2011.

AO DEL CAUDILLO VICENTE GUERRERO

SOLICITUD DE BECA PARA BACHILLERATO GENERAL A DISTANCIA POR COMPETENCIAS. Antes de llenar esta solicitud lea cuidadosamente la convocatoria de beca. I.- Datos personales

Nombre completo (como aparece en tu acta de de nacimiento y con acentos). Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Sexo F M

Estado Civil

Ocupacin

Telfono Casa

Telfono Celular

Correo electrnico

Fecha de Nacimiento dd mm aa

Edad

CURP

Direccin (Calle, No. Interior y/ Exterior)

Colonia

Municipio

Entidad Federativa de nacimiento

C.P.

II.- Datos Acadmicos Fecha de primer ingreso No. de mdulos cursados Mdulo que cursa actualmente Prom. Gral. secundaria Centro de Atencin donde realiz el trmite de inscripcin y de beca.

III.- Estudio Socio-econmico 1.- La casa donde vives es? De los Padres Propia Rentada 2.- Trabaja actualmente? Si No Ingreso mensual neto $___________

Otro______________________ 3.-Personas que dependen econmicamente de usted? Esposo(a) Hijos Padres Otro

* En caso de responder No omite la pregunta 3 y remtete a la pregunta 4. 4.- De quien depende econmicamente? Especifica _______________________________

5.- Usted percibe algn otro tipo de Beca? Especifique de que tipo y la Institucin que se la otorga ______________________________________________________ IV.- Exclusiva de la Comisin de Becas Aprobada No aprobada

Fecha de dictamen

Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada es verdica y estoy de acuerdo con el porcentaje que menciona en la convocatoria correspondiente, para lo cual la Comisin de Becas se reserva el derecho de revocar la presente en caso de comprobar que dicha informacin no es verdica. ____________________________ Nombre y Firma del Solicitante _______________________________________ Nombre y Firma de quien recibe la solicitud _____________________ Fecha de Recepcin

SECRETARA DE EDUCACIN SUBSECRETARA DE EDUCACIN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR INSTITUTO DE EDUCACIN MEDIA SUPERIOR Y SUPERIOR A DISTANCIA DEL ESTADO DE MXICO

AV. JOS MA. MORELOS PTE. NO. 905 TERCER PISO COLONIA LA MERCED TOLUCA, ESTADO DE MXICO, C.P. 50080 TELFONO 2 15 71 22