para d irmirnie"), puede11 Iiaccrlo pcir rii/.cines diferentes. Por s~iliucsto, pan lm dniccis que tiendcn a poner poca atcnciiin a las varialiles mediadoras como los motivtis o las mgnc!tirie~, k t a es iina virnlcl eri lqgar de un defer?o. Algunos invcntarios coiiiticncri una mezcla dc reactivos cliic t icnen q u e ver con corriportnmicntos, cog~iicincs y necesidadcs. Pcrti los jrivcntaritr; a mcnudri proporcionan una sola piiiiiiiacii~ngeneral, la ctral piicdc reflejar varias rciinbinaciones de estos coriipor~airiieritoc, cogncionc\ y tiecesidades. Por c o n ~ i p i e n t c dos , individuos qzic logran la misma puntuacihn eii realidad pueden scr bastante difcrrntcs, iricluso con r~ferenciaal rasgo (1 ctiinstructci de la personalidiid en cuestin. Por tanto, la misma piintiracicn eri uIia tiirdida puede tericr varias interprrtaciones alternat iviis. Otras rIi ricirttades coin]irc*~ideri el significarlo lmnsparcntc clu las preguntas de a l k ~ ~ n o inventanos, s lo cual puetle f~cilitnr en forma olivia la falsificacihn por parte de atgurins pentes. Aipinas pruetias tienden a deperider tnuchr) ctel coriocimicnto qiie el paciente tiene dc s m i s ~ n o Adcrnhs, . el erifoqur de opcihn forzada rrnpide rluc los individuos ~ n d i l f q u e n o amplen sus re?,puestns, dc mrdo que pude prderw o distorsicinarse alguna infrirniacin adicional. Ilti alpino$ castis, la coriiprcnricn tirnitada o inclu%c) In capnci<larlde lcctirra reducida dc algunas personas puede llevarlas a interpretar crriinriamerite las prcflintas (una mala interpretacin qilc ~ i necrsariamwte o ser atrihuif~le a dcterrninantes cle la prr~rinalidad) oa en una forma lc!iitr,ria. responder las ~ircgtintas

Vaiidacin dcl contenido. El enf<qiic nis sencillo para la mcdicin cs que 10s dnicos clccirlari qu dcseari evaliiar qur luego pidan al ~iacicntr dicha ~ i formacin. Por rjeiiiplo, la Hola de dartii pcrwnalcs Woodiwrth (Wooclworth I~crsonal Data Slicct) que w ~ i en ~ la Primera Ci~icrra Mundial era unii eilitcit rle entrevista psiquiatrica cstndari7ada. EI coriteriidn .w cletcnninh por medio de un examen de la literatiira p\irluiAtricn para identificar las principales mririifcqtriciorics dr las "neurosis" y lar "pqicri$is". Lii~go sc coristniycron rcactivos que cxplor;ihan estas manifestacioncs. En consecuencia, si ($1 ~ l o i n i ~ i dc i o la riezirosir o la piicasis (segn las defina la Iitcrat-ura j~iqtritrica) se muestreaba cn forma arlcctrada, podia aszirnirse quc la prudia era vlida. "iDucrmc bien por la nochc?", "'Seenoja con facilidad?" y "LSCofrnde cori facilidad?" eran considcradris buenos rcnctivtis si sc rclacionihan con lo quc la opinin psiqiiitrica prcvalccicnte consideraba como desadaptacibn. Ahora bicn, asegurar la validez tleI corifcnido es mucho m5s q u e sulo decidir que desea evaluar y luego e la1)orar algunos reiiciivos quc parezcan hacc~ cl trabajo. Ms bicn, ros mbtodos de validacin de conl(,riirlo ms com~ilejos coniprcnden 1) definir coi1 mc.ticulosidad todor 1 0 5 aspectos pwtine~ites dc [a variable qiie inicnta rnedir; 2) consultar a expertos ;inics de generar rca~tivos; 3) usar juccer parii evaluar la adecuacin tlc cada positile reactivo a la variallle de interes, y 4) iit iliZar ;tritilisis psicom.tricti5 a fin de evaluar cada reactivti antes de incluirlo cn la medida (Hayne~, Richard y Kuhany, 1995; Nunnally y Uernstein,
1994).

Mtodos de constrwccin de pruebas obj~tivas


Atiora quc tenemos algiina apreciacin dc las ventajas y limitaciones dr las prue tias objct-ivas, es convcnicntc dirigir nticstra atencin a los diversos rnCtodo5 de coristniccibri qlic sr han utilizado a fin de eialiorarlas. A lo Largo dc lo$ ;ifios. se ha prripuesto iina variedad de est rnteaina para construir inventarios de informe pencinal.

Sin ernhargo, corno obsewa Wi~gins (19731, hay vanos prohlemar potenciales inherentes en cl enfncjue de la validci. rle contenido para la conrtruccion tle la prueba. Primero, Aos clnicor pueden suponer qiie cada paciente interpreta un reactivo determinado cn Ia misma forma? kh?yndri, pacentcr puden reportar mn precisin sii rompcirtamiento o cmrx-ir>nr\? 'lkrwro, Iris pacientes scrin honestos o intcntad n colocar~r bajo una buena luz (o ~ ~ C B U S O a vwer h j a una mala Iu~.)? Cuarto, ~ I O S clniirm pueden suponer que ptidc contase cuin E o q "cxpcrtos" para definir la esencia del conccptci q11e estn tratando de medir? La mayor parte de stor pazccpn ser problc r n a i generales p,ln la mayoria de los irivcntorios. sin importar ai dependcn dc im muestreo dcl contenido para establecer su vnlitlr?..

CodificacOn p r criterio emprico. Itn un iiitcnto ~ior ayudar a rerriediar las dificultades anterioiei, sc clesarrollii la cr~rE'ific~rciri por r r i l r f i o erriprico. El c jcrnplo ms proniirieri tc rlc cslc iiietoclci general es el Inventario mziltitsic'o ctc la pcrsonalidacl dc Mir-inesota (hliriritisritii Miiltiphasic Personality Invcntory; MMPI) origiriiil. En csic enfoque, no 5c Iiacen suposiciones rcspcctci a a i cl. paciente dice la vcrdad o si la resyiticct;i coriciicrda con el comportamieitci n lor scrititiiicritos. 1.o quc es importcintc c i que ciertos [)aci~ntcs ~c dcscriberi en cierta? Ccirinnr. C:orno sciint MccIiI (1945), "Por t a n t o , ii iin liipoconcIri;ic6:lidicc qtrt l [sic] tiene 'muchos dolorti$ de cabcm*,CI hecho fe IntcrEs cs que dice el;tol' (P. 9). 1.a wptiricihn ilriprtante ii~hcrcritc dc este clifoqiie cr que lo\ miembros de riri grupo clc dirigtibstic0 lsiii't icrilar terider5n a respo~idcr cii la rrii\rna fosrriri. l r i consecuencia, no e i nec~rarir) sclcccioniki' rcictivos de priieka de una rnaiicrn ieirica raciorial; tiasta mostrar con uria Iinsc cmprica que l o s rniclnbros de u n grupo dc diagrirtico determnado rc~poziden ante cierto rciictivo de u11 modo similar. E'or ejemplo, si, en contraste con quienes responden que no tieneri ~irohlctnasclnicos, la mayora de los inriividuor diap;riosticados con psicopata cst d e actiertlo con cl seactivo "Crec en una casa quc tcnn trcq escalones en cl porche del frente", entoncrs c s t t scactivo es buenci debido a quc es aprobado por mitmhros del gntpu psicopatico. Prrr tanto, independientemente del contenido supfrficiaI de un wadivo, la respuesti1 de prueba se vuelve iin " ~ i g t i o " d e la condicin diagn<i$tica de tina pcrsotia. [.a utilidad de un reactivo t- dctcrminada sbto por el grado en quc discrimina entre ~ m p ctinocidns. % La respuesta a la pruchi 110 necesariamcnre es una rmrc&a del comportamiento, porqiie el crintenido del reactivo piiede no asociarse en forina directa con 10% sntomas qiic caracterizan a los miernbros de esc grupo cle cliagn0l;tico. 1'0s supuesto, el metodo dc codificaciiin por criterio emprico tiene sus prohlcmas. Primero cst la dificultacl para inicrpxetar el sigiiificado de iiria puntuacin. Por ejemplo, suponga que alguna pacientes diagnosticadnr con esquizofrenia estn mpondiendo reactivos cluc pretenden coIocarlos cii alguna parte a lo largo rlc la dimensin adaptiici0ndesadaptacin. Suponga tambin que resulta quc la mayora de ellos provicne de familias menos cdiicadas que los ~iarticipaiites en uri grupo dc cornparaciri. Cuariclo e%tospacientes cori escluizcifrcnia

aprucbaii el rcactivo "Casi n u n c a leo Ilhror", esta aprohaciiin pucde reflejar sus aiitcccdcntes cdircativor cleticicntes, ms que su pricopatologia. Auncliie demostrar quc la prueba ~iucdc discriminar cntrc varios Rrupcis de pacientes es iin aspccto del cstablccimiento de la mljdez cle una priicba, no se rcconiienda usar slo el nitoctn tic codificacin por criterio emprico a fin dc clcgir l o s reactivos para una prueba (Clark y Writqon, 1995).
Anlisis factorial. Lri estos dias, la rriayora de los daboradrires de priietins iisan iin enfoque anali~icn factorial (o de consistencia interna) para la construccion de pruebas (Ctnrk y Watson, 1995; Floyd y W i d a m a n , 1095). I.os lnveritarioi Guilford (Guilford, 1559) son ejemplos histbricos excclcntes de un rirfiiqirr nnrr!licri Jbctorinl. Aqiii, la iclca cs examinar las i ntcrcorrelacirines entre los reactivos individuales dc rnuchor invcn tarios de pcrstinalidad existcntc5. Los anlisis factoriales exilriror reclucrrn o "purificarn" las escalas que %cplena qiie reftc jan dimensiones hiisicas dc la perionalidad. l.;! enfoque del anlisis factorial exlilomlorio ex atebrico. Uno comienza capturando iin universo de reactivtis y luego procede a rrdiicirlos a elementos hhsictri: personalidad, aclsptacln, afiliacin dingncstica o ciia'lquier otra crir;], esperando llegar n los rasgos y dimensinncs ccnbrales de la pcrsnnaIidrid. t.(ii enfoques de anAlici5 factoriat rnnfirmntoi i o san mhs dirigidos por una teora y buscan confirmar una cstrrictur factorial hIpot6tica (basada en prediccioncr tchrlcas) para los rfaaivos rle la prueba (Floyd y Wiclaman, 1995). Aunque una explicacin detallada ric los procedimientos de anlisii tactotial confirmatorio esta fuera del alcance de cstc libro, anticipamor q ire iin iimcro creciente dc pl;icilogosclinicos emplcari el anilisir lactodal confirmatorio en la elaboracin y valoracin dc nleciiclar de evaluacin otijetivas. La veiitaja (ir1 enfoque analitico factorial para la construcclii dc priiebas es cl bnfasis en una dcmostracibn emprica d e que 10% rcactivos que pretenden medir una variable dirrierisin de la personalidad se relacionan de manera considerablc. 5iri ernbargci, una lirnitacic'in dc este enfoqzic es que no demuestra por ai mismo que esto5 rcactivos niiden la variable de interes; slo sabemos que los reactivos tierirlen a medir la misma "cosa".

T A Pi 1A 8 - 2

Estrategias para determinar la validez del reactivo de inventarFo

"Deseara poder ser ms feliz" El reactivo es vlido si Las "autoridades" afirman que el reactivo es representativo del sndrome de depresin.

ExtroZegia

Jez de contenido

Codificacin por criterio emprico Anlisis factorial

Este reactivo discrimina entre grupos deprimidos y no deprimidos.


El wactivo ha mostrado por medio del anlisis factorial que se relaciona de manera significativa con ur! grupo homogneo e independiente de reactivos que pretende medir la depresin. El reactivo mide el conslruclo de depresin segn se define tericamente /la depresin implica una visin negativa de uno mismo; eri este caso, verse infeliz).

Validez de constructo

1;nFoqtic dc validez de coristrirc2o. Coiriliiiia ~riuchos aspcclor de la validez de contcriidci, ctidificaciin por criterio ernpi~icti y enfriqueq analiticos bctcirialcs (Czlark y Watson, 1995). Eri eeste eilfoqtrc, se eliihornri ercalas para medir concyptos espccificos de una teora dctrrminada. En el caso de la cvaliiaciin cle In ~iersotinlirlnd, la intencih es elaborar nicdidai ancladas en iina 'lmria de la persorialidad. I,a validaciin se logra cuandn puede decirse clire u i i a escala dada midt*VI ccitistriicto tcrico en cu~%tiOri. La seleccin [le reac-tivcis se basa cn c1 giatlo en clue reflejan cl ccin~tructri tetirico cn cst udio. El iinlisir de reactivos, e l andisis factorial y otros procediniientos rimen piira ascxurrir quc s r elabora wia escala homognea. 1.a validez de constructo para la escala se determina demostrando, a trarrk de una serie de estudios basados en la t ~ o r nqiic , quienes Yogran cicrtas puntuacioner en 13 crcnla w crimportan cn sitiiacionei que 110 so13d~ prtt~hade un modo qiic podra predecirse a partir dc sis puntuaciOri e n la escala. Dcbido a su amplitud, c l rtifiiqirr rlc l(1 valirlez de coirxhwto para F a construcciri dc Iii pruclia es el mir dcwablc y cl que requiere uria labor m;(irintensiva. 1)c Zitclio, c~tahlectir la validez dc cori5triicto de una priicba c5 un pmceso que nunca tcrr~iinn, con In retrorilii11cnI;icibn emprica iitilizada paro rcfiririr tanto la tcoria ctiino la medida de pcrsonalirl;irl (Smith y McLarthy, 1995). Para resiirnir c iliistrar, la tabja X-2 bosqueja l a vnlilicz de un reactivo qiic prcicnde medir la depresiiiri de acuerdo cori cada una de las zratro estrategias dc constmccihi de pniclm qiic se acallan de coriietisar.

Ahora pasarcmis a una exposicin de varias de las principales tncdidiis dc personalidad objetivas disponibles para Iris psictilog-os clnicos.

Durante mucho tiempo, cl MMPI Fue el mejor cjcinplo del erifoque de codificacin cmpirica para la construccibn de pruebas. M5s de S0 aos despi16s dr su puhlicaciiin por t Iitharuny y McKinley cri 1943, todava es considerridn cl invcntarjo dc i~iformc pcrwnal preeminerite. 1i1 MMI'I se h a utiIE7adn pasa cari trido ~ i r o ~ > h sjtoredictivo ito imagiiiablc, qtic v x d ~ x d e E a prcitiabilidad dc cpi5odios dc psicosis harta la compatiliilidacl para el matrimonio. I,o quc c\ imis asoml>roso, C;rahan-i (1990) cstirnri cliic se h a n publicado mlis de 10 0 0 estudios sohrc cl MMPI. A pcriir de todo s k i exito a lo Sargo dc los acix, c r decidi) que el MMI'I ~iecesitaba tina actual i7aci)n y rwstanclarizacin. EI testiltado fiic el nticvci JMMPT-Z(Rwtcher, Daiilstrom, Grahain, l'ellegeli y Kncmmcr, 1989).
Descripcin: MMPI. Ciiandri Hathaway y Mrl<inley elaborar011 cl MMPI, su pro~ilsito bisico era identificar tos diagniistictis 1);iyuitricos de los individuos. Los scactivris sc rccahiiron a partir de ~xuelias de persoilalidad piihlic:id;is Con anteriottdad, de historias cliiicas p dc la. cxpcricncia ctinica. Esta reserva de reactivos sc aplic a individuos sil1 problemas clnicos (m5s dc 700 vkitantes a hrispitales d e la 'Urtiversidad dc. Mi nnrstitri) y

TA B LA 8- 3 Np .

Reactivos simulados del MMPI


-

Reactivo$ simulados (contestados como verdadero


-

Hipocondria (Hs) (Preocupacibn excesiva por las funciones corporales) Depresin (D) (Pesimsrno, desesperarva, disminucin de la accin y el pensamiento) Histeria (Hy) (Uso inconsciente de problemas fisisicos y mentales para evitar conflictos o reiponsabilidad) Desviacin psicoptica (Pd) (Despreocupacin de las costumbres sociales, emociones superficiales, incapacidad para beneficiarse de la experiencia) Masculinidad-Feminidad (Mf) (Reactivos que diferencian entre papeles sexuales tradicionales)
Paranoia (Pa)

"A veces tengo r~torlijones fuertes en mis intes tinos."

"A menudo esloy muy lenso en el trabajo."

"En ocasiones hay u n sentirnienlo como si algo estuviera presionando mi cabeza."

"Deseo que pudiera volver a hacer algunas

de las cosas que he hecho."

"Sola gustarme bailar en mi clase de gimnasia."

(Suspicacia anormal, delirios de grandeza o de persecucin) Psicastcnia (Pt) (Obsesiones, compulsividad, temores, culpa, indecisin) Esquizofrenia (Sc) (Pensamientos o comportamiento extrao e inusual, retraimiento, alucinaciones, delirios)
Hipomana (Ma) (Excitacin emocional, fuga de ideas, actividad excesiva) Introversin social (Si) (Timide7, desinterbs por los dems, inseguridad)

"Me angustia que las personas tengan ideas equivocadas sobre mi."
"Las cosas que pasan por m i cabeza en ocasiones son horribles."

"Hay algunos afuera que quieren atraparme."

"En ocasiones pienso tan r6pido que no puedo seguirle el paso."


"Me rindo con demasiada facilidad cuando discuto cosas con otros."
-

Fuente: derechos reservados 1943, renovados en 1967 por la Universily of Minnesota, publicado por The Psychological Corporalron, Nueva Yrirk, NY. Todos los derechos rerervados. Reproducido con autorizacin.

pitcicrites psiqi~iitricos Iniis de 800). k iisaron la$ i ~ y i c n 'cdtcgoras t~ psiquiit ricas: hipocondriasis (I Ts), ~lcpresiri(l)), Fiisteria ( 1 li), desiiaciiin psico~iliti ca (Pd), pamiiciia (Pal, [niwstet~ia (I'i), e\quizufieiiia (k) e hipomana (Ma). Mi\tarde sc apegaron cicis escalas
adicionales, niarculiriidad y fcrniriidaci (MF) e intrcivcrsin sociiil (Si). lis iinlicirtarite scralar q u e 1 cis nci.inbres de mias escalas reflejan iin 5istcma de cEaxifiwdn diapgnristica que se utilizalia eii las dcada\ de 1940 y 1950,pcro aliora es aritic~iado,Para traducir estas denrirninaciririe\ diapiO\ticas a t6rrninos iiis sigriihritivos, vc,~ 1ii tabla H . . < .

1:I MMPI o r i g i n a l estal~ri compuesto por S S 0 renctivos a los que e l pac-ic-iite respoiidia "Vertladcrii", "I'also" o "No ~>uedci decir". S610 se incluyeron l o s reactivos que difcrericiaban i i r i grupo clnico determinado d e un griipo n o clriico. Por ejemplo, se conrctvaban los seactivor; si diacingiiim n tidiviclticis con deprc\in de ataletos r i o diriicos, o persr irla? con e\cluizofre~ii;idc ir~diviriiroh r i o clnlcnr, (1 g e n t e con caractersticas li\icopaticas c l r personas riri clnica\. No se intentO iclcccioriiir rcactivrjx que diferriiciarari urja categora diagnhstica de o%~.C o ~ r i ~ rcsiiltacici, i alg~i-

Pruebas objcflvor

1 21 1

nos ieiictivo:, ticmndcii n coxrclacioniirsc cri l orni,i consitlrrahlc y cl rriismo reiiclivo ~iiiccle apiirecer en v~rinr; escalar. Existe una forma iriclividual clc la pruelia eii ~LIC lo\ rcactivris se impriniierun cn l a 1 jctas; c.r~ cllii el iiidividuo separaba las lar jeta5 de itcticrdo con las c t c ~ o r ~S, i s N o , 90~iucclo decir 'larnbifiri habia iina fornia de grupo con rractivol; imtrrc5os chri un follelo tic ~ i r i i ~ l i .a ?q ; ~ i las i respuestas eran marcadas rii uila hoja de rc\puil<fa. hilnqur la piiicha se diserlb para pcrscinas de Ifi acss en adclatile, stt ha iitilizado con individuos cntisideral~lcinentc rnniores. I,a p r ~ i ~ sc b acalificaba con iina mrluiria o a rnarici. I;n efecto, era posible iipllcar, calificdi c intcrprctar e l hIX4P1 por cciml)trtacIora (Dttnn, I.urhenc y O'Nell, 1972).
D c ~ c r i p c i i > nbEMFI-L. : Ln rnrrrmsfra de estandarizaciiiri tiel hlhfP1 original ha sido critira1;i diiraiitr rniiclios aos por n o scr rcprclicn1;itiva dc la polilaciln gencral d e Ilstarlos Unirloi. I ris partidcl sca dc cipantes yroveniari eri grnri ~ n c d i d a Mirincnpol ir. Triclos cxai~ IiIarico*l,cnri i l i ~ proriicillri rie ( ~ h au i l o s clc edricac?n; tcnart 35 ricos, eran cafado'; v ~ i r o ~ e n i adre i pulil,~dris pcqiicvs. 1:l lenpaje dc mucho$ de Iris rcactivos se haba w e l t o oki>olcto y alguaio.; cnntci-ian lerrgta jrl rexirla. Otros rcactivrlr hacan referencias iiinprnpiadas a crecnaas religiosar crirtian ; r y ~ en cicasioriex liarccan enFatisar en lorma cxcmiva las iiicirrrtci scx~trllcs, inte~tinnles y dc la vcjiga. I'arios reactivos iricliiso Zeniiri taltas cIe iirtografa y grninaticalcs. Por Itimri, rriiichns persona5 sentan qire 10% rcactivris i ~ r al,ortlatiari i d e m a n e r a adccuiirla comlioi idniiei-itos coniri el suictlio r i el uso cle drogas. En gcncral, pareca cl momeiiici ,itlt.ct~ddn para iina rrvisiiin iC;rahani,
1990). Para la rceslanclati7acicin sc conservaron l o i 550 reactivoi, pero 82 se redactaron (le nuevri (aiiiiq~lt= la mayor prisicr d r lo5 cambios biierriii perlueiios). Se ctinscrvii el ~igrificatlo ciriginnl de

1.0s part icili;iritc\ In tiiiivstra rlc r~.tut;tridiiri7.aciii provcti;in ~ I PMinncsota, Oliio, Chrcilin;~ clel ru'ut te, W a ? h i n ~ t o i ilJcrinsylvarii~, , Virginii y C:alifornia, y In rniitstrn se hay6 cn toi datcir dcl c3criso (le lLiHO rlr Extadtir IJiiidrik. L;i rnucqtra final contena E 138 Iiomtwca y 1 462 riiiljcrcr La com~iniiciiin racial era ;a 3iguientc.: blancos, 81%); afronmcric;inos, 12(Hi;hispanos, .'3'h; nafivcis iiiiiericanos, :2'Hi; arncricanos dc ascendcricis asi;itica, 1.[%1. La d a d dc los participantes abarcaba crc loi 1 H ,i Ir15 85 aficir y rii cd~icaciiin formal ilin de 3 iiirrii .o met~os n 21) aos o m6s. Alrccltclor clc 3!Mi dc los Iioni brcr y de h'M de las rncijeres informarun cstar eii tratriliiiriilo por problemas de salud m(-ntnl r n el rnonientu dr la pniclm. Los autores del MMPI-Z afirman que piicde utiliwise ccin individuo\ que tcnRan al mcno\ 1.3 nor y10 que puedan leer curi un nivel de octavo grada. Prrede aplicarse cn forma indivirllial o de griil-~o A djlorencia del MMPI, el MMI'T-2 sOlo tienc un formato rn Follcto. I'ueclirlc calificarse por c o n i p ~ t a ~ l o i ~ i y sc di~ponc dc versionc~ dc !ri prireh;~ en otros idio:Tia\ apirtc de! ingles I'nr Oltirriu, idrnhi+n 5c dlrponc de iina verfihn del MMIIT-7. clat,orarla para arlniesceritcr (hdMT7T-A; nutchcr y coli., 1992).
~ C I R C ~

los reacrivor, p r o el lengttaje se fli70 insi ccintfmprirnco. Ade~iihs,sc a g r q a r o i i 15.2 rcrrcblvos ,i la rcservii dc rcactivos, lo q u e da cl toi;il dc 704 rmctivos. IJeslitis d e 10s ajustc,s. lii vcrsn final dcl M ~ t I ~ Tincliiye -2 567 de ta rcierva mayor dc 704 rcdclivos, Sin criib:irgu, siilri s r ~ p l i r t l n las pi'imcros .E70 qrre aparecen en el foltcto dc priieba cuiind(1 siilo crin I ~ P ~TI~cTGF las cwalar d e ifalidc7 y clinicnr triidicionnles.

Escalal dc valide7. U i i prtiblcma potriiticnl corr los invciltrlimitis de informe ].ic~sso17al, incliiyendo cl M,Ml'I-2, e$ sil ~ u > r ~ ~ p t i l i i l i d ai i la d distorsibii por riicdlc de varias acriittid(*io clarcs dc respuems d c q i i i e r i c h contcstori 1:i prueba. Por ~jl-rnplli.alxiin~i'; q u c rrrpondcn pucdcii desear poiicrsc bajo unii 1117favorable; ritrnc puc~leri "fnqir c\tar rrial" a firi cle incrrnicritar la ~>rolrnlililatl d t recitrir aviidii, sirnpatiii o rtuiri causar baja dcl servicio nillitar; otros ins parecen tener Ia rieccsidiid dc estar cie aciierdo con ca\i tridor los ieaciivoir, sin irnportat sil contenitlo. T : 5 olivio cluc ~i cl clnico iiu sc pulcata d e e3tos estilri? de rcspttcsta cn u n pacicnze dcl er~ninaclri,1ii irltcrprihra~ibri d e la ~iriictinpzlede t t l r ~ un ~ r erior craso. 17nr,s ayitciir a dctcct~ir la \imulaciiri ("fingir c i tar rnal"), otioc vstilos d r re%]iuextiio ;ictitudr\ ante la priic+a, y rl rlcic'liitlo n la iricornprcrisii~ri,($1 MVPI-2 ccitiscrva ras ciiatrn r~sscal~iis ti(' valide7 tratlicinrialci qiac sc incliiserc~ricii el hfM1'1 originiil.
1. Es(-nlrr

(No pitrdu rfecirj. Es 1ii can tidiid (le rcnctivos qiie s r rlejdii sir1 rc\porirlcr.

'

- -

PERFIL

8 - i
evaluacin de la personalidad clnica. Encontr intrigante esta investigacin debido a su naturaleza aplicada y a sur significados para la practica clnica. Con el tiempo tambn recib mi capacitacin de posgrado en psicologa clnica en la Universidad de Minnesota.

Yossef S. Ben-Porath, Ph. D.

Describa en qu actividades participa


como psic0logo rinico.
Mis actividades pincipales como psiclogo clnico

El doctor Yossef Ben-Poralh es un profesor asociado de psicologa en Kent Stale Universi ty que se especializa en evaluacibn psicolbgica, en particular en el uso del MMPI-2 y MMPI-A en escenarios clnicos y forenses. Adems, estudia el USO de computadoras en la evaluacin psicolgica y la manera en que los individuos afrontan varias formas de estrs. El doctor Ben-Porath es autor de numerosos artculos, captulos de libros y libros sobre evaluacin psicolgica, y con frecuencia dirige talleres sobre las aplicaciones clnicas drI MMPI-2 y el MMPI-A. Por ltimo, en la actualidad es editor asociado de la revista Psychologicol Assessment y es director asociado de capacitacin clinica en la Kent State UniversiQ. Tuvimos oportunidad de plantearle varias preguntas relacionadas can sus antecedentes, actividades y predicciones para el futuro.

se relacionan con mis deberes como miembro del personal docente en el departamento de psicologa de la Kent State Un~ersiw. En Kent, doy varias clases de psicologa en licenciatura y posgrado, superviso las actividades de investigacin de estudiantes que van desde alumnos de licenciatura que realizan investigacin para titularse hasta estudiantes de posgrado que trabajan en sus tesis de doctorado, y realizo mis propias investigaciones. Tambin superviso B evaluacin y los componentes de colocacin de campo en la comunidad de
nuestros estudiantes graduados de psicolo$a clnica. Soy editor asociado de una revista de investigacin, Psycho~ogKaIAssessment. B t o signirica enviar los artculos que los invesrigadores desearan publicar en la revista a expertos en el rea para que los revisen y luego decidir, con base en sur waluaciones, cules artculos recomendar para su publicacGrt. Tambien 1 T ma cabo tallems de educacin continua para psiclogos profesionistas en diferentes partes del pas y en ocasiones en otras naciones. Adernis de m i trabajo en la universidad, tengo una prctica dnca de tiempo parcial de psicologa forense. Mis actividades clnfcas comprenden la realizacin de diversas evaluaciones ordenadas por loz tribunales, incluyendo exmenes de la competencia para enfrentarse a un juicio de los acusados y alegatos de inocencia por razones de locura, y waluaciones de internamiento.

Por qu se interes en un principio en la psicofogiu clnica?

Me interes en la psicologFa clnica cuando estudiaba la licenciatura de psicologa en la Universidad de Haifa en Israel. Los cursos de psicoFoga anormal y de !a p~rsonaiidad picaron m i inters, y las oportunidades para participar en proyectos de investigacin en esta Sirea guiaron mi decisin de seguir un posgrado en psicologfa clnica. Uno de mis profesores de licenciatura, el doctor Msshe Alrnagor, habia obtenido hacia poco su ttulo de doctomdo en la Universidad de Minnemh y estaba investigando en el rea de la

~Cliles son sus hrem gur-ticult~res de experiencia o inters?


M i intees primario esr en la evaluacidn clnica. Mi rea de experiencia es el uso del MMPI-2y el MMPI-A en la waluaci6n psicolgica aplicada. Mi investigacin est diseada para proporcionar datos empkicos a fin de guiar a los psiclogos que

utilizan estos instrumentos en una variedad de escenarios aplicados. 'las aplicaciones especficas de estas pruebas incluyen la identXcacin de la simulaciiin y la expansin de la base de datos sobre rasgos, sntomas y comprtamientos que se asocian con ciertas puntuaciones en 10s instrumentos. Tambin estoy interesado en examinar si es necesario interpretar la prueba en forma diferente en varios escenarios, como los pacientes internos y externos en los centros de salud mental o en escenarios foenses y comccionales.

desarrollo de mtodos para identificar necesidades de tratamiento y para evaluar el progreso y resultado del tratamiento en las dependencias u organizaciones que los empleen. Adems, es probable que intervengan cada vez ms en la prctica forense que requiere el n k l ms alto posible de capacitacibn y experiencia.

iCi~le~ son los tendencias futuras que ve en la investigacin sobre el MMPl-2?


La tendencia ms emocionante que preveo para la investigaci6n y aplicacin del MMPF-2 es la creciente incorporacin de la tecnologa de las computadoras en la aplicacitin, calificacin e interpretacin de la prueba. En el presente, existen programas de cmputo para lograr estas tres tareas. Sin embargo, la mayor parte de las pruebas con el MMPI-2 todava se realiza por escrito y la mayor parte de la interpretaci6n la realizan psiclogos clnicos ind'iiduales. Cuando se usa una computadora para aplicar la prueba, sirve como un sudituto del To'oHeto de la prueba convencional. En el futuro, el MMPI-2 se aplicar6 en forma adaptativa, de modo que reduzca el nhrnero de reactivos a los que sean necesarios para responder cuestiones de evaluacin especficas planteadas por el psicblogo. Las computadaras se volvern esenciales en la interpretacin del MMPI-2 debido al volumen siempre creciente de datos que deben considerarse al generar una interpr~tacin de la prueba basada en forma emprica.

iCules son las tendencias que ve para Iu pricolngici cfinica?


La tendencia principal que veo e s un alejamiento del suministro de servicios clnicos directos. Es probable que las presiones para la contencin de costos en los servicios subsidiados de sabd, aunadas a la ausencia de evidencia emprica clara de que los psiclogos clnicos con nivel de doctorado son ms efeaivos que los suministradores de sewicios menos costoms como los consejeros y trabajadores sociales con nivel de maestra, darn como resukado menos psiclogos clnicos que trabajen como terapeutas de tiempo completo ya sea en dependencias comunitarias o en prcticas privadas. En lugar de ello, los psiclogos clnicos serin llamados cada ver ms a aplicar su rapacitaci~n y experiencia en la investigacin para asistir en la elaboracin y evaluacin de programas. De manera especifica, participarn en el

2.

riln F I(Jr~fwr~i~tiAri). Estcis 60 rc.ac!ivor rara vez \e contestaron cri la direcciiin c;ililicada por e1 grupo dc cstsnclarizacihn. Una ~~~iiitiiacihri F alta piicdc siig-cidirpatrtines tlc rrspiiesta deiviiido, coirrportarriientci aberrante cri forma marcada u otras liilihtesis acerca dc raractersticas o com-

l'retericlen dctcctar cundo w "firigc estar bien", pelo l o i i a c c r ~ de manera miis s u t i l que lor reactivos dc la escala 1. o T. Por ejemplo, "1.a crtica dc los cle~nis nrriica rnc rricilesta". Aclemar de las cuatro czcalns de validcz tradicionnlcs, pueden ca11fic;iric tres escalas dc validez

porlnrnicritos ajencis a la priicba. "riuev;~~" en el MMl'l-2. 3. Fsrrrlri L (M~trrir~~). h t a incluyc 15 reactivo5 c11j7a aprobacin coloca n i quien rcsporide Iiajo una luz S. Esr'ala F!, (Iirfi.o('irriir'iade 1 4 i i I f i i ~ i ( prixiiru). i F.S. EHU)' p~sltivit. Aiinrllic cs poco ~irotiiililc aprobar tos 40 rcactivoc, que se prescritiiri cerca del fiverazrnentc lo\ i ' t ivos ~ con ta ti tri frccucricia. I'OT nal el MMl'l-2 rara rrez soii nproliados. ejeii>plo."Mc agradan todos l r n quc cotiozco". 6. Escrria VIUN (Jt icc)r~sisfrr ic-iri I EL, rcCs1~~esha iiuri(ihlr; 4 . E.$cnln K KVf~ti\ic?riad). I!stnr :<O ~cact irros siiaicpcir siir siglas en ing1:lis). Coiisi5te en 67 j7;irps dc re11 d~f~riiividad para ndriiitir ciertos prcihlcriias. rcarlivrir con contcnid(i ~ i r n i l a r u c,piicslo. I as

3. SeM e r m r&bnes Adhne&gtfasR'l 4. Los aiterl'os para la ihdusia 'de1 -personas "normalesnqW respbirban 18 prueba dod
mistipriumx
','

5, Mgwm pe&nirs a IRLS @e se administraran 'ambas~t;!Iapnaebamu~prob1e-

nias~cmerna~ynoenla~.
6. ias pwtwdmes p ' l ogeneral son hfedom en ei m - 9'mcximpadbn coti e lU . 7. i a W d e k d k I a s n ~ e s m h - dcontenido e es dara. 8, Eh'cferto m & , mucha escalas Q1 el 2 mnflables a lo-hkgo dki timip. 4, I*t cmdsfenda intemi'de varias esda$'& MMPI-2 es b a s m kh j a .

r m m d m o la exmvmn) que

Id. 8Tih hay demasiada superposfdQnde los


~ ~ t w l r i s ~ b t e r p * + d e l o s ~ & h ~
'

mdn,-adoptamtm enfoQue "

.A pesar der estas' Umitx4pes y ei-Iy elMMW-2aan ~ ~ n l p ~ p u u i t m d e r @ - " p a r ~ ~ . n * n W ~ - ~ ~

miden p~copatoiogla o ~ p e m ~ p h~ b l.e el WPI-2 del ~ o ~ W SU

S i n ~ o , hsmmento, es impfam que Ios psic61qp dini-

~ ~ l a s l m t a d m ~ ~ e 6 a I ~ ~ las m i a j a s de &a medida populm

Inventorko d e ' p e m h u d d NEQ #&sudo


-e-dr+mumirp w - d ~ e o - ~ r n m < m y ~ ~ i ~~1992)~unamedidadehdmme~ de' de la F=.nmprende m $ , """* = , -ddO ~ ~ L h ~ ~ ( ~ l moQeladelosctnai~haepobidonadoab1rir$ O d e l a S (DIgmaq ~ ~1990)~ ~ ~ s u s ~ t a r i t o e r i h ~ ~ ( e l ~

';ein,d'~

y ea O ~ ~ QiS d. i o d } como.&la ! b d f d h + & a l i t b

@-m4

<

s o n0p~ad~T&kL

fmum o
d

W P i - R , los cinco
~ ~
&Xhmmh, ~ b ;

m*

'

&

;r-y-~
- -> %- '

m&-

d
F

~
>-,

&

de Cada dbhio.'btaila'8-4 * a . i b -mdaduminb.

'

iasf a ~ & p ~

Pruebas objetivos

1 2 19

1T A e L A 8 -

Dominios y facetas de la personalidad medidos por el NEO-PtR


.

--

Ansiedad, hostilidad, depresin, timidez, impulsividad, vulnerabilidad

Cordialidad, gregarismo, asertividad, actividad, bsqueda de excitacin, emociones positivas


Plicrtura a la experiencia

Fantasa, estPtica, sentimientos, acciones, ideas, valores

Confianza, sinceridad, a!tniisrno, obediencia, modeslia, ternura Competencia, orden, sumisin, lucha por el logro, autodisciplina, deliberacin

ilrl ringo en ciiestiiin, de suerte que la interpreta-

iina puntucihn elevada es problemtica. [Inri r l r los aspectos ms controvertidos dcJ NFO1'1-lt c\ sii falta (le una escala de validez (o conjunto r l i b rbicaIas) para evaluar los enfoques de respuesta I 1,i prueba de quienes la contestan, En lugar dc ~ H r i ,ticrie tres reactivos individuales que evaliwan I,I validez cle las respuestas. Uno pide a quienes rripnnden que indiquen si han mntcqtado en forrriri Iionesta y precisa, otro les pregunta si han sesl)[biidida todos tos reactivos y cl ltimo evala !I las respuestas se han colocado cri los espacios
(

ir111dc

domiiiio ITrull, Useda, Costa y McCrae, 1995). Ida confinhilidad test-rctest ha sjdo alta en forma im~>resionarite durante periodos de Iiasta 6 arios.
Estruchira ktctoriaI. Los anlisis factoriales han a p yado, en general, la hiptesis de la estnrmra de cinco factores ~ P NEO-PI-R. F Esto es ari ya sea que se utilicen en los anlisi.;las puntriaciones de rcactivm o las puntuaciones de facctas (Costa y McCrae, l V 9 2 ) .
Validez- E i manual dcl NEO-PI-II (Costa y McCrae, 1992)p x n t a una variedad de evidencia que atestigua la validez dc las puntuaciones del instrumento. l a s puntuaciones dc dominio y de faceta del NEO-PT-R han mostradoquc sc reEadonan en formaspredecihles con puntuaciones dc rasgos de personalidad de una variedad dc mcdidas de personalidad, informes de compaeros y listas de comprobacin de adjetivos.
Aplicaciones clnjcas. Aunque d NEO-Pl-R se rlahrii a partir dc un modelo de personalidad "nomal", los investigadores h a n comenzado a evaluar la iitilidad de a t e instrumento en muestra5 clnicas. Dehido a quc los trastornos de personalidad del Eje 11 comprenden, por definicihn, rasgos de per~onnlidad desadaptativos (es decir, variantes extrernas dc rasgos dc pepersonaldad que son comunes en todos los individuos), estos trastornos representan una apl icacihn obvla de tnstnimentos del morlclo cle cinco raccores como eI NEO-PI-II Varios estudior han apoyado la utiIidad del NEO-I'I para caractcri~artrastornos de la personalidad ( p r ejemplo, Sch rocdcr, Womworth y Livesley, 1992; 'lnil!,3 902; Trul l y rrils., 1995). Ade-

correctos.

Normas. Las nomas adultas se basan en un total dc 500 hombres y SIK) rnujercs cxtraidos de varias muestras de re5idcntcs de comunidades. La muesIra normativa se aproxima bastante a las proyeccioiies del Departamento del Censo de Estados l Iiiidos jiara 1 995 cn la distribucin de grupos de ib(lLrd y raciales. I{l manual del NEO-P1-R tambin prrqerita datos normativos para estudiantes uni~ r r \tarios. i
N

('riiifiahilidad y estabilidad. Las puntuaciones ilcl NEO-PI-R muestran niveles excelentes de conliqiericia interna y confiabilidad test-retest. 1,or

rocticientes de consistencia intenia varizin de .86 a .O2 para las escaIas dc dominio, y dc .S6a .81 ~mtailasescalas de faceta. Un estudio rccicn tc de pcientes clnicos externos teport) cocfccntes ile confiabilidad test-retest en seis meses q u e variahan de .76 a .84 para las puntuaciones de

m a s , ~ ~ ~ - - - w d a a e p * , , hualidaddeh~entasdd~i~tie~cinm ~ ~ e l N E O P L R ~ e M T u a r t a x ~ ~ de peirsonaliaad de MivWuoq con ~ q t o r n b s dd es~deh@m,ansiedadyus'oIdesustan~del~~ my Shq 1994). En conjuntaIestos whdbs r m que el -m-R eh&hc~tos reWbhliBos h

prommimenei~delawaiuacinclM~,
Prmriw altenias. Una forma c o r h dh M ) m&ms del NEO-PI-R, condb como inventario NEO de Cinco Factores {NBO.Flve Factor Inveritory:.NEOm,puede ser 6M en situaciones en que se deseai una medida rdatfvamente corta de las cinco d i m m sioaas pdndpdes de la personalidad; el NEO-FFI no contiene escalas.de faatas, Otta vetsi6n del NEO-Pi-

IdVdes baps de afmo

, , k cuestiones
h ~ ~ U l ao .d .
ptkh

terapia. En las pocas R ~ . c i $ a ~ P e m i ? R , ~ u contrsl ~ p en ~ la~ nesdeq~kgdo~ c on~24Oremiqsdet vCxsi6q 4gernq-1, d q d a s de nuevo

p;i~ateaejat&g&~&la~pueseestaesbl-

mandq,

puntraadones de la Forma Queden

uSarrepua v q m i a mplleiitar las punnindones del ipf0w-e &ay ~ d r a e1 ,9 9 2 ) .

B
u

d (1994)p k m t a un estudio de a s o deuna

b~I~dE95-anw,qrdpnredbBb ~ ~ j yundbgnssia8delEjeiids~de#dad inftmh qBetty" s e tratamiento

m 1 a

dabldaa$Upampmh~piiieduadhs&srs
hijk, ~ ~ h a d a p k o ~ s i & ~ p l i a ~ ~ d e d r o g a s p ~ d a d e t ~ . B e t t g t e d a una hWoda de abuso bW&mcial de
~ ~ W c w r n s U s ~ ~ ~

de abuso Lico en'k edad auita p &.emBeidnes IntenwehwWie~htabia8-5pmerWdPS de la aplicad6ndei-NEO-PI-E I Wkidm~S '&i NEO-PI-. &t fedias -P-*verse;Betty*tb-m aodas ias facaas de mm&&nlo, d m d a % 'm4d mnp~oenmbsfacetasde~wr&6ny~-

'4phmww7--m
i
, S

-b.

~ a $ c ~ w n o ~ ~ m e s e n l a s f a w W d e l b cmtLa$te c a ~ 3 d MMPIa2 y otras

hqd&z&mw de m el NEO-PI-R'~wrm Eorms-gersanrrl; el NEWPI-61 no dmu~'a#Wlabaenmderaun&?n~~enla


, , $

5.4 B b~ 8 5 . P d l de personrrliad de
lla

segn el Irpntiwh de mnal!ilpd N50-d s a d o

R d q

Impk&d&

ci%ikos

Muy alto
.,

Alto aita
'

A r h
,B?j0 Bajo Bajo Pm'Medio Prumedto

'

' ~ k
Alho
Muy a b
Prm'idikh ~bm8dio

Arriesgado WCkli~/desitereiado

Alto

Baj . pmedid

nura

nipulosidd

8Pmmedto Promedio

npeawroa ien

\Alto ' Promedio Baio., Alta

CAk8 W & N

DELAPERSOWOAD

las puntdidMi-dbt&dasaJ ~ e g u ~ &SJ , &o kan ptophitos de dlagn69am,mi- sigue por trarse. Aunque los estadios iniciales que han

' & 6 ' c b n

E 1 t6mbo-.se

mosttado manes entre las puntuadones del NEO-PI-R y los diagmixitfcm &,a:astomo mental s o nd m t , puede ser que d.NEO-Pi-R no se ademe b i a al prop i e m i d@,dtagn6stico clnico, debido a que su elaboxadbn fue guiada por un modelo de petdud' %omalU. Mera, se ha realizado mug-.pn~Ynv&dg&cidn sobre el um del NEO-PI-B sn iapianWh+dd trakanbto In s u uso habitual en eketmos cIWpara cosbascad~to.Por Ctltimo,sehandhtgido d a ti^ pslmm4M~s.d . W r n - B , -upendo inmcmdad6n -& &-a* nes de domido y la coimdon de ciertas facetas dentro de dominfos partidara ( p r ejemplo, la mbcacibn de impubividzuly hostilidad m-O &et domlnio neiff~fldsmoL4n resumenIiaunque a e s prometedor, ia uutiUBd del NEO-Pi-R m la mIuacih c h i c a mI3l.hesta por a e r p i ~ m s e .

m W c u l o ' id p m h 'de hkm popuEar articulo muy dkudo que pubiic L K; 1 9 3 9m ~W ~ o s pqectWos.
, ,

P~sproyectivas
Las tmicas pmyeniirrr tienen una historia larga yr f aW d l a m Shakapem escdbtb sobre ias amMda& proyectivas de Ias nubes, y Wllliam Steni las utiliz como estimulos de priieba antes de Romhach y sus manchas de tinta. Sir Erands Galton (1879)mgiri6 m&&s de asociacin de palabras y kaepelin fas usb. 3net y Hemi (1896) experimentaron con dibujos como dispositivos proyec#os. A f d Adler @a a sus padmtes que recordaran su primera memoria, l o cuai tambih es una e s de enfoque p r o y . Sin embargo, el fthpetu teal para las t W c a s proyecrivas se puede rastrear hasta la monograf ? cl8sic~~ 192 ~e 1 de. Rorschach, en Ia cual dkscflM6 d uso de manchas de tinta como un mtods d dlagnsco &renda1 de psicopatahgia. adelante en los 20, David Ievy 1 1 ~ la 6 prNba de manchas de tinta a Estados Unidos, y no pSs6 mucho antes de que Beck,

m-

Klopfer y H@zpnemwan a e n r s e a r m s d e Rorschach. En 1935, Morgan y Mmay h t r d u jemn ia de ~&mpcih Temdtica (Themattc Apperception T e s t ;TAQ, y en 1938 Murray des-

c~ntrastes entre Ias pruebas objetetivas y ectipas son notables. Las prbneras, por su natraleza, ce prestan a un d o q u e interpretativo ormas, confiabadad e induso la mas fkles de manejat h s pro,por su . m a - parecen resistirse a la a psfcoM4td.a En efecto,algunas c m chazan incluso h sugerencia de que una + , '& a mmr, la R o d c h d e M a someterse a las . : w i g n i d a d e s de la p s i c o m m veran esto corno un a t o a su arte intuithro, Ea esta e n , ofra 'aemosvarias ~bsfmadofles generales a de las difldmdes implicadas en la mioracin de ias pre piedades psicom~trlcas de las pruebas propcthas.

,-

.. . d...

.. L ,

..

Aunque las orgenes de la Rorschach se encuentran en Europa, su desarro110 y elaboracin postmiores ocurrieron en Estados Unidos (Exner, 1993). E s probabIe que d desencanto con los inventarlos objetivos haya faatado este desarrollo (Shneidman, 1965). Sin embargo, tambin fueron importantes el auge general del movimiento gsicoanaHtlco psicodinamlco y la emigradbn de muchos de sus adeptos de Europa a Estados Unidos en los 38. Lo que ha confundido a muchos y quiz impidi los esfuerzos para demostrar la conffabilldad y la validez es que hay varios enfoques generales en la Rorschach, Por ejemplo, en el pasado, Klogfer, Beck, Heaz,Piotrowski y Rapaport ofrecieron cada uno sistemas Rorschach (Exner, 1993). Los sistemas difieren tanto en la manera en que se administra, se W i c a y se interpretan los resultados de la prueba, como en las instrucd* nes que se proporcionan a los examinados. Esto ha creado muchos problemas en la hterpretad6n de los resultados de los estudios de investigacin y en la generalizacin da un estudio a otro, Adem6s, Exner p Exner (1972) descubrieron que 22%de los clinicos que encuestaron no calfficaba de manera formal la Rorschach, y 75% reportb que cuando ullizaba un esquema de caiificactbn, era muy idioslricr8sk0, Sin embargo, ahora casi es un requedmiento para la publicacibn de una fnvestigaci6n calificar 10s protocolos de la Rorschach de modo sistemdtlco y que se demuestre un acuerdo adecuado enhe calificadores (Weiner, 1 9 9 1 ) . Como mnimo, esperamos que los exprtos independientes califiquen de manera similar las respuestas a la Rorschach,

en blanco y negro (con sombras de gris) y las otras dnco son de colores,En la figura 8-2 se m u m a una tarjeta Rorxhach simulada.
ApUcaci6n. Existen varias t6cnicas para aplicar Ia Rorschach. Sin embargo, para muchos dini, cos, el proceso va mas o menos as. El clfnico entrega al paciente la primera tarjeta y dice: "df* game que ve; que podra ser para usted. No h 4 respuestas correctas o incorrectas. S610 digame que le parece". Todas las tarjetas subsiguiente? se administran en orden. El c h i c o apunta letra por letra todo 10 que dice d paciente. Algunos tarnP4n registran la cantidad de tiempo que tarda e1 paciente en dar la primera respuesta a cada tarjeta, as como el tiempo total dedicado a cada una. Algunos pacientes producen muchas respuestas por tarleta; otros, muy pocas. El dinico tambikn apunta la posicin de la tarjeta conforme se da cada respuesta (derecha, hacia arriba, de cabeza o de costado). TambiCn se reo gistran todos las comentarlos o exclamaciones espontneos.

DkdfreiSn. La Rorschach mnslste en diez tarjem en que estn impresas manchas de tinta simetrlcas de derecha a Izquierda. Cinco de ellas estn

ljccpus de esta fare, el clnico IiaTa ii lo q u r sc I1,irna Pesrliiisa. Aqu se recuerda r i l pacicnte todas !,ir respuestas previas, una por una, y FC I t pregii nr,i qii inspir cada contcrtnciiin. Tarnbibn se le ~~id que v iridique para cada tarjeta la uhicaciOn c i i i m dr las rliverso, respuestas. rarnhien cs 1111ninrnento en qiic el paciente piledc ampliar o ,II Innr siis rpspumta?.
('nliticaciin. Aunrluc varan los csqucmas d~ calit i { ,iciti d e la Rnrsdiach, la mayor parte cinplta trrj itctenninan t r s principalrr. Ida ahiraciri se refit~rt, al Arca dc la tarjeta a l a que respondi6 el pairrite: la mancha completa, un detalle grande, un ~I~~t,illc ~ ~ e q t ~ e fet i nespacio , en blanco y cosrir; por l > l vrtiFii. I:1 criritcriido se refiere a la naturaleza tlcl lllyctri visto (un animal, una perwna, una rnci, iiii upo, ropa, etcetera). F.os d t ~ t ~ r n ~ i r i n t ?t rt~ rcficr ri'li ii Fos aspectos de la taricta qiic incitaron Id rcspilesta (la forma de la mancha, sit color, texIiirn, niovirniento aparente, soinhreado, etcCtcra). \I:unos sistemas tambin califican Ras rcXcpucstas populares y las respuesta? nri~inrilc~ (a menudri con liase en la frecuericia relativi1 de cierta\ resIiiie5tac en la poblaciin gerieralE. F,11 la actualidad, el Sistema General de ca lificacibn de Esner es cl
1

que se usa con mar frecilcnsin (Exner, 1974, 1993). Aunque Ios clattis csprcfjcos de cste sistema de califcaciiin rrt;in f u c m t l ~ alcance l de este capitulo (se calcula uri total d c 5 4 indiccs cn eI resiimen rstr~ictiirolde I:xricr), i c disponc de varios rcciirros qiie proporcionan d ~ t a l l c s sobre el Sistema G e n ~ r alertci l incluye Exncr, 1991, 1993). La cnlificacin rc;il d c la Rorschach abarca aspecto%coniri crirn~ii l a r cl ninero de determinantes, calckitar 5vs pcirccntajcr con base en el total de respzie5tnC y determinar la razn de un corijiiritn de rerpricrta5 cntrc otro conjunto (por ejemplo, hallar cl total dv rcspucstas de movimiento dividid o crilrc Int respuestas de color). En efecto, a mcnudo la persona se sorprende al entcraric de qiie la taliflcacjbn ortodoxa de la Rorschach cstS mtt-

cho mas interesada en los determinrtntrs fornialts q ~ t e n el contenido real de las rcspircstas. Sin cmhargo, rnuchas clnicos contemporneo\ nci se rriolestan en hallar una calificacihn forrnat, sino que p~eficren basarse en las anritacioncs informales de los dctcrminaritec. Aderribs, esim clnicos tienden a haccr amplio iiso del cnritcnido cm sus interpreiacicincs. I x i s casos ilii~t rativor 1 y 2 pttcden ayudar a dar una idea dc lo qiic invollicra la aplicacin y calificaciiiri de una Ilorschach.

1 Ciiso ilzistrativo 1 de la Rorschach


T I examnado es iin eftiidiarite universitario varOn "normal" de 18 afiar.
.

- - --

Kirjctn 1

1,irjcta VI11

Kc.spt~o.$t~~ Parccr. un cangrejo o un animalmarino de alguna clase. IIna flor de aIgrrna dase. Posihlementc un lirio.
-

Ini~csti~yncdn '

Lnlifir~rciti
D Ir, A [detalle grande, huena forma, objeto animal).
W TC Pt (tarjeta completa,

Las pinzas haccn que parezca un cangrejo. Los petalos tienen esa forma. Y los colorcs de esa forma, Csta, supongo.
-

forma predornrnante cotor,


planta).
--

Cnso Ilusfrativo 2 de ln Rossclrach


IJtia niujer de 42 aos dio el ripiicnic conjzintri de reryiuestas sin calificar. Despiics de un ;iccidcnite nniirnticri en su hogar, cl dia~nii5tico psiquiitrjco Iiic "reaccin de ansiedad, cr6i1ica, ~cvcra". 1:s importante sealar qite se IlegO a esre clia~~istico por inedio de un exarnen de todos los datos diqpciniliiri y no slo mediante la Rnrscliocli.

Tarjeta 1

Murcilago. (;Algo m i ? ? )1:~t5cri iiria telaraa. Tarjeta 11 Un par de osos. Tarjeta IIr N o Ici $6. (iVc algo?) Uii par de pequenos pjaro$. Tarjeta JV Sc vc corno ttnn pie1 clc oso de alguna clasc, r~tirnda.

226

C A P. 8 EVALUACINDE LA PERSONALIDAD

PERFIL

8-2

JohnE. Exner, Jr.,Ph. D.


curso d e psicologa anormal que t o m durante el primer semestre d e m i tercer ao d e licenciatura. En esa poca, segua una carrera "doble" e n u n curso previo d e derecho y psicologa.

Describa qu actividades realiza como psiclogo clnico.


En la actualidad estoy casi retirado y dedico la mayor parte d e m i esfuerzo laboral a la investigacin d e cuestiones d e evaluacin d e la personalidad y diferencias individuales.

iCules son sus reas particulares de experiencia o inters?


El doctor Exner es profesor emrito de psicologa en la Long lsland University y director ejecutivo de la Fundacin para la Investigacin de la Rorschach (Talleres Rorschach) (Rorschach Research Foundation [Rorschach Workshops]). Quiz el doctor Exner e s ms conocido por su desarrollo del sistema general para la calificacin e interpretacin de la Rorschach. ste es el sistema de calificacin e interpretacin ms usado en la actualidad. Ha publicado numerosos libros, artculos y captulos de libros sobre las tcnicas de evaluacin con la Rorschach. Adems de ser nombrado miembro de organizaciones prestigiadas como la Asociacin Psicolgica Estadounidense y la Sociedad Psicolgica Estadounidense, ha sido honrado con premios por Contribucin Distinguida de la Sociedad para la Evaluacin de la Personalidad (Society for Personality Assessment) y la Asociacin Psicolgica Estadounidense. El doctor Exner proporcion las siguientes respuestas a preguntas sobre sus antecedentes y las tendencias futuras en la evaluacin.

La evaluacin d e la personalidad, la planeacin del tratamiento y la evaluacin del tratamiento.

iCules son las tendencias futuras que ve para l a psicologa clnica?


Encuentro m u y difcil predecir mucho del futuro para la psicologa clnica, aunque creo que ser marcado en forma gradual p o r mucha ms investigacin concerniente a la eficacia del tratamiento e n l o que se relaciona a las diferencias individuales.

iCuales son algunas tendencias futuras que ve en la investigacin de la Rorschach?


Creo que es probable que la investigacin d e la Rorschach se enfoque e n forma ms intensiva en tres reas importantes, 1) el desarrollo d e informacin concerniente a las caractersticas d e estmulo d e las manchas; 2) preocupacin p o r los estilos d e respuesta al establecer o extender lineamientos interpretativos d e los datos d e la Rorschach, y 3) el estudio d e variables d e la Rorschach para detectar varias caractersticas d e la personalidad que n o tienen relacin directa con la psicopatologa, c o m o la amistad, el idealismo o la ambicin.

Qu lo hizo interesarse en l a psicologa clnica?


Es probable que m i inters original e n la psicologa clnica haya sido incitado p o r u n

T,irjcta V larjeta VI

'Ihrlcla V I1

Una niari1,osa. 1.a p a i l c d c e n medio parece u n a ISriipara dc pie o una tubera. I';irrcc iiria isla. (iAlgo mas?) Un barco c i ~ cl Iiuertri. U n a navc de alguna

cl l$C.
'I'arjeta VI l l U n par dr risoi trepando a iin rbol. (:Algo :nn,?s:') Nci. Tarjeta 1X N o s. lo qiic pnrccc. Tarjeta X I'arccc algri qiic he visto etl el fondn dcl cxbanc). Utia Idrigvsta.

Ia Korsciiadi, la cjcciiciin ~ l lo c 1)acientc Cut limiiada y obedkntc. Sus rc\puectaT ~inreciarirst ar influidas i por factores de ansieclad. 1 I~ikiri iiria tendencia noioria a evitar los aspectcis ateintiri~riritcs dc 1;) p i i l ~ h a (fiilta de estructura) dando slo tinas ciiaiitai rc\Iiiiestris y luego convi riiiindrilris en ~iopiilarcrii nhrdicntei. Su tendencia a rc5prinder a la pnicha cn filnciiin de aiiimales u objetos inanimados srigicrc lpyn;~ pcrtiirbacin en las relaciones sociales o zin ]-icitcncial para rl rrtraimirnton.
'

de iriterlirctacioncr pntrncizlles o Sii[itesis y n o conio Iicclios bicn valdador? C:or~ctui reinos nrtcs t ra cxl-i<isiciOnde la llorscliacli criii algiinria c t i m e n t a ~ i o se v a l u a t i v o s gerieralcr. Coii~ciya \c mencio~iii,Cxner (1974, 1YCE3) elaEiorB cl ciifoqiic m i s g e n e ~ a para l la calificaciiri. Sii sistcma incorpora clerneritos de los sistrhma\ dc calificaciiiri dc olros clnico\. Exrier y rus asociiidos lliitl ~fr'cido tina catilitlad considcrable d e datos ~isisomi.lricri~ cvidericiri , de confin tiilidad tcsi "rcicsl cstalile, y estudios de validez cle coristriiclci. I:s iin c n foque ~irrirnetedor Iiasado eri la i nvcsi igaciiin qiic garniitiza una atericiiiri c u i d a d o w d c I r ) \ clinicrii que elige11 usar la Roiscliricli. N o ollrlatltc, 1arnhii.n e\ imp o r t a n t e sealar qtic tniichoa dc 10% estudios de corifiabilidad y val idcz ci tarlc)l; por Ixtier Eian sido puestos cn duda (WootI, h'ciworski y Stcjskal, 1996). A coritiririacrn, cxliorkcttio% tns perspcctivas actuales sobrc l a c.onfitih[iriad y validez d e lar puntuaciones dc la Rcirichacti.
Confiabilidad y validez. Los p~icilogcisrl itiicc>r

Como observarnos ante5, la interpretaciiir~dc Ia Rsrrchach puede ser un proccso complejo. I'or ejemplri, el uso excesivo dc la fornia por partr dc iin pacierite puede sugerir ohecliencia. Utia foriii
1
1

deficiente, junto con rcspuestah inuiriales, plicdc aigtirir psicosis. Se dicc q u e el color se relncion;~ con la cmocio~ialidad, y si nci ex acorn~iafiado por tina hucna f o r m a a menudo puecle iridicnr irn1~~ltrivid:id. E 1 uso extensu de c<pat:itis eri hEarico ha sido interpretado como indicativo de ciialidadcs clc cil>ohicino iricluso psicopiiticas. B 1 uso dc la manclia eritcra apiinla a unii tendencia a cstar prcocup~clcipor la intcgraciiin y ii ser bien organizado. Sc corisidern que cl liso extenso d e detailcs sc c.oi.rclaciorin con compulsividad o teridcncias ol-icciivas. Pern el conirnido tarnl~ienes imporianir. VLT nrii~nalps pcqiieilr>s podriri significar pa\iviclacl. I.ar rrrpiic\t;i\ de snngre, garras, dientes o imiigeiics sin1ilarcr, podrari srigerr liostilidad y ;igrciiii~i.Iricliiso vol tcar una tarjeta y examiiiar la Iyartc riastcrior podra ccinducir a una interprctncibn cle wiliicacia. Sin rmhargo, jes i ~ r i portantc qrrc el lector trate bstci\ comri ejernplos

orientados hacia la investigaciiin ha11 curitioriaclrr ta confiatiilidad d e las piintiiaciriricr {le la Rririchach durante aos. Cotiio ya sctialiiinris, ert cl nivel ms bsico uno debera m r a r icguro dc qiw 105 rxpertos puederi calificar e n forma ronCiahlc las respczstas a la Roxschach, S difrrrntcl; cxprrtris n o pueden calificar cn forma parecida Iin niisrniis respuestas a la Rorsclinch utiliiandi el tnisn~o fisterrin de calificacin, cr dificil iinaginnr cjuc cl instrurnierito tenga nizicha riilidnrl c.n .;i11iacjonc5 clc ~iiediccihri clnica. Por dcigracta, cl grado rxnq u c los 3istenia.; de calilicacihn tic. I;t PZorsrhach cuniplen estndares accptahlcr para cit;i fcirm,i I ~ h i c a y sencilla dc confiabilidad 5igtie 5icntki disciitihle. l'or ejemplo, en irn in tcrcarri hio rccicntc li;i\t;itite acalorado, M y r (1997a, 1997b) reporei qitr la evidencia iridica una "excclcntc" confiabilidad Eri tcrjii~ces liara el sistetna de caliricacion dc I<xiivr, r n icnt ras que M7tiricl, Nemrorski y Stcjskal (Iq97) sigittln \ir1 coirvrricersr con cstns nucvos aniFiii.; y rc\ultadrn clc corifiahilidnd. Aiinquc' c\ inil~)st.ante a hordar la con Cinhilidacf in tcrjiicrvs, Sariil~ii*ri dct~crrios valorar la consistencia de las ~itiniilacicirir\rEc iiti irirlividi~ocori SI paco del tierripri o n lo largii dc Iris cr~xiclicirincs dc la prueba, al igiial qiic la conl'i;iFiilitl,il rSc Ins iriirrprr1;rciones de

228

CA

P 8 FVALUACION DF I A PERSONALIDAD

las puntuaciories. Wtsincr (1WS) afirma quc soti ~xisiblcr las repericitrncs frccuctites de la pnicba (iticluvi en forma diaria), tlcbldo a que "la estriictura IiAxiw y d k m tein5tico dr siis datos en la Rorwhach tienden a pcrrnaiiecer iguiiler" (p. 335). Sin ernliarxo,airi no5 pcrmtaniox clc iin p a n cuerpo de cstiidios errilii~icoc qiie apovnri I;I c~tabilidad de las p~iniiiaciones resumdas de Iii Rorschadi. h ; i evidencia rlirponll~le limilada tiende a apoyar la estabiliclad a lo largo riel ticnipo de las purituadoncs de resiimen que sc cree que wtlcian diqinsiicioner iipo rasgo5 I;Mcycr, 199Ja). pero se nccesiti\ rnris evidencia Iiaia ahcirtlar esta tuectirjn. E\ de crircial importancia Ia confiabilidad de las iriteqiretacicincs d e lo<clinicos. Este tipo de m n f i a hilidad -importan tc pcrci relativamente defcuicla(lo- es cnicial pata rncdidas como la Rririctiarh. Ilc bastante prtihahlc qiie dor clnicos entreririiloi jiintos durante varios anos puedati lograr corifialiilirliiil en ws inlcrpretacioncs. Sin erntxtrgo, jrli16 hay cle dos clnicos sin capacitaci~n cn contn? 1,;i prolferacirri clc escyiicmas de calificasi~ii fnrmaIes, junto c o n 1 la tcriclencia de tantos clnicris dc usar erifoques Interpretativos a su antnjri, dificulta el Cnlculo dc (*3tc tipo de confiahilidad. l:n cuanto a L a valiclc;i dc las puntuaciones e intcrpretacirinesdc [a tlorscti;ich, ha habido ~riuchos lcstimoriio:, a la largo dr !os n i i o h . Cuando los clriicos experimentarlo!, y I~l~itcs kat)lan Men de 1111 instnimentri, los qiic cstii en el campo escuchan. Poro en algn purito esitil; tcstirnonios dan paso a tina evidencia rigurosa. Iie la vasta literatura rtihr? In Rorrctiach, es evidcnic que la pmt-ha no cs ifiiial de v;ilida para todas la5 ~ircipiistos. En un sentitla m i y real, el prohlcrnri no es detenminar si e5 vilida, xino diferenciar las condiciaries en que cs iitil de aquelfas en cluc n o 1 0 es. Durante muchos aoa, $c iitiliz uri procedirnientri qrrc supona la Intcrprctacici~i de una Ilnrschach cori casi ninguna otn infrirmaciiin sobre el ~wcicritepara evaluar la valitlcz de [a Rorschach. Aiin cuanclo lor ptotocolo~ rle rcxpuesta de la Rowchach son sometidoi a anslirit de esta manera, a rnenudo estn presentes claves de identificacirn. Pos cjernplo, lo!, proiticolos cle la Rorscliacli de nios de 10 ans ptietlen coi?iblriarse en un crttidio coi1 los de perscim3 clc 60 aios. A vcces los prtitt,ai10s re envan a anti~iros profesore5 o a aiiiigor, de mcido que pucde Iiaiiec un nivel de ricuerdci rnayos al usual. lil sjlo coiiocimientc>dc qiic T o s p~otocrilos vienen dcl I-fosriital X pude proporcirinar claves irnportnrites iiccrcii de Iri naturiile7.a dc los ~iacientcs.

Otros estudios Iinti ttwdo una tcriica ric ijiiialatibn - d e rnrincrn rrpxifica, Ia igualaciri tlc I c i ~ pro. toccilos de la Rtircchach cori historias clriicd- para evaluar la vslldei. de las inteqiretacioncs rlc la Honchach. Siii crnt~argri, iarnbin Iiay prnhlcnws ain esta estudiris. l a igualacin correct;; piicdlc ser una fiincihn tlc u n a o dos variables riotori;inicnte desviadas. I.:n mn~ccuericia, lcluC se ha valid;idn c r ~ mtidad? 1-13 Iiaf~ido casos en clur rc pldic cfeipus a la perkoiin qtie apiicii la Rorschacl~ cluc la igualara con la Iiirtoria clinica cor~ccta. Por t;inCri, cl recuerdo dc las catactcristicas ciel paciente otnrrvadas durante la ~mucliapudo detteimiiiar In igt:ttaE;icjncorrecta. A pesar de las iriterrriginlciplanteadas acerca de E a validez de la Rnrscliacli, irarfas encuestas In h a r i cciEocado bri jo una Iiiz fnvorablc (por ejemplo, htkinson. 1986; I'arkcr, 1983; Parker y crils., IOXX), Por ejemplo, Parkcr y colaburadores (19881, cii Iin examen ainplio rIib cstiidios de la Rorschacli, cncontramii qiic cl coeficicntti de valide7 proincclio a lo largo unib variedad dc escalas clc 1ii ~iriieliafue de .41. Aderniis, taiito la ctinfiahilidatl iritcrj~icces test-retes! cstwieron en la mitad rtrt iiitcrvalo de .80 ii 89. Aiin asi, muchos sigiien criticarido Ia calidad de 103 ertiidios individiiales qiic sc Iian citado pata apoyar l a validez d r las piintuaciones de ta Rnrschada ( ~ J < X ejcniplo, bkicid y cols., 1996). QtiiU lo mas importante cs que un reanilisis ret-iciite de los estudios inclrciclos cn cl metdanrilirs de I'arker y colaboradores (1988) l q 6 ri una conclusin difcrente. Garb, Fiorio y (;rt>vc(19Y8), iitilizando r1;ilor de los misnios t~ctiirlios riiviwdos por I'arker y rolotit> raciores, reportriron estimaciones de valiclei significativarnent c inferiore'l para las 1~1ntuaciorier de la Rorschach (cocficierite de validez d e .29 frcrite la estimaciiin previa de .41). Adeins, la cstirnacin m~sada y corregida de la validr? clc la Itcirschach fue muy jnlcrior a [a clel MMPI (.48). I:.l;tri< Iiallazgos, adeins de Iris rcsuftadus qiic no npciyan la valide7 i iicrcriierital dc las pumtuacinnts cle la Rorschach (Archcr y Icrishnamurt hy, IW7; Garb, 1984, 1 998), llevan a los autores a "rccoriierirlar qtie se ponga menos nfahis en la cal)ncitacihii eri e[ usr~de I;i Korwhad~" (p. 404). E2~ltictlpor verw ri los prc>p,rGrn;ir; cic psicologa clnica Iiaceri cairi de esta llriinada. Contina el dchatc ?obre la utiljdad dr 1;i Ilcirichach en la cvntiiacicin clnica (Mevcr, 1 9ViiI. f.os defenwrc5 [Staicker y Gold, 1999; Vigl ioric, 1999) afiminn ilric cs itil cuiindo e1 centro dc ,iicricihri e ~ t j cri el fiiricionnrni~nto i n c c i n ~ R c n t ~c'llilns 'v tle solu-

cihn dc prriblcmas dc los ndividiros. Siti ciriharyri, lm ~nticris iiguen ewi.ptim rcspccio n la ti! ilidad clnica ie Ins puntuacionei cle la prtirha (1-Irindcv y Railey, 1999) 0 su validez infleniental iI);irvi.i, 1W9).

dc la inicrprciacihn dc sus prodiicciciries irri;i~inativ;i\ 'TI respucsla n u n a serie [le dihiijos. Auritliic

El "mtodo" de las manchas dc tinta clc Rorschacli. Eri fechas recientes, 'lVcincr (1994) afirrn qiic la Rnrschach se concVptualiz;inicinr como un inPtorlo de recolecciin de dato\ ilt~c cnmi pnic\~n. La Rorschach no es utla pr~icliaporque n o pniebn nada. Uria priieliii prctcnde medir si algo est presente r i rici y cri qii6 c;iniidad ... Perri con la Rorrchnch, In ciial de rnnnera tradiciona2 sc h a clasificado conio uria prueba de prrsonalidad, no iiitdl nios si la getite tiene una personalidad o ciiintri personalidad tiene. (p. 499).
Dr vslo rcsilllan varias irnpIicaciones. l'rirnera, Ifkiiicr afirma qiie los clator genendas de1 mtodo

Rorschach piietlen interpretase desde una variedad


de posttiras te~ricai. Estos clatcis sugieren cbmo resiiefvc ~irolilerna$ o to~riri decisirines (procesosde cstrric!.ilraci611 cognoscitiva) quien responde, al igtial qiic iris sigriiticados que se le asignan a estas perceliciories (prce\oi arociativns). Weiner llama a sta u t i a licrspcctiva "integtacionista" dc la Rors-

la priieha csi diseada pdi'a r ~ ' v ~ I ;cc)rli'li~Io\ ir centrales, act i tudcs, metas y ttiateiinl rt~priinidci, w realidad produce material que e!, iin r r i l i i ~ ~ y dc r Cstos nis influencias situriciciiialri, rslcrcoi i pos cuiturales, trivalidadei, etcbterri. T,l 1 r d h a j ~ i dcl clnico es separar el trigo cIe Iri ciraia. La mayora de bi clnico5 utiIi7a la '1 t2'1' cotno un mtodo para inferir nece5idadci psicnliigicas (logro, afiliacipn, depenclrncia, poder, sexo, ctc.1 y revelar 111 forma en luc c F pciciitc iriterrtcta con el ambiente. En cnnlrastc con la Rorschach, l a TAT se utiliza para inferir el cont~nido tlc la pcrsoiialidad y el iriodo de la\ inieraccirincs rocialcs. Con iina I'A'I; es ~irvtinliIc rluc !os clinicrir crnitan juicios especficos, coirio "crtc pacicnti. cs hostil hacia Ins figuras tlc niilriridad, pero btisca su afecto y prrihaciiiii'" mmciios probable que la l.,LZ-I'se util icc para cvaliiar cl grado de deiadaptaciin que para rrvclar 1s iitiicacicin de los prihleinas, la naturnlc7a dc las ncccsidadcs o 1 ciilidad de Iii\ rclacioncs intcrprrsnnalcs.
Dcscripciri. H a y 31 tarjetas en la TAT (una cst en hlaticof; ln mayor partc dcscribc personas e11 tina v;iricrlal: ctc \ituaciancs, pero unas cuantas slo conzicncii rihietos. St dice que algiiniis son tile~ pasa ninciu y hombres, algunas para riiias

chiicli, [iortliic cl mtodo proporciona datos relevantei: liinto tic la estructura como de la dinmica de la ~icruinalidad. Segn Weiner, una segiinda iniplicaciOn prhctica es que ver la Rorschach conlo rniitciclri p c ~ m i t e a uno utilizar por completo todos 10% aspcctos dc los daros que se generan, lo qiie da como resultado una valoracin diagristicri mlis minuciosa. 1 4 1 influencia y utiIidad de esta recotictllituali7aciOn qrieda por vtrse. En cualqciier caso, todnva son riccesarios datos empricos que apoyeii la litilidad y validez incrernental de tos datos Rerierados por el "~n@todo" Ilorschacli, antes rlc rluc pueda recomendarse su uso habitual cn csccnaricis cbnicos.

y mtijcres, y a l p n a i para ambos gneros. Murray rilgirih q u e i e celeccionen 20 de las 31 tarjetas para un exaininaiido dctcrrninado. Lorrio ~iriiet~n, 1 ; i 'L4T nci pnr.rcc scr tan ambigua o pr)cr> eatructiirada coino l a Rorschach. Sin embargo, iiuntliiic I i i 5 ligiiras piieden ser personas con ~Ia~idiicl, iio sicin~rc crt claro ciil es su gnero, quiGne$ion, cluk cctiin haciendo o qii estn penfando. 1 , figuia 8-3 iliistra una de las tarjeta5 de Iri T A . Aplicacin. En la prctica, los clnicos srlccciririari cle manera tpica entre seis y 12 tarjct:i\ ~ w i ~ i aplicarlas it un paciente dctcrniixiaclri. /i~iriclticIiis iristrricciones exactas quc sc iitiliccri vari,irJri dc uri clriicti a citro, sor1 in5s o mcrios as: "iihrii:i, quiero q u e elaborc iiria Iiistorin acerc~irlc saclri uno de estos dibujos. 11ganie clui61ic~ uiti l;~:, pcrwnas, q i ~ f cstti Etacieridri, qiib c\t;in jicriuiridri o xintiendn, quc los Ilevi a estrt < l ~ ~ y ~ r cmo i ; ~ rcsulta~. iEst bien?" I!I cttiico trClti\crihrc11 forma

Pruebo de apercepcin temtica


Morgaii y Mu rrav i n i rodii jcroii la I'rir~lirr (IL, Aperrepcin 'T~rntiru ('I1i~inritir' Afyr7rr'rlilinii TJi t:
TAT) en 1935. T'rctendc rcvclnr cincteri$ticas de personalidad h 5 ~ i c a clc r Ins paciriiics por niediri

F l G U R A 8 -3 Tarjeta 12F de la TAT Fuente. roimpresa con atitoriracicin del editor de Henry A Murray, Th~motic Apprrr~plionTpst, Cambridgc, Mass.: Haniard University Press. Dercchus r~servadol 1943 por Pr~rident ,ind Fellow5 of Warvard Cofl~qc, 8 1971 por Henry A M~irray.

1iter:iI las pracluccionfs del pacictitc ( o en rxasio<:al ificacin. Se ha11 propuesto niiichor csqiie rnas r i r s se grabar1 en cinta). En algiiririi casm, puede dc califiaicio~i a h i I;isgn de los ar'ios (Exncr, 1983; pedirse- a 10% picicrites que rv rilmn su\ h i ~ t ~ r i i i ~ ; Slineiclniari, 1951, 1')65). P;ircce que la iiiayoria ~wer usto puedr derivar cn Iiistoria* mas cortai cle 10% cltiicos h;i dcddidci accptar el juicio de quc cluc lo riormiil. los c!,qucmas J c calificaciiiri t-aiisati que la cvideti-

Pruebas proyeciivos

1 23 1

cia clnica til se distrirsicinc o rc picrda y slo los iitilizan con proprsitoa rle iirvcsi igncin. Resulta interesante qiie la TA1' nunca haya recibido criticas tan profiiadas coino la Rorsclirtch. Esto piiede debersc eii parte a qiie nunca ha habido mucho inters en calificar la TAT; cs difcil Ilevar a catxi estudios etrijiiricos que n o apoyen esquemas rlc califcaccin y iic sc ti1 ilixati poco. Los s i ~ u i c n t r s cjciiiplos iltistran vnrirn tern;ii tic la TKT y la\ irrter~iretaciones o aiilisis rcali~adr~s a partir de ejlor. Son respuestas lilcralcs dc la iriisrria rniijcr iie 42 aicis descrita en cl caso iliistrativr) 2 de 1i1 secciOn solire la Ronchach.

1 Caso ilustrativo rlc la TAT 1 no


Tarjeta l B M

diciitivris CIC manera uriiforme dr infelicidad, amerizri, infortiitiin o falta de contrcil sol>rc la5 f u e r a s iirnhic~italcs.Ninguna de las rc.;pur<iar reflejabii satistacciiin, fnalcs felices ni aspccios \irnilarcs. Cn estii prueba, como en la R~irsc hacli, son cvidentes la5 rcspiicstas e m p o h r e ~ i d i h y limitadas, lo cual es probable y ue iridi que a n s i ~ l c t y depresiOn... En rcsurrien, los reiuldarlcir apuntnri a ttri individiln ansioso y, al niifrno ticmpci, deprimido. Son evidente? Fns scntimieritos cle iri\cbwridad, inadecuacirjri y falh dc control sohrc la!. furr;lns ambientales, como lo son F a Enfel iciclncl y la aprensin. Estos factores tl;in como rcscil tacto uria Iimi tacn de la ejeciiciiri qiic est osieritadii en gran medida hacia la evit;iciiin de la arrirrwm y qurh obstaculiza la rnovilir;iciOn sirfiricntc d' erier~ia para dcscmpcarse e i i uri iiivtbT
hptinin".

Se ve corno iin iiiio pequeo 110rnnrio por algo que time. ([Por qi16 cst5 llorando?) lluizi porquc n o piicde ir a alguna parte. (En qiie tcrmiriar?) Es probahlc c~uc rc ritritc ah y solloce [sic] h;istti
rlc~rmiric. P a r ~ f que c sri novio polrili lia berla abandonado. Ella tiirib sus w r i tmientos. t 1 le cerr la ~ i u e r t a . (iQii6 dijo el?) N o %C.

Tarjeta 3E;I.'

'larjeta 9GT:

Tarjeta 10

Parccc quc nlgliieri se salici y dejb a la r h i r n . Ella csta lista para u n bailc. [.a doncclla la est observanda parri ver a dnde va. .(i,Porqu se saliii?) Prohat-ilcmente porque ella no cstiivo lista a tiernpo. Parccr q iie hny pesar aqu. Afliccin por algo. (Sobre qu?) Parecc yuc quiz falleci uno de l o s
iiificii.

l,indzey, Eradford, Tvjcssy y Davids (1059) crimpi laroti u n diccionario dr gcr?cralizacione\ i n t c ~ prctritivas que podrian harrrsc a partir de hirtciriar; dc la '['Al; basados en iin rxailicii d e caari 200 publicaciones. E1 vcilurrien tcilal dc iriterpretaciones po\ihlcs de E a TA'i' a partir rlc las varias claves para la histora es treniendri. F.\tri rcsalta la dificultad dc cvaliiar I n validez rle Iii TAT; a saber, jvalidez re<pccto de qu? A continuaciiin hay unas cuantas de las gmernlizncicinc.; intcrprctatjvas que 1,iriclrcy y colaboradores critreiicartin de Ia li tcratiira:
Siritoniittologia paranoica indicada por: Fral;cs esterccitipada~ iisadas a lo Earg~ cte ttn rcgi\tro (llapalx)rt, 1946, p. 449). t\risicdad iridicada por: ... ;irgiznicntos que cnfatizan accidentes fi\itor qliiios y 'traumas cmoconales, comci la pfiiditla tic la !ni1jer, Pa madre, itna novia, el trabajo, una casa qz~crnndose o iitia cada dc la bolsa d e vafotes {Rotter, 1946, ti. 88).
Dependencia dc adolescerites indicada por... tres o m.; rcfctciicias a urio o m5s miembros de lii lamjli;i [Syrnonds, 1949, p. 87).

'Tarjeta I:IM1:

'T~rjcta20

Parecc conio qite sri esposa [iodriit haber fallecido y l sieritc qiio n o liay riada 11i.s. que ti;iccr. Parpcc como ti11 hririilirc. LEC r r t i listo para robar algo. O c u l t i ~ detris de uria cerca alta de alkmna clase. Tiene sir trinriri cri %u holsiIlo con una pistola l i s t r i Iiaia disparar si sale algiiicri.

J,or pacicritcs curi lirriblemas sexualcs piieden: ...cvitrir el dihujo en la pared eti el riititijo #4 o rc tiusarse a diwutir n la niiljcr dc5lilicla eri cl ditiujo #13 (Stcin, 1948, 11. 423.
I'or desgracia, estas proyioiirionr< Iiari rcci bido rrliiivarncnle poca atericibri rlc lir i nveil igacicn.

Un extrict~ dc1 iilforme del clnico ofrece estc' anlisis: "la TAT ~irci<lu jo rccptrcs tas qtie ftierori in-

Adcrrric, aici conocrinos ;iI~iina invcrtigiiciiin qiic rugiera q i ~ c I;i iriicirm;iriin obtenida de la TAT FC rclaciririri dc rnrii7cr;i \ignificiiiiva crin cl rciziltadri dcl tratririiieritci. Iladn la ~iretentiida wpac-klatl de la T.4T Tiara i0critific;ir crtilor interpciioiiales que podran ii-ifliiir cn l;is clcccicirics rcspccte al cnfoqiic dc trata~i~iciitci tlcF Icr;ipciila, csto c~ algo sorprcndcntc.

El uso cllnico tpico de la ['Al'sugiere que aun e$ Iisicamcntc un instriimetito subjetivo. Arinque es posible identificar pri~icipios generalei d c interpretacirin, &tos p u ~ d e n servir slo corno guiai, no como prescripciones exactas para la iritetpretncihn.

(:nrifiahilidacl y validez. A1 igual que con la Korschnch, coticl~ii rcrnos csta secciri con urja evaliiari6ii coridensrida de la 'I'A'I: l!s muy difcil evaluar la confin tiilidail y validez de la prueba en cualquier acn tido fciriilal. 1-1ay k?ntas variaciones cn las inslruccicincs, 11ii.todusdc aplicacin, tiurriero de tarjetas illili7adar y tipo dc csqucma d e calificacin (si cr qiic sc iisa alguno) qtic las concliisiories rigirrosas so11casi irri posibles. Surgen los mismos problerrias rnetocloWgicos cuando se estudia la confiabilidacl. I'cir cjern[il(i, IUF cam hiri\ de perronaliciad puedcn o s c ~rcccr i cualcrquc~a concl usioncs accrca dc la coiiCiahildad test-rctcst, o puede haber incertidumbre nccrc.a dc Im foriiiar equivalen tcs ciiando tratamos cfc cvnliiar la con fiabilidad dc Formas alternas. Es posililc investigar In confiabilidad temtica, pcso en vistn dc qrie no se puede esperar uria serneinnza palabra por patahra de tina ocasiiin a [a sipietite, pcir 1 0 genera1 i e eituclia la confiabiIidad de las inter~iretacirjnei de 1 0 5 jueces. fiiando hay un crtnjuntci cxplicito, derivado en forma tehrica de instniccicines de calificaciri (por eimnplo, B. J. Fit~gerald,19581, el acuerdo interjueces pude alcanzar propcircicine!, aceptables. ?anibien puede lograrse la rrt~nfia hi t icliid interjuer-es cuando intervienen estimaciones cuantitativa~ (1-Tarrison, 1965). Pcro las intcrprcaacioncs glohales amplias pueden presentar prtiblemas. Se tia11 hecho algunos inten tris paria ectahlecer la validez de la TXY. Los m+tcirios hriri incluido 1) co~npriradhn de interptefaciones de 1i1 prueba con datos de caio o cnn erraluiicicines riel pacicnte por parte del terapeuta; 2) tcnicas de i~iinlaciOn y anliris de prolocolos sin conocimicnici ridicioniil acerca de1 paciente; 7) compariicicincs entie diagribsticos cliilicos derivadris dr 1;i TAT v juicioi de psiquiatrai, y 4) e\tiibfccimirntu dc la validez de ciertcii piinripior gcncrnlcr d c inirrpretacibn (por ejemplo, la icndrncin dc la perwn a a idcniiCicarsc con tl heroe de la histc-iria, o 1ii probabilidad dc qiic los tenias iriusunler rean rriir iignificativcn qilc lo? ~ o m i i n e s ) .

La nterpretaci~i adecuada depende de a l ~ conoci~ n miento de 10santecederites del ~ ~ ~ i e n C:onf<mnc te. rl cInico examina el prr~ttm~lri dc In prticba, drbc poner atencin a la frecuencia rxin qlie ocurrcn clcrncntos temticos, lo inhabitual de las hiitori;i>, In mancra en que se desarrollan los argurnrXntri\,rminc~imicntos erriinerir, la elecciiin de las palabras, idcntificaciriner con peraunajes del arpliiipnto, ctcbtera. 131 clnico debe observar con detrnimicnto la riatiiralei~rlc los hkroes o heronas d e la 'FtZ'T y su\ nccriidatlr< y metas. 1 as presiories ambientalei tnrnhicn SOTI importantcs, como el ambiente erriocional gcncr;il d c los terrias.

Tcnicas de frases incompktas Una tcnica miiy clurnble y piActicii, iiililltic \iniplc, es el mtutr'ci r l r ~~ ~ F iritninplrr~%. P S 1.;) nis 111ili7ncla y
riicjor coriocida rle las rriuclias versiones cs la d c frcises inr.ompi~iaucn hEiaf1c.o dc Roi lcr (Roticr y Rrifferly, 1 950; Rotlcr, 1 954). Asiar consisteri eri 40 saiccs dc enunciados; por cjcmplo, "Mc ~ i i r t ...", a "r.ci qiic me molcsta cs...", " l Icseo..." y "La iniiyciria de las chicas...". C;ida iina dc las coricliisioncs puede calificarse ii lo largo dc una crcnla de siete ptiritos para pr(ip~rci~in;lr iin indicc gcr~cralle ndalitaciindesadaptacibn (por ~ [ c m p l oJcssnt, , L,iverarit y Opndi insky! 1963). t ,ns f f r l ~i?l~'#t?lpk'~i!~ ~ ~ rri Iilnrim ( O TSR, por stis siglas e t ~ irlgl6r) tienen gran vvrsaiilidad y sc han clatirirado esquemas d e ciilificacicin piw'i u n a clvcr<idad dc variables (por eierrilila, FitqcralcE, 19581. !.a ISR ticnc varias ventajas. La calificacihn er olijctiva v ctindiablc, debido en parte a ejetn~ilo\ cle cali licaci6ri cxtensoz psopercienados en el manual. I'iicdc usarse cori faci ticiarb, e ecrinfim ica y parrcc scr ti11 tiiicn clisyioiitivo cle tarniztdo. Aunrl11v p u ~ ~ cnlificarw l' con otifetividd, tirmhikn pcrmilc ii t i a lilwrtad dc respuecta ccinsiclernble. Por tanto, cnc cii algn l u ~ a entre r lo\ cEo5 extrrmos dc In diinen\iijn oliietivo-pr<iycti\ro. Rcprcscnta un eriforluc haitiirite dinrto de la rncdicin que no reqiiirrc el grado (Ir1 rnpacilacin se necesita, por ejenipln, para calificar la Rrir~chach. Aipynoc clini-

c m ~iiiedenpcrtiirt)arse por la relativa falta dc disfraz cle esta pruclxt. Qiiiz dcliido ri esto, la 1SR no prnl)orciona ir1 fcirrriacin quc ri c i pii d iesa cosecharre en una entrevista ra7onalileriicnte extensa. Abi Iiiies, cn rnudias f o r m a r la priielia ofrcce un pancirnrria cognii\c.itivn y ronciucttial del paciente, eii lugar d e un Ii.iiiorama " ~ i s i c o id nimico prnfu~ilo" .

pornca dchicio a que n o considera un Iriiitrirrio tnental (corrio Iri era cn cl DSM-11, 1968), SI piiritci iniportantc cs qite la corrclaciiin t liisoria basada cri la f~cr7,a asosj:~tivap i l ~ d e introcliicir iina fuente tic error pndcrosa.

Utilidad Cncrernental
Correlacin ilusoria
l a intecptctaci6n d e las rrrpuestas a prur.hai ptoyectivns dcpende en Erati rneclida de la c*xperiencia del p~icodirignorticacl~~r. S e acumul;in ribscrvacionea respccto de cierta< respuestas a la$ qiie w atribuye cicria ctinexiri con ileterminadas carattcrsticas cle la pcrsrisialidad. Como reiulCcimo se rnencionii al anrilizar cl MMPI-2, la viilidc7. intrreniental sc rrfiere a E grado rn que uri procedimicnto se agrega a la preclicciiiii cihicnihle tlc otrns f iicntes (h4cchl y Rosen, 1055: Scchrest,

1963).

Para tltie iin yroccrli iriierito de cvaluaciri sea d e valor rcal, debe decir a los c l i n k ' o ~aljin d c importancia cliic n o puedaii olritcner cciri la <ola iiispccciiin dc las li~ieai I-iaie (taras de frecuericia) tado, el clinicn "ayreridc" i~ asociar estas rcrpuestas para la publaciiin dc interbs. Si iiii clinico en uria con caracteristicas espccificiis de la perrnnalidad; esciicla estatal para Ir>\ que padcccn retardo 1ne11se conviertcn en "sigtios" rle estas caractcrrticas tal reporta por ~iicdio rle la WISC-lrl cliie deterniide la personalidad silbyacen tci. Sin crnhnrgri, una nado pacierite dcliciri recibir u n diagriistico dc gran cantictad de evidencia dc investigacirrl no retardo iiicnlal, estri difcilmente \erA iina sorpwapoya la significacin de rnucliris dc cstoi sigricir sa, porcluc ya sabemos clue 98%)tic 13 ~iiiblncin tliagnhsticos. T.ittle y Shncidmari 111159) cnctiiitrainstitucional ~iadcce rctiirrlo riicrital. A n ernt~argo, si la prueba ~iucdc decir al cliriicci algo ~cihre el linton, por cjcmplo, qric clnicris ernincntci se desempeilatian iOlo un poco mejor qiic cl azar al ttbn de capacirlarjcs del pacieiitc ijiic a y u d d r h la hacer afirrniiciones vilid;il; acerca de pacicti tes con planeaci6i.i dc su capacitaci6i.r vocacional, eritoiibase en su3 respuestas a la prueba. Clialirnari y cci puede atribiiii'sc ;rlguria validez ii~cieniental al Chapman ( 1 f i T i L i ) crean qric tttia razn para este proctitlirrriento dc prueba. Descul~rir ii partir dc haja desempclici se encuentra en la tendericia una Rriiscliacti que un viudo de ?O i i i i c i i "parece a confiar en correlaciones ilusorias entrc la$ rcsluchas con sentimicnios iritensos dc ~tilcrlad" dipiiestas de la prtrdin y caracreri\tica~ de pcxsonalificilrnente representa uri a v a n c e en la validez incrtmentl, aiin cuanrlo la nfirmaciiiri pueda dad. lSstos autore\ hiillaron que, eti e l caso de la Rorschacli, los clnicos tendan a erifricarse e n las rcr cierta. Afirintir que los tetn;is d c la TAI' dc iin rcspuestae que tienen uri vafor asociaiivci alto con paciente con cicluizofrenia rcvclan difimltadcs rlc la homosexualidad masculina. I'or tanto, cuarido ad;ipt;icin o que las respiiestas ; i la EiorschacFi observaban respuestas dc lacirnbres a la prueba, de un paciente dcpi iiriido siigicren rliifciria y triscomo "Bto parcce como iin h o m tire doblndose'' o teza, afiiicle poco o iiiid,i al corrociiiiicn I r i existe~i"Esto es una apertura anal", sslipotiiara con ra13ici~~ te, aun cuando puctLi parecer que ~c h a dicho aIgo crirrectti y prtifuriclu. I'cir llimti, debcria scpero en forma ecluivocada que teiiinrr cvideilci,~ clc la presencia de tendencias homoscxiinlc~. Al atiisalarse cl tic iin instriiriieritri dc cvaluacibn dado, mu tiempo, pasaban por alto sigricis ullidos cluc detie deino\tr;ir vdlidez iricscincntal sobrc rilrii\ tenan pocri fiietza asocirisiva, como nnirnriles amerricdidas nias ccor~iimicas (corno l o s iriventariris iiazadorcs o h timanizadci~(cnmo un rnrinbtruri sin cortos de inlorinc jicrsonal) a Ciri (IP ju~tificarSU cabeza o titia mujer COII alas dt.mariposa). ,2uriqiie uro. I>c otra inancr,!, el esfuerzo atlicjorial para la el "diagn.~tico'Ye liornoscxuriliclad tio es dc iriternisrnii irifurmacihn dt'uperdicia cl z tciripo del clres para la prctica dc la psicologia clnica coriicrnnico y el (lcl paciente.

Uso y abuso de las pruebas


socicdad ha cstado dcidc hacc mirdio iiricntada a la5 pruchns. Ya wa qiic la aicstiU11tenga que ver con la seltxciti de ~rsorral, la cvaluiicihn intelectual o la rn~licibn del "yci rcal", rnuchas pfionas amcIrn a las pmhns. rUgunm consultan ~ v i ~ t ipopularc.\ is (iy ahr* ra Inlcniet!) cri btzsl'a dc estas pniclias otriis visitan clnicos e ~ ~ ~ r i t i ~ e n t n tpero Itis; lo quc parece una RIII\tante es la rurioridnrl durarlcra y el coiijuntci dc expechtivas infladas sobre I;is pniehns. Y cari hrirtante freclicncia dich:is cxpc-tativas elevadas coriduccn al a tiiil;~. Las pmrlbns son un gran ncgocio. C:rirpnciories ~isicdgicas, educativas y de personal vendcn ariuchus miles rEe cllas cada atio. Los prricdhiir*ntosde evitluacin tomn de taillw fonri;n iina Rr;in caritidad de niicstra vida qiie n<ishcmtis acostilrnbradn a ellos y rmulta raro qiie ! o snokcmos. la adniisiiin a la urtivcnidad, cl cnipleo, cal~qar baja cii el s m i c i o rriilitar, cl encarcclaniiento, la adopriii.11, la p1;intlacicn terapi.utica, las citas por compi~iadora y las claics especiales pttrden dcperider clc la ejentciim de iina ~ i m c b Cualcluirr . cniprtua qiie se vilclve tcmgratrde y quc afecta a ccias gmndcs caritidatfcs de pcrsoria invita a un ewrzitinio ciiidadosri.
Ld

mativos y Inx inslmccioncs pard la aplicaribn y calificriciIin deberin iticluinc rri lorJo\ l o s manunlcs de la pnirha. En gvneral, delxm incluirse sufic-icntcs datm pnrn ;ixrmitir al rrsirario walziar la confialiilidad y validez dc la prueba.
1 ; i cticstion rlc la intimidad. L;i rnayona ;i<iinie quc tiene cl derechn dc revelar tnri poco u tanto quiera rr$pcc?o a siis ac-titudcs, sentimicritos, tci

o aspirriciones. I'or siipiiesto, con ~iroccdimieril cvrilu;icin siitiIcs o ridircctos, un cxarriiriaao no


pucrle juzgar xi~mpre con plena ~ricza si es dcseable titia rcspiiesta detcritliriada. I'cro, cualqiiiera que wd I natriralez;~ de L prueba, cl iridMdiio tienc cl derecho a tina exlilic;tcin completa dr stis pro~iiisitos y dcl iiso quc se dar a los rc~ultados. G l o dcbcri aplicnrse al cxaniinado pruebas selacionaclas coti los p t ~ p h s i t n de ~ la i~atoraciiin. Si se iricluyrt i i r i W T - 2 o una Rorschach c ~una i batera de stitcci-iri dc personal, cs resp)nsabilidari del psicI<igoexptir:ar a l jndividiio 1;i pcrtincticia de la pmelia. 1)ctier obtcrrerst: cl coriicntirriientri inforrriado para todo cl pror'ew dc evaluaciiin, y lo5 individuri., deben es! ;ir jnformados pnr mmplet n de sus opciones. Estti sc ap1ic;i incluso a quierics han iniciado el ctmtacta (como los que busc:in los seMcios dnictis en fonn;i volt~ntriria).

Protcccir~nm. Idas normas Cticas dc la APA (19C)2) rtiquicrcri que I m psic~lrlrl~w slo ustlir tmicar; o procerlirnic~itos qitc se enciicntren rlcntro de %tirompetencia. Maj normas Ptcas, e1 augc de la ccrtificaciin fitatal, 305 consejo5 rlc oioqarriicnto de lic~ncias y la ccrtficac'ihn de la ccimpetericia profesicinal ofrecida por rl Consejo Ii%tadounderise dc PsicoIoga I'rofesivnal (Arneran I h a d of I%ofessioriall'hychology) rc combinan para incrrmcntar Irt probahilirlatl de que se protejan 105 i n t e m s del p~hlicct Adeinik, p r lo general el editor wstringc la compra de material- cle pnicba a !m indlviducir o Instituciones que piieclen dcniostrar sil compctcncia en la apllcaciOn, calificaciiin e intcrpretaciiin de stas. En cfccto, la vcnta de pruebas nci est atiierla sino quc dcpend~ de las capacidades d d usciarici. Sin embargo, ni los lineamicntos prnfcsionalrs ni las resirlccion~ dc los editom tienen Pxito rotundo. En ~asiones la5 pruebas Ilcgan a manos de itidivduos sin cscnipiilris. Ins nomar ticas tampoco win suficicntcs siemyirv. Los ~ornerciaIizadorcs de cada prueba tarnhin comparten algo de la rcsponsahilidad. Lris datos nor-

La aicstin de la confidcncialirlad. Los ~iroblemas


de ctinfianza y confidencialidati cohran mucha importancia cn nucstra scicidacl. la proIiferaci1-i de rnedbs liara el procesamiento en corriputadora y de hancoi dc datos enorme? facilita quc iiria dcpenrlcncia y,~ihcrnarnentalobtenga acceso a registro? pcrsoriales que citn en los expedientes dc otra dcpendenca o de una rompa a. 1,as agcncias dr tarjetas dc criidito, el FRI, la CIA, cl liscc) y otras organizaciones crcan un clima en quc los rrgi~lros o el psadti dc tiadie parece ser corifidrncial o inviolable. Aiinque la informacinn rev~larla ii los psiquiatras y ~isiclogm clnicos re conairIcra privilegiada, hay amenazas y ataqiieh continutis al derecho de rirgar?rsea proporcionar dicha iliformaciin. l'or ejcmplo, la drcisihn Tcixusoffdc 1,7 Suprema Cnrte de Califomia deja claro que la infomacibn proporcionada pcir un paciente en t.1 curso dc la terapia no puctte Eiermanwer privilegiada si indica que cl paciente puedc ser peFigtoso. Si la "invio-

Uso y a h i l ~ o d~ 105 pruebas

235

Iabilidad" tic 113 sala dc irc;ipia rio es inai acal~lc ~ i i much n riicrinc, es scgrirti qiie IOF rcgistriis IierGonalcs, los r c ~ i rros t cscolare\ y cit ros cicpiisi tos clc pruebas uin airt m i s vulrieratilcs. F.nr psiclogos clinims emptericlcis t n csceriririos itadti\'triales t a ~ n Iifen son incapaces dc aTeprar 1ii ririvacidad de los rcsirtt ados de las priirhar. Lns cliri icos l-iuederi qiicdar atrapridos cri incdici d e iiichas r n i i c el silidic;itti y la gerencia [irir rec larnaciorici dc ogrnvios. A veces siictdv cltic cii,irido lar pc-riori;ir <o11 tratadas c*n programas cSc seguro o de risi\tciicla mdica, ?;iis rliatyristiccir p;iutti n registro? corrlp~itatizadni. :I los que rnlich;il; cr~riitinas purclcri obtener acccjo. Cuantlo algiiicn r 5 cxaminarto, clcbcn hacerw todos Ici.; esfiicr~o? por explicarle los propiiiitcis de la pnicha, el uso qFtr TC ciar a los rcr;illiacios y !as pcrsonas o irastitucionrs que tendr'n n iicceso a los niirmris. Si el iridividiiri ~itrxgastt ccinrcntimiento inCormaclo, la ~iriirhnpuwk ~)rocctlcr. Por otrii ~iartc, si dripubs co~ivicnr rtvelar los rcsuliathis a aig~sicri mh, debe olitcncmk rl c~irisentirricniri drt individrio. 1 3 ~viclente qiic no todos los clirntm di&sean qiic sb rrbvclert sus rcfistrtis (le ~aliidrncntal, y aun cuando rirrrieri forrnas dc ronsentimicrizn, a menudo parccc clirc lo hacen por tcnir~r a que sc Ics niclguen los scrvicior n por s$rnpIth otirtliericia a Iii atitciridaci (C.L. Hriwn, 1877).

bkma. FL\tairiexperieticia, una motivadon inadccuaC f 3 e incorriotlklarl r n prcsenciia c Itan ~ examinador de otra raza, puedcri afrctnr la ejec-rrcicri cri la prueba. A iiicnudo, ta~ribicn, I r n materiales de prirt.17;r stin p r ~ ~)a'adoao estn incItti~1os en mi contexto iniir\fo desdc cl piintc~ devirtn racial. Por ejerrililo, las tarlctai de la 'I'hT pttecIen descrihi r pc~soriajes blancrit, ri lo:, rcactivol; cn uria gnieli dr i n l c l i ~ n ~pii~dcn la r i r i l;cr I;imili;ir~s para un nio afni;irt~cricnria. 12,1 prrihlcrnri aqu es que los rcactivcis de rinictia cn si, la manera cri cluc se Ixesctitnn o las drcunstaticias q u e rorienri ;I iina pmehn, pircdcn causar una dcrvcntaja para el indiadiici cie urri tniiiora.
Sesgo dc la prueha. 1% importante rccordar quc

La ciiei;tin de la discriminacin. I)c.ctit*cl 5urgimiento drl mr~virniento cn kivor de los dcrcchcn civiles, la rnityoria cle Eas ycnon:il; se ha petratnrlri cada vez ni6s dc Iiis tcirnias en qilc 1;i .;txredad h a dstrirriinado a la5 mi i~oias a sahiendn.; ri si ti clarse aien l a . En la psicologirt, rtcicnicmente los ataqiier sc han ueritrado en las forrnas cn que las prucl-ia?discriminan a las rninciris. I'or cjcmplci, la e\tandarii~ririn origirial dr la Stanford-Hinrl nri crintena iiiricr;ttas cle a f r e arncricanris. Desde c n t n n r ~ a se han piihlicatlci niuchas pnichai c~iyos in2criim prir incluir rniicqiras sir1 prcjiiicitn raciales se han ruc7tirinado. A mcriiirlo h e actisn clc que la mayor p r i c (le Eas pniehas pJcolii~icas cstn disefiadas para pibl:iilcirirs blancas dc r8;iw media y qui( sac perjudica a olrrik gnipos ctiando s~ examinan con clispositivos ~ I I son I ~ inapropiarlrii. pxa ellos. 6n ocasicint!~ la falta dr c x p ~ i c i n de los micmhros d ~ grupo l niirioritaro a pmcha\ y iitiiacionci de prucba p u d e \er icna fricntc impoi-trirrte del pro-

Ins diCcrcncia\ !,ig!iificaiivas entre pliri tiiacionei iiicdias r n una prucba para grupos difcrrnlcs. n o iridicari por si stilas uri r c s p o discrirriiriacibii dc la prueI>a. Ms bien, el scrgo O di~crimiitacin de la priicha es una cuestihri clr v n l i r k ~ ; esto c 5 , si puerlti clrrnostrarsc que la vtilidc7 de una priietia (al predecir carac+tcrsticascritcri<i o cjccuciiiri, por eje~nplo) varii dc rriariem sigriificiitivir eritre grupoq, puede declrsc qitr ea una prtrcbn " s r ~ ~ a d a para " csr propsito. Iln tiiras ~irrlabrris, 11n;i prueba se ha ';cl;~;idci en la tnctlida cri que prcdicc con rIiayor prtbcisihri para iin griiliri que para otrci. 1Jn e j a ~ i p l o p u d c iliixt riis &as corisidcr;icicines. Stipcirigiitnos qiie uno dc los autorcr rlahori iin invrntiiriri rlc pcrsinatid;iri qcie midc cl ra\Rri de "hort iriclad". Como part- clcl proyecto dc ihxt;indarixaciim liara esta prurha, rxl autor descuhriii que los hamhrtx\ rititerla n puni u;tciones sign i ficativamente ms iiltas que las miijcnr. i l % t indica ~ quc E a prueba esti scyqadn? Nri necesariarnrntc. En una wric de estudios clr. ualidm, el elautor rnconlrii que la wlaciiin (correlaciiin) rntrv las puni ii;icionea del invcnt;irio de hostilida(l y la cantidad dc plcitris V I ~ I duranlc l o 5 siguientes tlo'i meses fiic ba~tantc parecida tanto para ho~ribrcv mmti pasa ~ r i ijcrcs. i V , n otras palabra?, coeficienics clrt v;ilidw predictiva pira los dos griipris fiieron comparrlitm; [as puntuackirich de host ildacl sirriilares " ~ i g n ficatinri" i lo m irmti ( ~ i r c dean iina ciiritldad mrnparatilc ctc plcitrr; verlialcQ para h o m h r c ~ y iiliiieres. Por ciira Iiartc, S S hastante pm"i1e qur la Iiicrza de la corrtaTacicneiitre las puntzracioncs de hrntilidnd y los pleito\ fiqicns durante lo\ sigiiicnici dos iiicsrs C~icranrigriificativamente niayores para Iti\ tiornlircs que pard las iiitijrrrs. En

este caw, el rrso dc I;i liiiicba para predecir agrsiiin fsica eii las riiiijcrcli c\tnria sesgado si cstns prcdicciiiner se hawran cn Ea asociacin co~lciciclaciitrc 1;is puntliacioneu (le hriitilidad y los pleitos fsicur ericoritrtidn cri los hniiilires. Dehcrr qiicdar claros varios ptintos geticralc$. I'iitnero, las rlif~-rcncias cn las printiiacioiie~rne~lii no ncccssriarriente indican sesgo dc la prucha. En el cjerrililo aiitcriox, p u d e haber btieriii\ r;inine\ p<ir lar cllw Icii tiornhres obtienen pii n iuacioncs iiiavores en proinr.rlio que las niujcres e11 iiria rricdidii de hostilidad (por ejemplo, difcrtricins 1ioriiirinnlt.r u otrris factores f>iotO$ctic piiedrn ccintlirci r a riiveles sulmiorec dc Iiostilidad). De hediti, tic) cncrwtrar dicrcnuas en las puntuacionrr incdiaq poclrid poner e n duda lii validez de la pnietia c.n cite c a % Seywndo, ~. la dcclaraciOn de una pnicl-i;~ cnlno "vhlida", aunque se ve cori lrecuencia en la litera ti ir^ whre picologa clinica, cs incorrecta. Las liriiebaf pieclen (;er vlidas (y no estar sesg~cliis) pnr;i iilgiiiios propjsitos pero rio p;tr;i otro\. Por ultimo, liiiecle "vencerse" el sesgo tlc la prtrcfia usando r~ciiicicincs de prediccin diferentes (v mir apropiadas) para 10s diversos grupo\. F,TI olrtls pnlabr;i\, cl ccign entra cn juego citando el risicOlogo cliniro Iiacc predicciories t~asarici tiri iisciciacioncsanpiricas cliie son caractersticas dc otro ~rupri (como los Iroiritires) pem no de3 p p c i dc intcr6s {como las mujcrer). 1.a ineta es investigar la ~uirihiliriad dc una validez cliferenciiil y, \i sc cnciicrilra, irmr la ecuaciiin de prediccin apropiada para -e grupo.
EvaluaciOn cr>mputarizzida.Durante aoc se han usado compcitaclnrnr para calificar prurhs y generar perfiles pr icoliigicos. Ahora trimhibn \e usan para aplicar e inteqirctar las rcspucstas a entrevista\ CMca'i, pruchas c2c CL, inventarias de riutrirrcptiric c incliiso pnieliai p r t i y ~ t i v a i T,a? . raxorirs dadas para ulilirar computadoras incluyeri reducr-ihii dc costos, mejiirii rlc Iii atencibn y motivacin de los cliente\, y proccdlrnientos de estandari7aciiin entre clr~cos. lis cvitlcntc quc las compi~tadornu tiene11 un gran potencial, pero tambin conticncii Ins semillas de pr<itilcnias ~irecisos (Diirke y Noamand, 1 9 R J ) . Para cainenzar, necesita hal-icr mayor aceptacin de las computadoras eritre los liroftiiicinales. Aparte de eso, debc dcdicarrc 1115s ritencicn a 105 sentimientos y reacciories rlc los clienlcs a los que se i111pone estos procedirnieiitoh. Todava ticnpn que resolverse cuesticincs importantes de confiribilidari y validcz (por cjernplo, Gottesman y Prcscc:)tl,

t OH9), al igual que iiria retrtial.irncrrlacin apropiacla para 10s clientcs. I'or i i ltitrio, el campo nccesita iiiejores nrirmas prcifcsinnalcs generdlei para dichas pruebas. tlh itrilicirtanic recordar que 303 ristcrnas coinpiitari;r;idri\ [iiiedcn usarse rnal con facilidad, y sea por rliiienes careccn dc capacitacibn o por aclziello\ qiie clotan a las computadoras con una sagacidad que trasciende Y a calidad y iitilidad dc la inCnrriiacio~i programada en ella$. Se t-i~in hccho riiimerosos esfcier~oipiirii rnmpiitarizar la ciilillcacidn c iriterpretaciOti clcl MMPl en ~?it'l"ticril;ii. (Honakcr, 1988; Kieinrnunt;?, 1972 IlahlsZrom y cols., 1972). Los enfoqiics son robre todo rlrbsc-riptivosy con rns frecuenciii iiiilcs para el tanii7a11.n.['NO taniliin existen progriitnas para generar ;ilirmacioncs niuy interpretativiir (por ejemplo, 13alilstrrim y cols., 1972). Siri emliaigci, n o todos creen c~uc los i ~ s o s coiiiputarii;~do y ccinvenonal dcl MMP1 produ~ari resiilt;ido\ ctimparahlcs (Iiuros, 1972; Honakcr, 19881. El uso dc lritrrprr~fric i o i r r : ~rlc pnref~as bnsrirlris eii to~~~putcid cs (~ 11113 r ~ t ciiebti0n con trnvcrtida (por ejemplo, Rlooni, 1902; F o w i e ~ y Butcher, l9Rh; Matarazzo, 1980). Sc ha11 propuesto lineamicnto< sobre c ~ m o cviiliiar iilejor la confiabilidad y ralidez cle las in tcrprctaciones d e pruel-iar, I-iaradas en corn]-iiii;idora (Morelarid, 1985; Snyclcr, Widiger g Ilorivcr, 199r)), as como la mejor forina dc iitilizarlas c i i el t r a l ~ a j o clnco (Uiitctier, 1995h). R~itcher ( lcI90, 199Sh), por ejemplo, h d briiqucjado sicte pascis parq~irriporcionnrretroali rneritaci6n dcl MMPI-2 a Ios clientes,
P. I'roporcionai intcmacibti histrica acerca del

MMPI-2.
2. Describir en forrria Iircvc cimo sc eTakioraron Is escalas del MMI'I-2, as criino la vastedad de la Iterahlra ciiipirica sobre el MMPIIMMPI-2. 3 . Drscaibir de riianera sucinta las escalas de valitlei. y lo qiie indican iicerca del cnfoqiie del clicrite rcsprcto n la pnleha. 4. T)csrrihir las liipfitesia clhiws quc sc han Rerierado con hnsc en el perfil cteI MMPI-2, cxpresSridols cii funcin de la fonria en cluc cl clicntc sc preserit y el modri en qiic cst5 vieridci los problemnas (si es que tiene alpirio) cii este ralomento.

S. Discutir cualesquieiii elcvacioncs significativas en las escalas d e contcnitln, de1iIdo a q u e lo que miden estos renctivox es cvidcnle de manera intuitivii.

6. Invitar a1 cliente a hnccr preguntas acerca dc sus puntuacicine* y rirfarar ciialquier cucrtihri confusa. 7 . Disciitir la forrrin cn que cl clicnte siente r l i l r In\ multados cie Iri linichha corresponder^ ci r i o crin i i i experiezicia latliptado dc Biitctier, 1W5h, p. 82).

Rewlta intcmante que los ~csulladcis de uri e m dio rerirnic ( V i ~ i r y i Wnwge~, 1992) siie;irierdr~ que l a retrorilimcntacin del MMPr-2 piicdc scnrir corno un tipo dc intcrvcriciri clnica. F,n crtr cr;liidio, u11 gnipo ilc clicnlcs estudia~ittl, en un ccntro de corisejeriii trnivervi t ario recibic retro;i!iii~cii tacihn del MMI'I-2 inicntras estaba en uir;i lista dc q x r a en la clnica: a un scplndo grulio rrci ~;r Ic nlilic el &mi?-2. E1 primero mostrO itiejora eri incdidas dc siritoin;is de psicopatologn y aittciestima, no as e1 gnipo cuintrril. Aunque cs positilc qire e l "efecto tcrapiltico" obwrvado p i i d a atril)iiirw al simple hccho de repcindwel MMPT-2 (es decir, n o ncccsariameritc a la rei~oalrmentacidti), parece lustiicas it~vcsti~acicines futuras en esta Asen. Este eitudio cr Inirdable rlebiclo a cluc intentii demostrar la utilidrid clinicn dcl MMPI-2. \ t final de ctteritas, cl 6xiio de cualquier inhtrumento de evaluacirri .lii~ica depender de si ta i t l formacin prt~~icitcior~;idn por la priieiiii c.; i i z i l para planear, crintlucir y evaluar el tratamicnlo.

provectivas, 'nlocamnr la Inavot partc de nuestra exposiciiin en la Rorsctiacki. E n mudioi a?pcctoc, Iri lealtad cle los prictilogos clrktis a clla divirlc cl ciirnpo a 1 0 largo rIc 1ii5 lneas de cfeyentm h n t c a loi rio creventes. I.(K p\ichlogos cinicis acad6micos tienden a ser niuy crticos de la Itcirschach y y c recrudece el clebntc c:iiist ico cobre su Iegitimidati y rnritos. I Icmcil; concluido con tina cxposiciri del uhri ?7 aliuvi dc las pruebas. L a ksciciarihii I'sicolgica Estadoc~niden~ cst e finalizarirlo una iiiicva versiOn dc su$ Slitiillnids for Ed~ir(~Iirii iril cind Pqicliolo~jr,rlTevliqy ( ~ ' " ~ i ila vcrsin eri Iitirrndrir ms reciente, ctitil;~ilic cl sitio web 8-5 al firial dcl captulo). Rtnr niitevns normas r~visndarcontinuaran prornuviericlo cal uso btico d t Ins 1iruc1i;is. [.os psiclogor c.linicri\ qtrc interviencn cn la eIaboracicn y iico de pruebas de yersonal1d;id ha11 de c o n \ i d ~ r a rIas ciiestiones de ~ > r ~ ~ t t w i intimidad, in, ctm fidcricialidad, discrimiriaciriri y sesgo de la\ priichar. Par ltimri, hemos cotnentado la tenciencia contemprirnea dc la administracin e inteq~rctiiciiri de pmehas hasatiar cn compiitadora. Es prrilrriblc que les avance5 tccnoliigicos contineri infiuycndo en la forrnii en que se elaboran, aplican e inierprctari Ins jinichas p\icciliigjcas.

Trminos clave Resumen del capitulo


Los. pric11og.o~clinicos rcalir.an con frecuencia evaliiacioncs de la perstii~;ilitld.Sri embargo, conlina cuestiorindo\c 1;i iililidad hasta de tas incdidas ms poputttrrs. El ambiente de cuidactci adrnini5trado ha piiestci auii ms presibrl en Ior defensores dc las pruebiii de la personalidad para justificar cl usn dc riicdidas ~icipularc~. F n este cal-iiliilo llemos expestc?variar crtrategias de canstriiccicrit~dc pruebas y hcmor concluido que dcbrria adaptarse el enfoque dc E a vaIidez d e constnictci riiando se elahorri una medida. Tarnbien hemoi rrvixado varias tcnicas dc c-valuacin de E a petroi~lidadobjetivas y proycctivai. F1 Mhil'l-2 es la pdricipii1 piueba dc pfrsotialirld olijetiva y una ri~LI~Z de I dat-os apoya su i ~ en ~ la o evaluacin clriicn. Aunque sc han expresado varias prcocupaciories rcxpecto a esta vcrsitl rriiis nueva, en gcneral h a sido aceptada c n Forrtia amplia y tal vw rcprcwnta la iriedida m iimpcirtaritc ~ en el campn. F.ntrc las tcnicas
airriliric [irclnrinl Mtodo csinrli<ticti iitrlizntfo n mciludo en la cnnstruccin dc [irtichas para determinas si los rcactivni lwtrncirile~ sc rclaciri~ian altaniente.

rrdlflcucin puw critrnn rittftirico Enfoque para Z a clahnsacirri d e priiel-inr que crifatiza Ia selecciiiri dc rcactivos que dicrriniinan critm individur)~ noriiialc~ y miembros dc dii'crrritr\ griipos de diagnh~ticti, \ir1 importar si lor rcactivo~ Iiarecen adecuado$ ( ~ V F ~ elVpiinto de vista t~Rrico para lo5 diagnbtinii dc iritcr's.
cur~rlncit5rtilrtcaria En el cniitcxtci tlt. las pruebar proyrciivac, c5 cl ferirneno por cl qiic cierta5 respuest a i a 1;b pr~~cl'a se asor7an ccin ciractcristicas espt.cflCII\ d~ 1;i pcrsrinalidad. r.st;ii rcxliticstai llegan a vvrse corno rignos del rasgo en ciirltiiin y pucdc dhrsel~s iin pcsn irldehido -uandn w iritcrprrta la prueba.

enfnqric de la vtriidcl: rlr co~istrrrctoE.rifoqiic~ Iia ra la construccin dc priirtin\ en que se clahnrnri rbrr alas crin baw en una Icnra eipecfica, se rcliiiaii i i tili~anclo aiialisis factorial v otro5 procedimicnlox y \c valida mostranrlci (por nicdio de un estudio rmpricn) que los indivililu\ que logran cicrtai riiiiittiaciones se

cornl1irt;iri en forma? qiie podran predecirse por sus ~nii~tiiacicirivf.


e~rulns dta vriiirlr~Escala\ dc pruel~a que intciitan

punior. E:rt;i priicil>a prcicliice printiiaclrine:, en los cinco dominio5 dcl niodelii cit. los cinco frictures (nriiroticistriu, extravcr\iiti, apcrtiira, corifrirniidad p rscrirpitlu~icI;irl),iI i~ii,il q~ic cti Iria ~ciq facctas correspondiente\ a r;itl;i ilom i r i i r i .
Pruebliu dr Apcrcepcldti Trrnrtira Tecnica proyecliva
l

arrtiiir liil. ~ o t ) r r lai artittidcs y motivaciones de cjiiieri rcspiiridc 1% jirucl~a[por cjcmpln, prcsentarsc Iiijri iina Iiif. tlcniasiadri favnrahlc. exagerar sus proIilrriias o striririi;ii, rilsl-irrridcrcn fornia alcatoria).
cvrfli8diricin

compiituritnda Uso LEP tornputadciras p;ir;i ;idmirii\tr;ir ( y ~irrrililcrncnteItitcrprctar) rerprrr\t,i\ i t critrcvistar ~Irricns,prticbas d e (31, irivciitarinq rlr iiikirrnc ~icrscinal, etctera.

quc ~wctcndcrcvclnr cnriclcririliras dr l a prrsonalid a d dc loi paciciilcs intcrprctiindo IJShistririar que producen en rrspiirstii a iiria \riic [le dihii jos.
Rorschuch '1 cnica prr~ycct ivii cliic intcrpreiii Iris res-

puestas de las perscinas ;i im;i s c r i ~ dc diez m;inrhas de tinta.


sesgo de la p r i r ~ h uSitiiaclhn cn qiic FC toniari difcrctitci dccisionci o sc cfccluati divcrsaq prcdicciontis

pru~i~u i~asadus s in cnmpui~rlnra I'criiles interpretntivtii gcricia~l<is Iior jirrijirarnai dc calificacin por crimpitiitlora liara varias jirucliai ~isicoIgicas. El iiso de estcis ~icrflcrtia iidn sonictido a iin dchnte intenso.
intcrprctrrciorirs
ii!~

para miembros dc dos grupos, aiiti ciiasidn olllcngan la misma piintiiacibn eri i i r i inqtnirncritu. tasas bases 'Tasas de Ireciienl-ia.

~ndilkis ohj~tivrrs I ~ p P er~otl~~iid If Icrramientab ld de evaluaci6ri dc la pcrsozialldad cn qiic cl ~xaminariri


rcipondc a un crinjiinto esi5tid;ir ric jirrgiiritaq n afirmacioncr ulilizndi iin coriiiiritci lij, dr riliciririrr (por eicmplo, verdatlerti u fiiluo, r$tiniaciarirr diinciisionalcs).

tknic as pmyrctiva~ TPc~iicas cle pnreb;i ~isic-oli)gicas qiir usan las re>piit.>tasdr las prr\on;i.; :i e\nitniilor arnbigiins para hacer juicios acert-a de 511 iidnlitaciiin ri demdaptaciri. Siis def~risor- creen que I<i\cx;irninadni. rc "pmycctan" cn 10% mtirn~tln~, rcvclantln Iior tanto aspcctns inconscicntcs dc ~i tnirinn3.
vnlidacibn de contmido P r w o por el c~ia l lino ascmlra qrie iina prurba rndir m forma ad~-tiatl;i totloi Ioi; a\pr4Tus del cwnstmc-to de intrres. L o s rnctodoi de validacibn drl cuntmirlo inc?uyen 1~ drfinian rneticult~a dr ttnlor lo>aqwctos pertinentes drlt.1cunstnic-to, lii. consiilla a txpcrtns, fiacer qiie iueces thvalwn la iidecuacibri rlr cada reactivo potencial y la evaluaciiin de las prspiculdei 11~icorn6tricas de cada posible reactivo.
vnlidrz irrcwmentul Grado cn que la puntuachi dc

tntodu de frnses incninjilelur 'l'bcriica prriycct iva simple en qiie se pide a 13%pcrsonac quc ~omplc.ten, pcir escrito, varin~ rcactivoc cnuinciatlor (por rjcrnplo, .A meriudo crm que..."). MMPI-2 Medida d r psicopatnlngia qur qc clahrirri ~ililizando un enfoque de ~odiflca~icici Imr critcrio cmprico. El MMPI-2 mrista de 567 rcactivnq vcrdadcroIalso y ofrece puntuacrones cri dic: cicala5 clinicap, sicle escatas de virlidrz y vana5 cscalas de crintcnido y comyilemeritarias. [.a in tcrprctncin rlel MMItI-2 por Iii gmeral re basa cn un anlisis de tudo el perfil, riri en rcactvns rclcccionaclos. Como el MMPI aritcrinr, cl MMPI-2 se ha utilizado con muchos proyiiiiitcir a I r i largo de mltiples escenarios y a n es uno de las ~ i r i r i cipalci invcntarios de au tuinforme rle la ~iersnnal iclad y la psicopatologa.
Modelo (le los cinco factor~sModelo general dr la pcrronalidad qiic coniprende las dirnenqirincs dr rieuroticisma, extraversin, apertura, conforniidad y ricrupulosidad, as como seis facetas qiir pertrriecrri a cada dirncnsin.

una escala proporciona inlormaciii acerca dcl coinpcirtamicnto, caraclersticas d e la personalidad o carac.teri\ticas de psicupatologa de lina persona que no cs prn~xir(-ioriada por otra^ medidas.

validrz dc las puntuaciones dc corte (iirnhrales) Grado cn que iina puntuacin d e corte particular clasjfjc;i

coti prccisiin a las personas como powcdnra~ n

n o 130bV~~Ior;1s del trastorno o rasgo en cuc~libn.

Sitios web de inters


K-1

NEO-PI-R Medida de autoinforme del rnridelci rle lo\ cinco Factorcr que consiste en 240 afirrnaciinrh, cada iiria de lar ciralcs SP estima vn uria escala dc ciricn

I'rcgiaritar trcluentes (Frerli~enfly Asked


Clucrtinns; t:AlB whrc pnrelias psicolgicas

8-2

Ihr-1;irirciiin de la APA scilire el i i s t i de prueba5 ~nic-iili>~ici* sc3~~ir;i'; cii la irlucac'iiiri di. c~hidiaritcs clc pqicolqqa dc licciiciatura y priyradti

8-5 AchiaIizaciun de Sfnnrlrard~ fr Educatiunal and Piyclrnlc~~~icul Tcstin~ revisados de la APA www.apa-tirg/saerice/staridards.html
8-6

w~~~w.;i~~i.or~J~ci~nw/cnft.l~tniI

R-3

Lx;irncn pricolgto de nifios de minoras lingiii\ticiis r de ctiltiiras difvrentvs


1'~icrllrigaf y pcrinnal tic la AI'A dan guiar solirc c~indo uinr pruebas psicolgicns para srlecciin de ~~rrsunal

Pagrna web del Direc-torado Cientfico de h w b a s y Evaliiacibn (Science Directorate Testing and Assessment) de la APA
Localizador dc pruchi y rcvisio~ics de Cstar

m.apa.orgJpi/ocmaJpr~~ch.hilm

i.rw.apa.orl;isciente/testng.hlmI
8-7

8-4

m . u n l.cdu/huros/

ma~ia.or~/manitn~/nti~SJmedexanis.html

N U E V E

Evaluacin conductual
9 PREGUNTAS

PRFNCIPALES
es un

ai R E S E A D E L C A P ~ T U L O

1 . iPor qu& la evaluacin cenductual


proceso progresivo?

,
i

Tradicin conductual

2. Cules son las principales diferencias entre evaluaciOn conductual y evaluacin


tradicionaf?

Muestra frcnte a signo Anlisis funcional La evaluacin conduciual como un proceso progresivo

Entrevistas

3. Qu factores afectan la confiabilidad y validez de las observaciones?


4. es el modelo EORC y cmo se aplica a problemas clinicos?

Mtodos de obseniacln ' Observacin naturalista

5. iCul es la importancia de las variables cognoscitivas en la evaluacin conductual~

Ejemplos de ohseniacin naturalista Observacin controlada Tcnicas de ejeciicin controlada Autosupervisin Variables que afectan la confiabilidad de las obsewacones Variabler que afectan la validez de lar observaciones Sugerencias para rncjorar la confiabilidad y la validez de las observacione\ Tendencias contemporneas en la adquisicin de datos Mtodos de representacin de papeles
lnventarios y listas de comprobacin

Evaluacin cognitiva conductuaE


!

Comentarios concluyentes
RESUMEN

DEL

CAPITULO

TERMINOS

CLAVE DE INTERES

SFTIOS WEE

Fn la perspectiva tradicicirial, la pcrsonalidad es iin siftcma de ctiristrrtctos que irifliivc cn grari rncdidn en cl aiinportrttnicnlri. Ya sea qiic cl constnicto sc;i el yo, la expectativa, cl rasgo, Ia pariinoia o el crcctmiento potencial, esta pcr\pectiva se Inic~ew e n caracterist ic;is perso~ialcsrclativamentc citatiles quc contribiiycn JI crrimport amicnto. Kesul ta, cntorices, que para ccntcnclea e prcdccir el cornport:iinierito uno debe evaluar esas variable\ aibyyaccntci. 1:sta es, por supiicsto, Urid driiplficaci~iriexagerada que erimascara una buena cantidad de de~aci~erdo, deliitici a que cr probable que los ronstructtn suliyaccntcs que son iinpcirtantes pririi iin cInico paiccianaltico sean bastante diferentes de nqirrllos que fon irnportantes para un terrico dcr alircridiza je social. Los icrapcutas y asesores dcl coinportaniiento no ven a la peruinalidad de manera tradicionai, sino en fusiciri, dc tendeticias conducrrtales cti situaciones mptiificas. El cntcirlue cambia le tlsin bsqumiia de caracrcristicas de pv>rinlidad siihyacerites a lino que obsrrv la intencriiiri entre compnrt;~rriientosy situaciones. [ata clase de criricclitiial7;tciCiiiccir>diice a al@inosa ver la pcrsonalidad ins conm u11 criniiinto de capacidarirh (i4Jallacc, 1 9 66). Pdra ellrir, la personalidacl se corivicrte eri i i ~ coi1 i jiintrl de capacidades o habilidades, cri lugar de una consteiacicti dc predisposicirines (corrin i~ccesidadcs rasgos) quc transmiten la ciencia cle la prricina. La ngrc5iOn )y B a dependencia son habilidadcr, cIel misni o r n riclo que montar iinn hicicleta. U ccntrci carnbla n propiedades adjetivas en Iiigar de estar cri Iris sustantivo\. I'or ejemplo, los teraputas del coinportnmiento cst6ri interc~adns en el cornportarneiito agresivo, no cn la
apsiii.

lo$arriIes cstj interesado el clinicri. Qu tan bicn clisimiilndn cxt la prueI~ao quii iail ~iiofiindo Slcga a las prirtrs rccDriditrt\ de la pcrionalidntl se vuclvcw riregiintas intra~cencleiilcs. Hace i t f i o q , Goldfricd (1976) dcscrihiii la diferericla cntre una orietitacin de ciapw y unii de rn~csbrf eti la aplicatriliri dr priiebas:
Ltiand~i la\ sc%pumtas a la priielin se wn r-oinri irtia niliestra. urin yilponc qiic q i r i cv~nparahlrl; con la ft~rma eri quc cs prtihalde cliic la persona sc comporte eri uiia siliiaciiin fwerCidc la pruebi!. Por hrito, si alhmieri rc~liondc en foiirin agresiva en uria priirha. uno asirme quc Crta a ~ r m i h r ~ o m r e tarrilii6ri cn otras sitiiaclones. Ciiarirlo las xcspiicsta<a la prueba sc ir*ncnnio signos, sc hace una inkrcncia de qrie la cjeciicicin cs irna rnanifestnci~i~ indirtic-a o ririiiilica de rdm~na otra ~amctcristica. Uri cjcrnplo dc respucslnr en el Ikirschach ex el predominio dc vista, eri lar qiie el individiio rcprta qiic siis lsic] ptirceptcis son vistos mnio si se viuraii deuie una distaric'ia. A1 i n t e ~ e t a r cstas resl~ucstar,trno nri r.oricliiyc que cl sujeto ticnc Lzna gmn neccsirl;id [le atenci0ii optcimPtricn, sino que tiiles resl>uectasprcsiimililemente indican la capacidntl dc la persona para In ;iiitoevaltiadiin y Id pcrspiriicin. Ln la iiiaviir [irirte, la evalii:tciOn tradiciciriiil tia ernplcado i l r r enfoque ~ l signo c eri oposicin kilio de m iic\l r;i para la bntcrpretaciiin de las ~iriiebas. En el caso de la cvalu;iciiri conduchriil, stiio el cnfoque de riiiicstra iirnr sentido. (pp. 283-2R4)

AnaEisis funcional
Otro aspecto central de la cvriluaciri condiiriual piede rastrraric hasta !a nociiiri [le Skinncr (1953) de r i i i r i i s i s fiiizi ioiiril. Esto sign j fica q u e sc haccn anilisis exactoi. de los estimulci~ que preceden a un corn1)(3rtamicn tci y cir las consct ucncias quc lo sibyen. La cvaIuaciOn de la manera rti que se relacionan lar variaciones en las condicitiries y los resultados del ertmulo cori lo? cambio3 eti VIcomportamiento hacc posible \lila compreriri6ii ms precisa c1;e las caiisnu del rnismo 4Haynes y O'lii'lcn, 1990). In tesis prii~rip;il es que l o s comportnriiientnr sc nprtunden y rtianticncn debido a las c~onseeuentias quc Ir>\ siguen. I'or lanto, para cambiar iin comportarniciitci indeseable, cl vliilicn delic 11 iclentificar las coi~diciciriesdc estimulo qzic lo precipitan, y

Tradicin conductual
Anter de que cxarnincrno~ mtodos rspcciticm de PI~RIIIII~-~(~ cYo I t ~ d ~ ~ fconsideraremos ~i~il, trcs fr~ritiar

amplias en qiie difiere de !a cvaluaciiiri tradrcionl.

Muestra frente a signo


I : n la evaluaciOi1 tradicional c r rriucho nicnou importante uria dcscril-icii>ride la sitiiaciiiri que la idcntificaciri de las caraacrrticas dc la ~iersonalidadni? perdurables. En la evaltiacixi concIuc-tttal, el prrihlcma supwrno es lo bicn qiie el dispisitivo de evaluacin mucstrca los crini~iortarnicnto\ y sitiiacone eri

242

CAP 9 FVALCIACIN CONDUCTAL

que se ticncri cornci objetivo. la tabla 9-1 resume varia< diferencias csitre los enfoques tradiciciriales y coraductiiales dc In evalaaciiin. l a rnayoriii de los tempiitas ctinducturiles ha reforzainientos que intcrvjelien. ampliado el rri6iodo del iinilisis hrncinr~al para incluir variables "or~niciis", Las iinririhles ortyriilirnr I'ara un anslisis funcional es crtrcial iina derinclrlyeri caractersticas fsjctis, fisiotrgicas o csipcihn cuidiidosa y ~irccisa.C1 ct>mliortamien lo cognoicitivas del iridividua y uc son impottatitec dc interPs tlcbc descrihirsc en trminos observa. del prol~lcmadel bles y rntbrlililes, de maricra que piicda regi~irarse tanto para la ~oriceptuali7acc.~r pacicnte como para el tralarniento f i rinl quc se con corifi ahiRidad 511 [asa de ocurxcricia. E:oii igual aiministra. I1or cjeniplo, puede rcr importante precisiiii, se detieai crpccificar 1;ii;condiciones que evaluar actitudes y crvcncias que sor1 caracteristilo can trolari. Ti1 i i to las 6 iindir7ioncr nritrr~(1~~nt~r.s cas de stijetcir propensos a experimentar epivdios C~IIIIQ 10s h ~ c l ~ o Cd O H F C C ~ ~ I I , P # ~ se C T detallan con ciiideprcsivtis debido a su supiiesta tcIacion con la declaclo. SP rsgistcari acontc~irnientos cnrrio rnomerlprcsibri as corno por su c o n v ~ i ~ i c n c ccimo i a objeto, Iugar p personas presentes CIGII~CIO ocilrre c'! tivos para la inicrvencihn. Un modclo til para comporta rriiento, jiirito con los scsultados cclieciconrcptualizar iin prolslcma clnico desde una ficos cliic le siguen. ~)errpectiva cnnductual el; cl inodeio FOK(; (Kanfer Stipongamo$, por ejemplo, qtte un nirio ec agrcy Phillips, 1970): sivainerite pcriiii!icial en cl saliin dc claseh. T a cvaIliaciiin tradicional hien poclria dirigirse al anlisis . E = r ~ l i ~ n i io lu mrldicioner antecedentes qtie de laa nectsidades qiie intenta satirfac~r. I~ espec-oiiduceri ;iI comportamiento prt~hlcirii'~ticri ran7a cs ytie u n a vrx q u e se icleritifiqiieri t.\tai O = varjab1c.j orgnica\ relacionadas con el necesidades, se p u c i l a n modificiir y el cornpoitacotii portamiento [irriblcmticci micn ko indercablc clesaparczca. Una eva luiiciiin condirctual ignorara los deterininantes intcrnos R = tesyiucsta o comportamiento pro~ilemitico hipotiticos conici las "necesidades" y sc cnfocaaii C: = ronsecuencias de1 crimportnrnicnto en el objetivti: cl coniportainiento agresivo. Podra problemtico rlcscubrii sc qiic el nifio por lo genr.r;il tonia rihiclos Lo\ ~Enicos ccintliictuaIe!, In usan para guiarse c (con10 i i r i Iipizj de olro (es decir, sc compiria e a i ri formarse respccto a la informaciiii neceiaria a Foxrrla axrcsiva) cuando el rnncstro est l-ionicndo fin dc descriliir por complcte el ~iruhlc tria y, al fiatenciiiii a otros cii cl saln dc clases. Cuando mnal, las irittlrvtanciones qiic piieden prcscritiirsr. rrc In agresividad, el niac\t ro casi de manera invariable Iionc atericiiin al riici pcrtiirl~dor. Uri anlisis fiincional rcvcla qrze la falta d e atcnciciri Lo evotuocion conductuo! como un proceso (estmirlo) es seguida por tomar ~ i t iIiipiz d e otrn progresivo nio (rciitiporlniiiirtitri), el cual a a r vez cs seguidri IMI? at~rkcihn (criiisri-~r~~~r~-i-ia). Una vez que se estahlcCoino sealarori Peterson y Srihcll ( 1 ' ) 9 4 ) , la evatc erte patrn de relaciones, pucden dnrsc pasos luacifin condiictual cn ~ i rcontexto i clnico [corno pora cambiarla5 y as niorliticiir el coriqicirtnmiento la rnayclr prte de las biieriai cvaliiacioncs) no e< indeseable. E:cirno iin ejci~iplo, podra ponerse al una valnmci~i de una sala pedrada realizada aritcs nio solo eri un cuarto rlc\puks del cornportamirntri de qiie s r iiijcie el triitamierito. M r j bien, ~ S S Iiri pro~)crtiirlinclor. Sc esperiiriii que estc trlamierito altcre ceso pragrcsivo que ocurre anlcs, durantc y ciesel coiiipo~taniicntn, dchido a qutl ya no es sc'~:tiido 11116s del trat aniierito. T,a e~aluacincontliictual es por crinseciiciicias que cl ~ i i n c icilciientrii rcforirn portan ttbtlcbidci a quc priprcionn in i'orrnacin mritcs. ercenario pueclc no parecer miiy difepara la selcccibri inicial dc estriitcgias cle tratarnienrcrite de le qur mucfiris liadres tiaccn de modo to, oftecc iin rriedio dc retraaliincritaci6n resliecto intutivo. 1,;i diferencia rcside en cl cuidado y la a la eficacia d e las rsirategiar dc trdtamicntci empleadas confornie +c utiliza11 en cl proceso de trataprccisirri c'on la cual cc identifica In relacirn y cii a valoxaciiin de [a efectividad la especificaci~n exacta de I t n comportamicrito~ niicrito, permite E
2) determinar los reorxaniientos qiie In siguen. Una VCZ que evala estos dos ~ o t i j a n t o s de factnres, cl cliriico cst eat pcisiciri cle modificas cl cornportrriienio al rnanipirlar el eitimiilci y/(i los

Tradicin ronductuol

1 243

i A E LA 9- 1
v
-

Diferencias entre los enfoques ~ o n d u c t u a l tradicional de la evaluacin


--

-.

Cenductual

Tradicionof

1. Concepcin de la persamalidad Constructos de la personalidad utilizadas La personalidad coma un reflejo mbre todo, si m que se usan, para resumir de estados o rasgos subyacentes
patrones de comportamiento especfico

perdurables
lntrapsquicas (dentro del individuo) 1 comportamiento adquiere importancia slo en la medida en que indica causas subyacentes
Crucial en el s e n t i d o de que las condiciones presentes se ven corno un producto del pasado Se espera que el comportamiento sea consistente a lo largo del tiempo y en diferentes escenarios

2. Causas del corriportamiento


II. lmplicaciones T. Funcin del comportamiento

5e buscan las condiciones qw lo mantienen en el ambiente actual


Importante como una muestra del repertorio de la persona en una situacin especfica Relativamente carente d e importancia excepto, por ejemplo, para proporcionar una lnea base retrospectiva

2. F u n c i ~ n de la historia

3. Consistencia del comportamiento 111.

El comportamienlo se considera especfico de la situacin

Usos de los datas

Para describir comportamientos de Para describir el funcionamiento de intetes y condiciones que lo mantienen la personalidad y la etiologa Para seleccionar el tratamiento apropiado Para diagnosticar o clasificar

Para evaluar y revisar el tratamiento


/V. Otros caractefitcas 1. Nivel de inferencia$ 2. Comparaciones
Bajo

Para hacer pronsticos; para predecir Medio a alto

Ms i n t e r k en le intraindividual o idiogrfica
Ms enfasis en mtodos directos (por ejemplo, observaciones del comportamientoen elambientenatural)

Mas nfasis en lo interindividual o norno~lico


Ms intcres en mtodor indirectos (como entrevistas e informes personales) Previoy quiz posterior al trata miento,
o estrictamente para diagnosticar

3. Metodos de evaluacin

4. Oportunidad de la waluacin S. Alcance de la evaluacin

Ms progresivo; antes, durante y despus del tratamiento


Medidas especificas y de m6s variables (por ejemplo, de comportamientos de inters en varias situaciones, de efectos secundarios, con'texte, ventajas al igual que deficiencias)

Medidas ms globales (por ejemplo, de cura, o mejora) pero sOlo del


individuo

Fuente: adaptado de "Some Relationships Between B~havioral a n d Traditional Assessrnent", por D , P. Hartmann, B. L Ropcr y D. C.Rradford, /ovmal of Behnvioral Arsessment, 1979, 1.4. Derechor reseivadns O 1979 por P I ~ i i u r n P~iblishing Corporatinn. Reimpreso con autorizacin.

global del tratamienm tina vcz completado y rtsali a Pactorcs sitiiaciorialcs que puecler~condiicir a una recil r r r n c e comlicirtarri icnto Q ctiniportiimicntos prnhlemiicos.

l a figulb'a 9-1 El~istra l a eva!iiaci>ri mnrturtual en diversar ctapar del trattaniieri to (Pctrrson y SobelI, 1 994). I'rimero, lila foriii iilaciorics diagnhrticas propcircioniiri descripciotir* de coinport;imieritns

F l G U R A 9 - 1 Modelo de la funcin de la evaluacion conductual dentro de la terapia del comportamiento Fuente. Pet~rson, L. y Sob~Il, L. C. (1994). "lntroductinn lo the rtate-af-the-artrehiew renes: Rerearch contribwticins to cliiiical arressmcnt" B~havroriherapy, 15,pp. 523-531. Reirnoreso ron autorizacihn.

la culmiriacion del itmtamirnto prolicirciiiiia dato$ okijctivo.r rcsprcici al tist ado Cirial dr l iincinti~mierito del paciente*1t.1 cual piiede coiiipararui cori datos ric la evaIiiticin~ircvia iiI trataiiiien lo. Por U l r imo, la
rvaIuaci<m rniriuciosri a lo largo de todar estin etapas

Modele Iterativo: funclon de la evaluacin dentro de la terapia del compartamienta

Evaluaci6n inicial

1
establecimieiito de metas

7
7
del traratamiento

liriporriciriara iiltormacion wslircto ;i !a prr~l?abilidarl dc la recurren~ia de kir sntonias, incluycrido la icleiitificacicn de rimbien!cr d e "alto riesgo" qiir*pueclcn conducir a U113 ~ ~ i d i i . I"eltircon y SoM1 ( lOu4) afimiar?que e t c rnodela clc evaliinciiin coridii~rualticnc grrri11 potencial para ccrrar b brecha -a i~~rnrido ;inipIi;t- efitrc la invee tigacifiii conductual y la prictica clnica. Cnmo expondrci~icis en e1 capit iilo 14, cl ranipo dc la terapia de! coni~iorzarnic!itoC% t'11lica e11SU c ~ l f a ~en i s la tcrt~a de cicaiioric\ basritla e11 rlatoi a lo largo cle toda5 la$ fases del traramienlo. L'CH c o r l % i ~ ~ l i ela nt cvaltia~, ci0n coniIiictri;il tia e?;uri lujo, sino iina necesidad. Con cstaa riocior~cs cri iiicnltb, paaiircrricis a c~xnriiiiiaralgiiiitis de I(a rriCzodol; de evalzlaciin condutt tial inis crimririrs.

Entrevistas

ES obvio que uno riri puedc r'omrrii;ir iin nnlicir


del trdtamiento

fvnciori;ili o el;rboiar iiri priigrania de trntaiiiien to c.ondtzctiia1 antes de icner al menos iina idcii gencral clc mil cs el problema. Para ohtcricr tales idea\ cs 1)robablcque cl cluiim condiictual rcc-iirra ;i cse antidradal,tativcis, u ohjctivcs potilncialci para In inttlrgiio recurso. 1.1 entrcvicta; el mcjor y m i \ duiiihk vcncin. Segundo, es iinprirtarite evaluar el crintextn nmigri del clinim. nijranic In.; niWr~irtlis ctirirbrchrriklr, cl clnica intento obtciicr utiii iinprr%iri ~crieriildel o ttibicrite dcI ~iacictite (sisteina rlil apoyri social, problcma prcseritc v dc la* variahlcx quc parcccn ambiente fkico) debido a su relevaricia para la planeacibn dcl tratamiento y el cstnbleciniicnto clc iliantcner el coinl-iortninierito prohlcma IC;olrlfricd y navison, 1I-194). <>m i tiforninciii qiir <ehiivca incliirnctas rcalirtas ]>;iracl mismo, Tambicn es importantc valorar los rccuiios del paciciite, coino sus habiliyc dato< histiricm rc7cvantm y una ivaluac-ihndc lar dades. nivel dc motivacih, crcencia y cxpt~c-t.ativ;ir. vlrtudcq del pacientc y dc Itis inten los 1i;iiadm por afrontar el prob'ema. 'I'lirnbien son c k intrrCs las exC.ciinn sciialarori Petrrscin y Sobcll (1994), laq evaliiaciones inicialcs dc d i n ~ s t i c ro > ~riiiipoii~~riiientm ~icctativas dcl pacicntc rcspeao a lii terapia. Por iiltidcsadaptativos, contexto del traitaini*ntoy recursos ino. ciiaiicio cli factitilc, puede ser dc ~itiliririd qic el cltiicos condiiciran de rnarie1.n tiatural a un plan de clnico cstablcxw las rrictas tcrapul icas en Iin itiicb y hable de ellas. Sin crnbarjio, la mrtri bsica cde la crikratamknto inicial bariirln cn ICE datcis Elstt>plan in~ I ~ i un y e cstal~lccirnirritr) dc iiietas en cohliomciiiii I revktn cs idriitificar aimporlamienios prrililema c\(cntre paciente y teramita\, al ijyial que criterios dc pccficos, factores situacioriiilcs cliic mrii~ tiencri el rnut~~io a ~ i i e ~ para d o iiitiicar la mejoria. Las cvaluaciocomportamimtci prohtcm y las c o n m i c ~ t i c i a t qtie ncs farmales del progreso dcl tratiiniieri to sirvcri resul lar1 dcl ~iiisino. 'EiinEiiiin debe sealarce qtie sc como retroalirnentaciin progresiva, as cointi v i a ~ cst6 incrementando el uso rlc critrevi5tar dc diagriiie para constmir la eficacia perscirial dcI pacicnte conticri cstriictiiradas (vbase rl cap. ti) entrr lor clniforme SP hacen ~ w o ~ m C. ~ V ~ I U ~ L qur ~UI >iguc I a cos cnndu~tital~s, qiiicties tTcn Iis siritonias de los
Manl~nimento de las
ganancias

PERFIL

9-1

tephen N. Haynes, Ph. D.

jocosas de sexo, de la forma en que las personas aprendan y recordaban cosas, y cmo formaban actitudes y lloraban. Eramos capaces de hacer que se sonrojara la seorita Mountjoy casi diario. La psicologa era una aplicacin fascinante de la ciencia y fue lo ms interesante y divertido que hice en el bachillerato. Fue en la rnanana de un martes de abril de ese segundo ao que decid que la psicologa clnica era algo en lo que podria hacer una carrera.

D e s v i b a en qu actlvfdudes plirticpa como psiclogo clnico.


Mis actividades docentes actuales se refieren en su mayor parte a investigacin en psicopatologa clnca y evaluacin clnica. Participo en investigaciones de psicopatologfa sobre las causas de los trastornos del sueo en personas que han experimentado traumas (como un asalto sexual o un trzuma de guerra), sobre los efectos del dolor crnico en el sueo, el estado de nimo y las interacciones sociales, sobre los correlatos psicosaciales de los trastornos cardiovasculares y sobre tos desencadenadores de la migraa. Mi investigacin sobre la evaluacin comprende la eEaboraci6n de instrumentos de evaluacin para medir problemas personales y socia les importantes. l a medicin vlida de estos problemas es un antecedente necesario para la buena investigacin y tratamiento. Los proyectos de investigacin actuales abarcan la medicin de las respuestas de personas que han experimentado circunstancias traumticas en su vida, las reas de satisfaccin e insat'isfaccin de personas casadas, el abuso fsico de las esposas por sus maridos, la agresin en las citas amorosas o amistosas entre estudiantes de bachillerato y las interacciones padre-hijo en familias con nios con discapacidades de aprendizaje. El mejor aspecto de m i investigacin es que ocurre en colaboracin con muchos colegas excelentes y divertidos y estudiantes de pasgrado y de licenciatura. Muchos de los proyectos son dirigidos por estudiantes de posgrado y a menuda son utilizados como sus tesis y disertaciones. De manera tpica, cada estudiante de posgrado funciona ramo un (contine)

El doctor Stephen N. Haynes es profesor de psicologa en la Universidad de H~wai, donde antes fue director del pmqrama de psicologa cllnica. Es un experto reconocido en el dmhito internacionalen evaluacin conductual, elaboracin y valoracin de pruebas psicolgicas y pricalqa de la salud. Adems de publicar ms de 100 culos y captulos de libros, el doctor Haynes es autor varios libros sobre estos temas. En la actualidad, funge mo d i tor de la revista Psychologicui Asessmenty r a m M est en el consejo editorial de otras rwistar,de psicologia clnica Importantes. El doctor Haynes proporcion las sigurentes respuestas a nuestras preguntas sobre sus antecedentes, intereses y puntos de vista

: P o r qu se Interer en rrn pR'ncipio 1 el campo de 10 psicolqicf t!~nca?


i compromi50 con la psico!ogia como una ,,rrera ocurri en Katamazw, Michigan, en un da claro y fmco de primavera durante mi segundo ao de bachillerato. Me atraan las cuestiones sobre mi ambiente cuando estaba en bachillerato. Contemplaba el Ruir del aire entre las hojas cadas y me preguntaba por que el agua circulaba por sus canales de drenaje y por qii las chicas se comportaban como le hacan. En el semestre de primavera de m i segurido afio, encontr a la seorita Mountjoy, una nueva profesora que enseaba un curso de un semestre en psicologa. Tuvimos discusiones intrigante5 y

investigador principal y tiene un equipo de estudiantes de licenciatura trabajando para l o ella. Tambin enseno cursos de evaluacin conductuat para estudiantes de posgrado. Aprendemos acerca de las entrevistas conductuales, observacin, autosupervisi6n y evaluacin psicofisiolgica. 'En estos cursos, estudiamos principios cientficos de evaluacibn psicolgica y los aplicamos a la valoraci6n de fanila5 que tienen problemas significativos con sus hijos. La meta de la evaluaciOn es especificar , de mayor imporlos problemas en la familia y tancia, identificar las causas de estos problemas de modo que puedan tratarse. Tambin disfruto editando y escribiendo. Soy editor de Psyckological Asscssment. Revisarnos alrededar de 320 manuscritos al ao. Es una experiencia humillante, en la que me enfrento en forma continua con T o s limites de mi con* cimiento y la experiencia impresionante de muchas estudiosos y revisores de la evaluacin. Acabo de terminar un libro con William O'Brien sobre evaluacin conductual que publicar PEenum Press. No hago terapia privada, pero trabajo con el sEstema de ti bunafes familiares como tutor voluntario para nios vctimas de abuso o de descuido. Esto implica en su mayor parte el uso de mtodos de evaluacin conductuai en la comunidad -obsewaciones en casa o escuela, entrevistas- a fin de elaborar juicios sobre la seguridad y la mejor co!ocacin de los nios. Tambin trabajo con muchos otros profesionales excelentes en la comunidad para ayudarlos a elaborar estrategias de medicin y diseos para su investigacin clnica.

de juicio clnico derivados de informacin de evaluacin (como el anlisis funcional), principios de medicin y disenos de investigacihn, incluyendo diseos de series de tiempo de un solo sujeto. Las reas de contenida con que estoy m6s familiarizado incluyen psicologla de la salud (trastornos del sueo, trastornas cardiovasculares, dolor crnico), psicopa tologa experimental y problemas matrimoniales.

~CUU~ son E S /astendmcim futuras que ve para lo pr;cologia clnica?


Hay muchas; la mayor parte se basa en el avance de tos aspectos cientficos de la psicologa clnica. El avance del campo se asociar con la investigacin continua y un enfoque erudito de la psicologa clnica, en particular de la evaluacidn clnica, y con cambios en los mtodos de suministro de servicios. Las tendencias incluyen:
1 . nfasis creciente en tratamientos validados

en forma emprica y el uso de instrumentos de evaluacibn validados de igual modo. 2. Inters en la formulacin de casos clnicos para seleccionar lor mejores tratamientos. 3. nfasis en la evaluacin progresiva def resultado del tratamiento (mediciones de series de tiempo), utilizando medidas vlidas. 4. En la evaluacin, el uso creciente de estrate gias de evaluacin alternativas, corno computadoras manuales, entrevistas cornputarizadas, observaciones clnicas anlogas y cuestionarios enfocados en forma especfica.
Tambin es probable que cambie el foco de la disciplina: 1. 5e subrayar la funcin del doctor en fihsofa como supervisor clnico y administrador. 2 . Reduccin de ros programas costosos de doctorado en psicologa debido a la disminucin de los honorarios para los doctores en psicologa en la prctica privada.

i Cutles son sus reas particiilurer


de experiencia
0

inters?

Como seal antes, las reas en que me siento competente continan reducindose conforme encuentro la experiencia de otros. Dira que estoy familiarizado en forma de leve a moderada con los mtodos para elaborar y valorar instrumentos de evaluacin, principios

Continuara la integraci~n con la corriente principal de fa psicologa. N0tese que ahora la mayor parte de 10s articulas en la journal of Consulting ond CINiical Psychoiogy usa alguna forma de mtodo de evaluacin conductual, comparado con aproximadamente 0% en los sesenta. 2. Uso creciente de la tecnologa de cmputo; par ejemplo, supervisin ambulatoria, cornputadoras manuales para autosupervisin, instrumentacin en otras formas (como la supervisin del uso de medicaci6n o ejercicio). 3. Empleo creciente de la evaluaci6n clnica anloga: observacin de interaccfones

padre-hijo, interacciones matrimoniales, habilidades sociales de los cnyuges abusivos. 4. Una evaluacin con una relacin costobeneficio ms eficiente: uso de los procedimientos anteriores con utilizacin de menos tiempo. 5. Comprensin creciente de las fuentes de error en la medicibn y formas de controlarlos; un inters continuo en un enfoque erudito con fundamentos empricos de la evaluaciln psicolgica. 6. Una complejidad creciente en el anlisFs funcional de los pacientes (formulacin de caso clnico) y correspondencia de los tratamientos con el anlisis funcional.

rrasrnrrlns iricn talex coriio com portamientor problemBtlcos n los q u e se dirigc la intervencibti (Morrisciii, 198K).

Mtodos de observacin

Observacin naturalista
I'ara evaltiar y m i e n d e r e E coiiiprirtainieritrr, uno debe conocer primcrci cori qii e s l a tratariclo. Por tanto, n o es de sorprcrider qtie la cvaluacbn conductiaal e ~ n p l c c la oksrri.~~cin cnrnti tecriica primaria. U t i cltiicci puede tratar de entender i i r i temor fi~tiico a las alturar, la evitacin de un estiidiante a los csccnarim de evaluacin o la tendencia de cualquiera a comer en exceso. r.stas persorias se podran eritrcvistar r i evaluar con invcn tarios de rnforme personal; pcrti muchas cliniccis afirmaran que a rrrerior que se les observc cn f<irma directa en sus arnbicn ics naturales, la comprensin verdadera estara i ricoinpleta. Para dctcrrriiriar la frecuencia, intcnsidad y penetracin del cornportamiento p s o b l m a n Ioi factores que lo niaritienen, IOFclnicos C U ~ ~ U C ~ U ~ recomiendan IPS la ohservaciii directa. Por su~iiicsto,lndo esto e$ inris fcil de clecir que de hacer. Iiri scntido prictica. cs dificil y costoro mantener ebrcrvadores eritrciiadci~ y terierlos disponibles. hsto cr cierto en especial c n el caso de

los driltos qiic son traiadoc como paccnt e5 cxtcrnos. Es relativa iiicnte m i s fcil lograrlo con niriol o con quienes ticricn limitaciones cognorcitiviir. DeI minio rriodo cs mlir ficil hacer olil;crvnci cines e n un escaiario protq$do r i inhtitucional. I7i1 alppnm caso+, e i posible risar cihservadores qiic dr manera caracterstica son parte del ambiente dc la pcrjcina (corno el r'onyuge, i i n ~xidrc, un maestro, 1111 amigo o una crifertnera). En cicrtcix casos, como vcrcrnos ms iiclelante, incluro c? pcisble liaccr quc pl Tiacientc lleve a cabo al.qtgilna rili\ervacin de s niikmo. Por supuwtn, ~ x i s t c la ~uestiiiri sieniprc prcrcntc clc l a tica. Ifis risiclogos clinicrii deben ascguraric de que I i i s riersorlar; n o srin ciliservadas sin su conocimiento n qiic los amigos y compaeros del paciente no sori at rados de manera involuntaria ri la red d e obsenraccn en una forma q ~ comproc mcla iu dignidad y drrcmchri a la intirriidad. Por torlas estas ra?cincs,Ir1 observaciii naluriilista niintrti se ha iitilzado cn la {irctica clnicii tanto coino Te podra. En cCccto, Ii rjtiservacin totfaviri ec m s prrir~iirierite cn la investigaciii q t i ~ cn la 1ir6ctca clnica. Siti crnhargo, un&) iio necesita scr un rlcfensor intransigcn tc del enfoque condiictual para conceder l a iriiliottanria de los clatos obtciiidcii p r la observaci~i. 1's probable que l o s clnicos de mi*chai comentes hayan Ilcgado a parioratnii\ incomplctm d d e sus pacicritcs. Despus de t ~ l r i puetle , ser qiir nunca los vcari cxc*captri durante tos SO rrirnutos

dc la terapia o a iravs del prisma dc los dalos clc pruebas objctiGas o proyectivas. I'cro dcbido a la naturaleza triolesta de muchos procediniientos de observacihn, diiranle aos la niayoria dc los clinicw opt por los intodos ms simples y aparentemente ms eficaces de la evaluacin tradicional. i 3 clifcl que In observaciri nnhilalista sea iiria idea riueva. Mclleynolds (1975) rastre sus races hnsta las civili/~tcirinesaritiguas de <;recia y Ckiria. Hace alrededor cle 50 arios, Barker y Wriglit (1951) describirrun sus registros sisteniticos y detalladcis del. cornporiamienlo de irn nio dc 7 aos de edad durante iiri da (un esfuerm importante que rcquiri u11 libro entero). Ms ali5 de esto, todos reconocemos al instante que nuestras evaluaciones informales de aniigris y crimpaeros %o11 intluidas en gran niedida por observaciones cle su comportamiento que ocurre en forma riatural. Pero la obseivac~hn~ romo las pnvhas, shlo cs itil niandc re dan pasos para asegurar su confiabilidad y validcz. Conforrnc iocanios cstos iemas, cl lector pucdc notar qiic los divcrsos laclorrs qiir afectan la confiabilidad y valide;: de las observaciones son bsicamente los rnistnos que se cxpusieron en coriexirl con la entrevista (Cap. 6).

dcircs cn1renado.jpasaban una o dos horas en los hogares de estos nifos, observando y registrando las nteraccioxws familiares. l'or Ie general las observaciones se haccn antes o durante la cena. A los obsei~radares n o se les permite interactuar con los miemtiros de la familia (aunque eri ocasiones pueden hablar con ellos antes o despus de las observaciones liara cibtener una mejoi aceptacicn del procedimierito). Cada miernkro de la familia es ol)servado durante dos periodos de cincti niiriutcis durante cada ocaiihn de obseivacibn . Se hacen observacicinea dc comportamicntor c n 28 calcgoorias, y cada seis segundos duratitc el periodo cn que un miembro deterrniriado de la famiha est siendo obselvado, el observadoi anota si estos comportamientos Iia~i ocurrido o no. En la figura 9-2 se presenta una [nuestra de una hoja de codificacion SCC:. Los subintervalo$ de seis segundos se inuestran dentro de cada fila dc la hoja y cada lila re presenta un intervalo de 30 icgundor. Entre las 28 caicgoras estimadas cstn
tlU (Ilumiilar): burlarse, avergonzar o inolcstar al individuo en forma intencional.

OR (Obcdicncia): una pcrrona hncc de inniediato lo que st.Ic pidc.

Ejemplos de observacin nat.ura/ista


A lo largo dc los airir se han utilizado mucl-ias formas d e observadn natural isla para csccnarios cspe-

G1 (Giinotco): uria persona dice algo cori uria voz de falsete rlial articiilada, nasal y de tono agudo.
En u n csiu<Iio rccicntc, Patterson y Imorgatch este caso, la suma de diversar categoras dc cornportamiento hostil (como gritar, humillar, destnic2iviclad)- codificados de interacuones e11 el hogar entre 67 nios y sus respectivas familias. 'lbdos los menores haban sido enviados para tratamierito debido a prriblenias de comportamiento antisocial. De manera interes;ante, Patterson y Forgatch (1995)encontraron que Las [)untuacioxies de coniportarniento hostil de los nifios al tkrrriino del tratarnien t a predijeron de inanera significativa arresto? futuros diuante el ~ ~ r i o rde i oseguimiento de dos aos. Fm contraste, ninguna estimaci6n del maestro, la madre u el padre dc los nios a la terniiriaciOn predijo de manera significativa los arrestos. POTtanto, en este eshirlicj s e dcmostrii VI wlor predictivo de la ob%erva"In i~atiiialista (sobre estimaciones rrihs tradi-icinales de padrc~ o maestros).
(1 995) reportaron datos de observacin +n Clbservaciiin en la escucla. rms paidopsiclogos dnicos a menudo dchen lidiar con problemas de coniportamicnlo qiic tienen lugar en la escuela; algunos

cificcrs, entre ellos aulas, patios de juego, hospi t a l ~ s gcticralcs y psiqzlitricos, amhicntcr hogareos, instituriories para siijetos con retardo niental y sesiones d e terapia e n clnicas de corisulta externa. Uria vez mas, es importante seaalar que muchos de los Rstemaf empleados en estos esceriarios se han usado ~ris con propsitos cie investigacin. Pero la mayor parte de ellos sori adaptables para su uso clinico.

Observacin en casa. Debido a que las experiencias eri la fa~nilia o en el I-iogar tienen efectos tan penebantes en la adaptacin, rio es sorprenderite que se hayan elaborado diversos procedimientos de evaluacibn para comportamierztcis que ocurren en este escenario. U n o de Pus ~ i s t e m a s rns conocidos para uhsexvacidn eri LnFu e$ el Sistenia de codificaciiin conductual (SCC:) elaborado pcir Patterson (1977) y sus colegas Wnes, Reid y Pattersciri, 1975). Este sistema tiv cihsrrvaciiin se dir~0 para usarlo en los hogaTer de niiicis prtulclincuentcs que exhiban prohlemas en las arca$ de agresivi(iad y dcscil>cdicnc~a. Ol?serva-

F 1 C U R A 9 - 2 Una hoja de codificacin en blanco para el SCC Fu~ntr. tornada de "Naliiralistic Ohservation in Clinical Assessmen'r", por R. R. lones, J. B. Rcid y C.R. Patterson. En E McRcynolds (cd.), Advances rn Psycholoqicot Asres5ment, vol. 3, p. 56 Dererhos resewados O 1 975 por loxsey-Bars, Inc. Reimpreso con autorizacin.

HOIA D E CODIFICACION E N RMNCO PARA EL SCC


Nmcro de familia
Numcro dc identiiicaciirn

HOIA DECODIFICACI~NDEL COMPORTAMIENTO


Fase

~iijei0 -

O b s e r v a d o rF

a No -

AF. AP

A~iiocsiimulacin CI Aprotiactn GU

Cimokm Gritar

OB ON
OR

Obediencia Orden
(negatrua) Ordcn

AT DA D R

At~nri6n
Drwprnherihn Dc~obedicncid Destruclividad

HA
lJU lG

Hablar
Huniillar Ignorar Jugar Llorar Molesinr Negativisrnri Normativo

RC

DE
DP FN Fl'

]U
LL MO
NE NO

R1
SR TA

Recibir Risa
Sin rmpiiesta Tasa alta 'TOEIT, inariipiilar Trbqv

Dependencia Contacto frico


rieqdtivo Contacio fsico positivo

TM
T R

Descripcin

niiios son pertiirtiadores en clase, demasiado agrrsivos e11 el patio d e juego, temerristis en grnrral, se afcrraii al maestro, no se concentran, ctc. A i i n q i ~ c son tiles los reportes verbriies de padres y rnarstrnr, el procedimiento cle evaluricihn miir dircctci cs nbservar el cornportamiento prnhleina rn sri I i 6 l i i l t natiiral. Se han elaboraclo varios iisirmti~ dc ctidificacin a lo largo de los am para w uici cn la r i l ~ . s r i = ~w-ibt! tscokir. Un ejemplo de sictenia cle cilirervricilin c r i i l d iichial utilizado en escenarios e s ~ r i l a r ~ css cl Formato dc observaciri directa (FOP) de Achian1~nt.h(1994) t l c In Lista de co~nprobacin de c~:rimyxirt.amirn tci infenlil. El M)D se sititiza para waluiir comyorlaniicritos problenia que ~irieden ci!isewar~rcn cl aula ii otro? esce-

i-iario5 (Achentxich, 15194). Crinsistc en 96 rcrictivns dc probleinas, a l iguirP que u n rcactivo abierto qcic pcririite a Ir>\ evaluadores indicar comportamierit o s problema no cul?iertos por 10s otros teactivos. !,os evaluadores son instniidos para cstiniar cada reactivo rle acverdri crin su frccticncia, diiracin e intensidad cleritro de un periodo de nbr;ewaciri cte 1 0 niiriutor. Se recomienda que sc complttcri de tres a seis periodos de obsenr,~ciiindc 1 0 miiiiitos, de 1111(~io q u puedan ~ pronwdiarse lar puntijaciones entre msiorics (Achenhach, 7994). T)c csta forma pzrecle obterierse una estimacin ms confiable v e~tahle del nivel cle problemas de romportnmiciito dr1 nino rn el s a l h de clases. 1.a tabla 9-2 propnrcioria iina iniicctra de reac%ivordel POD.

T A 8tA 9- 2

Reactives de muestra del Formato de Observaci6n Directa (FOD) de la Lista de comprobacin del comportamiento infantil

Externu/izocion de probkmm de comportamento

1. Discute
2 . Desafa o replica al personal
3. Cruel, peleonera o mezquino

4. Molesta a otros nihos


5 . Ataca fisicarnpnte a las personas

6. InZerrurnpe las actividades de grupo


Internalizocin del problema de comportumiento
1. Movimientos nerviosos o tics

2. Aptico, carente de motivacin o n o intenta nada

3. Comportamiento apocado o tmido


4. Fija la mirada en blanco 5. Infeliz, triste e deprimido
6. Retrado, no participa con los dems
Nota: todos las reactivor se estiman en una escala de O a 3 para el periodo dr observacin erpecico. O = no observa 1 = ocurrencia muy ltg~ra o ambigua; Z = ocurrencia definida c m intensidad leve a moderada y duracin de menos i minutos; 3 = ocurrencia definida con gran intensidad o duracin mayor de lres minutos. Fuente- derechas reservados 1986. T. M. Achenbach; Center for Children, Youth, and Families; Unrersity ul Vermont, 1
Soulh Prosp~ct Streel, Burlington, VT 05401. Reimpreso con autnritacin

Observacin en el h#i~pilal. Las t&-nicas de observavifin sc han usrttlri desde hace mucho en escenarios crimo h o s p i t a l v i psiquitrico\ e institziciones para prrconas con rctardo rnerital. 1,as caractcristicas protcgldai de c~tos rsceriaricis han hecho mucho ms factible la observaci<in cuidaclcisa del comportamiento quc en arnbienics m5s abiertos y sin rrtintrol. IJn cjcrnpto dc un dispositivo para ~~~~~~~~irri rn el Iir~spitnler la 1,ista de comprobacin de rnueitra conductisal temporal (Tirnc Sarnple Behavioral Checklist; TSIIC} elaborada p o r Gr~rdon Paul y sus asociados (Masiotto y I'aul, 1974). una lista de comprobacifin de miicstaa conduct ual temporal que pucde utilizarse con pacientes psiquitsirws crinicos. Muestra Ipmporal significa que se haccn observaciones a intervalos rcgiilares para u n pa ciente deter~iiinado. Las observadores hacen una sola o h s c r v a c i h n dc dos segundos del paciciitc una w z cada hora dc vigilia. Pnt tanto, pucde constmirrc rin perfil ctrndiiciual cliaro dc cada paciente.

la confiabilidud cntre otiservadorcs p i esta licta de comprnhat.iiin ha sido bastante alta de mancra tipica, y escalat crimo Ia 7SL%C: xin tiIec para proporcionar un panrirama concliirI.ua1 amplio rlcl pacicrite. Por ejeiriplo, usando la 'I'SRC, Menditro y cdaboradorcs (Ic)9h)documrntaron cmo uria combinacihti de un n r e d i c a m c n t a antipsictico un tanto niievo (clozapin) y un programa cle a1irendi7ajc social estriictur;ido (Pawl y I.entz, 1977) ayudii signific a t i v a ~ r i ~ na te dismitiui~ l a ftemerici;i dc comportarnicritos inapropiacloi y actos a p e s i v c ~ durante un periodo de S C ~ Fmeses eri una miicstra de pacientcs con enfermedad mental crOnica en una iinidad para pacientm internos.

Observacion controlada
La nhrvaci6n riahiralista tiene una gran cantidad dc atrad ivo intuitivo. I'roporclona un panorania dc la forma cn que sc crimportari en realidad los intlividuos que no ert filtrado por informes perscinalcs,

Mtodos de observ(ici6n

f 251

infemcias u otras variables contaniinaijte~ potenciaIcs. Sin embargo, csto es mi5 fhcil de dtuir yire rle hnccr. En msiones la clasc dc coinprirtamicntci c*n que r~tn interesados los clinicis no ocurre eti torrria natural. i'iieden despeirlciarsf muchri tieni~io y recursos esperando que se picscnte c E cc~mpcirt;imirrito o situacin cormtoc, La cvaltiacin de la roma rle responsabilidad, por ejemplo, puede requerir (lis tra\ tlia dc olisewacin costosa antes de que surja la siluaciiin corrrcta. Entonm, justo en el momentci en que el clnico est a punto dc comenzar a registrar, alguria "ntn" fi,q~rim inesperada en cl ambiente p u d e aIiaretcr para arruinar la situacin cambiandri en forma siitil todo su cardcr. Acicmk, en sjtuaciones ehporiiineas qtie fliiycn con libertad, el paciente puede nlcjarsc tanto quc no pueden escucharse las convermrioncs, o toda la crctl:i.na puede moverse a lo largo del pisillo con dcmasi;ida rapidez como para seguirla. En rccumcn, los cscenarinr, naturales a menudo r'olocari a las clinicor a mcrcrd dc situaciones que en ocasiu ~ics piipclcn aplasiar las riprirtiinidades para m a mIiiacin objct lvn ciiidadcisa. Crimri una forma de manejar estos problemas, lor cliriicrx en ocasiones iitilizan la ubseni~~ciciri ninfrrilnh. I'or miidios aios, 1 0 ~ invcstigatadortis han utitizado tcnicas para prodiicir mucsiras ccin troladas de comportamiento (L-inyon y Chodsi-rin, 1982). En realidad son pnrrhts siriruciotinlir: que ponen a 1cn individuos en sitiiaciones rnhs o rncnoc ~imilarcr a lar de la vida real y luego se haccn ohscrvaciones directas de la fomia en qiie reaccionan. En cierto sentido, es una e.;pecie cIe enfoqlie de tiiliest ra dc ~ahajo en que la aituacihn cle pnieha conductual y cl comportamiento c-riteria que se predice son hastante simfares. Esto reduciria errores en l a prcdlcciiin, en ctintraste, por ejempto, con las priichas piicofbgicar cuyos estmulos estn rnuy alejados dc las situaciones preditivas.
F.shidtos sobre honcstidad y enpci. Ixis primeros llcgar a esta escena fueron los estudios d e Flartshorrie y May y sus asociados (1928, 19ZY, 1930). Aunque Hartshorne y May ertahan orienta-

la Iiowstidad de Pos ninos, por qu. n o hrcrlo corifroritndolos con situacioner donde c~pcisihlc cngafiar y luego observar siis respuestas? Esto cs !n qiic tiicicron Hartshnrnc y May al evaluar crimlioiiiimientos como engaar, mentir y robar. Mcdinntr iirin serie de esceriarlos naturales ingeniosos Ciicrrin capaces cle realizar su investigacin cn condicioncr rlisimuladas pero rnuy controladas. Pucron dc part i r i l r i ~ inters los datos qiie siigefian que d comportarnicrlto ~ngafioso de los nios fue muy cspxlicn dc la slt~iaciri y no dcl~erainlerprcttarse como reflejo clc iiri rxgo g ~ n ~ r a l m d o .

Respiicsta al cs2ri.s. niirantc la Scgunda Guerra Muridial, 13 demanda iirgcntr dc persona1 de in tcligcna inilitr rntiy capacitado e ingenioso ccindujo a la dabosackin dc tina acric cle pruebas de estrs situacional. En lugar rIc i1tili7~r pruetias de personaIjdd para rvaliraa [a mancra cn que el individuo POdna manejar situaciancs pcrturhacitiras c~ eitwsantes desde e F punto dc virt crn<icion;il,la Oficina cle Servicios ktratgicor (Officc nf S t r a t c ~ ~ Scrvices; c OSS) de Estados Unidos utiliii liircas asignadiis (OSS hssessment Staff, 1948).Por medio dc rcgisiros obje tivos y observacin cualitativa por personal capacitado, se empreridio la cvaliicihn de la rcacciiin ante el estrs. Aiinque las demandas dc la p m r a no proporcionaron m u y brierias oporlz~niciadcs para la validacin estricta de las tcnicas de cvluacin dr la OSS, dieron un morlelo excelcritc dc lo quc .cs posible en la evaluacihn. La sj~uiente es u n a rnvcrlca de una larca de la Oficina de Servicic~ l:stra!i.p,icm:
Tenia que constriiirse un cubo grandc con clavijas, estacas y bloques. E n vista dc quc cl trabajri no poda haceise con una petrona, sc proporcionaban dos ayudantes, pero ta tarc tenia qrie completarse en 10 minutos. 1.0s ayidantes en realidad eran comparsas qiic interferan, eran pasivos, hacan sugcrcnciar poco prcticas y cosas por el estilo. Ridicul ixahan ril candidato y por lo general 10 Ftustrahan e n fortrin terrible. De hecho, nirigin candidato pudo arrriar el cubo.
Se utitiearon tecnicas algo relacionadas en la selecciiin cle candida tos para cl Servicio Civil Britnico (Vernori, 1950). Aiinquc cl rstres n o re incorporo a los proccdirnlcntns inglcscx, las brea\ eri que trabajaron los caricl ldatos niiirr dc ru scleccir'in se ba-

cn

dos hacia la invcsiigaciiin, 1cis enfqum que h i t i h ron Iian cncontrado aplicacin directa en el campo tIc la cvaliiacin. Drbdo a qur vean la pem~naiilad o carllaer en funcin de hahitcis de respuesta, interklaran medirla hacicndn un muesbreo directo del comportamiento. Por ccrnplo, s uno desea evaIuar

TA BL A
-.

-3

Cod1g04y UetlnlclOneS de muestra del Codigo de


--

comportamiento de Interacciu

(Interaction Behavior Code; IBC)


. p .

Comportamiento negat;vo

1. Gritar: elevar el volumen de la voz de manera iracunda.


2. Poner apodos: aplicar un nombre a la otra persona que connote algo negativo. Debe s u un sustantivo.
3. Leerla mpntp: alirmar O atribuir creencias a la otra persona.
-

Camportamiento po%itivo

1 . Hacer sugerrncras: ofrecer soluciones e ideas posibles (sin demandar) de cosas que pueden hacerse diferente en e[ futuro. 2. Pr~guntarlo que le gusfaria al otro: intentar averiguar lo que la otra persona desea, espera o prefiere.
3. Compromiso: modificar las intenciones o preferencia< originales, disporici6n a hacerlo.
Cada cdigo se estima segiin si ocurrib durante el marco de tiempo de inters. Fuente reimpreso con autorizacin del dutor, Dr Ronald 1. Prinz.

saron en arilisir dc r i ~ h a j rcudadosos. i L.V. Gcircloii (1967) ha cvaliiado varios enfoqucs dc rniicstra de trabajo para la cvnluaciOn que se u t i l i 7 ~ rcri i la predicciih dcl dcscinpeo cle 10% al-ir~ndiccs dc los Cuerpos dc Pa7. Conflicto padre-adolescente. il Cl n dc evaliiar con mAs prccisiri la naturaleza y grado del conflicto pidr~-adolescente, Prinz y Kcn 1 (1978) ela borarcin cl i i ~ t c m a del Cdip3 cle intcraccin conductunl (Intcraction Rehavinr Cndc; IRC). Fvlediante el 111(:, varios cvaluadores reviwron y estimaron discusinncs grabadas e n cintas cle audio de familias qire interitaban resolvcr i i r i problema \obre cl cita! t l t a b a n en desacuerdo. IIIY reactivos son cstinlados p i r wparada para cada iiiieraitiro de la Iam il ia dc acilerdo con la prrccnch o ausericia del uiml-ioriamicrito durante 1;i tliscusin (o, para atguntis rcriciivos, el grado en quc csifin presentes). Se rratculan ~ i i l ituaciones i de rer;umcri promediarido las ~itiniiiaciones(entre evaluridorcs ) para los cornliortamicntos negativos y los poritivos. La tabla 9-3 prescrita una muestra de los cdigos y definicione!. del IRC. Para d condrictista estrictri, las tcnicas antedores representan una mezcla rle otiservacin c infcwncia. Cuando i e haccn estimaciones de lidera7.go, ilivcl de estres o ingciiiiidad, lo que ncurre es quc los observadores estn infiriendo aPgci del comportanilctitn, n o shlo ertiin coinpilando lista de mniportatnientos o ct improl~a ndo ocurrencia\.

Tcnicas de ejecucin controlada


se ve Cn estudios de evriliiaciiin de Oficina cle Servicios Fn;tratgicos, Is jituaciones Iierrriiten a uno e, comportarriien to en condiciones qite ofreccri, polencial para el c<inti.ol y la estandarizacin. IJn ejemplo m 6 5 extiticci es el caso cn q i A. ~ 11. ~Laxlms (1961)eva311b el ctimportamicnto ~Iaustiofiihicri colocando a i ~ r ipacienfe en iiri cuarto cerrado quc se hacia cada vez m;is pequcr'io trioviendo irna pantalla Del ~ n i s m o modo, t3a ticlura (1969) h a utilizado pelculas Iiari cxponcra las personas a scricl; graduadas cle eitimiilos q i i ~ provocan itilsicdad. Una serle d c ~irocedimientob rlc cvaluacin que utilizai~rtciricus rlf ejrt-ucicii c r ~ r ~ t t r i l r i rpara i ~ i estudiar fatiias crbnicas a las vbora? ilristra varios ciifoqties liara esta clase de niediciiin (Randura, I\dnln\ y Beycr, 1977):
Eifitnciricd'rrtdr#. I,a ~irucha dc comportamirnto de evitacitn crinsil;t-iO cn una sene dr 29 tareas de ejecuciiin rluc requeran intcracciones rada v e l mili5 amenazadoras con una boa coristrict~ira de ~ r i l a roja. Se indicii a los sujetos quc se aproximaran a una jaula de vidrio que cont-cnia a In culebra, para vcrla, tocarla, sostcncrla con las rnrinos enguantadas y luego

con las manos desnudas; tarnbln sc leq pidici qur la dcjaran suelta en la hahit aci6n y luego la rcgrcmrii la jada, la sostiivicrari a 12

Los psiclogos clnicos pueden utilizar varios dispos.itivor c F c cvalinaci~n para oiis~rvar y ?$timar rl qrado

de conriiclo entre padres y adolescentes. ( 0CCORBlS

ccntinietnii de rus caras y por ltiino la tcilcr;irari rqit,indo eri siis regazos rnientns tcniiri %iis inanor ti szis laclrii... Los que rio pudieron eritrnr n In Iiabitaciri qiic contcnb cl ofi(Iiciwciliierori uria ~)uritliacibi~ de Q a los nijcttii quc ~r~trarciri se les pidi qtle tjcciiraran las divcaw tiireris en la rerie gradiindn. ]Sra ccintaci1;is ciinlquier iriflueticin posiblc dt cIavcs .expn3~iv;i\ de la *xninirindosn, Cstn sf paraba detrhs c l t b l strjtbtci y lea en voz alta Ias tarcar; qiic tenia que realixtr... Is piintiiaciri dc cvitacihn era e [ rimero de tareas dt iiitcrncciiiri con la ilehra que P I $ujetoeiccilth C O ~ ICxi1n.
n:rpurJrtr$ dr I;i mctliciOri tlc la\ capacidades de ejmicihn, . s e cvaliili c>l gi'adci (Ir teiiior qrie despcrtai~a cacla rcspiimta dc ;ipnixiL I siproxiniririritr. ~ Adcmd\

macin. nuraiite la p n i ~ h a ctintluctual, lo\ sujcbs c5cimaron en forma ciral, en una eswlii dc intervalo como dc C1, la intcn\idad drl temtir quc experimentaban rx~ando se les clescrihiii cada t a r a dc aproximaciin a la culebra y de iluevti micn mas c jccutaban VI cnmprirtamiento corre\pondiente (pp. 127-128).

3~/wci Cr~ PItwtor / (JII(' ~ t ( . ~ t t l / ~ r rl l t iIn\ r~

Es rriuy importante exarriiriar con cuidado las cnractersticas requeridas por la siluacin. Quiz cl cri~nportarniento e11 estas sitiiaciones estresaritcs no hed sirriilar al coniportarriierito en la vida rcal dc iiti paciente. La presencia dcl clnico, combinada con una rtctitiid de confianza de que rio permitir quc ocurra rii~igfiriclafio al paciente, puede distorsionar de rriariern si~riificativala realidad de la situaciri. I r 1 algu~i{is casos, \e h a n erripleado procediiriicntoi de evaluaciiiii p~ictifisiolgicacon prop6-

254

CAP.9 EVALUAC~ON CONDUCTUAL

sito? ~liniccis y de investigaciiin (Stiirgis y Gramling, 1988). 1.as rtipdirlar psicofiriolri~ic~~.~ se util kan para cvaliiar el sistema nervioso ccntral, e1 ~isternl nerviosti autDnomo o la actividad csquelticomotora cn forma discreta (Tomarkcn, 1995). Estas medidas rc han utilizado en la cv;iluacion de muchas condiciories clnicas, incl ilyctido ansiedad, estsbs v csqiiizofrenia. I ~ i psic6logos s clnicos uwn mcdidas psicofisiol<~gicas para complementar niras forrrias d e evaluricihn m6s tradicionales. [.a vcritaja de las rneclid;is pslcofjsiolgicas es que pucdcri evaLuar procesos (como la sensibilidad cmocional) que no son cval~rados en forma directa por inform e s personales o medidas condiictiiales, y tienden a scr niedidas m i s sensibles de estor procesos qiie I~snlcdidas alternativas (Tornarkeri, 1995). Ejern1710sd e ~riedidas psicofir iollii.~icas incluyen potenciales relacicinados con el evento (PRE), actividad electrtimisgrSfica (LMC;), actividad clectroericefalografica (LEC;) y actividad electrodrrriica (En.4). Aunqiie estar medidas ofrecen algunas vcntajai a1 clinico, torhivia estn sujetas a lar rnisrnar considcraciories psicrim6tricas de colifiahiliclad y valide7 qiic otras tPcnicar de cvalilacion clnica mas tradicionales (Tornarken, 1995).

Eri la exposicin previa de tn oti~crvacin naturalirta, los ~-iroccdirnientos de ohxcrc-acin estabnri rlireados para que los uriira personal capacitado: clnicos, asistentes cle inve~tigacin,profesnrcr, enfermeras, cncargaclor de pabelln y otros. Ikerri tales proccdniieiitos a menudo son costoso^ tanto en ticxnpo colno en dinero. Adems, en la mayor parte de los casos es necesario basarse rn rnueitreos dc tiempo o limitar de algiinti otra rnanera la exrcnsihri de lar observaciones. Cuarido se trata con pcicrites individuales, a incnuclo e i prico pdctica o demasiado costoro obwrvnrlas mienrras sc iniieveri con libertad diirante sus actividades diarias. Por consiguimtc, Ins clinicos se basan cada vez ms eIi E a ~rito~iiprrvic;in, en la cual los individuos observan y rcgiri ran sris coniportamicnins. perisamientos y C M O C ~ O ~ C(Lirninero, S Calhoiiii y Adams, 1986; Mahtiricy, 1977b). En efecto, sc pide a los pacientci qiir Ilcveri bitcoras o diario? conducttiales duran tc algi~i periodo predcrcrminndo. LSicha bitiicorn piicde pro-

porcionar un registro directo d e la frcci~cnca, intcnsidad y rluraciin de ciertos ctiinliortarriientos dc iriterks, junto con las ~crndiciciiics de est111uIo qiic los acompaaron y lar corisecucncias qrie sigiilcron. Esto\ datos son titiles en cspccial para decir al clnico y al paciente ccin cunta frecuencia octirre el comportariiicnta en cuestin. Aderriis, ptredm ofreccx 1111 ndice di1 cambio como re\ultritlo cle la terapia (por cjern~ilo, comparando la frcciicncia de F a Finca base con la frecurncia desl~z~i,l; (tc wis semanas dc tccafiia). Asirnisino, puede iiyiittnt a ccntrar Ia atenciiin del paciente en cll comportamiento irideseable y ayudarle a reclucirlci. Por ltimo, los ~iacientes pueden [legar a diirsc cuenta de las ctincxiones entre los estmulos ambientales, lar conseruencias dc su cornportatnicnto y el cornpnrtarnientu en s. Por supuesto, hay problemas con la aiitosiipcrvisin. Algunos pacicriles pueden ser irnprenrn~ o rlittmionar a praphsito bus ciliservaciones o rt.gi\tro\ por varjas razones. Otros pueden tan s61ri rrrisiirre al proceso. A pcwr dc estas clificultadcr ohvias, la autosi~pervi%iOn w ha converclci en tina t6ctiic.d util y efic-ientc. Piie<hdar una gran cantidad cle iritoimaci0n a un costo rnuy hajri. Sin cmbargo, prir 10 gcncral 5610 es ekc'tiva como iin ageritc (Ic cambio jurito con i i r i [irtigrama mayor de irit~ri~cncin teraputica. Sc Ii;i elaborado una varirdad de airxiliarcs dc kiipcrvisibri. A alguntis paciciites se facilitan contadores o croniinic t rns pcclrieiici\ segn 1 0 que se vaya a supervisar. Se t i n t i eirihurado pequefiris tnrjetar tamao fchero o cartcrn cri qiie los pwicntc< pucden registrar sur datos con rapidez y sin obstriicciones. En iin iiivcl ms informal, algii nos pncientes ron alcritados a hacer anotacioric~ cn un diario. Fstos auxiliares son miiy tiles cuiindo sc evalan o t ratnn prohlcmas corrio 1;i ohc~idad, el tabaquisniri, la falta d e asertividiid y cI aIcoholisrrici. I'iicdcn ayudar a refrii.7.iii la noclo~i d e que los prohlcmas persoriales pucdctt scclucirse a comportairiicntos especficos. Por tatitri, un paciente qire crripezb con malestares gIobales dc naturaleza efirnern, puede comenzar ii ver que "no sentirmc tiitin respecto de rri niiirno" dcnota una incapacidad para defender ~ i i dcrechos : en circiinrtnricias cspecficai, hal1l;ir sin pensar o ciialqiiicr otra cosa. En la figiira g-3 se muestra i i r i ejeiri~ilo dc una bit;icora cle autosupcrvisiri; en ertr caso, t i t i rcgistro d e ~wnmmicnto dishrricirinal.

F l G U R A 9 - 3 Ejemplo de un registra de pensamiento disfuncional Fuente: Beck, J . S. (1995). Cognrtive Therapy: Basics ond Beyond. Nvwa Yo* Cuilford. Reimpreso con autorizacin.

FechaJhora

Situacin
1 . Qu hecho real o flujo de
pensamientos, ensoaciones o recuerdos condujeron a
1

Pensamiento(s) automtico(s)

Emocin(er)

Respuesta adaptativa

Resultado
1. Cunto cree ahocada pensa-

'
'
N

1. Qu
pensamiento(s)

ylo

irnagen(es) pacaron por su mente?

1. (opcional) [Qu distorsin cognitiva hizo? , emoci6n(es) [tristeralansiedad! lraietc,) s;ntioen ese 2. Use las preguntas de l a parre inferior para componer una respuerta al pensamiento o pensamomento? mientos automAticos.

mi""'o auromatico'

la emocin
dcmgradabfe?

j
;

!
/
m

2. icunte creia en cada uno en ese

2. i Q u tan Intensa (0.1 00%) fue la


emocin!

3 1Cunt'' cree en cada respuesta?

momento?

2. iQue emocin(er) siente ahora? ~ Q u 6 tan intensa (0-100%) er la emocin?

2. [Qu senracioner fisicas perturbado-

' 5 5 t w o (5iesque

3. Qu har (o
que hrro)?

'

tuvo alguna)?

1
PP

.\Y.,7,w-

- y "' rL5-3.?h.
z'7

l,, ,y?;J0

G:m '?S:,
'57.>:,5

c. f,l P < Y l ! / , (
t

l ~ d YLIS; i

: < :,t

-y'

.<

, J / I n/.! ~ I

4x r

khitm~x-qrd#~im;
~o
-7

> .:;.',

j,> T,><i

-<,,tp:;2 '2 2 7
& -

-4/

/ N ; C:~O>I/JI

15'"s
px ,7/?1!~inp
-~JFO<O

<1'l>>,4>!.d7,\7!*,' !!II I ,' :am ,ik { I ; V ~ I I I ~ < .A, l>/,11~:411~1

8 2 ' :

:-ij2

1, TIP d r + r I ~ I / I / P I ~ I ( . l ? ~ I W v i <?<->.

II~V,O ,,TI< ~ - /11;

, (3a/i.i<, ,f, r1~2.1.


6 v ~ ~ ~ ~ ~ , ; y :

-+IL.:?<,.

i~/;~zjn k7f I ; ? I . ~

>

1111;Iii/dfllh:

> ! P,?

4~~lW?71/~,J?!l~'

Preguntas para ayudar a camponer una respuesta alternativa: 1) Cul es la evidencia de que el pensamiento autom6tico es cierto? De que no es cierto? 2) Hay una explicaci6n alternativa? 3) ;Qu es lo peor que podra pasar? Podra vivirlo? Qu es Io mejor que podra pasar? Cul es el resultado ms realista?4) Cul es el efecto de mi creencia en el pensamiento automtico? Cul podra ser el efecto de mi cambio de pensamiento?5) Qu debera hacer al respecto? 6) Si [nombre de un amigo o amiga] estuviera en la situacin y tuviera este pensamiento, qu le dira?

256

CAP 9 E V ~ L U A C I ~ N CONDUCT13AC

i
para idciitificax uri caso de agrcsiri intcrperscinal, un observador podra rracciinar nl. samsrrici rnicntras otro nt>lo incluira y se ceniraria en actoi fsicos claros.

E 1 pacienic cornplcta el regirt ro de pciisa~riimt) clisfuncional (liPD), c! cual da a paciente y teraputa uri registro cle !os perisamicntos iiritomtictis del prnierti que se relaciorinn con disforia o deprcsiOn (1. S. Beck, 1405). Fstc Iil'D piicde ayudar a amhos a identificar ciertnr p e n ~ m i c n t o s y rcaccicines para cam hi~irlos en tin tratamicnto cogrioscitivo

<:apaeitacin de los observadores. No hay sirtitutci para Ia ca~>acitacin ciiidadma y sir;ternitica de cciiiductiial para la dcprecin. Sc indica a l pacienic los abse~adores (Foslc~, Rell-Dolan y Rurgr, 1988; que cornplete el RTT) cuando note un cambio c n su Trvon, 1998). Por cjcrripb, hay quc preparar con mtado de nimo. 1 la dc especificar E a rituacihn, el o cuidado y anticipacirjn a riqucllos que sc eriviarn a los pc~~samicntos autom6ticas y las emociories awhospitale\ psiqtiihtricos pnrii estudiar cl conrportacidas. Las dos iltimas co!urnnns del RPU puedcn micritri de los ~iacicnter y lucgo efectuar estiinacioIlcnarse en la sesin de tvrapia y sirvcn d e intcrncs diagniisiicas. Es necesario informarles en forma vcncin teraputica. De esla inaritirii, se eriirfia a cxtensa dc ciil e:, la definicibri exacta de, digamos, los pacientes a reconocer, evaluar y modificar estos la deprcl;in, qui. romprirtamlentos la representan, pcnsnrnien 10% diifuncinnales aiitomiitlcos. ctceterii. Su r1iet;t n o deheria ser "crimplacer" a su siipcrvisrir cori la obtericihn (coriiccnte (i inconscicnte) de datos "tiics" para cl proyecto rii proteVariables que afectan la confiabijidad gcrse entrc si comenia~ido sirs estimacione\ y lueg-o de las observaciones "ponerse dc anierdo en estiir de acuerdo". h i cxariories hay castii dc desvncirjrz clel ol?s~rvaYa sea que sus datos provengan de entrcvirtai, pmedar, en ~ U Ios P que trabajan en U T I rcIaciIjn ~ cstrecha lirii u observacin, 10s clnicos dcbcn asckvrarse rlc coriiienzan a desviarse en rus estirnacionei m Toma sil conii;ibllidad. En el caso dc la obscrvaciiin, dcberi tener ccinfianzri cin que difprcntes ohscrvadorc~ p r ~ siitil, sin percatarse de ello, dc otrtir ohrervadores. Aunque la confirtbilidad entrc los ol-ircnradorc.~ que ducirGn bsicamente las misrrias estimaciones y se hari desvjado puede ser accptablc, slo Ir) ?r porpiirituiiciories. Por cjetri~ilo,ciiarido iin oliievado~ q i r , con el tiempo, ha r i comerizado a carrihiar siis de inttiracciones en cl Ii.cigar regresa cori estimatiodcfinicioncs de los comportamientos rle inters nes del comportamiento dc 11t i ctnyiigc como "ha j (Kerit y Toster, 1977). En ocasiones, tarnbibn, no son en enipata", jqii seguridad tienc cl dnicri dc que ab~ien i~ias rlu~ cstimrirri ~ cl rnjsmo com~irirtamim- Inn ntidndosos en siis ol>scrvacionesciiando scnten que eitlin por \u cuenta crinio cuando espcran la to cn las misrrias cin'tirirtancias hahria hecho cl missirpcrvisin s rtivisiiri (Reid, 2970). Para Iirotcgerse mo inforriie? Muchos factores pucdcn afectar la r-lintra la dcsviacicn del observador, dchcnan realiconfirihilidad de las observ;iciones. 1,o que riaac es xiirse co~riprobacioncs de con fiabilidad prograinadas una li~icna rnuwtm de estiir factorec. con repilasidad (por un ohwrvador indqendicrite) y rctrrialimcntnr a los absenr;idores. Complejidad del cornpcirlamiento dc interCr. lis obvio que cntre m k comp1,lcjosea el corriportamicnto obc,rrvndo es mayor !a oporturiiclatf para una [alta Variables que afectan k i l validez de coririabilidad. Ia evaluiicin condiictual iciEoca cn comportamientos de riivcl inferitir inenos c r i m p l ~ de /as observaciones ]os (1 V a y a , 1998). b prtibablc qiie las ob.wrvaciones En eatc punto, parece innccesariri rciterar la Imporsobre lo qiic una vrsona desaviina (conilxirtamierito taricia de la validez. Ilcinos encontrada el concepto de nivcl j nferirir) rcan m;ir confiablcr que las qrte se arites cn riiicstras ex~iosiciones (Ic las entrivistas y las centran cn el compomarn icnto intcrpersonal (cornpniebas; no es mcriix crucial eii el caso dc la obwvaportamicnto tic. nivel superior rnlis complejo). Esto sc cibn. Pero a q u las curstiones de validez pueden aplica tarnbitn a la ~utorupervisibn. A rricnos qiic ser engaosas. Parece (divio en la critrevjsta que lo se designen comportaniienlos acordados cn forma e\quc dicen l o a pacientes al entrcvistadrir quiz no pecficii, cl observador ticnc un abanico enorriie de coircsponckia con su coinptamientci ri.nE en escenacornl-iorta~nienlo en el rus! conccrltr;ir\e. Por tanto, rios fiiersi dc !a entrevista o, c11 el ciiso dc las priirbas

~
l

proyectivas, piiedc liahcr ~iiextiories de v;iTdc7 ~rihrra inferir agresin dc las respweqtar; a l Rorschach que clenoterr animales nocivm, wnme o dientes grandcs. M p u 6 s de r d o , los pr~eptt>r rrn son lo mismo quc un co~npnstamicnto "real". Pero eri PI caso de la observiicihn, Eas cosas parecen rnuclin ms claras. Cuando un nio cs obsmvado nicilestarido a siis compaeroi xin misericordia.y los reporter de los mncsiros cornihoran estas obscrvacicines, pamesia Iiabcr p duda de la validi~ de los dates de los ohxwadores. iZa agresin es la apv~ijin! Sin embargo, lat c i m ~ no siempre son tan s i m l > l ~ rnmo ~ , ilustrari la sigiliXnte exposicin. Validez de wntenido. Un cscluelria de obscrvaciiin conductual inclrrra los corrlportamicntos q u e se mndderan importantes Iiarii los propsitos de la Inwtigacin o clnicos del mnniento. Por In general el investigador o clnico que elabora er sistcma tambin deterniina sj el sistema muestra o no validcz de contenido. I'ero estc proceso casi es cirniilar, en cl scntido de que iin sistcma es Mldo si el clinlco dccide que es vilido. hl clabhorar el Sistertia de cdificacim conduchzal (SCC), Joncr y sus colaboradores (1975) hudartin e t e problema nrp~nirando varias ctcgoraa de compirtamientosnocivos en nios y Iuqo las sc+ meticrtin a estimaciones. A 1 usar las estnacioncs tle las madres fueron capaces dr confinmar sus propios juicios clnicos a p k r i respccto a si riertcrs comportamientos desviados eran nocivos a avenivos. Validez conczirrente. Otra forma tic cnfocar la validez d e las obscrvaciories es preguntar si Ias estimaciones dc observaci~iobten idas p o n n o corraprinden a 1 0 que otros (como maestros, crixiyuge, amigos) han ohscrvado en el mismo marco de tiempo. Por ejcinplo, blas estimacenm de cihservacibn de la agresiiin Be los nios en c1 patio rle juegos hechas por ohscrvadorec entrcnadril; concuerdan can las estimaciones de los compaerti\ de lo5 nirir? En reszlmen, il(il;nios perbcn la agrcsibn cntre ellos mmo Ici hacer1 los obscrvadores'?

perisas por la agrcsihn son conhiderables, sta se prcseritari. Ciiando dichas scwmpensas ya no son coniingentes con el cornportarnicnici, la agresin dekria iiiniiiriar, Por consiguicn t c, la validez ;:le conmicto dcl SC:C: pclria demostrarse mtiitriixido qiie el comportamiento agresivo de los nios dcc1in;i dmle un punto dt.linea tinse desp~i.Y del walamicntri cfnico, definido ste conio uri reordniamicntn dc Ias cotitingencias stxialm en la familia en una foma quc rtekra reducir la incidencia dr In a g r e s i h observada.
Mecnic de !a cstimaciiin. Es importante cspcificas una E I ~ M I C I IiIt# I nniili~is(Tryon, 1498). Una iindad de a~iIisis es cl iicnipci durante el qiie se harn las observaciones, junto con el tipo y ri~nero dc resliiiestas que sc dcbcn considerar. Por ejcmplo, podra decidirse cl rr&.istrticle todo rnovimientci o gesto fisico realimdo durante 1 minuto cada 4 minutos. 1 1 1 tiempo lotal de ohscrvaciiin podria con\istir en i i r i p~riodo de rcccsti rle 20 rniniitos para nios de jardri dc nios. Esto significa observar al rlifio durantc lin minuto cada cuatro minutos y registrar todos IOP movimientos fisic~is. I.iicgo cstor; movimientos sc codificaran o estimarian en ciianto a la variable cn rstudiri (corno agresifin, soluci0n de problemas o dcpcndcncia). Adems de las irnidades de anlisis elegida$, tambin debe decidirse la forma particular en qiic sc haran las estimaciones. Uno pcidria decidir registrar ctirnpcirtamientos a lo largn dc una dimensihn de intrnsidad cun intenso fuc cl compnrbmiento agcsvo? Tambin se podria incluir un registro dc dtiraddn: jcuhnto dur el comprtamientci? O podria utilixarse un simple contco clc ficcuencia: jcutitas V ~ L T Scirumh el comportarnicnto cn ehtudio cn rin pcricido designado? Fucra dc esto, debe elaborarse un procedimiento tlc cali ticacihri. Llichos procedimientos pucden variar dc tiacer marcas d e cornprcihaci)ri en una hoja de papel eri u n poxtapapclcs hasta el tiso de contadores, cronhmetros e incluso computadora~ porttiles. Torlr,~los observadorrs, pnr silpzic?Fo,cmp1earin el mismo procedimiento.

Validcz dr consmcto. 10s sistemas de obcerrmciiin por E o general se derivan de a l g ~ n a cstnictum terica implcita o rxplicita. Por ejemplo, el SCC dc Jones y colaboradrircs (1 975) sc derivo de una cst nictlira del aprendi7~j.c. sorial quc ve la a ~ i d rcotno i cl resultado del aprcndii~je en la familia. C:uando lar rccom-

Ermr del observador. Nadic es perfecto. Hay qiie sup w i w r a los obwrvadorcs dc v r cn ~ ~uarido para asegurar la precisin de sus rrpcirtcs. IJn ocasiones simplernenitc se qiiivocan o mcn que han o k m do cmas que nitncn siiccdjcron. El de iin menor

258

CAP 9 EVALUACINCONDUCTUAI

pu~tlc iitribuirse por accidente a rltrti nifio. CS qiiiz cl grito sc ctidifica como agresiiin verbal curirirlo rcpnwntci una especie de carnaradcra. En otror vasos, pucdc n o ser tanto un error sino prejiiiciri. I'or alguria raziiri, a uri observador puede nci iigradarle una pcrsona cn una farriilia que se est obscsv;indo. Ese obscrvadrir riuccie tender a dar uria cstimaciiiri menos quc favorccccir>rapara esa persona sicniprc que siirgc la opcirtiinidricl. E n ocasiones succdc que iiria persona olnervacb hace algo a! principio de la sccuenua de obwrvaciin, qrt~Ysssolucionas un problcrna rpido o efectiiar utr corneritario inteligente, atitc 3 0 que reacciona cI ohscrvridor. El resultado cs una especie cle efecto dc halo, rlc niocle que rns tarde cl observador tieuc mayor ~irotiiltiilicla~l de asignar cstimacioncs favorable\ a ti^ persona. Ciialquiem que sea la natiiraleza del lirejuicio (3 error potenciales, es irtiportatitc tcncr sesiones de capacitacitl ciridadmas para los observadores con anticipaciri, Iiinro con sesiaries dc revisin pe~iiidicas,para ayudar a niantcner a raya c4as fuentes de pni'blemas.
Reactividad. Otro factor que a f m a In valide;! de las obscrvnciones se llama reacfividad 1.0s pacientes (9 participanlm cn estudios en ocasiones rcaccicinai~ al hecho dc qkic crtitn eri observacin cambiando la forma

por cornpictci) cs itl que Rrunswik (1947) se refirih 1mce mudios anos corno vc~lidcz ccolc@cu. La cuestin bsica es si !oscltiicos olilicilcn en realidad muestras representativas dc coniportairiicnto o no. iEl comportamiento de hoy dcl ~-iaciciltc e\ el tipico o es producto de algn estmiilo qiic no cl; caractwistico? Erta pregunta va ms all dc la siiiiplc rcactividad. Cues tio~iii si los observadores ticricn una muestra lo I-iastante grande o no para asepirar qilc sus ob~ervaciciries sean represeritatiws. F s tluclorti ctue cualquier firigiriento de corriportamiento sca tipicn dc un pacicntc determinado. Si es as, ila ttiiicstrn dc 4 o 10 o 20 caws es el nirriero apropiado? Todas las Arcas de la picriI(qb han intentado resolver cstc prohlcma der. de hace niudzti. i U n experimento sobrc altruismo es una inueztra lo bastante hucria dc todas las xiiuacione\ psitiles ])ara permitir a los psic6lcigt1s g.i1crnli7ar sobre ello? il.as respuestas a tres tarjetas dc la Ta1'son una muehtra suficiente para permitir gcnerali7aciones radicales sokve la estniaura de las neccsidade~ de! pciente? iLas obscrvacioncs de pacientes htspitnli7ados a punto de ser sometidos a cinigfa son [obastante generales como para sugcrir chmo podran reaccionar estos pacientes ante otras sitlracioner estresantes?

en quc sc crimpcirtan. La persona parlanchina de pronto sc vuelve callada. U cnyuge quejiimbrosti se convierte en el epitcime del autosacrjicio. En clca~iones un individuo puerle sentir incluso la n m i d a d de disculparse por cl prrm rlicierido: "nunca hace e ~ t o ciiando csta solo con norotros". En cualquier citwi, [a reactividad puede ohstamlimr en forma considerable la validez de las obiewacioner;, pues hac? que el comportamicnto observurlo no sea reprcsentarivo de lo que miirre normalmente. EL peligro rcal de la reactividad es que el observador piicdc n o reconocer su prcscncia. Si e1 mmportamlento observado no es una rnumtra verdadera, esto afecta cl grado ccin que una pricrtc generalizar a partir de estc caso dc comprirtamicnto. Entr~ncei, tambin, los observadores pueden intcrfcrir sin querer o influir en cl comlmrtamiento quc fiicirin a ohwrvar. En el caco dc disfuncihn sexital, por cjcmplo, Conte (1986) ha scalado que [as ~ t b r i a cirinw conductliales son tan indiscretas qtie los dinic o i por lo general tienen que basarse en ni4todos de informe prsorial.
Validez ecolb~ca. Uno de 10s problemas niAs grandes en la picologia (y uno que nunca se ha resuelto

5ugerencia.s pora mejorar la confiabilidad y la validez de las observaciones Las siguientes sugcrcncias sc ofrecen como formas de mejorar la confiabilidad y validez de los procedimientos de observacin. Al i ~ y aque l la.; recomendaciories similares ofrecidas para las entrevistas (Cap. 6)) a rnenudo no piieden ponrrw en prctica por cnrlipleto en sitiiacioncs clinicai. No obstante, estar al tanto de estos puntos puede ayudar ;i enfocar la atencicn del clnico en dreccioner que mejoraran la validcz dr las ohsemciones.
1. Elexir los comportamientos de intcrbs quc son relevantes y comprensivos. Especj ficar crirnpcirtamientos directos y observables quc pue-

dan ~Lcfiriirwcnri objetividad.


2. Al especificar estos comportamientni, trahaiar

tanto cciIno sca posible desde una estructura tecirica explcita qiia ayudar a definir los cornporta~nientos dc intcrCs. 3. Emplear observadercs cnlrcnados cuya ccinfiabilidad se haya establecido y que esten familiarizarlos con el objetivo y el f o r m a t o de nbservacihn estandarizado quc sc utilizar.

4. Asegrane de qiic cl formato de obscrv. ~tc '~ o sc tl especfica cti fornia wtricta, inciuye~rdo la\ ~itiidades de anhlisis, la raiaiicra en qiic sc harn las mtimaciones de los obstirvaciorcs,los proccdimieritos de obscrvaci~iri exacto% el c q u e m a dc calificacin y cl prcigrarna dc uhservacibn que sc scpir. 5. Estar a1 t i i t i t o cle las fuentes pcitcnciales dc error r n las obscnlaciones comti el prc jiiicio y las fl~ictiiiiciories cti I;i co~iccn t r:icihn. 6. Conriclerar la ~insibilidatlde Ia rcactividad de partc de los ohstlrvados y la it~fliicilcin general de advertir quc esdri en ohscrvncin. 7. I'or ltimo, considerar con cuidado cuestioricr como curi rcliresentn t lvas son 13%nh%ervacioncs en realidad y cudrato puede gciicralizarsc a partir de cllas al cornprirtnmiento eri otrcis exenarios.
-"

casos cii que se ha utilizado la ceprescriiticin dc papeles, cn ~iarticulai cti el rea del entrcn;irniento dc la aserfvilnd. Goldfricrl y 1)avisriil (1994) tiirnhin exporrcn la reprcsentacibti de papeles o ensuyo fo!ti/!rrhrn/ como trn medio para entrenar pat.ronesdr respuesta nuwos. Aiiilque la rcprrstintacibri de papeIcs es iiria tbcnica clnica antigiia, los evaluadores conductualcs hari llevado a cabo pros estudior siste nrdticos cobre I ~ Kproblcmai metdolhgicos iiihcrcntcs a la tknica corno iin rnc~lio de cvaliiaci~i; cntre ellos, caracteristicai de la dcmnrida, cstnridarizaciOn de proctirlirriicnto, efectos de h;ilo en el 01~l;ervador y problema5 dc muestrco comspondicntes a la selcc-

Tendencj~s contempobneas en 1 4 adquisicin de datos


Hqmes (190R)ha bosqiiejada en fcdias reciciites varias formas cn que los ;iv;inces tccncilgicos han COmcni.;ido a czimbiar la ciira d e Ior mtodcii iie evalunricri coiidiictcial que cornprcnrlcn la obscrvacirn. Primera, la ilispoiiihilidad de computadaras porttiles y manuales fadlita la codificaciiin dc datos de observaci6ri por partc de los evaltiadcites. Sc~wndo, pueden arignarse computadoras manualcs a los pacientes, de modo que k t o s puedati proporcionar datos de autosupcrvisin cn tiempo re;il. Utia vei~taja de utilizar coiiiputndoras mariiialcs es qiie pueden pmgarnrirsc para E~icitar a los pacientes a rcspnder prcfl~ntas eri mtimeritos eipecifirnq del da o la nochc. Prir nltimo, Iris datos tic compiiiadoras portitiles o mantiales piicden cargarw eri otras compiitadoras con mriyor wpcicIad de proccwmientci y mcrnciria, de modo qiic Ias obscnriir-iones puedan agrc9garse,calificarse y analizarse. R cwidente que tos evvaluaclores conduihialcs criritinuariri capital7ando los avarices tccnrilbgicos fuhiros.

ci6n de papelcs. lata tknica q r ha utilizixlo en forriia amplia en la e~raluacirn de habilidades sociales y asurtividad. En un cstudio de habilidades sociales en hnmlires triiidos, por ejernplo, liventyinan y McFall (1975) elabnraron seis siliinriones de comporramiento rorial que rcquerian qiir el individuo Fgrescntara un papel. Se instniy a los liarticipantc.\ para qiic rc-spondicran en vci7 alta como 10 Biatian cn realidad cn la situacin qi~c se les describa. I b r cjcmplri:
Usted eitrt en un descanso cn su trabajo. En la cafcteria ve a iina joven quc tiene rns o menos str edad. Ella trabaja en otra parte de la tienda, y en constuue~icia 110la COIIOCC muy bicn. I e pstaria hablar con ella. iQii6 lc dina? (p. HR6)

Uria vez quc cl individuo comenzaba

ii

hablar, una

asistente enlrcriada rcslicinda a siis e~fuerzos. La conversacin ctiritlnuaha liasta quc el partici-

pante terminaba la cunversaciiin a transcurrari J minutos. McFall y I.illesand (1471) tambikn utili7aron la rcy>~esentaciin de papcIer en la cvr~luaciridc la arertividad. Se pedia a los individuo? qiie xcspnndieran cn VOZ alta a nueve est rnulos prcgrabados. Por ejemplci:

no conoce muy bien vii a casa a piisar el fin de semaria.


X m ~ n ~ i ouna r : perwna que usted
Fsiii persona tiene algunm

Mtodos de representacin de papeles


La rr]~rrscntaci0ridrpnpelrr cr otra tbcnica que sc ha utiliz~do en la c~~aluaciri conductual cturantc iniichos aAos. Rotter y Wickens (1948) sugiibieroneste prcicediinicnto para I r i evaluacion conductiial hacc niuchos rios. GoldBried ( 1976) cataloga varios

libros qiic dehe entrqar a la biblioteca y Ic pregunta si usted podra llewrlos para no ent~egarlos crin retraso, Desde donde vive ustcd hay quc caminar 25 minutos hasta la b i b l i a t ~ a los , libros son pi-dcis y usted no tenia planeado ir cerca de I n biblioteca ese fin de semaria. Qu le dira? (E3 siijelo responde cii voz alta.) (p. 315)

Es nlivio que Ins tcnicas de rc.preseniiiciti de papclcs rro son r i u w s . Se Iiari iisado mnio disl>rr;itivos terap6uticos durante iniichos anos (por ejemplo, Kclly, 1955; Morrno, 1946). LI clnico de cirieritaciori conduct~iat esti intere~adri en ellas porqiic proliorci~ nan iin mcdio siinple y cfideritt. de niurtstwar las hahilidndes y dcficicncias crincluc2ualcs del p~cientc. Siti embargo, no prxtcnios dar por hcclio qiic las hiihilidades ccinductriales desorrnllad;ii cn la sala de terapia se practiqurn cri ftirnia consistente rii el miindo rcal,

Ciiricicin de liis opomiiiidadcr qtte proporcionan para las wladorics, el crecimietito perstmal y el mantenirriiento y cainbio clc los sistemas. laay malas .iepiiradas para diversos anihiciites, incluyendo el trrlb~jr 1a i , fa~riili;~, los siilories dc clase?,,tos pabrllories dc hospitales y otro%.

Eva luacion cogiritiva

conductual

I:orno veremos en captulos po\terores, tos enfoques coliduct irales han adqiiirido iinri oricn taciiin

inventarias y listas de comprobaci6n


iiriii variedad de ttniicas (Ic infrirrnc pmrinal para ideritificar compcirtamicr~tris,rcrfiutulas emocoriales y Iierccpciones del arnhicnte. 1.a Ilticucstn de terrior (Tenr Survey .%iiedule) (Geer, 1 965;Iang y Fa7ovi k, 1 963) sc ha utilizado tln forma amplia. Consiste en 5 i sit uaccincs ~ L I C ptei~~ialme t~r t despiertan tcmor y r~qiiicrc qrie cl pacicntc mtitnc c ! grado dc tcrnrir qut. gmera cada situaclri. Otros invcritaricii de informe personal iisados con f~~cucnciii incluyen cl Programa de ascrlividad Rathus (lbthus Assertivoncss khcdule) (Rathus, 197.1), el Iriventario dc rlcpresin de Rrck (Reck kpr-\ion Envent~ry) ( k k , 19721, el lnforrne I'ersona l Juvcnil (Yoiith Self Ile~iort)(Achcnbach, 1991) y el Formato dc (knfliclo Matrimonial (Marital Conflict Form) (Wt.iw y Margolin, 3 477). Fs notahlc que r.st.ri tiuscntm de cste listado tircve y parcial dr iriventarlos Irx, iristmmcritos qiic liecien iina orirntaciiin diagn0r;tic.a piquihtrica. U e d r e 1 printo dc vista hislricci, csta ha sido un# orni\iiin coiisderatc.por pnrtc de los cvalriadores conductlialcs, quiencs por l o general cn~ucnlrari p c o rnhrilo en la clasficacihn psiquiiitrlca (Fdlctte y Maytis, 1902). Sus pnichas estaban mis orieritadas hacia la r~valiiafi8n de deficicnciai coriductiwles espccifir~s, irriprnpinlad condiictual y ventajas ctindiictualcs (Suncl tlerg, 1'377). El fw~i de los inventririos c~ndtictuiiY~ es, en reaiimen, cl comportamiento. Se prcgurita a los pacientes vibre accicincs, sentimientos o pcnmrnieritos especficos qric minimizan la necesidad dc hacer infercncias whrc lo quc significasu oimportamientri. Tambien se h a n elaborado inventario% que evalian la percepcihn de la persona del amhientc sorial (1nw;i.l y Mocis, 1974). Las escalas quc han tilaborado M<H)sy sus colegas iiitcntan (vahar los anihicntes cn

cadii vez rnis cogriiliva (Grildfried

y L)avisoii, 1994;

105 clinlc~s c~ntluchtalcr han crnpleadn

Mcichenbaum, 1077).Coariiciorie\ y coiriycirtamiciitic se mtin volviendo el tema cle estiidior int~riros, cn cuiinto se iirlaOrinan con cl desarrolto dc iina sit uaciiin patnliliigca, su maritcnimiento y los cambios cri ella (I<endaIl y 1-lollori, t 981). l a Mfii de que las cognciacies y pensamientos del paciente (Jcsde aritoirnhgenc~ linsta aiitmfirmacirmrs) descrnpefian uriii fiincin irnportantr cti el coniportarniento Hrt.wEn, 1988) es cctitral liara estc tipo dc mtlrrncihn r-opitivri condrrrti rcrl. F,ii efecto, Meichetihaurn (1977) preconiza un enfoqrirl r-ognitivr)firicional. En esencia, estri significa que sc precisa u11 anilisis funcional de Im proceso\ de prisarnierilo del ~iaciente aT m de planear la cctrategia de intervenciiin. Debe ccctilanc un invcritiirio mtticulosr dc estrategias cognitivas para dctcrminai' cti5lfi cogniciories (o aiisenca de cllac) ~ 5 t ayidando h o inter rictidri con [a cjrcucii>nade~uada, y cii quC circunstancias. Wmt~ sralan h r k \ y Hollon (19881, se riir;porie dc vanos rntcdcis y proccrlirnicntos para evaluar cl Ctincitina miento cogngnciscitivo. Por ejemplo, ec posihlc itidicar a los rincentes que "picnsen c n VOZ alta" 0 verbalicen pcnsamieritos inmcdiatcil;; tarntiifin pucdcn reposlar sus pensamientos y sentiartientos en rtwccin a conversackincs pregrabadar de divcrsos tipos (como situaciories cstrcsantes de evaluaciOsi stxial); putdcri completar escalas de cstimacibn myor reactivos se dirigen n cobmiciones adaptativas y rlcsadayitativas qris pueclcn habcr murrido m cl pasado, y pueden cnurncrar gensarnicn tos prrsentes como reaccibn a cr;tirnulos e \ p c ~ f i c (por ~ cjempla, temas o problemas) que sr les pmvntan. Un hiicn ejemplo proviene del trabajo en que se efectuii un arilisis rlc tarea d c comportamiento ascrtivti (Sdiwartz v Gottnian, 1976). Las aiitoafirmacioner cognitivas cn cuanto i e relacionan crin

situaciones de asertiviclad, se evaliiaron por medio de la Prueba cle aiitricleclaraci6ri dc asertividad (Assertivcneii Se1f-Staterrient 'I'at; ASST). F s un aicstionano de 34 reactivos, con 17 azitoafirrnacioncr p sitivas que facilitaran rehiisaa una peticin y 17 autoafirmaciones negativas que lo dificlrltaran. Por cjmplo:
J'osiTivo: estaba pcnsando que soy perfecta-

Comentarios concluyentes

rnentc lbw dc dccir que nti; eitaiia ~ierisa [ido qizr csta pcticin es irrazonatile.
Mquntiw): estaba preocupado por lo quc la oi ro

persona petisra de m si me rehusaba; estiiha pensando qtte la otra persona podria sentirse hcrida ti insultada si me rehusaba. (Schwartx y C;ntlmari, 1976, p. 913)
Por medio dc esta cvaluac"icn queda claro cul papel represeritatl las atilnafirmaciones en eI manlteriimiento de problemas colno la falta de a~litividad. I'uecleri aplicarse pmnrrdirnientos similares a protilemas co~rio comer cn cxfcsri, dcp~esiciny timidez. Por eje~riplo, para cvaliiar cl tcmtir de temer de los agorafbicos, CliamMcrs, r ~ p u t c i Rright , y Gallagher (1984) han elaborado una escala que comprende pensamientos sohrr las consecuencias negativas marido uno expcri mcn ta ansiedad. Oti-13 ejemplu de mluacirn cognitiva proviene dcl trabnjo dc S c l i p a n y mlaboradores (1988). Mcdiantc cl Cocstionaria de Estilo de Atribucin (AHrihutional Siylc Qucsticinnaire) encontraron qiie las cxplicacioncs ms saludables para los acoritecirnicntos sc dicron rn trc pacientes depresivos desptifis dc un cuno dc tcrapia copitiva. 'Iain bi6n se dispone de m6todos que evalran ml t iplcs constructcis cognitivos al mismo tiempo (L,i rircoti y DiGiureyipe, 1998). POF ejemplo, Davison, Rohins y Johnson (1983) han utiIizado un mCtcido cn que tos participantes escuchan una cinta gr;ihatla que preaenta vanas situaciones prohlcma. Ca<l;i 10 0 15 segundos, la cinta hace tina pausa dc modo que los participantes puedan reportar cuanto tengan en la mente en ese momento. I n r rmultados dc numerosris estudios sugicrcn que e l m6todri rcvcla la forma en que piensan las peminas mtire situ:icirines clificiles e inonias Davison y Ncale, 1998), adcrnis de cogniciones r e lacionadas con una variedad dc ctindicinnes que incliiyen depresin, a n ~ i c d a d crinllctn , lamiliar y agresin (Ci nscott y DiGusrppc, 199R).

Es laiidablc cl uso dc tn.iotlo~ dc r.valuacicn ms sistemticos y prccistis cn cl caml-ici de la evaluacibn conductual. Los cvaluadorcr conductuales operacionalizan cl problcma clinico al eywcificar los coniportamien tos de i n i c r k para la in tervenciim. Adems, se llevan a cabo miltiplcs. cvaluaciorres d e estos comportamicntcir ;inlcs, durante y despus del tratamicntn. Por ltiniti, lo5 resiiltados de la cvaluacn se usan para infornrar 0 niodificar cl traiamicnto. Estci ccintrasta cciri la cvaluacion "Irad icional" en que, con demasiarla frecuencia, la cvaluaciiin ocurre slo una vez, ya seii iintes E) en Fas etapas iniciales del tratamiento. Arleni;is, a menudo no csti clara la forma en que los resultados dc esta cvaluaciiin influyen en el t~atiirnierito. Sin cmbargo, la precisi6n y amplitud d e los rntodos dr cvaluacicin conductual parecer1 ser al mismo ticmpo iina ventaja y una desventaja. Muchas de cstas tPcnicas han demostrado ser poco pricticas en csccnarios ~Finicos.Algunos de 10% mPtodos d e obs;crvaciiin natural, al igual q u e los mtodos dc cvaluaciiin piicofisiolgica, corisum e n bastante ticmpo y son costosos. Por consiguiente, los clnicos coconductnales han comenzado a incorporar mtodos y mctPidas m i s rpidos en sus evaluaciones. I'or ejemplo, ahora es bastante comn administrar algin tipo dr inventario de informe personal como partc dc la barc~ia dc evaIuaciOn crinduchral. I'or supuesto, crtnr inventarios contienen reactivos de una nattiralcza ms cognitiva o ctmductual que los quc sc cncucntran en los invcn tarios de informe persorial tradicionalrs. Sin embargo, todas estas medidas suporicn qirr rl informe personal de u n paciente transmite una rcprtscntacion precisa de su comportarnicntoo proccsos cognitivos. Los primeros conductistas irnian poca fc cn estos tipos d e inventarios dc informe personal. Otro av;incc interesante e n el campo cr la aparente accptaciin dcl erguema de clasificacjiin dcl M a nuul rlirrayn6rtfc~o y ~csitarliciico de los trnstorno~ rnpntd~s (T)SM}. Inr; cvaluadores conductuales, cn general, conccclcn a hora qiie dicha Fotmulaciiin dap~rtica pucile ser itil como un componente de la evaluacin general. Los diagnsticos d e k n cornplerncntarsc con datnr de mtodos conductuales ms tradicionalcs. MQsn o fue hace mucho que los clnicos conductuiilcs no shlo ignoraban la

262

CAP. 9 EVALUACIN CONDUCTUAL

Re Irir trastornos mcntalei, sino que alacnbari la legitimidad y utilidacl clc e%taf~rentc dc itiforrriacihn. Por supilcsto, todeviii existen algunci~ cor~cliictistas r:idicalcs qiic sostienen e5ta prr~pcctivabastante anacrbnicn xol>reIcis diagnbsticos d c trastorrio mcntal. Siri eriili;irgci, ron una rnit~oria. ;Por cli16cl canibio de parrcrr para In rriayoria de los ctitlductistai'? Cabc una mii ltitiitl de cxl-ilicac ~ O ~ C pcru F, resaltan varias p s f h i l iclacles. l'riniera, los critcririi; pasa los diver~cii tr;i\tcir?ros iiientrtles $e Iinri vlielto cada ve7 iiis objctivoi y cc~nductiialcs. S*~itricla, los clriicos ~cintliicliialcs ha11 desrzihierto nlgun grado dc iitilidacl eri el uso dc dcnominacniics diagnsticas. Erlor dlagnbsticos descrilacii crinstelaaones de corripoitarriicntos dcsadaptativou que pueden i e r cihjctri dc iritervenciiin y tamhicii ]-iucdcn ayiidar al clnico a atiticipar ctiles oirris sntomas (di\t intris ilc los compostamicn los dc iriters) piiecleri c;iiiihiar como resultado d r l tratamiento. F,rlas prcdicciories se basan cn los patrones de covnriaciiir~cslablccidos entre los ~;intciiiias del traatcnno. I b r cjemplci, un incrciiici~ to cri b cantidad rlc interaccion social eri que riiirticipa un pacictitr dcprirnido puede diir corno resultado menos repmttc (le cstado de nitno tlcpriinido. Aunque se i~ccesitarns investigaciori respecto a la covariacicn e n t r e com~icirtrtrnicn tos problernticn~ (Krizclin, 19851, lo? cnn j i l r i tos de criterios (listas de sintorrias) para 10s trastornos nientales rios dnn al rrienos hipiitc'iis iiiicialer acerca de culrs cotnliirzaiiicntos piiecleri cainbinr o no c o ~ l i o resii Itndo del tratarnicnto. Prx iilfirno, cc notable que los feniimcrior y pr* cesos crigniiivris scan considerados ahrirti como obje tos mis le~itimol; para la evaluacihri y lii iriirnrcncin condilct iiales. h i la evaluacin roridiictual, n o siilo se niucvtrcan comporta~nienttn, condiciorics estmulolariteccdcntei y conseciiendrii, sino tambin variairles "orgiriicas" (Goldfricd y l)nvison, 1994). F,slas variables orgnicris pucdcn i riclzlir uria variedad dc factcircs fisiolgicos, pero iambfin se evalan muchas viiriables cognitivas. E:ri riiiiticulai; se consideran iniportantes 1 x 5 expectativa? clel paciente: sus cspcranmr concerriierita a Iri. natikralcza y significado dr1 prtiblcina presente, lw mtindam mninios de Pxito quc cstablecc y siis exliectntfvir.; dc la terapia coricluchial son i i l o unas nnritas de las nriablcs qiie re valririin en la cvaliiaclGn coriductual contcrnpor5riea. [.os terapeutas cond~ictiiales parecen hnhrr cncoritrado que

i riforrriacin diagnist ica

una adhesin deriiasiri<lo rgida a lo\ modelos de a~icndimie q u e IIO iricorporari variables cirg5tiicas cs dcii~asiado re~trictiva. Sin clnbargo, t3i;io110 deia la puerta alsicrta a cicalquirr clase dc incdida fisiolhgica o ccigrioscitiva. Ms bien, estas mcdidns y mtocfc>rdcbcn satisfacer las mistiid\ ricii inas rigiirosas eital-ilccidiw liara los tnieitorlii~r~oti<liictiialef miis tradicic~iialeu.Debe cleiiiti\tr;inr. In validez, no supciiicrrc. I'or ejemplo, iiria iricdirln co~noscitiva quc prricride relacionarx cori la1 t r a ~ l o r n o d e ~idnico (coma Ias creencias de "iiiconl rolabilidad"), drhc correlacionarsc con otiii\ medidas corir1uctu;ilci de ciritonia\ del [rastorrici dc pnico, y Ir)\ ciiriibios eri ehtas creencias dchcri dar como reiuli;irfo alfinrna mejora cri otros sintomas del trrist<ii'iicidc pitlico y .rrrindcrcir a iin iiiejor rcrtiltado cii cl Itiiro. Por inedio cIc rrtcis y otrcis proccd j ni icritn\, pucdc cstablecerw 1 ; i v;ilidcz concurrciitc y 1)redictiva dc una rrieclid;~nl igiial que su iitilidnd [>arathl tratamienti) (r Iaycq, Nclson y Jarr~11, 19X7; Karciin, 2985).

Resumen del capitulo


I .a evaIuaciOn ccinductiinl difiere de la evaluaciOn tradicional en varias Cornias furidamcntales. L q primera enfatiza las cvaliiaciories directas (obseri~ricci-

tics naturalistasE rFc1 coniportarniento probIenitini, las condicioiiei a n t cccde~ites (situacioiialcs) y liis consecuericias (rcfon~riiiento}. Al reali7ar cstc atidlisis Ciinciorial, los cliiicos pueden rcimprcndcr con iiis preciriiri cl contexto y las ciiua\ dtl comportamierrto. 'I'iirnhi6n cs irnportaritc >chalar que la rvaliinciiiri conductual es uri rirticcro progresivo, prcscntc en todos los puntos a lo Iiirjio del tratainicnto. 1.lcmos examinadti algiinos (le lo\ m.todos de r~v;iliiaciri coridu~hral ms cornuries. 1 2 cntrcvista5 ctindiictiiales se utili~an para obtener u11 panorama gcncral del protilema pscwrite y de las variables que pnrccen estar mantcilictido el comprirtamict~to proIilerntitico. Lo:, rnotodor de obsewaciiin proporcionan al clriico uri;i mucstsa real (en l u ~ a de r riii informe personal) rlc didio coinportmien t n. I'iiccleri hacerse oliservacirincs cn coridicionei nirtiiralcs ( s e gn onirre e S aimportamiento de rniinri tpica y esparitArie;i} a cn condiciories ms conti'oladas (en sitiiacinriei o condiciones sitnulaclas ci artificiales).

Ixir evaluadom cenductuales hmbiri pucdcil hacer se autosupervisen ("sc ol-iscrven") qiic Im paci~ntcs $(IS prnj>im comportamientos, ~ierisa~riicrilcir y cmcicfones, Urin variedad de factores puede afectar t;into Ia confiabilidad coiuo la validez de las obscrvacionc~, incluyendo la cotlil~lclidad del ctimportamicnto qiic se va a otiservar, la Corma en que son capciiados y superviiad<islos ohscrvadores, la unidad de anlisis elegida, cl siktctria de codjlcaci0n cc~nductrrat que se utilizara, la reactividad al aer observado y la repxescntaSivid;id dr las obscrvacicines. Por ultirn<i, Iietnos cxpi~cstoel uso d e la representacin de ~iapeleq o cnrayo c~inductual, de los inventaris o listas de com prohacin basados eri el comportamientri y de evaliiacioric5 ctin uri enfoqiie ms mwitivo. B s probablc cliic cl futuro de la evaluacin cuncIuch1a1incluya m;is infiodris cle evaluacin coposcitiva y ~)sicofisiol ogi c;~, y que aproveche los avancrs tecnolgicos (coi110 los inbtridor de adqiiiciciiin dc datos asistidos p r ~oiiipiitiidora) a firi de hacer 1n55 l-iiecisa, vlida y cficicntc In evalcracin

la persona, la forma cn qiir ayiidari o iritcrficrcn con la ciccucin v cn iltii, \itli;iciciries cimrrc csta.
ensayo l-onrf~rchiai llcprcrrnlacion dp papeles. El termino nfsrty~k r-oti(lrtrtrrri1sc ~itiliz;i por lo general eri caso>eri q u e tl Iiacictilc c5t5 tr;it;ii~rlo de desarrollar url l?3t~hn de rcqiucrta tiucvo. crrtrcvistn~ronducl14ules Ilritrcvi\tar realizadas para idcntilicar un corn~>ortarriicritn ~~rohlrnia, los fxtores iiitiiaciunales que lo ~naiiticticnv I;i\ consertienciar cliie resiiltiiri del compnrtainicrila.

~vulrraci6n rognitivn ctindiicliiril Ililforlric tIr In evaIiiadiin liie reconoce que los liciisaniicntcis o cognicioncs dc. E a persona descnrpctinn i i l i i i fiinciiiri iinlior1;iiltr rri e! ccifiiportamicnto.
~vulrracirrtcriductztul 6nfoq uc dc la cvn l iiaciOri quc i c centra vri ias interaccinncs cil tre situaciciricq y conipurtarriietito~ coti cl propsito de efectuar rl

cambo coritliictual.
heclins c n ~ i . s ~ r i r r ~Rerultadn~ ~tf~s o acoiitrcimieiiici\ qtie siguen al corri[itrrtarriictitn dc inters. innrlelo EORC Modelo ji:ira coticeptualizar los problcniai clnicos d e i d r utia pcripcctrra condiictuaI. En crte modelo, T". = citniulo a condiciones antrcrdentes que produceri rl mrnporiamiento prob7etnatico, O = las variables orgiriiciis relacionadas con el coniportamiento, R = la respurqta n el comportamiento cii s y C = las cori<ecucaicia rlc! cornportaniiento.

concluctuiil.

Trminos clave
firncionnl Caracterstica cciitral de 1;i cv,iIiiacin cotiductiial. Eri un anlisis funcional, cc realixan arralisis cuidadosos de los estrniilos que preceden a iin corngortani~cntoy las coilsecucricia< que Ic ~ i g u c n ;I , f i r i dc obtcncr u n a coniliren~ibii prccira de las caiisiis del cnmportiimiento.
anlilbls

mtrestra La evaluatin 'nn<liictiial utiliza iina d e n tacin d e "muestra" para la$ priich;ij; es cl~cir, la meta es reunir ejenipln5 quc sc;in iepr~wntativor dc lar situaciunes y cniiiportnmiciitos tic iritrri.5.
ohsrrvaciri Tecnica primaria d c cv;il~iar*ii'iti con-

autosul~ervisiri;ri 'f.cnic;i ilc nhwrvacin en que los, individuos aliscrvan y rcgixtran rus cornportamicritos, pcnsamieiitos o erriticiorics (incliiyendoinforrna-

diict~ial. La ubseivacibn re iiiilizii ;I iiicriiitiri paca cninprcndex rriejor la ftccucticia, inten\id;tcl 1- pciiclrsiciiiz del coniportamicnio problrm,~,aP igual qiic iu!, iictrirc5 que lo inaniieneii.

cin sobre opurtiiriidad, Ircciirncia, Eritetiiidad y duracin).


conWcionrs ~.ntecr~Eent~.v .F :ond i c i o n ~ s r~timulo o cnndiciones que conduccri al ccimpcirtarriietito dc intcrC5.
rlc~viucin r i d obbservadur FrriSitncrio cn qiie Icis nhrcrvadorcs que trabajan en utia rclaciiin niiiy eTtrcctia comienzan a desviarse en forrnii iiitil, y riii pcrciitarse de ello, de otros observadorrr cri \ur csti-

ot~srrvariiiri ranirnlt~lln Metodo rfe obseriliic.iirrrri qiic el cliiiicu c j c n r ricrta catitdad de rrintrol clcl~ririinadn sobre Icis Iirrlic-l\ cti olisemcin. Puede prcfcrirsc Iri observaciin controlada cn situaciones en que iiri coinpostamientn no ocurre con mricha frecuencia por $i solo o ~lcindc cs prohahlc qiie los acontecimicntn~ iiormales saqucri al p ~ c i c t i del t ~ rango dcl nhscrvadoi:
obsrrvacirin esroEar Ohwrv:iciOri cotidiictual q u e se reali?a eIi el cscciiario c\ctilar. Al igual que con Pn otiservacin en casi), rilirrrviidorcs ctilrenados observan

mnciorics.
eitfriyuc

romitivo funcional tnfoqiie le la cvaliiacim

qilc cxlgc cl ariiilisic fiincinnal de los prcicmr, dc pcn~arnicnlo del p a i i ~ t i t c En . este enfoque, c l clnico coinpleta iiri a t i l i ~ cuidadoso i~ de las cngriicioncq le

al pacicntc util~zanrlo i i r i 5i5tcina d r observacin apropiado.


ohsrrvadba en cusu 0b~crv;iciiii qiic realizan en el hogar del paciente obrerv;idor~~ cntrcriados que uti-

lizat~ un sistema apropiado dc ertimactdn de la obwrvncin.


obsmr1ci6ri cn PJ hmpital Oliwrvacin quc ~c lleva a cabo r r i huspitalci r i insttitciones psiqriitricas utilizando un dispo.qitlvo dv obrcrvaciiin disciiado con vse propsito. puel~a situadnnul T k n ica de oservacihn controlada en qiie cl clitiico rwtoca a individ~tos en sitiiiiciones m i s o menos similares a las cle la vida real y observa sur reatcioticq en forma directa.
reactividad En c I contexto de la obscrvaciiin, Ia renciividad ae reicrc al frniimcno en rluc Ins iridividuos scspnntlen camliianrlo su rnmportamcntri al tiecho de crtar en oh~crvacin.

po en que se harhn las observaciones y CItipo y nirnera de rcspiiestas que se elitimarn.


valid~z ecnlr~icaE n rl contcxtri dc la cvaliiacihii conductiil, grado cn qiie los crimpxtnmicntris anali~ados i i oh~ervador ron representativos del cornportanljento tpico de uria persona.

varirxhlcs oqhnicas Caracicristic-as fiicar, fisol+qicar o cognitivas ilcl paciente quc son irnpnrtantes para Ia conceptualiracin de sii prohlcma y !;I formularihii de tratamenlm efectvni.

Sitios web de inters


9-1

mpr-psentcicin d~ p p e l r s l'bct~ica rn q uc rc dirige a los pacientes a rcsfiorider como lo harian si estiiyieran en una situacin determinada. Piiede dcscrihirsc Ia situacin, <i iin asistcntr ptiedc actiiar la parte tle otra persona.
signo la cvaluacn trarlicional u t i l i z a un cnforlue de "signns" para la prucba; es dccir, la meta cc identificar marcai de caractersticas ruhyacentes.
t h i c u de ejrcucin mntmludu Proc'~1imlcnPo de waIiiacin cn qiie el clnico coloca a los individuos en

A~ciciacinpara el Avance de la Terapia dcl Comportamiento (Association for Advancerncnt of nehavior TIierapy; AAiiT)

titlp://www.aaht.org
Asociacihn para cl Arialisis dcl I:ornporiamient o {Association for Ifetiavior Analysis; AtM) www.wrnich.cdu/at);i/ 9-3 1)ivsin tIpl Anlisi., Fxpcrimerital del Comportamiento (13ivison of ttie E~pCrimprital Anrilyds of Echavior; Dvirihn 25 de la

9-2

iituac-joncsde ejecucin ciiidadosamcnte ~vntroladas y recopiIa datm sobre su cjecurin o comportamientos, sus reiicciones emticionales (estimadas en forma subjetiva) y/o vanos indiccs piicufisiolhgicos.

nm)
www.apa.~rgldivisinri s/div25/ llccursos para el anliris del comportamiento http:l/~hoon.coedu.uplT.crlrilbehavior/index.htnil
9-4

unidad de andbli.~is E n el contexto de la nhsewacibn, la unidad [le anlisis se rclicrc a la longitud del ticm-

. .

. .

., . .

-.

, a

D I E Z

juicio clnico
PREGUNTAS
PRINCIPALES

R E S E N AD E L

C A P ~ T U L O

1,

cules son las ventajas y desventajas del enfoque clnico para la prediccin?

2. ~CuAles son las ventajas y desventajas del enfoque estadstico para la prediccin?
3, Cmo puede mejorarse el juicio clnico?

4. ~Cuhles son los principales obstculos para poner en prctica los procedimientos de prediccibn estadistica? 5 , iCules son las principales consideraciones cuando se prepara un informe psicolgico?

Proceso y precisi~n Interpretaci61-1 : 1 Teora e interpretacin 4 1 Enfoques cuantitativos frente a enfoques subjetivos El caso para un enfoque estadstico I I El caso para un enfoque clnico i Comparacin de los enfoques clnico y actuarial J ? Conclusiones
Mejora del juicio y la interpretacin Procesamiento de la informacin El sndrome de interpretariiin Validacin y registros Reportes, conceptos y criterios vagos Efectos de las predicciones Predicciones en situaciones desconocidas Principios de predicciones falaces Influencia de las creencias estereotipadas "Por qu no asisto a conferencias de presentaciiin de casos"
Comunicacin: el reporte clnico Fuente de referencias Auxiliares para la comunicacin

1 ,
!
i

Por MAS cientfica y objetiva q u e hii tratado de volvcrse Pri psicologia cliriica, tcrdavia rs casi impo\il-ilc evalriar sus lficnicris de diagntirtico y eviiluaciiti scparndal dcl clriico qiie 1;i.; tisa. C1 misrrio titillo de este c;ipt ulo, '(luicio c l i i ~ ico", basta para siigcrir que l o s clinlcos utiliLnn procesos cle tnfercncia qiic 11 menudo estnti lejris de ser objetivtis. El proceso, prccisiti y comiinicaciii c l ~ l juicio clnico nodava sori, cori mucha frecuerici;~,Eenrncrlos persona3zarIos cri extremo. I:ri erte cnpitirlo cxrninarcrnris alguncss de los rtiedicis por los cuiile\ el clinico reiine los datos d e evaluaciii y llega a conclu~ic.iner particulares. Adems, txlirrridremos la preci\iiin dc los juiciris c impresiritics clinicas. I'or ltimo, exarniriarcmos e n forma brcve el iiittodo por el cual i c corriuriicdn los resiiltnclo\ d c la cvaluaciiin: el. itlforrrie clnico.

ponen lar drrnandaf clel escenario en las prediccio~ies. Por cjemplo, u n clinico en u n centro dc ~alcrd m c n l a l iiriiversitario piiedc elaborar un abanico clc juicios, derdc hospitalizaciiin harta psicoter,ipia o una sirnplr cxputsi6n dc la cscuela, rriicnt ras que u n cliiilco eri un escenario carcelarir) p i ~ c d c estar limitado a m u c h o menos rspcitincs.
Estructura teiirica. Como se ha rncncioriridn a lo largo de este libro, los psiciilrigos ctiriico\ luchan por descubrir Iii rtiologia, u orgenes, de tiis prcililemas p~icriliigicos y por entcnder a lo3 pacientes de modo cliie sc les pueda riyridar. Los prohlcmas cllnicr>s ptit>dtn conceptualizarse en una variedad de formas (por ejemplo, ]-isicodinmica, coriductual, co~iioscitiva).l a s cl;ises de interprctaciories hechas por tin freudiano soti muy difcrciites de las dc un clnico condiictual. Dos clni ccis pueden observar que un niria intenta en Forma persi5tentc dormir en la cama dc su rnadw. Para el freudiano, ertci a vuelv~ titi sigrio cle u n ccrrnplejri de Ed ipo riri resueltri. Para el conduciisia, la interprciaciilti puede ser eri funcibn del rt>forxamiento.lJna forma en y uc Iris clnicos ptrcrlcn evaluar in tcrpretacianes cr cxaminandri sil consistencia con la teora de 1;i quc se derivriron. La canticbd dc interpretaciones qiie puede derivarse de un criiijrinto de ohscrvaciones, refpticitas de entrcvjsta o dato5 de prueba es irnprexirinante y dercoiiccrtante. Al adoptar u n a perspectiva tefiricn particular, 10% cliiiicos piiccleri evaluar las interpretaciones e inferencias de accierdo con sil consi\tencla terjricii y generar l~ipteds adicionales.
Muestras, ~ignos y correlatos. Lrimo se seal6 en el capitulri ?, los datos del paciente puedtn verqe eri varia\ forinas. Prirncra, iiiio puede vcrlnr como iniic.~lrns. Observacioncs, puiituaciones y rcspriestas a prwhns u otros dato\ son vistas ccrmo muestras dc lina reserva de inforrriaciiin mayor que pcidria otitencrsc fuera del consultorio. Prir c*jcrnplo, cuanclri u n pacierite sale mal e n la Escilla de memoria Wwlisler, esto podra cnnsiderrinc como uria rniicc tra de coniportaniiento d r no prueba (prohleiria< de rncrrioria). Una segunda forma ic iriierpretar los da tos del pacierite es como si,y~~(ri.s dc a l g h e~taclo, coridiciiin ri detcrrninante wtbyacente. A p i i r t c de los

Proceso y precisin
Nuestra rxposiciiin del juicio clnico camcnzarii con su clciiicrito bsico: la i i i terpretaciiin.

Interpretacin
Es difcil ertar r r i dcsacuerclo coi1 la nlir1naci0n iip L. H. Levy (1963) de que "la i11tcrpretacifin cs l a actividad iridividual m i s i r n ~ i o r t a n k en qiie partcipa el ~Iriicri"(p. viii). Se trata de un proceso dc inferencia ( N i ~ h e t ty Kosr, 7 980) quc entra cuando la cvnluaciiin salc. Sc han llevado a cabo Iris entrevistas y se han aplicado las pruebas ~i\icr>lgicas. ,Itiorii, i q u significa todo esto y qiit decjsioncs rc tomarn? Como mnimo, la inferpr~ptrz~-ldn r-lnicn o juicio clnico c5 uii proceso crimplrjo. Comprcnde cstmulor: iin perfil del MMl'l-2, una puntuaciiin CI, 1111 gcairi, un sonido. 'Ssimbiri incluye la respuesta dcl clnico. ";I:,I paciente es p\ichtico?" " i E I compnrfamicritri del pacicntc cs iina expresic511rle una cxpcctativa de xito tiaid?" O incluso "iC:01noes t l p a c i e ~ i t e ? "Tarnbicri abarca las caractersticas d c los clnicns: sus estructuras crignoicitivnr y ocientaciorics tehricas. Por ltimo, las vai'iables situacioiiales entran r n el proceari. f,rtiis pueden incliiir t o d o , tiesdc el t i p o y nivcE de pacientes hasta las rertricciories quc

i s psicoloqus clriicos

dch~n recopildr, intrqrdr e iiit~rpretar datos dr rnlliplf~fuentrc

PhotoD~sc.

conduct istai radicales, mucho5 clliicos buscarn infefir iiria varicdad dc detertn inantcs iubyaccntes a partir de las obscrvacirines drl coni pnrtri~iiirnto del pacicnte y las respilcatas i!c ~ I C L I C ~Pasa ~ ~ . alenos c!in icos, el d e t e r n ~ inantc subyacente pndia ser ansiedad; para otro<,fuerza del vo, y para otros ms, axpcctativns. Pero e n cada caso, la obrtrvacin sc ve comcl algo qilc sijiniiica dcrerniinantes siibyace~itcs.Pos cjemplo, iina calidad deficicnte en la7 respuestas de irn pacientc a In Ilorrchach meiiiidri se iritcrpretri comti signo clc u n a prueba de b rcalidad defdentc (psicosis). G'nii terccra visibn de liir datos clcl paciente destaca ru contlicn como ~orwlnfur dr otras co%Ir. Una vez qtrri se Tiati riotatlo el ~rirriporiarriiento arisioro, cl afecto planti o la iricapacidiid dc coricentrarsc dc iin piicicntcLdeprimido cl cliiico pcidria predecir una dccliriaciiiri asociada cn la actividad wxiinl. pn lnc rrlnricirics sociales, en In disposicin para t~uscarerrip:ia(iy aqiectnr por e1 csljlo. Iln efecto, los datos dc eva1u;iciOn pzicdeti iriicrprciiirse para sugerir ccrrclatos coridiictliiiiles,
clc
adittitlcs

o ctnociciria[es.

n'ivcl~s de interpWtncitr. i'd sea que E o s cliicn~ vean 10% datos clriicus cornci triiicitrns, signos o corrclatos, est11 l~lcien(lu infewnciai que Jcr pcrinilirri ir de esos datoq clinicnq a recnmendacio~ics, reporles o ~,rcdicclones.S u n d b e r ~Tylcr , y l$plin (1973) han de\crito trer ii iveles dc infcrencias u iiitcrpretaclones (I:ig. 10-1 ). 1.~13 irilerl>iclacir'inesen cl nivcl 1 por l o ~cneral rcpmentan poca inferencia y dc seguro nri ticnen nada quc ver con uri enfotlue dc \igrios. 13c la eritracin a ia salida caxi tio hay pases iiitermedim. Por ejemplo, si sc sabf cori basta cii la rxyiericncia pasnda que los cstiidianlei qiic se skiitari en la fila de enfrrvite dt iitia d a w c-*si ~itrnp:eiibtiericri 10 o 9, los clinicos pueden ir c n foriiia tlircrta del nmcrri dc a\icrito a 1;i prediccin tic la calil icacinn sir1 nccesidacl d e atriliucioncs rlictiiadorar de yiitltuacinries (Ic iritcligencia, cursos previo$, etcbtcrri. Eslc enfnclue siriiple pero cficienir puetlc aplicarse con clriicris d e iiivel siilsrrior qiic haccn ilifciLcricias exticas antcs de \u\ prediccione5; 3 0 puedcn Inanejar ib~nicos, cr,niputatirirns o rniqiiinah. Las iriterprciacioncs de r ~ i v c l1 sc pucdcn u l ~ l i 7 a rit

F IG u

R A t~ - 1 Niveles de interpretacin Fuente: tomado de N. D. Sundberg, L. E. Tyler y 1. R. Taplin, Clinicol Psyrholqqy:

Lxponding Horizons (Za. ed.), @ 1973, p. 143. Rrirnpreso con autorizacin de Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NI.
Teora de la persona-sistema . -

i .

lnferenrias

sobre

Imagen de trabajo

~educcioies para tomar decisiones

constriictos
hipoteticos

Generalizartones
descriptivas

Asignacin a alkernativas

Informacin: por ejemplo, historia de vida, datos de


prueba, observaciones

Actos clnicos: como reportes, terapia,


acignacionpr

menudo con poblaciones grandes si el propsito pri~icipnles taiiiizar y si la prcdiccicin del resiiltiid o para iiria pcrsona especifica carece relativamente d c importancia. Un examen d e admisiiin a la universidricl es punto quc vienc al caso. Alui una sola printiiacirn cn una prueba puedc prcdccir coi1 cc~nsidcrahlcprecisin c l rendimiento acadmico d t 1 000 estudiantvs d e primer ao. A u i ~ q u e esta puii tiiaciiiii nica puecIc str enfinca como prnixnstirador pata el estudiante X, piicde iolerarsc con CaciIidad cierto grado d e error si uno e%ti n15s interesado en la cantidad qise es protiablc que sc gratle. La i nterprclaciiri rtl el ri ivel 11 i ncliiyb dos cliiscs cle inferencias. FI clriicci puedc observar a iin paciente y luego concliiir cluc el ~oinportamieritri
obxelvado caaactcri~aal sujcto en ki.riiiir i u s geiicrales. Stititlbcrg y colaboradores (1973) Ilarnrin a este prinier tipo de inferencia gcnrralizncin i k s criplii~u. 1Sn efccto, el clnicti pasa dc iiriris cisarito7 casos cn tiductuales a una gcneralixaciori ins nrriplia, aun en el nivel descriptivo. Por tarito, pala i i r i paciente qiic n o dcia tlc niovcrse, Fuma tres rigarrillos durarite la entrevista y tartamudea, c1 cliriico piredc hacer iina generali7iicin dcscril>tiva: tensjjn en la enir~vista. Si r n k tarde rcstilta qile

el individuo tienc prcihlernas para relajarse en el hogar, no puedc estiir sentado cn las rcii!iionrr en 1;) oficina y eqt5 miiy preocupado por cl pago de la hipoteca, el clinco puede pasas a una generalizacin clcscriptiva mis atnpl a. La wguncla clase de inferencia es tan conitriim h i p t k t i ~ r que ~ wgiere un cstadv iiiterno y lleva a l clnico un poco ms all dc Iar, ~cne~aliwcorics descriptivas. Ctiarido las clinicos ctirnieriian a elaborar geneziilrzacionc'r y, en particular, a itr i l w t a i cleterrninarites internos a l paciente, csttl pasarirlo a la interlirctaciiin clnica corno sc utilixii m,Ss n ineriudo. Las interj~rctacicincs de! nivel 111 llevan a E o s clriicos ms iilI5 del nivel 11, sobre iodo porque incluyen m i s y cstri mejor integradas. I:.n cste nivel, iritei~ tari una c'imprerisin amplia y corisirrcnte d t l "iridivicluo en cucsticin". Los clnicos cxtraerii uri panorama integraclo de 105 detenniliante3 dc deurrollri, socialcs y fisioliigicos del
pxir~ite qiie entrnfiri uri sistcnia tcricci niuy
dr-

liculado dc hiliUtesis y de~lucciories. Por ejen~~ilo, luna preponderancia de respuestas dc "sangrc"en la Rorschach podrii inteilirctarse como u n signo de agrcsiri silbyacente qiic puerlc corirlucir n iiirebato3 i mpulrivos fiiturcis o pcrtlida de coriirol (Kapaport, 1946).

Teora e interpretacin 1?n la actualidn~i, los clnico+ puedcn axigriarse a


tres clases iritespactativas muy amplias. I'rimcio estn lo$ crindiictiiriles. Corno herncis visto, el condiiclirta estrictti evita realizar iiii~rencias sohre estados siihyace~~tes y Te concentra en cl crirnportamiento del piciente. El cliriico condiici ira1 tiusca (latos del paciente basados eri la ribservaci0ri personal o en infornic~ di rectos dcl piicientc o de otros obrervadores. Estor diitm se ccirisidwan niliertrn5. La interprrtaciri sc di1 en gran ~riedida en los n ivrles I y 11, niinque en fechas m i \ recicntcs algiii~o+ clnicos coniluctualcs h a n comenzado a rnostrar iin inters cii la intwpretacibn en el riivcl 111. Un s~giinclo grirpo de cliilicos se c n o r ~ u l l e c c de ser emprico y objetivo. Lii ~iarticulnr,cs probable qiic utilicen pruetiris objetivas para predrcir criterios rclativa~iientc espcchccis. Por ejemplo, lar prirituaciones de lai paairhas A, U y T. predicen el exito t n cl colr~ici, el rcsultado de I;r terapia o arrebatos agresvor'? Estc rirfoqarr p s ~ i o n i l r ~ c n de la intcrprctaci0n, como vcrrmos un poco ms adelante. es til cuiiriclo 10% critrrio\ q u e s r cstn prcdicierido son dircctos y blcn articiiladn\. En gencriil, este enfciqiie usa los d a t o s coiiici correlato5 de algo mas; por ejemplo, iina p u n tuacin cn cl percciitil 95 cn la priicb;~X pucde relacionarse con rcincidencirr e n prisioneros. El clnico cori o s i c n t a c i b ! ~p$icom-[rica c r t m i s iriicreiado cn Iiir pruebas eatandarizad;i+ y sus normas, ecuaciories dc regrcsihn o tablas actuarialcT, y ticnde a crnplear iriicipretacionc\ en los nivclc:, I y 11. lln tercer griipw de csyiocialistas se siente nis cmodo con un r r r f n q ~ ~ psirorlinrjtrtico. c hsta h a sido una cirientaciOn popilliir desde hace mucho cri la psicologa clnica. iliinque los cliriicos actualcs a menudo piirecen optar por un erifoqut. condilctual n psictimtrico mhr objetivo, todava h a y mi$ de psicotlnaniismo en muchos dc cllos de lo que pridrian estar dispuestos a admitir. I:l vnfoqrre psic~linmicose erfiirr7~ pos identificar c~taclos o determinantes intcrnos. Los d;itos de pruebas proyectivsr, entrevistas clnicas no estructuratias y otras hientcx so11vistris mmo signris d r un estado subyacente. [,a iritesprciaciriri ticnde a inclinase a l nivcl 11r. Se obiiciie un panoraiiia amplio, a meriudo muy irnptesioniqti, <[elpacieritc, aunque e11 muchos casos ac plantean iitirriiacicines normiitivas siitilc.%.

Enfoques cuantitativos
S ubjefivos

frente a enfoques

En 1a exposicihi~iariterior Iiny dos cncicliics laientcs dcl jiiiclo y 1;i iriterprctacic)!~ clnicos. I'riincrti est c1 ( v ~ f o q tci ~ u~~~lil~ O~ es tt i( i~ wr ~ t iq r~, ~ siihrat ya la ciliirtividad y i c siipone cliic r s i h libre dc ra~oriamicritci~ ernpariarlos. El segurido r.5 el ~wfiiryrrr s~ihjefivoo r lriirn, cuyos clcfcnsores afirman que c% el inicn mtodo que ofrecc interpretaciciriei v prcdicciones en vcrtlacl tilcs.

ms simple de prediccicin cuantitativa. que piicdcn utilizar ioi ciriicos sea la nsipacihri de punhacioiies a lar dlvcr~as caractcrrticiis cle siir pacierites. l-:$toIc perrnitc dctenninar 1i1 correlacin etitrc dos
cnractcrsticas ctiaIeiqiiicr;i. l'c~r ejemplo, iiiponga que dcclius dc varior arios de ~ir6ctica, uri cliriico comicn~i a sospccfiar iinn retacihn directa entre la terrninaciiiri pronta de la terapia y I;i\ necesidades de indcpvndericia de sus pac-icntes. E 1 clnico podra. intrn lar verificar rsta hipiciii r'orrelnciciriandolai pi~nluiicioncrdi) "necc~idatldc inclepe~~dcncia'" dc iin iriventario dc aiitnme~icirtc con la duraciiin del tiempo qiic los pacirntes prriiianrreri etl tcruliia. Si la currelaci6n resulta ritiar muy p r cncima dc .SO, pod~ia utilizar las puriIii;iciones dc ripcesidad rlc indcpencle~icinpara intcr~irvtiir y prrtlccir la duracibrn de la tera j ~ i ; ~ . I'or siipiic~tci,In mayriri clc las vecer i r t i c i no piicdr' basar preclicciones. i~riprirtantes cn u n a sola ptinliiaci6n o a l rihutci. La coriclusin (lc [a terapia ctin mRr freciicncia es u n acontecimirneci c o r t ~ p l s j oq ~ i r tiene divcrsai d c l c r r r i i n a n t c ~ . liri coti\ecuericia, el cl~iicti poclsia dcirsr obtcnrr p ~ i riiiaciciries i c n rriuchn~ otras variahlci, c o m o la fiicr;.a del yo, Iri experiencia dcl terapciita, la wtisfaccirn malriinnnal y la confianza iritcrprarsonal. 1,iiego potlriii construirsc y prntiarsc iin rnodelo cie prcdiccihii 1riil1tivarlad;i. Sin emliargo, iina precaucin particular que dchr tenersf c n ciicnta es qiic aun crrand(i pneda rcwltar scr niri y al lii una ccirrclacin mli ltilile dr dicho anIisis, hicri podra ser miicho tiicnor cuarido re aplica a tina mucitiii riiicva. L t o 5iicede eri crprcial si la rriuestxa original er pec]iic%;i y el nUmrr t i d e prcincieticadores cs g i a n d c . iErEernis, la muestra en qiic sc rcali~a cl rstudio inic'ial piiedc n o scr represeritativa de lo< pitcientcx clc terapia

ctl general. J,n q u e sucedc cri Kansas piicdc no suceder en California; lo qiic ociirre en la icrapia psicoanalitica priede nti l-lrcrc~ltarse en lit terapia del coinportaiiiicnto. l'or consi&wicnte,Ic15 ~linicos tienen q u e c\tar scgiros de que han poriclcrado cn torma correcta varias pun t iiacienes prtinosticarlor,i* arites tlc liudcr gerieriilixar miiy le@%11cbcr-iefectuar ~itia validaciri cru7ada de siis iriodclos de preclicdOn utilizaridri otras muestras. Estas tccriicar estadsticas ~ierrnileti tina aplicacibn mecjiiica que n o sigriitica cii absoluto una torna de decisiones cliiiicas una vcz que se han cytableciclo la\ frmulas. I.ri caractcriqica que djstirigiie estcis enioqiic< extadisticns cie Ius enfoqiies ~liiiicos es que uii rmpleado ri una compiitnclora ~iuctlc aplicar tri forma hahitiirtl los prirnerris (sin importar citil sea su dcsarrollcl matemtico complejo), iitia vez quc rc tiati establecido. Entorices, c Z cnfoq~ie cuantitalivo o estadislico requiere que el clnicri lleve registro\ meticulosos de cl;itrn dc prueba, cibservaciorier y material retaciorindo, de modo iliie pucdai-i criaritificarsc lar iriterpretacioncs y iiiicicis cliriicns. Esta reccipilaciri ciiidadrisa d(* registros ~icrintiir al clriico ir mas all cie irnprcsiories iriforiiialcs basadi15 rbnsu experiericia prcvin. Cori registros adecuados de mriesaras lo hiirtantc graridei;, piicden evnIucir\c las relaciorirs entre tina rlivcnidad de variahlc\. Y a sea que lo\ ~Iniccis esteri evalu;indo su dest*inpco, el de toda una clnica, o u \ t h relacio~iariclo ciertas caracterstica\ del paciente con varim ~tiagriOsticos n resultados terap6iit lcos, los clatos ciiantificrrdos pucclen tener una ~ i n c i h n de facil i [acin. Estcis datos perniitpn a los c2iriicris evaltiar s u juicio, inlcrpretncioncs y dcscrriperlri.

Enfoque clinicci subjetivo. lil enfoque cliiico cs miicho 1n65 mhjetivo, em~iiricci c intiiitivci. Aqu son siificiente~ las potidcraciones subjetivas hasadas eri lii expcriencia. lll knfasis csti en la aplicaciiri rlcl juicio al caro Individiial. Ln idea clsica es qi~c la "intuiciri cliriica" nn cr niiiy clhcil al ,inAIisis y la cuan t i ficacihn. Es un procesti piivatlo cri qoe los clnicos en ocasiones son irtcdp;iccs de identificar 1;)s claves eri las rcspiiestris de priieba o verbali7iidones de un picicnte que 10.; condujerori a una coriclusiiin (1 jzfjcio deterni inados. Una vez, por ejcmlllo, en el ciirso de una alilicaciiin dc la Rorschact-i, i i r i pacjcnle dijo: "r\tti

parccc ~ 1 1 1rhc)l dr Nriviclad". iQiii. ~ignifica esto? Tiil vcz nada, o qiiizi indicii i i i i a carrera eii silvictiltiira o tal vr7 sugjrib una tristeza o dcprcsiiin siihyacente en una persenit con pocos iimigris o familiares cori rluiencs disfnitar E a tempciratla festiva que se aproxiinaba. Ln c\tc caso, ei pcicnlc apoy la ltittia iritcrpretaclri rnis tarde iluaiintc una discusilri dc sus aritec~rlcntcs familirircs. El atudiante de psicciloga clriicri quc hizo Id iriicrpretacirn correcta en u n cjcrcicio de en trciin~riient o cxplict %u raxoriainiei~to corrici sibwe: "fue cerca de la tcmporada navrdci'la; tiabia varias referencias eri la TAT a figuras fair~iliarer rcmotas; record6 c6izro sicmpre parcca poriermc iin pncri triste diiraritr h'aridad; d c proritri surgi eri irii cabeza, y s0lo supe con corrilileta ceritcza que era verdad; jlimplernente scritia que tniia razOn!" Eite cjcin~ilo ilustra varios puntos acerca dc Fa interpretaciiiti clnica. Priniero, siipone urja capacidad sciisihle para intcErir material. 1 1 1 psiclogo clnico ~ ~ S ~ I I ~pone CE ate~icibn a utia iirriplia gama de hcrhos c l w carnctc r i ~ a n el coniprtamiento, la historia, otras rrspiiestas de priiclia, etc., dcl pacicntc. Un clili~o dcbe f u ~ ~ c j o n tin a r poco Como cl detective qirc loma todo cii la escenii cIcl crimcn y l ] i i t . ~ ohace una irric de gerieriilizaciones indiictjvai o tfcductivns cliic vinculan cjtas observaciories. Adcms, a tticniido hay una disposicihn en et clinico para ver un poco de s i mismo en el pacierite; una c5pccie de xerncjarl~iiarumidn que lc permite ritilizar su propia experiencia al itrterprctar el crimportamientci y scritimientritos dc otro. Ibr dc~gracia, la prescii taclhn de cstc cjeitiplo ha sido uniliit cral. Se ha dicho poco dcl estiticliante de psic<ilr>gia cliriica cluc crcia qrte el rbol de Navidad sup,eriii inters eri Iri silviciilturi%.Por consiguiente, podemos hacer do5 ol-iscrvacio~rei atlicionales. Priniera, hay diferencia\ individiialel. en la sensibilidad clinica. Segunda, ~ m r cada caso de inferencia clinica hrillantc y setisible, es pmbatrlc que exista iina mala interpretncicin igual de iniprc~iotiarite al ;irccho eri las px'lcs ret'nditas olvirlacl,arde la rncrti<iria. Por tanto, la intcrliretaciiin rlinica supone la inicjiracion serisil>lcde rnucfiau fuentes dc datos p n iIn pariordrriii coherente clcl pacierite. Tambin ci~mple una fiinciri de generacin de hip6tesis qiie es mas iitil con la giiin d e una tcorin bien articu1ad;i t E c IJ persoriril idad. I'ero ctirrcsponde al cInicrs rcsl-ionsahle Iinccr todo su ecfticrzo por ar-

culai la? claves eri sus juicios y explicar la inaneen qiie clnri lugar iil salto dr la!, clnvcs a la%crinlusonci. N o es suticietite ser u11 biicn clnico; rmbin se ticnc la reiponsal>ilidad rlc pasar estas ahilidades a otros.
i

!caso pura un enfoque estadstico n enfoqtic cuantitaiivo o estadstico del jiiicio inico es c l c ~ t i v o en liarticiilar cuanclo el resultatlo circunstancia que se va ;i predecir er coiiocido y
~-5p~fco. En cfccto, el? talca casos, por !o general aaclcn poco lm clatos clnicos adicionate\ rle naiuralem imliresonista. listo sucede en cspccial ciialido se trata a ~ i cantidadrr miiy grandes de pcriotiris y ciiando el porcentaje dc predicciones correctas cs ms impcirtarite que la ~)rcdicciOn correcta dp la ejccuciiin de cualqliier individiio. Como sc sciialb antes, cuando ta Zarca ~ U l es o predecir las calificacionei de una clase e~itraritc de univcrsilarior de psiiner ao, seria tns aconreiable que el clnico utilizara los datos ohjt.tivos dc la3 calificaciones dc bachillerato y las punhiacioncs de ~iruclws tie capacidad. Debido a que las b~icrias calificaciones en la iiniversidad por In general piictleri predccirse a partir (tc la capacidad y $11 uso efcctvti previo, factores de licr5onalidad m65 ubicuos y sutiles pricdcn afiadir p r i ~ o . Mriclias de las falla5 en los ciihiques clfrricti$ purarnentc ~;iil-iietivos rcsultan de 1;i terideiiciii ;i depender d c criterios vrigos. Cori dcninsiada frccucnda, un clriico har2 el sl~izieiite juicio: el paciente, con b a w cri las puntriiicioner de la tscala 7 del MMI'I-2, sc Iiericficiari de la psicoterapia. Esta aflrmacihii vaga nti cnriticne refercnicr explicitor. iQiiC conititiipe un titirieficio? i L i i conclusit'i~i dc qiic cl pclentc se ha beneficiado o titi. crirt la ter;\yia ac basar5 c n las afiriiisicionec dc <#\te o en cl juicio del tcrapcutn? La coriceptuali7aciiri poco prcciw tle la prcdiccibsi anterior impide uria 13rue' ba emliirica. Pero suyioriga que cl clnico dcfiriiii en forma explcita el resultado corno, digamos, peritiancccr e t i unii terapia racional c m o t i v n diixnnic 12 riicscr, junto con una estii~iacindcl xito de la terapia de sietc o superior (cli iind exala dc 10 ~ruritos) rciili~iidapor uri obscr\~ador exterrio. Rntonces pciclra ser priiilile desarrollar una firrnula biiuc3a etl iirili entrevkta olijetivii o en criterios dc prueba qiic 1)redecran uori kxito para u11 universo dcfinido dc Iertipeiitas.

Los i.rrnitic>sclnico9 sc usan a tncriiido con vag ~ i c d a d sin \igriificado explcito. Iqrr ejemplo, Giayiori y Tolin;in (1950) mostraron hace mucho que ~ ~ \ i c o l o g y o ipiiqliiatras aliiliiiyen variaciciries de sigriificado marcadas cn crincclitos como agresicin y coiiipr~lribn. Uri cnloqut estadstico ohjctivu uhliga a liria rspecificaciOn mayor dcl significado q irt di final coildiicid a ~ircdjccicineiiiiis cspecificas [lile \e podrati represeiitn r con fOrriiiilas. Estti atcliuiiriii rn~icliri dc Iri falta clc ccinfiabilidnd del juicio i n l i c r ~ ~ ldc t e lo\ crifcq ues mis irituitivnc. Otra riiXOri para arlciy~tnr el enorlue estadidicri c \ que demal;iadas descri~iciories cliiiic-;is parecen ;ililicablcs a cualqrtiera. Ccitnri I;e senlh cri uri captiilii antcrior, las tlcscri~iciones rlc ta persoii;illdacl. deber i ~ r iitiostrar utilidad incrcrrierital; debcri sevelar algo rriis al15 de 10 qrtc ciialquicin saba antca rle quc ccirneriLara la evaluriciiisi. Con ninyor prc~i\iOri, los cliilicos dclicn clabo~rir dcscnpcicirier de siis ~xicieritrr qiie sean sifliificazivai y qirc condui.can a prrtlicciorics explcitas. No otirtante, con dcmasiadil fteciicncia etectiian i ntcrpretaclonm que piireceri valiclas pero que en rcalidad caractcri7a1-1 a cualq\iiera, Esto sc ctinoce como c,ftrto B~nrurri, una nociun qur se rernotitii ri u n informe distril-ii~ido por Li. G . Patersori y citado ms tiisde por Mcchl (1956). l a 5 al'irrriacioncs Rsr~iurn parccv.cn ser azitc>dc\criptivas, pcro clescribcn ciiri a cualclziiera y n o COII muy discriini riativas. Por ejmiplo, jliii tli riega tia la relevancia persorial dc liis riguicntcr ;itirtnacionc\'!
rl veces n o estoy scgrirti de ~ r i iiladurez i sextial.
So 5ienijii.c .;oy tari TCjillsCi

Proceso y prccisihn

271

corno 1.1 mayora CIC

la. gcnte picnra que soy.


A ineriildo gudrdo mis vcrrladeros scritirnieti-

tos, a menos cliic c ~ t roclcado t de p.t.r\cinins a las q iic quiero.


I:I rccuarlro 10-1 exliunc el cFecto Iinrnum cori rrihs dctalle. Al miverse hacia la t~ia~itificaciOn, el er~foque crtaclistico podra eliiniiiar gran parte ric I,i frilta dc ~orifiahilidiid en el jiiicio clnico. I ar fhr~riiilas dcrivadas cn fornia objcl vil. las noriii;i\ explcitas, los ~iroriosticadores poiidcriidos. Ias cc~iiiciories de rcgnh\irir1 y la\ descripcinne\ y predicciciiic.% establcccdas cori cuidado pillrian comhiir,irse para rcrrililazar las falibilidades del juicio clnico cori rin prticcdiini~nto mecriico quc minimizara loi crrrjres.

Ejemplo de un "efecto Barnurn caractersticas supuestas de hijos adultos de alcohlicos (Adult Children of Alcoholics; A COA)
jf:

Legue, Sher y Frensch (1992) examinaron si la aparente aceptacin extendida de descripciones de ~~ersonalidad de los hijos adultos de alcohlicoi ?e deba, al menos en parte, a un efecto P ! num. Las afirmaciones tipo Barnum se aplican casi a cualquiera, y por consiguiente parecen ser autodescriptivas. Pero en realidad ' describen personas en general y carecen de capacidad discriminativa y de utilidad clnica. Los autores de varios libros populares sobre hijos adultos de alcohlicos han propuesto que el alcoholismo paterno produce efectos negativos en la familia y conduce a muchos problemas en las hijos de alcohiblicos una vez que r e vuelven adultos. stos incluyen sentimientos de culpa, vergenza, inseguridad, autoestima baja e impotencia, as como problemas para afrontar las emociones y las relaciones ntimas. Logue y colaboradores plantearon la hiptesis de que estas descripciones haban ganado popularidad debido a que no slo describan a los hijos adultos de alcohlicos, sino k m b i e n tendan a I describir a la gente en general. Se pidi a dos grupos de estudiantes de licenciatura (hijos adultos de alcohlicos e hijos de

no alcohlicos) que estimaran los perfiles de


personalidad respecto a lo autodescriptivos que fueran. Estos perfil- consislan en seis declaraciones de personalidad (por ejemplo, "en pocas de crisis, necesitas cuidar de otros"). Haba dos tipos de perfil de personalidad: 1) perfil de personalidad ACOA, consistente en declaraciones de personalidad extradas de la literatura sobre los hijos adultos de alcoh6licos; y 2) perfil de personalidad Barnum, consistente en declaraciones de personalidad extradas de varios invenrarios de personalidad existentes y usados en investigaciones Bamum previas. Estos perfiles fueron igualados en nivel general de conveniencia social (waluada por medio de una muestra independiente). En forma breve, los resultados del estudio de Logue y sus colaboradores indico que los perfiles ACOA fueron estimados como muy descriptivos tanto de los participantes hijos adultos de alcohlicos como de los hijos de no alcohlicos. Los au.tores concluyeron que estos descriptores de personalidad populares parecen tener una cualidad tipo Barnum y, por consiguiente, carecen de validez como descriptores especficos de individuos ACOA.

I:ritcinccs, :,por qi16r i o mir psicOlogor clinicas iitloptan cl erifoquc estadi\lico? Es probable que tiaya ~riiichasradonc? por la\ qiie algunas ricisn~iiis Io e ~ i c u c n trari dcsagrridahlc. 13awrs 4 1479) describe t r c i de ellas. Tome iina situaciiiri eri quc se riiega a uri e\tii+ dian te la admisiiin ii la escrlcla d e pol;grado det-iido a la alilicacin dc* pronoctictldores crnprico\ como el promedio dc calificaciones y Ins puntiiaciori~.;de prueba del Exaineii r l c registro para grarluados (Graduatc Record Fxaminniion; GRF,),). I'rimcro, \cnaIa Diiwcs, algiinos estarbn en rli.~acuerdocon crtos pronosticatlorcs ~ P S I I I ' CI punto de vista i'cnico. Afirman qiic los ncliccs son a corto plaici v bastarite poco ~ircifundos.La excusa "s. q i i e podria

haber tenido Pxito s i shlo ni? tiutiierari dado una oportunidad" es mcnos un argiirnento que una ex[~rerln ilc crpcramixii. El nrgiiincnto rint icstatlist ico a rncriiido airnia rluc hay lucces cxpcrto-i "all afucra en algiitia partc" quc podran hacerlo tan bicri o inclriso iriejor que las Crtiiulai. Pero, de algirlia nirinc'ra, iparrcc que crios expcrtos nunca se prodiicen! Seguntio, estc c n f o q i i r piiede xcr eclia7ado I#X r a ~ o n e s psicciliigicnr. Muchas Iirrsonas rccuerdan ctrn faciliclrid casos e n qiic 511 intuiciiin a t a b a c11 lo corrccto pero olvidan convenicnterricn tc 13% ncasirinrr en cliic estuvo iiial. Para tomar otro ejemplo, un clnico pucde triihajnr en forrri i i i corisciente 1115s duro con un clienic parii qiiien ha

lo cm1 facilidad. Reisarrirnos esta rvidenciii rori rapidez. Siri crtibargri, aiin alii, el juicio del clnini piiedc agregar i i l p ~ en alg~inos cawix, eri cs~iccidl cts;inclo [a mucFtra c\ uri tanto fiomogCriea. Suliiiiigasc, p o r ejemplo, que P n fbriiiul~i para sclcccioriar tbstudiariii~ liara ~uiiicacinrlr posFiclci dcpcn<lc. sko d ~ Ins pirtituacionc~ r r i el Exatrieri dc Ili>flstropiira Gradtrados y la? calificaciones dc licencat tira. Ls llinihable qiic J a No iniporta ciin pocci ntrac-tivo o desagradiiCormula sclcccinnara I)astri~ilc bien a aquellos qtie ble dcsde et piintci de viita psi~rili>gico lo hara11bien dc tina miicstra hetcrngknca inicial dc podarno5 encontrar quc \cin s i l i rciultadox, ~ i o aspirantes. Siii embargo, de5dc cre piinro en clclaiite, iinporta c ~ i i n incbiitodc~s liodamos ~rtiLirntir los jiiiios clnict~% r~spxto a In motivacin n carncicdesdr el puriic~ d e virra ttico ;11"redtzcir a las risticar de la pcrw>nalidnd puetlcn ser tirtantc itilrs personas a sirnples niimcros'" (4 hecho ~ i g u e para clircriminar ms entre los srleccionacfo~. F s dYcir, >ierido que ~iiicrt rtis cl icntes sor] pcrsofins que la iiiuestra final es tan sdectiva que las calificaciones merecen icr tratadas de Lii riicjor niaricra prcvias y las ~mnhiaciones dc prueba piicden iio scr porihle. Si crici sigaiiiicii, cornri parecc scrlo eri Inziy rlihc'rimiriativas. 1.;i\ irtfercnriar clnicas pczcdrn el prtwnte, qirrh ta sclctcin, diagrisi ico y volvcr\c tiles dcyius dc la s e l e ~ ~ i iinicial in debido a pronii\tico dchcxari haxarse cii tinda m i \ qiie que propcircio~iari datos adicionales cliie se rcbciriria~i la siiina de iimor; cliarztos iianero\ q l i e con cl Pxito cn [a erlircacicrr. Conhervar grande% canre~iresentaii valorrh n at rihutns im~iortanles, ticladcs d e clatos en riucstra ~ i i l i ~ e ~ iritcgiarlii$ a s no que as sea. I laccrlo dc otra rriancta e\ crigaes algo cn q ~ i c sohresalgamns lar humarior (Dawes, ar a las persorini a qiiicne:, servimos. (p. 581) 1979). I o s drricos deticrian usar compiitdoras y iirrriiilas pira eso y ehorr;iim sus portcres ~ncntales para aqriello cn lo qiic sotiresaicn: wleccicinar club r i b El coso para un enfoque clinico wrvar y decidir qu hacer ccin los rcsultaclor. Otra contribiicicin i~nportantc cx la fur1ciii.n del La dificultad crin uri rnfoque cstadsticci que sc lsaca clnicti como r ~ u - o p i l a d o dc ~ datos. I'or ejerriplo, en modelos dc ~iredicciilri o eciiiicloncs (Ic regscsiOn ritrcdc resultar irri~iortnntt. conocer cicrt as caractc es qiic Itir psiciilo~os cliriicos nwcsitaran ittia niulristictlr del paticnte coi1 propbsrtos cle prrdiccihn. iitud de ellos a firi dc hiricionar corno cIriicos. El Sin einhargo, piircie 1 1 0rcr pcisitilc de~cubrir estas carnpti en la actualidad no ticnr frrtiiila\ bien estacaractersticas sin entrevistas extensas o alguna blecidas, cori validacin cruzada, para prcrlMr rcr;uliritcrpreitacihn profunda barada i3nrcsultarlos de tados dr terapia, t ~ a c c r interprctiicioncr duraiilc prueba. C o l n o cjerriplo adicional, varias facetas el curso dc una scl;iOn de tcrapia o rcromentlar una dc lo5 claim de In historia rlc la vida dc un paciaitc clase especial cn lugar de la iris'tEtuciririali7aci01~~ iEI piirden srlgcrir a itn clnico scnsitilc que el stijetci clnico debera sugerir hfhlioterapia, u11 pasatiempo, podra ser propenso ri c o ~ n c t r asltoi r sexualcx vioiin consejero miitrimonial, iina siyiaraciOn de pnirleritos (1 rnii jrres. Aunque la psicologa clnica ha o qtic? It1 clnico ocupiiilo y f a t i ~ a d n n o clsponc n o ticnr una cciiacin d r ~ e g r e s i ~ corifinble n para dp una ccuncihn dc regrcsiciri ni siquiera para las dcprrdecir dichos asaltos, Iris daios rlesciihiertos por uri ciqioncs irnpnrtanter, ya no digamos para los juicio5 clriicri ristirto pcidrian ser itii portantes. Par tanto, comiinci que d c h erriitr en forma conrfnua. I:iic cierto5 datcis sG!o se pucdcn clercileri cl prese~itc Ueehl(l957) quicn dijo hace miicho: "En sil niayor h r i r shlo por medio d c la irivcstigrtcihn clnica parte dctleriios usar riitcstras cabe~ai, porque simplccxtensa. Tas fbrmulas prcrlictivas Iiincionaii rnejor mentc nri hay ningiiria firrriiila" (p. 273). P o r de?ciinrilo sc disponc dc clatos de pnichii, pero cn Iicagracia, la situaciiin no ha cambiado mucho duraratc sioncs simplcmerite nci existen pruebas deC tipo ctilos pasad(>% 40 nini. rrecto. Cuarido i c trata con sitiiaciones raras (como Por siapuesto, ctrarido Iinri de prcdecirsc rrsultala frecuencia de ocurrrncia es tan baja do? especficos y cl clnicn tiene suficieritc Lit~tripo ( a 2 s~iicidici), para clahrirar tlircniis fiirinrilas, 6ri.m ~ i u c d r n ruperarqiir los clinicus no pueden clahorar eciiaciones

ficho k i l o en la terapia. ~ W R rectiltado ~iositivti 7ar que CLI cor;l7cinada clnica era crirrecial krceto, rxiaten ttic~ntes eticas de rt~sistericiii. mas persoii;is ticncrl In idcii tlr qtrc* reclricir ;i ~spiraiitc a uri conjuritn de nurricros es iai jii5tri eshumatiixante. D a w e ~ (1979) expcine c s t c rmcnto:

adecuadas. Ipcioraras o no, dicli;i> circiinstaricia\ son irripcirtnnics y deben iibrirtlarsc cori el juicio clnico. Por 2jlZiln0, I I ~ E I C ~ pvrsorlas I ~ ~ podran afirmar qiie el ~ i o d r de r predecir rpsiiltados especficos no es la iriica mcia de la ciencia. qiie entender y drscriliir feniirnrnos sori las r n r t a s priiirordialcs. Aiiriqiie pucdc haber a l ~ u n : i validez en este argiinientri, con dcmasiacla I'rccucncia puede volverse u n a racionali7~cihriIiarii i i t ilizar terrninriln~avaga y aplicar criitcrio~ igual dc vagos, cornci sc sealb antes. FJ argiirnenti en contra afirrniiria qiie cuariclrr Ia desci.ipcirin y la ciirnpretisiiiri se cxpresan en tiisrriinrss explcitos, coti referentes y criterios definidos, entonces la prediccftin ser un sutipmrlitcto natural.

Comparacibn de los enfoques clinica y actuasial


A lo largo de los alios, muchos cstiidios han comparado la picciqihn relativa de los metodos clnico y actlrarial. Ahora exa~ninaremos algunos de ertos

trabajos. btiiidios lc comparacion,Sarhin (1943) crintra~tc la prediccim del xito acaderriicn para estudirintcs univeisitarios de primer afio hccha por un emplcado qiie utilizci una ~c~iacirn lc regresin con la$ rircdicciones de varios conscjeriq. i i i pronosticadore5 ~ dc la ccuacion de regrcsihn fueron puntiiaciones rle prucbas de aphtudcs v rarigo en el hachillcra~. i mconsejeros tuvieron a s u disposicin las dos fuentes dc datos anterinrcs (pero sin su pondcraci6n matemtica), punhiacinncs de inter&svocaciorial, datcis de cntrevista y datcis hiogrficoc. Sarhin (1 943) encontrr qur los conrejeror n o superariiri a E a cciiacin de regrsin en sus predicciones, aun c~iando niviertiri cl hcncficio de mucha mis ii.~forrnaciOn. Meehl (t954) exa~riinb varios d e los ertudicis disponibles sobre prediccin clnica frcnlc a estadstica y c o n d u y ~ q u e en "todos rnrnns unti... las prediccirincs l-icclias en forma a c t u a r i a l [estadistica] fueron a p r o x i ~ n a d a m ~ n ig~tales tc o superiores a las I~ccliaspor un clnico'' (p. 119). En un estudio posterior d e investigaciones adicionales, Mcchl (1965) rtiafirin sus conclusiones anteriores. Sin enihargo, Meehl (1954) tambin observ que, en varicii cstiidios, lar prc-

diccio~aes estadsticas se hiciciron con Irjr mismos datas con los que se clesarrcillaron las ecuiiciones de regresin. Eti reswriicn, no se hizo un;] validacin criizada dc la? fiirlnulas. Como se walrj antes, dichas fiirmiilas con frecuciicia rnucilran una reducciiin niarcada en la eficiencia cuando se aplican a rnticstrris difercntcs d e Iiis iitilizadas en su I~~rivacii)a~. S;iivycr (1966) considerii l o s datos recolectridos por cntrevisza u ohservacihn coiiio datos clinicos. Vin los datos de inveritarici, I~iogrificos u olilcmidos con trabajo dc oficiriii ctinio estadisticnr o rne. ~ 5 r i i c o r .Luego d e considerar Eoa protile~riaf rnrtcidolgicos y los resultados cqiiivocos de los eqtudios que rxrirniri6, concluy que al ctiinhinar datos el nodo mecnico es xupcrior al clinico, S o obstarite, t;irnhi.n coricluyh qirc cI iriPtodn clnico es til en el I-iroceso de recolcccihn de datos. Este mtodo piiecle proporcionar una tvaliiacin cle lar caractcristicas que n o se evnlii;iran por lo normal con tcriiws ms rnecnicaq dc rccoleccihn dr datos. I'erw tina vr7. qiie se recakian las datm (de ciialqiiier fiien te), pucderi cnrnhinarse mejor por mcdia cle enfoques cstadisticriq. Un cjernplo clc wludio individual qiic compara la prediccin clnica y estadstica puede ayudar a ilustrar la riaturalcza de esta cnntror~rria. Goldberg (1 965) reporti) uno dc los estudios de prediccilin cl in ica frente a csladistica mis citados. En $1 se pidl a 1 3 miembros del personal con riivel dc doctorada en filosofa y 1 6 apretidices crin nive1 predoctorado que hicicran jiiicios rcrpccto a la condicit~diagnhitica de mr~ rlc 800 pacierites, con base en lac g>iintuacionesen cl MMI'I de d i c h o s sujetos. Ilrtciq jiiicios se elaboraron sin contacto con el piicirnte o crialquicr informacin adicional sobre el mismo. Cada jiiex cxatninh e1 perfil MMPI (~>untuaciones) para cada paciente y luego predijo si cra "psichtico" o "~ieurritico". Estos juicior constituyertin predicciones clnicas debido a qiie se dejO a cada j i i e ~qiie utilizara la infarinaclbri clel MMPI Pn [a forma eii que sola usarla para formular un diagncrtico. En cotitraste, se utiliza ton predicciones ertadbticiis que entrafiaban la aplicacihn de una variedad dc aljioritmor, en q i i c las puntiiaciones de la cscala del MMPI sr cori-ibinaron (se surr1,iron o restaron) d e a l g u n a manera y se utilizaron puntuaciones dc corte establecidas con a n t e -

Proceso y p r ~ i r i n L A 10 - 1 Precisin de las predicciones clnicas frente a las predicciones estadsticas en el estudio de Goldberg (1965)
Tk
-

275

e de prediccin
. p p p p p

Porcentaje de preci~ionpromedio (n = 86 1 )
-

os 13 integrantes del personal con nivel de doctorado en filosofa 1 6 aprendices 29 jueces totales
ndices estadlsricos ( L + Pa t Sc)-(Hi + Pt) Reglas de codificacin de dos puntos 5c - (Hs + D + Hi) {Pt - Sc) Reglas de codificaciiin de puntos elevados (Hi - Pa) Pa - (Hs + D + Hi) (Hs - Sc) (Pd + Pa) - (Hs + Hi)
p .

62 (ranga = 59 a 65)

61 (rango = 55 a 67)
62 (rango = 55 a 67)

Suent~adaptado de Goldberq (1 965).

rioridad p a r a p3icosis Frcnte a neurosis. Adems, a l ~ r r n a sprediccio~iesrstadsticiiu incliiian la


apliczicin dc rcglas dc decisin prp;ecficaclar basadas cn cdigos de pui1t.o alto MMI'I u otroi cignos psicom@trict>r. Se coii\icler un total de 65 reglas cciri hnw cuzintitntiva. ~ C m a$c compararon estas p~edicciones clinica~ y estadsticas a fin de evaliiar su precisiOn7 En e \ l c ertudiri, el critcrici de diagnstico fuc el diagnO~ticodc psictico f r e n t e a rieiirtico 1voporconado por el hospital o clnica dc cada paciente. Por tanto, la ~irecisihn de Ia predicclhri de cacla clnico y de cada algr~ritrnoc%stridsticri se determinb ewlunndo el acuerdo entw prdiccicincs y dia~nhrticos critcrio reales eri todos 1 - cnsor. La tabla 10-1 prewnta ie%ultado~ selectos dc este -tudio; nn aparecen todos los ndices estad?ticos utilizados, pero servir para darle iiri;i impresin general dc Iris reciilt ndos. l'rimcrri, los iiiccer (prcdicciri clinica) estuvierori corrcc-tos, en prrirnedio, en 62% de los casos. E3 riotahle ~ L I C la tasa cle prci5i6ri de los apreiidices fuera comparablc a la de los clinicos con nivel de doctoratici cori m i s aos dc experiencia clnica. Sebmndo, varios (14 cn trital) dc los ndices estadirticos (predjcciiin eitadst iciil fuero11 corriprirahles con de los jueces o 1 0 5 stipcra-

rori respecto dc la precisicn gloiial dc la prediccin. Varias reglas de decisihn diagnostica basadas cn com binacioncs lineales simples dc puntuaciones e n las escalas del MMPl (por ejemplo, Pt - Sc) supcraron a los clnicos. Una vtiriedad de revisiones acttialimdar adicionalec de los eshtiidios que comparan la prcdicrih clnica y la crtadistica h a demostrado [a supcrinridad de tos proccdirnientos r\tiidsticos (por ejemplri, Dawcl;, 1979, 1994; Dawcx, Faust y Mcchl, 1989; C;arb, 199% C;oldbcrg, 1 9 C ) l ; Klcirimunt7., 1990; Mech!, 1986; Wiggins, 1973). Coino afirm Mcchl (1986):
So hay con t roversin e11 las ciencias socialcs que [iiiicsrre [uri C U C T ~ Otan grande (le cstudios diver~os en terminos cualitativos que Iian resultado dc mariera tan uniforme eri la misma clirrccihn corno iirte. Ctia ndo hay 90 invcstigacioncr apremiantes [este nuinero es driiinticamcnte mayor a partir dcl 20011, quc prcciicen todo desde el resultado de juegos de fUtbol hasta el diagnstico d c cnferniedadc~ hepticas, y cuando cr difcil ciicontrar rncdia docena de cstudios qiit muestren siquiera una tendencia dO,il a favor del clnico, rc tiempo de cxtraer tina crinclusi6n prsctica.

F lC U R A

10 - 2

Paul M ~ c hes l reconocido

ampliamente como un defensor importante del enfoque actuarial o estadstico para la

prediccin Cortesio de Pau/ Me&l

empleara cli~iicoscxpcrtos denicistr;ira la rupericirirlad dc'i juicio cliniui. A~inrlue st* utiliz una a r r ~ p l i ivariedari ~ dc iiitaces ci clnicos cri estos es1 irdios, i z r i Eran riuiiterci dc inv~\tigiicjoiies ernl>lt.i\ "crrpcrtcis" rrcrinocidor, ~liriicos con rriuch(i~ anos clc expericricia en 1,) larca jircdictiva en cutlstiiiil . 1 I i i I i r i Linos cuniilos casar eii qiiinun clnico re clcseiiipefih t,in tiicn como la fhrrnula e5tiid~tica;pcni csto f~ithmi< iitia exce~icibn qlic la regla. Por tanto, tici hay iitia cvidmicin i~inpxica irrcrirtiblr de quc los c l i i i i c o s "cxlicrtris" \can
suy-reririres.

Un:) ten-cra cibjeccn cs qiie las tarea5 prrdictivas de bis situat-ioric~ de predicciiiti q l r p ~nfrcntan 1ni clriiccis (6 decir, quc no
no iurrci~ircpieirntaiivat roii vrilicias dcsdc cl punir>de vsta eculipco). Por ejrariplo, rl cliagnrtico dc un ctriico filiedc no ba~rsc sfilo pn rl MMPT-2, sirio tambicn eri ztri<i eiitrrvista con d pacente. 7);iwcs (1 094) afirtiia qiic hr tareas predictivac son colripoiirntcr de 1 0 qiie ~ i i i d c siicedcr cn la prctica clnica; sc siilionc quc los cliriicos utili7ari la informaciri del FVEMI>I-2 para hacer p r t i d i c c i o r l t r . Adcrn5s. varios tlc los estiidos dcrriucstrari qtit. la informacin adicIori;il (comn material tlr eritrevista) nbtrni(Ia y utilizadii en h prallccihn cll~iica dd juez pueclc dar come r m l i a d r i predicriorics nicnos precisas rle las qitc hara si esttivierii "atciratio" cn la frmula cstadstica qiie estatia disywriihle. nawes (1994) ctintiria siigiricndo qiie miicha dc la rcdccirin riegativa a los halla?go< e< rina funciOn de nueitra nccrsid;id humana c Iaccr ~ cn un gradci elevado de prrdecibilidad cn el muiid~i. ista parecc scr tanto iiiiri necrisidad co~noscit iva como kina neccsi(lad crnociorial. las pcnonas ticncii una icridctiria Iiitc~rada a hust'ar y ver ortleri cri cl m~andii, y c\ probatilc qiie E a Talt;~ d e predcci!~ilidacl (16 r'cimti rc~ultado iilgin grado de iirco~nodidad O arigustia erricicional. Sir] etnbargo, la neccsiclnd dc prcdccihiIiciad rin dr~mirr~stra su rlxistcnciii.

Ohjecione.;a cstos Iiallazgos. I )awm (1 9<)4) lia rlclinthadri varias rlc Inr pinclfialiecobjccirines iil grnri ciiespo dc cvictcticia qtic aririya la superiorid,id tFc lii pred icciri cstad<ticii, junto rnri rcspiiestas .a c a ~ i r~lljecEfin, ~i Pirncro, I c i i crticos afirn1;in que varios d c [osestiidio-i individiialcs rrvisados rontrniari defectos cn cl disrlici (le irivrrii~acion quc pudicroti afectar Itir rcwltiidos. nawcr (19W) .w rctirrc a esto corriri i i r i "arguniento e11cl wcici":w ~ ~ l n n t iiria r a posibilidacl, pero n o hay dtrnostracifin rbrnl>iricaque la apoye. I\rinqttc tmIo ~rtirdiri ktenc sus limltaciot~es,cs difcil imaginar quc la crinclusin opiicrta ( c l u r la predccim clnica cs siilieror) c\tC ~acaritiz;idacua rrda casi todo^ lo\ extud i o ~ apoytin la prcdiccihn ~~tadistica. 1. se~irrida utifecriin 51' retiere a la pericia dc los jticce~o clnicos cri e\ioc estudios. Q11i26 no I'iierti~ expertos "vcrtladcios"y u11estiidlo ( 1 1 1 ~

Scsgo en c l juicio clnico. E 1 liiicio clirlico sufrc cilanrln el S P Y ~ O de cualquirr clasc sc riti.oc211ce?ti e1 prtKcsu de toma de dcnsirin. Fxistc sesgo niando la precisifiri dci juicio o prrrlicciiin clnico.; vnriari corno una furicin d c alguna caractcristica del

cliente o piicrcntci, no t a n sOlo cuando lcis juicini ditiercn dc dciierdo mn las criractersticas dcl cEicri-

te [Garh, 1997, 1908). Prir cjcrnplo, encoritrar ( ~ i sc ~c juzga quc iin porcentaje mayor de ~nujeres clur dc hembm srrfre depresicin mayor no indicariii un sr~go contra las mujercs. Sin emliiiigo, cncoritnr qiie i e da este diaptirtico a itn porcenbjc iiipcrior de inujcrtas qiic de liombres niando e \ t h presentes I(n mismos ?intcimas,indicara sego. Garb (1997) rwisii en fecha reciente la ihvidcncia empirica para e1 sesgo racial, socia! y cle genero e 1 2 el jiiiciri clinico. 1 )e rnanerii Intcrcante, enccin trh que muchas crccncias corivencionales sobre ertos tipos de scsgo iio tenian sustento. Por ejemplci, haba POCCI apoyo para las crccncias de q u 1 ~) sc atribitycn perturbacinncs m5s serias a los l-iocicnte tic clase sodoectin Amica inferior que a In? dc claSPS rziprrores, o 2) se encuentran ms [>crturhnciones r i disfuncjories e n Iai pacictiter que en los pacientes. Sin c m b a r ~ o hay , iiiia cvidericia h e r t c que apoya la rxirtencia de otros tipos de sesgrfi: 1 ) cs ms probable que Icis pacirntcs negros e hispanos con traslorrios del estado dr iniino psic6ticos scari diagnosticaclos en forma crrnea con esqui7.ofrctiin que los pacientes Mancos similares. 2) Aun ciianrlo prescnlcn la misma ctinstclacin de sntomar, los hombres tienen tris proliabilidad de ser diagnosticaclas como antisrx'i;ilc-;, y las muiercs, como histriiinicas. 3) 1,os piicicntes d e clase rncdia tieneri mayor protiahilitlad de ser enviadcis a psicoterapia qzie los pacientes dc clase bajii. 4 ) Ims pacieritei negros tieriera mayor probabilidiid dc que les prescriban medicarncntos antipsiciitic-osqiic a lec mierribros d e otros grupos saciale\, incluso ciiarido 105 pacientes n e g o s no son mhr psiciiticos. Liarti (1997) hizo lai siguientes recomendiicone.; para ayudar a los clinict~s a vencer estm y otros scsgos: 1)percatarse y ser seridhle a los scsjios que sc haii documentitclri cn la literatura. 2) Atcnder a 10s criterios diligniisticos presentes en lo< manuales dc diagnstico. 3) Scrnpre que sea posible, utilizar reglas de ~ircdiccinestadstica cn Iiigar de juicio o ptedicciiiri cl in icos. Experiencia y capacitaciiin. Faust (288A) h a rcportrirlo:
L A quines se aplicriin cstos estudicis de juicio pobre? respu~ta es que no si110 a mercena-

pecn cti forina muy supcrior ; ilos "rcgiilares" o Irn "rcla t ivrirnerite principiariites". (p. 420)

rios o novatos. I-lay poca d c hccho, casi ninguna- cvidcncia d e que los cxpertos o qiiienes Iiciwcn mucha expericiicia se desem-

Hasta In Fecha, la cvidcriciii emprica iio npoyii la poxicidn de que un incrciiilcrito en la rxprriericii clinicii dP como resultado uri iriciemrnto eri la prrcislbri de la prcdiccib~t(Uawer, l9t)4; Ciarh, 1989, 1998). E\to parece 'tirirlarrr de la sabidura ~ o n v e n c i o n a l iPor . q u e no verno? cviclericia del cfccto de la expcricricia clriica e n la psicologa clnica y eri otro\ campos de la saliid mcntal? Hay varias posihiliclidc~; [Dawcs, 1994). Primera, la precisin d e la$ ~irediccionesertii limitada por Inx medidas y mclcidos disporiihlcs qiic se utiIi/.iiii conlo auxiliarcs cn el proccio de predicciiiri. Si las piititiiacicines de las pruchas psirrilgicas, pcir ejernplo, rio se correlacirinari fiirrtemen tc col1 el criterio dc inters (es dtu-ir, 1113 so11Inuy vlidas), es irii~irtihable que urio pidicra observar sic~iiicraiin efecto para la experirncin cliriica. La prcciridii de las p w dicciones pcrinanecer hia r n cl iriejor de los casos y nti cirpcnder de cilinla "experiencia clinicn" teng;i cl clnico. Svgiinda, a menudo nti poderricis dcfinir coti piecisiin lo qiie estamtis t ratrindo de predccr (por c jerriplri, "p~rsoriaEidlit1 abiisiva") y n o cxisten ehthndarcs d e o n i para Isiiestro criterio q u e nos pcrntitan evalciar con objetividad la precisilin dc nucstras ~ircrliccioncs. Corno rrsultaclo, cs imposible i i t i vcrdadexa retroaTirnentaciiin y lcis diagnosticadorci no son capaces dr hcncficiarse de la rxlicriencia. Terccra, tendcmns a recordar nucrt rai ~irediccicincsprccisas y a olvidar las imprccisas. S ' o r consiguicntc, ms cxpcriericia en cl psoccso de predicciiin rio neccsariarnerite condiicc a un incrcmcnto cri la prrcidon debida a quc la rctroalimentacin que se incorpora est inccrnirilrtri. En cuanto a la virtud dc recibir tipo\ crpccticri5 de capacitaciiin profesional, n o Iiay miicha cvideiicia que rugicra que tina profesi fin es superior a otra parii clahorar juicios dia~nrslicos precisos. Por tijernlilo, i nclusci al dift*rr.nciar sntomas psicolgicos que enmascaran trastornos mdicos de aquel los sin patcilogia infitlica suhyaccntc, lor profcsionale% m6dicos y no rndicos n o dificreri cn $ir precisihn (Sanchcz y Kahn, 1991). 'Ibcia e)ta iiivcstigaci0n es algo robtia para el campo de la psicologa clnica. Sin cintiargo, er ntlestra resp,ricinsahllidad profeiional cstar a l tnrito de 10s jmitc~ dc nticstra capacidarf prcdictiva y no

promovcr el "mito dc la cxpcricncia". Lrtla cosn cr segiira: los cl~iicos coritiriisarii torrinndu decisinties, no tieiieri opciri. Lo iiriportnlite er asextirar qiie los psiclogos clnicos estn In riiejor preparados que piiednn, as como cnlincitnrls n fin de yiie utilicen las ~nejores medidas v tcnica? rlirl-ionihlcr para una situacin de pieilicciciri r1eterrriin;ida.

Conclusiones
Dado el estado actual de las cosas, parcccii jiistificarse las sigiiierites corrcltisiones respecto a las veritajs relativas de loi rii+tocls clnico y actiiarial. LI1 erifcique cliriico e \ viilioso eri especial
cttando:
Sc ncc~b.sitnirifiirrrior.i(jri ,sobre# hwns u nrorif(.rinrirtrtos pnrri I r i s i/uf3tiri SP i l i s j i o r ~de ~ pi'uehus

rrcs, altas exitouis, Cxitli vtiwcir iiiai y ~csuitados otijctivo\ diriilarc\. 2. I'~rbrlr~i?iiririri l f i i resiiitu~iospuru nru~sfras hetert~yr:tii*t~ u .vi rriid<*.s y cl iritertr c r ~ el crrso indivicliinl rv I ~ I I I I ~ ITencr A ~ I . u n a frmula fstadistica para prerlccir ciintos dr 50 O00 hoinhres recibirn hiijax dcshoiirnsas d d ejrcito sera tnuy til para cl cjhcto, pero lo ser rnerios para el clnico qiie trata a l ioldaclo Smith. 3 . Htry ni70rips p~rcrIFreocupcirsF por el emir c i ~juicio > n seSSyoIEIIMCIMO. La fatiga, el aburrimiento, el sesjio y u11 111ontOrl de otras fallas humanar pueden ser resporisables del error clnico. A menudo, estos efectos son aieatorios e imprcdcciIiles. Lai fiirmulas, ecuacioncs y com giitadoras nirrica se carisari, se aburren ni se sesgan.

Gran parte dc la controrctsa sobrc los inctodos clnico Crentc a estadstico ha sido acalorada. Cada campo parccc despreciar al otro. S rrrlciitailrts. En cstc caso, la irivestigaciri no una fiirrnula parece funcionar inejor q u e la inofrccc rvitIcr~cia aIgii tia d e qiie ii tia niqii iria tuiciiin, lcis clnicos se sientcn amenazados y piicda rccrn lilazar la fiiiicili d e recopilaciti reaccionan a la d e f c n ~ i v a Dcl . m i s m o modo, alrEc tiatos dtl clin ico. gunos inveitigadorc? vcn a los clnicor apenas Tirlrrvi qtrt prrrlvciric n jii7,ynrce succsos raros o corrio ~nquirias surriadorar de wgunclri cnlrgnEtiirsrrrilr*~rio irritrirnfc7u rnriy iri[iividiinlDadn. Es ria cuando se trata de c f ~ c l l i a r prrdicrioncs. Taimposihlc clahorar ccuacioncs de rcgrcsin ii l e reaccione\ ~ haccn l-ioco por rrsolvrr aljio y otras Irmiilas para iiinncjar dichos siicesos en vez de cllr) ct~ngclaiia aml-rar fnccioncq cn y cl j~iicio clnico cs cl nco recurso. posiciones qiic Ics impidrri aceptar las vcntajar 1.0s jiririos c-lnicos r~!otivos n rasos p r r i los ~ U P otra. tro sr Finir rlnhnrndn ecirncioriex ~stndstirns. r a de la La prisiciiin rnss itil parccc ~ c ttlni . qiic intcjirc gran mavora dc los cairis, en ecclo, caw s ~ i Ins doi enfoclucs. El clnicci wnsihlc iit lllzarli ioda csla categora. ],as dccisioncs cotidianas del ecuaciiin dc segrcsiin, 1iuntuacibn dc priicha ohclnicn son latcs que la dispoiaiblidad dc irna jetii ri mCtodri rstadi~tico qiir miicqtrc prnincsas ecfiaciari til sera iin acontecimiento raro e de fi~ncionarpara r i i i a tarca cspcciica. Llicho cii. inusual. nico cntcndcrs c n forma plcria q ~ i c iiria f6rrnula I,rr firircin I ~ P ~ i r c l a i ~ s ~ o ~i?nprevistcis tcit~s partro nunca suptaritrir;i por complcto In rccnpilacin dc rIeeyurln eficieiicfn dc rma formula. Por ejcnidatos cliriiccn, la forrriulaci0n dc hlplcsi~ c incluplo, iina frmula podra dejar atrs con faciso la intiiicihn. lidad el desempeo dc un clnico a1 prcdccis l'or In n i i ~ i n nrrii.On, cl clinicci purdr scntir la conveniencia d e d a r dc alta del hospital. alivio por t l ~ C C d~ ~ O qttr incltiso las ecuaciones En la fiincin de recopilador d e datos, siri dc rrgrcsiiin dcbcn siirgit de algri lado. Del misembargo, el clnico podra derciibrir datos mri motfo cn qiic algtricn dthc progratriar iina importantes d e un paciente qiic riegaran coinpcila<lnra.algiticn dcbc dccidir qii clase de una prediccin cstadstica por F o deins ]mc l i i to\ clc!>crincuuntiCicarw y soiiicttrsc n anlisis fcctarncntc lgica. estad\ticti. Alguien dcbc seleccionar en u n inicio l a ' P ~ ~ 1' I~ n s rcactivos ' ' ~ ~ dc stas- llunque F1 enfoque estadstico es dc cspccial valor ciiando: piicdcri aplicarse fainlilas eri forma mecnica, l. El wsirltadu que SE va n jir~detirFS crhj~tiwiy ~ r / ) r c - 511 cl boraci n inicial depende del psiclogo fico. Por ejemplo, cn la prcdicciiir~ dc calificcioclin ico.

Procesa y precisiri
p .

279

PERFIL

10-1
disfruto leyendo y pensando en la psicologia y debido a que no poda pensar en un trabajo ms significativo.

Howard N. Garb, Ph. D.

Describa en qu actividmdes participa como psiclogo ciirrico.


Como psiclogo clnico en el Sistema de Atencin de la Salud Pittsburgh V. A., veo cli~ntes para entrevistas, pruebas psicolgicas y terapia individual y de grupo. Tambin estoy en el equipo de urgencias psiquitricas del hospital. Las personas a menudo me preguntan cmo puedo hacer investigaci~n mientras tengo una carga clnica completa. M i respuesta es que si uno desea hacer investigacin debe estar dispuesto a trabajar entre 70 y 80 horas a la semana. Despus de ver a los clientes durante 40 horas semanales, soy capaz d e encontrar tiempo para !a investigacin.

El doctor Howard N. Garb es un psiclogo clnico del Sistema de Salud Pittsburgh V. A. Es nalable en
especial debido a que es un investigador muy

respetado y un clnico de tiempo cornpteto. Ha publicado numerosos articulas de investigacin y capitulas, as como un llbro sobre evaluacin psicobgica y julcio clnico. El reciente libro del doctor Garb, Studying thp Cirnician.li~dgrnent Reseorch and Psychologiml Assessmenl, ha recihido elogios muy difundidos por su minuciosidad y amplitud. En su trabajo clnico, funge como coordinador de una ~Tnica de trastornos de ansiedad y adaptacin, y supervisa a internos de psicologla. Le hicimos al. doctor Garb unas cuantas preguntas sobre sus antecedentes y sus opiniones sobre la psicologa clnica.

~CU&S son sur tre05 ~ U de experiencia o inters?

~ ~ ~ C U ~ U ~ F S

M i Area general de experiencia es la evaluacin psicolbgica. Estoy interesado en especial en la validez de las pruebas psicolgicas, la validez de los juicios y decisiones tomadas por los profesionales de la salud mental, los procesos cognoscitivos de los clnicos y e A uso de compupara elaborar juicios y tomar decisiones. tadora~

iCuie~ son ! a s tendenclars futuras que ve pam ia psirologiar clnica?


Las computadaras se volvern cada vez ms importantes en la evaluacin psicolglca, del mismo modo en que se estn volviendo cada vez ms importantes para la sociedad en general. Con el tiempo, se utilizarn para describir rasgos d e personalidad, hacer diagnsticos, predecir comportamientos y tomar decisiones de tratamiento. Sin embargo, antes que transformen la evaluacin psicolgica, es importante que entendamos cmo, y cun bien, efectan juicios los clnicos. Es importante entender algo antes de intentar cambiarlo.

j P ~ qu r se interes en un pnncipia en el campo de la psicaiogIu clnica?


Decid voiverme psiclogo clnico cuando tena 16 aos. Muchos de mis parientes maternos eran profesionales de la salud mental. De hecho, soy un profesional de la salud mental de la tercera generacin. En contraste, el hermano de mi padre muri en u n hospital de salud mental cuando era joven. Falleci debido al uso inapropiado del tratamiento con choques, una ocurrencia que no era desconocida en los 40. Decid convertirme en psiclogo clnico porque

(con tinu)

1
I

~ C U Uson ~ ~Ius S prCncipaIes lecciones que deberion o p m d e r los priclogo clnicos de 10s estudios sobre el juicio clnico?

cuando realizan diagnsticos, utilizar pruebas

Hay muchas lecciones que aprender d e los estudios sobre el juicio clnico. Los clnicos deberan poner atencin en la investigacin emprica, percatarse de los sesgor culturales y vencerlos, ser precavidos con algunas tareas de juicio debido a que son muy difciles (como describir mecanismos de defensa o hacer juicios causales), ser sistemticos y amplios cuando realizan entrevistas, poner atencin a los criterios d e diagnstico

psicolgicas y mtodos de evaluacin conductual, considerar alternativas cuando se emiten juicios, disminuir la dependencia de la memoria y seguir principios legales y
ticos.

Los resultados sobre e F juicio clnico no son todos positivor ni todos negativos. Los clnicos pueden ser desdichados cuando los resultados de un estudio son negativos. Sin embargo, slo examinndonos en forma crtica pueden hacerse progresos e n la prctica clnica.

Mejora de! juicio y la interpretacin En este ~ a p iulo, t y en los an tcriores scihrc critrevistas y cvaliiacin, hcino? cxpuesto una variedad d r factcircs que puedc rcdticir Iri eficicnch y validcr cie t;is ~ircdiccitincr c interfirct;iciones cLinic;is. IJno no puecle pcxmitirse imponcr una scric de preicripciones cluc conduciriin a iin desempeo perfecto. Siti embargo, pcrmtascnos Iliimar la atcncn r o t ~ r svarios factrircs que es irriportarite tener cri cuenta cuatido pasa uno de Ioi datos a la intcrprctariiin y la prediccin. Aiiricluc. cl desenipro de lo3 clnicos rio haya sido biienti, hay forrrias <le ~nejorarlci (Ihiist, 1986; Garh, 1998).

en el panorama qiic trata11 de cshozar. Ya sca que la lxexion pxoverigii de una so't~rccarga d~ iiifot~riacicino de la ricccsidad dc scr consistrnic con infvrencias rohrc el pacienic, el clnico dcbe ser capaz d e tolvrar la amhij?,iicdad y cr>mplejiclad que si1rgt.n dc paciente\ inhcrentemciitc coniplejos.

E1 rridrorne de interpretacin
Catnentamos cn un capiiilo nriterios que lo\ c1nicos en <icaslories tiendcn a interpretar en cxceso. A mrniido inyectan sigriifjcado a cnmeniaros y accirmcs que cuando mucho se corisicleran menos qtic ~ignificativiis c i i iin sentido profundo. ncbido a que cstn predispuestos a hacer dichas obtcrvacioncs, piierlen reaccionar con faci t idxl n claves mnimas cornn evidencia de psicopatologa. Ixi que en [cal iclaci es sorprenclente cs que el mimdo progrvsc con tani as personas "enferrnnr" all afuera. Es tan fciI enfatizar lo negativo en lugar de 1 0 poqiiiivti qiie lm c-li n i m pueden hiccren seguida predicciones o iriterpretacones ex( rcmas que no loniari en cucnba Iri% virtudes de la pcrsonn. Ckirh (1998) seala que los clinicos qric cvalan las ventajas y virtridcs cle Icis clicrites, adcrns de evaluar Ia patologa y disftirictin, tiene11 menos prol>;ihilicfad de declararlos desadiipt;idoso detericirados.

Procesamiento de la informacin Conforme los clnicris procesan informacin dr ~valuiicn,a menudo son bomhrdcados con cantirladcs tremendas dc datos. En muchos casos, esta inforinacirn p u e d r ser dificil de integrar debido a sil volurnrn y complejidad. Los cli~iicos dchcti evitar la tendencia a simplificar de mi. Es fcil reaccionar en forma exagerada
a n t e unti5 cuantos fragrne~itos .r!c infor~riacihn "Flarrintivtis" e ignorar otros datni rlzje no encajan

Mejora d d juicio y la interpretucin

1 28 1

Validacin y registros
Con demasiada frecuencia, los cliriicos baccn interpretaciones o predicciones sin darles seguimiento. Si n o las registran, rcsulta demasiado fcil recordar slo las correctas. Hacer un csfiicrze por cnrnparar la opinin del clnico con la de colegar profesioiiales, parientes u otros que conozcan al paciente puede ayudar tamtiin a refinar las habilidades interpretativas.

iiencn claras las sitiiaciories en que estn prediciendo. Inferir agresin a partir de la TAT e!, una cosa; relacioliarla con situaciones especficas es otra. Adems, s i n importar cu5n cuidadosos y correciris scaii los clnicos, u n hecho extrao pucde negar una prediccin por Io dems perfectamente vlida. Veamos el siguiente ejemplo del programa de evaluaciiin de la OSS: Mientras cqierabrt e n el extriinjero, un oficial de allo rango dc la OSS recibi una carta de un amigo e n Estados Unidos irifornirindole quc su esposa haba huido con el mecnico local, sin dejar rnerisaje ni clirecciGn. Como reiuliado, la moral del oficial, que antes haba sido alta, cay a cero. E1 peisorial de evaluacicri poda predecir que u n pequeo porcentaje dc hombres tcndran q u e afrontar un heclio profundarnente deprimente o inquietante de esta clase pcro, una vcz ms, n o era posible adiviriar cul de los evaluados se afligira de csta mancra. (OSS Assessxnent Staff, 1948, p. 454) bl sentido coniri sugerira que para predecir con precisin el comportamiento de una persona, el clnico debe considerar el ambiente en que tiene lugar ese comportamiento. Esto tambiin cs un principio de la e v a l u a c i ~ n coriductual. Sil1 emhargo, con frecuencia se pide a los clnicos que elaboren p ~ d i c c i o r i e sbasados slo en informacidn irriprecisa y vaga respecto a la situacibn e n que vive o trabaja su paciente. En un escenario hospitalario, puede solicitarse a uri clnico que prtiporcione un informe previci al alta sobre un paciente psiquitrico deterrriiriiido. Pero la informacin de que dispone cori demasiaclri freciiericia slo cubre los antecedentes generales, con descripciones complementarias de diferencias individuales. Irivestigacfores como Chase (1975), Ekeharrimar (1974), Megargee (19 7 0 ) , Mischel (1948) y Moos (1975) cciricuerdan en que tales datos sor1 sujetos ri un efecto de tope que no permitir correlaciones niejores que ,311 a .41) entre 10% datos y el cornportaniiento subsiguiente. Para decir lu minirntj, lai corielaciones dc csta magnitud dejan inucho que desear. Por consiguiente, es probable quc los datos dc pcrsonalidad solos sean insuficientes en muchas situaciones de predicciin.

Reportes, conceptos y criterios vagos


Uno de los obstculos mas pciietrarites para el luicio clnico vlido es la tendencia a iitilizar conceptos vagos y criterios mal definidos. Este proccso culmiria en informes psicolgicos igual de vagos. Eri estas condiciones, pucde ser muy djfinl deicxminar si las prediccioncs y juicios de los rlinicos fueron correctos (i10 cual piicdc ser la. razbfl por la que algunos de ellos tisan esa oscura terininologia!). Para cornbatir este problema, Garb (1998) recomienda q u e los clnicos utilicen entxevistas ectructiiradas, escalas de estimacin cstrricturadas, pruebas de personalidad oblctivas y mtodos de evaliiacin conductiial para informar sil juicio y predicciones clnicos.

Efectos de las predicciones


En ocasiones las predicciones resultan errneas no porque se I-iiisen en inferencias equivocadas sino pcirque las prediccione influyeton en la si-

tuacibn ccjnductual. Pai e jem~ilo,el pronhstico dc q u c u n paciente tendra dificultades para adaptarse al hogar despuPs d e ser dado d e alta del hospital pudo ser coriecto. Siri embargo, los parientes del erifermo pueclen tornarla como uri desafo y por consiguiente proporcionan u n ambientc qiie condujo m i s a la adaptaciiin del sujeto de 10 que habra sido J n la prediccihn. Por tanto, el acto dc cmitir un juicio puede servir para alterar el compoitamieritri del clriico o de otro\.

Predicciones en situaciones desconocidas


Es probable q u e las inferericias y prediccie~ies clnicas sean erriineas cuarida los clnicos rio

Principios de predicciones falaces


LII alguricii usos, lai prcdicciotics i i i i i i i t ivau piicdcn c-oridiicir a 10% cli~iicos a 1111error, ya qiic ignoran 1;) lhgica de la prediccicin estadstica. Los ~ircdicciniici intrritivap a nienudo ig~icicati tasas bnscs, dcjnn dr coniidcrar cfectcih de regresicin y nsilrricri cliir los protiosticadrire\ ccin conelaciiiri elevada 1iroducirAri niayor val idcz (Garh, 1 998; Kahnrrnn y 'I'vcrsky, 29731. Por cjciiiplci, suphngasc que uri clinicci evalia a iin pacicnlc rcccilcctai-ido inuestriis rle corri~irirhmiento cn una wricdad dr \ituaciories. Auri cuariclo las observacioiics revelan iiiia pcr\(iilij ;igrr\iv;i en extrenlo, el clnico n o debe sorprendcrsc al cntcrarse cle que a final de cuentas la persona sc conipcirtii de u n modo ilo agresivo. Los conceptos dc rcgresihn deberan llevar a uno a esperar qiie los pad ~ e excepcitinai~rierite s altos tendrn iin Ili jo riias bajo, quc lor c s t i l d i a n t ~ hrillarites \ en ocasiories sale11rnal, etcktcra. Aderns, la seguridad d e los cltiicos cn ocasicin c i puede ser engaosa. l'or ejemplo, Kahrieman y Tvei i k y (1q7:I) mostraron qiie los indivjdiios scin rns seRiirus ciiando estn prcdicciido a partir d e prueba5 correlacionadas. De manera ms cspvcfira, iiuriclue Iris clnicos a rrienziclo estn ins Fcgiirus dc TLI\ inferencias cuanrlo se derivan de iinn combinacihn dc 1;i Rnr>chach, Iri T.4T y el MNl'I eri Iiignr dc iina sola prucha, h4. Golden ( 1 964) rio kiiido cnconi rar evidencia q u e apoyara cstn rrgiiridncl. 1.n ctiniahilidiid y validez de las iriterprctacinrics cliiiicas no se incrementan cornti iina fiiricin d r las cariilidadc~rrccivntes de datos rle p r z i ~ t i r i . Urlo delicra biiscar sicmprc corrobo~ar FII\ i~itcn.ricinf,pero fera un error creer qiie la validcz tlc i,rtiix se c-orrelacoiia dc Corriia incvitahlc coii e! tariinro r l t la Iintcra dc prticha.

c l i a ~ ~ i ~ s tsienlire i c o ~ sor1 indicadorei vlidos de cierta> cdrdcteisticas. O t r t i cjeiiiplo proviene de unii encueita de los ~ftictcis de la yosiciiiri socioecoricrriica de 10s clientec cii Iris ~uicios cliiiicos (Sutton y Kessler, 1986). Una iiilic$tr;i dr 242 participintes Ic)-<> hiatcirias clinicas idcnticas rn Iridris Itis arpcctos, cxccpio p o r la pwiciiin rncincconmira.drl clicritc. Ciiarido el siijeto se dcscribia cnino iin rrccptor d r brtncficcncia dcsernplc;ido mn iina ediiciicicin harta s6plimo grado, los clin icoq prcd i icrcin 11 i i ]-ironO?tiropor y trivicron merior prdialiilidad dc rrcocncridar terapia de irisigtli.

"Pos qu no osjsho o conferencias de presenracin de cosos"


I:ri 1111 irtculo iiirnphtic11, Meelil (1'177) enumera iinn varictl;i<l dc T ; I ~ ~ T I C Spor I;lr; qtlt' 1Erj0 dt'asistir n cstas confcrc*nci;rs. Calalciga tFEvcrsar falacias qile

surgen a I H C I I ~ I ~ CII O dichas rc~inioncs. La mayor parte se relncioii.? con CI [Frnccw itltcrpretativo en gener;il. 1 3 cigkiiente \innpri? ctc utiris c-ti~ritcir cle los ejemptr~ cle hleetil proliorciorin algri clc s i l saticir:
n FoI~~cinnifwn1o-c~tifr.i71i(i: I;i tcndcncia;~ pcirihjra las ~.~crsotias tnuy di lcrcntcs a nrisotrm c1111ocnfermas. Hay urra tendencia a i~itcrprctar cl coni~)orZanliento rriliy clistirito al clc riostitrns corno deiiicliiptado y e i ni55 ficil ver ~iiitologiiicn dichos clierites. r F ~ ~ l a c iyo a la~rrt?ir'ri:Iiegar la sig~iificicin cfiagnhstica cle u n Iiecho en In vicia del [ i d ~ i t r l t ~ debido a que tarnbiPri nos ha sucedido a riocotros. Algunos romos Ici ba\ianic na~cisist;iso dcfcnsivas como para crcer quc w m o s iiiodclris de ~ a l i i d iiicntal. Por c o n ~ i ~ u i c i i tciitrc c, mhli sc parecen a noiotrtis nuestroi paciente%,PS mciios probable que cletectenio:, problemas. m Falacia de i r i s por~qwk.~ dcl to Gcor'yr "no hay nada de malo cil cio; a mi to Gecirgc tiimpticti Ic giista tirar las sobras de los panqu6r". Tal ves sta cs iina extensin de la falacia anterior. L o qiic hacemos 0 7 , por cxtcnsin, lo q u e haccn las pciscjnas ccrcanar a nosotrci~) nri pudran ser dcsadaptadas; por consiguiente, los ~ U . P son coino n o s o t r o s t a m p o c o pucdcii cstar dcsadaptados. u Ful(icia r i los ~ rnltiplfs hftpoleori~s: slo hubo u n Nripolen, a pesar d e la intensidad con qiie ~ i pacierite n psicbtico piieda sentir que

lnffuenciode los creencias estereo tipados


En oc;il;Linc\ lo\ clitiico\ Iiareceri iaiterpretar los datos cn fiinc)ii dc c~rruvrc irrx r\tr~r7(rli/)(iilrii (C:ti:i~imany Chapmai~,tc)ti7). I'or cjertiplo, C;olding y Korcr ( 1 972) encoritr;irori qtic ciertos cliriicns creeti que las rcxpuectac artnlec r r i la Ilorschacti indican horiio~c~ruatidacl, y con niiiv w ~ c ~ ( n> cariiliiar F slis precoricrpcinnc? aun frrntr a iina c;ipiiciticilri iiittlririvn cn coi1trarin. E\ta invcrl ig;iciiii cs i i t i rct'cirtl;itorio rlc qiic los clnico\ d d ~ c i cstar i ti il(>rti c.ciristiiritc coritra cualquier tendencia ii crpcr clura ciczrlos $igiios

tan1 tiin es NapciIe6n. U nii olijeciIin 11 in tcbrprtbtar la ctcerkcid clc iiii picicliii as como pdtolib-

gica es :i~iiin talada por cl coiiien tarici: "lliienii, piicde n o scnr rr;il p i r a iicisritros, iptlro cs rciil nata el!" Adcin.lc, "1;;do es rcal p;m 1 3 prSrconii que percibe. De hecho, nuestras perrepcionc.; s o ~ nucstra i realidacl". Si ertc argiimcnto se 111vocara cn forma coii~istcnt~, i~adz sera patotdgico. Iricluso el pac-ieriic C o r i crquizcifrcrii:i parnnoide cli~ecree que ;iIgiinos rxtr;iterri3strc!, viven cn su5 cnnducrns R : I < ~ I P F wria normal eli visi;! dc clue, dcyiiii.~ ~ i tndri c csto tl\ rcalidad para l. m Frrlrrciri dp q r r ~ cl riiterirliinlcitto F o Iiarc riurmrzl: la idea de qur e n t r n d c r 1;is crthencids ( 1 cornportaiiiieri tos tie L ~ I I pncieiite Icir ilc~prija dc $11 significacihn. Fr muy fAcil qtrc los clinlcris ciilgaii cii cstn trampa. I t ~ c l ~ i scl n cotnprirtairiicrito tna dc\viado y curioso ~ I I C ~ coinen?:ir P dta algran;i maricra a riarccer riccl-itahle iina ves qire nos convencenios dc quc sabcmtis 13s ra~o11ci; para 511 ocurrciicia. IYtiedc ser ~ I I C esto 110 sea 1111iy ditercrite al rii~onarnienici dc q u i e i i ~ scxcii\ari cl compartamien tn crlmlrial debido d qiic. crr tienden lo? riiotivris y m;ilas cxpclricncia\
irlfantilch ciuc Int~svieiieii.

do con 61. V,stas intcrliccicincs p u c d ~ n iricluir .??i\tentps rlc pabclll'ln, cnfcrmcras, listcluiatras ) otros. Ilirlia ]ic.rsunciiiri jiii~dcpiirccer a vccer rnir atlecuada para uri polticci ri dirilomL'ilico qiw parn 1111 ~ lt~lco. i

IJno no clchcra acrptar cl p;iliel de riierc;ichiflc i lnico. Siti ctiil~:irgci, dv regtirn h:iy rira\iones en qric los reparter tendriii la funcin de convencer ;) 131 r t i f que hon reacios. Nci torlos k % t i n clis[iucxtos a cririsiderar a l clriico ccitriri i ~ i iproveedor de rribidura y verdad ptrras. 17c tnariera idral, por qirpucrto, In eviciericia iinrs las ccinclti\ionc.5 dc los clnicos y lo cstiicto de sus a~giimcntos scr~iriraLones \uficc~riic\para ncepi-ar suc descrip-

ciones y sect~nr~dacionc~sN o hay u n "wtijor Forinatis" iitiicci parn iiri reprirtc. LI niot ivo tle consir!ta, t.C phljco al qirv C r dirija el reporte, IJS clascr dc prricediniicnto~ de t.rraluaci0n iitilizados 1 7 In pnsturn tci~ricadel cltiicci sorr slilo unas cuantas clc las ccin\idcrdcioaie\ quc liucden afcctar la prvseriiiacii>ndr u n rcyroric clriico. Es ~)roiiahlc. que I<i cliic. se dice ti tin paicluatra i r rcclnctc c n iin Iengtialt~ ditfrcritc a1 qiiic \e dirige a u11 fur~ciciiiarioesctrlar. La rciroaltrnc~titac-iiipxripoiciorinda n los padres cic u11niiici con tet;lrdo mcrital clchc pr?ccntalsc en forria tlilercntc de 1 qrie sc da a titi ccilega. Eri la tabl;i 10-2 prescntainus u11 hosiliic)ci ric miiestra dc un repoTte tIe iitia ~irucha p~ico;Ogica ~HriitFcr,1095).

Comunicacin: e l reporte clnico


I-Iasta rste l-iuriio, hemos cxpiic\to cl proccio dcl jiricin cl!iico eri la cvaliidciiin !SI clnico h,i completado la ezit revil;ta, ;irirninisi r las prueb;ia y le?~Ola I~istoriacliiiica. Las prricbai hari sido calificiida5, y se han clahriratfri f i ipcjtesii e i r r i prcsioi~es.Ila 1leg;ido cl morncntti dc tscribir cl repcirtc.. I ? s Ic*i ~ Id I'ilsc de cciriii~riiciciiii d(*l procesu dc evaIriacin. A ~ i p i i i ilrii n (1970) ha caractrhriz;iclo 1:i f~incihn del wriluaclor cilmo u11 sricililrigo, politico. diploriiAtico, ccindiic?n t de drn6t1iiras tic grupo, vencledor, artista y, si, iticluso [isictlnqo. C.omo sricrltigo, cl evaluador dche iicluilatar las ~ostiiinbres localci para ayiidar en [a accptacliiti rlel rcportr. y dirigirlo n aqiic110s cori n-iayor prihnhilidacl de pnerio m pr<icticn. Eii algunos ca\os, es!o ~>iirtlr~ iijinificar i i teractuar ~ con pcmirial dc hospital para convericer1oi dc la valicl~z d . 1 r~po:tcy para anirnrlo\ a actuar de acxcr-

Fuente de referencjas L ? recporisahilkdrtt! liriiiripiil dcl riiprlrte ib\ ahrisrlar


el irioiii~o i i c ~cori~irltir.El reporte de ~ii.uehndrbcrili responcler cti frirnia tnrtictilcica y explcita la\ rnterrtbgarites qiie siigirirrori la rvaliindn en ~irnier lugar. Si I d s piegiiritas clel rnotivo d e corisiilta n o se putaden responctcr ri ii sor1 inapropiadas tle alguna rrianera, el informe delw rwcqtir rste juicio y la5 razones cnrrCspriiidieritc\. En alguiiuh rtlsor (qui7h 1;) rniiyor partc), hahr5 con trarliccicines inhci enlcs cri lo\ datris dc cvnluaciin. A i i i i q r i ~ t.1 c-linicri debe hacer todo su rshisr7o por rc~cilvcrl~s y prrrrntar anii viriin iinificada del pacieatc, cn ~ i l p i ~ icascis o i no es p~siblr* d iclia rccol ticirr. h~c.sta\ circurirtanciiis dehrrli desciibirie lar contradicci<iner. La zlistorlibn e11 serviciri de 1u ccirisislenciri rici es uria altcriidlivn descaiile.

R TA B L d
B. 5 ~ x 0
C. Edad D. Etnia

10 - 2

Bosquejo de una muestra de reporte psicolgico

l. Informacin de identilicacin A. Nombre del paciente

E. Fecha de evaluacin F ' . Clnico que enva


11. Motiva de consulta

111.

Procedimientos de evaluacin

IV. Antecedentes A. Inlormacin pertinente para aclarar el motivo de consulta B. Una declaracin d e la probable confiabilidad y validez de las conclusiones
V. Resumen de impresiones y hallazgos

A. Nivel cognciscitivo u Funcionamiento inlelectual y cognoscitivo actual (ideacin, inteligencia, memoria, percepcin) a Grado (cantidad) de deterioro comparado con el nivel gremrbido m Causa probable del deterioro

(Para el final de esta subseccian el que enva deber saber si el paciente tiene trastorno de pensamiento, retardo mental, organicidad.)
5. Niveles afectivo y del estado de nimo m Estado de nimo y afectivo en el presente, comparado con los niveles premiirbidos m Grado de perturbacin (leve, moderado, grave) m Naturaleza cronica frente a aguda de la perturbacin m Labilidad: jcun bien puede la persona modular y controlar el afecto con sus recursos cognoscitivos?

(Para el final de esla subseccn, el que enva deber5 saber si hay una perturbacin del estado de nimo, cules son l o s afeclos del paciente y cun bien controladas estn sus emociones.)
C. Nivel interpersonal e intrapersonal

u Conflictos interpersonales e intrapersonales primarios y su significado m Estrategias de afrontamiento interpersonal e intrapersonal (incluyendo defensas principales) u Formulacin d e la personalidad VI. l m presiones diagnosticas A. Series d e Impresiones sobre el funcionamiento cognoscitivo y afectivo, o B. Los diagnsticor ms probables Vll. Recomendaciones A. Evaluacin del riesgo, necesidad de confinamiento, medicacin B. Duracin, modalidad, frecuencia d e tratamiento
Fuente:

Beutl~r (1 995), p. 36. Reirnprero con autorizacin. clc una dcpcndcncia, uri evaluadox de prngrarnar t i un psiclogo :o iriveitigridor. En circiirista~icias especificas piiede ser neceiario o i n c l u s o desciihlc preparar u n tcxto especial para cstas persona%. Eii todo caso, un reporte clinico n o sic~riliresirve

R m e n u d o liny lectores heczintllarios d e los reportes clin icos. l'or ejernplo, aiinqiic e1 i~ifcirrrie piirniaio sc r c t i i i t a a la persollii q u c envio (riri psicl ti iot r;i, otro clriiccr o i i n a dcpcndericin), uri lectcir \eciindario piiedc her cl administrador

para iinn fiincihn rxclit.;iviirncntc clinicii c j dc aviida dirccin: tarnhii~iipiirdr w r i i i l para asislir a una dcpcndcrrcia c11 In rvnliiat-iiin clcl cCrcio cic
ciis prngratnnx. I)cl miirno rnriclo 1iilrrIrl scr 11111 desde cl punto d e vista d c la invrctigiici)ii p i c o lhgica. L a irifnrrtiaciOri cii loi r c p o r l c i clnicos a nienuclci prierle ser itil liara validar ~ i r i i c l i n n ~la? interpretacirinrh y lii.rhdiccioric\ t i c t l ~ ~ a i spartir de las pruchai. '\tcj!, tliito\ r l t i ciciiaioiiibs ~)iictlcii proporciciniir unii linca Ii:ist2 ~ o i 1;i i cri,il c{iiiili~rar el cambici ~ubsigiiivritt~ t'ri V I p i i ~ i e r l CC)ITII> t~ una Iiiticin dc varias Ccirmii\ dc inlrrirc*iiciiri.

este casri, una cra(:tri.\tica gcnrriil qc cnlifitic manera d i ~ t i n t i v a incdinntc cnndicioncc antcccdentes y subsigi~ientcs.
'11

ra

Auxiliares pora la cornunicacion


La funciin de un reporte es la corriuiiicaciOri. I.iis s~guierites sori algiiriris sujierericiac para nrnplinr esta f~iricihn. Lciigiiajc. IJnci 110 debe recurrir ii la jerga r i a tin selalo iiburi.ido y detallado ~iruelia por prueba de Iris reslmesti del lidcierite. Uria veL ~rihs, es i i i l pnrtarite recoidar In rintiiraleza de la ftieritr dc rcferc-1ic:id. Eri gerieral, es probable qiie sea mejor esciiliir cri uri ectilri y leriguaje qrie pueda com~vflidr~i. una pmwna legd iiiteligerite. Por supuesto, 10 cluv '5 jvrp1 cwx~v\ii.iirnentetcnico esta en Iiartc rn r.1 cijo del c\pcctridor. Pucde tcilerarse nnii c,irilitliiil cr )iiiirleial>lerie 1~1igunje tcnico en u n rep(?rtiacrizfi;itloCI i i i i crileg,:,i cr>~iric-icfo. Ibr otra parte, dich,i ic.rx;r 110 ticiic Iiiplr vrr rirr rqxirte que se va a cntrrgar taii ~i;iclrc.I.oa ti.rrrlirioa rli.iycrsi(jn enlrc pr~~*l?tl\ y prrt-(v?ti/c.~ ptwdr,i~ca\tiir hivn Ixlra otro clnico, pcrci mi tlrhrn ;ili;rrcaccrcn un rcportr twviado a ilii ccirirtbicriirlc ~c.rLtrirtEari:r.

Nivcl dc dctallc. A meiiudn siirgc la citcstiii dc coiiiri dcbcrin scr iin rcportc detallado. De nuevo, la rcspiicsta deperide en gran medida del pl~lico.liri gerieral, parece deseable iricluir uria meirla de gcnrhrrilirlacle~ rihitrrictds, ilutracicintis conductuales c r p cficni y ril~ii:liridetalle de las pnieFias. Por ejemplo, a[ reportar tc.iiclericiri5 depresivas. serian rtia)mendiiI > l r a i i i r i i i h cuantiir ilu\tri~cirlncsdc la? rcsprrcriar dc pruvli;i rliiv ccinrliiicrrin a !a infsrrncia. Tambin pod r i m \rTrFi;i\i;intr iiiilci. a l , q ~ i dc ~ alar ~ nbservaciones coridiiciiialrs inttrrsaritc~ quc sc hicieron diirante Iri ~miiz~h;~. Ci~rt;h c;intidiict dc detallr pucdc das a los Irclcircl; 1ii \riisi.iOri dc quc pirctlcii evaluar la5 concliis!o!icr (* inti*r[>rchciori~a rlrl cinicti. E l uir, exclu\ivo cltb xcntbr;ilidatIc., ;ihitract:is pcinc al Icclor a mcrcctt <IcIor liroccioi dc inlcrrncia del aiitor.

1 I'arn ilustrar v,iriris clc lo\ ji~iritosqiic \c seolrirori eri ehte c i i ~ i i t ~ i respecto lo ;i1 juicio y coitiunicacili cl~iica,cu~isiclcreniosiiri icportc rfc casri clnico (Corbishley y Yost, 1 W 5 , p1). .<22-740). Fich~di>ilert 1ifii.u(-ihr~ Nonibrc: Antonio 1Eriiiiire~ k h u GEL, nnl itnirrilo: 4/07/62 Sexu: Masculino Feclrus dr et~uEri(ici6ri :22/08/04, 2:</08/ril
.W(~lii.o[le r onsulln

Reporte\ itirlivirlttali/ados. Otiservanios antes en c\le c;ipittilo [a irri[icirlriricia cle evitar t.1 efecto Riiri~iirn,y c\t Iiicrl rrrictir rll ~ ) i ~ iiilu. t o I,o distirit i v n (rcan c;irncirriiliciis ;ililii;ilc.;, rIcsiirrtilln o Iiistnrin dc atircn<liiiijc) \r ~ i r r f i r r c :I lo gcncral rlccir "Jac-kc\ i n \ c g ~ i r o "difit iliiiciitc I r i dirtinguc tic 90% tlc loi ~iacirrilcatlc ~ n i c o t c i a pa. Decir que la iri\rgiirilad (ir Jiich ac tZcriva dc iina hirtoria d c vivii rein varios riiiriciilc!, difercritcs c u a n d o era niiio y quc sc ;igridixorri siciliprc q ~ i dcba c io~iiar tina dccisiii~iqiic lo ;ilcie laiinquc sea c n fortiia tcinl-ioral) dc sil c\licisa y hogar, es con\idci.ahlcmcnit. m;\ signific,iiivtr.

Aritoriio Ramrez, varri latino rle . . t 2 ano$de ediicl, es un \argento en el Departamentc, dc P<ilicia dc r>etroit, hlichigan, q u e en la actualidad trabaja crirnri rificidl de riarcticoh. En las wmanaa anteriorej, ha exliitiirlo sig~ios de estres pero ha rehusado solicitdi u n a iricdpacidad por eriftirniedad, afiririiiiidr) que E l eitakia bieri. Fue enviado par T U coiniiiid;in tc ii rkviiliratiiin psicalbgica para dctcrminar cl grildn crl cluc 105 acontec~iiiciitosrccient r i d r \u vid;) podan lrahcr aFectadn i i i capacidad 1';i"; i o i i tilitiirr ctiai dehere?, [iresentes.

para iinii Itiricihti cxcliisiviimcnte t,lnica ri rlr avricla dircctn; tambin ~ i i i e d c scr iiil para nrl\t-ir n iina dcpcriilcnria cri Id cvaliincitiri del cfrcto clc si~s prtinr;irnns. Dcl misrrio m o d o I ) F I C ~ CSCT ~ UtiI desde rl ~iuritri t F c vista de I;i irive~tigiiciiitipsicri1p;ic;i. Ida infvrrnnciri rbnlos teliorlos clliico\ ii incziiido puctlc scr til para validiir prisebns o las intcrpretaciorics y rirr*rliccionci Ficchai ;i partir dc las priitbhas. Estos datos cii ocasioric\ ~iiicdeii propoiciciiiar iiria lirica ha-c con la cisdl crinipnrar rl cnrrihio si11)siguiciilc eri el pacierite cri~iio iina funcin d e varias foriiias clc intcrvcnciiri,

LII I , Y ~ C ' caso, iiria cardciiariitica ~ r n c r a sc l cnlificn rlr ina1lcr.i disti11tiv;i merlian t c condicioriei uri tcccdcra te\ y siil-rrk~u icntes.
'ivcl rlc detallc. A rricniido \urge Iri ciicitihti dc cliiiio detieriii rrr un rcporlc detallado. I)e riuevr 1, la ir\pirrsta tlcpctide vn gran medida del phl~co.F,n gciierril, parcce cIe\cl;il-llc incluir ~ i t i r iiiie7.cla rlc genemlidnde\ ;ilistrac?;i\, iliistrnciriiicr corirlirciiinlei csptcficrilr y algrn d~nr;ilicde las ])riicbas. Por cjetriplo, al rrlinit<ir tendeiiciar del>rc\ivas, ser,iii rccornrndablcs una5 ciiatitai i1iistr;icicines dc I;i\ r e s p u r i i ~ s de meha ha qiic conriirjcrciti a la iriferciicia. 'I'arnl-iicrrpridiiiin .icr tiastrintc iitiles a l h ~ i r i a dc= ~ las ohicivacioriri ctind~~ctiiales inIcrc%intcsqiic se hicierrirl diirante I;i prucha. Cierta ciin tidad r!ib detalle pilccle dar n lo3 Icftores la sciisacin de cluf pudcltri rvalunr I,i\ coriclusionc5 c ititerprct aciane~ del cliiico. E1 Liso cxclusivo dr gciiera1id;icicr hstrnctris p o ~ i c al lcclor a mert-rd de los proccior dc infcrencin dcl <autor.

Auxiliares para E a comunicacin La Ciincihn dc i i r i ieporir cs la corniiriicaci0i-r. Idas siguientes so11 nlguriaa aiigcreiic ios para nliipl iar esta Cuiiciciri.
L e n g ~ t ~IJiio j ~ . rio dd7c rcciirrir a F a jcrga u a i i i i relato abursido y drtiillado p~uehapor prupha de l a g rcspiiesta\ dcl pac,irriic+ Uriit ~ ~ tris, c z ih\iin~)ortntc rrucirdas In ~i.ituraIczarlc. la fiictitc rle rcferencia. B I gencr~il, ~ es proliahlc qiic rca Inelcir escrihir eri uii criilo y Icrijiiiaje quc p~iecliicunipicndcr uria pcr~rinalrgn irrteligcnic. Por v r pt1c.stcr, lo que c i lcrgri o excrsivarnen Ir> tcnico tnitS en ]iar!e eri rbl rijo del crlicctadcir. Piictie tolei,iric iirin ~aniidad ctirisidcral~lc. de Icrigrsaje tc~nicti cri un scporlr crivi,~cloa i i r i ctilegn coriocido. Por otra paric, dicha jcgii n o tittie lugar cri u n rcpcirlc que ir va ri erit rrgar d uii padre. 1 os icrininri3 ilis/)ersi(iii (711re {vii~brtr ! /~i'fi-fr~lil(,\ 1x~cYleri eitiir bien piirn otro cInico, pero r-ia debe11 iiparecer rii iin repnrtt cnviadr i a u11 c~iisejcro dc \ccundaria.

Para i1uitr;ir varios d c los puntos que sc \t*ialaron eri cslc criptiilo rcspecto a l iuici{i y criinunicaciri clnica, coiisidererriris tin reprirtc d e ciirn clinicri (Ccirhi=,Iilcy y Ymt, 1g95, pp. ,122-340).
Pir-!i(t i k iitiriiti/7arci r j i i Nunibica: ?Ir1 tonio R;i rnirez Ffchn r f ( ~titrr-f~rrjcnto: 4/07/h2 Sexo: Miirculirici F(~:~/iris 11r cvr~l~rtir-iii :22/08/94, S3/OX/91

Rcportes ind ividtial i ~ i i d o s .<>Fiwr\-arricis;kn tcs eri cste c,il)tulo Ea irripnrtanci;i dc evitar r l cfectci Rarri~iiri, y ~5th Iiicn repetir el plirrto ii~ui. Lo distiriitivti (scnxi c;iractcristica\ actitalc~, cicsarrtiIlo ri hktorin de aprenrli~aie) sc prctiere a lo Rencrnl. Decir "lack e i i i ~ s e g u r o "d l t c i l m c n ( c lo d i i t i n g i i ~tlc 90% rlc los pacic.titcs de piicciternIxa. Decir cluc la itiwguridncl de Jack \c dcrivn de tiria tiirioria cle \,rvjr ctiiri varios ~i,iricntz.s diFcrcritei c i i a n d o era nitiii y q i i r sr agudiLnra siciiipte cliic deli toiiiar urla rlccisiriri quc I o ale~c (aunque scn en T(iietin temporal) de i i i csposa y hogar, vr consiricrahlcnieritr~nis cigr~ilicativri.

,Wo1i1~0 i k (~)t/s!dh

4iitotiio Ilainre~, varn lritiiir i de 32 anris de rdad, es uri \drgcrito rari cl Ue[iiiiinrnentr~dc I'olicia de J)etroit, hlctiigan, q i i ~ crr . la actu;ilidacI triiliaja coniu oficial de narciicri\. En la5 scirianas niitcriores. lia exhibido signtiq de eitr'r pero ha rctiusado solicitil iina iric;ilinctdacl Isor erifernicclad, aC~rinariclo q u e el cstiiha Iiicti. ITiie enviado por $11 corii;indante ;i thvnluacirt i pscrilligica para clc terrriiriar cl grado en qiic lcis acontcriniientos rccieriIcs de sil wicla podan Iiaher afectado sil c;iliacidad 1 para ctri~Iiii~iar ctin sus ciel,crc\ presenicx.

rtical;i y los tincs de wnkiiiin p;irii ,iirriicritiir el ingrc~o farriiliar, y ayudiili;i ;i clizcipliiinr a su7 l~crmntior tiicnares. Recuci tla + i i s iiroc de d e u r m 110 c o m o " n o rniiy ddivc,rtitlo\, riiuchn Iiicha por iohrevivir"En la rscircla cstatia aihlado por su horario d e t r a b a j o y rii dctcrrr~iriiici6iia Icrmirinr sil rducncin, por lo qiic i i r i t c n i a tierripo Ii,iia "broriicar COI] [OS. L ~ I C O X " .,+ipr~r~di a pelciir cn deferisii prcipin ciia rido erii necesario, a scg~iii su pro1)io c'iirso v n persistir e n L c x f r ~lo q ~ i c iriteritiihii. Sii iIc\nrrcillo sexuril fuc poco ricit;itilc. Eri vista clc cliic sil madre ~iaieciii crtar ~gotiiatla y I B i'i111;i dc ainigos ceiciinos, al-ircnrli) a gtiiirdiirsc para s ~ r i i c ~ r i so u i prcihlcr~ins y w~itimicnt o s . I)cc~iit!s d e 2 aos en cl ~+cilcgici irigreih a 11ntect'd(wli's l a a,;irlthmiadc polica, atiaiclo por la disciplina El matrimonio t iciic X aiici\ y hii prricrcadn iiria y la ertructura dc la nrgarii~iici~iri y la oportunihija y rin hijo dc 0 y 4 arios, respwtrvarncnte. : 1 rldd de dcciidcs al plrlicti 1:ri la Ciicrza policiaca adqiiirib rcpiitaciri de 3ibr jii\tci, ccuiriime, duro ha sido ttiiplcarlo clpl I3rpart;imcnin d c I'olicin clc Lletroit rlp~clr) 1W4 y iicnc un cxpcdici~te satiddcy Ciablc por conipleto, pvro i i r i iitia persoria a la tnrio. I:ri grtivral, cu ialiid cs bucna y cxprc\;i Mqiie Cuera fhcil acrrc;ii.\r; dc hcctio, casi aterntlritisfnicit>ticciri su trabajri y mafrimoriin. Sti vida za su auiosiificicricin. social cx liiilitiida, lo cual 10 airihilyr al hccho de En lcis iliiinris :I irlese\ Iia cxpermeritnclo vaqzrc cr>iliooficia t de policri e i visto con i ntrnnqzljrios hech(ii ~icriiirbadores.Su ctimpacro tiie licrilidnti Iior aililgos potenciale\ y taml-iibn a sil horaclo cluranira iina rcdada; iil m i ~ m o seor [{nrrilriv r i o inipre~iecihle de trabajo. le disprraror~, aizriqiie r i r i Ici hiricron, inicritr;i~ hiiCoriierva buenas rclaciorits c o n siis lierrriacia iina rcvirlhri de triifico dc rutina; sil ryiosii [tic ricis pero los vc rara v r z , Y,? qirc viven eri ~ i a r t e i aiarada, llriclue RFI la violarntl ni Ia hiiirron ricaclistdrites del ~ i a i i No . tirric paxaticmpos y prisa mrntr, camino a su c a r a s i r rif rcg-rcso dcl tralia j o irna cu lirnitaclo tirrnpo lil>rt> cn casa, jiigando ocasici~ioclit; y 61 fue el primeni rn Ilrgar ,i iiria cscciin del riiilrrierite ctiri \ils hijo';, Iicro sobre todo da rriaricrimcn y descubrir a dos nihos mcrioreh cit. S aos teriirriieritci ii i i i ~ ' i i x i i y sii patio. Sii relaciti con q i i * Ciicron golpeaclria ha\la inotir eri u n a casa sin eayiriw srgiti sii rcportc cs cercarla, perri tlicc cn qiic se consurria "crar-k". que riia Y C d ~is~iilc SPIS scntimieritos y r i o la ;igriLsta acumulciOii dc vinlcricia partvrc haherlo tiiaria con \rr% tircnciipacjories. Sii esliosn I r 1 d ~ s - afcctado eri vririas l'oriiias. Habia t e n i d o varios arrchatos de cblcra ~ i o c o c~i-aclcrsticos ante fr~rsi racrilie crirriii iiri htlrn csposo, lid, ccii5niii1c y iin pailrc itrriiirrri, pcLrtidice que totna la vida clcrridcicincs n-rcnorcs;cti una ocaiin, para aripstin d~ riado cri ccriri )I que Ic girrtara qiic alircridic-ra ii 5us m l e ~ a s oficialc~, cliy-iarii sri arrria de ~ioliria con clivcrtircc nias. insiificirn tc yrrovticaciiin. Idossiritonias s{im;iiicns I:l scnor Knmrez fiic criarlo Iirir {ii rrladre en incliiycn uri;i ~i.rditlad e peso de 7 kilogr;irrior ~iriii ~iot)reza ccinsidcrablc, ~ i liad i re faller ih en un diirantc lor 2 iriew.; antcriores y (de iiciir~rdo cori itcciclente industrial riiniido .4tifoniio teriia 8 afios. iil e r ~ m s a ) ~tieriu intranqcrilo y pehadi1l;i.s varias 1.0 recuerda comri: " s r v r r o , Iicro sabas que te vccc$ n I,I seirinria. Adems, se ha hii viir1 lo snbreartiatia". Decrihti a sil t i i a r lrc coino "'siempre rigciprnfrclcir cori su familia cn forniir irr;ic.ional: t ~ o tacta, siempre tri~tr.".I:ii rl ~riutiieritode la m u ~ r t r pcrrriitiii qiie sus hijos visitnrnri I;i\ c;irrii de sus dc \u padre haba trcs riicririres, de 5 arrii, 3 iii1o\ arniqos y clernandaba luriow rliic cii c % p . ~ dejara n de y 6 meses. El sciior l<aiiiirc.~ ocup0 ~ i r o i ~cl t opnprl tsntiajar. En el tral-iajo parcciri ricrviriqo v distraido, al de rt,sti.n (Ir In familia: traba yatia c1espui.s c1c Ia r s grado que se haba viielto uii;i prcriciipaci0ri liara
I'rr~ir~rfiiiiiriitos (!cl PIJ(III I ( I { . ! ( ~1I Sc revisarori t,tcitci cl cxpcrlictilfi personal del scor liamirt'~ ctiiiio r,I rvlicirlc dc crivo del rrirlicri y (11 \ i ~ ] c t o fccrllirj (IC'rridlii giina a pcrniitii' cliic re entrcvislnra n 5ii cilioca, llcinna. El 22 dc ngoctri dv 1994, In icjiorii Ildinrex luc cn t rcvistnda r l i i ranlc iir3;i liorti ~ i i i ~ ' r i tSU r ~ CSPOSO \ r c s l ) ~ r ~ dt'l i;~ Ir?vcritnrio Miiltifiiico d c la Pcr~orrnlicliirlclt. Mi 11riccrit;~,hcgirridd rdicir: [>4Ml'l-2), ttl cii rgcna c i \r cliir10tlc dolur de cal~c7a y viriiin I~orrosn,lo E ~ I ; ;!i'ir~?i) II C I L I ~ irripe~lrl~ o r l t i i ~lil ~ cvali~lci~i ii~~ ibw.da. Itcgres al cla s i ~ i i i i ~ i i1i;ir;i i c ~ iiria aitrevis1,) dc tina I ~ o r a , despiih tic Pii cqu;ll sc Ic aplic ! a I<cirschacll y la Esciila Wrclislcr ilc Iiitelijie~icia pdra ildiiltos lkviuid,i \iZfi.IS-li).

Corn~in~cncin: el reporte c/;no

1 28 7

5iis compacros oficiales. Curirido r e a l i ~ ti;i a iiriii tarea que reqiiera rixia atericiii~i e>treclii,Ic doliii la cabeza en varias ocasicities. Viirios tlc siix informes escritos, por lo gcticra l cortip1ct;iclris criri mrticulosidad, c o n t c t i a ~ i crrorcr dcrcii irlarloh y omisiones. Haba rehusado discutir cu;ilcluiri.;i clc ertos inddaites n str rrrliacto cr~ri sil ctirnrincxrri, su supervisor itiliiediattr o e I r ~ i ~ t l i cclcsigii;ido ri por la polida. Cuando S S Ic prcytiii tnbn roljrc c\to$ cciiri~iortarnientlir iiiusualrs, nrplm qiic Iiiihicn canitiirido y afirmaba qiic las prrsoiias c $ t a l ~ achxngeritricb. ~i Al citanrio reali/alia sondear, admii i cjuc cri oc~rioiicr, adivjdadc~ diarias sir1 rclacii)ri, tciiia ewrriai retroxpcctivas (eri cspccial dc 111 ecceriii ctin !o\ i i i f i r i x muertos), pcrti ;iCirii.i;il-iaqiic rio lo trastomaban ~ ile i hacan pc~rdcr 1;) coriccni raciiiri. Atribiia su prdida de pesu y s~w'Tio in t r;iiic~iiilri al cliiiin caluroso del ver~tnri, r iii\isiiri ;I lo largo tlcl proccso de evaluaciri que csial'ia "Isicn", cliic los siicesos de los Irieses anteriorcs cra n shlo Iinrtc dc su trabajo y cle su vidri, y qiic era capa7 dc cnriti tiiiar rra hajanclo como iinttir.
I Confi~lrilirlrrrl y v~ili(ir7 dt~ lrrs ront-lusiones Fn varrtis piin tos cn la cvaluaciri, el seor llarrire~ seagitli y parccia irritado; acus en bro~ria al exanli-

' mejor olvidar". I r i sihiacicinei riri estructurarias (la


I<orsclincii), produjci rnerios respuestas confm-me proccdin l a pnieba. ~ircibable que su nivel elevado de cxcitacibri Iiaya afecTado la valide7 de sus re\piiecla\ a raiaterialei nri es%ntc-turados.Tiivo rncnor; queja\ recriectn a l r ~ materiales i estruc t iirados (cl MMl'l-2), plrri los ndiccs dc validcz Fridican iin esfricrzo p<ir prcrcntarsc bajo una luz favorable y negar ~iatulogia.Durante tareas que rlcsnfial~anc l intelectci (la WAIS-R), p r e c i a i n i e ~ i t a r l o rlirao y se distraa niuy ~ioco. Toda la evidencia externa indica qiic cl compoatamicntci dcl seor Rarnircz durante las dos seiriniini antvriciras rcprcscnta una dcwiacihti corisidcrnlilc de los niveles de funcicinamici~ioprcmrl-iidoi., n Iirrnr de sus negiiciones. 1.0s resultado\ dr Inr procrdimientos dehen interpretarse por coti~igir icnic a In l u z ile informauirn rihjctiva. de C~iciitcs cxlcrnar.
Rrrurneti dc* impresiones y /~ullriz,yns En ambos das de cvaliiaci{ri, cl scor Ra rriirc~ llcgii puntual, ctin uniformr coinl~lcto y sriidc-i con

nadar dc tratar de hacerle recorclar "cosiis que era

incl ici~losidad. Ya fuera que estur?cra sciitado o pnriido, se rnanteriia erguido y haca poco triovirriieiito, corno si estuvierii en poricibn dc firine. 1-lacia ~ ~ i l l i iociilas c t ~ con poca frecuencia y r n loriiln Iircvc, y hablaba con uria voz clara, hnsiaiii r Ciirrtr y iiiontona, a rneriudo Iiaa paiisa antes dc hnhlnr y rara vez rinipliat~asur reipucsias ~ i i qiic i rr jc $11giriera. Aun cuarido hahlaha de sus cxpcricticjns i r i tcrnas, daba la i~ripreiihn dc una. pcrintin qiic ~l;ili,i un icportc formal a un sulieiioi: SOlri ciiantlci rcsponda a malcrial n o estructurado dalia la ucricacin dc qiic siis respiiestas eriiri c$pont nc:i$. Dcsc!c d plinto de vista iritt~lcr*hral, c ~c thciriihrc funciona detitro del rarigo "lir irmal 17rill;irilc" tic iri~ c l i ~ e n c ipero a , eri iiri riiv~l con\idrrat~lcnicriIcirifenrir de Io quc haba ridicaclo la cvrilu;iciiin previa. En cirr'unrtanrias norrnalcs, petisa cciti cititl;vl<iy liigica [aunque sin ima~inaciii) y er calin;l rltl mfircrzri<intelec-tualcs ~ostcnidos. lirt cl rrioiiiciitri Firra\cntc,se distrac con facilidad por exp=ictici;i\ intcrria5 i t~tctiia?. Un arccto izltcriso c. irrihgctic*\ rncnialcr dc hcrhos dcsagradablm rrccieritm p;irrc.rn cijt rnrnctcrsc en hui c\Ciirrzos dr soluciiiii cfc prolilcrnai y rcdiiccn hu eficienciii ccigiioscil ivn. l'or tia rito, w concrnlracihn y mrinoria rst5rl algo deterioradas. El olcial rrLcono(-= csio y hncc crliier;.cj\ vaci1;intci e incfimm 13ara. siiprrarlo y corrilicrisarlo. Ikto.; cdricr7os incremcnian sii t c r ~ s i i ) fsica, ~ ~ lo ciial pirujc cxplcar siis 5ininmar sniriciticci~. 1 : s ~irobable clur sii prucba dc la real idad csii. n l ~ cletcrioraclii o rhn condiciories de cstr.s clcvatlo, cri csyiccial cl c\ircr d e amcnazas pcrcitiides a sti acritido dc crinipclcncia o al bienestar de otros; cri c%is coridicirincs, sus controles cogrioscitivri\ p~itldrnscr iiisilCicicrites para i ~ n p e d i r qiic. sc vc;i atirumadci por crtmiilos interrios o extcrrios. No tiay evidenciii de un traiiorno del pensamicrito, y es ~irtitiahle cluc pueda regresar a niveles cic fztriciciiiarriierito prcmbrhidor si recibe tratntniv~rto apropi;icto. tll ritarlo d r n i m n del seor Karnrez por I r i ~iorrnal e\ afable, casi cstoico, con expresiories leve\ de ernoc-rones apropiadas para la sitiiaciiin. ltara vez exhitie ira y por 10 gencral maneja sus experiencias afectivas a modo dt no despertar setitirriieritor intenicn en s i mismo. Sin embargo, es cayiaL d e una gran inirnsidad emociorial, la cual ve c o m o una debilidad, tanto en l corno eri lo\ cIerri;i\. Su t e m o r m s grande es la perdida cte autocontrol, rnismv que coniidcra como cl mcdio

prirnorcliril 1)iar'i ~ 1 c m 3 a r la sriticf;ii.c*irincn ia vida. I:n sil vida ~)r.r\cin;il,Iniitn su i e<iicblt;i Iiirqclireda rltb iiictas criiriri \ I I rr.rlinzri a ieconcic*tlr11 r? afecto i l e 1Iianvr;i tipira, inriitielir rl roniiol sobre \ti\ eiriociriiir\ ~ i c i r 'incdio rle I,i t~vitacihri,e1 retrLii- i i i tcnso I i a ~ [ ~(rl i i i i L Ictiga urta exi\lriicia hastniite niic~itciv I,i ricgacirn, inrliisci cri \LI hogar, doiitlc tristc y oh?tiii,ida. Su ncccstrlncl clr2 ( L x J i l ~ parecer i vulncralilc y \ i i tc1ndcncin n cll\trut;ir pasatiernpvs siciiic iiictici\ iicbccridnd clc ~irritegrrw.Iritcrita irrisolilnios I i i alcjiin de iiria virlci\4 iciil activa, v tbxlicpcdir q i i ~ . \u espnso v liiicis rxprescii iiri a t i h c t o iiitclri\ri r i prrilnr~~aclo, tiirito [itisit ivn cninrb riegatirirriciit,i i i i i ; i crinsidtrnhlc iiic~riinriddnd eii lo rlirr ;i vti. Otro\ lo rifntcri c'oriiri ai\ladri r m o c i n t i ~ l r r i r ~ i ~ t ~ 6 1 , Ic ~ i ; i r t ~ ncwioncs c~i~ ~cici;ilcssin o b j ~ t oSOlo . cln ;>m)IIO ITIO o airiiioi-irarlte. siis icliic.ioi~es n16r i l t i!ii:i\ cs ~ i i r l i i 7dc , r d ; j;ll.\c ~ IIJF LII l r i iict~i;il irl,ici est reaccirinii ntlo i-oti interisit ;i cicrto gi-adci; lioi- c-ic,riiplci, cuanrlci iiiryii c r i r ] 5iir dad iriu\rtarl,i ;inIc cstniillos Ii~!~t*\v hay inclicir~.; lii10s. '!ierie ziri srmt ido iriteliui dr Iii iiiiliiii-tliricia de qiic r ~ p < rricrlta ~ r i ~ l l ~ t ( l.i1):lic!~3, ~ i d C C ~ I Iira y f i i i x dc Iri fnriiili;~, v cii gciiernl he rirlliicr ti i i i i i i Iierspectraciiiri ;!Tictias suprirriidiii. 1 ' s cvide~ite rliirx \ria tiva trarliririniil d c la furiciiin rli.1 I~tiriilire crimri ciiritrcil(.\ iiormaIec \ol,ic cl ,ifccto se r\tlri !,olprolret~tlrir )' prtitcctor. Prii- t;iiilo, 51ifriO el ataq~ic 1 vir)rikln tiicrios efectivc )s. ;iiiriq~ic coritiriio tir*q.aii- recieritc ir sil c5Fmsa mitin i i r l ; ~~ niCII;ifa inEcnia !' l (I{i Iii c x i \ t c n r i a rlr i i i i ; ! ernocin intcric,~ri \u i i i i i l l il';icihtica,CIIIP p:ix~ 11r1;1 acciin inii1cdint;t. propi,i iricapacidnil p a r a vontencrlii. Iin vista clc h c i n qiic 110tvni;~ VI ror11rol > o I i r ~ la sil~iaCiOii !ii qiic, como rifici;il dc polica, del><, t i ii ti;ijnr eri coriirirtnii de conti-oliii- sitii;jciciries futiiias riiiiiliircs. tacto tliarici con ~;itunciones rliir r\t,ri rlestirracldr sc siczite decarnpiir;ido y vulrierahlc ;i iin grn~ll d produsir rmiiciories desigi.;idniilcs, \; corrio niin cs extremailarnrriir clifc'il de tolcrnr tinr,i d . cn ser2 i i 1 1 > 0 ide ~ proteger Iior c.riinlilctci a su fitrriil i,i de toilo ~x%ligro, es protiil)lc~ ( I I I ~ P511s e i ~ i o ~ i o r ? ~~in/)r?xit?~i(,i ~\ t!iq;;t !tkfi(-(t3 s t iritvri\itiiliien y que EL^ r (~ritrol \e Cirbiliti' 111;1\ E\ probnhlc rlur5i.1 Tirriciori~ tal irxriiopiciiibrb~;iltm de 1 I n i rtirripirnien lo d r l n r ~ t r o l piiedc rnai~ifr\iarw crtc hrirrit>rc i e haya c;irnc~rri/ailopor iinn fohin rri iiialestar~r rorn6timq rii6\ gravcs, cii ii rin aCcibri \ocio1 Irlr, urid trndcncin n r~.\itririsirlas cxpcrirrilio\til J. agresiva 0 cri irrit)os. Fs clarn qiic el rri6tocinr nfcctii~a\v sil cxprcsihii, y nina cstructiiiii (Ir clo actual dcl nli~i,illiara enfrciitar In icrisiciri cn~~m~onkiIidiicl algo rgida. Sin rmbargo. r5 lirrilxihle contracla rcricntciiieritt. cada \-cz rs 1116sirlefica7. qiir. eri genraral tiava i i t l c i ecctvo c1-1\ i i vida El s~ncir Raril ircz por lo genci,il six snnirte y es cvndiaria, con iiri tmliajn relricicinc\ prr\oiililec ehtac-ericiciilal, i*riniiria necesidacl rlr r>\iriict [ira y iiri,i \enh l c ~ Los . cliriitiiriz rccictites eri su iilrrl c i . coinporsaci11 fTirirr dc inoralirln J. Ieiif:at l y rcs~iorisa tiilidd tnrnicritn y fuiici(iii;imiento ctiqrici\ciiivo parecen pnr Ir13 tlrrn6\. Se desernli~fi~i rnwlcir, y expeririitaiii;i rclaciotinrsc ('11 Iorma direct,~r r i r i varios factcireg triia \riiw;iciOn intensa de ccirrili~trnca J- seguridacl vil psicosocialci [irtidiictorer iriti*iil;ci\dc terisiiri. l;1 ~iriisiriri, cn sit~iacioric~ dondr \u hincirl ! 1;) tiiica viicIvc n cx~icrimcntar cstci\ ;~ctiiilcrirnierits,r r i i r i r i clara\. Tirnc riccc\idacl dc scr fiicrtc, ctntivo y eii ta cstiii~ilos risociados coxi Iris hrchos ! ;stif rt. iiria rnlitrol, y de ser rri\io coitio tal. Para rctexfin, es plan17i.i'didn de iriteri-r vri nct ividrides si:.nifirntivris, t icridor, vigilriritr, licrri.;tcsite y deteriiiii~;idci; cstahi~tice rii;il;i cnricentrrici<iri, rcrliiicstri de robrr<aliri cua~mctas liara ~iiii~iiio y las persigiie tIr iiiancra orgaanigiar;idn c irritaliilid,irl tiltctisa. I'ueitci qiie estos 7ada CuarirEri \urgcbndificliltnrlc-\.l;if alirirda de inrnern tnmas 11311 pt.r\iiiidn al ~ n e n cclur;inlc i~ iiii rries, diato, vri ft irnia directa y a ~ t i v ;v ~. e'\ inipacierite criri sc justifica iiri riiagnirtico d e ts,r\tririio d c estrs las rcrtililconcs ambiguas n 1 0 5 [rrtil-ilvrnas. l'or ritrii po~lraiirriitlco. pnrlc, rleiiliie\tra Falta dc Ilcxibiliclad y tcndrncia a ser lile 1 ?WJ.Kci,Trast{irriri (Ir cstres dogmhtico y dorriinnntr, cri especial con ;icliirllm que 17nstraiirnticri txh c-rinioinfericirei o qiic trccesitan sri ~,iiilr~i*rihii. L)eI:lc.lI NoIia~7di,i~nil;ticcicrielEjeII liiclo a sii segurirlatl y crirnpcteticiri, oti'cii tirndcii a !,iia 111 Ningiirio confiar cn Pl, ,i rl~lir~ntl(~i dc B y n rt~xpriailo,pcxo Ici 1 1' Factores 1ihtcliiticialcs prorluctcircs dc rnciientrati crriocicindlmctite iIi5t;iritt. y diCcil de coestrr: l;in(i n 511 compailvro: tU\lm\;i nticcr. T)cl?d(i esta\ a c i i t ~ i d y t ~~r~iai~icirtatirientos, alarndn: desc~itirimirntci dc riirici., es, en j i r n r r n l , i ~ r oficial i dc polivii iiiiiy ctiin-icritc.
m

'

'

LI

R ~ ~ u r ndcl r n cnptr~lo

1 289

algui~iis~ l ~ ~ ~ r ~ ~~o i nd t t~ t ~it t oi n r l~ irlcl ~~ - is clliiicti. rriilertos eti u r i n C,~S;I cliiiidr \Y criliili1 iit1go 1i;ir;;i il LIIT;I ~xlm~iciOia dc la5 rcrl)iiest;is le m a "crack" priitnl):~y i i \ g ~ i r i ~ in <~ C ~ P I I C I ; ~ vl~[AS.L ) Y S ~ L I & S r ;rnvedricl: 3-5 ( t i t ~ tioi c :i!;iirior) iai i b \ i . r i , I;(, Iiiictbi~ varias di,c-l;iraciotifi iiitejiradora:;. lijc G' l..$aluaci6r1 r l i > t ~ 6 iL l ~ L I ,Ii ~ l ~ c i o i ~ a ~ ~ i i e r ictt < Al iriisino ticml?u, soti ibvitliaiilr.s cjcrnplo?;oca[G,\1:): nctzrnl, S i. r r i h i altd el dici sii>r~;ilcs dc rlcclaracioric.~iiaiiiiini; I)or ejernplci: "es aritericir, 7 5 11ro11;iblii q i ~s c ~ prticlria i di: la iciil iclsci c.st- algri ~ l v t e Rt~(.(~rn~,t;(l(~c io~i,> riiirntfa cn coridicicitit.; rlc cstrcs clcviiclo". 'Tiiinliih Las respiiestiis dcl 5riicir Kniiiires a str aintiicritr<rori Iiilho prcdcciiic\ c i r k c i n r;icicirles c)casjorlaieh qiic cada vez iri& atiiiinis y por curisiguie~iteirr11ircrlvc.itilerriii algo v;ips. I'rir t-i(briipli3, c ~ n o validara iirio Mes. Sir ,i\i~riai~iiiri ;icturil reyuieie ~ ~ i t o i l i \ c i [ i Iy ~ t i la pirdjcciri: "cs ~iniIi,itile que puecZri regrcsar ;I iiij~iiciuh i t ) , lo\ ~ i i i I t ~ [iu'dc \ que )I n o j r b d i',lp;W r k veles de fiiiiciori;itii ierit~i 1~rer1iOrhidos si rct.iE-ir)Ir;] t i i ~ T ( N I I I i~r iLri kjitiin ( on riablc cn nivclc\ prcriic~rliiclcis. rnieritri al>r<il,i;iclo". IIii rnuch<i:, cawis r i c i cliic:dn Adrizi;ir, ,il 1i;ircccr cac no licnc coliciciiiiiciitn dc sil claro c ~ i l t ~ cl;itcis s tfv ~iriicha sc i i i ili7nror1 1i:irn apurriiidir.iOri, crln c~pcrinicr~intidci irii y cr, r riliax dc acviir I;th iritcr~irctaciones y ]-ircrlirrioi~rr dcclnradas. luai' cri lormn ngrcsira. liar ~riiisigiiicri2c,se recuiSe Iinsartiri eii resultad<i!, dcl MIY11"-2, la 1V:IfS-R o iiiiciid;i ielcvarlo dc lo5 clrhcrci cl~iciriipliqiieri Iri I<rir~cliirch;! ~QLIC piin tuacirinc'; rPc priicbn cspecicorifroritdcin directa crin la ~iitltriciO ~iellgro I>dTil l'ic;il; (11. runlquicta o dc toda5 csiar rricdirlris se utili61 u otros. c O r i el r~torrii i ,i l ~lrlier ~ictivo iegri su niroti ccimri basc para estas afirriiii~~ic)ii~~? cnniliio ~>iicciliiy,ico. 11 pcsnr dc estos ~ O K )cr Cir~i~r~I;irios U~ crticos, que' Se rectirnirbntlii sd>ii~;i\ yilr rl iehor Ramrr7 rcriios enfatizar q u e e??(!a i y ioi'tc tieiw muchas rnhs bii~que ~iiicotrr;ilii:ii'oi irliictiial que adcilitca l i r i tiifovirludcs qiip liniitncioiic\. !.o\ iriforries variariii que de ,iiitorrr,iticjo, cii iin gru~io, \i e\ pcirildr. C i i rcrpcclo d cstil~ct i l r n , ti 10 v Ieiiguaje; pero 1:) rliir) defen\i~~irl,i(l, . t i itliiii ticieiic ia, iiloliciiiri iI(1 1111 ~i,iricl cs mas i inpodlniilc c\ cliic cl ! elmrte de [inietin coriconvci;ciori;il tl(. Iiciintire y re\i\tci~c.iii;iI ii~;il(%ii;il tdbtrve a I ricrcriiciit~ir1 ), coin~ircii\iiinrlcl pricir<ii t rb, p\iccilOgi~*o iiiiliiiin qrrc cr impicih;rhlc (1"" \"HIII de nirido ri i i ( # I ) L I I ~ I I ; ~ ~ ~ I I I I H . V ICI T~ suno I C ~ (1s ~ CilcciCj11 hucn r;iriditl,ilri liara iinn psicciicrapi.~~ * r i l oiictitni o tratniiilcrlto ci[iro[)iad(i IkspuC\ (Ir icirlri, <,si,! c\ la c101i ;I li ir) 1 rcisj>vi-ribn,la risa1 vs l>rol~:ll~l~ qiiv vicra ~rietd~ ~ r iriili;il r cle la cviiluriciiin psirtil)gicn. corno r*vidc~ici;i dc Craciisu pcrwin'il. Siti criitiargo, cs c.\crici;il qiic dprcnda a rriodifitnr cii ticcccidad d c ~ c i r i rol;ii f t cidor, Icis nrpcc-irii ~ lqr i t vida, cti cspccial si dcwa continuar cnti sil c;irrcrn nctiial. C1 cnfoqiic Resumen del captulo condirctuaI de aii toinaric jo parccc tener inis protiabilidad dc pr~sciitnr cl ~irciccso d e ntitocxnincti y 1.0s clnicos son iinn pnric inirgraf cSel dingricstico y cambio halo iinn Ti17 J C C [ ? I ~ ~ I C . la eviilriacin. Toman tlri'isioric%importantes resptcto de ~ ~ 3 dittos 1 ~ r~,c'(~t)iI;i~; s ciirnci recabarlos e irittrAlgurinr cr>nicril;irins sohrc cl rcportc dc A t i toriio retarlos. s. Los diit{ix ~iiictlc.iivcrsc ~012101111~I I I L I ~ S ~ C R Ramirc7. I n l'iiiiciii priricipal de i i r i itifrirriic cs In le ccirriliortnrnir,nI r i , iir I signo dc alguna coridiciiii corriuiiicnciriii. No debe ser i i r i viaic iicl y o [irira sul-iyaccnic o i i i ~correlato d e otros coiihtriictox cl mrritiir. Imri gcticrnl, u n Itgo pitctli. lccr v ~ o ~ i i - coriductiiiilrs ri r!~irlciciiirilcs. Del rriistrio iriorl.ci,la prcndilr cl rcliortc sobre el oticial; iiicluy~, poco de iritei'j,rctociriri ~ i i i r ~adoptar fc rii tictia:< foriii;is, ~liic II,II ur:lliL7;1 ti.cii ica. Sin cml7nrp, a l p i dcl Ictigtrn j e vati clesclc Iii v;irictl;id ms dlrccta y corl riii5iiosirife111 il17;illo(pnr rlciiiplo, "cxpixiiciiri;i\ i rilcrrias r;tenrcricis ti;iar;i la iris c:c)inl~lcjay cnri iiiayrir iiiferericia. ras", "pr~icbi: de la rcnlirind") ~iiiciicrisci fairiiliaaes 1,;) ~isiiccilogi;rclnica Iia dcl?ntito Iior algn sdci Fiara otros prc~fcsinrialc\rlc la sdliicl ii~eritnl. t?~rt~l lo> i o niprilos de la prcdic~i~'ni t.Ii~~icii is~il~j~tivii) Otra crtrrictertka ptnitiv.i tbhel riivel de detalle. 1:l l'ri.nicb n la estadstica (rii)jrativ;i, r:ii;irili!nliva). 1,a reporte ctirriieri/.,i cr i i i :rl;i i clc iriiiterial antecrdciitra, iri\.vrt inacii2 apoya cri f ~ i i i i i ic.l;ir;i 31 cnfciclue estaiizritri cciri iett.icrici,i\ Ioi ~.~bI;ito\ del ~iacicritc clrb s ~ i ilsiii-o. :tiit~qlic es atrrictiv;i tlibstlr5 t . 1 1n11itn d' ~ i ' i t i t c o n ~ p o r t a ~ ~ ~y i e\rt ~ 1i t~ o t i i ~ ~ ~ v' ~ i'i ~ t~ Trt~> t )si .Gi~ri ~ 1 i 1 t y ~ ~inl iiilivo, la ycrlicc:itti cl i i i i r , i rlstii sujeta ii iinii

CI

variedad dc srsgos (conio r a i i i , clasc ~ o c l a l y gCricro), riuede ccinducir n iiira coritiariia cxccsiva irijilstificiidii y se caractcr7a por 511 t'altii dc con fiahilidad y siis prohlemai d r validez. Sin emhasgci, n o sc disporie de rcglar dc decisihri ohjetivai y algoritmos ertadistlco< para la maycir pnrlc de In? tareas r2e predicciiin cliic enfrentan 105 cliiicor. 1'01 corisiguicntr, a riicriiitlo se recluicicn rl jziicio y la piedicciiin cliiiicas. Otreceriicir varia\ rtwimcndaciones fi;iri I nc Jorilr la corifiahilitlad y validcz de los juicios cliiiicos: 1) cotisiderar Ioda la infor~nncii~ri rtir,piiii!hlc y no igrirircir~l;ilosinconsistentes. 2 ) I:r in~icfcrar las veritajar, y virt tidcs de los clierites (i ~iiicict~tcs a [ igual cliic. 1;i patologa y la disfurici0ri. 3 ) T)ocalrnetita r tciclds lii\ predicciones, tratar rlc evaluiir su precisri y iisnr eitd infcimaciri cor~io retrorilimentacifin. 4) U t i l i ~ a siilo i en! revistas y esciilas de csiiinaciiiii estmcturadas, priirbns cle perwinalidad nbjct ivas y rnbtodos dc crali~acic*,ri cinductual para rcryil,ir datcir. S) C,onsidciar In situaciiin y et arnhicritc clel cliente anlcs clc hnccr prediccione.i. 6) Torriar eti cuerita la>t a u r hasc y los efectos cle rc~n5iiiti. 7) No permitir cluc ( ~ 1nivcl dc confiariza tlc lirio influya eri lii ~)r~~c"llcciin. 8) Percatarse dc la5 ~ r c c n c i a s estcrrotipdas y correlaciorie\ ilusorias y cvitarlas. 1:I rcportc clnico sirve conici I rirma principal dr comunicacin para tr,m*niitir los hallazgos de la c.vdluaciiin y valoracir~d(* uri clii~ico. El rcportc debe iiiiorda~ cl motivo dc co~tii~ita, triancio 11n Icn~uiijt. que sca adcciiarlo [irira la iwwma R pcrsorias que lo leern. S'or l lir110, el irifcirine d v k COR t CIIC~ informacin detallada y especifica rIcl clicii te y evitar5 afirrnaciciricr vagas al estilo Riiriiiini.

csSereotipacJui (:rccricias f iias (por cjciiil'lri, accrca dc ciertos \igiios diagrlsticos o g r ~ ~ p o s d e f i n l d dernogrificamcnic) os que pueden irifliiir en el juicro clnico.
t-i-c.c.irc.iris

cferto Barnirnr Tiarmino qiie se aplica r n casos donde las afii rri;iririrics qlre parecen scr : i ~ i odescripcio~ie:, viilid;i\ cri realidacl crac~crizaricasi a
cualquicra.

pnfmfrn* cYitiicti o suhj~rivo Enfrirliir pira el juicio e intcrprrt;icihri cliriicos qur rii grtlrl iliedida es intuitivo v basado en la expc.ibicriciri. 1.3 interpretadiiii rl ir1 ic o subjetiva rctliiicrc que el clnicn sea
sc~risiblcn informaciiin dc tiria amplia gama dc fuciitcs y haga u n a acric d c gctieralizcioncs itirluctivar ci dcdiictivns ~m-a vincular las otiservac'ion~s y prcdccir el re?iilt;irlo.

~nforfme czcaritit~itlvoo ~sind.stco Enfoqile [)ara el juicio c initrprctncihri clnicos qiic usa f<irrririlas y rnodelos ctadisticos (yii derivados) 1inr;i Iiaccr prediccillrici accrca de resultiidos cl in icoc. Una vez que \e 11;iti cstnbl~cido las fOrniulns, ccte enfoq iie tio iiril)lica a l ~ y n a tonia de deci\ioiics clnicas en abroliitci.
f t r t ~ r / i r ~ ~ t u r 'c i l r n i i c n Proceso d e inferencia complejo eri que el clnico considera ta inFoimacihn q u e tiene a la miino ( p o r ejemplo, cintos d c entrevista, resultados dc priiebas) para ranccl~iiinljzar el pant~letna y determinar un ciirio ~ l c accin.
motivo dr rntirrrltri La pregunta snhrc cl ~iacic que suscith la cvaliiacin.

Trminos clave
corrolcito.~ Variables relacioriaci;i\. I t i ? clnicos que emyilcan una orientncicri crirrcliitiva para los dar ~ clel % pacientc sc erifncnri en Iris siipitcstos crirrelatci~ conditctiialcs, dc tictitude5 o emocoiiales d e resultados eslicciFicos.

1:jernplarei dc coniportnmientu. Una cirirntaciiin Iinrn los cliitos drl pacicnte considera c\trir datos coino muertr;is dc liria reserva mayor (Ir infoniiacihn sribre cl ~~acicritc.
mirestrrrs

,si,yraos Marcadores de carar*lcriit icns siibyacei-ite\. Uria oricniacin para 10% datoi dcl paciente Irir

considera como s i ~ ~ i cd ie r algun cstado ri r a y o subyacente.

.
I

C A P ~ T U L OO N C E

Intervenciones psicolgicas
DOCE

i CAPITULO

Psicoterapia: perspectiva psicodin5rnica


C A P ~ T U L OT R E C E

Psicoterapia: perspectivas fenornenol6gica y humanista existensial


C A P ~ T U L OCATORCE

Psicoterapia: perspectivas conductual y cognoscitiva conductual


CAP~TULOQUINCE

Terapia de grupo, terapia familiar y terapia de pareja

Intervenciones psicolgicas
PREGUNTAS

PRINCIPALES

RESENA

DEL

CAPITULO

1. Que es ei tratamiento o intervencin psicolgica?

2. Qu variables del paciente o del terapeuta han mostrado relacionarse con el resuitado de l a psicoterapia?
3. Cules son las fases o pasos tpicos de la intervencion clnica?
4. Cuales son las cuez.tiones principales que se deben considerar cuando se direa un

Introduccin Definicin dr int~rvenci6n i C a psicoterapia ayuda? ~ 0 prohl~mas ~ 6 son s~nsiblrs a l cambio? Caractersticas comunes a muchas terapias Naturaleza de las variables teraputicas especificar

E l pactenir ri clicnte El tcrapeu La


Curso de la intervencin clnica Contacto inicial

estudio de investigaci~n de psicoterapia?


5. Cules conclusiones pueden extraerre d e los principales estudios comparativos de

Evaluaciiin
Melas dcl Tratamiento

diferentes f u m a s de psicoterapia?

Puesta en p r k t i c a del trrilamiento


Trrmlnacin, rviiluaci6n y ~rquimicnto

Inver tigacion en In psicoterapia Problemas c n la invrstigacion psicntcmp6utica Estudkr comparativos Invcrtigacin dc proceso Tcnd~ncias rccicnl~?

gunas conclusiones generales

En crtc capiiilri ~irtiporcioriaremmiinri dcqcripc'in gencral cle la pqicoteraliia y srii c*;iracteriiticaspnrici~xilcs, exl)rwdrerrio>r-ucsticirirhx sobre sii cCcctiviclad y prcserit~iicmor uria intrc-iducciri CI la rrivcstigacibn rlc 1ii psicoterapia. lil Iiuntn ceritral scri u n a revisiiin nnililia dc aljiurias dc 13s caracterst pririci~ialcsqrie ctimliniten dilerentrr rntodrir d e iiitewencihri clinica. Lstas iiitervenr'ioiies iiacihcn mi~chr i\ noriikiit*s: psicri,iiilifis, tibrapia cog!iikiva, terapi,i cle grripo, terapia frirnil lar, terapia del crimpnrtaatiienio, terapia cxistciicial, etc. I:.a cilguiis Corrrias, rada uri iiciie un c-cirijuritci tlc carar tcristicas deCi riidas nicas o eitA dirigirlir Inacia L lriscs espect i r x de prr hlemns. I : n ~apt~ilo su1)sifiiiicntes s 110s eiifocarciiiri cri cstas, carncterirlicns definidas. :lclu, nursisa iitcnci011 se t.cii'oca en las caiiirt~rist icas ctirii liarti'l,i>, no eri 1iis difereric.ins.

cnpacitadn cstnhlecr d e maricra dt.lihrracla iina relnc.iin piofcsional con un pacicnte crin objeto CIC clit~i~rir, inorlificar O nnr ;irdar sntortias cxirtetiitcs, rlc mcdiar Iialrotie\ rlc ~oiri~x)rtmmier~to prrtiirl-iatlnr y de pri>iticiircr cl ~ieciriiieiitu y dc~arrollo clc la pcrronalidad positiva. (p. 3 )

La defi riicihn dc \Villieig i~cluyt. paFnliras cciiii(i siiltiirrrri\ y trulrdi~iit~irto. y a i i siibsiguicn le ex~ilic-aci6n dc la ltbfinicicr~Ic da i111 wbor rriCdico distiii livo. Pero, cii gcncrnl, la dct itiiciii n o t.\ miiy zlitcrcnte de la ofreddn por uti cliiiico cori una orieiitaciti rrilis psicoliigica (Rcii Icr, 1471a, 1). 79): "lisicriicraliia ... cs la actividad ~iliincadn drl psichl{igo, c r i y i propsito cr lograr cnr?~l)i(>s e11 indivicliio qiie Iiaccri su [sic] iida]>iaciU~i a la vitla polcncidlrncntc iris fclii., ms conslriictiva, o anihos". 1. D. Fraiik (1982) explicn
i l l

e\tiktciiia gcncrt71 crirnn sigue:

Introduccin

Definicin de interv~ncin
Bri un seritirlri gcrier,t 1, i ~ ~ t f n ~ ~ /xinilrj,(' ~ . i h r vea i cs un t~i~tcid 1 )o ~ r ; iinrl~icia caii~bio\ en cl ctstriportniiiierito, pcrisrirnienlnq r i seiiiiiaiieritos dc una pcrsrina. Aurvqiie podra decirw I r i rilismri de un cciinercial dc tclcvisiOil n de 1 t i i cifuerztii dc rnacjt ros y ;.rirtii-

ntirrios, la pcicritcrapin %u[ioncEn iiitcrvcriciiin c n cl coritexto rlc u n a rclaci0n prtife\icinal -nna relaciiiii busc;icla p o r cl clierltp o T L I F tuttircr-. En lgi~r~os c a w , In teriipi;i se ernl-irclide par:) sulilciciliar iirr picihlcma o iiicjorar I,i capricicl;~! del iiitlividtlo para cnlreritar cotii prtaiiiicnto\, s,cntiiiiieritos ci pctlsimrenttih existcnitcs qirc \ o i i rlcbilitante~. En otros, el foco cie atcricibri piiccle e\t;ir mc cii la prevericihti de ~irtiZilemriirliic eIi rriiicdinr i i i i a condiciitl cxisteritr. En otro\ caso5 ms, el ii~ic~rs ~st trlenos eii \rilucioricta r i previ3nir prolilcmas qrse C ~ I incrcrricritar la caliacidad de la pcrcina pasa clisriitar dc E a vida o lograr algiiri ~wit~ncinl latentc. A lo Iiirgo de Iris a i i o h \c han rifrccido rririclias defi~iicirirics del Iirwcso dr it-risn.eric.iOii.Lii tiiitiid dc las vc.c.ri, Ins ti.rminos iiilrli-i.r~rrr-irirrv psir-rilr7rr~piticc liari utili7ado d e ii1ariera intcrcainbialilc. 14Toll~crl: ( 1 lJh7)rifrccih una dcfltiiciiiii ge,eiieraI hnstaritc I ipicn dc psicritcrapia h;ic-c arios:
RO\

La piicciterapia cs una iii2cracciri crinfiadd, plaiic*aday erririciorialrncnte ciirgada eri! rc 'HEI I ) S ~ C O ~ C T ~capiicitado ~ ~ I I ~ J ciprobaclcipor In s~icrcdii~l y un rrifcr~no. l)iir;intc~ rstn interdcciiira el {ixicriter,iliciita biixi;i rilividr la angiistia c itic;iliacidsJ clcl t t i f e i r n ~ por iiicdio de com~itiic,iciones \irnhlicni, \iibrc toda paldlirar, Iwro tiiiiibin en cicasicines ;ictividndes ctii-~orales. F.1 psicotcrpeutii precde Ii;iccr iritefvcn ir o rici a los ~iiiricntes clcalpacieiitc y a otro\ en lo< ritualcs cle curnciOti. [.a psicritcrapia iamliibn incliiye a izicriudci ay~icldr al pacienlc a acepzar y Fopririnr el siifritiiientri corno r i r i dsliracloirievii;ihle cle 1;) vida liir piirdc iitili/,ir\c corric i mina nyirirtii~iidnrlImrn cl crecitiiicritri pcrsoiial. [p. 1 0 )

d1t3r S U ~ L I ~ S lales ~ O , dcfnicit,rici sori Iiiihlante nrn~ilias.I ,os ~irtifcsicirialcsclc en Coq LIC\ espccificor coino cl [isicoaiiali~is, la te~al-iiaracional erntitiva, cl conicjo centrado en cl clientr, In terapia crigiioscit~v;i, la terapia de 1;i gcstalt y otras ! ( i r rria? d e tratamieritri p\icoIiigico, haran riotnr q u e tiilcs dcfinicinries d ~ f l c i l r n ~ n triinsrriiteri tc la esincia cle sii "ilinrca" ~iiica (Ir Icrapiii.

ira psicoterapia ayuda?


iirite\ dc describir cori inAs detnllc las rnrtiis y ca-

Fr una fcirina de tr;itaiiieri ln pnrd prol~lerri!, rlc riatuiiilcza eriiricional (-11 qiie uilii pcrsoiis

racic~rsticasrlc la piicriicrapio, riccesit,~;ihorclar\!> krtia ciicstiiri pcner;il. ~1-a ;irisicoicrapiii Iiiricioii;b'!

Introduccin

1 295

1
1
1

'
1

'r;irito siis dcCcnsore=i (por ejerrililo, 1,nrnhci-i p Bergin, 1994) ccirno sus crticos ( p o r cjcinplo, I);twcs, 1'494 l cstin de acuerclci eri q ~ i c la cvidrncia emprica ap-iova la eficacia de la psicotcr;il7i;i. l'or rupuesto, crfo nti significa que todos sc hcncficiri~ de ella. Ilastriri tcs indiviciixos, e n prorriedin, qilc buscan y rcci bcri p ~ i c u t c r a ~ ilogran ia algi r i grado de alivio. I'or clcmpln, l l n a reviiicn 1riet;3aiililica citada cori frcciicnciii dc ms cle 475 estitdior cIc resiiltados d c ~i$icol cr;iiiia reportb que fa pcrionii piomedio qiie rccihc tratamiento psicolgico fiinciona ~ n e j o r que 80'%1 dc los que Tin 11) recibiero~i (Srnith, Glass y Millcr, 1180}. Expondremos este estudio y otras revisiones tlc rcsultacirii cle psicotcrapia en una seccibn posterior r l ~ se ~c ceritia eri los intodus de i tivest ignciiiii dc Id phicoternpla. En este pt~nto, mcrccc incriciciri iirin eiiciitsta reciente n gtari escala snbrc los ticiicficioi de la psicotcrayiiii. 1 1 nrriero d e novirrrilirc. d e lV95 d e Crinsiiinri K(yorls ("Mental Hcal t li", 1 C)953reiu~iib 105 TCSLI!~~CIC)S de iina enciicsta dc 4 IKY). Ivctorec qtse hahiiiri Iiiiscado trat arnicntti para trrr problcriia psicoligictl dc i i t i profesional de la iaIiicl tiitritnl, doctor f~iniliar o xrup~ c F e autoqtrda cliiraiitc 199 1 1994. La rnayoria dc los que respcindiero~i teria hiicna educaciOl~,su edad mcdia era de 46 aAos y alrededor de la iiiitad cran mujcres. De esti ~riueslra, 43% cfeicrihii %u e~tndo crnocional c11el nicirrieritri en que buscarori el i rataiiricnto ctimo "~riuyriialo'" ("Apenas Irie las a rrcglnbii para ei-ifientar las cos;isW) o "bastante rrialo" ("I, vida por lo geriernl era bastante dura"). 1.0s 4 O00 qiic rc~rponclieronse preSentaron ri tratamierito para iinii :im~iiiagarria de prolilenids, incluyerido dcprcsiiin, ariridad, pnico, I'ohiiis, problemas ~riatrirnniiialc* (1 sexuales, problemas con el alcohol o las drrig;i\ y 1irtit)lernas con los hijos. Los priricipales hallwgo\ fticrori los siguicrites:
1. I.ii pcicotempia dio comti rcsultiido algiiria mejorid I?,irn In niayora dc quicnrs iclx~itrridicron.

3 . I,cis eiicuectadnc qiic rccibicrori s91o p\icotcriipia ~riejoiironiaiito como quienes reciliiertiri lxicoternpia i n k riicdicacihn Comtr parte de 5u

tratainierito.
4. Eri esta enciicsta, rl Iraiamicnto miir largri (mssesiririe~) se rclsciono con 1175sm e j ~ r a .

Eitris resultados son i iitcrcsa iiicr y rsiimulantes. I'erri esta encricsta crt A ltii~it;~dii cli varios aspector, por lo qiic dcbciiioq %vic;it!t r4osoa eii riuestras riera lizaciories. Por c jcm plo, p~oco.r cte Iris que ica~ic>ritlieron reportaron psico[iatciIr)ga grave (coiiici e%quizcifre~iia) y los rcliorici Ciicron rctrtis~ c t - t i v oy f tinsados slo en informcl; ricr'iorialcs de los clicntzis. Adeins, el porccntajc. de PIYc*~ir$t;ido.; que cle\Jalvierori la cnciiesta contc\tadii l'iir relativamente tia jo, lo cual plantca la po\il)ilidntl d e una muestra ~ i o c o represerilativa. AII(xiiiEi\, rlii/i Irn tectrires de cita piiblicacn no 5ciiii rral)rcsciitativt~s de la pot~l~icirri gerieral de F.stalni Ilnirlri\. A pemr cle estas lirriitncioiies, la ciiciicita rlc Coiisu~nri KJ/)Or/< ~irc-iporciona algn apovci para lii opiniOn de que la psicoirral-iia Cunciona. Arleniis, represe~itael estiidici rnhs grande haqta la fecha que ha evaluado "la cfcciividati dc la psicoterapia cuino se lleva a cabo cri rcafidad cn cl campo cori la pnhla~iiin que Ia busca, y CF cl csi lidio m i s exten50 y rncticrrloici que Iia real ixado csto" (Scligman,
1995,p. 971).

~QuP problemas son sensibles al cambio?


i'lridac, F;i$ inquietudes, ~ireocupacioncs, comportamicntos prril-ilein6ticos y sritonias pcicopa t olngiro\ rcspcintlc'i~ri la\ iiitervenciones p%icolIigiciisi E\ prohahlc cliic no. A pesar de la proliferaciciri clr ;ini idolo\ dc piicolop,ia popular y afi r~iiacioncscasi chiirlat;ina\ cxri ctnitrario, parece qiic algziniix cotidicjonc\ qiic prererttriri los clientes son dificil?\ dr canibiar, niir*nlr;ia clue otras son bnstantc scrisihlr5 al caml-iiri. I:ri i i r i c i gua intrigante d c niiiomcjorarnicn to, S(lligiridii (1 VY4) revis la invc<iiignciti ctiiprica \okii.ib r'l ir:itarriierito d e u n a ainplia vasicdati drl "prol~lciii~is" ri f i n ile compilar iiiia lista d e "qii6 piicdc camEii;ir\c y qiiG rio puede catiibinrse". La inhln 1 1 - 1 rcwiric. r i l ~ i i n o sdc siis tinllazgos. bl'or q u algiinoc prrihlrrn,is sor1 sensiblfs al carrihin inicrit ras qiic c i i r r i \ iio'! S~ligrriari ( 1 994)

Aqttt~Ilosque se sen tian pctii aritcs rle qiie comciiiara el tratarnienlo rfpoitarori la iiinyor
rncjor~. 2. En ciiniito a cuilcs tjpos de profcsioriales clc In

salud iiicritril fiierori rnt'is rjlilcs, lo\ [isirliiiati-a\, los lniclilrigris v los 'IrnbnjarEorei, socinlcs rccibicroii inilrc~is altas. Todos parccirrriri %cr igual de rfrctivor iticluso despus de ctintrtildr la gravrdad y el tipo dc prol-ilcma p\iailiigico.

fl T A B L A
-

1 1- i
-

tQuk puede cambiar y qu no puede cambiar?


Variabilfdod
-

I'roblrrrta o condrci6n Trti?lorno d r ~ panlco ' robt;is r i p r c f i c ~ r


Disluncinnes srxiiales

Ciirnt>le Casi cumhlr; Plisiblr alivio r n ~ r c d d o Pos~I~ ~ IP I I V I rriridcrado O

Fobia social Aqorafobi,~ Depr~ciOn

Prixible aliirio niodprado


Posihlc riliveo moderado Posible dl!vro niodcrado o ligero

Trastorno oh~r~ivo-con~pulsr~.o~ul~~vo
Ira Ansiedad cotidl;ina Alcoholismo Sotrircpeso
Trastorno dc wfr5 p ~ s t r n u m d t ~ ~ o
- . -

Porible alivio Tiaoro o moder,iclo


Posibl~ alivio ligero o modcrddo Posiblr dlivio Iiqcro

Slo rambiu ic3mpordl


5610 alivio margirial

Slrrrif~adaplddo d r Seliqmaii (1934) O t i l i ~ ~rlo d n~ dUtOrl7dCIOn.

p r o l ~ ~ ~ u / i ,Ir ( / ( l/ i~ /l ~ pr(ddtb!~w Ixirn cxl11ic;ir In " ' t ~ ~ i t a b i l i ~ i ; iclc i l " i i r i ; i vnrii8tl;ld de crindicir>rics (7 coiny~brt:iiiiici~ii-i.i. 111 i i i v ~ 3 rlc I tiroIr~tirlidacl ctr i r r i prolilciiiii ricliriicic 1 1 r s i cst drlr-ri n i i i n d o c i i f o r r r i a iriri;itri o hicil6gic;i, \i cs rliCic.iI tie rlrsrrit.rrt i r Iri c-rr.viiciri ~ i i l i y a c t . r i i rcri ~ i . 1 !. c i lii creerir.i;t trn3 ( ~ 1 ~ ' i r o l i l i ~ i t res n "liciderris;~" cri e l sciitlclo dc qiic cs rcl;ilivanicritc gciii:.r;rl y p i i c r l ~ ~ c~xpliicrirrrl~iclicisrlc t o s hrr:lirh del iiiuntlci. ['(ir cierriplo, r s ~irtili;il?le r]utl 1 : ~ trnri~c~sii,?licl;id scn iniii~itahlc("prrifiititln"), (lc51>irlo s cliic "es itiipiiestii 1,iol)gicanicritc diirntitih la g r \ t a c i i i . (:;isi i i r i S! pi~ccle ccii~irnclecii. y yc e?i-tic.iiclepor tiirla 1 1 1~ r l r i " (Scliprnari, 199-1. 13. 747). FVrir citia p a r t e , un;! Coliia cspecit'icn a las ;ir;ifiai; r l o ('5 "prof ~iii(l;l", y;) c[ue las fnbi;is ;i las rii';iiiac pri- .rr rio sor1 licLrcrJa(l;ts,j3ueCtt~i d c ~ ~ c i ~ i f i r r i iy n~ lar r e r e c n r i n s ~ i t i y i c c i i t (las r arniiiir V)II peligr~isas)nri i ~ s kiodrrri.;a d r ~ h i i l o a cllir' s110 t l ~ p l i c :i ;~ las al-aiilis. I,;i r c v i s i r i i i , an,li>ic y tclrlrin de C;tbligriiari ( 1?c14)ay~x~I;iii a dar ;1lg111 ~ ~ ~ ~ a i I~ jor i rj ~ l !o $ ciartos p r o h l c ~ r i a sp s i c , r l l b ~ [ i i c i x pnrcctbii u n t.iiliri i ~ i t r a 1 ~ 1 Finivnl!-:~\ ~I~~s n i r m l)u~~clrii :1!i\~.ir5c~ con el tr;itiiriiieritci a l i r o ~ ~ i i i d Cltr;~ o . cnracterslic:i atr;ictjw rlc. cctr! l i l i r n es I;I rvaltiat-itin crtic'ii cori Ii;ictL

i t h V 0 ~ el ~ t I I I I C ~ ~ ) ~(ic ~

Caractersticas comunes a muchas terapias


I ;i i i p a i r i i t c d i ~ r ~ r < i d irin dt r c las ~ ~ r i r o t c r a p i ; en i\ cicasicii~c\p i i r t l r cciritliiririios 1 1 pni~ir por ;iltci u i r rridi~r*:itl~s s ~ i r i i ( ~ j 1 ~t 1 lna 7 ~ I~ a~r'ita . cs qiir ('1 szirriii i i \ t r i r l o r clc LI~I i i u r v t i g6ric~rod c 1iiicti1erdlii;t drhe en fnl izar cn r;ic:tc~rsti.,is t i ~ p ~ c i : i l rdcl s iiiicv o c i i li i r l ~ i c . S(3ri;i p o c t i preil-ial~li. clilc pniier dc rriani l'ic<tci un;i pcqueiin vnriat.itiii de un ir*rria tcmpeiit i r r i a r i t i ~ i i tcalit;i i t';i c l iritclrPs de ,tl~iiieri.I'crci In 1ii;iyor fi;irte dr. E;!\ ~isicotr~i.;i~iiar t i r x n r r i iriiic~lio c i i comiiri; irriii c c i i r i ~ i n i r l ~ qLie d c i ~ iitiicliris aspectos \ o l ) r c p ~ s :I ii i ~ ~div~i-si~l;~cl. Sr Iin i r t r ~ r i l i f i c n ( l o cieritri.; de "gbiicros" dr ~~>ic,ritcralii;i. Alfuri;is cori ivas, ri~it>ritriis rlirc i-, ~wnti,ililrq t ~ c otras t i c i 1 i i r r a r i . P o r desgt.:i-in, i:o Inrl;~.;eiSa\ Coriiias clc iritcnlcticiiin pricolgica ha11 ?ile~ >v~?i(!ti~li$s ; I tbn esrr~ilitiio ~ii113rico. i i r ~ i ~ ~ lcliriv l a s ha11 rthc*ihido ;itrriciUn prir liarte (Ir la
t b i i ) t - l

.-

Martin E. P. Seligrnan, Ph. D.

'

Marlin E.P. SrEFgman fue distinqiiirio con l a condecoracin Profesor de pricologa Fox Leaclc~rxliip en la Universidrid dr Pennsylvania. Es una autoridad dertacarla en dcsamparo aprendido, estilo explcstorro y optimismo y pesimismo. Ha publicado 1 5 lrbros y ms dp 1 S0 artculos eruditoz sobre moti~lacin y personalidad Durante los ltrmos 30 ario$ de su carrera de investigador, ha recibido apoyo del Instituto Nacional de Salud M ~ n t a l , el Instilcita Naciona! de la Senectud, la Fundacin Nacional de la Ciencia, la Fundacin Guqqenhcirn y la FundnciGn MncArttii~r;en 195'1, gan el codiciado Premio al Mrito del lnrttluto Nacional de Salud Mental. 5us colegas han recnnorido sus logros otorqndole galardones como el Premio Zubin de la Sociedad para la Investigacin en

Psicopdlologa, cl Premio William l a r n I:~llow ~~ de la Socirdiid Pricolgica Estadciunidcrisey dos Prcrnim a la Conlribucin C i ~ n t i f i c ~ i Dfstinquida d~ la Asociacin PsicolOq~ca Cslddorinid~nse.El doctor Sclirjrnan [ungi hdsta fecha reciente como prc5idente de la Axociacion Psicolgica E~liidoi~riidense. El tcma central drl 1 rabajo del doclor Scliyman h a srdo r ~ c o n c i c iiiie~tro ~r eslilri cxplicatorio, lo qur nos decirnos cuarido rxprrirnentamos corilralirmpor, y chrno influyr en nuestra5 vidar. Ha identificado tPcnica7 rfrctivas para transformar pcnsamientor rieqativos y desaprendrr el desamparo y para sobreponerse al pesimismo y la depresin q u piicden ~ acornpanar a estos pensarnicnlos negativos. Con ahor de investiaaclin clctrtic de l, ha drmoslrado cmo pod~rnos estimular nuestros rxtados de nimo, y i i < t ~ m ainrnunoi6giior. r con pensami~ntos saliidabl~s. En Wha! You Con Chonge ond Wliol YOU Can't (Seligman, T 994), resalta cuF~s t6cnicas y terapias fiincionarin mejor para efectuar t l cambio, y tarnbien identifica qii6 condicioner deberiamos d ~ j a de r intentar cambiar. Su libro ms rccirritc, The Opfimislic Child (Seligman, R~ivich, jaycox y Gillham, 1995), presenta inv~rtiqaciones que 6 1 y Ciir colegas han realizarlo para mostrar la forma en que puede prrvcnirse la depresin en los nifios. Proponen iin programa que p u ~ r l ~ n utilizar padres y educadores para identificar lar seales de peliqro de pesimismo en ninos y ~nsenarles Fas habilidadex para pensar r n forma optimista.

I1
1
I

ir:r.estig;iciiin, ~ililri hnv eviclencin limitntlri clc q u e un: enfricluc o IOcriica sea rnr(i\ r.'fr,c.i i t r i qiic o t i o ~ . C o ~ r i r fcii;!l;in i l atnbert y Rcarciri 1 1Qt)4), urln irnplic,ic.icri (Ir cqtiivalerici;~tc~i':i]ii.tiiica es q u e los cntiiIiio\ p o ~ iiiv n r clcctii.itlo\ ]>(ir cl t r a t n inirritri ~icictllOgicri piicdrti tlclicrie a i i n cnrilriiit 0 (Ic fflrtnrrc coiij,rficbqrlii c' ci'uyan varinr I rr i t i tcras t e b i i c i i i ) irr;ip.rriiciii. Liirrihvri y l i r r q i t i (1904) pro~iriic.iriri;in rinn liqta cle frictoica\ cr>iiitincs rla$ificatloc vi1 c ' a l c ~ o r a tlv ~ iiciicr~ln criti ~ i i l II~OCE~O \t!i~it~r\( ir11 I ~ ~ I CCITPTI : I > C K ~ ~ U COI^ ~ ( I L I11 resultado ~?ci\itit~o.

1.n forriin Iirevc, proporivtr qric lo\ fiir-torfc ( k l rrpoyo ( p ~ ejemplo, r iclnciAti Iio\itiva, c o n f i a r ~ ~ a )
cx\t;ililcccii 1ri.c fnnd:iiiictiloi liara lo\ c n m h f o ~ cri I;it c'rcrncins y actitiirlr.; tlib Ins clientcr (fiit-ronb\r/cl tz/?tvndiz(aj~; ~ O I .P ~ C , Ty~lo, ?I a p r e t ~ d i ~rtig11 : ~ j ~i~i ~ r i n i i g t i l ) , l o cii;il r o ~ i t l i i ~ alcctinihiri c.cindticiiinl (,hzt-tor~s l (~ t ( ~ i ( I; t po~ P~CT !>lo, I ~ ~OIIIIII~O, t orrci rlcs:os). Aiinqiic. iitin cixpci.;iciin det,iIt,itl,i tIil (.,ida uno de 10% f~ctrirtl\ cciiiiuilr\, roiiio 10% qzn. vil l iTian en la i;it-iln 1 1-2, ~ ~ 5 tiicia th dcI alcniit izi 1 i ticti. libro, purrlr, r r r i r i r t r ~ i c t i v trhxl>nrirr i ,ilxii~ios r n forma

298

CAP 11 INTERVfNCIONE5

P~ICDLOGI~AS

F1-

TA ELA

-2

Factores comunes d e la psicoterapia asociados con el resultado posible


p .

--

t actores de apoyo

Factores de aprendizaje

FUE tores de accin


. -

--

--

Catarsis Identificacin con el terapeuta


MiligacAon del aislamiento

Conseio

Rcyulacin conductual
Dominio rognosctvo

Experiencia alcctrva Asimilacin de experiencias problemrllicar Cambiar las expectativas para la ~feclvidad personal
Aprendizai~ cognitivo

Aliento para enfrentar los temores


Esfuerzos de dominio

Relacin positiva Tranquilidad Liberacin de la tensin 'Estructura Alianza Wraputica


Participacin activa del terapeuta y rl diente

Modelamienlo Prctica
Prueba de la realidad

Experiencia emocional correctiva ExploraciOn del marco d e rcferencta ~ n t e r n o Retroalimentari~n lnsight Fundamento

Experiencia del xito Correr riesgos Abrirse paso

Experienc~adel terapeuta
Afecto, respeto, empatia, aceptaci61-1,

autenlicidad del terapeuta


Confianza
. p . . .

. -

Fuente: Lambert y Bergin (1 994).

Funcihn de cxpcrto. Se siiporie que cl terapeuta que los p c i e ~ i t e h , y no pueden apelar a conqideaporta a la siltiacin r l r tccnpia algo ms quc rriciOn riiperior iil~iiaiaen el rbsqueniaclismico de accptaciiin, afccto, reipcto e interixs. Estas cualilas cwas. Sin ernhargo, esti1 clase de i~iialdaclno tlades ~ieisonales nci vin siificieritcs para la ~ c r t i - neccala neEar 1;i importarrcia de Iri c;ipncitriciOn, Cicaciiin critrio piicjlogo ~ l i i i i c r i .La sahitlura el ctinocirriieiilci y la exl>ericnca rliic Ics asistirin convcnciorial parrvc siigeiir qiic todo 1 0 qilc lino cn siis esfticrzris por rciolver los ~irohlcmas tlr los necesita a fin rlc condiicit uria psicoterapia es lirr pacict~lc<. ititcrts iiicariwlilcl cn los rlcmas. l)c liecho, rsto no es ruFidcrite. I.ihcracihn c P c crriocionrs o catawis. Algunos En torias las fcirmai dc psicotcriipia, Jris ~rricicn- h;in afirmado c l ~ c la p5icciicrapia sir1 ira, arisiedad tes tiericii cl derecho a esperar ver no shlri ;i iin ser o Igrinias r i r i c? psicottbrapia eri iih\ciliito. I,a pqiliurrinrro afectutiw, sino tarrihih a ritiri c:oiiipctenccilcrapin c\ una expcricncia erriocional. L.;i convcciri de la mayora de los priccitcrapciitns ei. tan te. l a ccimptteiicia slo piicclrh venir de iin pexiodn fiicrtc eri estc piinta qiTccticstir~naran cri forma cle capacitaciiiri largo y antrio. Alg-iirioi pueden resporider con rapidez qirc adoptar iinn Jitncifin(L.PXsrria si se e i t i Ilciieficiantln crl reriiidad z i r i ~iacicnlr ~ P X IiO rltr~di~c iin e rlementri iiirtoritario c n la cliic, sesiri tras s e s j ~ i ,mantierit. i i t i com~icirtiirelacin -esto es, rliic pacieritc y terapelita iio son m i e n t o calmado, fro, indjfe~eritraci i ~ i t e l e ~ i i i a l . 10s protilerna\ qiic trae una pfrsoiia :I la psiccitihrapia igtinles- y por tanto destruyc cl respctri iiiuttio q u e debera existir c n t r e elkis. Siri crnhargo, la son ini~irirtantcs.Iln conscciicncia, cs lii'cil~ablc cornpreniiiii y aceptnci61imutila de las fuiiccinec que tcrigan a n lccedentm i mportrintes. cliferen tcc que se dcscinpefiarAn ~iarrceranlsastar [,a libernci6i.i cle eiiinciories, ri rq(rtstssisctinin para gnrrintizar el rnantcniniierito del reyicto ~ n u - sc denorniriii cn ocniirirics, es uria liarle vital tic tilo. 1,os tcrapciitos, por szqiuc\to, no c o i i mejores la mavor Iiitric d e I;i> 1isicotcralii3\. Su proiundi-

dad c iriiciiaidad vtiui;iiii, dependifrido dc la naturaleza ): ~ r ~ i v e d r idcl d prol)lenra y dr 1;i etapa particirlar rlc I n tcrapiii. I'cro el psicoter.iliciita drbc estar ~ i r c p a r a d ofiara t rn l ;ir la exprcsiiin cmricicinal y iiwrla a firi de pnidiir-ir el carribio. !\iinrluv de seguro algilniii f o r ~ n n d r r paicoterdpia Fe b;i$;in mrs eri 1;i cxriiesihn crnociriricil qiic otras, c . probatile quc iin iiiievo gricro dc terapia sea criticado si Iiaiece desaicnder esta facclii i m [ ~ > r tantc. Por otra pnrtc, S\ claro qiit hav al~iirr;is formas de psicoterapia (como cl irinticio d e 111 ir,)) t t i qiie no es proliatilc quc la catar\is scn una rrictn dcsrablr. En extos cascis, la rriet~~itrcdc rci cibtc-rici u11 ~iicjor control ctitirr la cxpr&iOri clc las rinricioner de lino.

No otjstantc, cl; pirihiihte que la c;ipacidiid ge~icrnl dc c3toc profesinai;ilr*i Iiiira relinsnt xiir nccesidadcs pcruiri,iles y rcspcinrIcx cori hnbilirl;irl rirofesiorial eri uiiri nt~iirisft=rii de ~oiifidciicialiriiicl, cririiprensihri y afcclri \in erriitir jiiicio, \ea L i t i i l razn impcirtriritc liara. cl bxito y ~itrsislcncidd e lii 1)sicotrraliia eri riiicsl rii \ociedrid.
licdiicci>n tle la a n s i e d a d o lihcraciin d e 111 tciiliihn. 1 1 1 priricipio, c \ irnportaritc l i l ~ lI rinsicdad quc acompaa ii Irir paoblerna\ rlcl paciente en la vicia ay rediizca 10 i;iiEi~ie~lte paxii pcri~iitir el txanirri clc los laclores caiisiiritcs dc los prt rtilt~rrins. I,as condicirirzcs esenciales dc Iii ~irjcoterapi;i, iticliiycrido la ~iiitrrralczndc la rcilacit~,las calil~caciriiicr drl irrapeutii, Id ct iiiCiricnciaEicEad y In ir1 tiinidacl, sc crimliinari para ~irtiporcirmariiIia Ii'antluilidad y uiia jc115ii~ii1i de scgiirirfacl que piicdc rlihm iriuir In arisicdtl rlel paciente y ticrniitirle conlrni1)lar sus expcricrici;ii cri forma s~I<~iriiitica. En cavil; r n que ri nivt.1 dcb ar~siedades iilto eri extremo, al~iiricix pacjtnlci [iucclen rcqiicrir, pirir cntiscjo mhticc~,inrdicamentos atisiolticci~para ayiidarlo? a enfrentar la situaciiir~. Siri crnbargo, cs irriportante co~isidcr;irtalei rnedicariicntris colno una herramienta terri lioiL;il, n o co~riti tina stiluciiri permancii tr. Algurios c l i r i i i r ~ puederi cxl.irrimeritar efecto\ secundarios por Elis frrnacos y C\tcii puederi irilcrl'c.rir c o ~ a i tgiiiii\ flirrnas clc tratarrtierito psicolhxicti Iconio las irrii~iiris basada\ r r i la cxliosicin), rlciride la rricta c k iricrernentar lo!, iiivclc\ de ansictiiiil frente a cierto\ e!,tmulos ii fin clr qiic ociiira Iii Iiabjtiiacin. 'I'cricmoc mar; que decir sobrc estox tratarir ietitos por cxliriscjn cn el cri~iii~ilo 14.
I ntcrpwtaci6n o iiisight. Miiclins n o profericir~aIcs ven eri forrii;~crriiriea a la psiccitera~iiacorno tin proceso bastanir wncillo eri qiir iinii persona prcicn ta uri problciiiii, cI terapcitiii Ic pide qiic dcrcribii ~ i expericnci;is s irifantjlci, l u c ~ c i ofr~cc uria scric de iriterpxetucioricc respecio al sigriificado rcal diA casas experienciiis irifaritiles y la Iicrsona Ilcga a un iriri.yI11. Con la tuerza explosiva y siiliita de la rcvelaciiiri, este insiglit cln cri el. blanco. SiKrtc i i t i pcriodri lircvc dc a\onit)rci, conformc el prolilcma desa~iarccccomo riievc. c l i ~ t 5 r Funde. 1.n cunclusiin, el pacicnie sale clel ctin\uItorio, enrnarcarlo por la l u ( ~ 1 ~ 1rol poriieri tc, srgui o d e

Relaciri o aFianza terali6titica. Para algiintis, la terripi~~itii~n ['TInaturaleza dc lil relacin o rilinrr~a tec picierite y icrapeuta es el clcmcritn individiial mi< res~iorisa blc rlrl kxito d e la lisicoterapia. Aiitiqirc rio todos los tcriipeutas elcvarkiri 1;i selaciri ii Ia clcgriia d e agcntc "curativo" priricitial, casi todos daran testimoriio d c la importaricia irnica dc la relnciti. En que otra partc pueclcri cricontrar 10% piicictiics u n a a r ~ ~ i s t c r de a aceptacibn y sin juicios cri la cual puedari diicutir sus iinlirrlsos. sccrrtiia y d r c i p c i o n r r m6s profundas? [.a5 disctisiontii de esta clase cori uri arnigci o uri pnricnf r sicinpre parccc 11conterier tiii aura irriplcita de cvalii;iciiiri y a mct~iitlo condiiccri :i ccirri~ilicaciones irnprcvistas, qiic lii otra pcrsonii titiate intercscr ~icrir>nales cn 105 asuntos plantc.eclos. Los amigo\ rrlirde~i sent irw irieriazados con fiicilidad por talci disc-crsorles, dehitir) ii que su coniciiido tiene cl. potcnci;il d c trastrirriar la base liara la relacin. i U n esposo l-iucde ttiscutii 511s aniieclader clc dcpcndericid crin qu esposa, ciiyn perc-e~ic i ~dc i sir uricin p~icttc ser ~iertiirliarlapor tales revelacioric\.? i,Uri hijo piicdc revelar si1 tcmtir al fracaso a un p-i;irlre que se ha j;ictado de los logros de su hijo? iIJri;i hija piicde rl<&c-ira su tiiadrc qiie Jcwa abandonar su papel d c iittia cle casa para wtudiar una caiarra sin qiie pnrczcii cuestionar lo\ vakircs malcrnris? I:ri la piicolcra~iia, tcido eslo e\ ~m\ihIe. El Icrapcuta cfc.i.tivo cr alpyieii q ~ i c pucdc. ser aceptan le, n o j u ~ g a d o r ,cihjctivo, licrrpica7 y ~irofesionalal mismo tiempo. Estos adjetivcii prbdigoi apenar ccirariponde~i a todos los terapcu lar todo el tierilpci.

cl~ic h;i ;ilcari;.atlri cl alivio y i i r i r i alrgri,~perni;tser un r5ceiiarin sti rliic cl clirtitcl aprrritl(- cocas nciilc. Bste, por rtipueitii, c< el est.rriiirio de u ~ i ; ~ nurxvas y corrigc fr~rrriasCnllirliis tlc lieri\;ii. Teiil,il;i peliculii o de l d i I:ininsiic dr iiri teralirbiiln ct-,, ;ilgr~ria\mod,tlidadcr t c r ; t ~ i ~ i r t i c ;tdoptarti ~s ~)r~?icipi.iritt>. irisitiuticiric\ (Ir enst.rinii/.a c1iitint;ir. I'uedcn darSiri r~riili~irgo, h a y i i i i elcrrirriio d e rtaalidad sik"ctirici~lir6ctico~" i i l pacientc ~citiremanrr;ii rii cl c+cciiarn ,itiitbrior. Ll1i:i Iiandn ,iiiililin d e iii6s cftnciivas d e enrcirltrar uii ir;ibnio t i informap ~ u r l t c r a p i a cd a iiiil-inrtnricia ii las cxyir5iiencinr c i n rc.xiial pniii iiyiidar s iiliviar dliciiltader inf.iritilrs d c loi liar-icnich, r i u r ~ c l ~ \'aria11 i ~ ~ cii 1 . 1 ~ e x i i ; i l c ipasatia\ y prorricivcr i i t i n rrirxlriradaptaqriitlo de iitil~{wtancin qiie les dan, lii cantidncl de cirti icxual cii VI fut tiro. 1 ~ ic3rnlia, 1 erilriticcs, piicdc i riforrr~:iciOr~ re1a~iori;ida L]IW lni<.at i y s u o p i ~ i ~ f i r i \ c r riiiri (1"s slri caxrirciidr Ir3inniiioz ~ > ~ i c o l < i ~ i c r rlr Irlb (*i'<'~'t~ ~ I ~ I ~ . I * I ; I ( I O S poi lar cxpericLnrins. Del rlcl pa\iilln; ta1riIri.n ~ i ~ i e d stbr e iiriri t'i;]wricrir!;i dc rriisiiiii rricido, Iii iiilrrprrtr~i iiiir cs un i'oiiiponeiitr ripflidiiajt. en r l scritidri dirr5ctri dc In ~iiilahrn. iiiity coriiuri < i r b la psicciii~rapi,~. I'chrri, uria vrbi B t a r i t l i i i a ( 198'Ji lia erifati7ndn la importaricia dc rii.i\, la cxtt~ri\ilitide ~ i ii\o, i la5 clo\r.s y la olicirt i i loa wr~tirnicnlorde efic.;icin d e u n o tiirsrnn parn iiidad dc ldi i t i terlirtstac-ione y la inlpit;iricia ~ i r o n ~ o i~ i i~ i e riivel r d r lcsemyirlnn scrpesinr cri cl11e FP SIL iitribiryc variariri rcgn cl C * I I ~ O ~ L I P cl iiitiividiiri. I'n rcsLitrieii, las pcrvinas qiicbtbupepaicrii i,rnpeutir.ri. I'c'ro, i i n iciicr vn riirrita Iri tcrrimen i n n iiiia s r rirncicin de rlr)rriiiiin, q iie u' sicn~riiricilogia,i i r i r-lcnierito iriiportaritr vti miictiiir te11 icgiiras, cllrr csperan ti;iccrlo hicn t i que tan fortnas de ~i\iri>tcrapirt t>sV I iiiteritti dr liacei qiic s61o \c sieriteii Iiicri re\pcxcio a ri mirriiai, ticncn cl p:icic~itc.vva la cr;licBri(mcin [ia>:id;i]?ajo r i i i i 1117 rriiiyr prol,,ilii l idad rlc I ii riciciriai rori eficiencia. c 3 ifercii ir. l . t p r t c i 1 iii\iglit se hit I:actorc5 iiiespccific<~\. Y a rca cyric i c Ilai~ieri fc, escro'iioi~d~io a I r ) l;ii.:n de lo\ iihos. Griii vc7 se C O E I peraii7a o er[iccinl ivas rle incscrriento rlc k : i crinipericlcic iilgcriii;irricijtc qiic cl insjgfit sobre la ri,it~i- terici;i, la ter,ipiri exitcisii t icricle ii iisncinrie cnil rnle/.a y oriscri clc 10s ~irillilciiinsiiripirlsnrn de t.\ior frictrr'\ iirrB~pec/r o\ ( I<azdin, 1 q7V). Numrroiilguna C r i r ~ i i ~ aiitoinitic i al pnciciite hacn niri niao\ factor?\ ~iiicdeti cotispirar linia I'rorriovtLi' lales tir r a~l~iptacin La . irrayc-iria d e Ir>s vel i ~ i l ~ c l i o expcctnt\~;i.;. A r i t e ~ clur nada, ii iiicniidri ti;iy tina psicol rrapeiitai y;i rio se aliragaa estii r I c,ciicia s ~ i r i - rnsiicn de la t c r ~ p i a al , mciici5 a Irir ojo5 Ii.1 piblr~ilr~ 1.1. irisiglit iiin se crinsidcra iiiipciria~~te, pci'o c o ?n gerieral. 1.m pacientes a rneiiiido ncuclcn a la 5~ I ~'CC~IIOC'C~ q21(' ~1 car?il)io cormdiictu;il i;igriifc:iCit(b~ijpiaeq)rr;iiido prirticiliri~en 1111 Iirocero c.ir;i \,o piicdc Iograric [ i o r oLros iiicclior. E1 iiisiglit fi:irii ntiznrlo para proiliriver la ~ i i l u diiientiil. Los pucdc icsse ciiiun 1111 facilitaclor del crtciniicni:~ y iclrapeiitos ii nienuclri iilicritnn t ;i lcs creencias, sala inrxjrira psicoliigica, pero lici corno algn que pcir I-iiriidn liastantc tiirn que i i r i r-lictite crcyciite y s \r ilo procliicird tales c;iin\-iios. Eri cCpcio, ecpcr;ir mntiviido ticric iiiiiynr prriliiihilidad clc mostrar qiw cl irisiglil lo litiei-r ;i tirin rl<. los problivnii~ progreso qur ti iiri cin ico v recalcitrsiitc. Por ilti~nimir: srr ~ i i i i itctica diliilori,~iitilizada por iilgiittio, casi torlo terapeiit;i cst colnproriietido criri ricis pnciczite!, par;] rvitar rt~spcirisakiilizarscclv iniu n a teora (Ir carritiio icrapiitico. Ya sea qiic se cial- los cairiliirn cii sus vid;ih. tratc dc iiiia tcorn olicratite, iina teoria dcl inForri~acitndc compctcricia o dr)riii~iio. En cicrlo rctiticlri, iiiia meta diLla Iiinycii*parte de !a\ Icrapias ex rliic cl cIivritca sea i i r i \cr huni:irici inis cornprxtcntc 1- s f ~ ~ t i v' o I F. I c ~ ~la? \ carnctt.r*itica% anirriores de la ~isiccitesaliinfricilitnr5ri I,i conscciiciiti de un,i indyor efclriividari y sal i~fnt'ciiin.Pcro iii6f alri dc rlciiieritri\ como la rcl;iciri teripbtiticn y 13 11~(111~cin di' 1;) ansiediirl, algiiriai Cciriilai dr tcsnliia ticiic~i otriis cnractr~r \ticas qiitatambiri SOII n~ilicalllcs nqiii Pnr cjciti~ilri, la tci.ipia piierlc cnnrcirrite o ii ria creencia cti el potcr~ti;ilcic creciniicrito, 511 presencia i~hicifa en las cxplicaciotier r1r.l tcrapeutii \obre la frirriia e n qric turicicina la Icrapia piivderi enrrricler u n a rorifian7n qiie puede riyiidar a aliviiii' los seritii~~iciitos atitrriores de dcwsperacinri clpl cliente. ,tutique se ~ i i i c d de~ C I T que Id tcrnliia esitosa ~c ha caxactcri7ado caci sirmpre pcir i4cavi\wrJa csl,eran7n, f c y rnoral del ~iaciente (F. I) Fiank, 1973). Iiarrcr liocti prohatile que la ttlr,iliia puelii icd~icir\cn;i algo a lo que re hace rvl'crciicin cori despiecio como iiri cfectci

Naturri/ri.a de lar variables I~rnpkuticar espm-ficos

1 30')

placchci. Las cxpectativ;i> del clirrite ayuctan a hacer ; i U ~ im5s vfectivai 1'1s tccnicns cspccificns aplicada\ cri la terapia. I.os txitos cIe talcs t b ~ ~ i i car actari Iiicgo para increnicn tar 1x15s la\ expectativas del clicn te. E11 su descripcibn dc lii psiccitcrapia, I:r;irik (1982) scrialri quc In tcraliiii e n t r a i ~ a i i r i iiinrInmento, esquema cririceptil;kl o m i l o que oCrcce una explic;iriri plaukihlc parii las dificultades del paciente y prcrcrihe uri ritual para retalilcrrr e[ equilibrio. Tales rxlilicacioiirs y riliiales piicrlen proporcicinar al paciente, comri l a sci-iala Erank, una raz~t rliit' salva I;i\ aparicncia5 para abaridonar un \iritaiiia cii,jndo (*\ti.listo liara hacerlo. Dejar dc quyrirse o ntinndonar 2111 s n t o l ~ i a querido sin una tiucna raztiri significariii que cra trivial. Ai, crirno quicra que lo Iliirriernor, factor incipecficti, cfcctri placchri o fe, rc viielvc rttr elemcnici irnportantc rn cl proceso d e terapia.

rrioldea<los slo por las cartlcre~stic:i$ del pacirntt.; talnbi.bi los dcirriniria~i liis cualidarlrl\ y habilidarles del terapeiiia, Ins clascs cic proccdlrnientoi terapi.iiiicris rriipleados, las circ~iristancia.;y aml?ierite dc los pacicnter y nspcctos sifnlares. A1 fiiial, el campo teiidri que esliccifica~ ciilei clatcs dc pdcierilcs se benefician de ctiiiles ~irocrdiniienIOF, eri qiic circunstnncia~ y por cules Icrapeutas (Kieslcr, 1966; I'i~ul, 1967). Con la a~iterior advertencia firrncmcntc en mente, podemos ~irocedera cxpcirier algunas dr las vaiiables del paclciiae m i s promineiiics que se han rc.lacioli;itlri con los rcsiiltado5 en terapia., tradicrrtiales.
(irado de aflicci~n del paciente. Una geti~raliiac i ~ amplia n realizada n incnuclri pnr Ini clnicos e\ qiie Iiis ~wrso~i;is que r~crr?,itari Inciios la tcrapia fon las que rccil~iriinel iiiayor b ~ n c f i c i o de ~ l l a . Uria versi611 ms corriplcja rle esta rdiic+insr rcflcja cn la clirtinciOri qrie haccri Truax y Carkhuff (1967) entre los seritimicntos de pcrturbacihn de los 1x;icientec y cii perttirl-ieciri contluctual milnificr;ta. I:sta distincicn denota para iriuchos clinicos que p i ~ c d c esperarse un tiisen pronistico para uti parierite q u e sufrc afliccihri o ansiedad pero fig~lcicina bien dcade el p u n t o de vista conductual. Eii ral rnejor dr 1 ~ i caso~, p 101i datos dc irivestigaacihn son contrndictoritir P ncrin<irtenrcr;(lo cual, iiaia vc7. mas, es probable que refleje la im~ioribilidad rlc Ilcgar a una crincIusi6n simple sin considerar mucho\ otros factores). Por cje~nplo, cn u n grupo de cstudior sc ciicontr qus una afliccin inicial mayor se asocio cori iriaycir mciora irir ir ejemplo, Stonc, Frank, Nash e I r n k r , 1'161). Otro grupo de estudios (por ejemplo, Barrori, 1953) hiilla E o opuexto. Para coiriplicar rns el asunto, Miller y Gross (1973) sristicnen qnie [a rclaciiin entre I rncjorii y la pcrturbacihn inicial c5 curvilinca; es decir, los pacienics con pcrt~irbaciiinescasa o cxtrerna muestran peores rcsiiltndos que los p a ~ i e n t e s pcrturtiados en forma mciderada. Al resuniir In invcstigacivn cn esta rea, Garf eld ( 1 994) concluye quc auncjuc l o 5 kiallazgos niixtos a lo l a r ~ o de los estiidios templan el grado de confianza q u c tieric unci en las cori(:lusjanc~ ~eneralcs, estudios nts recientes Iiarccen encontrar curi algurin consistencia qiic los iridividucis con prturhacioner mar graves ticilen yeorm resultados.

Naturaleza de l a s variables teraputicas especificas


Sera agradable \i In psicoterapia fuera una rutina rlinple en que el tcraperita hace un diagnhstico, lo c o r n u ~ i i c a1 ; ~ pacicnte, le da una corifcrencia o dos y p e s t o , cl pxicciilc est ciirado. Por desgracia, las cosas n o fiincionari as. I.:ti efecto, a mcnudo e$ riccesario pasar u n t iem~io conriderahle corrigieridn las expectativas de los pacientes ctc qilc se les d a t i una sinilile prcscripcibn pricolgica. Ikbido a rliie l a p i c o t c r a p i n es u n proccsci dinimico activo, l a pasividad y la falta d e motiilaciiin piicdcn ser ohitculnr. Diversor factorri que abarcan la riatiiraleza del yacicrite, el icrapcuta y la iriteraccirri entre ambos afectan el proccso de la terapia e n forma irriportante. A menudo si15cFectos 5 r sienten pcir ericma del iiirido crpecifico (le terapiil e~nplc;ido.

El paciente o cliente
Hay caracter5ticrls especficas o generales del paciente qiie irifluycn eri los resultad<i\ de la tcrapia? Esta pregunta erigaci\~rrientesirnple en realidad no cienf: otra respuesta adems de "depende". La rarri cs que los resultados de L a tcrapia son hcchos eri rxtremo crimpie jor que no snn

302

CAP 11 lNTEQVENClONES PSlCOlOClCAC

Intclfgencia. Eii gciieral, la psicoterapia requicrc nivcI sazoii;ihlc d e jriteligcncia (GarFirlrl. 1094). Esto ilo signific;~qiic las prrr;orias que 11adeccn dc retardo incrital n o sc beaiet'icivn, cn certai condiciones, tIcl cririsejo ti d r la oportun idad 6s 1i;itilar sobrc ciis clft-icultadcs. N o obstarite, en igirnldad de otsri\ ;~spec?os.I r i i iridividucn m5.r brillaiitei parcccri rrihr capacex de mancjar 1 ' 1 5 dvrn;iiidas de la p\iiotcr,ipid. Bstri sc drl-ic a varia? rn7or1cs. Primcrn, In psicoterapia es uri ]irriceso vertial qiie precif;i qitc los paciente? art iciileri sur prci.blerrias, cliic los exprcscn cn ~inlahras. Segiiricla, rcqiiiere rliir Ins pacierit e i c \ l n h l e ~ c a a ictiricxiories en1 r r %ticesos.Ellor dchcri teiicr la cnliiacitlnd de ver rrklaccirzeserilrc \iiccss ariteriorcq y prob1em;i.s actuales v, n firzal cle cuentax, dctipri scr capicc5 de concctnr rii\ aentjmicntoc ,ictiinles cori urio variedad dc acontecirriienlos ciiya relacibri con eios scritirn i c n t o s piiede piircccr mlirtitiiihlc al principio. Por ltimo, para permitir qiic se hagan toiiexirincs critrc circiinslanciris, 1s ])ricoterapia ncccsita un gratlo dc iritrosjwccii'in. Lri vista rFs qiie la psicotcrapa tnrlicional sieiiiprc lia e1ifatix;ido los deterrriinarites i titerricis t I r l rorriportamicrito, resulta q iic u11 pacicnic qiic ciicuenira dificil vcr hacia ntlcniro piied e terirr ~iroblemai par;] ajustarse 211 proceso. Siii crrihiirgo, a ~ i i t ~ r i u d sc n l i n ri iitili7adn frir[mil: cotidiictzialri dc icrapia con Cxi tci coriiidrrahlc cri individuoc que padcccri de Iirnitacicinrr c'o~nnscitiviii.E\ bastavite fac.tilile una varicdad cle crifoqucr dc rririclificact5n del comportaiiiicntri, en especial cii;indo las mri;ic s i s p n e r i cambios conducliialcs es~iecifrcoi, cri lugar dc iricight. En tale5 poblnciori~i, puerleri driarrollarse c;ipacidades sticialc~ mejoradai, Iialiitidridc\ tic ciiirlado psrsorial y cltras habiliclnrlc\ cnocndci\rt cii c E corriyntirtaniicnto y n o r n las cogniticincs. C:cimo iina generalizacin, ciirindo las deficiencias coriditciiiales son el prtihlcma, con f cciicncia la\ tccnicas crinductiialcs son las prcfcridah.
uri

con mriios faecuent'i qiie sus crin i raparter mayores. liii ciialqciiet r;isci, In idea dr 4liic las peryon;i\ rriir jrivcnes reziiltin mejor vil In terapia r 7 hastante treciicntc entrc los cIriicri\. S i n e~nhnrgo, la cvicIencia dc I;i ~ I I Y P igaciiiri S~ qiie apoya Iii afirmacihn dr qiie 10% clicntcq rnayorcs tierirn iin pro-

1i6sticti in6s malo c.; di.bil en el mcjrir rle Por casos (Srnitli p cols., 1980; Gnrfielci, 1904). [Ir mejor nci sfilri corisicleiar l a cdad, sino mils liicri la\ caractersticas del prcir[ichct n d e pncien tc. 1 1 nicriucfri strccdc que iin ridividiiu de 55 aficir srri uri pennna activa, abierta e infror;pcctivii qiic pueae tienefii-iarrt rle la terapia. Iiri wsumcn, ;ticxiir la terapia ri i i i i ;iiiciario pude iritt?qireL~rr;c cri ;iIP~nciscasos como iirin forma [ir prejiilcici contra los viejos! La inve5tig;icin apoyi 1;i cficacia de variar forrnai dr tratarriicntci cognitivr i conductiil y prfcndinmicn con nclulto5 mayows IC;allagher-'l'tic>mpson y 7hompson, lC)95; Scogiri y McEIwatEi, 1W4).
Motivacim. Fri oca~ioric? la psicoterripia cs un proccro ~ ~ ( ~ l o n g aUeirianda do. luiicfici rlc uii paciente. Pticc'lc estar r a s ~ a d o de ansicclatl, crintratienipos y p r i o d o s dc iiii aparente falla cle progrcxo. I'ara cliic 1a psicotcrapia tenga hito, obligar5 al pacientes cxamiriar 10% ri nconeq dc la mente quc han perrnanccido sir] c.;cnltinio cluran tc tnuctici tcrnlio. Puede rlct-riaridiirlr qite ernlilrr comportamientos nuevo? q11c provoiar,n nnsirdad. Comci siL xcal antvi, la p~imteritpia n o ps uri p r o c m pasivo cii qiie se trnne rniteri insighti al pat-ientc. Ibl Iilgar d e ello, k t e dcbe buscar stic i n s i g h l ~ cn forma activa y la hsqtieda rio rl\ Chcil. POT c i i a i crtrris ra7oncs, In pricoterapia rxi t osa p a m v rr~liicrir rnotivaciii~l. I:,ri ; i l g - h i nivel, cl ~iacicrite d e k drwnr la pimtrrapia [.iunc~irc hay tucirncntos duriintc esta en qiir in~liiso sujetos mirv rriotivados desrlin dcjaria). Rtariilta, entonces, que In pcicntcrapia er un proceso voliintario. Urio nti piiccfe sw cihlgacla :i ella. Criando hi pcrsonas h c i n kirraclas, sra cn forma abierta o r;uti1, a ser pa~ir.ntcr,rara ve7 \r licriefician dc la cxyirriencia, Yo es rwrcihabIe qw E a Ir>rapi.nsea dr ii~tictio tiencficici para rl [irisionerti ~ j t t t la busca pira i~i-ipresitinar n (ir1 c ~ i i i i dc t ~ Ibertrid Iiiijn palat,r;i; para el estitcli~nte iiriivwiitario quc, dcslitis de rnrifrcntar i i r i cargo por ~IFO de marfq~iaria, i c Ic da 1;i opcin de ariidir a iin centrti dr C C D I I W O~ cnftrritiir ~ cl prospe&i x l r i r n prisiri; ti ara la peTx)na qiir sc rnrnete a trrnpla para pmtvgar tina clemanda de $?pro?.

Edid. E n igua[dad dc circunataiicias, los pacirntcs rri;:is jiveries han sido coniitlcrados desdc Iiace riiucho los rnejgircs candkliitcis para Ia terapia. Se s u p o n e qiie v i n m s flexihlcs o tie~ic-nmenos "ctisturnhrcs arraigadas". 'I'iiI vez sor1 iris capaces de estnhlccer las cc>iiexi [me\ aprnpin~las porque estriri i n i r cerca dc si15aTio$ inlantilcc, o quiz5 hnii aitlu rctorzddri\ Iinr ccimporlmiccntci~negativos

Naturril~ro de las vririahl~s lerapPuticos erpecticos

1 303

ccpectro alirriian la cxplotacibri y los Iioiribres c h o v i ~ i i s t a tiiegan i que exista. 1.a invest igricin necrsnria para el ca~ririio positivo, cl ~iovo de [a d e 1;i ciicstibi~ d e si los terapeiiiiil; y coriseie~os ~rivcitigacinc i variado (Ciarfield, lC)Y4). l l n proson ~ i ipahles l de pr~,jr~icili rfta ,qkiirro y c ~ t e r r t i t i piiriiieritci rL\ rriuy inctinsistctiic (Riirak y Giskier, blema nietodoliigico sc refiere a c.limo cv;iluiir tnejor 1,i rriotivacicri del cl icrite. LOI; cstudios vii19XC)). K o o l i s t a ~ i t c , rncrchos c ~ t n seguro% al ran en Forrna amplia en 19 111alicr1cle iritclitar s u g r r i t q ilc 1oi y s i c l o ~ o s c l n i c r i ~harriii u n medir l a ~riotivaciiiri.P o r c jcriipl(i, Yoken y mejor trabajo 211 eclircai a !os estildirintes cltii~os Berman ( 1 9 X 7 ) utilizaron el pago por rcrvicios. rcspecto iiv [a!, ciicsliune\ clc genero (por cjciridel clirarite corno iridicc dr sil moi iviiciri. ITiilla!)lo, Gilbcrt, 1987). Gorid, Gilhcrt y Schci (1400) ron poca dikrcncin en cl rciiiltadci Pritre los cIieriiiicltrso haii rrcomcnilaclo un lilai de psicoterapia tcs que IiaRnron lo\ lionr,rario~nornialcs por lor Ilatriatln Tcrafiin d e ctiiicie~icarEc ~ P r i e r o ((irnrl~r servicios y aqiicllris qiir dejaron dc pagar. Yoken y An~urrTlicrnpy; G A n . In7 (IRT integra p ~ i c o t c r a Berinari (1987) cr>ricliiycroriquc la rricitivacifiri papia feminista v conricirnicn t r i de gb~iclrcieri iin rece no relacionarse con e1 resriltntici. Ahora I?ieri, ctitciquc d c t r a t a r n i r n t o tniti para h o m b r e s la falta tle Irallaz~ordefinitivos puede rc!lcjar tnti coriia para rtiii jercs. liste enCricluc, el ciial ae censhlo la ~Iificultadqirc h a n exprrimeritadri los i i i tra en la. ex~ilornciiin r F c experiericins nica!, relavcstigadorcr para dcliriir y mcciir la rnoiivacibri cioriaclas con el gbnero, piirtle ser iprril-iiada para del clierite. ~ ~ 1 varicdiicl 13 de ciicitiories quc erifreriian miijcrcli (crirrio cl clrsarrollri [le una carrcia y tsastcirrios dc la n l i i i ~ e n t a c j b n )y Iiornbres Zcotno clcyiresin Apcrtiira. La m n ~ o r i a dc Ioi terapeutas vinoila dc y ~ l i ~ f ~ r l c \exiral). ihn I'cir ltnio, aiinquc el sexo niancra i r i t i r i t i v a i i r i incjrir pronstico con los lisciciitcr qiie ZiarcceIi mortrar algXriin respctri y o ~ i t i - del c l i r n t e rici ha liidri vincuiilo rlr maticra misinri itcerca le la utilidacl de la [iiicotcr;iliirt. Se ctnifialslr ctiri el rvrultadci, r i probahlc que sca ven aliviados ciianclo los racieritc\ cstrn dirtiuescicrto qiic ~liietlascr irriportnntr co~isidcrar el g6tos a vcr aus prohlerrias en trmino5 {i~colgir'r~i rir rci del t cralieii ta cn ciertos ciisoi. I'or cjcrriplo, las ttiiijcrrs victitiias de violaciiin ~iticden wiitirsc en Iirpnr dc. rndicrir. Sc les piicdc "eriscar a 6er rnuclio rnhs ~ i i r t i o r f a \t i a i ~ i a n d ocnri p\icotcbuenos piicieritcs de ~isicoterapin"m i \ ficil que a quicncs ver1 rrts dificu1iadc.s co~iio sntonins que rapeutas ini~jeres qiic ctin licirnhrcs. puedc ciirar uri Irriipeii tti cimriiscicli tc y audori tario, aniciilras ello%riperari rn forma pasiva ci rr'krapia fe~t~iriista. Duran tc 1nuc1itis aris, la icrapia sultado. I'or tarito, irnri espcciy de " ~ l i ~ r t i i r a iiI " fzie 11~1;1 e n ~ p r ~~Iorni~i;~cI;i \;;~ por Iionihrer. Los proproceso tcr;i~ii.utico(Striipp y R c r ~ i n 1969) , parcce btemii\ cspecialci que cnfrcritari las mujeres fuehaccr qlic c l paciente sca mejor apuesta liara. la ron mi11 atinrdador y mal crirnprctiditlos por lo< terapid. tcrnpeuta!, varones. Sc neccuthari riurLvotmodctos rlc tratariiicntri para iratar los trastorrior FreIibnero. I'n cl clima actual, hay varias iuestioncr ciicn lca ent rc la!, ~ r i ijcrc~ i (1 lare-Miiitin, 1983). Lo prornineritc~ relacionaclas cc'lti el gncrti. Una que sc riccesitahii, writari rniiclios, cra uria t~rrrpin Jtprrririi\la, isna I r r a l i i d que rccor1occr;i la Inancra es In rr~lacincrltre el rciultado dr. ld terapia y el gkeri. qiw lits ctiiijcres liari sidi o ~ r r i r n i d a Ilclr ~ la scinerci dcl pacieritc. [,a invcstigaci~ririo apoya l a cicdiid a lo largo de lar bpcicas (Ik~llou y Giihalac, oliiniOri dc que el srxri h i o l l i ~ i r o del clicnte se aclacinne dc manera rignificativa criri cl rra.ir~ltndn 1985; Rri~ewatcr y Wiilhcr, 1985). e11 I:I ~ ) ~ i c o t r r < ~ (Gar'i~ld, pia 19943. I,a tcrapia Ivrriiriista siirgiii del niciviniieritcl de IJrin segiiricla ciicitiiin, m i $ vo2rti1, C'S ~i VI las iiiujcrcs y h a \id13 bastilrlt~' visiblc rIcscle pririsexivnti opcr;i eii E n tcriipia y si, por cjcmyilo, los cipios de los 713. Ilc.uriocc qiie n ~ l ~ c l i o de c la3 tcrapeutrts rnrories rxplribnri a las p a c i r n t e ~ rnujrprol-ilcrrids pcricinalcs d c la:, ~riiijcre\siirgcn le rc5. Strickcr (1977) iii,giere qiiv cite nsiintci a tiicla px.";ici>n social que sc r r s obliga a adoptar. SeII~II~ sirve P ctirrio platdftrrtlia liara extrctiiirtns dc iala cl lracaso (Irh la clase dirigeritc [iiicliiitrica y aml,o\ lados: .iclticllos cri cl cxtrerrio kvmiriistn del pslcoliigica para vcr la opir>\icridc las niujerer

., motivnciin del clicnte corno u n a condiciiiii

A pesar dc la srihidiira ctonvcnciririal quthcita

conio

i i r i factor psiniordinS en su desarrollo d e atlicciri personal. 1;1 crifr>rlue Feiiiini$lri ve la rcfociiiri entrc cl icrapruta y eI packntc cri tcrmiIIOF d e igrialdatl, i a t i rle poder frcnrc a ~citiorciiriacihn. La% r m i n i r t n s , en resilmrti, iio aceptan gg-uFtosar rl '"pcidcr de la expciicancia". Esta fqirma de terripiii t;iinliin requiere una a<lciiisi~ri franca d r lo5 ~alorc$q dcl terapeuta y rl cliciite y el df.;;irro110 dc ctinlriitos especificris rcspccto del 1ii.ric.csti de tYr;ipi;i cn s. I.o\ t c r a p e u t a s frrriinirtns tiende11 ,i w l a r atl;il~tndosa 105 ptotilctnns cinociorial~r; qiic cx~ w i i i n c n t a nlas rriziii*rci: la ira y sil extirrsiiin, cl d~wmparo aprcridicl(i y In dcpreiiiii, iiiitontima y dcpcridcrici,i, y \ e x u a l i d a r l . ' I ' r i r r i b i . i ~ Fon irnportantc.5 ncii~itosconcrvto5 coliio trabajo, Cirianzas i; clccciories familiarrr. Crin crtico\ 111 particular 10% problerrias rIr I i h ~ r t a d personal y elecciiiili y iina disposiciiin a considerar alterniitivas r l r vida qiie se apiart;in dc las e x p e c t ; i I i v a ~ tradicirinalcs d c la fzfricicin tlcl rcxo (Urody, 1 YH7; Stiirrlivani, 1980).

Raza, ctnia v d a i c social. Diirarite ao\, I-sa Iiabido un debate npdsionado sobre la efcctividad d e la ierapia par3 Irir piicicntcs de niiriciral; i,inicas, cii e~lwcial ciiarido el terapeuta cs 1il;iricti. Parecc qiic muchas tYcnicas terap@iiticn% e i t i n disefiadas 1, elaboradas para ~iacienicr hlaiicos de clasc iiictlia y alla. Mii y pocos piocrtl iinientos pareccii iotnrir en cucrita los anteccdcn tcs culturales y cxpcctativas partictilares cle l o i pacientes. Riin k \ 4 t 972) hii siigerido que piacdc darse rnriyor cmpata iiitocxploraciciri ~iiando cl terapeuta y cl ~incierite I;on de la rnismii fii7.a. Otms han Ilexarlo a la misma condusin xerpecto de la clasc social. antecedcnlcs, valorcs y cxlieriencia, y h a n proliuestci q u c sc iibandoncri las terapiai c o n v ~ n c i o n a l e a r fawir (Ir tcnicas dc mis apoyo. Aun a$i, al parecer dos tE'~ad a i cjc investigacin no h a n podido r n t n t r a r d e mancra concliiyente qucb las minora$ tniciis legran rcrultados de tratarniciito diferenciales (Suc, 1988; Sue, Zane y Youiig, 1994). Fue k h o f i c l d ( 1964) quien dcscrihih la creencia del psicntcrapcuta e n el pacicntr icleal como cl sndrome J A V I I (joven, a t ~ a c t i v n verbal, , tnteligente y exitoro). Sin emhatgo, niimerosas reviiirines de la itivestigacilin exirtcntc h a n concluido que parccc que casi no hay rclaci6ti eritre la clasc so-

cial v cl rp\ultado (Garfielcl, 1994 i I,o que no s r ha rxaiitiiriado crin y a n dctnllc c \ ~i sc debera iguiilar a pacientes y tcrapeiitiis d r L aciicrdo coti Iii clave \mial ri si algunas foririas cle psicntcrnpin \rin ma~ cfcctivs qur otra5 para pacictitc< dc ~iivcles iociaecon6iiiicris inferirircr. CIuando h a y iiri,i dife~encia~igriificativa entrc la clase socinl o los valorcs dcl ~r:ic'it'ritcy los dcF terapeuta, a Igii rios inveitigndorcr Iinn encon tracfn iliie 1111tvIcnicrrnriiw 1;i tli<;pcxrciri cle aliill para 1 ) ~ ~ r i n a n c ceri e r la icrwliin (I'ettit, Prttit v M7t.ll;riwilz, 1973). A l g i i n o ~( K . C;. r l u n i , IOCiU: I.cirioii, 1974; Llagaro, 1909) tarnbibn li;iii sii~criiIo q ~ i t las ' forma< tr;idiiinriales de tcr;ipia coi] iriapropiadas para liiicicnics d e iiivelcl; \ocioecoiihiriicox inFcrinrcs. Otro\ (Ornc y Wctider, 1968; lerestman, \ l i l l ~ r y Weber. 1 974) rortienen qiie los esfuerzii., cqitciale:, piiia Cnriiinr urra relaciiin teraputir;i 17:irdcn vericer 1;i\ 11 i licii ltncles encontradiis r.uiinrlo cl terapeuta y c! pacierite diirsrn cn sur aritcccdcntes. HeiFIer ( 1976) ha revisridri no ~hlo las clificultades ericontradai al ofrecer tcialiia tradicional a pacierites sericillos, sino tarntiibn los iiil.rodos diwados a (ir1 de prepararlos para la llamada ~isicriterapincxlirc\iv,i. Por cjemlslo, .(;oId<tcin ( 1973) ha clcsrrito una "pricolcrapia priia 10s potires", en quc aclapda el lengmajc y l o tiittirlcir ~ de la psicoterapia p a n estos pacicntcs, iiiieritra\ utiliza mucho tecnicas como el modclarnierito, la rcprcsentncirjri tlc [inpeles y prricrdiiiiicntos conductualcs relacinri;i.cios. No oh\tan!e, pocos ~>l;irari c n desaciier~lo cn qiie la scricihilitlnd rrrll~irrilrlc partc del ter;i;pruta cs niiiy iriiportantc. 111 c:rrnyici neccsita clcssirrtillar rcrvicio5 de saliid ~iicnital sensible^ a l l i cullura (Kogler, Malgady, C o ~ i s t a n t i n o y Illiir~ierithal, 1987; Sue y col\., 1994). L t i ~ clnicos tarnbibn ~lccesitaridciarrrillar iina e \ p c r i c d e e ~ r i p a t a cogtioscitiva, t i E o qiic Scott y Iicirodovsky (1890) h a n denortiiriado adopciOti clc papcl culturnl eri su trabalo crin minoras ttiica\. En cl anli5ih f i nal, es iiriperativo qiie la pqictitoqa clriicd dcharrollc terapeuta? con scticiliilidad ciiltural qiie trahajcli el: furmii cfcrtivn ctin l-inbIacinrie\ de divcrsas ciilturas (1 ril-rcz y culs., I9Xfi; I'aliiag~ia, 1998). Reaccionc~ lc los terapeuta? a los pacientes. En el rnqcir dc tndoc los mundos, n o tiiirii ninguna di-

Noturalrro de Iris voriohks teroputrcas ~rprrif~ros1

305
. -

RECUADRO

11-1

Tema controvertido

Competencia cultural
3. Sobrediugnstico. Los clnicos deben estar preveirdos para n o ver en forma imprecisa comportamientos d e miembros de grupos multiculturales como patolgicos tan slo porque son desconocidos o inusuales, 4. Fnrnrlio extendida. Los clnicos deben basarse en la definicibn del cliente d e familia extendida (la cual puede incluir miembros n o biolbgicos) antes de enlistar a otros para ayudar en el tratamiento del cliente. 5. Tipo de tmra. Par l o general, afroamerkanos, nativos americanos, hispanos y estadounidenses de ascendencia asitica prefieren terapias directiva, activa y estructurada. La terapia individual debe preceder a cualquier terapia familiar o matrimonial en los casos en que la aculturacibn parezca desempear una funcin imporiante en los problemas que presentan. 6 . Cantidnd de dotos recolectados. Los clnicos debern evitar recabar cantidades masivas de datos muy al principio de la waluacin o del proceso de tratamiento. Los miembros de grupos multicultumles pueden ver esto como una seal de incompetencia y desconacimiento total de sus respectivas culturas. Los datos debern r e u n i ~ e en forma gradual a lo largo de mltiples sesiones. 7. Definrcin de "temp~uta". Es importante entender la definicin del cliente del termine terapeuta. El concepto puede equipararse con "rndco", "hechicero" o "curandero". Por consiguiente, puede ser necesario modificar las expectativas injustificadas.

Cada vez ms, los psiclogos clnicos proporcionan servicios a integrantes de grupos culturales que no son de raza blanca. Los clnicos deben considerar diversos factores cuando evalan y tratan clientes de un grupo Gtnico o socioeconrnico diferente del suyo. Paniagua (1998) proporciona diversos Iineamientos y consideraciones generales:

1. AcultumciOn. Esto se refiere "aal grado de integracin de patrones culturales nuevos en los patrones culturales originales" (Paniagua, 1398, p. 8). La aculturacin puede ser interna (por ejemplc, mudarse de una r e g i ~ n de Estados Unidos a otra) o ~xterna (mudarse a u n nuevo pas). Los clnicos pueden eslimar el nivel de aculturacin exhfhido por u n cliente administrando escalas breves que evalan variables como preferencia de idioma, grupo racial preferido con el cual sociali7a y generacin (Paniagua, 1998). 2. Rarrerus idrornticos. Aunque ec ideal evitar el uso de un traductor si es posible, en algunos casos es necesario. Paniagua (1 998) sugiere que los traductores deberan compartir los orgenes culturales del cliente, tener una educacibn en salud mental, desarrollar alquna ernpatia con el cliente con anticipacibn y utilizar uii modo de traduccin srcuencial (en lugar de simultdnea). Deber evitarse e l uso de amigos, parientes e hijos bilfngues como traductores; lambin deber considerarse el nivel dc aculturacin del tradiictor.

ttrencia si cl paciente es ~ l r i I>crFonii ,~ sirrilint ica. que provoca ruyiueTtns positiva\ cii los demil o tin. L n trrapciita rlrtieri,~scr cal-iaz dc tralmiar ctiri ccci ivid,id elegante siti tcncs cn cuenta siis reac~ioiicr ~x)h~tiva n s neg:itiva? ante el ~iricicnir. PPFU coriici

vininc antes, e r t i n Icjris d e 5e-r ci'iatiiras pcrfcctas y lar ciial idadei ~~erroiialcs dc otrnr los afectan. l'or piierlc, l a contprerisihn y autocoria rnl d e los terapeutas cii sus relaciiiricc prnfesicinalcf ron los paciente$ c x c c t k n la c o n i p r r i i ~ i i i n y autocontrol de

Divrras variabies i n f l u y ~ re11 i el resultado d r la I I \ I C U ~ C T ~ ~ ~ entre I ~ , stm, raractcristicds de! clirriir, cualidades y Iiabilidadrs del terapeuta, los problrmas para los qiie se busca alivio y los procedimientos lerapeuticos ~ U FP P iitili7an. PhotoD~sc

rriuclios legcis rn sus relacione5 xocialer r inlcrpersonalcr. No obstante, cierta cvidciica sugiere q u e Iris p;icicnlcs qiie recilien e\tirnacionc< g1obnlt.s supcriorcs d c atractivo (por ejcinplti, Narh y col%., 1965) o cori quienes el tcr;ipciita piiedc relacionarse mc>icir(por ejemplo, t\;iacs y Hn~gnrd, 1966) ticndcn a terier rnejciref rt*siirtados eti la terapia (Gnrfirld, 1994). Aderrih~,;il incnos caz iiri estudio, los Irrn~iciiitas esttivi eron rriciios incIi riados a tratar ;i ~-iacicntes Iiipottico\ que n o Ics agradaban vti c o m p a r a c i n con aquelltis qiic les agradnl~nn(1.chman y Calovc?: 19q0).

El terapeuta
lis clifcil que n o r ronlnocio~iemosal cnirrarnos de qrie ciertas caracirrirticas clel ternprii!;i pircdcn afectar e[ proceso (I(\ icrapia. krier iitia orientaciri terica a ter;ip.iitica especfic;) n o iinula In furicion de la jicr~onal idad, el afec.to ri la icnsihilidad. Freud rcccintic miry prorito lo\ efectos pntencinles rlc Iii prrsonali dad rlcl p\icoanalrsta cii ct

C'I~(IS f a c t ~ i r ~ prrsorialei s afecten VI proceso, tecornenlaha luc loc arialistas se somrticron a anlisis priOdico\, rlr modo q u e puctierrin nlircrider a recoraocerlri~y controlarlos. Eti cicrio scritido, liogess ~>rc\cbntii cl otro lado rlc 1;i nicincda e hizo de las cii;ilidades del Icrapciita -corno la accptari11 y i>I afrctn- las pirdras angularcs dc In terapia. ilurique Frrud piitde haber e n f a i i z a d o lo ricgiitivri y Rogrrs 10 positivo, amhor cslnblcren el csceriario para iina coinpsensin dc la Curicin de variables del tcr;t]icitta cn el proceso dc tcrapia. Por desgracia, aiinqirc casi todoi vurin dc acuerdo cri que sorr irn~irirtarites las v a r i n h ~ del ~ ~terapeuta, liay miiclio mcnor; aciierdci eri los dalos cspecfictis. I.;i i'cirrna e n que Icis cniactcrsticns dcl es[wciali\tu contribuyeti nl rciultado de la tcrapia se 11;i convcitido t n iiri Arca de invcstigacirti irn~xc'rtiinte (Reutlcr, Macliaclti y NeuFcldt, 1904).
Sc-xti, edad y cltiia. I:ri uria re~iiiiinamplia reciente cie las caraclcrkiicns del terapeuta rlirc piicden influir en el resi~ltndo dc la ~iricoterapia, I\ciitlcr y colahoradcires (1994) rcl)ortnn que F a c~vidciicin de inve\tiqi:;i-

proceso tlrl p\icoanrlisis. ]';ira "pirvcnir" qiic di-

''

Nri turrilezo de las variables lerapkut icas esp~cficas

1 307

cin dispnible sugiere qiie la edad del niisnio no se relauoiia con el rcsultado, que las terapeutas mujeres frente a los hombres no parecen prodticir efectos teraptuticos significativamcnte mejores y qtie la semejanza entre paciente y terapeuta respecto de la etnia no necesariarrierite da mejores resultaclos. Beutler y sus colaboradores reconocen que estas cunclusiones pueden u en contra cle las ri~iiriicinessociopolticas prevaleaentes. A 1 rninrio tierripo, afiirriari que la investigacin existente eri esta rea sufre de diversos problernns rrietodolgicos. Cstas variables clel terapeuta pueden iriterrictuar con caractersticris del cliente, el estableciniiento y la ~nodalicladcle tratamiento. Uria veL nis, la soluciri Iidrece ser que los terapeutas i e vuelvan iiis s~nsibler a las cvcrlioncr de edad, genero e identidad racial eri relaciin ctindgo mismos as coriici con el ~~acierite.
Personalidad. A1 e x p n e r las variables clel terapeuta, Stmpp y Bergiri (1969) plantearon dos puntos que vale la pena sealar. I'rirnero, aun c~iarido la evidencia miiesba que lii personalidricl del terapeuta es una fuem ~icitente, otris factoies en corril~inaci6ri determuiari eri gran rnediila los resiiltados de la terapia. S e gundo, se ha relegado la investigaciri en esta iea conforrrie las terapias coriductuales ha11 ganado eri popularidad. Sin ernbrirgo, a rnedida que los terapeiitas del comportamiento atiende11cada vez rris fac2ores distintos a las tcnicas o niecriica, es probable que "redescubian" la iniportancia de las caractdsticas del terapeuta y co~niencen a integrar esas caraczersticas en su investigacihri y practica. Hay uri c o n j u ~ i t o de rasgos de yersorialidad que debera poseer el terapeuta "ideal"? Kiasriei (1963), en fciriiia iriinica, sugiriii que la literatura de inveitlgaciin descritiira al terapeuta ideal corrio maduro, bien adaptado, simptico, tolerante, paciente, amable, discreto, que rio emite juicios, aceptante, permisivo, acritico, afectuoso, agradable, iriteresado eri los seres htinianos, respetuoso, apreciable y ocupado en una clase democrtica de relacin interpersonal cori todas Iris personas, libre de fariatisrno racial y religioso, cori uria nieta va2ioqa e11 la vida, arriigahle, alentador, optirriista, ftiede, iriteligerite, sabio, czinoso, creativo, artstico, con orientacin cientfica, competente, digno de confianza, u n modelo Iirira el pacier~te, inge:eriioso, se~isible einoaunalrrierite, corisciente de si rnis~nti,

yerspicu respec-tu (le \lis problcmas, espnlneo, con seriticlo del humor, con rciit-imieiilode se@iridriipersonal, maduro rcspccto al sexo, cn desarrollo y ~riadurci crin las cxpcricncias cn la vicia, con una gran lolcrncia a la friatraciri, seguro de si mismo, relajado, objetivo, analtico de s mismo, coiiscicntc dc sus prcjujcios, no obsequioso, hiiinildc, escptico pero rio pesirriista o desaprobador dc s ~iiisrno ... formal, corisisteiite, abierto, hrincsio, tranco, cniiiplejo desde el punto de vista tkcnico, dedicado dcsdc cl purito de viita profesional y encantador. (pp. 16-17} De seguro niripn ser liumiinti, ya n o digamor un terapeuta, podra poseer todos estos rasgo5 (aun perrriitiendo la superposicicn en lo? tbrmintir). Prir c o r i s i ~ u i e ~ i tcomo e, ~efirilanGciidstein, Flellyr y Sechrest (196h), es cludoso que el concepto rlel "tcrapeuta ideal" sea muy til. Cualquier estudio crinfinado a iiri solo rasgo o a un pequeci grupo de rasgos parece tener riria gran cantidad de sentida. Tomar todos los rasgos juritos hace que el mensaje sea niticho menos coherente. Ikutler y colaboradores (1994) wfialan que la influencia de los rasgos de persorinlidad del terapeuta sohrc los resultados no ha recibido una atencin adecuada en la investigacin. De los rasgos que Fe han e~ludiadn, la mayor cantidad de atencin se ha enfocado c n l a dominacin o dug~nntisrntr,el lugar de control percibido y el estilo de ~irocesamiento cogioscltivo. Sin cmbargo, es difcil extraer concliisioncs g-e~ierales debido a que cada uria de estas variables parece afectar el resultado de triariera diferencial dcpei~dieiido de los rasgos del diente y el tipo de terapia (Beutler y cols., 1994). I'oi ejeni~ilo, ITall y Miilony (1983)reportarori que riiveles altos de &)minacin en uri terapeuta daban mejor resultadti en casos eri que el terapeiita y el clierite eran sernejarltes desde el plinto de vista cultural; pero los terapeutas con baja dorninaci~n eran ms efectivos con clientes cle cultura diferente.

Brnpatia, afecta y autentirridad. Swenicin (1 971) ha sugerido clue un faarir irnprtante que diferencia a los terapeutas exitoso5 de los otrtls es. su inter6s en I d i pasonas y su ctrmlirornisii con el paciente. En el mismo esdo, Biwiirik y Schrteder (1979) encontraron que 10s terapeutas ex~iertrjs en vaiias ccinvicrionesttciiiius frieron similares en su ccomunica~ihn dc cmpatit.

La ritenciri ii E i cnipata, ms las tiociories rclacioriadas clc fi*ctci y autenticidad, surgierori drl ~isteniadc icrapia ccntxada en el cliente lc (hi.1 I<rigers (195 1). k1 dc~cribi estas varintiler corno criridicioric~\ncccrarias y siificientes para el cambio teral~~utic (Rogcrs, o 1957). hlgciria evidencia de itivc\tigacihn ha. parecido serialar iirin rcliicibn cntrc ckitas tres ciialidades y loi Iiuciirii rcc~iltados cn la tcrapia (Trurix v Crirkhiiff, 1967; Truax y Miiihcll, 1971). Sin erribargo, cri uiia rcvision cuidadosa de la investigacicri stil~re los rcsiiltados tcrapiitjcos v so relaciiin coi1 la cmpata, corisideracin v autenticidad, I.rirnhcrt, DeJulio y Stein (1978) shlo pudicron hallar u11 apoyo modehtri para la hipcitrsi5 dc ltogers. Strupp y Bergin (1969) parecen conl;idcr;ir la cmpa ta, afecto y autenticidiid coinci cciiirliciorics necesarias pero nri ';u(cientci pr;i rcsuItados buerios eri P a terapia. 1:ti aiiris m i s rccicnlcs, estas tres ciialirlarle~ han sido ccin\idrradas niis como habilidiidci q u r sc pucdcn estudiar y aprerider. De acuerdo crin Rcrgiti y Siiin n I EC) 75): "esta claro a h o ~ iqilc i c>st;is variables no sori taii prepotentes como s r crcyii algiina vez; I-icrri s l i presencia e influericin sor1 iil~iciias,y SP monificstan a u n en forrna iritcri$;i cii las lcrapias dcl coinportamie~itr~" (p. 52). AEiora bicn, eri el caso de la emynta algunos haii cncnntrado que terapeutas rriericih efectivos i icndcii a calificar rnenos eri emprita q u c \u\ colcgns nihs efectivos (Lafferty, Beutlei y C:riigo, 198'3). 1a11itiiPri {e hn ;ifii.mado (Reiitler y ccols., 1994; Gurnian, 1977) clilc csla? ircs caractersticas riri solo reflejar1 cualidatics del terapeuta, sino tniiibiri ccictlid;itlcs dc la rclaci~i teraputica. Zri\trii de estii mancra, dclaas caractersticas liuedcii consideraric Indicadores de la calidad de Ir1 nlintiia ternp+ut.icii. l .os cst udios han dernostrnclo cii Iorina ctinsistcnre iliic la iiaturaleza y fuerrii clc 1ii rcliiciiin de trallajo ciittv terapeuta y prlcierltc c\ un coritril-iuycnic importante para e[ rc\ultado poiilivri (Reutler y cols., 994).
Libertad de problema5 pcrr;onalcs.;La terapia prrsonal conduce a una clrc.tiviclnd mayor como terapeuta? En uria enciicaia ciiirc 749 terapeittas en ejercicio qiie eran micmbios d e la AI'h, 44% rcspondifi cori respccto a su5 problemas persoriales. De este grupo, 18% rcport qiie nunca hnho recibido forriin a E ~ u n n rlc terapia persririril (<;iiy,

Srnrk y Poelstra, 1988). I'rro rnia dc 44% reporth hnbcr cxpcrimentnclo aflicciiiti pcr5onal eri los tres a o s anteriores y casi 37'Mi dijo qiie esto habia disminiiido la calidad cIc Iii atcncin a los pacieriIcs (Giiy, I'oelrtrn y Stiirk, 1989). /\dems, de 562 psiclogos cori liccr~cia,n16s de un tercio repoitii niveles elevarloa rlc r.xtcnniacin erriocioriat y desperscirialiiaciim, lo qiic a rnenudo se denomina "a~ntainicritci"(i\ckcrley, Burnell, Ilrildcr Kiirdek, 1988). t2uti<luv Iris lerapcutas no necesitan {cr dcchnrloi rtc ii<Bptacin, es poco proliablc rliir ii n terajw~it; i'cnsado ~ por prot-ilerna\ cinticionalcs pueda \cr tan cfcctiw como le gu\taria a tino. lis iinporIn ntc que estor e'ipecial irtas rccorioxcdn rcar en siis vidas que son sensihlcs. 1,;i tcndcticid a enfurecerse o ponerse ansioso ciianilo srirgeri ciertos tenias o la incapiicidiid parti maiiejar las pregunta? de u n cliente sir1 Iirinrzrsca la defensiva, es seal de que algo anda mal. En rcriirrien, la conciencia dc s i rnis~no es una cualidad importante en el terapciita (1. B. Weinei; 1975). h t o s rlcben ser capaces dr vcr a siir pacientes ctin nhjctiviclad y n o enrvdarrr cn rii dinhriicd 11irrsrin;il.r,;i sala de terapia TIO ri iIn Iiigar para Iri sati~f;ic~cihn de las riecesidaclei mor-innalcs d e urio Ilizigcnial, 1964; Siriger, 1465). lln ;ilgiinci~ casos, PI terapeuta pucdc cncontl'~r n~~rcr;;lrio sotileterse rr una terapia ~,crsotinla fin dc rcsolvcr proble~i.ia> emticicinnlcq. Siti emIi;iigo, r~ ha disc~itido d e d e hircr miictio t ierripo $i cslu lo vuelve 1115s efectivo. Por dcsgriicia, la cvidcncia de investigaciin actr9;iI IRciitler y col., 1994) cs menos qiie definiiiv;~.Eslo n o es serprcnden te cuarido se cciil\idcra la complejidad dcl proceso de terapia. No obstarite, n o parecera iicccsario qcte tndris lo\ rcrapcutas se sometan n tratamie~ito cunio iiiin cal i Cicaciri para crinducir la terapia.

Explotaci>n scxztal. I:n el capihilo 3 5c ~c316 cti tkrniii-ios poco diidosos qiie las intimidadrs F C X L ~ ; ~ L e s entrc piiccti tc y terapeuta deben ctindciinrsc cn forma i nrtluvocn. Por desgracia, todavia tia! derrrriaia<l~is cjcmplos dc persecuciOii clc I;EE rniijcref [ior 1iart(' dc iiis tcrapeiitas vrirorics, v 1111 iilrnero cnricn tc de casos de rriiijeres 17crrr~giiidas por terii13cui;is mtijcrcs. Se han expuejto con dctalle mucha~ intcrrogaantes sotire rst;i cliisc dc coriciucta cnnt raria a la tica: ~qtiC c I ~ idc ( ~ ct~in~iortn~nienb(is

es apropiada dc parte del t c r a p ~ u t ?jrluc , dtlwra11 hacer los pacicnics cn rripiiriia? y j C o r i c l ~ i i ~ nes pueden presentar siis qucinc'? (Cci!ii~nit ti#(& ( i r 1 \Vo~ricnin I~sycholo,~, 1 989). C:rin derniixiacta trccuencia, las mujeres tio sc qiicjan ciiii I:is atiloridadcr alircipiatlas d e b i d o a qiic c n r c c c n dvl ctinocirriierito sobre el proceso dt qiicja (Vi nioii, 1987). Sin emtmrgo. al Irlenos etl Lstados Uriidri5 sc rnt-itrntriin a \u disyiosiciri sugereiicins coricrvi;ic ~ K I ,iy[idarfaa L ~ a presentar qiiejns (Gottlicb, 1990I. Iriclrt.w rl acto de tocar a los clierites zi otros conlacios fiTic.oi que n o sor1 erhticos so11 cuertioricr dcl icadar qric neccii tan akioiciiirie eii tos proxrariins de cri~cian7a y cii l o i comiti.$ d e Ciica. Ilriri sc IircRtiritri cliiin est satisfaciendo siij riecesidadc~COI^ talcs contactos (Holiib y lec,
1990).

Ixperiencin c idcii 1 ificiiciiii ptrifesicinril. IA sabidura corivcricion;il xiigivrr cliic cntre iri6s experimentriclo sea el psicoicrapriiia, i i z i \ rar-iir~ci w-5 cori 10% pacierites. Aiiiiq~ic c<;t o ci <iirariivo rii forma intuitiva, el griicso de 1 cvirlr.iic+i;i tFc invc\tigiicin no ha apoyado csin 1-ioctiir;i (Brliihlrr y col.i., 1994; Srnith y cols., 19801.Vo \)lo p i i ~ c c cno haber una relncicjn cnnsi~tcntc cnlrc I;i rirlicricnciri del terapeuta y el resriltndo ~xirFtFvo, 5ino qiIc val io5 csiiidiur sugieren que loc /)(~rirrt/irrikr iri~ IIICS capacitad o para ~ alnclricir psicoterapia prodiiccn rrsizli;ido> cq~tivaientes 4) incluso rrie jotcs cri ocasioric~-- a los producidos por psicoternpeiitar capacitador (Rcrman y S o r t o n , 1985; Uiirlak, 108 1 ; ITiit lic, Sliarplcy y Rogers, 1984; Weisz, Wciss, Alickr y Klotz, 1387). 1amheit y Bergiri (lL194) afiririnri qiic cl jttradn codava deliliera sobie eqte astirito clcl~iclo a qi~c lor c ~ t i i d i o > que se han reriliraclo hri~tnla fcrtiri t i n i i sido dcfcctutisos. Sin e r n b a r ~ ola , iriiTertigriciciri dc q ~ i c \c dirl-ione es seria. C o ~ n o todos nos n t r o ~ I, ambcrl y R ~ r g i n(1994) se pregiiritari por clzii. rio hnrr aparecido m\ ertudios q u e apoyen 13 sulicrioiidad dc la cxpcriei~cia y la capacitacin profcsioria l. i l l ii:i ~miftriirircsiilia. lcncr mejores terrilw~it a s qiic otras'? h 10 liirgci d e lcis aros, ha hatiido rniicli,~ Iiiclinr ~ iiiiiy fiicrtc\ respecto a cul profe\iiiii eith iiiejor ~ q i i i p a t l a para llevar a cabo una terapia .iljrol>iad;i T)~irantrrnrrrho tiempo, I c i \ ~lsirjui;itr;i\ h i i ~ c a r o ~ i mpcdi i r q l i c los p~ictlogcii clnico\ s.rl;ili;.arari tcrnpia sril riipcrv!sin priqui-

trica. Su principal argiinicnto se rcdiica a nirfiiido a irrin de oiiiriiscieticia rndica y 1211rica rv hnsh rii iitiii r rivestigaci0ri slida; 10s psichlcigos clriicos sc li!ierarori eri forriia gradual de la doiiiirincicn p i cliiiitrica. I'ero las antiguas ariirriosidadcs y Iiichnr por ~ircrrtigativas territoriales se desvaneceri dcsliacio. Ilir, ctrcto, cori la ilislionibilidatl d e foridos Icdcriilrr, 1i;lr;i pngat los. ctistos de ialud y cori la :irn pliiicihii rlr, 1;1 col7crtura de los seguro\ parii incliii i. 1;i p'ii~oi~ri~pia, I ~ Ic o r n p e t e n ~ i e ~ ~ o n b ~ n i cIiif il criccndi~io rlc 111in-oc\ins Iiichiir rerritorialei erttre In psiqii ialrn y In p~icologn c J nica. I)e hcclio, i i i i i ~ i i i i acuidciica real apoya cl argurrieiitri ilc qiic (inn prnfc.sir~a lardce dc tcrapciiiis \iiprtriorr\ ( y >c,iri ~i\icOloy,oi clnicos, trabajadtires scir.ialc*\ piicluiitrics, ~iqiquiatras o p~ic<ianalil;t;i\~. l'.n VI il\t ttdici tlc C,'oiiiirrrrri Kqorts ("Mcntnl IIcknPlh", tr)<)S), I;I\ l)tnratiriiisque vieron a 4in pr~fvsiciti;rldc I;i uil i i t l riicbiitnl cri lugar cle uri nibdico fainili;ir para \ L I S ~~rc>lilrmas ~i~iccilOgiccis reportasoti inayrir prcigrcici y c;i l i sl;icc~lin(.(ir1 su tratamierito. Si t i cintinrgci, ~ ~ ~ i c i i l o g 1ssiquiaii.a~ cii, y traba jndores socialc? rcciliicron r q i i m;icionc\ dc satisfaccin alta parecida5 por ~ ~ i i " > 1oi ctiiisutnidores. I'or tarito, cri cqtc plinlo c>n rl licmpri, los datos rio parcccn apciynr 1;) riilicrioi*id;rrt r l r uria profesiri de la salud ii-iciiinl ~;ohrcotmr rrl furicin cle su efectividad y de E n ~ntirf;icciiiri1 1 ~ 1 ~Iieilte. Iralta este rnoniento, Iierrios exariiinado iina variedad de variables del ~iacierite r ! el tcralicirin que I w r T o ctiniiin se consideran relaciuiiadar con cl rciultadn de la ~iricoterapia.Coirio re rer'ralii cii riucs.tia expolicihn. rnuchar de eitar iuliciiiciorics iio ciiciiian con rl respaldo dc Eos haIliizgo\ de i r i vc\tig;rcirinrl.; whre piicrittirapia. En lii tabla 11-3 \r rniiqcran nlnunai supcisrcioner ctimuries acerca rlcl rc\iiliadci cIc la p ~ r c n t t r a p i a que e n la acturi1id;id n irnrsn por{>o nirign apoyci empiricti.
~ 1 ( 1

Curso de la intervencin clnica


f lay tarit;i\
fcirrriti'l

dc iriteivericihri, junto cori tari-

t a i clnses clc ~irotil~rrias, cluc es imposible describir

con r~rwihiiitii i i i i i \cc.ucricia d e procedirni~nios clue sthd~lii~i1i;ill i{;ll;ii I ~ Cbivn vn todos los casos. '\To oh\taritt3, [lllt1(hb wr lti] ~ ~ i l l l l i l Id l d secllencin ~ gcncral dcl prtixicuo lcr;ipbiit i to scfiiii Irt ilescribi Hcikanson ( 1 983).

TA &LA
-

1 1 - 3 Suposiciones comunes pero infundadas respecto de la relacion entre las variables de paciente y terapeuta y e l resultado de la psicoterapia
.

--

Sirpasicin
. . -

Evrdencio
-

l . Los pacientes menos perturbados o afligidos


se benefician ms de la psicoterapia. 2. Los pacientes mayorer tienen peores resultados.

Resultados poco roncluyenses (Garfield, 1994).


No hay apoyo fuerte para esta suposicin (Garfield, 1994; SrniEh y cols., 1980).

3.
4.

Slo los pacientes muy motivados logran buenos resultados.


Las pacientes logran mejores resultados.

Apoyo mixto (Garfielid, 7 994).

El sexo biolgico parece no r~lacionarse con el resultado (Sue y cols., 1994).

5. Los pacientes de minoras tnicas logran


peores resultados.
6.

No hay apoye para esta suposicin(Sue y cols., 1994). Ninguna relacin entre la clase social y el resultado (Garlield, 1994)
No hay relacion entre la edad del terapeuta y el rcsultado (Beutler y cols., 1994).

Los pacientes de posicin socioeconmica


alta logran mejores resultados.

7 . Los terapeutas mayores producen mejores resultados.

8. Las terapeutas producen mejores resullados.

Apoyo mixto (Beutler y cols., 1994).

9. Los Terapeutas equiparados con los pacienles de acuerdo con su elnia producen mejores resultados. 10. Los terapeutas que se han sometido a terapia persona! producen mejores resultados.
1l.

La evidencia es dudosa (Beuzler y cok., 1994).


Resultados mixtos (Beutler y cols., 1994).
No hay relacion entre la experiencia del terapeuta y los resultados (Beutler y cok, 1994; Smith y cols., 1980)

Los terapeutas mas experimentados producen mejores resultados.

p u n t o e x p o n e r varias ciiestiones esliecflcas. ~C)uiP~ies integran c l pcrsonal prnfcsiorial y ciiilef Ciiaiidn los cl icntcq sc ponen e n contado por pnscin sus c a l i f i c a c i o n r s ? i,Qiit h a y rcspcctci de rnrrii vc' ctiri la clnica o ctitran al cocolisultorio del la rue\tioii cic los honorarios? ;<I,~s coritacto\ son clnico, o mcniido no saben con exaaihid qu ~ o n t i d c n c i a l c s y, dr n o scr as, cxactniiierite cluiras, Algii nos cstarin ansiosos; otros, quiz, suspicaces. ncs tcndrn acceso a l a iriforrriaciiin'? Si hay comAlgii nos rio eri tienden Con claridad las diferencias plicacioiics ~iicdicns, jchrrio he iritegriirn cstos ctitrc cl trritnrriierito ~nPdico y la psicoterapia. Cdtnix prohlcma? con los contactos slc terapia! .Parece piicdcn avergonzarse o seritifie inadecuados porque raxonahlc proccdcr cori cl clictite (1 Iiarecc m57 cstn btiscando ayuda. La primera orden del da, enapropiado ciivinrlo a otra clclieri~lerici o con otro tonces, cs qire alguien expliqiie de qu se trata la ~ l profrsioi-ial'? 1)cbcn abordnrw Pstas y citriis prenica y la clase de ayuda que puede proprircioniir. Fs jyinins dcsdc e l [iririci~iici. Iin paso importante que puede tener un alcancr rigriificativo eri la actitud y dispciiiciiin para coopcrnr del cliente. Ya sea que este contado inicial l o l l r v r n Evaluacin cabo un terapeuta, un tratiajad(ir iocial, un tbaiico psicolgico o alguieri rns, es imprirtiintr mancjai'lo Uiia vcz que exi\tc cl arucrrlo rniittro dc que es prccon habilidad y sensibilidad. liahlc que e l clientc w hnclcie con cl contacto conUna vez que se hari c o n i e ~ i t i i d o las razoiics (icl tiriuci cori la clinic-a, pucdrn hacerse iina o ms citas cliente para acudir, puede explicai'sc c l xigiricnic pira cvaluai. nl%prohTcmas. Corno ya se Eia visto eri paso en la secuencia gerieral . Pucrir ucr U l il cn cslc capitulri\ ;intrriorcs, pwcde seguirse una variedad de

Contacto inicial

tina cura perfecta o In rc\oIucin dc tcidor Icis probTeina\. I.os c'lientcs, a su vez, rnanif*c.\t,iriirisiis cihri del persoiial ~~iofesonaf y otros factorcs. A mcdescos c liitericiones. En r4'c'cto, su contrato Iirir lo nudo hay una eiitrevista de adrnisiciri, la cual p~iecle gciicral cutirc ciicslicine\ coiiio las tiictas de I;i tcraconfir;tir cti gran mertida cn la reccipilacihn de uria pia, la duraci61i dr la terapia, l;i frcciicncia de liir sehistoria cliica. Otra iriforti~aciSin puede rccolcctarse ~iriinncs, el costo. el formato gericral dc la trrapi;! y por nieclio dc 13 admkiistracirii cte vanas prtit>l~;i\ pqilas rc~pcinsabilicladcr rfrl cliente. col$cas. 1.11 ncadones se haccn arreglos para rntrtc Una vez ms,es i 117 portante enterldcr que varias vi~tar a uri chriyiigc, familiarci o iirnigns Ln almtnor caractcri\ticas del coni r;i t o pueden rnodif icarse cti~icaros, tarnbien ]iiic.cEe corisidci.;ii.l;t. cleseablc h acvr formc Irari\~urre el tiempo. Urio debe traz;ir cori los qiic el clie~itfrcgistre rle rnancra ii\ttliiiStica obscrvaclenles de acuerdo con 3ri que ellos csii.11 Iircparaciont~s ~)easonalcs dc rii coiiipcirtatrricri to, pcnsados para aceptar en csc monicritci. Un clicnic Iitisiomiento\ o sentimieritri~ cn diferentes sit~ititiones. $0n dcfensivri pricdc criar diqiucsto a aceptar srilo iin con junto Iiiziitndo dc metar o procedimieritrie. Para algiiiias Vr\onac, ~iiicrlc ser desenlilc coniulC:oiiformc procede la terapia, ese clicritc pucde voltar con otros profcsi.onale\. Cliii7 sea necesario iin c5tudio ciiagriqiicn intmisivo riciii cil>gico o progriiniar verse rnr(ia atiierto y ciiinodo y por t;inlc~eqtar en un exiirneri ~iikiico a tiri de dcwirtiir factores riri [)simejor <lisj~osicin dc acc.ptar un cori j i i i i i c i de mezas colbgirws. Para algiinrn clientcs ciiylis prolilcmak sy expatidido. I,iiego, tamht-n, puede siirgir diirarife la ion -c!actonan cori di fivultndes econ0rnicris o d e s c m p l ~ ~ , terapia intrirrriacin adiciorial sobre cl cl~cntc, p u ~ ser 6 apropiado rcittimr consultas iiclicionnlcs crin cl rcsilltado dc q uc pueden ser rwccsarias alxiirias niodificacianes. Algunas Iiersoiiar desearn expatitrabajatlores socialrr; o cnriscjcrus lahorales. dir siis metas para cl iratamierito coriforine okitien e \ ~ u * de s rcccipilar y arializar trida b iriformacin, ?re intei~tn iina integraciiin preliniinnr. In que nen i i i i ? ieguridad y confianza e11 cl trrapeuta. La es deseable aqiii no es rina simple denoi1iiti;iciiin dscri$ibri d e mcins y rri6todos dchc inanejarsc diagniistica, sino iiila constriicciOri amplia dc los cori discrccirn, serisihilidad y habilidad. I os teraproblemas del clicntc a Irt luz dc todo\ 10s datos psicopeuias dctieri tratar d e Ilcviir n Eos clicnlcr solo hasta lgicos, arnbieritalw y mdicos disponitiles. Esta crindonde estiir1 preparador para ir desde cl Iiurito de i r i i t a psicciliigiai. h l o ~ ~ dcrna\iailo e~c rpido o estaceptiializiicin inicial Bcl iridividiio prciliorcionaii dc tratamiento p,ratidiosos prieclc lincamictitcis para las inicrveticone~ tera~ii.iiticas m- tilcccr objetivi~ atcmoriy.ar o a3ejar a cicrtos sujetos. Por l o geriera! yecfica\ que se cmprender;iri. ConComie ~irnccdc la es dc\cahle procedcr con suficieritc sil! ilcza y Iinbilitcmpia, es probable que octtrran cambios en la ccinwptualizacihn drl cliente, y las iririiii y tk~iictis trradad, dc rnticfo que los clientes sienta11 qiic son ellos los q i ~ c m blecen o motiifican las merai. pi~uticasta11ibi.n puede11 cambiiir u11 poco cciiricl rcsulladri. L ~ a l u i ~ i ' l f es i n UII procL<i(i progresivo qlii* Hokanst~ri(1983) ut1ii.n uria clasiCicactOri de no CPW con tri segiint1:i o tercera entrcvil;tri. rrietas d c 1cr;ipia e n trm i !iris de rnanfjo iir* c i i r i s , crirrihio co,indir.t~iril, experier~r ici c,riirir-inii(il co!rrr t i w e i t ~ c i ~ y ry i t cntrrbio. 1.a labla 11-4 iliisr ra estas rnetar. Metas del tratomien fa llri r 3 sentido rtijs g~iicriil, la nieta dr la psicoterapia cs rnejcirar cl nivcl de adaptacihn psicol~gica Tan pronto coitio sc integran los datcis de la cv:iluadel pacicnte e incrcmcn tar su ca pacidarl para lociti, e! teraIieuta y cl cliente piicden conienznr grar saiisf;icciunes en la vida. a conriderar cie Tnaricra ms siaertuticn la nahirale7a de los prohltimai v ili16 puede linccr~c al respecto. Algutios terapeutas dtscriben esta farc ct~rririiin Puesta en prctica del tratamiento periodo dc negociacin (Ir liis nietas dcl tratarnierito. Otros siigirrvn que clicntc y terapeuta cniriiri en un Deipus de fijar lar rrietas jnicialra, el terapeuta tie"contrato" crr que e s i c Ititno aciicrcia aliviar ciclc la torrna de triitiiniiento. Puctlc xer centrada en el clicrite, cegnitiva, coridiictiial o pxiconrialtica. El un conjunto csliecfico dc lo\ ~irot)lerrias dcl cliertte y hitcerlo en la forrna ~ n s cfcctivri posblc. C:onici tratainierito puede ciicuiiscribirsf muctics y Iratar slo con cierta fobia o ciilirir iin erifoqiir m i s c i natural, nadic liiircle prornctrLicri forma roturida

....turalew cxatta clel problema del sil jeto, la urierita-

ocedimicr~ t o i cle evaliiaciri, depeiidicnciri tlc la

fl

TA&LA

11-4

Naturaleza de las metas y la terapia de acuerdo con Hokanson


--

Meta teraputirn
-

Ejemplos d r problemas

Procedimientos dc tratamiento
p .

Manejo de crisis

Episodio psictico incipiente, accion~?


impiil5ivas mal planeadas, cornportamientn explosivo d~ ~xpresin emocional subcon~cienle Habitos y rornportamicntor antiguos que crean problrmar de salud para el paciente
"Forma de vidan dcrsdnptada con bases ampliar que se deriva de expcrirncias interpcrsonales riegativas persistentes

Terapia de apoyo, consulta d r urgencias pn un horpita'f psiquitrico, irahalo de crisis ~n la comunidad Terapia del comportamiento, tkcnicas de autorrcgi~lacin T~rapia de relacibn

Cambio de comportamiento Expcripncia emocional

corrcctiva

Insight y cambio

Sntomas o afliccihn para los que el cli~nte no p u d e encontrar iina explicacin adecuada
.

Terapia pricoanaltica, terapia centr en el r l i ~ n t e anlisis , ~xistencial, terapias de la gestaii, otras terapias
---

--

nnililiri del ~ > t i l dc o pcrsoti~liclaci dcl clicritc. Tndn c i t o dcbc dcwril-iiric coti clrtallc al 11;1~.it~rit~ cn f i i i l ciiii dc In l'riirnii r n c l ~ i c \r rclacioiin con si15 proIilrmns, 1;) c l i i i i i r i i t i ric la terapia y c i i i i / i incliixci Ids diCiciiltatlei y t ir r n l i t ir ilr ~>riiclin clue pircdcii r i p e r a i l r ;iclclnritr. T,irrl b i e n i c rlclnllarh c l i i i ' sc espera con cuactitutl rlr4 clierite: ;i\ociacin lilinb, ;icignaciiin dc "tarena 11;ir1 la CWC"", ; u " t " s u p ~ r \ ~ i s i i i to i ciralrliiier o t r o rleinlle. liii totfo esto (1ii; inhererit<a VI asuntci dcl canseritiiriicnto irifrirni;ido. Del iiii.;mo niorlo cbriq i i c [F. p ; i r t i ~ i p a t i t v cvn una i i i v c \ l igacirti t i c n r n el dciccho a rntici club siiccrlcrii, as los pncien te\ cic kcrrijiiii tienen cl clercclio clc saber qi16 n c r i r r i r i cn l a tcr~iia. F1 rccu,idru 1 1-2 ~iroporc-iniia L I bo'iq~irjn de la inlririnacihn a 1;i qiic detiel511 tcner accciri los pacientcc cxterrior.

rna niiriiicio\a. Los clirrircs c t ~ or;iziuncs d;iu por tcrinirriiclii l a tcraliia dc sibitri, tan algiirici!, casos ante\ clc cliic c1 terapeuta s i ~ t i t d (II~C cs alir(y~iad0.
Siciu[)re ~ I I C ' i ~ i l~)osihlc, cr irrilioi'tantc tarictintrar CI t i e m p o para criincntar AI riienor cri l'cii'ma brcvc lo$ sentirnirritos clel c*Iiclite acerca rlc clejar cl apriyo de lii Icrapin y 2n p n i i l i i l i d i i d rlc tegrcsiii. rlcspue\ P;I r;i s e s i o n i ~ ;ir!icional ~ t l i dc ser necriarin. Iln oti'rlc casos. Iri tcrininacjiir~r \ Corzadd r k h j d o a qur cl tcraperrt:i &be abanrlciriar la cliilic-a, lo ciial ~~i(=( preci1'it;ir ic niimei'os;i\ rcaccioriei tlcl clieritc. h4uchos tci'apcutas c r i c u c n t r n r i qntc piicdrn ser miiy iitiles las "cc\ioncs dr rcf~icr7.0" l-irci~rarriiid;ir t i l e i e i dc5piiCs cle la tcrniirinciiin, q i i i f d a los rvis meses y l i i q o un ari dcymuPi. E i l n r sesion r b ii c iitilizan para revisrir rl progrevi dcl cliente, iil~rirdnr prril~FrninsIiucvri\ c j cuestiiirir.5 cliie han yuigido eri rl i n tcrjri y t.riiisolid;ti. i;i\ jiannaicr:ii cluc r;c h n i i iibtcnido. F? irril)oitdntr cr7aliiar crin los clientcy c l Iimg r w o (1 iie h a n hrcl>ci. L.ri\ tcxr;itic~ita< t n m h i f r i deh r r a n recopil;ir d a t o \ y t orrrnr n o t a r <obre el prcigreso ri f i n tlc evnltiar 1,) calicldd (Ir 511%eshicr/o\ n los ~ r . r ~ ~ i c de i o sI,i Jclicnderirci,~v co1itiriii;ir rncjorariclo 10% servicio\ para los clic.ntcs. I,oi c t i i tos m i s coiifiablcr, Iicir wrpiitrtr-i, ~ircivcndrhri dc proycctrir dc invc\tigaci<in rlircriiidri\ dc iiidncra Corrrinl (que SS dc$crikicn cri 1,i sigiiicnkc rcccibii) Stn trribargci, l o \ cIriico5 y I n i iriititiicrnriei privad,is dehcn rvtlliiar el h t i o de rui propio\ e\fucr7os v el de \ii\clientes.

Terminaciir, evaluacin y seguimiento


I'or s u p u c i l n que i e cri[lcra que c l c*liciite n o pci41nrine7ca cii psictittxr;ipin tocla sil vitln. C:cinkiriii~c el ttlr;iliciitn c c i r r i i r i i ~ aa crerr <!tic e l p i i c i r i l t c es cnli:i/ dr i i i a r i ~ j i i irr r q grcitjlcia~;iscri f o r i r i : ~indept,i1clftntc, se i n i c i a n las lilril ir-;is sobre I;i tcrniiriaci01i. En ocasioriei la t c r i ~ i i i i a r - i ncr u i i lirnccsr-i gradual r n q u e se rcclucen I s a ~r c ~ i r i i o n c s ,p o r ejerriplo, d c urja vr7 n Icisern;inn n irtia vc7 al rrici. C:cinftirrnc se a p r < i - i - i ~la ~~ terinitinci)~i. n e i ~niport,iiittl quv s r coirlentc cori detallt. y q u? los ~ c r iiratiento\ r y ;irqltildes clei clicrite se vrritilerl y t i a l r r i cri fcir-

p .

RECUADRO

11-2

'r formacin que los pocien tes tienen derecho a conocer


landelsman y Calvn ( 988) han preparado un formato de consentimiento para pacientes potenciales que expone las preguntas que tienen derecho a hacer a sus terapeutas. Algunas investigaciones han mostrado que formatos como ste pueden mejorar las primeras irnprcsiones que t i e n ~ n los pacientes de sus terapeulas (Handelsrnan, 1990).

IV. Confidencialidad
A. ~ Q u Pclase de registros lleva? Quin tiene acceso a ellos? (compaas de seguros, supervisores) B. Enqu condiciones se le permite decir a otros lo que comentamos?(amenazas de ruicidio o de homicidio, abuso infaritil, casos leqales, compaas d~ seguros, supervisores) C. Otros m~ernbros de mi famifia, o del grupo, tienen acceso a la informacihn? V. Dinero A. Cules son sus honorarios? B. iCmo tengo que pagar? iPor sesin, mensualmente, etctera? C. i T ~ n g o que pagar por sesiones perdidas? D. Deba pagar por llamadas teSefOnicas o cartas? E. ~ C u l son e ~ sus polticas respecto al aumento de honorarios? (Por ejemplo, jruntas veces los ha aumentado en los dos aos anterior~s?) F. 5i pierdo m i fuente de ingresos, puede disminuir mi pago? C. Si n o pago sus honorarios, jme demandar a n t ~ los tribunale~?utiliza una agencia de cobranzas o abogado? En qu circunstancias? VI. General A. Cul es su capacitacin y experiencia? Tiene licencia? Est supervisado? i E ~ t certificado pos un consejo? B. Con quin hablo si lengo una queja sobre la terapia que no podamos solucionar? (por ejemplo, supervisor, Consejo Estatal de Examinadores de Psicologia, comit de tica de la APA)

Cuando usred acudp a I~rrrpio esl comprando un servido. Por consiguient~, rlecpsita informacin pom tornar una buena decisFon. A continuacin hay algunas preguntas que podra querer hacer: Hemos hablado sobw atgunas de ellas. U s t d time derecho o hucerme molquiera CIP ellas si desm sabe,: Si no ~ n;ende f mis respuestas, p r e g n r m ~ de nuevo.
l. Terapia A. i C m o fumciona su tipo de terapia? B. Cules son los posibles riesgos que entraa? (como divorcio, depresin) C. i Q u porcentaje de clientes mejor? En quF formas? D. Qu porcentaje empeoro? E. Que porcentaje mejor o empeor sin esta terapia? F . Mas o menos cunto tiempo durar? G. Qu debo hacer si siento que la terapia no est funcionando? H. tendr que responder alguna prueba? i D e qu clase? II. Alternativas A. Que otros lipos de terapia o ayuda hay? (como grupos de apoyo) B. i C o n cunta frecuencia funcionan? C. Cules son los riesgos de estos otros enfoques? 1 1 1 . Citas d. Cmo se programan las citas? B. Cunto duran !as sesiones? Tengo q u ~ pagar ms por las que duran ms? C. ;Cmo ~ u e d encontrarlo o en una emergencia? D. S i usted no se encuentra disponible, j a quien puedo hablar? E. qu sucede si el clima est mal o si estoy enfermo?
C

El con trato (folleto o nueslru conversacin] aborda la mayor porte de estas pqilntos. E~tari! ~ ~ i c o n t a r dc f o ~xplicr~elas y de responder otras que tenga. Eslo ayudar a que su decisin sea la mejor. Puede conservar esta informacin.Por favor, leuia con cuidodo en su hogar. Tambin la revisarpmos de vez en cunndo.

i ~ n t etomado : de "Facilitating I n f o r m d Consent for Outpntient Psychotherapy: A Suqq~sted Written Format", por M M. Haridelsmiirr y M. D. Gafvin, Professron~lPsycho!qy Reseorch onnd Pmctice, 1 gR8, 19, pp. 223-225. Derechor reremados O 1988 p a r la Amcrican Psycholugicl Association. Reirnprpso con auturi7arin.
-

31 4

CAP 11 INTERVENCIONFS PSICOC~CILJIC

TRECUADRO 11-3
La bomba de Eysenck
P a r a llegar a sus conclusiones sobre la eficacia de la psicoterapia, Eysenck consider datos de

--

resultados estadsticos de ms de 7 000 pacientes. Estos pacientes incluan cinco grupos psicoanalticas y 14 grupos que se haban sometido a letapia "eclttica". Corno datos de control, Eysenck utiliz la tasa de altas entre pacientes hospitalizados de hospitales del eslado de Nueva Yark y la cantidad de mejora que ocurri en individuos que buscaban pensiones de seguros y reciban tratamiento mdico de profesionales generales. Bsicamente, Eysenck afirmaba que 72% de los pacientes que slo haba recibido custodia o atencin rn6dfca habla mejorado, mientras que slo 4 4 O h de los sujetos que haba recibido tratamiento psicoanaltico y 66% de los pacientes que haba recibido terapia eclctica mostraron mejora. Por tanto, un porcentaje menor de pacientes de psicoterapia que de pacientes control mostr mejora.

Aunque algunos.han abogado por la valide de las conclusiones d e Eysenck (por ejemplo, Rachman, 1973; Truax y Carkhuf, 19671, otras han estado en desacuerdo con vehemencia (pc ejemplo, Bergin, 1971; decharms, Levy y Wertheimer, 1954). Las crticas se han centradc en la falla de Eysenck de equiparar a los participantes en los grupos de tratamiento y control. De hecho, en realidad no hubo grupo control en el sentido clsico, y de seguro no se equipararon respecto a educacin, clase social, estructura de la personalidad, expectativas sobre la terapia u otros factores rekevantes . Adems, hubo poca evidencia de que los mdicos y psiquiatras usaran los mismos estndares de mejora. Por ltimo, hay una cuestin sobre la forma en que Eysenck calcu~ sus tasas de mejora. Pos ejemplo, Bergin (1971) afirm que la tasa de mejora para ros grupos de custodia y de atencin mdica fue de 30% en lugar d e 72% calculado por Eysenck.

,1

Investigacin en Iis psicoterapia


L r i esta iiliirtia secciiii r e ~ i m r ~ i i i o en s Frirnia b r e v ~ los metodos de In invvstipcifin cn Ia psicritcmpia, Iti5 result,idos de vnrilii cstiidi\ dc m r l t a d r i s importantes y las tcndaicias rccicntes cn djclia invcstigacii,n. tlesenas m i s extenxac; y lihrtis sobre m6todos dc investigiicicii en 3ri psicoternliia ctinietitran dslmnibles ]irira el lectcir inlcresaclo (por ejeni~ilri, Rcrgiri v Garficld, 1994; Kridin, 19Ci4). Ilurantr muchos aos, la filornfin prevalccie~ite precia 5rr que era probable quc la terapia beneficiara a mticiios plcicntes, y ciiando rncnos no era perjudicial para lo? otros, a i i que, irmr qu lircocuyiirse?Pcro c m el tratircurao de los ao5 algurios se prcocizpriron. I'or e j e m p l o , C a r i w r i g h t ( 1956), Rcrgin (1971) y Hadlcy y Strapp (1977) Ilarnai.cin la atenciiiti so2isr la prob;ihilidad dc cfectci5 dc deterioro cn algunos pacicntcs de p \ i coteri~~iia y l a riecesidad, por conrigiiierite, dc cstu-

diar Irn rcsultridos cn la terapia. Auncliic no todo5 creer1 ~ l u los c pacientes dr terapia esiin cn niayor r i e s ~ cdc i detcrriro psicolgicn cliic indiviriuos parecidos q u e no estan en trataiiiien to, pticde haber peligro para algiinoi ~ncl iviclutis (Rcrgiri, 1980; Larrihcsl y Uergin, 1094; Mnys y Franks, lcl.K5). F,I trabajo quc cti verd;id par clc pcstafins a la clase dirigente> dc la psinitcrapia ftiih c l reportc dc liysenck [l952), que declaraba cri tbrinitios iridudnblei que la evidencia cle la i n v ~ t i ~ a c i h rio n apoyaba la afirrnaciciri dc qiie la psicolcrapia con ~ieuriiticos erii inis efectiva que la falta de todo tratamicnto (v.o\c c l recu,idrti 11-3). Im investigadores tcirriaron este y otros trhajos rclacicinadm (Eyscnck, 1965, lCEhci)mrno un cicrafio. En cori~ec~itinca, Id significacihri rlcl trabajo clc iiyenck se enc~icniaa menos en la vnlidcz de i i i x ~onclusinries (la5 c*iiales muchos ciiiisidcrarori dcfcctuoia\) que eri c.[ a h q i i e cliic hizo a 111 autocorrililiiccncin del campci.

Crirno se iriencionb vri c\te captulo, la cvidericia concrrriierite a F a cficiiciii cle la psicoicri~iia ahora cr crinixirlerablcmcnt(* iiihr fnvorablc. Aun as, continua rlna corriente oc~iEtad c ruipicacia (Darvrs, 1994). I'nrn entender rne/or la n a t u r a l e ~ a deE cambio ternpkii lico, cnnsidernrcmos ci~eitioncs dc diseiio y ~ n l o d o de irivestigacihti, Iris hallaz~os dc los ertirdios rlc rrsultados y cl proceso ae caml-iio cn .i.

Problemas en la irives tgaci0n

principio tlcl ertudio, al cotrililctar el tratamicntci y q~ir eri algin pcrirido ~iristerora la ciilniinacin dtbttrataniiento (sr~.uiinicnto). Este diw o permite un:[ coiiiparaciiin rte lor d n i grupo\ al concluir el trat,irnirntn y el sey,uirriicrito, nl i~wiil q i i t i i n a evaluacin dc la cantidad tlc caiiihio (sr es qiir huibri alguno) dcni rti de cacl griipn. A crin1iiluacicri ha y iilfiii~asde las coriqitlcraciones dt. investigacin qiir iiyudan a moldras cl sigriificatlo y gerieralidatj d c los tidllnzgos dr iiivcst igacicri sotire resi11t a d w tcr;iliCiiticos.

es posiblr

psicoterapu tka
No basta rcuriir 25 piicientes somrtidos terapia prictiarialtica, adiiiinistrar mcdidas clc adaptacin previas y postetiorw, rlcterniinar qui* c;irnhio* positivcir tinn ocurrido t i c ~ ~ i i i de s seis rncw y Iiiego concliiir qirt cI tratarriicritri [isicnanalitico ch efcctivr). ;Url grupo compariiblc dc pacientes sin tcrnpia hallra most iacio mepra? ,Ungriipo pareciclo someticlo n cicscti~ibiliwcirisistcmiitica tialirla mejorario tarito? ila mciora se rlclii a Icis procedimientris psicoa naliticos erliplcador o el factor crucial fue la sirnlilc prrsencia de iin oycnte afectuciwi e iriteresado? LI diceo sirnplc siigrriclo en

1. iLii5l es 1;i rriiicitrd? ,Los pnciciitci w r i volutitaricis o se $c.; coacciriri en orrnn aliierta o

nuextro ejemplo n o pcrrriite responder nirigiina de crta\ preguntas im yiortnti tes. Al igutil q iie rnuchoc cx~icrirrientos p?icoli)giccis (Cap. 4), Ir)\ eitiidios que huscati irivestigar la ctcctividad dc la ~i\icoterapia cin[ilcaii Liri grupo cxpcrirncrital y un grupo coritrol dr ~iiicictites.El grripri .imental, o grr~pod ( ~ ttxat~rnir~rilo, rccibc cl tratatri en investignciii, mieritrns qiic rl ,yrupo 71 n o l o recibe. Iis grupos c o ~ i t r o l 1,ircdcn nuupt;ir muchas foriiias. tln un Ampo mnrrol nr I i v t u de esjierrt, rl tratarnie~ito dc los pacientes se dcmnrn hasta dcipiii3 de curripletar cl rsfuclio; eti uri Xriipo control srli? rl<*cll~~iciri, los pacicrites se rericn rn f o m a regular ctrri un clinico, p e r o r i r i se admini~trii alp'in t~atarriielito"activo". Tanto corno es posible, los pacientes eri los grupos d e tratarnicnao y control se igualan cn variables que podran rclationarsc con el resuItado, ctirrio g~iero, cdad, catcgora de dingnhrtco y gravcclad de los sn tom;i\ antes de qlic ccirncnzara el estudia, antes de asigririrlos al awr a Inr xrupos. Se lllcvan a cabo evaluacloiirr del fitncinncrvii~~irfo de Ins pirrirrilc$ (sritomas (Ic p~icopatolognj cn forma pariilela tarito para los prirticipantes e n cl tratamiento como para los crintroles. Ciiando nicnris, se obtienen evaliiaciones al

siitil para ~ L I P cr1tr;iriirl en la terayiiii Ipor ejemplo, lnisio~ieros c i 1iacic.iites de prtictica jrrivddii)? los tera]>e~il iis urari expcri mrritiirlns o ~icOfitcis?iEran psicoiirlnlistar n conducti\tar' iI.ris ~mccirntcseran "realcs" o rc reclutartan por rricclia d c iIn antrocio cri cl ~-ieriGdico solicitando volzi~itariospagados para u n e ~ t i r d i o an5lngo ~ o t l r c cl "trataniierito dc la fohia a las vboras"? Si11~liidn, la resriuesta a cada pregunia (y ot1il5 ~ 0 1 1 1 0 rllas) deterariinari I;r. miiriera e n q u e los invc\lig:itlores ptiedeii iriscrpretar si15 xcsultados. N o Ii;ty liallazgos abcoliitos. sblo Ilallazgos tclativos ri la iiiucrtrii y ii las cnndicicines dcl estudio cl;ido. 2. iQi" viirin'tiIes rclcvante5 dcl pacici~te se coritrcilaron? l'or desgracia, uiio iiri priede eiperar proporciotiar iin RTWJICI cor~trol ~lt~ cea i , idhitico a l grupci tic trata~riicnto.Siciiclo asi, ~ q u G tan cerca IlegO eI csiiidici a coritrolar Irir factw rCF rclcvantes? S E cl gruliti cle control. clc lista d c csjiera o cZo dr iitrricin n o fue icli5titico al grupo d e pacicntek, jcri que difiriu? il.as quejas dcl grupo de p a c i c n t ~ s fuero11 b'dsiciimetitc igiiiiles o hiibo divcrsirlad? El grul?o control ftic similar a l griilio d r iratarniento rcspecto de factores deniogrd ricos, personalidad, conocimicrr tli >obre la icrayii;i y cxpectaiiviis de ayuda? 3. iC:iiiiIes fuero t i la\ iiic~rlisJas dc /os r ( ~ . ~ ~ ~ l t i t i o ~ ? iI)i<-tras r~iedidasf~icroriidenticas pnrii IocIris Ios pacicn les y contro8cs o a r "aclaptarnn" liara sati~facci. In situaci~raid ioriiicriiiica (mctnk, erperarizas y cxper-tativas) dc c;icla pncirnrc? iSe uiilizii uria n varias 1riedid;ix dc resiil tarlcis? iLas rnciliclas iiicrtin no react ivii\, ctiscretas o, por SU misnlo caricter, podran rcflclar otras
,'

c m a s aparte rfc las qrre i e nll)ciiic q u e e\tOii iiiidiericlo? Por' dcsgracid, cri la actiialidad i i r i liay cori\cn\o acerca de cli5lrs mediclaa dc rcsiiltado3 rlc.ticlrnn iitilix;ii.\e cii los cstiidios de i~ivesti~~iciiiii dc p~icoteiapia.Esto dificulta las coni[ior~ciones c l i t rc etuclius. 4. iC;ct;il e i la n a t i i r a l e ~ r i gencral clel eitutlio? 1.0% etectos r l c I,i terapia piicclcri evaluarsr cri iina varcrlnrl rle f o r m a r . I-lasta allora rios liernci\ coricciitrado eii csi iidins expi~ri tncntalec. Otro\ inltodos incluycn estuclior dc caso, enctic\ t rir cliriicas, rxitidios corrclni ivos y eitiirlio< ariilogns. <:ida t i p o ticric vcntajar y dcsvcntajas caracicrsticac. 170rcjcniplo, 1111 cstiidio de ciiw piicde ofreccr iiiia riquezd clr tictalles y scr uiia fucritc cle hiptcsi5 cliie pucdcn ser tiiuchri m,jr vnliciiai que la5 cle ~ i r i estudio cxperirriental o iin e i t u d i c :inAlogo. Pero ti11 cstudici dc ciiso tiene u n a JUde I jciia11lo puede griirrnlizarse d 1 1 ~ 1 ~ ir 1 dc un plit i c a i i tc? Los estudio\ an5logos ofrcccii un gxnri p(>tciicial pard ccirii rolar vnriahlcs pcrt incn tc\, cvilar proti lcrria\ 6t icos con lo\ giupris cirl tratiimicrito y recrileclar ~iria cnnticlad sa tisfactoria dt. parlicipantea. Prrri, jciinto w ;iccrcari a la rralidad? Como Iicriios teniclo ocasibn d e ctirncntar, cada rnbtcido ofrece vcritajas nicas y I i mitnciories c;ii';iclersticas. I,a manera eri qilv los i ~ i ~ ~ e ~ t i g ; i c l elige11 o r c s ]irticeder dcbc c\t i i r dctcrrnirintlii [irir In qiic Iiuscan aprciider y ip piicdrti tolerar cnmn litnitacicinrr. Jtiir6 111 mejor csperaIizii rr qiic tiiirriertihol; biicnos inve\iig;idores decir1irfin seguir rutd\ dc inrestigiicirin diversa\.

Estudios cornporativos
1.n iriirertigaciiiri eri la tcrapia se ha vuclio cada
veL rns coliipleja d e ~ d c la crtica cle Ilyscnck.

Cada ve7 niiis cstudios riri \>loevalnri !o\ rcsultados, iirio tariibin coimip;irati dos r i i n i s tcnicas en funciiiii de su eficiicin. Sin e~ritidrgri,varios crtico$ han cuesticiri;iilo si algirnrj\ cli~efins sori lo ti,istn tc podcrow\ (tiencn siificieritt.5 participnrit c i en el estiidio) para dctrcinr diferericia\ critre tratamientos altcrriativri\ (Ka7din y Drics, 1989).

El estiidio de la Univcrsidad Temple. Sloarie, Staplcs, Cristol, Yurkst~in y Whip~ilc (1975a, 197511)

reali~iirotiun cstiidici coiiipamtivo i nilirirlante. Mis de 90 licicntes extriiirn nciirtico\ t'utlron asigiadn~ n 1) tcrapia del crimporiamietitri, 2) tcrapra cori oricntnc'ihri ~iiicciannlitira de corto plnm y 3) iina lista tle cslwra con 1 ratniriiento minriiio. Los grupcir \c iguala~ o ren i ciranto a sexo y grai~crlacl de lo!. iintoi~ias; por lo demar, In sigriaciiin f~ic aleritoria. Tr??terapeuta? del ccirnpcirtarrii~n to y tres drialista~rcalimrci~i el triitan1icri tu; todo\ irnian ii11d g r a i ~ ~i~-mcifacin y CXPririicia. Las rriedidiis previas y ~iouii~riores iricliiycron ])nic'lins psicrili~iciis, una tcriic,i clc siltorna~ rlc interh (medida ririibtiiadahacia 10% criterios cle triilaniicntcr ii~dividuali/.itdcis), ii tia eritivvista cstiidrir, reportes dc inforiri;irit~s(persorim clucbhaban ci>iit~ido a los pacieritci dilrante i i r i ~irri~iicdio de 12 iifior) y mtiniacioiics del terapciila, cl liacieiitc y i i r i cstirriador inrIe pcndierite. El lrrtor riotara quc mios p~wedimicntos c*cirrcsporideri cn forma estat.ch;i ii varias tle la\ rcco~nciidaciorici hcchas coi1 atitcriuridad e11 la \tccin dc nietmlologiii de este c;iliiiuln. Los trc\ grupos ha hidri iiicjorado c r i cI momcnt o de tinii prueba postcrinr a loi cu;itao meses. Sin e111t);iigri, los griilici\ clc tcrapia 1) Jcrianaltica (1'1)) y terapia del com1iorlainiento ('I'C;) inejomcoti m$# que cl grupo cn lirta de espera (LE).El e~tirr~;idor i ildcpenclieriic no pudri ibncontrar diferencias respecto d r In ~iiejoracn cntomas dc intcres entre Ins grupciq 1'1' y TC:. T as cstimacicmcc getierales, comri la tnejora e n siirraciones dt. trabajo o wiciaIr?,iatiipuco sirvicro~i para di~ci'irtiiriar entrc los griipos ?'IF ); TC. 1.n evaluaciiin dcl resultridri global ricl cstirriador i i ~ d i c que XO%I dcI gnipo 'TC y del grupo TP incjoro, ~rrentiasque sln 4X'Ki dcl gru1") I.F. lo Rixu. I'ara la ndaptncilin gcncrsl, 93'Yo del griipo 5'1: y 77% dcl griiriri TP y I,B mostrii mejora. Aiinqiic el cambio corripiiratjvo critre l o r griipor T(I: y '1'1' varii dc{icricliendo dcl criteriri espccifrco, en gerierril hubo uiia tendmcia ligera a favor del griipo TC. No Iiiil~o evi-dcncin clc efectos de dcterior o , y los tres grupos malitrivieron su nirjnria despiis de uii ano. Sin eiiit.i,irgo, debe seat;lrsc que liubii un;] tc~idenciaa cliic cotiti~izidrala mejora y que los pacientei ck.1 grupo LL h e ;iproxirriarari o igi~al;iraiia los de Iriq jirllpos 'K: y 7'P. Esto porlria sugerir que Iri cliic hace I n tcriipia es acelcr;ir cl ciimbio, esi buzar dc producir ~ i i i i s cambio, cii compnracriin con la ausencia dc trata~rierl tci. 1,cis psicoanalislas produ jcron ~izeiciresr c i i r i taclos con pacicn tcs rrieiios pcri urbados, micni rar qiir el nivcl

- 5 Tamao del efecto promedio formas selectas de intervencin psicolgica


T A B LA 1 1
-

(E)y percentil equivalente para


-

Tipo de terapia
-

ES
-

Percentil equivalente

Psicodinmica
Centrada en el clienle Gestall

-64

75%
73%
74%
75%

.62 ,154
.68
2.38

Terapia racional @motiva(TRE)


Terapias cognitivas distintas de la TRE

99%
85% 77%
87%

Desensibilizacion sistemtica

Modificacin del comportamiento

Terapia cognitiva conduciual Consejo indiferenciado


Todas las formas de intervencin psicolgica
--

1 .OS .73 1.13


.28

61 U/

.a5
..

80%
-

Noto: P I percentil equival~nte indica e 1 porcentale de los que no recrbieron tratamiento y cuyo rcsiiltado es excedido por quienes recibieron el tratamiento en uestiDn.

Fuentr adaptado de Smith, Glass y Millcr (1 980),

dc pcrturbacibn del paciente rio estntilecici difcrencia afguila para los terapeuta5 clcl ctirnportniiiicnto. Esto sugiere que la terapia dcl cottiportaniiento puede tener mayor versatilidad, tal vez por la mayor flexibilidad y eclecticismti de las tcnicas que emplean sus especialistas.

Metaanjlisis. Bri 1977, Smith y G l a ~ r publicaron una rcrca de casi 400 estudios de resultados dc psicoterapia. S t i vereclicto fue que F a evidencia es convinctnte al rnostrar la efectividad de la psicoterapia. Lo qrie PS tr~ico aceIca de su rcvisiii es sii utilixacin de ~ i t imetodo llamado rnetnurrlisis. Con cstc rnfilodn, analizaron todos los esturlios dc ter;ipia quc irataroii al merios a iin grupo de tcrpiii y i1 un grupo control, o a dos grufmscrlc Lcrrtpia, y piorncdiaro~i los efectos d e la terapia a lci largu dc todos estos estiidioc. Era su anlli\i?, dcfinicron cl tnrnao del pfecro como la djf~*rt*t>cia mcdia cntre las puntuaciones de los ~ i a r t i c i p a n t c s tratado:, y control en medidas dc resultado pertinentes, dividida entre la dcsviaciiiri estandar del grupo control. Antcs rntncionamos el rnetaanlisis de Smith y colabomdores (19XO). Sil ericucita incluy 475 estudios que incluycroi-i 25 000 pacientes tratados

con alrededor de 78 tcar;ipias duratite un promedici de 16 sesiories. Lii5 comparaciones de los resu1tados mostrarori tamanoi dcl cfccto que promediaron .85 desviacicii~c\ cstndares. Como ya se expuso, esto sigriific quc "la persona promedio que rccihc terapia estii rnejor al final: de eIIa que 80% cle la> persotins que n o la recibcn" (Smith y cols., 1980, p. 87). Cori una definicin algo mrs estrictii dc tcrapia y si11 la "terapia placebo" ni cl "cotisejo indiferenciado" de Iris datos, el tamao del efecto promedio se increment de .85 a .93 de una iinidad de desviacihn estndar. iEsta cifra seria anlloga a reducir una ta% de enfcrmcdad o rnuerte de h6 a 34%i!La tabla 11-5 presenta un rcrurneri de los l~allazgos de Smith y cotaboradorcs para varias formas importantes de psicoterapia. Varios investigadores h a n apoyado la iitilidad general d e los procedirnicnios dc rnetaanIids y por tanto ha11 corrc~bcir;idoIns ceraclrisiones de Smith y Glass sobre la eficacia de la psicoterapia (po~ ejemplo, Pl=ikc, 1983; Landman y Dawes, 1982; Shapiro y Shayiiro, 1982, 1983). Sin embargo, estos est iidios nietaanalticos tienen algunos problcrnas (I'arloff, Londoii y Wolfe, 1986). Las coradiciones crnica~ importantes (como la depresin y el alcolioIirmo) estn representadas eri

3 18

C A P 11

INTERVENCIONFS PSICOL~C~ICAS

forma inadecuada eri ~ s t o estudios, s rnicritras otra\ (por ejcniplo, las fobias) estiri reprc~critriilob cri exceso. Los terapeutas tiericleri a ser cliiiic t a i iovcito\ o rrsidcnles psiquirtricos, y las tcnliisr cori dciririsrada frccuciicia son iritcrvcriciorics cciridiict~iales a corto plazo. ~ZIgiitios crticm soti csc6litic'o% acerca dc los m 6 t o d o s rnctannal ticris. I"or c)crriplri, Wilso~iy Rnchniarr ( l < i X : $ ) c5t3ri ~ircoc'~i[iaclcis por la teridenca dc Stiiitli y G/ws n ;iSrul>ar para an'lii i s csiiido~ qzic varnii cii forrriii sigriificativa eri sii calidad y cofiiililcjirlatl iiirtodnlhgicn. hifir5tidolo Isicn, parcccria qzic el rtietnari6lisis 111, srrvido para fortnlcccr cl caso de la cfectividacl dc la psicotrraliin. Sir] c~i~liargo, (le riirig~i ~iiodo hn sliliicirindo tcidoi. I r i s lircitileaxiiir eri esta Area. Liinlq ti irra qiic ~iicrisc liic el anlisis estadstico cnrnplcjn p ~ i c d cr~isiitiiir la irivestigaciri diseriada curi inciiculosidnd, rccibira un choque rudo. Corrio plniitcnii W i l ~ o r i y Ilachinnri (1'183): " n o recorioccr 105 lirolileiriai cori el rrietaariliris arrietinLa ~icrlictuiirla i r n r m ~ i j n de que las tPcnicas est:iilist'jctit, lni'txleri liricer aceptatiles dritos de mala cal icl;icl rliic di\tcirsioriari e1 proceso terapbutico y sii rcsult,ido" (p. 54).

por crin\iguiente, era algo qiic n o mcrccia una consideracibn seria. En efecto, cn ocrisionca parcciii ctinio si el piocew fiicrn cngnnso al ~ircdrcir resultados. Pero Iris inveitigadorc5 oririiiadoc; al prrircsri sentan quc deba habcr rclacio~irscritrc el rniiliddo y los procesos que o c i ~ r r n diir,irite ~i 1,i tcriipia (Striipp, lti71). U n a fciriiia de e f c c l ~ ~ ir\lc i i 111m ~ l c irivestigacirn es filma1 o giiihar \r\icinr\ dc icralira seiiles. Esta clase de invc.ifigaciiin Iin ctiiiicrizado a mo\trar cada V C m ~ i s rclaciotics siirta rilivas cntrc lu qiie ruccdc diiratitc la tcrapia y cl rcsultadn firial (Garfield, 1990; Mrirtnar, 1C)S)O). I'cir i~jcinplo, WiridhoIz y Silherscliiitz (1 988) c>iiccirlt riiroii quc al examinar cin ta5 dc aiitlin pntlr? iiiostra r qiie la participaciiin activa cn cl Iirciccso de terapia era t a n pronosticador sigrrificativo clc 10% sv~iiltaclos de esta para pacierites extertios ric 20 a 85 aci%. Un ejemplo aimpk rlc invc\tigaciin d s proceso c~ uii cst udio dc l asscn ( lCi73)qrie investig6 los fkici cLnI:i an\icdad y cornuefectos de la distniici;~ ~iicaciriri eri una vtitrcvi\ta priqriitrtca inicial. 1,as eritrevihtac vr!trcb ibI piicicntc y cl lcrnpcuta sc waliziiron ii li\tiiiiri;ir clc 90 ccntimctros, 1.80 metros y 2.70 iilci rnr. Siirgisron varios resultados: 1) la tazjti de pertiirlwciiiii del Iiahla (Spuu-h Dishirbance Ilntio; urja rricdida dr iinsicdad) sc Incrcment con Investigacin de proceso cl aii mcn lo dc la d lrtancia. 2) Los pacientes reportnrori qiic rio cran co~iiprerididos tar) bien cuando Hnsia aiiora tios ticmos enfocado en los rcsiiltados las di~tniicias eran niayores. 3) Lri\ pacientes habladc la inicrvencin tcrap6iitica, junto con rnilchas dc rtiri rriiis +cihrpsu\ ansiedades y tcmnrcs y rcporla%variables dci pacicntp y cl terapeuta qiic piicdcn tarori halicr a i d n ms al>icrtos a 2.80 mctxos. Este afcclar ecos resultados. Q t ros nvcstifi-adorcs cit iidio dc scgiiro rio le da otro sentido al campo de lian abordarlo scicesos especfica que ocurren dcirnrila tcrapln; pero la acuniulaciiin cuidadosa de mute la terapia en el c u m de la iliternccfri entre tcractio\ dc c\los citudios p ~ i e d c incrcmcn tar niicstra peiita y pacierite. Estu se Ilnrria irtve~fi.yric-icir rlr' com~xen\iOn dc quC afecta que en clla. pmrt.qn. I,os rogcrianos fucmt~ piontrm cfi c m arrn y Otro ejemplo de investigacirjn de proceso cs d por lo comn mnducan ntirrfio5 rrlacinnandri, por clcinplo, la cantidad dc habla dcl icrapriila cn iina t r a h j n s o b r e c o m u n i c a c i n e interacciories scsiin dctcrminada con la cspniancidad dcl vlicnlc Fiahtadas (Matarazzo y Wiens, 1972). lista clase de o los cftctos dc las ac1ar;tciot;cs y rcplantcarnicn t o ~ irivertisitciiin hit indagado prripicdatics C~rmnlcs del terapeuta en la torrin de resylorisdiilidnl dcl clieiitIc las clocilcioiies, indiiyendo su diiracin y frete por el progreso en tina scsiti dctenrrinada. cricncia, al igual que las interrtiyciones, la ptciprirDurantc largo ticmpn, los irivc~tigarlor~r de In ciri de habla del paciente y el ter~ilieuty otr;is terapia csiuvicron d i v i d i d o s r n dsr campos variables. Otra nvestigacihn rrtirntiina ciir:ictrril;tic.as (Heutler, 1 990), los qlir hacinri i tivcstigaci6ri de de PT(>C~S(P y multado. Por rjcmplo, Staplci, Sloanc, proceso y los que invcstigaliari los rcrultados. 1:sWiipplc, Cristo! y Yorkstori ( 1976)encotitnrori que tos ltimos criticaban la i~ivcstig~icir'iri de Iirocesti los pacientes que rnostsnbrrri Iriayor t j t a r r i ~ tot;~l ~ ~ IIC purque rio rriostralia iluc lo5 Iiiocc\o\ iilcinri\ dr kiiilila y duracitinei de habla mar larga5 cri In Irrapiri la terapia se crirrelaciciriiit)iiri cori i.1 irsultado y, tiiv~cin cvidcncia dr m5s mcjorn.

Liricariiirnlm dc la prAc-tic-.Ixi\ ~i<ic'ilrigcis clinicos so11 corisi(lcrndos caria ve7 m;ls reqiorisatilcs d e los scrvicio~ qiic prnpon-ionan. [.as asegiiradcirns y las coriipa"as dc aicnriiin suh\idiacla ya rio clarl a lor cli~iicos ricnda silc.lt;i rciliectri de 13s iritervencioricp qzic cmplsan yr.1 ritrriri cri que se administra cl tratainicntn. A fin (Ir rnantcxricrcl criritrol sohrc el qiichaccr dt In psicotcrapia, variiii cii'giitiix:~ciririesprofesio~iales . w tiarr viidto cada ve7 iii6i iictivac eri la elabomcin de Tendencias recientes liticrrirziet~tox de Irr pt(icfir u ( N ; i t h ~ n ,lW8). Uict105 Enfoque de l a investigaci6n cn la psicti.terapia. liricaniicntos recomiend;in forrrin\ especificas de inRegu~itar si la tcrapiti c i r~frctivii ~i r l Q es iina cstrwcnciiin para prohlerrias o trns~orriorpricolcigico~ trategia niuy tiiieiia; la r i ~ r rihn i es demasiado aniccincrrto5, y tienen una nieta mri~iiri d r la "cspccifiplia. Un enfoque rnr i r i l r s crinaiderar ciertas caciiin drtiillada de mtodos y [iroccclirnicntos para terapias aplicadas a dcicrrninadci\ ~iacieriteseri aqcguriir cl hatimiento efectivo para cada Ins(ornon formas especficas. La mayor partc ric los estuclios (Nallian y Gorman, 1998, p. 12). s r criitra iihora err la efcctivid;id dc ciertos trataPara cjcrnplificar e ~ t tendencia, a In Llivifiiin dc mientos cori problemas pricriliigiccis especficos Psico3o~;i (7lriiA (I3ivtsiori of Clinical I ' i y d i r i f o ~ ) (R;irlow. 1996; ' J a t h a n , 1998). I'or ejemplo, dc la A%iici;iciOn I'sicolgica Estadorinidcnxc (ilmcricnn Pivc~licilo~ical Association) puhlici trna Grirlncr, I;ollan, Dobson y Jacohsori (1')YH) estiidiarori ~i,icieritesc o n deprtsiiiii inayrir, y Llcl,ea~~, l i s l a dc frulnrnirnlos vrrlidados en foritta riripiricn Wcioctv, Xiylor y Koch (1998) iiivc%tipiromila elica(~rripiricnlly vuiidulrvl 1rr2iilnicrrts: EW]en 1935 (T;i$k cia d e la tcwpia cognitivo conduciunl cri pacicriForce on ['romrititii~ a n d i l i a s e m i n a t i o n of tes con trastorno c E e pnico con y sin ctcpirc\iliti Psychological ProcrLdiircs, 1995). A partir de critcmayor criin0riiirlri. Kazdn y Crriwlcy (T51C37) ex;]rios estndarc~, citc xrripo de trabajo de la r\l'A claminaron la cfoctividad del tratamiento crlgn itivo b o r listas dc rratamicrii<i\ bien e ~ t a b l e c i d o s de niiios anti\ticiaEes, v Craske, Rnrue, 1.ewiri y y prohablernentc. cficace\ [iar;i cl iverqos problemas Noriega-Dimil ri { 1997) exarniriaron cukl cuinpcip~icolbgicos. L;i Mhla 1 1-6 prcrcnt;l la lista rnas actuanente del tratarnicnio cogri itivo conductrial para li/.ndn de EV1' mejor establecido\ riiiia m i l variedad el trastorno dc pinicci coti agorafobia (expo~iciin dc c-cirirlidoties(Lhanihlcss y cols., 1 9OK). Expondreinteroceptiva frcntc n rccntrerlar-riiento d t la rrsliini05 varias dc estas formas dc nlcrvr~nciOri p<icu,lrgicii eri capitiilos liostcriorcs. rnciin) fiie 13155 efectivo. I r irriportatiit rcalar quc rit;i\ Iixtnx tic) carrcldentrs, ahririi cada vez 1116s criiidior evaluan ceri cle con1i'ovcrsin. Garficld (1 99h), ticir cjerripIo, Iris efectos dc la p\icoterapla frcritr n F a rnedicasmtierie c]~ic1) soti {ircrnaturasy sc ncccsiia rnuctia ciiiri. Ilada la crccicnte frecuencia COII qirc mucho5 m i s irivestigacicri niites d e iina publicncijn ai; 2) p'icltiintras y mdicos familiare%preqcribcn intdiel ttrrnino "validado pn forma emprica" cs rrigacam~ritns para problemas psico16gicor, la mala r o noso, pues ~iigierc qtic otras itittrvcricionri (111rn n luntad cle la biirncracia de la aterrcihri a In salud estn eri la 3ista ron iiiitilri o pcrjurliciales; S) los para pagar I-inr rinn terapia "interminahlc" y cl vi-eciente iritcrh dc iilgunos psiclogos clnicos [icir E l T carecen de valide? r x t r r n n dr+ido a que no rerecetar ~netlicamrntos (C:a~i. l),esta invcstigticiiin presentan a la psicoterapia crri la Corma tpica e n est cobrarido importancia. Lri ctialqiiicr c;isci, c p e se lleva a cabo fucra dcl lahorniorio de investineceritaar~osteal izar ritudios que puedan cvnliiiir gaciiin, y 4) estos L V I icglaiiicritadn.; ignoran la con precisin la forma en que se comparan 1 0 5 importancia de las vnrinblcs dcl icarapcwtay del pa-

En fechas inr rccirntc\, Tlill (1990) ha revisado uria v a l i d a d clr c%tiidioide vriiiables d e proccso. Las variables dcl tcrapruia incluyen respuestas verbaIes, compnrtarniriito cle facilitacibn (por ejemplo, enipata) y Lcn~l(~iic.ia , i ciar cotisejo, pro~~vrc'icitiar informacibn 11 riii.ccri. i~iterpretaciones. I,as variables d c proceso d r l clierite iricIuyen el grado de participacin, la naiiir;ilr,za cie sus declar;icioiie$, Iri presencia d c cmticiorie\ clcirarite In ternl'ia y In idcritiicaciiin cle morrieritos "biicnos" en ld t ~ r pia a qlic parecan riugurar i i r i n rrirjorin.

mrdicamentos y la psicoterapia y chino pueden intcractuar (por ejeniplo, lilki ti, C ; ihhons, Shea y Shaw, 1996; Tacribsrin y I Iolluri, I9qC,; Klrin, 1996).

T A BLA

1 1- 6

Ejemplos de tratamientos validados en forma ernpirica (EVT) "bien establecid


--

Ansiedad y problemas de estrs

Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de pnico (con y sin agorafobia) Terapia cognitiva del comportamiento para trastorno de ansiedad generalizada Tratamiento de exposicin para la agorafobia Exposicin/dorninio guiado para fobia especfica Exposicin y prevencin de respuesta para trastorno obsesivo-compulsivo Entrenamiento de inoculacin contra el estrs para afrontar los estmulos estresantes

Depresin
Terapia del comportamiento para depresin

Terapia cognitiva para depresin Terapia interpersonal para depresibn


Problemas de salud Terapia cognitiva del comportamiento

Multicomponentes para dolor asociado con enfermedad reumtica

Terapia cognitiva del comportamiento rnulticomponentes con prevencin de recada para dejar de fumar Terapia cognitiva del comportamiento contra bulimia
Problemas infantiles Modificacin del comportamiento para la enuresis

Programas de entrenamiento para padres con hijos con comportamiento oposicionista


Problemas matrimoniales

Terapia matrimonial del comportamiento


Fuent~: adaptado de Charnbless y colaboradores (1 998). "Update on empirically validated therapies, 11". The Clrnical Psychologist,
51, pp. 3-1 6 . Adaptado con autorizacin de la Divisin de Psicologa Clnica, American Psychological Association

ciente en el resultado (asumen que "una talla le queda a todoh") y hace11caso omiso de la evidencia que sugiere la falta de superioridad de una fornia de tratamiento sobre citras. Para el campo es importante considerar las crticas de Garfield (199h), y varios psichlogos clrilcos que realizan investigaciones sobre la psicoterapia han respondido. Barlow (1996), Chainbless (1996) y utros estri eri desacuerdo en que la publicacin de lor EVT fuera prematura. Primero, sealan quc la eficacia de 10% tratamientos e n estas listas est bien siistentada. Aurique es importante realizar investigaciones adicionales y modificar las listas cuando sea apropiado, demorar la publicacin habra puesto e n riesgo las intervenciones psicolgicas dchido a que otras organizaciories profesionalcs (como la psiquiatra) h a n publicado sus linca-

micntos para la prctica y las compaas de atencin subsidiada estn comenzando a incorporar estas listas en sus lineamientos (Barloiv, 1996). Segundo, muchos estn de acuerda con Garfield en que "sustentados en f o r ~ n a ernpirica" puede ser un mejor descriptor para estos tratamientos; sin embargo, nti. se h a n modificado los trminos por temor de generar ms corifusin (CIiambless, 1996). Tercero, la efectividad de la "terapia como es usual" n o se ha estirdiado eri forma adecuada (Barlow, 1996). Sin embargo, sabernos que eri promedio los pacientes que reciben uno de Iris EVT funcionan significatlvamentc mejor que los de grupos coritrol. Por ltimo, aunque sean atractivas de manera iritiiitiva, las afirmaciones dc Garfield (1996) respecto de la iniportancia de las variables del paciente y el terapeuta para el resultado clinicu

Algunac conclusiones g e n ~ m l ~ s 1

321

dcliri iiii lrcnecoiiio hiptesis dc tr:il>iijo, rio c'cirrio hechos rlzbiiio~trrt~los eri fornia ciii1iiiic;i (I<i!rlow, 19'lh; ('.h;iiri tilvsh, 1996).
Tratarnicntci maiiualizaclo. Un asisiilo rcl;iciri-

nado qiic sc h a dcliatirlo acalciradainetitc es si lo\ tratarnientos basatlos cri rriririunles deberian ii tilizarse eri la prciica cliiit;i. Eii t i r i inicio, algiirios investigadores dc psicotcraliia rlatiorarori dichos tnd~iualesa fin dc a\cgur;rr t;i cstiiridati~acirid c !os iro oto col os dc Iratamicrito cle uri paciente a ritro. Siri embargo, el t r i i t t r t r i i o r t l o inatiiruliratlu t;imhiCn >e ha ~ i t i t i ~ a d fuera o dcl cciritchxtridc invcsiig<ici)n cn la prictica cltiica. i \ l ~ i i n o lo \ han criticstlr, por "socavar" el iiiicici clitiicti (Ir los clnicos, ~ i o ri i r i cstar a d a ~ i t a d o ca pncicnirr cnn mrttiplcs ~~iolilctria (coridiciones coniiirhids\) y por igriornr Inr cCcclris del terapeuta e n t I rcqtil tad o (Ilavisoti y I,nzariis, 1995; Garfielcl, lt)BO; Wilson, 1998). Al abordar k t a y ~ otras crticas, M7il~cin ( 1 gC)8) scala que el tratariiiciitn hnrado cn un rnan~ial tiene mayor artilidnri clriica q i l c lii q u e se le acredita. 1.a literatura sohrc prircba., ~iiicolgicasy iiiiciri clinicu sugiere qzic cl jiilcio y la piediccibn cliniccii uin limitriclos y cs proh;ihlr r l ~ w w a n $11licratlcis p(ir un tratrirriieri t o mnniia\iz;idci con nistcnto cmpiricri que prescribe nl tcrapctita los tnctodo~ ric intervencin para iin prnhlcma drtcrtiiiti;ido. Srgundo, rio hay dato5 qtrc ;iprlycn la postura dc rluv c i t r i i trntarnieritos sea t i infc>riorcr al traTainiciitci d e p r o b l e m a s psicolrigicri~ cornorbidos (lt'ilrcin, 1898). De hecho, 10s t i.;ii;imientos basado\ c i ~ rnanuriles podran iitili7arrr para t r a t a r prohlcrrinh ccimrbrdos e n iorm,i secu~ncialn concurrtbnte.'I'ercero, Wilsoii (1 998) afirina que d i c h o \ tratariiicritos fomcntan la innovacin clnica debiclo a qiiy ayiidan a identitic n r pacientes clue rio pdrrccn rcrponder a [os trntamicnios dc "prinierli ripciiiri". Enionce5 se hace posiblt y n e c ~ x a i i o rntidificar ros protocolos a fin rlr t i a l n r a estos incli\~icliioscort Fxito. Por iltirnci, lVil5oti (1998) reita que los tratamirntos ha?atlo$ eri nianieales, coliro otras h r r n a s terapciii icnl;, r r q u i e r e n habilidad cl inlc;i y i i i i n aliarixa terapCutica positiva. Rectiiioce cluc los mariualcs dc tr;it:rrnientci necesitar1 volvcrrc tnai "iimigables coi1 cl iicrapicuta" y ~ u g i e r e proporcionar ms linearnicntti., prhcticof al igtial qiic a r n h

exposicioricc d c ~-irtihlcma\ cnconrr~drlc. por lo crinitri al poricr cn ~>rAciicn el tratamientti. Nos gustara rcsalin r iiria? c u a n t a s vcntaiah dciicio~ialesdcl I r,it;iiiiicilici haracIti en riiariiinlec. Lstn modalidad c\ m.ir cnCocarIa, a meriurlo rriis coriiprometida dc~t1v la ptlrrl7cclir7a riel Iiaticrite, y m5s fhcil dc ciiiciinr, iiipcarvi\ar y vigilar (Wiliori, 1998). I'or iiltiitici, lo? clinicris que clrirriiiinii los trata~riieritoshasatlns rii m;inuale5 \t3riiirrizictio rris atractivos para l;i\ i.rirnj~ani;i\iie ;itr.~icitirtszrtisicliadn, ya qtre se rcciiriocr 1i1 cficacin v t ~ f i c i r n c i a d e tales t~ata~riieritoq [l\larq~rcs, 1398; St rrizii hl, 1998). Marques ( 1 Y O X ) ~ircdicc q u e se rctliicrirh cliic 10% clnicos utiliceri 1)rritucolos cle trntaiiiirrilci basados cn iiianualr5 piiin maritericr sil cn t cgor;i dr. prt~ieerlores ~iiii-aoi gririizacioncs di, dtc.nciin rill-isidrada. Por tocla:, estas razorier, c i importanir cliic los apreridices tle p i c o l o g i a clriica rcci han uria capacitaciiin niiiiucinia en trataritietitcir iinsados eri maniiaIrs con s i l i t c n t o rniliirico ((:alhouii, l l o r a s , I'ilhoiiii y Rehrn, 1998). 1.21 tnlilii 1 1-7 presenta tin c o n j u n t o de lineamieritos prcl iiiii riares para 1 ; ~ciiliacitiiciiiri e n tratariiicritcir coi1 w s t c n t o ~rn[~iri~:ci.

Algunas conclusiones generales


Parece estar siirgicrido iina gcncrali7acin roIx-e la efectividacl d c la psicoterapia. Sin c m b a r gri, h a y poca eviilcricia qiie siigiera q u e una forma de terapia es efectiva para todos los prohlcnias. I as conclusiories rrihre la psicoterapia a la5 q u e Ilegb J. D. Frarik (197Ci) Iiace varias dcadas t i i ~ n b i nparecen ca rrictcrixar c l pcnsairiictito actual:
l . C:ari todas las formas dc primtcr;ipia sor1 algo

riihs efectivas qiie la ayuda iin ~il;iriciidrir i infoirnnl . 2. Ningiina forma d e terapia h a mcistr;ido icr m6s efectiva q t i c otra para tcidar las crinrlicjories. 3. Los clientes q ~ l c rniicstran incjora inicial tiendtn a manttmrrla. 4. Las car~ctedsticas tlcl clicnic, cl tcrnperrta y sil interaccin piiecleri rcr i n h importantes que la tktiica terapeut ica .

A
2.

TA

IE L A 1 1 - 7
-

Uneamientos para la capacitacin en tratamientos con sustento empirics


-

. Incluir videograbaciones que ilurtren la conducciri de los componentes centrales del tratamiento cori sustento emprico en el programa de capartarihnBasarse sobre toda en cintas de audio o video de sesiones de terapia para supervisin y no en los informes personales de los aprendices.

3 . Usar medidas de adhesin elaboradas para el tratamiento con rustento ernpirico para evaluar en forind sirketndticn y frecuente el progreso de cada aprendiz.
4.

El malenal d e r~pacitaciOn que ilustra errores comunes en la puesta en prctf.ca de componentes centrales de t i r i tratamiento con sustento empirico es un auxiliar de capacitacin eficiente.

5. La supervisin del grupo mediantp cintas de audio de sesioncs puedc ser m;is eficierite que Id supervision individual en funcin de la tasa de aprendizaje. 6. Esperar proporcionar supervisin en un mnimo de tres a cuatro casos prototipicos para el tratamiento con sustento ernprrco, ms un mnimo de cuatro casos ms no prototpicos para desarrollar una habilidad adecuada mnima paro llevarlo a cabu. 7. Incluir instruccin en evaluacin progresiva d e la respuesta de un paciente zl tratamiento .con sustento
emprico.
- -

Fuente: adaptado de Calhoun, K. S., Moras, K., Pilkonis, P. A y Rphm, L. i?(1 998). "Empirically supported treatments: Irnplicaticins for traininq". lournol of Conri~lting and Clrnrcal Psycholoqy, 66, pp 7 51 -1 62.

Este iillirno punto es importante tlchdo a que sugiere que, darla la efectividad igual de varias Forinas d e terapia, el campo debe dirigir i u atenciiiii a los elemciitos cnniunes a toda5 cllas. Siri emhargc~,no todos estn d e acuerdo con esta concEuiibil. 'I'elch ( 1Y8 1 ), por lo iiienos, afirma que entre ms [mtente \ea la tccnica teraptitica cn uso, sori mcnos importanter las caractersticas del terapeuta r i dcl clitintc. CToino un cjrrri~ilri,I'Plch r;rAala qiie la evidencia sugicse con fue~7.a que la desrn-

tuncionar inejtir para un pruhlrma r lc~tcmiriarlo. Ins listas cle tratiimicntos coti 3usteritci e~ziriirico para problemas psicol0~icm cciniunm drtieran crin11tiiiar acttializi tidow y expatidiendose. Al iiiismo ticmpo, tarnhibn dehrian dedicarse csfuerms 3 invcstigar los factores comunes a todas las terapia\ y la nianera en yiie riperan. La irivestigacin tarnhifn podna ccntrarsc e11 los efectos de equipara^ pacienIcs y tcrapc~ltils CII fui1ci6n dc crl~a~tci slicas arlrcuadas. Sin cmhrgo, en el, anlisis final, la competencia sihili7acicn sisteniiica es iniiy efectiva en p~cienics dcl terapcuta l-iliicde ser rrias crtrcii qiie la siniple crin fobiai. Peco para cluicncs tiencri problemas cn cquiparacion dc pacictites y terapeutas a lo largo el iirn r l e ii~iagencc riientales, 13 dcsensibilizaciiiri de las 1iii.t.mdc raLa, clase o sexo. pucde ser i ricficaz y el rnorlelamicnto piicde scr la La tcrapia CF u11proceso inlcrmitcnte que ocrirrc, t4cn ica de clecci011. h z a r t i s (1480)tam biri aosp r ejemplo, una vez a la semana. Por tanto, solo es tien c qiie ciertas trrapias cspecffi cns est;iri indicaiina yeqiiea ~iiirie de la vida cn nmo de un cliente. da~ para dctcrminados prc 11 ilenia\ t'hpecf lcos. I'vro Olras expccie~icins concurrenter puedcti ser tan imal m is~no ticmprl I-iarece siigerlr qiie varios factoportantr? o inr-liiso mis para determinar si ocurre la res iizespecificos drsemp~fian una furicih~i irnporrnejora o rio. Adcmis, lo que sucede en la terapia puetantc en la niejoria. Il~iirciernplo, sin tener c ~ i d c irittiractuar con otras exyiciric~icirtr cn f i l m a f comcutbiita si rl terapcuta i i i i l i ~ a dcsensihili~aci~ri, piejas. Cltrtis piicden corrienzar a rtiaccioriar cii forma modelamicnto ri la bsqucda dcl insight, el rcasiildiferente al clicrite, y estas reacciones cambiadas tadr, puede ser uri increincnto en la serisaciri ~ l c piricderi rcforzar o coritmrrestiir los cambios incliiador eficacia de s i misrno por parte dcl paciente quc, a por la tcrapia. 1 ,os carnhioq en rl cliei~ tc ~)uedcrl amcsu vcz, facilita el cnrnbirh. nazaT a los micrribros de la lairiilia, quienes luego Quiz PI curso ms scgiiro cr seguir u11 ataqiie co~ispirnri en riEc~lcio para sabotear el tratamiento. El en dos frentes. Dcbera discarbc sina nvestigacidri ~)roccso e!, tan cumplcjo c interactivo que ea dificil pma In irlvestipac3iin mcisrrar yuii bctiircs eri la tcracuidadosa para ayuclarnns a prcdecir czii l terapia

pia se rrctacitrriri cori el cairkt)io clrl cliviite o coti sii ausrncin 0. D. Frank, 1982). Q11i7i la naavor lirniincibn dc todas spa la \ii~v:c.rida por la acuwciin de i3arlow (1 981) dc qitc iirucl~ri\ psicrilr>gos clnicos simplcnicn kc nr> prvhliiii iitrnciiin n la inr-cstigacibn d c rcriiliadri\. Ccintiniaii hacicndo lo qiic sisniprc hnccn sin perca t iirsc p o r complcto de 4a5 didiculiadcs para hncw iiilcrciicin\ rGlidas a partir de sir5 e x p ~ r i ~ t i c icon a s cnsos itidlviduales (Ka~dn, 1981 1. Pcrsons (1 9%) rxpoiic cbmo las drficicncias cn la capnciiaci~ny In inacrc\it>ilidatl percliida de rcct!rsos ha11cniimdn qiic Im clniro? ir drmorcn r n adoptar t k n i c n s rlc tralainicnl r, r-ori szistci~to cmprco. Sin cmbnrgn, C h a m l > l r ~y r cnlaboraclores (1996) lo han dicho m~jcir:

I a ~xicrilrigiiies uria ciei~cin. Al liirscrtr ayuilar n quie~ies lo riecesitari, Iri ~ i s ~ c o l o clnica ~ n extrae sil hrerm y carhcter riicu de Ia @tic2 dc In valiclaciri cieritfica. Cualesqisicrn qirc fiicrnri Ins intenlenciories que podran dictar el tnsticistrio, la autoridad, el co~nercinli~mo, la poltica, Iri co>tirmbre,la ctinveniericiii o el rlvrcuirlri, lo5 psiclogus clriicus se erifcicriri rri lu qiie fiiticiona. Profesan iiria responsabilidad tica Ciindarrierital para las intenrericionec posibles qiic funcioriari y para snrneter a escrutiriio cientfico cualquier intervenciri yur iitiliceri. (p. 10) Los psiclogos clnicos dchcn aprcndcr iiihr sol-irr lor datos especficos dc In cfcclividad dc vaiini f(ii.iniis dr terapia y poiici. eil l-irhctica d i ' 111ancTa hiihitual rstc conocimicnlo. Fst h l-iajci iiiil-iciativoi blicus y cici~iificos para haccrlo.

C :icrtes ~>ccirliarid;irlcl; r i c;ir;ictvrnl i<;ix stin corniln r i ;i tc~Ie5 lar Iqiriiia\ r 3 c !rrapin, incliivcridfi la fiinriim dc cxpvrtn d d Icr;ipriila, In rclachn o i l1'~aiiza tcr,ipCulic;i, la f(irrii;iciiin tlc ctiiiipct~*ricin, In lilicr,icirin d~;insictl;ido IvnJin y 1;) cx~-icclntiva dc cambio. iiiincyiic I;is ;-irac'tcrirt ica\ crfic~il i c a iicl ~ pncicrl tr y dcl Irriipciila piirtlc~i infliiir mi los c<i~ltsdo<, talcs rclacionrs parct-cii scr ii~~iIiidiinciirioi~nIcc y complcjnx. Ilcriilta intcrsraiit c ~ciialnr liic 1;i iriveitigriciri rin apoya iriiiclia.r crccriciai srirtctiidiir p i r lo ctirnzin rr<1-irrtri r l r Iiir xrlacinrirc cnlrc lo5 factor s i rirl ~-iacirritr y dcl tcml-iriita y cl rcri~ltado d e la ~?ricot(~r;ipi;i. 1.a iiirrrt i~aci0ii di7 la ~iricotcrapi~i citA tliiigicla n evnliiar si ciertas i i i t c r ~ ~ ~ r i c i i i sor1 r i ~ ctcctiv;i\ i o n o rri cirri;is ~-icil-ilncinrir~ rlc clicritcr, qiiC fnctorcs I-iarcr r n rrlacirin;idri\ coi1 rl i-a inhio y ciiriio piicdr ~ ~ x l u c i r rliclio cc c;irriliio. l.'~tiidicwrri;i\ rccicritcs raxom iriari si iiri;i I cr;il-ii;i cklirriiicii 05 r Crct tvn cn 17;~icntr.scoi1 ~~i'ritilr~iii;ir psicolhgicos r l c l rrrn i riadcic (como tliijirii~stjccii cyicciiicos (Icl 1>514-1V). AdrrnAr, Icir pririlngcic, clnicnr I i r i r i criri~cnr.ado a clxniiiin;iim 11161; ;i foiido Irir I-icricl'icios, rclat ivoc dc la ])\icotr%ij)iC~ I'rtbr~!i I lil i~i(~(1ic;ici~n lilirii citlrtii< coridiciorici, y rlc t r;itiirriirriioi cornhi iiarln~d r teriipia y fiii.rn;icc~l;.I'cir tliiinti, l a invcstigaciiin h a ayiidadri ;i rnolt1r;ir Iris Iiiic;iiiiirnicis d c In practica. qiic iiicorlxii ; i i ~t rnt;iiliicn lo cori si~stcrito cinprico. rl r ~ i l i i r t , , es, ~irohalllc qiic los liricciIogc~srlinictisulilircti catl;i vr7. 1115sI ra1:iinicritos Iiasatlot cn mariii;ilci.

Trminos clave
Resumen del capitulo
Los psiclo~os ~Iuiicos usan iritervericioncs psicolgicas a fin de inducir carribios en el coniportamiento, pensamientos o ientiinierito? de una lierwiriri. 1.a psicoterayiiri es una forma cle interveiiciiiri que ocurre en un contextci profe\ion~l c y i olijetivo ei, solucionar pr(~1~Iilernas psicolOgico~, ~riejoriir el afioritiirriieiitcr y el fiiricionarriiento, prevenir problerrias fi~tiiros o iriaenie~itar la satisfaccin eri la vicia. L q evidericia silgiere que la psicoteiapia e$ efecTiva, en especial para ciertos tipis de prtiblemiis piicciliigic'cis. Sir1 enibargo, nin~vna forma de piicoterapid ( i intei-vrritiiin rci iiipericir para todos loi prtihlemas.
rxliuriru tc~vuy6irtir.aTlcl;icii>ric11 l rc Icralicti le y Iia-

ci~~titt-. S? crw qi~c, fcirj,ir i i t i~ iIi;ii!~;~ t~kr:q~C~iti~*;~ r11vrte cs (lc it~ipr>rt:!tici;~ ~ ~ r i r ~ ~ o r p:~r;i cIi~ ? l l ~,;itnl)io t ~ ~ ~ l l ~ l ~ t ~ ~ 0 .
de ~ c ~ ~ r r l ~ ~ ~ r t ~ M f fv i li ic ~ trimi lIfO peiiljca h'ci~crtll qur liueclc ci~ti;~fi;b~. l;i vxtiiiciliri o dicri~ii~iic.iii~i d r la freciienciri dr iin crin1l>or~i ln ic~ilni iideiratil~y l n rl iricrerri~iito vri la farciicnciii rlr ti 11corii lxirtarii iral lo
cartibio

d<-,rcl<io.

~utarri\ I,iher;ici8n dr cmoc ioiics.

doniinio A[lrliiisiciiiii dc i i i i riivcl rlrvatin d r cnrlciciniicritn o habilidad. tlria nieta ~ lI;Ir ~iuictitt~ralii;~ IUIVd c ser quc cl ~iacirritrclcrnrrtitltbcrirriliihtc*tiriii o

tlomzi~icicii

ti11 aica

~iarticular.

cxlicrienr ia cnrorinnol orrpctivrr Meta tcrapiitic:~ gcricral, acompaatla por una rciic.cioii emocinrial cii

que el cliente caiiihia siis siiposicioxies rcrpcctri clc otroi t qpr'ndc l'nrrnac niicvns d e relacionarw con los dcrn;i\ cn virtud dc clirc cl icrapeiitn r i o "rcncciw ila" a la Iio\tildnd, dtblicndencia, eti,., rlel clicntc como rllroc han tendido ;I reaccionar.

interncciiin entre el tempcuta y el pacicnrr. ';e ha derricistr.rilii cluc nlgiiricii p r ~ c % o cle . ;terapia \r relacinnari ctiri el resultatl<~ cIcl trataiiiieaitri.

niriiii~jo rfe cririx Mcln 1crapPiitic;r gciicral que coiii. prende cafninr o intidcrar a ~ O Findividiiti\ ril liria citiracin de crisic, riyudndtilr~r;i iriliicinnar pirtitilcrnas ylo prn~ii>i.cionarlcr alnivci.
medidlas tk los resultaikis 1-n la invcslig;it'iOn rle la

comljnes Conjut-itn de ciracicrrticas rluc dctirien a muchas oricnlncionei clt, terapia y qiir ptrcdrri ser la fucr~tc tIe los carnliici.. positivos cfrctii;idos por el tra tanlicrttri psicolgico.
ffft StwlJLs

psicntctriipia, iiidicatlrircs riel furiricin:imicrito del pacicritc riespiis dcl taiitiirriiento, utilr/;idui para calciiIiir la. rfcctividacl d r I tsitamienlo.

fuctorrs liirn.~prcifico~ Fac torcs que nn i c i t i c.$pccficoi para algiirii orientncirirt teriiputicn r.11 p;irlicutas, pcsri cciritribuycii a i i t i rrsirltndo ~iositivci dcl tratamirrlto {por ejcrnplr), la expcciativ;~ tle que uno n~t.jnrarh).

trirlnnnhlisi~MOtodu de irivc\tigiiciri eri qiir lirio r'ccipila bdns tcil estudios rcl,icionndo5 para iin tciiia ci inteirogaiiic y coinbiiin Ir)\ i,eiultados rri orina est;idistica.

pnrrilirrifilsiunalrs I!~r!ivirluos riri ctlitr;iciiin avarirdfiirrcibn r f r ~x p ~ r t o La d ~ ~ n i ' l ~ t i ' i de ~~ ci o t~ !~ il)i~I~ndii cii [xicologa qiir han >idocapacit,id 0 5 para a5irtir cia del Icrnliciita (es dccir, coriociniicntri y vxpe;a IOF profesionales dr la saliid i?iciit,il. riencia). prtjjiiicin rlc>,rty<:rrrru Eti cl rriritcxlo dc I,i piiccitcraftdncicinanrientn dpl j~cirirtife t a n hicri se l;i> pis, el prcjiiiciu rle g~icrn sc tleniuc~tra >i rl inismo arregla Lin pacicritr :I lo largo dc tlivcricis domiriirii tratamicribci rlerii-a cii rcriiltiicios ditrrciilc$ para (~ini' ejemplo, psici~lgico,social/iiiterpersonaI, oczihnnilirV\ y rnujeres. A~inqiicnci hay uiin Iyiiena cvipaciorilil). d c r ~ c i clitc ; ~ vincule el wiro hialGgicri con el ~PSLIEgrifpa curifrnl I.,ri la invesli~acibri cle psicriicra~iia, lacio clcl triitamicrito, los clnicos ricccritai~api eciar cl g r u p ~ qiic ) no recibe rl iratartiiento cii iri\'ectila I'orrna rn qiic lar ciirstionc~d.ibIwxri del clieritc gac~iin. ~>i~crleri afectar q i i atlaptacin, ~rcrspcctva).lo cnloque de la terapia. grtrpn control cn lirtri rlr espera C;ru!in i.untrol cuyo$ ini~grantes recibcn t ratarrliento ~ h l o dc~pries de coiiipruficirrlirlud di) urr pmbfmin Varia hi liil;id dc uria plctar el estudio, condiciri n cornpor kan1icri tu. (Entrc "tnfis prnfunda" la condiciiin, se pcrcihc que es nicrin\ vdriable.) gmpo rvmtrnl shln de a t v n r i h (irupo control cuyris iiitegrant~s rc rclinen en fcii.iria pcriridica crin tin cltumir#ici del efrrto Itxtrnsin dcl rfecto del trotanico pero iio recihctt trata triienlo "activo". rnicritn (determiii~idn en forma cctadstica).

~ri~p 'Iro trutnniientn tlii la irivestigariiini de psicotvrapia, el grupo qiic rccihe el tratarniciitci en invcstigacihn.

trntcimirntr! rncinualizrarln Tr;i tniriicnto psicnlcrapkutico q u r re presenta y rlescribc en iin forniato


de rniiniial cctandanzado (cs decir, dclitica los fundariie ntcic, meta? y tcrijc;is q ~ i correspnt~dcri r a cada fn~e del tratarnicnto).

Iiisight Fn el r+t~ntcxta dc la psicoterapia, el logro dcl cntcriditniento d c la tiatili,alrzii y origcnes de los prnbleinas de iitio. inferpwtticibn En el cor~tcxto de la pqicntcrapia, la cunccptualizaci6n de2 terapeuta del slgiiif icado que ce encuentra detric de las experiencias o comportamicritos del paciclitc.
irtfrrvencihn j~ricufi~ica M6todo de iiiducir catnbioh en el comportarriiento, pcnaniriirntos o sct~tiiriieritos rle una pcrsoria.
iriv~st;,krrcMn d e procrs~fInvestigaciOn q u c estiidia l o = , tirtlicis especifico3 qiie ocurrcti cti rl curso dc la

trntainientos valirlurlns era fcrrrnu ~rnpricrr {EITj Ikainmicritos p;ir:i rariai condiriorics pvicolgica~ qiic, segn varios c\tiidiris emprico< iiiiniiciorn=,, ~ c t n "bien crtatilccitIcis" o "es prtiliiihlc que .won cricacci". la r}ivisiiin dc Psicologa ( : l i r i i ~ i i de !a AP.l. nctiializn y puhlicn en Corma lifririrlica kitia lista d e 1;V'I:
fri-i~liiti Iert~irristnOricritacn dc In ~iricotcrapia qiic

Irnlri con las dificultatlrs enincioti;ilr3 y trastririlric cxpcrirnrritiidcir por las niujrrrq y recorincv cliic iiitlchas de liii dificultades qiic %iifreiiwrgcti de I n posicicn sric-iiil qiie son olilig.idns a adolitiir.

Sitios web de inters

1 1-3 I'ortiil ~i;tric rliversos v i r i c u l o ~ a cuc~ticilics coiiccriiientr\ a l a atenc'ibn siihsidiarla

ww~v.;t~i;i.or~/~oricel)t/rriariaged. titrnl
I I - 4 I'cirt ;il Iiiirii t i i v c i s o s viiiciilus
ii ciichtirii ies

c ~ c ) t ~ t ~ c ~ : Irl$ ~~ ~~ is ~i ~ co ~ t~~i r~ ~ s pia

w w r v . a l ~ ; i . f i r ~ / c o ~ i tfic'i-a1~~~.htrr11 ct~~~I/

I l d i ' r ( ~ ~ ~ ( , ! ; I i111i1 iot~ ~ Y ( Y I I ~ I I ~ revista ~ I I / > clccLrh~iica


ik!ic;irli~:I !ii
Il t ' 5

it~vyitig:ii-iOn s{-)l>rc iritc~c~~cio-

htt~i://j~~ii'ri;~ls,i~~ii~,t~~~~/~~~~c~

Psicoterapia: perspectiva psicodinmica


Fi
'

PREGUNTAS
1.

PRINCIPALES

1R E S E A
'

DEL

CAP~TULO

cules son las suposiciones principales de la teora freudiana?

2. ~Cuhles tbcnicas se utilizan en el t r a t a m i e n t o psicoanaltico y por qu se usan?


3. iCuhles son las principales formas alternativas d e t e r a p i a pslcoanaltica? Describa cada
una.

Psicoanlisis: los comienzos Anna O. Perspectiva freudiana: una revisin brcve De la tcoria a la prctica El papcl de la intrnspcccin ( i n ~ i g t h )
Tkcnicas de psicoterapia psicodinmica Asociacin libre Anlisis de los sueos

'
N

4. Qu evidencia sugiere que el t r a t a m i e n t o

psicodinrnico funciona?
l

5. iCuales s o n las ventajas y desventajas de las formas psicodinmicas de t r a t a m i e n t o ?

Psicopatologia de la vida cotidiana Resistencia Transferencia Inlerprctacin Aiternat~as pricoanaiticas Anlisis del yo Otros acontecimientos contemporneos Psicoterapia psicodinmica breve Psicoterapia interpcrsonal: un tratamiento con sustento emprico Evaluacin sumaria de fa psicoterapia
1

pscodinamlca ifunciona la psicoterapia psicodinrnica?


Interpr~tacin e insigth Factores curativos La falta d e E.nfasi5 en el comportamiento La economa de la psicoterapia

'

RESUMEN
TERMINOS
SFTIOS

DEL C A P ~ T U L O
CLAVE DE IHTERES

WEB

FI eiifoque psicudinhiiiico de la terapia rr centra e n los mntivtis y ce~iflictnsinconscieritcs cn 111 bsqiieda dc lar races dcl ctirnportarnicnto. ni.1 rriismo rnotlo ciependc en gran medida del ;~r~ilE\ir; dc la cxprricncin pasada. El c~iitor-ric dc mta perspcctiva rcsidc cri la teora y tcraliin ~isicoanaliticas original- de Sigrnurid Prcud (yi-a\e ,e! rcciiadro 12-1). Sin ducla, la tcoria psicoannlitica rcpi'ewnta iina de la5 ccintri\i~iciones miis radica Ir?al carnpo dc la pcrsonaliclad. I0 que come~izh cornti un flujo vacilante de ideas cnntrrivertidas bastlcin era urios alanios pacientes vicricscs neurticos, sc ti'arisform6 cri irn torrente quc c;imbi eI rostro dc Iri reoria de la pcrstinaliclad y la pxictica clnica. Es difcil que un Arca dc la \?da rnadcrna permanezca iritacta por el pcn~;iiriierite freudiano. Influye cn cl arte, a literatura y 1;)s pelickilas, al igual qiir en n u e ~ t r o s libros d c texto. ['alabras y fraser como yo, iricorisci~nte, desm d r ~ n ~ i ( wy t edesliz /?~~~t(liotro sc h a n vilelts parte de nuestro Icngzzaje cotictinno. Lo que es cierto cn nuestra ciiltiisa cn general nti es mcnus cierto para las iritervcricicines terapiitica~.Aorique la icriiliia psiceanalitica se concidcra cn ocasiones conio u n anacrtini\rrio, todavla cs m u y c o m n tiritre 10s psichlojios clnicos ( N o r c r o s s , Karg-Iirny y P r u c h a s k a , 19Y7a). nc hecho, casi todii forriia d e terapja qiie se base cn negockaciones vethalcs e n t r e terapeuta y pacientc dchc algo al psicnanlisis, corno tcoria y coitio terapia. Ya sea qtic se trate de terapia existeririiil, t e r a p i a cogrrriscitiva condtictual o terapia familiar, las influcricins psiceanalticias son bicn cvideiites, aun c u a n d o no siempre se reconozcan cIu tnanexa Coimal.

cxlicriericias traiiin6iic;ii q u e los tinbiaii causado. b prohiihle que dicho5 rrciicrclos tia jo h iptir~.;i\ayudaran a ehtirnular las rcflcxirines de 1 rrud sobre l a natziralrza dcl inctinscictitc. En cualrlriicr caso, Fe irripresionb m u c h o COII cl tsal-iaio cIe Charcol y , a au regreso a Viena, l o explicb a su\ a~nigor mcdiccis. Muchos eran ba\tarltc crccpt icus rvspecto d c los beneficios clc la hipnosis; iio obstante, Freud comenz ii usarl,i cii sir p r c ~ i c rlet1ro10g1ca. ;~

Psfcoanlisis: los comienzor


Fn 1885, se concedii a I:reiid una beca pan crtudiar en Pars con el famoso Jcan Charcot. Charcnt era notable por su trabajo coi1 histricas. h histeria era vista cn tonces c o m e un trastorno "fcmcniriol' marcado con mas frecuencia por par5!Esis, cerniera y sordera. Estos sntomas uigerian una I-iase neurolgica, pcrti n o poda encciritrarse causa cirghnica alguna. Anicbc, C:Eiarcot hnhiii ~lrrciibierto que alpynar pacientes hixtc'ricas, bajo hipncixir, abancIonahkiri sus sntoma\ y erl ocasioi~es reccirdaban las

Urios ciiantoi anos antes, 1:rcucl haba qucdiidti fasciriado poi el trabajo dc Joscf Breiier con tina joven paciente "histricaWIliiiniirla Anna 0. Ella presentaba rriuclios sniomas Iiirt6rcos clsicrih, al p a r e c e r precipiladcic p o r la m i ~ r r t ede su padrc. Rreuer la haba t r a t a d o coi1 hipnrisis y dtinntc un trance clla Ic habt6 sobrc la primera apnriciiin de uno dc sus sntomas. Lo cxtraordinaria f ~ i c que, c u a n d o salih del tiarice, j ~ ~ l intnm a hahi;i desaparecido! Rreuer se pcrcatii con rapidez cle qirc haba tropezado con a l g o niiiy importante, as que repitih los mismos procedimientos duraiitc un periodo. 'Iirvo mucho xito, p r o entcinces siirgi0 una cornplicacion. Arma corncn76 a desarrollar u n apego emocional intcriso a Breuer. La intcnhidad d e csta reaccin, m6s rina sesin iiotahle en q u e A n i ~ a crimeriz a mtistrrir doIorcs